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Epidemiologia Hospitalaria MODULO V

GENERANDO COMPETENCIAS MODULO V

Pรกg. 1

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ÍNDICE MANUAL DE DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN INTRAHOSPITALARIA .................................................................. 3 NORMAS BÁSICAS PARA LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN ................................................................................. 4 TIPOS DE DETERGENTES ........................................................................................................................................... 18 RECOMENDACIONES PARA LA RECUPERACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS .................................. 19 CAPÍTULO II: DESINFECCIÓN ............................................................................................................................. 21 2.1 CRITERIOS DE INDICACIÓN PARA LA DESINFECCIÓN .......................................................................................... 21 2.2 NIVELES DE DESINFECCIÓN (12) ......................................................................................................................... 22 2.3 TÉCNICA BÁSICA DE LA DESINFECCION DE ALTO NIVEL ...................................................................................... 22 2.4 METODOS DE DESINFECCIÓN ............................................................................................................................. 23 2.5 FACTORES QUE AFECTAN LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO DE DESINFECCIÓN ................................................... 29 CONTROL DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN HOSPITALES.................................................................................. 30 ORGANIZACIÓN Y RESPONSABILIDADES DEL PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES...................................... 30 EFECTO DE LA VIGILANCIA EN EL CONTROL DE INFECCIONES. ................................................................................. 34 EFECTO DE LA RETROALIMENTACIÓN DE DATOS SOBRE VIGILANCIA A LOS PROVEEDORES ATENCIÓN DE SALUD. 36 FUNCIONES DE LA MICRIBIOLOGIA EN LA VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA BASADA EN EL LABORATORIO. .... 37 ADELANTOS EN LAS TÉCNICAS DE MICROBIOLOGÍA DE UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA ............................................. 38 FACTORES FUNDAMENTALES DEL CONTROL DE INFECCIONES LAVADO DE MANOS .............................................. 39 SISTEMA DE AISLAMIENTO TRADICIONALES DEL CDC.............................................................................................. 40 AISLAMIENTO DE SUBSTANCIAS CORPORALES. ....................................................................................................... 42 SISTEMA DE DRENAJE URINARIO ............................................................................................................................. 50 SISTEMA DE VENTILACION ....................................................................................................................................... 51 LA PRÁCTICA EPIDEMIOLÓGICA EN LOS HOSPITALES ......................................................................................... 54 FUNCIONES DEL EPIDEMIOLOGO HOSPITALARIO .................................................................................................... 57 PROGRAMAS DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA ................................................................................................... 58 PROGRAMA AMPLIADO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA .................................................................................. 59 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................. 62

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MANUAL DE DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN INTRAHOSPITALARIA INTRODUCCIÓN El principal objetivo de un hospital es la asistencia sanitaria de calidad a la población que acude en busca de soluciones a sus problemas de salud. Dentro de esta prestación de cuidados de calidad, está el evitar nuevos problemas infecciosos derivados de su permanencia hospitalaria, es decir, evitar el desarrollo de infecciones intrahospitalarias.

La esterilización y desinfección de los artículos hospitalarios son procesos de apoyo a los procesos clave que actúan directamente sobre el paciente. En la actualidad, han sido aceptados de forma universal como un paso esencial en el control de las infecciones nosocomiales. Su importancia, deriva en que se relaciona tanto con los valores éticos como es el proteger a los usuarios de infecciones oportunistas, como con los económicos, ya que minimiza los costos de la no calidad.

Los conocimientos actuales de la cadena epidemiológica de las infecciones y principalmente de sus mecanismos de transmisión, nos indican la necesidad de implantar en todo el ámbito asistencial (tanto intra como extrahospitalario), prácticas de asepsia y antisepsia imprescindibles para el control y la prevención de las infecciones.

En este sentido, el objetivo final del servicio de esterilización y suministro es la distribución del material hospitalario estéril o desinfectado; contribuyendo desde ya al proceso general de asepsia y antisepsia en los diferentes procedimientos que se realicen en la institución.

La complejidad de las intervenciones médicas y sus implicancias legales exigen que las normas de los servicios de esterilización se actualicen continuamente. Así este proceso ha mejorado drásticamente la calidad del servicio prestado, dando como resultado un gran beneficio para los pacientes.

La misión de la Central de Esterilización, es proporcionar a todos los servicios hospitalarios el material, equipos o instrumental médico en las condiciones idóneas de esterilidad en forma oportuna y a costos adecuados; así como su correcta protección para la realización de los diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos. De esta forma se consigue tanto la satisfacción de las personas que trabajan en la Central, como la de los usuarios del servicio.

Un paso importante para lograr la mejora de los procesos en la Central de Esterilización, es la elaboración de normas, que sirvan como instrumento para el desarrollo de cambio, así como la adecuada preparación y formación estandarizada del personal responsable.

Este manual pretende ofrecer los lineamientos, recomendaciones y fundamentos necesarios para cumplir con esta tarea, y está dirigida a todos aquellos que se encuentran involucrados en el campo de la esterilización.

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NORMAS BÁSICAS PARA LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN El presente documento establece las normas técnicas referidas a los procesos de Desinfección y Esterilización que son de cumplimiento obligatorio en los Centros Hospitalarios del Sector Salud.

DE LA LIMPIEZA  La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso de desinfección o esterilización.

DE LA DESINFECCIÓN  Todo artículo semicrítico que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección de acuerdo al criterio de indicación según protocolo validado.

DE LA PREPARACIÓN Y EMPAQUE  Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado en empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad.

DEL MATERIAL PROCESADO  La inspección y verificación de los artículos deberá preceder a la etapa de preparación, para detectar fallas del proceso de limpieza, asi como las condiciones de integridad y funcionalidad de los artículos.  El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al método de esterilización y al artículo a ser preparado.  La forma y técnica del empaque de todo artículo debe garantizar y mantener el contenido estéril durante el almacenamiento y transporte.  El sellado de papel y láminas (filmes) de plástico o polietileno debe garantizar el cierre hermético del empaque.  Todo paquete debe presentar un control de exposición, una identificación o rotulado del contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador.

DE LA ESTERILIZACIÓN 

Todo artículo crítico debe ser sometido a algún método de esterilización de acuerdo a su compatibilidad.  Todo material resistente al calor e incompatible con la humedad debe ser esterilizado por calor seco.  Todo material resistente al calor, compatible con humedad debe ser auto clavado.  La esterilización con métodos químicos gaseosos, deberán realizarse en cámaras con ciclos automatizados que brinden seguridad al usuario.

DE LA MONITORIZACIÓN DE LOS MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN 

Todos los procesos de esterilización deben ser controlados por medio de monitores físicos, indicadores químicos y biológicos.

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DEL ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL 

El material estéril debe ser almacenado en condiciones que aseguren su esterilidad.

DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN 

Toda central de esterilización deberá contar con documentos técnico administrativos aprobados, que describan la organización, funciones y procedimientos que se realicen en ella.

CAPITULO I: LIMPIEZA NORMA: “La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso de desinfección o esterilización.”

El desarrollo de nuevas tecnologías en medicina y consecuentemente de nuevas técnicas quirúrgicas y procedimientos que requieren instrumentos eléctricos, electrónicos termosensibles, con fibra óptica; y por otro lado, la presencia de gérmenes muy virulentos (como el virus de la hepatitis B, C, DELTA, HIV y priones de la enfermedad de Creutzfed-Jacob), obligan a disponer en los hospitales de equipos y procedimientos de desinfección o esterilización que ofrezcan garantía y seguridad al paciente, sin deterioro del instrumental y de los equipos médicos. De modo que el primer paso a dar dentro del proceso de desinfección o esterilización lo constituye la limpieza; constituyéndose en prioritaria, ya que una falla en esta fase puede afectar la desinfección y esterilización.

1.1 DEFINICIÓN La limpieza es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en superficies y en objetos, utilizando para ello el lavado manual o mecánico.

El propósito de la limpieza es disminuir la biocarga (número de microorganismos) a través del arrastre mecánico. Usualmente se utiliza agua y detergente para este proceso. Se recomienda sin embargo, emplear algún detergente enzimático, pues de esa manera se garantiza la eficacia del proceso de limpieza. (1) La limpieza generalmente comprende 3 tipos de acción: 1.- Acción Mecánica: Como frotar, cepillar o lavar con agua a presión.

2.- Acción Química: Uso de detergentes, detergentes enzimáticos y agua, necesarios para inhibir y disminuir la biocarga y las partículas de polvo.

Hay que remarcar que el agua tibia mejora las propiedades de disolución del detergente y las enzimas.

3.- Acción Térmica Está referida al uso del calor (agua caliente) de las lavadoras mecanizadas.

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1.2 OBJETIVOS 1. Disminuir la biocarga y partículas de polvo visibles del material para hacer segura su manipulación.

2. Asegurar las condiciones adecuadas de limpieza necesarias, evitando las incrustaciones de residuos en el material.

3. Garantizar las condiciones de limpieza necesarios, para el reuso de artículos no críticos que son sometidos solo a limpieza.

1.3 PRINCIPIOS GENERALES DE LA LIMPIEZA 1. La suciedad actúa protegiendo a los microorganismos del contacto con agentes letales (como desinfectantes o esterilizantes) e inactiva los agentes limpiadores.

2. Las correctas y buenas prácticas del lavado son importantes para el cuidado de los materiales e instrumental, así como para reducir la carga microbiana de las superficies.

3. Los equipos e instrumentos deben ser desarmados en partes y piezas para favorecer una adecuada limpieza de los mismos.

1.4 PRINCIPIOS QUÍMICOS DE LA LIMPIEZA 1. Ningún tipo de agente remueve todo tipo de suciedad.

2. La suciedad incluye varios componentes. Algunos inorgánicos como azúcares, sodio, cloruro, sales solubles en agua. Y los orgánicos que son insolubles, como las proteínas y las grasas.

3. Los productos para el lavado tienen diferentes propiedades químicas que condicionan su eficiencia.

Fig.1 Durante el lavado manual se recomienda contar con todos los insumos necesarios como: detergente enzimático, bandejas perforadas o fenestradas, lavatorios de plástico hondos, pozas de lavado hospitalario y cepillos que faciliten esta actividad.

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1.5 LAVADO DEL MATERIAL El lavado del material es uno de los pasos más importantes en el proceso de limpieza. Para garantizar su eficacia debe cumplirse los siguientes pasos: a) b) c) d)

Descontaminación o prelavado.

Lavado.

Secado y Lubricación del material.

Existen tres tipos de lavado: manual, mecánico y mixtos.

2. Lavado Manual (directo): Es un procedimiento realizado por un operador, que procura la remoción de la suciedad por fricción aplicada sobre la superficie del material. Se lleva a cabo utilizando una solución detergente o detergente enzimático, de preferencia con cepillo y agua. En países como el nuestro es lo más frecuente, por lo que se tendrá en cuenta prevenir accidentes con materiales corto punzantes. Para ello se seleccionará este y el operador hará uso de las barreras de protección adecuadas como son un mandil impermeable, lentes, guantes y mascarilla.

La efectividad del lavado manual solo puede ser medida en forma indirecta y ello está sujeto al desempeño, responsabilidad y capacitación del operador. Es importante que los servicios cuenten con protocolos y ellos sean elaborados, revisados y aprobados en conjunto por el grupo de personas que realizan estas actividades.

El objetivo fundamental será el de estandarizar las prácticas de lavado, que permitan y hagan posible los procesos de desinfección y esterilización.

Los materiales necesarios para llevar a cabo el lavado manual son: (Ver Fig. No. 1)  Mascarilla, lentes, delantal impermeable y guantes que constituyen el equipo de protección personal.  Cepillo y escobillas con cerdas de diferentes tamaños y formas.  Bandejas perforadas o fenestradas.  Detergente enzimático.  Recipientes o bandejas de diferentes tamaños.  Recipiente para lubricantes.

3. Lavado Mecánico: Es un procedimiento automatizado para lograr la remoción de la suciedad por medio de lavadoras de acción física, química y térmica.

En los procesos de lavado mecánico o automático, el resultado depende de la eficiencia del equipo y de su manejo. La evaluación y certificación de este proceso estarán centradas en estos parámetros.

Los equipos más utilizados para realizar el lavado mecánico son los siguientes:

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a) Lavadoras descontaminadoras. b) Lavadoras esterilizadoras. c) Lavadoras ultrasónicas.

Fig.2: Las lavadoras descontaminadoras, se utilizan mayormente para el lavado de instrumentales y utensilios.

a) Lavadoras Descontaminadoras: Actúan removiendo la materia orgánica en forma mecánica por arrastre. La agitación del agua se produce en forma regulada. La limpieza es realizada primero con agua fría y después con agua caliente y detergente. La etapa de agua fría es importante para reducir la impregnación de materia orgánica en los instrumentos. En este equipo la temperatura no es menor de 85°C. Son conocidas también como lavadoras desinfectadoras o descontaminados térmicas (Ver Fig. No. 2).  Ventajas: Pueden ser utilizadas para instrumentos que no toleren temperaturas altas y eliminan la suciedad más densa.  Desventajas: No deben utilizarse para limpiar equipos de fibra óptica por la naturaleza delicada de estas.

Algunos instrumentos con cremalleras o lúmenes, pueden requerir después el uso de lavadoras ultrasónicas para completar su proceso de limpieza. (4) b) Lavadoras Esterilizadoras: Funcionan utilizando sistemas rotatorios para crear flujos de presión. Su acción se produce por agitación vigorosa. Operan con un ciclo de prelimpieza, limpieza con detergente enzimático, enjuague y esterilización. Funcionan con temperaturas que pueden alcanzar los 140° C. Sin embargo no constituyen equipos de esterilización.  Ventajas: En este equipo podemos procesar cualquier artículo.

Remueve fácilmente residuos aceitosos.  Desventajas: Muchos instrumentos no pueden tolerar altas temperaturas.

Este equipo requiere un mantenimiento preventivo frecuente lo cual genera un alto costo para su correcto funcionamiento. (4) Lavadoras Ultrasónicas: La acción de las lavadoras ultrasónicas se lleva a cabo generando pequeñas burbujas de gas que producen vacío alrededor de la suciedad (cavitación) y vibraciones ultrasónicas para remover la materia orgánica.

Aplican energía química (detergente enzimático), mecánica (vibración sonora) y térmica (temperatura entre 50°C y 55°C).

Además requieren cambios del agua del contenedor, el mismo que debe mantener tapado mientras se realiza el proceso, evitando así la exposición de los operadores a los aerosoles.

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Al término de la jornada la lavadora deberá dejarse limpia y seca.  Ventajas: Es un método muy efectivo para la limpieza profunda de instrumentos ya que penetra en sitios de difícil acceso. Se aplica especialmente en instrumentos de microcirugía y similares.

Existen lavadoras ultrasónicas para la limpieza de artículos con lúmenes. 

Desventajas:

El equipo requiere mantenimiento preventivo con frecuencia.

Hay incompatibilidad con algunos materiales (cromados por ejemplo) y a toda fijación en base de cementos.

Si el equipo no tiene ciclo de enjuague, los artículos deberán ser enjuagados manualmente (4).

Ventajas del sistema automatizado de limpieza: Evita la exposición del personal a accidentes con material cortopunzante.

Permite la estandarización y control del proceso de esterilización.

Reduce los costos operacionales.

Disminuye la oxidación y corrosión evitando la interferencia con los procesos de desinfección o esterilización.Para elegir un equipo ideal que se adecue a las características del Hospital, se deberá evaluar algunos requisitos de acuerdo a especificaciones técnicas tales como fuentes de energía, agua y tipo de solución a usarse, incluyendo temperatura de lavado, tiempo de exposición, tiempo de secado y tiempo total del ciclo.

1.6 INSUMOS PARA EL LAVADO 1.- Detergentes.

Los detergentes son agentes químicos utilizados para la eliminación de suciedad que es insoluble en el agua. El principio activo de los detergentes son las sustancias producidas por células vivas llamadas enzimas. Además, estos productos contienen necesariamente en su formulación tensoactivos (catalizadores) que tienen el poder de acelerar reacciones químicas en bajas concentraciones y limpiar por medio de la tensión superficial del agua; por lo cual se recomiendan en la actualidad para la limpieza de los materiales hospitalarios (4). (Ver Anexo No.1)

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Características de los detergentes enzimáticos: Los detergentes enzimáticos han sustituido el uso de los detergentes comunes o domésticos ya que este tipo de insumo ha sido especialmente diseñado para la desintegración de materias orgánicas. Están compuestos por enzimas, surfactantes y solubles.

Estas enzimas compiten con la materia orgánica degradándola y facilitando la limpieza, ya que generalmente su uso está indicado en períodos cortos de 1 hasta 15 minutos y son clasificados dependiendo del tipo de biocarga (suciedad) que se quiere afectar.

Los detergentes enzimáticos pueden ser de diferentes tipos de acuerdo a su composición química y al tipo de enzimas. Las enzimas más importantes son las proteasas que atacan las proteínas, las amilasas que atacan el almidón, las lipasas que atacan las grasas y las carbohidrasas que atacan carbohidratos.

(Ver Fig. No.3).

Es importante mencionar además, que otro requisito indispensable en este insumo es el pH, ya que existen detergentes con pH ácido (0 - 5), pH neutro (6 - 7.5) y pH alcalino (8 - 13).

Según las recomendaciones, los detergentes enzimáticos neutros evitan el daño y la corrosión del material; los de pH ácidos sirven para remover incrustaciones calcáreas, sarro y óxido; mientras los de pH alcalinos solo remueven grasas y aceites. Su presentación puede ser líquida y en polvo.

Debemos señalar asimismo que esta última puede crear residuos en los filtros durante el lavado mecánico.

Propiedades químicas de los detergentes: Emulsificación: Proceso por el cual las grasas son suspendidas en el agua.

Saponificación: Proceso por el cual las grasas son hechas solubles en el agua.

Surfactación: Proceso por el cual la tensión superficial del agua es disminuida y permite gran penetración en la materia orgánica.

Dispersión (desfoculación): Ruptura de la materia orgánica en pequeñas partículas.

Suspensión: Proceso mediante el cual se guardan partículas insolubles suspendidas en el agua.

Peptinización: Procura la ruptura de las proteínas.

Suavización: Proceso de remoción de los iones de calcio y magnesio del agua.

Las consideraciones a tener en cuenta al escoger un detergente son las siguientes:  El tipo de suciedad para el que el detergente es efectivo.  Las recomendaciones de los instrumentos y equipos.  Las recomendaciones que indican las máquinas lavadoras.  El grado de vigor y calidad del agua.

Fig.3 En la actualidad el detergente enzimático se recomienda para lavar todo tipo de artículos en la limpieza manual y mecánica.

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Fig.4 El uso del lubricante es el primer paso del mantenimiento preventivo en los instrumentales.

2.- Lubricantes.

El lubricante es una solución utilizada para la protección del instrumental. No debe ser aceitoso, pegajoso, ni tóxico, sino soluble en el agua.

Después de la limpieza, los instrumentos pueden manifestar rigidez y dificultad en el manejo así como también pueden presentar manchas y otros eventos, por lo que es importante la lubricación de estos después de la limpieza y antes de la esterilización. (Fig. No. 4).

No deben utilizarse aceites minerales o de silicona, ni aceite de máquinas, pues los agentes esterilizantes no penetran debidamente y por lo tanto los microorganismos no serían destruidos.

(6) Existen lubricantes que contienen un inhibidor de óxido útil para prevenir la electrólisis de las puntas y filos. En el Anexo No. 3 se detalla como realizar este procedimiento.

3.- Agua.

El agua que contiene minerales disueltos como calcio, cloro, magnesio y fosfatos se denomina agua dura. Al hervir este tipo de agua, los minerales mencionados se depositarán en el interior del recipiente lavador o esterilizador formando una capa denominada sarro o caliche. Esta capa compuesta de un tipo de piedra caliza no es un buen conductor del calor, reduciendo así la eficacia del lavador o esterilizador, ya que se necesitará producir más calor para superar esta dificultad y así se consumirá más energía (sea gas o electricidad). También produce depósitos de minerales sobre las válvulas o filtros, los mismos que dejarán de funcionar correctamente a consecuencia de ello.

El agua que no contiene minerales o solo posee una pequeña cantidad de ellos se denomina agua blanda. El agua blanda y en especial, el agua desmineralizada o destilada no causa depósitos de calcio y es recomendada para la limpieza de materiales (5). La identificación de la calidad del agua ablandada se puede realizar midiendo el pH (que debe ser neutro) y realizando un estudio químico para medir el grado de las sales, minerales y fosfatos.

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La elección del tipo de agua es muy importante para determinar el tipo de lavado. En el caso del lavado mecánico por ejemplo, donde los conductos de las máquinas se llenarían de sarro y sales y los filtros se taparían de no usarse el agua blanda y el mantenimiento de ellos sería muy costoso. Asimismo, elegir el agua blanda es muy importante e imprescindible para el buen funcionamiento de las autoclaves.

1.7 PROCEDIMIENTO GENERAL MATERIALES

DE

LA

LIMPIEZA

DE

LOS

Los pasos a seguir para la limpieza de los materiales son: Recepción, Clasificación, Prelavado o descontaminación, Lavado, Secado y Lubricación.

1.- Recepción.

Se realiza en la zona sucia (descontaminación) o zona roja (Ver Capítulo VII).

A través de una puerta con ventana de paso, se recibirán los materiales e instrumentales que deben ser verificados en número, estado, procedencia y que deberán anotarse en el registro respectivo. El traslado del material entre los diferentes servicios o áreas, debe llevarse a cabo teniendo en cuenta las normas de Bioseguridad necesarias sin dejar de lado el hecho que al utilizar el coche de transporte, el compartimiento inferior deberá utilizarse solo para el transporte de material sucio o contaminado.

2.- Clasificación.

Después de realizar la recepción del material, este será clasificado de acuerdo al tipo de material, que puede ser: Metálico (acero inoxidable).

Polietileno Goma Plástico Vidrio.

o

3.- Pre-lavado o descontaminación del material.

Después de la clasificación se procede a la descontaminación. Esta es conocida como un proceso o método físico destinado a reducir el número de microorganismos (biocarga) de un objeto inanimado dejándolo seguro para su manipulación. Es importante mencionar que el pre-lavado o descontaminación es una de las principales tareas dentro de la limpieza de los artículos y antecede a cualquier otra tarea con ese fin. Este proceso se realiza sumergiendo el material (remojando) en una bandeja o recipiente perforado con detergente enzimático (de acuerdo al tiempo recomendado por el fabricante); pasando luego el material por el chorro de agua. Así, se logra la remoción y disminución de la biocarga por arrastre sin manipulación alguna para que el operador pueda realizar la limpieza manual en forma segura.

Algo que no podemos dejar de mencionar es que en realidad, casi siempre el material utilizado en un procedimiento o en una cirugía no es conducido a la Central de Esterilización (C.E.) inmediatamente. Esto da como resultado que la biocarga (sangre, materia orgánica u otros) se seque y dificulte aún más el lavado si es que este no se lleva a cabo con el debido pre-lavado. Por ello se MODULO V

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recomienda que si fuera posible se realice la descontaminación o el pre-lavado, en la misma área donde se utiliza el material y luego este sea conducido a la C.E. en los recipientes adecuados.

4.- Lavado de material.

Los artículos una vez clasificados y pre-lavados (descontaminados) serán llevados al lavado propiamente dicho, teniendo en cuenta sus características y usos.

A. Lavado de artículos de material metálico: Cubetas, tambores, semilunas, lavatorios, etc.

Al realizar el lavado manual: Se deben retirar restos de cinta o tape.      

Deben colocarse los materiales en la poza con detergente enzimático, estableciendo el tiempo y la dilución de acuerdo a las indicaciones propias del producto.

Deben enjuagarse con abundante agua, eliminando todo residuo de la solución del detergente.

Debe realizarse un último enjuague.

Debe cumplirse con el escobillado correspondiente si fuera necesario.

Deberán secarse los materiales con un paño limpio.

En el lavado mecánico deben respetarse las indicaciones propias del equipo de lavado, cuidando de no llenar la cámara con instrumental para evitar problemas con el cerrado de puertas.

B. Lavado del instrumental quirúrgico (pinzas, tijeras, etc.)

Antes de proceder al lavado, hay que revisar minuciosamente el instrumental recepcionado de acuerdo a la descripción del mismo. (Número de piezas y estado de conservación de las mismas).  Es necesario abrir las pinzas y desarmarlas si fuera necesario.  Debe colocarse el instrumental ordenadamente.  Comenzando por el más pesado al fondo del recipiente metálico o de plástico perforado, (Ver Fig. No. 5).

En el caso de realizar el lavado manual:  Colocar el instrumental en una bandeja perforada y sumergirla dentro de un lavatorio que contenga el detergente enzimático para su descontaminación.  Dicho lavatorio estará ubicado en la poza de lavado.  Luego llevar la bandeja bajo el chorro de agua para eliminar el máximo de biocarga.  Proceder al escobillado del mismo, enfatizando especialmente las cremalleras y los espacios internos de las pinzas.  Enjuagar con abundante agua, eliminando así todo residuo de la solución del detergente.  Realizar un último enjuague.  Secar los materiales con un paño limpio.

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Fig.5 En el lavado de instrumentales es importante contar con cubetas, bandejas o recipientes perforados.

Fig.6 La ventana de paso, es un elemento importante entre la zona roja (contaminada) y la zona azul (limpia), pues permite el acceso de los materiales que han sido descontaminados y que deberán ser preparados, empacados y esterilizados.

En el lavado mecánico, se colocarán las bandejas perforadas en el lavador / desinfectador de instrumental y se prenderá el ciclo automático, el mismo que varía de acuerdo a cada marca de equipo.

Una vez terminado el período de lavado manual o mecánico, el instrumental será colocado en la mesa de secado.

Luego, será llevado por la ventana de paso hacia la zona limpia o azul para su preparación, mantenimiento y empaque.

(Ver Fig. No. 6)

C. Lavado del material de polietileno, goma, plástico y látex.

Al realizar el lavado de material de polietileno, goma plástico y látex debemos seguir los siguientes pasos:  



 

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Retirar si los hubiera los posibles restos adheridos a las superficies (como por ejemplo residuos de esparadrapo), con un algodón impregnado de bencina blanca.

Luego sumergir el material en detergente enzimático. En el caso de material tubular, hacer uso de una jeringa de 60 cc. con punta de cono o asepto jeringa para llenar todo el lúmen con la solución.

Retirar y enjuagar con abundante agua. Si es posible utilizar pistolas de agua a presión o caños especiales a presión en forma de cono con diferentes medidas o diámetros (manifoold) para lavar el lúmen de sondas, alargadores, conectores, corrugados, etc.

Realizar el último enjuague del material con agua.

Dejar escurrir al medio ambiente y luego secar. Si es posible utilizando fluido de aire comprimido (el menos costoso) o cámaras secadoras de corrugados con aire filtrado.

Cabe señalar que en la actualidad existen lavadoras especialmente diseñadas para el lavado de material o equipos con lúmenes tales como los endoscopios, broncoscopios, etc.

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En cuanto a los guantes de látex, no se recomienda ni se menciona el proceso de limpieza de ellos debido a que en los últimos años, diversos estudios de costo-eficacia y costoefectividad han demostrado el alto costo de su reprocesamiento.

Más aún si se toma en cuenta las características del reprocesamiento mecánico y el hecho de que este insumo no ha sido fabricado para el reuso (8).

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D. Lavado del material de vidrio de frascos y jeringas.

Para el lavado del material de vidrio se procederá de la siguiente forma:  Sumergir este en una solución con detergente enzimático.  Al realizar el lavado manual se debe tener en cuenta que al limpiar el interior del frasco, debería usarse una escobilla del tipo usado con los biberones o hisopos de acuerdo al tamaño requerido.

Fig.7 El secado manual debe realizarse con paño o aire comprimido. Debe tenerse en cuenta la conexión específica para diferentes Lúmenes.

Fig.8 Se observa la colocación de materiales de diferentes lúmenes teniendo en cuenta que tengan las mismas características.

 

Enjuagarse repetidas veces bajo el chorro de agua corriente.

Secarlo por fuera con un paño y jamás secar con paños de género su interior, evitando así la intromisión de cuerpos extraños como pelusas u otros.

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5.- Secado de Material.

El secado del instrumental, de los equipos y de otros artículos de uso hospitalario, constituye parte fundamental durante el proceso de la limpieza.

Para realizar este es necesario tener en cuenta el grado de humedad de los artículos, ya que podría interferir en los procesos de desinfección o esterilización. El secado puede ser manual y automático.

El secado manual debe realizarse con un paño o con aire comprimido. Para la segunda opción, se debe contar con un tubo específico para cada lúmen, como se puede observar en la Fig. No. 7 La principal ventaja del secado automático radica en su velocidad para llevar a cabo este proceso, reduciendo no solo el tiempo de trabajo, sino los costos derivados de este.

En la actualidad se cuenta con cámaras especiales para secado de tubuladuras y corrugados en un ciclo que puede durar aproximadamente 25 minutos a 2 horas, dependiendo del tipo y la cantidad de materiales a secar (Ver Fig. No. 8)

6.- Lubricación.

Esta parte del proceso se detalla en el punto 7.

7.- Recomendaciones para la limpieza profunda de material con acumulación de suciedad, materia orgánica y otros. (7) Los instrumentos que tienen lúmen, bisagras, articulaciones y ranuras corren un riesgo mayor de acumular suciedad o materia orgánica, por lo que se recomienda la inmersión de estos en detergente enzimático un mayor tiempo del usual (en horas).

Si el instrumental de acero quirúrgico acumula materia orgánica carbonizada por efecto de la esterilización por calor, barnices, minerales o manchas de óxido, es recomendable el uso de una solución removedora de óxido y corrosión especial para acero quirúrgico, la misma que tiene como principio activo el ácido fosfórico y el éter propyl glicol. Se recomienda asimismo, programar esta actividad según convenga a la necesidad del material.

Fig.9 En el equipamiento de la zona limpia o zona azul y de preparación es importante contar con una lupa para la inspección visual.

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ANEXO N° 01 TIPOS DE DETERGENTES

1. SOLUCIONES ALCALINAS O ÁCIDAS. Es recomendable utilizar compuestos alcalinos que incluyan soda cáustica, fosfatos, carbonatos y silicatos, ya que son buenos agentes limpiadores, ayudan a disolver las grasas y son fáciles de remover. Algunos de ellos ablandan el agua y producen el fenómeno de sinergia con otros detergentes potenciando su acción.

Los compuestos ácidos solo pueden ser usados en superficies de acero inoxidable y sirven para remover óxido o aumentar el brillo de ellas.

La experiencia ha demostrado que los detergentes alcalinos son mejores para la remoción de materia orgánica y los ácidos para la inorgánica. Tanto los agentes alcalinos como ácidos deben usarse en las proporciones adecuadas porque dañan algunos materiales y son irritantes para la piel y mucosas del personal en concentraciones altas. También se debe tener en cuenta al ser utilizadas en altas temperaturas pues, algunos de ellos vaporizan gases tóxicos. Es recomendable verificar las indicaciones del producto.

2. INHIBIDORES SINTÉTICOS (SURFACTANTES).

DE

LA

TENSIÓN

SUPERFICIAL

Son elementos capaces de penetrar la superficie de los artículos produciendo emulsiones de la suciedad con lo que se facilita su eliminación por arrastre.

Pueden formar o no espuma y ser o no biodegradables.

3. ESTABILIZANTES. Se utilizan en los detergentes para evitar la precipitación del agua dura. Los dos tipos de estabilizantes usados en los detergentes son los fosfatos y ablandadores.

4. SOLVENTES. Se agregan a los detergentes para mejorar su capacidad de penetración.

Existen solventes específicos para cada compuesto, como por ejemplo, las enzimas.

5. ABRASIVOS. Son derivados de arena o cuarzo. Producen un efecto de pulido en la superficie de los artículos y eliminan la suciedad por medio del raspado de las superficies.

Estos agentes deben ser usados con precaución y solo en materiales donde existan evidencias que no se alteran ni deterioran por el uso.

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ANEXO N° 2 RECOMENDACIONES PARA LA RECUPERACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS 1.

Separar los materiales o instrumentales para su tratamiento.

2.

Preparar un recipiente de plástico con agua fría suficiente para la dilución del agente químico.

3.

Preparar el agente químico que sirva para remover manchas y oxidación del material o instrumental de acero inoxidable.

4.

La dilución del uso del agente especificaciones del producto usado.

5.

Normalmente estos insumos indican que se sumerja en el agente químico los instrumentos por espacio de 10 a 15 minutos.

6.

Los instrumentales deberán ser sumergidos con la cremallera abierta y si es posible desarmados.

7.

Cepillar las manchas con un cepillo no metálico de cerdas duras y con esponja verde para las zonas lisas.

8.

Enjuagar con abundante agua fría.

debe

realizarse

de

acuerdo

a

Es importante mencionar que para llevar a cabo, este procedimiento se debe utilizar barreras de protección (guantes de goma y anteojos), ya que los agentes pueden producir irritación en la piel y en los ojos.

Las soluciones deberán ser descartadas y nunca utilizar agua caliente.

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1.8 VALIDACIÓN DE LA LIMPIEZA El proceso de validación de la limpieza se puede dar mediante la verificación del cumplimiento de las guías de procedimientos (protocolos), la inspección visual después del proceso y la presencia de la implementación de sistemas de irrigación de agua.

La validación del proceso de limpieza se presenta de modo subjetivo al no ser posible visualizar la biocarga (definida al validarse las Guías de Procedimientos (protocolos), deben incluirse claramente datos acerca de la dilución de uso de los productos, el tiempo de inmersión, el modo de enjuague y la técnica a usar para desarmar los artículos e instrumentales.

Además, una parte importante para la validación de la limpieza es la inspección visual después del lavado, cuando el usuario observara atentamente si existe la presencia de cualquier signo de suciedad particularmente en las cremalleras.

Si hubiera alguna duda al respecto, consideramos útil el uso de una lupa (Ver Fig. No.9) como el número y tipo de microorganismos viables que un artículo puede contener luego de la limpieza) de cada artículo y por cada procedimiento de limpieza. Por ello, es importante adoptar protocolos de limpieza buscando la estandarización para la validación de este proceso (9) Otro requisito indispensable para la validación de la limpieza, es que la zona roja esté implementada con sistemas de irrigación de agua para los artículos con lúmenes a través de dispositivos a presión. Se sabe que sin ellos no se podría llevar a cabo una limpieza optima y segura.

Adicionalmente existen controles químicos que validan la eficacia de la limpieza mecánica. Estos son el test de suciedad visible y el test de desinfección (9). El test de suciedad visible utiliza un reactivo en polvo que al ser mezclado con agua simula la sangre. Este reactivo es aplicado a los instrumentales para visualizar posibles residuos de materia orgánica.

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CAPÍTULO II: DESINFECCIÓN NORMA: “Todo artículo que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección de acuerdo al criterio de indicación, según protocolo validado” La DESINFECCIÓN es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la eliminación de esporas bacterianas.

No todos los instrumentos que se utilizan durante un procedimiento específico en un paciente requieren ser esterilizados; por ello es conveniente identificar los diferentes tipos de instrumentos según su uso y establecer el manejo para los diferentes grupos.

2.1 CRITERIOS DE INDICACIÓN PARA LA DESINFECCIÓN En 1968, Earl Spaulding estableció el primer criterio para la desinfección con el objetivo de racionalizar las indicaciones del procesamiento de los materiales y del instrumental. Spaulding consideró el grado de riesgo de infección que existe con el empleo de estos artículos y los clasificó de la siguiente manera:(11) ARTÍCULOS CRÍTICOS.- Son aquellos instrumentos que entran en contacto con cavidades o tejidos estériles incluyendo el sistema vascular. Estos artículos representan un alto riesgo de infección si están contaminados con cualquier microorganismo por lo que deben ser siempre estériles.

Por ejemplo el instrumental quirúrgico, las sondas cardíacas, los catéteres y las prótesis.

ARTÍCULOS SEMICRÍTICOS.- Son aquellos instrumentos que entran en contacto con la mucosa de los tractos respiratorios genital y urinario y con la piel que no se encuentra intacta y aunque las mucosas son generalmente resistentes a las infecciones por esporas bacterianas, pueden presentar infección cuando se contaminan con otras formas microbianas. Por tal razón, ínimamente deben tener en su manejo Desinfección de Alto Nivel (DAN) los equipos de asistencia respiratoria, anestésica, así como los equipos endoscópicos, por ejemplo.

ARTÍCULOS NO CRÍTICOS.- Son todos los instrumentos que solo toman contacto con la piel intacta. En este caso, la piel sana actúa como una barrera efectiva para evitar el ingreso de la mayoría de los microorganismos y por lo tanto el nivel de desinfección requiere ser menor. En general, solo exigen limpieza adecuada, secado y en algunas ocasiones desinfección de bajo nivel.

Como ejemplo podemos citar los esfigmomanómetros, la ropa de cama, las incubadoras, los colchones y los muebles en general.

La clasificación de instrumentos para su procesamiento se muestra en el Anexo No.3.

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2.2 NIVELES DE DESINFECCIÓN (12) Estos niveles se basan en el efecto microbicida de los agentes químicos sobre los microorganismos y pueden ser: DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN): Es realizada con agentes químicos líquidos que eliminan a todos los microorganismos. Como ejemplos: el Orthophthaldehído, el glutaraldehído, el ácido peracético, el dióxido de cloro, el peróxido de hidrógeno y el formaldehído, entre otros.

DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO (DNI): Se realiza utilizando agentes químicos que eliminan bacterias vegetativas y algunas esporas bacterianas.

Aquí se incluyen el grupo de los fenoles, el hipoclorito de sodio, la cetrimida y el cloruro de benzalconio.

DESINFECCIÓN DE BAJO NIVEL (DBN): Es realizado por agentes químicos que eliminan bacterias vegetativas, hongos y algunos virus en un período de tiempo corto (menos de 10 minutos). Como por ejemplo el grupo de amonio cuaternarios. (Ver Anexo No. 4)

Fig.14 Actualmente existen cabinas para DAN que protegen al operador.

2.3 TÉCNICA BÁSICA DE LA DESINFECCION DE ALTO NIVEL 1. Técnica básica H. El operador deberá usar barreras protectoras como son con mandil impermeable, mascarilla, lentes protectores y guantes.

I. La limpieza mecánica o manual debe realizarse observando cuidadosamente el artículo. Para ello se utilizarán escobillas apropiadas para limpieza de los lúmenes y deberá tenerse en cuenta que el material que será sometido a DAN debe estar limpio y seco.

J. Los artículos serán completamente sumergidos en la solución desinfectante durante el tiempo indicado y los contenedores deben mantenerse tapados para evitar exposición laboral.

K. La solución desinfectante será aspirada con una jeringa por todos los canales o lúmenes del artículo. (Ver Fig. No. 10) L. El enjuague se realizará utilizando abundante agua estéril, teniendo sumo cuidado para no causar una posible contaminación. (Ver Fig. No. 11 y Fig. No. 12) M. El secado se realizará utilizando gasas o campos estériles.

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N. Los artículos serán colocados en campo estéril para su uso inmediato o serán almacenados en un protector o contenedor estéril para un uso posterior. (Ver Fig. No. 13)

2. Materiales para el procedimiento.

A. Se requieren dos contenedores estériles con la forma y el tamaño ideal para los artículos. Uno con tapa para la DAN y el otro para el agua estéril.

B. Stock suficiente de gasas y campos estériles.

2.4 METODOS DE DESINFECCIÓN La desinfección es uno de los procedimientos más antiguos en el medio hospitalario que fuera utilizada en un primer momento para eliminar microorganismos del ambiente e higienizar las manos. Existen dos métodos de desinfección: los físicos y los químicos.

1. METODOS FÍSICOS. A. Pasteurización: Utilizado originalmente por el francés Louis Pasteur. Con este proceso se realiza la DAN y por el cual el agua es llevada a 77º C de temperatura durante aproximadamente treinta minutos. Así destruye todos los microorganismos excepto las esporas bacterianas. En nuestro medio no es utilizado. (13) B. Hervido: Este método utiliza el agua hirviendo a temperaturas muy altas para lograr la desinfección. Por ejemplo, para una DAN, se hierven los instrumentos en un recipiente con tapa de 5 a 20 minutos contabilizando el tiempo desde que el agua rompe el hervor. Los objetos serán cubiertos por completo con el agua durante el hervido y no se añadirá ningún otro mientras esté hirviendo. El fuego será suave, ya que el fuego alto hace rebotar los objetos, disminuye el nivel de agua y consume más gas. Se recomienda usar tiempos más prolongados para lugares de gran altura sobre el nivel del mar. Se seca al aire o con una toalla esterilizada antes de volver a utilizar los materiales o almacenarlos. Este método no se utiliza en el medio hospitalario.(13) C. Desinfectadores de agua o a chorro de agua: Este equipo se utiliza para limpiar y desinfectar los objetos que se utilizan para atender al paciente en la sala. Los desinfectadores a chorro de agua se utilizan para vaciar, limpiar y desinfectar objetos tales como chatas, papagayos y orinales usando un proceso que elimina el lavado manual y en algunos casos utilizando una cantidad mínima de germicidas químicos. Funcionan a temperaturas mayores de 90º C. (13) D. Radiación ultravioleta (UV): Este método inactiva a los microorganismos en los rangos 240 280 nm. Su acción se ejerce por desnaturalización de los ácidos nucleicos, pero su efectividad se ve influenciada por factores como la potencia de los tubos UV, presencia de materia orgánica, longitud de la MODULO V

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onda, temperatura, tipo de microorganismos y la intensidad de UV que se ve afectada por la distancia y suciedad de los tubos.

La radiación UV no desinfecta ni esteriliza el agua. El uso como desinfectante en el ambiente del quirófano es hoy discutible por falta de evidencia clínica en la disminución de las tasas de infección(13). Además, hay que tener en cuenta que provoca queratoconjuntivitis en pacientes y profesionales expuestos a la radiación.

2. MÉTODOS QUÍMICOS LÍQUIDOS. Es el más utilizado en nuestro sistema hospitalario y existen múltiples agentes germicidas en forma líquida.

(Ver Anexo No. 5).

Los principales desinfectantes utilizados en el ámbito hospitalario son: Orthophthaldehído, glutaraldehído, cloro y compuestos clorinados, formaldehído, peróxido de hidrógeno, ácido peracético, fenoles y amonio cuaternario. Es importante mencionar al respecto que no todos los desinfectantes están disponibles en nuestro medio.

A.- ORTHOPHTHALDEHÍDO. (13) Este agente químico es nuevo y se usa para la desinfección de alto nivel (DAN). Corresponde al grupo de aldehídos inorgánicos y contiene benzenecarboxaldehyde 1,2. a

Mecanismo de acción: Su acción es por aniquilación de los componentes celulares y actúa directamente sobre los ácidos nucleicos

b Espectro: Los estudios han demostrado su excelente actividad microbicida y una mayor actividad frente a micobacterias que el glutaraldehído. Es micobactericida y virucida. c

Ventajas y desventajas: La principal ventaja es que posee una excelente estabilidad en un amplio rango de pH (3 - 9) y por lo tanto no requiere de activación.

Presenta además una excelente compatibilidad con cualquier material o artículo y cuenta con indicadores químicos. No es carcinogénico, pero se recomienda utilizarse en áreas ventiladas ya que todavía no se ha determinado si puede producir irritación en los ojos y orificios nasales. Por ahora, el alto costo parece ser la desventaja principal para su uso.

d Indicaciones de uso: El tiempo que se requiere para la desinfección de alto nivel varía según los siguientes estándares: Estándar americano (FDA) (10 a 12 minutos a 20° C.) Estándar en Canadá (10 min.)

Estándar en Europa (5 min.)

En nuestro medio se recomienda utilizarlo 10 a 12 minutos. e Concentraciones de uso: Está indicado en una concentración del 0.55%.

La solución tiene una duración de 14 días de reuso, y dos años de vida útil.

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B.- GLUTARALDEHÍDO. (15) Es un compuesto del aldehído y se presenta en soluciones acuosas, ácidos y alcalinos. Las soluciones ácidas no son esporicidas, pero utilizando un agente alcalinizante como activador este producto se torna esporicida. Tiene pH alcalino (activación) que sufre drástica disminución a partir de los 14 días de activación. Existen formulaciones que permiten producir una mayor vida útil por 28 días. a Mecanismo de acción: Su acción es consecuencia de la alquilación de componentes celulares alterando la síntesis proteica de los ácidos ADN Y ARN. b Espectro: Es bactericida, fungicida, virucida, micobactericida y esporicida. c

Ventajas y desventajas: No es corrosivo. Para DAN (45 minutos) a temperatura-ambiente tiene actividad germicida en presencia de materia orgánica. La gran desventaja del glutaraldehído es su toxicidad, ya que una vez activado suelen producir vapores irritantes para las mucosas, sistema respiratorio y la piel. Por ello, debe utilizarse en ambientes muy ventiladas y con protección personal. En la actualidad se han diseñado cabinas con las cuales se protege al operador de ese tipo de injurias (Ver Fig. No. 14).

d Indicaciones de uso: Está indicado para la DAN de endoscopios cuando la esterilización no es posible. También en el uso de artículos o materiales de metal como son los espéculos, los instrumentos otorrinológicos y odontológicos y las láminas de laringoscopio. e Concentraciones de uso: En nuestro medio contamos con una solución al 2%. Se requiere de 45 minutos para hacer DAN a una temperatura de 20°C. Existen otras formulaciones de Glutaraldehído en concentraciones que varían entre 2.4% a 3.4%. En Europa existen concentraciones de 1.5% con tiempos mayores de inmersión.

El valor límite del umbral (VLU / valor de exposición) del glutaraldehído es de 0.2 ppm. a 0.05 ppm., en 8 horas de trabajo.

C.- CLORO Y COMPUESTOS CLORADOS (15).

Los desinfectantes basados en el cloro generalmente están disponibles en forma líquida como hipoclorito de sodio (lejía), o sólida como hipoclorito de calcio (dicloroisocianurato de sodio). a

Mecanismo de acción: Su acción produce inhibición de las reacciones enzimáticas, desnaturalización de las proteínas e inactivación de los ácidos nucleicos.

b

Espectro: Virucida, fungicida, bactericida (micobactericida).

c

Ventajas y desventajas: Su acción es rápida, de bajo costo y de fácil manejo. Tiene propiedades desodorizantes y actividad microbicida atribuíble al ácido hipocloroso no disociado.

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La disociación de este ácido y por consiguiente la menor actividad depende del pH. Su eficiencia disminuye por el aumento del pH. Su uso está limitado por su actividad corrosiva. Además se inactiva en presencia de materia orgánica, produce irritación de las mucosas, se polimeriza por los rayos de sol y necesita estar protegida en envases opacos. Las soluciones de cloro no deben conservarse en envases destapados por más de 12 horas debido a la evaporación del producto activo, haciendo que las concentraciones de cloro disponible disminuyan de 40% a 50%. d

Concentraciones de uso: La concentración mínima para eliminar las microbacterias es de 1000 ppm. (0.1%) durante 10 minutos.

No deben sumergirse objetos por más de 30 minutos debido a su actividad corrosiva. Se recomienda además, el enjuague abundante para evitar irritación química debido a los posibles residuos. Es importante señalar que existen muchos factores que afectan la estabilidad del cloro, tales como la presencia de iones pesados, pH de la solución, temperatura de la solución, presencia de biofilmes, presencia de materias orgánicas y radiación ultravioleta. (Ver Anexo No. 6 - Dilución)

D.- FORMALDEHÍDO (FO) (15) El formaldehído es una solución acuosa con olor penetrante que se polimeriza, formando un depósito blanco dentro de los recipientes cuando se encuentra a altas concentraciones, y sobre los artículos tras una inmersión prolongada de costos (incluso en concentraciones más bajas como la formalina que se da del 37% al 40 %). a

Mecanismo de acción: Produce inactivación de microorganismos por alquilación del grupo amino y sulfidrilo de proteínas y del anillo nitrogenado de bases púricas lo que hace alterar la síntesis de los ácidos nucleicos.

b Espectro : Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida. c

Desventajas: Presenta olor desagradable, además de irritar las mucosas.

Se considera potencialmente carcinogénico. Al utilizarse deberán tomarse las precauciones de exposición ocupacional.

d Indicaciones: Su uso está limitado a filtros de hemodiálisis y conservación de piezas de anatomía patológica.

Debido a su efecto tóxico e irritante, desde 1996 la formalina bajo cualquier presentación, está excluida de la lista de desinfectantes en los Estados Unidos de Norteamérica.

E.- PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (16) El Peróxido de Hidrógeno es un agente oxidante utilizado para DAN y no se encuentra disponible en nuestro medio. a. Mecanismo de acción: Su acción antimicrobiana se ejerce por la producción de radicales libres hidroxilos que dañan las membranas lipídicas, el DNA y otros componentes celulares.

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b. Espectro: Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida en concentraciones del 6% al 7%. c. Ventajas y desventajas: No daña lentes ni artículos de plástico. Es oxidante para artículos metálicos. Presenta toxicidad ocular y también puede producir colitis pseudomembranosa por mal enjuague en la DAN. d. Indicaciones de uso: Está indicado en el uso de DAN para endoscopios por su compatibilidad con este material. (16) e. Concentraciones de uso: Su presentación varía entre 3% a 7.5%. Para realizar la desinfección de alto nivel la indicación es de 6% a 7.5% en 30 minutos. La solución puede reutilizarse durante 21 días.

F.- ACIDO PERACÉTICO (15, 16) También denominado ácido peroxyacético es un agente oxidante que actúa de manera similar al peróxido de hidrógeno.

No se encuentra disponible en nuestro medio. a Mecanismo de acción: Actúa por desnaturalización de las proteínas alterando la permeabilidad de la pared celular. b

Espectro: Bactericida, fungicida, virucida y esporicida.

c

Ventajas y desventajas: La mayor ventaja de este elemento es que no produce residuos tóxicos y tampoco necesita activación. Puede corroer cobre, bronce y fierro galvanizado.

Esta corrosión puede ser controlada con aditivos del pH. Produce toxicidad ocular e irritación de las mucosas.

d

Indicaciones de uso: Existen formulaciones asociadas con el peróxido de hidrógeno que son indicadas para el reprocesamiento de capilares de hemodializadores.

e

Concentraciones de uso: En concentraciones bajas de 0.1% a 0.2% en un tiempo entre 10 a 15 minutos, tiene rápida acción contra microorganismos (incluyendo las esporas). La solución tiene una duración de 14 días.

G.- FENÓLICOS (15,16) Los derivados fenólicos comúnmente encontrados como principio activo de las formulaciones son: el ortho-fenil-fenol y el ortho-benzil-para-clorofenol.

Los compuestos fenólicos son producidos a través de la sustitución de uno o dos átomos de hidrógeno aromático de fenol con un grupo funcional (alquil, fenil, benzil, halógeno).

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a Mecanismo de acción: En altas concentraciones rompen la pared celular penetrando la célula y precipitando proteínas citoplasmáticas.

En bajas concentraciones, causan la muerte de microorganismos por inactivación de las enzimas de la pared celular. b Espectro: Bactericida (micobactericida), funguicida y virucida.

Tiene poca acción en los virus pequeños como echovirus, poliovirus, coxsackievirus. Los fenólicos se inactivan ante la presencia de materias orgánicas. c Desventajas: Los fenólicos pueden ser absorbidos por los materiales porosos, tales como el plástico, dejando residuos que producen irritación en las mucosas. d Indicaciones de uso: Los derivados fenólicos están indicados principalmente en la desinfección de artículos no críticos y en superficies lisas. Su uso no es indicado en artículos semicríticos debido a la ausencia de datos sobre su eficacia germicida. Asimismo, su utilización está contraindicada en la limpieza de incubadoras y otras superficies en las áreas de neonatos por generar hiperbilirrubinemia. Hoy en día y debido a su baja eficacia y a los riesgos descritos, prácticamente no tiene indicaciones de uso en el medio hospitalario. e Concentraciones de uso: presentación del producto.

Las

concentraciones

varían

según

la

H. AMONIO CUATERNARIO (15,16) Los compuestos más usados en las unidades hospitalarias son cloruro de alquil-dimetil-benzil-amonio, cloruro de alquil-didecildimetil-amonio, y el cloruro de dialquil- dimetil-amonio. a Mecanismo de acción: Su acción se debe a la inactivación de enzimas productoras de energía, a la desnaturalización de las proteínas celulares y a la ruptura de la membrana celular. b Espectro: Fungicida, bactericida y virucida solo contra los lipofílicos. No es esporicida, ni microbactericida, ni tampoco presenta acción sobre virus hidrofílicos. c Ventajas y desventajas: Constituye un buen agente para la limpieza debido a su baja toxicidad. Los restos de gasa y algodón pueden afectar su acción. d Indicaciones de uso: Por su baja toxicidad puede ser utilizado para la desinfección de superficies y mobiliario. e Concentraciones de uso: Las concentraciones de uso varían de acuerdo con la combinación de compuestos cuaternarios de amonio en cada formulación comercial.

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2.5

FACTORES QUE AFECTAN LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO DE DESINFECCIÓN

1. Cantidad y ubicación de los microorganismos. Cuanto mayor es la biocarga, mayor es el tiempo que un desinfectante necesita para actuar. Por ello, es fundamental realizar una escrupulosa limpieza de las superficies de los instrumentos, más aún, cuando estos tienen componentes múltiples y deben ser desarmados y limpiados pieza por pieza.

2. Resistencia de los microorganismos al agente químico. Se refiere principalmente al espectro de acción que tiene el método o agente utilizado.

3. Concentración de los agentes. Se relaciona con la potencia de acción de cada uno de los agentes para que produzcan la acción esperada.

Las concentraciones varían con respecto a los agentes desinfectantes y en algunos casos pueden relacionarse con un efecto deletéreo sobre el material (corrosión).

4. Factores físicos y químicos. Algunos desinfectantes tienen especificadas la temperatura-ambiente a la que deben ser utilizados para su efectividad. El pH favorece la actividad de los desinfectantes.

5. Materias orgánicas. La presencia de materias orgánicas como el suero, la sangre, la pus, la materia fecal u otras sustancias orgánicas, pueden inactivar la acción de algunos desinfectantes cuando comprometen su efectividad.

6. Duración de la exposición. Cada método de desinfección y cada agente tiene un tiempo específico necesario para lograr el nivel deseado.

7. Presencia de materiales extracelulares o biofilmes.

Muchos microorganismos producen masas gruesas de células y materiales extracelulares o biofilmes que generan una barrera contra el proceso de desinfección. Por tal razón, los desinfectantes deberán saturar esta antes para poder eliminar a los cicroorganismos allí presentes.

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CONTROL DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN HOSPITALES

ORGANIZACIÓN Y RESPONSABILIDADES DEL PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES El control de las infecciones nosocomiales no es fácil, como confirmaría cualquier epidemiólogo o practicante del control de infecciones en hospitales.

Cualquiera puede redactar normas, pero ponerlas en practica es cosa muy distinta; requiere, como mínimo, tanto arte y astucia, como ciencia y epidemiología. Los practicantes de esta forma de arte deben ser personas seguras de si mismas, pero humildes; observadoras, pero discretas; listas para actuar, pero pacientes; fuertes, pero flexibles. Deben estar ansiosas de enseñar, pero listas a escuchar; ser atrevidas como para criticar, pero con frecuencia son culpadas por ello. Las baterías de sus localizadores son las que mas rápido se gastan, al igual que las suelas de sus zapatos.

Para ser eficaces, el equipo encargado de combatir infecciones debe estar integrado a la estructura orgánica del hospital. El departamento de control de infecciones, tal vez mas que ningun otro hospital, requiere la participación de todos, desde el presidente hasta el encargado del economato, desde el jefe de cirugía hasta el empleado de almacén que lava los instrumentos quirúrgicos, desde el jefe de finanzas hasta el codificador de diagnósticos de alta. El éxito de un programa de control de infecciones generalmente es el reflejo de un hospital bien administrado; un hospital mal administrado dificulta el control de las infecciones y es propenso a accidentes.

En la actualidad la tarea de los profesionales encargados de combatir infecciones es todavía mas difícil debido a que, como en casi todos los hospitales modernos, probablemente serán juzgados por el efecto que produzcan en las finanzas de la organización. Los administradores de hospitales tal vez no sean insensatos como para pedirle al encargado de combatir las infecciones, un estado financiero que muestre los gastos efectuados en función de los dólares ahorrados, pero cada vez les exigen mas dar cuenta de esos gastos y tomar medidas objetivas para alcanzar el éxito.

La profesión del control de infecciones hace hincapié en la necesidad de fijar metas y medir resultados. “La vigilancia por objetivos” (una extrapolación de la técnica de “administración por objetivos” empleada por el sector empresarial), amenaza con convertirse en la nueva palabra del día en cuanto a epidemiología hospitalaria.

Desafortunadamente, puede ser extremadamente difícil documentar los beneficios y ahorros que reporta un programa efectivo de control de infecciones. Por ejemplo, resulta imposible cuantificar con exactitud los ahorros derivados de problemas que no se llegan a presentar, como querellas, epidemias y días perdidos por el personal expuesto a enfermedades contagiosas.

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Además, es difícil atribuir las supuestas reducciones en las tasa de infección a intervenciones especificas del programa de control de infecciones sin antes realizar prolongados y complejos estudios clínicos, que de por si serian costosos. Incluso si se cuenta con recursos y experiencia para realizar estas investigaciones, muchos estudios requieren muestras de tamaños que no sean prácticos en la mayoría de instituciones. A medida que aumenta la presión para que se presenten pruebas tangibles del éxito obtenido, se teme que valiosos recursos dedicados a defender a los pacientes contra las infecciones, serán desviados hacia las actividades no productivas; tales como, defender el territorio contra los administradores y justificar el valor del programa. En el peor de los caos, la exageración en la medición de los resultados y la recopilación y notificación selectivas de datos, fomenta practicas defensivas en lugar de ofrecer soluciones innovadoras y conscientes del costo. *Nightingale, Semelweiss, Lister y Holmes establecieron sus correlaciones entre las enfermedades infecciosas con el mismo acierto. Sin embargo en el Perú su desarrollo es incipiente y casi nulo lo que debe llamarnos la atención.

ESTRUCTURA La estructura y responsabilidades del programa de control de infecciones ya han sido descritas detalladamente, por lo que aquí se resumirán, únicamente, las características mas sobresalientes. Primero que nada, el programa debe ser autorizado por la administración y la comisión ejecutiva del personal médico del hospital. La comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención de Salud (JCHAO) recomienda, que en el reglamento de cada hospital se indique claramente la autoridad conferida al comité de control de infecciones. Concretamente, el equipo encargado de combatir las infecciones deberá poder iniciar cualquier acción que considere necesaria para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales.

Entre ellas figuran medidas tan sencillas como obtener cultivos de pacientes o retirar del centro de trabajo a aquellos que sufran de enfermedades transmisibles, hasta otras tan drásticas como cerrar un sala para detener una epidemia.

En general, el programa de control de infecciones deberá estar dirigido por unmedico adiestrado, específicamente, en el control de infecciones y epidemiología hospitalaria. Es vital contar con la dirección de los médicos para poner en práctica medidas de control que requieran su participación, como bien saben los empleados no médicos del control de infecciones que han chocado con un director obstinado de un departamento.

La capacitación epidemiológica cada vez adquiere mas importancia, no solo para diseñar estudios e interpretar datos, si no, también, para supervisar a las practicantes de los complejos programas de control de infecciones de hoy día.

Lamentablemente, solo un a pequeña minoría de programas esta dirigida por un medico que haya sido capacitado en algún tipo de epidemiología MODULO V

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hospitalaria, y hay pocas pruebas de que los programas de formación médica estén tomando las medidas necesarias para corregir esta situación.

Los programas contemporáneos de control de infecciones tienen una gran variedad de responsabilidades y requieren comités de control de infecciones que representen a un amplio espectro de los departamentos de un hospital.

Generalmente se encuentran dos formatos de estructuración de estos comités.

Uno de ellos, un comité multidisciplinario de gran tamaño participa en todas las reuniones. Esto fomenta el dialogo y sirve para que los miembros se pongan al corriente de cuestiones ajenas a su especialidad, pero esas reuniones pueden ser ineficaces y difíciles de dirigir.

En el otro, un pequeño comité ejecutivo se reúne con regularidad para examinar datos y actividades rutinarias sobre epidemiología en general pero complementan sus integrantes con personal ad-hoc, según lo requieran los puntos específicos de la agenda. Estos comités tienden hacer concentrados y eficientes, pero pueden carecer del ambiente democrático y los conocimientos inesperados provenientes de una representación más amplia. Cualquiera que sea el formato que se seleccione entre los miembros permanentes o ad-hoc, deben figurar representantes de los principales servicios clínicos del departamento de enfermería, de almacén central, de ingeniería hospitalaria, deservicios ambientales, del departamento de dietética, de microbiología de diagnósticos, de mejora de la calidad y control de riesgos, de administración, de farmacia, de servicios de salud de los empleados, y otros que dicten la circunstancias locales. Dado que es esencial mantener un dialogo activo con personas que representen todos os aspectos del hospital, los miembros del equipo de control de infecciones también deberían participar en otros comités claves; como normas y practicas de enfermería, mejora de la calidad y evaluación y adquisición de productos. El personal encargado del control de infecciones, también debiera ofrecer asesoramiento y dirección con respecto a las actividades pertinentes del servicio de salud de los empleados como se señalara mas adelante. El comité de control de infecciones también debería participar en la redacción de las normas generales sobre visitas a pacientes tal vez tenga que imponer restricciones adicionales sobre los visitantes en el caso de sarampión o rubéola u otra enfermedad muy contagiosa en la comunidad u hospital. En el hospital y sus previos inmediatos no se deberá iniciar ninguna actividad de renovación o construcción sin el examen previo del equipo de control de infecciones, el cual evaluara el riesgo potencial de enfermedades causadas por hongos y transmitidas por el aire hacia pacientes con el sistema inmune debilitado. La participación en la planificación e introducción de sistemas en el hospital es critica, particularmente porque las necesidades en materia de control de infecciones tienden hacer, en el mejor de los casos una relación al hecho. Es importante un estrecho contacto con el departamento de relaciones públicas, en el caso de que un problema de control de infección en el hospital llegue a oídos de la prensa.

Es vital mantener unas relaciones formales y continuas con el laboratorio microbiología, pues este es la espina dorsal de muchas actividades de vigilancia y control. Se deben formular normas y procedimientos de laboratorio teniendo en mente las necesidades específicas del control de infecciones y los informes deben ser oportunos y pertinentes. Se deben formular criterios para la notificación inmediata de aislados para controlar infecciones. Se deberá consultar al director del laboratorio sobre la selección de pruebas especificas o MODULO V

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de sistemas de tipificación especiales para ayudar a descubrir casos durante la investigación de epidemias . Seria prudente establecer normas para conservar cepas de interés epidemiológico (por ejemplo, aislados de Staphylococus aurius de heridas quirúrgicas infectadas o de bacterias resistentes a varios antibióticos) en caso de que mas adelante se requiera una caracterización microbiológica mas completa el director del laboratorio deberá asegurarse de que dispone de recursos económicos y técnicos suficientes para el caso de que surjan problemas inesperados del control de infecciones, que impongan una mayor carga sobre el laboratorio.

VIGILANCIA Tradicionalmente, los programas de control de infecciones se han visto obsesionados con la vigilancia. Esta preocupación es explicable, en gran medida, por la poderosa influencia de los Centros para el control de Enfermedades, que impusieron un modelo de vigilancia de la salud pública en los hospitales. El otro apoyo de las actividades de vigilancia, que lo administradores de Hospitales apenas pudieron resistir, provino de la JCAHO. Fueron las normas fijadas por la JCAHO las que obligaron a muchos hospitales a crear, antes que nada, un programa par al control de infecciones, y en los años de formación de la profesión los inspectores de la JCAHO hicieron muchos hincapiés en la vigilancia total. En las pautas distribuidas por los Centros para el Control de Enfermedades y adaptadas por la JCAHO, se exhortó a los practicantes del control de infecciones a ir hasta el paciente en cama, para asegurarse de que solo se contaran las infecciones verificables clínicamente, en contra posición a organismos colonizadores. Recientemente se añadió a las responsabilidades de los practicantes la vigilancia posterior a dar de alta al paciente, al haberse acortado la estadía en los hospitales y aumentando la cirugía ambulatoria.

La hipótesis en que se basa esta labor de vigilancia, que requiere el empleo excesivo de mano de obra, fue el conocimiento de que los patrones de la infecciones nosocomiales específicas en una institución sugerirían los medios para la intervención y control. Aunque esto puede haber sido parcialmente cierto, la vigilancia tendió a convertirse en un fin por sí sola, y el volumen resultante inmanejable de datos, no fue más valioso que los cultivos tomados de mostradores, alfombras y narices, a los reemplazo. En retrospección, quienes copilaron y presentaron esta información en reuniones mensuales sobre el control de infecciones, han sido criticas como increíblemente ingenuos, particularmente si no presentaron un plan estratégico para traducir toda esa información en actividades de control efectivas.

El papel que se concibió para la vigilancia como guía par el control de infecciones ha evolucionado considerablemente en los últimos años. Ahora se ha reconocido que uno de los principales beneficios de la vigilancia tiene muy poco que ver con la detección de infecciones. Más bien, la vigilancia brinda una excusa a los practicantes del control de infecciones para visitar las salas con MODULO V

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regularidad. Esto facilita notablemente la educación continua informal del personal clínico, permite una supervisión discreta del cumplimiento con las normas y procedimientos para el control de infecciones, y le brinda al personal la oportunidad para hacer preguntas.

Aunque la vigilancia de todas las zonas del hospital permite a sus practicantes visitar las salas, pocos programas tienen los recursos para realizar esa vigilancia “total” y completa, particularmente en estos tiempos de reducción de los recursos para la atención de la salud. La idea consiste en seleccionar grupos específicos de pacientes para someterlos a una vigilancia intensiva, pero esto no es tan fácil como parece. La vigilancia de la neumonía nosocomial tiene el potencial para ofrecer los “mayores resultados en función del dinero invertido”, ya que esta infección ocurre con frecuencia, aumenta la estadía y los costos hospitalarios, y produce tasas de morbilidad y mortalidad elevadas.

Además, es obvio que los pacientes más vulnerables a la neumonía nosocomial son quienes requieren ventilación mecánica en una unidad de cuidado intensivo. La exploración ulterior de los factores de riesgo de neumonía podría sugerir criterios para concentrar la vigilancia, tal como en la cirugía torácica-abdominal o en la terapia inmunosupresiva. Por consiguiente, se debería poder concentrar más la vigilancia; pero incluso haciéndole, se debe mantener la meta de prevenir las enfermedades y no tan solo, de contar infecciones.

La definición objetiva, congruente y práctica de las infecciones es fundamental para una buena vigilancia. Si la definición de un caso se selecciona de manera informal o al azar, la recogida más exigente de datos y el análisis más completo, no podrán rescatar el proyecto de vigilancia.

EFECTO DE LA VIGILANCIA EN EL CONTROL DE INFECCIONES. Incluso, si el equipo encargado del control de infecciones encuentra una definición correcta y lleva a cabo la vigilancia conforme a las normas mas estrictas, quizás no se puedan traducir los resultados de esta vigilancia en actividades efectivas par el control de infecciones. Por ejemplo, los resultados del estudio de la eficacia del control de infecciones nosocomiales (SENIC), sugieren que aunque la neumonía nosocomial puede acarrear las consecuencias más graves para los pacientes hospitalizados, es la que menos se presta para una 19 labor intensiva de vigilancia y control. Además los pacientes que figuran entre otros grupos de más riesgo, a menudo padecen de enfermedades subyacentes, son los que más tiempo permanecen hospitalizados, y dependen más que ninguno de los dispositivos y procedimientos que aumentan su riesgo. Es muy probable que esos pacientes no respondan, ni siquiera a las medidas de control más drástico. A pesar de estas advertencias acerca del impacto global de los programas de vigilancia sobre ciertos tipos de infección nosocomial, todavía existe la posibilidad de que un cuidadoso análisis de los datos obtenidos de la vigilancia sugiera objetivos para una acción específica de control de infección. Este proceso de fijar nuevas metas con base en el análisis de los datos de la vigilancia se ha denominado 10 “vigilancia por objetivos”, y ha sido acogido con gran entusiasmo por un gran segmento de lo practicantes del control de infecciones. Incluso, se ha alegado que esta estrategia de administración es la que distingue los programas de control de infecciones progresivas y de vanguardia, de los petrificados 10 programas de antaño. La hipótesis paralela de que una MODULO V

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vigilancia sensata y concentrada culminará en una intervención y control efectivos, es la clave del concepto contemporáneo de mejorar la calidad planteado por la JCAHO en su “Agenda para el Cambio”, que aboga por la supervisión universal de indicadores clave de resultados, tal como neumonía en la unidad del cuidado intensivo, infecciones de heridas después de un cirugía escéptica y bacteriana 11 nosocomial. Teóricamente, las tasas resultantes se pueden comparar con cierta norma o tasa tope, aunque en la práctica puede que se dificulte definir una meta aceptable o ideal, para un hospital individual con base únicamente en los resultados de otras instituciones. Además, hasta la fecha se han publicado pocas pruebas que indiquen que esta estrategia conduciría a actividades de control mas útil, salvo en circunstancias muy especiales.

Sin embargo, si la vigilancia concentrada demuestra con certeza un aumento drástico en la incidencia de la neumonía por pseudomonas, entre pacientes de una unidad de cuidado intensivo de las vías respiratorias, la investigación ulterior podría descubrir la contaminación de medicamentos nebulizados. Esta fuente común de brotes exterminar por dosis unitarios. Desafortunadamente, este tipo de Epidemiología de novela probablemente se presenta con muy poca frecuencia. Muchos brotes son reconocidos inmediatamente por las enfermeras y médicos que atienden a los paciente afectados y quienes cuentan con un sistema informal, pero altamente sensitivo, para comparar las recientes experiencias con sus propias expectativas. Además, la mayoría de las infecciones nosocomiales son problemas endémicos (los casos tienden a ocurrir esporádicamente y en números relativamente pequeños); a excepción de las grandes instituciones donde tales problemas pueden ser muy difíciles de reconocer, incluso suponiendo que se disponga de los instrumentos epidemiológicos y bioestadísticas apropiados. Las desviaciones pequeñas de la tasa de infección de referencia quizá no se reconozca como considerables a menos de que el período de observación de referencia sea muy largo y el numero de eventos relativamente grande. El reconocimiento de esta limitación critica de la vigilancia lleva directamente a la estrategia actual de mejorar la calidad, en la que se supone que con la supervisión continua de indicadores clave , se detectarán eventos que ocurran con una frecuencia mayor que la variación prevista en la taza de referencia. Además se puede pasar por alto tendencias importantes a menos que los datos que estén obteniendo sean suficientemente específicos. Por ejemplo. La detección de un epidemia nacional de bacteriemia por Enterobacter agglomerans causada por fluido endovenoso contaminadas eretraso contaminadamente debido a que los laboratorios no identificaron correctamente este patógeno a que los equipos de control de infecciones se concentraron en al incidencia general de bacteriemias MODULO V

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y no previeron las tasa de bacteriemias de patógenos específicos. En nuestras propias unidades de cuidado intensivo neonatal, no se habría observado la función de los lípidos en la patogénesis de la bacteriemia estafilococica de coagulas negativa en los neonatos, si el personal de control de infecciones se hubiese concentrado en la recopilación de datos sobre el factor de riesgo más divulgado de esas infecciones la cateterización venosa central. Incluso, si se hubiesen recopilado datos sobre “hiperalimentación”, se habría pasado por alto la asociación crítica a menos que para el análisis se hubiera sub dividido el suplemento nutricional intravenoso en infusiones de proteínas o lípidos.

Independientemente de la naturaleza del problema específico que se esté investigando, a menudo se requiere hacer un análisis delicado de los datos brutos, así como ajustes por la gravedad de la enfermedad, y por considerar posibles variables confusas.

EFECTO DE LA RETROALIMENTACIÓN DE DATOS SOBRE VIGILANCIA A LOS PROVEEDORES ATENCIÓN DE SALUD. El estudio SENIC, sugirió que la publicación de los datos sobre vigilancia pueden tener un efecto saludable en la tasas de infección y que es el proceso de retroalimentación de los propios datos que conduce a este beneficio, no una estratégica de control basada en resultados específicos. Incluso si fuese cierto, puede haber muchas otras razones por las que los problemas de control de infecciones parecen desaparecer con el tiempo, por lo que al tesis planteada por el SENIC, no es de aceptación universal. De cualquier modo, parece obvio que el efecto de los datos sobre vigilancia en la práctica clínica, se puede maximizar discutiendo previamente la metodología y las metas de programa de vigilancia con los servicios clínicos pertinentes y organizando los datos en un formato claro e interesante. A la inversa, el programa de control de infecciones que no corresponda alas solicitudes y preferencias del personal clínico esta invitando al desastre. Los practicantes del control de infecciones han sido bastante presumidos a este reposo, pero no hay lugar para la complacencia.

Por ejemplo, la sociedad de Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society), recientemente, surgió que las tasas de infección por cirujano se podrían elaborar más oportunamente, si los propios cirujanos controlasen 14 el proceso de vigilancia. Este podría mejorar la determinación de infecciones que ocurren después de dar de alta al paciente y promover la participación de los cirujanos en el proceso de control de infecciones, pero, obviamente, no proporciona una fuente de datos sin sesgo.

No obstante, todos concuerdan en que el dialogo es de suma importancia, Si él, la vigilancia por objetivos y la medición de los resultados podrá ser considerados tan solo como instrumentos de una supervisión administrativa.

Con el, hay esperanzas de llegar a un consenso, cooperación y mejora en la calidad de al atención. Efectivamente, el llamado modelo “industrial” de mejora de la calidad está orientado hacia una búsqueda continua y sistemática, multidisciplinaria e interactivo de soluciones o 15 problemas compartidos.

Reconoce que los problemas y de múltiples factores, que quizá se resolverían mejor mediante un esfuerzo conjunto que atraviese las habituales líneas jerárquicas de notificación institucional. En términos industriales, la meta no consiste en tratar de extirpar los efectos después de haber ocurrido estos, sino, de entrada, dedicar las energías y el intelecto de toda la fuerza laboral a tratar de evitar que ocurre los defectos.

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FUNCIONES DE LA MICRIBIOLOGIA EN LA VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA BASADA EN EL LABORATORIO. Si el objetivo de la vigilancia consiste en controlar la programación de organismos nosocomiales, desde el primer momento, la vigilancia basada en el laboratorio de microbiología clínicamente. Hace diez años, cuando había pruebas de que no se cultivaban muchas infecciones, esta estrategia habría sido una herejía, Hoy día, el problema no radica en que se hagan muy pocas cultivos, sino más bien, en que se hacen demasiados, particularmente, de sitios cono heridas y las vías respiratorias. Por su puesto, muchos de los organismos aislados de estos cultivos no refleja infecciones, sino más bien representan contaminares, saprofitos o componentes de la flora microbiana norma.

Empero, un examen inteligente de estos datos puede permitir el epidemiólogo alerta, detectar la emergencia y programación de bacterias que más tarde pueden crearlas problemas considerables al equipo de control de infecciones. Es de particular importancia la detección oportuna de bacterias que han adquirido resistencia a los. Antibióticos, que normalmente se utilizan empíricamente en una institución determinada. Por ejemplo, es muchísimo más fácil contener una cepa de Enterobacter resistente a la amicaina o de S. Aureus resistente a la meticilina, si solo ha colonizado a unos pocos pacientes. Si el epidemiólogo fuese esperar a que aparecieran las infecciones clínicas, podría encontrar que el organismo se ha programado a numerosos pacientes de la sala y, tal vez a otras zonas del hospital, haciendo del control una empresa costosa, engorrosa y posiblemente improductiva.

Si se está investigando un problema específico de resistencia a los antibióticos, una manera eficiente de facilitar la detección de bacterias resistentes a consiste en usar medios selectivos de antibiótico. En algunos casos se puede considerar la vigilancia rutinaria, para detectar la aparición de cepas resistentes a antibióticos crípticos, componentes de regímenes empíricos, particularmente en las unidades de cuidado intensivo y otras zonas de mucho riesgo del hospital. Por ejemplo, los estafilococos resistentes a la meticilina generalmente se pueden detectar usando agar de sal con monitol que contenga 6 ug/ml de oxacilina. De otro modo, los cultivos se pueden enriquecer inoculándose un caldo nutritivo antes de colocarlos en la placa de agar selectiva. Cualquiera de estos dos métodos es considerado menos costoso que los cultivos convencionales, tanto en cuanto, a medios como a mano de obra. Si llegara a ocurrir un brote, el microbiólogo del hospital puede sugerir medios selectivos de clasificación para aprovecharse de la resistencia a los antibióticos o a los requisitos metabólicos de una cepa específica.

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ADELANTOS EN LAS TÉCNICAS DE MICROBIOLOGÍA DE UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA Los adelantos logrados en la microbiología han surtido un gran impacto en la naturaleza de la vigilancia. Esto ha sido particularmente notable en la virología.

Hace diez años, la vigilancia de enfermedades virales se basaba, casi completamente en criterios clínicos. Solo unos pocos hospitales tenían laboratorios de virología clínica y las técnicas virológicas disponibles ocupaban mucho personal, eran lentas y relativamente insensibles en la mayoría de los casos. Si la mejor indicación que podría ofrecer un practicante de control de infecciones era: “Parece una infección respiratoria oral”, no resulta sorprendente que se evitase el documentar las infecciones virales nosocomiales.

Sin embargo, recientemente, salieron al mercado pruebas de diagnóstico viral rápidas, sumamente sensitivas y sencillas para detectar muchos de los agentes que comúnmente causan infecciones nosocomiales. Esta revolución tecnológica hace que la vigilancia de infecciones virales nosocomiales sea práctica, por primera vez. Esta vigilancia viral es algo más que un lujo novedoso para ciertas zonas del hospital, como las salas o servicios de pediatría, donde el virus respiratorio sincitial (VRS) y los rotavirus son responsables de la gran mayoría de las infecciones y de una considerable morbilidad con infecciones.

Las nuevas técnicas de microbiología molecular, aunque normalmente solo están disponibles en los centros de referencia, también han facilitado el control de infecciones nosocomiales. Con anterioridad, el repertorio de recursos microbiológicos que podía usar el epidemiólogo de un hospital para definir la hospital para definir la programación de patógenos era algo limitado. En algunos casos; pero, ciertamente no en todos, se utilizaba técnicas convencionales como la clasificación de especies, antibiogramas, biotificación, tipificación bacteriófagos y tipificación de bacterias. Por ejemplo, los antibiogramas y la biotipificación no resultaron prácticos para caracterizar cepas de Staphlococcus epidermidis en un brote de endocarditis nosocomial de una válvula prostética, en el Hospital de la Administración de Veteranos de Seatle. Sin embargo, la tipificación de plásmidos mediante la electroforesis del gel de agarosa y el análisis por restricción de endonucleasa demostraron que un plásmido que mediaba en la resistencia de los aminoglucósidos, en bacilos gram-negativos, no solo se había programado en el Hospital de la Administración de Veteranos, sino que también había sido detectado en varios hospitales de los Estados Unidos y el Extranjero. Las técnicas del sondeo de DNA demostraron que la epidemilogía de estos genes resistentes a los antibióticos, era más compleja. Los genes que median en la producción de la enzimas inactivadoras de aminoglucosidos habían sido recogidos por un trasposón, que los trasfirió a varios plásmidos trasportadores por amplia gasa de bacterias gram-neativas. Los genes eran crípticos en algunas cepas, por lo que se produjo una enzima inactivadora de aminoglucósidos y la prueba de susceptibilidad al antibiótico no pudo delatar la presencia del promiscuo trasposon. Sin la tecnología de sondeo no se habría reconocido la magnitud de esta Epidemia de trasposon.

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FACTORES FUNDAMENTALES DEL CONTROL DE INFECCIONES LAVADO DE MANOS La campaña para combatir la trasmisión de infecciones en el hospital requiere un buen conocimiento de cómo se propagan los agentes etiológicos. El factor más importante en la propagación de muchos patógenos nosocomiales es la contaminación por las manos del personal del Hospital. De esto se deduce que el lavado de manos es fundamental para prevenir la infección cruzada en el hospital. La mayoría de los microorganismos que contaminan las manos del personal son pobladores transitorios nosocomiales, incluidos los bastoncillos gram negativos, así como organismos gram-positivos permanecen más tiempo en la piel de las manos y forman parte de la flora cutánea residente. El lavado de manos puede limpiar la superficie de la piel en muchos casos, pero no es problable que termine el estado de portador. Dada la limpieza de las manos juega un papel crucial en el control de las infecciones la selección de productos y procedimientos de limpieza, se ha venido debatiendo acaloradamente, por lo que el CDC ha publicado recomendaciones detalladas al respecto. Lavarse las manos después de haber tenido contacto con cada paciente toma tanto tiempo que no resulta práctico e incluso el producto de limpieza más benigno irritará la piel del personal, si se utiliza en exceso. Este es un problema serio, no solo porque la irritación de la piel reduce la habilidad para cumplir con éste requisito, sino, también, porque la dermatitis probablemente fomenta la colonización de la piel de las manos con patógenos nosocomiales. Por consiguiente, las personas que atienden pacientes deben ejercer ciertos criterios clínicos. Por ejemplo, un contacto breve (tal como tomar la presión sanguínea) con un paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica electiva, no requiere lavarse las manos rutinariamente. Por otro lado , un contacto incluso accidental con un paciente de de matítis que éste colonizado con estafilococos resistentes, a la meticilina, obviamente requiere el lavado de manos. Es preciso dar ese viaje al lavado aún, cuando el proveedor de atención solo toque objetos en el cuarto del paciente colonizado, pues es probable que estén contaminados con los estafilococos propagados por el paciente.

En cuanto al producto para lavarse las manos, el jabón ordinario y agua son suficientes para el uso general, pues elimina la mayoría de la flora microbiana transitoria. En las unidades de atención intensiva, donde el riesgo es elevado, la mayoría de las autoridades no dejándose disuadir por al carencia de datos en las publicaciones del ramo y conociendo que los antisépticos. La recomendación general de que se deberá usar antisépticos antes de realizar intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos tiene un fundamento algo más sólido, aunque no es prueba convincente. NO se deberá usar más el hexaclorofeno, excepto para el control específico de un brote de estafilococos, pues no es eficaz contra los bastoncillos nosocomiales gram-negativos. Los yodoforos mantienen una actividad antimicrobiana excelente y controlada un amplio espectro de patógenos nosocomilaes, pero puede producir una irritación inaceptable de la piel, si se usa con frecuencia. Se ha notificado la contaminación de yodoforos con pseudomas, pero no es un problema lo suficiente serio como para dejar de usarlos. El gluconato de clorixidina en alcohol muestra una excelente actividad bactericida y residual sobre la piel.

Parece que se tolera mucho mejor que los yodoforos y en general se cree que es el antiséptico preferido para lavarse las manos. Las mismas propiedades que han hecho de los yodóforos y el gluconato de clorixidina en alcohol productos efectivos para lavarse las manos, los han convertido el favoritos de MODULO V

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los cirujanos en la preparación preoperatoria de la piel de los pacientes. Por su puesto, un gran impedimento para lavarse las manos es la falta de lavabos en lugares convenientes. A pesar de la obvia importancia del lavado de manos para ofrecer una buena atención al paciente, esto sigue siendo un problema serio en muchas salas. En esas circunstancias, una alternativa satisfactoria a los procedmintos tradicionales para lavarse las manos la proporciona los productos limpiadores “en serio”, tal como alcohol o clorixidina con emolientes.

No obstante, los lavabos deben ser el centro de atención de cualquier proyecto de renovación a nueva construcción.

SISTEMA DE AISLAMIENTO TRADICIONALES DEL CDC. En el centro par el control de Enfermedades (CDC) ha definido y promovido dos sistemas de “preocupación para el aislamiento”, que han alcanzado gran popularidad. En el sistema “por categorías “las enfermedades son agrupadas en seis categorías de aislamiento con base en su modalidad acostumbrada de trasmisión. El “aislamiento estricto” está diseñado para prevenir la propagación de infecciones que se pueden trasmitir, tanto por contacto, como por el aire, los cuales requiere el ejemplo de mascaras bata y guante para entrar en el cuarto del paciente. En relación con el pasillo. La indicación más frecuente par el aislamiento estricto es la varicela. El aislamiento contra contacto está diseñado para infecciones que se propagan por contacto estrecho con el paciente.

Cuando sea posible, se deberá colocar al paciente en un cuarto privado o con otro paciente que tengan la otra enfermedad. Se sugiere usar una máscara cuando el personal se acerque a unos cuantos pies de un paciente, cuya infección pueda trasmitirse por contacto de gotitas expulsadas por la boca o nariz; una bata cuando exista la posibilidad de que se manche la ropa; y guantes cuando se toque a un paciente que tenga materia potencialmente infecciosa. Las infecciones de heridas con estafilococos o estreptococos generalmente exige este tipo de aislamiento. Además, se pueden tomar precauciones pares el contacto con paciente colonizado con estafilococos resistentes a la meticilina o con bastoncillos gram-negativos de resistencia múltiple. Algunos programas de control de infecciones prefieren una categoría separada de preocupaciones respecto al uso de guantes y bata para estas bacterias resistentes (“preocupaciones para la resistencia a los antibióticos”), que a menudo se aplica a pacientes colonizados, así como a los que padecen de infecciones clínicas. El aislamiento por infección respiratoria está reservado a pacientes cuya infección se propaga únicamente por contactos con gotitas suspendidas en el aire, como una infección meningococia. Se indica usar máscaras para el contacto estrecho, pero no bata ni guantes. El aislamiento por tuberculosis (aislamiento AFB) es una forma más estricta de aislamiento por infección respiratoria, que reconoce la propagación potencial de la tuberculosis por núcleos de gotitas transmitidas por el aire. Se requiere un cuarto privado con antesala y presión de aire negativa transmitida por el aire.

Se requiere un cuarto privado con antesala y presión de aire negativa, así como usar máscara para entrar a la habitación. Algunos investigadores, entre ellos los autores, incluyen en esta categoría la exposición a la varicela (antes de la erupción de la piel) y el sarampión. Las precauciones entéricas han sido diseñadas para infecciones que se propagan por concepto con heces (trasmisión fecal-ora). El cuarto privado, solo se necesita para pacientes MODULO V

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incontinentes o aquellas cuya higiene es deficiente. Se indica el uso de batas si hay probabilidad de ellas. Las precauciones para la supuración / secreción están diseñadas para prevenir la propagación de infecciones que se transmiten por contacto directo o indirecto con material purulento infeccioso. Muchas infecciones supurantes menores caen dentro de esta categoría, por lo que hay que usar barata, si hay probabilidad de marcharse y guantes para tocar el material infeccioso. Obviamente, la distinción entre las precauciones para el contacto y la supuración / secreciones es una cuestión de grado, particularmente en vista de que las precauciones para el contacto dejan el uso de máscaras a discreción del personal.

Las preocupaciones con la sangre y fluidos corporales fueron abandonados cuando de adoptaron las precauciones universales (explique mas adelante), y el aislamiento protector fue retirado de las pautas del CDC, debido a su supuesta ineficiencia.

Un examen rápido de las infecciones incluidas en las seis categorías del CDC, revela las principales deficiencias del sistema de categorías. Para mantener la sencillez y claridad de las categorías, se sitúan en un mismo grupo infeccioso con modos de trasmisión muy diferentes, a la infección estafilocococa de heridas, en la categoría del aislamiento contra contacto. El sistema de precauciones por “enfermedades” fue introducida para darle al personal médico. Un método más lógico de aislamiento, basado en la Epidemiología de patógenos individuales. En éste sistema sólo se ponen en práctica las medidas necesarias para interrumpir la trasmisión de un patógeno. Por consiguiente , el aviso de precauciones que se coloca en la puerta o la cama del paciente, debe ser redactado especialmente par el tipo de infección que padece e indicar claramente los procedimientos que debe seguir el personal del Hospital. En general, el sistema por enfermedades exige más criterio clínico que el sistema por categorías y es difícil de aplicar a pacientes que todavía no muestran una serie de signos y síntomas que sugiere un diagnóstico específico.

Es importante reconocer que el manual de precauciones publicado por el CDC, aunque se usa en muchos hospitales de todo el país, contiene varias recomendaciones debatibles. Por ejemplo, no recomienda precauciones para la influenza en adultos. El sarampión que se puede propagar por núcleos de gotitas trasmitidas por el aire, figura como que requiere máscara únicamente por el contacto estrecho, y no para penetrar en el cuarto. Se sugiere un cuarto privado para la infección por VSR, pero esto no resulta práctico en la mayoría de las salas de pediatría durante la temporada epidémica invernal, y es innecesario, pues el VRS se propaga por contacto, no por el aire. Además, muchas de las pautas carecen de detalles específicos. Por ejemplo, para diversas enfermedades se recomienda precauciones mientras “dure la enfermedad”.

Todo programa de control de infecciones deberá utilizar las normas de CDC como punto de partida para crear su propio manual de precauciones, a menos que se adopte otro programa, como el sistema de aislamiento de substancias corporales, descrito a continuación.

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AISLAMIENTO DE SUBSTANCIAS CORPORALES. Los practicantes del control de infecciones pasan una gran parte de su vida profesional tratando de persuadir a sus colegas de que se laven las manos.

Desafortunadamente, el personal hospitalario continúa resistiéndose, incluso en las zonas de alto riesgo del hospital 25. El llamado “aislamiento de substancias corporales” (ASC) representa un esfuerzo novedoso por hacer frente a este desafío tan frustrante que enfrenta los programas de control de infecciones 26. Así mismo el ASC está diseñado de manera que no hay que hacer un diagnóstico clínico antes de instruir las precauciones, lo que puede se un problema difícil en los sistemas tradicionales del CDC. En el sistema ASC, se exige que el personal use guantes cuando va a entrar el contacto con cualquier “substancia” que pudiera estar contaminada (excrementos, secreciones, fluidos, ect.), así como con membranas mucosas y piel no intacta de los pacientes hospitalizados. Por supuesto, se deberá cambiar los guantes cada vez que se vea a un nuevo paciente. También se recomienda lavarse las manos después de quitarse los guantes (aunque no se indica explícitamente en la referencia estándar sobre (ASC) 26; pero no después de los contactos rutinarios con pacientes que no requieran usar guantes. Si hay probabilidad de mancharse la ropa, se debe usar una bata; como, barreras adecuadas si pudiera salpicarse la cara.

Teóricamente , el ASC tiene varias ventajas. Primero, los guantes proporcionan una barrera entre las manos y los contaminantes nosocomiales, de modo que si no se lavan las manos, siempre hay un margen de seguridad. Segundo, el aislamiento de las substancias corporales substituyen a los procedimientos de aislamiento más tradicional, como las precauciones para el contacto y entéricas, que básicamente se basan en técnicas de barreras. Tan solo los patógenos trasmitidos por el aire, como Mycobacterium tuberculosis, requiere precauciones especiales si se emplea el aislamiento de substancias corporales. Tercero, el empleo de guantes mientras el personal está en contacto con los pacientes debería ser mucho más fácil de vigilar que el lavado de manos, que normalmente se hace después de hecho y a cierta distancia del paciente. Por último, si se enseña y se ejecuta correctamente, el ASC incorpora la mayoría de las normas ordenadas por las precauciones universales, descritas más adelante.

La eficiencia del ASC está por ser demostrada a través de investigaciones apropiadas en una gran diversidad de ambientes clínicos. Hasta ahora, las pruebas en apoyo de este concepto general se limita a un estudio en una unidad de cuidado intensivo pediátrico, en la que procedimientos similares al ASC uso rutinario de guantes y batas para el contacto con los pacientes redujeron considerablemente la colonización e infecciones bacterianas nosocomiales 27. Por otro lado, es concebible que la introducción del ASC, pudiera surtir un efecto perjudicial. Los guantes pueden brindar un falso sentido de seguridad y dar a que se laven las manos con menos frecuencia; en realidad las normas para el aislamiento de substancias corporales no promueven con suficiente energía el lavado de manos cuando se usan guantes. Esto sería muy desafortunado, pues las manos se contaminan fácilmente al quitarse los guantes. Y lo que es peor aún, el personal podría ignorar el cambio de guantes entre un paciente y otro. La trasmisión nosocomial de organismos se podría facilitar debido a que algunos patógenos, como el VRS, probablemente sobrevivan mejor en guantes que la piel 28, ya MODULO V

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que puede ser difícil eliminar las bacterias de los guantes, incluso si el practicante trata de lavarse las manos, con los guantes puestos.

PRECAUCIONES UNIVERSALES Cada hospital está en libertad de seleccionar cualquiera de los sistemas de precauciones generales anteriormente descritos. Sin embargo, la administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) ahora exige precauciones universales (PU), principalmente para proteger a los trabajadores de atención de salud contra agentes trasmitidos por la sangre, en especial el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Las precauciones universales del CDC “contra sangre y fluidos corporales” fueron originalmente diseñados para ser aplicadas en forma universal a toso los pacientes, pero las recomendaciones del CDC 30 han ampliado el alcance de esas guías para hacerlas extensivas a las heridas en la piel y superficie mucosas, así como a otros muchos fluidos del cuerpo, por ejemplo, el pleural, pericardial y cerebroespinal y a cualquier fluido que contenga sangre visible. Al igual que el ASC, las precauciones universales se basan en el empleo de técnicas de barreras.

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Es importante observar que las precauciones universales fueron introducidas para proteger al personal, no para prevenir la trasmisión de patógenos nosocomiales de un paciente a otro. Si este es el mensaje y el personal cree que los guantes no son más que para su propia protección, puede que tienda a preocuparse menos de la infección cruzada y de la importancia de cambiar los guantes entre un paciente y otro. La rigurosa adherencia al ASC podría volver a concentrar la atención en el paciente, a la par que se protege al personal y se satisface a los reguladores. Además, el ASC protegería a los trabajadores preocupados por su exposición a cantidades microscópicas de sangre en la orina o las heces, o de leucocitos presentes en una herida supurante, aunque hasta ahora no exista pruebas de que éste tipo de exposición sea peligrosa.

EDUCACIÓN Y CUMPLIMIENTO. Cualquiera que sea el sistema de “Precauciones” o de “aislamiento” que se utilice, la educación y el cumplimiento son críticos. Es relativamente fácil preparar un bonito manual de precauciones y colocarlos en un lugar prominente de la sala del Hospital, listo para el inspector de la JACO. El cumplimiento con las normas sobre precauciones es otra cosa totalmente para ver si seguía las precauciones respecto al uso de batas y guantes ante infecciones de VRS en la sala de lactantes y niños de corta edad, reveló una tasa de cumplimiento de tan solo el 30%, a pesar de que el personal reconocía que el VRS era una de las causas principales de cumplimiento con los procedimientos de vigilancia, acompañada de una campaña educacional intensiva, aumentaron el cumplimiento a una tasa superior al 90%, surtiendo un gran efecto en la incidencia de la infección nosocomial por VSR, incluso en una oportunidad en que la sala estaba totalmente llena de lactantes ingresados por infecciones de VSR adquiridas en la comunidad 31. Resulta interesante que el cumplimiento se mantuvo a un nivel muy alto durante más de un año después del período de observación abierta, lo que sugiere que la educación continua probablemente es más efectiva cuando el personal se galvaniza ante el impacto obvio de una intervención satisfactoria, en un importante problema de infección nosocomial.

AISLAMIENTO DE SUBSTANCIAS CORPORALES. Los practicantes del control de infecciones pasan una gran parte de su vida profesional tratando de persuadir a sus colegas de que se laven las manos.

Desafortunadamente, el personal hospitalario continúa resistiéndose, incluso en las zonas de alto riesgo del hospital 25. El llamado “aislamiento de substancias corporales” (ASC) representa un esfuerzo novedoso por hacer frente a este desafío tan frustrante que enfrenta los programas de control de infecciones 26. Así mismo el ASC está diseñado de manera que no hay que hacer un diagnóstico clínico antes de instruir las precauciones, lo que puede se un problema difícil en los sistemas tradicionales del CDC. En el sistema ASC, se exige que el personal use guantes cuando va a entrar el contacto con cualquier “substancia” que pudiera estar contaminada (excrementos, secreciones, fluidos, ect.), así como con membranas mucosas y piel no intacta de los pacientes hospitalizados. Por supuesto, se deberá cambiar los guantes cada vez que se vea a un nuevo paciente. También se recomienda lavarse las MODULO V

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manos después de quitarse los guantes (aunque no se indica explícitamente en la referencia estándar sobre (ASC) 26; pero no después de los contactos rutinarios con pacientes que no requieran usar guantes. Si hay probabilidad de mancharse la ropa, se debe usar una bata; como, barreras adecuadas si pudiera salpicarse la cara.

Teóricamente, el ASC tiene varias ventajas. Primero, los guantes proporcionan una barrera entre las manos y los contaminantes nosocomiales, de modo que si no se lavan las manos, siempre hay un margen de seguridad. Segundo, el aislamiento de las substancias corporales substituyen a los procedimientos de aislamiento más tradicional, como las precauciones para el contacto y entéricas, que básicamente se basan en técnicas de barreras. Tan solo los patógenos trasmitidos por el aire, como Mycobacterium tuberculosis, requiere precauciones especiales si se emplea el aislamiento de substancias corporales. Tercero, el empleo de guantes mientras el personal está en contacto con los pacientes debería ser mucho más fácil de vigilar que el lavado de manos, que normalmente se hace después de hecho y a cierta distancia del paciente. Por último, si se enseña y se ejecuta correctamente, el ASC incorpora la mayoría de las normas ordenadas por las precauciones universales, descritas más adelante.

La eficiencia del ASC está por ser demostrada a través de investigaciones apropiadas en una gran diversidad de ambientes clínicos. Hasta ahora, las pruebas en apoyo de este concepto general se limita a un estudio en una unidad de cuidado intensivo pediátrico, en la que procedimientos similares al ASC uso rutinario de guantes y batas para el contacto con los pacientes redujeron considerablemente la colonización e infecciones bacterianas nosocomiales 27 . Por otro lado, es concebible que la introducción del ASC, pudiera surtir un efecto perjudicial. Los guantes pueden brindar un falso sentido de seguridad y dar a que se laven las manos con menos frecuencia; en realidad las normas para el aislamiento de substancias corporales no promueven con suficiente energía el lavado de manos cuando se usan guantes. Esto sería muy desafortunado, pues las manos se contaminan fácilmente al quitarse los guantes. Y lo que es peor aún, el personal podría ignorar el cambio de guantes entre un paciente y otro. La trasmisión nosocomial de organismos se podría facilitar debido a que algunos patógenos, como el VRS, probablemente sobrevivan mejor en guantes que la piel 28, ya que puede ser difícil eliminar las bacterias de los guantes, incluso si el practicante trata de lavarse las manos, con los guantes puestos.

PRECAUCIONES UNIVERSALES Cada hospital está en libertad de seleccionar cualquiera de los sistemas de precauciones generales anteriormente descritos. Sin embargo, la administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) ahora exige precauciones universales (PU), principalmente para proteger a los trabajadores de atención de salud contra agentes trasmitidos por la sangre, en especial el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Las precauciones universales del CDC “contra sangre y fluidos corporales” fueron originalmente diseñados para ser aplicadas en forma universal a toso los pacientes, pero las recomendaciones del CDC 30 han ampliado el alcance de esas guías para hacerlas extensivas a las heridas en la piel y superficie mucosas, así como a otros muchos fluidos del cuerpo, por ejemplo, el pleural, pericardial y cerebroespinal y a cualquier fluido que contenga sangre visible. Al MODULO V

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igual que el ASC, las precauciones universales se basan en el empleo de técnicas de barreras.

Es importante observar que las precauciones universales fueron introducidas para proteger al personal, no para prevenir la trasmisión de patógenos nosocomiales de un paciente a otro. Si este es el mensaje y el personal cree que los guantes no son más que para su propia protección, puede que tienda a preocuparse menos de la infección cruzada y de la importancia de cambiar los guantes entre un paciente y otro. La rigurosa adherencia al ASC podría volver a concentrar la atención en el paciente, a la par que se protege al personal y se satisface a los reguladores. Además, el ASC protegería a los trabajadores preocupados por su exposición a cantidades microscópicas de sangre en la orina o las heces, o de leucocitos presentes en una herida supurante, aunque hasta ahora no exista pruebas de que éste tipo de exposición sea peligrosa.

EDUCACIÓN Y CUMPLIMIENTO. Cualquiera que sea el sistema de “Precauciones” o de “aislamiento” que se utilice, la educación y el cumplimiento son críticos. Es relativamente fácil preparar un bonito manual de precauciones y colocarlos en un lugar prominente de la sala del Hospital, listo para el inspector de la JACO. El cumplimiento con las normas sobre precauciones es otra cosa totalmente para ver si seguía las precauciones respecto al uso de batas y guantes ante infecciones de VRS en la sala de lactantes y niños de corta edad, reveló una tasa de cumplimiento de tan solo el 30%, a pesar de que el personal reconocía que el VRS era una de las causas principales de cumplimiento con los procedimientos de vigilancia, acompañada de una campaña educacional intensiva, aumentaron el cumplimiento a una tasa superior al 90%, surtiendo un gran efecto en la incidencia de la infección nosocomial por VSR, incluso en una oportunidad en que la sala estaba totalmente llena de lactantes ingresados por infecciones de VSR adquiridas en la comunidad 31. Resulta interesante que el cumplimiento se mantuvo a un nivel muy alto durante más de un año después del período de observación abierta, lo que sugiere que la educación continua probablemente es más efectiva cuando el personal se galvaniza ante el impacto obvio de una intervención satisfactoria, en un importante problema de infección nosocomial.

LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS DE BARRERAS Los estudios de la trasmisión de patógenos nosocomiales invariablemente citan la importancia de la “infección endógena” o “auto infección”, en otras palabras, la infección nosocomiales ocasionada por organismos de la flora microbiana del propio paciente. Sin embargo, se debe recalcar que muchas infecciones endógenas no son causas por la bacteria que el paciente trae al hospital, sino, más bien, por cepas nosocomiales adquiridas de otros pacientes después del ingreso y que forman parte de una nueva flora nosocomial endógena. Esa colonización puede ocurrir con sorprendente rapidez. Por ejemplo, el 22% de los pacientes que ingresaron para recibir atención medica intensiva como parte de un estudio, desarrollaron colonias faringes con bacilos gram-negativos, justamente después de las veinticuatro horas de haber sido admitidos al hospital, y el 15% fue colonizado al cabo de diez días. Las heces también pueden servir de reservorio importante de patógenos nosocomiales gram-

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negativos, y la piel la pueden colonizar organismos gram-positivos, como los estafilococos resistentes a la meticilina.

Teóricamente, las precauciones del tipo de barreras deberían controlar la transmisión de estos patógenos y prevenir la ulterior colonización e infección de pacientes recién ingresado. Sin embrago, las técnicas tradicionales de barreras para controlar la infección han tenido muy poco afecto en la colonización e infección con algunos organismos, como los Pseudomonas.

Ante esta observación incomprensible, el grupo Weintein hizo una serie de investigaciones detalladas de la población de su unidad de cuidado intensivo y demostró que la mayoría de los pacientes colonizados con Pseudomonas en realidad habían traído sus cepas consigo, aunque sus bacterias pueden haberse hecho mas resistentes a los antibióticos bajo la presión bajo selectiva de una terapia de amplio espectro. Los pacientes mostraron mas probabilidades de tener colonias ya existentes de Pseudomonas, si habían pasado algún tiempo en otra parte del hospital o en una instalación de atención crónica, aunque algunos aparentemente habían adquirido este organismo en la comunidad. Del mismo modo, la colonización e infección de Enterobacter en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía de arterias coronarias se pudo atribuir al crecimiento del Enterobacter, que había estado presente en pequeñas concentraciones con anterioridad a la cirugía y que surgieron bajo la presión selectiva de la profilaxis con cefalosporina. Por tanto, la campaña intensiva para prevenir la infección cruzada por medio de técnicas de barreras se debe llevar acabo con expectativas realistas y nunca se debe esperar que elimine todas las infecciones.

CONTROL DE INFECCIONES EPIDEMICAS (Cuadro 3) La prevención delas enfermedades mediante la introducción de normas apropiadas y el control de las infecciones nosocomiales endémicas, ocupan una gran parte de las actividades cotidianas de cualquier programa de control de infecciones.

Entre las labores rutinarias y a menudo aburridas de la carrera de un practicante del control de infecciones, figuran el manejo de casos de varicela, la concentración de bacterias resistentes a los antibióticos y el refuerzo de una buena técnica para la inserción y mantenimiento de sondas urinarias e intravenosas. Por otra parte, los brotes de infecciones nosocomiales estimulan una gran variedad de emociones, entre ellas la excitación ansiedad y aprehensión y desafían al intelecto, la organización y las habilidades interpersonales del equipo encargado del control de infecciones.

En resumen, el control de brotes consta de varia fases. Primero, el equipo de control de infecciones debe confirmar la existencia del brote, pues las enfermeras y médicos originan muchas falsas alarmas. La fase siguiente representa una intensificación de los procedimientos rutinarios, entre ellos un examen de las practicas vigentes, la aclaración de las recomendaciones existentes, la evaluación de las barreras contra el cumplimiento, y la corrección de cualquier problema obvio. Al propio tiempo, es preciso formular y probar una definición de casos y determinar la magnitud del brote. Debe hacerse todo lo posible por identificar tantos casos como se pueda, ya que esto facilita la investigación epidemiológica y el control del brote. Con respecto a muchos patógenos, la localización exhaustiva de los casos requiere la detección de portadores, así como de individuos infectados, por lo que se debe consultar al microbilolgo del hospital sobre los procedimientos de clasificación mas MODULO V

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eficientes. La información publicada sobre el modo habitual de propagación del patógeno epidémico ayudara a enfocar la investigación. Esto es vital en la práctica, pues la presión para que se introduzcan medidas de control generalmente es tan intensa, que no queda tiempo suficiente para explorar toda situación epidemiológica concebible y a menudo se pueden aplicar intervenciones sencillas antes de disponer de todos los datos. Sin embrago, los investigadores deben ejercer criterio y moderación antes de poner en practica cualquier medida de control. En particular, el personal de control de infecciones no deberá culpar prematuramente a ningún empleado. Raras veces una sola persona es responsable de la propagación de un patógeno epidémico y las acusaciones, casi siempre, son contraprudecentes y devastadoras para la moral. Es mucho mas conveniente recoger datos en forma sistemática y al mismo tiempo, mantener el dialogo con el personal en torno a otras explicaciones para el problema. En el caso que una persona se vea implicada como resultado de una investigación epidemiológica, deberá ponerse en práctica toda la habilidad política e interpersonal del equipo de control de infecciones, para evitar cicatrices permanentes.

Aunque algunos brotes se pueden atribuir a una fuente común, tal como un sistema de acondicionamiento de aire, un reservorio ambiental, un portador entre el personal del hospital, o a un aparto o solución contaminados, la mayoría se puede culpar a una falla en los procedimientos de asepsia rutinarios y a la propagación de una persona u otra. Cuando se crea que la fuente principal del problema es la transmisión de una persona a otra, deberán instituirse precauciones adecuadas e intensificar las técnicas de barreras. En esos casos, la intervención mas importante probablemente sea, reunir en un solo grupo a todos los pacientes que estén infectados o colonizados con la cepa del brote. La agrupación de los pacientes afectados en un mismo lugar se deberá complementar haciendo lo mismo con el personal, si hay suficiente. Las limitaciones de tipo arquitectónico de muchos hospitales, así como la escasez de personal, pueden dificultar la agrupación, pero no se deberán escatimar esfuerzos para alcanzar esta meta ideal.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS Los cuatro tipos de infecciones nosocomiales son: bacteriemia, pneumonia, infección del conducto urinario, e infección post-operativa, por lo que no sorprende que se hayan intensificado los esfuerzos para prevenir estos problemas relacionados con dispositivos y procedimientos. Es necesario proceder con mucha preocupación al evaluar la enorme cantidad de recomendaciones publicadas en el transcurso de los años. Muchas pueden parecer lógicas, pero la experiencia ha demostrado que la aceptación incondicional de las normas publicadas, puede dar lugar a intervenciones ineficaces y extremadamente costosas. Entre las recomendaciones desacreditadas actualmente, todas las cuales fueron recibidas con mucho entusiasmo en determinado momento, figuran las siguientes: - La experiencia con fluidos intravenosos contaminados a principios del decenio de 1970, sugirió que cambiando con frecuencia los tubos intravenosos se podría reducir la concentración de organismos inoculados a los pacientes, cuando se utilizan botellas de fluido intrínsecamente contaminadas. La introducción de esta medida de control en el momento culminante del brote de bacteriemias de Enterobacter relacionadas con la infusión de soluciones con MODULO V

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dextrosa producidas por un fabricante, redujo drásticamente las secuelas clínicas, aunque la sazón no se había aclarado la naturaleza completa del problema de contaminación. Luego se extrapolo esta experiencia a una recomendación oficial del CDC, en la que se sugirió cambiar los tubos intravenosos cada veinticuatro horas todos los pacientes que recibieran infusiones. Estudios realizados posteriormente revelaron que la contaminación del fluido intravenoso es muy poco frecuente y que los organismos que tienden a recuperarse no se pueden proliferar con rapidez en estos fluidos. En comparaciones de los tubos cambiados veinticuatro, cuarenta y ocho y setenta y dos horas, se demostró que no aumenta el riesgo de infección, lo que significo un ahorro de cientos de miles de dólares para muchos hospitales. Lo que pudieron haber sido recomendaciones provisionales razonables en respuesta a una epidemia, obviamente eran inadecuadas en la situación endémica.

- Del mismo modo, ensayos comparativos han demostrado que las recomendaciones del CDC, en el sentido que se cambien cada veinticuatro horas los circuitos de respiración del respirador artificial, son demasiado estrictas y que estos pueden ser cambiados a intervalos de cuarenta y ocho horas o mas. Obteniéndose de esta manera ahorros considerables, sin perjuicio para la salud de los pacientes.

- Se estima que la migración de bacterias peri-uretrales por el exterior de las sondas de drenaje hacia la vejiga es importante en la patogénesis de la infección nosocomial del conducto urinario. Se considero que limpiar el meato uretral con un antiséptico era una intervención apropiada, aunque la limpieza dos veces al día con providona-yodo, ungüento de poliantibiotico o agua y jabón no redujo la tasa de infección. Así mismo, el flujo de orina contaminada de la bolsa de drenaje hacia la vejiga, puede ser la causa de algunas infecciones, pero los informes preliminares de tasa reducidas de infección relacionada con la instalación de antisépticos en la bolsa, no se pudieron confirmar en ensayos clínicos prospectivos.

- Se abogo por el uso de vendajes de platico transparente para cubrir el sitio de entrada de las sondas intravenosas, pues se creyó que facilitaba la inspección diaria del lugar a la par que protegían la herida del catéter contra la contaminación. Empero, cuando se comparo con la vendas de gasa, el plástico transparente estuvo relacionado con el crecimiento de bacterias en el sitio del catéter y una tasa mas alta de bactericida con los catéteres. El escepcitismo es importante cuando se evalúan los dispositivos médicos nuevos y costosos, cuya utilización es promovida activamente por sus cualidades para el control de infecciones. La mayoría de estos productos ha aumentado el nivel de gastos de los hospitales en materiales, sin que se produzca la anunciada reducción en la tasa de infección. Entre los productos que caen dentro de esta categoría figuran válvulas antirreflujo para tubos de drenaje urinario, filtros de aire para ventiladores y filtros para tubos intravenosos. Esto no quiere decir , que ninguna de las medidas de control recomendadas surten efecto alguno, aunque es sorprendente, cuan pocos de los procedimientos básicos tan recomendados por el CDC (recomendaciones de la llamada “categoría I”) han sido aprobados en ensayos clínicos bien diseñados.

A continuación se muestra una selección de medidas de control de uso generalizado, junto con unos cuantos acontecimientos prometedores que requieren mas estudio.

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SISTEMA DE DRENAJE URINARIO El mantenimiento de un sistema de drenaje urinario cerrado y estéril es la medida más importante para controlar las infecciones del conducto urinario relacionadas con el catéter.

Al abrir el sistema para obtener muestras de orina o para irrigar la vejiga, es obvio que aumenta el riesgo de infección; mientras que con un diseño como de los sistemas de drenaje que revelan cualquier alteración y aberturas para tomar muestras de orina se reduce el riesgo. A corto plazo, los antimicrobianos sistémicos pueden disminuir el riesgo de la infección relacionada con el catéter, pero en definitiva producen la infección de los organismos resistentes. No esta claro si la profilaxis a corto plazo por dos o tres días producirá un beneficio neto. Para el futuro, las mejoras en los materiales empleados en la fabricación de catéteres, así como su revestimiento con agentes microbianos como la plata, son campos prometedores que requieren de investigación aplicada y clínica.

CIRUGIA La práctica quirúrgica esta muy ligada a la tradición, y pocos de sus rituales se basan en ensayos clínicos bien diseñados. No obstante, ha surgido un consenso con respecto a varias medidas de control, entre ellas periodos de estadía pre-operativa en el hospital, tratamiento pre-operativo de infecciones activas, no afeitar el lugar de la herida (especialmente la noche anterior a la cirugía), preparación del campo operativo y cepillado de las manos con un antiséptico de amplio espectro (preferiblemente con actividad antimicrobiana residual), limitación del trafico en la sala de operaciones, filtración de aire de alta eficiencia con cambios frecuentes del aire (veinte o mas) por hora (pero sin flujo de aire laminar o luz ultravioleta) y procedimientos adecuados de barreras y vestimenta. Suponiendo que se sigan estas recomendaciones básicas, el factor mas importante que determina el riesgo de infección es la técnica del cirujano. Una cirugía innecesariamente prolongada, trauma excesivo a los tejidos y uso del cauterizador, no erradicación del espacio muerto y el no establecimiento de drenajes, así como, el uso innecesario o excesivo de materias extrañas, y la contaminación accidental de la herida, predisponen al paciente a la infección. Afortunadamente, los antibióticos profilácticos pueden compensar muchos problemas quirúrgico. El efecto mas obvio y drástico de la profilaxis se observa en procedimientos limpios-contaminados y contaminados en los cuales el riesgo de infección es el mas elevado. Sin embargo, se ha demostrado que los antibióticos profilácticos son efectivos en varios procedimiento “limpios” y se usan casi siempre para colocar materiales y dispositivos prostéticos, en los cuales una infección de la herida acarrearía consecuencias catastróficas.

SONDAS INTRAVENOSAS Parece que las mejoras hechas en el diseño del catéter intravenosos han surtido un gran efecto en el riesgo de infección y bacteriana relacionadas con materiales intravenosos. La substitución de cánulas periféricas de plástico rígido con sondas de Teflón o poliuretano, ha disminuido el riesgo de flebitis y reducido al mínimo la incidencia de infección, especialmente si se cambian las sondas cada dos o tres días. Las líneas centrales en forma de túnel, como los MODULO V

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catéteres Broviac y Hikman, tienen un riesgo de infección por día, notablemente bajo, si se insertan y mantienen siguiendo una técnica escrupulosa y los catéteres implantables, que salieron recientemente al mercado, que tienen aberturas para inyecciones subcutáneas, parecen tener tasas de infección relativamente bajas e incluso mas bajas que antes. Los manguitos impregnados de plata pueden reducir el riesgo de contaminación de los tubos centrales con la flora epidérmica, por lo que deben estudiarse mas a fondo. Para el futuro pueden esperarse catéteres impregnados de agentes antimicrobianos o hechos de materiales que impidan la adhesión de bacterias; pero antes de aceptarlos, se deben probar rigurosamente para determinar si son efectivos.

SISTEMA DE VENTILACION Análisis epidemiológicos de los análisis de riesgo, unidos a un mejor entendimiento de la patogénesis de estas infecciones, han producido algunos avances importantes en este campo. Poco después de la ventilación mecánica revolucionaria el cuidado intensivo, se reconoció que la neumonía vacilar gramnegativa era una complicación a menudo mortal de esta nueva tecnología. El trabajo pionero realizado por el grupo de Sanford, demostró que los nebulizadores en línea de gran volumen generaban aerosoles que frecuentemente se contaminaban con bastoncillos gram-negativos. La situación de esos nebulizadores con humidificadores en cascada y la introducción de procedimientos universales de desinfección efectiva del equipo usado en la terapia respiratoria, surtió un gran efecto sobre la neumonía relacionada con los ventiladores. Si se presta cuidadosa atención al uso y desinfección adecuados de los nebulizadores de medicamentos, al suministro y almacenamiento de las soluciones nebulizadas y al manejo correcto del condensando en los tubos del respirador, se puede reducir a prácticamente cero, el riesgo de infección atribuido directamente al respirador. Sin embargo, la neumonía nosocomial ha seguido siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes ventilados después de una operación y con largas estadías en la unidad de cuidado intensivo. Como estas infecciones figuran entre las importantes, en cuanto a sus efectos en el paciente ye el costo para el hospital es muy importante determinar e instituir nuevas medidas de control.

Varios investigadores han observado que la colonización gástrica con patógenos nosocomiales, por lo general, ocurren en los pacientes de cuidados intensivos con concentraciones de bacterias que a menudo exceden de 10/ ml .

Normalmente, la acidez gástrica asegura una esterilidad casi perfecta del estomago pero la perdida de esta barrera protectora ya sea debido a aclorhidria o, mas comúnmente a la profilaxis contra el sagrado por estrés con bloqueadores H2 o antiácidos, permite un crecimiento exuberante de bacterias.

El reflujo hace a la nasofaringe, ayudado e inducido por los tubos gástricos que casi siempre se insertan en los paciente tratados intubación, produce la colonización de la oro faringe. Los organismos también pueden llegar hasta la nasofaringe por la inoculación directa de las manos del personal. La mayoría de los pacientes aspira las secreciones nasofaringeas, incluso cuando se trata de mantener inflado el manguito del tubo endotraqueal, lo que termina por producir neumonía con los mismos patógenos que colonizaron previamente el estomago y la orofaringe. Ante estas observaciones, algunos investigadores han tratado de prevenir la colonización del estomago y la orofaringe mediante MODULO V

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la instalación de antibióticos, de la misma manera que los oncólogos tratan de prevenir la colonización de los pacientes neutropénicos con lavados bucales antimicrobianos y “preparados de intestinos”. En los primeros ensayos, se introducía antibióticos (polimixina) mediante aerosoles en el árbol traqueo bronqueal por el tubo endotraqueal durante brotes de neumonía por P. Aeruginossa. El uso constante redujo la amenaza de infecciones por pseudomonas, pero causo la neumonía con organismos resistentes a la polimixina. El uso intermitente también disminuyo la incidencia de neumonía por pseudomonas, mas no aumento mucho la resistencia. Después de estudiara regímenes mas estrictos de profilaxis con antibióticos por vía oral, endotraqueal y gástrica, obteniéndose reducciones sorprendentemente grandes en el riesgo de la neumonía. Se necesita hacer mas ensayos completamente el riesgo del surgimiento de la resistencia a los antibióticos.

Por otro lado, algunos investigadores han tratado de mantener la acidez gástrica con disuasivo de la proliferación de organismos en el estomago usando sultrafato en lugar de neutralizadores del ácido para prevenir el sangrado gástrico, estos estudios han mostrado una reducción en la incidencia de la neumonía, pero no parece que esta estrategia beneficiaria a los pacientes debilitados que tiene un riesgo muy alto de contraer neumonía y que ya tiene un nivel elevado de acidez gástrica (pH) debido a la producción deficiente de ácidos.

SALUD DE LOS EMPLEADOS La campaña para controlar la transmisión de infecciones en el hospital debe incluir a los empleados. Los aspectos del control de infección que afectan a la salud de los empleados incluyen, tanto la protección del personal contra las enfermedades contagiosas encontradas en el centro de trabajo, como la protección de los pacientes contra los empleados infectados. Los programas de saludable personal han progresado mucho, desde esos días en que la actividad principal consistía en vigilar a los empleados que manejaban los alimentos par detectar la Salmonella (ritual de poco o ningún valor). En los textos y pautas generales para el control de infecciones publicadas por el CDC se podrán encontrar estudios exhaustivos al respecto. Los programas contemporáneos incluyen los elementos principales siguientes: IDENTIFICACIÓN DE EMPLEADOS SUSCEPTIBLES Los presuntos deberán pasar un examen inicial físico y hoja clínica. Desde el punto de vista de control de infecciones, este proceso se puede concentrar en la detección de individuos con un sistema inmune suprimido que podrían ser mas susceptibles a la infección y documentando a aquellos con dermatitis o infecciones crónicas que serian mas propensos a transmitir bacterias a los pacientes. También se deberá pedir prueba de inmunización contra enfermedades virales de la niñez, particularmente varicela, rubéola y sarampión.

De no existir antecedentes de varicela, podrá indicarse un análisis serológico, especialmente si las responsabilidades clínicas incluirán a pacientes pediátricos o inmunosuprimidos, a fin de evitar el caos que generalmente acompaña a la exposición imprevista a la varicela, en las salas. En vista de que una serología fiable de la varicela es relativamente cara, se deberán sopesar MODULO V

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cuidadosamente los costos y los posibles beneficios de estos programas.

Con algunos programas se pueden esperar a que ocurra la exposición y someter a pruebas, únicamente a los empleados afectados y que no tienen antecedentes de varicela. Esta estrategia es factible porque generalmente transcurren varios días entre la exposición y el periodo de transmisibilidad, cuando habría que retirar a esa persona de trabajo.

No se deberá suponer la inmunidad a la rubéola, a menos que se haya administrado una vacuna siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) o que se obtengan los resultados de serología de la rubéola. Si el futuro empleado no puede presentar prueba de inmunidad, algunos epidemiológicos de hospitales recomiendan hacer pruebas serológicas e inmunizar a los individuos seronegativos, mientras que otros prefieren administrar la vacuna y no incurrir en el gasto de las pruebas.

Las personas nacidas antes de 1957, casi siempre son inmunes al sarampión, pero los empleados jóvenes deberán ser vacunados rutinariamente a menos que haya sido a la edad apropiada o hayan pasado un examen serológico. Un antecedente de sarampión clínico no es del todo fiable, aunque la mayoría de las autoridades aceptaría un certificado medico. Como algunas personas, a pesar de haber sido inmunizadas en la infancia han contraído el sarampión al principio de un brote, la Academia Americana de pediatras y el ACIP, recientemente han abogado por una nueva inmunización al comenzar el colegio, o mas tarde, para tratar de reducir el riesgo de infección. Si se exige la vacuna contra la sarampión o la rubéola, se deberá considerar la posibilidad de utilizar la vacuna del sarampión, paperas y rubéola (MMR), pues asegurar inmunidad contra estas tres enfermedades, aunque a un costo considerablemente mas elevado.

Durante las pruebas de selección, previas al empleo, se deberá determinar el estado de la tuberculina de todos los candidatos. Se deberá hacer un aprueba cutánea (preferiblemente usando PPD), a menos que se presente una documentación den una reacción anterior de 10 mm o mas. Antecedentes de vacunación con BCG, no obvian la necesidad de hacer la prueba cutánea, aunque inicialmente se puede usar una dilución de PPD al 1.5 en individuos que fueron vacunados después de la infancia. En algunas regiones del país se ha abogado por un procedimiento de prueba cutánea en dos etapas, con objeto de reforzar la memoria inmunológica y eliminar pruebas de referencia falsamente negativas. Si la prueba cutánea es positiva la primera vez, por lo general se hace una radiografía del tórax y se ofrece orientación individual sobre profilaxis. Si resulta negativa, la frecuencia de las pruebas de seguimiento rutinarias, dependerá de la probabilidad de exposición a pacientes infectados.

Se deberá preguntar al personal si tiene antecedentes de hepatitis. Se deberá alentar enérgicamente, o incluso ordenar, la inmunización activa para la hepatitis B, en el caso de empleados en riesgo de exposición al virus, dad la naturaleza de sus responsabilidades clínicas o de laboratorio. Muchas instituciones hacen pruebas sicológicas antes de considerar la inmunización, aunque en algunos casos esto quizá no sea eficaz, en función del costo.

Las instituciones podrán decidir si ofrecen otras pruebas serológicas o vacunas como beneficios para los empleados, pero estas no se pueden justificar desde el punto de vista del control de infecciones. Por ejemplo, las mujeres en edad MODULO V

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de procrear, con frecuencia piden que les hagan pruebas serológicas d citomegalovirus (CMV), pero como el riesgo de adquirir el CMV en el centro de trabajo es insignificante, estas pruebas se hacen a discreción del obstetra de la empleada.

PROTECCIÓN DE LOS EMPLEADOS Se deberá recalcar la importancia de una notificación inmediata de la exposición a agentes de potencial transmisibles o materiales peligrosos, de modo que si se dispone de terapia, o si se requiere hacer pruebas de diagnostico, estas se pueden hacer oportunamente. Por ejemplo, la rápida administración de inmunoglobulina de hepatitis B, puede prevenir la enfermedad clínica, mientras que si se administra mas tarde, no la evitara.

Además, pueden arriesgarse reclamaciones por accidentes de trabajo, si la exposición que supuestamente dio lugar a una infección no es notificada al servicio de salud del empleado. Bajo ninguna circunstancia el personal deberá solicitar tratamiento extraoficial de los colegas de la facultad médica, ya que esto puede llevar a un tratamiento irracional basado en el temor antes que en los hechos. Por ejemplo, veintenas de empleados de las instituciones donde trabajan los autores, recibieron profilaxis de rifampin para exposiciones meningocócicas insignificantes, antes de que se pusiera en vigor una norma que exigía la aprobación del control de infecciones o de enfermedades infecciosas y antes de que la farmacia del hospital dispensara recetas a los empleados.

PREVENCIÓN DE LA PROPAGACIÓN SECUNDARIA DE ENFERMEDADES CONTAGIOSAS Al personal también se le deberá decir cuando debe notificar sus propias enfermedades sal departamento de salud de los empleados. Es sumamente importante asegurarles a los empleados que no se les sancionara con perdida de paga o de vacaciones, si se ven obligados a no trabajar por haber notificado su enfermedad contagiosa. Se han publicado pautas detalladas para el personal que sufre de enfermedades específicas. Algunas de esas pautas son arbitraria, por lo que en muchos casos se requiere una política flexible, particularmente, cuando pudiera arriesgarse la atención de los pacientes por mantener en casa a un empleado.

LA PRÁCTICA EPIDEMIOLÓGICA EN LOS HOSPITALES La epidemiología hospitalaria como campo especial de la práctica médica ha llegado a un momento decisivo: seguir siendo una sub especialidad de las enfermedades infecciosas, o ampliar su radio de acción a otras áreas de la epidemiología en otras instituciones o comunidades'. La atención de las enfermedades clínicas infecciosas, se ha centrado siempre en la comprensión de la epidemiología de las enfermedades agudas. La profunda repercusión de la epidemiología clínica en los descubrimientos sobre las causas y prevención de las enfermedades infecciosas fue un tema fundamental en las deliberaciones de la Dra. Horstman y sus discípulos. En sus presentaciones modelo de claridad - la MODULO V

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Dra. Horstman se refería a cada adelanto, como a la parte de un edificio que se apoyaba históricamente en los cimientos de logros anteriores, hasta que con la última clave se completaba el arco que serviría de apoyo para la transición o para la siguiente generación de investigadores. En la epidemiología moderna, el estudio de las enfermedades crónicas se ha convertido en el triforio visible de vitrales centellantes, cuyos puntos de apoyo históricos están en los cimientos de la epidemiología de las enfermedades infecciosas en las instituciones de atención a la salud , o "epidemiología hospitalaria", como se ha dado en denominarla, se le ofrece la oportunidad de desempeñar ese mismo papel fundamental para los especialistas en clínica medica, ampliando sus funciones mas allá de la practica de la subespecialidad de las enfermedades infecciosas. La practica y el control de las enfermedades infecciosas ha alcanzado su actual prominencia por dos razones. En primer termino, la aplicación, con resultados satisfactorios, de la epidemiología de las enfermedades infecciosas agudas ha contribuido a la lucha contra las enfermedades transmisibles comunes y a una disminución importante de su morbilidad y mortalidad. En segundo lugar, la revolución farmacológica ha permitido que sobreviva durante largo tiempo un grupo cada vez más numeroso de pacientes muy seriamente comprometidos, cuya atención proporciona una nueva ecología de agentes de los de las enfermedades infecciosas, los reservorios, modos de transmisión y síndromes. El interés específico en la epidemiología institucional u hospitalaria no es nuevo. Los clásicos "epidemiólogos de los hospitales" Nightingale, Semelweiss, Lister y Holmes establecieron sus correlaciones entre las enfermedades infecciosas con el mismo acierto. Sin embargo en el Perú su desarrollo es incipiente y casi nulo lo que debe llamarnos la atención.

EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA La expresión epidemiológica hospitalaria apareció, por primera vez, a fines de la era anterior a los antibióticos² en relación con las recomendaciones sobre el control de los brotes de diarrea en las instituciones. A partir de entonces, la expresión desapareció después de los primeros éxitos obtenidos en el uso clínico de los antibióticos. La medicina institucional, basada en la farmacología moderna, produjo ventajas relativas, tan positivas en relación con la experiencia histórica que los aspectos negativos de la intervención medica se dejaron de lado por considerárselos insignificantes o de variaciones aceptables. El número y el tamaño de los hospitales aumentaron debido a que el público les atribuyo su existencia, en creciente medida, a los éxitos médicos.

No obstante, en medio de todo ese optimismo se reconoció el hecho de que aun los adelantos más beneficiosos tenían costos concomitantes³. En la práctica institucional de las enfermedades infecciosas, los microorganismos adquirían resistencia a los antibióticos con mas rapidez que la requerida para sacar a la venta nuevas variaciones químicas. A demás, en los pacientes inmunocomprometidos aparecían nuevos síndromes y enfermedades y enfermedades, llenando, así, el vacio creado al disminuir la frecuencia e importancia de las enfermedades transmisibles en la comunidad. La practica de la epidemiología Hospitalaria como tal, volvió a instaurarse en ocasión de advertirse en los hospitales los problemas que creaba el control de los estafilococos resistentes a la penicilina.

En las deliberaciones de la Asociación Americana de Salud Publica (American Public Health Association, APHA), los programas del Departamento de Salud MODULO V

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de la Ciudad de Nueva York, y en los programas del Centro de Enfermedades Transmisibles (Communicable Disease Centres), se generalizo el apoyo a la idea de crear un cargo como parte del personal del hospital para una persona de reconocida capacidad en la epidemiología de las enfermedades infecciosas agudas. La División de Infecciones Hospitalarias (Hospital Infections Branch) en los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) se creó en apoyo a este concepto. Los propios médicos demostraron cierta lentitud en expresar interés en el "epidemiólogo de hospital", si bien en Gran Bretaña y más tarde en los Estados Unidos y Canadá, apareció entre sus colegas de enfermería el coordinador de control de infecciones o "epidemiólogo enfermero". Con el apoyo de programas de formación profesional del CDC y de la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (Joiny Comisión on Acreditation of Hospitales, JCAH) y gracias a la codificación de normas para el control de infecciones, ha florecido una organización profesional de unos seis mil miembros, la Asociación de Profesionales de la Medicina Especializados en el Control de Infecciones (Association of Practitioners in Infection Control APIC).

Hace solo muy poco tiempo que los médicos, después de mucho debatir acerca de la necesidad de contar con una organización y de quien habría de dirigirla, materializaron su interés al constituir una Sociedad de Epidemiólogos de Hospitales. Si bien los títulos de epidemiólogos de hospital, enfermero epidemiólogo y epidemiología hospitalaria abracan los alcancen más amplios de la ciencia, el principal interés de quienes la practican sigue siendo el control de las enfermedades infecciosas en las instituciones. Las denominaciones de la asociación de Profesionales Especializados en el Control de Infecciones (Association of Practitioners of Infection Control, APIC), la División d e Infecciones Hospitalarias de los Centros para el Control de Enfermedades, y el termino genérico profesional especializado en el control de infecciones describen esa realidad con precisión. Aunque la denominación de la Sociedad Americana de Epidemiólogos Hospitalarios de los Estados Unidos (Society of Hospital Epidemiologists) es de alcance más amplio, su vinculación profesional esta limitada casi exclusivamente a la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, la Sociedad Norteamericana de Microbiología (American Society for Microbiology), y la APIC. Los resultados del Estudio de los CDC sobre la eficacia del control de las Infecciones Nosocomiales (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC), ponen de relieve las funciones que desempeñan los patólogos, microbiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas en las actividades individuales de la epidemiología hospitalaria, y señalan que solo el 25% de ellos ha recibido formación especial en "epidemiología hospitalaria". En las criticas a la forma en que actualmente se ejerce la epidemiología hospitalaria se ha comentado la necesidad de mejorar los componentes educacionales de este campo. La epidemiología hospitalaria ha sido una "industria en crecimiento". La presión para que se controle el riesgo de infecciones nosocomiales ha sido tal, que los programas sobre este tema forman parte de la base de normas para la acreditación y autorización de funcionamiento de hospitales en casi cualquier lugar de los Estados Unidos.

Cada institución cuenta con un programa de control de infecciones, tres nuevas revistas medicas publican trabajos sobre el tema, las normas para el otorgamiento de credenciales a los profesionales en el control de infecciones son objeto de estudio, y en las escuelas de enfermería y medicina están apareciendo los primeros programas académicos sobre el tema.

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METODOS Se han logrado importantes adelantos en las investigaciones sobre el control de las infecciones nosocomiales, en lo que respecta a la microbiología de esas infecciones, si bien la epidemiología del control de las infecciones de los hospitales se ha mantenido, hasta hace muy poco, en un plano mayormente descriptivo y analítico. Solo ahora, se ha comenzado a aplicar ampliamente la epidemiología experimental, con el resultado de que, casi veinte años después de reiniciados los esfuerzos en este campo, una parte importante de los métodos de control no ha sido ensayada aún. Sin embargo, algunos investigadores han comenzado a aplicar métodos epidemiológicos mas complejos como parte de la rutina de sus investigaciones. Los conceptos de densidad de riesgo, mezcla de casos, ponderación de tiempo, coeficiente de riesgo, riesgo relativo, y variación según el tipo de estudio, han comenzado a aparecer en las publicaciones sobre infecciones hospitalarias.

Los adelantos en los métodos de la epidemiología hospitalaria nos llevan a preguntarnos si esta disciplina debe continuar limitándose al estudio de las enfermedades infecciosas. Las infecciones nosocomiales son solo uno de los riesgos a que están expuestos los pacientes internados. Se ha descrito hechos adversos en la atención de los pacientes en todo el espectro de lesiones físicas, químicas, ergométricas y psicológicas. En la mayoría de los hospitales, los hechos en los que no hay de por medio infecciones son objeto de un programa para la seguridad del paciente vagamente supervisado por el servicio de enfermería. En fecha reciente, un grupo de acción cooperativa formado por personas de los servicios de seguridad, administración, clínicos, y jurídicos han aunado sus esfuerzos en una función denominada "manejo de riesgo". En algunas instituciones, un "gerente de riesgos" coordina los distintos aspectos de la evaluación y el control de acontecimientos adversos en los pacientes.

Estos programas son consecuencia de la necesidad de la institución de contar con medios para evaluar su responsabilidad legal y financiera, respecto a los pacientes.

FUNCIONES DEL EPIDEMIOLOGO HOSPITALARIO Para el epidemiólogo hospitalario interesado en su tarea, es evidente que la metodología y la recolección de los datos necesarios para un programa efectivo, en salvaguarda de la seguridad del paciente, se corresponden enteramente con los programas en ejecución para el control de infecciones. A la inversa, el control de infecciones puede muy bien ser considerado como un programa de seguridad biológica. Por ello, es notable que estos programas sigan siendo, en gran medida , funciones independientes en el hospital. Una de las explicaciones posibles de esta separación puede ser el hecho de que el gerente de riesgos considera que la evaluación de la responsabilidad es el punto central de ese programa, mientras que en el control de las infecciones la atención se ha centrado siempre en la prevención de incidentes. Otra explicación podría ser que los principios de los programas de seguridad no son una parte visible de la mayoría de los planes de estudio de la medicina y la enfermería. En el ejercicio actual de su profesión, las tareas habituales del epidemiólogo hospitalario incluyen el prestar asesoramiento a los servicios de medicina ocupacional del hospital sobre la evaluación y el control de las enfermedades transmisibles en el personal de salud. No se han aprovechado MODULO V

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las oportunidades para que el epidemiólogo hospitalario estudie los otros factores de riesgo potencial en estos empleados, a pesar de ser bien conocidas las altas tasas de incidencia y la gravedad de los accidentes en esta industria.

PROGRAMAS DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA Existen otros dos programas de interés inmediato para quienes dedican su atención a los conceptos mas amplios de la epidemiología hospitalaria. Estos son los programas de evaluación del uso de los recursos hospitalarios en función de la contención de costos, de la Organización de Evaluación de las Normas profesionales (Professional Standars Review Organization PSRO o PRO) y los programas de evaluación de la atención del paciente en función de la calidad, considerados obligatorios, tanto por la PSRO, como la JCAH. Estos programas tienen por objeto evaluar la eficiencia y la eficacia de la atención medica prestada por la institución. En la mayoría de los hospitales e instituciones de atención de salud estos programas son supervisados por un (a) enfermero(a), o por los coordinadores de los programas de garantía de calidad o de evaluación del uso de los recursos. La metodología del programa, la estructura del comité y las técnicas de intervención de estas funciones de evaluación de la calidad en el hospital son muy similares a las de los programas de control de infecciones y manejo del riesgo descritos anteriormente. Los programas de control de infecciones, medicina ocupacional, seguridad del paciente, evaluación del uso de recursos y evaluación de la atención del paciente son considerados como funciones estándares y obligatorias de los hospitales por el JCAH y la PSRO y, en algunos Estados, por el Departamento de Salud. Cuando se examinan los datos recogidos para cada uno de estos programas obligatorios, resulta sorprendente comprobar el gran número de duplicaciones. Los datos demográficos que se requieren del paciente en estos programas son casos idénticos, así como los componentes principales de la información diagnostican, terapéutica y de los prestadores de servicios. El compartir la recolección, el resumen, la comparación y la evaluación de estos datos puede aumentar la eficiencia y disminuir los costos de los distintos programas.

El uso de bases de datos automatizadas parece ser ideal para estos propósitos. El epidemiólogo hospitalario que se interesa en los programas compartidos podría disponer en los componentes de un sistema de información hospitalario, de una base de datos cada vez mas amplia sobre el paciente. Si se incluyen los datos correspondientes a los programas antes descritos, la información comprenderá resúmenes universales de las altas de los pacientes, resúmenes sobre las evaluaciones del uso de recursos, informes relativos al control de infecciones, informes acerca de las enfermedades transmisibles para los departamentos de salud pública, registros contables e informes censales.

Además, en muchas instituciones se dispone en formato automatizado de informes de laboratorio clínico, informes de Rayos X, informes sobre regímenes MODULO V

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alimentarios y, en algunos casos, datos de la farmacia y otros servicios auxiliares. Si un epidemiólogo hospitalario bien informado participa en el desarrollo de estos sistemas automatizados, encontrará herramientas sumamente útiles con las cuales podrá explorar correlatos clínicos hasta entonces, fuera de su alcance. Los detalles de esta base de datos, si bien no se acercan a la información "completa" que brinda la historia clínica del archivo, superan tanto a esa fuente en la obtención oportuna, legibilidad, confiabilidad y costo, que parece razonable suponer que en el futuro la consulta de las bases de datos computarizadas reemplazará a la desagradable y engorrosa tarea de examinar la historia clínica de archivo, tal como se hace actualmente en muchas fases de la investigación clínica. Por ultimo, esta utilización de datos se realiza en un ambiente que acrecienta la confianza institucional en el manejo seguro y confidencial de la información.

PROGRAMA AMPLIADO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA Mientras el (la) enfermero (a) epidemiólogo (a) dedicado (a) al control de las infecciones encontró apoyo en los programas de adiestramiento auspiciados por el gobierno y varios estados, así como en una sociedad profesional fuerte, los coordinadores de la seguridad, salud ocupacional, evaluación del uso de recursos, y evaluación de la atención a los pacientes en los hospitales no contaron mas que con una ayuda mínima. Como consecuencia, pocos de estos profesionales en una misma institución reconocen las semejanzas dentro de sus programas o la utilidad que para ellos tienen los métodos epidemiológicos.

Motiva con mas preocupación, el hecho de que la mayoría de los enfermeros epidemiólogos y de los epidemiólogos hospitalarios dedicados al control de las infecciones, no reconocen las similitudes, ni las oportunidades que se les ofrecen en los demás programas hospitalarios obligatorios. Algunos han evitado trabajar en otros programas por no estar familiarizados con ellos; pero, muchos otros sienten justificada preocupación por la pérdida de control, la falta de apoyo institucional, o su propia capacidad en las áreas mas difusas de los programas múltiples. En la Asociación Americana de Hospitales y en el JCAH han aparecido decididos defensores de la función compartida en el terreno de la "garantía de calidad" 11, 12, pero los modelos individuales son escasos y sin un apoyo adecuado de los profesionales dedicados al control de las infecciones.

Si el epidemiólogo hospitalario, el(la) enfermero(a) epidemiólogo(a) y esos "epidemiólogos no reconocidos como tales", empleados actualmente en programas de seguridad del paciente, medicina ocupacional y evaluación y garantía de calidad, reconocen estas oportunidades, podrán brindar, mediante un esfuerzo coordinado, servicios mas eficientes a sus propios programas y al objetivo común, de una mejor atención al paciente.

Este programa ampliado de epidemiología hospitalaria también ofrece oportunidades educacionales únicas de demostrar los métodos prácticos de la epidemiología a los profesionales clínicos y al personal de atención medica.

Esta concepción del epidemiólogo hospitalario no es nueva. Si bien en ocasión del renacimiento de la epidemiología hospitalaria durante el decenio de 1960 a 1970, en las presentaciones del APHA, del CDC y de los grupos d la Ciudad de Nueva York, el interés principal y los conocimientos especializados estaban centrados en el control de las infecciones, cada uno de estos grupos se refirió a las oportunidades de hacer uso de la epidemiología en otras actividades MODULO V

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hospitalarias. Fuers, y otro describieron sus programas como "un ejemplo de la extensión de los conceptos y técnicas de la medicina preventiva al campo total de la medicina" (por medio de) "la información profesional, presencia e influencia de los epidemiólogos hospitalarios". Al mismo tiempo, el Dr. Langmuir, entonces en los CDC, escribió que el epidemiólogo hospitalario "introduciría la práctica de la epidemiología en el ambiente hospitalario".

También señalo que, "el concepto de epidemiólogo hospitalario debe ser reconocido como una función importante en el centro medico hospitalario".

También señalo que, "las oportunidades para realizar investigaciones epidemiológicas son únicas", y finalmente que, "el concepto de epidemiólogo hospitalario debe ser reconocido como una función importante en el centro medico hospitalario". Autores contemporáneos interesados en la calidad de la práctica de la medicina han continuado expresando a sus comentarios sobre estos conceptos. El Dr. Theodore Eickhoff ha señalado recientemente que "identificar a este campo solo como objetivo de un programa de infección hospitalaria puede ser demasiado limitado", y "los principios y métodos de la epidemiología ... se prestan de manera extraordinaria para el estudio y mejor comprensión de un numero de otros fenómenos dentro del hospital", ... incluyendo, "la identificación de los factores que influencian en el comportamiento personal y los patrones de la practica", y "la evaluación de las modalidades de diagnostico, prevención y tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios. El Dr. Robert Ebert, en un editorial aparecido en el American Journal of Medicine, ha propuesto que se cree una unidad especial en los departamentos clínicos dedicados a los problemas de efectividad y eficacia. Esas unidades estarán dirigidas por médicos competentes en medicina clínica; pero también, en formación profesional en epidemiología y bioestadística. Esa unidad se dedicaría a los estudios de efectividad, como consultora interesada en el diseño y la interpretación de los resultados.

Podría identificar problemas, proporcionar el marco en donde llevar a cabo los estudios y obtener la colaboración de los expertos que se necesiten para los estudios especiales 14.

CONCLUSIONES La necesidad de ampliar el papel del epidemiólogo hospitalario, tanto en lo que atañe a sus responsabilidades como a la estructura de sus funciones sigue siendo objeto de discusión y comentarios. A medida que la practica de la epidemiología hospitalaria en las instituciones de atención evoluciona, desde la epidemiología de las enfermedades infecciones hacia el estudio de otros tipos de epidemiología relacionados con la atención del paciente, le será necesario recurrir a las herramientas de la metodología de las enfermedades crónicas.

Una vez que disponga de esos instrumentos, la epidemiología resultara útil en áreas importantes de la planificación, costo / efectividad, y evaluación del costo. Al generalizarse el uso en común de la información sobre enfermedades transmisibles entre las redes regionales de instituciones entre las redes regionales de instituciones y los departamentos de salud, el interés del epidemiólogo hospitalario trascenderá los confines institucionales para volcarse a toda la región atendida por la institución, como ampliación natural de sus actividades. En colaboración con los organismos públicos y los epidemiólogos de otras instituciones de atención de salud, se crearan bases de datos regionales, y se podrán resolver algunos, no todos, los problemas que se presentan en la población atendida. Con esta extensión de sus actividades al MODULO V

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campo de la salud pública de la comunidad, el epidemiólogo regresa al escenario original de su ciencia: la población en general. Estamos en el punto decisivo. En mi opinión, este análisis y el precedente histórico, subrayan la necesidad de que el epidemiólogo hospitalario amplié sus funciones mas allá de su limitado papel actual.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO V 1. ¿Cuáles son las normas básicas para la definición y la esterilización?

2. ¿Cuál es el procedimiento general de la limpieza de los materiales?

3. ¿Cómo se valida el proceso de la limpieza?

4. ¿Cuáles son los métodos de desinfección?

5. comente sobre el control de infecciones adquiridas en hospitales

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