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Epidemiologia Hospitalaria

Epidemiologia Hospitalaria MODULO III

GENERANDO COMPETENCIAS

MODULO III

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Epidemiologia Hospitalaria

ÍNDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 4 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA .................................................................................................................. 5 SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. CONCEPTOS DE SISTEMA Y VIGILANCIA. ............................... 5 CONCEPTO. SU EVOLUCION SEGÚN LA CONCEPCION MODERNA DE LOS SISTEMAS DE SALUD ................. 5 DISEÑO Y ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA. ............................................................ 12 VALOR PREDICTIVO POSITIVO ................................................................................................................ 16 COMPONENTES OPERATIVOS DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA .................................................................. 19 Componente táctico ................................................................................................................... 19 Componente estratégico ............................................................................................................ 19 Componente evaluativo ............................................................................................................. 20 INTERROGANTES A QUE DEBE RESPONDER EL MENSAJE A ENVIAR EN LA COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN. ........................................................................................................................................... 23 ATENCIONES MÉDICAS ........................................................................................................................... 24 METAS PROGRAMÁTICAS ....................................................................................................................... 24 CAMAS OCUPADAS ................................................................................................................................ 24 BROTES EPIDÉMICOS .............................................................................................................................. 24 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDADES AUTÓCTONAS Y EXÓTICAS ........................................ 25 ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES ............... 26 ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS A ESTOS FENÓMENOS........................................................................... 26 Demográficos y de Comportamiento ......................................................................................... 26 Factores tecnológicos e industriales. ......................................................................................... 27 Desarrollo Económico y uso de la tierra. ................................................................................... 27 El intercambio y el Comercio. .................................................................................................... 27 Adaptación y cambios de los agentes infecciosos. .................................................................... 27 Incumplimiento de las medidas de Salud Pública ...................................................................... 27 VIGILANCIA EN SALUD. (UNIDAD DE ANÁLISIS Y TENDENCIA DE SALUD) .................................................... 29 VIGILANCIA EN SALUD ............................................................................................................... 29 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 31 ENFOQUE DE RIESGO EN LA BÚSQUEDA Y SOLUCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD ......... 32 ENFOQUE DE RIESGO DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD. ............................................................................................... 32 CONCEPTOS DE RIESGO, FACTORES DE RIESGO Y GRUPOS DE RIESGO ALTO. ................................................................. 32 ENFOQUE DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y OTROS DAÑOS.............................................. 33 Etapas de las estrategias del Enfoque de Riesgo ....................................................................... 33 Usos del enfoque de Riesgo ....................................................................................................... 33 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO. ........................................................................................... 34 CONDICIONES O REQUERIMIENTOS MÍNIMOS NECESARIOS PARA ESTABLECER UNA PROBABLE RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE EL FACTOR DE RIESGO Y EL DAÑO PROVOCADO. .................................................. 34 ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO (E.E.R) ............................................................................. 35 Estratificación Territorial. .......................................................................................................... 35 PASOS A SEGUIR EN LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO (E.E.R) .......................................................................................................................................................... 36 EL ENFOQUE DE LA ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO PERMITE: .............................................................. 37 Propósitos de la Estratificación: ................................................................................................. 37 LA ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO (PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DEL RAP). ............................................. 39 EL RIESGO Y SU MEDICIÓN (RIESGO RELATIVO (RR)) ................................................................................... 41 Método para calcular el riesgo relativo (RR) ............................................................................. 41 ESTIMACIÓN DE LAS INCIDENCIAS. ............................................................................................ 42 Interpretación de los resultados del (RR) ................................................................................... 42 EL RIESGO ATRIBUIBLE (RA) ....................................................................................................... 43 PROMOCIÓN DE SALUD (PREVENCIÓN) ...................................................................................................... 44

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Epidemiologia Hospitalaria Promoción de la Salud: .............................................................................................................. 44 Estrategias para ejecutar la Promoción de la Salud .................................................................. 45 Niveles de Prevención: ............................................................................................................... 45 Objetivos de los Niveles de Prevención: ..................................................................................... 45 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LAS ESTRATEGIAS POBLACIONAL Y DE GRUPOS DE RIESGO....................... 46 PRUEBAS DE DETECCIÓN SISTEMÁTICAS (PDS) ........................................................................................... 47 (PESQUISAJE, CUBAJE, TAMIZAJE, SEREANING) .......................................................................................... 47 Tipos de pruebas de detección sistemáticas (P.D.S) .................................................................. 47 REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS PROGRAMAS DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA .......................................................... 47 Validez de una P.D.S................................................................................................................... 49 IMPLEMENTACIÓN DE LA P.D.S EN LA HTA ................................................................................................. 49 Elementos Técnicos de la Prueba Diagnóstico ........................................................................... 49 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 51 CUESTIONARIO III................................................................................................................................... 52

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INTRODUCCIÓN La vigilancia epidemiológica aplicada al estudio de las enfermedades de las comunidades, fue introducida inicialmente por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de E.E.U.U. en 1955 y luego, por el Instituto de Epidemiología y Microbiología de Praga.

Donde primero se aplicó el término de vigilancia fue en la epidemiología del Paludismo, luego en 1962 Langvir expresaba que: “El término vigilancia no es nuevo en Salud Pública pero se aplica más a los individuos que a las enfermedades”.

A la luz de los conocimientos actuales, la vigilancia epidemiológica va más allá de la simple vigilancia personal. Trasciende el marco de las interrelaciones entre el hombre, el resto de los factores individuales y todo el ambiente que condiciona el estado de salud- enfermedad.

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. CONCEPTOS DE SISTEMA Y VIGILANCIA. El enfoque moderno de los conceptos de Sistemas y Vigilancia dentro de la Epidemiología no solo constituye un problema semántico, sino una expresión del proceso de cambio experimentado por las ciencias médicas bajo el impulso del progreso científico técnico, a consecuencia del dominio que va obteniendo el hombre sobre los más diversos elementos de la naturaleza.

Un sistema integral es una parte de la realidad objetiva (del mundo material) que posee una estructura y cumple una función.

Un Sistema Integral es el conjunto de componentes cuya interacción da lugar a nuevas cualidades que no poseen los elementos que la integran. Por tanto, la principal peculiaridad del sistema es la existencia de cualidades resultantes de la Integración y de su formación , que no se reducen solo a la suma de las propiedades de sus componentes.

En los diccionarios el concepto de Vigilancia suele definirse como cuidado, atento, acción de velar.

La evolución histórica de la sociedad nos muestra la dedicación del hombre a la observación e interpretación de los fenómenos naturales.

CONCEPTO. SU EVOLUCION SEGÚN LA CONCEPCION MODERNA DE LOS SISTEMAS DE SALUD Según la concepción moderna debido al intenso desarrollo del sistema de salud, la vigilancia en su desarrollo se extendió y su marco de trabajo fue incluyendo todos los aspectos y mecanismos que intervinieron en la aparición de enfermedades transmisibles o no, agudas o crónicas, así como desviaciones de la salud, tanto en el orden individual como de toda la población, y relacionado con los recursos y servicios. Es por eso, que el término más amplio, es la vigilancia en salud o simplemente vigilancia.

Conceptualmente la vigilancia en salud se define como el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de Salud o condiciones relacionadas para ser utilizadas en la planificación, ejecución y evaluación de programas de Salud pública, donde se incluya como elemento básico la diseminación de dicha información a los que necesiten conocerlas, para lograr acciones de control y prevención más efectivos y dinámicos en los distintos niveles del sistema.

De forma general, en todas las definiciones se recogen de una u otra forma los elementos esenciales que determinan este proceso:

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Epidemiologia Hospitalaria 1. Observación y recolección de datos relacionados con la salud.

2. Agrupamiento, análisis y evaluación de los datos.

3. Difusión de los resultados.

Importancia de los Sistemas de Vigilancia en Salud.

1. Facilita el conocimiento de la situación de la manifestación comunitaria de las enfermedades que representan desviación de la salud.

2. Permite la obtención de datos necesarios sobre diferentes factores que intervienen en la ocurrencia de las enfermedades.

3. Facilita la formulación de recomendaciones sobre bases científicas para controlar los daños a la salud.

4. Contribuye a la prevención y acción con más precisión frente a brotes epidémicos.

Propósitos de la Vigilancia.

1. Aporte de elementos básicos para la lucha antiepidémica (Control de brotes o epidemia).

2. Ayudar a la detección de eventos no esperados que producen situaciones emergentes (eventos nuevos o desconocidos).

3. Propiciar el diagnóstico de la manifestación individual o comunitaria de las enfermedades.

4. Aportar elementos de evaluación de las medidas tomadas.

5. Monitorear los cambios y tendencias futuras de los agentes patógenos.

6. Potenciar la calidad de las medidas de control, prevención y erradicación de enfermedades.

7. Contribuir de forma importante en las actividades de planificación y administración de Salud pública.

Tipos de Vigilancia.

VIGILANCIA

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Epidemiologia Hospitalaria Los tipos de vigilancia se clasifican según la forma en que el observador obtiene el dato y a quien va dirigido, según se ejecute o no la acción de recolección del dato.

Si el personal que obtiene el dato o la información no ejecuta la acción personalmente, sino que la recoge de Historias Clínicas, Informes, Necropsias o Certificados de defunción estamos ante una vigilancia PASIVA. Por el contrario cuando el personal que obtiene el dato, participa en la búsqueda de información específica objeto de vigilancia, de forma activa mediante encuestas, factores de riesgo, investigaciones epidemiológicas o pruebas de detección sistemáticas decimos que la vigilancia es ACTIVA. La............. es una mezcla de las dos anteriores que se hacen en las localidades representativas de sitios y centros centinelas, o sea en comunidades que se realiza recolección......... de Información detallada, confiable y utilizadas para la acción.

Componentes fundamentales de un Sistema de Vigilancia.

Son de: 1. Diagnóstico y Vigilancia clínica.

2. Diagnóstico y Vigilancia de Laboratorio.

3. Análisis Estadístico.

4. Diagnóstico y Vigilancia Epidemiológica.

5. Servicios y Suministros técnico material.

El componente de diagnóstico y Vigilancia Clínica tiene su principal actor en el médico clínico, que mediante una aplicación científica del método clínico aporta información de inestimable valor a este componente.

El clínico como su objeto de estudio es el hombre enfermo, desencadenará un conjunto de pasos para llegar a brindar dicha información.

El clínico será acucioso y pondrá a prueba su preparación y experiencia clínica y cumplirá con la información adecuada al departamento........... Para el fin de la recepción de la Información.

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Epidemiologia Hospitalaria La ruta crítica que ha de seguir es la siguiente: OBJETO DE ESTUDIO

DEFINICIÓN DE CASO

EXÁMENES INMEDIATOS

HIPÓTESIS CLÍNICOS

INVESTIGACIONES DE CONFIRMACIÓN (COMPROBACIÓN)

CONCLUSIÓN

MEDIDAS DEFINITIVAS

Los componentes de esta ruta crítica son los siguientes: Pasos

Componentes.

Objeto de Estudio

Hombre Enfermo.

Definición de Caso

Criterios que debe reunir un enfermo para considerarse como caso desde el punto de vista clínico, epidemiológico y de laboratorio.

Exámenes Inmediatos

Examen físico general del enfermo.

Examen por sistemas y aparatos.

Hipótesis

Diagnóstico (s) clínico presuntivo, que llevará al tratamiento inicial paliativo (alivio, sedación, protección).

Investigación de Confirmación

Se harán diversos exámenes de laboratorio clínico, rayos X, biopsias, laparoscopía, etc según criterio clínico.

Conclusión

Diagnóstico clínico definitivo.

Medidas definitivas

Tratamiento medicamentoso, quirúrgico, higiénico, dietético.

Educación al paciente de su enfermedad.

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Epidemiologia Hospitalaria El componente de diagnóstico y vigilancia de laboratorio es también muy importante pues mediante sus pruebas tanto de laboratorio clínico, microbiológico, como otros más especializados, aportan al sistema de vigilancia el comportamiento del mundo microbiológico que coexiste en el área en que desarrollamos la vigilancia tanto activa, como pasiva.

Mediante las pruebas de laboratorio podemos conocer los agentes biológicos más frecuentes, como conocer su sensibilidad y resistencia para implantar una adecuada política de antibiótico en las enfermedades infecciosas, así como para las no infecciosas conocer mediante pruebas de diagnóstico sistemáticos (PDS) las prevalencias de algunas enfermedades tales como Diabetes Mellitus, Hipercolesteronemia, etc. Es decir, que sin una buena base laboratorial, el sistema de vigilancia no es capaz de alcanzar el nivel de excelencia a que esta llamada a alcanzar.

En el componente de Análisis estadístico debemos aclarar algunos conceptos básicos que en ocasiones confundimos: Inicialmente se aplicó, y a ello debe su nombre la Estadística en la recolección de datos que permitieron la administración de los estados.

Ella tiene dos significados, que debemos dejar muy claro. a) Estadísticas: Se refiere sólo a datos numéricos. b) Estadística: Son los métodos de recolectar, elaborar, analizar e interpretar datos numéricos.

La estadística es un auxiliar insustituible del método científico. componente debe tener bien claro los mecanismos necesarios interrelacionar la información de los componentes del sistema, así como ajenos a la salud pública para lograr un análisis profundo que sirva describir la problemática existente y además con fines predicativos.

Este para otros para

Las fuentes de datos que utilizan son: los datos de morbimortalidad que aporta la clasificación interracional de enfermedades (CIE-10), registros sanitarios, extrasectoriales, informes de laboratorios, registros médicos de las Unidades de Salud y de los Sistemas selectivos de vigilancia creado por algunas instituciones de salud.

El componente de diagnóstico epidemiológico Este es un componente dinámico e integrador de toda la información de la vigilancia, en él debe aplicarse de forma científica el esquema de la Investigación Epidemiológica que a continuación citaremos: 

Confirmar la existencia de la manifestación individual y comunitaria de la enfermedad.



Verificar el diagnóstico.



Establecer la definición del caso.

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

Computación de los datos.



Ordenar los datos en tiempo- lugar- personas.



Analizar los datos.



Establecer hipótesis que susceptible y la duración.



Examinar la hipótesis.



Planear e implementar las medidas de Control y Prevención.



Evaluar las medidas implementadas.



Escribir el reporte.



Planear y conducir los estudios adicionales.

explique

Agente,

Transmisión,

Huésped

Para enriquecer esta metodología de investigación en el Componente de Diagnóstico y Vigilancia epidemiológica propiamente dicha haremos una breve reseña de los elementos que conforman el método epidemiológico.

Pasos Objeto de Estudio: Exámenes Inmediatos:

Hipótesis: Medidas generales inmediatas:

Investigación de Confirmación

Conclusión: Medidas definitivas:

Componentes La colectividad enferma.

Inspección del área en general y de algunos servicios en particular.

Hipótesis Epidemiológica.

Medidas preventivas: cuarentena, aislamiento, protección de los susceptibles.

Exámenes de laboratorio de higiene y epidemiología a especímenes del medio.

Investigaciones de comprobación con grupos de control.

Diagnóstico epidemiológico definitivo.

Control de focos. Medidas preventivas, control permanente, erradicación. Educación para la salud a la comunidad sobre la situación.

La base de este componente se obtiene por la información brindada por las actividades de consulta externa en los distintos niveles de salud, cuerpos de emergencia, salas de hospitalización, actualización de la variación habitual de las enfermedades o series cronológicas y discusiones clínico epidemiológicas.

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Epidemiologia Hospitalaria Para la obtención de datos, además de aplican técnicas novedosas, que permiten obtener el conocimiento oportuno del evento de salud o enfermedad que se vigila como lo son las técnicas de evaluación rápida (RAP).

Estas técnicas de evaluación rápida o (RAP) pueden ser cuantitativos y cualitativos, a continuación describiremos las características inherentes a cada una: Aspecto

Investigación Cualitativa

Propósito

Describir, Identificar, generar.

Cuantitativa

- Controlar.

- Probar hipótesis.

Proceso

Población, Información.

- Recolección de datos.

- Hipótesis.

- Demostración.

Datos

Palabras, textos.

Números

Muestras

Pequeñas.

Grandes.

- Casos extremos.

- Se emplea al azar.

- Grupo homogéneo.

- Criterio específico.

Diseño

Multimétodos.

Encuestas

- Válida datos - Triangulación

(grupo focales- ObservaciónEntrevista)

Componentes

Observación, entrevista, Muestreo, clusters, estudios grupos focales, revisión de analíticos, trazadores, sitios documentos centinelas, PDS. complementarios.

Este componente elabora, analiza y crea fuentes de datos de morbilidad, mortalidad, laboratorio, etnográficas, demográficas y ambientales para la toma de decisiones adecuadas a cada nivel del sistema de salud.

El componente de suministro técnicomaterial Se encarga de garantizar como su nombre lo expresa, todo el soporte, humano material y de insumos para desarrollar el sistema de vigilancia. Es importante en este componente la evaluación de los costos tanto directo como indirectos.

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Epidemiologia Hospitalaria Por la importancia que reviste este componente lo trataremos de conceptualizar o definir algunos aspectos básicos de esta actividad.

Gastos directos: Son los que se atribuyen directamente a cada servicio y/o actividad y que están conformados por gastos en personal, bienes, medicinas y servicios de prevención.

Gastos personal: Remuneraciones que percibe el personal de salud y administrativo que laboran en la actividad dada.

Gastos por bienes: Gastos en instrumentos médicos, material médico y de laboratorio.

Costos directos: Son los costos totales en que incurre el servicio de salud en la producción de atenciones.

Costos indirectos: Son los costos que recaen en los servicios de salud, investigación, capacitación.

DISEÑO Y ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA. Para el diseño y Organización de un sistema de Vigilancia se deben cumplir los siguientes pasos para una evaluación adecuada: A. Describir la importancia del evento para la Salud Pública.

Las categorías más importantes a considerar son las siguientes: 1. Número de casos, incidencia y prevalencia.

2. Indices de severidad, tales como tasa de mortalidad y letalidad.

3. Posibilidad de Prevención.

B. Describir el Sistema a evaluar.

1. Enumerar los objetivos del Sistema.

2. Describir los eventos de Salud bajo vigilancia. Establecer la definición de caso para cada evento.

3. Trazar el diagrama de flujo del sistema.

4. Describir los componentes y la Operación del Sistema. a) ¿Cuál es la población bajo vigilancia? b) ¿Qué período de tiempo abarca la recolección de datos? c) ¿Cuál es la información a recolectar? d) ¿Quién suministra la Información? e) ¿Cómo se transfiere la Información?

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Epidemiologia Hospitalaria f) ¿Cómo se guarda la Información? g) ¿Quién analiza los datos? h) ¿Cómo son analizados y con qué frecuencia? i) ¿Con qué frecuencia se distribuye los informes? j) ¿A quiénes se les distribuye los Informes? k) ¿Cómo son distribuidos los Informes?

C. Indicar el nivel de utilidad describiendo las acciones tomadas o consecuencia de la Información del Sistema de Vigilancia.

Caracterizar las entidades que han utilizado los datos para la toma de decisiones y realizar acciones de Salud.

D. Evaluar el sistema para cada uno de los atributos siguientes: 1. Simplicidad.

2. Flexibilidad.

3. Aceptabilidad.

4. Sensibilidad.

5. Valor predictivo positivo.

6. Representatividad.

7. Oportunidad.

Conferimos importancia o enunciar los conceptos de estos atributos para así conocer mejor de que estamos hablando en un Sistema de Vigilancia.

Simplicidad: Se refiere tanto a su estructura como a la facilidad de la Operación. Los Sistemas de vigilancia deben ser tan simples como sea posible, en tanto alcancen sus objetivos. Es decir, que este atributo depende del tamaño y diseño del sistema.

La simplicidad está estrechamente relacionada con la oportunidad y afectará la cantidad de recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema.

Flexibilidad: Es cuando el sistema puede adaptarse a las necesidades de información cambiantes o a las condiciones de operaciones con bajo costo adicional en tiempo, en personas, o en fondos asignados. Los sistemas flexibles pueden ajustarse a nuevas enfermedades y condiciones de salud, a los cambios que se produzcan en las definiciones de casos y a las variaciones en las fuentes de información.

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Epidemiologia Hospitalaria Por lo general, los sistemas más simples serán más flexibles y se necesitará modificar menos componentes cuando se adapte el sistema a otra enfermedad.

Aceptabilidad: Refleja la voluntad de los individuos y de las Organizaciones para participar en el Sistema de Vigilancia.

Los Indicadores cuantitativos de la aceptabilidad incluyen: 

Tasa de participación de la entidad o de los sujetos.



Si participación alta, con qué rapidez se logró.



Tasas de completamiento de la entrevista y tasa de rechazo de las preguntas.



Tasas de informes sobre los médicos, laboratorio u hospitales.



Oportunidad de los informes.

Algunos factores que influyen en la aceptabilidad son: 

La importancia del evento para la Salud pública.



Reconocimiento por el sistema a la contribución de las personas.



Respuestas del sistema o sugerencias o comentarios.



Restricciones legislativas estatales sobre la recogida de datos.



Requerimientos legislativos estatales para reportar.

Sensibilidad: puede ser considerado en dos niveles.

Primero:

A nivel de reportes de casos puede evaluarse la proporción de casos de una enfermedad o evento de salud detectado por el sistema de vigilancia.

Segundo:

El sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar epidemias.

La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser afectado por la probabilidad de que: 

Personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, reflejando la habilidad de los proveedores de salud y la sensibilidad de las pruebas diagnósticas.



El caso sea reportado al sistema de una vez hecho el diagnóstico.



Personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud busquen atención médica.

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Epidemiologia Hospitalaria Desde un punto de vista práctico, el énfasis primario al valorar la sensibilidad, asumiendo que la mayoría de los casos reportados han sido correctamente clasificados, consiste en estimar la proporción del número total de casos en la comunidad detectados por el sistema.

Las preocupaciones relacionadas con la sensibilidad en los sistemas de vigilancia la mayoría de las veces surgen cuando se observan cambios en la ocurrencia de la enfermedad. Los cambios en la sensibilidad pueden precipitarse por acontecimientos tales como una elección en el grado de conciencia sobre una enfermedad determinada, la introducción de nuevas pruebas diagnósticas, y los cambios en la forma de conducir la vigilancia. La búsqueda de tales “artefactos” en la vigilancia con frecuencia constituye un paso inicial en las investigaciones de brotes.

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VALOR PREDICTIVO POSITIVO El valor predictivo positivo (VPP) es la proporción de personas identificadas como casos que realmente tienen la condición bajo vigilancia.

El VVP hace un énfasis inicial primario en la confirmación de casos informados por el sistema de vigilancia, éste influye en los recursos utilizados por el sistema de salud en dependencia de la manifestación individual o comunitaria de la enfermedad.

En el aspecto individual si se reportó por el sistema de vigilancia un caso de fiebre tifoidea que realmente sea negativo o sea un sistema con un bajo VVP. “Con reporte frecuente de falsos positivos” se incurrirá en gastos innecesarios tanto en el enfermo así como a los contactos, lo que conduce a malgastar recursos.

También en el estrato comunitario, el reporte de una alta tasa de casos erróneos (VVP bajo), pueden conducir a “Falsas Epidemias”, por lo que la proporción de epidemias identificadas por el sistema de vigilancia como “verdaderas epidemias” resulta necesario par evaluar éste atributo.

Un sistema de vigilancia con alto VVP conducirá a menor número de acciones de salud innecesario y despilfarro de recursos, por lo que el VVP y el uso de recursos innecesarios son inversamente proporcionales.

El VVP para un evento de salud está estrechamente relacionado con la claridad y especificidad de la definición del caso, éste se puede mejorar con una estrecha interrelación entre los que reportan el caso y la entidad que las recibe.

La sensitividad y la especificidad de la definición del caso y la prevalencia son reflejadas por el VVP. PROPORCIONALIDAD DEL V.P.P SEGÚN ESPECIFICIDAD, PREVALENCIA Y RECURSOS UTILIZADOS V.P.P

ATRIBUTOS

Directamente Proporcional

A la especificidad y la Prevalencia.

Inversamente Proporcional

Uso de recursos.

Hemos hablado de algunos términos que son de uso frecuente para medir la validez del diagnóstico como son: Sensibilidad, Especificidad y V.V.P por lo que de forma resumida lo abordaremos mediante esta tabla de contingencia de 2 x2

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Epidemiologia Hospitalaria PRUEBA DETECCIÓN

DE ENFERMEDAD PRESENTE

AUSENTE

TOTAL

Positiva

A

B

A+ B

Negativa

C

D

C+ D

Total

A+ C

B+ D

A+B+ C+ D

Donde: A: Número de verdaderos Positivos.

B: Número de faltos Positivos.

C: Número de falsos Negativos.

D: Número de verdaderos Negativos.

Sensibilidad (S): Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas con a enfermedad.

S=A A+ C Especificidad (E): Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas que no tienen la enfermedad.

E= D B+ D V.P. Positivo (V.P.P): Probabilidad de que la persona tenga la enfermedad cuando la prueba sea positiva.

V.P.P = A A+ B V.P. Negativo (V.P.N): Probabilidad de que una persona no tenga la enfermedad cuando la prueba sea negativa.

V.P.N = D C+ D

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Epidemiologia Hospitalaria A forma de resumen expondremos la siguiente tabla: ATRIBUTO

FÓRMULA

Sensibilidad

A A+C

Especificidad

D B+ D

V.P.P

A A+ B

V.P.N

D C+ D Representatividad: La descripción de la ocurrencia de un evento en el tiempo, su distribución en la población según lugar y persona son componentes que hacen que un sistema de vigilancia sea representativo.

Para establecer algún juicio de la representatividad de los datos de vigilancia debe basarse en: 

Características de la población (edad, economía, ubicación geográfica).



Historia natural de la condición: (paradigmas epidemiológicos de la enfermedad)



Prácticas médicas prevalescientes médicos de referencia)



Fuentes múltiples de datos: (tasas de mortalidad, incidencia, informes de laboratorio).

(Pruebas

diagnósticas,

patrones

La representatividad puede ser analizada mediante estudios especiales dirigidos a identificar una muestra probabilística de todos los casos, donde cobra gran importancia la calidad de los datos que están influenciados por la claridad en los modelos para la vigilancia, la calidad del entrenamiento y supervisión de las personas que llenan dichos modelos y el cuidado ejercido en el manejo de los mismos.

Para generalizar los hallazgos a partir de los datos de la vigilancia a toda la población, los datos deben reflejar las características de la población que son importantes para sus fines y objetivos. Estas características por lo general están relacionadas con el tiempo, el lugar y las personas.

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Epidemiologia Hospitalaria La identificación de los subgrupos de la población que pueden ser sistemáticamente excluidos del sistema de reporte es muy importante para la evaluación de la representatividad de un sistema de vigilancia.

Los datos de la vigilancia son utilizados para identificar grupos de alto riesgo y para identificar y evaluar las intervenciones, es importante conocer las limitaciones y ventajas de la información en el sistema.

Oportunidad: Refleja la velocidad o demora entre los pasos de un sistema de vigilancia o sea el grado de celeridad que posee el sistema de vigilancia para su operatividad.

Para este atributo deben conocerse dos aspectos básicos: 

El tiempo entre la aparición de un evento adverso y su reporte.



El tiempo requerido para la identificación de las tendencias, los brotes y el efecto de las medidas de control.

La oportunidad debe ser evaluada en términos de disponibilidad de información para el control de la enfermedad, para accionar con medidas de control inmediatas (Control de foco) o mediante campañas o programas o sea medidas permanentes.

Uno de los objetivos prioritarios de un sistema de vigilancia es la necesidad de una rápida respuesta al problema de salud o evento bajo vigilancia.

La integración de la tecnología de la computación a los sistemas de vigilancia ha promovido una mayor oportunidad, basada en conceptos matemáticos y bioestadísticos.

COMPONENTES OPERATIVOS DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA Los componentes operativos de un sistema de vigilancia son: 

Táctico.



Estratégico.



Evaluativo.

Componente táctico Permite detectar y actuar ante eventos agudos de forma rápida, realizar un análisis en breve plazo y mantener actualizado el sistema de salud acerca de situaciones de interés dentro y fuera del territorio. En esto consiste el sistema alerta- acción.

Componente estratégico Brinda un análisis de la situación de la salud, su comportamiento, tendencias, su evolución en sentido general y permite evaluar el impacto de las acciones a mediano y largo plazos, en la comunidad.

Incluye aspectos o eventos como son:

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a) b) c) d)

Epidemiologia Hospitalaria Factores de riesgo: físicos, químicos, biológicos y psicológicos.

Estilo y condiciones de vida.

Efectos o daños de salud: individual, familiar o comunitario.

Condiciones socioculturales y económicas: opinión de la población.

Componente evaluativo Permite monitorear el comportamiento de los indicadores que dan respuesta al cumplimiento de los diferentes programas y estrategias del sector.

Emplea técnicas avanzadas de evaluación epidemiológicas.

Expondremos a continuación las actividades del sistema de vigilancia a corto plazo: ACTIVIDADES A CORTO PLAZO Información:      

Información epidemiológica sobre enfermedades transmisibles.

Vigilancia ambiental.

Información de los servicios de salud.

Opinión de la población.

Informe sobre otros sectores.

Información epidemiológica de la región.

Análisis: 

Epidemiológico.



Estadístico.



Comunidades centinelas.



Encuestas rápidas (RAP), para contribuir al método de evaluación epidemiológica rápido.



Conocimiento oportuno de situaciones agudas para promover respuestas rápidas y eficientes.



De los informes diarios, semanal de la situación de la salud.



Identificación de epidemias.



Para la actualización e informes sobre eventos de salud o condiciones de riesgo tanto regional, nacional o mundial.

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ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIGILANCIA De acuerdo con un enfoque sistémico la vigilancia tiene tres etapas: ENTRADA

PROCESAMIENTO

SALIDA

En estas tres etapas determinan a su vez tres fases que son: 

Entrada de datos.



Análisis y evaluación de los resultados.



Comunicación de esos resultados a los usuarios.

En estas tres fases se desarrollan los siguientes pasos por donde transcurren los datos de la información de la vigilancia.

RECOLECCIÓN DE DATOS

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

EJECUCIÓN DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

DISEMINACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

1. Recolección de datos: Debe ser cuidadosa la selección de las enfermedades o eventos de salud que sean objeto de vigilancia. Incluye tres pasos previos: a) Selección de las enfermedades o eventos a vigilar. b) Elección de los datos a recolectar (nombres, edad, dirección, inicio de los síntomas, antecedentes de vacunación. En los brotes: números de casos, lugar, fecha, posible causa). c) Mecanismo de recolección: fuentes y vías de información y frecuencia; estos parámetros son definitorios para el buen funcionamiento del sistema.

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Epidemiologia Hospitalaria Fuentes de información:  Quién va a ofrecer los datos.  Establecer instrumentos (encuestas, rumores, grupos focales, visita a los lugares).  Organizar registros simples, tarjetas, ficheros.  Seleccionar puestos o centros centinelas (hospitales, escuelas).

Vías de información:        

Oral.

Informes.

Tarjetas.

Registros u hojas de cargo.

Encuestas epidemiológicas.

Teléfono.

Correo electrónico.

Fax.

Frecuencia de la notificación: Depende de la magnitud del problema seleccionado, esta frecuencia puede ser:       

Diaria.

Semanal.

Mensual.

Trimestral.

Semestral.

Anual.

O según se requiera.

2. Análisis e interpretación de los datos: Luego de la recolección de los datos pasamos a este paso, que es donde se ordenan y agrupan los mismos mediante: 

Cuadros.



Gráficos (Polígono de frecuencia, Diagrama de barras, de sectores, Histograma, etc).



Mapas.

Este proceso permite la comparación de los datos de tiempo, lugar y persona con el propósito de:  Establecer tendencias de la enfermedad.  Identificación de los factores de riesgo asociados con el comportamiento de la enfermedad.

MODULO III

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Epidemiologia Hospitalaria  Mediante la estratificación de riesgo, identificar las áreas de alto, mediano y bajo riesgo para aplicar las medidas de control.

3. Ejecución de las medidas de control: Las medidas de prevención están encaminadas mediante la promoción de salud cuyas estrategias para su ejecución son:      

Elaboración de políticas públicas.

Creación de ambientes favorables.

Reforzamiento de la acción comunitaria.

Desarrollo de habilidades personales y cambios en el estilo de vida.

Reorientación de los servicios de salud.

Integración de voluntades políticas, técnicas y de la comunidad.

Y las de control serán:  Medidas inmediatas (Control de Focos).  Permanentes (Campañas y programas).

Las medidas inmediatas o de Control de Foco tiene como incisiones básicas, la eliminación del agente, la interrupción de la vía de transmisión y la protección de los susceptibles ante la aparición del foco.

Los permanentes ya responden al diagnóstico de una situación de salud que requiere de un componente de Implementación Organizacional encaminado a disminuir o erradicar el problema.

4. La diseminación de la Información: Esta última etapa tiene como objetivo brindar a los usuarios, así como a los decisores del sistema de salud, una información detallada para que tengan conocimiento del problema o evento de que se trata.

Esta información luego del análisis por los receptores da a éstos una herramienta de inestimable valor para la toma de decisiones.

Para lograr una adecuada información, debe elaborarse un mensaje que cumple los requisitos adecuados para ser asimilables por los receptores para que lo entiendan por eso debe contener las siguientes interrogantes.

INTERROGANTES A QUE DEBE RESPONDER EL MENSAJE A ENVIAR EN LA COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN.

INTERROGANTES ¿Qué debe hacer? ¿A quién se le debe dirigir? ¿Por qué medio de comunicación? ¿Cómo se le debe comunicar? ¿Qué efecto tuvo?

CONTENIDO Preparación del mensaje.

Público destinatario.

Selección del canal.

Difusión del mensaje.

Evaluación del mensaje.

A continuación describiremos las actividades de la vigilancia epidemiológica de forma esquemática.

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Epidemiologia Hospitalaria

Generación de datos

Elaboración de datos

Notificación

Interpretación epidemiológica y medidas de control

Presentación

Difusión de la Información y recomendaciones

Ante la situación epidemiológica dada, la Información toma una dinámica que responde al programa de control, expondremos un plan esquemático a forma de ejemplo en un programa de control de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA).

Situación epidemiológica del Programa de Control de las EDA

Defunciones

Estudios especiales sobre agentes causales

Implementación y mantenimiento del Programa

ATENCIONES MÉDICAS

Control bacteriológico del agua

METAS PROGRAMÁTICAS

CAMAS OCUPADAS

Datos de higiene de alimentos y Comuna

Normas higiénicas sanitarias

BROTES EPIDÉMICOS

Higiene Ambiental y de vectores

Normas de prevención y atención médica

Exámenes microbiológicos de Coprocultivos

Estudios económicosociales y nutricionales

MODULO III

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Epidemiologia Hospitalaria

Revisión, tabulación, presentación, análisis y recomendaciones

Decisiones operativas Técnicas y Políticas

Información

Decisión

Control

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDADES AUTÓCTONAS Y EXÓTICAS En este acápite haremos un breve recordatorio de algunos elementos básicos de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades autóctonas y exóticas, como forma de contribuir al programa de Control Sanitario Internacional. Esta clasificación se hace atendiendo como semánticamente se expresa a la frecuencia y manifestación comunitaria de las enfermedades para un territorio, país o continente.

Se consideran las enfermedades exóticas a las que no han existido nunca en el país o han sido erradicadas del mismo y de las cuales no existe transmisión bajo las condiciones o circunstancias presentes.

Las enfermedades autóctonas son todas aquellas en la que se demuestra la transmisión en el país bajo las circunstancias actuales.

Según su notificación se pueden agrupar en cinco tipos de enfermedades: 1. Universalmente requeridas. a) Objeto de Reglamento Sanitario Internacional. b) Sujetos a vigilancia epidemiológica Internacional.

2. Exigidas en todos los países. a) Casos individuales. b) Colectivo.

3. Especial en áreas endémicas.

4. Obligatorias de epidemia.

5. Oficial en el país.

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Epidemiologia Hospitalaria ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES El descubrimiento de nuevas enfermedades infecciosas, de sus agentes etiológicos y de su fisiopatogenia es noticia frecuente en la literatura médica moderna, de igual forma otras que estuvieron controladas, se muestran con incidencias elevadas constituyendo un problema de salud en el mundo.

La OMS/OPS declaró el año 1997 como el año de “Lucha contra enfermedades nuevas y reemergentes y se han identificado un grupo de factores de riesgo que han condicionado esta nueva y peligrosa situación. También se han enunciado pautass para que los países trabajen uniforme y coherentemente en el enfrentamiento de esta problemática.

Uno de los elementos básicos en la estrategia de lucha contra estas enfermedades es el contar con un sistema de vigilancia con alta sensibilidad capaz de reconocer la presencia de las mismas de forma temprana para actuar sobre ellas y evitar la manifestación epidémica.

En 1992 el Instituto de Salud de los Estados Unidos publicó un artículo llamado “Infecciones emergentes”: Amenaza microbiana para la Salud de los Estados Unidos.

Después del informe de Lalonde, muchas publicaciones médicas hablaron de la “transición epidemiológica”, que se expresa que en muchos países desarrollados se comenzó a destinar recursos para el control y prevención de las enfermedades crónicas, así como los organismos internacionales abrieron un espacio para esta actividad y en muchos países por abrir paso o copiar tendencias de los desarrollados se descuidaron en el control de muchas enfermedades infecciosas.

Se define como “Enfermedad Emergente” como aquellas cuyas incidencias se habían incrementado en las dos últimas dos décadas o que amenazaban con incrementarse en un futuro inmediato.

Por otro lado las llamadas “Enfermedades Reemergentes” son las que resurgen después de haberse logrado un control sobre ellas, que proporcionó una considerable declinación de sus incidencias.

ALGUNOS FACTORES ASOCIADOS A ESTOS FENÓMENOS Demográficos y de Comportamiento  Las migraciones de poblaciones (dentro y hacia otros países).  Formación de pueblos jóvenes.  Relaciones sexuales en edades tempranas (ETS/SIDA).  Automedicación de antimicrobianos.

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Epidemiologia Hospitalaria Factores tecnológicos e industriales.  Contaminación ambiental.  Desertificación.  Tala indiscriminada de bosques.

Desarrollo Económico y uso de la tierra.  Problema de la economía mundial.  Marginalidad.  Disminución de los programas sociales.  Necesidad de producción de alimentos.  Búsqueda de nuevas áreas para ponerlas en explotación (Brotes de fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas Argentina, Boliviana y Venezolana).  Cultivo de plantas alucinógenos.

El intercambio y el Comercio.  Desarrollo de las comunicaciones y el transporte.  Incremento del turismo.  Intercambios culturales, deportivos, religiosos.

Adaptación y cambios de los agentes infecciosos. 

La drogorresistencia.



Resistencias de los microorganismos.

-

Enterococos resistente a la Vancomicini.

-

Streptococo neumoniae a la Penicilina.

-

Cepas de Shigella a las Sulfas yTetraciclinas.

-

Plasmodium Faaalciporum a la Cloroquina, Sulfapyremitamina.

Incumplimiento de las medidas de Salud Pública 

Recortes en los presupuestos para la salud.



Disminución de la cobertura y resolutividad.



Incumplimientos de Normas Sanitarias.

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Epidemiologia Hospitalaria Con respecto a: 

Abasto de agua y su control sanitario.



Dificultades en la disposición final de excretas y residuos líquidos.



Inadecuada manipulación y expendio de alimentos.



Pobre control de vectores (Paludismo, Dengue, ETC).

La OPS tomando en consideración la situación epidemiológica en la región ha fijado cuatro metas para los países enclavados en América Latina y el Caribe con el objetivo de enfrentar dicha problemática; estas se resumen en: 1. Fortalecimiento de la vigilancia regional de enfermedades infecciosas.

2. Impulsar las investigaciones aplicadas.

3. Establecimiento de la infraestructura nacional y regional.

4. Fortalecimiento de la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de prevención y control.

A continuación haremos cita de algunas enfermedades emergentes y reemergentes:

  .            

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Emergentes

Agentes

Crystoporidiasis Ehrlichiosis E.D.A por Campylobacter yejuni E.D.A. por Rotavirus E.D.A por E. Coli 0157 H7 Enfermedad de Lyme Legionelosis Fiebre hemorrágica africana Fiebre hemorrágica argentina Fiebre hemorrágica boliviana Fiebre hemorrágica venezolana Gastritis por Helicobacter Pylon Hepatitis víricas C, delta, E &B Síndrome de Inmunodeficiencia Síndrome pulmonar por Hantavirus

Cryptosporidium sp.

Bacterias Ehrlichia.

Campilobacterfetus yejuni.

Rotavirus.

E.Coli enterohemorrágica.

Borrelia burgclorferi.

Legionellas.

Virus filoviridae.

Virus de Junín.

Adenavirus (Machupo).

Virus de Guaranito.

Helicobacter pylon.

Virus de igual nombre.

Retrovirus (VIH) Arenavirus (MCV).

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Epidemiologia Hospitalaria Reemergentes

Agentes



Vibrión Colérico

Cólera

- Serogrupo O1 - Biotipos.Clásico y el Tor -SerotipoInobo, Ogawa, Ikojima. 

Dengue

Flavivirus 1, 2, 3 y 4.



Difteria

Corynebacterium diphtheriae



Enfermedad rábica

Rabdovirus Rábico.



Fiebre amarilla

Togavirus del grupo b.



Paludismo

Plasmodium



Peste

Yersinia pestis.

VIGILANCIA EN SALUD. (UNIDAD DE ANÁLISIS Y TENDENCIA DE SALUD) Como hemos vista hasta aquí, ya en los conceptos modernos, la vigilancia epidemiológica y ha pasado a ser un componente más de una concepción más abarcadora, que ve vigila al sistema de salud como un todo, es lo que se conoce en la actualidad como Vigilancia en Salud.

VIGILANCIA EN SALUD Es el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud, condiciones relacionadas para ser utilizadas en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública.

Incluyendo como elemento básico la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla.

La vigilancia en salud además de los atributos de la vigilancia epidemiológica se le incorporan dos más de suma importancia para su mayor alcance.

1. Integridad: Que observa cada componente como un todo, la familia, la comunidad, el medio en interrelación dinámica.

2. Capacidad de autorespuesta: Resolutividad de los programas, para lograr participación de la comunidad.

La vigilancia en salud tiene tres componentes básicos que son: 1. Táctica o a corto plazo (alerta- acción).

2. Estratégico o a largo plazo (Sistema de vigilancia de la situación de salud).

3. Evaluativo.

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Epidemiologia Hospitalaria Históricamente la vigilancia ha sido conducido por los servicios de epidemiología, actividad que siempre descansará en estos servicios, pero hoy como el horizonte de la vigilancia se ha ampliado se ha creado una nueva estructura con personal y recursos necesarios para llevar la vigilancia en salud, lo que es conocido como Unidad de Análisis y Tendencia de Salud (UATS).

La UATS la conforman personal profesional y técnico más abarcadores e idóneos para la actividad como son:      

Epidemiólogos.

Bioestadísticos.

Matemáticos.

Geógrafos.

Sociólogos.

Informáticos

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Epidemiologia Hospitalaria

BIBLIOGRAFÍA 1. Alan Dever, S.E. Epidemiology in Healt Services Magragiment Aspen Publisher. Ine. Maryland 1982.

2. Anver, M. Métodos epidemiológicos y estadísticos para la evaluación rápida en Salud, OMS. Ginebra 1993.

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4. Castillo, U. et al. Epidemiología. Ed. Pueblo y Educación. La Habana 1988.

5. Fariñas Reinoso, AT. La vigilancia en salud Pública. Facultad de Salud Pública. La Habana 1993.

6. Fossaert. H, Llopis, A y Tigre, C. Sistemas de vigilancia epidemiológica.

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7. Goodman, K, A; Remigton, Pl y Howard RJ. Cómo comunicar información para la acción en Salud Pública. Bol. OPS 1995.

8. Resik. Habib, P. El diagnóstico de la situación de salud, consideraciones teóricas y operacionales. Facultad de Salud Pública. ISEM- H1994.

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1994.

10. Valdés, G.L.et al. Enfermedades emergentes y reemergentes. Ministerio de Salud Pública de Cuba. 1998.

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Epidemiologia Hospitalaria

ENFOQUE DE RIESGO EN LA BÚSQUEDA Y SOLUCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD ENFOQUE DE RIESGO DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD. A pesar de los considerables esfuerzos para el desarrollo y el mejoramiento de los servicios de salud, todavía existen muchas regiones en el mundo donde el acceso a los servicios de salud está limitado para la mayoría de la población.

Es por eso que se hace necesario buscar formas para hacer un empleo óptimo de los recursos existentes en beneficio de la población.

En todas las sociedades hay comunidades, familias o individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que las de otros, se ha dicho que son grupos especialmente “vulnerables” y algunas razones de ello pueden identificarse.

La habilidad para identificar y medir estos riesgos se hace de suma importancia para el sanitarista; pues mientras más exacta sea la identificación y medición del riego, más adecuadamente se comprenderán las necesidades de atención de la población y ello favorece a la efectividad de las intervenciones.

El uso de la medición del riesgo individual es una herramienta administrativa para la definición de las intervenciones.

Los problemas de salud, las condiciones socioeconómicas y la distribución de los riesgos en la población dependen de las características y condiciones de cada país.

Antes de formular una estrategia de riesgo es necesario tener información básica, confiable y su recolección y análisis es esencial la investigación y aplicación del “Enfoque de Riesgo”.

CONCEPTOS DE RIESGO, FACTORES DE RIESGO Y GRUPOS DE RIESGO ALTO. Riesgo: Según el diccionario de la lengua Española, riesgo quiere decir contingencia o proximidad de daño; según la epidemiología lo define como la probabilidad de que ocurra un hecho. Por tanto, el concepto integrador de riesgo es: “Es la probabilidad o posibilidad de sufrir daño, enfermedad o muerte”.

Al analizar su concepto desde el punto de vista bioestadístico es: 

Medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud.



Medida de una probabilidad estadística de un proceso futuro.



Probabilidad de ocurrencia de un hecho expresado en tasas.

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Epidemiologia Hospitalaria Factor de riesgo: Es un atributo o característica que confiere al individuo un grado de susceptibilidad para sufrir ese daño.

Grupos de alto riesgo: Conjunto de personas en los que existen varios factores de riesgo o niveles de estos, que están muy por encima de la media poblacional con valores extremos por excesos.

ENFOQUE DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y OTROS DAÑOS Enfoque de riesgo: Es un método que se emplea para medir la necesidad de atención, por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud, define necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención de los que más la requieran. Discrimina a favor de los que tienen mayor necesidad de atención.

Etapas de las estrategias del Enfoque de Riesgo 1. Identificar el riesgo.

2. Definir personas o grupos expuestos.

3. Determinar la magnitud y distribución del “Riesgo”, así como sus particularidades: medición de “Riesgo”.

4. Reconocer factores asociados.

5. Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar el problema.

6. Plantear las medidas a tomar para abordar la situación.

7. Elaborar el plan de acción, establecer prioridades, según necesidades particulares.

Usos del enfoque de Riesgo 

Estimación de las necesidades de atención.



Selección y aplicaciones de intervenciones.



Planificación y dirección sanitaria (asignación de recursos, mejorar cobertura, mejorar referencia de pacientes a los distintos niveles de atención)

¿Qué es un factor de Riesgo en la Salud Pública?

Se define el factor de riesgo como una característica; condición o circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y el ambiente, que se asocia a la probabilidad incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad o desviación de la salud.

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Epidemiologia Hospitalaria CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO. Se han clasificado en varias vertientes basadas en distintos criterios. Mayores y menores, modificables y no modificables etc. La clasificación práctica es según su origen: 1. Biológicos: (ancianos, niños, adolescentes, bajo peso, desnutrición, hiperlipidemia).

2. Ambientales:(abastecimiento de residuales, polución atmosférica).

agua,

inadecuada

disposición

de

3. De comportamiento: (tabaquismo, alcoholismo, drogas, promiscuidad, sedentarismo).

4. Relacionadas con la atención de Salud: (cobertura insuficiente, mala calidad de la asistencia médica, poca accesibilidad).

5. Socioculturales: (nivel educacional, tradiciones).

6. Económicos: (ingresos, viviendas).

CONDICIONES O REQUERIMIENTOS MÍNIMOS NECESARIOS PARA ESTABLECER UNA PROBABLE RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE EL FACTOR DE RIESGO Y EL DAÑO PROVOCADO. 1. Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de salud. Debe existir concomitancia o correlación entre ellos.  La elevación o disminución del factor de riesgo se acompaña de la elevación o disminución de la enfermedad (son directamente proporcionales).

2. Preceder a la enfermedad durante un periodo determinado (Precedencia temporal).

3. Poseer un carácter patogénico evidente (respaldo teórico que explique la aparición del daño “Plausibilidad Biológica”.

4. Predecir la ulterior aparición de la enfermedad a la cual predisponen, cuando estén presentes.

La significación estadística no debe ser suficiente para establecer un factor de riesgo.

Debe recordarse que los hechos que preceden a otros, no necesariamente los causan.

Recientemente se ha incorporado un nuevo término relacionado con la evaluación del riesgo y es el Marcador de Riesgo (MR). Por lo que existe una distinción teórica entre factor de Riesgo y Marcadores de Riesgo, en el primero el efecto puede ser prevenido mientras que en el segundo es una condición que se vincula indirectamente con el efecto o daño, en el cual no existen

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Epidemiologia Hospitalaria relaciones evidentes de causalidad, y solo se encuentran en asociaciones estadísticas o mediado por otro factor o condición que si puede estar relacionado causalmente con ese efecto. La eliminación o modificación de esos factores no reduce el riesgo de aparición del efecto.

Un Marcador de Riesgo puede actuar como un factor de confusión o interactuar en una relación de causalidad entre un factor de riesgo y un daño.

ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO (E.E.R) En la vigilancia se integran diferentes tipos de información: demográfica, social, económicas, de eventos de salud y condiciones asociadas y otros sobre el sistema de salud y la opinión de la población sobre su salud y los servicios que recibe.

El mayor porcentaje (80%) de la información que requieren los decisores, está relacionada con una ubicación geográfica íntimamente asociada a variables especiales.

Para realizar un análisis racional de las diferentes situaciones de salud es necesario conocer el mayor detalle posible, características de las unidades territoriales así como de los grupos poblacionales en sus variables demográficas, como socio- económicas. Estos elementos constituyen la caracterización de un territorio, que sirve de base para el establecimiento de la Estratificación Territorial.

Estratificación: Es un conjunto de analogías que dan lugar a subconjuntos de unidades agregadas denominadas estratos.

Estrato: Es un conjunto de unidades que presentan uno o varios parámetros que los hacen similares entre sí y a la vez se diferencia de unidades correspondientes a otros estratos. Por tanto en cada Estrato existe una igualdad interna con diferencias o desigualdades externas.

La estratificación es una clasificación particular que posibilita la separación de los elementos de un conjunto en niveles o estratos representativos de un universo con desigualdades, dejando bien definidos los criterios de diferenciación cuanti - cualitativa. Constituye un nivel de agregación que permite controlar la heterogenicidad de los territorios permitiendo una visión de la información.

“DESAGREGADA”

: A nivel territorial más general.

“AGREGADA”

: A nivel territorial más particular (nivel local).

La estratificación territorial es una metodología que permite dimensionar espacialmente los eventos mediante procesos de agregación y desagregación de los territorios a evaluar, a partir de variables seleccionadas que permitan

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Epidemiologia Hospitalaria agregaciones de las características (por homologías) o desagregación (por heterogenicidad de estas).

A la luz de los conocimientos modernos existe una propuesta más avanzada denominada “Estratificación Epidemiológica de Riesgo (E.E.R)”.

La “E.E.R” es un proceso dinámico y continuo de investigación, diagnóstico, análisis e interpretación de la información que sirve de base para categorizar metodológicamente y de forma integral áreas geoecológicas y grupos poblacionales de acuerdo a un factor de riesgo de determinado problema de salud.

Estrato de Riesgo: Conjunto de individuos o grupos sociales en áreas geográficas definidas que presentan una jerarquía similar de los principales factores de riesgo y por consiguiente las medidas y las acciones. Para modificarlos son similares en cada estrato. Este proceso o procedimiento forma parte del proceso integrado de: DIAGNÓSTICO

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

PASOS A SEGUIR EN LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO (E.E.R)

1. Determinación del problema a estudiar.

2. Identificación y medición de las variables.

3. Aplicación del procedimiento de definición de estratos.

4. Identificación de los territorios y estratos más afectados.

5. Determinación de los posibles factores asociados al comportamiento.

6. Selección de intervenciones y adecuaciones de los servicios para la ejecución de las mismas.

7. Identificación de los indicadores de evaluación.

8. Ejecución de las intervenciones.

9. Evaluación de todo el proceso.

10. Monitoreo y ajuste de acuerdo con los problemas detectados.

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Epidemiologia Hospitalaria Las limitaciones de recursos y la descentralización de los servicios de salud, exigen que los programas sean más efectivos y eficientes en su toma de decisiones, para ello, se requiere de un sistema de información ágil que permita identificar áreas y poblaciones con mayores necesidades insatisfechas de salud, que permita focalizar esos grupos y hacia ellos encaminar las intervenciones.

EL ENFOQUE DE LA ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO PERMITE: 1. Reconocer la variabilidad lo cual en cuanto a extensión, gravedad y/o intensidad del problema.

2. Definir la especificidad y respuesta de las intervenciones.

3. Facilitar la reducción de la complejidad del problema ya que permite:  Reconocimiento de la distribución desigual.  Identificación de las regularidades (en la disparidad).  Ajuste constante socioeconómicas.

a

las

condiciones

epidemiológicas

y/o

Propósitos de la Estratificación: 1. Selección de poblaciones centinelas.

2. Jerarquización y priorización de acciones para racionalizar esfuerzos y recursos.

3. Evaluación de acciones y control de la evaluación de programas.

4. Precisión de información sobre problemas específicos a diferentes niveles territoriales.

5. Selección de marcos muéstrales.

6. Jerarquización territorial para la investigación.

7. Identificación de comportamientos desiguales de hechos o eventos relevantes.

En la conformación de los Estratos Epidemiológicos se han utilizado al menos tres grupos de variantes con sus especificidades de acuerdo con el investigador.

1. Distribución de Riesgo absoluto.

2. Patrón de distribución del riesgo atribuible poblacional (RAP) para los diferentes factores de riesgo.

3. Patrones de distribución de frecuencias de los principales riesgos asociados.

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Epidemiologia Hospitalaria A continuación pasaremos a explicar la metodología que se utilizan en cada caso: Metodología: 1. Distribución del riesgo absoluto:  Reunir los territorios o delimitar en estratos, a partir de la definición de rangos de distribución según un indicador seleccionado (Tasa de mortalidad, Incidencia, etc.) que refleje la presencia de cualquier factor de riesgo o atributo que caracterice dicha región.  Los rangos de distribución de los estratos serán alto, mediano y bajo riesgo. Sobre la base de la magnitud del indicador que se tome (Tasas de Incidencia, Mortalidad, Prevalencia, etc.).  Para delimitar los rangos se hará según el problema o la decisión del investigador.  Generalmente se hace tomando una medida de tendencia central (promedio o mediana) y una medida de dispersión la (DE o Intercuartílica) para delimitar los rangos: Ayuda memoria

- Medida de tendencia central X = Promedio aritmético.

Ma = Mediana

- Medida de dispersión DE = Desviación estándar.

Si se usa el X + 2DE ó la Ma + 2DE los estratos quedaron conformados de la siguiente forma: Alto riesgo: Todas las localidades que presentan tasas mayor que la Ma ó X + 2DE. Mediano riesgo: Todas las localidades cuyas tasas queden incluidas entre las de alto y bajo riesgo.

Bajo riesgo: Todas las localidades que tuvieran una tasa inferior a la Ma ó X – 2DE. 

Otro método de selección de rangos es la de identificar las localidades que se encuentren por encima o por debajo de una tasa que se toma como referencia o nivel medio. Ejemplo: tasa o indicador nacional, provincial, distrital.

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

Epidemiologia Hospitalaria Otro método es la determinación de estratos según el rango de distribución de la proporción de algunos factores de riesgo seleccionados.

En estos casos se determina la prevalencia de los factores de riesgo (Dispensarización, encuestas), y después se determinan los rangos según la magnitud de la presencia del factor de riesgo en la localidad. Ejemplo: Diabetes, Asma, HTA, hábito de fumar. Ej: Mortalidad por enfermedad cerebrovascular y hábito de fumar, HTA y otros.

LA ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RIESGO (PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DEL RAP).

Pasos a seguir según Castillo y Col (Estudio de la Malaria en las Américas 1993).

I.

Determinación del problema a incluir en el proceso de estratificación

- ¿Cuál es el problema que por su relevancia debe ser sometido a este análisis?

- Debe tenerse en cuenta criterios de Magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. Intervención para modificar su comportamiento. Estos pueden ser daños específicos (TBC, Leptospirosis, Asma), o factores de riesgo (hábito de fumar, sedentarismo, etc.).

II.

Identificación de áreas prioritarios.

Se realiza mediante el análisis y la determinación de las áreas que presentan el mayor riesgo, teniendo en cuenta los principales indicadores del mismo. Estos indicadores muestran la magnitud del problema e indican las áreas prioritarias según el aumento de la incidencia.

III.

Estudios de los factores de riesgo a) Identificación de los factores de riesgo.

- Mediante estudios o investigaciones.

- Mediante estudio piloto.

- Mediante criterios de expertos. b) Valoración de la real influencia de los factores de riesgo identificados.

- Debe hacerse un análisis objetivo de la relación de los factores de riesgo con el problema en estudio mediante sus posibles efectos según causalidad.

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Epidemiologia Hospitalaria Medicina del riesgo

- Se hace mediante el riesgo relativo (RR), y el riesgo atribuible (RA). Debe tenerse en cuenta estudios analíticos previos -----ejecutar los necesarios. c) Determinación del riesgo atribuible poblacional (RAP) Se basa en la estimación de la proporción de la población en riesgo de enfermar o morir, debido a la exposición a determinado factor de riesgo. Aquí es de suma importancia conocer la proporción de la población expuesta al riesgo, o la incidencia de ese factor en la población expuesta y no expuesta.

IV. Conformación de los Estratos epidemiológicos de riesgo.

En este paso se identifican las áreas geográficas con una jerarquía o patrón similar en la distribución de los principales factores de riesgo; lo que conlleva a la aplicación de acciones y medidas de intervención también similares para modificar ese comportamiento. (Se debe controlar o eliminar la influencia de dichos factores). Para ello debe seguirse las siguientes etapas:

- Identificar para cada comunidad, los principales factores de riesgo asociados al problema.

- Obtener el listado de los factores de riesgo de cada territorio que son coherentes con los criterios de causalidad.

- Calcular el riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%) para los factores de riesgo seleccionados por lo que se hace necesario tener el Riesgo Relativo y la proporción de expuestos en cuestión (p).

- Ordenar numéricamente los factores de riesgo de acuerdo a su importancia, la magnitud del riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%).

De esta forma se clasifican las comunidades en grupos similares; que constituyen los estratos epidemiológicos de riesgo (E.E.R) La conformación de los E.E.R permite la elaboración de las estrategias de intervención individualmente para cada estrato de acuerdo a su distribución e importancia de los principales factores de riesgo, como parte del proceso Diagnóstico- IntervenciónEvaluación. Este proceso facilita la cuantificación de la magnitud y el peso del riesgo que se estudia, la definición de las intervenciones y su ejecución que en teoría, deben favorecer la reducción de ese factor en la misma magnitud, lo que permitirá cuantificar en cuanto se puede reducir la incidencia del problema.

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Epidemiologia Hospitalaria EL RIESGO Y SU MEDICIÓN (RIESGO RELATIVO (RR)) Para juzgar si la exposición del factor estudiado modifica la incidencia de la enfermedad, se utiliza un índice epidemiológico llamado Riesgo Relativo, que permite comparar la incidencia dentro de los grupos de individuos sometidos a diferentes exposiciones.

Tomemos, por ejemplo, que queremos comparar dos grupos de sujetos, los unos expuestos al factor estudiado y los otros no. El riesgo relativo (RR) es la relación entre la incidencia del grupo expuesto y la incidencia dentro del grupo de no expuestos.

Por tanto el riesgo relativo (RR) es la medida del papel etiológico del factor de riesgo.

La denominación riesgo relativo se debe a que la incidencia es una medida del riesgo de enfermedad en la población.

El riesgo relativo es pues la relación entre dos riesgos de los expuestos y no expuestos al factor estudiado.

Abordaremos las principales fórmulas para calcular el (RR) tanto individual como poblacional.

Método para calcular el riesgo relativo (RR) Es muy sencillo. Si disponemos de dos grupos el uno expuesto y el otro no, los datos recogidos en la encuesta nos permite rellenar el siguiente cuadro: M+

M-

E+

A

B

E-

C

D

Dónde: M+ significa enfermos (casos incidentes).

M- significa no enfermos E+ significa expuestos al F.R. E- significa no expuestos al F.R. Las letras de las casillas corresponden al número de sujetos estudiados que cumplen esas condiciones (A: número de sujetos enfermos y expuestos, B: número de sujetos no enfermos y expuestos, etc).

RR = I E+ IEDónde: IE+: Incidencia de los expuestos.

IE-: Incidencia de los no expuestos.

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Epidemiologia Hospitalaria ESTIMACIÓN DE LAS INCIDENCIAS. Para los expuestos: E+ = A A+B Siendo A: número de enfermos expuestos.

A+B: conjunto de los expuestos.

Para los no expuestos: E- = C C+ D Siendo C: número de enfermos no expuestos.

C + D: conjunto de expuestos De donde partiendo de la fórmula de:.

A RR = IE+

= A+ B

IE-

C C+ D

En la mayoría de los casos, el número de enfermos es muy escaso frente al de sujetos que permanecen no afectados. Por consiguiente se puede desestimar los términos A y C en los denominadores y aceptar como una buena aproximación de la incidencia la relación A/B entre los expuestos y la de C/D entre los no expuestos quedando: RR = AD BC Esta fórmula también se conoce como “Odds – ratto” o riesgo relativo estimado (RRE).

Interpretación de los resultados del (RR) Si RR = 1. El factor estudiado no tiene papel causal (Te = Tne) Si RR> 1. El factor estudiado conlleva a un aumento de la probabilidad de aparición de la enfermedad (Te > Tne).

Si RR < 1. El factor estudiado conlleva a una disminución de la probabilidad de aparición de la enfermedad (Te < Tne).

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Epidemiologia Hospitalaria Un RR = 10 debe interpretarse de que los sujetos expuestos al F.R tiene una probabilidad 10 veces más elevada de tener la enfermedad que los no expuestos.

Nociones de riesgo atribuible El RR es el índice epidemiológico que mejor refleja el papel etiológico de un F.R respecto a una enfermedad. Una vez establecido este papel, puede resultar interesante evaluar el impacto cuantitativo del factor de riesgo en la población que él (RR) no nos ofrece y por tanto empleamos el riesgo atribuible.

EL RIESGO ATRIBUIBLE (RA) Permite conocer la proporción de casos de una enfermedad que puede atribuirse a un factor de riesgo, el número de sujetos afectados por esa causa dentro de una población: se basa en la diferencia de riesgo, por lo que refleja exceso de riesgo.

El riesgo atribuible tiene dos modalidades: A) El riesgo atribuible para los expuestos o “fracción etiológica”.

Este mide la proporción de casos de la enfermedad que no podemos atribuir al FR entre los sujetos expuestos a este factor (% de casos de cáncer de pulmón debido al tabaquismo entre los fumadores). La fracción etiológica se puede demostrar así: FR =

RR - 1 RR

Donde RR es el riesgo relativo.

Así si el RR vale 5, la fracción etiológica bale: FR = RR - 1 = 5 -1 = 0,8 RR

5

Es decir, que un 80% de los casos aparecidos entre los expuestos puede atribuirse a la exposición al FR y, por tanto, habían podido ser evitados.

B) Riesgo atribuible en la población o porcentaje del riesgo atribuible Mide la proporción de casos de la enfermedad que se puede atribuir al factor de riesgo en el conjunto de la población, y que incluye por tanto a los expuestos y no expuestos (porcentaje de casos de cáncer de pulmón debido al tabaquismo del conjunto de la población).

En salud pública este es un índice importante, ya que mide el impacto global del factor de riesgo sobre la población, teniendo en cuenta la proporción de personas expuestas.

El porcentaje de riesgo atribuible bale:

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Epidemiologia Hospitalaria PRA = p ( RR – 1) PRR + (1 –p) Dónde: (RR) es el riesgo relativo. (p) es la proporción de personas de la población expuesta al factor de riesgo.

Por ejemplo, si el 20% de una población está expuesta a un factor de riesgo (P = 0.2), y el riesgo relativo correspondiente a este factor vale 5, el porcentaje de riesgo atribuible vale PRA = p (RR – 1) PRA + 1 - p

=

0.2 ( 5 – 1)

= 0.44

(0.2 X 5) + (1- 0.2)

Esto significa que dentro del conjunto de casos observados en esta población, el 44% son atribuibles a la exposición del factor de riesgo. Si hemos observado 5,000 casos determinado por año, podemos decir que 2,200 de entre ellos habrían podido ser evitados si el factor de riesgo no hubiese existido.

Por tanto a manera de conclusión el riesgo atribuible y el riesgo relativo son complementarios.

PROMOCIÓN DE SALUD (PREVENCIÓN) El objetivo de la salud pública y por tanto de la Epidemiología es contribuir a mejorar el estado de salud de la población.

Los cambios en la morbi- mortalidad en todos los países indican que es posible prevenir las enfermedades y sus consecuencias. Por lo que la salud pública ha desarrollado nuevos enfoques y conceptos como los de promoción de salud y prevención de enfermedades.

Promoción de la Salud: Los avances de la salud pública, han propiciado el desplazamiento de los conceptos relacionados con la salud y la enfermedad de derecha a izquierda, es decir del daño, la enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el bienestar y la salud.

Las estrategias de intervención han ido desde una escala individual hacia el nivel poblacional comunitario y social en general, lo que ha generado nuevos conceptos sobre la atención a la salud.

Uno de los enfoques más importantes es la promoción de la salud, que es una estrategia que trasciende el marco del sector de la salud, para alianzar prácticamente todas las esferas de la sociedad, teniendo en cuenta la base social y ecológica de los determinantes de la salud.

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Epidemiologia Hospitalaria En este sentido la carta de Otawa marca su hito a partir del cual se notaron notables progresos. Esta define la promoción de la salud que consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la misma.

La salud se concibe entonces como la fuente de riqueza para la vida, teniendo como requisitos: la paz, educación, vivienda, alimentación, ecosistema estable, justicia social y la equidad.

La promoción de la salud se refiere a la salud como hecho positivo dentro del contexto social y ecológico, encaminado a incrementar el bienestar individual y colectivo, mediante el autocuidado.

Estrategias para ejecutar la Promoción de la Salud 1) Elaboración de políticas públicas.

2) Creación de ambientes favorables.

3) Reforzamiento de la acción comunitaria.

4) Desarrollo de habilidades personales y cambios de estilo de vida.

5) Reorientación de los servicios de Salud.

Niveles de Prevención:

NIVEL

FASE DE LA ENFERMEDAD

POBLACIÓN DESTINADA

Primordial

Condiciones subyacentes Población total (riesgo primordial) seleccionados.

Primaria

Factores específicos y seleccionados

Secundaria

Primeros estadíos enfermedad

Terciaria

Estadíos avanzados de la Pacientes enfermedad: tratamiento y rehabilitación.

y

grupos

causales Población total y personas grupos sanas.

de

la Pacientes

Objetivos de los Niveles de Prevención: Primordial: Evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida, social, económica, cultural y ambiente. Requiere de un componente educativo fuerte (control de drogas, alcohol, tabaco).

Primaria: Limitar o evitar la aparición de la enfermedad mediante el control de los F.R. Aplicación de Estrategias poblacional y de grupos de riesgo.

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Epidemiologia Hospitalaria Secundaria: Curación de los individuos y reducción de las consecuencias graves, mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

Esta suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural comprende un periodo precoz en la que es fácil el diagnóstico y tratamiento para detenerlo.

Los dos requisitos fundamentales son: 1. Disponer de un método seguro y preciso de detección de las enfermedades en estadíos preclínicos.

2. Que existan métodos terapéuticos eficaces. fenilcetonuria, pesquisa de HTA.

Ej: Cáncer cervicouterino,

Terciaria: Tiene como propósito retrasar la aparición o progreso de complicaciones de una enfermedad ya establecida en su etapa clínica (terapéutica y rehabilitación) para reducir las secuelas.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LAS ESTRATEGIAS POBLACIONAL Y DE GRUPOS DE RIESGO. Estrategia Poblacional

Riesgo

Estrategia de grupos de Limitaciones Ventajas

- Radicalidad.

- Adecuadas para los individuos.

- Gran potencial para toda la

- Motivación de los sujetos.

Población.

- Adecuada para comportamientos.

- Motivación de los médicos.

- Relación favorable de riesgobeneficio.

- Escasa motivación para las personas. - Difícil identificación de los individuos de alto riesgo.

- Escasa motivación de las personas

- Efecto temporal.

y médicos.

- La relación riesgo- beneficio

- Efecto limitado.

puede ser baja.

- Escaso beneficio para los individuos.

-Inadecuadapara comportamientos.

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Epidemiologia Hospitalaria PRUEBAS DE DETECCIÓN SISTEMÁTICAS (PDS) (PESQUISAJE, CUBAJE, TAMIZAJE, SEREANING) Es la aplicación de pruebas de forma rápida y en gran escala para reconocer enfermedades o defectos previamente desconocidos, para diferenciar las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una enfermedad.

Estas pruebas se usan en programas de detección temprana de dolencias aún no manifiesta. Ej: Detección de Carcinoma de cuello uterino mediante la Citología vaginal, de la Sífilis por el VDRL. Además estas pruebas son útiles para: 1. Detección de la prevalecía e incidencia de cualquier enfermedad.

2. Planeación de servicios de Salud.

3. Investigación clínico – epidemiológico.

4. Programas de acción y Vigilancia Epidemiológica.

Tipos de pruebas de detección sistemáticas (P.D.S) 1. Masiva (se aplica a toda la población).

2. Múltiple o Multifásica (varias pruebas a la vez).

3. Dirigida (se aplica a grupos con exposiciones específicas ambientales, ocupacionales, etc).

4. De hallazgo de casos o de oportunidad. (Es pasiva, se limita a pacientes que acceden a consulta por otro motivo).

REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS PROGRAMAS DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA PARÁMETROS

CRITERIOS

Enfermedad

Grave, alta prevalencia, historia natural conocida, período largo entre los primeros signos y la enfermedad clínica.

Prueba diagnóstica

- Sensible.

- Sencilla y barata.

- Segura y aceptable.

- Fiable.

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Diagnóstico y tratamiento

Epidemiologia Hospitalaria -Las instalaciones son adecuadas. Existe tratamiento efectivo aceptable y seguro.

La validez de un P.D.S se determina por su capacidad para clasificar correctamente a las personas en grupos con enfermedades y si ella; lo que se cuida por la sensibilidad y especificidad, otro criterio es el valor predictivo negativo (VPN).

Estos conceptos pueden determinarse por una tabla de contingencia de 2x2.

PRUEBA DE ENFERMEDAD DETECCIÓN PRESENTE

AUSENTE

TOTAL

Positiva

a

B

a +b

Negativa

c

D

c + d

Total

a+ c

b+ d

a+ b+ c+ d

Dónde: a) Número de verdaderos positivos. b) Número de falsos positivos. c) Número de falsos negativos. d) Número de verdaderos negativos.

Por lo que: Sensibilidad (S): Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas con la enfermedad.

S= a a+c Especificidad (E): Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas que no tienen la enfermedad.

E=d b+ d V.P.P: Probabilidad de que la persona tenga la enfermedad cuando la prueba sea positiva.

V.P.P = a a+ b V.P.N: Probabilidad de que una persona no tenga la enfermedad cuando la prueba sea negativa.

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Epidemiologia Hospitalaria V.P.N = d c+ d

Validez de una P.D.S El valor de una prueba de detección sistemática está determinado en última instancia por su impacto sobre la morbimortalidad y la discapacidad que es capaz de prevenir.

A manera de ejemplo de una P.D.S, citaremos algunos elementos prácticos de la Pesquisa de Hipertensión Arterial: Justificación: La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) mundialmente ha ido en aumento, todo ello asociado a inadecuados patrones alimentarios, disminución de la actividad física, estrés y hábitos tóxicos. La mayoría de los fallecidos por causa vasculares son hipertensos.

Su etiología en un 95% es desconocida y sólo el 5% se considera secundarias a transtornos renales, renovasculares, aldosteronismo primario y feocromocitoma fundamentalmente.

La HTA se asocia a obesidad, sedentarismo, diabetes, alcoholismo, tabaquismo, etc. La OMS estima que una disminución de 2 mm Hg en la presión arterial media de la población, produce una reducción del 6% de la mortalidad anual por enfermedades cardiovasculares y un 3% por todas las causas asociadas. Una de las características de esta enfermedad es que una gran mayoría de la población que la padece es asintomática, de ahí la importancia de la detección sistemática en el nivel de prevención primordial y secundaria.

IMPLEMENTACIÓN DE LA P.D.S EN LA HTA Unidad de observación. Todo individuo de la población elegida mayor de 18 años.

Prueba de diagnóstico. Toma de la tensión arterial.

Elementos Técnicos de la Prueba Diagnóstico 1. El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la tensión arterial.

2. No debe haber ingerido sustancias estimulantes por lo menos 30 minutos antes (cafeína, etc).

3. Debe de estar sentado y con el brazo apoyado.

4. El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos 2/3 del brazo.

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Epidemiologia Hospitalaria 5. Se insufla el manguito palpando la arteria radial hasta 20 ó 30 mm Hg por encima de la desaparición del pulso.

6. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fase antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de Hg a una velocidad de 3 mm Hg o lentamente. La lectura debe fijarse en los 2 mm Hg o divisiones más próximas a la aparición o desaparición de los ruidos.

7. Se deben efectuar 2 lecturas separadas por 2 minutos.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS (JOINT NATIONAL COMMITEE, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, NOV 1997).

Categoría

mm de Hg Sistólico

Diastólico

Óptima

< 120

< 86

Normal

< 130

< 85

Normal alta

130- 139

85- 89

Estadío 1(discreta)

140- 159

90- 99

Estadío 2 (Moderada)

160- 179

100- 109

Estadío 3 (Severa)

180- 209

110- 119

210 y más

120 y más

Hipertensión

Estadío 4 (Muy severa)

Con estos elementos se pesquisa la población definida y se hace una prevalencia de HTA para actuar sobre los casos que definimos como hipertensión o ..........

Definición de caso: Se considera hipertenso a toda persona mayor o igual de 18 años o más que en tres tomas u ocasiones distintas haya tenido TA de 140/90 mm Hg o más de presión arterial.

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BIBLIOGRAFÍA 1. OPSLOMS. Enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Serie Platex. 1992.

2. Goldberg. M: et al. La epidemiología sin esfuerzo. Ed. Díaz de Santos S.A. España. 1994.

3. Alan Dever. Epidemiología y administración de Servicios de Salud.

OPS/OMS. 1991.

4. Lilienfeld, A. Fundamentos de Epidemiología. The Johns Hopkins.

University, and school of Higiene and Public Health. 1987.

5. Wharton, M; Price, W; Huesly, F et al. Evaluation of method for detecting outbreaks of disease in six states. Am J. Prev. Mea, 1993.

6. Wilson, JM y Junger, S. Principles and practica of screening for disease.

Seneva. WHO Public Health Papers. Wwo 34. 1986.

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EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO III 1. ¿Cuál es la importancia de los sistemas de vigilancia en salud?

2. ¿Cuáles son el componente fundamentales de un sistema de vigilancia?

3. ¿Qué es el valor positivo?

4. ¿Cuáles son los componentes operativos de un sistema de vigilancia?

5. ¿Qué entiende por enfoque de riesgo?

6. ¿Cuál es el proceso para la Estratificación Epidemiológica de Riesgo?

7. ¿Cuáles son las principales estrategias para efectuar la promoción de la salud?

8. ¿Qué son las pruebas de detención sistemática (PDS)?

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