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Programa de Actualizaci贸n Profesional

Atenci贸n Integral con Enfoque a la Salud en la Familia y Comunidad

2014

Atenci贸n Integral con Enfoque a la Salud en la Familia y Comunidad MODULO IV

GENERANDO COMPETENCIAS

Atención integral con enfoque en salud familiar y comunidad

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN PROCESOS AGUDOS EN APS     

Tipos de alertas Asistencia pre-hospitalaria Sección de clasificación Centros de Salud Centros Hospitalarios

EFECTOS DE LOS DESASTRES SOBRE LA SALUD  Generalidades  Perturbación del entorno social y trastorno en Salud Mental  Vientos destructivos EL PACIENTE CON TRAUMATISMOS EN EL ESCENARIO DEL DESASTRE             

Orientación Agresividad Respiración Fracturas de la columna Conmoción Historia de los hechos Signos vitales Exploración física Traumatismo abdominal Traumatismo craneoencefálico Quemaduras Traumatismos ortopédicos Tratamiento adicional

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INTRODUCCIÓN

Los Desastres muchas veces dejan multitudes de heridos lo que ocasiona, el colapso funcional de nuestras instalaciones de salud, sobre pasando la capacidad de respuesta de los servicios de salud y de las diferentes instituciones de socorro encargadas de brindar asistencia al momento de un desastre y posterior a él. Por tal razón, es necesario implementar un sistema de evacuación y protocolización de la actuación médica para situaciones de desastres, y que ésta permita brindar asistencia de forma ágil y eficiente procurando el mayor beneficio hacia las víctimas del desastre, es decir, brindar atención al mayor número de heridos, en el menor tiempo posible y dar prioridad al paciente más grave pero con posibilidades de sobrevivencia.

Durante una situación de desastre debe existir un sistema de llamado que permita dar a conocer el tipo de alerta. Debe de nombrarse un responsable de decepcionar la alerta, verificar con las autoridades competentes el tipo de alerta y activar la cadena de llamada.

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PROCESOS AGUDOS EN APS Objetivos:  Obtener los conocimientos básicos sobre el manejo de multitud de víctimas debido a una situación de desastres en la preparación de los diferentes niveles de atención local.  Implementar esquema de asistencia sanitaria de emergencia en Situaciones de desastres en el nivel local.

Tipos de alertas Verde: que la institución debe prepararse para una eventualidad, probable y cercana ocurrencia de un evento adverso. Se establece que el personal de salud esté disponible y localizable para cualquier llamada.

Amarilla: existe el peligro inminente y cercano que puede afectar a una población considerable y a los servicios de salud. Se establece que el personal de salud debe presentarse a su centro de trabajo con carácter de obligatoriedad, bien sea por la cadena de llamada o bien por otros medios de información.

Roja: significa que sucedió un evento catastrófico con gran impacto sobre una población determinada. Se establece el mismo nivel de exigencia anterior y la ejecución del plan de emergencia (respuesta).

Respuesta Evaluación de daños y análisis de necesidades: esta actividad debe realizarse y estar conformada por un grupo multidisciplinario, que deberán evaluar los daños de forma inmediata, para luego realizar una evaluación más exhaustiva para un Informe preliminar y otra aun más concreta para un Informe final, el personal de salud que trabaje en evaluación de daños y análisis de necesidades debe estar capacitado.

Principales campos de acción en el manejo de víctimas en masas  Asistencia Pre-hospitalaria  Búsqueda y rescate. Primeros Auxilios, clasificación y estabilización de víctimas.  Recepción y tratamiento en el Hospital (en el caso de los municipios donde no hay hospitales. corresponde al Centro de Salud).  Redistribución de pacientes a otro nivel de mayor resolución (Hospital General o de Especialidad).

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Asistencia pre-hospitalaria Tras un desastre, la primera asistencia que recibe la población afectada es la auto asistencia, es decir las víctimas tratan de salvarse por si mismas, luego continúa la asistencia mutua, es la brindada por el familiar, el vecino u otra persona presente en el momento y posteriormente intervienen los servicios de socorro (Cruz Roja, Bomberos, Seguridad Pública y el Ejército). Para ser más efectiva esta asistencia se debería adiestrar y preparar a voluntarios de la población en estas especialidades (Primeros Auxilios inmediatos. Búsqueda y rescate), por la razón que los servicios de socorro no podrán satisfacer todas las necesidades demandadas.

En esta fase se efectuará el primer triage que dependiendo de la capacidad de recursos locales éste debe ser efectuado por el socorrista con mayor adiestramiento y mayor experiencia y debe realizarse en la zona de impacto siempre y cuando dicha zona no represente peligro para el que brinda la atención o para la misma víctima, ejemplo: derrumbamiento inminente, incendio, explosión. etc. A continuación se presenta un esquema para el arreglo de un área para triage.

Esquema de un área de Triage Una vez clasificada la víctima debe ser estabilizada para posteriormente ser evacuada hacia una institución de tratamiento (Puesto de salud o Centro de Salud) donde se realizaría un segundo nivel de tríade, pero muchas veces el segundo nivel de triage lo hace el centro hospitalario, es decir, cuando en la zona de impacto el socorrista o el médico toma la decisión de evacuar a la o a las víctimas a un centro hospitalario.

Esquema de funcionamiento de la red de atención primaria en situaciones de desastres

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Puesto de salud Usualmente los puestos de salud cuentan con medios muy limitados, sus instalaciones son modestas y a veces inadecuadas, inclusive, existen problemas para la asistencia en tiempo de normalidad, esto impone dificultades para la asistencia de emergencias complejas, como es el caso de un desastre.

La asistencia debe realizarse bajo el criterio de prioridades. TRIAGE garantizando los índices de urgencias:  Garantizar la permeabilidad de las vías aéreas y atender compromisos de tipo respiratorios,  Control de hemorragias externas.  Profilaxis y tratamiento temprano del shock.  Inmovilización temporal de fracturas (uso de férulas).

Una vez clasificada la víctima debemos de recordar la regla de las tres E (Etiquetaje, Estabilización. Evacuación). En esta etapa no realizar los siguientes procedimientos:    

Transfusiones.

Empleo de sedantes, Bloqueo anestésico.

Dar alimentos a los lesionados en los cuales se sospeche abdomen agudo o bien con trastornos de la conciencia.

Para una adecuada funcionalidad del puesto de salud, éste debería ser apoyado por brigadista de salud, promotores de salud, previamente seleccionados y capacitados, esto debido a los escasos recursos existentes en este tipo de Instalación. Área de distribución Esta área debe estar fuera de la Instalación pero muy cerca de ella (una persona voluntaria pero con Liderazgo, debe orientar y dirigir a las víctimas hacia que sección debe ir para recibir asistencia). Área de intercambio de camillas Personal voluntario, con el objetivo, de no retrasar las tareas de las brigadas de socorro y evitar la movilización Innecesaria de las víctimas.

Sección de clasificación En caso de contar el puesto de salud con médico, este deberá cumplir con la regla de las tres E, de lo contrario sería efectuado por la enfermera, auxiliar o brigadista de mayor experiencia, en este caso bajo supervisión permanente de la enfermera responsable.

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Sección de curaciones Usualmente será atendida por una auxiliar y un voluntario de salud.

Sección de evacuación Se atenderá alternativamente por todo el personal.

Sección de aislamiento Será atendido por personal voluntario.

Nota: En esta etapa se deberá siempre evacuar a la víctima al nivel inmediato superior, solo en caso excepcional, el médico tomará la decisión de enviarlo al nivel Hospitalario. Debe existir un adecuado señalamiento de las distintas secciones y seguridad para impedir el ingreso a personas curiosas.

Esquema funcional P/S en situaciones de desastres Equipamiento básico de un Puesto de Salud       

Equipo básico para Diagnóstico (estetoscopio, tensiómetro, termómetro etc.)

Material de reposición periódica (apósitos, vendas simples. compresas etc.)

Soluciones antisépticas Analgésicos (orales y parenterales) Antibióticos Soluciones endovenosas (Ringer, Hanman, SSN 0.9%. DW5%) Agua estéril

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Equipo de sutura con material que permita este procedimiento Material de Curaciones Equipo de iluminación eléctrica, portátiles de baterías, velas, cerillos etc.).

Camillas, férulas, otros

Crear centros de reservas en lo referente a insumos es lo ideal, lo cual debería figurar en los planes de emergencias de los municipios. Esta primera asistencia es de mucha importancia, ya que en esta etapa la respuesta es de tipo local, a veces ni del conocimiento de otros niveles.

Centros de Salud En los centros de salud si existen capacidades de asistencia médica y constituyen la segunda etapa del sistema de evacuación y tratamiento. Su capacidad de atención estará dada por la categoría de la instalación y sus funciones en la asistencia de emergencia por situaciones de desastres se describen a continuación:          

Coordinar acciones con el Comité de Emergencia municipal Apoyar las acciones de socorro (búsqueda y rescate) Recepción, Clasificación TRIAGE, EEE Tratamiento ambulatorio de víctimas con lesiones (restablecimiento entre 3-5 días).

Control y vigilancia epidemiológica Llevar a cabo acciones anti epidémicas Atención a los albergues Apoyar la atención a los niveles Inferiores P/S (Puesto de Salud) Coordinar acciones con el nivel superior SILAIS Nivel central Mantener información a la población.

leves

Área de distribución Esta área estará fuera de la instalación pero muy cerca de ella, voluntarios previamente entrenados se encargaran de orientar y distribuir, a las víctimas según la sección correspondiente. Área de intercambio de camillas Personal voluntario o del equipo de limpieza, entregará camillas a los grupos de socorros evitando así el retraso de los mismos y la movilización innecesarias de las víctimas.

Sección de recepción o registros Personal con entrenamiento previo, esta sección no debe retrasar ninguna de las EEE

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Sección de clasificación triage Bajo toldos el personal médico y enfermería de mayores experiencias procederán al cumplimiento de las EEE Sección de curaciones y cirugías menores Esta sección estará conformada, según los recursos que tenga la instalación, puede ser dirigida por Médico General, odontólogo, asistente o bien un auxiliar.

Sección anti-shock Médico. Enfermera y un Auxiliar Sección de aislamiento Auxiliar y uno o dos voluntarios de salud Laboratorio Técnico de laboratorios Área de evacuación Personal voluntario, con supervisión de un auxiliar Dirección y programas Ante una emergencia se debe dejar personal, para la atención de los programas priorizados o sensibles. La administración y la dirección serán los responsables de garantizar todos los recursos necesarios, para dar respuesta a la situación de emergencia.

El centro de salud para su funcionalidad debe tener todas sus áreas o secciones señalizadas, y resguardar la seguridad, por la presencia de intrusos que representan un obstáculo en la atención de emergencia, (este puede ser del personal voluntario, pero con carácter de autoridad). En esta etapa muchos de los pacientes atendidos requerirán ser referidos, hacia centros hospitalarios calificados o de especialidades, el objetivo será reducir al mínimo, la mortalidad y la invalidez, esto se logra en las primeras 6 a 8 horas de ocurrido el trauma.

Para alcanzar estos plazos de tiempo en la evacuación de las víctimas deben combinarse varios esfuerzos:       

Un alto nivel de organización y planificación Cumplimiento del TRIAGE Organización de la transportación Sanitaria: Fortalecer al máximo las capacidades de transportación mediante la cooperación de otras instituciones.

Planificar el tipo de transportación aérea, terrestre, marítima etc.

Desconcentración de la transportación sanitaria, sobre todo cuando están ubicadas en zonas de alto riesgo o vulnerables.

Coordinación Interinstitucional.

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Esquema de funcionamiento del C/S en situaciones de desastres Centros Hospitalarios El departamento de emergencia 



   

El departamento de emergencias es la parte más crítica de la respuesta inicial del hospital, cuando se da aviso de un desastre, este debe activar su plan de emergencia ante esta situación.

El personal médico y de enfermería son notificados del desastre, su magnitud, tipo, y número probable de víctimas, se planifica la llamada a personal adicional.

Con la información disponible el médico responsable del servicio y la enfermera, evalúan las necesidades iniciales.

Evaluar pacientes hospitalizados y dar alta a pacientes con muy bajo riesgos.

Reconocer inmediatamente los signos de sobre carga al personal médico, antes que el problema esté fuera de control.

Evitar la congestión del personal no autorizado Ej.: curiosos, familiares etc.

Seguridad y control del tráfico El personal de seguridad del hospital, juega un papel muy importante al permitir el paso únicamente de los pacientes y máximo un acompañante, considerando que la situación es fuera de lo normal deberá extremarse los aspectos de seguridad, éste personal deberá garantizar la libre circulación de las ambulancias al servicio de Emergencias.

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Recepción de pacientes Todas las camillas deberán llevarse inmediatamente al lugar de TRIAGE al anunciarse un estado de desastre, la recepcionista debe de alistar formatos para la recolección ágil y rápida de la información.

Triage El equipo de traje compuesto de preferencia por un médico cirujano o médico de emergencia con experiencia en el manejo de víctimas en masas, una enfermera, una auxiliar y un camillero deberá de recibir a cada paciente. En circunstancias especiales se puede requerir de varios equipos de triage para el manejo de grandes volúmenes de víctimas.

Funciones del equipo de triage  Evalúa a cada paciente con el método ASC (VIA ÁREA, CIRCULACIÓN, ESTADO NEUROLÓGICO, EXPOSICIÓN) y una evaluación física completa debiendo ser breve, con orientación a la lesión y a definir los problemas y prioridades.  Este equipo no realiza tratamiento excepto las maniobras de resucitación más esenciales.  Los miembros del equipo de triage no abandonarán el área a no ser que sean remplazados.  La meta del equipo será categorizar a los pacientes y distribuirlos a las áreas de cuidados predestinados.

Reglas del triage El triage, que en definitiva constituye la primera E, la del Etiquetaje o diagnóstico. No se puede separar de las otras E (Estabilización y Evacuación) que conforman el transporte sanitario, en su regla de las tres E. El triage, para que sea eficaz, debe cumplir una serie de reglas. 

Rápido, para no retrasar la atención de las víctimas que esperan su turno. De una manera general se considera que se deben emplear treinta segundos en clasificar una víctima muerta, un minuto para una víctima leve y tres minutos para clasificar una víctima grave.



Preciso y seguro, pues todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues no siempre es posible rectificar

Para llevar a cabo estas reglas, se hace necesario que la persona responsable del triage, sea un facultativo con mucha experiencia en emergencias médicas y traumatología. Todo ello condiciona que la organización del triage, debe ser

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objeto de una Cuidadosa planificación tanto dentro de los planes extra hospitalarios o de los propios hospitales.

En nuestro medio se debe capacitar a las Instituciones de socorro, en este sistema de clasificación, ya que ellos son los primeros en entrar en contacto con las víctimas, y decidir la evacuación.

Sistemática del triage Resulta imposible dar unas normas fijas para la práctica del triage, puesto que aquéllas variarán en función del tipo y magnitud del desastre, del número y tipo de víctimas, de los elementos asistenciales puestos en juego y de las características del terreno. Sin embargo se deben EVITAR una serie de ERRORES: 

 

Ninguna víctima debe ser evacuada antes de sufrir su correspondiente triage. En este principio sólo se pueden tener excepciones en circunstancias reinantes: oscuridad que impida las operaciones de reconocimiento, condiciones meteorológicas adversas o cuando exista un riesgo potencial importante (derrumbamiento, deslizamiento, incendio. explosión etc.)

No se debe retener una víctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuación, bajo el pretexto de un tratamiento mas completo.

La evacuación nunca se realizara en sentido retrogrado. una vez abandonado un determinado escalón sanitario debe alcanzar el destino que se le fijó. sin volver a su puesto de origen.

Niveles de triage Estos son variables de acuerdo a las capacidades de asistencia local, generalmente se describen los siguientes: a. Zona de desastre o área de rescate generalmente son las instituciones de socorro las que intervienen a este nivel, cabría la posibilidad de involucrar a personal médico previo adiestramiento en este nivel. b. Puesto Médico de Avanzado donde se realizará un segundo triade para determinar la evacuación de las víctimas. c. Centro Médico de Evacuación d. Hospitales Receptores Clasificación de las víctimas Aunque en varios países han optado distintos sistemas de triage que aun están en uso, la clasificación más usada recurre a un sistema de códigos de colores aceptado internacionalmente EL ROJO: Indica una elevada prioridad en cuanto al tratamiento o el traslado.

EL AMARILLO: Se aplica a las prioridades medias.

EL VERDE: Se usa para los pacientes ambulatorios EL NEGRO: Para los muertos o moribundos MODULO IV

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Tarjeta Roja Necesitan cuidados inmediatos, son de primera prioridad; en la evacuación se encontrarían en algunas de estas categorías: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Problemas respiratorios no corregibles en el sitio Paro cardíaco (presenciado) Pérdida importante de sangre (más de un litro) Pérdida de la conciencia Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales Algunas fracturas graves:      

Pelvis Tórax Vértebras cervicales Fracturas o luxaciones donde el pulso no se detecta por debajo del sitio de fractura o luxación Conmoción severa Quemaduras (complicadas por daño a las vías respiratorias)

Tarjeta Amarilla Se trata de pacientes que tienen prioridad secundaria en evacuación.

Requieren cuidados, pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para que sus vidas corran peligro; corresponderían a estas categorías:       

Quemaduras de segundo grado mas del 30% SCQ Quemaduras de tercer grado que cobren el 10% SCQ Quemaduras complicadas por lesiones mayores a tejidos blandos o fracturas menores Quemaduras de tercer grado que Involucren áreas críticas como manos. pies. cara pero sin que exista problemas de las vías respiratorias Pérdida moderada de sangre 500-1 000cc Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral Pacientes consientes con daño cráneo - encefálico importante (tan serio como para causar un hematoma subdural o confusión mental). Estos pacientes mostrarían unos de los siguientes signos: a. b. c. d. e. f. g. h. i. ¡.

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Salida de líquido cefalorraquídeo por oído o nariz Aumento rápido de la presión sistólica Vómitos en proyectil Cambios de la frecuencia respiratoria Pulso menor de 60 ppm Signo de mapache Pupilas anisocoricas Colapso Respuesta motora débil Reacción débil a la estimulación sensitiva Pág. 12

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Tarjeta Verde Se utilizaría en aquellos pacientes a los que se les da tercera prioridad de evacuación, y estarían definidos en las siguientes categorías: 1) Fracturas menores 2) Otras lesiones menores, abrasiones. contusiones 3) Quemaduras menores:  Quemaduras de segundo grado que cubren menos del 15% SCQ  Quemaduras de tercer grado con menos del 2% SCQ  Quemaduras de primer grado con menos del 20% SCQ  Excluyendo manos, pies y cara.

Lesiones mortales 1) Quemaduras de segundo y tercer grado de mas del 40% SCQ en las que la muerte parece razonablemente cierta 2) Quemaduras de segundo y tercer grado de más del 40%, con otras lesiones mayores, así como fracturas mayores, lesiones cráneoencefálicas mayores. lesiones torácicas etc.

3) Lesiones cráneo- encefálicas donde el tejido cerebral esta expuesto y el paciente se encuentra inconsciente.

4) TCE donde el paciente esta inconsciente y tiene fracturas mayores.

5) Paciente mayor de 60 años y con lesiones mayores.

Tarjeta Negra Corresponde a los fallecidos. Serían los pacientes sin pulso o respiración que estuvieran en esta condición por más de 20 minutos, o cuyas lesiones hicieran imposibles las medidas de resucitación.

Contenido de la tarjeta: • • • • • • • •

Nombre.

Sexo.

Edad.

Lugar de socorro y origen.

Lugar de referencia o destino.

Categoría de triage.

Diagnóstico inicial.

Tratamiento o procedimiento realizados.

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EFECTOS DE LOS DESASTRES SOBRE LA SALUD Objetivos • Identificar el impacto sobre la Salud de los diferentes desastres naturales.

• Señalar las principales patologías provocadas en la población productos de los efectos directos e indirectos de los desastres naturales.

• Identificar la gravedad de daños que pueden causar 105 desastres naturales en las instalaciones de Salud.

Generalidades Los Desastres Naturales no únicamente causan un gran número de muertes o lesionados, sino también una enorme perturbación social, daños a la infraestructura, a las instalaciones de salud, la industria, la agricultura, al medio ambiente y a la economía en general.

Todos los efectos adversos de los desastres serán inversamente proporcional al grado de preparación de la población, si contamos con una buena gestión de riesgo o administración de los desastres los efectos de éstos se verían minimizados.

Algunos aspectos entre los Desastres y la Salud Existe una relación entre el tipo de desastre y sus efectos sobre la Salud.

Ejemplo: Los efectos en salud de los terremotos van hacer distintos a los efectos que cause una erupción volcánica. Algunos efectos constituyen más una amenaza potencial que una amenaza a la salud nos referimos a los efectos indirectos de los desastres «Los desastres no causan epidemias».

Los riesgos reales y potenciales a la salud con posterioridad al desastre no ocurren al mismo tiempo; en cambio tienden a presentarse en distintos momentos y distinta importancia de la zona afectada por un desastre ejemplo: Lesiones al momento del impacto que requieren asistencia inmediata en cambio que los riesgos de transmisión de enfermedades tardan mas tiempo y requieren de ciertas características: hacinamiento, la no intervención higiénico sanitaria.

Existen problemas sanitarios comunes en todos los desastres naturales:     

Abastecimiento de Agua y Servicios de saneamientos.

Alimentación y nutrición.

Exposición a la intemperie.

Desplazamientos de población.

Enfermedades Transmisibles.

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Atención integral con enfoque en salud familiar y comunidad   

Perturbación del entorno social y trastorno en Salud Mental.

Daños a las instalaciones de Salud.

Interrupción de programas de salud.

Abastecimiento de Agua y Servicios de Saneamiento Los sistemas de abastecimiento de agua potables y los de alcantanllados son especialmente vulnerables a los desastres naturales y su destrucción o interrupción conllevan graves riesgos sanitarios.

Alimentación y Nutrición La escasez de alimentos en el período inmediatamente posterior al desastre suele deberse a dos causas: 1. Destrucción de los depósitos de, alimentos en la zona afectada.

2. Desorganización del sistema de distribución.

En el caso de sequías como ocurre en África y ahora en la zona norte central y occidental de Nicaragua cuando la sequía provoca grandes pérdidas en la agricultura, ha sido necesario implementar programas alimentarios de emergencias destinados a los grupos más vulnerables.

Exposición a la intemperie Los peligros sanitarios asociados a la exposición a los elementos no son grandes en los climas templados, ni siquiera después del desastre. Mientras se mantenga a la población en lugares secos, abrigados y protegidos del viento; esto no parece constituir un riesgo importante para Centroamérica y Nicaragua.

Desplazamientos de la población Cuando se producen grandes movimientos de población ésta suele desplazarse hacia las áreas urbanas, sobrepasando la capacidad de respuesta de los servicios públicos, por consiguiente aumentando la morbimortalidad.

Enfermedades Transmisibles Los desastres naturales no suelen provocar brotes masivos de enfermedades infecciosas, aunque en algunas circunstancias aumentan las posibilidades de transmisión, a corto plazo son enfermedades de origen hídricas y por contaminación de los alimentos y daños en las fuentes de agua de consumo humano: el riesgo de brotes epidémicos es proporcional a la densidad de población y su desplazamiento dándose sobre todo en los albergues temporales por el hacinamiento y la falta de los servicios básicos en los mismos a más largo plazo, en algunas ocasiones puede haber un aumento de enfermedades trasmitidas por vectores debido a la desorganización de las actividades de control.

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Perturbación del entorno social y trastorno en Salud Mental El entorno social en que se reubica a los damnificados es una variable importante que afecta la decisión relativa al tipo de intervención psicológica.

Esta se basa en la experiencia de prestarles dichos servicios en las condiciones de hacinamiento de los refugios. La rapidez con que entran y salen damnificados de los refugios y el reducido número del personal adiestrado que permanece durante largos períodos moldea los tipos de intervención. La cuestión es: ¿qué tipo de intervención puede ser útil en el ambiente específico y con los recursos profesionales también específicos de que se dispone?

Una vez que se conocen las consecuencias generales del desastre, se precisa una evaluación más completa para detallar los grupos específicos de personas afectadas y documentar los tipos de problemas psicológicos presentes. Ciertos grupos de población suelen convertirse en «blancos» prioritarios de los servicios de salud mental. La conducta de los damnificados varía con el tiempo y está relacionada con factores como la edad situación económica, antecedentes de salud mental o magnitud de las pérdidas sufridas con el desastre. Por último con base en los conocimientos, Información y evaluaciones disponibles debe elaborarse un plan de acción para brindar servicios de salud mental a los damnificados de una manera que refleje su realidad y el tipo de problemas emocionales y de conducta que sufren.

Daños a la infraestructura de salud Dependiendo de la ubicación geográfica con respecto a las fuentes generadoras de desastres naturales y su relación con su medio ambiente los niveles de mantenimiento que se les preste a las instalaciones, los trabajos que se hayan realizado en función de reducir la vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional, de las instalaciones de salud saldrán afectadas o no.

Interrupción de programas de salud Una consecuencia muy importante de los desastres es la interrupción de los programas ordinarios de salud, por ejemplo, al suspender una campaña de vacunación contra el sarampión fácilmente las pérdidas de vidas de niños en los años sucesivos, pueden ser superiores al número de víctimas del desastre mismo.

Es posible que la muerte de niños por sarampión que reporten no sea relacionada con el desastre y que los periódicos no reporten noticia alguna. Por lo tanto, el restablecimiento temprano de los programas ordinarios de saneamiento y de medicina preventiva, es una prioridad absoluta.

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Inundaciones Los daños causados por este fenómeno están en dependencia de las características de presentación del evento, es decir si la inundación es súbita o es lenta.

• Inundación Súbita y marejadas: Será causa de gran mortalidad y dará lugar a un número relativamente pequeño de lesionados graves. Las defunciones se derivan fundamentalmente de las asfixias por ahogamiento y son más comunes entre los grupos más susceptibles de la población, es decir niños, ancianos o personas con determinado grado de incapacidad.

• Inundaciones Lentas: Limitada morbilidad y mortalidad inmediata. Se han notificado accidentes ofídicos mortales en este tipo de desastre.

Nota: Pese a que las inundaciones no suelen provocar aumentos de enfermedades si pueden dar lugar a brotes de enfermedades transmisibles como consecuencia de la Interrupción de los servicios básicos de salud y el deterioro general de las condiciones de vida.

Vientos destructivos El número de muertes y lesiones por vientos destructivos suelen ser escasos, a menos que la situación se complique con desastres secundarios, tales como Inundaciones o crecidas del mar a las que esos vientos suelen asociarse. Un sistema de alerta temprana permite evitar o limitar la morbilidad, mortalidad y las mayorías de las lesiones suelen ser menores.

Las consecuencias más graves de los huracanes y tormentas tropicales en salud pública se deben más a las lluvias torrenciales y a las inundaciones, tenemos de ejemplo las consecuencias del huracán MITCH en Nicaragua y resto de Centroamérica.

Terremotos Debido a la destrucción de viviendas los terremotos tienden a producir multitud de lesionados y muertos generalmente las características de las lesiones son de tipo traumáticas este resultado depende de tres factores: • Tipo de vivienda: las casas construidas de adobe o piedra en seco o sin refuerzo de mampostería aunque sean de un solo piso son muy inestables y su colapso cobra muchas víctimas se ha comprobado que los edificios de construcción liviana especialmente madera son menos peligrosos.

• La hora y el día en que ocurre el terremoto.

• La densidad de población: en las zonas más densamente pobladas ocurre mayor número de defunciones y lesiones.

Erupciones volcánicas Sus efectos van a depender del tipo de erupción; MODULO IV

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     

Caída de cenizas.

Emanación de gases.

Explosión / sismos.

Lahares.

Flujo de lavas.

Piro clásticos.

Caída de cenizas y emanación de gases  Problemas respiratorios.  Contaminación de fuentes de agua (trastornos TGI).  contaminación de alimentos. trastornos oculares y de la piel.

Caída de cenizas  Colapso de los techos.  Accidentes de tránsitos.  Interferencias en radio y TV.  Daños a motores de aviones.  Poca visibilidad.

Explosión y sismos  Efectos similares a los terremotos.  Lahares y flujo de lavas  Alta mortalidad por sumergimiento politraumatismos y quemaduras.

Material piro clásticos  Estos son flujos de gases y cenizas a altas temperaturas que producen alta mortalidad y es casi imposible huir de estos fenómenos.

Deslizamientos.  Los daños están directamente relacionados a la densidad de población y a la masa de material desplazado.  Mortalidad elevada.  Lesiones de tipo traumático.

Tsunamis Generalmente causan gran mortalidad, muy pocos lesionados pero también estos efectos van a depender de la hora de ocurrencia, fecha y la densidad poblacional.

Sequías  Generalmente los daños son provocados ante situaciones extremas:  Mortalidad por Deshidratación y desnutrición, enfermedades carenciales. hídricas e infecciosas y virales.

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EL PACIENTE CON TRAUMATISMOS EN EL ESCENARIO DEL DESASTRE

La enfermera que acuda al sitio del desastre encontrará en esta confusión, desorganización y peligro. Puede haber unas cuantas víctimas o un número abrumador de ellas, e igualmente sus lesiones desplegarse de leves a muy graves. Hace algunos años, gran parte del personal que acudía a auxiliar en el sitio de desastre contaba con una preparación mínima y sabía poco de la atención a las víctimas gravemente lesionadas; el tratamiento apenas consistía en subir al paciente a una ambulancia, y transportarlo al hospital. Lógicamente ello ocasionaba una tasa elevada de mortalidad durante este tipo de situaciones. En la mayoría de las catástrofes rara vez se utilizaba a las enfermeras; si éstas acudían a la llamada de alerta, su experiencia a menudo se utilizaba en las tareas de selección y organización de auxilio en el sitio de los hechos y no precisamente en la atención directa de las víctimas. La evolución de la enfermería en caso de desastres ha dado un nuevo giro a las labores que desempeña una enfermera en el lugar mismo de la calamidad. La capacitación avanzada en la valoración de traumatismos y su tratamiento, ha preparado a la enfermera para asumir una posición importante en la atención de las víctimas de una catástrofe.

El tratamiento definitivo de las personas que presentan heridas múltiples, depende de la atención crítica y de las instalaciones quirúrgicas; sin embargo, el tratamiento inicial puede ser responsabilidad de la enfermera, que es quien primeramente atiende al enfermo. La selección y estabilización de los pacientes en el campo de los hechos han disminuido la mortalidad. 1 Las enfermeras, al administrar las medidas iniciales de conservación de la vida en la escena del desastre, también pueden tener un gran impacto en el restablecimiento de los pacientes con traumatismos.

El papel de la enfermera Las enfermeras pueden enfrentarse con un gran número de actividades en conflicto durante un desastre; se les puede solicitar que se encarguen de la selección, que sirvan como camilleros, que coloquen vendajes en heridas pequeñas o administren medidas avanzadas para conservar la vida de las víctimas con lesiones muy graves. Ellas pueden desempeñar adecuadamente todas estas tareas pero muchas equivalen al uso inapropiado de sus valiosos conocimientos. Deben ser cuidadosas respecto a las obligaciones que acepten.

En muchos desastres hay un exceso de personal no clínico que se ocupa de las tareas de rescate como la extracción de las víctimas de la zona de peligro, su transportación y el control de diversas zonas (véase capitulo 3). Lo que más se necesita en estos casos es el personal que pueda administrar un tratamiento médico sofisticado a las personas en una zona de tratamiento establecida. Los MODULO IV

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conocimientos y la práctica clínica de la enfermera la hacen una persona muy importante para todo herido que necesite atención médica. Seria un desperdicio de talento asignarla a las tareas de rescate o a las labores de control mientras el personal no clínico lleva al cabo la asistencia de los lesionados. El papel más importante que pueda asumir la enfermera es el de cuidar a los pacientes en la zona de tratamiento.

La participación precisa de la enfermera en la atención de las víctimas puede variar según sus conocimientos y las necesidades de los pacientes. Las víctimas con traumatismos muy graves y que ocupan en las categorías de selección la de más urgentes (véase capitulo 3) requieren de atención altamente especializada que no todas las enfermeras pueden brindar. Para que la enfermera trate adecuadamente a dichos pacientes necesita estar perfectamente preparada en medicina de urgencia o de cuidados intensivos. La falta de conocimientos en el tratamiento esencial de traumatismos; como la capacidad para introducir sondas torácicas, efectuar una intubación en do traqueal, introducir catéteres intravenosos y llevar al cabo una valoración detenida de las lesiones graves, puede ser un impedimento para que la enfermera trate con éxito a este tipo de enfermos. Por tal motivo, ella puede optar por un criterio de "ante todo no dañar" cuando evalúe su capacidad para tratar a este tipo de pacientes. Aquellos que no cuenten con conocimientos y bases sólidas en el tratamiento de víctimas con lesiones graves deben evitar ser asignadas para atender a la categoría de enfermos más urgentes, siempre que sea posible. Existen muchas otras actividades clínicas que puede desempeñar la enfermera, orientada hacia los pacientes que no padecen lesiones. Una de ellas podría ser atender a las personas con problemas menos urgentes; u ocuparse de la atención psicosocial de la víctima o de la familia durante un desastre. Todas estas intervenciones son esenciales para la buena atención de los enfermos y cada una de ellas es importante durante una calamidad.

La enfermera que tiene un papel definido en el escenario del desastre debe considerar tres aspectos clave para el tratamiento satisfactorio de las víctimas, dichos aspectos le permitirán adaptarse a circunstancias extremas e insólitas que privan durante estas situaciones, y son: orientación, improvisación y agresividad.

Orientación En innumerables ocasiones se orienta a la enfermera al hospital y en él se cuenta con personal y equipo fácilmente disponible. Sin embargo, hay que destacar que los protocolos normales de tratamiento para los pacientes con traumatismos quizá no sean adecuados en una situación con saldo masivo de víctimas, ya que se necesita tratar simultáneamente a un gran número de ellas.

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La enfermera puede fácilmente quedar atrapada en el tratamiento de un paciente en estado crítico, y no atender a otros pacientes más viables en el proceso. Muchas de las personas no viables son eliminadas de la categoría de alta prioridad por medio de la selección, pero a veces un paciente viable empeora hasta llegar a un estado mortal. No desperdicie equipo y tiempo útiles en quienes no tienen esperanza de restablecimiento, dadas las limitaciones médicas que privan en un desastre. Por ejemplo, quizá se cuente sólo con uno o dos trajes anti choques y existan una docena de víctimas que pudieran beneficiarse con éstos; la enfermera debe colocar dicho traje a los sujetos más viables y no necesariamente a los que tienen lesiones más graves.

También es posible que en el sitio del desastre no pueda practicarse fácilmente alguna intervención quirúrgica, y por ello habrá que enfocar la atención a las víctimas que pueden sobrevivir y lo harán sin intervención quirúrgica inmediata.

Probablemente se tomen decisiones para dirigir el tiempo y la energía hacia las víctimas con mayores posibilidades de restablecerse, basándose en los materiales y recursos disponibles.

Improvisación El sitio en que ocurrió un desastre puede ser un campo sucio o una carretera muy congestionada. Las víctimas pueden estar en el piso, sin camillas ni mantas debajo y tal vez resulte difícil en estos casos establecer un campo esterilizado. La disponibilidad de equipo esterilizado quizá sea mínima. La enfermera que se niega a introducir un catéter intravenoso a un paciente hipovolémico porque no hay una torunda con alcohol, quizá no funcione adecuadamente en el escenario del desastre. En estos casos habrá que improvisar y ser flexible. Puede ser necesario utilizar vendajes limpios y no esterilizados. Más aún, hay que ser cauto en el empleo del equipo ya que los suministros pueden agotarse rápidamente y tarden en llegar los nuevos. A veces se necesita improvisar equipo médico con artículos que se tengan a la mano, como férulas hechas de papel periódico o camillas fabricadas con los asientos de un avión o de otro vehículo. El conservar los artículos médicos y tomar las decisiones apropiadas respecto a su empleo permite brindar una mejor atención a las víctimas.

Agresividad Las personas que han sufrido traumatismos pueden morir fácilmente por sus lesiones, en un término de minutos u horas. Muchos de los que pudieran ser salvados a veces sangran hasta morir o se asfixian rápidamente a menos que el personal médico sea lo suficientemente agresivo para atender sus problemas. Los heridos necesitan recibir medidas de auxilio inmediatas por parte de la enfermera, para sobrevivir.

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Cuando acuda a un desastre advierta que muchas personas con trastornos que amenazan su vida, quizá presenten ligeros signos o nulos, que denoten la gravedad de sus lesiones. Para el momento en que éstos se manifiestan plenamente el paciente ya no puede salvarse. Es indispensable contar con un índice de suposición cuando atienda a un lesionado. Si usted no piensa en la posibilidad de una lesión en particular, seguramente no la detectará.

La enfermera con decisión debe sospechar lo peor y tratar a los heridos antes de que estas lesiones ocasionen el deterioro de su estado clínico. Por ejemplo, la clave del éxito para salvar a personas con heridas graves es adelantarse al surgimiento de una conmoción o a que se presente un mal funcionamiento de los órganos esenciales. Antes que la persona con estallamiento de bazo sufra una conmoción, la enfermera decidida habrá iniciado la colocación de dos grandes catéteres intravenosos y la trasfusión de uno o dos litros de solución lactada de Ringer. Ella también habrá colocado una sonda o caperuza para oxigeno, e iniciado la búsqueda de un par de trajes anti choque antes de que disminuya la presión arterial del mismo. Este es el tipo de agresividad y decisión que la enfermera debe manifestar para salvar la vida de un lesionado.

Por todo lo expuesto, en una catástrofe, ella debe estar preparada para atender a un paciente tras otro, y tomar decisiones rápidas y bien fundadas en cuanto al tratamiento de las víctimas.

TABLA 5-1 Enfoque de los sistemas de atención del paciente Secuencia Fase 1: Prioridades del a 3 minutos

Problemas/Objetivos vías respiratorias respiración circulación hemorragia fractura de columna conmoción

Fase 2: Valoración de 2 a 4 minutos

relato de los hechos signos vitales exploración física

Fase 3: Tratamiento de 3 a 5 minutos

las lesiones más graves las lesiones no tan graves las lesiones

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Acción Utilizar la revisión primaria para detectar los problemas y corregirlos con las medidas básicas de apoyo. Esta fase puede aplicarse a varios pacientes en un desastre antes de iniciar las siguientes fases.

Utilizar este pasó para conocer mejor el problema de la víctima y formular un plan asistencial.

Todo ello es esencial antes de poder administrar el tratamiento adecuado En primer lugar deben tratarse los problemas más graves.

Repetir periódicamente la fase 2 para revalorar el estado del paciente.

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Sistemas para programar la atención de los pacientes El tratamiento de múltiples pacientes con problemas representa un reto. Si a ello se añade la confusión que priva en el sitio de los hechos, el resultado es una combinación de factores que pueden entorpecer la intervención, incluso de la enfermera más experta. Para superar el problema, hay que utilizar un enfoque lógico y "paso a paso" en el tratamiento de cada víctima. Un método fácil de aprender, y que constituye una forma rápida y precisa para manejar hasta a los pacientes con trastornos más difíciles se conoce como el sistema para programar la atención (Tabla 5-1).

Este método hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente al paciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoración, y 3) tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente. Es necesario memorizar las tres fases y practicarlas antes de que se necesiten en un desastre (consúltese el capitulo 2 para una explicación más detallada de las técnicas de valoración rápida).

Fase 1: Prioridades El tratamiento de un paciente con múltiples lesiones debe orientarse en primer lugar a salvarle la vida.3 La mayoría de estas víctimas presentan seis problemas importantes que pueden causar la muerte en un término de minutos: problemas de las vías respiratorias, respiración, circulación, hemorragia, fracturas de columna y conmoción. (Puede utilizarse algún término mnemotécnico para que la enfermera recuerde los seis problemas recién señalados). La fase uno obliga a detectar dichos problemas y emprender las medidas de auxilio. Se necesita que la enfermera realice una breve revisión primaria para establecer las prioridades en él, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo o emprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general tarda de uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente está buscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los corrige con medidas básicas de apoyo y en ocasiones utilizando técnicas avanzadas. Si puede darse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un desastre, entonces puede completar en él las etapas dos y tres. Con mayor frecuencia, existen otros pacientes que necesitan atención inmediata y de este modo tendrá que enfrentar la necesidad de atender a un paciente tras otro, y practicar la primera fase en cada uno de ellos. Una vez que se ha estabilizado la condición de las víctimas, puede retroceder y efectuar las fases dos y tres en cada damnificado.

Vías respiratorias La primera prioridad en el caso de un lesionado es valorar el estado de sus vías respiratorias (recuadro 5-1). Es esencial la observación cuidadosa del mismo durante dicha valoración. La enfermera debe tratar siempre a las personas que se encuentran inconscientes como si tuvieran obstrucción de las MODULO IV

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vías respiratorias, y estar alerta de las señales de lesión o traumatismos en la cara que puedan provocar la obstrucción de las vías. Cualquier respiración ruidosa es signo de obstrucción parcial de las mismas. Si en la cara o el cuello se detectan desgarres o equimosis, piense en la posibilidad de una lesión de las vértebras cervicales e inmovilice el cuello mientras despeja las vías respiratorias (véase Capitulo 2, para una exposición mas detallada de este tipo de problemas).

RECUADRO 5 - 1 Asistencia y cuidado de las vías respiratorias Indicadores de problemas en las vías respiratorias: • • • • •

respiración ruidosa traumatismo en la cara traumatismo en el cuello presencia de líquidos en las vías respiratorias pérdida de conciencia

Tratamiento del problema en las vías respiratorias: • maniobra de inclinación de la cabeza/desplazamiento del mentón hacia adelante • desplazamiento de la quijada hacia arriba • colocación del paciente sobre su costado • succión de las vías respiratorias • colocación de una cánula bucofaríngea • colocación de un obturador esofágico con una sonda (OEVR) • sonda en do traqueal (SET) • sonda naso traqueal (NT) • cricotirotomía Las tres causas principales de obstrucción de las vías respiratorias son estructuras anatómicas, objetos extraños y liquido. La causa más común es la propia lengua de la víctima. Si no ha habido daño de la columna cervical pueden despejarse fácilmente las vías respiratorias al hiperextender la cabeza; sin embargo, si se sospecha de una lesión en la columna cervical, la hiperextensión de la cabeza puede seccionar la médula. Si existe la duda, no debe realizarse la hiperextensión. Mantenga la cabeza en posición neutral con tracción manual y retire la lengua desde la parte posterior de la faringe efectuando una maniobra de desplazamiento anterógrado o elevación de la quijada.

Piense en la posible presencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias, si después de la hiperextensión o desplazamiento anterógrado de la quijada no hay libre tránsito de aire por ellas. La obstrucción parcial puede ocasionar un MODULO IV

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ruido "de graznido". Ha: que limpiar la boca y extraer los cuerpos extraños como: dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona que presenta obstrucción por un cuerpo extraño. Si se detecta sangre o material gástrico en las vías respiratorias coloque al individuo sobre su costado y permita que el líquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de succión si se cuenta con él.

Si la víctima necesita auxilio para conservar despejadas sus vías respiratorias, conviene considerar el empleo de aditamentos mecánicos (cánula bucofaríngea, sonda con obturador esofágico, sonda en do traqueal o cricotirotomía).

Respiración Después de evaluar o tratar las vías respiratorias, realice una valoración rápida de la respiración, al observar los movimientos del tórax y el abdomen de la víctima, y escuchar su respiración. Si no se advierte ningún esfuerzo al respirar, ventile al paciente con una mascarilla con balón o con respiración de boca a boca. Si reaparece la respiración, se prosigue la valoración. En este momento hay que decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permanece apneico. En casi todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en una categoría de selección con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personal disponible y las instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por el desastre, la enfermera puede intentar la reanimación del enfermo.

Se necesita valorar a toda persona que respira, para detectar si hay insuficiencia respiratoria; los signos cardinales son disnea y cianosis. 5 También observe si hay emisión de ruidos por la nariz, retracción de músculos intercostales y el empleo del diafragma y los mascarlos del cuello, pues son signos que denotan insuficiencia respiratoria. La eficacia de la respiración depende de la frecuencia y el ritmo de la misma, y de la simetría en los movimientos del tórax.

Comience la estabilización de la persona con insuficiencia respiratoria, por medio de la administración de oxigeno. Administre el 25% o 40% de dicho gas colocándole una cánula nasal y ajustando el regulador a razón de 6 litros por minuto. Coloque una mascarilla a los pacientes que necesitan concentraciones mayores y ajuste el regulador a 12 litros por minuto para así administrar de un 40 a un 60% de oxigeno.

La víctima necesita mayor asistencia ventilatoria cuando muestra cualquiera de los siguientes signos: • No mejora con la aplicación de oxigeno.

• Tiene más de treinta y cinco respiraciones por minuto.

• Tiene menos de ocho respiraciones por minuto.

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• Traumatismo de la pared torácica (incluyendo heridas traumatopnéicas o algún golpe en el tórax).

La mascarilla con balón es un instrumento útil para ayudar a una persona con problemas de respiración. Una vez que se ha despejado la vía respiratoria, la mascarilla forma un sello hermético sobre la cara. El balón se comprime en forma completa o parcial para estimular las respiraciones o intercalar respiraciones asistidas, entre otras bradipneicas. La enfermera que manipula el balón debe ser muy eficiente y conservar el sello hermético en la cara del paciente pues de lo contrario el procedimiento será completamente ineficaz. I a máscara con balón que utiliza aire del medio ambiente, aporta un 21 % de oxígeno; conectado a una fuente de oxígeno de flujo alto, hace llegar más de un 40 a un 50% de dicho gas. Un tanque conectado al balón puede incrementar el nivel de oxígeno hasta un 90%.

Sin embargo, a veces se necesita la intubación en do traqueal o naso traqueal para las personas que no responden al tratamiento mencionado arriba (véase el recuadro 5-1).

Circulación La falta de circulación, (es decir, el paro cardiaco) puede evitarse en la mayoría de las víctimas, al atender las demás prioridades. En casi todos los pacientes, la circulación adecuada puede lograrse si las vías respiratorias están despejadas, la ventilación es la correcta, se controla la hemorragia, se inmovilizan las fracturas de la columna y se atiende la conmoción.

El paro cardiaco se diagnostica por la falta de pulsos carotideos o femorales.

Cuando la enfermera atiende a una persona en esta situación, debe percatarse que los intentos para reanimarla dentro del sitio del desastre casi siempre son inútiles y que pueden acaparar recursos muy valiosos que podrían utilizarse mejor para tratar a otros damnificados más viables. Si se cuenta con personal y medios suficientes para atender el paro cardiaco, cabe iniciar la reanimación cardiopulmonar y las medidas cardiovasculares avanzadas de apoyo. Si un paciente con algún traumatismo sufre el paro, la reanimación no producirá buenos resultados, salvo que se reponga el volumen perdido de sangre con soluciones de cristaloides y hemoglobina. En muchas catástrofes se coloca a las víctimas con paro cardiaco en la última categoría de la selección.

Hemorragia Una persona puede sangrar hasta morir en cuestión de minutos. Muchas voces las lesiones ocultas producen desangrado en tanto el personal médico trata otras zonas del cuerpo. La enfermera que atiende a un lesionado debe buscar sin tardanza cualquier hemorragia grave, y detenerla eficazmente para mantener a la víctima con vida. Tenga cuidado de no prestar demasiada MODULO IV

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atención a heridas menores ni perder el tiempo tan valioso en vendarlas. Una pequeña herida en el cuero cabelludo puede producir un cuadro aparatoso, cubriendo con sangre la cara y la camisa del paciente, pero en realidad, esta pérdida hemática es insignificante. Las heridas pequeñas como esa y el de sangrado pueden ser ignoradas en un principio, se pueden cubrir con un apósito de gasa de 10 cm x 10 cm, mientras la enfermera continúa efectuando la valoración primaria en busca de los problemas realmente graves.

Hemorragia externa. La pérdida de sangre puede dividirse en externa o interna. La primera es la más fácil de detectar, aunque a veces puede estar oculta debajo de ropas gruesas, o disimulada por la oscuridad de la noche. No duden en cortar o desgarrar las ropas que pudieran impedir la búsqueda de zonas sangrantes.

La hemorragia externa puede cohibirse de manera eficaz al aplicar presión directa para comprimir los vasos abiertos.6 Cuando se descubre la salida de sangre en forma abundante o en un chorro debe detenerse inmediatamente al presionar firmemente contra la herida el objeto más limpio de que se disponga.

Incluso la presión ejercida sobre la herida con la mano desnuda es preferible a perder tiempo en la búsqueda de un apósito esterilizado. Más aún, si es necesario debe ajustarse la localización y aplicación de presión, de tal forma que se compriman todos los vasos sangrantes en la herida. Incluso la pérdida extraordinaria de sangre en una extremidad amputada o destrozada puede cohibirse si se le aplica presión directa de manera eficaz.

Después de la hemostasia por medio de presión directa, puede aplicarse sobre la herida un vendaje a presión, para liberar las manos de la enfermera y que ella continúe en sus tareas de valoración y estabilización de la víctima. Coloque sobre la herida un apósito esterilizado o el material más limpio de que se disponga, y envuélvala con una venda ajustada (la gasa es el mejor material de vendaje, pero también son útiles trozos de sábanas o vendas triangulares dobladas). Aplique el vendaje a presión de tal manera que sea lo suficientemente ancho y ajustado para cohibir la hemorragia, pero no para interrumpir la corriente sanguínea de la extremidad. Si la sangre empapa el vendaje a presión, quizá éste no se colocó con la tensión debida o no tiene la anchura suficiente. Para remediar el problema, aplique un nuevo apósito con vendaje sobre la que se colocó originalmente.

En raras ocasiones se necesita colocar un torniquete a una extremidad que sangra. Éstos pueden detener el sangrado en forma efectiva, pero su uso provoca diversos efectos adversos, incluyendo necrosis de la extremidad y muerte al quitar el torniquete. La eliminación del torniquete en un medio pre hospitalario puede desencadenar taquicardia ventricular como consecuencia de los ácidos liberados, por la acidosis metabólica del miembro afectado. Utilice un MODULO IV

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torniquete sólo cuando resulte imposible cohibir la hemorragia por medio de presión directa sobre la herida, o cuando haya un gran número de víctimas con hemorragia y no se cuente con personal suficiente para aplicar presión directa.

Si se necesita un torniquete conviene seguir las siguientes instrucciones para su aplicación: • Aplique el torniquete cerca de la herida, pero próximo al corazón.

• Procure que el material del torniquete tenga de 7.5 a 10 cm de ancho.

• Arrolle el material con firmeza alrededor de la extremidad, y haga un nudo.

• Coloque una pequeña vara debajo del nudo y gire con fuerza el torniquete hasta que cese la hemorragia.

• Asegure la varita de tal forma que no se desenrolle.

• Escriba las letras Tk sobre la frente del paciente y la hora en que se le aplicó.

• No quite el torniquete hasta que el herido esté dentro de un hospital.

• Transporte al paciente con el torniquete lo más rápido posible.

Hemorragia interna. La hemorragia interna con frecuencia es más difícil de diagnosticar que la externa. Piense en la posibilidad de pérdida hemática en todas las formas de traumatismo del tórax. Las zonas en donde ocurren con bastante frecuencia son en las cavidades abdominal y pélvica. La fractura bilateral del fémur puede causar suficiente pérdida de sangre en los muslos para ocasionar problemas críticos a muchos pacientes. 7 Si hay distensión de abdomen o evidencia de traumatismo del tórax, pulso acelerado o hipotensión creciente sin pérdida de grandes volúmenes de sangre en forma externa, hay que sospechar definitivamente la presencia de hemorragia interna.

La persona con hemorragia interna constituye un reto para la enfermera en el escenario de un desastre, ya que ésta es muy difícil de detener. Se requiere intervención quirúrgica en muchos pacientes con hemorragia interna. Mientras tanto, el sangrado de muslos, pelvis o abdomen puede interrumpirse o disminuirse con la aplicación de trajes anti choque.

Fracturas de la columna Muchas enfermeras saben del peligro de mover a un paciente con fractura de la columna. La manipulación más mínima puede ocasionar paro respiratorio irreversible, conmoción neurógena y parálisis permanente. Los problemas para atender a un paciente con fractura de la columna, provienen del no reconocer los signos de la lesión. La búsqueda de tales indicadores, en la forma de prioridades se conoce por los siguientes signos: • dolor en la región del cuello o de la espalda • heridas en la cabeza, el cuello o la región supraclavicular • inconsciencia MODULO IV

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• lesiones múltiples • síntomas neurológicos, como hormigueo, entumecimiento o parálisis Cuando se detecta cualquiera de los signos o síntomas mencionados, inmediatamente trate al paciente como si tuviera fractura grave de la columna, aun si se encuentra de pie y caminando. El tratamiento de este tipo de fracturas como el de cualquiera otra, es la inmovilización completa. Esta puede practicarse en diversas formas y se requiere de ingenio para hallar la mejor que impida el movimiento de la espalda.

Las personas que posiblemente tengan fractura de la columna y que muestren insuficiencia respiratoria deben ser sometidas a la maniobra de desplazamiento de la quijada hacia adelante, para despejar vías respiratorias y no el método de ladear la cabeza.

En caso de sospechar fracturas en las personas que se encuentran conscientes, es necesario pedirles que se conserven totalmente inmóviles y colocarles un dispositivo en el cuello para impedir el movimiento. Si no se dispone de collares cervicales, pueden improvisarse con mantas o ropas.

El método más usado para inmovilizar una posible fractura de la columna, es por medio de un tablón rígido. Las camillas de diversos tipos y las improvisadas, suelen ser demasiado flexibles como para proteger la columna.

Existen innumerables tipos de tablones comerciales. Si no se cuenta con uno de ellos habrá que improvisarlo; para ese fin utilice una puerta a la que se han quitado las bisagras o la portezuela posterior de una camioneta. Una comunidad bien preparada parar hacer frente a desastres cuenta con muchos tablones sencillos de madera para tales situaciones. En algunas comunidades se planea transportar a las víctimas sobre un tablón desde la zona de la calamidad a la de tratamiento La enfermera debe asegurarse de que todas las personas en quienes se sospecha una fractura de la columna, sean colocadas sobre uno lo más pronto posible. Muchos pacientes sufren lesiones permanentes cuando son transferidos inadecuadamente y por ello debe tener mucho cuidado de no mover la columna cuando ejecute esta maniobra desde el suelo, o de una camilla al tablón. Se necesitan de tres a cinco personas expertas para voltear al lesionado sobre el tablón o levantarlo de una sola pieza en forma correcta. Si se cuenta con la camilla ortopédica Robertson. Dos personas pueden transferir a un paciente con esta lesión. La enfermera en el sitio de un desastre quizá dependerá de los técnicos médicos o paramédicos para movilizar a este tipo de víctimas, ya que muchos de ellos tienen experiencia en estos menesteres.

La víctima que ha sido colocada sobre un tablón debe ser sujeta con correas, para evitar que su cuerpo se deslice durante el transporte. La cabeza se estabiliza con bolsas de arena o correíllas, incluso si el paciente usa un collar MODULO IV

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cervical pues en realidad, este último brinda sólo protección moderada a la columna.

Conmoción La conmoción es la causa de muerte más común en los pacientes con traumatismos. Surge por la falta de riego de los tejidos corporales, como consecuencia del menor rendimiento cardiaco por la falta de volumen de sangre en circulación, la vasodilatación masiva o la insuficiencia cardiaca. En una catástrofe, normalmente la causa de una conmoción es una hemorragia interna o externa. Sin embargo, hay que recordar que a veces los signos y síntomas más obvios de este trastorno pueden no aparecer en una persona hasta que ha sufrido una pérdida considerable de sangre. Un enfermo con traumatismos puede perder 1200 ml de sangre y no mostrar signos de conmoción. Ésta puede dividirse en dos categorías: temprana y tardía.

La temprana aparece cuando la pérdida de sangre va de 750 a 1500 ml. Los signos y síntomas más comunes que acompañan este cuadro incluyen angustia leve o moderada, ligero incremento de la frecuencia cardiaca, y retraso en el llenado de los lechos capilares. La enfermera debe hacer una prueba de llenado capilar en todas las personas en quien sospeche la existencia de pérdida de sangre. Esta prueba consiste en comprimir y después soltar la uña de un dedo de la mano y observar el retorno de sangre a los lechos capilares. Si este proceso tarda más de dos segundos (lo que tarda uno en decir "riego capilar"), para que reaparezca el color en el lecho ungueal, el paciente sufre disminución de riego sanguíneo por conmoción. Otros signos en la conmoción temprana son normales, incluyendo la presión arterial y la frecuencia respiratoria.

La conmoción tardía surge cuando la víctima pierde de 1 500 a 3 000 ml de sangre. Estos casos muestran taquicardia con ritmos superiores a 120 latidos por minuto; taquipnea con más de 25 respiraciones por minuto, y disminución de la presión arterial con cifras sistólicas 80 mm Hg o menores. No espere hasta que se corrobore la hipotensión arterial para sospechar que un damnificado está por sufrir una conmoción, pues la hipotensión es un signo tardío. El signo característico de este tipo de conmoción es la disminución del nivel de conciencia, y por tal motivo debe percatarse de que el paciente muestre una evolución rápida hacia la muerte para el momento en que presenta letargía o coma. Se requiere la intervención inmediata.

Su tratamiento debe ser intensivo e iniciado tempranamente; es necesario controlar todas las zonas de sangrado, colocar al enfermo en posición de Trendelenburg o levantar sus pies de 30 a 40 cm. Mantenga despejadas las vías respiratorias y administre oxigeno. Trate de que el paciente se conserve a una temperatura adecuada. La medida más importante para combatir la MODULO IV

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conmoción temprana es colocar uno o dos catéteres intravenosos gruesos y realizar rápidamente la transfusión de uno a tres litros de solución lactada de Ringer u otras soluciones cristaloides.

Si el enfermo presenta cualquiera de los signos de conmoción tardía, coloque e infle un traje anti choque hasta que la presión sistólica vuelva de 100 a 110 mm Hg. El hecho de inflar este dispositivo suele causar dilatación de las venas de las extremidades y el cuello facilitando as; la introducción de un catéter intravenoso en las zonas periféricas. Este tipo de víctimas requieren cuando menos dos catéteres intravenosos. También puede colocarse un tercero, en la vena subclavia u otros vasos centrales. Para las personas con conmoción tardía conviene administrar de tres a seis litros de solución lactada de Ringer y algunos necesitan más. Las transfusiones de sangre completa son convenientes en personas con este padecimiento, pero por lo general no se cuenta con tan valioso líquido hasta que el individuo llega a un hospital.

Fase 2: Valoración La enfermera, después de establecer prioridades debe explorar al paciente con mayor detalle antes de administrar el tratamiento. La fase 2 en este enfoque de los sistemas de atención es esencial para el tratamiento preciso, y debe practicarse siempre. La valoración se efectúa al obtener un relato de la persona, de cómo sucedieron los hechos cuando sea posible, registrar los signos vitales y practicar una exploración física de cabeza a pies. Se requiere quitar o cortar las ropas para tener acceso a las áreas por revisar. Esta valoración debe ser rápida pero lo suficientemente detallada para identificar cualquier lesión oculta. Para completarla se necesitan por lo común de dos a cuatro minutos. La fase 2 permite a la enfermera detectar todas las lesiones de la víctima, organizar un acercamiento de su condición y establecer prioridades para el tratamiento ulterior.

Historia de los hechos La enfermera podrá cuidar mejor a un enfermo con traumatismos si obtiene un relato adecuado de los hechos el cual debe ser breve pero abarcar diversos puntos importantes. Cuando le sea posible trate de averiguar lo referente a la molestia principal, al mecanismo de la lesión, la enfermedad que padece actualmente, los problemas médicos comunes, las alergias y los medicamentos que el paciente está tomando. El malestar principal suele ser obvio; sin embargo, pregunte al paciente qué le duele más. Conocer al mecanismo de las lesiones es un aspecto importante porque así se obtiene un mayor entendimiento de las fuerzas que aplicadas al cuerpo, pueden ayudar a comprender las lesiones resultantes, por ejemplo, la enfermera que detecta el antecedente de un traumatismo contundente en el abdomen, quizá sea mucho más sensible a la sintomatología temprana en esa zona.

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El obtener una descripción de la enfermedad actual permite a la enfermera entender el síntoma o problema principal y actúa mejor en un tiempo limitado utilizando el término nemotécnico CILDEAR. Cada letra mayúscula señala un aspecto del problema o síntoma principal que es necesario investigar: • Característica.

• Inicio.

• Localización.

• Duración.

• Exacerbación.

• Alivio • Radiación.

Es importante obtener información concerniente a cualquier problema médico pertinente como diabetes, embarazo o cardiopatía, ya que pueden afectar el restablecimiento del paciente si no se toman en cuenta. También debe reunirse información referente a las alergias y los medicamentos que recibe la persona.

Si la víctima esta inconsciente o no puede comunicarse, habrá que solicitar a sus amigos o familiares que proporcionen el relato de los hechos. Sin embargo, a veces no se cuenta con esta fuente de información en un desastre, y ello obliga a la enfermera a utilizar su ingenio. En estos casos hay que buscar marbetes de Alerta Médica o pedir al técnico de urgencias que indique el sitio en donde se encontró a la víctima y cuáles son las posibles fuerzas que recibió.

Cuando sea imposible obtener este tipo de datos ponga especial cuidado en realizar la exploración física.

Signos vitales Los técnicos en medicina de urgencia y los paramédicos, tienen poco tiempo para valorar los signos vitales de un lesionado dentro de la confusión del desastre. Su tarea principal debería ser evitar la muerte de las víctimas y desplazarlas lo más pronto posible a la zona de tratamiento, en donde podrán practicarse una valoración y un tratamiento más detallado. Allí la enfermera toma los signos vitales como parte de la fase 2 del enfoque de los sistemas de atención.

El signo vital más importante en la mayoría de los pacientes con traumatismos es el pulso. Un pulso acelerado es uno de los primeros indicadores más tempranos de que la persona sufre de conmoción o deterioro de su estado clínico. En el caso de los gravemente lesionados o inconscientes, palpe el pulso en la arteria carótida o femoral y no en un vaso periférico, debido a la posibilidad de un colapso vascular en la porción distal de las extremidades. Los pulsos menores de 60 latidos por minuto o mayor a los 100 latidos, suelen ser una indicación del deterioro de la condición de la víctima.

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Las respiraciones pueden contarse al observar o palpar el ascenso o descenso del tórax y el abdomen. La presión arterial se mide por medio del estetoscopio y esfigmomanómetro. En un desastre por lo general no se cuenta con esfigmomanómetros de diferentes tamaños, de manera que el tamaño para adultos debe de utilizarse en niños y pacientes obesos.

La enfermera rara vez toma la temperatura de una persona durante un desastre, salvo que sospeche que es una insolación o hipotermia.

Los signos vitales y la hora en que se toman deben quedar registrados en cada marbete de selección o en un trozo de cinta adherida a la víctima. La enfermera debe repetir la medición de los signos vitales y registrarla cada diez, quince o veinte minutos, según la gravedad de la condición del damnificado.

Exploración física La exploración física en una persona que sufrió algún traumatismo aporta a la enfermera la mayor cantidad de datos referentes al estado físico del mismo. Ésta debe ser muy detallada, según se señala en el Capitulo 2, para que se detecten todas las lesiones existentes. Muchos pacientes pueden tener lesiones ligeras u ocultas, fácilmente opacadas por heridas obvias. Si se sigue el enfoque de los sistemas de atención para realizar una exploración física metódica, la enfermera no pasará por alto ninguna lesión. La exploración también permite formular un plan para el tratamiento.

La enfermera debe utilizar su capacidad de valoración física en áreas como observación, palpación, percusión y auscultación en todas las personas que sufrieron traumatismos. El examen lo hará en una forma rápida, organizada y seriada, en cada una de las áreas siguientes: • cabeza y cuello • hombros y extremidades superiores • tórax • abdomen y pelvis • extremidades inferiores • dorso Después de practicar una exploración física de la cabeza a los pies, efectúe otra de tipo neurológico y para ello utilice la escala Glasgow de coma (consúltese el apartado de lesión craneoencefálica) Fase 3: Tratamiento El tratamiento se inicia una vez superados los problemas que amenazan la vida y se ha efectuado una valoración detallada de la víctima. A veces se requiere un tratamiento más definitivo para algunas prioridades; en estos casos habrá que tratar otras lesiones mayores como las de tórax y abdomen. Pueden MODULO IV

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atenderse en último lugar los problemas menores como heridas y fracturas de poca importancia.

Traumatismo de tórax El peligro en este tipo de lesiones es que se altera la integridad de la cavidad torácica. Muchas lesiones en el tórax disminuyen la capacidad del corazón para bombear sangre o de los pulmones para oxigenarla. La hipoxia resultante culmina rápidamente en la muerte. El manejo eficaz depende del diagnóstico y el tratamiento rápidos.

Es importante no juzgar la gravedad del estado clínico de la víctima sólo por la apariencia de la misma.8 Las personas que han sufrido lesiones graves del tórax pueden inicialmente no mostrar síntomas. El relato cuidadoso de los hechos que incluya datos relacionados con el mecanismo de la lesión puede ser de gran utilidad para valorar a un paciente con traumatismo de tórax. Por ejemplo, quien describe un golpe en el pecho puede tener fractura de costillas o tórax golpeado. Observe, palpe, lleve a cabo la percusión y ausculte la cavidad torácica; busque pistas que le proporcionen un mejor conocimiento del tipo y magnitud de la lesión. Si se advierte la disminución de los ruidos respiratorios o respiraciones asimétricas, es posible que se haya dañado la integridad de la cavidad torácica. Cualquier persona con sospecha de lesión en el tórax debe ser valorada nuevamente y con frecuencia para asegurarse de que su estado no empeora.

El traumatismo del tórax es considerado como uno de los más graves que puede sufrir un organismo y puede culminar rápidamente en la muerte. Sin embargo, si se identifica y trata tempranamente, el pronóstico puede ser excelente. Los objetivos principales de la enfermera al atender a un individuo con este problema, deben ser el tratamiento y el transporte inmediato. Existen muchos otros tipos de lesiones en el tórax, pero en este capitulo nos ocuparemos sólo de aquellos que pueden causar la muerte; incluyendo neumotórax simple, abierto o a tensión; tórax golpeado y taponamiento cardiaco.

Neumotórax simple. Éste suele ser causado por un traumatismo contundente del tórax. La lesión de la pared torácica o la pleura provoca que se fugue aire al espacio pleural, el cual limita la expansión pulmonar y con ello ocasiona el colapso parcial del pulmón. Ello, a su vez, disminuye el intercambio de oxigeno dentro del mismo pulmón.

Los signos y síntomas del neumotórax son: • disnea • dolor • cianosis (tardía) MODULO IV

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• disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado • hiperresonancia a la percusión Trate al paciente con neumotórax administrándole oxigeno y colocándolo sobre su lado afectado. Considere la posibilidad de introducir una sonda torácica en cualquier persona con insuficiencia respiratoria que no se corrija con la administración de oxigeno.

Hemotórax. El hemotórax suele ser causado por un desgarre en el pulmón o el pecho. La acumulación de sangre dentro de la cavidad pleural puede ocasionar el colapso parcial o total del pulmón. Los síntomas de este trastorno suelen ser los mismos que los del neumotórax simple, complicado por el surgimiento de hipovolemia originada por la pérdida de sangre. El tratamiento del hemotórax es el mismo que se administra para el neumotórax. Además, el paciente puede necesitar reposición volumétrica de líquidos y tratamiento del choque. Para que drene la sangre se necesita una sonda torácica de calibre mayor en la atención de estos enfermos.

Neumotórax abierto (herida traumatopnéica). El neumotórax abierto es causado por la penetración de un objeto en la pared del tórax, que crea un orificio al exterior. La presión dentro de la cavidad pleural se iguala con la presión atmosférica, resultando en la pérdida del vacío en el pulmón. Esta pérdida de la presión negativa impide que el pulmón se expanda, y culmina en el colapso del mismo. Los signos y síntomas de neumotórax abierto son: • • • • •

dolor al respirar una herida visible con posible paso de aire enfisema subcutáneo disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado cianosis

El neumotórax abierto se trata al cubrir inmediatamente la herida con una gasa vaselina da oclusiva y esterilizada. Si no se cuenta con ella, cabe recurrir a una envoltura de plástico o a un guante de caucho. La venda debe cubrir la herida y debe estar perfectamente cerrada en todos sus lados; sin embargo, el cierre demasiado hermético de todos los lados puede provocar que se acumule aire en la cavidad pleural, originando un neumotórax a tensión; lo cual puede evitarse si se levanta el borde de la gasa durante unos cuantos segundos para permitir que salga el aire. Los pacientes con este problema deben ser observados muy de cerca y transportarse a un centro terapéutico con la mayor rapidez posible; ya que pueden necesitar una terapia con flujo alto de oxigeno, y colocación de una sonda en el tórax.

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Neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión puede ser causado por traumatismos contundentes o penetrantes. La lesión permite la penetración de aire en la cavidad pleural durante la aspiración, el cual no puede salir durante la espiración y una vez acumulado en el espacio pleural, produce el colapso del pulmón. El aire continúa acumulándose en este espacio, desplazando al corazón y al pulmón del lado opuesto. Si esta presión no disminuye, la víctima puede fallecer por insuficiencia cardiaca o respiratoria. Los signos y síntomas de neumotórax a tensión son: • • • • • • • • • •

dolor al respirar disnea distensión venosa yugular desviación de la tráquea disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado apagamiento de los sonidos cardiacos cianosis timpanismo y percusión deterioro de los signos vitales disminución del nivel de conciencia

El tratamiento del neumotórax a tensión debe administrarse de inmediato. El método más común es introducir una sonda en el tórax, sin embargo, en el sitio del desastre este procedimiento quizá no pueda practicarse por la falta del equipo o capacitación apropiados. A pesar de ello, la enfermera puede disminuir la presión al practicar una toracentesis con aguja.

Para ejecutar la toracentesis con aguja, localice el segundo espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular en el lado afectado. Limpie la zona con un antiséptico y aplique anestesia local si el paciente se encuentra consciente. La enfermera utiliza un catéter de calibres 12 ó 14, sobre la aguja, unido a una jeringa de 50 ml. La aguja debe pasar sobre las costillas al ser introducida en el espacio intercostal. Perfore la pleura parietal y aspire el aire; después fije firmemente la aguja a la pared del tórax y ciérrela con una llave de tres vías. Es importante observar con cuidado a la víctima por si reaparece la tensión, lo cual requerirá abrir brevemente la llave de tres vías. Transporte inmediatamente al paciente con este problema.

Tórax inestable. El tórax inestable es causado por un traumatismo contundente que ocasiona múltiples fracturas de las costillas. El segmento fracturado se mueve en forma paradójica hacia adentro con la aspiración, y hacia afuera con la espiración. Este segmento no participa en el esfuerzo respiratorio, impidiendo el desplazamiento normal de la caja torácica. Esta pérdida del movimiento adecuado de los pulmones ocasiona en poco tiempo una hipoxia grave y la muerte del paciente. Las costillas fracturadas también MODULO IV

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pueden perforar el pulmón y ocasionar un neumotórax. Los signos y síntomas del tórax inestable son: • • • • • • • • •

dolor al respirar disnea dolor a la palpación movimientos paradójicos del tórax cianosis enfisema subcutáneo crepitación en el sitio de la fractura disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado disminución del nivel de conciencia

El tratamiento más indicado es la inmovilización interna con intubación en do traqueal y ventilación positiva a presión. En el sitio de la catástrofe, este procedimiento quizá no sea posible de ejecutar por la falta de capacitación y equipo. El tórax inestable puede ser aliviado con medidas como: administración de oxigeno con flujo alto, e inmovilizar el tórax con almohadas o bolsas de arena, y colocar al paciente sobre su lado afectado. Muchas complicaciones se han atribuido a la falta de movimiento del tórax. Ahora existe una gran evidencia de que el deterioro de la respiración es consecuencia de la contusión pulmonar oculta.9 Ésta puede agravarse por la hidratación excesiva con soluciones de cristaloides. Debe cuidarse que el paciente no reciba demasiadas soluciones salvo que existan signos de hipovolemia.

Taponamiento cardíaco. Una lesión penetrante o contundente del tórax puede provocar que se acumule la sangre o liquido en el saco pericárdico, lo cual impide el llenado y el bombeo ventricular, y ocasiona la disminución del rendimiento cardiaco. Este tipo de pacientes empeoran rápidamente al sufrir una conmoción. Los signos y síntomas de taponamiento cardiaco incluyen: • • • • •

distensión venosa yugular cianosis apagamiento de los sonidos cardiacos pulso paradójico hipertensión seguida de hipotensión

El taponamiento cardiaco es una urgencia que debe ser atendida inmediatamente. El tratamiento más común es la pericardiocentésis, que requiere un equipo de monitoreo complejo, el cual por lo general no se encuentra en el sitio del desastre. En lugar de éste, la enfermera puede intentar la administración de flujos altos de oxigeno, colocar a la víctima en posición alta de Fowler y efectuar la reposición volumétrica intravenosa. Sin una transportación rápida el paciente puede alcanzar baja prioridad en la selección.

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No confunda este síndrome con un neumotórax a tensión que es muy similar.

Si hay duda respecto a la lesión que pudiera tener el paciente, es preferible realizar una toracentesis con aguja en el pulmón aparentemente dañado.

Lesión de los grandes vasos. El estrechamiento repentino del diámetro anteroposterior del tórax seguido de la expansión rápida puede generar fuerza suficiente para desgarrar la aorta o cualquier otro vaso grande. Los cuerpos extraños también pueden causar su perforación. Entre los signos y síntomas de esta lesión están dolor retrosternal, hipovolemia y nivel cada vez menor de conciencia. No existe un tratamiento específico que pueda utilizarse en el terreno de los hechos. Sólo del 10 a 20°70 de las víctimas llegan vivas al hospital.10 Se necesitan medidas para combatir la conmoción y para transportar inmediatamente a la persona a un centro de asistencia. Si la transportación es lenta, quizá sea necesario colocar a estos pacientes en una categoría de baja prioridad en la selección.

Traumatismo abdominal El abdomen es una zona del cuerpo muy compleja que contiene innumerables órganos y tejidos delicados. Las fuerzas aplicadas directamente sobre esta área pueden causar fácilmente rupturas, contusiones o desgarres. La hemorragia o el derramamiento del contenido intestinal resultantes pueden ser catastróficos. Los signos de traumatismo en el abdomen pueden ser confusos o no manifiestos, y por ello la enfermera debe mantener un alto índice de sospecha con cualquier persona que haya sufrido este tipo de lesión. Los dos tipos de afección abdominal incluyen el traumatismo contundente y las heridas abiertas.

Traumatismo contundente. Los signos y síntomas de lesión abdominal contundente suelen depender de los órganos afectados. Los órganos sólidos rotos sangran abundantemente y ello puede ocasionar hipovolemia temprana y peritonitis tardía. La ruptura de los órganos huecos puede producir peritonitis temprana e hipovolemia tardía.

Normalmente es imposible diferenciar entre estos dos tipos de lesiones dentro del terreno del desastre, y ambos pueden causar la muerte. Los signos y síntomas siguientes pueden surgir durante el desarrollo temprano del traumatismo contundente: • • • • • •

costillas inferiores fracturadas contusiones abdominales dolor abdominal espontáneo dolor abdominal a la palpación dolor con rebote a la palpación dolor referido al hombro (signo de Fehr)

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• ausencia de ruidos intestinales Otros signos y síntomas que pueden surgir posteriormente son.

• distensión abdominal • rigidez del abdomen • náuseas y vómitos • evidencia de hipovolemia Para la supervivencia de una persona con traumatismo abdominal, son de suma importancia las medidas del tratamiento que se le administren. El factor principal para lograr su restablecimiento no es el diagnóstico exacto de un tipo específico de lesión, sino el saber que existe un cuadro agudo de urgencia en el vientre para el que se requiere la transportación inmediata del paciente a una institución quirúrgica. Es necesario estabilizar el estado clínico de estas personas por medio de la aplicación del traje anti choque si muestran hipotensión. Este traje puede disminuir o cohibir la hemorragia abdominal como resultado de la presión indirecta que ejerce en una lesión interna sangrante; también origina la transfusión de sangre de las extremidades inferiores a los órganos vitales en el tórax y la cabeza. Es necesario colocar catéteres intravenosos de grueso calibre a todas las víctimas con traumatismo en el vientre, y estar preparado para realizar la transfusión de grandes volúmenes de solución lactada de Ringer. Puede colocarse una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y desalojar el contenido abdominal. Otras medidas de apoyo incluyen la administración de oxigeno y la colocación del paciente en posición de Trendelenburg Heridas abiertas en el abdomen. Este tipo de heridas incluye la penetración de objetos a la cavidad abdominal, cuerpos extraños incrustados y desentrañamiento del contenido abdominal. Todas las lesiones mencionadas pueden producir hemorragia o peritonitis. El desentrañamiento de los intestinos también puede ocasionar necrosis. Estas situaciones son urgencias médicas que requieren intervención quirúrgica. Sus signos y síntomas son similares a los del traumatismo contundente. Además, la enfermera puede identificar heridas cerca del abdomen, cuerpos extraños encajados, o protrusión del intestino.

Las heridas abiertas se tratan al cubrirlas con grandes apósitos esterilizados.

Los objetos encajados se deben extraer únicamente en el quirófano ya que su erradicación puede aumentar la hemorragia. Conviene inmovilizar al mínimo el objeto incrustado rodeándolo con apósitos de apoyo. Nunca se volverán a colocar los órganos desentrañados en el abdomen, cúbralos con apósitos esterilizados húmedos. El tratamiento posterior es el mismo que se administra en casos de traumatismo contundente.

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Traumatismo craneoencefálico La enfermera a menudo atiende personas con lesiones craneoencefálicas en una situación de desastre. Los resultados más comunes de este tipo de traumatismo son contusión y desgarre cerebral, y pueden ocasionar hipertensión intracraneal y daño masivo de los tejidos. Los hematomas intracraneales, que también pueden surgir algunas veces, provocan el desplazamiento del tejido cerebral e incrementan la presión intracraneal. Las fracturas de cráneo tienen menor importancia, salvo que se relacionen con una lesión de los tejidos blandos, como en el caso de las que se hacen acompañar por el hundimiento de la bóveda. Las fracturas abiertas también son graves ya que por lo general permiten la comunicación con el líquido cefalorraquídeo o el tejido cerebral. Las personas con lesiones craneoencefálicas graves suelen ser asignadas a la categoría de más baja prioridad en la selección. El paciente con simples contusiones y que recibe atención adecuada tiene un pronóstico excelente. Las víctimas con hematomas epidural y subdural en quienes se practica una intervención quirúrgica a tiempo, también tienen buenas posibilidades de supervivencia.

Puede ser difícil para la enfermera describir exactamente la lesión que ocurrió en el interior del cráneo del paciente, y de mayor importancia resulta el hecho de que deba advertir cuando el paciente presenta una lesión intracraneal. La valoración de las lesiones craneoencefálicas en una catástrofe puede basarse en los siguientes métodos: • Escala de coma de Glasgow • signos vitales • patrones de respiración • diámetro de las pupilas y reacción a la luz La taquicardia y la hipotensión casi nunca surgen con los traumatismos craneoencefálicos, salvo que la víctima sufra una conmoción a causa de otras lesiones. El reflejo de Cushing, con el cual la persona presenta un rápido incremento de la presión arterial y bradicardia, es un signo de muy mal pronóstico. La depresión e irregularidad de las respiraciones suele acompañarse de un mal funcionamiento cerebral conforme el cuadro evoluciona. La dilatación de las pupilas en los ojos de un paciente inconsciente que presenta una lesión craneoencefálica puede denotar el desarrollo de la misma en el hemisferio contralateral, o la compresión del tercer par craneal por el surgimiento de una hernia en el hemisferio ipsilateral. Las personas con midriasis y pupilas fijas tienen un pronóstico extraordinariamente pobre. Ante la elevada incidencia de lesiones relacionadas con la columna vertebral, la enfermera no debe revisar la niña de los ojos del enfermo sin antes descartar la posibilidad de fracturas en la misma por medio de radiografías. La rotación de la cabeza de un lado a otro, al igual que la de los ojos, empeora el pronóstico de una lesión en la médula espinal.

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El indicador más valioso de la evolución y el progreso de una lesión craneoencefálica lo constituye el registro seriado del nivel de conciencia del enfermo. La escala Glasgow de coma se ha convertido rápidamente en el método más aceptado para medir y señalar el estado psíquico de una persona después de un traumatismo (véase Tabla 2-1 en el capitulo 2). Aunque el grado de coma sólo es una guía aproximada, resulta fácil y rápida de utilizar. Para valorar el nivel de conciencia de un paciente, se mide simplemente la reacción de tres áreas corporales a un estimulo verbal o doloroso. La capacidad de abrir los ojos se califica de 1 a 4 puntos; la respuesta verbal, de 1 a 5 puntos; la capacidad de mover las extremidades de 1 a 6 puntos. Se prueba cada área del cuerpo y se registra el total de puntos, mismos que van de 3 puntos en una persona muerta o próxima a estarlo, a 15 puntos en una víctima consciente. La persona que sufre un traumatismo craneoencefálico debe ser valorada frecuentemente por medio de esta prueba. La puntuación registrada mide su mejoría o deterioro.

No es necesario que la enfermera diagnostique la naturaleza exacta de la lesión craneoencefálica para administrar el tratamiento. Las fases iniciales en la asistencia de las lesiones de este tipo incluyen el establecimiento y la estabilización de prioridades. La víctima inconsciente puede presentar innumerables problemas de las vías respiratorias y la enfermera debe revisarlo a menudo para corroborar que estas estén despejadas. La intubación de este tipo de pacientes resulta de gran auxilio para corregir problemas semejantes.

Los esfuerzos respiratorios a menudo necesitan de apoyo, aunque la carencia de personal en un desastre quizá no lo permita. Quienes sufren una lesión craneoencefálica, por lo general, requieren inmovilización o un tablón para protegerlos en caso de posibles fracturas de la columna. Las víctimas con estos problemas deben tener colocado siempre un catéter endovenoso de grueso calibre para lentamente recibir la transfusión de solución lactada de Ringer. Si surgen signos de conmoción, la lesión craneoencefálica pasa a segunda prioridad y hay que tratar el primero en forma decidida con transfusiones de soluciones cristaloides y la aplicación de un traje anti choque.

Hay que procurar que la reposición volumétrica de sangre sea de un 75% de las necesidades calculadas en la víctima con conmoción y traumatismo craneoencefálico. La práctica anterior evita que aumente la tensión intracraneal. La conmoción hipovolémica en el paciente con lesión craneoencefálica a menudo disminuye la hipoxia cerebral.

Muchas personas con lesiones craneoencefálicas presentan hipoxia cerebral inmediatamente después del accidente; la cual puede ocasionar con gran facilidad daño cerebral permanente, y es necesario corregirla por medio de la administración de oxigeno en concentraciones elevadas. La enfermera debe emprender medidas para disminuir la presión intracraneal levantando la cabeza del paciente a unos 30° o 45° y ventilando en exceso a la víctima, utilizando un MODULO IV

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ritmo de 20 a 25 respiraciones por minuto. La administración de medicamentos para combatir la hipertensión intracraneal tiene algunos efectos adversos y por ello debe reservarse para las personas cuya condición empeora y que no mejoran con otros métodos. Puede administrarse mannitol, que es un agente osmótico, a razón de 0.25 g/kg por vía intravenosa directa cada 1 a 4 horas según se necesite en el adulto. Si no se obtiene mejoría con el mannitol, se puede recurrir a la furosemida (Lasix). La dosis para el adulto es de 40 a 80 mg por vía intravenosa directa. Se ha recomendado el empleo de corticosteroides para reducir el edema cerebral, aunque es una forma terapéutica que no ha sido probada totalmente hasta la fecha. La recomendación estándar incluye administrar de 4 a 10 mg de dexametasona por vía intravenosa directa, cada seis horas aunque algunas instituciones recomiendan dosis muchos mayores.

Es conveniente no extraer los objetos incrustados en la cabeza, sino colocar acojinamiento y fijarlos para inmovilizarlos. Coloque compresas en caso de fracturas con hundimiento craneal, y protéjalas para que no se les apliquen fuerzas que pudieran lesionar todavía más los tejidos blandos bajo el sitio de la fractura. No debe ocluir los orificios o las heridas por las que mane líquido cefalorraquídeo, pues esta práctica puede incrementar la presión intracraneal.

Es mejor colocar varias capas de gasa esterilizada sobre el punto en donde fluya el líquido cefalorraquídeo, para evitar la contaminación de las meninges por bacterias externas.

Los pacientes con una puntuación alta en la escala de Glasgow o aquellos que recientemente mostraron disminución en el nivel de inconsciencia, deben ser transportados lo más pronto posible para efectuar el diagnóstico exacto de sus lesiones y se les practique una intervención quirúrgica o de otro tipo.

Quemaduras Las quemaduras constituyen uno de los peores traumatismos que puede sufrir una persona en un desastre. Pueden causar la muerte en un plazo muy breve si no se les identifica y trata rápidamente. Surgen cuando los tejidos del cuerpo estuvieron expuestos a llamas, objetos calientes y vapor. Explosiones, corrientes eléctricas y sustancias cáusticas también causan quemaduras.

Dos indicadores importantes de la gravedad de un quemado son el espesor de las capas cutáneas afectadas y el porcentaje de superficie lesionada del cuerpo. La profundidad de la quemadura se divide en superficial, de espesor parcial y de espesor total.11 Las quemaduras superficiales son zonas enrojecidas y dolorosas, pero causan pocas complicaciones sistémicas y sanan perfectamente sin necesidad de tratamiento complejo. Las de espesor parcial se caracterizan por la aparición de ámpulas con un aspecto "moteado húmedo", y también son dolorosas. Pueden causar la pérdida de líquidos y otras complicaciones pero responden bien al tratamiento y en 2 ó 3 semanas la MODULO IV

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zona ya sanó. Las de espesor total son secas y correosas de color oscuro, bronceado o blanco. La superficie suele ser poco dolorosa. Las personas con este tipo de quemaduras tienen la mayor incidencia de complicaciones graves y su restablecimiento requiere de tratamiento por largo tiempo.

Las enfermeras pueden utilizar la "regla de los nueves" para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada12 (Figura 5-1). Los pacientes con quemaduras de espesor parcial y total que cubran menos del 20% de la superficie corporal tienen un excelente pronóstico para su restablecimiento. Las mismas quemaduras que abarquen más del 60% del cuerpo pueden ser mortales en un desastre.

FIGURA 5 - 1 "Regla de los Nueves" para los pacientes con quemaduras

Frente: 18% Dorso: 18% 18% 18% 9% 9% 9% Nota: La regla de los nueves se utiliza para medir el porcentaje de la superficie corporal que sufrió quemaduras. La suma del porcentaje de las quemaduras dará a la enfermera un cálculo de la superficie del cuerpo que resultó afectada.

Fuente: Reimpreso con permiso de Cardine, NL: Emergency Care in the Streets. Boston, Little, Brown & Co, 1983, p 359.

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Las quemaduras que pueden ser mortales o de poca gravedad, por selección son asignadas a las categorías de baja prioridad de atención. Los pacientes con quemaduras a quienes se presta mayor atención en un desastre son los que tienen lesiones de espesor parcial o total de 20 a 60% de la superficie corporal o quemaduras en la cara, el cuello y el tórax. Estas personas sufren pérdida masiva de líquidos por el tejido afectado y fácilmente padecen conmoción hipovolémica. Quienes presentan quemaduras cerca del tórax, el cuello y la cara, a menudo presentan complicaciones en los pulmones que pueden causar hipoxia, edema y paro respiratorio.

Todas las personas con quemaduras graves deben recibir dos catéteres intravenosos de gran calibre con solución lactada de Ringer o salina normal. La rapidez de flujo debe ser de 3 ml/kg de peso/porcentaje de la superficie quemada.13En las primeras ocho horas es necesario administrar el 50% del volumen total de reposición. El paciente con conmoción debe ser colocado en posición de Trendelenburg, recibir oxigeno y se le colocará el traje anti choque que se inflará si su presión sistólica es menor de 80 mmHg. La administración de analgésicos al quemado es un tema controversial, pues si se utilizan, es necesario administrarlos por vía intravenosa con incrementos pequeños.

Las personas muestran cualquier signo de insuficiencia respiratoria como: disnea, taquipnea o ronquera que pueden necesitar intubación en do traqueal o naso traqueal. Quienes presentan quemaduras en el cuello, la cara y el tórax pero sin insuficiencia respiratoria, deben recibir oxigeno.

El tratamiento de mayor importancia de un paciente con quemaduras es corregir la hipoxia y la conmoción. El tejido afectado seria más fácil de atender una vez que se han superado dichas complicaciones que amenazan la vida.

Descubra la piel de la víctima al quitar con cuidado las ropas; las que se hayan adherido fuertemente a las capas cutáneas no deben quitarse; ya que puede dañar el tejido viable. No aplique compresas de agua fría o agua a las personas con quemaduras que abarquen más del 20% de la superficie corporal. El tratar de corregir la regulación de la temperatura en estas personas, provoca que padezcan hipotermia si se les enfría y ello empeora su estado. Nunca aplique preparados locales. La piel quemada debe cubrirse con apósitos secos y limpios, y se colocan vendajes flojos en la zona. A veces se necesita la participación de la enfermera para tratar algunos tipos de quemaduras por sustancias químicas o corrientes eléctricas. Las quemaduras del primer tipo deben lavarse con agua abundante antes de cubrirlas con vendajes. El lavado debe durar 20 minutos o más y durante este proceso se aconseja frotar suavemente con jabón la zona lesionada. La neutralización de la sustancia química no se intenta en circunstancias normales y hay que estar alerta de las reacciones tóxicas sistémicas causadas por la absorción del compuesto.

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Dichas reacciones obligan a la estabilización posterior del estado del paciente o a un cambio en la categoría de selección.

Las personas que han recibido un choque eléctrico pueden tener diversas lesiones, como fracturas, paro respiratorio, disritmias cardiacas, y cambios neurológicos. Es necesario revisar con cuidado a estos pacientes en busca de las heridas de entrada y de salida de la corriente. El problema principal en estos casos es la destrucción del tejido profundo, que no se manifiesta inmediatamente después de un incidente. El área quemada que se observa en la superficie suele representar únicamente una fracción pequeña de la herida real. Siempre trate las quemaduras por electricidad como si fueran más graves de lo que parecen.

Traumatismos ortopédicos Muchas fracturas y luxaciones no ponen en peligro la vida. Sin embargo, las excepciones podrían ser las fracturas de columna, pelvis y fémur ya que pueden ocasionar una conmoción neurógena por la pérdida de sangre. Las complicaciones que resultan por un tratamiento inadecuado de estas fracturas pueden dejar al paciente inválido permanentemente. Por tal motivo, es esencial que la enfermera sepa identificar y tratar problemas ortopédicos en el sitio de los hechos. Los signos y síntomas de una fractura o una luxación pueden incluir: • dolor • crepitación • deformidad • equimosis • pérdida del movimiento • asimetría en las extremidades • heridas abiertas • hinchazón El objetivo principal del tratamiento es la inmovilización eficaz de los fragmentos óseos que generalmente se realiza por medio de una férula. Entre las características de una férula adecuada están: • que se extienda más allá de las articulaciones proximales y dístales respecto al sitio de fractura • fortaleza y rigidez • acojinamiento en la zona de las prominencias óseas • ajuste suficiente pero sin acomodar el tejido vascular Durante un desastre es imposible efectuar el diagnóstico exacto de una fractura o luxación. Si la enfermera sospecha un problema ortopédico será necesario inmovilizar inmediatamente el área. La elevación de la extremidad y la MODULO IV

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aplicación de compresas frías también pueden ser beneficiosas. Algunas lesiones de índole ortopédica presentan problemas especiales.

Deformidades. Siempre que sea posible, la extremidad deforme debe colocarse nuevamente en su posición anatómica. Este procedimiento se realiza mejor aplicando tracción suave en el eje longitudinal de la extremidad y regresándola a su posición anatómica. Después se coloca una férula en la zona lesionada.

Fracturas o luxaciones a nivel de articulaciones. Cuando existe una fractura a nivel de la articulación o una posible luxación, la lesión se trata mejor en el sitio de los hechos colocando una férula peri articular justo en la posición en que se encontró a la misma. Es importante no hacer intentos para enderezar la extremidad.

Complicación neurológica y vascular. La persona que sufre entumecimiento, hormigueo, cianosis o pérdida del pulso en la zona distal al sitio de la fractura puede tener compresión de nervios o vasos. Si el paciente se encuentra a más de dos horas del hospital intente aliviar esta presión por medio de tracción suave y manipulación de la luxación o fractura hasta que reaparezca la función neurológica o vascular.

Fracturas abiertas. Las fracturas de este tipo exponen al paciente al gran peligro de contraer osteomielitis como consecuencia de la contaminación de la herida. Toda fractura que se acompañe de una herida debe lavarse con yodopolivinilpiolidona (yodóforo) y se le aplicará un apósito esterilizado antes de colocar una férula.

Fractura del fémur. Las fracturas del fémur desencadenan espasmos de los músculos más potentes en el muslo que ocasionan fatiga de los cabos rotos y mayor daño de los tejidos blandos. Por ello, es importante colocar un dispositivo de tracción como el de Hare si se sospecha de fractura del fémur.

Esta férula de tracción ayuda a relajar los espasmos musculares e inmovilizar el hueso lastimado. Si no se cuenta con una férula de tracción, debe improvisarse algún tipo de ellas o simplemente colocar la pierna en una férula rígida. Las fracturas del fémur provocan que se pierda un gran volumen de sangre dentro del muslo. Un paciente que sufrió este tipo de fractura requiere que se le introduzca un catéter intravenoso de grueso calibre y por él administrarle solución lactada de Ringer. La enfermera debe estar alerta de los signos y síntomas de hemorragia, como inflamación alrededor de la fractura. El incremento de 1 cm en el diámetro del muslo representa una pérdida de unos dos litros de sangre en dicha zona.

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Fractura de la pelvis. Las fracturas pélvicas a veces seccionan grandes vasos y por ello se pierden volúmenes masivos de sangre dentro de la cavidad correspondiente. También puede haber lesión de vejiga o uretra, provocando que su contenido se derrame dentro de la pelvis. Cualquiera de los problemas mencionados puede ocasionar un cuadro mortal. Piense en la posibilidad de una fractura de la pelvis si el paciente se queja de dolor en la parte baja de la espalda, la cadera o el pubis. Otros signos de fractura incluyen la flexión de las extremidades inferiores o el dolor a la palpación profunda de la cresta ilíaca. La fractura de este tipo se trata mejor con un dispositivo como la camilla ortopédica de Robertson o un tablón. También puede utilizarse el traje anti choque para inmovilizarla, pero se inflará únicamente cuando surjan signos de conmoción. En caso de sospechar fractura pélvica, se necesita efectuar la reposición volumétrica a base de solución lactada de Ringer y observar cuidadosamente si se presenta conmoción o peritonitis.

Tratamiento adicional La enfermera puede considerar la necesidad de tratamiento adicional en cualquier paciente con trauma si cuenta con equipo disponible y tiempo suficiente. En toda víctima que se sospeche de haber sufrido traumatismo se introducirán catéteres intravenosos de grueso calibre, y por ellos se administrará solución lactada de Ringer y se aplicará oxigeno. Es necesario colocar a este tipo de lesionados sobre tablones rígidos para evitar causar daño a la médula espinal por la presencia de fracturas ocultas. Si se cuenta con trajes anti choque habrá que usarlos en quienes se sospeche algún traumatismo, pero se inflarán únicamente si la presión sistólica desciende a niveles menores de 80 mmHg. El equipo especial y escaso, como el de penetración corporal avanzada, debe reservarse para las víctimas viables asignadas a prioridades altas. En los adultos con sospecha de lesiones graves se introducirán sondas nasogástrica del número 18 y de Foley del número 16 en la vejiga.

En la escena del desastre puede existir limitación en la disponibilidad de los medicamentos. Los analgésicos deben utilizarse con moderación y sólo en los lesionados no propensos a sufrir depresión respiratoria o cardiovascular por la administración de los mismos. En caso de traumatismos graves o grandes heridas abiertas, el paciente puede beneficiarse de la administración de antibióticos como la cefazolina sódica a razón de 1 a 2 gr por vía intravenosa, tan pronto sea posible.

En el marbete de la víctima o la nota que se le adhirió habrá que señalar todo tratamiento que se le haya administrado, especialmente las técnicas para colocar sondas y demás instrumentos y la administración de medicamentos. En

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caso de haber catéteres o sondas colocadas habrá que observar a los enfermos hasta que queden en manos del personal hospitalario.

Transporte El tratamiento de las víctimas en la escena de la catástrofe siempre se ve limitado por diversos factores como: la falta de personal y equipo especializado.

Esta limitación hace que la transportación de las víctimas con traumatismos a una institución especializada sea uno de los elementos esenciales de la atención. La enfermera que atiende a los lesionados en el sitio de los hechos algunas veces debe auxiliar en la transportación de los mismos hacia este tipo de instituciones, para asegurar la supervivencia de los pacientes más graves.

También prepara a los enfermos para que abandonen la zona de tratamiento o los acompaña en su viaje al hospital. Por tal motivo, debe estar preparada para tomar decisiones respecto a la transportación de las víctimas.

Uno de los primeros planteamientos que la enfermera debe hacerse es cuándo transferir a los pacientes lejos de la escena del desastre. Pueden surgir varios problemas si no se elige el momento adecuado para el desplazamiento.

Muchos hospitales no pueden activar sus programas contra desastres ni están preparados para recibir a un número masivo de víctimas en menos de una hora. La enfermera que colabora en la transportación de 25 personas gravemente lesionadas, hasta el departamento de urgencias de un hospital local, que cuenta sólo con 6 miembros del personal, seguramente no aportara ningún beneficio a las mismas. Ella no debe permitir que un paciente con neumotórax grave sea llevado a un hospital distante a menos que éste lleve colocada una sonda torácica o una aguja, para evitar que muera de neumotórax a tensión.

La enfermera debe recurrir a varios principios generales para decidir el momento en que se transportará a los pacientes: • Programar el transporte de tal manera que los heridos lleguen a los hospitales que ya estén preparados para recibirlos.

• Transportar en primer lugar a las personas cuyo estado se deteriora pero que aún tengan posibilidades de salvarse cuando lleguen al hospital • Cuando sea posible, habrá que transportar a las personas con lesiones graves, después de que se le hayan colocado catéteres intravenosos y sondas, para que su condición se estabilice mientras viajan.

• Comenzar la transportación de los pacientes sólo cuando hayan llegado los vehículos adecuados para ello.

• Transportar a las víctimas sólo cuando se cuente con personal adecuado para acompañarlas.

En lo que se refiere al transporte, la enfermera debe tomar otras daciones importantes como el sitio al cual se enviará a los pacientes y qué personas los MODULO IV

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acompañarán. En muchas comunidades el centro de operaciones de emergencias será quien decida el destino de cada accidentado, durante el desastre. La decisión se basa en la comunicación que se tenga con los hospitales dispuestos a prestar sus servicios. La enfermera puede auxiliar a dicho centro recomendándole qué hacer en circunstancias especiales, como en el caso de los quemados los cuales deben enviarse a un hospital que cuente con una unidad de atención especializada para quemaduras, o las personas con lesión craneoencefálica que podrían ser tratadas mejor en una instalación en donde labore un neurocirujano. Si el centro de operaciones de emergencia no puede orientar al personal de socorro en las cuestiones de transporte, la enfermera a voces tendrá que decidir a qué sitio deben ser llevados los pacientes. Las instrucciones siguientes pueden utilizarse en el momento de determinar a dónde se llevará a los pacientes: • Distribuir a los pacientes al mayor número de hospitales que sea posible.

• Enviar a los hospitales más distantes a aquellos que no necesitan atención inmediata.

• Enviar a las instalaciones mas apropiadas a quienes requieran de atención especializada.

• Considerar la posibilidad de enviar a las personas con lesiones menores a las clínicas locales y no a los hospitales, en especial si están sobrecargados de trabajo.

• Intentar comunicarse con el hospital antes de decidir a dónde enviar a los pacientes.

• Notificar siempre al hospital con anticipación el número y el tipo de pacientes que se le envió.

Cuando se cuente con personal adecuado para tratar a las víctimas en el área de tratamiento, las enfermeras pueden acompañar a los heridos más graves y continuar con el tratamiento durante la transportación.

Es importante que la enfermera se asegure de que se ha preparado en la mejor forma a los pacientes antes de colocarlos en los vehículos y transportarlos.

Entre más largo sea el viaje mayor importancia adquiere la preparación adecuada. Siga las reglas generales para la preparación de un enfermo, para su transportación: Si sospecha que puede surgir un cuadro grave durante la movilización deberá tratarlo antes de realizar el desplazamiento.

Puede resultar imposible introducir un catéter intravenoso o una sonda torácica a un paciente hipovolémico, en la parte posterior de una ambulancia pequeña, llena y en movimiento. Asegúrese de que se preparó con anterioridad al MODULO IV

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lesionado. Antes que una persona sea enviada a un hospital, verifique que se han cumplido las siguientes condiciones: • Asegúrese de que se colocaron apropiadamente todos los catéteres intravenosos y otras sondas • Cerciórese de que todas las sondas torácicas estén selladas.

• Verifique que todos los catéteres intravenosos funcionen.

• Considere la colocación de una sonda nasogástrica en los pacientes graves para evitar la bronco aspiración.

• Fije con cinta adhesiva todas las sondas para evitar que se salgan accidentalmente durante su manipulación.

• Corrobore que todas las férulas y vendajes estén asegurados.

• Sujete a todas las víctimas a los tablones o camillas para evitar que se desplacen durante el viaje.

• Agregue un registro de signos vitales, datos de valoración física y el tratamiento de cada paciente ya sea en un marbete contra desastres o en una pequeña nota.

• Informe al personal de transporte la atención especial que necesita recibir la víctima durante el viaje.

Los heridos pueden ser transportados en varios tipos de vehículos durante un desastre. Sin embargo, dado que en muchos casos se utilizará la ambulancia, la enfermera debe tener alguna idea de la capacidad que tiene el vehículo.

Muchas ambulancias están diseñadas para llevar cuatro personas en la parte posterior. Un paciente se coloca en la camilla con ruedas dentro de la ambulancia, y otro en el banco largo del lado derecho de la misma. La enfermera debe asegurarse que las dos camillas estén perfectamente fijas al suelo de la ambulancia o atadas con correíllas al banco. Dos pacientes más pueden colocarse en camillas suspendidas del techo. Es posible que un quinto paciente con lesiones pequeñas vaya sentado en el asiento delantero de la ambulancia. Esta disposición de los pacientes prácticamente no deja espacio para atender a los pacientes durante el recorrido. Cuando sea posible, habrá que limitar la capacidad de las ambulancias que transportan a heridos graves para que haya espacio y el personal pueda administrar las medidas asistenciales durante el viaje.

Las ambulancias están equipadas por lo menos con dos fuentes de oxigeno.

Por lo general una de ellas es un equipo portátil, en tanto que la otra es un gran cilindro, el cual normalmente se localiza en una especie de gabinete de la pared del vehículo. A este cilindro se le activa desde adentro del gabinete y girando las llaves de salida cerca del frente del compartimiento de la víctima.

Los frascos con soluciones intravenosas pueden colgarse en pequeños ganchos del techo del vehículo. El aparato de succión y demás equipo para conservar despejadas las vías respiratorias, generalmente se encuentran en MODULO IV

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los anaqueles del compartimiento del paciente. Las camillas y tablones adicionales se guardan en los compartimientos exteriores del vehículo o dentro de la puerta trasera. La enfermera que viaja en la parte posterior de la ambulancia debe usar un cinturón de seguridad o estar perfectamente protegida, ya que el vehículo conducido incluso por el chofer más cuidadoso, fácilmente se sacude con las desigualdades del terreno. Las ambulancias llevan pacientes a los hospitales y regresan para transportar más tan rápido como pueden; sin embargo, cuando existe un gran numero de víctimas y no se cuenta con suficientes ambulancias, pueden utilizarse otros vehículos como camionetas repartidoras, autobuses y camiones. Los automóviles privados pueden transportar a pacientes con lesiones menores. Siempre que se utilicen vehículos diferentes a las ambulancias para desplazar a las víctimas, deben aplicarse las normas siguientes: • El paciente debe estar siempre acompañado por un miembro del personal médico dentro del vehículo.

• Es importante no considerar al conductor del vehículo como la persona que atiende al lesionado.

• Todos los pacientes deben estar sujetos por medio de correas o usar cinturones de seguridad.

• El paciente debe ir acompañado de oxigeno u otro equipo, para usarse en caso necesario.

• Los conductores del vehículo deben recibir instrucciones claras de los hospitales a los que dirigirán a las víctimas.

• El vehículo debe conducirse en una forma segura, sin exceder los límites de velocidad incluso en casos de urgencia.

En algunas comunidades es posible contar con helicópteros para la transportación de las víctimas durante el desastre. Puede solicitarse la colaboración de los helicópteros de los hospitales, de la policía o del ejército para las labores de auxilio. Un vehículo de este tipo representa una gran ventaja, aunque su uso tiene muchas limitaciones. Si el helicóptero no cuenta con equipo médico debe prepararse de acuerdo a las mismas normas que se siguen en el caso de los vehículos particulares señaladas en el párrafo anterior.

Nunca debe basarse la transportación de los lesionados solamente en los helicópteros, pues a menudo es difícil su operación por las inclemencias del tiempo, la obscuridad, las características del terreno y los problemas mecánicos. Los grandes helicópteros militares tienen la capacidad de transportar a un gran número de pacientes, pero la mayoría de las aeronaves de los hospitales y de otro tipo pueden transportar sólo a uno o dos heridos simultáneamente.

La enfermera que planea utilizar un helicóptero para transportar lesionados debe emprender los preparativos del vehículo con anticipación. Los MODULO IV

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departamentos de bomberos y el departamento de la policía pueden auxiliar a la enfermera en estas labores. Es necesario establecer un área adecuada en tamaño y sin obstrucciones altas, cercana a la zona de tratamiento para que aterrice el helicóptero. Los pilotos de estas aeronaves prefieren que la zona de aterrizaje posea las siguientes características: • No debe tener cables de alta tensión, árboles altos u otras obstrucciones, en un radio de varios cientos de metros.

• La zona de aterrizaje debe medir por lo menos 15 x 15 metros para helicópteros pequeños y 30 x 30 metros para los de mayor tamaño.

• Debe ser relativamente plana y nivelada, sin objetos que puedan chocar con las hélices del vehículo.

• Es importante que no haya objetos cerca de la zona de aterrizaje que puedan ser derribados con las corrientes generadas por los rotores del helicóptero y corran el peligro de enredarse con ellos.

• Cuando sea posible, la zona de aterrizaje debe estar señalada con luces o conos para controlar el tránsito.

• Por la noche, habrá que dirigir a la zona de aterrizaje todas las luces disponibles, pero nunca al helicóptero cuando éste se acerca • Todo el personal debe estar lo más alejado posible de la zona de aterrizaje.

• Para ayudar al piloto a que conozca la dirección del viento es importante encender una granada de humo o colocar un trozo de tela para que el piloto efectúe el acercamiento final.

• Si no se cuenta con otros indicadores de la dirección del viento, una persona debe estar de espaldas al viento en el extremo mas aereado de la zona de aterrizaje, sosteniendo ambos brazos al frente y señalando la zona en que puede aterrizar el vehículo.

Sin embargo, la preparación de la zona de aterrizaje es sólo uno de los aspectos importantes de la transportación por helicóptero. El trabajo alrededor de estos vehículos puede ser muy peligroso. Para evitar que ocurran otros accidentes en la zona del desastre, deben ponerse en práctica las siguientes normas de seguridad: • Hacer una cuerda o valla con todas las mantas y otros artículos sueltos cerca de la zona de aterrizaje.

• Protegerse los ojos del polvo que levantan las corrientes del rotor mientras el helicóptero aterriza o despega.

• No aproximarse nunca al helicóptero hasta que no lo señale así la tripulación.

• Acercarse siempre en dirección al piloto, ya sea de frente o por uno de los lados de la cabina.

• Aléjese completamente de la parte trasera del helicóptero.

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• No corra hacia el helicóptero, simplemente camine.

• Si los rotores están en movimiento agáchese cuando se aproxime al vehículo.

• No lleve en alto frascos con soluciones intravenosas u otro tipo de equipo cuando se acerque al helicóptero.

• Permita que la tripulación de la nave abra y cierre las puertas y supervise la introducción de los pacientes a la misma.

• Recuerde que el sitio más seguro en donde puede estar una persona mientras aterriza o despega un helicóptero, es el más lejano posible.

La transportación es una continuación del tratamiento en el que la enfermera juega un papel muy importante. Las enfermeras deben dirigir sus energías a ayudar al paciente en su desplazamiento seguro y rápido rumbo a la instalación asistencial más apropiada.

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ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE A LA SALUD EN LA FAMILIA Y COMUNIDAD PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO IV

1. ¿Qué impactos importantes provocan los desastres en la salud?

2. ¿De qué manera usted organizaría un puesto o centro de salud luego de un desastre?

3. ¿Describa brevemente el Sistema para Programar Atención?

4. ¿Comente de qué manera realiza actividades de prevención para afrontar desastres?

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