Cuidados en nefro mod 1

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA

Cuidados de Enfermería en Nefrología

MODULO I

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GENERANDO COMPETENCIAS PÁG. 1

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INDICE

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RENALES ....................................................................................... 3 DOLOR RENAL O DE VÍAS .......................................................................................................................... 3 SÍNTOMAS GENERALES ............................................................................................................................ 4 NORMATIVA DE LA GRÁFICA .................................................................................................................... 8 ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO: DIETÉTICO, FÍSICO Y MEDICAMENTOSO.......................................................... 10

NORMATIVA DE LA HOJA DE MEDICACIÓN Y CUIDADOS ..... 13 HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA........................................................................................... 14

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOLÓGICAS, ........................... 20 ECOGRÁFICAS E ISOTÓPICAS .................................................. 20 DESCRIPCIÓN, PREPARACIÓN Y CONTROL.............................................................................................. 20 PIELOGRAFÍA ANTERÓGRADA ................................................................................................................ 21 ECOGRAFÍA ............................................................................................................................................. 22

VALORACIÓN ENFERMERA ....................................................... 26 DEL PACIENTE CON ................................................................... 26 TRASTORNOS NEFROLÓGICOS................................................ 26 ADOPCIÓN DE UN MODELO ENFERMERO .......................................................................................................... 29 PARA LLEVAR A CABO LA VALORACIÓN ENFERMERA ............................................................................................. 29

VALORACIÓN ENFERMERA ....................................................... 44 CON BASE A PATRONES FUNCIONALES ................................. 44 BIBLIOGRAFIA ............................................................................ 60 CUESTIONARIO Nª I .................................................................... 61

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CAPITULO I

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RENALES

Pacientes sintomáticos. Pacientes que refieren síntomas, directos o indirectos, de daño renal.

Pacientes asintomáticos. Pacientes que sin manifestar ningún síntoma de daño renal, en un control clínico o analítico se detecta una alteración sugestiva de patología renal.

Pacientes con una enfermedad sistémica que afecta al riñón. Pacientes afectos de una enfermedad sistémica, que afecta al riñón y se estudia este órgano por su influencia decisiva en el pronóstico.

PACIENTES SINTOMÁTICOS Síntomas locales Trastornos de la micción: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Disuria Polaquiuria Nicturia Tenesmo vesical Incontinencia urinaria Retención urinaria

Alteraciones en la fuerza y volumen del flujo urinario Alteraciones en el volumen de la orina • Poliuria • Oliguria • Anuria Alteraciones en el aspecto de la orina: • Hematuria • Proteinuria • Piuria DOLOR RENAL O DE VÍAS El dolor referido a las zonas renales es habitualmente debido a un proceso inflamatorio de vías altas, cuando no expresión de un proceso que afecta a la columna vertebral y cursa con contractura muscular. El dolor agudo en el ángulo costodiafragmático, acompañado de fiebre elevada es un dato clínico de que una infección urinaria baja, se ha hecho ascendente y ha afectado al MODULO II

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parénquima renal a través de la pelvis (pielonefritis).

La obstrucción brusca de la vía urinaria por litiasis, inflamación o tumoración, se manifiesta por un dolor cólico intenso, que irradia al periné, genitales e incluso a la cara interna del muslo. Un riñón puede anularse completamente, si lo hace lentamente, sin que aparezcan más síntomas que los propios de disminución del filtrado glomerular.

SÍNTOMAS GENERALES Frecuentemente, la enfermedad renal se manifiesta mediante síntomas difíciles de relacionar, por el enfermo, con el órgano afectado. Los más importantes son: Edema: Es la expresión clínica de una expansión del volumen del líquido intersticial. Puede tener diversas localizaciones. La más frecuente es la subcutánea manifestándose entonces, como una hinchazón palpable sobre todo en miembros inferiores, cara, pared abdominal, región sacra, etc. En otras ocasiones el edema afecta a las serosas, sobre todo pleura y peritoneo, dando lugar a derrame pleural y ascitis. En otras es intravisceral (edema pulmonar).

Los edemas, muchas veces son síntoma de enfermedad renal; aunque pueden también expresar otros procesos patológicos fundamentalmente cardíacos y hepáticos.

El edema es manifestación precoz de los procesos glomerulares que cursan con pérdida masiva de proteínas o reducción acusada del filtrado glomerular. El dato más característico del edema renal es su localización periorbital, más acusado por la mañana, y en las extremidades inferiores al final del día. El momento de aparición del edema va a depender mucho de la edad, tarda en aparecer en los niños y es precoz en los viejos, con tejidos poco turgentes.

En los estadios finales de todas las nefropatías, el edema es la manifestación de la imposibilidad del riñón, de desprenderse de la sal y agua ingeridas. a) Hipertensión arterial: Puede definirse como el hallazgo, en repetidas ocasiones, de cifras de TA sistólica y diastólica superiores a 150 y 90 mmHg respectivamente. b) Anemia: La causa principal es el déficit de eritropoyetina por disminución de su síntesis renal. También contribuye a ella el déficit de hierro y las pérdidas hemáticas causadas por sangrado, sobre todo digestivo; así como la disminución de la vida media de los eritrocitos, atribuida a toxinas urémicas. c) Trastornos gastrointestinales: Los pacientes con afectación renal avanzada, manifiestan anorexia, náuseas, vómitos; así como fetor urémico, que es un característico olor a orina del aliento. También es frecuente la ulceración de la mucosa digestiva, que puede dar lugar a sangrados. d) Trastornos óseos: En condiciones normales el organismo, a través de

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una serie de mecanismos, mantiene constante el producto fosfo-cálcico.

En fases ya precoces de afectación renal la excreción de fosfatos disminuye, aumentando así su concentración plasmática.

Concomitantemente, disminuye la calcemia al aumentar su depósito óseo y al disminuir su absorción intestinal por déficit de 1,25 (OH)2 colecalciferol, que el riñón enfermo sintetiza en menor cantidad.

La hipocalcemia resultante, es el principal estímulo para que aumente la secreción de PTH (parathormona) que, actuando por una parte sobre el túbulo renal, para que disminuya la reabsorción de fosfato y en consecuencia aumente su excreción urinaria y por otra al estimular la reabsorción ósea y su liberación de calcio, aumenta la calcemia.

Estos mecanismos inducen al restablecimiento del equilibrio; pero a costa de unos niveles altos de PTH circulante y de una progresiva hipertrofia de las glándulas paratiroides.

Pacientes asintomáticos Con ocasión de controles periódicos a personas aparentemente sanas ya sea como paso previo a la incorporación a la escuela, a un trabajo, la contratación de un seguro etc. pueden llevar al descubrimiento de alteraciones clínicas (hipertensión), o analíticas, que serán un primer signo de enfermedad renal en pacientes asintomáticos. Esta es una razón, cada vez más frecuente, de consultas nefrológicas; lo que conlleva a diagnósticos y tratamientos más tempranos, con variaciones substanciales en el pronóstico.

Alteraciones renales en enfermedades sistémicas Muchas enfermedades sistémicas afectan al riñón y ocasionalmente esta afectación es el primer síntoma de la enfermedad sistémica. Lo normal es que el daño renal forme parte de un cuadro complejo, con afectación multiorgánica.

Por ello, la búsqueda analítica de signos de afectación renal, que lleven a un diagnóstico precoz de la enfermedad, es importante por su decisiva repercusión en el pronóstico. La diabetes mellitus, el Síndrome de Wegener, el Lupus Eritematoso, etc., son ejemplos de enfermedad sistémica que generalmente conllevan afectación renal.

Grandes síndromes en nefrologia Los procesos patológicos que afectan al riñón y vías urinarias producen síntomas que al agruparse de forma característica, constituyen determinados síndromes. Cada síndrome de los que se relacionan a continuación es la forma en que se manifiesta habitualmente determinado grupo de enfermedades, de manera que poder encuadrar cualquier patología dentro de uno de estos síndromes, facilitará extraordinariamente su diagnóstico. Podemos reconocer diez grandes Síndromes Nefrológicos: Nefritis aguda: Es la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria aguda en la nefrona.

Viene dado por la aparición brusca de hematuria macro o microscópica (sobre todo si se encuentran cilindros hemáticos en el sedimento) a la que se asocia uno o varios de los siguientes signos de alteración de la función renal: Oliguria u oligoanuria, Edemas y Hipertensión arterial. Estos hallazgos deben estar relacionados en el tiempo y no ser debidos a otras causas.

Síndrome nefrótico: Se define como la aparición en un paciente de una MODULO II

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proteinuria superior a 3,5 g/día, que se acompaña de: Hipoalbuminemia.

Hiperlipemia.

Edemas.

Actualmente se puede considerar que basta la presencia de proteinuria en el rango señalado para definir el síndrome aunque no se acompañe de los demás hallazgos, dado que la proteinuria en sí, implica ya la existencia de lesión renal glomerular y es responsable del resto de las alteraciones.

Anomalías urinarias asintomáticas: Se incluyen dentro de este síndrome a aquellos pacientes en los que se detecta la existencia de una hematuria, o bien una proteinuria que no llega al rango nefrótico, o bien una leucocituria; ya sea de forma aislada o asociadas unas a otras, sin que puedan ser incluidas en ninguno de los restantes síndromes descritos.

Obstrucción del tracto urinario: Es la interrupción total o parcial del flujo urinario, de diversa etiología ( litiasis, inflamación, tumoral, etc. ) y a cualquier nivel del sistema excretor - desde la pelvis hasta la uretra . Dependiendo del nivel de la obstrucción, afectará a la orina producida por un riñón o por ambos.

El diagnóstico de la obstrucción se hace por visualización radiológica, ecográfica o quirúrgica de ella. En pacientes con obstrucción baja, presentan dificultad para iniciar o terminar la micción, debilidad o intermitencia en el chorro de la orina o incontinencia por rebosamiento. En el caso de obstrucción alta, es más frecuente el dolor lumbar o el cólico nefrítico.

Infección del tracto urinario: Para poder afirmar la existencia de una infección urinaria, es preciso un recuento de colonias igual o superior a 100.000 por mm, con una recogida correcta de la orina que evite su contaminación. Los síntomas de una infección urinaria, dependen de su localización. Así las infecciones de vejiga y uretra cursan con disuria, polaquiuria y tenesmo. Las infecciones del parénquima renal (pielonefritis) suelen cursar con dolor en fosa renal, escalofríos y fiebre, presencia de cilindros leucocitarios, etc.

Defectos de la función tubular: Dentro de este síndrome se agrupan una serie de enfermedades, que en ocasiones tienen carácter hereditario y otras veces son adquiridas y que afectan principalmente a los túbulos renales. Estos defectos pueden ser anatómicos o funcionales. Dentro de los primeros se encuentran las enfermedades quísticas del riñón. Entre los funcionales están: • Los relacionados con la excreción renal de ácido (acidosis tubulares).

• Los que se encuentran alterados los mecanismos de concentración y dilución de la orina (diabetes insípida nefrogénica).

• Los que afectan capacidad de reabsorción túbulo renal (glucosuria renal).

• Los que combinan varios de los anteriores (síndrome de Fanconi).

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Hipertensión arterial: Enfermos en los que se constata la existencia de cifras de tensión arterial sistólica y/o diastólica elevadas en determinaciones seriadas y fiables. Aunque se discute a partir de qué cifras es un paciente hipertenso; podemos anotar como cifras límites en un paciente adulto, los 90mmHg de presión arterial diastólica y los 150mmHg de sistólica. El motivo de incluir la hipertensión como síndrome nefrológico, es que el riñón es un órgano que aparte de ser responsable de un gran número de casos de Hipertensión Arterial Secundaria, participa de forma fundamental en la fisiopatología de la Hipertensión Esencial.

Nefrolitiasis: Se define como la presencia de cálculos en el riñón o las vías urinarias. Se incluye con fiabilidad a un paciente dentro de este síntoma, cuando se constata la eliminación de un cálculo o se observa ésta mediante su visualización en exploraciones complementarias. Los cálculos pueden estar compuestos por calcio, fosfato amónico-magnésico, ácido úrico, cistina y suelen ser radiopacos, excepto los de ácido úrico.

Insuficiencia renal aguda: Se define este síndrome como una disminución del filtrado glomerular, desarrollada en un corto espacio de tiempo (menos de 4-6 semanas), ya sea desde una función renal previamente normal o desde una insuficiencia renal crónica preexistente. Existen indicios clínicos y analíticos que ayudan a diferenciarla de la insuficiencia renal crónica, como la constatación de valores de creatinina plasmática previos normales o estabilizados, la ausencia de anemia, la presencia de oliguria o anuria, que lógicamente no pueden mantenerse por tiempo prolongado.

Insuficiencia renal crónica: Se define como un deterioro del filtrado glomerular de larga evolución. Puede ser de grado variable - ligera, moderada y avanzada o terminal -. Existen una serie de datos que ayudan a etiquetar como Crónica una insuficiencia renal, a saber: • La presencia de signos radiológicos o biológicos de osteodistrofia renal.

• La evidencia de riñones disminuidos de tamaño.

• La constatación de signos de disfunción tubular, como poliuria y nicturia.

• La coexistencia de anemia.

Así pues, cuando se encuentran datos analíticos que sugieren un deterioro del Filtrado Glomerular (elevación de las cifras de creatinina y urea séricas y disminución del aclaramiento de creatinina) y alguno/s de los enumerados anteriormente, se puede pensar que el paciente presenta una Insuficiencia Renal Crónica.

Manejo de pacientes ingresados en planta en el momento del ingreso 1. Formalizar los trámites administrativos del ingreso.

2. Acompañaremos al paciente y/o familiar a su habitación 3. Informaremos de la situación y composición de la Unidad de MODULO II

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Hospitalización 4. Orientaremos 5. Explicaremos de forma clara las normas básicas de funcionamiento de la unidad 6. Informaremos al paciente sobre el régimen de estancia en el hospital.

7. Interrogaremos al paciente 8. Valoraremos al paciente en base a la información recibida, detectaremos los problemas y emitiremos los diagnósticos de enfermería.

9. Tomaremos constantes 10. Abriremos y cumplimentaremos las hojas de Gráfica, Observaciones y Tratamiento.

Es importante recordar que la hospitalización siempre va a provocar una alteración en el estado de ánimo del paciente y que por tanto, hay que ayudarle a asumir su propia enfermedad, evitando en la medida de lo posible su desconexión con el medio familiar y social. Igualmente recordar que la máxima que dice: “La primera impresión es la que vale“ aquí adquiere relevancia, ya que la impresión que reciben tanto el paciente como su familia, en el momento del ingreso, condicionará actuaciones posteriores.

Durante el ingreso • • •

Vigilancia del estado clínico.

Administración del tratamiento: Dietético, físico y medicamentoso.

Colaboración en las exploraciones complementarias

Vigilancia del estado clínico En cada turno se tomarán las siguientes constantes vitales: • • •

Tensión Arterial Pulso Temperatura

Será criterio del enfermero/a la toma y vigilancia más frecuente de las constantes vitales, siempre que lo considere oportuno por la situación clínica del paciente, notificándolo al médico responsable, cuando exista algún dato anómalo.

• Diariamente se controlará: • Diuresis • Peso • Ingesta • Drenajes

NORMATIVA DE LA GRÁFICA Objetivo: La representación gráfica de todos aquellos parámetros del paciente que permitan conocer en cualquier momento las constantes vitales, aporte de MODULO II

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líquidos, diuresis, etc.

Criterios: Recogida de datos en un lugar específico.

Mayor comodidad a la hora de anotar parámetros medibles.

• Unificación de criterios Método: • • • •

Registrar los datos solicitados en el margen superior.

En el apartado “días”, anotar el del inicio de la gráfica, hasta siete, subdivididos en tres espacios.

Igualmente en el apartado de horas/turnos.

En el apartado de constantes, en el margen superior, van impresas las siglas y signos a utilizar en cada una de ellas: TEMPERATURA ( T ) : Se anota con un punto rojo en el lugar correspondiente, que se une al siguiente con una línea de mismo color.

TENSIÓN ARTERIAL ( T.A.) : Se anota con una flecha de color negro, con puntas en ambos extremos. La punta superior marcará la presión sistólica y la inferior la diastólica. Si la sistólica es > de 20 y la diastólica < de 4, se deja la flecha abierta y se anota con cifras al lado.

FRECUENCIA CARDIACA ( F.C.) : Se anota con un círculo de color azul en el lugar correspondiente, que se une al siguiente con una línea de igual color.

FRECUENCIA RESPIRATORIA ( F.R.): Se anota con un círculo de color verde en el lugar correspondiente y se une al siguiente con una línea del mismo color.

•

En el apartado “Sueroterapia/ingesta” se anotarán las cantidades aportadas a aquellos pacientes en que exista la indicación de hacerlo.

•

En el apartado “Diuresis” se anotarán las cantidades emitidas por aquellos pacientes en que se contemple la necesidad de hacerlo o por prescripción médica.

•

En el apartado “Balance”, se realizará cuando exista indicación para ello.

Se anotará precedido del signo (+) o (-), según sea positivo o negativo.

•

En el apartado “Vómitos”, se anotará su número y características con las siguientes siglas: Vómitos alimenticios (VA), biliosos (VB), hemáticos (VH).

•

En el apartado “Heces” se anotan el número de veces por día. Las características se especificarán en la “Hoja de Observaciones de Enfermería”.

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•

En el apartado “dietas”, se anota el número correspondiente a la prescrita, según listado existente.

•

En el apartado “Peso”, se deberá anotar éste al ingreso del paciente y diariamente, en caso de prescripción.

•

En el apartado “Analítica y/o Pruebas Complementarias”, Se anotará el nombre o siglas de las peticiones y se registrará mediante las siguientes siglas: “C” para las cursadas y la hora ( ej. C/12 ). “R” para las recibidas y la hora ( ej. R/14). Que se pondrán en la casilla correspondiente al turno y día en que se cursen o reciban.

Toda ampliación necesaria a estos datos, será anotada en la hoja de observaciones de enfermería.

ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO: DIETÉTICO, FÍSICO Y MEDICAMENTOSO Dietético: Se seguirá la dieta prescrita a cada paciente atendiendo en lo posible a los gustos personales.” Toda dieta que no esté basada en un conocimiento previo de los gustos del paciente, está condenada al fracaso y es conveniente no olvidar, que la dieta es precisamente un arma extraordinariamente importante para la correcta evolución clínica del paciente”. En pacientes con restricción de líquidos, hay que vigilar la administración extra de ellos. Se debe tener especial cuidado en la administración de alimentos ricos en potasio ( zumos, frutos frescos y secos, verduras, chocolates, etc. ). Se informará al paciente y familiares sobre la prohibición de tomar alimentos no suministrados por el Hospital.

Físico: Higiene y aseo . Se insistirá al paciente acerca de la necesidad del aseo diario y a los que sean reacios, se les obligará si es necesario. En caso de pacientes imposibilitados o que no puedan levantarse de la cama, el lavado se realizará en ella.

Postural. Salvo que se indique reposo absoluto en cama, el paciente deberá permanecer levantado el mayor tiempo posible. En los medianamente imposibilitados, habrá que levantarlos al menos dos horas por la mañana y otras dos por la tarde. En pacientes inmovilizados, son de extrema importancia las medidas posturales y de movilización progresiva para acelerar su recuperación y evitar complicaciones: cambios posturales en cama con MODULO II

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fisioterapia rehabilitadora para progresivamente poder levantarlos al sillón y terminar paseando por la habitación y/o pasillo.

Fisioterapia respiratoria. Hacer que el paciente realice inspiraciones profundas, haciéndole toser y expulsar las secreciones. Si es necesario se hará uso de espirómetros y aerosolterapia. Estas medidas son fundamentales en enfermos postrados en cama, postoperados o con procesos pulmonares. NO SE PUEDE FUMAR EN EL HOSPITAL. Cuidados de heridas. Mientras no exista indicación en contra, todas las heridas deben curarse al menos una vez al día. A ser posible en el turno de mañana.

En caso de heridas sangrantes o con exudados, la frecuencia se hará con la demanda que el caso requiera. Cuando una herida indique sospecha de infección, se tomarán muestras para cultivo, a ser posible con jeringa, en vez de torunda de algodón.

Medicamentoso: El tratamiento medicamentoso indicado por el facultativo, será transcrito a la hoja de medicación y firmado por el enfermero que lo administre. Hay que tener en cuenta que hay medicamentos que se administran a intervalos horarios fijos (antibióticos, hipotensores, inmunosupresores ) , otros que deben administrarse en horario fuera de las comidas para que éstas no interfieran su absorción (determinados inmunosupresores), otros que deben administrarse previamente a la comida ( preparados de hierro, insulinas, etc.), otros que deben tomarse después de la ingesta ( Carbonato Ca, etc.).

Cuidado con la administración de insulina, en situación de ayunas por alguna prueba complementaria. Desconfiar y cerciorarse siempre que exista la prescripción de dosis inusualmente grandes o pequeñas. Comprobar el medicamento y/o la dosis siempre que el paciente nos haga alguna observación al respecto (suelen ser pacientes crónicos).

Comprobar las prescripciones poco claras en cuanto a nomenclatura, dosis o intervalo de administración. Atención a las necesidades de dilución de algunos medicamentos para su administración intra -venosa (ClK, Vancomicina, Hierro iv, antivirales iv, etc. ) así como la velocidad de administración de éstos.

Cuidado con la vía de administración ya que existen formatos distintos para un mismo medicamento según sea IM o IV la vía por la que se administre.

(Antibióticos).

Diluir cualquier medicamento para su administración iv, siempre que pensemos que ello pueda influir en la preservación de la vía; aunque sin perder de vista el aporte hídrico que esto supone, en situaciones de restricción.

En caso de pacientes con sueroterapia, el volumen prescrito debe pasar en el tiempo programado. Cada frasco de suero debe ir rotulado con el intervalo en que debe pasar así como si tiene algún medicamento añadido. Cuando se MODULO II

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indique la aportación extra de sueros, ésta debe reflejarse en la Hoja de Medicación o en la de Observaciones así como el volumen total administrado.

Toda medicación extra (analgésicos, antipiréticos, sedantes, etc.) administrada al enfermo, deberá reseñarse en la Hoja de Observaciones.

Los fármacos estupefacientes, estarán guardados bajo llave y su administración deberá acompañarse de la firma del médico que la indique en el Libro de Estupefacientes.

En casos de pacientes con Nutrición Parenteral, recordar que ésta sólo debe administrarse por una vía central para evitar flebitis debido a su hiperosmolaridad. La N.P. requiere de las máximas condiciones de asepsia, ya que es un excelente caldo de cultivo para los gérmenes. La línea de administración de la N.P. no debe usarse para el aporte de otros líquidos o medicamentos, salvo en situaciones concretas. La velocidad de administración de la N.P. debe ser regular, para evitar las hiper/hipoglucemias y no debe ser interrumpida bruscamente.

El enfermero nunca podrá responsabilizarse de la medicación que no esté Indicada por el médico de planta o de guardia en la hoja de prescripciones.

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NORMATIVA DE LA HOJA DE MEDICACIÓN Y CUIDADOS Objetivo: Registrar el tratamiento y cuidados de enfermería del paciente (cuidados, medicación, dieta, ayunas, etc. ).

Criterios: Recogida de datos en un lugar específico.

Unificación de criterios.

•

Conocimiento lo más completo posible de los cuidados prestados al paciente.

Método: Cumplimentar los datos solicitados en el margen superior.

En el apartado “Fecha de prescripción“anotar el día que empieza el tratamiento.

En el apartado “Medicación “anotar: • • • •

Nombre comercial del fármaco.

Dosis prescrita.

Vía de administración.

Frecuencia horaria.

En el apartado “Día/hora“, anotar hora de aplicación del tratamiento (verticalmente) y día del mes en curso (horizontalmente).

Cada tratamiento será firmado con las iniciales del nombre y primer apellido del enfermero que lo administre, en el casillero correspondiente al día y hora.

Cuando se suspenda un tratamiento se pondrán dos barras-//-en la casilla correspondiente y en las sucesivas. Cuando el tratamiento se prescriba en días alternos, se pondrá el barrado en los días que no corresponda y se dejará en blanco el que corresponda.

De igual forma se procederá, cuando el tratamiento se prescriba en una sola vez, o una vez cada tres, cuatro o los días que sean.

Método:

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En el apartado “Fechas”, anotar el día que empiezan los cuidados.

En el apartado “Dietas” anotar el número de la misma y las ampliaciones o restricciones.

En el apartado “ayunas”, anotar la causa de ella (quirófano, Rx, etc.).

En el apartado cuidados anotar los propios de: preoperatorios. postoperatorios antes y después de determinadas pruebas diagnósticas y complementarias.

Cambios posturales. Curas. Fisioterapias. Venoclisis. Control de constantes.

Control de diuresis. Control de ingesta líquida. Cuidados de drenajes, sondas, etc.

En los apartados día/hora, se procederá igual que en la parte anterior de la hoja.

Cuando se suspenda, modifique o alterne un cuidado, se procederá igual que en la parte anterior.

Toda ampliación necesaria a estos datos, se anotará en la hoja de observaciones de enfermería.

HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA: En esta hoja se apuntarán por turno, las observaciones respecto al paciente, que el enfermero crea pertinentes de reseñar; tanto en cuanto a incidencias que ocurran durante el turno, como a desviaciones de la situación clínica del paciente; así como la evolución de determinados cuidados en aplicación.

En esta hoja se anotará: •

La aparición de síntomas, cuidados derivados y su seguimiento.

•

Aparición de intolerancia medicamentosa o alimenticia.

•

Evolución de las curas.

•

La necesidad de presencia del médico de guardia. Anotando la hora, el motivo y el resultado de la visita.

•

Valoración de la evolución.

•

Proposición de modificación de algún aspecto referente a un determinado cuidado.

•

Hora de salida de planta a quirófano o a determinada prueba diagnóstica.

•

Hora de vuelta y una valoración de la situación del paciente en este

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momento.

•

Las ampliaciones de las Hojas de Gráfica y Tratamiento.

•

Ampliaciones y/u observaciones diagnósticas complementarias.

•

Si el paciente es trasladado: día, hora y lugar a donde se traslada.

•

Si el paciente es dado de alta, se anotará día y hora de ésta.

sobre

determinadas

pruebas

Proceso de atención de enfermería Desde que la O.M.S. define la salud como “completo estado de bienestar biopsico-social y no sólo la ausencia de enfermedad“ hasta nuestros días, se ha ido modificando la idea sobre lo que es la salud. Es idea generalizada, que la salud no puede definirse hoy como un estado de bienestar absoluto completo y estático, por cuanto ella representa una situación relativa, variable y dinámica, producto de todos los factores de la vida social sobre el individuo en particular y sobre la población en general.

De esta idea de salud, se derivan nuevas necesidades, por parte de los individuos, a las que hay que dar respuesta. Los enfermeros estamos obligados a desarrollar funciones para promocionar y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayudar a su más pronta rehabilitación. Valorando al individuo como un ser tridimensional, es decir desde los aspectos biológico, psíquico y social, podemos afirmar que, cuando una persona enferma, la enfermedad se constituye como un proceso que le afecta en su totalidad; alterando su funcionamiento biológico, modificando su normal comportamiento y la percepción que de sí mismo tiene, impidiéndole realizar las actividades normales de su rol, además de que cada persona tiene una particular forma de asumir la enfermedad y de reaccionar ante ella.

Considerando todos estos aspectos de la persona y a la enfermedad como factor que afecta a todos y cada uno de ellos; surge el concepto de “ cuidado integral “ como respuesta que Enfermería debe dar al paciente.

El desarrollo del cuidado integral a los pacientes, implica un cambio en las funciones clásicas del enfermero y la incorporación de nuevos conocimientos que le capaciten para dar respuestas a los problemas de salud del individuo y de la sociedad a que pertenece.

Virginia Henderson, lo define de la siguiente forma: “ La función del enfermero consiste en atender al individuo enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitar padecimientos en la hora de su muerte), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviese la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde al enfermero cumplir esta MODULO II

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misión en forma de ayuda a independizarse lo más rápidamente posible. En este aspecto de su trabajo, el enfermero inicia, controla y es dueño de la situación “.

Finalmente decir que a la hora de prestar cuidados integrales, es de suma importancia que no se trabaje de forma improvisada; sino mediante una planificación conforme a un método condensado de trabajo.

De todo lo anterior, se deduce que la enfermería debiera trabajar para la consecución de las siguientes metas: •

Dar cuidados individualizados tras la detección de los diversos problemas que afecten al paciente visto desde la óptica tridimensional.

•

Perseguir la mejora constante de la calidad de los cuidados prestados.

•

Incorporar nuevos investigación.

conocimientos

a

la

profesión

mediante

la

Estas metas se conseguirán, siempre y cuando dispongamos de una estructura que nos capacite para poder identificar los problemas, establecer planes de cuidados individualizados y poder llevarlos a la práctica y finalmente ser capaces de evaluar los resultados, modificando el plan si fuera necesario.

Esta estructura pudiera ajustarse a la del proceso de atención de enfermería (P.A.E.), que podría definirse como: Una forma sistemática y ordenada de determinar los problemas de un individuo, formulando planes para resolverlos, llevando a cabo esos planes y evaluando su eficacia. Las etapas que componen dicho proceso son: 1.

2.

3.

4.

5.

Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

VALORACIÓN: Es la primera fase y la que determinará las posteriores. En ella se llevan a cabo la recolección y ordenación de datos. La recolección de datos comienza en el ingreso del paciente y sigue en cada una de las fases del proceso. Los métodos que se usan son: la interrogación, la observación y el examen físico.

La ordenación de los datos se hará tratando de descubrir aquellas necesidades del individuo que no están atendidas y que inciden sobre su salud. A saber: • •

Necesidades fisiológicas (nutrición, eliminación, ventilación, termorregulación, etc.).

Necesidades de bienestar, seguridad y comodidad (higiene, intimidad,

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• •

situación analgésica, reposo-sueño, etc. ).

Necesidades de afecto y autoestima (atención, visitas, independencia, etc. ).

Necesidades que también estarán determinadas por el nivel de crecimiento y el desarrollo individual.

DIAGNÓSTICO: Es un enunciado de los problemas reales o potenciales del paciente, que requieren de la intervención de enfermería, con objeto de resolverlos o minimizarlos. Un problema real es el que existe en un momento determinado y un problema potencial es el que puede surgir, si no se toman las medidas oportunas. Poder identificar este último nos capacita para evitarlo o bien disminuir sus consecuencias.

Existen diferencias entre el diagnóstico médico y el diagnóstico enfermero, a saber: El diagnóstico médico se centra en el proceso patológico, el trastorno orgánico y la fisiopatología. El diagnóstico enfermero, se centra en los problemas relacionados con los trastornos que este proceso origina en el individuo, su capacidad de adaptación y el mantenimiento del bienestar. Dos personas con una misma enfermedad tendrán el mismo diagnóstico médico y no obstante, distintos diagnósticos enfermeros.

El diagnóstico médico suele permanecer invariable durante el proceso de la enfermedad. El diagnóstico enfermero puede variar diariamente en la medida que se modifiquen las respuestas del paciente.

PLANIFICACIÓN: Planificar es determinar la estrategia que se va a seguir.

PLANIFICACIÓN = ESTABLECER PRIORIDADES OBJETIVOS + PLANIFICAR CUIDADOS DE ENFERMERÍA

+

IDENTIFICAR

Las prioridades las estableceremos basándonos en un criterio de jerarquía de necesidades, intentando solucionar aquellas que el paciente siente más importantes, siempre que sea posible y considerando los problemas futuros que pudieran aparecer.

El objetivo de enfermería es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema/s que se detectó en el diagnóstico de enfermería.

Los objetivos deben, siempre que sea posible, expresarse en términos observables y medibles.

Los objetivos deben describirse en forma de resultados o logros a alcanzar y no como acciones.

Cada objetivo se deriva de un problema detectado.

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Los objetivos deben enmarcarse en tiempo determinado.

Ej.: El paciente antes de irse de alta, debe saber cargar la dosis de Epo exacta y autoadministrársela.

La planificación de cuidados abarca todas aquellas acciones que el enfermero planea hacer para ayudar al paciente a conseguir un determinado objetivo.

Deben incluirse por escrito en un plan de cuidados y enumerarlas de forma progresiva. Debe indicarse de forma precisa su frecuencia y no centrarse en aspectos puramente curativos; si no abarcando todas las etapas del ciclo salud enfermedad: prevención, fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.

Estos cuidados estarán limitados en función de los recursos existentes, tanto materiales como personales.

EJECUCIÓN: Una vez que se han desarrollado los planes de cuidados de enfermería, la siguiente etapa es llevarlos a la práctica. La ejecución de cuidados debe ser llevada a cabo por todo el personal de la misma forma y a las horas indicadas.

Al ejecutar la acción, enfermería puede proporcionar cuidados directamente al paciente o participando en actividades indirectas que contribuyan a esos cuidados.

Aquí incide de manera importante, el tener elaborados protocolos de actuación precisos ante problemas o situaciones específicas, que ayudan en la coordinación y ejecución de los planes de acción.

EVALUACIÓN: Esta es la última etapa del proceso y sirve para comprobar si se consiguieron los objetivos buscados. En caso afirmativo ¡congratulation¡. En caso negativo habría que revisar el proceso y detectar en qué fase falló y realizar las modificaciones oportunas.

Exploraciones complementarias Pruebas analíticas. Determinaciones en sangre y orina significado clínico y aspecto práctico de la recogida de la muestra.

Análisis de sangre • • • • • •

Urea Creatinina Iones Gasometría Hemograma Proteinograma

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El aclaramiento de creatinina como medida del filtrado glomerular El aclaramiento de creatinina, expresado por la fórmula: FG ó CCr (ml/min) = Ucr (mg/dl) x Vol (ml/min) PCr (mg/dl).

Donde: Ccr= Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular (F.G) de creatinina.

Ucr= Creatinina en orina.

Vol= Volumen minuto de orina.

Pcr= Creatinina en plasma.

Fórmulas que relacionan la edad y el peso: Cockcroft y Gault CCr= ( 140-Edad) x peso en kg.

PCr (mg/dl) x 72 CCr= (140 – edad) PCr(mg/dl)

En resumen, con la urea, la creatinina y el aclaramiento de creatinina se valora la función renal, en términos de filtración glomerular; que es una de las funciones primordiales del riñón.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOLÓGICAS, ECOGRÁFICAS E ISOTÓPICAS DESCRIPCIÓN, PREPARACIÓN Y CONTROL Para la realización de la mayoría de estos exámenes existen protocolizadas una serie de recomendaciones de preparación por parte del Servicio que las realiza; y que nos envían previamente a su ejecución junto con la cita; no obstante y aparte de ello, podemos enumerar una serie de observaciones y cuidados comunes a ellas, aparte de las específicas para cada una en concreto; a saber: •

Verificar la realización de los trámites administrativos del ingreso.

•

Comprobar que cumplimentadas.

•

Preparar la Historia Clínica para su envío junto con el paciente.

•

Comprobar la identidad del paciente.

•

Asegurarse que el paciente está debidamente informado sobre lo que se le va a realizar y que lo ha comprendido.

•

Verificar las órdenes médicas.

las

peticiones

sean

cursadas

debidamente

En las exploraciones que necesiten la administración de contrastes yodados, interrogar al paciente sobre los antecedentes de reacciones alérgicas.

En las que requieran o exista posibilidad de punción de un vaso arterial, comprobar que tenemos el estudio de coagulación del paciente.

En la mayoría es recomendable la ayuna, para evitar nauseas o vómitos durante la exploración.

ARTERIOGRAFÍA Esta prueba diagnóstica consiste en la introducción de contraste yodado en la circulación sanguínea arterial, mediante punción de la arteria femoral (habitualmente), para realizar radiografías seriadas del riñón; que servirán para poder valorar su vascularización y descartar posibles estenosis, trombosis o fístulas del mismo.

Igualmente servirá para dado el caso llevar a cabo dilataciones angioplastiasmediante catéteres con balón inflable o dispositivos de instalación permanenteStenn-; así como realizar oclusiones con la instilación “in situ” de sustancias esclerosantes.

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Precauciones: • • • • • • •

Comprobar que se le ha realizado y estamos en posesión del estudio de coagulación.

Comprobar que el paciente está en ayunas.

Verificar que ambas ingles están rasuradas.

Descartar la existencia de alergia al contraste yodado.

Valorar su estado para el traslado a Rx vascular.

Controlar constantes y anotar en hoja de gráfica.

Valorar la administración de sedación ligera (previa consulta médica).

Cuidados de enfermería post-arteriografía: • • • • • • • •

Valoración del paciente a su regreso.

Control de constantes, frecuente en los primeros momentos y posteriormente a criterio.

Comprobación de la eficacia del apósito compresivo aplicado.

Vigilancia de la zona de punción, para controlar indicios de sangrado y/o hematoma.

Comprobación de la existencia de pulsos poplíteo y pedio.

Vigilancia de coloración y temperatura de la extremidad.

Insistencia acerca del reposo absoluto en cama al menos durante 12 horas.

Vigilancia de manifestaciones tardías de alergia al contraste.

PIELOGRAFÍA ANTERÓGRADA Consiste en la punción percutánea de la pelvis renal e inyección de contraste yodado, para valorar el sistema excretor y descartar la existencia de estenosis y/u obstrucciones en el mismo; que en el caso de haberlas, serviría así mismo para dejar insertado un catéter temporal de descarga.

Precauciones: • • • • •

Posesión del estudio de coagulación.

Ayuna y aseo previos.

Control de constantes.

Interrogar acerca de alergias al contraste yodado.

Valoración de la paciente previa a su traslado a Rx.

Cuidados de enfermería posteriores: • • • •

Vigilar zona de punción para descartar pérdidas hemáticas.

Vigilar diuresis controlando ritmo, cantidad y posible hematuria.

Controlar constantes y anotar en gráfica. Frecuencia a criterio.

Recomendar reposo relativo

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ECOGRAFÍA Consiste en la visualización, mediante un transductor aplicado sobre la piel, del riñón para poder valorar: Ecografía simple: tamaño, morfología, ecogenicidad, dilataciones de la vía excretora o existencia de colecciones intra o perirenales.

Eco-doppler: Flujos renales y resistencia de las arterias intrarenales.

Debido a lo inocuo de la prueba, ésta no requiere más que la ayuna previa a su realización.

ESTUDIOS CON ISÓTOPOS Se trata de la infusión endovenosa de sustancias marcadas con isótopos radiactivos, para valorar vascularización, funcionalismo y excreción renal.

Antes de su realización se deben tener las siguientes precauciones: • • •

Interrogar acerca de la existencia de antecedentes alérgicos.

El paciente debe estar en ayunas.

Posteriormente se deben seguir unas medidas de aislamiento concretas en la habitación del paciente, durante las 24/48 horas siguientes a la realización de la prueba; que vendrán dadas por el servicio de M.N.

Actuación de enfermería en la prueba diagnóstica

Nuestra actuación tendrá como objetivo controlar, valorar y preparar al paciente para la realización de la prueba diagnóstica, poniendo en marcha los mecanismos necesarios, tomando las medidas oportunas y prestando los cuidados adecuados para que todo el proceso se desarrolle de la forma Más eficaz y con el mínimo riesgo para el paciente.

Biopsia renal La técnica de la Biopsia Renal Percutánea se introdujo en la práctica clínica a principio de los años cincuenta y desde entonces ha supuesto un método de estudio insustituible de las enfermedades renales. (Clasificación AnatomoClínica, mecanismos etiopatogénicos y protocolos terapéuticos.)

La BR por punción Percutánea, ha hecho desaparecer prácticamente la técnica quirúrgica abierta por razones obvias.( Sencillez del método, minimización de riesgos, abaratamiento de costes, breve hospitalización , etc.. ).

Indicaciones MODULO II

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Las valorará el nefrólogo dependiendo del cuadro clínico y del balance cuidadoso del riesgo beneficio que su práctica conlleva. En términos generales, el procedimiento será rentable tanto en cuanto, junto al diagnóstico anatomopatológico, ayude a sentar un pronóstico y, a veces, a valorar el resultado de los tratamientos.

La BRP está generalmente indicada en los siguientes procesos: • • • • • •

Insuficiencia renal rápidamente progresiva.

IRA. (Sospecha de afectación glomerular, intersticial o vascular ) Hematuria macroscópica recidivante.

Síndrome nefrótico.

Lupus eritematoso.

Seguimiento del trasplante renal

Contraindicaciones La principal contraindicación es la presencia de un trastorno de la coagulación.

Todas las demás contraindicaciones son relativas: • • • • • •

Hipertensión arterial.(Habría que controlarla previamente) Monorreno.

Anomalías morfológicas. Riñones pequeños.

Poliquistosis.

Infección.

Hidronefrosis.

Técnica Básicamente, la técnica de la BRP consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido renal mediante la punción con un trocar o aguja de biopsia. Al ser una técnica científica, ésta, requiere de un método, que comprendería las siguientes fases: Colocación del paciente El paciente ligeramente premedicado , se coloca en posición de decúbito prono, con una almohada dura bajo el abdomen a la altura del epigastrio y ambos hipocondrios, con la cabeza en posición lateral apoyada en la cama y los brazos situados rodeando la cabeza.

Localización del riñón La localización del riñón, con preferencia el izquierdo, se consigue bajo control ecográfico, que proporciona la situación del polo renal y la profundidad ubicada.

Tipos de aguja Existen agujas ( Vim-Silverman, Tru-cut, etc. ) con las que la muestra se obtiene mediante manipulaciones de quien las maneja y las más novedosas agujas-pistola de movimiento automático, que gozan de mayor precisión.

Intervención Desinfección y preparación aséptica de la zona, inyecta anestésico local (Mepivacaína HCL) . Luego, en el punto y la profundidad elegida, introduce una MODULO II

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aguja de localización de las del tipo de punción lumbar. Con los movimientos respiratorios y el seguimiento del ecógrafo, se localiza exactamente el riñón.

Seguidamente se retira esta aguja y a través de una mínima incisión en el punto de punción, se introduce la aguja de biopsia que, según manipulación adecuada, obtiene el cilindro renal o muestra. Comprimir fuertemente sobre la zona abordada, colocar apósito estéril y vendaje compresivo.

Muestra Habitualmente se extraen dos cilindros que, uno inmerso en suero salino y el otro en hielo, serán enviados lo más rápidamente posible al Laboratorio para su procesamiento y estudio. La muestra será adecuada, si en ella podemos estudiar una media de 10-15 glomérulos.

COMPLICACIONES La evolución post-biopsia es normalmente sencilla. El paciente permanece en reposo en cama 24 horas. La exploración física apenas provoca ligeras molestias en la zona y la orina que transitoriamente pudiera aparecer hematúrica, se va aclarando rápidamente.

Las complicaciones más frecuentes son : • Hematuria macroscópica prolongada. ( 5-10% ) • Hematoma perirrenal. ( 1% ) • Fístula arterio-venosa intrarrenal. ( 0,1% ) La mortalidad de esta técnica, se ha estimado en uno de cada 10.000.

Actuación de enfermería.

Nuestra actuación antes, durante y después de la realización de la biopsia, tendrá por objetivo preparar, valorar y controlar adecuadamente al paciente, poniendo en marcha los mecanismos necesarios, tomando las medidas oportunas y prestando los cuidados adecuados, para que todo el proceso se desarrolle de forma idónea.

Antes • • • • • • • • • •

Comprobar la identidad del paciente.

Verificar que se cursó la orden de encame.

Comprobar la prescripciones médicas.

Comprobar la posesión del estudio de coagulación ( normal ).

Verificar que el paciente está en ayunas.

Comprobar que paciente está informado sobre la prueba que se le aplicará.

Controlar las constantes (T.A., pulso y temperatura ) y anotarlas en la gráfica.

Verificar el aseo previo ( recomendable ducha si es posible ).

Valorar el estado del paciente cara al traslado a Rx. Comprobar que el material necesario está preparado

Material necesario: Caja de instrumental de

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biopsia.

Habitualmente, durante la biopsia se realiza en un servicio distinto al nuestro ( Rx ), por lo que no estamos presentes; pero si estuviésemos, nuestra actuación iría encaminada a colaborar con el médico encargado de la punción en todo aquello que fuera preciso, ayudar al paciente a colaborar explicándole los pasos que se van realizando, controlar las constantes ( T.A. ) y una vez terminado , hacer hemostasia y colocar apósito compresivo, sin olvidar enviar las muestras obtenidas, debidamente ubicadas e identificadas al laboratorio.

Después • Valorar al enfermo a su regreso • Controlar la T.A. y F.C. cada 15 minutos, durante la primera hora. Si permanecen estables, se espaciará a criterio propio.

• Insistir sobre el reposo absoluto en cama durante 24 horas.

• Vigilar el apósito para detectar posible sangrado.

• Controlar las primeras micciones ante la posibilidad de hematuria.

• Recomendar ingesta abundante de líquidos si no hay contraindicación.

• Vigilar y advertir acerca de síntomas como: mareos, dolor lumbar, sudoración.

• Aconsejar acerca de evitar sobreesfuerzos durante algunos días.

• Advertir sobre hipotensión ortostática tras 24 horas de reposo en cama.

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VALORACIÓN ENFERMERA DEL PACIENTE CON TRASTORNOS NEFROLÓGICOS

La Enfermería, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma de proceder para llevar a cabo el servicio que presta a sus usuarios, y que como ya sabemos se caracteriza por dar respuesta a una serie de situaciones de salud que pueden ser problemáticas para las personas. Esta forma de proceder, encaminada a solucionar o minimizar los posibles problemas de la vida cotidiana relacionados con la salud, no es otra que una actuación ordenada y sistemática, en todas las acciones que lleva a cabo, esto es la aplicación del método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse.

El abordaje científico de los acontecimientos que se dan en las situaciones de salud de nuestros usuarios, sobre todo de los problemáticos y de los que precisen que se cumplan ciertas condiciones de dificultad y/o complejidad, es una sistemática que hoy día no admite discusión. Todas las enfermeras, en mayor o menor medida, hemos interiorizado, ya, que para llevar a cabo aquellas funciones que nos son propias, es necesario que ordenemos y estructuremos las actividades que hacen posible el análisis y solución de las situaciones en las que intervenimos. Esta ordenación y estructuración de nuestras actividades sólo es posible llevarla a cabo mediante la aplicación del método científico, denominado Proceso de Atención de Enfermería o Proceso Enfermero, a los cuidados enfermeros. (nosotros optaremos por esta última denominación, por lo que en adelante, en este texto nos referiremos a éste y lo haremos por sus siglas ( P.E ).

El P.E. constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermería, lo que comporta una determinada manera de proceder que nos es propia. Del P.E. comienza a hablarse en la década de los cincuenta, desde entonces muchas teóricas han tratado de definirlo de diferentes formas; ya en 1983 Marriner establecía que:

"El Proceso de Enfermería es la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidado de enfermería". 1

La estructura del P.E., como método de trabajo, como tal herramienta que es, 1

Citado en Kershaw B, Salvage J. Modelos de Enfermería. Barcelona: Doyma; 1988. p.9.

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está constituido, y desde sus inicios siempre lo estuvo por una serie de pasos o etapas, fijadas de antemano, de forma reflexiva y consciente2. Dichas etapas están íntimamente interrelacionadas, y aunque en los textos se expongan, analicen y estudien por separado, en la práctica se suelen solapar durante la intervención enfermera. En la actualidad existe consenso en determinar que las etapas que constituyen dicho P.E. son: 1.

2.

3.

4.

5.

Valoración.

Diagnóstico.

Planificación.

Ejecución.

Evaluación.

La valoración enfermera es pues la primera fase del P.E., constituye la base de las siguientes, pudiendo ser considerada, desde esta perspectiva como la piedra angular de la totalidad de trabajo enfermero, ya que es el método idóneo para aportar la información que ha de permitirnos formular el diagnóstico enfermero, y a partir de éste a proponer y llevar a cabo intervenciones enfermeras encaminadas a su logro y evaluarlas. Dentro de los estándares de calidad de la atención enfermera definidos por la American Nurses' Association (NANDA), la valoración enfermera constituye el primero de ellos, ya que en estos se especifica que "la enfermera reúne los datos de salud del cliente"3 A la hora de definir el término de valoración enfermera, no hemos encontrado una única definición consensuada internacionalmente, aunque hemos podido comprobar que la mayoría de las autoras suelen referirse a ella, de forma generalizada como: un proceso planificado, sistemático, contÍnuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a esta. Del análisis de esta definición podemos ya deducir algunas primeras conclusiones: Al ser considerada como un "proceso", esto es como un camino hacia un fin determinado, la valoración enfermera ha de estar constituida por pasos o fases, lo que confiere a la misma una gran complejidad. Además este proceso debe ser: •

Planificado.- Es decir no improvisado, sino pensado y diseñado de antemano.

•

Sistemático.- Esto es que requiere de un orden, de un método para su realización.

•

Continuo.- O lo que es lo mismo que comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y continúa durante

2

Fernández Ferrín C et. al. Enfermería fundamental. Barcelona: Mason-Salvat; 1995. p. 198.

3 Citado por Alfaro - Lefevre R. Aplicación del Proceso Enfermero. Guía paso a paso. 4 ed. Barcelona: Springer; 1998. p.29.

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todo el tiempo que necesita de ellos.

•

Deliberado.- Es decir que precisa de una actitud reflexiva voluntariosa, consciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta. Todos estos requerimiento pueden añadir multiplicidad al proceso, pero al mismo tiempo lo dotan de cientificidad y hacen que sus propósitos, concretos y especificados, puedan ser alcanzados.

Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera conlleva, desde el inicio de este, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué áreas son de nuestra competencia, cual debe ser el enfoque de nuestra intervención,...; decisiones que, sin duda, son influidas por los conocimientos, las habilidades, las conceptualizaciones enfermeras, las creencias y valores,... de quién lleve a cabo tal valoración. La valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la situación de salud, problemática o no, que estén viviendo las personas, sino a su respuesta, al modo de responder, de actuar, de comportarse ante ésta. El campo de la respuesta humana, integral y globalizada, ante las diferentes situaciones de salud que viven las personas a las que cuidamos, ha sido determinado por la American Nurses' Association (ANA) como el campo de actuación de las intervenciones enfermeras.

Todos estos conceptos van a influir en la valoración enfermera y en la forma de llevarla a efecto, ya que de ellos va a depender el tipo de valoración que se haga cualitativa y cuantitativamente hablando.

Objetivos de la valoración enfermera.

Podemos establecer que el propósito de la valoración enfermera es: "captar lo más acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situación de salud que están viviendo las personas objeto de nuestra intervención enfermera". Si nos paramos brevemente en el significado y alcance de algunos de los términos que aparecen en tal definición, podemos considerar que: Si por captar entendemos: capturar, aprehender, atraer entonces la valoración enfermera se constituye es una acción completamente activa y para cuya realización precisamos disponer, no solo de conocimientos, sino de la voluntad y conciencia de quien realice tal proceso, ya que en caso contrario podíamos caer en el error de estar recogiendo datos sin estar realmente valorando.

Rellenar instrumentos u hojas de valoración enfermera, por muy completos que estos sean, no es realmente valorar si la enfermera que los cumplimenta, además de poseer los conocimientos y las habilidades precisas para ello, no está conciente de la necesidad y validez de realiza.

Decir que esta captación de la realidad que están viviendo las personas en cada momento, ha de ser lo más acertada posible, lleva implícito el compromiso permanente de la continuidad así como de la puesta en práctica de técnicas específicas que han de posibilitárnoslo; lo que a su vez condiciona el conocimiento y la posesión de las habilidades precisas para ello.

Asegurar que esta captación acertada debe de hacerse de la naturaleza de las respuestas humanas, establece que la persona que realice la valoración enfermera ha de conocer las características propias, esenciales y sin artificio del modo de responder de las personas a las situaciones con las que se MODULO II

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enfrentan, tarea altamente ardua y complicada si como la mayoría de las enfermeras optamos por una concepción holística de las personas y consideramos que en ellas conviven inexorablemente cuatro componentes: el biológico, el espiritual, el psicológico y el sociológico.

La aceptación de la coexistencia de estos cuatro componentes en las personas, el centro de un sistema en torno al cual gire nuestro quehacer profesional, lleva implícita la aceptación de que cuando esta persona haya de responder a una determinada situación de salud lo hará íntegramente, esto es con todos sus componentes. La necesidad de contemplar este matiz de globalidad, de forma continua, en el concepto de naturaleza de la respuesta humana conlleva la necesidad de una formación minuciosa, continua y exhaustiva, no sólo en el campo propio de la enfermería sino en el de las relaciones interpersonales, de la persona que lleve a cabo la valoración, así como de un entorno y de un contexto situacional que posibilite la misma.

En base a estas reflexiones podemos concretizar el propósito general de la valoración enfermera diciendo que: los fines de la valoración enfermera son el querer, el saber y el poder determinar, acertadamente, en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas, así como la naturaleza de su respuesta a ésta.

Con el breve análisis que hemos venido realizando hemos tratado de aportar argumentos para afirmar, justificadamente, que una valoración enfermera es un acto responsable y revestido de una enorme importancia y de la que va a depender el éxito de nuestro trabajo.

ADOPCIÓN DE UN MODELO ENFERMERO PARA LLEVAR A CABO LA VALORACIÓN ENFERMERA Si consideramos que las enfermeras valoramos para determinar las respuestas humanas a determinadas situaciones de salud, hemos de preguntarnos ¿desde qué perspectiva, desde que marco podemos llevar a cabo esta determinación?.

La respuesta no puede ser otra que la de que desde un marco que guíe y oriente nuestros pasos en este, y no en cualquier otro, sentido, es decir desde un marco conceptual encuadrado en un modelo enfermero.

Hay diferentes modelos enfermeros, con los que quizá estemos familiarizados y aunque consideramos que no es este el lugar, ni la ocasión más adecuados para realizar una exposición analítica de ellos, si queremos reflexionar aquí, breve y sencillamente, acerca de la generalidad de estos, ya que van a influir, de manera decisoria, en la forma de realizar nuestra valoración enfermera.

Utilizando una terminología quizá simplista en exceso, podemos definir un modelo enfermero como "una visión ideal, la visión de su autora, acerca de lo que debería ser la enfermería".

Cada modelo enfermero, que ha ido construyéndose influido por las diferentes teorías existentes en esta y en otras disciplinas: teoría de las necesidades, teoría general de sistemas, teoría de la comunicación, teoría del desarrollo y de la adaptación,..., nos ha ido presentando una visión distinta de la enfermería; por ello y aunque todos tengan los mismos componentes, sucede que cada

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modelo puede aportar una visión diferente acerca de un mismo concepto.

Ejemplo para Virginia Henderson el concepto de entorno es el conjunto de factores que actúan de forma positiva o negativa, mientras que para Hidelgard Peplau este es el grupo de personas significativas con quien la persona interactúa. Así pues, y en consecuencia lógica con lo que estamos argumentando, cuando dos enfermeras adopten modelos conceptuales distintos para su actuación profesional, y por tanto para llevar a cabo sus valoraciones enfermeras, pueden estar realizando valoraciones completamente distintas de una misma situación.

Todas las enfermeras adoptamos, de forma expresa o no, un modelo conceptual; ya que la forma de entender nuestra profesión, nuestro papel profesional, en definitiva de comportarnos en nuestra cotidianeidad profesional, de hacer enfermería, es un indicativo claro de esta adopción.

El convencimiento de que realmente en la vida profesional esto es así, ha sido el que nos ha movido a realizar estas brevísimas reflexiones, ya que como decíamos al inicio de ellas el que una enfermera adopte uno u otro modelo y que este sea enfermero o biomédico, va a ser un determinante en el proceso de la valoración enfermera, tanto en la forma como en el fondo, ya que es este y no otro el que va a ir guiando las decisiones que vamos tomando, el que va a ir indicando que información es relevante, que áreas son competencia de la enfermera, para en consecuencia orientar nuestras intervenciones. Ejemplo: si un modelo no me induce, inclina, orienta a que valore un determinado comportamiento o una determinada forma de actuar de la persona a la que estoy valorando, yo nunca voy a orientar mi investigación en este sentido, por tanto nunca sabré si este es normal o no, ni la influencia que el mismo pueda tener en la respuesta humana total a la situación de salud que esté viviendo.

Llegados a este punto cabría plantearse el interrogante de ¿qué modelo adoptar para que guíe nuestra valoración enfermera y con ello para que oriente todo nuestro quehacer enfermero?

La adopción de un modelo conceptual enfermero es una decisión personal y de responsabilidad individual de cada una de nosotras; decisión que puede estar influenciada por numerosas cuestiones como pueden ser: nuestros conocimientos, nuestro bagaje profesional y personal, nuestras circunstancias laborales, y que van a hacer que optemos por uno u otro, aunque quizá no lo manifestemos de forma expresa.

En esta ocasión, y por las razones que a continuación expongo, el modelo conceptual adoptado para guiar la valoración enfermera, de la persona que sufre trastornos nefrológicos será el modelo de Virginia Henderson, ya que es este un modelo que: • • • • •

Expone de manera clara, el rol autónomo de la enfermera y la especificidad de su servicio.

Los conceptos de persona y salud coinciden con el pensamiento humanístico, que impregna actualmente las corrientes de enfermería.

El lenguaje utilizado es sencillo y fácilmente comprensible.

Es flexible y abierto, permitiendo la incorporación de nuevos conceptos.

Se adapta muy bien a la realidad sanitaria actual de nuestro país, ya que

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al lado de la función propia de la enfermera (autónoma), contempla la interdependencia de esta con respecto a otras profesiones (de colaboración), considerando que el ejercicio profesional enfermero, como un servicio único y separado del resto de los profesionales de la salud no tiene ningún sentido.

Estos argumentos que son comunes con muchas de las enfermeras de nuestro país, han hecho que este sea uno de los modelos más trabajados y sobre el que más publicaciones e investigaciones se han venido haciendo, hecho que ha contribuido a un mejor y mayor conocimiento del mismo, y con ello a una extensión mayoritaria del mismo por los distintos sistemas de cuidados enfermeros en los que actualmente nos movemos.

Acercamiento al modelo conceptual de virginia henderson Todos los modelos enfermeros, aunque presenten una visión distinta sobre lo que debería ser la enfermería, tienen los mismos componentes, y estos, como podemos recordar, son los siguientes:4 Los Postulados o las asunciones científicas, que son los que le aportan el soporte teórico al modelo. Sus aportaciones sobre los conceptos que constituyen el metaparadigma enfermero, es decir sobre los conceptos de persona, entorno, la salud y el rol profesional, pueden ser cuestionadas.

Los Valores o las asunciones filosóficas, que son las creencias, desde la perspectiva personal e individual de la autora, acerca de la naturaleza del ser humano y de las metas profesionales; por tanto y en contra de las afirmaciones anteriores, estas no pueden ser cuestionadas.

Los Elementos fundamentales, son conceptualizaciones en las que se hace referencia a el que del modelo, estos son: objetivo de los cuidados, usuario del servicio, rol profesional, fuente de dificultad, intervención enfermera y consecuencias de esta. En el modelo de Virginia Henderson los postulados son los siguientes:5 1. La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas.

2. La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla.

3. Cuando una necesidad no está satisfecha, la persona no es un todo, no es independiente.

Para Virginia siguientes:6

Henderson

los

valores

son

los

1. La enfermera tiene una función propia, aunque comparta actividades con otros profesionales.

4

Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Barcelona: Masson, S.A.; 1998. p. 28.

5 6

Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. 1998. op. c. p. 33.

Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. 1998. op. c. p. 34.

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2. Cuando la enfermera asume el papel del médico, delega su función propia en personal no cualificado.

3. La sociedad espera un servicio de la enfermera, que ningún otro profesional puede darle.

En el modelo que hemos elegido, es decir Virginia Henderson, los elementos fundamentales de este hacen referencia a:7 1.- El objetivo de los cuidados enfermeros es ayudar a la persona a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia; o a morir dignamente.

2.- El usuario del servicio es la persona que presenta un déficit real o potencial en la satisfacción de sus 14 necesidades básicas.

3.- El rol profesional es de suplencia de la autonomía (hacer por la persona) o de ayuda (hacer con la persona).

4.- La fuente de dificultad., aquí área de dependencia, es el origen donde radica esta, y está relacionada con la falta de fuerza (no poder hacer), la falta de conocimiento (no saber hacer) y/o la falta de voluntad (no querer hacer).

5.- La intervención de la enfermera hace referencia al centro de atención, que son las áreas de dependencia de la persona y a los modos de intervención, dirigidos a aumentar, completar, reforzar o sustituir esa, ya mencionada falta de fuerza de conocimiento o de voluntad.

6.- Las consecuencias de la intervención enfermera será la satisfacción de las necesidades básicas de las personas, supliéndola o ayudándola a ello, o la muerte pacífica.

Hemos querido hacer una breve referencia a los componentes del modelo que utilizaremos, antes de entrar en la etapa formal de la realización de la valoración para exponer razonadamente que cuando realicemos una valoración siguiendo un determinado modelo enfermero, el de la Dra. Henderson en este caso, no podemos limitarnos sólo y exclusivamente a la obtención de información acerca de una determinada parcela (ejemplo la insatisfacción de una o varias necesidades), sino que hemos de entrar más en profundidad y valorar las áreas de dependencia, el modo de intervención enfermera.

Ejemplo: no es una buena valoración enfermera la que determina que el paciente posee una movilidad reducida; si junto con esta determinación no somos capaces, también de identificar porqué el paciente se mueve poco, (porque no puede, porque no quiere o porque no sabe), no podremos llevar nunca a cabo una correcta y adecuada intervención enfermera, y podemos correr el riesgo de enseñar al que no puede, de ayudar al que no quiere y de motivar al que no sabe.

7

Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. 1998. op. c. p. 34.

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Fases de la valoración enfermera Como hemos mencionado anteriormente, el haber aceptado la valoración enfermera como un proceso, trae implícito el admitir que ésta está constituida, a su vez, por una serie de pasos o etapas sucesivas e íntimamente interrelacionadas y que son8: recogida de información, validación/ verificación de los datos, organización de los mismos, comprobación de las primeras impresiones y registro/comunicación de los datos.

A continuación expondremos esquemáticamente estos paso relacionándolos ya con el marco conceptual del modelo elegido para llevarla a cabo.

Recogida de información Es una etapa en la que adquiere un especial protagonismo los factores influyentes a los que hemos hecho reiteradas referencias, es decir la filosofía que nos guíe, los conocimientos, las habilidades que poseamos, así como nuestra capacidad de interacción para llevarla a cabo, ya que de cómo orientemos y realicemos la toma de la información va a depender el éxito de la valoración enfermera.

Como su nombre indica, consiste en reunir información útil, necesaria y completa sobre la persona a valorar. En esta etapa de recogida de información hemos de tener en cuenta: Las fuentes de recogida a las que podemos acudir que como sabemos son directas (la persona valorada el enfermo nefrológico en este caso) e indirectas (la pareja, la familia, los amigos, la historia del paciente, los informes de otros profesionales, la bibliografía publicada al respecto), y la validez y utilidad que estas puedan tener en un momento determinado.

El tipo de datos que podemos obtener y que sabemos que son de dos tipo objetivos y subjetivos. Los primeros son evidencias que podemos cuantificar: una temperatura, un olor, un color, un frecuencia. Los segundos son hechos o ideas expresadas por la persona: “me duele la cabeza, no entiendo porqué me fastidia tener que privarme siempre de lo que más me gusta”. Las técnicas de las que disponemos las enfermeras para llevar a cabo esta recogida de información, esto es: la observación, la entrevista y el examen físico mediante: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

Haciendo una conjugación de estos elementos diremos que los datos objetivos se determinan mediante la observación y el examen físico del paciente y que los datos subjetivos se obtienen mediante entrevista y tanto sobre el paciente como sobre las otras fuentes indirectas.

Esta etapa utilizando el modelo de V.H. debe estar orientada a la recogida de todos los datos necesarios para determinar si los comportamientos llevados a cabo por la persona son adecuados y suficientes para satisfacer todas y cada 8

Alfaro -lefevre R. 1998. op c. p.30.

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una de las 14 necesidades fundamentales que contempla el modelo y que como recordaremos son: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Respirar normalmente.

Comer y beber adecuadamente.

Eliminar por todas las vías corporales.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Dormir y descansar.

Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.

Comunicarse con los demás expresando emociones.

Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

Ocuparse en algo para realizarse.

Participar en actividades recreativas.

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

Como también hemos dicho anteriormente la toma de decisión de si un comportamiento es adecuado y suficiente, esto es si es normal para satisfacer cada una de estas necesidades, esto es para ser independiente, supone un gran conocimiento de la normalidad y de las manifestaciones de independencia esperadas en cada necesidad teniendo en cuenta las características individuales de cada persona: edad, sexo, etapa de desarrollo,... Ejemplo si un paciente nos dice que toma medio litro de agua al día, no podemos saber si este es un comportamiento adecuado y suficiente, si no sabemos: edad, patrón de ingesta anterior y cambios en este patrón, presencia de patología asociada.

La recogida de información, al ir juzgando, reflexionando y focalizándola sobre la marcha, si encontramos datos indicativos de presencia de problemas, habremos de hacerla extensiva a la/s posible/s fuente/s de dificultad: falta de fuerza, falta de conocimiento, falta de voluntad. Ejemplo si obtenemos la información de que una persona sale a visitar a los amigos 1 vez cada 15 días, lo primero que haremos es determinar si este comportamiento es normal en él y si es el esperado para las personas de su edad, situación; llegados a la conclusión de que la persona ha reducido su hábito de comunicación y visita a los amigos menos de lo habitual en él y menos de lo que cabría esperar, hemos de focalizar la recogida de la información al porqué de ese cambio de patrón: ¿ha sufrido algún incidente que haya motivado una reducción de su movilidad? ¿el amigo al que visitaba ha cambiado de domicilio? , ¿un problema de uno de sus hijos le ha sumido en una enorme tristeza y no tiene ganas ni de salir a la calle?,... De la determinación de la causa va a depender que en posteriores etapas de nuestro trabajo, la acción enfermera que se lleve a cabo sea idónea y por tanto eficaz, y esa determinación hay que hacerla en esta fase, focalizando mediante la técnica adecuada la obtención de datos.

La recogida de información dentro del proceso de valoración, estructuralmente debe realizarse en tres fases: antes, durante y después de ésta.

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-Antes: Se recogen datos antecedentes y sobre los que se tiene cierta certeza de que no ha podido haber cambios imprevisibles: nombre, sexo, edad; esto puede evitar repeticiones y puede ayudar a inspirar confianza de nuestro bien hacer: Ejemplo en lugar de preguntarle el nombre decir ¿se llama Ud. María Rodríguez ,.... qué la trae por aquí?.

No obstante hay datos de los que tendremos que cerciorarnos, y eso lo haremos como veremos en el siguiente epígrafe.

-Durante: Iremos anotando los datos que vamos obteniendo mediante la realización del examen físico (T.A, peso, talla,...), de la observación (vestimenta, quien le acompaña,...), las respuestas a las preguntas que le vayamos haciendo.

A veces no es aconsejable ponerse a recoger los datos delante del paciente, o surge la oportunidad de valorar un determinado aspecto cuando estamos ejecutando otra actividad, en estas ocasiones el registro debe hacerse inmediatamente para evitar errores y olvidos.

-Después: Cuando tras el proceso queremos aclarar o completar, ya sin la persona delante, algunos datos o aspectos concretos sobre los que hayan podido quedarnos dudas: consultamos en un vademécum esas pastillas que nos ha mencionado, o consultamos con un compañero ese aspecto del tratamiento que no nos ha quedado claro,...

-Validación/Verificación de los datos Es asegurarnos que la información obtenida en la etapa anterior es exacta y completa, a fin de evitar prejuicios y conclusiones precipitadas que nos pueden llevar a un error diagnóstico. La validación de los datos no esperados o incongruentes así como los que sean de gran importancia en la formulación del diagnóstico o la planificación de la intervención enfermera, ha de hacerse siempre Para validar los datos disponemos de técnicas tales como: -Dobles comprobaciones En todas las acepciones del término doble, es decir repitiendo de nuevo la toma, repitiendo la toma de otra forma o con otro instrumento, haciendo que otra persona repita la toma por Vd.,.... Ejemplo toma de signos vitales. Haciendo clarificaciones mediante técnicas adecuadas de pregunta.

Ejemplo: Pregunta => ¿ Se toma Vd. la medicación que le mando el médico ?.

Respuesta => Yo para eso de tomar medicinas soy muy malo. Clarificación => ¿Con eso qué quiere decirme, que la toma, que no la toma o con que frecuencia la toma?.

-Verificando hipótesis mediante la comprobación de los hechos observados con los argumentos del paciente. Ejemplo: Observo papeles de caramelos en la MODULO II

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papelera de un paciente diabético, antes de dar por hecho que se los ha comido debo verificar que esto ha sido así.

Organización de los datos Es la agrupación sistemática de los datos en categorías o conjuntos de información relacionada, lo que ayuda a empezar a tener una imagen nítida de los diversos aspectos de la situación que se está viviendo. Organizar los datos de una u otra forma influirá en el tipo de información que se obtiene. Organizar los datos por órganos, aparatos y sistemas biológicos, ayudará a identificar problemas corporales; organizar los datos por patrones de respuestas humanas ayudará a la identificación de problemas y diagnósticos enfermeros.

Hoy ya es muy frecuente hacer una recogida de datos en soportes de registros, denominadas generalmente historias u hojas de valoración enfermera, donde al mismo tiempo que se van recogiendo los datos se van organizando y registrando éstos. Estas hojas suelen ser instrumentos muy útiles para principiantes porque van guiando a esta en su quehacer, no obstante pueden tener el riesgo de que si no sabemos utilizarlas con soltura, sean tan rígidas que no permitan la individualización que toda valoración enfermera requiere y nos quedemos en el nivel de hacer tomas rutinarias de datos, sin llegar realmente a valorar respuesta humana.

En nuestro caso y dado que el modelo de Virginia Henderson hace una parcelación de la recogida de la información en torno a esas 14 necesidades básicas que hemos mencionado, es muy importante que consideremos que dado el concepto integrador de la persona que defiende el modelo, a la hora de la identificación de los problemas no podemos interpretar estas necesidades aisladas sino interrelacionadas entre sí de manera que configuren una unidad, y esta idea de globalidad ha de estar presente cuando organicemos los datos.

Ejemplo: No podemos estar identificando un problema de incontinencia urinaria porque tenemos datos que así lo avalan en la necesidad 3, y otro de aislamiento y/o falta de comunicación en la necesidad 10, por que hemos comprobado que la persona se niega a salir de la casa, ¿ no puede ser que ambos estén relacionados o que uno sea la causa del otro?.

La idea de la globalidad obliga a hacer un estudio de la incidencia de un problema o de un área de dependencia en el resto de las necesidades y en la totalidad de la respuesta humana que esta persona, como ser unitario que es, está elaborando.

Comprobación de las primeras impresiones Es un acto que consiste en tomar una primera decisión acerca de lo que es relevante y no lo es, decisión que focalizará y reorientará la valoración si fuera preciso obtener más información, o información de otro tipo, con el fin de comprender mejor la situación y que esas primeras impresiones sean revalidadas o descartadas.

Las primeras impresiones nos orientan a formular inferencias, que no son más que juicios resultantes de un proceso de razonamiento y análisis. En este apartado mencionar que uno de los objetivos más inmediatos de la valoración MODULO II

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es la formulación del posible problema y/o diagnóstico de enfermería, segunda etapa del P.E., y que esta formulación solo será posible si tenemos datos que nos la avalen, datos que hemos de conseguir en esta etapa, es decir en la valoración.

Si recordamos la manera en que se formula un diagnóstico enfermero, esta era: etiqueta diagnostica + factor/es relacionado/s + característica/s definitoria/s La etiqueta diagnóstica es nuestro juicio, el factor relacionado es la causa o el origen que está dando lugar a ella y las características definitorias son los signos o manifestaciones indicativas de que tal situación se está dando.

Ejemplo: Alteración de los procesos familiares. Pensamos que esta situación se está dando, este es nuestra inferencia, nuestro juicio; pero este juicio no puede ser un juicio de valor, no podemos llegar a decir que esta situación efectivamente se está dando, aunque nuestra experiencia profesional nos estén indicando que va a ser así, si no aportamos los argumentos que lo avalen, y estos argumentos, como acabamos de decir son la presencia del factor relacionado y de las características definitorias del mencionado diagnóstico. En el ejemplo anterior esta etiqueta habría de completarla con términos análogos a: r/c situación de crisis por enfermedad grave de la madre y m/p sistema familiar incapaz para satisfacer las necesidades físicas, emocionales y espirituales de sus miembros, familia no implicada en las actividades de la comunidad y procesos de toma de decisiones poco saludables; información que lógicamente debe estar así mismo recogida y registrada.

En esta etapa de la valoración enfermera al tomar la decisión acerca de los datos que son relevantes, nuestros conocimientos enfermeros y nuestra experiencia profesional harán que focalicemos la toma de la información hacia aquellos datos que sabemos que suelen estar presentes, y que posteriormente han de ser las evidencias diagnósticas, es decir los ya mencionados factor relacionado y características definitorias, ya que hemos de comprobar que aquello que pensamos que ha de estar presente efectivamente lo está. Por buena extensa e intensa que sea nuestra formación enfermera y nuestra experiencia profesional, nunca debemos formular un juicio en base a ella exclusivamente, ya que un juicio sin argumentos que lo avalen es un juicio insostenible.

Registro y comunicación de los datos. Son los pasos finales de la valoración. El registro consiste en dejar constancia por escrito de toda la información obtenida. Puede realizarse, como hemos dicho anteriormente, antes, durante o inmediatamente tras la recogida de los datos con el fin de prevenir el olvido de información relevante.

Al realizar cualquier tipo de anotación enfermera se deben seguir algunas normas, como las siguientes:9 9

Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. 1998. op. c. p. 5.

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• • • • •

Escribir con material indeleble: pluma, bolígrafo rotulador,....

Hacer anotaciones concretas y concisas y con letra fácilmente legible, preferente de imprenta.

Usa abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan conducir a error.

No borrar ni usar líquido corrector; es preferible poner el error entre paréntesis, tachar y sobre ello en color llamativo escribir ERROR. No dejar espacios en blanco ni escribir entre renglones.

La comunicación de los datos es un acto también revestido de una gran importancia pues lleva implícito el conocimiento de qué comunicar y a quien debe ser comunicado. En cuanto al qué comunicar decir que se suele comunicar lo que no es normal, actuación para la que es preciso un conocimiento de la normalidad, normalidad de la individualidad dentro de la globalidad como hemos dicho anteriormente. En lo referente a quien comunicar decir que los datos se pueden comunicar a la persona afecta, a la familia, a otros miembros del equipo (con mucha frecuencia al facultativo) y esto supone un conocimiento de las áreas de competencia de cada una de ellas. En cualquier caso siempre debemos tener en cuenta que la confidencialidad en el manejo de los datos y la intimidad del paciente han de estar preservadas.

Modelo de guía para la valoración enfermera Tras las reflexiones que hemos ido plasmando en los epígrafes anteriores pasamos a exponer una guía para la valoración de la persona que sufre trastornos nefrológicos. Esta guía ha de ser considerada un instrumento totalmente abierto y como su nombre indica no pretende ser más que eso, es decir una serie de posibles líneas a seguir para adaptar el proceso de la valoración enfermera a la específica situación de salud que están viviendo las personas que padecen trastornos nefrológicos.

Como premisas introductorias a la aplicación de la guía decir que hemos de considerar que las situaciones por las que atraviesan estas personas van a ser múltiples y cambiantes de ahí que la adaptación de esta guía haya de ser muy frecuente. Como todos sabemos no va a ser lo mismo una valoración inicial de un paciente en el que el trastorno nefrológico acaba de hacer su debut, que valorar a un paciente en evolución dentro de un proceso de estas características, o que llevar a cabo la valoración de un paciente en situación avanzada.

Los trastornos nefrológicos, como todos los trastornos crónicos de evolución larga, son situaciones de salud en las que se ven afectadas muchas áreas de la vida cotidiana tanto del enfermo como de la familia, además de ser trastornos de una enorme repercusión sociosanitaria. Estas áreas: física, emocional, laboral, económica,.... no van a tener igual afectación, ni cualitativa ni cuantitativamente hablando, en todas las fases por las que va pasando la enfermedad; de ahí que la necesidad de la individualidad del proceso de la valoración enfermera haya de ser, siempre, una auténtica realidad. Aunque el proceso de la valoración, es decir su filosofía y sistemática para llevarla a cabo, MODULO II

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siempre serán análogas, en nuestro caso las anteriormente expuestas adoptando como modelo conceptual enfermero el de Virginia Henderson, habremos de considerar que la valoración de las necesidades humanas básicas ha de sufrir las modificaciones oportunas en relación con la fase de la enfermedad que se esté viviendo en cada momento.

Ejemplo: La valoración enfermera realizada al inicio de un proceso patológico de estas características, en el que conocemos el impacto individual y familiar del diagnóstico, quizá irá encaminada a la determinación de los recursos, individuales y familiares, con los que podemos contar para ayudar al soporte de tal impacto, con el objetivo de suplirlos o reforzarlos, si fuera preciso. La valoración enfermera en el periodo siguiente, en el que el aprendizaje para convivir con tal patología se ha convertido en una actividad continua y cotidiana, quizá deba ir encaminada a la evaluación de dicho aprendizaje y a sus resultado. La valoración enfermera en una tercera fase en la que ya ha debido producirse un acostumbramiento, tanto individual como familiar, a la convivencia con el trastorno nefrológico quizá deba ir encaminada a determinar las áreas en las que se está produciendo una dejadez por aburrimiento y/o cansancio. Y quizá la valoración enfermera en una fase terminal deba ir encaminada a determinar las ayudas físicas, emocionales, espirituales,... que tanto el enfermo como la familia precisan para procurar una muerte tranquila.

Tras estas indicaciones exponemos el esquema de valoración para llevar a cabo con estos pacientes. Es este un esquema en el que se hace un recorrido por todas y cada una de las 14 necesidades básicas, y en el que como ya hemos dicho se han de hacer las modificaciones oportunas en función de la individualidad de caso.

En el instrumento utilizado ha de ir un encabezado donde figuren algunos datos tales como: 1. Datos personales: nombre y apellidos.

2. Datos médicos: diagnostico y prescripciones específicas.

3. Nombre de los miembros del equipo que le atiende: médico, enfermera, cuidadora,...

4. Datos de la persona de referencia y/o contacto.

En cada necesidad se ha de recoger información referente a: 1. Necesidad de respirar normalmente: •

• •

Frecuencia respiratoria y cardiaca: cifras y características. (La sobrecarga de líquido puede alterar el patrón respiratorio).

Tensión arterial: cifras, regulación y control. (La hipotensión puede disminuir la perfusión renal. En caso de hipertensión buscar síntomas asociados: cefaleas, mareos, epístaxis,...).

Coloración de piel, mucosas y lechos ungueales. (Presencia de palidez que puede ser significativa de anemia, tono amarillento de presencia de pigmento urocromo).

Presencia y capacidad para toser y expulsar secrecciones, así como las

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• • •

características de ambas.

Circunstancias que influyen en su respiración: tabaquismo, disnea, fatiga.

Recursos que utiliza para mejorar esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: • • • • • • •

Talla y peso, así como oscilaciones de este. (un incremento puede indicar retención de líquido).

Costumbres alimentarias: desayuno, comida, merienda y cena.

Dieta y grado de cumplimiento esta (Control estricto de sodio y proteínas).

Ingesta de líquido/día. ( control estricto, necesario para el balance hídrico).

Circunstancias que influyen en su alimentación/hidratación: estado de dientes y mucosa bucal, nauseas, vómitos, anorexia.

Recursos que utiliza para realizar esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: • • • • • •

Patrón de eliminación miccional y fecal: cantidad, frecuencia, descripción del producto: color, olor, consistencia,... (control exhaustivo de diurésis).

Dificultades para el acto de la eliminación.

Menstruación Circunstancias que influyen en su eliminación: dolor, estreñimiento, diarrea.

Recursos que utiliza para mejorar esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: • • • • • •

Actividad física que realiza: tipo, frecuencia, duración.

Equilibrio.

Dificultad para realizar algunos movimientos.

Circunstancias que influyen en su actividad habitual: hormigueo, dolor, fatiga, problemas podológicos, restricciones a la movilidad.

Recursos que utiliza para mejorar esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

5. Necesidad de dormir y descansar: • • •

Hábitos de sueño: horas, horario, número de despertares / levantamientos nocturnos.

Sensación subjetiva de descanso al levantarse.

Circunstancias que influyen en su descanso: problemas, insomnio, somnolencia diurna.

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• •

Recursos que utiliza para mejorar este.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

6. Necesidad de Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: • • • • •

Aspecto que presenta en cuanto adecuación, comodidad, limpieza,... de ropas, calzado y complementos.

Facilidad/dificultad para el vestido y arreglo.

Circunstancias que influyen en su forma de vestirse.

Recursos que utiliza para mantener un aspecto cuidado.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: • • • • • • •

Temperatura: (La fiebre puede producir pérdida de líquido y deshidratación).

Experimenta sensación de calor/frío de acuerdo con los cambios de la temperatura ambiente.

Tiene sensación de uniformidad de la temperatura corporal.

Condiciones ambientales de su hogar.

Circunstancias que influyen en su temperatura corporal.

Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: • • • • • • •

Hábitos higiénicos: frecuencia, modalidad, útiles de preferencia.

Estado de la piel, uñas, cabello y boca. ( uñas y cabellos quebradizos, uñas de Terry: con una franja oscura detrás del borde anterior de esta y el resto Blando).

Interés por el mantenimiento de una piel y una higiene adecuada. (integridad, turgencia, presencia de edemas).

Si ha habido cambios en su piel: manchas, heridas, prurito, ... (en caso de reposo prolongado en cama control de úlceras por presión).

Circunstancias que influyen en el estado de su piel y en su higiene habitual.

Recursos que utiliza para realizar la higiene y mantener su piel en buen estado.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: •

Medidas de salud que lleva a cabo: vacunaciones, chequeos,

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autoexploraciones, controles.

• • • • •

Signos de: disminución de la alerta, disminución de la consciencia, desorientación, disminución de la memoria, errores de percepción, depresión, ansiedad, delirios o coma.

Si ha habido cambios recientes en su vida: pérdidas, cambios de residencia, enfermedades asociadas, complicaciones.

Circunstancias que influyen en su protección: botiquín, riesgos ambientales, déficits de movilidad y/o sensoriales, dolor, uso de cierta medicación.

Recursos que utiliza para autocontrolarse y manejar situaciones de riesgo.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones: • • • • • • •

Si expresa sus deseos y opiniones.

Déficits sensoriales.

Núcleo de convivencia.

Capacidad para expresar y vivir su sexualidad.

Circunstancias que influyen en su comunicación: estatus cultural, pertenencia a grupo social, presencia / ausencia de grupo de apoyo, soledad, dificultades para pedir ayuda.

Recursos que utiliza para mantener esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores: • • • • • • •

Percepción actual de su situación de salud y bienestar.

Facilidad /dificultad para vivir según sus creencias y valores.

Importancia de la religiosidad / espiritualidad en su vida.

Actitud ante la muerte.

Circunstancias que influyen en su filosofía de vida: prohibiciones, rol en función de su sexo, prácticas religiosas o alternativas comunitarias.

Recursos que utiliza para mantener esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

12. Necesidad de ocupación para autorealizarse: • • • • • •

Actividad/trabajo.

Repercusión de su actual situación de salud en las diferentes áreas de su vida y en las de su núcleo familiar.

Participación en decisiones que le afectan.

Circunstancias que influyen en su realización personal: autoconcepto / autoimagen, actitud familiar, el cansancio del cuidador habitual si es que lo hubiera.

Recursos que utiliza para mantener esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

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13. Necesidad de participar en actividades recreativas: • • • • •

Hábitos culturales y de ocio.

Dedicación Circunstancias que influyen en su entretenimiento: comunitarios a su alcance y el uso que hace de ellos.

Recursos que utiliza para mantener esta.

Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

recursos

14. Necesidad de Aprendizaje: • •

Interés por su entorno sociosanitario.

Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas: Preguntas, participación, resolución de problemas, proposición de alternativas.

• Recursos educativos de su entorno sociosanitario. (sobre todo si se ha instaurado un tratamiento nuevo o complicado).

• Circunstancias que influyen en su aprendizaje: nivel de instrucción, limitaciones.

• Recursos que utiliza para conseguir este: grado de conocimiento de su actual estado de salud, fuente usual para su aprendizaje sanitario ( médico, enfermera, amigos, libros,...).

• Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Para finalizar y a modo de conclusión decir que la valoración enfermera en esta como en el resto de las situaciones de salud en las que intervengamos es la piedra angular de nuestro trabajo, ya que nos proporciona una base sólida de información para formular diagnósticos enfermeros, proponer objetivos, llevar a cabo intervenciones enfermeras encaminadas a su logro y evaluarlas; así mismo nos permite delimitar nuestra autonomía profesional, a la vez que cohabitar con otras disciplinas y estos hechos son los que van a contribuir al avance profesional de nuestra disciplina enfermera.

Pero nunca debemos olvidar que la valoración por sí misma tiene un escasísimo valor, si no va encuadrada dentro de un modelo enfermero, modelo que se hace realidad mediante una metodología de trabajo, y cuyo propósito sea proporcionar cuidados enfermeros eficaces y eficientes a la población que atendemos, porque aunque Virginia Henderson, la autora que venimos citando reiteradamente nos dijo que: “La enfermera debe saber adentrarse en el interior de cada paciente para saber no sólo lo que este desea sino además lo que necesita para mantenerse en vida o para recobrar la salud", pero también nos dijo que la función primordial de la enfermera consistía en ayudar a nuestros pacientes a conseguir sus objetivos de salud, siendo para ello temporalmente: "la conciencia para el inconsciente; el apego a la vida para el suicida, la pierna para el amputado; los ojos para quien acaba de perder la vista; un medio de locomoción para el recién nacido; el conocimiento y la confianza para la joven madre; la voz de los que están demasiado débiles para hablar o se niegan a hacerlo".

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VALORACIÓN ENFERMERA CON BASE A PATRONES FUNCIONALES Una valoración enfermera que opta por el modelo de Patrones Funcionales, acepta una configuración de comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que influyen en su salud, en su calidad de vida y al logro de su potencial humano; que dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados y la patología.

Patrón 1: Percepción – Manejo de Salud Que valora: • • • •

Como percibe el individuo la salud y el bienestar Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación La adherencia a las prácticas terapéuticas Incluye prácticas preventivas (hábitos higiénicos, vacunaciones..)

Cómo se valora • • • • • • • • •

Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido Vacunas Alergías Percepción de su salud Conductas saludables: interés y conocimiento Existencias o no de alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento y disposición) Existencia o no de hábitos tóxicos Accidentes laborales, tráfico y domesticos Ingresos hospitalarios

Resultado del Patrón El patrón está alterado si: • La persona considera que su salud es pobre, regular o mala.

• Tiene un inadecuado cuidado de su salud.

• Bebe en exceso. Fuma. Consume drogas.

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• • •

No tiene adherencia a tratamientos farmacológicos ni a medidas terapéuticas.

No está vacunado.

La higiene personal o de la vivienda es descuidada.

Aclaraciones: Tabaco: Se considera fumador cualquier persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de tabaco.

Alcohol: Se considera toma de alcohol excesiva 40 gr/día o 5 unidades/día o 280 gr/semana en hombres y 24 gr/día, 3 unidades/día o 168 gr/semana en mujeres.

Drogas: si existe o no consumo de drogas.

Café: Se considera abuso de café más de 3 tazas diarias o presencia de síntomas por ingesta de cafeína (nerviosismo, insomnio).

Los conocimientos sobre su problema de salud y la actitud ante el mismo debería abordarse con más profundidad en sus patrones correspondientes (cognitivo-perceptivo y adaptación-tolerancia al estrés) ya que pueden conducir a diagnósticos enfermeros de Conocimientos Deficientes o los relativos a un inadecuado afrontamiento.

Adherencia terapéutica: La OMS define la adherencia terapéutica como el grado en que el comportamiento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

Se considera adherencia farmacológica cuando se cumple entre el 80% y el 100% de lo pautado.

Los riesgos laborales, accidentes y caídas nos indicarían un patrón con un riesgo de alteración.

Repetidos accidentes domésticos y caídas pueden ser indicativos de violencia de género o doméstica por lo que es preciso estar atentas a su presencia.

Información que no condiciona el resultado del Patrón: los ingresos hospitalarios nos dan información pero por si solo, no alteran el patrón.

Patrón 2: Nutricional-Metabólico Que valora: • • • • •

Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas.

Horarios de comida. Preferencias. Suplementos.

Problemas en su ingesta.

Altura, peso y temperatura.

Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Cómo se valora •

Valoración de IMC

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•

• • •

•

Valoración de la alimentación: Recoge el n° de comidas, el lugar, el horario, dietas específicas así como los líquidos recomendados para tomar en el día. Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas, verduras, carnes, pescados, legumbres y lácteos.

Valoración de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, ulceras, etc) Valoración de problemas al comer: Dificultad para masticar, tragar, alimentación por sonda ya sea alimentación enteral o con purés caseros.

Valoración de otros problemas que influyen en el patrón: Problemas digestivos (nauseas, vómitos, pirosis).

Dependencia.

Inapetencias.

Intolerancias alimenticias.

Alergías.

Suplementos alimenticios y vitaminas.

Valoración de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad de uñas y pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura, cicatrización, coloración.

Lesiones cutáneas: abcesos, lipomas, nevus, verruga, patología de las uñas.

Resultado del Patrón El patrón está alterado si: Con respecto al IMC: Patrón alterado superior al 30% o inferior al 18.5% Patrón en riesgo entre 25 y 30 Patrón eficaz entre 18,6 y 24,9 Tiene una nutrición desequilibrada.

Los líquidos consumidos son escasos.

Existen problemas en la boca.

Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentación Existen lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o cutánea.

Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias, alergias.

Aclaraciones: Hidratación saludable: una persona tiene que ingerir entre 8-10 vasos de líquidos al día: agua mineral/ del grifo, refrescos sin azúcar añadido, té, café o infusiones sin azúcar.

Información que no condiciona el resultado del Patrón: Los ítems relacionados a: Lugar de comidas.

Número.

Horario.

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Tipo de dieta.

Nos dan información pero por si solos no condicionan el patrón.

El número de calorías se refiere a las que ingiere habitualmente, no las que le hayan sido pauteadas; dado que es muy difícil de valorar no se realiza de forma cotidiana.

Estado nutricional normal o anormal se valorará teniendo en cuenta el IMC y/o juicio de la enfermera en base a observación. Puede usarse el test de MNA (adjunto) para valorar el riesgo de malnutrición.

Los ¨problemas dieta¨ nos dan información pero no todos condicionan el resultado del patrón: Patrón alterado: ¨dieta no equilibrada¨ Patrón en riesgo: ¨dieta insuficiente” y ¨comer entre horas¨ dependerá de las características del individuo.

Información que no condiciona el resultado del patrón: ¨consumo escaso de lácteos¨ dependerá de la etapa evolutiva de la persona; ¨cena abundante¨ nos da información pero por si mismo no nos conduce a una alteración del patrón.

Otros problemas: Patrón alterado: ¨digestivos¨, ¨inapetencia¨, ¨intolerancia¨ o ¨dependencia¨.

Patrón en riesgo: ¨comer sin hambre¨, es un indicador de riesgo de alteración si el IMC es adecuado y ¨sedentarismo¨ se valorará en el patrón de actividadejercicio.

Nutrición equilibrada se refiere a nutrientes, no a grupos de alimentos, puede darse el caso de personas que no tomen proteínas animales pero las tomen vegetales (vegetarianos).

El test de Norton inferior a 14 nos indica un riesgo a desarrollar úlceras por presión, y por tanto, nos informa de un patrón en riesgo de alteración.

Patrón 3: Eliminación Que valora: Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel.

Como se valora: •

•

Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia de ostomias, incontinencia.

Urinaria: Micciones/dia, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda (absorbentes, colectores, sondas, urostomias), incontinencias.

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•

Cutánea: Sudoración copiosa

Resultado del Patrón: El patrón está alterado si: Intestinal: existen estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia o la persona precisa sistemas de ayuda (laxantes, enemas, ostomias).

Urinario: si presenta incontinencias, retención, disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de ayuda (absorbentes, colector, sondas o urostomías).

Aclaraciones: Estreñimiento: es la emisión de heces con una frecuencia inferior a 3 veces por semana.

El dolor durante la defecación, fisuras, hemorroides suponen riesgo de alteración del patrón.

Los drenajes y las heridas muy exudativas conducen a riesgo de alteración del patrón.

La distensión y el dolor abdominal no alteran por si solos el patrón si no están relacionados con la eliminación intestinal ya que puede ser debido a otros motivos.

Patrón 4: Actividad- Ejercicio Qué valora: • • • • • • •

El patrón ejercicio.

La actividad.

Tiempo libre y recreo.

Los requerimientos de consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer, mantenimiento del hogar, etc).

La capacidad funcional.

El tipo, cantidad y calidad del ejercicio.

Las actividades de tiempo libre.

Cómo se valora: • • • • • • •

Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cabios en ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.

Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc.

Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes cardiacos y respiratorios.

Valoración a la movilidad:

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•

Debilidad generalizada, cansancio, grado de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular.

Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del hogar, capacidad funcional (test de Kast o Barthel).

Estilo de vida: Sedentario, activo.

Ocio y actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de mayor importancia para la persona, tipo de actividades y tiempo que le dedica.

Resultado del Patrón: El patrón está alterado si existe: • • • • • • • • •

Síntomas respiratorios: frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefectiva, tiraje, uso de oxigeno domiciliario.

Problemas circulatorios: Alteración de Tensión arterial y FC en respuesta a la actividad, pulsos periféricos inexistentes, edemas, claudicación intermitente.

Problemas de salud limitantes, incapacidad para la actividad habitual.

La presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo, hipotonía muscular, inmovilizaciones, claudicación intermitente, pulsos periféricos disminuidos, parálisis, paresias.

Deficiencias motoras.

Problemas de movilidad.

Problemas de equilibrio, inestabilidad.

Capacidad funcional alterada (Katz o Barthel) ver aclaraciones.

Incapacidad de ocio habitual, aburrimiento manifestado por la persona.

Aclaraciones: TA: la presencia de una TA (>=140/90) no es suficiente para considerar patrón alterado. Estaría alterado si condiciona la práctica del ejercicio.

Deficiencia sensorial y emocional: habría que especificar características en sus patrones correspondientes (cognitivo-perceptivo y autoconcepto o adaptación tolerancia al estrés).

Falta de recursos: (=falta de recursos económicos para realizar las actividades indicadas para la persona) no condiciona el resultado de este patrón, aporta información y puede suponer un riesgo para algunas lesiones o mantenimiento de la salud o del hogar.

Falta de conocimientos: de actividades físicas necesarias para la salud; no condiciona el resultado de este patrón, supondría un deficit de conocimientos que habría que abordar, pero que se evaluaría más en profundidad en su patrón (cognitivo-perceptivo).

Actividad laboral solo aporta información.

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La conducta de riesgo de accidentes, supone un riesgo de alteración del patrón.

El inadecuado mantenimiento del hogar supone un patrón alterado que puede conllevar el diagnóstico enfermero ¨Deterioro en el mantenimiento del hogar¨.

Test de Capacidad Funcional: el test de Barthel inferior a 80 o el de Katz con resultado B o menor, nos conduce a un patrón alterado.

Las escalas de Tinetti (marcha y equilibrio) y la de caídas cuando son positivas para el riesgo de caídas, también nos informan de un riesgo de alteración en el patrón.

Barreras ambientales: aquellas que imposibilitan el acceso a las infraestructuras o servicios.

Definiciones relativas al ejercicio: Ejercicio: Es un tipo de actividad física en el que se realizan movimientos corporales planificados, estructurados y repetitivos con el fin de mantener o de mejorar uno o más componentes de la condición física. Se considera práctica de ejercicio la realización de 30 minutos al menos 3 días a la semana de forma que produzca sudoración.

En ancianos es el equivalente a andar una hora diaria al ritmo que le permita su condición física.

Deporte: actividad física que implica situaciones de competitividad con normas.

Sedentarismo: concepto basado en NO realizar al menos 25 o 30 minutos diarios de ocio activo.

Actividad física: movimiento corporal producido por contracciones musculoesqueléticas que genera un gasto de energía, realizado con un carácter de cierta continuidad.

Actividades de ocio: el interés se centra en si la persona se entretiene o refiere aburrimiento, o no poder realizar sus actividades de entretenimiento habituales; se debe evitar transponer los conceptos de ocio-entretenimiento.

Patrón 5: Sueño-Descanso Qué valora: • • • •

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del día.

La percepción de cantidad y calidad de sueño-descanso.

La percepción del nivel de energía.

Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc.)

Cómo se valora: • El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos).

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• • • • • • • • • • •

El tiempo dedicado al sueño u otros descansos diurnos.

Recursos físicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario).

Exigencias laborales (turnos, viajes).

Hábitos socio-culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos).

Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar.

Problemas de salud psicológica que afecten al estado de ánimo (ansiedad, depresión) Situaciones ambientales que provocan estados de ansiedad o estrés (duelos, intervenciones quirúrgicas).

Tratamientos farmacológicos que pueden influir en el sueño (broncodilatadores, esteroides, betabloqueantes).

Uso de fármacos para dormir.

Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol).

Presencia de ronquidos o apneas del sueño.

Resultado del Patrón: Se considera alterado; • Si usa ayudas farmacológicas para dormir o descansar.

• Verbaliza la dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz o inversión dia/noche.

• Somnolencia diurna.

• Confusión o cansancio relacionado con la falta de descanso.

• Disminución de la capacidad de funcionamiento.

• Conducta irritable en relación a la falta de descanso.

Aclaraciones: • • • •

• •

En adultos se recomienda un promedio de 7-8 horas de sueño.

En niños, sus necesidades son mayores, varían en función de su etapa de desarrollo.

El sueño en ancianos es un sueño fraccionado; en general suele ser de 6 horas como máximo de sueño nocturno y una y media horas diurnas.

El objetivo de la valoración de este patrón es describir la efectividad del patrón desde la perspectiva del individuo, algunas personas están bien descansadas después de 4 horas de sueño, mientras otras necesitan muchas más.

Las apneas del sueño y los ronquidos pueden ser constitutivos de otros problemas de salud y habrá que tenerlos en cuenta en ese sentido, pero si no interfieren con la sensación de descanso no altera el patrón.

Información que no condiciona el resultado del patrón: Los ítems relativos a horarios, siestas, regularidad, etc. Son informativos, no condicionan el resultado del patrón pero pueden orientar a la intervención enfermera.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo Qué valora: MODULO II

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• • • • • • • • • • •

Patrones sensorio-perceptuales y congnitivos.

Nivel de conciencia.

Conciencia de la realidad.

Adecuación de los órganos de los sentidos.

Compensación o prótesis.

Percepción del dolor y tratamiento.

Lenguaje.

Ayudas para la comunicación.

Memoria.

Juicio, comprensión de ideas.

Toma de decisiones.

Cómo se valora: • Nivel de consciencia y orientación • Nivel de instrucción: si puede leer y escribir. El idioma.

• Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentración, síntomas depresivos, problemas de comprensión, fobias o miedos o dificultades en el aprendizaje.

• Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de audición, de olfato, de gusto o sensibilidad táctil.

• Recoge información sobre si la persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad y si esta o no controlado, así como su repercusión en las actividades que realiza.

• Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación.

Resultado del Patrón: El patrón está alterado si: • • • • • • • •

La persona no está consciente u orientada.

Presenta deficiencias en cualquiera de los sentidos, especialmente vista y oido.

Hay dificultades de comprensión por idioma o por analfabetismo.

Presencia de dolor.

Existen problemas de memoria, de concentración, de expresión o comprensión de ideas.

Hay depresión.

Existen fobias o miedos injustificados.

Se dan conductas de irritabilidad, agitación o intranquilidad.

Aclaraciones: • Se aconseja utilizar los diferentes test o escalas validadas ya que tienen un valor añadido en la determinación de si el patrón está o no alterado.

• Se debe realizar otoscopia.

• Idioma: procurar intermediación para lenguas extranjeras y prestar atención a las variedad de dialectos en función de regiones o país de procedencia.

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•

La presencia de vértigo puede conllevar una alteración del equilibrio, no afecta el resultado de este patrón pero puede condicionar el de actividad-ejercicio.

Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto Qué se valora: • Autoconcepto y percepciones de uno mismo.

• Actitudes acerca de uno mismo.

• Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas.

• Imagen corporal, social.

• Identidad.

• Sentido general de la valía.

• Patrón emocional.

• Patrón de postura corporal y movimiento.

• Contacto visual, patrones de voz y conversación.

Cómo se valora: Se valora presencia de: • Problemas consigo mismo.

• Problemas con su imagen corporal.

• Problemas conductuales.

• Otros problemas.

• Cambios recientes.

• Datos de imagen corporal. Postura. Patrón de voz. Rasgos personales.

Contacto visual.

• Si se siente querido.

• Cambios frecuentes del estado de ánimo.

• Asertividad/Pasividad • Nerviosismo/Relajación Resultado del Patrón: El patrón está alterado si: • • •

Existen verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad.

Tiene problemas con su imagen corporal y le preocupan los cambios en su imagen corporal, el miedo al rechazo de otros y el sentimiento negativo del propio cuerpo.

Existen problemas conductuales.

Aclaraciones: ¨Problemas Conductuales¨: Patrón alterado: la presencia de irritabilidad, agitación y angustia.

Patrón de riesgo: conducta indecisa, confusión, deterioro de la atención. ¨Otros problemas¨: MODULO II

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Patrón alterado: la presencia de ansiedad y depresión o la respuesta negativa a autoestima.

Patrón en riesgo: los fracasos, rechazos, ambiente familiar desfavorable, carencias afectivas, dificultad de concentración.

Los ¨cambios recientes¨, solo si se sienten como un problema alteran el patrón.

Datos del examen (imagen y postura corporal, patrón de voz, contacto visual y rasgos personales), nos añaden información y ayudan a determinar si el patrón está o no alterado.

Patrón alterado: Ante la respuesta negativa a la pregunta de si se siente querido y los cambios frecuentes en el estado de ánimo.

Las escalas de asertividad-pasividad y la de relax-nerviosismo que van de 5 a 1, aportan información que nos ayudará en la valoración. Las escalas de Golberg para ansiedad y depresión y la Yesavage nos ayudan en la valoración de estos problemas y por tanto en definir el resultado del patrón. El test de Scoff para el cribado de la anorexia y bulimia nos puede mostrar un desorden alimenticio relacionado con un patrón alterado de la autoimagen.

Patrón 8: Rol-Relaciones Qué valora: • El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con las demás).

• La percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia en la sociedad).

• Responsabilidades en su situación actual.

• Satisfacción o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales.

Cómo se valora: Familia: Con quien vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si éste está o no alterado.

Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la situación.

Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptación. Cambios en el domicilio.

Grupo social: Si tiene amigos próximos, si pertenece a algún medio grupo social, si se siente solo.

Trabajo o escuela: Si las cosas le van bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción.

Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social, comunicación, violencia.

Resultado del Patrón:

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El patrón está alterado si: • Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o laborales.

• Se siente solo. No tiene personas significativas (amigos, familia).

• Refiere carencias afectivas, falta de comunicación.

• Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo insuficiente, cuidados negligentes.

• Insatisfacción con el rol o falta de motivación o de capacidad para asumirlo.

• Conductas inefectivas de duelo.

• Violencia doméstica. Abusos.

Aclaraciones: • Patrón eficaz: La persona que vive sola y es autónoma.

• Patrón de riesgo: Las personas ancianas que viven solas pero son independientes.

• Patrón alterado: persona que vive sola pero con la capacidad funcional alterada.

• Información que no condiciona el resultado del patrón: Los ítems ¨convive en¨, ¨n° de personas del grupo familiar¨, ¨convive con¨, ¨de quien cuida¨, ¨de quien depende¨, ¨rol familiar¨.

Patrón en riesgo: ´red de apoyo familiar¨ contestado negativamente.

Información que no condiciona el resultado del patrón: ¨comparte problemas¨: aporta información, pero habría que relacionarlo con el patrón de cómo se enfrenta a los problemas; su respuesta negativa no hace que el patrón esté alterado.

Los cambios de domicilio: está referido a los ancianos que rotan periódicamente por los domicilios de los hijos. Supondría, al menos, un patrón de riesgo.

La pérdida de seres queridos: Riesgo de alteración: la respuesta SI a pérdidas.

Patrón alterado: tristeza prolongada, expresión de culpa, negación de la pérdida.

Información que no condiciona el resultado del patrón: La pregunta ¨pertenece a grupos¨: la respuesta negativa no condiciona el resultado del patrón.

Test: Una puntuación de 46 y 56 en el test de Sobrecarga del Cuidador de Zarit indica sobrecarga leve, por lo tanto, podríamos considerar el resultado del patrón en alto riesgo de alteración. Por encima de 56 indica sobrecarga intensa y en consecuencia hablaríamos de patrón alterado.

El resultado del test de Apgar familiar de 3 y 6 considera que existe disfunción leve en la percepción familiar, es decir, hablaríamos de un riesgo en la alteración del patrón; por debajo de 3 el test estima una disfunción grave y nos mostraría un patrón alterado.

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La escala de riesgo social no evalúa solo el patrón de rol-relaciones, es una escala más completa; si el valor está por encima de 16 entonces indica riesgo social y se debería contactar o derivar al paciente o familia a la trabajadora social.

La escala de apoyo social percibido, con un valor por debajo de 32 nos indica un patrón alterado. Varias preguntas de este test pueden estar relacionadas con otros patrones, especialmente con el patrón de autopercepciónautoconcepto por lo que deberá estar atenta a ellas.

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción Que valora: • Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad.

• Alteraciones en la sexualidad o en las relaciones sexuales.

• Seguridad en las relaciones sexuales.

• Patrón reproductivo.

• Premenopausia y posmenopausia.

• Problemas percibidos por la persona.

Cómo se valora: • Menarquia y todo lo relacionado con ciclo menstrual.

• Menopausia y síntomas relacionados.

• Métodos anticonceptivos.

• Embarazos, abortos, problemas relacionados con la reproducción.

• Problemas o cambios en las relaciones sexuales.

Resultado del Patrón: El patrón está alterado si: • La persona expresa preocupación respecto a su sexualidad, trastornos o insatisfacción.

• Existen problemas en la etapa reproductiva de la mujer.

• Existen problemas en la menopausia.

• Relaciones de riesgo.

Aclaraciones: La sexualidad de una persona tiene componentes físicos, psicológicos, sociales y culturales; la enfermera debe valorar todos los elementos relevantes para determinar el estado de bienestar sexual del paciente.

Patrón alterado: Alteraciones en el ciclo menstrual (duración, frecuencia, cantidad, síndrome pre menstrual y dismenorrea) hay que tener en cuenta el uso de determinados métodos anticonceptivos que pueden alterar la duración, frecuencia o cantidad.

Contactos de riesgos.

Los problemas de fertilidad y los de identificación sexual nos confirman una alteración del patrón.

Existencia de sangrado vaginal post menopaúsica.

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Información que no condiciona el resultado: La menopausia es un periodo más de la vida de la mujer que no debe tratarse como una enfermedad ni medicalizarse, así por ejemplo, las alteraciones percibidas: sofocos y sequedad, nos informan de un patrón alterado, solo, si la mujer lo vive como un problema.

La realización de revisiones nos dan información de cómo se cuida la persona pero no condicionan el resultado de este patrón.

Los ítems información sobre anticoncepción y sobre enfermedades de trasmisión sexual no valoran el patrón, sirven para recordar a la enfermera que debe realizar esa actividad.

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés Qué valora: • Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona.

• Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar el estrés.

• La capacidad de adaptación a los cambios.

• El soporte individual y familiar con que cuenta el individuo.

• La percepción de habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.

Cómo se valora: • La enfermera instará al paciente a recordar situaciones estresantes, describir como se ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas situaciones.

• Preguntará por: • Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna crisis.

• Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso.

• Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está tenso.

• Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo ha tratado.

• Si está forma de tratarlo ha tenido éxito.

• Si está alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza y si lo hace cuando es necesario.

Resultado del Patrón: • El patrón está alterado si la persona manifiesta tener sensación habitual de estrés y no dispone de herramientas para controlarlo.

• Si ante cambios o situaciones difíciles de la vida el individuo no es capaz de afrontarlo de forma efectiva.

• Si recurre al uso de medicamentos, drogas o alcohol para superar problemas.

Aclaraciones: Información que no condiciona el resultado del patrón: MODULO II

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El hecho de haya habido cambios importantes no es suficiente para decir que el patrón está alterado, lo importante es como la persona se ha adaptado a ellos o los ha superado.

El ¨Rechazo a la asistencia sanitaria¨, la respuesta SI-NO por si sola no nos dice nada, habría que indagar los motivos.

Los ítems relativos al deficiente apoyo familiar habría que relacionarlos con el patrón rol-relaciones y evaluarlos conjuntamente; en este patrón el tener deficiente apoyo, por si sólo, no condiciona el resultado de este patrón ya que la persona puede solucionar sus problemas de forma autónoma.

El ítem ¨desencadenantes conocidos del estrés¨, aporta información.

Patrón Alterado: La respuesta afirmativa a cualquiera de los siguientes ítems: emociones inapropiadas, negación problemas, soluciones inadecuadas, minimizar los síntomas, incapaz afrontar situación, preocupación excesiva o prolongada.

La sensación actual de estrés, es significativa de patrón alterado.

La respuesta positiva a la pregunta si está normalmente tenso y a si tiene problemas en la resolución son definitorios del resultado de alteración del patrón.

Estrategias de adaptación al estrés: Patrón eficaz: si la persona tiene estrategias de adaptación al estrés.

Por el contrario, la respuesta negativa no determina la alteración, habría que indagar mas en el resto de aspectos que se valoran en el patrón.

En cuanto a las ayudas para superar el estrés: la respuesta de uso de medicamentos/drogas nos confirmarían un patrón alterado; la respuesta negativa al uso de técnicas de relajación no es confirmatoria.

Patrón 11: Valores y Creencias Que valora: • Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o desiciones.

• Lo que se considera correcto, apropiado; Bien y mal, bueno y malo.

• Lo que es percibido como importante en la vida.

• Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.

• Las decisiones acerca de : tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte.

• Las prácticas religiosas.

Cómo se valora: • Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere.

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• • •

Si está contento con su vida.

Pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema o si le ayuda cuando surgen dificultades.

Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o la enfermedad.

Resultado de la valoración: Patrón alterado: • Cuando existe conflicto con sus creencias.

• Tiene problemas para sus prácticas religiosas.

• Existe conflicto/preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor, enfermedad.

Aclaraciones: La valoración de este patrón se enfoca a lo que es importante en la vida para el paciente ya sean ideas o creencias vitales o religiosas; no se valora si las tiene, sino, si suponen una ayuda o un conflicto.

De esta manera los ítems que hablan de conflicto o problema nos determinan el resultado del patrón, mientras que los otros serán informativos.

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