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Modulo III

GENERANDO COMPETENCIAS

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INDICE AUDITORIA CLÍNICA HOSPITALARIA ............................................................................. 3 1. objetivo general de la auditoría clínica ................................................................................. 3 2. objetivos específicos de la auditoría clínica .......................................................................... 3 3. modelo de evaluación ........................................................................................................... 3 4. calificación de la oferta de servicios ..................................................................................... 7 5. requerimientos estratégicos para la implantación de la auditoría clínica hospitalaria ................................................................................................................................ 7 6. misión de la auditoría clínica ................................................................................................ 8 7. visión de la auditoría clínica ................................................................................................. 9 8. valores de la auditoría médica............................................................................................... 9 ASPECTOS ÉTICOS DE LA AUDITORÍA .......................................................................... 10 1. definición ............................................................................................................................ 10 2. el sentido de lo moral .......................................................................................................... 10 3. principios éticos .................................................................................................................. 10 EL SERVICIO COMO EXPRESIÓN DE LA CALIDAD ..................................................... 12 1. definición ............................................................................................................................ 12 2. impacto del servicio ............................................................................................................ 12 PROTOCOLOS DE MANEJO ............................................................................................... 13 1. definición ............................................................................................................................ 13 2. elaboración del protocolo.................................................................................................... 13 3. falta de protocolos de manejo. ............................................................................................ 14 LA AUDITORÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA ................................................................... 15 1. historia clínica ..................................................................................................................... 15 2. importancia ......................................................................................................................... 15 3. definición ............................................................................................................................ 15 4. características de una historia clínica .................................................................................. 16 5. evaluación de la calidad de la historia clínica ..................................................................... 16 6. criterios de evaluación ........................................................................................................ 16 7. conclusión ........................................................................................................................... 18 8. evaluación de la historia clínica .......................................................................................... 18 9. indicadores de la calidad de los servicios ........................................................................... 22 INDICADORES DE GESTIÓN ............................................................................................. 24 1. definición ............................................................................................................................ 24 2. objetivo ............................................................................................................................... 24 3. construcción de indicadores ................................................................................................ 24 ESTÁNDARES DE CALIDAD ............................................................................................. 37 1. definición ............................................................................................................................ 37 2. objetivo de la estandarización ............................................................................................. 37 3. resultados de no estandarizar .............................................................................................. 37 4. algunas de las características de los .................................................................................... 37 5. ventaja de los estándares ..................................................................................................... 38 6. sistema de la estandarización .............................................................................................. 38 7. estándares ideales y estándares empíricos .......................................................................... 38 8. estándares de salud.............................................................................................................. 39 ORIGEN DE LOS DATOS .................................................................................................... 48 1. estadísticas operacionales ................................................................................................... 48 2. historia clínica ..................................................................................................................... 48 3. observación directa ............................................................................................................. 48 4. entrevistas a pacientes ......................................................................................................... 48 5. muestras aleatorias .............................................................................................................. 48 6. estudios de trazadores ......................................................................................................... 48 INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS .............................................. 50 1. grupos de enfoque ............................................................................................................... 50 MODULO III

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2. encuestas ............................................................................................................................. 50 3. formulario de verificación de información ......................................................................... 51 4. histograma ........................................................................................................................... 52 PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR MÉDICO .......................................................... 54 1. definición ............................................................................................................................ 54 2. objetivo de los papeles de trabajo ....................................................................................... 54 3. planeación de los papeles de trabajo ................................................................................... 54 5. contenido de los papeles de trabajo .................................................................................... 55

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CAPÍTULO 1 AUDITORIA CLÍNICA HOSPITALARIA El análisis de las entidades hospitalarias es una constante obligación y responsabilidad, tanto para las entidades, tanto para las entidades encargadas del control como para las autoridades de la institución.

El control de gestión tiene dos líneas de acción. La primera es la auditoría médica propiamente dicha, que tiene que ver con el funcionamiento de las áreas asistenciales, y en segundo término el funcionamiento de los servicios administrativos y financieros.

La suma y la interacción de los servicios administrativos y financieros constituyen la auditoría institucional o auditoría clínica hospitalaria, y es a esta a la que hacemos referencia dentro de una concepción de evaluación integral de un servicio o de una institución en salud.

1. OBJETIVO GENERAL DE LA AUDITORÍA CLÍNICA Contribuir a mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud restados por el hospital, mediante análisis y seguimiento de la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos y resultados de la atención en salud.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA AUDITORÍA CLÍNICAHOSPITALARIA  Determinar a través de la auditoría de la estructura, proceso y resultados, la calidad de la atención que se brinda a los pacientes hospitalarios.  Analizar el impacto que el grado de organización y coordinación de los servicios produce sobre la calidad de la atención. Identificar los factores administrativos y asistenciales que inciden positiva y negativamente en la calidad de la atención.  Definir, adaptar o adoptar criterios y propiedades que identifiquen y garanticen procesos, productos y servicios de calidad.  Elaborar estándares que permitan establecer niveles de metas aceptables y deseables de calidad de los procesos, aplicables a los servicios hospitalarios.  Impulsar registros de atención de calidad, examinando con los responsables del diligenciamiento el cumplimiento de atributos de calidad preestablecidos.  Garantizar la calidad de diagnóstico y conceptos clínicos, analizando con los responsables de la atención congruencia, pertinencia e integralidad.  Promover y analizar con los autores de la atención, la calidad de las conductas prescriptivas y prestacionales decididas en el servicio a los pacientes.  Examinar y motivar en quienes indican recursos diagnósticos y terapéuticos el uso justificado y racional de los mismos. Ejemplo: laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, interconsultas, referencias, cirugía, hospitalización, urgencias, observación, terapias.

3. MODELO DE EVALUACIÓN Utilizando el modelo propuesto por Galán ampliamente conocido, y que a nuestro juicio ofrece alcances más sistemáticos.

El modelo propuesto plantea la evaluación de sus componentes, a saber: contexto, demanda, oferta, proceso, resultado, impacto.3.1 Características del contexto Son todas aquellas situaciones que hacen parte del entorno de la institución que determinan el comportamiento de la misma. En el análisis del contexto debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

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a. Contexto económico  Política económica del gobierno  Devaluación, inflación, recesión, desempleo  Niveles de salarios y prestaciones  Pronósticos económicos b. Contexto social  Composición social de la población (rural-urbana)  Situación de empleo  Situación de orden público  Seguridad social  Programas de desarrollo social (salud, vivienda, educación, etc.)  Política social

c. Contexto cultural  Valores, creencias y tradiciones  Normas, preferencias, gustos d. Contexto demográfico  Tasas de crecimiento de la población  Esperanza de vida  Composición de la población  Tasas de emigración e inmigración  Tasas de empleo  Población económicamente activa e. Contexto político  Análisis de la situación política regional y nacional  Programas de gobierno  Análisis de los grupos de presión (sindicatos, gremios, etc.) f. Contexto jurídico  Normas laborales, comerciales, civiles, penales, fiscales, aduaneras, etc., que influyen sobre la empresa. g. Contexto tecnológico  Análisis de la tecnología disponible para una empresa  Análisis de la tecnología de la competencia  Tendencias de desarrollo tecnológico  Flexibilidad tecnológica h. Contexto ecológico  Evaluación del impacto ambiental de la empresa  Efectos producidos por la empresa en agua, suelo, aire  Restricciones para el desarrollo de actividades debido al control ambiental 3.2 Características de la demanda Reúne todos aquellos aspectos que son de significación en la población usuaria de los servicios de salud.

Tiene en cuenta aspectos tales como:  Edad, sexo, nivel educativo  Condiciones socioeconómicas  Necesidades sentidas de la población en materia de salud  Cobertura por parte de las empresas de seguridad social MODULO III

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     

Morbilidad Factores que se asocian Concentración de competidores en el espacio geográfico Participación en el mercado Posicionamiento de la empresa Capacidad de respuesta frente a la demanda

3.3 Características de la oferta Se analizan todos los aspectos relacionados con la prestación de los servicios.

Se llama también análisis de estructura.

Por estructura se entiende la característica relativamente estable de los proveedores de atención, de la tecnología y recursos que tienen a su alcance y de los lugares físicos y organizacionales donde operan. El concepto de estructura incluye los recursos humanos físicos y financieros que se necesitan para proporcionar atención médica como los siguientes:  Nivel de complejidad  Organización y funcionamiento  Reglamentos  Manuales de procedimientos  Recursos humanos, físicos y financieros  Sistemas de información El empleo de la estructura como una medida indirecta de la calidad depende de la naturaleza de su influencia sobre la atención. Cuando están presentes las características de estructura que se sabe o se cree que tienen un efecto saludable sobre la calidad de la atención, se toman como una prueba indirecta de la calidad (Donabedian).

Para medir la calidad de la atención, la estructura sólo indica tendencias generales, debido a lo poco que se sabe acerca de las relaciones entre estructura y actuación.

Como una fuente de información actual y precisa acerca de la calidad, la evaluación de la estructura es de bastante menos importancia que la evaluación del proceso o del resultado (Donabedian).

3.4 Características del proceso Se entiende por proceso el conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan por requerir ciertos insumos y tareas particulares que implican valor agregado con miras a obtener ciertos resultados (OMS).

También se puede decir que el proceso es la organización de personas, procedimientos (métodos) y máquinas (tecnología) dentro de una serie de actividades (funciones, decisiones) necesarias para transformar materiales y/o información en un resultado final específico.

Es necesario tener en cuenta que:     

Todo producto o servicio tiene un proceso Todo proceso tiene una finalidad Todo proceso incluye normas y procedimientos Es un poderoso elemento para evaluar la calidad de los servicios Todo proceso tiene una representación gráfica mediante flujogramas

La evaluación de los procesos nos permite analizar elementos como:  Naturaleza de los servicios  Tecnología utilizada  Contenido, concentración, oportunidad de la atención MODULO III

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     

Rendimiento de los recursos Calidad de la atención Costos de la atención Patrones de uso de fármacos Patrones de intervenciones quirúrgicas Coordinación y continuidad de la atención

3.5 Características del resultado El estudio de los resultados es un enfoque indirecto para evaluar la calidad de la atención.

Se entiende por resultado un cambio en el estado actual y futuro de la atención de la salud del paciente que pueda ser atribuido al hecho de haber recibido atención médica. Hay que tener en cuenta que los cambios en el estado de salud, no sirven como una medición de la calidad de la atención hasta que otras causas para tales cambios hayan sido eliminadas y pueda uno estar razonablemente seguro de que la atención previa es la responsable del cambio que, entonces, puede llamarse en verdad un resultado (Donabedian).

En la evaluación de resultados hay que tener en cuenta:  Número de actividades intermedias realizadas (laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, endoscopias, electromedicina, anatomía patológica, otros paraclínicos)  Número de actividades finales (consultas, cirugías, egresos hospitalarios, urgencias)  Cobertura de actividades y servicios  Concentración de actividades  Costo-beneficio  Actividades de promoción prevención  Actividades de rehabilitación  Costos por actividad  Ocurrencia de complicaciones  índice de reintervenciones quirúrgicas  índice de reingresos por la misma causa del egreso en un período de tiempo determinado.

Con mucha frecuencia se utiliza la mortalidad hospitalaria como un indicador de calidad, por lo cual hay que tener en cuenta el planteamiento de Vuori: "La mortalidad sola difícilmente puede ser un indicador suficiente para determinar el impacto o la calidad de los servicios sanitarios. Puede sugerir que existen diferencias que merecen un examen detallado, pero se trata de una medida demasiado tosca como para dar directrices a efecto de seleccionar prioridades pormenorizadas o de planificar, y, como no, para determinar la calidad asistencial prestada por un profesional y para desarrollar medidas que mejoren sus actuaciones".

3.6 Características del impacto La evaluación del impacto nos permite medir la eficacia del conjunto de Acciones de salud brindadas al usuario por una institución de salud.

Como indicadores se han establecido los siguientes:  Disminución del riesgo de enfermar o morir (comparada con las características de la demanda de servicios).  Medición de la mortalidad quirúrgica (diez primeros diagnósticos de cirugía por edad y sexo. Estudio comparativo a 5 años).

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 Medición de la mortalidad hospitalaria (diez primeros diagnósticos de egresos por edad y sexo. Estudio comparativo a 5 años).  Tasas de mortalidad (comparación de defunción hospitalaria con el año inmediatamente anterior)  Cambios de actitud del usuario frente a la calidad de los servicios recibidos.  Niveles de satisfacción del usuario con el servicio recibido.

4. CALIFICACIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS Cualquiera de las características anteriormente mencionadas (demanda, oferta, proceso, resultado, impacto), puede ser diseñada en una tabla, cuantificada en los diferentes elementos constitutivos, con el fin de obtener una calificación para fines comparativos.

Por ejemplo en el caso de la oferta de servicios vamos a calificar con un puntaje mínimo de 1 y máximo de 5, cada uno de los aspectos que constituyen la oferta de servicios. Dicho puntaje se multiplica por un coeficiente, razón medida, que previamente y por consenso, se determina para cada uno de los aspectos a calificar.Para una mejor comprensión, se ilustra con el siguiente ejemplo:

En este caso vemos como se obtuvo una calificación de 375 puntos sobre 500 posibles. En igual forma se puede proceder para evaluar cualquier otra característica de un servicio de salud.

En resumen, este modelo de análisis nos permite tener una mirada integral y sistemática sobre todo el conjunto de actividades, asistencial y administrativas que se lleven a cabo en la institución de salud, independiente de su nivel de complejidad.

5. REQUERIMIENTOS ESTRATÉGICOS AUDITORÍA CLÍNICA HOSPITALARIA

PARA

LA IMPLANTACIÓN DE LA

El programa se debe iniciar con actividades sencillas, que permitan desarrollar y perfeccionar las actividades de medición y control, con las que se evalúe la calidad de la atención médica. Los siguientes son los insumos estratégicos a partir de los cuales conviene la implantación del programa de auditoría clínica. Revíselos y adáptelos a las condiciones particulares de su hospital.  La dirección corporativa asume el liderazgo del desarrollo de la auditoría clínica.  La auditoría clínica tiene definidas: misión, visión y objetivos, y está basada en claros principios y valores conocidos y compartidos por todos.

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 La auditoría clínica contribuye al mejoramiento continuo de los servicios y de los actores de la atención. No es para castigar o sancionar.  La auditoría clínica actúa con reglas de juego conocidas, aceptadas y acordadas por todos; cultura de la calidad, estándares, métodos, indicadores.  La auditoría clínica se alimenta de información confiable y veraz, indispensable para construir indicadores de gestión útiles y objetivos.  La auditoría fundamenta el éxito de su gestión en relaciones de mutua confianza y credibilidad para el trabajo en equipo de auditores clínicos, administradores, proveedores y usuarios.

La auditoría clínica se programa por adelantado y se ejecuta con el conocimiento y participación de aquellos cuya actividad es objeto de examen.

Los datos de auditoría clínica se discuten antes de elevar el informe al gerente.

Los problemas se descubren y resuelven en su nivel de ocurrencia.

El comité o el coordinador del programa de auditoría clínica no son los que resuelven los problemas.

El gerente del hospital con el comité de control interno en funciones de auditoría clínica, examina resultados y recomendaciones, implanta medidas correctoras y establece normas de vigilancia que garanticen el cumplimiento.

El objetivo último del control de calidad a través de la auditoría clínica es eliminar las causas de los problemas.

6. MISIÓN DE LA AUDITORÍA CLÍNICA La misión expresa formalmente la razón del ser programa de auditoría clínica.

Define los principios y valores que inspiran la organización del programa y justifican su existencia al interior del hospital.

"La auditoría clínica hospitalaria es un servicio cuya misión es contribuir al proceso de desarrollo y optimización de la calidad humana, técnica y administrativa de los servicios de atención a quienes acuden al hospital en búsqueda de solución y consuelo a problemas o necesidades de salud, teniendo siempre presente que la razón de ser del hospital es el paciente59.

"Mediante la evaluación, análisis y mejoramiento continuo y sistemático de la prestación, enfocado principalmente en su organización, coordinación, proceso y resultado, hacemos parte del sistema obligatorio de garantía de calidad hospitalaria".

"Realizamos nuestra misión con la noble convicción de que aportamos a los servidores de la salud instrumentos de autoevaluación y autocontrol para su superación personal y profesional, motivando la capacitación y educación hospitalaria".

"Contamos con un excelente equipo de trabajo, idóneo humana y técnicamente, orgulloso de pertenecer al hospital".

"Integrados a los equipos de Servicios, contribuimos a la acreditación de la Institución, los servicios y las personas involucradas en el proceso de atención directa a los usuarios, lo cual motiva permanentemente a la búsqueda de oportunidades de proyección y crecimiento como gestores de desarrollo y progreso de los servicios, con el fin de responder a los retos que nos plantea la calidad de la atención hospitalaria, basados en criterios de objetividad, participación, confiabilidad, planeación y eficiencia.

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7. VISIÓN DE LA AUDITORÍA CLÍNICA La visión es la imagen que el programa de auditoría clínica tiene de sí misma frente al futuro. En ella se enuncia el futuro deseado para el programa en el componente técnico y humano.  Para que los pacientes enfermos y accidentados sean atendidos en forma humana e integral con el menor riesgo posible.  Para que los servidores de la salud del hospital se liberen de creencias y costumbres personales según las cuales lo importante de la prestación es el éxito personal y económico del prestatario.  Para que el trabajador de la salud asuma su rol de administrador de recursos, en la medida que desarrolle conciencia del consumo que produce toda atención.  Para comprender que el servicio no se reduce a combatir la enfermedad. Y que el alcance del servicio va hasta conseguir mejorar la calidad de vida del usuario.  Para que los pacientes con factores de riesgo de enfermedad y accidente sean efectivamente controlados y egresen con conocimientos, actitudes y comportamientos saludables y seguros.  Para asumir el compromiso de que una atención de salud integral promueve el crecimiento integral de quien presta y quien recibe el servicio.  Para contribuir al desarrollo solidario de una comunidad hospitalaria bien informada y motivada para ejercer cabalmente sus responsabilidades y derechos en el uso racional y justificado de recursos y servicios.  Para que busque unida con los demás servicios del hospital un nuevo estilo de atención promotor de una cultura de la calidad, de modo que el servidorpaciente encuentre alegría y bienestar por el servicio y la solidaridad con que se atiende.  Para que contribuya al desarrollo de una administración efectiva y eficiente, al servicio de una prestación humana, íntegra y honesta, que impulsen el progreso y desarrollo del hospital.

8. VALORES DE LA AUDITORÍA MÉDICA  Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con unidad de criterios científicos, técnicos y administrativos.  Participación: integra en solo fin, a administradores, proveedores y usuarios alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad.  Confidencialidad: divulgación de resultados únicamente con fines educativos y de mejoramiento, ciudadano sea de conocimiento general los nombres de los protagonistas de los casos.  Confiablidad: garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilización de los datos.  Honestidad: actúa sin discriminación, con veracidad y justicia en todos sus actos, conceptos y recomendaciones.  Planeación: responde adecuadamente a las preguntas: qué necesito auditar, para qué, cuánto, cómo, con qué recursos y qué indicadores utilizo.  Continuidad: permanente en el tiempo, como parte de los planes y programas institucionales de calidad.  Flexibilidad: adaptable a las condiciones, recursos y necesidades del hospital.  Eficiencia: busca la mejor aplicación del conocimiento técnico-científico y del talento humano, con criterios de oportunidad, calidad y rentabilidad.  Calidad: orienta soluciones para la mejoría de los patrones que caracterizan la gestión hospitalaria.

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CAPÍTULO 2 ASPECTOS ÉTICOS DE LA AUDITORÍA 1. DEFINICIÓN El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define la Ética como: "La parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre". Él ethos es el perfil del comportamiento de una persona o de una sociedad.

El comportamiento honesto se acomoda a las pautas socialmente aceptadas y el comportamiento deshonesto es el que no se ajusta a lo que la sociedad considera válido. La ética, es pues, la naturaleza del summun bonumm, de la conducta virtuosa, el recto vivir, de acuerdo con los postulados aristotélicos.

2. EL SENTIDO DE LO MORAL La moral es un sistema de normas, principios y valores de acuerdo con el cual se regulan las relaciones mutuas entre el individuo y la sociedad. Es una forma de comportamiento humano que comprende las reglas de juego que una sociedad exige.

Aceptando el carácter social de la moral, el individuo desempeña un papel fundamental, ya que exige la interiorización de las normas y deberes en cada persona.

Aunque cambien las sociedades, la función social de la moral es la misma en su conjunto o de una norma en particular, o sea, regular las acciones de los individuos en sus relaciones mutuas o las del individuo con la sociedad, con el fin de preservar esa sociedad en su conjunto.

3. PRINCIPIOS ÉTICOS El auditor médico consciente del papel que juega en la interacción del individuo, en la institución de salud y sociedad debería tener claros los siguientes principios: 3.1 Integridad En su ejercicio profesional se espera que actúe íntegramente, esto es, con rectitud, honestidad y sinceridad.

3.2 Objetividad Consiste en ser imparcial en sus actuaciones y analizar sin perjuicios los diferentes aspectos objeto de su trabajo.

3.3 Independencia Debe tener y desarrollar independencia mental y de criterio con respecto a cualquier circunstancia.

3.4 Responsabilidad Es un principio elemental de ética que está implícito en todas las actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean confiables.

3.5 Confidencialidad Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor médico con las fuentes de información, por lo cual es necesaria la reserva profesional.

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3.6 Competencia profesional El auditor médico sólo debe comprometerse a realizar trabajos que estén en el campo de su capacidad e idoneidad. Deberá recurrir a otros profesionales en aquellos campos que no sean de su competencia.

3.7 Normas técnicas El auditor deberá cumplir su trabajo profesional de acuerdo con normas técnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. Su trabajo es objetivo y debe contar con instrumentos y documentación que valide su actuación.

3.8 Respeto con los colegas Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus colegas con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.

3.9 Conducta ética El auditor médico debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesión; procediendo en todo momento de acuerdo con los más elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participación en acciones fraudulentas de cualquier índole.

3.0 Respeto a las instituciones y áreas auditadas El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en cuenta las circunstancias de operación del personal o de la institución que audita. Por lo tanto debe tener en cuenta casos de orden estructural, organizativo, académico, financiero, tecnológico, etc. con el fin de que sus análisis sean objetivos.

Lo anterior lleva a no mantener relaciones prepotentes que generen rechazo por la persona o entidad auditada, dificultando así la tarea del auditor médico.

En síntesis, la ética profesional es, por lo tanto, la suma de principios básicos de la actuación moral de los miembros de una profesión, generando deberes y derechos de libre acatamiento, pero que son determinantes de conductas socialmente aceptadas.

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CAPÍTULO 3 EL SERVICIO COMO EXPRESIÓN DE LA CALIDAD 1. DEFINICIÓN Servicio es el conjunto de atenciones que el cliente espera.

El servicio es algo más que amabilidad, aunque una sonrisa no está de más.

Entre un hospital que nos acoge calurosamente y otro que nos asigna un médico competente pero irritable, nos quedamos con el primero.

Servicio no es servilismo.

Sin cliente no hay empresa y sin servicio no hay cliente.

La sobrevivencia en las instituciones de salud depende de la calidad del servicio 2. IMPACTO DEL SERVICIO Un servicio puede generar un impacto positivo en el cliente, cuando: - Es oportuno  Hay un buen ambiente  Es amable  Se aceptan reclamos  Es personalizado  Es cómodo  Es diversificado  Es integral  Es humanizado   3 CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO Según Rey de Astaiza  El servicio se produce en el momento que se presta, no se puede preparar previamente, ni almacenar.  El servicio no se produce centralmente. En general es prestado por el personal que está lejos de la intervención de la gerencia en dondequiera que esté el cliente.  El cliente es quien determina el nivel de excelencia del servicio y siempre quiere más.  La institución, a través del servicio, se distingue de sus competidores.  La empresa debe conocer las expectativas del cliente.  En el servicio no hay términos medios. Hay que aspirar a la elección de cero errores.  El cliente siempre detecta lo que no funciona.

La verdadera diferencia, hoy en día, entre las instituciones de salud, radica en la calidad del servicio que brindan a sus pacientes.

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CAPÍTULO 4 PROTOCOLOS DE MANEJO

Para el auditor médico es necesario contar con elementos de referencia o guías con el fin de poder comparar las características de la atención brindada con una atención posible, dentro de un contexto institucional determinado.

1. DEFINICIÓN Es una línea de acción o guía de manejo de una patología determinada. Es una gran síntesis de las normas mínimas que se deben aplicar a los pacientes.

Un protocolo de atención puede ser una especie de marca institucional, lo que le da a una institución hospitalaria el carácter de escuela. Así mismo, los protocolos pueden ser impuestos por las entidades prestadoras de salud con un criterio de calidad y costo-beneficio.

2. ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO Todo protocolo debe tener los siguientes elementos:  Título  Definición: se específica qué se entiende por dicha patología.  Orientación diagnóstica: se establecen las principales características diagnósticas en cuanto a: cuadro clínico, examen físico, exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, anatomía patológica.  Orientación terapéutica: el tipo de manejo general, farmacológica, quirúrgica.  Observaciones y recomendaciones.

Como ejemplo se describen los protocolos de manejo de tumor de Wilms y Criptorquidia, elaborados por el servicio de urología del Hospital Infantil Universitario Lorencita Villegas de Santos a cargo del doctor Marco A. Nossa M. Tumor de Wilms  Definición. Cáncer embrionario de histología mixta que crece en el riñon.  Orientación diagnóstica. Otras lesiones tumorales carcinoma de células renales, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, hepatoblastoma, linfoma.  Masas de origen benigno como hidronefrosis, enfermedad quística del riñon, quiste mesentérico, quiste del colédoco.  Clínica. Masa abdominal descubierta por los padres, sin otros síntomas. La hematuria es poco frecuente.  Examen físico. Masa abdominal única. Firme, de superficie lisa; el tumor es generalmente unilateral. La hipertensión arterial se presenta con frecuencia muy variable.  Laboratorios. Cuadro hemático, nitrogenados, parcial de orina. Exámenes  prequirúrgicos.  Imágenes diagnósticas.

Urografía excretora; si hay exclusión renal se recomienda pielografia retrogenada.

Tomografía axial computarizada abdominopélvica. Radiografía de tórax P-A y lateral.  La arteriografía intraoperatoria se emplea especialmente en caso de tumor bilateral.  Anatomía patolólica. El espécimen muestra blastema renal, estroma renal y epitelio tubular.  Orientación terapéutica. Cirugía más quimioterapia (Actinomicina D-Vincristina) MODULO III

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 La radioterapia puede disminuir el volumen tumoral para usarla como coadyuvante.  Intervención propuesta. Cirugía segmentaria, preservando tejido renal normal o nefrectomía si técnicamente lo amerita.  Manejo POP. Debe hacerse seguimiento de extensión tumoral especialmente en pulmones, hígado y riñon contra! ateral.

Criptorquidia  Definición. Ausencia del testículo en el escroto.  Orientación diagnóstica. La dificultad diagnóstica está planteada en hacer el diagnóstico al examinar al paciente, ya que hay factores que pueden permitir un diagnóstico errado como inexperiencia del examinador, niños obesos, falta de colaboración durante el examen en el consultorio.  La diferencia diagnóstico tiene que ver con la presencia o no del testículo a nivel del escroto, de un testículo retráctil o de un testículo no descendido completamente.  Clínica. El paciente se presenta en la consulta urológica porque los padres notan la ausencia del testículo en el escroto y más comúnmente remitidos de otras consultas, especialmente la de pediatría porque en el examen no palpan los testículos en el escroto o se les presentan dudas al respecto.  Examen físico. Se palpa el escroto vacío y en la mayoría de los infantes se puede localizar en cualquier sitio, desde la base del escroto hasta el orificio inguinal profundo a cualquier nivel del canal inguinal. En un porcentaje menor, el testículo puede encontrarse ectópico o no palpable.  Laboratorios. No hay ninguno que ayude para hacer el diagnóstico. Exámenes prequirúrgicos.  Imágenes diagnósticas. Ninguna.  Orientación terapéutica. Exploración quirúrgica por vía inguinal.  Intervención propuesta. Orquidopexia y, según hallazgos, orquidectomía.  Manejo POP. ; Hospitalización por 2 días con administración de analgésicos orales.

Control ambulatorio al 3-5 días POP.

3. FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO. Cuando una institución prestadora de servicios de salud no cuenta con protocolos de manejo, se pueden presentar una serie de problemas, entre los cuales tenemos:  Aumento de mortalidad  Aumento de infecciones  Aumento de reingresas  Aumento de costos  Aumento de demandas  Aumento de problemas éticos  Rechazo de los usuarios  No hay mejoras  No hay calidad  No hay tiempo para mejorar procesos de atención.

Todo lo anterior nos lleva a destacar la importancia que los protocolos de manejo clínico o guías de atención representan para cualquier institución de salud que quiera mantener altos estándares de calidad en la prestación de los servicios de salud.

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CAPÍTULO 5 LA AUDITORÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA 1. HISTORIA CLÍNICA "Qué es, sino el relato de lo sucedido en el encuentro entre el médico el paciente.

(Lain Entralgo).

2. IMPORTANCIA La historia clínica es un elemento estructural que encierra la atención brindada. Sus contenidos traducen los procesos de atención. Es un instrumento que permite evaluar la garantía de calidad del servicio prestado al usuario.

3. DEFINICIÓN De acuerdo con la Ley "es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido teniendo plena autorización del paciente o en los casos previstos por la ley".

De acuerdo con la doctora De Brigard, el análisis de esta definición permite: 3.1 Registro de las condiciones de salud del paciente  La historia debe tener identificación completa (nombre, edad, sexo, estado civil, etc)  Contener datos recientes para conocer la salud del paciente y su manejo.  No es el medio para acudir a colegas o personal subalterno.  Sus anotaciones deben ser claras, precisas y verificables.

3.2 Obligatoriedad  La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento.  Los datos que no se registren, no existen  Es el mejor medio para sustentar la actuación de un profesional o de una institución.  Es una herramienta de control de calidad.

3.3 Es un documento privado  Debe tener un texto legible  No se puede destruir, ocultar, suprimir o enmendar, pues esto seria incurrir en falsedad material.  Si se incluyen datos falsos, se incurre en falsedad ideológica 3.4 Es un documento sometido a reserva  El personal subalterno lo puede conocer, pero debe guardar confidencialidad.  El paciente puede conocer su historia clínica y dar su consentimiento para su atención.  Las EPS y compañías aseguradoras sólo pueden conocer la historia si el paciente lo permite.  Las EPS y compañías aseguradoras sólo pueden solicitar las epicrisis.  Las autoridades competentes para conocer una historia clínica son: - La Superintendencia Nacional de Salud - Los jueces de la República - El Tribunal de Etica Médica

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-La Fiscalía General de la Nación -La Procuraduría General de la Nación 3.5 Archivo de la historia clínica  La historia clínica pertenece al paciente  La institución de salud debe archivarla y cuidarla 4. CARACTERÍSTICAS DE UNA HISTORIA CLÍNICA Una historia clínica debe tener varias características así: Completa: que contenga la totalidad de la información relevante del paciente, con la totalidad de anotaciones del personal médico y auxiliar.

Coherente: que tenga una correlación entre las diferentes anotaciones.

Legible: la historia clínica debe ser legible que no dé lugar a interpretaciones o errores; en la posible no debe tener siglas que no puedan ser entendidas por otro personal (auxiliar o administrativo).

5. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 5.1 Objetivo general Garantizar la calidad de la historia clínica y evaluar indirectamente la calidad del proceso de atención.

5.2 Objetivos específicos  Verificar el grado de cumplimiento de los criterios administrativos y clínicos normalizados por la dirección de la institución.  Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto diligenciamiento del documento y definir líneas de acción para garantizar su calidad.

6. CRITERIOS DE EVALUACIÓN 6.1 Criterios administrativos Formas mínimas. Se consideran:  Carpeta para archivo  Hoja de identificación (nombre del usuario, sexo, edad, número de historia clínica, dirección y teléfono).  Hoja de evolución  Hoja para exámenes de laboratorio  Otros exámenes y ayudas diagnósticas Orden de la historia clínica  Hoja de inscripción  Hoja de historia clínica de adultos o pediátrica  Hoja de evolución  Hoja para exámenes de laboratorio  Otros exámenes y ayudas diagnósticas  Hoja de referencia y contrareferencia

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Orden de la historia clínica para servicios de hospitalización  Inscripción  Resumen de egreso  Historia clínica que contenga: identificación, evolución, órdenes médicas, informes de laboratorio, incapacidades, otras ayudas diagnósticas.  Registro de anestesia y recuperación  Descripción intervención quirúrgica  Hoja de temperatura  Hoja de observaciones de enfermería (ingresos-egresos)  Hoja de actividades de enfermería  Control de medicamentos  Control de signos vitales  Hoja de monitoria fetal  Historia de recién nacido Nombre y número de la historia clínica - Nombre, código, firma y sello del médico responsable de cada actividad.

Letra legible 6.2 Criterios Clínicos  Edad, ocupación, lugar de origen, procedencia del usuario  Motivo de consulta y enfermedad actual  Antecedentes personales (indagar por hipertensión arterial, diabetes, asma, tuberculosis, cáncer, etc.)  Antecedentes familiares  Antecedentes gínecobstétricos (menarca, número de embarazos, partos, abortos, fecha de la última  menstruación, planificación familiar) Examen físico: - • Signos vitales - • Aspecto general - • Cabeza - • Órganos de los sentidos - • Cuello - • Tórax, corazón y pulmones

- Abdomen - Genitales - Examen rectal - Osteoarticular - Extremidades - Neuromuscular

Signos vítales Pulso - Presión arterial - Temperatura - Frecuencia respiratoria Registro e interpretación de exámenes para clínicos Impresión diagnóstica Plan de tratamiento Exámenes paraclínicos ordenados Clase y dosis de medicamentos ordenados 6.3 Calificación Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el número de criterios evaluados.

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7. CONCLUSIÓN Una buena historia clínica debe registrar:  Cuál es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del médico  Cuál fue el diagnóstico presuntivo que formuló el médico  Qué elementos de ayuda diagnóstico se solicitaron y cuáles sus resultados.  Cuál fue el tratamiento establecido  Cuál fue la evaluación del paciente  Tiempo de duración del proceso  Diagnóstico definitivo 8. EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 8.1 Porcentaje técnico de calidad de elaboración de historia clínica inicial o de primera vez Objetivo: Evaluar aspectos de la calidad de atención de servicios de salud relacionados con la eficacia de la prestación, medida a través del contenido y racionalidad técnico-científica e integralidad en el diligenciamiento de la historia clínica, como instrumento indirecto de medición de calidad del servicio prestado al paciente.

Auxilia la medición del cumplimiento de normar del comité de historias clínicas.

Registros clínicos que cumplen atributos de calidad son las historias clínicas que consignan los datos necesarios de acuerdo al reglamento interno y a las orientaciones trazadas por las escuelas médicas.

Cabe considerar contenidos diferentes según los distintos tipos de consulta en atención a características particulares de cada una de ellas:  Consultas de primera vez con apertura de historia clínica  Consulta de primera vez por motivo de enfermedad o por Dx  Consulta de control para evolución de padecimiento pre-existente Consulta para lectura de exámenes.

Proceso: se considera una historia clínica inicial que cumple atributos de calidad, aquella que contiene:  Los datos personales de identificación del paciente con número de historia, apellidos y nombres, tipo y número de identificación (cédula, tarjeta, etc.), fecha de nacimiento, edad, sexo, lugar de residencia, dirección y teléfono de la residencia, lugar de trabajo, ocupación, datos del acompañante.  Los datos de la administradora: nombre de la administradora, tipo de vinculación, número de remisión (número de orden de servicio de la administradora si la hay), número de afiliación (tomado del carné de afiliación), nombre del afiliado, estrato (1,2,3,4,5,6), tipo de vinculación (afiliado, beneficiario, vinculado, particular)  Consigna los datos de ingreso: fecha y hora, tipo de atención (enfermedad general, maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional, accidente común, SOAT).  Los capítulos necesarios a un adecuado conocimiento del paciente por parte de un facultativo que por primera vez se aproxima a su cliente. Si es continuación de una historia clínica antigua, que consigna otros padecimientos estudiados y resueltos en diferentes épocas, existe la nota de actualización.  Usa únicamente abreviaturas aceptadas por academias o asociaciones.  Bfectúa una anamnesis de la enfermedad actual orientada a reunir datos semiológicos importantes, valiosos y completos para el ejercicio de la construcción algorítmica diagnóstico-terapéutica..  Recoge antecedentes necesarios e importantes.  Consigna información sobre revisión de sistemas diferentes al comprometido por la enfermedad actual-

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 Registra la exploración física congruente con el interrogatorio y aporta datos positivos y negativos que apoyan la formulación diagnóstica.  Describe las impresiones diagnósticas según los distintos tipos de diagnóstico posibles de realizar.  Anota las solicitudes de pruebas diagnósticas o terapéuticas, interconsultas a especialistas, así como el resultado e indicaciones del médico consultado.

Describe la terapéutica empleada.  Cumple las normas técnicas de elaboración, ordenamiento y presentación de la historia clínica.

Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluación

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Se considera una historia clínica inicial o de primera vez con registro de calidad inaceptable la que obtiene menos de 80 puntos, aceptable entre 80 y 90 puntos, y de buena calidad entre 90 y 100 puntos.

Indicador

8.2 Porcentaje técnico de calidad de elaboración de historia clínica de evolución o Control Objetivo: evaluar aspectos de la calidad de la prestación de servicios de salud, relacionados con la eficacia del proceso de atención, medida a través de la relación técnico-científica y continuidad guardada entre una nota de evolución o control con la historia clínica precedente, en la que existe una nota de evaluación o ingreso que expone un problema de salud no resuelto o en evolución, que ameritó una nueva evaluación de seguimiento.

Incluye las notas de ingreso, reingreso, evolución de consulta extema, controles a consultas de urgencias, evolución del paciente hospitalizado, cirugía, anestesia, notas de egreso.

Proceso: se considera pertinente un registro clínico de control, cuando:  Hay secuencias cronológicas y lógicas de las notas iniciales y de control.  Expone el motivo del control y retoma y evalúa aquellas condiciones preocupantes de su progresión y magnitud. Es decir, los cuali-cuantifica  Busca nuevos hallazgos de síntomas  Signos relacionados con la condición general  La enfermedad del paciente, haciendo énfasis en la exploración de órganos blanco susceptible al proceso motivo de control.  Con base en las observaciones, ratifica, modifica o plantea nuevos diagnósticos.  Evalúa los resultados de conductas previas.  Describe las órdenes o conductas tomadas (¿y los resultados esperados?)  Anote la fecha, hora e identificación del profesional.  Consigna el plan de seguimiento.

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Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluación:

Se considera una historia clínica de evolución o control con registro de calidad inaceptable la que obtiene menos de 80 puntos, aceptable entre 80 y 90 puntos y de buena calidad entre 90 y 100 puntos.

8.3 Porcentajes de calidad técnico-científica de la conducta prescriptiva de medicamentos Objetivos: evaluar aspectos de calidad de la atención a un paciente por un profesional tratante, relacionados con la eficacia, suficiencia e integridad medidas a través de la calidad técnica científica y racionalidad de costos de la prescripción de medicamentos, con el objeto de resolver farmacológicamente un problema de salud identificado.

Verifica la aplicación de criterios establecidos por las escuelas médicas, normas de atención adoptadas por la institución o a políticas de calidad predeterminadas.

Proceso: determinar si la prescripción registrada en el expediente clínico del paciente, corresponde en sus indicaciones a las necesidades clínicas diagnosticadas al paciente. Verificar en el registro la especulación del nombre genérico o comercial, presentación dosis y periodicidad.

Eventualmente se puede validar lo anotado en la historia contra la receta médica.

En el paciente hospitalizado la evolución y formulación por el médico tratante mínimo debe ser diaria, o cuantas veces el estado clínico del paciente lo exija.

La prescripción en todas las evoluciones debe describirse en forma completa y no utilizar abreviatura o frases como: igual medicación anterior o iguales órdenes médicas.

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Características y atributos de una prescripción farmacológica de calidad:  Existe correlación entre la indicación de los medicamentos seleccionados y el padecimiento diagnosticado clínicamente, de acuerdo con el conocimiento científico reconocido por la ciencia médica actual.  No se dejaron de prescribir medicamentos necesarios.  Los medicamentos seleccionados son de un precio más racional que otros de igual beneficio terapéutico, indicación y calidad.  No existen interacciones indeseadas entre los medicamentos prescritos.  Acata guías de manejo y/o vademécum adoptados por la institución.  No existen contraindicaciones de los medicamentos prescritos, en referencia al problema de salud o estado general del paciente.  La planeación del ciclo de tratamiento está de acuerdo con las normas terapéuticas recomendadas.  La posología indicada está de acuerdo con la condición del paciente y sus necesidades de niveles terapéuticos.  La vía de administración es apropiada a la necesidad clínica y al estado general del paciente.

9. INDICADORES DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS La auditoría clínica tendrá especial cuidado de realizar un seguimiento de la institución prestadora de servicios a través de indicadores de calidad, entre los cuales podemos considerar:  Quejas de los usuarios o familiares por mala atención  Oportunidad en la asignación de citas de consulta extema  Oportunidad en la atención de urgencias  Oportunidad en la asignación de cama hospitalaria  Oportunidad de la atención en cirugía programada

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 Cumplimiento de los procedimientos de control de infecciones y medidas de bioseguridad.  Reingresos no programados por el mismo problema, antes de 72 horas  Incidentes anestésicos  Cancelación de cirugías por causas atribuibles a la institución  Muerte materna dentro de un período de hasta 42 días después del parto  Muerte perinatal de un neonato con peso mayor a 500 gramos  Diagnósticos de síndrome de aspiración masiva en neonatos  Diagnóstico de trauma al nacimiento  Histerectomía de emergencia después del parto  Sepsis neonatal  Preeclampsia  Infecciones intrahospitalaria.  Otros

A partir de los análisis de resultados, retroalimentar a la entidad prestadora de servicios con el objeto de adelantar acciones de mejoramiento de procesos y atención de los pacientes.

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CAPÍTULO 6 INDICADORES DE GESTIÓN La medida del desempeño de productividad, costos, calidad, se hace mediante el uso de indicadores.

1. DEFINICIÓN Es la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización cuya magnitud al ser comparada con algún nivel de referencia, podrá mostrar desviaciones sobre las cuales se deben tomar medidas preventivas o correctivas.

Es una variable objetiva, bien definida, utilizada para controlar la calidad y/o propiedad de un aspecto de la atención médica.

Es una herramienta de mejoramiento de calidad, que se usa para vigilar esa calidad, para observar los comportamientos de la estructura, proceso y resultados, importantes para la dirección, gestión del área clínica y de apoyo.

2. OBJETIVO El uso de un indicador debe responder a una necesidad especial: qué es lo que se busca, el por qué de la medida, con el fin de poner en marcha correctivos que permitan mantener un nivel de excelencia.

3. CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES Para elaborar un indicador, se debe tener en cuenta lo siguiente: 3.1 Definición del indicador Es la expresión matemática de lo que se quiere medir, como ejemplo:  Número de egresos  Número de partos  Número de exámenes de laboratorio  Número de facturas procesadas 3.2 Elementos de comparación Un indicador debe servir para comparar con otros momentos, circunstanciales, instituciones, normas, etc.

La comparación puede hacerse en cuanto a: Nivel histórico. Es la comparación de un resultado con otro en el tiempo, ya sea mensual, anual, diario.

Nivel estándar. Es el valor de referencia con las otras entidades de similares características. Es el valor alcanzable si contamos con los recursos adecuados.

Nivel requerido por los usuarios. Se requiere conocer qué espera el usuario del servicio, qué expectativas tiene del servicio en cuanto a cantidad, calidad y costo.

Técnicas de consenso. Cuando no existen sistemas de información históricos, ni se cuenta con valores estándar o requerimientos de los usuarios, una forma apropiada es la de lograr el consenso midiendo la experiencia acumulada de un grupo de expertos.

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Esta técnica presenta deficiencias de comparación, puesto que es variable dado lo heterogéneo del grupo consultor.

3.3 Responsabilidad Determina a quien le corresponde actuar en cada momento frente a la información que suministra el indicador. A la alta dirección le corresponden los indicadores que tienen que ver con políticas, expectativas del usuario y competencia.

Al nivel ejecutivo le corresponde el análisis de los indicadores de tipo estándar e histórico. El nivel operativo le corresponde el análisis de los valores históricos comparado con los valores reales. La responsabilidad de decisión debe quedar claramente definida con el fin de que los indicadores tengan el análisis adecuado, en el nivel indicado.

3.4 Periodicidad Determina el tiempo de producción de los indicadores (diaria, semanal, mensual). La periodicidad permite evaluar las tendencias, analizar periodos y efectuar seguimientos que se pueden verificar mediante gráficas.

Un buen indicador debe tener claramente definido el proceso de recolección, el valor actual y los niveles de referencia ya descritos.

Instrumento para la formulación de indicadores de gestión

Instrumento para la formulación de indicadores de gestión (instructivo) Producto registro XXXX Ej. Egresos hospitalarios Kilos ropa lavada Drogas despachadas a las salas Nombre del indicador Exprese el qué. Nombre que identifica el estado de la característica o hecho que se quiere controlar. La definición debe ser expresada de la manera más específica posible, evitando incluir las causas y soluciones en la relación. La definición debe contemplar sólo la característica o hecho que se observará o medirá. Se pueden medir cantidades de producción, proporciones, espacios de tiempo, etc.

Ej. Número de egresos

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% de ocupación de camas % solicitudes despachadas Objetivo del indicador Exprese el para qué. Se mide el hecho o característica: Ej. % de ocupación de camas. El objetivo sería mejorar la utilización de las camas Interpretación Exprese el qué quiere decir Ej. % ocupacional expresa la proporción de las camas ocupadas respecto a las camas disponibles en términos porcentuales.

Tipo de indicador Clasifique el tipo de indicador si corresponde a calidad, uso, productividad, eficiencia, eficacia.

Ej. % de ocupación. Tipo de indicador: utilización Nivel de comparación Registre el nivel con el que se comparará el indicador, si es nivel histórico, estándar, planificado, de la competencia, definido por el cliente, etc. Ej. % de ocupacional. Se ha definido por consenso que el 80% de ocupación es adecuado.

Nivel de desagregación Registre a qué nivel se debe generar el indicador.

Ej. % ocupación, se podría generar por la sala, departamento, total hospital.

Número de exámenes de laboratorio que podría generar por fuentes de demanda, por tipo de examen, por sección de laboratorio, etc.

Periodicidad Registre el tiempo en que se deba conocer.

Ej. Diario, semanal, mensual, semestral y anual.

Definición operacional Exprese si se trata de una proporción, razón, si son números absolutos o relativos.

Defina la fórmula, si se requiere. % ocupacional = Número de camas ocupadas x 100 Días cama disponibles Datos requeridos Registre todos los tipos de datos para calcular el indicador.

Ej. Para el % de ocupación: días cama ocupados y días cama disponibles.

Fuentes Registre el tipo o formato en el que se registrará la información requerida.

Ej. Para el % de ocupación: para ambos datos la fuente es el formato de censo diario.

Responsable de generar datos Registre la dependencia y cargo responsable de la captura inicial de los datos.

Ej. % de ocupación: responsables de cada sala y su secretaría respectiva.

Departamento de enfermería.

Responsable de generar indicador Registre la dependencia y cargo responsable de la generación y transmisión del indicador a los responsables de la toma de decisiones.

Ej. % de ocupación. Departamento de estadística Responsable de toma de decisiones Registre si el indicador debe ser conocido por la junta directiva, dirección general, dirección médica, dirección administrativa, jefes de departamento, jefes de áreas, etc.

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CAPÍTULO 7 ESTÁNDARES DE CALIDAD 1. DEFINICIÓN Es un patrón, norma o medida que se utiliza para efectuar comparaciones de entidades similares. Es un conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de tal manera que éste cumpla las metas señaladas.

Los estándares son promedios de los valores observados en la evaluación. Muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable y lo inaceptable. En estudios de calidad se centra el interés en los estándares mínimos, en cumplimiento de las normas mínimas establecidas.

2. OBJETIVO DE LA ESTANDARIZACIÓN La estandarización de los procesos permite obtener resultados previsibles en actividades y tareas que sean rutinarias y repetitivas.

La documentación de los procesos permitirá así mismo resultados lógicos esperados, lo que generará confianza para el cliente y permitirá que la organización tenga lineamientos claros que generen autocontrol y calidad.

3. RESULTADOS DE NO ESTANDARIZAR La falta de guías de manejo, de pautas o protocolos de atención médica en una institución puede generar una serie de problemas, entre otros:  Aumento de morbimortalidad  Incremento en los costos de atención  Proliferación de quejas y reclamos  Aumento de las demandas  Rechazo de los usuarios  Incoordinación intrainstitucional  Pobre imagen corporativa  Problemas con el cliente interno  Falla en los planes de mejoramiento.  No hay calidad asistencial 4. ALGUNAS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTÁNDARES  El estándar señala el potencial de un servicio determinado. Es la base, no el techo.  Los estándares siempre están en construcción, no son obra terminada.  Es un valor posible siempre y cuando se cumpla con unas condiciones mínimas (equipos, insumes, mano de obra, etc). Hay que analizarlos en relación a los cambios tecnológicos.  El estándar representa lo más adecuado y aceptable en la competencia.  El estándar no tiene en cuenta factores extemos o imprevistos  El cumplimiento del estándar no es tarea de los operarios solamente.

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5. VENTAJA DE LOS ESTÁNDARES  Son indicadores cualitativos  Son fácilmente verificables por simple observación  Un estándar permite evaluar en un mismo servicio aspectos de estructura, procesos y resultados  Los niveles de satisfacción superiores implican haber satisfecho los niveles inferiores  Pueden ser aplicados en entidades similares.  Para ser aplicables deben tener cierto margen de elasticidad.

6. SISTEMA DE LA ESTANDARIZACIÓN La estandarización puede sistematizarse con el fin de permitir su implantación a nivel institucional. Lo anterior se posibilita respondiendo a las preguntas: Qué, quién, cuándo, dónde por qué, cómo; que en inglés corresponden al método conocido como 5W/H (what, who, when, where, why, how) ¿Qué se estandariza?

Se estandarizan procesos críticos, vitales para el funcionamiento de la institución, dado su volumen, costos, riesgos, etc. Por ejemplo: procedimientos de atención quirúrgica, sus pasos, sus tiempos. Manejo de patología de urgencias. Facturación de cuentas. Manejo de las compras. Procesos de recursos humanos, etc. ¿Quién estandariza?

Se debe contar con un grupo de expertos en el área, ya sea asistencial o administrativa; así mismo conocer los deseos y necesidades de los usuarios. Ellos son quienes definen las características del proceso que se va a estandarizar. ¿Cuándo se estandariza?

Al encontrarse evidencia de la necesidad de diseñar un proceso, el grupo de expertos convocado por la dirección de la institución elaborará el cronograma y ajustará de acuerdo a las prioridades y necesidades de la institución. ¿Cómo se estandariza?

De acuerdo con las prioridades institucionales se escoge el proceso a mejorar; se analiza el funcionamiento actual; y se incluyen los cambios propuestos. Luego se hace una descripción del proceso paso a paso y se elabora el correspondiente flujograma.

Después de estos pasos vendrán la aplicación del nuevo proceso, el entrenamiento al personal, seguimiento y ajustes correspondientes. ¿Por qué se estandariza?

Esta pregunta ya ha tenido respuesta anteriormente cuando se han planteado los objetivos y las ventajas de la estandarización.

7. ESTÁNDARES IDEALES Y ESTÁNDARES EMPÍRICOS El estándar ideal es aquel que se equipara con la mejor práctica posible, en las mejores circunstancias. Es por ejemplo comparar los tiempos de un procedimiento quirúrgico, o el resultado de una cirugía, con el que se logra en los centros asistenciales más desarrollados.

El estándar empírico se basa en los índices o promedios alcanzados en los centros asistenciales de la región. Este estándar es más realista, pues se ha logrado en instituciones que tienen similares recursos con la entidad que se está estudiando.

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Es frustrante fijar estándares altos que nadie pueda alcanzar. De allí que los estándares empíricos permiten una comparación más realista aunque pueden propiciar un nivel asistencial mediocre.

Los estándares deben desarrollar localmente-o al menos ajustarse a las posibilidades de los recursos humanos y tecnológicos existentes en el área. Para establecer los estándares se dispone de tres fuentes de información, así:  Estadísticas rutinarias e informes periódicos que cubren la morbilidad y mortalidad de una población.  Estudios sobre un problema específico  Encuestas del estado desalud de;lapoblación^ que se realizan cada 10 años.

En conclusión:       

La estandarización es un medio, no es un fin Permite obtener resultados previsibles.

Debe hacerse con base en la realidad local Genera identidad corporativa.

Disminuye los costos asistenciales y administrativos.

Mejora el clima organizacional Genera respuesta positiva a los usuarios

8. ESTÁNDARES DE SALUD A continuación nos permitimos reproducir, como un ejemplo, los estándares de consulta externa, hospitalización, quirófanos, enfermería y archivo de historias clínicas, con su correspondiente instructivo.

8.1 Servicio de consulta externa Definición: es el conjunto de recursos físicos, humanos y tecnológicos dispuestos a satisfacer las demandas de salud del usuario, mediante la atención ambulatoria en consultorios.

01.01 El área de consulta externa está situada de tal manera que permita el fácil acceso de los usuarios, al igual que el desplazamiento a los servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento. Debe contar con área de recepción, espera y consultorios dotados con muebles y equipos acordes con la necesidad.

01.02 Interrogue al director sobre la existencia de un responsable del servicio de consulta externa. Verifique título profesional y registro médico.

01.03 Solicite el listado del personal profesional y auxiliar que labora en consulta externa, verifique su título y registro.

01.04 Interrogue al responsable del servicio si a todos los usuarios por primera vez se les elabora historia clínica, y confronte la lista de usuarios con cita, ese día, con las historias clínicas disponibles en el consultorio.

01.05 Interrogue a una muestra de médicos sobre la disponibilidad de las historias clínicas en los consultorios. Confronte la lista de usuarios con cita, ese día, con las historias clínicas disponibles en el consultorio.

01.06 Solicite las planillas donde se hace el registro y verifique que estén al día

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01.07 Interrogue al personal de enfermería y usuarios sobre la jornada de atención, la cual deberá ser como mínimo de 8 horas hábiles.

01.08 Interrogue al médico responsable del servicio y al encargado de dar las citas sobre la oportunidad en el otorgamiento de las mismas. Interrogue a los usuarios.

01.09 A una muestra de usuarios en la sala de espera pregunte sobre el tiempo que llevan esperando para ser atendidos.

01.10 Solicite al responsable del servicio los tres últimos informes sobre el tipo y número de consultas hechas.

01.11 Solicite los protocolos del servicio y revise que la fecha de elaboración no sea mayor de tres años, confróntelos con una muestra de historia clínica.

01.12 Pregunte al responsable si se realiza esta actividad y su periodicidad, que no debe ser mayor de un mes.

01.13 Verifique la existencia del buzón de quejas y sugerencias. Solicite informe escrito sobre el procesamiento de estos datos e indague sobre las medidas tomadas al respecto.

01.14 Solicite al responsable del servicio el registro de dicho represamiento, en caso de que éste exista.

01.15 Solicite en la oficina de personal el listado de especialistas, enfermeras y otros profesionales asignados al servicio, revise funciones requisitos y registro profesional.

01.16 Interrogue al responsable del servicio sobre la oportunidad en el otorgamiento de las citas, las cuales deben darse dentro de un período no mayor de cinco días.

Tome una muestra de usuarios en la sala de espera y pregúnteles cuándo solicitaron la cita.

Servicio de consulta externa

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8.2 Servicio de hospitalización Definición: es el conjunto de recursos físicos, humanos y tecnológicos dispuestos para prestar atención a los pacientes que, por su estado de salud, requieren ser internados por más de 24 horas para diagnóstico y/o tratamiento médico quirúrgico.

Servicio de hospitalización 03.01 Observe en algunos servicios de la institución la distribución de las camas por habitación.

03.02 Interrogue al director general sobre la existencia de un responsable de los servicios de hospitalización Verifique título profesional y registro médico.

03.03 Verifique con el responsable del servicio de personal la existencia de los cargos para los profesionales y auxiliares de enfermería y el cumplimiento de los requisitos.

03.04 Un médico ejerce la conducción de la atención, supervisa la prestación de los servicios y asume la responsabilidad final de la atención. Verifique en la historia clínica.

03.05 Los profesionales médicos pasan revista diaria a todos los pacientes hospitalizados y registran sus decisiones en la historia clínica. Verifique en una muestra de historias.

03.06 Interrogue al personal médico y de enfermería sobre la oportunidad de acceso a estos servicios (laboratorio, imagenología, farmacia).

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03.07 Solicite los protocolos que se tengan en el servicio y revise que la fecha de elaboración o última revisión no sea mayor de tres años. Confronte su concordancia con una muestra de historias clínicas.

03.08 Indague al médico responsable del servicio sobre el análisis de los casos de mayor relevancia confrontándolos con los protocolos establecidos. La periodicidad no debe ser mayor de un mes.

03.09 Pregunte al responsable del servicio sobre el análisis de la morbi-mortalidad y otros aspectos estadísticos para la planeación y desarrollo de los servicios. Solicite los últimos informes de mortalidad, morbilidad, porcentaje ocupacional, días estancia, giro cama, índice de infecciones intrahospitalarias.

03.10 ¿Se cuenta con médicos especialistas y enfermeras profesionales para prestar la atención?

03.11 Verifique la existencia y funcionamiento de un sistema de llamado interno para el personal de enfermería por parte de los usuarios.

03.12 Solicite al responsable el registro de las complicaciones y accidentes e indague sobre las medidas tomadas.

8.3 Servicio de quirófanos Definición: es el conjunto de recursos físicos, humanos y tecnológicos debidamente organizados para brindar tratamiento quirúrgico a los pacientes que por su patología lo requieran.

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Servicio de quirófano 05.01 El área es de circulación restringida; está separada del resto por una puerta y a ella sólo tiene acceso el personal del quirófano. Debe contar, como mínimo, con las siguientes áreas: recepción de pacientes, cambio de camillas, baño y vestier masculino y femenino, área de lavados, salas quirúrgicas, sala de recuperación, depósito de material limpio, cuarto de aseo, área de preparación de material y equipo.

05.02 Interrogue al director sobre la existencia de un médico responsable del servicio de quirófanos. Solicite en personal la hoja de vida, verifique título y registro profesional. (En el nivel 1 se acepta que sea el mismo director) 05.03 Interrogue al responsable del servicio sobre el listado de médicos y personal de enfermería asignados a quirófanos y su distribución. Verifique en las hojas de vida título y registro profesional. Las auxiliares de enfermería deben ser certificadas.

05.04En una muestra de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente, constate el registro de la descripción quirúrgica en el 100% de los casos.

05.05 Interrogue al responsable del servicio sobre el envío de todo espécimen quirúrgico al servicio de patología del hospital o laboratorio particular.

Solicitar copia de las órdenes remitiendo el material.

05.06 Interrogue al personal de cirugía sobre la existencia de un libro de registro de todo procedimiento quirúrgico, que debe incluir como mínimo: fecha y hora de realización del procedimiento, nombre y edad del paciente, nombre y apellido del médico, intervención realizada, procedencia (urgencias, hospitalización), duración de la intervención, instrumentadora.

05.07 Interrogue al responsable del servicio y verifique la existencia de programación diaria de cirugía, confrontando con boletas o libro de programación.

05.0 8 Interrogue al personal médico y de enfermería sobre la oportunidad y acceso a estos servicios (laboratorio, imagenología, farmacia, servicio de transfusión).

05.09 Interrogue al personal de enfermería y aseo sobre la existencia y cumplimiento de normas y procedimientos establecidos en lo que respecta a la asepsia y antisepsia.

05.10 Solicite los protocolos quirúrgicos existentes y revise que la fecha de elaboración o última revisión no sea mayor de un mes.

05.11 Pregunte al responsable del servicio si se lleva a cabo esta actividad y su periodicidad que o debe ser mayor a un mes.

05.12 Solicite el listado de tumos del personal y constate la especialidad de los médicos y títulos de las enfermeras e instrumentadoras.

05.13 Interrogue al responsable del servicio sobre la existencia de un registro de represamiento quirúrgico, el cual no debe ser mayor de 15 días.

05.14 Solicite el listado de tumos y verifique que se cuente con especialistas de varias áreas quirúrgicas según las especialidades que brinda. En la oficina de personal constate especialidad y registro.

05.15 Solicite al responsable del servicio el registro de las infecciones adquiridas e indague sobre las medidas tomadas.

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05.16 Solicite al responsable del servicio informe escrito de las reintervenciones realizadas en los últimos seis meses e indague sobre las medidas tomadas.

05.17 Solicite al responsable un informe escrito o indague sobre las medidas tomadas.

05.18 Debe tener como mínimo la siguiente dotación: máquina de anestesia, lámpara cielítica, mesa de cirugía, laringoscopio, desfibrilador, oxígeno, negatoscopio, monitor de signos vitales, regulador de succión, equipo de reanimación, equipo de órganos, fonendoscopio, tensiómetro.

8.4 Servicio de enfermería Definición: es el servicio encargado de las actividades relacionadas con la asistencia al paciente ambulatorio y hospitalario. Coordina, prevé y organiza personal y material con el fin de proporcionar las facilidades necesarias para la prestación de cuidados de enfermería a los pacientes.

Servicio de enfermería 16.01 Verifique la existencia de un área destinada a la enfermera jefe donde pueda desarrollar sus actividades administrativas.

16.02 Verifique la existencia de una enfermera profesional responsable del servicio.

Verifique título y registro profesional, al igual que de las demás profesionales. Las auxiliares de enfermería deben ser certificadas.

16.03 Verifique la existencia de cuadros de tumos de todo el personal dependiente del servicio en la oficina de enfermería.

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16.04 En una muestra de historias clínicas verifique el registro en la hoja de enfermería por parte de la enfermera jefe y/o auxiliar de todas las novedades más sobresalientes de los pacientes.

16.05 Interrogue al personal de enfermería si participa en actividades educativas dirigidas al paciente y su familia.

16.06 Verifique los registros de entrega de tumo, interrogue al personal auxiliar sobre la entrega de tumo verbal que ellas realizan, la cual debe contar con la presencia de la enfermera jefe.

16.07 Solicite a la enfermera responsable del servicio la presentación del manual de procedimientos e interrogue al personal sobre su cumplimiento.

16.08 Verifique en la oficina de personal la existencia de enfermera profesional jefe del servicio, el número total de enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería con que cuenta la Institución. La totalidad del personal tiene título, registro y certificación.

16.09 Interrogue al personal de enfermería sobre la frecuencia contenido y actividades desarrolladas por el departamento de enfermería.

16.10 Interrogue al personal si están informadas sobre todas las actividades que desarrolla el departamento de enfermería.

16.11 Interrogue y verifique con las planillas de tumo la distribución de las enfermeras profesionales para dar cubrimiento de los servicios las 24 horas.

16.12 Constate con las 3 últimas actas la participación de enfermería en el Comité de Infecciones.

16.13 Verifique que este proceso se haga conjuntamente con los jefes de los servicios.

Interrogue a la enfermera jefe sobre este aspecto.

16.14 Interrogue al jefe del departamento y a las enfermeras profesionales sobre las actividades asistenciales en la administración de medicamentos, procedimientos especiales.

8.5 Archivo de historias clínicas y estadística Definición: historia clínica es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atención. Su archivo tiene como finalidad mantener la integridad del conjunto de la historia clínica según criterios especiales de conservación, clasificación y control de su circulación y del necesario secreto en lo que respecta a su contenido.

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Archivo historias clínicas y estadísticas 25.01 Debe disponerse de un sitio para el archivo de las historias clínicas con características específicas de ventilación, iluminación, ubicación y seguridad, de acuerdo a las normas establecidas.

25.02 Verifique en la oficina de personal la existencia de una persona responsable del archivo de historias clínicas y estadísticas con funciones específicas.

25.03 Interrogue al responsable del servicio sobre la existencia y aplicación de normas y procedimientos.

25.04 Verifique en una muestra al azar de historias clínicas, el archivo de los resultados de las ayudas diagnósticas.

25.05 En una muestra al azar de historias clínicas de pacientes que han egresado en los últimos días, verifique si tienen epicrisis, ésta debe estar elaborada en su totalidad.

25.06 Se entiende por historia clínica única la concentración de todos los datos médicos de un paciente en un mismo sobre o carpeta, y en todos los servicios se desarrolla de igual manera.

25.07 Interrogue al responsable del servicio, respecto a la existencia de archivo activo pasivo. Este último debe tener historias de más de 10 años sin consulta.

25.08 Verifique la existencia de un tarjetero índice, y .en una muestra de 5 tarjetas compruebe la no duplicidad de las historias clínicas.

25.09 Interrogue al responsable del servicio sobre el horario de atención en el archivo de historias, el cual debe ser de 24 horas.

25.10 Se registran todos los movimientos o trasladan de la historia clínica: fecha de salida, persona responsable, servicio y fecha de retomo, si la historia clínica debe ser remitida a otro servicio, debe estar previsto el mecanismo para informar al servicio sobre el cambio de ruta.

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25.11 Los registros estadísticos se codifican de acuerdo a la clasificación internacional de la OPS/OMS (3 primeros dígitos de las 999 causas).

25.12 Interrogue al responsable del servicio de estadística, sobre la divulgación mensual de los informes enviados a los directivos, jefes de departamento y nivel seccional. Corrobore lo anterior solicitando copias de lo enviado.

25.13 Verifique copias de los informes enviados mensualmente al nivel seccional sobre las .enfermedades de notificación obligatoria.

25; 14 Interrogue-y solicite: al coordinado o responsable del servicio, los registros del censo de pacientes del día de la evaluación.

25.15 Interrogue al responsable si existe y funciona el comité de historias clínicas.

Verifique actas del mismo.

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CAPÍTULO 8 ORIGEN DE LOS DATOS El auditor médico puede recolectar información fundamental para su trabajo en una serie de fuentes así: 1. ESTADÍSTICAS OPERACIONALES Comprende el conjunto de datos relacionados con la marcha de. La institución en lo asistencial y administrativo.

Estas estadísticas pueden ser: 1.1 Estadísticas de estructura Se refiere a:  Número de camas  Número de consultas  Distribución del recurso humano 1.2 Estadística de proceso Referidas a:  Número de consultas  Número de hospitalizaciones  Número de exámenes de laboratorio 1.3 Estadísticas de resultado  Número de nacidos vivos  Mortalidad general o específica  índice de infecciones  Oportunidad de la atención 1.4 Estadísticas de impacto Se refieren a:  Cambios en el manejo de enfermedad o morir  Costo - efecto de la atención  Cambio de actitud de usuarios  Tasas de mejoramiento de la entidad  Porcentajes de cumplimiento de objetivos 2. HISTORIA CLÍNICA Es el instrumento más utilizado para la evaluación de la calidad a nivel institucional.

Así mismo es muy confiable siempre y cuando provea la información suficiente.

3. OBSERVACIÓN DIRECTA Permite conocer la forma como se presta un servicio de salud.

4. ENTREVISTAS A PACIENTES Mediante encuestas a los pacientes es posible conocer el grado satisfacción por el servicio recibido.

5. MUESTRAS ALEATORIAS Se realizan a grupos de pacientes, profesionales, medicamentos de acuerdo con el tipo de investigación que se desea realizar. El tamaño de la muestra, así como las características de las mismas, son importantes en cuanto a la validez de la información que se requiere.

6. ESTUDIOS DE TRAZADORES Se hace mediante el estudio o análisis de entidades clínicas que sirven como trazador.

Los diagnósticos de mayor importancia por su funcionamiento deben tener protocolos de manejo. La evaluación de calidad se hace buscando la concordancia del

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diagnóstico, examen paraclínico y plan de tratamiento, analizando la racionalidad lógico-científica y el .cumplimiento de estándares determinados.

Se utilizan como entidades trazadoras aquellas de mayor relevancia y frecuencia que impliquen el compromiso y participación de diversas áreas hospitalarias (consulta extema, hospitalización, laboratorio clínic.o, etc.)

En general, determinan, la garantía de calidad; del; servicio.’o-, departamento correspondiente.

En el capítulo 18.’enlo correspondiente , a, Los papeles-de trabajo del auditor, nos referimos a otra documentación .necesaria para la evaluación, del área administrativa y financiera.

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CAPÍTULO 59 INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

Con el fin de que los datos sean confiables y tengan validez es necesario utilizar instrumentos de fácil uso para la recolección y despliegue de la información.

A continuación se presentan los métodos más usados:

1. GRUPOS DE ENFOQUE Se busca conocer las opiniones sobre un tema, mediante la discusión y análisis en grupos pequeños.

Los grupos de enfoque sirven para:  Poner en marcha ideas de mejoramiento  Probar cambios, soluciones, con el fin de perfeccionarlos  Aclarar las dinámicas de interacción de un área  Solicitar propuestas de las personas involucradas en un programa.  Determinar expectativas de los clientes (interno y extemo) 2. ENCUESTAS Son instrumentos que, a manera de cuestionarios, permiten renovar una información.

Las encuestas se utilizan para:  Detectar nivel de satisfacción del cliente  Conocer los efectos de un programa de mejoramiento  Medir la distancia entre lo efectuado y lo que aún falta por desarrollar  Conocer anticipadamente las reacciones ante posibles cambios  Tener una imagen más directa de las características del cliente.  2.1 Criterios para elaborar encuestas Para el diseño de la encuesta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:      

•^ Las preguntas deben ser claras, sencillas y fáciles de comprender.

•^ Las preguntas deben tener varias opciones. ^ La encuesta debe ser imparcial •^ La encuesta debe tener interés para el encuestado. ^ Hay que evitar el exceso de encuestas ^ Cada pregunta sólo debe originar una respuesta.

Como ejemplo, presentamos una encuesta sobre opinión del servicio recibido en una institución hospitalaria.

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Ejemplo de formulario de encuesta

3. FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN Son formatos diseñados para efectuar registros de información de toda índole. Nos permite conocer la frecuencia de los eventos, así como los responsables de los mismos. La información debe ser sistemática.

Un formulario de verificación de información, nos permite, entre otros, conocer:  El número de quejas por servicio  El consumo de elementos de alto costo  El personal ausente del servicio  Las fallas en el proceso de facturación La información recolectada nos llevaría a buscar las causas de los problemas, los responsables y el seguimiento de las recomendaciones de mejoramiento.

Algunos ejemplos de formularios de verificación de información, serían:

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3.1 Razones por las cuales se rechaza el despacho de una fórmula médica

3.2 Hoja de control para las quejas de usuarios

4. Histograma Es una gráfica de barras que muestra claramente unos datos mensuales.

Comunica visualmente información sobre la variación de un proceso.

Técnicamente consiste en una serie de columnas de igual anchura o barras de distintas alturas. La altura de cada columna varía porque cada una refleja el número de detalles de los datos.

Debe ser utilizado con datos continuos. Los intervalos de clase no se pueden superponer. En la línea horizontal se muestran los intervalos de clase y en la línea vertical la frecuencia: Ejemplo: datos de 125 pacientes de consulta extema de acuerdo con la hora de llegada.

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5. GRÁFICOS DE PARETO Pareto fue un economista europeo del siglo pasado que mostró cómo el 20 por ciento de la población capta el 80 por ciento de las riquezas (Principio de Pareto) También conocido como la regla 80-20 En el área de la salud tenemos:  El 80% de los errores es cometido por el 20% del personal.  El 80% del maltrato a los usuarios proviene del 20% del personal  El 80% de las fallas de atención es cometido por el 20% de los médicos  El 80% de las fallas en equipos es producido por el 20% de los equipos Para la gráfica de Pareto nos permite:  Concentrar la atención en lo esencial  Conocer las secuencias de un problema  Verificar cambios en el tiempo  Tener un impacto visual inmediato Para elaborar la gráfica, es necesario: Recolectar la información  Organizar la información en puntaje descendente de izquierda a derecha  El eje vertical representa la frecuencia de datos y el eje horizontal el tipo de problema  Cada barra se suma y el porcentaje se diagrama encima de cada barra, mostrando esta gráfica la tendencia acumulativa.

6. GRÁFICAS DE TENDENCIA Y CONTROL Son instrumentos que permiten visualizar la información a través del tiempo.

Posibilitan:  Conocer el comportamiento de un fenómeno (ventas, egresos, temperatura, muertes) en diversos momentos.  Permiten vigilar la marcha de un proceso.  7. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO Llamado también diagrama de Ishikawa o espina de pescado Sirve para formular problemas y sus causas principales, así como para elaborar un diagrama que permita desarrollar un plan de implementación.

Antes de elaborar el diagrama mediante una lluvia de ideas se buscan posibles causas del problema. Estas causas dadas por Ishikawa, en grandes categorías son: máquina, hombre, materiales y método. De estas se buscan subcategorías, hasta construir el diagrama.

Para que el diagrama de causa y efecto tenga relevancia, se debe tener en cuenta:  El grupo de personas debe conocer el problema  Las personas que tienen que ver con el problema deben estar involucradas en su solución.  Si el problema tiene una multitud de causas, hay que discriminarlo y analizarlo aparte en otros diagramas.  Es frecuente ver causas que se repiten en las distintas categorías.

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CAPÍTULO 10 PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR MÉDICO 1. DEFINICIÓN El auditor médico debe elaborar papeles de trabajo en los que deja constancia de las labores realizadas con el fin de emitir un juicio profesional.

Dichos papeles de trabajo están sujetos a reserva y podrán ser examinados por las autoridades competentes, en caso necesario.

2. OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO Los papeles de trabajo son una evidencia válida de la labor del auditor, y cumplen los siguientes objetivos:  Facilitar la preparación del informe  Comprobar y explicar las opiniones expresadas en el informe  Coordinar las diversas fases del trabajo.  Mantener un registro histórico permanente de la información examinada y los procedimientos aplicados.  Servir de guía en revisiones posteriores.

3. PLANEACIÓN DE LOS PAPELES DE TRABAJO La preparación adecuada de los papeles de trabajo requiere una cuidadosa planeación antes y durante el curso de la auditoría.

Generalmente se utiliza una hoja de trabajo para cada cuenta o área sujeta a análisis o comprobación.

Los papeles de trabajo contienen los archivos necesarios de acuerdo con el ente que se evalúa.

Hay dos clases de expedientes: a. El expediente que tiene la información del año o período que se evalúa. b. El expediente del archivo permanente que contiene información que no cambia de un período a otro y que por lo tanto no debe ser duplicado. En este tipo de archivos primeramente tenemos la información general de la entidad por ejemplo:              

Escritura de constitución de la entidad Junta directiva, composición, actas.

Estatutos Organigrama Reglamentos Manuales de procedimientos Tipo de servicios que prestan Planta física Sistemas de control Comités y actas Políticas salariales Políticas de compras Políticas de contratación civil y comercial Programas de seguros, etc.

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Este tipo de información debe ser cuidadosamente guardado con el fin de evitar repetición innecesaria en auditorías posteriores 4. CARACTERÍSTICAS DE LOS PAPELES DE TRABAJO El contenido de la información de auditoría requerida variaría de acuerdo con las circunstancias específicas y del tipo de institución que se quiere evaluar.

Es conveniente establecer un programa de auditoría, así como los responsables de cada área que se requiera analizar. Los papeles de trabajo deben tener índices que relacionen las hojas de trabajo, con una hoja resumen de cada proceso evaluado.

Los papeles de trabajo deben describir los procedimientos de verificación aplicada, no se trata de transcribir toda la información, por lo cual debe adoptarse el procedimiento de solución de solicitar duplicados o fotocopias.

El auditor está obligado a guardar reserva de todo aquello que conozca y que haga parte de los papeles de trabajo. Hay que recordar que dichos documentos son privados, sometidos a reserva y que sólo pueden ser conocidos por terceros, con autorización del cliente o en los casos previstos en la ley.

5. CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO No es posible aquí entrar a determinar todas las posibilidades de una auditoría en salud, pero a manera de ejemplo podríamos decir que la mayor parte de los papeles de trabajo estarían en las siguientes categorías: 5.7 Estructura orgánica  Junta directiva  Estatutos  Manuales de funcionamiento  Manuales de normas y procedimientos  Comités 5.2 Área administrativa  Registro de proveedores  Procesos de adquisiciones  Contratación de servicios  Programas de seguros  Inventarios  Planeamiento hospitalario  Mantenimiento  Servicios de alimentación y lavandería 5.3 Área asistencial  Número de camas  índices de ocupación, morbimortalidad, estancia, infecciones, reingresos» etc.  Manuales de normas y procedimientos  Protocolos de manejo  Actas de comités  Equipamiento y dotación  Historias clínicas, organización y manejo 5.4 Área financiera  Presupuesto de rentas y gastos  Control presupuestal  Sistema contable  Registro y control de ingresos  Proceso de facturación  Gestión de cartera  Estados financieros

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 Pasivos  Costos y tarifas  Copia de los dictámenes de estados financieros 5.5 Mención al cliente  Medición de índices de satisfacción  Oportunidad de la atención  Demandas por mala práctica  Programas de información a la comunidad  Registro de quejas y respuestas a los usuarios 5.6 Recursos humanos  Manual de funciones  Cantidad, calidad y distribución del recurso  Políticas salariales  Reglamento de trabajo  Políticas de contratación  Clima organizacional  Demandas laborales  Políticas de bienestar-promoción  Políticas de evaluación de desempeño Toda la información anterior de acuerdo con las circunstancias, específicas de cada intervención, deberá ser consignada en:  Hoja de trabajo  Cuestionarios  Planillas  Hojas de análisis  Actas u otros papeles relativos  Certificaciones  Asientos de ajustes  Gráficas.

Sólo así se facilitará la recolección de la información y la utilización por parte de otras personas.

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AUDITORIA MEDICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO 3 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Mencione el objetivo general y objetivo específico de auditoria clínica hospitalaria Mencione los requerimientos estratégicos para la implantación de la auditoria ¿Cuáles son los principios éticos que el médico auditor deberá tener siempre presente? ¿a que conlleva la falta de protocolos en una institución prestadora de servicios de salud? ¿Cuáles son los atributos de una prescripción farmacológica de calidad? ¿Cómo define usted a los indicadores de gestión? ¿Cuáles son los estándares de calidad ideales y cuáles son los empíricos? ¿Qué son los papeles de trabajo del medio auditor y cuáles son sus características?

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