Mod ii enfer quirur

Enfermería Quirúrgica

Enfermería Quirúrgica MODULO II

GENERANDO COMPETENCIAS MODULO II

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Enfermería Quirúrgica INDICE

ORGANIZACIÓN DEL QUIRÓFANO PERSONAL Y AMBIENTE ................................. 3 Términos Claves ........................................................................................................... 3 Parte I: Personal ........................................................................................................... 3 Parte Ii: Estructura Y Diseño Del Quirófano ................................................................ 10 Bibliografía .................................................................................................................. 17 CIRUGIA GENERAL ................................................................................................... 17 Introduccion Historica ................................................................................................. 18 Caracteristicas Especiales De La Cirugia General ...................................................... 18 Procedimientos En Cuello ......................................................................................... 20 Procedimientos En Mama ......................................................................................... 20 Incisiones Quirurgicas Abdominales ........................................................................ 22 Procedimientos Para Vias Biliares ........................................................................... 26 Procedimientos Hepaticos .......................................................................................... 29 Procedimientos Quirurgicos Del Bazo ........................................................................ 32 Cirugia Gastrointestinal............................................................................................... 35 Procedimientos Quirurgicos Intestinales ..................................................................... 40 Procedimientos Colorrectales ..................................................................................... 43 Traumatismos Abdominales........................................................................................ 45 Complicaciones De La Cirugia Abdominal .................................................................. 46 Procedimientos Quirurgicos Anorrectales ................................................................... 46 Excision Del Quiste V Seno Pilonidales ...................................................................... 47 Procedimientos Quirurgicos En Hernias...................................................................... 48 Amputacion De Extremidades ................................................................................. 49 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA .............................................................................. 52 Desarrollo Historico .................................................................................................... 52 Anatomia Y Fisiologia ................................................................................................. 53 Ginecologia................................................................................................................. 58 Tecnicas Diagnosticas ................................................................................................ 60 Endoscopia Pelvica .................................................................................................... 63 Procedimientos Vaginales .......................................................................................... 66 CUESTIONARIO N° II................................................................................................. 71

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Enfermería Quirúrgica Organización del Quirófano Personal y Ambiente Objetivos de aprendizaje Luego de la lectura de este capítulo usted deberá ser capaz de:     



Definir los papeles de todos los que trabajan en cirugía.

Repasar las responsabilidades específicas de una enfermera circulante.

Determinar que tareas circulantes están restringidas a la enfermera diplomada.

Enumerar las tareas de la instrumentadora de quirófano.

Debatir las tareas de la instrumentadora cuando no es circulante ni auxiliar de quirófano. Describir el protocolo para la movilización de materiales y personal en el quirófano. Describir las áreas de trabajo del quirófano.

Describir los equipos que se encuentran en el quirófano.

Términos claves Anatomopatólogo: médico especialista en la identificación de tejido patológico.

Auxiliar de anestesia: enfermera diplomada que administra anestesia bajo la supervisión de un anestesiólogo.

Corte por congelación: fina sección de la biopsia de tejido por congelación que se examina microscópicamente en la búsqueda de tejidos patológicos.

Enfermera circulante: miembro del equipo quirúrgico que no efectúa lavado de manos quirúrgico ni usa vestimenta estéril y por lo tanto no trabaja dentro del campo estéril.

JCAHO: Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations.

Secretaria de la unidad: secretaria del quirófano.

Vector: un medio de transmisión de bacterias de una superficie a la otra.

Parte I: PERSONAL Las responsabilidades y funciones de cada miembro del departamento quirúrgico están claramente definidas por escrito en las normas de quirófano o el manual de procedimiento del hospital. Estas normas están escritas para clarificar la descripción del trabajo y establecer la responsabilidad de cada empleado. Ellas cumplen las leyes federales y estatales y aseguran que los hospitales reúnan las pautas mínimas establecidas por el Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Estas normas deben ser cumplidas estrictamente porque ellas definen el alcance del ejercicio de cada empleado y proveen la vía jerárquica necesaria para el desarrollo de operaciones seguras y eficientes en el departamento. La cantidad y tipo de personal que compone el plantel de quirófano depende del tamaño del hospital y de la cantidad de casos quirúrgicos. La organización, cargos, nivel y requerimientos educacionales de los miembros del plantel varían de un hospital a otro.

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Enfermería Quirúrgica CIRUJANO El papel del cirujano se compara habitualmente con el del capitán de un barco.

Durante la cirugía el cirujano es la persona que finalmente guía el flujo y alcance de las actividades efectuadas en la sala de operaciones. El cirujano opera bajo las normas prescriptas por el hospital en que trabaja y es matriculado bajo las leyes de ejercicio medico de su estado.

ANESTESIÓLOGO El anestesiólogo es un médico que está especialmente formado para administrar agentes anestésicos al paciente quirúrgico. También es responsable del monitoreo meticuloso y el ajuste del estado fisiológico del paciente durante la cirugía. El anestesiólogo está formado para prestar un cuidado inmediato durante una crisis fisiológica. La auxiliar de anestesista es una enfermera diplomada altamente entrenada que ofrece el mismo cuidado que el anestesiólogo, pero debe trabajar bajo la supervisión de éste.

SUPERVISOR DE QUIRÓFANO El supervisor de quirófano es responsable del control de todas las actividades clínicas y profesionales en el departamento. El ayuda a establecer las normas con respecto a las principales prácticas clínicas y profesionales en el quirófano. También es su tarea implementar y hacer cumplir estas normas. Idealmente este puesto es ocupado por una enfermera diplomada que posea un título de posgrado en enfermería o administración de empresas con al menos tres años de experiencia en quirófano y en la sala de recuperación. Según el hospital, el supervisor de quirófano es responsable ante el director de enfermeras o el director de enfermería del quirófano y la sala de recuperación. El supervisor de quirófano puede representar al departamento en reuniones de supervisión ayudando a coordinar actividades en otros departamentos con las correspondientes al quirófano. También podrá desarrollar y supervisar programas y seminarios educacionales dentro del departamento.

JEFA DE ENFERMERAS La jefa de enfermeras asiste al supervisor de quirófano en sus tareas. Si el supervisor se ausenta del departamento, la jefa de enfermeras asumirá su papel. Puede o no participar de la cirugía y es responsable ante el supervisor y el director de enfermeras.

ENFERMERA CLÍNICA La enfermera clínica o de staff (plantel) es una profesional altamente instruida en clínica. Posee un certificado actual de enfermería y también podrá tener títulos avanzados en la especialidad clínica. La enfermera de staff funciona en el equipo quirúrgico de una de diversas maneras. Puede actuar como enfermera circulante, como enfermera instrumentadora de quirófano, o bien como primer ayudante quirúrgico. La enfermera clínica desarrolla sus actividades de acuerdo con el alcance y el tipo de educación, nivel de experiencia clínica individual y las leyes del estado. La enfermera del plantel es responsable ante la jefa de enfermeras, el director de quirófano o el supervisor de quirófano. Todo el personal paramédico, incluidas las instrumentadoras de quirófano, son responsables ante la enfermera del plantel.

Aunque las tareas puntuales varíen de un hospital a otro, a continuación se describen las funciones de la enfermera circulante del plantel.

Tareas perioperatorias de la enfermera circulante de staft (plantel)

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Fase preoperatoria Llegada del paciente al quirófano 1. Saluda al paciente a su llegada a la cirugía y evalúa su nivel de conciencia.

2. Verifica con el paciente el sitio y el lado del procedimiento.

3. Revisa la historia clínica y se asegura de que las ordenes preoperatorias del cirujano, incluida la preparación del campo quirúrgico, han sido realizadas.

4. Completa un plan de cuidado preoperatorio que incluye evaluación inicial implementación del plan, evaluación de los resultados, y resultados esperados del cuidado de enfermería durante el período perioperatorio. Explica brevemente las fases perioperatorias al paciente.

5. Contesta cualquier pregunta que el paciente pueda efectuar acerca del procedimiento.

6. Comunica al cirujano cualquier irregularidad percibida durante la preparación preoperatoria del campo quirúrgico.

7. Comunica al cirujano cualquier irregularidad percibida en el estado físico, fisiológico o emocional del paciente.

8. Comunica a la enfermera o instrumentadora de quirófano cualquier trastorno que afecte directamente su preparación para esta cirugía.

9. Prepara al paciente para cualquier imagen, olor o sonido que pudieran ser perturbadores.

Llegada del paciente a la sala de operaciones 1. l. Asiste en el traslado adecuado del paciente de la camilla a la mesa de operaciones.

2. Asiste al anestesiólogo o auxiliar de anestesista en la preparación del paciente para la anestesia.

3. Dirige y participa en el recuento inicial de gasas, agujas e instrumental.

4. Conecta al paciente a tierra cuando sea necesario.

5. Se asegura de que el paciente se encuentre cálido y cómodo mientras espera el comienzo de la operación.

6. Ofrece apoyo emocional al paciente antes y durante la inducción de la anestesia.

Fase intraoperatoria En todos los casos 1. l. Asiste al anestesiólogo o a la anestesista durante la inducción de la anestesia.

2. Asiste en la ubicación adecuada del paciente.

3. Mantiene un ambiente aséptico dentro de la sala de operaciones.

4. Recibe los extremos no estériles de las cánulas de aspiración, cables eléctricos, cables de alimentación, electrobisturíes y otros elementos que deben ser conectados a unidades no esterilizadas.

5. Anuda los camisolines del personal cepillado.

6. Ajusta las cialíticas (luces de quirófano) cuando sea necesario.

7. Previene el movimiento innecesario del personal hacia adentro y afuera de la sala de operaciones.

8. Dirige y participa en el recuento de gasas, agujas e instrumental.

9. En forma aséptica abre y entrega todo material estéril adicional que necesiten los miembros cepilla dos del equipo.

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Enfermería Quirúrgica 10. Documenta los materiales utilizados durante la cirugía.

11. Avisa al personal de apoyo, como el técnico radiólogo o el patólogo, cuándo se requiere su presencia en la sala.

12. Documenta cualquier irregularidad o inciden te que ocurra durante la cirugía.

13. Entrega cualquier medicación que sea requerida por la instrumentadora o enfermera de quirófano.

14. Obtiene hemoderivados u otros líquidos si son requeridos por el anestesiólogo.

15. Identifica correctamente el tipo y ubicación de todo material obtenido durante la cirugía, incluyendo tejidos, fluidos, cuerpos extraños o protésicos. Documenta y preserva las muestras.

16. Sigue estrictamente el procedimiento para precauciones universales durante el caso.

17. Basándose en las necesidades físicas y fisiológicas del paciente, comunica a la sala de recuperación si se necesitará cualquier equipo.

En los casos de anestesia local o regional 1. l. Evalúa el estado cardíaco y pulmonar del paciente. Documenta su estado.

2. Informa los cambios producidos en el pulso, la respiración, la temperatura y la presión sanguínea del paciente.

3. Provee apoyo emocional al paciente durante el procedimiento.

Fase posoperatoria 1. l. Asiste al anestesiólogo durante el despertar del paciente de la anestesia general.

2. Asiste al equipo quirúrgico en la transferencia del paciente de la mesa de operaciones a la camilla.

3. Acompaña al paciente y al anestesiólogo a la sala de recuperación.

4. Informa a la familia, cónyuge u otro acerca del estado del paciente.

5. Informa la identidad y el estado físico del paciente a la enfermera de la sala de recuperación.

6. Informa el tipo y el sitio del procedimiento operatorio.

7. Informa cualquier deterioro resultado del procedimiento operatorio.

8. Informa el tipo y el sitio de drenajes, catéteres y tubuladuras.

9. Basándose en la evaluación física inicial del paciente, comunica si se necesitará algún equipo.

Deberes de la enfermera instrumentadora o de quirófano El papel de la enfermera de staff cuando funciona como enfermera instrumentadora o de quirófano es casi idéntico al de la instrumentadora quirúrgica (véase luego).

Deberes de la enfermera diplomada como primer ayudante En 1984 la Association of Operating Room Nurses (AORN) definió el papel de, la enfermera diplomada (RN) como primer ayudante: La enfermera diplomada como primer ayudante del cirujano durante el procedimiento quirúrgico lleva a cabo funciones que ayudaran a éste a efectuar una operación segura con resultados óptimos para el paciente.

La enfermera diplomada como primer ayudante ejerce enfermería perioperatoria y ha adquirido el conocimiento, la experiencia y el juicio necesarios para asistir al cirujano, a través de una instrucción organizada y un ejercicio supervisado. La enfermera

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Enfermería Quirúrgica diplomada ejerce como primer ayudante bajo la supervisión directa del cirujano durante la primera fase de asistencia del papel perioperatorio.

El primer ayudante no trabaja al mismo tiempo como enfermera de quirófano. Las conductas únicas de la enfermera diplomada como primer ayudante pueden incluir lo siguiente: Manejo de tejidos Proporcionar exposición utilizando instrumental Suturar Obtener homostasia La RN como primer ayudante siempre funciona bajo la supervisión directa del cirujano, y no todos los estados permiten que una enfermera diplomada ejerza como primer ayudante.

INSTRUMENTADORA QUIRÚRGICA Las tareas de la instrumentadora quirúrgica están definidas en las normas escritas del hospital en que trabaja y por su nivel y tipo de educación. El alcance del ejercicio está limitado por las leyes de ejercicio médico o de enfermería para el estado en el que ejerce. Cuando la instrumentadora trabaja como circulante o auxiliar de quirófano, lo hace bajo la supervisión de una enfermera diplomada. Las normas del JCAHO establecen explícitamente que cuando la instrumentadora actúa como circulante, una enfermera diplomada deberá estar inmediatamente disponible para responder a las emergencias. Ya que la instrumentadora (u otro personal paramédico) puede no estar formada para evaluar y responder a emergencias críticas, es inapropiado que un hospital fuerce a una instrumentadora a cumplir este papel sin la supervisión profesional inmediata. Además, ninguna instrumentadora debe poner en peligro la seguridad del paciente por violar estas pautas críticas.

Como circulante El papel de la instrumentadora quirúrgica como circulante fue definido previamente bajo el título de "Tareas perioperatorias de la enfermera circulante de staff”. Las tareas seguidas por un asterisco (*) pueden estar estrictamente prohibidas por la ley estatal de ejercicio de enfermería, aun bajo la supervisión de una enfermera diplomada.

Algunas de estas actividades involucran la elección y distribución de medicaciones o hemoderivados, área en que la instrumemadora no está instruida ni certificada. Otras requieren la evaluación física y fisiológica del paciente, que es otra área de cuidado intensivo en la que la instrumentadora no está certificada.

Como asistente de quirófano Las funciones que se comentan a continuación comprenden un amplio rango de actividades desarrolladas por la instrumentadora. Podrá desarrollar todas o algunas de éstas, según las necesidades del quirófano específico y su experiencia. Cada una de éstas será debatida en detalle más adelante en el texto.

1. Ayuda a colocar los camisolines y guantes estériles del cirujano y de su ayudante.

2. Es responsable del mantenimiento del orden del campo quirúrgico. Deberá mantener la mesa de instrumental prolija de tal manera que pueda entregar los materiales en forma rápida y eficiente.

3. Previene el daño del paciente al retirar el instrumental pesado o filoso del campo quirúrgico no bien el cirujano ha terminado de utilizarlos.

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Enfermería Quirúrgica 4. Previene la contaminación del campo quirúrgico mediante el ejercicio estricto de una técnica aséptica.

5. Previene la posible contaminación de los miembros del equipo por agentes diseminados por vía hematógena siguiendo las pautas de precauciones universales establecidas por el hospital.

6. Está constantemente alerta frente a cualquier peligro intraoperatorio que pudiera afectar al paciente.

7. Participa en el recuento de gasas, agujas e instrumental cuando sea necesario.

Debe dar cuenta de todos estos materiales utilizados durante la operación. La instrumemadora participa en el recuento de los elementos antes de la operación, durante y después de ésta para asegurarse de que no se dejen olvidados en el campo quirúrgico. El recuento se realiza de forma ordenada y siguiendo una técnica regla mentada.

8. Acepta e identifica adecuadamente cualquiera de las medicaciones o soluciones, y lo hace de la manera prescripta.

9. Durante la cirugía, identifica y preserva adecuadamente el material recibido. La instrumentadora es responsable de mantener las muestras de la manera indicada por el cirujano de modo tal que el material pueda ser examinado luego por el anatomopatólogo.

10. Se anticipa a los requerimientos del cirujano observando el curso de la operación y conociendo los distintos pasos del procedimiento. Pasa el instrumental y otros elementos de manera apropiada, de modo tal que el cirujano no tenga que apartarse del campo operatorio para recibirlos.

11. Ayuda al cirujano a separar tejidos, cortar su turas, evacuar líquido o secar la herida cuando esto se requiera.

12. Al final del procedimiento, reúne todo el instrumental y los materiales y los prepara para la des contaminación y reesterilización y ayuda en la limpieza adecuada de la sala de operaciones siguiendo las precauciones universales.

Como primer ayudante En algunos hospitales, la instrumentadora quirúrgica podrá actuar como primer ayudante del cirujano. Las tareas de la instrumentadora como primer ayudante varían de acuerdo con su nivel de educación y calificaciones y el estado en que ejerza. En este papel la instrumentadora trabaja bajo la supervisión directa del cirujano y asiste en ciertas tareas como hemostasis, suturas y vendaje de heridas.

La sanción estatal de la instrumentadora como primer ayudante es variada y compleja.

En algunos estados el ejercicio está prohibido, y en otros su legalidad es ambigua e incierta.

Otras funciones de la instrumentadora Cuando la instrumentadora no se encuentra desempeñando funciones de auxiliar de quirófano ni de circulante, tiene otras responsabilidades en el departamento, que incluyen las siguientes: 1. Asiste en el ordenamiento y almacenamiento de los materiales para el departamento. La instrumemadora puede ser responsable del pedido de nuevo material al fabricante o al departamento de abastecimiento de materiales.

2. Prepara el instrumental y el material para su esterilización. La instrumentadora participa lavando y envolviendo el instrumental y el material para su esterilización. Conoce las técnicas de esterilización y sabe cuáles son los mejores métodos de esterilización para cada pieza del equipo. Es responsable

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del mantenimiento del equipo y asegura que sea enviado a reparar cuando sea conveniente.

Puede asistir en el transporte adecuado de los pacientes que ingresan o salen del departamento Puede efectuar la preparación preoperatoria del campo quirúrgico en el pabellón del paciente.

Asiste en el realmacenamiento de las salas del quirófano y retira los elementos que requieren reesterilización.

Puede asistir en la preparación y selección de los equipos para las operaciones programadas.

ENFERMERA PRACTICANTE O VOLUNTARIA CERTIFICADA Las tareas y el alcance del ejercicio de una enfermera practicante o de una voluntaria son virtualmente los mismos que los de la instrumentadora quirúrgica. El tipo y nivel de la educación de una enfermera practicante certificada o una enfermera voluntaria certificada impone el papel y el grado en que éste se cumple. Como la instrumentadora quirúrgica, el papel de la enfermera profesional o voluntaria depende de la supervisión de una enfermera certificada.

SECRETARIA DE LA UNIDAD La secretaria de la unidad quirúrgica recibe solicitudes de horarios por parte de los cirujanos o sus representantes. También deberá contestar las llamadas telefónicas y transmitir los mensajes dentro y fuera del departamento quirúrgico. En caso de emergencia, deberá reprogramar todo caso que haya sido cancelado (o "despachado") y notificar a todo el personal involucrado en estos casos.

La secretaria de la unidad se encuentra bajo una considerable tensión para mantener un horario ordenado y para satisfacer los requerimientos horarios de los diferentes cirujanos. Por lo tanto, el trabajo requiere una personalidad serena y eficiente. Deberá conocer la terminología médica y quirúrgica, tener una capacidad de comunicación excelente, y ser capaz de hacer frente a las varias exigencias hechas durante el día de trabajo en forma alegre pero firme.

ASISTENTE O AYUDANTE DE CIRUGÍAS La función del asistente o ayudante de cirugías depende del tamaño del hospital y de la disponibilidad de otro tipo de personal paramédico. El asistente participa de muchos tipos de servicios de atención al paciente, incluidos el transporte de los pacientes que ingresan o salen del departamento quirúrgico, la preparación preoperatoria del campo quirúrgico y la transferencia de pacientes desde y hacia la mesa de operaciones.

También podrá participar en la limpieza adecuada de la sala de operaciones después de las cirugías y en el realmacenamiento de materiales. Asiste en la preparación de materiales e instrumental para la descontaminación y esterilización. El trabajo del asistente es exigente porque muchos miembros del departamento de cirugía reclaman su atención con peticiones. Deberá conocer el cuidado del paciente y las precauciones universales, tener una actitud cuidadosa para con sus pacientes, y ser capaz de desviar asignaciones de trabajo rápidamente.

PERSONAL RELACINADO El anatomopatólogo es un médico que se especializa en la identificación de tejidos enfermos. Está disponible para examinar una biopsia o resección de tejido mientras la cirugía está en curso. Después de realizar un congelamiento rápido del material de

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Enfermería Quirúrgica biopsia se obtienen finos cortes de tejido que luego son examinados bajo el microscopio. Estos cortes se denominan secciones por congelación. Si el anatomopatólogo descubre que una biopsia es maligna, se puede proceder inmediatamente con una cirugía radical. Esto evita la necesidad de someter al paciente a un procedimiento operatorio posterior para extirpar el área de malignidad.

El personal de radiología está disponible para ingresar a la sala de operaciones y tomar radiografías durante las operaciones tales como colangiografías intraoperatorias o en intervenciones quirúrgicas ortopédicas.

Parte II: ESTRUCTURA Y DISEÑO DEL QUIRÓFANO DISPOSICIÓN FÍSICA Existen muchos tipos diferentes de disposiciones adecuadas para los quirófanos modernos. Aunque éstas varían de una institución a otra, las metas de todas las ideas de diseño son la seguridad del paciente y la eficiencia de trabajo. A causa del peligro constante de contaminación del paciente quirúrgico, los ingenieros de diseño se esfuerzan por delinear en forma clara las áreas "limpias" de las "peligrosas" o contaminadas del departamento quirúrgico. En este texto el término no restringida se refiere a las áreas peligrosas. Las funciones del área o habitación definen si tiene restricción o no. Las áreas no restringidas son las que presentan un elevado potencial de contaminación cruzada por organismos patógenos. Todo el personal debe conocer qué áreas están limpias, cuáles están contaminadas y cuáles son mixtas. El área de recepción de pacientes, los vestuarios, las salas de estar y las oficinas se consideran como áreas no restringidas. Los pasillos entre varias habitaciones en el departamento, el área de procesamiento del instrumental y materiales, las áreas de almacenamiento y las habitaciones de servicio son parcial meme restringidas. Las salas de operaciones propia mente dichas, las áreas de piletas para cepillado y las habitaciones de material estéril son todas restringidas. En estas áreas se deberá usar la vestimenta quirúrgica completa, incluidos barbijos.

El típico plano que se ve en los quirófanos modernos es aquél en el cual las salas quirúrgicas están dispuestas alrededor de una antesala central (fig. 1-1). Las oficinas administrativas, las salas de estar, los vestuarios, las áreas preoperatorias y la sala de recuperación se localizan en áreas contiguas pero se paradas. Se deberá seguir cierto protocolo cuando se movilicen materiales y equipos de un área a la otra. Los protocolos de cada hospital podrán variar ligera mente, pero todos siguen el mismo principio: las áreas limpias están restringidas al tránsito limpio, y las áreas contaminadas están restringidas al tránsito contaminado.

Protocolo para la movilización de materiales y personal 1. l. Las personas que ingresen al departamento desde afuera no deberán entrar a las áreas restringidas si no se visten con la vestimenta quirúrgica.

2. El personal quirúrgico que abandone el departamento deberá cubrir su ropa con vestimenta apropiada como un guardapolvo y cobertor de calzado. Estos elementos deberán ser desechados al ingresar al departamento quirúrgico.

3. Las puertas que dividen las áreas limpias de las contaminadas deben mantenerse cerradas en todo momento.

4. Las cajas de envío que contienen el material quirúrgico para el departamento deben ser desechadas antes de recibir el material. Sólo se aceptará el embalaje interno en las áreas limpias.

5. La comida y las bebidas deben ser restringidas a las salas de estar.

6. Si el área central de procesamiento de instrumental y material está lejos del quirófano, se deberá utilizar un pequeño montacargas, ascensor o un sistema

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Enfermería Quirúrgica transportador para retirar los equipos contaminados del departamento.

Deberían existir dos sistemas individuales: uno para los equipos contaminados o sucios y otro para los equipos e instrumental limpios.

7. Los equipos limpios o esterilizados que se reciben de afuera del departamento deben llegar tapizados o envueltos por una cubierta externa que funcione de barrera y que sea resistente al polvo y al agua. La cubierta debe ser desechada antes que los materiales pasen al área limpia.

8. La ropa sucia y los desechos deben mantenerse en un área restringida mientras se espera su transferencia fuera del departamento.

9. Comúnmente se transporta a los pacientes al quirófano sobre una camilla, y no sobre una cama del hospital. Cuando sea necesario transportar al paciente en una cama, como por ejemplo una cama ortopédica, no se deberá ingresar ésta al área limpia del departamento sin antes lavarla con un desinfectante.

DESCRIPCIÓN y FUNCIÓN DE LAS ÁREAS EN EL QUIRÓFANO Área preoperatoria El área preoperatoria es donde se recibe a los pacientes ames de la cirugía. Esta área provee un ambiente silencioso en el cual el tránsito hacia adentro y afuera del departamento no perturba a los pacientes. Debe estar ubicado en forma adyacente a la sala de operaciones y abastecido con todo equipo o medicación que pueda ser necesario en caso de emergencia, tales como aspiración, un defibrilador y oxígeno, La habitación deberá estar equipada también con un sistema de alarma de emergencia.

Fig. 1-1. Plano del departamento de cirugía, Observe que la antesala está ubicada en el centro. (Reproducido de Brooks SM: Fundamentals of Operating Room Nursing, 2nd ed. St Louis, CV Mosby, 1970.)

El uso de un área preoperatoria individual provee un sitio seguro para el paciente y evita la obstrucción de los corredores con camas y camillas. Además permite la privacidad del paciente mientras espera que comience la cirugía. Muchos pacientes se sienten justificada mente perturbados cuando son dejados en el medio del tránsito y el ruido de los pasillos del departamento mientras esperan que comience la cirugía. Esta disposición en forma de "vagón de ganado" puede ser desmoralizante y peligrosa para el paciente. Nunca se deberá dejar a los pacientes sin atender o vigilar en el área

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Enfermería Quirúrgica preoperatoria. El personal de cirugía podrá utilizar la sala preoperatoria para completar la ficha preoperatoria, rever la historia clínica y evaluar el estado físico y emocional del paciente. Se puede preparar aquí el campo quirúrgico. También se podrán colocar las vías intravenosas y las sondas vesicales de retención en esta área.

Vestuarios (sala con armarios) El personal quirúrgico utiliza los vestuarios para cambiarse la ropa de calle y ponerse la vestimenta quirúrgica. Cada vestuario o sala con armarios debe estar equipado con baños y duchas. El personal podrá obtener la vestimenta quirúrgica antes de entrar al vestuario, o de lo contrario encontrará trajes limpios en gabinetes cerrados dentro del área. Esta área podrá ser contigua a la sala de estar, pero el personal no ingresará a ella a menos que esté completamente vestido con ropa limpia.

Oficina quirúrgica La oficina quirúrgica es el lugar de trabajo de la secretaria de la unidad o del supervisor de quirófano y su asistente. Los invitados podrán ser recibidos aquí por la ventanilla que da al corredor que conduce al departamento de cirugía. El diseño evita que el personal vestido con ropa de calle ingrese a la oficina. Cuando la oficina está directamente adyacente a las puertas de entrada al departamento, la secretaria o supervisor quirúrgicos pueden controlar la entrada al departamento de personal no autorizado y también pueden asegurarse de que aquellos que ingresen lo hagan vestidos adecuadamente.

Antesala de instrumental La antesala es el área donde el instrumental sólido y los equipos se descontaminan, se lavan y luego se envuelven para la re esterilización. Esta área debe ser subdividida en dos áreas individuales para evitar la contaminación de elementos limpios por aquellos que están contaminados. Algunos hospitales emplean un sistema en el cual el instrumental procesado, limpio y sin envolver pasa a través de un lavadoresterilizador y luego se recibe del otro lado para ser envuelto. Este sistema evita que el personal transporte instrumental limpio a través de un área contaminada hacia una limpia. Algunos hospitales emplean un sistema de limpieza con un carro de cajas por el cual todo el instrumental y materiales sucios se envían directamente fuera del departamento hacia un área de procesamiento central del hospital a través de un pequeño montacargas o sistema transportador. Los materiales limpios se envían de vuelta al departamento a través de un sistema de transporte individual.

Sala de material estéril La sala de material estéril es un área limpia y se utiliza para almacenar todo el instrumental y materiales esterilizados y envueltos necesarios para la cirugía. A menos que esté en uso el sistema de carro con cajas, el personal de cirugía reúne los materiales necesarios para un caso en particular retirándolos del abastecimiento ubicado en esta sala. Los materiales deben ser ubicados prolijamente en los estantes, de los cuales el inferior no estará a más de 20centímetros del piso y el superior no estará a menos de 45 cm del cielo raso. Rutinariamente se verifican las "fechas" (fechas de vencimiento de la esterilidad de los materiales previamente envueltos) de los materiales y la integridad del paquete.

Sala de equipos

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Enfermería Quirúrgica La sala de equipos se utiliza para guardar grandes aparatos como microscopios quirúrgicos, intensificador de imágenes y el equipo de rayos láser. Algunos hospitales también almacenan en esta área los equipamientos de gas anestésico. Los equipos deberán estar resguardados del polvo y se los debe limpiar rutinariamente así como en cualquier otra área del quirófano. La sala de equipos es un área de importancia por que evita que se dejen estos equipos en los pasillos, donde podrían significar un peligro o deteriorarse.

Sala de material de limpieza La sala de material de limpieza es un área donde se almacenan los materiales utilizados para descontaminar las salas de operaciones y para la limpieza general de los quirófanos. El área puede contener también un tanque alimentador para desechar los líquidos y fluidos contaminados. El uso de los materiales y equipos limpios que se almacenan aquí debe ser restringido dentro del quirófano para prevenir la contaminación cruzada de otras áreas del hospital. Los quirófanos grandes pueden tener varias áreas de limpieza y abastecimiento.

Sala de material de anestesia Como su nombre lo indica, la sala de material de anestesia es donde se almacenan todos los equipos que utilizan, los anestesiólogos. En esta área se encuentran equipamientos de anestesia, tubos de goma, catéteres, dispositivos de vía aérea y otros equipos. Esta sala también podrá contener un gabinete para guardar agentes anestésicos no gaseosos.

Salas subestériles Las salas subestériles se localizan entre dos o más salas de operaciones. Éstas contienen un refrigerador para guardar pequeñas biopsias de tejido, medicaciones y soluciones. También será usual encontrar un calentador de mantas y piletas de servicio. La saja subestéril contiene un autoclave para esterilizar instrumental envuelto y equipos. Algunos también contienen un lavador-esterilizador. Áreas de piletas para cepillado Las áreas de piletas para cepillado (fig. 1-2.) se encuentran en varios lugares cerca de las salas de operaciones. En cada puesto de limpieza hay gorros, barbijos, jabón antiséptico y antiparras con agentes antiempañantes. En esta área también se pueden encontrar protectores de ojos para aquellos casos que requieran precauciones, universales. El área de piletas para cepillado debe estar ubicada lejos del material estéril envuelto a causa de la posible contaminación con gotitas de agua y rocío. Las piletas de cepillado nunca deben ser utilizadas, bajo ninguna circunstancia, para el lavado de equipos o instrumental.

Salas de operaciones diseño y control del ambiente El término sala de operaciones es utilizado en este texto para individualizar el lugar en el cual se lleva a cabo el acto quirúrgico. El diseño de todas las salas de operaciones es igual. Son lo suficientemente espaciosas como para permitir que el personal cepillado se desplace alrededor de los equipos no esterilizados sin contaminarse. El diseño arquitectónico es simple y ordenado de modo que impide la acumulación de polvo en áreas donde sería difícil limpiar. La sala de operaciones, como las otras áreas del quirófano, está diseñada para la máxima seguridad del paciente. Los pisos, cielorrasos y otras superficies son lisas, de material no poroso, y están construidas con materiales a prueba de fuego. Las superficies lisas permiten una limpieza perfecta y evitan la acumulación de material biológico que podría causar contaminación cruzada.

Todos los materiales de las superficies están hechos para soportar lavados frecuentes con desinfectantes fuertes. En los quirófanos antiguos, donde se usaban gases

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Enfermería Quirúrgica anestésicos inflamables, los pisos son conductores. Por lo tanto, ha existido una tendencia a dejar de usar estos agentes, y consecuentemente muchos nuevos quirófanos no tienen pisos conductores.

El sistema de ventilación de la sala de operaciones está dirigido a prevenir la posible contaminación del ambiente limpio por bacterias transportadas por el aire. Los requerimientos de corriente exigen 20 recambios de aire por hora, 4 de los cuales deben ser de aire puro. El recambio de aire limpio depende de la presión positiva del aire dentro de la sala. Este aire se deriva directamente desde afuera para evitar el aire circulante que podría estar contaminado por el pasaje a través de otras áreas del hospital, no debería haber más de 20 recambios por hora porque la turbulencia así creada daría lugar a la dispersión de una gran cantidad de polvo y bacterias por la habitación. También se controla la humedad para minimizar la electricidad estática y la consecuente ignición de todo objeto o solución inflamable utilizado en el quirófano. El nivel de humedad ideal para alcanzar la estática mínima y también reducir el crecimiento bacteriano es del 50 al 55%. La temperatura del aire se mantiene en 20 a 24 grados centígrados. Los sistemas de depuración para eliminar los gases anestésicos del aire ambiental y desviarlos fuera de la sala de operaciones han ganado prestigio en los últimos años. Estos sistemas están funcionando actualmente en quirófanos modernos.

La iluminación de la sala de operaciones se logra mediante el uso de luces fluorescentes individuales principales y por las propias cialíticas. Éstas utilizan lámparas halógenas, que tienen una temperatura mayor en el espectro (medida del matiz que emite una luz) que la luz incandescente. Por lo tanto, la luz halógena emite un matiz azulino pálido que es menos fatigante para los ojos.

Fig. 1-2. Área de piletas para cepillado. Estas piletas se accionan al oprimir un botón.

El agua se corta automáticamente luego del lavado.

El matiz azulino es una indicación de energía inmensa. La energía es liberada en brillo (intensidad) más que en calor y por lo tanto es segura para iluminar tejidos delicados.

Los reflectores quirúrgicos individuales se montan en un pilar que está suspendido del cielo raso. Típicamente se aplican dos reflectores a cada pilar, si bien se puede agregar una tercera lámpara satélite para incrementar la visibilidad o la extensión del campo iluminado. Las luces montadas sobre rieles no son deseables en la sala de operaciones ya que puede quedar atrapado polvo y bacterias en los rieles, que son difíciles de mantener limpios.

En algunas salas de operaciones se montan cámaras de televisión de circuito cerrado en el armazón de las cialíticas de modo tal que los estudiantes o el personal auxiliar que se encuentra fuera del departamento puedan ver el curso de la operación.

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Enfermería Quirúrgica El sistema eléctrico de la sala de operaciones cumple con las pautas mínimas establecidas por la Nacional Fire Protection Association (NFPA). Todas las tomas están conectadas a tierra y son a prueba de explosiones. En las salas de operaciones modernas hay columnas que se extienden desde el cielo raso y que tienen toma rígida equipada para recibir cables eléctricos, aspiración y aire comprimido. Esto evita el enredo de cables en el piso, donde podría transformarse en un peligro para el personal. El sistema de conexión a Tierra isopotencial asegura que ningún equipo esté conectado a tierra a través de una resistencia mayor que algún otro. Este sistema, instalado en la sala de operaciones, asegura que la distancia más corta al suelo no sea a través del paciente.

Equipo de la sala de operaciones La altura, el grado de inclinación en todas las direcciones, la orientación en la sala, las articulaciones y la longitud de la mesa de operaciones sobre la que se ubica al paciente para la cirugía son totalmente ajustables. Esto permite el manipuleo del paciente en cualquier posición manteniendo la alineación adecuada del cuerpo. La superficie está recubierta por una almohadilla firme que se puede retirar para limpiarla.

Se encuentran disponibles muchos accesorios que alcanzan las necesidades de muchos tipos de cirugía. Los apoya brazos rebatibles permiten la extensión de los brazos y manos del paciente para las vías intra venosas. El apoyabrazos quirúrgico es más ancho y provee una superficie más amplia para ubicar la mano y el brazo para la cirugía de estas áreas. Los estribos, utilizados en ginecología y en algunos otros procedimientos quirúrgicos, se conectan a la articulación del medio de la mesa que se flexiona abajo y afuera o se retira totalmente. Los soportes de piernas se pueden aplicar a los lados de la mesa para que pueda acceder la rodilla o para la preparación del lavado de la pierna cuando ésta deba ser puesta lejos de la superficie de la mesa.

Se realiza la fijación de chasis a la superficie de la mesa donde además está la placa especial que acepta rayos X y que se utiliza en las operaciones que requieren radiografías.

La mesa posterior es una gran mesa donde se ubica todo el instrumental y los materiales, excepto aquellos de uso inmediato, durante la cirugía. Antes del comienzo de la cirugía se abre sobre la mesa un paquete de tela estéril y además se depositan materiales estériles. Después de ponerse el camisolín y los guantes, la instrumentadora o enfermera de quirófano acomoda los materiales en forma ordenada.

La mesa de Mayo es una bandeja sostenida por dos patas que se ubica inmediatamente adyacente al campo operatorio. La instrumentadora o enfermera de quirófano acomoda el instrumental que será utilizado frecuentemente durante la operación en esta mesa, donde estarán inmediatamente disponibles. La altura de la mesa es ajustable, y también puede ser ubicada directamente por encima pero nunca en contacto con el paciente.

La mesa de Gerhardt (al cenit) (individual) es una combinación de la mesa de Mayo y la mesa accesoria. La mesa individual se coloca por encima pe ro sin tocar al paciente y se utiliza frecuentemente en casos de craneotomía, si bien puede ser utilizada para otros tipos de procedimientos. La gran superficie de la mesa le provee a la instrumentadora o enfermera de quirófano un acceso inmediato a gran cantidad instrumental y material sin la necesidad de una mesa accesoria.

El lebrillo con ruedas es utilizado por los miembros del equipo quirúrgico para descartar las gasas sucias durante la cirugía. El armazón del lebrillo tiene ruedas que facilitan su movilización en la sala.

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El equipamiento de gas anestésico permanece en cada sala de operaciones. También se abastece a cada sala con otros equipamientos accesorios tales como un monitor fisiológico, un carro de material anestésico, pie para líquidos intravenosos, y banquetas. El sistema intercomunicador es el nexo principal entre el equipo quirúrgico y el personal que se encuentra fuera de la sala de cirugía. Todos los sistemas intercomunicadores están equipados con un botón de llamada de emergencia que puede ser activa do por el pie o la rodilla. El sistema de emergencias permite que el personal limpio permanezca estéril mientras alerta al personal que se encuentra afuera acerca de la emergencia. Las comunicaciones de rutina se llevan a cabo presionando el botón. También posee una luz llamadora de modo que las llamadas entrantes se identifiquen visual mente antes que con el sonido de la chicharra. El sistema intercomunicador establece una comunicación en todo el departamento. Las llamadas que se deben efectuar al personal auxiliar que se encuentra afuera, como el anatomopatólogo y el técnico radiólogo, son realizadas generalmente por la secretaria quirúrgica o el supervisor de quirófano.

Los gabinetes de abastecimiento localizados en cada sala son utilizados para almacenar ciertos elementos como material de sutura, vendajes, soluciones intravenosas, gasas y el instrumental comúnmente usado. Los elementos deben ser apilados en cestas de alambre de modo que sea mínima la acumulación de polvo. En algunos quirófanos los gabinetes poseen doble puerta, de manera que pueden ser abordados tanto desde la sala de operaciones como desde los pasillos.

Sala de recuperación La sala de recuperación (fig. 1-3) está ubicada inmediatamente adyacente al quirófano y es supervisa da por el personal de enfermería y administrativo del departamento. Los pacientes son llevados allí inmediatamente después de la cirugía, de modo que puedan ser continuamente monitoreados mientras se recuperan de la anestesia general o loca1. Esta área del departamento está integrada por personal de enfermería altamente calificado que puede evaluar rápida mente el estado cardíaco, respiratorio y fisiológico del paciente y responder inmediatamente con la asistencia adecuada. Si es necesario, el anestesiólogo documenta y vigila meticulosamente el curso de la emergencia del paciente.

Cada paciente en período de recuperación es asignado a un compartimiento individual que está equipado con oxígeno, sistema de aspiración, tomas eléctricas y equipos de monitoreo extensivo. En el centro hay un carro de emergencia equipado con un desfibrilador, elementos para el mantenimiento de la vía aérea, fármacos de urgencia y otros elementos. La sala de recuperación está conectada por el intercomunicador con la oficina quirúrgica y la oficina del supervisor de quirófano. Los botones de llamada de emergencia están ubicados en todo el departamento.

Departamento de cirugías ambulatorias En los últimos años ha habido un gran incremento en el número de pacientes sometidos a cirugías en forma ambulatoria. Con el advenimiento de agentes anestésicos que preservan la conciencia, más y más pacientes eligen recuperarse en sus hogares más que en las dependencias del hospital.

Las salas de los pacientes ambulatorios están equipadas con los mismos medios que aquellas descritas para las salas de operaciones. Algunos hospitales utilizan los medios del paciente ambulatorio para procedimientos endoscópicos tales como esofagoscopia y gastroscopia, excepto cuando se necesita un amplio equipo de radiología.

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Fig. 1-3. Sala de recuperación (PACU). Cada compartimiento está equipado con aspiración, monitor de presión sanguínea y luz individual.

Preguntas para estudio y repaso 1. ¿Qué tareas de circulante están restringidas a la enfermera diplomada?

2. ¿Cuándo puede una instrumentadora circular por sí sola?

3. ¿Puede una instrumentadora entregar una medicación a una instrumentadora de quirófano si hay una enfermera diplomada en la habitación?

4. Debata las tareas de la instrumentadora de quirófano.

5. ¿Por qué se debe controlar la humedad en el quirófano?

6. ¿Qué es el NFPA? 7. ¿Por qué se utilizan lámparas de luz halógena en la sala de operaciones?

8. ¿Por qué el aire que circula en el quirófano entra desde afuera del hospital?

BIBLIOGRAFÍA Association of Operating Room Nurses: Recommended Practices for Traffic Patterns in the Surgical Suite. Denver. 1988.

Groah L: Operating Room Nursing: Perioperative Practice, 2nd ed. Norwalk. CT. Appieton & Lange. 1990.

CIRUGIA GENERAL La disciplina de la cirugía general constituye el fundamento de la práctica, educación e investigación en cirugía. La definición de cirugía general acordada por la American Board of Surgery y el Residency Review Commite for Surgery sirve de fundamento para la educación y certificación de posgrado como especialista en cirugía. Es inherente a la cirugía general lo siguiente: 1. Un núcleo central de conocimientos y habilidades común a todas las especialidades quirúrgicas, por ejemplo, anatomía, fisiología, metabolismo, anatomía patológica, curación de heridas, choque y reanimación, neoplasias y nutrición.

2. Diagnóstico y cuidados preoperatorios, transoperatorios y posoperatorios de pacientes con enfermedades del tubo digestivo; abdomen y su contenido; mama; cabeza y cuello; sistema vascular, excluyendo vasos intracraneales; corazón y vasos intrínsecos o inmediatamente adyacentes a estas estructuras, además del sistema endocrino. Es también un componente esencial de la cirugía general la responsabilidad por todas las fases del cuidado del paciente lesionado.

La cirugía general proporciona la mayor parte de las investigaciones en el estudio de choque, nutrición, equilibrio hidro electrolítico, cicatrización de heridas e infección. El cirujano general tiene experiencia en todos los aspectos del cuidado quirúrgico y de

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Enfermería Quirúrgica traumatismos; en las áreas más pobladas, algunos cirujanos generales identifican áreas de interés especial, tales como mama, aparato biliar, aparato digestivo o cirugía de colon y recto. No obstante, todos deben tener una educación competente y experiencia en el cuidado de las lesiones traumáticas y con mayor frecuencia en los problemas quirúrgicos agudos de todos tipos.

INTRODUCCION HISTORICA Se ignora la fecha en que por vez primera se practicaron procedimientos quirúrgicos, pero en 5702 a.C. un médico egipcio asentó por escrito sus conocimientos de anatomía.

Los griegos se distinguieron por sus escritos sobre obstrucción intestinal, hernias y amputaciones. Se registraron úlceras gástricas aun desde el siglo IV a.C. Hipócrates se reconoció como autoridad en medicina durante 2 000 años.

Los descubrimientos revolucionarios de Sernmelweis, Pasteur y Lister marcaron el inicio de la cirugía aséptica de hoy. La introducción de las especialidades quirúrgicas fue resultado del conocimiento cada vez mayor de las causas de las enfermedades y tratamiento especializado de todas las partes del cuerpo. La cirugía general, base de todas las especialidades, disminuyó en dimensión al aumentar la especialización. Las partes anatómicas que no se han delegado en forma específica al especialista, permanecen en el campo del cirujano general. Sin embargo, otras disciplinas quirúrgicas dependen de los cirujanos generales para contar con su colaboración clínica en la reconstrucción del aparato digestivo y sistema vascular. Este capítulo incluye procedimientos por lo común clasificados en el campo de la cirugía general.

CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGIA GENERAL Los avances en la tecnología implican muchos aspectos de la práctica quirúrgica; en la actualidad, el cirujano general debe estar familiarizado con técnicas endoscópicas para el diagnóstico y tratamiento; la electrocirugía ha sido parte de los recursos del cirujano general por décadas; el láser y las grapas quirúrgicas son las innovaciones más recientes. Los cuidados del paciente mejoran si el cirujano entiende los principios de la tecnología disponible y tiene la experiencia clínica para emplearla con seguridad; el cirujano debe apoyarse en un equipo con destreza y con una igualdad de conocimientos.

1.

Las lesiones malignas representan un alto porcentaje de intervenciones quirúrgicas, en especial las de mama, tiroides y tubo digestivo. La operabilidad de la lesión se determina sólo a través de la exploración durante la intervención quirúrgica, algunas veces programada como laparotomía exploradora o biopsia transoperatoria para el estudio histológico mediante secciones por congelación y quizá como la misma operación.

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b) c)

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Aunque en el preoperatorio se informa al paciente el procedimiento que se efectuará, el factor de desconocimiento es causa de aprensión. La enfermera circulante muestra una preocupación sincera mientras el paciente está despierto. Un procedimiento de biopsia o endoscopia quizá se efectúe con anestesia local, con o sin sedación IV. La operación definitiva se realiza con base en los resultados de la biopsia y el estudio histológico de secciones por congelación o el examen endoscópico mientras el paciente está anestesiado.

La instrumentista se prepara con dos equipos de campos e instrumentos dependiendo del diagnóstico y antes de que comience la operación; Pág. 18

Enfermería Quirúrgica estarán disponibles con anticipación el equipo y suministros sin tardanza.

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El tipo de anestesia que se administra varía de acuerdo con el tipo de intervención; la presión sanguínea, el electrocardiógrafo y la oximetria de pulso se monitorizan en todos los pacientes.

El paciente se coloca en decúbito dorsal para la mayor parte de los procedimientos de cirugía general; pero los cojines extra y los accesorios para ayudar a la posición del paciente estarán disponibles.

Por lo general, se estandarizan los campos para las incisiones abdominales; algunas modificaciones son necesarias para otros sitios.

El instrumental es muy variado y adecuado a la función que se requiere en una región anatómica. Por ejemplo, los procedimientos gastrointestinales requieren pinzas de oclusión para cerrar la luz intestinal antes de la resección y pinzas con protectores de caucho para tejidos delicados. En los diversos procedimientos se usan instrumentos para exponer, disecar, tomar, sujetar, prender, ocluir y suturar. Para retraer los vasos se ponen a su alrededor varios tramos de cinta umbilical, cinta para hernia o delgadas tiras desechables de material radiopaco. Este material es atraumático para vasos sanguíneos, nervios y uréteres.

Cierto número de procedimientos quirúrgicos generales se adaptan a la cirugía en pacientes ambulatorios; otros son muy extensos.

Con frecuencia se utiliza la unidad electroquirúrgica; quizá se utilicen rayo láser, endoscopio o transductor ultrasónico.

En procedimientos abdominales o pélvicos: a) b) c)

d)

e)

f) g)

h) i)

Suelen introducirse sondas a permanencia en el preoperatorio.

Con frecuencia se introduce una sonda nasogástrica antes de la operación o durante ella.

Después de penetrar la cavidad abdominal, las gasas de 4 x 4 que ya no sean de utilidad deben retirarse del campo. Sólo se usan dobladas y se aseguran en una pinza para gasa. Se usan gasas húmedas o secas en la cavidad abdominal. Siempre se pasa al cirujano un disector pequeño montado en una pinza.

En cirugía biliar e intestinal o cuando se anticipa la presencia de sangre o de algún líquido en la cavidad peritoneal, debe disponerse siempre de aspirador, listo para usarse antes de que se incida el peritoneo.

Antes de hacer resecciones en el tubo digestivo o las vías biliares, se aísla la zona por medio de compresas para laparotomía para evitar contaminación de la cavidad peritoneal.

Se coloca un dren hacia el exterior a través de la incisión o de una herida transfictiva en la pared abdominal adyacente antes de cerrar la herida.

Artículos contaminados, como los utilizados en la anastomosis de segmentos intestinales, se colocan en una vasija de desperdicios en el campo estéril. Sólo se toca el exterior de la vasija.

Con frecuencia se irriga la herida, antes de cerrarse, para eliminar sangre y residuos.

Se usan suturas de retención para proporcionar resistencia adicional al cierre de la herida.

Debe haber drenes, tubos y sondas de varios tamaños, bolsas de drenado y aparatos de aspiración para la herida.

10. Las soluciones para lavar la herida han de estar a la temperatura corporal al usarse. Todos los colorantes radiopacos, anticoagulantes y soluciones en la mesa de instrumentos deben estar bien etiquetados para evitar cualquier error en su administración.

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Enfermería Quirúrgica 11. En forma frecuente se lleva un registro escrito de la pérdida de sangre y la excreción urinaria.

PROCEDIMIENTOS EN CUELLO Las operaciones se clasifican dependiendo de la localización anatómica; cabeza, cara y partes del cuello pertenecen a otras especialidades; sin embargo, algunos cirujanos generales se especializan en oncología de cabeza y cuello; otros operan glándulas tiroides y paratiroides; los procedimientos de ganglio s escálenos y cervicales pueden efectuarse por cirujanos generales.

PROCEDIMIENTOS EN MAMA Las glándulas mamarías son órganos bilaterales situados sobre la aponeurosis superficial del área pectoral. Están adheridas a los músculos subyacentes por medio de tejido conectivo areolar laxo. Las mamas se extienden desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar anterior y desde la primera a la séptima costilla en forma aproximada.

La cirugía general de mama contempla procedimientos diagnósticos y aquellos que se realizan en relación con una enfermedad conocida. Las técnicas de diagnóstico, que se mejoran de manera continua, son la mamografía, la xerorradiografía y la termografía, así como la tradicional biopsia de tejido. El examen que la paciente practica en sí misma desempeña un papel importante en la detección de problemas potenciales. El tipo de procedimientos quirúrgicos a realizar depende de cada caso individual, después de llevar a cabo cuidadosos estudios diagnósticos que incluyen el diagnóstico histológico. Tamaño, localización y tipo de tejido enfermo o grado de malignidad son consideraciones importantes. Ninguna operación es aplicable a todos los pacientes.

Incisión y drenado A menudo se practica la incisión operatoria de una parte de la mama inflamada o supurante, debido a las infecciones que se presentan durante la lactancia. En forma ordinaria se irriga la cavidad y se tapona la herida para que cicatrice por granulación.

El microorganismo causal a menudo es el estafilococo.

Biopsia de mama Se extirpa un fragmento para examen histológico con objeto de determinar la naturaleza exacta de una masa. Mientras no se compruebe su benignidad, todas las masas de tejido se consideran malignas. Se practica una biopsia con aguja, un tipo de biopsia por incisión, en la que se inserta en la masa de tejido una aguja larga y gruesa conectada a una jeringa y se extrae una porción de tejido sospechoso para examen cito lógico. Cualquier líquido que se obtenga se envía al departamento de patología. Si se practica una biopsia por incisión, se corta la masa y sólo se extrae una parte.

La biopsia por excisión consiste en la extirpación de la masa completa. La biopsia se realiza cuando se descubre una masa tumoral por medio de palpación, estudio' diagnóstico radio lógico o cambios en la piel como retracción y secreciones del pezón.

Las biopsias por excisión son, de ordinario, el procedimiento de elección, ya que permiten el examen de toda la masa tumoral y evitan penetrar en ella con el consecuente riesgo de sembrar o implantar células malignas.

En el preoperatorio, el cirujano discute con el paciente los posibles hallazgos y las opciones de tratamiento; el paciente quizá esté de acuerdo con una operación inmediata definitiva si los resultados de una biopsia transoperatoria para estudio histológico mediante secciones de congelación lo garantizan; dos equipos de

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Enfermería Quirúrgica instrumentos separados para preparación y colocación de campos son necesarios.

Muchas mujeres con cáncer mamario operable en etapas tempranas están optando por una resección limitada para disminuir la desfiguración, seguido por radiación y quimioterapia. La relación entre el tumor y la resección profunda del margen del tumor libre permanece como una consideración importante en la determinación de los tipos más apropiados de mastectomía.

Mastectomía parcial (lumpectomía) La mastectomía parcial, con frecuencia referida como lumpectomía, se recomienda sólo para lesiones pequeñas localizadas y periféricas. Consiste en extirpar toda la masa tumoral junto con, por lo menos, 2.5 cm de tejido adyacente sano.

Mastectomía subcutánea (adenomamectomía) La mastectomía subcutánea se hace en pacientes con mastitis quística crónica que se somete a múltiples biopsias previas, pacientes con fibroadenomas múltiples o cambios hiperplásicos en los conductos y enfermas con tumores centrales de la mama que no son de origen invasor. Se extirpa todo el tejido mamario y quedan intactos la piel y pezón suprayacentes. Se introduce una prótesis al momento de la operación, según la decisión del cirujano y los deseos de la paciente.

Mastectomía simple (mastectomía total) En la mastectomía simple se quita toda la mama, pero sin disecar ganglios linfáticos.

Se hace mastectomía simple si el trastorno maligno se limita al tejido mamario, pero no hay ganglios positivos, como medida paliativa para el trastorno maligno ulceroso y avanzado o para quitar una enfermedad benigna extensa. Es necesario el injerto dérmico si el cierre primario de los colgajos de piel podría producir una tensión inaceptable. Los colgajos dérmico s luego se aproximan sin tensión y se aplican al defecto restante injertos tomados del muslo. Para la reconstrucción, se prefiere un colgajo miocutáneo tomado del dorsal ancho o recto mayor del abdomen.

Mastectomía radical modificada La mastectomía radical modificada se hace en pequeñas lesiones malignas localizadas. El término modificada engloba varias técnicas, pero todas incluyen la extirpación de toda la mama (mastectomía total). Además, se quitan todos los ganglios linfáticos axilares. El músculo subyacente, el pectoral mayor, se deja en su sitio.

Puede quitarse el músculo pectoral menor. La reconstrucción mamaria se hace de inmediato o algunos días después de la mastectomía radical modificada en pacientes con lesiones pequeñas y sin metástasis.

Mastectomía radical Se practica en caso de cánceres grandes e infiltrantes con objeto de controlar su propagación. Luego de confirmar el resultado positivo de la biopsia, se extirpa toda la mama afectada junto con los ganglios linfáticos axilares, los músculos pectorales y todos los tejidos adyacentes. Durante la operación, los colgajos de piel y el área extensa de tejido expuesta se cubren con compresas húmedas para protegerlos. La pared torácica y la axila se lavan antes de cerrar la herida.

Mastectomía radical extensa Este procedimiento está indicado cuando el tejido maligno está presente en el cuadrante medio o en la región subareolar, porque tiende a propagarse por los ganglios linfáticos mamarios internos. El cáncer es una enfermedad que crece tanto en profundidad como en forma lateral. La mama afectada se extirpa en bloque, junto con los músculos pectorales subyacentes, el contenido axilar y la cadena linfática mamaria superior interna (mediastínica). Este procedimiento es más complicado que la mastectomía radical clásica.

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Consideraciones para procedimientos mamarios en la mujer Las pacientes sometidas a procedimientos mamarios se ponen en decúbito dorsal con el lado afectado cerca del borde de la mesa y el brazo del mismo lado extendido sobre una tabla para brazo. Se prefiere la anestesia general para la mastectomía. La infiltración local llega a ocultar el tumor.

Dada la gran vascularidad del tejido mamario, ha de observarse con cuidado a la paciente para evitar hemorragia excesiva. De manera ordinaria se aplica un vendaje compresivo en el quirófano. Se puede introducir un sistema cerrado de aspiración para heridas, dependiendo del volumen de tejido extirpado, con objeto de retirar sangre y suero extravasados y prevenir la necrosis de los colgajos cutáneos.

En Estados Unidos, los cirujanos recomiendan a las mujeres mastectomizadas participar en un programa de rehabilitación llamado "Reach to Recovery". Este programa consiste en la visita que hacen a las pacientes voluntarias muy eficaces que han sufrido mastectomía y que intercambian información con ellas para levantarles el ánimo.

Reducción de la mama del varón Este procedimiento se efectúa' en el tratamiento de la ginecomastia, cuadro patológico que consiste en el crecimiento unilateral o bilateral de la mama en el varón. Se presenta sobre todo después de los 40 años o durante la pubertad y suele relacionarse con alteraciones del equilibrio hormonal. Se extirpa todo el tejido fibroglandular subareolar y se reconstruye el defecto. También ocurre carcinoma en la mama del varón.

INCISIONES QUIRURGICAS ABDOMINALES La apertura de la pared abdominal, con penetración a la cavidad peritoneal, se llama laparotomía. Se hacen varios tipos de incisiones, pero todas se basan esencialmente en la misma técnica. Se define el sitio exacto de la incisión antes que el cirujano comience. Se hace una incisión en la piel y tejido subcutáneo y se ligan los vasos. L0s músculos están recubiertos de aponeurosis en sus caras anterior y posterior. La aponeurosis anterior se secciona y cada capa se separa, secciona, o ambas cosas, para después ligar los vasos sangrantes. Los planos se separan. El peritoneo es la membrana delgada que recubre el interior de la cavidad abdominal (peritoneo parietal), así como los diversos órganos (peritoneo visceral). Descansa debajo de la aponeurosis posterior. Esta aponeurosis y el peritoneo pueden cortarse al mismo tiempo, con lo que queda expuesto el contenido de la cavidad abdominal (fig. 1).

El cirujano elige la incisión más adecuada para el procedimiento que va a realizar. Las incisiones incluyen ciertas características comunes, con grados variables de éxito: 1.

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Facilidad y rapidez de penetración en la cavidad abdominal.

Máxima exposición.

Traumatismo mínimo.

Molestias posoperatorias mínimas.

Máxima resistencia posoperatoria de la herida.

Tipos de incisión Los dos principales factores de los que depende el tipo de incisión son la dirección y la localización. Las incisiones pueden ser verticales, horizontales y oblicuas y en diversas áreas del tronco (fig. 2). Las siguientes incisiones son aplicables a procedimientos abdominales o pélvicos.

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Enfermería Quirúrgica Incisión paramediana. Se trata de una incisión vertical, a unos 4 cm a uno u otro lado de la línea media, en la parte superior o inferior del abdomen. Después de seccionar la piel y el tejido celular subcutáneo, se secciona en sentido vertical la cara anterior de la vaina aponeurótica del recto mayor del abdomen y el músculo se separa hacia los lados. Esta incisión permite una rápida penetración a la cavidad abdominal con una excelente exposición de su contenido, traumatismo limitado, casi sin lesionar nervios, se extiende con facilidad y da un cierre firme. Ejemplos de aplicación: la superior derecha, para vías biliares o páncreas y la inferior izquierda, para la resección del colon sigmoide.

Incisión longitudinal en la línea media. La incisión longitudinal en la línea media puede ser abdominal superior o inferior o una combinación de ambas, alrededor del ombligo. Dependiendo de su longitud, puede iniciarse en el epigastrio, a nivel de los apéndices xifoides, y descender en forma vertical hacia la región suprapúbica.

Después de hacer la incisión del peritoneo, se secciona el ligamento falciforme del hígado. La incisión media superior permite una excelente exposición del contenido de la porción abdominal superior y un rápido acceso, aunque no da un cierre firme y puede abrirse. La incisión media inferior proporciona exposición y rápido acceso a los órganos pélvicos. No es tan resistente como la incisión paramediana. Ejemplos del uso de estas incisiones son: la superior para gastrectomía y la inferior para resección intestinal.

Incisión subcostal oblicua de los cuadrantes superiores. Una incisión oblicua, derecha o izquierda, se inicia en el epigastrio y se extiende de manera lateral, en forma oblicua, muy cerca del reborde costal. Se continúa a través del músculo recto mayor del abdomen, el cual se separa o secciona en forma transversal. Aunque la incisión permite una exposición limitada, excepto para las vísceras abdominales superiores, brinda un buen resultado estético, ya que sigue los pliegues de la piel y produce sólo lesiones limitadas de los nervios. Proporciona una herida posoperatoria resistente, aunque dolorosa. Ejemplos de su uso son: intervenciones de vías biliares, esplenectomía e incisiones bilaterales, que uniéndose en la línea media se usan en intervenciones de estómago, páncreas o ambos.

Fig. 1. Capas de tejido en la disección del abdomen. A. grasa subcutánea (amarilla). B, aponeurosis anterior (blanca). C, músculo (rojo). D, disección desde la piel hasta el músculo. El peritoneo blanco y delgado está por disecarse. E, peritoneo abierto con vísceras por debajo.

Fig. 2. Incisiones abdominales: J) paramediana superior derecha; 2) paramediana

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Enfermería Quirúrgica inferior izquierda; 3) subcostal derecha, oblicua del cuadrante superior; 4) transversa media derecha; 5) de Pfannenstiel; 6) media longitudinal superior; 7) media longitudinal inferior; 8) de McBumey; 9) inguinal derecha, oblicua inferior Incisión de McBurney. La región justo por debajo del ombligo y a unos 4 cm de la línea media, a partir de la espina iliaca anterior y superior, señala el punto de McBurney en el cuadrante inferior derecho. Se practica una incisión con sección de fibras del músculo oblicuo mayor del abdomen. La incisión se hace más profunda al seccionar también los músculos oblicuo menor y transverso, se separan, y se penetra en la cavidad peritoneal a través del peritoneo. Es una incisión rápida y fácil, aunque su exposición es limitada. Ejemplo de su uso: apendicectomía.

Incisión toracoabdominaI. Con el paciente en posición lateral se inicia la incisión, ya sea derecha o izquierda, en un punto intermedio entre el apéndice xifoides y el ombligo, se extiende transversalmente a través del abdomen hasta alcanzar el séptimo u octavo espacio intercostal y a lo largo de este espacio hasta el interior del tórax. Los músculos rectos mayores, oblicuo mayor, serrato mayor e intercostal se seccionan al llegar al peritoneo y pleura. Esta práctica convierte a las cavidades pleural y peritoneal en una sola cavidad, permite una excelente exposición del extremo superior del estómago e inferior del esófago. Ejemplos de su uso son: la esofagotomía y la reparación de la hernia hiatal.

Incisión media abdominal transversa. Esta incisión empieza ya sea del lado derecho o izquierdo, un poco por encima o debajo del ombligo. Puede extenderse en forma lateral hasta la región lumbar, entre el reborde costal y la cresta iliaca. Se protegen los nervios intercostales seccionando la vaina posterior del recto mayor y el peritoneo en dirección de las fibras musculares seccionadas. Las ventajas de ésta son la rápida incisión, una extensión fácil, provisión para acceso retroperitoneal y herida posoperatoria firme. Ejemplos de su uso son: la coledocoyeyunostomía o la colostomía transversal.

Incisión de PfannenstieI. Es una incisión curva y transversal a lo ancho de la parte inferior del abdomen, dentro de la línea del vello público. La aponeurosis del recto mayor se secciona en forma transversal y los músculos se separan. El peritoneo se secciona en sentido vertical en la línea media. Esta incisión inferior transversal proporciona una buena exposición y cierre firme en las intervenciones pélvicas. Ejemplos de su uso: histerectomía abdominal.

Incisión inguinal oblicua inferior. Es una incisión oblicua de la región inguinal derecha e izquierda, que se extiende desde la espina del pubis a la cresta anterior del hueso iliaco, un poco por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor da acceso al músculo cremáster, al conducto inguinal y al cordón espermático. Ejemplos de su uso: hemiorrafia inguinal.

Cierre de la incisión El cierre se practica en orden inverso a la incisión. Cada plano se cierra con puntos de sutura separados o continuos (fig. 3). La separación de los tejidos reconstruidos a causa de una mala aproximación de los bordes de la incisión produce espacios muertos que retardan la cicatrización. Para cerrar el peritoneo se emplea material de sutura absorbible. Para el músculo y la aponeurosis se usa material absorbible o no absorbible. Si el tejido celular subcutáneo es grueso, es necesario colocar algunos puntos de sutura absorbibles. Los bordes de la piel se unen con material de sutura no absorbible o con grapas. A veces, la línea de sutura se refuerza con sutura de retención.

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Enfermería Quirúrgica Muchos cirujanos prefieren la técnica de acercamiento (fig. 4) de Smead-Jones para el cierre de heridas abdominales. Consiste en un cierre en una sola toma a través de las capas aponeuróticas, músculos abdominales y peritoneo; se hace con puntos separados a base de monofilamento de acero inoxidable o polipropileno. Estas suturas cuando se colocan son similares a las de figura en "8". Este cierre es rápido y es resistente.

El cierre de la herida abdominal debe proporcionar resistencia de tensión a la incisión hasta que la herida cicatrice; no ha de inhibir la cicatrización de la herida o promover la infección de ésta; debe tolerarla bien el paciente.

Laparoscopia En lugar de hacer una incisión en la pared abdominal para entrar a la cavidad peritoneal, se utiliza un laparoscopio rígido controlado por video para manipulaciones quirúrgicas intraabdominales; por ejemplo, se hace obvia la necesidad de una laparotomía en Iisis de adherencias o inspección de órganos; la extirpación de apéndice y vesícula; biopsias por aguja, resecciones en cuña y ablación de tumores de hígado.

Fig. 3. Sutura de los planos seccionados. A, peritoneo (sutura continua, aguja delgada, atraumática). B, músculo (puntos separados). e, aponeurosis anterior (puntos separados, aguja punzante). D, tejido subcutáneo (no siempre se sutura, aguja atraumática). E, piel (puntos separados, aguja punzante). F, puntos de retención.

Nótense los protectores de caucho para la piel.

Fig. 4. Técnica de figura en 8 de Smead-Jones para el cierre de heridas.

(Reimpreso con autorización de Ethicon, inc.)

Láser, electricidad y energía térmica se dirigen a través de partes secundarias para escisión y coagulación de tejidos. Pinzas especiales, tijeras, suturas y grapas para ligar también se manipulan a través de los trocares que se colocan en forma estratégica a través de la pared abdominal.

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Enfermería Quirúrgica Después de la inducción de la anestesia, preparación y colocación de campos, la mesa operatoria se inclina un poco, cerca de logrados, a la posición de Trendelenburg; un trocar para insuflar se inserta dentro de la cavidad peritoneal a través de una incisión periumbilical de 20 mm, a lo largo del borde inferior del ombligo. La pared abdominal anterior es muy delgada en el ombligo lo que hace que esta área sea la más fácil para penetración y extracción a través de una sola capa de fascia y peritoneo. Se inserta a través de la fascia y peritoneo un trocar afilado o una aguja de Verres, o un trocar romo, el cual se inserta a través de una incisión que se hace en la fascia y peritoneo. Se infla la cavidad peritoneal con di óxido de carbono con una presión intraoperatoria de 12 a 15 mm Hg. La instrumentista monitoriza la presión durante el procedimiento; no debe caer por abajo de 8 mm Hg. Si una aguja se utiliza para insuflar, ésta se remplaza por un trocar, por lo general desechable, que se inserta en forma recta dentro de la cavidad peritoneal; el cuerpo del trocar debe aceptar el telescopio del laparoscopio rígido. Se inserta un telescopio ya sea de 7 o 10 mm de O grados a través del trocar para visualización directa dentro de la cavidad peritoneal; el trocar secundario se inserta a través de la pared abdominal bajo inspección directa a través dellaparoscopio; se une una cámara al laparoscopio que proyecta imágenes en los monitores de video; por lo general se emplean dos monitores, uno a cada lado de la mesa de operaciones. El cirujano observa la manipulación de los instrumentos que se insertan a través de los cuerpos secundarios.

PROCEDIMIENTOS PARA VIAS BILIARES La vesícula se localiza en el cuadrante superior derecho en una fosa inferior e inmediatamente adyacente al lóbulo derecho del hígado (véase fig. 6); es una estructura sacular de pared delgada con una capacidad normal de 50 a 75 mI. Las células hepáticas secretan la bilis, que luego penetra en los conductos biliares intrahepáticos y avanza hacia el conducto hepático común. Cuando no es necesaria para la digestión, la bilis se desvía hacia la vesícula biliar, a través del conducto cístico, donde se almacena; cuando se necesita, la vesícula biliar se contrae y vacía la bilis al conducto cístico, por donde fluye al colédoco y, por medio de éste, al duodeno.

Pueden encontrarse cálculos biliares, que son concreciones de elementos de la bilis, en particular colesterol, en la vesícula biliar o en cualquier porción de las vías biliares.

La presencia de cálculos, que se conoce como colelitiasis, aumenta con la edad, es más frecuente en la mujer y en personas obesas. La inflamación aguda o crónica de la vesícula, cálculo en el colédoco (coledocolitiasis), carcinoma o ausencia congénita de conductos biliares (atresia biliar) son las indicaciones más habituales para la intervención quirúrgica. La ictericia obstructiva, que en potencia es mortal, es un síntoma de colelitiasis o de neoplasia. Debe determinarse la causa de la ictericia y corregir el padecimiento, con objeto de evitar al paciente una lesión hepática progresiva o irreversible.

Los riesgos más grandes de la cirugía de vesícula tienen que ver con la relación anatómica de los conductos y la arteria cística y con los cambios patológicos de la vesícula. Las complicaciones incluyen hemorragia y lesiones del sistema de conductos biliares extrahepáticos.

La ultrasonografia y la T AC se emplean para el diagnóstico de padecimientos vesiculares; la colecistografia intravenosa u oral se emplean para la visualización de la vesícula en la evaluación inicial de pacientes con síntomas biliares. La colangiopancreatograjía retrógrada endoscópica también se realiza, por lo general por el gastroenterólogo, quien identifica cálculos, tumores, lesiones inflamatorias u obstrucción. Con el paciente con sedación IV y anestesia tópica para controlar el reflejo nauseoso, se introduce un duodenoscopio flexible de fibra óptica; se inyecta un

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Enfermería Quirúrgica colorante para opacificar las vías biliares completas y el conducto pancreático bajo fluoroscopia; es posible algún tratamiento definitivo durante este procedimiento, tal como la recuperación de cálculos (papilotomía endoscópica) o una esfinterectomía. La punción transhepática percutánea se emplea para la biopsia de tumores, dilatación de estenosis y colocación de sondas en el conducto biliar, y para establecer un drenado temporal a través de los conductos; el medio de contraste puede inyectarse para el colangiograma.

Colecistectomía La excisión de la vesícula, la operación más frecuente de vías biliares, cura la enfermedad de la vesícula. La colecistectomía se realiza para aliviar la enfermedad gastrointestinal común en pacientes con colecistitis aguda o crónica con o sin cálculos.

También se retira una fuente de sepsis recurrente. La infección persistente de las vías biliares causa formación recurrente de cálculos.

Para la colecistectomía se coloca al paciente en decúbito dorsal; después de la inducción de anestesia general, se eleva un poco el cuadrante superior derecho con una almohada para exponer mejor la vesícula, según como lo solicite el cirujano. La mesa se inclina ligeramente en posición de Trendelenburg invertida para que las vísceras abdominales desciendan por gravedad, lejos del área quirúrgica.

Colecistectomía abdominal abierta. Por 10 generales se expone la vesícula a través de una incisión subcostal derecha, que se puede extender sobre la línea media; la incisión ha de ser adecuada para una buena exposición de la vesícula y los conductos biliares; después de la exploración de la cavidad abdominal se prepara el área quirúrgica para aislar los órganos adyacentes. El contenido de la vesícula se aspira para evitar que la bilis se derrame dentro de la cavidad peritoneal, pues representa una fuente potencial de peritonitis, en especial si la vesícula está ligeramente distendida. El conducto cístico, la arteria cística y el colédoco así como el conducto hepático común se identifican con precisión; después de la palpación de los conductos para buscar cálculos, el conducto cístico y la arteria se ligan con grapas hemostáticas y se dividen; se libera la vesícula del hígado y su fosa con disección roma y se extirpa.

Algunos cirujanos emplean un Nd: Y AG de láser para la disección fina y coagulación; se retiran los cálculos como parte de la muestra que se envía a patología para análisis y registro. Un dren colector o uno de aspiración cerrado para la herida se colocan en el espacio subhepático si hay fuga de bilis o la hemorragia es excesiva o si hay hemorragia a través de la herida.

Colecistectomía por laparoscopia. Se inserta un laparoscopio rígido de fibra óptica dentro de la cavidad peritoneal, como se describió antes; se insertan trocares a través de tres o cuatro punciones de 1 a 2 cm en el cuadrante superior derecho: uno o dos justo del lado derecho de la línea media con el trocar superior un poco por debajo del apendice xifoides y el reborde costal y el otro en un punto equidistante entre el ombligo y el reborde costal; un tercero en sentido lateral en la línea axilar anterior, por arriba de la cresta iliaca, a nivel del margen costal, y uno último sobre la línea media c1avicular, ligeramente por arriba del nivel del ombligo, 2 cm por abajo de la costilla. La cámara se conecta al laparoscopio y permite que el cirujano vea la manipulación de los instrumentos a través del cuerpo de estos trocares; los monitores se colocan a cada lado del extremo de la cabeza de la mesa de operaciones; se toma el fondo de la vesícula a través del puerto(s) lateral y se sostiene por el ayudante; después de la disección cuidadosa, el cirujano liga y divide el conducto cístico y la arteria; se ligan con asas de suturas o con grapas. El láser, la electrocoagulación o las microtijeras se emplean para transeccionar estas estructuras. Se diseca la vesícula, en forma independiente, con mayor frecuencia con láser de argón, KTP o contacto con Nd:YAG. Por lo general se aspira para retirar la bilis y colapsar el saco; luego se corta en

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Enfermería Quirúrgica secciones para retirarla a través de la incisión periumbilical.

Exploración del conducto hepático común Con frecuencia, durante la colecistectomía se efectúa la exploración concomitante del conducto biliar común, pero no se hace en forma rutinaria; son útiles las pinzas curvas para cálculos, las valvas maleables pequeñas, los dilatadores de varios tamaños, los catéteres con puntas de balón, las canastillas para cálculos y los cepillos de nylon para liberar los cálculos de los conductos hepáticos y biliares y de esta manera prevenir el alojamiento en cualquiera de ellos con la ictericia obstructiva subsecuente. Los cálculos palpables, la ictericia con colangitis y la dilatación del conducto hepático común son indicaciones de exploración; se inserta una sonda en T para mantener permeable el conducto y para el drenado posoperatorio.

El cirujano puede seleccionar otras técnicas intraoperatorias para identificar cálculos no sospechados, patología o variaciones anatómicas en el sistema de conductos hepáticos.

Colangiogramas transoperatorios. Los rayos X se toman durante los procedimientos abdominales abiertos o laparoscopias; se notifica al departamento de rayos X con anterioridad si se va a realizar una colangiografia; se toman las placas de reconocimiento cuando el paciente se coloca en la mesa de operaciones; la mesa debe tener instalación radiográfica o estar equipada con fluoroscopia o rayos X; el técnico en rayos X regresa al quirófano cuando el cirujano está listo para las tomas; los colangiogramas se toman después que se extirpa la vesícula o antes de que se liguen el conducto cístico y la arteria homónima; por lo general, el medio de contraste radiopaco diatrizoato sódico se inyecta dentro del conducto cístico o del conducto hepático común con una jeringa de 50 ml y, a menos que se emplee la fluoroscopia, se toma una serie de tres o cuatro radiografias; el cirujano inyecta el colorante antes de cada exposición a través del colangiocath (un catéter de plástico que se inserta dentro del conducto hepático común o cístico), cánula o punción directa con aguja en el conducto hepático común; los instrumentos se retiran del campo tanto como sea posible para disminuir la obstrucción de las estructuras a los rayos X; el campo se cubre antes que se coloque el tubo de rayos X o el brazo en C sobre el paciente; se toman todas las otras precauciones para seguridad del paciente y del personal.

Ultrasonografia. Una sonda de ultrasonido estéril se manipula a lo largo del conducto biliar desde el hígado al duodeno; la sonda transmite ondas de sonido de alta frecuencia como ecos hacia la unidad de ultrasonido; éstas se exhiben en la pantalla como imágenes reales de tiempo blanco y negro. La cavidad abdominal se irriga con solución salina caliente para aumentar la transmisión de las ondas de ultrasonido; la densidad en el tejido causa ondas de sonido que hacen eco en los patrones y direcciones alteradas; los cálculos de la vesícula aparecen como ecos brillantes, con frecuencia con una sombra acústica. Fotografías o cintas de video se obtienen para registrar los hallazgos ultrasonográficos; esta técnica no invasiva lleva menos tiempo y no tiene el peligro de la radiación de los colangiogramas intraoperatorios.

Coledocoscopia. La endoscopia intraoperatoria biliar proporciona imágenes de transmisión e iluminación, que permiten que el cirujano tenga una guía visual para explorar el sistema biliar. Los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos se visualizan con un coledocoscopio de fibra óptica flexible que se introduce en el colédoco. Para distender las vías biliares, debe fluir en forma continua solución salina normal a través del conducto de irrigación; los cálculos se ven con facilidad y, por lo general, se encuentran libres flotando bajo la presión de la irrigación. Una pinza o cesto flexible para cálculos, o el catéter biliar con globo en la punta, se introducen por medio del conducto del instrumento, ya sea rigido o flexible, para manipular la piedra

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Enfermería Quirúrgica bajo visión directa; la pinza de biopsia se introduce para obtener una muestra de tejido; puede emplearse un haz de láser Nd:YAG por el coledocoscopio para triturar cálculos de bilirrubina en el conducto colédoco distal y poder removerlos con facilidad.

Colelitotripsia Un procedimiento no invasivo de ondas de choque de alta energía se emplea para fragmentar cálculos de colesterol; este procedimiento se realiza con sedación IV o anestesia general. El paciente por lo general se coloca en decúbito ventral, pero puede ser en decúbito dorsal o en posición lateral, en la mesa del lipotriptor o sumergido en un baño de agua. Las ondas litotripsicas se generan cuando un electrodo pasa a través de un medio líquido dentro del cuerpo hasta que alcanza el cálculo; el cálculo se enfoca con una sonda de ultrasonido o computadora. Las ondas de choque se sincronizan con las ondas R del monitor del ritmo cardiaco que se coloca en el paciente a través del electrocardiograma para evitar arritrnias; cada choque pulveriza la piedra(s) en fragmentos pequeños; éstos pasan a través del conducto biliar. Este proceso puede ayudarse por la administración diaria vía oral de ácido desoxicólico, después de la litotripsia, para disolver los fragmentos.

Coledocostomía; coledocotomía La coledocostomía es el drenaje del colédoco a través de la pared abdominal. Se inserta un tubo en T para drenar. La coledocotomía es la incisión del colédoco para la exploración y extirpación de cálculos. Suele practicarse una colangiografía transoperatoria antes o después de la exploración o extirpación de cálculos o en ambos casos. El conducto se lava después de la extracción del cálculo y se comprueba su permeabilidad, así como la del ámpula de Vater, a menudo a través del coledocoscopio. Si se encuentra una neoplasia durante la exploración, se valora la resección. Sin embargo, muchos tumores de hígado o páncreas son inoperables.

Colecistoduodenostomía; colecistoyeyunostomía La colecistoduodenostomía o colecistoyeyunostomía se hacen para aliviar una obstrucción en el extremo distal del colédoco. Estos procedimientos producen continuidad por anastomosis entre la vesícula y el duodeno o el yeyuno; antes de la operación se hace una evaluación cuidadosa. Se trata de procedimientos de derivación para evitar ictericia obstructiva adicional, pero no resuelven el problema.

Algunas causas frecuentes de obstrucción son cálculos, estenosis del conducto o neoplasia del conducto, ámpula de Vater o páncreas.

Coledocoduodenostomía; coledocoyeyunostomía Las anastomosis laterolaterales entre el duodeno o yeyuno y el colédoco se realizan en obstrucciones recurrentes biliares o pancreáticas por enfermedad benigna o maligna.

PROCEDIMIENTOS HEPATICOS El hígado, que es la glándula más grande del cuerpo, se divide en segmentos o lóbulos izquierdo y derecho. Se encuentra en la región superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma (figs. 5 y 6). Parte de estómago y duodeno, además del ángulo hepático del colon, se encuentran justo por debajo del hígado. Está recubierto por completo por una capa fibrosa y rígida llamada cápsula de Glisson. El tejido propio del hígado, situado dentro de esta cápsula, es sumamente friable y vascularizado. Recibe sangre arterial a través de la arteria hepática, que es una rama del tronco celiaco. A través de la vena porta y de sus ramas, le llega sangre del estómago, intestinos, bazo y páncreas.

Entre las numerosas funciones del hígado se pueden citar la formación y secreción de bilis, que ayuda a la digestión, la transformación de glucosa en glucógeno, el cual

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Enfermería Quirúrgica almacena, así como su participación en la regulación del volumen circulatorio. El hígado es esencial para la función metabólica del organismo. Este órgano tiene una asombrosa capacidad de regeneración y puede extirparse hasta en un 80% con pocas alteraciones funcionales o ninguna. Se realizan pruebas de funcionamiento hepático para estimar el grado de alteración funcional y evaluar la actividad y reserva hepáticas.

La mayor parte de estas pruebas incluyen el estudio de muestras de sangre en serie para realizar pruebas específicas. Las alteraciones del funcionamiento hepático pueden producir ascitis.

Biopsia hepática con aguja Puede practicarse una biopsia de hígado por medio de una aguja para biopsias, para ayudar en el diagnóstico de padecimientos hepáticos. Como este procedimiento se realiza bajo anestesia local, durante la explicación que se da al paciente es necesario recomendarle que haga varias inspiraciones profundas, contenga la respiración en una de éstas y permanezca quieto mientras se inserta la aguja. Si no se obtiene la colaboración adecuada del paciente, la aguja puede penetrar en el diafragma o se puede lesionar el hígado y producir hemorragia, que es una complicación grave. El derrame de bilis en la cavidad peritoneal produce peritonitis química, lo cual representa un riesgo adicional. Después de la preparación quirúrgica y de administrarse la anestesia local, con el paciente en decúbito dorsal, se introduce en el hígado una aguja de Silverman para biopsia, por vía intercostal (transtorácica) o por vía subcostal (transabdominal)

Fig. 5. Órganos de la región superior de la cavidad abdominal: 1) esófago; 2) estómago; 3) duodeno; 4) páncreas; 5) bazo; 6) hígado.

Después de insertarla, se hace girar la aguja a fin de obtener un fragmento de tejido.

Se extrae la aguja retirando el fragmento de tejido hepático, el cual se envía al departamento de anatomía patológica. Tan pronto como se retira la aguja, se indica al paciente que respire de nuevo normalmente y se le ayuda a girar el cuerpo hacia la derecha, para comprimir el lado derecho del tórax, donde se hizo la penetración con la aguja, y así evitar un derrame biliar o hemorragia. Después de la biopsia puede presentarse una hemorragia ligera; debe tomarse el tiempo de protrombina; este método de biopsia no se utiliza si el paciente tiene una anormalidad sanguínea.

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Fig. 6. Órganos abdominales en la cavidad peritoneal: 1) esófago; 2) diafragma; 3) hígado; 4) vesícula biliar; 5) estómago; 6) intestino delgado; 7) ciego; 8) colon ascendente; 9) colon transverso; 10) colon descendente; 11) recto; 12) ano; 13) apéndice.

Drenado de abscesos subfrénicos y subhepáticos Los abscesos en el hígado o alrededor del mismo pueden tener como causa una gran variedad de microorganismos o infecciones secundarias de los órganos abdominales; por lo general se tratan mediante la incisión y drenado; puede introducirse un catéter dentro de la cavidad del absceso localizado con la T AC; la localización del absceso determina la aproximación percutánea, por ejemplo, transpleural, subpleural, transperitoneal o retroperitoneal; debe tenerse cuidado para evitar la contaminación de la cavidad pleural o peritoneal.

Resección hepática Las re secciones anatómicas estándar para el hígado son la lobectomía derecha o izquierda, la trisegmentectomía derecha o izquierda y la segmentectomía lateral izquierda; debido a que es un órgano vital, el hígado no puede extirparse sin restituirlo con un trasplante. La lobectomía o las resecciones segmentarias se indican para quistes, tumores benignos o malignos, o traumatismos contusos o penetrantes graves; el hígado es el órgano abdominal que se lesiona con mayor frecuencia; las lesiones del parénquima hepático por lo general causan hemorragia intraperitoneal y choque.

Dependiendo de la localización de la lesión que se va a resecar, se hace una incisión subcostal derecha o bilateral, o una incisión superior en la línea media que pueda extenderse como sea necesario para exposición y exploración; el ultrasonido intraoperatorio se utiliza con frecuencia para identificar estructuras anatómicas; es necesario dividir las uniones ligamentosas adecuadas y ligar venas y arterias antes de rotar el hígado hacia adelante y efectuar una excisión de los segmentos enfermos o de los lóbulos lesionados. Las lesiones que no son accesibles para una resección pueden tratarse con criocirugía o con el aspirador ultrasónico Cavitron; estas técnicas pueden emplearse junto con la resección.

El tejido hepático es muy friable; la prevención o el tratamiento de la hemorragia es de preocupación primordial; los colgajos de epiplón, de ligamento falciforme o de fascia de Gerota se utilizan para cubrir y taponar las superficies hemorrágicas junto con sustancias hemostáticas locales; la colágena microfibrilar o la celulosa oxidada con frecuencia se emplean para controlar la hemorragia. Para suturar el órgano se usan agujas largas, de punta roma y no cortantes., Es común colocar drenes en la herida, que se exteriorizan a través de la incisión o sitios de drenado adyacentes. Es necesario tener a la mano equipo para transfundir sangre, medir la presión de la circulación portal y drenado de toracotomía.

Desviaciones portosistémicas La hipertensión portal, várices esofágicas hemorrágicas o hemorragia gastrointestinal masiva requieren una operación urgente para descompresión del sistema venoso porta. A menudo el paciente es un alcohólico con cirrosis, mala nutrición y volumen sanguíneo inestable, o en general el riesgo quirúrgico es alto. La derivación portosistémica es una anastomosis vascular entre los sistemas venosos porta y sistémico.

El cirujano elige alguna de varias técnicas para la derivación porto cava o mesocava.

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Enfermería Quirúrgica Se hace derivación esplenorrenal junto con. esplenectomía en pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo con objeto de descomprimir la porta. Véanse en el capítulo 36 los comentarios sobre estos procedimientos de derivación.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL BAZO El bazo, que es un órgano muy vascularizado, está situado en la parte superior izquierda de la cavidad abdominal, protegido por la parte inferior de la caja torácica y alojado debajo de la cúpula diafragmática (fig. 5). La cápsula del bazo está recubierta por peritoneo y lo mantienen sujeto gran número de ligamentos suspensores. Recibe sangre arterial por medio de la arteria esplénica. La vena esplénica vacía su sangre en el sistema porta. Como es el órgano mayor del sistema linfático, desempeña un papel fundamental en las defensas inmunitarias del organismo y actúa como depósito de sangre. El bazo realiza varias funciones que se relacionan en particular con la formación de los elementos sanguíneos. El examen radiológico y el rastreo con radionúclidos proporcionan información de valor diagnóstico.

Esplenectomía La causa más frecuente de extirpación del bazo es el hiperesplenismo, hiperactividad que produce reducción en la cantidad circulante de eritrocitos, leucocitos, plaquetas, o combinaciones de ellos. Las esplenectomías se programan según horarios específicos, ya que los pacientes a menudo requieren la administración de sangre entera justo antes de la intervención. Con frecuencia los pacientes reciben tratamiento con esteroides, por lo cual es necesario tomar las medidas para mantener este tratamiento durante y después de la operación. Los trastornos hematológicos, los tumores o la presencia de bazos accesorios también pueden ameritar operación. La rotura del bazo requiere intervención quirúrgica inmediata para evitar una hemorragia mortal y la necesidad de una esplenectomía.

Para penetrar en la cavidad abdominal, se practica una incisión recta paramedia izquierda o una subcostal. Se desplaza el bazo hacia la línea media, se manipula con cuidado y se liga y secciona los ligamentos esplenorrenal, esplenocólico y gastrosplénico. Es necesario tener mucho cuidado al ligar la arteria y vena esplénicas, pues a menudo son muy friables. El principal riesgo durante esta operación es la hemorragia. Después de extirpar el bazo, es esencial practicar una cuidadosa inspección del pedículo esplénico y del espacio retroperitoneal en busca de posibles hemorragias antes de cerrar la herida.

Esplenorrafia Después de la esplenectomía, los pacientes, en especial niños, quedan con trastornos inmunitarios, por ejemplo, son más susceptibles a la infección, algunas veces con resultados catastróficos; por tanto, los cirujanos deben intentar salvar el tejido esplénico para proteger la competencia inmunitaria después del traumatismo del bazo.

La esplenorrafia, o reparación del bazo, se logra de varias maneras; una vez que se moviliza el bazo, los vasos hemorrágicos activos se ligan y se desbrida el tejido desvitalizado; luego el bazo se sutura o engrapa a lo largo de los bordes de una esplenectomía parcial. La colágena microfibrilar o las esponjas de gelatina absorbible se colocan sobre las laceraciones pequeñas o las roturas capsulares para efectos de hemostasia; la arteria esplénica puede ligarse. El bazo se envuelve en epiplón o malla sintética; los segmentos se reimplantan en una bolsa de epiplón en el espacio intraperitoneal para conservar la función esplénica; se exterioriza un dren a través de una herida por contraabertura que se ubica en el espacio subdiafragmático izquierdo en pacientes con traumatismo extenso.

PROCEDIMIENTOS PANCREATICOS

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Enfermería Quirúrgica El páncreas es una glándula endocrina y exocrina. Los islotes de Langerhans constituyen la parte endocrina y secretan insulina y glucagon, hormonas esenciales para el metabolismo de carbohidratos y almacenamiento de calorías. Los acinos y conductos que circundan a los islotes constituyen la porción exocrina, que secreta jugo pancreático hacia el duodeno; dicho jugo neutraliza el ácido gástrico. Su pérdida causa trastorno grave en la digestión y en la absorción de alimentos.

El páncreas se encuentra en sentido transverso sobre la pared posterior de la región abdominal superior, detrás del estómago. La cabeza o extremidad derecha está unida al duodeno y la cola o extremidad izquierda está muy cerca del bazo (fig. 5).

Los trastornos del páncreas en general incluyen inflamación aguda y crónica, quistes y tumores. La cabeza del páncreas es el sitio más frecuente de tumor maligno. La exactitud en el diagnóstico de problemas pancreáticos es dificil, pero la evaluación por ultrasonido y gamagrafia ha mejorado en forma importante la planeación del tratamiento quirúrgico. Más a menudo, la pancreatitis guarda relación con cálculos biliares o alcoholismo. Las operaciones correctoras en vías biliares alivian la pancreatitis por cálculos biliares.

Pancreatoyeyunostomía Se hace pancreatoyeyunostomía para aliviar el dolor por pancreatitis alcohólica crónica y seudoquistes del páncreas. Hay varios tipos de procedimientos para drenar conductos obstruidos o seudoquistes. Se hace anastomosis entre un asa de yeyuno (asa de Roux en Y) y el conducto pancreático. La hemorragia o el derrame de bilis son complicaciones que deben evitarse.

Pancreatoduodenectomía (operación de Whipple) La pancreatoduodenectomía, que es un procedimiento extenso, se hace en pacientes con carcinoma de cabeza del páncreas o ámpula de Vater. Se usan instrumentos y equipo para cirugía gastrointestina1. La cavidad abdominal se expone por medio de una de las varias incisiones descritas con anterioridad, pero suele hacerse una larga incisión paramedia derecha. Se exploran las cavidades abdominal y pélvica para descubrir metástasis lejanas. Puesto que muchas estructuras y órganos vitales se ven afectados al extirpar la porción enferma del páncreas, es necesaria la disección cuidadosa de los vasos para prevenir la hemorragia, que complica el procedimiento.

La resección afecta todos los órganos excepto cola del páncreas, porción distal del estómago, porción del duodeno distal al píloro y extremo distal del colédoco. Son posibles varios métodos para reconstruir el tubo digestivo, pero todos incluyen anastomosis de conducto pancreático, colédoco, estómago y yeyuno. La mayoría de los cirujanos restablecen la continuidad biliar con el intestino por medio de una coledocoyeyunostomía término lateral; pueden conservarse el estómago y píloro en pacientes con enfermedad benigna, localizada o en pequeños tumores. Después de las reconstrucciones pancreática y biliar, el extremo dividido del duodeno se anastomosa al lado del asa del yeyuno que se usó para la reconstrucción. Es esencial el sello impermeable de todas las anastomosis para prevenir la peritonitis o pancreatitis. Se insertan drenes.

En el posoperatorio, las complicaciones más frecuentes son choque, hemorragia, insuficiencia renal y fistula pancreática o biliar. Si se produce una fistula, se continúa con la aspiración de la herida hasta que la fistula cierre. En general esto sucede en forma espontánea si se conserva el estado nutricional y el equilibrio electrolítico.

Los mejores cuidados preoperatorios y posoperatorios y los refinamientos de los detalles técnicos aumentaron el índice de supervivencia en esta operación radical y potencialmente nesgosa.

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Pancreatectomía La pancreateetomía subtotal distal se hace para extirpar un tumor benigno o en la pancreatitis crónica. La porción distal de la cola se extirpa hasta el nivel de la cabeza del páncreas. Suele hacerse esplenectomía en este procedimiento, pues el riego sanguíneo hacia la cola del páncreas proviene de vasos esplénicos que deben sacrificarse.

La pancreateetomía total permite la resección amplia de un tumor maligno primario y sus sitios multifocales en el páncreas. Sin embargo, esta operación deja al paciente con cierto grado de insuficiencia pancreática y endocrina.

Traumatismo pancreatoduodenal Las lesiones combinadas de páncreas y duodeno, por heridas penetrantes o traumatismos contundentes, están dentro de tratamiento más complicado. Se hace una incisión en la línea media para explorar el abdomen; el tratamiento inicial consiste en suturar para controlar la hemorragia, desbridar el tejido desvitalizado y drenar.

La fistula y absceso pancreáticos son complicaciones potenciales; las lesiones extensas de cabeza del páncreas y duodeno pueden necesitar una resección pancreatoduodenal con gastroyeyunostomía.

PROCEDIMIENTOS ESOFAGICOS El esófago es un conducto muscular y mucoso que está entre la faringe y el estómago.

Pasa por la cavidad torácica y penetra en la cavidad abdominal por el hiato esofágico (orificio), orificio en el pilar derecho del diafragma. Se une a la superficie interna y derecha del estómago. En la cavidad abdominal, el esófago se encuentra entre el hígado por delante, la aorta por detrás y ligeramente a la derecha, el bazo a la izquierda y las ramas derechas e izquierda del nervio vago (figs. 5 y 6).

Herniorrafia en hiato esofágico La parte abdominal del esófago y una porción del estómago se deslizan a través del hiato esofágico hacia la cavidad torácica cuando la presión intraabdominal rebasa la del tórax. Si bien el trastorno es bastante frecuente, y se llama hernia hiatal o diafragmátiea, la operación está indicada cuando la esofagitis consecuente causa ulceración, hemorragia, estenosis o síntomas de pecho y espalda. La esofagitis por reflujo y la insuficiencia del esfinter son otras causas que requieren operación.

La aproximación abdominal para corregir el problema se hace a través de una incisión en la línea media o subcostal izquierda. La visualización de la zona hiatal es dificil, por lo que quizá se extienda la incisión sobre la parte inferior de la caja torácica. Se pone al paciente en ligera posición de Trendelenburg. Los órganos y estructuras vitales se protegen con cintas húmedas y se retraen con suavidad para exponer el hiato.

Se necesitan pinzas o clamps de mango largo. Después de la movilización, el hiato se estrecha con suturas gruesas y el fondo del estómago se fija contra el diafragma para impedir la herniación recurrente y reflujo gastroesofágico. La prevención de reflujo es uno de los objetivos principales de la operación, pues es la causa de la esofagitis previa. El alargamiento de la porción intraabdominal del esófago y el aumento de la presión en el esfínter esofágico inferior ayudan también a controlar el reflujo. Este aumento de presión se logra al rodear la unión gastroesofágica con la parte proximal del estómago, procedimiento que se conoce como fimdoplieatura de Nissen. El fondo del estómago actúa como una estructura valvular para crear presión en torno del esófago distal y, por tanto, disminuye el reflujo.

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Enfermería Quirúrgica Como una alternativa a la fundoplicación, algunos cirujanos introducen una prótesis tipo collar antirreflujo alrededor del esófago, justo por arriba de la unión gastroesofágica.

Esofagogastrectomía La remoción de la parte distal del esófago y la proximal del estómago puede indicarse en la resección de tumores malignos, constricciones benignas o perforaciones a nivel de la unión gastroesofágica o cerca de ésta. Se efectúa una incisión toracoabdominal izquierda o en la mitad superior de la línea media abdominal. A continuación se seccionan ambos órganos y se practica una anastomosis términoterminal entre ellos por medio de sutura o grapas. Puede ser preferible una anastomosis término lateral con plicatura del estómago alrededor del extremo distal del esófago. Pueden requerirse otras opciones para restaurar la continuidad del tracto según la extensión de la resección esofágica.

Operaciones de varices esofágicas Las várices esofágicas son venas dilatadas y tortuosas en la submucosa de la porción inferior del esófago; se extienden hacia arriba por el esófago o en dirección descendente hacia el estómago. Este trastorno se debe a hipertensión portal que se relaciona con la obstrucción del hígado cirrótico. La rotura de várices esofágicas puede causar hemorragia masiva. El paciente llega al quirófano con una sonda de Sengstaken Blakemore que se coloca para controlar la hemorragia por la presión del globo inflado en la sonda. Al momento de la operación, las várices se ligan o coagulan con un rayo láser a través de un esofagoscopio. Los esclerosantes se inyectan en cada várice; pueden ser necesarias varias inyecciones para el logro de una hemostasia completa. Por lo general, el tratamiento con esclerosantes se intenta antes de efectuar procedimientos más radicales.

Puede seccionarse la parte inferior del esófago y anastomosarse el segmento distal con una engrapadora en el sitio proximal al estómago. Se hace un procedimiento de desviación portosistémica para descomprimir el sistema porta.

CIRUGIA GASTROINTESTINAL La mortalidad en pacientes con problemas gastrointestinales ha disminuido gracias a los avances en su tratamiento quirúrgico, aunque éste puede ser más bien paliativo que curativo.

Las interferencias en el tubo digestivo afectan su funcionamiento y se presentan deficiencias específicas con la cirugía gastrointestinal, dependiendo del sitio y la extensión. La resección masiva de intestino delgado produce problemas nutricionales a largo plazo, como pérdida de peso y mala absorción de la mayor parte de los nutrientes y, por tanto, pone en peligro la compatibilidad con la vida. Enfermedades óseas metabólicas se presentan después de cirugía gástrica por la absorción deficiente de calcio y vitamina D. Los pacientes que se someten a operaciones gastrointestinales extensas deben tener valoraciones nutricionales periódicas. Las pruebas bioquímicas para vigilar el estado nutricional incluyen proteínas séricas, radioalbuminoglobulina y nitrógeno ureico en sangre. El peso corporal es también importante; si la ingesta calórica es inadecuada, las proteínas se convierten en carbohidratos para proporcionar energía y la síntesis proteínica sufre trastornos.

Consideraciones en cirugía gastrointestinal Es esencial separar los instrumentos que se utilizan; por una parte, para resección y anastomosis y, por la otra, para cierre abdominal. Se pueden usar dos conjuntos diferentes de instrumental, pero si se utiliza sólo uno, lo cual es más frecuente, se identifican y usan sólo instrumentos y suministros específicos para la resección,

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Enfermería Quirúrgica anastomosis y cierre abdominal, y se desechan instrumentos y equipo contaminados del campo después de utilizados. Las secreciones ácidas en el sitio de resección gástrica son muy irritantes y pueden causar peritonitis. El intestino aloja muchos microorganismos; la fuga en la cavidad peritoneal puede ser una fuente de sepsis peritoneal generalizada; guantes y batas se cambian antes del cierre.

Con frecuencia se introduce una sonda nasogástrica para aspiración del contenido gástrico o descompresión del intestino. Debe disponerse de cierta variedad de sondas gastrointestinales para aspiración e irrigación.

Solución salina normal, no agua estéril, es necesaria en procedimientos abdominales para humedecer las compresas de laparotomía. La solución salina normal es isotónica, tiene la misma presión osmótica que el suero sanguíneo y el líquido intersticial; no altera el equilibrio de sodio, cloro o líquidos, debido a que no atraviesa las membranas celulares (las soluciones hipotónicas causan que las células se edematicen; las soluciones hipertónicas las encogen). La solución salina normal se emplea para irrigación intraperitoneal, a menos que el cirujano prefiera una solución como oxicloroseno. Los antimicrobianos también pueden ser necesarios para la irrigación.

Muchos cirujanos emplean la electrocirugía en forma rutinaria para electrocoagulación de vasos hemorrágicos en la pared abdominal, epiplón y mesenterio; las grapas o suturas para ligar se emplean para los vasos más grandes; las pinzas intestinales con dientes deben protegerse con cubiertas suaves hechas de caucho o tela para disminuir el traumatismo hístico. Muchos cirujanos prefieren los dispositivos de engrapado para anastomosar órganos en forma mecánica; la engrapadora intraluminal circular se utiliza para anastomosis terminoterminales, termino laterales o laterolaterales desde el esófago al recto. Puede ser mejor una engrapadora lineal recta para algunas anastomosis y resecciones gastrointestinales. Como el calibre de la luz varia en diferentes órganos del tubo digestivo, la enfermera circulante no debe abrir la engrapadora desechable estéril sino hasta que el cirujano determine el tamaño apropiado de la cabeza para el instrumento que se usará.

Los principios técnicos que guían al cirujano para todas las anastomosis gastrointestinales incluyen: 1.

2.

3.

4.

5.

Buen riego sanguíneo Sin tensión Lumen adecuado A prueba de agua y fugas Sin obstrucción distal

La anastomosis que se sutura produce una línea de sutura invertida con la aproximación serosa a serosa; la anastomosis con grapas resulta en una aposición evertida de mucosa a mucosa.

PROCEDIMIENTOS GASTRICOS El estómago es un órgano muscular hueco que se sitúa en la parte superior izquierda del abdomen, entre el esófago y el duodeno (figs. 5 y 6). Por su anatomía se divide en fondo, cuerpo y antro pilórico. Los dos bordes del estómago, las curvaturas menor y mayor, son de importancia quirúrgica por sus relaciones con los sistemas vasculares sanguíneo y linfático más sobresalientes de este órgano. El epiplón es un pliegue doble de peritoneo unido a las curvaturas menor y mayor que cubre estómago e intestino delgado sin tensión. La inervación autónoma que proporciona el vago regula las actividades reflejas que tienen relación con la motilidad y las secreciones del tubo digestivo, y es de importancia el relajamiento rítmico del esfinter pilórico.

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El alimento que entra en el estómago debe reducirse a un estado semi líquido para que pase por el duodeno e intestino delgado. Los obstáculos a la actividad o contracciones musculares del estómago causan las molestias gastrointestinales de dolor abdominal, náusea, vómito, hemorragia y dispepsia. Algunas enfermedades, como el cáncer, no producen síntomas sino hasta que el trastorno está muy avanzado.

La operación está indicada cuando se demuestra la enfermedad después de pruebas de laboratorio, como análisis gástrico, gastroscopia, estudios radiográficos o todo lo anterior.

El síndrome de vaciamiento rápido se presenta en algunos pacientes que sufrieron cirugía gástrica, poco después de recibir alimentos. Esta complicación se produce por un vaciamiento rápido de alimento y líquido al yeyuno. Se caracteriza por náusea, vómito, sensación de debilidad y mareo, palidez, sudación, palpitaciones y diarrea.

Con frecuencia desaparece entre seis meses y un año después de la operación.

Gastroscopia Por lo general se efectúa con sedación o con anestesia tópica para controlar el reflejo nauseoso; la gastroscopia implica el paso de un gastroscopio de fibra óptica flexible que permite al operador inspeccionar las paredes de la mucosa del estómago; algunas veces se obtienen muestras de tejido; los puntos hemorrágicos pueden coagularse con rayo láser, por electrocoagulación o con un fármaco esclerosante.

Gastrostomía Es el establecimiento de un orificio temporal o permanente en el estómago que puede estar indicada para descompresión gastrointestinal o para proporcionar alimentos por periodos prolongados cuando la nutrición no puede mantenerse por otros medios.

La sonda de gastrostomía elimina el peligro de la aspiración que se presenta con el uso de la sonda nasogástrica; con frecuencia el paciente está muy debilitado para tolerar una operación mayor o tiene un tumor esofágico inoperable o traumatismo orofaringeo. Se pueden introducir sondas Foley, Mallecot, Pezzer o en hongo.

Gastrostomía operatoria. Con anestesia general se expone el estómago a través de una incisión abdominal pequeña superior izquierda o en la línea media; se coloca una sonda dentro de la pared gástrica anterior; se mantiene en su lugar con suturas en bolsa de tabaco. La sonda se saca a través de una herida separada en el cuadrante superior izquierdo; el estómago se sutura a la pared abdominal en el sitio de salida de la sonda. El cirujano puede preferir colocar una pequeña sonda dentro del yeyuno más que en el estómago para alimentación parenteral después de una operación abdominal en pacientes graves.

Gastrostomía endoscópica percutánea. Con sedación IV, el endoscopista introduce un gastroscopio de fibra óptica e insufla el estómago con aire; la luz del endoscopio se dirige en sentido anterior para la transiluminación a través de la pared abdominal; el cirujano infiltra la piel con anestesia local en el sitio seleccionado para la gastrostomía, por lo general cerca del punto de intersección entre el reborde costal izquierdo y la línea clavicular media. Se introduce la sonda a través de una incisión pequeña y se asegura con suturas; se emplean varias técnicas para la colocación de la sonda en el estómago.

Resecciones gástricas El estómago puede resecarse en forma total o parcial cuando hay tumores malignos o enfermedad benigna de úlcera crónica. Aunque la resección quirúrgica es el único

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Enfermería Quirúrgica tratamiento, los carcinomas gástricos con frecuencia son inoperables por la extensión de las metástasis a hígado y tejidos adyacentes; procedimientos paliativos se intentan.

Las operaciones adecuadas se determinan después de la exploración a conciencia de la cavidad abdominal por el cirujano. Las grapas circulares se emplean con frecuencia para las anastomosis después de la resección; las fugas en el sitio de la anastomosis dan lugar a peritonitis; algunos cirujanos vigilan la línea de engrapado.

Gastrectomía total. Se extirpa todo el estómago a través de una incisión subcostal bilateral, transrectal larga o toracoabdominal. La operación requiere reconstrucción de la continuidad esofagointestinal al establecer anastomosis entre un asa de yeyuno y el esófago.

Esta anastomosis puede ser termino lateral, con una yeyunoyeyunostornía lateral, o terminoterrninal, con una yeyunoyeyunostomía en Y de Roux. El propósito de la yeyunoyeyunostomía es evitar el reflujo de bilis y líquidos pan creáticos dentro del esófago; algunos cirujanos crean la bolsa yeyunal para este propósito.

Gastrectomía subtotal. Theodor Billroth (1829-1894) la describió en forma original, de allí que con frecuencia las resecciones parciales de estómago se llamen operaciones de Billroth. Una lesión benigna, a menudo una úlcera, o maligna que se encuentre en la mitad pilórica requieren extirpación de la mitad o los dos tercios inferiores del estómago. En pacientes con úlcera péptica o duodenal, la operación alivia el dolor, hemorragia, vómito y pérdida de peso y limita la acidez gástrica. Se penetra en la cavidad abdominal a través de una incisión paramedia derecha en el abdomen.

Pueden usarse varias operaciones para restablecer la continuidad gastrointestinal.

Con frecuencia se hace anastomosis de la parte restante del estómago y el duodeno, gastroduodenostomía (Billroth 1), o un asa del yeyuno, gastroyeyunostomía (Billroth 1l).

Algunas modificaciones frecuentes de la operación Billroth 1 son las técnicas de Schoemaker y von Haberer-Finney. En la operación de Schoemaker se hace anastomosis terminoterminal de estómago y duodeno después de suturar la curvatura menor del estómago para que el sitio de anastomosis sea del mismo tamaño que el duodeno. En el método de von HabererFinney, la pared lateral del duodeno se lleva hasta el estómago, por lo que todo el extremo de éste se abre para anastomosis directa.

Las modificaciones de la operación Billroth II incluyen las técnicas de Polya y Hofmeister. Son variaciones de la gastroyeyunostomía termino lateral.

Vagotomía Las úlceras pépticas crónicas, gástricas y duodenales, que no reaccionan al tratamiento médico producen dolor intenso y dificultad para comer y dormir. Se recomienda la vagotomía para interrumpir los impulsos del nervio vago, con lo que se reduce la producción gástrica de ácido clorhídrico y se acelera el vaciado gástrico. La vagotomía es la sección de los nervios vagos. La vagotomía gástrica proximal, también conocida como vagotomía de células parietales, divide los nervios vagos hacia la región proximal del estómago, pero conserva todo el estómago y los nervios vagos hacia el antro. Estos nervios inhiben la liberación de gastrina, estimulante de la secreción gástrica.

Las vagotomías troncal y selectiva requieren una operación concomitante de drenado, pues estos procedimientos desnervan el estómago. Se hace gastroenterostomía en la vagotomía troncal, que divide los troncos del vago a nivel de la porción distal del esófago. Se hace antrectomía en la vagotomía selectiva, que secciona las ramas

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Enfermería Quirúrgica gástricas. La vagotomía con drenado es una operación de compromiso que se limita a pacientes de alto riesgo o aquellos con deformidad grave del duodeno.

La piloroplastia, que es el ensanchamiento del orificio entre el estómago y duodeno, se hace en pacientes ancianos con úlcera pilórica obstructiva o junto con vagotomía para tratar las úlceras duodenales hemorrágicas. La dilatación duodenal o la plastia duodenal pueden estar indicadas.

Los procedimientos quirúrgicos conservadores, como la vagotomía, en comparación con la gastrectomía, reducen el riesgo operatorio en algunos pacientes que presentan úlceras crónicas.

Gastroyeyunostomía (gastroenterostomía en y de Roux) Se necesita un procedimiento para restablecer la continuidad entre el estómago y el tubo digestivo, como después de gastrectomía parcial u obstrucción del extremo inferior del estómago por una úlcera o tumor no extirpable. Se hace gastroyeyunostomía para tratar la gastritis por reflujo alcalino, síndromes posgastrectomía, como diarrea posvagotomía, y síndromes de vaciamiento rápido.

Excepto en pacientes ancianos, es necesaria la vagotomía concomitante cuando no se extirpa la parte del estómago que forma ácido con objeto de prevenir la úlcera gastroyeyunal posoperatoria.

Puede anastomosarse un asa del yeyuno a la pared anterior posterior del estómago.

Ambos métodos tienen ventajas y desventajas. En la gastroyeyunostomía en Y de Roux se secciona el yeyuno. El extremo distal se anastomosa al lado del estómago y el extremo proximal al lado del yeyuno, pero a un nivel inferior. Esto causa una anastomosis doble en Y que dirige el flujo de bilis y enzimas pancreáticas directo hacia el yeyuno, desviándolo del estoma gástrico que se produjo. Se usa también una adaptación de la anastomosis en Y de Roux para drenar vías biliares u otros órganos, como páncreas o esófago, directo hacia el yeyuno, para que no pasen por el estómago y se evite el reflujo de contenido intestinal.

Cirugía bariátrica El interés en el estudio de la obesidad mórbida, la bariatría, condujo a la aparición de una subespecialidad de la cirugía general en el campo de la cirugía bariátrica. Las personas que están más de 50 kg por arriba del peso ideal, sin enfermedades graves y que no han perdido peso a pesar de años de tratamiento médico son candidatos potenciales para cirugía bariátrica.

El tamaño físico del paciente produce necesidades especiales en lo que se refiere al traslado y posición, selección de instrumentos y apoyo psicológico y fisiológico.

Muchos pacientes con obesidad mórbida tienen complicaciones médicas tales como hipertensión, enfermedad vascular periférica, enfermedad cardiaca, artritis degenerativa, enfermedad de la vesícula o diabetes sacarina. Los procedimientos de rutina en el quirófano por lo general incluyen la instalación de una sonda nasogástrica, una sonda urinaria, un catéter intravenoso y la monitorización con catéteres, así como la aplicación de medias antiembólicas. Las alteraciones respiratorias son una complicación potencial durante la inducción de la anestesia, por lo que la intubación con el paciente despierto puede ser la técnica de elección. Los procedimientos "bariátricos" para la restricción gástrica no están libres de riesgos; las deficiencias nutricionales, anemia, infección de la herida, defectos en la línea de engrapado, se presentan en el posoperatorio. La capacidad del estómago se reduce a cerca de 50 ml para la restricción de la absorción de alimentos o el comer éstos.

Derivación gástrica. El tamaño del estómago se reduce mediante la formación de

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Enfermería Quirúrgica una bolsa pequeña en el fondo, en el segmento proximal. Una transección gástrica horizontal se realiza con una engrapadora lineal; el yeyuno proximal se divide. Se construye una gastroyeyunostomía en Y de Roux entre la bolsa y el yeyuno, que así prescinde del resto del estómago, y se establece continuidad intestinal para el paso del contenido gástrico. El segmento yeyunal proximal se anastomosa al segmento distal en forma término lateral para drenar líquidos gástrico, biliar y pancreático.

Gastroplastia. Por lo general se llama gastroplastia en banda vertical; se colocan en sentido vertical cuatro líneas de grapas verticales en el lado de la curvatura menor del estómago, justo hacia la izquierda de la unión gastroesofágica. Esto crea un canal para el paso del contenido gástrico del segmento proximal al distal. El estómago se secciona entre las líneas de grapas y además se colocan suturas. Por lo general, en la desembocadura del extremo de la línea de grapas se hace un reforzamiento con sondas de silicona, un anillo de Silastic, una malla de polipropileno o un dren de caucho blando para evitar la dilatación.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS INTESTINALES Intestino es el término genérico para referirse a todo el conducto digestivo que se extiende desde el extremo inferior del estómago hasta el recto (fig. 6). Los alimentos y productos de la digestión recorren este segmento del tubo digestivo durante los procesos de la digestión, absorción y eliminación de desechos. Anatómicamente, el intestino se divide en delgado (superior) y grueso (inferior), partes que a su vez se subdividen como se verá a continuación.

El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal. Está dividido en tres secciones que son el duodeno o porción proximal, el yeyuno, porción medial, y el íleon o porción distal, que se une al intestino grueso. La válvula ileocecal, que es un esfinter muscular, evita el retorno del material que ya pasó al intestino grueso.

El intestino grueso o colon se extiende desde el íleon hasta el recto y en general se divide en colon ascendente, transverso, descendente y sigmoide. En el lugar donde se unen el intestino delgado y el grueso se forma una bolsa ciega que es el ciego.

El mesenterio, que es un repliegue peritoneal, fija los intestinos delgado y grueso a la pared abdominal posterior y contiene los vasos sanguíneos que los nutren.

La inflamación, obstrucción intestinal, mala absorción y dificultad en la motilidad son alteraciones que pueden requerir intervención quirúrgica. De la causa del padecimiento depende el procedimiento quirúrgico.

Resección del intestino delgado Algunos tumores, estrangulamientos causados por adherencias, vólvulo, obstrucción e ileítis regional suelen tratarse por medio de una resección del segmento afectado. Se practica una incisión a nivel de la lesión que se sospecha o se conoce. Después de exponerla, se colocan pinzas por arriba y por debajo del segmento enfermo de intestino y mesenterio para evitar que su contenido se derrame en la cavidad peritoneal. La zona afectada se extirpa. Se practica una anastomosis terminoterminal, lateroterminal o laterolateral para restablecer la continuidad. Se usan variaciones de esta técnica para otros problemas que se relacionan con el intestino delgado o en caso de una perforación extensa. El estrangulamiento y la obstrucción intestinal requieren intervención inmediata para evitar necrosis, peritonitis y muerte.

Hemicolectomía, colectomía transversa, resección anterior, colectomía total

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Enfermería Quirúrgica

La colitis, diverticulitis, obstrucción y neoplasias son los motivos más frecuentes de la intervención quirúrgica para extirpar un segmento enfermo del colon. En lo fundamental, todas las operaciones consisten en abrir el abdomen, desplazar vísceras de la cavidad peritoneal, por medio de compresas, para descubrir el área quirúrgica, seccionar y colocar pinzas atraumáticas en sitios en que se realizará la resección y, por último, restablecer la continuidad por anastomosis. Debe emplearse la técnica de instrumentos separados en los procedimientos intestinales.

Los procedimientos intestinales son mayores y requieren cuidados de sostén preoperatorios y posoperatorios del paciente. En términos específicos, estos cuidados incluyen administración preoperatoria de antibióticos intestinales, métodos de limpieza intestinal y restricción de la dieta. En fase posoperatoria, las sondas nasogástricas que se colocan antes de la operación permanecen en su sitio hasta que ocurra curación parcial de la anastomosis y reaparezca el peristaltismo eficaz. Debe conservarse el equilibrio de líquidos y electrólitos.

Estomas intestinales La ostomía intestinal o estoma es un orificio producido en forma quirúrgica desde una parte del intestino hacia el exterior, a través de la pared abdominal. El procedimiento se hace para desviar el contenido intestinal con objeto de permitir la curación del intestino inflamado, para descomprimir la presión que causa una lesión obstructiva o para desviar el contenido fuera de una obstrucción, por tumor benigno o maligno. Se indica una ileostomía, cecostomía o colostomía según el tipo y nivel de la lesión. El orificio puede ser permanente o temporal, según la etiología y curso de la enfermedad u obstrucción. En pacientes con estoma temporal, la continuidad intestinal se restablece después de la curación al cerrar el orificio en el intestino y anastomosar los extremos antes cortados.

El grado al cual el paciente acepta estos procedimientos es tan variado como las reacciones emocionales individuales. Cada enfermo necesita un plan de rehabilitación que se basa en las necesidades personales. Estos planes incluyen cuidados del dispositivo colector, conservación de la integridad de la piel, alimentación apropiada, controles de olores y ropa cómoda que oculte el dispositivo. La participación del paciente es parte integral en la preparación de los cuidados propios y aumenta la confianza del sujeto en sí mismo.

Ileostomía. En este procedimiento, que se realiza por trastornos como colitis ulcerosa crónica o después de haber extirpado el colon (colectomía), el extremo proximal del íleon seccionado se lleva al exterior a través de la pared abdominal. El sitio frecuente del estoma se localiza en la parte media de la vaina del recto anterior, a 3 cm por abajo del nivel del ombligo; se efectúa una excisión de la piel en disco; las vainas anteriores y posteriores se inciden y también el recto anterior con una incisión que divide la musculatura; el extremo proximal del íleon se saca a través de peritoneo y músculo hasta la piel; el extremo se evierte y se sutura a la piel. El derrame líquido o semi sólido se reúne en una bolsa de ileostomía. La piel alrededor del estoma requiere cuidados especiales, como uso de goma de karaya, para evitar la excoriación e irritación.

Algunas operaciones se hacen para producir una ileostomía continente. En la operación de extracción endorrectal e ileoanal, todo el ciego y colon, además de la mucosa rectal (proctectomía mucosa), se extirpan. Se anastomosa el íleon al ano. Los músculos rectales y anales se conservan para permitir la continencia anal. Se forma una bolsa del íleon terminal proximal a la anastomosis anal para que sirva como depósito del contenido intestinal. En la bolsa de Kock una válvula en forma de pezón

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Enfermería Quirúrgica se hace para mantener continencia. El paciente intuba la válvula en forma regular a través del es toma abdominal; en las modificaciones del procedimiento clásico de Kock, que describió Nils Kock en Suecia en 1967, se hace una bolsa en forma de J-, S- o W- para mantener una reserva ileoanal isoperistáltica a nivel del recto; un asa para desviación temporal o una ileostomía en doble caño se saca a través de la piel para drenado durante la cicatrización de la anastomosis; después se cierra el estoma.

Aunque con algunas complicaciones, estos procedimientos ofrecen alternativas aceptables para el estoma de la ileostomía permanente, en especial en niños y adultos jóvenes.

Cecostomía. Es un orificio que se crea en el ciego y por el que se introduce una sonda para descomprimir la distensión masiva que causa la obstrucción colónica; la sonda se coloca a través del ciego en el abdomen del lado inferior derecho. Una distensión menos grave se alivia por medio de la aspiración e irrigación por el colonoscopio y la instalación de una sonda intestinal a través del ano al ciego. La cecostomía o la descompresión colonoscópica preceden en muchos casos a resección de colon subsecuente.

Colostomía. Es una abertura en cualquier parte a lo largo del colon a la superficie exterior de la piel, que crea un ano artificial; la sección del colon que se exterioriza depende de la localización de la lesión que se va resecar o tratar; por ejemplo, una resección de intestino anterior baja necesita una colostomía de sigmoide. Puede hacerse una colostomía de cañón doble o de asa. En la colostomía de cañón doble, se divide el colon transverso y ambos extremos se llevan hacia los bordes de la incisión en piel. El estoma proximal sirve de vía de salida para las heces, en tanto que el orificio distal conduce a un segmento intestinal no funcional. En la colostomía de asa, se lleva un asa de colon trasverso hacia la pared abdominal anterior. Un pistón de vidrio o un puente de ostomía se coloca bajo el asa para sacarla fuera de la pared. Se conecta un corto tramo de tubo de caucho a cada extremo para estabilizar el pistón en su posición. El peritoneo se cierra y se sutura la herida alrededor de la colostomía.

Algunos cirujanos prefieren dejar unos clamps intestinales en su lugar. Estos se llevan al exterior hasta que se abra el estoma y luego se quitan.

Después de la resección abdominoperineal combinada en el tratamiento del carcinoma rectal, la colostomía permanente del colon sigmoide constituye un ano artificial. No es necesario el dispositivo colector de material fecal después que se regularice la evacuación intestinal del paciente.

Apendicectomía La apendicitis ocurre a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Puede imitar otros trastornos, como rotura de quiste ovárico o cálculo ureteral. Algunos apéndices están en posición retrocecal lo que dificulta el diagnóstico. Los síntomas clásicos de apendicitis incipiente son dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, hipersensibilidad a la presión, náusea, temperatura poco elevada y aumento del número de leucocitos en sangre.

Es necesario extirpar con urgencia el apéndice vermicular con inflamación aguda para evitar que progrese hasta producir gangrena, con perforación de tejido friable y peritonitis consecuente. Se practica una incisión muscular en el cuadrante abdominal inferior derecho, sobre el punto de McBurney. Los vasos sanguíneos del apéndice se ligan y seccionan. Se aplica una pinza de compresión en la base del apéndice, el cual se liga y secciona del ciego a su vez.

Después de la amputación, el cirujano decide entre cauterizar el muñón con fenol y alcohol o frotarlo con una compresa empapada con yodóforo para reducir la

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Enfermería Quirúrgica contaminación. Luego el muñón se invierte hacia el ciego a medida que se aprieta una sutura en bolsa de tabaco alrededor del muñón. Ya que el intestino está repleto de bacterias, es habitual que se haga un cultivo por si llegara a producirse infección.

En caso de absceso, rotura del apéndice o contaminación notoria de la herida, es necesario establecer un dren. Por lo general la apendicectomía es un procedimiento sin complicaciones, con una convalecencia rápida, a menos que resulte en una peritonitis que amenace la vida.

Apendicectomía por laparoscopia con láser. Después de la insuflación e inserción del laparoscopio a través de la incisión periumbilical, se insertan los trocares en el área suprapúbica y en el cuadrante inferior izquierdo; el apéndice se levanta y se libera desde el punto de vista hemostático del mesoapéndice con el láser. Las ligaduras en bolsa de tabaco se colocan en la base del apéndice antes de hacer la transección con el láser; se utilizan las pinzas para llevar el apéndice al trocar periumbilical para su excisión; los monitores de video se colocan en el extremo distal de la mesa de operaciones.

PROCEDIMIENTOS COLORRECTALES El carcinoma colorrectal es uno de los padecimientos malignos más frecuentes del abdomen; se presenta más en personas mayores de 60 años de edad; en mujeres es más habitual el cáncer de colon y en hombres el cáncer rectal. La resección del carcinoma es la operación de elección, con radiación y quimioterapia como tratamientos coadyuvantes o paliativos en la enfermedad avanzada. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de pacientes asintomáticos mejora la supervivencia.

Los procedimientos diagnósticos se realizan por rutina en pacientes con hemorragia intestinal o rectal, diarrea crónica o antecedentes de pólipos intestinales, carcinoma de colon o todos. La prueba en serie de guayaco en materia fecal detecta la presencia de sangre oculta. El enema de bario proporciona el estudio radiológico completo de colon y el examen endoscópico es de rutina. Los procedimientos de tratamiento también pueden lograrse con la electrocoagulación con láser a través de endoscopio.

Sigmoidoscopia La sigmoidoscopia es la inspección directa del lumen de sigmoide y recto por medio de un sigmoidoscopio fibróptico flexible o rígido e iluminado. El endoscopio flexible es más cómodo para el paciente y permite al cirujano una mejor observación de la superficie mucosa para evaluar el colon izquierdo y recto-sigmoide. Puede usarse en fase intraoperatona y también en el diagnóstico preoperatorio.

En fase preoperatoria se prepara al paciente con enemas.

La posición genupectoral o de Kraske permite que el colon sigmoide caiga hacia adelante en el abdomen. La posición de Sims o de Iitotomía se emplea para el paciente muy obeso o muy enfermo. El cirujano introduce aire para observar mejor las paredes mucosas. Esto causa deseo de defecar, por lo que es necesario tranquilizar al paciente.

Colonoscopia La colonoscopia permite la inspección del revestimiento de todo el colon. El endoscopio es flexible y consiste en dos conductos, uno para aspirar e irrigar y otro para operar. Se usa más para estudiar el colon que tiende al cáncer, en especial para

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Enfermería Quirúrgica buscar y extirpar pólipos. Otras indicaciones son el estudio de la enfermedad intestinal inflamatoria o diverticular, presencia de sangre en heces (hemoquezia), cambios de la defecación, como estudio de investigación preoperatoria antes del cierre de colostomía, para confirmar hallazgos radiográficos y para vigilar pacientes que se someten a procedimientos intestinales. Los láseres de argón y Nd:Y AG se usan a través del colonoscopio para tratar pólipos, malformaciones arteriovenosas y trastornos hemorrágicos.

Se contraindica en el paciente con salud muy precaria o en el que no colabora. Si hay riesgo de perforación, las contraindicaciones relativas son padecimientos inflamatorios agudos, graves o producidos por radiación, así como la obstrucción completa.

Entre las complicaciones se encuentran las quemaduras eléctricas producidas durante polipectomías, desgarro o perforación del colon por presión con la punta del instrumento, rotura de hígado o bazo a causa de la presión del aire, o desgarro de divertículos por penetración de aire en sus luces.

Polipectomía Muchos cirujanos y anatomopatólogos consideran que todo pólipo mucoso de la porción terminal del colon representa una lesión maligna en potencia y por tanto debe extirparse. Por lo general, la polipectomía se realiza por medio de colonoscopia fibróptica; los pólipos se resecan con facilidad desde su base; si son pedunculados, se cauterizan y se recuperan para el examen microscópico; la electrocoagulación o el láser de la base proporciona hemostasia; con frecuencia hay tendencia familiar y los pólipos pueden ser únicos o múltiples. Algunos pólipos del segmento implicado de colon se remueven por laparotomía; el colonoscopio se emplea en forma intraoperatoria para localizar pólipos; después de la polipectomía los pacientes deben tener exámenes colonoscópicos anuales.

Resección abdominoperineal La resección abdominoperineal es un procedimiento extensivo para el tratamiento del carcinoma, sobre todo el del tercio inferior del recto; a veces se extiende haCia el conducto anal. La preparación preoperatoria es muy minuciosa y tiene por objeto confirmar el diagnóstico, buscar metástasis y asegurar condiciones óptimas para el paciente. Se introduce una sonda de Levin o de Miller-Abbott antes de la operación. A menudo se colocan también sondas ureterales y una sonda a permanencia en la vejiga conectada a un sistema cerrado de drenado.

Se requieren dos vías de acceso, abdominal y perineal, cada una de las cuales exige preparación operatoria y ropa quirúrgica especiales. Después de practicar la resección de colon sigmoide, los instrumentos contaminados se eliminan del área quirúrgica, pues el colon es un reservorio de bacterias. Por esta razón, se necesitan también dos 'juegos de instrumentos. Con el paciente en posición de Trendelenburg, se abre la cavidad peritoneal por medio de una incisión abdominal inferior. Se practica una exploración preliminar para buscar metástasis. Si el tumor es extirpable, el colon sigmoide se moviliza, se pinza y se divide. El extremo proximal del sigmoide se lleva al exterior a través de una herida por transfixión en el cuadrante inferior izquierdo para crear una colostomía permanente. Es conveniente suturar el mesenterio a la pared abdominal para evitar la formación de hernias internas. El extremo distal del sigmoide se liga para prevenir contaminaciones y se coloca profundamente en el espacio presacro para su extirpación ulterior. Se reconstruye el peritoneo del piso pélvico y se cierra el abdomen. Se aplican apósitos en la incisión abdominal y en la colostomía.

La segunda fase de la operación es el cierre del ano por medio de una sutura en bolsa

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Enfermería Quirúrgica de tabaco con objeto de evitar contaminación y la extirpación del ano, recto, porción rectosigmoidea, así como los vasos y ganglios linfáticos que los rodean, por vía perineal. Se colocan drenes y se cierra el perineo. Cuando las intervenciones abdominal y perineal se practican al mismo tiempo, participan dos equipos quirúrgicos.

El paciente se coloca en un principio en decúbito dorsal, en una modificación de la posición de litotomía. Esta vía de acceso reduce la duración de la operación y la pérdida de sangre, proporcionando una exposición simultánea de los campos abdominal y perineal.

Los pacientes deben monitorizarse con cuidado para evitar el choque hipovolémico por la gran pérdida sanguínea de las áreas vasculares y lo prolongado del procedimiento.

Resección anterior baja del colon El colon sigmoide y el recto se encuentran en la pelvis ósea, lo que hace difícil desde el punto de vista técnico la resección de tumores en la parte baja del colon sigmoide, rectosigmoide y recto. El objetivo es permitir la extirpación local amplia, con resección en bloque de linfáticos y mesenterio perirrectal. Las engrapadoras intraluminales lineales sustituyen la resección cólica anterior y baja en algunas situaciones al facilitar la anastomosis colorrectal. Se secciona la parte distal del colon después de cerrarla con una engrapadora lineal. La engrapadora intraluminal, a la que se quita el yunque, se introduce a través de ano y muñón rectal, más allá o adyacente a la línea de grapas lineales. Después de poner de nuevo el yunque, se completa la anastomosis intraluminal terminoterminal o termino lateral con el segmento proximal del intestino.

Es necesaria la extirpación total del mesorrecto para impedir la recurrencia del tumor en la pelvis o en la línea de grapas. Se extirpan todos los tejidos por lo menos a 2 cm distales al tumor. La continuidad colorrectal se restaura y el control del esfinter anal se mantiene con esta técnica de anastomosis colorrectal anterior baja sin necesidad de colostomía permanente como en la resección abdominoperineal.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Los traumatismos son la causa principal de muerte en personas menores de 40 años de edad; la hemorragia por rotura de órganos parenquimatosos o de vasos mayores en abdomen, incluyendo pelvis, y la infección por perforación de vísceras huecas son lesiones que amenazan la vida. Los traumatismo s penetrantes y contusos tienen diferentes mecanismos de lesión; el traumatismo por heridas contusas, consecuencia de impacto directo, desaceleración rápida o aumento en la presión intraluminal pueden romper o dañar múltiples estructuras, incluso aquellas que son retroperitoneales; las heridas penetrantes implican estructuras dentro de la vía del arma; las heridas por bala también lesionan estructuras adyacentes por el efecto de estallamiento o formación de cavidades; una herida por puñalada o balazo en abdomen puede penetrar a través del diafragma al tórax o viceversa; la ultrasonografia, angiografia, tomografia computadorizada y el lavado peritoneal son pruebas di agnósticas útiles para valorar la extensión de las lesiones abdominales y determinar la indicación de intervención quirúrgica. Las lesiones de los grandes vasos requieren operación inmediata para controlar la hemorragia y restaurar la continuidad vascular. Las lesiones en los órganos importantes requieren laparotomía para la reparación o reconstrucción o para la resección de tejidos con daños de gravedad; el tiempo es un factor crítico que tiene una influencia significativa en la supervivencia.

Muchos pacientes tienen múltiples lesiones que afectan más de un sistema; requieren una aproximación de conjunto para el diagnóstico y tratamiento por un equipo multidisciplinario. La filosofia del manejo del traumatismo cambió del tratamiento por un cirujano a un paciente lesionado en el servicio de urgencias o el quirófano, a un sistema que comienza en el sitio del accidente con la estabilización por personal bien

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Enfermería Quirúrgica entrenado, que continúa con el cuidado definitivo, lo que incluye intervención quirúrgica rápida y rehabilitación.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA ABDOMINAL Después de intervención quirúrgica abdominal los pacientes están en particular expuestos a complicaciones pulmonares; también están sujetos a una variedad de desequilibrios de líquidos y electrólitos debido a que por lo general se encuentran en ayuno en el posoperatorio; pueden perder sodio, potasio, cloro yagua por medio de la aspiración nasogástrica; si se pierden grandes cantidades de secreciones alcalinas pancreáticas por la descompresión del intestino delgado, puede resultar una acidosis metabólica; la pérdida de las secreciones ácidas del estómago puede dar lugar a una alcalosis metabólica.

Las peritonitis e infecciones de heridas pueden aparecer después de la operación gastrointestinal debido al derrame de material contaminado del lumen del tubo digestivo; los microorganismos más frecuentes son E. coli y Bacteroides jragilis.

Clostridium perjringens, que es la principal causa de gangrena gaseosa, también se llega a encontrar en el intestino. Las infecciones de la herida causan dehiscencia, formación de tejido cicatrizal o ambas cosas; este último aumenta por la peritonitis o el tratamiento radiactivo posoperatorio. El aumento en la presión intraabdominal aun años después del posoperatorio puede inducir una hernia incisional a través de una cicatriz antigua que se debilitó.

Las adherencias son la causa más frecuente de obstrucción intestinal posoperatoria; su causa es la salida abundante de fibrina de los tejidos traumatizados que causa que las superficies intestinales se peguen y por tanto se limita la movilidad. Los cuerpos extraños en la cavidad peritoneal producen granulomas que estimulan la fibrina; el talco de los guantes, los hilos de las gasas y algunos antimicrobianos poderosos causan granulomas. Algunos pacientes regresan al quirófano para lisis de adherencias; éstas son contraindicación de laparoscopia.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANORRECTALES Con frecuencia se requieren intervenciones quirúrgicas en caso de hemorroides, abscesos, fisuras y fistulas. La región anal está muy inervada, por lo que estos procedimientos suelen ser muy molestos. Además, los pacientes son muy sensibles y se avergüenzan a causa del sitio donde se realiza la operación. Después de las intervenciones de recto, los pacientes experimentan dificultad inicial para defecar y dolor en grado considerable, que requiere la administración de medicamentos y baños de asiento.

Anoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia Estos procedimientos diagnósticos se practican para examinar visualmente la mucosa del ano, recto y colon sigmoide. Por lo regular, la sigmoidoscopia se realiza antes de cirugía rectal y como parte integral del examen fisico ordinario. El equipo fibróptico es útil como auxiliar en la detección temprana de tumores, pólipos y ulceraciones.

Hemorroidectomía Es la extirpación quirúrgica con ligadura de venas varicosas de ano y recto que no reaccionan al tratamiento médico conservador. Las hemorroides se clasifican como internas, cuando ocurren por arriba del esfmter interno y están cubiertas por epitelio cilíndrico, o externas, cuando aparecen fuera del esfinter externo y están cubiertas por epitelio plano. Con frecuencia se encuentran los dos tipos en un mismo paciente. Las hemorroides externas producen prurito y dolor.

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Enfermería Quirúrgica Las de tipo interno sangran con frecuencia y pueden trombosarse y edematizarse. La hemorragia rectal no debe considerarse sólo como producida por hemorroides, sino ser motivo de un completo estudio para eliminar diversos padecimientos gastrointestinales.

El procedimiento quirúrgico habitual consiste en dilatar el esfinter, ligar el pedículo hemorroidal con suturas y extirpar cada una de las masas hemorroidales. Se usan las unidades electroquirúrgica o crioquirúrgica. Por lo general, se usa la posición de Kraske, con las regiones glúteas del paciente retraídas con bandas para hemorroides fijas a los bordes de la mesa quirúrgica. Al concluir la operación, se tapona el conducto anal con gasas vaselinadas o se aplica un apósito compresivo ajustado.

En vez de la operación, se utiliza mucho la ligadura de hemorroides internas con ligas de caucho, como procedimiento que se hace en el consultorio.

Incisión y drenaje de abscesos del ano La infección localizada en los tejidos que rodean al ano forma abscesos. Es esencial practicar en forma oportuna su incisión y drenado para evitar su propagación.

Fistulotomía, fistulectomía A menudo se forma una fístula anal a consecuencia de la incisión y drenado o drenado espontáneo de un absceso. Una fístula se abre (fistulotomía) para permitir el drenado y la cicatrización por granulación o se extirpa (fistulectomía). La inyección de un colorante o el empleo de una sonda para formar un surco ayuda en la identificación de la fístula; éstas pueden resecarse con rayo láser.

Fisurectomía Cuando una lesión ulcerativa benigna se presenta en la superficie del conducto anal, el ano se dilata y el tejido infectado se extirpa; algunas fisuras se vaporizan con láser.

La incontinencia fecal por el daño del esfínter anal es una complicación potencial que el cirujano trata de evitar.

Tratamiento de los tumores rectales El cirujano prefiere resecar una pequeña área de un cáncer rectal en lugar de hacer una operación radical; muchos cánceres se pueden manejar con tratamientos locales mediante la utilización de un endoscopio, láser o una técnica crioquirúrgica. El corte con electrocirugía y coagulación también se combinan para retirar lesiones superficiales anorrectales y pararrectales; para realizar una electrosección de una lesión, ésta debe ser pequeña, móvil y polipoide sin ganglios linfáticos palpables. El procedimiento puede ejecutarse con propósitos paliativos, por ejemplo, alivio de la hemorragia, espasmos esfinterianos dolorosos (tenesmo) o un estreñimiento grave (constipación). En algunas ocasiones el tratamiento con radiación intersticial se emplea para los carcinomas pequeños anorrectales de tipo escamoso celular; el protocolo incluye radiación externa, pero las lesiones hemorrágicas no responden bien a la radiación.

EXCISION DEL QUISTE V SENO PILONIDALES Un quiste doloroso que drena por una fístula se presenta en tejidos blandos de la región sacrococcígea. Cuando se infecta este quiste es necesario drenar su contenido para aliviar el dolor, la hinchazón y la supuración. El quiste y sus fístulas se extirpan o marsupializan para evitar su recidiva. La marsupialización consiste en suturar las paredes del quiste a los bordes de la herida, después de vaciarlo, para que la cavidad tapo nada cierre por granulación. La plastia en Z se prefiere para producir una cicatriz transversa resistente. El cirujano valora si es conveniente cerrar en forma definitiva o

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Enfermería Quirúrgica dejar que cicatrice por granulación. Se aplica un apósito compresivo.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN HERNIAS La hernia es la salida de un órgano o una parte de éste a través de un defecto de las estructuras de sostén que de manera normal lo contienen. Las hernias son congénitas, adquiridas o traumáticas. La mayor parte de las hernias se presentan en las regiones inguinal o femoral; sin embargo, hay hernias umbilicales, ventrales y hiatales. De ordinario, una hernia está compuesta de una cubierta (saco), su contenido y un orificio, aunque en algunos sitios el saco no existe. Cuando por manipulación se regresa su contenido a la cavidad normal, se trata de una hernia reductible. Si el contenido de la hernia no se reduce, entonces se llama irreductible o encarcelada. En las porciones de intestino que contiene una hernia encarcelada no sólo puede interrumpirse el riego sanguíneo sino también producirse obstrucción. Esta situación se conoce como hernia estrangulada. Cuando se presenta una hernia estrangulada, es necesario operar de inmediato para evitar la necrosis de la porción de intestino herniado.

Herniorrafia inguinal (hernioplastia) Con frecuencia se efectúa con anestesia local. La incisión inguinal oblicua en el lado afectado se extiende a través de la aponeurosis del oblicuo mayor; el saco herniario se vacía de su contenido, se liga y se remueve; el piso del conducto inguinal se reconstruye. En algunas ocasiones las mallas prostéticas son necesarias para reforzar un defecto grande o recurrente. La reparación de las hernias inguinales se refiere a dos tipos de hernias, indirecta y directa.

Indirecta. El saco peritoneal que contiene al intestino sale a través del anillo inguinal interno y se extiende por el conducto inguinal. Puede descender hasta el escroto. La hernia inguinal indirecta, más frecuente en varones, se origina de un defecto congénito en el piso aponeurótico del conducto inguinal.

Directa. La hernia sobresale a través de una debilidad en la pared abdominal en la región entre el recto mayor del abdomen, ligamento inguinal y arteria epigástrica inferior. Esta hernia es la más difícil de reparar y aparece con mayor frecuencia en varones. La hernia inguinal directa, que es una debilidad adquirida de la pared abdominal inferior, a menudo se debe a esfuerzos, como levantar objetos pesados, tos crónica o esfuerzo al orinar o defecar. La reparación quirúrgica pronta evita el malestar posible y el riesgo de complicaciones tardías.

NOTA: en la herniorrafia inguinal indirecta y directa en varones se protegen contra lesión el cordón espermático y la irrigación sanguínea hacia el testículo. Si se hacen herniorrafias bilaterales, la sección de los cordones causa esterilidad. Puede ocurrir infarto del testículo si se trastorna su riego sanguíneo.

Herniorrafia femoral Este procedimiento consiste en la reparación del defecto de la aponeurosis transversa, bajo el ligamento inguinal, así como la remoción del saco peritoneal que sale a través del anillo femoral.

Por lo regular la aponeurosis transversa está adherida al ligamento de Cooper, que evita que el peritoneo alcance al anillo femoral. Para reparar este defecto es necesario reconstruir la pared posterior y cerrar el anillo femoral. Estas hernias aparecen con mayor frecuencia en la mujer.

Herniorrafia umbilical La reparación de una hernia umbilical consiste en cerrar el orificio peritoneal y unir la

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Enfermería Quirúrgica aponeurosis por encima y por debajo del defecto, para reconstruir la pared abdominal que rodea el ombligo. Este tipo de hernia, que se presenta con mayor frecuencia en niños, constituye un defecto congénito de salida del peritoneo a través del anillo umbilical. Puede también ser adquirida en mujeres después del parto.

Herniorrafia ventral (incisional) Los trastornos en la cicatrización de una incisión operatoria previa, por lo general una vertical abdominal, pueden causar hernias incisionales: con frecuencia el resultado es una debilidad de la fascia abdominal, con proyecciones de peritoneo que llevan segmentos que protruyen del intestino a través de las perforaciones de la fascia; es necesario volver a unir las capas de tejidos para cerrar el defecto; después de quitar la cicatriz antigua, se abre el saco peritoneal, la hernia se reduce y las capas se cierran con firmeza; si el tejido presente no es suficiente para la reparación, una malla sintética puede emplearse para reforzar la reparación. En algunas ocasiones, las hernias incisionales son la consecuencia de un hematoma posoperatorio, infección o tensión indebida.

Herniorrafia hiatal (diafragmática) Se produce una hernia diafragmática cuando sale una porción de estómago a través del hiato del diafragma. El hiato (lS el orificio por donde pasa el esófago por el diafragma, que es el músculo respiratorio principal. El debilitamiento en el hiato causa violación de la división muscular entre abdomen y tórax.

Los síntomas se deben en gran parte a la inflamación y ulceración del esófago, causada por el reflujo de jugo gástrico del estómago herniado. Entre ellos se presenta dolor, pérdida de sangre y dificultades para deglutir (disfagia). El diagnóstico se establece por medio de estudios radiológicos y endoscópicos.

Cuando el tratamiento médico no resuelve el problema, está indicado el tratamiento quirúrgico. La vía de acceso puede ser a través de abdomen, tórax o toracoabdominal.

Cada una de estas vías ofrece algunas ventajas. En general se prefiere el abordaje abdominal. Sin embargo, la incisión del tórax favorece la mejor observación de la región hiatal.

AMPUTACION DE EXTREMIDADES La amputación es la eliminación total o parcial de cualquier extremidad. Con mayor frecuencia se hace necesaria por traumatismo masivo, tumor maligno, infección extensa e insuficiencia vascular. Los cirujanos ortopédicos realizan estos procedimientos.

Al preparar a un paciente para amputación de una extremidad inferior, se exponen y comparan ambas extremidades antes de hacer la preparación de la piel, además de consultar el registro del paciente. Ha de contarse con la seguridad absoluta de que se prepara la extremidad que va a amputarse.

Muchas amputaciones de extremidad inferior se realizan bajo anestesia raquídea.

Asegúrese que la pieza quirúrgica no esté nunca a la vista del paciente. Siga las normas del hospital en relación con procedimientos de autorización del enfermo para el destino de la extremidad amputada.

En general se practican dos tipos de amputación, la abierta (en guillotina) y la cerrada.

La operación en guillotina, que se practica rara vez, se considera un procedimiento de urgencia. Los tejidos se seccionan en forma circular y el hueso se corta a un nivel más alto, con objeto de permitir que queden tejidos blandos para cubrir su extremo. Se

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Enfermería Quirúrgica ligan vasos sanguíneos y nervios, pero la herida se deja abierta. Después de la operación, suele transcurrir un periodo prolongado de drenado y cicatrización, con retracción de músculo y piel y excesiva formación de tejido de granulación. A menudo se requiere una segunda operación para completar la reparación final. Son candidatos para esta operación los pacientes que están muy enfermos o intoxicados o que sufrieron un traumatismo grave, como cuando una extremidad queda atrapada por un objeto inmóvil.

El tipo habitual de amputación con colgajo, o de tipo cerrado, es más adecuado. La formación de colgajos curvos de piel y aponeurosis, realizada antes de la sección del hueso, permite cubrir su extremo con las aponeurosis profunda y superficial antes de cerrar la piel. Puede ser o no necesaria la aplicación de una sonda de drenado o el uso de un aparato de aspiración. La herida en general cicatriza en unas dos semanas.

Amputaciones de la extremidad inferior Las amputaciones de las extremidades inferiores se clasifican en arriba de la rodilla (AR), debajo de la rodilla (DR), del primer dedo, transfalángica, transmetatarsiana y amputación de Syme. El nivel de amputación depende del estado general del paciente, condición de sus vasos sanguíneos y posibilidades de rehabilitación.

Amputación arriba de la rodilla (AR). Esta operación involucra el tercio inferior del muslo y es la de elección cuando la gangrena o la insuficiencia arterial se extienden por encima de los maleolos. La amputación a medio muslo implica una incisión circular del extremo distal del fémur, con formación de grandes colgajos anteriores y posteriores, seccionando aponeurosis y músculos. Los vasos sanguíneos y nervios, como el femoral y el ciático, respetivamente, se ligan y seccionan. Los bordes afilados del hueso del muñón se alisan por medio de un relleno de pasta y la herida se lava en forma profusa con solución fisiológica salina estéril, antes que se cierren los planos de los tejidos. La hemostasia correcta es de gran importancia para evitar hemorragias masivas o hematomas dolorosos. Pueden colocarse drenes, de acuerdo con la preferencia del cirujano. Se aplica un apósito no compresivo. Se requiere un tiempo mayor de rehabilitación que en casos de amputación DR, ya que la AR es una intervención más extensa. Generalmente se coloca prótesis, de cuatro a seis semanas después de la operación.

Amputación debajo de la rodilla (DR). En esta operación se secciona el tercio medio de la pierna y se ajusta una prótesis más funcional, reduciéndose además el dolor de miembro fantasma. Permite caminar en forma más normal. Se puede aplicar una prótesis posoperatoria inmediata (PPOI) en la misma mesa quirúrgica. La PPOI requiere una media para muñón, acolchonamiento con fieltro y lana, tirantes en y fijos a un corsé ajustado y un apósito rígido enyesado que no sólo protege al muñón sino que ayuda a controlar el peso que se le coloca. La prótesis es metálica y proporciona un punto para el estiramiento. El pie artificial temporal se coloca antes que el paciente regrese a su unidad. Sin embargo, si es obeso o está debilitado, la colocación del dispositivo puede tardar varios días.

Amputaciones de primer dedo, transfalángica y transmetatarsiana. Generalmente se practican en caso de gangrena o de osteomielitis.

Amputación de Syme. De ordinario se practica en caso de traumatismos e incluye la porción distal del pie. La amputación se realiza por encima de la articulación del tobillo.

La piel del talón se usa como colgajo.

Desarticulación de cadera y hemipelvectomía. La desarticulación de la cadera y la

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Enfermería Quirúrgica hemipelvectomía implican el retiro total de la pelvis derecha o izquierda; incluye el hueso de la cadera y el miembro pélvico ipsolateral. La división del hueso se hace a través de la articulación sacroiliaca o una porción del hueso iliaco y cresta pueden conservarse. Una hemipelvectomía interna incluye el retiro del hueso iliaco con los músculos adyacentes; el defecto que se crea, que es grande, puede cubrirse con un colgajo miocutáneo o con el músculo cuadríceps crural, la piel que lo cubre y tejido subcutáneo; el cuello del fémur descansa sobre los tejidos blandos.

Estos procedimientos radicales se indican para tumores malignos óseos o de tejidos blandos y lesiones traumáticas extensas; los dispositivos especializados de prótesis están disponibles para permitir la deambulación.

Amputaciones de la extremidad superior Amputaciones en la mano. Las amputaciones de mano se deben a traumatismo y comprenden en parte o por completo las falanges dístales de los dedos. Se presta atención a conservar la mano como unidad funcional cuando se quita uno o más dedos. Se hace todo lo posible para salvar el pulgar, pues el muñón, por más pequeño que sea, es mejor que la prótesis.

Amputación de antebrazo y brazo. Las desarticulaciones de la muñeca, codo y húmero son procedimientos radicales que se practican en caso de tumores malignos o traumatismos extensos.

Rehabilitación Las consideraciones posoperatorias de cualquier amputación son control de la hemorragia y sensación de miembro fantasma, cuidado del muñón, colocación inmediata y funcionamiento definitivo de la prótesis, ejercicios para prevenir las contracturas por flexión y deambulación o uso de una mano o brazo.

La pérdida de una extremidad requiere mayor adaptación psicológica que fisica. El proceso de rehabilitación, que es muy importante, a menudo se afecta por las reacciones emocionales del amputado. Los pacientes con una prótesis que se coloca poco después de operarse tienen una actitud más positiva en relación con su pérdida.

Al poder caminar desde el primer día del posoperatorio o poco después (lo que depende de las órdenes del cirujano en relación con el programa de colocación de pesas en caso de amputación de extremidad inferior) mejora su estado de ánimo.

Esto, a su vez, ayuda a la deambulación.

El dolor de miembro fantasma es en particular tensionante para muchos pacientes; los nervios se seccionaron, pero los pacientes tienen la sensación de que la parte amputada todavía está presente; esta sensación con frecuencia se relaciona con parestesia dolorosa, por ejemplo, hormigueo, cosquilleo, sensación de tener espinas, o quemadura; el dolor es real; por lo general responde a la aspirina, el Tylenol o un fármaco similar, pero los narcóticos pueden ser necesarios para controlar el dolor. La rehabilitación satisfactoria requiere los esfuerzos combinados de paciente, familia y personal profesional de las diferentes disciplinas relacionadas.

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Enfermería Quirúrgica GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Desde sus orígenes en 1930, el American Board of Obstetrics and Gynecology hizo hincapié en que las dos partes de esta especialidad son inseparables a causa de sus relaciones anatómicas y fisiológicas. La ginecología es la ciencia que estudia las enfermedades de los órganos reproductivos de la mujer. La cirugía ginecológica también incluye ciertos problemas de vías genitourinarias femeninas. La obstetricia se ocupa del cuidado de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio (lapso entre el parto y el momento en que el útero recobra su tamaño normal, que dura por lo regular cerca de seis semanas). Si bien todos los cirujanos certificados por la junta mencionada son capaces en ambas disciplinas, algunos limitan su práctica a la obstetricia o a la ginecología. También se establecieron juntas de certificación de especialidades en oncología, endocrinología y esterilidad ginecológicas y en medicina perinatal. Este texto limita sus comentarios a los procedimientos quirúrgicos más frecuentes que hacen en el quirófano los ginecólogos u obstetras.

DESARROLLO HISTORICO El cuidado obstétrico se dejaba a la madre por sí misma o la partera; esto se descuidó hasta el Renacimiento. En las culturas prehistóricas, la mujer se ponía en cuclillas sobre una cama de hojas y daba a luz cortando o masticando y escupiendo el cordón umbilical; bañaban al niño en un arroyo envuelto en una piel y volvían a sus quehaceres femeninos. Durante la época del oscurantismo que se basó en el decreto bíblico "Con dolor parirás de aquí en adelante a tus hijos", se creía que las mujeres embarazadas debían sufrir; algunas eran atendidas por parteras. El primer libro que se escribió sobre el cuidado obstétrico lo hizo el médico alemán Eucharius Rösslin en 1513. No fue sino hasta el tratado de François Mauriceau que se publicó en París en 1668 cuando se dieron las bases de la obstetricia; a él se le conoce como el fundador de la obstetricia y ginecología modernas.

Desde la antigüedad, el interés en las enfermedades de la mujer se registró, como en el papiro egipcio de Ebers del siglo XVI a.C. Hipócrates describió los problemas de la menstruación y de la infección puerperal y recomendó las duchas intrauterinas.

Durante el periodo grecorromano, Soranus de Ephesus, quien practicó en Roma entre el 98 y 138 d.C., describió las enfermedades uterinas y sus tratamientos; por siglos sus escritos se reconocieron como una autoridad.

La práctica de la ginecología fue limitada, obligada por la tradición y aun regresó durante la época del oscurantismo medieval. Un nuevo interés se desarrolló en el Renacimiento; en 1566 Caspar Wolf de Suiza publicó una enciclopedia ginecológica que tituló Gynecia. En 1663 el cirujano holandés Hendri von Roonhuyze publicó su primer libro quirúrgico sobre ginecología, que tenía connotaciones modernas; él describió el embarazo extrauterino, la rotura uterina y la fístula vesicovaginal.

En el siglo XVIII se hizo un gran progreso, en particular en Inglaterra; los médicos recomendaron el tratamiento de los quistes ováricos; pero la ginecología quirúrgica no se hizo una especialidad independiente hasta principios del siglo XIX. En 1809, Epmaim McDowell de Kentucky extirpó un quiste ovárico por medio de un abordaje abdominal sin las ventajas de la anestesia moderna y las técnicas asépticas; los pioneros que le siguieron desarrollaron varios procedimientos ginecológicos tales como la ooforectomía y salpingectornía. La primera histerectomía exitosa se realizó en 1818.

La práctica de la dilatación del cérvix para diversos fines se conoce desde los tiempos de Hipócrates; muchos instrumentos se utilizaron; en 1879 Alfred Hegar desarrolló los dilatadores cervicales de metal que todavía llevan su nombre y se usan con

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Enfermería Quirúrgica frecuencia.

Los primeros ginecólogos se enfrentaron a los prejuicios públicos que se oponían a la exposición de los órganos femeninos para examinarlos. Se oponían a lo anterior' los clérigos, parteras e incluso algunos médicos. El examen por espéculo fue un adelanto notable. Los adelantos de la cirugía en general, que ocurrieron luego del desarrollo de la antisepsia y anestesia, a la postre vencieron a la oposición.

Los obstetras y ginecólogos desempeñaron un papel importante en la introducción del concepto de examen de salud periódico en gran escala. Los obstetras protegen a la embarazada y el feto contra las complicaciones innecesarias. La intención de los ginecólogos es descubrir y tratar en fases tempranas las enfermedades pélvicas, en especial el carcinoma.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA El aparato genitourinario comprende los órganos, glándulas, secreciones y otros elementos de la reproducción. Los componentes del sistema reproductivo de la mujer son órganos externos e internos.

Genitales externos Vulva es el término genérico para referirse a los genitales externos femeninos. Esta área, delicada y sensible, está en extremo vascularizada, con una extensa red linfática e inervación cutánea sensorial muy rica. La vulva incluye: Labios mayores. Son dos grandes pliegues o labios, que contienen glándulas sebáceas y sudoriparas, en medio de tejido adiposo cubierto por piel. Se unen en su porción anterior en un abultamiento de grasa denominado monte de Venus, el cual descansa sobre el pubis. La secreción sebácea lubrica la zona proximal. Los labios mayores se atrofian después de la menopausia, lo que hace que los labios menores sean más prominentes.

Labios menores. Estos labios pequeños, situados entre los labios mayores, son pliegues planos de tejido conectivo, que contienen glándulas sebáceas. En su porción anterior, estos labios se dividen en dos partes. Una de ellas pasa sobre el clítoris para formar una cubierta protectora, o prepucio. La otra pasa por debajo del clítoris formando un frenillo o pliegue mucoso. Hacia su parte posterior se unen a nivel de la línea media para formar la horquilla o pliegue de la piel situado justo dentro de la comisura vulvar posterior.

Clítoris. Este órgano eréctil es el homólogo femenino del pene. La mucosa que cubre su glande contiene numerosas terminaciones nerviosas. La uretra se abre de inmediato por debajo del clítoris.

Vestíbulo. Es el espacio o depresión elíptica poco profunda que se sitúa debajo del clítoris y está circunscrito por los labios menores. La horquilla lo cierra por detrás.

Cuatro conductos se abren en el vestíbulo: uretra, vagina y conductos bilaterales de las glándulas de Bartholin.

Glándulas de Bartholin. Estas dos pequeñas glándulas bilaterales yacen en lo profundo del tercio posterior de los labios mayores, dentro del músculo bulbocavernoso. Su secreción mucosa es un lubricante para el coito.

Himen. Es una membrana delgada de tejido conectivo, vascularizada, que rodea el orificio vaginal y puede ocluirlo en forma parcial o total. Varía de acuerdo con la

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Enfermería Quirúrgica persona en espesor y elasticidad. El orificio central permite el paso de flujo menstrual y secreciones vaginales.

Perineo. Es una porción de tejido fibromuscular, en forma de diamante, situada como cuña entre vagina y ano. Se divide por un tabique transversal en un triángulo urogenital anterior y un triángulo rectovaginal posterior. Está constituido por el cuerpo y la musculatura perineales. El perineo forma la base del piso pélvico, que ayuda a dar soporte a la pared vaginal posterior, con las fibras de seis músculos que convergen en su punto central. Estos músculos son: bulbocavernoso (esfinter vaginal), dos perineales transversos superficiales, dos elevadores del ano y esfinter exterior del ano.

Los músculos elevadores del ano son los más grandes y, en contraste con los otros músculos que son superficiales, son profundos. Estos músculos elevadores del ano, los más importantes de la pelvis (diafragma pélvico), están suspendidos en forma de hamaca de la pared anterior a la posterior de la pelvis, por debajo de las vísceras pélvicas. Estos músculos retienen los órganos dentro de la pelvis, ofrecen resistencia a los frecuentes aumentos de presión intraabdominal, como al toser, respirar, hacer esfuerzo durante el trabajo de parto o al defecar. Órganos genitales internos Los órganos internos (fig. 1) se sitúan dentro de la cavidad pélvica y se protegen con la pelvis ósea. Los huesos y ligamentos forman el conducto pélvico. El cérvix y la vagina constituyen el conducto del parto.

Vagina. La vagina es un tubo fibromuscular, de pared delgada, que se extiende desde el vestíbulo en forma oblicua hacia arriba y hacia atrás hasta alcanzar el útero, donde el cérvix sobresale a nivel de la parte superior de la pared anterior. La vagina puede distenderse de manera considerable y constituye el conducto de la cópula y el parto.

La vejiga se encuentra por delante de la vagina y el recto por detrás. La superficie interna de la vagina está recubierta por una membrana mucosa que contiene glándulas que producen una secreción ácida limpiadora.

La pared vaginal anterior es más corta que la posterior. El tercio superior de la pared posterior está cubierto por el peritoneo que se refleja hacia el recto. Normalmente, las paredes anterior y posterior están relajadas y en mutuo contacto. Sin embargo, las paredes laterales permanecen rígidas, por acción de la tensión de los músculos, por lo que están en estrecha relación con los tejidos pélvicos.

Fig. 26-1. Sistema reproductor femenino. 1) fondo uterino; 2) cuerpo uterino; 3) Cavidad uterina; 4) endometrio; 5) cérvix; 6) conducto endocervical; 7) vagina; 8) cuernos uterinos; 9) tromp'a de Falopio; J O) fimbrias; 11) ovario; 12) ligamento uterovárico; 13) ligamento redondo.

La presencia de un plexo venoso profundo en las paredes musculares convierte a la vagina en un órgano muy vascularizado. Las arterias uterina y vaginal que riegan el

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Enfermería Quirúrgica área son ramas de la arteria iliaca interna. Algunas ramas de la arteria vaginal se extienden hasta los órganos genitales externos, vejiga y recto que están adyacentes.

El drenaje linfático es vasto. Los dos tercios superiores de la vagina drenan en los ganglios linfáticos iliacos externos e internos y el tercio infenor en los inguinales superficiales.

La bóveda o parte superior de la vagina se divide en cuatro fondos de saco (fig. 2). El cirujano palpa el contenido pélvico, a través de sus delgadas paredes, durante el tacto pélvico. El fondo de saco anterior está en relación con la base de la vejiga y el extremo distal de los uréteres.

Elfondo de saco de Douglas (fondo de saco rectouterino), se encuentra justo detrás del gran fondo de saco posterior de la vagina, detrás del cuello uterino. Este fondo de saco de Douglas separa al recto de la pared posterior del útero. Se limita adelante por la cubierta peritoneal, que continúa hacia abajo para cubrir el fondo de saco vaginal posterior y hacia atrás por la pared anterior del recto. Los límites laterales son los ligamentos uterosacros, donde rodean al terdo inferior del recto. El piso del fondo de saco de Douglas, a unos 7cm por encima del ano, está formado por la reflexión peritoneal desde el recto hacia la parte superior de vagina y útero. El fondo de saco vaginal posterior es la vía de acceso para numerosos procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, pues el de Douglas, que constituye la parte más baja de la cavidad abdominal, está separado de la vagina tan sólo por la delgada pared vaginal y peritoneal del fondo de saco vaginal.

Los fondos de saco laterales se encuentran a uno y otro lado del cérvix, en contacto con las hojas anterior y posterior de los ligamentos anchos que rodean al útero.

Estructuras próximas a ellos son arteria vesical, uréteres, trompas de Falopio, ovarios y colon sigmoide.

Utero. El útero es el órgano de la gestación que recibe y retiene el óvulo fecundado, permite el desarrollo del feto y lo expulsa durante el parto. Este órgano hueco, que semeja una pera invertida, está en la pelvis ósea, entre la vejiga por delante y el colon sigmoide por detrás. Un leve estrechamiento lo divide en una parte superior más ancha. cuerpo uterino, y una parte inferior más pequeña, cérvix. El cuerpo se une con el cuello por el orificio interno. El cuerpo uterino está recubierto por fuera por el peritoneo y en su interior por el endometrio. Esta última membrana mucosa se adapta en forma singular para recibir y sustentar al óvulo fecundado. El fondo, o porción con aspecto de cúpula del útero, está situado por encima de su cavidad.

Fig. 2. Cérvix a nivel de la cúpula vaginal; 1) cérvix; 2) fondo de saco anterior; 3) fondo de saco posterior; 4) vagina.

La cavidad uterina, aplanada de adelante hacia atrás, es de forma triangular en la mujer no embarazada. Los ángulos superiores laterales se extienden hacia afuera hacia las aberturas de las trompas de Falopio, que penetran a través de las paredes

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Enfermería Quirúrgica en los cuernos uterinos. El vértice de este triángulo está dirigido hacia abajo, al cérvix o cuello uterino. La cavidad que está en su interior, el conducto endocervical, se comunica con la vagina a travé del orificio externo. El endocérvix es la membrana mucosa. y glandular del cuello uterino. Cuerpo y cérvix se consideran en forma individual cuando se trata de enfermedades o tratamientos, pues difieren en su estructura y función.

Como órgano incubador y alimentador del embrión en desarrollo, el útero tiene la propiedad de dilatarse. Una parte considerable de su masa consiste en músculo involuntario, el miometrio, que se divide en tres capas. La capa interna impide el reflujo menstrual hacia las trompas de Falopio y cavidad peritoneal, que podría causar endometriosis. También contribuye con la función del orificio interior, que es la de impedir la expulsión prematura del feto. La capa media contiene abundantes vasos sanguíneos grandes. Sus fibras musculares actúan como ligaduras naturales en la hemostasia posterior al parto. La capa externa tiene acción expulsiva, impulsa al exterior el flujo y coágulos menstruales, al embrión durante el aborto o al producto a su término.

En forma ordinaria el útero está en flexión anterior, forma ángulo recto con la vagina y se apoya en la vejiga. Mientras el cérvix se fija a los lados por medio de ligamentos, el fondo puede bascular en dirección anterior y posterior, sujeto en forma laxa por los ligamentos cardinales. La movilidad uterina, más que su posición, es lo que determina su normalidad.

Trompas de Falopio. Estos conductos musculomembranosos, pequeños, huecos, a veces llamados oviductos o trompas uterinas, se extienden en forma lateral como brazos, desde ambos lados de la porción superior del útero hacia los ovarios. Cerca de éstos, el extremo abierto de cada trompa se expande para formar los infundíbulos, cuyos bordes se dividen y forman fimbrias, proyecciones en forma de dedos que se supone recogen al óvulo (célula reproductora fememna) cuando lo expulsa el ovario.

La fecundación del óvulo por el espermatozoo se produce en una trompa. Dentro de ésta hay células ciliadas que desplazan el óvulo fecundado hacia el útero. La luz de la trompa se estrecha al penetrar en la pared uterina para entrar en la cavidad de este órgano. La forma y posición de las trompas se modifica por la contracción de las paredes musculares que durante la ovulación mueven a las fimbrias terminales para ponerlas en contacto estrecho con la superficie.ovárica.

Ovarios. Los ovarios tienen forma oval y se sitúan en sendas fosas peritoneales poco profundas, sobre las paredes pélvicas laterales, en donde se suspenden por medio de los ligamentos infundibulopélvicos. Están adheridos a la hoja posterior del ligamento ancho por medio del mesoovario, que es un repliegue peritoneal, y al útero, a través del ligamento ovárico, que es un cordón fibromuscular.

Los ovarios forman óvulos y son los órganos correspondientes a los testículos del hombre. Cada ovario consiste en un núcleo central de células y vasos, rodeados por la corteza, la parte principal que contiene el estroma o armazón fibroso, en el cual están los folículos. Durante los años reproductivos de la mujer, de los 200 000 folículo s primordiales que están presentes al nacer, sólo menos de 400 producirán un óvulo maduro (folículo de De Graaf). Una cubierta serosa derivada del peritoneo se extiende alrededor de los ovarios.

Los ovarios, que se atrofian en la menopausia, producen hormonas sexuales femeninas además de contener óvulos.

Los uréteres siguen su trayecto a lo largo del peritoneo y se encuentran cerca de los

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Enfermería Quirúrgica vasos responsables del riego sanguíneo ovárico.

Músculos y ligamentos. Los músculos y ligamentos sostienen al útero y trompas de Falopio en su posición normal en el centro de la cavidad pélvica.

Ligamentos anchos. Los ligamentos anchos bilaterales se componen de una hoja ancha doble de peritoneo que se extiende de cada superficie lateral del útero hacia afuera, hacia la pared pélvica. Entre estas dos capas de peritoneo están las trompas de Falopio, dentro de los bordes superiores libres (mesosálpinx), con la luz tubaria abierta de manera directa hacia la cavidad peritoneal.

Ligamentos redondos. Son bandas fibromusculares redondas que se extienden desde la superficie anterior de los bordes laterales del fondo uterino hasta los labios mayores. Se extienden por debajo del peritoneo que forma la hoja anterior del ligamento ancho, hacia abajo, afuera y adelante, hasta los labios mayores, a través del conducto inguinal.

Ligamentos cardinales. Son las porciones inferiores de los ligamentos anchos, que están unidas a los fondos de saco vagina les laterales y a la porción supravaginal del cérvix. Actúan como un centro de apoyo.

Ligamentos uterosacros Son pliegues de peritoneo que contienen tejido conectivo y tejido muscular involuntario. Se levantan a ambos lados de la pared uterina posterior a nivel del orificio interno, siguen hacia atrás rodeando al recto y se insertan en el sacro, a nivel de su segunda vértebra. Tiran del cérvix para mantener el útero en anteversión y a través de su acción sobre el cérvix mantiene también en posición a la vagma.

Fisiología La función de los órganos reproductores femeninos es concebir, nutrir y producir un vástago. En el desarrollo y funcionamiento de estos órganos influyen las secreciones hormonales ováricas, suprarrenales, tiroideas e hipofisarias. Los órganos sexuales también influyen en las características sexuales.

El ciclo fisiológico prepara al útero para contener al óvulo fecundado. La producción hormonal estimula al endometrio y glándulas mamarias, aumenta el espesor del útero y el riego sanguíneo.

Cada mes, durante los años que transcurren entre la pubertad y la menopausia, uno de los ovarios produce un folículo que se abre paso hasta la superficie. Cuando el folículo de De Graaf maduro se rompe, descarga el óvulo que contiene, el cual penetra en la trompa de Falopio a través de su infundíbulo.

El proceso de maduración y descarga del óvulo se llama ovulación, que constituye un periodo de fertilidad que dura varios días. Cambios en el moco cervical y el epitelio vaginal también acompañan a la ovulación. La unión del óvulo con una célula germinal masculina madura y viable (espermatozoo), la cual ascendió hasta las trompas de Falopio por la vagina, produce lafecundación. El óvulo fecundado se desplaza por el orificio interno de la trompa y así penetra en el utero para implantarse en el endometrio. Se produce entonces el embarazo.

La hormonas ováricas estrógeno y progesterona causan una secuencia de cambios en el revestimiento endometrial del útero para prepararlo para la implantación del óvulo fecundado. El estrógeno también causa la aparición de los caracteres sexuales secundarios. La progesterona se encarga de conservar el embarazo hasta que

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Enfermería Quirúrgica asumen esta función las hormonas placentarias.

La menstruación es el resultado final de la ausencia de fecundación. Constituye el periodo de descarga de sangre, moco, óvulo desintegrado y mucosa uterina que se forma durante el ciclo. La duración del periodo menstrual varía, pero en promedio dura de tres a cinco días. La duración del ciclo menstrual, que es el lapso que transcurre entre el comienzo de cada periodo, es de unos 28 días. La regularidad de la menstruación se altera por algunas enfermedades y emociones, además de la iniciación de un embarazo. Este ciclo fisiológico se repite en forma continua durante toda la vida reproductiva activa de la mujer.

GINECOLOGIA La preparación emocional de pacientes ginecológicas constituye un reto especial para la enfermera perioperatoria. Crean ansiedad grave la anticipación de la exposición fisica, la pérdida potencial de la sexualidad, problemas de esterilidad o la conclusión del embarazo. Algunas operaciones destruyen la capacidad reproductiva y producen el estado me nopáusico. Las pacientes deben poder expresar sus inquietudes, hacer preguntas y recibir tranquilidad y apoyo.

Examen bajo anestesia Los procedimientos quirúrgicos ginecológicos de vagina y. abdomen a menudo van precedidos de examen bimanual de pelvis con pacientes en posición de litotomía y relajadas con -anestesia. Esto permite al cirujano investigar a fondo y valorar el tamaño, contorno, consistencia, posición y movilidad del útero, trompas de Falopio y ovarios. El examen también ayuda al cirujano a determinar la etapa de malignidad y saber si la lesión es rescable, en especial en mujeres que experimentan dolor o tensión nerviosa o en obesas. Se prepara la bóveda vaginal y se realiza el examen antes de realizar la preparación para laparotomía.

Características especiales de la cirugía ginecológica Los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos se realizan por vía vaginal o abdominal o la combinación de ambas. En cada una son necesarias posición, preparación, campos y equipo diferentes. Las técnicas quirúrgicas en cirugía abdominal, que se trataron en el capítulo 25, tienen validez en la cirugía ginecológica. Sin embargo, los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos a menudo se combinan y se hacen en una sola operación. En los procedimientos vaginales y abdominopélvicos.

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Se usa anestesia raquídea o, con mayor frecuencia, anestesia general.

Se sondea a la paciente en el quirófano, a menos que tenga una sonda a permanencia. Suele instalarse una sonda de Foley para impedir que la vejiga se distienda durante la operación y para registrar la producción de orina. La enfermera circulante verifica la bolsa colectora con regularidad e informa la aparición de sangre. Esto podría indicar lesión de la vejiga o uréteres. La inserción de una sonda directo en la vejiga (cistostomía suprapúbica) constituye otro sistema de drenado posible en pacientes específicas.

Se emplea con frecuencia la unidad electroquirúrgica, con electrodos monopolares o bipolares.

Se usan los láseres de argón, dióxido de carbono y Nd: Y AG, por lo regular junto con el colposcopio o laparoscopio y el microscopio quirúrgico. Un dispositivo especial de aspiración quita los humos del sitio quirúrgico y endoscópico. Todos los accesorios y aditamentos se montan y fijan de manera apropiada. Hay que tomar precauciones cuando se usa el láser.

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Por lo regular se usa drenado por aspiración en herida cerrada u otro tipo de dren para impedir el hematoma o acumulación de suero en pelvis, herida o ambas.

La anticoagulación profiláctica con heparina, medias antiembólicas y deambulación temprana son en especial importantes en la cirugía pélvica, a causa de la relación anatómica entre los principales vasos profundos y el sitio quirúrgico. Además, la posición de litotomía hace la circulación más lenta. La trombosis posoperatoria es una complicación grave.

Vía vaginal 1. Los procedimientos que se realizan a través de la vagina en general se hacen con la paciente en posición de litotomía.

2. Se incluyen instrumentos de longitud suficiente para usarse dentro del conducto vaginal y cavidad uterina, por ejemplo, pinzas largas y curvas para apósitos con objeto de insertar un taponamiento vaginal. Además de los instrumentos de corte, sostén, pinzamiento y sutura, los equipos vaginales incluyen instrumentos de dilatación y legrado (cuadro 1 ).

3. Se utiliza la unidad crioquirúrgica o rayo láser para extirpar tejido hipertrófico o ciertas neoplasias benignas.

4. El tubo y aparato de aspiración son parte del equipo.

5. Las compresas deben sostenerse con fmneza con pinzas en zonas profundas.

Las gasas grandes y pequeñas, con cintas en los extremos, se usan para apartar las vísceras abdominales en los procedimientos vaginales. Todos los recuentos son muy importantes en estos procedimientos.

6. Se inserta taponamiento vaginal después de ciertos procedimientos. A veces se aplica crema antibiótica al taponamiento durante la inserción. El taponamiento se registra en el expediente de la paciente y se extrae cuando lo ordene el cirujano.

7. Al completar la operación, se le pone a la paciente un cinturón para sostener el apósito perineal en su sitio durante el posoperatorio.

Cuadro 1. Instrumentos para dilatación y legrado.

Propósito Para exposición

Para toma y sostén Para medir la cavidad uterina Para dilatar el cérvix Para raspar el tejido Para tomar muestras Para transferir gasas Para extraer pólipos y biopsias tisulares Para insertar taponamiento

Instrumentos Espejo vaginal Retractor posterior Retractor posterior con peso Retractores de Heaney laterales y estrechos Tentáculos de dientes únicos y dobles Tentáculos de Jacobs Sonda uterina (graduada) Dilatadores graduados Dilatador de Goodell Legras uterinas filosas y romas, grandes y pequeñas Legras de aspiración para biopsia endometrial Pinzas para compresas Pinzas para pólipos y biopsia Pinzas para taponamiento uterino

Vía abdominal 1. Los procedimientos abdominales se hacen con la paciente en decúbito dorsal o en posición de Trendelenburg. La preparación y ropa quirúrgica son las mismas

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Enfermería Quirúrgica que para laparotomía.

2. Cuando hay una masa abdominal voluminosa o los órganos pélvicos están desplazados de su localización normal, se introducen sondas ureterales antes de la operación, con objeto de identificarlos con facilidad en la proximidad o dentro del área de disección. La sección accidental de uréteres durante la operación aumenta mucho la morbilidad y mortalidad posoperatorias, si la lesión no se descubre y corrige de manera oportuna.

3. Los instrumentos incluyen equipo básico para laparotomía, además de herramientas largas adecuadas para la manipulación profunda sobre la pelvis.

Algunos cirujanos prefieren dos mesitas de Mayo, una con instrumentos' para trabajo superficial.y otra con abastos para áreas profundas.

Vía combinada abdominovaginal. Si se indica cirugía vaginal al mismo tiempo que abdominal, se planea un procedimiento combinado. Por ejemplo, puede estar programada una plastia vaginal con reparación de la bóveda y además una histerectomía abdominal. En estos casos, el procedimiento vaginal se realiza primero.

Luego se quita a la paciente de la posición de litotomía, se le pone de nuevo en decúbito dorsal se hace la preparación y operación abdominales.

1. En vista de los posibles riesgos de infección, se usan dos dispositivos de instrumental y abastos para las intervenciones vaginal y abdominal cuando éstas se realizan al mismo tiempo.

2. La preparación vaginal precede a la laparotomía pélvica exploradora, en previsión de lo inesperado, o para practicar una dilatación cervical con legrado previo a la intervención abdominal. Se utiliza una mesa de preparación estéril de instrumentos y enseres para genitales externos y vagina. Otro juego estéril se usa para la preparación operatoria de abdomen.

TECNICAS DIAGNOSTICAS El ginecólogo emplea técnicas diagnósticas tanto con penetración corporal como sin ella. Algunas se realizan como técnicas de consultorio o ambulatorias, en especial aquellas en las que se utiliza la vía vaginal.

El examen pélvico incluye la inspección y palpación de genitales externos; palpación bimanual abdominovaginal y abdominorrectal del útero, trompas de Falopio y ovarios, así como el examen con espejo de vagina y cérvix. Esta inspección se complementa con los estudios citológicos que se realizan con frotis de tejidos cervical y endocervical. Elfrotis de Papanicolaou permitió un aumento importante del diagnóstico de pacientes con cáncer cervical o lesiones premalignas. Pueden identificarse cambios celulares caracteristi.cos en las células epiteliales cervicales. La aspiración citológica desde el interior del conducto endocervical revela carcinoma no sospechado de endometrio, trompas u ovarios, además de cáncer cervical oculto.

La prueba de Schiller consiste en teñir la bóveda vaginal y el epitelio escamoso cervical con solución de Lugol. El glucógeno del epitelio normal capta yodo. Los tejidos anormales, con poco o nulo glucógeno, no se tiñen de café y por tanto señalan los sitios para biopsia. Los resultados citológicos anormales constituyen indicación para evaluación adicional por estudio histológico.

NOTA: el cáncer uterino consiste en dos entidades: cáncer cervical y cáncer endometrial. Difieren según los grupos de edad, tipos y consecuencias. El cáncer de cérvix aparece más a menudo en relación con coito a temprana edad, parejas sexuales múltiples, anticonceptivos que no son de barrera, mala higiene sexual, infección crónica del cérvix o antecedentes de enfermedades venéreas, como infección por el virus del herpes simple, virus papilar humano y citomegalovirus,

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Enfermería Quirúrgica Chlamydia trachomatis y Trichomonas vagina lis. Hay una mayor frecuencia de frotis de Papanicolaou anormales en relación con estas infecciones y con los virus del herpes y virus papilares que producen condilomas, que se identifican como causas posibles de carcinoma. Más frecuente que el cáncer cervical, el de endometrio se presenta, en primer lugar, en posmenopáusicas. Casi siempre acompaña a la obesidad, baja paridad, menopausia tardía, hipertensión y diabetes sacanna.

Diagnóstico y tratamiento tempranos brindan grandes probabilidades de cura. Los frotis de Papanicolaou no son confiables para detectar cáncer endometrial inicial. El tipo histológico y la extensión de la lesión deben determinarse. Cualquier tipo de tratamiento se inicia con medidas preparatorias. Cada forma de tratamiento del cáncer tiene ciertas ventajas y limitaciones. Los factores que afectan la reacción al tratamiento son los factores del huésped, fase clínica del trastorno maligno, grado histológico y tratamiento empleado.

Biopsia de cérvix El cáncer cervical no presenta síntomas en fase temprana y progresa a invasión antes que e descubra. El primer signo visible puede ser hemorragia intermenstrual (manchado) o posmenopáusica. El trastorno se sospecha por examen citológico o inspección. pero el diagnóstico se hace por biopsia. Los métodos que se usan son los siguientes: Biopsia excisional. La biopsia excisional es un intento de "hacer una excisión de la lesión cervical completa o sección de una lesión vulvar.

Biopsia por incisión. En la biopsia por incisión se usa el bisturi, saca bocado de biopsia u otro instrumento para tomar tejido para el diagnóstico, pero no se intenta extirpar la lesión. Si se diagnostica trastorno maligno, se realiza una evaluación adicional de la paciente y tratamiento subsecuente por cirugía o radioterapia.

Biopsia cónica (conización de cérvix). Las pacientes en las que se hace el diagnóstico por frotis de Papanicolaou de displasia cervical grave o carcinoma intraepitelial del cérvix requieren conización para extirpar la lesión y descartar el carcinoma invasor. La biopsia, que se toma con láser, bisturí o cervitomo (conización por el/chillo frío), incluye las uniones escamocilíndricas del ectocérvix (zona de transformación) y disminuye de calibre para incluir el conducto endocervical hasta el nivel del orificio interno. La mayor parte de las lesiones que se clasifican como neoplasia cervical intraepitelial (NCI), displasia y carcinoma in situ se encuentran en esta zona. La conización de cérvix produce la muestra más amplia para diagnosticar una lesión premaligna o maligna. El patólogo examina los bloqueos múltiples y secciones para descartar enfermedad invasiva.

Las complicaciones incluyen hemorragia, infección, estenosis cervical, cérvix incompetente y esterilidad; las biopsia en cono se obtienen por el láser de dióxido de carbono que he un rayo que corta para disminuir estos riesgos; la hemostasia se asegura con suturas como se requieran.

Legrado fraccional. Se obtiene tejido para examen histológico mediante el legrado de la cavidad uterina; el legrado fraccional se diferencia de las muestras entre el endocérvix y el endometrio; se puede tomar una biopsia del cérvix, si está indicado, por la prueba de Schiller junto con el legrado; se introduce una pequeña cucharilla para legrado dentro del canal endocervical con la que se hace un raspado desde el orificio interno hasta el externo; la muestra e coloca en un cojinete de Telfa y ambos se ponen en un recipiente. El legrado precede a la dilatación cervical para evitar la acumulación de tejido desde arriba; después de la dilatación (ver en este mismo

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Enfermería Quirúrgica capítulo, adelante, Dilatación y legrado) se introduce un instrumento para raspar la cavidad uterina del endometrio; la pieza de endometrio se mantiene separada del endocérvix.

Colposcopia. La iluminación y la amplificación binocular que se logra mediante el colpomicroscopio permite la identificación del epitelio anormal para las biopsias exactas; el colposcopio tiene una luz blanca intensa y fría que se ajusta a un filtro verde para mejorar la visualización del patrón vascular; con el colposcopio en posición enfrente de la vulva, sin tocar a la paciente, el colposcopista enfoca la luz a través del espejo en el ectocérvix (la porción del cérvix que protruye dentro de la vagina), la parte inferior del conducto cervical y las paredes vagina les. Se limpia el cérvix con ácido acético al 3% para erradicar el moco y facilitar la vista de la superficie y la vascularidad. Las biopsias siempre se toman para la confirmación histológica del diagnóstico; también se realiza el legrado por este medio. Una cámara se conecta al colposcopio para fotografiar las lesiones.

Los condilomas y adenosis vaginales, lesiones preinvasoras del cérvix, displasia cervical, NCI y otras lesiones vagina les y cervicales pueden tratarse con láser a través del colpomicroscopio.

La visualización es excelente, sin obstrucción por instrumentos. El láser permite la destrucción selectiva de grandes zonas de epitelio vaginal, sin estenosis vaginal o cervical. Corta, coagula, sella y esteriliza a la vez. Esto causa menos pérdida de sangre, un periodo más breve de derrame vaginal después del tratamiento del cérvix y una incidencia menor de infecciones que en otras modalidades de tratamiento quirúrgico. La electrocirugía o criocirugía son otras opciones para la ablación de las lesiones.

Culdocentesis y colpotomía Culdocentesis. La sangre, líquido o pus en el fondo de saco pueden aspirarse por aguja a través del fondo de saco vaginal posterior cuando se sospecha hemorragia intraperitoneal, embarazo ectópico o absceso tuboovárico.

Colpotomía posterior (culdotomía). Se hace una incisión transversa a través del fondo de saco vaginal posterior para facilitar el diagnóstico por palpación intraperitoneal, inspección de órganos pélvicos o descubrimiento de líquido libre, sangre o pus en el fondo de saco de Douglas. Se extrae el pus del absceso pélvico o la sangre, que quizá sea un signo de embarazo ectópico o quiste ovárico roto. Se inspeccionan las trompas y ovarios y, si son normales, se cierra la incisión. Puede insertarse un dren.

Algunas formas de tratamiento quirúrgico, como aspiración de quiste ovárico o anticoncepción por salpingoclasia, pueden hacerse a través de esta incisión, si bien la exposición y observación son limitadas. A veces se extrae por la vagina una trompa de Falopio u ovario.

Perfusión tubaria Para probar la permeabilidad tubaria, se introduce dentro de la cavidad uterina azul de metileno o colorante índigo de carmín en una solución salina normal a través de una jeringa de 50 mI o una sonda IV conectada a la cánula cervical. El cirujano observa los extremos de las trompas de Falopio a través del laparoscopio. Si se ve que sale colorante de una o ambas trompas, se sabe que son permeables.

Insuflación uterotubaria (prueba de Rubin) La insuflación uterotubaria se utiliza para comprobar la permeabilidad de las trompas de Falopio. Después de haber hecho la preparación quirúrgica de la vagina, se

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Enfermería Quirúrgica introduce una sonda con objeto de calcular la profundidad del conducto cervical. Se inserta en el conducto cervicouterino una cánula especial, con sello hermético, que se conecta al aparato de insuflación. Se introduce a continuación dióxido de carbono en forma lenta, bajo flujo controlado. La resistencia al flujo (o sea la presión de retorno) se mide por medio de un manómetro de mercurio. Existe una relación entre la estenosis y la presión que se requiere para forzar la entrada del gas a través de las trompas. Se observa con cuidado el manómetro para descubrir fluctuaciones en la presión, que son indicadoras de la permeabilidad de la trompa. Una caída brusca de presión, después del aumento inicial que llega a 100 mm Hg, sugiere la permeabilidad de una o ambas trompas, al fluir el gas hacia afuera de ellas y dentro de la cavidad peritoneal. En una prueba normal, al continuar el flujo de aire, la presión fluctúa entre 40 y 80 mm Hg, lo cual refleja el peristaltismo de la trompa.

La aparición de dolor súbito, agudo y transitorio en el hombro, cuando el paciente se incorpora al concluir este procedimiento, es característica en caso de pruebas positivas. Se trata de un dolor irradiado debido a la irritación del dióxido de carbono subdiafragmático, antes de su absorción total en la cavidad peritoneal. Si el dolor se retrasa, las trompas pueden estar permeables, pero si se dilata el ascenso del gas es por la presencia de adherencias intraabdominales. Esta prueba tiene valor terapéutico para eliminar obstrucciones menores.

La prueba de Rubin precede y nunca sigue a un legrado para prevenir embolia gaseosa. Entre las contraindicaciones de este procedimiento están la infección del sistema genital, posible embarazo o cualquier hemorragia uterina; con frecuencia se hace como procedimiento de consultorio para estudiar esterilidad.

Histerosalpingografía El examen radiológico de útero y trompas proporciona información adicional sobre esterilidad, después de obtener pruebas de Rubin negativas en forma repetida. El extremo de una sonda se inserta en el conducto cervical y se instila una solución radiopaca hidrosoluble. El medio de contraste asciende dentro del cuerpo uterino y las trompas y proporciona información sobre su estructura y funcionamiento.

ENDOSCOPIA PELVICA La endoscopia pélvica es una parte del "arsenal" diagnóstico y terapéutico del ginecólogo. Permite la inspección detallada intraperitoneal de órganos pélvicos sin recurrir a la laparotomía. Sin embargo, este procedimiento no deja de ser peligroso. La perforación accidental de una víscera hueca y la infección son los problemas principales; la experiencia del operador, la selección cuidadosa del paciente, así como la anestesia meticulosa y el equipo seguro son esenciales.

La endoscopia pélvica se considera un procedimiento estéril; excepto por el telescopio con el sistema óptico de endoscopio y algunos accesorios con componentes plásticos, los instrumentos endoscópicos pueden esterilizarse por vapor. Las recomendaciones del fabricante deben seguirse antes de la esterilización a vapor bajo presión, gas de óxido de etileno u otro agente. Puede aceptarse como una alternativa a la esterilización una desinfección de alto nivel con glutaraldehído activado.

Se emplean dos acercamiento s para la visualización directa de los órganos pélvicos y las estructuras adyacentes: vaginal y abdominal.

Culdoscopia El culdoscopio se introduce dentro de la cavidad peritoneal a través del fórnix vaginal posterior y el fondo de saco de Douglas; algunos ginecólogos prefieren el culdoscopio para estudiar ovarios y superficies posteriores en la pelvis inferior; se emplea anestesia local o caudal; el paciente se coloca en posición genupectoral o de litotomía.

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Enfermería Quirúrgica Con el labio posterior del cérvix sujeto con un tentáculo y atraído hacia adelante, se levanta el útero y se aplica al mismo tiempo contrapresión a la pared vaginal posterior por medio del espejo vaginal. Con esta maniobra se estira el fondo de saco vaginal posterior mientras un trocar y cánula penetran la delgada pared y llegan a la pelvis entre los ligamentos uterosacros. Cuando se retira el trocar, se deja la cánula, penetra aire en el fondo de saco de Douglas debido a la presión intraabdominal negativa causada por la posición genupectoral. El aire desplaza al intestino y en esa forma el endoscopio se inserta a través de la cánula.

Al terminarse este procedimiento, el culdoscopio se retira.

Antes de retirar la cánula, se endereza la mesa quirúrgica y el paciente se estira, mientras se evacua cuanto aire es posible por medio de presión aplicada en el abdomen con las manos. Algunos cirujanos colocan un punto de sutura en el sitio de punción.

Histeroscopia El histeroscopio fibróptico, introducido por la vagina, permite la inspección directa del interior del útero para diagnosticar o tratar enfermedades intrauterinas. La distensión adecuada de la cavidad uterina es requisito para observar la superficie endometrial.

Se logra al instilar un líquido de alta viscosidad, como dextrosa al 5% en agua o dextrán. La visibilidad mejora todavía más con una cámara de video y un monitor.

El histeroscopio se utiliza ante todo para la ablación endometrial con láser. El endometrio se destruye mediante un láser de Nd:YAG usado para fotocoagulación profunda, con lo que se produce una cicatriz en el revestimiento uterino. La punta de la fibra de láser puede sostenerse a distancia del tejido (técnica de blanqueo) o en contacto direéto con el endometrio (técnica de "arrastre"). El tratamiento se aplica a todo el endometrio desde el fondo hasta una línea imaginaria trazada a 4 cm del orificio cervical interno. Esto alivia la menorragia, o sea la menstruación de volumen excesivo.

El histeroscopio también sirve para identificar y extraer pólipos y fibroides submucosos, dispositivos intrauterinos o adherencias intrauterinas.

NOTA: por ningún concepto deben emplearse aire o gas en la insuflación uterina o para enfriamiento de la fibra de láser durante la histeroscopia, dado el riesgo de embolia gaseosa. Tampoco ha de recurrirse al dextrán al 32% en dextrosa (Hyskon) como irrigante para la ablación endometrial con láser, en virtud de los efectos constitucionales de la absorción de líquido por los capilares seccionados.

Laparoscopia La inserción de un laparoscopio de fibra óptica en la cavidad peritoneal permite la observación directa y biopsia selectiva de órganos pélvicos y abdominales superiores y de las superficies peritoneales. Esta técnica se utiliza para el diagnóstico de embarazo ectópico; la inspección de ovarios en busca de datos de actividad folicular; la visualización de masas pélvicas, y el conocimiento etiológico de dolor, hemorragia interna, esterilidad, endocrinopatías o amenorrea. A menudo es innecesaria la laparotomía. Se identifican enfermedades pélvicas, como endometriosis, adherencias y oclusiones tubarias. Como permite observar la superficie anterior del útero, vejiga y fondo de saco, la laparoscopia se prefiere a la culdoscopia en muchas pacientes.

Pueden hacerse procedimientos quirúrgicos, como salpingoclasia por electrocoagulación con división o resección parcial o sin ella, colocación de grapa metálica o anillo de silicona en la trompa, biopsia o lisis de adherencias. Los implantes endometriales de la cavidad pélvica se remueve) con tijera. El láser de argón pasa por el sistema fibróptico para producir ablación de la endometriosis. Se utiliza el láser que dióxido de carbono para vaporizar los tejidos por medio del microscopio quirúrgico conectado al laparoscopio. La laparoscopia también se usa para tomar óvulos para la fecundación in vitro.

El equipo, además de la paroscopio y sus accesorios, incluye la bandeja de

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Enfermería Quirúrgica instrumentos para dilatación y legrado, sonda uterina unida a pinzas cervicales para manipular el cérvix; bandeja de laparoscopia con trocares, cánulas, tubos e instrumentos para observar las vísceras, e instrumentos quirúrgicos como sonda graduada, sonda electroquirúrgica y pinza para biopsia. A veces se requieren instrumentos adicionales para procedimientos microquirúrgicos. El equipo no estéril incluye bomba de COl, fuentes de energía del fibroscopio y láser o unidad electroquirúrgica. Debe usarse sólo un generador electroquirúrgico de estado sólido junto con el laparoscopio. Los picos altos de voltaje por generadores de chispas pueden causar destrucción tisular excesiva. Antes de usar el endoscopio, se previene el empañamiento de la lente distal del sistema óptico por efecto de la temperatura y humedad intraperitoneales al calentar la punta del endoscopio con toallas o solución salina tibias.

Suele administrarse anestesia general. La preparación vaginal, sondeo con sonda Foley y la dilatación y legrado con frecuencia se efectúan primero. Se introduce una cánula o catéter dentro del cérvix para instilación del colorante para la prueba de permeabilidad tubaria y para la manipulación del útero que permita mayor visibilidad; en forma posterior, el paciente se coloca en la posición de litotomía modificada con los estribos ajustados de tal manera que se encuentren en un ángulo de 45° con respecto al eje de la mesa de operaciones. Se prepara el abdomen; se colocan campos estériles sobre el paciente para un procedimiento combinado abdominovaginal.

La distensión abdominal adecuada producida por la formación de neumoperitoneo precede a la introducción del endoscopio. Si no hay cicatrices, con la posible presencia de vísceras adheridas por detrás, se utiliza de preferencia la línea media subumbilical. Se escoge esta zona porque a ese nivel no hay vasos sanguíneos abdominales que se lesionen. La adherencia firme de la aponeurosis al peritoneo facilita la penetración. Sin embargo, debe tenerse mucho cuidado para evitar lesionar los grandes vasos así como también los órganos intraabdominales.

Para producir el neumoperitoneo, se introduce por vía percutánea una aguja de Verres en la cavidad peritoneal. Esta aguja tiene un trocar afilado exterior, que lleva en su interior una cánula retráctil roma hueca, o un estilete con un resorte en su base. La aguja tiene también un cierre de paso en dos direcciones en su base para controlar el flujo de gas. Un tubo de plástico con adaptador para recibir la aguja se conecta con el aparato de insuflación de dióxido de carbono. Se usa dióxido de carbono como medio de insuflación porque no es tóxico, es muy soluble en sangre y se absorbe con rapidez de la cavidad peritoneal. El gas se introduce en forma lenta en la cavidad bajo flujo y presión controlados, que vigilan la enfermera circulante y cirujano. El volumen inyectado varía según las necesidades, pero debe evitarse la sobredistensión con objeto de prevenir complicaciones.

Después de realizar la insuflación, se cierra la válvula y el paciente se coloca en posición de Trendelenburg. Se hace una pequeña incisión subumbilical en la pared anterior abdominal y a través de ella se introduce el trocar con su cánula en la cavidad peritoneal por medio de una punción. La punta afilada se guía con cuidado para evitar perforaciones accidentales. Se retira el trocar y se introduce por la cánula un endoscopio del mismo calibre, el cual permanece en la cavidad. El cable fibróptico se conecta a la fuente de luz y el tubo de gas se conecta de nuevo a la cánula.

Aunque los endoscopios quirúrgicos permiten la inserción de instrumentos accesorios, éstos deben introducirse a través de una segunda incisión pequeña en la parte inferior del abdomen. Se inserta otro trocar más pequeño con su cánula en la cavidad peritoneal, bajo observación directa del laparoscopio, el cual ofrece una buena transiluminación para guiar la punción cuando las luces del cuarto se atenúan.

Después de retirar el trocar se inserta un instrumento quirúrgico a través de la cánula.

Entre los instrumentos accesorios se encuentra una sonda metálica para determinar el volumen de los órganos o la distancia entre ellos, electrodos aislados de una unidad electroquirúrgica para coagulación unipolar o bipolar, tubo de aspiración y pinza para biopsia.

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Al concluir la operación los instrumentos accesorios y la cánula se retiran. Se verifica la correcta hemostasia y se retira el endoscopio del sitio de punción inicial. La válvula de la cánula se abre para que salga el gas intraperitoneal mientras se ejerce suave presión sobre el vientre. Las incisiones de la piel se suturan y se aplica un apósito pequeño.

Aunque existen informes de diversas complicaciones con este procedimiento, las más habituales son la perforación de un órgano hueco, como el intestino, la hemorragia por un vaso puncionado o, a nivel del sitio de la biopsia, la embolia gaseosa por inyección intravascular y quemaduras de la pared abdominal y de los intestinos. La paciente requiere vigilancia estrecha por el anestesiólogo, pues el aumento de la presión intraabdominal puede producir trastornos cardiovasculares por reflejo vagal, que se desencadena por estiramiento del peritoneo, retención de dióxido de carbono o compresión de la vena cava inferior.

Puede haber dolor posoperatorio en el hombro después del neumoperitoneo. Es un dolor irradiado debido a la presión en el diafragma, que se desplaza en cierta medida por efecto del dióxido de carbono durante el procedimiento. La ligera elevación de la cabeza después de la recuperación de la anestesia alivia este dolor.

Pelviscopio El pelviscopio se desarrolló en 1970 por Kurt Semm en Alemania; difiere de los laparoscopios quirúrgicos en dos aspectos: el pelviscopio de 10-mm con un ángulo de 30° remplaza allaparoscopio estándar de 7 mm con un ángulo de 0° y los instrumentos son capaces de hemostasia intraabdominal y sutura. El telescopio con ángulo de 30° da una perspectiva estereoscópica con una vista y tamaño mejores, profundidad y movilidad de los órganos. El lumen más grande permite un campo de visión más amplio. El endocoagulador utiliza calor directo a una temperatura de 100°C para coagular proteínas y conducir temperatura más que corriente de alta frecuencia.

La ligadura intraabdominal se logra mediante asas de catgut crómico o simple.

Después que el aplicador se pasa por el endoscopio, se coloca un asa alrededor del tejido y se tira con fuerza; la ligadura de la sutura se pasa en un porta agujas para suturarse; las técnicas de anudación intracorpóreas (dentro del cuerpo) y extracorpóreas (fuera del cuerpo) se emplean para asegurar las suturas. Cirujano y ayudante manipulan los instrumentos a través de la vaina del trocar, como se describió para la laparoscopia y para la colecistectomía, mientras se observa en las pantallas de video que se colocan en lados opuestos a la mesa de operaciones.

El pelviscopio se emplea para la lisis de las adherencias, ooforectomía, anexectomía, miomectomía, cistectomía ovárica, salpingectomía de embarazo ectópico, tuboplastia, plastia de la fimbria y neurectomía uterosacra. También puede efectuarse la apendicectomía incidental.

PROCEDIMIENTOS VAGINALES Pared vaginal, cérvix y útero se alcanzan con el paciente en posición de litotomía; los tumores benignos o malignos se confinan a cualquiera de estas estructuras o implican tejidos adyacentes; la herniación o formación de fistula puede requerir reparación de la pared vaginal y de estructuras adyacentes.' La excisión o reparación pueden necesitar un procedimiento combinado abdominovaginal.

Pared vaginal Extírpación de una adenosis. Este tipo de tumor epitelial benigno debe someterse a biopsia y estudio histológico con objeto de eliminar la posibilidad de adenocarcinoma.

Se presentan adenosis vaginal y grandes anormalidades de cuello, tanto como carcinomas de células claras de la vagina, en niñas recién nacidas de madres que recibieron dietilestilbestrol (DES) o algún estrógeno sintético similar, durante el primer trimestre de embarazo, para prevenir abortos. La adenosis puede tratarse con láser

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Vaginectomía. La vaginectomía (parcial o completa) se practica en caso de carcinoma in situ o carcinoma de la vagina. Es necesario practicar una vaginoplastia para su reconstrucción. El tratamiento de un cuadro maligno avanzado invasor es la radiación externa con aplicación de radio, con posible vaciamiento pélvico ulterior. La proximidad de la vejiga y del recto hacen que este tratamiento sea muy complicado.

La histerectomía radical vaginal u abdominal y la vaginectomía con linfadenectomía extraperitoneal se combinan algunas veces para el tratamiento del carcinoma de los tercios medio y superior de la vagina, cuando la vejiga y el recto no están implicados.

Vaginoplastia. Se construye la vagina en pacientes con falta congénita total de ésta o, con mayor frecuencia, estenosis después de radioterapia o luego de extirpación quirúrgica vaginal. Debe cuidarse no lesionar uretra, vejiga y recto. Se crea el espacio vaginal por disección con objeto romo y filoso. Si está descubierta gran parte de la superficie del espacio, se adhiere un injerto dérmico alrededor del patrón vaginal y se pone de tal forma que el injerto prenda.

Al usar dilatadores para impedir la estenosis y crema de estrógeno para auxiliar la epitelización de la cavidad, en muchas pacientes se crea una vagina funcional y adecuada. Se crea una seudovagina para la cirugía transexual.

Procedimientos para reparar la vía de salida pélvica. La lesión de músculos y aponeurosis del perineo, vía genital o ambos, por lo regular durante el parto, puede causar relajación vaginal extensa. Se retrasa muchos años la manifestación de hernias perineales, cuando aparece pérdida generalizada de tejido elástico. Se ejerce presión descendente sobre otras estructuras, como la vejiga. Los grados moderados a graves de herniación de vísceras requieren intervención quirúrgica para restablecer la integridad del piso pélvico y la suficiencia de esfínteres. Los procedimientos vaginales plásticos en el prolapso genital consisten en estrechamiento y reconstrucción del piso pélvico lesionado. Las reparaciones vaginales se conocen como procedimientos vagina les plásticos.

Colporrafia anterior. La colporrafia anterior se hace en el prolapso de la pared vaginal anterior para reparar el uretrocistocele, una herniación de la vejiga hacia el conducto vaginal. Con la paciente en posición de litotomía, se corta la pared y se extirpa una tira de mucosa vaginal redundante, cuya extensión varía según la gravedad del prolapso. Se hace disección de la vejiga hasta liberarla del tabique vaginal y regresarla a su posición normal, suturando los ligamentos pubocervicales situados por debajo de ella. La aproximación de los músculos pubococcígeos proporciona un soporte suburetral adicional. Se cierra la pared vaginal por medio de suturas. Al proporcionarse un mejor soporte a la región del cuello de la vejiga, restaurarse el ángulo uretrovesical posterior y estrecharse el orificio uretral, se alivia la incontinencia por esfuerzo (pérdida de orina por esfuerzo). La operación también previene la cistitis recurrente que acompaña a la retención de orina debida a un cistocele que pende por debajo del cuello de la vejiga.

Colpoperineorrafia posterior. La reparación de la pared vaginal posterior por causa de un rectocele, que es la aparición de la hernia del recto hacia la vagina, consiste en una extirpación triangular del tejido vaginal mucoso excesivo, con separación de vagina y recto. Se restablece el soporte suturando juntos aponeurosis recto vagina les y músculos elevadores del ano, tan alto como sea posible. Los músculos perineales se reconstruyen para restaurar la continuidad del soporte. Un perineo desgarrado también debe suturarse. Esta operación alivia la incontinencia fecal, el estreñimiento o ambas cosas.

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Enfermería Quirúrgica Reparación del enterocele. El saco de una hernia anormalmente profundo puede contener un segmento de intestino, conocido como enterocele o hernia en fondo de saco. La reparación consiste en la apertura del saco, la reducción de su contenido, la extirpación del saco, el cierre de la abertura o del punto débil que permitió que el saco descendiera hasta el tabique rectovaginal y el reforzamiento de los planos anatómicos normales. La aproximación de los ligamentos uterosacros y del músculo elevador del ano en la línea media corrigen el defecto producido en el fondo de saco.

Reparación de un prolapso o procidencia del útero. Hay varios procedimientos quirúrgicos para corregir y restaurar el soporte. La corrección del prolapso produce anteversión del útero, que acorta el cérvix alargado y los ligamentos cardinales. Por ejemplo, en la colpoperinorrafia de Manchester el cérvix se amputa y los ligamentos cardinales se unen enfrente de éste; en la pared vaginal anterior se hace una aplicación y el piso pélvico posterior se reconstruye. A menudo existen también cistocele y rectocele, los cuales se reparan al mismo tiempo. En caso de prolapso completo, cuello y cuerpo uterino s protruyen a través del orificio vaginal y el conducto vaginal se invierte. Puede presentarse ulceración con sangrado del área expuesta. La histerectomía vaginal se efectúa para el prolapso grave o el prolapso por tensión de incontinencia cuando no se desean más embarazos. Un pesario vaginal para apoyar un útero en retroposición o un prolapso de éste se inserta en la mujer que tiene un riesgo quirúrgico alto.

Reparación de la eversión vaginal. La protrusión hacia fuera de la vagina se presenta después del traumatismo obstétrico o quirúrgico o por cualquier otra debilidad inherente en el tono muscular de la vagina, en particular en los años posmenopáusicos. La fascia de la vagina se une al ligamento sacrospinoso, que se localiza dentro del músculo coccígeo. La cicatriz que resulta y la fibrosis se fijan a la vagina en la posición anatómica normal.

Colpocleisis (operación de Le Fort). La colpocleisis es la obliteración de la vagina mediante la denudación y aproximación de las paredes anteriores y posteriores; por lo general se reserva para pacientes ancianas o con riesgo quirúrgico alto.

Procedimientos para reparar las fistulas genitales. Estas fistulas son comunicaciones anormales entre alguna porción del conducto genital y vías urinarias o tubo intestinal. Se utilizan varias pruebas con colorantes, cistoscopia y pielografia para tratar de localizar un trayecto fistuloso urinario. Entre los factores etiológicos más frecuentes se encuentran las lesiones producidas durante el parto, traumatismos quirúrgicos (en especial procedimientos radicales para el tratamiento del cáncer), propagación penetrante de carcinomas de cérvix y necrosis producida por radiación.

Reparación de fistula vesicovaginal. Es el tipo más habitual de fístula que se produce entre vejiga y vagina. Un pequeño orificio permite el escape de orina, aunque la paciente orina en forma normal. Puede haber una incontinencia total, como resultado de una fístula grande que produce irritación en vagina, vulva y muslos. Por vía vaginal, se diseca la pared anterior de la vagina y se separa de la vejiga. La fistula que la comunica con la vejiga se cierra y se restablece la relación entre ambos órganos. La reparación se hace con por lo menos tres capas de tejido y hay que des comprimir la vejiga con una sonda de Foley a permanencia por lo menos durante 14 días. Se administran antibiótico s para prevenir la infección en el sitio en curación.

Si la fístula vesicovaginal está en la región alta de la vagina, se obtiene un mejor resultado al penetrar en la vejiga por incisión suprapúbica, para realizar reparación directa en vez de usar la vía vaginal. Debe tenerse cuidado para no ocluir los orificios ureterales. Esto se logra al insertar catéteres ureterales, que pueden quitarse luego de la operación. Se presta atención a extirpar todo tejido infectado, cierre con capas

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Enfermería Quirúrgica múltiples y descompresión vesical por sonda.

Reparación de fistula ureterovaginal. Esta fistula se produce entre uréter y vagina; su reparación depende de la localización. Si la fistula está cerca de la unión ureterovesical, el uréter se secciona por encima del defecto y se reimplanta en la vejiga. Si la fistula no está cerca de la vejiga, se remueven y anastomosan los segmentos seccionados de los uréteres. En ocasiones es necesario practicar una nefrectomía del lado afectado.

Reparación de fistula uretrovaginal. Esta fistula se presenta entre uretra y vagina y su reparación consiste en un cierre por planos. Si se implica el cuello vesical, el área total debe reconstruirse. Esto puede hacer necesario el trasplante de músculo bulbocavemoso.

Reparación de fistula recto vaginal. Esta fistula se sitúa entre recto y vagina y puede ser consecuencia de episiotomía, roturas obstétricas del perineo, cirugía vaginal, como culdoscopia, o rectal, como hemorroidectomía. La incontinencia fecal y la presencia de material fecal en vagina son característicos, aunque el esfinter anal esté intacto. Es muy importante la preparación preoperatoria del intestino, lo que incluye tratamiento profiláctico con antibióticos, en vista de que se trata de un área quirúrgica contaminada. Puede ser adecuado practicar una colostomía temporal antes de la operación con objeto de derivar la corriente de materia fecal infectada hacia fuera del área de reparación. Por vía vaginal, se hace la reparación plástica del perineo. El tejido cicatrizal y el trayecto fistuloso se extirpan y se aproximan los bordes de los músculos perineal es y de la aponeurosis.

Cérvix El tratamiento de anomalías del cérvix debe ir precedido de pruebas que eliminen la posibilidad de alteraciones malignas.

Electrocauterio. El cérvix se cauteriza para tratar inflamaciones crónicas, leucorrea o ambas cosas al mismo tiempo.

Traquelorrafia. Pueden ocurrir laceraciones de cérvix a consecuencia del parto. La reparación consiste en reconstruir el conducto cervical según sea necesario. Se usa equipo para cirugía vaginal plástica.

Conización. Se emplea en forma terapéutica para la inflamación crónica y lesiones premalignas en mujeres en edad de procreación; la conización se hace con bisturí, electrocirugía o láser. La conización con láser se emplea para tratar la displasia grave y el carcinoma in situ.

Amputación. El cérvix se amputa para extirpar un carcinoma intraepitelial. Sin embargo, en vista de que este procedimiento deja en su sitio el cuerpo uterino, el cual también tiende al cáncer, algunos cirujanos prefieren la histerectomía total a la amputación del cérvix.

Utero Dilatación y legrado (DyL). La operación ginecológica realizada con mayor frecuencia, que es la dilatación del cérvix con legrado, se realiza con fines diagnósticos, terapéuticos o de ambos tipos. El propósito principal de la DyL es establecer la etiología de los cuadros hemorrágicos uterinos anormales, en forma tal que el ginecólogo establezca un plan definitivo de tratamiento. Este procedimiento es obligatorio en caso de mujeres que presenten sangrado posmenopáusico o síntomas que sugieren cáncer endometrial, aun en aquellos casos en que los exámenes

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Enfermería Quirúrgica citológicos sean negativos. Puede practicarse en caso de estudios de esterilidad o para confirmar diagnósticos preoperatorios antes de realizar amputación de cérvix o histerectomía. Entre sus aplicaciones terapéuticas están el alivio de la dismenorrea, por medio de dilatación cervical solamente, extirpar pólipos o tumores endometriales benignos, extirpar tejido residual y controlar la hemorragia que sigue al aborto incompleto o provocar un aborto voluntario o terapéutico, antes de la decimotercera semana. Se requiere bloqueo regional paracervical o anestesia general.

Al sostener con un tentáculo el labio anterior del cérvix y retraer la pared vaginal posterior, se introduce una pequeña legra' en el conducto endocervical, que raspa del orificio interno hacia el externo. La muestra se pone en un cojinete Telfa y ambos se introducen en un recipiente. El raspado precede la dilatación cervical para no desplazar tejido. Luego se introduce una sonda en el útero para conocer la longitud y dirección de la cavidad intrauterina. Es importante que el cirujano conozca la forma y posición del útero para no perforarlo o lesionarlo, o lesionar otros órganos pélvicos, que son las complicaciones principales. Luego se introducen dilatadores cada vez más grandes a través del cérvix y orificio interno para permitir la inserción de una legra en la cavidad uterina para raspado del endometrio. Por lo regular se pueden discernir fibroides submucosos cuando la legra pasa por encima. La exploración del fondo con pinzas para pólipos suele permitir extraer todo pólipo que exista en el endometrio.

Histerectomía vaginal (estándar). Se practica la histerectomía vaginal en caso de prolapso uterino grave, prolapso acompañado de incontinencia por esfuerzo y en ocasiones para la esterilización de pacientes con relajación pélvica o antecedentes de fibromas, sangrado uterino irregular o tratados por lesiones precancerosas.

Se extirpa el útero a través de la vagina, por medio de una incisión en la pared vaginal y en la pared pélvica. Por medio de colporrafias anterior y posterior y de reconstrucción del piso pélvico, se corrige en forma simultánea la incontinencia urinaria, enterocele y rectocele o algunas combinaciones de éstos. Entre las ventajas de este procedimiento se cuenta la restauración de las relaciones anatómicas normales y la preservación de la función vaginal. Por lo regular los ovarios no se extirpan. Las contraindicaciones son inmovilidad de los órganos pélvicos, útero grande, anomalías como masa ovárica o trastorno maligno pélvico.

Se corta la pared vaginal en su parte anterior y se separa la vejiga del cérvix. La incisión se prolonga alrededor del cérvix. Se penetra en la cavidad peritoneal a través del fondo de saco posterior y el fondo de saco uterovesical anterior. Se ligan y cortan los ligamentos que sostienen el útero y los vasos uterinos. Se extrae el fondo, se suturan los pedículos superiores, se extrae el útero y se cierra el peritoneo. Al suturar los ligamentos cardinales y uterosacros juntos y luego la bóveda vaginal, se sostiene la bóveda y se impide el prolapso de la vagina. Las complicaciones potenciales son lesión de uréteres, intestino o vejiga y hemorragia masiva desde vasos uterinos. Debe disponerse de equipo no abierto para laparotomía.

Histerectomía radical vaginal (operación de Schauta). Es un método quirúrgico para el tratamiento del carcinoma cervical incipiente. Este procedimiento no permite la disección de ganglios linfáticos, pero puede ser útil en determinadas pacientes, como en caso de obesidad. Consiste en la extirpación vaginal del útero, junto con el tercio superior de la vagina, parametrios, trompas de Falopio y ovarios. Una complicación potencial es la lesión de uréteres o vejiga.

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ENFERMERÍA QUIRÚRGICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO N° II

1.- Mencione el instrumental requerido para las diferentes intervenciones quirúrgicas tratadas en este módulo.

2.- ¿Qué preocupaciones se deben considerar para lavar la herida quirúrgica?

3.- Grafique las diferentes incisiones abdominales.

4.- ¿Cueles son las características especiales de la cirugía ginecológica?

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