Neonatologia mod7

Cuidados De Enfermería En Neonatología

MODULO VII

GENERANDO COMPETENCIAS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

INDICE LACTANCIA MATERNA ......................................................................................... 3 Ventajas y beneficios de la lactancia materna .................................................. 4 Anatomía y fisiología ........................................................................................ 4 Lactogénesis .................................................................................................... 4 Galactopoyesis ................................................................................................. 5 Composición de la leche materna .................................................................... 6 Acoplamiento y puesta en marcha de la lactancia materna ............................. 7 Puesta al pecho precoz .................................................................................... 7 Duración y frecuencia de las tomas ................................................................. 7 Postura ............................................................................................................. 8 Problemas en la lactancia ................................................................................ 8 Problemas de las mamas ................................................................................. 8 Problemas en el bebé .................................................................................... 10 Lactancia en situaciones especiales .............................................................. 11 Cesárea .......................................................................................................... 11 Toxemia.......................................................................................................... 11 Retención de placenta e inhibición de la lactancia ......................................... 11 Embarazo múltiple .......................................................................................... 12 Diabetes mellitus ............................................................................................ 12 Medicamentos y otras sustancias a tener en cuenta durante la lactancia materna .......................................................................................................... 12 Extracción y conservación de la leche materna ............................................. 12 LACTANCIA ARTIFICIAL ..................................................................................... 18 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ................................................................ 20 Preparación y almacenamiento seguros de los alimentos complementarios . 21 Cantidad necesaria de alimentos complementarios ....................................... 21 Consistencia de los alimentos ........................................................................ 22 Frecuencia de comidas y densidad energética .............................................. 23 Uso de suplementos de vitaminas y minerales o de productos fortificados ... 27 CONTROL DEL CRECIMIENTO .......................................................................... 32 MAL NUTRICIÓN POR DEFICIENCIA O EXCESO ............................................. 35 Nutrición infantil y rendimiento escolar ........................................................... 36 Desnutrición y Desarrollo Cognoscitivo del Niño ............................................ 36

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Nutrición y Rendimiento Escolar .................................................................... 37 Alimentación Durante la Adolescencia ........................................................... 37 El "fast food" o comida rápida ........................................................................ 38 Déficit nutritivo más común en adolescentes ................................................. 39 TRASTORNOS EN LA NUTRICIÓN POR MALFORMACIONES CONGÉNITAS 41 Anomalías congénitas del esófago. ................................................................ 41 Defectos de rotación del intestino .................................................................. 51 Defectos de la pared abdominal ..................................................................... 52 NUTRICIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO .......................... 55 La alimentación durante y después de la enfermedad ................................... 55 Nutrición infantil hospitalaria........................................................................... 55 Valoración del estado nutricional.................................................................... 56 HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA................................................... 56

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LACTANCIA MATERNA La nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el desarrollo del potencial humano completo de cada niño. Es bien reconocido que el periodo entre el nacimiento y los dos años de edad es una “ventana de tiempo crítica” para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimos. En estudios longitudinales se ha comprobado consistentemente que esta es la edad pico en la que ocurren fallas de crecimiento, deficiencias de ciertos micronutrientes y enfermedades comunes de la niñez como la diarrea. Después que un niño alcanza los dos años de edad, es muy difícil revertir la falla de crecimiento ocurrida anteriormente (Martorell y col. 1994). Las consecuencias inmediatas de la desnutrición durante estos años formativos incluyen una morbimortalidad Pronunciada y un desarrollo mental y motor retrasado.

A largo plazo, las deficiencias nutricionales están ligadas a impedimentos en el rendimiento intelectual, la capacidad de trabajo, la salud reproductiva y la salud general durante la adolescencia y la edad adulta. Como consecuencia, el ciclo de desnutrición continúa, ya que la niña desnutrida al crecer tiene mayores posibilidades de dar a luz a un niño desnutrido de bajo peso al nacer. Las prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria, junto con un índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutrición en los primeros dos años de vida. Por esta razón, es esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los niños reciban orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños.

La lactancia materna supone una elección llena de posibilidades tanto para la madre como para el bebé, porque al mantener un contacto íntimo y continuado, se propicia establecer un vínculo afectivo profundo y de calidad. La lactancia materna proporciona protección, cercanía, la alimentación más completa y adecuada para el desarrollo del bebé, así como contribuye a capacitarle afectiva y socialmente para una mejor relación con el entorno.

Amamantar, es una experiencia positiva y placentera cuando se trata de una elección deseada, que además puede ser gratificante si recibe el apoyo tanto familiar como social. Desde la OMS se han tenido en cuenta todos estos aspectos a la hora de formular sus objetivos para el año 2005, concretándose éstos en conseguir que el 50% de las madres amamanten a sus hijos al menos durante 6 meses. La lactancia materna es la mejor manera de alimentar al recién nacido, por ser:

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La única natural.

La más económica.

La prevista por la naturaleza.

La que tiene mejor presentación.

La que está siempre a punto.

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La que confiere protección inmunológica al bebé contra virus y bacterias del entorno.

La que tiene una composición ideal.

1. Ventajas y beneficios de la lactancia materna La leche humana es especie específica, por lo tanto, todos los alimentos usados para sustituirla son inferiores en calidad y ventajas. Se adapta a las necesidades del recién nacido, siendo diferente su composición según lo requiera el bebé, y por su aportación inmunológica, contribuye a disminuir la incidencia y/o la gravedad de enfermedades infecciosas como las diarreas, infecciones respiratorias, infecciones de orina y otitis media. Protege también de las enfermedades alérgicas y otras enfermedades digestivas crónicas. Las ventajas para la madre que amamanta también son varias, ya que el inicio precoz de la lactancia acelera la involución uterina, disminuye la hemorragia postparto y favorece la recuperación de su peso. Dar de mamar contribuye a remodelar la figura porque moviliza grasa de depósito. La duración de la lactancia se relaciona también con la reducción del riesgo de padecer cáncer de mama.

La Educación para la maternidad/paternidad, supone un espacio óptimo para transmitir a la mujer y a su pareja una información amplia de los distintos aspectos relacionados con la lactancia materna. La aceptación de la lactancia dependerá en gran medida de la información que la mujer tenga sobre sus ventajas. El profesional sanitario es uno de los principales referentes en la promoción de la lactancia natural, ya que dispone del marco adecuado para proporcionar una información concreta, accesible y actualizada, dosificada en el tiempo y coherente. Los mensajes que den los distintos profesionales sanitarios deben ser lo mismo, con el fin de no generar contradicciones.

2. Anatomía y fisiología La mama es uno de los órganos diana endocrinos más complejos del cuerpo. Se prepara durante la gestación y responde a la liberación de prolactina produciendo los componentes de la leche. El tamaño de la mama es muy variable y la capacidad de amamantar no depende de ello. Al final del embarazo cada mama habrá aumentado de 200 a 400 gramos.

Lactogénesis La lactogénesis es el proceso por el cual se inicia la producción láctea en la mama. Ésta comienza aproximadamente 12 semanas antes del parto y continua durante todo el periodo de amamantamiento. La producción láctea se encuentra regulada a nivel central por las hormonas hipofisarias prolactina y oxcitocina, y a nivel periférico por una proteína segregada por las células secretoras mamarias denominada FIL (Factor Inhibidor de la Lactación).

La desaparición de las hormonas sexuales placentarias, junto a la succión del bebé, produce una depresión del PIF (Factor Inhibidor de la Prolactina), una estimulación del factor o factores liberadores de prolactina, o ambos efectos a la vez.

El inicio y mantenimiento de la producción láctea depende principalmente de dos

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA hormonas, una proteína y la succión: -

Prolactina: se origina en la hipófisis anterior y estimula la producción láctea a nivel del alvéolo en la glándula mamaria. Su efecto lactogénico está modulado por la compleja interacción de hormonas hipofisarias, ováricas, tiroideas, suprarrenales y pancreáticas.

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Oxitocina: se produce en la hipófisis posterior, causa la contracción de las células mioepiteliales permitiendo que la leche producida y almacenada pueda salir.

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El FIL actúa inhibiendo la síntesis de la leche a nivel celular. A medida que la leche es drenada, la concentración del FIL disminuye y por tanto permite de nuevo la producción de leche. La presencia del FIL explica el por qué si un niño no succiona de un seno, éste deja de producir leche.

Galactopoyesis - Es el mantenimiento de la secreción láctea. Cuando el bebé succiona estimula las terminaciones nerviosas de los pezones, las cuales envían señales a la hipófisis para que continúe produciendo prolactina. La succión es el estímulo fisiológico más potente para la secreción de prolactina y oxitocina, que determinan la contracción de las células mioepiteliales que exprimen la leche hacia los conductos galactóforos. Una vez establecida la lactancia, su continuación depende del drenaje eficaz de los alvéolos, por ello si se dejan los pechos demasiado llenos, se puede dificultar la succión, siendo el vaciado el "sine qua non" de lactar con éxito. En éste sentido una buena postura del bebé es vital para el vaciado completo.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Composición de la leche materna -

Calostro: es la leche que produce la mama al principio de la lactancia, de aspecto espeso y amarillento. Su valor energético es mayor que el de la leche madura. Su volumen varía entre 2 y 20 ml por toma en las primeras 24 horas y forman parte de su composición: sodio, potasio, cloro, proteínas, vitaminas y minerales, en cantidades superiores a la leche madura. Es muy rico en inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora, facilita el establecimiento de la flora bífida en el tracto digestivo y la expulsión del meconio, es rico en anticuerpos, y su escasez en grasas están en consonancia con las necesidades y reservas del recién nacido.

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Leche de transición: es la producida hasta aproximadamente la segunda semana post-parto. Su concentración de inmunoglobulinas y proteínas disminuye respecto al calostro, aumentando las grasas, la lactosa y las calorías totales.

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Leche madura: cuando la lactancia ya está establecida, hablamos de una leche que en su composición tiene agua en un 88% y proteínas en un 8%.

También contiene grasas poliinsaturadas, monoinsaturadas y saturadas que tienen un importante papel como fuente energética y para el desarrollo del sistema nervioso. Además, está compuesta por minerales (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio), vitaminas liposolubles (A, Bcaroteno, D, E) y todas las vitaminas hidrosolubles.

Dado su escaso contenido de hierro y de vitamina K, es necesario suplementar la dieta del lactante con aportes con hierro oral y administrar vitamina K intramuscular en la propia maternidad.

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3. Acoplamiento y puesta en marcha de la lactancia materna Puesta al pecho precoz Si las condiciones lo permiten, la lactancia materna debe iniciarse lo más pronto posible tras el parto, preferentemente dentro de la primera hora, en el llamado periodo sensitivo inicial, ya que en este período el bebé está más alerta, estando después aletargado.

El contacto físico precoz entre madre e hijo/a, es importante para el establecimiento del vínculo afectivo y la succión precoz, contribuyendo a lactancias de mayor duración en el tiempo. Facilita a la madre la expulsión de la placenta, disminuye la hemorragia y acelera la involución uterina.

Duración y frecuencia de las tomas El pecho no tiene horario, se debe alimentar al bebé a demanda, sin establecer un horario entre la toma. Poco a poco será el bebé el que marque el ritmo y el intervalo de las tetadas (en los primeros días suelen ser entre 8 y 12 al día), por lo tanto no deben establecerse restricciones horarias, ya que se ha demostrado que tienen un efecto negativo en cuanto al éxito de la lactancia. Al comienzo de la toma, el bebé absorbe una leche inicial baja en calorías y es al final de la misma cuando esta leche es más rica en grasas y más nutritiva, de ahí la importancia de mantener el niño/a al pecho hasta que lo haya vaciado.

Hay que respetar los diferentes ritmos de los bebés, ya que algunos mamaran con gran avidez y otros necesitarán más tiempo. Una vez vaciado el primer pecho, se le puede ofrecer el otro por si desea seguir mamando.

Los neonatos se alimentan mucho mejor cuando se respetan sus propios ciclos de sueño y vigilia. Sólo es necesario despertarlos durante las primeras semanas si maman menos de 8 veces al día. Por último recordar que el pecho tiene también una función de consuelo, dar el pecho para dormirle o calmarle es completamente normal.

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Postura La postura adecuada es uno de los factores determinantes para el éxito de la lactancia, ya que facilita el adecuado vaciamiento de la mama, lo que aumentará la producción de leche y evitará la aparición de las grietas del pezón, consiguiendo además la satisfacción del bebé.

La nariz del bebé estará a nivel del pezón, de manera que la boca le quede más abajo. El pezón debe orientarse hacia la parte superior de la cavidad bucal.

El bebé tendrá la boca abierta, el labio inferior alejado de la base del pezón y doblado hacia fuera abarcando con su bocado gran parte de la areola inferior. Hay que acercar la barriga del bebé a la de la madre lo más posible. Al principio, es probable que la madre esté más cómoda para lactar en la cama, acostada de lado con la cabeza apoyada en la almohada. También puede hacerlo sentada, con la espalda recta apoyada bien en el respaldo y los pies elevados sobre un taburete, o con una almohada en el regazo para elevar al bebé. La postura que adopte la madre dependerá de sus preferencias y de las circunstancias en las que se alimenta al niño/a, pero en cualquier caso el pecho debe estar péndulo.

4. Problemas en la lactancia Problemas de las mamas -

Pezones planos o invertidos: no son inconveniente para dar lactancia natural, ya que el bebé no se coge sólo al pezón, sino a toda la areola. En el momento de la toma se estimularán los pezones con los dedos, con el sacaleches o con el dedal formador. Normalmente basta con hacerlo unos días. Los ejercicios de preparación de los pezones durante el embarazo son ineficaces. Si en un primer momento el bebé no fuera capaz de coger el pecho, se inicia la lactancia con sacaleches, mientras se van realizando nuevos intentos. Cuando el problema es de un solo pecho y el bebé no

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA consigue succionar de él, puede continuarse la lactancia exclusivamente con el otro pecho.

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Grietas: su causa más común es la mala posición del bebé. Además, para evitar su aparición, es conveniente no lavar los pezones en cada toma y no utilizar protectores impermeables, ni pezoneras, porque la humedad las favorece. Es mejor secar los pezones al aire y no limpiar la leche que queda tras la toma. Es conveniente exprimir algo de leche con la mano antes de cada toma para ablandar la areola. Si han aparecido grietas, podemos recomendar comenzar la toma por el pecho menos afectado y si fuera necesario, tomar una dosis de Paracetamol 30 minutos antes de cada toma. En cualquier caso, siempre hay que revisar si la postura es la adecuada. Si se sospecha sobreinfección, habrá que derivar para establecer tratamiento.

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Ingurgitación: las molestias en las mamas entre los dos a cuatro primeros días, se deben a una congestión vascular y linfática, y no a un exceso de leche. Se aconseja aplicar compresas frías o hielo entre las tomas sobre la zona, y utilizar una sujeción adecuada. Sin embargo, para facilitar el vaciado de la mama, se dará un masaje antes de cada toma, aplicando calor local para favorecer el reflejo de eyección. La ingurgitación se ve favorecida por una mala postura del bebé, horario rígido de tomas o una limitación en la duración de las mismas, que impiden el vaciado. Si al finalizar la toma, la mama no está blanda, hay que completar el vaciado a mano o con sacaleches. El problema se suele solucionar en unos días.

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Obstrucción canicular: se debe a la inflamación local de un canículo y suele ser unilateral y afebril. Las causas pueden obedecer a la mala postura del bebé, una compresión local del sujetador o la posición de la mano en la mama que impide un buen vaciado (no utilizar la pinza con los dedos sobre la mama). Se recomienda vaciar bien el pecho y cambiar de postura al niño/a o de la madre para facilitarlo, ya que la parte que mejor se vacía es la que está en contacto con la mandíbula inferior del bebé.

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Mastitis: es un proceso inflamatorio, no siempre infeccioso, cuyas causas son el aumento de la presión intraalveolar, una ingurgitación láctea o una obstrucción canicular. Suele ser unilateral y cursar con fiebre y malestar general. Se debe continuar amamantando de los dos pechos, comenzando con el pecho sano para iniciar el reflejo de eyección. Es importante vaciar adecuadamente el pecho afectado, recurriendo si fuera necesario a extracción manual o al sacaleches, se aplicarán bolsas de hielo para aliviar el dolor y se utilizará un sujetador que sostenga bien pero sin presionar.

Para su tratamiento se indica reposo y antibioterapia.

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Absceso mamario: se trata de una complicación de la mastitis que requiere drenaje quirúrgico. Sin embargo, la lactancia puede continuar ya que suele mejorar la evolución del proceso.

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Candidiasis: la candidiasis del pezón no es fácil de identificar. Ocasiona un gran dolor punzante que la mujer puede referir como agujas clavadas

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desde el pezón hacia dentro, que aumenta conforme va mamando el niño/a y que no cesa cuando termina de amamantar. El pezón y la areola pueden estar ligeramente hinchados y de color violáceo. Es importante controlar si hay cándidas en boca o periné del niño/a y/o prurito o flujo vulvar en la madre. Hay que examinar el pezón para detectar posibles manchas blancas o lesión eritematosa, aunque puede no verse nada si son intracaniculares. El tratamiento debe ser conjunto madre-hijo/a y prolongarse más de 14 días aunque desaparezcan los síntomas. Se aplicará nistatina en la boca del lactante de 6 a 8 veces al día y también en el pezón y la areola después de cada toma. Los pezones deben mantenerse secos entre las tomas.

Hipogaláctia: es la producción insuficiente de leche, que suele aparecer de forma transitoria en cualquier momento de la lactancia, pero sobre todo aparece en los tres primeros meses. Suele ser el motivo más frecuente de abandono precoz de la lactancia. Para superar este bache se debe amamantar de forma frecuente y no limitar la duración de la toma, evitar el empleo de biberón (en caso de que sea necesario un suplemento de leche, dárselo con jeringa o cuchara), no utilizar chupetes y reducir factores que inhiben el reflejo de eyección (tabaco, alcohol, alimentos o medicamentos).

Para aumentar la secreción de la leche aconsejaremos a la madre que asocie el momento de la lactancia con una situación de tranquilidad, descanso y placer, ya que el cansancio y el estrés pueden disminuir la secrección láctea. Es importante que aprenda a dormir cuando lo haga el niño/a y que tome alguna bebida nutritiva cuando da el pecho.

Problemas en el bebé El bebé que no se coge, puede ser debido a interferencias en el inicio de la lactancia por: -

Anestesia o separación de la madre.

Confusión entre tetina y pezón, en niños que ha tomado biberón o usado chupete.

Ansiedad materna.

Establecimiento de un horario rígido.

Que el bebé sea perezoso o esté excitado.

Obstrucción nasal.

En estos casos hay que revisar todos los aspectos relacionados con la técnica de amamantar, y si no hay defectos en ella, hay que tener paciencia ya que poco a poco el bebé se irá acoplando. El bebé que se coge pero no mama, hay que tener en cuenta como causas, las siguientes circunstancias: -

Enfermedad del niño/a.

Anestesia general de la madre.

Cambio del sabor de la leche, por medicamentos.

El pezón al ser muy grande, se le escapa.

Mala posición del niño/a.

Hipotonía del bebé.

Ingurgitación mamaria.

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determinados

alimentos

o

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El bebé que se coge de un solo pecho, puede ser por: -

Pezón distinto del otro.

Fractura de clavícula.

Otitis unilateral.

Vacunación reciente.

Se debe intentar con los dos, si no se puede, dar un solo pecho y vigilar el otro.

Rechazo tardío: puede ocurrir que un niño/a que mama bien, de repente deje de hacerlo. Esto generalmente está asociado a situaciones de cambio en el ambiente familiar (incorporación de la madre al trabajo, cambio en la rutina, etc.). Es importante que la madre esté tranquila y relajada, ya que suele ser una situación transitoria. En estos casos se puede sacar leche y volver a intentarlo con paciencia después. Ictericia: para que la lactancia actúe minimizando la ictericia, debe ser exclusiva, con más de 8 tomas al día y sin suplementos de suero glucosado ni agua.

5. Lactancia en situaciones especiales Cesárea La cesárea no supone ningún problema para la madre que ha decidido amamantar, ya que no tiene efecto sobre el momento de la subida de la leche, ni sobre su composición. El tipo de anestesia condicionará el momento de poner al niño/a al pecho. En caso de anestesia epidural, la conducta a seguir será la misma que en un parto vaginal. Si la anestesia ha sido general, se pondrá al bebé al pecho cuando la madre esté despierta. En estos casos la posición de la madre para amamantar, será en decúbito y puede colocar al bebé a su lado para darle el pecho. Si no es posible poner al bebé al pecho por motivos médicos, la madre puede sacarse leche con sacaleches, cada 3 horas durante el día. Para los días siguientes, la mujer irá adoptando aquellas posturas que le resulten más cómodas.

Toxemia Es un proceso que cursa con hipertensión grave, que puede ocasionar complicaciones neurológicas y darse incluso 24 a 48 horas después del parto. En estas circunstancias la lactancia materna puede ser imposible en el post-parto inmediato, ya que la madre requiere unos cuidados especiales. No obstante, tras la recuperación de la madre, si lo desea puede iniciar la extracción mecánica o manual de la leche.

Retención de placenta e inhibición de la lactancia La hemorragia que se presenta en las primeras semanas después del parto es el síntoma más claro de la presencia de restos placentarios, sin embargo LA AUSENCIA DE VOLUMEN de leche puede ser un preaviso. El fracaso de la lactogénesis y lactopoyesis, puede ser un síntoma precoz de la retención de placenta, que debe tenerse en cuenta.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Embarazo múltiple Es posible dar el pecho a gemelos y a trillizos. El principal obstáculo para dar el pecho en un parto múltiple no suele ser la cantidad de leche, sino el tiempo que exige el amamantamiento. Es aconsejable enseñar a la madre a dar el pecho a los dos bebés a la vez. La lactancia con gemelos exige un gran esfuerzo para la madre, que necesitará a alguien que le ayude durante las tomas, también es fundamental que pueda descansar y alimentarse adecuadamente. La edad gestacional y el peso al nacimiento de los bebés condicionarán el modo de instaurar la lactancia. El apoyo del personal sanitario resultará fundamental en estos casos.

Diabetes mellitus Cuando el hijo/a de una madre diabética evoluciona normalmente después del parto, no hay ninguna contraindicación para la lactancia materna. La dosis de insulina, así como la dieta de la madre diabética, deberán revisarse para adaptarse a la nueva situación. Contraindicaciones para la lactancia Existen pocas patologías de la madre que contraindiquen la lactancia materna. En este caso se encuentra la galactosemia, los hijos de madres drogadictas, la tuberculosis activa materna no tratada, la infección materna por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y algunos fármacos administrados a la madre.

6. Medicamentos y otras sustancias a tener en cuenta durante la lactancia materna La mayor parte de los medicamentos, aunque pueden pasar a la leche, no producen efectos secundarios en el niño/a y por lo tanto no contraindican la lactancia materna. De todas formas el tratamiento ha de ser individualizado y prescrito por su médico, haciendo especial hincapié en evitar la automedicación.

Es importante elegir aquel tratamiento que: -

Implique menos efectos secundarios o que sea mejor tolerado por los niños/as.

Sea la alternativa más segura con efecto terapéutico similar.

Existen algunos medicamentos necesarios para la madre que pueden obligar a suspender transitoriamente la lactancia materna, entre ellos se encuentran los isótopos radioactivos, los antimetabolitos, los agentes quimioterápicos anticancerosos y un pequeño número de otros fármacos. Durante la lactancia se debe evitar sustancias como el tabaco, el alcohol y el café, pero si ocasionalmente se consumen, debe hacerse con moderación y siempre después de las tomas.

7. Extracción y conservación de la leche materna La extracción de la leche puede ser necesaria en diversas situaciones: -

Para facilitar la estimulación que permitirá mantener un flujo regular de leche.

Tras el parto cuando por algún problema, madre e hijo/a están separados o el bebé padece algún problema que le impide lactar.

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En los primeros días tras el parto en los que el bebé no es capaz de vaciar el pecho.

Cuando por diferentes causas, el pecho aparece congestionado y endurecido (prolongación entre tomas, mastitis...)

Por la incorporación de la madre al trabajo.

Aunque el método preferente recomendado por la OMS en ocasiones puede ser útil la bomba de extracción extracción eléctrica. El método dependerá de las preferencias de cada mujer, pero en todos ellos hay higiene de: -

es la extracción manual, manual o la bomba de propias necesidades y que tener en cuenta la

Las manos que deberán lavarse antes de cada extracción con agua y jabón.

Los pechos y pezones que se limpiarán únicamente con agua. Antes de comenzar la extracción, exprimir el pezón y desechar unas gotas de leche, para reducir el riesgo de contaminación.

Los utensilios. Si la utilización de la leche va a realizarse dentro de las 48 horas siguientes a su extracción, no es necesaria la esterilización de biberones, tetinas y equipos de bombeo, basta con lavarlos cuidadosamente.

Cuando se haya de transportar o congelar la leche, los recipientes y equipos de bombeo se han de esterilizar mediante ebullición o esterilizador eléctrico a vapor. No son recomendables los productos químicos para su esterilización.

Condiciones para la extracción El momento tiene que estar rodeado de tranquilidad, con una posición cómoda y relajada. Se recomienda respirar profundamente y pensar en algo agradable o imaginar que se tiene el bebé al pecho. Se puede acariciar los pezones con los dedos para estimular la salida de la leche. La aplicación de paños calientes también la favorece. Se humedecerá el seno con agua para crear una capa protectora entre la piel y el reborde del extractor. Se exprimirá rítmicamente imitando la forma en que el bebé succiona el pecho, hasta que el flujo vaya disminuyendo. La operación debe durar entre 15-20 minutos. Podemos extraer de un pecho mientras el bebé toma del otro, ya que al mamar provoca la salida de la leche y la extracción será más fácil. Las primeras horas de la mañana son las más recomendables (entre la 7 y las 13 h) siendo las peores las de la tarde y primeras de la noche.

Tipos de extracción - Manual: es el método más natural y barato, aunque consume más tiempo y es menos efectivo que la extracción con bomba.

- Técnica Marmet: masajear el seno firmemente con las yemas de los dedos contra la pared del pecho. Actuar en espiral empezando por arriba hacia la areola. Inclinarse hacia delante para que la gravedad ayude a la expulsión de la leche.

- Drenado de las reservas de leche: colocar el pulgar (encima del pezón) y los dos primeros dedos (debajo del pezón) en forma de C sobre la areola.

Evitar tomar el seno en todo el hueco de la mano. Empujar directamente contra la pared del pecho (hacia las costillas). Evitar separar los dedos.

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Apretar hacia delante con el pulgar y los demás dedos al mismo tiempo.

Repetir rítmicamente para drenar completamente las reservas (unos 10 minutos cada pecho o 15 los dos a la vez). Rotar el pulgar y los dedos para eliminar otras reservas, usando las dos manos en cada pecho.

Mecánica: se realiza con la ayuda de una aparato que generalmente se puede encontrar durante la estancia en la maternidad.

Bombas de extracción manual: como ventajas, resaltar que la leche tiene un mayor contenido en grasas cuando se obtiene con una bomba mamaria, que cuando se exprime en forma manual. Además se obtiene un mayor volumen y un menor potencial de contaminación. Desventajas: son métodos más caros y tienen mayor posibilidad de traumatismo del pezón por el uso incorrecto y las presiones altas.

Almacenamiento y conservación de la leche Los mejores recipientes para guardar la leche extraída son los biberones de plástico pequeños o las bolsas desechables que se acoplan a los biberones. Es preferible el plástico al cristal, ya que hay menos adhesión de los leucocitos al plástico y además no se rompe. La leche materna recientemente extraída se puede conservar de 6 a 10 h a temperatura ambiente, 72 h en refrigerador (4 ºC) y 6 meses en congelador (-18 ºC).

Normas a seguir: -

Si se ha de congelar colocar en un recipiente estéril, enfriar rápidamente durante 30 minutos en refrigerador y congelar a -18 ºC. Identificar los recipientes (nombre, fecha...).

No llenar los recipientes hasta su capacidad total, ya que al congelarse aumenta de volumen.

Si la cantidad extraída es pequeña, se pueden guardar las diferentes extracciones en la nevera y al final del día se juntan en un recipiente y se congelan una vez refrigerada.

Normas para la descongelación -

No descongelar la noche anterior.

Sacar el recipiente media hora antes de la toma y colocarlo debajo del chorro de agua tibia, aumentando progresivamente la temperatura o bien calentarlo al baño María.

No calentarla al fuego ya que un exceso de calor destruye anticuerpos y nutrientes. No calentar al microondas porque reduce su contenido en IgA, lisozima y vitamina A, y favorece el crecimiento de E. Coli.

Agitar el biberón suavemente para disolver la nata que se ha separado.

Mantenerla un máximo de 24 horas en refrigerador y nunca volver a congelarla.

Tirar la leche sobrante de la toma.

Transporte de la leche extraída Para el transporte de la leche congelada o refrigerada, utilizaremos un medio frío y rápido: termo, termo para biberones, nevera portátil, bolsa nevera con acumulador de frío, entre paquetes de hielo...

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 8. Duración de la lactancia materna/ destete En 1995 la OMS reiteró su recomendación de lactancia materna exclusiva hasta los 4-6 meses. No obstante madre y bebé son quienes deben decidir durante cuánto tiempo amamantar, ya que no hay un mínimo de tiempo para hacerlo, ni una edad determinada para destetar al bebé. Cada madre puede elegir el ritmo que desee y atender las señales del bebé. Cuando se decide el destete, debe realizarse de forma gradual, ya que de esta manera se produce una mejor adaptación tanto en la madre como en el bebé. Por lo general las tetadas que suelen continuar durante más tiempo, son las de la hora de la siesta, la hora de dormir y las primeras de la mañana.

La incorporación de la madre al trabajo no tiene porqué significar el fin de la lactancia. Hay un amplio abanico de posibilidades para dar solución a esta situación concreta: -

Si se sigue la lactancia materna exclusiva, es conveniente comenzar a extraerse la leche en casa unas semanas antes de volver al trabajo, para almacenarla.

Si la incorporación se realiza con lactancia mixta, las tomas serán de pecho cuando la madre este en casa y de leche adaptada cuando esté ausente.

Si la incorporación es con alimentación complementaria se mantendrán las tomas de pecho más importante. Cuando la madre esté ausente se harán con la alimentación complementaria que corresponda a la edad del bebé.

El número de biberones y la cantidad de leche que el bebé necesite dependerá de su edad, de sus hábitos alimenticios, y del tiempo que la madre esté ausente, no hay reglas fijas. A veces el destete se convierte en un problema para la madre que tiene un bebé algo mayorcito (más allá del primer año). Se les suele sugerir un método basado en el registro sistemático de la hora, lugar y circunstancias en la que el niño/a demanda el pecho. Una vez identificadas las recurrencias, la madre propone una actividad anticipatoria o planes alternativos al amamantamiento. La atención del niño/a se dirige así hacia el nuevo acontecimiento y no hacia la perdida de una actividad conocida y entrañable como mamar.

10. Grupos de apoyo a la lactancia materna / formación de talleres de madres Lactantes La creación de estos grupos, es uno de los pasos que establece la OMS/UNICEF en "Los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural" que surgen de la Declaración de Innocenti (1991) y que se concretó en una meta operacional de la 45ª Asamblea Mundial de la Salud en 1992. La formación de talleres de lactancia o de grupos de apoyo, tienen una probada eficacia en el amamantamiento prolongado. Existen una serie de actitudes sociales y de la práctica sanitaria, que favorecen la instauración y permanencia de la lactancia materna. Entre éstas se encuentran: -

No distribuir, difundir, ni exponer material publicitario de sucedáneos de la leche materna.

Impulsar la creación de talleres de madres lactantes y darles apoyo físico y formativo.

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Capacitar al personal sanitario en contacto con gestantes, mediante una formación especializada en el manejo de la lactancia materna, para dar apoyo pleno y eficaz a las madres que han dado a luz.

Establecer protocolos de apoyo en lactancia materna en cada lugar de atención a la madre gestante / lactante.

Elaborar materiales informativos y formativos con bases científicas, según las últimas aportaciones de los expertos en lactancia materna.

Garantizar un plan de formación en lactancia materna, tendiendo a la necesidad de contar con personal experto y personal promotor en lactancia.

Estos grupos tienen como objetivo la promoción y protección del amamantamiento del recién nacido, fomentar la lactancia natural exclusiva hasta los 6 meses y apoyar lactancias más allá de los 6 meses hasta que la familia informada lo desee (objetivo OMS-UNICEF para 2004). El taller de lactancia y los grupos de apoyo a la lactancia son fruto de la participación y actividad de madres lactantes, que se reúnen de forma periódica para disfrutar de la experiencia de amamantar.

Obtienen con esto un espacio para compartir dudas, aprender técnicas y resolver problemas. Buscan y logran juntas, mantener la lactancia materna de forma satisfactoria todo el tiempo que deseen. ¿Qué se hace en un taller?

- Se impulsa la lactancia natural a demanda sin normas preestablecidas.

- Se promueve el inicio precoz, dando el pecho inmediatamente después del parto.

- Se practican y comparten posturas para dar de mamar.

- Se aprende a evitar mediante el uso de técnicas correctas, los problemas más frecuentes del inicio de la lactancia: grietas del pezón, ingurgitación mamaria, mastitis, etc.

- Buscan conjuntamente soluciones a los problemas de: pezón plano, baches de hipogalactia, cólico del lactante, curvas de peso detenidas..."no tengo suficiente leche", "no se coge bien", "mi leche no es buena", etc.

- Se aportan ideas para compaginar lactancia y vuelta al trabajo.

- Se aprenden y transmiten técnicas de extracción y conservación de la leche.

- Se colabora con la educación para la maternidad-paternidad mediante charlas, demostraciones a los grupos de gestantes, madrinas de lactancia (esta actividad consiste en que una madre del taller que esté dando el pecho y se sienta preparada para dar apoyo a otra mamá, "apadrine" a una gestante dándole apoyo teórico-práctico), etc.

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LACTANCIA ARTIFICIAL Hay determinadas ocasiones en las que, por decisión de la madre o por contraindicación de la lactancia materna, hay que optar por la lactancia artificial.

En estos casos se utiliza un sucedáneo de la leche materna, la leche artificial o fórmula adaptada, que es un producto derivado de la leche de vaca. ¿Qué tipo de leche debo adquirir?

Las fórmulas artificiales se dividen en dos grupos: de inicio y de continuación.

Existen preparados en polvo y líquido. Las adecuadas para el recién nacido son las de inicio, que se utilizan desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad y suelen identificarse con un 1 en el envase. No es necesario comprar una marca comercial concreta ¿Qué biberón debo utilizar?

Existen biberones de diferentes materiales, generalmente de plástico o cristal.

Con respecto a las tetinas, las hay de distintas formas y materiales, sin que se hayan encontrado diferencias entre ellas. El agujero de la tetina debe tener un tamaño adecuado para permitir un goteo continuo de leche y no la salida de un chorro, para evitar los atragantamientos. Las tetinas y los biberones deben revisarse de forma periódica y sustituirse cuando sea necesario. ¿Cómo se prepara el biberón?

Antes de la preparación debe realizarse un lavado de manos con agua y jabón.

Echar el agua en el biberón hasta la medida deseada. En lugares donde hay buen control sanitario del agua puede usarse directamente del grifo. Ante la duda, puede utilizarse agua envasada, siempre que sea de mineralización débil y apta para el consumo infantil. No es aconsejable hervir el agua por la posibilidad de concentración de sales minerales. Calentar el agua si es necesario hasta que esté templada. Si se utiliza el microondas, hay que tener la precaución de agitar el contenido para que su temperatura sea homogénea y evitar así quemaduras en la boca del bebe. Puede usarse el baño maría (calienta biberones).

Añadir la leche en polvo, un cacito raso (el que viene en el envase) por cada 30 ml de agua (2 cacitos en 60 ml, 3 cacitos en 90 ml...). Es importante respetar esta composición, ya que añadimos más agua no alimentaremos al niño de forma adecuada y si añadimos más leche le podemos provocar problemas digestivos o renales. Agitar suavemente para deshacer los grumos. Es normal que el volumen total aumente. Comprobar la temperatura, echando unas gotas en la muñeca. ¿Cómo se da el biberón?

Se debe poner al bebe en posición semiincorporada (es decir, ni sentado ni tumbado). Hay que inclinar el biberón de tal forma que siempre haya leche dentro de la tetina. No debemos forzarle y cuando rechace la tetina con la lengua, no debemos insistir. No se debe aprovechar la leche sobrante. Es aconsejable que eructe durante la toma o tras la misma ¿Qué cantidad se debe preparar?

La cantidad que hay que dar varía entre las diferentes tomas y en cada niño. A Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA modo orientativo, el primer día toman unos 15-20 ml de leche, al tercer día 30-40 ml. Posteriormente la cantidad se irá aumentando cuando el niño se termine todo en varias tomas y no parezca saciado. Es importante preparar algo más de la cantidad necesaria, pues lo que ingiere el niño varía entre las tomas y es aconsejable que deje algo en el biberón ¿Cada cuánto hay que darle el biberón?

La lactancia es siempre a demanda, es decir, cuando se observen en el niño signos indicativos de que tiene hambre. Durante los primeros días, es necesario asegurar un mínimo de tomas, por lo que es recomendable que, pasadas cuatro horas desde la última toma, se intente despertar al niño con suavidad. A partir de la segunda semana, no es necesario despertarle por la noche para comer. ¿Cómo limpio el biberón?

Se recomienda limpiar el biberón y la tetina con agua caliente y un cepillo adecuado. No es necesario esterilizarlos de forma sistemática. También puede utilizarse el lavavajillas

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ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA La alimentación complementaria se define como el proceso que comienza cuando la leche maternal sola ya no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de los lactantes y por ende, otros alimentos y líquidos son necesarios además de la leche materna. El rango de edad óptimo para dar alimentación complementaria está habitualmente entre los 6 y 24 meses de edad, si bien la lactancia materna puede continuar hasta después de los dos años. Una revisión de las guías alimenticias promovidas por varias organizaciones nacionales e internacionales demostró que existen inconsistencias en las recomendaciones específicas para la alimentación de lactantes y niños pequeños (Dewey, en prensa).

Algunas guías se basan en tradiciones y especulaciones más que en bases científicas, o son mucho más específicas de lo necesario en cuanto a temas como el orden de introducción de alimentos y las cantidades específicas de alimentos que debe recibir el lactante. Para evitar confusión, es necesario contar con unas guías unánimes que puedan ser adaptadas a las prácticas alimenticias y condiciones locales.

Existe un reconocimiento creciente de que la alimentación complementaria óptima está relacionada no sólo con el qué se come, sino también con el cómo, cuándo, dónde y quién alimenta al niño (Pelto y col., 2002). Ciertos estudios de comportamiento han revelado que el estilo de “dejar hacer” durante la alimentación predomina en algunas poblaciones (Engle y Zeitlin, 1996; Bentley y col, 1991; Bentley y col., 1992), donde raramente se observa que el niño sea animado a comer y si se observa es sólo cuando los niños se rehúsan a comer o están enfermos. Existe la hipótesis de que un estilo más activo de alimentación puede mejorar la ingesta nutricional. Sin embargo, hasta el momento, las pruebas sobre el impacto de los comportamientos de alimentación en la ingesta dietética y salud infantil son escasas. En una población urbana de Gana, Ruel y col. (1999) encontraron que una escala de “prácticas de cuidado” (que incluía patrones de lactancia materna, tiempo de introducción de la alimentación complementaria, calidad de alimentos, y dos comportamientos de “alimentación activa”) estaba positivamente asociada al estado antropométrico del niño en madres con escolaridad mínima o nula. Varios estudios de intervención que incluyeron comportamientos de alimentación como parte de las prácticas recomendadas han reportado efectos positivos en el crecimiento infantil (Sternin y col., 1997; Creed de Kanashiro y col., 2002), pero es imposible separar la influencia de la alimentación perceptiva de aquella relacionada a los otros cambios ocurridos en las prácticas de lactancia materna y los tipos de alimentos complementarios ofrecidos. En cuanto exista más información proveniente de estudios controlados, se podrá determinar con precisión los tipos de comportamientos alimenticios que tienen más influencia sobre la salud y el desarrollo infantil. Mientras tanto, las recomendaciones aquí presentadas representan el consenso actual entre los expertos en el tema de las prácticas óptimas de alimentación infantil.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Preparación y almacenamiento seguros de los alimentos complementarios Ejercer buenas prácticas de higiene y manejo de los alimentos al: a) lavar las manos de las personas a cargo de los niños y de los mismos niños antes de preparar alimentos y de comerlos, b) guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente después de su preparación, c) utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos, d) utilizar tazas y tazones limpios al alimentar a los niños, y e) evitar el uso de biberones, dado que es difícil mantenerlos limpios. (Para mayor información ver el manual Alimentación Complementaria: Alimentos familiares para niños amamantados. OMS, 2000).

El cuidado con las prácticas de higiene durante la preparación de los alimentos es crítico para la prevención de enfermedades gastrointestinales. La incidencia más elevada de enfermedades diarreicas ocurre durante la segunda mitad del primer año de vida, puesto que la ingesta de alimentos complementarios aumenta (Martinez y col., 1992). La contaminación microbiológica de los alimentos es una de las causas principales de la diarrea infantil y se puede prevenir aplicando las prácticas descritas anteriormente. Los biberones son una ruta importante de transmisión de patógenos debido a que es difícil mantenerlos limpios. En una zona peri-urbana del Perú el 35% de las tetinas de biberones analizadas resultaron positivas para E. coli, un indicador de contaminación fecal y el 31% de los tés servidos en biberones estuvo contaminado con E. coli comparado con sólo el 2% de los tés servidos en tazas (Black y col., 1989).

Aunque en muchos entornos existen barreras significativas para el cumplimiento de las recomendaciones descritas (incluyendo la falta de agua potable y lugares para la preparación y el almacenamiento seguros de alimentos así como la restricción de tiempo de las personas encargadas de los niños), las intervenciones educacionales bien planeadas pueden resultar en mejorías sustanciales en cuanto a seguridad de los alimentos (Monte y col., 1997). Además, el uso de alimentos fermentados puede reducir el riesgo de contaminación microbiológica (Kimmons y col., 1999) y tiene la ventaja de mejorar el contenido nutricional (OMS, 1998).

Cantidad necesaria de alimentos complementarios Comenzar a los seis meses de edad con cantidades pequeñas de alimentos y aumentar la cantidad conforme crece el niño, mientras se mantiene la lactancia materna. La energía necesaria proveniente de los alimentos complementarios para niños con ingestas “promedio” de leche materna en países en vías de desarrollo (OMS/UNICEF, 1998) es de aproximadamente 200 kcal al día para niños entre los 6 y 8 meses de edad, 300 kcal al día para niños entre los 9 y 11 meses, y 550 kcal al día para niños entre los 12 y 23 meses de edad. En países desarrollados se estima que las necesidades son algo diferentes (130, 310 y 580 kcal al día para niños entre los 6 y 8, 9 y11 y 12 y 23 meses, respectivamente) debido a las diferencias en la ingesta de leche materna.

El total de energía necesaria para niños sanos amamantados es de aproximadamente 615 kcal/d a los 6 a 8 meses, 686 kcal/d a los 9 a 11 meses, y 894 kcal/d a los 12 a 23 meses de edad (Dewey y Brown, 2002). El aporte Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA energético necesario a partir de los alimentos complementarios se calcula restando el promedio de la ingesta de energía proveniente de la leche materna del requerimiento total de energía según la edad. Entre niños amamantados en países en vías de desarrollo, el promedio de ingesta de energía es de 413, 379 y 346 kcal/d a los 6 a 8, 9 a 11 y 12 a 23 meses, respectivamente (OMS/UNICEF, 1998). El valor equivalente para países industrializados (sólo para niños amamantados) es de 486, 375 y 313 kcal/d, respectivamente.

Esta guía está basada en una ingesta promedio de leche materna según edad. Si un niño consume más o menos leche materna que el promedio, la cantidad de energía necesaria proveniente de los alimentos complementarios variará. En la práctica, la persona encargada del niño o niña no podrá saber la cantidad exacta de leche materna que él o ella consume y tampoco podrá medir el contenido energético de los alimentos complementarios ofrecidos. Por lo tanto, la cantidad de alimentos ofrecidos debe ser basada en los principios de la alimentación perceptiva, asegurando que la densidad energética y la frecuencia de las comidas sean las adecuadas para cubrir las necesidades del niño o niña. Los ejemplos descritos en el manual Alimentación complementaria: alimentos familiares para niños amamantados (OMS, 2000), tienen una densidad energética de 1,07 al 1,46 kcal/g. Por ello, para proveer los requerimientos energéticos mencionados, la cantidad aproximada de alimentos complementarios recomendada es de 137 a 187 g/d a los 6-8 meses, 206 a 281 g/d a los 9 a 11 meses y 378 a 515 g/d a los 12 a 23 meses. [Sin embargo, debe hacerse notar que estas dietas no siempre satisfacen los requisitos de micronutrientes. Es poco probable que las dietas de los ejemplos cubran las ingestas recomendadas de hierro y, en menor grado, de zinc]. Es importante no ser muy prescriptivo en cuanto a las cantidades de alimentos complementarios que deben ser consumidos, pues las necesidades de cada niño varían debido a las diferencias en la ingesta de leche materna y la variabilidad de la tasa de crecimiento. Más aun, los niños en proceso de recuperación de enfermedades o que viven en ambientes donde el desgaste de energía es mayor, pueden requerir de más energía que la aportada por las cantidades promedio descritas aquí.

Consistencia de los alimentos Aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos gradualmente conforme crece el niño, adaptándose a los requisitos y habilidades de los niños. Los lactantes pueden comer papillas, purés y alimentos semisólidos a partir de los 6 meses de edad. A los 8 meses, la mayoría de niños también pueden consumir alimentos que se pueden comer con los dedos (meriendas que pueden servirse los niños por si solos). A los 12 meses, la mayoría de los niños puede comer el mismo tipo de alimentos que el resto de la familia (teniendo en cuenta su necesidad de alimentos densos en nutrientes, como se explica en el #8, abajo).

Deben evitarse los alimentos que puedan causar que los niños se atoren o atraganten (es decir, alimentos cuya forma y/o consistencia implica el riesgo de que pudieran bloquear la tráquea, por ejemplo nueces, uvas, zanahorias crudas, etc.).

El desarrollo neuromuscular de los niños determina la edad mínima según la cual pueden comer ciertos tipos de alimentos (OMS/UNICEF, 1998). Los alimentos semisólidos o purés son necesarios al comienzo, hasta que aparezca la habilidad Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA de mordisquear (movimientos de la mandíbula hacia arriba y abajo) o masticar (uso de los dientes). Las habilidades descritas representan las aptitudes normales de niños sanos a diferentes edades. Cuando se ofrece alimentos de consistencia inapropiada, es posible que el niño no logre consumir una cantidad significativa, o que demore tanto en comer que su ingesta de alimentos se vea comprometida.

Los resultados de varios estudios (Dewey y Brown, 2002) demuestran que a los 12 meses, la mayoría de los niños ya puede consumir los alimentos familiares de consistencia sólida, aunque muchos aún reciben alimentos semisólidos (presumiblemente porque pueden consumirlos más eficientemente y por ende, significa una demanda más baja del tiempo requerido para alimentarlos). Algunas pruebas sugieren que existe una “ventana crítica” de tiempo para introducir alimentos sólidos “grumosos”: si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el riesgo de dificultades durante la alimentación en el futuro (Northstone y col., 2001). Por ello, aunque dar alimentos semisólidos ahorre tiempo, para provecho del desarrollo infantil se recomienda aumentar la consistencia de los alimentos gradualmente de acuerdo con la edad del niño.

Frecuencia de comidas y densidad energética Aumentar el número de veces que el niño consume los alimentos complementarios conforme va creciendo. El número apropiado de comidas depende de la densidad energética de los alimentos locales y las cantidades normalmente consumidas durante cada comida. Al niño amamantado sano se le debe proporcionar 2 a 3 comidas al día entre los 6 y 8 meses de edad y 3 a 4 comidas al día entre los 9 y 11 meses así como entre los 12 y 24 meses de edad.

Además, las meriendas nutritivas (como una fruta, un pedazo de pan o pan árabe con pasta de nueces) pueden ser ofrecidas 1 o 2 veces al día, según lo desee el niño. Las meriendas se definen como alimentos consumidos entre comidas, siendo generalmente alimentos que los niños consumen por sí mismos y que son convenientes y fáciles de preparar. Si la densidad energética o la cantidad de alimentos en cada comida es baja, o el niño ya no es amamantado, es posible que se requiera de comidas más frecuentes. Esta guía está basada en estimados teóricos sobre el número de comidas requeridas, calculando la energía necesaria a partir de los alimentos complementarios asumiendo una capacidad gástrica de 30g/kg de peso corporal/d y una densidad energética mínima de alimentos complementarios de 0,8 kcal/g (Dewey y Brown, 2002). Para calcular la frecuencia mínima de comidas descrita a continuación (2 entre los 6 y 8 meses y 3 de allí en adelante), la energía necesaria a partir de alimentos complementarios se basó en el requerimiento energético total diario para la edad más 2 desviaciones estándar (DE) (para incluir las necesidades de la mayoría de los niños) menos la ingesta energética promedio a partir de la leche materna en países en vías de desarrollo.

Los niños con ingestas bajas de leche materna requerirán de una mayor frecuencia de comidas que la indicada anteriormente (3 entre los 6 y 8 meses y 4 de allí en adelante) (Cuadro1) Cuando la densidad energética de los alimentos complementarios comunes es menor de 0,8 kcal/g o los niños consumen cantidades menores a su capacidad gástrica en cada comida, la frecuencia de comidas deberá ser mayor que los valores mencionados anteriormente (ver Cuadro 1). El Cuadro 2 demuestra el mínimo de densidad energética que debe provenir de alimentos complementarios de acuerdo a varias frecuencias de comidas y niveles de ingesta de leche materna.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Una frecuencia de comidas mayor a la necesaria puede resultar en una disminución de la ingesta de leche materna. En Guatemala, una campaña social de mercadeo para promover la alimentación complementaria cinco veces al día resultó en la reducción – involuntaria – de la frecuencia de lactancia materna en niños entre los 19 y 24 meses de edad (de un promedio de 6,9 mamadas al día antes de la intervención, a 3,7 mamadas al día después de la intervención, p = 0.01; Rivera y col., 1998). Además, la preparación y alimentación de cinco comidas al día requiere de una cantidad considerable de tiempo y esfuerzo por parte de las personas responsables de alimentar a los niños, lo cual puede impulsarlas a guardar los alimentos preparados para la siguiente comida, y así aumentar el riesgo de contaminación microbiológica. Todo lo indicado debe ser tomado en cuenta cuando se desarrollan mensajes sobre la frecuencia de comidas. El uso de 1 a 2 meriendas nutritivas al día, por ejemplo un pedazo de fruta, pan o pan árabe con pasta de nueces, no requerirá tiempo de preparación y es menos probable que desplace a la leche materna.

Contenido nutricional de los alimentos complementarios Dar una variedad de alimentos para asegurarse de cubrir las necesidades nutricionales. Debe consumirse carne, aves, pescado o huevos diariamente o, de no ser posible, lo más frecuentemente posible. Las dietas vegetarianas no logran cubrir las necesidades nutricionales a esta edad, a menos que se utilicen suplementos nutricionales o productos fortificados (ver #9, abajo). Las frutas y verduras ricas en vitamina A deben ser consumidas a diario. Proveer dietas con un contenido adecuado de grasa (ver Cuadro 3). Evitar la administración de bebidas o jugos con un bajo valor nutritivo, como tés, café y sodas. Limitar la cantidad de jugo ofrecido para así evitar reemplazar o desplazar alimentos más nutritivos.

1) Contenido de micronutrientes. Debido al rápido crecimiento y desarrollo de los niños durante los primeros dos años de vida, la necesidad nutricional por unidad de peso corporal de lactantes y niños pequeños es alta. La leche materna puede contribuir de manera sustancial a la ingesta total de nutrientes en niños entre los 6 y 24 meses de edad, particularmente en cuanto a proteínas y muchas de las vitaminas. Sin embargo, el contenido de varios minerales como el hierro y el zinc, es relativamente bajo en la leche materna aun tomando en cuenta su biodisponibilidad. Por ejemplo, entre los 9 y 11 meses de edad la proporción de la Ingesta de Nutrientes Recomendada que deberían suministrar los alimentos complementarios es de 97% para el hierro, 86% para el zinc, 81% para el fósforo, 76% para el magnesio, 73% para el sodio, y 72% para el calcio (Dewey, 2001).

Dada la cantidad relativamente pequeña de alimentos complementarios que consume un niño o una niña entre los 6 y 24 meses (ver #5, arriba), se necesitaría que la densidad nutricional (cantidad de cada nutriente por 100 kcal de alimento) de los alimentos complementarios sea muy elevada.

Los cálculos de las densidades nutricionales deseadas a varias edades (de 6 a 8 meses, 9 a 11 y 12 a 23) han sido publicados en otros documentos (OMS/UNICEF, 1998; Dewey y Brown, 2002). Cuando estos datos son comparados en varias poblaciones se pueden identificar varios “nutrientes problema”. En la mayoría de los países en vías de desarrollo, los alimentos complementarios no proveen suficiente hierro, zinc, o vitamina B6. Aun en los Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Estados Unidos, el hierro y el zinc son identificados como nutrientes problema en el primer año de vida, a pesar de la disponibilidad de productos fortificados con hierro. La reserva de ciertos nutrientes es limitada en algunas poblaciones, pero no en todas, dependiendo de la mezcla local de alimentos complementarios.

Estos nutrientes incluyen riboflavina, niacina, tiamina, folato, calcio, vitamina A, y vitamina C. Otros nutrientes, como la vitamina E, el yodo y el selenio pueden también ser nutrientes problema en algunos ambientes, pero no existe suficiente información para pronunciarse sobre esto.

Debido a que existe tanta variabilidad en la composición de las dietas de alimentos complementarios en las diferentes partes del mundo, no es factible determinar dietas mundiales que garanticen la ingesta adecuada de todos los nutrientes esenciales. Es preferible desarrollar guías alimenticias de alimentos complementarios específicas para cada población basadas en la composición de alimentos disponibles al nivel local. Sin embargo, a partir de los análisis previamente realizados (OMS/UNICEF, 1998; Gibson y col., 1998; Dewey y Brown, 2002), se demuestra claramente que los alimentos complementarios de origen vegetal no son suficientes por sí solos para cubrir los requerimientos de ciertos micronutrientes. Por ende, se recomienda incluir carne, aves, pescado o huevos en las dietas de alimentos complementarios lo más frecuentemente posible.

Los productos lácteos son una buena fuente de algunos nutrientes como el calcio, pero no proveen suficiente hierro a menos que sean fortificados. En ambientes donde la higiene es pobre, la promoción de productos a base de leche líquida es riesgosa dado que estos productos pueden contaminarse fácilmente, especialmente cuando son proporcionados con biberón. La leche fresca de vaca, sin calentar, consumida antes de los 12 meses de edad también está asociada con pérdidas de sangre en las heces y un estado bajo de hierro (Ziegler y col., 1990; Griffin y Abrams, 2001). Por estas razones es más adecuado escoger productos lácteos como queso, yogurt y leche deshidratada (mezclada con otros alimentos, por ejemplo en purés o papillas) durante el primer año de vida.

En algunos países industrializados las reacciones alérgicas potenciales relacionadas al consumo de ciertos alimentos con un alto contenido de proteína durante el primer año de vida ha sido causa de preocupación (las alergias alimenticias parecen ser menos comunes en países en vías de desarrollo). Por ejemplo, la Academia Americana de Pediatría recomienda que los niños menores de un año con historia familiar de alergias o sensibilidades a alimentos no reciban leche de vaca hasta cumplir el primer año, huevos hasta el segundo año, y maní, nueces y pescado hasta el tercer año de edad (AAP, 1998). Se piensa que el evitar alimentos con un potencial alergénico documentado puede demorar o hasta prevenir la dermatitis atópica y algunas alergias alimenticias en niños en alto riesgo. Sin embargo, no se han publicado estudios controlados que demuestren que las dietas restringidas después de los 6 meses de edad tengan un efecto preventivo frente a las alergias alimenticias (Halken y Host, 2001), y por esta razón un grupo internacional de expertos no recomendó dichas restricciones (OMS/IAACI, 2000).

La recomendación de proveer frutas y verduras ricas en vitamina A está basada Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA en los beneficios a la salud asociados con la prevención de la deficiencia de vitamina A (Allen y Gillespie, 2001) y la probabilidad de que el consumo de dichos alimentos también ayude a cubrir los requisitos de muchas otras vitaminas. Se puede elaborar guías más precisas sobre el consumo recomendable de dichos alimentos, en cantidad y frecuencia, utilizando datos sobre la composición de los alimentos locales.

2) Contenido de grasa. La grasa es importante en las dietas de los lactantes y niños pequeños pues provee ácidos grasos esenciales, facilita la absorción de vitaminas solubles en grasa, y mejora la densidad energética y las cualidades sensoriales de la dieta. La leche materna es generalmente una fuente más abundante de grasa que la mayoría de los alimentos complementarios. Por ende, el total de ingesta de grasa usualmente desciende con la edad, dado que la contribución de la leche materna a la ingesta energética dietética total también desciende. Aún existe desacuerdo sobre la cantidad óptima de grasa en las dietas de los lactantes y niños pequeños. Sin embargo, se ha sugerido el rango de 3045% de la energía total (Dewey y Brown, 2002; Bier y col., 1999) como un término medio razonable entre el riesgo de una ingesta muy baja (por ejemplo, un consumo inadecuado de ácidos grasos esenciales y baja densidad energética) y una ingesta excesiva (la cual se piensa puede aumentar la probabilidad de obesidad infantil y enfermedades cardiovasculares en el futuro, aunque existen pocas pruebas sobre esto [Milner y Allison, 1999]). La energía total de la dieta es la suma de la energía proveniente de la leche materna y de los alimentos complementarios. Así, el porcentaje de energía en forma de grasa proveniente de los alimentos complementarios que se necesitaría para alcanzar el nivel de 3045% de la energía total a partir de grasas depende del consumo de leche materna y el contenido de grasa en la misma (Dewey y Brown, 2002). Por ejemplo, los niños menores de un año en países en vías de desarrollo que consumen una cantidad promedio de leche materna con una concentración de grasa promedio (38g/L), necesitarían una proporción de energía a partir de grasas en los alimentos complementarios de 0 a 34% entre los 6 y 8 meses de edad, 5 a 38% entre los 9 y 11 meses y 17 a 42% entre los 12 y 23 meses (ver el Cuadro 3).

Para la elaboración de guías alimenticias que resulten en un contenido adecuado de grasa en los alimentos complementarios, es importante tomar en cuenta el efecto potencial de la grasa añadida (como mezclas de aceites con papillas) en la densidad nutricional general de la dieta. Por ejemplo, la adición de una cucharadita de aceite vegetal a 100g de una papilla de maíz típica en Africa Occidental aumentaría la densidad energética del 0,28 al 0,73 kcal/g, pero reduciría la densidad de proteína del 8,9% al 3,3% , y la densidad de hierro del 0,5 al 0,2 mg/100 kcal (OMS/UNICEF, 1998). Estos efectos podrían empeorar la desnutrición de micronutrientes en poblaciones vulnerables si es que no se toman otra medidas (como la fortificación, por ejemplo) para asegurar una ingesta adecuada de micronutrientes.

3) Bebidas con bajo valor nutritivo. El té y el café contienen compuestos que interfieren con la absorción de hierro (Allen y Ahluwalia, 1997), y por esta razón no son recomendados para niños pequeños. Las bebidas azucaradas como las sodas deben ser evitadas porque es poco lo que aportan además de energía y, por lo tanto, disminuyen el apetito de los niños por alimentos más nutritivos. El consumo excesivo de jugo también puede disminuir el apetito de los niños por Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA otros alimentos y puede ocasionar heces sueltas. Por esta razón, la Academia Americana de Pediatría (1998) recomienda que no se consuma más de 240 ml de jugo de frutas al día. Los resultados de estudios realizados en los Estados Unidos han relacionado el consumo excesivo de jugo de frutas con el retraso en el crecimiento (Smith y Lifshitz, 1994), así como con la baja estatura y la obesidad (Dennison y col., 1997), aunque dichos resultados no han sido observados consistentemente (Skinner y col., 1999).

Uso de suplementos de vitaminas y minerales o de productos fortificados para niños y madres Utilizar alimentos complementarios fortificados o suplementos de vitaminas y minerales para los lactantes de acuerdo a sus necesidades. En algunas poblaciones, es posible que las madres lactantes también necesiten suplementos de vitaminas y minerales o productos fortificados, tanto por su propia salud como para asegurar concentraciones normales de ciertos nutrientes (especialmente vitaminas) en su leche. [Dichos productos pueden también ser de beneficio para mujeres antes y durante el embarazo].

Los alimentos complementarios sin fortificar de origen predominantemente vegetal generalmente no proveen suficiente cantidad de ciertos nutrientes claves (especialmente hierro, zinc y calcio) para cubrir las ingestas recomendadas entre los 6 y 24 meses de edad (OMS/UNICEF 1998; Gibson y col., 1998; Dewey y Brown, 2002). La inclusión de alimentos de fuente animal pueden llenar este vacío en algunos casos, pero esto aumenta el costo y por ende, puede ser impráctico para los grupos de bajos ingresos. Más aun, las cantidades de alimentos de fuente animal que pueden ser consumidos por niños menores de un año (esto es, entre los, 6 y 12 meses de edad) son generalmente insuficientes para cubrir las necesidades de hierro, calcio y a veces zinc (OMS/UNICEF, 1998). Gibson y col.

(1998) evaluaron 23 mezclas distintas de alimentos complementarios utilizados en países en vías de desarrollo, algunos de los cuales incluían alimentos de fuente animal; ninguna de las mezclas alcanzó la densidad deseada de hierro y pocas alcanzaron la densidad recomendada de calcio o zinc.

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La dificultad en cubrir los requerimientos de estos nutrientes durante la infancia no es única para países en vías de desarrollo. Las ingestas promedio de hierro en niños amamantados en países industrializados no alcanzarían las ingestas recomendadas si no estuviesen disponibles productos fortificados con hierro (OMS/UNICEF, 1998). Además, la mediana de la densidad de zinc en alimentos complementarios consumidos por niños amamantados en los Estados Unidos estuvo por debajo de la densidad deseada entre los 6 y 12 meses (Dewey y Brown, 2002). En países industrializados, los alimentos complementarios fortificados con hierro han sido ampliamente consumidos por décadas y en los últimos años, algunos productores han añadido zinc como un fortificante. Dichos productos no están disponibles para todos en los países en vías de desarrollo (con la excepción de programas sociales que alcanzan a sólo una pequeña porción de la población) a pesar de la atención cada vez mayor a esta estrategia para asegurar una nutrición infantil adecuada (Lutter, 2000; Lutter, 2003). Una alternativa a la fortificación de alimentos es el uso de suplementos de vitaminas y minerales que son administrados directamente al menor de un año (es decir, como gotas medicinales) o mezclados con los alimentos complementarios (es decir como gránulos o pastas a base de grasa; Dewey y Brown, 2002). Se recomienda realizar una evaluación sobre las deficiencias de nutrientes para cada población específica (basada en los tipos de alimentos complementarios consumidos) y así poder decidir si es que se requerirá de fortificación con uno o más nutrientes.

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Según lo descrito en el Principio #1, arriba, la desnutrición materna puede afectar la concentración de ciertos nutrientes en la leche materna (especialmente de vitaminas). Mejorar la dieta de la madre es la primera opción, pero cuando esto no es suficiente, el consumo de productos fortificados o suplementos de vitaminas y minerales durante la lactancia puede ayudar a asegurar que el lactante tenga una ingesta adecuada de nutrientes y puede mejorar el estado nutricional de la madre (Huffman y col., 1998).

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CONTROL DEL CRECIMIENTO La nutrición humana es el aporte y aprovechamiento de nutrimentos que en el niño y la niña se manifiesta por crecimiento y desarrollo. El crecimiento es un proceso por el cual se incrementa la masa corporal de un ser vivo, debido al aumento en el número de células (hiperplasia), el aumento en el volúmen de las células (hipertrofia) y el incremento en la sustancia „intercelular. El desarrollo es la diferenciación sucesiva de órganos y sistemas. Se refiere al desarrollo de funciones, adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socialización.

Estas definiciones precisan considerar que el mantenimiento de las funciones orgánicas, la actividad básica y el crecimiento y desarrollo, en gran medida, dependen del consumo habitual de alimentos que tiene el niño o niña. El estado de equilibrio entre el consumo y el “gasto” da como resultado un buen estado de nutrición, sí se rompe este equilibrio por un consumo excesivo se presenta la obesidad y cuando es insuficiente la desnutrición.

Las repercusiones en la salud de los y las niñas, en ambos casos son graves ya que la obesidad es un factor que los puede predisponer a padecer enfermedades crónico degenerativas en la edad adulta, en tanto que la desnutrición puede considerarse más grave, por el alto porcentaje de niños que la padecen y los efectos negativos irreversibles que tienen en el crecimiento y desarrollo, así como la certeza de que con ella se disminuye su calidad de vida presente y futura.

Dependiendo de la intensidad de la desnutrición, el tiempo de duración y la edad a la que el niño y la niña la padezca puede presentar para toda su vida:

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Mayor riesgo de padecer enfermedades de tipo infeccioso coorrelacionadas con la desnutrición y otras deficiencias nutricionales como anemia, bocio, ceguera nocturna. Y mayor peligro de morir en los primeros años de vida.

Clasificación de la desnutrición por su duración e intensidad La desnutrición por su duración se clasifica en: Aguda: Se presenta debido a la restriccion de alimentos que se manifiesta por la pérdida de peso y quizá detención del crecimiento. Cuando el niño o la niña es atendido adecuada y oportunamente, éste se recupera, repone sus pérdidas y vuelve a crecer normal.

Crónica: Se presenta cuando la privación de alimentos se prolonga, la pérdida de peso se acentúa; como consecuencia el organismo para sobrevivir disminuye sus requerimientos y deja de crecer, es decir mantiene una estatura baja para su edad. ta recuperación es más difícil. Lo desnutrición por su intensidad se clasifica en: Leve: Se presenta cuando la cantidad y variedad de nutrimentos que el niño o niña recibe son menores a sus requerimientos. Al inicio se caracteriza por la pérdida o no ganancia de peso.

Moderada: Se presenta cuando la falta de nutrimentos se prolonga y acentúa, la desnutrición se agudiza y fácilmente se asocia a procesos infecciosos, se manifiesta con Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA mayor déficit de peso, detención del crecimiento, anorexia y mayor facilidad para contraer infecciones Severa: Se presenta cuando hay falta prolongada de alimentos asociada a padecimientos infecciosos frecuentes, la anorexia se intensifica y la descompensación fisiológica del organismo llega a tal grado, que pone al niño o niña en grave peligro de muerte. Se manifiesta en dos formas: MARASMO (desnutrición seca) 1. Delgadez excesiva 2. Cara de viejito 3. Llanto exagerado 4. Pelo ralo KWASHIORKOR (desnutrición con edema modificando el peso del niño o niña) 1. Hinchazón sobre todo en pies, piernas, manos y cara 2. Triste 3. Pelo ralo 4. Lesiones en la piel Instrumentación de la vigilancia de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño/a Los indicadores de peso-talla, relacionados con la edad y parámetros antropométricos de referencia, constituyen un método apropiado, sencillo, confiable y de bajo costo para la vigilancia y seguimiento del crecimiento y el estado de nutrición en los niños y niñas. La vigilancia de la nutrición, crecimiento desarrollo permite conocer la evolución física, mental y emocional del niño o niña, así como identificar y corregir oportunamente alteraciones que obstruyan la formación plena e integral del individuo en los primeros años de su vida.

Sistematizar la vigilancia nutricional implica un reto que debe lograrse a fin de asegurará y todas las niñas y niños una mejor calidad de vida presente y futura.

Factores que influyen en la desnutrición En la vigilancia nutricional es necesario tomar en cuenta alguno de los factores individuales y ambientales que influyen en la desnutrición como son: Bajo peso al nacer.

Privación de amamantamiento al seno materno.

Hijo o hija de madre adolescente.  Ablactación y destete mal dirigidos.  Bajos ingresos económicos.  Malos hábitos alimentarios.  Higiene y saneamiento deficientes.

Actividades a realizar en la vigilancia del crecimiento y desarrollo 

Identifique a todos los menores que viven en su área de trabajo.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA       

Evalúe el estado de nutrición de todo niño o niña menor de 5 años.

Realice el diagnóstico del estado nutricional.

Informe a la madre el resultado de las valoraciones efectuadas.

Refiera a los niños y niñas que requieran apoyo especializado.

Oriente a la madre sobre cuidados alimentarios e higiénicos del niño y la niña.

Continúe la vigilancia nutricional de niños y niñas mediante evaluación periódica.

Promueva una mejor alimentación familiar a través de la capacitación a grupos de madres.

MALNUTRICIÓN POR DEFICIENCIA O EXCESO Durante las etapas pre escolar y escolar, el crecimiento es uno de los factores que influye en la cantidad de alimento que el niño requiere y de las deficiencias nutricionales que pudieran presentarse. Encuestas nutricionales en grandes grupos de niños Han demostrado que la deficiencia de hierro es la más frecuente.

También se encuentran alteraciones como las caries dentales provocadas por el consumo excesivo de alimentos dulces, una higiene y atención dental deficientes y otros factores asociados.

Cuando las necesidades de nutrientes se expresan en gramos o calorías por kilogramo de peso al día en realidad son menores que las de los lactantes, pero como los niños son progresivamente más grandes, sus necesidades absolutas aumentan acorde a las necesidades biológicas de mantener una tasa de crecimiento ordenada. Sin embargo, es una realidad que el apetito de los niños preescolares y escolares disminuye substancialmente, esto es debido a que la tasa de crecimiento también disminuye. Con mucha frecuencia esto le causará gran inquietud a los padres; por lo que es frecuente escuchar "mi hijo no come absolutamente nada!". Si el médico y la madre revisan con cuidado la cantidad de alimentos que el niño consume al día, seguramente la primera sorprendida será la misma madre al escucharse decir todo lo que ha comido su hijo.

Los nutriólogos opinan que un niño de tamaño y ritmo normal de desarrollo puede requerir una cucharada de cada tipo de alimento servido en las comidas por cada año de edad; por ejemplo un niño de dos años ingerirá en promedio dos cucharadas de carne, dos de vegetales, dos de frutas además de las cantidades usuales de leche, agua o jugos de frutas. En general las necesidades nutricionales del niño respecto a vitaminas, minerales, agua, proteínas, carbohidratos y grasas quedarán cubiertas si las de calorías han quedado satisfechas con diversos alimentos.

Hay que decirlo, ciertos niños pasan por periodos de gran voracidad o de excesiva preferencia de ciertos comestibles, seguramente ni aparecerán deficiencias si una u otra condición no se prolonga por mucho tiempo. Conviene

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA que en casa los padres enseñen a sus hijos a degustar los alimentos de los cuatro grupos nutritivos más importantes, al parecer he visto que esta actitud se adquiere espontáneamente, si bien hay niños que les cuesta trabajo acostumbrarse a los vegetales.

Es muy importante que desde el principio los padres entiendan y apoyen la conducta de sus hijos en lo tocante a la alimentación, pues así lograrán crearle hábitos que propicien un aporte satisfactorio de nutrimentos.

Nutrición infantil y rendimiento escolar El conocimiento que se tiene sobre nutrición y desarrollo cognoscitivo del niño, carece de datos experimentales suficientes que permitan establecer con certeza, la interrelación que existe entre desnutrición y rendimiento intelectual del niño en la edad escolar.

Casi todos los estudios de nutrición realizados en niños de edad escolar, se basan fundamentalmente en la apreciación del crecimiento corporal, mediante mediciones antropométricas (por lo general peso y talla), que al ser comparadas con curvas estándar o poblaciones de referencia, permiten establecer con bastante aproximación si existe un crecimiento físico normal, o por el contrario, un retardo o una aceleración en la velocidad del crecimiento.

En lo que respecta a nutrición y rendimiento intelectual del niño escolar, todavía existen grandes vacíos de conocimiento, debido quizá a la complejidad de los factores comprometidos (genéticos, hereditarios, ambientales, psicosociales, educativos y nutricionales), que dificultan su evaluación e interpretación y, por tanto, el diseño de investigaciones relevantes sobre el tema.

Por esta razón, y en un intento de aproximar la revisión de estas complejas interrelaciones, se puede asumir que la función cognoscitiva del escolar está influida por su estado nutricional previo y el ambiente psicosocial que enmarcan su crecimiento y desarrollo. Y que por tanto, todas las acciones del estado y la sociedad para mejorar la nutrición de madres y niños, redundarán ulteriormente en la salud y el comportamiento del niño en la escuela.

Desnutrición y Desarrollo Cognoscitivo del Niño Las ideas que se tenían sobre la acción deletérea de la desnutrición en época temprana de la vida y su efecto en el desarrollo del cerebro, evolucionaron considerablemente desde mediados de la década de 1960. Hasta esa época, se temía que la desnutrición sufrida durante ciertos períodos sensitivos de la vida, sobre todo al comienzo del desarrollo del niño, produciría cambios irreversibles en el cerebro, acompañados probablemente de retardo mental y trastornos en las funciones cerebrales. Se sabe ahora, que la mayoría de los cambios en el crecimiento de las estructuras cerebrales eventualmente se recuperan en alguna medida, aunque perduran las alteraciones en el hipocampo y el cerebelo. Sin embargo, recientes investigaciones neurofarmacológicas han revelado cambios duraderos, aunque no permanentes, en la función neural receptora del cerebro, como resultado de un episodio temprano de malnutrición energético-proteica.

Estos últimos hallazgos indican que los tipos de comportamiento y funciones cognoscitivas alteradas por la desnutrición, pueden estar más relacionados con

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA respuestas emocionales a situaciones de estrés, que a déficit cognoscitivos per se. Gran parte de los estudios sobre desnutrición y retardo mental se han realizado en niños de edad preescolar, al reconocerse el papel esencial de la nutrición en el crecimiento y desarrollo físico del niño.

Nutrición y Rendimiento Escolar Los niños de edad escolar no presentan, en general, una morbilidad elevada por causa de la desnutrición. Han pasado los años de mayor riesgo en la primera infancia. La velocidad de crecimiento es más lenta que en los primeros cinco años de vida y son capaces de consumir todos los alimentos que componen la dieta familiar. De ordinario, han adquirido un alto nivel de inmunidad, por lo menos contra algunas de las infecciones y parasitosis más comunes. Sin embargo, los escolares de familias de bajos ingresos están a menudo mal alimentados y presentan signos de malnutrición, incluyendo índices antropométricos por debajo de los promedios nacionales, con baja talla o insuficiencia ponderal para la estatura y poca grasa subcutánea, aunque sin síntomas suficientes para justificar su asistencia a un servicio de salud.

Alimentación Durante la Adolescencia El adolescente de uno y otro sexo pasa por un período de crecimiento rápido que depende más de la etapa de maduración que la edad cronológica, el estado de su madurez sexual está íntimamente ligado a sus necesidades de nutrimientos. La adolescencia es un período en el que el crecimiento acelerado adquiere su máxima intensidad; los varones crecen 10 cm como máximo al año y las mujeres un poco menos. En consecuencia las necesidades absolutas de nutrimientos son grandes, aunque proporcionales al peso corporal; en realidad el crecimiento más rápido se da en los primeros tres meses de la vida.

En un año, el peso de un niño de 12 aumenta en 5 kg. o más durante el período de crecimiento acelerado, sin que haya un incremento proporcional en el tejido adiposo. Ello representa un incremento de 1 kg. de proteínas y, por lo mismo, 160 g de nitrógeno (0.4 g diarios). Pero las proteínas exógenas son utilizables para el crecimiento, sólo si se ingieren suficientes cantidades de carbohidratos y de grasa dietética. A fin de atender a tales exigencias el adolescente físicamente activo y sano consumirá tantos alimentos que quienes lo alimentos pensarán que come demasiado.

El análisis de la historia dietética de un adolescente suele ser una tarea muy difícil debido a que estos son de lo más irregular y los refrigerios constituyen parte significativa de su ingestión total. Tales refrigerios consisten principalmente en comidas y bebidas muy ricas en fosfatos, sodio y carbohidratos simples. En parte estos refrigerios son un intento de saciar su voraz apetito aunque desgraciadamente estos en la mayoría de los casos no se llevan a cabo en el hogar. Además, compartir los alimentos con sus amigos y hacer a un lado las reglas de los adultos son parte de a la manera de alimentarse de los adolescentes. Tales hábitos dan origen a dietas poco balanceadas y elevan el riesgo de caries dental en la dentición permanente, puede adquirirse también el hábito de consumir muchas calorías y pocos nutrientes. A pesar de la legislación de carácter preventivo en este grupo de edad puede presentarse la ingestión de alcohol cuando esto ocurre de manera excesiva y continua, casi siempre se

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA presentan problemas en la dinámica familiar y la situación se agrava con las presiones sociales y de los amigos.

La carencia de nutrientes más común en la adolescencia es la deficiencia de hierro, y contra la opinión generalizada, se encuentra en uno y otro sexo aunque predomina en las mujeres adolescentes. Los intentos de adelgazar y tener una figura más o menos esbelta son poco frecuentes en los varones adolescentes, en general están dedicados a incrementar su talla y su constitución física. En las mujeres adolescentes sucede lo contrario y aunque la tendencia es a presentarse a menor edad, por fortuna se observan con mayor frecuencia entre los 16 a 18 años. La importancia de esta situación radica en que se reduce la ingesta de nutrientes como los minerales traza: zinc, cobre, manganeso, entre otros.

El "fast food" o comida rápida Por mucho que se dedique tiempo a enseñar a su hijo o hija las bases de una buena nutrición, es seguro que ellos incluirán ciertas comidas muy típicas de nuestro tiempo; hamburguesas, patatas fritas, batidos, pollo frito, perritos calientes, pizza... alimentos propios de establecimientos de fast food. Lo cierto es que no habría nada que criticar a estos establecimientos de comida rápida si quien acude a ellos lo hiciera de forma esporádica. Pero, por desgracia, cada vez es mayor el número de personas que lo convierten en la base de su alimentación, sin ser conscientes de los peligros nutricionales que esto conlleva.

Comer rápido, a cualquier hora del día y a bajo precio, así como saber que se puede consumir este tipo de alimentos en cualquier rincón del mundo, son las bazas más fuertes de estos populares establecimientos. Sin embargo, las desventajas no sólo son más numéricamente sino que, además, resultan peligrosas: una desequilibrada composición desde el punto de vista nutricional, poca variedad de productos, olores y sabores fuertes que se presentan y que suelen resultar indigestos.

Un grave problema derivado de todo esto es la sobrealimentación. Es bastante frecuente que con tan sólo una comida de tipo fast food ingiramos más de la mitad de las calorías diarias necesarias. Si a ello añadimos las calorías aportadas por el resto de comidas del día, el contenido calórico de la ingesta total se habrá disparado, con lo que estaremos induciendo a un problema de sobrepeso u obesidad.

Así mismo es frecuente observar en estos establecimientos un consumo insuficiente de leche y derivados, alimentos fundamentales para el correcto desarrollo de la masa ósea por su contenido de calcio. El alimento base de estos establecimientos suele ser la carne que, ingerida con moderación, es un alimento excelente, mientras que un abuso en su consumo constituye un error alimentario debido a su elevado aporte de proteínas, grasas saturadas y colesterol. Lo cierto es que para alcanzar una dieta equilibrada, se debe aumentar el consumo de pescado a unas tres o cuatro raciones semanales en detrimento de la carne.

Las tecnologías culinarias más empleadas en los fast food son las frituras, rebozados y empanizados, lo que supone la incorporación de un exceso de grasa en el alimento, que calentada, presenta el inconveniente de ser más indigesta.

Además, el consumo excesivo de materias grasas de origen animal provoca con el tiempo un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y de Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA obesidad.

Los mostradores de estos establecimientos generalmente están excesivamente repletos de tartas, helados y pasteles, sin lugar para las frutas del tiempo o para los zumos naturales, que han sido sustituidos por bebidas carbónicas o gaseosas azucaradas. La obesidad, la diabetes o la caries dental, son entre otros, algunos de los problemas más comunes derivados del consumo frecuente de alimentos energéticos, ricos en grasas y azúcares sencillos.

Por otro lado, aunque las posibilidades de elección tienden a ser bastante limitadas, hay cadenas que han comenzado a ampliar sus listas de ofertas y algunos productos pueden ser considerados hoy día como saludables: ensaladas, frutas, yogures..... Para ello, siempre que sea posible se deberá elegir del menú ensaladas, pollo y pescado asado, mucho mejor que las patatas o el pollo frito y que el pescado rebozado.

Déficit nutritivo más común en adolescentes La adolescencia es una etapa de la vida marcada por importantes cambios emocionales, sociales y fisiológicos (estirón puberal, maduración sexual…). Sobre estos últimos, la alimentación cobra una especial importancia debido a que los requerimientos nutritivos, para hacer frente a dichos cambios, son muy elevados y es necesario asegurar un adecuado aporte de energía y nutrientes. Además, es importante evitar deficiencias nutritivas o que puedan ocasionar alteraciones o trastornos de la salud.

El déficit nutritivo más común Se producen como consecuencia de las elevadas necesidades nutritivas y de desequilibrios en la alimentación: dietas restrictivas, monótonas o desequilibradas que no incluyen los alimentos básicos.

Déficit de minerales: Los minerales que tienen especial relevancia en la adolescencia son el calcio, el hierro y el cinc. Cada uno de ellos se relaciona con un aspecto concreto del crecimiento: El calcio se relaciona con el crecimiento de la masa ósea. La disponibilidad de este mineral es diferente dependiendo del alimento del que proceda siendo los alimentos más adecuados la leche y todos sus derivados, ya que la vitamina D, la lactosa y las proteínas propias de los lácteos facilitan su absorción y aprovechamiento por parte del organismo. Son también buena fuente de calcio: pescados en conserva de los que se come la espina, frutos secos, derivados de soja enriquecidos, ciertas algas marinas y el sésamo fermentado. El hierro es un componente de la hemoglobina (transportador del oxígeno y del anhídrido carbónico en la sangre), necesario para el desarrollo de tejidos hemáticos (los glóbulos rojos) que interviene en procesos de obtención de energía. El hierro que mejor se absorbe es el procedente de los alimentos de origen animal (carnes, pescado, huevos y derivados de estos alimentos), mientras que el procedente de legumbres, verduras y otros alimentos vegetales se absorbe peor, de no ser que se combine dichos alimentos con otros que sean buena fuente de vitamina C o ácido cítrico (verduras aliñadas con aceite y zumo de limón…) o con alimentos de origen animal ricos en proteínas completas (lentejas con pimiento y trocitos de jamón…), etc.

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El cinc interviene en la síntesis de proteínas y por tanto, en la formación de tejidos. Además colabora en los procesos de obtención de energía, en el sistema inmunológico o de defensas del organismo y tiene acción antioxidante. La carencia de cinc se relaciona con lesiones en la piel, retraso en la cicatrización de heridas, caída del cabello, fragilidad en las uñas, alteraciones del gusto y del olfato, etc. El déficit crónico puede causar hipogonadismo (pequeño tamaño de órganos reproductores). La fuente principal de cinc la constituyen las carnes, el pescado, el marisco y los huevos. También los cereales completos, los frutos secos, las legumbres y los quesos curados constituyen una fuente importante.

Déficit de vitaminas: para los adolescentes se recomiendan, especialmente, las vitaminas que de una u otra forma se relacionan con la síntesis de proteínas, el crecimiento y el desarrollo: Vitaminas liposolubles A y D (lácteos enteros, grasas lácteas - mantequilla, nata -, yema de huevo, vísceras…) y ciertas vitaminas del grupo B: ácido fólico (legumbres y verduras verdes, frutas, cereales de desayuno enriquecidos e hígado), B12 (carne, huevo, pescado, lácteos y fermentados de la soja enriquecidos…), B6 (cereales integrales, hígado, frutos secos, levadura de cerveza), riboflavina (hígado, huevos, lácteos, levadura de cerveza), niacina (vísceras, carne, pescado, legumbres y cereales integrales) y tiamina (cereales integrales, legumbres y carnes).

Observaciones: la vitamina A también puede obtenerse a partir de verduras y frutas en forma de beta-caroteno o provitamina A y la vitamina D, se sintetiza bajo la piel por exposición a la luz solar a partir del colesterol de nuestro organismo.

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TRASTORNOS EN LA NUTRICIÓN POR MALFORMACIONES CONGÉNITAS Si bien la mayoría de las malformaciones digestivas se presentan únicas, existe un gran número de ellas que son problemas parciales asociados a procesos generales, ej. el íleo meconial como síntoma de la mucoviscidosis, la atresia de esófago como parte del complejo sindrómico asociado a la trisomía 13-15, el onfalocele como parte de la pentalogía de Cantrell, etc. En estos casos el cirujano se debe plantear la cronología de las intervenciones sucesivas de acuerdo a la viabilidad del neonato y en ocasiones se plantean problemas de difícil solución.

Desde un punto de vista académico, las malformaciones congénitas digestivas que requieren tratamiento quirúrgico en el periodo neonatal se pueden dividir en tres grandes grupos o apartados: 1. Atresias del esófago y del tracto gastrointestinal.

2. Defectos de rotación del intestino.

3. Duplicaciones digestivas.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL ESÓFAGO. ATRESIA DE ESÓFAGO CONCEPTO.- Se denomina así a la interrupción congénita del esófago, con o sin conexión con el aparato respiratorio. El hecho de que embriológicamente la formación del esófago y la tráquea sean simultáneas durante las seis primeras semanas de gestación y ambos procedan de un mismo tracto endodérmico explica la frecuencia con la que existe atresia del esófago con fístula traqueoesofágica asociada.

Nomalías asociadas.- Existen un gran número de anomalías asociadas a la Atresia de Esófago (hasta en un 50% de los casos). Clásicamente se dividen en graves y leves. Graves serían aquellas malformaciones que por si solas requieren tratamiento quirúrgico y cuya presencia agravaría el pronóstico de la AE. En la literatura encontramos alrededor del 30% de anomalías graves y un 44% de anomalías leves. Las anomalías asociadas graves son en orden de frecuencia: Módulo VII

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Anomalías cardiovasculares: ductus permeable, CIV, Coartación aórtica, Tetralogía de Fallot... (Sospechar ante anomalías vertebrales y/o costales).

Anomalías digestivas: atresia duodenal (muestra la característica imagen de doble burbuja en la Rx abdomen), atresia anal, onfalocele... Merece especial mención la asociación VATER (V=vertebrales, A=anales, TE=fístula TE, R=radiales y/o renales.

Anomalías urológicas: hidronefrosis, agenesia renal, riñón poliquístico, etc.

Otras. Cromosómicas: trisomía 21, trisomía 13, 15, 18; neurológicas: meningocele, hidrocefalia, craneoestenosis, etc.

Entre anomalías asociadas leves, las más frecuentes son las óseas: costovertebrales, presencia de 11 ó 13 costillas, hemivértebras, agenesia sacra etc. Y otras como la sindactilia y el divertículo de Meckel. Síndromes y niños con multiples defectos congénitos que incluyen entre sus rasgos A.E.± F.T.E. (según la base de datos de Possum 1989):

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Los signos clínicos más típicos para el diagnóstico son: -

Aumento de secreciones y saliva en boca y faringe: sialorrea.

Crisis de sofocación, tos y cianosis.

Esta clínica es más evidente si se realiza toma de alimentación oral. Ante la sospecha de malformación esofágica nunca se debe dar ésta, ya que el alimento provocaría una neumonía aspirativa (típica imagen radiológica de colapso y/o condensación en segmento posterior del LSD o en segmento 6 de LID). Se debe intentar pasar una sonda al estómago a través de un orificio nasal, y si la sonda se detiene y no pasa se debe practicar de urgencia, una Rx de tórax con sonda radio-opaca. En caso de atresia, la sonda se detiene en el bolsón superior y se enrolla sobre él. Algunas veces, muy raras, está justificado añadir una pequeña cantidad de contraste a la sonda para descartar una fístula del bolsón superior. La existencia de aire infradiafragmático nos demostrará la existencia de una fístula en el bolsón inferior (puede originar distensión abdominal más marcada si se requirió PPI como medida de reanimación. Si es muy marcada, la gastrostomía puede aliviar dicha situación aunque en ocasiones hace que el soporte ventilatorio escape por esta vía, lo que hará preciso sellar la fístula). En caso de no existir aire intestinal se trata de una atresia tipo A sin fístula traqueoesofágica, con depresión abdominal.

La radiología y la ecografía además nos ayudarán a descartar otras malformaciones asociadas.

Estenosis congénita y membranas Incidencia de uno cada 25.000–50.000 recién nacidos vivos. La estenosis intrínseca del esófago puede clasificarse en: -

Estenosis asociada a remanentes ectópicos traqueobronquiales (cartílago, epitelio respiratorio, etc) en la pared del esófago, fundamentalmente a nivel de 1/3 distal.

Diafragma membranoso ⇒ en esófago superior o inferior.

Estenosis fibromuscular ⇒ en esófago superior o inferior.

Clínica.- Si la estenosis es severa se desarrollará disfagia para líquidos en primeros días/semanas de vida. Infecciones respiratorias recurrentes, saliveo incesante o fallo de medro pueden darse además. Pueden asociarse anomalías congénitas como la atresia esofágica, síndrome de Down, anomalías cardiacas, ano-rectales, atresia duodenal, etc (si bien su frecuencia es muy inferior a las asociadas a atresia de esófago).

Anomalías congénitas del estómago Pueden ser asintomáticas durante la lactancia y primera infancia.

Diafragma antral o septo prepilórico Rara anomalía consistente en una tela ó membrana submucosa cubierta por mucosa gástrica. La obstrucción puede ser completa o parcial, si ésta membrana está perforada.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Clínica.- Una obstrucción completa produce una clínica similar a la atresia pilórica: vómitos persistentes NO biliosos, que aparecen poco tiempo después del nacimiento. La clínica de la obstrucción incompleta depende del tamaño de la perforación de la membrana, pero generalmente se presenta como vómitos recurrentes y fallo de medro en los primeros meses de vida. Durante la primera infancia puede asociarse dolor epigástrico y vómitos y flatulencias tras las tomas.

Atresia pilórica.- Representa <1% de las atresias digestivas. Generalmente es una atresia solitaria. Incidencia familiar para los casos solitarios y de atresias múltiples (¿factor genético?). Asociación con epidermolisis bullosa letal como forma de presentación de un síndrome autosómico recesivo. Principales malformaciones digestivas. A. Cuñarro Alonso.

Clínica.- Durante la gestación: polihidramnios y CIR. - Recién nacido de bajo peso.

- Vómitos NO biliosos persistentes desde los primeros días de vida, junto con distensión abdominal ALTA y vientre excavado; y peristalsis visible.

- Rotura gástrica.

Microgastria Asociado a otras malformaciones: atresia pilórica, malrotación, situs inversus, asplenia, ausencia de vesícula biliar, anoftalmia, micrognatia, etc.

Clínica.- Comienzo insidioso. Fallo de medro más vómitos y/o rge (neumonía aspirativa).

Heterotopia gástrica. Una de las malformaciones gástricas más frecuentes.

Suele ser tejido pancreático (2% de hallazgos en necropsias). Generalmente es un cuadro asintomático aunque puede cursar con vómitos, dolor epigástrico, etc.

Duplicación gástrica. Rara anomalía. Más frecuente en mujeres. Las verdaderas duplicaciones son muy infrecuentes. Las duplicaciones quísticas próximas a la región pilórica son más frecuentes (en curvadura mayor, pared posterior). La mayoría de las veces no comunican con la luz del tracto gastrointestinal a menos que se perforen.

Clínica.- Masa abdominal.

- Si impide o retrasa el vaciamiento ⇒ vómitos. Similar a una estenosis pilórica. Disfagia.

- Ulceración de la pared del quiste ⇒ hematemesis o melenas.

- Ulceración al peritoneo ⇒ peritonitis.

- Fístula a colon.

- Torsión /volvulación si el quiste es pediculado.

Vólvulo gástrico: La volvulación puede ser: - Organoaxial; a lo largo del eje mayor gástrico, de cardias a píloro.

- Mesenterioaxial; el eje pasaría por curvadura mayor hasta la menor. Es el tipo más frecuente.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Clínica.- Aguda, con distensión gástrica, ocasionalmente vómitos, dolor abdominal, e incluso distress respiratorio agudo. Puede asociarse a eventración del diafragma, hernia diafragmática, etc.

Estenosis hipertrófica de píloro Aparece más frecuentemente en el sexo masculino y en el primer hijo. Existe incidencia familiar en el 15% de los casos sin un patrón fijo de herencia.

Etiología.- Se desconoce. Apoya su origen congénito la alta coincidencia de este proceso en gemelos univitelinos frente a los bivitelinos. ¿Papel de la hipergastrinemia en respuesta al estrés?.

Anatomía patológica y fisiopatología.- Existe hiperplasia e hipertrofia de la musculatura lisa de todo el antro gástrico, no sólo del esfínter pilórico, hasta el inicio del duodeno. Afecta fundamentalmente a las fibras circulares, pero también a las longitudinales; sobreañadiéndose a la estrechez del paso el edema de la mucosa y los espasmos ocasionales que se producen. El antro queda reducido a un estrecho canal que se obstruye fácilmente. Existe hipertrofia compensadora de la musculatura lisa del resto del estómago para intentar mantener el vaciado gástrico.

Manifestaciones clínicas.- Los vómitos suelen comenzar en la segunda o tercera semana de vida. Es raro que se retrasen hasta el segundo o tercer mes.

Suelen ser en chorro y abundantes, con contenido solamente gástrico coincidiendo o no con las tomas, aunque suelen vomitar tras cada una de éstas, siendo de carácter mucoso si son muy intensos o incluso hemorrágicos si se ha producido daño en la pared gástrica o esofagitis. No existe perdida de apetito. Es frecuente la oliguria y el estreñimiento. No siempre existe intervalo libre desde el nacimiento hasta la presentación de los primeros vómitos, como sucede en el síndrome frenopilórico de Roviralta, en el que hay asociada una hernia hiatal. En ocasiones existe ictericia a expensas de hiperbilirrubinemia indirecta resultado de la alteración de la circulación enterohepática, la compresión de las vías biliares o la coexistencia de una enfermedad de Gilbert. En la exploración, pueden observarse diversos grados de deshidratación y desnutrición dependiendo de lo avanzado del proceso. Se pueden ver movimientos peristálticos de izquierda a derecha y, ocasionalmente, se consigue palpar una masa del tamaño de una aceituna, dura, móvil y no dolorosa a la derecha del epigastrio y por debajo del borde hepático.

La alteración metabólica más frecuente en estos pacientes es la alcalosis hipoclorémica-hipopotasémica debida a los intensos vómitos. La cifra sérica de cloruros puede variar desde casi lo normal hasta incluso 70 mEq/l y puede utilizarse como índice grosero del déficit de potasio; así, si el cloro es normal, el déficit de potasio puede ser mínimo.

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ANOMALIAS CONGÉNITAS DE INTESTINO Atresia y estenosis intestinal La atresia intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal neonatal.

Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, ileon y colon.

Son más frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon. La incidencia de la atresia intestinal es aproximadamente de un caso por cada 3.0004.000 nacidos vivos. Esta frecuencia es similar a la de la atresia de esófago y aproximadamente tres veces mayor que la enfermedad de Hirschsprung.

Recuerdo embriológico. Existen, clásicamente, dos teorías embriológicas para explicar la patogenia de las atresias intestinales: a) Teoría de la recanalización de Tandler. Según este autor, primitivamente el tubo digestivo sería un cordón rígido sin luz, que en sucesivas semanas de gestación se iría recanalizando hasta formarse completamente la luz intestinal. Un defecto en la recanalización de ese intestino provocaría la atresia. b) Teoría vascular. Según esta teoría un defecto en la vascularización del intestino en la época prenatal provocaría la atresia. Existen una serie de hechos que parecen demostrar la veracidad de esta última teoría, como son: -

El hallazgo de meconio y células de descamación intestinal dístales a la atresia.

La posibilidad de reproducir atresias intestinales en animales de experimentación provocando alteraciones vasculares. Esto es un hecho comprobado por multitud de autores.

Anomalías asociadas.- La atresia intestinal se asocia con frecuencia a otras malformaciones congénitas: a) Genéticas, especialmente algún tipo de trisomías. La trisomía 21 se asocia a atresia duodenal (30% de los casos). b) Cardíacas, frecuentemente canal común, ductus, etc. c) Renales, frecuentes en las atresias bajas. d) Prematuridad, casi constante en las atresias complicadas. e) Defectos de la pared abdominal como el onfalocele y la gastrosquisis pueden asociarse también a atresia intestinal.

Hay que señalar también que un 20% de los casos de atresia intestinal se asocia a mucoviscidosis y su consecuencia es el íleo meconial.

Tipos de atresia intestinal.1. Atresia duodenal.

Hay diferentes tipos de obstrucción duodenal: Módulo VII

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a. En relación a su forma anatómica: i. Completa, con frecuencia membranosa. ii. Incompleta, generalmente estenosis provocada por páncreas anular. b. En relación al lugar de atresia: i. Supravateriana, excepcional. ii. Infravateriana, las más frecuentes.

El diagnóstico se realiza por la clínica y la radiología. La imagen radiológica es típica. Existen dos únicas burbujas de aire en la cavidad abdominal, que corresponden a estómago y duodeno. Si la obstrucción es infravateriana los vómitos son biliosos.

2. Atresia yeyuno-ileal.

Generalmente solitarias (múltiples en el 6-20% de los casos), afectan por igual a ambos sexos; siendo más frecuentes en ileon distal (36%) o yeyuno proximal (31%). Habitualmente se trata de niños pequeños para su edad gestacional.

Existe la posibilidad de presentación familiar, habiéndose descrito un modelo de herencia autosómico recesivo. La imagen radiológica es típica con niveles hidroaéreos múltiples y asas dilatadas. Si se asocia a peritonitis meconial aparecen calcificaciones peritoneales. Desde el punto de vista morfológico podemos encontrar cuatro tipos de atresia yeyuno-ileal: -

Tipo I. Atresia membranosa. 20% de los casos. No hay interrupción del intestino ni de su meso, sólo de su luz.

-

Tipo II. Este tipo de atresia muestra dos bolsones ciegos separados por un cordón fibroso. (30% de los casos).

-

Tipo IIIa. En este tipo hay separación de bolsones con defecto de meso. Es el más frecuente. (35%).

-

Tipo IIIb. Este tipo se llama también “apple peel” o “árbol de navidad” (10%).

Es una malformación compleja que asocia una atresia yeyunal y un gran defecto de meso. El ileon muy corto, aparece enrollado sobre una arteria ileocólica, en forma de peladura de manzana.

Esta malformación se asocia a intestino corto y a prematuridad.

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Tipo IV. Atresia múltiple (5%). Suele incluir varias atresias de diferentes tipos.

3. Atresia cólica.

Se presenta como interrupción completa de la luz intestinal a nivel cólico. Su mayor frecuencia es del tipo I o membranosa aunque podemos encontrar atresias a lo largo del marco cólico de iguales características que las del delgado.

4. Atresias ano-rectales Son las más frecuentes en el grupo de las atresias de intestino grueso. Se clasifican en altas o bajas según la separación del bolsón rectal en relación al periné. Es frecuente que las atresias altas tengan fístulas rectourinarias y malformaciones asociadas (60% de los casos), mientras las bajas tienen un porcentaje menor de anomalías asociadas (20% de los casos).

5. Íleo meconial El íleo meconial se produce cuando existe una impactación del meconio a nivel del ileon terminal y colon, y provoca una obstrucción completa en el periodo fetal.

Esta impactación está provocada por la existencia de un meconio anormalmente espeso y adherente, difícil de extraer de la luz intestinal incluso quirúrgicamente.

Es la consecuencia de la fibrosis quística, que se encuentra en el 95% de los casos de íleo meconial. Clásicamente se diferencian dos tipos de íleo meconial, el simple y el complicado: a. El simple (60%) se caracteriza por la impactación de meconio intestinal sin otra patología intestinal asociada. b. El complicado se asocia a una serie de cuadros patológicos intestinales que agravan extraordinariamente el pronóstico. Los más frecuentes son: 1. El Vólvulo de intestino delgado.

2. La atresia de ileon, única o múltiple.

3. El seudoquiste meconial.

4. La estenosis ileal.

5. La perforación intestinal con peritonitis meconial.

A estas situaciones complejas hay que unir siempre el comportamiento clínico de estos enfermos de mucoviscidosis, con secreciones constantes, neumonías de repetición (1ª causa de muerte en estos niños) que ocasionan con frecuencia neumotórax, trastornos de absorción intestinal, etc. La sintomatología neonatal suele comenzar como la de una obstrucción intestinal baja, con vómitos biliosos a las 12 ó 24 horas del nacimiento, distensión abdominal y ausencia de deposición meconial. La radiología nos demostrará un cuadro obstructivo con acúmulo granular denso que los radiólogos llaman en “miga de pan”, de predominio en flanco derecho, a veces con calcificaciones meconiales por peritonitis meconial, y en ocasiones con neumoperitoneo por perforación intestinal.

Divertículo de meckel Es la anomalía más frecuente del tubo digestivo. Este divertículo verdadero existe en un 2-3% de las personas, con una proporción varón-mujer de 3:1; y es el resultado de una atresia incompleta del conducto onfalomesentérico que Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA comunica el intestino con el saco vitelino en el embrión. Puede persistir un cordón fibroso desde el divertículo hasta el ombligo y ocasionalmente todo el conducto ser permeable; en ese momento, se habla de conducto onfalomesentérico persistente.

Anatomía patológica.- El divertículo de Meckel se encuentra a unos 50-75 cm antes de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico. En más de un 35% de los casos existe tejido gástrico o pancreático cerca de su extremo. La secreción de ácido o pepsina por esta mucosa puede producir una úlcera con sangrado posterior, en la base del divertículo o en el intestino adyacente. Puede ocurrir también diverticulitis llegando incluso a la perforación. Ocasionalmente el divertículo de Meckel se convierte en la cabeza de una invaginación íleo-ileal y más raramente puede volvularse. Si el divertículo se aloja en una hernia inguinal indirecta se habla de hernia de Littré.

Manifestaciones clínicas.- Los dos años son la edad más frecuente para el inicio de los síntomas, siendo el más característico la hemorragia rectal no dolorosa, que aparece aislada, sin heces; con un color oscuro o pardo rojizo.

Puede manifestarse también como hemorragias ocultas en heces produciendo una anemia ferropénica refractaria al tratamiento con hierro.

Si aparece dolor abdominal puede ser agudo, por diverticulitis, o vago y recidivante. Puede haber también síntomas de peritonitis por perforación de una úlcera en el divertículo, o de obstrucción intestinal si se ha producido una invaginación o un vólvulo. Un niño (no recién nacido) con obstrucción intestinal, si no ha sido operado anteriormente y se descarta una invaginación, lo más probable es que tenga un divertículo de Meckel o un remanente fibroso.

Ano imperforado Se trata de una malformación congénita sin una apertura anal obvia. La mayoría tienen una fístula desde recto distal hasta periné o aparato genitourinario. La incidencia es de 1 por cada 5000 nacimientos. Puede ocurrir de forma aislada o como parte del síndrome VACTERL. Desde el punto de vista clínico, las lesiones se dividen en altas o bajas, dependiendo si el final de la malformación queda por encima o por debajo del componente puborrectal del complejo del elevador del ano. Las malformaciones bajas pueden manejarse con simples dilataciones o cirugía menor perineal, como la anoplastia perineal. Se sospechará si en NIÑOS aparece meconio en cualquier lugar del periné o en el rafe medio del escroto, aún ante falta de evidencia de fístula anocutánea.

En las NIÑAS suele ser evidente una fístula anocutánea o anovestibular. Los defectos altos requieren colostomía temporal neonatal, y una corrección formal posterior a los 3-9 meses, cerrando entonces la colostomía: anorrectoplastia mediosagital de Pena vs procedimiento de Mollard. Se sospechará en NIÑOS, si el meconio aparece en la orina pero no es visible en ningún lugar del periné. La mayoría de las lesiones altas finalizan con una fístula desde el intestino a vejiga, uretra o vagina. A menudo estas anomalías se asocian con malformaciones en tracto genitourinario, espinal o cardiaco. En las lesiones altas el esfínter anal interno está ausente en prácticamente todos los casos mientras que el externo Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA está presente al menos en parte, aunque su relación normal con la ampolla se ha perdido si el ano es ectópico o no existe apertura a periné. Como norma los pacientes con defectos en el sacro tienen menos desarrollados los músculos esfinterianos.

Las complicaciones más frecuentes incluyen: la recurrencia de la fístula rectourinaria, el prolapso de la mucosa, estreñimiento, e incontinencia, siendo ésta el principal problema. El principal determinante de si se alcanzará o no continencia normal es el nivel de la lesión, ya que sólo una minoría de aquellos con lesiones altas alcanzarán dicha continencia antes de la edad escolar, consiguiendo una aceptable continencia social al llegar a la adolescencia.

La ecografía y el TC han sido recomendados como ayuda para determinar el nivel de la lesión. Una radiografía lumbosacra y una ecografía del aparato urinario debe ser realizada en todos los casos. Si existen dudas acerca del nivel de la fístula en niños, se realizará una urografía retrógrada.

Las lesiones altas son más comunes en niños, pero no hay factores genéticos de riesgo conocidos. Pueden asociarse anomalías que incluyen la atresia esofágica, intestinal, malrotaciones, agenesia renal, hipospadias, reflujo vesicoureteral, extrofia vesical y alteraciones cardiacas y esqueléticas.

La clasificación más aceptada (Wingspread), distingue dos tipos principales: - Supraelevador: Grupo alto e intermedio.

- Transelevador.

Algunos reconocen un tercer grupo en el cual se incluyen malformaciones cloacales en las cuales el tracto urinario, genital y gastrointestinal vierten a un canal común que comunica con el periné. Clínicamente la mayor parte de estas malformaciones se reconocen al nacimiento por la ausencia de un ano normal, comenzando precozmente con signos y síntomas de obstrucción intestinal baja.

Enfermedad de hirschprung o megacolon congénito.

Su incidencia aproximada es de 1:5.000 nacidos vivos (la mayoría a término), con una proporción varón:mujer de 4:1 (raza blanca=raza negra). Existe historia familiar el el 7% de los casos (hasta en el 21% si se extiende hasta el ciego). Es la causa más frecuente de obstrucción de colon en el recién nacido y supone un tercio del total de las obstrucciones neonatales. Se observa con más frecuencia en la trisomía 21 (entre el 3 y el 10%), en el síndrome de Laurence-Moon-BiedlBardt, en el síndrome de Waardenburg y junto con megavejiga-megauréter, criptorquidia, defectos del tabique interventricular y divertículo de Meckel.

Etiología.- Falta de emigración entre las semanas 8 y 12 de gestación, de las células de la cresta neural a la pared intestinal o fallo en la extensión cráneocaudal de los plexos mientéricos y submucosos de dicha pared. A nivel molecular se han encontrado mutaciones en el protooncogén RET tanto en casos familiares como en esporádicos; así como mutaciones en los genes para los receptores de endotelina 3 y endotelina B. Anatomia patológica.- Existe un segmento de pared intestinal sin células ganglionares que va desde el ano hasta una distancia variable. En el 85% sólo está afectado el recto-sigma, en el 15% llega hasta el ángulo hepático y en un 5% Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA es agangliónico todo el colon (en estos casos puede existir aganglionismo también en ileon, yeyuno e incluso duodeno). Se observa hipertrofia muscular en la zona previa al segmento afectado y puede haber importante dilatación del intestino con gases y heces acumulados, lo que puede conducir a isquemia de la pared y a enterocolitis. Hay un aumento de acetilcolinesterasa debido al aumento proporcional de terminaciones nerviosas preganglionares, así como un déficit en la actividad de la sintetasa de óxido nítrico.

Manifestaciones clínicas.-En los recién nacidos puede manifestarse como falta de expulsión de meconio o posteriormente con síntomas de una obstrucción intestinal parcial o completa con vómitos, distensión abdominal y ausencia de deposiciones. Los vómitos pueden ser biliosos e incluso fecaloideos y puede haber pérdida de peso y deshidratación.

Durante el periodo neonatal puede observarse también diarrea alternándose con el estreñimiento que puede producir una enteropatía pierde-proteínas con edema e hipoproteinemia. Estos síntomas son más leves si el paciente toma lactancia materna. La diarrea puede evolucionar a una enterocolitis fulminante debida al Clostridium difficile y ser precipitada por la distensión del colon. Produce deshidratación, shock y puede ser mortal en 24 horas. Es prioritario el rápido diagnóstico de dicho cuadro ya que es la primera causa de muerte en estos niños, elevando la mortalidad del 4 al 33%.

En los niños mayores esta enfermedad produce estreñimiento crónico, a veces desde el período neonatal, y distensión abdominal. En el tacto rectal no se palpan heces en el recto (en ocasiones se produce emisión de heces inmediatamente tras el examen digital). En los casos graves puede haber desnutrición que unido a la distensión abdominal puede confundir con un síndrome de malabsorción.

Puede haber anemia hipocroma. En raras ocasiones esta enfermedad se manifiesta sólo como encopresis si el segmento agangliónico se limita al esfínter anal interno, y al conducto anal y recto inmediatamente vecinos. También puede cursar con ITUs recurrentes, obstrucción urinaria e hidronefrosis por la compresión extrínseca de la vía urinaria.

Defectos de rotación del intestino Malrotación intestinal La rotación y fijación del intestino tiene lugar dentro de los tres primeros meses de la vida fetal. En los estadios más precoces el tubo digestivo es un conducto único desarrollado fuera de la cavidad celómica que tiene que irse diferenciando en sus diferentes tipos, y establece una serie de rotaciones para adaptarse a su nuevo habitáculo dentro de la cavidad abdominal. Si estas rotaciones se realizan de forma patológica, o existen factores extrínsecos que imposibilitan la fijación normal de este intestino, se producen las llamadas malrotaciones intestinales, de las que se estudian diferentes tipos pero que todas ellas pueden provocar obstrucción intestinal en la época neonatal con mayor o menor precocidad.

1. Situación de “No Rotación”: se denomina también “meso común” o malrotación tipo I. En esta situación el intestino se encuentra sin fijar, el duodeno es

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA anterior a los vasos mesentéricos y el colon está absolutamente libre, sin fijación alguna Se encuentra con frecuencia en defectos congénitos de la pared anterior del abdomen (onfalocele, gastrosquisis) y también en hernias diafragmáticas. La complicación más grave y frecuente de esta situación el vólvulo intestinal, que se produce al rotar más de 360 grados el intestino sobre el eje de los vasos mesentéricos. En estas ocasiones el cuadro clínico es muy grave, la sintomatología es aguda con obstrucción intestinal completa, hemorragias, etc; y aún interviniéndose con urgencia la mortalidad es muy alta.

2. Malrotación tipo II: En este caso el duodeno no llega a colocarse en su posición normal y su rotación se produce sin pasar por debajo de los vasos mesentéricos. Se suele acompañar de bandas fibrosas (de Ladd) que desde el parietocólico derecho llegan a la raíz del meso y comprimen el duodeno a su paso, obstruyendo su luz de manera extrínseca.

3. Malrotación tipo III: En este tipo se produce un defecto de rotación más complejo. Existen subdivisiones de este grupo, aunque en síntesis podemos encontrar hernias de delgado formadas con repliegues peritoneales con el mesocolon o parietocólico derecho que forman las llamadas hernias paraduodenales o mesocólicas, que provocan la obstrucción del intestino delgado.

4. Rotación incompleta del colon: En estos casos el ciego aparece debajo del hígado o adherido a él. Existen bandas fibrosas que comprimen el duodeno y provocan su obstrucción. El estudio radiológico con contraste nos ayudará al diagnóstico, visualizando la rotación duodenal, y el enema opaco nos ayudará a demostrar la situación del colon.

Duplicaciones digestivas Se denominan duplicaciones digestivas, aquellas formaciones quísticas, que se desarrollan en las cercanías del tubo digestivo, generalmente sin conexión con él, a menos que se perforen. Su epitelio es digestivo y secretor. Su localización es variable y podemos encontrárnoslas a lo largo de todo el trayecto digestivo: esófago, estómago, duodeno, e intestino delgado y recto. Desde el punto de vista embriológico, parece lógico pensar que son remanentes del conducto neuroentérico, o según la teoría de Tander, defectos en la recanalización de su clásico modelo digestivo.

Defectos de la pared abdominal Hernia umbilical Se produce por el cierre incompleto o debilidad del anillo umbilical. El epiplon o intestino herniado está recubierto por la piel. Más frecuente y llamativa en la raza negra, se manifiesta como una tumefacción blanda, que aparece sobretodo cuando el niño llora. La mayoría aparecen durante los seis primeros meses y desaparecen espontáneamente antes del primer año; incluso algunas de gran tamaño desaparecen a los cinco años sin actitud terapéutica alguna, por lo que en general no está indicado el tratamiento quirúrgico.

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Onfalocele La integridad de la pared abdominal fetal depende del apropiado pliegue craneocaudal y lateral del disco embrionario. En condiciones normales dicho proceso da lugar a un anillo umbilical intacto en torno a las cinco semanas de gestación. El fallo en la migración y fusión de los pliegues abdominales laterales supone una inserción del cordón umbilical sobre un saco de onfalocele central rodeado de un revestimiento, es decir es la herniación del paquete abdominal por la raíz del cordón umbilical, recubierto por peritoneo. El tamaño del saco dependerá de su contenido: estómago, intestino, hígado, bazo, etc. El defecto en el crecimiento y fusión de los pliegues laterales y craneales originará la pentalogía de Cantrell: hendidura esternal, defectos diafragmáticos, pericárdicos, cardiacos (incluyendo ectopia cordis) y onfalocele. Si el defecto es caudal y lateral aparecerá extrofia vesical o cloacal con onfalocele hipogástrico. La incidencia de malformaciones asociadas es mayor que en la hernia umbilical o la gastrosquisis, e incluye anomalías cardíacas, neurológicas, genitourinarias, esqueléticas o cromosómicas (trisomías 13, 18 y 21) hasta en el 67% de los casos. Otra posibilidad es la aparición del síndrome de Beckwith-Wiedemann: onfalocele, macroglosia, macrosomía e hipoglucemia. En estos casos la hiperplasia pancreática o nesidioblastosis puede asociarse a severos casos de hipoglucemia en las primeras horas de vida, las cuales pueden causar daños neurológicos permanentes si no se anticipa este hecho.

Gastrosquisis A diferencia del onfalocele el tamaño en el defecto de la pared abdominal es más pequeño y lateral al ombligo. El cordón umbilical se encuentra normalmente inserto en la pared abdominal justo a la izquierda del defecto. En la gastrosquisis no hay saco de revestimiento y las vísceras herniadas son una pequeña cantidad de intestino o colon ascendente. El intestino herniado puede presentar atresias, Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA isquemias segmentarias, etc. El compromiso vascular sucede como consecuencia de la compresión del flujo de los vasos mesentéricos cuando el defecto en la pared abdominal es extremadamente pequeño. Otra posibilidad es la aparición de serositis intestinal fruto de la exposición al líquido amniótico, y esto está temporalmente relacionado con la emisión de orina fetal.

La patogénesis de la gastrosquisis es controvertida; según Shaw surge como consecuencia de la ruptura de una hernia umbilical en el punto más débil del saco herniario, es decir, a nivel de la involución de la vena umbilical derecha. La gastrosquisis rara vez se asocia a malformaciones extra gastrointestinales de importancia. Pueden verse sin embargo con relativa frecuencia casos de atresias yeyunoileales, enteritis isquémicas, malrotaciones, prematuridad (hasta en el 60% de los casos), etc.

La incidencia de gastrosquisis se ha incrementado en las últimas tres décadas, pero sigue siendo una entidad poco común. Posiblemente en relación con deficiencias dietéticas, es mucho más común que el onfalocele en madres jóvenes, y con un índice de masa corporal bajo durante el embarazo. También se han detectado en estas mujeres bajos niveles de alfa-caroteno, glutation y una ingesta elevada de nitrosaminas.

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NUTRICIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO La alimentación durante y después de la enfermedad Aumentar la ingesta de líquidos durante las enfermedades incluyendo leche materna (lactancia más frecuente), y alentar al niño a comer alimentos suaves, variados, apetecedores y que sean sus favoritos.. Después de la enfermedad, dar alimentos con mayor frecuencia de lo normal y alentar al niño a que coma más.

Durante la enfermedad, los niños necesitan más líquidos que lo normal.

Al parecer, los niños enfermos prefieren consumir leche materna en vez de otros alimentos (Brown y col., 1990) por lo que se recomienda lactancia materna continua y frecuente durante la enfermedad. Aun si el apetito es menor, se recomienda continuar con el aporte de alimentos complementarios para mantener la ingesta de nutrientes y ayudar a la recuperación (Brown, 2001). Después de la enfermedad el niño necesita tener una ingesta mayor de nutrientes para recuperar los nutrientes perdidos durante la enfermedad y permitir que recupere el crecimiento perdido. Se requiere de una cantidad extra de alimentos hasta que el niño haya recuperado el peso perdido y esté creciendo adecuadamente.

Nutrición infantil hospitalaria El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias con el preconizado para la edad adulta, en base a las características peculiaridades de la infancia: 1. Niño diferente al adulto (Niño ≠ Adulto en miniatura).

- Por aspectos físicos diferentes (Fenómeno de crecimiento y desarrollo).

- Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunológica, función digestiva, metabólica,…).

- Por aspectos psicológicos (Continua maduración) - Por aspectos sociales (Adaptación progresiva a su propia autonomía).

Hay que diferenciar además las distintas edades y períodos de la infancia (desde el gran pretérmino al adolescente) que requerirán medidas individualizadas.

2. La Nutrición Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del Niño.

3. La Nutrición Infantil como núcleo central terapéutico: La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable, caracterizado desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metabólicas, contar con escasas reservas y presentar labilidad metabólica. Lo anterior condiciona una doble vertiente asistencial: - Preventiva de situaciones de riesgo de malnutrición.

- Terapéutica de situaciones de malnutrición ya establecidas.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA 4. Se requiere conocimiento y adecuación de las bases metabólicas del niño a los medios tecnológicos nutricionales 5. Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de malnutrición por diversas vías: - Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento, psicológicas) - Aporte nutricional insuficiente.

- Alteración de la absorción intestinal.

- Mala utilización de los nutrientes.

- Estados hipermetabólicos.

- Aumento de pérdidas orgánicas.

- Otros factores (impedimento mecánico de la ingesta o trastornos graves de la deglución).

De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases de Soporte Nutricional o de Prescripción sobre las Necesidades Nutricionales del Niño Hospitalizado, en base a los siguientes apartados: - Valoración del Estado Nutricional.

- Cálculo de necesidades (por edad, situación nutricional, situación de enfermedad-agresión).

- Establecimiento de vía de soporte más adecuada.

- Establecimiento de la fórmula nutritiva más correcta y adecuada.

- Valoración de la eficacia del soporte nutricional.

Valoración del estado nutricional Necesaria para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica y para valorar la eficacia de la terapia nutricional en los pacientes, así como la repercusión de la desnutrición sobre las diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos,etc).

Varios parámetros a considerar: -

Historia Clínica y Exploración Física.

Encuesta Dietética.

Parámetros antropométricos.

Parámetros bioquímicos.

Otros.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Historia Clínica - Investigación de los factores favorecedores de riesgo de desnutrición: procesos que aumentan demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, quemaduras, intervención quirúrgica reciente,…); procesos que aumentan las pérdidas de nutrientes (diarrea, vómitos, fístulas,…); presencia de enfermedades crónicas; patología gastrointestinal; fármacos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes; ayuno prolongado; alergias y/o intolerancias alimentarias; ansiedad o depresión,…..

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Valoración de las características socioeconómicas del paciente y su entorno.

- Exploración Física - Detección de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo aparentes en estados de carencia extrema.

- Merecen especial atención la piel, el pelo, los dientes, la lengua, los labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneración.

ENCUESTA DIETÉTICA Su objetivo es evaluar durante un período de uno o varios días la ingesta calórica, el equilibrio entre los macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales). Varios métodos: Recuerdo de 24 horas, Cuestionarios de frecuencia y Encuesta dietética de 3 días.

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS Mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos expertas que reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular esquelética. Los más usados en la clínica son: Peso corporal  Debe ser registrado al ingreso y periódicamente de forma rutinaria.  Puede ser valorado como: - Relación con percentiles de peso/edad (Graficas de Hernández).

- Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al percentil 50 para su edad) - Porcentaje de pérdida de peso: Peso habitual – (Peso actual/Peso ideal) por 100 Talla (en mayores de 2 años) / Longitud (en menores de 2 años) Relación con percentiles de talla (o longitud)/edad. Índices de valoración conjunta de peso y talla  Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud).  Índice Nutricional

Índice de masa corporal (de Quetelet) Relacionar con Tablas Percentiladas. Cálculo:

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Cálculo:

Desviación Standard: se obtiene a partir de fórmulas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los valores inferiores a P50, dividiendo la distancia p50-P3 por 1,88.

Equivalencias: Percentil P97: + 1,88 Percentil P50: 0 Percentil P3: - 1,88.

Medida de pliegues cutáneos  De elección medida del pliegue cutáneo del tríceps izquierdo (PCT) por su accesibilidad y buena correlación con la masa grasa.  Se considera en la práctica clínica:

Circunferencia muscular del brazo (cmb)  Se correlaciona con la proteína muscular del organismo.  MB = CB – ( PCT x 0,314) CB: Perímetro braquial izquierdo Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y se consideran los distintos grados de depleción.

Parámetros bioquímicos La medida de ciertas proteínas circulantes en el suero se considera reflejo del compartimiento de proteína visceral del organismo. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado, tienen vida media y reserva corporal diferentes. Los más usados son:  Albúmina (vida media 20 días): nos informa del estado nutricional presente, pero no de cambios agudos de éste. Interferido en las hepatopatías y alteraciones del estado de hidratación.  Prealbúmina (vida media 2 días): sus niveles están condicionados por traumatismos y sepsis.  Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con la prealbúmina los cambios rápidos en el estado nutricional.  Otros: - Transferrina.

- Determinación del status vitamínico y mineral: los más utilizados son Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Na, K, Ca, Mg, Cl, P y vitaminas A, E, C, B12, Fólico, D, tiempo de protrombina (K).

- Colesterol, triglicéridos, colinesterasa, Hb, CPK,..........

- Determinaciones en orina: electrolitos, pH, glucosa, osmolaridad - Índice de excreción de creatinina

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Otras determinaciones: Valoración funcional  Pruebas de función muscular Dinamometría)  Pruebas respiratórias (Espirometria)  Pruebas de función inmune (test cutáneos, linfócitos).  Bioimpedancia.

Cálculo de necesidades Requerimientos energéticos En la práctica, em ausencia del uso rutinario de calorimetria indirecta, se preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict, para el cálculo del Gasto Energético Basal (GMB):

Existe una fórmula rápida de cálculo aproximado:

En la edad infantil también se usan las ecuaciones de Shoefield:

Módulo VII

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Las fórmulas anteriores sólo son aplicables a personas sanas y en reposo. Long propuso correcciones a la fórmula de Harris Benedict para el cálculo del Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas:

En la edad infantil se utilizan otros cálculos simplificados para el cálculo de los requerimientos energéticos totales:

Otro método: - Monitor Corporal Multisensor portátil.

Requerimientos proteicos

Requerimientos líquidos Fórmula de Holliday-Segar

Las necesidades aumentan un 13% por cada º C.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº VII 1. Mencione las razones de la importancia de la lactancia materna 2. Describa algunas consideraciones en la alimentación complementaria 3. ¿Qué criterios considera en la evaluación del niño/a desnutrido/a?

4. ¿Cuál es el rol de la enfermerá en los trastornos de la nutrición por malformaciones congénitas?

5. Mencione algunas intervenciones de enfermería conrespecto a la nutrición del niñohospitalizado

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