Geriatria y geariantologia 4

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GERIATRÍA Y GERONTOLOGIA MODULO IV

GENERANDO COMPETENCIAS MODULO IV

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INDICE

INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR .....................3 CONCEPTOS GENERALES ....................................................................................................................................... 3 PREVALENCIA. .................................................................................................................................................... 3 FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. ..................................................................................................... 4 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS INCONTINENCIAS........................................................................................................ 5

OSTEOPOROSIS: DE LA CÉLULA AL PACIENTE ..........................23 EL HUESO COMO TEJIDO ..................................................................................................................................... 23 INTERACCIÓN OSTEOCLASTO-OSTEOBLASTO ............................................................................................................ 23 EL RECAMBIO ÓSEO A TRAVÉS DE LA VIDA ............................................................................................................... 25 MENOPAUSIA Y MASA ÓSEA ................................................................................................................................ 26

SEXUALIDAD EN EL ADULTO MAYOR ...........................................33 TEMBLOR .........................................................................................37 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO ......41 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................ 41 1. MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL. ................................................................. 42 2. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS EN LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL ............................................................... 45 3. MEDICIONES INMUNOLÓGICAS......................................................................................................................... 46 4. FUNCIÓN MUSCULAR...................................................................................................................................... 47 5. EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA ....................................................................................................................... 47 II INSTRUMENTO DE EVALUACION NUTRICIONAL DEL ANCIANO ................................................................. 48

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INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

CONCEPTOS GENERALES La incontinencia urinaria se define como la “condición en el cual se produce una pérdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/médico”. Este es un síntoma-problema heterogéneo que es frecuente de encontrar en los adultos mayores. Su presencia produce en la persona múltiples problemas psicológicos y sociales ya que se ha demostrado que siempre contribuye a: • • • • •

promover al aislamiento social producir trastornos psíquicos producir abrasiones cutáneas producir infecciones urinarias es una razón frecuente de ingreso a instituciones

Existe en los miembros del equipo de la salud y en la población general, una escasa y mala concepción sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es aún peor a un trastorno sin solución o irreversible. La Geriatría a demostrado que dichas suposiciones son falsas y promueve que el médico de atención primaria y los otros especialistas deben tener conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el adulto mayor. Todo médico debe saber cuáles son las posibilidades terapéuticas en cada caso y saber cuando derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores.

PREVALENCIA. Los estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad y puede llegar a ser un 50 a 60% en las instituciones geriátricas y hospitales generales. Sabemos que estos porcentajes son aún mayores entre las mujeres, aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 años) y se relaciona estrechamente con aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-físicas. Con toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que sólo una pequeña proporción de los pacientes que la padecen solicitan ayuda médica por considerarla como parte del envejecimiento normal, además hay miedo y sobretodo vergüenza de los propios pacientes de

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contárselo a sus familiares. Algunos estudios demuestran que el 30% de aquellos que refieren el síntoma al médico general no reciben ningún tipo de evaluación.

Las preguntas recomendadas para su pesquisa son: “Pierde Ud. orina cuando no lo desea?” “Usa Ud. algún protector, toalla o paño higiénico en caso de pérdida de orina?” “Tiene Ud. problemas con su vejiga, se moja sin querer?

FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA.

Antes de discutir el proceso diagnóstico o el tratamiento, es necesario conocer el proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato urinario inferior con el paso de los años. Para mantener la continencia urinaria es básico que estén indemnes las estructuras anatómicas que participan en la micción, como ser la vejiga, uretra, músculos del pisopelviano, pero también la médula espinal y los nervios periféricos que inervan el aparato urinario. Lo anterior debe ser acompañado a un estado cognitivo que permita reconocer la necesidad de la micción y una adecuada movilidad. Eventualmente, una alteración en cualquiera de estos niveles podría inducir incontinencia urinaria, pero muchas veces en el adulto mayor existe una sumatoria de factores que participan.

Además, debemos tener presente los factores ambientales (tipo de habitación, calidad de los baños, etc.) y los iatrogénicos (fármacos, amarras, etc.) que son frecuentes de observar en los pacientes de edad.

No se sabe exactamente como el proceso de envejecimiento afecta a la morfología y funcionamiento del sistema urinario. Con los años se produce una disminución: células del sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los nervios autonómicos, actividad estrogénica y otros. Uno de los fenómenos más importantes a destacar son el cambio en el patrón urinario ya que los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del líquido ingerido durante el día (nicturia).

Mediante los estudios uro dinámicos se ha determinado otros cambios, como ser una disminución de la capacidad vesical, disminución del compílense vesical y uretral, disminución de la presión de cierre uretral máxima, aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor.

Sabemos que en la vejiga los receptores parasimpáticos colinérgicos están fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contracción); los receptores simpáticos A adrenérgicos están principalmente en la base de la vejiga, cuello vesical y uretra (producen contracción); los receptores B adrenérgicos en mayor proporción en el cuerpo vesical(producen relajación) aunque existen en el cuello y uretra.

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CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS INCONTINENCIAS. Los síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vejiga y la uretra por: procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vejiga neurogénica y nicturia.

Para un manejo clínico - práctico la incontinencia urinaria se subdividen en: Incontinencia urinaria aguda: lo primero, siempre, en toda evaluación de un paciente incontinente es siempre identificar si el baño está muy lejos y/o tiene alguna falla funcional que no le permite llegar a tiempo; además debemos buscar y tratar las llamadas causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en inglés) Delirio-confusión: siempre requiere su identificación y tratamiento médico de la causa subyacente Restricción de la movilidad-inmovilidad: ya sea secundaria a patologías médicas o impuesto por el personal del equipo de salud; también se inducen al disminuir la conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una accesibilidad y/o un lugar físico adecuado para efectuar la micción., Siempre se debe intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales, tales como: horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del baño, baños portátiles cerca, educación al paciente y cuidadores. Si ello no resultara, se puede utilizar una sonda o recolector por tiempo corto.

Incontinencia urinaria por rebosamiento: sospecharla en todo caso de incontinencia urinaria de comienzo brusco en presencia de globo vesical. Puede ser causado por causas prostáticas, neurológicas, fármacos (anticolinérgicos, alfaadrenérgicos, narcóticos, etc.) y también por la impactación de un fecaloma.

Inflamación-infección: cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir incontinencia: vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria asintomática en la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de reciente comienzo y observar el resultado; otros no tratar aquellos casos de incontinencia de larga data.

Poliuria: relativamente poco común de observar en los ancianos. Buscar y manejar los trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que contienen cafeína y reabsorción de edemas entre otros.

Polifarmacia: frecuentemente los adultos mayores utilizan varios medicamentos en forma simultánea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir incontinencia: diuréticos,anticolinérgicos, alfa adrenérgicos y narcóticos (pueden producir retención urinaria);bloqueadores alfa adrenérgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrópicos (disminuyen la conciencia de la necesidad de micción). Siempre que sea posible, sedebería suspender el medicamento en cuestión, o modificar su

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posología o cambiar en el horario de toma. No olvidar el rol que puede tener la ingesta exagerada de alcohol.

Incontinencia urinaria persistente: Existen algunos tipos básicos de incontinencia urinaria persistente en el anciano.

No necesariamente son excluyentes y pueden coexistir varios de ellos en un mismo paciente.

Incontinencia de esfuerzo (stress): Es el tipo más frecuente en mujeres postmenopáusicas recientes y muy poco común en los mayores de 75 años. Se produce pérdida urinaria de pequeños volúmenes frente a esfuerzos físicos que suponen un aumento de la presión intra abdominal (toser, reír, estornudar) por esfuerzo. En estos casos, la presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no hay falla intrínseca del esfinter ni participación de contracciones del detrusor. Frecuentemente es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte pélvico, relajación de las estructuras perianales, traduciéndose en un descenso de la vejiga y la uretra.

Es característico el hipo estrogenismo y a veces observar cistocele. El manejo general es evitar tener la vejiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; además los ejercicios de Kegel o la colocación de un pesario pueden ser útiles. Debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfínteres naintrínsica(llamada grado III) que es producida por daño del esfínter post cirugía vaginal múltiple, algunas enfermedades neurológicas, vasculares y divertículos uretrales.

Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del detrusor, hiperreflexia, incontinencia noinhibida): es común observarla en ambos sexos (hombres es en general secundaria a obstrucción) y en los mayores de 75 años.

Típicamente el paciente relata que no alcanza a llegar al baño. Consiste en la pérdida involuntaria de orina asociada aun deseo repentino – brusco de orinar. La vejiga no se relaja durante la fase de acomodación y se vacía apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran cantidad de orina. Frecuentemente está ligada a una hiperreflexia del destrusor, por lo que la vejiga se contrae durante la fase de continencia sobrepasando la presión del esfinter. Se asocia también a trastornos neurológicos como la demencia y enfermedades cerebrovasculares. Se recomienda horario fijo para ir al baño y relajantes de la vejiga.

Incontinencia por rebosamiento (overflow): hay un volumen residual excesivo. Se produce pérdida de orina, generalmente de pequeños volúmenes, que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción mecánica o falla vesical. La vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior hasta que la presión intravesical sobrepasa la presión esfinteriana y se produce un goteo. Entre las etiologías mecánicas cabe destacar: hipertrofia benigna de la próstata, estrechez uretral,gran cistocele. Entre las causas funcionales, son aquellas en que la vejiga no es capaz de contraerse

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adecuadamente (vejiga hipotónica) como la vejiga neurogénica y lesiones de médula espinal.

Incontinencia funcional: existe pérdida de orina asociada con la incapacidad de ir al baño debido a trastornos mentales y/o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira, hostilidad.

Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco común, en general se presenta después de cirugía prostática o urológica en que se produce un daño del esfínter .Fisiopatológicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III dela mujer.

Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.

Evaluación de la incontinencia urinaria Es un síntoma-problema que su diagnóstico debe ser abordado mediante la anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), exámenes de laboratorio generales y exámenes complementarios (residuo post miccional, estudio urodinámico y cistoscopia o uretrocistografía) los cuales no abordaremos.

No es el propósito de este artículo profundizar extensamente sobre los diferentes tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. Si es recomendable para los médicos generales que se enfrentan día a día con pacientes incontinentes saber el manejo inicial de ellos, cuándo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una aproximación básica de los tratamientos.

Evaluación diagnóstica – primera fase En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis: inicio de la incontinencia y factores precipitantes síntomas asociados frecuencia y cantidad de pérdida de orina (ciclo miccional)Evaluar en el examen físico: función cognitiva movilidad estado neurológico, especialmente en lo que se refiere a la inervación lumbosacra examen pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de la próstata, vaginitis atrófica, etc.

Cartilla miccional Con estas simples herramientas, generalmente y en la mayoría de los casos de adultos mayores es posible realizar una buena aproximación diagnóstica, evitando así someter a todos los pacientes a otros exámenes que pueden ser costosos, incómodos e invasivos.

Siempre y lo primero que debe realizar el médico, es debe buscar, para descartar y/o tratar alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria.

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Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores: examen de orina completa urocultivoniveles plasmáticos de glucosa, urea y creatininatacto rectal y ginecológicodeterminación del volumen residual postmiccional.

Indicaciones de derivación a especialista: Anamnesis: Antecedente de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación pelviana en los últimos 6 meses.

Recaída o recurrencia frecuente de infecciones sintomáticas del tracto urinario.

Examen Físico: Prolapso pelviano pronunciado o masa pélvica.

Hipertrofia prostática o sospecha de carcinoma Pruebas simples de función del tracto urinario inferior: Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro urinario.

Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para cirugía, fracaso de la terapia conductual o farmacológica, incontinencia urinaria de esfuerzoen un hombre.

Pasaje dificultoso de un catéter recto French 14.

Residuo postmiccional mayor a 100 ml.

Análisis de orina.

Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.

Incertidumbre diagnóstica, incapacidad para realizar un diagnóstico luego de la evaluación inicial y pruebas simples de la función del tracto urinario inferior.

Falla de respuesta a un ensayo terapéutico adecuado en aquellos casos de incontinencia de urgencia o de esfuerzo.

Estudio Urodinámico.

Permite el más acabado análisis de las variables fisiopatológicas que intervienen en la acumulación de orina y la micción. Además, establece con seguridad la presencia de inestabilidad vesical y la presencia o ausencia de hipo contrabilidad del detrusor, la incompetencia es finteriana, disinergia del esfinter (descoordinación en la apertura del esfinter durante la micción). Este estudio ayuda mucho en los casos difíciles, en el control pre y post operatorio, Parkinson, etc.

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Tratamiento de la incontinencia urinaria.

Dependerá obviamente del diagnóstico pero un concepto clave del tratamiento de un adulto mayor es que muchas veces el objetivo del tratamiento a iniciar no siempre es la cura del problema, sino que la mayoría de las veces es intentar mejorar los síntomas, prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser además individualizado a ese caso en su contexto social y familiar. Por ello, es fundamental siempre plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores expectativas que sean realistas para ese caso.

Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a la cirugía y a la terapia farmacológica y por otra parte siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse cómodo puede bastar el disminuir la intensidad de los síntomas.

Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos de cualquier intervención terapéutica no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas a meses para observar alguna mejoría.

Existen una serie de medidas generales aplicables a la gran mayoría de los pacientes mayores que sufren de incontinencia urinaria: Asegurar un ambiente que facilite la continencia: tener accesos fáciles a los cuartos de baño, bien iluminados. En el caso de pacientes con problemas de movilidad: sillas conorinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc.

Terapias conductuales: el objetivo es fomentar un cambio de conducta para restablecer un patrón normal de las micciones.

Terapia farmacológica.

Cirugía Terapias Conductuales: se dividen en dependientes del paciente y dependientes de los cuidadores: Dependientes de los pacientes: exige un estado cognitivo adecuado para aprender las técnicas. Aquí se encuentran: los Ejercicios de Kegel(o del suelo pélvico) destinados a fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la función delesfínter uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que acude al baño por períodos de 10 segundos.

Otro método es el Reentrenamiento de la vejiga: se le solicita que orine sólo cuando está programado y con intervalos progresivamente más largos hasta llegar a cada 3-4 horas.

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Dependientes de los cuidadores: útiles en pacientes que estén mental y/o físicamente deteriorados. Más que cambiar un hábito, se intenta en ellos mantener al paciente no mojado. Un método demostrado como eficaz es el Promptvoiding, en que el paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar.

Tratamientos Específicos de la Incontinencia urinaria.

Incontinencia urinaria de urgencia: Buscar cosas corregibles como: edema, ajustar cantidad y horario de ingesta de líquido, acercar el WC, etc. Sino resulta lo anterior, es efectiva una combinación de tratamientos: terapia condutual (reentrenamiento dela vejiga o promptvoiding en los casos que el paciente no pueda cooperar) y fármacos. Algunos de ellos son: anticolinérgicos, oxibutidina (combinación de relajante músculo liso y anticolinérgico), Flavoxato (relajante músculo liso), antidepresivos tricíclicos (imipramina) que en general deben usarse a dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que producen en los adultos mayores.

Actualmente está Tolterodine que es más selectiva, con menos efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los síntomas.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo pélvico (Kegel) y para fortalecer la acción del esfínter uretral. Si son comprendidos y practicados regularmente se ha reportado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas y 50% a los 5años. Se recomienda además apoyo farmacológico: estrógenos orales o tópicos para tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenérgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no responde a estas terapias, se indica la cirugía.

Incontinencia por rebosamiento: la finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje vesical. En los casos de adenoma prostático, gran cistocele y la estenosis uretral el tratamiento definitivo de elección es la cirugía. Cuando este es rechazado, puedeplantearse el tratamiento farmacológico basándose en antagonistas alfadrenérgicos: prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de rebalse por vejiga hipotónica, existe poca experiencia con agentes colinérgicos. Mejores resultados se ha dado conel cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volúmenes residuales menores de 150 ml.

Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales.

Cateter definitivo: Cuando todas las medidas terapeúticas fallan o si el paciente no tolera el cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal, se puede usar los catéteres permanentes o también los colectores externos, que no deben ser más de 1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos potenciales de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis, formación de cálculos en la vejiga.

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INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR. La inmovilidad es una entidad sindromática que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologías y cursa con síntomas y signos asociados a la disminución de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones darán a su vez cuenta de otras patologías que continuarán con el deterioro de la calidad de vida del paciente, es por esto que dicha condición debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologías y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema médico relevante en la atención del paciente mayor.

Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa subyacente. Existen pacientes que estando en condiciones de movilidad total caen en inmovilidad abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situación de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson.

Y algunos cursan con fenómenos episódicos que ceden totalmente como en las enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz como las caídas a repetición o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especializado.

Las estadísticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración.

ETIOLOGÍAS Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos.

La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutrición, alteraciones de electrolitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. La causa más común de rigidez es laosteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota también ocurren en este grupo etáreo. La Polimalgia Reumática no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor, particularmente si la cintura pélvica y hombros están afectados y existen síntomassistémicos asociados.

El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, cáncer metastásico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursao musculo (por ej.: Polimialgia reumática, claudicación intermitente o pseudoclaudicación),pueden inmovilizar al paciente.

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Capítulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente frecuentes e incluyen verrugas plantares, úlceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones distrofias de las uñas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.

La alteración del equilibrio y temor a las caídas son de las mayores causas de inmovilidad. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurológicas (ej.: AVE, pérdida de reflejos posturales, neuropatía periférica, debida a diabetes, alcohol o mal nutrición; anormalidades vestíbulo cocleares), ansiedad, hipotensión ortostática o hipotensión postprandial, o drogas (ej.: Diuréticos, hipertensivos, neurolépticos, y antidepresivos) o puede ocurrir siguiendo a un prolongado reposo en cama.

Condiciones psicológicas como ansiedad severa, depresión, o catatonia pueden producir o contribuir a la inmovilización. También es destacable que la condición de postración puede tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser más atendidos y contar con apoyos económicos extras.

CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD 1. Patologías conducentes a trastornos físicos: 1.1. Musculo esqueléticas: -

Osteoartrosis extremidades inferiores Fracturas extremidades inferiores Artritis inflamatorias Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, halluxvalgus, etc.).

Polimialgia reumática.

1.2. Neurológicas: -

AVE Enfermedad de Parkinson Neuropatía periférica Deficiencia de vitamina B 12 Espondilosis cervical Estenosis espinal Demencia Hidrocefalia normotensiva

1.3. Cardiovasculares: -

Insuficiencia cardíaca congestiva

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-

Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho) Vasculopatía periférica Miocardiopatía hipertrófica

1.4. Pulmonares: -

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar restrictiva

1.5. Otras: -

Ceguera Enfermedad sistémica grave Caquexia Diabetes

2. Alteraciones fisiológicas asociadas al envejecimiento: 2.1. Sensoriales: -

Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia Tiempo de reacción lento Disminución de los reflejos correctores

2.2. Motoras: -

Pérdida de masa muscular Disminución de las contracciones voluntarias máximas

2.3. Cardiovasculares: -

Alteraciones de los barorreceptores Disminución de la capacidad aeróbica máxima

3. Factores psicológicos: - Depresión, desesperanza - Desamparo - Temor a las lesiones - Falta de motivación - Ganancias secundarias por la discapacidad 4. Causas ambientales y iatrogénicas: -

Inmovilidad forzada Obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)

Falta de apoyo social

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Efectos colaterales de las drogas.

Consecuencias múltiples de las limitaciones de la movilidad sobre las esferas social, psicológica y física SOCIALES PSICOLÓGICAS * Pérdida del empleo * Depresión * Pérdida actividades esparcimiento * Temor a las caídas y relaciones sociales * Pérdida capacidad cuidar a terceros * Pérdida del control * Pérdida capacidad autocuidado * Incapacidad aprendida FÍSICAS * Caídas * Incontinencia * Pérdida de fuerza y capacidad aeróbica * Alteraciones metabólicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos). * Ulceras por decúbito * Contracturas * Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar TRATAMIENTO: 1. Tratamiento de la inmovilidad: Además del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesiólogo debería siempre ser considerada, pues él se encargará tanto del entrenamiento y rehabilitación física del paciente, así como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, etc.).

El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado, por lo tanto en los pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinésico continuo, evitar el uso excesivo de drogas como neurolépticos y benzodiacepinas y la adecuada habitación de infraestructura pensada en el adulto mayor.

2. Manejo de complicaciones específicas: Ulceras de decúbito: Son una seria complicación de la inmovilidad y están frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado de complicaciones y mortalidad. La presión mecánica, maceración, fricción, predisponen a su desarrollo. También se han identificado junto a la inmovilidad que factores como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente en cuanto a nutrición y gravedad de sus patologías ingieren significativamente en la

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génesis de las úlceras. En los hospitales de pacientes agudos en EEUU la tasa de úlceras de decúbito varía entre un 3 a 14% y en hospitales de media estadía y “nursinghomes” va entre un 10 a 35% al ingreso de los pacientes. La prevención requiere una cuidadosa atención a cada factor de riesgo. Para pacientes debilitados se han utilizado colchones especiales, ya sean de aire o agua, estáticos o con cambios de presión.

A. El manejo del dolor producido por las úlceras es muy importante ya que contribuye a una mejoría más rápida y cooperación más activa del paciente. La adecuada terapia nutricional con una ingesta calórico-proteica óptima y un balance nitrogenado positivo son fundamentales para la recuperación del paciente. El aporte de otros nutrientes como vitamina C y Zinc se recomienda por ser inocuos en dosis habituales, pero no han demostrado que mejoren significativamente la creación de estas úlceras. El que exista una multiplicidad de terapias tópicas no hace sino demostrar que ninguna es claramente mejor que otra. El de brida miento quirúrgico puede ser requerido cuando la úlcera es muy profunda.

B. Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y deambulación temprana son efectivos aún en los pacientes con más años y más frágiles. A nivel del músculo esquelético se produce una reducción de la cantidad de ATP y glicógeno celular, la velocidad de degradación proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes la cual se revierte con el ejercicio.

C. Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana instalación de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmóvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir acortamiento de los músculos isquiotibiales en 90º o más de rodillas, es necesario pues agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.

D. Trombosis venosa: De especial interés por la altísima morbi-mortalidad que acarrean son los problemas trombo embólicos que derivan de la inmovilidad. La presencia de trombosis venos aprofunda y trombo embolismo pulmonar puede darse en pacientes por el sólo hecho de estarinmóviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congénitos condicionantes para estas enfermedades (déficit de proteína C activada por mutación del Factor V de Leyden ,mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III,etc).

Las medidas para evitar estas complicaciones junto al ejercicio físico, son la utilización de heparina profiláctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores.

E. Incontinencia urinaria y fecal: Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego

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incontinencia urinaria por fecaloma. Por lo tanto debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejar se una dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de prokinéticos para prevenir la aparición deconstipación y sus consecuencias.

CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR. Se ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada al suelo del paciente o un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no incluyen en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos médicos mayores tales como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo débito; sin embargo creemos que al no existir claridad absoluta de la etiología de uno de estos eventos deben considerarse caídas a estas situaciones para contemplarlas en el estudio posterior de su origen.

La caída es un síntoma común, asociado a una elevada morbi-mortalidad, en el adulto mayor y conduce a la internación en clínicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 años, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una caída en el último año. El 80% de las caídas se producen en el hogar y el 20% restante fuera de él; la gran mayoría de ellas no son reportadas.

Un 30% son considerados como inexplicables por el paciente y observador. En EE.UU los accidentes constituyen la séptima causa de muerte en ancianos y el 50% de las muertes están relacionadas de alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho país es de 12.600 millones de dólares al año. Se sabe, por ejemplo, que en la década de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondió a lesiones secundarias a caídas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8días en estos centros asistenciales.

Los accidentes y traumatismos ocupan el un importante lugar como causa de muerte en el adulto mayor, según los informes de salud y aproximadamente el 10% de las caídas conducen a fracturas, siendo las más frecuentes antebrazo, cadera y húmero.

Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la mayoría de las caídas en el adulto mayor traducen un síntoma de enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída solamente apeligro ambiental o a la edad.

Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos.

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Las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros .Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las caídas :El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas. Estos cambios se pueden clasificar en dos categoría: Los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial o que pueden producir mareos o síncope: -

Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculo- esquelética (pérdida de neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en células de BETZ de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales antigravitarios del brazo ,tronco, espalda y miembros inferiores).

-

Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.

-

Cambios en la marcha.

-

Alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina, pérdida de la información propioceptiva desde articulaciones por degeneración progresiva de sus mecano receptores).

-

Alteración de barorreceptores y reducción de flujo cerebral.

Alteraciones auditivas.

-

Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, sobretodo nocturnas.

-

Alteraciones neuroendocrinas como disminución de renina, aldosterona que alteran el manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).

ETIOLOGIA Las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores ambientales, patologías y/o medicamentos.

Factores predisponentes A) Peligros ambientales: -

Suelos resbaladizos Camas altas Escalas sin barandillas Escalones altos y estrechos

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Iluminación deficiente Muebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento inseguro).

Ropa y calzado inapropiado Otros

B) Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes: Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis, alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y órganos de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatías; alteraciones que afectan la presión arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensión ortostática 20% de adulto mayor en la comunidad. Demencias.

C) Fármacos (iatrogenia): -

Hipotensos (recordar que existe menor compensación cronótropa del corazón por disminución de sensibilidad de barorreceptores).

Betabloqueadores Diuréticos Hipoglicemiantes Hipnóticos Antidepresivos Neurolépticos Alcohol Otros

Factores de riesgo para caídas recurrentes no sincopales : -

Dificultad para levantarse de una silla Incapacidad para caminar a paso rápido en Tándem (sobre una línea) Reducción de agudeza visual Ciertas enfermedades crónicas como Parkinson y artritis Múltiples caídas durante el año anterior Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.

Factores etiológicos determinantes: Causas cardiovasculares: Generalmente provocan síncopes o mareos: -

Arritmias; bloqueos, enf. del Nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares.

Fibrilación auricular, otras.

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-

Alteraciones de la presión arterial Ortostatismo Hipotensión esencial Miocardiopatía obstructiva Estenosis Aórtica Mixoma auricular Embolia pulmonar Infarto del miocardio Disfunción de marcapasos Hipersensibilidad del seno carotídeo

Causas neurológicas: -

AVE, TIA Drop attack EPI u otras convulsiones Trastornos laberínticos: Isquémicos, infecciosos, traumáticos Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson Hidrocéfalos normotensivo Miopatías Mielopatías Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales

Causas diversas: -

Hipoglicemias Anemias Infecciones Intoxicaciones Endocrinos (tiroides) Psicógeno Síncopes neurovegetativos

Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores: -

Sexo femenino Edad Historia de caídas Debilidad de extremidades inferiores Problemas de equilibrio Artritis u osteoartrosis Uso de drogas psicotrópicas.

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Consecuencias de una caída en el adulto mayor: -

80% son lesiones leves o no existen 1% presentan fractura de fémur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, húmero y pelvis. A mayor edad más riesgo de caídas, y al menos, 20 veces más de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crónico.

-

Síndrome post caída o miedo a volver a caer que incapacita al anciano.

EVALUACION DEL PACIENTE CAIDO Anamnesis: Debe consignar: -

Enfermedades previas Uso de medicamentos (incluyendo automedicación y de uso oftálmico).

Descripción detallada de la caída inicio, pérdida o no de conciencia, etc., complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar al mecanismo.

- Factores ambientales contribuyentes.

Examen físico: Debe ser completo y cuidadoso, destacando: - PA y pulso con paciente en decúbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3 minutos después, al ponerse de pie, y hay descenso de Presión Sistólica mayor a 20 mm hg existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardíaca puede sospecharse alteración debajo receptor.

- Corazón detección de soplos EO; IM; Miocardiopatía Hipertrófica todos comunes en edad avanzada.

- Masaje de seno carotídeosólo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. Se define como Síndrome del Senoenfermo si se verifica asistolía o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una caída de presiónsistólica superior a 50.

- Signos de anemia - Examen neurológico cuidadoso - Marcha y equilibrio; es útil observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante si es posible) y caminar 6 mts., giro de 180 hacia ambos lados y luego probar Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminución de fuerzas y la dificultad para el resto incompetencia postural y predisposición para caídas.

Exámenes de laboratorio: Deberán estar enfocados a patologías sospechadas. Sin embargo, dado la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre realizar Hto, Recuento de blancos, BUN,

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Electrólitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos(digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen síntomas sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas cardíacas. El Holter o monitorización continúa se utiliza en aquellas caídas o síncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación por el alto número de arritmias asintomáticas en el adulto mayor.

Electroencefalograma y Tomografía axial: Computada de cerebro son de escaso valor a menos que existan alteraciones focales al examen físico, se solicitan en relación a la clínica en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como Epilepsia tardía u otro síntoma neurológico focal que es causa de las caídas.

Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinámica o diagnosticar Miocardipatía Hipertrófica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se toma encuentra).

Audiometría y VIII: En pacientes con vértigo asociado a caída.

Radiografía de columna cervical: Útiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canalraquídeo.

Radiografías de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación ortopédica o reumatológica).

PRONÓSTICO Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona aislada. Un tercio de las personas con estas características fallecen en un año.

TRATAMIENTO Hay que establecer un diagnóstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deberá entrenar al paciente y ver la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinésico también ayudará a reducir los temores a las caídas.

Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de patologías oftalmológicas. Utilización de audífono si es necesario y extracción de cerumen. Evitar el uso de drogas tóxicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que actúen a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado.

Realización de ejercicio programado para equilibrio y reeducación de la marcha en situaciones viciosas. Manejo enfermedades de base. Consideración cuidadosa del uso de antidepresivos ya que estos fármacos pueden aumentar el riesgo en 1.2 a 2veces en aquellos adultos mayores que han tenido una caída.

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HIPOTENSION ORTOSTATICA Y CAIDAS Se recomienda: -

Evitar encamamiento prolongado Evitar cambios bruscos de postura Uso de medias elásticas en extremidades inferiores Elevar la cabecera de la cama 20 grados Corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratación, trastornos electrolíticos).

Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensión Si las medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a 0.8mg. diarios.

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OSTEOPOROSIS: DE LA CÉLULA AL PACIENTE

EL HUESO COMO TEJIDO

Por muchos años se tuvo el concepto del hueso como sistema de soporte y como fuente de calcio y fósforo, desde hace unas dos décadas el hueso se ha convertido en mucho más que tan solo una estructura mineral para convertirse en un sistema fisiológico con numerosas interacciones celulares que incluyen diversas hormonas y células Oseas.

El hueso está en constante recambio manteniendo un balance entre el proceso de erosión y el de formación, de esta manera el hueso mantiene su integridad, puede fijar cristales de calcio de manera adecuada y albergar la médula ósea. Es precisamente de la médula ósea que provienen las dos principales células involucradas en el recambio óseo: el osteoblasto y el osteoclasto.

INTERACCIÓN OSTEOCLASTO-OSTEOBLASTO

Mucho se ha avanzado recientemente en la comprensión de la relación entre osteoblasto y osteoclasto. El osteoblasto es una célula rica en receptores tanto para hormonas como factores de crecimiento e interleukinas. Solo para mencionar algunos de estos receptores debemos incluir hormona paratiroidea, vitamina D, estrógenos, andrógenos, factor decrecimiento semejante a la insulina (IGF-1), interleukina 6 etc. El osteoclasto por el contrario solo posee receptores para la calcitonina.

La mayor parte de los sistemas de regulación del metabolismo óseo se basan en el osteoblasto, es esta célula la que recibe la mayor parte de las señales que llegan al hueso para regular su recambio. Recientes estudios han demostrado una molécula conocida como RANK- ligand (receptor de activación del NF kappa beta) conocida también como factor de diferenciación del osteoclasto o FDO que ha sido implicada como el mas importante mediador entre el osteoblasto y el osteoclasto.

Este factor es producido por los osteoblastos en respuesta a estímulos como la paratohormona se une al receptor osteoclástico e induce su actividad. El osteoblasto modula la respuesta de este receptor produciendo otra molécula la osteoprotegerina (OPG) la cual se une al RANKL previniendo su acceso al osteoclasto y por lo tanto inhibiendo la resorción. Por medio de la osteoprotegerina y el RANK los osteoblastos regulan la actividad del osteclasto ya sea para estimular su acción y diferenciación como en el caso del estímulo por la hormona

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paratiroidea y la interleukina 6o para detener su acci贸n como en el caso de los estr贸genos.

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El osteoclasto responde de manera independiente únicamente a la calcitonina para lo cual no requiere de intermediación del osteoblasto. En la tabla 1 podemos encontrar los factores que estimulan o disminuyen la actividad osteoclástica y si estos son o no dependientes de los osteoblastos.

EL RECAMBIO ÓSEO A TRAVÉS DE LA VIDA Existen dos tipos de huesos, cada uno con diferente estructura y función. El hueso trabecular es como su nombre lo indica un conjunto de numerosas trabéculas o puentes que alojan la médula ósea, este hueso es rico en células, factores de crecimiento y hormonas con una alta tasa de recambio de alrededor del 80% de su estructura en permanente actividad osteoblasto-osteoclasto. El otro tipo de hueso es el cortical, con una estructura en forma de “cortes de cebolla” cuya función es básicamente el soporte, su tasa de recambio es bastante más baja que la del hueso trabecular aunque mantiene alrededor del 20% de su estructura en actividad osteoblasto-osteoclasto, el hueso cortical depende de la actividad osteoblástica de la que es rica contrario al hueso trabecular que tiene una rica actividad osteoclástica que explica la alta tasa de resorción y recambio óseo.

Como se mencionó anteriormente, durante la tercera década de la vida se obtiene el pico máximo de mineralización ósea; a partir de ese momento el hueso inicia un proceso irreversible de desmineralización de alrededor de 0.5% por año. Si el individuo ha mantenido una adecuada ingesta de calcio durante sus primeras tres décadas así como una adecuada actividad física, su pico de mineralización será mucho más adecuado lo que lo aventaja con aquel individuo con unas baja ingesta de calcio y actividad física, este último partirá en desventaja hacia su proceso de desmineralización.

El origen de este proceso de desmineralización y pérdida de masa ósea no tiene una explicación clara. No se conoce aun el factor que desencadena este proceso y que serelaciona directamente con varios hallazgos: -

Disminución de la osteoblastogénesis en la médula ósea.

-

Incremento en la adipogénesis en la médula ósea. Usualmente los precursores mesenquimales son los mismos para los osteoblastos y los adipocitos. Con el envejecimiento las células que normalmente deberían diferenciarse en osteoblastos se diferencian en adipocitos. Los mecanismos que explican este fenómeno son materia de intensivo estudio.

-

Leve incremento en la actividad osteoclástica.

Estos tres hallazgos en conjunto explican la progresiva disminución en la masa osea entre la tercera y la cuarta década de la vida; a partir de la quinta década existen diferencias significativas dependiendo del sexo del individuo. En la mujer la llegada de la menopausia explica un deterioro agudo y severo de la masa ósea.

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MENOPAUSIA Y MASA ÓSEA

Con la menopausia los niveles de estrógenos disminuyen marcadamente llevando a lo que se conoce como “de privación hormonal” a los osteoblastos y por continuidad a los osteoclastos. Por los mecanismos que mencionamos anteriormente, existe un incremento en la actividad osteoclástica como una respuesta a la disminución estrogénica y a una mayor sensibilidad a la interleukina 6. El incremento en la actividad osteoplastia no puede ser compensado por la actividad osteoblástica llevando a un balance negativo en el recambio oseo y por consiguiente a osteoporosis afectando principalmente al hueso trabecular(muñeca y vértebras). Este tipo de osteoporosis es denominada por algunos como osteoporosis tipo I, aunque el concepto adecuado es hormono dependiente o perimenopaúsica.

- Osteopenia involutiva Después de la marcada de privación hormonal con aumento en la resorción el hueso sigue perdiendo su masa ósea, sin embargo después delos 75 años esta pérdida casi se iguala en los dos sexos a través de un proceso dependiente de la actividad osteoblástica. Tal y como se mencionó anteriormente la disminución en la producción de osteoblastos en lamedura asociado a una menor sobrevida del osteoblasto maduro y a un incremento en la apoptosis (o muerte celular programada) llevan a que el número de osteoblastos se reduzca con el subsiguiente déficit en la formación ósea. Este proceso es lo que se conoce como osteoporosis tipo II o senil. En mi concepto la descripción más adecuada es la de “osteopenia involutiva”.

La fractura como consecuencia Toda esta información e investigación en las células Oseas no tendría importancia entre los clínicos y en especial los geriatras si no estuviésemos enfrentados a untrascendental problema de salud. Las fracturas secundarias a osteoporosis y en especial las de cadera en los muy viejos demandan una gran cantidad de recursos humanos, técnicos y financieros esto sin dejar de considerar las secuelas funcionales y emocionales en nuestros pacientes.

Es por esto que es necesario no solo detectar a la población en riesgo sino realizar una detección temprana del problema y si es posible un tratamiento precoz, pero sobre todo basados en un adecuado conocimiento de su fisiopatología.

Quien está a riesgo?

Dentro del ejercicio clínico que todo médico hace en su consultorio está el de detectarlos factores de riesgo para las patologías mas frecuentes entre sus pacientes, existen factores de riesgo comprobados para la osteoporosis (tabla 2),

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algunos de estos factores varían de acuerdo a la ubicación geográfica del paciente pero en general su detección permite al clínico tomar una decisión acertada acerca de a quien solicitar un estudio detamizaje y aun de diagnóstico.

Como estudiar al paciente?

Una vez se ha detectado la persona a riesgo de tener osteoporosis es conveniente conocer qué tipo de exámenes diagnósticos realizar: La radiografía simple es de muy baja utilidad para el diagnóstico de osteoporosis.

Su sensibilidad es de alrededor del 30%.

La densitometría es de lejos la mejor manera de determinar el estado de la masa ósea del paciente y lo que es más importante, hacer un seguimiento de su evolución si el tratamiento es iniciado o si existen altos factores de riesgo con resultados normales en la masa ósea.

El ultrasonido, en especial en el calcáneo ha mostrado recientes avances, sin embargo su sensibilidad como en la mayoría de estudios ultrasonográficos esta determinada por la experiencia del examinador.

Durante la actividad celular son eliminados a la circulación y posteriormente a la orina, diferentes sustancias producto ya sea de la degradación osea (pirinidolinas, terminal amino del colágeno telopéptido tipo I etc.) o de la formación (fosfatasa alcalina osea, osteocalcina o terminal carboxilo del procolágeno tipo I). Los marcadores bio químicos darán una idea de cuál es el mecanismo fisiopatológico involucrado en cada caso sin embargo y aunque hay varias opiniones al respecto, su utilidad es limitada a investigación o a casos complicados con baja respuesta al tratamiento convencional.

Es conveniente si los recursos lo permiten realizar niveles de hormona paratiroidea, calcio y fósforo séricos (usualmente normales en osteoporosis primaria) y vitamina D en sus formas inactiva y activa.

Histología: la biopsia del hueso es el “patrón de oro ”en el diagnóstico de osteoporosis, si embargo solo se utiliza en casos complejos, baja respuesta al tratamiento o investigación.

Finalmente y no menos importante es la premisa de que la osteoporosis primaria es un diagnóstico de exclusión y es absolutamente necesario considerar todas las posibles causas de osteoporosis secundaria antes de iniciar el estudio y tratamiento.

Por razones de espacio y de interés de esta revisión no se considerará la osteoporosis secundaria

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A quien tratar?

Como ya se mencionó la fractura es consecuencia de un conjunto de factores de riesgo asociados a un complejo sistema celular-hormonal y dependiente de la ingesta de calcio y actividad física del paciente. Cuando en la densitometría se ha encontrado que el paciente cursa con osteoporosis definida como una masa ósea dos desviaciones estándar por debajo del promedio esperado para el máximo pico de mineralización o cuando ha existido un evento clínico como fractura vertebral, de Colles o de cadera es claro que el paciente debe ser iniciado en tratamiento para su osteoporosis.

Tratamiento Para describir el tratamiento es conveniente dividirlo en dos consideraciones: Tratamiento general: El cual debe administrarse a todos los pacientes con osteoporosis Tratamiento específico: Teniendo en cuenta la fisiopatología, los factores demográficos ,etareos, de género y recursos económicos.

Tratamiento general: Calcio: La razón fisiopatológica de la administración de calcio en el tratamiento de la osteoporosis es clara. La evidencia radica en estudios donde encontraron significativa reducción en la pérdida ósea con dosis de 500 mg/día de calcio elemental.

Vitamina D: La forma activa de la vitamina D ha mostrado su utilidad especialmente en el tratamiento de la osteopenia involutiva. En un estudio realizado por Chupay et al. se ha demostrado como la incidencia de fracturas disminuye en un 32% después de 18 meses de tratamiento. Es evidente que durante el envejecimiento los niveles de vitamina Disminuyan y existe como respuesta compensatoria un incremento en los niveles de hormona paratiroidea.

En nuestros recientes estudios se ha encontrado que la vitamina D no solo es importante para el metabolismo del calcio sino también para la sobre vida de los osteoblastos a través de la inhibición de su apoptosis.

Actividad física: el incremento en la actividad física es de utilidad en todo tipo de paciente a cualquier edad no solo para la prevención de osteoporosis sino de enfermedad cardiovascular, existiendo un mínimo de riesgo en los muy viejos sin actividad física previa. La interacción entre calcio y ejercicio fue demostrada en una revisión de 17referencias por Specker quien encontró que la actividad física favorece la mineralización solo cuando hay une ingesta de calcio mayor de 1000 mg/.día y el efecto es más pronunciado en la espina lumbar y el radio. La definición y recomendaciones de actividad física se encuentran en numerosas publicaciones en la literatura.

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Tratamiento específico: Estrógenos: Mucho ha cambiado desde el último consenso de la National Osteoporosis Foundation en la que se mencionaban los estrógenos como el tratamiento de elección enla osteoporosis hormono-dependiente. En recientes estudios se han encontrado incremento importante en el riesgo de cáncer de mama sin olvidar el incremento en el riesgo de cáncer endometrial si no son administrados asociados a progesterona (ver estudio HERS, JAMA. 280(7):60513, 1998 Aug 19. Y posteriores evidencias) Sin embargo en pacientes sin factores de riesgo, en la perimenopausia y con un control mamográfico adecuado, la prescripción de estrógenos es de utilidad para reducir la incidencia de fracturas en un 50%, sobre todo en fracturas vertebrales. La posible prevención de otras enfermedades como Insuficiencia coronaria o Alzheimer debe ser observada con cautela hasta nueva evidencia esté disponible.

Bifosfonatos: Los bifosfonatos actuan en el hueso de dos maneras: bioquímica y celular. Al fijarse al hueso no permiten la interacción entre el osteoclasto y la matriz ósea lo que no permite su actividad de resorción. La segunda acción consiste en inducción de apoptosis en el osteoclasto. Recientemente se ha postulado que los bifosfonatos inhiben la apoptosis del osteoblasto en la osteoporosis esteroido dependiente. Un problema común para el uso de los bifosfonatos es su reacción adversa más común, la esofagitis. Con las nuevas generaciones de bifosfonatos este problema se ha obviado asociado además a una mejor potencia en sus efectos farmacológicos. Alendronato y Etidronato son los bifosfonatos de uso más común en Norteamérica por vía oral ( dosis de 400 mg/día parael Etidronato y 5 mg/día para el Alendronate en ciclos de 2 semanas cada 3 meses) y elpamidronato que es una adecuada opción para ser administrado por vía endovenosa. El tratamiento con bifosfonatos ha permitido disminuir la incidencia de nuevas fracturas de cadera hasta en un 50% de mujeres post-menopaúsicas recibiendo además calcio y vitamina D (estudio FIT).

Calcitonina: La calcitonina ha demostrado utilidad en el manejo del dolor en la fractura vertebral, el mecanismo de acción analgésico de la hormona no es claro y parece estar relacionado con inducción de endorfinas. En cuanto a la masa ósea la calcitonina muestra una discreta recuperación de masa ósea pero no hay evidencia suficiente de que disminuya el número de fracturas.

Moduladores selectivos de los receptores estrogenitos (MSREs): Luego de un hallazgo casual de aumento en masa ósea en mujeres posmenopáusicas tratadas para cáncer deseno con Tamoxifén se encontró que estas drogas que actúan como agonistas o antagonistas de acuerdo al órgano blanco. Este modulador desplaza al estradiol en su unión con el receptor limitando la Función de Activación-2 (FA-2) lo que induce agonismo o antagonismo de acuerdo al tejido, en el hueso los MSREs inducen agonismoestrogénico lo que va a regular la actividad osteoclática disminuyendo lareabsorción. Los dos MSREs más usados son el Tamoxifén y el Raloxifén.

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El efecto del tamoxifén en la masa ósea ha sido evaluado en mujeres durante la pre y la postmenopausia, los resultados durante la pre-menopausia muestran que el Tamoxifen disminuye la masa ósea efecto posiblemente asociado a niveles normales de estrógenos.

Esto no ocurre en estudios en mujeres post-menopaúsicas donde el Tamoxifén indujo un aumento del 2% anual en la masa ósea. El Raloxifen a dosis de 200 a 600 mg/día demostró disminuir los marcadores bioquímicos de resorción ósea de manera mas significativa al compararlo con estrógenos en un estudio con 250 mujeres postmenopáusicas.

En otro estudio con Raloxifene a dosis de 30,60 o 150 mg/día vs placebo en 601 mujeres postmenopáusicas demostró incremento de la masa ósea entre 2.5 a 2 desviaciones estándar significativa si se compara con el grupo placebo.

Pocos estudios han sido realizados en pacientes ancianos mayores de 70 años aunque algunos subgrupos de los estudios en curso han demostrado beneficio con buena tolerancia, añadiendo a ello los resultados promisorios en el perfil lipídico y la menor incidencia de cáncer de seno que se asocia al tratamiento hormonal.

Hormona paratiroidea: Reeve y cols. usaron un terminal amino sintético humano de hormona paratiroidea en un pequeño grupo de sujetos ancianos con osteoporosis reportando una dramática mejoría histológica en recambio óseo y crecimiento trabecular. Basado en ello varios estudios han demostrado el beneficio del uso de la hormona paratiroidea como estimulante anabólico o de formación ósea. Parece ser que por su capacidad de inducción de recambio óseo la paratohormona estimula la actividad osteoplastia además de un muy reciente hallazgo de inhibición de apoptosis en los osteoblastos. Esta es sin duda una excelente opción terapéutica en osteopenia involutiva varios estudios con pacientes ancianos están en curso con dosis que van de entre 500 y 2000 unidades SC por día.

Hormona del crecimiento: Aprobada en los EEUU para ser usada en casos de déficit demostrado en hormona del crecimiento en ancianos los resultados en cuanto a masa osea no son muy significativos y la disminución en la incidencia de fracturas no es contundente ya que la hormona del crecimiento no tiene un importante efecto anabólico en el esqueleto envejecido.

Andrógenos: Estudios limitados y no muy conclusivos han demostrado un efecto de los andrógenos en el aumento de la masa ósea, queda aun por realizar estudios con mayor número de población y con adecuados experimentos clínicos.

Fluoruros: El fluoruro de sodio utilizado por largo tiempo en Europa y Latinoamérica es el típico anabólico óseo porque induce actividad osteoplastia, sin embargo la recuperación el masa ósea que se detecta en la densitometría no concuerda con una disminución significativa en la incidencia de fracturas. Nueva evidencia vuelve a tomar el fluoruro como tratamiento de la osteopenia involutiva pero con recomendaciones de optimización del tratamiento como son: prevención

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de la deficiencia de calcio, administrar vitamina D concomitante, usar preparaciones de corta vida media y usar ciclos intermitentes de tratamiento de alrededor de 6 semanas. Si además de detectar déficit en la formación se encuentra incremento en la absorción (por estudio bioquímico) se recomienda utilizar un tratamiento antiresortivo asociado.

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Conclusión La osteoporosis es un problema de salud pública y su consecuencia, las fracturas osteoporóticas, son un importante y prevenible desencadenante de discapacidad en las personas mayores. Es importante para el clínico detectar los pacientes en riesgo, los casos activos de osteoporosis así como los pacientes con episodios de fracturas con el fin de iniciar un tratamiento oportuno. Cada día existen nuevas opciones terapéuticas para la osteoporosis pero el éxito del tratamiento depende de que el clínico conozca y maneje la fisiopatología de la enfermedad.

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SEXUALIDAD EN EL ADULTO MAYOR Existen mitos que han llevado a la ridiculización de la sexualidad durante la vejez.

Generalmente la vejez se asocia con bajo deseo y satisfacción sexual, y poco interés en la sexualidad en general. Sin embargo, en algunos estudios se ha visto que para muchos adultos mayores este ámbito es de gran importancia. Por haber sido criados en una época en que el tema de la sexualidad era tabú, muchos de los adultos mayores actuales, no consultan por disfunción sexual, sumado esto a la creencia de que sus problemas se deben exclusivamente a la edad. Por todo esto es importante que el médico lleve a cabo una anamnesis dirigida a la sexualidad, siempre en un ambiente cordial y de respeto.

CAMBIOS EN EL HOMBRE Aproximadamente un 30% de los hombres a los 40 años describen dificultades en la erección, esta cifra aumenta a un 70% a los 70 años. Desgraciadamente las estadísticas sonde difícil adquisición por las implicancias psicológicas del tema y la renuencia de médicos y pacientes a hablar del tema. El factor más fuerte asociado a estas alteraciones es la edad.

Existen ciertos cambios normales de la sexualidad con el envejecimiento. Existe un enlentecimiento en la respuesta sexual, lo que es más notorio en el hombre.

Además, el hombre puede presentar menor fluido pre-eyaculatorio y menor fuerza de la eyaculación asociada a disminución de la líbido. La causa de esta disminución gradual en la libido con el envejecimiento es obviamente multifactorial, pero la secreción testicular de testosterona juega un papel preponderante. Al envejecer, hay disminución gradual en el volumen testicular y fibrosis global del testículo. Aún no se sabe si estos cambios relacionados con el envejecimiento se deben a algún fenómeno celular primario, o en cambio a una insuficiencia vascular progresiva. El último resultado, sin embargo, es una disminución lenta pero persistente en la disponibilidad de la testosterona al envejecer, y una disminución asociada en el interés sexual.

Los niveles de testosterona pueden disminuir levemente con la edad, sin embargo una disminución mayor se puede observar con enfermedades crónicas y consumo de alcohol.

Se observa con el tiempo una disminución de la respuesta peneana a la estimulación, requiriendo a través del tiempo mayor cantidad de estímulo táctil directo para lograr la erección. Esta situación se ha correlacionado con disminución de la respuesta neuronal peneana, la cual puede verse afectada por cambios degenerativos asociados a la ateromatosis o a enfermedades con alteraciones vasculares o neurales (ej. Diabetes mellitus). La impotencia sexual se

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puede deber a factores tan diversos como stress, fatiga, depresión, enfermedad orgánica, etc. Los factores sicológicos dan cuenta de aproximadamente un 20% de las impotencias, y los factores orgánicos del otro 80%, pero es frecuente encontrar una mezcla de ambos.

Patologías de diversos sistemas pueden causar disfunción sexual. Entre las más importantes se cuentan enfermedades vasculares como isquemia y alteraciones del drenaje venoso del pene. Las neuropatías, como por ejemplo la neuropatía diabética da cuenta de otro porcentaje importante de casos de impotencia.

Causas endocrinas y alteraciones estructurales del pene son relativamente raras en el anciano y tienen mayor prevalencia en pacientes jóvenes con trastornos de la función sexual. Déficit de vitamina B12 es otra causa relativamente frecuente en ancianos.

Las drogas siempre se deben tener en consideración en el diagnóstico diferencial de disfunción sexual del anciano ya que explicarían alrededor de un 25% de los casos. Entre las más comunes están las drogas antihipertensivas, especialmente beta bloqueadores, antipsicóticos y antidepresivos. El consumo excesivo de alcohol también es causa frecuente de disfunción sexual. Otras drogas pueden actuar mediante disminución de la líbido, disminución de la excitación y alteraciones de la eyaculación y orgasmo.

En condiciones normales, los hombres se mantienen fértiles durante toda la vida.

Sin embargo con los años hay disminución del volumen de líquido seminal eyaculado disminución de la fuerza contráctil de los músculos durante la eyaculación.

Se describe también que el varón anciano presenta menor urgencia por alcanzar el orgasmo lo cual permite un mayor control de la relación sexual y menor frecuencia de eyaculación precoz.

Los análisis de tratamiento de la disfunción eréctil masculina muestran que algunas drogas pueden ser efectivas.

La yohimbina, bloqueador alfa, muestra ser superior a placebo en las revisiones sistemáticas con tratamientos entre 2 y 10 semanas con mejoría de la erección y rigidez peneana en un 34% de los hombres estudiados, un 10% puede sin embargo, mostrar efectos adversos como agitación ansiedad, cefalea o aumento de la presión arterial.

El sildenafil ha demostrado ser muy efectivo en al menos 6 trabajos placebo control randomizados, el mayor de ellos con 861 pacientes, comparando el efecto de sildenafil una hora antes de tener relaciones sexuales en dosis de 25, 50 y 100 mg. seguidos por espaciode 32 semanas. El sildenafil fue efectivo en un 69% de los casos contra 22% del placebocon efecto dosis dependiente. En hombres con diabetes también fue efectivo con mejoría enun 56% versus ub¡n 10% en placebo.

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El fármaco está contraindicado en paciente con uso denitritos por el efecto hipotensor del sildenafil.

No hay evidencias de efectividad con uso de l-arginina o trazodona por vía oral.

El uso de prostaglandina E1 por vía intrauretral muestra efectividad en el 40% de los pacientes tratados, pero un tercio de los pacientes sufren dolor peneano y hay gran abandono de tratamiento. Algo similar ocurre con la inyección intracavernosa del fármaco con erección satisfactoria en el 80% de los casos pero con alto abandono del tratamiento.

No existen buenos estudios que evalúen las válvulas de vacío o las prótesis peneanas, sin embargo las comunicaciones existentes hablan que estas últimas son muy bien evaluadas por los pacientes, por ahora se necesitan más datos en la literatura para sustentar su uso.

CAMBIOS EN LA MUJER En las mujeres la menopausia juega un rol importante en la sexualidad. El término de la vida fértil en muchas mujeres, produce una mayor satisfacción al no existir el temor de un embarazo no deseado. En otras, sin embargo, lleva a una sensación de baja autoestima a inseguridad. Los cambios estéticos también juegan un rol importante, y la mujer puede no sentirse lo suficientemente atractiva. El déficit de estrógenos característico de la menopausia produce atrofia del epitelio urogenital, lo que aumenta la incidencia de infecciones y de dolor durante el coito, sin embargo no se relacionan directamente con disminución de lívido. Incluso en algunas mujeres la ausencia de hormonas que contrarresten la acción de andrógenos circulantes, hace que el deseo sexual aumente. Una de las alteraciones más frecuentes es la disminución de la lubricación vaginal, en la mujer joven este proceso puede completarse en 30 segundos, sin embargo en mujeres postmenopáusicas puede durar 5 minutos o mas, por cuanto una adecuada estimulación es aun mas necesaria para la mujer en su etapa de adulto mayor.

En algunos estudios se ha visto que la menopausia per se es responsable de algunos aspectos de la disfunción sexual, pero no de todos, por lo que hay que tener presente factores como la edad, el tener o no una pareja estable y las condiciones basales de salud.

La terapia hormonal de reemplazo con estrógenos es una gran ayuda para mejorar algunos casos de disfunción sexual en mujeres post menopáusicas. La utilización de estrógenos locales también puede ser de gran ayuda.

Los aspectos psicológicos generados por nuestra sociedad donde sólo la juventud se relaciona con la sexualidad hacen que muchos de los deseos de las mujeres queden ocultos por vergüenza.

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En las mujeres las drogas también explican una parte importante de los trastornos de la sexualidad. La administración de andrógenos puede producir aumento de la lívido y virilización en la mujer. El haloperidol también puede producir esto último.

Otras drogas pueden causar disminución de la libido, disminución de la excitación y orgasmo. En especial anticolinérgicos, antipsicóticos y antidepresivos.

En resumen, se debe que recordar que la disfunción sexual es frecuente en los adultos mayores, pero que no constituye un evento natural de la vejez. Por lo tanto es importante preguntar dirigida mente, para pesquisar una etiología determinada y dar una decuado tratamiento.

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TEMBLOR Objetivos: 1. Reconocer los síndromes clínicos que son más frecuentemente causa de temblor.

2. Identificar las modalidades terapéuticas al alcance del médico general.

3. Reconocer las indicaciones para referencia al especialista.

Forma de presentación del caso: El paciente suele acudir cuando, por incapacidad funcional, o por ser clínicamente manifiesto, el temblor interfiere con sus actividades de la vida cotidiana.

Definición: Usualmente el temblor traduce una condición patológica, con excepción del temblor fisiológico. Es un problema común en el adulto mayor y suele ser susceptible de tratamiento. El temblor es definido como una oscilación mecánica, rítmica e involuntaria de una parte del cuerpo. Esta puede resultar de procesos normales o patológicos. Se le caracteriza en términos de frecuencia, amplitud y forma de la onda.

Los temblores se agrupan bajo el síndrome hiperquinético en rítmicos y arrítmicos.

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Clasificación Clínica: -

Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej. Enfermedad de Parkinson Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial-Inducido por drogas Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej. Temblor esencial

Diagnóstico diferencial: Para el correcto diagnóstico, basado en la clínica, practique una cuidadosa anamnesis para identificar los antecedentes de consumo de drogas, historia familiar, etc., y complemente con la observación a través del examen físico y neurológico (tabla). Los métodos de laboratorio no suelen ser de gran utilidad.

Evaluación y manejo Especial atención merecen tres presentaciones clínicas de gran prevalencia dentro del grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los temblores inducidos por drogas.

Temblor esencial Se presenta como un temblor mono sintomático de postura y movimiento. El diagnóstico depende de la ausencia de otros signos neurológicos, alteraciones metabólicas o agentes farmacológicos. Su etiología es desconocida. En 40% de los casos hay una historia familiar. Lo más común es que afecte manos y con

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menor frecuencia cabeza, piernas, ojos y voz. No afecta la expectativa de vida, pero puede llegar a ser muy invalidante.

Típicamente la severidad progresaría lentamente a través del tiempo. Aunque pueden existir formas graves a temprana edad.

En cuanto a la terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada la levedad de sus síntomas y se tranquilizan al saber el buen pronóstico del cuadro.

El tratamiento con beta bloqueadores es ampliamente utilizado, con respuestas muy variables entre pacientes (responde sólo un 45% de los casos). Cabe destacar que las contraindicaciones de uso son patologías más prevalentes en el adulto mayor (insuficiencia cardíaca, bloqueo AV, asma, etc.) y que por cambios en la farmacodinamia de los beta bloqueadores, suelen requerirse dosis bajas de propanolol (de 10 a 60 mg /d).

Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este fármaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompañarse de efectos secundarios muy aparatosos que requieren una estrecha supervisión y con frecuencia la interrupción del tratamiento.

Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas drogas, ansiedad, y su identificación y corrección disminuiría los síntomas, quizás al punto de que el temblor esencial no requerirá de terapia.

Enfermedad de Parkinson: Cuadro caracterizado por la triada clásica de síntomas de temblor de reposo (70 % delos casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy característico de esta enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar, dedos y mano, provoca el típico efecto de “cuenta monedas”. Podrá mantenerse así a través del tiempo, o progresar a otras partes del cuerpo. El clásico temblor de reposo es abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas también pueden exacerbar los síntomas hiperquinéticos (medicamentos, ansiedad, fatiga).

En cuanto al manejo la mayoría de los pacientes requerirán un combinado de drogas consistente en un dopaminérgico y un inhibidor de la decarboxilasa periférica. O bien un agonista que actúe directamente como la bromocriptina. La dosis a utilizar dependerá del preparado y especialmente del paciente debido a lo particular de la farmacocinética del adulto mayor. La respuesta del temblor es de lejos la más variable de todos los síntomas en la evolución del tratamiento.

Se utilizan también drogas anticolinérgicas que son mínimamente efectivas y no se recomiendan como tratamiento de primera intención sino en los casos donde predomina el temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinérgicos que aparecen al incrementar la dosis. La amantadina podría favorecer a algunos casos, si bien puede provocar confusión mental.

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En general ante el diagnóstico de éste padecimiento, se recomienda referir el caso al siguiente nivel de atención para su completa evaluación y diagnóstico diferencial antes del inicio del tratamiento.

Inducido por drogas: El temblor es un efecto colateral de muchos medicamentos. Estos efectos pueden ser de naturaleza transitoria o definitiva. Ejemplo muy conocido es el de los agonistas beta como el salbutamol que puede exacerbar un temblor pre-existente o hacer manifiesto un problema subclínico y ser éste el motivo del abandono de la terapia.

La importancia de este tópico es trascendental en la práctica clínica debido a la iatrogenia, que llamamos efecto colateral cuando el beneficio supera al costo. En el caso del adulto mayor toma una relevancia mayor debido a sus cambios fisiológicos y a la aparición de otras enfermedades.

Puntos clave para recordar: •

No olvide tranquilizar al enfermo que no tiene enfermedad de Parkinson acerca de la naturaleza benigna de su problema.

•

El temblor esencial es la alteración más frecuente.

•

El tratamiento suele no ser necesario a menos que haya compromiso funcional.

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EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento individual es un proceso normal cuya principal característica es la limitación de la capacidad de adaptación a los cambios biológicos, psicológicos y sociales y una disminución de la capacidad de reserva de todos los órganos y sistemas. Es por ello que los adultos mayores tienen mayor riesgo de presentar enfermedades, especialmente de carácter crónico degenerativo, resultantes de la interacción de factores genéticos y ambientales, que incluyen estilos de vida, hábitos alimentarios, actividad física y presencia de enfermedades (1).

La nutrición juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a través de la modulación de cambios asociados al envejecimiento en diferentes órganos y funciones del organismo; de allí la importancia de evaluar el estado nutricional en el anciano.

El estado nutricional de los ancianos está determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores como la actividad física los estilos de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicológica, el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas (2).

Cualquier evaluación del estado nutricional por lo tanto, debiera incluir información sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la etiología de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones correctivas y evaluar su efectividad.

Los requerimientos energéticos declinan con la edad en asociación con la pérdida de masa magra y la disminución de la actividad física. La ingesta energética disminuye más aún en los más ancianos a causa de incapacidades que limitan su actividad física(3).

La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por edad para valores antropométricos, bioquímicos y clínicos dificulta una adecuada evaluación nutricional de los ancianos.

Dentro de las necesidades que deben asegurarse en el anciano, tienen una importancia especial el agua y las vitaminas. El agua es uno de los nutrientes mas importantes requeridos para la mantención de la homeostasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulación del volumen celular, el transporte de

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nutrientes, la remoción de desechos y la regulación de la temperatura. La disminución del agua corporal que ocurre con el envejecimiento (80% al nacimiento y 60 a 70% en ancianos), los hace especialmente lábiles a la pérdida de agua, lo cual tiene profundas consecuencias sobre la salud de este grupo (4).

La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. La deshidratación celular y la hipovolemia producida por la pérdida de volumen extracelular son los dos principales estímulos de la sed. Está demostrado que aúnen ancianos sanos con concentraciones plasmáticas de sodio y osmolaridad alta, la sed está disminuida, lo que puede constituir un serio problema en caso de enfermedad; ello obliga a anticipar la necesidad de agua en el anciano (4).

En relación a los requerimientos vitamínicos en el anciano existen ciertas evidencias que avalan un aumento de recomendaciones de vitaminas B1, B6, B12, E, C, Ac Fólico, y β-caroteno para mantener en forma adecuada la función cognitiva, la respuesta inmune y la tolerancia a la glucosa (5-9); asimismo confieren protección contra el stress oxidativo y contra la elevación de la homocisteína, importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y deterioro cognitivo (10,11).

B. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La evaluación clínica del estado nutritivo pretende mediante técnicas simples, obtener una aproximación de la composición corporal de un individuo. Importante información adicional se pude obtener conociendo la dieta habitual, cambios en la ingesta o cambios en el peso como así mismo la capacidad funcional del individuo(12,13).

De esta forma, la evaluación del estado nutricional debe incluir antropometría ,algunos parámetros bioquímicos, indicadores de independencia funcional y actividad física, como asimismo evaluar patrones de alimentación, ingesta de energía y nutrientes.

1. MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL.

Aunque el mayor atractivo de la antropometría en la evaluación del estado nutricional es su simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria, las mediciones aisladas son de limitado valor (13).

Aunque estas medidas se obtienen con relativa facilidad, son difíciles de evaluar en ancianos considerando que la función y problemas de salud asociados, son aún materia de debate. Más aún, las medidas antropométricas puede que no aporten una estimación adecuada de la composición corporal, debido a la redistribución del tejido adiposo desde el tejido celular subcutáneo hacia el área

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visceral que ocurre con la edad. Aun así, las medidas antropométricas son esenciales como información descriptiva básica, y por su sencillez son las más utilizadas (14).

Las mediciones antropométricas más comúnmente usadas en el anciano son: peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y supra ilíaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y diámetros de muñeca y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables, muy útiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los ancianos (13).

Una de las combinaciones de variables antropométricas de uso mas generalizado es el índice de Quetelet (peso Kg/ talla2 m) o índice de masa corporal (IMC), que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y epidemiológicos como indicadores de composición corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional.

1.1. Peso y talla: El peso y la talla han sido las mediciones más corrientemente utilizadas, considerándose que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutritivo global, pero no indican necesariamente, las modificaciones que ocurren en cada uno de los compartimentos del cuerpo.

El peso es un indicador necesario pero no suficiente para medir composición corporal; sin embargo, la comparación del peso actual con pesos previos permite estimar la trayectoria del peso. Esta información es de utilidad considerando que las pérdidas significativas son predictores de discapacidad en el anciano (14).

1.2. IMC Este indicador es simple y útil y presenta moderadamente buenas correlaciones tanto con masa grasa como con masa magra (r = 0.6- 0.8). El IMC ideal para los ancianos no está definido pero se ubica dentro de un amplio margen, estimado actualmente entre 23-28 kg/m2 (2). No existe evidencia de que en el anciano las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo de riesgo. Sin embargo niveles significativamente más altos o bajos que este rango son claramente no recomendables.

1.3. Circunferencia del brazo Es una técnica sencilla para evaluar la reserva proteica-energética. En las últimas décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de malnutrición en varios grupos de pacientes hospitalizados. Se mide en el brazo derecho relajado, en el punto medio entre la punta del proceso acromial de la escápula y el olecranon ,mediante una huincha angosta, flexible e inextensible, tratando de no comprimirlos tejidos blandos (13). Debe disponerse de tablas con valores normales según sexo y edad.

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1.4. Circunferencia de cintura y caderas El envejecimiento se asocia con una redistribución del tejido adiposo con un aumento de la grasa visceral que es un conocido factor de riesgo cardiovascular através de su asociación con insulinoresistencia, diabetes, hipertensión ehiperlipidemia (14).

La medición de estas circunferencias y su combinación en el índice cintura/cadera, permiten una aproximación sencilla a la distribución de la grasa corporal.

La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de pies con la pared abdominal relajada. La circunferencia de caderas es la máxima circunferencia a nivel de los glúteos. Los valores del índice cintura/caderas considerados de riesgo han sido estimados en estudios de adultos: > de 1 para hombres y > 0.85 para mujeres (15) 1.5. Pliegues cutáneos Los depósitos de grasa corporal representan la energía almacenada. Se ha demostrado que mediciones directas del grosor de los pliegues cutáneos en diferentes sitios del cuerpo se correlacionan con la grasa corporal total, evaluada pormétodos más exactos como la densitometría y métodos de dilución isotópica.

En ancianos esta correlación es menor debido a la redistribución de grasa que se produce con el envejecimiento (13).

Las combinaciones de pliegues subcutáneos, se han utilizado para predecir grasa corporal total, empleando para ello, diversas fórmulas. Entre las más utilizadas, están las ecuaciones de regresión propuestas por Durnin et al., para predecir la densidad corporal en base al logaritmo de la sumatoria de cuatro pliegues subcutáneos: tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco (13).

El pliegue cutáneo tricipital es la medición más frecuentemente utilizada para establecer la escasez de reserva calórica, como su aumento en la obesidad. Se mide en el brazo derecho, línea posterior, en el punto medio entre el acromion y elolécranon; el brazo debe estar relajado, colgando al lado del cuerpo. La medición se repite tres veces, luego se promedian estos valores, con el objeto de obtener una medición más exacta.

El pliegue bicipital, se mide en el punto medio del brazo derecho extendido y relajado, en la cara anterior de éste. El pliegue subescapular, se mide bajo la punta inferior de la escápula derecha, formando un ángulo de 45° en relación a la columna vertebral. En tanto que, el pliegue suprailíaco, se mide sobre la crestailíaca, tomando como referencia la línea media axilar.

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2. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS EN LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

2.1. Hemoglobina(Hb) y Hematocrito (Hto) La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5% y 6%, usando los patrones de referencia OMS (Hb<130mg/dl para hombres y <120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito la mediana para hombres es 46 y44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53 para percentiles 2,5 y 97,5.

En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42% con rangos de 35 a 50% para los mismos percentiles (16).

2.2 Albúmina Aunque la albúmina sérica no es un indicador ni muy específico ni muy sensible de las proteínas corporales, sin embargo, aparece como un muy buen indicador de estado de salud en el anciano. Diversos estudios en ancianos viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran una muy baja prevalencia de albuminemias bajas (<35mg/dl) o muy bajas (<30 mg/dl), en contraste con lo que ocurre con ancianos institucionalizados o enfermos. Niveles de albúmina menores a 3.5 g/dl, tienen significado como indicador nutricional. en la medida que no medien otros factores patológicos (12,16).

2.3. Perfil lipídico Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos jóvenes parecen hacerlo igualmente en ancianos. Mas aún, se ha observado que la mejoría o corrección de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos disminuye su riesgo de enfermar y morir por esta patología.

En población anciana es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como también valores de colesterol de HDL inferiores a 40mg/dl y de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. La pregunta que surge al respecto es si todos ellos requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son candidatos a terapia, sin embargo, el primer paso es hacer un análisis crítico de su riesgocoronario y de su salud en general. En pacientes con alto riesgo coronario pero plenamente funcionales el tratamiento de la hipercolesterolemia puede ser tan útil como los tratamientos para corregir la hipertensión o el tabaquismo (17).

2.4. Intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia Los cambios metabólicos que se producen con la edad pueden tener incluso consecuencias metabólicas. Entre ellos, la intolerancia a la glucosa tiene influencia adversa sobre los lípidos plasmáticos y la presión arterial.

La híper insulinemia, una consecuencia directa de la intolerancia a la glucosa, es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa en viejos, causada por insulino resistencia tiene varias causas. Los

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cambios en la composición corporal especialmente con la acumulación de grasa visceral se asocia con niveles de insulina más altos. Sin embargo, la reducción en la DHEA-S característica de los viejos también se asocia a baja disponibilidad de glucosa. Un adecuado aporte de CHO en la dieta y reducción de peso y grasa corporal mejoran la sensibilidad a la insulina en esos sujetos. Sin embargo, mas importante es la mejoría de la acción de la insulina que se alcanza con el entrenamiento físico.

Por lo tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada nutrición deberían mejorar la sensibilidad a la insulina en los viejos y reducir las consecuencias adversas de esta alteración 3. MEDICIONES INMUNOLÓGICAS

Diversas funciones inmunológicas son afectadas en la malnutrición. Los niveles de inmunoglobulinas, producción de anticuerpos, función fagocítica, respuestas inflamatorias ,función de complemento, inmunidad secretoria y de mucosa y otros mecanismos inmunológicos, pueden ser afectados en ausencia de nutrientes esenciales (18,19). Se ha demostrado una recuperación de la competencia inmune en relación a repleción nutricional (20).

La historia de episodios de enfermedades infecciosas como respiratorias altas, neumonía, infecciones urinarias o diarrea en el anciano constituye una buena aproximación a las defensas corporales. Si es posible se efectúan pruebas de hipersensibilidad tardía que son útiles para evaluar la inmunidad celular y tienen significación pronostica respecto de mortalidad (18). Los antígenos más comúnmente utilizados son la streptoquinasa, cándida, tricofitón, paperas y tuberculina. Los antígenos son inyectados intradérmicamente, en la cara interna del antebrazo izquierdo y luego, se mide la induración transversal a las 48 horas; valores iguales o superiores a 5 mm se consideran positivos. Para aumentar la utilidad de esta prueba, el ideal es medir simultáneamente, la respuesta a cuatro o más antígenos, considerándose anergia la ausencia de respuesta en tres o más.

Otro indicador de función inmune es el conteo total de linfocitos: en desnutrición, la estructura primaria del sistema inmune, el timo y también estructuras secundarias como el bazo y nódulos linfáticos, se alteran marcadamente en tamaño, peso, arquitectura y componentes celulares. En la sangre se hace evidente la depresión de linfocitos, disminuyendo su número total Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el recuento total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos presentes; en la malnutrición se observan valores bajo1500 linfocitos por mm3. En la modificación de este indicador participan otras variables, de modo que su interpretación como indicador nutricional es limitado (18).

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4. FUNCIÓN MUSCULAR: A pesar del obvio compromiso del sistema muscular en el ayuno, su función como un gran reservorio de proteínas es poco apreciado. Mucha de esta proteína eslábil, siendo catabolizada y re sintetizada a una velocidad considerable, posibilitando que el músculo esquelético actúe como un órgano regulatorio. El hecho de ser una reserva importante de aminoácidos (principalmente gluconeogénicos), permite que éstos sean movilizados en condiciones de "estrés" o de ayuno. Por ello, deben considerarse como funciones vitales del músculo el almacenamiento, homeostasis y metabolismo proteico. Un período con deficiente aporte de nutrientes, puede manifestarse por cambios en la función muscular, que pueden preceder a variaciones de la composición corporal (14).

4.1. Dinamometría Klidjian et al. demostraron que la medición de la fuerza de agarre de la mano, con un dinamómetro simple, es un test de la función del músculo esquelético que permite detectar depleción proteica preoperatoria, y su disminución se correlaciona con mayor susceptibilidad del paciente a complicaciones postoperatorias. Posteriormente se ha utilizado en estudios colectivos obteniéndose una buena correlación con la masa muscular(21,22). Esta técnica ofrece la ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo y reproducible.4.2. Presión inspiratoria y expiratoria Se puede medir la fuerza de la musculatura respiratoria, midiendo la presión inspiratoria y expiratoria máximas. Esto se hace pidiendo el enfermo que sople o inspire con toda su fuerza en contra de un manómetro que detecta presiones positivas y negativas. Estas mediciones tienen una buena correlación con medidas de masa magra y potencialmente podrían ser buenos predictores de complicaciones asociadas a desnutrición 5. EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

La historia clínica, incluyendo datos dietarios y el examen físico pueden establecer o hacer sospechar la presencia de malnutrición. Baker y Detsky comprobaron la validez y reproducibilidad del método más antiguo y simple utilizado en la evaluación del estado nutricional, como es la valoración clínica.

La evaluación clínica, también llamada evaluación global subjetiva (EGS), se realiza sin previo conocimiento de datos de laboratorio, sobre la base de la historia clínica, con particular atención en la reducción de la ingesta dietaria, voluntaria o involuntaria, cantidad de peso perdido, enfermedades básicas que afectan al paciente y los efectos de la malnutrición sobre el estado funcional, tales como :debilidad e incapacidad para trabajar o realizar actividades de la vida diaria. En el examen físico se considera: emaciación muscular y de grasa, edema y ascitis.

Se ha descrito una buena correlación entre las mediciones subjetivas y objetivas (validez convergente). Además, las infecciones post-operatorias podrían

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predecirse con un grado igual o mejor de posibilidad, que con mediciones objetivas (validez predictiva); se ha encontrado también que el método tiene un alto grado de reproducibilidad.

II INSTRUMENTO DE EVALUACION NUTRICIONAL DEL ANCIANO

En consideración a los aspectos descritos, y las condiciones operativas iniciales, se propone la evaluación nutricional de los ancianos para acceder a un Programa Nacional de Alimentación Complementaria en dos etapas: a. En una primera etapa se propone clasificar el estado nutricional de los ancianos de acuerdo a IMC : Déficit IMC<23 Normal IMC 23-28 Sobrepeso IMC 28-29.9 Obeso IMC >30 b. En una segunda etapa, en el mediano plazo, se propone clasificar el estado nutricional mediante un “Examen Mínimo del Estado Nutricional”, instrumento probado y validado en diferentes países, modificado. Dicho instrumento tiene la ventaja de incluir aspectos que miden riesgo de malnutrición y considerar todos los aspectos importantes de la evaluación nutricional para los ancianos ya descritos en la primera parte de este capítulo.

Previo a su aplicación programática, deberá ser validado y determinarse los puntajes y puntos de corte para evaluar riesgo de malnutrición.

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ANEXO 1 Una porción de los alimentos equivale a A) leche o productos lácteos 1 taza leche entera, semidescremada o descremada = 200 gr, cc 1 yogurt natural, batido con azúcar o dietético =150 gr 1 cucharada colmada de leche entera (26% MG) en polvo = 20 gr 2 cucharadas leche semidescremada o descremada en polvo = 20 gr 1 rodela de 3 cm de quesillo = 60 gr queso maduro o mantecoso _ tajada =25 gr B) carne, pollo, pescado, pavo, cecinas, legumbres Carnes de vaca, pollo o pavo = un trozo de 6x6x1cm = 50 gr Pescado 1 trozo de 10x 6x1 = 80 gr Pescado en tarro 1/3 de taza = 50 gr Huevo 1 unidad = 50 gr Salchicha viena = 1 unidad = 40 gr Longaniza = 4 cm = 45 gr Jamón = 1 tajada =40 gr Leguminosas secas cocidas garbanzos porotos arvejas = taza = 100 gr Leguminosas secas cocidas lentejas =_ taza = 140 gr Leguminosas secas cocidas garbanzos, arvejas, lentejas= taza=50gr C) Cereales Arroz, fideos, mote maíz, mote trigo cocido= _ taza Arroz, , maicena, sémola, chuño, harina = _ taza avena Avena, fideos crudos = _ taza Pan marraqueta o hallulla = _ unidad = 50 gr Pan de molde corriente= 3 rebanadas = 60 gr Pan integral o centeno = 1_rebanadas = 60 Gr Galletas soda o agua = 7 unidades = 40 gr Galletas en general = 40 gr Papa cocida = 1 unidad mediana = 150 gr Camote cocido = _ taza D) Frutas y verduras Fruta: alrededor de 100 gr Manzana, membrillo, pera, pepino, durazno, naranja, = 1 unidad Ciruela, damasco, limon = 3 unidades Cereza, uva, = 15 unidades Higo, kiwi, 02 unidades Frutilla, frambuesa, melón = 1 taza Plátano = _ unidad Aceitunas = 11

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Palta = 2 cucharadas Tuna = 2 unidades Verdura: muy variable; las medidas indicadas son una porción y pesan entre 50 y 130 gr Verduras crudas en general = 1 taza Tomate = 1 unidad mediana Verduras cocidas en general = _ taza, excepto Bróculi, coliflor y zapallo italiano =1 taza Alcachofa = 1 unidad Espárragos = 4 unidades

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº 4

1. Menciones las consideraciones para los Tratamientos Específicos de la Incontinencia urinaria.

2. Menciones las consideraciones para el Tratamiento de inmovilidad.

3. ¿Qué criterios se considerarán al evaluar a un PACIENTE CAIDO? 4. ¿En qué consiste el tratamiento específico para la osteoporosis?

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