Form cap psico mod 02

FORMACIÓN DE CAPACITADORAS EN PSICOPROFILAXIS, ESTIMULACIÓN PRENATAL Y MEDICINA ALTERNATIVA

FORMACION DE CAPACITADORES EN PSICOPROFILAXIS, ESTIMULACION PRENATAL Y MEDICINA ALTERNATIVA EN OBSTETRICIA

MODULO II

GENERANDO COMPETENCIAS MODULO II

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FORMACIÓN DE CAPACITADORAS EN PSICOPROFILAXIS, ESTIMULACIÓN PRENATAL Y MEDICINA ALTERNATIVA

INDICE MÓDULO DE APRENDIZAJE .............................................................................................................................. 5 CAPITULO I ....................................................................................................................................................... 6 1.

INTRODUCCION – CONCEPTUALIZACION Y BASES ESTIMULACION PRENATAL ......................................... 6

2.

COMPETENCIA DEL APRENDIZAJE ............................................................................................................. 6

3. DESARROLLO DEL TEMA ................................................................................................................................. 7 4

CONCEPTUALIZACION DE LA ESTIMULACIÓN PRENATAL ........................................................................ 11

4.1 OBJETIVO DE LA ESTIMULACIÓN PRENATAL: .......................................................................................................... 12 4.2 ESTIMULACION ADECUADA: ....................................................................................................................... 13 4.3 ESTIMULACION SISTEMATICA: .................................................................................................................... 13 4.4 ESTIMULACION CONTINUA:........................................................................................................................ 13 5. BASES NEUROCIENTIFICAS DE LA ESTIMULACION PRENATAL ....................................................................... 13 6. ORGANIZACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .......................................... 16 7. MECANISMOS DE PLASTICIDAD NEURONAL ................................................................................................. 21 8. EXPERIENCIAS EN ESTIMULACION ................................................................................................................ 23 9. PROGRAMAS DE ESTIMULACIÓN PRENATAL ................................................................................................ 29 10. METODO TOMATIS ..................................................................................................................................... 35 11. BASES LEGALES DE LA ESTIMULACION PRENATAL ...................................................................................... 38 PERFIL DE LA OBSTETRIZ / OBSTETRA EN ESTIMULACIÓN PRENATAL Y TEMPRANA .................................... 53 1.

COMPETENCIA GENERAL ........................................................................................................................ 53

2.

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS .................................................................................................................. 54

3.

CONOCIMIENTOS .................................................................................................................................... 54

4.

DESTREZAS .............................................................................................................................................. 54

5.

ACTITUDES .............................................................................................................................................. 55

6.

EL ESPECIALISTA COMO CAPACITADOR .................................................................................................. 56

7.

EL ESPECIALISTA COMO FACILITADOR .................................................................................................... 56

8.

EL ESPECIALISTA COMO DOCENTE .......................................................................................................... 57

9.

EL ESPECIALISTA COMO MODELO ........................................................................................................... 57

10.

EL ESPECIALISTA COMO APOYO .............................................................................................................. 57

11. COMPETENCIAS DEL ESPECIALISTA EN ESTIMULACION TEMPRANA .......................................................... 58 CAPITULO II .................................................................................................................................................... 59 1.

EL NIÑO POR NACER, NUESTRO PACIENTE .............................................................................................. 59

2. COMPETENCIA DEL APRENDIZAJE ................................................................................................................. 59

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3. DESARROLLO DEL TEMA ............................................................................................................................... 59 4. TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ ....................................................................................................................... 71 5. DESARROLLO PRENATAL ............................................................................................................................... 71 6. DESARROLLO POSTNATAL ............................................................................................................................. 73 7. CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y TARDÍAS DEL DOLOR NEONATAL .............................................................. 75 8. CONCLUSIONES ............................................................................................................................................ 77 9. DERECHOS DEL NIÑO POR NACER ................................................................................................................. 77 10.

PLASTICIDAD CEREBRAL .......................................................................................................................... 78

11.

VIAS DE ESTIMULACION: ......................................................................................................................... 80

12.

PSICONEUROINMUNOLOGIA .................................................................................................................. 81

13.

DESARROLLO SENSORIAL FETAL .............................................................................................................. 82

CAPITULO III ................................................................................................................................................. 100 1.

FACTORES POTENCIALES PARA EL DESARROLLO DEL CEREBRO ............................................................ 100

2.

NUTRICIÓN Y DESARROLLO CEREBRAL .................................................................................................. 100

3.

SOBRE LA CALIDAD DE LOS LÍPIDOS EN LOS ALIMENTOS ...................................................................... 114

4.

EL MEJOR ALIMENTO PARA EL NIÑO ES LA LECHE MATERNA ................................................................ 116

5.

PROBLEMAS DE LA DESNUTRICIÓN ....................................................................................................... 116

6.

ESTÍMULO TEMPRANO ......................................................................................................................... 117

7.

REHABILITACIÓN CEREBRAL .................................................................................................................. 119

8.

AMOR FAMILIAR ................................................................................................................................... 119

CAPITULO IV ................................................................................................................................................. 120 1.

METODOLOGIA EDUCATIVA EN ESTIMULACION PRENATAL ................................................................. 120

2.

SESION DE ESTIMULACION PRENATAL .................................................................................................. 120

3.

PROCESO DE LA ESTIMULACION PRENATAL .......................................................................................... 122

4.

ETAPAS DE LA SESIÓN EDUCATIVA ........................................................................................................ 125

5. ESPECIFICACIONES TECNICAS PARA CADA FASE DE LA SESION DE ESTIMULACION PRENATAL ................... 127 6.

PROTOCOLO PARA REALIZAR LA ESTIMULACIÓN PRENATAL ............................................................... 129

7. REQUISITOS PARA INICIAR EL PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN PRENATAL ................................................. 133 VINCULO PRENATAL ..................................................................................................................................... 134 1.

SIGNIFICADO DE VÍNCULO .................................................................................................................... 134

2.

BIOLOGICO: ........................................................................................................................................... 141

3.

CONDUCTA-COMPORTAMIENTO:......................................................................................................... 141

4.

EMOCIONES: ......................................................................................................................................... 141

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5.

BENEFICIOS DE LA VINCULACIÓN PRENATAL ........................................................................................ 145

9.

TECNICAS DE VINCULACION PRENATAL: ............................................................................................... 147

10.

TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN PRENATAL .............................................................................................. 149

11.

PRACTICA DE TÈCNICAS DE ESTIMULACION PRENATAL. ....................................................................... 154

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................................................................................... 156

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MÓDULO DE APRENDIZAJE

CURSO DE ESTIMULACION PRENATAL

Responsable: Obsta. María del Pilar Asán Velásquez

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CAPITULO I

1. INTRODUCCION – CONCEPTUALIZACION Y BASES ESTIMULACION PRENATAL

2. COMPETENCIA DEL APRENDIZAJE Valora los conceptos de la Estimulación Prenatal.

Valora la importancia de la protocolización de los programas de EPN. Valora el importante rol de la Obstetriz en los programas de EPN. Valora los nuevos hallazgos del desarrollo neurológico fetal.

Promociona actividades en defensa de los derechos del niño por nacer.

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3. DESARROLLO DEL TEMA

3.1 PROCESO DE LA ESTIMULACIÓN PRENATAL

Se denomina proceso al conjunto de acciones o actividades sistematizadas que se realizan o tienen lugar con un fin. Si bien es un término que tiende a remitir a escenarios científicos, técnicos y/o sociales planificados o que forman parte de un esquema determinado, también puede tener relación con situaciones que tienen lugar de forma más o menos natural o espontánea.

Entonces, cuando hablamos de procesos podemos estar refiriéndonos a una de múltiples cosas, como ser, el proceso evolutivo de las especies que ha ocurrido en la historia del universo de forma ajena a la premeditación humana, como cuando nos referimos a la Estimulación Prenatal que forma parte de esta evolución.

ESTIMULADOR PROFESIONAL ESTIMULADOR PATERNAL O FAMILIAR TECNICAS DE ESTIMULACION ESTIMULO ESTIMULADO

Etapas MODULO II

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3.1.1 ESTIMULADOR PROFESIONAL, es el profesional de obstetricia especializado en estimulación prenatal, que debe tener las capacidades necesarias para ejecutar a cabalidad su papel, además de tener un perfil adecuado.

3.1.2 ESTIMULADOR PATERNAL O FAMILIAR, es la madre y/o padre capacitados de manera adecuada por el especialista en Estimulación Prenatal para ejecutar el proceso; en la cual comprende los sucesivos cambios que ocurren en cada trimestre del embarazo y los estímulos adecuados a utilizar durante este proceso, viéndose reflejado en una maternidad saludable y segura.

Mejora la percepción del cuerpo habitado por su bebe y las emociones del momento del Parto; facilita el permanente aprendizaje de la relación madre-hijo a partir de esta etapa y su proyección luego del nacimiento.

Comprende que los cambios en los niveles hormonales y de neurotransmisores en la sangre materna, inducidos por los estados emocionales, llegan al feto a través de la placenta, actuando sobre su organismo; es decir que de ella depende el futuro emocional de su bebé.

Esto determina un aprendizaje de las reacciones ―bioquímicas‖ fetales frente a estímulos experimentados por la madre. Se trata de un ―aprendizaje emocional‖, con el inicio de patrones de reacción, que continúan desarrollándose después del nacimiento.

Estimular es mucho más que ejercitar o provocar ciertas respuestas de manera casi mecánica. La estimulación prenatal favorece la formación de un vínculo sólido entre padres e hijo; vínculo que fortalece el autoestima del niño a lo largo de su vida.

Cuando el bebé nace, se crea una relación muy fuerte entre madre e hijo a través de la mirada; durante el embarazo esta relación se construye a medida que se acrecienta el vínculo amoroso con el bebé por nacer.

3.1.3 TECNICAS DE ESTIMULACION PRENATAL; la técnica es un conjunto de saberes

prácticos o procedimientos para obtener el

resultado deseado. En Estimulación Prenatal hablamos de cuatro técnicas: auditiva,

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táctil, motora y visual; las cuales deben ser utilizadas de manera responsable de acuerdo al trimestre de la gestación 3.1.4 ESTIMULO: El concepto de estímulo tiene su origen en el latín estímulos. La palabra se refiere al agente físico, químico o de otro tipo, que desencadena una reacción funcional en un organismo. Por lo general, puede afirmarse que un estímulo es aquello que tiene un impacto sobre un sistema. En el caso de la Estimulación Prenatal, el estímulo es lo que genera una respuesta o una reacción en el feto.

El Diccionario de la Real Academia dice que se entiende por estímulo seguido de una respuesta ―a una forma de interacción entre el ser vivo y el medio que lo rodea.‖ Aquí está la primera clave: la importancia de privilegiar una amorosa interacción entre el bebé y el medio donde se desarrolla. Este punto ha sido motivo de investigación en prestigiosas universidades que han llegado a una conclusión coincidente: determinadas circunstancias y ambientes que rodean a la pareja, especialmente a la mamá, durante el embarazo son causantes de actitudes y cualidades de los niños. El Dr. en psiquiatría vienés Thomas Verny avala este resultado en su libro "La vida secreta del niño antes de nacer" y sostiene que ―...se ha establecido un nuevo paradigma que destaca la importancia de la etapa prenatal dentro del período en que se construye la arquitectura del cerebro, la naturaleza y los límites de las capacidades del adulto‖.

Cabe destacar las características: F (Frecuencia) I (Intensidad) D (Duración) O (Oportunidad)

3.1.5 ESTIMULADO: es el resultado del proceso, un niño con un cerebro con más vías interconectadas y un mayor desarrollo cerebral.

Un bebé estimulado desde antes del nacimiento tendrá mayores aptitudes para poder

socializarse.

El pequeño desarrolla los cinco sentidos a lo largo del embarazo, convirtiéndose en una criatura sensible capaz de registrar sentimientos y emociones. Estos sentidos permiten que el pequeño sintonice e interactúe con el medio que lo rodea, especialmente con su madre. Esta estrecha díada hace que los sentimientos que MODULO II

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experimenta la mamá acerca de determinados sonidos y estímulos los perciba el bebé simbióticamente; los que luego de nacido le provocarán el mismo bienestar o desagrado que le producían en su vida intrauterina.

Sin ser plenamente conscientes se está educando al niño desde antes del nacimiento: se establece una vía de comunicación que transmite sensaciones físicas, emociones, conocimientos que quedarán grabados como huellas en su psiquis.

Durante el embarazo se produce un flujo de mensajes verbales (canciones, relatos, tonos agradables, música) y no verbales (a través de los mimos, las caricias, el silencio o incluso la desatención) hacia el pequeño que quedarán grabados en su memoria. Investigaciones han permitido comprobar que aquellos niños que han sido estimulados durante su vida intrauterina tienen mayores capacidades de atención, muestran una buena predisposición para aprender ciertos conocimientos, o pueden empatizar mejor con los otros.

AGENTE ESTIMULADOR ESTIMULOS TACTILES

SISTEMA FONOARTICULAR

CEREBRO

PIEL

OIDO (COCLEA)

CEREBRO

ESTIMULOS SONOROS

ESTIMULO LUMINOSO

MOVIMIENTOS

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ENTE ESTIMULADO

VISTA

OIDO (VESTIBULAR)

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4 CONCEPTUALIZACION DE LA ESTIMULACIÓN PRENATAL Definimos a la Estimulación prenatal, ―

Conjunto de acciones, que proporcionarán al

niño por nacer las experiencias, que éste necesita para potenciar sus capacidades y habilidades desde la fecundación hasta el parto, para desarrollar al máximo su potencial físico, mental y sensorial‖.

Un concepto más amplio nos muestra que: ―La estimulación Prenatal, es toda actividad que oportuna y acertadamente enriquece al niño por nacer en su desarrollo físico, mental y social, facilitando así la comunicación y el aprendizaje del bebe dentro del útero, buscando una comunicación afectuosa y constante entre el niño y sus padres utilizando para ello diferentes técnicas de estimulación aplicadas durante el embarazo por trimestres, considerando el desarrollo embriológico-fetal, fomentando la participación de la familia y comunidad‖

Los padres reconocen a través de estas técnicas de estimulación prenatal, como proveer un ambiente seguro y amoroso que motive a los niños a aprender desde antes de su nacimiento. La estimulación prenatal es una poderosa estrategia que nos ha permitido brindar atención integral al niño por nacer, fomentando las medidas de autocuidado de la madre y generando cambios de comportamiento saludables de la madre y la familia con el fin de alcanzar un embarazo y parto saludables.

Estudiosos en el campo de la psicología evolutiva han realizado investigaciones que plantean la posibilidad de intervenir en el proceso prenatal a través de estas técnicas que favorecen el desarrollo integral intrauterino y por ende pronosticar un desarrollo saludable en cada uno de las siguientes etapas del embarazo.

En este sentido la psicóloga Venezolana Beatriz Manrique (1998) expone: ―La estimulación provee una base duradera para la comunicación amorosa y las relaciones padres-hijos‖, también acota que entre los 5 y 6 meses de embarazo los fetos son capaces de oír y recibir sensaciones a través del tacto y entre los 8 meses pueden ver. De modo que gracias a estos descubrimientos hemos empezado estimular a los niños desde los inicios de su vida.

Por su parte Di Pietro (1998) y Torres (1999) señalan que diversos estudios realizados, han revelado que los bebes que reciben estimulación

prenatal, muestran al nacer mayor

desarrollo en el área visual, auditiva, lingüística y motora.

La Dra. Beatriz Manrique ( 1999) insiste que con la estimulación se crea una verdadera comunicación con el bebe, de manera que al nacer este va a mostrar , mejor capacidad de

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asociación, discriminación, memorización y habrá aprendido comunicarse con su madre antes de nacer.

El proceso de la concepción, gestación y parto son, según algunos estudiosos fundamentales para el desarrollo del individuo y por esto, Manrique (1999) diseño un estudio donde recomienda que desde el mismo momento en que el niño es concebido se experimente una relación de este con su grupo familiar, lo que le ofrece al niño el complemento necesario para su desarrollo integral. A través de sus trabajos se brinda la información que a va a permitir a la madre, servir de mediadora es decir modular al bebe en su desarrollo porque a través de sus interacciones el a va a percibir que pertenece a una familia, que se ocupan de el, haciéndole sentirse confiado y seguro de si mismo.

En su libro titulado Hola Familia, la Dra. Manrique apunta que el objetivo de la estimulación es actuar sobre la estructura de la inteligencia y así desarrollar la facultad para aprender en una ambiente calido, amoroso, como es el de su familia.

De acuerdo a la forma como la madre estimule a su bebe impulsara y despertara en el niño requisitos para el aprendizaje al provocar su interés, curiosidad, atención y capacidad para analizar anticiparse a las respuestas y relacionarlas con los conocimientos.

El reconocimiento unánime de que aún el parto más normal representa una experiencia potencialmente agresiva para el frágil sistema nervioso del niño, y que, por lo menos en teoría, debe ser benéfico que este tejido esté en condiciones óptimas para afrontarlo, han obligado a dar un paso más en la búsqueda de la precocidad del estímulo, hasta llegar a decir que lo ideal es que inicie a partir de la formación de las neuronas cerebrales, evento que ocurre entre la 10a y la 25a semana de embarazo. De acuerdo a lo expresado, lo que en un tiempo se denomina- estimulación temprana hoy se llama estimulación oportuna u efectiva, y ha dejado de ser una terapia remedial, individual y realizada por profesionales para pasar a ser preventiva, con participación de la comunidad y proporcionada por el mismo

núcleo

familiar,

en

pro

del

desarrollo

integral

del

niño.

4.1 OBJETIVO DE LA ESTIMULACIÓN PRENATAL: El objetivo de la estimulación oportuna u efectiva, es optimizar el desarrollo del niño para que logre la máxima superación de sus potenciales psico-intelectuales, consiguiendo un equilibrio adecuado que permita un desarrollo integrado de su personalidad.

Es importante hacer claridad, que no se trata de lograr "niños genios" ni "super bebés" que puedan ir al baño a los 6 meses o tocar piano a los 2, pues esto es "empujar" a que el niño

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haga lo que los padres quieren y no lo que al bebé le gusta y puede hacer, de acuerdo con el desarrollo neurológico alcanzado.

La estimulación para ser oportuna u efectiva debe poseer algunas características que se describen a continuación.

4.2 ESTIMULACION ADECUADA: estar en concordancia, con la etapa del desarrollo del individuo que se espera estimular, además debe comenzar desde la etapa prenatal (en forma temprana) sin excesos ni faltas, porque pueden bloquear el desarrollo normal del niño y con ello predisponerlos a trastornos en su crecimiento.

4.3 ESTIMULACION SISTEMATICA: que consiste en integrar el programa de estimulación de cada bebe dentro de las actividades cotidianas y esto se hace mediante la capacitación de los padres.

4.4 ESTIMULACION CONTINUA: es decir mantener sus efectos durante el periodo que se aplica y a lo largo del ciclo vital.

ESTIMULACION GRADUAL, en función del desarrollo del niño.

ESTIMULACIÓN DIFERENCIADA Por que cada ser es diferente ESTIMULACIÓN DE CALIDAD pues de esta forma se va a garantizar su eficacia, reflejadas en la naturaleza de sus respuestas.

5. BASES NEUROCIENTIFICAS DE LA ESTIMULACION PRENATAL

La estimulación Prenatal tiene su base en el conocimiento que se tiene sobre el desarrollo del sistema nervioso, particularmente el cerebro.

El cerebro es el órgano más complejo del ser humano, está constituido por millones de células llamadas neuronas, que constan de una porción central o soma, unas estructuras denominadas dendritas implicadas en la recepción de estímulos y una prolongación única y alargada llamada cilindro eje o axón, muy importante en la transmisión de los impulsos de una célula a otra.

Las células nerviosas poseen incontables posibilidades de relación unas a otras, a través de las llamadas sinapsis.

Está comprobado que el numero de neuronas se establece alrededor de los cinco meses de vida intrauterina, desde entonces el crecimiento del cerebro se hará MODULO II

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a expensas del aumento de tamaño del soma y de sus conexiones (Langman 1969), según Brook , la estimulación de las capacidades sensoriales del feto podrían influir en el desarrollo de estas sinapsis y esto va a permitir el surgimiento de nuevas habilidades, perceptivas, cognoscitivas y motrices.

Hasta mediados del siglo pasado los científicos pensaban que el sistema nervioso estaba programado solo por un patrón genético. Hoy se sabe que el 25 % esta ―modelado‖ por la experiencia, especialmente la de los primeros años de vida por lo que al proporcionar ambientes favorables, se puede propiciar a un mejor desarrollo biopsicosocial en los niños. Esa posibilidad de modificar la estructura y función del cerebro se llama plasticidad (Papalia 2001).

El conocimiento a fondo del complejo mundo del desarrollo neurológico comienza a raíz de la atención temprana el cuál es un término general que describe los programas de intervención terapéutica y educativa, a distintos niveles, dirigidos a niños de 0 a 6 años con problemas en su desarrollo, sus familias y entorno, destinados a prevenir o minimizar las posibles

alteraciones o deficiencias ya

existentes. Surge en sus orígenes de la evidencia de que, a través de la generación de un ambiente rico en estímulos de diverso tipo, podemos intervenir positivamente en la adquisición de funciones o capacidades que se han visto mermadas por problemas acaecidos a lo largo del desarrollo o en problemas surgidos a lo largo de la maduración de las mismas. Desde la neurología, el Dr. Katona (Instituto Pediátrico de Budapest) fundamenta lo que denomina ‗neurohabilitación‘ o ‗rehabilitación temprana‘ en la plasticidad del cerebro en los primeros meses de vida, en base a la activación y aprovechamiento funcional de todas las estructuras del sistema nervioso central (SNC), que conserven su funcionalidad normal e incluso de aquellas que presentan funciones incompletas en relación con el daño cerebral.

Los estímulos a utilizar (input) son diversos, y en la generación de las respuestas (output) se consigue establecer o reforzar circuitos neuronales que facilitan la adquisición de funciones cerebrales dificultadas por diversas lesiones o problemas.

Las lesiones tempranas de las estructuras nerviosas o la privación de la estimulación sensorial procedente del ambiente pueden afectar la maduración neuropsicológica, MODULO II

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por lo que aprovechar la plasticidad neuronal en estadios precoces es decisivo para optimizar el desarrollo posterior. Así, la eficacia de los programas de atención temprana se basa, por una parte, en la precocidad de la intervención, y por otra, en la consecución de un diagnóstico precoz de los problemas o patologías que van a derivar en patología de neurodesarrollo posterior, y cuya presencia define las poblaciones de riesgo subsidiarias de aplicación de programas de atención temprana.

El diagnóstico precoz permite iniciar un trabajo de forma temprana y por tanto más eficaz, puesto que la capacidad de asimilar e integrar nuevas experiencias es mucho mayor en etapas precoces del desarrollo, gracias a la posibilidad de aumentar las interconexiones neuronales, en respuesta a ambientes enriquecidos con estímulos debidamente programados.

Por ello, la aplicación de los programas de trabajo con el niño de riesgo no es arbitraria, sino que cumple dos condiciones: Es sistemática, en cuanto a la adecuación del programa a su edad de desarrollo y a las expectativas reales que determinemos para cada niño en particular, y es secuencial, puesto que cada etapa superada es punto de apoyo necesario para iniciar la siguiente.

Tabla I. Principios de organización funcional del sistema nervioso central.

INTERCONECTIVIDAD Intrahemisférica: fibras arqueadas, fascículo longitudinal superior e inferior, fibras en Interhemisférica: cuerpo calloso, trígono, comisura blanca anterior CENTRALIZACIÓN JERARQUÍA NEUROAXIAL LATERALIDAD CEREBRAL ESPECIALIZACIÓN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL ORGANIZACIÓN TOPOGRÁFICA PLASTICIDAD CEREBRAL

Los mecanismos por los cuales la intervención temprana ejerce su efecto, y las orientaciones

teóricas

que

sustentan

su

aplicación

práctica,

han

venido

clarificándose a través de las neurociencias y son recogidas por lo que se denomina ‗neurología evolutiva‘. Su comprensión pasa por conocer la anatomía funcional del MODULO II

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cerebro, su organización, la relación entre las diversas áreas y niveles, y la naturaleza intrínseca de las respuestas generadas y cómo éstas, siguiendo un programa de trabajo y estimulación secuencial, son capaces de establecer cambios estables en la organización cerebral que permiten la adquisición de funciones no desarrolladas o la maduración de las mismas. En los últimos años, las líneas experimentales de las neurociencias, tanto en animales como en humanos, se han encaminado a desvelar los mecanismos por los cuales el cerebro se va construyendo en un continuo en el tiempo, acomodándose a las diferentes etapas de desarrollo, permitiendo el aprendizaje y la recuperación funcional tras lesiones de distinta naturaleza.

El análisis de todos estos mecanismos de neuroplasticidad y restauración funcional como base neurobiológica que apoya y justifica la intervención temprana, constituye el objetivo del presente tema. Se ha demostrado ampliamente la eficacia de la intervención temprana en niños con necesidades especiales en diversos ámbitos: motor, lingüístico, cognitivo, sensorial.

En general, y básicamente, los mecanismos responsables de los fenómenos plásticos para las diferentes funciones y en las distintas áreas del córtex motor, somestésico y las redes relacionadas con la cognición y el lenguaje, son los mismos.

Sin embargo, existen investigaciones al respecto que inducen a pensar que el fenómeno de plasticidad neuronal y reorganización funcional es mucho más complejo y muestra particularidades según el área y función interesada.

6. ORGANIZACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A pesar de que el cerebro humano muestra una complejidad anatómica considerable, los principios que rigen su funcionamiento son muy simples (Tabla I).

Todas las regiones sensoriales y motoras primarias del cerebro relacionadas desde un punto de vista funcional, se encuentran conectadas por fibras de asociación y comisurales. Las áreas de asociación cortical están directamente conectadas entre sí, mientras que las áreas corticales primarias se hallan conectadas entre sí indirectamente a través de las áreas de asociación. Las áreas homólogas de ambos hemisferios se conectan a través de fibras interhemisféricas. Esta interconectividad MODULO II

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cerebral permite una interacción constante dentro de cada hemisferio y entre ambos hemisferios, y adecuar las respuestas de forma global y dinámica.

La capacidad para analizar y sintetizar múltiples fuentes de información y generar respuestas diferentes ilustra la organización centralizada y la función del cerebro.

Existe una jerarquía en la organización neuroaxial de forma que los segmentos inferiores llevan a cabo funciones específicas sometidas al control y modulación de estamentos superiores, de modo que la complejidad del procesamiento de la información aumenta progresivamente a medida que el nivel llega a ser más cefálico. Desde la periferia pueden provocarse, con determinados

estímulos,

respuestas en niveles superiores que fuercen la organización o la adquisición de determinadas funciones.

La lateralidad cerebral se expresa en tres aspectos: simetría anatómica, diferencias funcionales unilaterales (como la localización del lenguaje, el habla y el procesamiento

analítico

en

el

hemisferio

izquierdo,

y

las

habilidades

temporoespaciales, musicales y el repertorio emocional y humorístico, en el derecho) y control sensoriomotor contralateral. Comprender la funcionalidad del cerebro en estos tres aspectos es básico para entender los procesos que tienen lugar en la reorganización del cerebro tras una lesión.

La especialización estructural y funcional es una característica destacada de la organización

cortical. Los sistemas sensitivos y motores poseen células

especializadas y distinguibles desde un punto de vista funcional, y ello permite una mayor velocidad de procesamiento de información y adecuación de respuestas.

Las vías neuronales y sus proyecciones se someten a una organización topográfica, de forma que cada área visual se proyecta de manera diferente sobre la corteza visual occipital a través del tálamo. Las fibras que conducen la información visual procedente de la retina retienen esta distinta información conforme progresan hacia el tronco cerebral, el tálamo y la corteza visual, existiendo una continuidad en la representación sobre la corteza visual de áreas adyacentes del campo visual que se organizan en zonas con sensibilidad a una misma orientación y en forma de molinillo. La misma relación existe entre un área definida de la corteza auditiva organizada en franjas de isofrecuencia y las células específicas de frecuencia de la

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cóclea. Del mismo modo, para la información somatosensorial se distribuyen mapas topográficos o somatotópicos de las diferentes funciones en el área motora primaria.

Por último, el principio de organización que fundamenta la aplicación de programas de intervención terapéutica para la recuperación funcional es la plasticidad cerebral.

Es la capacidad de reorganizar y modificar funciones, adaptándose a los cambios externos e internos. La plasticidad inherente a las células cerebrales permite la reparación de circuitos corticales, integra otras áreas corticales para realizar funciones modificadas y responde a diversas afecciones. La capacidad del cerebro de adaptarse a los cambios tiene, además, importantes implicaciones en el aprendizaje.

Las distintas manifestaciones observadas en los niños afectados por lesiones o patologías del SNC dependen de la organización anatómica y funcional del cerebro.

Interesa analizar el locus hemisférico que permite reconocer la distribución de las funciones en diferentes áreas corticales y especialización de los hemisferios; el lóbulo afectado, que permite situar la lesión según las manifestaciones clínicas observadas, gracias a la organización funcional de los diferentes lóbulos; la citoarquitectura del área involucrada, que nos lleva a suponer la afectación de áreas sensoriales (capa granulosa), motoras (área motora primaria) o asociativas; los circuitos cortos y largos a los que pertenece en cada lóbulo y que modulan la sintomatología presente en cada caso, y por último, la edad de aparición del trastorno.

Ramón y Cajal, a principios del siglo XX, determinó que el daño estructural en el cerebro adulto era irreparable y derivaría necesariamente en déficit o secuelas neurológicas, quedando únicamente posibilidad de recuperación en el cerebro del niño.

A pesar de que clásicamente se concebía un cerebro estático e invariable, hoy sabemos que no es así y que la plasticidad cerebral ni siquiera se limita a la infancia o a edades tempranas, como en principió se atribuyó, sino que permanece incluso en la edad adulta, aunque de forma más limitada que en el niño, de forma que algunos pacientes, en la práctica clínica, sorprenden con recuperaciones funcionales espectaculares casi ad integrum.

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Las diferentes regiones cerebrales están genéticamente determinadas para dedicarse a funciones específicas, pero en concreto, en la corteza cerebral, esto es modulable a través de la experiencia y el aprendizaje diarios y puede modificarse en los niños. Dado que la plasticidad es mayor en los primeros años de vida y disminuye gradualmente con la edad, el aprendizaje y la recuperación se verán potenciados si se proporcionan experiencias o estímulos precoces al individuo, lo cual nos introduce en el concepto de período crítico para la plasticidad cerebral, que se analizará más adelante. Se considera edad temprana los primeros cuatro años de vida, de forma que se acotan los límites de eficacia de intervención de los programas de atención temprana, aunque hoy sabemos que no son límites absolutos porque ya hemos comentado que son reconocibles también en menor medida en el cerebro adulto. Sin embargo, especialmente en los niños, las estructuras nerviosas en los primeros años de vida se encuentran en un proceso madurativo en el que continuamente se establecen nuevas conexiones sinápticas y tiene lugar la mielinización creciente de sus estructuras, de modo que en respuesta a los estímulos procedentes de la experiencia, y mediante procesos bioquímicos internos, va conformándose el cerebro del niño. Durante este tiempo, y por dicho periodo crítico, los circuitos de la corteza cerebral poseen gran capacidad de plasticidad y la ausencia de un adecuado aporte de estímulos y experiencias tiene importantes consecuencias funcionales futuras.

Ejemplos prácticos de este período ventana para la plasticidad cerebral nos lo dan la ambliopía, el aprendizaje de una segunda lengua y la adquisición más rápida de Braille en los niños ciegos congénitos o afectados por su ceguera en etapas tempranas.

Retomando la edad de aparición del trastorno o de la lesión, sabemos que los niños más pequeños tienen mayores posibilidades de suplir funciones por plasticidad neuronal que los niños más mayores. Esto es particularmente cierto para el lenguaje y los procesos sensoriales elementales. La capacidad de la plasticidad neuronal dependerá de la maduración previa de la zona funcional dañada y del estado de los sustratos alternativos que van a asumir dicha función. Dado que los trastornos funcionales van a depender del estadio que se haya alcanzado en el momento en que se produzca la lesión, la MODULO II

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cronología de la lesión es fundamental a la hora de analizar las secuelas motoras, neurolingüísticas, conductuales y neuropsicológicas en general.

Los cambios neuroanatómicos, neuroquímicos y funcionales que acontecen durante la reorganización por plasticidad, en algunos casos facilitarán la recuperaciónadquisición de funciones afectadas (plasticidad fisiológica o adaptativa) y en otras ocasiones como consecuencia de esta reorganización, en pro de algunas funciones, se dificultará el desarrollo de otras (plasticidad patológica o maladaptativa). La capacidad plástica del cerebro es mayor en ambos sentidos en edades precoces.

Dicha situación resulta favorable por tanto en estas edades, pero con la posibilidad de que se generen circuitos anómalos con implicaciones clínicas futuras.

Los procesos mediante los cuales el cerebro del niño e incluso el cerebro adulto es capaz de repararse y reorganizarse han sido motivo de investigación en los últimos años y a pesar de que queda mucho por comprender, vamos aproximándonos cada vez más a los mecanismos intrínsecos que rigen el funcionamiento cerebral. A través del conocimiento de los mecanismos que median la plasticidad neuronal y los que la limitan dependiendo de la edad, podremos intervenir facilitando la plasticidad cortical con fines terapéuticos.

Analizar desde esta perspectiva, con posibilidades reparadoras y adaptativas, la patología compleja del neurodesarrollo, intentando localizar en qué momento tiene lugar un determinante o desencadenante de estas enfermedades, no es tan sencillo como reconocer el inicio de una epilepsia, el momento de un infarto isquémico, una hipoxia perinatal o un traumatismo craneoencefálico.

En el desarrollo, un número de cambios ocurren al mismo tiempo y es imposible predecir la función de una sola estructura en un determinado comportamiento. La maduración cerebral es un proceso caracterizado por innumerables y progresivas transformaciones que van desde la concepción y gestación, hasta completarse posteriormente. Si el cerebro del niño normal se expresa en cada edad en relación con el grado de maduración alcanzado, con unos patrones de conducta dados, ante cualquier trastorno funcional o estructural va a expresarse de forma diferente. Esta consideración se extiende a toda la patología del neurodesarrollo.

En el neurodesarrollo se asiste a dos fases, cuyo potencial inicial está condicionado por factores genéticos. En una primera fase, el comportamiento expresado no MODULO II

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depende de la experiencia externa. Sin embargo posteriormente se inician situaciones específicas dependientes de la edad, en las cuales los estímulos aferentes juegan un papel primordial. Desde este punto de vista, los niños con daño neurológico prenatal o perinatal, los niños afectados por parálisis cerebral infantil (PCI) o los niños con trastornos del desarrollo en general van a expresar conductas estereotipadas, producto de un limitado repertorio de trabajo dependiente de neuronas subcorticales, muy primarias. Estos niños también tendrán problemas de procesamiento de la información sensorial, que llevan a problemas para seleccionar la actividad neuronal eficiente. La intervención precoz en estos niños podría aumentar la capacidad de trabajo de las neuronas primarias subcorticales, y conforme la edad aumenta, ante las limitaciones de la plasticidad cerebral para recuperar la función o habilidad, la intervención va más dirigida a adquirir capacidades compensatorias.

7. MECANISMOS DE PLASTICIDAD NEURONAL La plasticidad de las estructuradas nerviosas es un hecho evidente y es la base teórica que respalda la intervención precoz con programas de atención temprana. Es evidente que muchos niños afectados por patologías neurológicas logran un desarrollo aceptable a pesar de la existencia de factores de riesgo y mal pronóstico asociados a su patología. En muchas ocasiones, el daño estructural apreciable en la neuroimagen o los resultados de los tests predictivos iniciales no necesariamente se relacionan con el resultado y pronóstico final. Existe evidencia acerca de la influencia que sobre la plasticidad cerebral tiene la estimulación, pero no se conoce exactamente qué ocurre en el cerebro humano. Están implicados en la plasticidad cerebral tanto factores externos (la calidad de la rehabilitación y trabajo ofertados), como factores propios de la ecología del niño (percepción de su enfermedad y ambiente familiar que lo rodea, factores demográficos, etc.).

Vamos a intentar analizar, a la luz de las últimas investigaciones, cuatro puntos clave a la hora de entender cómo el cerebro se adapta y se reorganiza para permitir funcionalidad. Hablaremos de los mecanismos neuronales implicados en la plasticidad cerebral, el papel de los principales sistemas de neurotransmisión como mediadores de plasticidad, los factores que se han implicado en el mantenimiento y MODULO II

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cese de la plasticidad neuronal (Tabla I), delimitando el período crítico, y por último, de las técnicas a través de las cuales tenemos noción de todos estos acontecimientos.

Mecanismos neuronales El tejido nervioso puede responder a la lesión de forma aguda por mecanismos mediados por la reabsorción del edema perilesional y del tejido necrótico, la mejoría de la irrigación local por apertura de circulación colateral y el probable desenmascaramiento de sinapsis latentes que redunda en una mayor eficacia sináptica. Sin embargo, la plasticidad a largo plazo, aquella que implica cambios estructurales estables, depende de diversos mecanismos como: la creación de nuevas sinapsis por crecimiento y expresión de dendritas, encaminadas a ayudar a recuperar la función; la reorganización funcional en la propia zona dañada, cambiando la naturaleza de su función preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado; y la participación de zonas vecinas o contralaterales para suplir la función por reorganización funcional del córtex, quizá mediante la desinhibición de vías y circuitos redundantes.

La base fisiopatogénica de esta recuperación hay que buscarla en la capacidad de la glía dañada para generar señales que faciliten o inhiban el crecimiento axonal, el brote de colaterales o sprouting, demostrado en el sistema nervioso periférico y también en la sustancia gris central, aunque limitado a distancias cortas (250 μm), y en los procesos de proliferación de células madre nerviosas remanentes en la zona subgranular del hipocampo y las zonas ventricular y periventricular de los ventrículos laterales, adyacentes al núcleo estriado. Estas células son capaces de responder al daño con capacidades migratorias y reparadoras.

A su vez, el sistema de fibras de proyección generalizada, que se ramifica enormemente y se distribuye por diversas regiones del cerebro, se relaciona con el mantenimiento de las sinapsis durante el neurodesarollo y también en el cerebro adulto. Se ha demostrado la implicación de la vía serotoninérgica, y concretamente del receptor 5-HT2A, que se expresa en todas las neuronas del córtex, en relación con la formación de nuevas sinapsis y su mantenimiento. Estudios experimentales

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demuestran que, tras disminuir los niveles de serotonina y acetilcolina, el número de sinapsis cayó drásticamente en el hipocampo.

Modelos fisiopatogénicos humanos de esta teoría los encontramos en el cerebro del niño fenilcetonúrico, con síndrome de Down y autista, donde se supone que existe una reducción en el número de sinapsis. Sin pretender simplificar, en estas patologías, a las bases genéticas preexistentes se añaden factores ambientales como la nutrición y el estrés.

8. EXPERIENCIAS EN ESTIMULACION ―Las cosas deseadas por la madre, a menudo quedan grabadas en el niño que la madre lleva en su seno, una voluntad, un supremo deseo, un temor o un dolor mental que la madre siente, tiene más poder sobre el niño que sobre ella‖.

Leonardo De Vinci.

Hemos decidido al final de este capítulo, redactar algunas de las experiencias más interesantes, estas comprobaran lo escrito anteriormente, y plantearan la posibilidad de considerar la estimulación en útero como una estrategia para mejorar la Calidad de vida del bebé desde el filo de su conciencia.

Boris Brot, Director de la Hamilton Philharmonic Sinphony de Ontario, está convencido de que su interés por la música, se despertó en el útero. El dice: ―aunque parezca extraño, la música a formado parte de mí desde antes del nacimiento. De joven estaba sorprendido de interpretar ciertas piezas sin haberlas leído previamente, conocía el curso de la pieza, incluso antes de volver la página de la partitura. Un día comentó este asunto con su madre que era violoncelista profesional, ella se sorprendió cuando supo de que pieza se trataba, por que ella las había tocado mientras esperaba su nacimiento, el Sr. Brot, incluso dice recordarlas como si las tocara un violoncelo.

El Dr. Murooka obstétrico de la Universidad de Tokio, estudiaba la percepción fetal.

Insertó un pequeño micrófono en el cuello dilatado de la mujer, antes de que ella entre en labor de parto. Por 24 horas él grabó todos los sonidos que venían del vientre, y analizado más tarde en la computadora. Determino que el sonido predominante que escuchó el feto fue el del corazón de su madre y de las arterias MODULO II

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del corazón. El Dr. Murooka hizo que el bebé luego de nacido, escuche el sonido del corazón de su mamá y el bebé se tranquilizo y se quedó dormido. Este experimento no sólo demostró que el feto escucha, si no que además tiene sonidos preferidos, que es un ser consciente en el útero, y que tiene la habilidad de recordar sonidos escuchados en este medio.

Una madre cuenta que en su embarazo, siguió una rutina muy simple; todas las noches escuchaba el tema de una serie de televisión mientras realizaba sus ejercicios respiratorios, convirtiendo a esta pieza musical en una señal para relajarse y para sentirse feliz. Cuando su hijo, había cumplido seis meses la madre se dio cuenta que cada vez que escuchaba el tema de la serie, él interrumpía cualquier cosa que estuviera haciendo y se quedaba con la mirada fija en el televisor. Ahora el niño tiene dos años y la canción, tiene sobre él el mismo efecto: el niño se detiene, no importa lo que esté haciendo, y se queda como en trance.

Otra madre recuerda que una vez bromeaba ella y su esposo sobre el pijama que utilizaba cuando estuvo embarazada. ―Lo recuerdas‖ le preguntó a su hija de tres años, y ella respondió: Yo no podía ver la ropa que usabas, solamente oír lo que decías-. - Y qué sensación tenias-, le preguntó nuevamente la madre, y ella respondió –era algo oscuro y lleno como un gran tazón de agua-. La madre continuó preguntándole: -¿Cuál era tu comida favorita?-, y ella contestó: -Ahí no me daban comida-, -¿ y qué pensabas cuando naciste?- , -que ya no estaba apretada y que podía estirarme- respondió la niña sin dudar o pensar sus respuestas.

Simplemente las había vivido.

El Dr. Paul Bick médico Alemán, e hipnoterapeuta, trató a un hombre que padecía graves ataque de ansiedad, acompañados de oleadas de calor súbito. Con el propósito de averiguar su origen, sometió al paciente al estado hipnótico. El hombre se remontó a los meses que había pasado en el útero, recordó incidentes y los describió con voz serena y uniforme, hasta llegar al séptimo mes, a esa altura, su voz se tenso, el paciente se altero, se sintió sumamente acalorado y asustado.

Pocas semanas después la madre del paciente, aclaró esta experiencia, confesando que ella había intentado abortar en el séptimo mes, tomando baños calientes. El Dr. Bick, considero a este aspecto como el núcleo del problema.

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Una pareja de padres que asistía a las sesiones de estimulación en útero en el centro donde realizábamos la investigación nos contó de la preferencia que mostró su hija nacida por cierto tipo de música clásica que se usó durante la última etapa del embarazo. La bebé tenía preferencias por ciertos temas y lo demostraba girando la cabeza al lugar del que procedía la música o tranquilizándose. Pero otras sinfonías le disgustaban y le hacían llorar. Lo que planteaban era confirmado por otros miembros de la familia.

Luego de leer estas experiencias es momento de evaluar las necesidades de la madre y las del bebé. La estimulación en útero no tiene por objeto convertir al niño en el centro de atención, es más bien una estrategia para promover la unidad familiar y la potenciación de las capacidades del bebé. Si la madre está feliz con su embarazo y cree que es el momento de iniciar un Dialogo entre ella, el bebé y su padre, este manual es el instrumento adecuado para motivar esta actitud. Por el contrario, si la madre está preocupada o con problemas,

los programas de

estimulación prenatal pueden convertirse en una alternativa de desfogue o descanso. El propósito esencial es entender y orientar el embarazo mediante la estimulación en útero de manera que las madres aprendan a llevar con alegría y amor este momento La mayor parte de las investigaciones en estimulación prenatal nos muestran a un prenato, activo, sensible, emotivo, sociable con capacidad de aprendizaje.

Peiper 1925, (Washington ) primera experiencia que demostró el aprendizaje fetal a través de la audición. La audición ha sido

estudiada más que de todas las

capacidades fetales. Hasta los mediados de los años veinte pensábamos que el recién nacido era sordo, pero en los estudios Peiper (1925) y Forbes y Forbes (1927) observaron la respuesta fetal, movimientos aumentados frente a la exposición de fuertes ruidos.

Dr..Jerome Leujene, ( 1959) Universidad Rene Descartes ,.Francia , ―a los doce semanas gestación observó – movimientos acrobáticos del feto. Considera al feto como paciente.

Dr. Davenport Hooker (1966)

Estados Unidos. realizó el estudio más completo

conocido sobre conducta fetal. Considera al feto como paciente.

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Dr. Dominick Purpura ,1970 ( Albert Einsten Medical College) , Yeshiva University, New York, a las 28 semanas de gestación

describe circuitos neuronales

desarrollados, demuestra que la corteza cerebral permite al niño por nacer recordar y sentir.

Alegria y Noirot,( 1978) Los recién nacidos prefieren escuchar los

sonidos que

caen dentro de la gama de frecuencia de la voz humana .

Sontag ,Wallace y Richards afirman (1978 ) Universidad de Vanderbilt .―emociones y sentimientos de la madre tienen impacto inmediato y a largo plazo en el niño‖, especialmente sobre el temperamento y la salud del bebe. Las estadísticas le revelaron que hay una correspondencia evidente entre las perturbaciones emocionales del la madre y los problemas de salud y problemas psicológicos del niño.

Dr. Tomas Verny, 1980 (Centro de Biopsicologia fetal) California psiquiatra checo, a través de psicoterapia ha visto centenares de personas profundamente marcadas por experiencias prenatales destructivas. ― El amor que la madre vierte en su hijo, las ideas que tiene de él , la riqueza de comunicación que mantiene con él tienen una influencia determinante sobre el niño y su futura vida‖ Dr. Anthony De Casper, (1980) .Universidad Carolina del Norte ― la importancia de estimular intra útero es el lazo o vínculo afectivo que se crea entre los padres y el hijo/a ,ya que esta comunicación continua después del nacimiento y ayuda a la armonía familiar.‖ De Casper y Fifer (1980) Universidad Carolina del Norte ―los fetos cambiaban patrones de conducta cuando escuchaban en una cinta la su voz madre leyendo una historia, respondían más que a la voz de un extraño‖.

De Casper y Spencer, (1988). Universidad Carolina del Norte Embarazadas leyeron historias a sus prenatos dos veces al día en las últimas seis semanas, los recién nacidos reconocían dichas lecturas , mostrando interés y calma frente a ellas.

De Casper y col. (1994) Universidad Carolina del Norte frecuencia cardiaca fetal disminuye en respuesta a los poemas recitados por sus madres durante las 4 semanas anteriores.

Dr. Stirnimann, (1990) Suizo. Pediatra. . Realizó observaciones en embarazadas con hábitos de sueño diferentes y demostró que hay un simple motivo por el cual los MODULO II

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recién nacidos duermen cuando lo hacen y que este no tiene nada que ver con los horarios de comida, la rutina de la sección para recién nacidos o cualquier otro factor que se produzca después del nacimiento. Las pautas de sueño del niño quedan fijadas meses antes en el útero por su madre.

En su estudio el Dr. Stirnimann lo demostró con ejemplar sencillez. Escogió dos grupos de gestantes con hábitos de sueño distintos : –madrugadoras y noctámbulasy a continuación estudió los hábitos de sueño de sus hijos después del nacimiento .

Tal como lo sospecho las madrugadoras, alumbraron bebés madrugadores y todas las madres noctámbulas tuvieron hijos noctámbulos. Este ejemplo casi perfecto de vínculo antes del nacimiento , demostró que los niños intra útero pueden adaptar sus ritmos a los de sus madres con la misma precisión que los recién nacidos.

Luna et al., (1993) Londres, infantes ingleses y españoles (neonatos de 25-56 horas.) demostró una preferencia por escuchar su lengua materna Dr. Reynold, Emil .(1991) Austria .Realizó experimentos con gestantes acostadas boca abajo en una mesa situada debajo de un aparato de ultrasonido por treinta minutos . Lo que el Dr. Reynold no les explico deliberadamente es que cuando una mujer se acuesta de ese modo, a la larga su hijo se serena y se queda quieto. A medida de que cada niño se relajaba, a la madre solo se le decía que por la pantalla de ultrasonido se veía que su hijo no se movía. El terror provocado por esa información era intencionado y esperado. El Dr. Reinold deseaba averiguar con que rapidez el miedo de la madre se registraba en su hijo y cual era la reacción de éste.

En todos los casos, la respuesta 3 se hizo esperar : segundos después de que cada mujer supiera que su hijo estaba inmóvil comenzó a moverse la imagen que aparecía en la pantalla de ultrasonido. Ninguno de los bebes corrió peligro inminente, pero en cuanto sintieron la aflicción de su madre comenzaron a patalear intensamente. Denominado a su experiencia ―simbiosis madre – hijo‖.

Hepper y col. (1991) demostró la sensibilidad fetal frente al sonido en la semana 12 a 16 de gestación antes de la terminación del sistema auditivo.

Hepper y Shahidullah ( 1994) investigaron la respuesta fetal (movimiento) frente a los estímulos del tono y la frecuencia. La primera respuesta fue la demostrada a los tonos con una frecuencia de 500 Hz a las 19 semanas. A las 27 semanas de gestación el 96% de fetos respondieron a los tonos de 250 y 500 Hz, pero ninguno MODULO II

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respondió a 1000HZ hacia arriba. Todos los fetos respondieron a las 33 y 35 semanas, a los tonos de 100 y 3000 Hz respectivamente.

Shadibullah y Hepper ( 1994) encontraron que el feto podría discriminar entre el BA y BI a las 35 semanas ( pero no a las 27 sem).

Nazzi y Col. ( 1998) encontró que los recién nacidos demostraron una clara capacidad de discriminación entre las palabras cálidas y fuertes.

Dra. Alessandra Pionteli, Milán

1998, hizo un estudio con gemelos a través de

Ecosonografía, demuestran su capacidad social. ―ellos juegan desde pequeños‖ Tenemos el testimonio de una observación fascinante empezada mediante.

Cuenta: "La Señora D. esperaba gemelos. En la primera ecografía, el niño (Luke) parecía mucho más activo que la niña (Alicia). Luke continuamente se movía, daba patadas, estiraba las piernas y empujaba la pared uterina. Su madre tenía la impresión de que estaba impaciente por salir. A mí también me dio la misma impresión. De vez en cuando, interrumpía su gimnasia para volver su atención hacia su hermana. Tendía sus manos hacia ella y le tocaba la carita suavemente a través de la membrana que los separaba. La niña le respondía girando su cara hacia él y durante unos momentos, se acariciaban, mejilla contra mejilla. Les habíamos puesto el sobrenombre de los "tiernos gemelos‘. ―Nos dimos cuenta de que Alicia tomaba menos frecuentemente la iniciativa de estos contactos que Luke. La mayor parte del tiempo, parecía adormecida o bien movía la cabeza y las manos imperceptiblemente, pero siempre respondía a los requerimientos de su hermano. Cuando nacieron fui a visitarles al hospital. La madre me contó que Luke había nacido el primero, y que la diferencia de peso entre los dos era bastante apreciable. El niño es muy vivo y muy despierto; la niña, más endeble y más tranquila. Sus caracteres son los mismos que los que percibí observando su comportamiento en el útero.

Cuando tenían un año, andaban, empezaban a hablar y se divertían mucho juntos.

Su juego favorito consistía en esconderse detrás de una cortina, y parecía que la utilizaban como la membrana que los separaba en el útero: Luke estiraba la mano por la cortina, Alicia hundía la cabeza en ella y empezaban a acariciarse."

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El estudio de la Dra. Alessandra Piontelli es muy significativo. Muestra que desde el inicio de la vida, y probablemente desde la concepción, los bebés tienen rasgos de personalidad específicos. Estos primeros esquemas de comportamiento parecen persistir durante el primer año de vida, atestiguando el desarrollo constante de la misma personalidad. Y cualquiera que ésta sea, la necesidad y la capacidad de comunicar son evidentes desde que están en el útero.

Dr. Michael Odent, 1999 .Hospital de Pithiviers en París que crearon las maternidades cantoras y Marie-Loiuse AUCHER dice que el factor salud del individuo está condicionado por la madurez y el equilibrio de su ―sistema de adaptación primal‖, que se forma durante el periodo de estrecha dependencia con la madre, es decir, durante la gestación, el nacimiento y la lactancia.

Schoroedinger, ha demostrado que la madre no es solo una observadora sino una participadora de cualquier experiencia de estimulación.

Psicóloga Beatriz Manrique, (Venezuela), el Programa Familia, que se ha desarrollado durante 6 años y actualmente lo quieren extender a todo el país, de todo los test de grupos de trabajo se han obtenido mejores resultados en su investigación los que mostraron las ventajas de la estimulación prenatal en todas las categorías, sobre todo una mejora en el sentido auditivo, lenguaje y desarrollo motor.

9. PROGRAMAS DE ESTIMULACIÓN PRENATAL Haremos una breve descripción de estos 4 programas de estimulación prenatal: Dr Alfred Tomatis .1989 ―Centro Tomatis‖ Francia, México y Chile .Uno de los investigadores pioneros sobre la audición. Médico Otorrinolaringólogo. Manifiesta que el bebé‚ escucha los sonidos antes de que el oído esté formado. El sonido le llega al bebé‚ a través de la columna vertebral de su madre, que constituye un puente vibrante entre la laringe y la pelvis. La voz de su padre le llega al bebé‚ a través del tímpano de la madre, sigue el sistema óseo y el bebé la recibe como una modulación, recibe la cadencia y el ritmo. Se conocen las aplicaciones del sistema Tomatis en los niños con problemas en que les hace escuchar la voz de su madre filtrada tal como la escuchaban cuando estaban en el útero. ―El ser que se está formando, desde el período embrionario recibe las vibraciones sonoras a través de las células receptoras de su piel, de sus músculos, MODULO II

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de sus articulaciones, pero cuando el oído empieza a funcionar, filtra los sonidos graves y sólo percibe los agudos. Este sistema de protección contra los ruidos internos del organismo de la madre que no se para ni de día ni de noche es indispensable. Pues sino el feto no podría reposar nunca.‖ En Australia el psiquiatra GRAHAM FARENT, terapeuta primal ha inspirado a mucha gente. En los talleres que realizaba, ponía a la gente estirada en el suelo y éstos en pocos segundos revivían sus vidas intrauterinas. ―Cada bebé simplemente por el hecho de estar en el vientre está recibiendo estimulaciones: todos los movimientos de la madre, sus latidos cardíacos, la forma de vida de la madre constituyen una serie de complejos estímulos y constituyen un verdadero aprendizaje para é‖l.

En los años 80 el profesor RENE VAN DE CARR (Obstetra californiano) en el Hospital en Harward, creó unos programas de estimulación prenatal para sus propios pacientes, unos ejercicios para que lo padres aprendieran acomunicarse con sus bebés, a este programa se le conoció como la ―Universidad prenatal‖.

El Dr. Van de Carr sostiene que los bebés en el vientre materno percibían y prestaban atención, eran pequeños estudiantes y aprendices. El programa les daba a los padres la oportunidad para interaccionar con sus bebés empezando en el quinto mes de gestación.

El programa consistía en hacer unos ejercicios durante 10 minutos al día.

Utilizaba palabras como "pap, pap, rod, rod, frota, frota, al mismo tiempo que se daban tres golpecitos en el abdomen acariciándolo. Y cada vez ejercicios más complicados.

Al final de la gestación les enseñaba palabras que ayudasen en el parto. Por ejemplo: contráete, distiéndete, y preparaban al niño a experimentar el parto. titulado "La clase Prenatal" en donde se explica el programa con todo detalle. Lo importante de todo esto es el lazo o vínculo afectivo que se crea entre los padres y el hijo/a, ya que esta comunicación continúa después del nacimiento y ayuda a la armonía familiar.

El Obstetra Chairat Panthuraamphor 1998 Hospital de Banghok , (Tailandia) empieza un programa de estimulación a las doce semanas, con música clásica

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tailandesa, con baños, masaje abdominal, ejercicios de respiración y relajación y visualización del parto.

El programa sugería un ritual, con baños y masaje abdominal, ejercicios de respiración, relajación, sentarse en una mecedora, ver fotos muy bellas, escuchar música clásica tailandesa. Visualizaban el nacimiento como iba a ser, visualizaban al bebé y experimentaban cómo iba a ser su experiencia de madres.

A las 20 semanas el programa incluía 20 minutos de sesiones usando una cinta en la que el padre llamaba al bebé por su nombre, le hablaba y le ponía una música suave. El programa progresaba incluyendo sonidos de la naturaleza, sonidos de campanas, masaje con las manos, el juego Animaba a los padres para que les cantasen a sus bebés para que tocasen música, que con un xilófono les tocaran la escala musical o hablarles con mímica, contarles cuentos en el último mes.

Las actividades se hacían cinco minutos diarios, dos veces al día.

Los resultados fueron publicados en 1986 y en el 88. Su esposa que era psicóloga creó un test para después del nacimiento: en el primer estudio se pasó un cuestionario a 50 madres que usaron el programa 10 minutos al día. A 50 madres que usaron el programa 5 minutos diarios y a 50 madres que no participaron en el programa. Encontraron diferencias muy importantes en la relación padres/bebés y los lazos de unión que habían entre sus bebés y padres. Y también encontraron datos significativos en la forma en que el bebé trataba de hablar desde muy pequeñito, en el desarrollo de los dientes y en el tiempo que eran amamantados.

Un segundo estudio utilizó 20 bebés como sujetos de experimento y 20 bebés de control, con datos obtenidos de las madres utilizando un test de percepción neonatal. Un cuestionario de embarazo y nacimiento y una escala para las mamás y recién nacido creada por los investigadores.

Las madres que estaban en el experimento dieron una puntuación más alta a sus bebés, viendo los avances de una forma más positiva, y estaban más contentas con sus embarazos y con las experiencias de sus nacimientos, incluso sentían que podían interpretar mejor las señales del bebé, que tenían más confianza en satisfacer las necesidades del bebé, que las madres del grupo de control.

Los bebés por su parte experimentaron mejores resultados en un test que se les pasó entre un minuto y cinco minutos después de nacer, el Apgar. Observaron que MODULO II

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en los niños que habían realizado el programa, la circunferencia de la cabeza era más grande, por lo que dedujeron que había mayor desarrollo cerebral, hablaron antes que los otros, el parto fue más fácil y la lactancia se prolongaba durante más tiempo, y las madres se sentían más seguras de cuidar a sus bebés una vez que habían nacido.

Observaron diferencias también entre los que habían seguido el programa durante 10 minutos, 5 minutos. Los mejores fueron los que lo habían seguido durante 10 minutos.

Han publicado un libro en inglés para todos los padres interesados de las pataditas, experiencias con agua fría y caliente, experiencias con duchas sobre el abdomen y el propósito era utilizar sistemáticamente los sentidos: el auditivo, el táctil, el visual, para estrechar más el lazo de amor entre la madre y el bebé y así maximizar su potencial humano.

Este programa fue experimentado y probado en grupos de 12 mujeres, utilizando medidas clínicas: cuestionarios para que las madres los rellenasen y un test de desarrollo para los niños.

Los resultados del test fueron muy positivos. Físicamente estaban más avanzados los que habían seguido dicho programa, hubo mejores partos, buena lactancia, y durante las primeras semanas sonreían más que los otros niños. (El sonreír al nacer es muy importante y significa algo, y no es muy normal, significa que tienen una preparación ideal).

Los bebés escuchaban bien las voces de sus madres, al mes se daban la vuelta, sus cabezas eran más grandes, tenían mejor desarrollo motriz, tanto de la motricidad fina como gruesa. Y mejoraba también la adquisición del lenguaje. Tenían un control emocional mayor, y se llegaban a calmar ellos mismos, y se quedaban más quietos cuando sus madres les acariciaban que hacían los bebés de control.

Actualmente CHAIRAT es considerado en Tailandia casi como un héroe nacional, lo entrevistan en la radio, sale en los diarios y allí todos los padres se interesan en tener un bebé ideal. Quizás en Tailandia culturalmente son más naturales y lo aceptan muy bien, no ocurre lo mismo en ciertos países europeos.

Psicóloga Beatriz Manrique .Venezuela, en Caracas.‖Programa Familia‖ Este programa se realizó en 680 familias entre las más desfavorecidas de Caracas.

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Es un programa que se desarrolló con la colaboración e interés del gobierno durante 6 años y actualmente lo quieren extender a todo el país.

Se inicio a la 28ª semana de gestación y duró entre 12 y 13 semanas, durante dos horas, usando unos programas llamados "Hola bebé y Hola familia", como guías para un embarazo sano. Y además incluyen un folleto que se llama "Conteste a su bebé" que muestran las técnicas de comunicación con el bebé en el útero.

Se llevaba a cabo en centros de Salud: con 300 participantes en cada uno. En el primer grupo: durante 2 h. a la semana en la clínica se enseña a las madres a relajarse, a comunicarse con su bebé, se les enseña alimentación, técnicas del parto, los padres le hablan al bebé, le cantan, tocan música.

El test se hacía a los dos días de nacimiento, al mes, a los 18 meses y luego a los 5 años, es un test muy standard y profesional para conocer las capacidades del bebé.

Además de estos cuestionarios se les pasó el Brazelton, el Stanford-Binet, McCarthy y la escala de Weschler.

Prácticamente de todos los test el grupo de trabajo se han obtenido mejores resultados que el de control. Los resultados mostraron que las ventajas de la estimulación prenatal se da en todas las categorías, sobre todo una mejora en el sentido auditivo, en el lenguaje, en el desarrollo motor. Además las madres mostraron más confianza, estaban más activas en el parto, tenían más éxito en la lactancia, el vínculo con el bebé fue más intenso y su estabilidad familiar fue mayor.

Programa de estimulación prenatal en Valencia, España, es el método FIRSTART, ideado por una pareja de músicos, ROSA PLAZA y MANUEL ALONSO. Estando embarazada Rosa, leyó un libro sobre la vida

prenatal que le

entusiasmó. Ella ensayaba de 4 a 5 horas diarias de violín, y su marido Manuel tocaba el piano. Hacían conciertos juntos, por lo que el bebé estuvo expuesto a la música. Este niño a los 7 años dio su primer concierto, tiene un oído perfecto, memoriza música muy complicada, y seguramente se hablará de él más adelante.

Cuando sus padres vieron el resultado decidieron crear un método para todas las madres interesadas.

Es un programa de estimulación musical, llevado a cabo con una estrategia y filosofía definida. No se trata simplemente de escuchar música, sino que ha

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introducido sencillos sonidos de violín, luego se introducen lecciones más complejas, pero siempre con sonidos.

El sistema de Estimulación prenatal Firstart consta de un cinturón ajustable que contiene unos speakers especialmente diseñados con la cantidad de decibelios apropiada, por los que el bebé escucha los sonidos musicales, ocho cintas grabadas con esos sonidos musicales especiales para él, un libreto explicativo y una ficha de control de horas de audición.

Este sistema respecto al niño en gestación actúa estimulando su sentido auditivo durante la época de formación. Es precisamente en esa época de formación cuando es posible enriquecer la red neuronal encargada de la captación sonora.

Siendo que ambos hemisferios del cerebro son los encargados de ese sentido, una ampliación de su número de conexiones resulta beneficiosa no solamente para el oído sino para un desarrollo armonioso del cerebro, y en consecuencia para una mejor captación e interpretación de los conceptos abstractos.

Las madres deben escuchar (de una a tres veces al día, durante al menos 30 minutos al día y en reposo), y para ellas es un excelente ejercicio relajante y estimulante. El padre también se puede integrar en el proceso creando un entorno más armonioso.

Los sonidos musicales y melodías progresivas tienen unas características: Es un instrumento único: el violín, que se emplea por su nitidez de sonido, gran riqueza de armónicos.

El ritmo es en torno al ritmo cardíaco.

La altura tonal es en torno a los agudos no excesivos. No es casualidad que todas las madres y padres del mundo eleven el tono de voz cuando hablan a sus bebés ya nacidos. Esto tiene su

explicación: el líquido amniótico selecciona los sonidos por

encima de los 1500 Hertzios, es decir, selecciona los agudos, en detrimento de los graves.

Melodía: con poco número de notas, y estas repetitivas, diversos estudios indican que un ser en gestación asimila fácilmente mensajes elementales sonoros repetitivos en un período de dos a tres semanas. (Dra Van Heteren 1996, Holanda) Los resultados de este sistema de estimulación fueron los siguientes: MODULO II

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A los padres de los niños que utilizaron el sistema durante el embarazo se les remitió un cuestionario. En los resultados obtenidos, se aprecia una mejora sustancial generalizada en las percepciones y evolución de los niños, teniendo esta gran facilidad y este entusiasmo por aprender y asimilar lo aprendido, fino sentido del humor, auto seguridad, gran amor a la vida, además de ser sociables y comunicativos.

En aproximadamente el 18% de los casos, los niños/as presentan características excepcionales. Y casi siempre relacionado con la cantidad de horas de audición de las cintas Firstart a lo largo del embarazo.

La Unidad de Preparación al parto del Hospital LA FE de Valencia, conjuntamente con el Departamento de Psicología evolutiva de la Facultad de Psicología de Valencia, han realizado un estudio científico, con un seguimiento de los niños nacidos hasta los cuatro años de edad.

Se constituyeron un grupo de control y uno experimental con 300 embarazadas cada uno. Y los resultados fueron similares a los obtenidos anteriormente: Se observan diferencias significativas en el desarrollo lingüístico, en la motricidad fina y gruesa, en coordinación somato-sensorial y en logros cognitivos con respecto al grupo de control.

10. METODO TOMATIS El Método Tomatis es un programa de estimulación auditiva, actividades audiovocales y orientación personalizada diseñado para maximizar los beneficios de escuchar mejor. El escuchar y la comunicación son las vertientes que determinan los campos de aplicación del Método, que pueden variar desde programas enfocados a problemas de aprendizaje o a la integración de idiomas hasta programas para el estrés o para la mujer embarazada.

Se utiliza para enriquecer habilidades o para superar problemas relacionados con el escuchar, como son problemas del habla y de lenguaje, dificultades con el aprendizaje, la atención, la energía y la concentración, entre otros.

Los Programas del Método Tomatis estimulan el oído en un ambiente de apoyo para fomentar la motivación interna para escuchar, para corregir el control audio-vocal y para afinar el circuito cibernético entre el oído y la voz que es tan importante para el auto-control del habla.

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Dr. Alfred A. Tomatis: El otorrinolaringólogo francés, Alfred A. Tomatis, pionero internacionalmente reconocido en el estudio de la relación entre el oído, la voz y la psique, ha dedicado su vida al desarrollo de la nueva ciencia del escuchar, y a un nuevo enfoque de intervención para corregir los múltiples problemas asociados con deficiencias en nuestra facultad de escuchar.

Hijo de uno de los grandes cantantes de Europa, Alfred A. Tomatis nació en Niza el primero de enero de 1920, y se abocó al estudio de los problemas de oído, nariz y garganta. En su trabajo clínico, empezó a ver similitudes en las audiometrías de cantantes de ópera con problemas para cantar en los altos rangos de voz. Observó distorsiones auditivas a nivel de oído en las mismas frecuencias que los cantantes ya no podían controlar en su emisión vocal del canto. Así el Dr. Tomatis descubrió que la voz y el oído son parte del mismo circuito cibernético neurológico, por lo que un cambio de respuesta en uno aparecerá inmediatamente en el otro. De esta forma, el Dr. Tomatis formuló los siguientes principios:

Fundamento Teóricos: 1. La voz únicamente reproduce los sonidos que el oído puede escuchar.(El Efecto Tomatis) 2. Si se le da al oído la posibilidad de escuchar correctamente, la voz mejora instantánea e inconscientemente.

3. Es posible transformar la voz a través de una estimulación auditiva sostenida durante cierto periodo de tiempo.

El Oído Electrónico: Para reeducar la voz de los cantantes, el Dr. Tomatis diseñó un aparato de entrenamiento denominado Oído Electrónico, que es un amplificador con varias funciones que permite mejoras en la capacidad de escuchar y modificaciones en el comportamiento, sobre todo en lo relacionado con la comunicación. El Oído Electrónico permite el acceso a frecuencias agudas de l6,000 hertzios o más y filtra cassettes especiales de música y de voz, pasando el sonido entre dos canales. El sonido pasa a través de audífonos de diseño especial que incluyen la conducción de frecuencias vía aérea y ósea.

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El Oído Electrónico estimula al oído humano a llegar a su capacidad plena como receptor, como discriminador sutil entre frecuencias y como dinamizador de energía cortical. Para facilitar el procesamiento auditivo eficiente al hemisferio izquierdo del cerebro, el centro primario del control para el habla, el Oído Electrónico entrena al oído derecho como el oído "directriz" para escuchar. A través de un micrófono conectado al Oído Electrónico, uno recibe retroalimentación audio-vocal de buena calidad de su propia voz para educar la voz como una fuente rica de estimulación sensorial para el beneficio del cuerpo y el cerebro. Por medio del Oído Electrónico el Dr. Tomatis ha demostrado que se puede influenciar la habilidad de escuchar de la persona, transformando positivamente su habla, su actitud mental, su postura y control corporal y todo su sistema audio-vocal.

La Diferencia entre Oír y Escuchar: Tomatis hace una distinción clave entre oír y escuchar. Oír es pasivo, estamos bañados en sonidos pero no logramos integrarlos. En cambio escuchar es integrar, requiere la motivación para poner atención para enfocar el oído captando selectivamente ciertos sonidos, y enmascarando los sonidos o ruidos que no nos interesan. Escuchar nos permite relacionar con el mundo, y percibir cómo el mundo se relaciona con nosotros. Es un proceso continuo que moldea nuestras conexiones con nosotros mismos, con las demás personas, y con el aprendizaje. Años de observación científica e investigación clínica han dado lugar al desarrollo de este enfoque integral y pedagógico para resolver problemas de aprendizaje, de comunicación y de relación.

Escuchar implica muchas funciones. En la escucha participa todo el cuerpo: la postura de escucha involucra gran parte de los músculos del cuerpo y la voz se modifica enriqueciéndose y haciéndose más nutridora para sí mismo y para quienes lo escuchan. Otra función importante del oído es: ser un dinamo de carga para la corteza cerebral. El oído es proveedor de la energía vital para todas nuestras actividades e incluso para aumentar nuestro estado de conciencia.

Una gran variedad de disfunciones de aprendizaje y de comunicación tienen un componente relacionado con una escucha afectada por estresores que pueden variar desde problemas durante la etapa prenatal hasta situaciones de salud como otitis media recurrente en los primeros años de vida.

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En situaciones de estrés, la mayoría de los adultos estamos cada vez más cansados, toleramos menos el ruido y no tenemos la motivación de poner atención, ni de hablar, ni de cantar, entrando en un estado de privación sensorial y de tensión un camino muy efectivo para corregirla es a través de estimulación sensorial por vía auditiva, en un programa integral.

El oído es el primero de nuestros sentidos en desarrollarse completamente y tiene un papel primordial de estimulación sensorial en la ontogénesis del cerebro y del sistema nervioso durante la etapa prenatal. El escuchar es vital durante todas las etapas del desarrollo- la infancia, los años escolares, la vida adulta y la tercera edad.

Precisamente porque el escuchar es tan básico, una distorsión puede afectar a tantas áreas de importancia en la vida humana. Afortunadamente a través de la Terapia Auditiva es posible mejorar la escucha, lo que permite al individuo realizar más ampliamente su potencial humano "Oír es una acción pasiva que se ubica dentro del territorio de la sensación, mientras que escuchar es un proceso activo que se ubica dentro del territorio de la percepción. Los dos son totalmente diferentes. Oír es esencialmente pasivo; el escuchar requiere adaptación voluntaria. Cuando el oír da paso a escuchar, la conciencia de uno se aumenta, la voluntad se activa, y todos los aspectos de nuestro ser se involucran al mismo tiempo. La concentración y la memoria, nuestra inmensa memoria, son testimonios de nuestra habilidad de escuchar".

Alfred A. Tomatis, 1987.

11. BASES LEGALES DE LA ESTIMULACION PRENATAL

El marco legal que sirve de base a Estimulación Prenatal, está constituido por: Ley General de Salud No 27657 Estrategia Sanitaria Nacional De estimulación prenatal y temprana (MINSA) Lineamientos de política Sectorial para el período 2002-2012 Lineamientos de Promoción de la salud Ley Nº 28124 ―Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana‖ y su reglamento.

Convenio de Cooperación interinstitucional entre el Colegio de Obstetrices del Perú y el Ministerio de Salud.

Plan Nacional de Educación para todos MODULO II

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Nuevo Perfil profesional de la Obstetriz y el Obstetra Modelo de atención integral de Salud. MINSA

LEY N° 28124 EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA POR CUANTO: El Congreso de la República ha dado la ley siguiente: LEY DE PROMOCION DE LA ESTIMULACION PRENATAL Y TEMPRANA

Artículo 1°.- Objeto de la Ley La presente Ley tiene por objeto establecer el marco normativo e institucional que oriente las acciones del Estado y de la sociedad a fin de potenciar el desarrollo físico, mental, sensorial y social del ser humano y lograr el desarrollo humano armónico e integral de la niñez sin exclusión alguna, a través de la Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana, desde la concepción hasta los 5 años de edad.

Artículo 2°.- Alcances de la Ley La presente Ley beneficia y fortalece la relación familiar. Hijo-madre-padre, fomentando y promoviendo la participación activa de la familia dentro de una política de prevención, desarrollo y estimulación apropiada del niño.

Artículo 3°.- Marco Conceptual Se entiende por estimulación prenatal y Temprana lo siguiente: Estimulación Prenatal: es el conjunto de procesos y acciones que potencian y promueven el desarrollo físico, mental, sensorial y social de la persona humana desde la concepción hasta el nacimiento; mediante técnicas realizadas a través de la madre con la participación activa del padre, la familia y la comunidad.

Estimulación Temprana: es el conjunto de acciones orientadas a potenciar las capacidades y habilidades del niño desde el nacimiento hasta los cinco (5) años de edad, para facilitar su mejor crecimiento y desarrollo; y del cual forma parte la MODULO II

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Lactancia Materna exclusiva e inmediata desde el corte del cordón umbilical hasta los seis meses de edad y de forma complementaria hasta los dos (2) años de edad.

Articulo 4°.- De la Implementación y la Competencia La implementación y ejecución de las políticas, planes y programas de Estimulación Prenatal en el ámbito nacional estará a cargo del Ministerio de Salud.

Asimismo, los Ministerios de Salud, de Educación, de la Mujer y Desarrollo Social tendrán a su cargo Programas o planes en materia de Estimulación Temprana, según sus competencias.

Articulo 5°.- Reglamentación de la Ley El Poder Ejecutivo, en el plazo de sesenta (60) días siguientes a la publicación de la presente Ley, expedirá el Reglamento correspondiente.

Comuníquese al Sr. Presidente de la República la promulgación.

En Lima, a los veintiún días del mes de Noviembre de dos mil tres.

HENRY PEASE GARCIA Presidente del Congreso de la República.

MARCIANO RENGIFO RUIZ Primer Vicepresidente del Congreso de la República.

AL SEÑOR PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA POR TANTO Mando se publique y cumpla Dado en la casa de gobierno en Lima, a los trece días del mes de Diciembre del año dos mil tres ALEJANDRO TOLEDO Presidente Constitucional de la Republica.

FERNANDO ROSPIGLIOSI c.

Ministro del Interior Encargado de la Presidencia del Consejo de Ministros

DECRETO SUPREMO Nº 002-2006-SA MODULO II

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EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA CONSIDERANDO: Que por Ley Nº 28124, el Congreso de la Republica del Perú aprobó la "Ley de Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana" la cual tiene por objeto establecer el marco normativo e institucional que oriente las acciones del Estado y de la sociedad a fin de potenciar el desarrollo físico, mental, sensorial y social del ser humano y a lograr el desarrollo humano armónico e integral de la niñez sin exclusión alguna, a través de la promoción de la Estimulaciòn Prenatal y Temprana, desde la concepción hasta los cinco años de edad.

Que en su artículo cuarto, la Ley Nº 28124 establece que la implementación y ejecución de las políticas, planes y programas de Estimulaciòn Prenatal en el ámbito nacional estará a cargo del Ministerio de Salud, asimismo, los Ministerios de Salud, de Educación y de la Mujer y Desarrollo Social tendrán a su cargo los programas o planes en materia de Estimulación Temprana, según sus planes y competencias.

Que en su artículo quinto la Ley Nº 28124 norma respecto a su Reglamentación; que por Resolución Suprema Nº 014-2002-SA, se aprobaron los "Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 - Julio 2006", siendo el Sexto Lineamiento General: Nuevo Modelo de Atención Integral de Salud, el mismo que tiene como objetivo central "priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados. El nuevo modelo integral de salud pone especial énfasis en las acciones de promoción que apunten al logro del bienestar integral de la persona y entre las que se encuentran aquellas relacionadas a la promoción de la estimulación prenatal y temprana"; y de conformidad con lo dispuesto en el numeral 8, del artículo 118º de la Constitución Política del Perú, la Ley del Poder Ejecutivo, Decreto Legislativo Nº 560 y, el Decreto Ley Nº 25909; DECRETA: Articulo 1º.- Aprobar el Reglamento de la Ley Nº 28124 "Ley de Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana", que contiene 5 títulos, 7 capítulos, 26 artículos, 3 disposiciones complementarias, transitorias y finales y un anexo.

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Articulo 2º.- El presente Decreto Supremo será refrendado por la Ministra de Salud, la Ministra de la Mujer y Desarrollo Social y el Ministro de Educación.

Dado en la Casa de Gobierno en Lima, a los nueve días del mes de febrero del año dos mil seis.

ALEJANDRO TOLEDO Presidente Constitucional de la Republica PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud ANA MARIA ROMER O-LOZAD A LA UEZZARI Ministra de la Mujer y Desarrollo Social JAVIER SOTANADAL Ministro de Educación REGLAMENTO DE LA LEY DE PROMOCION DE LA ESTIMULACION PRENATAL Y TEMPRANA TITULO PRIMERO Lima, sábado 11 de febrero de 2006 DISPOSICIONES GENERALES CAPITULO I DE LA REGULACION Articulo 1º.- Objetivo El presente reglamento tiene como objetivo, establecer las normas que regulan la aplicación de la Ley Nº 28124, Ley de Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana para potenciar el desarrollo físico 1) El Ministerio de Salud a través de sus órganos, mental, sensorial, emocional y social del ser humano desde la concepción hasta los cinco años, sentando las bases para el desarrollo integral del niño, priorizando a los que se encuentren en riesgo biológico, psicológico o social especialmente en pobreza y extrema pobreza, con la participación activa de la madre, el padre, la familia, la comunidad, las instituciones de salud, instituciones y programas educativos y otras instituciones responsables del cuidado y atención de las niñas y niños hasta los cinco años.

Artículo 2º.- Alcance

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Están sujetos al presente Reglamento las instituciones del Sector público y privado, que prestan atención y educación a gestantes, madres, padres, niñas y niños desde su concepción hasta los cinco años, sin perjuicio de su autonomía jurídica, técnica, administrativa, económica y financiera.

Articulo 3º.- Contenido El presente Reglamento establece disposiciones referentes a: 1) Las bases técnico normativas para la implementación y ejecución de la promoción de la estimulación prenatal y temprana.2) La participación de la familia, la comunidad y el estado en la promoción y atención de la estimulación prenatal y temprana de la niña y el niño menor de cinco años. 3) La responsabilidad del Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social en el desarrollo de la promoción de la estimulación prenatal y temprana.

Artículo 4º.- Órgano Rector 1) El Ministerio de Salud es el órgano encargado de diseñar, implementar y supervisar el cumplimiento de políticas públicas en materia de promoción de la estimulación prenatal así como de normar y cautelar los procesos y acciones en esta materia.

2) El Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social en forma coordinada y concertada se encargan de diseñar que podrían alterar el proceso de desarrollo e implementar y supervisar el cumplimiento de políticas publicas en materia de promoción estimulación temprana así como de normar y cautelar los procesos y acciones en esta materia.

CAPITULO II: DE LOS ORGANOS RESPONSABLES Artículo 5º.- Órganos responsables 1) El Ministerio de Salud (MINSA) a través de sus establecimientos de salud en el ámbito nacional, cautela el cumplimiento de las disposiciones del presente Reglamento según sus niveles y competencias.

2) El Ministerio de Educación (MINEDU) a través del Vice ministerio de Gestión Pedagógica, de la Dirección Nacional de Educación Inicial y Primaria, Unidad de Desarrollo de Recursos Educativos de Inicial y Primaria, Unidad de Educación Especial, Direcciones Regionales de Educación, Unidades de Gestión Educativa Local, Instituciones y Programas de Educación Inicial, Centros de Educación Básica MODULO II

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Especial y Programas de Intervención Temprana (PRITE), cautela el cumplimiento de las disposiciones del presente Reglamento según sus niveles y competencias.

3) El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) a través del Vice ministerio de la Mujer, la Dirección de Niñas, Niños y Adolescentes, de la Dirección General de la Familia y Comunidad y los Programas Nacionales INABIF y el Programa Nacional Wawa Wasi, con sus sedes desconcentradas a nivel nacional, vigilaran el cumplimiento de las disposiciones del presente reglamento según sus niveles y competencias.

Articulo 6º.- Funciones de los órganos responsables competentes y las Direcciones Regionales de Salud, diseñaran, implementaran y evaluaran en el ámbito nacional las normas técnicas, protocolos y guías para la promoción de la estimulación prenatal.

2) El Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, a través de sus órganos competentes y en el marco de sus competencias, en materia de estimulación temprana, establecerá mecanismos de concertación para la elaboración conjunta de las normas técnicas, protocolos y guías para la promoción de la estimulación temprana, promoviendo la focalización de sus programas sociales a favor de la niñez en situación de pobreza y extrema pobreza, brindando así las condiciones para su adecuado crecimiento y desarrollo.

3) Los Ministerios de Salud, de Educación, y de la Mujer y Desarrollo Social a través de sus órganos competentes, de manera coordinada y concertada en el marco de sus funciones, diseñan, implementan y evalúan los lineamientos, las normas técnicas, las guías y otros instrumentos que faciliten la aplicación del presente DE LAS DEFINICIONES Artículo 7º.- Estimulación Prenatal Es el conjunto de intervenciones organizadas dirigidas a la madre gestante que se realizan con la participación activa del padre, la familia y la comunidad con la finalidad de promover el adecuado desarrollo físico, mental, emocional, sensorial y social de la persona humana desde la concepción hasta el nacimiento, íntimamente relacionado con la salud y bienestar integral de la madre. Las intervenciones de estimulación prenatal deben contribuir a disminuir las situaciones de riesgo biológico, psicológico y social maduración del nuevo ser.

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Artículo 8º.- Estimulación Temprana Es el conjunto de oportunidades ambientales e intervenciones organizadas dirigidas a la población infantil hasta los cinco años, a la familia y la comunidad con el objetivo de atender de manera oportuna y adecuada las necesidades de desarrollo de esta etapa de la vida así como de potenciar las capacidades, habilidades y actitudes de la niña y el niño desde su nacimiento hasta los cinco años de edad, especialmente a los que se encuentran en riesgo biológico o psicosocial. Ello se lograra a través de estrategias y procedimientos que respeten sus características propias y su manera natural de aprender a través de acciones lúdicas y significativas de su etapa de vida.

De esta manera se facilita un adecuado crecimiento y desarrollo integral de la niña y el niño.

Articulo 9º.- Atención Integral de la niñez Conjunto de acciones orientadas a promover el crecimiento y desarrollo pleno y armónico de la niña y el niño a través de la satisfacción de sus necesidades esenciales de desarrollo físico, mental, de nutrición, de afecto, seguridad, protección, descanso, juego, aprendizaje y garantizando el adecuado desarrollo de sus potencialidades.

CAPITULO II DIMENSIONES DE LA ATENCION PARA PRENATAL Y TEMPRANA Artículo 10º.- La Familia Es el ámbito natural encargado de fomentar y propiciar las oportunidades para el desarrollo integral de las niñas y niños a través de sus adecuadas prácticas de crianza y comportamientos saludables.

Artículo 11º.- La Comunidad Es el entorno inmediato de la niña, el niño y la familia, que tiene la capacidad de promover la participación ciudadana para la identificación y la atención de necesidades esenciales de la gestante, la madre y el niño, priorizando los que se encuentran en riesgo biológico o psico-social especialmente en pobreza y extrema pobreza. Asimismo, participa en la promoción de entornos saludables que promueven y vigilan el desarrollo de acciones educativas y de promoción de la MODULO II

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estimulación prenatal y temprana, así como la protección de los derechos de las niñas y los niños.

Artículo 12º.- El Estado El Estado asume como eje prioritario de las políticas nacionales de desarrollo social y económico el cuidado y atención de la infancia desde la etapa prenatal, realizando esfuerzos para garantizar el acceso a servicios de calidad para la estimulación prenatal y temprana. El Estado fomenta la corresponsabilidad de instituciones públicas y privadas así como de organizaciones de la sociedad civil y comunidad en general, en este esfuerzo.

DE LA IMPLEMENTACION DE LA ESTIMULACION PRENATAL Y TEMPRANA

CAPITULO I DE LA ESTIMULACION PRENATAL Articulo 13º.- De las acciones esenciales para la promoción de la estimulación prenatal Los establecimientos de salud implementaran acciones destinadas a garantizar la cobertura de la atención integral de la madre durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido que incluya intervenciones para fortalecer el vinculo de la madre hacia su niña o niño y pareja, estimulando la armonía de sus estados afectivos y psicológicos, fundamental para asentar las bases de la organización de la familia. Se promoverán las intervenciones que contribuyan a proteger el desarrollo sensorial intrauterino para lograr mejores respuestas neuro-motoras en la niña y el niño, así como la maduración adecuada de las diferentes áreas de desarrollo. Los establecimientos de salud responsables de la atención materno infantil, promoverán y facilitaran las condiciones para el acompañamiento durante la gestación y parto, por parte de la pareja, familiar o por quien designe la gestante.

Articulo 14º.- Condiciones especiales para la estimulación prenatal La estimulación prenatal deberá considerar la edad de la gestante y su situación socio

económica,

promoviendo

la

atención

diferenciada

a

las

gestantes

adolescentes, así como garantizando la atención integral a la gestante en situación de pobreza y pobreza extrema que incluya el cuidado físico, nutricional y emocional apropiado.

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Articulo 15º.- De los servicios, instalaciones y responsables de las actividades de estimulación prenatal.

Los establecimientos de salud como parte de la Atención Integral de salud a la gestante desarrollaran actividades de promoción y prestación de estimulación prenatal a toda madre gestante sin excepción, según normatividad vigente, aprobada por el Ministerio de Salud.

CAPITULO II DE LA ESTIMULA CION TEMPRANA Articulo 16º.- De las acciones esenciales para la promoción de la estimulación temprana Los programas, proyectos y servicios del MINSA, MINEDU y del MIMDES, dirigidos a la familia y la comunidad fomentaran y facilitaran el acceso a la información sobre el crecimiento, el desarrollo, el aprendizaje infantil, la oportuna y la adecuada educación y estimulación temprana que la familia e instituciones acreditadas pueden brindar a los menores de cinco años, priorizando a los que se encuentran en situación de riesgo social y biológico. Los menores de cinco años, sin excepción, deberán recibir en su ambiente habitual, de parte de sus padres, la comunidad y el Estado, según corresponda, el cuidado y atención integral de su crecimiento, desarrollo y aprendizaje con un seguimiento periódico y evolutivo para la detección de posibles riesgos o dificultades en su desarrollo que determine la derivación oportuna a servicios especializados.

Articulo 17º.- De los servicios, instalaciones y responsables de las actividades para la estimulación temprana Los establecimientos y/o instituciones públicas y privadas que realizan actividades de atención y cuidado a la niñez, en el marco de sus competencias y contando con la debida acreditación, fomentaran la atención integral, la educación y la promoción de la estimulación temprana dirigida a la madre, el padre y/o responsable de la atención integral de los menores de cinco años. Las actividades que se desarrollan directamente con las niñas y niños en torno a la estimulación temprana deben ser organizadas, conducidas y evaluadas por personal capacitado, en base a los lineamientos, las normas y las guías debidamente aprobadas por las instancias competentes.

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Articulo 18º.- De las normas para la estimulación temprana Las orientaciones, los procedimientos y las estrategias empleados para las acciones de promoción de la estimulación temprana y otras acciones orientadas al crecimiento, desarrollo y aprendizaje infantil oportuno y adecuado deberán ser debidamente normados por los Ministerios responsables a través de las áreas técnicas competentes de manera concertada en el marco de los dispositivos legales vigentes.

CAPITULO III ASPECTOS GENERALES DE LA IMPLEMENTACION Articulo 19º.- De las acciones de coordinación intersectorial e interinstitucional en materia de promoción de la estimulación prenatal y temprana El Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, en el marco de sus competencias, para la ejecución de sus programas, planes y proyectos de atención integral de la niñez, desarrollaran espacios de coordinación y articulación intersectorial e interinstitucional para favorecer la promoción del desarrollo infantil y la estimulación prenatal y temprana desde la concepción hasta los cinco años sin excepción, priorizando a las niñas y niños que se encuentran en riesgo biológico o psico-social, especialmente en pobreza y extrema pobreza.

Como parte de la atención integral y con el propósito de lograr la promoción de la estimulación prenatal y temprana, los servicios educativos, sociales y de salud, responsables de la atención materno infantil, implementaran actividades para la detección y atención integral oportuna de las condiciones de riesgo biológico, psicológico o social presentes en la niña, el niño o la madre, con activa participación de la familia. En los casos necesarios se complementara la atención a través del sistema de referencia y contrareferencia de los servicios especializados, garantizando las ayudas sanitarias, sociales, psicológicas y pedagógicas oportunas, priorizando a la población infantil en situación de riesgo biológico o psicosocial.

Artículo 20º.- Los padres como actores y usuarios de la promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana El equipo interdisciplinario responsable de los servicios de atención integral de la niñez, en el nivel local, promoverá acciones de comunicación educativa que MODULO II

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fomenten la promoción de la estimulación prenatal y temprana dirigidas a las mujeres gestantes, las madres con hijos menores de cinco años, los padres y la comunidad en general, contribuyendo a garantizar el desarrollo optimo infantil en el contexto familiar y comunitario.

Articulo 21º.- De la formación del personal encargado de la acciones de estimulación prenatal y temprana" 1) El Ministerio de Salud a través de sus órganos competentes, de manera concertada con las instituciones formadoras de recursos humanos, desarrollara los lineamientos para la actualización y capacitación de los profesionales, técnicos, auxiliares y voluntarios que brinden atención a la mujer en edad fértil y la mujer gestante, que asegure el desarrollo de las competencias que les permitan orientar y propiciar aprendizajes en materia de estimulación prenatal. Asimismo, podrán apoyar en la difusión y producción de información y conocimientos científicos sobre los diferentes aspectos vinculados a la estimulación prenatal.

2) El Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social a través de sus desarrollaran los lineamientos acerca de la estimulación temprana, para la actualización y capacitación del personal profesional, técnico, auxiliar y voluntarios responsables del cuidado y atención de las niñas y niños de 0 a 5 años, que asegure el desarrollo de las competencias que les permitan orientar y propiciar aprendizajes en materia de desarrollo infantil. Asimismo, apoyaran la difusión y producción de información y conocimientos científicos sobre los aspectos vinculados a la promoción de la estimulación temprana en el marco de la atención integral de la niñez.

3) Los Ministerios responsables de la promoción de la estimulación prenatal y temprana, establecerán mecanismos de coordinación conjunta con las instituciones formadoras de recursos humanos profesionales, técnicos y auxiliares para promover que el diseño curricular incluya contenidos vinculados con la atención integral y el cuidado de la mujer gestante y la niñez, incorporando aspectos para la promoción de la estimulación prenatal y temprana.

Articulo 22º.- De las estrategias para la promoción de la estimulación prenatal y temprana Las estrategias para la promoción de la estimulación prenatal y temprana son: MODULO II

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1) Atención integral de la mujer gestante y de la niña y el niño hasta los cinco años, mediante la articulación intersectorial e interinstitucional entre sectores público, privado y organismos no gubernamentales a nivel nacional.

2) Movilización social en torno al desarrollo infantil para promover entornos familiares - comunitarios favorables y extender los servicios de educación y atención integral del niño menor de cinco años.

3) Promoción de servicios públicos complementarios para la atención y el cuidado del crecimiento, el desarrollo y el aprendizaje en la primera infancia, especialmente en zonas de pobreza y extrema pobreza.

4) Implementación local de la ficha única sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje del niño menor de cinco años, de manera coordinada entre las dependencias de los Ministerios involucrados y de manera concertada con los gobiernos locales.

5) Promoción del desarrollo infantil de niñas y niños con necesidades especiales, en el ámbito regional y local, a través de la Estrategia de Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC) o los Programas de Intervención Temprana (PRITE) para su inclusión educativa y social.

6) Fortalecimiento del sistema de referencia y contra referencia, en coordinación interinstitucional

e

intersectorial

para

la

identificación

oportuna,

atención,

recuperación y rehabilitación de los niños en riesgo biológico-social y/o con discapacidad.

Articulo 23º.- De la comunicación social en la promoción de la estimulación prenatal y temprana Los Ministerios responsables fomentaran el diseño, implementación y evaluación de planes de información, educación y comunicación social, a nivel regional y local, que den a conocer los beneficios de la oportuna y adecuada atención integral de las niñas y niños desde la gestación hasta los cinco años, en el marco de la promoción de la estimulación prenatal y temprana.

DE LAS COMPETENCIAS INSTITUCIONALES DEL MINISTERIO DE SALUD Articulo 24º.- De la Competencia del Sector Salud 1) Promover que las disposiciones del presente reglamento se difundan y cumplan en los establecimientos de salud del ámbito nacional, en el marco del Modelo de MODULO II

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Atención Integral de Salud, asegurando la promoción de la estimulación prenatal y temprana en la atención de las niñas y niños desde su concepción hasta los cinco años de edad, con la participación activa de los padres, la familia y la comunidad, priorizando la población en situación de pobreza y pobreza extrema, con enfoque de interculturalidad.

2) Facilitar la viabilidad política par a su implementación, ejecución, supervisión y evaluación de la ley de promoción de estimulación prenatal y temprana.

3) Implementar las acciones de estimulación prenatal y temprana de acuerdo a la normatividad técnica establecida por el Ministerio de Salud.

DEL MINISTERIO DE EDUCACION Articulo 25º.- De la Competencia de los Programas e Instituciones Educativas 1) Normar, investigar, coordinar, orientar, supervisar y evaluar la aplicación de las políticas educativas en estimulación, atención y educación temprana de los programas de atención escolarizada, no escolarizada y promoción de prácticas de crianza, que se dirigen a los niños menores de cinco años y sus familias, bajo su jurisdicción en el ámbito nacional.

2) Promover los Programas de Intervención Temprana para los niños hasta los cinco años con discapacidad y/ o en riesgo brindando un servicio especializado de estimulación temprana que responda a sus necesidades de desarrollo integral.

DEL MINISTERIO DE LA MUJER Y DESARROLLO SOCIAL Articulo 26º.- De la Competencia de los programas e instituciones del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social.

1) Promover en todo el país, servicios y acciones orientadas a generar condiciones favorables para el desarrollo integral de niñas y niños, particularmente aquellos en situación de riesgo biológico, psicológico o social.

2) Implementar, ejecutar, monitorear y evaluar las acciones de atención integral brindada a las niñas y niños beneficiarios de los programas y servicios bajo responsabilidad del MIMDES. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS, TRANSITORIAS Y FINALES Primera.- El presente Reglamento se pondrá en ejecución a los 30 días de aprobado.

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Segunda.- Por Resolución Ministerial correspondiente a cada sector se aprobaran las disposiciones que faciliten la implementación de las acciones de Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana contenidas en el presente Reglamento.

Tercera.- En un plazo de tres meses (3) se desarrollaran los documentos normativos que se requiera para facilitar la implementación de las acciones contenidas en el presente Reglamento.

ANEXO GLOSARIO DE TERMINOS 1.- Atención Temprana Conjunto de oportunidades del entorno e intervenciones, organizadas y dirigidas a la población infantil hasta los cinco años para garantizar la satisfacción de sus necesidades básicas de afecto, cuidado, protección, desarrollo y aprendizaje de manera oportuna y adecuada. Estas acciones deben considerar la integralidad y las características propias del niño, promoviendo el respeto a sus procesos de desarrollo y valoración de sus iniciativas. Asimismo, han de ser planificadas por un equipo

de

profesionales

especializados

en

infancia

y

con

orientación

interdisciplinaria.

2. Desarrollo infantil Es un proceso dinámico y sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social. "Los primeros años de vida constituyen una etapa continua e intensa de desarrollo donde se configuran las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingüísticas y sociales que posibilitaran una equilibrada interacción con el mundo circundante.

3. Equipo interdisciplinario Está constituido por profesionales de diversas disciplinas, que a partir de un objetivo común, comparten información, toman decisiones concertadas y articulan acciones.

4. Riesgo biológico, psicológico y social Se considera a aquellos aspectos que podrían afectar el proceso madurativo de niñas y niños, a los que pueden ser expuestos durante el periodo prenatal, o durante el desarrollo temprano, como puede ser la prematuridad, el bajo peso o la asfixia al nacer. Asimismo, el riesgo psicológico y social se vincula a las condiciones sociales poco favorables, como son la pobreza extrema, la falta de cuidados o de MODULO II

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interacciones saludables y satisfactorias con los padres y la familia, el maltrato físico o psicológico, el abuso sexual y otras situaciones que pueden alterar el proceso madurativo, el desarrollo emocional y cognitivo.

5. Oportunidades del entorno Son las condiciones y factores del entorno familiar y comunitario para el crecimiento saludable, el desarrollo oportuno y el logro de aprendizajes, que permitirá a la niña y el niño relacionarse activamente con su ambiente y con las personas. Entre estos factores se encuentran el adecuado clima emocional y las practicas de crianza en el hogar, la alimentación saludable, el saneamiento ambiental apropiado, la disponibilidad de agua potable, el acceso a servicios de atención integral de calidad, la lactancia materna, la existencia de entornos lúdicos, el acompañamiento respetuoso del adulto, entre otros.

PERFIL DE LA OBSTETRIZ

/

OBSTETRA EN ESTIMULACIÓN

PRENATAL Y TEMPRANA

1. COMPETENCIA GENERAL Conoce las bases científicas de la Estimulación prenatal e implementa un programa de estimulación prenatal para el logro de una maternidad saludable.

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2. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS Comprende las bases científicas de la estimulación prenatal.

Lidera corrientes de opinión en relación a la maternidad saludable en el país, teniendo en cuenta los principios de la ética.

Formula proyectos innovadores a favor de la salud de la madre, familia y comunidad.

Gerencia proyectos, programas, establecimientos y servicios de estimulación prenatal.

Evalúa los procesos, resultados e impacto de las intervenciones realizadas en el campo de la estimulación prenatal.

Investiga en el área de la salud materna especialmente en estimulación prenatal, aportando significativamente al proceso de cambios de comportamiento y entorno saludable.

Desarrolla habilidades docentes con un enfoque de educación de adultos y metodologías participativas

3. CONOCIMIENTOS Promoción de la salud materna.

Bases neurocientíficas de la EPN Técnicas de EPN Técnicas de Vinculación prenatal.

Educación en salud Gestión de proyectos Administración y marketing Metodología de la investigación

4. DESTREZAS Aplica los conocimientos de fisiología materno fetal y su importancia en la estimulación prenatal.

Conoce y aplica la base neurocientífica de la estimulación prenatal.

Explica los conceptos y ejecuta las técnicas de estimulación prenatal en la vida cotidiana de la gestante, familia y comunidad.

Realiza técnicas de estimulación prenatal de acuerdo a la edad gestacional.

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Utiliza técnicas para fortalecer el vínculo prenatal.

Reconoce la importancia de las intervenciones tempranas con el fin de potenciar las capacidades del ser humano Desarrolla acciones de promoción de la salud materna en distintos escenarios.

Contribuye en la elaboración de políticas públicas saludables a favor de la estimulación prenatal.

Innova y propone nuevas formas de intervención en estimulación prenatal.

Diseña programas de Educación Prenatal según necesidades definidas.

Desarrolla los programas educativos dirigidos a la mujer, pareja y familia según necesidades identificadas.

Implementa acciones para el logro de la nutrición saludable de la madre y el niño.

Investiga la efectividad de la estimulación prenatal.

Explica y aplica los principios básicos de aprendizaje en la conducción del proceso de enseñanza de la estimulación prenatal.

Selecciona y aplica los métodos, técnicas, estrategias y recursos didácticos en la preparación de la gestante y su pareja.

Incorpora en el trabajo educativo prenatal actividades dirigidas a fortalecer la participación del padre y la familia.

5. ACTITUDES Valora la vida de las personas Tiene motivación para desarrollar este campo.

Desarrolla trabajo en equipo, colaborativo y solidario.

Realiza su trabajo con paciencia y buen trato.

Valora la participación de la familia.

Promueve los derechos de la gestante.

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AP OY

MODELO O

DOCENTE

FACILITADOR CAPACITADOR

6. EL ESPECIALISTA COMO CAPACITADOR Identifica necesidades de capacitación Determina proyectos educativos Elabora el plan de capacitación Elabora el proceso de enseñanza-aprendizaje Diseña el monitoreo y evaluación del proceso de enseñanza aprendizaje Capacitación en Metodología Educativa e Investigación Habilidad para la docencia.

Lenguaje sencillo, expresión corporal.

Conocimiento de técnicas Enseñanza – aprendizaje.

Manejo de la escucha- palabra Empatía Destreza motora Oído musical Dinamismo Manejo de grupos Control de emociones 7. EL ESPECIALISTA COMO FACILITADOR Está constantemente problematizando sobre su quehacer cotidiano (proceso de trabajo).

Competencias de la pedagogía de la problematización Competencias en la identificación de necesidades.

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8. EL ESPECIALISTA COMO DOCENTE Desarrolla competencias en metodologías educativas Habilidades comunicacionales Facilita el desarrollo de la creatividad y el pensamiento crítico Modelo pedagógico: constructivista Enfoque de adultos y adolescentes Técnicas de Enseñanza – Aprendizaje.

9. EL ESPECIALISTA COMO MODELO Proyectar Adecuada Imagen Personal Amabilidad, actitud servicial, empatía.

Ser paciente, saber escuchar. (manejo de la escucha-palabra) Vestir uniforme adecuado para los talleres.

Profesional Con Valores: Moral, honrado, disciplinado, respetuoso, humilde veraz.

Capacidad organizativa y de negociación personal o institucional.

Trabajar con un equipo multidisciplinario.

Poseer habilidades para la comunicación.

Mostrar una actitud positiva.

Estar alerta a signos de alarma, pero no alarmar.

Tener conocimiento relevante de la Musicoterapia.

Concepto, aplicaciones, listado, tipos de melodías.

Poseer un Perfil Prospectivo. Perfil que le ofrece dinamismo profesional.

Atento

al cambio que origina los avances científicos, tecnológicos, social y

demográficos

10. EL ESPECIALISTA COMO APOYO Atención Personalizada Mostrar interés por los problemas que pueda presentar la gestante.

Capacidad para despertar expectativas En la primera sesión.

Ser espontánea.

Juicio e imparcialidad MODULO II

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Evitar los prejuicios.

Deseable que el profesional de obstetricia tenga un hijo, pero no es indispensable.

Las experiencias propias crean un entendimiento y una identificación especial por la gestante y su entorno.

11. COMPETENCIAS DEL ESPECIALISTA EN ESTIMULACION TEMPRANA Conocimiento de Neuropediatría.

Conocimientos sobre fundamentos y bases del desarrollo del niño.

Desarrollar niveles y escalas de evaluación.

Conocer las áreas de estimulación adecuada.

Manejo de apego y afectividad temprana.

Desarrollo de metodología rítmica y musical.

MANO A MANO CON LA EPN Orienta en forma preventiva a los padres embarazados, a los padres de niños nacidos de riesgo y al grupo familiar.

Evalúa

procesos

bioneurológicos,

vinculares,

cognitivos,

afectivos

y

medioambientales en los tres primeros años de vida y de su grupo familiar.

Asesora a los padres para detectar, recuperar e integrar al niño recién nacido de riesgo bioneurológico y/o de riesgo sociocultural y económico.

Asistir a los padres en el seguimiento de los tratamientos para la rehabilitación física y psíquica del niño en la primera infancia.

Integrar equipos interdisciplinarios para intercambiar criterios y hacer conocer la evolución y el estado del niño normal y con perturbación en el desarrollo.

Asesorar y orientar a las instituciones que tienen a cargo niños en la primera infancia y ser agente integrador del niño con discapacidad en la comunidad.

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CAPITULO II 1. EL NIÑO POR NACER, NUESTRO PACIENTE

2. COMPETENCIA DEL APRENDIZAJE Valora los nuevos hallazgos del desarrollo neurológico fetal.

Promociona de actividades en defensa de los derechos del niño por nacer Valora la importancia de conocer las bases neurológicas del desarrollo cerebral fetal para la aplicación correcta de las técnicas de estimulación prenatal.

3. DESARROLLO DEL TEMA QUIEN ES EL NIÑO POR NACER: Se considera niño por nacer a la persona humana desde el momento de la fecundación hasta antes de su nacimiento.

Niño por nacer, es el producto de la concepción, según su etapa del desarrollo es PRE EMBRION, EMBRIÓN O FETO. LA VIDA DEL NIÑO INTRAUTERO WATSON afirmaba que venimos al mundo como una página en blanco. Esta frase, en la actualidad no tiene validez alguna, porque muchas investigaciones sobre el desarrollo del niño en el vientre han determinado que está en capacidad de ver, MODULO II

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escuchar, sentir, e incluso posee un nivel de conciencia rudimentario, esto implicaría que

posiblemente algunos recuerdos sean rememorados e influyan en su vida

futura. 3(1) Todos estos planteamientos se han desarrollado y estudiado en una nueva ciencia llamada Psicología Prenatal, en la que nosotros basaremos todos nuestros estudios.

Desde el mismo momento en que el óvulo y el espermatozoide se unen, se inicia una etapa donde el nuevo ser acumula experiencias que modelarán poco a poco su personalidad y aptitudes; esto confirmaría entonces que el ser humano está en capacidad de aprender. ―Un grupo de investigadores, enseñó a dieciséis bebés intrauterinos a responder a una vibración suave mediante pataleo, exponiéndolos varias veces a algo que los haría patalear

naturalmente, como un ruido fuerte, luego los investigadores

introdujeron la vibración, a la que, cada niño era expuesto inmediatamente después de que se produjera el ruido cerca de su madre. Los investigadores suponían que después de suficientes exposiciones, la asociación entre vibración y pataleo se volvería tan automática en la mente de los bebés, que patearían incluso cuando la vibración se aplicara sin ruido. Y exactamente así sucedió, los bebés fueron capaces de aprender‖. 4(1)

El bebé en el vientre de la madre, está en un tibio recinto, ruidoso y extremadamente complejo, donde todos los estímulos colaboran en el desarrollo de su sistema nervioso, rodeado de lo que necesita para sobrevivir: alimento, tranquilidad, afecto.

Estas dos últimas sensaciones, inevitablemente son captadas por él, básicamente de dos maneras. La una es por medio de las hormonas que se encuentran en el organismo de la madre, como la adrenalina y las catecolaminas, las cuales un niño de sexto o séptimo mes es capaz de discriminar con relación a las actitudes y sentimientos de su madre, e incluso responder a ellos.

La otra es el latido del corazón de su madre. Pensemos que el niño se duerme, despierta y descansa con él. El feto le

adjudica un significado metafórico de

manera que su constante ―tan, tan‖ llega a presentar tranquilidad, seguridad y amor hacia él. Esta afirmación es muy fácil demostrarla, y basta con decir que luego del MODULO II

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nacimiento al bebé, le tranquilizan las suaves palmadas rítmicas que le da quien cuida de él, o acercarse al pecho de su madre y descansar o hasta dormir sobre el.

5(1)

Entonces es en el mismo momento de la concepción, es donde se inicia en él bebé el sentimiento de seguridad del que dependerá su autoestima, y este se deriva del interés de sus padres en él; como no va entonces una persona a sentirse segura y confiar en si misma, si desde el filo de la conciencia se le ha dicho que es deseada y querida, si este optimismo queda grabado en la mente del niño intrauterino, más adelante serán necesarias muchas adversidades para borrarlo.

Sin embargo, las ansiedades maternas

que son comunes en el embarazo no

afectarán al niño, si sabemos cómo abordarlas y como enfrentarlas, y si además es mayor el amor dirigido al bebé. Esta actitud neutralizará el efecto de la ansiedad, la cual pasará casi desapercibida.

No podemos decir que toda la vida puede reducirse a un momento, ni que la estimulación en útero es una solución definitiva. Somos resultantes de un gran cúmulo de experiencias, y lo que pretendemos con la estimulación en útero es que las experiencias básicas y por lo tanto pilares del resto que vendrán luego, sean dentro de lo posible, las mejores.

Habíamos dicho al inicio que en el niño se formaba un nivel rudimentario de conciencia, el Doctor Dominick Púrpura,

profesor del ―Albert Einsten Medical

College‖ y jefe de la sección de estudios sobre el cerebro, señala que el comienzo de la conciencia esta entre la semana Veintiocho y treinta y dos, en este momento los circuitos neurales del cerebro están tan desarrollados como en un recién nacido, y la corteza, la parte más compleja del cerebro está lo suficientemente madura.

Los primeros fragmentos de memoria,

comienzan desde el tercer trimestre, y

algunos investigadores hablan de que el niño recuerda desde el sexto mes de haber sido concebido. Por lo tanto, características y rasgos de su personalidad, comienzan a formarse en el útero, así como gustos, miedos, fobias y aversiones; el útero es el lugar ideal para iniciar el aprendizaje condicionado.

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Desarrollo de la nocicepción en el feto y recién nacido Actualmente sabemos que un niño es capaz de sentir, recordar y referir su dolor desde etapas muy tempranas de la vida. Siendo el dolor un evento subjetivo, es más objetivo preguntarse si el neonato tiene el substrato neurológico necesario para la nocicepción o si una estimulación nociva tiene respuestas fisiológicas y sobre la conducta. Hay evidencia acumulada que las vías del dolor están formadas antes de nacer; que los neonatos y lactantes pueden recordar el dolor; que niños con dolor crónico o recurrente desarrollan más alteraciones de comportamiento, más aislamiento social y bajo rendimiento escolar. Del mismo modo los niños tienen la habilidad de autoinformar su dolor tan temprano como los tres años de edad y lo podemos medir desde el nacimiento, tanto en prematuros como en recién nacidos a término. En el presente artículo revisamos el substrato neurológico del feto y del recién nacido; las manifestaciones fisiológicas y de la conducta ocasionadas por el dolor, comprobando que existe el componente anatómico, neuroquímico y electrofisiológico para la percepción dolorosa tanto en el prematuro como en el producto a término. De igual forma existen respuestas fisiológicas a estímulos nocivos que pueden ser cuantificadas y evaluadas y que las reacciones en la conducta a corto y a largo plazo, luego de procedimientos dolorosos, vinculan este estímulo a la existencia de memoria para el dolor en el niño En los últimos años el conocimiento sobre el dolor en el ser humano ha avanzado notoriamente. En la actualidad la descripción de las vías del dolor, la posibilidad de reconocerlo y medirlo, y ofrecerle a los pacientes el tratamiento más adecuado es una realidad. Sin embargo, la mayor cantidad de estudios se han realizado en adultos, siendo la edad pediátrica menos investigada y menos documentada. Este hecho se hace más evidente conforme menos edad tiene el niño. Es por ello importante revisar cuánto sabemos del dolor en el niño; desde cuándo siente; desde cuándo puede manifestarlo; desde cuándo lo podemos evaluar y medir, y desde cuándo lo debemos y podemos tratar.

La noción de que los niños son menos capaces de sentir, recordar y referir su dolor está cuestionada por muchas investigaciones (1). Por lo mencionado, es adecuado empezar esta revisión preguntándonos si el recién nacido siente dolor. Es difícil responder esta pregunta porque el dolor es básicamente un fenómeno subjetivo, por MODULO II

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lo tanto, es más objetivo preguntar si el neonato tiene el substrato neurológico necesario para la nocicepción y si una estimulación nociva tiene respuestas fisiológicas y sobre la conducta (2). De igual forma es importante interpretar adecuadamente la terminología relacionada con el dolor en neonatos. Las definiciones convencionales de dolor y diestrés se pierden cuando son aplicadas a los recién nacidos (3). Es crucial establecer definiciones que ayuden a crear una unidad de criterio para el conocimiento y manejo de dolor en neonatos.

Las siguientes definiciones tienen esa intención: Estrés.- Es el término aplicado al espectro de respuestas fisiológicas normalmente generadas por un estímulo externo preciso (por ejemplo un estímulo nocivo). Es una importante respuesta adaptada y probablemente no cause daño. No requiere de un nivel elevado de conciencia y no está asociado al sufrimiento (3).

Diestrés.- Es el sufrimiento emocional resultado de los efectos excesivos del estrés (una experiencia dañina). El reconocimiento del diestrés, por parte del paciente, requiere un alto nivel de conciencia y frecuentemente está afectado por la comparación con experiencias pasadas. El reconocimiento del observador depende de la descripción verbal o de la manifestación del paciente, y en el niño o en el neonato, de la inferencia de sufrimiento que se descubre indirectamente de su comportamiento o de su conducta.

Dolor.- Es la descripción de una forma particular de diestrés emocional que es fácilmente referida por el adulto como una experiencia nociva. En el caso de los recién nacidos, los lactantes y los niños pequeños esta descripción es difícil de conseguir.

Nocicepción.- Es un término usado para describir los efectos (metabólicos, neuroconductuales, etc.) de un estímulo nocivo, independientemente de la necesidad de un alto nivel de conciencia, memoria o posibles cambios emocionales o de sufrimiento. Estas respuestas pueden ser medidas, directa o indirectamente, en estudios del dolor en el neonato.

En términos generales el desarrollo de los substratos anatómicos y funcionales se presentan, en su mayoría, desde la etapa fetal hasta los primeros años de vida. Hay evidencia acumulada que la percepción dolorosa en lactantes no depende del grado de mielinización y que las vías del dolor están formadas antes de nacer. Numerosos MODULO II

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estudios han demostrado que los neonatos y lactantes pueden recordar el dolor. Hay evidencia que sugiere que ocurren cambios en las estructuras periféricas en los lactantes prematuros sujetos a injurias repetidas. De igual forma niños con síndromes de dolor recurrente o dolor crónico han demostrado más alteraciones de comportamiento, más aislamiento social y bajo rendimiento escolar. Además los niños tienen la habilidad de autoinformar su dolor tan temprano como los 3 años de edad y lo podemos medir desde el nacimiento, tanto en prematuros como recién nacidos a término, como lo demuestran muchos estudios de investigación.

Substrato neurológico del feto y del recién nacido Percepción superficial Los receptores sensoriales cutáneos inician su desarrollo en la región perioral alrededor de las 6 semanas de gestación y están bien distribuidos antes de las 20 semanas de gestación. Un recién nacido a término tiene una densidad de receptores sensoriales cutáneos comparativamente mayor que el adulto.

Mielinización Se ha propuesto a la falta de mielinización como un índice de inmadurez del sistema nervioso neonatal y a menudo se recurre a este aspecto para sostener que los prematuros o los recién nacidos a término no son capaces de percibir el dolor. Los datos neuroanatómicos obtenidos recientemente ponen de manifiesto que la mielinización ocurre entre la semana 22 y 30 en la médula espinal y el tallo cerebral; de la semana 30 a la 39 ocurre en la cápsula interna y de la semana 33 hasta el nacimiento en la corona radiada. Las vías nociceptivas centrales hasta el tálamo están mielinizadas por completo hacia las 30 semanas de gestación y las fibras talamocorticales lo están hacia la semana 37. Esto significa que un recién nacido prematuro o a término posee la mielinización suficiente para la percepción del dolor.

Dicha mielinización se completa entre los 3 y 5 años de vida. Inclusive en el adulto existen vías nociceptivas amielínicas provenientes de la lámina I (región más dorsal del asta posterior de la médula espinal) y que constituyen parte del tracto espino talámico, las cuales son perfectamente funcionales para la transmisión de la información dolorosa.

Vías del dolor y maduración cortical

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Las interconexiones del asta posterior se inician alrededor de las 10 semanas de gestación y están completas a las 30 semanas. La arborización dendrítica se inicia alrededor de la semana 20 y la sinaptogénesis hacia la semana 23. La migración neuronal es dinámica y continua desde las zonas profundas hacia la superficie hasta la semana 25. Las vías de conducción al tálamo están completas hacia la semana 30 y del tálamo hacia la corteza cerebral hacia la semana 37.

Patrones electroencefalográficos Utilizando el electroencefalograma se descubre un patrón intermitente alrededor de la semana 20. A partir de la semana 23 hay un primer patrón sincrónico. Luego existe un segundo patrón a partir de la semana 29, un tercer patrón en la semana 34 y, por último, en la semana 37 un cuarto patrón. Por otro lado, los componentes de los potenciales evocados corticales pueden ser demostrados alrededor de la semana 26.

Neurotransmisores El requerimiento de neurotransmisores para el dolor está presente a las 20 semanas. La sustancia P está demostrada en la vía dorsal en la semana 12 y en el asta dorsal de la médula inmediatamente después. Las endorfinas están presentes en la pituitaria alrededor de las 15 semanas y los factores liberadores de la corticotropina junto con las endorfinas alrededor de las 18 semanas.

Como

podemos

comprobar,

los

principales

componentes

anatómicos,

neuroquímicos y electrofisiológicos para la sensación del dolor están bien desarrollados al nacimiento, tanto en el prematuro como en el recién nacido a término.

Manifestaciones fisiológicas Otra forma de saber si el neonato percibe el dolor es averiguar si los estímulos dolorosos tienen efectos fisiológicos, hormonales o metabólicos adversos(2). Los estímulos nociceptivos en neonatos despiertos a los que se practicó circuncisión, intubación traqueal, pinchazos en el talón o aspiración endotraqueal produjeron incrementos notables de la frecuencia cardíaca, presión arterial, presión intracraneal y resistencia vascular pulmonar, al mismo tiempo que disminución de la presión parcial de oxígeno percutáneo (2, 11, 12, 26, 27, 30). Los recién nacidos, sin embargo, son frecuentemente intubados sin anestesia o analgesia y comúnmente MODULO II

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reciben ventilación mecánica sin anestesia o sedación. La intubación endotraqueal en prematuros produce un dramático incremento en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y un incremento de la presión intracraneal que puede predisponer a los neonatos a una hemorragia intraventricular. Estas respuestas pueden ser aminoradas con anestesia y bloqueo neuromuscular.

Goldschneider (34), en 67 prematuros, examinó las consecuencias de la ventilación mecánica en tres grupos randomizados que recibieron morfina, midazolam o placebo. Ambas drogas disminuyeron significativamente los índices de diestrés comparados con el placebo, y el grupo que recibió morfina redujo significativamente los resultados neurológicos adversos, así como las muertes o las hemorragias intraventriculares de grado III. Existe un incremento importante de cortisol en plasma 30 minutos después de la circuncisión de un recién nacido; la oleada se reduce lentamente a niveles pre operatorios cuatro horas después. De igual forma se pueden medir las variaciones de los corticoesteroides, catecolaminas, glucagón y en general las llamadas hormonas del estrés.

Las consecuencias metabólicas de la cirugía en prematuros con ductus arterioso fueron estudiadas en dos grupos: un grupo control recibió el cuidado usual y un grupo experimental recibió analgesia con fentanil. En este último grupo las concentraciones intraoperatorias de hormonas fueron considerablemente estables, presentaron menos efectos clínicos secundarios, requirieron menos ventilación asistida, desarrollaron menos bradicardia, hipotensión, acidosis o hemorragia intraventricular; y en el post- operatorio el metabolismo de los carbohidratos fue estable y el catabolismo proteico fue mínimo en comparación con el grupo control.

Los cambios marcados en el metabolismo de los neonatos operados por ductus arterioso sin analgesia (por ejemplo en los niveles de glucosa, lactato, piruvato y alanina) indican que es esencial el tratamiento del dolor en los prematuros. Esto ha sido confirmado en varios estudios que nos demuestran que los recién nacidos tienen dolor frente a diferentes estímulos nocivos y que puede ser aliviado empleando anestesia y/o analgesia. Usando una crema anestésica local de lidocaina-prilocaina en la punción del talón de neonatos, se reduce la hiperalgesia causada por el procedimiento. Otro trabajo comparativo de dos grupos de recién MODULO II

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nacidos circuncidados, demuestra que es menos dolorosa la operación empleando el bloqueo del nervio dorsal del pene que la aplicación local de la crema anestésica.

La intensidad del dolor fue medida con una escala de caras para neonatos, con el llanto y con la frecuencia cardíaca.

Todo esto pone de manifiesto la evidente presencia de dolor y las consecuencias fisiológicas que existe en los recién nacidos, a término y prematuros, cuando son expuestos a procedimientos dolorosos o cuando padecen de alguna enfermedad que produzca dolor. Estos cambios o reacciones fisiológicas pueden ser evaluadas y medidas, lográndose un reconocimiento más objetivo del dolor.

Manifestaciones de la conducta o del comportamiento La mayoría de los recién nacidos son capaces de reaccionar a su ambiente con cambios en la conducta. Los relacionados con el dolor se pueden clasificar como reacciones motoras simples, expresiones faciales, llanto y reacciones complejas del comportamiento. Un estudio evaluó la expresión facial de recién nacidos en una unidad de cuidados intensivos, grabada en una cinta de vídeo durante la venopunción de rutina, para determinar la relación entre el dolor y diversas variables que pudieran tener impacto en la expresión facial (Foto 1). Se demostró que el estado emocional, la edad gestacional, la severidad de la enfermedad, el uso de analgesia y la experiencia previa al dolor condicionaban la respuesta dolorosa del neonato (39, 40).

Cuando un recién nacido tiene experiencias dolorosas presenta movimientos del cuerpo, expresiones faciales y vocalización que indican malestar. Aunque en los primeros estudios se informaba que los neonatos reaccionaban a los pinchazos del talón con movimientos corporales difusos, las investigaciones recientes han demostrado que la reacción de defensa es organizada y con finalidad definida, tanto de la pierna afectada como de la opuesta, seguida de gestos faciales y llanto (Foto 2). Estas reacciones se han cuantificado y analizado. Otros estudios del dolor producido por el pinchazo del talón permitieron codificar los movimientos faciales de 140 neonatos. Aunque algunos movimientos dependían del estado del sueño y vigilia, se relacionaron gestos particulares con el dolor en 95 a 98 % de los pacientes.

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FIGURA 1

FIGURA 2

Lactante

operado

con

expresiones

Recién nacido operado por atresia de

faciales y corporales de dolor: frente

esófago con clara expresión de dolor:

arrugada, ojos apretados, arqueo de

arque de cejas, ceño fruncido, ojos

cejas, surco naso labial traccionados,

apretados, surco naso labial traccionado.

brazos y piernas contracturadas, tono

Estos datos pueden ser medidos por

muscular aumentado. Las esclas de

diversas escalas de valoración de la

CHEOPS, ATTIA, CRIES o el perfil de

conducta o del comportamiento.

dolor del niño postoperado son útiles para medir estas expresiones de dolor.

La memoria es un componente esencial del dolor. La presencia de cambios específicos en la conducta del recién nacido después de la circuncisión demuestra que tiene memoria para el dolor. Durante las 24 horas siguientes al procedimiento alteran los patrones de alimentación, sueño y adaptación. El llanto en un neonato durante la circuncisión está relacionado a los elementos dolorosos de la operación.

A los tres meses de edad, varones circuncidados de recién nacidos desarrollan una reacción incrementada a la primera inmunización sugiriendo cambios de conducta a largo plazo. De igual forma los que recibieron anestesia durante la operación estaban más atentos a los diversos estímulos, se encontraban mejor orientados, sus reacciones motoras eran de mejor calidad, manifestaban menos irritabilidad y su capacidad para tranquilizarse cuando se les alteraba era mayor.

Es claro, por lo tanto, que los estímulos nocivos tienen efectos dañinos en el neonato y que pueden retenerlos en la memoria, causando alteraciones en la conducta a corto y a largo plazo.

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Los movimientos fetales Es muy original y sumamente útil la metodología desarrollada por Prechtl y su grupo multicéntrico para valorar los movimientos generales, que constituyen el ‗paisaje de fondo‘ de la actividad motora espontánea del neonato y del lactante pequeño. Son un conjunto de movimientos complejos, espontáneos y prominentes, observables desde la edad fetal hasta el cuarto mes postérmino. Tienen su origen en generadores de movimiento trocoencefálicos y talamo estriados que reciben modulación desde el telencéfalo. Su apreciación requiere una actitud ‗contemplativa‘ por parte del examinador y cierto entrenamiento, no menor del que se precisa para discriminar los ruidos cardíacos y respiratorios por auscultación, visualizar un electroencefalograma o interpretar una imagen. Los descubridores del método han editado recientemente un manual con video-CD de entrenamiento [21] y organizan cursos breves de formación cada semestre en distintas universidades europeas.

Se distinguen dos grandes tipos de movimientos generales: los movimientos ‗de contorsión‘ (WM, del ingles writhing movements) y los movimientos ‗de ajetreo‘ (FM, del inglés fidgety movements).

Los WM aparecen durante la vigilia y durante el sueño REM (del inglés rapid eye movement) desde el segundo trimestre de gestación (observables por ecografía obstétrica) hasta 8 semanas postérmino; son movimientos complejos que asocian flexoextensiones y rotaciones involucrando distintos segmentos del eje corporal y de los miembros, con velocidad, amplitud y topografía cambiantes. Su morfología es fluida, graciosa e impredecible; su presentación es en oleadas crecientes que alcanzan un máximo de actividad durante 20-90 ss, para luego diluirse también paulatinamente hasta la quietud completa, alternando así períodos de movimiento y períodos de reposo; como están presentes desde la edad gestacional de 12 semanas, pueden observarse en prematuros en incubadora, sin realizar ninguna manipulación. Después del término, durante la vigilia, los WM se interfieren por la atención a objetos del entorno o el llanto. La velocidad de los movimientos cambia y no es continua, la dirección de las excursiones del tronco y las extremidades no son

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repetitivas ni predecibles, y la combinación y superposición de rotaciones, flexiones y extensiones da la impresión de fluidez y elegancia, de complejidad y variabilidad.

Los FM son movimientos más rápidos y menos amplios que los anteriores, aparecen en el cuello y en la región distal de los cuatro miembros, con morfología circular; se presentan constantemente durante la vigilia en lactantes de 2 a 4-5 meses postérmino; desaparecen si el bebé centra su atención sobre un objeto externo, llora o se adormece. Hay que descubrir estos movimientos en el trasfondo de otras actividades posibles a esta edad: pateos, pedaleos, tocarse una mano con la otra o agarrar la ropa, actitudes tonicoasimétricas, etc. Los FM van desapareciendo progresivamente a partir del final del cuarto mes postérmino, a medida que surge la motricidad propositiva.

Se distinguen diferentes patrones patológicos cuyo valor pronóstico se señalará más adelante: así, los WM pueden poseer un repertorio pobre (pWM) si su variabilidad y fluencia son escasas; también pueden estar ausentes o sustituidos por movimientos sostenidos en bloque que involucran todo el cuerpo a la vez –patrón espasmódicosincrónico o CS (del inglés crampedsynchronized)–; otras variedades son las de movimientos circulares amplios de las porciones proximales de las extremidades y la de movimientos caóticos, muy amplios, en todas direcciones, sin fluencia ni elegancia. Por su parte, los FM pueden estar ausentes (FM–) o poseer características anómalas por exceso de amplitud o de velocidad (FMa).

Desarrollo neurobiológico del dolor fetal y neonatal (Dr.Alfredo Carboni Dr. Pablo M. Ingelmo) En los últimos quince años los estudios en los problemas de dolor en los neonatos, lactantes, niños y adolescentes tuvieron una atención casi sin precedentes. El reconocimiento de la importancia del control del dolor en niños permitió centrar la atención en estudios de neurobiología básica que localizaron las investigaciones en el desarrollo anatómico, fisiológico y de neurotransmisión.

Los avances en los conocimientos del desarrollo neurobiológico, en especial en los niveles de organización cerebral, mostraron que el sistema nervioso del niño no es simplemente un sistema nervioso adulto inmaduro.

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Actualmente sabemos que los neonatos y lactantes perciben el dolor desde el nacimiento, y éste se asocia a respuestas adversas tanto desde el punto de vista fisiológico, neuroendócrino y del comportamiento.

4. TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ A mediados de la década del 90 Loeser y Melzack describieron, a partir de experiencias en pacientes parapléjicos, una nueva teoría que involucra al sistema nervioso como una neuromatriz para el cuerpo. Esta teoría crea un concepto muy importante como es la participación del cerebro como primer y último órgano en la percepción y procesamiento de los estímulos nociceptivos.

El concepto de neuromatriz del propio cuerpo tiene sustento anatómico y funcional en redes neuronales entre tálamo y corteza y entre corteza y sistema límbico, que están determinadas genéticamente y modeladas más tarde por aferencia sensorial producen patrones (procesamiento cíclicos e impulsos nerviosos) característicos denominados neurofirmas.

De modo tal que en una red neuronal particular existe una determinada neurofirma.

Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de información relacionados con eventos sensoriales mayores como por ejemplo una lesión descriptos por Melzack nombre de neuromódulos. Estos imprimen una especie de subfirmas en la gran neurofirma.

De esta manera la neuromatriz produce un mensaje continuo del cuerpo- todo comenzando por el final, con la experiencia de una unidad corporal, buscando diferenciar el detalle dentro del todo.

Así se llega a una muy importante conclusión: no necesitamos un cuerpo para sentir un cuerpo, es decir el cerebro. Cualquiera sea la experiencia sensorial, se puede repetir. Desde este punto de vista nos podríamos preguntar si los neonatos necesitan de la experiencia y si realmente, son capaces de guardar memoria.

5. DESARROLLO PRENATAL El estudio de la neuroanatomía fetal se demostró que el desarrollo de las vías de dolor se inicia durante el período embrionario. (Figura 1) Aferentes primarios MODULO II

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Las fibras A d y C cutáneas están presentes en proporción similar al adulto a partir de la vigésima semana fetal. Los receptores polimodales que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos están presentes al igual que los mecanorreceptores de alto y bajo umbral.

Asta dorsal En la decimotercera semana comienza el desarrollo del asta dorsal de la médula espinal cuya morfología se completa en la trigésima semana de desarrollo con múltiples conexiones sinápticas, diferenciación neurológica de la segunda neurona, la clásica disposición laminada o láminas de Rexed y el establecimiento de campos receptivos extensos.

Proceso de mielinización La mielinización en el sistema nervioso central es realizado por los oligodendrocitos, mientras que en el sistema nervioso periférico, por las células de Schwann. La mielinización comienza en la cuarta semana de gestación haciéndose definitiva en los tractos espinocorticales al final del segundo año post-natal. La mielinización de las asociaciones cerebrales corticales continua hasta la tercera década de la vida.

Corteza cerebral Entre las 20 y 24 semanas de vida fetal se produce migración neuronal apareciendo conexiones tálamo/corticales que se consideran básicas para la percepción cortical del dolor. El proceso de mielinización alcanza el tálamo en la trigésima semana fetal, continuando después la mielinización tálamo/cortical que llega progresivamente hacia el sistema límbico e hipotálamo y otras áreas de la corteza cerebral. El proceso se completa hacia los 5 o 6 años.

Se han obtenido pruebas del desarrollo neurobiológico del en registros de potenciales evocados somatosensoriales en prematuros de 30 semanas, en el aumento de la actividad metabólica en áreas de la corteza sensorial del recién nacido y en la existencia de períodos de sueño y vigilia a las 28 semanas de vida fetal.

Neurotransmisores El desarrollo neuroanatómico/neurofisiológico tiene su correlato neurobioquímico. La presencia de sustancia P en las terminaciones nerviosas libre del recién nacido y en

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proporción igual a la del adulto, permiten que el neonato pueda percibir y transmitir el dolor hacia la corteza.

No tan sólo el niño al nacer o antes tiene percepción del dolor sino, que comparado con el adulto posee escaso desarrollo del sistema inhibitorio descendente, sistema alfa 2 mediado. Existe asimismo un déficit de serotonina y noradrenalina.

Los péptidos opioides endógenos y sus receptores se encuentran presentes desde el nacimiento. La morfina tiene efectos analgésicos en los prematuros presentando mayor sensibilidad a esta droga. Esto podría explicarse por la desproporción de receptores opioides m 1/m

2,

los primeros, responsables de la analgesia y los

segundos, responsables de la depresión respiratoria.

Otra evidencia de que existe un sistema nociceptivo aferente plenamente activo al nacer, y un sistema inhibidor descendente poco desarrollado, es que las respuestas al dolor en el neonato y lactante suelen ser muy exageradas con respecto al adulto.

6. DESARROLLO POSTNATAL Luego del nacimiento se produce la reorganización y crecimiento de las estructuras anatómicas y funcionales involucradas en el registro y procesamiento de la información y experiencia nociceptiva.

Fibras C Las fibras C en el nacimiento tienen propiedades de receptor sensorial establecida pero no son capaces de producir edema neurogénico, lo cual puede reflejar los bajos niveles de Sustancia P y de Péptido relacionado al gen de calcitonina (CGRP) que aumentan considerablemente en el período postnatal temprano.

Las fibras C son inmaduras, neuroquímica y electrofisiológicamente produciendo despolarizaciones subumbrales en la médula espinal. Sin embargo, en esta etapa ciertos estímulos químicos irritantes que activan las fibras aferentes A producen actividad refleja. Al igual que las fibras C, las fibras A desarrollan una distribución más restringida en las láminas III y IV. Interleukinas Las respuestas inflamatorias locales son inmaduras y los macrófagos juegan un rol más importante en la inflamación neonatal siendo capaces de liberar citoquinas y factores de crecimiento incluyendo factor de crecimiento nervioso (NGF) por lo que MODULO II

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el desarrollo de la inervación sensorial puede verse afectada en las zonas de inflamación.

Asta dorsal La etapa postnatal temprana somete al asta dorsal a cambios significativos. Las fibras A cutáneas de gran diámetro entran en el asta dorsal y sus terminales se extenderán dorsalmente desde la lámina V a la lámina I y II. Las fibras C aferentes entran luego en el asta dorsal y terminan en la sustancia gelatinosa ocupando por varias semanas las láminas I y II con las fibras A. Este crecimiento se evidencia en los experimentos de sección de nervio ciático neonatal donde tanto, las fibras A que fueron axotomizadas y las fibras A intactas, invaden dorsalmente la sustancia gelatinosa denervada.

Sustancia P y Glutamato La sustancia P y el Glutamato se localizan en las terminales C, y si bien están presentes desde duodécima semana de gestación sus niveles postnatales son bajos.

Durante las dos primeras semanas postales se produce la maduración de la actividad sináptica de las fibras C para los niveles de transmisores tales como: Sustancia P, CGRP, somatostatina y VIP. Los receptores para Sustancia P tenían una distribución inicialmente no específica, ahora comienzan a alcanzar una gran concentración en la sustancia gelatinosa.

Receptor NMDA La vida postnatal temprana cambia también la afinidad del glutamato por los receptores MNDA y el incremento en el calcio intracelular que sigue a la activación de este receptor. De este modo, el wind-up y la sensibilización central MNDA dependiente puede ser aún más aparente en el neonato. La disminución de umbrales cutáneos en aquellos niños o neonatos con procedimientos repetidos en terapia intensiva puede reflejar cambios en la excitabilidad central.

Mecanismo inhibitorio descendente Este mecanismo se encuentra presente pero poco desarrollado al momento del nacimiento. Los mecanismos de inhibición local en el hasta posterior son inmaduros y las interneuronas inhibitorias son las últimas en desarrollarse, los niveles de

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encefalinas son bajos y la sensibilidad de los receptores opioides es muy baja; A pesar de que aumenta tres veces en las primeras tres semanas de vida.

La vía descendente inhibitoria está presente en la vida fetal pero las interconexiones en el hasta dorsal se desarrollan entre el décimo y decimonoveno día posterior al nacimiento. Como vimos los niveles de Serotonina y Noradrenalina son inicialmente bajos.

El GABA y la Glicina son neurotransmisores inhibitorios en el adulto, pero en el neonato despolarizan neuronas inmaduras aumentando el calcio intracelular, actuando entonces como excitadores.

Las investigaciones de María Fitzgerald demostraron que el reflejo flexor del prematuro cuando existe inflamación crónica en la zona estimulada se produce a un umbral más bajo, lo que presupone que existirían mecanismos de facilitación espinal superior al de los adultos. La hiperexitabilidad se puede reducir mediante el bloqueo previo con anestésicos locales en la zona estimulada.

La falta de inhibición produce una respuesta exagerada y generalizada como respuesta tanto a estímulos de bajo y alto umbral, que gradualmente se vuelve mas específico a medida que el sistema nervioso madura.

7. CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y TARDÍAS DEL DOLOR NEONATAL Respuesta inmediata La estimulación nociceptiva del neonato produce una repuesta fisiológica, humoral e inmunitaria inmediata, que se traduce en aumentos de la frecuencia cardíaca, presión arterial, presión intracraneana y disminución de la saturación arterial.

Asimismo se ha extensamente demostrado que neonatos con inadecuado plano anestésico presentan aumentos de cortisol, catecolaminas, aldosterona, Glucagon y otros esteroides adrenales.

Cambios definitivos La estimulación de aferentes primarios en el neonato, produce activación de la actividad NMDA de mucha mayor magnitud que en el adulto y lleva a la sensibilización central con cambios estructurales y reorganización funcional persistente.

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La expresión de protooncogénes C-fos es proporcional a la magnitud y duración del estímulo, con cambios persistentes en la actividad neuronal. Es así como se ha observado en neonatos sometidos a estimulación repetida con agujas de extracción de sangre, hiperalgesia y menores umbrales de dolor en las zonas estimuladas.

Las heridas de la piel de ratas recién nacidas aumentos en la inervación de la zona lesionada de hasta el 300 %, persistentes en el tiempo y que se asociaron a reducción del umbral doloroso para estímulos mecánicos.

Los niveles de Factor de crecimiento nervioso (NGF) liberados frente a la injuria neonatal son mucho mayores en que los registrados en adultos y serían responsables de la hiperinervación. Este efecto es mucho más marcado mientras más cerca del nacimiento se desarrolle la injuria.

El crecimiento de colaterales en nervios periféricos lesionados es mas marcado en el neonato, involucrando no solo fibras C como en el adulto, sino también fibras A. La lesión de axones sensitivos cutáneos produce la muerte de neuronas del ganglio anexo a la raíz dorsal por pérdida de NGF, lo que conlleva deaferentación en la médula espinal y deterioro de segundas neuronas, con crecimiento rápido (sprouting) de neuronas de fibras sanas mucho mas marcado en el neonato que en el adulto.

Estos cambios pueden producir alteraciones en las conexiones hacia tálamo y corteza con potencial distorsión de las representación del mapa corporal.

Encontramos ejemplos de estos cambios persistentes en un modelo clínico cada vez más frecuente en la medicina actual, como son los neonatos de bajo peso internados en salas de cuidados intensivos neonatales. Estos niños se encuentran sometidos a una gran variedad de procedimientos dolorosos.

Estos pacientes han mostrado cambios en el comportamiento persistentes luego de estimulaciones dolorosas repetitivas. Por ejemplo prematuros con menos de 1000 gr de peso al nacer, en cuidados intensivos por largos períodos, presentaron mas somatizaciones con origen desconocido que niños de término, testeados entre los tres y cuatro años de vida.

También se observaron cambios prolongados en el comportamiento en pacientes sometidos a circuncisión sin anestesia comparado con un grupo de pacientes con anestesia regional MODULO II

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8. CONCLUSIONES La estructura anatómica, funcional y neuroquímica para desarrollar los procesos nociceptivos se encuentran presentes y funcionantes aún antes del nacimiento.

Anteriormente se consideraba importante el grado de mielinización señalándolo como un índice de madurez neurológica pero, no es imprescindible para la neurotransmisión, afectando únicamente la velocidad de conducción, en menos que se compensa a su vez, con la escasa distancia entre las interneuronas tanto en el embrión como en el neonato. Se ha establecido definitivamente que la nocicepción es un proceso presente en el neonato y que tiene importantes consecuencias cuando el dolor no es prevenido o tratado. Quizás, lo que deberíamos tratar de entender en los niños menores de tres años, como cuantificar los componentes sensorio/discriminativos y afectivo/motivacional, sabiendo que el tratamiento del dolor en prematuros, neonatos y niños pequeños no solo debe hacerse por razones humanitarias sino porque si el control de la estimulación dolorosa no es adecuada se producen trastornos muy importantes en el corto y largo plazo.

9. DERECHOS DEL NIÑO POR NACER

1. Se entiende por niño por nacer a todo ser humano desde el momento de la concepción, es decir, desde la penetración del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento de su nacimiento.

2. El niño por nacer goza de todos los derechos establecidos en la Convención sobre los Derechos del Niño y tiene derecho a una protección especial, más que cualquier otra persona, por parte de la familia, el Estado y la sociedad. En todas las decisiones y medidas que tomen o en que intervengan instituciones públicas o privadas, así como órganos legislativos, judiciales o administrativos, es de consideración primordial el interés superior de la persona por nacer.

3. La Ciudad reconoce y garantiza el derecho a la vida y a nacer de todo niño por nacer. El niño por nacer, como todo ser humano, tiene el derecho inalienable a la vida como primer derecho, fuente y origen de todos los demás derechos humanos.

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4. La Ciudad reconoce y garantiza el derecho del niño por nacer y su madre a la asistencia médica necesaria y a recibir el tratamiento y el cuidado especial que requiera su situación particular.

5. La Ciudad reconoce y garantiza el derecho del niño por nacer a ser concebido y crecer en su medio ambiente natural, el seno materno.

6. La Ciudad reconoce y garantiza la igualdad de derechos de todos los niños por nacer, dentro o fuera del seno materno, quienes no podrán ser discriminados ni seleccionados en razón de su patrimonio genético, características físicas o biológicas.

7. La Ciudad considera discriminatorio calificar al niño por nacer como deseado o no deseado.

8. La Ciudad reconoce y garantiza el derecho a la integridad física del niño por nacer y se compromete a adoptar medidas para la prohibición de los procedimientos o técnicas que afecten o detengan su normal desarrollo y crecimiento.

9. La Ciudad reconoce y garantiza el derecho del niño por nacer a no ser manipulado genéticamente ni clonado.

10. La Ciudad reconoce y garantiza el derecho del niño por nacer a no ser sometido a procedimientos que afecten su dignidad, integridad e identidad.

10. PLASTICIDAD CEREBRAL El termino plasticidad cerebral expresa la propiedad que tienen las células nerviosas de reorganizar sus conexiones sinápticas y de modificar los mecanismos bioquímicos y fisiológicos implicados en su comunicación con otras células. Esto quiere decir que el cerebro esta cambiando permanente

y al conocer estos

mecanismos se pueden organizar estrategias para modificarlo con un fin determinado. Algunos autores han observado cambios en la estructura sinóptica sugestivos de que la memora y el aprendizaje resultan de la representación del estimulo mediante procesos plásticos que modifican las vías neuronales que comunican con otras. Los eventos clásticos pueden incluir cambios en la estructura, distribución y número de sinapsis, ademas han sugerido que en estos cambios morfológicos subyacen la formación de la memoria y del aprendizaje.

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En otras palabras la actividad cerebral depende esencialmente de estímulos sensoriales, no solo al nacer sino desde el mismo útero y aun durante toda la vida.

Ramon y Cajal ya había mencionado que el aprendizaje involucra cambios plásticos funcionales en las propiedades de las neuronas o en sus interconexiones, así el aprendizaje podría ser el resultado de una modificación morfológica entre las interconexiones de las neuronas. Muchas han sido las definiciones que se han empleado para explicar la plasticidad cerebral. Si se toma en forma amplia la plasticidad cerebral podría incluir el aprendizaje en su totalidad, mas concretamente es la evidencia de cambios morfológicos como la arborización neuronal. Es pues la capacidad adaptativa del sistema nervioso para modificar su propia organización estructural y funcional.

Por su parte la Organización Mundial de la Salud (1982) la define como ―la capacidad de las células del sistema nervioso para regenerarse anatómica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias patológicas, ambientales o del desarrollo‖.

Finalmente la idea principal de la estimulación prenatal es el convencimiento de que existe una relación entre ésta y la maduración del sistema nervioso central.

Mielinización: Otro acontecimiento del sistema nervioso, es el proceso de mielinización que consiste en el revestimiento de cada célula y sus millones de conexiones, de una proteína llamada mielina, permitiendo su aislamiento. Este aislamiento acelera la conducción de impulsos nerviosos, favoreciendo la coordinación, el control y la rapidez de los movimientos musculares y según esta velocidad de reacción también pude depender la inteligencia. Este proceso tiene una intensidad máxima al final del tercer trimestre de la vida fetal para ir disminuyendo a los 6 o 7 años de edad aproximadamente.

El cerebro está constituido por dos estructuras con funciones distintas, una llamada sustancia gris que es la corteza cerebral, constituida por los cuerpos celulares con sus sinapsis y la materia blanca que está formada por la concentración de axones MODULO II

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que son los que transmiten los mensajes del cerebro al cuerpo. Posee dos hemisferios cerebrales, que están diferenciados funcionalmente. La sustancia gris del hemisferio izquierdo es asiento de la lógica, la palabra, es la parte racional. La sustancia gris del hemisferio derecho, por lo contrario, asiente la parte artística es la zona de las emociones de la creación pictórica, musical y del pensamiento intuitivo.

En consecuencia cuanto mayor sean los estímulos sensorios motrices, recibidos por el feto, mas sinapsis se formaran es por ello que la estimulación prenatal se considera de vital importancia en el desarrollo cerebral.

11. VIAS DE ESTIMULACION: Existen dos vías principales para estimular al niño por Nacer: Mediante

estímulos

internos,

a

través

de

la

madre

(especialmente

neurotransmisores que pasan al bebe, vibración ósea).

Mediante estímulos externos, a través de música, luz, sonidos, caricias, movimientos maternos, entre otros.

Los estímulos utilizados como sonidos ( voz de los padres, música e instrumentos musicales) movimiento, presión, vibración y luz sirven para comunicarse con el niño que esta por nacer, es por ello que él aprende a reconocer y responder a diferentes estímulos, lo que favorece su desarrollo sensorial, físico y mental, sin embargo, el puede aprender a relacionar estos estímulos con sus respectivos significados solo si son presentados de una manera organizada, de otra forma probablemente, los olvide o los ignore o no sean impregnados en su mente. Se le tiene que enseñar que estos estímulos tiene un significado relacionado al presentarlos en un contexto coherente y repetitivo. Es sabido que cuando las experiencias ocurren en un patrón determinado y consistente pueden ser mejor organizados en el cerebro del niño y ser usados en circunstancias similares mediante asociación entre el sonido y su significado.

La finalidad de la estimulación prenatal es lograr la mayor cantidad de sinapsis, y por consiguiente un mayor desarrollo cerebral, esto se consigue con estímulos agradables para lo cual se han sistematizado las técnicas de estimulación que se verán en el modulo siguiente.

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12. PSICONEUROINMUNOLOGIA Muy relacionado con los conceptos anteriores aparece el concepto revolucionario e integrado de 3 sistemas considerados en el pasado independientes: el sistema nervioso, el sistema inmunológico y el sistema endocrino.

Como sabemos el sistema nervioso lo conforman el encéfalo, la medula espinal y los nervios periféricos. El sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático también forma parte de el. La información intercelular en este sistema es transmitida a través de

impulsos

nerviosos

(eléctricos)

y

por

la

secreción

de

sustancias

(neurotransmisores) que actúan en presencia de receptores celulares.

El sistema inmunológico es nuestro sistema de defensa ante las agentes patógenos externos (virus, hongos y bacterias, por ejemplo) e internos (células cancerosas).

Conforman este sistema: el timo, la medula o sea, vasos y ganglios linfáticos, células de defensa (como los linfocitos T y B, los macrófagos) y moléculas (anticuerpos, citoquinas).

El sistema endocrino lo forman las glándulas de secreción interna (hipófisis, tiroides y adrenales por ejemplo) y las hormonas que ellas producen.

No se trata pues de tres sistemas aislados sino que forman un solo sistema o eje neuro- inmuno-endocrino, cuya función es mantener la homeostasis regulando la capacidad defensiva y adaptativa del individuo, en íntima relación con el resto de la totalidad del ser.

Hoy en día se conoce que En las células y órganos del sistema inmune hay fibras nerviosas (innervación, uniones, neuroreceptoras, secreción de neurotransmisores y receptores celulares).

Las células del sistema inmunológico son capaces de producir casi todo el rango de hormonas que producen las glándulas endocrinas y como sus células se desplazan por el torrente sanguíneo a cualquier parte del cuerpo se les denomina ―la glándula endocrina viajera‖.

Las células del sistema inmune tiene receptores de alta afinidad a los pépticos neuroendocrinos (los cuales puedes ser inmunosupresores, inmunoestimulantes o inmunoreguladores).

Las células del cerebro (astrocitos, neuronas del hipotálamo y microglia) son capaces de producir citoquinas, algunas de ellas como la inteleuquina 2 (que es un MODULO II

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potente estimulante de la secreción de adrenocorticotropina o ACTH, la cual estimula la producción de las hormonas del estrés).

El sistema nervioso y el sistema inmunológico tienen memoria, aprenden de la experiencia y pueden desarrollar el fenómeno del condicionamiento. Así como el sistema nervioso tiene una comunicación con el medio ambiente externo a través de los sentidos, el sistema inmunológico es un sistema endocrino y sensorial del medio interno.

Las lesiones en el hipotálamo (sistema nervioso) producen alteración en el sistema inmune, afectando el equilibrio entre la salud y la enfermedad.

El descubrimiento de esos fenómenos permite entender que realmente existe una estrecha y exquisita comunicación e interrelación entre estos 3 sistemas. Se percibe la influencia intensa de los cambios emocionales de una mujer embarazada sobre su propia salud y la de su hijo por nacer. El futuro nos depara la comprensión de cómo el estrés materno, la nutrición inadecuada y la ingestión de sustancias toxicas afectan el desarrollo y la salud del bebe.

13. DESARROLLO SENSORIAL FETAL Audición Fetal El ambiente sonoro del feto En condiciones naturales, el feto se halla expuesto a toda clase de sonidos (Tomatis, 1963), empezando por los de los latidos cardíacos y los ruidos

respiratorios,

intestinales y vocales de su madre.

Se suma a ellos toda una cohorte de sonidos externos: Provocados por las acciones maternas (golpeteo de los tacones contra el suelo, motor del coche y retumbo del metro, ruidos de los quehaceres domésticos, del trabajo o de las actividades de esparcimiento). O que provienen del ambiente (voz del padre o de otros miembros de la familia, de colegas del trabajo u otras personas, ruidos de la casa, de la calle, etc.).

Algunos de tales ruidos, extremadamente repetitivos, constituyen una especie de "paisaje sonoro" al que el pequeño ser no puede sino terminar por habituarse y dejar de reaccionar. El grado de esta redundancia es muy variable. Parece probable que

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los ruidos se escalonen aproximadamente en el orden recién mencionado, vale decir: {Corazón > respiración

> intestino >

pasos o motores > ruidos

externos

monótonos > voz materna > voces familiares > otras voces o ruidos inhabituales}.

Que el feto deja de reaccionar a estos ruidos significa que ya no los integra como informaciones. Los ruidos de todos los días se convierten en un "fondo" familiar necesario, factor de seguridad y elemento de orientación con respecto al cual habrán de diferenciarse "formas" que tendrán, sí, valor informativo.

La intensidad de los ruidos que rodean al feto va de 30 a 96 dB. Un cuchicheo es del orden de 30 dB ; una conversación normal supone unos 60 dB ; el tráfico de una carretera, unos 70 dB. Las palabras "gritadas" y las motos alcanzan unos 100 dB. La música rock llega fácilmente a los 115 dB. El umbral del dolor auditivo se sitúa en aproximadamente 125 dB. Un trabajo realizado con ayuda de hidrófonos demostró que la matriz es un lugar relativamente tranquilo (Deliege y Sloboda, 1996).

Gracias al hidrófono se disciernen los latidos cardíacos de la madre, su respiración y los borborigmos intestinales que, en conjunto, podrían constituir el origen de nuestra atracción por la resaca del mar, el ruido de una fuente o los ritmos musicales.

Las dos vías (líquida versus ósea) Cuando la madre lee o habla en voz alta, el bebé recibe el sonido, en parte por conducción ósea.

Frecuencias Según Rubel (1984), el feto responde primeramente a las frecuencias bajas y luego a frecuencias más altas.

¿Oye el feto?

La audición del feto es funcional, cuando más tarde, a la 30ª semana de gestación.

Hacia las 5 ó 6 semanas de edad gestacional el sistema coclear y el vestíbulo se diferencian. A las 7 u 8 semanas los huesillos empiezan a crecer, y a los 4 ó 5 meses el oído ya está definitivamente estructurado.

Como lo muestra la ecografía, el feto empieza a reaccionar a los sonidos hacia la 16ª semana, pese a que la construcción anatómica del oído aún no está del todo MODULO II

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terminada (Shahidullah y Hepper, 1992). Las estructuras cocleares comienzan a funcionar de modo fragmentario hacia la 20ª semana. Se ha demostrado que existen sinapsis completamente constituidas entre la 24ª y la 28ª semana (Pujol et al., 1991).

Desde el primer trimestre se observaron por ecografía numerosas formas de movimiento que muestran la acción conjugada de los músculos y los receptores vestibulares (Van Dongen y Goudie, 1980).

De Mause (1982) resume así las reacciones del segundo trimestre: ― El feto flota en paz, patalea, se da la vuela, suspira, coge el cordón umbilical, se excita con los ruidos bruscos, se calma cuando la madre habla suavemente y, si ésta se pasea, se duerme acunado por sus pasos ».

Según Barbara Kisilevsky, de la Universidad Queen‘s (Canadá), el comienzo sería menos precoz. Su trabajo (2000) abarca 143 fetos de 23 a 34 semanas, entre los que se cuentan 43 casos de embarazo riesgoso. Un computador produce un ruido blanco, mientras se registra ecográficamente el ritmo cardíaco y los movimientos del niño. En este protocolo los fetos no muestran ningún signo de reacción antes de la 30ª semana de gestación. Después oyen, pero para que reaccionen es necesario producir un ruido blanco muy intenso. Los resultados de la experiencia concuerdan con los estudios fisiológicos, según los cuales el sistema auditivo se encuentra desarrollado al octavo mes.

El Dr. Henry Truby, Profesor emérito de Pediatría y de Lingüística de la Universidad de Miami, señaló que a partir del tercer trimestre el feto se mueve según el ritmo del discurso materno. Coincide con William Liley (1972), quien descubrió que durante un concietrto sinfónico, el feto de 25 semanas o más podía moverse al ritmo del timbal de la orquesta.

El sistema auditivo es funcional desde el tercer trimestre de gestación. Ahora bien, ¿qué oye el feto? Abrams y Gerhardt contribuyeron a mostrar que la voz de la madre y los ruidos producidos por sus órganos ocupan un lugar importante en el paisaje sonoro fetal, pero que no se han de subestimar los sonidos provenientes del ambiente externo. Utilizando la oveja como modelo animal, mostraron que los sonidos graves del contrabajo atraviesan la pared abdominal sin gran deformación, como se observa al comparar los registros de un hidrófono colocado cerca de la sien del feto con los de un micrófono colocado cerca del contrabajo.

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Un estudio de Gelman et al. (1982) determinó que un sonido de 2000 Hz provocaba un aumento significativo de los movimientos fetales. Este trabajo confirmó el de Johnsson et al. (1964), en el que se había mostado que, a partir de la 26ª semana, el feto sometido a ciertos estímulos vibroacústicos reacciona con aceleraciones cardíacas y otras reacciones de alarma, como movimientos de los brazos, extensión de los miembros inferiores y giro de la cabeza. Una vez que ha cesado el estímulo sonoro desencadenante pueden observarse bostezos (Cf. Birnholz y Benacerraf, 1983).

Shetler (1989) observó que el feto tenía reacciones diferentes según las modificaciones del tempo (pasar de una música rápida a otra más lenta).

Una investigación de Luz y al. (1980 y 1985) puso de manifiesto que el feto normal responde a los ruidos exteriores durante el parto. En particular, manifiesta reacciones de alarma cuando recibe estímulos breves.

Los sonidos que hayan estado presentes desde la concepción, aunque sean violentos y agresivos (por ejemplo, ruidos de avión en las inmediaciones de un gran aeropuerto como el de Osaka), quedarán mejor integrados y, después del nacimiento, causarán en el niño menos perturbaciones psicológicas que si hubieran aparecido en una etapa más tardía del embarazo. Los impactos tardíos pueden tener consecuencias alarmantes (angustia, insomnio, etc). En todos los casos, las agresiones que afectan a la madre y/o al niño inciden negativamente en la salud fisica de éste, que estadísticamente nace con menor peso (Ando, 1970). Como se sabe, la hipotrofia del feto puede tener consecuencias nefastas hasta en épocas muy avanzadas de la vida (tendencia depresiva, especialmente en el hombre).

Numerosas madres refieren que el bebé ha manifestado reacciones motoras intensas en correspondencia con fuertes ruidos del ambiente (televisión, cine, conciertos, etc.).

El lóbulo temporal del feto reacciona a las canciones infantiles Hykin J. y col. utilizaron la resonancia magnética funcional[1] (FMRI) para estudiar la actividad del cerebro fetal en respuesta a estímulos auditivos. Esta técnica se vale del siguiente fenómeno : una activación local del cerebro provoca un aumento del metabolismo y el consiguiente aumento de la concentración local de oxihemoglobina paramagnética con respecto a la hemoglobina diamagnética de la sangre, lo cual aumenta la MODULO II

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intensidad de la señal magnética (efecto dependiente de la concentración de oxígeno sanguíneo).

Se estudió a tres mujeres encintas con la cabeza fetal encajada en la pelvis (vale decir, inmóvil). Durante el barrido, mediante un altoparlante dispuesto frente al abdomen de la mujer (100 dB SPL en la superficie, 80 dB SPL a nivel de la cóclea fetal), se le dio a oír al feto una canción que la madre había grabado previamente.

Alternando estímulos de 15 segundos con silencios de igual duración, se repitió este ciclo 18 veces (duración total : unos 10 minutos). En dos de los tres fetos se constató una activación significativa del lóbulo temporal.

Aprendizaje Habiendo aceptado que el feto oye algunos sonidos externos, procede preguntarse si también los ―procesa‖.

Salk (1960) observó que los bebés hospitalizados a quienes se les hacía oir ruidos cardíacos respiraban con mayor profundidad y regularidad, y que aumentaban más rápidamente de peso.

Montagu (1962) sugirió que el atractivo universal de la música y el efecto sedante de los sonidos con ritmo podrían guardar relación con el sentimiento de bienestar que se supone que experimenta el feto al oir el corazón de la madre.

Murooka (1976) y De Casper (1983) demostraron asimismo que los recién nacidos podían recordar los latidos cardíacos maternos oídos in útero.

Szmeja et al. (1979) señalaron un vínculo entre ciertos problemas del nacimiento y los ruidos crónicos. Un autor refiere que, paseándose ante la jaula de los leones de un zoológico, una mujer embarazada de 7 meses vio -o más bien oyó- un conflicto entre dos de ellos por un pedazo de carne. El rugido, extremadamente intenso, provocó una fuerte agitación en su vientre, por lo que tuvo que marcharse. Mucho tiempo después, cuando el niño tenía siete años de edad, se le detectó un escotoma audimétrico en las bajas y medianas frecuencias. Por otra parte, el niño reaccionaba con intensidad cuando veía por televisión leones u otras fieras que rugían.

Según Satt (1987), los recién nacidos prefieren la melodía que la madre cantaba mientras estaban en el útero a una nueva melodía.

Peter Hepper (1991) descubrió que los bebés expuestos a la música de un programa televisivo antes del nacimiento se mostraban, después del mismo, atentos e MODULO II

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intresados por esta música. Al oírla, los movimientos y el pulso de estos recién nacidos disminuían de modo significativo, como en un estado de alerta. Sallenbach constató que el feto expuesto a una música con disonancias puede responder mediante movimientos que él califica de rítmicos y ondulantes. También Sister Lorna Zemke observó que el feto responde rítmicamente a un golpeteo rítmico sobre el vientre materno.

Un estudio holandés (van Heteren y col.) sobre 25 fetos de 37 a 40 semanas demostró que el feto puede reaccionar, responder a un sonido particular, reconocerlo y ―habituarse‖. Cuando oye un sonido por primera vez, el bebé se mueve. Luego, si se le hace oir nuevamente ese mismo sonido ya no reacciona, porque lo recuerda y está acostumbrado a él.

Los 25 fetos reaccionaron a los sonidos ―aplicados‖ directamente sobre el útero, en correspondencia con las piernas del bebé. Se aplicó 3 veces un ruido B formado por 4 sonidos consecutivos. Entre la primera aplicación (B1) y la segunda (B2) transcurrieron 10 minutos. Entre B2 y la tercera (B3) transcurrieron 24 horas. Todos los bebés se movieron por efecto de B1, pero 19 de los 25 ya no reacionaron a B2 ni a B3. Esto demuestra que los fetos poseen una memoria a breve plazo, y también a largo plazo.

Mulder EJH y col. (1999) ponen en tela de juicio la conclusión de C F van Heteren and colleagues (Lancet, Sept 2000, p. 1169), según la cual el índice fetal de habituación estaría relacionado con procesos de aprendizaje y memorización. La crítica se fundamenta en el hecho de que la reactividad a los estímulos externos puede depender del estado comportamental del feto en el momento en que se opera la estimulación. Cerca del término, el feto alterna entre dos estados principales : Sueño tranquilo (1F) por períodos de aproximadamente 25 minutos; Estados de sueño activo (2F) [¿―sísmico‖?, ¿paradójico?] por períodos de aproximadamente 60 minutos.

En cuanto a su intensidad, la habituación es globalmente la misma en los dos estados, pero más rápida en el estado 1F que en el 2F. Van Heteren lo explica por el hecho de que la estimulación auditiva despierta al feto, pudiendo hacerlo más rápidamente en 1F que en 2F. Pero el nivel de habituación sigue siendo el mismo.

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Si el feto procesa los sonidos, ¿conserva huellas de tal actividad después del nacimiento?

Hasta hace poco tiempo, la mayoría de las investigaciones sobre los primeros aprendizajes versaban sobre a la habituación (Querleu et al., 1981) o el condicionamiento (Van de Carr, 1988).

Resumiendo unos cuantos trabajos realizados principalmente en su laboratorio, Lecanuet y Granier-Deferre muestran que el feto humano es capaz de aprendizaje (como lo manifiesta la habituación de la desaceleración o de la aceleración del ritmo cardíaco). Este aprendizaje atañe a varios parámetros sonoros, como la altura, el timbre o la intensidad. Por otra parte, el feto sería capaz de memorizar ciertas características de los sonidos, puesto que el recién nacido de 2 a 4 días prefiere oir los sonidos a los que ha estado expuesto en el estadio fetal.

¿Retener supone también comprender?

Verny y otros advirtieron que los bebés prefieren claramente los cuentos, las canciones o los poemas que han oído antes de nacer.

El célebre violinista Yehudi Menuhin creía que su talento musical ―se debía, al menos en parte, al hecho de que sus padres, ya antes de que él naciera, cantaban y hacían música permanentemente‖.

La investigación de Polverini-Rey (1992) parece indicar que las canciones de cuna pueden calmar al feto. ¿Significa esto que el feto comprende lo que oye? (cf. Efecto ―dolto-mágico‖).

El feto reconoce la voz de su madre y la diferencia de la de otra mujer. En diferentes congresos y publicaciones, Tomatis (1981) y Feijoo (in Herbinet, 1981) polemizaron largamente sobre esta cuestión : entre todos los sonidos que recibe el feto ¿se incluye la voz de la madre? Y en tal caso, ¿qué parte de la voz materna llega hasta el útero? Por último : de todo cuanto recibe, ¿qué retienen el feto o el prematuro?

Tomatis, maravillado por el hecho de que los huevos de pájaros cantores empollados por pájaros no cantores dan nacimiento a pájaros que no cantan, considera que los pichones de hombre también deben de aprovechar la voz de su madre. Si de los huevos de pato a los que les hablaba Konrad Lorenz nacieron MODULO II

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patitos que lo tomaban por su madre, ¿cómo imaginar que los niños de Dios puedan ser más salvajes e ignoren la voz de quien los ha llevado en su vientre? Tomatis considera que esta voz debe estar modificada por el líquido que rodea al feto, y que éste seguramente debe de arreglárselas para oir más el discurso de su madre que los intensos ruidos viscerales. Basándose en algunas manipulaciones acústicas y en su larga experiencia terapéutica con la voz materna filtrada a 8000 Hz (es decir, conservando sólo la banda pasante superior), Tomatis afirma que el feto está permanentemente en contacto con la voz de su madre, a la que tiende a oir por encima de todos los ruidos graves provenientes del funcionamiento orgánico (tamtam del corazón, fuelle de los pulmones, borborigmos intestinales, etc.).

Feijoo pretendía que solo los sonidos graves podían alcanzar el oído del feto. Éste, por consiguiente, oiría la voz del padre, pero no la de la madre. Cuando ésta se relaja, el feto —tal vez menos ―comprimido‖ por las tensiones musculares— empieza a moverse. En varias ocasiones se le hace oir Pedro y el Lobo al feto poco antes de que la madre se ponga a descansar. El feto aprende entonces que esta música anuncia la relajación, y que puede moverse. Al cabo de varios ensayos empieza a moverse sin esperar a que desaparezca la sensación de compresión. Este condicionamiento puede persistir hasta mucho tiempo después del nacimiento. El niño sometido a la experiencia reacciona de modo espectacular cuando oye Pedro y el Lobo ―por primera vez‖ (en su vída ―aérea‖). Abre los ojos, deja de llorar, y en lugar de moverse agitadamente lo hace con calma. Feijoo no obtiene tal aprendizaje con sonidos de más de 1000 ó 2000 Hz, lo que avala sus hipótesis.

El grupo de Reflexión sobre los Sonidos, coordinado junto con el Profesor Pierre Josserand (LAMI UPS – Toulouse), había propuesto una experiencia crucial a fin de aclarar el panorama. En realidad, el problema se despejó notablemente gracias a los trabajos de M.-C. Busnel (in Herbinet, 1981) y de Querleu (1981), quienes toman en cuenta nuestros debates con Feijóo. Colocando un hidrófono en miniatura dentro de la vagina, y después dentro del útero gestante, estos autores mostraron que el feto vivía en un ambiente sónico amortiguado por un efecto de filtro que deja pasar principalmente las frecuencias bajas. Físicamente, el feto puede captar todos los ruidos antes enumerados, incluida la voz materna, que se identifica con claridad en los registros experimentales. Sin embargo, la gama que mejor se transmite es la de MODULO II

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los sonidos graves, mientras que la zona aguda (por encima de los 3000 Hz) se halla atenuada. Sobre este tema se puede encontrar un texto interesante en el sitio de LA FORGE (en francés).

Ahora bien: atenuada no quiere decir suprimida, y quedan suficientes vibraciones de la gama alta como para ―tirar la escucha‖ hacia los agudos. Y éstos resultan más interesantes todavía por cuanto sólo llegan dificultosa y escasamente hasta el oído del pequeño ser. Aun los sonidos extremadamente agudos (situados más allá de las capacidades auditivas humanas), como los de la ecografía ultrasonora, parecen tener consecuencias (¿por un efecto térmico? ¿químico?) sobre el feto, que suele agitarse durante el examen [2] , y también en lo sucesivo, puesto que la dislexia sería más frecuente cuando se han practicado numerosas ecografías (si bien cabe objetar que los múltiples estudios probable fueran realizados porque el médico y los padres ya tenían algún motivo de inquietud) (Messadié, 1987).

Se siguen algunas implicaciones prácticas. Las curas Tomatis comprenden una fase de escucha de la voz materna filtrada (con eliminación de las frecuencias inferiores a 8 kHz). Estos sonidos, ¿son los que el paciente oía en el vientre de su madre? Si tomamos en consideración la opinión de Feijoo y los trabajos de Querleu, los sonidos de la cura corresponderían más bien a la parte de la voz materna descubierta al nacer. El llamado ―parto sónico‖ (restitución de las frecuencias filtradas) puede tener efectos clínicos muy demostrativos (Dolto, 1985). Sin embargo, ateniéndose a esta hipótesis, los sonidos filtrados de Tomatis ya no suscitan una evocación de la vida intrauterina, sino que constituyen más bien una repetición sonora caricaturizada de los instantes inmediatamene posteriores al nacimiento. No hay por qué sorprenderse, pues, de que esta escucha posea tal poder dinamizante, ni de que en algunos casos pueda evocar ciertos elementos biográficos asociados a la vida posnatal (Auriol in Herbinet, 1981).

Pese a haberse topado con algunas dificultades experimentales (de las que dio claras explicaciones), y guiado por su notable intuición, Tomatis (1981, p. 50 y sig.) logró sus resultados clínicos con —por así decirlo— un error de signo (tomar por un filtro de graves lo que era un filtro de agudos). ―Yo basaba toda mi experimentación en este hecho, pero todo era falso‖.

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Utilizando entonces algunos argumentos embriológicos discutibles y, más aún, el éxito considerable de su método de tratamiento con sonidos agudos obtenidos por filtración de las frecuencias inferiores, llegó a la audaz conclusión de que el filtrado uterino (que deja pasar principalmente los sonidos graves) sufre luego una hipercorrección por efecto del filtrado coclear, de sentido inverso. El esquema propuesto es el siguiente: Fuente Banda ancha (!!)

Filtrado uterino Banda pasante baja (!)

Filtrado coclear Agudos amplificados (?)

Recepción Banda pasante alta (??)

Aún se está lejos de dilucidar, por ejemplo, el papel del tapón gelatinoso que obstruye el oído del feto (Moch, 1985) : ¿nivelará las escuchas aérea y ósea, creando una indistinción entre los sonidos provenientes del interior del feto y los provenientes de otra fuente (el cuerpo materno y el mundo exterior)? El simple hecho de la inmersión en un medio líquido podría restringir el mecanismo auditivo a una conducción puramente ósea (Hollien, 1969), más apta para transmitir la voz materna, especialmente en sus componentes medianamente agudos.

No pudiendo llegar a una conclusión firme a partir de estos debates teóricos, me conformaré con expresar mi opinión. Primeramente, el feto aprende a orientarse en un mundo de cuatro dimensiones gracias al sistema vestibular, con el que percibe el espacio estático y sus referencias vertical y horizontal. Dentro de este espacio, los conductos semicirculares suministran la información dinámica de las modificaciones más o menos bruscas correspondientes a los desplazamientos de la madre según tres ejes de aceleración.

Algunos de los movimientos son percibidos en función de un eje temporal marcado por la acumulación de ritmos bastante regulares, a saber : latidos cardíacos (aproximadamente uno por segundo), pasos, respiración (aproximadamente una

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cada 5 segundos), ciclos peristálticos (aproximadamente cada 90 minutos), alternancias de actividad y reposo (períodos de 24 horas), etc.

Sobre esta trama espaciotemporal el niño se prepara a comunicar, asociando movimientos inesperados y sonidos nuevos, el canto del lenguaje materno y los balanceos respiratorios, los ambientes ritmomelódicos y las variaciones del estado de consciencia (angustia o felicidad en correspondencia con

las modificaciones

químicas de la sangre), etc.

La seguridad de base está en relación con lo rítmico, mientras que la novedad (la información) lo está con lo melódico, particularmente la voz materna en la zona de las frecuencias medias. Algunos hechos excepcionales dan lugar a excursiones por los agudos.

En el momento del nacimiento, el paisaje sónico sufre una fuerte conmoción. El recién nacido posee sus ritmos internos, pero si no experimenta un contacto íntimo con su madre (amantamiento, transporte en la espalda, mimos, etc.), pierde los ritmos a nivel externo. Gracias a los componentes rítmicos vehiculizados por los sonidos graves reconoce la voz materna, a la que se aferra siempre que puede.

Súbitamente los armónicos de esta voz le aportan una nueva riqueza, que a un tiempo lo excita y lo sosiega. El niño marca sus propios ritmos (por ejemplo, al mamar, aproximadamete dos movimientos de succión por segundo).

Esta metamorfosis en un ambiente de seguridad le permite integrar sin dificultad el enorme aflujo de los nuevos sonidos que le escoltan : los agudos de un mundo enceguecedor. Tal sería el origen de una asociación común a todos los seres vivos entre agudos y luminosidad, entre graves y oscuridad. Y asimismo (puesto que la luz viene desde arriba) el de la asociación agudo-alto, grave-bajo, etc. Todo este simbolismo de aspecto ―arquetípico‖ —vale decir, común a todos los mamíferos— no se explica por un misteriosa inscripción genética ni por razones ―espirituales‖, sino que depende simplemente del cambio de medio (líquido/aéreo) en el momento del nacimiento.

La voz de la madre ocupa un lugar privilegiado, central, porque se sitúa a medio camino entre la costumbre y la variedad. Representa, pues, el prototipo de toda música, que no puede reducirse ni a la repetición, ni a lo imprevisible.

Verificaciones MODULO II

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De Casper y col. mostraron (1986) que si durante el último trimestre del embarazo la futura madre leía reiteradamente determinados pasajes de un texto, el bebé, después del nacimiento, prefería esos pasajes a otros.

Los niños que han oído repetidamente un cuento en el vientre materno, succionan más si oyen ese mismo cuento mientras están mamando. Los que no han sido acondicionados a dicho cuento no lo distinguen de otro.

Spence y col. (1987) también mostraron que a los bebés que habían sido habituados a un cuento antes de nacer les resultaba placentero oirlo filtrado en banda pasante baja, tanto como el mismo texto no filtrado. En cambio, los bebés que no habían oído el cuento no apreciaban la versión filtrada.

Barbara Kisilevsky (Psychological Sciences, Mayo de 2003) y un equipo de obstetras de Hangzhou (China) descubrieron que el feto puede aprender en el útero, puede recordar y reconocer la voz de su madre aun antes de nacer, y puede diferenciarla de la voz de otra mujer.

En otros estudios anteriores se había mostrado que los recién nacidos prefieren escuchar la voz de su madre a la de otra mujer, y que saben modificar su comportamiento para suscitar la emisión de esa voz.

Kisilevsky probó que tal posibilidad existe desde antes del nacimiento. La experiencia uterina de las interacciones del bebé con la voz de su madre tiene un impacto ulterior sobre el comportamiento de recién nacido y sobre la instauración del fenómeno de vinculación madre-hijo.

Estas investigaciones muestran que los fundamentos para la percepción de la palabra y la adquisición del lenguaje se instalan antes del parto. Por consiguiente, las competencias de lenguaje precoces observadas en los recién nacidos y en los niños muy pequeños se explican más bien por la interacción entre el feto y el ambiente,

y

no

deben

atribuirse

a

ningún

módulo

lingüístico

cerebral

―presinaptizado‖.

En 60 fetos próximos al término (de 38 a 40 semanas de gestación) se realizó la siguiente experiencia : por medio de un parlante colocado cerca del abdomen materno, 30 de ellos fueron expuestos durante 2 minutos a la reproducción de una banda grabada con la voz de la madre (lectura de un poema); los otros 30 oyeron ese mismo poema en condiciones idénticas, pero leído por otra mujer. Los fetos MODULO II

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sometidos a la voz de la madre ―respondieron‖ con una aceleración del ritmo cardíaco [3]. En los otros, a la inversa, se observó una disminución de dicho ritmo [4] . El fenómeno se produjo a partir de los 20 segundos de reproducción del registro y persistió, como mínimo, durante los 2 minutos siguientes al final de la reproducción.

Así pues, los fetos oyeron y prestaron atención a ambos tipos de voz. Sin embargo, dado que respondieron de manera diferente, cabe llegar a la conclusión de que reconocieron la voz de su madre.

De Casper ya había mostrado que el feto puede reconocer un cuento especifico leído por su madre, pero que, tras esta lectura, no reacciona de igual modo al mismo cuento leído por otra mujer y a otro cuento leído por una voz extraña. El autor atribuyó la desaceleración del ritmo cardíaco a un efecto tranquilizante de la voz materna. Por el contrario, la aceleración in útero producida por la voz materna indicaría una suerte de excitación del feto.

Desde que nacen, los bebés distinguen el lenguaje humano del ruido.

Recientemente se publicaron en Tokio algunos extractos de un estudio que dejó fascinados a los investigadores. Según él, los bebés son capaces de diferenciar el lenguaje humano de los parásitos sonoros, prueba de que se produce un aprendizaje precoz in útero o de que tal función es innata en el ser humano.

Dicho estudio fue llevado a cabo por laboratorios de investigación italianos, japoneses (Hitachi) y franceses (CNRS) en 12 lactantes italianos. Para corroborar sus trabajos, los autores explotaron asimismo extractos de voces de dos madres cuyos bebés no habían participado en la experiencia.

Mediante un aparato óptico a rayos infrarrojos capaz de detectar las variaciones de la presión sanguínea se analizaron los efectos de la voz humana sobre el cerebro de los lactantes, y se confirmó la preponderancia del hemisferio izquierdo en el reconocimiento del lenguaje.

En cambio, los sonidos incoherentes y el silencio no dieron lugar a la aparición de diferencias significativas entre ambos hemisferios.

El estudio ―demuestra que el cerebro del recién nacido reacciona específicamente a una voz normal pocas horas después de haber sido expuesto a señales sonoras fuera del útero‖.

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Arcaico, pero no perdido Los efectos sedantes de la voz materna Investigadores como Murooka et al (1976), Rossner (1979) y De Casper (1983) mostraron que el recién nacido se tranquiliza cuando se le hacen oir sonidos intrauterinos.

El corazón Está suficientemente bien establecido que el ritmo cardíaco materno influye sobre la construcción neuronal del feto. Los ruidos del corazón de la madre ejercen un efecto calmante en el recién nacido. Se piensa que el ―tempo motor espontáneo‖ del niño pequeño dependería del ritmo cardíaco de su madre : un niño de cuatro años al que se le pide que aplauda espontáneamente lo hace a un ritmo promedio de 170/minuto, que coincide perfectamente con el ritmo de los movimientos de succión del recién nacido. Cabe señalar (Carolyn Drake, 2001) que tal ritmo es el doble del ritmo cardíaco materno (fisiológicamente taquicárdico a causa del embarazo : 80-90 latidos/minuto en lugar de aproximadamente 70 latidos /minuto).

Borborigmos Los obstetras refieren el frecuente estreñimiento de la embarazada debido a la compresión del intestino grueso y a la menor tonicidad de los músculos lisos por efecto de la progesterona. Sin embargo, esto no significa que el peristaltismo desaparezca, de modo que, dentro de las infinitas correlaciones posibles, se han de tomar en cuenta los ruidos intestinales.

La escuela Biodinámica de Gerda Boyesen destacó su utilidad para diagnosticar el estado psicoafectivo del individuo. Según su tipología, se observan las siguientes correspondencias: El sonido de río tranquilo es propio de un tránsito relajado y un estado mental agradable, apacible, sin conflictos de importancia.

En los estados de angustia se produce un bloqueo del peristaltismo y un paro respiratorio en inspiración, lo que se manifiesta por un silencio.

Cuando la tensión cede se oyen —asociados con un suspiro de alivio— unos borborigmos semejantes a gruñidos o a ―rugidos de león‖.

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Los ―chirridos de puerta‖ indicarían una tensión más intensa y conflictos intrapsíquicos graves.

Planteamos

entonces

la

siguiente

hipótesis:

las

bandas

espectrales

correspondientes a estos distintos tipos de ruidos digestivos instituyen una biyección, especie de significación implícita que las vincula de modo casi inexorable y definitivo a los correspondientes estados emocionales. La aplicación entre sonidos uterinos y estados vivenciales no ofrece de elementos que pudieran explicitar una significación, pero no por esto es menos real. Imprime su marca en el sistema nervioso, un poco como la genética lo hace en el cuerpo (aunque, por cierto, de modo mucho más leve) los ojos se dedicarán a ver, los oídos a oir etc. ¡Estamos, pues, en presencia de una adecuación que es previa al poder de hablar de ella!

A claire voie Este individuo biológico experimenta un paralelismo masivo entre el conjunto de sus percepciones y el de sus vivencias subjetivas (aunque erróneamente se las crea muy pobres), y no puede distinguir con claridad las percepciones externas de los acontecimientos psíquicos internos.

En el ser humano maduro observamos un organigrama de tipo : percepción —> llamado a la memoria —> significación —> reacción emocional central Y periférica —> acción / verificación.

En el feto, la acción no siempre da lugar a una verificación detallada. Desde este punto

de

vista,

sus

representaciones

son

infalsificables.

Unas

cuantas

simultaneidades entre sonido y otros acontecimientos psicofisiológicos se repiten con gran fidelidad. El sistema nervioso en proceso de maduración integra dichas simultaneidades en su propia estructura, a nivel de las selecciones de células y de sus conexiones. En adelante, cualquier acontecimiento sonoro sistemáticamente correlacionado con una variación de la química sanguínea específica evocará las ―vivencias emocionales‖ apareadas.

Por ejemplo, si cierto ritmo cardíaco o respiratorio se repite en presencia de los testigos séricos de la angustia materna, dicho ritmo quedará sólidamente vinculado con ese tipo de vivencia, y su presentación ulterior (por ejemplo, musical) podría generar una emoción homogénea, cualquiera sea la cultura de pertenencia. Si habitualmente otros ritmos —o los mismos— corresponden en la madre a una MODULO II

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excitación alegre, más adelante podrán recordar sentimientos análogos en el hijo. En cuanto a su propia acción, el feto puede hacer variar la posición de su cuerpo con respecto a la fuente sonora, mostrarse sensible al tacto transparietal —como lo demuestra la haptonomía—, y disminuir las tensiones que le impone la química materna dedicándose a la activdad autoerótica de chuparse el pulgar...

Conclusión Lejos de limitar su vida perceptiva al mundo sonoro, el feto se informa asimismo a nivel vestibular, olfativo, gustativo y táctil.

En determinadas circunstancias muy particulares puede incluso recibir informaciones visuales, y se sabe que es afectado por los exámenes ultrasónicos (ecografía).

Otras comunicaciones, que ya no tendrán la misma forma después del nacimiento, lo informan emocionalmente por la vía de la circulación placentaria (algunos productos sanguíneos del estrés materno atraviesan la barrera fetomaterna).

De todo esto cabe inferir que la vida fisiopsicológica del feto es muy rica, y que tiene gran importancia para el desarrollo ulterior del niño y del adulto.

Visión Fetal La visión es probablemente el sentido más preponderante después de nuestro nacimiento, evoluciona firmemente durante la gestación; pero aún hoy resulta difícil poder estudiarlo, porque no se cuenta con los medios para poder medir su capacidad de visión. Sin embargo, se sabe que el bebé recién nacido puede ver una distancia equivalente a la que lo separa del rostro de su madre cuando ella lo amamanta.

Aunque todavía no ha sido posible probar el desarrollo de la vista en el útero, sí se ha podido aprender de los bebés prematuros. Ellos, entre las semanas 28 a 34 están capacitados para hacer un enfoque visual con un recorrido vertical y horizontal. Los prematuros usualmente muestran estas habilidades alrededor de las 31-32 semanas de vida. Estas capacidades se incrementan rápidamente entre las semanas 33 y 34, con una atención visual semejante a la de un bebé de 40 semanas.

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Los recién nacidos a término tienen desarrolladas las funciones que le permiten captar impresiones de distancia y profundidad, visión en color y patrones de movimiento.

Sus párpados permanecen cerrados en el útero hasta la semana 26. Sin embargo, el feto es sensible a la luz y puede dar respuesta frente a intensidades luminosas aplicadas sobre el abdomen de su madre. Incluso, puede servir como prueba de bienestar antes de nacer.

Aunque esto no puede explicarse fácilmente, los nonatos con sus párpados aún cerrados, parecen estar usando algún aspecto de la visión para detectar la ubicación de las agujas cuando entran en el útero, defendiéndose de la presencia de la aguja con su puño.

Esto ha sido puesto en evidencia en la amniocentesis -que normalmente se realiza alrededor de la semana 16 de edad gestacional-, observándose que los fetos pueden volverse y ―atacar‖ a la aguja. Las madres y los médicos que han visto esto bajo el ultrasonido, se han desconcertado, pudiendo constatar también, a consecuencia de esto, que algunos bebés quedan con deficiencias motoras, como en otros ha podido observarse que tardan varios días en volver a registrar movimientos respiratorios normales.

Estas son las etapas más significativas: 4 semanas (embrión de 6 mm. y 0,5 gramos aprox.) : Se destacan ya las vesículas que darán lugar a los ojos.

5 semanas (embrión de 14 mm. aprox.) : Los ojos comienzan a perfilarse.

2º mes (feto de 4 cm. y 5 gramos aprox.) : Los ojos ya empiezan a destacarse, aunque no son más que unos pequeños huecos en el cráneo.

A los dos meses puede ya observarse la formación de los párpados, sobre el cristalino de los ojos, que a lo largo de los próximos días, tomarán su forma ovalada.

Los párpados superior e inferior están unidos y cerrados, no los abrirá hasta el séptimo mes.

5º mes (feto de 25 cm. y 250 gramos aprox.) : Aparecen las cejas y las pestañas, que empiezan a cubrirse de un incipiente lanugo o vello.

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7º mes (feto de 35 cm. y 1.200 gramos aprox.): Abre y cierra los ojos ya que los globos oculares están perfectamente formados y en disposición de cumplir sus funciones. Percibe la luz como un débil resplandor rojizo.

9º mes (feto de 45/50 cm. y 2.500/3.200 gramos aprox.): El proceso de formación anatómica ha concluido, y el dispositivo visual está completamente desarrollado, a excepción de la parte más importante de la Retina, que acaba su desarrollo a finales del primer año de vida del niño.

En el recién nacido es característico el color del Iris, que suele ser de un gris azulado, hasta alcanzar su coloración definitiva después de unos meses.

Gusto Las papilas gustativas inmaduras aparecen en la lengua del feto a las 7 semanas de gestación, pero están cubiertas por epitelio del a lengua y no hay contacto entre las células de las papilas y la cavidad oral.

El primer contacto se produce a las 12 semanas cuando las papilas parecen ya maduras. Hay evidencias de que el sistema gustativo fetal es funcional intrautero.

De Snoo informa de aumentos de ingesta fetal de líquido amniótico tras la inyección intra amniótico tras la inyección intra amniótica de sacarina. Liley a su vez, encuentra que fetos de edades comprendidas entre 34 y 39 semanas degluten cantidades menores de liquido tras la inyección en este de sustancia radio opaca de mal sabor.

Basándose en estos hechos, se planteo la hipótesis de que el feto utilizaría el sentido del gusto para detectar y quizás alterar la composición química del líquido amniótico. Experimentos realizados con fetos de ovejas en los que se registraba la actividad eléctrica neural procedente de las papilas gustativas, al ser estimuladas con diferentes sustancias de sabores dulces, amargo, acido y salado demuestran que el sistema gustativo periférico del feto de ovejas es funcional sobre el ultimo tercio de la gestación.

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CAPITULO III 1. FACTORES POTENCIALES PARA EL DESARROLLO DEL CEREBRO

Un rápido desarrollo del cerebro tiene lugar en el último trimestre del embarazo y en los primeros 12 meses de vida y es importante el de los dos años siguientes, etapa en la cual los genes promueven a las neuronas del cerebro a formar un extraordinario número de sinapsis, como conexión funcional entre una terminal de una neurona con la membrana de otra neurona (SFN, 1999; SFN, 2001b). El cerebro de un niño recién nacido pesa entre 350 y 400 g y el cerebro del adulto humano pesa entre 1300 g y 1400 g y contiene unos 100 mil millones de neuronas (1012) en el cual se ha estimado que pueden haber unas diez mil millones de millones (1015) de sinapsis (Chudler, 2001b). El desarrollo neurocerebral del niño obedece al plan genético, en el cual los genes se activan o desactivan de acuerdo a factores del ambiente externo, siendo de mucha importancia los que tienen que ver con la nutrición-salud, el estímulo temprano y el amor familiar, lo cual potencia las habilidades neuronales del niño para un crecimiento equilibrado física y emocionalmente.

2. NUTRICIÓN Y DESARROLLO CEREBRAL NUTRICIÓN Y RENDIMIENTO ESCOLAR I CONGRESO MUNDIAL DE NEUROEDUCACIÓN ASEDH – CEREBRUM Lima, Perú. Agosto de 2010 Conferencia de Regino Piñeiro

Nada que conocemos es más complejo que el cerebro humano, dentro de él existe una materia viva que contiene nuestros pensamientos, sentimientos, esperanzas y sueños. El cerebro, como cualquier otro órgano, está elaborado por sustancias presentes en la dieta, entre ellas micronutrientes (vitaminas y minerales) y macronutrientes (aminoácidos y ácidos grasos esenciales). La nutrición puede influenciar en las estructuras del cerebro y por lo tanto en su función, incluyendo la esfera cognitiva e intelectual.

Cada día los padres observan como sus hijos lactantes y niños pequeños, van adquiriendo nuevas conductas en su comportamiento con el consiguiente cambio en las funciones cognitiva y emocional. El resultado final del desarrollo cerebral está MODULO II

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determinado por la interacción de la información genética con factores ambientales.

Se acepta que el rápido crecimiento del cerebro durante el tercer trimestre de la gestación y en la etapa postnatal temprana lo hace vulnerable a una dieta inadecuada. La desnutrición prenatal y durante los dos primeros años de vida puede disminuir el crecimiento cerebral.

El desarrollo cerebral normal depende de un período de gestación adecuado, de la disponibilidad de oxígeno, energía, de macro y micronutrientes, así como la estimulación sensorial y la actividad e interacción social después del nacimiento. La privación de algunas de las condiciones antes mencionadas, o la exposición intraútero a tóxicos como el alcohol, el tabaco, infecciones prenatales o alteraciones metabólicas, pueden ocasionar trastornos en el desarrollo normal del cerebro.

Es conocido que a partir de los dos meses de edad, el cerebro crece en proporción muy por delante del organismo en su conjunto. A los 6 meses ya alcanza el 50% de su peso adulto y el 90% a los 5 años, para llegar al 95% a los 10 años de edad.

Cuando se menciona desarrollo psico-motor, se sobreentiende desarrollo hacia lo superior, es decir variaciones hacia formas nuevas y superiores del desarrollo en esta área. El desarrollo psicomotor es una evolución continua desde la descoordinación inicial del Recién Nacido y su incapacidad cognitiva–verbal, de darse cuenta de lo que sucede, hasta la total maduración de los patrones de movimientos con una movilidad autónoma y la adquisición de esquemas mentales.

Factores externos que influyen en el DPM: Escolaridad de padres Estimulación temprana Dieta adecuada Existen gran variedad de factores que influyen en el desarrollo del cerebro humano, entre ellos, los factores genéticos (herencia), tendrán la mayor posibilidad de expresarse a medida que las condiciones del medio le sean más favorables, en caso contrario, como en la desnutrición (factor ambiental), los factores hereditarios estarán limitados de manifestar toda su potencialidad. La deprivación afectiva, con falta de estímulos, también afecta el desarrollo cerebral.

En las últimas décadas las investigaciones sobre el desarrollo infantil han dado importantes avances sobre los componentes básicos del desarrollo humano MODULO II

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temprano. La atención es un proceso integrado por el cual el individuo desde la infancia, se enfoca en la información que es esencial para su desarrollo. Desde el nacimiento, los niños son confrontados con información en forma masiva y proveniente de múltiples fuentes.

El efecto de la nutrición en el desarrollo del cerebro comienza antes de nacer, con la nutrición de la madre. La desnutrición en el embarazo y en los dos primeros años de la vida tiene efectos negativos en el desarrollo del cerebro, los cuales pueden ser permanentes e irreversibles. Durante el período comprendido entre la concepción y el tercer año de vida posnatal, el cerebro crece a una velocidad incomparable a cualquier otra etapa del desarrollo. Aunque la secuencia de crecimiento y desarrollo está guiada por la información genética, el resultado final del desarrollo cerebral está determinado por la interacción de esa información genética con factores ambientales. La nutrición, la genética y el ambiente son los tres factores principales que impactan el desarrollo cognitivo, el papel de la buena nutrición en el desarrollo infantil y aprendizaje es importante. La nutrición durante los primeros años de la vida de un niño está ligada al desempeño cognitivo en años posteriores.

Desnutrición materna durante el embarazo, (medida a través del bajo peso materno para la talla y además por la poca ganancia de peso durante el embarazo), ha sido estrechamente vinculada con pobres resultados al nacimiento. Los niños nacidos en estas condiciones suelen presentar bajo peso al nacer, una circunferencia cefálica pequeña y menor peso cerebral, comparado con los niños nacidos a término sanos.

Estos niños suelen tener retardos cognitivos posteriores.

El peso al nacer es una medida del proceso dinámico del crecimiento fetal. El vínculo entre malnutrición materna y la nutrición fetal se establece por diferentes vías. El feto se nutre por los suministros que incluye entre otros; la dieta materna y la función placentaria. Las vitaminas, minerales y omega 3 entre otros, son esenciales para el crecimiento y desarrollo del cerebro, la deficiencia de estos, es frecuente en los países en vías de desarrollo, por lo que el suplemento de las embarazadas, principalmente en las malnutridas, junto al aporte energético adecuado en la dieta ofrecen beneficios.

El cerebro no se desarrolla uniformemente durante la vida fetal y neonatal. Este crecimiento tiene estadios característicos y bien definidos, tanto desde el punto de MODULO II

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vista anatómico como bioquímico. La neurogénesis (formación de neuronas) cerebral, alcanza su pico en las 14 semanas de gestación y a las 25 semanas prácticamente ha completado su proceso.

Lactancia materna. Ayuda en el crecimiento psicológico, facilitando el ambiente interactivo óptimo para el niño y más aun sobre el desarrollo directo del Sistema Nervioso Central (SNC) proporcionándole una mayor capacidad intelectual. La lactancia materna debe ser valorizada por sus amplios efectos sobre la niñez desde todos los aspectos y no observar únicamente el alcance de las consideraciones nutricionales, sino como todo un conjunto de valores indispensables en el desarrollo integral. La estimulación que el contacto corporal y la atención de la madre produce en el proceso de lactancia son claramente importantes para las otras áreas del desarrollo y esta situación proporciona una experiencia de aprendizaje directa basada en la interacción madre-hijo. Los componentes de la leche materna en relación con el desarrollo del Sistema Nervioso Central, son también de extrema importancia, se ha determinado que la presencia de ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga (AGPICL) omega 3 y 6, en la leche humana tiene relación directa con el desarrollo del cerebro y sobre todo en la capacidad intelectual de los niños .

El ácido Docosahexaenóico (DHA) es un omega 3, importante componente de la leche materna, influenciado por la ingestión dietética de la madre, se acumula rápidamente en el cerebro y la retina en la etapa de lactante. Se ha señalado un mejor neurodesarrollo y función visual en los lactantes alimentados con mayor nivel de DHA, planteándose la importancia de suministrar el omega 3, a las embarazadas, lo cual aseguraría que el tejido adiposo contenga reservas para suministrarlas al feto y a la leche materna.

Otro AGPICL importante que se encuentra en la leche materna y desempeña un papel importante en la recuperación y desarrollo cerebral normal, es el Ácido Araquidónico (AA), que es un omega 6. Ambos omegas son muy importantes dentro de la nutrición y en el desarrollo del cerebro. Durante la vida neonatal hay un rápido depósito de DHA y AA en el cerebro del lactante, el DHA se deposita en la retina y el AA en todo el organismo.

Excluyendo el tejido adiposo, el cerebro es el órgano del cuerpo con mayor concentración de lípidos. Cerca del 10 % del peso cerebral depende de ellos. La MODULO II

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síntesis rápida de estructuras lipídicas (grasas) en el cerebro fetal en crecimiento requiere un suministro adecuado de ácidos grasos esenciales, que no son sintetizados por el organismo. Estos deben ser suministrados en un momento oportuno que asegure el desarrollo normal y maduración del Sistema Nervioso. El tercer trimestre del embarazo es el período en el que el tejido cerebral experimenta la máxima diferenciación celular y una formación activa de sinapsis neuronales. Los factores nutricionales desempeñan un importante papel en estos procesos. La depleción prenatal y perinatal de omega 3 puede inducir a alteraciones en el desarrollo de la retina y del cerebro, tanto en animales de experimentación como en seres humanos.

La lactancia materna exclusiva, desempeña una función vital en todos los niños, principalmente en aquellos con problemas nutricionales prenatales, quienes suelen beneficiarse mucho de ella y pueden en gran medida recuperar las funciones normales cerebrales. La lactancia materna es la mejor alimentación del niño hasta los 6 meses, la fracción lipídica de la leche humana es la principal fuente de energía del lactante y le suministra los nutrientes esenciales no solo los AGPICL referidos anteriormente, sino también las vitaminas liposolubles antioxidantes A y E. El efecto positivo de la leche materna en la función cognitiva futura, se plantea es uno de sus más importantes beneficios Desnutrición y aprendizaje.

La desnutrición prenatal y durante los dos primeros años de vida puede disminuir el crecimiento cerebral. La medida de la circunferencia cefálica constituye el signo clínico más sensible de desnutrición grave en los niños. Los niños con trastornos de nutrición, se describen frecuentemente como aletargados, posiblemente porque reducen su actividad como estrategia de protección para la conservación de energía, la cual a su vez limita la práctica y adquisición de nuevas o más complejas habilidades, también los niños desnutridos presentan por diversas causas, déficit de atención.

La desnutrición, la deficiencia de hierro y de yodo en etapas temprana del desarrollo, llevan a afectación de la función cognitiva en los niños pequeños. Los niños que sufren desnutrición grave, pueden presentar disminución del crecimiento cerebral y de la producción de neurotransmisores, se afecta el proceso de mielinización MODULO II

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nerviosa, lo cual provoca una disminución de la velocidad de conducción nerviosa.

Las células principalmente afectadas por el déficit nutricional son las neuronas y las células productoras de mielina. Se puede producir degeneración axonal además de la pérdida de la mielina (sustancia que recubre los axones).

Los niños con desnutrición crónica, presentan con mayor frecuencia trastornos de ansiedad, déficit de atención, déficit cognitivos, síndrome de fatiga crónica y depresión, entre otras manifestaciones. Recordar que los aminoácidos esenciales, como el triptófano es necesario para la síntesis del neurotransmisor serotonina, el cual desempeña un importante papel en el desarrollo cerebral, e interviene en diferentes funciones sensitivas, motoras y de memoria, en combinación con el neurotransmisor acetilcolina. Existen otros neurotransmisores importantes que tienen aminoácidos como base de su formación, por ejemplo; el aminoácido tirosina (necesario para la síntesis de los neurotransmisor llamado dopamina) y otros, los cuales desempeñan un papel importante en el neurodesarrollo.

Los niños desnutridos, padecen de deficiencias de micronutrientes que pueden estar presentes en las madres que los lactan. Las deficiencias de micronutrientes más frecuentemente reportadas son; hierro, yodo, folato, vitamina D y A. La deficiencia de

ácido

fólico,

puede

producir

defectos

del

cierre

del

tubo

neural

(mielomeningocele). Es un hecho a destacar que en aquellos grupos poblacionales en los que se ha logrado administrar dosis adecuadas de ácido fólico a las mujeres antes de la concepción y en las etapas iniciales del embarazo, se ha comprobado la disminución significativa de los defectos del cierre del tubo neural.

Se estima que el 25 % de los lactantes del mundo presentan anemia por déficit de hierro y es más frecuente en los lactantes y niños pequeños de países en vías de desarrollo. Existe consenso en que esta afección, durante la etapa de desarrollo cerebral pre y posnatal, constituye un factor de riesgo de elevada peligrosidad y puede producir alteraciones en diferentes estructuras encefálicas y comprometer diversas funciones cognitivas, motoras y neuropsicológicas.

La deficiencia de yodo, es la principal causa prevenible de retraso mental y daño cerebral en el mundo y a su vez es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito. Los datos actuales indican que el período crítico de deficiencia de yodo para el cerebro fetal humano está comprendido entre las 14 y las 27 semanas de MODULO II

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gestación. De ahí la importancia de la adecuada ingesta de yodo de la madre gestante. Si la deficiencia de Yodo se prolonga hasta los dos o tres primeros años de vida, se produce un retraso mental grave e irreversible.

La deficiencia de Zinc, se asocia a retardo del desarrollo físico, psicomotor (es necesario para el desarrollo del cerebro) y al aumento de la morbilidad de enfermedades infecciosas durante la infancia. Estas manifestaciones se hacen más marcadas si su déficit se asocia a deficiencia de hierro. El Zinc está distribuido uniformemente por todo el organismo. El reconocimiento de la importancia de este micronutriente en diferentes procesos biológicos y de su repercusión en el mantenimiento de la salud humana, son hechos aceptados.

La deficiencia materna de vitamina A, puede condicionar la aparición de hidrocefalia, retardo mental, trastornos en el neurodesarrollo, así como alteraciones en el metabolismo cerebral. Se ha señalado su importancia en el desarrollo del cerebro.

La deficiencia crónica de vitamina B1, puede producir alto riesgo de secuelas neurológicas permanentes, entre las que se describen retardo psicomotor, alteraciones del equilibrio y de la marcha, así como problemas del comportamiento y psicológicos.

La deficiencia de la vitamina B6 en gestantes puede ocasionar en el niño, alteraciones irreversibles en el comportamiento, así como déficit cognitivos.

La deficiencia de vitamina B12, durante el embarazo y en el período de lactante, puede producir alteraciones en el neurodesarrollo.

La deficiencia de vitamina C, repercute en el metabolismo del ácido fólico y ocasiona las manifestaciones clínicas propias de la deficiencia de éste, descritas anteriormente. La absorción de hierro se compromete ante la deficiencia de la vitamina C, lo cual favorece la aparición de anemia por déficit de hierro. La intervención de la vitamina C en los procesos metabólicos de nutrientes, como el hierro y el ácido fólico, indican que el papel de esta vitamina en el neurodesarrollo y las alteraciones de este, puede ser más activo de lo que hasta el momento se conoce. No se puede dejar de mencionar, además, las propiedades antioxidantes que posee este micronutriente. Estas propiedades le confieren posibilidades a la vitamina C para que intervenga en otros procesos del neurodesarrollo, desde los estadios prenatales.

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La deficiencia de vitamina D, Esta vitamina se ha comprobado tiene importancia en el neurodesarrollo. Su deficiencia durante la etapa prenatal se asocia a alteraciones en determinadas estructuras del Sistema Nervioso Central, al disminuir la expresión de algunos genes involucrados en el crecimiento del cerebro y del cerebelo. Por último la vitamina E, se considera también necesaria para el adecuado funcionamiento y formación del Sistema Nervioso. Varias vitaminas, contribuyen a la síntesis de neurotransmisores cerebrales.

La desnutrición tiene como resultado niveles de actividad física e interacciones sociales reducidos, disminución de curiosidad, y disminución en funcionamiento cognitivo. Los primeros meses de vida son vitales para lograr el máximo desarrollo cerebral, en especial los primeros cinco años de edad del niño que es cuando se produce una mayor velocidad en la maduración del cerebro, pues aquí intervienen diversos macro y micronutrientes, los cuales favorecen tal desarrollo. Por ello la mejor forma de promover una nutrición específica que favorezca el desarrollo cerebral de los niños es educando a aquellas personas que proveen de los alimentos a éstos. La fase inicial de la vida de un niño, es de gran importancia. Por consiguiente, la responsabilidad de brindar información a los padres de lactantes y niños de edad pre-escolar, recae en aquellas personas que los atienden a esa edad, es decir; los trabajadores de la salud, de los centros infantiles y otros. El conocimiento de la relación entre la nutrición y el aprendizaje, así como el desarrollo psicomotor normal, son aspectos importantes que deben poseer las personas antes mencionadas.

Vulnerabilidad cerebral: Existe un período limitado de vulnerabilidad a la desnutrición. Durante dicho período el daño cerebral inducido por una deficiencia nutricional, puede tener un efecto limitante del potencial de neurodesarrollo. Hasta hace pocos años se consideraba que las alteraciones provocadas por la desnutrición eran irreversibles, actualmente se ha planteado que el cerebro puede tener una recuperación de los daños producidos por una desnutrición temprana. Cuando se presenta desnutrición severa en un adulto, el cerebro permanece intacto en cuanto a su peso y composición. En el caso de los niños, es diferente, porque la desnutrición en los primeros 2 años de vida es capaz de ocasionar alteraciones como a la disminución del número de MODULO II

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células y de las sinapsis; que pueden ser permanentes y ocasionar lesiones irreversibles. (Retraso del neurodesarrollo con disminución de la circunferencia cefálica) La desnutrición puede ocasionar alteraciones del crecimiento del cerebro cualitativas y cuantitativas. Algunos factores como ser hijo de adolescente, nivel socioeconómico bajo y desnutrición materna pueden estar asociados con desnutrición en el niño. Los eventos del neurodesarrollo son el resultado de la interacción de diferentes sustancias como hormonas y del concurso de los macronutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas) y micronutrientes (vitaminas y minerales). Por lo tanto, el desarrollo del cerebro y su buen funcionamiento no sólo va a depender de un adecuado suministro de oxígeno sino también de una buena nutrición. Cada uno de estos nutrientes y sustancias participan en procesos específicos del desarrollo del cerebro, siendo los lípidos (grasas) uno de los más relevantes. En la actualidad existen recomendaciones nutricionales que se pueden realizar con confianza.

La desnutrición y la mala nutrición, puede afectar el cerebro a través de toda la vida, con profundas implicaciones para la salud mental y enfermedades crónicas degenerativas. Existen muchos aspectos en este tema, desde una dieta global inadecuada hasta la deficiencia de nutrientes específicos, que afectan la estructura y función del cerebro. Es necesario puntualizar la importancia del balance nutricional y de la interacción de los nutrientes en la salud del cerebro.

Muchos factores modulan el efecto de la nutrición en la salud del cerebro y las variaciones en las investigaciones pueden ser explicadas en parte por las diferencias en el medio ambiente inicial (fetal) y las variabilidades genéticas. Recientes hallazgos, señalan mecanismos que intervienen en las acciones de la nutrición en el cerebro, los cuales incluyen; cambios en factores neurotrópicos, vías neurales y plasticidad cerebral. Se plantea que los trastornos del déficit de atención e hiperactividad son de etiología múltiple. Se ha relacionado entre otros factores, los nutricionales; debidos a la deficiencia de hierro y de ácidos grasos tipo omega 3. La desnutrición en el primer año de vida, tiene un impacto negativo en el desarrollo cerebral, en el cociente de inteligencia y por ende en el futuro rendimiento escolar.

Estudios han demostrado que el déficit nutricional a largo plazo, en edades tempranas de la vida, puede afectar el desarrollo del cerebro, la inteligencia y el MODULO II

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rendimiento escolar. La desnutrición afecta el nivel de atención, la memoria y la actividad motora ambas muy importantes en el aprendizaje. El niño con bajo nivel de actividad motora carece de interés en el entorno (impide fuente de nuevas conductas).

La desnutrición, en los primeros años de la vida, es un obstáculo que impide lograr un óptimo desarrollo físico y mental. Los niños que logran sobrevivir a ella, pueden quedar con daños irreversibles en su desarrollo cognitivo y social, disminución del crecimiento y del desarrollo psico-motor. (DPM). La desnutrición reduce el número de neuronas y disminuye las tasas de neurogénesis y proliferación. La falta de nutrientes puede interferir con los procesos de la diferenciación celular. El DPM es un proceso que implica la adquisición y perfeccionamiento progresivo de conductas como resultado de la maduración e intercambio con el medio ambiente.

El niño con desnutrición, necesita atención, afecto y cariño. Esto requiere de la comprensión de todo el personal que atiende a estos niños. Muchas veces al asistir a la escuela, ya presentan alteraciones del desarrollo psico-motor, el lenguaje y la socialización. Considerando que la educación es un proceso de mejoría de la calidad de vida y que el número absoluto de niños desnutridos, principalmente en edades tempranas de la vida se ha incrementado en el mundo, los efectos de la desnutrición, sobre el aprendizaje alcanzan mayor relevancia. Las investigaciones relacionadas entre el estado nutricional, el desarrollo del cerebro, inteligencia y logros escolares son de gran importancia. Los problemas nutricionales se observan en las poblaciones más afectadas desde el punto de vista socio-económico, con las consecuencias negativas que se manifiestan en la edad escolar, problemas de deficiencias de aprendizaje en la escuela, abandono de la misma y pocos que pasan a enseñanza superior por los problemas económicos o por pobre rendimiento.

La omisión del desayuno, determina una disminución mayor del rendimiento escolar en niños desnutridos, que en los bien nutridos. Estudios señalan, que cuando estos niños omiten el desayuno, empeoran aún más los test de cognición. Los programas de desayuno escolar tienen efecto beneficioso en la esfera cognitiva y el desempeño escolar en niños pobremente nutridos.

La nutrición tiene un papel central en relación con las neurociencias cognitivas.

Posee un impacto profundo en el desarrollo de las estructuras y función del cerebro, MODULO II

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por lo cual la desnutrición en épocas tempranas de la vida, puede dar por resultado el desarrollo de disfunciones y enfermedades cerebrales en edades posteriores de la vida. De particular interés ha sido los mecanismos celulares y moleculares por los cuales la dieta ejerce sus efectos. Estudios indican la importancia de la nutrición temprana en el desarrollo futuro de la esfera cognitiva, donde se destacan como hemos mencionado los mecanismos genéticos y ambientales. La nutrición es muy importante en el desarrollo del hipocampo, estructura cerebral importante en el establecimiento del aprendizaje, la memoria y por ende del desarrollo cognitivo.

Obesidad y aprendizaje La obesidad es la forma más común de malnutrición y ha ido alcanzando proporciones epidémicas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.

Existe en la actualidad, gran preocupación por sus consecuencias psicosociales y cognitivas. En la etapa preescolar se estructuran los cimientos del desarrollo de la personalidad y se producen acontecimientos físicos y de formación de hábitos alimentarios, que influirán a lo largo de la existencia. Las adquisiciones cognitivas y afectivas son numerosas en esta etapa.

El desempeño escolar en los niños obesos se ha señalado es inferior a los de peso normal, sin embargo las razones no están bien aclaradas aún. Se ha señalado en estudios con niños de 4to, 7mo y 10mo grado, que ha medida que el niño crece y se hace adolescente, existe correlación entre tener una obesidad y el desempeño escolar. No observaron ningún alumno obeso con un desempeño escolar excelente.

Se ha planteado también que en los adultos jóvenes y ancianos existe afectación de la memoria, con una relación entre el Índice de Masa Corporal (IMC) y la memoria.

La adiposidad, frecuentemente medida indirectamente como el IMC, puede influenciar en las estructuras y funciones del cerebro, Los cambios del tejido adiposo se producen durante toda la vida e influencian sobre el desarrollo cerebral, en relación a la función cognitiva temprana y posterior Inteligencia. La obesidad afectando el aprendizaje y la memoria, ha sido señalada también en animales de experimentación.

La obesidad pudiera llevar a disminución de la función cognitiva Por:

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1. Su frecuente asociación con deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) 2. Dislipemias (Elevación de lípidos, principalmente triglicéridos) y trastornos hormonales (resistencia a la insulina) 3. Trastornos psicológicos (que se producen desde edades tempranas) 4. Disminución de la actividad física.

Nervioso y Plasticidad Neuronal.

El Sistema Nervioso está compuesto por el Sistema Nervioso Central (SNC), que incluye el encéfalo y la médula espinal, y el Sistema Nervioso Periférico (SNP) formado por los nervios craneales, los nervios raquídeos, los ganglios nerviosos y las terminaciones nerviosas.

Elementos celulares que integran el tejido nervioso Los elementos celulares que integran el tejido nervioso son; las neuronas y neuroglias.

Las neuronas.

Se distinguen por su aspecto morfológico, presentan el cuerpo neuronal, las dendritas y el axón. Entre las alteraciones persistentes del SNC provocadas por la desnutrición en edades tempranas de la vida, se incluyen un número reducido de dendritas corticales y la reducción de la mielina cerebral. Las alteraciones de los neurotransmisores parecen persistir independientemente de la recuperación nutricional.

El axón es una prolongación única, de diámetro variable que conduce al impulso nervioso desde el cuerpo de la neurona, hacia otras neuronas, músculos o glándulas. Difiere considerablemente de las dendritas; mientras hay varias dendritas, existe sólo un axón en cada neurona. El axón trasmite normalmente excitaciones nerviosas que se originan en el cuerpo de la neurona. Estas excitaciones son trasmitidas a través de las sinapsis a otras neuronas o a células efectoras, tales como las fibras musculares o las células glandulares. El contacto celular entre axones y dendritas, o axones y cuerpos neuronales se denomina sinapsis. Figura Las sinapsis neuroneuronales se clasifican de acuerdo con la zona celular con la que el axón establece el contacto:

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• Sinapsis axosomática, cuando el axón establece sinapsis con el cuerpo de otra neurona.

• Sinapsis axodendrítica, cuando el axón establece contacto con las dendritas de otra neurona.

• Sinapsis axoaxónicas, cuando el terminal axónico contacta con otro axón.

Transmisión de señales por la neurona Una sinapsis típica consta de una neurona presináptica y otra neurona postsináptica.

(Separados por la hendidura sináptica). Figura.

La neurona presináptica presenta un acumulo de vesículas sinápticas, que contienen neurotransmisores. Durante el proceso de transmisión de señales por la neurona, se rompen las vesículas y se liberan los neurotransmisores en la hendidura sináptica, La hendidura sináptica es el espacio intercelular que existe entre las neuronas pre y postsinápticas. El neurotransmisor se difunde a través de la hendidura sináptica hasta receptores situados sobre la membrana postsináptica. Los neurotransmisores, por lo tanto son sustancias químicas liberadas de una terminación nerviosa (depositada en vesículas), que comunican a las neuronas al lograr el paso de la información de una neurona a otra, uniéndose a su receptor, produciendo una respuesta fisiológica, la que puede ser inhibitoria o excitatoria. Esta comunicación es la que permite la función de las redes neuronales con una "misión específica".

Plasticidad neuronal La neuroplasticidad se define, como la capacidad de las células del Sistema Nervioso para regenerarse anatómica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias patológicas ambientales (ejemplo; traumatismos cerebrales severos) o del desarrollo (ejemplo; el aprendizaje). La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del Sistema Nervioso Central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas, sin importar la causa originaria. Ello es posible gracias a la capacidad que tiene el Sistema Nervioso para experimentar cambios estructurales-funcionales producidos por influencias como mencionamos tanto endógenas o exógenas, las cuales pueden ocurrir en cualquier momento de la vida.

(Cambios como la formación de nuevos circuitos sinápticos y la formación de nuevas neuronas).

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En los últimos años, se han acumulado pruebas de que el Sistema Nervioso mantiene, durante toda la vida del organismo, la capacidad de modificación anatómica y funcional. Se admite hoy que las redes neuronales que componen este Sistema en los mamíferos permanecen modificables (plásticas), a lo largo del curso entero de la vida. Dicha plasticidad constituye una de sus adaptaciones más importantes. En buena medida, la plasticidad del Sistema Nervioso es la plasticidad sináptica; concierne, pues, a la posibilidad de modificación del tipo, forma, número y función de las sinapsis y por ende, de los circuitos neuronales. Procesos como el aprendizaje, memoria, respuesta a situaciones fisiológicas diversas y la recuperación después de lesiones, tienen por base común la plasticidad sináptica.

La Plasticidad adaptativa; es el fenómeno de modificación que sufre el cerebro de manera permanente para modificar o generar un circuito neural con el fin de instalar una ruta de conexiones nueva. Ocurren en el proceso de aprendizaje y memoria.

Factores que influyen en la plasticidad neuronal: Existen diferentes factores que pueden actuar sobre la neuroplasticidad cerebral, entre ellos; los micronutrientes (vitaminas y minerales) y macronutrientes (omega 3), los neurotransmisores cerebrales, las neurotrofinas cerebrales (factores de crecimiento cerebral) y otros. La plasticidad neuronal es la base de la memoria y del aprendizaje.

La memoria, es la habilidad de guardar y de extraer información. Es una parte crucial del proceso de aprendizaje, sin ella los conocimientos se perderían, el individuo no podría beneficiarse de la experiencia pasada y el aprendizaje previo no podría utilizarse posteriormente. La memoria es el proceso a través del cual experiencias y habilidades motoras o verbales son conservadas y están en condiciones de representarse y desarrollarse nuevamente. Es muy difícil tratar de definir el aprendizaje y la memoria de manera independiente uno de otro. El aprendizaje depende de la memoria para su permanencia y de manera inversa, la memoria no tendría "contenido" si no tuviera lugar el aprendizaje. Por tanto, puede definirse a la memoria como la retención del aprendizaje o la experiencia. En el sentido más amplio, el aprendizaje es la adquisición de conocimiento y la memoria es el almacenamiento del conocimiento.

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La memoria a largo plazo, tiene una capacidad ilimitada. Se puede ver como un depósito en la memoria, de todas las cosas que no se utilizan en el momento pero que potencialmente pueden recuperarse. La memoria es esencial para el aprendizaje de los niños. Después de la cuarta década de la vida, la disminución de la habilidad para codificar nueva memoria se hace evidente. Esto por lo general forma parte normal del patrón del envejecimiento.

Las investigaciones en la neurobiología moderna han revelado algunos de los pasos fundamentales que codifican la memoria dentro de la red de conexiones sinápticas neuronales del cerebro. Muchos pasos bioquímicos convierten la memoria a corto plazo

en

memoria

permanente,

estos

cambios

incluyen

activación

de

neurotransmisores, factores de crecimiento de receptores de los neurotransmisores, factores nucleares de transcripción que estimulan la expresión de genes de proteínas que intervienen en la memoria, estas proteínas fortalecen conexiones, estructura y funciones sinápticas y estabilizan la memoria a largo plazo. Defectos genéticos en estas vías parecen ser responsables de muchos retardos en el aprendizaje en humanos.

Conclusiones.

Todo el personal que tiene a su cargo la educación de niños, debe conocer los elementos básicos de las neurociencias cognitivas y nutrición, para que pueda desempeñar un trabajo con más rigor técnico.

3. SOBRE LA CALIDAD DE LOS LÍPIDOS EN LOS ALIMENTOS Existe evidencia reciente que problemas mentales y de conducta pueden tener como origen deficiencias de las dietas modernas bajas en lípidos omega-3 que se encuentran en aceites de pescado. Parte de una creciente base científica indican una relación entre dietas bajas en omega-3 y problemas como la depresión bipolar (término médico para maníaco depresión), suicidio y depresión post-parto en madres de jóvenes infantes (Nesmith, 2002).

Se ha visto que los lípidos omega-3 son críticos para el crecimiento y mantenimiento de las células cerebrales, especialmente de la membrana celular, en donde transitan todos los neurotransmisores importantes, comunicando entre células toda suerte de mensajes, incluyendo aquellos relacionados con la sensación de bienestar. Lo MODULO II

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dramático es que cuando omega-3 no está disponible, el cuerpo usa lo que tiene, típicamente omega-6, el cual produce membranas menos capaces de manejar el tráfico de neurotransmisores (Nesmith, 2002).

Un

ácido

graso

polinsaturado

de

cadena

larga

omega-3

es

el

Ácido

Docosahexaenoico (DHA), que contiene 22 carbonos y seis enlaces dobles (22:6n3), y que constituye aproximadamente el 30% de los lípidos estructurales de la materia gris y entre el 30-40% de la composición de los ácidos grasos de los bastones fotorreceptores y segmentos externos de la retina del ojo humano, lo cual tiene una función principal en el desarrollo mental de los infantes, así como en la función mental de niños y adultos a través de la vida (Clover, 2001, Martek, 2001a).

El DHA se encuentra en alimentos tales como el aceite de pescado, carne y huevos.

Investigadores de la Universidad de Bristol encontraron que las madres que consumen aceite de pescado de sardinas y macarelas (el aceite de pescado es la fuente más rica de DHA) tienen niños con un mejor desarrollo visual. El estudio, parte del Proyecto niños de los 90s, ha monitoreado la salud y desarrollo de unos 14,000 niños desde la preñez. A un 10% de los niños del proyecto se les probó su visión. Los resultados de la investigación sugieren que niños cuyas madres comieron aceite de pescado en la preñez o que fueron amamantados alcanzaron un grado de adulto de desarrollo visual de percepción profunda. Otros datos indican que los niños de los 90s muestran una fuerte asociación entre una buena percepción profunda y un mejor desarrollo mental (Holmes, 2001).

El principal ácido omega 6 en el cerebro, y el precursor de un grupo de hormonas parecidas a sustancias llamadas eicosanoides (prostanoides, leucotrenos y tromboxenos), importantes en la inmunidad, coagulamiento sanguíneo y otras funciones vitales del cuerpo es el Ácido Araquidónico (ARA), que es un ácido graso polinsaturado de cadena larga, que contiene 20 carbonos y cuatro enlaces dobles (20:4n-6) (DHAdoc. 2001). Su fuente principal es la carne, huevos y leche (Martek, 2001b).

Tal es la importancia del DHA y el ARA (componentes naturales de la leche materna) en el desarrollo neural perinatal, que en los Estados Unidos, en mayo de 2001, la Administración Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas MODULO II

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en inglés) completó una revisión favorable del DHA y ARA, reconociendo como seguro su uso en las fórmulas comerciales de leches infantiles (Martek, 2002).

4. EL MEJOR ALIMENTO PARA EL NIÑO ES LA LECHE MATERNA Después del nacimiento, la mejor forma de nutrición es dar de amamantar al bebe.

La leche humana provee alimento perfectamente digerible que contiene nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo de todas las partes del cuerpo. Las investigaciones han mostrado que dar de mamar es de calidad superior para el crecimiento del cerebro y protección contra infecciones, alergias y muchas enfermedades. Así mismo, la lactancia puede proteger a la mujer de algunos cánceres y ayudar a mantener sano su cuerpo después del parto (YNHH, 2002). La leche materna lleva enzimas como la lactoferrina que los niños necesitan para usar eficientemente el hierro para pelear contra las infecciones (Pearson, 2002). Dar de mamar, es más fácil, menos costoso que una fórmula comercial de leches infantiles y es una fuente natural de afecto y comodidad para el niño.

5. PROBLEMAS DE LA DESNUTRICIÓN La carencia de adecuada nutrición en el útero o en los primeros años de existencia del niño puede interferir seriamente con el desarrollo cerebral y esto puede llevar a desordenes neurológicos y de conducta, incluyendo discapacidad para el aprendizaje y retardo mental (Children & Families, 2000).

Existe evidencia suficiente que concluye que aún una leve o moderada desnutrición representan un factor de riesgo que incrementa la probabilidad de desviar el desarrollo humano de su trayectoria normal. La desnutrición sufrida durante ciertos períodos sensibles en el desarrollo temprano puede producir daños irreversibles que posiblemente resulten en retardo mental y en deterioro de las funciones cerebrales (Levitsky & Strupp, 1995).

En el pasado ha habido consenso general que la desnutrición severa altera el desarrollo de la conducta humana. Un estudio de fMRIs del cerebro realizado en doce niños con edad media de 14 a 15 meses que fueron tratados en un Hospital de Sudáfrica por desnutrición infantil muestra el desarrollo anormal del cerebro y su MODULO II

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recuperación en la mayoría de los niños después de 90 días de rehabilitación alimenticia (UNICEF, 2001).

Se reconoce que muchas de las alteraciones en el crecimiento de varias de las estructuras cerebrales eventualmente se recobran (en alguna extensión), aunque permanecen alteraciones permanentes en el hipocampo y en el cerebelo4 (Levitsky, et al., 1995).

Muchas de las alteraciones en el crecimiento de varias de las estructuras cerebrales eventualmente se recobran (en alguna extensión), aunque permanecen alteraciones permanentes en el hipocampo y en el cerebelo5 (Levitsky & Strupp, 1995).

Recientes informaciones neuro-farmacológicas han revelado cambios de larga duración, si no es que son permanentes, en las funciones receptoras neuronales del cerebro, como resultado de un episodio temprano de malnutrición. Esos hallazgos indican que la clase de conducta y funciones cognoscitivas deterioradas por malnutrición pueden ser más relacionadas a las respuestas emocionales a eventos estresantes que a déficit de conocimiento per se, el rango de edad de vulnerabilidad a esos efectos de larga duración por desnutrición pueden ser mucho más grande de lo sospechado y se desconoce la cantidad mínima de desnutrición (hambre) necesaria para producir esas alteraciones de larga duración (Levitsky & Strupp, 1995).

La deficiencia de hierro tiene un efecto adverso sobre procesos cognoscitivos y de conducta. El hierro se encuentra en diferentes regiones del cerebro y es importante su consumo durante los períodos pico de rápido crecimiento neuronal (Polliti, 1995).

6. ESTÍMULO TEMPRANO Se pensaba que nuestros genes son los principales determinantes del desarrollo del cerebro. Numerosos estudios muestran que las condiciones a nuestro alrededor pueden influir nuestro plan interno del cerebro durante los primeros y los últimos años de vida. La función de la experiencia en la formación del cerebro fue sobrestimada, pero los estudios actuales muestran que el ejercicio mental puede tener profundos efectos sobre la capacidad mental (SFN, 2001c).

Sin embargo, John Bruer autor del libro ―Los mitos de los primeros tres años: un nuevo entendimiento del desarrollo temprano del cerebro y aprendizaje a lo largo de MODULO II

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la vida‖, afirma que este hecho ha sido utilizado para promocionar la necesidad de que los niños tienen que ―usar el cerebro o perderlo‖ causando que los ansiosos padres compren caros accesorios preescolares para estimular el desarrollo cerebral (Ruenzel. 2001).

En contraposición a lo expresado por Bruer, es notorio observar que en los niños estímulados tempranamente hay respuestas positivas, lo que de acuerdo con resultados obtenidos de la observación del comportamiento activo de los niños en sus primeros tres años de vida, indican que los estímulos variados que se les ofrece en el entorno de la sociedad en que se desarrollan, tiene mucho que ver en la rapidez y el tipo de aprendizaje (Edp20, 1999). Por ejemplo, hay resultados de investigaciones científicas que demuestran que la habilidad para aprender lenguas es determinada por el inicio de la experiencia del lenguaje durante el temprano desarrollo del cerebro, independientemente de la forma específica de la experiencia (Mayberry et al, 2002).

Otros estudios señalan que entornos retadores, que incluyen diversos componentes, tales como impulsar las oportunidades de aprendizaje, las interacciones sociales y las actividades físicas, son claves para aumentar el crecimiento de conexiones neuronales múltiples (SFN, 2001c).

Bruer aduce que ―en la estimulación temprana del cerebro, se ignora a propósito el hecho de que después de los tres años o más hay un período prolongado y profundo de podas sinápticas, independientemente de lo que los padres hayan hecho para estimular al niño‖ (Ruenzel, 2001).

Durante el desarrollo temprano del cerebro, las neuronas se forman a un sorprendente promedio de cerca de 250.000 neuronas cada minuto durante las fases pico (Ranpura, s.a.). El cerebro en su formación en el curso de su último desarrollo fetal y en los primeros años de vida forma millones de millones de neuronas y dendritas con innumerables interconexiones al azar, cuyos excesos de neuronas, dendritas y sinapsis son absorbidas, descartadas y mueren (Joseph, 1999). Este proceso de eliminación y de muerte celular programada está bajo control del ambiente, esto es debido a que en la maduración del cerebro se eliminan los excesos de neuronas, dendritas e interconexiones sinápticas al azar en función de la MODULO II

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experiencia o carencia de ella, por lo que este proceso natural de podas sinápticas es necesario para el crecimiento intelectual (Joseph, 1999; Ruenzel, 2001).

7. REHABILITACIÓN CEREBRAL Una desventaja a tener en cuenta de este exceso de crecimiento neuronal es que el desarrollo del cerebro se hace tolerante al daño. Un cerebro joven tiene suficientes redundancias neuronales que las injurias que pueden ser catastróficas en el cerebro de un adulto podrían tener solo moderados efectos en el cerebro de un infante (Ranpura, s.a.). La plasticidad del cerebro puede observarse en niños que sufren una forma muy grave de epilepsia que es tratable únicamente eliminando la mitad de su cerebro, pueden aprender a caminar, hablar, lanzar pelotas y desarrollarse con normalidad con sólo la mitad del cerebro, si se les opera a corta edad (Blakeslee, 2000).

Aun en etapas posteriores a las así llamadas críticas para el crecimiento neuronal, SI se puede rehabilitar el cerebro. Dado que las secuelas neurológicas son las más notorias y severas en estos casos, vale la pena considerar nuevos métodos de evaluación y terapéutica de la plasticidad neuronal, tales como la estimulación magnética cerebral que es inducida por un fuerte campo magnético creado por una bobina estimulante (León, 2002).

8. AMOR FAMILIAR Muchos investigadores habían sospechado que los infantes pueden beneficiarse de la atención física cercana de sus cuidadores, pero la extensión y naturaleza de los beneficios no era clara. Ahora una incrementada investigación biológica en animales ha sido determinante en mostrar que dentro de varios factores que son vitales para el desarrollo apropiado del cerebro, la atención física parece que juega una función en el mantenimiento de la química del cerebro, arquitectura cerebral y posiblemente algunas funciones mentales. Los investigadores tienen la esperanza que esto podría llevar a nuevas estrategias que impulsen los efectos del cuidado amoroso de los niños en situaciones normales, así como en niños tratados negligentemente (SFN, 2001d).

MODULO II

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Muchas de las investigaciones indican que una atención física de los parientes ayuda al sistema de estrés en el desarrollo del cerebro del infante y su función normal. Este sistema y sus hormonas ayudan al ajuste fisiológico en el curso de la vida diaria y ayudan a adaptarse a eventos estresantes. El funcionamiento anormal del sistema de estrés puede contribuir al incremento de enfermedades (SFN, 2001d).

Según Bruer, para ajustar finamente el desarrollo de los cerebros de los infantes se necesita un intercambio de amor entre padres amorosos y sus hijos (Ruenzel, 2001). Lo anterior está de acuerdo con lo que sugieren algunos investigadores, que el cariño (toque positivo) es importante para el desarrollo cerebral de los humanos. Por ejemplo, científicos

encontraron

que

niños

criados

negligentemente en situación de apiñamiento y faltos de apoyo en un Orfelinato Romano tenían un sistema de estrés anormal; además, los niños con el sistema de estrés más anormal tuvieron el mas bajo puntaje en pruebas de habilidad mental y de movimiento (SFN, 2001d).

CAPITULO IV 1. METODOLOGIA EDUCATIVA EN ESTIMULACION PRENATAL

Competencias: Conocer cada una de las fases del proceso de la estimulación prenatal Conocer el protocolo de las sesiones de Estimulación Prenatal.

2. SESION DE ESTIMULACION PRENATAL Para desarrollar una sesión es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: MODULO II

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2.1CLIMA DE CONFIANZA. Hay que crear un clima de confianza, para

así

fomentar la comunicación entre los participantes.

Para lograrlo se puede trabajar algunas dinámicas grupales con el propósito de que las participantes puedan tener confianza en sí mismas y en el grupo.

Estas

dinámicas

pueden

ser

de

presentación,

motivación, formación de grupos, comunicación y evaluación.

2.2 NORMAS DE LA SESION. Se debe conversar con las participantes sobre las normas de la sesión, principalmente para asegurar una convivencia agradable y un clima de respeto mutuo. Se les pide que ellos propongan las normas; si no lo hacen, se pueden sugerir las siguientes: La participación es voluntaria.

Todas las críticas deben ser constructivas.

Es necesario respetar el horario que se establezca.

Se debe escuchar a la persona que habla y respetar sus ideas.

Hay que respetar las opiniones de todas las participantes.

Todos debemos estar dispuestas a cambiar.

2.3 EL PROPÓSITO de la actividad es que el grupo pueda descubrir conceptos importantes y compartir momentos de reflexión, así como intercambiar ideas.

2.4 CARACTERÍSTICAS DEL FACILITADOR: Sabe escuchar.

Sabe preguntar.

Sabe motivar al grupo a expresarse libremente.

Respeta la cultura y formas de vida de la gente.

MODULO II

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Es tolerante.

Es sencilla y clara al hablar.

Crea un ambiente de confianza.

No hace diferencias entre las participantes.

Sabe comunicarse a través del lenguaje corporal.

3. PROCESO DE LA ESTIMULACION PRENATAL Nº

Acción

orden inicial

Acción final del Resultado/Producto Ejecutante/usuario Observaciones del paso

paso Preparación de

Material

material didáctico

didáctico

Video de sesión

Obstetra

Rotafolio

Material didáctico de la

preparado.

primera sesión.

Registro de Paciente

Cuaderno

paciente

registro

registrada

de Obstetra

El

cuaderno

de

registro

será

llenado

de acuerdo al grupo etàreo.

Colocar en el cuaderno

de

registro

el

número

de

recibo

de

pago.

Elaboración

Tarjeta

de Tarjeta

de Obstetra

Tarjeta

de tarjeta de estimulación

estimulación

codificada

estimulación

prenatal

prenatal

plasmada este

prenatal

codificada

número

y

de

código en la tarjeta control MODULO II

Página 122

de

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prenatal.

Colocar en la tarjeta condición

de

pago Registro de Paciente citada Cuaderno de citas

Obstetra

La

cita

será

siguiente

a la siguiente

programada

cita

sesiòn

de acuerdo al trimestre de la gestación

Llenado del Paciente Hiss

Hiss

Obstetra

El

hiss

será

registrada en el

llenado

de

hiss

acuerdo

al

número

de

sesiòn al cual asiste

la

gestante.

Proyección de

Video

video proyectado

Video

:

―En

el Obstetra

vientre materno‖

educativo

Medir tiempo

adecuado del video

FASE I

Contenidos que Guía metodològica Obstetra

Clase

Desarrollo

guarden

participativa

del

relación con los de

contenido

objetivos de la sesiòn

teórico

sesiòn

FASE II

Tècnicas

1.-

relajaciòn

Desarrollo

visualizaciòn

MODULO II

el

: Contenido teórico la

de Gestante

primera

realiza Obstetra

y adecuadamente

Clase participativa

cada una de las Página 123

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de

las acorde con la tècnicas

de

técnicas de sesiòn.

relajaciòn

y

Relajaciòn.

visualizaciòn

2.Desarrollo de

las

técnicas de visualización Desarrollo de

Tècnicas

de Gestante

las vinculaciòn

realiza Obstetra

adecuadamente

Clase participativa

técnicas de prenatal acorde cada una de las vinculación

con la sesiòn.

prenatal

fases de la tècnica de

vinculaciòn

prenatal.

Desarrollo de

Tècnicas

de Gestante

las estimulaciòn

realiza Obstetra

adecuadamente

Clase participativa

tècnicas de prenatal acorde cada una de las estimulaciòn

con la sesiòn.

prenatal

tècnicas

de

estimulaciòn prenatal.

Despedida y Entrega

de Tarjeta

cierre de la tarjeta

de estimulaciòn

sesiòn

estimulaciòn

prenatal

prenatal

siguiente

de Obstetra

Clase participativa

con cita

y

materiales correspondientes.

Llenado

de Cuaderno

de Cuaderno

de Obstetra

Se

llena

los

la

estadística lleno estadística

datos

estadística

en cada ítem

completos de

correspondiente

cada ítem en esta

MODULO II

Página 124

primera

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sesiòn.

LA SESIÓN EDUCATIVA La sesión educativa es una técnica que se utiliza en la enseñanza o educación de personas adultas. Fomenta el análisis, el diálogo y la reflexión sobre un tema identificado.

4. ETAPAS DE LA SESIÓN EDUCATIVA Preparativos: es la etapa previa a la sesión propiamente dicha; corresponde a la preparación de los temas (leer la guía), preparar los materiales que se utilizarán durante el desarrollo de la sesión: kit de estimulación prenatal, rotafolios, balones de gimnasia, cd de música por trimestres, aromaterapia, proyección de video, arreglar el local donde va a realizarse la sesión.

Inicio de la reunión: Presentación del especialista, saluda con cariño a los participantes, y organiza dinámicas de presentación para romper el hielo y para que las participantes puedan conocerse mejor.

Facilitar la comodidad de la gestante a través del uso de almohadas, cuñas, rodillos, etc.

3. Momento de la enseñanza: esta es la etapa en que se recogen los conocimientos de las participantes y se hace entrega de nuevos conocimientos programados, Consta de dos partes:

FASE I (Contenido Teórico): según el tema de la guía metodológica de estimulación prenatal o temas educativos priorizados por el especialista.

FASE II (Contenido Práctico): Técnicas de relajación Técnica de visualización.

Técnicas de vinculación prenatal (armonización, trascendencia, afirmación y expresión) Técnicas de estimulación prenatal.(Auditivas, visuales, táctiles y motoras) MODULO II

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ESTRUCTURA DE UNA SESION DE ESTIMULACION PRENATAL

CONTENIDO TEÓRICO POR TRIMESTRE

CONTENIDO PRÁCTICO 

Técnicas de relajación



Técnicas de visualización



Técnicas de vinculación prenatal por trimestres



Técnicas de estimulación prenatal por trimestres

RETROALIMENTACION

4. Evaluación: es el momento en que debemos asegurarnos si los mensajes están quedando claros para los participantes, si los han comprendido como estamos pensando.

5. Compromiso: todo aprendizaje debe generar en las personas un cambio de conducta, la adopción de prácticas saludables para mejorar su vida. Es el momento en que las participantes asumen compromisos en relación al tema desarrollado, a fin de poner en práctica y difundir lo aprendido.

6. Despedida: se hace un resumen del tema tratado, se anuncia el próximo tema y se acuerda con ellas la fecha de la reunión próxima.

MODULO II

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5. ESPECIFICACIONES TECNICAS PARA CADA FASE DE LA SESION DE ESTIMULACION PRENATAL 5.1.

FASE I : EL CONTENIDO TEORICO:

Consiste en la exposición en forma clara y precisa de aspectos educativos relacionados al tema de la sesión programada, de acuerdo al trimestre con la inclusión de temas priorizados según necesidades educativas del grupo. Se explicará lo relacionado al contenido práctico. Se recomienda utilizar un material educativo especial para cada una de las sesiones educativas de estimulación prenatal.

Contenidos teóricos a trabajar Importancia de la estimulación Prenatal Desarrollo sensorial prenatal Vínculo Prenatal Educación desde la gestación: Stress, nutrición y desarrollo cerebral e higiene perineal.

Técnicas de Estimulación Prenatal Voz y canción de cuna Educación musical en el embarazo Lactancia materna afectiva.

Preparación para el Nacimiento MODULO II

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Apego

5.2 FASE II : CONTENIDO PRACTICO Se debe tener en cuenta de manera estricta el orden de cada parte del contenido práctico con los materiales respectivos para cada una de ellos; donde la música cobra un papel importantísimo en su desarrollo práctico: Técnicas de relajación (música, aromaterapia) Técnica de visualización (de acuerdo al contenido teórico de cada sesión, música apropiada, figuras de apoyo) Técnicas de vinculación prenatal (armonización, trascendencia, afirmación y expresión) (materiales de vinculación prenatal, música adecuada) Técnicas de estimulación prenatal.(Auditivas, visuales, táctiles y motoras) ( materiales de cada técnica y música adecuada)

MODULO II

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6. PROTOCOLO PARA REALIZAR LA ESTIMULACIÓN PRENATAL

6.1CAPTACION AL PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN PRENATAL El proceso de captación de la gestante se hará con un abordaje de acuerdo al tipo de gestante que asistirá al programa teniendo en cuenta la edad, paridad, estado conyugal, ocupación, creencias

y sistema de valores. Es importante tener un

registro de captación.

6.2 CITA AL PROGRAMA DE ESTIMULACION Cita al programa de estimulación prenatal de acuerdo a horario establecido

y

considerando el trimestre de gestación.

I trimestre (menos de 15 semanas)

: Cita cada mes

II trimestre (15-29 semanas

: Cita cada dos-tres semanas

III trimestre (30-33 semanas)

: Cita cada semana

6.3 REGISTRO DE GESTANTE Para ello se tiene que elaborar ficha de ingreso de cada gestante, cartilla del programa, registro estadístico (edad gestacional, sesión, acompañantes, Nº de asistentes por trimestre)

MODULO II

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6.4 NÚMERO Y SELECCIÓN DE INTEGRANTES: Las sesiones puedes ser individuales o en grupo máximo de 06 personas, teniendo en cuenta a los acompañantes y la empatía a entablar con cada gestante.

MODULO II Página 130

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Es muy importante la selección de gestantes sobretodo para saber con que grupo poblacional se va a trabajar (grado de instrucción, estado civil, edad, riesgo obstétrico) y que técnica y metodología aplicar.

6.5 EVALUAR EN CADA SESIÓN: Factibilidad, participación familiar y respuesta observada hasta el final del embarazo.

No es necesario evaluar la respuesta inmediata del feto durante las sesiones, ya que si son grupos numerosos esta a veces no es significativa.

6.6 ESTRUCTURA DE LAS SESIONES Duración de la sesión: 1 hora como mínimo.

MODULO II

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Actividades

de

la Descripción

Materiales

Tiempo

sesión 20’ FASE I Contenido teórico Ayuda audiovisual 10’ FASE II 1.-Relajación

2.-Visualización

10’

15’ 3.-Vinculación Prenatal

Técnica táctil 4.-Técnicas

de Técnica auditiva

15’

Estimulación Prenatal Técnica visual Técnica motora

Cierre

5’

MODULO II

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7. REQUISITOS PARA INICIAR EL PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN PRENATAL Disposición de la madre, padre o hermanos.

Estado de salud óptimo de la madre.

Se sugiere que se realice después de los alimentos.(Máximo 1 hora después) Realizar las maniobras de Leopold (2° y 3° trimestre de embarazo), para realizar el estímulo directamente en la zona más adecuada : si se utiliza el teléfono del bebe, sonajas, linterna , en la zona de la cabeza y si es estimulo táctil (masaje) de preferencia en la zona del dorso fetal.

Verificar que el feto este despierto.

Lugar apropiado, con la ventilación adecuada.

Posición cómoda de la madre (acostada o semisentada), tener a la mano agua para beber. Colocar la cuña obstétrica u almohadas.

Contar con todos los útiles necesarios para la estimulación según trimestre.

Reforzar técnicas de relajación y respiración.

Cada técnica de estimulación tiene un inicio diferente.

Las técnicas de estimulación prenatal deben practicarse en casa, dos o tres veces por semana como mínimo.

Volumen de la música, a tolerancia de la gestante.

Se debe considerar como respuesta fetal al estimulo: Movimiento y en algunos casos la quietud, lo que denota su estado de alerta. (en el caso de los padres y profesionales) Aumento de la frecuencia cardiaca fetal. (para el profesional) Movimientos respiratorios, reflejo palpebral y de succión.(por ecografía).

MODULO II

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VINCULO PRENATAL 1. SIGNIFICADO DE VÍNCULO Término que deriva del latín "vinculum", de "vincere"...atar. Significa unión o atadura de una persona o cosa con otra. Se usa también para expresar: unir, juntar o sujetar con ligaduras o nudos. Se refiere a atar duraderamente.

El principal vínculo y el más persistente de todos es habitualmente el que se establece entre la madre y el niño, y se consolida como un vinculo afectivo cuando existe un amor reciproco entre el recién nacido y su madre. Este vínculo será la base sobre la cual se desarrollaran los demás vínculos que establecerá el ser humano con las demás personas a lo largo de vida.

Desde que el bebé está en el vientre, la madre empieza a relacionarse con el bebé, siente sus movimientos, sus pataditas, le habla y comienza a pensar y a crearse imágenes sobre él, posteriormente cuando el bebé nace, la madre tendrá la necesidad tenerlo en sus brazos, de contemplarlo, acariciarlo, mecerlo y protegerlo.

El contacto corporal, el intercambio de miradas y sonrisas entre la madre y el bebé y todas las expresiones de afecto entre ambos son las que irán formando el vinculo madre-hijo.

La Vida en el Útero La vida en el útero es una ejercitación en las relaciones. Asi comienza el vinculo entre el niño y los padres.(Church, 1988), (Marre, 1989), (Fridman 1974, 1975, 1981, 1988, 1990, 1992, 1994, 1995), (Verny y Weintraub, 1991).

Al feto le debe resultar irresistible la respiración, el movimiento rítmico de la madre: oírla aplaudir, sentir su latido cardiaco ó bailar y cantar. La vieja idea de considerar a los recién nacidos o a los fetos de egocentricos debe sustituirse por una relación dúho-céntrica. Mac Freeman (1987) dice que la constante interacción en la vida uterina debe verse como un aprendizaje a dúo. En el útero es inevitable porque madre e hijo comen juntos, respiran juntos, duermen juntos y quizás fumen cigarrillos o se caigan juntos.

Según los estudios de (Chayan, Tejani, Verma,Gordon, Schmidt y Creevy, 1972) la relación sexual, en el último trimestre puede causar al feto una excesiva braquicardia y taquicardia, si hay una excesiva actividad uterina. Estas son relaciones interMODULO II

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personales con toda seguridad. En un terremoto sucedido en Italia, las ecografías de las embarazadas revelaron gran movimiento en los fetos que duraron entre 2 a 8 horas. Estos eran vigorozos y desordenados (Ianniruberto y Tajani, 1981). Las radiografías no molestan a las embaraza-das pero los estudios de amniocentesis producen gran ansiedad en las madres y en los fetos (Rossi, Aweduti, Rizzo, Lorusso, 1989). Un estudio de fetos a termino (1000 casos) con madres depresivas durante el embarazo tuvieron neonatos que lloraban excesivamente, y eran inconsolables (Zicherman, Lauchner, Parker y Cabral, 1990). En 1930 en el Instituto Fels de Ohio los estudios de Sontag y Wallace (1934), Sontag, (1935), y Sontag (1941) revelaron con gran novedad que el feto repondía a sonidos fuera del útero, al miedo de la madre o a la fatiga con cambios de los signos vitales.

Las siguientes investigaciones encontraron correlación entre la angustia de la madre o problemas de enfermedad o de desarrollo (Stott, 1973), (Conolly y Cullen, 1983).

Las complicaciones en el parto o por enfermedad mental del feto fueron estudiados por Zitrin, Ferber y Cohan (1964), Feldman (1981), Reading (1983), Batchelor Dean, Gray y Wenic en 1960. Estudios ejemplares fueron realizados por Anthony Ferreira (1960, 1965, 1969), Ashley Montagu (1962) y Roger Stevenson (1977). Chamberlain piensa que muchos de estos hechos se pueden interpretar en un contexto interpersonal a través de la inteligencia interpersonal.

La precocidad interpersonal es evidente en los recién nacidos y prematuros por la habilidad de imitar gestos faciales, manuales y expresiones de felicidad, tristeza y sorpresa. Meltzoff y Moore (1977), Field et al (1983), Meltzoff (1985).

James Herzog (1983) presenta el caso de una nena que nació a las 32 semanas de su gestación, luego que los padres tuviesen relaciones sexuales. Al crecer desarrolló un complejo de dolor para sentirse bien.

Un papá tenía una comunicación sonora y motora con su futuro bebé. Solía inclinarse sobre la panza de la mama y le decía hu-hu. En la semana 25 de la gestación sintió que un bulto se le acercaba a su mejilla. El papa repitió el saludo en la parte opuesta y salió otro bulto. Establecida la relación el juego se repitió cada noche durante 15 semanas antes del nacimiento. Lo mismo sucedió en el siguiente embarazo.

Chamberlain nos advierte sobre la habilidad de los fetos para socializarse, jugar, MODULO II

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comunicarse, aprender. El lo considera una manifestación de inteligencia interpersonal mucho antes de nacer. Rousseau, hace 230 años pensó que el feto era un tonto renacuajo. Todavía estamos lejos de reconocer la inteligencia del feto.

Ni Gardner ni Sternberg sugieren que los fetos pueden ser inteligentes pero, los ejemplos dados y las evidencias citadas demuestran que todas las conductas han sido propuestas con criterio. Chamberlain cree que si no se acepta que el feto es inteligente nosotros tampoco mostraremos gran inteligencia en la forma de relacionarnos con ellos.

Gran cantidad de evidencias experimentales clínicas, anecdóticas que nos llegan.

En estos tiempos el entorno ha adquirido un nuevo significado y el lo considera importante.

El útero no es un lugar seguro, según Chamberlain. Para que eso suceda los padres deben mostrar una gran vigilancia y dedicación. Fridman, 1994. El trabajo comienza antes de la gestación.

El vinculo pre-natal es una realidad (Fridman 1972).

Un bebé de cualquier edad es más que materia física o mental. De los conocimientos clínicos y experimentales o de las observaciones personales, hemos aprendido que la inteligencia, la sabiduría y una personalidad consciente va mas allá de los sustratos físicos que creíamos que los creaba. Estos se manifiestan a cualquier edad. Este hecho tan importante señala el fin de una era de materialismo científico que hizo demorar y descubrir la conciencia humana.

La psicología pre-natal está ayudando a crear un nuevo paradigma sobre los bebés pasando de los reflejos hasta hablar de la sensibilidad o de hablar sobre el "cerebro" o de hablar de la mente de aprendizaje condicionado o de pensamiento lógico, etc.

Indudablemente, dice Chamberlain, estamos trabajando con la confrontación y interrelación entre la carne y el espíritu. Se necesita ahondar en los temas propuestos, no temer a las ideas nuevas, porque todo está en nosotros. Solo debemos desarrollarnos y celebrarlo.

La relación entre el bebé por nacer y sus padres es cada día más intensa. Los avances tecnológicos nos permiten, como en el caso de la ecografía, conocer a su bebé, verlo en movimiento, llevarse la ―fotito‖ y seguir su desarrollo dentro de su primer universo: la vida intrauterina.

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El bebé por nacer puede sentir ver, oír, saborear y, de alguna forma, asimilar.

Entonces, ¿por qué esperar a que nazca para empezar a relacionarnos con él?

Sabemos que la comunicación entre los padres y su hijo antes del nacimiento transmite seguridad al futuro niño e influye positivamente en el desarrollo de su personalidad.

La pregunta es: ¿Cómo dirigirse a ese pequeño ser invisible? Un médico alemán, Frans Veldman, hace ya 50 años creó el código especial denominado haptonomía (hapto: tocar y nomos, regla). Su sistema se basa en pensar en el bebé, en hablarle y, sobre todo, en acariciarlo a través de la guatita; significa, transmitirle nuestros sentimientos por medio del tacto.

Al tocar el abdomen materno, la piel se ablanda y la musculatura abdominal se relaja dejando más lugar y libertad de movimientos al bebé dentro del útero. Así, los futuros padres pueden percibir el cuerpito de su hijo, calmarlo cuando está inquieto y participar de sus sensaciones.

Lo valioso de la haptonomía es, sobre todo, el contacto con la piel. Mediante el tacto y con técnicas de relajación se produce la comunicación.

Pero ¿Cómo percibe el futuro bebé los mensajes que le envían? Quienes lo practican notan que él es capaz de recibir el cariño que le transmiten, y presumen que el hecho de sentirse querido le concede tranquilidad y seguridad en el mismo útero materno.

Se cree que este contacto precoz con el mundo exterior, lo condiciona de tal forma que al nacer, mantiene un vínculo más abierto con el medio; es como si se sintiera más seguro y protegido.

El útero no es un medio hermético, el bebé percibe la luz, las voces, los ruidos del exterior, el tono con que se le habla, a partir de la semana 26 ó 28. Y éste no es un tratamiento negativo ni contraproducente.

Esta técnica tiene como ventaja la participación del papá en los ejercicios, lo que lo lleva a involucrarse de lleno en el periodo de gestación de su hijo. Desde luego, ya nadie duda que la intervención del hombre durante el embarazo y en el momento del parto produce un beneficio inmediato en el estado emocional de la madre.

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La práctica de la haptonomía ha demostrado que los padres se alegran fundamentalmente al tomar contacto a través de la ―pancita‖ de su pareja con ese nuevo ser que es su futuro hijo.

Según investigaciones sobre la vida intrauterina, avalan que los sentimientos de un hombre hacia su pareja e hijo aún no nacido, conforma uno de los elementos más trascendentes para suscitar el éxito de un embarazo.¿Cómo se forma el vínculo afectivo madre-niño?

El vínculo se desarrolla como consecuencia de las repuestas de la madre ante las conductas innatas del niño. Desde que él nace, empieza a interactuar con la madre a través del contacto piel a piel, las miradas y la interacción entre ambos en el momento de la lactancia. El bebé empieza a reconocer y diferenciar a la persona que lo acompaña y lo cuida siempre, posteriormente mostrará preferencia por esa persona, estará contento con su compañía y se disgustará en su ausencia, éstas son las manifestaciones que indican el desarrollo del vínculo entre la madre y su hijo.

Importancia del vinculo afectivo madre-niño Las investigaciones indican que un vínculo seguro entre la madre y el niño durante la infancia influye en su capacidad para establecer relaciones sanas a lo largo de su vida, cuando los primeros vínculos son fuertes y seguros la persona es capaz de establecer un buen ajuste social, por el contrario la separación emocional con la madre, la ausencia de afecto y cuidado puede provocar en el hijo una personalidad poco afectiva o desinterés social.

Según indican estas investigaciones, la baja autoestima, la vulnerabilidad al estrés y los problemas en las relaciones sociales están asociados con vínculos poco sólidos.

Si las experiencias de vínculo han sido negativas y graves, el ser humano es más propenso a desarrollar trastornos psicopatológicos. Son las interacciones madreniño las que influyen en el desarrollo socio-emocional y en la conducta actual y futura del menor.

Importancia de la tranquilidad de la madre durante el embarazo.

El nivel de ansiedad de la madre durante el embarazo también paree ejercer una influencia. Cuanto más alto sea dicho nivel de ansiedad es más probable que el vínculo con su hijo sea más inseguro.

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Cuando una madre trabajadora tiene altos niveles de ansiedad, es más probable que se establezca un vínculo de evitación. Esto es debido a que algunas mujeres ejercen demasiado control sobre sus hijos como un modo de compensar su ausencia durante el trabajo y se sienten ansiosas ante la separación de su hijo. Por ejemplo, estas mujeres estimulan demasiado al bebé al jugar con él y no le permiten establecer su propio ritmo ni enfocarse en el juego. Cuando una madre trabajadora se relaciona con su hijo de un modo adecuado, la vinculación puede ser totalmente segura. Es decir, no depende de la cantidad de tiempo que dedique a su hijo, sino de la calidad de ese tiempo y su comportamiento con el niño.

Las madres de bebés con vínculos afectivos de seguridad son más sociables, manifiestan más empatía y muestran una emoción más positiva, pero también manifiestan abiertamente más emociones de enojo y tristeza alrededor de sus hijos.

Las madres de bebés con vínculo afectivo de inseguridad se sienten más inseguras y desamparadas, experimentan más ira y tristeza pero manifiestan estos sentimientos con menos franqueza alrededor de sus hijos.

La estimulación del bebé durante el embarazo tiene múltiples beneficios. Los niños que son estimulados adecuadamente desde antes de nacer logran un mejor desarrollo orgánico y funcional de su sistema nervioso y de sus órganos de contacto ya que desde las primeras semanas del embarazo comienza a formarse el sistema nervioso del bebé, su cerebro, sus neuronas, a los 3 ó 4 meses el bebé intrauterino tiene ya todos sus órganos formados, en proceso de crecimiento, y a los 6/ 7 meses puede sobrevivir si nace prematuramente. Para que se puedan realizar las funciones de los diferentes órganos y sistemas, las células nerviosas deben conectarse entre sí y para ello requieren de estimulación.

Canales de percepción del bebé intrauterino 1- Los inherentes a los órganos de percepción que se van desarrollando a lo largo de la gestación: el bebé desde que está en el vientre materno es capaz de sentir, ver, oír, oler y hasta tiene preferencias en el gusto.

2- La sangre materna que llega al bebé a través del cordón umbilical. Esta sangre contiene sustancias como neurotransmisores y hormonas, que producen en el bebé las mismas reacciones que en la madre. Si la madre está feliz, relajada las hormonas que circulan por su sangre son las del placer y estas repercutirán MODULO II

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positivamente en el bebé. Por el contrario si la madre está estresada, asustada, angustiada, las hormonas que circulan son las del estrés. Por ejemplo la adrenalina que produce en la madre aumento del ritmo cardiaco, de la presión arterial, ansiedad, …, produce exactamente lo mismo en el bebé. De hecho, uno de los factores que se asocia con que el bebé no crezca ni aumente adecuadamente de peso en el útero es precisamente el estrés excesivo de la futura madre. Además aumenta la probabilidad de partos prematuros y el riesgo de infecciones en la madre.

3- ―percepción extrasensorial o energética‖ porque es independiente de la información que recibimos a través de los órganos de los sentidos. A través de él el bebé percibe los sentimientos y pensamientos de su madre. ¿Cómo funcionan estos canales?

Las capacidades perceptivas y las experiencias

vitales

van

evolucionando.

Desde la concepción hasta más o menos

los

dos

años,

podemos

calificar la percepción de ―Puramente emocional‖ y es a partir de esa edad donde el niño empieza el desarrollo de sus capacidades de percepción racional (Empieza, no quiere decir que con dos años el niño sea capaz de razonar como un adulto).

La percepción emocional es subjetiva, hacia el interior, es la que hace que cualquier impacto emocional que reciba el bebé o niño sea gratificante o traumático, se hace propio.

La percepción racional es objetiva, se estructura en base al sentido común, la razón, la

lógica.

Es fundamental entender estos conceptos para comprender como el bebé intrauterino y posteriormente el niño sienten, para entender qué es lo que necesitan para su equilibrio y armonía ya que , aunque no nos acordemos en la edad adulta, la MODULO II

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gestación, el nacimiento y los primeros años, son fundamentales en el futuro de las personas.

Se han descrito tres canales de comunicación madre-hijo en la vida intrauterina.

2. BIOLOGICO: relacionado con todo el pasaje de diferentes nutrientes durante la gestación, es el que le da a su vida biológica y estimula su crecimiento y desarrollo.

3. CONDUCTA-COMPORTAMIENTO: Línea de comunicación a través del contacto, caricias de la madre a su panza, pataditas del bebe en respuesta, bien de la audición, madres que hablan a su panza, a su bebe, y de la charla el bebe muestra movimientos en respuesta.

4. EMOCIONES: ruta de comunicación que, aunque difícil de comprobar, no deja de ser muy importante, corresponde al área de la transmisión de emociones.

Todo el flujo bioquímico y hormonal desencadenado a partir de ellas bañara el hipotálamo, la corteza cerebral y el sistema endocrino del bebe, que reaccionaran y comenzaran a predisponer su conducta y su respuesta. ¿Cómo repercuten las experiencias durante la gestación y los primeros años de vida en la edad adulta?

El Fenómeno de la Analogía ―Analogía‖

significa

―relación

de

semejanza

entre

dos

cosas

parecidas‖.

En la gestación, el nacimiento y durante nuestra primera infancia quedan grabadas todas nuestras experiencias emocionales. ¿Qué es la percepción analógica?

Por ejemplo cuando un determinado aroma nos trae a la mente imágenes de una situación concreta, una canción nos trae imágenes de alguien, de nuestro primer baile

románticos.

Nuestras vivencias, quedan almacenados en la mente junto a las circunstancias que las rodean. Esto se produce de manera automática, no consciente. Lo mismo sucede con los impactos emocionales traumáticos quedan almacenados en nuestro subconsciente dispuestas a estallar en situaciones ―análogas‖ semejantes a lo largo de nuestra vida.

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La gestación ¿Qué podemos hacer para que el bebé se sienta protegido, amado y deseado?

Lo que siente la madre lo siente su bebé.

La madre debe procurar estar el mayor tiempo posible en un estado de paz, de tranquilidad y de relajación *Comunicarse con el bebé de manera intensa y constante a través de los pensamientos, de las manos en el vientre.

Es muy útil practicar la relajación y la visualización ya que cuando entramos en relajación profunda, alcanzamos la percepción emocional, aquella en la que se encuentra el bebé. ―sintonizamos con él ― Intentar evitar estados emocionales negativos, tristeza, miedos, preocupaciones intensas, estado continuado de estrés. En este sentido, Enrique Blay defiende que hay que replantearse el entorno laboral de la mujer embarazada ya que, en muchas ocasiones, no solo no se la apoya si no que se la discrimina y se les exige lo mismo o incluso más que si no estuvieran embarazadas.

Por desgracia hoy en día es frecuente ver a mujeres embarazadas que sufren de estrés y ansiedad con los perjuicios que esto tiene tanto para la madre como para el bebé. Hay suficientes estudios que demuestran lo negativo del estrés para el desarrollo del bebé.

Si la madre está muy estresada se liberan hormonas y neurotransmisores que, a través de la placenta, llegan al cerebro en desarrollo del bebé. Entre otras sustancias llegan la adrenalina y el cortisol que son las hormonas del estrés por excelencia, las que se liberan en situaciones de peligro y nos preparan para la huida o el ataque. Una exposición prolongada a estas sustancias le enseñan al cerebro en desarrollo a reaccionar según la modalidad de ―huida o combate‖ durante toda la vida, aunque este comportamiento sea inadecuado.

Por el contrario si la madre se encuentra relajada y feliz le transmite al bebé amor y alegría, el cerebro en desarrollo se inunda de endorfinas y hormonas ―positivas‖ como la oxtocina que favorece una sensación sostenida de bienestar.

El papel del padre durante la gestación El padre tiene dos funciones importantes: MODULO II

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Hacer lo posible para que su pareja se sienta querida, acompañada, comprendida, apoyada en su embarazo.

Iniciar el vínculo afectivo con su hijo poniendo sus manos en le vientre de la madre, hablándole, cantándole, jugando con él. Se ha demostrado que si el padre ha entablado esta relación con su hijo durante el embarazo, el recién nacido reconoce su voz entre la de otros hombres, reacciona con placer entre sus brazos y se siente tranquilo con él. El padre a su ves, demuestra un instinto paternal y afectivo muy superior a otros que no habían tomado conciencia de su paternidad hasta el momento de tener a su bebé en brazos. ¿Qué más podemos hacer?

Ejercicios físicos que estimulen al bebe a través del movimiento de la madre Cantar, bailar, escuchar música, Dejar que el agua caiga sobre le abdomen cuando se ducha, Permitir que el papa acaricie el vientre y le hable, Jugar con el bebé haciendo ruidos de sonajas o música suave cerca del vientre Los estudios sobre el potencial y habilidades del feto son recientes por lo que se desconoce aun cuanta estimulación es necesaria y beneficiosa y cuando se podría estar sobre estimulando al feto. En este sentido la madre debe dejarse guiar por su intuición, escuchar las necesidades de su cuerpo ya que la naturaleza siempre nos lleva por el camino adecuado. La madre guiada por su intuición se comunica constantemente con su bebe, le habla, lo calma y por tanto es ella misma quien debería decidir como y cuanto estimularlo y estar pendiente de las respuestas de su bebe ante los estímulos.

Sabemos que el bebé antes de nacer es capaz de muchas cosas, y tenemos la oportunidad de establecer una relación con él. El feto cuenta antes de nacer con: un repertorio completo de movimientos, funcionamiento de todas las capacidades sensoriales, capacidad para establecer relaciones, expresión emocional, capacidad de aprendizaje y memoria, diferentes grados de consciencia durante el embarazo, etc.

Para poder comunicarte con él y estimularle, debemos tener presente que el bebé ya tiene unos sentidos que están más o menos desarrollados según los meses de gestación y que le permiten aprender, conectarse con el exterior, y comunicarse, convirtiéndole en un ser cada vez más humano.

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Cada vez hay más estudios sobre la vida prenatal que confirman que el feto comparte la vida emocional de su mamá, y es capaz de sentir su amor, su aceptación o su rechazo. Por tanto, es importante que ya desde el momento de la concepción se trabaje por establecer un vínculo afectivo temprano que asegure el bienestar durante la gestación y se favorezca la configuración de la personalidad futura.

Pensamos que el feto es un cuerpo en formación, pero no somos conscientes de que también es una mente en formación. Tiene una consciencia que recibe, aprende y se nutre de lo que recibe de su mamá.

El bebé intrauterino comienza a utilizar sus sentidos, que se encuentran ya más o menos desarrollados y a partir de la 24 semana de gestación, ya puede interpretar los sentimientos de su madre dado que ya posee unos circuitos neurológicos de su cerebro suficientemente desarrollados para poder traducir las sensaciones en emoción. El bebé intrauterino es capaz de sentir y llevar una vida emocional, donde la principal fuente de estímulo va a ser su mamá, y también su papá. ¿Cómo se transmiten las emociones de la madre al bebé?

A través de la sangre de la madre, el bebé compartirá sus estados de ánimo y sus emociones maternales. Pruebas científicas demuestran como la caricia de la madre sobre su vientre, provocan comportamientos de placidez y bienestar en el bebé, y que el estado psicológico de la madre afecta el comportamiento del bebé.

El afecto es muy importante para el desarrollo del feto El feto es un ser sensible y con personalidad propia, y para empezar a quererlo y a conocerlo hay que relacionarse con él. ¿Cómo?

Acariciándolo a través del abdomen materno.

Hablándose y cantándole suavemente.

Descubriendo que cosas le tranquilizan o agitan.

Imaginando cómo es y cómo será.

Es importante que, desde el momento de la concepción se trabaje para establecer un vínculo afectivo temprano, que asegure bienestar durante la gestación y favorezca la configuración de su personalidad futura.

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―Nuestro primer hogar es el vientre materno. Nuestras primeras percepciones de un hogar cálido y amoroso nos acompañarán para siempre, constituirán una base sólida sobre la que crecer y desarrollarnos como seres humanos en armonía. De nuestra madre recibimos, a través del cordón umbilical, el oxígeno y los nutrientes necesarios para la vida. De sus pensamientos y sentimientos recibimos la semilla del amor, lista para germinar en cuanto nazcamos y estemos en sus brazos.‖ Enrique Blay

5. BENEFICIOS DE LA VINCULACIÓN PRENATAL No es necesario esperar hasta que nazca para vincularse con su hijo, podemos beneficiarnos desde la concepción, desde el principio. Algunos beneficios que reporta: Según Marnie (1990), la vinculación prenatal crea una relación valiosa con tu hijo que sirve para todo la vida.

En vinculación prenatal puede participar la madre-padre-hermanos.

Se consigue un adecuado clima emocional para el buen desarrollo fetal, tanto en el campo físico como en el psíquico.

Los estudios certifican que con la comunicación prenatal, los embarazos se desarrollan de forma más saludable, ayudando a la madre a sobrellevar las incomodidades propias del embarazo.

Se reduce la ansiedad y miedos de la madre en el embarazo, lo que aumenta el bienestar del bebé en el útero.

En el momento del nacimiento nos va a facilitar el vínculo completo con el recién nacido, y a una mejor adaptación a la nueva realidad familiar.

VENTAJAS En los padres: Estrecha el vínculo afectivo con su hijo.

Reduce el estrés durante el embarazo.

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Crea una actitud positiva ante el parto.

Facilita la adaptación de mamá- bebé durante el primes mes después del nacimiento.

Crea conciencia de la importancia de la estimulación oportuna en el desarrollo del bebé.

Los padres aprenden a no saturar de estímulos al bebé, lo que se llama sobreestimulación.

En el bebé: Desarrolla la atención y la memoria.

Aprende a diferenciar sonidos con significado, que es la base del lenguaje.

Potencia sus habilidades para la adquisición de sus nuevos aprendizajes.

Desarrolla la percepción del ritmo.

Favorece la motricidad.

Desarrolla la inteligencia.

Favorece la socialización y la autoestima.

Vías de comunicación materno fetal Hormonas Neurotransmisores Sust. Bioquímicas Nutrientes TACTO VISION

AUDICION MOTORA (equilibrio)

Todos los estímulos van al cerebro, y este procesa la información

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TECNICAS DE VINCULACION PRENATAL: En nuestro trabajo de estimulación prenatal se ha considerado

como un punto

importante de la parte practica de una sesión de estimulación prenatal (ver cuadro anexo), incluir las técnicas de vinculación afectiva, como un mensaje de inicio y preámbulo a las técnicas de estimulación prenatal y que con la práctica continua sean reconocidas por el niño por nacer.

La vinculación

prenatal es un proceso de encuentro personal por medio de

diferentes herramientas. Por medio de las técnicas de vinculación se consolida el vínculo que se establece con todas las personas significativas de nuestra vida: madre, padre, hermanos, pareja e hijos.

Al crearse el vínculo, fluye el amor y la persona se encuentra a sí misma. Aumenta su autoestima, expresa sus emociones e identifica con claridad sus necesidades para satisfacerlas.

Las técnicas de vinculación prenatal ofrecen a los padres la posibilidad de recuperar o encontrar su lugar y rol de padres, así como su poder para que sientan que el amor, tiene a la vez la sabiduría de la resolución, eliminando culpas y mejorando de manera drástica las relaciones al interior del sistema familiar.

Ofrece a los hijos la posibilidad de integrar su historia y a sus padres para posteriormente separarse y lanzarse a la vida en la búsqueda de la pareja.

Ofrece a las parejas la posibilidad de renovar el amor y la relación y, en caso de separación, hacerlo lo menos lastimoso posible.

La propuesta que realizamos ha sido sustentada por el trabajo del Doctor Thomas Verny, Marshall Klauss y John Kenell quienes no dejan de incidir ,que es una obligación de los profesionales de obstetricia , ayudar a que las madres a que aprendan a crear y fortalecer los vínculos afectivos con sus bebés, necesarios para un optimo desarrollo cerebral.

9. TECNICAS DE VINCULACION PRENATAL:

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9.1 OBJETIVO: Primer trimestre: Preparar a la persona mujer hacia una etapa de afecto total que es el embarazo.

Segundo trimestre: Aprender y disfrutar la vinculación con el niño a través del afecto.

Tercer trimestre: Fomentar el vínculo prenatal a través del proceso afectivo hacia el hijo que estamos a punto de conocer.

9.2 DESARROLLO

ARMONIZACION INTRAUTERINA. Ayuda a combatir pensamientos negativos, ansiedades y miedos Sensibilización: Relajación y respiración: técnicas siempre para vincular Autoestima resiliencia Dialogo con la pareja o familia.

9.3 TRASCENDENCIA: Ir mas allá de uno mismo, superación.

Aprender a dar Aprender a recibir Aprender a perdonar.

Aprender a olvidar

AFIRMACION. Técnica conductista. Una afirmación es un pensamiento positivo que se implanta en la mente conciente. Al repetir insistentemente y de manera sumamente especifica una afirmación, puede uno terminar abriéndose a las sugerencias positivas que la afirmación contiene.

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9.4 EXPRESION: Todo lo que hago para que sientas lo que siento.

Con la voz Con la música Con mi cuerpo: Con mis gestos Con mis manos: Moldeada, dibujada, escrita

10. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN PRENATAL La finalidad de estimulación prenatal es lograr que con cada estimulo se produzcan interconexiones neuronales o sinapsis, esto se consigue con estímulos agradables, por medio de sonidos, música, a través de la piel, por la luz y el movimiento para lo cual se han creado las siguientes técnicas que detallaremos según su importancia y fundamento: Técnicas auditivas Técnicas táctiles Técnicas visuales Técnicas motora

10.1 TÉCNICAS AUDITIVAS: La música ha jugado un papel importante en las diferentes culturas desde tiempos inmemoriales. Afecta al ser humano en aspectos físicos, mentales emocionales y espirituales. Pero solo en este siglo la música

llama

atención.

mucho

más

Investigaciones

Universidad proporcionado

de

California, información

nuestra de

la

nos

ha

sobre

el

efecto Mozart frente a la inteligencia espacial y matemática en los niños.

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En el año 1998 en Los Ángeles el periódico TIMES, informo sobre investigaciones de los efectos neurobiológicos de la música, por lo que de allí en adelante se ha colocado a la música en un papel activo en el futuro de la medicina. El deleite de la música no se experimenta sólo a nivel psíquico. El corazón late aceleradamente, la respiración se hace más profunda, las manos se humedecen, sobrevienen escalofríos y alguna que otra vez los pies empiezan a marcar el compás de la música. De este modo se nos revela la existencia de una unidad psicofísica.

Actualmente sabemos, que el feto vive en una matriz

estimulante de sonido,

vibración y movimiento. La voz de la madre es particularmente poderosa por que se transmite al útero a través de su propio cuerpo que alcanza al feto y es más fuerte que el de los sonidos. De allí que es importante motivar a la madre especialmente a que le cante a su bebé, para esto usamos el teléfono del bebé (con embudos).

El cuerpo de la futura mamá no es silencioso, hay una atmósfera sonora, allí tenemos los sonidos de la circulación de la sangre a través de la placenta, el ruido de los aparatos respiratorios y digestivos, etc.

Los sonidos de la música atraviesan la pared abdominal llegando a los oídos fetales y las vibraciones al cuerpo.

El bebé por nacer se irá relacionando con melodías que reconocerá dentro del útero y que una vez nacido lo calmarán remitiéndolo a ese estado placentero que vivió durante su gestación. El sentido de la audición es el que desarrolla en la mayoría de los fetos antes de nacer.

Según el Doctor Tomatís: ― El oído es el centro del cuerpo porque todos los nervios craneales nos llevan a él y por consiguiente es considerado el órgano del sentido primordial‖.

El bebé, recibe la voz de su madre a 24 decibelios aunque la emisión de la madre se haga de 60 decibelios, mientras que otras voces femeninas sólo escucha a 12 decibelios ,aunque esto hace que el bebé reconozca bien la voz de su madre. El sonido le llega al bebé, a través de la columna vertebral de su madre, que constituye un puente vibrante entre la laringe y la pelvis. La voz del padre le llega al bebé , a través del tímpano de la madre, sigue el sistema óseo y el bebé la recibe como una modulación, recibe cadencia y el ritmo. ( Federico Gabriel, Embarazo Musical)

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La estimulación prenatal con música permite a la futura mamá disminuir las tensiones y reducir sus miedos. Le enseña a relajarse, a establecer un contacto íntimo con el bebé en gestación, y ayuda a proyectarse en el tiempo, lo cual da confianza y seguridad. La experiencia nos dice que un alto porcentaje de los bebés que fueron estimulados en el embarazo son bebés mucho más alegres, menos llorones, se alimentan mejor, no tienen problemas para conciliar el sueño, son menos miedosos, más conectados y más seguros de sí mismos.

Los objetivos de las técnicas auditivas de estimulación prenatal son: Disfrutar de una conexión profunda con el bebé por nacer.

Reducir el nivel de ansiedad Estimular al bebé por nacer y transmitirle la sensación de un estado placentero Descubrir precozmente el vínculo intrauterino.

Tomar conciencia sobre las sensaciones físicas y así lograr sentir los movimientos del bebé por más pequeños que sean.

Contribuir a la reducción del stress perinatal, brindándole al recién nacido la posibilidad de conectarse a través de la audición con un ámbito sonoro ya conocido.

Es importante para fines de estas actividades, el utilizar música peruana de la región, autóctona, pero considerando los cortes musicales, el ritmo, la frecuencia y la intensidad de la misma.

La utilización de instrumentos, que emitan sonidos, sobre todo los que contengan semillas naturales, ya se ha demostrado que causan buenos resultados frente a las respuestas fetales: sonajas, tamborcillos con piel de carnero, okarinas, palo de lluvia etc. También instrumentos musicales como quenas, zampoñas, flautas.

Por sesión deberían utilizarse no más de tres instrumentos a la vez, cada exposición debe ser de más de 3 minutos, con una periodo de silencio entre cada una de ellas.

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10.2 TÉCNICAS TÁCTILES: El masaje es igualmente importante para el bienestar físico y psíquico del hombre, y esta constituido por la aplicación rítmica de movimientos individuales en una secuencia dirigida a un fin concreto. Las técnicas táctiles para estimulación prenatal van más allá que un suave toque, sino que es una forma de influir conscientemente

y

de

mejorar

las

condiciones

fisiológicas y nerviosas de su cuerpo. Constituye uno de los métodos más antiguos de curación y cuenta con una tradición

milenaria. Constantemente estamos utilizando el tacto para

comunicarnos con los demás, mostrarles nuestro afecto y consolarlos. La sensibilidad al tacto

se desarrolla muy pronto a partir de las 8 semanas de

gestación. La estimulación de las terminaciones nerviosas de la piel por el líquido amniótico le enseña al feto la conciencia de los límites del yo. El tacto despierta los sentido y relaja la mente. Por eso es una técnica importante practicarla y enseñarla a las madres para realizársela a ellas mismas o a los demás.

En países como la India y Japón, el masaje es parte esencial de la profesión de la obstetriz/obstetra y como tal se aplica para preparar tanto a la madre como al niño para el parto y el periodo postnatal. El tacto estimula liberación de endorfinas, sustancias relajantes, calmantes del dolor y estimulantes, tanto durante el embarazo como el parto. Fisiológicamente , estimula

y regula el cuerpo, al favorecer la

circulación sanguínea y la de la linfa, de modo que el oxígeno, los nutrimentos y los productos de desecho son trasladados más fácilmente entre los tejidos del cuerpo y la placenta. El masaje produce el efecto en la madre de sentirse valorada y cuidad.

En el primer trimestre, el masaje se hace en el vientre pero como una caricia suave, sin mucha presión con movimientos circulares La palpación del vientre uterino, se realizará a partir de la 8 va semana, los primeras 16 semanas de gestación son los más importantes, ya que los sentidos tienen su mayor desarrollo.

La percepción fetal a través del tacto abarca a todo su cuerpo, de manera que es capaz de notar la presión o masajes ejercidos sobre el vientre de la madre. debe MODULO II

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utilizarse esta técnica con el fondo y el ritmo de la música que se este utilizando para la estimulación.

Para los efectos de llevar a cabo las prácticas de estimulación por el tacto, es necesario tener en cuenta que la madre no tenga ningún factor de riesgo como amenaza de aborto, o infección urinaria , ya que los estímulos táctiles muy intensos pudieran incomodar a la gestante, para lo que re recomienda utilizar solo técnicas auditivas y visuales.

10.3 TÉCNICAS VISUALES: En base a múltiples pruebas de visión y de reacción de los bebe, se han observado que en el primer trimestre el feto tiene los párpados fusionados.

Por lo tanto es conveniente iniciar estas técnicas a partir de sexta y décima semana de gestación, por los fotones de luz que llegan al feto a través de la pared abdominal y del cuerpo uterino, estimulando la retina ocular, siguiendo la vía por el nervio óptico hasta la corteza cerebral.

La estimulación se realiza en dos formas: Con luz natural (exposición del vientre a la luz solar, tapando el vientre con una toalla oscura, luego descubriendo el vientre por espacio de tres minutos a cinco minutos.

Con luz artificial: linterna pequeña que se utiliza también en espacios cortos.

Con espacios de tiempos cortos que se van aumentando gradualmente.

La intensidad de la luz debe darse también progresivamente ya sea con luz natural o artificial.

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10.4 TÉCNICAS MOTORAS: Son aquellos movimientos, ejercicios de la madre que producen estimulación fetal, especialmente del sentido del equilibrio. En el primer trimestre, siempre y cuando el estado físico materno lo permita, se le indicaría, caminatas al aire libre, danzas suaves, por espacios cortos, sobre todo en lugares de mucha vegetación o paisajes naturales.

Lo

importante

de

estas

técnicas

de

estimulación prenatal, es que ya están plenamente

validadas

mundialmente.

Necesitan de una motivación materna y familiar plena, se deben realizar en casa una vez al día como mínimo y se deben enlazar en la medida de lo posible, es decir colocar la música recomendada, por unos minutos en silencio, hablar al bebe o cantar, ir acariciando el vientre con suavidad, y si es posible estimular con la linterna o luz solar. Se podría caminar al aire libre y cantar o acariciar al bebe a través del vientre simultáneamente

11. PRACTICA DE TÈCNICAS DE ESTIMULACION PRENATAL.

11.1 OBJETIVO: Conocer

aplicar las Técnicas de Estimulación Prenatal aplicando recursos

didácticos.

11.2 METODOS: 11.2.1 TÉCNICAS AUDITIVAS: Concepto a).- Por la voz: Estimulación verbal: Hablando, Contando cuentos, cantando ―NANAS‖, voces de hombres y mujeres de diversas edades, recitar rimas y canciones.

Recursos Didácticos: MODULO II

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Cono, teléfono del bebe, elaboración de cuentos, canciones, selecciones musicales, cartas y diarios, lecturas al bebé. b).-Por la música: Clásicos musicales: Mozart, Vivaldi, Barroco andino c).- Por los sonidos: -¿Por qué los instrumentos? Señal de inicio.

Tambores,bchackchas,bclaves,palo de lluvia,sonajas,tamborcillos ,quenas, botellitas (llenas de frejoles, arroz,garbanzos), piano musical.

-Sonidos naturales: agua, viento, lluvia.

-Sonidos onomatopéyicos: El sonido se repite tres veces.

Peluches sonoros: perro, gato, elefante, pollo, mono, etc.

Ejemplo: El elefante gigante. Utilización del piano con sonidos de animales.

-Incorporación de la música más sonidos: -Educación musical: Notas musicales, agudas y graves.

11.2.2 TÉCNICA TÁCTIL: De preferencia en el dorso fetal. Utilizar muñeco para enseñar.

-Masajes: Movimientos circulares, toqueteos, piquitos.

-Instrumentos: masajeadores -Sensopercepción : Texturas( ásperas, suaves, rugosas). Utilización de medusas , pelotas, plumas.

Ejemplo: Canción ―Caracolito‖ Miss Rossi y se realizan masajes al ritmo de la canción.

11.2.3 TÉCNICA VISUAL: De preferencia en el polo cefálico .

Se utilizan linternas, medulas luminosas o con luces, paracaídas, toalla oscura.

Ejemplo: Canción ―Luz , oscuridad‖ 4. Técnica motora: Estimula el sentido del equilibrio.

Marchas, caminatas, pelotas, danzas, ejercicios, balanceos, mecedora etc.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 12. aravena rivera, (1985). "técnicas de relajación". escuela de enfermería , stgo.,, 13. brazelton, t. y nugent, j (1997). escala para la evaluación del comportamiento neonatal. barcelona: paidós.

14. cabaco, a. s. y fernández l. m. (2001). memoria prenatal: desarrollo y estimulación. en a. sánchez y m. s. beato (coords.), psicología de la memoria: ámbitos aplicados. madrid alianza editorial.

15. cabaco, a. s. y fernández, l. m. (1996). procesos psicológicos en el periodo prenatal.

16. cartajena, v. (1992)."preparación para el parto". ed. mediterráneo, 17. creasy resnik : (1987)."medicina materno fetal". ed. médica panamericana, 18. doman, g. (1991). cómo multiplicar la inteligencia de su bebé. madrid: edaf.

19. don campbell: ―el efecto mozart‖ editorial urano ( 1996) 20. dr. thomas verny y jhon kelly ―parto sin dolor. la vida secreta del niño que no ha nacido‖ , edit. libra, s.a. de c.v., 1987.

21. enciclopedia salvat de la salud, tomo vi, fecundación, embarazo y parto.

22. estrada, rosa ma. morfología funcional ii esef méxico 1998 23. federico, gabriel, ―embarazo musical‖, kier 2002, argentina.

24. federico, gabriel, ―musica prenatal‖, kier 2003, argentina.

25. gassier, j. (1996). manual del desarrollo psicomotor del niño: las etapas de socialización. barcelona: masson 26. gavensky.: (1987)."parto sin temor, parto sin dolor". ed. el ateneo, 17ª edición, buenos aires.

27. goldschmied, e. y jackson, s. (2000). la educación infantil de 0 a 3 años. madrid: morata.

28. dr. verny, thomas el vinculo afectivo con el niño que va a nacer.

29. obst. elizabeth yalan leal. guia metodologica para obstetrices. estimulación prenatal.. lima perú. mayo 2000

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FORMACIÓN

DE

CAPACITADORAS

EN

PSICOPROFILAXIS,

ESTIMULACIÓN PRENATAL Y MEDICINA ALTERNATIVA

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

MARQUE LA ALTERNATIVA CORRECTA SEGÚN CORRESPONDA

CUESTIONARIO Nº 2 1. Las competencias del especialista en estimulación prenatal son. Marque la alternativa incorrecta: a) Destreza motora b) Oído musical c) Dinamismo d) Manejo de grupos e) Ninguna de las anteriores

2. a) b) c) d) e)

La ley de promoción de la estimulación prenatal y temprana es la Nº : 28214 28124 29675 28764 Ninguna de las anteriores

3. La resolución ministerial de aprobación de la guía técnica para la Psicoprofilaxis Obstétrica y Estimulación Prenatal es la : a) N°447-2011/MINSA b) N°261-2012/MINSA

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c) N°361-2011/MINSA d) N°361-2014/MINSA e) Ninguna de las anteriores 4. a) b) c) d) e)

Se considera como respuesta fetal al estímulo: Movimientos corporales Estados de quietud Movimientos respiratorios por cardiotocografía Solo a y b Todas las anteriores

5. Se considera gestante estimulada según la guía técnica del Ministerio de Salud cuando: a) La gestante a recibido un mínimo de seis sesiones de estimulación prenatal durante el embarazo b) La gestante a recibido un mínimo de cuatro sesiones de estimulación prenatal durante el embarazo c) La gestante a recibido ocho sesiones de estimulación prenatal durante el embarazo d) La gestante a recibido un mínimo de dos sesiones de Psicoprofilaxis obstétrica durante el embarazo acompañado de su estimulación prenatal. e) Ninguna de las anteriores 6. a) b) c) d) e)

Para el desarrollo de las sesiones educativas de estimulación prenatal es importante: Conocimiento científico del desarrollo cerebral fetal Técnicas de vinculación prenatal Técnicas de estimulación Prenatal Que el especialista cuente con el perfil idóneo Todas las anteriores

7. a) b) c) d) e)

La relación padre-bebé dependerá de: La experiencia vincular gratificante Relación con la madre Tiempo de presencia disponible Relación del padre con la familia de la gestante Todas menos la d

8. a) b) c) d) e)

El cerebro para poder desarrollarse según las neurociencias necesita de: Amor y experiencias sensoriales Nutrición en base a ácidos grasos saturados Nutrición en base a ácidos grasos poliinsaturados ayb ayc

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9. Demostró que las embarazadas al leer historias a sus prenatos dos veces al día en sus últimas seis semanas, los recién nacidos reconocían las lecturas, mostrando calma e interés frente a ellas, lo corroboró con la “técnica del chupeteo”: a) Dr. Thomas Verny b) Dr. Alfred Tomatis c) Dr. Anthony De Casper d) A y b e) Ninguna de las anteriores

10. Las bases de la estimulación prenatal se cimienta en tres aspectos importantes que son: a) Neurociencias b) Conocimiento de ambiente intrauterino c) Investigaciones científicas d) Solo a y c e) Todas las anteriores

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