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GENERANDO COMPETENCIAS MODULO VI
Pรกg. 1
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INDICE CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PERSONAL ..................................................................................................... 3 SANITARIO I: INMUNIZACIÓN. ENFERMEDADES.................................................................................................. 3 VEHICULADAS POR SANGRE Y SECRECIONES ....................................................................................................... 3 CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PERSONAL SANITARIO II ............................................................................... 17 ENFERMEDADES VEHICULADAS POR VÍA .......................................................................................................... 17 AÉREA. ENFERMEDADES PRODUCIDAS ............................................................................................................. 17 POR GÉRMENES EMERGENTES.......................................................................................................................... 17 ESTERILIZACIÓN ............................................................................................................................................... 33 CONCEPTOS BÁSICOS. ...................................................................................................................................... 33 MISIÓN Y OBJETIVOS........................................................................................................................................ 33 INMUNOLOGIA ................................................................................................................................................ 43 Respuesta celular ............................................................................................................................................ 47 NORMAS GENERALES DE SEGURIDAD EN .......................................................................................................... 49 LABORATORIO (1° PARTE) ............................................................................................................................... 49 NORMAS GENERALES DE SEGURIDAD EN .......................................................................................................... 56 LABORATORIO (2° PARTE) ............................................................................................................................... 56 CUESTIONARIO VI ............................................................................................................................................ 60
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CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PERSONAL SANITARIO I: INMUNIZACIÓN. ENFERMEDADES VEHICULADAS POR SANGRE Y SECRECIONES INTRODUCCIÓN El riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa en el puesto de trabajo es inherente a la propia labor de los profesionales sanitarios. Tanto la legislación española como la europea reconocen este hecho, y, por ello, es necesario conocer estos riesgos y el modo de evitarlos para garantizar las mejores condiciones laborales para este colectivo profesional1. El propósito de este trabajo es revisar los riesgos biológicos para los trabajadores sanitarios, en concreto en lo que se refiere a las inmunizaciones recomendadas para este colectivo y a las enfermedades transmitidas por la sangre y las secreciones corporales.
INMUNIZACIONES La vacunación del personal sanitario está condicionada a unas normas generales de demostrada eficacia, y que han sido recogidas en el año 98 por el Centro de Control de Enfermedades (C.D.C.) de los EE.UU2. El Real Decreto 664/1997 de doce de mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, recoge que "… cuando exista riesgo por la exposición a riesgos biológicos para los que haya vacunas eficaces, estas deberán ponerse a disposición de los trabajadores, informándoles de las ventajas e inconvenientes de la vacunación."1 Las recomendaciones vacunales para el personal sanitario se clasifican en dos niveles de indicación, en relación con el grado de actuación recomendado. De esta manera, se habla de vacunas altamente recomendadas para el personal sanitario y vacunas disponibles para el personal sanitario en circunstancias especiales. En la tabla 1 se resumen los dos grupos de indicaciones.
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Epidemiologia Hospitalaria Tabla 1. Pautas vacunales para el personal sanitario.
CARACTERÍSTICAS E INDICACIONES DE LAS PRINCIPALES VACUNAS
Gripe El CDC la indica para personal sanitario en contacto con pacientes de alto riesgo o que trabaja en hospitales de larga estancia (pacientes crónicos). En España se considera que entre los colectivos en riesgo se encuentra todo el personal sanitario, por lo que se recomienda para todos los trabajadores. Hay dos motivos por los que incluir al personal sanitario como grupo diana: el principal, la posibilidad de transmisión a enfermos ingresados, y en segundo lugar, por razones de riesgo individual.
Sarampión Recomendada para personal sanitario sin evidencia de estar inmunizado. Si hubiera que vacunar, se recomienda poner dos dosis subcutáneas separadas por un mes. Entre las contraindicaciones, se encuentran las correspondientes a las relacionadas con vacunas de virus vivos atenuados, más la historia de reacción anafiláctica a la neomicina.
Parotiditis La mayoría de los adultos nacidos antes del año 1957 han sido infectados de forma natural y se consideran inmunes. Entre esta edad y los que han recibido vacuna, existe una población que ha pasado la enfermedad o debe de ser considerado sospechoso de ser susceptible. A esta población sospechosa se le recomienda una única dosis (virus vivos atenuados) vía subcutánea.
Rubéola Igual que en las dos anteriores, se trata de una vacuna de virus vivos atenuados recomendada en las personas que inician su trabajo como sanitarios y no tienen evidencia de inmunidad. Se recomienda en ambos sexos (sobre todo en mujeres) para prevenir la infección congénita por el virus, por lo que hay que proteger a las mujeres en edad fértil y a cualquier persona que entre en contacto con ellas.
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Tétanos-difteria Todos los adultos con historia incierta de vacunación primaria completa deberían recibir una serie de tres dosis usando toxoide Td, junto con una dosis de recuerdo cada 10 años.
Hepatitis A El CDC no aconseja en la actualidad su administración rutinaria en el personal sanitario. Sin embargo, sí está recomendada a personas que no han pasado la enfermedad o que no tienen anticuerpos en áreas donde la hepatitis A es altamente endémica. El grupo de trabajo sobre vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva recomienda la vacunación a trabajadores sanitarios3. El borrador del protocolo del INSALUD sobre vigilancia sanitaria de los trabajadores expuestos a riesgos biológicos la recomienda para todos los menores de 30 años. En Cataluña se ha iniciado una inmunización universal de la población, aunque no se recomienda específicamente para el personal sanitario, puesto que estudios seroepidemiológicos realizados en este colectivo no han mostrado un aumento de la prevalencia de la infección en comparación con otros colectivos profesionales o la población general4. Según la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, entre las indicaciones de la vacuna de la Hepatitis A en nuestro país se encuentra el personal médico y paramédico de hospitales e instituciones asistenciales. Como conclusión de la indicación de la inmunización frente a la Hepatitis A en el personal sanitario, actualmente se considera que, sin perjuicio de que sea implantada en un futuro próximo, está indicada en las siguientes situaciones: -
Manipuladores de alimentos del hospital.
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Personal de laboratorio de microbiología en contacto con el virus.
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Trabajadores sanitarios que viajen a áreas de alta endemicidad.
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Personal de instituciones para deficientes mentales.
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Personal de limpieza y recogida de residuos.
Tuberculosis No se recomienda para el personal sanitario, salvo contadas excepciones, ya que la principal medida de prevención y control de la tuberculosis en el hospital se basa en el diagnóstico precoz y en el correcto tratamiento de los enfermos, y la vacunación nunca debe considerarse como estrategia principal de control.
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Varicela Se considera que del 85 al 95% de los adultos son inmunes a la varicela, independientemente de si recuerdan haber pasado la enfermedad o no. El C.D.C. la recomienda, sin cribaje serológico previo, en todo personal sanitario sin evidencia de historia conocida de haber pasado la enfermedad o inmunidad por serología. En España se recomienda para los sanitarios susceptibles que trabajen en áreas de riesgo (Oncología, Hematología, Transplantes, Ginecología…), pero en la actualidad prácticamente no es utilizada por estar aprobada su utilización exclusivamente como medicación de uso hospitalario5.
Meningitis La transmisión al personal sanitario es muy infrecuente. La vacunación no se recomienda de forma sistemática, únicamente en viajeros a zonas hiperendémicas o epidémicas, y en los trabajadores de laboratorios clínicos o de investigación expuestos a aerosoles de N. meningitidis A o C de forma continuada.
Fiebre tifoidea Al igual que la vacuna de la meningitis, la vacuna frente a la fiebre tifoidea está solamente indicada para trabajadores que viajen a zonas donde existe un riesgo alto de exposición a la enfermedad y en personal de laboratorio expuesto a la bacteria.
Hepatitis B Debido a su especial interés, se describe en el capítulo siguiente.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES VÍRICAS VEHICULADAS POR SANGRE Y SECRECIONES
Descripción En principio, cualquier enfermedad infecciosa podría transmitirse por inoculación de sangre en el momento de la diseminación hematógena o de secreciones en las que hubiera una concentración suficiente de gérmenes; se han descrito hasta 20 patógenos diferentes que pueden transmitirse por esta vía6. Desde los años 80, la irrupción del SIDA y el adelanto de la virología han puesto de manifiesto la realidad de la transmisión de enfermedades víricas, en muchos casos inaparentes, a los profesionales sanitarios, con el grave riego potencial que ello puede suponer. Por ello, han tomado importancia los
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estudios epidemiológicos y las medidas de prevención frente a la adquisición profesional de las siguientes enfermedades víricas: hepatitis B, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana VIH2, que son las que, por antonomasia, se consideran transmisibles por sangre y secreciones.
Hepatitis B El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus DNA del grupo hepnadviridae que consta de una envoltura lipoproteica o antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag-HBs) y una nucleocápside -antígeno c o del core de la hepatitis B (AgHBc)- que contiene una doble cadena de ADN y una ADN polimerasa. Puede hallarse en el suero o en productos derivados de él (saliva, semen, fluidos vaginales). Aunque se trata de una infección transmitida por vía parenteral, en un 50% de los casos no puede documentarse un contacto evidente, sin que esto pueda hacernos descartar un contacto inaparente a través de mucosas o de fómites contaminados. El periodo de incubación es de 2 a 7 semanas después de lo cual hay elevación de las transaminasas y de los marcadores serológicos de infección. La hepatitis B puede seguir diversos cursos evolutivos: remisión, portadores asintomáticos, hepatitis crónica o hepatitis fulminante7,8. La evolución serológica de cada situación clínica se describe en la tabla 2.
Tabla 2. Evolución serológica de la infección por VHB.
El marcador más importante de la forma aguda es el anticuerpo IgM contra el Ag-HBc (Ac-IgM HBc). Es el único que aparece durante los doce primeros meses tras la infección, y no se vuelve a elevar aunque se reactive una forma crónica. La infectividad de un paciente se correlaciona con la presencia de VHB ADN y del antígeno e (Ag-HBe), aunque cualquier producto sanguíneo con Ag-HBs positivo debe considerarse fuente de infección. En ocasiones los pacientes crónicos pueden tener el Ag-HBs indetectable, y ser, sin embargo, seropositivos para el anticuerpo contra el Ag-HBc (Ac-HBc).
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La diferencia entre un portador asintomático y una hepatitis crónica debe hacerse con un estudio histológico, ya que el aumento de transaminasas puede deberse a una necrosis hepática de otro origen. La hepatitis crónica puede evolucionar a una cirrosis hepática o a hepatocarcinoma8.
Hepatitis C El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus RNA del grupo flaviviridae. Gracias a los métodos de cribaje para la detección de donantes seropositivos para el VHB, la C ha pasado a ser la principal causa de hepatitis postransfusional. Aproximadamente un 10% de los pacientes infectados no experimentan seroconversión. Este hecho, unido a la alta tasa de infección subclínica que acontece en esta patología, permite que exista cierto porcentaje de pacientes que constituyen una fuente de infección indetectable. El periodo de incubación es largo (hasta 4 meses) de forma que el periodo ventana es de considerable duración. Su curso clínico es más insidioso que el de la hepatitis B y evoluciona más frecuentemente hacia la cronicidad. En un 67% de los casos hay un aumento de las transaminasas persistente y un 20-50% cronifican. Estos pacientes acaban desarrollando una cirrosis hepática en el 20-25 % de los casos7,8.
VIH El virus de la inmunodeficiencia humana es un retrovirus de la subfamilia lentiviridae. Consta de una capa lipídica de origen celular sobre las que se hallan las glucoproteínas del virus que corresponden al antígeno ENV. La cadena de ARN, que constituye el genoma vírico, y la transcriptasa inversa, que permite su codificación en ADN bicatenario, están cubiertas por una cápside proteica (antígeno del core). Se trata de un organismo con afinidad específica para el receptor de membrana CD4, presente fundamentalmente en los linfocitos T coadyuvantes y en menor medida en monocitos, macrófagos, linfocitos B y células dendríticas de los ganglios linfáticos. Presentan afinidad para otros receptores celulares por lo que han podido aislarse en células no inmunológicas9,10. Después de penetrar en la célula afectada la transcriptasa inversa codifica el ARN en forma de ADN que queda integrado en el genoma celular, donde permanece en estado de latencia por un periodo variable9,10. Se considera que una vez que penetra en el ser humano prolifera de forma continua a diferentes velocidades, que son las determinantes los distintos estadios clínicos de la enfermedad (Fig. 1).
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Figura 1. Evolución serológica y clínica de la infección por VIH. Fuente: Chaisen y Volberding10.
La primera fase es la denominada aguda y dura varias semanas. En el periodo ventana, que corresponde al intervalo A en la figura 1 y que equivale a 2-3 semanas, no se detectan marcadores serológicos. Después se produce un aumento de la viremia pudiendo acompañarse de síntomas clínicos inespecíficos de diversa intensidad. En la segunda fase, intervalo C de la figura 1, los antígenos virales desaparecen del suero del paciente, aumentando en su lugar los anticuerpos fundamentalmente anti p24 (contra las proteínas del core) y anti ENV (contra las glucoproteínas de las envolturas virales). Esto se debe a una internalización del virus que permanece en estado latente en el interior de los linfocitos CD4. Es una fase clínicamente muda, en la que el virus sigue replicándose a menor velocidad. Tiene una duración de aproximadamente 5 años. Por último, en la tercera fase se activa de forma acelerada la replicación del virus que se libera de las células invadidas de manera que vuelve a elevarse la antigenemia. Descienden los anticuerpos anti core manteniéndose altos los anticuerpos contra la envoltura. Las células de las cuales se libera el VIH sufren una citolisis directa por pérdida de la membrana e interferencia con el metabolismo celular normal y por mecanismos indirectos en los que juega un papel importante la autoinmunidad. Es el momento en el que aparece el complejo relacionado con el síndrome de inmunodefiencia adquirida (SIDA) (intervalo D de la figura 1) y por último el SIDA.
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EPIDEMIOLOGÍA EN EL MEDIO LABORAL En España, de todas las profesiones sanitarias, enfermería es la que más a menudo declara accidentes con fuente positiva a alguna de las enfermedades transmitidas por fluidos orgánicos, con rangos que oscilan entre el 45 y el 55% de todas las declaraciones. Médicos y auxiliares de clínica siguen en orden de frecuencia. El tipo de accidente más frecuentemente declarado es el pinchazo (70%-78%), seguido por cortes (8%) y contactos conjuntivales (6%) o con piel intacta (4%). En cuanto al objeto implicado en los accidentes penetrantes con fuente positiva, lo más frecuente es que se trate de agujas huecas (65%), seguido por las agujas de sutura (9%)11,12. El riesgo de que el personal sanitario susceptible adquiera una hepatitis B como consecuencia de un accidente con material biológico, depende del estado serológico de la fuente de exposición con que se accidenta. Si la fuente de exposición es Ag-HBs o Ag-HBe positivos, el riesgo de adquirir una infección por un accidente percutáneo con sangre es del 7 al 30%, es decir, el más alto de los tres agentes considerados13. El riesgo de adquirir una infección por una exposición mucocutánea no ha sido muy bien cuantificado, pero es más bajo que en una exposición percutánea14. En Estados Unidos y en Europa del Norte se establece una prevalencia de VHC en la población general del 0,2 al 0,7%, mientras que para la Europa meridional (incluyendo España) oscila entre el 1 y el 2%15. Dentro del personal sanitario esta prevalencia de VHC es similar o un poco mayor que la de la población general de la zona. En estudios americanos se aprecia una prevalencia del 0,8 al 0,9%; en Europa oscila entre el 0,9 y el 1,1%14 y en España se describen prevalencias entre 1,4% y 2%16,17. El riesgo de que un sanitario adquiera una infección a consecuencia de un accidente con material biológico contaminado con VHC se ha determinado prospectivamente en diversos estudios, con resultados muy variables que han oscilado desde el 0% (19); 0,1% (20); 0,3% (21); 0,7% (22); 1,9% (23); 2,8% (24) y 10%18. Se conoce que hasta marzo de 1998 se han declarado y aceptado como enfermedad profesional, en todo el mundo, 92 casos de profesionales sanitarios que han adquirido la infección por VIH durante el trabajo, generalmente por accidente. De ellos, 5 casos corresponden a España. Existen en todo el mundo otros 149 casos posibles19. El reconocimiento de la infección por VIH como profesional requiere: -
Que la persona fuente con la que se accidente el trabajador tenga infección por VIH documentada.
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Que el trabajador sanitario que sufre el accidente no tenga marcadores de infección en el momento mismo y se positivice con posterioridad a la quinta semana de la exposición.
Los estudios prospectivos de gran número de trabajadores sanitarios seguidos después de una exposición percutánea a sangre infectada con VIH indican que el riesgo de seroconversión para este tipo de exposición es aproximadamente de 0,3%20,21. En España se ha estimado que el riesgo de seroconversión es de 0,32%. Estudios de vigilancia serológica en cirujanos y dentistas no sugieren riesgo de transmisión por aerosoles22.
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PREVENCIÓN Y CONTROL EN EL MEDIO LABORAL: PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria del contagio de las infecciones transmitidas por fluidos orgánicos se basa en las siguientes medidas: -
Empleo de las medidas de precaución estándar
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Vacunación antihepatitis B
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Actividades de registro y vigilancia
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Formación adecuada del personal sanitario
Medidas de precaución estándar Las medidas de precaución estándar, publicadas en 1996, constituyen la piedra de toque en la prevención primaria de las infecciones transmitidas por fluidos orgánicos. En efecto, a raíz de la explosiva aparición del SIDA y sus consecuencias en el ámbito de la asistencia sanitaria, el CDC recomendó la extensión de las medidas de protección frente a sangre -en principio enfocadas exclusivamente a la prevención de la transmisión del VHB- a todos los pacientes atendidos, independientemente de su condición serológica. Por eso, la primera medida de prevención frente a las enfermedades transmitidas por fluidos orgánicos consiste en la estricta observancia de las precauciones estándar. Éstas consisten en adoptar ante cualquier paciente las siguientes medidas 23: -
Lavarse las manos con jabón, no necesariamente antiséptico, y ponerse guantes antes de tocar cualquier fluido orgánico.
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Emplear mascarillas, gafas de protección, batas y otras barreras necesarias para evitar salpicaduras por dichos fluidos.
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Evitar el contacto de cualquier material manchado directamente con la piel, por medio de la limpieza o el uso de material desechable.
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Manejar con cuidado cualquier instrumento punzante para evitar pinchazos con material contaminado.
Vacunación antihepatitis B La vacunación antihepatitis B es otro de los puntales para prevenir las infecciones transmitidas por fluidos orgánicos, ya que se trata de la única de estas infecciones que cuenta con una vacuna específica2. Se debe vacunar a todo el personal sanitario, y no se recomienda una prueba serológica previa de susceptibilidad al VHB. Sí está aconsejado, en cambio, el control de la inmunidad post-vacunación en el mes o dos meses siguientes tras la tercera dosis, por medio de la titulación del anticuerpo Ac-HBs. Se considera que la respuesta ha sido positiva cuando el título de Ac-HBs es de 10 mUI/ml o mayor. Las personas que no responden a la vacunación deben recibir una segunda pauta de tres dosis, y debe considerarse la posibilidad de que sean positivos a Ag-HBs.
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La pauta general de administración consta de tres dosis (0, 1 y 6 meses) por vía intramuscular, en el músculo deltoides, con 20 mg en el adulto y dosis doble (40 mg) en trabajadores con especial compromiso inmune, incluidos los sanitarios VIH positivos. Esta vacuna no está contraindicada en el embarazo.
Actividades de registro y vigilancia El mantener registros sobre evaluaciones médicas, inmunizaciones, exposiciones, profilaxis post-exposición y pruebas de criba, preferentemente informatizados y fácilmente accesibles permite monitorizar de forma efectiva la salud de los empleados, y asegura la pertinencia de los servicios de prevención de riesgos laborales que se ofrecen a los trabajadores del ámbito de la salud2. Interesa especialmente la participación en alguno de los registros de accidentes en funcionamiento en España, como el Epinetac11 o el Gerabtas12.
Formación adecuada del personal sanitario Para asegurar el que todos los profesionales tengan capacidad y actitud para evitar la transmisión de enfermedades por fluidos orgánicos, es imprescindible el difundir las formas de prevención, por medio de programas de formación continuada o por otras actividades. En estos programas se debe considerar, como mínimo2, 24,25 -
El riesgo profesional de contagio de estas infecciones.
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La importancia de respetar siempre las precauciones estándar.
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La necesidad de la vacuna contra la hepatitis B.
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Cómo actuar y a quién acudir en caso de sufrir un accidente con material contaminado.
Prevención y control en el medio laboral: prevención secundaria Una vez que ha ocurrido una exposición a material contaminado, se deben adoptar las medidas que se describen a continuación.
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Tratamiento local de la zona afectada.
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Evaluación de las características del accidente y, en su caso, selección de la profilaxis post-exposición adecuada.
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Registro del accidente y seguimiento de la persona expuesta.
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Tratamiento local de la zona afectada Tras el contacto se debe lavar la piel en la zona afectada con agua y jabón. No se ha demostrado que el uso de jabones antisépticos suponga una mayor protección frente al VIH26, aunque no está contraindicado. Sí debe evitarse el empleo de agentes irritantes, como la lejía. Las mucosas afectadas deben aclararse abundantemente con agua. EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL ACCIDENTE El profesional afectado debe buscar asistencia según lo establecido en los protocolos de cada centro. Habitualmente, y por razones de accesibilidad las 24 horas y los fines de semana, los servicios de urgencias suelen ser el primer punto de asistencia en estos casos, aunque luego el manejo de la medicación especialmente la antirretroviral corre a cargo de servicios experimentados, como Enfermedades Infecciosas o Medicina Interna. Debe evaluarse el riesgo de infección según la cantidad y la naturaleza del fluido implicado, según la exposición y según la sospecha o certeza de que la fuente de la exposición sea positiva a alguno de los gérmenes de transmisión por fluidos, lo cual determinará la actitud posterior.
Actitud respecto al VHB La actitud a tomar depende del estado vacunal del trabajador y de la positividad o no de la fuente al Ag-HBs, como se presenta en la tabla 3. Si el trabajador accidentado no está vacunado, en cualquier caso se aprovechará para iniciar la vacunaci&oac24ute;n; si además existe certeza en cuanto a la positividad de la fuente para el Ag-HBs, se administrará inmunoglobulina específica contra la hepatitis B, preferiblemente en las primeras 24 horas2. Tabla 3. Actitud en lo referente al contagio laboral de la hepatitis B tras un accidente biológico.
Si la fuente Ag-HBs desconocida se considera de alto riesgo, debe aplicarse la misma pauta que si fuese Ag-HBs positiva. Se considera que la respuesta ha sido positiva cuando el título de Ac-HBs es de 10 mUI/ml o mayor.
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La HBIG (inmunoglobulina específica contra la hepatitis B) deben administrarse cuanto antes, si es posible en las primeras 24 horas tras la exposición. Si la fuente es Ag-HBs positiva y la persona expuesta no respondió en su día a la vacunación ni a la revacunación, se recomienda administrar una segunda dosis de HBIG un mes después de la primera. Aunque el título de Ac-HBs desciende con los años, no se considera necesario la administración rutinaria de dosis de recuerdo de vacuna, dado que las personas permanecen protegidas aunque su título de Ac-HBs sea bajo o indetectable.
Actitud respecto al VHC Ni siquiera en el caso de que la fuente del accidente resulte positiva a VHC se recomienda el empleo de inmunoglobulina ni de fármacos antivirales como profilaxis post-exposición para la hepatitis C. La terapia antiviral podría ser de utilidad si se administra en fases precoces de la infección, pero no hay datos que apoyen su administración en la fase aguda25.
Actitud respecto al VIH Antes de decidir la conveniencia de indicar fármacos antirretrovirales tras una exposición accidental (profilaxis post-exposición, o PPE), se precisa una evaluación cuidadosa de las características de la misma. Debe tenerse en cuenta la cantidad y calidad del fluido contaminante, el tipo de exposición y, sobre todo, la posible positividad a VIH de la fuente. La existencia de una prueba serológica reciente de la persona fuente facilita la decisión. Si no se cuenta con tal prueba, se debe obtener cuanto antes, siempre solicitando el consentimiento por escrito de la persona implicada. En caso de que se decida aplicar PPE, ésta debe iniciarse lo más pronto posible tras la exposición. La pauta de PPE básica empleada en Navarra a partir de las recomendaciones del CDC26 consiste en la administración de zidovudina más lamivudina cada 12 horas durante cuatro semanas. Existe el régimen expandido, para exposiciones graves, que añade al anterior indinavir cada ocho horas, también durante cuatro semanas (Fig. 2).
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Figura 2. Determinaci贸n de la necesidad de profilaxis post-exposici贸n (PPE) contra el VIH tras un accidente con fluidos org谩nicos (adaptado de 33).
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REGISTRO DEL ACCIDENTE Y SEGUIMIENTO DE LA PERSONA EXPUESTA Deben registrarse los accidentes y sus características, tanto por motivos de posible repercusión legal en caso de que la persona expuesta se positivizase, como con el fin de definir y atajar las situaciones de mayor riesgo. Para documentar la posible positivización y tomar, en su caso, las medidas oportunas, se recomienda pedir pruebas en el momento del accidente y a lo seis meses. En el caso de la hepatitis C, las pruebas que se deben solicitar son: serología de VHC y actividad ALT. Para el VIH, serología de VIH25,26.
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CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PERSONAL SANITARIO II
ENFERMEDADES VEHICULADAS POR VÍA AÉREA. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR GÉRMENES EMERGENTES
GENERALIDADES La patología ocasionada por transmisión a través del aire es de alta incidencia en nuestro medio, siendo las más frecuentes los procesos gripales y las infecciones respiratorias agudas. No se puede obviar que el aire ambiente es un vector importante de gérmenes; no obstante, ponemos en duda la importancia que este hecho supone desde el punto de vista epidemiológico. Su control es dificultoso si nos detenemos a considerar su cadena epidemiológica ya que actuar en su mecanismo de transmisión supone tomar medidas difíciles, costosas y, en muchos casos, ineficaces. Es necesario, por tanto, actuar en otros eslabones de la cadena. En los hospitales se han ensayado varios sistemas de actuación siempre con escepticismo en cuanto a su eficacia. Sólo el 1-2% de las infecciones nosocomiales son atribuibles a la vía aérea lo que conlleva que el control y tratamiento del aire se ejerza en sólo unas áreas del espacio hospitalario como son: quirófanos, sección de quemados, pacientes inmunodeprimidos y laboratorios donde se manipulan las muestras biológicas. En los distintos estudios realizados de aire ambiente, hay factores determinantes que hacen variar el contenido cualitativo y cuantitativo de su flora. Hay mayor carga bacteriana en el aire urbano frente al rural seguramente debido al tráfico, polvo en suspensión y la mayor concentración humana. El viento, temperatura y las condiciones estacionales proporcionan una mayor concentración de microorganismos; la humedad parece mantener una relación inversa así como las radiaciones solares. Todo ello, además de las características químicas, produce discrepancias claras en los diversos estudios realizados.
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El análisis de gérmenes potencialmente patógenos para el ser humano es el objeto fundamental que nos ocupa y cuya procedencia merece considerarse. Fundamentalmente son de origen humano o animal, procedentes de las vías respiratorias y que se eliminan al hablar, toser o estornudar; de menor importancia son las procedentes de aparato digestivo o cutáneo. Es importante hacer mención de los instrumentos físicos capaces de producir aerosoles del polvo, dispersando gérmenes en el aire. Sin olvidar la conjuntiva ocular y la piel con problemas de solución de continuidad, la principal puerta de entrada está constituida por el aparato respiratorio, con manifestaciones generalmente respiratorias y en el caso de algunos procesos virales de forma generalizada. Los pulmones suponen un filtro eficaz mediante los distintos mecanismos de defensa que hacen una verdadera labor de retención y eliminación de las partículas inspiradas. Considerado el filtro, es muy importante hacer mención del tamaño y de algunos principios físicos de las partículas. Cuando superan las cinco micras, generalmente se eliminan en las fosas nasales y vías altas respiratorias; si son menores de ese tamaño tienen más posibilidad de alcanzar estructuras pulmonares más bajas como bronquiolos e incluso alvéolos, hasta donde penetran siendo fagocitadas; las partículas menores a una micra no son retenidas y nuevamente se exhalan; no sucede lo mismo con aquellas cuyo tamaño es menor de 0,25 micras que por sus movimientos brownianos quedan retenidas. Los microorganismos generalmente están mezclados con secreciones como moco, saliva, pus, etc., lo que favorece su adhesión sobre superficies o polvo, aumentando su tamaño y por tanto creando mecanismos de transmisión útiles para producir contaminación. Desde este punto de vista hay que considerar las partículas antes mencionadas que permiten la supervivencia y desplazamiento de los gérmenes:
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El polvo contiene partículas de tamaño variable, creando un sistema que permite la resistencia al medio y a la desecación; al producirse su movilización conserva su capacidad infectiva.
Algunas fibras textiles naturales como el algodón son capaces de quedar momentáneamente suspendidas en el aire y ser portadoras de material contaminante.
El "pool" de recambio celular cutáneo produce escamas ligeramente superiores en tamaño a los microorganismos, igualmente capaces de vehicular gérmenes.
Aerosoles. Hay procesos mecánicos de aspiración o aire acondicionado capaces de nebulizar partículas contaminadas suspendiéndolas en el aire y produciendo su siembra incluso a largas distancias.
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Las gotículas formadas en las vías respiratorias, a su vez contaminadas por abundantes agentes patogenos, se expulsan al hablar o toser. Se producen al hablar según el tono de voz partículas de tamaño comprendido entre 10 y 100 micras que alcanzan distancias de hasta un metro y que están cargadas de saprofitos procedentes de la cavidad bucal. Otros núcleos goticulares, mas pequeños, entre 0,1 y 10 micras, se producen al toser o estornudar y penetran con facilidad en el árbol respiratorio; igualmente se encuentran cargados de microorganismos procedentes de las vías respiratorias permaneciendo incluso horas en el ambiente.
Si los gérmenes son capaces de sobrevivir durante un tiempo suficiente, se encuentran en número adecuado y son capaces de llegar a los tejidos de un huésped potencial, pueden producir patología.
EL HOSPITAL "EDIFICIO ENFERMO" Las características del hospital en la actualidad, con alta tecnología y con un gran movimiento de personas en su interior, tanto pacientes como visitantes e incluso el personal sanitario que lo atiende, crean un ambiente en el que muchos gérmenes encuentran un medio adecuado para desarrollarse y propagarse. Por ello la aparición de enfermedades infecciosas en su ámbito va a depender del germen, del enfermo y del propio ambiente. Durante años se ha hecho hincapié en el ambiente como fuente de infección hospitalaria. Hay que considerar además la posibilidad del origen endógeno, a partir del propio individuo a pesar de la contaminación que habitualmente se encuentra en el aire. La propagación aérea interviene generalmente en las enfermedades respiratorias, siendo su participación incierta en la contaminación de heridas e inexistente en procesos urinarios o digestivos.
MEDIDAS DE CONTROL Sobre el aire puede realizarse un control limitado ante la dificultad de tratar efectivamente la atmósfera que nos rodea. Si tenemos en cuenta que, los enfermos pueden eliminar al aire gran cantidad de gérmenes antes de llegar a un diagnóstico, a lo que habría que añadir los portadores sanos de entre los visitantes y el personal sanitario que los atiende, aumentan las dificultades. Las líneas de actuación tendrán que ir dirigidas más al aislamiento de las personas infectadas y de los susceptibles de infección que al tratamiento del medio ambiente hospitalario. Generalmente el tratamiento del aire ambiental queda restringido a áreas de alto riesgo como pueden ser unidades de quemados, quirófanos, vigilancia intensiva, hospitalización de inmunodeprimidos y laboratorios entre otros.
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Filtración del aire y sistemas de ventilación Es una medida simple para limpiar de microorganismos los espacios cerrados. Ventilación que puede realizarse a través de las ventanas aunque como medida única, no puede considerarse efectiva. La calidad del aire en un recinto cerrado está influida por varios factores como son: presencia humana, condiciones de humedad y temperatura, presión y la tasa de renovación del aire. Aumentaremos la calidad cuando controlemos estas características mediante técnicas que permitan la circulación continua de una corriente de aire convenientemente filtrado y con humedad, temperatura y presión adecuadas. Desde los años 80 se han venido utilizando sistemas de flujo laminar que permiten optimizar estas características. Permiten la renovación del aire total entre 20 y 60 veces por hora. La adecuada ventilación es un elemento fundamental, han de conseguirse al menos seis recambios por hora; hay que tener en cuenta que el aire extraído no sea proyectado sobre tomas de aire lo que permitiría reciclar el aire contaminado nuevamente. Un recambio completo del aire en una habitación disminuye en un 63% el nivel de partículas; seis recambios garantizan una reducción de hasta un 99%. El sistema ha de conseguir, además, por medio de la diferencia entre las velocidades de emisión y captación del aire, condiciones de presión negativa o positiva en la habitación. La presión negativa hace que el flujo del aire se oriente desde el exterior al interior de la habitación no permitiendo la diseminación de gotículas infectadas. Es una medida útil y adecuada como precaución para la transmisión aérea. La presión positiva ejerce el efecto contrario a la anterior, es decir, se pretende conseguir el aislamiento del paciente y el flujo del aire ha de ir desde la habitación hacia el exterior. Los pacientes más indicados para esta medida son los inmunosuprimidos. Como es obvio, el aire no debe recircular por lo que es preciso que atraviese filtros de alta eficacia. Existen varios modelos a base de fibra, carbón granular, lámina fibrosa (HEPA) y filtros de membrana. Su eficacia se comprueba mediante la inclusión de esporas bacterianas. Necesariamente, debido a la fácil producción de aerosoles, el aire proveniente de habitaciones de aislamiento respiratorio, de salas de autopsias, salas de broncoscopia, salas de inducción de esputo y laboratorios, debe pasar por filtros HEPA. Los sistemas de ventilación son complejos y costosos, necesitando adecuaciones arquitectónicas y procedimientos técnicos lo que hace su uso restingido dentro de las posibilidades de cada hospital.
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Radiaciones ultravioletas Este sistema ya fue ensayado en los años 30, produciendo una reducción clara de los microorganismos aéreos, aunque no demostró la eficacia esperada en la disminución de infecciones. La capacidad germicida está condicionada por la intensidad y el tiempo de exposición, lo que permite obtener los mismos resultados utilizando una alta intensidad en poco tiempo o baja intensidad durante más tiempo. Las condiciones de temperatura ambiente y grado de humedad influyen en los resultados óptimos; generalmente estas lámparas están preparadas para actuar en ambientes a 27 grados. Finalmente hay que considerar que su eficacia está relacionada inversamente a la distancia al foco emisor. Se considera que desde la parte alta de la habitación se produce una reducción de la concentración bacteriana por el efecto de movimiento continuo del aire de una a tres veces por minuto. Tienen efectos nocivos sobre la piel y mucosa ocular por lo que la exposición no debe sobrepasar la dosis de 0,5 microW/cm2 en 8 horas. Parecen ser muy eficaces en condiciones ideales, pero en la práctica, con aire en movimiento, resultan menos efectivas.
Desinfectantes químicos Dentro de esta monografía se dedica un capítulo a este tema.
Supresión de polvo Las acciones sobre el polvo y las fibras textiles se orientan básicamente hacia medidas que eviten su acumulación en suelos y paredes así como a su fijación sobre superficies. Las corrientes de aire, la actividad humana y la baja humedad constituyen las principales causas de la movilización del polvo. Mediante sistemas de limpieza con productos adecuados se reduce este eslabón de la cadena. No obstante, a pesar de estas medidas, no se ha podido comprobar que exista un descenso significativo en la reducción de las partículas aéreas. A pesar de ello es una medida que ha de tomarse en los lugares de alto riesgo junto con otras medidas de saneamiento del aire.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN AÉREA Las entidades patológicas, vía de transmisión y periodo contaminante se relacionan en la siguiente tabla 1.
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Epidemiologia Hospitalaria Tabla 1. Enfermedades de transmisión aérea.
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RECOMENDACIONES PARA LA PRECAUCIÓN DE AISLAMIENTOS EN ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN AÉREA EN HOSPITALES Siguiendo las recomendaciones del CDC, aceptadas universalmente, existen dos tipos de precauciones que han de observarse: precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión. Haremos exclusivamente mención de las correspondientes al tema que nos ocupa.
Precauciones estándar Representan un primer nivel, considerado el más importante y que corresponde a aquellas precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes, independiente de su diagnóstico o su presunto estado de infección; suponen la estrategia fundamental para el éxito del control de la infección nosocomial, y vienen desarrolladas en el capítulo correspondiente de esta publicación.
Precauciones basadas en la transmisión Diseñadas para pacientes con posibilidad de transmisión a través del aire, para los cuales se necesitan precauciones añadidas a las estándar con el fin de interrumpir la transmisión dentro de los hospitales. Estas precauciones pueden combinarse cuando las enfermedades tengan múltiples rutas de difusión. Siempre deben añadirse a las standard.
Las precauciones de transmisión aérea Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión aérea de los agentes infecciosos. La transmisión aérea se produce por la diseminación de gotículas (residuos pequeños de partículas, de tamaño de 5 micras o menos, de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos periodos de tiempo) o de partículas de polvo que contienen microorganismos patógenos. Los agentes transportados de esta forma, se pueden extender ampliamente por las corrientes de aire y pueden ser inhalados o depositados en un huésped susceptible en la misma habitación o incluso a distancias mayores del paciente fuente, dependiendo de factores medioambientales. Así pues, se necesitan mecanismos de ventilación o del manejo del aire para prevenir la transmisión aérea.
Ubicación del paciente Situar al paciente en habitación individual que tenga:
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Presión de aire negativa monitorizada en relación con las áreas de alrededor.
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Seis a doce recambios de aire por hora.
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Salidas de eliminación de aire adecuadas o un filtrado antes de que el aire circule a otras áreas del hospital.
Mantener la puerta de la habitación cerrada con el paciente dentro. Si no existe disponibilidad de camas puede realizarse un aislamiento por cohortes, es decir, pacientes que tengan una infección activa por el mismo microorganismo, nunca si tiene otra patología distinta.
Protección respiratoria El paciente debe ser informado de cómo debe cubrirse la nariz y la boca al toser y/o estornudar. Utilizar protección respiratoria cuando es necesario entrar en la habitación del paciente. Si existe otro personal inmunizado, el susceptible no debe entrar en la habitación de pacientes que se sospecha o conoce que tienen sarampión o varicela. Si a pesar de todo, deben entrar, usarán protección respiratoria. Las personas inmunes no necesitan llevar protección respiratoria. Se usan varios tipos de mascarillas, gafas y caretas como barreras de protección. Se utiliza una mascarilla que cubra nariz y boca, y gafas durante procedimientos y cuidados que tengan posibilidad de generar salpicaduras o aerosolización de secreciones. Su objetivo es proporcionar una protección a las mucosas de ojos, nariz y boca frente al contacto con patógenos. Las mascarillas denominadas quirúrgicas se utilizan por el personal para protegerse frente a la diseminación de partículas infecciosas que son transmitidas en un contacto cerrado y que generalmente viajan distancias cortas desde los pacientes que tosen o estornudan. En los últimos años ha generado controversia la selección del equipo de protección respiratoria. Tradicionalmente se ha usado la mascarilla quirúrgica. Desee 1990 las recomendaciones C.D.C. expusieron que dicha mascarilla podía no ser efectiva para prevenir la inhalación de gotículas y recomendó la utilización de respiradores de partículas desechables. Los respiradores de partículas incluyen los respiradores con filtro para polvo-vaho-humo o los respiradores con filtros de partículas aéreas de alta eficacia (HEPA). La nueva reglamentación de 1995, proporciona un rango más amplio de respiradores que cumplan los criterios determinados en las recomendaciones del CDC. Se ha indicado que el N95 (categoría N al 95% de eficiencia) es el que reúne los criterios como respirador para protección frente a tuberculosis. Parece suficiente, por los costes y por lo dificultoso de la respiración con esas mascarillas, el utilizar las mascarillas reseñadas con un 95% de eficacia en la filtración de partículas de una micra, con menos de un 10% de fallo debido a la entrada de aire por los laterales. Los costes ocasionados son despreciables en relación con el riesgo que pretenden prevenir, sobre todo si se recuerda que no son de un solo uso, sino de múltiples usos para un mismo trabajador.
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Transporte del paciente Limitar el movimiento y transporte del paciente fuera de la habitación a las situaciones estrictamente necesarias. Si la salida es necesaria, se intentará disminuir la dispersión de gotículas colocando al paciente, si es posible, una mascarilla quirúrgica. Se debe informar al personal de la unidad a la cual va a ser llevado el paciente, de la próxima llegada y de las medidas que deben utilizar para evitar la transmisión del microorganismo. El paciente debe estar informado de las medidas con que puede colaborar para la prevención de la transmisión de sus microorganismos.
Visitas Restringidas. Advertir en la puerta de la habitación la condición de aislamiento. La enfermera explicará las condiciones y les proporcionará mascarillas que deben desechar en la habitación antes de salir.
Las precauciones de transmisión por gotas La transmisión por gotas supone el contacto de la conjuntiva o las mucosas de nariz y boca de una persona susceptible con partículas de gotas de gran tamaño (mayores de 5 micras) que contienen microorganismos y han sido producidas por una persona con enfermedad clínica o portadora. Las gotas se producen a partir de la persona fuente cuando tose, estornuda, habla y en el desarrollo de ciertos procedimientos como el aspirado, inducción de esputo y broncoscopia. Este tipo de transmisión requiere un contacto estrecho entre la fuente y el receptor debido a que estas gotas no permanecen suspendidas en el aire y normalmente sólo viajan distancias cortas (un metro o menos) a través del aire. Debido a estas circunstancias no se requieren medidas especiales de ventilación o del manejo del aire. Deben utilizarse en pacientes que se sabe o se sospecha están infectados con patógenos que se transmiten por esta vía.
Ubicación del paciente Habitación individual. Cuando no se dispone de habitación individual, debemos situarlo en una habitación con un compañero que tenga infección activa con el mismo microorganismo pero no con otra infección (aislamiento por cohortes). Cuando no se dispone de habitación individual y no es un aislamiento por cohortes, debe mantenerse una separación espacial de al menos un metro entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes. No se necesitan sistemas especiales de ventilación y manejo del aire.
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Protección respiratoria Además de las precauciones estándar, debe usarse una mascarilla cuando se esté trabajando a menos de un metro del paciente. Desde el punto de vista logístico se puede recomendar el uso de mascarilla para entrar en la habitación.
Transporte del paciente Limitar el transporte del enfermo a lo estrictamente necesario. Si la salida es necesaria, se intentará limitar la dispersión de gotas colocando al paciente, si es posible, una mascarilla. La sinopsis de las precauciones y los pacientes que las requieren se recogen en la tabla 2. Tabla 2. Sinopsis de las precauciones y pacientes que las requieren.
Adopción de precauciones empíricas El intervalo de tiempo entre la toma de muestras y el resultado justifica la adopción de precauciones empíricas; de hecho, motiva el principal problema logístico de los hospitales. Cada hospital debe tener claras sus prioridades en la asignación de habitaciones individuales de aislamiento y seguramente la prioridad principal es la tuberculosis. Este tema adquiere más importancia en los servicios pediátricos en los que, durante el invierno, se hospitaliza a muchos niños y adolescentes con problemas respiratorios. Los diagnósticos diferenciales implican gran variedad de gérmenes sobre los que es necesario aplicar precauciones de transmisión generalmente por gotas. El diagnóstico definitivo, si puede hacerse, tarda varios días en confirmarse lo que dificulta adoptar el nivel de precaución adecuado. Una solución es la aplicación de la mayor parte de recomendaciones: mantenimiento de una separación espacial de un metro respecto del paciente y uso de mascarilla cuando se va a rebasar este límite; uso de una mascarilla por parte del paciente cuando se va a desplazar por el hospital, etc.
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Realmente la única limitación logística puede ser el uso de una habitación individual. Evidentemente, dada la imposibilidad de diagnóstico definitivo, el aislamiento en cohortes queda relegado a un segundo plano. La ventaja de añadir al cuidado de todos estos pacientes, estas recomendaciones, es que evitaría el uso de la categoría de precauciones de transmisión por gotas hasta que se tuviera un diagnóstico definitivo que obligara al uso de una habitación individual. En la tabla 3 se hace mención a la aplicación de precauciones empíricas de aislamiento respiratorio en situaciones clínicas por patógenos pendientes de identificación y, por tanto, de diagnóstico. Tabla 3. Proceso, germen y vía de transmisión.
¿Estas recomendaciones son sólo para hospitales? Entendemos la necesidad de su aplicación en cualquier tipo de institución sanitaria, dado que la transmisión de una enfermedad infecciosa se puede producir en cualquier escalón de la atención al paciente. No obstante, la necesidad de cada tipo de precauciones podría variar en función de muchos factores por lo que el planteamiento debería ser intentar adaptarlas, en la medida de lo posible, a cada situación concreta.
Puesta en práctica de las recomendaciones El poner en práctica todas las condiciones señaladas entraña una gran dificultad. Muchas de ellas, por ejemplo, la existencia de habitaciones con presión negativa, pueden resultar difíciles de llevar a cabo en el entorno de nuestros hospitales. No obstante, cada hospital debería intentar adaptar estas recomendaciones de acuerdo a su capacidad de recursos tanto estructurales como humanos.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES Se definen como enfermedades infecciosas emergentes aquéllas cuya incidencia se ha incrementado en las dos últimas décadas o amenazan con incrementarse próximamente. Hay que incluir, además de aquellas infecciones conocidas cuyo comportamiento epidemiológico y/o clínico se ha modificado, también las producidas por patógenos no conocidos o síndromes clínicos no identificados hasta ahora. Por tanto, es necesario señalar los criterios que definen el problema: -
Patógenos de descubrimiento reciente como Chlamidia pneumoniae, ...
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Patógenos que han sufrido modificaciones en su comportamiento epidemiológico o clínico, como Neisseria meningitidis, ...
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Patógenos que han variado su patrón de resistencias a antimicrobianos de forma relevante como Streptococcus pneumoniae, ...
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Patógenos prevalentes en situaciones de inmunodepresión, como el género Mycobacterium, ...
LA TUBERCULOSIS, ENFERMEDAD REEMERGENTE La tuberculosis es una enfermedad tan antigua como la humanidad. Existen evidencias sugestivas de que aflige al hombre, al menos desde 3700 a. de C. en Egipto, y desde 2500-1500 a. de C. en Europa. Incluso en América se ha confirmado recientemente la aparición de DNA de M. tuberculosis a partir de lesiones pulmonares en una momia precolombina. La falta de estadísticas fiables hace imposible conocer datos anteriores al siglo XIX pero puede asegurarse que alcanzó su máxima incidencia en Europa entre los años 1780 y 1880. Cuando una población susceptible sufre la enfermedad, las tasas de morbilidad y mortalidad experimentan un ascenso rápido hasta un pico máximo para después descender gradualmente. A diferencia de otras patologías infecciosas que evolucionan en semanas o meses, la tuberculosis lo hace en décadas o incluso siglos. La rápida difusión a la que hemos hecho mención, se favoreció ,.de condicionantes sociales como la desnutrición, el hacinamiento, las malas condiciones higiénicas de la población y el alcoholismo, propios de la primera revolución industrial. Durante la primera mitad del siglo XX, la tuberculosis siguió constituyendo un problema sanitario importante con tendencia en declive en los países más desarrollados, pero mantenida e incluso incrementada en países en vías de desarrollo. Hoy, en estos países, la tuberculosis constituye el problema de salud pública más importante producido por un único agente. Entre seis y ocho millones de personas padecen al año la enfermedad y causa de dos a tres millones de defunciones; en los países desarrollados la mortalidad está cifrada en torno al 7 %; en el rango de edad comprendido entre 15 y 59 años supone el 18 % y, considerando la mortalidad evitable, en adultos la cifra alcanza el 26 %.
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Hace diez años considerábamos prácticamente vencida esta enfermedad. En la actualidad ha reemergido como uno de los problemas más importante en salud pública. Nuevas razones se añaden a las que hasta entonces eran consideradas. El deterioro de condiciones de vida de una amplia población, la rápida propagación propiciada por los medios de transporte y sobre todo, la coinfección con el virus VIH y la prevalencia de microorganismos resistentes, han motivado que la OMS, en 1993, declarara una situación de emergencia de alcance mundial. La coinfección de M. tuberculosis en pacientes infectados por VIH favorece la interacción, de tal manera que hasta finales de 1992, la estimación ascendía a 4,4 millones en el mundo y a finales de 1995 había aproximadamente medio millón de casos de tuberculosis activa en pacientes VIH positivos. En un paciente con SIDA el riesgo de padecer una tuberculosis es 170 veces mayor que en personas sin factores de riesgo; los infectadospor VIH tienen un riesgo 113 veces mayor y en los inmunodeprimidos por otras causas oscila entre 3,6 y 16 veces mayor. La prevalencia de microorganismos resistentes que causan enfermedad tuberculosa ha aumentado espectacularmente en las últimas décadas. Las cifras observadas en EE. UU. han pasado del 2 al 9%. Esta resistencia se observa principalmente en pacientes previamente tratados de forma inadecuada generalmente por abandonos y en inmigrantes de países en los que existe prevalencia de cepas resistentes. En el momento actual, los casos de tuberculosis con resistencias a dos o más drogas no sólo afecta a la población referida sino a una considerable proporción de todos los casos, alcanzando un incremento desde el 3% en 1986 hasta el 30% en 1990. En España los casos de tuberculosis pulmonar declarados observan una curva ascendente hasta alcanzar los 36 por 100.000 en 1986 con una tendencia posterior decreciente hasta mantenerse en torno a 20 por 100.000 a partir del año 1991; no obstante, en nuestro país existe una importante infradeclaración de casos de tuberculosis. Estudios realizados han puesto de manifiesto una estimación de la incidencia de la enfermedad en función del riesgo de infección con una tasa de hasta 49,6 casos por 100000, alarmante si se compara con el 7 por 100000 de los países del norte de Europa. En cuanto a mortalidad en España, la OMS señala una incidencia de 2,03 en el año 1991, cifra que duplica a países como Italia o Alemania. Y de ellos, sólo el 57% tenían más de 65 años. En cuanto a prevalencia se refiere, sólo el 35% de los infectados tiene más de 65 años lo que pone de manifiesto que tenemos un patrón superponible a los países en vías de desarrollo.
PERSONAL SANITARIO Y TUBERCULOSIS Puesto que la tuberculosis no es un problema del pasado y se asocia además con la enfermedad emergente más importante del siglo, como es el SIDA, se supone que el personal sanitario y más concretamente el referido a áreas como Urgencias, hospitalización de Medicina Interna o Neumología, Cuidados Intensivos y laboratorios de Anatomía Patológica y Bacteriología, son personas sometidas a un riesgo incrementado de infección tuberculosa. El riesgo de transmisión nosocomial seguirá incrementándose si el número de enfermos hospitalizados con VIH y tuberculosis aumenta. En las unidades de atención
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especializada a pacientes inmunocomprometidos puede incrementarse la transmisión. El peligro es particularmente grave en centros donde se atiende a personas muy expuestas a riesgo de infección por VIH como pueden ser las consultas de atención en Medicina Familiar, servicios de tratamiento de toxicómanos o instituciones penitenciarias. Los trabajadores de dichas unidades deben ser especialmente advertidos del riesgo de transmisión y seguir las normas de prevención. Los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con tuberculosis tienen un mayor riesgo de infección en comparación con los adscritos a otros servicios (11 de 32 frente a 1 de 47). El personal sanitario, en general, tiene un riesgo relativo en 2 ó menos, lo que supone un pequeño incremento con respecto a la población general. En el ámbito hospitalario es difícil diferenciar entre personas expuestas y no expuestas debido a la gran movilidad del personal en los centros. Además, es posible que trabajadores no expuestos en el centro, lo sean en otras actividades fuera del hospital lo que podría incrementar la incidencia en el grupo de, teóricamente, no expuestos. Mediante cuestionarios se han realizado estudios cuyos resultados muestran un incremento significativo entre patólogos y técnicos de laboratorio de Anatomía Patológica, ayudantes de salas de autopsia y en personal del área de Medicina Interna. El número de ingresos por tuberculosis al año es determinante del riesgo de infección. En la mayoría de casos o brotes declarados, la causa favorecedora fue la aerosolización masiva de partículas infecciosas en salas de Anatomía Patológica o durante la realización de broncoscopias. También se han descrito casos de brotes relacionados con enfermos aislados bajo presión positiva. Existen modelos matemáticos que permiten conocer la probabilidad individual de contagio en los trabajadores sanitarios. Se ve incrementada por el número de pacientes con tuberculosis activa, infecciosidad del caso y tiempo de exposición y disminuye por la tasa de recambio del aire del cuarto de aislamiento. La infecciosidad de un caso es difícil de estimar pero es mayor en pacientes tosedores, en la tuberculosis laríngea, en la inducción del esputo y en la práctica de una broncoscopia. Deben cumplirse unos mínimos inexcusables en la valoración periódica del personal sanitario sometido a riesgo de infección tuberculosa. La prueba de Mantoux y la utilización de la profilaxis siguen siendo las coordenadas principales de estas intervenciones de salud. La tabla 4 se ha elaborado sumando los criterios descritos.
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Epidemiologia Hospitalaria Tabla 4. Riesgo de infección del personal sanitario y actuación correspondiente.
De ello se deduce que cualquier consideración sobre prevención laboral de la tuberculosis, exige un adecuado registro y declaración de casos y un seguimiento periódico del personal con la prueba de la tuberculina. En cuanto a la valoración individual de cada trabajador debe seguirse un algoritmo como el que analizamos (Fig. 1) tendente a limitar al mínimo la realización de radiografías y que el último eslabón corresponda a la posibilidad o no de aplicación de profilaxis y/o tratamiento en casos de enfermedad tuberculosa. Figura 1. Algoritmo de actuación.
La aplicación de profilaxis a mayores de 35 años, alcohólicos o hepatópatas, debe valorarse individualmente. Valorar, así mismo, el efecto Booster repitiendo la tuberculina entre 7 y 15 días.
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En el documento elaborado por el Consenso Nacional para el control de la tuberculosis en España y en lo referente a la exposición laboral, se realiza una recomendación fundamental: "el tratamiento de los casos ... se realizará preferentemente de forma ambulatoria." Esta medida reduciría de forma drástica el contacto de los trabajadores del hospital con el germen, sin que se incrementase el riesgo de los familiares por tratarse de contactos ya establecidos, a los que habrá que estudiar para descartar que sean enfermos e indicar la profilaxis y/o tratamiento oportuno si estuviera indicado. Se destaca que el principal elemento relacionado con brotes hospitalarios fue el retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento y aislamiento del paciente. Un caso no sospechado de tuberculosis puede darse en cualquier hospital, pero un retraso sistemático esperando resultados bacteriológicos, en el aislamiento y en el comienzo del tratamiento, es sinónimo de una descoordinación de recursos, falta de protocolización de actuaciones y, en definitiva, un bajo índice de sospecha en el médico que atiende al paciente ya desde el área de urgencias. Incidir en el incremento de la sospecha clínica es la mayor contribución para prevenir contagios laborales. Se propone el algoritmo de actuación de la figura 2. Figura 2. Algoritmo de actuación.
La retirada del aislamiento podrá efectuarse tras dos semanas de tratamiento que incluya al menos isoniazida y rifampicina, si bien las últimas recomendaciones del C.D.C. exigen tres baciloscopias negativas consecutivas. La política de aislamiento de estos enfermos se ha descrito ampliamente en su lugar correspondiente.
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ESTERILIZACIÓN CONCEPTOS BÁSICOS. MISIÓN Y OBJETIVOS
Conceptos básicos El hospital tiene su razón de ser en la prestación de asistencia sanitaria de calidad a la población que acude en busca de soluciones a sus problemas de salud. Dentro de esta prestación de cuidados de calidad está el evitar nuevos problemas infecciosos derivados de su permanencia en el centro sanitario, es decir, evitar el desarrollo de infecciones hospitalarias o nosocomiales. Los conocimientos actuales de la cadena epidemiológica de las infecciones y, principalmente, de sus mecanismos de transmisión, nos indican la necesidad de implantar en todo el ámbito asistencial (intra y extrahospitalario) unas prácticas de asepsia y antisepsia imprescindibles para la prevención y la lucha contra la infección. La unidad de esterilización contribuye al proceso general de asepsia y antisepsia del material del hospital, proceso que está integrado por las funciones de: limpieza, desinfección y esterilización. Aunque todos los materiales que entran en contacto con el usuario son potenciales vehículos de infección, no todos precisan someterse al mismo proceso de descontaminación. La limpieza (eliminación física, por arrastre, de materia orgánica de los objetos) cuidadosa del material es el requisito imprescindible y el más importante, ya que los restos de materia orgánica protegen a los microorganismos frente a la desinfección y/o esterilización. La desinfección consiste en la eliminación de gérmenes destinada a impedir la transmisión de ciertos microorganismos, alterando su estructura o su metabolismo, independientemente de su estado fisiológico. Para realizarla se utilizan desinfectantes que son aquellas sustancias químicas, que aplicadas sobre objetos inanimados destruyen los microorganismos en general, patógenos y no patógenos. No existe un desinfectante único capaz de eliminar todos los gérmenes. Cada desinfectante tiene unas propiedades determinadas. Algunos presentan elevada actividad germicida, o amplio espectro antimicrobiano. Pueden ser de acción rápida o diferida, aunque la duración del efecto varía entre ellos. Otro elemento a considerar es la toxicidad y efecto corrosivo sobre el instrumental. También se debe considerar el olor y color agradable. En general, como norma básica debe seguirse la indicada por el fabricante en el envase y vigilar la fecha de caducidad. Por tanto deben conservarse los MODULO VI
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envases originales pues las indicaciones suelen aparecer en las instrucciones de uso. La esterilización consiste en la destrucción o eliminación de cualquier tipo de vida microbiana de los objetos inanimados, incluyendo las formas esporuladas de hongos y bacterias. Significa el nivel más alto de seguridad y, por tanto, de letalidad (o eficacia biocida). Se considera como el agente esterilizante ideal aquel que consigue: una acción bactericida, esporicida, tuberculicida, fungicida y viricida; actúa en el menor tiempo posible y posee alto poder de penetración tanto en el interior de los paquetes como en los dispositivos médicos. No debe presentar riesgos para el trabajador, el paciente o el medio ambiente. El material que va a ser sometido a esterilización debe estar limpio, seco y empaquetado en función del método de esterilización a seguir por sus características. El proceso de esterilización no debe producir cambios ni en la apariencia, ni en el funcionamiento de los materiales, aun después de ciclos repetidos. Deben ser estériles todos los objetos que han de entrar en contacto con el torrente sanguíneo o territorio orgánico estéril, es decir aquéllos que penetran en: -
el cuerpo a través de una efracción o solución de continuidad de la piel
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cavidades estériles
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objetos que deben ser manipulados dentro de un campo estéril
En este contexto se enmarca el papel de la central de esterilización del hospital, que es una unidad que presta servicio al resto de unidades y/o servicios del hospital.
MISIÓN Y OBJETIVOS DE LA CENTRAL La misión de la central de esterilización del hospital es la de proporcionar a todos los servicios y unidades el material o equipamientos en las condiciones idóneas de esterilidad en tiempo y coste adecuados, así como su correcta protección, para la realización de los diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos, consiguiendo tanto la satisfacción de las personas que trabajan en la central como de los usuarios del servicio. Los objetivos son:
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Aplicar el procedimiento de esterilización adecuado a cada tipo de material, garantizando la efectividad y la eficiencia.
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Aplicarlo con seguridad, disminuyendo los riesgos inherentes a los procedimientos de esterilización y escogiendo los más seguros para todos.
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ESTRUCTURA FÍSICA. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN
Estructura física La central de esterilización debe estar ubicada en un lugar de fácil acceso desde todos los servicios, principalmente desde quirófano, servicio con el que es aconsejable que esté directamente comunicada ya que es su principal cliente. Cuando exista comunicación directa con quirófano se establecerán dos circuitos, uno para material sucio, comunicado con el área de lavado y otro limpio para material estéril, comunicado con el almacén estéril. Las centrales de esterilización tienen delimitadas las zonas en las que desarrollan sus distintas actividades: -
Área de recepción de material sucio: está comunicada con el área de lavado de material y con el aseo.
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Área de lavado y secado de material: incluye las lavadoras automáticas, pila para lavado manual y aire comprimido para secado.
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Área de revisión, clasificación y empaquetado del material: comunicada con el área de esterilizadores, incluye carros, bandejas, material de empaquetado, termoselladoras, etc.
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Área de esterilizadores. Los esterilizadores están ubicados en la zona más alejada del área de lavado. La carga del material a esterilizar se hace por una puerta y la descarga del material esterilizado se realiza por la puerta que se abre desde el almacén estéril.
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Área de esterilizadores de Óxido de Etileno. Las características de este gas, obligan a realizar una instalación especial aislada, con ventilación independiente, alarmas de aviso de anomalías y detectores de niveles de gas en el ambiente.
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Almacén de material estéril. Está dotado de unas condiciones climáticas de temperatura y humedad determinadas. Es un área de paso restringido, desde donde se realiza la descarga del material esterilizado y está comunicada con la zona de entrega de material estéril.
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Área de entrega del material. Está comunicada con los montacargas.
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Sala de reuniones y despacho desde donde se visualiza la central.
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Almacén y zona de vestuario y aseo. Está en la misma zona de acceso exterior a la central.
CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES Previamente a ser sometido a un proceso de esterilización, el material ha de ser clasificado según dos parámetros, el grado de descontaminación requerido y el sistema de esterilización indicado. En primer lugar clasificaremos los materiales en función del nivel de descontaminación que requieren como crítico, semicrítico o no crítico (Tabla 1) según la zona corporal con la que el material vaya a entrar en contacto, posibilidad que varía desde la piel íntegra hasta el torrente sanguíneo, que es lo que determina el grado de MODULO VI
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descontaminación necesario (desinfección de nivel bajo, intermedio, alto o esterilización). Se esterilizan los materiales críticos. La segunda clasificación viene condicionada por el método de esterilización que los distintos materiales son capaces de soportar (Tabla 2). En unos casos, algunos materiales se deterioran con el vapor a altas temperaturas (ej. caucho, goma, motores, etc.), en otros, son los sistemas de esterilización los que no soportan ciertos materiales (ej. el peróxido de hidrógeno no funciona en presencia de celulosa) Tabla 1. Niveles mínimos de esterilización o desinfección para cada material.
Tabla 2. Listado orientativo del material según tipo de esterilización.
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MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Los sistemas de esterilización más utilizados en la actualidad son los siguientes,
Esterilización por vapor de agua Es el proceso mediante el cual se somete a los microorganismos a la acción del calor (121 - 134ºC) con la inyección de vapor saturado y seco a presión. El ciclo de 121ºC es más largo que el de 134ºC. La esterilización en autoclave por vapor de agua es el método de esterilización por excelencia al presentar una elevada eficacia por su capacidad de penetración, fiabilidad, facilidad de monitorización, seguridad (ausencia de residuos tóxicos) y resultar el más económico de los sistemas tradicionales dentro de la esterilización hospitalaria. Existe un ciclo rápido denominado Ciclo Flash, de corta duración (20 minutos), que sólo se debe utilizar para material de uso inmediato y no requiere empaquetado. Este método de esterilización se creó para su utilización en el propio "punto de actividad"; la limitación más importante de este método es que no existe posibilidad de garantizar que se ha conseguido la esterilidad, a más del deterioro que produce en el material termosensible. Su utilización debiera quedar limitada a situaciones de emergencia, en el transcurso de una intervención, o cuando no es posible la utilización de otro método alternativo
Esterilización por gas de Óxido de Etileno Es un proceso de esterilización a baja temperatura (30-60ºC) mediante el cual se somete a los microorganismos a la acción química del Óxido de Etileno. Se presenta como gas o líquido incoloro, puro o con mezcla (en general, con freón). Penetra con facilidad a través de materiales de goma y plástico en estado gaseoso. Es un agente esterilizante muy eficaz. Esteriliza todos los materiales termosensibles que no se pueden esterilizar con vapor. El material esterilizado requiere aireación para que se eliminen los residuos del gas. La duración del ciclo es de 90 minutos y el periodo de aireación suele ser de 12 horas. Es inflamable, tóxico y reactivo, por lo que se necesita formación adecuada para su utilización, con el fin de evitar riesgos para la salud. La limitación más importante de este sistema es el periodo de aireación necesario para eliminar la toxicidad.
Esterilización por gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno Proceso de esterilización a baja temperatura que consiste en la difusión de peróxido de hidrógeno en fase plasma (estado entre líquido y gas), que ejerce la acción biocida. El peróxido de hidrógeno no deja ningún residuo tóxico. Se
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convierte en agua y oxígeno al final del proceso. El material no precisa aireación. El ciclo de esterilización dura entre 54 y 75 minutos. Limitaciones: no se pueden esterilizar objetos que contengan celulosa, algodón, líquidos, humedad, madera o instrumental con lúmenes largos y estrechos. Es el método de esterilización más caro de entre los descritos.
Esterilización por formaldehído Es un sistema que utiliza formaldehído al 2% con vapor a baja temperatura en vacío. Es más tóxico que el Óxido de Etileno y no está claramente demostrada su eficacia, por lo que es el sistema de esterilización menos usado. CICLO EXTERNO DEL PROCESO DEL MATERIAL
Recepción del material a esterilizar En la remisión a la central de material para esterilizar deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: - Se realiza dentro del horario establecido por la central, excepto situaciones urgentes. -
Cuando la limpieza del material se realiza en las unidades clínicas debe llegar limpio y seco, puesto que la presencia de líquidos o de materia orgánica impide la esterilización o, en su caso, la desinfección.
-
Cuando la limpieza se realiza en la central, se separan los objetos punzantes o cortantes del resto del material, que llegará en un contenedor, sumergido en una solución detergente-desincrustante.
-
Los canales y válvulas deben estar abiertos y permeables a fin de garantizar la adecuada difusión del agente esterilizador.
-
Cuando el material requiere alguna precaución de manejo, se advierte al personal de la central en el momento de la entrega, indicando los cuidados que precisa.
-
El material entregado se identifica con el nombre del servicio de procedencia, la cantidad y denominación del material.
-
El personal auxiliar de la central registra el material entregado, cuantía, procedencia y si existe alguna incidencia en la entrega del mismo (ej.: "no está todo el material, algunas piezas están defectuosas", etc.)
Solicitud de material estéril Cada servicio solicita con 24 horas de antelación y en el correspondiente vale de petición el material estéril que precisa. El suministro de material se realiza por la mañana. En dicho vale consta el servicio peticionario, el tipo de material, la cantidad que se ha pedido y la que se ha servido.
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Transporte del material estéril La integridad del envoltorio ha de estar garantizada durante el transporte. El material voluminoso se distribuye en carros herméticos, el de pequeño tamaño en bolsas de plástico cerradas.
Almacenaje del material estéril en las unidades clínicas Una vez fuera de la central el material se almacena en un lugar limpio, seco y fácil de limpiar. Se almacena lo necesario para cubrir 48 horas y se coloca por orden de fecha de caducidad.
Caducidad El tiempo de caducidad no tiene relación con el proceso de esterilización a que haya sido sometido el producto, sino que depende directamente del envoltorio. Los tiempos de caducidad del material estéril son los siguientes: -
Empaquetado en textil y papel con cinta adhesiva 3 meses Contenedores de instrumental con protección del filtro 6 meses
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En bolsa de papel o mixta termosellada 6 meses
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En doble bolsa termosellada 12 meses
-
Empaquetado en papel Tyvek 12 meses
Control del material estéril en destino Se comprueba la existencia de identificación, fecha de caducidad y que el control químico externo ha virado en cada paquete. En caso de que no haya virado de color, no se utiliza el material y se avisa a la central esterilización.
GARANTÍA DE CALIDAD DE LA CENTRAL Protección del personal En la zona de lavado el personal utiliza delantal, gorro para recoger el cabello, guantes, gafas y calzado impermeabilizado. Como medidas preventivas respecto al Óxido de Etileno: -
Se utilizan dosímetros de exposición al Óxido de Etileno ambientales o personales.
-
Se evita la manipulación incorrecta. No se debe tocar la boca, la piel, ni los ojos con las manos durante su uso.
-
En caso de fugas o averías, se debe evacuar el área rápidamente.
El personal es sometido a reconocimiento médico anualmente.
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Mantenimiento preventivo del aparataje El correcto funcionamiento de los esterilizadores es el mejor sistema de control de calidad, por tanto, está planificado un mantenimiento preventivo de los mismos, bien sea contratado con las casas comerciales proveedoras, como por personal del servicio de mantenimiento del hospital, formado específicamente por las casas comerciales para desarrollar correctamente dicha actividad. A tal fin se desarrolla un protocolo de revisiones sistemáticas, registrando los resultados de dichas revisiones, así como de las incidencias que ocurran.
Controles de calidad de los procesos de esterilización Para garantizar una esterilización de calidad durante el proceso de esterilización se utilizan unos indicadores o controles físicos, químicos y biológicos que informan sobre la efectividad del procedimiento de esterilización (Tabla 3). Cada producto está identificado e incorpora una etiqueta de caducidad. Tabla 3. Controles de calidad del proceso.
Se registran los siguientes parámetros de cada ciclo que realiza un esterilizador: tipo de esterilizador, número de lote de material, características del ciclo (presión, temperatura, humedad y tiempo), resultado de los controles químicos externos, resultado del último control biológico y persona responsable del lote. Para garantizar la adecuada esterilización de los productos suministrados por la central se utilizan una serie de controles: - Control físico del esterilizador: registro gráfico del ciclo que documenta que el esterilizador ha alcanzado el vacío, la temperatura, humedad y presión adecuadas. - Control del producto:
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Indicador químico externo del paquete: documenta en cada paquete el correcto funcion1amiento del esterilizador. Indicador químico interno del paquete: documenta que el agente esterilizante ha penetrado en el interior del paquete. - Control de carga (garantía de la eficacia del proceso): Indicador biológico: documenta la eliminación de vida microbiana (esporas de bacilo Stearotermóphilus o subtilis) de los objetos esterilizados. Requiere 24-48 horas para verificar el crecimiento (-) de la espora, aunque se están introduciendo otras de lectura rápida que verifican el crecimiento en 1- 4 horas. Indicador químico interno: se utiliza en cada ciclo dentro de un paquete de prueba que se abre en la central al finalizar el ciclo para así poder liberar el material sin esperar los resultados del indicador biológico. Antes de almacenar el material estéril se deja enfriar para evitar condensaciones y se comprueba que los envoltorios mantienen su integridad, que los controles químicos externos son correctos y que el paquete está identificado. INDICADORES DE CALIDAD DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
Criterio de verificación de la efectividad del proceso de esterilización. El proceso de esterilización debe ser efectivo, neutralizar cualquier forma de vida, y se ha de verificar en el correcto resultado de los indicadores físicos, químicos o biológicos.
Criterio de tiempo de caducidad de la esterilización Todo producto esterilizado ha de llevar impreso el tiempo de caducidad de la esterilización y debe ser mínimo el material que requiera ser reesterilizado por haber caducado el tiempo.
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Criterio de seguridad en la central de esterilización La central de esterilización ha de trabajar con procedimientos normalizados y seguros, por lo cual deben ser mínimos los accidentes o incidentes. - Accidente: situación anormal con potencial de peligro. - Incidente: ciclo abortado, paralización del flujo de actividades por motivos involuntarios.
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INMUNOLOGIA
EL CONCEPTO DE INMUNIDAD: En la lucha por la existencia, los organismos están expuestos a una legión de invasores que son los microorganismos como virus, bacterias, protozoos, hongos o las moléculas producidas por ellos. Para impedir los efectos tóxicos de ellos, los animales han desarrollado a lo largo de la evolución una serie de mecanismos de defensas, y de ellos el más sofisticado es el sistema inmunitario.
DEFENSAS INESPECÍFICAS Dentro de este apartado, se incluyen aquellas defensas del organismo, cuya respuesta es la misma, con independencia del tipo de microorganismo que intenta colonizarnos. Barreras externas: Para invadir el cuerpo de los animales, los microorganismos deben atravesar su piel o bien penetrar por alguno de sus orificios naturales. La piel de los mamíferos es una barrera mecánica gracias a su grosor, al proceso de queratinización y a la descamación de las capas externas.
Figura 1. Estructura esquemática de las barreras defensivas primarias
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Además la secreción de las glándulas sebáceas y el sudor determinan la existencia de un pH ácido. Por añadido, la flora bacteriana de la piel impide el asentamiento y desarrollo de otros microbios que se depositan sobre ella. En las aberturas naturales, como boca, ano, vías respiratorias, urogenitales y digestivas, las barreras defensivas son las secreciones mucosas que recubren los epitelios. En la saliva, en la secreción lacrimal y en la secreción nasal, existe una enzima, la lisozima; en el esperma la espermina, ambas con función bactericida. La secreción ácida del epitelio vaginal y de los conductos digestivos, forman un ambiente desfavorable para el desarrollo de microorganismos. En las mucosass respiratorias, los microbios y las partículas extrañas quedan atrapados en el mucus y son eliminados mediante el movimiento ciliar de las células epiteliales, por la tos y el estornudo. La piel y todas estas secreciones reciben el nombre de barreras defensivas primarias. CÉLULAS FAGOCITARIAS Los fagocitos son células con capacidad fagocitaria, que pueden destruir sustancias extrañas y células envejecidas, a las que engloban con sus pseudópodos para luego digerirlas en el citoplasma.
1. Los neutrófilos, denominados micrófagos, son los más abundantes y los qu e presentan mayor actividad fagocitaria. Acuden al lugar de la infección atravesando la pared de los capilares sanguíneos (diapédesis), para llegar a los tejidos y fagocitar a los gérmenes patógenos. Los neutrófilos realizan un proceso de heterofagia que les causa la muerte, como expresa De Duve ( La célula viva, Ed. Labor )" Los leucocitos están creados de tal manera que sólo una vez en la vida les está permitido comer opíparamente. Se fabrican en la médula ósea, y de ella salen, cargados de enzimas lisosómicas y de otras armas mortíferas, en busca de enemigos. Cuando los encuentran, devoran tantos como pueden. Poco después mueren a consecuencia de esta jugarreta de la selección natural, que les lleva a cometer MODULO VI
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semejante acto de gula, fatal para ellos; pero destinado aun bien superior, el de todo el organismo." El resultado de esta batalla origina el pus, que no es más que el montón de cadáveres de bacterias y fagocitos. 2. Los macrófagos, procedentes de los monocitos de la sangre, emigran a los distintos tejidos recibiendo diversos nombres. La reserva de macrófagos constituye el sistema retículo endotelial (S.R.E.), interviene en la defensa, destrucción de células viejas y regeneración de los tejidos. Se trata de un conjunto de células, que en cierto modo, dirigen la complicada red de procesos encaminados a eliminar la infección y regenerar los tejidos dañados, para ello liberan interleucinas 1 , que se comporta como un mensajero inmunitario y ejerce su acción sobre la totalidad del organismo. DEFENSAS ESPECÍFICAS Las defensas específicas se basan en el reconocimiento de los determinantes antigénicos localizados en la superficie del germen patógeno oo en las toxinas producidas por éstos. Una vez que el sistema inmunitario reconoce la naturaleza del antígeno, lanza contra él dos tipos de respuestas, que actúan de modo secuencial: a. La respuesta humoral, basada en la síntesis de anticuerpos por los linfocitos B b. La respuesta celular , mediada por linfocitos T, que destruyen los microorganismos portadores de dicho antígeno, y las células propias si están infectadas pro ellos. La respuesta humoral. En el plasma sanguíneo, se encuentran un tipo particular de globulinas que tienen la capacidad de reaccionar específicamente con las partículas extrañas ( antígenos ), anulando su posible efecto patógeno. Se las denomina genéricamente inmunoglobulinas o anticuerpos.
Antígeno y anticuerpo Así
se denomina antígeno a cualquier sustancia extraña que, introducida en el interior de un organismo, provoque una respuesta inmunitaria, estimulando la producción de anticuerpos.
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Los anticuerpos son proteínas pertenecientes al grupo de la gammaglobulina o inmunoglobulinas, constituidas por la asociación de cuatro cadenas polipeptídicas unidas entre sí mediante puentes disulfuro, dos cadenas se denominan pesadas y las otras dos ligeras. A su vez, cada una de las cadenas ligeras y pesadas, incluye una región variable, cuya secuencia de aminoácidos es peculiar de cada anticuerpo, y una región constante, con la misma secuencia en todos los anticuerpos.
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La reacción antígeno-anticuerpo. La unión antígeno-anticuerpo es específica, cada anticuerpo reconoce y se une a un determinado antígeno. Esta unión se realiza por medio de uniones intermoleculares entre el antígeno y la zona del anticuerpo, y da lugar al complejo antígeno-anticuerpo según el modelo llave-cerradura. Las reacciones antígeno-anticuerpo tienen diversas consecuencias y existen varios tipos de reacciones:
En este caso el antígeno se encuentra disuelto, y al unirse los anticuerpos a los antígenos se forman unos macrocomplejos moleculares, formándose como una red tridimensional que debido a su tamaño precipita. En las reacciones de aglutinación, un anticuerpo puede unirse a la vez a dos antígenos, asimismo cada antígeno puede unirse a varios anticuerpos y formar un entramado de complejos antígenoanticuerpo.
Si el antíg eno es una susta ncia tóxic a, la unió n con el anticuerpo provoca su neutralización, de modo que no puede ejercer su efecto tóxico.
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El
anticuerpo puede recubrir al antígeno para que sea reconocido por los fagocitos, esta reacción se llama opsonización , y es como si los antígenos fueran más "sabrosos" para ser fagocitados.
Respuesta celular 1. Tipos de células del sistema. Las células plasmáticas se forman en la médula roja de los huesos y trás un proceso de diferenciación , pasan a la sangre. Uno de estos tipos de células son los linfocitos. Algunos adquieren sus propiedades en la misma médula ósea: son los linfocitos B. Otros van a especializarse al timo, una glándula situada entre la tráquea y el esternón: son los linfocitos T. FORMACIÓN
MADURACIÓN
Órganos primarios
ALMACENAMIENTO
DISTRIBUCIÓN
Órganos secundarios
M. ósea: Medula ósea
Circulatorio linfocitos B Timo:
Timo
Órganos linfáticos, bazo, amígdalas, apéndice, p. Peyer Linfático
linfocitos T Finalizado el proceso de especialización, los linfocitos B y T pasan a los ganglios, al bazo y a los demás órganos linfoides y algunos de ellos se incorporan a la corriente sanguínea, donde permanecen a la espera de entrar en contacto con los antígenos. 2. Mecanismo de acción. Cuando se detecta la presencia de un antígeno, un macrófago lo fagocita y lo transporta a los ganglios linfáticos. Allí presenta fragmentos del antígeno a los linfocitos T, que produce la formación de linfocitos T citotóxicos, que pueden destruir directamente las células infectadas , y de linfocitos T auxiliares, que facilitan el desarrollo de los linfocitos B.
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Los linfocitos T citotóxicos presentan en su superficie unas moléculas receptoras semejantes a los anticuerpos, mediante las cuales se unen específicamente a los antígenos de la membrana de las células. El linfocito inyecta sus enzimas en el interior de la célula y provoca su degradación. Este tipo de linfocitos es el responsable del rechazo en los transplantes de tejidos. Los linfocitos B se activan ante la presencia del antígeno y se encargan de elaborar un anticuerpo específico. Sin embargo, no empiezan a producir este anticuerpo hasta que no reciben la "señal" de los linfocitos T auxiliares. Finalmente, superada la infección, otro tipo de linfocitos T supresores se encargan de detener las reacciones inmunitarias. 3. Comunicación entre las células del sistema Ante la presencia del antígeno, los linfocitos T auxiliares responden segregando una serie de mediadores, las interleucinas o interleuquinas que activan otros glóbulos blancos (macrófagos y linfocitos ). Las mejor conocidas son las interleucinas 1 y 2 (IL-1, IL-2 en el esquema). La interleucina 1 actúa como mediador soluble en el proceso de inflamación y como factor de crecimiento y diferenciación de las células B. La interleucina 2 es el factor de crecimiento y diferenciación de las células T.
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NORMAS GENERALES DE SEGURIDAD EN LABORATORIO (1° PARTE)
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN EL LABORATORIO : 1. Virtualmente en todas las plantas industriales se realizan tareas de laboratorio. La magnitud, clase e importancia de estas tareas, naturalmente, varían de acuerdo con las necesidades de cada industria en particular. Independientemente de su magnitud, prácticamente en todos los laboratorios hay peligros de accidentes, algunos cuyas consecuencias pueden ser muy graves, y que consecuentemente deben evitarse. 2. Los principales peligros de accidentes de los laboratorios son : -
Quemaduras térmicas y químicas.
-
Lesiones en la piel y los ojos por contacto con productos químicamente agresivos.
-
Cortaduras con vidrios u otros objetos con bordes afilados.
-
Intoxicación por inhalación, ingestión o absorción de sustancias tóxicas.
-
Incendios, explosiones y reacciones violentas.
-
Exposición a radiaciones perjudiciales
Recomendaciones generales: 3. Las improvisaciones con frecuencia causan accidentes. Se debe planear el trabajo antes de iniciarlo. Es necesario asegurarse de que los equipos que se van a usar estén armados correctamente y que funcionen bien, como también conocer las características de los productos que van a manejarse. No deben realizarse procedimientos nuevos ni cambios a los existentes a menos que se encuentren debidamente aprobados. 4. Hay un equipo de protección personal para cada tarea. La producción visual es fundamental en todas las tareas que se realizan en los laboratorios. 5. Muchas personas tienen por costumbre formar vacío con la boca para levantar un producto químico líquido (pipetear). Esta práctica inadecuada provocó muchas intoxicaciones por ingestión o aspiración accidental de un producto tóxico. Debe usarse el equipo adecuado, por ejemplo, una perilla de caucho, una jeringa aspiradora o una pre - pipeta. 6. Ocurren otros accidentes por ingestión cuando no se observan las normas de higiene correspondiente al manejar productos químicos peligrosos. Debe evitarse el contacto de las manos con cualquier producto químico y, cuando esto sea inevitable, no se deberá comer ni fumar sin antes lavarse bien las manos. 7. Las quemaduras térmicas son comunes en los laboratorios. No deben calentarse materiales de vidrio en forma directa; se deberá usar una tela de amianto. Cuando sea necesario manejar recipientes que estuvieron
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expuestos al calor, el uso de pinzas puede evitar quemaduras dolorosas en las manos y los dedos. 8. El uso de reactivos y de equipos cuya peligrosidad se desconoce ha provocado explosiones y quemaduras graves. Es necesario conocer bien las propiedades peligrosas de cada producto como así también leer detenidamente las instrucciones que dan los fabricantes sobre el uso de equipos de laboratorio. 9. Poseer en lugar visible los teléfonos y direcciones de Hospitales y Centros asistenciales, así como Bomberos. Equipos de protección personal 10. A pesar de que para reducir el peligro se hayan agotado los recursos que ofrecen la ingeniería y los buenos métodos de trabajo, es imprescindible usar en los laboratorios algunos equipos de protección personal. A continuación se dan los principales: a. Trabajar con zapatos de protección cuando se deba entrar a una zona de proceso o cuando se manejen objetos pesados. b. Usar protección para los ojos. c. No usar lentes de contacto. d. Usar protección facial cuando se manejen polímeros fundidos, ácidos o cáusticos. e. Usar guantes de amianto al manejar productos u objetos calientes. f. Usar guantes impermeables al trabajar con productos tóxicos. g. Usar equipos de protección contra ácidos (guantes, delantal, etc.) h. No usar ropa de fibra sintética al trabajar con productos inflamables. i. Usar delantal de cuero al manejar polímero fundido. j. J. Usar guantes al transportar o conectar cilindros de gases o al manejar materiales.
Orden y limpieza: 11. La falta de orden y limpieza es una de las causas más comunes de accidentes en los laboratorios. Lamentablemente, por ser por lo general causas indirectas, estas causas no son reconocidas como comunes y básicas. A continuación se dan las principales recomendaciones sobre este importante factor: a. No comer, beber ni fumar en los lugares de trabajo. Hacerlo solamente en lugares autorizados. b. Colocar alimentos sólo en lugares especialmente destinados a tal fin. c. Trabajar con ropa bien entallada y abotonada. d. No usar utensilios ni equipos de vidrio con cachaduras, grietas, rajaduras, etc.
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e. Mantener las mesas y escritorios siempre limpios y libres de materiales extraños. f. Colocar los residuos, remanentes de muestras, etc., sólo en los lugares destinados a tal fin. g. Rotular todos los recipientes, aunque sólo se pongan en éstos productos en forma temporal. h. Retirar de las mesas y colocar en su sitio correspondiente cualquier material que haya sido utilizado para realizar un trabajo. i. Colocar materiales alejados de los bordes de las mesas, para evitar que caigan. j. Arrojar objetos rotos de vidrio sólo en recipientes destinados a tal fin. k. Limpiar inmediatamente cualquier derrame de producto químico. Si fuese necesario protegerse para realizar esta tarea, no deje de hacerlo. l. En caso de derrame de líquidos inflamables, productos tóxicos o corrosivos, tomar las siguientes precauciones: -
Interrumpir el trabajo.
-
Informar a otras personas lo que ha ocurrido.
-
Solicitar ayuda inmediata para limpiar totalmente el lugar.
-
Avisar al supervisor.
-
Asegurarse de que se ha corregido totalmente el problema.
m. Mantener sin obstáculo las zonas de circulación y de acceso a los equipos de emergencia. n. Siempre dejar cerrados los cajones y las puertas de las mesas. o. Seguir los procedimientos para eliminar residuos con productos químicos. p. Verificar periódicamente el estado de los equipos de seguridad (extintores, equipos de protección respiratoria, etc.) q. Antes de retirarse del laboratorio, si nadie queda en él , tomar las siguientes medidas:
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-
Interrumpir los servicios que no quedan en uso, pro ejemplo, agua, electricidad, gas, vapor, etc.
-
No dejar equipos operando sin la debida autorización.
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Cerrar puertas y ventanas.
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Operaciones de laboratorio: 12. Algunas operaciones de laboratorios tales como las de separaciones y extracciones, plantean algunos peligros específicos y, por consiguiente, tienen reglas específicas que se deben observar. Las principales son: a. No empezar una extracción hasta que la solución de la cual se va a extraer, esté a una temperatura inferior al punto de ebullición del solvente de extracción. b. Si se utiliza un solvente volátil, se debe agitar suavemente la ampolla de decantación, destapada, para permitir un mezclado leve. Tapar la ampolla, invertida e inmediatamente abrir el robinete. Hacer esto con el tapón en dirección opuesta al cuerpo. Cerrar luego el robinete; agitar y volverlo a abrir con la ampolla invertida. Repetir este procedimiento hasta descargar el exceso de presión. No apuntar con la ampolla hacia un compañero de trabajo ni hacia un mechero. c. Siempre colocar las ampollas en un soporte de tamaño adecuado con un recipiente en la parte inferior para recoger probables derrames. d. Si fuese necesario emplear una ampolla grande (de un litro o más), no usar tapones de vidrio sino de teflón. e. No se deben destilar éteres, si no se está seguro de que están libres de peróxido. Verificar la posible presencia de peróxido con una varilla indicadora de este compuesto. Si el examen da resultado positivo, filtrar el líquido contaminado pasándolo por la alúmina. Volver a verificar hasta asegurarse de que el peróxido ha sido eliminado totalmente. Descartar rápidamente la alúmina en los recipientes destinados a los residuos sólidos. f. Cuando se destilan cantidades mayores de 200ml., el balón deberá colocarse en un recipiente metálico cuya capacidad sea suficiente como para contener todo el líquido del balón. g. Trabajar siempre bajo campana cuando se emplean destiladores, evaporadores y/o extractores.
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13. Cuando van a armarse equipos, se deberán tener en cuenta las siguientes consideraciones generales: a. Mantener limpio el lugar de trabajo. Tener solamente lo necesario para trabajar. b. Utilizar solamente los elementos que se recomiendan para el trabajo a realizarse. Elegir recipientes del tamaño adecuado. Por lo menos un 20 % de su volumen debe quedar libre. c. Evitar el uso de tapones. Usar siempre uniones esmeriladas, engrasadas. d. Examinar el estado de los materiales de vidrio. Observar que estén libres de tensiones. e. Debajo del vaso de reacción, colocar un recipiente que pueda contener su volumen en caso de derrame. f. Asegurar los condensadores con las agarraderas correspondientes. g. Asegurar bien las mangueras de agua. h. Emplear, preferentemente, agitadores magnéticos. Asegurarse de que se encuentren correctamente alineados con los recipientes para evitar su desplazamiento. i. .Armar, todo el aparato, libre de tensiones. j. Al armar equipos sobre bases, arcos de metal o trípodes, asegurarse de que el centro de gravedad del sistema esté sobre la base y no hacia un costado. k. Verificar el armado correcto de un equipo antes de empezar el trabajo. l. Prever un venteo para los productos que van a ser calentados. m. Antes de calentar un líquido, colocar esferas de vidrio o material poroso. n. Siempre que sea posible, usar calentadores eléctricos en lugar de mecheros. o. ñ. Armar siempre los equipos bajo una campana. 14. Las tareas que se realizan bajo campana son, por lo general, las que presentan el mayor peligro; por esto que cuando se realizan tareas bajo campana, se deben tomar algunas precauciones especiales. A continuación se indican las principales: a. Antes de iniciar una tarea bajo campana, hay que asegurarse de que el sistema de extracción funciona correctamente como así también de que la mesada se encuentre limpia y que la puerta de la campana cierre bien. b. No debe haber sobre la campana ninguna clase de producto inflamable. c. Llevar a la campana solamente el material necesario para trabajar.
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d. Debe evitarse colocar el rostro dentro de la campana. e. Mantener el cierre de la puerta con la menos abertura posible. f. Si se detiene el sistema de extracción de la campana, interrumpir inmediatamente el trabajo y cerrar al máximo la puerta. Sólo se ha de reiniciar el trabajo tras haber dejado transcurrir por lo menos cinco minutos después de que el sistema de extracción haya arrancado nuevamente. g. En caso de incendio dentro de la campana, cortar el suministro de gas y desconectar los equipos eléctricos que se encuentren dentro de ésta. 15. Si se van a efectuar operaciones con vacío, se deberán tomar las siguientes precauciones: a. Abrir en forma lenta los sistemas que estén al vacío, para evitar implosiones. b. Cuando se va a trabajar con equipos que están al vacío, hacerlo dentro de una campana o con una mampara protectora. c. Al desarmar un equipo que estuvo trabajando al vacío, primero asegurarse de que se restableció la presión atmosférica. d. Respetar también las indicaciones anteriores cuando se usen desecadores. e. Verificar el estado de las trampas antes de emplear una bomba de vacío. f. Si se realiza una destilación al vacío, enfriar el equipo antes de permitir la entrada de aire. 16. Si se van a efectuar operaciones con presión, se deberán tomar las siguientes precauciones: a. Dotar a todos los equipos que trabajen por sobre 0,5 kg/cm2 de un sistema que permita medir la presión de trabajo y de una válvula de seguridad. b. Evitar el uso de aparatos de vidrio. Si no puede evitarse, asegurarse de que estén protegidos (por ejemplo con tela metálica). c. Usar, obligatoriamente, protector facial, gafas protectoras y guantes de cuero cuando se trabaje con equipos a presión. d. Si se van a efectuar operaciones con vapor, se deberán tomar las siguientes precauciones:
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Si se realiza una destilación por arrastre de vapor, evitar que el vapor circule a velocidades altas en el condensador.
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Evite el sobrellenado del balón mediante un calentamiento lento para prevenir condensaciones excesivas.
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17. El termómetro es, quizá, el instrumento que más se usa en un laboratorio. Su empleo correcto puede evitar errores en el trabajo y, por consiguiente, percances. Tener en cuenta lo siguiente: a. Antes de usar un termómetro deberá verificarse su precisión. b. Si debe controlarse la temperatura de un recipiente a través de un corcho o un tapón de caucho (mediante una perforación), seguir las recomendaciones que se dan en el párrafo que sigue. 18. Para perforar tapones: a. Verificar que el sacabocado esté afilado. b. Proteger las manos contra cortaduras. Afirmar el tapón entre el pulgar y el índice asentándolo sobre una madera. No sostenerlo sobre la palma de la mano. c. Perforar siempre desde ambos lados hasta el centro rotando el tapón para lograr un corte perpendicular. d. Si el tapón es de caucho, lubricar el perforador con agua o glicerina.
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NORMAS GENERALES DE SEGURIDAD EN LABORATORIO (2° PARTE)
SEGURIDAD EN EQUIPOS DE LABORATORIO : 1) Mezcladores - Homogeinizadores
Los utilizados para solventes inflamables deben ser antiexplosión.
Con volátiles o tóxicos además, usarlos bajo campana.
No sostener jarros y recipientes con las manos durante el funcionamiento.
2) Centrífugas
Balancear por pesada las cargas. Asegúrese que los pivotes estén correctamente ubicados.
No abra la centrífuga hasta que esté completamente detenida.
Primero apague o desenchufe, luego actúe en el interior de la misma.
Use recipientes específicamente diseñados para centrífugas. Respete las velocidades máximas indicadas por el fabricante para cada material.
3) Espectrofotómetros de absorción atómica
Use un extractor efectivo para remover los gases efluentes del mechero (este debe ser especialmente diseñado cuando se usa N2O como oxidante).
Si el instrumento tiene una trampa de drenaje, asegúrese que esté llena de agua antes de encender la llama. Revise el pH del líquido del recipiente antes de nebulizar soluciones de cianuros o sulfuros. Proteger los ojos de las radiaciones emitidas por la llama.
4) Fotómetro de Llama
Usar un sistema efectivo de extracción de efluentes de la llama. Proteger los ojos de las radiaciones emitidas por la lama. Hacer lo propio con la piel.
5) Fluorómetro
Fluorómetro, Espectrofluorómetro, Gabinetes UV, etc. así como otros equipos que trabajan con lámparas UV cuarzo, generan apreciables cantidades de ozono, el cual es tóxico aún en bajas concentraciones , por lo que debe asegurarse una buena renovación del aire en el ambiente de trabajo.
Proteja la vista de la radiación UV.
6) Cromatógrafo de gases MODULO VI
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Se requiere buena ventilación en la zona de trabajo a causa de los efluentes de los detectores, ya sea producto de la combustión o las sustancias originalmente inyectadas en caso de los detectores no destructivos.
En el caso del ECD , también hay cierta ionización de los gases y algo de radiactividad.
19. Si van a usarse equipos de secado, se deberán tomar las siguientes precauciones: a No colocar productos volátiles de temperatura de inflamación inferior a 75° C, en hornos eléctricos. b Para secar productos volátiles, usar vapor o baños de agua caliente. c Si, inevitablemente, deben usarse mantenerlos por debajo de 230° C.
calentadores
eléctricos,
20. Si se van a usar muflas, se deberán tomar las siguientes precauciones: a. Antes de iniciar una tarea, verificar el estado de la mufla. b. No colocar productos húmedos. c. Si se trata de un material combustible, carbonizarlo previamente mediante un mechero, bajo la campana. d. Emplear solamente cristales o cápsulas resistentes a altas temperaturas. e. Para tomar el material, usar pinzas de tamaño y material adecuados. f. Usar siempre guantes de amianto. 21. Si se van a usar equipos eléctricos o electrónicos, se deberán tomar las siguientes precauciones: a. Leer cuidadosamente las instrucciones y las normas operativas antes de usar cualquier equipo o instrumento de laboratorio y asegurarse de que funcione correctamente. b. No poner en funcionamiento un equipo eléctrico cuyas conexiones se encuentren en mal estado o que no esté puesto a tierra. c. Si fuese necesario conservar productos químicos inflamables a bajas temperaturas, éstos deberán colocarse en refrigeradores especialmente diseñados para tal fin. d. Usar calzado protector con suela aislada cuando se van a usar equipos eléctricos o electrónicos. e. Asegurarse de que las manos estén bien secas. f. Siempre que se usen equipos eléctricos productores de altas temperaturas (chispas, resistencias, arcos voltaicos, etc.), asegurarse de que no haya productos químicos inflamables en las cercanías. g. Al trabajar con equipos de absorción atómica, se deben tener en cuenta las normas que regulen el manejo de gases y el encendido
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de llamas. También tener en cuenta que los desechos del nebulizador son ácidos. h. Recordar que existe el peligro de quemaduras cuando se trabaja con equipos que emplean polímero caliente (extrusora, inyectora, etc.). Usar siempre delantal y guantes de cuero o de otro material resistente al calor, y protector facial. i. Usar guantes de amianto cuando se va a trabajar en una prensa. j. Usar protector facial cuando se va a trabajar con tamices. k. No usar guantes cuando se va a manejar material sobre equipos con rodillos rotativos (por ejemplo, en una calandria). Asegurarse de que los dispositivos de paro y freno de estos equipos funcionan correctamente. l. Protegerse las manos al emplear péndulos de torsión.
RADIACIONES PERJUDICIALES: 22. No ionizantes - Si se van a usar equipos productores de radiaciones no ionizantes, no deben descubrirse las fuentes de rayos ultravioleta ni infrarrojos (UV - RI) ya que estos rayos pueden producir lesiones en los ojos o la piel. 23. Ionizantes - Estas son mucho más peligrosas que las anteriores aunque los aparatos de laboratorio que las producen son pocos. Una de las pocas fuentes que emiten radiaciones ionizantes son los detectores de captura de electrones del cromatógrafo gaseoso. Si se lo opera sin desarmarlo, no se corre riesgo alguno. Estos nunca deberán desarmarse. Estar alerta la símbolo que identifica estas clases de radiaciones.
Manejo de productos químicos: 24. El manejo incorrecto de productos químicos es una de las principales causas de accidentes. Las recomendaciones que se dan a continuación son importantes para evitar que éstos ocurran: a. Evitar el contacto directo de la piel con los productos químicos. Muchas sustancias que hoy se consideran seguras, pueden no serlo mañana. Usar guantes. b. Muchos reactivos y solventes ingresan al organismo por las vías respiratorias. Manejarlos dentro de campanas dotadas de sistema de extracción. c. No usar productos que no estén correctamente identificados. d. Antes de usarlos, leer cuidadosamente las instrucciones del rótulo. e. Al usar un reactivo, si la tapa del recipiente es pequeña, no apoyarla sobre la mesa; sostenerla con dos dedos. Si es grande, apoyarla sobre la mesada pero siempre con la parte inferior hacia arriba.
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f. Al verter un producto químico de una botella, sostenerla del lado del rótulo, con ello se evitará que el líquido, al escurrirse hacia abajo, dañe el rótulo. g. Evitar verter productos químicos directamente de la botella. Colocarlos primero e un recipiente que permita conocer la cantidad que va a usar. h. Siempre descarte el exceso de una muestra. No se deben volver a colocar reactivos en su recipiente original. i. No introducir espátulas ni elementos similares para favorecer la salida de reactivos sólidos. j. Usar embudos toda vez que se viertan solventes o reactivos en aberturas pequeñas. k. Tener cuidado al abrir las botellas. La fricción que se genera al quitar una tapa puede producir chispas estáticas y explosiones. l. Antes de verter un líquido en una bureta o en un ampolla de decantación, asegurarse de que el robinete esté bien cerrado. Colocar siempre un recipiente debajo de éste por si se produce un derrame. m. Verter siempre la solución más concentrada sobre la más diluida a fin de evitar reacciones violentas y salpicaduras. n. Mantener los líquidos inflamables lejos de fuentes de calor y de la luz solar. o. No basarse en el olfato para determinar el contenido de una botella o de un recipiente.
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO VI 1. ¿Qué es inmunización? 2. ¿Cuáles son las características de las principales vacunas? 3. ¿Qué es la filtración del aire y sistemas de ventilación? 4. Enumere las principales recomendaciones para la preocupación de aislamiento de enfermedades de transmisión aerea? 5. Mencione algunas recomendaciones para la prevención de accidentes en el laboratorio. 6. mencione algunas recomendaciones sobre el manejo de productos químicos.
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