Medicina Ocupacional
Medicina Ocupacional MODULO VI
GENERANDO COMPETENCIAS MODULO VI
Pรกg. 1
Medicina Ocupacional
INDICE
PATOLOGÍA TENDINOSA CRÓNICA DEL MANGUITO ROTADOR ....................................... 4 Síntomas y signos .......................................................................................................... 5 Tendinitis del supraespinoso..................................................................................... 5 Síndrome de pinzamiento ......................................................................................... 5 Tendinitis calcificante ................................................................................................ 5 Bursitis subacromial .................................................................................................. 5 Rotura del manguito ................................................................................................. 6 Maniobras de exploración de la movilidad activa y pasiva .......................................... 6 Maniobra de Apley superior ..................................................................................... 6 Maniobra de Apley inferior ....................................................................................... 6 Test de Impingementent ........................................................................................... 6 Maniobras de exploración por grupo muscular ........................................................... 6 Test de Patte (infraespinoso) .................................................................................... 6 Test de Jobe (supraespinoso) .................................................................................... 6 Test de Gerber (subescapular) .................................................................................. 7 Prueba de Yergason (bíceps) ..................................................................................... 7 Pruebas diagnósticas .................................................................................................... 7 Radiografía simple ..................................................................................................... 7 Ecografía .................................................................................................................... 8 Calificación de la patología tendinosa crónica del maguito de los rotadores como enfermedad profesional ............................................................................................... 9 Síndrome por compresión del nervio cubital en el codo ............................................... 11 Afectación osteoarticular por vibraciones mano-brazo ................................................. 17 Enfermedad de Kienböck ............................................................................................ 18 Calificación de la afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazo como enfermedad profesional ................................................................................... 20 Afectación vascular ................................................................................................. 20 Afectación osteoarticular ........................................................................................ 21 Epicondilitis..................................................................................................................... 23 Etapas progresivas de la Tendinitis ............................................................................. 23 Maniobras de exploración .......................................................................................... 23 Epitrocleitis ..................................................................................................................... 28 Síndrome del canal de Guyón ......................................................................................... 33 Maniobras de exploración .......................................................................................... 34 Músculos interóseos ............................................................................................... 34 Signo de Froment .................................................................................................... 34 Test de Allen ............................................................................................................ 34 Calificación del Síndrome de canal de Guyón como enfermedad profesional .......... 37 Síndrome del Túnel Carpiano ......................................................................................... 39 Maniobras de exploración .......................................................................................... 40 Déficit motor ........................................................................................................... 40 Trastorno sensitivo .................................................................................................. 40 Maniobra de Phalen ................................................................................................ 41 Signo de Tinel .......................................................................................................... 41 Calificación del Síndrome del Túnel Carpiano como enfermedad profesional .......... 44 Parálisis del nervio radial por compresión ..................................................................... 46
MODULO VI
Pág. 2
Medicina Ocupacional
Calificaci贸n de la par谩lisis del nervio radial como enfermedad profesional .............. 49 Higroma cr贸nico del codo............................................................................................... 51 TENDINITIS Y TENOSYNOVITIS DEL PULGAR ................................................................... 54 Tenosinovitisestenosante de De Quervain ................................................................. 55 Tenosinovitisestenosante digital ................................................................................ 55 CUESTIONARIO VI ........................................................................................................... 59
MODULO VI
P谩g. 3
Medicina Ocupacional
PATOLOGÍA TENDINOSA CRÓNICA DEL MANGUITO ROTADOR DEFINICIÓN El manguito rotador está formado por los tendones de cuatro músculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor y sus accesorios músculo tendinosos. Ocupa el arco coracoacromial, limitado por: la articulación Acromioclavicular, el Acromion, el Ligamento coracoacromial y las Apófisis coracoides. Una bolsa en el espacio subacromial proporciona la lubricación del manguito rotador. Su prevalencia es alta, hasta el 18% en ciertos trabajadores que realizan un trabajo manual pesado con importante componente de esfuerzos de hombro/s asociados o no a movimientos repetitivos y posturas forzadas. Este grupo muscular actúa como estabilizador dinámico de la articulación del hombro.
La tendinitis crónica del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) puede estar relacionada con la sobrecarga del hombro, la inestabilidad articular y la degeneración del manguito con la edad. Las lesiones más comunes son: tendinitis del supraespinoso, síndrome de pinzamiento, tendinitis calcificante, bursitis secundaria y rotura del manguito: •
La tendinitis del supraespinoso es la inflamación que se ocasiona en este tendón como consecuencia de la compresión entre la cabeza humeral y el acromio cuando se desliza durante la elevación del brazo; el roce y la compresión repetidas suponen un microtraumatismo reiterado que produce alteraciones degenerativas en el segmento menos irrigado del tendón. Es la causa más frecuente de hombro doloroso.
•
El síndrome de pinzamiento subacromial es un trastorno caracterizado por la compresión de la bursasupraespinosa, el tendón del supraespinoso o el tendón del bíceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial.
•
La tendinitis calcificante es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biológico, en combinación con los movimientos, causan
MODULO VI
Pág. 4
Medicina Ocupacional
inflamación crónica con depósitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendón del supraespinoso en pacientes entre los treinta y cuarenta años, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. •
Bursitis subdeltoidea o subacromial: localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los músculos deltoides y redondo mayor por su cara superior, su extensión lateral por debajo del músculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea, generalmente es la más comprometida, debido a su gran tamaño y su posición anatómica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneración, calcificación o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendón del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulación gleno-humeral.
•
La rotura del manguito puede ser parcial o total, aumentando su incidencia y magnitud, con la edad. Puede ocurrir tras un trauma, generalmente en población joven, lo que obliga a un diagnóstico rápido para una posible corrección.
SÍNTOMAS Y SIGNOS Generalmente se ve primero afectada la extremidad dominante, para luego interesar a la otra. No es raro que se acompañe de otras lesiones articulares del mismo origen ergonómico en el trabajo, debido a la sobrecarga del mismo movimiento laboral en que intervengan. El principal síntoma es el dolor que puede ser un dolor progresivo como consecuencia de una sobrecarga acumulada o agudo tras un sobreesfuerzo. Localizado en la cara superior o lateral del hombro, se incrementa con el movimiento, principalmente al elevar el brazo. Se acompaña de una restricción de la movilidad a la rotación interna. Tendinitis del supraespinoso Generalmente produce dolor progresivo, con el movimiento, o agudo tras una sobrecarga, e incluso dolor nocturno además de limitación o debilidad para el movimiento. En la exploración es típico el arco doloroso provocado con la abducción del hombro entre los 70° y 120° y aumento del dolor al volver a la posición neutra. La movilidad pasiva es completa y no dolorosa si se consigue la adecuada relajación del paciente. El dolor se puede reproducir al hacer contrarresistencia al movimiento del tendón. Síndrome de pinzamiento La principal manifestación clínica es una cervico braquialgia, con dolor en el hombro que aumenta con la abducción y rotación externa, pudiendo acompañarse de radiculopatía C5-C6. El paciente refiere debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, quejándose cuando la elevación hace un arco entre 60º y 120º. Tendinitis calcificante Los depósitos calcificados pueden romperse dentro de la bursa subacromial, con una mejoría temporal, coexistiendo bursitis y tendinitis. El dolor es de comienzo súbito, intenso, en la parte anterosuperior del hombro, impidiendo la conciliación del sueño si es severo, se alivia con la inmovilización del brazo. Bursitis subacromial El dolor es permanente (de día y noche), aumenta con la movilización del hombro. La abducción activa y pasiva está limitada, sobre todo la movilidad MODULO VI
Pág. 5
Medicina Ocupacional
activa (no supera los 60°), probablemente por la fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa. Se irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensión subdeltoidea de la bolsa. Rotura del manguito Por lo general tienen una expresión variable: pueden ser desde asintomáticas hasta producir dolor con la abducción y la flexión, acompañadas de distintos grados de limitación del movimiento. Es típico el intenso dolor nocturno y la exploración puede ser parecida a la de la tendinitis, pero el paciente no puede mantener el brazo en abducción al descenderlo. Son también comunes los crepitantes subacromiales y la debilidad para la abducción y rotación interna. MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA Aducción (45°), abducción (180°), flexión (180°) y extensión (60°).Con el codo flexionado a 90° se explora la rotación externa (90°) e interna (90°). Maniobra de Apley superior El paciente pasa la mano por detrás de la cabeza intentando tocar el omóplato opuesto. Explora la abducción y rotación externa. Maniobra de Apley inferior Se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omóplato opuesto. Explora la aducción y rotación interna. Patrón de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60°-100°. Test de Impingementent Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion.
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN POR GRUPO MUSCULAR Test de Patte (infraespinoso) Maniobra contra-resistencia en la que el paciente intenta tocarse la nuca con la mano estando el hombro en abducción de 90°.
Test de Jobe (supraespinoso) Maniobra contra-resistencia en la que el paciente, con el pulgar de la mano hacia arriba y el brazo extendido en abducción de 90°, intenta elevar el pulgar hacia abajo con la oposición del explorador.
MODULO VI
Pág. 6
Medicina Ocupacional
Test de Gerber (subescapular) Maniobra contra-resistencia en la que el paciente sitúa el brazo detrás del cuerpo y en aducción y rotación interna intenta separar el dorso de la mano de la espalda.
Prueba de Yergason (bíceps) Maniobra contra-resistencia en la que se pide al paciente que con el codo flexionado a 90º realice una supinación de la mano con la oposición del explorador. Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps en el surco bicipital.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico es principalmente clínico aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos: Radiografía simple Las radiografías simples no son muy específicas o sensibles para la patología del manguito rotador, pero siguen siendo el primer examen a realizar. Esta es la prueba más útil cuando ha habido traumatismo o para evaluar roturas completas crónicas. La radiografía simple se realizan de forma rutinaria en tres planos (neutro, rotación interna, rotación externa). En la rotura del manguito, se puede apreciar imagen de deterioro de troquiter, formación de osteofitos en el acromion y cambios de artrosis MODULO VI
Pág. 7
Medicina Ocupacional
acromio clavicular. Además se puede producir migración superior de la cabeza humeral junto a una disminución del espacio subacromial (menos de 6 mm). En el síndrome del pinzamiento, radiográficamente se observan espolones óseos en el borde inferior del acromion, especialmente en las personas de la tercera edad. Ecografía La tendinitis se diagnostica cuando el tendón pierde su ecogenicidad y se convierte en difusa. Las calcificaciones aparecen como focos brillantes en el tendón, acompañado de una sombra posterior, porque el sonido no puede pasar por el calcio. Vulnerabilidad (trabajadores especialmente sensibles) El dolor de hombro es las terceras causas más comunes de los trastornos musculo esqueléticas, después del dolor lumbar y el dolor cervical, engloba procesos muy frecuentes que aparecen con predominio en el sexo masculino, habitualmente en pacientes por encima de los 40 años. Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro en trabajadores de 40 a 50 años, con inestabilidad articular en pacientes menores de 35 años o degeneración del manguito con la edad en el caso de pacientes mayores de 55 años. El 75% de las personas de más de 50 años presentan lesiones del manguito rotador, la mayoría de las veces asintomáticas. Actividades de riesgo: Trabajos que se realicen con los codos en posición elevada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, asociándose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuado del brazo en abducción o flexión. Pintores, escayolistas, montadores de estructuras. Condiciones de riesgo: Trabajos donde los codos deben estar en posición elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial; se asocia con acciones de levantar y alcanzar, y con un uso continuado del brazo en abducción o flexión. Tareas que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas y herramientas fundamentalmente, o por trabajos repetitivos con elevación del hombro tipo pintado de techos, colocación de iluminación en techo, tareas de soldadura por encima del nivel de la cabeza, montaje de estructuras, etc.
MODULO VI
Pág. 8
Medicina Ocupacional
Actividades u ocupaciones de riesgo Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD). Pintores. Servicio de limpieza. Conductores de vehículos. Trabajadores/as de la construcción y servicios. Peonaje. Personal que realiza movimientos repetidos. Personal manipulador de pesos. Fontanería y calefacción. Carpinteros. Electricistas. Mecánicos. Trabajadores/as que utilizan las manos por encima de la altura del hombro. Archivos y almacenes. Trabajadores/as de la industria textil y confección Repercusión Incapacidad laboral Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Hasta recuperación funcional en caso de tratamiento quirúrgico. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria Trastornos de bolsas y tendones en región del hombro: 30 días. Tenosinovitis bicipital: 30 días. Otras alteraciones de músculos rotadores del brazo: 30 días. CALIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA TENDINOSA CRÓNICA DEL MAGUITO DE LOS ROTADORES COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosose inserciones musculares y tendinosas: Hombro: patología tendinosa crónica del maguito de los rotadores. Trabajos que se realicen con los codos en posición elevada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, asociándose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuado del brazo en abducción o flexión, como son pintores, escayolistas, montadores de estructuras. • •
Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica y estudio ecográfico. Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica o biomecánica, en lo que se refiere al estudio postural y dinámico del hombro.
MODULO VI
Pág. 9
Medicina Ocupacional
•
Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonómicos diferentes. Reaparición o agravamiento tras reemprender el trabajo. • Ausencia de patología en la zona de causa no laboral. Algoritmo
MODULO VI
Pág. 10
Medicina Ocupacional
SÍNDROME POR COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL EN EL CODO DEFINICIÓN Es una mononeuropatía por compresión del nervio cubital cuando se hace superficial a nivel del codo. El nervio cubital es un nervio mixto que se origina de las raíces C8-T1 del plexo braquial, desciende por el brazo junto a la arteria humeral, sin dar ramas, y en el codo atraviesa el canal cubital o epitrócleoolecraniano, donde es fácilmente lesionable; posteriormente aporta algunas ramas motoras a nivel del antebrazo. A nivel de la muñeca se divide en una rama superficial, que recoge la sensibilidad de la mano, y otra motora, que inerva la musculatura intrínseca de la mano. El síndrome compresivo del nervio cubital es el segundo en frecuencia en la extremidad superior, después del síndrome del túnel carpiano. Tres veces más frecuente en hombres que en mujeres.Sus acciones son: • • •
Sensibilidad de la región cubital palmar y dorsal de la mano y dedos cuarto y quinto. Movimientos de separación y aproximación de los dedos. Aducción del pulgar.
La causa más frecuente de las lesiones nerviosas del nervio cubital es la compresión a nivel del canal cubital en el codo, debido a que este canal es muy superficial y se estrecha durante los movimientos de flexión del codo.
SÍNTOMAS Y SIGNOS La clínica característica consiste en dolor penetrante y agudo localizado sobre la epitróclea, irradiado al borde cubital de la mano. En ocasiones se acompaña con trastornos sensitivos tales como parestesias e hipoestesias en el 4º y 5º dedo. Evoluciona a la amiotrofia hipotenar y de músculos interóseos y a la aparición de la “garra cubital”. Habitualmente las disestesias han estado presentes durante un periodo variable de tiempo antes de iniciar la pérdida de fuerza.
MODULO VI
Pág. 11
Medicina Ocupacional
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • • • •
• •
Debilidad en la aducción y abducción de los dedos y en la aducción del pulgar. Atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos. Debilidad de la aproximación o flexión cubital de la muñeca (por afectación del músculo cubital anterior). Mano en garra: la parálisis completa del nervio cubital produce una deformidad característica de “mano en garra” debido a la atrofia y debilidad muscular y a la hiperextensión en las articulaciones metacarpo-falángicas con flexión de las articulaciones interfalángicas. Paresia de los músculos inervados por el cubital (cubital anterior, flexores de los dedos cuarto y quinto, la mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano). Hipoestesia y parestesias en territorio cubital.
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN Músculo cubital anterior Su parecía se produce en las lesiones cubitales en el codo y suele ser más leve que la de los músculos distales. Se explora pidiendo al sujeto que flexione en sentido cubital la muñeca contra resistencia, al mismo tiempo que se palpa el relieve del tendón del músculo cubital anterior.
Músculos interóseos Se explora la fuerza contra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º. Su paresia, como la de todos los demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones cubitales en el codo como en el carpo .
Signo de Froment Se invita al sujeto a coger un papel recio entre los dedos pulgares y los índices flexionados y a que tire con fuerza de los extremos. Si existe paresia del abductor del pulgar, el papel se escapa de la mano parética. El pulgar adopta una posición anómala, comparativamente con el lado sano, por acción compensadora del músculo flexor largo del pulgar.
MODULO VI
Pág. 12
Medicina Ocupacional
Luxación del nervio cubital en el canal epitroclear La luxación del nervio, frecuentemente bilateral, se explora colocando el explorador su mano en el canal epitroclear y palpando el nervio cubital. Con la otra mano (la izquierda para el codo derecho y viceversa) flexiona pasivamente el codo del paciente hasta los 90º. En caso de luxación, se palpa cómo el nervio salta por encima del epicóndilo medial del húmero.
Pruebas diagnósticas El diagnóstico se establece teniendo en cuenta la anamnesis, exploración clínica y electrodiagnóstico neurológico. Pruebas neurofisiológicas La electromiografía y la neurografía son exploraciones complementarias prácticamente imprescindibles en la confirmación de la lesión y en el diagnóstico. Pruebas de laboratorio Los estudios analíticos permitirán evaluar la posible asociación a enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos, infecciones, estados carenciales e intoxicaciones. Vulnerabilidad (trabajadores especialmente sensibles) Factores anatómicos En presencia de los cuales los nervios son más vulnerables. Ejemplo: Fracturas o artrosis de muñeca Tenosinovitis Deformidades traumáticas, degenerativas o congénitas de los desfiladeros Alteraciones metabólicas Hormonales, carenciales o tóxicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desfiladeros nerviosos o hacer que los nervios sean más vulnerables por producir polineuropatía que puede ser subclínica; por ejemplo:
Hipotiroidismo Diabetes mellitus Artritis reumatoide Amiloidosis Esclerodermia Alcoholismo/malnutrición
MODULO VI
Pág. 13
Medicina Ocupacional
Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica, gastrectomía) Colagenosis Obesidad Adelgazamiento intenso rápido Embarazo Anovulatorios Menopausia Ooforectomía bilateral Gota/condrocalcinosis
Fármacos Potencialmente neurotóxicos: isoniazida, difenilhydantoína, antabús, amiodarona, cloramfenicol, amitryptilina, metronidazol, perhexilinamaleato, citostáticos. Otras Neuropatía con hipersensibilidad a la compresión. Actividades de riesgo Las neuropatías por compresión o por atrapamiento, que unificaremos bajo el término de “neuropatías por presión”, se encuadran dentro del conjunto heterogéneo de riesgos laborales que se engloban en términos genéricos como “sobresfuerzo laboral”, “trauma acumulativo” o “lesiones por esfuerzos repetidos” (repetitivestrain injuries). Por tanto, las lesiones nerviosas por presión generalmente comparten riesgos con lesiones musculares, articulares, tendinosas y vasculares en las mismas regiones anatómicas. Condiciones de riesgo Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión del codo. Trabajos que requieran apoyo prolongado en el codo. Actividades y tareas de riesgo Montaje manual (electrónica, mecánica, automóvil, etc.) Industrias de cerámica Industrias textiles Mataderos (carniceros, matarifes) Limpieza Albañiles, empedradores, agricultores, jardineros Soldadores, carpinteros, pulidores, pintores, leñadores, herreros Deportistas (ciclistas de fondo, lanzadores de martillo, disco, jabalina) Tareas de riesgo Trabajos manuales: joyería, relojería, textil, talla, pulido, bruñido, burilado Telefonistas, empleados de zapatería Conductores, motoristas Empleados de mudanzas, descargadores MODULO VI
Pág. 14
Medicina Ocupacional
Trabajos con ordenadores Otras tareas de riesgo
Movimientos forzados repetidos: Flexión y extensión de codo (cubital) Apoyos prolongados o repetidos sobre superficies duras o aristas: - Del talón de la mano (cubital, mediano) - Del codo (cubital) - Las que actúan por percusión: martillos, pistoletes neumáticos (mediano y cubital) - Las que actúan por rotación: cortadoras y muelas eléctricas (cubital y mediano) - Percusión/rotación: taladros (cubital, mediano) - Con empuñadura corta y/o delgada y/o resbaladiza (cubital, mediano) - Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero, hacha (cubital, mediano del serrato mayor)
Repercusión Incapacidad laboral Indicación ante sintomatología severa sensitiva, afectación motora, dolor con limitación funcional, aparición de sintomatología vascular (fenómeno Raynaud). Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria: Lesión del nervio cubital: 60 días. Calificación del Síndrome del canal epitrócleo-olecraniano por compresión del nervio cubital como enfermedad profesional Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión: Síndrome del canal epitrócleo-olecraniano por compresión del nervio cubital en el codo. Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que requieran apoyo prolongado en el codo. • • •
Correlación entre el cuadro clínico y la carga postural y movimientos en el puesto de trabajo. Concordancia entre la remisión de la sintomatología, en periodos de descanso, o su reaparición al reinicio de la actividad profesional. Ausencia de patología en la zona de causa no laboral (artrosis, desgaste, etc.).
MODULO VI
Pág. 15
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 16
Medicina Ocupacional
AFECTACIÓN OSTEOARTICULAR POR VIBRACIONES MANOBRAZO DEFINICIÓN Bajo la denominación de “afecciones osteo -articulares por vibraciones manobrazo” nos referimos a las alteraciones o trastornos vasculares, neurológicos y músculo-esqueléticos causados por la vibración mecánica cuando ésta se transmite desde la fuente de emisión al sistema mano y brazo. Estas vibraciones son transmitidas a la mano y al brazo por máquinas o herramientas sostenidas con la mano o por el apoyo o guía de la mano sobre una superficie vibrante o maquinaria fija. La gama de frecuencia responsable varía entre 25 y 250 HZ. El 90% de la vibración transmitida a la mano es absorbida a nivel de la articulación del carpo, especialmente sobre los huesos semilunar y escafoides. Por lo tanto, las alteraciones osteoarticulares relacionadas con las vibraciones son más frecuentes en esta región. Formas de presentación Las principales patologías osteoarticulares producidas por vibraciones son: • •
Artrosis hiperostosante del codo Afectación de los huesos del carpo: Necrosis del semilunar (enfermedad de Kienböck): es la forma de afectación osteoarticular más frecuente Osteonecrosis del escafoides (enfermedad de Köhler)
Los daños osteoarticulares son irreversibles, si bien el deterioro de los movimientos de los brazos y de las manos ocurre únicamente en fases avanzadas.
Síntomas y signos Al principio sólo se presentan síntomas subjetivos ligeros que evolucionan hacia un deterioro funcional por afectación osteo-articular. En la mayoría de las afectaciones por vibraciones transmitidas mano-brazo, estos síntomas se acompañan de síntomas vasculares y neurosensoriales, en forma de fenómeno de Raynaud y polineuropatía sensorial periférica, pudiendo requerir el diagnóstico diferencial de un síndrome de túnel del carpo de otra etiología. Síntomas generales -
Sensación de malestar subjetivo por desensibilización de los neuroreceptores del tejido cutáneo, provocando disestesias y dolor. Trastornos osteomioarticulares Rigidez y dolor en miembros superiores, en articulaciones de mano, muñeca, codo y hombro. Pueden identificarse quistes óseos.
MODULO VI
Pág. 17
Medicina Ocupacional
-
Otras afectaciones musculoesqueléticas que pueden aparecer son: tendinitis de muñeca y mano, fatiga muscular de miembros superiores y mialgias. ENFERMEDAD DE KIENBÖCK La sintomatología está protagonizada por el dolor, que aparece con carácter insidioso, asociado a una pérdida de la flexión fundamentalmente palmar y una pérdida de la fuerza de empuñadura. Enfermedad de Kienböck. Estadios propuestos por Lichtman Es una etapa inicial, con sintomatología positiva pero sin alteraciones radiográficas. Es posible el diagnóstico por medio de resonancia magnética, o bien mediante un rastreo con 99Tc.
Se aprecian cambios en la densidad radiológica del semilunar, como esclerosis subcondral y cavidades quísticas, pero sin que exista colapso del mismo. La resonancia nuclear magnética puede ofrecer imágenes de esclerosis focal o generalizada
Se produce un colapso del semilunar, que se asocia a un ensanchamiento de la primera fila, y una migración proximal del hueso grande, pero no existen alteraciones en la articulación escafo-lunar.
Se produce una inestabilidad escafolunar, que origina una subluxación rotatoria del escafoides, que en el plano radiográfico anteroposterior da origen al
MODULO VI
Pág. 18
Medicina Ocupacional
denominado “signo del anillo”, y en la de perfil a una dorsiflexión del semilunar que conocemos como DISI (dorsiflexedintercalarysegmentinstability).
Existe una artrosis radiocarpiana, originando lo que se conoce como “muñeca SLAC”.
Pruebas diagnósticas La radiografía simple sirve para confirmar el diagnóstico y establecer el grado de evolución. En los estadios iniciales la radiografía simple puede ser normal y en esos casos la resonancia magnética o la gammagrafía pueden aportar datos que permiten diagnosticar el proceso. Vulnerabilidad (trabajadores especialmente sensibles) Son factores de susceptibilidad y, por tanto, elementos a tener en cuenta en los trabajadores en puestos con exposición a vibraciones mecánicas: • • • • •
Ser jóvenes (menores de veinte años). Ser trabajadores de más de cuarenta años. Tener antecedentes de trastornos angioneuróticos, independientemente del tipo y años de evolución. Tener antecedentes de procesos artríticos del codo y la muñeca, independientemente del tipo y años de evolución. Sufrir trastornos articulares de las extremidades superiores: fracturas de la extremidad inferior del radio consolidada sin buena alineación de la articulación radiocarpiana, estrechez del túnel del carpo independientemente del tipo y de los años de evolución.
Límites de exposición laboral Para la vibración transmitida al sistema mano-brazo: El valor límite de exposición diaria normalizado para un período de referencia de ocho horas se fija en 5m/s2.. El valor de exposición diaria normalizado para un período de referencia de ocho horas que da lugar a una acción se fija en 2,5 m/s 2.
MODULO VI
Pág. 19
Medicina Ocupacional
Criterios de exposición (*) Intensidad mínima de exposición: Exposición profesional confirmada por la anamnesis que pone en evidencia trabajos que exponen a importantes vibraciones transmitidas por máquinas-herramientas en percusión. Duración mínima de la exposición: 3 a 10 años para aceleraciones de 3-10 m/s2 (A(8)). 1 a 3 años en aceleraciones superiores a 10 m/s2 (A(8)), considerando un periodo de latencia estimado en meses. Plazo máximo de aparición de la afección: Estimado en meses. Actividades de riesgo Vibraciones mecánicas trasmitidas a la mano o brazo entre 25 y 250 Hz Utilización de maquinarias que transmitan vibraciones: martillos neumáticos, punzones, taladros, taladros a percusión, perforadoras, pulidoras, esmeriles, sierras mecánicas, desbrozadoras, remachadoras y pistolas de sellado. Trabajos que exponen al apoyo del talón de la mano de forma reiterativa, percutiendo sobre un plano fijo y rígido, así como los choques transmitidos a la eminencia hipotenar por una herramienta percutante. Repercusión Incapacidad laboral Durante el tiempo de duración del tratamiento (inmovilización). Valorar la Incapacidad Permanente por secuelas, principalmente en los grados II-III o superiores de la enfermedad de Kienböck, en función de la carga física del puesto de trabajo. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria Enfermedad de Kienböck: no existe tiempo estándar para la entidad, por similitud diagnóstica, se estima: 60 días. Enfermedad de Köhler: no existe tiempo estándar para la entidad, por similitud diagnóstica, se estima un tiempo de 60 días. CALIFICACIÓN DE LA AFECTACIÓN OSTEOARTICULAR POR VIBRACIONES TRASMITIDAS MANO-BRAZO COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas provocadas por las vibraciones mecánicas: Afectación vascular Trabajos en los que se produzcan: vibraciones transmitidas a la mano y al brazo por gran número de máquinas o por objetos mantenidos sobre una superficie vibrante (gama de frecuencia de 25 a 250 Hz), como son aquellos en los que se manejan maquinarias que transmitan vibraciones, como martillos neumáticos, punzones, taladros, taladros a percusión, perforadoras, pulidoras, esmeriles, sierras mecánicas, desbrozadoras. Utilización de remachadoras y pistolas de sellado. Trabajos que exponen al apoyo del talón de la mano de forma reiterativa, percutiendo sobre un plano fijo y rígido, así como los choques transmitidos a la eminencia hipotenar por una herramienta percutante.
MODULO VI
Pág. 20
Medicina Ocupacional
Afectación osteoarticular Trabajos en los que se produzcan: vibraciones transmitidas a la mano y al brazo por gran número de máquinas o por objetos mantenidos sobre una superficie vibrante (gama de frecuencia de 25 a 250 Hz), como son aquellos en los que se manejan maquinarias que transmitan vibraciones, como martillos neumáticos, punzones, taladros, taladros a percusión, perforadoras, pulidoras, esmeriles, sierras mecánicas, desbrozadoras. Utilización de remachadoras y pistolas de sellado. Trabajos que exponen al apoyo del talón de la mano de forma reiterativa, percutiendo sobre un plano fijo y rígido así como los choques transmitidos a la eminencia hipotenar por una herramienta percutante. •
•
Correlación entre el cuadro clínico y antecedentes laborales de exposición a vibraciones trasmitidas mano-brazo de 3 a 10 años para aceleraciones de 3-10 m/s2 (A(8)) o de 1 a 3 años en aceleraciones superiores a 10 m/s2 (A(8)), considerando un periodo de latencia estimado en meses (*) Ausencia de patología en la zona, de causa no laboral.
Calificación de la Enfermedad de Kienböck como Enfermedad Profesional Casos en los que no exista antecedente traumático y la aparición de la lesión vascular se correlacione con la actividad laboral del paciente. Se consideran posibles desencadenantes: procesos microtraumáticos, actividades mecánicas manuales que generan algún grado de compresión radiocarpiana y gestos repetitivos mantenidos durante una jornada. Todos ellos podrían ocasionar un trastorno vascular del semilunar. Calificación de la Enfermedad de Kienböck como Accidente de Trabajo Cualquier Kienböck que tenga como antecedentes lesiones traumáticas graves o repetición de las leves deberá ser asumido como traumático y con ello considerado como accidente laboral salvo si hay pruebas de imágenes previas al trauma en las que ya se vea la necrosis.
MODULO VI
Pág. 21
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 22
Medicina Ocupacional
EPICONDILITIS DEFINICIÓN Es una inflamación de la zona de inserción de los músculos epicondíleos que afecta a la bolsa humeral, el periostio y el ligamento anular. En realidad es una tendinosis fundamentalmente del origen del músculo extensor radial corto del carpo (ECRB). El término “epicondilitis” es erróneo ya que los estudios histológicos no muestran la presencia de células inflamatorias. Las lesiones se caracterizan por una neovascularización con invasión fibroblástica. La mayoría de los estudios indican cambios degenerativos. Se produce tras movimientos repetidos de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión.
SÍNTOMAS Y SIGNOS Generalmente tiene un comienzo insidioso, con dolor en el epicóndilo que se irradia de forma difusa al antebrazo, impidiéndole llevar a cabo ciertos movimientos habituales (dar la mano, levantar peso, usar una herramienta...). Los pacientes acuden quejándose de dolor lateral en el codo y el antebrazo agravado por el uso, pudiendo llegar a causar una pérdida de la fuerza de presión en la mano que llegue a obligar a soltar lo que se estuviera sosteniendo. En ocasiones se acompaña de cierta tumefacción y calor local. Suele ser unilateral y tiene una evolución cíclica en la que puede aparecer dolor en reposo con paresiaantiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal. ETAPAS PROGRESIVAS DE LA TENDINITIS • Etapa 1: Cambios inflamatorios que son reversibles • Etapa 2:Cambios patológicos irreversibles al origen del ECRB del músculo • Etapa 3:Ruptura de ECRB origen muscular • Etapa 4:Cambios secundarios tales como la fibrosis o calcificación MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN • Sensibilidad dolorosa a la presión sobre el epicóndilo El paciente presenta un punto de sensibilidad máxima distal (5-10 mm) del epicóndilo a la extensión de la muñeca o supinación (pero no la flexión o pronación) contra la resistencia.
MODULO VI
Pág. 23
Medicina Ocupacional
•
Maniobra de Cozen Con el codo en flexión se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición, lo que reproduce el dolor.
•
Maniobra de Mills Con la muñeca y los dedos flexionados y el antebrazo en pronación, la extensión completa del codo se acompaña de dolor en el epicóndilo. Otra prueba útil es la prueba de la silla. El paciente permanece de pie detrás de su silla y, al intentar elevar la silla cogiéndola por la parte alta del respaldo, reproduce el dolor a nivel del epicóndilo.
•
Otra prueba útil es la prueba de la silla. El paciente permanece de pie detrás de su silla y, al intentar elevar la silla cogiéndola por la parte alta del respaldo, reproduce el dolor a nivel del epicóndilo.
Pruebas diagnósticas Generalmente no son necesarias ya que el diagnóstico es eminentemente clínico, recurriendo a las mismas para descartar una desinserción de la musculatura epicondílea o la presencia de patologías asociadas. Estudios de imagen Las radiografías pueden ser útiles para descartar otros trastornos o patología concomitante intra-articulares (cuerpos libres, osteofitos posteriores). A veces en la fase crónica se pueden ver calcificaciones próximas a la inserción. La ecografía es una técnica que está aumentando su importancia en la práctica diaria. La resonancia magnética (RM) puede ayudar a confirmar la presencia de cambios degenerativos en el origen del ECRB y diagnosticar la presencia de patología asociada. La American College of Radiology(ACR) recomienda la RM como el estudio de imagen más apropiado para los pacientes con sospecha de epicondilitis crónica cuando las radiografías no son diagnósticas. La ACR considera la ecografía del codo una alternativa razonable a la resonancia magnética si se dispone de experiencia. Sin embargo, estos estudios de imagen se necesitan en pocas ocasiones. Otras pruebas Electromiograma: puede ser útil para descartar un síndrome de nervio interóseo posterior.
MODULO VI
Pág. 24
Medicina Ocupacional
Procedimientos diagnósticos “adyuvantivus” Una inyección de anestésico local en el origen del ECRB puede ayudar a confirmar el diagnóstico, al mejorar o desaparecer los síntomas. Vulnerabilidad (trabajadores especialmente sensibles) Entre los factores que incrementan la vulnerabilidad para sufrir una epicondilitis se encuentran: práctica de tenis o golf, desequilibrio muscular, flexibilidad articular y edad. Actividades de riesgo Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia, así como movimientos de flexo-extensión forzada de la muñeca. Condiciones de trabajo Movimientos de pronación y supinación de la mano teniendo el codo en extensión Tareas manuales intensas adquiriendo posturas forzadas. Movimientos repetitivos e intensos, esto es, movimientos aplicados con fuerza, de la muñeca y los dedos. Se utilizan los músculos que tiran de la mano cuando doblamos la muñeca hacia atrás (flexión dorsal de la mano) llamados “músculos extensores”. Traumatismos provocados por accidentes. Esto ocurre en raras ocasiones como, por ejemplo, un golpe, caída o tirón en la zona del codo. Actividades de riesgo: Carniceros, pescaderos, curtidores, deportistas, mecánicos, chapistas, caldereros, albañiles. Otras condiciones de riesgo asociadas a los movimientos repetidos Manipulación de herramientas de más de 1 Kg de peso. Manipulación de cargas pesadas de 20 Kg o más por lo menos 10 veces al día. Movimientos repetitivos durante más de 2 horas por día. Las profesiones más frecuentes en las que se puede dar este proceso son: 1. Pintores 2. Trabajadores de la construcción 3. Leñadores 4. Carniceros 5. Mecánicos 6. Fontanería y calefacción 7. Chapistas 8. Peones 9. Servicio de limpieza 10. Archivos y almacenes 11. Conductores de vehículos 12. Usuarios de pantallas de visualización de datos 13. Deportistas profesionales 14. Industria conservera 15. Carpinteros y ebanistas MODULO VI
Pág. 25
Medicina Ocupacional
Repercusión Incapacidad laboral Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria Epicondilitis lateral y medial: 20 días. Calificación de la Epicondilitis como enfermedad profesional Las epicondilitis están incluidas dentro de la lista de enfermedades profesionales: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas. Codo y antebrazo: epicondilitis y epitrocleitis. Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia, así como movimientos de flexoextensión forzada de la muñeca, como pueden ser: carniceros, pescaderos, curtidores, deportistas, mecánicos, chapistas, caldereros, albañiles. •
• • •
Correspondencia del cuadro clínico con la exposición referida por el trabajador: realización de movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia, así como movimientos repetidos. Correspondencia con los resultados de la evaluación ergonómica de la tarea desarrollada por el trabajador. Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso y reaparición o agravamiento tras reemprender el trabajo. Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 26
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 27
Medicina Ocupacional
EPITROCLEITIS DEFINICIÓN La Epitrocleitis, también llamada Síndrome del pronador-flexor, es la inflamación de la inserción tendinosa de los músculos flexores de la muñeca y de los dedos a nivel de la epitróclea: pronador redondo, palmar mayor, flexor común superficial de los dedos y cubital anterior. Es la causa de dolor más frecuente en la zona medial del codo, si bien es menos habitual que la epicondilitis. Predomina la afectación del codo de la extremidad dominante, aproximadamente en el 60% de los casos. En un 30% debuta de forma aguda. Aunque el término “tendinitis” describe un proceso inflamatorio, histopatológicamente se trata de una tendinosis con presencia de microdesgarros en los tendones del flexor carpiradialis y del pronador redondo sin inflamación con degeneración fibrilar e hiperplasia angiofibrosa. Se observa con la actividad laboral que requiere movimientos de repetición de la mano, muñeca y antebrazo. El flexor carpiradialis y el pronador redondo que se insertan en la epitróclea son los que suelen afectarse. En un 50% de los casos se asocia una neuropatía cubital.
SÍNTOMAS Y SIGNOS La forma de presentación más común es la presencia de dolor de aparición paulatina, localizado en la parte anterior de la epitróclea, aunque puede irradiarse a hombro y mano. Generalmente se relaciona con la pronación y flexión activa y resistida de la muñeca. Puede referirse sensación de debilidad en el antebrazo o en la mano. Algunos pacientes pueden presentar sensibilidad distal en la epitróclea sobre las bandas tendinosas del grupo flexor-pronador. El rango de movimiento del codo suele ser normal.
Evolución clínica En una primera etapa se manifiesta dolor y cansancio durante las horas de trabajo, desapareciendo fuera de éste; no se reduce el rendimiento en el trabajo, puede durar semanas e incluso meses. En este punto el daño es reversible. En fases posteriores, los síntomas aparecen al empezar el trabajo y continúan por la noche, alterando el sueño y disminuyendo la capacidad de trabajo repetitivo; llega a aparecer dolor incluso con movimientos no repetitivos y se hace difícil realizar tareas, incluso las más triviales.
MODULO VI
Pág. 28
Medicina Ocupacional
Si los problemas se detectan en la primera etapa, pueden solucionarse generalmente mediante medidas preventivas ergonómicas; en etapas más avanzadas, se hace necesario intervenir terapéuticamente, de ahí la importancia del conocimiento de este tipo de problemas y de la toma de medidas preventivas. La exploración neurológica, motora, sensitiva y el estudio de los reflejos osteotendinosos nos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial con la radiculopatía cervical. Tenemos que evaluar signo de Tinel: al golpear ligeramente entre el olécranon y la epitróclea se exacerban los síntomas del paciente con la aparición de parestesias en el territorio cubital de la mano. El dolor en la epitróclea empeora con la pronación y flexión de la mano contra resistencia. Además, debemos valorar el valgo y las pruebas de estrés en varo para evaluar la presencia de inestabilidad del ligamento colateral cubital y radial. También es útil la maniobra de Cozen invertida: dolor en la epitróclea a la flexión palmar con la muñeca resistida.
Pruebas diagnósticas El diagnóstico es eminentemente clínico, recurriendo a las pruebas diagnósticas para descartar una desinserción de la musculatura epicondílea o la presencia de patologías asociadas: •
•
La radiografía simple se debe realizar para evaluar la presencia de otras patologías, tales como la presencia de fracturas o artrosis. Si se sospecha inestabilidad medial, se deben realizar radiografías con estrés en valgo. La RM es sensible y específica en la evaluación de la epicondilitis medial. Esta modalidad permite la evaluación de los tendones, los nervios cubital y los ligamentos colaterales mediales. Sin embargo, la RM debe limitarse a los casos en los que el diagnóstico clínico no esté claro.
MODULO VI
Pág. 29
Medicina Ocupacional
• • •
La ecografía puede utilizarse para visualizar la degeneración tendinosa en la zona de inserción. La electromiografía se indica en los casos en que se sospeche una neuropatía cubital asociada. La infiltración de anestésico local (1 ml de lidocaína al 2%) sobre la zona de máxima sensibilidad aliviará los síntomas.
Actividades de riesgo. Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia, así como movimientos de flexo-extensión forzada de la muñeca. Carniceros, pescaderos, curtidores, deportistas, mecánicos, chapistas, caldereros, albañiles. La carga músculoesquelética se asocia a tres características del gesto o tarea: • Frecuencia (Repetitividad elevada) • Intensidad (Fuerza excesiva) • Amplitud (postura forzada) Condiciones de trabajo y actividades de riesgo Factores de riesgo ergonómico o biomecánico • Repetir el mismo movimiento una y otra vez. • Trabajar en una posición incómoda o la misma posición por un largo período de tiempo. • Trabajar con objetos o herramientas que vibran. • Trabajar en temperaturas muy calientes o frías. • Tener contacto directo contra superficies o bordes duros, por largos períodos de tiempo. • Empujar, agarrar o levantar objetos. • Situación de extensión o abducción o rotación externa, con los brazos alejados del tronco en períodos de 2 minutos más de 2 horas. • Movimientos de las manos por encima de los hombros más de 4 horas. Factores de riesgo de la organización del trabajo • Carga física y mental del trabajo • Ritmo del trabajo elevado • Pausas insuficientes • Jornadas largas de trabajo • Profesiones de riesgo más frecuentes • Cocineros • Electricistas • Guitarristas • Fontaneros
MODULO VI
Pág. 30
Medicina Ocupacional
• • • • • •
Peluqueros Charcuteros y pescaderos Mecánicos Trabajadores de la madera Limpiadoras Trabajadores de conserveras
Repercusión Incapacidad laboral Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria: No existe tiempo estándar para la entidad. Por similitud diagnóstica Se estima un tiempo 20 días. Calificación de la Epitrocleitis como enfermedad profesional Las epitrocleitis están incluidas dentro de la lista de enfermedades profesionales: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas. Codo y antebrazo: epicondilitis y epitrocleitis. Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia, así como movimientos de flexoextensión forzada de la muñeca, como pueden ser: carniceros, pescaderos, curtidores, deportistas, mecánicos, chapistas, caldereros, albañiles. • •
• •
Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica y, si es posible, estudios funcionales o de imagen. Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica, en lo que se refiere a la realización de movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia, así como movimientos repetidos. Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso y reaparición o agravamiento tras reemprender el trabajo. Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 31
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 32
Medicina Ocupacional
SÍNDROME DEL CANAL DE GUYÓN DEFINICIÓN Síndrome neurológico producido por el atrapamiento o compresión del nervio cubital a su paso por el canal de Guyón. A este nivel el nervio cubital se divide en: • •
una rama superficial que recoge la sensibilidad del quinto y mitad del cuarto dedo, rama profunda motora que inerva los músculos propios de la mano.
El canal de Guyón está formado por el ligamento transverso del carpo, los ligamentos carpianos y el músculo oponente del 5º. Su techo lo forma el ligamento volar del carpo y el músculo palmar brevis. Sus acciones son: • • •
Sensibilidad de la región cubital palmar y dorsal de la mano y dedos cuarto y quinto. Movimientos de separación y aproximación de los dedos. Aducción del pulgar.
La neuropatía por compresión a nivel de la muñeca es un síndrome poco frecuente que puede manifestarse con una gran diversidad clínica dependiendo del nivel de afectación. Laboralmente se produce como consecuencia de movimientos repetidos de flexión y extensión de la muñeca o por traumatismos repetidos o presión sostenida en la eminencia hipotenar.
SÍNTOMAS Y SIGNOS Las manifestaciones clínicas agrupan una sintomatología sensitivo-motora que no incluye la rama dorsal sensitiva del nervio y que reflejaría una compresión más proximal. • • • • • •
Debilidad en la aducción y abducción de los dedos y en la aducción del pulgar. Atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos. Debilidad de la aproximación o flexión cubital de la muñeca (por afectación del músculo cubital anterior). Parexia de los músculos inervados por el cubital (flexores de los dedos cuarto y quinto, la mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano). Hipoestesia y parestesias en territorio cubital. Mano en garra
MODULO VI
Pág. 33
Medicina Ocupacional
La parálisis completa del nervio cubital produce una deformidad característica de “mano en garra” debido a la atrofia y debilidad muscular y la hiperextensión en las articulaciones metacarpofalángicas con flexión de las articulaciones interfalángicas.
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN Músculos interóseos Se explora la fuerza contra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º. Su paresia, como la de todos los demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones cubitales en el codo como en el carpo.
Signo de Froment Se invita al sujeto a coger un papel recio entre los dedos pulgares y los índices flexionados y a que tire con fuerza de los extremos. Si existe paresia del abductor del pulgar, el papel se escapa de la mano parética. El pulgar adopta una posición anómala, comparativamente con el lado sano, por acción compensadora del músculo flexor largo del pulgar.
Test de Allen Comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida. Liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.
MODULO VI
Pág. 34
Medicina Ocupacional
Pruebas diagnósticas El diagnóstico se establece teniendo en cuenta la anamnesis, exploración clínica y electrodiagnóstico neurológico. Exploraciones neurofisiológicas La electromiografía y la neurografía son exploraciones complementarias prácticamente imprescindibles en la confirmación de la lesión y en el diagnóstico. Exploraciones complementarias Los estudios analíticos permitirán evaluar la posible asociación a enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos, infecciones, estados carenciales e intoxicaciones. Diagnóstico diferencial El síndrome del canal de Guyón se asocia a múltiples etiologías, entre las que destacan: • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • •
Factores anatómicos Fracturas o artrosis de muñeca Tenosinovitis Deformidades traumáticas, degenerativas o congénitas de los desfiladeros Alteraciones metabólicas Hormonales, carenciales o tóxicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desfiladeros nerviosos o hacer a los nervios más vulnerables por producir polineuropatía que puede ser subclínica; por ejemplo: Hipotiroidismo Diabetes mellitus Artritis reumatoide Amiloidosis Esclerodermia Alcoholismo/malnutrición Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica, gastrectomía) Colagenosis Obesidad Adelgazamiento intenso rápido Embarazo Anovulatorios Menopausia Ooforectomía bilateral Gota/condrocalcinosis
Fármacos Potencialmente neurotóxicos: isoniazida, difenilhydantoína, antabús, amiodarona, cloramfenicol, amitryptilina, metronidazol, perhexilinamaleato, citostáticos.
MODULO VI
Pág. 35
Medicina Ocupacional
Actividades de riesgo. Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que entrañen compresión prolongada en la muñeca o de una presión mantenida o repetida sobre el talón de la mano. Ordeño de vacas, grabado, talla y pulido de vidrio, burilado, trabajo de zapatería, leñadores, herreros, peleteros, lanzadores de martillo, disco y jabalina. Condiciones de trabajo Las tareas de riesgo son aquellas en las que se produce una tracción longitudinal sobre el nervio. Este mecanismo interviene en las lesiones de los nervios con poleas anatómicas o desfiladeros, por ejemplo: el nervio mediano en el túnel carpiano, el cubital en el canal epitrócleo-olecraniano, el nervio femorocutáneo en el ligamento inguinal o el ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné.
Actividades de riesgo • Montaje manual (electrónica, mecánica, automóvil, etc.) • Industrias de cerámica • Industrias textiles • Mataderos (carniceros, matarifes) • Ordeñado manual • Limpieza • Albañiles, empedradores, agricultores, jardineros • Soldadores, carpinteros, pulidores, pintores, leñadores, herreros • Deportistas (ciclistas de fondo, lanzadores de martillo, disco, jabalina) • Trabajos manuales de talla, pulido, bruñido, burilado • Telefonistas, empleados de zapatería • Conductores, motoristas • Empleados de mudanzas, descargadores Condiciones de riesgo (*) Apoyos prolongados o repetidos sobre superficies duras o aristas: • • • • • •
Del talón de la mano Las que actúan por percusión: martillos, pistoletes neumáticos Las que actúan por rotación: cortadoras y muelas eléctricas Percusión/rotación: taladros Con empuñadura corta y/o delgada y/o resbaladiza Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero, hacha
Repercusión Incapacidad laboral Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria Lesión del nervio cubital: 60 días. Lesión del nervio cubital: 45 días. MODULO VI
Pág. 36
Medicina Ocupacional
CALIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE CANAL DE GUYÓN COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL El síndrome del canal de Guyón por compresión del nervio cubital en la muñeca está incluido:Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión: Síndrome del canal de Guyón por compresión del nervio cubital en la muñeca. Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que entrañen compresión prolongada en la muñeca o de una presión mantenida o repetida sobre el talón de la mano, como: ordeño de vacas, grabado, talla y pulido de vidrio, burilado, trabajo de zapatería, leñadores, herreros, peleteros, lanzadores de martillo, disco y jabalina. • •
• •
Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica y, si es posible, estudios funcionales o de imagen. Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica o biomecánica, en los que se refiere a la realización de movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión, compresión prolongada en la muñeca, presión mantenida o repetida sobre el talón de la mano. Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso y reaparición o agravamiento tras reemprender el trabajo. Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 37
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 38
Medicina Ocupacional
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO DEFINICIÓN Síndrome neurológico producido por el atrapamiento del nervio mediando en el túnel carpiano, estructura que comparte con los tendones flexores de los dedos y vasos sanguíneos. Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3% de la población general, con una mayor incidencia en mujeres entre las décadas cuarta y sexta de la vida. Su origen laboral se produce como consecuencia del desarrollo de tareas que requieren movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensión e hiperflexión de la muñeca o de aprehensión de la mano.
SÍNTOMAS Y SIGNOS El síndrome se caracteriza por la presencia, en la mano dominante, de dolor, entumecimiento, hormigueo y adormecimiento de la cara palmar del pulgar, índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del índice, medio y anular. Los pacientes refieren mejoría momentánea con el movimiento brusco/sacudida de las manos (signo de Flick). El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano de carácter progresivo.
En un estadío inicial se caracteriza por sensación de parestesia en la región correspondiente del nervio, que ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales); aparece en reposo y la aparición de dolor es nocturna. A medida que la enfermedad progresa, el dolor se repite a lo largo de la noche provocando la interrupción del sueño. Tanto el dolor como las parestesias se prolongan durante el día afectando principalmente a los dedos pulgar, índice y anular. Se puede acompañar de • •
Alteraciones del tacto en la punta de los dedos Dificultad para realizar movimientos a causa de la debilidad de la musculatura
MODULO VI
Pág. 39
Medicina Ocupacional
• •
Irradiación del dolor en sentido ascendente por el antebrazo, brazo y hombro En situaciones más avanzadas se producen: - Trastornos del movimiento, disminución de la capacidad y fuerza para apretar las cosas - Atrofia y pérdida de fuerza de la eminencia tenar (signo de Wallemberg) - Fenómeno de Raynaud
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN En la exploración física inicial no suelen aparecer signos precisos. Algunos datos de la valoración de las sensibilidades son muy útiles, sobre todo el déficit sensitivo en el territorio anatómico del nervio mediano. Lo habitual es encontrar, en los procesos moderadamente evolucionados, hipoestesia en al menos los dedos III y IV. Déficit motor -
-
De aparición muy tardía, cuando se han producido lesiones severas del nervio mediano. El trabajador presenta dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo. Los músculos centinela del síndrome del túnel carpiano son el abductor corto y el oponente del pulgar. El oponente se explora pidiendo al sujeto que apriete con fuerza la yema del pulgar contra la del meñique. Una manera sencilla de explorar el abductor corto del pulgar es buscar el “signo de la botella”. Al abrazar una botella con la mano, el pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice no se amolda al contorno de la botella en la mano parética.
Trastorno sensitivo La piel palmar adyacente a la muñeca está inervada por un ramo sensitivo palmar que se desprende del nervio mediano antes de su entrada en el túnel carpiano. Por tanto, el trastorno sensitivo en la palma de la mano es más restringido y distal. El trastorno sensitivo subjetivo más característico en el síndrome del túnel carpiano es la llamada braquialgiaparestésica nocturna que despierta al sujeto con intensas parestesias en el territorio de distribución del nervio y entumecimiento de los dedos.
MODULO VI
Pág. 40
Medicina Ocupacional
Maniobra de Phalen Esta maniobra y muchas variantes provocan estrechamiento del túnel carpiano mediante el mantenimiento de posiciones de flexión o de extensión forzada del carpo. Es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.
Signo de Tinel Se golpea con el martillo de reflejos a lo largo del túnel carpiano. Su positividad consiste en la evocación de parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Exploraciones electrofisiológicas La electroneurografía se considera la prueba más objetiva para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. En general, se habla de una sensibilidad del 96-98% para la detección del síndrome del túnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la confirmación diagnóstica de este cuadro. Para evaluar un síndrome del túnel carpiano se realiza un estudio con electroneurografía sensitivo y motor con el fin de determinar el diagnóstico, la intensidad de la lesión, el mecanismo fisiopatológico, el pronóstico y, sobre todo, el momento más adecuado para la intervención quirúrgica. Los hallazgos electromiográficos altamente sugestivos de STC son: prolongación de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano; enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa a través de la muñeca y degeneración del músculo abductor pollicisbrevis. Pruebas de imagen Aunque el diagnóstico del STC se basa en la clínica y en el estudio electrofisiológico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomáticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografía y la resonancia magnética pueden ser de utilidad.
MODULO VI
Pág. 41
Medicina Ocupacional
La radiología se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyección anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Puede ser necesaria una radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical. Analítica Es preciso la realización de una serie de determinaciones que nos permitan descartar o detectar la existencia de patología primaria, incluyendo: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.
Diagnóstico diferencial El síndrome de túnel carpiano puede tener un origen secundario, debido fundamentalmente a enfermedades de origen metabólico. Alteraciones metabólicas Hormonales, carenciales o tóxicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desfiladeros nerviosos o hacer a los nervios más vulnerables por producir polineuropatía que puede ser subclínica, por ejemplo: -
Hipotiroidismo Diabetes mellitus Acromegalia Artritis reumatoide Amiloidosis Esclerodermia Alcoholismo/malnutrición Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica, gastrectomía) Colagenosis Obesidad Adelgazamiento intenso rápido Embarazo Anovulatorios Menopausia Ooforectomía bilateral Gota/condrocalcinosis
Fármacos Potencialmente neurotóxicos: isoniazida, difenilhydantoína, antabús, amiodarona, cloramfenicol, amitryptilina,metronidazol, perhexilinamaleato, citostáticos. Otras EPOC, Nefropatía crónica, Neuropatía con hipersensibilidad a la compresión.
MODULO VI
Pág. 42
Medicina Ocupacional
Vulnerabilidad (trabajadores especialmente sensibles) Es más frecuente en la mujer con ratios de 3:1 o incluso 10:1, entre los 40 y 60 años. Los antecedentes de fractura o artrosis de muñeca, gangliones o tenosinovitis, deformidades traumáticas o degenerativas constituyen antecedentes de riesgo para el Síndrome del Túnel del Carpo. Es claro el componente ocupacional (continuos movimientos repetitivos de flexo-extensión de muñecas y manos). Actividades de riesgo. Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensión e hiperflexión de la muñeca, de aprehensión de la mano. Lavanderías, cortadores de tejidos y material plástico y similares, trabajos de montaje (electrónica, mecánica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelería (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores. Condiciones de riesgo • • • • • • • •
Movimientos repetidos de muñeca y dedos: Prensión o pinza con la mano, sobre todo con flexión mantenida de la muñeca Flexión y extensión de muñeca Pronación-supinación de mano Posturas forzadas mantenidas de la muñeca Apoyos prolongados sobre el talón de la mano Movimientos repetidos de prensión o de pinza manual Golpeteo repetido con el talón de la mano Utilización regular de herramientas vibrátiles, con empuñadura en el talón de la mano, uso frecuente de herramientas con empuñadura en el talón de la mano: -
Que actúan por percusión: martillos, pistoletes neumáticos Que actúan por rotación: cortadoras y muelas eléctricas Que actúan por percusión/rotación: taladros Con empuñadura corta y/o delgada y/o resbaladiza Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero, hacha
Repercusión Incapacidad laboral Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Hasta recuperación funcional tras tratamiento quirúrgico.
MODULO VI
Pág. 43
Medicina Ocupacional
Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria Síndrome del Túnel Carpiano: 60 días
CALIFICACIÓN DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL El Síndrome del Túnel del Carpo por compresión del nervio mediano en la muñeca está incluido: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debido a la presión: Síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano en la muñeca. Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensión e hiperflexión de la muñeca, de aprehensión de la mano, como: lavanderos, cortadores de tejidos y material plástico y similares, trabajos de montaje (electrónica, mecánica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelería (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores. • •
•
Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica y estudio electroneurográfico. Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica o biomecánica, en lo que se refiere a la realización de movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión de mano-muñeca, movimientos de aprehensión. Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonómicos diferentes.
Reaparición o agravamiento tras reemprender el trabajo. •
Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 44
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 45
Medicina Ocupacional
PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL POR COMPRESIÓN DEFINICIÓN El nervio radial se origina de las raíces C5-T1, desde la axila pasa a la cara posterior del brazo siguiendo el canal de torsión, después se ubica anterior al epicóndilo, donde se divide en una rama sensitiva anterior y una rama motora profunda o nervio interóseo posterior que rodea el cuello del radio. Es el responsable de la sensibilidad de la cara posterior y lateral de brazo y antebrazo, dorso de la mano y de los cuatro primeros dedos, y de la extensión y supinación de antebrazo, mano y dedos. La lesión del nervio radial ocurre frecuentemente por compresión extrínseca a nivel del canal de torsión humeral, donde es relativamente vulnerable. Su lesión, a este nivel, producirá: • •
Parexia o parálisis de los extensores del brazo, de los supinadores del antebrazo y de los extensores de la muñeca y de los dedos Déficit sensitivo en la piel del primer espacio interóseo dorsal
Formas clínicas Parálisis radial por compresión en la axila o en el brazo Se han descrito parálisis radiales producidas por herramientas que comprimen la axila (fundidores y estampadores de metal). Su presentación en el ámbito laboral, hoy día, es poco frecuente. •
• •
•
Las parálisis radiales por apoyos prolongados del brazo sobre superficies duras son frecuentes durante el sueño profundo en mala posición (anestesia, parálisis de los sábados, parálisis del banco del parque...) y de buen pronóstico. La paresia por compresión en el brazo es motora pura, afecta al supinador largo y a los extensores del carpo y de los dedos (mano caída). En las lesiones por compresión en la axila está también parético el tríceps (extensión del codo) y hay trastornos sensitivos subjetivos (dolor, parestesias) y objetivos en la cara posterior del brazo (nervio cutáneo braquial posterior), en la piel radial del antebrazo y dorso de la mano, y en el dorso de la falange distal de los dedos 2º y 3º. Síndrome de la celda del supinador (Arcada de Froshe o Síndrome de compresión del interóseo posterior)
Se denomina así a la parálisis radial distal, motora pura, por compresión del interóseo posterior, que suele comenzar por el extensor propio del quinto dedo y que aparece después de sobresfuerzos prolongados con el antebrazo. Frecuentemente se superpone con un cuadro de epicondilitis. Se achaca al MODULO VI
Pág. 46
Medicina Ocupacional
atrapamiento del nervio dentro de un músculo supinador corto anormalmente endurecido o fibrosado. Lesión de la rama sensitiva superficial del nervio radial Se produce por compresiones prolongadas o repetidas de la zona radial del antebrazo o de la muñeca (parálisis de los esposados). Lógicamente, los síntomas y signos son puramente sensitivos en el territorio cutáneo del nervio radial. Lesión de la rama digital dorsal del nervio radial Aparece por el uso de herramientas, como tijeras, cuya empuñadura apoya sobre el territorio radial del pulgar. El cuadro clínico, consistente en parestesias y disestesias en el lado radial de la falange distal del pulgar, se denomina clásicamente «queiralgiaparestésica». SÍNTOMAS Y SIGNOS • La localización más frecuente del atrapamiento del nervio radial se produce en el tercio anterior del antebrazo. • La sintomatología del paciente está determinada por el nivel de atrapamiento con trastornos sensitivos, motores o mixtos. Se presenta dolor y debilidad variable en la musculatura extensora y supinadora del antebrazo. • Si hay compresión de los fascículos nerviosos sensitivos, el dolor se irradia hacia la región dorsal de la mano acompañada de parestesias y disestesias: el dolor se localiza en la masa muscular extensora del antebrazo, y la irradiación puede ser distal o hacia el hombro y el cuello, siendo peor con la actividad física. • En general aparece dolor e impotencia funcional variable en la musculatura extensora y supinadora del antebrazo. • Si los fascículos nerviosos de la rama sensitiva están afectados, el dolor se irradiará hacia la región dorso-distal de la mano, produciendo parestesias y disestesias de la zona. • A menudo se confunde con una epicondilitis lateral, no siendo raro que coexistan. La realización de ciertas pruebas funcionales pueden reproducir los síntomas y relacionarlos con la posible zona de compresión: • • •
Flexión del codo con supinación del antebrazo y muñeca en posición neutra: banda fibrosa anterior a la cabeza del radio. Pronación pasiva del antebrazo (codo en flexión de 45-90º y muñeca en flexión completa): compresión por el segundo radial externo. Supinación isométrica activa desde la posición de pronación completa: arcada de Fröhse.
MODULO VI
Pág. 47
Medicina Ocupacional
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Exploraciones neurofisiológicas Los estudios de neuroconducción y electromiografía son muy útiles en la evaluación, severidad, localización y pronóstico de los pacientes con lesión del nervio radial. No obstante, hay casos sintomáticos sin afectación neurofisiológica. Exploraciones complementarias Los estudios analíticos permitirán evaluar la posible asociación a enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos, infecciones, estados carenciales e intoxicaciones. Pruebas de imagen La radiología y RM sirven para la comprobación de patologías asociadas. Actividades de riesgo. Trabajos en los que se produce un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Condiciones de trabajo Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que entrañen contracción repetida del músculo supinador largo. Repercusión Incapacidad laboral: Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria: Mononeuritis de miembro superior y mononeuritis múltiple: lesión del nervio radial: 60 días.
MODULO VI
Pág. 48
Medicina Ocupacional
CALIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL Parálisis del nervio radial está incluida como enfermedad profesional: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión: Parálisis del nervio radial por compresión del mismo Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatómicas que provocan lesiones nerviosas por compresión. Movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión. Trabajos que entrañen contracción repetida del músculo supinador largo, como conductores de automóviles, presión crónica por uso de tijera. • Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica y estudio electroneurográfico. • Exposición mínima de varios meses, periodo de latencia de un mes (*) • Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica, biomecánica, en los que se refiere a la realización de movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión de mano-muñeca, postura de trabajo y manejo de herramientas. • Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonómicos diferentes. Reaparición o agravamiento tras reemprender el trabajo. •
Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 49
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 50
Medicina Ocupacional
HIGROMA CRÓNICO DEL CODO DEFINICIÓN La bolsa olecraniana es una bolsa serosa situada en el codo, entre el olécranon del cúbito y la piel que lo cubre. La inflamación de esta bolsa se conoce como bursitis olecraniana o higroma del codo y resulta de la degeneración mucinosa del tejido conectivo por microtraumatismos repetidos actuando sobre las partes blandas que cubren la prominencia ósea. La etiología más frecuente es la traumática o por microtraumatismo de repetición, sobre todo en las bolsas serosas que se encuentran en las zonas superficiales (olécranon). Son menos frecuentes las ocasionadas por enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, la artritis gotosa y las infecciosas o sépticas. En las bursitis infecciosas, la vía de entrada es por continuidad, y es muy infrecuente que presenten complicaciones sistémicas; el 80% están producidas por estafilococo dorado (S. Aureus).
Formas de presentación La bursitis olecraniana puede aparecer de forma gradual por la repetida irritación de la bolsa olecraniana, o de forma aguda por un traumatismo o una infección. Síntomas y signos Clínicamente se manifiesta como una tumoración blanda, esférica, fluctuante, habitualmente indolora (salvo en la fase aguda) bien delimitada y de volumen variable. La piel que recubre la bursitis suele estar afectada de hiperqueratosis y se desplaza sobre la tumoración. La bolsa serosa está adherida al plano óseo subyacente y es menos aparente cuando se afectan las bolsas más profundas. En ocasiones hay limitación de la movilidad de la articulación subyacente. La evolución es lenta, con reagudización o remisión espontánea. Puede complicarse con una infección. A la exploración puede verse un cierto grado de enrojecimiento con calor local, causado por la inflamación de la sinovial. El dolor y la hipersensibilidad sobre la bolsa pueden ir aumentando con la flexión del codo, ya que aumenta la presión. No hay limitación del rango de movimiento, salvo casos extremos de gran volumen. Si la inflamación de la bolsa olecraniana no se resuelve, puede producirse la calcificación de la misma y la formación de nódulos con aspecto de arenilla.
MODULO VI
Pág. 51
Medicina Ocupacional
Diagnóstico diferencial • • • • •
Fractura de olécranon, evidente en las radiografías Gota, afectación articular múltiple, resultados positivos en los exámenes serológicos Quiste sinovial Bursitis sépticas, presentan eritema y calor alrededor de la bursa Avulsiones y roturas del tendón tricipital
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico es fundamentalmente clínico. • •
Radiografía simple La radiología está indicada cuando existe un antecedente de traumatismo para descartar una posible fractura.
•
También puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial entre artritis y bursitis, ya que en esta última se aprecia un aumento de las partes blandas, localizado en la zona de la bolsa serosa.
•
Análisis bacteriológico Ante la duda de infección es indispensable realizar una punción de la bolsa y un análisis bacteriológico del líquido.
ACTIVIDADES DE RIESGO. Trabajos que requieren un apoyo prolongado sobre la cara posterior del codo. Actividades profesionales de riesgo. Mineros, pulidores, limpiadoras, dibujantes, grabadores, sopladores de vidrio, relojeros, deportistas, etc. CONDICIONES DE TRABAJO DE RIESGO Microtraumatismos repetitivos de la cara posterior del codo Presión prolongada o roce repetido del olécranon contra una superficie dura Uso excesivo de la articulación REPERCUSIÓN Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria. Bursitis o lecraneana : 20 días. El higroma crónico del codo está incluido como enfermedad profesional dentro del grupo de: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades de las bolsas serosas debidas a la presión, celulitis subcutáneas: Higroma crónico del codo Trabajos que requieren un apoyo prolongado sobre la cara posterior del codo. • • • •
Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica. Exposición mínima de varios meses, periodo de latencia de un mes. Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica de la postura de trabajo en lo que se refiere al apoyo prolongado sobre la cara posterior del codo. Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 52
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 53
Medicina Ocupacional
TENDINITIS Y TENOSYNOVITIS DEL PULGAR DEFINICIÓN •
Tendinitis Es una inflamación de un tendón debida, entre otras causas, a flexoextensiones repetidas(movimientos repetidos) o a que el tendón se encuentra repetidamente en tensión (posturas forzadas), en contacto con una superficie dura o sometido a vibraciones.
•
Tenosinovitis Cuando se producen flexo-extensiones repetidas, el líquido sinovial que segrega la vaina del tendón se hace insuficiente y produce una fricción del tendón dentro de su funda, apareciendo como primeros síntomas calor y dolor, indicios de la inflamación. Así, el deslizamiento se realiza de forma cada vez más forzado. La repetición de estos movimientos puede desencadenar la inflamación de otros tejidos fibrosos que se deterioran, cronificándose la situación e impidiendo finalmente el movimiento.
FORMAS CLÍNICAS Tenosinovitis estenosante de Quervain Inflamación que produce una estenosis del canal osteofibrososinovial situado en la estiloides radial por el que discurren los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar. Se produce al combinar agarres fuertes con giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas o forzadas de la mano.
Dedo en resorte o tenosinovitisestenosante digital Tenosinovitisestenosante de la vaina del flexor largo de los dedos de la mano por desproporción entre el tamaño del tendón y el de la primera polea de reflexión que produce un bloqueo de la extensión de un dedo de la mano. El dedo en resorte se origina por flexión repetida del dedo, o por mantener doblada la falange distal del dedo mientras permanecen rectas las falanges proximales. En estos casos, la inflamación y engrosamiento del tendón o de su vaina, así como la presencia de adherencias por la sinovitis producida, provocan un conflicto de espacio en el normal deslizamiento del tendón y la vaina por esa polea.
MODULO VI
Pág. 54
Medicina Ocupacional
La tenosinovitis del extensor largo del 1er dedo se origina por movimientos rotatorios repetidos del brazo. Este tendón se localiza en el tercer compartimento extensor, situado sobre el lado medial del tubérculo de Lister, a la altura de la muñeca sigue un curso oblicuo y cruza sobre los tendones extensores radiales del carpo corto y largo, antes de dirigirse hacia el pulgar, donde se inserta en la base de la falange distal.
SÍNTOMAS Y SIGNOS TENOSINOVITISESTENOSANTE DE DE QUERVAIN •
Clínicamente aparece dolor agudo o subagudo en la cara externa de la muñeca, a nivel de la estiloides radial, irradiado hacia el pulgar y a la diáfisis del radio, que aumenta con los movimientos de flexión, extensión y abducción del pulgar.
•
Se acompaña de impotencia funcional para los movimientos de flexión y abducción del pulgar. Es habitual la existencia de dolor al ealizar la pinza con la mano y con frecuencia el trabajador refiere pérdida de fuerza que le dificulta coger o sostener objetos.
•
En etapas avanzadas el dolor se mantiene constante durante el descanso.
•
En la exploración aparece una tumefacción subcutánea dura a nivel de la estiloides radial. El dolor se provoca mediante la maniobra de Finkelstein: el paciente hace una desviación cubital de la muñeca con la mano en puño y el pulgar cubierto por el resto de los dedos.
TENOSINOVITISESTENOSANTE DIGITAL • Se caracteriza por el bloqueo tendinoso para completar el arco de flexoextensión que cede forzando la extensión; este desbloqueo se acompaña de un chasquido y dolor de baja intensidad. • El desbloqueo o resorte se percibe a la palpación. • Tenosinovitis del extensor largo del 1er dedo MODULO VI
Pág. 55
Medicina Ocupacional
La tenosinovitis del extensor largo del primer dedo cursa con dolor y pérdida de fuerza, y puede acompañarse de crepitación. La flexión, bien activa, bien pasiva del pulgar, provoca o incrementa el dolor. • La complicación más grave en la rotura del tendón si no se trata precozmente. •
En la exploración aparece una tumefacción subcutánea dura a nivel de la estiloides radial.
•
El dolor se provoca mediante la maniobra de Finkelstein: el paciente hace una desviación cubital de la muñeca con la mano en puño y el pulgar cubierto por el resto de los dedos.
ACTIVIDADES DE RIESGO. Trabajos que exijan aprehensión fuerte con giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas de la mano así como movimientos repetidos de extensión de la muñeca. Condiciones de trabajo de riesgo • Tareas que requieren movimientos repetitivos de la muñeca asociados a fuerza y en desviación de la mano: uso de alicates o tareas de aserrado. • Tareas que requieren un agarre fuerte con giro repetido de muñeca. Tenosinovitis de Quervain: • Realización de tareas manuales repetitivas como hacer punto, trabajos como envasadores, lavanderas, tareas de montaje. Dedo en resorte • Realización de tareas manuales que supongan traumatismos reiterados sobre la palma de la mano o actividades repetitivas con flexiones importantes de los dedos en garra, por ejemplo: carniceros, planchadoras, etc. Repercusión Incapacidad laboral Hasta la remisión del dolor, recuperación funcional y exploración negativa. Hasta recuperación funcional tras tratamiento quirúrgico. Tiempo estándar de Incapacidad Transitoria Dedo en gatillo (adquirido): 20 días. Enfermedad de Quervain: 20 días. Otras tenosinovitis de mano y muñeca: 20 días. Calificación de las tendinitis y tenosinovitis como enfermedad profesional Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas: Muñeca y mano: tendinitis del abductor largo y extensor corto del pulgar (T. de Quervain), tenosinovitisestenosante digital (dedo en resorte), tenosinovitis del extensor largo del primer dedo.
MODULO VI
Pág. 56
Medicina Ocupacional
Trabajos que exijan aprehensión fuerte con giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas de la mano así como movimientos repetidos o mantenidos de extensión de la muñeca. • Confirmación de la enfermedad mediante exploración clínica. • Antecedentes de manejo de objetos de más de 1 Kg, más de 10 objetos manipulados por minuto o más de 20 repeticiones por minuto (*). • Tiempo de exposición mínima y de latencia de días (*). • Correspondencia del cuadro clínico con la exposición, analizada mediante métodos de evaluación ergonómica de la postura y movimientos de la mano y muñeca. • Ausencia de patología en la zona de causa no laboral.
MODULO VI
Pág. 57
Medicina Ocupacional
Algoritmo
MODULO VI
Pรกg. 58
Medicina Ocupacional
MEDICINA OCUPACIONAL PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO VI 1. ¡Cuáles son los criterios para la calificación de la afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazo como enfermedad profesional? 2. ¿Diagrame el algoritmo para el abordaje de la Epitrocleitis? 3. ¿Cuáles son las actividades de riesgo que conlleve a Tendinitis y tenos y novitis del pulgar? 4. ¿Mencione los síntomas o signos y pruebas diagnósticas que indiquen el diagnóstico de Síndrome del Túnel Carpiano? 5. ¿Menciones los criterios de Calificación de parálisis del nervio radial como enfermedad profesional?
MODULO VI
Pág. 59