貧窮與健康不平等
吳全峰 副研究員 中央研究院法律學研究所
健康不平等（health inequality） •
定義 • 當個人與個人間或群體與群體間之健康狀況、危險因素、醫療服務利用等方 面出現非必要（uncessary）、系統性（systematic）且可避免（avoidable） 之不平等時，便稱為健康不平等 • 存在於不同地區、不同族群與不同社經階層間之健康不平等，對於民眾受國 際人權法所保障之健康人權，便可能造成不可彌補之侵害
•
形成原因 • 個人之生理、心理因素 • 社會決定因素：社會體系內部之經濟、社會、文化、道德等因素所形成之系 統性不平等待遇
健康不平等與健康人權 •
傳統健康人權 • 侷限在單一之醫療衛生或經濟效率之角度，而忽略相關社會決定因素或權利 分配等社會流行病學所重視之健康影響面向 • 僅著重在整體宏觀資源配置之議題上，而忽略微觀個人健康人權保障與基本 能力（basic capability）、平等機會（fair opportunity）維持間之密切關係
健康平等vs.不歧視 •
不歧視 • ICESCR第2(2)條：民眾應受保障不因經濟、社會、地位、疾病種類等非關 醫療之因素，或其他人為之任意因素（arbitrary factors）影響其接受平等醫 療照護（health care）之權利 • CESCR General Comment No. 14第12(b)段：國家有義務在不歧視（nondiscrimination）之基礎上向所有人―尤其是弱勢或邊緣族群（the most vulnerable or marginalized sections of the population）―提供各種可近用 （accessibility）之健康照護設備、物品、服務 • 實體上（physical accessibility）保障所有民眾不分種族、性別、年齡均 可近用健康照護設備、物品、服務外 • 經濟上（economic accessibility / affordability）保障所有民眾可以負擔 這些健康照護設備、物品、服務
健康平等vs.不歧視 •
健康平等 • 要求國家在法律制訂與政策推行上應考慮平等與正義之價值因素（屬實質平 等之規範） • ICESCR規範係採消極條款（其目的在禁止歧視），僅著重於人民不因 任意歸類之因素影響其公平接受醫療照護或享受醫療資源之權利（屬形 式平等之規範） • 但這種團體分類 （group classifications）之方式卻忽略個人在生理、心 理、社會功能上可能存在之差異與對醫療照護具有多元之價值觀，而可 能陷入本質上之恣意
• 重視社會決定因素對於健康平等（equality/fairness）分配之影響 • ICESCR之規範僅侷限於醫療照護之公平（equal）分配 • 但單純將醫療照護提供之不歧視視為健康平等之充要條件，卻可能過於 武斷
醫療模式vs.社會決定因素模式 •
醫療模式（medical model）/ 生物醫學模式（biomedical model） • 以個人（individual）之生物醫學功能（biomedical functions）―身體結構 及其衍生之生理功能―作為判斷健康人權是否受到限制之基礎 • ICESCR第12(1)條：以最高可達到之生理與心理健康（highest attainable standard of physical and mental health）作為健康人權之實 質內涵，對於社會健康（social heath）―社會角色與功能之健全―則加 以限縮並排除 • ICESCR第12(2)條：例示之健康人權義務內容並未針對與健康相關之社 會情境（social conditions）或社會決定因素進行討論，而集中在對一般 性、生育、嬰幼兒、緊急醫療等醫療保健服務請求權上（e.g., 創造保證 人人在患病（sickness）時能得到醫療照顧（medical service and medical attention）的條件）
醫療模式vs.社會決定因素模式 •
社會決定因素模式 • 社會健康一般係指個人之人際關係數量、品質及社會參與之程度，其背後所 體現者為社會成員在宗教、自我、社區或環境的關係中對自我生活之肯定與 對個人整體性之自我實現（spiritual well-being） • 傳統健康人權僅重視醫療照護而忽略社會健康之模式，不僅將忽略社會 功能（social functions）正常發展或社會網絡關係在個人健康生活中扮 演極重要之角色，亦將忽略社會健康背後所蘊含之健康行為自由及社會 決定因素―包括政治與經濟之不平等、惡質之社會偏見―與個人健康之 緊密關聯性
• 不健康與社會經濟資源之剝奪間具有高度之關聯性 • 健康之社會決定因素沒有必要納入健康人權之內涵，因其可倚賴於其他 經濟、社會、文化權利之具體實踐而受到充分評估 • 但將健康人權內涵侷限於醫療照護層面，而將健康之社會決定因素附加 於其他經濟、社會、文化權利之上，便可能過分簡化在健康領域之科學 認識論之複雜性，而忽略其他學術領域（如社會流行病學、醫療社會學） 對健康人權（或健康平等）之可能貢獻
健康人權理念之擴充與轉變 •
WHO轄下之健康社會決定因素委員會（Commission of the Social Determinants of Health，以下簡稱CSDH）於2008年所提出「用一代人時間彌 合差距：針對健康之社會決定因素採取行動以實現健康公平」（Closing the Gap in a Generation-Healthy Equity through Action on the Social Determinants of Health）報告
• 提出健康人權之保障不應單純僅以排除醫療照護資源分配之落差為足，健康 /不健康（health/unhealthiness）之不平等分配亦應被視為對健康人權之侵 害 • 而健康不平等之形成非單純肇因於醫療照護資源不足或分配不均，而是更深 層社會政策規劃失當、經濟安排不公等多重因素所形成之結構性問題
Conceptual Framework of Social Determinants of Health
法律模式與實踐 •
國際人權規範模式（International Human Rights Approach） • 參照ICCPR第26條之規範內容，仿其對法律前平等（equality before the law）、不歧視（non-discrimination）、受法律之平等保護（equal protection of the law）、保護人們免受歧視（guarantee to all persons equal and effective protection against discrimination）等不同概念之細緻區 分，延伸至對健康人權中有關健康平等之保障內涵 • CCPR General Comment No. 18第12段：「儘管第2條把受到保護不歧視 之各項權利限制在公約規定之範圍內，但第26條卻未具體規定這種限制；亦 即第26條規定，所有人在法律面前平等，並有權受法律的平等保護無所歧視， 且法律應保證所有人得到平等與有效之保護，以免受基於任何所列原因的歧 視…[為]一項單獨存在之權利，禁止公共當局管理和保護之任何領域中法律 上或事實上之歧視…」
法律模式與實踐 •
平等機會模式（Fair Opportunity Approach） • 機會平等係指社會與經濟之不平等，需在確保個人擁有公平之機會（實質平 等，substantive equality）依其能力爭取其理想之生活目標，不受社會或經 濟地位等偶然因素之影響前提下，附屬於地位與職務而向所有人開放 • 從社會契約的角度予以檢視，健康人權之保障與機會公平平等之追求應有密 切之關聯性 • 近用醫療照護之所以被視為具有權利之價值，所欲保障者並非單指生理 或心理健康之回復，而係確保個人成為理性、自由、平等社會成員所應 具備之基本能力（如道德推理能力（power of moral reasoning）及道德 選擇能力（moral choice）） • 而在這個意義上，健康人權提供了一個保障基本能力（而非生理或心理 機能）之基礎，也因此亦提供將健康之社會決定因素納入健康人權內涵 之空間―若社會決定因素對健康之影響已造成實質之健康不平等並影響 特定個人或族群之平等機會，則該社會決定因素便應屬於健康人權之內 涵，而國家亦應負擔義務將社會決定因素對健康之影響排除
謝謝聆聽 歡迎指教