Odontologia mod 06

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI

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Pág. 1 DESARROLLO Y ERUPCIÓN DENTAL

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CIRUGÍA EN ODONTOPEDIATRÍA

C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI

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INDICE INTRODUCCIÓN CIRUGIA EN ODONTOPEDIATRÍA 1. CIRUGIA PEDIATRICA 1.1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES En dentición temporal En dentición permanente 1.2.

1.3.

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ANESTESIA EN ODONTOPEDIATRIA 1.3.1 CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL 1.3.2. DOSIS MAXIMA DE ANESTESICO PARA NIÑOS 1.3.3 CONSIDERACIONES SOBRE EL VASOCONSTRICTOR 1.3.4. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES 1.3.5. TECNICAS ANESTESICAS A. Anestesia Tópica B. Anestesia Infiltrativa C. Anestesia Interdental o Interpapilar D. Anestesia por Bloqueo D.1.Anestesia por Bloqueo Regional D.2. Técnica Anestésica Por Bloqueo Mandibular En Niños D.3. Síntomas y Verificación de la Técnica de Bloqueo Mandibular 1.3.6 ACCIDENTES QUE PUEDEN OCURRIR DURANTE O DESPUÉS DE LA ANESTESIA 1.3.6.1 Úlcera Traumática 1.3.6.2 Hematoma 1.3.6.3. Fractura de la Aguja 1.3.6.4. Alteraciones en la Piel 1.3.6.5. Inyección Intravascular 1.3.6.6 Reacciones al Anestésico Local

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1.4.

1.5.

1.6.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIÓN MATERIAL NECESARIO A. FORCEPS B. BOTADORES C. PERIOSTOTOMO D. CURETAS DE LEGRADO E. MATERIAL PARA SUTURA EXTRACCIÓN DE DIENTES TEMPORALES Extracción de Dientes del Sector Anterosuperior 1.6.1 Extracción de molares temporales superiores 1.6.2. Extracción de dientes del sector anterionferior 1.6.3. Extracción de molares temporales inferiores

1.7. EXTRACCIÓN DE DIENTES PERMANENTES JÓVENES 1.8. COMPLICACIONES DE LA EXTRACCIÓN EN ODONTOPEDIATRIA 2. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS DE CIRUGIA ORAL EN EL PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE 2.1. FRENECTOMÍA LABIAL SUPERIOR 2.1.1. Distancia interincisivo y frenillo labial 2.1.2. Indicaciones y diagnóstico 2.1.3. Técnica quirúrgica 2.1.4. Otras técnicas 2.2. FRENECTOMÍA LINGUAL 2.2.1 Diagnóstico 2.2.2. Técnica quirúrgica A. Resección simple B. Z Plastia 2.3. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE DIENTES SUPERNUMERARIOS 2.3.1. Diagnostico 2.3.2. Técnica quirúrgica A. Abordaje palatino: B. Abordaje vestibular: 2.4. TRATAMIENTO QUIRURGUICO – ORTODÓNCICO DE DIENTES INCLUIDOS 2.4.1. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico de los incisivos incluidos

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2.4.2. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico del canino maxilar incluido 2.4.3. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico del canino mandibular incluido 2.4.4. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico del premolar incluido 2.5. EXTRACCIÓN QUIRURGICA DE GERMENES DEL TERCER MOLAR 2.5.1. Indicaciones de la extracción de gérmenes del tercer molar A. Tercer molar maxilar B. Tercer molar mandibular 2.6. BIOPSIA ORAL 2.6.1 Indicaciones 2.6.2. Contraindicaciones 2.6.3. Tipos A. Biopsia incisional B. Biopsia excisional BIBLIOGRAFÍA CUESTIONARIO

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INTRODUCCIÓN En este capítulo serán abordados las técnicas quirúrgicas más realizadas por los Odontopediatras, sin embargo, no está por demás recordar que para realizarlas correctamente se debe poseer un amplio conocimiento de los principios básicos de cirugía.

Estos principios incluyen la toma de decisión para un acto quirúrgico, basada en los exámenes necesarios para un diagnóstico correcto, como hasta las medidas a ser tomadas para restaurar adecuadamente la región operada, así como también el mantenimiento o el restablecimiento de la salud general del paciente.

La necesidad de una cirugía debe ser evaluada cuidadosamente y al decidir por una opción quirúrgica, el clínico deberá tomar informar a los padres del niño, ofreciéndoles detalles y explicando las posibles complicaciones que puedan ocurrir posteriormente, se debe obtener la autorización para que se efectúe el procesamiento.

El siguiente paso será establecer el momento oportuno para la realización de la cirugía. Para ello, se debe analizar cuidadosamente el estado general del paciente con el propósito de verificar si existe la necesidad de un restablecimiento de la salud bucal o sistémica que pueda tener una influencia negativa durante el acto operatorio o durante el acto postoperatorio.

Es fundamental también que los aspectos relacionados al comportamiento del niño sean evaluados, ya que niños que reciben un acondicionamiento previo a la cirugía se comportan de manera más satisfactoria que aquellos que no han recibido ningún tipo de preparación previa.

Mediante un estudio cuidadoso e interpretación de los datos obtenidos durante la anamnesis, los exámenes clínicos y complementarios, se obtendrá una conclusión definitiva referente a la factibilidad o no de actuar quirúrgicamente.

Debe considerarse que algunos impases son transitorios y que otros son definitivos. En primer caso estarían siendo considerados, por ejemplo, los niños con alteraciones de coagulación o con diabetes mellitus no compensados. En el caso de impases definitivos, por ejemplo, podemos citar a las neoplasias o inclusive estadios finales de enfermedades degenerativas hepáticas. Por lo expuesto, se pueden

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concluir que en algunas situaciones se debe optar por una atención multidisciplinaria, compuesta por ejemplo por un dentista, un médico y un psicólogo con el propósito de poder decidir cuál es el momento más propicio para realizar la cirugía.

Una vez decidida la cirugía, se deben ejecutar las medidas preoperatorias, es decir aquellas que tienen como objetivo adecuar al paciente a un acto operatorio, obteniendo la factibilidad quirúrgica, así como determinar la ejecución quirúrgica, la cual podrá ser ambulatoria hospitalaria. También se debe contar con la secuencia de la técnica quirúrgica, así como del material e instrumental necesario para su ejecución. Las medidas de bioseguridad deberán ser adoptadas durante el preoperatorio y no pueden ser ignoradas durante el acto quirúrgico o durante la fase postoperatoria, debido a que ellos deben formar parte de la rutina del consultorio, independientemente del tipo de tratamiento que es realizado.

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CIRUGIA EN ODONTOPEDIATRÍA 1. CIRUGIA PEDIATRICA Dentro de los procedimientos habituales en la terapia del paciente odontopediátrico, la extracción dental constituye uno de los momentos de mayor carga negativa en la conducta del paciente infantil.

En muchos casos, son los propios padres quienes acuden solicitando este tratamiento como solución ante intensas molestias, problemas en la alimentación, hinchazón o infección evidente e incluso ante la erupción ectópica de un diente permanente.

La mayoría de los autores y clínicos están de acuerdo en que lo más negativo de practicar el procedimiento de la extracción deriva del control del dolor y la ansiedad del paciente infantil, ya que técnicamente, en la mayoría de los casos, estos autores opinan que es más simple que en dentición permanente debido a la mayor elasticidad ósea. A la reabsorción fisiológica de las raíces dentales y al menor tamaño del diente.

Para el éxito de la extracción, se debe pensar en el procedimiento en sí y en la complejidad de éste, así como las condiciones psicológicas y de madurez de paciente, y cuando todo ello no ofrezca las garantías suficientes, sopesar la posibilidad de diferir el tratamiento o utilizar premeditación o anestesia general, según el caso.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, será posible practicar el tratamiento de la extracción en odontopediatría con una buena técnica de anestesia local y la motivación adecuada en aras a conseguir al control del dolor y ansiedad, que se encuentren verdaderamente elevadas ante la llegada de este procedimiento.

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las razones para indicar la extracción dentaria en odontopediatría han ido variando en relación a los patrones de salud oral en el niño.

Con respecto a los dientes temporales, existe una disminución de la realización de la exodoncias en niños de 3 a 6 años, siendo los valores inferiores al 4% del total de la población sometida a estudio.

Son muchos los estudios realizados para determinar las razones más frecuentes por las que indican exodoncias. La mayoría de estos han encontrado que MODULO VI

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la caries es la razón principal, cuando se considera la muestra en su totalidad. Sin embargo, al considerar los grupos etarios más jóvenes, los estudios llevados a cabo en países industrializados, hacen referencia a una disminución de la práctica de extracciones por caries y un aumento de las mismas por razones ortodóncicas.

Por el contario, en estudios realizados en países en vía de desarrollo, la caries ha sido considerada como la indicación más frecuente en todos los grupos etarios, mientras las razones ortodóncicas son la causa en menos de 20% de los casos.

En uno de los mayores estudios realizados hasta la fecha sobre poblaciones exclusivamente infantiles ( de entre 3 y 13 años), encontraron caries y enfermedad pulpar resultante eran la razón de un 53% de extracciones de los dientes temporales y que es el primer molar temporal el diente más comúnmente extraído (30%), seguido el incisivo central (25%).

Las indicaciones más frecuentes de extracción dentaria en el niño son.

En dentición temporal 

Caries.



Traumatismos.



Ortodoncia (extracciones seriadas, agenesia de dientes, permanentes).



Problema en la erupción del permanente (erupción ectópica, reabsorción radicular anómala o asimétrica, retención prolongada del diente temporal).



Razones médicas de carácter general (pacientes con discapacidad tratamientos oncológicos u otros).



Problemas periodontales.



Anquilosis.



Anomalías dentarias.



Patología asociada a procesos neoformativos en maxilares



Problemas económicos.

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En dentición permanente: 

Caries.



Traumatismos.



Ortodoncia.



Razones

médicas

de

carácter

general

(pacientes

con

discapacidad,

tratamientos oncológicos u oros). 

Problemas periodontales.



Anomalías dentarias.



Alteraciones en la erupción.



Patología asociada a procesos neoformativos en maxilares.



Problemas económicos.

Figura

1

Paciente de treinta meses donde se

aprecia la grave afectación por caries que padece.

Los restos dentarios serán subsidiados de ser tratados mediante extracción.

Figura 2 Imagen radiológica de un molar que muestra un grado de reabsorción asimétrica importante entre sus raíces mesial y distal.

Las contraindicaciones para la realización de extracciones en el paciente infantil, en general (dentición temporal y permanente) son: 

Inmadurez psicológica del niño (considerar anestesia general).



Inmadurez física del niño (sobre todo en lo referente a gérmenes dentarios próximos al área afectada).

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

Problemas neoformativos locales (particularmente angiomas).



Deficiencias en el sistema inmunológico del paciente.



Coagulopatías (sin control terapéutico previo).



Enfermedades generales graves cuya evolución pueda empeorar por la práctica del procedimiento de extracción.



Falta la firma del consentimiento informado.

a. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

Uno de los principios que debe ser considerado previamente a una cirugía es el de bioseguridad.

Es necesario que todos los odontólogos incorporen en su consultorio el uso permanente del protocolo de control de infección. Ese protocolo consta de una serie de medidas adoptadas con el propósito de intentar controlar las enfermedades trasmisibles. El objetivo de esas medidas no es sólo la protección del profesional, sino también la de sus auxiliares y de los pacientes.

Constituyen parte del protocolo el uso de guantes, mascarillas descartables, gorros, mandiles, lentes de protección protectores de los equipos, agentes químicos para desinfección de superficies, aparatos para esterilización de instrumentos, cobertura plástica para cubrir superficies, kits descartables de campos quirúrgicos, además de otros ítems y conductas que permitan que los cuidados tomados sean realmente eficaces.

Fig. 3

Fig. 4

Fig.5

Fig.6

Fig 3. Se recomienda el uso de gorro, mascarilla y lentes de protección para el odontólogo y el auxiliar.

Fig. 4. Es indispensable el uso de guantes descartables para cualquier procedimiento.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Fig 5. El instrumental puede ser esterilizado por medio de calor seco, en una estufa. La relación entre el tiempo y la temperatura para realmente conseguir una esterilización con calor seco debe ser respetada. El control del tiempo sólo se inicia cuando la temperatura haya alcanzado los grados recomendados (temperatura ideal).

Fig. 6. La esterilización por calor sobre presión puede ser realizada con la autoclave.

Con respecto a la esterilización, las ventajas de este procedimiento son la efectividad y rapidez, siempre y cuando sea respetada la relación tiempo/temperatura de exposición.

METODO

TEMPERATURA

TIEMPO

Autoclave:

121°C (1 Atm presión)

20 minutos

- por gravedad

132°C

4 minutos

160 °C

120 minutos

170°C

60 minutos

- por autovacuo Estufa (calibrada)

Inmersión en solución acuosa

de --------

10 horas

glutaraldehido al 2%

Tabla 1. Procedimientos indicados para la esterilización de instrumental utilizado en la práctica odontológica.

La utilización y almacenamiento del material contaminado debe seguir las normas de seguridad, por ejemplo, todo material punzo-cortante debe ser descartado en recipientes especialmente fabricados para ellos. Los también llamados residuos sólidos deber ser colocados, en bolsas de basura de color blanco lechoso, más resistentes. Estas bolas deben contener una etiqueta que indique “contaminado” antes de ser enviados para ser incinerados.

Fig. 7

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Fig.8

Fig. 9

Fig.10

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Fig. 7 y fig. 8 Para colocar o retirar las hojas de bisturí, se debe utilizar una pinza porta-aguja, previniendo así la posibilidad de herirse.

Fig. 9 Todos los materiales punzo cortantes deben ser colocados en recipientes con paredes rígidas y con etiquetas que indiquen que se trata de material CONTAMINADO Fig. 10 Los residuos sólidos de servicios de salud deben ser eliminados en bolsas de basura, que también indiquen que es material CONTAMINADO antes de ser enviados al proceso de incineración.

Por lo tanto, deben ser tomadas medidas de asepsia con el objetivo de reducir el número de microorganismos que puedan contaminar la herida quirúrgica, los cuales podrían ser transportados por el equipo médico, por los campos quirúrgicos, por el instrumental o por el propio ambiente. También se debe adoptar el uso de antisépticos, que tienen el propósito de disminuir la cantidad de gérmenes presentes en la región bucal a ser intervenida. Para ello, se puede higienizar la piel y las mucosas con compuestos liberadores de yodo, tales como el Poviderm o el Povidine tópico. b. ANESTESIA EN ODONTOPEDIATRIA En Odontopediatría la anestesia local es ampliamente utilizada, debido a que es indicada en todos los procedimientos clínicos que pueden causar dolor.

Para alcanzar nuestro objetivo no es suficiente sólo el dominio de la técnica anestésica, el profesional deberá poseer también conocimientos de psicología infantil con el propósito de tener un mejor manejo del niño.

No puede ser ignorado el comportamiento del paciente frente al tratamiento al que está siendo sometido. Este comportamiento podía ser totalmente distinto en diferentes niños, incluye el mismo niño a diferentes edades y de una consulta para otra.

La psicología del desarrollo es un área básica, que intenta explicar de qué manera los niños cambian con el correr de los años y como estos cambios pueden ser descritos y comprendidos.

Sabemos que es a través de la boca que el niño se relaciona con el mundo. Es por este motivo que la psicología le da gran importancia a la fase del niño y es justamente en esta región tan importante donde actuara el Odontopediatra.

Durante el tratamiento, siempre que sea indicado el uso de anestesia local, se le debe avisar al paciente, dándole algunas explicaciones. Es importante recordar que MODULO VI

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éstas podrán variar de acuerdo a la edad y al nivel de comprensión del niño. Para aquellos con menor edad, las explicaciones simples son las más indicadas, ya en el caso de los niños de mayor edad, explicaciones más elaboradas los ayudaran a entender las ventajas de ser anestesiados para realizar el tratamiento dental.

Se debe tomar cuidado con el uso de palabas y expresiones que puedan asustar al niño, engañarlos o inclusive despertar algún tipo de preocupación previa.

Palabras tales como inyección, dolor, hincón no deben ser empleadas, debido a que podrán inducirlo a un estado de tensión o incrementarlo.

No existe una regia fija para establecer un dialogo con el niño. Cada profesional usará un lenguaje de acuerdo a varios factores como edad, sexo, nivel cultura de la familia, ansiedad del niño y también de acuerdo a su propia manera de trabajo.

Durante la aplicación de la anestesia, así como durante las otras etapas de tratamiento, es importante que el odontólogo converse con el niño con el propósito de distraerlo y mantenerlo atento a algún tipo de historia que estemos contando.

Sabemos que muchos niños cuando están recibiendo un tratamiento dental por lo general se muestran aprehensivos en las primeras consultas, debido a ello, si existe un silencio prolongado su imaginación podrá viajar muy lejos en un sentido negativo, aumentando así su miedo, lo que podrá traernos como consecuencia su falta de colaboración.

Conversando con el niño es que descubriremos los asuntos que le agradan, los cuales podrán ser utilizados en el momento oportuno. Esta conducta aumentará mucho la posibilidad de éxito.

Es muy importante dar explicaciones de las sensaciones que sentirá durante y después de la anestesia. Esto es válido tanto para los niños que nunca fueron anestesiados, como también para aquellos que ya fueron sometidos a algún tipo de anestesia local.

Un niño que desconoce o no recuerda las sensaciones que sentirá, al comenzar a sentirlas podrá asustarse, y algunas veces inclusive de manera exagerada, lo que dificultará mucho la continuación de la consulta o inclusive creará problemas para que retorne al consultorio. Por lo tanto, las sensaciones de calor, hormigueo, aumento de tamaño, adormecimiento y endurecimiento de la región MODULO VI

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anestesiada así como el hecho de que estos efectos serán pasajeros deberán ser bien explicados al niño.

Es importante resaltar que niños de poca edad no recuerdan las sensaciones producidas por la anestesia y sus efectos, cuando han sido realizados hace algún tiempo (4 meses), debido a ello existe la necesidad de que estas explicaciones sean constantes.

Basado en la experiencia, se observa que el éxito y el fracaso, en el dominio del niño durante la anestesia, está directamente relacionado a la tranquilidad con que el odontólogo la ejecuta.

1.3.1 CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL Normalmente no existen contraindicaciones para anestesiar a los niños. Sin embargo, siempre se debe realizar una anamnesis completa, examen clínico y exámenes complementarios (cuando sean necesarios) con el propósito de contar con las condiciones necesarias para analizar los aspectos generales de la salud del paciente.

En los casos de pacientes cardiacos, diabéticos, alérgicos o con algún otro problema sistémico que requieran respaldo médico, será necesario que este profesional envíe al odontólogo una autorización por escrito para poder iniciar el tratamiento dental, indicando inclusive el tipo de anestésico que puede ser utilizado.

1.3.2. DOSIS MAXIMA DE ANESTESICO PARA NIÑOS Las reglas utilizadas para el cálculo de la dosis pediátrica sirven apenas como una guía para determinar aproximadamente la dosis a ser administrada ya que no se cuenta con un test especifico que incluya las recomendaciones referentes a la dosis máxima permitida para niños.

Una de las reglas indicadas es la de Clark y para que pueda ser utilizada es necesario que se conozcan las dosis máximas para el adulto. A continuación, presentarnos las dosis máximas para el adulto de algunos tipos de anestésicos.  MODULO VI

Citanest al 3%

5.5 tubos Pág. 15

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

Citocaína al 3%

5.5 tubos



Carbocaína al 2%

5.5 tubos



Lidocaína al 2%

5.5 tubos



Novocol 100

5.5 tubos



Xylocaína al 2%

8.3 tubos

Conociendo la dosis máxima para el adulto, se puede emplear las reglas de Clark para obtenerse las dosis máximas para los niños.

Dosis máxima para un niño = peso del niño (kg) x dosis máxima para el adulto 70 Ejemplo: la dosis máxima para un niño con 25 kg que recibe Xylocaína deberá ser: Dosis máxima para un niño = 25 x 8.3

= 2.96 tubos

70 Para niños con menos de 1 año de edad puede ser utilizada la regla Law:

Dosis pediátrica = edad del niño (en meses) x dosis para el adulto 150 Ejemplo: la dosis máxima para un niño de 10 meses de edad que recibirá Citanest al 3 % o será: Dosis máxima para un niño = 10 x 5.5

= 0.36 tubos

150 Cuando el profesional posee conocimientos adecuados de anestesiología, farmacología fisiología y anatomía, además de la experiencia clínica, difícilmente tendrá que llegar a administrar dosis máxima de anestésico para procedimientos rutinarios en la clínica odontopediátrica.

Se debe tener en consideración que algunos factores pueden modificar la dosis óptima para un determinado caso, ente ellos podemos citar la hora del día, la actitud mental, la actividad física, el metabolismo basal del paciente, así como el nivel del efecto deseado y la vía de administración.

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Todo anestésico requiere un tiempo para que su efecto se instale, llamado el periodo de latencia, el mismo que depende de los siguientes factores: 

Difusión de la droga.



Concentración y dosis total inyectada.



Distancia del lugar de acción



Absorción.

La duración del bloqueo anestésico dependerá de los factores citados, así como también de la potencia de la droga. Contar con un efecto rápido y una duración suficiente son uno de los requisitos de un anestésico local.

El uso de un vasoconstrictor disminuirá el flujo sanguíneo en el área inyectada, habrá una mayor duración del bloqueo, debido a que la absorción local fue reducida.

Esto contribuirá a disminuir posibles efectos tóxico del anestésico.

Toda técnica deberá ser correctamente ejecutada, ya que una falla, como por ejemplo inyectar en el interior de un vaso sanguíneo, causará efectos tóxicos por la acción del vasoconstrictor.

Debemos recordar que la potencia y la toxicidad del anestésico local están relacionados con su estructura química. Siendo así, el anestésico ideal debe posibilitar una asociación de alta potencia con baja toxicidad.

Se define como toxicidad, a las manifestaciones producidas por una dosis o administración excesiva de una droga Ella está relacionada a la concentración alcanzada en la sangre y al grado de la dosis de dependencia, pudiendo afectar el sistema nervioso central, respiratorio y circulatorio.

También se espera que su acción se limite por un periodo de tiempo y tenga las condiciones para regresar a los patrones normales.

Otros requisitos pueden ser citados, entre ellos, la solubilidad en el agua y lípidos (capacidad de difusión y penetración en el axón), debe ser estable, estéril o de fácil esterilización, no debe provocar reacciones alérgicas.

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1.3.3 CONSIDERACIONES SOBRE EL VASOCONSTRICTOR La duración de un anestésico local es directamente proporcional al tiempo en el cual se encuentra en contacto con las fibras nerviosas. Para que ese tiempo aumente, se utilizan en los anestésicos locales vasoconstrictores.

Entre los vasoconstrictores más utilizados en los anestésicos locales podemos destacar a la adrenalina o epinefrina, noradrenalina, fenilefrina y feliprecina (octapresin).

La adrenalina está contraindicada en pacientes cardiacos e hipertiroideos. La noradrenalina está contra indicado en pacientes hipertiroideos. La feliprecina (octapresin) está indicada en niños, personas de avanzada edad, hipertensos y diabéticos.

1.3.4. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Los anestésicos locales pueden ser clasificados en relación a su estructura química en dos tipos: 

Tipo ésteres



Tipo amida

Es importante que se conozcan los componentes o marcas más utilizadas de cada grupo, ya que si algún individuo es alérgico a una determinada droga, generalmente también lo será a cualquier otra que presente una estructura química semejante.

Los anestésicos tipo ésteres forman soluciones menos estables. En este grupo se encuentran los compuestos derivados paraminobenzoico (PABA) – la procaina y la tatracaina.

Los anestésicos tipo amida presentan una mejor estabilidad a la esterilización y también a una menor reacción de hipersensibilidad que aquellos de tipo éster. Los representantes representantes más conocidos del grupo amida son la lidocaína, la prilocaina y la mepivacaina, que presentan las siguientes características. 

Lidocaína – Presentan una capacidad de penetración y afectividad clínica semejante a las demás.



Prilocaina – Su reabsorción es más lenta que la lidocaína y debido a ello es menos dependiente de una adición de vasoconstrictores, teniendo un efecto

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superior a la lidocaína. Es rápidamente degradada por el hígado; en caso aparezcan señales de intoxicación, están serán de corta duración. 

Mepivicaina – Es semejante a la prilocaina, presentando una reabsorción más lenta todavía. Por no contar con una metabolización tan rápida como la prilocaina, en caso aparezcan reacciones tóxicas éstas serán de mayor duración.

1.3.5 TÉCNICAS ANESTÉSICAS A. Anestesia Tópica Es utilizando para disminuir o inclusive, dentro de lo posible, suprimir el dolor que pueda ser ocasionado durante el momento de la introducción de la aguja.

Podemos también utilizarla para exodoncia de dientes deciduos con raíces totalmente reabsorbidas y que están únicamente retenidos por fibras.

En regiones inflamadas o con ulceraciones no debemos utilizarla, debido a que el poder de absorción se encuentra aumentado en estas áreas y además debido a que estas drogas son más tóxicas que las inyectables. Por lo tanto, en los casos de úlceras traumáticas, herpes simples y úlceras aftosas debe optarse por una buena asepsia del lugar y no utilizar el anestésico tópico. En estos casos recomendaremos anestésia por bloqueo a distancia.

Técnica de Aplicación Con respecto al tipo de anestésico tópico, dar preferencia a aquellos en forma de pomada p gel.

El primer paso es la asepsia de la mucosa. Enseguida se seca la región con aire. Después de realizado, se coloca el anestésico tópico con el auxilio de una torunda de algodón que deberá permanecer durante tres minutos en contacto con la región de la mucosa en la cual será realizada la inyección.

No acostumbramos indicar el uso de anestésico tópico en la forma de spray, por no presentar una acción circunscrita. Al dispensarse en la boca, tomara contacto con la saliva y podrá ser ingerido, causando una analgesia temporaria de la laringe dando una sensación de falta de respiración y deglución, que puede asustar e incomodar al paciente.

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Durante la aplicación del anestésico tópico se debe explicar al niño sobre el efecto y las ventajas, así como también el beneficio de la pomada.

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 11. Incisivo central deciduo sostenido únicamente por la mucosa. Después de una revisión radiográfica y de confirmarse el diagnóstico, se puede realizar la extracción utilizándose anestesia tópica Fig 12. Observar la región inflamada en la mucosa; no se recomienda utilizar anestésico tópico sobre este lugar.

Fig 13. Después de secar la mucosa con aire, el anestésico tópico es colocado en la región con la ayuda de una torunda de algodón, permaneciendo en posición durante unos tres minutos.

B. Anestesia Infiltrativa Es la anestesia en la cual la solución es inyectada hasta la intimidad de los tejidos ocurriendo su difusión en este medio.

En el arco superior, todos los dientes deciduos o permanentes pueden ser anestesiados con esta técnica por vestibular; y en caso sea necesario, puede complementarse con una infiltración por palatino.

En la arcada inferior podemos anestesiar los dientes anteriores y los posteriores deciduos siempre y cuando el primer molar permanente todavía no haya erupcionado en la cavidad bucal. Esto debido a que después de la erupción del primer molar permanente habrá una mayor compactación ósea en la mandibula que dificultará la difusión del anestésico en esa región.

La anestesia infiltrativa en la región posterior de la maxila cuando es bien ejecutada es la que presenta menores posibilidades de causar dolor al paciente, por ello, dentro de lo posible se debe iniciar el tratamiento en esta región.

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Técnica El primer paso de cualquier técnica anestésica deberá ser siempre bucal, principalmente en el lugar de inserción de la aguja. El antiséptico debe ser colocado con la ayuda de una torunda de algodón.

Fig. 14

Fig.15

Fig. 14. Colocación del antiséptico Fig.15 La solución antiséptica es colocada en la región mucosa que será sometida a inyección.

Posteriormente, se debe aplicar el anestésico tópico como ya fue descrito anteriormente.

Tenemos por norma no exhibir la aguja al niño, dejándola normalmente escondida con rollo del algodón esterilizado o manteniendo la aguja con su tapa, la misma que será retirada en la boca del paciente evitando su exposición visual.

Fig 16

Fig17

Fig 16. Aguja protegida con un rollo de algodón Fig.17. aguja protegida por su propia tapa. Estos recursos son utilizados para que no se exhiba la aguja al niño.

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Esta técnica de esconder la aguja no es adoptada por muchos profesionales que prefieren mostrarla al niño y otorgarle explicaciones convincentes que permiten su cooperación. Particularmente, preferiremos la técnica de la aguja escondida.

Para la técnica de la anestesia infiltrativa en la región anterosuperior, el profesional deberá estirar el labio superior del paciente de tal manera que la mucosa quede bien extendida o tensa facilitando a inserción de la aguja.

La aguja es colocada en la región que se desea anestesiar y se tracciona rápidamente el labio contra ella. El bisel de la aguja deberá estar siempre dirigido hacia el hueso, y el tubo anestésico que se encuentra dentro de la cárpule siempre deberá permanecer expuesto, de manera que podamos visualizarlo para que en caso de la aguja hubiera sido introducido en algún vaso sanguíneo pueda observarse inmediatamente la entrada de sangre en el cartucho.

La inserción de la aguja deberá ser realizada en la región del fondo de surco vestibular lo más próximo posible al ápice del diente a ser anestesiado. Se debe tener cuidado para que con la dirección de inserción de la guja no se toque el periostio el cual es extremadamente sensible.

A medida que se introduce la aguja, se deposita el anestésico lentamente y con poca de presión, permitiendo así que los tejidos se expandan de manera paulatina y el vasoconstrictor actúe evitando una absorción muy rápida que podría incrementar la posibilidad de efectos tóxicos.

Además de esta manera se disminuye la posibilidad de dolor.

Fig.18

Fig.19

Fig. 18. El bisel de la aguja deberá ir siempre dirigido hacia el hueso, y el visor de la jeringa debe permanecer visible, ya que en el caso de introducir la aguja en algún vaso, la sangre penetrará en el tubo anestésico y la técnica deberá ser corregida.

Fig. 19. Aguja siendo introducida lentamente. Colocando simultáneamente el anestésico.

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Generalmente se desea que la mayor parte del anestésico sea colocada en la región del ápice radicular del diente que se quiere anestesiar, para conseguir tal propósito debemos tener un amplio conocimiento de la anatomía de la región. Es necesario que se sepa cual es la inervación de la región, así como tener en consideración también los estadios de rizogénesis y la rizalisis de los dientes deciduos. ( Fig 20)

Fig 20 A

Fig 20 B

Fig 20 A Y B. Diferentes tamaños de raíces en función al grado de rizálisis

En caso sea necesario complementar la anestesia en la región palatina, debemos utilizar la técnica interdental o interpapilar que será descrita a continuación.

C. Anestesia Interdental o Interpapilar Esta técnica intenta amortiguar el problema del dolor causado por inyecciones colocadas en la mucosa palatina o lingual.

Técnica Una vez obtenido el efecto de la anestesia infiltrativa por vestibular y contando entonces con una papila vestibular anestesiada, se produce a introducir la aguja en esta papila con una dirección hacia palatino o lingual. El anestésico es colocado durante el trayecto. La aguja deberá estar perpendicular a la superficie oclusal de los dientesy, en caso se encuentre resistencia ósea en el trayecto, se deberá parar, retomar y desviar el procedimiento con la finalidad de no causar dolor al paciente.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Cuando la papila palatina este anestesiada, se puede insertar la aguja en esa región sin que el paciente sienta dolor.

Cuando se desea anestesiar ligeramente la encía por palatino, no es necesario esforzarse para que exista una gran penetración de la aguja. Sin embargo, en los casos en que el profesional desee actuar en áreas más profundas, deberá colocar más presión para que la aguja venza la resistencia ofrecida por el periostio o inclusive por el propio hueso. En estos casos, la anestesia será por bloqueo regional en el paladar.

Figura. 21 se coloca la jeringa perpendicular al eje de los dietes y enseguida se introduce en la papila gingival por vestibular. Se profundiza la aguja lentamente yendo hacia palatino. Una vez anestesiada la papila palatina, se introduce la aguja en esa región y se coloca el anestésico.

La técnica de anestesia infiltrativa para los dientes superiores posteriores es semejante a la descrita para los anterosuperiores.

Fig 22 A

Fig 22 C MODULO VI

Fig 22 B

Fig 22 D Pág. 24

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Fig 22 E Fig 22 A. Anestésico tópico colocado con el auxilio de una torunda de algodón Fig. 22 B. Traccionar la mejilla para facilitar la visualización y penetración de la aguja. Se tracciona la mejilla contra el bisel de la aguja para facilitar la penetración.

Fig. 22 C. la aguja es introducida en forma lenta y el anestésico debe ser inyectado pausadamente.

Fig 22 D. la aguja es introducida hasta que la punta quede lo más próxima posible a la región apical del diente a ser anestesiado.

Fig 22 E. En la región apical la mayor parte del anestésico es inyectado (cerca de 2/3) y para ejecutar este paso no es necesario introducir totalmente la aguja.

D. ANESTESIA POR BLOQUEO Puede ser dividida en anestesia por bloqueo regional y troncular. Ellas se diferencian por el lugar en el cual será depositada la solución anestésica y consecuentemente por el área que es sometida a su efecto.

En la anestesia por bloqueo regional, la solución es depositada en un lugar definido, con el objetivo de alcanzar una rama nerviosa. Cuando se deposita junto a un tronco nervioso estaremos promoviendo la anestesia por bloqueo troncular y con ello todas aquellas áreas inervadas por el serán anestesiadas.

El esquema muestra la relación entre el local de depósito de la solución anestésica y las extensiones correspondientes a sus efectos

Fig 23. relación entre el lugar donde el anestésico es depositado y la extensión de sus efectos.

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Cuando el anestésico es depositado junto a un tronco nervioso, tendremos anestesia por bloqueo troncular y las diversas regiones que están inervadas por él serán anestesiadas. Este tipo de anestesia solo es indicada en los casos en que no exista posibilidad de aplicar la anestesia infiltrativa o que no exista posibilidad de aplicar anestesia infiltrativa o por bloqueo regional. Ellas no deben ser realizadas por profesionales que no tengan práctica suficiente así como conocimiento anatómico minucioso de la región.

Cuando el anestésico es colocado junto a una rama nerviosa,tendremos una anestesia por bloqueo regional y la región inervada será insensibilizada. Como ejemplos, podemos citar las anestesias por bloqueo regional de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal así como también la anestesia de los nervios mentonianos e incisivo.

Cuando el anestésico es colocado junto a terminaciones nerviosas, sean ellas superficiales o profundas, el área anestesiada será menor que en los casos anteriores. En este grupo se encuentran las anestesias infiltrativas.

Cuando el anestésico es colocado superficialmente tendremos una anestesia tópica o superficial. En estos casos, la acción del agente anestésico de acuerdo con el contacto directo a la superficie epidémica por un simple proceso de absorción. Un ejemplo de este tipo de anestesia es la tópica.

D.1.Anestesia por Bloqueo Regional En la mandíbula usamos la anestesia regional pterigomandibular para procedimientos en molares deciduos, así como en premolares y molares permanentes.

Es necesario que se conozcan los puntos anatómicos para que se pueda colocar la solución anestésica en el lugar indicado. Estos puntos son los siguientes: línea oblicua externa o borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, ligamento pterigomandibular y superficie oclusal de los molares inferiores Fig 24.

Aspectos anatómicos que deben ser considerados: a) ligamento pterigomandibular,

b) línea oblicua externa, c)

superficie oclusal de los molares inferiores.

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El ligamento pterigomandibular es de fácil percepción y une el último molar superior al último molar inferior. El musculo pterigoideo interno, que se encuentra por detrás, deberá ser cuidadosamente evitado durante la anestesia: por tal motivo, la aguja deberá ser colocada por fuera de este ligamento, alcanzando el hueso.

La línea oblicua externa o borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula está situada por fuera de este ligamento pterigomandibular. Al palpar con el dedo la superficie interna de la rama, lateralmente al último molar se siente una depresión, que es la fosa retromolar, que limita externamente con la línea oblicua externa e internamente con la línea oblicua interna. En niños preferimos utilizar la línea oblicua externa como un punto de referencia, ya que es más fácil de ser encontrada y palpada.

La superficie oclusal de los molares inferiores servirá como punto de referencia para localizar el punto de inserción de la aguja, como veremos durante la descripción de la técnica.

También es fundamental que se conozcan los nervios y las estructuras que son responsables por la sensibilidad, como por ejemplo: 

El nervio bucal, es una rama sensitiva del nervio mandibular. Este nervio cuenta con varias pequeñas ramificaciones que alcanzan la mucosa y la encía vestibular en la región de molares y premolares.



El nervio lingual, es una rama terminal del nervio mandibular, que alcanza la lengua en su porción posterior y finaliza en la región anterior de este órgano.



El nervio alveolar inferior, o nervio dentario inferior está situado atrás del nervio lingual. Penetrando por el foramen, recorriendo el canal mandibular, inervando los dientes y sus alvéolos. A nivel de premolares de bifurca en los nervios mentoniano e incisivo.



El nervio mentoniano, es una rama terminal del nervio dentario inferior.

Este se separa del nervio dentario inferior en el inferior en el inferior del canal mandibular a la altura de los premolares y emerge hacia la parte externa de la mandíbula a través del foramen mentoniano. Es responsable por la inervación de la encía vestibular, piel y mucosa del labio inferior. Este nervio mentoniano no inerva los tejidos duros.

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

El nervio incisivo, otra ramificación del nervio dentario inferior, se dirige hacia la región anterior de la mandíbula a través del canal mandibular, y durante su trayecto se divide en filetes nerviosos para los premolares, dientes anteriores inferiores y alvéolos correspondientes. A diferencia del anterior, este nervio actúa sobre los tejidos duros.

Los nervios mentonianos e incisivos también pueden ser anestesiados. La técnica de la anestesia pterigomandibular para niños será diferente a la de adultos por pequeños detalles, debido a las variaciones anatómicas existentes que están directamente relacionadas con la edad de los pacientes.

Fig 25. Distribución de los nervios a ser anestesiados durante el bloqueo mandibular. a) nervio bucal, b) nervio dentario inferior, c) nervio lingual.

Algunas de estas variaciones son las siguientes: 1. En el niño, la rama ascendente de la mandíbula es más corta si la comparamos con la del adulto.

2. El ancho visto en sentido anteroposterior de la rama es menor en el niño.

3. El ángulo mentoniano es más agudo o abierto cuanto más joven sea el niño.

4. El orificio mandibular en un niño pequeño puede estar situado por debajo del plano de oclusión de los molares deciduos y a una distancia de la mucosa equivalente a la mitad de la del adulto en sentido anteroposterior.

5. A medida que la edad aumenta el orificio mandibular se modifica situándose más posteriormente y por encima del plano oclusal.

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D.2. TECNICA ANESTESICA POR BLOQUEO MANDIBULAR EN NIÑOS La técnica anestésica pterigomandibular o de bloqueo mandibular puede ser ejecutada a través de d os métodos: el directo o el indirecto, cuya diferencia entre ambos eta en el número de maniobras a se ejecutadas con la cárpule.

En niños, damos preferencia al método directo ya que requiere menos pasos operatorios.

El primer paso es la realización de la asepsia de la región donde será colocada la inyección

Fig 26. Asepsia de la región que recibirá la inyección

A continuación deberá secarse con aire y posteriormente se aplicará el anestésico tópico con la ayuda de una torunda de algodón

Fig 27. Aplicación del anestésico tópico con torunda de algodón esterilizado.

Al obtenerse la anestesia tópica, con el dedo índice palpamos la línea oblicua externa localizamos la concavidad que constituye la fosa retromolar

Fig 28. Palpación con el dedo índice de a línea oblicua externa o del borde anterior de la rama con el propósito de localizar la concavidad o fosa retromolar En seguida giramos el dedo de tal MODULO VI

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manera que la uña se dirija hacia el plano sagital, de manera paralela y externamente al plano oclusal. El centro de la uña servirá de prueba de referencia para la inyección.

Fig.29 La uña del dedo índice mantendrá una dirección en sentido al plano sagital. El centro de la uña servirá como referencia para la colocación de la aguja.

En el método directo la jeringa se coloca a la altura de los molares deciduos del lado opuesto al ser anestesiado y deberá mantenerse en una única dirección.

Fig.30. La jeringa deberá ser colocada entre el canino y el primer molar deciduo del lado opuesto a que se desea anestesiar.

A medida que la aguja se introduce, el anestésico también es inyectado anestesiándose simultáneamente al nervio lingual.

En este momento de la técnica habrá una modificación con respecto a los adultos, ya que considerándose las variaciones anatómicas ya mencionadas, debemos inclinar ligeramente la jerinaga para que la punta de la aguja llegue lo más próximo posible al orificio mandibular con la finalidad de anestesiar correctamente el nervio dentario inferior.

Fig 31. En niños, se debe inclinar la jeringa para que la punta de la aguja se aproxime lo más cerca posible al orificio mandibular.

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Para alcanzar la región citada, se debe atravesar el músculo buccionador para que se encuentre el espacio pterigomandibular de la rama ascendente de la mandibula. Se profundiza con la guaja hasta que la punta toque el hueso, debiendo entonces retroceder ligeramente. En este momento, se debe realizar un proceso de aspiración ligero con la finalidad de verificar si no fue alcanzado algún vaso sanguíneo. Posteriormente. Se inyecta lentamente la mayor parte del contenido del tubo anestésico.

Fig 32. Aguja inclinada para la anestesia del nervio dentario inferior-

Para anestesiar el nervio bucal se realiza la infiltración terminal a nivel del surco vestibular del respectivo diente.

El método indirecto consiste en lo siguiente: Suponga una situación en que tendremos que anestesiar el lado derecho del paciente. Se le pide entonces que abra la boca y se palpa con el dedo índice de la mano izquierda la línea oblicua externa con el propósito de localizar la concavidad o depresión, es decir, la fosa retromolar. Se mantiene la palpación sobre esta depresión y se mantiene la dirección del dedo hacia el plano sagital, manteniéndolo paralelo y extremamente al plano oclusal, el centro de la uña proporcionará el punto exacto donde deberá ser colocada la aguja. En esta posición, la aguja se dirigirá hacia el borde posterior de la rama ascendente. En seguida se retira la aguja del periostio sin retirarla totalmente y se avanzan 5 o 6 mm. Durante todo el transcurso de introducción de la aguja, el anestésico debe ser colocado lentamente. De esta manera son bloqueados los nervio bucal inicialmente y posteriormente el lingual.

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Fig 33. Palpación con el dedo índice de la línea oblicua externa o del borde anterior de la rama con l finalidad de localizar la concavidad o fosa retromolar.

Fig 34. El centro de la uña indicará el lugar donde deberá ser colocada la aguja.

Fig 35. Aguja introducida para anestesiar los nervios bucal y lingual

Para alcanzar el nervio dentario inferior es necesario cambiar la posición de la aguja, para ello se lleva la jeringa hacia el lado opuesto sin retirarla de la mucosa hasta la altura de los molares deciduos o premolares y en segunda la aguja es profundizada hasta el toque ligeramente la pared posterior del surco mandibular.

Después, se retrocede algunos milímetros con la aguja y se inclina ligeramente la jeringa hacia arriba con el objetivo de aproximar aún más la aguja del foramen u orificio mandibular (eso se debe realizar en niños hasta aproximadamente 6 años de edad). Se inyecta en ese lugar el líquido anestésico restante.

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Fig. 36 Jeringa inclinada para que la unta de la aguja sea llevada lo más próxima posible al orificio mandibular. de esta manera se anestesiará el nervio dentario inferior.

En caso sea necesario se complementa anestesiando el nervio bucal, mediante infiltración terminal a nivel del surco vestibular del respectivo diente o a la altura del trígono retromolar.

Fig 37. Complementación de la anestesia por bloqueo mandibular siendo colocado en el surco gingival de la región de los molares deciduos.

D.3. SINTOMAS Y VERIFICACION DE LA TÉCNICA DE BLOQUEO MANDIBULAR La anestesia por bloqueo mandibular producirá los síntomas en el paciente generalmente entre 5 a 10 minutos después de ser realizada.

Es importante recordar que los síntomas deberán ser explicados a los niños y estos son: inicialmente una sensación de hormigueo y calor en la mitad del labio inferior del lado anestesiado. En segunda, aparece una sensación de adormecimiento profundo con endurecimiento del labio y se da también un hormigueo en los dos tercios anteriores de la lengua del lado anestesiado.

Una manera de verificar si la anestesia está haciendo efecto es tocar levemente la mucosa de la región de molares, ya que en esta región emergen una de las ramas terminales del nervio dentario inferior, es decir, el nervio mentoniano. En caso no exista sensibilidad, la anestesia estará confirmada.

Fig 38. Instrumento tocando levemente la región donde emerge el nervio mentoniano con la finalidad de verificar si se obtuvo el efecto anestésico.

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1.3.6 ACCIDENTES QUE PUEDEN OCURRIR DURANTE O DESPUÉS DE LA ANESTESISA La mayoría de los accidentes que pueden ocurrir durante o después de la aplicación de anestésicos locales pueden y deben ser evitados. Para ello, algunos cuidados deben tomarse previamente durante y posteriormente a la aplicación del anestésico.

En la fase preoperatoria, se debe realizar una anamnesis cuidadosa con la finalidad de detectar probables alergias, averiguar el comportamiento del niño y saber si ya fue previamente expuesto a anestésicos. En esta fase se realiza la preparación del paciente.

Durante la fase operatoria se debe estar atento a las reacciones del niño así como también a la realización correcta de la técnica anestésica correcta.

En la fase postoperatoria normalmente no ocurren problemas, periodo en el cual el clínico deberá realizar una serie de recomendaciones al paciente.

En caso hubieran fallas en alguna de estas fases, podrán ocurrir accidentes o complicaciones tales como los que serán citados a continuación.

1.3.6.1 ÚLCERA TRAUMATICA Este es un accidente que puede ocurrir después de la anestesia por bloqueo mandibular. El niño podrá morderse el labio o el carrillo. Ello puede resultar como una actitud voluntaria o involuntaria.

Muchas veces este accidente ocurre por falta de orientación al niño o a sus padres que ofrecen alimentos consistentes durante el periodo en que el efecto de la anestesia todavía persiste.

Fig 39. El niño se mordió el labio después de una anestesia lugar de la región de verá mantenerse limpia de bloqueo mandibular.

Observar la extensión de la lesión, el lugar de la región deberá mantenerse limpio y deben tomarse cuidados necesarios para que la región no sufra un nuevo traumatismo

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Fig, 40. El niño se mordio el carrillo después de una anestesia mandibular. se observa ulcera resultante debemos indicar dieta blanda y/o líquida a fin de evitar que ocurra nuevamente

El tratamiento consiste en enjuagatorios con agua tibia y sal para promover la asepsia local.

1.3.6.2 HEMATOMA Otro accidente que puede ocurrir es el hematoma, es decir, el extravasamiento de sangre a los tejidos a través de la ruptura accidental de vasos sanguíneos: generalmente producto de una técnica anestésica inadecuadan o inclusive debido a un movimiento brusco, llevando la introducción de la aguja a un ligar incorrecto.

En caso ocurra este accidente, el profesional deberá llamar al responsable del niño y mostrar el hematoma y, a la vez, informarle que no existe gravedad con respecto a lo ocurrido. La absorción de la sangre por los tejidos deberá ocurrir normalmente sin que sea necesario la intervención del profesional.

Fig 41. Hematoma causado por introducción errónea de la aguja.

1.3.6.3. FRACTURA DE LA AGUJA Este hecho también puede estar asociado a movimientos bruscos del niño, principalmente en aquellos casos en los cuales no se le ha avisado previamente lo que se realizará.

Para prevenir la ocurrencia de este tipo de accidentes se deben tomar los siguientes cuidados: 

No introducir totalmente la aguja.

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

No sorprender al paciente.



No forzar la aguja cuando se encuentra resistencia.



Usar agujas descartables de buena calidad.

Si ocurre una fractura de la aguja y parte de ella queda en evidencia, debemos retirarla con ayuda de una pinza hemostática.

Al observar el sitio de fractura de la aguja en la figura se puede concluir que ella se encontraba totalmente introducida en la mucosa, lo cual no es recomendable.

Fig. 42 -A

Fig. 42 -B

Fig 42 - A fractura de la aguja causada por un movimiento brusco del paciente Fig 42 -B. aguja fracturada siendo retirada con el auxilio de una pinza hemostática o porta agujas

1.3.6.4. ALTERACIONES EN LA PIEL Un hecho que puede ocurrir es la descamación de la piel debido a que el niño anestesiado frota o restrega constantemente esa región. En algunas ocasiones, la frecuencia y la fuerza empleada para restregarse utilizando inclusive las uñas largas y sucias llevan a producir heridas de mayor amplitud que puedan infectarse.

El tratamiento para estos problemas consiste en la asepsia local con Polvidine y una orientación a los responsables sobre la higienización de las manos y uñas del niño.

Fig. 43 cuando el niño que recibió anestesia frota o restrega el rostro, pueden surgir descamaciones e inclusive heridas de mayor amplitud.

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1.3.6.5. INYECCIÓN INTRAVASCULAR Cuando la aguja penetra en un vaso sanguíneo y el anestésico es inyectado, podrán ocurrir efectos tóxicos graves.

Para evitar este tipo de accidentes debemos usar jeringas aspiradoras que nos permiten detectar si existe penetración en un vaso y siendo así corregir la técnica, no inyectando el anestésico en este lugar.

Fig. 44. El uso de jeringas aspiradoras disminuye la posibilidad de inyección anestésica intravascular

1.3.6.6 REACIONES AL ANESTÉSICO LOCAL Las reacciones alérgicas acostumbran a manifestarse en la piel, en la membrana mucosa e inclusive en los vasos sanguíneos.

Debemos estar atentos a las señales más comunes, representadas por erupciones, picazón o urticaria, y congestión en la mucosa.

El profesional deberá realizar siempre, durante la anamnesis, una evaluación pre anestésica para que no se administre un medicamento que ya tiene historia alérgica anterior. En los casos de dudas, los padres del paciente deberán consultar a un alergista.

Fig. 45. Reacción alérgica provocada por la administración del anestésico local. Durante y después de la aplicación del anestésico, el clínico debe estar alerta a cualquier tipo de señal o síntomas

de

reacción

alérgica

descrito

anteriormente.

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c. CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIÓN Antes de proceder a la extracción dentaria en odontopediatría, es necesario recordar que se debe realizar una historia clínica detallada del paciente donde figuren, expresamente, antecedentes del procedimiento quirúrgico y posibles complicaciones presentes, con la finalidad de establecer el protocolo específico para el paciente de riesgo. Igualmente se tomarán las medidas adecuadas de profilaxis antibiótica cuando las condiciones médicas del paciente así lo requieran.

Ante la presencia de cualquier duda de carácter médico en el paciente infantil subsidiado de extracción, deben realizarse las interconsultas necesarias con la finalidad de anticiparse, evitar urgencias, y obtener el consenso (y, en su caso, la autorización escrita) de los diferentes especialistas corresponsables de la salud del niño.

Es preciso contar con el consentimiento escrito e informado de los padres o tutores antes de proceder a la realización de esta terapia. Además, se les debe trasmitir, y obtener por su parte, una adecuada complicidad al procedimiento de la extracción que ayude al niño a minimizar y restar importancia a la extracción en sí, intentando evitar cualquier comentario dramático por parte del entorno escolar, social o familiar del niño. Todo ello, además de favorecer la adaptación del niño al procedimiento, mejorará la imagen del profesional frente a los progenitores.

Por otro lado, y una vez alcanzando al nivel de anestesia conveniente, es necesario comentar al niño las sensaciones que, aún lejos de ser dolorosas, pueden provocar consecuencias negativas en su comportamiento. Siendo inevitables las sensaciones de presión y tracción durante el procedimiento de la extracción, vale la pena dedicar unos simples instantes a demostrar que ello no supone una sensación dolorosa. Se debe considerar la realización de estos movimientos lo más rápida y eficazmente posible, a obtener una buena motivación en el niño, sobre todo en los casos en los que es necesario practicar este procedimiento en el mismo paciente y, en más de una ocasión como parte de la ejecución de su plan de tratamiento.

Al plantear la extracción dentaria, se debe valorar en qué manera la ausencia del diente influirá en la pérdida o menoscabo de las funciones orofaciales del niño (masticación, deglución, fonación y estética). Igualmente, se deben contemplar las posibles repercusiones en la disminución de la longitud de arcada que se pueden MODULO VI

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producir después de la perdida dentaria, y que es especialmente rápida en los sectores posteriores de los maxilares. Estas consideraciones nos conducen a la planificación de aparatología restaurativa o de mantenimiento del espacio como paso previo a la extracción y a la consiguiente colocación de esta como paso inmediatamente posterior. En estos casos, siempre que sea posible, la colocación de aparatología se realizará en la misma cita que la extracción, ya que La disminución en la longitud de la arcada puede ser evidente en tan solo 24 horas.

Para poder planificar adecuadamente la técnica de la exodoncia en el paciente infantil, es imprescindible la realización de pruebas radiológicas previas. Se obtendrán registros que califiquen la presencia de curvaturas radiculares excesivas, anquilosas, estado de reabsorción radicular, simetría o asimetría radicular, patología intrapulpar que cause debilitamiento de la raíz, estado de maduración del germen del diente permanente sucesor, longitud radicular y estabilidad de los dientes proximales (con la finalidad de establecer su firmeza en las maniobras de luxación) y cualquier otro dato que colabore en beneficio del planteamiento de la mejor técnica exodoncia.

Una consideración importante de tipo preventivo en la extracción de dientes temporales es la necesidad de controlar la posible aspiración o deglución del diente o restos dentarios durante el procedimiento de la extracción.

Estos accidentes vienen derivados del hecho de la difícil accesibilidad del operador a una cavidad oral más pequeña, las reducidas dimensiones de los dientes temporales (en especial, si se trata de restos radiculares), los movimientos incontrolados del niño, o la costumbre de proceder a la totalidad de los tratamientos odontopediatricos con el niño en posición completamente supina.

La posibilidad de realizar la extracción durante los procedimientos de odontología conservadora, dentro del protocolo terapéutico de un cuadrante y antes de la retirada del aislamiento con dique de goma, constituirá una medida preventiva para ese tipo de accidentes.

Cuando no se cuente con esta oportunidad, la colocación de una gasa en la cavidad oral ayudara a retener los dientes o restos dentarios que pudieran deslizarse durante la maniobra de extracción. Así mismo, la posición del paciente semiimcorporada en el sillón dental evitará el paso rápido a la zona posterior bucal y el consiguiente riesgo de aspiración o deglución. Sin duda, los nuevos sistemas de MODULO VI

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fórceps, desarrollados para evitar este tipo de accidente, constituyen un avance en la prevención de los mismos.

La posición y el control de las manos del profesional durante las maniobras de luxación y tracción del diente son de vital importancia ya que un movimiento intensivo y descontrolado podría acarrear graves consecuencuencias. En este sentido, al igual que en el resto de los procedimientos de atención en odontología infantil, se hace imprescindible contar, permanentemente, con un personal auxiliar cualificado en la atención al niño, que sepa anticiparse a los movimientos en cualquier parte del cuerpo del paciente.

Durante el proceso de la extracción, el profesional empleará la mano contraria a la del instrumento para proteger las partes blandas que rodean al diente y mediante el tacto comprobará la progresión da las maniobras de luxación.

Figura 46. Colocación de una gasa intraoral para impedir que el diente o resto dentario extraído pueda ser accidentalmente aspirado por el paciente.

En la extracción de dientes temporales con absceso o granuloma apical, al contrario que en la dentición permanente, no se aconseja el empleo de curetas o cucharillas de legrar ya que, en la maniobra del legrado, podrían producirse daños en el germen del diente sucesor.

La hemostasia en uno de los puntos clave de la extracción dentaria. En el caso de niños muy pequeños, discapacitados o sometidos a técnicas de sedación o anestesia general, el mantenimiento de la presión constante sobre la herida quirúrgica deben llevarlo a cabo los padres o tutores, y en el caso de que no exista la seguridad de practicarse convenientemente, se puede realizar una sutura de los bordes de la herida (preferentemente con material reabsorbible).

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Se aconseja elaborar un protocolo de precauciones y consejos previos y posteriores a la extracción, de forma que los padres puedan consultarlo ante cualquier duda que se presente durante la evolución de los casos. Tabla 2 y 3.

Tabla 2: CONSEJOS PREVIOS A LA EXTRACCION 

Explicar claramente las pautas de premedicación, en los casos que sea

necesario.

Tabla 3: CONSEJOS POSTERIORES A LA EXTRACCION  Recomendar la adquisición previa de los medicamentos que se  



necesitan en el postoperatorio.

Morder una gasa durante medias hora, no masticarla, no escupir. Si el Conviene explicar previamente las instrucciones que habrá que seguir niño es incapaz de seguir adecuadamente las instrucciones éstas deben tras la exodoncia para asegurarse de que son comprendidas y van a ser realizados por el adulto responsable. poder cumplirse (provisión de alimentos blandos líquidos y otras Si la hemorragia persiste o se reinicia tras retirar la gasa, enrollar otra y medidas). morderla con presión firme y constante durante una hora, no masticarla.

No escupir.



No comer hasta pasado el efecto anestésico.



Durante el primer día:  No realizar enjuagues.  No escupir.  Vigilar constantemente al niño para evitar consecuencias derivadas de mordisqueo en la zona anestesiada.  En determinados casos, conviene aplicar sobre la superficie cutánea hielo en una bolsa o paño adecuados de manera intermitente (diez minutos de cada media hora) durante las tres primeras horas.  La dieta durante el primer día debe ser blanda y fría.



Seguir las instrucciones de prescripción de analgésicos y otros medicamentos.



El cepillado bucal se realizará con cuidado, evitando la zona de la herida.

La realización de enjuagues con suero salino favorecerá la cicatrización.



Consultar al odontólogo en los siguientes casos:  El dolor aumenta 48 horas tras la extracción.  La hemorragia persiste de un modo anormal

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MATERIAL NECESARIO F. FORCEPS Se componen de un mango y una parte activa donde se sitúan las valvas.

Estas deben adaptar y ajustar perfectamente a la corona del diente, de forma que la fuerza que se ejerza sea convenientemente trasmitida y el movimiento de luxación y el desalojo del diente del alveolo sea seguro. Se utilizan, por tanto, cuando la corona dentaria se encuentra en total o parcialmente conservada. El tipo de fórceps se debe utilizar según las preferencias y costumbres del profesional. Los de tamaño y forma específicamente pediátrica.

Figura

47.

A,B,C.

Aspecto

del

fórceps

pediátrico.

Obsérvese que su pequeño tamaño permite que su mango permanezca oculto en el hueco de la mano. c. El fórceps convencional al tener mayor tamaño trasmite una mayor sensación de control de la fuerza durante los movimientos de

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luxación dentaria.

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Son los preferidos por algunos autores para extracción del diente temporal, ya que se pueden ocultar, por su pequeño tamaño, en el hueco de la mano, y, además, sus valvas se adaptan correctamente a la configuración anatómica de las caras vestibular y palatina de los dientes temporales.

Por el contrario, otros clínicos prefieren la seguridad y fuerza que trasmite el fórceps convencional, poniendo especial cuidado en la técnica de colocación de las manos, en el movimiento de la extracción, para impedir al paciente infantil visualizar el instrumento.

En el caso de decidir la utilización de fórceps exclusivamente pediátrico, el material viene especificado con la misma numeración que el universal de la dentición permanente, seguido de la letra “S” (es decir, el fórceps universal para incisivos superiores permanentes es el n°150, en el caso preferir el pediátrico, la numeración seria la 150S).

Los autores que prefieren el empleo de fórceps de dentición definitiva para la extracción de deciduos encuentran que los más utilizados son el fórceps de raíces y los destinados a incisivos y premolares, ya que son los que mejor se adaptan a la conformación anatómica de la corona del temporal.

En dentición temporal en el sector de molares, no se recomienda el empleo del fórceps de cuerno de vaca o de bifurcación (muy efectivo para primeros molares permanentes), ya que puede provocar la luxación y extracción del germen dentario del premolar.

Como paso previo al movimiento de luxación, es necesario comprobar que las valvas del fórceps se adapten convenientemente a la convexidad anatómica vestibulolingual de los dientes temporales, ya que el hecho de no obtener una buena presa en el diente añade el riesgo de deslizamiento y posible aspiración o deglución dentarias.

Recientemente ha sido desarrollado un tipo de fórceps para la extracción de dientes temporales anteriores, que tiene la particularidad, en opinión de los investigadores, de adaptarse perfectamente a la conformación anatómica de estos dientes, aunque se encuentren muy destruidos y, por otro lado, en su interior alberga un receptáculo que permite el alojamiento del diente o resto radicular extraído, evitando con ello el riesgo de aspiración o deglución.

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G. BOTADORES En ciertos casos, previstos a través de la inspección clínica y las pruebas radiológicas, se impone la necesidad del empleo de estos instrumentos para la extracción de raíces en dientes temporales muy destruidos o anquilosados.

Como ya se ha comentado, es imprescindible evaluar el estado de los dientes contra los que se realizara la fuerza en la maniobra de luxación, ya que dientes permanentes con escasa formación radicular o temporales con reabsorción radicular avanzada complicarían o contraindicarían estas maniobras.

Al ser un instrumental punzante, debe extremarse la precaución de su utilización, contralando en todo momento los movimientos indeseables del niño.

Figura 48. Debe cuidarse el apoyo del botador en la manipulación de luxación con la finalidad de no producir avulsiones o movilidad de los dientes vecinos.

H. PERIOSTOTOMO Es un instrumental empleado en muchos casos de forma sistemática para la extracción dentaria como paso previo al empleo del fórceps. Ayuda a liberar la inserción epitelial.

I. CURETAS DE LEGRADO Debido a la posibilidad de dañar el germen sucesor es infrecuente su utilización tras la extracción temporal.

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J. MATERIAL PARA SUTURA En general, no será necesario como material para extracción en dentición temporal, salvo casos en los que esté prevista la realización de colgajo quirúrgico, o se prevea un elevado número de extracciones y el paciente sea poco colaborador para llevar a cabo la hemostasia, en cuyo caso se empleará perfectamente sutura de tipo reabsorbible.

d. EXTRACCIÓN DE DIENTES TEMPORALES Anestesia La anestesia local de cualquier diente temporal con motivo de una extracción debe contemplar el grado de reabsorción radicular, de manera que un diente próximo a la exfoliación no precisa, salvo excepciones, una anestesia troncular, y si de la conveniente cantidad de anestésico en la papila dentaria.

Extracción de dientes del sector anterosuperior El sector anterosuperior es el sector dentario de mayor accesibilidad y visibilidad. Además, de la extracción, presentan la facilidad de ser dientes unirradiculares, con lo cual se controla mejor la técnica o minimizar la posibilidad de fractura radicular.

Las causas que más frecuentemente van a indicar la extracción dentaria en este sector son las de etiología traumática e infecciones por caries. En ambos casos, es frecuente el deterioro de la corona dentaria, lo cual dificulta la realización de una correcta prensión con el fórceps, en estas circunstancias la luxación cuidadosa con botador facilitará el desalojo alveolar del diente.

En las pruebas complementarias radiológicas se ha de comprobar la posibilidad de anquilosis, grado de reabsorción radicular, situación del germen del diente sucesor , fracturas, necesidad de ayuda en la hemostasia con sutura posterior (sobre todo en niños pequeños, discapacitados o extracciones múltiples), todo ello contribuye a anticiparse en la preparación del material conveniente en cada caso, que evite

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demoras que alarguen el proceso y, por tanto provoquen alteraciones en la motivación del paciente.

El proceso de la extracción comienza a nivel gingival, mediante el despegamiento de las fibras de inserción epitelial. El movimiento de luxación necesario para la exéresis de un diente en el sector anterosuperior se ejerce cuidando no dañar el germen del diente permanente sucesor, que se sitúa extremadamente en la zona más superior y posterior del ápice del diente temporal. Las maniobras bruscas o descuidadas a este nivel pueden dañar la correcta odontogénesis dentaria, causando secuelas similares a las generadas por accidentes traumatológicos en dentición temporal.

Una vez elegido el fórceps que mejor se adapte a la anatomía vestibulolingual del incisivo o canino, el movimiento que se debe imprimir fundamentalmente de rotación, extremando la precaución de evitar desplazamientos del ápice hacia palatino.

Cuando se haya producido una gran destrucción coronaria y no exista la posibilidad de emplear el fórceps, se recurrirá al botador o fórceps de raíces superiores, protegiendo convenientemente las partes blandas para evitar lesiones del paciente entre movimientos indeseados o deslizamientos del material de extracción.

Cuando el diente posee una fractura apical de raíz, o en los casos de extracción de dientes con fractura múltiple radicular alta, se deben sopesar las ventajas e inconvenientes derivados de la extracción del resto radicular próximo al germen del sucesor. Ante estos hechos se recomienda realizar un seguimiento de la evolución del caso, observando en muchas ocasiones la reabsorción radicular durante la erupción de del diente permanente.

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Figura 49 A,B,C. La presencia del germen del diente permanente en la zona palatina apical, obliga a realizar movimientos de luxación hacia lingual (nunca en dirección vestibular) o rotatorios en aras a impedir la génesis de secuelas en el diente permanente.

1.6.1 Extracción de molares temporales superiores

Las características anatómicas coronarias y radiculares de los molares temporales superiores hacen necesario tener en cuenta una serie de consideraciones previas a una extracción.

La presencia de una gran convexidad coronaria, junto con la altura del contorno cervical, próximo a la unión amelocementaria dificulta conseguir una buena presa con el fórceps, sobre todo en el caso del primer molar temporal (presencia del tubérculo de Zuckerkandl en situación vetibulo-mesial). Que puede tallarse en caso necesario.

En el segundo molar temporal puede encontrarse un problema parecido cuando existe un gran desarrollo de tubérculo de Carabelli, en palatino.

A ello se añade la configuración anatómica de las raíces con una gran convexidad, en cuyo interior se aloja el germen del diente permanente. Es frecuente encontrar diferentes grados de reabsorción radicular en sus raíces, lo que añade dificultad al procedimiento y provoca que en numerosas ocasiones, se produzcan fracturas radiculares durante la extracción. La exploración radiológica previa ayudará a prever estas complicaciones.

La extracción va precedida de la desinserción epitelial. A continuación, se puede utilizar un botador recto para comenzar la luxación radicular. La pinza o fórceps adecuado para este sector es la universal n°150 o 150S, en el caso de preferir el tamaño pediátrico.

Los movimientos adecuados para la desinserción de estos molares deben procurar una expansión del hueso alveolar mediante desplazamientos primero MODULO VI

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palatinos y después vestibulares de forma alterna. Una vez se ha conseguido un grado acusado de luxación, pueden combinarse con movimientos de circulación en torno al eje central del molar (Fig. 10). Cuando mayor sea la longitud de las rices y la convexidad radicular, estos movimientos deben ser más pronunciados y con mayor recorrido. La fuerza ejercida debe ser ligera pero continua.

Figura 50. Imagen que muestra el movimiento de circulación para la luxación correcta en el molar temporal superior.

Especial atención requieren los molares con reabsorción radicular atípica o erupción ectópica, ya que, según la alteración anatómica que presente el molar, nos llevara a modificar la técnica en numerosas ocasiones. Existe la posibilidad de proceder a la odontosección del molar para facilitar la luxación y extracción independientemente de cada raíz.

Cuando el molar temporal se encuentra restituido mediante corona preformada es frecuente el deslizamiento de la pinza sobre la corona de acero durante las maniobras de luxación; en estos casos las valvas del fórceps deben insertarse en la zona más apical de la corona, ayudándose de la utilización previa del botador y periostótomo con la finalidad de descubrir esta zona del molar y facilitar la adaptación necesaria para la extracción. Opcionalmente puede procederse a la ruptura de la corona metálica y despegamiento de ésta como paso previo a la extracción.

Figura 51. Molar temporal con corona perforada y reabsorción radicular asimétrica. En estas circunstancias, hay que extremar las precauciones durante los movimientos de extracción.

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1.6.2. Extracción de dientes del sector anterionferior En esta zona de las arcadas dentarias, es frecuente observar la erupción de los dientes permanentes por lingual de los temporales, siendo este el principal motivo de extracción, unido a la discrepancia óseo dentaria.

La posición del paciente (semi incorporada para evitar la inspiración de los elementos dentarios) y la localización de estos dientes (en la zona anterior de la cara) dificultan la posición de las manos del operador y personal auxiliar para impedir la visualización de los instrumentos por parte del paciente, con el consiguiente riesgo de disminución o pérdida de motivación. Estas circunstancias deben tenerse en cuenta previamente a la extracción.

Los fórceps recomendados son el universal n°151 o pediátrico 151S. Es necesario comprobar de forma clínica y radiológica en estado radicular de los dientes temporales, ya que es frecuente que conserven una raíz larga parcialmente reabsorbida, lo que contribuye a generar una gran fragilidad que es causa de fractura durante el procedimiento de la luxación.

En estos casos, si el resto radicular fracturado queda alojado en el alveolo, como el diente permanente se encuentra en erupcionado o próximo a la erupción en situación ectópica, habrá que valorar la extracción de fragmento con el objetivo de permitir la ubicación correcta del incisivo permanente en la arcada. De manera general, cuando el resto radicular sea accesible clínicamente, se procurará su extracción su extracción. No se aconseja intentar maniobras intempestivas próximas al germen del diente en formación por el peligro de lesionarlo. La rizólisis es frecuente en estos casos durante el proceso de erupción, por lo que se aconseja su control radiográfico.

La técnica básicamente no varía de la descrita para el grupo anterosuperior, si bien debe recordarse que en este sector mandibular los gérmenes dentarios quedan situados en la porción más apical y lingual, por lo que los movimientos de luxación evitarán dañar estas zonas en aras de permitir la correcta odontogénesis de los sucesos.

Los

movimientos

adecuados

para

la

luxación son básicamente de rotación. Es preciso considerar que la arcada mandibular posee un hueso menos esponjoso que el maxilar, por lo que la tendencia a la fractura de las raíces MODULO VI

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dentarias durante el movimiento de luxación es mayor.

Figura 52 A,B,C. Extracción de un incisivo inferir temporal con reabsorción atípica de la raíz. La alta posibilidad de génesis de fractura radicular durante los movimientos de luxación, implica una cuidadosa realización del procedimiento.

Un caso especial de recomendación de extracción dentaria a este nivel lo constituyen los dientes natales (predeciduos, encontrándose en el mismo momento del nacimiento) o neonatales (en el primer de vida) que surgen más frecuentemente en la arcada inferior y en la zona del incisivo central inferior. No siempre se aconseja la extracción de estos dientes. Únicamente se practica cuando existe una gran movilidad dentaria (circunstancia frecuente si se tiene en cuenta que apenas existe formación radicular en estos dientes al nacimiento), con el consiguiente peligro de aspiración de la corona dentaria, la presencia de úlceras a nivel lingual (úlcera de Riga Fede) o en los casos de imposibilidad en la alimentación materna por molestias y úlceras en el pezón. En la circunstancia de tener que practicarse, los autores están de acuerdo en esperan al menos 10-14 días de vida con la finalidad de que la flora intestinal del recién nacido produzca vitamina K, esencial para conseguir adecuadas concentraciones de protrombina.

Una vez practicada la exéresis de la corona de diente, los restos de la papila dental deben eliminarse con un cuidadoso curetaje para impedir el desarrollo de estructuras dentarias (ocurre de un 9%de los casos) las cuales pueden originar la aparición de abscesos alveolares en el lactante.

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1.6.3. Extracción de molares temporales inferiores

La descripción anatómica de estos molares nos hace intuir la dificultad que puede representar su extracción. En la corona, el primer molar presenta el engrosamiento del esmalte o tubérculo de Zuckerkan, que, en cierto modo, dificulta, cuando está bien desarrollada, la posibilidad de realizar una buena presa con el fórceps (el tallado del engrosamiento del esmalte beneficia la adaptación del fórceps).

Las raíces de estos molares son dos (dispuestas en mesial y distal): largas y acintadas, en cuyo interior se aloja el germen del sucesor. La rizólisis de estos molares se produce desde el interior de la raíz, lo que contribuye a generar una gran fragilidad. Estos molares poseen, igualmente, una gran divergencia en sus raíces, lo que muchas veces hace aumentar el diámetro existente entre ambas por encima del tamaño mesiodistal de la corona del molar

Figur a

53

A,B,C .

Pacien te con image n de rarefacción ósea a nivel del primer molar y canino inferior derecho que produce un desplazamiento de los gérmenes de la zona. Clínicamente se observa inflamación en la zona de la base lingual.

La pieza operatoria evidencia la divergencia de las raíces dentarias del molar, superando el diámetro mesiodistal de la corona. El diagnóstico del caso mediante biopsia, confirmó que la lesión correspondía a una histiocitosis.

Los pasos que han de realizarse en la extracción de molares inferiores no difieren de los relatados hasta el momento para los demás dientes temporales. Tras despegar la inserción epitelial se realiza el comienzo de la luxación con un botador recto, cuidando el lugar de apoyo y estabilidad de los dientes adyacentes, y protegiendo los tejidos blandos (labios y lengua) con la mano contraria.

Posteriormente, con el mismo tipo de fórceps universal n° 151 o 151S se realizarán de forma firme y continua movimientos vestibulolingual. El fórceps adecuado para la extracción del primer molar permanente (fórceps de cuerno de vaca o de bifurcación) no se aconseja para molares temporales, por el peligro de lesionar el germen de diente sucesor.

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Se debe tener en cuenta una especial precaución durante los procedimientos de extracción en los dientes de la arcada mandibular, pero fundamentalmente en sectores posteriores, para salvaguardar la salud de la articulación temporomandibular, estabilizando con las manos la cabeza del paciente y evitando maniobras bruscas que puedan causar secuelas.

Figura 54. Imagen que muestra la odontosección de

un

molar

inferir

para

la

extracción

independientemente de las porciones mesial y distal.

1.7 EXTRACCIÓN DE DIENTES PERMANENTES JÓVENES En este apartado, se considera exclusivamente algunas particularidades de la extracción de dientes permanentes, cuya indicación para la exéresis sea diferente a la traumatología.

Fundamentalmente, se comentará la extracción de premolares y la extracción de primeros molares.

Las particularidades del diente permanente joven permiten contar con una serie de ventajas de cara a la extracción.

Por un lado, la configuración de las fibras periodontales y la conformación de la raíz incompleta y con el ápice abierto hacen que las posibilidades de fractura radicular durante la luxación de la extracción disminuyan. A ello se une la estructura ósea más esponjosa, que facilita la elasticidad y dilatación del techo alveolar.

En cualquier extracción dentaria de dientes permanentes, pero sobre todo cuando el motivo sea ortodóncico, la fractura radicular, de presentarse durante la extracción, debe ser seguida de osteotomía alveolar y extracción radicular para permitir llevar a cabo correctamente los movimientos de ortodónticos.

En el caso de los premolares con indicación de extracción ortodóncica, conviene programar el procedimiento en una fase temprana de maduración dentaria, con el objetivo de minimizar las complicaciones antes referidas.

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En lo que se refiere al primer molar permanente, la extracción de este supone una controversia. Por un lado, habría que preguntarse el futuro de un molar permanente con gran deterioro de la corona o coronorradicular en un plazo de 20 años, puesto que si se pierde por un pronóstico incierto en este plazo, las soluciones pueden ser muy costosas en todos los sentidos (lo que ha supuesto hasta el momento su conservación y lo que costará su reposición en esta fecha).

Fricker el al proponen que ante la presencia en las arcadas dentarias de primeros molares permanentes muy deteriorados hay que realizar un estudio radiográfico y evaluar la presencia de terceros molares y el estado de maduración de los segundos molares permanentes.

Los citados autores proponen la extracción del primer molar, preferentemente cuando se encuentre calcificada la furcacion del segundo molar o en fase previa a su erupción, y opinan que ello conllevará la reposición del segundo molar permanente por migración mesial en el lugar donde se encontraba el primer molar. Así mismo, propopnen diferentes protocolos de extracción según el tipo de oclusión presente en el niño.

La técnica de extracción del diente permanente joven comienza por la desinserción del ligamento periodontal con el sindesmotomo. La luxación dentaria puede comenzarse con el botador o elevador, controlando la estabilidad y formación radicular de los dientes proximales, en aras a impedir luxaciones o exarticulaciones de estos. Los fórceps deben situar sus valvas lo más apicalmente posible a la línea amelocementaria. Los movimientos de luxación son similares a los descritos para extracción en dentición temporal.

Se deben considerar en estos casos protocolos de consejos previos y posteriores a la extracción 1.8.

COMPLICACIONES DE LA EXTRACCIÓN EN ODONTOPEDIATRIA Las complicaciones de las extracciones dentarias deben tenerse en cuenta de

cara a su prevención antes de la realización del acto operatorio (tabla 4).

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TABLA 4. COMPLICACIONES DE LA EXTRACCION DENTARIA

Complicaciones intraoperatorias: 

Fractura radicular. Las raíces de dientes temporales son más susceptibles en el momento de la extracción. Cuando esto se produce, se intenta realizar la extracción del fragmento fracturado siempre que dicha maniobra no entrañe riesgos para el germen permanente.



Avulsión de los dientes temporales adyacentes: Cuando esta complicación se produce, habitualmente no reviste mayor importancia ya que suele implicar que la pieza afectada estaba próxima a la exfoliación. Se valorará la necesidad de colocar un mantenedor de espacio, pero, en ningún caso se realizará el reimplante.



Movilización o avulsión de dientes permanentes: Para evitarlo no hay nada como la prevención, realizando odontosecciones del diente temporal cuando es previsible dicha complicación. Si ocurriese la avulsión del diente permanente sucesor, debe reposicionarse inmediatamente y suturar los tejidos superficiales a fin de protegerlo. Se valorará la conveniencia de su ferulización.

Complicaciones postoperatorias 

Dolor: El dolor que aparece tras la extracción dentaria remas puede considerarse dentro de la normalidad. Si su duración excede las 24 horas o si aparece varios días después de la intervención, hay que sospechar de la existencia de infección. Entre las medidas que ayudan a disminuir el dolor destacan la aplicación local de hielo, alimentación blanda y fría, evitando alimentos ácidos, correcta higiene bucal y enjuague de la boca con algún antiséptico o con suero salino. Cuando aparece el dolor, habitualmente se controla con la administración de un analgésico menos como el metamizol o paracetamol o algún antiinflamatorio no esteroideo.



Inflamación: en extracciones complicadas, la inflamación y el edema que pueden producirse en los tejidos vecinos es previsible. El tratamiento consiste en la aplicación de frío local inmediato a la extracción, como prevención y la administración de antiiflamatorios.



Infecciones: Pese a ser una cavidad séptica, la inflamación de la cavidad bucal es poco frecuente, debido a la gran vascularización de la mucosa y a los mecanismos de defensa salivales. Las manifestaciones clínicas pueden ser abscesos, celutitis, alveolitis y osteítis. No es frecuente que se produzcan alveolitis u osteítis tras la extracción de

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dientes temporales, probablemente por la rica vascularización de la zona perigerminal.

En cualquier caso, el tratamiento consiste en la administración de antibióticos. 

Hematomas: Un hematoma se produce por la difusión y depósito de sangre en los tejidos vecinos al lugar de la intervención. Entre las causas que se pueden considerar en la formación de los hematomas se encuentran el no haber tomado las medidas locales necesarias para evitarlos a la existencia de algún trastorno de la hemostasia.

Por lo general. Se recomienda la aplicación de frío local y se prescribirán antibióticos si se considera que existe riesgo de sobreinfección de hematoma.



Hemorragia: Es posible que se produzcan hemorragias por mala técnica, por sobreinfección o por incumplimiento de las medidas postoperatorias. Se recomienda colocar una gasa enrollada sobre la herida nuevamente y mantener la presión durante media hora. En caso de persistir, puede ser necesario realizar la sutura de la mucosa.

Una de las posibles complicaciones es la infección. Los dientes temporales que padecen problemas infecciosos por caries pueden generar celulitis secundarias y toxicidad sistémica, similar a la que originaría en el caso de dentición permanente. La clínica general del paciente pediátrico puede alterarse rápidamente siendo las complicaciones más frecuentes

la

septicemia

y la

deshidratación,

aunque

investigadores recientes apuntan a que la duración de la bacteriemia posterior a las extracciones dentales en niños, es menor de lo que se pensaba anteriormente, oscilando entre valores cercanos a los 11 minutos. El niño que presenta estos cuadros puede ser poco cooperador a tomar antibióticos por vía oral o líquidos, los padres pueden que no lleguen a considerar en toda su magnitud el cuadro clínico. En caso de duda debe aconsejarse acudir a un centro médico para su control y vigilancia adecuados. En los centros sanitarios los protocolos de ingreso pueden variar, pero básicamente la admisión de pacientes sigue una serie de parámetros: signos de sepsis sistémica, como fiebre, linfadenopatías o recuentos elevados en la serie blanca, ingesta deficiente e irregular por vía oral, dudas acerca de los cuidados que pueda tener en el hogar, necesidad de posibles intervenciones, o fracaso del paciente para resolver la infección con terapia ambulatoria. en la actualidad es poco frecuente encontrar casos habituales en la era anterior a la de los antibióticos (diseminación al MODULO VI

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sistema nervioso central o la órbita), provocando celulitis periorbitaria y trombosis del seno cavernoso.

Sin embargo, hoy día, preocupan los caos que se siguen publicando en la literatura, la secuela potencial de la trombosis de seno cavernoso es la meningitis y el absceso cerebral.

La meningitis constituye una secuela frecuente de la celulitis facial superior. En el 10-15% de los pacientes con celulitis facial y bacteriemia se encuentran cultivos positivos en el líquido cefalorraquídeo. Esta situación ha sido referida también por Colville en un caso de meningitis con cultivo positivo de estreptococo oral, producida tras la extracción por motivos ortodóncicos de un premolar sano. La paciente tenía 12 años de edad y se encontraba en buen estado de salud cuando realizó la extracción, si presentar ningún cuadro clínico compatible con deficiencia inmunológica; tampoco las pruebas de escáner demostraron alteraciones anatómicas de las estructuras craneofaciales.

El estado de salud general del niño sin duda influye en su capacidad de respuesta tras la extracción dentaria. Sin embargo, según informan Raut et al. en un estudio retrospectivo sobre 388 pacientes con patología maligna hematológica, la respuesta al tratamiento de extracción dentaria (indicada dentro del protocolo de intervención de los pacientes) no parece significar un aumento de riesgo de complicaciones de infección o hemorragia, ni tampoco influye en la evolución de la terapia médica posterior a la que se encontrará sometido al niño.

Cuando el paciente presenta antecedentes de enfermedad cardíaca congénita o adquirida es imprescindible realizar el correspondiente protocolo de profilaxis de endocarditis; en el caso de que existieran dudas este a este respecto se realizará la pertinente interconsulta con el cardiólogo del niño.

Algunos autores recomiendan la utilización previa de clorhexidina al 0,2% a modo de enjuague para reducir el riego de la bacteriemia post extracción.

Las complicaciones de carácter local, como la fractura alveolar, maxilar, las parálisis, paresias o parestesias, que se presentan tras la extracción en odontopediatría son poco frecuentes si se sigue una buena y cuidadosa técnica operatoria, y el estado de salud local y general del niño son favorables.

La posibilidad de extracción del germen del diente permanente en la maniobra de luxación del diente temporal se presenta más frecuentemente en sectores MODULO VI

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posteriores de las arcadas dentarias dentarias. El tratamiento de elección es la reposición inmediata del germen en el alveolo. El control radiográfico del caso evaluará la terminación de la maduración del germen y la consiguiente erupción o el fracaso del reimplante.

2. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS DE CIRUGIA ORAL EN EL PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

La cirugía oral en el paciente infantil, reviste unas características especiales.

El cirujano debe dominar las técnicas de manejo y comportamiento del niño, a la vez que conocer las características anatómicas (en especial la dentición mixta y desarrollo de los maxilares) y fisiológicas del paciente en desarrollo. La mayoría de los pacientes pueden ser manejados con anestesia local, después de la anestesia tópica emplearemos una anestesia local profunda, en la mayoría de los casos troncular, para evitar que el paciente sufra molestias que le produzcan ansiedad, en algunos casos asociaremos ansiolíticos, y reservaremos la anestesia general para aquellos casos de dificultad técnica o en los caos excepcionales en los que no pude ser controlado el comportamiento del paciente.

Los procedimientos de cirugía oral en el paciente infantil son numerosos, por lo que nos referiremos a aquellos que nos encontramos con más frecuencia:

1.

Frenectomía labial superior.

2.

Frenectomía lingual.

3.

Extracción quirúrgica de dientes supernumerarios.

4.

Tratamiento quirúrgico-ortodóncico de dientes incluidos.

5.

Extracción de gérmenes del tercer molar.

6.

Biopsia de lesiones de la cavidad oral.

2.1. FRENECTOMÍA LABIAL SUPERIOR El frenillo es una banda de tejido fibroso que une el labio con la encía insertada interincisiva. En el nacimiento el frenillo alcanza la papila palatina, con el crecimiento alveolo-maxilar el frenillo sufre progresivamente una migración apical a la vez que se observa un cierre progresivo del diastema interincisivo. La presencia de un frenillo prominente y un diastema es motivo de preocupación en muchos padres debiendo asegurarles que es una situación normal. A partir de los 8-10 años cuando se produce

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la migración de los caninos y presionan sobre los incisivos, la presencia de un diastema con un frenillo de inserción baja en la papila palatina puede ser motivo de valoración quirúrgica.

2.1.1. Distancia interincisivo y frenillo labial Antes de diagnosticar un frenillo labial como causa etiológica de un diastema debemos descartar otras causas: 

DIENTES SURNUMERARIOS: Los mesiodens son una causa frecuente de mal posición de los incisivos centrales y de la aparición de diastemas. Debemos siempre realizar una radiografía periapical, oclusal o panorámica para descartar su presencia.



SUCCION DIGITAL: Produce una vestíbulo-versión de los incisivos que puede ser la causa de un diastema.



QUISTE FISURADO DEL CONDUCTO NASOPALATINO.



AUMENTO DEL PERIMETRO MAXILAR: En relación al diámetro mesio-distal de los dientes.



AGENESIAS DENTARIAS: E n especial de los laterales.

En el caso del frenillo labial. La ruptura de las fibras gingivales transeptales, que

por sus características contráctiles tienden a cerrar el diastema, por la inserción baja del frenillo en la papila nasopalatina es la causa del diastema.

2.1.2. Indicaciones y diagnóstico La principal indicación es la presencia de un frenillo prominente de inserción baja en la papila palatina, en un paciente con diastema central en el que al menos han erupcionado los incisivos laterales. Otras indicaciones son las periodontales, en los casos en los que el frenillo pueda producir una reseción gingival.

El diagnostico lo hacemos por el examen clínico y radiológico descartando como hemos referido otras causas como los dientes supernumerarios.

En el caso de un frenillo prominente de inserción baja, cuando traccionamos del labio observamos como la papila pasa de un color rosado a uno blanco, debido a la isquemia de los vasos nasopalatinos producida al ponerse tenso el frenillo por la tracción del labio.

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2.1.3. Técnica quirúrgica Se realiza una tracción del frenillo con una pinza mosquito y con una hoja bisturí del número 15 procedemos a realizar una resección en ojal del frenillo, profundizando al llegar a la zona interincisiva hasta la papila completamos el procedimiento eliminando las fibras de inserción del frenillo en la sutura intermaxilar (causa de diastema) mediante el raspado con gasa estéril (procedimiento rápido y eficaz o una cureta o fresa. Por ultimo realizamos una sutura directa de la herida.

Este procedimiento es rápido, poco agresivo y económico, se realiza solo en la porción inferior del frenillo, el cierre es por primera intención y logramos el objetivo principal de esta técnica que es la eliminación de las fibras de inserción del frenillo, causa del diastema.

2.1.4. Otras técnicas Un procedimiento muy común es realizar una resección del frenillo en forma triangular de amplia base superior, lo que obliga a un cierre por segunda intensión o a desplazamiento de colgajos.

Las resecciones del frenillo con láser eliminan la necesidad de suturas, aunque la eliminación de las fibras debe hacerse por otros métodos para evitar posibles necrosis óseas. Su empleo está justificado cuando se dispone del láser para otras necesidades, debido a su coste y a la sencillez y poca agresividad del primer método.

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Figura 55. A - G Frenectomía labial superior. A Frenillo labial superior corto que se inserta en la papila palatina y produce un diastema interincisivo. B . Colocación y tracción del frenillo con una pinza mosquito que marca el lugar de incisión. D. Excisión de la porción inferior del frenillo con un bisturí N 15. E. Imagen del frenillo extirpado. F. Exposición de la sutura intermaxilar donde se insertan las fibras del frenillo. G. Sutura de la herida.

2.2. FRENECTOMÍA LINGUAL El frenillo lingual es una banda fibrosa que une la lengua con el suelo de la boca o con el proceso alveolar. En los casos de acortamiento extremo produce la anquiloglosia, en la que la porción libre de la lengua pierde su movilidad. Esto conlleva en los casos extremos dificultades para la alimentación del bebé, pero en la mayoría de los casos lo que les ocurre a nuestros pequeños pacientes es una dificultad en el lenguaje, con la imposibilidad de pronunciar determinados sonidos, en especial la “r”, ausencia de proyección de la lengua fuera de la boca y aspecto de lengua bífida. La eliminación del frenillo debe hacerse antes de que se adquiera la madurez en el lenguaje, ya que después se hace necesaria la rehabilitación con el logopeda y en los adultos será difícil la recuperación.

2.2.1 Diagnóstico Se hace fundamentalmente por el examen clínico. Habitualmente los padres con consultan por una dificultad en el lenguaje del niño, le haremos pronunciar palabras y sonidos que contengan la “r”, el intento de llevar la lengua al paladar produce un aspecto bífido de la lengua y el paciente no es capaz de sacar la lengua afuera de la arcada dentaria.

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2.2.2. Técnica quirúrgica C. Resección simple: La incisión simple mediante un corte trasversal con una tijera suele conducir a la recidiva, por lo que se hace necesario hacer una escisión de todo el frenillo. Utilizamos anestesia troncular lingual bilateral, pasamos un punto de sutura de seda del 0 en la punta lingual, para de esta forma poder traccionar de la lengua y a la vez inmovilizarla, evitando de esta forma movimientos involuntarios del paciente, la escisión lar realizamos apoyando la hoja del bisturí del 15 o a la punta fina del bisturí eléctrico sobre el frenillo a la vez que traccionamos de la lengua, logrando de esta forma la resección completa del frenillo. Con esta técnica evitamos dañar, aunque debemos ser muy cuidadosos, los conductos de Warthon.

Al realizar la sutura, podemos dejar en este caso un cierre suelto sobre todo en el suelo de la boca que puede hacerlo por segunda intención, permitiendo así una mejor movilidad lingual, en el caso de emplear bisturí eléctrico, si no se produce sangrado podemos dejar la herida abierta, realizando un cierre por segunda intensión la herida en forma muy rápida y dejando una buena movilidad de la lengua. Al finalizar la cirugía comprobaremos la movilidad de la lengua, observando su mejoría.

D. Z Plastia: En los casos de suelo de boca muy corto, debemos hacer un alargamiento del mismo para permitir la movilidad lingual. Esta técnica es más compleja que la anterior y requiere el hábito y destreza, en este caso es mayor el riesgo de lesión de los conductos de Warthon y también del n. lingual. En esta técnica se tallan unos colgajos en ángulo de unos 45° en forma de Z que luego se desplazan permitiendo así el alargamiento del suelo de la boca.

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Figura 56 A - E . Exposición de un frenillo lingual.

A.

Lengua bífida producida por un frenillo lingual corto. B. Tracción de la lengua con un punto de sutura. C. Excisión del frenillo con un bisturí eléctrico. D Zona de resección del frenillo. E. Mejora de la movilidad de la lengua.

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2.3. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE DIENTES SUPERNUMERARIOS La frecuencia de presencia varía ente 0.15 - 4,5% de la población, siendo muy baja la incidencia en algunas poblaciones como la japonesa (0,05%). No están claros los factores etiológicos implicándose una proliferación anómala de la lámina dental y factores genéticos, no existen preferencias según el sexo aunque algunos autores señalan una mayor incidencia de dientes supernumerarios en pacientes con fisura palatina y una asociación con la disostosis cleidocraneal. Se localizan sobretodo en la zona central del maxilar superior con una incidencia según algunos autores como Rajab del 90,8% se localizan en la zona de los incisivos centrales (mesiodens). En cuanto a su morfología se presentan con una forma cónica lo que es más frecuente o tuberculada. En un porcentaje pequeño de caos se puede producir la erupción espontanea del diente supernumerario, siendo lo más habitual su inclusión que producr habitualmente la impactación de los dientes permanentes. En otros casos el diente supernumerario produce una malposición de los dientes permanentes. En casos menos frecuentes puede producir problemas periodontales con reabsorción ósea adyacente a los dientes permanentes. Los quistes foliculares en relación a los dientes

supernumerarios

son

poco

frecuentes.

La

extracción

del

diente

supernumerario no siempre va seguida de la erupción del diente definitiva, en un alto número de casos debemos realizar algún procedimiento asociado bien en forma de fenestración o tracción.

2.3.1. Diagnostico En la mayoría de los caos suele ser un hallazgo casual al realizar un estudio radiológico. Podemos sospecharlos ante un retraso de erupción de los incisivos permanentes.

Realizaremos un estudio radiográfico mediante radiografías periapicales, ortopantomografía y oclusales una radiografía lateral puede servir de ayuda para ver la posición vestibular o palatina del diente, la radiografía oclusal inferir nos ayuda a localizar el diente en la cortical lingual o vestibular mandibular.

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2.3.2. Técnica quirúrgica En los casos de presencia del diente supernumerario, en particular los mesiodens, por palatino, realizaremos un abordaje palatino, en los casos poco frecuentes de inclusión vestibular realizaremos un abordaje vestibular.

C. Abordaje palatino: realizaremos una anestesia troncular infraorbitaria y del n. nasopalatino, bloqueando también los palatinos anteriores en caso de tener que prolongar el colgajo distal a los caninos. Se realiza un colgajo marginal de la fibromucosa palatina y con una fresa redonda exponemos el diente, en este momento debemos asegurarnos por su morfología y por la posición radiográfica que se trata del mesiodens y no del germen del diente permanente, mediante botadores y ayudados por fórceps de raíces o en bayoneta procedemos a su extracción cuidando de eliminar también el saco folicular, limpiamos el lecho y realizamos la sutura del colgajo.

D. Abordaje vestibular: se realiza una anestesia troncular del n, infraorbitario y del n. nasopalatino, se realiza un colgajo tipo Neuman con una descarga vertical, exponemos el diente con un fresado del hueso y procedemos a su extracción eliminando también el saco folicular limpiando el lecho y suturando la herida con puntos sueltos que repongan el colgajo en su posición.

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Figura 57. Extracción de un diente supernumerario. A. Ortopantomografía que muestra la presencia de un diente supernumerario que obstaculiza la erupción del 1.1. B. Imagen clínica con ausencia de la erupción del 1.1 C. Levantamiento del colgajo y exposición del supernumerario. D. Diente supernumerario extraído. E. Sutura del colgajo.

2.4. TRATAMIENTO QUIRURGUICO – ORTODÓNCICO DE DIENTES INCLUIDOS

El objetivo de la tracción ortodóncica es conseguir que el diente incluido alcance su posición normal en la arcada en su nivel de oclusión. Debemos evitar las fenestraciones vestibulares que luego nos dejan un problema periodontal y nos abstendremos de usar como métodos de tracción la lazada de alambre que suele producir una lesión de la línea amelocementaria que puede conducir a la anquilosis o a la perforación de la corona para pasar

un alambre que traccione. En la actualidad

se realiza la tracción mediante el cementado de un botón o brakeets en la corona del diente al que se le ha fijado una cadeneta o un alambre que permita la tracción.

Son diversas las causas etiológicas que se aducen para las inclusiones dentarias: 

Obstrucción del canino de erupción: Por la presencia de un diente supernumerario o un tumor como el odontoma.



Posición ectópica de los gérmenes.

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

Pérdida de espacio: Este es un factor controvertido, ya que muchas inclusiones se presentan en casos sin apiñamiento dentario.



Traumatismos: Que pueden lesionar el germen dentario y producir anquilosis.



Pérdidas prematuras de los dientes temporales.



Síndromes: Como el ya referido de la Displasia Cleidocraneal.



Factores hereditarios: Se han visto tendencias familiares en los casos de inclusión



Causas idiopáticas: En la mayoría casos.



Enfermedades Endocrinas: Como el Hipotiroidismo y el Hipopituitarismo.

2.4.1. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico de los incisivos incluidos Es más frecuente la inclusión de los maxilares que de los mandibulares, la mayor frecuencia corresponde al incisivo superior.

2.4.1.1 Diagnóstico El diagnóstico de sospecha lo haremos ante un retraso o asincronía en la erupción del incisivo. La exploración clínica nos puede revelar un abultamiento vestibular o palatino que demuestre la distopia. Es importante precisar en el estudio radiológico la situación del diente. Para ello realizamos un Ortopantomografía y un Teleradiografía lateral que nos demuestren la altura y la posición vestibular o palatina del diente. Podemos realizar también Rxs. Periapicales en 3 proyecciones de mesial a distal Rx. Oclusales.

2.4.1.2 Tratamiento Realizamos una incisión gingival marginal, con una o dos descargas oblicuas laterales, en caso de que sean necesarias, preservando las papilas de los dientes adyacentes. Exponemos la corona con una fresa redonda sin descubrir la línea amelocementaría, para evitar así daños que produzcan anquilosis posteriores, posterioremente realizamos el cementado de un botón o bracket, esta técnica aunque engorrosa por el sangrado del campo operatorio puede ser realizada casi siempre con un poco de cuidado y paciencia, es preferible cementar al botón con la ligadura de acero o la cadeneta ya puesta, para evitar tracciones que nos despeguen el botón recién cementado, por último reponemos el colgajo y lo suturamos, la tracción puede ser realizada a un arco de ortodoncia o un microimplante situado en la arcada

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opuesta. Si el incisivo está situado a poca profundidad, en lugar de una tracción submucosa podemos realizar un colgajo de reposición apical de encía insertada, para así conseguir un buen resultado estético y una salud periodontal adecuada, para ello tallamos un colgajo rectangular en la región incisiva de espesor total en la porción inferior y subperióstico en la porción superior, exponemos la corona del diente incluido y reponemos el colgajo superiormente.

Figura 58 A - E. Tracción de un incisivo superior. A y B. Inclusión del incisivo central 1.1. C. Levantamiento del colgajo y exposición de la corona del diente. D. Cementado de un botón con la cadeneta colocada. E. Sutura del colgajo y colocación de un microimplante en mandibula que permitirá la tracción del diente.

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2.4.2. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico del canino maxilar incluido La erupción del canino se produce entre los 12-13 años dependiendo del sexo y de la población. Su incidencia ocurre entre un 1-3% sobre todo en mujeres. En la mayoría de los casos (cerca de un 90%) vamos a encontrar el canino en una distopia palatina.

2.4.2.1 Diagnóstico El diagnóstico de sospecha lo realizamos entre un retraso de erupción más allá de los 12 años en las niñas y a los 13 años en los niños y la presencia de un abultamiento vestibular o palatino que nos haga sospechar la presencia de las distopia. Para el diagnóstico radiológico usamos la ortopantomografía que es el estudio más útil acompañado de una telaradiografía lateral en los casos de distopia profunda en los que no existe ningún abultamiento que demuestre la posición vestíbulo-palatina del diente.

2.4.2.2 Tratamiento En pacientes jóvenes en los que el eje del canino incluido no sobrepase el del incisivo lateral, existen altas posibilidades de erupción espontánea con la extracción del canino temporal. El momento más adecuado para su tratamiento es durante la adolescencia. Como factores de buen pronóstico estás: la posición vertical del diente con un ángulo menor de 45°, las distopias palatinas, pacientes jóvenes y suficiente espacio en la arcada dental. Como factores de mal pronóstico tenemos: una localización por encima de las raíces del incisivo lateral o el ángulo formado por el eje axial del canino con la línea media es superior a los 60°, las distopias bucales y los individuos adultos.

A. Localización vestibular: Empleamos una anestesia del n. infraorbitario además de una infiltración submucosa. La incisión se realiza en la cresta alveolar con una o dos descargas verticales laterales respetando las papilas de los dientes permanentes adyacentes, posteriormente con un periostotomo levantamos el colgajo mucoperióstico y con un fresado con pieza de mano y fresa redonda exponemos la corona del canino incluido respetando como siempre la línea amelocementaria, posteriormente cementamos un botón o

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bracket con una ligadura de acero o una cadena prefabricada. Por último reponemos el colgajo y realizamos la sutura. Si el canino está en una distopia alta optaremos por realizar una técnica de tracción cerrada, reponiendo el colgajo una vez cementado el botón. Cuando el diente está cercado a su emergencia podemos realizar un colgajo de reposición apical.

En los casos en los que el canino está cercano al borde de la cresta y existe el riesgo de una erupción por encima de la encía insertada con los consiguientes riesgos de problemas periodontales futuros realizamos una técnica con colgajos de reposición apical según hemos descrito, suturando el colgajo con la encía insertada por encima de la corona del diente.

B. Localización palatina: Realizamos una anestesia troncular infraorbitaria y de los nervios nasopalatino y palatinos anteriores. Procedemos a levantar un colgajo de la fibromucosa palatina, cuidando de preservar el paquete vasculonervioso

nasopalatino, con una extensión que nos permita abordar

cómodamente el diente, recomiendo para los caninos bilaterales un colgajos marginal palatino de 14 a 24 y para las inclusiones unilaterales un colgajo desde el premolar al incisivo lateral, exponemos la corona del diente según la técnica de fresado habitual siendo cuidadosos de no lesionar los dientes adyacentes en especial en las distopias profundas, el cementado del botón es especialmente dificultoso por el sangrado continuo de la zona. Por último reponemos el colgajo y realizamos una sutura interdentaria, en la distopia palatina salvo que la corona esté muy cerca de la encía marginal es preferible dejar una ventana sobre la corona, realizada con un bisturí eléctrico antes de suturar el colgajo, con directa visión de la posición de la corona, por la ventana practicada pasamos el alambre de tracción; esta ventana palatina tiene la ventaja de que no se aprecian posteriores problemas periodontales y así evitamos en caso de despegamiento del botón una segunda intervención.

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Figura 59. Tracción quirúrgica ortodoncia.

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Figura 59. A – I. Tracción quirúrgica ortodóncica de un canino maxilar incluido con distopia vestibular.

A. Ortopantomografia que muestra la inclusión del 1.3 B. Imagen clínica con ausencia de erupción del1.3 C. Colgajo local con una incisión vertical de descarga. D. Exposición de la zona de inclusión. E. Exposición de la corona. F. Ligera abrasión de la corona que optimice el cementado. G. grabado ácido.

H. cementado del botón con una cadena de acero. I. Sutura del colgajo.

Figura 60. Tracción ortodontica de caninos superiores

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Figura 60 A - E. Tracción quirúrgica-ortodóncica de un canino maxilar incluido con distopía palatina. A. Ortopantomografía que muestra la inclusión de ambos caninos con una situación alta. B. ventana de fenestración palatina que permite la colocación de un botón posterior. La situación muy profunda y el sangrado continuo impedía el cementado correcto. C - E. Erupción progresiva de los caninos mediante tracción.

2.4.3. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico del canino mandibular incluido Su inclusión es mucho menos frecuente que la del canino maxilar, siendo en general rara. Como factores etiológicos encontramos habitualmente una falta de espacio o la presencia de dientes supernumerarios que obstaculizan el canino de erupción. Es también frecuente la asociación con quistes foliculares.

2.4.3.1 Diagnóstico La radiografía panorámica nos suele proporcionar información suficiente para determinar la posición del canino y los problemas asociados.

2.4.3.2 Técnica Quirúrgica La anestesia se realiza por bloqueo anestésico troncular de los nervios dentario inferior, lingual y bucal e infiltración local dela fibromucosa. El abordaje será por vía vestibular teniendo presente siempre la relación del canino con el nervio mentoniano, tallamos el colgajo mucoperióstico a nivel de la cresta alveolar, con una o dos descargas laterales y respetando siempre las papilas de los dientes adyacentes.

Exponemos la corona del diente con la fresa redonda y cementamos un botón con MODULO VI

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una ligadura de acero. En el canino inferior se suele realizar una tracción cerrada por lo que reposicionamos y suturamos el colgajo. En los casos en los que no está indicada su tracción realizamos la extracción del mismo.

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Figura 61 A - F. Tracción de un canino mandibular. A. Ortopantomografía que muestra la inclusión del 4.3 B. Protusión vestibular del canino. C. Colgajo mucoso D. Exposición del canino. E. Cementado de un botón. F. Sutura del colgajo.

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2.4.4. Tratamiento quirúrgico – ortodóncico del premolar incluido Son más frecuentes las inclusiones del segundo premolar maxilar y la del mandibular. La mayoría de las veces su inclusión es debida a pérdida de espacio o a posición ectópica de los gérmenes. En los casos de la inclusión del premolar mandibular suele estar localizado con más frecuencia en la cortical lingual con la dificultad que esto implica en su acceso.

2.4.4.1 Diagnóstico La Ortopantomografía nos proporciona información de la situación del diente y su relación con las piezas adyacentes. En el caso del premolar inferior una radiografía oclusal inferior nos muestra la situación vestíbulo-lingual del mismo. En el segundo premolar superior debemos ver especialmente mediante radiología las relaciones con el seno maxilar.

2.4.4.2 Tratamiento En algunos casos por la planificación ortodóncica, premolares ectópicos, posición lingual, posición horizontal cercana a los 90° o daño de las raíces vecinas está indicada su extracción.

La tracción quirúrgica tiene más posibilidades de éxito en inclusiones de eje menor de 45°. Se realiza en las distopias bucales. Realizamos un colgajo mucoperióstico, habitualmente con una descarga vertical, exponemos el diente y liberamos de hueso el canino de erupción, cementando un botón según la técnica habitual. En los casos de premolar mandibular debemos cuidar de no lesionar al levantar el colgajo el nervio mentoniano.

Figura 62. Extracción de un premolar maxilar incluido

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Figura 62 A - F. Extracción de un premolar maxilar incluido. A. Ortopantomografía que nos muestra un 2.5 incluido con transposición del germen. B. Rx oclusal. C. Protrusión del premolar por palatino. D. Levantamiento del colgajo y exposición del diente. E. Extracción del diente. F. Zona residual post extracción. G. Sutura del colgajo.

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Figura 63. Tracción de un premolar mandibular incluido

Figura 63. Tracción de un premolar mandibular incluido. A. Ortopantomografía que muestra la inclusión del 4.5 en posición favorable. B. Imagen clínica del caso. C. Exposición de la corona del diente. D. Cementado de un botón. E - G. Tracción ortodóncica hasta su erupción.

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2.5. EXTRACCIÓN QUIRURGICA DE GERMENES DEL TERCER MOLAR El sobrenombre de “muela del juicio“, “cordal”, “muela de la prudencia” o “muela de la discreción” es debido a que la erupción del tercer molar coincide de sus actos, siendo capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones.

El término “muela de juicio” se atribuye históricamente a Hieronimus Cardus. “dens sensus et sapientia et intellectus (dens sensus)”, haciendo referencia al sentido común o justicia. La erupción se produce hacia los 18-20 años, no estando justificada su extracción en el paciente en desarrollo salvo indicaciones concretas. Aunque se ha dicho que la extracción en estos pacientes tiene un mayor índice de complicaciones, existen estudios que demuestran que no existen diferencias con el grupo de adultos jóvenes menores de 24 años, siendo el mayor índice de complicaciones a partir de esta edad. Lo que sí está claro es que la cirugía en este grupo de edad es más traumática, la indicación puede no estar clara y su extracción profiláctica no está demostrada como beneficio, ya que es cuestionable su influencia en el apiñamiento dentario.

2.5.1. Indicaciones de la extracción de gérmenes del tercer molar 

Asociación a procesos quísticos o tumorales.



Enclavamiento o dificultades para la erupción del germen del segundo molar.



Afectación en líneas de fractura.



Posición ectópica. En particular cuando está asociada a un quiste dentigeno.

2.5.2. Diagnostico Junto a la clínica y exploración, la Ortopantomografía nos proporciona por si sola información suficiente sobre la localización y relación del germen del tercer molar incluido.

2.5.3 Tratamiento A. Tercer molar maxilar Realizamos una anestesia alveolodentaria posterior y del nervio palatino anterior, se realiza la incisión comenzando en la línea media de la tuberosidad y continuándola por el surco gingival del segundo molar hasta la distal de la papila MODULO VI

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mesial del mismo, para respetarla, en ocasiones necesitamos para tener un campo quirúrgico adecuado realizar una descarga vestibular oblicua en este nivel. La incisión debe hacerse con bisturí hasta el hueso para conseguir un colgajo mucoperióstico de espesor completo. A continuación levantamos el colgajo mucoperióstico con un periostotomo hasta descubrir la

cortical ósea y con una fresa redonda eliminamos el

hueso hasta descubrir la corona. Mediante el empleo de botadores y elevadores de Winter extraemos el germen. No suelen ser necesarias las odontosecciones al tratarse la tuberosidad de un hueso blando y que cede. Posteriormente eliminamos los restos del germen limpiamos la herida y reponemos el colgajo cerrado con puntos sueltos.

B.Tercer molar mandibular Realizamos una anestesia troncular de los nervios dentario inferior y lingual.

Existen

varios

tipos

de

colgajos,

empleamos habitualmente dos; en las inclusiones poco profundas comienzo la incisión en el borde anterior de la rama ascendente mandibular hasta el ángulo distovestibular del segundo molar continuando por el surco gingival del mismo diente hasta justo distal de la papila mesial. En las inclusiones más profundas realizamos una descarga vestibular oblicua a este nivel. Posteriormente mediante un periostotomo levantamos el colgajo mucoperióstico y realizamos la ostectomía y eliminación del hueso circundante que cubre el tercer molar por las caras oclusal, distal y vestibular. La mínima eliminación del hueso por mesial permitirá crear un espacio a través del cual introducimos el botador para hacer palanca y luxar el cordial.

De igual forma al quitar hueso por distal crearemos un espacio para facilitar la salida del diente. Para las germenectomías procedemos, por lo general, a realizar una o varias odontosecciones para extraer la corona del cordal en formación y evitar que rote sobre sí mismo, en otras ocasiones practicamos un orificio en la corona con la fresa que nos permite introducir el botador y extraer el germen. Eliminamos posteriormente los restos del saco folicular, limpiamos y suturamos con puntos sueltos.

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Figura 64. Extracción de un canino mandibular incluido. A. Inclusión de los 3° molares mandibulares que impiden la erupción de los segundos. B. Imagen clínica. C. Levantamiento del colgajo. D. Odontosección.

2.6. BIOPSIA ORAL La Biopsia es un procedimiento diagnóstico o diagnóstico terapéutico muy habitual, que se emplea en las lesiones de la cavidad oral.

2.6.1 Indicaciones Cualquier lesión con aspecto no infeccioso o inflamatorio que no responde al tratamiento médico a las dos o tres semanas, debe ser biopsia. Dar una clasificación detallada de las lesiones de la cavidad oral en el niño, susceptibles de biopsia, escapa de los objetivos de este tratado. En el niño y adolescente las lesiones más habituales o que nos encontramos son: MODULO VI

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

Lesiones tumorales de Las glándulas salivales menores, siendo muy poco frecuentes los tumores malignos. Ante la sospecha de este tipo de lesiones se deben enviar al especialista, ya que se pueden producir diseminaciones o dificultar los limites tumorales para el tratamiento.



Lesiones obstructivas de las glándulas salivales menores, como el mucocele.



Tumores benignos. Los más frecuentes son: Fibromas y épulis.



Pequeñas lesiones vasculares.



Tumores malignos de la cavidad oral. Afortunadamente son poco frecuente, siendo más frecuentes los sarcomas que los carcinomas. Las lesiones malignas cuando se sospechan deben ser enviadas desde el primer momento a un especialista en cirugía oral y maxilofacial, antes de la biopsia.



Enfermedades autoinmunes. La mucosa del labio es una zona de fácil acceso y con poca morbilidad, para la obtención de una muestra de tejido para el diagnóstico de estas enfermedades.

2.6.2. Contraindicaciones Grandes lesiones vasculares y malformaciones arterio-venosas.

2.6.3Tipos A. Biopsia incisional Las lesiones mayores de un centímetro se diagnostican con una biopsia en cuña que debe alcanzar la zona céntrica y la profundidad necesaria, generalmente hasta tejido sano. De esta manera obtenemos un fragmento de tejido de la lesión para su envío al anatomopatólogo.

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.0Figura 65. Biopsia de la mucosa labial. A. Biopsia de la mucosa labial para diagnosticar un posible rechazo a un transplante de médula EICH (enfermedad injerto contra huésped). B. Marcaje de la zona de biopsia. C. Muestra obtenida que comprende mucosa y gl. Salivales menores. D Sutura de la herida.

B.Biopsia excisional Se emplea para extirpar completamente tumores inferiores al centímetro de diámetro. Debemos realizarla siempre y cuando no existan sospechas de un tumor maligno.

Técnica La biopsia excisional puede ser realizada con un bisturí frío o eléctrico, la incisionales preferible hacerla con frío, ya que el calor puede distorsionar la estructura del epitelio. Por último realizamos una sutura de los bordes de la herida.

De ninguna manera está justificado en una biopsia producir una lesión nerviosa o vascula.

Una vez obtenida la muestra debe ser introducida en un frasco con formol y enviada al anatomopatólogo. El alcohol no debe emplearse ya que seca y deshidrata la muestra. En caso de enfermedades autoinmunes y otras enfermedades, puede ser necesario

el envío

de

la

muestra

en

fresco,

para

permitir estudios de

inmunohistoquimia, por lo que en caso de duda debe ser consultado al especialista.

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BIBLIOGRAFÍA 1. JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición.

Bogotá - Colombia 2003.

2. E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. Editorial Mason. Segunda edición.

Barcelona 2002.

3. BojJR, Catalá M, García – Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven Barcelona: Ed. Ripano. 2011.

4. BojJR, Catalá M, García – Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. Barcelona: Ed. Masson. 2004 5. FIGUEIREDO WALTER, FERELLE. Odontología para el Bebe. Editorial Amolca. Sao paulo 2000.

6. GUEDES – PINTO. Rehabilitación en Odontopediatría. Atención Integral. ”Diagnóstico y Plan de Tratamiento del Paciente Odontopediátrico”. Editorial Amolca. 2005.

7. HEREDIA , CARLOS, AZZERAT. Manual de procedimientos. ODONTOLOGIA PREVENTIVA EN EL NIÑOSY EL ADOLESCENTE. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO VI 1. Que principios debemos se deben tener en cuenta en la toma de decisión para un acto quirúrgico a un paciente odontopediatrico?

2. Cuál sería la dosis máxima de Lidocaína utilizada en procedimiento quirúrgico a un niño cuyo peso es de 29 kg.?

3. ¿ A qué nos referimos con toxicidad del anestésico y cuáles son los factores relacionados a ésta?

4. ¿cuáles son los puntos anatómicos a considerar al momento de realizar el bloqueo regional?

5. ¿cuáles son los cuidados a seguir para evitar fracturar la aguja en un procedimiento anestésico?

6. ¿cuáles son los pasos a seguir tras la fractura de la aguja anestésica en la zona retromolar?

7. ¿En qué situaciones se recurre a la extracción de dientes neonatales?

8. ¿cuáles son las indicaciones clínicas para realizar frenectomía lingual?

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