Neonatologia mod5

C A P A C IT A C IÓ N IN T E G R A L E N S A L U D

Cuidados De Enfermería En Neonatología

MODULO V

GENERANDO COMPETENCIAS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA INTRODUCCION La enterocolitis necrosante neonatal (NEC) es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. A pesar de ser una entidad conocida desde hace más de 100 años, su etiología sigue siendo desconocida, lo que hace muy difícil su prevención.

La isquemia, el hipercrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen de forma preponderante en el desarrollo del proceso, en proporción que quizás difiere de unos casos a otros. El resultado final, común en todos ellos, es la necrosis del intestino, con o sin perforación. El tratamiento, sobre todo en casos avanzados de la enfermedad, sigue generando controversias, Existe una relación inversa entre la edad gestacional y el riesgo de desarrollar una enterocolitis necrotizante. Esta enfermedad se produce con relativa frecuencia, con una media de 1,3 casos por mil recién nacidos vivos, donde aproximadamente un 85% de ellos son de pre-término. La morbimortalidad es alta a pesar de los avances en el tratamiento del cuidado intensivo del recién nacido. El NEC constituye, junto con la prematuridad y el distres respiratorio, una de las causas más importantes de estancias hospitalarias muy prolongadas.

La atresia esofágica (OA) abarca un grupo de anomalías congénitas, con una interrupción en la continuidad del esófago, con o sin comunicación permanente con la tráquea. En el 86 % de los casos existe una fístula traqueoesofágica distal y en el 7 % de los casos no hay conexión fistulosa, mientras que en el 4 % de los casos existe una fístula traqueoesofágica sin atresia. Los casos restantes comprenden a aquellos pacientes con OA con fístula proximal, distal y proximal o traqueoesofágica. La OA se produce en 1 de cada 2.500 nacidos vivos. Los niños con OA no son capaces de tragar saliva y se ha observado que tienen salivación excesiva que requiere aspiración repetida. Hay anomalías asociadas en un 50 % de los casos y, en su mayoría, comprenden una o varias de que constituyen la asociación VACTERL (vertebral, ano-rectal, cardiaca, traqueoesofágica, renal y de

las

extremidades).

La

etiología

es

completamente

desconocida

y

probablemente sea multifactorial. Sin embargo, se tiene algunas claves, obtenidas en modelos animales, relacionadas, en concreto, con defectos en la expresión del gen Sonic hedgehog (Shh). La gran mayoría de los casos son esporádicos y el riesgo de recidiva en hermanos es del 1 %. El diagnóstico puede intuirse prenatalmente por la presencia de una burbuja gástrica pequeña o ausente en ecografías realizadas en torno a las 18 semanas de gestación. La

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA probabilidad de una atresia se incrementa por la presencia de polihidramnios. La inserción de una sonda nasogástrica al nacer permite la confirmación o exclusión del diagnóstico, y se debe realizar en todos los niños nacidos de una madre con polihidramnios, así como en los lactantes que producen un exceso de moco poco después del parto. En la OA, el tubo no progresa más allá de los 10 cm desde la boca. La confirmación se obtiene mediante radiografía simple de tórax y abdomen. El tratamiento definitivo consiste en la desconexión de la fístula traqueoesofágica, el cierre del defecto traqueal y la anastomosis primaria del esófago. La reparación primaria tardía se debe intentar cuando hay un gran espacio entre los extremos del esófago. Sólo en muy raras ocasiones se requiere el reemplazo esofágico. La tasa de supervivencia está directamente relacionada con el peso al nacer y la presencia de un defecto cardiaco importante. Los recién nacidos que pesan más de 1 500 gramos y no presentan problemas cardiacos importantes tienen una tasa de supervivencia de cerca del 100 %, pero ésta disminuye en presencia de factores de riesgo adicionales.

Al nacer el riñón está perfectamente capacitado para realizar su actividad fisiológica, pero con menor posibilidad de adaptación para mantener la homeostasis ante variaciones del medio, entonces en base a ello consideramos a la Insuficiencia Renal Aguda Neonatal (IRA– N) como la reducción brusca y potencialmente reversible de la capacidad renal para regular el volumen y la composición de la orina en relación con las necesidades del organismo neonatal.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

INDICE CAPÍTULO I INSUFICIENCIA RENAL NEONATAL. 

Introducción.



Definición.



Clasificación y tratamiento de insuficiencia renal neonatal



Cuidados de enfermería en neonatos con insuficiencia renal.

CAPÍTULO II ENTEROCOLITOS NECROSANTE. 

Introducción.



Definición.



Etiología.



Factores de riesgo.



Clasificación y tratamiento de NEC.



Indicación para cirugía.



Cuidados de enfermería en neonatos en la fase pre y post quirúrgica.

CAPÍTULO III ATRESIA DE ESOFAGO



Definición.



Tipos de atresia de esófago.



Cuidados generales de enfermería.



Cuidados preoperatorios.



Cuidados post operatorios.



Complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA CAPITULO I INSUFICIENCIA RENAL NEONATAL

La insuficiencia renal aguda neonatal se define como el trastorno abrupto y grave de la función renal, manifestada por caída del filtrado glomerular y de la función tubular y eventualmente de la producción de orina; se debe sospechar cuando el valor de creatinina plasmática neonatal no disminuye a niveles inferiores a los maternos, aumenta alrededor de 0,2-0,3 mg/dl/día o supera el valor de 1,5 mg/dl independientemente del valor de la diuresis. Su diagnóstico y tratamiento deben efectuarse simultáneamente para corregir el defecto de modo que se limite el compromiso de la función renal.

Objetivo. Debido al gran deterioro y la evolución que se manifiesta en la insuficiencia renal aguda a nivel neonatal, nos llevó a profundizar en el tema mediante esta revisión actualizada.

DESARROLLO La insuficiencia renal aguda es un síndrome grave, la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento tanto conservador o invasivo son el hilo conductor del proceso.

El pronóstico dependerá de la etiología, la severidad y la rapidez de tratamiento.

Etiología y Patogenia La IRA–N se clasifica en prerrenal, renal y post-renal.

Prerrenal:

Son las causas más frecuentes responsables de la

IRA–N

representando el 70-85 % de las mismas Se presenta ante situaciones de hipovolemia, real o funcional, donde el organismo trata de asegurar el flujo sanguíneo cardíaco y cerebral, desencadenando

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA mecanismos de autorregulación (la activación del sistema renina–angiotensina– aldosterona con incremento de la angiotensina II), produciendo dilatación de la arteriola aferente y contracción de la eferente a nivel glomerular, manteniendo en un inicio el Filtrado Glomerular (FG) pese a la disminución del flujo sanguíneo renal, con incremento de la presión de filtración que representa la porción del flujo plasmático renal que se filtra hacia la cápsula de Bowman, esto determina la llegada a la arteriola eferente de menor volumen sanguíneo con mayor poder oncótico; la vasa recta que irriga los túbulos y deriva de la arteriola eferente tendrá menor presión hidrostática capilar y mayor poder oncótico, dos condiciones que favorecen la reabsorción de agua, Na y urea en el túbulo contorneado proximal. El incremento en la aldosterona aumenta la reabsorción de Na en el túbulo contorneado distal y si hay un descenso del líquido extracelular se libera la ADH que favorece la reabsorción de agua en el túbulo colector.

IRA renal o intrínseca: (10 %) La severidad y duración de los episodios que comprometen la perfusión renal determinan el grado de lesión renal que puede variar desde la Necrosis Tubular Aguda (NTA) hasta el infarto renal con necrosis córtico-medular.

La IRA-Neonatal intrínseca se divide en tres fases: inicio, donde la isquemia y el tóxico inician el daño celular; mantenimiento, donde ya se concreta un daño definido que puede durar días o semanas; y la fase de recuperación donde los túbulos no están todavía con su máxima capacidad reabsortiva y puede observarse poliuria con pérdida excesiva de agua y electrolitos, debiéndose evitar en esta etapa situaciones de hipovolemia.

Mecanismos implicados en el daño renal intrínseco: Disminución del coeficiente de ultrafiltración, el cual es función de la permeabilidad de la pared celular y de la superficie de filtración, condiciones que también serán modificadas por la exposición a la isquemia y a diversos agentes nefrotóxicos, facilitando la liberación de sustancias vasoactivas (endotelina, etc.) que es un potente vasoconstrictor comprometiéndose aún más el FG. Dentro de las causas de insuficiencia renal neonatal de origen renal o intrínseca debemos citar a la hemoglobinuria paroxística provocada por la exposición del neonato al frió. Se caracteriza por hemólisis intravascular, con anemia y hemoglobinuria, de aparición minutos u horas después de exposición al frío. Su duración es corta y las recidivas raras. Está asociada, predominantemente, con infecciones víricas inespecíficas.

La toxicidad tubular renal del pigmento hemo, resultante de la hemólisis, constituye una etiología poco frecuente de insuficiencia renal aguda. La obstrucción

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA intratubular por cilindros pigmentados, la toxicidad tubular mediada por el hierro quelado libre, la vasoconstricción renal debida a la inhibición del efecto vasodilatador del óxido nítrico y la depleción concomitante de la volemia existente en algunos pacientes son los mecanismos responsables de la patogénesis de IRA asociada a hemólisis intravascular.

Post-renal u obstructiva: (5 %), suele ser secundaria a alteraciones obstructivas congénitas que producen de forma retrógrada un incremento de la presión intratubular que se trasmite a la cápsula de Bowman, oponiéndose a la presión de filtración; también el aumento de la presión intratubular provoca un daño intersticial, con afectación de la microvasculatura y liberación de sustancias vasoactivas produciendo caída del FG. Merece señalar el papel de la asfixia perinatal como responsable

fundamental

de

la

IRA–N,

reconocida

por

varios

autores,

condicionando una hipoperfusión / vasoconstricción renal, además de adjudicarle la instauración de una parálisis vesical secundaria, que podría desarrollar una IRA–N obstructiva.

CLASIFICACION

ETIOLOGICA DE

LA INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA

NEONATAL (MODIFICADO DE GOUYON Y GUIGNARD

Por daño vascular prenatal – Tratamiento materno con AINEs o con IECAs – Transfusión feto-fetal – Muerte de un gemelo intraútero – Retardo del crecimiento intrauterino grave con oligoamnios Por enfermedad renal primaria – Uropatías obstructivas congénitas – Enfermedad renal poliquística – Displasia multiquística – Agenesia renal Por enfermedad postnatal adquirida – Asfixia perinatal – Shock – Distrés respiratorio – Deshidratación – Hemorragia perinatal

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA – Enterocolitis necrotizante – Fallo cardíaco – Coagulación intravascular diseminada – Trombosis arteria o vena renal – Infección – Toxicidad renal por fármacos: – AINEs , IECAs – Contrastes intravenosos – Aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B, AINEs: Antiinflamatorios no esteroides IECAs: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina.

Enfoque diagnóstico La evaluación de la función renal se basa en la historia del paciente, el examen físico, las pruebas de laboratorio, los exámenes de imagen que nos confirmaran la IRA-N y nos permitirán conocer su origen.

Historia familiar: Se busca antecedente de anomalías del tracto urinario, enfermedad

poliquística,

consanguinidad,

alteraciones

tubulares

renales

hereditarias entre otras. Con respecto al embarazo se indagará la historia de oligohidramnio que puede relacionarse con agenesia/displasia renal, enfermedad poliquística, obstrucciones del tracto urinario o polihidramnio que se puede asociar con disfunciones tubulares, sobre el uso de medicamentos en el embarazo, algún hallazgo en la ecografía prenatal, embarazo de alto riesgo y los motivos característicos del parto, conocer si existió sufrimiento fetal, score de apgar.

Exploración física: Incluye monitorización de constantes vitales, detección de malformaciones externas asociadas a anomalías renales (orejas de implantación baja, defectos de la pared abdominal, mielomeningocele, etc.), buscar globo vesical, masas abdominales, la presencia de edemas que ganan interés cuando son generalizados. La sintomatología en la IRA– Neonatal puede estar relacionada con la condición que la provoca, por lo que en muchas ocasiones no existen datos clínicos específicos y pueden quedar enmascarados hasta fases más avanzadas.

Estudios Complementarios Orina: Cuantificando su cantidad horaria por peso, su sedimento, PH, densidad, osmolaridad determinación de iones, creatinina, glucosa y proteínas.

Sangre: Hemograma, creatinina, urea, iones, equilibrio ácido–base, osmolaridad y otras determinaciones según cada caso.

Respuesta a la administración de líquidos: Se administra de 10–20 ml / kg de suero salino intravenoso (en neonatos sin sobrecarga hídrica ni insuficiencia cardiaca),

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA durante 30-90 minutos según el paciente, lo que puede servir para diagnosticar una IRA-N prerrenal. Este aporte de líquido puede ir seguido de la administración de furosemida 1-2 mg/ kg intravenosa. Si al cabo de 2 horas no hay respuesta urinaria de 1ml/kg / hora y el paciente está euvolémico sospechar de IRA–N intrínseca. Índices Urinarios: Existen variedades de índices que ayudan a definir a la IRA prerrenal del fallo renal intrínseco, los que tienen un valor limitado, debido a que los valores límites se solapan según la edad gestacional y cronológica, ejemplo: Fracción Excretada de sodio (FeNA) menor de 2,5-3 % en la IRA-N prerrenal y superiores valores en la IRA-N intrínseca. Estos índices son modificados por la administración de diuréticos, limitada aplicación en neonatos muy inmaduros, además, con frecuencia las uropatías obstructivas se comportan como una insuficiencia parenquimatosa.

Pruebas de imagen: la ecografía evalúa la arquitectura renal, existencia de hidronefrosis y otras malformaciones, la técnica Doppler evalúa el flujo sanguíneo renal y junto a la uretrocistografía miccional y las gammagrafias renales pueden permitir llegar a un diagnóstico definitivo.

Principales medidas terapéuticas En caso de sospecha IRA-N prerrenal conviene determinar la respuesta a la prueba de sobrecarga de líquidos, si tras dos cargas no se obtiene respuesta, puede probarse con furosemida.

El fracaso de ambas medidas hará sospechar la posibilidad de IRA-N intrínseca.

Manejo de líquidos: Se basa en un manejo escrupuloso de líquidos e iones, realizando balances cada 8 horas. El peso del niño es la mejor vía de tratamiento y debe realizarse cada 12 horas, las Pérdidas Insensibles (PI) varían según la edad gestacional y según la situación del niño (incubadora, fototerapia, etc.).

Sodio: La hiponatremia puede aparecer por dilución, por lo que la restricción hídrica puede ser suficiente; si el Na menor de 120 mEq/L y el neonato se encuentra sintomático puede necesitarse de la administración de Sodio.

Hiperpotasemia: leve (6-6,5mEq/L) con Electrocardiograma (ECG) normal puede tratarse con restricción del aporte de potasio y corrección de la acidosis. Moderada (6,5-7,5mEq/L) con ondas T picudas en el ECG pueden precisar el uso de Gluconato de Calcio 10 %: 05- 1ml/kg en bolo con monitorización cardiaca, Bicarbonato Sódico 1-2 mEq/L, Glucosa e Insulina: 0,5 g/kg de glucosa con 0,2 UI de Insulina regular por gramos de glucosa en dos horas, Salbutamol intravenoso: 4mcg/kg en 20 minutos, las resinas de intercambio catiónico:

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA kayexalato (intercambia un sodio por un potasio), y la resincalcio (intercambia un calcio por dos potasios), este último más útil en el fallo renal agudo, donde a menudo cursa con hipocalcemia, la dosis recomendada es de 1g/kg por sonda nasogástrica diluyendo en 3 ml de Dextrosa por cada gramo de resina o puede administrarse por enema diluyendo 5ml de Dextrosa por cada gramo de resina, recordando que su efecto no es inmediato. Hiperpotasemia grave (mayor de 7,5mEq/ L) o cambios importantes en el ECG necesitará de diálisis.

Calcio y fósforo: Se valorará la necesidad de administrar calcio y de controlar la hiperfosfatemia.

En caso de hipocalcemia sintomática se utilizará Gluconato de Calcio 10 % en dosis similares a la referida con anterioridad. La hiperfosfatemia puede precisar la suspensión del aporte de fósforo y el uso de quelantes, como el Calcio oral (dosis de 150–200mg /kg / días de calcio elemental) para reducir la absorción intestinal.

Equilibrio ácido básico: La acidosis metabólica puede precisar corrección con bicarbonato si la concentración sanguínea de éste es menor de 10–12 mEq /L o si el PH sanguíneo baja por debajo de 7,20.

Las drogas vasoactivas, (Dopamina, etc.) utilizándola precozmente pueden mejorar la perfusión renal, pero no mejora la necesidad de diálisis ni el pronóstico final, No se ha demostrado efectos beneficiosos del empleo de dosis altas de furosemida salvo transformar la fase oligúrica en poliúrica (aunque estos últimos son más fáciles de manejar), existen planteamientos que sugieren mejor evolución de la enfermedad cuando se combinan la dopamina y la furosemida.

Nutrición adecuada: la restricción hídrica limita el aporte calórico, en ocasiones debe recurrirse a la diálisis, para administrar el volumen necesario con el fin de alcanzar la meta calórica a través de la alimentación enteral o parenteral, determinado porque la malnutrición en estos pacientes aumenta el riesgo de complicaciones y muertes. El objetivo es aportar 100 cal/kg que incluyan 1-2gr / kg/ días de Proteínas de alto valor biológico.

Manejo médico En caso de insuficiencia renal prerrenal, la condición subyacente debiera ser tratada, implementando restitución de volumen para restaurar la perfusión renal. En enfermedad post renal, la obstrucción puede ser aliviada por reparación quirúrgica primaria o por un drenaje temporal con implantación de un catéter. Después de establecer el diagnóstico de falla renal intrínseca, la atención debe dirigirse hacía el manejo de las complicaciones que acompañan a la IRA, incluyendo trastornos de fluidos y electrólitos, trastornos del calcio /fósforo, acidosis e hipertensión. El

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA objetivo es limitar o impedir injuria renal mayor. El listado de medicamentos de neonatos que tienen IRA debe ser revisado para ajustar las dosis como está indicado. Además, deberían realizarse intentos para suspender las drogas nefrotóxicas si es posible.

Balance hídrico El objetivo final en manejo de fluidos es lograr o mantener una condición de euvolemia.

Debido a que las pérdidas insensibles de agua varían en neonatos, es imperativo pesar a los neonatos cada 12 horas para ayudar en el manejo del balance hídrico.

Además, los ingresos y egresos deben ser documentados estrictamente. En presencia de hipovolemia, el déficit de fluido debe corregirse con la administración de 20 ml/kg en 1 a 2 horas de solución salina isotónica. Un aporte de líquido adicional puede ser necesario para lograr euvolemia, dependiendo del nivel de hidratación. Si el niño tiene euvolemia o hipervolemia, los fluidos deben restringirse aportando sólo las pérdidas insensibles más el reemplazo de la cantidad de orina producida.

Diuréticos El uso de diuréticos no se ha logrado demostrar que altere el curso de la IRA, pero la conversión de insuficiencia renal oligúrica a no oligúrica puede ayudar en el manejo de fluidos.

La terapia con Furosemida (1 a 2 mg/kg/dosis) puede aumentar la tasa de flujo urinario, lo cual disminuye la obstrucción intratubular. Además, la furosemida inhibe la bomba Na-K-ATPasa lo cual limita el consumo de oxígeno de túbulos ya dañados. Debido a que la administración de furosemida ha sido asociada con ototoxicidad, su uso debería ser discontinuado si no se observa ningún efecto.

Aunque el manitol ha sido usado en niños y neonatos que tuvieron IRA prerrenal en el pasado, se ha demostrado que causa o exacerba IRA en adultos. Además, la administración de manitol hipertónico a los recién nacidos de bajo peso de nacimiento puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.

Dados estos hallazgos, el uso de rutina de manitol en neonatos con IRA debiera ser evitado.

Administración de Dopamina Los neonatos que tienen hipotensión y fallan en responder a la resucitación con volumen a menudo requieren inotrópicos y soporte sistémico vasoactivo. El uso de

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA dosis “renales” de dopamina (1 a 3 mcg/kg/minuto) para mejorar perfusión renal después de una injuria isquémica es una práctica muy común en unidades de cuidados intensivos. La dopamina aumenta el flujo sanguíneo renal por causar vasodilatación y mejora el débito urinario mediante la estimulación de la natriuresis.

A pesar de estos efectos, no hay estudios definitivos que demuestren que dosis "renales" de dopamina disminuyan la necesidad de diálisis o mejore la sobrevida en pacientes que tienen IRA. Hiponatremia La hiponatremia en la IRA neonatal es frecuentemente dilucional y es mejor tratarla con

restricción

de

fluidos

en

vez

de

suministrar

sodio

adicional.

Las

concentraciones de sodio séricas menores de 125 mEq / L (125 mmol / L), sin embargo, pueden ser asociadas con convulsiones y letargia. En consecuencia, la administración de solución salina hipertónica puede ser justificada para tratar o evitar la hiponatremia sintomática aumentando la concentración de sodio sérico a 130 mEq / L (130 mmol / L).

La cantidad de sodio requerido para corregir la hiponatremia puede ser estimada de la siguiente fórmula, en la cual 0.6 representa el agua corporal total.

Cantidad de sodio (mmol) = [sodio deseado -sodio actual] (mmol / L)] x 0.6 x peso (kg) Las concentraciones de sodio séricas deberían corregirse cuidadosamente (corrección diaria máxima de 8 a 10 mmol /L/día) para evitar el desarrollo de secuelas neurológicas. Es también importante recordar que los neonatos pueden tener pérdidas urinarias altas de sodio debido a riñones inmaduros o lesiones obstructivas. En estas situaciones, la suplementación sódica aumentada en las alimentaciones o en la nutrición parenteral puede estar indicada.

Hiperkalemia La hiperkalemia es una complicación común en IRA dado que el riñón regula estrechamente el balance de potasio y excreta el 90 % del potasio ingerido en la dieta. Tal como en niños mayores y adultos, la hiperkalemia puede ser una amenaza para la vida y causar arritmias cardíacas, paro cardíaco y la muerte en neonatos. Dadas estas complicaciones, un electrocardiograma debe ser realizado en caso de hiperkalemia. Las ondas T altas, puntiagudas son la primera manifestación de cardiotoxicidad, seguidas por la prolongación del intervalo de PR, aplanamiento de ondas P y ensanchamiento de los complejos QRS, que posteriormente pueden conducir a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. El uso de gluconato de calcio endovenoso, bicarbonato de sodio, insulina, y glucosa son solo provisorios ("para ganar tiempo") y no remueven el potasio del organismo.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA El sulfonato de poliestireno sódico, administrado oralmente, por sonda nasogástrica o rectalmente, es una resina que intercambia sodio por potasio en el tracto gastrointestinal y da como resultado la remoción de potasio.

El sulfonato de poliestireno sódico debe ser usado cuidadosamente debido a complicaciones potenciales, incluyendo hipernatremia y estreñimiento. Además Por otro lado, esta terapia ha sido asociada con necrosis intestinal.

En ausencia de anuria, la furosemida puede usarse para aumentar la excreción urinaria de potasio. Si el paciente no responde a estas terapias y continúa teniendo hiperkalemia o desarrolla una hiperkalemia que amenaza la vida, entonces está indicada la

terapia de reemplazo renal (diálisis peritoneal,

hemodiálisis,

hemofiltración con o sin diálisis, etc.).

Balance ácido - base La acidosis metabólica se presenta comúnmente en la IRA neonatal debido a que el riñón excreta ácidos fijos generados por el metabolismo intermediario. Cuando los neonatos presentan acidosis severa, definida por una concentración de bicarbonato plasmático de 12 mEq /L o menos ó pH plasmático menor de 7.20, la acidosis debe corregirse con administración de bicarbonato de sodio endovenoso u oral. La adición de bicarbonato de sodio en los fluidos de mantención, la suplementación oral de bicarbonato de sodio o maximizar el acetato sódico en la nutrición parenteral a menudo pueden proporcionar el aporte necesario de bicarbonato para atenuar la acidosis causada por la IRA. Es importante hacer notar que el tratamiento de la acidosis disminuye la cantidad de calcio ionizado. En consecuencia, al corregir la acidosis, es esencial prestar tención a los niveles de calcio sérico ionizado para prevenir el desarrollo de tetania o convulsiones.

Hipertensión La sobrecarga de fluidos en la IRA neonatal puede causar hipertensión leve la cual puede controlarse con restricción de fluidos y agentes antihipertensivos. El desarrollo de hipertensión severa en el escenario de IRA neonatal debería hacer despertar la sospecha de trombosis de arteria o vena renal.

Nutrición La atención a la nutrición es esencial en el manejo de la IRA para prevenir excesiva destrucción tisular. Si el niño tolera la alimentación oral, debe usarse leche materna humana o una fórmula renal que tenga baja carga renal de solutos y bajo fósforo.

Los infantes que tienen oliguria frecuentemente no pueden recibir las calorías adecuadas con la leche materna o fórmula sola debido a la necesidad de restricción de fluidos. Por lo tanto, aditivos altamente calóricos que tienen baja osmolaridad pueden ser requeridos para proporcionar suficientes calorías. Si la alimentación oral

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA no es tolerada, entonces la nutrición deberá ser administrada por vía intravenosa con el objetivo de proveer un mínimo de 50 Kcal./kg/día y 1 a 2 g/kg/día de proteína. Las necesidades calóricas raramente son satisfechas en un niño que tiene oliguria, lo cual puede causar una pérdida de peso corporal de 0.2 % a 1 % por día, después de la primera semana postnatal.

Pronóstico El pronóstico en la IRA neonatal depende de la causa subyacente y de la extensión del daño del órgano. Los neonatos que desarrollan IRA no oligúrica tienen mejores tasas de sobrevida que aquellos que sufren de IRA oligúrica. La tasa global de mortalidad en IRA neonatal oligo-anúrica varía de 25 % a 78 %. Se ha reportado que el nitrógeno ureico sanguíneo, pico de creatinina sérica y flujo urinario son marcadores inadecuados de pronóstico de fallo renal.

Se ha reportado en el seguimiento a largo plazo de niños de extremo bajo peso de nacimiento que tuvieron IRA neonatal y encontraron que los factores de riesgo importantes para la progresión de enfermedad renal al 1 año de edad incluían una razón de proteína /creatinina urinarias aleatoria mayor a 0.6, creatininemia mayor a 0.6 mg/dL (53 mcmol / L) y una tendencia a obesidad con un índice de masa corporal por sobre el percentil 85. La pérdida de masa renal y nefrocalcinosis no fueron indicadores pronósticos.

El primer paso para la prevención y el tratamiento de la IRA neonatal es identificar a los recién nacidos en alto riesgo de insuficiencia renal y la detección de oliguria inmediatamente después de los acontecimientos de predisposición. Por esto, en los lactantes la producción de orina, signos vitales, los electrolitos y la función renal debe ser seguido en serie. Si se sospecha anomalías del tracto urinario, se debe realizar un completo examen urológico. El reconocimiento precoz de los factores de riesgo y el rápido tratamiento eficaz debe contribuir a las condiciones de reducir la mortalidad y la morbilidad neonatal.

CONCLUSION La insuficiencia renal aguda es un síndrome grave, la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento tanto conservador o invasivo son el hilo conductor del proceso.

El pronóstico dependerá de la etiología, la severidad y la rapidez de tratamiento.

Los recién nacidos que tienen IRA están predispuestos a desarrollar falla renal crónica en el futuro y, por consiguiente, necesitan monitoreo de por vida de presión sanguínea, análisis de orina, y función renal.

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo.

2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K.3.

3. Riesgo de Infección r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos 4. Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea.

5. Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.

6. Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos.

PLAN DE CUIDADOS Vigilar: Protección – Equilibrio. 

Manejo activo de electrolitos.



Observar si hay falla renal.



Realizar manejo estricto de balance hídrico: MONITORIZACIÓIN DEL BALANCE DE LÍQUIDOS El parámetro más útil e importante es el peso del RN En los primeros días después del nacimiento los valores de Na en suero son indicadores del estado de hidratación → un aumento Na indica deshidratación Una disminución de Na sobrehidratación

La urea concentrada en el suero no es útil para el monitoreo de balances de líquidos, refleja el estado nutricional y la carga de nitrógeno El gasto urinario debe monitorizarse en todos los RN – peso del pañal o bolsa colectora El gasto urinario mínimo es de 0,5/kg/h y máximo 1 ml/kg/h

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 

Observar si hay manifestaciones como: hiperkalemia, hipernatremia, moderada hipercalcemia, indicadores y aumento de NA, k, urea y creatinina.



Control de infecciones.



Cuidados especiales de catéteres: CVC, PICC, Sondajes.



Vigilar estado de edemas e hidratación del paciente.



Monitorizar estado nutricional del neonato: proporcionar una adecuada alimentación vía enteral y/o parenteral.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

ENTEROCOLITIS NECROTISANTE Introducción •

Causa más frecuente de abdomen agudo en el nacido pre termino.

•

Es responsable de un alto índice de morbimortalidad.

DEFINICIÓN: •

Es un trastorno caracterizado por la necrosis de la mucosa y la submucosa del intestino delgado o del colon. a consecuencia de un proceso isquémico aislado o concurrente.

•

Las lesiones pueden ser reversibles en su etapa inicial o bien puede evolucionar a la necrosis y perforación intestinal.

•

Síndrome de etiología multifactorial, que se caracteriza por la aparición de Edema y ulceración de la mucosa intestinal Importancia de Enfermería:

•

El diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de sobrevida.

ETIOLOGIA: •

Es multifactorial, que compromete la perfusión intestinal, órganos entéricos y la ingesta nutritiva.

•

ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS La prematuridad y la alimentación enteral con fórmula son los únicos factores evidentemente asociados a la ENN: el 90% de los niños afectos son prematuros, siendo mayor su incidencia cuanto menor es la edad gestacional y más bajo el peso al nacer. El 90% han recibido alimentación enteral con fórmula previo a la presentación de la enfermedad.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA La asfixia perinatal, el crecimiento intrauterino restringido, la poliglobulia, la persistencia del conducto arterioso, la hipotensión arterial, la administración de indometacina, de bloqueadores de los receptores H2 y la cateterización de vasos umbilicales han sido, entre otros, implicados en la etiopatogenia.

La infección, en algunas ocasiones, ha estado considerada como factor inductor o concomitante del proceso. La existencia de epidemias sugiere que, en algunos casos, la infección pueda constituir un desencadenante del proceso.

La mayor susceptibilidad de los niños prematuros se atribuye a la inmadurez de la motilidad intestinal, de la función digestiva, de la regulación del flujo sanguíneo mesentérico y de aspectos inmunológicos, locales y sistémicos.

Recientemente se han implicado factores genéticos, entre los que cabe destacar mutaciones génicas en el TNF-alfa, NOD2 y receptores de la IL-4 INCIDENCIA Es muy variable y difiere entre las unidades neonatales entre el 1 y el 5% de los ingresos.

La incidencia global se estima entre el 0,5 y el 5‰ nacidos vivos, siendo de alrededor del 7% en niños con muy bajo peso al nacer.

FACTORES DESENCADENANTES: •

Episodios de isquemia sanguínea del intestino.

•

Alimentación enteral

•

Hipovolemia

•

Hipotermia

•

Septicemia

•

Policitemia

•

Catéteres umbilicales arteriales.

•

Uso de indometacina.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO PARA ECN       

        

Factores Maternos Sufrimiento Fetal Cesárea de urgencia Presentación Pélvica Embarazo Múltiple Hemorragia Materna RPM Consuma de drogas



Relac. con el niño EG< 34 sem BPEG RN < de 1500gr.

SDR Asfixia Shock Apneas recurrentes Ductus Permeables.

  



Relacionados con la hospitalización en la UCIN Canalización de arteria y vena umbilical Exanguinotransfusión Alimentación excesiva o volúmenes incrementados rápidamenete Fórmulas Hipertónicas

FISIOPATOGENIA Origen: MULTIFACTORIAL - en un huésped predispuesto

FACTORES PREDISPONENTES 

Prematurez



Inmadurez Intestinal



Isquemia

Intestinal

      

ECN

Secreción de ácidos Activac. enzimática ↑ Proliferación bacteriana ↑ Toxinas digestibilidad Inervación- motilidad- estasis alimentario- desarrollo. Bacteriano –gases (produc. Fermentación) Escaso manto de mucina ↓ Mucosa más permeable

Signos - síntomas: Gastrointestinales - Valoración del RN



Intolerancia a la alimentación – aparición de residuos gástrico



Retraso en el vaciado gástrico



Abdomen tenso distendido y sensible al dolor (o no)



Asas palpables.



Ileo o RHA (-) o disminuidos



Eritema en zona, estadios avanzados

Heces con sangre o sangre oculta en materia fecal ECN

Signos - Sistémicos

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 

Apnea Bradicardia



Letargo



Inestabilidad térmica



Disminución de la perfusión periférica o relleno capilar aumentado

-

Cambio en la coloración del Pcte. Y de su piel abdominal. 

Celulitis de la pared abdominal



Signos de shock - estados avanzados



Colapso cardio vascular o shock



Alteración en la coagulación

ECN 

Signos - Radiológicos

Distención intestinal generalizada



Íleo Paralítico



Neumatosis intestinal



Sistema Portal con signos de gas. Portograma Aéreo.



Engrosamiento de las asas



Asas dilatadas (dibujadas piel)



Ascitis



Neumoperitoneo

 Aumento de los requerimientos de oxígeno.  Trombocitopenia y, en los casos más avanzados, puede aparecer CID proveniente del intestino isquémico.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE ECN: Estadio 1: Sospecha NEC



Estrés Perinatal - antecedentes maternos



Signos Sistémicos



Manifestaciones Gastrointestinales

 EVALUACIÓN RADIOLOGICA: Normal o con dilatación intestinal.

Tratamiento: 

Ayuno: Suspensión de alimentación



PHP.



SOG - abierta



Estudios complementarios hasta descartar diag. (lab. RX)



ATB evaluar según laboratorio

Estadio II

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

Definido/ Alta Sospecha: NEC 

Uno o más antecedentes Perinatales



Síntomas anteriormente nombrados.



Manif. I + Acidosis Metabólica



Sangre oculta en materia fecal



Marcada distensión abdominal



RX Íleo , separación de asas de intestino delgado (edema de pared) o liq.

Peritoneal- Neumatosis intestinal. Portograma aéreo.

Tratamiento 

Ayuno

Suspensión de alimentación de 7 a 10 días 8 recuperación de la

mucosa). 

SOG – abierta - evaluación del residuo



ATB s/ resultado de lab.



Controles RX cada 4 - 8 hrs



NPT: Vit. Oligoelem. Ca- P

Avanzado / Confirmado:

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA



Antec de Estrés Perinatal



Signos y sint Estadio I + II



Evidencia de shock séptico o hemorragia gastrointestinal marcada



RX con neumoperitoneo + estadio II Tratamiento

 

Paciente grave: Control

de balance – NPT – PHP.

(hipovolemia – Oliguria –

Hiperkalemia- Acidosis) 

Drogas vasoactivas.



Medición de PVC



Laboratorio (hcto – transfusión)



SNG abierta – evaluar residuo- aspirar para descomprimir



Antibiótico – terapia según etio.



Plaquetopenia - evaluar



CX evaluar

RX Diagnósticas  

Neumoperitoneo y el clásico abdomen de pelota de Rugby.

Neumoperitoneo con compromiso escrotal

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

Cuando hay perforación y /o neumatosis intestinales, que es la formación de aire entre las membranas delgadas de la pared intestinal.

INDICACIONES PARA CIRUGIA

•

Masa abdominal palpable

•

Neumoperitoneo

•

Perforación intestinal.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA •

Paracentesis con drenaje de color amarillo o marrón y con trazos de bacterias.

•

Cirugía

•

Laparotomía con resección del tejido intestinal necrótico, es probable que haya necesidad de realizar una colostomía.

•

Siempre se intenta preservar la válvula ileocecal.

LUGARES DE COLOSTOMIA:



Colostomía derecha o ascendente cuadrante inferior derecho.



Colostomía transversa:

Cuadrante inferior derecho o izquierdo según el

tramo de colon transverso que se aboque 

Colostomía izquierda o descendente cuadrante inferior izquierdo Ileostomía: cuadrante inferior derecho



En todos los casos, la ostomía debe estar a un mínimo de 5 cm del pliegue inguinal para permitir que el adhesivo pueda adherirse sin problemas

OSTOMA  Ostoma temporal: La que permitirá restablecer la continuidad natural.  Ostoma permante: No tiene posibilidad de continuidad natural alguna.

Complicaciones de ECN relacionado con la Cirugía 

Hernia periostomal



Necrosis cambio de coloración y ausencia de funcionamiento



Infección enrojecimiento – induración y salida de secreción purulenta



Dehiscencia: salida de contenido intestinal hacia la pared o hacia otra asa intestinal



Fistula enterocutáneas o enteroentéricas .



Absesos intraabdominales (menos frecuentes) Necesidad de Respiración: Asegurar la perfusión y entrega de O2 a los tejidos.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 

Mantener el Hto > 40%



Administrar Drogas Vasoactivas



Favorecer posición que disminuya la presión sobre el tórax



Evaluar Parancentesis



Evaluar Soporte Ventilatorio (Acidosis) – halo- cánula – ARM



Control de saturación de O2 alarmas



Evaluación Hemodinámica.



Lab. (hto- trombocitopenia – lonogr)



Control balanc

CUIDADOS DE ENFERMERIA A NEONATOS EN LA FASE PRE/ POS OPERATORIO LIMITACIONES DEL RN PARA ENFRENTAR EL PROCESO QUIRURGICO: •

Estas limitaciones deben ser tomadas en cuenta en caso de los prematuros y con malformaciones congénitas de allí la importancia de su prevención.

•

Estrés mal tolerado con hipotermia, hipovolemia, hipoxia, acidosis metabólica y respiratoria, entre otras.

•

Insuficiencia ventilatoria.

•

Insuficiencia renal y hepática.

SITUACIONES A LAS QUE SE SOMETE AL RECIEN NACIDO EN EL ACTO QUIRÚRGICO: •

Cambios hormonales por estrés y dolor

•

Disminuye la insulina, aumenta cortisol y catecolaminas.

•

Enfriamiento por exposición visceral, transferencia de calor, reposición con líquidos fríos.Pérdidas de volumen por sangramiento, evaporación.

•

Efectos hemodinámicos y ventilatorios de la anestesia.

•

Infección por manipulación visceral y patologías complicadas.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA

•

Estos dependerán del sistema afectado.

VALORACIÓN:

• •

Revisar la historia clínica: antecedentes maternos, familiares, del embarazo.

Realizar inspección completa y acuciosa al examen físico, especialmente de la cara y de las extremidades.

•

Controlar las funciones vitales.

•

Reconocer signos de alarma.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO: •

Identificar al neonato.

•

Informar a los padres y consentimiento informado.

•

Estabilizar al RN: hemodinámica, ácido-base, hidroelectrolitica, térmica, ventilatoria.

OBJETIVOS A LOGRAR:

•

Obtener documentación requerida.

•

Lograr una adecuada higiene corporal.

•

Lograr un adecuado reposo gástrico iniciar y/o mantener hidratación parenteral.

•

Obtener una adecuada preparación de la zona operatoria CUIDADOS PREQUIRURGICOS:

•

NPO+SOG a drenaje.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA •

Hidratación E.V de mantenimiento.

•

Reponer perdidas.

•

ATB profilacticos.

•

Colación de cateter percutaneo.

•

Ex Pre-Qx, información a padres , consentimiento Qx.

•

Lograr un adecuado reposo gástrico iniciar y/o mantener hidratación parenteral.

•

Obtener una adecuada preparación de la zona operatoria

•

Prevenir infecciones

•

Efectivizar ordenes de laboratorio, horario de sala de operaciones.

•

Identificar al paciente para evitar errores.

•

Enviar a sala de operaciones en compañía del médico y personal de enfermería.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POS OPERATORIO:

•

Recibir al paciente en su unidad y acomodar

•

Inmovilizar si está despierto.

•

Observar aspecto general.

•

Controlar signos vitales. c/15´la primera hora cada 30´

•

Evaluar zona operatoria.

•

Verificar el correcto funcionamiento de sueros y vías venosas pertinentes.

•

Observar zona operatoria en busca de sangrado.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA •

Observar mucosas, llenado capilar.

•

Estabilizar al RN hemodinámica, ácido base, térmica, ventilatoria

•

Realizar hidratación y BHE

•

Proporcionar cuidados críticos al RN

•

ADM sedo analgesia y antibioticoterapia

•

Observar apósitos

•

Mantener vías y/o drenajes.

•

Administrar alimentación parenteral o enteral, según corresponda.

Cuidado del Ostoma

•

Lo conveniente es una enfermera encargada del ostoma

•

Será la encargada de la instrucción a los padres.

•

Supervisará el cumplimiento de los Protocolos.

Cuidados de la Piel: TIPS: Durante la hospitalización luego de la CX no suele usarse Bolsa 

Medir correctamente la abertura que deberá hacerse para colocar la bolsa a la piel con el ostómetro.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 

Observar el sello de la bolsa a la piel-

que no queden espacios de

pérdida de líquido. 

Evaluar en cada cambio, el ostoma y la piel periostomal Necesidad de Control Evaluar la presencia de Dolor o/y Malestar



Si bien su posición, por la patología es de cúbito dorsal



Observar integridad cutánea y posibilidad de posición de cúbito lateral



Utilizar accesorios de contensión , aros, arcos . rollos.



Considerar postura adecuada Necesidad de Relación - Distracción Necesidad de Creencia y Valores Necesidad de Aprendizaje CUIDADO DE LOS PADRES: Niños con hospitalización prolongada Padres inseguros ¿podré?, Niño real vs Niño soñado



Proceso de adaptación a la realidad



Proceso de aprendizaje- Cuidados



Proceso de incorporación de nuevos roles Práctica de Cuidado:



Readaptación



Aceptación



Confianza



Práctica de Cuidado



Evaluación del alta Medidas Preventivas



Prevención de la asfixia neonatal en RN

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 

Empleos de corticoides prenatales (maduración pulmonar)



Modificación de la flora bacteriana

intestinal con leche humana ,

acidificación GI y control de la infección 

Pautas de alimentación , relación con el incremento progresivo

de la

concentración y volumen alimentario 

Observación e informe de la aparición de signos clínicos que permitan un diagnóstico temprano.

ENFERMERÍA NEONATAL

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA ATRESIA ESOFAGICA DEFINICION: La fístula traqueoesofágica es una conexión anómala en uno o más lugares entre el esófago (tubo que se extiende desde la garganta al estómago) y la tráquea (tubo que se extiende desde la garganta hasta el conducto del aire y los pulmones).

Generalmente, el esófago y la tráquea son dos tubos separados que no están conectados.

La fístula traqueoesofágica también se conoce como fístula TE o simplemente FTE (por sus siglas en español), ésta es un defecto congénito, una anomalía que aparece a medida que el feto se forma en el útero de la madre.

Cuando un bebé con una fístula TE es alimentado, es posible que el líquido pase por la conexión anómala entre el esófago y la tráquea. Cuando esto ocurre, el líquido ingresa a los pulmones del bebé, ocasionando neumonía y otros problemas.

La fístula TE generalmente ocurre junto con otro defecto congénito conocido como atresia esofágica. El esófago es un conducto que se extiende desde la garganta al estómago. Con la atresia esofágica, el esófago no se forma correctamente mientras el feto se desarrolla en el útero de la madre, originándose, como resultado, dos segmentos; uno que se conecta a la garganta y otro que se conecta al estómago.

Sin embargo, los dos segmentos no se conectan entre sí.

Puesto que el esófago está dividido en dos segmentos, el líquido que traga el bebé no puede atravesar normalmente el esófago y llegar al estómago. Si además hay una fístula TE, el líquido que el bebé traga puede atravesar la conexión entre el esófago

y

la

tráquea e ingresar

a los

•

La atresia de esófago es una malformación incompatible con la vida

•

Es la interrupción congénita de la continuidad del esófago

•

Frecuencia: 1:3000-4500 recién nacidos vivos

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA •

94% tienen una fístula traqueoesofágica asociada

•

Un 30 a 50% con anomalías cardíacas, gastrointestinales, genitourinarias, musculoesqueléticas o craneofaciales

•

Un 30-40% son prematuros

•

La mayoría son varones

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

Se ve a la sonda regresándose hacia la boca haciendo una curva en el esófago. La presencia de la FTE distal se constata por el aire en estómago y asas intestinales (flecha amarilla) Malformaciones congénitas asociadas.

•

Cardíacas: comunicación interventricular, conducto arterioso persistente, tetralogía de Fallot, coartación de aorta.

•

Gastrointestinales: ano imperforado, atresia duodenal, mal rotación intestinal.

•

Genitourinarias: riñón en herradura, agenesia renal.

•

Músculo esquelético: vertebrales, costales, defectos de las extremidades.

•

Anomalías cromosómicas: Síndrome de Vater: defectos vertebrales, atresia anal, fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, defecto renal.

Manifestaciones Clínicas: -

Insuficiencia respiratoria leve

- Salivación excesiva - Tos - Cianosis -

Imposibilidad

de

introducir

la

sonda

más

de 10 cm. de la nariz o boca

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

Confirmación Diagnóstica: •

Mediante una Rx. De tórax frontal y lateral, ubicando la sonda en el saco ciego proximal.

•

En las Rx. abdominales de RN con fístula traqueo esofágica, suele observarse aire en estómago e intestinos.

•

La ausencia de aire por lo general indica atresia esofágica sin fístula.(abdomen excavado).

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

FISIOPATOLOGIA DE ATRESIA ESOFAGICA COMUNICACIÓN ENTRE TRAQUEA Y ESOFAGO

INCAPACIDAD PARA MANEJAR SECRECIONES :SALIVACION EXAGERADA ASPIRACION FARINGEA / CRISIS DE CIANOSIS

PASAJE DE JUGO GASTRICO A TRAQUEA Y BRONQUIOS LLANTO/AIRE EN ESTOMAGO E INTESTINOS

ATELECTASIA BASALES NEUMONIA POR ASPIRACION

TIPOS DE ATRESIA

•

I - AE sin fístula traqueoesofágica.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

•

II - AE sin solución de continuidad en el esófago pero con FTE.

•

III

Es el tipo más frecuente(80%). Consiste en bolsa esofágica ciega

proximal, con comunicación entre la pared distal del esófago y la tráquea con fístula cercana a la carina.

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA IV - AE con fístula traqueal desde los segmentos esofágicos proximal y distal.

V - EA con fístula esofágica proximal a la tráquea

Modulo V

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

Diagnósticos de Enfermería Pre operatorio: 1. Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionado a inmadurez y atresia esofágica 2. Alteración del intercambio gaseoso relacionado a presencia de secreciones y fístula traqueo-esofágica 3. Alteración de la nutrición relacionada a defecto congénito (atresia esofágica) 4. Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos.

5.

Ansiedad de la madre relacionada al desconocimiento de la salud de su bebé.

6. Sufrimiento espiritual relacionado a situación inesperada.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PRE OPERATORIO -

Elevar la cabeza ángulo de 30 ó 40 º

-

Colocar SOE con aspiración continua o a presión negativa.

-

NPO

-

Vía EV segura apta para NPT prolongada

-

Inicio precoz de la NPT

-

Administración de profilaxis antibiótica (1 hora antes de al cirugía)

-

Disponibilidad de ventilador en UCI NEO.

-

Colocar en posición de 30º.

-

Cabeza en línea media, flexión anterior

-

No hiperextender el cuello

-

Colocarlo en VM Modo A/C

-

Acomodar drenajes, cables para monitoreo. líneas EV e inicio de la NPT

-

Mantener sedo paralizado de 3 a 5 días.

-

Manejo del dolor

-

Colocar sonda vesical

-

Diferir el peso de 3 a 5 días

CUIDADO EXHAUSTIVO DEL TET: -

Fijación

-

Permeabilidad

-

Aspiración entre 2 personas

-

No sobrepasar la medida del TET

-

Aspiración superficial de las fauces (entrada del esófago).

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA CUIDADO DE LA SONDA TRANSANASTOMOTICA •

Fijación

•

Drenaje

•

Rótulo “ No movilizar sonda”

•

Socializar el cuidado: médicos, residentes, enfermeras, técnicas.

•

Colocar manoplas al RN

CUIDADO DEL DRENAJE PLEURAL: •

Fijación en el flanco de RN y unidad del Paciente

•

Permeabilidad (no se acode, pañal suelto)

•

Curación de heridas cada 24 horas

•

Cambio de Frasco de drenaje c/24 h.

•

Obs. Calidad y cantidad de drenaje.

COMPLICACIONES INMEDIATAS •

Dehiscencia

de la anastomosis esofágica (gran cantidad de aire y

neumotórax) •

Trastornos pulmonares (neumonías, atelectasias, neumotórax)

•

Poco frecuente es la dehiscencia de la sutura traqueal

COMPLICACIONES ALEJADAS •

30% estenosis a nivel de la sutura esofágica, asintomático.

•

Refistulización 2 al 5% de los casos (tos, RGE)

•

cuadros respiratorios por micro aspiración (por ondas peristálticas anormales del esófago)

•

Reflujo gastroesofágico en el 40%

•

Traqueomalacia: es la debilidad de los anillos traqueales (tos “perruna” o de foca)

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

El tratamiento es quirúrgico con una TORACOTOMIA DERECHA, mediante una incisión (líneas punteadas) se abre tórax para llegar al esófago.

Durante la intervención quirúrgica

realizan la anastomosis del

esófago (flecha amarilla), el cierre de la FTE (flecha negra),

1. ventilador 2. Bomba de infusión 3. Monitor saturación de oxigeno 4.

Incubadora radiante 5. Recipiente de drenaje toráxico.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

En el sexto día post operatorio se realiza el Esofagograma, es decir se ve el esófago en una Rx con una sustancia de contraste, si es normal se retira el dren torácico y el bebé inicia su lactancia.

Pronostico Grupo

Peso Nac.

Anomalías Mayores

A

> 2500 gr.

NO 100% sv (1987)

B

1800-2500 gr.

NO 86% sv (1987)

C

< 1800 gr.

SI 73% sv (1987)

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS



Solis Sánchez G, Menéndez Arias C. Insuficiencia renalaguda del neonato.

Bol Pediatr 2006; 46 (1): 135-40.



Barboza Ubarnes N, Martínez Salazar A, Luna Luna M. Recién nacido con asfixia perinatal e insuficiencia renal aguda. Acta Neurol Colomb 2005; 21(2): 163-69.



Pérez González J. Anoxia del Recién Nacido. En: Cruz M. et al. Compendio de Pediatría. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas; 2006. 52-56.



Agras PI, Tarcan A, Baskin E, Cengiz N, Gürakan B, Saatci U. Acuterenal failure in the neonatal period. Ren Fail 2004; 26: 305-309.



López Herre J, SÁnchez C, Carrillo A, Mencia S, Santiago MJ, Bustenza A, Vigil D. Transpyloric enteral nutritionin the critically ill child with renal failure.

Intensive Care Med 2006; 32: 1539-1605.



http://es.slideshare.net/uci2crebagliati/atencin-de-enfermera-en-pacientecon-falla-renal-aguda



http://es.wikipedia.org/wiki/Enterocolitis_necrosante



http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/42.pdf



http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=1199



http://www.multimedgrm.sld.cu/articulos/2002/v6-2/6.html



Manual de Neonatología. Tapia JL, Ventura Juncá P. 2ª edición 2000.



http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000961.htm



Dra. Graciela M. Chernovetzky, Cardióloga infantil. División Neonatología.

Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2001

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA CUIDADO DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO V CUESTIONARIO INSUFICIENCIA RENAL, NEC, ATRESIA ESOFAGICA 1. Defina insuficiencia renal neonatal.

2. Etiología más común en insuficiencia renal neonatal 3. Diagnósticos de enfermería en insuficiencia renal.

4. Cuidados básicos de enfermería en insuficiencia renal neonatal.

5. Defina que es NEC. 6. Población más vulnerable para NEC. 7. Clasificación de NEC. 8. Cuidados en la fase pre operatoria de NEC 9. Cuidados en la fase post operatoria de NEC. 10. ¿Defina que es atresia de esófago?

11. ¿Cuáles son los tipos de atresia de esófago 12. Cuidados en la fase pre operatoria de atresia esofágica.

13. Cuidados en la fase post operatoria de atresia esofágica.

14. Complicaciones inmediatas post operatorias de atresia esofágica.

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