Emerg urg hosp mod 08

EMERGENCIA Y URGENCIA HOSPITALARIA MODULO VIII

GENERANDO COMPETENCIAS

Emergencia y Urgencia Hospitalaria

ÍNDICE

DOMINIOS, CLASES Y DIAGNOSTICOS (TAXONOMIA II)

1. DOMINIO 1: PROMOCION DE SALUD 2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN 3. DOMINIO 3 ELIMINACIÓN 4. DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO 5. DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN 6. DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN 7. DOMINIO 7 ROL/RELACIONES 8. DOMINIO 8 SEXUALIDAD 9. DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS 10. DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES 11. DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN 12. DOMINIO 12 CONFOR 13. DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

DOMINIOS, CLASES Y DIAGNOSTICOS (TAXONOMIA II) 1. DOMINIO: PROMOCION DE SALUD CONCEPTO: Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.  Clase 1: Toma de conciencia de la salud.

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal 00097 Déficit de actividades recreativas 00168 Estilo de vida sedentario.  Clase2: Gestión de la salud.

Identificación control, realización e integración de actividades para mantener la salud y el bienestar.

Diagnósticos aprobados de la clase 2 manejo de la salud.

00043Proteccion ineficaz.

00078Gestión ineficaz de la propia salud.

00080Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar.

00081Gestión ineficaz del régimen terapéutico de la comunidad.

00084Conductas generadoras de salud (especificar).(en revisión) 00099Mantenimiento ineficaz de la salud.

00098Deterioro del mantenimiento del hogar 00162Disposicion para mejorar la gestión de la propia salud.

00163Disposicion para mejorar la nutrición 00186Disposicion para mejorar el estado de inmunización.

00188Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud 00193Descuido personal 00215Salud deficiente de la salud

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

Diagnostico real Etiqueta.-00097 DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Definición.-Disminución de la estimulación (o interés o participación) en actividades recreativas o de ocio.

VALORACION

DIAGNOSTICO (NANDA) A

OBJETIVO

00097 DEFICIT DE ACTIVIDAD RECREATIVA DE VIDA SEDENTARIO R/C Factores relacionados -Entorno -Los desprovisto de pasatiempos actividad habituales no recreativa. pueden realizarse en el -Dificultad para entorno actual acceder a actividades habituales (enfermedades habituales, dolor).

Participar en actividades recreativas.

S

0

Características definitorias o datos relevantes : -Expresa sentirse aburrido (p.ej.,desea tener algo que hacer ,que leer)

-Situaciones personales /ambientales (falta motivación o de padres o de amigos)

P

INTERVENCION (NIC) I

EVALUACION(NOC) E

4480-Facilitar la 1604-Participación de autorresponsabilida actividades de ocio. d 0116-Participación en 7560-Facilitar las juegos. visitas.

1503Implicación -Terapia artística social.

4310-Terapia de actividad.

1209-Motivacion.

5360-Terapia de 1502-Habilidades de entretenimiento. interacción social.

4430-Terapia juegos.

4400Musicoterapia.

de 1602-Conducta de fomento de la salud.

1203-Severidad de la soledad.

0120-Desarrollo: infantil, adolescencia, adulto mayor.

2002-Bienestar personal.

-De maduración lactante (falta de pares, juguetes apropiados)

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-0016 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO Definición. -Expresa tener hábitos de vida que se caracteriza por un bajo nivel de actividad física.

VALORACION S

0

Características definitorias o datos relevantes : -Elige una rutina diaria con falta de ejercicio físico.

-Demuestra falta de condición física.

-Verbaliza preferencias por actividades con poca actividad física.

DIAGNOSTICO (NANDA) A

OBJETIVO

0016 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO R/C Factores relacionados: Conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud.

Lograr hábitos de vida que se caracterizan por un aumento de nivel de actividad física.

-Falta de interés -Falta de motivación Falta de recursos (p.ej. tiempo, dinero, compañía, instalaciones).

-Falta de entrenamiento para la realización de ejercicio físico.

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P

INTERVENCION (NIC) I 5510-Educacion para la salud.

EVALUACION( NOC) E 2204-Forma física

5612-Enseñanza 1602-Conducta actividad ejercicio de fomento de prescrito la salud.

5606-Enseñanza individual

1811Conocimientos actividades 0200-Fomento de prescrita. ejercicio 18050202Fomento de Conocimiento ejercicios conducta extensión sanitaria.

4310-Terapia actividad.

de 1209Motivacion.

4420-Acuerdo con 0208-Movilidad el paciente.

1601-Conducta 4360-Modificación de de conducta cumplimiento.

3006Satisfaccion del paciente usuario: cuidado físico.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta.-00043 PROTECCION INEFICAZ Definición.- Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes : -Alteración de la coagulación -Anorexia -Escalofríos -Tos -Deficiencia inmunitaria -Desorientación - Disnea. Fatiga -Inmovilidad -Deterioro de la cicatrización -Insomnio -Prurito -Respuestas desadaptadas al estrés -Alteración neurosensorial -Sudoración -Ulceras por presión .Agitación .de debilidad

00043 PROTECCION INEFICAZ R/C Factores relacionados: -Perfiles hematológicos anormales (ej.

Leucopenia, trombocitopenia, anemia, coagulación.

-Cáncer.

-Extremos de edad.

-Trastornos inmunitarios.

-Nutrición inadecuada.

-Medicamentos (p.ej., antineoplásicos, cortico esteroides, terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolíticos).

Aumentar la capacidad para auto protegerse de amenazas internas externas, como enfermedade s y lesiones.

2300-Administracion de medicamentos.

0409Coagulacion sanguínea.

6630-Aislamiento 0703-Severidad 6520-Analisis de la de la infección. situación sanitaria.

2103-severidad 7610-Analisis de de los síntomas. laboratorio a pie de cama.

0702Estadoinmune.

4610Control de infecciones.

2303-Estado de recuperación 0740-Cuidados del posterior al paciente encamado. procedimiento.

5260-cuidados en la 1911-Conducta agonía. de la seguridad personal.

6486-Manejo ambiental seguridad.

6654Vigilancia, seguridad.

-Abuso de sustancias.

-Efectos secundarios del tratamiento(p.ej., cirugía ,radioterapia)

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.- 00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (1994,2088NDE2,1) Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de la salud específicos.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes : -Fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.

-Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.

-En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.

-Expresa deseo de manejar la enfermedad.

-Expresa tener dificultades con los tratamientos prescritos.

00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD R/C Factores relacionados: -Complejidad del sistema sanitario.

-Complejidad del régimen terapéutico.

-Conflicto de decisiones.

-Dificultades económicas.

-Demandas excesivas (p.ej., individuales, familiares).

-Conflicto familiar.

Patrones familiares de cuidado de la salud.

-Inadecuación del número de intervenciones.

-Déficit de conocimientos.

-Régimen.

Percepción de barreras .Impotencia -Percepción de gravedad y de susceptibilidad.

Integrar en la vida diaria la paciente un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad para alcanzar los objetivos de salud.

4420-Acuerdo con el 1601-Conducta paciente. de incumplimiento.

5360-Faciilitar la medición.

2609-Apoyo familiar durante 7140-Apoyo a la el tratamiento. familia-Apoyo económico.

1606Participación en 5346-Asesoramineto las decisiones nutricional. sobre asistencias 6650-Vigilancia. sanitaria.

4920-Escucha activa 18024410Conocimiento Establecimientos de dieta. objetivos comunes.

1601–conducta 7400-Guías del de sistema sanitario. cumplimiento.

6610-Identificacion de riesgos.

6160-intervencion en caso de crisis.

5250-Apoyoen toma de decisiones.

4480-Facilitar la autorresponsabilidad .

5430-Grupode apoyo.

7120-movilización familiar.

5390-Potenciacion de la conciencia de sí mismo.

7100-Estimulacion de integridad familiar.

-Percepción de beneficios.

-Déficit de soporte social.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Etiqueta.-00080 GESTION INEFICAZ DEL REGIMEN TERAPEUTICO FAMILIAR (1992) Definición.-Patrón de regulación e integración en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes : -Aceleración de los síntomas de enfermedad de un miembro de la familia.

-Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de salud.

-Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.

-Falta de atención a la enfermedad.

-Expresa deseo de manejar la enfermedad.

-Expresa tener dificultad con el régimen prescrito.

00080 GESTION INEFICAZ DEL REGIMEN TERAPEUTICO FAMILIAR (1992) Factores relacionados R/C Complejidad del sistema sanitario, complejidad del régimen terapéutico, conflictos de decisiones, dificultades económicas, demandas excesivas, conflicto familiar.

Integrar en los procesos familiares un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas insatisfactori as para alcanzar objetivos específicos de salud.

7140-Apoyo familia.

a

la 2600Afrontamiento de los problemas de de la familia.

7280-Apoyo hermanos.

26027500-Apoyo para la Funcionamiento consecución del de la familia. sustento.

22057320-Control de Rendimiento del casos específicos. cuidador principal: 5602-Enseñanza: cuidados proceso de directos. enfermedad.

2608-Resistencia familiar.

7100-Estimulacion 1808de la integridad Conocimiento: familiar. medicación.

7200-Fomento de la 2609-Apoyo normalización familiar: durante familiar. el tratamiento.

6610-identificacion de riesgos.

1601-Conducta del cumplimiento.

5370-potenciacion de roles.

7150-terapia familiar.

7040-Apoyo al cuidado principal.

5440-Aumentar los sistemas d apoyo.

5430-Grupo apoyo.

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de

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria DIAGNOSTICO REAL Etiqueta.-00081GESTION INEFICAZ TERAPEUTICO DE LA COMUNIDAD (1994) (Uso autorizado hasta aportar nivel de evidencia).

Definición.- Patrón de regulación e integración en los procesos de la comunidad de un programa para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIO EVALUACION( (NANDA) N NOC) S 0 A P (NIC) E I Características definitorias o datos relevantes : -Déficit de las personas y programas responsables de los cuidados de salud de los grupos. Déficit de actividades comunitarias para la prevención secundaria y terciaria.

-Síntoma de enfermedad por encima de la norma esperada para el número de personas y tipo de población .Aceleración inesperada de las enfermedades .

-Déficit de los defensores de los grupos.

La cantidad de recursos para el cuidado de la salud es insuficiente para la incidencia o prevalecía de la enfermedad o enfermedades.

-Falta de recursos disponibles para el cuidado de la salud

00081GESTION INEFICAZ TERAPEUTICO DE LA COMUNIDAD R/C Factores relacionados : Pendiente relacionado (NANDA) r-c Falta de disponibilidad de programas comunitarios secundaria a (especificar): -Prevención de enfermedades.

-Revisión de enfermedades Vacunas.

Cuidado dental.

Prevención de accidentes.

-Abuso de sustancias Alcoholismo. Maltrato.

R/C Problemas para acceder a los programas (especificar): Comunicación inadecuada.

Horarios limitados. Falta de transporte Financiación insuficiente.

R/C Falta de consciencia de la disponibilidad.

Lograr la integración en los procesos de la comunidad de un programa para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que resultan insatisfactorios para alcanzar los objetivos de salud..

8820-Control de 2802-Control de enfermedades riesgo social: transmisibles. enfermedad transmisible.

5510-Educacion para la salud.

2701-Estado de salud de la 6610comunidad.

Identificacion de Respuesta ante riesgos. un desastre.

6486-Manejo ambiental: seguridad.

8550-Manejo de los recursos económicos -Identificar principales problemas de salud.

2800-Estado de la salud de la comunidad: inmunidad 2804-Preparación para un desastre en la comunidad.

2803-Control de riesgo social: -Organizar exposición al grupos focales plomo. para valorar las necesidades de salud.

-Reunirse con grupos de la comunidad.

-Valorar los R/C Múltiples recursos de la necesidades de los comunidad. grupos vulnerables (especificar):Personas sin hogar. Adolescentes embarazadas, personas que viven por debajo del umbral de la pobreza.

Personas que no pueden salir de casa. (ref.Bibliog. Lynda juall carpenito.”Manual de diagnósticos enfermeros Edicion.Pag590.Wolters kluwer lippincott will liam &wilkins 2013)

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

Diagnóstico de bienestar Etiqueta.-00084 CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD (1988) (EN REVISION PARA SER RETIRADOPOR FALTA DE FACTORES RELACIONADOS) Definición.- Búsqueda activa (en una persona con una salud estable) de formas de modificar los hábitos sanitarios personales o el entorno para alcanzar un nivel más alto de salud.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION( (NANDA) (NIC) NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes -Expresión u observación de deseos de buscar un nivel más alto de bienestar.

-Expresión u observación de deseos de un mayor control sobre las prácticas de salud.

-Expresión de preocupación sobre la repercusión de las condiciones ambientales actuales sobre el estado salud.

-Expresión u observación de familiaridad con los recursos de salud de la comunidad.

-Demostración u observación de conocimientos sobre conductas promotoras de salud.

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00084 CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD (1988) Factores relacionados: Pendiente de desarrollo.

Nota :la salud se considera estable cuando se han instaurado medida de prevención de la enfermedad apropiadas a la edad; la persona informa de que goza de una salud buena o excelente y los signos y síntomas de la enfermedad si la hay están controladas.

Potenciar y fortalecer la sostenibilidad de búsqueda activa(en una persona con una salud estable) De formas de mantener los hábitos sanitarios personales o el entorno alcanzados en un nivel alto de salud.

5604-Enseñanza grupo.

2002_Bienestar personal

5540Potenciacionde 1601-Conducta la disposición de de cumplimiento aprendizaje.

1602-Conducta 7650-Delegacion. de fomento de la salud.

8700-Desarrollo de un programa.

1806Conocimiento: 7400-Guias del recursos sistema sanitario. sanitarios.

2000-Calidad de vida.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

Diagnostico real Etiqueta.-00099 MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD (1982).

Definición.-Incapacidad para identificar o buscar ayuda para mantener la salud.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes : -Falta demostrada de conductas adaptativas a los cambios en el entorno.

-Falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias básicas.

-Antecedentes de falta de conductas de búsqueda de salud.

-Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las prácticas básicas de la salud.

-Deterioros de los sistemas de soporte personal.

-Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud.

00099 MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD 1982) R/C Factores relacionados :Deterioro cognitivo.

Duelo complicado.

Habilidades para la comunicación deficientes.

Disminución de las habilidades motoras finas.

Disminución de las habilidades motoras gruesas.

Incapacidad realizar apropiados.

para juicios

.Afrontamiento familiar ineficaz.

Mejorar la capacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

6520-Analisis de la 1603-Conducta situación sanitaria. de búsqueda de salud.

5440-Aumentar los sistemas de apoyo.

1602-Conducta de fomento de la 5510-Educacion salud para la salud.

18055602-Enseñanza: Conocimientos proceso de conductas enfermedad. sanitarias.

44820-Facilitar la autorresponsabilidad .

5210-Guía de anticipación.

1703-Creencias 6612-Identificacion sobre la salud: de riesgos: familia percepción de con recién nacido. recursos.

2380-Manejo de la 1908-Deteccion medicación. de riesgo.

6650-Vigilancia

Afrontamiento individual ineficaz.

1813Conocimientos: régimen terapéutico.

0313-Nivel de auto cuidado.

5420-Apoyo espiritual

Recursos insuficientes (p.ej.;equipo ,finanzas ).

Falta de habilidades motoras finas. Falta de habilidades motoras gruesas.

Deterioro perceptivo.

Sufrimiento espiritual.

Falta de logro de las tareas del desarrollo.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00098 DETERIORO EN EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR (1980) Definición.-Incapacidad para mantener independientemente un entorno inmediato seguro que promueva el crecimiento.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCI EVALUACION(NO (NANDA) ON C) S 0 A P (NIC) E I Características definitorias o datos relevantes: Subjetivas: -Los miembros de la casa refieren crisis económicas.

-Los miembros de la casa refieren obligaciones externas.

-Los miembros de la casa expresan dificultad para mantenerla confortable.

- Los miembros de la casa solicitan ayuda para su mantenimiento. .Objetivas: -Entorno desordenado -Temperatura domestica inadecuada -Ropa de vestir insuficiente.

-Ropa de cama insuficiente.

-Falta de ropa de vestir.

-Falta de ropa de cama.

-Falta del equipo o las ayudas necesarias .

-Olores ofensivos.

Sobrecarga de los miembros de familia.

-Presencia de parásitos.

- Repetidas alteraciones higiénicas.

-Repetidas infecciones por alteraciones higiénicas.

-Falta de equipo de cocina.

-Acumulo de suciedad en el entorno.

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00098 DETERIORO EN EL MANTENIMIENT O DEL HOGAR (1980) R/C Factores relacionados: Falta de conocimientos Enfermedad.

Sistemas de soporte inadecuados.

Lesión .Deterioro del funcionamiento.

Organización familiar insuficiente.

Recursos económicos insuficientes.

Falta de modelo del rol.

Falta de familiaridad con los recursos del vecindario.

Recuperar la capacidad para mantener independientem ente un entorno inmediato seguro que promueve el crecimiento.

7140-Apoya familia.

la 1901-Ambiente seguro del hogar.

7500-Apoyo 0306-Autocuidado para la actividades consecución del instrumentales de la sustento. vida diaria (AIVD).

5440-Aumentar 1901-Cuidados de los sistemas de los hijos: seguridad apoyo. psicosocial.

53701501-ejecucion del Potenciacion de rol. roles.

2211-Ejecucion del 7040-Apoyo al rol de padres. cuidador principal.

2602Funcionamiento de 4410la familia.

Establecimintod e objetivos 0311-Preparacion comunes. para el alta vida independiente.

6485-Manejo ambiental: preparación del hogar.

7380-Asistencia para los recursos.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico de bienestar Etiqueta.-00162 DISPOSICION PAARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD (2002,NDE2.1) Definición.- Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes : las lecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos (p.ej.prevención o tratamiento) -Describe la reducción de factores de riesgo.

-Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad (p.ej.tratamiento prevención de las secuelas) -Expresa tener mínimas dificultades con los tratamientos prescritos.

-No hay una aceleración inesperada de los síntomas d enfermedad.

MODULO VIII

00162 DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD R/C No tiene factor relacionado es diagnóstico de bienestar (la Ed.14 de linda Juall Carpenito 2013. HA omitido este diagnostico

Facilitar reforzar la integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico o para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas para alcanzar los objetivos relacionados con la salud..

7140-Apoyo a la -Conducta familia. adhesión.

7910-Consulta.

de

1601-Conducat de cumplimiento.

7630-Contencion de los costes.

1609-Conducta terapéutica: 8700-Desarrollo de enfermedad un programa. lesión.

1902-Control riesgos.

y de

2605-Participacion de la familia en la asistencia sanitaria profesional.

1813Conocimiento: régimen terapéutico.

1606-Participacion en las decisiones sobre asistencia sanitaria.

3003-Satisfacción del paciente/usuario continuidad de los cuidados.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico de bienestar Etiqueta.-00186 DISPOSICION PARA MEJORAR EL ESTADO DE INMUNIZACION (2006NDE2.1) Definición.- Patrón de seguimiento de los estándares de inmunización local, nacional e internacional, para prevenir enfermedades infecciosas que es suficiente para proteger a la persona, familia o comunidad y que puede ser reforzado.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Expresa deseos de mejorar la conducta para prevenir las enfermedades infecciosas.

-Expresa deseos de mejorar la identificación de posibles problemas asociados con las inmunizaciones.

-Expresa el deseo de mejorar la identificación de proveedores de inmunizaciones.

00186 DISPOSICION PARA MEJORAR EL ESTADO DE INMUNIZACION (no tiene relacionado diagnóstico bienestar)

Reforzar el patrón de seguimiento de los estándares de factor inmunización es local, de Nacional e internacional es para prevenir enfermedade s infecciosas que es suficiente para proteger a la persona, familia o comunidad.

4420-Acuerdo con 1601-Conducta de el paciente. cumplimiento.

6520-Analisis de la 1900Conductas de situación sanitaria vacunación. (carné de vacunación).

1924-Control de riesgo: proceso 7040-Apoyo al infeccioso. cuidador principal.

2802-Control de 6530-Manejo de la riesgo social; inmunización/vacu enfermedades nación. transmisibles.

6650-vigilancia.

0702-Estado inmune.

6550-Proteccion contra las infecciones.

-Expresa el deseo de mejorar el estado de inmunizaciones.

-Expresa deseo de mejorar el conocimiento sobre los estándares de inmunización.

-Expresa el deseo de mejorar el registro de las inmunizaciones

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00188 TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD Definición.- Deterioro de la capacidad para modificar el estilo o las conductas de forma que mejore el estado de salud.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes .Demuestra falta de aceptación del cambio en el estado de salud.

-Fallo en el logro de una sensación optima de control.

-Fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de Salud.

00188 TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD R/C Factores relacionados: -Ingesta excesiva de alcohol.

-Comprensión inadecuada.

-Apoyo social inadecuado.

-Bajo grado de eficacia personal.

-Nivel socioeconómico bajo.

-Múltiples agentes estresantes.

-Actitud negativa hacia los cuidados de salud -Tabaquismo

Recuperar la capacidad para mejorar el estilo de vida o las conductas que mejore el estado de salud.

5250-Apoyo toma decisiones.

5240Asesoramiento Aumentar afrontamiento.

de 4101-Autocontrol de de agresión.

1400-Autocontrol de conducta abusiva. el 2000-Calidad vida.

de

5440-Aumentar los sistemas de apoyo. 1603-Conducta de búsqueda de la 7630-Contencion salud. de los costes.

1602-Conducta de 5510-Educaicon fomento de la para la salud. salud.

5606Enseñanza individual.

1823-Conocimiento :fomento de la salud

5622-Enseñanza: relaciones sexuales seguras.

5624Enseñanza:se xualidad 4340Entrenamiento la asertividad

1903-Control del riesgo: consumo de alcohol 1904-Control de riesgo: consumo de drogas

de 1906-Control de riesgo: consumo de tabaco.

4410Establecimiento de objetivos comunes 1905-Control de –Guías de riesgo :enfermedad sistemas sanitarias de transmisión sexual (ETS) 5380-Potenciacion de la seguridad 2606.-Estado de salud personal

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00193DESCUIDO PERSONAL (2008, NDE2.1) Definición.- Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que aplican una o más actividades de auto cuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptable.

(Gibbons,Launder &Ludwick,2006) VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes : -Higiene personal inadecuada.

-Higiene del entorno inadecuado.

-No adherencia a las actividades relacionadas con la salud.

00193 Lograr DESCUIDO conductas o PERSONAL actividades (2008,NDE2.1) de Factores autocuidado relacionados: para Síndrome de mantener capgras. estándares de salud y Deterioro bienestar cognitivo(p.ej., socialmente demencia). aceptable.

Depresión.

Dificultad para el aprendizaje.

Temor a la institucionalización.

Disfunción del lóbulo frontal y de la habilidad de procesamiento ejecutivo.

Deterioro funcional.

Estilo de vida/elección.

Mantenimiento del control.

Situación de enfermedad Trastorno obsesivo/compulsiv o.

Trastorno esquisotipico de la personalidad.

Abuso sustancias.

2300Administracion de medicación.

5420-Apoyo espiritual.Aumentar el afrontamiento.

6404-Apoyo en la protección contra abusos: ancianos 5440-Aumentar los sistemas de apoyo 1800-Ayuda al autocuidado 1805-Ayuda en el autocuidado AIVD 1801-Ayuda con el autocuidado :baño /higiene 1802-Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

1610-Baño 8100-Derivvacion 4920-Escucha activa 4720-Estimulacion cognitiva.

5430-Grupo de apoyo 7320-Gestion de casos.

6460-Manejo de la demencia 4500-Prevencion del consumo de sustancias nocivas.

4350-Manejo de conducta.

0300-Autocuidado actividades de la vida diaria (AVD).

0301-Autocuidado baño.

0305-Autocuidado: higiene.

0308-Autocuidado: higiene bucal.

1209-Motivacion.

3005-Satisfaccion del paciente/usuario: asistencia funcional.

3006-Satisfaccion del paciente/usuario: cuidado físico.

de

Agentes estresantes vitales.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00215 SALUD DEFICIENTE DE LA COMUNIDAD Definición.-Presencia de uno o más problemas de salud factores que impiden el bienestar o aumentar el riesgo de problemas de salud que experimenta un grupo.

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION (NANDA) (NIC) (NOC) S 0 A P I E Características definitorias o datos relevantes -Incidencia de riesgos relacionados con: *Hospitalización experimentado grupos o poblaciones. *Estados fisiológicos experimentados por grupos o poblaciones. *Estados psicológicos que experimentan los grupos o poblaciones.

-Inexistencia de un programa para: *Mejorar el bienestar de un grupo o población. *Prevenir uno o más problemas de salud de un grupo o población. *Reducir uno o más problemas de salud de un grupo o población. *Eliminar uno o más problemas de salud de un grupo o población.

MODULO VIII

00215 SALUD DEFICIENTE DE LA COMUNIDAD R/C Factores relacionados: -Falta de acceso de la comunidad.

-Falta de expertos de la comunidad.

-Escasez recursos.

-Programa presupuesto insuficiente.

de con

-El programa tiene apoyo insuficiente de la comunidad.

-El consumidor no está satisfecho con el programa.

-Falta de datos sobre resultados del programa.

-El programa aborda parcialmente el problema de salud.

Controlar el problema de salud o factores que impiden el bienestar de la comunidad.

7140-Apoyo a la 2608-Resistencia familia. familiar.

6400-Clima social 2601-Clima social la protección de la familia. contra abuso.

2802-Control de 8700-Desarrollo de riesgo social: un programa.

Enfermedad transmisible.

7100-Estimlacion de la integridad 2805-Control de familiar. riesgo social: violencia.

6610-Identificacion de riesgos.

1700-Creencia sobre la salud.

7980-Informe de incidencia.

1908-Deteccion del riesgo.

7330Intermediacion 0907-Elaboracion cultura. de la información.

6484-Manejo ambiental: comunidad.

2701-Estado salud de comunidad.

de la

6487-Manejo 2606-Estado de ambiental salud de la familia. :prevención de la violencia 2602Funcionamiento de 8880-Proteccion de la familia. riesgos ambientales 2603Integridad de la familia.

7940-Recogida de datos forenses.

2604Normalizacion de 6652-Vigilacia la familia. :comunidad 2605-Participacion de la familia.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria INMUNIZACIONES EJEMPLO PARA APLICAR LA TAXONOMÍA NANDA NIC Y NOC CASO DE LA NIÑA MARIA (SERVICIO INMUNIZACIONES) María lactante que tiene 10 meses de vida, acude en brazos de su mama Sra. Berta, al servicio de inmunizaciones, María ha recibido sus vacunas conforme al calendario nacional de vacunación hasta la fecha, aspecto que Florencia enfermera que recibe a María constata con el carne de vacunación. La Sra. Berta, manifiesta que está muy contenta que María ha recibido todas sus vacunas de acuerdo a la cita, ya que sabe lo importante que es prevenir contra las enfermedades inmunoprevenibles más frecuentes. Con estos datos Florencia utiliza el siguiente plan de cuidado de enfermería para María.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN INMUNIZACIONES Nombre: María Servicio: inmunizaciones Grado de dependencia: II Enfermera: Lic. Florencia. Edad: 10 meses Fecha: 04-02-2015.

VALORACION S

0

Características definitorias o datos relevantes: Datos Subjetivos: Expresa la mamá de María deseos para prevenir las enfermedades infecciosas en su hija.

Datos objetivos: Carné nacional de inmunización completo para su edad.

DIAGNOSTICO (NANDA) A

OBJETIVO

00186 DISPOSICION PARA MEJORAR EL ESTADO DE INMUNIZACION (no tiene factor relacionado es diagnostico de bienestar)

Reforzar el patrón de seguimiento de los estándares de inmunización ,nacional para prevenir enfermedade s infecciosas ,logrando la protección de la niña..

P

INTERVENCION (NIC) I

EVALUACION (NOC) E

4420-Acuerdo de 1601-Conducta de la Sra. Berta para cumplimiento: proteger a María.

Por parte de la 6520-Analisis de la madre de María situación sanitaria muy bueno. (carne de vacunación).

1900-Conductas de vacunación: 7040-Apoyo al cuidado principal, Carne sigue según mama de María. calendario y fechas de citas 6530-Manejo de la inmunización 0702–Estado /vacunación 4 de inmune: febrero del 2015 10am se EL PROCESO administró vacuna antisarampionosa.

6550-Proteccion contrala infecciones (se orienta a la mama de María ) 4 de febrero del 2015 11 am.

FIRMA Y SELLO DE LA ENFERMERA:

N° Colegio Enfermeros.

Sello de la Lic.

LA ELABORACION DE ESTE PLAN LO REALIZO LA ENFERMERA FLORENCIA UTILIZANDOLA GUIA DEL PAE, TAXONOMIA II NANDA NIC Y NOC

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria 2. DOMINIO: NUTRICION CONCEPTO.-Actividades de ingerir asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía  Clase 1: Ingestión.

Introducir alimentos y nutrientes en el cuerpo Diagnósticos aprobados de la clase 1: ingestión.

00107Patronde alimentación ineficaz en le cuerpo 00103Deterioro de la deglución 00216Leche materna ineficaz 00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades.

00001 Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades.

00163 Disposición para mejorar la nutrición.

00003 Riesgo de desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades.  Clase 2: Digestión.

Actividades físicas y químicas que convierte los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación.  Clase 3: Absorción.

Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales.  Clase 4: Metabolismo.

Procesos físicos y químicos que se produce en los organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía y la liberación de energía para todos los procesos vitales.

00178 Riesgo de deterioro de la función hepática.

00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.

00194 Ictericia Neonatal.

00230 Riesgo de ictericia neonatal.  Clase 5: Hidratación.

Captación y absorción de líquidos y electrolíticos.

Diagnósticos aprobados de la clase 5 hidratación: 00027 Déficit de volumen de líquidos 00028 Riego de déficit de volumen de líquidos.

00026 Exceso de volumen de líquidos.

00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

00160 Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos.

00195 Riesgo de desequilibrio Electrolítico.

MODULO VIII

Página 18

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta. 00107 PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE (1992).

Definición.- Alteración de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succión/ deglución, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metabólicas.

VALORACIÓN S

O

DIAGNÓSTICO NANDA A

Características 00107 definitorias o PATRÓN DE datos relevantes: ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL - Incapacidad para LACTANTE R/C coordinar la Factores succión, la relacionados: deglución y la respiración.

Anomalía anatómica

OBJETIVO P

Mejorar la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succión/ deglución, mejorando la ingesta - Incapacidad para Retraso neurológico alimentaria iniciar una succión Deterioro adecuada eficaz. neurológico. para las necesidades - Incapacidad para Hipersensibilidad metabólicas mantener una oral. del lactante. succión eficaz Prematuridad.

Dieta absoluta prolongada.

INTERVENCIÓN (NIC) I 5240Asesoramiento.

EVALUACIÓN (NOC) E 1002Mantenimiento de la lactancia materna.

5244Asesoramiento en la lactancia.

1840Conocimiento: 1052-Alimentación Cuidados del con biberón. recién nacido pre término.

8240-Alimentación con taza: Recién 1800nacido.

Conocimiento: Lactancia materna.

1056- Alimentación enteral por sonda.

1001Establecimiento de 6820-Cuidados del la lactancia lactante. materna madre.

6826-Cuidados del lactante prematuro.

1000Establecimiento de la lactancia.

6824-Cuidados del lactante recién nacido.

0470- Disminución de la flatulencia.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.00103 DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN (1986 – 1998).

Definición.- Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociada con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

VALORACIÓN S

0

Características definitorias o datos relevantes:  Deterioro de la fase esofágica : Anomalía en la fase esofágica de la deglución, demostrada por estudio de la deglución.

Regurgitación del contenido gástrico o eructos húmedos.

Deglución repetitiva.

Irritabilidad inexplicada a las horas cercanas a las comidas.

Limitación del volumen.

Vómitos.  Deterioro de la fase oral: Anomalía en la fase oral evidenciada por un estudio de deglución.

Atragantamiento antes de la deglución. Babeo.

Caída de la comida de la boca.

Expulsión de la comida fuera de la boca, Nauseas antes de la deglución. menor consumo de los alimentos. Reflujo nasal.

Deglución por

MODULO VIII

DIAGNOSTICO (NANDA) A

OBJETIVO

00103 DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN R/C FACTORES RELACIONADOS: Déficits congénitos.

Contribuir al funcionamient o normal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Problemas con la conducta alimentaria.

Estados con una hipotonía significativa.

Cardiopatía congénita.

P

INTERVENCIÓN (NIC) I

EVALUACIÓN (NOC) E

3160- Aspiración de las vías aéreas.

1010- Estado de deglución.

3200Precauciones para evitar la aspiración.

1011- Estado de deglución: Fase esofágica.

1460- Relajación muscular progresiva.

1013- Estado de deglución fase faríngea.

1860- Terapia de deglución.

1012- Estado de deglución fase oral.

6650- Vigilancias.

1918- Prevención de la aspiración.

1014- Apetito.

Dificultad en el desarrollo Antecedentes de la alimentación por sonda.

Obstrucción mecánica (ej.: edema, tubo de traqueotomía, tumor).

Deterioro neuromuscular (ej.: .

Trastornos respiratorios.

- Conducta autolesiva.

0303Autocuidados: comer.

1004- Estado nutricional.

1008- Estado nutricional ingestión alimentaria y de líquidos.

0401- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

- Anomalías de la vía aérea superior.

- Problemas

Página 20

Emergencia y Urgencia Hospitalaria etapas.

Estancamiento en los surcos laterales. Entrada prematura del bolo. Sialorrea.

Enlentecimiento en la formación del bolo.

Debilidad para aspirar que se refleja en una mordida ineficaz.  Deterioro de la fase faríngea.

Anomalía en la fase faríngea evidenciada por estudió de a deglución.

Alteración de las posturas de la cabeza.

Atragantamiento, tos. Retraso en la deglución.

Rechazo de los alimentos.

Náuseas..

Elevación faríngea inadecuada.

Degluciones múltiples.

Reflujo nasal.

Infecciones pulmonares recurrentes.

MODULO VIII

neurológicos.

- Acalasia.

- Defectos anatómicos adquiridos.

-Parálisis cerebral.

- Implicación de los nervios craneales.

- Retraso en el desarrollo.

- Defectos esofágicos.

-Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

- Anomalías laríngeas.

- Defectos traqueales.

- Defectos laríngeos.

- Defectos traqueales.

- Traumatismo craneal.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta. 00216 LECHE MATERNA INSUFICIENTE. Definición. - Baja producción de leche materna VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN (NANDA) (NIC) S O A P I Características definitorias o datos relevantes: Del niño - Estreñimiento - No paree satisfecho después de la toma del pecho.

- llanto frecuente.

-Tiempo de amamantamiento prolongado.

-Se niega a mamar.

- Micciones de pequeña cantidad de orina concentrada (menos de cuatro a seis veces al día) -Quiere mamar con mucha frecuencia.

- La ganancia de peso es inferior a 500 g. en un mes (comparando dos pesos).

De la madre -La producción de la leche no progresa - No sale leche cuando se exprime el pezón.

- El volumen de leche materna extraída es menor que el volumen prescrito.

MODULO VIII

EVALUACIÓN (NOC) E

00216 Baja 2300 Administración de 0118 Adaptación LECHE MATERNA producción de medicación. del recién nacido.

INSUFICIETE leche materna 0309 Factores 1052 Alimentación Autocuidado relacionados: por biberón medicación Del niño 2508 bienestar - Enganche 5244 del cuidador ineficaz asesoramiento en principal.

- Succión ineficaz la lactancia.

1800 - Ocasiones de 1054 Ayuda en la Conocimiento mamar lactancia materna. lactancia materna insuficientes.

4490 Ayuda para 1906 Control del - Rechaza el dejar de fumar riesgo: consumo pecho. (madre) de tabaco.

- Tomas de corta 6840 Cuidados de 1700 Creencias duración canguro recién sobre la salud.

De la madre nacido.

0120 Desarrollo - Ingesta de 5640 Enseñanza infantil: 1 mes alcohol nutrición del bebe ( 1001 - Disminución del 0 – 3 meses) Establecimiento volumen de de la lactancia líquidos (ej. , madre. deshidratación, 1002 hemorragia).

Mantenimiento de - Malnutrición la lactancia - Efectos materna. secundarios de medicamentos ( p.ej. anticonceptivos, diuréticos) - Embarazo.

- Tabaquismo

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta. 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES Definición.- Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacerlas necesidades metabólicas.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUAIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características 00002 definitorias o datosDESEQUILIBRIO relevantes: NUTRICIONAL: - Cólico abdominal INGESTA - Dolor abdominal INFERIOR A LAS - Aversión a comer NECESIDADES R/C Factores - Peso corporal inferior en un 20 relacionados % o más al peso :Factores biológicos Factores ideal - Fragilidad capilar económicos - Diarrea Incapacidad para - Caída excesiva absorber los del pelo nutrientes - Ruidos abdominales Incapacidad para hiperactivos digerir los alimentos - Falta de alimentos Incapacidad para - Falta de ingerir los alimentos información :factores - Fala de interés en los alimentos Psicológicos.

- Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado.

- Conceptos erróneos - Información errónea - Palidez de la membranas mucosas - Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.

- Bajo tono muscular - Informes de alteración del sentido del gusto - Informe de ingesta inferior a las cantidades

MODULO VIII

Lograr que le paciente integre nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.

5244 Asesoramiento en la lactancia.

0303 Autocuidados :comer

1803 Ayuda con los autocuidado alimentación.

1014 Apetito

1240 Ayuda para ganar peso.

1001 Establecimiento de la lactancia materna.

1100 Manejo de la nutrición.

1004 Estado nutricional.

2080 Manejo de líquidos /electrolitos.

1802 Conocimiento: dieta.

1030 Manejo de los trastornos de la alimentación.

2107 Severidad de las náuseas y vómitos.

4130 Monitorización de líquidos.

0602 Hidratación.

1160 Monitorización nutricional.

1860Terapia de deglución.

1120Terapia nutricional.

Página 23

Emergencia y Urgencia Hospitalaria diarias recomendadas.

- Sociedad inmediata después de ingerir alimentos.

- Inflamación o ulceración de la cavidad bucal.

- Esteatorrea - Debilidad de los músculos requeridos para la masticación la deglución.

MODULO VIII

Página 24

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta 00001 DESIQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES Definición.- Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas VALORACIÓN S

O

DIAGNOSTICO (NANDA) A

Características 0001 definitorias o datosDESIGUILIBRIO relevantes NUTRICIONAL : INGESTA -Concentración SUPERIOR A AS de la toma de NECESIDADES alimentos al final R/C del día.

Factores - Patrón de relacionados: alimentación disfuncional Aporte excesivo en (p.ej., combinar relación con las los elementos necesidades con otras metabólicas. actividades) - Comer en respuestas a claves externas (como la hora del día, la situación social) - Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (como la ansiedad) - estilo de vida sedentario.

- Pliegue cutáneo del tríceps > 15 mm en los varones.

- Pliegue cutáneo del tríceps < 25 mm en las mujeres - Peso corporal superior en un 20 % al ideal según la talla y constitución corporal.

MODULO VIII

OBJETIVO P Lograr aporte de nutrientes que no excede las necesidades metabólicas.

INTERVENCIÓN (NIC) I

EVALUACIÓN (NOC) E

1280 – Ayuda para disminuir el peso.

1006- Peso: masa Corporal

0200 – Fomento del 1200 - imagen ejercicio. corporal 1612- Control de 1100 – Manejo de la peso nutrición.

1009Estado nutricional 1030 –Manejo de ingestión de los trastorno de la nutrientes. alimentación 1260 – Manejo del peso

Página 25

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta.- 00163 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN (2002 – NDE 2.1) Definición.- Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN S O (NANDA) p (NIC) (NOC) A I E Características definitorias o datos relevantes - La actitud hacia el acto de beber y/o comer es congruente con los objetivos de salud.

- Aporte adecuado de líquidos, alimentos.

- Ingesta regulares - Manifestación de conocimientos sobre elecciones saludables de líquidos y/o alimentos - Expresa deseos de mejorar la nutrición - Seguimiento de un estándar apropiado para los aportes (ej.: la pirámide alimentaria o las guías de American DiabeticAssociat ion) - Seguridad en la preparación de los líquidos - Seguridad en la preparación y almacenaje de os líquidos y alimentos.

MODULO VIII

00163 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN R/C NANDA 2012 -2014 no presenta en este diagnóstico factores RELACIONADOS. La Ed.14 de Carpenito ha emitido este diagnóstico

Reforzar el consumo de aporte de nutrientes suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas

5246 asesoramiento nutricional 1280- Ayuda para disminuir el peso 1240- Ayuda para ganar peso.

1100- Manejo de la nutrición 4120- Manejo de líquidos.

621- Conducto de adhesión dieta saludable.

1802 Conocimiento dieta 1841Conocimiento manejo de peso 1004_ Estado nutricional 1014- Apetito 1260- Manejo del peso.

6650- Vigilancia.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta 00003 RIESGO DE DESIQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES Definición. Riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metabólicas.

VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NTC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo (F/R) - Concentrar la toma de alimentos al final del día - Patrones alimentarios disfuncionales - Comer en respuestas a claves externas (hora del día, la situación social) claves internas distintas al hambre (como ansiedad) - Peso cada vez más alto al inicio de cada embarazo.

- Observaciones de uso de alimentos como medida de bienestar o recompensa.

- Obesidad parental - Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en los niños.

- Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de alimentación antes de los 5 meses de edad.

- Estilo de vida sedentaria.

MODULO VIII

00003 RIESGO DE DESIQUILIBRIO NUTRICIONAL INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES F/R (tener en cuenta el factor f/r de riesgo identificado en la valoración)

Evitar riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metabólicas.

0200 - Fomento del 1908 Detección ejercicio. del riesgo.

1100 - Manejo de la nutrición.

1030 – Manejo de los trastorno de la alimentación.

1260 - Manejo del peso.

1601 Conducta de cumplimiento.

Dieta prescrita 1612 Control de peso.

1902 Control de riesgo.

1160 – Monitorización Nutricional del peso

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta. 00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA 82006,2008, NDE 2.1) Definición.- Riesgo de disminución de la función hepática que puede comprometer la salud.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S

O

Factores de riesgo: - Medicamentos hepatotóxicos (p.ej. paracetamol, estatinas) - Coinfección por VIH - Abuso de sustancias (alcohol, cocaína) - Infecciones víricas (p.ej. hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C , virus de Epstein Barr) -

A

P

I

E

00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA F/R (tener en cuenta el factor f/r de riesgo identificado en la valoración)

Evitar la disminución de la función hepática que puede comprometer la salud

4510- Tratamiento por el consumo de sustancia nociva retirada del alcohol.

4500- Prevención del consumo de sustancias nocivas.

5380- Potenciación de la seguridad.

6530- Manejo de la inmunización/vacu na contra la hepatitis.

4480- Facilitar la autorresponsabilid ad.

5602 – Enseñanza proceso de enfermedad.

5510- Educación para la salud.

6540- Control de infecciones.

0409 Coagulación sanguínea.

1629 Conducta de abandono: consumo de alcohol.

1630 Conducta de abandono de consumo de drogas.

1625 Conducta de abandono de consumo de tabaco.

1903 Control de riesgo consumo de alcohol.

1904 Control de riesgo: Consumo de drogas.

1906 Control de riesgo: Consumo de tabaco.

1924 Control de riesgo proceso infeccioso.

2802 Control de riesgo social: enfermedades transmisibles.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta. 00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS Definición Disminución del líquido intravascular intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: - Cambio en el estado mental - Disminución de la presión arterial - Disminución de la presión del pulso - Disminución del turgor de la piel - Disminución del turgor de la lengua - Disminución de la diuresis - Disminución del llenado venoso - Sequedad de las membranas mucosas.

- Sequedad de la piel - Aumento del hematocrito - Aumento de la temperatura corporal.

- Aumento de la frecuencia del pulso - Aumento de la concentración de la orina.

- Perdida súbita de peso (excepto en el tercer espacio) - Sed - Debilidad.

MODULO VIII

0027 DÈFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C Factores relacionados: Pérdida activa de volumen de líquidos.

Fracaso de los mecanismos reguladores.

Contribuir a la hidratación o recuperación de la perdida de agua

- Administración de productos sanguíneos - 4022 – Disminución de la hemorragia: digestiva - 4021 Disminución de la hemorragia útero ante parto.

- 4026 – Disminución de la hemorragia útero posparto - 4020 – Disminución de la hemorragia - 4120 – Manejo de líquidos - 2080 – Manejo de líquidos/electrolít icos - 4250 – Manejo del shock - 2020 – Monitorización de electrolíticos.

- 4130 – Monitorización de líquidos.

- 6680 – Monitorización de los signos vitales.

- 4010 – Prevención de hemorragias.

- 4260Prevención del shock - 4190 –Punción intravenosa (IV)

0601 Equilibrio hídrico 0602 hidratación 0800 Termo regulación 0413 Severidad de pérdida de sangre.

2301 Respuesta a la medicación

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.- 00028 RIESGO DE DÉFCIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (1978) Definición.- Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular intracelular.

Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo - Alteraciones que afectan el acceso a los líquidos - Alteraciones que afectan el aporte de líquidos y/o absorción de los líquidos.

- Pérdida excesiva a través de vías normales (ej.: diarrea) - Extremos de edad.

- Extremos ponderales.

- Factores que influyen en la necesidad de líquidos (ej.: estados hipermetabólico s) - Pérdidas excesivas de líquidos a través de vías anormales (ej. : catéteres permanentes) - Medicamentos (ej.: diuréticos) - Fracaso de los mecanismos de regulación - Pérdida importante d volumen d líquidos.

MODULO VIII

00028 RIESGO DE DÉFICITDE VOLUMEN EN DE LIQUIDOS F/R. (tener en cuenta el factor f/r de riesgo identificado en la valoración)

Evitar la deshidratació n vascular, celular o intracelular o deshidratació n o perdida de agua

4030Administración de Hemoderivados.

0600 – Equilibrio electrolítico de ácido base.

4044- Cuidados cardiacos: agudos.

0601 - Equilibrio hídrico.

4020- Disminución de la hemorragia.

1902 - Control del riesgo.

4022- Disminución de la hemorragia: digestiva.

2301 – Respuesta a la medicación.

2080- Manejo de líquidos / electrolíquidos.

0602 – Hidratación.

4250- Manejo del shock.

2020Monitorización de electrolitos.

4130Monitorización de líquidos.

6680Monitorización de los signos vitales 4010- Prevención de hemorragias.

4260- Prevención del shock.

4190- Punción intravenosa (IV)

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta.- 00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS Definición. Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO NTERVENCIÓN (NANDA) (NIC) S O A p I Características definitorias o datos relevantes: - Sonidos respiratorios adventicios.

- Alteración de los electrolitos.

Anasarca, Azoemia.

Cambios en el estado mental.

Cambios en el patrón respiratorio.

Disminución del hematocrito.

Disminución de la hemoglobina.

Disnea. Edema.

Aumento de la presión venosa central. Aportes superiores a las pérdidas.

Ingurgitación yugular.

Oliguria, Ortopnea.

Derrame pleural. Reflejo hepatoyugular positivo.

Congestión pulmonar.

Agitación.

Cambios de la densidad especifica de la orina. Ruido cardiaco S3.

Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.

MODULO VIII

00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C Factores relacionados: Compromisos de los mecanismos reguladores.

Exceso de aporte de líquidos.

Exceso de aporte de sodio

Evitar el aumento de la retención de líquidos isotónicos.

0601 – Equilibrio

4030 administración de hemoderivados.

hídrico.

4044 – Cuidados cardiacos agudos.

2080 – Manejo de líquidos /electrólitos.

2020 – monitorización de electrolitos.

4130 – Monitorización de líquidos.

6680 – Monitorización de los signos vitales.

EVALUACIÓN (NOC) E

0414 Estado cardiopulmonar.

041 Estado respiratorio.

0504 – Función renal.

0307 Autocuidado: medicación.

0402 – Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

4190 – Punción intravenosa (IV)

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.- 00025 RIESGO DE DESIQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS Definición.- Riesgo de sufrir una disminución aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares. Intersticiales o intracelulares: se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales a ambos.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo: - Cirugía abdominal - Ascitis - Quemaduras - Obstrucción intestinal - Pancreatitis.

- Sepsis - Lesión traumática (p. ej. Factura de cadera)

00025 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS F/R (tener en cuenta el factor f/r de riesgo identificado en la valoración)

Evitar disminución , aumento cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravascular es o intracelulares : Se refiere a pérdida o au7mento de líquidos corporales o ambos

4020 – Disminución de la hemorragia.

1830 – Conocimiento: manejo de la insuficiencia 2080 – Manejo de cardiaca líquidos/electrólitos congestiva.

2020 – monitorización de electrólitos.

0600 - Equilibrio electrolítico y acido base.

4130 Monitorización de líquidos.

0601 – Equilibrio hídrico. – Función gastrointestinal.

6680 Monitorización de los signos vitales.

0602 Hidratación.

0504 - Función renal.

4190 - Punción intravenosa (IV).

4010 - Prevención de hemorragias.

4260 – Prevención de shock.

0603 – Severidad de la sobrecarga de líquidos.

0413 – Severidad de pérdida de sangre.

4190 – Punción intravenosa (IV).

4010 –Prevención de hemorragias.

6650 - - Vigilancia 4210 Monitorización hemodinámica invasiva.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00160 DISPOSICION PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DE LIQUIDOS (2002.NDE 2.1) Definición.- Patrón de equilibrio entre volumen de líquidos y la composición química de los líquidos corporales que es suficiente para satisfacer las necesidades físicas y puede ser reforzado VALORACIÓN DIAGNOSTIO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

-Manifiesta deseos de mejorar el balance de líquidos -Buen turgor cutáneo -Ingesta adecuada para las necesidades diarias -Membranas mucosas hidratadas.

-No evidencia de edema.

-No hay una sed excesiva.

-Densidad específica dentro de la normalidad -Peso estable -Diuresis adecuada en relación con la ingesta

MODULO VIII

00160 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DE LIQUIDOS (tener en cuenta que los diagnósticos de disposición no tienen factor porque son diagnósticos de bienestar)

Reforzar el equilibrio de volumen de líquidos y de la composición química de los líquidos corporales suficientes para satisfacer las necesidades físicas.

4120- Manejo de líquidos.

0601 Equilibrio hídrico.

4130Monitorización de líquidos.

0602 Hidratación.

4150-Regulación hemodinámica.

4140 Reposición de líquidos

0414 Estado cardiopulmonar.

0400 efectividad de la bomba cardiaca.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00179 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (2006.NDE 2.1) Definición.-Riesgo de variación de los límites normales de los niveles glucosa/ azúcar en la sangre VALORACIÓN DIAGNOSTIO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo: -Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes (plan de acción) -Nivel de desarrollo -Aporte dietético inadecuado.

-Monitorización inadecuada de la glucemia.

-No aceptación del diagnóstico.

-Falta del cumplimiento del plan terapéutico de la diabetes (pej. Plan de acción) -Manejo de la medicación sin asesoramiento -Estado de salud mental alterado.

-Nivel de actividad física disminuido.

-Estado de salud física comprometida.

-Embarazo.

-Periodos de crecimiento rápido -Estrés -Aumento de peso -Pérdida de peso.

MODULO VIII

0179 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE F/R (Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo identificado en la valoración)

Mantener los límites normales de los niveles de glucosa/ azúcar en la sangre.

2300Adminidtración de medicación.

7610 -Análisis de laboratorio.

1280- Ayuda para disminuir el peso.

6540- Control de infecciones.

1680- Cuidado de las uñas.

1660-Cuidado de los pies.

5612-Enseñanza: actividad/ejercicio prescrita 5614-Enseñana prescrita 2120-Manejo de la hiperglucemia 2130- Manejo de la hipoglucemia.

7820-Manejo de muestras 1160Monitorización nutricional.

6550-Protección contra las infecciones.

3590-Vigilancia de la piel.

2300-Nivel de glucemia 1820 Conocimiento Control de la diabetes.

1300Aceptación: Estado de salud.

1302Afrontamiento de problemas.

1601- Conducta de cumplimiento.

1802Conocimiento: Dieta 1601- Conducta de cumplimiento 1622- Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita.

1623- Conducta de cumplimiento: medicación prescrita 1628- Conducta de mantenimiento del peso.

1808Conocimiento: Medicación Control de glucosa sanguínea.

1612- Control de peso.

1929- Control de Riesgo: trastorno lipídico 2610- Control de riesgo: familiar obesidad.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.- 00194 ICTERICIA NEONATAL. (2008, LOE2.1).

Definición.-Coloración amarillo – anaranjado de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NADA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes -Perfil sanguíneo anormal (hemólisis, bilirrubina sérica total<2 mg/dl.

-Trastorno hereditario -Bilirrubina sérica total en el rango de alto riesgo para la edad en el normograma, horario específico -Hematomas anormales en la piel -Piel amarilla anaranjada.

-Esclerótica amarilla

00194 ICTERICIA NEONATAL (2008, LOE 2.1) Factores relacionados: Pérdida de peso anormal (< 7- 8% en el neonato con lactancia materna 15% en el neonato a termino) El niño tiene dificulta para hacer la transición a la vida extrauterina. Edad del neonato de 1 – 7 días. Retraso en la eliminación de heces (meconio)

Contribuir al manejo de la coloración amarilla – anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre.

6924- Fototerapia neonato.

0702- Estado inmune Conocimiento: Asistencia de recién nacido.

1650 Cuidado de los ojos.

2300Administración de medicación.

1800Conocimiento o: Lactancia materna (L.M.)

7820-Manejo de muestras.

902—Control de riesgo.

6880- Cuidado de recién nacido.

0110-Crecmiento Cuidados personales.

Estado Infeccioso.

4040-Cuidados cardiacos.

6550-Protección contra las infecciones.

1002Mantenimiento L.M.

6870-Supresión de la lactancia mínima 4 horas NPO.

0801Termorregulación neonato.

5242asesoramiento genético.

7140-Apoyo a la familia.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta.- 00230 RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL Definición.- Riesgo de coloración amarillo anaranjado de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece después de las 24 horas de vida, como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo: -Pérdida de peso anormal (<7-8% en el neonato con la lactancia materna; 15% en el neonato a término).

-Patrón de alimentación mal establecida.

-El niño tiene dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina.

-Edad del neonato de 1 a 7 días.

-Prematuridad.

-Retraso en la eliminación de heces (meconio

00230 RIEGO DE INTERICIA NEONATAL (Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo identificado en la valoración)

Manejar el riesgo de color amarillo – anaranjado de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece después de las 24 horas de vida, como resultado de la presencia de la bilirrubina no conjugada en sangre.

2300 Administración de medicación.

0118-Adaptación del recién nacido.

6630- Aislamiento.

1052-Alimentación por biberón.

7610-Análisis de laboratorio al pie de la cama.

0409Coagulación sanguínea.

1900-Conducta de vacunación.

0601-equilibrio hídrico.

3504-Cuidado de la piel.

1000Establecimiento de la lactancia.

6924-Fototerapia: Neonato.

6614-Identificación de riesgo: genéticos.

0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunológica.

7690Interpretación de los datos de laboratorio.

6530- Manejo de la inmunización/Vacu nación.

6680Monitorización de los signos vitales.

4010-Prevención de hemorragia.

6550- Protección contra las infecciones 6870- Supresión de la lactancia.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnóstico real Etiqueta.- 00195. RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (2008, LOE 2.1) Definición.- Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos que pueden comprometer la salud.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo: Diarrea; Disfunción endocrina; Desequilibrio de líquidos (por ejemplo, deshidratación, intoxicación por agua); Deterioro de los mecanismos reguladores (por ejemplo, diabetes insípida, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; Disfunción renal; Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (por ejemplo los medicamentos, drenajes; Vómitos

MODULO VIII

00195 RIESGO DE DESIQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

Evitar el cambio de nivel de electrolitos séricos que comprometa n la salud

2314Administración de medicación intravenosa.

7690-Interpretación de datos de laboratorio.

Manejo de ácido – base.

2000- Manejo de electrolitos.

2004- Manejo de electrolitos hipernatremia.

2009- Manejo de electrolitos hiponatremia.

2001- Manejo de helectrolitos hipercalcemia.

2006- Manejo de electrolitos hipocalcemia.

2005 Manejo de electrolitos Hiperfosfatemia.

2010 Manejo de electrolitos hipermagnesemia.

2003Manejo de electrolitos hipermagnesemia.

2008 Manejo de electrolitos hipomagnesemia.

2080 Manejo de líquidos/ electrolitos.

2020 Monitorización de electrolitos

1612-Control de peso.

-Cuidados personales: medicación parenteral.

0600 Equilibrio electrolítico y acido – base.

0801 Termorregulación : Neonato

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria MEDICINA EJEMPLO PARA APLICAR LA TAXONOMIA NANDA NIC Y NOC CASO DE LA SEÑORA JACINTA. (SERVICIO DE MEDICINA) La señora Jacinta, adulta de45 años, ingresa al servicio de medicina transferida de emergencia.

Presenta PA=90/60mmHg (su presión anterior se mantenía en 130/85mmHg), acude acompañada de hija Miriam, quien para la enfermera Rosa, que realiza el ingreso de la paciente, Miriam es la persona con la que mantendrá comunicación permanente sobre el cuidado de Jacinta. Además de la presión baja, Jacinta presenta piel y mucosas secas, lengua saburral. Manifiesta: “Tengo mucha sed”, la diuresis de 450 cc es colúrica. Sobre los antecedentes se sabe que ha sido tratada desde hace 6 años de infecciones del tracto urinario (ITU) en repetidas veces. Fiebre y sudoración profusa desde hace 3 días. Presenta dextrosa al 5% por pasar 600cc, vía EV en mano izquierda. Con estos datos Rosa utiliza el siguiente plan de cuidado de enfermería para Jacinta en el turno de mañana. Este plan está basado en la guía de taxonomía NANDA, NIC Y NOC. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA Nombre. Sr. Jacinta. Edad 45 años Grado de dependencia: III Fecha de ingreso: 25 de febrero del 2016. Familiar Miriam (hija de la paciente).

Enfermera que asume el cuidado de la paciente: Lic. Especialista. Rosa Alfaro.

VALORACIÓN S

O

Características definitorias o datos relevantes Datos objetivos: Sra. Jacinta refiere: “tengo mucha sed” Datos objetivos: Paciente ingresa al servicio de medicina a las 8am, orientada con PA=90/60mmHg. Se observa piel mucosa seca, lengua saburral.

Diuresis 450cc, colúrica. fiebre y sudoración profusa desde hace 3 días.

Antecedentes: ITU repetidas veces.

MODULO VIII

DIAGNÓSTICO (NANDA) A

OBJETIVO

00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C Factores relacionados: Pérdida de líquidos

Contribuir a la hidratación o recuperación de la pérdida de líquidos

P

INTERVENCIÓN (NIC) I

EVALUACIÓN (NOC) E

4190: Función intravenosa (IV).

(Fecha de canalización 25/02/15, 8am, fecha de ingreso).

Canalizada por enfermera Lic. Esp. Rosa Alfaro.

0602Hidratacion 8am se inicia Hidratación por indicación del doctor Vargas .

Canaliza vía Enfermera Lic.ESp. Rosa Alfaro.

4120. Manejo de líquidos Dextrosa al 5% 1000cc a 40 gotas por minutos.

Indicado por el DR. Vargas .De 8am a 12 am paso 500cc.

4130Monitorizacion de líquidos .

Vía permeable se observa a las 8am.

0800-Termo regulación temperatura oral 37 grados centígrados durante el turno.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Firma de la enfermera. Rosa Alfaro. Colegio enfermeros-N° …Sello de la Lic.

En el ejemplo se aprecia : 1.-El plan de cuidado de Enfermería, es la vez el Kardex y también es el soapie.

2.-La responsabilidad del cuidado por la licenciada está respaldado por el registro 3.-Se evidencia la calidad del cuidado prestado

Si se identifica fiebre en el turno, en ese caso, considerar otro diagnóstico (hipertermia) y aplicar el plan de cuidado con la toxonomia NANDA NIC NOC para la hipertermia

3. DOMINIO: ELIMINACION E INTERCAMBIO CONCEPTO.-Secreción y excreción de los productos corporales de desecho  Clase1: Sistema urinario Proceso de secreción, absorción y excreción de orina.

Diagnósticos aprobados de la clase 1 sistema urinario: 00016 Deterioro de la eliminación urinaria.

00023 Retención urinaria.

00021 Incontinencia urinaria total.

00020 Incontinencia urinaria funcional.

00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo.

00019 Incontinencia urinaria de urgencia.

00018 Incontinencia urinaria refleja.

00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.

00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria.

00176 Incontinencia urinaria por rebosamiento.  Clase2: Función gastrointestinal. Los procesos de absorción y de excreción de los productos de la digestión.

Diagnostico aprobados de la clase 2 sistema gastrointestinal 00014 Incontinencia fecal.

00013 Diarrea.

00011 Estreñimiento 00012 Estreñimiento subjetivo 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional.

00197 Incontinenica urinaria por rebosamiento  Clase 3: Función tegumentaria .Proceso de secreción y excreción a través de la piel.  Clase 4: Función respiratoria. Proceso de intercambio de gases y eliminación de los productos metabólicos, secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios.

Diagnostico aprobado de clase 4 sistema pulmonar 00030 Deterioro del intercambio de gases.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00016DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA Definacion.-Disfunción en la eliminación urinaria.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN (NANDA) (NIC) S O A P I Características definitorias o datos relevantes: Disuria.

Frecuencia.

Vacilación.

Incontinencia.

00016 DETERIORO Contribuir a DE LA mejorar la ELIMINACION eliminación.

URINARIA F/R Factores relacionados : Obstrucción anatómica.

Multicasualidad.

Deterioro sensitivo y motor.

Nicturia.

Retención.

Urgencia.

Infección del tracto urinario.

0610-Cuidados de la incontinencia urinaria.

0620—Cuidados de la retención urinaria: Manejo de la enuresis.

0590-Manejo de la eliminación.

1750-Cuidados perineales.

Protección contra las infecciones.

EVALUACIÓN (NOC) E 0502-Continencia urinaria.

0503-Eliminacion urinaria.

0310Autocuidado: uso del inodoro.

1924-Estado neurológico: Función sensitiva /motora medular.

0504Funcion renal.

1876-Cuidado del catéter urinario.

MODULO VIII

Página 40

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta .-00023 RETENCION URINARIA Definición.-Vaciado incompleto de la vejiga VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO (NANDA) S O A P Características definitorias o datos relevantes: Ausencia de diuresis.

Distención vesical.

Goteo. Disuria.

Micciones frecuentes.

Incontinencia por rebosamiento.

Orina residual.

Sensación vesical.

Micciones de poca cantidad.

00023 RETENCION URINARIA R/C Factores relacionados Obstrucción.

Alta precisión uretral, Inhibición del arco reflejo.

Esfínter potente.

Lograr el vaciado completo de la vejiga

INTERVENCIÓN (NIC) I

EVALUACIÓN (NOC) E

0620-Cuidados de a retención urinaria.

0503-Eliminacion urinaria.

1876-Cuidados del catéter urinario.

0550-Irrigacion de la vejiga urinaria.

0590-Manejo de eliminación urinaria.

2301-Respuesta a la medición.

0914-Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.

1608-Control de síntomas.

2380-manejo de la medición.

0502-Continencia uriniaria.

4120-Manejo de líquidos.

4130Monitorizacion de líquidos.

0580-Sondaje vesical.

0582-Sondaje vesical: intermitente.

MODULO VIII

Página 41

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00021 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL Definición.-Perdida de orina continua e imprevisible.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN (NANDA) (NIC) S O A P I Características definitorias o datos relevantes: -Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensión o falta de inhibición de las contracciones o espasmos vesicales.

-Incontinencia refractaria al tratamiento.

-Nicturia.

-Falta de conciencia del llenado vesical.

-Falta de conciencia de la incontinencia.

MODULO VIII

00021 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL R/C Factores relacionados: Neuropatías que impiden la transmisión del reflejo indicador de replicación vesical.

Contracción independiente del reflejo detrusor debido a cirugía.

Traumatismo o enfermedad que afecta a los nervios de la medula espinal.

Anomalía anatómica (fistula).

Manejar la perdida de orina continua e imprevisible, evitando complicacion es.

1801-Ayuda con los autocuidados: baño higiene.

EVALUACIÓN (NOC) E 0503-Eliminacion urinaria.

0610-Cuidados de incontinencia urinaria.

1750-Cuidados perineales.

0508-Sondaje vesical.

0502-Continencia urinaria.

1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

0305Autocuidado: higiene.

6486-Manejo ambiental: seguridad.

0310Autocuidado: uso de inodoro.

0570Entrenamiento de la vejiga urinaria.

0600Entrenamiento del hábito urinario.

Disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos imprevisibles.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00020 INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL Definición.-Incapacidad de una persona normalmente contiene, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Capacidad para vaciar completamente la vejiga.

-El tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo que pasa entre la sensación de urgencia y la micción incontrolada.

-Perdida de orina antes de llegar al inodoro .

-Incontinencia que puede presentarse solo temprano por la mañana.

-Percepción de la necesidad de miccionar.

MODULO VIII

00020 INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL Factores relacionados: Cambios de los factores ambientales.

Deterioro de la cognición.

Deterioro de la visión.

Limitaciones neuromusculares.

Factores psicológicos.

Debilidad de las estructuras pélvicas de soporte.

Contribuir o lograr mejorar la capacidad de la persona para contener normalmente la orina o poder llegar al inodoro a tiempo y evitar la pérdida involuntaria de orina.

0610-Cuidados con 0503-Eliminacion incontinencia urinaria. urinaria.

0502-Continencia 1801-Ayuda con el urinaria. autocuidado: baño/higiene.

0310Autocuidado: uso 0610-Cuidados de del inodoro. la incontinencia urinaria.

1608-Control de Evacuación los síntomas. inmediata.

0590-Manejo de la eliminación urinaria.

1876-Cuidados del catéter urinario.

0570Entrenamiento de la vejiga urinaria.

0580-Sondaje vesical.

0560-Ejercicio del suelo pélvico.

Página 43

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00017INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (Estrés) Definición.- Pérdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Observaciones de perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina: En ausencia de contracción del detrusor.

En ausencia de sobredistención vesical.

Al esfuerzo.

Al toser.

Al reír.

Al estornudar.

-Expresa tener perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina: En ausencia de contracción del detrusor.

En ausencia de sobredistención vesical.

Al esfuerzo.

Al toser.

Al reír.

Al estornudar.

MODULO VIII

0017 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Factores relacionados: Cambios degenerativos en los músculos pélvicos.

Presión intrabdominal alta.

Lograr control de perdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión intrabdominal .

0560- Ejercicio del suelo pélvico.

0502-Continencia urinaria.

5860Biorretroalimentaci on.

0503-Eliminacion urinaria.

0305-Cuidado higiene.

5606-Enseñanza: individual.

0600Entrenamiento del hábito urinario.

Deficiencia del esfínter uretral interno.

0590-Manejo de la eliminación urinaria.

Debilidad de los músculos pélvicos.

2380Manjeo de la medicación.

0310Autocuidado: uso del inodoro.

0113Envejecimiento físico.

1608-Control de los síntomas.

1260-Manejo del peso.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00019 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Definición.- Emisión involuntaria de orina después de sentir intensa sensación de urgencia de orinar.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Observación de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida de orinar.

00019 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Factores relacionados: Ingesta de alcohol.

Uretritis atrófica.

Vaginitis atrófica.

-Informes de urgencia urinaria; expresa tener perdida involuntaria de orina con contracciones vesicales.

-Expresa tener perdida involuntaria de orina con espasmos vesicales.

-Expresa incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida de orina.

MODULO VIII

Infección vesical.

Ingesta de cafeína.

Disminución de la capacidad vesical.

Hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractibilidad vesical.

Lograr la emisión voluntaria de orina después de sentir intensa sensación de urgencia de orinar.

0610-Cuidados con 0502-Continencia incontinencia urinaria. urinaria.

0503-Eliminacion 0506-Ejercicio del urinaria. suelo pélvico.

03050610-Cuidados de Autocuidado la incontinencia. higiene.

0590-Manjeo dela eliminación urinaria.

1902-Control de riesgo: proceso infeccioso.

2380-Manejo de la medicación.

1813Conocimiento: régimen terapéutico.

2380-Manejo de líquidos.

4130Monitorizacion de líquidos.

1630- Control de síntomas.

Impactación fecal.

Toma de diuréticos.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00018INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA Definición.-Perdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical especifico.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: - Incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.

-Incapacidad para iniciar voluntariamente la micción.

-Vaciado incompleto con lesión por encima del centro póntico de la micción.

-Vaciado incompleto con lesión por encima del centro sacro de la micción.

-Falta de sensación de represión vesical. y/o urgencia de miccionar.

-Falta de sensación de micción.

-Patrón previsible de micción.

-Sensación de urgencia sin inhibición voluntaria de la contracción vesical.

-Sensaciones asociadas con la repleción vesical (ej. sudoración, agitación y malestar abdominal)

MODULO VIII

00018 INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA R/C Factores relacionados: Lesión tisular (ej. debida a cistitis, por radiación, estados vesicales inflamatorios, cirugía pélvica radical.

Deterioro neurológico por encima del centro sacro de la micción.

Lograr el manejo de la perdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical especifico.

0610-Cuidados con 0350incontinencia Autocuidado:higie urinaria. ne.

0620-Cuidados de retención urinaria.

0502-Eliminacion urinaria.

1876-Cuidados del catéter urinario.

0910-Estado neurológico: autónomo.

0570Entrenamiento de la vejiga urinaria.

0590-Manejo de la eliminación urinaria.

0582-Sondaje vesical intermitente.

1801-Ayuda con los autocuidados /aseo.

0506-Ejercicio del suelo pélvico.

0914-Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.

1608-Control de los síntomas.

090009-Estado neurológico.

1008-Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos.

Página 46

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta .-00022 RIESGO DE INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Definición.-Riesgo de sufrir una emisión involuntaria de orina asociada a una sensación súbita e intensa de urgencia de orinar.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: - Uretritis atrófica.

-Vaginitis atrófica.

-Efectos de alcohol.

-Efectos de la cafeína.

-Efecto de medicamentos.

-Hiperactividad del destrusor con contractibilidad de la vejiga deteriorada.

-Impacción fecal.

-Deterioro de la contractibilidad de la vejiga .

-Hábitos de eliminación ineficaces .

-Relajación involuntaria del esfínter.

-Poca capacidad de la vejiga.

MODULO VIII

00022 RIESGO DE INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA F/R(Tener en cuenta el factor de riesgo ,identificado en la valoración)

Lograr el control de la emisión involuntaria de orina asociada a una sensación súbita de urgencia de orinar.

0560- Ejercicio del suelo pélvico.

1801- Ayuda con los autocuidados: aseo.

0600- entrenamiento del hábito urinario.

0590- Manejo de la eliminación urinaria.

2380- Manejo de la medicación.

4120- Manejo de líquidos.

0310Autocuidado: uso del inodoro.

0520Continencia urinaria.

1902-Control de riesgo.

0503Eliminacion urinaria.

1212- Nivel de estrés.

2301-Respuesta a la medicación.

0914-Estado neurológico :función sensitiva /motora medular.

Página 47

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00166DISPOSICION PARA MEJORAR LA ELIMINACION URINARIA (2002.NDE2.1) Definición.-Patrón de la función urinaria que es suficiente para satisfacer las necesidades de eliminación y puede ser reforzado.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Diuresis dentro de los límites normales.

-Expresa el deseo de reforzar la eliminación urinaria.

-Aporte de líquidos es adecuado para satisfacer las necesidades dirias.

00166 DISPOSICION PARA MEJORAR LA ELIMINACION URINARIA

Reforzar la función urinaria para satisfacer las necesidades de eliminación.

5606-Enseñanza individual.

0310Autocuidado :uso del inodoro.

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

1209Motivacion.

0503Eliminacion urinaria.

1603- Conducta de búsqueda de la salud.

1601-Conducta de cumplimiento: medicación pre escrita.

-Adopta la postura adecuada para vaciar la vejiga.

-Densidad especifica dentro de la normalidad.

-Orina inodora.

-Orina de color pajizo.

MODULO VIII

Página 48

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00176 INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMENTO (2006.NDE2.1) Definición.-Perdida involuntaria de orina asociada a una sobredistencion de la vejiga.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) F (NIC) (NOC) S O A E I Características definitorias o datos relevantes: -Distensión vesical.

-Volumen residual alto después de la micción.

-Nicturia.

-Observación de perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina.

-Expresa perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina.

00176 INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMENTO R/C Factores relacionados: Obstrucción del drenaje vesical.

Disinergia del esfínter detrusor externo.

Lograr el manejo de la perdida involuntaria de orina asociada a una sobredistensi on de la vejiga.

0612-Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis.

0560-Ejercicio del suelo pélvico.

2301-Respuesta a la medicación.

1808Conocimiento :medicación.

0503Eliminacion urinaria.

0310Autocuidado :uso del inodoro.

Hipo contractibilidad del detrusor.

Impactación fecal.

Prolapso pélvico severo.

Efectos secundarios de medicamentos descongestivos.

Obstrucción uretral.

MODULO VIII

Página 49

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00014 Incontinencia fecal Definición.-cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de heces.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Goteo constante de heces blancas.

-Olor fecal.

-Manchas fecales en la ropa .

-Manchas fecales en la ropa de cama.

-Incapacidad para retrasar la defecación.

-Incapacidad para reconocer la urgencia de defecar.

-Reconoce la repleción rectal pero informa de incapacidad para eliminar las heces formada .

-Piel perianal enrojecida.

-Informes de incapacidad para notar la sensación de repleción rectal.

-Urgencia

MODULO VIII

00014 Incontinencia fecal R/C Factores relacionados: -Presión abdominal anormalmente alta.

-Presión intestinal anormalmente alta.

-Diarrea crónica. Lesiones colórectales.

-Hábitos dietéticos -Factores del entorno (ej.:inodoro inaccesible).

-Declinación general en el tono muscular.

-Inmovilidad.

-Deterioro cognitivo.

-Deterioro de la capacidad de contener las heces.

- Vaciado intestinal incompleto.

-Abuso de lactantes.

-Pérdida de control del esfínter rectal.

-Lesión de los nervios motores superiores.

-Medicamentos.

-Anomalías del esfínter rectal.

Impartición.

- Estrés.

-Déficit de autocuidado en el uso del inodoro -Lesión de los nervios motores inferiores

De eliminación fecal caracterizado por la emisión involuntaria de heces .

1801-Ayuda a los autocuidados: aseo.

1608-Control del síntoma.

0410-Cuidados de incontinencia intestinal.

0301Autoduidado:Ba ño.

0412-Cuidados en la incontinencia intestinal: encopresis.

0305Autocuidado :higiéne.

0310Autocuidado:us o del inodoro.

1750-Cuidado a perineales.

0420-Irrigacion intestinal.

0502Continencia urinaria.

0460-Manejo de la diarrea.

0430-Manejo intestinal.

Página 50

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta .-00013DIARREA Definición.-Eliminación de heces líquidos ,no formadas.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN (NANDA) (NIC) S O A P I Características definitorias o datos relevantes: -Dolor abdominal.

-Eliminación mínima de 3 deposiciones liquidas por día.

-Calambres.

-Sonidos intestinales hiperactivos.

-Urgencias para defecar.

00013DIARREA R/C Factores relacionados: -Psicológicos: alto grado de estrés y ansiedad. situacionales: -Efectos adversos de los medicamentos.

-Abuso de alcohol, Contaminantes.

-Abuso de laxantes.

-Radiación.

-Toxinas.

-Viajes.

-Alimentación por sonda.

Fisiológicas: Procesos infecciones Inflamación.

Irritación.

Malabsorción Parasitosis

Lograr controlar la eliminación de heces líquidos no formadas.

0460-Manejo de la diarrea.

2380-Maneja de la medicación.

1100-Manejo de la nutrición.

EVALUACIÓN (NOC) E 0500Continencia intestinal.

0501Eliminacion intestinal.

0600-Equilibrio electrolítico y acido base.

4120-Manejo de líquidos.

2080-Manejo de líquidos /electrolitos.

1260-Manejo de peso.

0601-Equlibrio hídrico función gastrointestinal.

0602Hidratacion.

2020-Monitorización de electrolitos.

4130-Monitorizacion de líquidos.

2390-Prescribir mediación.

0307Autocuidado: medicación no parenteral.

1615autocuidado de la ostomía.

3590-Vigilancia de la piel.

MODULO VIII

Página 51

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00011 ESTREÑIMIENTO (1998,200) Definición.-Disminución de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Dolor abdominal.

-Sensibilidad abdominal con resistencia muscular palpable.

-Anorexia.

-Presentaciones atípicas en adultos ancianos (ej:cambios del estado mental ,incontinencia urinaria ,caídas inexplicables ,aumento de la temperatura corporal).

-Ruidos abdominales.

-Sangre roja brillante en la heces -Cambios en el patrón intestinal.

-Disminución de la frecuencia.

-Disminución del volumen de las heces.

-Sensación de plenitud rectal.

-Sensación de plenitud rectal.

-Fatiga generalizada.

Heces secas duras y formadas.

-Cefalea.

-Sonidos abdominales

MODULO VIII

00011 Estreñimiento Factores relacionados: -Funcionales: Debilidad de los músculos abdominales.

-Negación habitual de urgencia para defecar.

-Uso inadecuado del inodoro (ej:falta de tiempo, posición inadecuada, para defecar, falta de intimidad).

-Hábitos de defecación irregulares.

-Actividad física insuficiente.

-Cambios ambientales recientes.

-Psicológicos -Depresión. Estrés emocional.

Confusión mental.

-Farmacológicos: -Antiácidos que contienen aluminio -Anticolinérgicos.

-Anticonvulsivos.

-Antidepresivos.

-Agentes antilipèmicos.

-Sales de bismuto.

-Carbonato de calcio .Bloqueantes de los canales del calcio.

-Diuréticos.

-Sales de hierro.

-Sobre dosis de

Lograr la normal evacuación intestinal, completa de heces.

0440-Entrenamiento intestinal.

1020-Etaoas de la dieta.

4120-Ma-nejo de líquidos.

0450-Manejo del estreñimiento /impactación fecal.

0430-Manejo intestinal.

4130-Monitorizacion de líquidos.

2390-Prescripcion medicación dietética (frutas y verdura).

2304-Administracion de medicación oral.

2315-Administracion de medicación rectal.

1804-Ayuda de los autocuidados: aseo.

0480-Cuidados de la ostomía.

0501Eliminacion intestinal.

1015-Funcion gastrointestinal.

2107-Severidad de las náuseas y vómitos.

0307Autocuidado: medicación no parenteral.

1622-Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

0602Hidratación.

1621-Conducta de adhesión: dieta saludable prescrita.

1008-Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

1874-Cuidados de la sonda gastrointestinal.

0470-Disminucion de la flatulencia.

0200-Fomento del ejercicio.

Página 52

Emergencia y Urgencia Hospitalaria hiperactivos.

-Sonidos abdominales hipoactivos.

-Aumento de la presión abdominal.

-Indigestión.

-Nauseas Rebosamiento de heces liquidas.

-Masa abdominal palpable.

-Masa rectal palpable.

-Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto.

-Matidez a la percusión abdominal.

-Dolor al defecar.

-Esfuerzo con la defecación.

-Incapacidad para eliminar las heces.

MODULO VIII

laxantes.

-Antiinflamatorios no esteroides.

-Opiáceos.

-Fenotiazidas.

-Sedantes.

-Simpático miméticos.

Mecánicos: -Desequilibrio electrolítico.

-Hemorroides.

-Enfermedad de hirschsprung (megacolon congénito agangliónico).

-Deterioro neurológico.

-Obesidad.

-Obstrucción posquirúrgica.

-Embarazo -Agrandamiento prostático.

-Absceso rectal.

-Fisura rectal o anal.

-Fisura rectal o anal. Estenosis rectal o anal.

Prolapso rectal .Ulceras rectal Rectocele.

Tumores.

Fisiológicos: -Cambio en el patrón de alimentación .

-Cambio en el tipo de alimentos ingeridos.

-Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.

-Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.

-Deshidratación.

-Dentición inadecuada.

-Higiene oral inadecuada.

-Aporte insuficiente de fibras.

0221-Terapia de ejercicios: movilidad articular.

6040-Terapia de relajación.

Página 53

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00012 Estreñimiento subjetivo(1998) Definición.-Autodiagnóstico de estreñimiento acompañado de abuso de laxantes, enemas y/o supositorios para asegurar una defecación diaria.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Expectativas de una eliminación intestinal diaria.

00012 Estreñimiento subjetivo R/C Factores relacionados: -Creencias culturales de salud

-Expectativa de una eliminación intestinal diaria a la misma hora.

-Creencias familiares de salud.

-Abuso de

-Ideas sanitarias culturales o familiares.

-Abuso de enemas

-Apreciación errónea.

-Abuso de supositorios.

-Deterioro de los procesos de pensamiento.

MODULO VIII

Lograr el manejo del autodiagnósti co o de estreñimiento acompañado de abuso de laxantes, enemas y/o supositorios para asegurar una defecación diaria.

5606- Enseñanza: individual.

4120-Manejo de liquidas.

1805Conocimiento: conducta sanitaria.

0430-Manejo intestinal.

0501Eliminacion intestinal.

1100-Manejo de la nutrición, ejercicios.

0602Hidratacion.

6040-Terapia de relajación.

0208-Movilidad.

1700-Creencias sobre la salud.

1008-Estado nutricional: ingestión alimentaria.

Página 54

Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00196 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (2008,LOE2.1) Definición.-Aumento, disminución ineficaz o la falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Características definitorias o datos relevantes: -Calambres abdominales.

-Ausencia de ventosidades.

-Distención abdominal.

-Dolor abdominal.

-Vaciado gástrico acelerado.

-Residuo gástrico de color bilioso.

-Cambio en los ruidos intestinales (p.ej. ausentes, hipoactivos, hiperactivos).

-Diarrea.

-Heces secas.

-Eliminación dificultosa de las heces.

-Heces duras.

-Aumento del residuo gástrico.

-Náuseas.

-Regurgitación.

-Vómitos.

MODULO VIII

00196 MOTILIDAD GASTROINTESTI NAL DISFUNCIONAL R/C Factores relacionados: -Envejecimiento.

-Ansiedad.

-Nutrición enteral.

-Intolerancia alimentaria (p.ej:al gluten a la lactosa).

-Inmovilidad.

Ingestión de contaminantes.(p.e j: alimentos ,agua).

-Malnutrición.

-Agentes farmacológicos .(p.ej.: narcóticos /opiáceos ,laxantes antibióticos ,anestesia).

-Prematuridad.

-Estilo de vida sedentario.

-Cirugía.

Lograr manejar la disminución ineficaz o la falta de actividad peristáltico en el sistema gastrointestin al.

1450-Manejo de las náuseas.

Manejo de los trastornos de la alimentación.

0450-Manejo del estreñimiento/impact ación fecal.

1802Conocimiento: dieta.

1622-Conducta de cumplimiento: dieta preescrita.

1570-Manejo del vomito.

0430-Manejo intestinal.

0460-Manejo de la diarrea.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta .-00197RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL(2008,LOE2.1) Definición.-Riesgo de aumento ,disminucion ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN (NANDA) (NIC) (NOC) S O A P I E Factores de riesgo: -Cirugía abdominal.

-Envejecimiento.

-Ansiedad.

-Cambio en la alimentación.

-Cambio en el agua.

-Disminución de la circulación gastrointestinal.

-Diabetes mellitus; intolerancia alimentaria (p.ej:algluten,a la lactosa).

-Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

-Inmovilidad.

-Infección (p.ej: bacteriana, parasitaria, vírica) -Medicamentos (p.ej: antibióticos, laxantes, narcóticos /opiáceos, inhibidores de la bomba de protones).

-Prematuridad.

-Estilo de vida sedentario.

-Estrés.

-Preparación insalubre de alimentos.

00197 RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTI NAL DISFUNCIONAL

Evitar aumento, disminución o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestin al.

1160-Monitorizacion nutricional.

1802Conocimiento: dieta.

6650-Vigilancia.

1622-Conducta de cumplimiento: dieta preescrita.

0430-Manejo intestinal.

0200-Fomento del ejercicio.

1902-Control de riesgo.

0007-Nivel de fatiga.

.

MODULO VIII

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria Diagnostico real Etiqueta.-00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES .

Definición.-Exceso o déficit en la oxigenación y /o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN (NIC) EVALUACIÓN (NANDA) I (NOC) S O A P E Características definitorias o datos relevantes: -Gasometría arterial anormal.

-Ph Arterial anormal.

-Respiración anormal ( por ejemplo frecuencia ,ritmo ,profundidad ).

-Color anormal de la piel (p.ej: pálida, cianótica).

-Confusión Cianosis (solo en neonatos).

-Disminución del dióxido de carbono.

-Diaforesis .Disnea.

-Cefalea al despertar.

-Hipercapnia.

-Hipoxemia.

-Hipoxia.

-Irritabilidad.

-Aleteo nasal.

-Agitación.

-Somnolencia.

-Taquicardia.

-Trastornos visuales . .

MODULO VIII

00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C Factores relacionados: Cambio de la membrana alveolar capilar desequilibrio en la ventilación perfusión.

Mejorar la oxigenación en la membrana alveolo capilar .

6834-Cuidados intraparto: parto de alto riesgo.

1911-Manejo ácido-base: acidosis metabólica.

1913-Manejo acido – base: acidosis respiratoria.

1912-Manejo acido-base: alcalosis metabólico.

1914-Manejo acido-base: alcalosis repiratoria.

3180-Manejo de las vías aéreas.

3250-Mejorando la tos.

1920-Monitorizacion ácida –base.

3320-Oxigenoterapia.

3160-aspiracion de las vías aéreas.

3390-Ayuda a la ventilación.

1872-Cuidados del drenaje torácico.

4106-Cuidados del embolismo: pulmonar.

3310-Destete de la ventilación mecánica.

3230-Fisioterapia respiratoria.

6410-Manejo de la alergia.

4120-Manejo de líquidos.

4250-Manejo del shock.

4130-Monitorizacion de líquidos.

3200-Precuasiones para evitar la aspiración.

4150- Regulación hemodinámica.

0221-Terapia de ejercicios de ambulación.

3300-Ventilacion mecánica.

0402-Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

0403-Estado respiratorio: ventilación.

0408-Perfusión tisular; pulmonar.

0411-Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

0414Estado cardiopulmonar.

0416Perfucion tisular: celular.

0407Perfucion tisular: periférica.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria TORAX Y CARDIOVASCULAR Ejemplo para aplicar la taxonomía NANDA NIC NOC. Caso de la señora Petronila (servicio de cirugía ginecológica) La señora Petronila de 46 años ingresa el servicio de cirugía especialidades. El día 2 de marzo del 2016 a las 8 a.m. es intervenida quirúrgicamente.

Diagnostico post operatoria lobectomía pulmonar derecha. Recibió anestesia general, pasa a su unidad a las 3pm, con las siguientes características: estado de conciencia dormida, responde a estímulos respiración 22 por min., auscultación no sibilante, dextrosa al 5% 450cc por pasar, venoclisis permeable brazo izquierdo. Presenta PA=100/70mmhg P=90x no presenta catéteres invasivos, herida quirúrgica,con apósitos limpios. Lic. ESP. Sonia Aguirre es la que recibe a la paciente en el servicio. Ella observa globo vesical, revisa el reporte quirúrgico identificando que no orina hace 6 horas con estos datos Lic. Enf. Sonia inicia el cuidado de enfermería con un plan y la taxonomía NANDA NIC NOC. Plan de cuidado de enfermería Nombre: Petronila. Edad: 46 años Grado de dependencia :IV (Post operatorio inmediato) Fecha de la intervenida quirúrgica: 2 de marzo del 2016. Cuidado de enfermería: Lic.Esp. Sonia Aguirre

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO (NANDA)

OBJETIVO P

S

O

INTERVENCIÓN (NIC) EVALUACIÓN (NOC) I

A E

Características definitorias o datos relevantes: -Datos subjetivos: Somnolienta.

Post operada inmediata con anestesia general.

-Datos objetivos: Ausencia de diuresis .Desde hace 6 horas.

Distención vesical: se palpa globo vesical.

MODULO VIII

00023RETENCIO N URINARIA R/C Factores relacionados: Inhibición del arco reflejo (anestesia general)

Lograr el vaciado completo de la vejiga.

0580-Sondaje vesical.

Sondaje vesical 3pm.

Sondaje vesical, 600cc de orina color amarillo oscuro. (sondaje indicado por el médico Daniel Ventura, condicional a retención urinaria).

0620-Cuidados de la retención 5pm evaluación de la retención urinaria.

0582-Sondaje vesical: intermitente (indicado por el médico Daniel Ventura, Condicional a retención urinaria repetida) 0590-Manejo de eliminación urinaria.

6pm favorece la evacuación urinaria espontanea.

0503-Eliminacion urinaria 3pm(02/03/16) 600cc de orina color amarillo oscuro extraído por sondaje, Lic.Esp Sonia Aguirre.

6pm queda la paciente sin globo vesical, sin deseos de miccionar.

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

EMERGENCIA Y URGENCIA HOSPITALARIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

Cuestionario N° 8 1. Sobre el Diagnósticos aprobados de la clase 2 manejo de la salud.

Marque la alternativa incorrecta a. 00080Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar. b. 00081Gestión ineficaz del régimen terapéutico de la comunidad. c. 00184Conductas generadoras de salud (especificar) d. 00099Mantenimiento ineficaz de la salud. e. 00098Deterioro del mantenimiento del hogar 2. Es definición de Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. a. b. c. d. e.

Protección ineficaz Gestión ineficaz Propia salud Régimen terapéutico familiar Ninguna de las anteriores

3. Sobre

la

DISPOSICION

PARA

MEJORAR

EL

ESTADO

DE

INMUNIZACION marque (v) y (F) Según Corresponda a. Patrón de seguimiento de los estándares de inmunización local, nacional e internacional, para prevenir enfermedades infecciosas que es suficiente para proteger a la persona, familia o comunidad y que puede ser reforzado. (V) (F) b. Es una característica el que expresa deseos de mejorar la conducta para prevenir las enfermedades infecciosas. (V) (F) c. No es una característica el que Expresa deseo de mejorar el conocimiento sobre los estándares de inmunización. (V) (F) d. Es una evaluación del NOC: 2802-Control de riesgo social; enfermedades transmisibles. (V) (F)

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Emergencia y Urgencia Hospitalaria

4. No Es Una Característica Sobre La Valoración De La Leche Materna Insuficiente a. b. c. d. e.

Estreñimiento No paree satisfecho después de la toma del pecho. llanto frecuente.

Tiempo de amamantamiento prolongado.

Micciones en grandes cantidades de orina concentrada (menos de cuatro a seis veces al día)

5. Con Respecto A La Intervención Sobre El Riesgo De Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior A Las Necesidades, no es correcto sobre la intervención a. b. c. d. e.

0200 - Fomento del ejercicio.

1100 - Manejo de la nutrición.

1030 – Manejo del trastorno de la alimentación.

1260 - Manejo del peso y talla.

160 – Monitorización Nutricional del peso

MODULO VIII

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