Z
U
S
Komu? Co? Dlaczego?
Joanna Kamuda, Weronika JaskuÂła
Co kryje siê pod nazw¹ ZUS? Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych jest pañstwow¹ instytucj¹ ubezpieczeniow¹. Zajmuje siê gromadzeniem sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne obywateli oraz dystrybucj¹ œwiadczeñ (m.in emerytur, rent, zasi³ków chorobowych lub macierzyñskich) w wysokoœci ustalonej przez parlament i rz¹d. Istot¹ ubezpieczeñ, i to wszelkiego rodzaju, jest to, ¿e ze œwiadczeñ korzysta ten, kto regularnie op³aca³ sk³adkê. Sk³adka wp³acana jest po to, aby w razie zajœcia okolicznoœci przewidzianych w ubezpieczeniu, mo¿na by³o wyp³aciæ œwiadczenie
Œwiadczenia ZUSu Œwiadczenia realizowane przez ZUS mo¿na podzieliæ na 4 grupy: ? ubezpieczenia emerytalne (to comiesiêczna wyp³ata okreœlonej kwoty osobom, które
osi¹gnê³y wiek emerytalny) - 19,52 % podstawy wymiaru, ? ubezpieczenia rentowe (wyró¿niamy rentê inwalidzk¹ i rodzinn¹; jest to comiesiêczna wyp³ata
okreœlonej kwoty w okresie wyznaczonym przez specjaln¹ komisjê np. osobom niezdolnym do pracy) 6 % podstawy wymiaru, ? ubezpieczenia wypadkowe (odszkodowania i zasi³ki z tytu³u wypadków przy pracy i chorób
zawodowych) - od 0,67 % do 3,60 % podstawy wymiaru, ? ubezpieczenia chorobowe (wyp³ata okreœlonej kwoty w razie chorób oraz za urlopy
macierzyñskie) -2,45 % podstawy wymiaru. Dlatego te¿ sk³adka na ubezpieczenia spo³eczne sk³ada siê takich w³aœnie 4 czêœci: emerytalnej, rentowej, chorobowej i wypadkowej. Sk³adka jest podzielna, p³acimy za tyle dni ile podlega³o ubezpieczeniu.
ZUS oraz NFZ Ponadto ZUS przyjmuje sk³adki na ubezpieczenia zdrowotne, ale nie zajmuje siê ich gromadzeniem, tylko przekazuje je od razu do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).
NFZ jest pañstwow¹ instytucj¹, która finansuje œwiadczenia opieki zdrowotnej ze sk³adek p³aconych przez osoby ubezpieczone w NFZ (czyli osoby ubezpieczone p³ac¹ sk³adkê do NFZ, a za to uzyskuj¹ bezp³atn¹ opiekê zdrowotn¹). Sk³adka na ubezpieczenie zdrowotne jest miesiêczna i niepodzielna. Oznacza to, ¿e podstawa wymiaru sk³adki nie ulega proporcjonalnemu zmniejszeniu w zale¿noœci od okresu podlegania ubezpieczeniom - bez znaczenia jest wiêc, czy dana osoba podlega ubezpieczeniom przez ca³y miesi¹c, czy przez jeden dzieñ w miesi¹cu, sk³adkê nale¿y obliczyæ i op³aciæ od pe³nej podstawy wymiaru.
Co finansuje NFZ ? Poniewa¿ Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym podstaw¹ korzystania ze œwiadczeñ bezp³atnej opieki zdrowotnej jest posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego. Podmiotem odpowiedzialnym za powszechn¹ opiekê zdrowotn¹ jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) i to w³asnie Fundusz pe³ni funkcjê p³atnika: ze œrodków pochodz¹cych z obowi¹zkowych sk³adek ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ finansuje œwiadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki. Pacjent pokrywa czêœciowy lub ca³kowity koszt leków natomiast nie p³aci za wizyty lekarskie, badania diagnostyczne, zabiegi i operacje.
Kto op³aca sk³adki do ZUS i NFZ ? Sk³adkê na ubezpieczenie zdrowotne nalicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza do ZUS pracodawca w przypadku osób: ? pozostaj¹cych w stosunku pracy, ? wykonuj¹cych pracê na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
innej umowy o œwiadczenie us³ug, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje siê przepisy dotycz¹ce zlecenia albo umowy o dzie³o.
Co przys³uguje w ramach ubezpieczenia ? Regularne op³acanie sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne daje prawo do korzystania przez ubezpieczonego z bezp³atnych œwiadczeñ zdrowotnych. S¹ to m.in.: ? œwiadczenia s³u¿¹ce zachowaniu, przywracaniu, poprawie i promocji zdrowia, a tak¿e ratowaniu
¿ycia (badania, porady, wizyty lekarskie, zabiegi, leczenie, rehabilitacja, opieka pielêgnacyjna), ? wybrane œwiadczenia z zakresu stomatologii, ? us³ugi z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego i opiekuñczo-leczniczego, ? zaopatrzenie w leki, materia³y pomocnicze i przedmioty ortopedyczne (refundacja nie jest 100% -
czêœæ kosztów leków ponosi pacjent, nie wszystkie leki s¹ refundowane) ? œwiadczenia pielêgniarskie ? œwiadczenia z zakresu opieki nad kobiet¹ w okresie ci¹¿y, porodu oraz opieki nad p³odem i
noworodkiem.
e-WUŒ - Elektroniczna Weryfikacja Uprawnieñ Od 1 stycznia 2013 r. dzia³a e-WUŒ czyli elektroniczny system sprawdzania w prawa pacjenta do opieki medycznej finansowanej przez NFZ na podstawie numeru PESEL. Polskie lecznice mog¹ ju¿ weryfikowaæ w systemie eWUŒ prawo do œwiadczeñ zdrowotnych osób, które nie s¹ obywatelami Polski, ale korzystaj¹ w naszym kraju ze statusu rezydenta Unii Europejskiej. Obcokrajowcy bez PESELu ubezpieczaj¹cy siê dobrowolnie NIE S¥ wpisywani do systemu eWUŒ. W zwi¹zku z tym musz¹ mieæ ze sob¹ w trakcie wizyty u lekarza dokumenty potwierdzaj¹ce, ¿e s¹ ubezpieczone. Obcokrajowcy pracuj¹cy, za których pracodawca odprowadza sk³adki, teoretycznie powinni siê znajdowaæ w sysyemie eWUŒ poniewa¿ od 2016 system eWUŒ mo¿e identyfikowaæ pacjentów na podstawie numeru NIP, w praktyce jednak posiadanie dowodu ubezpieczenia jest dobr¹ praktyk¹. Dowodem ubezpieczenia zatem s¹: ? aktualny druk ZUS RMUA wydawany przez pracodawcê (miesiêcznie) ? w przypadku prowadzenia w³asnej dzia³alnoœci gospodarczej druk zg³oszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wp³aty sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne;
A jeœli nie masz ze sob¹ dowodu ubezpieczenia? W przypadku nie zabrania ze sob¹ do lekarza dokumentu potwierdzaj¹cego ubezpieczenie – dokument ten nale¿y przedstawiæ: ? nie póŸniej ni¿ w ci¹gu 7 dni od udzielenia œwiadczenia opieki zdrowotnej ? jeœli pacjent przebywa w szpitalu – w terminie 30 dni od dnia przyjêcia o ile chory nadal przebywa
w szpitalu, ? jeœli chory ju¿ nie przebywa w szpitalu, to w terminie 7 dni od zakoñczenia leczenia Jeœli po tym czasie dowód ubezpieczenia nie bêdzie dostarczony, pacjent mo¿e zostaæ obci¹¿ony kosztami leczenia. Cudzoziemcy s¹ uprawnieni do bezp³atnych œwiadczeñ opieki zdrowotnej na równi z polskimi œwiadczeniobiorcami.
Kiedy ubezpieczenie wynikaj¹ce ze stosunku pracy traci wa¿noœæ? Kiedy ubezpieczenie wynikaj¹ce ze stosunku pracy traci wa¿noœæ ? ? po 30 dniach od dnia rozwi¹zania umowy o pracê; ? po 30 dniach od daty œmierci ubezpieczonego cz³onkowie rodziny objêci
ubezpieczeniem trac¹ prawo do œwiadczeñ z tego tytu³u.
Wizyta u lekarza - kim jest Lekarz Rodzinny ? Lekarz rodzinny jest podstawow¹ osob¹, która leczy zapisanych u niego pacjentów. W razie potrzeby wydaje on skierowanie do poradni specjalistycznej lub do szpitala. Lekarz rodzinny powinien byæ wybrany w przychodni najbli¿ej miejsca zamieszkania. Lekarza rodzinnego mo¿na zmieniæ (2 razy w roku bezp³atnie), dobrze znaleŸæ osobê, z której leczenia bêdziemy zadowoleni.
Wizyty u lekarza. W przychodniach i poradniach obowi¹zuj¹ ró¿ne systemy rejestracji na wizyty. W przypadku lekarzy rodzinnych najczêœciej trzeba rejestrowaæ siê rano w dzieñ wizyty, osobiœcie lub telefonicznie. W przypadku specjalistów czas oczekiwania na wizytê wynosi od kilku dni do kilku tygodni, rejestrujemy siê telefonicznie lub osobiœcie. Na pierwsz¹ wizytê do specjalisty nale¿y przynieœæ skierowanie (jeœli jest wymagane), czasem wyniki badañ. Najczêœciej na pierwsz¹ wizytê czeka siê d³u¿ej, kolejne s¹ wyznaczane w miarê potrzeb. Nie istnieje spójny system „przekraczania drzwi gabinetu", czêsto pacjenci otrzymuj¹ przybli¿on¹ godzinê wizyty oraz w niektórych miejscach „numerek" czyli numer odpowiadaj¹cy miejscu w kolejce. Pacjenci wchodz¹ wed³ug numerków lub wed³ug kolejnoœci przyjœcia na wizytê. W niewielu miejscach lekarz lub rejestrator wywo³uje pacjentów po nazwisku lub numerku.
Co to jest Skierowanie ? Zg³aszaj¹c siê do wybranego lekarza specjalisty pacjent powinien przedstawiæ – oprócz potwierdzenia prawa do œwiadczeñ – wa¿ne skierowanie. Jest ono dokumentem wymaganym przy dostêpie do badañ diagnostycznych oraz œwiadczeñ realizowanych w ramach: ? ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ? leczenia szpitalnego ? leczenia uzdrowiskowego ? rehabilitacji leczniczej ? opieki nad przewlekle chorymi
Skierowanie NIE jest wymagane w stanach nag³ego zagro¿enia zdrowia lub ¿ycia! Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjêæ czy szpitalnego oddzia³u ratunkowego nie jest skierowaniem do lekarza specjalisty. Je¿eli w karcie informacyjnej wskazana jest kontynuacja leczenia, skierowanie powinien wystawiæ lekarz prowadz¹cy pacjenta. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e na podstawie jednego skierowania pacjent mo¿e siê zarejestrowaæ tylko w jednej placówce udzielaj¹cej œwiadczeñ w danym zakresie.
Nag³e wypadki Do przyszpitalnego pogotowia ratunkowego nale¿y zg³aszaæ siê w sytuacjach koniecznoœci nag³ych i pilnych zabiegów (np. z³amania, zawa³y, rany). Czas oczekiwania na pomoc w przypadku np. wysokiej gor¹czki mo¿e byæ d³ugi dlatego lepiej skorzystaæ z pomocy doraŸnej.
Wa¿ne numery: Pogotowie ratunkowe 999 Ogólnopolski numer alarmowy 112 Po godzinach pracy przychodni w dnie robocze oraz w soboty i niedziele nale¿y zg³osiæ siê na pomoc doraŸn¹. Podczas wizyty u lekarza rodzinnego zapytaj gdzie jest najbli¿sza pomoc doraŸna.