Mod 6 medicina legal

MEDICINA LEGAL FORENSE

MODULO VI

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CONTENIDO

- SEXOLOGÍA MÉDICO-LEGAL - PSIQUIATRÍA MÉDICO-LEGAL - ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL S.I.D.A.

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SEXOLOGIA MÉDICO-LEGAL INTRODUCCIÓN. GENERALIDADES.

Se define a la Sexología como la disciplina que estudia las cuestiones vinculadas al sexo en sus diversas vertientes: médica, sociológica, jurídica y antropológica.

Entendemos como Sexología Forense o Medicina Legal Sexológica a la rama de la Medicina Legal que estudia "la aplicación de los conocimientos médicos tendientes a dar respuesta a las cuestiones que plantea el sexo en el ámbito de la justicia".

Previo al estudio de las cuestiones médicolegales relacionadas con el sexo debemos conocer sus aspectos biológicos y psicosociales que ya que el sexo resulta de la integración armónica de lo biológico con lo social por lo que tenemos: 1) El sexo biológico

Está determinado por: a) el sexo cromosómico o genético: conformado por los cromosomas sexuales XX en el sexo femenino y XY en el masculino; b) sexo cromatínico: dado por la presencia del corpúsculo de Barr en el sexo femenino; c) sexo endocrino: dado por la presencia de ganadas femenina (ovarios) o masculina (testículos); d) sexo genital: dado por la conformación de los órganos genitales externos e internos; y e) sexo morfológico: constituido por los caracteres que conforman el organismo femenino o masculino como el cartílago laríngeo, los diámetros pelvianos, la estructura ósea y el desarrollo muscular, entre los más salientes.

2) El sexo psicosocial Conformado por: a) el sexo psíquico: representado por la plena conciencia de la pertenencia a uno u otro sexo; b) el sexo social: que es el rol que atribuye la sociedad —familia, trabajo, escuela— a cada individuo y que en cierta forma condiciona la expresión final asentada en lo biológico y psíquico. La escuela psicoanalítica llama a este proceso de atribución de la identidad sexual: sexuación y lo define como el "procedimiento inconsciente del que se valen los padres y la cultura para situar al niño o niña en una cierta posición sexual". c) el sexo jurídico: es aquel con el que está inscripto cada individuo en el Registro Civil y que surge del Certificado de Nacimiento.

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Son motivo de estudio y de incumbencia de la Sexología Médico-Legal los siguientes temas: • Delitos contra la integridad sexual • Contagio venéreo • Trastornos de la personalidad derivados de desviaciones o cambios de orientación del instinto sexual • Impotencia sexual • Estados intersexuales.

- EL DELITO DE VIOLACIÓN DE LA LIBERTAD SEXUAL EN EL CÓDIGO PENAL. VIOLACIÓN SEXUAL El delito de violación sexual contemplado en el artículo 170 del Código Penal, también se le denomina violación real o carnal, entendiéndose como el acto sexual o análogo practicado contra la voluntad de una persona que inclusive puede ser su cónyuge o conviviente, mediante la utilización de la violencia física o grave amenaza que venza su resistencia. El criterio del Código Penal ha sido dado de modo jurídico y no biológico, al querer considerar al hombre como sujeto pasivo al igual que la mujer, lo cual es imposible, puesto que la opinión médico legal en consenso se inclina a señalar que la violación solamente puede ser practicada a una mujer, ya que el que produce la penetración, al tener el aparato genital condicionado para ello es el hombre.

Elemento material.- Viene a ser la violencia o grave amenaza, entendiéndose como violencia física, al utilizar el agresor la fuerza al practicar el acto sexual o análogo.

Sujeto Activo.- Podrá ser un hombre o mujer mayor de 18 años.

Sujeto Pasivo.- Es un hombre o mujer, mayor de 14 años, con la condición que esté vivo(a), puesto que si se viola un cadáver, se trataría del delito de ofensa a la memoria de los muertos (Art. 318 del Código Penal)

Bien Jurídico Protegido." Es la libertad sexual de las personas, el bien protegido por el derecho penal al castigar el delito de violación.

Elementos Constitutivos.- Violencia Física.- Es la vía absoluta, siendo apropiada para vencer la resistencia de la víctima, debiendo de ser continuada hasta el instante en que se consuma el acto sexual o análogo. Puede dejar huellas o rastros, no siendo condición obligatoria para aceptarla.

Resistencia de violencia de la víctima del delito.-

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Debe ser real y seria, no pudiendo la ley, actitudes heroicas, pero no siendo sólo una simple negativa, ni ser fingida para simular honestidad.

Grave amenaza.- Es la vía compulsiva que actúa en la psicología de la víctima, siendo seria y concreta, a la vez que continuada y grave. Es la amenaza de inferir un daño inmediato, grave, injusto y posible o la coacción psicológica o la intimidación que se hace a la víctima de causar un grave daño futuro a un ser querido o muy cercano a ella, sino son satisfechas las demandas del agresor. Debe existir por ello una relación de causa a efecto, demostrable.

Consumación.- Se produce con la introducción total o parcial del miembro viril en la vagina.

DISTINTAS MODALIDADES DEL DELITO DE VIOLACIÓN DE LA LIBERTAD SEXUAL. Violación presunta.- Es el practicar el acto sexual u otro análogo con una persona después de haberla puesto con este objeto en estado de inconsciencia o en la imposibilidad de resistir. También se le denomina violación con alevosía, al ser cometida con deslealtad, traición, por existir pocas posibilidades de defensa por parte de la víctima.

Elementos Constitutivos." Estado de inconsciencia”.-Situación momentánea, lapso de tiempo que la víctima no se encuentra facultada para poder apreciar lo que le está ocurriendo. El agresor puede recurrir a las drogas, especialmente psicofármacos, para lograr el sueño o \a inconsciencia, o las drogas psicodislépticas, tales como la escopolamina, la marihuana, la coca, el LSD, etc. El alcohol es un medio muy socorrido para lograr la violación.

Hay una explicación sobre el hipnotismo como medio apto para lograr la relación sexual sin el consentimiento de la víctima, lo cual resulta carente de verdad puesto que según los médicos psiquiatras que utilizan la sofrología o hipnosis médica como medio terapéutico, no se logra nada sin la voluntad de la persona, siendo el médico solo un medio para lograrlo, de tal forma que si el paciente no quiere no puede ser hipnotizado por nadie y en el caso de ser hipnotizado, o pierde la conciencia, tomada esta, como un conjunto de funciones psíquicas que le permiten al individuo darse cuenta de sí mismo y de lo que ocurre en el mundo circundante, pudiendo oponerse si quiere, ya que el estado sofrónico o hipnótico es un estado especial en el cual la persona se da cuenta de todo, manejando su propia voluntad, pero alcanzando estados parasensoriales especiales, pero conservando su moral y principios, su inteligencia y sus capacidades intelectuales.

Imposibilidad de resistir.- al haber sido colocada la víctima en una situación de minusvalía en posición al agresor, al haber recurrido éste a ataduras, los traumas, heridas, etc.

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Acto Sexual Abusivo." Viene a ser la práctica del acto sexual u otro análogo con una persona que sufre anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se encuentra en incapacidad de resistir, siendo esto de conocimiento del agresor.

La alienación mental quita validez al consentimiento que hubiere prestado la víctima, en tal forma que con él o sin él, se trata de violación.

Elementos Constitutivos.- Persona que sufre anomalía psíquica. Es la persona que sufre una grave alteración de la razón, como podrían ser las psicosis, que viene a ser el nombre genérico de las enfermedades mentales, impidiendo apreciar a la víctima, los hechos que ocurren a su alrededor, debido a las perturbaciones de la razón que eliminan completamente o parcialmente la conciencia.

Grave alteración de la conciencia.- Viene a ser la etapa pasajera y momentánea que sufre la víctima, debido al sueño, la fiebre, el desmayo, etc. Respecto al sueño natural, el hecho sería imposible, en condiciones comunes, pero podría darse el ejemplo expuesto por el autor Nerio Rojas que indica que la víctima pudiera tratarse de una multípara de vías amplias en un sueño anormalmente profundo, remitiéndose a dos casos ingleses relatados por el autor Taylor. En lo que se refiere a un sueño anestésico, pudiera darse mediante anestesia consentida con ese u otro fin, o de anestesias no consentidas o disimuladas, suero por anestésicos endovenosos, etc., o una cura de sueño.

Retardo mental.- Es una enfermedad congénita de carácter mental, teniendo por característica, un déficit en su intelecto correspondiendo la mentalidad de la persona menor a su edad cronológica. Se le distingue por su ineptitud parcial o absoluta para captar conceptos elementales y poseen un lenguaje rudimentario.

Incapacidad de resistir.- Por una inferioridad física, como una parálisis o una mutilación de los miembros, etc.

Conociendo el estado de la víctima.- el agresor se aprovecha de la inferioridad física o mental de la víctima para perpetrar la violación.

Violación de menores.- Consiste en practicar el acto sexual u otro análogo con un menor de catorce años, siendo el fundamento de la tutela, el grado de inmadurez psicobiológica de los menores en cuestión, situación que los coloca en la incapacidad de controlar racionalmente su conducta sexual. Viene a ser el delito contra la libertad sexual que causa mayor alarma social, de mayor gravedad y merecedor de drásticas sanciones, más aún si se encuentra acompañado de circunstancias agravantes. Se le denomina Violación Presunta al no tener la menor voluntad de decisión para realizar el acto sexual válido e independiente, como una persona mayor de edad, por lo que vuelve su consentimiento inoperante, al no tener dicha voluntad, validez jurídica ni legal.

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Acto sexual con persona dependiente.- Es el practicar el acto sexual u otro análogo con una persona que se encuentra en situación de dependencia, autoridad o vigilancia con respecto al agresor.

Elementos Constitutivos.- Ausencia de violencia física o grave amenaza.- Existe una voluntad viciada, el encontrarse la víctima en una condición de subordinación con relación al agresor, aprovechando éste, el estado en que se encuentra la víctima, abusando de ello.

Situación de Dependencia, Autoridad o Vigilancia.- Por ejemplo, el paciente de un hospital el huérfano de un asilo, la persona detenida en un establecimiento policial o penal, la interna en un centro penitenciario, la persona que trabaja en una empresa bajo la dirección del dueño de la misma, siendo coaccionada psicológicamente.

Seducción.- Es el practicar el acto sexual con una persona mayor de catorce años y menor de dieciocho, con su consentimiento, mediante engaño, no encontrándose en condiciones de comprender las verdaderas intenciones del agente, por lo que se busca proteger la inmadurez de dicha persona.

Elementos Constitutivos.- El Engaño.- Según lo definido por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, es la falta de verdad en lo que se dice, hace, cree, piensa o discurre. El engaño es la forma de concreción de la seducción, siendo toda su estructura, encaminada a lograr el acceso carnal.

No utilización de violencia ni de grave amenaza.El agente logra tener el acto sexual utilizando el engaño, nosiendo necesaria la violencia ni la grave amenaza, al contar con el consentimiento de la víctima, el cual se encuentra viciado ante la ley, debido al engaño utilizado.

Actos contra el pudor de menores.- Es el cometer un acto contrario al pudor de una persona menor de catorce años y que no tenga el propósito de practicar el acto sexual u otro análogo. Se entiende como actos contra el pudor, los tocamientos, frotamientos lujuriosos, libidinosos, morbosos, como por ejemplo el coito interfemora -entre los muslos-, el inmisio penis in os -introducción del órgano sexual masculino en la boca de otra persona-, cunilingue- lamido de las partes íntimas de la mujer, etc., realizados en el cuerpo de un menor de catorce años, a fin de dañar su pudor y que el agresor satisfaga sus bajas pasiones e instintos sexuales.

Elementos Constitutivos.- Contacto Corpóreo Libidinoso con el menor de catorce años.- No interesando si tanto el agresor como la víctima se encuentren vestidos o no.

Empleo de violencia física de grave amenaza o con consentimiento del menor.- Al ser ultrajes violentos contra el pudor, si hubiera consentimiento del menor, la ley no la da ninguna validez, configurando siempre el delito en cuestión.

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Falta de propósito de practicar el acto sexual u otro análogo.- El delito consiste en abusar deshonestamente sin consumar o intentar el acceso carnal de una persona de uno u otro sexo, bastando las palabras o la simple contemplación, configurándose el delito aún cuando la víctima no tenga conciencia del significado del hecho, bastando el propósito deshonesto del agresor.

EL CÓDIGO PENAL Y LA REPRESIÓN DE LOS DELITOS SEXUALES Todos los códigos modernos tienden a proteger las reglas de Derecho que norma la vida sexual, estas reglas han sido establecidas por al costumbre y la tradición y su fundamento es una necesidad moral evidente. El Derecho protege estas reglas porque constituyen una condición de existencia, para la sociedad y para el estado.

LEGISLACIÓN PERUANA Y JURISPRUDENCIA SOBRE DEUTOS SEXUALES Los Delitos Sexuales están catalogados en nuestro ordenamiento jurídico en el Libro Segundo, Parte Especial de los Delitos, Título IV, Delitos contra la Libertad en la forma siguiente: -

Violación de la Libertad Sexual

Violación Sexual Artículo 170°.- El que, con violencia o grave amenaza, obliga a una persona a practicar el acto sexual u otro análogo, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de ocho años.

Si la violación se realiza a mano armada y por dos o más sujetos, la pena será no menor de ocho ni mayor de quince años.

Violación de Persona en Estado de inconsciencia o en la imposibilidad de resistir.

Artículo 171°.- El que practica el acto sexual u otro análogo con una persona, después de haberla puesto con ese objeto en estado de inconsciencia o en la imposibilidad de resistir, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de 10 años.

Acto Sexual abusivo.

Artículo 172°.- El que conociendo el estado de su víctima, practica el acto sexual u otro análogo, con una persona que sufre anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se encuentra en incapacidad de resistir, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de diez años.

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Violación de menores Artículo 173°.- El que practica el al acto sexual u otro análogo con un menor de catorce años, será reprimido con las siguientes penas privativas de libertad.

1.- Si la víctima tiene menos de siete años, la pena será de cadena perpetua.

2.- Si la víctima tiene de siete años a menos de diez, la pena será no menor de veinticinco ni mayor de treinta años.

3.- Si la víctima tiene de diez años a menos de catorce la pena será no menor de veinte ni mayor de veinticinco años.

Si el agente tuviere cualquier posición, cargo o vínculo familiar que le dé particular autoridad sobre la víctima o la impulse a depositar en él su confianza, la pena será no menor de veinticinco ni mayor de treinta años, no menor de treinta años para los supuestos previstos en los incisos 2 y 3.

Artículo 173° A .- Si los actos previstos en los incisos 2) y 3) del artículo anterior causan la muerte de la víctima o le producen lesión grave, y el agente pudo prever este resultado o si procedió con crueldad, la pena será de cadena perpetua.

Violación con persona dependiente Artículo 174°.- El que, aprovechando la situación de dependencia, autoridad o vigilancia practica el acto sexual u otro análogo con una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que se halla detenida, recluida o interna, será reprimido con una pena privativa de libertad no menor de cinco años ni mayor de ocho años e inhabilitación de dos a cuatro años, conforme el Artículo 36° incisos 1), 2), y 3).

Seducción Artículo 175°.- El que, mediante engaño, practica el acto sexual u otro análogo, con una persona de catorce años y menor de dieciocho, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres años o con prestación de servicio comunitario de treinta a setentiocho jornadas.

Acto Contra el Pudor Artículo 176°.- El que, sin propósito de practicar el acto sexual u otro análogo, con violencia o grave amenaza comete un acto contrario al pudor en una persona, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres años.

- Diagnóstico médico-legal de la violación

En caso de acceso carnal por vía genital o anal podemos tener las siguientes situaciones: < virgen por vía vaginal r desflorada Acceso carnal -s^ en la mujer ^ por vía anal abusivo (violación)

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en el hombre

•) Diagnóstico médicolegal de la violación en la mujer virgen Este diagnóstico comprende: a) el examen psíquico: tendiente a determinar el estado mental b) el examen físico: que incluye un examen general tendiente a determinar la edad aparente y las lesiones, y el examen ginecológico.

El examen ginecológico deberá realizarse con muy buena iluminación. Se comienza con la inspección de las regiones pudendas. Se tomarán con el pulgar y el índice de cada mano enguantada, los grandes labios por su parte media y se tirará hacia afuera y arriba con lo cual quedará visible el orificio de entrada de las vías genitales, es decir, el llamado por los anatomistas, conducto vulvar de forma infundibular. En el fondo aparecerá el himen desplegado y distendido, intacto o desgarrado.

El himen es una membrana fina proveniente de un relieve de la mucosa vaginal que forma un diafragma pequeño en el límite de separación del canal vaginal con la vulva, dispuesto perpendicularmente al eje longitudinal vaginal que hace que adopte la posición horizontal cuando la mujer está de pie y en cambio una posición vertical si se halla en decúbito dorsal.

Al atravesarse el himen se estará en presencia del principal elemento médicolegal y jurídico del delito de violación en la mujer virgen o sea que se está en condiciones de decir que en esa circunstancia hubo acceso carnal.

Histología del himen: está formado por una lámina de tejido conectivo fibroso con abundantes fibras elásticas y ricamente vascularizado, recubierta por epitelio pavimentoso estratificado. Debido a su estructura y a la preponderancia de un tipo de tejido existen hímenes tenues, muy elásticos y otros resistentes.

Semlunar Típicos . Anular Labiado

Hímenes Atípicos

Biperforado Cribiforme Imperforado

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Foto No 1: Variedades de hímenes

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himen anular himen cribiforme himen semilunar con escotaduras congénitas himen con desgarros himen de mujer desflorada con carúnculas mirtiformes (c.m.)

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Foto N 2: Desgarro de himen en hora 1

Desgarro: la desfloración es el resultado del acceso carnal de la mujer virgen y comporta la ruptura de la membrana himeneal. En este aspecto deben estudiarse: la hemorragia, la forma del desgarro, la cicatrización y el diagnóstico diferencial entre desgarro y escotadura congénita.

Hemorragia: en el examen ginecológico si el desgarro es reciente se puede observar la existencia de sangre y coágulos en la región himeneal desgarrada, Forma y número del desgarro: el desgarro alcanza a toda la membrana himeneal, es decir, que va desde el borde libre hasta la inserción en la pared vaginal y, puede ser único o múltiple. Los colgajos resultantes del desgarro himeneal no se confrontan ni se reúnen sino que sus bordes cruentos se retraen y cicatrizan mediante tejido fibroso. El tiempo que tarda en organizarse el tejido fibroso es término medio de 7 a 10 días.

Las escotaduras congénitas suelen ser simétricas, no llegan a la pared vaginal y están recubiertas por epitelio pavimentoso.

Diagnóstico diferencial

Escotadura congénita 1.

2.

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incompleta bordes regulares simétricas bordes recubiertos por epitelio pavimentoso

Desgarro completo bordes irregulares asimétricos bordes constituidos por tejido fibroso y retraídos

Tanto los desgarros como las escotaduras deben describirse consignando su ubicación según el cuadrante del reloj: (E¡. desgarro en hora 5).

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*) Diagnóstico médicolegal de la violación en la mujer desflorada Los pasos a seguir son los mismos que los relatados precedentemente. Se podrá observar, si el examen es hecho casi de inmediato, congestión y rubicundez de la vulva y vagina.

Tanto en la mujer virgen como en la desflorada, el examen clínico debe completarse con la toma de muestras que incluyen: 1) material de aspiración del fondo de saco vaginal para investigar esperma; 2) material subungueal para obtener pelos, tejidos o sangre del victimario; 3) flujo vaginal; 4) sangre y orina.

Respecto de la violación por vía anal nos remitimos al apartado siguiente ya que presenta las mismas características en ambos sexos, revistiendo particular importancia los desgarros en la región anal tal como se ve en la fotografía No 3. *) Diagnóstico médicolegal de la violación en el varón Es el resultado de la penetración del pene por vía anal y comprende: 1) el examen psíquico: para determinar el estado mental 2) el examen físico: —general: que incluye edad aparente y lesiones; —el examen de la región anal y perianal: en casos de carácter reciente debemos señalar que los signos no son constantes ya que la existencia de lesiones depende de la violencia con que se ejecutó el acto y de la desproporción de volúmenes entre las partes anatómicas involucradas.

Según Testut el ano es un conducto de 15 a 20 mm de largo que tiene un extremidad superior que corresponde al extremo distal del recto y una extremidad inferior que es cutánea y que continúa la mucosa del orificio.

Inspeccionando el orificio con el examinado de rodillas sobre la camilla con la cabeza y tronco bajos en posición "mahometana", en estado normal dicho orificio se presenta cerrado y reducido a una hendidura anteroposterior de cuyo contorno parten en forma radiada cierto número de pliegues llamados "pliegues radiados". En el caso de observarse lesiones traumáticas debe seguirse una metodología siendo la más adecuada consignar las mismas según el cuadrante del reloj siguiendo la dirección de las agujas del mismo, es decir, de izquierda a derecha. En caso de violencia se pueden ver: 1) congestión, edema y rubicundez; 2) desgarros y hemorragias comúnmente en horas ó a 12; 3) orificio anal doloroso;

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4) "estupor anal", es decir, dilatación afónica como consecuencia de una dilatación brusca y violenta con borramiento de los pliegues. Debe diferenciarse esta situación del denominado "ano infundibuliforme" descrito en caso de accesos carnales repetidos en el tiempo compatibles con la pederastia pasiva crónica.

Foto No 3: Desgarros en la región anal y perianal

El examen clínico se completa con la toma de muestra del material anal par determinar la presencia de esperma permitiéndose con ello la identificación di autor del delito.

Foto No 4: Desgarro anal en hora 12

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. Psiquiatría médico legal Psiquiatría Médicolegal o Psiquiatría Forense o Psicopatología Médicolegal o Forense, es aquella parte de la Medicina Legal que estudia las cuestiones legales de los estados de anormalidad psíquica.

La Psiquiatría Médicolegal contempla entre otros problemas los correspondientes a las necesidades del fuero penal, las del civil, laboral, etc.

La legislación penal de nuestro país tiene dos alternativas como dos extremos psíquicos, el sujeto normal, responsable penalmente, y el anormal psíquico, no responsable. Los estados psiquiátricos intermedios se tienen en cuenta en las medidas de seguridad o en la valoración de la personalidad a los fines de la sentencia.

Imputabilidad.

El concepto de imputabilidad corresponde al principio científico que inspira al Código Penal, que en cambio enuncia el criterio que determinará la no imputabilidad. Imputar proviene del latín imputo, imputare, que significa asignar, atribuir, poner en la cuenta o a cargo de alguien. La imputación está contemplada en las normas procesales.

Para la escuela clásica la imputabilidad es la relación de causalidad entre el autor y el delito y supone el ejercicio del libre albedrío. Se atribuyen los actos y las consecuencias de los mismos a quien voluntariamente ejecuta la acción, la causa, tiene conocimiento y libertad.

La escuela positiva traslada la voluntariedad de un acto al de-terminismo a que está sujeto quien comete un delito y la consiguiente necesidad de defensa social y aun

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necesidad de prevenir por parte de la sociedad; la imputabilidad es por el hecho de vivir en sociedad.

Carrara en una frase clásica ha dicho: "El juicio con el cual el magistrado imputa a un ciudadano una acción ya declarada por la ley de antemano políticamente imputable, es el resultado de tres juicios diferentes. El. magistrado encuentra en aquel individuo la causa material del acto y le dice: tú hicisteis (imputación física). Encuentra que aquel individuo realizó aquel acto con voluntad inteligente y le dice: tú hicisteis voluntariamente (imputación moral). Encuentra que aquel acto estaba prohibido por la ley de la ciudad y le dice: tú hicisteis contra la ley (imputación legal). Y es sólo en virtud del resultado de estas tres proposiciones que el magistrado puede decir al ciudadano: yo te imputo este hecho como delito".

El término responsabilidad proviene del latín respondeo, es decir prometerse a, obligarse a algo. Se fundamenta en la imputabilidad y podemos decir que es la calificación de capacidad para la obligación de sufrir las consecuencias penales que corresponde por el hecho de atribuirlo a alguien, es decir, luego de relacionar el delito con su autor.

La culpabilidad es la capacidad de actuar de manera reprochable, supone un juicio de valor de la conducta del autor que motivó el hecho, referido como acto concreto en relación a la motivación y a la caracterología, a las circunstancias del hecho mismo.

Jiménez de Asúa establece la secuencia de imputabilidad, culpabilidad y responsabilidad como conceptos pre, delictual y posterior al delito, respectivamente.

Maggiore considera que el concepto de culpabilidad es un concepto ético antes que jurídico, verdadero cordón umbilical entre la Moral y el Derecho.

Queremos señalar que el concepto de dolo como propósito o intención del acusado, es tan sólo como explicación del porqué de la acción. El dolo no se presume, es un elemento técnico jurídico no identificable con voluntad, representación o intención, surge de descubrir la verdad de su conducta y no de sus manifestaciones.

Insuficiencia de las facultades.

Los trabajos de los psiquiatras del siglo XIX propusieron criterios de clasificación de los estados de insuficiencia de las facultades, oligofrenias o frenastenias o deficiencias mentales o retardos mentales, basados principalmente en el criterio etiológico de congénito o adquirido y en grados de deficiencia intelectual (idiotez, imbecilidad o debilidad mental). Nos interesa de estos estados que tengan presente un defecto en la actividad cognoscitiva y la característica de no progresivo. Los clínicamente conocidos como frenastenia menor, debilidad mental propiamente dicha, débiles de espíritu, oligofrenia menor, pueden comunicarse por la palabra y por escrito de una manera simple con sus semejantes, hay una incapacidad de aprendizaje en tiempo, en especial comparada con los demás, comprenden los valores morales más simples, sufren los trastornos del mundo competitivo de la sociedad de consumo por la influencia directa o subliminal de los medios de comunicación masiva en base a una mayor

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sugestionalidad; por tal razón están en muchas oportunidades en situaciones límites, tanto más cuando se agregan trastornos formativos, educativos o del medio familiar o social.

El imbécil no consigue comunicarse por escrito con sus semejantes, ni manifiesta su pensamiento, ni lee, o si algún vocablo puede ser "leído" no es comprendido. No ofrece duda, que en este caso no existe capacidad de comprender la criminalidad del acto, ni dirigir sus acciones.

El idiota no consigue comunicarse ni de palabra con sus semejantes, esto es que no puede manifestar su pensamiento en forma verbal ni comprender aquel que se le expresa. Por consiguiente tampoco puede comprender la criminalidad del acto ni dirigir sus acciones.

Alteración morbosa de las facultades.

Locura es el término popular y que se aplica, en especial, a los enfermos agudos o crónicos pero cuya sintomatología es manifiesta. El significado que se ha dado a la expresión alienación mental, más moderna que locura, corresponde "al trastorno general y persistente de las funciones psíquicas, cuyo carácter patológico es ignorado o mal comprendido por el enfermo y que impide la adaptación lógica y activa a las normas del medio, sin provecho para sí mismo ni la sociedad".

Existe en la alienación mental, cuya definición según Rojas ha sido expuesta, un error patológico frente a los hechos y a la realidad y que se debe a alguna de las siguientes causas: insuficiencia, debilitación, confusión, alucinación, excitación, delirio.

Frente a este criterio alienista se opone el que considera necesario que "alteración morbosa de las facultades" incluya aquellos trastornos afectivos o volitivos que hayan producido el efecto de impedir, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. En ese sentido la jurisprudencia en el país es dispar en un gran número de casos.

Estado de inconsciencia.

Son procesos transitorios de disgregación, con automatismo psíquico y motor y pérdida momentánea de la personalidad psíquica superior, con amnesia consecutiva que abarca el tiempo de duración del acceso. Son sus caracteres clínicos: 1) fugacidad de los síntomas; 2) alteración de la conciencia hasta la supresión de ella, es profunda si se la compara con la duración; 3) conciencia de la confusión, con una ausencia completa de la memoria de los hechos durante el acceso.

Se los puede agrupar en relación a su etiología en: origen tóxico (embriaguez por alcohol, alcaloides, etc.), de origen orgánico (epilepsia, etc.), de origen funcional (embriaguez del sueño, hipnosis, etc.).

El problema médico legal es el del diagnóstico, casi retrospectivo, rara vez actual, y que tiene una doble faz:

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1) Diagnóstico de posibilidad de estado de inconsciencia; 2) Diagnóstico de relación estado de inconsciencia - delito.

Los recursos médicos en la indagatoria.

La necesidad de reformar el Código de Procedimientos en Materia Penal ha colocado nuevamente en discusión la realidad científica de recurrir a la Medicina con el fin de contribuir a la mejor •defensa del insimulado (acusado).

Uno de los Proyectos en estudio, en su artículo 46 da al imputado la posibilidad de solicitar ser sometido a "drogas que le hagan decir la verdad" o a hipnosis.

A juicio del Juez quedaría establecer la validez de tal interrogatorio. A nuestro juicio un estado de inconsciencia no puede resolverse con otro estado de inconsciencia. No podemos aceptar la inocencia argüida en inconsciencia. Sí podemos aceptar la ayuda para recuerdos parciales del hecho y que pudieron ser relegados por el estado emocional, lo furtivo o cualquier otra causa. Así lo .aceptamos hace ya mucho tiempo para los testimonios y la posibilidad de recordar características personales, rostros, números de chapas patentes de vehículos, etc.

Es cierto que el imputado tiene el derecho de que se le permita la plenitud de su defensa en juicio. Pero ello no significa que sea su propio juez para valorar su participación en el hecho. ¿Cuál sería la participación médica y su calificación ética para el caso de que el sometido a droga o hipnosis declare su propia culpabilidad?

Puede darse en efecto, casos de simulación de inocencia, necesidad de "tablado" para la autopunición. ¿Qué profesión está autorizada para ejercerse sin indicación médica en estos trances procesales?

Quedan numerosos interrogantes sobre la evaluación de los -datos, una biografía detallada podría eliminar o discutir fantasías, también interpretarlas, por ejemplo. Sólo podría ser tenida en cuenta cuando la información es en favor del acusado, ya que si no se le estaría obligando y en inconsciencia a declarar contra sí mismo y también queda por resolver si el acusado declara sobre delitos hasta el momento desconocidos por la justicia.

Psiquiatría forense de los psicópatas.

La expresión psicosis menor o psicopatía reemplaza la de se-mialienación, con que se conocía a estos síndromes psiquiátricos anteriormente. Si bien este grupo de psicópatas tiene delimitación algo más exacta en psiquiatría tanto clínica como terapéutica, no la posee en el campo forense. En efecto, este ámbito tiene necesidades derivadas del concepto de inimputabilidad, de la capacidad para comprender la criminalidad del acto, capacidad para dirigir sus acciones, de la capacidad para

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administrar o disponer sus bienes patrimoniales o no, o su persona, o realizar actos contrarios a la misma o tener peligrosidad para sí o para terceros.

Desde el punto de vista psiquiátrico forense este grupo lo constituyen los estados fronterizos o zona mediana, etc. Se pueden definir como los estados mentales conscientes, aunque no siempre reconocidos por el enfermo, que dificultan su adaptación social y ética al medio y escasamente influibles por la terapéutica psiquiátrica.

Tienen como características: a) pueden ser congénitos o adquiridos; b) pueden ser conscientes en forma parcial o total; c) dificultan la adaptación del individuo al medio pues no se comparten o no se tienen normas sociales y éticas; d) la terapéutica psiquiátrica debe comprender períodos largos de la vida debido en especial al escaso o nulo uso de la experiencia personal o de grupo.

El estado de la salud mental individual en la actualidad, contiene factores biológicos y factores sociales. Con ellos se obtiene conducta, juego social y cumplimiento de pautas sociales básicas. El individuo hace adaptación satisfactoria (adecuada a fines) de sus tendencias inutintivas, de sus relaciones con los demás y participa en su ambiente físico y social de los cambios constructivos. Tiene equilibrio interno, coherencia entre lo que piensa, dice y hace, transloca las situaciones problemáticas o conflictivas del otro, acepta, progresa y tiene continuidad en su rol, el otro es un "objeto total" lo que le permite dar y recibir afectos de acuerdo a lo que espera y de él se espera, así como "se iguala" con el otro en seguridad y confianza y mantiene una interdependencia sin perder su identidad.

El lenguaje del psicópata es reemplazado por la actuación ya que sobrentienden la comprensión por el otro, los mensajes serían redundantes y la finalidad para con el otro es un eco.

La. American Psychiatric Association describe la personalidad paranoide, ciclotímica (afectiva), esquizoide, explosiva, obsesivo-compulsiva (anancástica), histérica, asténica, antisocial, pasivo-agresiva, inadecuada.

Los psicópatas, por su condición psíquica y, como lo señala Loudet, por hábitos adquiridos o impuestos en la vida colectiva, se encuentran en la posibilidad transitoria o permanente de tener reacciones antisociales inmediatas. Ese estado peligroso se marca por: a) reacciones contra sí mismo; b) reacciones contra otras personas, y; c) reacciones contra la sociedad. En todos los casos la determinación de la peligrosidad debe ser individual, quizás más cuidadosa que la pena, dependiendo de muchos factores, endógenos y exógenos.

El concepto de constitución, desde el punto de vista psicopa-tológico, incluiría los caracteres psicológicos transmitidos por herencia (genes); depende esencialmente de la complexión bio-fisio-morfológica y varía con ella. Minkowski sostiene que la noción se debe basar en el principio de identidad en el tiempo, es decir que ni es inmutable ni es rígida e insiste sobre la bipolaridad u oscilación entre dos polos, hiperestenia o

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indiferencia en los esquizoides, depresión o hipomanía en la cicloide, lentitud o explosividad en la gliscroide, como si estuviera en busca de un punto medio ideal o norma.

Temperamento es la forma de ser cada uno. Para Ey es "una cierta manera de ser biológica, relativamente fija y permanente". La correlación somatopsíquica de Kretschmer es: Esquizotímico (anestésico, intermedio o hiperestésico) en leptosómico.

Ciclotímico (hipomaníaco, sintónico o hipocondríaco) en pícnico.

Carácter significa la manera de ser, relativamente una y constante de sentir, de pensar y de querer de un individuo; por ello se ha dicho que es el comportamiento general, en las relaciones sociales o una disposición sentimental predominante. Intervienen en su formación el ambiente familiar y social, el ambiente geográfico, el ambiente histórico y sus modas o estilos, el ambiente social y político.

Personalidad es el conjunto o síntesis de todos los elementos que hacen la conformación psíquica de un sujeto: sentimientos, valoraciones, tendencias, violaciones, elementos instintivos o profundos. También se llama así a la fuerza de cohesión, el coeficiente de resistencia, de unidad y continuidad de la estructura psíquica del individuo ya que todo ello le permite ser igual, el mismo, en su historia y en su ambiente de actuación. Por ello se estima que tiene como caracteres: 1) unidad; 2) identidad; 3) vida (dinamismo en reacciones a estímulos exteriores o interiores); 4) conciencia (representación mental de todas las actividades psíquicas y somáticas perceptibles); 5) relaciones con el mundo exterior.

La personalidad anormal es aquella en la cual se hacen variaciones en más o en menos de los elementos de la personalidad. El concepto de norma debe ser cuidadosamente manejado, sea como término medio o como valor, es decir ideal subjetivo o personal. Algunos psicopatólogos incluyen la inteligencia como elemento de la personalidad y en ese caso la oligofrenia es un trastorno de la personalidad que no le deja adquirir su desarrollo completo o armonioso. Los trastornos de la afectividad pueden determinar evoluciones anormales, fijaciones, inhibiciones, etc., constituyendo las personalidades neuróticas. En la personalidad psicopática tenemos la oscilación afectivo-activa, como tendencias exageradamente evolucionadas, determinándose la dificultad de adaptación en las relaciones con el mundo exterior, haciendo sufrir o sufriendo con su variación.

Un término aún muy usado pero tendiendo a desaparecer es el de degeneración, término introducido a mediados del siglo pasado por Morel significando la "desviación enfermiza de un tipo primitivo" o sea una desviación por pérdida del equilibrio fisiológico del conjunto del sistema nervioso, con disminución de su resistencia psicofísica.

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Quizás la frase que citamos de Julián Marías resuma la lucha contra los conceptos estáticos de los alienistas o contra los psicolo-gistas normatizadores: "Persona es alguien corporal, que acontece dramáticamente, es proyectivo, futurizo (es decir vuelto al futuro, orientado al futuro). La persona no "está ahí" sino que está viniendo, es una realidad viniente, nunca "dada", nunca "un dato".

En el síndrome Border-line es frecuente la delincuencia y la vic-timización. Sus componentes variables están dados por agresividad, trastornos en la relación afectiva (anaclíticos, dependientes o complementarios), trastornos de la identidad y/o depresión. Sus grupos pueden ser psicóticos (con comportamiento inapropiado, negativos, agresivos o próximos a desintegrarse), estables (inconsistentes, oscilantes, entre acción-depresión- agresión), los llamados "como si" (pueden adaptarse, son agresivos y complementan a otros por defensa o intelectualización) y, los neuróticos narcisistas.

Clecidey llama "desequilibrados" a los que rechazan parcialmente las normas morales y sociales del grupo (sexópatas, toxicó-manos), los que la rechazan totalmente y reemplazan por otras pautas morales, de justicia de códigos de comportamiento (los disocíales de Aichorn y las organizaciones del crimen, la prostitución o la droga y aún la delincuencia "de cuello blanco") y, los que tienen incapacidad permanente para integrarse a un grupo para establecer relaciones estables y ordenadas con los miembros de un grupo (psicopatías).

No todo es tan sabido. Cuando la represión se hereda y rutina, conformismo a norma de adaptación social, el destino del hombre ignora lo biológico y la acción tiene que pasar el tamiz creado por los elementos citados: represión y rutina. Cuando el hombre supera su pasado reptíliano a su cerebro se agregan nuevas funciones, intelección y prevención propias de su neocorteza (alerta y anticipación); vence así impulsos, agresividad y violencia primitivos y esa integración es en base a la integración neurovegetativa, hormonal, inmunológica, neurosecretora, etc. Esa estructura compleja cambia el concepto de salud que pasa de un estado individual a ser también un estado de su comunidad.

Los conceptos sobre el comportamiento humano deben tener variaciones en el conocimiento e interpretación futuros. Las acciones de placer, recompensa o gratificación estudiada en vías nerviosas asociativas como el MFB (medial forebrain bundie) entre corteza, septum medio ventral, amígdala temporal dorso-mediana hipotálamo lateral, catecolaminérgico (funciona con dopamina y nora-drenalina como neurotrasmisores), la memorización de su estrategia para obtener el placer y la reiniciación o reforzamiento, por un lado y el PVS (Periventricularsystem) encargado de la respuesta agresiva frente al dolor u hostigamiento o por el contrario la huida y ante su impedimento la lucha para suprimir el objeto de su enojo (colinérgico y funciona con el neurotrasmisor acetilcolina). Por su parte Laborit menciona el S.I.A. (Sistema Inhibidor de la Acción) y que los estadounidenses de Norte América denominan B.I.S. (Be-havioral Inhibitory System), colinérgico (funciona con el neurotrasmisor acetilcolina) y serotoninérgico (funciona con el neurotrasmisor serotonina), encargado de frenar pulsiones, ansiedad por no hacer o por los valores del futuro ante el exceso de información en medios urbanos, la espera o tensión. También deberán tenerse en

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cuenta ejes neuroendocrinos como el hipotálamo-hipófiso-córtico suprarrenal correlacionando su actuación con la actitud y comportamiento del individuo, la huida, la lucha, las posibilidades sexuales (seguridad y no sólo gratificación), etc. Laborit resume los comportamientos en consumo, gratificación cuando se espera un placer, huida y lucha e inhibición.

Alienación y delito.

Los alienados que delinquen constituyen el grupo de la clasificación de Ferri "delincuente loco". La alienación mental no tiene entidades nosológicas que diferencien por el delito, el tipo de enfermedad. El alienado que cometió un delito debe recibir igual tratamiento, mientras dure su peligrosidad y después de ella, que el alienado que no realizó actos designados como delito.

Durante el proceso, al examinarse al alienado deberá establecerse si es anterior al hecho, si se reveló en el hecho o si se desarrolló después del hecho delictuoso incluido el período de detención.

Los delitos de los alienados son frecuentemente cometidos contra las personas. Se han denominado genéricamente y en forma muy amplia homicidios patológicos, comprendiendo los homicidios, lesiones, atentados contra la autoridad, abuso de armas de fuego, etc. Estos delitos o agresiones patológicos contra las personas, contra la autoridad, etc. han sido estudiados desde distintos puntos de vista por distintos autores: a) clásico o de Kraft Ebing: que va del síndrome al delito; b) genético de Vladoff o psicogenético de Rojas: va del delito al síndrome; c) patogenético de Laignel-Lavastíne; va del mecanismo al síndrome; d) psicográfico de De Sanctis: realiza el análisis de la personalidad y de allí deduce el síndrome; y e) estadístico: con estudio de las frecuencias.

La clasificación psicogenétíca de Rojas divide en los siguientes tipos: 1) con preparación del acto: Existe una convicción previa sobre la justicia, utilidad o necesidad del acto respondiendo al sentimiento de defensa, de venganza o de justicia. Por ello antes del acto elige el arma, lleva una más por si falla, estudia las condiciones favorables, etc. Durante el acto lo realiza ,sin precauciones. Después del acto lo explica en nombre de la moral, la justicia, su creencia, no niegan el delito.

Se encuentran en estados alucinatorios crónicos, en los delirios interpretativos ("difamados", "usurpados", "injuriados"), místicos, celosos, etc., en los reivindicativos (hipocondríacos, eróticos, políticos, etc.), alcohólicos, depresivos, etc.

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2) con reacción brusca postalucinatoria: Pueden ser pacientes lúcidos, con delirios persecutorios y alucinaciones imperativas o insultos, etc., o, por el contrario pacientes confusos por las mismas alucinaciones.

3) Impulso psicomotor: Es una descarga impulsiva con conciencia. Se encuentra en maníacos, idiotas, dementes.

4) Automatismo inconsciente: Hay una gran profundidad en el trastorno psíquico y constituye los estados de inconsciencia de otros autores.

5) Obsesión impulsiva: La obsesión es una representación, palabra o idea que aparece reiterada e involuntariamente en la conciencia y contra la cual lucha el sujeto comprendiendo su carácter injustificado, Hay en la obsesión resonancia afectiva (angustia); y disociación psíquica en el hacer - no hacer. La progresión de la obsesión puede ser al acto y luego arrepentimiento, a la compulsión, o a un substituto anodino o "rito".

El hecho de que la sobrevida superior a los 65 años sea cada vez más frecuente, hace que algunas entidades psiquiátricas tengan cada vez mayor incidencia delictual o victimal. Una de ellas es la enfermedad de Alzheimer con alteración seria de memoria y aprendizaje, modificación de la personalidad que lleva a invalidez, trastornos familiares y sociales.

La frecuencia de la alienación mental en población carcelaria, en condenados a prisión o reclusión perpetua es de 1 a 40, esto es 2,5 %, según coinciden algunos autores para poblaciones europeas donde la frecuencia en población es de 1 en 4.000, es decir 0,25 %.

Los cuadros psiquiátricos seniles pueden ocasionar que individuos sin características que se evidenciaran en episodios anteriores, precisamente por trastornos de memoria y también de atención puedan ser acusados por ejemplo de exhibicionismo por micciones imperiosas, de accidentes de tránsito, incendios, etc. Los celos "tardíos" al igual que agresiones sexuales a niños forman parte de disminución de los frenos morales, deterioro psíquico que descontrola pulsiones instintivas.

Las secuelas post traumáticas encefálicas, los tumores, encefalitis, etc. han sido mencionadas como causales de actos de violencia, de abandono de deberes, etc. La unión con el alcohol, drogas o la preexistencia de deficiencia psíquica agravan el trastorno de conducta.

El rol criminógeno de la epilepsia ha sido sostenido de modo histórico en razón de que la impulsividad y la brutalidad de alguno de esos delitos han fijado a la opinión científica de la misma manera que a la opinión popular. Se citan ausencia de motivos o susceptibilidad que lleva a la premeditación y venganza o, por el contrario a la instantaneidad, brusquedad, a una verdadera "sobre ejecución" que otros autores

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denominan como ferocidad inútil, como si no pudiera apartarse de la repetición del movimiento agresor. Muy pocas veces huye, hay trastornos amnésicos a veces totales en la verdadera agresión epiléptica. Muy pocas veces el acto se debe a delirios o alucinaciones, lo típico se origina en la tríada impulsividad, explosividad y la desproporción con el motivo. Caracterológicamente hay lentitud psíquica, labilidad y pegajosidad afectiva, en otro de los campos pedagógicos de la conducta están la irritabilidad con sus paroxismos y la impulsividad; en estos casos no hay amnesia del episodio y sí lo hay en los accesos epilépticos motivados o no y destacamos dentro de los primeros los provocados por la hiperpnea. Se debe ser cuidadoso en el estudio de las amnesias porque algunos epilépticos de tipo crónico tienen reubicaciones amnésicas de tipo intuitivo. Fugas, abandonos y omisiones pueden tener como causa las conductas automáticas complejas. Los dilemas de la imputabilidad no se basan en "comprender la criminalidad del acto" que casi siempre se correlaciona con estados inconscientes, sino la posibilidad de "dirigir sus acciones" de muchos de los trastornos de la personalidad epiléptica y que plantean la futura ubicación de la responsabilidad social y su correspondiente solidaridad social de la obligatoriedad terapéutica no abusiva del individuo potencialmente peligroso según pruebas objetivas. La deficiencia mental y la modificación de conducta por su preexistencia, por la intolerancia alcohólica o de otras drogas deben también tenerse presente.

La esquizofrenia determina también agresiones impredescibles, tanto en motivación como en intensidad. En todas estas patologías cuando el problema social y legal se plantea se habla de período médicolegal de la afección donde la misma, casi siempre, aún no ha sido diagnosticada. Se acostumbra a dividir en la esquizofrenia los trastornos propios del comportamiento de los de predominio del pensamiento, incluyendo en éstos últimos las formas paranoides. Los síntomas criminógenos más comunes son los delirios y las alucinaciones que alteran las posibilidades de autodeterminación, ya alterada por el autismo, mutismo e ironía y pérdida afectiva.

Peligros imaginarios y "sacrificios personales" pueden encontrarse.

En las psicosis maníaco depresivas, en su fase maníaca la bizarría, excentricidades, abuso de confianza, malversaciones, trastornos o cambios políticos o sociales con explicaciones fabulatorias y confabulatorias. Los cambios sociales incluyen los sexuales, los de pareja, trastornos como exhibicionismo, masturbación iterativa, atentado al pudor, promiscuidad. La sobrevaloración les hace incurrir en violación de domicilio, atentado a la autoridad, rebelión, etc. En la fase melancólica los homicidios, suicidios, los homicidios "altruistas" destinados a evitar la ruina o males a la humanidad, los suicidios, son característicos. En esta fase es frecuente la autoacusación.

Los delirios interpretativos de la paranoia conducen a veces al homicidio o a los atentados contra las personas, con motivaciones persecutorias o también de celos.

Los trastornos de personalidad, las neurosis, las personalidades psicopáticas deben tener estudios especiales de sus motivaciones y de los mecanismos.

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Estados de inconsciencia.

Los estados de inconsciencia corresponden exclusivamente a una agrupación psiquiátrico forense equiparable, en lo psiquiátrico clínico, a un conjunto de estados dispares caracterizados por una disminución profunda o una abolición de la conciencia vigil del individuo.

Es razonable intentar agrupar tales estados de modo que su estudio pueda seguir un orden. Los estados que alteran la conciencia pueden ser fisiológicos y el ejemplo de ello lo constituye el sueño. Sin embargo el sueño tiene valor en la medida en que no se llegue a él sino a través de la curva diaria de sueño-vigilia y variaciones nictemerales, condicionadas por un hábito. Cuando el sueño es inducido de cualquier manera directa deja de ser fisiológico. Debemos señalar que la actividad del individuo, mediante alteraciones debidas a variaciones climáticas compatibles con la vida, o como consecuencia de otra tarea fisiológica, trabajo muscular o digestión, puede variar su ritmo y profundidad de sueño pero, en todos los casos, el sujeto puede asumir la responsabilidad de sus actos y realizar acciones destinadas a evitar las consecuencias de la variación de su sueño, sea ritmo o profundidad.

Los estados de inconsciencia patológica se producen en el individuo por diversas acciones; son pronosticables por experiencia de influencia de la causa; son diagnosticables por el examen médico legal o, finalmente, corresponden a una interpretación retrospectiva de los hallazgos clínicos, aportes de informes o estudios de conducta. Son sus causas factores tóxicos o patológicos y los caracteriza la pérdida de conciencia, su breve duración y su posible automatismo motor. Cuando hay pérdida de conciencia transitoria, hecho de interés en los delitos de omisión o en los de tránsito o en la victimología, especialmente sexual, esa inconsciencia caracterizada por la pasividad puede ser desmayo o síncope o coma.

Las pérdidas transitorias de conciencia del tipo del síncope lo son por isquemia cerebral, por disminución del volumen minuto cardíaco, y caída de la presión arterial.

Ataques recurrentes del tipo de síndrome vasovagal, se pueden provocar por el temor, la congoja, la risa, los estados emocionales, etc.

Los posibles estados de inconsciencia patológica son: 1) alcoholismo (embriaguez, embriaguez patológica y dipsomanía); 2) tóxicos (morfina, cocaína, marihuana, peyote, barbitúricos, etc.); 3) epilepsia; 4) sonambulismo; 5) manía transitoria; 6) hipnosis; 7) ebriedad del sueño; 8) estado crepuscular hípnico; 9) parálisis del sueño; 10) catalepsia; 11) éxtasis o sueño histérico 12) narcolepsia; 13) geloplejia;

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14) emoción patológica; etc.

En el alcoholismo agudo y su embriaguez se plantean problemas médico legales en el cadáver (suicidas, muerte súbita, coma, accidente de trabajo, de tránsito, doméstico, homicidio por su agresión, etc.), y también en el sujeto en vida (acusados de delito, víctimas de delito, divorcios, despidos, testimonios, denuncia, confesión, etc.).

Se dice completa cuando llega hasta la inconsciencia y se dice involuntaria cuando es accidental o fortuita. En cambio es agravante cuando es incompleta o premeditada o deliberada para causar el delito o voluntaria.

La ebriedad alcohólica tiene grados de gravedad. En el primer grado es parcial o incompleta con una fase expansiva o depresiva como reacción caracterológica, sin pérdida de conciencia, habitualmente con rapidez asociativa, irritabilidad, verborrea. En el segundo grado o plano es completa con incoherencia, ataxia, automatismo, incoordinación motora, impulsos, agresiones, inconsciencia. El tercer grado o plano es el coma y en él son frecuentemente víctimas de delitos o autores de delitos por omisión. La correlación de estos planos con las alcoholemias ha sido preocupación de numerosos autores, pero no todos los individuos reaccionan igual y aun los mismos individuos pueden reaccionar distinto frente a similares ingestas alcohólicas. Sin embargo puede corresponder al primer plano 3 por mil, al segundo 4 por mil y al tercero 5 por mil. Debemos tener presente que la acción tóxica del alcohol puede darse sobre personalidades normales o no, a las que Kraepelin llamó "común" y "no común" y además que el diagnóstico clínico se fundamenta en antecedentes, conducta y amnesia. La amnesia toma habitualmente los períodos segundos y terceros descriptos, completa, lacunar, es decir abarcando el lapso de la inconsciencia, retardada o sea instalándose con posterioridad a un período de recuerdo normal o borroso. También deberá recordarse que muchos estados son de inconsciencia patológica específica, como ha sido muy bien estudiado en las denominadas psicosis experimentales, y que otros estados de inconsciencia son logrados más fácilmente en los estados disrítmicos cerebrales paroxístícos, en los traumatismos craneoencefálicos, en los estados psicóticos no conocidos o no tratados, sin confundir estas últimas formas o complicadas con las susceptibilidades o circunstancias individuales o las modalidades derivadas del ritmo y tipo de bebida, fatiga, emoción, etc. Sin embargo en una gran cantidad de sentencias se interpreta la embriaguez alcohólica en base al principio de la actio libera in causa, donde no importa el acto que se efectúa y cómo sino la causa vinculada que lleva a él, vale decir se castigaría el hecho de embriagarse.

En la embriaguez patológica se llega, mediante la ingestión de dosis pequeñas de bebidas alcohólicas, a la inconsciencia, a las agresiones y violencias. Existen formas comatosas o siderantes, excito-motriz, depresiva, alucinatoria, delirante, histérica.

En la dipsomanía los sujetos no son alcoholistas crónicos. En general su comportamiento es sobrio, de pronto un día comienzan a deambular de bar en bar.

En los morfinómanos se observa actividad mental exagerada, alucinaciones visuales, relajación. En los no habituados ocasiona inicialmente cefaleas, vértigos, hiperestesia sensorial y luego vómitos, sueño y aun coma. Es poco delictógena por la relajación, pero su consumo está en un mundo donde el delito es prácticamente la norma.

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En el consumidor de cocaína no habituado se observa excitación, verborrea, hiperemotívidad. En la habituación a la cocaína se observa euforia, resistencia física aumentada, facilidad y rapidez de movimientos, hipererotismo con posterior depresión intelectual y física. Es más delictógena que la morfina pues, en su fase de excitación, la duración de ese estado es la regla, además hay alucinaciones que favorecen la acción.

Con la marihuana se produce discreta euforia en especial por pérdida de inhibiciones, hiperexcitación motriz con incoordinación, sensibilidad general exaltada, automatismo, ilusiones y alucinaciones, pérdida de las nociones de tiempo y espacio, despersonalización y erotismo. La ausencia de inhibiciones es la que ocasiona delitos sexuales, agresiones, etc. en el 50 % de los consumidores de marihuana.

El consumo habitual de peyote constituye el peyotismo; el peyote proviene de una catácea y se ingiere en forma de té o directamente, las alucinaciones son de horror o hilarantes, resisten al hambre, sed y cansancio, fantasías sexuales, sensación de falta de peso y facilidad de movimiento, agresiones a objetos y a personas.

El barbiturismo crónico puede ocasionar trastornos de carácter y reacciones coléricas.

Bajo la influencia del barbitúrico es rara la realización de agresiones, pero sí de omisiones. Todos los "tranquilizantes" reducen la capacidad y velocidad de reacción por ello la posibilidad de accidentes de ruta, de aviación, caídas, etc.

La epilepsia permite la realización de delitos de comisión (brutales, sanguinarios, con ensañamiento patológico) o delitos de omisión (por la enfermedad o por la terapéutica).

No son punibles los delitos cometidos por su influencia cuando lo son en estados de inconsciencia (gran mal, pequeño mal, equivalentes) o en "alteración morbosa" (psicosis, demencia). En cambio, son punibles cuando el delito se produce en individuos con trastornos de carácter o entre dos accesos. La amnesia en la epilepsia puede ser total (antes del hecho, durante el hecho y después), también llamada completa, puede ser retardada (recuerda al principio y luego de unas horas se instala una amnesia irreductible), ictal (solo el acceso), retrógrada (toma el período anterior a la comisión del hecho), anterógrada (toma el período posterior al ataque), puede no haber amnesia, puede haber estados segundos con repetición de los mismos actos. La epilepsia no es una entidad nosológica sino una denominación de distintos síndromes, cuyas principales manifestaciones, de interés psiquiátrico forense son: gran mal, petit mal, equivalentes, manifestaciones no paroxísticas (caracterológicas, psicosis, demencia) y estado crepuscular (fugas, esterotipias, estupor, etc.). El diagnóstico se confirma por electroencefalografía (puede agregarse el factor desencadenante invocado, alcohol, insomnio, etc.), pruebas metabólicas (hiperpnea), farmacológicas (cardiazol, etc.).

En el sonambulismo hay inconsciencia con actividad motriz, es a veces continuación del sueño fisiológico. Su actividad muscular es la de vigilia y se da sin temores ni inhibiciones. Guarda relación con neurosis, epilepsia y alcoholismo. La terminación de la actividad automática puede ser debida a sueño, confusión o excitación y despertar o puede ser provocada por objetos que atropella o por personas que actúan sobre el sonámbulo. Por lo general hay ausencia de percepción visual y amnesia al despertar.

La hipnosis es un estado de actividad psíquica provocado o sugerido por otra persona. Para facilitar la interpretación psiquiátrico forense debemos tener presente

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que la significación del acto realizado está en el significado simbólico para el sujeto, es decir que los actos complejos se facilitan por la predisposición a realizarlos que el sujeto tiene en vigilia, de modo que el acto no rompe la ética íntima del individuo.

Para Charcot la hipnosis es un estado patológico comparable al histerismo. Hoy podemos afirmar que consiste en evidenciar el aspecto histérico, elemento latente de la personalidad normal. Se acostumbra a señalar planos o niveles de profundidad de hipnosis. Consideramos un primer plano por el que pasan todos los individuos, prolongados o breves según sean refractarios o hipnotizables, es un plano "sin respuesta". El 2° plano es de somnolencia a la que acompaña la pesadez de miembros. En un 3er. plano el signo llamativo es la relajación muscular, el cierre de ojos y la ausencia de movilidad. En un 4° plano hay un estado hipnótico que denominamos simple con catalepsia, movimientos automáticos, analgesia, amnesia parcial y posibilidad de sugestiones post hipnóticas simples. El 5º plano es de estado hipnótico profundo o sonambúlico con sueño dirigido, amnesia total, alucinaciones positivas y negativas posibles y sugestibilidad post hipnótica compleja.

La hipnotizabilidad de un sujeto "se la mide" con la sugestibilidad mediante prueba del tambaleo, del entrelazamiento de los dedos, de la levitación del brazo, del péndulo, etc. Como cálculo relativo puede estimarse que 60 % obtiene 3º y 4° plano, 25 % llegan al 5º plano y un 10 % no pasan del 1er. nivel. Son condiciones necesarias la concentración de atención, la repetición monótona del estímulo sensitivo o sensorial, la limitación de la perceptividad, la reducción de manifestaciones motoras. Las técnicas utilizan estímulos visuales, auditivos, táctiles y térmicos, vibratorios, musculares, en especial el parpadeo, cenestésicos con el ritmo cardíaco o respiratorio, la sugestión, etc. pudiendo utilizarse también aparatos electrónicos del tipo de los sincronizadores que facilitan la concentración de la atención. Para la profundización al 5° plano puede recurrirse al fraccionamiento de la hipnosis.

No existe una regla general sobre el uso criminal de la hipnosis, cada individuo tiene remanencias éticas aún en planos de actuación de la hipnosis o de las órdenes posthipnóticas, por ello deben evaluarse en relación a la personalidad total del imputado. Deben recordarse las posibilidades de delitos por acción o pon omisión en los que la hipnosis juega roles diferentes. En el estudio victimológico debe tenerse presente la coincidencia con tendencias personales de la víctima.

El sueño es un estado psíquico que insume un tercio de nuestra vida y como tal está condicionado a un ritual o ceremonial, pudiendo ser sueño pasivo al suprimir los estímulos externos, o activo, por agotamiento. La ebriedad del sueño es la persistencia de la actividad onírica al terminar el sueño fisiológico. Durante unos pocos minutos están entre dormidos y despiertos y pueden persistir en la idea onírica sin rectificación como realidad o llegar a la acción. Puede haber amnesia rudimentaria o completa.

En el estado crepuscular hípnico que se produce al despertar no se continúa la idea onírica, sino que en ese estado el error es lo más frecuente y por consiguiente no es un estado total de inconsciencia.

En la cataplexia o parálisis de sueño hay parálisis transitoria al iniciar o terminar el sueño, con conservación de la conciencia; se acompaña de angustia, tanatofobia, etc.

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La catalepsia se presenta en estados histéricos y emociones; hay parálisis habitualmente analgesia y los miembros están en cualquier posición.

En éxtasis o sueño histérico se produce sueño fuerte a estímulos emocionales, con relajación muscular, movimientos fibrilares de los párpados y resistencia al intentar abrirlos. Su duración es variable.

La narcolepsia o hipnolepsia es un ataque paroxístico de sueno irresistible y de poca duración, en el día y en cualquier actividad, con iniciación brusca o gradual (riesgo en conducción de vehículos, natación, discursos, etc.).

La geloplejia es una cataplexia con pérdida de conocimiento.

El "todstell-reflex" en los viejos es semejante a la "reacción de muerte" ante el peligro y se llega a ese estado cataléptico a través de resignación, no beber, no comer, constituyen regresiones adaptativas reactivas.

Psiquiatría forense de la emoción.

Desde el punto de vista de la Psiquiatría Forense, la emoción tiene importancia fundamental, en especial por su aplicación delictual, pues se la invoca en la psicogénesis de muchos delitos contra las personas. Por tal razón es necesario atender a los requerimientos de las pruebas periciales de la defensa, así como también a las necesidades procesales de quienes instrumentan y resuelven las actuaciones.

La dinámica delincuencial reconoce tres tipos de emociones: a) emoción fisiológica: provoca perturbación de la capacidad de síntesis, puede haber inhibición voluntaria y tendencia al automatismo. Si bien no existe amnesia, puede haber memoria imprecisa. Su invocación se realiza en especial, en falso testimonio y en algunos delitos culposos. b) emoción violenta: tiene una intensidad mayor que la anterior pero tampoco llega a suprimir la conciencia ni la memoria. La memoria presenta trastornos trascendentes como falta de nitidez y lagunas, es decir hay hipomnesia irregular y a veces progresiva. Provoca mayor tendencia al automatismo y a las conductas impulsivas. d) emoción patológica: produciría inconciencia fugaz; perturba la voluntad, el juicio y la inteligencia en forma grave. Hay amnesia de iniciación, brusca y que abarca la totalidad del acto. Necesita una base constitucional y un factor determinante.

Se pierde el control inhibitorio, se exalta el automatismo, hay descarga motriz y el sujeto puede sentir depresión posterior.

El problema médico legal de la emoción violenta se plantea en la determinación del grado de emoción, interesando su aparición, súbita, su duración relativamente corta, la conmoción psíquica global, entendiendo como tal la participación total de la personalidad, aunque por razones didácticas y de examen se estudien aisladas la atención, la memoria, juicio, etc. Esta información psiquiátrica no basta, pues el factor desencadenante al actuar sobre la persona predispuesta debe ser evaluado

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equitativamente, comparándolo con los principios morales aceptados por la sociedad.

Los trastornos emocionales no fisiológicos, dependen de la prevalencia que los factores emocionales tienen en la personalidad y que procede investigar al médico como características psicopáticas o como reacciones de personalidad. La emoción violenta reduce la sanción penal.

En la emoción patológica la relación estímulo-personalidad se ve favorecida por la presencia en la persona de epilepsia, astenia, hiperemotividad, intoxicación por alcohol, etc. La amnesia es previa (refregada), simultánea o consecutiva (anterógrada), total.

Algunos autores exigen la inmediatez de la reacción estímulo-emoción-acto y otros no, y aún aceptan una forma diferida que se da en las personalidades con características esquizotímicas. Por otra parte considerar como patológica tan solo la emoción que ocasiona inconsciencia puede ser una concepción arbitraria.

En quienes están incursos en excesos emocionales se observan fallas en defensas, elevada carga emocional, dificultad de controlar impulsos, desarrollos psicógenos de desconfianza y en los relatos inmediatos de hecho y con posterioridad, una adaptación a los trastornos de memoria, muchas veces verdaderos islotes de amnesia. Se describen en ellos los caracteres somáticos de la personalidad hiper-emotiva y la diferenciación con los sujetos normales de los trastornos emotivos, que pueden llegar no sólo a la imputabilidad atenuada sino también a la inimputabilidad porque no pueden dirigir sus acciones, por ello no sólo está presente el arrepentimiento del acto no querido sino expresiones de no comprender porque se llegó a él.

En 1936 Hans Salye define el síndrome general de adaptación como "la suma de todas las reacciones no específicas del organismo desarrolladas a continuación de una exposición continua y prolongada al esfuerzo". Se compone de formación de úlceras gastroduodenales, hipertrofia de la corteza suprarrenal e involución de órganos linfáticos. Se llama alarmógeno a todo lo que provoca stress como respuesta. Una sensación, un dolor por ejemplo, al llegar al tálamo se integra la sensación emotiva, esto es el cariz afectivo del dolor, igual sucede con la emoción o la angustia con paso obligado en el cerebro límbico que modula las emociones y la agresividad con el aporte de funciones de corteza como simbolización, abstracción y conceptualización. Las emociones básicas han sido descriptas como afecto, rabia, lucha, fuga, sed, hambre y copulación, pero sin embargo otros autores señalan que estas tres últimas lo son realmente.

Las endorfinas hipofisarias serían las responsables de una mejor reacción frente al factor alarmógeno, pues aumentarían la capacidad de concentración, la memoria inmediata y el aprendizaje. A su vez, está establecida la participación de las aminas biógenas, catecolamina (noradrenalina, adrenalina y dopamina) e indolaminas (serotonina), en las conductas ergotropa y trofotropa, básicas en la actitud de lucha o huida o en las emocionales de amor, ira, copulación y cuidado filial, en las de secreción de hormonas hipotalámicas, etc. Dos grandes sistemas defienden al individuo: el neuroendocrino y el inmunitario. Allí se explica que los animales de bioterio no

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acariciados en los períodos críticos como el crecimiento son más vulnerables al stress y a la implantación tumoral.

Si estudiamos las emociones básicas de la neuropsicofisiología tenemos el comportamiento institivo afectivo con origen en el sistema hipotálamo-límbico. En neuropsiquiatría agregamos la simbolización, la abstracción y la conceptualización, que resumimos cuando decimos funciones mentales superiores y los relacionamos con la influencia del medio. Los estudios estáticos de la conducta carecen de fundamento. La efectividad surge de disposición no genotípica de las relaciones interpersonales de la primera infancia y del mundo circundante, La vejez debe considerarse como agotamiento de los sistemas de vigilancia del individuo y regresiones a defensas primitivas: resignación, aislamiento, negativismo, estado cataléptico.

Consideraciones médico legales sobre la peligrosidad.

Para Grispini es la capacidad de una persona para convertirse, con probabilidad, en autora de delito. Puede decirse también que es la predisposición a violar la ley penal o sea la tendencia a delinquir y, también, que es la aptitud asocial del sujeto. La importancia del estado peligroso es tal que, ya en 1882, Poins sostenía que se debía atender a la cantidad potencial criminógena del delincuente, más que al delito. El delito no debe considerarse como reconocimiento del estado peligroso, por ello es que no todas las personas que delinquen son peligrosas.

Existen criterios básicos distintos para su consideración. En efecto, para Ferri es un concepto que se deduce con el diagnóstico, para Siracusa con el pronóstico; para nosotros interesa en terapéutica criminológica, pues de lo contrario sería un criterio inútil. La peligrosidad cesa con la muerte, con el aislamiento, con la readaptación social, con el tiempo; es un síndrome enunciado en el diagnóstico, considerado en el pronóstico social y tratado en la terapéutica criminal. La antijuricidad del estado peligroso depende del criterio de libertad individual o de defensa social que prime en la legislación.

La sociedad, como agrupación de individuos, realiza la profilaxis de la labor asocial y antisocial de los individuos que la componen. Cuando una sociedad reconoce ese estado peligroso (peligrosidad individual) puede realizar la terapéutica de inocuización, aislándolo, o la de expulsión, expatriándolo, o la de curación, readaptándolo, etc., o puede reconocer su propia culpa en ser peligrosa, en no dar los medios prometidos al agruparse, y no tomar medidas considerando su propia peligrosidad genérica.

La sociedad tiene en cuenta: 1) los problemas engendrados por el individuo, y 2) los problemas de herencia peligrosa, de convivencia en familia o grupo. Este punto puede ser objeto de discusión médica pero nunca de discusión científica con razones políticas o raciales o ideológicas.

Los problemas del individuo pueden ser:

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1)

estado peligroso sin delito, que estudia el potencial delincuencial y puede ser predelíctual (sin haber llegado al delito) o post delictual (estado residual de peligrosidad al término de la sanción penal); 2) estado peligroso del delincuente, estudiando la dinámica delincuencial (capacidad psíquica para delinquir, sanción penal, medidas de seguridad en los inimputables, calificación penal por los rasgos evidenciados en el delito y, finalmente, reincidencia como rasgo de inintimidabilidad).

Las medidas sociales frente al estado de peligrosidad pueden ser: determinación del riesgo inmediato para delinquir; sancióta social o policial; pena adaptada; mejoramiento urbano, mejoramiento de la vigilancia; protección familiar abarcando salud, vivienda, desempleo, incapacidad, invalidez, enfermedad o muerte, etcétera.

La peligrosidad en Criminología debe tener en cuenta no sólo las características personales de desadaptación, sean causas hereditarias y constitucionales, sean adquiridas, en la interrelación social que constituye el relato biográfico o la reconstrucción mediante la información que aportan o integran la prueba o estudio del procesado o del ya condenado. La sociedad toma parte en la peligrosidad ya que va creando necesidades de todo tipo, sin dar los medios y también las oportunidades lícitas en la misma medida que para los grupos de mejor ubicación y capacidad de satisfacción. Muchas veces se toma el ambiente como el escenario de una acción, sin reparar que ese es el material que construye la personalidad aunque sea en el pasado inmediato. Debe señalarse a la par de lo afirmado que si bien la cultura es un hecho compartido, cuanto más patológica es la personalidad menor es la influencia de la cultura.

La adaptación social necesita también ser estudiada en sus causas y desarrollo. Nos interesarán factores del conocimiento (información, opiniones, actitudes, experiencias sobre temas conflicto), factores afectivos (sentimientos, creencias, afiliación política, religiosa, afinidades sexuales, percepciones, símbolos, miedos y sus derivacioines a rigidez o autoritarismo, a posturas de víctimas), factores de interacción hombre-medio (conocimiento y opinión sobre la ley, convicciones morales y de conveniencia, creencias, prejuicios, estereotipos, sentimientos de justicia o de injusticia, ocupación e ingresos y nivel económico, costo de sentirse seguro) y su balance e informe dado por lo que recibe (proveer a sus necesidades), lo que constribuye (como afecto, obediencia, éxito pedagógico, integración en grupos de prestigio, aceptación de las normas administradas por la sociedad), sus aspiraciones futuras desde lo inmediato (como recompensa, afectos, gratificaciones, aprobación) así como las exigencias del medio (esfuerzos, compromisos de opinión, sea en rechazo de los no conformistas o de los en vía de marginación, sea en rechazo de los valores "trasmitidos" por la tradición).

La adaptación social resultaría entonces de identificación y participación en los fines de grupo o sociedad, la posibilidad de realización de las metas individuales y capacidad de satisfacer las expectativas de aquel grupo o sociedad. Esa adaptación se mide en estánclares familiares, de grupos, de formación universitaria o profesional, políticos, religiosas, etc.

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Las tablas de reincidencia estudiadas por Schied en Munich y Meyweri en Hamburgo, contemplan: tara hereditaria, criminalidad en la ascendencia, malas condiciones de educación, mal resultado en la escuela, enseñanza comenzada no terminada, trabajo irregular, comienzo de la criminalidad antes de los 18 años, antecedentes penales de más de 4 años, reincidencia demasiado rápida, criminalidad interlocal, psicopatías, alcoholismo, mala conducta general en el establecimiento, liberación del establecimiento antes de los 36 años y malas relaciones sociales y familiares después de la liberación. En la actualidad el diagnóstico de peligrosidad pasa por lo personal y por los grupos y medio en el que se desenvuelve el sujeto. Interesa su participación en la subcultura de la violencia, factores de hiperactividad, dificultades de atención que impide continuidad en un esfuerzo (lectura, aprendizaje, progreso laboral, etc.), resistencia a disciplina, destructividad, hostilidad, egocentrismo, escaso control de impulsos hedonistas y agresivos, baja tolerancia a la frustración, relaciones personales inestables, malos rendimientos de aprendizaje o trabajo, infancia sin roles disciplinados, disvalor de la vida humana, estigmatización, etc.

La peligrosidad no toma en cuenta las condiciones de peligrosidad de la sociedad, sus factores de poder, las injusticias institucionalizadas, la delincuencia de cuello blanco, la fraudulencia en los méritos y concursos, los símbolos de los clanes, los dobles mensajes, el aferramiento a sistemas penales o procesales o de ejecución de la pena, la marginación de sectores sociales (pobreza, incultura, familia numerosa e incompleta, alcoholización de "los mismos de siempre", etc.). Es tendencia moderna en algunas escuelas criminológicas señalar que no hay diferencias entre delincuentes y no delincuentes, así como también la existencia de una sociedad injusta y criminóge-na mantenida en aras de resignación y obediencia.

En "La peligrosidad del conductor de vehículos" hemos propuesto la siguiente tabla: 1. Alcoholismo (0,50 a 1,50 g. X 1.000)

12

2. Trastornos visuales

5

3. Incoordinación motora

5

4. Afecciones fatigantes

1

5. Fenómenos hipnóticos fáciles (autohipnosis o condicionada a ruidos o destellos) 5 6. Trastornos del sueño rendimiento 5

4

7.

Bajo

en

test

de

percepción,

concentración

8.

Patología encefálica que pueda perturbar la traumatizados encefálicos, secuelas operatorias)

conciencia 10

y

atención

(epilepsia,

9. Cardiopatías (hipertensión, infarto cercano, ritmopatías) 4 10. Trastornos psíquicos de atención, del rendimiento intelectual, de afectividad (preocupación, disgustos, ansiedad crítica, inestabilidad emotiva, pobreza,

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necesidad de figuración, fanatismo o prioridad, imprudencia habitual, cambios bruscos en lo económico) 10 11. Trastornos sociales (trabajo irregular, indisciplina, abandono de estudios, delitos contra personas, desorganización familiar trascendente) 10 12. Hábitos tóxicos (drogas o medicamentos)

6

13. Trastornos somáticos que alteren la conciencia

6

Puede sumarse los factores. Los valores de los factores se multiplican por un índice de gravedad subjetivo de 1 a 5, obteniendo en el producto el % de peligrosidad.

La simulación.

Simular en psiquiatría forense, es fingir el estado mental que no se posee en realidad.

Su existencia como artimaña para eludir medidas emanadas de la sociedad es de larga data. Debe tenerse presente que la simulación es un diagnóstico, nunca puede ser una sospecha o un pronóstico médico. Se llega a tal diagnóstico mediante un razonamiento que tenga en cuenta los signos y síntomas encontrados. Además el médico actuante tendrá en cuenta que su circunstancia diagnóstica es diferente, según se encuentre en función de perito médico o médico sanitario, certificante, o como médico asistencial privado.

Stockes ha descrito las siguientes formas de simulación: a) Enfermedad simulada: se fingen los síntomas; b) Enfermedad disimulada: se ocultan los síntomas de un proceso real; c) Enfermedad pretextada: se refieren síntomas del proceso real demostrando ineptitud para determinada función; d) Enfermedad provocada: se realiza la acción etiológica necesaria para lograr un proceso; e) Enfermedad exagerada: se aumenta la intensidad y el número de síntomas del proceso real.

Por su parte Jones Leweilyn divide en dos grupos las enfermedades simuladas: 1) Grupo sin enfermedad o traumatismo: a) Simulación sin existencia de traumatismo o enfermedad; b) Provocación voluntaria, agravación de un traumatismo o enfermedad por medios artificiales; c) Falsa afirmación de la existencia de una enfermedad.

2) Grupo con enfermedad o traumatismo: a) Exageración de una enfermedad o incapacidad existente; b) Prolongación indebida del período de incapacidad;

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c) Falsa imputación de un accidente a una incapacidad preexistente; d) Ocultamiento de una incapacidad o enfermedad preexistente.

Debe tenerse en cuenta que en la mayoría de los casos la simulación es posterior al hecho delictuoso, pero puede también encontrarse la simulación previa de Valón (presimulación de Mairet) que es preparatoria y anterior al delito con el fin de justificarlo mejor. Otras formas de simulación se encuentran en la llamada por reacción, en especial en débiles mentales, y que en sentido figurado es una especie de "contagio".

Ingenieros denominó sobresimulación a aquella forma donde el individuo simula otra forma clínica de la que padece y que tiene en otros autores denominaciones diferentes (simulación de intensidad o de forma de Ruiz Maya o sobrecarga mental o exageración de Porot-Oaude).

La metasimulación de Porot consiste en prolongar la sintoma-tología inexistente en realidad, tras la curación. Se llama también perseveración de Porot o retrosimulación de Ruiz Maya. Dide y Giraud la denominan sobresimulación.

La disimulación o simulación invertida es fingir normalidad pese a tener una enfermedad.

En la etiología de la simulación encontramos una "necesidad" o "conveniencia" social o personal. Precisamente por esta circunstancia utilitaria su origen puede ser espontáneo o primario o personal, si nadie indujo al sujeto a simular, o puede ser provocada o secundaria o sugerida, sea por socios o cómplices, sea por abogados o familiares. La finalidad es favorecer la indemnización o la defensa y una menor sanción, o favorecer una premeditada evasión.

La proporción de simulación es diferente en hombres que en mujeres. Simulan con sentido psiquiátrico forense 14,8 % de los hombres que delinquen y sólo 8 % de las mujeres que delinquen.

Se simulan principalmente los delirios, los síndromes maníacos, depresión y confusión, en especial.

Boisseau clasifica las simulaciones en: Lesiones o enfermedades simuladas propiamente dichas imitadas alegadas (otros autores las llaman pretextadas) exageradas Lesiones o enfermedades provocadas agravadas entretenidas provocadas propiamente dichas.

Capelli llamó la atención sobre el "aprovechamiento intencional" de un terreno psíquico o neuropsíquico predisponente simulando un síndrome habitual o característico y daba como ejemplo a epilépticos, alcoholistas crónicos e hiperemotivos, llamando a esta forma "simulación pre condicionada". Debe diferenciarse de la "reacción psicogenética" en la que los síntomas son a expensas del deseo consciente o inconsciente de estar enfermo. En las neurosis de deseo debemos señalar las de indemnización mayor como la sinistrosis, eludir la responsabilidad penal o conseguir fines más allá de las posibilidades, el objeto. En el síndrome de Münchhausen, basado en los cuentos de este Barón, exagerados hasta como fantasía de imaginación, la simulación es una necesidad neurótica destinada a "refugiarse" en operaciones,

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internaciones o tratamientos, recibir afecto, a destacarse, cambios frecuentes de trabajo por aversión laboral, etc. Describimos "tipos" abdominal agudo (laparotomofilia migrans), hemorrágico, neurológico (cefalea, lipotimia, vértigo, etc.), cutánea (dermatitis autogénica, urticarias, etc.), diagnóstico (búsqueda de una enfermedad "rara").

Llamamos la atención sobre e] "abuso de la Psicología", ya que los tests proyectivos permiten examinar datos y símbolos que el examinado no pudo controlar ni sabe su significado. Puede estar declarando contra sí mismo y en ese sentido consideramos que no pueden imponerse ni como obligación ni como rutina en procedimientos penales o civiles, salvo expreso consentimiento válido. El examen clínico psiquiátrico forense ha sido dejado de lado sea por la designación de funcionarios médicos que desconocen casi todo de psiquiatría, sea por la designación de funcionarios médicos que sí saben casi todo de psiquiatría forense, pero la carga de trabajo es tal que no pueden ejercer sus conocimientos en breves exámenes en lugares incómodos y no aptos para esos exámenes. También constituye un error que en casos penales no se interrogue al acusado examinado sobre las circunstancias del hecho, cuando el diagnóstico debe referirse obligadamente al "momento del hecho".

Con consentimiento informado del examinado, se puede recurrir a perfiles neurobioquímicos y electroneurofisiológicos, mediante dosajes en plasma y en orina, o potenciales evocados autonómico periférico (PEAP), con el fin de confirmar estados depresivos, esquizofrenia, neurosis, epilepsia, distonía neurovegetativa, síndromes cerebrales orgánicos, alcoholismo crónico, síndrome de abstinencia y post abstinencia, stress, etc. También en los "tratamientos de su enfermedad" pueden dosarse los medicamentos que dicen ingerir.

En cuadros psiquiátricos se simulan aproximadamente 25 % de manías, 17 % de depresión, 17 % de confusión, 27 % de delirios, 13 % de episodios psicopáticos. En síntomas post accidentes se destacan insomnio, cefaleas, vértigos, irritabilidad, amnesia, depresión, etc. Cuando el simulador se convence a sí mismo del cuadro que simula, como si fuera real, es la "autosimulación" de Utítz. .ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL S.I.D.A. 1. INTRODUCCIÓN Desde su descubrimiento, el S.I.D.A. ha generado innumerables controversias y debates en diferentes áreas del quehacer humano como medicina, derecho, sociología, política, religión, economía y deporte, entre algunas.

La tragedia que se desencadenó sigue causando sorpresa y alarma. Hasta el momento actual las estadísticas registran aproximadamente 33 millones de infectados en el mundo muchos de ellos ya fallecidos. La región más afectada es la de los países subsaharianos en el África reduciendo notoriamente la expectativa de vida. La franja de población más afectada está entre los 15 y 24 años. En cambio, en los países más desarrollados la epidemia tiende a estabilizarse por la utilización de combinaciones de drogas.

El conocimiento de las formas de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana modificó pautas socioculturales en todo el mundo y provocó innumerables interrogantes

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de índole médico-legal. Tal es así que en este sentido se la considera la "epidemia bioética" originando entre los profesionales médicos, en algunas situaciones un estado de confusión e incertidumbre en el momento de tomar decisiones.

2. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Comprenden cuestiones estrictamente jurídicas contenidas en disposiciones generales y particularmente ley de lucha contra el S.I.D.A. y otras de carácter ético por lo que con fines didácticos las estudiaremos de acuerdo al esquema del siguiente cuadro: Cuestiones Ético-legales

CUESTIONES

S.I.D.A. y secreto médico

LEGALES

—generalidades —denuncia —pareja —familia —escuela

CUESTIONES ETICAS

S.I.D.A. y responsabilidad médica —El paciente y el S.I.D.A. —El médico y el S.I.D.A. —El S.I.D.A. como enfermedad terminal: "la muerte digna"

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A) S.I.D.A. y el secreto médico Entendemos como secreto médico a la obligación que tienen los profesionales que ejercen el arte de curar de guardar reserva acerca de todo lo que ven, hacen o conocen durante el ejercicio de su profesión. La revelación a terceros de estos hechos, sin justa causa, causando o pudiendo causar daño, constituye delito de violación de secreto profesional.

También se dispone que los profesionales médicos así como toda otra persona que por su ocupación tome conocimiento de que una persona se encuentra infectada por el virus H.I.V. o se halla enferma de S.I.D.A. tienen prohibido revelar dicha información y no pueden ser obligados a suministrarla salvo en las siguientes circunstancias: 1. A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se trata de un incapaz.

2. A otro profesional médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona infectada o enferma.

3. A los entes del Sistema Nacional de Sangre.

4. Al director de la Institución hospitalaria, en su caso, al director de su servicio de hemoterapia, con relación a personas infectadas o enfermas que sean asistidas en ellos, cuando resulte necesario para dicha asistencia.

5. A los jueces en virtud de auto judicial dictado por el juez en causas criminales o en las que se ventilen asuntos de familia.

6. A los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes.

7. Bajo la responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor.

Denuncia El S.I.D.A. es una enfermedad de denuncia obligatoria. Por consiguiente no es obligatoria la denuncia de los casos de portadores del virus sino aquellos casos de S.I.D.A. propiamente dicho configurado por la presencia de infecciones oportunistas y/o neoplasias con serología positiva.

Pareja Frecuentemente hay una colisión con el deber de guardar secreto en el caso en que deba advertirse a potenciales víctimas. Los conflictos legales se evidenciaron a partir de la llamada "doctrina Tarasoff" de la jurisprudencia norteamericana, en la que se establece que el "derecho al secreto no existe si el profesional tiene elementos que razonablemente hagan creer que el

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paciente por su estado mental puede ser peligroso para sí o para terceros o sus bienes. Revelar el secreto es necesario para evitar un daño". En esa circunstancia los jueces fijaron como límite del secreto profesional el momento en el que está en juego la vida o la salud de terceros. El deber de "confidencialidad termina donde comienza e¡ peligro para la comunidad" (Tarasoff vs. Universidad de California, 1976).

El hecho de que un individuo infectado exponga a su pareja al contagio de la enfermedad, sin revelarle su condición de infectado, puede ser considerado como un hecho violento o injurioso para la víctima y obliga al médico a la adopción de medidas de protección. La comunicación de la enfermedad al miembro sano de la pareja debería realizarse si el infectado tiene conductas riesgosas o trastornos de personalidad que hagan presumir al médico que puede darse la posibilidad del contagio. En este caso el médico tiene el deber legal y ético de informar ya que de esa forma evitará un daño.

Familia En este ámbito también se justifica, desde los puntos de vista legal y ético, la revelación a la familia si uno de sus miembros infectados por el H.I.V. tiene conductas peligrosas para sí o para terceros valiendo las mismas consideraciones hechas con respecto a la pareja.

Escuela Debe prevalecer una actitud de mayor protección de la confidencialidad de los alumnos portadores de H.I.V. previendo las consecuencias que podrían darse si esta situación es conocida por los otros alumnos o sus padres. En este sentido los padres del niño portador asintomático del virus deberían poner en conocimiento de las autoridades tal situación para que se tomen las medidas de prevención adecuadas.

B) Responsabilidad médica y S.I.D.A. La ley contempla la relación entre el médico y el paciente contaminado con el H.I.V. estableciendo las obligaciones de aquél y los derechos del paciente poniendo de relieve las cuestiones relativas al consentimiento informado como expresión de voluntad del paciente, previa la información que se considere necesaria, de aceptar o rechazar una práctica y que liga contractualmente a dos titulares perfectamente identificables.

Responsabilidad médica y Bancos de Sangre

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La ley se establece que es obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en la sangre humana destinada a transfusión, elaboración de plasma u otros de los derivados sanguíneos de origen humano para cualquier uso terapéutico, debiendo ser descartadas las muestras de sangre y hemoderivados que muestren positividad.

Responsabilidad médica y transplantes Es obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en los donantes de órganos para transplante debiendo descortarse aquéllos que demuestren positividad. Por otra parte en la legislación relativa a transplantes de material anatómico entre seres humanos se establece como prueba obligatoria la detección del virus H.I.V. en los donantes de órganos y/o tejidos.

C) Secreto médico, responsabilidad médica y S.I.D.A. Donde más se pone de manifiesto el entrelazamiento de estos dos aspectos es en las cuestiones laborales tanto en el ingreso como en la permanencia en una determinada actividad.

La detección del virus de la inmunodeficiencia humana como elemento del examen preocupacional debe contar con el consentimiento del postulante ya que de no hacerlo se estaría infringiendo el articulo ó del decreto reglamentario.

El deber de información del médico al empleador está condicionado al tipo de tareas que desarrolla el trabajador y la comunicación se justifica únicamente para impedir que el trabajador siga cumpliendo tareas que signifiquen un detrimento para su salud, agravamiento de su enfermedad o que represente un riesgo para terceros. Las directivas de la O.M.S. y de la O.I.T. dice que "la infección por el virus del S.I.D.A. no entraña por sí misma limitación alguna para la aptitud para el trabajo. Si ésta se encuentra manoscabada se deberán tomar medidas para efectuar un cambio razonable de las condiciones de trabajo. La infección por el H.I.V. no se motivo para el cese de la relación laboral debiendo ser tratados como cualquier otro trabajador enfermo".

En síntesis: se justifica la revelación al empleador si el trabajo perjudica al trabajador o si por las características de ¡as tareas pueda transmitirse a otro trabajador.

De esta forma queda bajo el criterio médico el manejo de esa información y el médico decidirá si revelará o no, ese dato. La armonización de los principios en juego deberá conciliar el derecho a la privacidad y a no ser discriminado frente al derecho de la comunidad que exige medidas para el control de la

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enfermedad debiendo resolverse ese conflicto en forma particular en cada caso que se presente.

3. ASPECTOS BIOÉTICOS Estas cuestiones se relacionan con la actitud del médico frente al paciente y lo concerniente al médico como persona afectada por el virus.

A) El S.I.D.A. y el paciente El derecho al conocimiento de la enfermedad está contemplado en la ley. En efecto, el médico debe suministrar esta información a "la persona infectada o enferma, o a su representante legal, si se trata de un incapaz".

B) El médico y el S.I.D.A. El médico como trabajador de la salud está en riesgo de adquirir la enfermedad durante el ejercicio profesional a través de líquidos orgánicos contaminados o por instrumental infectado. La literatura señala que la tasa de seroconversión es del 0.23% es decir que aproximadamente en 1 de cada 500 casos denunciados como accidente se produjo la infección.

C) El S.I.D.A. como enfermedad terminal, la "muerte digna" Toda persona enferma tiene derecho a la salud y a una "muerte digna". En el caso de enfermos de S.I.D.A. en período terminal y hallándose en pleno uso de sus facultades mentales, debe respetarse la decisión del enfermo en cuanto a someterse a tratamiento o a internarse.

.VIOLENCIA FAMILIAR 1. ASPECTOS GENERALES. ANTECEDENTES

La violencia familiar afecta a todos los estamentos de la sociedad sin distinción alguna respecto a edades, sexo, nivel económico ni grado de educación. Ha tomado una dimensión tal que ha traspuesto los limites del ejercicio de la medicina transformándose en un hecho social. De esta forma ha dejado de ser un acontecimiento aislado perteneciente a privacidad de un individuo o de un grupo familiar.

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Por otra parte, el incremento de este tipo de violencia está sobrecargando y demandando mayor atención a las instituciones prestadoras de servicios médicos que se ven así sobrepasadas porque carecen de recursos, infraestructura y personal idóneo para el tratamiento de las víctimas.

En 1879 Tardieu en el artículo "Estudio médico-legal sobre las sevicias y los malos tratos ejercidos sobre los niños" describió los signos clásicos del maltrato. En 1946, Caffey -un radiólogo de Pittsburgh—publicó el artículo titulado "Fracturas múltiples de huesos largos en niños portadores de hematoma subdural crónico" en el que se describe en detalle la historia de seis niños de entre 2 semanas y 1 año de vida con hematoma subdural crónico y con fracturas en huesos largos. A pesar de haber realizado un estudio en el que se descartó la etiología no traumática de dichos procesos, dicho autor no reconoció su verdadera etiología. En el año 1953 Silverman reconoció la causalidad traumática de esta patología, no obstante lo cual, concluyó en que habría algún factor individual que predispondría a algunos niños más que a otros a sufrir este tipo de lesiones.

En el año 1962 Kempe y colaboradores en el artículo "The battered child syndrome" establecieron la naturaleza traumática de carácter intencional del síndrome siendo ese el nombre con que en la literatura se conoce esta entidad.

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2. EL MALTRATO INFANTIL Se entiende por "maltrato infantil" al: — abuso o injuria emocional y/o — abuso sexual y/o — trato negligente provocado por la o las personas encargadas de su cuidado. a) Abuso físico Es el uso de la fuerza física por parte de padres, cuidadores o convivientes adultos, con el objeto de castigar al menor, provocándole un daño físico intencional y no accidental, que origina lesiones de diversos tipos y gravedad (equimosis, hematomas, quemaduras, mordeduras, fracturas, etc).

Indicadores — Lesiones de piel o hematomas en distintas partes del cuerpo (especialmente faciales, dorso, genitales externos) en diferente estado de cicatrización e insatisfactoriamente explicadas.

— Lesiones de forma características: hebillas de cinturón, cables eléctricos, mano, látigo, mordedura, etc.

— Marcas de sogas en muñecas y/o tobillos.

— Quemaduras de cigarrillo ; quemaduras por inmersión en agua caliente, dejando lesiones en guante, media o salvavidas; quemaduras de plancha o radiador.

— Injurias cefálicas sin explicación satisfactoria: — Áreas de alopecia y/o hematomas o petequias del cuero cabelludo.

— Hematoma subdural.

— Hemorragia subaracnoidea.

— Hemorragia o desprendimiento de retina.

— Diente flojo o ausente. * — Desgarro del piso de la boca.

— Injurias internas no satisfactoriamente explicadas: — Hematoma duodeno yeyunal.

— Ruptura de vena cava inferior.

— Ruptura de hígado , bazo o páncreas (quistes traumáticos).

—Traumatismo renal.

— Fracturas inexplicadas o cuya explicación no coincide con el tipo de lesión hallada: fractura de costilla, mandíbula, esternón, escápula, cráneo, nasal, columna, huesos largos.

— Evidencia de fracturas antiguas sin explicación.

— Signos radiológicos característicos: separación epifisaria. b) Abuso emocional

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La crianza con exigencias y demandas por parte de los padres, que superan las capacidades del niño, o que desconocen las necesidades del mismo, afectan seriamente el desarrollo de la personalidad y la integración social. (E¡.: el rechazo, la indiferencia, la desvalorización, el aislamiento, el terror, etc.). Indicadores en el niño.

— Hábitos inadecuados para la edad (succión del pulgar, chupete, muerde, rocking, etc).

— Exhibe conductas extremas: agresivo, tímido, pasivo, exigente o quejoso.

— Rasgos neuróticos (trastornos en el sueño, trastornos del lenguaje, inhibiciones en el juego, etc).

— Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesiones, fobias, hipocondría, enuresis, encopresis, etc.)

— Sobreadaptado (conductas de tipo adulto, inapropiadas para la edad ).

— Retraso en el desarrollo físico, mental o emocional.

— Intento de suicidio.

— Huye de la casa.

Indicadores de los padres —Trata desigualmente a los niños de la familia.

— Es frío, rechazante y niega amor.

— Culpa o ignora al niño.

— Tiene expectativas irreales con respecto a los niños.

— Critica, grita o burla excesivamente al niño.

— Hace continuas promesas que no tiene intención de cumplir.

— Ha sido maltratado siendo niño.

c) Abuso sexual Se usa esta denominación en forma genérica implicando no sólo el abuso sexual tal cual está tipificado en el Código Penal como una forma de delito contra la "integridad sexual". Consiste en la participación de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividad sexual.

Indicadores en la conducta del niño — Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad (juego marcadamente sexual).

— Se niega a permitir examen físico o particular en actividades físicas o al cambiarse de ropa de gimnasia.

—Actúa distraído, fantasea o exhibe conducta infantil.

— Tienen inadecuada relación con sus pares.

— Se fuga de la casa.

— Intento de suicidio.

— Relata abuso sexual.

— Se halla temeroso, fóbico, especialmente de los adultos.

— Tiene distorsionada la imagen corporal.

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— Expresa sentimientos de culpa o vergüenza, tiene mal concepto de sí mismo.

— Comienza a rendir mal académicamente.

— Muestra relación positiva con el ofensor, reversión de roles.

— Desarrollo eneuresis y/o encopresis.

— Comienza a masturbarse compulsivamente.

— Sexualmente promiscuo.

— Tiene historia de hermano /a abusado.

Indicadores en el padre — Sobre protector o celoso del niño.

— Exhibe inapropiada afección ("libertades") hacia el niño.

— Alienta al niño a practicar en prostitución, pornografía o actos sexuales en su presencia.

— Está frecuentemente ausente de la casa.

— Usa alcohol o drogas.

— Presenta la misma enfermedad venérea que la víctima.

— Familia inestable, aislada, reversión de roles.

— Ha sido abusado siendo niño.

Indicadores físicos — Tiene dificultad para caminar o sentarse.

— Tiene ropa interior rota o manchada.

— Se queja de dolor o picazón en la zona genital.

— Presenta hematomas o hemorragias en la zona perineal.

— Presenta enfermedad venérea.

— Embarazo.

— Engrosamiento y/o hiperpigmentación de la piel de los labios de la vulva,, especialmente cuando se resuelve luego de un tiempo de estar alejada del estímulo.

— Diámetro horizontal de la apertura vaginal que excede los 4 mm en niñas prepúberes.

— Recurrentes infecciones urinarias no relacionadas con uropatías.

— Tono rectal laxo. d) Negligencia Consiste en la insatisfacción de las necesidades básicas de niño (alimentación, vestimenta, higiene, educación, salud, etc), a pesar de que el medio familiar dispone de las posibilidades socioeconómicas necesarias para evitarlas.

Indicadores físicos — Niño frecuentemente hambriento, vestido inapropiadamente para el clima y/o con higiene inadecuada.

— Frecuentemente cansado o desatento.

— Falta de atención médica u odontológica.

— Desnutrición por falta de aporte.

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— Retraso madurativo.

— Severa dermatitis del pañal.

— Abandonado. Indicadores en la conducta del niño.

— El niño relata falta de supervisión y/o cuidado.

— Conducta delincuente: usa alcohol o drogas, vandalismo, conducta sexual inapropiada.

— Pide o roba comida.

— Llega frecuentemente tarde o esta ausente en la escuela.

— Intoxicaciones frecuentes.

— Reversión de roles.

Indicadores en la conducta de los padres — Usa alcohol o drogas.

— Familia desorganizada.

— Es apático, vive aislado, está sumergido en su propio mundo.

— Tiene enfermedades crónicas o patología psiquiátrica (severa de presión).

— Tiene historia de haber sido víctima de negligencia siendo niño.

— No se lo puede localizar. e) Otras formas del maltrato infantil Menores forzados a: — tomar alcohol o drogas.

— mendigar o robar.

— trabajar excesivamente.

— ejercer la prostitución.

Relacionado con esta temática se halla el "síndrome de Munchausen" que forma parte de los cuadros conocidos en Psiquiatría con el nombre de Trastornos facticios" (facticio significa "artificial", "imitación").

El síndrome de Munchausen "recibió esta denominación en 1951 por Richard Asher. En lo concerniente al tema que nos ocupa es un trastorno de tipo sustitutivo ya que se trata de una persona que produce síntomas en otra. En general, uno de los padres en un hijo, con la intención de asumir el rol de enfermo o enferma, según el caso, en forma indirecta (sustitutiva).

El diagnóstico se aplica al sujeto que induce los síntomas y no a la víctima y lo mencionamos aquí ya que se trata de una forma de conducta que implica maltrato. El diagnóstico de este síndrome resulta muchas veces dificultoso porque al equipo médico le resulta poco verosímil que un padre o madre, aparentemente preocupados, puedan someter a un hijo sano a situaciones riesgosas para su vida como estudios cruentos, internaciones, y hasta operaciones.

Abordaje multidisciplinario de victima sexual

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Con el titulo de programas muitidisciplinarios se ha intentado agrupar la postura internacional ante este tipo de violencia que cuenta, por definición, con una víctima en que se debe presumir estrés psicosocial de carácter grave y, por tanto, potencialmente lesivo para su salud psíquica y valorado como una de las urgencias psiquiátricas por excelencia. Todos ellos tienen una característica común y necesaria que es el punto de vista epidemiológico con una doble vertiente que es la terapéutica y la preventiva.

La víctima se adapta mejor cuando recibe un apoyo inmediato y es capaz de expresar su miedo y rabia a familiares afectuosos y a médicos y funcionarios de la ley sensibles. Cuando mejor se le ayuda, es cuando se sabe que tiene medios, socialmente aceptables, de ayuda a su disposición. Incluso la detención y el castigo al agresor se perfilan como un instrumento terapéutico de primer orden.

La terapéutica suele ser de enfoque de apoyo, a menos que haya un grave trastorno subyacente y se centra en recuperar el sentido de adecuación y control sobre su vida, aliviando su sensación de desamparo, dependencia y obsesión por el ataque que frecuentemente sigue a la violación. La terapéutica de grupo con grupos homogéneos compuestos por victima de violaciones es particularmente electiva.

Kobemick Seifert y Sanders, de la Sección de Urgencias Médicas del Centro de Ciencias de la Salud de Arizona, exponen que el óptimo tratamiento de las víctimas de asaltos sexuales implica un esfuerzo multidisciplinario por parte de la estructura legal, policial, médica y del personal de asistencia que tiene que ver con el servicio de urgencias. La historia, el examen físico general y el examen pélvico deben ser realizados metódicamente, pensando que la meta principal es la atención a las necesidades del paciente. Se debe proceder simultáneamente a la recogida de datos y a la exploración física.

El tratamiento debe tener en cuenta la atención a las lesiones físicas, potenciales enfermedades venéreas, embarazo e intervención psiquiátrica y de forma muy especial separa el tratamiento de las víctimas masculinas de la violación o el niño abusado que presentan unas peculiaridades que requieren una especial atención.

En la misma línea existen otros trabajos que implican con toda claridad al estamento judicial encías decisiones y tratamientos de estas victimas.

Al tratarse de víctimas con una potencialidad d problemas muy especiales y específicos (físicos, psíquicos, legales, sociales, familiares, laborales, a corto, medio o a largo plazo, etc.), la atención primaria desempeña un papel fundamental en el momento de protocolizar no sólo la actuación inmediata sino también el futuro de estos pacientes. Existen diversos problemas en lo que respecta al tratamiento de las víctimas de asaltos sexuales en un cuerpo de urgencia habitual.

El paciente que ha sido asaltado sexualmente debe tener prioridad ante otro tipo de pacientes, incluso de enfermedades más graves o lesiones físicas más

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intensas. El retraso o aplazamiento de la atención a estas víctimas puede agravar su trauma emocional adicionalmente, los aspectos legales y técnicos que envuelven la evaluación de la víctima y subsiguiente testimonio pueden levantar barreras por parte del personal que atiende a estas víctimas. Así pues, el caso de cuidado de los adolescentes asaltados sexualmente demanda una aproximación integrada y efectiva a las necesidades médicas y psicológicas, junto con un cuidadoso seguimiento, siendo este cuidado la principal fuente para el mejor conocimiento, protección y soporte individual a la víctima.

Las necesidades especiales de estas personas asaltadas sexualmente se deben tener en cuenta a la hora de plantear cualquier servicio de atención a éstas y, así, la adecuación de estos servicios de atención se convierte en un asunto de salud pública. El estudio de Hall y Cols. comprueba cómo los adolescentes muestran una actitud muy favorable a estos centros especiales de atención. A su vez, la existencia de una confidencialidad y un trato individual mejora y aumenta el uso de estos centros.

Detalles como las acompañantes para apoyar a la victima e incluso despejar posibles interpretaciones de nuevos abusos sexuales en la exploración clínica de la zona genital, sobre todo en adolescentes mujeres o niños, son esenciales en el mecanismo de atención a las víctimas de asaltos sexuales.

La necesidad de un tratamiento precoz, especializado y específico es una necesidad para estas víctimas. Brooks comprueba dos claros grupos de efectos: uno de traumatizados y otro de sin problema, relacionando con un tratamiento preventivo y multidisciplinario Los programas de atención preventiva de la victimización como posibilidad se plantean en trabajos muy interesantes desde el punto de vista de salud pública.

Mediante la comparación entre 68 víctimas de asaltos sexuales que se sometieron a tratamiento en el primer mes después de sus asaltos y 40 víctimas que retrasaron este comienzo de tratamiento se objetiva cómo las personas pertenecientes al primer grupo presentaron menores niveles de ansiedad y depresión.

Stewart expone cómo según la utilidad del tratamiento temprano, existe una necesidad clave de diseñar unos servicios a medida de esas víctimas o adaptar a los actuales para recibir a esas víctimas en que se presupone un nivel de impacto extremo en su vida habitual.

Simplemente, la utilización de una habitación en el servicio de urgencias de un hospital, dedicada al tratamiento médico de las víctimas de violencia sexual, mejora la relación con ellas.

McCarthy presenta un modelo de conocimiento conductista del área de los traumas sexuales que representa un primer paso para el tema central de la comprensión y la posibilidad de modificación del proceso de victimización, mediante la recuperación y reforzamiento de la autoestima sexual positiva,

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planteamiento sexual de futuro e incluso la actividad de selección sexual para elevar su nivel futuro de salud integral.

Con el sugestivo título de Ajuste a la violación, Meyer y Taylor estudian, mediante un cuestionario específico, las reacciones de las víctimas de violación, factores causales, conductas después de la violación y los ajustes psicológicos postasalto.

Llaman la atención los altos niveles de autoculpabilidad hallados que no generaron un buen ajuste psicológico, como otras investigaciones habían reflejado, sino más bien un pobre ajuste. La conducta de aislamiento y la permanencia en casa se asociaron a ese pobre ajuste y se plantea como línea de trabajo médico la opción contraria de reforzar la actividad social como salida de la victimización. La importancia de la familia y la relación padres-hijos en la evolución posterior a la violencia sexual es comentada y estudiada por Hamilton. Y el la misma línea, Zimmerman ofrece como una terapia singular de desvictimización los grupos de trabajo art and craft..

Como continuación de un trabajo anterior, Ruch Cols. estudian la interacción de los factores personales sociales, de actitud y de carácter, así como la respuesta a la actividad terapéutica de los centros en el cambio del trauma psíquico, ofreciendo los períodos de duración de la primera fase.

En una de las revistas más prestigiosas del mundo médico, The Lancet, en su editorial dejó publicada un valoración ciertamente preocupante del riesgo que tenia la falta de armonía ínter e intraprofesional en tema de la atención sanitaria a la víctima de la violencia sexual sobre todo en los casos de agresión a menores.

Establecía como línea de trabajo que dicha atención debe seguir una serie de planteamientos clave como son: a) el procedimiento de abordaje al problema mediante personal especializado; b) tanto la entrevista como la exploración física deben realizarse en el lugar adecuado y no en dependencias policiales; c) puesto que conviene practicar las menores exploraciones posibles, cuando participen varios especialistas, es de desear que lo hagan conjuntamente, y d) el objetivo final debe ser la víctima y no los objetivos particulares de cada uno de los participantes en la exploración.

Otro tema fundamental es la relación directa entre la capacidad de diagnosticar el problema y la lucha efectiva contra él. Títulos de publicaciones tan sugerentes como ¿ Qué se debe preguntar cuando se sospecha un abuso sexual?

Manejo del abuso sexual. Actitudes, experiencia y conocimiento de los médicos de familia cuando ven un abuso sexual infantil. El mal trato infantil el deber médico de atención, ¿Reconocen los médicos el abuso sexual, ¿Reconocería usted un maltrato infantil si lo viera? nos introducen en el planteamiento en una situación de relación médico-paciente que puede superar la preparación de algunos técnicos sanitarios.

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Ladson comprobó cómo algunos médicos presentan unos conocimientos muy limitados de la realidad y el diagnóstico del abuso sexual. El aumento del conocimiento del problema ha conseguido que, cada vez más, los profesionales se vean inmersos en la evaluación de una posible victimización sexual por lo que su preparación en ese tema específico debe ser reciclada. Según este estudio se planteó la necesidad de un programa de educación multidisciplinaria dirigido al personal médico, trabajadores sociales, profesionales de la ley y fuerzas del orden que, a su vez, fueran semilla de futuros programas de formación.

Desde un punto de vista preventivo, practicando un estudio a doble ciego entre niños sometidos a un programa de educación sobre el tema central de la victimización dentro de un grupo de prevención especializado en el tema y otro no inmerso en este programa, se comprobó cómo la capacidad de comprensión, conocimiento y opción de prevención fue significativamente mayor en el primero de los grupos.

Otro de los temas fundamentales resulta ser el tipo de personal que debe tratar en primera línea a este tipo de víctimas. La atención de la víctima por asistentes sociales se plantea por algunos estudios especializados. Con el título ¿Quién debería examinar a las supervivientes de los asaltos sexuales? Di Nitto y Cols. plantean que quizás esa atención primaria debería ser practicada por personas con mayor cercanía a la realidad social que los propios técnicos sanitarios.

También debe considerarse el hecho de la trascendencia directa del procedimiento judicial sobre la víctima que incluso puede entorpecer el tratamiento iniciado y por ello actuar en ese nivel que habitualmente se considera inexpugnable y por ello resultar uno de los puntos clave que deben remodelarse.

Como ya hemos reflejado en apuntes anteriores, en esta pasada década la estructura de respuesta social sanitaria específica se ha diseñado masivamente mediante centros específicos o de referencia, cuya característica común ha sido la capacidad de dar una respuesta integral a las víctimas en todos los aspectos sanitarios, sociales y judiciales que necesitan, especialmente en casos especiales de víctimas con deficiencias mentales diversas y menores.

También en este caso es necesario hacer referencia a la nueva corriente de la mediación entre víctima y agresor como objetivo terapéutico hacia ambos. Tiene especial importancia la mediación en las edades jóvenes de los agresores y en los casos de primera experiencia en el procedimiento judicial.

Basta leer el siguiente párrafo del Dr. Young y Cols, para entender la situación actual y planteamos una posible alternativa. ¿Es posible establecer una denuncia innominada que se eleve a definitiva cuando exista una efectividad real o probable en la actuación judicial? ¿Se puede retrasar la nominación de una denuncia hasta la inevitabilidad de una actuación que requiera esa nominación expresa de la víctima? ¿Se podría mantener el anonimato de la víctima durante ese período de

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acuerdo con las ocasiones en que el procedimiento se deberá cerrar sin haber contado siquiera con un sospechoso?

Se estima que muy pocas, una de cada diez mujeres denunciará un asalto sexual.

Muchas víctimas dudarían en denunciar un asalto sexual por miedo a verse envueltas en complicadas investigaciones policiales y procedimientos judiciales.

Además, sentimientos de ansiedad, culpa y vergüenza disuadirían a las víctimas de denunciar el crimen. Sin embargo, queda una tensión entre las necesidades de la víctima y las necesidades de la sociedad al intentar obtener datos precisos y aprehender al asaltante. New Hampshire está entre los estados que adoptan la opción de la denuncia Third-Parti.

Esto permite a la víctima permanecer anónima y a la fuerza de la Ley obtener la información necesaria para perseguir a quien ha perpetrado el asalto. Es una creencia generalizada que el hecho de permitir una denuncia anónima del asalto sexual animará a más víctimas a realizar la denuncia. Resaltamos que las necesidades de la víctima son prioritarias.

CONSIDERACIÓN FINAL Si hemos visto cómo la única posibilidad actual de conseguir un máximo de operatividad con un mínimo de efecto indeseable para la víctima pasa por mejorar las esferas de atención y respuesta social a la víctima, incluidas la sanitaria, la policial y la judicial, es lógico pensar que solamente un protocolo que contenga una colaboración y coordinación entre estos estamentos será efectivo. ¿Es posible establecer una denuncia innominada que eleve a definitiva cuando exista una efectividad real o probable en la actuación Judicial? ¿Se puede retrasar la nominación de una denuncia hasta la inevitabilidad de una actuación que requiera esa nominación expresa de la victima' ¿Se podría mantener el anonimato de la víctima durante periodo basándonos en las ocasiones en que el procedimiento se deberá cerrar sin labor contado siquiera con un sospechoso?

Violencia sexual en el proceso judicial Si bien en este tipo de delitos hay que ofrecer el amparo y actividad que tanto nuestro Derecho Positivo concede como nuestro Derecho Justo impone, es necesario reflexionar cómo el mismo procedimiento juzgador representará un impacto directo, un estrés psicosocial sobre la victima de la violencia sexual. El proceso judicial como inductor de trauma psíquico y como dificultador del tratamiento de la víctima ha sido planteado por varios autores e incluso la parafemalia que rodea la víctima será una carga traumática. Se comprobó, mediante un cuestionario específico de victimización orientada, cómo la investigación, la existencia de extraños en las declaraciones, la reiteración de las

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encuestas legales y otros datos fueron trascendentales a la hora de las futuras victimizaciones tras abuso sexual.

Reflexionemos respecto a lo que dice Kaplan refiriéndose a la situación en Estados Unidos. La víctima tenía que hacer frente también a la incredulidad cuando describía el suceso, si tenía suficiente fuerza para hacerlo o bien se la acusaba de haber provocado o deseado el ataque. La Comisión Nacional sobre las Causas y Prevención de la Violencia halló inducción de la violación por la víctima sólo en el 4,4 % de los casos. Esta estadística era menor que en cualquier otro tipo de violencia.

Pero si la víctima adulta sufre en el contacto con el proceso judicial, el niño con su sensibilidad especial, en una evolución donde los impactos externos protagonizan las respuestas por encima de la misma individualidad personal, es una victima especialmente susceptible. Así, Brahams nos habla del niño en el proceso judicial, su derecho al secreto, la confidencialidad de los resultados v de la misma exploración médica.

En el caso específico de los menores de edad agredidos sexualmente, éstos desarrollan con posterioridad la llamada crisis del descubrimiento y en muchos casos, la Ley, la actuación judicial y la de sus profesionales pueden reforzar este trauma del descubrimiento al incidir en el perjuicio provocado.

El niño, como testigo en los asuntos de abuso sexual infantil, aparece de forma clave habitualmente y obligatoria para la demostración del hecho. Esta obligatoriedad y reiteración del niño-testigo le provoca un trauma futuro. Este derecho del perseguido o procesado se vuelve en contra de la que es víctima real, debiendo plantear una reforma adecuada del procedimiento para que el trauma para la victima sea el menor posible, manteniendo el derecho del procesado a ser considerado presunto inocente hasta que se demuestre lo contrario.

En los testimonios de niños de corta edad se comprueban: errores de omisión, dificultades con el manejo del tiempo y los números, errores de interpretación, influencia excesiva de la autoridad del abogado, así como una respuesta afectiva de agrado o desconfianza, nociones preconcebidas, preguntas inadecuadas a la comprensión de sus pocos años y capacidad limitada de mantenimiento de atención, por lo que se plantea que el niño debe ser ayudado en la testificación.

El error judicial es la otra cara de la tragedia: la falsa acusación de abuso sexual infantil. El dogma de la viclimologia de que el niño nunca miente, cuando habla acerca del abuso sexual, queda matizado de forma clara que los niños pueden llegar incluso a interpretar determinadas actuaciones como agresión o abuso sexual y así comprueban estos autores que las experiencias de exploración médica pueden ser interpretadas como abusos sexuales en la mente infantil.

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CONSIDERACIÓN FINAL Si conocemos que la respuesta judicial contiene una violencia en si misma hacia la victima, es necesario elaborar una forma de comunicación entre la víctima y el procedimiento que disminuya al máximo ese impacto, es decir, debemos disminuir al máximo los elementos estresantes conocidos mediante: disminución de la reiteración de las declaraciones o actuaciones procesales de la víctima.

Es necesario insistir en los programas de sensibilización y mejor conocimiento frente a este tipo de problemas en el personal de contacto judicial, fundamentalmente en los llamados «primer escalón de atención». En la misma línea debe promoverse este conocimiento entre los operadores jurídicos.

La posibilidad de crear unos «puentes» entre la victima y el procedimiento judicial que minimicen en lo posible los efectos secundarios del procedimiento judicial.

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MEDICINA LEGAL Y FORENCE PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº 6 • Desarrolle un comentario sobre el desarrollo de la Bioética y la Deontología en su Centro de Trabajo.

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