Mod v urg emer hosp enf

DE EN

Urgencias y Emergencias Hospitalarias en EnfermerĂ­a MODULO V

GENERANDO COMPETENCIAS

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

INDICE

ATENCION URGENTE AL INTOXICADO .................................................................................................... 3 ANTE LA LLEGADA DE UN INTOXICADO A URGENCIAS ............................................................................................ 3 INDICACIÓN CORRECTA DE DESCONTAMINAR....................................................................................................... 9 MÉTODO DE DESCONTAMINACIÓN.................................................................................................................. 10 ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS ................................................................................................................... 11 REPERCUSIONES MULTIORGÁNICAS DE LA INHALACIÓNDE ALCOHOL ISOPROPÍLICO Y CLORURO DE METILENO COMO SUBSTANCIAS DE ABUSO ........................................................................................ 16 OBSERVACIÓN CLÍNICA ................................................................................................................................. 16 DISCUSIÓN................................................................................................................................................. 18 EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA CALIDAD ASISTENCIAL OFRECIDA A LOS INTOXICADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS. .................................................................................................................... 22 INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................... 22 MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................................................. 23 RESULTADOS .............................................................................................................................................. 24 DISCUSIÓN................................................................................................................................................. 25 DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA EN LA INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA AGUDA ........................... 34 DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA .................................................................................................................... 35 LOS EMÉTICOS: JARABE DE IPECACUANA ........................................................................................................... 37 LAVADO GÁSTRICO ...................................................................................................................................... 37 LAVADO GÁSTRICO CON SONDA FAUCHER ........................................................................................................ 37 ASPIRADO/LAVADO GÁSTRICO CON SONDA LEVIN .............................................................................................. 38 CARBÓN ACTIVADO...................................................................................................................................... 38 ADMINISTRACIÓN POR VÍA ORAL..................................................................................................................... 38 ADMINISTRACIÓN POR SONDA GÁSTRICA.......................................................................................................... 39 LAVADO INTESTINAL .................................................................................................................................... 39 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 41 INTOXICACIÓN POR MATERIALES PELIGROSOS .................................................................................... 42 ZONA DE IMPACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS ............................................................................... 42 ZONA DE IMPACTO EN CIRCUNSTANCIAS PELIGROSAS .......................................................................... 42 INTOXICACIONES POR PRODUCTOS USADOS EN LABORES AGRICOLAS ................................................. 45 INTOXICACIONES POR PRODUCTOS USADOS EN LA INDUSTRIA ............................................................ 47 Hidrocarburos .................................................................................................................................... 47 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ÓRGANOS FOSFORADOS Y CARBONATOS ...................................................................................................................................... 51 ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO .................................................................................................................. 51 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 55 CUESTIONARIO V ................................................................................................................................. 57

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ATENCION URGENTE AL INTOXICADO El protocolo de actuación en Urgencias, ante un intoxicado se basa en las siguientes fases:       

Valoración y resucitación si procede.

Mantenimiento de las funciones vitales.

Identificación del toxico.

Reducir la absorción.

Facilitar la eliminación.

Administración de antídotos.

Cuidados generales.

El abordaje terapéutico de las intoxicaciones agudas implica medidas sintomáticas, siendo enfermería, mediante sus intervenciones, la encargada de aportar la información clínica del paciente para poder valorar su gravedad.

Los cuidados más frecuentes se dirigen a mantener la homeostasis general, frenar la absorción del toxico y administrar antídotos.

¿Qué pueden hacer las enfermeras que trabajan en urgencias para mejorar la calidad asistencial de los pacientes con intoxicaciones agudas según el calitox?

Disponer de los elementos adecuados para saber priorizar la asistencia del intoxicado que llega a Urgencias, según su estado crítico o potencial gravedad.

ANTE LA LLEGADA DE UN INTOXICADO A URGENCIAS 1. Valoración rápida de su situación clínica: Respiración, circulación y estado neurológico. Constantes vitales.

2. Tipo de toxico y dosis de contacto: Medicamentos, gases, cáusticos, drogas, etc.

3. Tiempo transcurrido desde la exposición al toxico.

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INICIAL

1. FUNCIONES VITALES Respiración, circulación y estado neurológico.

-

¿Maniobras resucitación? ¿Soporte Hemodinámico? ¿Observación? ¿Descontaminación? ¿Antídotos?

INDICADOR DE CALIDAD No 14 El intervalo de tiempo entre la llegada del intoxicado al Servicio de Urgencias y la primera atención es ≤ 15 minutos.

Primera atención: Momento en el que el equipo médico o de enfermería se hace cargo del paciente e inicia la evaluación de constantes clínicas o empieza a aplicar algún tratamiento.

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2. TIPO DE TOXICO Y DOSIS CON EL QUE HA TENIDO CONTACTO “Identificación del toxico” (medicamentos, drogas, etc.)

-

gases,

cáusticos,

¿Hay toxicidad? ¿Hay que hacer algo imprescindible? ¿Puede la enfermera seguir un protocolo?

IDENTIFICACIÓN DEL TOXICO

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SUSTANCIAS ABSORBIBLES POR APARATO DIGESTIVO 

¿Descontaminar?

Indicador de Calidad No 16 El intervalo de tiempo entre la llegada del paciente al Servicio de Urgencias y el inicio de la descontaminación digestiva es ≤ 20 minutos.



Gases: Monóxido de carbono (CO) ¿Evitar secuelas?

Indicador de Calidad No 10 El intoxicado por monóxido de carbono recibe oxigenoterapia precoz con FiO2 > 0,8 durante un mínimo de 6 horas, con una mascarilla con reservorio (si no está intubado) o con una FiO2 de 1 (si esta intubado).

La oxigenoterapia es considerada un antídoto de la intoxicación por CO. Su aplicación precoz e intensa, puede reducir el riesgo de muerte y el de secuelas inmediatas y tardías.

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SUSTANCIAS CARDIOTOXICAS: 

¿Hacer ECG? Sustancia cardiotoxica Son diversas substancias como medicamentos, drogas de abuso, productos agrícolas, industriales o plantas, y cuya acción a dosis toxicas se caracteriza por inducir trastornos cardiacos o hemodinámicos.

-

Indicador de Calidad No 5 Hay constancia en el informe asistencial de que se ha practicado un ECG a todo paciente que consulta por una intoxicación por agentes cardiotoxicos.

SUSTANCIAS CARDIOTOXICAS

        

Medicamentos Antagonistas calcio Antiarrítmicos Antidepresivos cíclicos Antipalúdicos Beta-bloqueantes Carbamazepina Digoxina Neurolépticos Teofilina

   

Plantas Aconitum napellus Conium maculatum Convalaria majalis Nerium oleander



Productos domésticos Monóxido de carbono



Productos industriales Ácido fluorhídrico

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  

Arsénico Hexafluorosilicatos Hidrocarburos halogenados

  

Productos agrícolas Insecticidas organoclorados Insecticidas organofosforados Insecticidas carbamatos

 

Drogas de abuso Cocaína Anfetaminicos

ECG patológicos debido a consumo de SUSTANCIAS CARDIOTOXICAS

3. Tiempo transcurrido desde la exposición al toxico.

-

¿Se ha absorbido ya el toxico? ¿Indicación correcta de descontaminar? ¿Método? ¿Antídotos?

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INDICACIÓN CORRECTA DE DESCONTAMINAR Indicador de Calidad Nº 6 La descontaminación digestiva ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación medicamentosa aguda.

Aplicación correcta del algoritmo de indicaciones y método: Correcto significa que no se ha descontaminado porque no procedía, o que se ha descontaminado porque procedía y que se ha utilizado el método adecuado y especificado en el citado algoritmo.

Método de descontaminación: 

¿Lavado gástrico?

Indicador de Calidad Nº 4 El Servicio de Urgencias dispone de sonda oro gástrica para realizar el lavado gástrico.

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

MÉTODO DE DESCONTAMINACIÓN ¿Carbón activado?

Indicador de Calidad Nº 9 La administración de carbón activado como método de descontaminación digestiva, no ha generado una bronco aspiración del mismo.

Broncoaspiracion de carbón activado: Los criterios a considerar consisten en que entre las 0 y las 24 horas que siguen a la administración de carbón activado, se detecte la presencia de carbón en el esputo del paciente consciente, o en el aspirado bronquial del paciente intubado, o en la fibrobroncoscopia en caso de realizarse por cualquier motivo.

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ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS     

Gas cloro: ¿Inhalaciones de bicarbonato con suero fisiológico?

Benzodiacepinas: ¿Flumazenilo?

Opiáceos: ¿Naloxona?

Paracetamol: ¿NAC? Otros.

DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL: Constantes y otros datos de interés relativos a la historia clínica y atención asistencial. ¿Informe asistencial con registro correcto?

Informe asistencial: Documento en el que queda registrada la atención prestada al paciente intoxicado. Engloba tanto el informe médico como la hoja de enfermería.

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Indicador de Calidad Nº 22 Se ha cumplimentado el conjunto mínimo de datos del paciente intoxicado en el informe asistencial de Urgencias.

Conjunto mínimo datos (CMD): Imprescindibles 12 variables:            

Tipo de toxico, dosis y vía de la exposición.

Hora de la exposición (T0), hora administrativa de la llegada a Ucias (T1), hora del triaje (T2) y hora de la 1a asistencia sanitaria (T3).

Medidas aplicadas previamente a la llegada a Ucias.

Causa de la intoxicación.

Motivo principal de la consulta a Ucias.

Constantes clínicas: PA, FC, FR y Ta. Manifestaciones clínicas presentes a la llegada a Ucias.

Resultado de las exploraciones complementarias solicitadas.

Técnicas y procedimientos de enfermería realizados y hora de realización.

Tratamiento médico aplicado y hora de administración.

Destino del paciente.

Diagnóstico y codificación del diagnóstico.

Además: - Identificación completa del intoxicado.

- Identificación del médico y enfermera/o responsable de la atención.

Hay constancia documental de la toma de la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

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Mantener la higiene y el confort del intoxicado. Comunicación con familiares y paciente.

El intoxicado, debido a la personalidad psiquiátrica o por la propia acción toxica del toxico, puede dificultar la actuación del personal sanitario, e incluso puede haber rechazo a los cuidados y tratamiento.      

Ambiente tranquilo.

Escucha activa.

Empatía.

Información.

Mantener el control con firmeza y serenidad.

Evitar actitud autoritaria, desafiante y recriminatoria.

Reducir la angustia y favorecer la colaboración

¿Satisfacción del paciente?

Indicador de Calidad Nº 19 Quejas o reclamaciones relacionadas con la asistencia del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias.

Queja o reclamación: Documento escrito en el que el intoxicado o sus familiares expresa una percepción de asistencia o trato inadecuado y son un buen índice de la falta de calidad percibida por ellos.

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¿Formación, docencia e investigación?

La participación en actividades docentes es un índice de la inquietud del personal y de la voluntad del Servicio por mejorar su formación. Además de adquirir nuevos conocimientos, crea lazos profesionales e institucionales, contribuyendo a mejorar la calidad global del Servicio.

Indicador de Calidad Nº 23 Formación continuada del personal de Urgencias en Toxicología Clínica.

Indicador de Calidad Nº 24 Publicación de trabajos de investigación en Toxicología, por parte del personal asistencial de Urgencias.

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CONCLUSION: Las enfermera/os pueden influir en la mejora asistencial de los pacientes intoxicados agudos.

Necesitan:  Sentirse implicadas en el SU.  Disponer y conocer los protocolos.  Formación en los diferentes aspectos asistenciales toxicológicos y de Urgencias en general.  Estimulación, facilitación y motivación para la docencia e investigación.

Requieren:   

Esfuerzo continuado.

Sensibilización hacia el tema.

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REPERCUSIONES MULTIORGÁNICAS DE LA INHALACIÓNDE ALCOHOL ISOPROPÍLICO Y CLORURO DE METILENO COMO SUBSTANCIAS DE ABUSO

INTRODUCCIÓN La utilización de substancias de abuso es una realidad histórica en prácticamente todas las culturas del mundo. En España, el consumo de drogas de abuso tiene dos vertientes bien diferenciadas. Una de ellas es el de las drogas legales, que corresponden fundamentalmente al alcohol y al tabaco. En el último informe del Plan Nacional sobre Drogas (PND, noviembre 2003) [1], el 77,4% de la población española encuestada entre 15 y 64 años de edad, reconocía haber consumido bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses, mientras que el 35,1% fumaba diariamente.

La otra faceta es el de las drogas ilegales. El cannabis es la substancia más consumida, ya que un 24,4% de los españoles (15-64 años) lo ha probado alguna vez, seguida por el éxtasis (MDMA), speed y otros derivados anfetamínicos (7,2%), la cocaína y el basuco (5,3%), los tranquilizantes y somníferos sin receta (4%), los alucinógenos (2,9%) y la heroína (0,6%).

Los inhalables volátiles representan otro tipo de droga de abuso, que reconocen haber probado alguna vez en su vida el 0,8% de los españoles, en la ya citada encuesta del PND. Los usuarios de este tipo de substancias tienen la ventaja de utilizar productos domésticos o industriales de uso corriente y autorizado (colas, pegamentos, gasolina, disolventes, etc.), no requieren ningún material sofisticado auxiliar para realizar el consumo, no utilizan para su absorción la vía parenteral con todos los riesgos que ello comportaría y las sobredosis son poco frecuentes, aunque en ocasiones mortales [2]. Se presenta una paciente con abuso crónico de alcohol isopropílico y cloruro de metileno contenidos en un envase de laca para el pelo, en la que pudieron evaluarse las repercusiones orgánicas de esta adicción.

OBSERVACIÓN CLÍNICA Una mujer de 36 años fue remitida al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, por presentar un cuadro de ansiedad tras haber sido encontrada por su marido esnifando laca para el cabello.

Tres semanas antes, había acudido al mismo Servicio y por el mismo motivo.

En sus antecedentes destacaba un síndrome depresivo de unos dos años de MODULO V

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evolución en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (citalopram) y ansiolíticos (alprazolam). Nunca había realizado tentativas de suicidio. La paciente no era fumadora y no consumía bebidas alcohólicas ni tenía otros hábitos tóxicos.

Desde hacía un año y tres a cuatro veces por semana, cuando se sentía más deprimida, cogía un spray de 400 mL de laca para el pelo y lo vaciaba sobre una toalla, que luego aplicaba sobre la cara, inhalando los vapores que se desprendían de la misma durante una hora, lo que le inducía una euforia progresiva, seguida de un sopor que la obligaba a encamarse, durmiendo 1- 2 horas, y levantándose con buen estado de ánimo, aunque con cefalea occipital por lo que debía tomar algún analgésico.

Habitualmente esnifaba en el cuarto de baño y aprovechando la ausencia de su familia.

A su llegada a Urgencias presentaba un buen estado general y unas constantes clínicas normales (presión arterial 150/80 mmHg, frecuencia cardiaca 80/min, frecuencia respiratoria 20/min, temperatura 37 ºC). Estaba consciente, orientada y colaboradora. La exploración física general fue normal.

Se practicó una radiografía de tórax y un ECG que no mostraron hallazgos patológicos. El equilibrio ácido-base fue normal, así como el hemograma y la bioquímica general. Un cribado de drogas de abuso en orina (heroína, cocaína, anfetaminas, barbitúricos, cannabis y metadona) resultó negativo.

Se averiguó que la laca contenía como disolventes alcohol isopropílico (AIP) y cloruro de metileno (CM). Por ello se cuantificó la concentración de AIP en sangre siendo de 80 mg/L. En relación al CM, aunque no es identificable por el laboratorio de toxicología de nuestro Hospital, sí lo es de forma indirecta a través de uno de sus metabolitos, el monóxido de carbono (CO), por lo que se determinó también la carboxihemoglobina (COHb), siendo de 5,4% (paciente no fumadora). No se detectó alcohol etílico ni alcohol metílico. Dado que la paciente presentaba síntomas (cefalea) y que la COHb era elevada, se inició oxigenoterapia con mascarilla con reservorio. Cuatro horas más tarde se volvió a determinar la COHb siendo del 3% y habiendo mejorado la cefalea. Se decidió el ingreso para la evaluación psiquiátrica de su conducta adictiva y para el estudio de las repercusiones orgánicas de la misma.

El hemograma, la bioquímica general y las pruebas de coagulación fueron normales, excepto por un aumento de transaminasas (GOT 80 UI/L, GPT 90 UI/L) y de gamma glutaril transferasa (GGT 41 U/L), por lo que se practicaron serologías para los virus de la hepatitis B y C, que fueron negativas. La ecografía abdominal mostró un hígado de ecoestructura normal, y unos riñones de tamaño y ecoestructura normal. Aunque la creatinina (0,7 mg/dL) y el BUN en plasma (12 mg/dL) eran normales, se solicitó un aclaramiento de creatinina MODULO V

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que fue de 68 mL/min (v.n.: 70-135 mL/min) y una determinación de n-acetilglucosa-minidasa en orina para valorar la función tubular renal que fue de 5,92 U/g creatinina (v.n.: 0,20-4,60).

Una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) craneal tampoco evidenció ninguna lesión a nivel de sistema nervioso central (SNC). Se practicaron pruebas funcionales respiratorias que mostraron una normalidad de los volúmenes pulmonares, de la espirometría forzada y de la resistencia de la vía aérea, y una reducción significativa (61%) de la capacidad de difusión pulmonar (TLCO 14,91 mL/min/mmHg, con un valor esperado de 24,59 mL/min/mmHg). La gasometría arterial en condiciones basales era normal. Se realizó un estudio del funcionalismo mitocondrial en linfocitos de sangre periférica a las 24 horas del ingreso, constatando un descenso en la actividad enzimática de la citocromooxidasa (complejo IV: 55 nmol/min.mg de proteína; valores normales: 61-187), que no se había recuperado en un nuevo control practicado 6 días más tarde aunque este descenso no repercutió en la actividad oxidativa mitocondrial medida a través de la capacidad de oxidación de las células intactas ni tras la estimulación con piruvato-malato, glutamato-malato, succinato o glicerol 3P. La exploración neuropsicológica mostró una paciente desorientada temporalmente y orientada en espacio, con un marcado déficit en la capacidad de atención y de concentración que empeoró el rendimiento global de las pruebas realizadas. El nivel intelectual se situó en el límite inferior de la normalidad.

El notable enlentecimiento psicomotor, la rigidez cognitiva y los problemas en la fijación de la información, eran compatible con una afectación de las estructuras subcorticales a nivel frontal.

Desde el punto de vista psiquiátrico, se diagnosticó un trastorno adaptativo de la personalidad, se incorporó a una terapia grupal y recibió tratamiento con citalopram y olanzapina. Al alta presentaba una estabilización de su conducta, con crítica de su adicción y convicción de abandonar totalmente el consumo.

DISCUSIÓN El tipo de laca para el pelo utilizado por la paciente se comercializa en un envase metálico de 400 mL que se aplica en spray.

Contiene butano y propano como propelentes, AIP y CM como disolventes, y acetato de vinilo y polivinil pirrolidona como reticulantes. El butano y el propano son gases inertes, es decir, que sólo actúan por deprivación del oxígeno del medio ambiente, careciendo de toxicidad intrínseca significativa. Aunque la MODULO V

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inhalación se realizaba en un espacio cerrado, no parece probable que el gas contenido a presión en el spray, pudiese alcanzar en el medio ambiente concentraciones suficientes como para reducir significativamente la presión parcial de oxígeno, por lo que no se les atribuye una capacidad patógena en este caso. Sin embargo, el butano es considerado como una substancia de abuso con capacidad adictiva.

El AIP es muy utilizado en la industria como disolvente y para la síntesis de acetona, que está presente en el hogar (cosméticos y productos para la limpieza de vidrios y superficies) y también en el ámbito sanitario como ® antiséptico (Sterilium ). Es absorbible por piel y mucosas y su toxicidad es muy similar a la del alcohol etílico, siendo las manifestaciones más frecuentes de tipo gastrointestinal y a nivel del sistema nervioso central .

Consideramos que su absorción era uno de los principales factores de la euforización y posterior somnolencia que relataba la paciente al usar la laca, aunque no debe haber tenido un papel relevante en las alteraciones multiorgánicas detectadas en la paciente.

El CM es un hidrocarburo halogenado, de amplio uso doméstico e industrial por su capacidad como disolvente y desengrasante. La intoxicación aguda se caracteriza por la depresión del SNC, produciendo inicialmente un estado de embriaguez y de incoordinación motora que, en casos graves, puede seguirse de alucinaciones, síncopes, depresión del nivel de conciencia y coma, con afectación hepática y renal. Una inhalación a elevada concentración y en un espacio confinado, podría llegar a ser mortal en un breve período de tiempo. Al metabolizarse en el hígado a través de isoenzimas del citocromo P-450, principalmente el CYP-4502E1, da lugar a la formación de CO, pudiendo llegar a alcanzarse concentraciones de COHb de hasta un 50%, convirtiéndose en un marcador muy sensible y fácilmente disponible de la exposición al CM. Desde su primera descripción en 1972, casos similares de elevación de COHb después de la exposición a CM han sido documentados por otros autores y en otras circunstancias, y también por nosotros en un ingreso previo de la misma paciente. A diferencia de la exposición al CO exógeno, la elevación de COHb que sigue a una exposición a CM, es habitualmente de menor magnitud, pero tiene una vida media más larga, ya que el CO sigue generándose a medida que se metaboliza el CM y aún a pesar de haber cesado la exposición al CM. Por ello, el CO va a constituirse en un nuevo factor patogénico de la exposición al CM, al distribuirse a través de la sangre hacia los diversos órganos y tejidos, con afinidad particular hacia moléculas que contienen el grupo heme. La fijación a la hemoglobina, da lugar a la formación de COHb, que constituye el marcador clásico de esta intoxicación pero, no necesariamente, el mejor factor pronóstico. El CO se une también a la mioglobina, alterando el funcionalismo MODULO V

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músculo-esquelético, incluyendo el miocárdico. Pero el factor capital para explicar las muertes por CO y las secuelas neurológicas características de esta intoxicación, es su capacidad inhibitoria, profunda y sostenida, de los complejos III y IV de la cadena de transporte electrónico mitocondrial y, por tanto, su repercusión negativa sobre el metabolismo aerobio de las mitocondrias, especialmente en aquellos órganos y tejidos más oxígeno-dependientes, como es el SNC. Los signos y síntomas resultantes de la presencia de CO son bastante inespecíficos. Los pacientes aquejan dolor de cabeza (síntoma presente en más del 90% de los casos), náuseas, vómitos, diarreas y astenia profunda. En casos más graves, se presentan síncopes, lipotimias o grados de variables de coma. Algunos pacientes pueden presentar arritmias o eventos isquémicos miocárdicos. El coma, las convulsiones o los trastornos cardiovasculares, y la objetivación de epidermiólisis, rabdomiólisis o acidosis láctica, se consideran signos de gravedad. El paciente puede recuperarse ad integrum , pero pueden quedar, o aparecer tardíamente (hasta 40 días después de la exposición) secuelas neurológicas . La cefalea que presentaba la paciente después de esnifar la laca se puede atribuir al CO, pero la somnolencia probablemente sea de cusa multifactorial: CO, CM y AIP. Aunque la RNM cerebral fue normal, se objetivaron trastornos neuropsicológicos en los que tanto el CM como su metabolito (CO) pueden haber jugado un papel. Los resultados de las pruebas de función mitocondrial realizados a la paciente han demostrado una inhibición de la actividad de la citocromo-oxidasa que puede explicarse por este mecanismo, y que podría justicar algunos de los hallazgos clínicos.

Uno de los potenciales efectos nocivos que tiene la exposición crónica a disolventes como el CM es la leucoencefalopatía tóxico, consistente en una lesión estructural de la substancia blanca cerebral, que produce pérdida de memoria y de la capacidad de atención, y cambios de la personalidad que pueden evolucionar hacia la demencia, y que cursa con hallazgos en la RNM cerebral en forma de señal hiperdensa de la substancia blanca. El caso presentado tiene algunos de estos rasgos, pero la RNM fue normal, por lo que no puede confirmarse este diagnóstico. La exposición crónica al CM ha demostrado ser cancerígena y mutagénica experimental, pero estos efectos no han sido demostrados en el hombre.

Con el CM también se han descrito efectos sistémicos como rabdomiólisis, pancreatitis e insuficiencia hepática y renal, por lo que puede asumirse que las alteraciones biológicas hepáticas y renales detectadas en el caso presentado pueden guardar relación con la exposición reiterada al CM, cuando además no se han encontrado otros factores que puedan explicarlas .

El CM tiene capacidad para irritar las vías respiratorias y llegar a producir un MODULO V

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edema agudo de pulmón, y aunque la paciente no refería este tipo de sintomatología, es posible que el trastorno de difusión de gases observados en las pruebas funcionales respiratorias pudiera relacionarse con esta inhalación reiterada.

En cuanto al papel patogénico jugado por el acetato de vinilo y la polivinil pirrolidona, presentes como reticulantes (adherentes), creemos que dichos productos se solidificaban de inmediato en contacto con el aire ambiente y no consideramos que hayan tenido ninguna participación en los hallazgos descritos, excepto en el trastorno de difusión pulmonar, ya que con el cloruro de vinilo han sido descritos trastornos de la función pulmonar [23].

Las medidas terapéuticas a aplicar en caso de intoxicación o sobredosis por inhalación de alcohol isopropílico o de cloruro de metileno son puramente sintomáticas y sólo cuando se confirma la presencia de CO debe evaluarse la oxígenoterapia.

Las conductas adictivas en forma de inhalación de colas, pegamentos o disolventes, constituyen una forma de consumo de substancias de abuso poco conocida [24] y que comportan un riesgo toxicológico, que puede llevar desde una muerta súbita en el curso de la inhalación, hasta manifestaciones multiorgánicas por exposición crónica.

En el caso presentado, la exposición crónica al AIP y, sobre todo, al CM, es considerada la responsable de una afectación multiorgánica que ha incluido al sistema nervioso central, hígado, riñón y pulmón. Una disfunción de la citocromo-oxidasa mitocondrial, también objetivada, puede ser el mecanismo patogénico común para algunas de estas alteraciones.

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EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA CALIDAD ASISTENCIAL OFRECIDA A LOS INTOXICADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS.

INTRODUCCIÓN Las intoxicaciones agudas constituyen un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias. En nuestro país, el 3-5% de las urgencias médicas atendidas en los Hospitales corresponde a pacientes intoxicados, por lo que se calcula que cada año más de 100.000 personas son atendidas en España por esta patología en los Servicios de Urgencias.

El proceso asistencial del intoxicado se caracteriza por la multitud de agentes causales (medicamentos, drogas de abuso, productos agrícolas, domésticos, industriales, setas y plantas tóxicas, animales de picadura o mordedura venenosa), el riesgo de afectación multiorgánica (aunque son más frecuentes los efectos sobre el SNC), el tratamiento multidireccional (medidas para disminuir la absorción del tóxico, aumentar su excreción o neutralizar su acción), la participación multidisciplinar (médicos y enfermeros urgenciólogos, toxicólogos clínicos y analistas, psiquiatras, intensivistas, especialistas del órgano afectado por la intoxicación) y las frecuentes implicaciones médicolegales (actos suicidas, conductas violentas asociadas, accidentes laborales, intencionalidad criminal).

La evaluación de la calidad asistencial es actualmente un parámetro inexcusable en la valoración del sistema sanitario, sea cual sea el nivel o complejidad del eslabón que realiza la asistencia. Para tal fin se utilizan una serie de indicadores que miden diversos aspectos de la asistencia y a los que se les asigna un estándar de calidad, el cual puede variar en función de los recursos asistenciales asignados.

El objetivo de este trabajo ha sido medir, mediante indicadores, la calidad de la asistencia ofrecida en el Servicio de Urgencias a pacientes intoxicados, identificar aquellos aspectos que se encuentran por debajo de un estándar de calidad, aplicar medidas correctoras en los procesos considerados como insatisfactorios pero con oportunidades de mejora y, posteriormente, monitorizar los resultados obtenidos con la estrategia utilizada para mejorar la calidad.

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MATERIAL Y MÉTODOS El trabajo se ha realizado en el Servicio de Urgencias de un Hospital de tercer nivel y alta tecnología (Hospital Clínic de Barcelona), que no atiende población pediátrica. Los pacientes intoxicados son asistidos en el área de medicina, de psiquiatría o de reanimación en función de las repercusiones clínicas, y son tratados de acuerdo con unos protocolos de actuación elaborados por personal del propio centro.

El estudio se ha dividido en tres fases. En la primera de ellas, a partir de una propuesta realizada por el Servicio de Urgencias del Hospital de Son Dureta (Palma de Mallorca) y de una extensa revisión bibliográfica, los autores (SN y MA) elaboraron un mapa de 27 indicadores de calidad asistencial en Urgencias aplicable a pacientes con una intoxicación aguda. Cinco de estos indicadores eran de carácter estructural, 17 de procesos, 2 de resultados, 2 administrativos y 1 de calidad percibida, definiendo un estándar de calidad para cada indicador y una fórmula general para calcular los índices de calidad.

Se diseñó una hoja de recogida de datos que permitiera el análisis de los resultados obtenidos en cada indicador, y durante el mes de octubre de 2004 se revisaron manualmente las copias de todos los informes de asistencia (médico y enfermero) de los pacientes atendidos en Urgencias. A continuación se seleccionaron las consultas derivadas de la exposición aguda a un producto tóxico, se anotó el resultado alcanzado en los 27 indicadores y se verificó si en el proceso asistencial de Urgencias se había llegado o no al estándar de calidad prefijado para cada uno de ellos.

Una vez finalizada esta primera fase, se analizaron los resultados obtenidos y se entró en la segunda fase, que consistió en la elaboración de un documento sobre la buena práctica asistencial de los pacientes intoxicados en un Servicio de Urgencias, que se distribuyó a todos los médicos de plantilla que prestaban asistencia en el Área de Urgencias Medicina.

Además, se organizaron 8 sesiones formativas para los médicos residentes que hacían guardias y para la enfermería de Urgencias, que se fueron realizando durante los siguientes meses (enero a junio de 2005).

La tercera fase se realizó en octubre de 2005, tres meses después de la última sesión formativa y, como en la primera fase del estudio, sin que se informase al personal de que iba a realizarse un control de calidad asistencial, se volvieron a revisar los informes médicos y enfermeros de las atenciones realizadas a los pacientes intoxicados atendidos en el Servicio de Urgencias, utilizando la misma metodología que en la primera fase.

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Todas las variables fueron introducidas en una base datos y sometidas a análisis con el paquete estadístico SPSS, versión 10.0. Los valores se expresan como media (desviación estándar) o porcentaje. Para cada uno de los indicadores de calidad, la comparación de los resultados obtenidos en los dos períodos de tiempo estudiados, sólo se realizó si habían por lo menos 5 pacientes a los que se podía aplicar el indicador en cada período. Se ha utilizado el análisis de la varianza 2 (ANOVA) para las variables cuantitativas y la prueba de la x para las cualitativas. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05.

RESULTADOS Durante el mes de octubre de 2004 se atendieron en el Servicio de Urgencias del Hospital a 139 pacientes con intoxicaciones agudas o sobredosis por drogas de abuso, lo que representó el 1,3% de todas las urgencias y el 4% de las urgencias médicas. En octubre de 2005 fueron 142 los intoxicados (1,4% de las urgencias y 4,2% de las urgencias médicas). Las intoxicaciones más prevalentes fueron producidas por el alcohol etílico, los medicamentos y las drogas de abuso (41%, 28% y 21% respectivamente el año 2004, frente a 34%, 32% y 23% el año 2005). Estos 2 grupos de pacientes intoxicados atendidos en urgencias (años 2004 y 2005) fueron comparados entre sí en cuanto a edad, sexo, tipo de tóxico (medicamento vs no medicamento), intencionalidad de la intoxicación (sobredosis vs otras causas), turno de enfermería en el momento de la admisión del paciente (mañana vs tarde vs noche), área de primera atención (medicina vs psiquiatría, traumatología o reanimación) y nivel de conciencia medido a través de la escala de Glasgow a su ingreso en el Servicio de Urgencias, sin que se hallase ninguna diferencia significativa entre ambos grupos. También se comparó el número total de urgencias atendidas en el Hospital en octubre de 2004 (4,50 por hora) y octubre de 2005 (4,23 por hora), sin que se hallasen tampoco diferencias significativas. Por todo ello se consideró que los dos grupos de pacientes intoxicados (año 2004 y 2005) eran homogéneos y que los resultados obtenidos con los indicadores de calidad iban a ser comparables.

En relación a los resultados obtenidos en los 5 indicadores estructurales (indicadores del 1 al 5, (Tabla 1)), no se hallaron diferencias significativas en los dos períodos estudiados (Tabla 2). Un análisis pormenorizado del indicador nº 4 mostró que cuando un paciente se intoxicaba con una sustancia cuantificable en sangre por el laboratorio de toxicología (fundamentalmente alcohol etílico, antiepilépticos, litio, paracetamol y monóxido de carbono), se asociaba de forma estadísticamente significativa a un mayor registro de su frecuencia cardiaca (p<0,01) y presión arterial (p<0,001) y a un menor registro MODULO V

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de su frecuencia respiratoria (p<0,001), de su temperatura (p<0,001), de la dosis ingerida (p<0,001) y del tiempo transcurrido desde la exposición (p<0,001). De los 17 indicadores de proceso (indicadores del 6 al 22, (Tabla 1), sólo se han podido estudiar 7, porque en los otros 10 indicadores había menos de cinco pacientes en cada período de tiempo (Tabla 2). Sólo uno de estos indicadores de proceso mejoró en el 2005 respecto al 2004 (toma de constantes clínicas por parte de enfermería, p<0,001), mientras que dos empeoraron (el tiempo de espera hasta la atención del paciente [p=0,015] y el tiempo de espera para la realización de la descontaminación digestiva [p=0,030]) y cuatro permanecieron sin cambios (realización del ECG, indicación adecuada de la descontaminación, ausencia de broncoaspiración de carbón activado y realización de una interconsulta con el psiquiatra en casos de tentativa de suicidio).

Los dos indicadores de resultado (indicador nº 23: supervivencia de la intoxicación medicamentosa, e indicador nº 24: supervivencia de la intoxicación no-medicamentosa), no se modificaron, ya que la mortalidad en los 2 períodos estudiados fue del 0%.

Los indicadores administrativos (nº 25: cumplimentación del parte judicial, y nº 26: cumplimentación del conjunto mínimo de datos [CMD]) tampoco se modificaron de forma significativa, encontrándose ambos muy por debajo del estándar de calidad. Cuando se han comparado, uno a uno, los 22 integrantes del CMD, no se observó ningún cambio significativo en su cumplimentación entre el año 2004 y el 2005.

El único indicador de calidad percibida estudiado (nº 27: reclamaciones) tampoco se modificó, ya que no hubieron quejas ni reclamaciones por escrito relativas a la atención de los intoxicados en ninguno de los períodos analizados.

DISCUSIÓN La calidad asistencial es un parámetro que, a través de indicadores específicos, permite auditar los procesos que se realizan en un centro, contrastar con períodos previos o futuros de la misma unidad asistencial, compararse con otras áreas de actividad asistencial del entorno sanitario y valorar la eficacia de las medidas correctoras que se aplican .

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Tabla 1: Mapa de indicadores tóxicologicos seleccionados y estándar de calidad para cada uno de ellos (Sevicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona).

MAPA DE INDICADORES

N°

TIPO DE INDICADOR

CLASIFICACIÓN

ESTÁNDAR

1

El servicio de Urgencias dispone de un protocolo de tratamiento específico del tóxico responsable de la intervención

Estructura, Centinela

Estructural

100%

2

El servicio de Urgencias y/o el Servicio de Farmacia, dispone del antídoto necesario en cantidad suficiente para tratar el paciente intoxicado durante 24 horas El laboratorio de urgencias y/o de Toxicología, dispone del método analítico que permite confirmar de forma cualitativa la presencia del tóxico.

El laboratorio de urgencias y/o de Toxicología, dispone del método analítico que permite cuantificar el tóxico El Servicio de Urgencias dispone de sonda orogástrica de Faucher para poder realizar el lavado gástrico (LG).

El tiempo entre la llegada del paciente a Urgencias y la primera atención es < 15 minutos.

El tiempo entre la admisión del paciente en Urgencias y el inicio de la descontaminación digestiva es < 15 minutos.

El tiempo entre la admisión del paciente en Urgencias y el inicio de la descontaminación ocular (productos cáusticos) o cutánea (productos químicos corrosivos, plaguicidas, disolventes) es < 15 minutos.

Hay constancia en el informe médico y/o en la hoja de enfermería de que se le ha medido al paciente la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura axilar.

Hay constancia de que ha practicado un ECG a todo el paciente que consulta por una intoxicación por sustancia cardiotóxica: digoxina, antiarritmicos, antidepresivos cíclicos o neurolépticos, o por una sobredosis de cocaína o de éxtasis (MDMA).

Se ha realizado una extracción de sangre para determinar la concentración del paracetamol después de las 4 horas de ingesta. Este intervalo de tiempo se basa en la nomograma de Rumack-matthew {39} El tiempo entre la admisión del paciente en Urgencias tras una ingesta de cáusticos y el inicio de la fibrogastroscopia es inferior a 3 horas.

Estructura, Centinela

Estructural

100% existencia 100% cantidad

Estructura, Índice *

Estructural

> 95% identificación

Estructura, Índice *

Estructural

> 50% cuantificación

Estructura, Centinela

Estructural

100%.

Estructura, Índice *

Funcional

> 90%.

Estructura, Índice *

Funcional

> 95%.

Estructura, Índice *

Funcional

> 95%.

Proceso, Índice*

Funcional

> 95%.

Proceso, Centinela

Funcional

100%

Proceso, Centinela

Funcional

100%.

Proceso, Índice*

Funcional

> 90%

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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13

Proceso, Índice

Funcional

> 95%

Proceso, Centinela

Funcional

100%

Proceso, Centinela

Funcional

100%

Proceso, Índice*

Funcional

> 90%

Proceso, Centinela

Funcional

100%

La intoxicación por monóxido de carbono (carboxihemoglobina > 9%), recibe oxígeno al menos 6 horas, con una mascarilla con reservorio (si no está entubado) o con FiO2 de 1 (si está entubado), excepto si se traslada a una cámara hiperbárica Se ha administrado flumazenilo a pacientes con un Glasgow Coma Score <12.

No se ha administrado naloxona flumazenilo a pacientes que han presentado una convulsión

Proceso, Centinela

Funcional

100%

Proceso, Centinela

Funcional

100%

Proceso, Centinela

Funcional

100%

21

Se ha administrado naloxona a pacientes con un Glasgow Coma Score <12.

Proceso, Centinela

Funcional

100%

22

Hay una constancia escrita de una valoración psiquiátrica en un paciente atendido por una intoxicación aguda voluntaria con ánimo suicida.

Proceso, Centinela

Funcional

100%

23

Supervivencia de la intoxicación medicamentosa Supervivencia de la intoxicación no medicamentosa

Resultado, Índice

Funcional

> 99%

Resultado, Índice

Funcional

> 97%

14

15

16

17

18

19

20

24

El algoritmo de descontaminación digestiva se ha aplicado correctamente a los pacientes que han consultado Urgencias tras una intoxicación medicamentosa aguda. La aplicación correcta del algoritmo se basa en los criterios de Nogué et al {40} Se ha aplicado correctamente la indicación de diuresis forzada. La indicación correcta se basa en criterios de Lloret et al {41} Se ha aplicado correctamente la indicación de depuración artificial. La indicación correcta se basa en los criterios de Negué el al {42} El tiempo entre que el paciente reúne criterios para practicar la depuración artificial del tóxico (hemadiálesis o hemoperfusión) y el inicio de ésta es inferior a 2 horas La administración de carbón activado no han generado una broncoaspiración. La definición de la broncoaspiración de carbón activado se basará en los criterios de Amigó et al {43}

25

Hay una constancia de que se ha cursado un parte judicial en un paciente atendido por una intoxicación aguda voluntaria, criminal, laboral o accidental epidémica.

Proceso, Centinela

Administrativo

100%

26

Cumpliendo del conjunto mínimo básico de 22 datos urgentes (CMD) en el informe asistencial de Urgencias (hoja médica y de enfermería): Edad, sexo, tipo y dosis del tóxico, tiempo trascurrido desde la

Resultado, Índice*

Administrativo

> 90%

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27 

exposición, vía de contacto, medidas aplicadas previas a la llegada a Urgencias, causa de la intoxicación, hora de llegada y de la asistencia en Urgencias, motivo principal de la consulta, manifestaciones clínicas presentes a la llegada, Glasgow Coma Score, peticiones de pruebas diagnósticas y resultados, procedimientos enfermeros realizados (antídotos, descontaminación, soporte general), hora de las intervenciones terapéuticas y reacciones adversas, destino del paciente, nombre o número de registro del médico y de la enfermera que permitan su identificación y codificación del diagnóstico.

Reclamaciones formuladas por escrito

Resultado, Índice*

Calidad Percibida

< 2%.

Fórmula utilizada para calcular los índices de calidad: Pacientes con evento deseado por una intervención ------------------------------------------------------------------ x 100 N° total de pacientes atendidos por la misma intervención

En España, la Calidad en Sanidad es una inquietud relativamente reciente, pues hace sólo poco más de 20 años que se implantó por primera vez un programa de calidad asistencial . Desde entonces, esta preocupación se ha ido expandiendo progresivamente a diferentes instituciones y sociedades científicas, como la Sociedad Española de Pediatría , el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias [24], la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) [25] o la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias. Esta última publicó en el año 2001, a través de la Agencia de Evaluación Tecnológica del Departamento de Sanidad de la Generalitat de Catalunya y de la Fundación Avedis Donabedian, un documento con 103 indicadores de Calidad en Urgencias, pero sólo dos de ellos (realización de una fibrogastroscopia en la ingesta de cáusticos y valoración neurológica en el etilismo agudo) hacían referencia a la asistencia específica de los pacientes intoxicados [26].

Tampoco en la revisión bibliográfica nacional e internacional ya citada en el apartado de metodología, se encontraron muchas referencias específicas a indicadores de calidad en toxicología aplicables en Urgencias.

Por ello, para realizar el presente trabajo, los autores diseñaron un mapa amplio de indicadores toxicológicos aplicables en condiciones habituales a un Servicio de Urgencias que recibe pacientes con intoxicaciones agudas. Como indicadores estructurales se seleccionaron aquellos que permiten, a priori, una MODULO V

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buena asistencia toxicológica, como son la disponibilidad de un protocolo específico de tratamiento de las intoxicaciones, de sondas de lavado orogástrico (tipo Faucher), de antídotos y de capacidad de análisis toxicológicos cualitativos y/o cuantitativos. En la primera valoración (año 2004) se obtuvieron unos resultados satisfactorios en 3/5 de estos indicadores, ya que la disponibilidad de protocolos, antídotos y sonda orogástrica se situó por encima del estándar de calidad. El stock de antídotos es un ejemplo de disponibilidad adaptable al nivel de complejidad asistencial, ya que es inviable económicamente tener todos los antídotos en todos los eslabones de la cadena asistencial, por lo que este indicador se ha valorado en nuestro Hospital teniendo en cuenta que es un hospital de referencia en toxicología [27].

La disponibilidad de analítica cualitativa y cuantitativa (89% y 49% respectivamente) estuvo el año 2004 muy ligeramente por debajo del nivel óptimo establecido para nuestro Hospital (90% y 50%). Por ello, no se realizaron medidas correctoras. En la segunda valoración (año 2005), se repitieron los mismo resultados. La disponibilidad de analítica toxicológica en un centro sanitario debe también adaptarse, como los stocks de antídotos, al nivel de complejidad asistencial, y que en nuestro Hospital hemos considerado que debía ser alta, por tratarse de un hospital de referencia [28,29]. El hecho de que los pacientes intoxicados con substancias no cuantificables en sangre, tuviesen con mayor frecuencia registros de frecuencia respiratoria y de temperatura, es probablemente relacionable con el riesgo de depresión respiratoria por parte de los opiáceos y de hipertermia por parte de los neurolépticos, cocaína y anfetaminas.

La relación estadística entre la capacidad de cuantificación analítica y la ausencia del registro de la dosis tóxica o del tiempo transcurrido desde la exposición, se atribuye a la prevalencia de intoxicaciones etílicas en esta serie, en cuyos informes asistenciales prácticamente nunca se describe la cantidad de gramos de alcohol ingerida por el paciente ni tampoco el tiempo transcurrido desde el inicio o cese de la exposición.

Tabla 2. Análisis comparativo de los resultados obtenidos con el mapa de indicadores los años 2004 y 2005

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Los indicadores de proceso fueron los más numerosos, porque son los más abordables para aplicar medidas que intenten mejorar la calidad. Cinco de ellos valoraban tiempos (ingreso-atención, ingreso- descontaminación digestiva, ingreso-descontaminación cutánea u ocular, ingreso-fibrogastroscopia, ingresotécnicas depuración renal o extrarrenal), dos indicadores evaluaban el registro de constantes clínicas y la práctica de ECG, un indicador estimaba la adecuación del análisis toxicológico de paracetamol, cuatro indicadores se dedicaban a valorar la indicación adecuada de las técnicas de descontaminación digestiva o de depuración renal o extrarrenal, cuatro indicadores eran para precisar si la indicación de tratamiento antidótico MODULO V

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(flumazenilo, naloxona y oxígeno) había sido adecuada y un indicador analizaba el circuito seguido por los pacientes con tentativas de suicidio. En el primer estudio (año 2004), 8 de los 12 indicadores de proceso que pudieron analizarse no mostraron resultados satisfactorios (Tabla 2), entre los que destacaban los tiempos ingreso-atención e ingreso-descontaminación digestiva, la indicación adecuada de descontaminación digestiva y la utilización, habitualmente excesiva, del antídoto flumazenilo. Esta inadecuación en la descontaminación digestiva, en general por un exceso de indicaciones, ha sido también constada por otros autores en nuestro medio [30]. Por ello, tras finalizar la primera parte del estudio, fue en este tipo de indicadores en los que más se insistió tanto al personal médico como de enfermería, ya que en toxicología el factor tiempo es clave para ser eficaz y las medidas de descontaminación digestiva son las más utilizadas en la práctica clínica toxicológica. En la segunda fase del estudio (año 2005), 7 de los indicadores de proceso volvieron a dar resultados inferiores al estándar de calidad, con la paradoja de que los tiempos de ingreso-atención e ingreso-descontaminación habían empeorado de forma significativa el año 2005 respecto al 2004, y aún a pesar de que no había aumentado el número de urgencias.

Estos incrementos de demora asistencial han sido estudiados reiteradamente en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital y se ha constado siempre que la raíz de este problema no se encuentra en la afluencia de las admisiones (que de hecho fue menor en el año 2005 respecto al 2004), sino en el retraso en el alta de Urgencias debido a una prolongada observación [31] o la falta de camas de hospitalización [32]; por tanto, este empeoramiento de la demora asistencial no debe atribuirse a una maleficencia toxicológica por parte del personal sanitario, sino a la dinámica asistencial global del Servicio de Urgencias. El único indicador de proceso que mejoró de forma significativa fue el registro de las constantes clínicas de los intoxicados, labor que compete a enfermería y cuyo resultado sugiere una mayor receptividad a la demanda de mejora de la calidad por parte de este grupo de profesionales.

Los indicadores de resultados (supervivencia de la intoxicación medicamentosa y de la no-medicamentosa) se mantuvieron óptimos en los dos períodos, con una mortalidad del 0%. Este es uno de los indicadores más importantes en la práctica asistencial y es considerado frecuentemente como un indicador centinela, es decir, que su incumplimiento obliga a una estricta revisión del proceso asistencial.

Los indicadores administrativos fueron en su conjunto los que obtuvieron un peor resultado. Se incluyó aquí la realización del llamado parte judicial, es decir, la comunicación al Juzgado de los casos de intoxicación en los que pudiera estar subyacente una conducta delictiva (ocultación intracorporal de drogas de abuso, utilización de drogas o fármacos con intencionalidad criminal, MODULO V

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tentativas de suicidio, muertes asociadas a una exposición tóxica, intoxicaciones alimentarias de carácter epidémico) y el registro de un conjunto mínimo de datos (CMD), o sea, la constatación en el informe médico y enfermero de 22 variables que permitiesen describir con precisión todo el proceso asistencial (Tabla 1).

Los resultados en la primera fase del estudio (año 2004) mostraron una tasa de cumplimentación del parte judicial del 30,8% de los casos debidos, mientras que el CMD estaba completo en su totalidad en sólo un 7,2% de pacientes; tras obtener estos resultados, fue también en este tipo de indicadores en los que más se insistió a los intervinientes para tratar de mejorar esta parte del proceso asistencial. Los resultados del estudio el año 2005 fueron mejores (44,2% de cumplimiento del parte judicial y 10,6% de cumplimentación del CMD), pero esta mejora no fue estadísticamente significativa y, en cualquier caso, se situó muy por debajo de los estándares de calidad prefijados (100 y 90% respectivamente).

El último tipo de indicador fue el de calidad percibida, y aunque se podía haber evaluado a través de una encuesta de opinión, se optó por valorar la presentación de reclamaciones por escrito por parte del paciente o de sus familiares [33]. En los dos períodos estudiados, no hubieron reclamaciones relacionadas con la asistencia de los intoxicados, cumpliendo con el estándar de calidad que en nuestro Hospital situamos en el 2‰, cifra que corresponde al porcentaje general de reclamaciones en el Servicio de Urgencias.

Como limitaciones del estudio deben citarse un tamaño muestral pequeño y un periodo de estudio limitado en el tiempo, que han impedido valorar alguno de los indicadores previstos inicialmente (por no haber reunido un mínimo de 5 pacientes) y quizás obtener diferencias significativas en otros. Los resultados pueden estar sesgados por haberse realizado en un Hospital donde hay una Unidad de Toxicología Clínica adscrita al Servicio de Urgencias y un Laboratorio de Toxicología, y los resultados obtenidos puede que no representen lo que ocurre habitualmente en otros Hospitales del mismo entorno. Finalmente, es posible que algunas atenciones, cuidados y tratamientos se hayan realizado, pero no hayan quedado registrados.

El presente estudio evidencia que la calidad de la asistencia ofrecida a los pacientes intoxicados en un Servicio de Urgencias es mesurable y comparable en el tiempo a través de indicadores. Muestra también el impacto que tiene la aplicación de medidas correctoras y que en nuestro Servicio se han asociado a la mejora significativa de resultados en sólo un indicador (registro de las constantes clínicas), al empeoramiento de dos (demora temporal en la primera asistencia y en la práctica de la descontaminación digestiva) y a la no modificación de otros 14, sugiriendo con ello una metodología inadecuada o MODULO V

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insuficiente para lograr los objetivos propuestos, ya que 12 de los 23 (52,2%) indicadores analizados se encontraban por debajo del estándar de calidad el año 2004 y 9 de 17 (52,9%) lo siguen estando en el año 2005.

A pesar de que los indicadores estructurales, de resultado y de calidad percibida dan resultados satisfactorios, deberá diseñarse en el futuro inmediato una metodología que permita obtener una mejora significativa en los indicadores de proceso y en los administrativos y que, en caso de conseguirse, será indisociable de un aumento de la eficiencia global en el Servicio de Urgencias.

Estas estrategias podrían incluir un recordatorio periódico y justificado de la buena praxis en toxicología clínica, en forma de documentos escritos (guías clínicas y protocolos) remitidos vía correo electrónico, de inserciones en la página web del Servicio o de charlas con el personal asistencial, y cuyo objetivo final no es mejorar per se los resultados del estudio sino ofrecer a los pacientes la mejor calidad asistencial [34,35]. La creación de un equipo integrado por médicos y enfermeros de Urgencias, toxicólogos clínicos y analíticos, farmacéuticos, psiquiatras, administrativos y trabajadores sociales, y cuyo foco de atención preferente sea el paciente intoxicado, que se intercambie información, que realice sesiones conjuntas y que discuta las dificultades con las que se encuentran en la práctica diaria para realizar una buena asistencia, puede contribuir a una mejora de la calidad toxicológica, como ya se ha demostrado en otras patologías [36,37]. La realización periódica, por ejemplo, cada 3 meses, de una nueva monitorización de los resultados obtenidos en los indicadores y su difusión entre todos los implicados directa o indirectamente en la asistencia, puede aumentar la sensibilidad y concienciación por el tema y contribuir de este modo a unos mejores resultados. La futura informatización del informe asistencial del Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, permitiría incorporar unos campos de obligado cumplimiento, que reflejarían con más precisión todo el proceso del paciente intoxicado y el registro de un conjunto mínimo de datos.

La experiencia acumulada en estos dos años ha sido la base para elaborar un nuevo mapa con 24 indicadores de calidad en la asistencia toxicológica en los Servicios de Urgencias, que ha sido recientemente consensuado entre el Hospital Clínic de Barcelona, el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, el Hospital de Sant Pau de Barcelona, el Hospital Río Ortega de Valladolid y el Hospital Clínico de Zaragoza, que se encuentra disponible en la web de la Asociación Española de Toxicología (http://www.aetox.es) y que ha sido asumido como un documento institucional por la citada Asociación [38].

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DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA EN LA INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA AGUDA

¿ES FRECUENTE LA INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA? La intoxicación medicamentosa aguda (IMA) es, junto a la sobredosis de alcohol etílico, la urgencia toxicológica que se atiende con mayor frecuencia en los servicios de urgencias de nuestro medio. Puede producirse tras la ingesta de 1 o más principios activos y casi siempre se realiza con ánimo suicida.

En nuestro hospital, la media de edad de estos pacientes es de 38 años y el 70% es mujer. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son las benzodiacepinas, seguidas por los anti depresivos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

En niños, la IMA suele ser accidental y los fármacos causales más frecuentes son el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En algunos casos, la intoxicación pediátrica puede ser una forma de manifestación de malos tratos por parte de familiares o cuidadores.

¿Qué síntomas produce la ingesta de una dosis tóxica de fármacos?

Depende del tipo de medicamento y de la dosis. Como en la mayoría de los casos participan los psicofármacos, el síntoma predominante es la depresión del sistema nervioso central.

Los antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos son muy cardiotóxicos. Los neurolépticos y también algunos antidepresivos producen manifestaciones anticolinérgicas. El paracetamol puede dar lugar a una hepatitis fulminante. La isoniazida es muy convulsionante. Los antagonistas del calcio y los bloqueadores betas producen bloqueos de conducción cardíaca, hipotensión y shock. La colchicina induce una gastroenterocolitis muy grave que puede seguirse de un fracaso multiorgánico. ¿Es grave una sobre ingesta de medicamentos?

La respuesta depende otra vez del tipo de fármaco y, sobre todo, de la dosis.

Algunos medicamentos, como los barbitúricos, dan lugar a un coma muy profundo, que puede llegar a la puntuación de 3 en la escala de Glasgow y acompañarse de depresión respiratoria y apneas. Otros, como algunos MODULO V

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antipalúdicos, bloquean la bomba de sodio de los miocardiocitos y pueden causar una parada cardíaca en pocas horas. Las mezclas de psicofármacos entre sí, acompañadas en ocasiones de alcohol etílico, tienen un efecto sinérgico y pueden llegar a producir también un coma profundo.

En ocasiones, la gravedad no deriva de la intoxicación propiamente dicha, sino de alguna complicación; la más frecuente es el vómito con broncoaspiración, que en algunos casos desencadena un distrés respiratorio. Pero la mayoría de las intoxicaciones (80%) son leves y se puede dar de alta del hospital a los pacientes en menos de 24 h. Sólo un 3-5% requiere ingreso en áreas de reanimación o de cuidados intensivos. La mortalidad global es < 1%.

¿Cómo se trata una intoxicación medicamentosa?

Los 4 pilares básicos son las medidas sintomáticas (combatir, en caso necesario, la insuficiencia respiratoria, la hipotensión arterial, etc.), evitar que continúe la absorción gastrointestinal del fármaco (descontaminación digestiva), facilitar su eliminación renal (diuresis forzada alcalina en intoxicaciones por fenobarbital, aspirina) o mediante depuración artificial (hemodiálisis en intoxicaciones graves por litio) y, en algunos casos, antídotos (flumazenilo para las benzodiacepinas, naloxona para los opiáceos).

El tratamiento aplicado con mayor frecuencia es la descontaminación digestiva, cuyo objetivo es impedir o atenuar la presentación de signos y síntomas de intoxicación.

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA La descontaminación digestiva no es una práctica obligatoria ante cualquier ingesta de medicamentos y sólo debe plantearse si la dosis ingerida es tóxica y si el tiempo transcurrido desde la ingesta no implica que el fármaco ha sido ya absorbido.

Una vez decidida que la descontaminación está indicada, lo que sucede en un 60% de los casos, debe seleccionarse el método más adecuado, opción que va a depender de 2 factores fundamentales: el tipo de medicamento ingerido y el estado de conciencia del paciente. La figura 1 muestra un algoritmo de recomendaciones para proceder o no a la descontaminación y, en caso afirmativo, seleccionar el método. Es muy importante que una vez tomada la decisión de descontaminar, ésta se realice con rapidez.

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LOS EMÉTICOS: JARABE DE IPECACUANA El jarabe de ipecacuana es un emético muy eficaz. En España no está comercializado por ningún laboratorio farmacéutico, por lo que debe prepararse mediante una fórmula magistral. La dosis en un adulto es de 30 ml disueltos en 200 ml de agua; en niños de 6 a 8 meses de edad, se administran 5 ml en 50 ml de agua, si tienen de 9 a 18 meses se dan 10 ml en 100 ml y de 19 meses a 12 años la dosis es de 15 ml en 150 ml. El vómito se produce a los 20-30 min en el 80% de los casos. Si no ha habido emesis con la primera dosis, se puede repetir una sola vez, ya que las dosis reiteradas pueden causar cardiotoxicidad.

La principal indicación del jarabe de ipecacuana es en caso de ingesta de fármacos mal adsorbidos por carbón activado, como el hierro y el litio. Se considera contraindicado si la intoxicación puede acompañarse de convulsiones, como sucede en la ingesta de antidepresivos, isoniazida y anfetaminas.

Tampoco se administrará si se ha ingerido simultáneamente productos corrosivos o hidrocarburos, en pacientes con estenosis esofágicas, en shock, menores de 6 meses y embarazadas. También está contraindicado en pacientes con un nivel de conciencia inferior a 12 en la escala de Glasgow.

LAVADO GÁSTRICO Puede aplicarse a enfermos conscientes y en coma. Si está consciente, se le explicará el objetivo, para obtener su consentimiento y colaboración. Si está en coma y no tiene reflejos faríngeos, se procederá a la intubación endotraqueal previa para disminuir el riesgo de su complicación más frecuente, la broncoaspiración. Se considera un procedimiento contraindicado si el paciente ha ingerido simultáneamente un cáustico, se le ha realizado una cirugía gastroesofágica reciente o tiene una importante coagulopatía. Su eficacia y seguridad vienen determinados por una serie de factores: utilizar sondas con el diámetro interno lo más amplio posible y multiperforadas en su parte distal (sonda de Faucher); lubricar la sonda con hidroxietilcelulosa; comprobar la correcta ubicación de la sonda y aspirar todo el contenido gástrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho; realizar un masaje epigástrico mientras se practican las maniobras de lavado, y movilizar la sonda si la cantidad de líquido de retorno es inferior al introducido.

LAVADO GÁSTRICO CON SONDA FAUCHER Colocar al intoxicado en decúbito lateral izquierdo, con ligero Trendelemburg y rodillas flexionadas (fig. 2); colocar un tubo de Mayo para evitar que el paciente muerda la sonda; utilizar una sonda de calibre 36-40 French en adultos y de 24-28 en niños, e introducirla por la boca hasta el estómago, con accesibilidad MODULO V

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a un sistema de aspiración; realizar el lavado con suero glucosalino y templado, en el adulto se utilizarán unos 250 ml en cada lavado parcial, hasta que el líquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 5 l de agua; a continuación, puede administrarse la primera dosis de carbón activado y retirar la sonda.

ASPIRADO/LAVADO GÁSTRICO CON SONDA LEVIN Realiza más aspirado que lavado propiamente dicho. Es más cómodo para el paciente si está consciente. En adultos se utiliza una sonda Levin de calibre 18 Ch y en niños de 12-14. Se procede a su introducción por la fosa nasal hasta el estómago, con técnica de sondaje nasogástrico. Se procederá al lavado con la introducción de suero fisiológico con una jeringa de 50 ml y después se aspirará con la misma jeringa el contenido gástrico (fig. 3). Esta maniobra se continuará hasta que el líquido de retorno sea totalmente claro. Se dejará la sonda colocada para proceder a la administración de carbón activado, si procede.

CARBÓN ACTIVADO Es el descontaminante más eficaz y con menos efectos secundarios, por lo que habitualmente es la primera elección. Adsorbe una gran cantidad de fármacos y sustancias químicas tóxicas, pero las sales de hierro y de litio son una excepción.

En adultos, la dosis mínima es de 25 g disueltos en 250 ml de agua. En niños, 1 g/kg de peso. Pueden darse dosis repetidas en intoxicaciones potencialmente mortales y en intoxicaciones graves por carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina; en estos casos se administrarían 25 g de carbón/3 h, durante 9-12 h.

Se presenta en forma de un polvo finamente pulverizado. Hay que añadir 250 ml de agua por cada 25 g de carbón y agitar durante 2 min, hasta formar una solución homogénea. El carbón no se administrará si hay una ingesta simultánea de productos cáusticos; tampoco en la obstrucción o sospecha de perforación del tracto gastrointestinal. Si se producen vómitos (7% de los casos), hay un riesgo de broncoaspiración si el paciente está en coma y no tiene la vía respiratoria bien protegida.

ADMINISTRACIÓN POR VÍA ORAL Es la vía preferente. El intoxicado ha de estar hemodinámicamente estable, en posición de Fowler y presentar un buen nivel de conciencia. Se le dará a beber el carbón en un vaso y con una caña, para disminuir sus características MODULO V

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

organolépticas. Ha de beberlo lentamente (2-3 min). Después debe limpiarse la boca y se advertirá al paciente que las próximas deposiciones serán pastosas y de color negro.

ADMINISTRACIÓN POR SONDA GÁSTRICA El carbón se administra de forma lenta, por la misma sonda, mediante una jeringa, o con el mismo frasco después de su preparación, enjuagando después la sonda con 30-50 ml de agua. Vigilar el reflujo o el vómito para evitar la broncoaspiración.

Catárticos Hay varios tipos de catárticos, como el sorbitol, manitol, citrato de magnesio, sulfato de magnesio o sulfato de sodio. El más utilizado es el sulfato de sodio.

Aceleran el tránsito intestinal por un mecanismo osmótico, lo que activa la motilidad y los reflejos, lo que aumenta la eliminación del contenido intestinal.

Sólo se consideran indicados, si se han administrado dosis repetidas de carbón activado, para evitar la obstrucción intestinal.

El sulfato sódico se administra en una dosis única de 30 g en 100 ml de agua, por vía oral o sonda gástrica. En niños y adultos de más de 80 años, la mitad de dosis. Está contraindicado en niños menores de 1 año. Los catárticos tienen las mismas contraindicaciones que el carbón activado. Si el efecto catártico es importante, pueden causar hipotensión y diselectrolitemias.

LAVADO INTESTINAL En toxicología, se utiliza una solución evacuante basada en polietilenglicol de cadena larga. Se trata de una solución salina isotónica, no absorbible ni digerible, y que produce un rápido lavado colónico sin pérdidas de fluidos ni electrólitos. Su eficacia es alta y ofrece buena tolerancia. Se considera indicado en ingestas de litio y hierro y fármacos de liberación retardada (con cubierta entérica). La dosis en adultos es de 20 g disueltos en 250 ml de agua, cada 15 min, durante 3 h. En niños de 6-12 años, la mitad de dosis y en niños de 9 meses a 6 años, un cuarto de dosis. La vía de administración puede ser oral o por sonda nasogástrica. Se considera contraindicado en caso de vómitos, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, megacolon tóxico o sospecha de perforación. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos, con riesgo de broncoaspiración en caso de coma.

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

A tener en cuenta •

No siempre es necesario descontaminar el tubo digestivo después de una ingesta medicamentosa. Depende del tipo de fármaco, de la dosis y del tiempo transcurrido.

•

Cuando está indicada la descontaminación, debe realizarse lo más pronto posible.

•

El carbón activado es el descontaminante de primera elección.

•

No hay que descontaminar a pacientes que han ingerido simultáneamente productos corrosivos.

Errores habituales •

Descontaminar a pacientes con disminución de la conciencia y a los que no se ha protegido la vía respiratoria.

•

Descontaminar cuando la dosis ingerida no es tóxica.

•

Descontaminar cuando el fármaco ya ha sido absorbido.

•

Descontaminación digestiva en la intoxicación medicamentosa aguda

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

INTOXICACIÓN POR MATERIALES PELIGROSOS

  

Acciones generales Zona de impacto Intoxicación por productos agrícolas e industriales

En forma especial nos referiremos a la atención de enfermería frente a las intoxicaciones por materiales peligrosos.

Las acciones generales de emergencia para estos casos son las que a continuación se señalan: 

Consultar al a la unidad toxicológica de agudos. Funciona las 24 Hrs Fono 324-2983 anexo 4034/4037.



Si el caso lo requiere alertar inmediatamente al 116 para que acuda la Compañía de Bomberos. Seguir las indicaciones del personal especializado equipado para trabajar en la Zona de Impacto y que posee material de identificación de productos peligrosos.



Aislar el área de peligro, especialmente si el material es explosivo.



Mantener alejadas a las personas



No se deben administrar alimentos ricos en grasas como leche o yogurt ya que las sustancias químicas tienen adhesión especial por ellas.

- Las medidas generales en la Zona de Impacto son las que a continuación se señalan

ZONA DE IMPACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS. Características

ZONA DE IMPACTO EN CIRCUNSTANCIAS PELIGROSAS

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Área de Riesgo- Zona roja: En esta Área se introducen solo los rescatistas protegidos con elementos especiales (Ropa, mascaras).

 

Área de descontaminación: Se bañan en duchas o piscinas que han sido colocadas para estos efectos.

Se retira la ropa, guardándola en receptáculos especiales para su posterior eliminación.

Si no se efectúa estos procedimientos el riesgo de la sustancia química se traslada contagiando al resto de las personas, ambulancia y establecimientos de salud.

Evacuados los pacientes de la zona roja y descontaminados el personal de salud actúa dando la atención correspondiente.

Atención de Salud Tenemos que considerar que el grado de lesiones y como estas aparecen dependerá de la forma como éstas hayan sido producidas, es decir, por ingestión, aspiración, contacto dérmico y otras.

Frente a esta situación, la evaluación clínica debe ser rápida y debe considerar en primer lugar:

    

   

Registro signos vitales Vía aérea permeable.

Evaluación neurológica (especialmente estado de conciencia) Tamaño de las pupilas y reactividad a la luz La Orofaringe debe examinarse para detectar quemaduras y trozo de material tóxico.

La descontaminación es tanto más efectiva cuanto antes se realiza. El tratamiento primario del paciente intoxicado consiste en: Mantención y protección de la vía aérea.

Si es necesario instrumentalización de vía aérea (colocación de cánula y otro) Manejo de schock Se debe insistir agresivamente en la terapia de eliminación o de neutralización del tóxico ya que los antídotos específicos difícilmente están disponibles y si lo estuviesen deberán administrarse tan pronto sea posible.

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Descontaminación de piel y mucosas: Esta acción se utiliza en el caso de intoxicación por pesticidas del tipo órganos fosforado así como en ciertos hidrocarburos, especialmente halógenos aromáticos, en los aromáticos (Tolueno, sileno benzeno, trimentina) y en los derivados de la gasolina (kerosene, líquido encendedor, éter de petróleo, bencina y nafta).

Varios de estos compuestos pueden además, producir quemaduras de primer grado lo que aumenta la posibilidad absorción de lo mismo.

  

Acciones: Sacar la ropa.

Lavar profusa y rápidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo.

Los antídotos químicos no deben usarse, ya que al liberar calor por las reacciones químicas pueden aumentar el daño.

INTOXICACIONES POR PRODUCTOS USADOS EN LABORES AGRICOLAS:

Insecticidas halogenados.

Existe una gran variedad de insecticida comerciales que contienen una forma pura y también soluciones de uno o más insecticidas en solventes orgánicos (Kerosene, Tolueno) que son a su vez tóxico.

El DDT parece ser uno de los más tóxico y puede provocar la muerte, actúa principalmente en el cerebelo y corteza motora del SNC, provocado hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones.

Hallazgos clínicos: La ingestión de 5 gr. o más de DDT provoca vómitos en 30 minutos a una hora, debilidad muscular, excitación motora y diarrea.

Si se ingieren más de 20 grs. se presenta temblor muscular marcado, que comienza en la cabeza y cuello y luego compromete el cuerpo llevando a convulsiones crónica, polipnea y luego bradipnea.

Tratamiento: Emesis con jarabe de Ipeca, lavado gástrico, carbón activado en forma repetida, lavar piel con agua y jabón si existe exposición cutánea. Si es MODULO V

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necesario aplicar ventilación asistida con 02 y en casos graves, ventilación mecánica.

Anticonvulsivante: En adultos Diazepan 10 mg. IV. en niños 0,3mg/Kg/i.v.

Pronóstico: Ocurre recuperación en la mayoría de los casos.

Otros Insecticidas hidrogenados son: Lindano, Toxafeno.

Insecticidas policíclicos clorados: Clordano, Aldrin, Dieldrin, Endrin, Mirex.

Los síntomas que provocan son parecidos a la intoxicación por DDT y el tratamiento es similar.

Pesticidas: La mayoría de los pesticidas contiene inhibidores de la Colinesteraza, constituyen dos grupos genéricos diferentes: órganos fosforados y carbamatos.

Algunas sustancias del grupo de órganos fosforados son el Maliaton, Tharation, TEPP (Tetrapirofosfato).

Dosis de 2 mgs. de Thration en niños y 120 mgs. en adultos pueden ser fatales.

La sustancia del grupo de los carbamatos son menos tóxicas y dosis de 3mg/Carabil causan síntomas leves y reversibles.

Hallazgos clínicos: Las manifestaciones principales de intoxicación son disturbios visuales, dificultad respiratoria e hiper actividad gastrointestinal.

Los síntomas y signos de aparición son los siguientes:

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  

Anorexias, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y párpados, alteración de la agudeza visual Nauseas, vomitos, salivación, lagrimeo profuso, cólicos abdominales sudación profusa, bradicardia, fazciculaciones musculares.

Diarrea importante, pupilas mioticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis, relajación de esfínteres, convulsiones, coma y trastorno de conducción cardiaca, bloqueo AV. Tratamiento:

    

Vía aérea permeable si es necesario a través de ventilación boca a boca o con bolsa de ventilación manual o respiración artificial y oxígeno.

Atropina en dosis elevada 2 mghtramuscular y repetir cada 3 a 8 min., hasta la aparición de enrojecimiento facial, boca seca, pulso rápido y midriasis.

Niños: 0,0l mg/kg., considerar infusión continua.

Lavar la piel con agua y jabón, protegido con guantes de goma si existe exposición cutánea.

Emesis y lavado gástrico si la ingestión es reciente.

Antídoto: Sólo en caso de organofosforados. Pralidoxima (ProtropamR) 1 g.iv lentamente diluido en solución acuosa. Repetir después de treinta minutos, si no existe mejoría ventilatoria.

La dosis de 1 g puede ser repetida cada 12 horas. En niños la dosis es de 25 mg/Kg. iv.

Otro antídoto es el ToxogoninR, cuya dosis es de 4mg/kg. Si se observa mejoría se puede repetir a las 2 horas por una o dos veces.

Pronóstico: Los primeros 4-6 días son los más críticos. Si existe una mejoría después de iniciado el tratamiento, el pronóstico es bueno.

INTOXICACIONES POR PRODUCTOS USADOS EN LA INDUSTRIA

Hidrocarburos: Hidrocarburos tóxicos Entre los hidrocarburos que llamaremos tóxicos se encuentran los aromáticos (benceno, tolueno, xileno) los alcanforados, los halógenados y los vehículos de MODULO V

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pesticidas. Estos son capaces de producir toxicidad sistémica per se o cuando actúan como solventes de otras substancias.

Hidrocarburos no tóxicos Entre los hidrocarburos que llamaremos "no tóxicos" o destilados del petróleo, encontramos: la bencina de automóviles, parafina, bencina blanca, petróleo, cera de parafina. A éstos los llamamos "no tóxicos" debido a que no tienen toxicidad sistémica y su principal órgano de ataque es el pulmón.

Las manifestaciones tóxicas están directamente relacionadas con el sistema respiratorio y la lesión más frecuente es la neumonía insterticial.

La capacidad de producir daño pulmonar está relacionada con la volatilidad y la viscosidad de los hidrocarburos. A mayor volatilidad, mayor posibilidad de producir daño pulmonar.

Sin embargo cuando la cantidad ingerida es alta existe riesgo de toxicidad sobre los sistemas cardiovascular, renal, neurológico y hepático.

Destilados del petróleo (gasolina y parafina) La mayor parte de las intoxicaciones ocurre en niños por ingestión oral y en adultos con fines suicidas o ingesta en forma inadvertida.

Hallazgos clínicos: El mayor problema es el de neumonitis aspirativa. Siempre es necesario un control radiológico de tórax, ya que existe compromiso pulmonar estando el paciente asintomático.

Los síntomas son: fiebre, tos, sibilancias, polipnea, cianosis y aparición de extertores al examen pulmonar. Puede existir neumonitis química localizada, edema pulmonar con aparición de hemoptisis. Más tarde en la evolución, puede aparecer una neumonía bacteriana sobreagregada.

Puede existir compromiso del sistema nervioso central: disminución del tono muscular y reflejos, sopor y coma, existen síntomas gastrointestinales: íardor epigástricoi, náuseas vómitos, diarrea y en .raros casos hematemesis.

Son raros los compromisos cardiovasculares, hepático, renal y de médula ósea.

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Tratamiento: Los niños siempre ingieren pequeñas cantidades, no más de 10 a 15 ml. Del hidrocarburo, el cual casi siempre es parafina. En el caso de los niños está contraindicado el vaciamiento gástrico y no debe inducirse el vómito pues esta maniobra aumenta el daño pulmonar al incrementar la posibilidad de aspiración de gases derivados del kerosene.

Si el paciente está consciente, es adulto y ha ingerido una gran cantidad: a) Debe tratarse con jarabe de Ipeca. Si existe compromiso de conciencia se debe intubar y practicar lavado gástrico. b) Administrar carbón activado por vía oral o sonda enteral. En el caso de los hidrocarburos con toxicidad sistémica, los catárticos no son útiles.

- Si la exposición es por vía cutánea, debe removerse la ropa y lavarse la piel cuidadosamente - En caso de compromiso pulmonar el tratamiento es sintomático. No usar corticoides

Hidrocarburos aromáticos: Compuestos orgánicos como benceno, tolueno y anilinas se encuentran en sustancias de uso casero como barnices, pegamentos y pasta para calzado.

Hallazgos clínicos.

Los síntomas principales son de tipo neurológico: excitación, delirio, convulsiones, hipertonía e hiperreflexia.

Existe compromiso cardiovascular con aparición de arritmias. Además, puede existir neumonitis química por aspiración y dermatitis por contacto directo.

Tratamiento: Lavado gástrico. Si existe exposición por vía cutánea, se debe retirar la ropa y lavar prolijamente la piel. En general el tratamiento es de soporte.

Si hay compromiso de conciencia, no se debe realizar lavado gástrico, riesgo de inhalación.

Monóxido de Carbono:

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El Monóxido de Carbono es producido por la combustión incompleta del carbón. Constituye una de las intoxicaciones con mayor mortalidad en el país.

Hallazgos clínicos.

Los síntomas iníciales son cefalea y polipnea leve, posteriormente náuseas, irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea, dolor torácico, confusión, cianosis.

La exposición prolongada y en concentraciones mayores causa inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la exposición dura más de una hora a una concentración de (>1 .000 ppm ó 0, 1 %).

Tratamiento Se debe retirar al paciente del ambiente contaminado y proceder a la oxigenación, durante al menos 4 Hrs con concentración manual de 02 o mascara con reservorio. Fi 02- 0,8 -1 En el caso de embarazo, fuerte cefalea, antecedentes cardiovasculares, estado de coma se debe realizar oxigenación hiperbárica a 2 a 3 atmósferas.

Si por el estado de coma además se ha provocado traumatismo se debe respetar el eje tronco región cervical al movilizarlo

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GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ÓRGANOS FOSFORADOS Y CARBONATOS ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO La intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la exposición de estas sustancias químicas por inhalación, ingesta o absorción transdermica dando efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso central y autónomo por inhibición de las enzimas colinesterasas.

Alteran el estado de conciencia y la conducta

POBLACIÓN OBJETIVO Paciente adulto joven, cuya ingestión de carbamatos o órganos fosforados fue de forma casual e intencional.

OBJETIVO Garantizar una atención oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mínimo de tiempo sin complicaciones.

Proporcionar al profesional de enfermería conocimientos básicos y sistemáticos en la atención de pacientes con intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos.

PERSONA RESPONSABLE

MODULO V

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

Enfermera DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Riesgo de aspiración R/C al incremento de secreciones, salivación, nauseas, vómitos, ausencia de reflejos y depresión del nivel de conciencia

Perfusión tisular inefectiva de origen cardiopulmonar r/c vaso dilatación, tanto venosa como arteriolar, hipotensión y envenenamiento enzimático.

META

-El paciente no presentara signos de aspiración.

-Mantendrá vías respiratorias permeables

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN CIÓN INTERDIS CIPLINARIA

COMPLICA CIONES

- Mantenga via aérea permeable.

- Hipoxia

- Realice apertura de la vía aérea a travesde la maniobra frentementón - Aspire secreciones, contenido gástrico, etc. (Anexo A2)

- Arritmias

- Medico Emergen cista

GRADO DE DEPENDENCIA

III

- Mantenga la abertura de la boca y evite la caída de la base la lengua.

- Brinde soporte vital avanzado si el caso lo requiere. (Anexo B3) - Coloque catéter venoso periférico Nº 18 0 16 para admnistacion de fluidos.

- Descontamine (baño) al paciente como medida vital paraevitar que el tóxico continue absorviendose.

- Si el tóxico se ha ingerido por vía oral, realice lavado gástrico a través de lacolocación de SNG (protegiendo vía aerea). (Anexo C1,C2) - Administre carbón activado(reducela absorción gastrointestinal de los tóxicos). En dosis única y repetida según prescripción.

- Si hubo contaminación cutánea, se retire todas las ropas del paciente y seguidamente se realizará un abundante lavado con agua y jabón.

-

Campos pulmonares libres de estertores.

- Saturación de oxigeno > 95%.

- FR: 16-20x’ - No evidencia cianosis.

- Extraiga el cuerpo extraño (de pre sentarse) mediante pinzas de magill.

- Mantenga al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza baja (trendelemburg) evitando la caída de la lengua y permitiendo el drenaje de secreciones o vomito fuera de la boca.

- Verifique la saturación de oxigeno.

El paciente será capaz de mantener un estado hemodinámica estable.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- SaO2: >95% - Aspiración pulmonar - Edema pulmonarpor interrupción brusca de la terapéutica con atropina

-

Medico

III

- Se evidencia: PA: 120/80mmHg

emergencista para coordinar terapéutica

FC: 60-90x’ FR: 16-20x’ - Llenado capila < 2”

- Toxico ausente

- Limite en la extensión deldaño -

Ausencia de manifestaciones de intoxicación (efectos auscarìnicos)

- PA: 120/80mmHg - ECG: no arritmias.

- Si el tóxico se inhalo, administre oxígeno. (Anexo A1) - Administración de antídoto, (atropina EV) según prescripción mdica.

MODULO V

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA - Observe signos de reacción a la atropina (desaparición de hipersecreción pulmonar, midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza.)

- Monitorice las constantes vitales y ECG.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Perfusión tisular inefectiva de origen cerebral r/c hipoxemia, hipotensión, acidosis, coma metabólico de origen toxico.

META

-Paciente mantendrá una perfusión cerebral adecuada.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

- Valoración de la profundidad del coma mediante la escala de glasgow ( Anexo E1)

- Daño nuerologico irreversible

INTERVEN CIÓN INTERDIS CIPLINARIA

-

Medico

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Grado III

- Escala de coma Glasgow:

emergencista

Leve: 13-14 Moderado: 9-12

- Mantener vía aérea permeable.

- Valorar el tamaño y reactividad pupi lar.(la miosis bilateral puede objetivar se en la intoxicación por anticolines terásicos (órganos fosforados).

Diámetro pupilar: entre 2 – 5mm SaO2: 94-100%

- Administrar oxígeno suplementario a altas concentraciones (50% o más) con mascarilla Venturi o con bolsa de reservorio (Anexo A1).

- Control hemodinamico - Monitorizar funciones vitales.

Déficit de volumen de líquidos r/c vómitos diarreas, sudoración, hipersecreción bronquial y aumento de la salivación.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios sobre la membrana alveolo capilar, aspiración de contenido gástrico, insuficiencia de los músculos respiratorios, hipo ventilación y/o bronco espasmo.

-El paciente mantendrá un equilibrio hidro electrolítico

Paciente será capaz de mantener una función respiratoria óptima.

MODULO V

- Valorar funciones mecanicas

-

Shock -

- Valorar piel y mucosas

Medico emergencia

Grado II

hipovolemico - Canalizacion de vía periférica -Deshidra con taciónsevera catéter N° 16 y administrar líquidos y electrolitos según indicacion.

- Realice BHE

- Permeabilizar vía aérea - Administrar oxígeno suplementario e intale oximetro de pulso (Anexo A1)

- Paro cardiorres piratorio

- Monitoreo de FR. - Evaluar criterios de intubación: - Apnea o depresión respiratoria profunda.

- Coma profundo.

- Hipo ventilación progresiva y acido sis respiratoria: PaCO2 mayor de 50mmHg sin patología previa.

Insuficiencia respiratoria

- Piel y mucosa húmedas - BHE positivo: + 200cc/24hrs - Na: 136-145meq/l - K :3.5 - 4.5meq/l

-

Medico

emergencista para coordinar terapéutica

Grado III

- SaO2: 94-100% - FR: 16-20x’

AGA: - PH: 7.35-7.42

- PaO2:75-100 mmHg - PCO2: 3545mmHg - SaO2: 94-100% - HcO3: 22-26 meq/l

- Incapacidad de mantener PaO2 superior a 60 mmhg con FiO2 de

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA 0,5 o superior.

- Fracaso respiratorio inminente: FR inferior a 10 o superior a 30-40x’ fatiga muscular respiratoria.

- Tomar Muestra de AGA. (Anexo A3) - Ventilación mecánica si se presenta insuficiencia respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Riesgo de lesión relacionado a compromiso del sensorio y/o presencia de convulsiones.

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Paciente - Sujeción mecánica - TEC no - Colocar baranda a la camilla presentarálesión Contusiones y conserva su - Aspiración de Secreciones ( Anexo integridad física.

A2) - Administrar anticonvulsivantes estan prescritos.

INTERVEN CIÓN INTERDIS CIPLINARIA

COMPLICA CIONES

-

Medico emergencia

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Grado II

- Ausencia de signos de lesión

Grado II

- Disminución de ansiedad.

si

- En caso de convulsión colocación de tubo de mayo Afrontamiento inefectivo relacionado a crisis situacionales o de maduración.

Paciente - Brinde un trato humano mostrará un Desequilibrio afrontamiento emocional efectivo de la - Ayude a expresar sentimientos situación (catarsis).

- Efectivizar interconsulta tratamiento de salud mental

MODULO V

- Psicologia

- Evidencia mejor manejo de emociones

para

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERÍA

URGENCIA EMERGENCIA HOSPITALARIA

Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO V 1.- ¿Cuáles son las fases de atención urgente al intoxicado?

2.- ¿Cómo se trata una intoxicación medicamentosa?

3.- ¿Mencione los errores habituales en el tratamiento de la intoxicación Medicamentosa?

4.- ¿Cuál es el procedimiento frente a intoxicados por desastres de materiales peligrosos?

5.- ¿Comente algunas intervenciones de enfermería frente a intoxicación por órganos fosforados y carbonatos?

MODULO V

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