Odontologia mod2

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI

MODULO III

Pág. 1 DESARROLLO Y ERUPCIÓN DENTAL

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

INDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 3 1. CONCEPTOS BASICOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO............................................................................... 4 CRECIMIENTO .............................................................................................................................................. 4 DESARROLLO ................................................................................................................................................ 4 TRANSLOCACIÓN.......................................................................................................................................... 5 PATRÓN ....................................................................................................................................................... 5 VARIABILIDAD .............................................................................................................................................. 6 MADURACIÓN .............................................................................................................................................. 6 NORMALIDAD .............................................................................................................................................. 6 ETAPAS DE CRECIMIENTO GENERAL NORMAL .................................................................................................. 7 INFANCIA ..................................................................................................................................................... 7 ADOLESCENCIA ............................................................................................................................................ 8 NUBILIDAD. .................................................................................................................................................. 8 EDAD ADULTA .............................................................................................................................................. 9 CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS ............................................................................................. 9 CRECIMIENTO Y DESARROLLO POSNATALES ................................................................................................ 11 VARIABLES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO .......................................................................... 14 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO FISICO .................................................................................. 14 FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESARROLLO INTRAUTERINO .............................................................. 15 FACTORES QUE INFLUYEN EL DESARROLLO DEL MEDIO POSNATAL .............................................................. 16 CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS HUESOS DEL CRANEO.......................................................................... 19 TIPOS DE CRECIMIENTO ÓSEO..................................................................................................................... 19 MECANISMOS DE CRECIMIENTO OSEO ........................................................................................................ 24 DEPÓSITO Y REABSORCIÓN ................................................................................................................................ 25 MOVIMIENTOS DE CRECIMIENTO. ........................................................................................................................ 25 FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO .................................................................................................. 28 CURVAS DE CRECIMIENTO DE DIFERENTES TEJIDOS DEL CUERPO .................................................................. 30 CRECIMIENTO CRANEOFACIAL PRENATAL ................................................................................................... 31 MALFORMACIONES CONGÉNITAS ............................................................................................................... 36 CRECIMIENTO CRANEOFACIAL POSTNATAL ................................................................................................. 37 BÓVEDA CRANEANA ................................................................................................................................... 38 SUTURAS CRANEALES ................................................................................................................................. 40 CRECIMIENTO DE LA BASE CRANEAL (CONDOCRÁNEO) ................................................................................ 43 COMPLEJO NASO MAXILAR (MAXILAR SUPERIOR). ...................................................................................... 44 CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA. .............................................................................................................. 47 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................................. 50 ODONTOLOGIA PEDIATRICA........................................................................................................................... 51 PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL ........................................................................................... 51 CUESTIONARIO II ........................................................................................................................................ 51

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INTRODUCCIÓN Hemos de entender cómo crece y se desarrolla el cráneo y las estructuras faciales antes y después del nacimiento para poder interpretar como se constituyen las arcadas dentarias y la oclusión.

Partiremos de la embriología para conocer las estructuras primitivas que van a formar la cara fetal y como éstas se proyectan, fusionan y consolidan a lo largo de la vida postnatal. Esto nos permitirá interactuar en los periodos de crecimiento y desarrollo para guiar y corregir mediante actuaciones ortopédicas o dentarias un correcto desarrollo facial y de la oclusión.

El desarrollo y crecimiento cráneofacial deriva de una serie de procesos morfogénicos durante la etapa intrauterina y también después del nacimiento, ésta serie de procesos logran un equilibrio funcional y estructural entre el tejido duro y blando de la región cráneo facial. Siendo así, los huesos craneales están en constante crecimiento y cambio ante relaciones y circunstancias externas e internas, por lo que se busca conservar el equilibrio durante la infancia y la edad adulta.

El desarrollo de los huesos del cráneo están relacionados íntimamente con la agregación de tejido óseo nuevo en un lado de la corteza ósea de éstas estructuras y mediante la eliminación del mismo tejido óseo dando lugar a un proceso continuo de reposición y resorción de hueso, como consecuencia de éste proceso se crea un movimiento directo de crecimiento de cualquier área ósea determinada.

El fenómeno general del crecimiento y desarrollo cráneo- facial presenta funciones generales; ubicar, diseñar y construir cada uno de los huesos del cráneo y de todas sus partes de tal modo que puedan llevar a cabo sus múltiples funciones al conformar el macizo cráneo-facial.

C.D. Vladimir Lenin Pariona Mantari

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1. CONCEPTOS BASICOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Crecimiento y desarrollo son dos definiciones que ambas son dependientes la una de la otra y casi que se podría considerar el uno como causa del otro. Sin embargo, la complejidad de los seres vivos es tal que una definición tan simple no bastaría para explicar los fenómenos que se suceden a través de la vida.

CRECIMIENTO Acción de crecer y su efecto, proceso de desarrollo (Diccionario Larousse, 1984).

Desde el punto de vista biológico, podemos definir crecimiento como un aumento en tamaño en su totalidad o en alguna de sus partes (Watson 1964), por lo tanto puede ser cuantificado en unidades de medida (cm, mt, kg) por unidades de tiempo (meses – semanas - años). El crecimiento es el resultado de la división celular y el producto de la actividad biológica, encontrándose asociado regularmente, con el aumento de tamaño a pesar de esto es posible encontrar tejidos en el cuerpo humano que para mostrar un crecimiento, deben experimentar una fase de “crecimiento negativo” ejemplo : el timo, el tejido adenoideo, los cuales sufren un proceso de crecimiento rápido y luego desaparecen-, teniendo esto en cuenta, debemos añadir entonces otro aspecto a la definición de crecimiento y ese aspecto es de cambio y éste puede presentarse como alteraciones en número, en tamaño y también en complejidad (Proffit, 1986). El crecimiento puede resultar de un incremento o decrecimiento en la talla, cambio en las formas, complejidad, textura, etc, pero siempre un cambio cuantitativo (Moyers, 1988, Tanner 1971).

DESARROLLO Aumentar – acrecentar – perfeccionar – mejorar (Diccionario Larousse, 1984).

El desarrollo se refiere a los procesos de cambios cuanti-cualitativos que tienen lugar en el organismo humano y traen aparejados el aumento en la complejidad de la organización e interacción de todos los sistemas. También se refiere a cambios unidireccionales que ocurren en un ser viviente desde constituirse como una simple célula hasta la muerte. La base de estos eventos es la diferenciación celular, cualidad que le lleva paulatinamente a alcanzar el perfeccionamiento de la capacidad funcional. Es necesario aclarar que las modificaciones en el tamaño y en la función de un órgano no pueden ser separadas. El crecimiento y el desarrollo no se producen en el niño independientemente, sino que representan una diversidad y continuidad de interacciones entre la herencia y el ambiente, manteniendo las proporciones.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA El Desarrollo, según Moyers (1992) se refiere a todos los cambios que ocurren en forma unidireccional en la vida de un individuo desde su existencia como una sola célula hasta su elaboración como una unidad multifucional que termina en la muerte.

Los términos Desarrollo y Crecimiento no son sinónimos:

Desarrollo = crecimiento + diferenciación + translocación.

TRANSLOCACIÓN El término translocación, según Enlow… “es el cambio de posición. La punta del mentón se mueve hacica abajo y adelante mucho más por el producto del crecimiento mandibular que del mentón por sí mismo. La mayor parte del crecimiento se produce en el cóndilo y la rama, mientras que la mandíbula es translocalizada por entero hacia adelante”.

PATRÓN Este es un concepto importante en crecimiento y simplemente refleja la proporcionalidad, que es generalmente compleja, puesto que se estudia a través del tiempo y no en un momento determinado. En la vida fetal en el 3er. Mes de vida intrauterina, la cabeza es aproximadamente el 50% de longitud del cuerpo y el cráneo es relativamente grande en comparación con la cabeza; en el momento del nacimiento esta proporción es del 30% y en el adulto es del 72 %; estos cambios representan el principio cefalocaudal, el cual implica que hay un eje de crecimiento que se extiende desde la cabeza hasta los pies.

Otro aspecto importante en el patrón de crecimiento normal es el de que no todos los tejidos del cuerpo crecen a la misma velocidad se destacan entre éstos el linfoide, neural, genital y general. El tejido muscular y el esquelético crecen más rápido que el nervioso y así con los otros tejidos, presentándose los gradientes de crecimiento.

Es importante tener en cuenta estos gradientes de crecimiento, puesto que muchas veces se hacen tratamientos inútiles o en la edad inadecuada, como ha sucedido con las incontables cirugías de adenoides y amígdalas a edades tempranas.

El crecimiento del tejido neural está casi completo al 7º año.

Los tejidos muscular y esquelético muestran un periodo de disminución durante la infancia y de aceleración en la pubertad. El tejido linfoide prolifera en la infancia tardía y sufre involución, al mismo tiempo que el tejido genital sufre aceleración en la pubertad.

Aún dentro de la cara y la cabeza el principio cefalocaudal afecta las proporciones y conduce a cambios relacionados con el crecimiento. Al mirar la cara de un recién MODULO III

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA nacido compararla con la de un adulto, se ve que el niño tiene un cráneo mucho más grande en comparación con la cara y la mandíbula es mucho más pequeña.

VARIABILIDAD Este es otro concepto de importancia dentro del crecimiento obviamente no todos somos iguales, y por lo tanto la variabilidad es más bien la norma que la excepción.

Puede ser difícil, pero clínicamente muy importante, el poder clasificar a un individuo dentro de los límites extremos de normalidad o saber si definitivamente está por fuera de lo normal, para esto existen normas de la población en todos los aspectos (estatura, peso , medidas cefalométricas, dentales, etc).

Sin embargo, es a veces peligroso el comparar un individuo determinado con estas medidas, pues muchas veces se desconocen las características de la muestra en la que se tomaron las medidas y no sería adecuado clasificar a alguien como anormal, siplemente por el hecho de no “cuadrar” con estas medidas. Como lo menciona Wilie 1954, no existen partes que guardan proporción entre sí.

MADURACIÓN El término maduración es a veces utilizado para expresar los cambios cualitativos que ocurren con la edad como por ejemplo la pubertad como período de maduración rápida y de crecimiento acelerado, un órgano madura cuando éste alcanza el mayor grado de perfeccionamiento. Es la estabilización del estado adulto provocado por el crecimiento y desarrollo.

Según Moyers, existen dificultades semánticas cuando se consideran las tres palabras, crecimiento, desarrollo y maduración. Cada término conlleva conceptos, no presentes en los otros y sin embargo hay superposición

NORMALIDAD A fin de estar en condiciones de juzgar el crecimiento y maduración individual, necesitamos estándares o criterios de normalidad de alguna forma, mediante los cuales podamos referirnos a las variaciones individuales. Los estándares del crecimiento y desarrollo son normalmente valores promedios obtenidos en estudios de grupos representativos de una población, sin que digamos que sean ideales a alcanzar y que la variación se resume dentro de un rango normal, que no reflejan procesos patológicos. El crecimiento normal en un niño debe estar determinado por el rango de variación del potencial de crecimiento en su ambiente social.

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ETAPAS DE CRECIMIENTO GENERAL NORMAL El crecimiento general del hombre dura aproximadamente hasta los 22 años. Cada etapas está caracterizada por aspectos especiales de crecimiento y desarrollo, pero no hay límites precisos entre ellas. Aunque el crecimiento durante la etapa prenatal es de vital importancia para la futura salud del niño, nuestros verdaderos datos cuantitativos de este período son incompletos. Durante el período embrionario, el ritmo de crecimiento es bajo, mientras que en el período fetal es alto, especialmente durante el quinto mes. El peso aumenta por unidad de tiempo; por otro lado, es mayor hacia el final del período fetal, donde alcanza 36 cm con peso de 1000g en la semana veintiocho, mientras que al nacer presenta 50-52 cm y alrededor de 3500g.

Dejamos por sentado que el crecimiento evoluciona en 3 etapas principales: Infancia, adolescencia y nubilidad o juventud.

INFANCIA Primera Infancia: Comprende desde el nacimiento hasta los 3 años y en ella se observan cambios como: Erupción de dientes temporales y completamiento de la dentición temporal.

Aumento de la talla en más de un 40 % en el primer año se produce el mayor de todo el crecimiento del niño.

Aumento de la estatura desde 50 cm hasta 1m.

Aumento de peso de 3 a 12 Kg. 2.1.2. Segunda Infancia: Comprende desde los 3 y hasta los 6 años.

Coincide con la aparición del 1er molar permanente (6 años) por tanto se inicia la dentición mixta.

El aumento de estatura y peso es menor que en la primera infancia, siendo de 25 a 30 cm y 6 ó 7 Kg. respectivamente.

Aumento de crecimiento en ancho.

Evolución dentaria aparentemente estacionaria.

Volumen de la cabeza es muy grande en relación con toda la talla total.

2.1.3. Tercera Infancia: Abarca desde los 6 y hasta los 11 años en la mujer y los 12 ó 13 en el hombre.

Se sustituye la dentición temporal por la permanente. Es conocido como período de la dentición mixta.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA El crecimiento de la cabeza se hace más lento.

Aumento longitudinal del esqueleto en relación con el crecimiento transversal.

Esta división está hecha en países de zonas templadas y puede cambiar sensiblemente en zonas tropicales.

ADOLESCENCIA 2.2.1 Prepúber: Dura 2 años y aparece primero en las niñas, es una época de importantes cambios en el organismo. Abarca desde los 11 a los 13 en la mujer y de 12 a 14 en el hombre: Aumento del crecimiento de las extremidades inferiores.

Aumento de la talla de aproximadamente 7 cm por año.

El peso no sigue el mismo ritmo por tanto se acentúan la desproporción entre los brazos y las piernas que aparecen muy largas en relación con el tronco corto.

2.2.2. Pubertad: Abarca de los 13 a los 15 en las mujeres y de los 14 a los 16 en los hombres: Aparecen las primeras manifestaciones sexuales y de los caracteres sexuales secundarios (menarquia, primera eyaculación).

Desde el punto de vista dentario es de relativa calma aunque algunos procesos podemos encontrar el brote de los 3ros molares en nuestro medio.

2.2.3 Pospúber: El individuo completa su transformación y va adquiriendo su forma y proporciones definitivas. Abarca de los 15 a los 18 en las mujeres y de los 16 a los 20 en el hombre.

La adolescencia es la época más importante del crecimiento y desarrollo, pues se producen las mayores crisis evolutivas de algunos órganos (como los sexuales) y se terminan la de los otros.

Corresponde al establecimiento de la dentición permanente y un cambio de importancia en el crecimiento de los maxilares; el conocido como estirones de la pubertad que deben tenerse presentes como factores coadyuvantes en el tratamiento ortodóntico y además por la frecuencia de la desproporción de volumen de los dientes con el hueso de soporte NUBILIDAD Es la etapa que sigue a la pubertad y dura hasta los 25 años. El crecimiento es relativo y el individuo alcanza la estatura y proporciones definitivas. El único cambio

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA dentario puede ser la erupción de los 3ros molares y el crecimiento de los maxilares es muy reducido.

EDAD ADULTA Período de equilibrio funcional, el crecimiento está terminado y el individuo alcanza su mayor fuerza física, intelectual y genital.

Durante todas las etapas el individuo sufre cambios en las proporciones físicas corporales tales como la de la cabeza en relación con la talla total y de la cara en relación con el volumen total de la cabeza.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS El período prenatal se extiende desde la concepción hasta el nacimiento y ocupa aproximadamente un período de 38 – 40 semanas.

Las 12 primeras semanas son denominadas período embrionario y a lo largo de este periodo se producen la diferenciación celular y la orgánica. Cualquier enfermedad o trastorno aparecido durante este período reportará una alteración profunda en el órgano o los tejidos afectados.

Concluido este periodo, el embrión pasa a denominarse feto y el período hasta el nacimiento período fetal.

Cuadro 1. Características periodos embrionario y fetal

Períodos Embrionario

Semanas de duración 0 – 12

Fetal

12 – 38/40

Características Diferenciación celular orgánica.

Crecimiento orgánico Aumento de peso

y

Fuente : E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. Editorial Mason. Segunda edición. Barcelona 2002

Durante éste, se producen fundamentalmente la maduración, el aumento de tamaño y, durante las últimas semanas, el aumento de peso a expensas de la masa muscular y del tejido adiposo. Cualquier problema acaecido durante este período conllevará una alteración de menores consecuencias para la viabilidad del feto que si sucediera en el periodo anterior.

La OMS recomienda la siguiente nomenclatura en lo referente a fechas de nacimiento y peso del niño al nacer:

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Los niños nacidos “a término” incluirían los nacidos entre las 37 y las 42 semanas de gestación.

Cuando el niño tiene un peso al nacer menor de 2.500 g se le denomina “ de bajo peso”, mientras que si supera los 4.500 g. la denominación recomendada por la OMS será la de niño de “alto peso”.

El crecimiento general intrauterino está determinado por la conjugación de factores maternos, placentarios y fetales.

Entre los factores maternos que pueden alterar el normal crecimiento del feto se describe el nivel socioeconómico familiar; la nutrición deficiente y las enfermedades maternas son las causas más frecuentes cuando el nivel socioeconómico es bajo.

De la misma manera es considerada la salud general de la madre, cuando es portadora de enfermedades cardíacas o endocrinológicas (diabetes, etc.). También, el crecimiento general intrauterino puede verse modificado por la ingestión de drogas durante el embarazo, como alcohol, tabaco o narcóticos.

Entre los factores derivados de la placenta debe considerarse su estado general durante todo el embarazo, teniendo presente que es el órgano encargado de transportar los productos entre la madre y el feto, así como de producir hormonas que mantienen el embarazo y el crecimiento fetal normal.

Pero el crecimiento final también puede estar influido por factores endógenos fetales, entre los cuales habrá que valorar el potencial teratógeno o la presencia de más de un feto.

Para la realización de una correcta historia de antecedentes clínicos del paciente odontopediátrico deben valorarse adecuadamente un parto prematuro y la más alta prevalencia en estos niños de futuras complicaciones en el área orofacial. Entre éstas se describen defectos en el metabolismo del calcio con bajas concentraciones en suero de dicho mineral que terminan produciendo inadecuada mineralización del esmalte y consecuentemente alteraciones en su formación, que se pondrán de manifiesto en la dentición temporal a nivel de incisivos.

Un nacimiento prematuro (niño nacido antes de la 37° semana de gestación) puede precisar durante los primeros días o semanas de vida ayuda respiratoria mediante la colocación de intubación orotraqueal. Estos dispositivos pueden causar lesiones traumáticas por apoyo de éstos en las regiones incisivas de la boca del niño en el periodo crítico de amelogénesis de éstos dientes. Este factor, unido al ya descrito de la hipocalcemia, deriva en una presentación muy elevada (85%) de defectos del esmalte en incisivos temporales en niños con nacimiento prematuro. En estudios longitudinales se ha observado una fuerte asociación entre los defectos de esmalte y caries en niños nacidos en condiciones de bajo peso.

A nivel palatino, la intubación orotraqueal puede producir alteraciones en la formación de las rugosidades palatinas e incluso ha sido descrita su relación con el paladar adquirido.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Por último, se han de tener en cuenta las secuelas que en todos los sistemas (incluido el sistema nervioso central) pueden quedar de por vida en estos pacientes y que van a requerir su consideración por plantear dificultades potenciales en el tratamiento dental.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO POSNATALES En el niño nacido a término, es importante conocer las circunstancias y el desarrollo normal o anormal del parto que nos ofrecerán información acerca de futuras anomalías en el área orofacial. La necesidad o no del empleo de fórceps, ventosa o alguna maniobra de ayuda en el periodo expulsivo del feto puede hacernos sospechar posibles secuelas o alteraciones en las arcadas dentarias o incluso en la articulación temporomandibular.

El neonatólogo es el encargado, tras el nacimiento, de proceder a la exploración general del niño. En ella están incluidas la exploración de la cabeza y la cara.

Valorará el parto y la presentación de la cabeza del niño para investigar si hay hematomas y tumefacciones y/o equimosis en el cuero cabelludo. El estado de las fontanelas, su anchura (desde la punta de un dedo hasta varios centímetros), o la presencia de cefalohematoma o acumulación de sangre entre periostio y hueso, que se caracteriza por producir una tumefacción que no llega a cruzar las líneas de sutura del hueso.

Ocasionalmente, puede observarse cierta asimetría de la cara en el niño por su posición en el útero. La asimetría en los pliegues nasolabiales y en torno a los ojos durante el llanto debe hacer sospechar parálisis facial.

La presión intrauterina sobre la mandíbula también puede dar lugar a asimetría facial, pero aquí la inervación muscular está intacta. La comparación de las superficies de oclusión maxilar y mandibular que deben s paralelas, lo distingue de una lesión del nervio facial.

Normalmente todas esas lesiones se resuelven espontáneamente a los 2-3 meses de edad.

Los pabellones auriculares de implantación baja pueden indicar alteraciones genéticas o renales.

En la boca, el neonatólogo debe inspeccionar posibles anormalidades en el paladar, la úvula y la implantación de frenillos, sobre todo el lingual. Puede considerarse normal la presencia de perlas de Epstein y aftas (afta de Bednar) en el paladar duro.

Durante la exploración, pueden aparecer diversas alteraciones craneofaciales que surgen por mal desarrollo de los arcos viscerales 1º y 2º, que forman los huesos faciales y los pabellones auriculares hacia la 7º semana del desarrollo embrional.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Estas malformaciones comprenden frecuentemente el labio leporino y la fisura palatina, el sídrome de Treacher –Collins y el síndrome de Pierre – Robin, el hipertelorismo y lesiones del oído externo y medio.

El labio leporino y la fisura palatina son los más frecuentes. Ocasionan alteraciones estéticas y trastornos en la deglución y la fonación. En su tratamiento se verán implicados el cirujano plástico y maxilofacial, el odontopediatra y el ortodoncista, así como el psicólogo y el logopeda.

En los síndromes de Pierre –Robin y Treacher – Collins pueden aparecer trastornos respiratorios por caída de la posición lingual a la zona faríngea. La mayoría de los niños con anormalidades craneofaciales tienen una inteligencia normal.

La necesidad o no de la aplicación de maniobras de recuperación cardiaca o de ventilación tras el parto, así como la estancia en incubadora las horas o días posteriores al parto, deben ser convenientemente conocidas, sobre todo ante la sospecha de anormalidades psíquicas o motoras en el paciente, ya que, en un parto de alto riesgo, la mayoría de los sistemas orgánicos se recuperan, pero el SNC con mayor probabilidad sufrirá una lesión permanente, que se manifestará posteriormente desde una lesión cerebral mínima, con defectos de percepción y trastornos del aprendizaje, hasta retraso mental, parálisis cerebral o trastornos convulsivos.

Previamente al tratamiento dental, en un paciente con estos antecedentes o con antecedentes de parto prematuro, habremos de valorar distintas formas para llevar a cabo el tratamiento odontopediátrico, desde sesiones especiales de motivación hasta el empleo de analgesia relativa o anestesia general. Normalmente, la patología bucal del paciente será consecuencia de su patología general, así como de sus anteriores tratamientos en el área oral.

El recién nacido normal tiene reflejos de succión activos y puede recibir alimentación oral inmediata. En la actualidad se aconseja alimentar a los niños en sus primeros meses de vida con el pecho materno. Durante los primeros días, el niño recibirá lo que se denomina calostro, que es rico en calorías y proteínas, y contiene nutrientes, además de anticuerpos y linfocitos.

Pese a la cada vez más mejorada composición de la leche maternizada, aún no se ha conseguido que ésta contenga los anticuerpos precisos para el recién nacido.

Algunos autores han encontrado, además, una correlación entre ingestión baja de leche materna en recién nacidos y defectos en la mineralización de los incisivos temporales.

La sección médica de la historia del paciente deberá incluir, además, información acerca de los problemas y las enfermedades previas y actuales del paciente, así como si hubo hospitalizaciones. Los medicamentos que han sido administrados al paciente hasta la actualidad pueden orientarnos acerca de posibles intolerancias y alergias, también en este sentido, condiciones como cardiopatías, enfermedades

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA pulmonares, discrasias sanguíneas y trastornos de tipo psiquiátrico pueden afectar la elección del tipo de anestésico y de tratamiento.

Cuadro 2. Manifestaciones en el área Orofacial de la patología más frecuente en la infancia Patología más frecuente

Posibles manifestaciones

en la infancia

en el área orofacial

Sistema Inmunológico Alergias, asma , SIDA

Alteraciones de la piel y mucosas.

Reacción a medicamentos.

Mayor susceptibilidad a infecciones.

Sistema Genitourinario

Malformaciones congénitas.

Alteraciones mucosas.

Secuelas de enfermedades.

Alteraciones dentarias.

Fiebre reumáticas Sistema Respiratorio

Sistema Digestivo

Sistema Locomotor

Malformaciones congénitas.

Respiración bucal, paladar ojival.

Infecciones de repetición

Alteraciones de la oclusión.

Malformaciones congénitas.

Alteraciones mucosas, anomalías

Intolerancia gastrointestinal

Dentarias, caries.

Malformaciones congénitas.

Alteración en el desarrollo orofacial

Secuelas de enfermedades o

y de ATM.

Traumatismo.

Sistema Endocrinológico

Diabetes, alteraciones

Anomalías dentarias, caries, patología

hipofisarias, alteraciones

periodontal, crecimiento

alteraciones

del

Tiroideas.

Sistema central y periférico

Sistema MODULO III

Nervioso Malformaciones congénitas.

Alteraciones del desarrollo dentario,

Secuelas de prematuridad o

patología periodontal, alteraciones de

parto de riesgo

Crecimiento.

Malformaciones congénitas.

Patología periodontal, alteraciones

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Cardiovascular Secuelas de fiebre reumática. Dentarias.

Discrasias sanguíneas

Fuente : E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. Editorial Mason. Segunda edición. Barcelona 2002.

La interconsulta con el especialista que trate al niño es una circunstancia que debemos considerar con el fin de objetivar la situación concreta del paciente antes del tratamiento bucal.

VARIABLES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO FISICO Entre los factores que pueden influenciar el crecimiento y desarrollo físico están la herencia y el ambiente, los cuales no deben ser tratados independientemente ya que en el contexto general no resultan contradictorios ni excluyentes. Es más, el ser humano no existiría si faltara alguno de éstos dos elementos. Algunas características tienen una gran i fluencia genética en su manifestación, mientras que otras la tienen de las condiciones ambientales. Debemos destacar que cualquier característica estudiada no resulta de acciones separadas, sino de la interacción de ambos factores. Los genes y el ambiente existen separadamente, en lo concerniente al desarrollo del organismo, pero su interacción reciproca condiciona el desarrollo por lo que resulta indispensable.

Desde el óvulo fecundado hasta el individuo adulto, el número de interacciones (cuanti-cualitativas) entre diversos elementos son enormes y cualquier accidente puede modificar el resultado, pudiendo ser dichas modificaciones de origen genético o ambiental. El proceso de crecimiento y desarrollo consiste en cambios de dimensión, complejidad, naturaleza, posición, forma, composición y funciones de todas las partes del organismo. Cada una de las diversas etapas del desarrollo son regidas por la acción combinada de genes y ambiente.

Pudiéramos definir muy simplemente que la herencia es la dotación de genes con que cuenta el individuo, pero estos actúan en presencia de estímulos ambientales, manifestándose de acuerdo con las condiciones del medio. El medio puede ser: celular intrauterino y extrauterino (todo lo que rodea al individuo), los cuales presentan sus características y complejidades particulares.

Los caracteres heredables, están condicionados por aquellos genes que potencialmente están capacitados para ello. La relación entre herencia y sus

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA características es dinámica, pues los genes inducen el desarrollo a través de una cadena de reacciones fisiológicas entre el organismo y el medio. El mismo genotipo puede dar resultados muy diversos de acuerdo con el medio en que evoluciona.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESARROLLO INTRAUTERINO Entre los factores que pueden influenciar el desarrollo intrauterino se encuentran: la edad de a madre, las gestaciones anteriores, las enfermedades, la sensibilidad materna, el régimen alimentario, las infecciones medicamentosas, los agentes físicos y los factores emotivos.

Edad de a madre El periodo más favorable para la concepción se encuentra entre los 22 y 28 años, periodo durante los órganos femeninos alcanzan su plena madurez. Todas las hormonas necesarias para el proceso de gestación estarán presentes en el nivel óptimo y el organismo estará en su máxima capacidad.

Gestaciones anteriores Está perfectamente definido que el número de gestaciones anteriores influye en la talla de los individuos, sus niveles de maduración y el coeficiente de inteligencia. El primer niño que nace tiende a tener un bajo peso en el momento de nacimiento y posteriormente, tendrá una talla menor y un coeficiente de inteligencia mayor que el resto de sus hermanos.

Enfermedades Entre otros factores, los estados prediabéticos o diabéticos, hipertensión, hipertiroidismo, así como la ocupación de la madre (ruidos, vibraciones), su estado de salud, su higiene personal, condiciones sanitarias pueden ejercer influencias negativas.

Sensibilidad de la madre En el caso de que los genes de la madre y el feto presenten diferencias en lo concerniente al grupo sanguíneo: la madre puede estar sensibilizada y producir anticuerpos que afecten desfavorablemente al desarrollo del niño. La incompatibilidad al factor Rh es un ejemplo bien conocido.

Régimen alimentario El elemento más importante que puede influenciar sobre el desarrollo del feto es sin duda alguna, el conjunto de elementos nutritivos que le aporta la madre. Los alimentos consumidos por ella son reducidos al estado molecular y a través de la placenta, pasan directamente al torrente sanguíneo del feto.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Infecciones Distintos microorganismos pueden pasar de la madre al feto. Los virus que llegan a él durante el primer trimestre de vida prenatal pueden influenciar gravemente sobre el desarrollo y causar diversas malformaciones. La acción de dichos microbios es diferente en el sentido de que no originan los mismos efectos, pero producen infecciones más o menos activas.

Medicamentos El peligro que ocasiona al feto la ingestión de ciertos medicamentos por parte de la madre, fue puesto de manifiesto después de 1962 en la entonces República Federal Alemana debido al nacimiento de numerosos niños con deformaciones, cuyas mares habían ingerido Thalidomida durante el embarazo. Hoy en día, se estima que numerosas alteraciones son debidas a la acción de diferentes medicamentos, entre los que se encuentran la quinina, el opio, nitrito de amila, algunos derivados de barbitúricos, psicofármacos, etc. Los efectos de la tetraciclina sobre el tejido dentario son bien conocidos.

Agentes físicos La variación intrauterina por causas internas o externas puede afectar desfavorablemente en el desarrollo normal del feto. Estas pudieran dar resultado algunas deformidades producto de posición inadecuada del feto, inmovilización prolongada cambios de temperatura, exposición a los Rx (durante los primeros meses del embarazo puede conllevar el aborto, si por el contrario continuara puede acarrear graves alteraciones), las vibraciones o ruidos exagerados pueden provocar reacciones convulsivas en el feto.

Factores emotivos Las alteraciones emotivas en la madre pueden ocasionar alteraciones en el desarrollo físico y psíquico del niño. Los trastornos emotivos pueden entrañar el paso de sustancias perturbadoras del crecimiento y desarrollo del feto. El sistema nervioso fetal puede ser sensible a la acción de cantidades excesivas de sustancias químicas secretadas por la madre durante diferentes estados emotivos.

FACTORES QUE INFLUYEN EL DESARROLLO DEL MEDIO POSNATAL Entre los factores que pueden influenciar el crecimiento posnatal se encuentran: la herencia, nutrición, enfermedades, raza, clima y estaciones, los factores socioeconómicos, ejercicio, tamaño de la familia y orden de nacimiento (ya fue descrito), la tendencia secular y os trastornos psicológicos.

Herencia Existe un control genético del tamaño de partes del cuerpo, rango de crecimiento y el establecimiento de los acontecimientos relacionados con el crecimiento como: la

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA menarquia, la mineralización dentaria, la erupción y brote dentario y el inicio del “estirón” de la pubertad. No todos los genes están activos al nacimiento, sino que algunos de ellos se expresan solamente por si solos en el medio posible gracias al crecimiento fisiológico de años ulteriores, tales como el “límite” de edad. Un punto importante para el ortodoncista es que existe un considerable grado de independencia entre el crecimiento antes y durante la adolescencia.

Nutrición La mal nutrición por defecto, puede retardar el crecimiento y el amaño correspondientes, las proporciones del cuerpo, la química corporal, calidad y textura de ciertos tejidos (ej. Los huesos y dientes). También puede retrasar el “estirón” del crecimiento y el propio crecimiento durante la pubertad: pero los niños tienen un buen poder de recuperación si las condiciones adversas no han sido extremas.

Durante cortos periodos de mal nutrición el crecimiento se hace más lento y espera a mejores tiempos para desarrollar sus potenciales. Con el restablecimiento de buenas condiciones nutricias, el crecimiento tiene lugar inusualmente rápido hasta que alcanza la aproximación a la curva predeterminada genéticamente, la cual será seguida posteriormente. Es notorio que las mujeres están mejor protegidas contra los efectos de la mal nutrición y las enfermedades.

Enfermedades Las enfermedades sistémicas tienen un efecto sobre el crecimiento del niño, pero a plasticidad del organismo humano durante el crecimiento es tan grande que el clínico debe diferenciar entre las enfermedades menores y las mayores. Las frecuentes enfermedades menores de la niñez no pueden ser consideradas como causantes de trastornos del crecimiento físico, pero sin embargo, las enfermedades serias, prolongadas y debilitantes tienen un marcado efecto sobre el crecimiento. Al pediatra no solo le conciernen aquellas enfermedades que pueden llevar a un niño a la muerte, sino también aquellas que pueden afectar el proceso de crecimiento.

(Moyers, 1988).

Raza Los antropólogos dedicados al estudio de los aspectos raciales tienen un gran problema con la definición de raza. Somos los mismos en todas partes, pero en todas partes somos diferentes. La raza es una categoría taxonómica infraespecífica, ya que una raza está formada por poblaciones y éstas por individus. Toda clasificación racial tenderá a ser arbitraria porque dependerá de los criterios que se establezcan. Algunas diferencias denominadas raciales son debidas a factores socioeconómicos, dentro de los cuales debemos incluir la nutrición.

Hay algunos datos que destacan ciertas diferencias como por ejemplo, la maduración esqueletal, el brote dentario y la aparición de la menarquia que está más adelantada en los grupos de raza negra.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Clima y estaciones Existe una tendencia en las personas que viven en climas fríos a desarrollar una mayor cantidad de tejido adiposo, lo contrario de aquellas que viven en zonas muy calurosas que presentan un cuerpo de gran estatura, delgado con predominio muscular y poco panículo adiposo. Hay cambios estacionales en el rango de crecimiento y en el peso de los niños recién nacidos, los criterios sobre la influencia climática son discutibles y todo parece indicar que son debidos a factores genéticos.

Factores socioeconómicos Los factores socioeconómicos, obviamente incluyen algunos de los mencionados previamente (nutrición), pero hay diferencias discretas. Los niños que viven en condiciones favorables tienden a ser más altos, desplegando diferentes tipos de crecimiento (rango de crecimiento y peso) y muestran variaciones en los tiempos de crecimiento cuando se les compara con niños en condiciones socioeconómicos más desfavorables, algunas de las causas son obvias, otras implicaciones son aún confusas (Moyers, 1975).

Ejercicio El efecto del ejercicio sobre el crecimiento lineal no ha podido ser demostrado cuantitativamente. Sin embargo, el ejercicio puede ser útil para el desarrollo de la actividad motora, el incremento de la masa muscular para mejorar la constitución física, pero no se ha podido demostrar que exista crecimiento.

Tendencia secular La talla y los cambios en ella y la maduración en grandes poblaciones pueden ser mostrados como que ocurren con el tiempo, pero aún no han sido bien explicados.

Existe una tendencia en las poblaciones actuales a ser más altas que las de hace 75 años. Todo parece indicar que el mejoramiento de las condiciones de vida, en general (vivienda, nutrición, etc) han podido dar lugar a tales cambios, pero lo cierto es que todavía muchos aspectos quedan por dilucidar.

Tamaño de la familia y orden de nacimiento Hay diferencias de tamaño en los individuos, en su nivel de maduración en cuanto a logros en su inteligencia que pueden ser correlacionados con el tamaño de la familia de la que proceden. Los primogénitos tienden a pesar menos al nacer y finalmente alcanzan menos estatura y un coeficiente de inteligencia más elevado.

Trastornos psicológicos Está demostrado que los niños sometidos a stress despliegan inhibición hormonal (hormona del crecimiento) y se ve cómo una detención del crecimiento. Se sospecha que lo mismo puede ocurrir bajo condiciones extremas y conllevan menos variaciones para el crecimiento individual, pero esta evidencia está todavía en estudio.

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS HUESOS DEL CRANEO Al hablar sobre el desarrollo cráneo-facial se debe tomar en cuenta el periodo embrionario como el periodo post natal, de los diferentes huesos del cráneo, los cuales derivan de las células de la cresta neural y del tejido mesodérmico paraxial, generando la formación del neurocráneo, la cara y el aparato de masticación. El cráneo en el recién nacido es desproporcionado con respecto al cuerpo por lo que se puede asegurar que el desarrollo del cráneo en etapa embrionaria es mucho más rápido que en el resto del cuerpo: A los 6 meses se duplica en tamaño A los 2 años lo triplica A los 3 años se tiene el 80 % del tamaño total A los 10 años el 90 % del tamaño normal

Fig 1. Proporciones físicas durante el desarrollo. JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica 2003.

TIPOS DE CRECIMIENTO ÓSEO Existen cuatro tipos de crecimiento óseo durante el desarrollo cráneofacial postnatal tal como describe Enlow.

Crecimiento endocondral o cartilaginoso, que proviene del tejido mesenquimatoso primario.

Crecimiento intramembranoso, que surge del tejido conjuntivo diferenciado y formará una matriz orgánica que se mineraliza.

Crecimiento aposicional, por proliferación ósea, periostal y endostal.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Crecimiento sutural, mediante osificación de la membrana perióstica y el tejido conectivo de la sutura.

Crecimiento endocondral Cuando hablamos de crecimiento endocondral, nos referimos al proceso en virtud del cual el tejido mesenquimatoso se transforma en cartílago, las células del mismo se hipertrofian, la matriz se calcifica, las células degeneran y los tejidos osteogénicos invaden la masa cartilaginosa para reemplazarla definitivamente; es decir, que el hueso endocondral no se forma directamente del cartílago, sino que éste es invadido para ser reemplazado. Este proceso se inicia en los llamados “centros de osificación” cuya secuencia comienza con la hipertrofia de los condrocitos y su vacuolización, para continuar en el mismo tiempo, con los depósitos de hidroxiapatita en la matriz existente entre ellos. En este punto la degeneración y muerte de los condrocitos es inminente, los huecos que ocupaban en la matriz orgánica las células (condroplasma) se unen, y una proliferación de vasos sanguíneos provenientes del pericondrio, se dirigen hacia la masa cartilaginosa aportando las células mesenquimatosas indiferenciadas que formarán por un lado las células hematopoyéticas y por otro los osteoblastos que elaboran el tejido óseo dentro del molde cartilaginoso anterior.

Osificación endocondral, existe a nivel del cóndilo y del septum nasal, de manera que el desarrollo del cartílago condilar proporciona una elongación de la rama ascendente de a mandíbula con desarrollo hacia adelante y abajo del conjunto mandibular. Al mismo tiempo que esto ocurre, dicha rama ascendente mandibular sufre a lo largo del borde anterior una reabsorción y una aposición en el posterior, remodelado que crea el espacio necesario para que erupciones los molares.

El desplazamiento hacia adelante del complejo nasomaxilar, también se halla presidido por esta actividad endocondral mediante la proliferación de las sincondrosis de la base de cráneo; hasta los siete años para la sincondrosis etmoidal y hasta la pubertad para la esfeno – occipital. El complejo nasomaxilar en su desplazamiento, está armónicamente sintonizado con la elongación de la base del cráneo de la cual pende.

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Fig 2. Osificación endocondral. BARBERIA LEACHE E. Odontopediatría. 2002.

Crecimiento intramembranoso Parte de zonas donde primitivamente existía un mesénquima (matriz de tejido conjuntivo indiferenciado) dentro del cual aparecen series de fibras que le dan el aspecto del cual recibe su nombre. En este momento, las células mesenquimatosas se diferencian en osteoblastos secretores de colágeno y sustancia fundamental (matriz osteoide) dentro de la cual quedan atrapadas dichas células por los depósitos cristalinos de hidroxiapatita; es la fase de “mineralización de la matriz orgánica” y los osteoblastos se trasforman en osteocitos.

Aquellos vasos sanguíneos que primitivamente nutrieron al tejido mesenquimatoso indiferenciado, buscan ahora su camino a través del conectivo restante y del laberinto trabecular óseo, de forma que cuanto más rápida sea la formación de hueso mayor es la cantidad de vasos sanguíneos, por lo que la vascularización final del mismo depende de la velocidad de formación ósea. De este modo, el tejido óseo sustituye de manera progresiva al tejido conectivo.

Hemos de añadir, que en todas las zonas de crecimiento esquelético, el crecimiento óseo es intramembranoso en las partes donde existe tensión y endocondral en las que existe presión.

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Fig 3. Crecimiento intramembranoso. BARBERIA LEACHE E. Odontopediatría. 2002.

Crecimiento aposicional En general, los tejidos blandos crecen por aumento del número de la matriz existente entre ellas. Muchas clases de tejidos combinan dos o tres formas de crecimiento (ej el cartílago); todos son sistemas de crecimiento intersticial porque involucran cambios expansivos de los componentes presentes del tejido, pero como el hueso es un material duro, por fuerza debe crecer por un proceso de agregación de nuevas células y nueva matriz sobre las superficies óseas ya formadas. Es decir, por un proceso que denominamos aposicional y que tiene relación con una membrana que lo cubre (periostio y endostio).

En efecto, el crecimiento aposicional se explica porque a diferencia de lo que ocurre en el cartílago, el hueso no puede crecer por una actividad expansiva o intersticial, ya que toda célula conectiva que rodea el hueso formado se va diferenciando en nuevos osteoblastos que depositan hueso nuevo sobre el viejo por un lado, mientras que el otro, una combinación de actividades osteoblásticas y osteoclásticas permiten el remodelamiento del mismo. Es decir, existe un mecanismo APOSICION – REABSORCIÓN en las superficies interna y externa de hueso; así , el hueso puede ser esponjoso (ej. diploe) o compacto (ej. cortical) según la intensidad y disposición de las trabéculas. Esta reorganización no es un proceso que acabe en un punto y hora, sino que dura dota la vida y responde a las exigencias funcionales cambiando su estructura aposicional o reabsortiva de manera constante: predominio de la aposición durante el crecimiento, equilibrio en el adulto y predominio reabsortivo en la vejez.

De todo lo dicho se deduce que debido a estos mecanismos, cada hueso puede mantener su proporción y relación espacial con las estructuras vecinas.

Estudios hisológicos realizado por Enlow y Bang, han puesto de manifiesto las zonas de aposición y reabsorción de maxilar superior y de la mandíbula, demostrando el remodelado multidireccional de estas estructuras.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Anteriormente hemos mencionado, que los huesos crecen también el uno hacia el otro merced a una zona de tejido conectivo situada entre ambos y que en el cráneo recibe el nombre de sutura.

Fig 4. Crecimiento aposicional. BARBERIA LEACHE E. Odontopediatría. 2002.

Crecimiento sutural La sutura es un repliegue hacia dentro de la membrana perióstica y las zonas fibrosas de unión que se continúan directamente una con otra, de manera que el crecimiento sutural, se produce porque a medida que el hueso reemplaza el material conectivo de sutura, este aumenta de tamaño; las fibras colágenas internas quedan incluidas en dicho hueso y se forman nuevas fibras de fijación en la matriz ósea.

Como el tejido de sutura está esencialmente adaptado a la tensión, parecería lógico pensar que el estímulo necesario para el crecimiento óseo sutural, fuera precisamente la tensión originada por dicho desplazamiento óseo en cada nueva formación de hueso o como ocurre con las suturas de la bóveda craneal por la presión proveniente de la expansión del cerebro.

Cuando el proceso de crecimiento cesa, la sutura se transforma y las fibrillas precolágenas de unión desaparecen.

El crecimiento sutural en las regiones perimaxilares las suturas son paralelas unas a otras y se encuentran orientadas de tal manera que provocan un desplazamiento del complejo naso – maxilar hacia abajo y adelante. Otros trabajos como e de Meikle y Norwik, permiten observar que dicha actividad sutural puede ser estimulada mediante tracciones que tiendan a separar os huesos, lo que hace que siempre que hablemos de crecimiento óseo, tengamos que considerar la influencia del factor ambiental pues los tejidos blandos dominan el crecimiento de los huesos y estos crecen en la dirección de menor resistencia.

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Fig 5. Crecimiento Sutural. BARBERIA LEACHE E. Odontopediatría. 2002.

MECANISMOS DE CRECIMIENTO OSEO Todo crecimiento óseo es una mezcla complicada de dos procesos básicos: depósito y reabsorción, que son efectuados por campos de crecimiento por los tejidos blandos que revisten al hueso. Como los campos crecen y funcionan de forma diferente en diversas partes del hueso, éste sufre un remodelado (cambio de forma). Cuando la cantidad de depósito es mayor que la de reabsorción, el agrandamiento del hueso necesita su desplazamiento, es decir, una reubicación física, en concordancia con otro desplazamiento óseo (Enlow y Hans, 1998).

Fig 6. Ilustración de desplazamiento por depósito y rabsorción (Enlow y Hans, 1998)

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA DEPÓSITO Y REABSORCIÓN El depósito consiste en la adherencia de hueso nuevo en un lado de la corteza ósea mientras en el otro lado, el hueso es retirado, es decir, se reabsorbe. El depósito ocurre en la superficie que va en la dirección del crecimiento, mientras que la reabsorción ocurre en la superficie opuesta. El resultado es un proceso denominado arrastre cortical, un movimiento gradual de la zona en crecimiento del hueso.

El hueso no agrega anillos concéntricos como ocurre en un árbol. Las complejas morfologías de los huesos faciales hace imposible un agrandamiento uniforme, por lo tanto, en algunas zonas crece más rápidamente y algunas superficies externas muestran reabsorción.

Fig 7

Fig 8

Fig 7. Crecimiento cóndilo y desplazamiento de la mandíbula (Canut 2000)

Fig. 8. Cambios en la fisiología de la mandíbula por los fenómenos de reabsorción y depósito. (Canut 2000)

MOVIMIENTOS DE CRECIMIENTO. Conforme un hueso aumenta de volumen, al mismo tiempo se aleja de otros huesos en contacto con él. Estos movimientos están dados por la aposición de hueso nuevo sobre un lado de la cortical y reabsorción del lado opuesto. Esto produce un movimiento real del crecimiento que proporciona las dimensiones progresivamente creciente de todo un hueso.

Durante el agrandamiento de los huesos craneofaciales se ven dos tipos de movimientos de crecimiento: - Corrimiento por arrastre cortical.

- Desplazamiento.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 6.2.1. Arrastre: El arrastre es el movimiento de crecimiento hacia la superficie depositaria (Deriva) resultado de combinaciones de depósito de hueso nuevo en un lado de la lámina cortical y reabsorción en el lado opuesto.

El arrastre ocurre en toda la zona de crecimiento de un hueso y no está registrado a los centros de crecimiento principales, produce aumento generalizado así como la reubicación de los puntos implicados. El arrastre ocurre simultáneamente con el desplazamiento, pero se distingue de él ya que son modos diferentes de movimiento de todo el hueso como unidad.

6.2.2. Desplazamiento: Es el movimiento de todo el hueso como una unidad. A medida que un hueso es separado de su unión con otros huesos, el remodelado por crecimiento, mantiene simultáneamente las relaciones de los huesos entre sí. Ej: El crecimiento del maxilar superior hacia delante y abajo. Fig.9

Fig 9. Movimientos de desplazamiento. BARBERIA LEACHE E. Odontopediatría. 2002.

6.2.3. Dirección del crecimiento

La superficie orientada hacia la dirección real del crecimiento recibe depósito nuevo de hueso, mientras que la que se aleja del curso de crecimiento es reabsorbido.

Ej. El borde anterior de la mandíbula es reabsortiva y el borde posterior es depositario. Fig.10

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Fig 10.Dirección de crecimiento. BARBERIA LEACHE E. Odontopediatría. 2002.

El remodelado sirve para mantener las formas y proporciones de los huesos durante el periodo de crecimiento. En la medida que ocurren aposiciones óseas mediante el remodelado concomitante de las superficies opuestas, el hueso puede migrar en relación a una estructura fija. Como regla general, la superficie sobre la que ocurre el crecimiento es aposicional, mientras que la opuesta es reabsortiva. Estos dos procesos no necesitan producirse con la misma intensidad, la actividad aposicional normalmente excede la reabsorción durante el periodo de crecimiento, de forma que el hueso se hace más grueso. Un ejemplo de tal tendencia pasiva en la región facial es el paladar duro, el que baja en relación con las estructuras que lo rodean debido a la reabsorción del piso nasal y la aposición concomitante del techo del paladar.

6.2.4. Principio de la “V” Enlow ha observado que muchas superficies óseas crecen como una “V”, más bien que como superficie plana.

Para clarificar con un ejemplo, tomemos un hueso largo, la dirección del crecimiento es hacia afuera del tallo. La superficie de nueva aposición ósea es, si extrapolamos, la placa de crecimiento que está representada por la parte interna de la “V”. En esta situación, la parte interna de la “V” está donde se forma nuevo tejido y también representa la superficie que mira la dirección del crecimiento.

Puede también expresarse como una serie de “Vs” que aumentaban progresivamente. Hay numerosas estructuras en la cabeza que se pueden visualizar como “Vs” y cuando esta orientación se correlaciona con la dirección del crecimiento, se pueden comprender los patrones de aposición y reabsorción.

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Fig 11. Representación esquemática del principio de la V. A) Principio de la V en un hueso largo. paladar . Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

B) Principio de la V en el

6.2.5. Crecimiento diferencial Al nacer, las dimensiones de cráneo están representadas por la anchura y la longitud, y está más cerca del tamaño del adulto que cualquier otra parte de la cabeza, lo cual se explica por qué al 8º mes de vida intrauterina el bebé tiene todas las células nerviosas que tendrá por el resto de la vida, después del nacimiento se produce expansión por mielinización; algo similar ocurre con la órbita, cuyo tamaño está en gran parte determinado por el volumen del ojo. A la edad de 10 años la bóveda y la órbita han alcanzado la dimensión del adulto.

Al comparar y examinar las estructuras craneofaciales, vemos que la parte de este complejo que menor porcentaje de terminación presenta al nacer es la cara, y por lo tanto es el que mayor crecimiento necesita, hasta que toda la estructura alcance las dimensiones del adulto.

FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO Antes de exponer cuáles son las principales teorías sobre el crecimiento, consideramos que es necesario conocer cuáles son los factores de control de crecimiento según Ustrell y Durán (2002).

Factores de control de crecimiento: 7.1. Factores genéticos intrínsecos (FGI): son factores heredados, es decir, la carga genética de los tejidos del cráneo.

A menudo, se puede deducir que todas las semejanzas en las familias son genéticas y estructurales. Pero muchas similitudes, como las expresiones faciales, pueden ser aprendidas como un resultado de la vivir juntos. Así, por ejemplo, se puede pensar en la similitud de la gordura en familias como un efecto de cohabitación: el hecho de vivir juntos y consumir la misma comida producen similitudes estructurales. Lo que muchas veces suponemos genético puede ser adquirido y superpuesto sobre un fundamento genético común a padres e hijos. El viejo argumento sobre herencia versus medio ambiente ha cambiado de la pregunta de cuál es más importante a cómo, cuándo y en qué forma el medio ambiente altera la forma original establecida por la herencia (Moyers, 1992).

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 7.2 Factores epigenéticos locales (FEL): son factores determinados genéticamente pero que ejercen su acción sobre el crecimiento de una estructura de un modo indirecto ya que se originan en estructuras adyacentes. El control genético primario determina ciertos rasgos iniciales (p.e. las mandíbulas se forman en caras, no en piernas).

Secundariamente hay un mecanismo de comunicación interna, es decir, los músculos envían información al hueso y el hueso responde a los músculos. Por lo tanto, los músculos son los auténticos factores epigenéticos. . Factores epigenéticos generales (FEG): son factores determinados genéticamente pero que tienen una acción indirecta y más general sobre el crecimiento. Se originan en estructuras distantes del lugar en el que ejercen su acción y son en su mayor parte de carácter hormonal.

Factores ambientales locales (FAL): existen influencias locales, no genéticas, que se originan en al ambiente externo vecino (fuerzas musculares, funciones de respiración, de deglución…)

7.5. Factores ambientales generales (FAG): existen influencias generales no genéticas, que se originan en el ambiente externo (alimentación, patologías generales).

Como resultado de la combinación de estos factores o predominio de alguno de ellos obtendremos las principales teorías sobre el crecimiento que a continuación se detallan.

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CURVAS DE CRECIMIENTO DE DIFERENTES TEJIDOS DEL CUERPO En 1930, Scammon presentó un esquema que facilita el análisis de las curvas de crecimiento de diferentes partes y órganos del cuerpo. La figura 1.1 recoge gráficamente el comportamiento de los cuatro tipos básicos de crecimiento posnatal.

Esta fue construida tomando como base los porcentajes de los valores adultos alcanzados en cada edad, desde el nacimiento hasta los 20 años (200%).

El tipo general se caracteriza por un periodo de aumento rápido en la infancia, seguido de un intervalo de crecimiento regular y lento, el crecimiento es rápido en la adolescencia y termina con un nuevo periodo de crecimiento menor que caracteriza a los jóvenes. Se considera que ese patrón de crecimiento es seguido, además de la estatura, por las dimensiones externas, los órganos respiratorios y digestivos, los riñones, los árboles aórtico y pulmonar, la musculatura, el volumen sanguíneo y el esqueleto (no incluye cabeza).

El tipo neural (cerebral y cefálico) es característico del cerebro y de las estructuras anexas. Se observa una fase inicial del crecimiento muy rápido desde el nacimiento hasta los seis primeros años. En esta edad alcanza, como promedio, el 90% del valor adulto. Este tipo de crecimiento se presenta además, en el cerebro y sus partes, en la médula espinal, el aparato auditivo, las glándulas lagrimales y la región etmoidal, así como en otras muchas dimensiones cefálicas, excluyendo el área facial.

El tejido linfoide incluye el crecimiento de otro grupo de estructuras: timo, nódulos linfáticos y masas linfáticas intestinales. Todas estas estructuras presentan un rápido aumento alcanzando el máximo valor al principio de la adolescencia y posteriormente, decrece el ritmo de crecimiento hasta alcanzar el nivel adulto.

El tipo genital (reproductivo), difiere notablemente de los anteriores. Es casi prácticamente el inverso del tipo neural y afecta fundamentalmente a la próstata, los testículos, vesículas seminales y a otros elementos del sistema reproductor masculino: así como a los componentes del femenino. Se caracteriza por un crecimiento lento en la infancia hasta el final de la primera década y después se observa un brusco ascenso en el ritmo de crecimiento: esto evidencia una gran sensibilidad a ciertas hormonas secretadas a esta edad.

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Fig 12. F. JUAN AGUILA. DONAL H. ENLOW. Crecimiento Craneofacial, Ortodoncia y Ortopedia.

CRECIMIENTO CRANEOFACIAL PRENATAL Es necesario un buen conocimiento del desarrollo prenatal para una adecuada comprensión del crecimiento postnatal y la patogénesis de defectos de los labios, maxilares y paladar, así como otras malformaciones faciales congénitas. El desarrollo prenatal humano comprende tres periodos: El periodo de huevo, desde la fecundación hasta la implantación en la pared del útero al 7mo-8vo días.

El periodo embrionario, que está dividido en periodo presomítico, cuando se forman las paredes del germen (8-21 idas), el estado somítico (21-30 idas) y el estado postsomítico (4ta-7ma semana) Durante los dos últimos estados se diferencian y desarrollan la mayoría de los órganos y se establece la forma general del cuerpo.

Por tanto, a veces, este período se conoce como órgano genético. La mayoría de los agentes teratogenéticos se encuentran activos durante esta etapa de intensa diferenciación, produciendo varias malformaciones.

El periodo fetal, que va del tercer mes hasta el parto, esta caracterizado más por el crecimiento que por la diferenciación, y decrece rápidamente la susceptibilidad a los agentes teratogénicos.

Las capas germinales generan la embriogénesis de los distintos sistemas y órganos de la siguiente forma: El endodermo forma la línea epitelial de la parte posterior de la cavidad bucal y del sistema digestivo completo, de la raíz de la lengua hacia abajo.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA El ectodermo, la piel y las estructuras relacionadas (pelo, uñas y las glándulas sudoríparas), sistema nervioso, epitelio nasal, la parte anterior de la cavidad bucal y el esmalte.

El mesodermo forma el mesénquima (tejido conectivo embrionario), diferenciado del tejido conectivo, el esqueleto y los músculos lisos (excepto en la piel), sangre y vasos linfáticos.

El papel del ectomesénquima se ha reforzado en la embriología moderna. Esta “capa” se desarrolla de las células de la cresta neural durante la formación del tubo neural. Ellas se separan del ectodermo en los 21-22 días, después realizan una intensa migración ventral sub-ectodérmicamente. Esas células forman una variedad de estructuras en la región bucal, incluyendo el tejido esqueletal y la mayoría del tejido conectivo embrionario de la cara, cualquier otra parte del cuerpo se origina del mesodermo.

Fig 13 Crecimiento cráneofacial. BARBERIA Odontopediatría. 2002.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Crecimiento de los Componentes de la Cara.

El complejo nasomaxilar

La diferenciación de la cara humana se produce temprano en la vida prenatal, específicamente entre la 5ta y 7ma semanas después de la fertilización. Durante este periodo ocurren una cantidad de sucesos importantes que determinan la formación de la cara humana.

En la cuarta semana después de la concepción, la futura cara y región del cuello, ubicada debajo del procencefalo del embrión humano se segmenta. Se forman cinco arcos branquiales, que aparecen como agrandamientos tubulares redondeados y están ligados por hendiduras y surcos que ayudan a definir cada arco. Se numeran comenzando por delante las regiones media e inferior de la cara se desarrollan en parte de los primeros dos, llamados arco mandibular e hioideo. El tercero también contribuye a la base de la lengua.

Dentro de cada uno de estos arcos branquiales aparecen elementos esqueléticos, musculares y vasculares, tejido conectivo epitelial o neural, que se desarrollan en sistemas que abastecen la cara y el cuello.

La cara humana se caracteriza primariamente por una invaginación u hoyuelo en la cara ectodérmica superficial que aparece justo debajo del procencefalo. A medida que esta fosa se profundiza, forma el contorno de la cavidad bucal. Las masas de tejidos que rodean inmediatamente estas fosas bucal, formaran la cara humana. En la cuarta semana el límite posterior de la fosa bucal se pone en contacto con el intestino anterior en desarrollo. A medida que la lámina bucal ectodérmica se encuentra con el revestimiento endodérmico del intestino, la membrana se desintegra y se logra por primera vez la continuidad entre la cavidad bucal y el tracto gastrointestinal. A las cinco semanas, la cara aparece apretada entre el procencefalo que está creciendo rápidamente y por el corazón, que ocupa mucho de la cavidad torácica en este estadio.

Los procesos nasales mediales y laterales se desarrollan durante la quinta semana debido a una invaginación de los placoides nasales al mismo tiempo que el ectomesénquima circundante se expande. La inflamación lateral se desarrolla después dentro del ala de la nariz. El proceso medial crece caudalmente para unirse con los procesos anteriores y mediales del maxilar en crecimiento, y establecen un techo incompleto de la boca, el paladar primitivo.

El proceso nasal medial forma la parte central de la nariz y se desarrolla dentro de la parte central del labio superior.

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Fig 14 . Crecimiento cráneofacial. BARBERIA Odontopediatría. 2002.

La invaginación de las placoides nasales, los huecos de la nariz, alcanzaran finalmente la cavidad bucal, pero al mismo tiempo se mantienen separados por una pared epitelial, la membrana buconasal. Cuando esta membrana se rompe, en la quinta semana, se abre una conexión entre las cavidades nasal y la bucal.

El techo de la boca durante el final del periodo embrionario tiene forma de herradura con su parte anterior formada por el paladar primario y sus límites laterales por la cara bucal de los procesos maxilares.

Durante la séptima semana se desarrollan dos dobleces tisulares a partir de los procesos maxilares. Estos dobleces se conocen como repisas palatales que crecen verticalmente sobre cada lado de la lengua en desarrollo, desde el paladar primario hacia adelante, hacia lo que será la región tonsilar posterior. Alrededor de una semana después, esas repisas palatales adoptan una posición horizontal sobre la lengua. Al encontrarse una con la otra y fusionarse, el techo de la boca se extiende más hacia atrás, estableciendo el paladar secundario. La fusión de las repisas continúa en dirección posterior de la 8va a la 12va semana, con la parte posterior extendiéndose más allá del septum nasal, constituyendo el paladar blando y la úvula.

La mandíbula y la articulación témporo mandibular

Siguiendo el rápido crecimiento de sus derivados mesodérmicos, el primer arco faríngeo sube la cara inferior durante el final del periodo embrionario. En esta etapa el rodete cartilaginoso conocido como cartílago de Meckel, actúa como el esqueleto primario de la cara inferior extendiéndose desde la vecindad de la cápsula ótica del condrocráneo. Esta barra cartilaginosa retrocede hacia dorsal donde permanece como un ligamento y como precursor de los osículos auditorios del oído medio Pueden verse partes de cuerpos mandibulares osificados en la 6ta o 7ma semana en forma de finas placas óseas en el área del forámen mentoniano, laterales al cartílago de Meckel y sus ramilletes neurovasculares acompañantes.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Los cuerpos osificados y la rama de la mandíbula están formados por expansión anterior y posterior. El cuerpo mandibular se mantendrá como una estructura gemela a través del periodo fetal.

Los primeros signos de la formación de la articulación son alrededor de la 12va semana, La articulación ha asumido al principio su forma y estructura definitiva hacia el final del cuarto mes.

Cuando se compara con otras articulaciones sinoviales en el cuerpo, la temporomandibular es de las ultimas en formarse, La actividad neuromuscular en la musculatura bucofacial ha sido observada tan temprano como en el tercer mes.

Los labios y procesos alveolares A las seis semanas los maxilares son masas sólidas de tejidos. Existe un labio primitivo superior la parte central del cual, el prolabio, consiste de tejidos que provienen del proceso nasal medio, mientras que las partes laterales vienen de los procesos maxilares. El labio inferior primitivo está formado por partes de los procesos mandibulares.

La musculatura facial y la lengua Los músculos faciales se piensa que están formados del ectomesénquima de los arcos faríngeos. Estos músculos pueden verse en embriones de 4-5 semanas. El desarrollo y diferenciación de estas masas ecto-mesenquimatosa para formar músculos separados y grupos de músculos de la cara, es extremadamente complejo, Los músculos de la masticación se desarrollan del primer arco faríngeo, mientras que los de la mímica se diferencian del segundo arco.

La parte anterior de la lengua se desarrolla del arco mandibular y la posterior, del segundo, tercero y parte del cuarto arco faríngeo. Los músculos de la lengua comienzan en la 7ma semana, pero su origen es incierto.

Cambios que ocurren en la cara.

La cara sufre un crecimiento cráneo- caudal que permite su alargamiento vertical, dando oportunidad a que las relaciones de los ojos y la nariz cambien de la posición paralela en que se encontraban, en la 7ma semana a su colocación definitiva: los ojos se mueven hacia la línea media y la nariz se alarga, quedando visible el puente, formación de los párpados y de los labios, reducción paulatina del tamaño de la abertura bucal, se termina la formación del pabellón de la oreja y éste, junto con el resto del oído interno se dirige hacia atrás y hacia arriba.

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El maxilar inferior sufre cambios importantes. Hasta la formación del paladar el maxilar se encontraba en una posición retrógrada, pero después crece en mayor proporción que el maxilar superior para dar cabida a la lengua y el embrión adquiere un aspecto de prognatismo inferior. Más adelante disminuye el crecimiento de la mandíbula y en el nacimiento la relación más frecuente es la de retrognatismo inferior en relación con el maxilar superior, lo que es favorable para el pasaje por el canal vaginal.

La osificación y el crecimiento de los huesos continúa en la vida fetal y en el nacimiento, la bóveda craneana se encuentra formada a excepción de las fontanelas que se osificarán después. Son 6 las fontanelas o zonas de osificación incompletas situadas en los ángulos de los huesos parietales.

1. Fontanela anterior (osifica a los 18 meses de vida extrauterina.).

2. Fontanela posterior (osifica 1 mes después del nacimiento.).

3. 2 fontanelas antero laterales (osifica a los 3 meses.).

4. 2 fontanelas posterolaterales (osifica a los 2 años.)

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Macrostomía: Hendidura bucal excesivamente amplia. Los procesos maxilar y mandibular no se unen. Es difícil determinar, el tamaño de la boca es variable por factores hereditarios.

Microstomía: Los procesos maxilar y mandibular se unen de tal medida que la boca es pequeña.

Hendidura facial oblicua: Presencia de una hendidura anormal en la superficie facial por la falta de fusión del proceso maxilar con el nasal lateral correspondiente.

Labio leporino: Hendidura anormal en el labio superior por la fusión incompleta de los procesos nasales medios en la línea media (labio leporino medio), Si no se fusionan el proceso nasal medio con el proceso nasal lateral, se produce el labio leporino lateral, el que puede ser, uni o bilateral. El labio leporino es más frecuente en varones y su incidencia aumenta con la edad de la madre.

Paladar fisurado: Abertura en el techo de la cavidad oral por el cierre incompleto del paladar definitivo que puede estar asociado o no al labio leporino, más frecuente en mujeres.

Ausencia de fosa nasal y cúpula etmoidal: Deficiencias en la migración de las células de la cresta neural, por lo que hay falta de desarrollo del nervio olfatorio y falta de formación de la placoda nasal.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Etmocefalia: Defecto facial medio anterior por deficiencia de tejido cerebral por alteraciones de las células que migran de la cresta medial. En ocasiones si la alteración es parcial, la etmocefalia es simple y se produce una hendidura mediana del paladar y/o nariz.

Alteraciones de la oreja: Síndrome de A.B es la más frecuente Quistes fisurales: Fallas en la fusión ósea en la época del desarrollo embrionario, los restos epiteliales quedan englobados durante la fusión y más tarde comienzan a proliferar. Pueden ser: Glóbulo maxilar: Englobamiento del epitelio durante la fusión de los procesos maxilares y de la porción globular del proceso nasal medio.

Naso palatino: Persistencia de los remanentes de los dos conductos nasopalatinos.

Quistes de desarrollo: Quiste del conducto tirogloso: Desde agujero ciego hasta la parte media del cuello (hioides) puede persistir un trayecto fistuloso como vestigio del desarrollo tubular de la glándula tiroides.

Síndrome de Treacher Collins o disóstosis mandibulo-facial: Falta de desarrollo de los arcos malares, mandíbula curva acortada, falta de desarrollo del oído medio por lo que hay perdida de la audición Síndrome de Pierre Robin: Mandíbula corta, posiblemente paladar hendido y lengua agrandada.

CRECIMIENTO CRANEOFACIAL POSTNATAL La cara del recién nacido es redonda y plana. Los ojos dominan, y debido a la ausencia de la raíz de la nariz parecen estar ampliamente separados. Durante el periodo de crecimiento, la cara asume una forma más oval, principalmente debido al crecimiento de los maxilares.

El perfil facial convexo de los niños es organizado, como si fuese debido a una posición más anterior de los maxilares. Esta impresión se incrementa por el desarrollo del mentón, y la profundización de los ojos como consecuencia del desarrollo de los rebordes orbitales y del puente de la nariz.

El esqueleto facial aumenta en todas direcciones durante el periodo de crecimiento postnatal, el aumento en altura es mayor que en profundidad, y que en ancho. La anchura facial es la primera en alcanzar las tres dimensiones y el esqueleto facial por tanto se hace invariablemente más largo y estrecho del nacimiento a la adultez.

Crecimiento por regiones anatómicas Para facilidad de entendimiento se explicará el crecimiento de las diferentes partes del complejo craneofacial en forma separada, pero es necesario recordar la MODULO III

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA simultaneidad de estos procesos, así como la cantidad de crecimiento craneofacial, esto es, que la cara crece más que le cráneo después del nacimiento, debido a que este último está casi completo al nacimiento.

Se hará la siguiente división anatómica: Neurocráneo: Base de cráneo Bóveda craneana Maxilar superior Maxilar inferior Neurocráneo. Anatómicamente esta conformada por los siguientes huesos:

área

del

complejo

craneofacial,

está

Bóveda: Frontal Parietales Occipitales Temporales Base de cráneo Frontal Etmoides Esfenoides Occipital Temporal

BÓVEDA CRANEANA Al nacimiento la bóveda craneana es asimétrica por la presión a que es sometida durante el parto, esto se corrige con el crecimiento post natal por lo que cambia de forma en los dos primeros años de vida. El cráneo se agranda debido a la presión que ejerce el cerebro en crecimiento y su función primaria es la protección del mismo.

En el nacimiento las suturas entre los huesos están separadas por medio de las fontanelas que son espacios membranosos en la bóveda. El crecimiento de la bóveda craneana se hace (según Brodie) en forma concéntrica.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA La bóveda craneana está compuesta por los siguientes huesos: 1 occipital, 2 parietales, 2 temporales, Alas mayores del esfenoides, 1 fronta.l En el momento del nacimiento ha completado aproximadamente un 63% de su crecimiento y 2 años más tarde un 87%.

Fontanelas

Donde se encuentran más de dos huesos de osificación intramembranosa, la intersección entre las suturas es ocupada por una gran membrana, las llamadas fontanelas, que son seis, una en cada esquina de los huesos parietales; ellas dan la flexibilidad necesaria en los huesos laminares durante el nacimiento y el periodo de rápido crecimiento cerebral.

Fig.15. fontanelas del recién nacido. Fuente: Lapunzina. Manual de Antropometría normal y patológica – Fetal, neonatal, niños y adultos. Masson, 2002.

La bóveda craneana presenta 2 sistemas de suturas que separan 3 regiones craneanas. Estas son: Sistema de sutura coronal que separa el frontal de los parietales.

Sistema de sutura lamboidal que pasa entre el occipital y los parietales y temporales.

Estas suturas crean segmentos craneales anterior – medio y posterior y todas las suturas convergen con la base del cráneo a la sincondrosis esfenoocipital.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Fig 16. sistema de suturas craneales.

A) Coronal. B) Lamboidal. C) Escamosa Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

Antes de revisar en detalle el crecimiento de la bóveda craneana, es conveniente examinar el papel de las suturas en el crecimiento craneofacial.

Fig 17. Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

SUTURAS CRANEALES Las suturas son consideradas como sitios de crecimiento adaptados a la tensión. A medida que los huesos se separan por la acción expansiva del cerebro, se deposita hueso nuevo sobre los bordes suturales. Este crecimiento sutural es concomitante con el remodelado que ocurre en otras partes del hueso y continúa mientras está creciendo.

Las suturas desde el punto de vista histológico, son básicamente tejido blando entre 2 huesos. Este tejido blando es fundamentalmente conectivo y células, principalmente osteoblastos y osteoclastos.

La organización estructural de la sutura es de 5 capas con células cambiales – capsulares y una capa media. Las cambiales son células precursoras de osteoblastos, a los cuales reemplazan a medida que ocurre la aposición ósea. La actividad en ambos lados de la sutura no necesariamente es igual, lo cual permite el crecimiento diferencial en el cual un hueso puede crecer más rápido que su vecino.

Bajo estos puntos de vista, las suturas deben entonces ser consideradas como sitios de ajuste, más bien que como centros en los cuales está ocurriendo crecimiento. Si no fuera por esta capacidad de ajuste, las suturas no permitirían el crecimiento de la bóveda craneana en la forma armónica en que ocurre.

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Fig.18. Representación esquemática de la sutura que muestra una estructura de 5 capas Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

El origen de los huesos que conforman la bóveda craneana es intramembranoso, mientras que la base de cráneo es de origen endocondral, sin embargo, su crecimiento postnatal ocurre sincronizadamente.

Desde el momento en que empieza la osificación, el proceso de crecimiento es el resultado de la actividad perióstica.

La bóveda craneana y la base del cráneo crecen en armonía con el cerebro y puesto que este órgano no crece como un balón que se llena, los huesos de recubrimiento (bóveda craneana) presentan un patrón de desarrollo diferencial, el cual hace que haya mayor actividad en unas suturas que en otras.

Fig 19. Bóveda craneana aumenta de tamaño debido al crecimiento diferencial en huesos de la bóveda, este desplazamiento de las láminas óseas induce una tensión en las membranas suturales, que responden de inmediato con deposición ósea en los márgenes suturales de los huesos. Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

Al hacer un diagrama simple del cerebro, encontramos que es una estructura doblada que tiene una zona interna (tallo cerebral) y una zona externa (lóbulos cerebrales)

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA La parte interna no se expande tanto como las externas. Lo cual hace que las suturas localizadas externamente muestren mayores proporciones de crecimiento periférico.

A pesar del crecimiento diferencial, si se superimponen 2 radiografías cefálicas de un paciente a diferentes edades, pareciera que éste creciera uniformemente, pero recordemos que es precisamente la no uniformidad de la aposición sutural la que hace este crecimiento posible.

El patrón de remodelado de la bóveda craneana es algo curioso, pues posee una superficie externa de aposición e inesperadamente también presenta aposición en la mayor parte de la superficie interna, la cual trae como resultado el aumento del espesor de los huesos de la bóveda craneana. La demarcación entre aposición y reabsorción es abrupta y ocurre debido a reabsorción en las zonas correspondientes a los lóbulos cerebrales, los cuales al expandirse producen reabsorción..

Fig.20. patrón de remodelado óseo de la bóveda craneana. Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

Crecimiento en anchura.

Crece por aposición en su superficie externa, con resorción concomitante en la tabla interna, crecimiento de la sutura sagital media entre los huesos parietales y de la sutura sagital entre los huesos frontales.

Crecimiento en altura.

Se debe al crecimiento de las suturas frontoesfenoidal, parietoesfenoidal, parietotemporal y parietooccipital, y en menor grado por aposición sobre la tabla externa de la bóveda craneana.

Crecimiento en longitud

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Crecimiento en la sutura coronaria, compensando el aumento en longitud de la base del cráneo y en menor cuantía ajustes por remodelado, principalmente adyacentes a la sutura.

CRECIMIENTO DE LA BASE CRANEAL (CONDOCRÁNEO) En contraste con la bóveda craneana los huesos de la base del cráneo son de origen endocondral, esto es particularmente cierto de las estructuras de la línea media.

En la vida embrionaria aparecen centros de osificación en el condrocráneo, a medida que los huesos se osifican, quedan bandas remanentes de cartílago entre estos centros. A estos se les ha llamado sincondrosis. Las más importantes son: la sincondrosis esfenooccipital (entre esfenoides y occipital); la interesfenoides, la esfenoetmoidal.

Fig 21. : E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

De todas estas la que mayor actividad presenta es la esfenooccipital y es la responsable del crecimiento anteroposterior de la base del cráneo.

La forma del crecimiento de la base del cráneo es intermedia entre la bóveda craneana, que es regulada por un patrón neural ( expansión cerebral) y la cara que presenta un patrón esquelético general.

Algunos estudios han confirmado que la parte anterior de la base del cráneo completa su crecimiento antes que la posterior.

Esta es probablemente la razón por la cual se utiliza el plano silla- nasion como punto de referencia para comparar radiografías seriadas, aunque es necesario recordar que el punto N (Nasion) continúa moviéndose en sentido anterior como resultado de aposición en el hueso frontal.

Al revisar la anatomía de la base del cráneo vemos que desde la sincondrosis se ramifican 2 suturas, una que va a la región occipital y región petromastoidea, la MODULO III

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA otra entre la región petromastoidea y el ala mayor del esfenoides, fig 14, esta última sutura continúa a través de la bóveda craneana entre frontal y parietales. Fig 15 Es a través de estas uniones suturales que la base de cráneo, la bóveda craneana y algunas estructuras faciales se interrelacionan, y es por esta razón por la cual el crecimiento de la base del cráneo tiene efecto sobre el de la bóveda craneana y la cara.

Fig.22

fig. 23

Fig. 22 Vista lateral del cráneo que muestra la convergencia de las suturas craneales hacia la sincondrosis esfenooccipital, esto enfatiza la asociación entre el crecimiento de la base de cráneo y la bóveda craneana.

Fig. 23 parte inferior del cráneo que muestra la convergencia de las suturas hacia la sincondrosis esfenooccipital.

Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

COMPLEJO NASO MAXILAR (MAXILAR SUPERIOR).

La osificación del maxilar superior es totalmente intramembranosa. Puesto que no hay reemplazo de cartílago, el crecimiento ocurre en 2 formas: Aposición ósea en las suturas que conectan el maxilar a la bóveda craneana y la base del cráneo.

Remodelado de superficie.

El maxilar superior tiene 2 centros de osificación, uno para la maxila propiamente y otro para la premaxila, aunque en humanos no se puede hablar de que exista una verdadera premaxila.

El crecimiento del maxilar superior se produce hacia abajo y adelante. Este es posible en esta dirección debido a la orientación supuestamente paralela de las suturas que unen la maxila. Estas suturas son: Fronto – maxilar; zigomático- maxilar; pterigo – palatina; zigomático – temporal. A medida que la maxila se desplaza

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA anteroinferiormente, el espacio que se abriría a nivel de las suturas, se llena de hueso, las suturas conservan su misma anchura, pero las partes del maxilar se hacen más grandes. Fig 16

Para la facilidad de comprensión, analizaremos el crecimiento del maxilar superior en 3 dimensiones: anteroposterior – anchura – altura.

Crecimiento anteroposterior (profundidad) Se presenta por aposición ósea en la tuberosidad y en el hueso palatino, con remodelado a nivel de la parte anterior del maxilar.

La aposición ósea a nivel de la tuberosidad es necesaria para poder acomodar 2º y 3º molares. En combinación con este fenómeno, se produce reabsorción en la parte anterior y aposición en el lado oral del maxilar. Fig 17 Se produce entonces nuevo espacio a medida que el maxilar se desplaza hacia adelante por medio de la combinación de crecimiento posterior y desplazamiento anterior. Si se presenta suficiente desplazamiento anterior, se producirá un espacio adecuado para los dientes posteriores. En la parte anterior del maxilar superior se presenta un proceso reabsortivo (Fig 17) que en cierta forma “compensa” el proceso de aposición ósea que se presenta en el lado oral del maxilar.

Además de la aposición ósea en la tuberosidad, se produce crecimiento sutural hacia el hueso palatino

Fig 24

fig. 25

Fig 24. Supuesto paralelismo de las suturas faciales, el cual se creía fundamental para el crecimiento del maxilar hacia abajo y hacia adelante: A) sutura fronto maxilar, B) Sutura zigomático temporal. C) Sutura zigomático maxilar. D) Sutura pterigo palatina.

Fig 25. Vista lateral del maxilar superior. Se presenta reabsorción en el labio nasal y en la parte anterior del maxilar y aposición en el lado oral. En la tuberosidad ocurre aposición, la cual produce espacio para el 2º y 3º molares superiores.

Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Crecimiento en anchura.

Al examinar anatómicamente el maxilar superior es inmediatamente obvia la sutura palatina media, la cual juega un papel preponderante en el crecimiento transversal del maxilar superior. El crecimiento sutural es más importante que el remodelado óseo en cuanto a su contribución en anchura.

Además del crecimiento sutural del maxilar superior, al mismo tiempo se presenta en el complejo nasomaxilar otra serie de eventos relacionados con el resto del sistema sutural sagital que contribuyen en menor grado al crecimiento en anchura.

También contribuye a este crecimiento, el remodelado (aposición) que se presenta cuando erupcionan los dientes permanentes (especialmente bicúspides y molares) lo cuales presentan una inclinación desde lingual hacia bucal (fig 18) y en última instancia no se puede desconocer el papel de la función respiratoria y el agrandamiento de los senos maxilares que contribuyen a agrandar todo el complejo naso maxilar.

Crecimiento en altura La altura del complejo naso maxilar en comparación con la anchura es una dimensión que presenta cambios más dramáticos. Al nacer la anchura de la cara es casi totalmente definida, pero la altura prácticamente se duplica.

Varios aspectos contribuyen a este crecimiento, ellos son: Crecimiento del proceso alveolar, el cual se produce con la erupción de los dientes.

Aposición ósea en el lado oral del paladar y reabsorción en el lado nasal. Fig.26 Crecimiento de la cavidad nasal a medida que las demandas respiratorias se hacen mayores.

Crecimiento sutural que desplaza el maxilar hacia abajo y adelante.

Actividad del cartílago del septum nasal el cual empuja el maxila hacia abajo permitiendo que las suturas respondan con aposición ósea.

Actividad de los músculos nerviosos y la función que rodean el hueso y al cartílago Estos dos últimos puntos siguen siendo motivo de controversia, pues no se puede definir a ciencia cierta cuál de los dos factores juega un papel más importante en este crecimiento.

A pesar de que en el maxilar superior se presentan áreas de reabsorción, especialmente en la parte anterior, esto no significa que el maxilar esté disminuyendo en tamaño, recordemos que al mismo tiempo se produce un desplazamiento hacia abajo y adelante.

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fig. 26

fig 27

Fig 28

Fig. 26. Sección transversal de maxilar. La gráfica muestra aposición ósea en el lado oral y reabsorción en el lado nasal. La erupción vestibular de los molares ayuda a incrementar la anchura del maxilar por medio del remodelado (aposición y reabsorción).

Fig. 27. La gráfica muestra cómo los cambios en altura son más dramáticos, que los cambios en anchura.

Fuente: E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. 2002 Fig 28. Movimientos regionales de crecimiento del maxilar superior. Fuente BojJR. Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven 2011.

CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA En contraposición a lo que sucede en el maxilar superior, la mandíbula presenta un crecimiento intramembranoso y endocondral. El elemento endocondral se presenta en el cóndilo mandibular, el cual está cubierto por un cartílago que sufre cambios de hiperplasia, hipertrofia y remplazo endocondral. Todas las otras áreas de la mandíbula tienen un crecimiento intramembranoso en el cual se presenta aposición y reabsorción ósea (remodelado).

Si tomamos como marco de referencia la base del cráneo, la dirección de crecimiento mandibular es hacia abajo y adelante; pero si analizamos histológicamente las diferentes áreas de la mandíbula en las cuales se presenta remodelado óseo, vemos que las áreas de mayor actividad son el borde posterior de la rama y las apófisis coronoides y el cóndilo, lo cual indicaría una dirección de crecimiento posterior y superior y un desplazamiento hacia abajo y adelante.

Sitios de crecimiento mandibular.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Al nacimiento las dos mitades de la mandíbula se encuentran separadas en la sínfisis mentoniana y entre ambas partes se encuentra localizado un cartílago secundario. El crecimiento en amplitud que tiene la mandíbula durante el primer año de vida, tiene su origen en este cartílago secundario.

A los 18 meses de vida estas dos mitades están unidas y se establecen las proporciones básicas de la mandíbula.

Cóndilos.

Los cóndilos crecen principalmente por crecimiento aposicional de cartílago en el pericondrio, el cual favorece la osificación de la capa más profunda.

Aunque se presenta algo de crecimiento intersticial cartilaginoso, éste es mínimo en comparación con el incremento cartilaginoso aposicional. Los cóndilos son los sitios de mayor crecimiento mandibular. Debido a su orientación, que es oblicua en relación con la base del cráneo y la parte superior de la cara, el crecimiento se produce en una dirección posterior y superior pero con desplazamiento anteroinferior, lo que contribuye al aumento de la mandíbula en la dimensión vertical y horizontal. Aunque la cantidad de cambio vertical y anteroposterior no depende exclusivamente de los cóndilos, más del 95 % del incremento máximo en longitud (condilium – mentón) es aportado por los cóndilos.

El crecimiento condilar en sentido lateral es hasta cierto punto controlado y dirigido por el crecimiento lateral de la base craneal posterior.

Rama mandibular La rama une al cuerpo mandibular a la articulación temporomandibular. La rama se remodela como parte de proceso de crecimiento.

Enlow ha propuesto las siguientes funciones del remodelado: Toda la rama se relocaliza progresivamente en sentido posterior por medio de una combinación de aposición en el borde posterior de la rama y reabsorción en el borde anterior. Esta relocalización se traduce en un crecimiento posterior con elongación del cuerpo mandibular.

Al producirse la elongación del cuerpo mandibular ocurre un remodelado y que antes era rama, ahora es cuerpo mandibular.

La rama incrementa progresivamente las dimensiones horizontales de la mandíbula para poder acomodarse al crecimiento horizontal de la fosa craneana media y de la faringe.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA La rama se elonga verticalmente para acomodarse al crecimiento vertical del complejo nasomaxilar y a la erupción dentaria.

A

B

Fig 29. A y B. Diagrama que muestra un resumen de las diferentes áreas de aposición y reabsorción en la mandíbula. Fuente BojJR. Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven 2011.

Hueso alveolar El hueso alveolar crece únicamente cuando están presentes los dientes y la membrana periodontal. El crecimiento vertical está entonces íntimamente relacionado con la erupción, exfoliación, extrusión y pérdida de los dientes y con la membrana periodontal. Es en este sentido que hacemos la diferenciación entre el cuerpo mandibular (algunas veces llamado hueso basal) y el hueso alveolar, puesto que no existe una línea de demarcación histológica que diferencie un hueso de otro.

Este hueso alveolar es muy adaptativo a los estímulos externos, y por lo tanto, se le considera más un área de ajuste. Por otro lado, el crecimiento exagerado o la falta de éste en el hueso alveolar, pueden tener gran parte en la etiología de las mordidas abiertas y/o de las mordidas cerradas.

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BIBLIOGRAFIA JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.

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Cano, M.: Tratado y práctica de ortodoncia; 1ra. Edición, España, Editorial Salamanca-España, 2010; 67-70.

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Anónimo. Crecimiento y desarrollo Cap 3: 1-16 URL disponible en: http://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/9263/8.pdf?sequence=10 Fecha de acceso: 24 de mazo del 2016 Gomez de Ferraris M E. Campos Muñoz A. Histología, embriología e ingeniería tisular bucodental. Editoral Panamericana. 3era edición 2009: 79-113

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ODONTOLOGIA PEDIATRICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO II 1. El crecimiento ……….. surge del tejido conjuntivo diferenciado y formará una matriz orgánica que se mineraliza. a) Endocondral b) Intramembranoso c) Aposicional d) Sutural 2. Es conocido como período de la dentición mixta, aumenta longitudinalmente del esqueleto en relación con el crecimiento transversal. a) Segunda infancia b) Tercer infancia c) Nubilidad d) Ninguna 3. Corresponde al establecimiento de la dentición permanente y un cambio de importancia en el crecimiento de los maxilares; se tiene presente como factor coadyuvante en el tratamiento ortodóntico a) Púber b) Post púber c) Nubilidad d) Ninguna

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 4. El concepto “falta de desarrollo de los malares, oído medio y mandibula curva acortada ” se relaciona con: a) Microstomía b) Etmocefalia c) Síndrome de Treacher Collins d) Síndrome de Pierre Robin 5. Su osificación existe a nivel condilar y septum nasal.Inicia con los “centros de osificación” con la hipertrofia de los condrocitos para continuar con depósitos de hidroxiapatita en la matriz entre ellos. a) b) c) d)

Crecimiento endocondral Crecimiento intramembranoso Aposición reabsorción

6. Es el proceso de cambios cuanti-cualitativos que tienen lugar en el organismo humano donde interactúan todos los sistemas, como también la herencia y el ambiente. a) Crecimiento b) Desarrollo c) Patrón d) Translocación 7. El mecanismo de crecimiento que permite obtener espacio para los molares mandibulares en la erupción, se da por: a) aposición del borde anterior de la rama b) reabsorción del borde anterior c) reabsorción del cóndilo d) ninguna 8. Debido a que los cóndilos crecen en sentido posterior – superior y lateral, al apoyarse sobre la apófisis pterigoides del esfenoides: a) la mandíbula sufre desplazamiento anterior e inferior. b) la mandibula sufre laterodeviación. c) la mandibula sufre retracción d) ninguna 9. Describa el proceso de crecimiento del: cóndilo, y la rama mandibular.

Condilar: Los cóndilos crecen principalmente por crecimiento aposicional de cartílago en el pericondrio, el cual favorece la osificación de la capa más profunda.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Aunque se presenta algo de crecimiento intersticial cartilaginoso, éste es mínimo en comparación con el incremento cartilaginoso aposicional. Los cóndilos son los sitios de mayor crecimiento mandibular.

Por la orientación oblicua en relación con la base del cráneo y la parte superior de la cara, el crecimiento se produce en una dirección posterior y superior pero con desplazamiento anteroinferior, contribuyendo al aumento de la mandíbula en la dimensión vertical y horizontal.

El crecimiento condilar en sentido lateral es hasta cierto punto controlado y dirigido por el crecimiento lateral de la base craneal posterior.

Mandibular La rama une al cuerpo mandibular a la articulación temporomandibular. La rama se remodela como parte de proceso de crecimiento.

Toda la rama se relocaliza progresivamente en sentido posterior por medio de una combinación de aposición en el borde posterior de la rama y reabsorción en el borde anterior. Esta relocalización se traduce en un crecimiento posterior con elongación del cuerpo mandibular.

Al producirse la elongación del cuerpo mandibular ocurre un remodelado y que antes era rama, ahora es cuerpo mandibular.

La rama incrementa progresivamente las dimensiones horizontales de la mandíbula para poder acomodarse al crecimiento horizontal de la fosa craneana media y de la faringe.

La rama se elonga verticalmente para acomodarse al crecimiento vertical del complejo nasomaxilar y a la erupción dentaria.

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