Odontologia mod8

TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

MODULO V

FARMACOLOGÍA EN ODONTOPEDIATRÍA

MÓDULO VIII

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

INDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 3 TRAUMATISMO EN ODONTOPEDIATRIA ................................................................................... 4 1.

LESIONES TRUMATICAS DE LOS DIENTES .................................................................... 4 1.1

Etiología de las lesiones traumáticas ............................................................................. 4

1.2

Mecanismos de las lesiones traumáticas ....................................................................... 5

2.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS ........................................................ 9 2.1

Lesiones a los tejidos duros y la pulpa. .......................................................................... 9

2.2

Lesiones a los tejidos periodontales. ........................................................................... 10

2.3.

Lesiones al hueso de soporte....................................................................................... 10

2.4.

Lesiones a la mucosa oral y/o encía............................................................................ 12

3.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS ...................................................... 12 3.1

Tratamiento de lesiones a los tejidos duros y la pulpa ................................................ 12

CICATRIZACION DE FRACTURA RADICULAR ............................................................................. 23 3.2. Tratamiento de lesiones a los tejidos periodontales ........................................................ 27 CICATRIZACIÓN PERIODONTAL EN DIENTES AVULSIONADOS ................................................... 38 4.

EFECTOS DE LOS TRAUMATISMOS SOBRE LOS GÉRMENES DE LOS DIENTES PERMANENTES. ................................................................................................................. 40 4.1

Alteraciones De La Corona ........................................................................................... 42

4.2.

Alteraciones De La Corona/Raiz ................................................................................... 43

4.3.

Alteraciones De La Raíz ................................................................................................ 43

4.4.

Alteraciones En La Erupción ......................................................................................... 45

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................ 46

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INTRODUCCIÓN Las lesiones traumáticas en la dentición temporal constituyen uno de los principales motivos de consulta en odontopediatría, sin olvidar que pueden tener consecuencias a largo plazo que afecten a la dentición permanente. El principal inconveniente en lo referente al diagnóstico y al tratamiento de la patología traumática en la dentición temporal se debe a la corta edad del paciente, lo que en ocasiones puede limitar su colaboración, además de la urgencia y ansiedad que rodean el momento y que afectan principalmente a los padres.

Son fundamentales las pruebas que permitan hacer un buen diagnóstico para realizar un tratamiento eficaz, sin olvidar el seguimiento del caso clínico.

La mayoría de los traumatismos en dentición temporal, se producen antes de los tres años de vida, coincidiendo con el desarrollo y adquisición de las habilidades motoras del niño, que pasa del gateo a la bipedestación, lo que implica mayor incremento de caídas. Por otra parte los niños con incisivos protruidos, en el caso de maloclusiones de clase II, o por un exceso de chupete, tienen de dos a tres veces más probabilidad de sufrir un traume dental. Sin olvidar las lesiones ocasionadas en accidentes de automóvil y también en aquellos casos donde existen alteraciones psicomotoras importantes.

Por otra parte los dientes más afectados son los incisivos maxilares. Los molares rara vez se ven afectados y en el caso de sufrir lesión, es como consecuencia de un trauma indirecto, por ejemplo un golpe en el mentón.

En la dentición temporal las luxaciones son el tipo de lesión traumática más frecuente debido a la esponjosidad de los huesos de los niños pequeños. Estas lesiones afectan a las estructuras de soporte del diente; el ligamento periodontal y el hueso alveolar.

Teniendo en cuenta que muchos cambios patológicos no suceden de manera inmediata tras la lesión traumática, es adecuado establecer un seguimiento cínico y radiológico al mes y a los dos meses después de la lesión. En ausencia de signos o síntomas como fístula, movilidad, cambio de olor, o dolor, una radiografía adicional se pospondrá hasta los 6 meses después del trauma.

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TRAUMATISMO EN ODONTOPEDIATRIA 1. LESIONES TRUMATICAS DE LOS DIENTES El manejo adecuado de las lesiones traumáticas de los dientes es uno de los problemas de mayor reto para el odontólogo que trata pacientes niños.

Con el aumento en la violencia de nuestras ciudades y con el incremento de las prácticas deportivas, se ha visto un crecimiento importante en la incidencia de las lesiones traumáticas de los dientes y los maxilares.

Infortunadamente este aumento en la incidencia de las lesiones no se ha visto compensado con un incremento importante en la aparición de publicaciones especializadas y/o investigaciones en esta área.

Otro de los problemas principales que se presentan está relacionado con el hecho de que generalmente la urgencia es atendida en los servicios de emergencia

y

es remitida para su seguimiento, por lo tanto, quien atienda la urgencia no ve nunca las complicaciones que se puedan presentar durante el seguimiento y quien recibe el paciente para seguimiento, a menudo carece de información importante acerca de la extensión de la lesión.

1.1 Etiología de las lesiones traumáticas Durante los primeros años de vida se presentan caídas como resultado de la incoordinación al aprender a caminar. Más adelante cuando los niños ingresan a la guardería es muy frecuente el juego brusco entre compañeros, los deportes de contacto, caídas en patines, bicicleta. Otra causa de lesiones traumáticas que se está presentando cada vez con mayor frecuencia es la relacionada con el síndrome del niño maltratado, el cual en muchos casos es difícil de detectar por la historia que relata el paciente, pues a menudo esta es confusa. Otro factor importante de tener en cuenta son los accidentes de automóvil, así como la violencia que se presenta en las grandes ciudades. Podríamos citar éstos como os factores etiológicos más frecuentes de las lesiones traumáticas.

Otros factores etiológicos menos frecuentes están relacionadas con el paciente que sufre de epilepsia, con el drogadicto, quien por apretamiento dentario a menudo presenta fracturas de las cúspides de molares y premolares.

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También se presentan lesiones en los pacientes con dentinogénesis imperfecta, ya que estos dientes carecen de soporte dentinario adecuado.

2.1 Mecanismos de las lesiones traumáticas Al analizar los mecanismos por los cuales se producen las lesiones traumáticas, nos encontramos básicamente dos formas de mecanismos, estos son traumas directos e indirectos.

El trauma directo es aquel que se produce directamente sobre los dientes y el indirecto aquel que produce un cierre forzoso de la mandíbula y al cerrar ésta, produce fracturas en molares y premolares.

En general el trauma directo afecta la región anterior y el indirecto el área posterior. Es así como este último produce fracturas corona – raíz y coronales en la región de premolares y molares y además predisposición a lesiones de la región condilar y/o la sínfisis.

Otros factores que se deben tener en cuenta son: A.

Energía del impacto. En este punto se debe considerar la masa y la

velocidad del objeto impactante. Objetos de gran masa y poca velocidad como por ejemplo un golpe con el hombro, tienden a producir lesiones de luxación de los dientes y fracturas del proceso alveolar. Por el contrario, si el objeto es de poca masa y gran velocidad, se aumenta el riesgo de fracturas coronales, por ejemplo: el caso de un balazo.

B.

Forma del objeto impactante. Objetos agudos y cortantes tienden a

producir fracturas coronales con desplazamiento mínimo debido a que la energía se distribuye rápidamente en un área limitada. Por otro lado, un objeto romo aumenta el área de resistencia y permite que la energía se transmita a la región apical, causando luxación o fractura radicular.

C.

Epidemiología de las lesiones traumáticas

Aunque en nuestro país carecemos de estadísticas adecuadas con respecto a las lesiones traumáticas, en países desarrollados se tienen estadísticas que muestran el incremento porcentual d estas lesiones a través de los años.

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D.

Examen y diagnóstico de las lesiones traumáticas

El examen exhaustivo del área lesionada es importante para asegurarnos un diagnóstico correcto y por ende un tratamiento adecuado.

Los factores que se deben evaluar son: - cooperación del paciente.

- Tipo de dentición comprometida (decidua o permanente).

- Localización y tipo de lesión.

- Condición de los dientes permanentes.

A menudo el odontólogo pasa por alto el examen de los tejidos blandos y tiende a concentrar su atención en las lesiones de los dientes que son más obvias, por lo tanto un primer paso en el examen del paciente, después de obtener la historia médica y dental, es la evaluación general de los tejidos blandos extraorales, examinando muy cuidadosamente la presencia de asimetrías, laceraciones, abrasiones etc. Una vez realizado este paso, se debe seguir con el examen intraoral de tejidos blandos, y luego los dientes.

Un requisito indispensable para hacer un examen completo es el obtener una radiografía del área afectada y en algunos casos, como por ejemplo en los de cierre forzoso de la mandíbula, obtener una radiografía del área opuesta.

E.

Historia. Esta es esencialmente subjetiva, pero es la base sobre la cual

nosotros estableceremos el diagnóstico y el plan de tratamiento.

En la historia deben considerarse los siguientes puntos: F.

Motivo de consulta. Aunque en los casos de trauma suele ser obvio, es

posible encontrar que al paciente solo le preocupa por ejemplo un labio que sangra, mientras al mismo tiempo presenta una fractura coronal con exposición pulpar que él no ha notado, pero a la que necesariamente se le debe dar mayor prioridad.

G.

Historia de la lesión. Se debe obtener información en su orden

cronológico. Las preguntas más adecuadas para obtener esta información son:

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

¿Cuándo y dónde sucedió el accidente? La respuesta a esta pregunta

implica un factor de tiempo, el cual es crítico en el pronóstico de algunas lesiones como por ejemplo las avulsiones. 

¿Dónde ocurrió el accidente? Esto nos puede orientar hacia el tipo de

lesión que podemos esperar encontrar, ejemplo: si es un golpe contra el mentón es posible que encontremos lesiones a nivel de molares y premolares, así como en la ATM. Sin embargo, cuando lo reportado por los padres no corresponde con lo que se encuentra en el examen del paciente, podemos sospechar de abuso o maltrato al menor y esto debe ser reportado ante las oficinas de bienestar familiar. 

¿Se han realizado tratamientos previos? Esto se debe considerar antes de

realizar otro tratamiento, pues puede empeorar el pronóstico. 

¿Hay historia de trauma previo? Esto puede influenciar la respuesta pulpar

y la capacidad recuperativa de la pulpa, y al mismo tiempo explica hallazgos radiográficos tales como calcificación pulpar. 

¿Hay alteración en la mordida? Una respuesta positiva a esto indicaría la

presencia de un diente extruido, fractura alveolar o fractura en la articulación temporomandibular. 

¿Hay signos o síntomas de alteración del S.N.C? Cuando el paciente

presenta cefalea, amnesia, visión borrosa, vómito, es una seria indicación de que el S.N.C. ha sufrido trauma y por lo tanto es necesaria la evaluación médica urgente y previa a la atención odontológica.

H.

Historia médica. Una historia médica abreviada nos indicará si el paciente

presenta alergias, epilepsia, anomalías de la coagulación (hemofilia), sida, hepatitis B, fiebre reumática, etc. Todo tratamiento que se lleve a cabo en un paciente traumatizado debe llenar el requisito del interrogatorio médico, ya que cualquier problema médico altera sólo el pronóstico del tratamiento, sino que además tiene serias implicaciones de responsabilidad legal.

I.

Examen clínico. Como se mencionó al principio de esta sección, el

examen debe iniciarse por los tejidos blandos extraorales para determinar si existen lesiones penetrantes o cuerpos extraños embebidos en las heridas; luego se deben examinar los blandos intraorales para determinar la extensión de lesiones en esta zona.

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Concomitantemente con esta parte del examen se debe hacer la palpación del esqueleto facial para ordenar las radiografías extraorales necesarias que nos ayuden a determinar si existen o no fracturas del esqueleto facial.

A continuación se debe hacer el examen de los dientes. Para un examen adecuado de los dientes debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: A.

Integridad de la corona. Nos sirve para determinar la extensión de la

fractura y la presencia o no de exposición pulpar, cambios en color.

Cuando no hay fracturas debemos examinar la corona por medio de transiluminación para establecer si existen infracciones o líneas de fractura.

B.

Integridad del arco dentario. Nos ayuda a establecer si los dientes están

desplazados, intruídos o avulsionados.

C.

Movilidad dental. Para determinar el grado de aflojamiento, especialmente

en la dirección axial, lo que indicaría un menor flujo sanguíneo al periodonto y la pulpa.

Si la movilidad no es de un diente, sino de un grupo de dientes, debe sospecharse una fractura en el proceso alveolar.

D.

Reacción a la percusión. Este es un examen que nos indica, cuando es

positivo, que ha habido daño al ligamento periodontal.

E.

Test de vitalidad pulpar. Su uso es cuestionado por algunos autores,

pues puede originar respuestas falsas, positivas o negativas. En el momento del trauma podemos decir que la pulpa está en estado de shock y por tanto la respuesta que produzca no será confiable.

El valor de este test radica en que puede servir de base para futuras comparaciones en las citas subsiguientes de control.

F.

Examen radiográfico. Ningún examen de una lesión traumática será

completo si una radiografía del área afectada. Algunas consideraciones que se deben tener en cuenta son las siguientes: 

Cuando se sospeche de fracturas radiculares, se deben tomar dos radiografías con diferente angulación para establecer si se trata de una sola fractura o de fracturas múltiples.

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

En casos de heridas penetrantes de labio se debe tomar una radiografía de tejidos blandos para descartar la presencia de cuerpos extraños embebidos, como por ejemplo los fragmentos de diente fracturado.



El examen radiográfico ideal debe tener 3 radiografías periapicales con diferente angulación y una radiografía oclusal.

La radiografía oclusal proveerá información acerca de luxaciones laterales fracturas radiculares y alveolares.

Las radiografías apicales nos darán información sobre fracturas radiculares del tercio cervical, y sobre otros desplazamientos.

Por último, es también importante tener un registro fotográfico de la lesión, el cual también nos sirve para planear el tratamiento y/o como evidencia en proceso médico legal.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS La clasificación que se presentará a continuación ha sido propuesta por Jens Andreasen y es la aceptada por la Organización Mundial de la Salud en su “Aplicación de clasificación internacional de enfermedades para odontología y estomatología”.

La clasificación general comprende cuatro grupos principales, de los cuales sólo los dos primeros se relacionan específicamente con los dientes y/o los tejidos de soporte. Los otros 2 grupos pertenecen más al capo de la cirugía oral.

2.1 LESIONES A LOS TEJIDOS DUROS Y LA PULPA. 2.1.1. Línea de fractura. Una fractura incompleta del esmalte sin pérdida de sustancia dental.

2.1.2. Fractura coronal no complicada. Fractura que compromete esmalte y/o esmalte y dentina pero no la pulpa.

2.1.3. Fractura coronal complicada. Fractura que compromete esmate, dentina y pulpa.

2.1.4. Fractura corono – raíz no complicada. Fractura que compromete esmalte, dentina y cemento.

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2.1.5. Fractura corono – raíz complicada. Fractura que compromete esmalte, dentina, cemento y pulpa.

2.1.6. Fractura radicular. Fractura que compromete dentina, cemento y pulpa.

2.2 LESIONES A LOS TEJIDOS PERIODONTALES. 2.2.1. Concusión. Trauma a los tejidos de soporte sin desplazamiento o movilidad anormal pero con reacción acentuada a la percusión.

2.2.2. Subluxación. Lesión a los tejidos de soporte con movilidad anormal pero sin desplazamiento del diente.

2.2.3. Luxación intrusiva. Desplazamiento del diente dentro del proceso alveolar, generalmente acompañado de conminución del hueso alveolar.

2.2.4. Luxación extrusiva. Desplazamiento parcial del diente fuera de su alveolo.

2.2.5. Luxación lateral. Desplazamiento del diente en una dirección diferente a la axial. Generalmente acompañado de conminución del hueso alveolar.

2.2.6. Avulsión o exarticulación. Desplazamiento total del diente fuera de su alveolo.

2.3. LESIONES AL HUESO DE SOPORTE 2.3.1. Conminución del hueso alveolar. Aplastamiento y comprensión del hueso alveolar.

2.3.2. Fractura del proceso alveolar. Fractura confinada a la pared labial o lingual del alveolo.

2.3.3. Fractura del proceso alveolar. Puede o no comprometer el alveolo, pero fractura el hueso alveolar.

2.3.4. Fractura del maxilar o la mandíbula. Compromete el hueso basal y a menudo también el hueso alveolar.

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Fig. 1 Fractura del proceso alveolar, puede involucrar o no al alveolo dentario. Los dientes asociados se caracterizan por movilidad del proceso alveolar; varios dientes se mueven al unísono cuando se explora la movilidad. Suele existir interferencia oclusal.

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

Tratamiento Reposición manual o con fórceps del fragmento desplazado. Está indicado el uso de anestesia local. Debe estabilizarse el fragmento con una férula flexible durante 4 semanas.

Instrucciones al paciente 

Dieta blanda de 10 a 14 días.



La buena curación después de un traumatismo en el diente y los tejidos orales depende, en parte, de una buena higiene oral. Cepillarse los dientes después de cada comida con un cepillo suave y aplicar clorhexidina tópica al 0,1 % en la zona afecta con una torunda de algodón dos veces al día durante una semana. Esta medida tiene un efecto beneficioso para prevenir el acúmulo de placa y restos alimentarios, además de la recomendación de dieta blanda.

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

Restringir el uso del chupete.



Los padres deben ser avisados sobre las posibles complicaciones que pueden ocurrir, tales como inflamación, incremento de movilidad o fistula.

Puede que los niños no se quejen de dolor; sin embargo, puede existir infección y los padres deben vigilar la aparición de signos inflamatorios gingivales para llevar al niño a la consulta de Odontopediatría.



Informar a los padres sobre la probabilidad de que aparezcan complicaciones en el desarrollo de los dientes sucesores permanentes.

Seguimiento:



Control clínico a la semana.



Retirar la férula y control clínico y radiográfico a las 4 semanas.



Posteriormente, control clínico y radiográfico a las 6 – 8 semanas, al año y anualmente hasta la exfoliación de los dientes primarios afectados.

2.4. LESIONES A LA MUCOSA ORAL Y/O ENCÍA

2.4.1. Laceración de la encía y/o mucosa oral. Herida leve o profunda en la mucosa como resultado de un desgarre y generalmente producida por un objeto agudo.

2.4.2. Contusión. Golpe generalmente producido por impacto de un objeto romo.

2.4.3. Abrasión. Herida superficial que se produce por frotar o raspar la mucosa, dejando una superficie sangrante.

3.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS

3.1

TRATAMIENTO DE LESIONES A LOS TEJIDOS DUROS Y LA PULPA

3.1.1. Línea de fractura. En este tipo de trauma la fuerza del golpe es absorbida por el diente sin pérdida de sustancia dental.

La apariencia poco dramática de este tipo de trauma hace que a menudo pase inadvertido. La mejor forma de diagnosticar este trauma es por medio de la transiluminación.

A menudo se asocia con otras lesiones, especialmente las luxaciones, y generalmente no requiere tratamiento, pero se debe hacer un control clínico y MÓDULO VIII

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radiográfico periódico debido a la posibilidad de cambios pulpares. Estos cambios son impredecibles ya que dependen de la fuerza del golpe, el cual es enteramente absorbido por la pulpa y los tejidos periapicales.

Los cambios pueden variar desde necrosis pulpar, metamorfosis cálcica, reabsorción y/o cambio de color

Fig. 2 Infracción. Fractura incompleta del esmalte (crack) sin pérdida de estructura dental.

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.1.2.

Fractura coronal no complicada.

Fractura del esmalte Fractura limitada al esmalte con pérdida de estructura dental. Ni signos visibles de exposición dentinaria.

Test de percusión. No sensible. Si existe sensibilidad evaluar el diente para descartar una posible luxación o fractura radicular.

Test de sensibilidad pulpar. No es fiable en dentición primaria. Resultados inconsistentes.

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Tratamiento. El tratamiento puede consistir en suavizar los bordes de la fractura, especialmente si está comprometido el ángulo distal que tiene una forma más redondeada que el mesial. Restauración con composite dependiendo de la extensión de fractura.

En pacientes que presenten heridas en los labios o mejillas es recomendable la búsqueda de fragmentos dentarios o de material extraño.

Control clínico a las 3 - 4 semanas

Fig.3 Fractura del esmalte.

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

Fractura Amelodentinaria Fractura limitada a esmalte y dentina con pérdida de estructura dental pero sin afectación del tejido pulpar Pulir los bordes de la fractura. Si es posible, el diente ha de ser restaurado con ionómero de vidrio o resina composite dependiendo de la extensión y localización de la fractura

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El objetivo del tratamiento en estos casos está orientado a preservar la vitalidad de la pulpa, aunque en este trauma, la fuerza del golpe se disipa en la fractura y hay menor peligro de daño pulpar.

El material más adecuado para proteger el órgano dentino pulpar es el hidróxido de calcio.

Una vez que se ha protegido la pulpa, se debe proceder a restaurar el diente tanto estética como funcionalmente. Para la restauración podemos utilizar las resinas de fotocurado que utilizan la técnica de grabado del esmalte.

También es posible unir los fragmentos coronales fracturados por medio de resinas de fotocurado. Para esta última técnica es necesario mantener los fragmentos fracturados en solución salina antes de unirlos al diente, esto evita que se deshidraten y tomen un color blanquecino que dañaría a estética.

En algunos casos no es posible restaurar inmediatamente el diente y por lo tanto se debe proceder a una restauración de emergencia en la cual quede protegida la pulpa.

Es necesario recordar que aunque el óxido de zinc en general es un buen material para la pulpa, éste evita la adecuada polimerización de las resinas que posteriormente se usarán, de tal manera que es preferible el uso de hidróxido de calcio y una banda o forma plástica para mantenerlo en posición hasta la restauración final.

Los pasos que deben seguirse en la restauración final son los siguientes: 

Radiografías del área afectada.



Protección pulpar con hidróxido de calcio.



Decalcificación del esmalte con ácido fosfórico (37%)



Lavado con agua por 20° - secado.



Selección de la forma plástica para aplicar la resina de fotocurado.



Aplicación de la luz halógena.



Controles periódicos cada mes o cada dos meses durante un año.

Si se decide restaurar el diente uniendo los fragmentos fracturados debemos recordar que mientras se procede a proteger la dentina y a aplicar el ácido, estos MÓDULO VIII

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fragmentos deben permanecer en solución salina, y previa la unión, éstos deben ser sometidos también a la acción del ácido fosfórico para obtener un buen enlace.

Una vez unidos los fragmentos por medio de la resina, se debe hacer una ranura en la línea de unión para colocar allí resina de fotocurado que permita una unión más firme y a la vez enmascare la línea de la fractura, para este último paso es necesario repetir los anteriores de decalcificación, lavado, etc. Con respecto a este tipo de tratamiento se ha desatado una controversia sobre si se sabe o no cubrir la dentina con un hidróxido de calcio ácido resistente. La experiencia clínica ha demostrado que este material se desintegra debajo de la restauración, lo que indica que no produce una barrera impermeable contra la microfiltración.

Además se ha encontrado en experimentos in vitro, que el hidróxido de calcio puede tener un efecto similar al que tiene el eugenato sobre la resina, esto es, impedir una completa polimerización.

Lo que sí parece ser aboslutamente crítico para la cicatrización pulpar es qué tan efectivamente se puede sellar y aislar la dentina de los irritantes bacterianos. Si la dentina expuesta se sella adecuadamente, la pulpa no expuesta formará dentina reparativa, aun sin el uso del hidróxido de calcio.

Una de las principales causas de fracasos de las restauraciones de resina compuesta

lo

constituye

la

microfiltración.

Este

problema

puede

ser

contrarrestado si obtenemos una buena unión entre el esmalte y la resina. Si además de la unión a esmalte, usamos la adhesión dentinaria, se produce una fuerza de unión 3 veces mayor que si se usara esmalte únicamente.

El objetivo del agente de enlace dentinario es, por lo tanto, suplementar la unión a esmalte. Esto implicaría un selle hermético contra la flora oral que permite una cicatrización pulpar óptima después de la fractura.

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Fig. 4 Fractura Amelodentinaria.

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.1.3.

Fractura coronal complicada.

Desde el punto de vista restaurador, estos casos en genera se tratan igual al anterior. Lo más importante de tener en cuenta en este tipo de trauma es el pronóstico para la pulpa.

En estas lesiones es necesario entonces tener en cuenta tres aspectos importantes que son: 

Tiempo transcurrido desde el trauma.



Tamaño de la exposición.



Estado de desarrollo de la raíz.

Si el diente afectado es permanente, cuyo ápice no está completamente formado, el tratamiento a escoger es el recubrimiento pulpar directo con Ca(OH)2. El tamaño de la exposición pulpar debe ser pequeño y no debe haber estado expuesta por más de una hora. En este tipo de tratamiento el objetivo consiste en mantener la vitalidad de la pulpa para que continúe la formación apical de la raíz.

Si la exposición pulpar es grande, se debe llevar a cabo una pulpotomía con Ca(OH)2.

De nuevo, nuestro objetivo en este caso consiste en mantener la vitalidad pulpar para obtener formación apical.

Si la pulpotomía está contraindicada y el ápice aún se encuentra abierto, se puede intentar la apexogénesis, la cual consiste en la eliminación de los restos pulpares y colocación de una pasta de hidróxido de calcio mezclado con agua. En MÓDULO VIII

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esta pasta debe sellarse herméticamente en el conducto y se deben hacer controles radiográficos periódicos, hasta que se observe un tope o calcificación en el ápice.

Cuando se trata de un diente permanente cuyo ápice se encuentra completamente formado, es necesario evaluar el futuro de la restauración que llevará el diente afectado. Si se encuentra que en un futura el diente necesitará una corona con perno, entonces e conveniente hacer la pulpectomía e la cita inicial. En otras palabras, el tratamiento pulpar definitivo dependerá de la necesidad o conveniencia de conservar la pulpa.

En los dientes deciduos el tratamiento de elección consiste en la pulpectomía y relleno con un material que sea reabsorbible y luego restauración con resina de fotocurado.

Una vez haya llevado a cabo la restauración del diente, es necesario hacer los controles periódicos cada mes y durante un periodo de un año para evaluar la cicatrización del tejido pulpar y radicular.

El pronóstico de las fracturas coronales complicadas depende esencialmente de si hay o no lesión al ligamento periodontal que comprometa el flujo sanguíneo al tejido pulpar y en segundo lugar a la cantidad de dentina expuesta y de la edad del paciente.

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Fig 5. fractura Amelodentinaria con pérdida de estructura dentaria y exposición del tejido pulpar.

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.1.4.

Fractura corona raíz no complicada

Fractura que afecta a esmalte, dentina y cemento radicular, con pérdida de estructura dentaria pero sin afectación pulpar.

Los signos visuales percibidos es una fractura coronal que se extiende por debajo del margen gingival. La corona se ha partido en dos o más fragmentos, uno de los cuales es móvil.

La mayoría de estas lesiones son el resultado de un impacto horizontal, pero las fracturas son verticales, por lo que radiográficamente no se alcanzan a ver muy bien. Por lo tanto, lo más importante es un muy cuidadoso examen clínico.

En caso de no diagnosticarse esta lesión y que se quede sin tratar, se presentarán cambios inflamatorios en la pulpa, el ligamento periodontal y la encía debido a acumulación de placa dental.

El tratamiento de elección en los dientes deciduos es la exodoncia, en la dentición permanente el procedimiento será determinado por la extensión de la fractura.

Para una mejor visibilidad, es necesario remover la porción coronal fracturada.

Cuando la extensión apical de la fractura está más de 4 mm arriba de la margen libre de la encía, se recomienda eliminar el fragmento coronal y extruir ortodónticamente el resto del diente para luego proceder a su restauración, ya sea con corona o con resina de fotocurado, según lo requieran las circunstancias.

Cuando la extensión apical de la fractura no es muy grande, puede intentarse una gingivoplastía y osteotomía para descubrir el margen gingival de la fractura y de esta forma poder restaurar el diente adecuadamente. Aunque en estos casos no se presenta exposición pulpar, es necesario hacer los controles periódicos que nos permitan evaluar la vitalidad del tejido pulpar. Además, por tratarse de una lesión en la cual queda afectado el tejido periodontal, es imperativo un control muy estricto sobre los tejidos de soporte. Recordemos que el pronóstico pulpar se

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ve afectado cuando se lesionan los tejidos de soporte, ya que disminuye el flujo sanguíneo.

Fig. 6 Fractura que afecta a esmalte, dentina y cemento radicular, con pérdida de estructura dentaria pero sin afectación pulpar.

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.1.5.

Fracturas corono raíz complicadas

Con el compromiso pulpar de este tipo de lesiones es necesario tener en cuenta las mismas consideraciones que para las fracturas coronales complicadas, y desde el punto de vista restaurador se deben evaluar las mismas circunstancias del caso anterior esto es, extensión apical de la fractura para definir si se extruye ortodónticamente o se hace una gingivoplastía y osteotomía. En la dentición decidua está indicada la exodoncia para este tipo de trauma.

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Fig.7 Fractura que afecta a esmalte, dentina, cemento y pulpa .

FUENTE: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.1.6. Fracturas radiculares Las fracturas radiculares se presentan más frecuentemente en los dientes completamente formados y rara vez ocurren en los dientes en formación.

Generalmente se presentan entre los 11 y los 20 años de edad y a menudo se asocian a fracturas del proceso alveolar y ocurren como resultado de impactos horizontales.

Al examen clínico generalmente se observa un diente ligeramente extruido, con alto grado de movilidad y el fragmento coronal desplazado lingualmente debido al impacto horizontal.

Al examen radiográfico es frecuente encontrar una imagen que muestra más de una fractura, por lo tanto es necesario tomar varias radiografías con diferente angulación para poder establecer el diagnóstico correcto. Generalmente las fracturas en el tercio medio y apical tienen una dirección oblicua que al examen

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radiográfico pueden dar la apariencia de varias fracturas, de ahí la necesidad de tomar varias angulaciones para descartar esta posibilidad.

El proceso de cicatrización que se lleva a cabo en las fracturas radiculares depende esencialmente de dos condiciones: 

El estado del tejido pulpar.



De si las bacterias han invadido el sitio de la fractura.

Los eventos que suceden en la cicatrización de estas fracturas cuando la pulpa está intacta son las siguientes: 

Formación de un coágulo.



Formación del callo dentinario entre los fragmentos.



Proliferación de células provenientes del cemento en la parte periférica de

los fragmentos.

Cuando la pulpa ha sido seccionada, es necesario que ocurra la revascularización de la pulpa coronal para que se lleve a cabo el proceso de cicatrización En el caso de que se presente una invasión bacteriana a la pulpa necrótica, será también imposible que haya recuperación pulpar y se producirá acumulación de tejido de granulación entre los fragmentos.

La cicatrización de las fracturas radiculares puede dividirse en 4 tipos diferentes:

FIG. 8 Fracturas radiculares: tercio medio, tercio apical, tercio coronal.

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Fig.9 fractura a nivel radicular que afecta cemento, dentina y tejido pulpar. Las fracturas radiculares pueden clasificarse, además si existe desplazamiento del fragmento coronal.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

CICATRIZACION

DE

FRACTURA

RADICULAR A. Cicatrización Con Tejido Calcificado Radiográficamente se ve la línea de fractura, pero los fragmentos están en contacto, hay unión

de

ambos

fragmentos

por

tejido

calcificado.

Fig. 10 cicatrización con tejido calcificado Fuente: JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.

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B. Cicatrización con tejido conectivo Radiográficamente los fragmentos aparecen redondeados.

Histológicamente el tejido conectivo es una banda que va desde un lado de la fractura hasta el otro, unida por el cemento o por tejido calcificado

de

reaparición

que

une

los

fragmentos.

Clínicamente el diente está firme y la pula está vital.

Fig 11. Cicatrización con tejido conectivo Fuente: JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera

Edición. Bogotá -

Colombia 2003.

C. Interposición de tejido conectivo y hueso.

Un puente óseo separa los fragmentos y cada uno de éstos presenta un ligamento periodontal individual.

Fig 12. Interposición de tejido conectivo Fuente: JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera

Edición. Bogotá -

Colombia 2003.

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

D. Interposición de tejido de granulación Se presenta una ampliación de la línea de la fractura con una zona radiolúcida adyacente.

Clínicamente el diente está móvil, sensible a la percusión y puede presentar fístula. Realmente se puede considerar que no existe unión entre ambos fragmentos. La infección e inflamación proviene de la necrosis pulpar o del surco gingival si éste se encuentra contiguo a la fractura.

Los diferentes tipos de calcificación dependen de la reposición e inmovilización que se haga de los fragmentos. Se puede especular que si éstos fueron reposicionados adecuadamente y se mantuvieron inmovilizados por un buen periodo (6-8 semanas), se producirá una unión calcifica.

Fig. 13. Interposición de tejido de granulación Fuente: JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera

Edición. Bogotá -

Colombia 2003.

E. Fracturas del tercio apical.

Después de establecer si la pulpa está vital, el tratamiento generalmente consiste en la observación clínica y radiológica, para determinar si ocurren cambios pulpares y/o cicatrización. Si los fragmentos aparecen muy separados, éstos MÓDULO VIII

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

deben ser reposicionados e inmovilizados por medio de una férula rígida durante 2-3 meses. Para estos casos se pueden utilizar las férulas a base de resina de fotocurado.

Es importante anotar que no es suficiente en estos casos el sólo poner la férula; es indispensable hacer la reducción de la fractura y llevar los fragmentos a posición para que puede presentarse una cicatrización adecuada.

En los casos en los cuales se presenta necrosis pulpar, se debe llevar a cabo el tratamiento de endodoncia y remover quirúrgicamente el fragmento apical.

Fig 14. Fractura del tercio apical Fuente: JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera

Edición. Bogotá -

Colombia 2003.

F. Fracturas de tercio medio.

El tratamiento de emergencia consiste en aposicionar los fragmentos, colocar una férula rígida durante un periodo de 2 -3 meses. En estos casos la posibilidad de supervivencia de la pulpa es alta, siempre que sigan los puntos anteriores.

En los casos en los que la pulpa está necrótica es necesario modificar la técnica endodóntica para crear una férula intra-radicular permanente.

Otra recomendación propuesta por Andreasen para estos casos, consiste en la colocación de hidróxido de calcio en la porción coronal de la pulpa hasta obtener un selle y luego hacer endodoncia convencional sólo al fragmento coronal posteriormente se deben hacer los controles clínicos y radiográficos para determinar el pronóstico del fragmento apical.

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La necrosis pulpar es relativamente baja (aproximadamente 25%) y generalmente se produce como resultado del desplazamiento del fragmento coronal y en dientes con raíz completamente formada, rara vez se presentan reabsorciones.

En los dientes deciduos, si la pulpa está vital puede intentarse la inmovilización siguiendo los mismos principios que para los dientes permanentes. Si la pulpa está necrótica, se debe retirar el fragmento coronal y dejarse el fragmento apical, ya que la remoción quirúrgica de éste puede dañar el germen del diente permanente, el fragmento apical generalmente se reabsorbe por sí solo.

3.2. TRATAMIENTO DE LESIONES A LOS TEJIDOS PERIODONTALES 3.2.1. Concusión y Subluxación.

La diferencia que existe entre ambas lesiones a veces es difícil de diagnosticar y básicamente consiste en que en la subluxación existe movilidad, mientras que en la concusión no. En ambas hay reacción positiva a la percusión y sensibilidad a la masticación. Desde el punto de vista histológico se encuentra que en la concusión no hay ruptura de las fibras periodontales y el paquete vásculo – nervioso permanece intacto.

En la subluxación se rompen algunas fibras periodontales, lo que produce movilidad, más no desplazamiento y a menudo se presenta hemorragia por el surco gingival.

El tratamiento en ambos casos consiste en la eliminación de las interferencias oclusales por medio del tallado selectivo. Dependiendo del grado de movilidad puede ser necesario ferular el diente con férula semirrígida durante 10 – 12 días.

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Fig. 15. Concusión. Traumatismo sin incremento de movilidad o desplazamiento, dolor a la percusión.

Sin sangrado gingival.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

Fig. 16. subluxación. Traumatismo del ligamento periodontal, incremento de la movilidad, dolor a la percusión sin desplazamiento del diente, sangrado gingival.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

Férula semirrígida. Como ya se mencionó anteriormente, siempre que se presenten daños al ligamento periodontal y/o paquete vásculo nervioso, las posibilidades de necrosis pulpar son mayores, por lo tanto en este tipo de trauma es aún más imperativo el hacer los controles periódicos clínicos y radiográficos para detectar tempranamente la presencia de necrosis pulpar y poder efectuar el tratamiento indicado.

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La férula semirrígida puede construirse con nylon de pesca o con alambre de ligadura pegado a las superficies vestibulares de los dientes por medio de resina de fotocurado.

Fig. 17. Férula semirrígida utilizando alambre de ligadura y resina Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.2.2. Luxación Lateral Y Bucolingual.

Este tipo de trauma generalmente va acompañado de conminución o fractura del alveolo. Los tejidos comprometidos e esta lesión son los periodontales y la pulpa.

Clínicamente el diente aparece desplazado horizontalmente y completamente inmóvil.

El tratamiento de emergencia consiste en la reducción del desplazamiento por medio de presión digital y fijación con una férula semirrígida, como la descrita anteriormente, por un período de 2-3 semanas.

Si el diente no puede ser reposicionado rápidamente, éste tendrá tendencia a quedarse en esa posición, y en estos casos se debe esperar a que ocurra la cicatrización del periodonto y la pulpa (la cual es de dudoso pronóstico) para proceder a hacer un movimiento ortodóntico que lleve el diente a su posición.

Como en todos los casos de lesiones traumáticas, se debe hacer un seguimiento periódico para evaluar la cicatrización pulpar y/o periodontal, poniendo especial atención a la aparición de reabsorciones externas de tipo inflamatorio (la cual

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tiene origen en la necrosis de la pulpa) y hacer el tratamiento con hidróxido de calcio en caso de que estuviere presente.

Fig. 18. Luxación lateral. Desplazamiento del diente en otro plano diferente al

axial.

Fig. 19. Luxación lateral. No colisión con el germen del diente permanente

Fig. 20. Luxación lateral. Colisión con el germen del diente permanente

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

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3.2.3. Luxación extrusiva.

En términos generales, se aplican a estos casos los mismos principios de tratamiento que para las luxaciones laterales, esto es, reposición, ferulización y observación periódica.

Los dientes deciduos que presentan este tipo de trauma deben ser extraídos no solamente por la posibilidad de reabsorción, necrosis pulpar y/o anquilosis, sino también por la eventualidad de que al reposicionar apicalmente el diente, se produzca daño al germen del diente permanente.

Fig. 21 Extrusión. Desplazamiento parcial del diente dentro de su alveolo. Generalmente tendrá cierta orientación protrusiva o retrusiva.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.2.4. Luxación intrusiva.

En estos casos se presenta un desplazamiento del diente dentro del hueso alveolar acompañado de conminución del hueso alveolar. El mayor daño se produce en la pulpa, ya que ocurre un machacamiento del paquete vásculo MÓDULO VIII

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nervioso. También se produce daño en el ligamento periodontal, lo cual puede conducir a que se presente reabsorción externa de tipo anquilosis (reabsorción por reemplazo). Si la pulpa se necrosa y las toxinas pasaran al ligamento periodontal, se produciría reabsorción externa de tipo inflamatorio.

En los dientes inmaduros o con ápice abierto se debe esperar a que el diente haga reerupción espontáneamente. Cuando la raíz está completamente formada, es posible que no ocurra la erupción espontánea y por lo tanto puede ser necesario colocar aparatología ortodóntica para reubicar el diente en su posición.

Se recomienda, además, en los casos de intrusión de dientes completamente formados, hacer terapia endodóntica profiláctica, ya que ha sido demostrado que casi el 100% de estos casos resultan en necrosis pulpar.

En los dientes deciduos se debe esperar la reerupción espontánea En estos casos es necesario advertir a los apdres la posibilidad de que se presente una lesión hipoplásica en los dientes permanentes (hipoplasia de turner), lo cual se produce en el momento del contacto entre ambos dientes.

Fig. 22 Intrusión. Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar en el fondo del alveolo dentario.

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Fig. Intrusión. No colisión con el germen del diente permanente.

Fig. 23 Intrusión. Colisión con el germen del diente permanente.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

3.2.5. Avulsión.

Aunque en la literatura dental existe una gran cantidad de información y de investigación relacionada con el manejo del diente avulsionado, los resultados y las conclusiones de estos estudios a menudo son contradictorios y poco claros.

Son muchos los factores que intervienen en el éxito o fracaso de un reimplante dentario, por tal razón miraremos cada uno de estos factores individualmente y luego se darán unas pautas terapéuticas recomendadas por la Asociación Americana de Endodoncistas y por Jens Andreasen en su libro sobre manejo de avulsiones.

Los factores más importantes que se deben tener en cuenta al tratar un diente avulsionado son: MÓDULO VIII

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA



Daño mecánico de la raíz. Durante el movimiento rotatorio, que

necesariamente precede a la avulsión dentaria, siempre se presentará daño a los tejidos y células del ligamento periodontal. Ha sido demostrado que las áreas de mayor daño son las superficies convexas bucal y lingual, las cuales entran en contacto con el hueso durante la avulsión. Esto trae como consecuencia final áreas de reabsorción en esas zonas, las cuales serán difíciles de identificar posteriormente en la radiografía, debido a las limitaciones tridimensionales de los aparatos convencionales de rayos x. 

Almacenamiento del diente antes del reimplante. El aspecto más

importante que se debe tener en cuenta es que el diente nunca se debe dejar deshidratar, pues eso conduce a la desecación de las células del ligamento periodontal y por lo tanto a la reabsorción.

En segundo lugar es necesario considerar la osmolaridad y el pH de la solución de almacenamiento. Se han propuesto muchos medios de almacenamiento, dentro de los cuales podemos mencionar.

- Agua. Es hipotónica y por lo tanto conduce a la lisis de las células.

- Saliva. Es hipotónica y contamina con bacterias, pero permite conserar los dientes por un periodo no mayor de dos horas.

- Leche. Su pH entre 6 y 7 hace un medio de almacenamiento ideal, pues ha sido demostrado que este medio conserva las células de un mayor tamaño y en mayor número. Los estudios en los cuales se compara la leche con otros medios, han demostrado una mejor cicatrización y menos presencia de reabsorción externa.

- Papel de celofán. El objeto de envolver el diente en papel celofan es el de evitar la evaporación y desecación de las células del ligamento periodontal.

Los estudios experimentales con este método han demostrado una frecuencia de reabsorción similar a los casos de reimplante inmediato. 

Tratamiento químico de la raíz. El flúor ha sido el elemento más

estudiado en este aspecto y ha sido demostrado que disminuye la frecuencia de reabsorción. El sumergir el diente en flúor, previo al reimplante produce una raíz más resistente a la reabsorción. 

Tratamiento de alveolo. Es un punto altamente controvertido. En dos

experimentos bien controlados, uno realizado por Andreasen (1985), y el otro por

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

Mattson (1987), se llegaron a conclusiones totalmente diferentes en cuanto al beneficio de tratar el alveolo antes de hacer el reimplante.

Andreasen en su libro “Essentials of Traumatic Injuries of the Teeth” recomienda lavar el alveolo constantemente con solución salina antes de llevar a cabo el reimplante con el fin de optimizar la cicatrización.



Ferulización. Ha sido demostrado en animales de experimentación que la

mejor férula para casos de reimplantes es la semirrígida; consiste en alambres de ligadura sostenida por resina sobre las caras vestibulares de los dientes, o en su defecto usar Nylon de12 pulgadas sostenido con resina.

La duración de la férula no debe ser mayor de 10 días. El usar una férula semirrígida por corto tiempo, permite movimientos fisiológicos que favorecen la reinserción de las fibras periodontales y al mismo tiempo disminuye la frecuencia de reabsorción. 

Masticación.

También

ha

sido

demostrado

en

animales

de

experimentación que el uso de una dieta semidura resulta en una menor frecuencia de anquilosis y mayor porcentaje de ligamento periodontal normal. Si transpolamos esto a los humanos, podríamos especular que los dientes reimplantados no deberían estar sometidos a una dieta exclusivamente blanda, como anteriormente se recomendaba. 

Endodoncia. Esta es una de las áreas de mayor controversia en el manejo

de los dientes reimplantados, ha sido demostrado que debido a que en los jóvenes los tubulillos dentinarios son tan amplios, éstos permiten fácilmente el paso de bacterias y toxinas desde la pulpa al ligamento periodontal, produciendo así una reabsorción inflamatoria; esta situación no es tan frecuente en dientes maduros debido a que estos tubulillos están posiblemente obliterados por dentina secundaria y por lo tanto la aparición de la reabsorción inflamatoria externa es menos frecuente. En cuanto al tratamiento endodóntico propiamente dicho, se recomienda hacer éste en un periodo no mayor de 14 días posterior al reimplante.

El hidróxido de calcio ha sido recomendado como el material de elección, pero reportes recientes indican que éste puede tener un efecto citotóxico capaz de producir daño adicional a las células del ligamento periodontal.

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

Recientemente se ha reportado e uso de la calcitonina, sola o en combinación con antibióticos, como tratamiento intrapulpar con el fin de disminuir la aparición de reabsorción inflamatoria; los resultados en animales de experimentación con esta técnica parecen ser prometedores. 

Tratamiento farmacológico. El uso de antibióticos en forma sistémica en

el momento del reimplante y antes del tratamiento endodóntico, ayuda a evitar la invasión bacteriana desde la pulpa necrótica y por lo tanto disminuye la frecuencia de reabsorción inflamatoria. Si la contaminación bacteriana ocurre antes de la administración de antibiótico, éste no será de mucha utilidad. En este caso, la administración intrapulpar de antibióticos ha demostrado ser benéfica para disminuir la reabsorción inflamatoria antes del tratamiento endodóntico final. e recomiendan los derivados penicilínicos a dosis altas, o tetraciclinas (doxiciclina) en niños mayores d e8 años para evitar tinciones. Las demás de su acción sobre los gérmenes, disminuyen la actividad osteoclástica y reducen la efectividad enzimática (colagenasa), con lo cual pueden reducir la destrucción de las fibras de colágeno e hipotéticamente disminuir la reabsorción radicular.

Además de instar al paciente de la importancia de la higiene oral se prescribirá un colutorio. El niño no debe morder con los dientes ferulizados y la dieta será blanda.

La necesidad de analgésicos se valorará según las circunstancias

personales, aunque no es habitual que el paciente necesite analgésicos más potentes que los AINES. Por último, hay que valorar la profilaxis antitetánica si hace más de cinco años desde la última vacuna. 

Revisiones. Las revisiones deben realizarse durante cinco años. Si el

conducto está cerrado con gutapercha y radiográficamente observamos que aparece una reabsorción inflamatoria, hay que intervenir el proceso con un nuevo intento de desinfectar el conducto, repitiendo el protocolo estándar (hidróxido de calcio). Los dientes vecinos pueden mostrar signos patológicos mucho tiempo después del accidente, por lo que deben ser examinados en los controles.

Las guías de tratamiento para el diente avulsionado son las siguientes: o

Cuando el paciente se reporta telefónicamente, recordemos que desde el

punto de vista del pronóstico, es mejor el reimplante inmediato y por lo tanto MÓDULO VIII

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

debemos recomendarle que el mismo trate d hacer el reimplante y se reporte luego al consultorio para los procedimientos de radiografía, ferulización, seguimiento y endodoncia. o

Cuando el paciente llega al consultorio para llevar a cabo el reimplante, los

procedimientos son los siguientes:  Coloque el diente en solución salina, flúor o leche.  Examine el alveolo.  Lave el diente con solución salina, sin manipularlo por la raíz.  Lave el alveolo con solución salina.  Haga el reimplante suavemente, tomando el diente por la corona, sin manipular la raíz.  Coloque férula semirrígida durante 10 días.  Inicie la terapia antibiótica  Refuerzo con toxoide tetánico, si es necesario  Si el diente presenta ápice cerrado, haga a apertura cameral y relleno con hidróxido de calcio a los diez días en la cita en que se removerá la férula.

El hidróxido de calcio debe dejarse mínimo durante 6 meses y luego, si se comprueba que no existen complicaciones, se debe hacer el relleno con gutapercha.

En los casos en los cuales existe ápice abierto hay un chance remoto de revascularización, aunque cuando esto se ha demostrado, se ha visto que el tejido que llena el conducto radicular no es igual a la pulpa original y presenta además un reducido número de células y de vasos sanguíneos y el tejido duro es atubular. Estas observaciones fueron llevadas a cabo en perros y por lo tanto se debe tener precaución al extrapolar esta información a los humanos.

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

Fig. 24. Avulsión. El diente está completamente fuera del alveolo. Clínicamente, la cavidad alveolar está vacía o rellena por coágulo.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

CICATRIZACIÓN PERIODONTAL EN DIENTES AVULSIONADOS A. Reabsorción de superficie.

Se refiere a la presencia de cavidades de reabsorción a lo largo de la superficie radicular. En animales de experimentación se ha demostrado que estas lagunas de reabsorción aparecen 4 dias después de realizado el reimplante. Estas se producen en parte por la desecación de la membrana periodontal, pero si ésta permanece vital y la pulpa no se infecta, esas lagunas se reparan con cemento, probablemente debido a la estimulación funcional.

Fig. 25 reabsorciones de superficie.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

B. Reabsorción por reemplazo.

Es una reacción patológica en la cual grandes cantidades de tejido duro radicular son reabsorbidas y llenadas con hueso alveolar, lo cual producirá una anquilosis.

Esta reabsorción

es producida por odontoblastos que son similares a los

osteoclastos y del mismo origen hematológico, pero de menor tamaño y con menos núcleos que los osteoclastos.

También ha sido demostrado en animales de experimentación que aquellos ferulados por largos periodos (30 días o más), tienden a presentar anquilosis más a menudo que los ferulados por menor tiempo.

Otro factor que influye en que la anquilosis sea más frecuente es el periodo extraoral, a mayor periodo extraoral mayores las posibilidades de anquilosis.

Fig 26. Reabsorción por reemplazo.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

C. Reabsorción inflamatoria Es una reacción patológica similar a las osteítis periapicales, producida por los productos necróticos que penetran al espacio periodontal a través de los tubulillos dentinarios. Esta puede mejorarse con la terapia pulpar, pero si en los tubulillos dentinarios permanece algún resto necrótico, este puede migrar al espacio periodontal y empeorar el pronóstico. Se ha demostrado que la reabsorción MÓDULO VIII

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

inflamatoria se observa más a menudo en las superficies redondeadas del diente (bucal y lingual), que son las más afectadas durante el movimiento rotatorio que precede a la avulsión. Por lo tanto, puede concluirse que para que se produzca la reabsorción inflamatoria, es necesario un daño a la superficie radicular, además de la necrosis e infección del tejido pulpar.

Radiográficamente

la

reabsorción

inflamatoria

se

observa

como

áreas

radiolúcidas redondeadas y clínicamente hay un aumento en la movilidad del diente, debido a la destrucción de la inserción colágena en el ligamento periodontal.

Fig 27. Reabsorción inflamatoria Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA. Protocolo Para El Manejo De Los Traumatismos En Dentición Temporal. Actualización 2011.

El tratamiento de estas complicaciones requiere manejo endodóntico en la mayoría de los casos. Para mayores detalles sobre este tipo de tratamiento, el lector debe referirse a un texto de Endodoncia.

4. EFECTOS DE LOS TRAUMATISMOS SOBRE LOS GÉRMENES DE LOS DIENTES PERMANENTES. Los traumas en la dentición temporal pueden repercutir sobre la anatomía de los dientes definitivos debido a la estrecha proximidad entre ambas denticiones y a la relación anatómica entre los ápices de los primarios y los gérmenes de sus MÓDULO VIII

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TRAUMATISMO DE ODONTOPEDIATRÍA

sucesores permanentes. Por este motivo, el dentista debe planificar el tratamiento de las lesiones en la dentición temporal con la finalidad de prevenir o minimizar el daño del sucesor permanente.

Las lesiones dependerán de la intensidad y dirección en la que se produce el traumatismo. Así el tipo de lesión en la dentición temporal va a determinar el riesgo de alteración en el desarrollo del diente permanente, de tal forma que la subluxación y la luxación extrusiva representan el menor riesgo de daño, mientras que la luxación intrusiva y la avulsión van a condicionar con mayor frecuencia trastornos en el desarrollo dentario. Además cuando se produce una luxación grave en los dientes temporales, estos pueden quedar ubicados en posición ectópica causando problemas de erupción en el diente permanente.

El otro factor que influye en el tipo de lesión dependerá del momento en el que se produce el trauma. Los dientes temporales y permanentes son especialmente sensibles cuando la lesión se produce durante las fases de su desarrollo dentario, así en el caso de los dientes permanentes en los primeros tres años de vida el porcentaje de alteraciones del desarrollo es notablemente superior que si el trauma tiene lugar a edades superiores. Antes de los tres años se pueden producir por traumatismos lesiones que van desde la hipoplasia del esmalte hasta dilaceraciones coronaria. Tras esta edad las coronas de los incisivos se hacen menos sensibles al impacto. Entre los tres y los cuatro años la raíz del incisivo se convierte en la zona más vulnerable y puede sufrir desde una dilaceración hasta la detención de su desarrollo.

El desarrollo de los dientes permanentes también se puede alterar por múltiples causas derivadas de la dentición temporal. Así las infecciones desarrolladas sobre un diente primario con resultado de necrosis pulpar, los focos periapicales, las situaciones iatrogénicas por sobreinstrumentación de conductos radiculares o las técnicas quirúrgicas orales, puede derivar de manera irreversible, en lesiones de los dientes permanentes que se pondrán de manifiesto cierto tiempo después del episodio que las produjo.

Las lesiones de los dientes permanentes en desarrollo que con más frecuencia aparecen se pueden clasificar según criterios etiológicos y patogénicos.

Tabla 1. Alteraciones de germen dentario post trauma MÓDULO VIII

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Alteraciones de la corona 

Decoloración (hipomaduración)



Hipocalcificación



Hipoplasia

Alteraciones de corona/raíz 

Dilaceración

Alteraciones de la raíz 

Duplicaciones



Angulación radicular.



Dilaceración radicular.



Interrupción en la formación de la raíz.

Alteraciones en la erupción 

Erupción ectópica



Obstáculos en la erupción

4.1 Alteraciones De La Corona Son las manifestaciones clínicas más frecuentes. Se presentan como displasias ambientales

del

esmalte

desde

decoloraciones

(hipomaduración),

hipocalcificaciones hasta grandes zonas de hipoplasia.

A. Decoloraciones.

Las hipomaduraciones se manifiestan como manchas blancas o amarillentas, que se localizan sobre la cara vestibular del diente y que se caracterizan porque no desaparecen haciendo un raspado o una limpieza del diente. La extensión de la decoloración puede variar desde un punto pequeño a una zona amplia de esmalte.

La lesión asienta comúnmente en las coronas de los incisivos maxilares. La decoloración es el resultado de una interferencia en la fase de maduración del esmalte una vez formada la matriz adamantina.

Las decoloraciones de esmalte no precisan ser tratadas, a lo sumo los casos de coloraciones intensas amarillas, marrón con o sin hipoplasia, se tratarán mediante restauraciones estéticas MÓDULO VIII

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B.

Hipocalcificación

Las lesiones más extensas de la corona en desarrollo pueden provocar una detención en la actividad sincronizada de las células del esmalte con aparición de zonas hipocalcificadas más grandes de color pardo amarillento.

C.

Hipoplasia.

Cuando el daño celular ameloblástico tiene lugar en la matriz del esmalte, es decir antes de la mineralización, la lesión será una hipoplasia, que clínicamente se manifiesta con surcos y cavitaciones teñidas que pueden ser detectadas radiográficamente antes de la erupción de la pieza permanente.

Cuando la lesión que afecta al diente definitivo en desarrollo es tan intensa que llega a eliminar la delgada capa de esmalte en formación o a destruir un número importante de células ameloblásticas, los odontoblastos reaccionan elaborando dentina reparadora que cierra la zona de ausencia adamantina para proteger a la pula de lesiones extrínsecas.

4.2.

Alteraciones De La Corona/Raiz

A.

Dilaceración

La dilaceración coronal, es un desplazamiento del eje longitudinal del diente, debido a que el trauma del diente temporal produce una desviación de la corona ya formada, que se dobla, y en esta nueva posición sigue el crecimiento. Se han descrito casos en que la corona se desarrolla en ángulo agudo respecto a la raíz.

Los dientes sobre los que más frecuentemente incide esta alteración son los incisivos centrales, que podrán erupcionar normalmente o bien en vestíbulo o linguoversión, aunque en el 50% de los casos van a quedar impactados. El origen suele ser una luxación intrusiva del diente temporal. El tratamiento dependerá de la presentación de cada caso clínico.

4.3.

Alteraciones De La Raíz

El traumatismo puede interferir igualmente la formación de la raíz dando lugar a malformaciones radiculares que pueden ser muy variadas.

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A.

Duplicación

La duplicación es poco común y es debida a que la intrusión del diente primario, va a provocar una división de las crestas cervicales, dando lugar a dos raíces separadas y una corona desarrollada incompletamente, a modo de un diente geminado.

B.

Angulación Radicular.

La angulación radicular se debe a que la lesión en el diente temporal va a dar lugar a la formación de tejido cicatricial en el trayecto de erupción, variando el diente en desarrollo su posición en sentido vestibular. El diente suele quedar impactado o parcialmente retenido.

C.

Dilaceración Radicular

La dilaceración radicular es una complicación poco frecuente que se muestra como una curvatura aguda en el eje longitudinal de la raíz, cuyo origen es el cambio de dirección durante la fase del desarrollo radicular. Afecta de manera más frecuente a los incisivos maxilares, como resultado de una avulsión en los temporales, aunque esta alteración también se ha descrito consecutiva a fracturas óseas maxilares y mandibulares, durante el periodo de desarrollo dentario.

D.

Interrupción en Formación

La interrupción de la formación de la raíz, parcial o completa, suele ser consecuencia de una luxación de los incisivos primarios, entre los cuatro y siete años, que ocasiona una detención total o parcial del desarrollo de la raíz, cuando la lesión dañó directa e intensamente la vaina epitelial de Hertwig.

Radiológicamente se observa el acortamiento radicular por la detención del desarrollo de la raíz. Los dientes con esta malformación van a quedar incluidos, o bien erupcionan y se exfolian precozmente debido a su escaso soporte pues carece de estructura radicular.

Las malformaciones radiculares (duplicidades, angulaciones, etc), los secuestros y los odontomas, en general deber ser extraídos. Excepción a esto pueden ser las angulaciones vestibulares, que se pueden alinear por técnicas quirúrgicas y ortodónticas, siempre que el espacio en la arcada lo permita.

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4.4.

Alteraciones En La Erupción A. Erupción ectópica.

Las erupciones ectópicas y el retraso en la erupción de los dientes permanentes se pueden presentar como consecuencia de traumatismos en la dentición temporal, que pueden provocar el desplazamiento físico del germen del diente permanente.

Además, tras la pérdida prematura de un diente temporal, se pierde la guía eruptiva lo que puede ocasionar una desviación del diente permanente, así como su retraso en la erupción, sobre todo cuando el momento de erupción aun es lejano. Por el contrario, cuando el traumatismo produce una pérdida del diente temporal en un momento próximo a su exfoliación, la erupción del sucesor podrá verse acelerada.

Tampoco es raro observar que la erupción de los dientes afectados, sobre todo en el segmento anterior, sea en vestíbulo - versión o linguo-versión por obstáculos debidos a la presencia de tejido cicatrizal o fibrosis gingival, que supone un engrosamiento en la mucosa dificultando la erupción del diente permanente

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO VIII 1. ¿QUÉ ASPECTOS SE DEBE TENER EN CUENTA A LA HORA DE EVALUAR LOS DIENTES TRAS UN TRAUMATISMO?

2. ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS DEL TRAUMATISMO SOBRE LOS GÉRMENES DE LA DENTICIÓN PERMANENTE?

3. ¿CÚAL ES EL TRATAMIENTO A SEGUIR EN FRACTURAS DEL PROCESO ALVEOLAR?

4. ¿QUÉ ES LA FÉRULA SEMIRRÍGIDA, Y EN QUÉ CASOS ES RECOMENDABLE UTILIZARLA?

5. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES MÁS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS?

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