Odontologia mod4

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

MODULO IV

C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI

MODULO IV

DESARROLLO Y ERUPCIÓN DENTAL

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

INDICE INTRODUCCION ................................................................................................................................................ 3 PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA ............................................................................................................... 5 1.

GENERALIDADES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ........................................................................ 5 1.1.

Factor de riesgo .......................................................................................................................... 6 1.2.

Conducta de riesgo ..................................................................................................................... 6 1.3. Niveles de actuación preventiva ....................................................................................................... 7 1.4. Períodos de la Historia Natural de la Enfermedad .............................................................................. 7 1.5. Niveles de la Prevención .................................................................................................................. 8 1.6. Niveles de prevención de Leavell y Clark ........................................................................................... 10 1.7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD .................................................... 13 2.

FUNDAMENTOS DE LA PREVENCION DE CARIES .................................................................................. 15 2.1. Caries, enfermedad o lesión ............................................................................................................. 15 2.3. Morfología dentaria y caries ............................................................................................................ 17 2.4. Erupción Dentaria y Caries ............................................................................................................... 18 2.6. Caries de hoyos y fisuras .................................................................................................................. 21 2.7. Caries de superficies lisas ................................................................................................................. 22 2.8. Caries de biberón ............................................................................................................................. 23 2.9. Caries rampante .............................................................................................................................. 24 2.10. Acciones Preventivas En La Infancia................................................................................................ 25 2.11. Funciones de los dientes temporales............................................................................................... 25 2.12. Placa dental ................................................................................................................................... 27 3.

IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN DE CARIES..................................................................................... 28 3.1.

RIESGO ESTOMATOLOGICO ....................................................................................................... 28 3.2.

FISIOTRERAPIA ORAL................................................................................................................. 35 3.2.

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS ................................................................................................ 42 3.3.

ADMINISTRACION DE FLUORUROS ............................................................................................ 46 4.

CONTROL DE LA DIETA EN ODONTOPEDIATRIA ................................................................................... 53 4.1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA DIETA EN LA PRIMERA INFANCIA ...................................... 54 4.3.

LA UTILIZACIÓN DE BIBERON Y LA CARIES.................................................................................. 58 4.4.

POTENCIAL CARIOGÉNICO DE LA LECHE..................................................................................... 59 4.5.

INTRODUCCION DE ALIMENTOS DULCES EN LA DIETA................................................................ 63 4.6.

DIETA Y SALIVA ......................................................................................................................... 63 4.7.

ANÁLISIS NUTRICIONAL DEL REGISTRO DIETÉTICO ..................................................................... 64 4.8.

DIETA Y CARIES ......................................................................................................................... 65 4.9.

SUSTITUTOS DEL AZÚCAR .......................................................................................................... 68 4.10.

DIETA CARIOGENICA: ................................................................................................................ 69 4.11.

PARTICIPACIÓN DE LOS ALIMENTOS EN LA CARIES DENTAL: ...................................................... 69 4.12.

AZÚCARES DE LA LECHE: ........................................................................................................... 73 4.13.

INGESTIONES DIARIAS RECOMENDADAS: .................................................................................. 74 4.14.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA EL CONTROL DE CARIES DENTAL ................................... 75 5. PREVENCIÓN DE CARIES........................................................................................................................... 78 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ...................................................................................................................... 83 CUESTIONARIO ............................................................................................................................................... 84

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

INTRODUCCION

La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el hombre. En los países industrializados, la frecuencia de estas patologías ha disminuido notablemente gracias a la aplicación de medidas de salud pública destinadas a prevenirlas. En los países subdesarrollados -y, entre ellos el Perú- la prevalencia de estas enfermedades no sólo no ha disminuido, sino que parece estar aumentando. El fenómeno obedece a que estos países no cuentan aún con los recursos humanos, tecnológicos y económicos necesarios para solucionar dichos problemas. Si a esto se agrega que en el Perú no existe un programa adecuado de salud pública bucal, el panorama se ensombrece aún más.

Se ha repetido, en numerosas oportunidades, que la población peruana afectada por estas enfermedades es tan grande y que el problema aumenta a tal velocidad, que los odontólogos no podremos solucionarlo jamás con los tratamientos restauradores convencionales. En consecuencia, el único camino que se avizora para resolver la problemática de salud bucal de nuestra población es la aplicación de medidas específicas de prevención.

Los grupos con mayor riesgo de padecer estas enfermedades están constituidos por niños y adolescentes. Por lo tanto, la intervención debe ser efectuada, necesariamente, en edades tempranas; inclusive durante la gestación, para no dar lugar a que se instale la patología.

Las estrategias preventivas contemplan la intercepción de cada uno de los factores implicados en la etiología de la caries: el agente, el huésped y el sustrato.

El odontólogo debe utilizar las visitas periódicas de los pacientes para seleccionar las medidas de prevención más adecuadas en cada caso, que eviten la aparición de caries y sus consecuencias. La prevención primaria se orienta a los pacientes asintomáticos; en ella se identifican los factores de riesgo iniciales de la caries y trata de frenar el proceso patológico antes de que se desarrollen las lesiones. La prevención secundaria se dirige a los pacientes en el inicio de la

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA enfermedad, con la intención de detener o revertir el proceso y mejorar el pronóstico.

Ambos tipos de prevención, primaria y secundaria, incorporan el modelo médico de tratamiento de la caries que implica el uso de: control de la dieta, flúor tópico y sistémico, control químico y mecánico de la placa y selladores; con la intención de prevenir, detener o remineralizar las lesiones iniciales. Por otro lado, la prevención terciaria se enfoca a las lesiones dentarias avanzadas que ya han producido cavidades; en estos casos, para evitar las secuelas de tales complicaciones del odontólogo se guía por un modelo quirúrgico.

El sellado de fosas y fisuras merece una atención especial; la conducta a seguir variará en función del estado de esta fisura y de riesgo de caries del niño o adolescente; el diagnóstico previo del estado de la fosa o fisura constituye todo un desafío para el odontólogo y resulta fundamental para poder aplicar la actitud terapéutica más conveniente en cada caso.

Ante la incerteza de la presencia de caries oclusal en dentina puede ser requerido una actuación más agresiva consistente en la ameloplastía o fisurotomía.

Por último, dentro de campo de la prevención terciaria y en caso de existencia de caries oclusal en dentina, comentaremos sistemas considerados mínimamente invasivos, alternativos a la instrumentación rotatoria.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA 1. GENERALIDADES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD La prevención de la enfermedad

es una estrategia de la Atención

Primaria, q u e se hace efectiva en la atención integral de las personas. Esta considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial e interrelaciona la

promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y la reinserción

social con las diferentes estructuras y niveles del sistema Nacional de Salud.

Por lo anterior se dice que la prevención implica promover la salud, así como diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, también rehabilitarlo y evitar complicaciones o secuelas de su padecimiento, mediante sus diferentes niveles de intervención.

En 1998, la OMS define L a Prevención de la Enfermedad como “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”.

La aplicación de la prevención de la enfermedad, permite según su nivel de intervención mejorar el estado de salud de la población a corto, mediano o largo plazo.

En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente se e m a n a desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevención de la enfermedad.

Ejemplo.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA -

Programas

de

vacunación

específicos

para

la

prevención

de

las

enfermedades infectocontagiosas de la infancia: sarampión, tosferina, rubéola y poliomielitis, entre otras -

Uso del casco y el cinturón de seguridad para la prevención

de

lesiones

en accidentes de tránsito 1.1.

Se

Factor de riesgo denomina

factor

de

riesgo

a

ciertas variables asociadas con la

probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas Ejemplo. Para las cardiopatías son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la hipercolesterolemia. a. Factor de riesgo no modificable Son aquellos factores relacionados con la individualidad de las personas como la edad, el sexo, la herencia b. Factor de riesgo modificable

Son aquellos susceptibles al cambio por medio de intervenciones de prevención primaria que pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos con acciones preventivas, como el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad.

Para la reducción de los factores de riesgo de una enfermedad, se requiere de una buena identificación de sus causas modificables.

1.2.

Conducta de riesgo Forma específica de conducta de la cual se conoce su relación con una

susceptibilidad incrementada para una enfermedad específica o para un estado de salud deficiente (OMS 1998) Ejemplo. Persona obesa cuyo padre y tío materno son diabéticos, con patrón de alimentación inadecuada a base de carbohidratos y grasas.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA 1.3. Niveles de actuación preventiva El desarrollo de la enfermedad, constituye un proceso dinámico que está condicionado por mú l t i p l e s factores q u e i n f l u y e n sobre el individuo y su salud y es susceptible de ser intervenido y modificado en los diferentes momentos de su desarrollo. Cuanto antes se apliquen las medidas de intervención, mejor puede ser el resultado en la prevención de la enfermedad o de sus secuelas.

La enfermedad y su historia natural es el resultado de un proceso dinámico en el que sus agentes causales y sus factores de riesgo interaccionan con el huésped y, se pueden distinguir claramente tres periodos.

1.4. Períodos de la Historia Natural de la Enfermedad a. Prepatógenico: Se inicia con la exposición a factores de riesgo

o

agentes causales de la enfermedad b. Patogénico: Se presenta en dos fases: la inicial o asintomática en que la persona aún no tiene ninguna manifestación de su enfermedad, y la segunda o sintomática

en donde la persona ya tiene

alteraciones orgánicas evidenciándose como signos y síntomas de la enfermedad. c. Resultados: Consecuencias del avance, detención o consecuencias de las alteraciones orgánicas inducidas por los agentes causales que se expresan en muerte, incapacidad, cronicidad o curación.

Ejemplo. Infección de vías respiratorias inferiores: Prepatogénico: contacto con el virus o bacteria (agente causal).

Patogénico: aparición de síntomas: fiebre, cefalea, tos, expectoración etc.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Resultado: curación cuadro agudo, evolución a neumonía que puede concluir con la muerte 1.5. Niveles de la Prevención Los distintos niveles de actuación

preventiva están en íntima relación con

las fases de la historia natural de la enfermedad. Por lo tanto, existen tres niveles de prevención que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad: primaria, secundaria y terciaria.

En cada uno de ellos, se genera acciones específicas que contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad. Mientras más precoz sea aplicada la medida preventiva, será más efectiva en su objetivo para frenar el curso de la enfermedad, o impedir que se desarrolle en el individuo; por lo tanto, se debe dar énfasis a la prevención primaria antes de que aparezca la enfermedad, con el fin de contribuir al bienestar de la población en general A. PRIMER NIVEL. Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo.

Objetivo. Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo.

Etapa de la historia natural de la enfermedad: Prepatógenico Actividades 

Promoción de la salud (dirigida a las personas)



Protección de la salud (realizadas sobre el medio ambiente)

Ejemplos: - Vacunación

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA - Uso de condones para la prevención de E.T.S. y SIDA. - Programa educativo para enseñar cómo se transmite el dengue.

B. SEGUNDO NIVEL. Medidas orientadas a

detener o retardar el

progreso de una enfermedad o problema de salud, ya presente en un individuo en cualquier punto de su aparición.

Objetivo. Reducir la prevalencia de la enfermedad

Etapa de la historia natural de la enfermedad: Patogénico Actividades: El núcleo fundamental de actividades lo forman los programas de cribado o detección.

Ejemplos: 

Prueba del Talón a los Recién Nacidos.



Toma de Papanicolau

C. TERCER NIVEL. Medidas orientadas a

evitar, retardar o reducir la

aparición de las secuelas de una enfermedad o problema de salud.

Objetivo. Mejorar la calidad de vida de las personas enfermas

Etapa de la historia natural de la enfermedad: Resultadoscronicidad.

Actividades: - Tratamiento para prevención de secuelas - Rehabilitación física, ocupacional, psicológica.

Ejemplos:

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA 

Educación, Control y tratamiento del

diabético para evitar

complicaciones de su enfermedad. 

Terapia física al enfermo con secuelas de Accidente vascular cerebral.

1.6. Niveles de prevención de Leavell y Clark 1.6.1. Prevención primaria 1er Nivel de prevención: Promoción de la salud

No está dirigida a ninguna enfermedad en particular. Incluye medidas que mantienen y promueven la salud del individuo como: alimentación, vivienda, educación, condiciones de trabajo, exámenes periódicos, educación para la salud.

2do Nivel de prevención: Protección inespecífica y especifica

Son medidas que protegen y previenen la aparición de alguna enfermedad en particular como: inmunizaciones, higiene personal, saneamiento ambiental, potabilización del agua, dieta, lavado de manos, entre otros.

1.6.2. Prevención secundaria

3er Nivel de prevención: Diagnostico precoz y tratamiento oportuno

Su objetivo es detener tempranamente el avance de la enfermedad y prevenir la difusión dela misma. Comprende acciones que llevan al reconocimiento y la eliminación temprana de la misma como: análisis clínicos, rayos x, exámenes clínicos, entre otros.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

4to Nivel de prevención: Limitación del daño.

Tratamientos adecuados para detener la enfermedad e impedir que siga avanzando hasta su desenlace. Comprende todas las medidas disponibles para detener el avance de la enfermedad hacia un estado crítico a través de una intervención rápida y efectiva 1.1.1.

1.6.3. Prevención terciaria 5to Nivel de prevención:

Se refiere a las acciones de rehabilitación brindadas a las personas a fin de que puedan utilizar sus capacidades remanentes y de esta manera, reintegrarse a la sociedad.

Fig1. Modelo de Leavell y Clark.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

Fig 2. Niveles de prevenciรณn de Leavell y Clark 1965.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA 1.7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD El avance que se ha dado en los últimos años en la implementación de actividades preventivas y de promoción de la salud desde las diferentes instancias de los de salud, hace que éstas vayan alcanzando un nivel de prioridad cada vez mayor, hasta convertirse en el elemento nuclear del cambio cualitativo de la transformación producida; por lo tanto se trata de promover opciones de vida sana entre las personas, en situación de normalidad de crecimiento y desarrollo, y no solamente de prevenir daños a la salud de las personas con riesgo de padecerlos.

La promoción no es únicamente prevenir la enfermedad. La promoción y la prevención son dos conceptos que tienden a confundirse.

1.7.1

Prevención. - Permite la neutralización de los factores de riesgo de

contraer una enfermedad utilizando estrategias de control viables y eficaces.

De esta forma se anticipa a la aparición del efecto que puede perjudicar la salud de la población.

1.7.2. Promoción. - Por el contrario, comienza con gente básicamente sana y busca promover medidas individuales o comunitarias que ayuden a desarrollar estilos de vida más saludables, dentro de lo que sus condiciones de subsistencia se lo permitan.

Pese a que a menudo se produce una superposición del contenido y de las estrategias, la prevención se define como una actividad distinta a la promoción de la salud” (OMS, 1998), y su principal diferencia radica en su enfoque: la promoción trabaja con población sana, la prevención con población enferma o en riesgo de enfermar.

1.7.3. Diferencia entre promoción y prevención A continuación, se presentan los aspectos relevantes que diferencian la prevención de la enfermedad, de la promoción de la salud:

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Cuadro 1. Diferencia entre promoción y prevención

-

PREVENCIÓN Acción que emana considera

a

del

los individuos

sector

sanitario,

PROMOCIÓN Proceso que da a la población los

-

y

medios para ejercer un mayor control

poblaciones como expuesto a factores de

sobre su propia salud.

riesgo.

-

Enfoque poblacional.

-

Enfoque de riesgo.

-

Esfuerzos realizados para mantener y

-

Medidas directas dirigidas al bloqueo de la

mejorar la salud de individuos, familias y

enfermedad.

comunidades.

-

Medidas e s p e c í f i c a s p a r a e l control de

-

Requiere

determinadas enfermedades -

Identificación

de

causas modificablesde

Más efectivo cuanto más temprano se frene el

-

Medidas destinadas a prevenir la aparición de la

estructurales

Gran potencial de mejorar indicadores de salud.

-

Más efectivo entre a más temprano se

curso.

-

buenas

sociales de base.

la enfermedad.

-

de

inicie.

-

Medidas destinadas modificar actitudes,

enfermedad (reducción de factores de riesgo) y

conductas y comportamientos.

también a detener su avance y atenuar sus consecuencias.

-

Alta motivación del tratante y el tratado.

•

Percepción

individual

del

beneficio es poca.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA 2. FUNDAMENTOS DE LA PREVENCION DE CARIES La caries dental es una enfermedad infecciosa caracterizada por la destrucción de los tejidos duros dentarios y provocada por la acción de los ácidos producido por los microorganismos que integran la placa dental Aunque está aceptada la importancia de la genética en la predisposición de un individuo a padecer caries, resulta fundamental el análisis de las condiciones ambientales locales. La caries es una enfermedad multifactorial condicionada tanto en su localización y extensión como en l avelocidad de progresión por elementos ya bien conocidos como son la morfoloía entaria, la localización de las acumulaciones bacterianas, la dieta, el factor tiempo, etc.

Para que la caries tenga lugar, es necesario que la acción de los ácidos sobre la superficie dentaria se mantenga durante un tiempo, lo que ocurre con más facilidad en las zonas más retentivas de la corona dentaria.

En los primeros años de vida del hombre, procesos como la erupción y la maduración dentaria, los cambios en la alimentación, la morfología de los dientes temporales o los hábitos higiénicos deben ser tenidos en cuenta para comprender mejor esta enfermedad.

Por tanto, en el enfoque preventivo de la caries dental y la enfermedad periodontal en el niño, se hace insuficiente el esquema tradicional de la interrelación de factores en la producción de caries y deben ser contemplados además otros aspectos.

2.1. Caries, enfermedad o lesión El termino caries dental se utiliza, indistintamente, para referirse a la lesión de caries y a la caries enfermedad.

La caries dental es una enfermedad infecciosa cuyo riesgo de padecerla es variable a lo largo de la vida de la persona y no tiene que coexistir, necesariamente, con cavitaciones o lesiones de caries.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA La enfermedad de caries es multifactorial. La presencia de bacterias cariogénicas determinará el riesgo microbiológico, al que habrá que añadir la suscetibilidad genética y los otros condicionantes biológicos o ambientales.

Cada uno de estos factores van a incidir de forma positiva o engativa y, asi , podemos observar a pacientes con un riesgo microbiológico alto pero con características salivares o ambientales favorables, por las que el riesgo de caries no es tan alto como cabría suponer.

Los cambios favorables permitirán establecer programas preventivos individualizados, independientemente de que el niño presente o no lesiones de caries.

Fig.3 Interrelación de factores en la caries dental.

La caries enfermedad es muy frecuente en el paciente infantil. El enfoque terapéutico se encamina a controlar los factores de riesgo e instaurar un tratamiento mecánico y medico antes de la aparición de lesiones irreversibles que requerirán un enfoque terapéutico quirúrgico mediante la extirpación de la dentina careada y obturación de la lesión.

Las lesiones de caries o cavitaciones son las manifestaciones del fracaso biológico o profesional en el tratamiento de la caries enfermedad. El número de lesiones o la progresión de las existentes en un periodo establecido de tiempo se denomina actividad de caries, y se relaciona directamente con el riesgo microbiológico y la susceptibilidad de caries.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Dado que está demostrado que el riesgo de caries es individual y variable a lo largo de la vida, los objetivos educacionales del paciente infantil se encaminan a disminuir el riesgo microbiológico y los factores que aumentan la susceptibilidad a padecer la enfermedad de caries, aunque el paciente no presente lesiones de caries y no tenga historia de lesiones activas.

2.3. Morfología dentaria y caries Los primero dientes que erupcionan, los dientes temporales, presentan algunas características que tienen repercusión sobre la presentación o el avance de la caries.

Así cuando se exploran las coronas dentarias se puede observar que éstas son pequeñas en comparación con el tamaño de los dientes

permanentes

correspondientes. Los espesores de las estructuras, tanto esmalte como dentina, son menores y la calcificación es menor.

El tamaño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares son proporcionalmente grandes y las cúspides de forma marcada.

Todo ello da lugar a un avance rápido de la caries, una vez que ésta se inicia, y a una afectación pulpar más temprana que en el adulto.

La bifurcación radicular ocurre en el tercio cervical, lo que facilita la progresión de las infecciones hacia la zona en que se encuantra situado el germen del diente permanente.

Los dientes permanentes en el niño presentan las mismas características oclusales que en el adulto, pero más marcadas, puesto que no ha ocurrido ningún tipo de abrasión. Las cúspides de los molares suelen estar muy marcadas y el borde incisal de los incisivos muestra os lóbulos de desarrollo que dan el aspecto aserrado característico de los dientes muy jóvenes.

Los surcos y las fosas son profundas y retentivas.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

2.4. Erupción Dentaria y Caries Durante la infancia ocurren la casi totalidad de los hechos que se refieren a la erupción y el recambio dentario.

Simultáneamente, se producen los cambios más dramáticos en los hábitos alimenticios de toda la vida del hombre. Se pasa de la lactancia a una alimentación similar a la de la edad adulta en unos pocos años.

Teóricamente, a presencia de los dientes temporales obligaría a unos hábitos higiénicos, por lo menos, similares a los del adulto. Sin embargo, en la tabla ….

Observamos que la erupción de los dientes ocurre a una edad en que el desarrollo intelectual y neuromuscular están poco adelantados. Incluso ocurre lo mismo durante la mayor parte de la época de la erupción de los dientes permanentes. Y por ello, el enfoque de una prevención adecuada será necesario contemplar aspectos que no son relevantes en el adulto.

Los dientes temporales y permanentes durante el periodo de erupción, y hasta que alcanzan el nivel oclusal, no son utilizados activamente para la masticación. Por ello, las acumulaciones de placa dental no son eliminadas por el roce con alimentos ni con los procesos de autolimpieza de la boca.

La larga permanencia de acumulaciones bacterianas y restos alimenticios da lugar a proceso de desmineralización de la superficies dentarias seguidos de etapas de remineralización.

Cuando las condiciones desfavorables permanecen porque el niño no elimina mecánicamente la placa dental, se aprecian lesiones de manchas blancas en las zonas más afectadas del diente. Generalmente, los mecanismos naturales de reparación impiden la perdida macroscópica de esmalte dentario, pero existen lesiones microscópicas que se manifiestan como líneas de descalcificación localizadas que siguen el contorno de la encía.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Este mismo tipo de lesiones se llega a apreciar, cuando un molar temporal es retenido y el premolar hace erupción. Entonces, la superficie oclusal de éste se desmineraliza por los efectos de la placa dental y los alimentos retenidos entre ambos dientes.

Cuadro 2. Cronología de la erupción de los dientes temporales.

Arcada superior

Arcada inferior

Incisivo central

7

6–7

Incisivo lateral

8

7–8

Canino

16 - 20

16 – 20

1° molar

12 – 16

12 – 16

2° molar

21 - 30

21 - 30

Cuadro 3. Cronología, en años, de la erupción de los dientes permanentes.

Arcada superior

Arcada inferior

Niños

Niñas

Niños

Niñas

Incisivo central

7-8

6-7

6

5-6

Incisivo lateral

8-9

7-9

7-8

6-8

Canino

11-12

11-12

10-11

10-11

1° premolar

10-12

10-11

10-11

10-11

2° premolar

11-12

10-12

11-12

10-12

1° molar

6

5-6

6

5-6

2° molar

11-12

11-12

11-12

11-12

2.5. Caries Dental en el niño Los factores que confluyen en un determinado momento en cada ser humano, niño o adulto, originan el grado de suceptibilidad a la caries que este posee. Si se estudia cada uno de los dientes de la arcada, se observa que también ellos y cada unos de sus suspeficies poseen distinto grado de

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA suscceotibilidad a la caries, según la morfología, la arcada en la que estén situados, la posición de la arcada, etc.

Si e un niño se forman caries, serán atacadas en primer lugar aquellos dientes con mayor susceptibilidad y solamente cuando el ataque sea muy grande, se afectaran dientes o supeficies que habitualmente permanecen libres de caries.

En la dentición temporal, la mayor frecuencia de caries se encuentra en los primeros y segundos molares seguido de los caninos e incisivos superiores. Los incisivos inferiores raramente presentan caries, ya que su relación con la lengua y los circuitos de la distribución de la saliva favorece una defensa natural. El hallazgo de caries en los incisivos inferiores debe despertar la alrma sobre una tendencia extrema para hacer caries.

Inicalmente, la caries puede verse como una zona opaca blanqeucina, pero con la supeficie integra. Son las llamadas “manchas blancas” que corresponden a un proceso de desmineraliacion sin cavitación macroscópica.

En el estusio inicial o cuando la cavitación se ha inicado, las manchas blancas presnetan tras el secado un aspecto blanquecino y opaco. La exploración con la sonda muestra una superficie rugosa y aspera.

Cuando el niño presneta pequeñas alteraionce

de desarrollo de un

diente, este puede presnetar lesiones susceptibes de confundirse con las manchas blancas, pero a la exploración muestra ue tras el secado el brillo permanente y la sonda resbaln normalmente.

La velocidad de progresiónd e la caries en le niño es, generalmente, más rápida que en el adulto.

Esto es comprensible si se tiene en cuenta que además de los condicionantes morfológicos y las dificultades para una higiene adecuada, los niños de las sociedades civilizadas consumen un elevado número de alimentos azucarados que agrede frecuentemente el tejido dentario sin darle tiempo a compensar la destrucción.

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Sin embargo, va haciéndose más frecuente el uso de pastas y colutorios que contienen fluor, por la que podemos encontrar también lesiones cronificadas.

Las lesiones de avance rápido presnetan un color blanco amarillento.

La superficie es opaca cuando este seca y la exploración con la sonda muestra una superficie blanca y rugosa que permite que la sonda se clave.

Cuando la lesión se ha detenido o avanza muy lentamente, la superficie afectada se pigmenta con mayor o menor intensidad y la sonda muestra un endurecimiento que permiten deslizarse sin clavarse.

2.6. Caries de hoyos y fisuras Es una localización muy frecuente favorecida por la existencia de surcos muy pronunciados, alimentación excesivamente blanda e higiene insuficiente, por lo que se acumulan depósitos de placa y alimentos en el fondo de los surcos.

La desmineralización comienza a ambos lados de la vertiente del surco cerca del fondo. La progresión sigue la disposición de los primas de esmalte en esa zona y da lugar a una lesión que va ampliando su superficie, a la vez que aumenta su profundidad. El avance en la dentina da lugar a una imagen de dos conos opuestos por la base.

Son lesiones, por tanto que, cuando se fractura el esmalte y aparece la cavitación

macroscópica,

ya

han

progresado extensamente afectando la línea amelocementaria e invadido la dentina.

En dientes temporales, en que el espesor de esmalte y dentina es proporcionalmente

menor,

puede

encontrarse afectación de la pulpa en

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA lesiones que presentan cavidades muy pequeñas en el esmalte.

Fig 4. Caries oclusales en pzas temporales

2.7. Caries de superficies lisas El proceso de desmineralización suele iniciarse en una zona relativamente amplia. La progresión es inversa a la que ocurre en los surcos, ya que por la disposición de los primas de esmalte en las superficies lisas la afectación tiene forma cónica con el vértice dirigido hacia la unión amelodentinaria donde progresa extendiéndose. Por el avance en la dentina, la imagen de estas lesiones simula dos conos con los vértices dirigidos hacia la cámara pulpar.

Fig 5. Esquema del avance de la caries en superficies lisas.

Las caries de superficies lisas en el niño pueden encontrarse en las zonas interproximales en el niño pueden encontrarse en las zonas interproximales cuando los espacios están cerrados. El diagnóstico en las fases iniciales suele ser radiográfico, mediante radiografías de aleta de mordida.

La omisión en el diagnostico radiográfico de estas lesiones conducirá a la pérdida de espacio en la arcada, lo que dificulta el acomodo de los dientes permanentes.

Cuando la cavitación se hace mayor, debido a las fuerzas se rompe y aparece una cavidad amplia. Cuando esto ocurre, es frecuente, en la infancia,

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PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA que ya exista una afectación de la pulpa o que el diseño de la cavidad nos obligue a realizar el correspondiente tratamiento pulpar.

La localización de estas lesiones en la superficie vestibular o lingual indica que la higiene oral es muy insuficiente. En este caso suelen ser lesiones que se alargan siguiendo el contorno de la encía y muestran el lugar donde se depositan las acumulaciones de placa dental.

Cuando la desmineralización ha ocurrido sin que el diente haya terminado el proceso de erupción, las lesiones son paralelas a la encía variando la altura según el momento eruptivo en que tuvieron lugar.

La existencia de cavitación o únicamente lesión blanca que se ve a modo de “cicatriz” dependerá del tiempo que han permanecido los factores desfavorables 2.8. Caries de biberón Este cuadro clínico es característico de niños muy pequeños que duermen con un chupete mojado en un elemento azucarado (miel, azúcar, zumos de fruta o leche condensada) o de aquellos que toman el biberón en la cuna.

La gravedad del cuadro deriva de la agresión continuada con un alimento azucarado en os momentos de descanso y que, por tanto, en la boca hay menor autoclisis.

La disposición de las lesiones refleja los lugares donde los hidratos de carbono quedan depositados bañando y lesionando superficies dentarias poco propensas, como son las caras palatinas de los incisivos superiores. La caries de biberón se caracteriza por: 1. Presentarse en niños pequeños.

2. Afectar a numerosas piezas, especialmente molares.

3. Afectar a superficies generalmente libres de caries.

4. Cursar con lesiones extensas y de avance rápido.

MODULO IV

Pág. 23

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA 5. Presentar

los

incisivos

inferiores

libres de caries debido a la acción protectora del labio inferior, la lengua y a la acción de la saliva. Diagnóstico es

muy

sencillo

aunque

con

frecuencia se encuentra un rechazo inicial de los padres a conocer la existencia del factor desencadenante por considerar que un alimento como la leche no puede ser tan nocivo.

Fig 6. Caries de biberón.

2.9. Caries rampante Es un cuadro clínico que presenta muchas similitudes con el anterior.

La edad de presentación no está delimitada y puede encontrarse incluso en adultos. Es más frecuente, sin embargo, en niños y adolescentes.

La etiología es un consumo exagerado de hidratos de carbono que ocasiona lesiones múltiples, extensas y de avance rápido. Los incisivos inferiores suelen estar afectados, permitiendo realizar el diagnóstico diferencial con las caries de biberón.

La

búsqueda

del

factor

etiológico suele ser más tortuosa y frecuentemente es necesario realizar un detallado análisis de la dieta para descubrir un consumo excesivo y continuado de azúcares en diferentes formas: caramelos, chocolate, zumos de

frutas,

bebidas

carbonatadas,

cereales, galletas, etc.

Fig. 7 caries rampante

MODULO IV

Pág. 24

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

2.10. Acciones Preventivas En La Infancia.

Todavía es frecuente que los padres cuestionen la necesidad de establecer medidas severas, sean preventivas o restauradoras, en los dientes temporales argumentando que van a durar pocos años y serán sustituidos por otros dientes sanos.

También es frecuente que se desconozca el momento en que tiene lugar la erupción del primer molar permanente y la circunstancia de que esto ocurra sin que se exfolie ningún diente temporal.

No nos debe sorprender, por tanto, que desconozcan la repercusión que otros hechos más complejos tienen sobre la boca de sus niños.

Por tanto, la primera acción preventiva será la formación de los padres en aquellos aspectos necesarios para participar activamente en la obtención y el mantenimiento de la salud bucal de sus hijos.

2.11. Funciones de los dientes temporales La aparición en la arcada de los dientes temporales representa un hito en la historia infantil. Las preguntas de los padres sobre la edad de aparición de estos son frecuentes o que

manifiesten ansiedad por lo que consideran

una aparición tardía.

Esa preocupación no se corresponde con la poca importancia que dan al estado de salud dental, especialmente en el caso de los molares y podría pensarse que la valoración es únicamente por razones estéticas.

La importancia estética de los dientes temporales es indudable. La normalidad de la forma, el color y la colocación de los dientes de lugar a una armonía que influye positivamente en el desarrollo de la autoestima del niño.

MODULO IV

Pág. 25

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Cada uno de los grupos dentarios tiene una labor diferente en la masticación. sea cortando, triturando, etc, deberán actuar de forma correcta para desmenuzar los alimentos y favorecer la primer fase de la digestión.

La erupción de los dientes temporales marca la frontera entre una alimentación

exclusivamente

líquida

y

otra

que

progresivamente

va

incorporando texturas más consistentes. El deterioro muy temprano de los dientes por un cuadro de caries de biberón u otra razón interferirá en el aprendizaje de la función masticatoria, persistiendo una alimentación demasiado blanda.

Incluso, algunos años mas tarde, la integridad de la morfología dentaria es la que permite preparar los alimentos para una digestión correcta y una asimilación de todos los nutrientes. Esto, que es importante durante toda la vida, es fundamental durante la niñez, que es la etapa de mayor crecimiento corporal.

El crecimiento craneofacial también ocurre, en su mayor parte, durante estos años y estará directamente influida por el normal funcionamiento del aparato

estomatognático.

La

intercuspidación

correcta,

unas

fuerzas

musculares balanceadas y un funcionamiento suficiente favorecerán el crecimiento óseo y el desarrollo de la articulación tempormandibular.

La pérdida prematura de un diente alterará el equilibrio de fuerzas establecido

por

la

naturaleza,

produciéndose

movimientos

dentarios,

alteraciones en la oclusión de la dentición temporal y modificaciones en la erupción de los dientes permanentes. Una de las causas más importantes de maloclusiones en dentición permanente podría evitarse impidiendo las pérdidas dentarias prematuras.

Otras funciones como la deglución o la fonación pueden estar influidas negativamente en su desarrollo.

La enfermedad más frecuente, la caries, es un proceso infeccioso que avanza rápidamente desde el esmalte dental afectando las estructuras

MODULO IV

Pág. 26

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA subyacentes. La afectación de la pupa y de las estructuras peridentarias puede dar lugar a un cuadro doloroso.

Aunque evitar el dolor ya sería razón suficiente para conservar la salud dental, no hay que olvidar que sólo es la manifestación de un proceso infeccioso y su persistencia alterará los tejidos de la bifurcación pudiendo afectar la formación del germen del diente permanente. Estas manifestaciones, variables en intensidad, se

apreciarán

años

más

tarde

al

erupcionar los permanentes.

Los focos dentarios son un riesgo de diseminación a distancia de la infección pudiendo ser origen de cardiopatías, alteraciones renales o fiebre reumática.

Fig 8. Relación de los dientes temporales y permanentes

2.12. Placa dental La eliminación de la placa dental debe ser planteada como una actividad rutinaria en la vida de la persona, ya que su formación será algo persistente.

En edades más tempranas, los padres son los encargados de su eliminación y son éstos los primeros en desarrollar un hábito, la limpieza de los dientes de sus hijos, que más tarde les trasnmitirán.

La placa va a eliminarse mecánicamente con los mismos medios que en el adulto, el cepillo y la seda dental, pero hay que valorar varias circunstancias: 1. El cepillo debe adaptar sus características al usuario. En este caso, un niño en periodo de crecimiento general y dentario.

2. La técnica se modifica desde un cepillado realizado íntegramente por los padres hasta un cepillado progresivamente realizado por el niño.

MODULO IV

Pág. 27

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA 3. La actitud del niño con frecuencia es de rechazo inicial, ya que no comprende la necesidad de dicha acción.

La placa dental es una película transparente, pero a veces, los padres manifiestan preocupación por la presencia de coloraciones sobreañadidas. La existencia de pigmentaciones verdes o naranjas

demuestran una higiene oral muy pobre, ya

que con una higiene rigurosa deberían ser eliminadas.

Las pigmentaciones negras por depósito de minerales de la saliva con difíciles de eliminar en el hogar. Se vuelve necesaria una limpieza profesional que elimine estas coloraciones. Generalmente, cuando el niño va creciendo, estos depósitos van desapareciendo.

3. IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN DE CARIES

La caries dental se caracteriza por ser una enfermedad multifactorial, dependiente de distintos factores como son: la dieta cariogénica, la anatomía de los dientes y la posición que éstos adoptan en la arcada, la función de la lengua durante la autoclisis, la naturaleza físico-química de la superficie del diente y la composición y cantidad de saliva.

Actualmente, es incuestionable que la dieta tiene un papel central en el desarrollo de la caries dental y que el odontólogo y asistentes deben proporcionar información preventiva individual a cada paciente para la prevención de esta patologia. Blinkhorn sugirió que los odontólogos participen cada vez más en la elaboración de guías dietéticas con el fin de disminuir el riesgo de caries.

3.1. RIESGO ESTOMATOLOGICO La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades más prevalentes en el niño y en el adolescente. Esta patología está modulada, fundamentalmente, por las bacterias La caries dental y la enfermedad periodontal conducen, a menos que se haga un tratamiento

MODULO IV

Pág. 28

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA apropiado, a la pérdida del diente. A la vez, la pérdida prematura de piezas dentarias puede traer, como consecuencia, la disminución del perímetro de arco, que como se sabe, es una de las causas ambientales de las maloclusiones.

3.1.1. Riesgo de caries y actividades de caries Mucho se ha escrito y se ha discutido sobre el riesgo de caries y la actividad de caries. Y este es un tema que, hasta hoy, suscita controversias. Aunque pueden estar muy relacionados, los autores confunden, algunas veces, estos dos términos.

En general, se considera que el "riesgo" es la probabilidad de enfermar que tiene un individuo o un grupo

de

individuos.

Cuando

un

sujeto

ha

enfermado, ya no está en riesgo, puesto que ha adquirido la enfermedad.

Para el caso de la caries dental, la unidad de observación puede ser una población, un individuo, un diente o una superficie dental. Por lo tanto, en un sujeto con caries, aunque ya no hay riesgo de tener la enfermedad, sus dientes que permanecen sanos sí están en riesgo de sufrir lesiones. Y lo mismo puede decirse de las superficies dentales sanas en un diente afectado.

Se considera que la "actividad" de caries es la velocidad con la que aparecen lesiones de caries en un sujeto, en un periodo de tiempo determinado. En consecuencia, para evaluar la actividad de caries en un paciente habrá que examinarlo por lo menos dos veces, en dos momentos distintos. Un sujeto que presente diez nuevas lesiones de caries en un año tendrá, evidentemente, una mayor actividad de caries que otro que haga sólo dos o tres lesiones en el mismo lapso.

MODULO IV

Pág. 29

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA Matemรกticamente, se define la actividad de caries como la sumatoria de nuevas lesiones de caries en un tiempo determinado. La actividad de caries, entonces, se puede representar mediante la siguiente fรณrmula:

Fig. 9.a Paciente con baja actividad de caries dental.

Fig. 10 . Paciente con alta actividad de caries dental.

MODULO IV

Pรกg. 30

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

3.1.2. Riesgo estomatológico en el niño y el Adolescente El riesgo estomatológico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de las enfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o maloclusiones. Estas entidades tienen un origen multifactorial muy complejo. Hay factores coadyuvantes, distintos de los biológicos, que predisponen a ciertos individuos a padecerlas. Por ejemplo, el nivel socioeconómico, el estilo de vida y el grado de instrucción son factores que, en mayor o en menor grado, pueden influir en la aparición y en la progresión de estas enfermedades.

Por esta razón, algunos autores hacen la distinción entre el riesgo biológico y el riesgo social. Como quiera que la evaluación

-cualitativa o

cuantitativa- del riesgo social es una tarea complicada y muy susceptible a imprecisiones, en el presente texto se describirá los pasos para evaluar el riesgo estomatológico desde el punto de vista biológico. Sin embargo, se deberá tener en cuenta, siempre, la influencia de los factores sociales.

3.1.3.

Criterios de Evaluación.

Para evaluar el riesgo estomatológico se ha considerado tres criterios, uno para cada factor etiológico de la enfermedad. De esta manera, se tiene que: La susceptibilidad del huésped se mide por la experiencia de caries, es decir, por el número de lesiones de caries presentes en el momento del examen. La microflora se evalúa a través del Indice de Placa Blanda (Silness y Löe). Este índice toma en cuenta la cantidad de placa bacteriana -observada con la ayuda de una sustancia reveladora- en seis superficies de dientes permanentes, seleccionadas arbitrariamente : -

Bucal de 16.

-

Bucal de 11 ó 21.

-

Bucal de 26

MODULO IV

Pág. 31

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA -

Lingual de 36

-

Bucal de 31 ó 41

-

Lingual de 46

Para el caso de la dentición decidua o mixta el índice ha sido modificado, de tal manera de que cuando no se encuentre alguna de las superficies anteriormente mencionadas, se considerarán las siguientes: -

Bucal de 55 ó 54

-

Bucal de 51 ó 61

-

Bucal de 65 ó 64

-

Lingual de 75 ó 74

-

Bucal de 71 ó 81

-

Lingual de 85 ó 84

La influencia del sustrato está dada por la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos. Tal como se verá más adelante, se considera azúcares extrínsecos a los que se encuentran "libres" en el alimento, o le han sido agregados. Los azúcares extrínsecos incluyen los azúcares lácteos (especialmente lactosa) y los no lácteos (jugos de frutas, miel, frutas secas, azúcares agregados durante la fabricación del alimento, azúcar de repostería y azúcar de mesa).

3.1.4.

Criterios de clasificación

El riesgo estomatológico (RE) se clasifica en tres categorías : -

RE bajo

-

RE moderado

-

RE alto Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categorías, se

debe tener en cuenta los siguientes criterios: 3.1.4.1.

MODULO IV

RIESGO ESTOMATOLOGICO BAJO

Pág. 32

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA -

Experiencia de caries : hasta dos superficies oclusales con lesiones de caries.

-

Indice de placa blanda : menor o igual que 1.

-

Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : hasta 3 veces.

3.1.4.2.

-

RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO

Experiencia de caries : más de dos y hasta seis superficies oclusales con lesiones de caries.

-

Índice de placa blanda: mayor que 1 y menor o igual que 2.

-

Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos: mayor que 3 y menor o igual que 4 veces.

3.1.4.3.

-

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

Experiencia de caries: más de seis superficies oclusales con lesiones de caries o, por lo menos una lesión de caries en superficies lisas.

-

Índice de placa blanda: mayor que 2.

-

Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos: mayor que 4 veces.

Para ser clasificado, el paciente debe presentar por lo menos dos criterios de la categoría correspondiente. Si cumpliese criterios distintos, uno de cada una de las tres categorías, se le clasifica como de riesgo moderado.

3.1.5.

Medidas de prevención de acuerdo al re Evidentemente, los pacientes con mayor RE deberán recibir medidas de prevención distintas a las de los niños que presenten un riesgo menor

MODULO IV

Pág. 33

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

Cuadro 4. Medidas de prevención de acuerdo al RE.

3.1.6.

Manejo clínico del paciente con RE Por lo general, el paciente con RE alto presenta una alta actividad de caries dental. Desafortunada- mente, estos casos acuden a la consulta cuando están muy avanzados, por lo que es frecuente encontrar numerosas lesiones de caries, inclusive algunas que comprometen la pulpa dental. El análisis dietético y el examen de la higiene oral revelarán un alto consumo de azúcares extrínsecos y un índice de placa alto, respectivamente. Estos factores, dan como resultado altos niveles de S. mutans en la boca de estos pacientes. En consecuencia, las medidas de prevención que hay que aplicar orientadas

a

reducir

los

niveles

en

estos

intraorales

niños

de

deben

estar

los microrganismos

patógenos. Para el efecto, se debe realizar los siguientes procedimientos : -

Restauración masiva de las lesiones de caries.

-

Instrucción de higiene oral. Aplicación de FFA 1,23%.

-

Prescripción de un enjuague con solución de NaF 0,05% o con solución de gluconato de clorhexidina 0,12% y NaF 0,05%.

-

Asesoría dietética.

MODULO IV

Pág. 34

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA -

Aplicación de sellantes de fosas y fisuras. Control periódico.

3.1.7.

Restauración masiva de las lesiones de caries

Los microrganismos que intervienen en el inicio y en el desarrollo de la caries dental tienen sus nichos ecológicos en las superficies dentales retentivas, tales como las fosas y fisurasprofundas, las restauraciones desadaptadas y las cavidades de caries. Por lo tanto, si se quiere reducir los niveles bucales de estas bacterias, es necesario eliminar sus nichos.

En el paciente pediátrico, el tratamiento definitivo de lesiones de caries múltiples y amplias, por lo general toma un tiempo relativamente largo. Es por eso que se recomienda la restauración masiva de estas lesiones en una sola sesión. El procedimiento consiste en la remoción mecánica del tejido cariado y su obturación temporal con un cemento mejorado de óxido de zinc y eugenol.

3.2. FISIOTRERAPIA ORAL El control de las bacterias cariógenas puede hacerse, desde el punto de vista teórico, por tres métodos : -

Métodos mecánicos

-

Métodos químicos

-

Métodos inmunológicos

Los métodos mecánicos, que incluyen la utilización del cepillo dental y del hilo dental, son los más conocidos y difundidos. Los métodos químicos, con sustancias antibacterianas, se vienen empleando con cierto éxito en los últimos años, sobre todo en pacientes con patología periodontal o con una alta actividad de caries.

El antibacteriano más efectivo y más estudiado es el gluconato de clorhexidina.

Los métodos inmunológicos comprenden a las denominadas "vacunas anticaries".

Debido a que todavía no se conocen con exactitud los mecanismos antigénicos del S. mutans y a la complejidad de los procesos involucrados en el sistema

MODULO IV

Pág. 35

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA inmune, las vacunas aún no están disponibles para ser aplicadas en pacientes. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano el control inmunológico de la caries dental se pueda aplicar masivamente en poblaciones con alto riesgo de adquirir la enfermedad.

La fisioterapia oral es un conjunto de proce-dimientos clínicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente y consta de tres partes : -

Instrucción de higiene oral

-

Detartraje

-

Pulido de dientes

Se denomina profilaxis al procedimiento de limpieza mecánica de los dientes que comprende al detartraje y al pulido dental.

3.1.1. INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL Este procedimiento tiene como objetivo fundamental enseñar al paciente a efectuar una adecuada higiene bucal. Esto no sólo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino también implica que sea lo suficientemente motivado para que adopte esta práctica como un hábito.

Se recomienda que en el paciente pediátrico la instrucción de higiene oral (IHO) sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisión del procedimiento. En los adolescentes, la IHO puede ser directa. Son importantes las características que debe tener el cepillo dental. Es recomendable

que

el

cepillo

sea

pequeño, diseñado especialmente para niños; de cerdas suaves; y que sus puntas formen un plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el

MODULO IV

Pág. 36

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA mango sea recto.

Fig. 11. Características del cepillo dental pediátrico.

Generalmente no se recomienda la utilización del hilo dental para higienizar los dientes de los niños pequeños. Los diastemas y espacios primates, característicos de la dentición decidua, permiten la limpieza de las superficies proximales sin necesidad de emplear el hilo dental. Sin embargo, los niños mayores deben

y

los

utilizarlo.

adolescentes El

hilo

sí

dental

puede ser encerado o no, pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta cuando sea presionado

sobre

la

superficie

proximal de los dientes.

Fig. 12. Toma palmar del cepillo dental.

Fig.13. Posición inicial del cepillo dental.

MODULO IV

Pág. 37

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

FIg14. Movimiento de barrido del cepillo.

Fig. 15.- Cepillado de las superficies palatinas de los incisivos superiores.

Fig 16. Limpieza de las superficies oclusales.

MODULO IV

Pรกg. 38

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

Fig. 17.- Limpieza de las superficies linguales de los incisivos inferiores.

Fig. 18.- El paciente efectuando la técnica de cepillado que se le acaba de enseñar.

Fig. 19.- Manipulación del hilo dental.

MODULO IV

Pág. 39

PREVENCION EN ODONTOPEDIATRIA

Fig. 20.- Introducciรณn del hilo dental en el espacio interdental

Fig. 21.- Limpieza de una superficie proximal con hilo dental

MODULO IV

Pรกg. 40

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

3.1.2. DETARTRAJE Y PULIDO DE DIENTES Por lo general, los niños pequeños no forman tártaro dental. No obstante, los niños mayores pueden presentarlo en cantidades moderadas. En algunos pacientes se puede observar una pigmentación oscura, sobre todo en la región cervical de los dientes.

Estas pigmentaciones extrínsecas son producidas por un tipo de bacteria denominada Bacteroide melaninogenicus, un microrganismo que no es patógeno. Normalmente, estos pacientes presentan una baja actividad de caries.

El detartraje tiene el propósito de eliminar el tártaro de los dientes y el pulido se hace para eliminar las pigmentaciones extrínsecas y alisar las superficies dentales.

MODULO IV

Pág. 41

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

3.2.

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos

en la prevención de la caries dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado.

El propósito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difícil acceso para la limpieza, con una microflora particular y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries dental, a través de una barrera física que impida la acumulación de bacterias patógenas y de sus sustratos.

Desde que Cueto y Buonocuore publicaron, en 1967, su trabajo sobre la primera aplicación exitosa de sellantes de fosas y fisuras, mucho se ha investigado, publicado y discutido sobre esta interesante medida de prevención de la caries dental.

En el mercado existen diversos tipos de sellantes de fosas y fisuras.

Unos polimerizan por el efecto de la luz halógena, mientras que otros, por la acción química de un catalizador. Los hay transparentes y de color. Algunos tienen en su composición un material inorgánico de relleno, otros no. En los últimos años se está comercializando resinas selladoras que liberan fluoruro y algunos ionómeros de vidrio que actúan como sellantes. En fin, se dispone de una gran variedad de materiales, todos ellos con un propósito común: proteger las superficies de fosas y fisuras de la caries dental.

Los sellantes de fosas y fisuras pueden aplicarse de diferentes formas.

Generalmente, cada producto trae su propio sistema de aplicación. Algunos proporcionan pinceles descartables y otros, un instrumento especial.

Algunos clínicos prefieren colocarlos con la punta de un explorador. De cualquier manera, el operador debe aplicar una cantidad adecuada del material. Hay que cuidar de no colocar una cantidad excesiva para prevenir posibles interferencias oclusales, especialmente si el sellante tiene carga inorgánica de relleno. Las propiedades preventivas de los sellantes de fosas y MODULO IV

Pág. 42

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

fisuras se manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y adherido a la superficie del esmalte.

Diversos estudios microestructurales de la unión sellante-esmalte, y algunos estudios clínicos sobre la pérdida de sellantes, reconocen que el fracaso del tratamiento, es decir la pérdida del material, obedece a errores de la técnica, especialmente por la falta de aislamiento adecuado para prevenir la contaminación salival de la superficie adamantina.

Asimismo, la existencia de áreas de esmalte sin grabar también puede contribuir con la pérdida temprana del material. Entonces, la evaluación periódica de los sellantes es fundamental para su éxito clínico como agentes preventivos. Los controles deberán efectuarse pocos meses después de su aplicación, cuando hay más probabilidad de pérdida del material, y habrá que hacer reaplicaciones cuando se detecten pérdidas parciales o totales.

En este capítulo, se presenta algunas técnicas para la aplicación de sellantes de fosas y fisuras.

3.2.1. INDICACIONES Los sellantes de fosas y fisuras están indicados en pacientes que presenten piezas dentarias, deciduas o permanentes, con las siguientes condiciones: 

Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries (técnica convencional o no invasiva).



Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (técnica invasiva).



Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental

con

restauraciones

conservadoras

de

amalgama,

resina

compuesta o ionómero de vidrio.

MODULO IV

Pág. 43

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

Fig. 22.- Limpieza de la superficie con agua oxigenada y escobilla de Robinson.

Fig. 23. Se complementa la superficie de las fisuras pasando suavemente un explorador de punta fina.

Fig. 24.- Grabado ácido

Fig . 25 Aspecto de la superficie dental después del grado ácido

MODULO IV

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PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

Fig. 26. Eliminación de las burbujas con un explorador.

Fig. 27. Verificación de la oclusión. Se debe desgastar los excesos del material.

Fig. 28- Desgaste de los excesos de sellante para prevenir la sobreoclusión.

MODULO IV

Pág. 45

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

Fig 29. Investigación de la fisura con una fresa redonda

3.3.

ADMINISTRACION DE FLUORUROS Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevención

de la caries dental. Son numerosas

las

investigaciones

y

las

publicaciones sobre los mecanismos de acción, la homeostasis y la toxicología de los fluoruros en el ser humano.

Y aunque todavía hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que en dosis adecuadas, las sales de flúor constituyen uno de los métodos más eficaces para prevenir la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental.

Cuadro 5. Tipos de administración de flúor y acción preventiva.

3.3.1. AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOS Las sustancias fluoradas que el DAENA recomienda para la prevención y el tratamiento de la caries dental son: MODULO IV

Pág. 46

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

3.3.1.1.

AGENTES SISTEMICOS

Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg) 3.3.1.2. AGENTES TOPICOS De aplicación profesional : 1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23% 2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% 3. Solución de diaminofluoruro de plata 30% De autoaplicación : - Solución de NaF 0,05% - Solución de NaF 0,02% - Solución de NaF 0,2% - Dentífricos con 1000 mgF/kg 3.3.1.3. FLUORUROS SISTEMICOS 3.4.2.1 SAL FLUORURADA En algunos países, sobre todo en Norteamérica y en Europa, para la prevención de la caries dental a escala masiva, se ha optado por agregar sales de flúor al agua potable. Diversos estudios realizados sobre los efectos de esta medida, han permitido comprobar una reducción entre el 50% y el 60% de la prevalencia de la enfermedad.

Este método, sin embargo, resulta hasta hoy bastante oneroso para la gran mayoría de países, especialmente para los del llamado Tercer Mundo que son, precisamente, los que registran los mayores índices de caries dental.

Entre los principales impedimentos para la fluorización del agua potable, se puede mencionar los siguientes: el alto costo del equipamiento requerido; las ciudades más pobladas tienen numerosas y distintas fuentes de abastecimiento de agua, lo que encarece la aplicación del sistema; la necesidad de un programa de vigilancia epidemiológica y de control de calidad, con altos costos; MODULO IV

Pág. 47

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

la necesidad de toma de decisiones políticas y económicas adecuadas. Por estas razones, en el Perú no es posible, todavía, fluorurar el agua potable.

Las dificultades mencionadas han promovido la búsqueda de medidas alternas para la ingestión de fluoruro en la dieta humana. Así, estudios efectuados en Suiza, Hungría y Colombia, han demostrado que la sal puede constituir un vehículo adecuado para administrar fluoruro a la población. En el Perú, ya se emplea la sal fluorurada en las principales ciudades, con distintas marcas comerciales.

La investigación epidemiológica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reducción de caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis óptima de fluoruro en la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. En términos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistémico, para prevenir los efectos tóxicos de la sobredosis de fluoruro.

Se debe recomendar el consumo de sal fluorurada en todos los pacientes pediátricos, independientemente de su edad y de su riesgo estomatológico.

3.3.1.5. FLUORUROS TOPICOS 3.3.1.5.1. FLUORFOSFATO ACIDULADO Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y está compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captación de fluoruro por el esmalte. Su concentración es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. El eyector de saliva debe estar en la boca del paciente.

INDICACIONES El gel de FFA al 1,23% está indicado en niños mayores de cuatro años de edad, con riesgo estomatológico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicación depende del RE. Remineralización de lesiones incipientes de caries dental.

CONTRAINDICACIONES MODULO IV

Pág. 48

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicación frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales.

Fig. 30.- Topicación con gel de FFA en la técnica por cuadrante.

Fig. 32.- Cubetas descartables para aplicar el gel de FFA.

Fig. 33.- Cubetas y eyector de saliva en la boca del paciente.

3.3.1.5.2. TÉCNICA DE REMINERALIZACIÓN DE LESIONES INICIALES DE CARIES MODULO IV

Pág. 49

PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

Algunas veces es posible observar pacientes que presentan lesiones iniciales de caries, sobre todo en la región cervical de las superficies vestibulares de los dientes. A continuación, se presenta una técnica para tratar estas lesiones, que promueve su remineralización con la aplicación tópica de gel de FFA al 1,23%.

Este procedimiento se debe efectuar una vez por semana, durante cuatro semanas. El grabado ácido del esmalte sólo se hace en la primera sesión.

Fig 34. Lesions iniciales de caries.

Fig. 35 Topicación de FFA en la técnica

de remineralización.

3.3.1.5.3. FLUORURO DE SODIO NEUTRO Este agente se presenta también en forma de gel y se aplica en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana.

INDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina o de porcelana, en los que no se puede aplicar el gel de FFA.

3.3.1.5.1. SOLUCION DE NaF AL 0,05% MODULO IV

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La solución de NaF al 0,05% normalmente se presenta en frascos de 250, 500 y 1 000 mL. En general, las soluciones de NaF se emplean, en diferentes concentraciones, como método de autoaplicación. En esta concentración, la solución debe ser aplicada diariamente, mediante enjuague bucal.

INDICACIONES.- Este producto está indicado en pacientes mayores de 6 años de edad, con riesgo estomatológico moderado o alto.

CONTRAINDICACIONES.- En niños menores de 6 años de edad. En pacientes con RE bajo.

ADMINISTRACION Entregue una receta a la persona responsable del paciente, prescribiendo un frasco de solución de NaF 0,05%, con las siguientes indicaciones: -

Enjuagarse con una medida de la solución (unos 10 mL, que usualmente están marcados en la tapa del frasco), una vez al día, después de cepillarse los dientes, antes de acostarse.

-

Mantener el frasco fuera del alcance de los niños. Se recomienda que el enjuague sea supervisado por uno de los padres.

3.4.7. SOLUCIONES DE NaF AL 0,02% Y AL 0,2% Estos productos se emplean en la prevención de la caries dental en el niño menor de tres años. Sus indicaciones y técnicas de aplicación se describen en el Manual de Odontología para Bebés.

3..3.1.6. DENTIFRICOS FLUORURADOS La mayor parte de los dentífricos que se comercializan en el mundo tienen en su composición una sal de flúor.

Aunque se presentan en diversas concentraciones, por lo general contienen 1 g F/kg de dentífrico (que equivale a 1 000 mg F/kg), que es la concentración más adecuada. Prácticamente todas las cremas dentales que se comercializanen el Perú tienen esa concentración.

INDICACIONES.- En pacientes mayores de tres años de edad.

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CONTRAINDICACIONES.- En pacientes menores de tres años de edad.

ADMINISTRACION.- Cuando efectúe la fisioterapia oral, recomiende a la persona responsable del niño el uso de un dentífrico que contenga fluoruro.

Indique que la cantidad de dentífrico que se coloca sobre el cepillo dental sea mínima, para prevenir la intoxicación crónica por fluoruro. Se recomienda la técnica transversal para colocar la crema dental sobre el cepillo El cepillado con dentífrico debe ser supervisado por uno de los padres, para prevenir su deglución. Se debe mantener el tubo de dentífrico fuera del alcance de los niños.

Fig. 36.- Técnica transversal para dispensar el dentífrico en

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Tabla 6. Dosis de flúor sistémico recomendados por la ADA (Asociación Dental Americana) Edad

Concentración de flúor en el agua de bebida < 0,3ppm

0,3 – 0,5ppm

>0,6ppm

NO

NO

NO

NO

NO

Nacimiento 6 meses

6 meses – 3 0,25 mg/día años 3-6 años

0,50 mg/día

0,25 mg/día

NO

6 – 16 años

1 mg/día

0,50 mg/día

NO

4. CONTROL DE LA DIETA EN ODONTOPEDIATRIA La dieta de un paciente determinado, debe ser contemplada bajo dos aspectos: Nutricional y dietético.

Por una parte es evidente que la boca forma parte de un organismo de cuya salud general dependerá, y la salud general de cualquier organismo no es posible sin una nutrición adecuada. El primer paso a dar en un programa de prevención será comprobar si el equilibrio nutricional es correcto y, si no lo es, lograr que lo sea.

Por otra parte, la caries se produce por la acción de los metabolitos que las bacterias bucales producen a partir de los hidratos de carbono fermentados.

De ahí la necesidad de estudiar la presencia de éstos en la dieta a fin de poder determinar su influencia en la patología bucal de cada paciente.

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4.1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA DIETA EN LA PRIMERA INFANCIA

Para comprender la importancia que la dieta asume en el desarrollo de lesiones de caries en la primera infancia, es necesario conocer algunas características generales de alimentación a partir del nacimiento.

En los primeros meses de vida la alimentación es básicamente liquida y el bebé presenta gran frecuencia de ingestión. Hasta los seis meses la alimentación materna exclusiva es suficiente para proveer a niño de todos los nutriente necesarios para su pleno desarrollo además de constituir la mejor protección contra las dolencias del recién nacido. La alimentación materna exclusiva, hasta los 6 meses, además de permitir un desarrollo facial amónico, disminuye la posibilidad de ingestión de alimentos con azúcar en su contenido.

Los hábitos alimenticios del niños se modifican durante la infancia, desde una dieta básicamente líquida, teniendo como principal fuente alimenticia la leche, hasta la inserción gradual en la rutina alimenticia familiar. Entre el periodo de lactancia hasta la completa dulcificación de la dieta de los otros miembros del núcleo familiar existe una fase de adaptación que puede ser llamada periodo de acomodación a la dieta familiar.

Durante el periodo de acomodación a la dieta familiar, después de los alimentos propios de la primera infancia, e l niño comienza a experimentar otros productos. Normalmente se ofrecen alimentos dulces, los cuales, culturalmente, presentan significado de afecto y amor, y así, la frecuencia de consumo de azúcar es aumentada drásticamente.

Además de los alimentos dulces de su propia dieta, el niño recibe también pqeuqñas cuotas de los hrmanos mayores, padres, abuelos, tios, etc . de esta forma, ningún adulto esta suministrando al niño muchos alimentos dulces, pero la suma de los familiares, permite un numero de contactos diarios con el azúcar que probablemente en ninguna otra fase de la vida repetirá.

A partir de los 5 – 6 meses, con el control de función de los labios, la utilización de alimentos semisólidos a través de la cuchara puede iniciarse aunque MODULO IV

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a este grupo etario se puede comenzar a utilizar las tazas para la ingestión de líquidos, evitando así el uso de biberones, para a mayoría de los niños el biberón es el instrumento más utilizado en la alimentación. Alrededor de los 6 meses de vida el niño consigue sentarse sin apoyo, lo que facilita la ibtroducción de aliemntos semi-sólidos. Las manifestaciones de preferencia del niño pueden estimular el aumento de oferta de productos que contienen azúcar. En realidad expresiones faciales de placer fueron registradas ya a partir del nacimiento en respuesta a estímulos gustativos con soluciones de sacarosa al 25%.

Cerca del primer año de vida, el niño disminuye el ritmo de crecimiento y su necesidad fisiológica de ingestión de alimentos también se reduce, de tal modo que este periodo ha sido llamada anorexia fisiológica. Muchas veces, as expectativas de los padres con relación a la cantidad y frecuencia alimenticia de sus hijos pueden estar en desacuerdo con las necesidades fisiológicas de los niños, existiendo la posibilidad de los padres indujeran una sobre alimentación de azúcar.

En este grupo etario el niño tiene una relación de dependencia con el adulto, insertándose en con contexto socio-cultural de la familia, el cual tiene influencia marcada en la definición del patrón dietéticos y de higiene bucal.

Cuando el niño comienza a relacionarse con otras personas externas al núcleo familiar, el volumen de oferta de nuevos alimentos aumenta. En esta fase, gradualmente, el niño pasa a dominar el lenguaje y se acentúan los proceso de socialización, y estos aspectos unidos a las influencias de campañas publicitarias dan una nueva dimensión a la elección de los alimentos. En este proceso las preferencias del niño pasan a tener importancia más significativa y l ingestión de dulces y golosinas aumenta.

4.2.

EL POTENCIAL CARIOGENICO DE LA DIETA EN LA PRIMERA INFANCIA

La posibilidad de contacto con azúcar en niños de poca edad merece especial atención, ya que investigaciones han sugerido que los patrones dietéticos adquiridos en la primera infancia forman la base para los futuros hábitos MODULO IV

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alimenticios. El consumo de alimentos dulces a los 2 meses de edad se relación positivamente con al mayor prevalencia de caries a los 3 años de edad.

La caracterización de la dieta de los primeros años de vida es un paso importante en la determinación de medidas educativas y preventivas eficaces. Las investigaciones en pediatría médica aportaron varias afirmaciones sobre alimentación de los niños, mientras tanto, algunas características de importancia para el estudio potencial cardiogénico de la dieta normalmente no son discutidos.

Así, son raros los relatos la frecuencia diaria de ingestión de alimentos, forma del alimento ingerido u horario de ingestión.

Bezerra (1990) demostró que para niños de 12 a 48 meses, cuanto mayor sea el número de comidas, mayor es la prevalencia de caries. Los niños que ingerían azúcar más de 9 veces al día presentaron un c.e.o.s (número de superficies de dientes deciduos cariados, extraídos o con extracciones indicadas y restauradas) próximo al triple de aquellos que ingerían azúcar menos de 9 veces al día.

Los niños en la primera infancia presentan alta ingesyíon de carbohidratos tanto en la forma de azúcar como de almidón. La mayoría de los productos indicados como “alimentos infantiles” presentan en su composición almidón y sacarosa, los cuales sugieren que su preparación incluía la adición de azúcar en altas concentraciones, los productos utilizados como complementos energéticos en las carnes, y leche, presentan gran concentración de carbohidratos fermentables.

Frecuentemente la papilla es endulzada, la galleta es dulce y el pan se le agrega jalea, así gran parte del almidón ingerido por los niños es preparado con adición de azúcar, principalmente la sacarosa. Aunque el almidón sea considerado un alimento poco cariogénico, la adición de azúcar aumenta drásticamente su cariogenicidad.

La cariogenicidad de un determinado producto también está asociado a su tiempo de remoción total de la boca. El tiempo de remoción de los alimentos depende de diversos factores tales como: su consistencia física y adhesividad, las MODULO IV

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características de anatomía dental y del arco, los movimientos musculares, principalmente la función lingual en autolimpieza y los factores salivales (flujo, viscosidad, difusión). En los bebés, la acción de la saliva está disminuida por la velocidad del flujo salival, los movimientos musculares de la mímica facial también están reducidos y la acción de la lengua en autolimpieza no es tan efectiva como en el adulto. De esta forma, los alimentos quedan retenidos en boca durante un tiempo mayor que en otros grupos etarios. El aumento de retención de alimentos y la dificultad de autolimpieza en las superficies oclusales de molares deciduos son factores que participan en la determinación de una elevación en la prevalencia de caries a partir de la erupción de los primeros molares deciduos. En la figura se observa la retención alimenticia en la superficie oclusal de molares decidua en un niño de 42 meses, después de 50 minutos de ingestión de alimento.

Fig 37. Restos de chocolate adheridos a la cara oclusal de molares deciduos Otros dos aspectos deben ser considerados en la determinación del potencial cariogénico de un alimento en la primera infancia: el método de ingestión y el momento de uso.

Por método se entiende el modo o manera con que el alimento es ingerido, siendo que el método interfiere directamente en cuestionar el tiempo de permanencia de residuos alimenticios en boca. El mismo alimento ingerido a través de vaso y biberón presentará tiempos diferentes ya que el uso de biberón está asociado con un tiempo de exposición mayor al alimento. Este es el único periodo de vida, donde la ingestión de 200ml de un líquido puede llegar a demorar MODULO IV

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30 minutos o más , por tanto el potencial cariogenico del alimento aumenta debido a que el tiempo de exposición es mayor.

Con relación al momento de uso, es de gran importancia particular en este periodo de vida, a ingestión de alimentos durante el sueño. Cuando los alimentos son ingeridos durante el sueño e desafío cariogénico aumenta sensiblemente, ya que ellos permanecerán más tiempo en la boca, por la disminución de los reflejos de deglución y movimientos musculares y, después de eso la acción protectora de la saliva está muy disminuida en función de la reducción de flujo salival. Walter y col (1987), dijeron que la ingestión de alimentos durante el sueño, ya sea a través de biberón o de alimentación materna, se relaciona con la aparición de lesiones cariogénicas.

Los factores que influyen en el hábuito de endulzar los alimentos en nios son amplios e involucran aspectos relacionados con el contexto socio-cultural y económico en que el núcleo familiar se inserta. En Inglaterra en 1978, King señaló que las madres de bebés de 8 a 11 meses, cuando se les preguntaba sobre las razones para suministrar alimentos con azúcar a sus hijos, respondieron que las utilizaban como fuente d energía (26%), porque al bebé le gustaba (26%), para aliviar la constipación (14%), como un alimento necesario dentro de la dieta (14%) como alimento necesario dentro de la dieta (6%). Una parte de las madres no definió ninguna razón específica (43%) para la utilización de alimentos con azúcar,

demostrando

que

los

factores,

por

involucrar

cuestiones

de

superestructura social no son fácilmente reconocidas y las personas son inducidas a asumir un hábito dietético sin reflexión y casi sin elección.

4.3.

LA UTILIZACIÓN DE BIBERON Y LA CARIES

En nuestra sociedad el biberón es ampliamente utilizado para la alimentación de niños. La correlación entre el uso de biberón y la presencia de caries está confirmada por varias investigaciones, donde el biberón es un importante medio de ingestión de azúcar en la infancia, ya que la mayoría de los alimentos ingeridos a través de ella presentan adición de azúcar, transformándose

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en uno de los factores más importantes en la caracterización del riesgo al desarrollo de caries en niños de poca edad.

El biberón no presenta restricciones sociales, tiene buena aceptación por los niños, ya que su contenido generalmente es endulzado es de fácil manipulación por el niño y puede ser utilizado a cualquier hora y es suministrado por la madre u otra persona. Estos aspectos del hábito de utilización del biberón contribuyen para la caracterización de un patrón

de alta frecuencia y

prolongados periodos de uso. La frecuencia diaria de contactos con el biberón y la duración del hábito tienen una significativa asociación con las lesiones de caries.

Después de a duración y frecuencia, estudios indican que el momento de uso del biberón debe ser considerado, pues cuando los niños son colocados para dormir con el biberón la probabilidad de desarrollo de lesione cariosas aumenta.

En un estudio realizado por Frainz (1993) encontraron que, para la mayoría de niños que ingerían alimentos a través del vieron era común el uso de productos con azúcar. Estos resultados son preocupantes ya que el uso de biberones que contienen azúcar en la infancia, puede condicionar al niño a un consumo excesivo de azúcar en el futuro.

Dentro de los alimentos suministrados a través del biberón , mientras el niño duerme o se encuentra acostado, la leche parece ser el más probable, aunque otros líquidos también sean ofrecidos.

El uso de chupones mojados en sustancias endulzadas puede llevar al desarrollo de lesiones semejantes a caries de biberón.

4.4.

POTENCIAL CARIOGÉNICO DE LA LECHE.

Aunque los niños frecuentemente sean retirados del seno materno precozmente, ellos permanecen ingiriendo leche a través del biberón, hasta una edad más avanzada.

Teniendo en vista la característica de alto consumo y los relatos clínicos donde se sugiere la participación de la leche en el desarrollo de caries, diversos estudios buscan investigar su potencial cariogenico o anticariogenico.

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Si por un lado diversas observaciones clínicas correlacionan el consumo de leche por bebes al desarrollo de caries y estudios epidemiológicos asocian la alimentación materna prolongada a la presencia de caries o la prevalencia de estreptococos mutans en niños de 12 meses de edad.

Dentro de los factores de protección de la leche contra la caries se destaca la caseína, aunque otras proteínas que tiene la leche también participan.

La caseína se une fuertemente a la hidroxiapatita reduciendo su solubilidad y dificultando la adhesión de S. mutans a la superficie del esmalte, a través de la inhibición de la absorción de glicosiltrasnferasa a la superficie de hidroxiapatita.

Se ha sugerido que la caseína y algunas proteínas del suero tengan una acción importante sobre el pH ácido de la placa. Las bacterias de la microbiota bucal, a través de la acción de las proteasas, metabolizan la caseína produciendo aminoácidos y péptidos que elevan el pH de la placa.

Según Reynolds (1987), la presencia de caseína en la placa puede proveer una ventaja ecológica a los microorganismos capaces de hidrolizar y utilizarla como fuente de energía, carbono y nitrógeno. En humanos en un modelo intrabucal, encontró la incorporación de caseína en la placa, no obstante, su metabolización no provocó alteraciones cuanti – cualitativas en la composición de la placa. Todavía, el autor presume que la muestra puede haber sido pequeña para este tipo de experimento.

La remineralización in vitro del esmalte artificialmente desmineralizado ha sido obtenida a través de la exposición a la leche, siendo que la caseína incorporada a la placa dental puede actuar como un reservorio de fosfato de calcio.

En contacto con los sedimentos salivales o leche produce un leve aumento inicial de pH, para enseguida promover una caída. Este aumento inicial es atribuido a los productos finales del catabolismo de las proteínas y la caída de pH a la producción ácida a partir del metabolismo de la lactosa.

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La placa bacteriana a partir de la lactosa es capaz de promover una reducción en el pH, no obstante, el catabolismo de la lactosa por los estreptococos del grupo mutans depende de la síntesis de enzimas individuales.

De esta forma la respuesta acidogénica de placa dental es más acentuada cuando las células son previamente adaptadas al catabolismo de la lactosa, siendo que la fermentación de lactosa aumenta si las bacterias crecen en un medio que las contiene.

El potencial cariogénico de la lactosa en diferentes humanos o en un mismo individuo en diferentes periodos de la ida depende de la exposición reciente a la lactosa, el aumento en la respuesta acidogénica de la placa después del frecuente contacto con la leche puede ser la razón para el desarrollo de caries en dientes deciduos después de la alimentación materna prolongada. Pearce; Sissons (1987), considera que existe una fuerte evidencia de que la lactosa de la leche humana es cariogénica cuando la alimentación es excesivamente frecuente.

Matee y col. (1992) señalaron la presencia de caries rampante en niños que recibían alimentación materna prolongada como principal fuente de nutrición sin otra forma de abuso alimenticio.

Entretanto la mayoría de los trabajos que describen lesiones de caries asociadas a la alimentación materna, resaltan que el patrón de consumo de la leche es atípico, involucrando gran demanda, muchas veces al día, durante carios años (llegando algunas veces a más de 3 años), y principalmente con lactancias durante la noche o toda la noche. En la experiencia clínica, se observa que los niños con este tipo de lesión frecuentemente duermen en la misma cama que la madre y son amamantados cuando quieren, siendo que este hábito se prolonga durante años, por tanto, no es un modelo común y los niños que realizan alimentación materna dentro de un patrón de normalidad no poseen este tipo de lesión.

La composición química de la leche de bovino y humano presenta diferencias importantes, pues la leche humana posee una mayor concentración de lactosa, con contenido mineral y proteico menor. Aunque estas características sugieren una mayor cariogenicidad de le leche materna cuando se compara con MODULO IV Pág. 61

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la de bovino, conviene destacar que normalmente la leche de bovino es suministrada al niño con adición de sacarosa lo que la hace extremadamente más cariogénica.

Cuando el lactante utiliza en los primeros años de vida alimentación artificial a través de la leche de bovino “in Natura”, la pediatría médica recomienda la adecuación de la leche a partir de diluciones que procura disminuir su concentración proteica y mineral, aproximándose a aquella encontrada en la leche materna. Como consecuencia de esta dilución la concentración de hidratos de carbono disminuye y para aumentarla se agregan harinas, glucosa o , en función del costo y la facilidad, la sacarosa. Aunque estas diluciones o adecuaciones sean recomendadas solamente hasta el sexto mes de vida y es probable que una vez adquirido el hábito alimenticio, de adición de azúcar, éste persista después de esta edad.

Esta tendencia alimenticia de endulzar la leche, puede también estar asociada al patrón del gusto de la madre, ya que la lactosa presenta una dulzura relativa muy inferior a la sacarosa. Así la madre o adulto responsable por el niño, acostumbrado a la dulzura de la sacarosa, cuando prueba la leche del niño considera que le “falta azúcar”. Villena (1994), estudiando las razones que llevaron a las madres peruanas a introducir azúcar en l adieta de sus bebes encontró que el principal motivo fue “para dar sabor”. King (1978) demostró una asociación positiva entre el comportamiento de la madre y del hijo, con relación al consumo de azúcar, siendo que el hábito de endulzar la leche de los niños de 8 a 11 meses estaba correlacionado con el hábito de la madre de endulzar su café.

Después de esto 36% de las madres respondieron que suministraban a los niños leche que contenían azúcar ya desde el Nacimiento. Después de eso muchas leches de fórmula, indicadas para el lactante, ya poseen en su composición cantidades considerables de sacarosa.

Teniendo en consideración los aspectos ya discutidos, sobre la cariogenicidad de la leche es importante resaltar que el potencial cariogenico de un alimento, depende no de su composición, sino también del individuo que lo utiliza en el momento, de la forma y de la frecuencia de su consumo.

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Así, como el potencial cariogénico de leche consumida por adultos, en una frecuencia y cantidad baja, probablemente está ausente o hasta los mismos factores de protección pueden determinar una acción anticariogenica. Entretanto la situación es diferente cuando la leche es utilizada en la alimentación de bebes que presentan un patrón de consumo de alta frecuencia y con ingestiones durante el sueño. Fraiz (1993), encontró que 62,7% del total de niños que utilizaban alimentación artificial, la realizaban mientras estaban acostados o durante el sueño. En estas condiciones, los factores de protección de la leche pueden ser insuficientes para equilibrar la alteración de pH promovida por la metabolización de lactosa por células adaptadas, llevando al desarrollo de lesiones de caries.

Después de eso, diversos trabajos han demostrado que los niños que realizan alimentación materna presentan menor posibilidad de desarrollo de caries que aquellos que utilizan alimentación artificial.

4.5.

INTRODUCCION DE ALIMENTOS DULCES EN LA DIETA

Otro factor importante en la cariogenicidad es la edad que el niño comienza a consumir azúcar, ya que la presencia de sacarosa en la dieta del bebé facilita la implantación de una microbiota cariogénica, en especial la colonización de la superficie dental por estreptococos del grupo mutans; como la implantación de éstos ocurre a partir de la erupción de los dientes y depende del número de dientes presntes, es importante saber su en el periodo de irrupción de los dientes el niño ya ingiere alimentos con azúcar, aunando a estos aspectos, los dientes inmediatamente después de la erupción se presentan más susceptibles a los ataques cariogénicos, ya que no sufrirán maduración post – eruptiva, por tanto, el riesgo al desarrollo de lesiones de caries puede ya estar definido en este momento.

Gordon (1985), encontró que la introducción de alimentos con contenido de azúcar ocurre, en la mayoría de los niños, e los primeros 6 meses de edad y ya a las 12 meses todos los niños habían consumido productos que contenían azúcar.

4.6.

DIETA Y SALIVA

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La importancia de la saliva como un factor de protección contra la caries está bien establecido en la literatura, siendo que sus propiedades protectoras son asociadas a los elementos de dilución y eliminación de sustancias cariogénicas, principalmente la sacarosa, provenientes de la alimentación.

Niños de 2.5 años de edad presentando lesiones de caries tenían una capacidad buffer significativamente menor que los niños libres de caries.

Cuadros de mal nutrición están asociados a la disminución de la tasa de secreción y capacidad buffer de la saliva, después de que los niños presentaron mayor prevalencia de caries en los dientes deciduos en comparación con los niños normales.

Es interesante observar que una dieta líquida con la consecuente reducción en los reflejos masticatorios, parece determinar una atrofia de las glándulas salivales. Esta alteración glandular tiene como resultado una disminución de flujo salival, principalmente en la cantidad de proteínas totales y en los niveles de amilasa.

La glándula más afectada es la parótida, siendo que la submandibular parece no sufrir alteraciones. Las modificaciones de las glándulas salivales, impuestas por una dieta líquida, son reversibles cuando se establece la dieta sólida.

4.7.

ANÁLISIS NUTRICIONAL DEL REGISTRO DIETÉTICO No es función del odontólogo realizar un análisis exhaustivo de la dieta en

su componente nutricional. Sin embargo, sí es razonable y recomendable entender al paciente en su globalidad. Por ello, es necesario realizar una comprobación de la adecuación nutricional de la dieta registrada. Los alimentos ingeridos pueden clasificarse en cuatro grandes grupos (ver esquema): 1. Carnes, pescados y huevos 2. Frutas y vegetales 3. Pan y cereales MODULO IV

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4. Productos lácteos

La cantidad promedio de porciones diarias de cada uno de los cuatro grupos alimentarios se compara luego con la frecuencia recomendada en la guía adjunta. Como se puede apreciar, esta frecuencia de porciones para cada grupo está en función de la edad del paciente y de determinadas situaciones como son embarazo o lactancia Como cada grupo de alimentos es rico en ciertos

nutrientes

esenciales,

una

cantidad

inadecuada de porciones diarias de cualquier grupo indica una baja ingestión de ciertos nutrientes. Con este sistema es bastante sencillo explicar la situación de

un

paciente

y

aconsejarle

los

alimentos

alternativos en un grupo, que podrían usarse para conseguir un mejor equilibrio nutricional de la dieta.

4.8.

DIETA Y CARIES

Existe una gran cantidad de información sobre la influencia de la dieta en la caries dental. Lo que se sabe es que los alimentos que contienen azúcar inducen al proceso cariogénico; sin embargo, pensar que la cantidad de azúcar que un paciente consume se correlaciona directamente con la caries es una simplificación. Existen otros factores, relacionados con los alimentos, que tienen tanta o más importancia con respecto a la cariogenicidad de los mismos, que la cantidad de azúcar que estos contienen. Estos factores son: 4.8.1.

CONSISTENCIA Y ADHESIVIDAD DE LOS ALIMENTOS QUE

CONTIENEN AZÚCAR: Cuantos más adherentes sean estos alimentos, mayor será su cariogenicidad.

La solubilidad y la adhesión de los alimentos que se pegan a los dientes y tejidos por periodos prolongados, y aquellos que se disuelven con lentitud, son los que más tienden a producir ácidos que disminuyen el pH del medio oral. Un pH menor de 5.5 proporciona un medio para la proliferación bacteriana y la MODULO IV Pág. 65

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descalcificación del esmalte. La cantidad global de azúcar en la dieta puede evaluarse mediante métodos de registro o recordatorios de 24h. Es conveniente indagar sobre el número de cucharadas de azúcar que el individuo añade en las comidas durante el día, teniendo en cuenta que en cada cucharada contiene aproximadamente 10g de azúcar. Por otro, el azúcar se añade en multituples alimentos, desde productos de pastelería, caramelos, bombones, pan de molde, salsas, jaleas y mermeladas, frutos secos y hasta las hamburguesas.

Con respecto a la consistencia de alimentos, el azúcar ingerido en la dieta se considera más perjudicial cuanto más adherente sea a los dientes; así será más dañina la misma cantidad de azúcar ingerida en toffees que en bebidas refrescantes. Es importante evaluar el consumo de estos alimentos que además de contener azúcar se adhieren a la superficie del diente y a las zonas intersticiales, como toffees, bombones, turrón, etc.

4.8.2. Hora de la ingesta. Si los alimentos cariogénicos se ingieren durante las comidas, la saliva y los propios mecanismos de autolimpieza (el flujo salival, los movimientos de lengua y carrillos y los movimientos masticatorios) tienden a eliminar los alimentos de la boca. Asimismo, los sistemas tampón de la saliva tienden a neutralizar los ácidos que se forman. En consecuencia, el consumo de alimentos cariogénicos durante las comidas es menos peligroso que si los mismos se ingieren entre comidas. Probablemente, el peor momento para ingerir alimentos cariogénicos sea antes de ir a dormir, ya que durante el sueño los mecanismos de autolimpieza están disminuidos.

4.8.3. La frecuencia con que se ingieren los alimentos cariogénicos.

Cuantomás frecuentemente mayor es el riesgo de caries. Esto es debido a que la bajada de pH ocurre un mayor número de veces.

Frecuencia de consumo. Uno de los efectos, tras la ingesta de azúcar, es la disminución que se produce en pocos minutos del pH de la placa, lo cual permite la desmineralización del esmalte y facilita el inicio de la cariogénesis. El pH se normaliza a la media hora posterior a la ingesta de alimentos; por ello, si se MODULO IV

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ingieren azúcares frecuentemente el pH de la placa se mantiene anormalmente ácido, por debajo del pH crítico (5,2 a 5,5).

Es muy importante constatar la frecuencia de ingesta de azúcar y productos azucarados en la evaluación del poder cariogénico de una dieta en individuos o en colectividades; para ello se utilizará un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos especialmente diseñado para este fin.

4.8.4. Composición de los alimentos. En este sentido hoy día se sabe que existen ingredientes de los alimentos que tienen una acción antagónica de los azúcares, es decir, que protegen contra la caries. Aunque la naturaleza exacta de estos compuestos no se conoce, existe evidencia de que los fosfatos, por ejemplo, reducen las caries en animales. Asimismo se sabe que algunos componentes del cacao, ingrediente principal del chocolate, son protectores contra la caries.

No todos los hidratos de carbono tienen el mismo potencial de cariogenicidad. De ellos, la sacarosa (disacárido formado por glucosa y fructosa) presente en algunas frutas y en todos los dulces, golosinas, caramelos y similares es el más cariogénico. Recordemos que el azúcar común es sacarosa pura.

Con menos, pero apreciable potencial cariógeno, viene el grupo de los monosacáridos (glucosa, fructosa) presentes en algunas frutas y miel.

También en este grupo se incluye la lactosa (disacárido) presente en la leche.

Finalmente, con capacidad cariogénica relativamente baja están los grandes polisacáridos tipo almidón. El almidón cocido es más cariogénico que el almidón crudo.

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Es posible preparar, con los alimentos que contienen azúcar, una escala de peligrosidad de los más cariogénicos a los menos cariogénicos.

Este concepto tiene utilidad clínica, aunque quizás no sea rigurosamente científico, en cuanto que permite guiar a los pacientes de una dieta más cariogénica a una menos cariogénica. La escala de peligrosidad de los alimentos, de más a menos cariógenos, es como sigue:

1. Alimentos sólidos, retentivos que se consumen particularmente entre comidas, con bastante frecuencia y, aún peor, antes de ir a dormir.

2. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas.

3. Alimentos que contengan azúcar, pero que sean líquidos, no retentivos, que se consuman entre las comidas, con frecuencia y, aún peor, antes de ir a dormir.

4. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas.

4.9.

SUSTITUTOS DEL AZÚCAR Para sustituir al azúcar se han propuesto numerosas sustancias que no

son metabolizadas por las bacterias de la placa bacteriana produciendo ácidos o que dan lugar a una menor proporción de estos. La finalidad última es reducir el número de caries.

1. Edulcorantes calóricos: azúcares No son buenos sustitutos del azúcar ya que pueden ser metabolizados por las bacterias de la placa. Su cariogenicidad es algo menor que la sacarosa.

Dentro de ellos están: glucosa, fructosa, azúcar invertido (glucosa+fructosa), lactosa, etc.

2. Edulcorantes calóricos: alcoholes de azúcar

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Son importantes sustitutos de la sacarosa. Pueden ser metabolizados pero lentamente. Los más importantes son el manitol, sorbitol, xilitol, maltitol y lactitol, entre otros. Es interesante destacar el xilitol. Este pentitol, tiene la misma dulzura relativa que la sacarosa y ejerce una acción cariostática. Inhibe muy específicamente a estreptococos del grupo mutans, consiguiendo reducciones de los niveles de esta bacteria en saliva y placa. El uso continuo de chicle con xilitol, reduce la incidencia de caries. En este caso, al mecanismo de acción del xilitol se le une el efecto beneficioso de la masticación.

Actualmente muchas golosinas llevan en su composición edulcorantes no cariogénicos. La oficina suiza para la salud otorga un sello especial a aquellos productos que según las pruebas de telemetría no disminuyen el pH bucal por debajo del nivel crítico y, por lo tanto, no inducen caries.

4.10. DIETA CARIOGENICA: Se define dieta cariogénica a aquella de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente azúcares fermentables como la sacarosa, que se deposita con facilidad en las superficies dentarias retentivas.

Aunque la caries dental se considera una enfermedad infecciosa, el rol de la dieta diaria en la adquisición de la infección y el desarrollo de la enfermedad es crítico.

Existe una gran cantidad de información sobre la influencia de la dieta en la caries dental. Lo que se sabe es que los alimentos que contienen azúcar inducen al proceso cariogénico; sin embargo, pensar que la cantidad de azúcar que un paciente consume se correlaciona directamente con la caries es una simplificación. Existen otros factores, relacionados con los alimentos, que tienen tanta o más importancia con respecto a la cariogenicidad de los mismos, que la cantidad de azúcar que estos contienen.

4.11. PARTICIPACIÓN DE LOS ALIMENTOS EN LA CARIES DENTAL: Cabe afirmar que una medida cualitativa de la capacidad de un alimento de incidir en el desarrollo de caries viene determinada por su acidogenicidad, entendida ésta como la cuantificación del pH que existe en la placa después de su MODULO IV

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ingestión. La cantidad de ácido formada no es proporcional al contenido en azúcar del alimento y el grado de desmineralización tampoco depende de la cantidad de ácido producido. Parece que lo que influye verdaderamente es la formación de distintos productos de fermentación o incluso la presencia en los alimentos de sustancias que invierten, disminuyen o intensifican la acción cariogénica de los azúcares. La adherencia a la superficie dental también determina el tiempo disponible para la actividad cariogénica.

4.11.1.

ALIMENTOS CARIOGÉNICOS

Como se ha visto, los llamados «choques ácidos» frecuentes y la larga retención de los sustratos aumentan la posibilidad del desarrollo de caries.

También se ha comprobado que los alimentos más cariogénicos son los más acidógenos y viscosos, pues su consistencia también tiene alguna influencia sobre el tiempo de retención y son preferibles los líquidos a los sólidos y las partículas gruesas a las finas. Los pegajosos y retentivos (dulces, frutos secos) se adhieren a las superficies y grietas de los dientes, permaneciendo más tiempo en contacto con la estructura dental. Las bebidas gaseosas se eliminan con rapidez de la boca, aunque su alto contenido en ácido puede contribuir a la erosión del esmalte cuando se consumen en grandes cantidades. El mayor potencial cariogénico corresponde a la sacarosa, debido a que puede intervenir en el proceso cariogénico por dos vías: por un lado, la sacarosa de la dieta es utilizada por los microorganismos de la flora oral para la formación de polisacáridos adherentes (dextranos, levanos) que sirven de material de anclaje para la retención de la placa bacteriana. También, las enzimas bacterianas hidrolizan la sacarosa

para

desdoblarla

en

glucosa y fructosa,

que

son

utilizadas

inmediatamente como fuente de energía mediante el ciclo de Krebs, que da como resultado final la producción de ácidos (láctico, pirúvico) causantes de la desmineralización del esmalte. Otros hidratos de carbono fermentables, como la fructosa, la glucosa, la maltosa y la lactosa son también cariogénicos, aunque MODULO IV

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mucho menos que la sacarosa. El almidón no puede iniciar el proceso de caries sin una oportunidad prolongada para que las bacterias se adapten a metabolizarlo. Si el alimento con almidón queda retenido un tiempo suficiente en la boca, la amilasa salival hace más disponible el sustrato a medida que hidroliza el almidón en maltosa.

4.11.2.

ALIMENTOS CARIOSTÁTICOS:

Son aquellos que no contribuyen a la aparición de caries, al no ser metabolizados por los microorganismos de la placa dentobacteriana. En este grupo se incluyen carnes, pescados, huevos y dulces sin azúcar. Por otro lado, las grasas pueden reducir el riesgo de caries cuando están en presencia de azúcares fermentables, al formar una película protectora sobre la superficie dental.

4.11.3.

ALIMENTOS ANTICARIOGÉNICOS:

Ciertos quesos se comportan como tales porque además de no ser acidogénicos, previenen el descenso del Ph por varios mecanismos posibles: -

Acción tampón sobre el pH de la placa.

-

Aceleración del aumento del pH por acción de péptidos.

-

Inhibición de bacterias cariogénicas.

-

Reducción de la desmineralización por su contenido en calcio y fosfatos.

También se consigue una acción anticariogénica masticando chicle después de las comidas, pues se neutralizan los ácidos con el mayor flujo de saliva que se produce. Estos beneficios se pierden si se desecha el chicle demasiado pronto, pues realmente su efecto se debe al mayor flujo salivar durante un espacio de tiempo suficiente. Este efecto es beneficioso, aun cuando el chicle consumido contenga azúcar, y puede utilizarse con efecto preventivo sobre la formación de caries interproximal, similar al derivado de limpiar los MODULO IV

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dientes y utilizar hilo dental. Se ha comprobado que usando una goma de masticar que contenga xilitol, además de prevenir la caries, se produce una reducción en la misma. En general, todos los estimulantes de la secreción salivar (queso, chicle, sal, frutas y vegetales), así como los alimentos con alto contenido de calcio y fósforo y aquellos con un pH inferior a 6 pueden ser considerados anticariogénicos.

Por eso, puede ser beneficioso para reducir la caries activa sustituir los azúcares por edulcorantes no fermentables como xilitol, sorbitol, aspartato o sacarina, permitiendo incluso la remineralización de las superficies afectadas recientemente por caries. Además, aumentar la ingestión de grasa manteniendo constante la cantidad de hidratos de carbono se asocia a una menor incidencia de caries.

Los alimentos anticariogénicos tienen en común las siguientes características: -

Contenido relativamente alto de proteínas.

-

Contenido moderado de grasas, lo que facilita su paso de la boca al esófago.

-

Concentración mínima de carbohidratos fermentados. Capacidad de amortiguación considerable.

-

Alto contenido de minerales, en especial calcio y fósforo pH mayor a 6.0.

Capacidad de estimular el flujo salival.

4.11.4.

FRUTA Y AZÚCARES FRUTADOS:

La fruta desecada posiblemente es más cariogénica que la fruta fresca, ya que el proceso de desecado degrada la estructura celular de la fruta, liberando ciertos azúcares intrínsecos. Las frutas frescas según lo comido por los humanos, también parece ser de baja cariogenicidad.

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Las indicaciones dietéticas actuales recomiendan al menos 5 porciones de fruta y vegetales por día. La fruta proporciona esenciales nutrientes y su consumo es asociado negativamente con varias enfermedades crónicas incluyendo, enfermedad cardiovascular y cáncer. La fruta si contiene azúcares (fructosa, sucrosa y glucosa) y los estudios del pH en placa y los estudios de incubación han mostrado que la fruta es acidogénica. Sin embargo, los datos de los estudios epidemiológicos muestran ampliamente que la fruta no es cariogénica.

4.12. AZÚCARES DE LA LECHE: La leche de vaca no es cariogénica, ya que el azúcar presente es lactosa es el menos cariogénico de todos los mono y disacáridos. La leche también contiene factores (fosfato de calcio y caseína) que protegen contra la desmineralización del esmalte. La evidencia de experimentos en animales sugiere fuertemente que la leche puede ser anti-cariogénica.

La dieta del lactante consiste básicamente en leche materna, fórmula o ambas. Si se comparan los potenciales acidógenas y la disolución del esmalte, parece ser que la leche materna disminuye el pH de la placa dental más que la de vaca. Estas últimas contienen calcio, fósforo y proteínas.

En consecuencia la leche humana y la bovina tienen la posibilidad de iniciar caries, y cuando se les proporciona de manera inadecuada a lactantes que no reciben aseo bucal diario, la leche produce caries de biberón. La leche materna puede fomentar la producción de ácidos y producir desmineralización del esmalte.

Los nutriólogos pediátricos recomiendan satisfacer todas las necesidades nutricionales con leche materna o fórmulas lácteas hasta los cinco o seis meses de edad. Se recomienda la adición de cereales con complemento de hierro, para luego agregar uno o dos alimentos nuevos. Los alimentos nutritivos y adecuados para la salud son frutas blandas, vegetales, cereales sin cubierta de azúcar, cubos de gelatina, queso y galletas sin sal, son aceptables y se deben introducir mientras se desarrollan los patrones de masticación del lactante y reflejos de MODULO IV

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deglución. Deben evitarse los que contengan alto porcentaje de carbohidratos, se adhieran a los dientes y de disolución lenta.

Durante la edad preescolar aparecen factores que tienen efectos en el crecimiento del niño, así como en su salud dental y hay que saber que en esta etapa el consumo de alimentos aumenta. Existe un mayor consumo de alimentos con alto contenido de sal, grasa o carbohidratos refinados adherentes a los dientes.

Los padres deben recibir orientación y guía del odontólogo en cuanto a los tipos de alimentos más convenientes en esta etapa preescolar. Hay que tener en cuenta que la sacarosa como el principal carbohidrato necesario para la producción de ácidos. Hoy se sabe que otros carbohidratos simples también son acificantes, como edulcorantes de maíz, empleados en alimentos procesados, la fructosa y la glucosa, que forman parte de la miel, y los de frutas y verduras. Por tanto, no basta con recomendar que se disminuya la ingesta de sacarosa.

4.13. INGESTIONES DIARIAS RECOMENDADAS: La ingestión diaria de alimento debe ser suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de energía y nutrimientos que no pueden sintetizarse en el cuerpo. En 1940, el National Research Council de la National Acedemy of Sciences estableció la Food and Nutrition Board, el cual tenía el mandato de determinar las necesidades humanas de nutrimentos con base en la mejor información científica de su tiempo. Las ingestiones diarias recomendadas (IDR) son las sugeridas para la ingestión diaria apropiada de nutrimentos con el propósito de apoyar el crecimiento, conservar los tejidos corporales y prevenir enfermedades por deficiencia.

La dieta debiera ser proporcionada por pan, otros cereales y papa, escogiendo una amplia variedad incluyendo frescos, congelados y enlatados. Un vaso de jugo de frutas en un día también puede contribuir a esto. Se recomienda comer moderadas cantidades de leche y alimentos lácteos y de carne, pescado y alternativas, eligiendo raciones de grasa más bajas si es posible. Por ejemplo MODULO IV

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ahora se recomienda que la fruta diaria y el consumo de vegetales debería ser al menos 400 g/día o 5 porciones y que dos porciones de pescado deberían ser consumidos semanalmente, uno de ellos debería ser aceitoso. Estas indicaciones generales aplican a la población de entre las edades de 5 y 65 años.

Es recomendable evitar alimento y bebidas que contengan azúcares cerca de la hora de acostarse (dentro de una hora), ya que el flujo salival es bajo y su capacidad de almacenamiento se reduce en la noche. El chicle libre de azúcar después de las comidas para neutralizar los efectos acidogénicos de azúcares dietéticos. Numerosos estudios clínicos han mostrado que masticar goma libre de azúcar protege contra la caries dental.

Desde los 6 meses hacia delante, la leche de vaca puede ser integrada en la dieta pero la principal fuente de leche debería ser la leche de pecho o fórmula.

4.14. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA EL CONTROL DE CARIES DENTAL La evaluación del potencial cariogénico incluye la estimación de factores tales como el número de ingestas que contengan carbohidratos fermentables, consumo de meriendas y bebidas azucaradas durante las noches, así como la retentiva de productos cariogénicos. Posteriormente, se formula un plan individual para cada paciente. Los malos hábitos que sean identificados fácilmente, son más viables de rectificar que aquellos hábitos más complejos, por lo que es importante establecer y tratar de producir un cambio en el patrón de conducta alimenticia.

Este proceso es complicado, debido a que los seres humanos son resistentes al cambio. La prevención de la caries de la primera infancia se basa en evitar patrones de alimentación cariogénicos. La educación a los padres acerca de la dieta como factor de riesgo cariogénico tiene poco éxito. Se ha reportado que la mayoría de los padres de niños con caries de la primera infancia, tienden a sustituir el agua por algún liquido cariogénico (jugos, formulas infantiles, etc.) en los biberones. La Academia Americana de Odontopediatría ofrece las siguientes sugerencias para prevenir la caries de la primera infancia. Primero, no debe acostarse al niño con un biberón que contenga ningún líquido más que agua y la alimentación con pecho materno no debe prologarse más allá de la aparición del MODULO IV Pág. 75

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primer diente en boca. Segundo, debe incentivarse a los niños a darle los líquidos en tazas una vez cumplido su primer año. Tercero, las medidas de higiene oral deben implementarse al tiempo de la erupción de los dientes primarios. Debe evitarse el consumo prolongado de bebidas dulces o jugos de bajo pH en biberones. Es necesario monitorear la dieta para saber la cantidad y frecuencia de exposición a carbohidratos fermentables. En aquellos niños que tomen medicamentos que contengan sacarosa, deben limpiarse los dientes una vez tomados dichos medicamentos, ya que se ha visto que su uso prolongado incrementa la incidencia de caries y gingivitis. Exposiciones prolongadas a medicamentos que contienen glucosa, fructosa y sacarosa, contribuyen al riesgo de caries. Cuando el paciente reporta que tiene una alta ingesta de carbohidratos fermentables en su dieta hasta el punto de no ingerir otros alimentos importantes, deben identificarse alternativas que ayuden al paciente a mantener un peso corporal óptimo, un buen estado de salud general y una ingesta adecuada de nutrientes. Antes de dar un consejo dietético se debe tomar en cuenta los factores señalados.

Para reducir el riesgo de caries dental en base a la dieta, se puede formular un programa de nutrición racional basado en el principio de ejecutar pequeñas modificaciones a la dieta normal o actual del paciente. Una dieta balanceada es aquella que provee al organismo los nutrientes esenciales para una buena salud, utilizando una variedad de alimentos de cada grupo alimenticio en las cantidades recomendadas. La dieta debe cumplir con los requerimientos mínimos de nutrientes que requiere el organismo. Además, debe adaptarse a los gustos del paciente, sus hábitos y otros factores del medio ambiente. Dentro de las recomendaciones dietéticas se deben incluir las siguientes guías: 1. Promover una dieta balanceada, dar ejemplos de cómo la combinación y la secuencia de los alimentos pueden mejorar la masticación, producción de saliva y limpieza de la cavidad bucal cada vez que ingerimos alimentos.

2. Combinar productos lácteos con alimentos dulces, alimentos crudos con cocidos y alimentos ricos en proteínas con alimentos acidogénicos. Cada comida debe incluir alimentos fibrosos que estimulen la masticación y se debe terminar con alimentos no cariogénicos, como por ejemplo los quesos.

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3. Limitar el número de meriendas a cuatro por día. Esto reduce la limpieza total de azúcar y el número de descensos del pH. 4. Deben sustituirse los alimentos cariogénicos entre comidas por los no cariogénicos.

5. Seleccionar alimentos que produzcan poco descenso del pH. 6. Los dulces pueden comerse al final de cada comida en vez de entre las comidas.

7. Los individuos identificados como de alto riesgo de caries, con tasas de formación de placa entre 3 y 5 y tasa de flujo salival disminuido, deben limpiar sus dientes antes de cada comida, para limitar el descenso del pH, durante e inmediatamente después de la comida.

8. Utilizar sustitutos del azúcar, en especial el xilitol en forma de gomas de mascar. Se indica 4 a 10 gr. diarios, aproximadamente 2 o 3 pastillas 3 veces al día en las meriendas o luego de cada comida.

Aunque la cariología ha avanzado rápidamente en las ultimas décadas, para la primera infancia los desafíos todavía son grandes. En este grupo etario la caries se puede manifestar de forma agresiva, llegando a la destrucción completa de la corona dental, en un tiempo sorprendentemente corto, pudiendo evolucionar para cuadros tan severos que interfieren negativamente en el crecimiento y desarrollo de los niños afectados.

La caries dental es tradicionalmente considerada como una dolencia infecto contagiosa, donde los factores sociales presentan influencia marcada. En la primera infancia diversas pesquisas han confirmado la participación de factores no biológicos en el proceso salud – dolencia de caries dental. La clase social a la que el niño pertenece está asociada a la presencia de lesiones de caries en donde, los hijos en clases sociales menos favorecidas presentan mayor prevalencia de esta enfermedad. Alvarez y col (1993), demostraron que los niños con episodio de mal nutrición en edad precoz (6 a 11 meses de edad) presentaban una prevalencia mayor de caries en el futuro.

Aunque para que aparezcan las lesiones de caries sea necesaria la participación de carbohidratos fermentables, el factor dieta en caries dental debe MODULO IV

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ser analizado a partir del concepto de multicausalidad de las dolencias.

Ciertamente, no existe ningún alimento capaz de causar caries sin la interacción de otras variables biológicas y no biológicas en este proceso.

5. PREVENCIÓN DE CARIES 5.1.

De 0 a 3 años 5.1.1. LACTANCIA MATERNA (LM) Cuando se esté planeando un embarazo o cuando sepa que está embarazada, la mujer debería visitar a su dentista para que le realicen un examen bucal y se le indique el riesgo de enfermedad periodontal y caries, así como las medidas preventivas a seguir.

Se debe entender que la leche materna, por el hecho de tener lactosa, puede producir caries y por eso se ven en la consulta lactantes que presentan caries a edades tempranas.

Las medidas preventivas en la primera infancia incluirían: 1.

Exploración

neonatal

de la

cavidad oral (dientes neonatales,

malformaciones u otras alteraciones).

2. Seguimiento de la erupción de la dentición primaria. Se considerará anormal la falta de erupción de la primera pieza a los 15 meses y la erupción de dientes malformados. Asimismo, se considerará anormal la falta de alguna pieza (20 en total) a los 30 meses.

3. Profilaxis de la caries: -

Prevención

de

la

caries rampante

de

los incisivos:

se

desaconsejará firmemente endulzar el chupete y dejar dormir al niño con un biberón de leche o zumo en la boca.

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PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

- Solamente si se pertenece a un grupo de riesgo de caries dental se darán suplementos de flúor por vía oral a partir de los seis meses, según el contenido del agua de bebida, ya sea agua de consumo público o embotellada.

- Inicio del cepillado dental. En niños menores de dos años, el cepillado deben realizarlo los padres con una pasta de dientes que contenga 1000 ppm de F y una cantidad similar a un "raspado o mancha" sobre el cepillo dental.

4. Información a los padres sobre alimentos cariógenos. Se debe informar de que: 

La sacarosa es el hidrato de carbono más cariógeno.



Los azúcares complejos, como los almidones y otras sustancias presentes en las legumbres y los cereales, son menos cariógenos, sobre todo en estado no refinado.



Es más importante la frecuencia de las tomas que la cantidad total ingerida.



Los azúcares con textura pegajosa o blanda son más cariógenos que los líquidos o duros.Vigilar la aparición de: o Gingivitis (por falta de cepillado, maloclusiones, medicaciones). o Maloclusiones (mordida abierta) evitando hábitos perjudiciales (chupete, succión del pulgar).

5.1.2. EVITAR LA CONTAMINACIÓN DE LA BOCA DEL BEBÉ Los niños adquieren las bacterias cariogénicas de manera vertical de la saliva de sus padres o cuidadores, coincidiendo con la erupción de los primeros dientes o incluso antes; mientras más temprana la colonización, mayor el riesgo de caries.

Asimismo, los niños cuyas

madres presenten mayores niveles de streptococos mutasn, tienen riesgo de un contagio más temprano, por ello se sugiere reducir los niveles

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de Streptococos mutans de la madre, idealmente durante el periodo prenatal, para reducir la transmisión bacteriana vertical.

Se recomienda a las madres, padres, hermanos y/o cuidadores evitar la transmisión de bacterias de su saliva a la boca del niño.

Debe evitarse transmitir al bebé las bacterias de la boca de las personas que conviven con él ya que se contagian a través de la saliva. 

No compartir utensilios con el bebé (cepillos dentales, cucharas, juguetes, etc.), especialmente durante los primeros 2 años de vida.



No limpiar el chupete del bebé con saliva cuando el chupete se ha ensuciado.



No enfriar la comida soplando directamente sobre la cuchara del bebé ni le den besos en la boca durante el primer año de vida.



No permitir que hermanitos o primos lo besen en la boca.



No permitir que las mascotas laman la cara o boca del bebé

5.1.3. HIGIENE BUCAL POR EDADES

Alrededor del cuarto mes de vida, antes que erupcionen los primeros dientes, se debe empezar con la estimulación oral mínimo 1 vez al día para acostumbrar al bebé a la manipulación de su boca e instaurar un hábito de higiene oral precoz. El masaje de las encías es, además, un gran estimulador de las funciones orofaciales.Para esta etapa se pueden utilizar dedales de silicona, gasas humedecidas en agua, pañitos especiales, etc

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Fig 38.Cepillo para bebés tipo dedal

Fig. 39

Fig. 40. Higiene adecuada tras el consumo de alimentos

5.2. De 3 a 6 años 1. Exploración de la dentición primaria. Se derivarán al odontólogo aquellos niños con piezas cariadas, según la disponibilidad de los recursos sanitarios.

2. Profilaxis de la caries y de la enfermedad periodontal: 

Información a los padres sobre alimentos cariógenos.



Inicio del cepillado dental. A partir de los dos años se aconsejará a los padres que se cepillen los dientes por la noche en presencia del niño. Este se "cepillará" también para ir adquiriendo el hábito y posteriormente alguno de los padres repasará el cepillado limpiando cuidadosamente los restos de comida.

Debe quedar claro que el cuidado de la boca del niño es responsabilidad del padre , al menos hasta que el niño adquiera la habilidad motora suficiente. Se considera que el niño es autónomo a partir de los 7 – 10 años y a partir de este momento y hasta la adolescencia, es recomendable una supervisión en el cepillado nocturno

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Entre los dos y seis años, el niño se cepillará con un dentífrico con entre 1000 y 1450 ppm de F en cantidad similar a un guisante. Deberá cepillarse al menos dos veces al día y de forma especial antes de acostarse.

- Aplicación de F: suplementos orales solamente si se pertenece a un grupo de riesgo de caries dental y en función del contenido de Flúor en el agua de bebida, y flúor tópico (compatible con suplementos orales de Flúor ).

5.3. De 6 a 14 años 1. Exploración bucal: presencia de sarro, flemones, abscesos, gingivitis, caries,

mordida

cruzada,

mordida

anterior,

diastemas

y

frenillos,

maloclusiones y apiñamientos. Se derivará al niño al odontólogo cuando presente alguna caries en las piezas definitivas, o bien cuatro o más en las dentición primaria. También se derivarán las hipoplasias de esmalte y las maloclusiones.

2. Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal: - Solamente si se pertenece a un grupo de riesgo de CD se darán suplementos de F por vía oral, según el contenido de F en el agua, ya sea agua de consumo público o embotellada.

-

Colutorios

diarios

(0,05%

FNa)

o

semanales

(0,2%),

recomendables para realizar en el colegio, estrategia que asegura su aplicación. Hay que comprobar que el niño hace bien el colutorio durante un minuto y que no se traga el líquido, (en general, a partir de los seis años). En los siguientes 30 minutos no debe ingerir nada.

- Geles y barnices de F: aplicados siempre por especialistas con periodicidad variable, en función del riesgo de caries.

- Cepillado dental después de las comidas y al acostarse con una pasta dentífrica que contenga 1450 ppm de F y la cantidad de 1-2 cm (sobre el cepillo) MODULO IV

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Cuenca E, Baca P. Odontología preventiva y comunitaria. Principios, métodos y aplicaciones. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.

2. CARLOS HEREDIA AZERRAT. Odontología preventiva en el niño y en el adolescente. Manual de procedimientos clínicos. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de odontología 2007.

3. Rioboó R. Cuaderno de prácticas de odontología preventiva y comunitaria.

Madrid:Facultad de Odontología, Universidad Complutense; 1988.

4. Vaisman B, Martinez MG. Asesoramiento dietético para el control de caries en niños. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y odontopediatría.

5. Pinto JA y Carbajal A, 2006. La dieta equilibrada, prudente o saludable.

Nutrición y Salud 1. Dirección General de Salud Pública y Alimentación.

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7. Norman O. Harris, Franklin Garcia Godoy. Odontologia preventiva primaria.

Odontología preventiva, principios métodos y aplicaciones 3ra Edición 8. Lipari A y Andrade P. Factores de Riesgo Cariogénico. Revista Chilena de Odontopediatría, 2002.

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11. Gómez Álvarez Salinas. Nutrición y caries, acción preventiva. Farmacia profesional vol 17 Num 1 Enero 2003.

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ODONTOLOGIA PEDIATRICA 1. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO IV Riesgo Estomatológico.

1. ¿Cuál es la diferencia entre riesgo de caries y actividad de caries?

2. ¿Porque se habla de Riesgo Estomatológico en el niño y en el adolescente? ¿Qué alcance tiene?

3. ¿Si un niño presenta los 3 criterios de clasificación diferentes, a que riesgo estomatológico pertenece? ¿Porque?

4. ¿Cuál es la utilidad práctica de la restauración masiva de las lesiones de caries dental?

Fisioterapia Oral 5. ¿Qué significa el término Fisioterapia Oral?

6. El control de las bacterias cariogénicas se puede hacer bajo 3 métodos. Dé un ejemplo de cada uno de ellos.

7. ¿Cuáles son las características del cepillo dental para niños? ¿Cómo se recomienda sujetar el cepillo dental?

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8. ¿Cuando está indicado el uso de hilo dental en niños?

9. ¿Qué tipo de pigmentaciones se encuentra en la región cervical de los dientes?

Sellantes de fosas y fisuras.

10. ¿Cuál es el propósito de la aplicar sellantes de fosas y fisuras?

11. ¿Cuales son las indicaciones de los sellantes de fosas y fisuras?

12. ¿Describa brevemente los pasos de técnica de apilaciones de sellantes de fosas y fisuras?

13.

¿Explique que es la técnica invasiva y cuáles son las indicaciones?

14. ¿Porque se recomienda evaluación periódica de los sellantes de fosas y fisuras?

Administración de Fluoruros.

15.

¿Cuál es el agente fluorado sistémico recomendado? ¿Por que?

16. ¿Por que se emplea el Fluoruro de Sodio acidulado a un pH de 4,5?

17. ¿En que casos se emplea el Fluoruro de sodio Neutro? Por que?

18. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones del uso de NaF al 0.005%?

19. ¿Que cantidad de dentífrico fluorado deben usar los niños y como se debe dispensar?

EJERCICIOS 20. Señale los 4 grandes grupos en los que se suele clasificar a los alimentos: *.............................. *.............................. *............................. *..............................

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21. Indique cuáles son los factores relacionados con la cariogenicidad de los alimentos: *.......................................... *......................................... *.......................................... *.......................................... *..........................................

22. ¿Por qué se afirma que el consumo de alimentos cariogénicos durante las comidas es menos peligroso que si los mismos se ingieren entre comidas? ............................................................................................................... ............................................................................................................... ...............................................................................................................

23.

Ordene de mayor a menor poder cariogénico los siguientes hidratos de

carbono: Lactosa, sacarosa, glucosa, almidón.

1º...........................

2º...........................

3º...........................

4º...........................

24. Las siguientes situaciones, ordénelas en función de la escala de peligrosidad de más a menos cariogénicas : * Alimentos azucarados líquidos, entre comidas....

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(

)

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* Alimentos azucarados sólidos y retentivos antes de dormir.(

)

* Alimentos azucarados sólidos entre comidas....

(

)

* Alimentos azucarados líquidos durante las comidas.

(

)

* Alimentos azucarados sólidos durante las comidas.

(

)

25. De los siguientes sustitutos del azúcar, ¿cuál tiene la misma dulzura relativa que la sacarosa? * Ciclamato * Xilitol * Aspartama * Sacarina

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