2015
Cuidados de Enfermería en Oncología
Cuidados de Enfermería en Oncología MODULO I
GENERANDO COMPETENCIAS MODULO I
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INDICE INTRODUCCIÓN........................................................................................................................... 3 ETIOLOGÍA DEL CÁNCER ........................................................................................................... 5 DESARROLLO DEL CÁNCER .................................................................................................. 5 ETAPAS DE LA CARCINOGÉNESIS ....................................................................................... 5 CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS ................................................................................. 6 ETIOLOGÍA DEL CÁNCER ....................................................................................................... 8 • Compuestos químicos ................................................................................................... 8 • Carcinógenos físicos ..................................................................................................... 9 • Agentes biológicos ........................................................................................................ 9 • Estrés .......................................................................................................................... 10 GENES INVOLUCRADOS EN LA APARICIÓN DEL CÁNCER .............................................. 10 ALGUNOS ASPECTOS SOBRE EL CICLO CELULAR .......................................................... 11 GENES SUPRESORES DE TUMORES ................................................................................. 13 Retinoblastoma .................................................................................................................... 14 p53 ....................................................................................................................................... 15 ONCOGENES ...................................................................................................................... 17 MÉTODOS PARA LA DETECCIÓN DE ALTERACIONES EN ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES .................................................................................................. 18 AVANCES EN LA TERAPIA CONTRA EL CÁNCER ................................................................. 25 EPIDEMIOLOGÍA FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER. ........................................................ 31 PREVENCIÓN .............................................................................................................................. 31 ACTUACIÓN FRENTE AL CÁNCER. PLAN DE SALUD ........................................................ 31 LAS OPORTUNIDADES Y LAS EXPECTATIVAS DE MEJORAR RESULTADOS ......... 31 LAS PRINCIPALES ORIENTACIONES A PROMOVER EN LA ATENCIÓN AL CÁNCER..... 32 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO ................................................................................................... 33 IMPACTO EN EL SISTEMA DE CUIDADOS .......................................................................... 33 ETAPAS DEL PROCESO ASISTENCIAL ............................................................................... 34 RECURSOS IMPLICADOS ..................................................................................................... 36 RESUMEN DE LOS PROBLEMAS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE ONCOLÓGICO ..... 36 PRIORIDADES Y RECOMENDACIONES INTERNACIONALES ....................................... 37 INSTITUCIONES INTERNACIONALES .................................................................................. 39 OBJETIVOS EN LAS ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS .................................................... 42 PREVENCIÓN DEL CÁNCER .................................................................................................... 48 Factores implicados en el desarrollo del cáncer ..................................................................... 48 Cirugía profiláctica y quimioprevención ................................................................................... 51 Tratamiento del cáncer: perspectiva histórica ......................................................................... 52 Radioterapia............................................................................................................................. 53 Terapia hormonal (endocrina) ................................................................................................. 54 Quimioterapia........................................................................................................................... 56 Limitaciones de la quimioterapia ............................................................................................. 58 Terapia biológica (inmunoterapia) ........................................................................................... 60 VALORACIÓN ENFERMERA DEL PACIENTE ONCOLOGICO ................................................ 62 Teoría del autocuidado ............................................................................................................ 62 Teoría de incertidumbre ........................................................................................................... 63 Teoría de afrontamiento, estrés y procesos cognitivos ........................................................... 64 Factores personales que influyen en la evaluación cognitiva ................................................. 65 Factores situacionales que influyen en la evaluación cognitiva .............................................. 65 Teoría de afrontamiento .......................................................................................................... 66 Teoría de la crisis .................................................................................................................... 68 Modelo de creencias en salud ................................................................................................. 69 Relación calidad de vida - teorías expuestas y enfermería ..................................................... 71 Escala Karnofsky ..................................................................................................................... 73 Objetivos de la escala de valoración funcional de Karnofsky .......................................... 74 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................ 77 CUESTIONARIO I ....................................................................................................................... 79
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INTRODUCCIÓN Hace solo veinte años, los oncólogos se encogían de hombros cuando se les preguntaba acerca de cómo se originaba un cáncer. Los investigadores ignoraban los trastornos celulares que provocan que una célula sana pierda el control y empiece a dividirse desordenadamente. Tampoco acertaban a explicar los mecanismos por los que ese grupo de células amotinadas establecen un particular sistema de vasos sanguíneos que las ayudan a degenerar en un tejido canceroso que, con el tiempo, invade otras partes del organismo y amenaza de muerte al individuo. Hoy, sin embargo, el desarrollo de los tumores ha dejado de ser un misterio. A lo largo de las dos últimas décadas se ha llevado a cabo un esfuerzo titánico para desentrañar las diferencias que existen entre una célula normal y una cancerosa. También se han producido progresos trascendentales en el esclarecimiento de los mecanismos moleculares que ponen en marcha el desarrollo de una neoplasia o tumor. Numerosos factores etiológicos para esta enfermedad han sido descritos desde épocas remotas. Los más comunes son el tabaco, productos químicos, y radiación solar, así como factores biológicos y genéticos. Estos dos últimos, han sido los más estudiados de un tiempo a esta parte en busca de nuevos horizontes para hallar la cura definitiva. El reciente hallazgo de dos familias de genes imitantes (los oncogenes y los antioncogenes), que participan de forma activa en la aparición de tumores, ha brindado información sobre la biología del cáncer. Los primeros indicios sobre la existencia de estos genes salieron a la luz en 1911 cuando Peyton Rous demostró que un virus, denominado posteriormente virus del sarcoma de Rous, era el agente infeccioso que causaba sarcomas en pollos; pero su trabajo cayó en el olvido hasta la década de los 60, época en que R. Dulbecco y cois transformaron en el laboratorio células normales en tumorales al infectar células del tejido conjuntivo (fibroblastos) de hámster con virus del polioma. Más tarde en 1970, varios equipos científicos corroboraron que estos virus transmitían un gen que transformaba las células normales en cancerosas. Un lustro después Michael Bishop, Harold Varmus y sus colegas de la Universidad de San Francisco en California comprobaron que el oncogen transmitido por el virus del sarcoma de Rous se encuentra también de forma natural en células sanas. Estos estudios permitieron llegar a la conclusión de que el enigma del cáncer se halla oculto en genes sanos que de algún modo
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pierden el control y se transforman en oncogenes, conociéndose en la actualidad alrededor de un centenar de genes implicados directamente en la aparición del cáncer (3). Desde comienzos de este siglo se venían exponiendo numerosas hipótesis sobre la biología molecular del cáncer, sin embargo, las limitaciones tecnológicas existentes no permitían a los investigadores ponerlas a prueba. Los progresos hechos en la ingeniería genética y en las técnicas de ADN recombinante en los años 70 permitieron identificar y caracterizar componentes del material genético que están implicados en los procesos tumorales. Las técnicas de análisis cromosómicos de los años 70 permitieron llegar a detectar defectos cromosómicos asociados con tipos específicos de tumores humanos, pero las limitaciones inherentes a las mismas impidieron extender estos análisis a todos los tipos de tumores y determinar exactamente la frecuencia de estos defectos cromosómicos. A partir de 1980, el cultivo de células procedentes de tumores malignos y el desarrollo de técnicas de bandeo cromosómico de alta resolución han permitido constatar que la inmensa mayoría de las neoplasias humanas llevan asociadas defectos cromosómicos. El notable avance de las técnicas de cartografía cromosómica (también llamada mapeo) ha sido de gran ayuda en este empeño. La producción de anticuerpos monoclonales desarrollada por Kohler y Milstein en 1975 es en la actualidad uno de los métodos básicos para el estudio de los oncogenes. Se producen anticuerpos específicos y dirigidos contra regiones únicas de cualquier proteína como pueden ser proteínas oncogénicas o antígenos tumorales que resultan indicativos de las etapas iniciales en las cuales las proteínas oncogénicas entorpecen los complejos procesos de regulación celular y producen el fenotipo canceroso como efecto final (4). El uso de la computación ha prestado una valiosa ayuda en la realización de estas tareas, introduciendo las secuencias en bancos de datos, lo que facilita enormemente la comparación molecular entre diversos oncogenes, así como el estudio de la evolución molecular de genes conservados en la escala evolutiva.
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ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DESARROLLO DEL CÁNCER El crecimiento celular es un proceso extremadamente regulado que responde a las necesidades específicas del organismo. En individuos jóvenes la multiplicación celular predomina sobre la muerte celular, de manera que, en el adulto estos procesos se encuentran en equilibrio. En ocasiones, y debido tanto a causas tanto exógenas como endógenas, los controles que regulan la multiplicación celular no funcionan adecuadamente y una célula empieza a crecer sin fin determinado. Cuando los descendientes de esta heredan la tendencia a crecer sin responder a regulación alguna, el resultado es un clon celular (teoría del origenclonal) capaz de expandirse ilimitadamente. Finalmente este clon de células no deseadas puede formar una masa llamada tumor (5).
ETAPAS DE LA CARCINOGÉNESIS La carcinogénesis es un proceso que ocurre en múltiples etapas e incluye numerosos eventos genéticos y epigenéticos. De manera general diversos autores plantean tres pasos: Primero la iniciación, donde el ADN de una célula cualquiera es dañado por la acción de carcinógenos; segundo la promoción, en la que ocurre proliferación a partir de la célula dañada y; en tercer y último lugar la progresión, estadio en el que la célula sufre cambios particulares que caracterizan esta patología. Realizando un análisis más detallado de todo el proceso se conoce que hay cinco fases en las que se encuentran involucrados cuatro o más genes cuya acción es fundamental para la aparición de una neoplasia (6). •
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Células genéticamente afectadas: El desarrollo del tumor comienza cuando alguna célula dentro de una población normal sufre una mutación genética que aumenta su propensión a proliferar cuando debería estar normalmente en reposo. Hiperplasia: La célula alterada y sus descendientes continúan con apariencia normal pero se reproducen demasiado (hiperplasia). Después de años una en un millón de estas células sufre otra mutación que posteriormente pierde el control en el crecimiento celular. Displasia: Además de proliferar excesivamente, la apariencia de estas células es anormal en forma y presentación, se dice entonces que en el
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tejido hay una displasia. Una vez más después de un tiempo ocurre una rara mutación que altera la conducta celular. Cáncer in situ: Las células afectadas se hacen más anormales en el crecimiento y apariencia. Si el tumor todavía no ha brotado a través de las uniones entre los tejidos es llamado cáncer in situ. Este tumor puede permanecer en esa situación indefinidamente, sin embargo, eventualmente algunas células pueden adquirir mutaciones adicionales. Cáncer invasivo: Si los cambios genéticos permiten que el tumor comience a invadir tejidos subyacentes y vierta células a la sangre o linfa se considera que la masa se ha malignizado. Las células que escapan probablemente establezcan nuevos tumores (metástasis) a través del cuerpo, estas pueden hacerse letales si afectan órganos vitales.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS Las neoplasias de manera general pueden clasificarse como benignas y malignas. Lo que diferencia una neoplasia benigna de una maligna o cáncer, es el hecho de que en la primera, la formación tumoral está delimitada por una pared o cápsula que la separa del tejido circundante, y así permanece casi siempre indefinidamente. En cambio, la neoplasia se maligniza y se habla de cáncer cuando las células tumorales no están formando una estructura bien circunscrita y local, sino que por el contrario, pueden migrar, atravesar la membrana basal del tejido original y trasladarse mediante el torrente sanguíneo o linfático a órganos remotos que pueden colonizar o invadir. Por su origen histológico, los cánceres se clasifican en carcinomas (los más frecuentes) si derivan de malignización de epitelios, sarcomas si lo son de células de tejido conectivo o de sostén, y leucemias o linfomas si son malignizaciones de células hematopoyéticas. •
Clasificación histogenética de tumores benignos. Tejido normal
Tumor benigno asociado
Epitelio glandular
Adenoma
Superficie epitelial
Papiloma
Fibroblastos
Fibroma
Cartílago
Condroma
Músculo estriado
Rabdomioma
Músculo liso
Leiomioma
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Vasos sanguíneos
Hemangioma
Grasa
Lipoma
Hueso
Osteoma
Hígado
Hematoma
Clasificación histogenética de tumores malignos. Tejido normal
Tumor maligno asociado
Epitelio
Carcinoma
Tejido Conectivo
Sarcoma
Médula ósea
Leucemia
Más específicamente Epitelio glandular
Adenocarcinoma
Epitelio escamoso
Carcinoma escamoso
Fibroblastos
Fibrosarcoma
Cartílago
Condrosarcoma
Músculo estriado
Rabdomiosarcoma
Músculo liso
Leiomiosarcoma
Endotelio
Angiosarcoma
Lípidos
Liposarcoma
Hueso
Osteosarcoma
Hígado
Carcinoma hepatocelular
Algunos tumores malignos con nombres atípicos Piel-melanocitos
Melanoma maligno
Fibroblastos/histiocitos
Histocitioma fibroso maligno
Stem cells mieloides
Leucemia mieloide
Células plasmáticas
Mieloma múltiple
Tejido linfoide
Linfoma/Enfermedad de Hodgkin
Neuronas simpáticas (neuroblastos)
Neuroblastoma
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Endotelio
Sarcoma de Kaposi
Riñón embrionario
Nefroblastoma
Retina embrionario
Retinoblastoma
Gónada (femenina)
Seminoma
Gónada (masculina)
Disgerminoma
Células germinales
Teratoma maligno
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER Se habla mucho sobre las causas del cáncer sin poder aún establecer cuáles son estas. No existe una sola y única causa sino un grupo de factores cuyos efectos actúan sinérgicamente y predisponen al cáncer en el hombre. Se plantean de forma muy general dos grandes causas fundamentales: las exógenas, responsables del 80-90% de todas las neoplasias, y las endógenas responsables del 10-20% restantes. Estas últimas, a diferencia de las primeras, ocurren en el organismo independientes a cualquier incidencia externa. Pueden ser mutaciones espontáneas debidas a fallas en procesos biológicos endógenos naturales que ocurren en la célula como es el caso de la reparación del ADN que realizan enzimas correctoras específicas o; por herencia, es decir, transmisión de mutaciones en genes recesivos llamados supresores que se trasmiten de generación en generación en las llamadas familias con síndrome de cáncer (2). El hombre como ser biosicosocial se mantiene en estrecha relación con el ambiente que lo rodea y este influye de varias formas en su salud. Los carcinógenos (cualquier agente capaz de incrementar la incidencia de la malignidad neoplásica) son los factores principales de las causas exógenas o ambientales. Estos pueden ser químicos, físicos, biológicos e incluso sociales (5,6). •
Compuestos químicos El uso cotidiano de medicamentos variados, aditivos alimenticios, cosméticos, pesticidas, productos industriales y del hogar; el tabaquismo activo o pasivo, la ingestión de bebidas alcohólicas, de estimulantes, la variada exposición ocupacional y los tipos de alimentos que ingerimos o dejamos de ingerir en la dieta, son algunos de los factores a que voluntaria o involuntariamente, nos vemos a diario expuestos. Estos carcinógenos químicos pueden ser genotóxicos, cuando causan un daño directo en el
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ADN, y no genotóxicos cuando inducen proliferación siendo el daño indirecto (2, 5,6). •
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Carcinógenos físicos Los cánceres causados por agentes físicos son en su mayoría debidos a radiaciones genotóxicas tanto ionizantes como no ionizantes. Las últimas están representadas básicamente por las radiaciones ultravioletas que como presentan bajo contenido energético no pueden atravesar la materia viviente ni generar radicales libres, pero en cambio interactúa con el ADN induciendo formación de dímeros entre dos bases timinas vecinas e interfiriendo así con el proceso normal de replicación. Las ionizantes (radiación gamma, X, neutrones y partículas cargadas) poseen en cambio un elevado poder energético y logran atravesar la materia viva ionizando a su paso átomos y generando radicales libres, en extremo nocivos para la célula En cuanto a las radiaciones no genotóxicas, correspondientes al espectro electromagnético con longitudes de onda correspondientes al infrarrojo, visible, entre otros; se conoce poco aunque se ha relacionado con la aparición de leucemias y linfomas (2,6). Agentes biológicos Hace más de cien años atrás los investigadores comenzaron a considerar la posibilidad de que los tumores fueran causados por virus u otros agentes infecciosos. Hoy en día ya se sabe que los patógenos más comunes causantes de cáncer son los virus de ADN los cuales se propagan por invasión a la célula de un hospedero usando la síntesis celular y la maquinaria de producción proteica para producir copias virales (8). El virus más estudiado de todos los cancerígenos es el Papiloma virus humano (FVH), un pequeño virus que causa tumores epiteliales. Hasta el momento se han descubierto más de 75 PVH la mayoría asociados a lesiones benignas aunque algunas a cánceres, en particular a cervicales, estos son los tipos 16 y 18 (9). Otro virus, también trasmitido sexualmente, es el de la hepatitis B, el cual se considera un factor etiológico para el cáncer de hígado (alrededor del 80 % de todas las neoplasias de hígado en el ámbito mundial). El virus de Epstein- Barr que produce mononucleosis es responsable también de 50 % de los cánceres de faringe, 30 % de enfermedades Hodgkin y 10 % de linfomas no Hodgkin, además de algunos cánceres gástricos. El virus de la inmunodeficiencia adquirida, causante del SIDA, puede producir sarcoma de Kaposi y algunos linfomas relacionados con la proliferación de linfocitos (8). Otra clase de virus, los retrovirus, también están muy relacionados con el desarrollo del cáncer. En 1911 Peyton Rous demostró que el retrovirus del sarcoma de Rous provoca la formación de sarcomas en pollos. De esta forma
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un estudio que comenzó con el análisis de retrovirus de vertebrados acabó permitiendo el descubrimiento de genes virales que poseen sus homólogos en células humanas y que participan en la inducción de tumores. En algún momento de su historia infecciosa el genoma de estos virus debe haberse recombinado con una secuencia celular, que puede ser reintroducida en el genoma celular formando parte de un provirus. Normalmente la estructura del oncogen viral (v-oncogen) está modificada respecto a su contraparte celular (c-oncogen) (10). Otros retrovirus importantes, son el de sarcoma de simios, sarcoma felino, sarcoma murino de Harvey, sarcoma murino de Kirsten, entre otros (11). En cuanto a los cánceres causados por bacterias solo se conoce el cáncer estomacal producido por la Helicobacter pilori, que además de provocar esta enfermedad produce úlcera gástrica. Eventos secundarios a la infección de cualquiera de estos patógenos, como la acción del sistema inmune hace que no en todos los infestados aparezcan neoplasias (8). •
Estrés El ser humano en la época actual vive cargado de estrés, de tensión nerviosa, de ansiedad, de depresión, con temores, angustias y preocupaciones constantes. Todas las cargas emocionales negativas pueden contribuir a la aparición de un cáncer. Se ha observado que años después de grandes problemas familiares, depresiones profundas, pérdidas o separaciones de seres queridos muchas personas han contraído cáncer sin otras causas aparentes. Se desconocen los verdaderos mecanismos por los que ocurre esto pero se sospecha el papel que desempeña la inmunodepresión característica de las fases depresivas, importante protección del organismo frente al surgimiento de células malignas en el organismo (2). La acción conjunta de la mayoría de estos factores etiológicos del cáncer sobre el ADN provoca mutaciones, si estos ocurren en genes implicados en la proliferación y crecimiento celular se ponen de manifiesto una serie de manifestaciones que traen como resultado el desarrollo de una neoplasia.
GENES INVOLUCRADOS EN LA APARICIÓN DEL CÁNCER Los genes que mayor relación presentan con la malignización celular son los genes supresores de tumores y los oncogenes ya que están directamente vinculados al crecimiento y proliferación celular. Los primeros forman parte directa del control del ciclo celular siendo los encargados de detener el mismo cuando ha ocurrido daño en el ADN. Los oncogenes, por su parte, definen los
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diferentes niveles de señalización celular, es decir, tienen un papel fundamental en la transmisión de señales desde el exterior celular hasta el núcleo donde se ejecutan las ordenes (12). Mutaciones en cualquiera de estos genes rompen la celosa vigilancia que la célula tiene sobre el control de su crecimiento y proliferación destruyéndose así el balance homeostático existente entre ambos. El paradigma oncogenantioncogen postula que, a pesar de los mecanismos de seguridad que la evolución ha proporcionado al organismo para poder soportar la ocurrencia de una o varias mutaciones, eventualmente el equilibrio entre estos dos genes se rompe y la neoplasia emerge (13). Entre las mutaciones más comunes que se han identificado en estos tipos de genes en genomas Inmorales están las mutaciones puntuales, deleciones, amplificaciones, aberraciones cromosomales como translocaciones e inversiones además de pérdidas cromosomales entre otros. Cada gen, ya sea supresor de tumor u encogen, posee un tipo de alteración característica que lo activa En varios casos sucede que un mismo gen puede ser activado por más de una alteración y esta se asocia a una patología específica (14). ALGUNOS ASPECTOS SOBRE EL CICLO CELULAR Una propiedad inherente a la célula es su habilidad para producir copias exactas de si misma con una alta fidelidad. La maquinaria responsable del control del ciclo celular es altamente organizada y relativamente bien conservada a través de la evolución. La carencia de fidelidad en este proceso crea una situación de inestabilidad genética, lo cual parece ser un factor contribuyente al desarrollo de células malignas, por lo que el cáncer es una enfermedad caracterizada por una regulación anormal del crecimiento celular. El ciclo presenta dos fases funcionales (S y M) y dos fases preparativas (Gi y Ga). En S ocurre la replicación precisa y fiel del DNA, en M la segregación del sistema de cromosomas entre las células hijas y la división mitótíca. En GI procede la preparación bioquímica para la fase S y en Gj para la mitósis (15). Como es natural este ciclo tiene mecanismos específicos que controlan la transición de una fase a otra del ciclo. Hay dos moléculas (proteínas) muy importantes en este proceso: • •
Quinasas dependientes de ciclinas (cdk) cuya función enzimática es fosforilar. Ciclinas (deben su nombre a que se sintetizan y degradan de forma cíclica).
En cada transición del ciclo celular ocurre la activación de cdk las que están
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asociadas con ciclinas específicas de la fase actual del ciclo y que son necesarias para progresar a la próxima etapa. Estas cdk solo están activas en los momentos precisos en que la célula las necesita. Existen seis niveles de regulación de la actividad de estas quinasas dependientes de ciclinas (cdk): Cada cadena es sintetizada en una etapa determinada del ciclo celular. • • • •
Ciclinas D y E en GI . Ciclina A en S y Ga. Ciclina B en GI y M. Degradación regulada de la ciclina.
Cuando están presentes pueden asociarse con una cdk y activarla. Las cdk cuando están con las ciclinas pueden ser activadas cAK (cdk activaty kinasa). Las cdk pueden inactivarse por fosforilación (thr 14 y tyr 15) y reactivarse por la acción de fosfatasas (16,17). Existen proteínas inhibidoras de quinasas dependientes de ciclinas que actúan: a) Evitando que se unan a la ciclina. b) Evitando que se activen en el complejo. De G1 a S sucede que el complejo ciclina /cdk fosforila al pRb que es el producto de un gen supresor de tumores (Retinoblastoma), este normalmente está asociado a factores de la transcripción de manera que cuando se fosforila libera los factores que participan en la transcripción de genes cuyos productos son necesarios en la síntesis de DNA (ejemplo: DHFR, DNA poli , timidina quinasa). En S la célula comienza a replicar el DNA y no finaliza hasta que está completamente replicado. La fidelidad del proceso se logra por la actividad correctora (3'-5' exonucleasa) de la enzima DNA polimerasa (enzima que fabrica DNA a partir de nucleótidos libres). Con esta reparación se reduce hasta mil veces el error. También las telomerasas juegan su papel formando los telómeros en los cromosomas contrarrestando la replicación incompleta evitando la pérdida de secuencias importantes de DNA (16). En la transición de G2 a M se conoce que participa un factor promotor de mitósis (MPF) o ciclina B que actúa en blancos aún desconocidos para que la célula entre en mitósis. MODULO I
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De la etapa de mitósis como tal (M) a la de GI se sabe que una vez que MPF (ciclína B / cdc 2) realizó su función se degrada. La célula entra en anafase con sus respectivos procesos necesarios para la citocinesis. Para que la célula se replique con verdadera fidelidad cada secuencia debe replicarse una sola vez. Esto lo garantiza un factor citosólico que es necesario en el núcleo para la replicación y se destruye cuando este terminó de replicarse. Como en Ga ese factor no existe en el núcleo no puede ocurrir replicación; sin embargo como está presente en el citosol, cuando la membrana nuclear se desensambla durante la mitósis este factor entra en el núcleo y la célula en el próximo período puede replicar su DNA (17). GENES SUPRESORES DE TUMORES Como vimos en el anterior resumen del ciclo celular, la célula cuenta con moléculas importantes que vigilan la secuencia normal de acontecimientos genéticos que permiten su proliferación. Estos son los genes supresores de tumores o antioncogenes. Cuando los productos de los mismos no son funcionales o están ausentes, la célula pierde la protección que le brindan normalmente lo cual conduce a la aparición y desarrollo de tumores malignos (17). Los genes supresores de tumores tienen como característica que para perder el centroide la proliferación celular deben tener ambas copias de los genes imitados (genotipo recesivo). Autores como (18) plantean la existencia de una teoría denominada "De los dos eventos". Según esta teoría, la aparición de la enfermedad sería el reflejo de dos lesiones genéticas independientes. Una de ellas se hereda como carácter autosómico recesivo y por consiguiente se presenta constitucionalmente en todas las células somáticas. Confirmando esto en algunos pacientes se identificaron alteraciones cromosómicas que consistían frecuentemente en deleciones en regiones cromosómicas concretas. El segundo impacto elimina la copia funcional del gen implicado por lo que en la enfermedad se pierde la heterocigocidad. Los productos de los antioncogenes tienen diversas localizaciones en la célula, lo mismo son proteínas citoplasmáticas que nucleares. No obstante su ubicación sus funciones son básicamente iguales, proteger la célula de una posible malignización. De todos los genes supresores de tumores los más conocidos y estudiados son el retinoblastoma (Rb) y el gen P53 por su estrecha relación con cánceres humanos (7). MODULO I
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Genes para proteínas citoplasmáticas APC
Está involucrado en cánceres de colon y estómago.
DCP4
Codifica para una molécula en una ruta de señalización que inhibe la división celular. Involucrado en cáncer pancreático.
NF-1
Codifica para una proteína que inhibe una proteína (Ras) estimulatoria. Involucrado en neurofibroma y pheochromocytoma (cánceres del sistema nervioso periférico) y leucemia mieloide.
NF-2
Involucrado en meningioma y ependimoma (cánceres de cerebro) y schwannoma (afecta la vaina que envuelve los nervios periféricos)
Genes para proteínas nucleares MTS1
Codifica para la proteína p16, un componente del reloj del ciclo celular. Involucrada en un amplio rango de cánceres.
RB
Codifica para la proteína pRB, uno de los principales controles del ciclo celular. Involucrado en retinoblastoma y cánceres de hueso, vejiga, células pequeñas de pulmón y cáncer de mama.
P53
Codifica para la proteína p53, la cual puede detener la división celular e inducir a las células anormales a matarse ellas mismas. Involucrada en una gran cantidad de cánceres.
WT1
Involucrado en el tumor de Wilm de riñón.
Genes para proteínas cuyas localizaciones celulares no están claras aún BRCA1
Involucrado en cánceres de mama y ovario.
BCRA2
Involucrado en cáncer de mama.
VHL
Involucrado en cáncer de células renales.
Retinoblastoma: El retinoblastoma (tumor de retina) es el cáncer ocular infantil más común en humanos. Puede ocurrir por herencia o por mutagénesis (9,19). El locus genético de este gen supresor de tumores es la banda q14 del cromosoma 13 en humanos (6,9,20). Los niños que heredan una única copia defectiva del gen Rb por término medio padecerán tres tumores de retinoblastoma cada uno de los cuales deriva de una sola célula transformada. Ya que la retina en desarrollo contiene aproximadamente 4 x 106 células, solamente una célula de cada 106 se vuelve tumoral. Este hecho sugiere que, a pesar de su alta heredabilidad, el gen Rb MODULO I
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actúa de manera recesiva a nivel celular y que es necesario un segundo acontecimiento para que se produzca el estado transformante (5). Normalmente un individuo común puede ser tanto homocigótico dominante como heterocigótico para el gen Rb. Si ocurre la pérdida de un alelo ya sea en una célula somática o germinal el homocigótico puede convertirse en heterocigótico. Cuando en esta situación se pierde además el segundo alelo en una célula somática se desarrolla el tumor ocular, pero si esto ocurre en una célula germinal se trasmite la predisposición al tumor en la descendencia que entonces se considera hereditario (9). La alteración genética que propicia la pérdida del alelo es la deleción y se encuentra asociada principalmente al retinoblastoma aunque también se ha encontrado inactivo el Rb en osteosarcomas y algunos carcinomas de mama, pulmón y vejiga (6,11,14). El producto del gen supresor de tumores Rb es una fosfoproteína nuclear cuya influencia es fundamental para el ciclo celular. Se encuentra asociado normalmente a factores de la transcripción tales como DHFR, ADN poli , Timidina quinasa ademas del E2F, el más importante. La liberación de estos factores está dada por la fosforilación de la proteína RB por el complejo ciclina / cdk en el final de la fase Gl y luego es desfosforilada lista para unirse nuevamente a los factores de la transcripción durante la mitósis. La unión de E2F a la proteína Rb hace que disminuya la habilidad de este factor para estimular la transcripción de manera que si ocurre algún daño en el ADN la proteína Rb mantiene secuestrado al factor de transcripción y por tanto arrestado el ciclo celular en la fase Gl evitando que se replique un ADN incorrecto (9,17). La función normal de la proteína Rb puede ser afectada también por la unión con las oncoproteínas E7 de PVH (5,21). Estudios realizados con proteínas quiméricas, cuya habilidad para romper físicamente el complejo pRb/E2F está afectada, sugieren que hay moléculas determinantes en el extremo C-terminal de la proteína E7 para esta actividad (22). p53: El término de proteína p53 es designado a una familia de proteínas celulares que varían en talla desde 48Kd a 55Kd en diferentes especies. En diversos estudios se han encontrado grandes cantidades de esta molécula en células transformadas por el virus SV40 y en células en plena actividad de división, lo que indica que está muy relacionada con el ciclo celular y específicamente con su control (23). Este gen supresor de tumores está localizado en el brazo corto del cromosoma MODULO I
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17 en humanos, más específicamente en la banda 13 y presenta alrededor de 20 Kb. El ARN transcrito (2.8 Kb) codifica para una fosfoproteína nuclear de 53 Kd que contiene 393 aminoácidos. El análisis de nucleótidos y de secuencias aminoacídicas ha revelado la existencia de cinco dominios evolutivamente conservados que parecen ser esenciales para la función normal del producto proteico. Entre las propiedades del gen P53 se incluyen dos dominios de ligamiento al ADN, dos sitios de unión al antígeno tumoral de S V40, una señal de localización nuclear, un dominio oligomerizado y múltiples sitios de fosforilación (9). En caso de daño en el ADN celular en el momento de la división la proteína p53 puede provocar dos respuestas celulares diferentes pero con un mismo fin, eliminar el daño y así el paso de errores genéticos a la descendencia La primera respuesta consiste en el paro del ciclo celular seguido de la reparación. Bajos niveles de ADN afectado inducen un paro prolongado del ciclo celular en la fase Gl hasta tanto la maquinaria de reparación sea capaz de corregir la estructura del ADN. Estudios realizados en fibroblastos humanos han revelado que esta detención del proceso está estrechamente vinculada con la p53 así como también se ha encontrado asociada a una proteína denominada p21. Mutaciones inactivantes en P53 eliminan la inducción de p21 lo cual podría bloquear normalmente la fosforilación de otro gen supresor de tumores llamado Rb mediada por ciclina / cdk y la progresión hacia la fase S (9,24,25). A diferencia de esta primera respuesta cuyo fin es que la célula pueda replicarse sin errores tras desbloquearse la división, la segunda mucho más drástica, induce la muerte de la célula si el daño es tal que no pueda ser reparado o si la célula está muy cerca de la división (9,24). Hasta el momento se han descrito dos mecanismos distintos por los cuales la p53 puede activar la apoptósis o suicido celular programado. Uno requiere la activación de la transcripción de secuencias específicas (sst) y el otro es independiente de esto. Ambos pueden dispararse simultáneamente y esta cooperación tiene como resultado los máximos efectos apoptóticos. El mecanismo que implica activación de genes determinados puede ser inhibido por la proteína codificada por el encogen Mdm2 que forma un complejo con la p53 (26). Otra oncoproteína, la bcl-2, puede proteger la célula contra la apoptosis inducida por daño en el DNA mientras que el producto del c-myc (oncogen) puede aumentar la respuesta apoplética bajo estímulos como el de privación del factor de crecimiento. Al resultado final de este suicidio celular es el colapso de la célula en una masa pequeña y la fragmentación del DNA nuclear evitándose de esta forma que nuevas células hijas presenten su DNA dañado y por tanto sean proclives a una malignización neoplásica(9). En más de la mitad de los cánceres se han identificado alteraciones específicas en la estructura de gen de la p53. En todos se presenta el mismo fenotipo MODULO I
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aunque puede ser producido tanto por mutaciones puntuales como por deleciones. En caso de que en un individuo heterocigótico se produzca la pérdida de un alelo funcional por deleción o que este se dañe como consecuencia de alguna mutación puntual la proteína p53 en esa célula se ausentará o funcionará de forma defectuosa de manera que, si en esa misma célula ocurre algún otro daño genético se dividirá sin que sea reparado, o peor aún si el ADN está muy afectado no es posible que la célula se destruya por apoptosis (14,27). Algunos autores como (9,28) han encontrado asociación entre mutaciones en el gen de la p53 y el síndrome de Li-Fraumeni, una rara forma de cáncer hereditario que afecta a individuos heterocigóticos. Otra vía de inactivación de la proteína p53 se debe a la unión de la oncoproteína E6 de los PVH 16 y 18 con dos sitios diferentes en la estructura de la misma. Uno de estos sitios es dentro de la estructura nuclear de la proteína p53. Análisis realizados por deleción muestran que el punto de unión está en el residuo 135 resultando la p53 marcada para una degradación dependiente de ubicuitina. El otro sitio de unión de la proteína supresora de tumores con la oncoproteína viral E6 es el extremo C-terminal, pero en este caso no se induce degradación (29,30). En numerosos carcinomas han sido reportadas alteraciones de p53 en el DNA tumoral, entre los más comunes están los carcinomas de hígado, mama, colon y pulmón, así como el osteosarcoma (6). ONCOGENES: Los protooncoges son genes de una célula normal cuyos productos están involucrados directamente en los mecanismos de transducción de señales y su función es desencadenar procesos de proliferación y diferenciación en la célula Al mutar, estos genes se convierten en oncogenes, los cuales dan lugar a productos alterados que predisponen la célula a una transformación neoplásica (6,12,14,24). De los cerca de 100 oncogenes hasta el momento conocidos, 32 han sido identificados en genomas retrovirales distinguiéndose estos por el prefijo v seguido del nombre del oncogen (v-oncogen) a diferencia de sus homólogos celulares que se identifican como c-oncogen (9). Los oncogenes pueden activarse de dos formas fundamentales a manera general, puede ser por daños que alteren la secuencia genómica normal del gen como es el caso de las mutaciones puntuales, o por eventos que cambien su expresión pero que mantienen la secuencia codificante inalterada como ocurre en inserciones, translocaciones y amplificaciones. Puede suceder que un encogen se active por más de una vía a la misma vez, o que una alteración determinada se asocie a un tipo de tumor específico (9,14, 24). MODULO I
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MÉTODOS PARA LA DETECCIÓN DE ALTERACIONES EN ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES La reciente revolución en la biología molecular y nuestra comprensión de la genética del cáncer han contribuido al desarrollo de una serie de pruebas promisorias para evaluar el riesgo de una persona de padecer cáncer y para descubrir los tumores mientras son lo suficientemente pequeños como para que la cirugía sea efectiva. Así mismo se puede determinar la mejor forma de quimioterapia para un paciente dado, o la posibilidad de que la enfermedad recidive después de la cirugía. En lugar de estudios invasivos estas pruebas pueden ser realizadas con pequeñas muestras de orina, sangre, tejidos entre otros que no afectan la integridad del paciente. Los exámenes citológicos existentes son insuficientes para determinar un pequeño número de anormalidades celulares solamente en tamaño y forma, sin embargo el análisis de ADN puede detectar minúsculos grupos de células cancerosas que son vertidas de un órgano recientemente malignizado hacia los líquidos corporales, ya sean orina, esputo o líquido excretado por los pezones (51). El hallazgo de alteraciones específicas en oncogenes y genes supresores de tumores es fundamental para el desarrollo de terapias, ya sean profilácticas o terapéuticas, para el cáncer. En estudios realizados en ADN tumorales las alteraciones más comunes encontradas han sido mutaciones puntuales, deleciones largas y pequeñas, amplificaciones, aberraciones cromosomales tales como translocaciones e inversiones así como pérdidas cromosomales (14). Numerosos métodos para detectar los diferentes tipos de alteraciones han sido descritos. Algunos sirven para más de una alteración, otros, sin embargo, son específicos. Las técnicas de hibridación molecular son las más utilizadas como referencia, incluso cuando en la actualidad la Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP) brinda un sinnúmero de ventajas como que es capaz de amplificar de 10-100 copias de una secuencia presentando una altísima sensibilidad. Otros métodos, no menos importantes, son los relacionados con las corridas electroforéticas que separan el ADN de acuerdo a su peso molecular (51). 1- MÉTODOS BASADOS EN LA HIBRIDACIÓN MOLECULAR: La técnica conocida como hibridación de ácidos nucleicos es una poderosa aplicación de la especificidad con que las moléculas de ADN y ARN forman estructuras dúplex estables. Este método de apareamiento de bases se usa para identificar y determinar la localización de secuencias de ácidos nucleicos específicas dentro de grandes secuencias como puede ser un genoma o mezclas
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de moléculas de ARN. Las condiciones físicas la hibridación pueden modificarse con el fin de utilizar una de las hebras de ácido nucleico como sonda (secuencia del gen que se quiere determinar) para detectar su cadena complementaria (secuencia blanco). En condiciones rigurosas (altas temperaturas y baja concentración de sales) una sonda solo es hibridada por su complemento perfecto. Esta misma hibridación pero bajo condiciones menos rigurosas es útil para detectar secuencias deseadas que son parcialmente semejantes pero no idénticas. Este método permite detectar alteraciones en genes como los que ocupan nuestro estudio, los oncogenes y los genes supresores de tumores, en ADN extraídos de pacientes, utilizando como sondas los genes mutados. Aunque la técnica de la RPC es mucho más sensible estos métodos continúan siendo las técnicas de referencia (52). •
Dot blot (hibridación en mancha):
Consiste en la inmovilización de ADN desnaturalizado en un filtro de nitrocelulosa o nylon. Este último es preferible ya que brinda la posibilidad de ser deshibridado y vuelto a hibridar con nuevas sondas sin afectar su integridad. Una vez inmovilizado el ADN en la membrana esta se pone en contacto con la sonda, que puede ser marcada tanto con radioactividad como con fiuoresceína o biotina, y de existir complementariedad entre la sonda y la muestra el mareaje persiste luego de una serie de lavados en el filtro revelándose mediante una autorradiografía. Este método presenta una alta sensibilidad pues es capaz de detectar pequeñas cantidades de ADN aunque presenta probablemente problemas con la especificidad apareciendo con frecuencia falsos positivos (53). •
Hibridación por Southern blot:
En este tipo de hibridación en vez de emplear extractos crudos de la muestra clínica como punto de partida se utiliza el ADN celular previamente purificado con fenol: cloroformo y digerido con enzimas de restricción. Los fragmentos de ADN son separados mediante electroforesis y luego de someterlos a una desnaturalización son transferidos a un filtro de nitrocelulosa o nylon donde es hibridado a diferentes rigurosidades con sondas que pueden ser radioactivas o no. La detección de los oncogenes y genes supresores de tumores es entonces concluida con el revelado mediante una autorradiografía. MODULO I
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El límite de detección de esta técnica es bajo por lo que fácilmente pueden obtenerse falsos negativos. Para evitar esto debe garantizarse que la cantidad de ADN esté por encima del límite de detección siendo necesarios entonces entre 5-10 g de ADN (52). •
Hibridación in situ:
En este método las células o secciones de tejido son hibridadas directamente en el portaobjetos usando sondas de ADN o ARN tanto radioactivas como no radioactivas. El ensayo es capaz de detectar de 20-25 copias de genes o de sus respectivos transcritos. Este límite de detección puede reducirse tanto como hasta una copia por célula usando procedimientos especiales como es el caso de RCP in situ (52, 54). •
Hibridación in situ en filtros:
Esta fue la primera técnica diseñada para estudios epidemiológicos siendo bastante empleada en muchas investigaciones. En este ensayo las células son ubicadas en un filtro y usadas, no se requiere la extracción previa ni la purificación del ácido nucleico, el filtro es hibridado con sondas radiomarcadas y autorradiomarcadas (52, 54). 2- MÉTODOS BASADOS EN LA REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA: Los métodos que se basan en la reacción en cadena de la polimerasa son en la actualidad los más comúnmente usados en las investigaciones de la biología molecular pues gozan de una gran popularidad debido a su alta sensibilidad analítica. Esta técnica es capaz de detectar cantidades tan pequeñas como entre 10-100 copias de un gen determinado en la porción testada de las muestras clínicas según (54). Otra de las grandes ventajas que ofrece el método es la pequeña cantidad de muestra que requiere, así como el escaso procesamiento de las mismas antes de la amplificación. Estos métodos presentan diferentes variantes, los que usan cebadores específicos son muy eficientes para el gen seleccionado. Esto se logra cumpliendo con extremos cuidados los requisitos de los parámetros de la reacción y las condiciones de amplificación. Además, se deben tomar precauciones contra las contaminaciones en la RCP que, debido a la alta sensibilidad que presenta la técnica constituyen un serio problema (53).
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3- MÉTODOS BASADOS EN CORRIDAS ELECTROFORÉTICAS: Las moléculas de ácidos nucleicos, como la mayoría de las macromoléculas biológicas, poseen carga que les confiere la propiedad de migrar en un campo eléctrico según la orientación del mismo y la magnitud de la carga. Cada molécula de ADN o ARN contiene un grupo fosfato cargado negativamente que une una molécula con la siguiente en una cadena. Al someter un fragmento de ADN a un campo eléctrico establecido de negativo a positivo las cargas negativas de los grupos fosfato obligan al resto de la molécula a migrar. De esta manera el fragmento de ADN se desplazará más o menos en dependencia de la cantidad de cargas negativas que presente, es decir, de su peso molecular (55). La electroforesis en geles de agarosa es el método estándar más usado para separar, identificar y purificar fragmentos de ADN. La técnica es simple, rápida y capaz de distinguir ADNs mezclados que no pueden ser separados por otros procedimientos como la centrifugación en gradientes de densidad. La distribución del ADN en el gel puede ser determinada directamente ya que a la mezcla de ADNs se le añade Bromuro de etidio. Un poderoso agente intercalante que fluorece a la luz ultravioleta. Por esta vía es posible detectar con gran sensibilidad hasta 1ng de ADN en el gel. Existe una relación lineal entre el logaritmo (Log10) de la movilidad electroforética del ADN y la concentración de agarosa en el gel. Esto nos da la idea de que utilizando geles de diversas concentraciones se pueden separar fragmentos de ADN de distintos rangos en cuanto a sus pesos moleculares. Las tres conformaciones del ADN (circular cerrado, circular relajado y lineal) presentan diferentes movilidades en el gel. En algunas condiciones la primera forma migra más rápido que la última, en otras esto ocurre a la inversa. Se conoce que a bajos voltajes la migración del ADN lineal es proporcional al voltaje aplicado, sin embargo, el rango de separación del ADN decrece con el incremento del voltaje. Los geles de poliacrilamida son usados en el análisis y preparación de fragmentos de ADN menores a 1Kb. En dependencia de la talla del fragmento como tal será el rango de concentración del gel (de 3,5% a 20%) (56). Algunos ejemplos de experimentos que utilizan estas técnicas: De forma experimental todas las técnicas señaladas anteriormente se pueden vincular y ser utilizadas de manera combinada para experimentos más específicos como los que mencionamos a continuación. •
Screening de pérdida de heterocigocidad:
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Todos los organismos diploides tienen dos copias de cada cromosoma pero la secuencia de ADN de estas no es exactamente la misma. Cuando el individuo heredó el mismo alelo del padre y de la madre se considera homocigótico, sin embargo, si el individuo tiene dos alelos diferentes es denominado heterocigótico. La diferencia entre individuos heterocigóticos y homocigóticos se puede detectar por Southern blot basándose en el principio de que un alelo contiene un sitio de restricción para una endonucleasa específica y el otro no. Esto resulta en dos bandas diferentes en el autorradiograma para dos fragmentos de ADN de tallas distintas. Si se utiliza una secuencia de ADN específica (marcador de ADN) en el tumor de estos individuos la pérdida de heterocigocidad podría resultar un dato importante y decisivo en el estudio. La pérdida del material genético está determinada por comparación de los genotipos constitucional y del tumor. La pérdida de heterocigocidad ha sido estudiada primero por análisis de Southern blot usando marcadores de polimorfismo de grandes fragmentos de restricción, los cuales más tarde fueron mejorados por el uso de numerosas sondas polimórficas: marcadores multialélicos de ADN con número variable de repeticiones en tandems. El reciente uso de los marcadores microsatélites ha mejorado el screening, ya que son altamente polimórficos (57). •
Screening de mutaciones:
Los métodos de screening testan una muestra para cualquier desviación de la secuencia estándar. Para este propósito puede usarse la secuenciación directa, pero el trabajo es duro y caro si son muchas muestras a examinar. Los métodos más empleados para el screening de mutaciones son el análisis de Polimorfismo de Simple Cadena y la electroforesis en geles de gradientes desnaturalizantes. Ambos métodos detectan mutaciones puntuales y pequeñas deleciones, inserciones o mutaciones regulatorias las cuales afectan la transcripción o la traducción de la proteína. El ensayo denominado de truncación de la proteína puede detectar mutaciones por deleciones o inserciones. Para determinar la naturaleza de la alteración luego de ser detectada por cualquier método es necesario secuenciar (57). o Polimorfismo Conformacional de Simple Cadena: El ADN de simple cadena tiende a plegarse y formar estructuras complejas estabilizadas por enlaces intramoleculares (puentes de hidrógeno) entre los pares de bases. La movilidad electroforética de estas estructuras en los geles no desnaturalizantes dependerá no solamente de la longitud de sus cadenas sino también de sus conformaciones, las cuales están determinadas pos su secuencia de ADN. Para este método las muestras de ADN amplificadas MODULO I
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son desnaturalizadas y corridas en un gel de poliacrilamida no desnaturalizante. Los cebadores pueden ser marcados con radioactividad o los productos no marcados pueden ser detectados con cualquier tipo de tinción. Este análisis es ineficiente para fragmentos mayores de 200 pares de bases y el patrón de bandas observado es muy dependiente de las condiciones (57). o Electroforesis en geles de gradientes desnaturalizantes: En este método, el ADN dúplex esforzado a migrar a través de un gel donde las cadenas se funden y se separan, después de lo cual el ADN desnaturalizado no migra mucho más. La diferencia entre un simple par de bases entre el ADN dúplex normal y mulante es suficiente para que los fragmentos amplificados por la RCP migren a diferentes posiciones en el gel. En una variante de este método, la electroforesis en gel constante desnaturalizante, se calcula la concentración específica de desnaturalizante a la cual el ADN de doble cadena normal y el mulante migran diferentemente. Entonces el gel de poliacrilamida es hecho en esa concentración de gradiente desnaturalizante. Esta variante mejora la resolución ya que la separación entre el ADN normal y el mutado incrementa con el tiempo de corrida de electroforesis (57). o Ensayo de truncación de la proteína: Este test es específico para las mutaciones de marco de lectura o sin sentido que truncan un producto proteico. El procedimiento consiste en hacer un ADN celular mediante la RCP, usando un cebador específico que leva en el extremo 5' un promotor T7 seguido de una secuencia iniciadora eucariótica. A partir de ese ADN se realiza una transcripción-traducción acoplada in vitro, la cual usa el promotor T7 para hacer un ARNm y el iniciador de la traducción para traducirlo. Al correr este producto proteico se detectan las mutaciones que provocan el truncamiento ya que resultan en productos cortos, cuyas tallas revelan la posición de las mismas. Este método presenta como limitación que solo detecta ciertos tipos de mutación y no mutaciones que no cambien el sentido (si la mutación cambia un aminoácido pero no afecta el resto de la traducción de la proteína) (57). o Secuenciación del ADN: Para la secuenciación, los fragmentos de ADN y un primer marcado (radiomarcado o marcado con fluoresceína) son calentados para desnaturalizar el ADN de doble cadena y permitir la hibridación de los cebadores. Alternativamente, el ADN de simple cadena es aislado por el uso de cebadores de la RCP bipotinilados los cuales son incorporados en los fragmentos de ADN resultantes de la reacciones de la RCP. Seguidamente se la adiciona una mezcla de ADN polimerasa y los deoxinucleotidos de las cuatro bases (dGTP, dCTP, dATP, dTTP). Los híbridos ADN-cebadores y esta mezcla son divididos en cuatro tubos que contienen los cuatro dideoxinucleótidos (ddGTP, ddCTP, ddATP, ddTTP) que MODULO I
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actúan como terminadores de cadena. Como estos son incorporados aleatoriamente, todos los productos de todos los tamaños posibles están representados entre las cadenas de ADN recién sintetizadas. Ellos son sometidos a una electroforesis en un gel de poliacrilamida y expuesto a un filtro autorradiográfico. Ya en esta forma se procede a secuenciar de manera manual o fluorescente automatizada (57). • Detección de mutaciones específicas: Los métodos de detección de mutaciones testan una muestra de ADN para la presencia o ausencia de una mutación específica. Esto es muy útil para la detección de mutaciones que aparecen frecuentemente en la población para enfermedades donde los individuos más afectados tienen solamente una mutación específica y para el diagnóstico dentro de una familia. Cuando la mutación crea o abole un sitio de restricción natural el test de restricción de los fragmentos de ADN puede ser mejorado. Las muestras de ADN pueden ser amplificadas por RCP y los productos digeridos con las enzimas de restricción apropiadas. Las diferencias entre el ADN normal y el imitante pueden ser detectadas por las diferentes tallas en los fragmentos de restricción. Este método es adecuado particularmente para pronósticos ya que es simple y rápido permitiendo procesar muchas muestras. Para detectar deleciones o inserciones los cebadores deben ser diseñados y localizados en un lado de la posible mutación luego de la amplificación por RCP los fragmentos de ADN son corridos en geles de poliacrilamida y los fragmentos normales y imitados son comparados de acuerdo a sus tallas moleculares. Este método brinda más resolución para deleciones e inserciones de más de un par de bases .
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AVANCES EN LA TERAPIA CONTRA EL CÁNCER Con los conocimientos actuales es necesario buscar terapias específicas que nos sirvan de ayuda para controlar, ya sea profiláctica o asistencialmente, el cáncer. Múltiples intentos se llevan a cabo día a día con este fin, pero las particularidades de cada gen implicado en la aparición de la neoplasia son definitorias, por lo que esta búsqueda se hace muy difícil. Una de las estrategias seguidas es bloquear la actividad de las proteínas ras inhibiendo la enzima farnesil transferasa que cataliza la farnesilación del extremo CAAX box. De esta manera se bloquea la maduración de la proteína y se revierte la transformación maligna dependiente de ras. Estas drogas no afectan células normales y en estudios realizados en animales no son tóxicas. Otra forma de terapia es la que utiliza la capacidad viral de infectar células y sintetizar en las mismas proteínas virales. Esto se ha aplicado con Adenovirus, virus que contienen ADN, a los que se le ha insertado genes determinados como el de p53. Cuando el virus atenuado infecta la célula cancerosa o precancerosa y se sintetizan las proteínas virales, quedará libre también en la célula el producto del gen p53 para actuar en lugar del que se encuentra desactivado o funcionando incorrectamente. De esta manera queda solucionada la pérdida de heterocigocidad en estas células (58). Una variante importante a seguir en la lucha contra el cáncer es la utilización de vacunas que logren que el sistema inmune reconozca y ataque las células cancerosas. Numerosas estrategias son seguidas con este propósito. Entre las más interesantes está la que utiliza ácidos nucleicos. Este tipo de vacuna contiene copias de ARN que dirigen la síntesis de determinados antígenos presentes en las células tumorales que alertan al sistema inmune de la presencia de un tumor. Otra opción de vacuna la brindan las mismas células cancerosas que tras ser desactivadas o convertidas en extractos son capaces de activar la inmunidad. Esta respuesta se puede aumentar manipulando genéticamente las células, de forma que secreten interleucinas y otras citocinas que disparen la producción de anticuerpos contra el cáncer. La utilización de péptidos tumorales (fragmentos de proteínas extraídas del rumor e inyectados al paciente) es otra de las vías para levantar la respuesta inmune a la enfermedad. Además de todas las posibilidades anteriores se estudia la producción de vacunas con vectores víricos y bacterianos. La vacuna como tal consistiría en inyectar en virus y bacterias atenuadas los genes que fabrican los antígenos tumorales. El MODULO I
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paciente produce defensas contra esos microbios así como contra los antígenos tumorales que sintetiza (59). En investigaciones realizadas por Alien Oleff y cois, sobre el comportamiento de las proteínas de los principales oncogenes y genes supresores de tumores en células de mamíferos asociados con cánceres humanos se estudian las posibles terapias para eliminar las alteraciones que provocan la malignización celular (58).
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EPIDEMIOLOGÍA FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER. PREVENCIÓN ACTUACIÓN FRENTE AL CÁNCER. PLAN DE SALUD Los planes de salud más elaborados recogen con enfoques diferentes el peso del cáncer como problema de salud prioritario. Las propuestas de acción señaladas en los mismos son en general coincidentes y caracterizados por: pocas referencias explícitas sobre determinantes medioambientales; aspectos educativos y de cambio de comportamiento dirigidos principalmente al tabaquismo, con mención de acciones sobre dieta, radiación solar y alcohol; y prevención a través de la detección precoz o cribado del cáncer de mama, como programa de prevención mencionado casi en exclusividad. En el ámbito asistencial los planes ponen el énfasis en la coordinación funcional de dispositivos; en la necesidad de planificar los centros y servicios de referencia; en controlar las demoras asistenciales; y en la creación de protocolos que mejoren la calidad y la coordinación de los recursos. • Los aspectos vinculados a la calidad de vida, los cuidados paliativos, el tratamiento del dolor y el soporte social a los enfermos, se mencionan también en casi todos los Planes. Por último, se recogen propuestas de fomento de la formación y de la investigación, así como la creación o desarrollo de registros de cáncer, todas ellas consideradas como propuestas de apoyo a las estrategias preventivas.
LAS OPORTUNIDADES Y LAS EXPECTATIVAS DE MEJORAR RESULTADOS Las evidencias disponibles señalan que varios tipos de cáncer pueden ser evitados y que las perspectivas de sobrevivir al cáncer continúan mejorando. Pero la capacidad de reducir la mortalidad por cáncer depende, en buena parte, de la existencia de recursos suficientes y de las condiciones de uso de los mismos. La adquisición de tecnología frente al cáncer, tanto para la prevención como para la asistencia, no garantiza por sí misma su correcta utilización, si bien posibilita a los servicios sanitarios mejorar sus resultados siempre que este avance tecnológico se acompañe de otros requisitos fundamentales para alcanzar el fin perseguido, esto es: una buena gestión del conocimiento y las condiciones organizativas requeridas para hacer eficaz y eficiente su uso. Se estima que aproximadamente el 50 por ciento o más de cánceres se pueden
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prevenir mediante la cesación del hábito tabáquico, o mejorando los hábitos dietéticos tales como la reducción de la ingesta de grasa saturada y aumentando el consumo de fruta y verduras. Se sabe que algunos exámenes de salud preventivos y el control del peso también pueden contribuir a la prevención del cáncer. Por otra parte, los resultados obtenidos en grandes colectividades de algunos países señalan altos índices de supervivencia e importantes incrementos en dichos índices a lo largo de los últimos decenios. Así, la supervivencia a los 5 años del diagnóstico para los menores de 15 años en los EEUU ha pasado del 56 al 74% en 20 años (1974-76 respecto a 1989-94). Considerada la población general y en nuestro medio, se puede afirmar que un tercio de las personas a las que se les ha diagnosticado un cáncer se ha curado y que nuestros indicadores señalan que año a año vamos mejorando. La ciencia traslada a la sociedad el mensaje sobre el que estamos a las puertas de importantes cambios de cara a contar con nuevas herramientas para tratar el cáncer. Los grandes avances en el mundo de la genética en los años noventa van haciendo creíble la aplicación, en un plazo de tiempo no largo, de estas técnicas al tratamiento y prevención de las enfermedades oncológicas. El apoyo al desarrollo de la investigación de todo tipo, básico y aplicado, resulta crucial para todas las sociedades.
LAS PRINCIPALES ORIENTACIONES A PROMOVER EN LA ATENCIÓN AL CÁNCER La búsqueda de los mejores resultados posibles, el promover una asistencia al enfermo con cáncer de gran calidad y contar con la confianza de los pacientes y de la sociedad respecto a la atención prestada al cáncer se configuran como los fines últimos de las actuaciones planteadas en este Plan de Salud en relación con el cáncer. Los cambios a incorporar a la situación actual pueden resumirse en dos tipos de actuaciones: una va dirigida a la estructura sanitaria en la búsqueda de un trabajo más cooperativo entre los profesionales sanitarios. Entre todos los especialistas implicados en el tratamiento de un determinado tipo de cáncer y de estos con la atención primaria. Cada paciente con cáncer requiere la colaboración de muchos profesionales por lo que estos deberán organizarse por unidades de trabajo multidisciplinares, con criterios compartidos y un fin común: ofrecer al paciente la mejor atención disponible. La otra busca facilitar la
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implicación del paciente en la gestión de su propio proceso. Desde el máximo respeto a los valores y a las opciones en cada enfermo de cáncer, se pretende posibilitar una participación mayor de los pacientes, y por supuesto de las familias, en la toma de decisiones a lo largo del proceso asistencial. No sólo por el obligado respeto a la soberanía y voluntad del ciudadano, sino también desde el convencimiento de que una mayor implicación lleva consigo unos mejores resultados en el tratamiento. Las políticas de información a promover en los servicios sanitarios entre profesionales y pacientes, deben de recoger, evidentemente, la diversidad de posturas existente en la sociedad, incluida la de quien no quiere saber nada de su situación/diagnóstico.
IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO IMPACTO EN EL SISTEMA DE CUIDADOS El proceso asistencial en el enfermo de cáncer Las enfermedades oncológicas son responsables de una importante parte de la actividad asistencial desarrollada en el sistema sanitario. En todo el sistema sanitario ya que los enfermos son atendidos tanto en los servicios de atención primaria como en los especializados. Las propias características de la enfermedad oncológica hacen que desde los primeros síntomas hasta las etapas avanzadas de la enfermedad, el contacto y la relación de los profesionales sanitarios con la población sea muy estrecha. Las enfermedades oncológicas, con sus diferencias, pueden considerarse enfermedades crónicas desde el punto de vista de requerir periodos de seguimiento variables una vez superada la primera etapa. Con la particularidad de que están consideradas como enfermedades graves y con un estigma social, que en muchos de los casos no se corresponden con la realidad. Para analizar la situación y el papel que desempeñan los servicios y profesionales sanitarios en la atención a las personas con cáncer, a continuación se va a presentar el proceso asistencial en tres etapas, para seguidamente pasar a describir la estructura asistencial y la asistencia dada a los enfermos, utilizando, allí donde hubiera, el sistema de información correspondiente.
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ETAPAS DEL PROCESO ASISTENCIAL 1. Desde el inicio de síntomas hasta la confirmación diagnóstica. En unos casos con alguna señal o signo de alarma (fractura patológica, sangrado,...) y en la mayoría de veces con sintomatología más o menos inespecífica, el enfermo reclama asistencia por medio de su médico de cabecera o por urgencias, dando comienzo a una cadena de pruebas diagnósticas que llevan a la postre a verificar la existencia o no de un tumor maligno. La evidencia anatomopatológica se convierte en la principal prueba objetiva. No se dispone de información específica acerca del acceso de los pacientes con posible diagnostico de cáncer a los centros sanitarios. Por ahora se desconoce que papel juega la puerta de urgencia en el diagnóstico del paciente canceroso, ya sea indicando un ingreso u orientando al paciente a una consulta ambulatoria. En cualquier caso, existe el circuito para acceder desde atención primaria al especialista. Un circuito con poca agilidad para resolver situaciones de sospecha diagnostica de cáncer y que en condiciones normales generará retraso en el diagnostico del paciente. Este retraso deberá sumarse a los generados primero por el propio paciente (tiempo hasta consultar) y segundo por el médico de cabecera hasta haber generado la sospecha o al menos hasta haber establecido la necesidad de consultar con un especialista. Además de mejorar el conocimiento de la población respecto a las situaciones en las que se debe de consultar con los profesionales sanitarios, existen experiencias internacionales que favorecen la transmisión por parte de los especialistas a la red de atención primaria de criterios y guías diagnósticas, para fundamentar sospechas de cáncer y favorecer una pronta y adecuada derivación a las unidades con capacidad para dirimir la sospecha. Se deberá favorecer la realización de estudios que informen del acceso de los enfermos a los centros diagnósticos (tiempos, vías y condiciones de acceso). Respecto a la confirmación diagnóstica. La verificación histológica y el estadiaje para cada localización tumoral forman parte de los requisitos básicos de una atención de calidad. 2. Decisión y aplicación del tratamiento convenido. La mayoría de los enfermos reciben más de un tratamiento tras ser diagnosticados. El 60% aproximadamente son intervenidos quirúrgicamente y más de la mitad reciben radioterapia o quimioterapia. En la mayoría de casos el paciente debe afrontar a la vez el diagnostico y el inicio de un recorrido por los servicios asistenciales que van a participar en su tratamiento.
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Una vez confirmado el diagnóstico, se constatan importantes diferencias en las actuaciones de los servicios sanitarios. Diferencias atribuibles a planteamientos asistenciales diferentes, ya que un mismo tipo de cáncer puede ser atendido de forma diferente en función del hospital en que es atendido. No existe una cultura asentada de compartir protocolos. Compartir es más una excepción que una norma, En cada hospital existen formas propias de resolver situaciones similares a las que se ven en otros hospitales. La estructura de especialistas y los medios con los que se trabaja en cada hospital no es igual y ello, sin ninguna duda, afecta al funcionamiento autónomo de cada centro. La proximidad física de especialistas oncólogos (radioterapeutas y oncólogos médicos) favorece el trabajo conjunto con aquellos -quirúrgicos y clínicos de cada especialidad, pero la no presencia de especialistas oncólogos en cada centro no puede volverse en contra del paciente y ofrecer pautas de tratamiento diferentes a situaciones parecidas. Deberemos buscar soluciones para garantizar en equidad tratamientos de calidad a la población y para ello habrá que poner en marcha mecanismos de complementaridad entre centros y servicios los regionales. Habrá que compartir conocimientos y habilidades en técnicas y manejo de tumores específicos. Poner a disposición de los pacientes la tecnología disponible en función de protocolos contrastados y compartidos y no en función de consideraciones geográficas o institucionales. La coordinación de actuaciones entre profesionales y la comunicación de estos con el paciente se convierten en los elementos centrales para avanzar en una asistencia de calidad. 3. Seguimiento de los pacientes tras la primera fase del tratamiento. En la mayoría de veces es el especialista quirúrgico quien realiza el seguimiento de los pacientes, en busca de recidivas. No es infrecuente que otro especialista no quirúrgico realice también controles del paciente con cáncer. En esta etapa los médicos de cabecera retoman el cuidado de sus enfermos velando por los aspectos sanitarios generales y aportando los cuidados paliativos en el Centro de Salud o domicilio del enfermo, con la colaboración de la unidad de paliativos correspondiente. También en esta fase se constatan déficits de coordinación y de comunicación entre los profesionales sanitarios; quién o cómo se realizan los controles de seguimiento; cómo se comparte información clínica entre los especialistas y éstos con la atención primaria. MODULO I
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RECURSOS IMPLICADOS Es difícil identificar qué parte de la estructura asistencia! del sistema sanitario se dedica a la atención al cáncer porque en la inmensa mayoría de casos esta dedicación está compartida con otras labores asistenciales. Tanto el clínico que diagnostica o el quirúrgico que interviene no es exclusivo del cáncer. La especificidad del recurso dedicado en exclusiva al cáncer viene históricamente dado por el manejo de la tecnología vinculada al tratamiento. De ahí la existencia en los grandes centros sanitarios de Servicios de Radioterapia con los apoyos técnicos de físicos y otros. Más recientemente, en los últimos 20 años, se ha desarrollado otro perfil de oncólogo vinculado a la quimioterapia y a la valoración clínica del paciente.
RESUMEN DE LOS PROBLEMAS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE ONCOLÓGICO A. Escasa orientación al paciente de los servicios • Insuficiente importancia dada, por parte de los profesionales sanitarios, a la información a proporcionar al paciente. • Escasa participación de los pacientes en la toma de decisiones sobre su proceso. • Insuficiente personalización del proceso asistencial. • Malas condiciones de confort de las instalaciones, en particular en las zonas de tratamiento ambulatorio. B. Lentitud del proceso hasta la confirmación diagnóstica • Tiempos de espera acumulativos hasta la confirmación diagnóstica. (Consulta, exploraciones complementarias, etc.).
C. Deficiente continuidad de cuidados a lo largo del proceso asistencial • Múltiples interlocutores sucesivos e inconexos. • Variabilidad en la aplicación de pautas terapéuticas. • Protocolos insuficientemente consensuados entre los distintos profesionales y centros del SNS-O. • Duplicidad de controles tras el tratamiento inicial. • Deficiente circulación de la información clínica. D. Escasa innovación tecnológica • Equipos de Radioterapia amortizados y tecnológicamente próximos a la
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obsolescencia. • Carencia de tecnologías normalizadas en los últimos años, tales como la Braquiterapia. • Retraso en la incorporación de nuevas tecnologías claves en el desarrollo del futuro, tales como la Biología molecular o la Inmunología. E. Escaso desarrollo de la evaluación y de la investigación • Muy limitada evaluación de las actuaciones. • Carencia de Sistemas de Información orientados a la evaluación clínica permanente. • Desarrollo insuficiente de la investigación oncológica. • Insuficiente conexión entre el Registro de Tumores y los Servicios Clínicos.
PRIORIDADES Y RECOMENDACIONES INTERNACIONALES Las posibilidades de intervención en cada tumor son específicas, y cada localización requiere un análisis específico. Por otra parte, diversas localizaciones tumorales comparten factores causales, lo que permite establecer estrategias comunes. El tabaco, por ejemplo, siendo un factor determinante en el 90% de los tumores de pulmón, aparece implicado en otras localizaciones tales como esófago, laringe, vejiga, cavidad bucal, páncreas. Además, no es un factor ligado únicamente al cáncer sino a otros procesos patológicos relevantes en la morbimortalidad en nuestro entorno. Otros factores determinantes como el alcohol, la dieta, las infecciones, comparten esta misma característica. De la misma manera el conjunto de pacientes cancerosos, claro está que en diferente medida, requieren de cuidados especiales en las etapas finales de la vida. Dichos cuidados deben de organizarse y garantizarse para todos los enfermos. La historia natural de cada tumor y nuestro conocimiento al respecto, hacen que las estrategias para la intervención sean solo curativas o también preventivas. Por desgracia, hay tumores muy letales, como el de páncreas, con baja eficacia terapéutica y sin posibilidades de aplicar a ese cáncer estrategias preventivas para evitarlo. Los resultados a medio plazo de los tratamientos frente al cáncer de pulmón presentan buenos resultados solo para pocos de los afectados y además dichos resultados son homogéneamente insatisfactorios en todo el mundo desarrollado. En este caso solo la prevención primaria se ha mostrado eficaz para reducir el problema, esa es la prioridad. En la tabla se presentan las prioridades de intervención frente a los cánceres más frecuentes en el mundo. Utilizando dicho
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cuadro en una lectura vertical se ha realizado un análisis de las actuaciones en marcha en la actualidad en Navarra, del grado de aplicación de las estrategias de actuación (expresadas en actividades, servicios, etc.). En dicho análisis se han tenido en cuenta las informaciones reflejadas en el apartado de descripción de situación e impacto en el sistema de cuidados descritas anteriormente. Como resultado de todo ello existe un consenso en torno a que dos son las principales áreas en las que se interviene de forma insuficiente: prevención primaria, y de forma específica el poco efecto poblacional de las actuaciones frente al tabaco en los últimos 15 años, y el margen de mejora existente en el ámbito asistencia! para diagnosticar y tratar mejor a los pacientes. Es cierto que pueden y deben de incorporarse mejoras en detección precoz, impulsando o participando en nuevas actividades que se hayan mostrado efectivas (cáncer colorectal, grupos con especial riesgo...) o que los cuidados paliativos con especial atención a los tratamientos contra el dolor deben garantizarse a todos los enfermos, allí donde estén, pero todas estas mejoras en el contexto de actividades, no llegan al grado de prioridad que si reclaman las dos primeras.
Prioridades y estrategias para los 8 tumores más comunes en el mundo Localización Pulmón Estómago Mama Colon y recto Cérvix Cavidad bucal Esófago Hígado
Prevención Primaria ++ + + + + ++ + ++
Detección precoz ++ +* ++ + -
Terapia curativa ++ + ++ ++ -
Cuidados Paliativos ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
(++ efectivo + parcialmente efectivo – inefectivo) *Modificado del original: National Cancer Control Programmes OMS Geneva 1995
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INSTITUCIONES INTERNACIONALES De las diferentes instituciones académicas, grupos de expertos y organismos gestores que han publicado sus recomendaciones, se presentan las elaboradas por el National Cáncer Policy Board (NCPB) de EEUU, por la coherencia y globalidad del planteamiento. Por otra parte las recomendaciones documentadas vienen a coincidir en los aspectos fundamentales. "Ensuring Quality Cancer Core ", National Cancer Policy Board (NCBP, USA). Institute of Medicine and the Commission on life sciencies, National Research Council, National Academy Press Washington, D.C. 1999. CONDICIONES PARA LA EXCELENCIA EN CUIDADOS DEL CÁNCER DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE • • • • • • • • • •
Acceso a servicios integrales y coordinados. Confianza en la experiencia y preparación de los proveedores. Sentimiento de que los provisores le respetan, escuchan y le defienden. Posibilidad de hacer preguntas y emitir opiniones de forma confortable para participar plenamente en todas las decisiones relativas a los cuidados. Comprensión clara de su diagnóstico y acceso a la información para ello. Conocimiento de todas las opciones terapéuticas, sus beneficios y sus riesgos. Confianza en la adecuación del tratamiento recomendado, ofreciendo la mejor oportunidad de resultados conforme a sus preferencias. Plan terapéutico prospectivo y de cuidados paliativos. Existencia de profesional responsable y definido para la organización del plan de cuidados con la colaboración del paciente. Seguridad de encontrar los estándares nacionales de calidad en su lugar de atención.
CONDICIONES PARA UN SISTEMA IDEAL DE CUIDADOS DEL CÁNCER SEGÚN EL NCBP • • • • •
Objetivos definidos coherentes con esta visión de la calidad de cuidados en cáncer. Puesta en marcha de políticas para lograr dichos objetivos. Identificación de los obstáculos para la práctica y recepción de cuidados de calidad y definición de objetivos para su eliminación. Máximo esfuerzo para la coordinación de los diversos sistemas ordinarios de cuidados. Aseguramiento de la formación adecuada en los provisores de cuidados.
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• • •
Puesta en marcha de mecanismos para la aplicación práctica de las investigaciones. Evaluación permanente y aseguramiento de la calidad de cuidados. Promoción de la investigación necesaria para mejorar el conocimiento y efectividad de los cuidados.
RECOMENDACIONES Recomendación 1. Asegurar que los pacientes que padezcan procesos técnicamente complejos y asociados a alta mortalidad en patologías de bajo volumen, sean atendidos en servicios de amplia experiencia (es decir con muchos recursos). Ejemplos de tales procedimientos incluyen la extirpación total o parcial del esófago, la cirugía para el cáncer pancreático, la cirugía de órganos pélvicos y los tratamientos complejos de quimioterapia. Recomendación 2. Utilización sistemática de protocolos de consulta para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y para los cuidados paliativos, desarrollados en base a la mejor evidencia disponible.
Recomendación 3. Evaluación continuada y control de la calidad de la atención prestada utilizando para ello un conjunto de indicadores de calidad. La evaluación de la calidad de los cuidados del cáncer debe utilizarse para financiar a los provisores, incluyendo a los centros y a los propios médicos, responsables finales de demostrar que proporcionan y mejoran la calidad de la atención al cáncer. Recomendación 4. Asegurar los siguientes elementos de calidad de cuidados para cada uno de los pacientes con cáncer: — Que las recomendaciones sobre el manejo inicial del cáncer, que son críticas en la determinación de resultados a largo plazo, sean realizadas por profesionales experimentados. — Un plan individualizado y consensuado de cuidados que defina los objetivos y metas de la atención a prestar al paciente. — Completo acceso a los recursos necesarios para la ejecución del plan de cuidados. — Acceso a ensayos clínicos de alta calidad. — Desarrollo de políticas para asegurar el acceso completo a la información apropiada sobre opciones terapéuticas. — Mecanismos para la coordinación de los servicios. MODULO I
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— Servicios de ayuda psicosocial y cuidados compasivos. Recomendación 5. Asegurar la calidad de la atención en la etapa final de la vida, en particular en lo referente al manejo del dolor y a la prestación oportuna de servicios de cuidados paliativos y en su caso de internamiento en centros de cuidados intermedios. Recomendación 6. Los financiadotes públicos y privados de la investigación deben invertir en ensayos clínicos orientados al manejo y gestión de la atención al cáncer. Recomendación 7. Debe desarrollarse un Sistema de Información del Cáncer capaz de proporcionar estándares de calidad para su uso por los distintos intervinientes en el sistema sanitario (financiadores, compradores y provisores). Recomendación 8. Los financiadotes públicos y privados de la investigación de la atención al cáncer deben apoyar estudios orientados a la evaluación de los modelos de cuidados y de los factores determinantes de la mejor atención a los pacientes con cáncer, usando para ello fuentes de información con el suficiente detalle sobre la atención a los individuos recientemente diagnosticados. Los patrocinadores de la investigación deben así mismo prestar apoyo financiero a la formación de provisores de cuidados del cáncer interesados en la investigación de los servicios médicos. Recomendación 9. Debe asegurarse la adecuada y equitativa atención a todos los pacientes con cáncer, independientemente de su sistema de aseguramiento. Recomendación 10. Son necesarios estudios orientados a descubrir por qué segmentos específicos de la población (por ejemplo miembros de ciertos grupos raciales, o étnicos, de ancianos, etc.) no reciben cuidados apropiados del cáncer. Estos estudios deben evaluar los factores asistenciales responsabilidad de los centros provisores, los factores personales como conocimientos, actitudes y creencias individuales, así como otras barreras potenciales en el acceso a los cuidados.
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OBJETIVOS EN LAS ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS Fines
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Contener el incremento de la incidencia de las enfermedades oncológicas en los tumores más prevalentes. Aumentar la supervivencia de los enfermos con tumores malignos. Reducir las tasas de mortalidad por enfermedades oncológicas y, en especial, a mortalidad prematura.
Estrategias -
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Reducir el hábito tabáquico en la población de Navarra a través de estrategias poblacionales y de consejo individual. Desarrollar programas de detección recoz en los cánceres con evidencia de efectividad. Actuar prioritariamente sobre el proceso asistencia! en los cánceres de pulmón, mama y colorectal. Acortar los plazos de tiempo entre el diagnóstico de sospecha y la confirmación diagnóstica e inicio del tratamiento, Garantizar atención personalizada en el proceso asistencial y la información que cada etapa y cada paciente requiera acerca de su estado clínico, de su pronóstico y de las alternativas terapéuticas existentes. Garantizar que el tratamiento aplicado sea de una calidad uniformemente elevada en todo el territorio de la Comunidad Foral. Hacer efectiva la continuidad de cuidados a lo largo de todas las etapas del proceso asistencial desde la sospecha clínica hasta los cuidados paliativos.
Objetivos de intervención (•) e indicadores de seguimiento (=:) Intervención en Prevención Primaria y Vigilancia Epidemiológica
Incorporar y desarrollar el Plan Foral de acción sobre el tabaco, aprobado por el Gobierno Foral en Septiembre de 2000. => Grado de implantación y de cobertura poblacional de los subprogramas: Prevención del inicio; Ayuda a dejar de fumar; y Espacios sin humo, del indicado Plan Foral.
Desarrollar programas de intervención poblacional y consejo individual a personas en riesgo de desarrollar cáncer. => Número de centros de salud con formalización de la actividad de consejo
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individual de salud frente a riesgos específicos. => Número de personas acogidas a consejo y porcentaje de su efectividad a corto plazo. Conocer la exposición a cancerígenos en los puestos de trabajo. => Existencia del registro de industrias y de trabajadores expuestos a cancerígenos conocidos. => Número de empresas y trabajadores con riesgo.
Intervención en Detección Precoz
=> => =>
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Aplicar la detección precoz sobre los cánceres de mama, cérvix y colorectal, siguiendo las normas establecidas en cada caso, basadas en la evidencia científica. Alcanzar el 90% de participación de la población acogida en el programa de cáncer de mama. Número y porcentaje de mujeres entre 25 y 64 años con al menos una citología de cérvix en los últimos 5 años. Tiempo promedio recomendado por los ginecólogos de los centros de Atención a la Mujer para las revisiones con citología, en mujeres sin patología cervical. Porcentaje de revisiones ginecológicas con citología según períodos de 1, 3 y 5 años. Para final del 2002 concluir los trabajos de la Comisión Técnica Asesora para el desarrollo de un programa de detección precoz de cáncer colorrectal.
Intervención en el proceso asistencial (Prevención Terciaria) => =>
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Establecer procedimientos específicos para agilizar la confirmación diagnóstica de tumores malignos y el inicio rápido del tratamiento. Existencia de protocolos de sospecha clínica y de derivación para los 10 tumores más frecuentes. En los tumores con actividades de detección precoz, número y porcentaje de confirmación diagnóstica de las sospechas dentro de los 15 días. Porcentaje de pacientes diagnosticados que inician el tratamiento dentro de las dos semanas siguientes a la confirmación diagnóstica. Porcentaje de mejora de la mediana de espera para el inicio del tratamiento.
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Ordenar la cartera de servicio de los centros asistenciales siguiendo criterios de calidad técnica y de accesibilidad. => Existencia formal de cartera para los hospitales de Pamplona, Tudela y Estella, referente a oferta de procedimientos diagnósticos y de tratamiento.
Elaborar guías de práctica clínica y protocolos consensuados por los equipos terapéuticos multidisciplinares para los cánceres de mayor prevalencia y de aplicación en toda la red. => Existencia formal de guías de práctica clínica y protocolos en Intranet, accesible a todos los profesionales, al menos, para los 10 tumores más frecuentes, y número y porcentaje de pacientes atendidos, según guía y protocolo. => Número de actualizaciones (modificaciones) realizadas a cada guía o protocolo en los últimos 12 meses, para cada localización.
Establecer registros hospitalarios de cáncer y realizar análisis de los resultados terapéuticos. => Existencia de procedimientos de recogida de información y de un plan de análisis de resultados clínicos. => Grado de cobertura del registro respecto al conjunto de casos conocidos por el registro poblacional, por localización.
Asegurar la continuidad de cuidados y potenciar los programas de cuidados paliativos y de dolor para los pacientes con cáncer en todos los niveles asistenciales, tanto instituciones como domiciliarios. => Porcentaje de pacientes diagnosticados de cáncer con especialista responsable asignado. => Porcentaje de pacientes diagnosticados, con información accesible a los profesionales de ambos niveles. => Evolución del número y porcentaje de enfermos sujetos a los cuidados paliativos, y atendidos por la atención primaria y por otras unidades específicas (propias o concertadas).
Intervención en docencia e investigación
Impulsar líneas estables de investigación oncológica aplicada a la práctica clínica. => Existencia de un programa específico de investigación en oncología aplicada. Evolución del número de proyectos.
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Crear un banco de material biológico. => Existencia de una normativa reguladora de utilización, y constitución de una Comisión Asesora Técnica. => Existencia de protocolos elaborados, e instalación de equipos. => Existencia de convenio de colaboración entre instituciones.
Intervención en organización y gestión
Reestructurar los recursos asistenciales siguiendo criterios de: Gestión clínica del proceso asistencial; integración de técnicas y especialidades; constitución de equipos de trabajo multidisciplinarios; auto-responsabilidad en el funcionamiento de las unidades. => Publicación de Norma reguladora sobre gestión clínica del proceso asistencial. => Existencia de equipos para decisiones terapéuticas y de seguimiento de casos y constitución de grupos técnicos de trabajo en 2001, sobre propuesta de reorganización.
Proceder a la renovación e innovación tecnológica necesarios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del enfermo oncológico, previa evaluación de las nuevas tecnologías y evitando la duplicidad de recursos. => Existencia de un programa de renovación tecnológica para el cáncer y grado de aplicación del mismo en el período. => Existencia de un programa de implantación de nuevas tecnologías.
Programar la adecuación presupuestaria a las necesidades de inversión y de gasto establecidas a medio plazo. => Existencia de un plan de financiación y grado de aplicación presupuestaria.
Crear una Dirección única para la coordinación de los centros y servicios implicados, y el cumplimiento de los objetivos del Plan. => Norma reguladora de creación de la Dirección del Programa oncológico. => Incorporación de la Dirección dentro del año de implantación del Plan. => Existencia de memorias anuales de actividades de la Dirección.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • • • •
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PREVENCIÓN DEL CÁNCER Antes de tratar la historia del tratamiento oncológico conviene remarcar las medidas que pueden adoptarse para prevenir el desarrollo y la aparición del cáncer, ya que, como hemos mencionado, son medidas con un marcado efecto reconocido en las tasas de mortalidad por cáncer:
prevención (prevención primaria). detección precoz (prevención secundaria), cuando es más posible que el tratamiento sea eficaz. cirugía profiláctica, por ejemplo mastectomía, o quimioprevención (prevención terciara).
Las enfermeras tienen un rol claro a la hora de reforzar la prevención del cáncer, y también están implicadas en remarcar la importancia de la vigilancia regular, o de las pruebas y el cribado. Desempeñan un papel clave para identificar individuos de alto riesgo y asesorar sobre el estilo de vida, historia personal y familiar, y exposición ambiental u ocupacional a agentes causales. Los esfuerzos de las enfermeras deberían incluir también la promoción del seguimiento y la vigilancia de aquellas personas identificadas como de alto riesgo en concreto, pero también de la población general.
FACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO DEL CÁNCER Se han identificado muchos de los agentes causales primarios y/o secundarios (carcinógenos) implicados en la inducción del cáncer (carcinogénesis). La carcinogénesis es un proceso de muchos pasos que implica iniciación, promoción y transformación, como se verá en los módulos 2 y 3. La clave para la prevención primaria del cáncer es evitar aquellos factores que puedan conllevar la iniciación y promoción de la formación de un tumor primario. Los estudios epidemiológicos han sido fundamentales para identificar aquellos factores ambientales en los que se puede hacer una mejor diana en las estrategias de prevención. Tabaquismo El consumo de cigarrillos causa más de tres cuartas partes de los cánceres de pulmón y alrededor de un 30% de todas las muertes por cáncer. Aquellos que fuman 2 o más paquetes diarios presentan tasas de mortalidad por cáncer de pulmón entre 15 y 25 veces mayores que los no fumadores. Otros tipos de tabaco Consumir tabaco de mascar o rapé aumenta el riesgo de cáncer de cavidad
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oral, laringe, garganta y esófago. Alcohol El cáncer de cavidad oral, laringe, faringe, esófago e hígado se da con más frecuencia en personas que consumen alcohol habitualmente. Exposición solar La luz del sol es un factor principal en la inducción de numerosos casos de cáncer de piel de células básales y escamosas que se producen, y de forma más importante en el desarrollo del melanoma. Las zonas geográficas con alta exposición a los rayos ultravioleta, como Australia, presentan altas tasas de melanoma. Estrógenos La terapia sustitutiva con estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, pero este mayor riesgo necesita compararse con los beneficios potenciales. Radiación La exposición excesiva a la radiación ionizante, como los rayos X, puede aumentar el riesgo de cáncer. En casa debe evitarse la exposición excesiva al radón, un gas radioactivo, ya que se ha demostrado que aumenta el riesgo de cáncer de pulmón. El aumento en el riesgo es especialmente elevado en fumadores expuestos al gas. Riesgos ocupacionales Numerosos agentes industriales como el níquel, el cromo, el amianto y el cloruro de vinilo hacen aumentar el riesgo de cánceres específicos. Nutrición El riesgo de cáncer de colon, mama y útero es mayor en personas obesas. Las dietas altas en grasas pueden contribuir al desarrollo de cáncer de mama, colon y próstata. Los alimentos con alto contenido en fibra pueden ayudar a reducir el riesgo de cáncer de colon. Una dieta variada con abundantes vegetales y frutas ricas en vitaminas A y C puede reducir el riesgo de una amplia variedad de cánceres. Los alimentos ahumados, curados con sal o con nitritos se han relacionado con cáncer de esófago y estómago. El Código Europeo Contra el Cáncer se muestra en la tabla 1.4 y recomienda medidas sencillas basadas en los factores anteriores, que se sabe están implicados en la carcinogénesis y que pueden permitir evitar ciertos cánceres y producir mejoras en la salud general. Vigilancia y cribado del cáncer Pueden usarse distintas pruebas de examen para la prevención secundaria del MODULO I
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cáncer, es decir la detección precoz del cáncer en personas asintomáticas con riesgo medio. Estas pruebas varían por país según recursos económicos y prioridad. Las pruebas para el cáncer de mama y de cérvix mostradas en la tabla 1.4 son medidas relativamente simples que pueden ayudar a El consumo de cigarrillos causa más de tres cuartas partes de los cánceres de pulmón y alrededor de un 30% de todas las muertes por cáncer, detectar estos cánceres de forma precoz y pueden representar un impacto importante en la supervivencia. Otras pruebas y procedimientos de cribado para el cáncer pueden incluir: • • • • •
sigmoidoscopia y excisión de pólipos para el cáncer colorrectal prueba de sangre oculta en heces para cánceres del sistema digestivo tacto rectal para el cáncer de próstata mamografía y ultrasonidos para el cáncer de mama los marcadores tumorales para el cáncer de ovario, por ejemplo niveles de CA125en sangre.
Tabla 1.4. Las 10 recomendaciones del Código Europeo Contra el Cáncer Algunos cánceres pueden evitarse y la salud general puede mejorar si se adopta un estilo de vida más sano 1. No fume. Si fuma, déjelo lo antes posible y no fume en presencia de otros. Si no fuma, no pruebe el tabaco. 2. Sea moderado en el consumo de alcohol, sea cerveza, vino o licores. 3. Aumente el consumo diario de vegetales y fruta fresca. Coma con frecuencia cereales de alto contenido en fibra. 4. Evite el exceso de peso, aumente su actividad física y limite el consumo de alimentos grasos. 5. Evite la exposición excesiva al sol y evite las quemaduras solares, sobre todo en la infancia. 6. Aplique regulaciones estrictas para prevenir cualquier exposición a sustancias cancerígenas conocidas. Siga todas las instrucciones sanitarias y de seguridad sobre sustancias que puedan causar cáncer. Se pueden curar más cánceres si se detectan precozmente 7. Consulte a su médico si observa un bulto, una llaga que no cura (incluso las de la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o cualquier hemorragia anormal. 8. Consulte a su médico en caso de trastornos persistentes, como tos, ronquera,
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cambio en sus hábitos intestinales o urinarios o pérdida injustificada de peso. Para las mujeres 9. Hágase regularmente un frotis vaginal. Participe en programas de cribado organizados para el cáncer cervical. 10. Examine sus senos con regularidad. Participe en programas de cribado mamográficos organizados si tiene más de 50 años.
La frecuencia de realización estas pruebas rutinariamente, y la edad en que se inician, varía de un país a otro, aunque existen recomendaciones internacionales. La frecuencia, alcance y tipo de exámenes para la prevención secundaria deberían aumentar en personas con alto riesgo de cáncer. El uso de pruebas para factores de predisposición genética, como BRCA1 y BRCA2 en mujeres con historia familiar de cáncer de mama, pueden identificar a aquellas personas con un mayor riesgo de cáncer. CIRUGÍA PROFILÁCTICA Y QUIMIOPREVENCIÓN La prevención terciaria basada en enfoques quirúrgicos o farmacológicos es relevante para aquellas personas con riesgo de cáncer elevado. La mastectomía bilateral profiláctica, por ejemplo, es una opción preventiva para mujeres que desean reducir el riesgo de cáncer de mama. Se ha demostrado que proporciona una ventaja de supervivencia en mujeres jóvenes con mutaciones de BRCA1 y BRCA2, con una reducción de hasta el 90% en el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, los cambios físicos y psicológicos implicados hacen que la elección sea difícil para muchas mujeres y se dispone de pocos datos acerca de la satisfacción a largo plazo y la función psicológica y social que sigue a este procedimiento. Actualmente la aceptabilidad de la cirugía profiláctica entre las mujeres con riesgo de cáncer de mama es baja en Europa. Por lo general, la decisión de someterse a cirugía profiláctica es una decisión personal que debería tomarse siguiendo el consejo de un equipo multidisciplinar y, si es apropiado, realizando pruebas genéticas. Por lo tanto, el personal de enfermería debe ser consciente de los problemas complejos relacionados con las pruebas para las mutaciones BRCA1 y BRCA2 y la mastectomía profiláctica para poder proporcionar información actual a las pacientes y ayudarlas en la toma de decisiones. El consejo detallado y personalizado al paciente es muy importante. La quimioprevención pretende disminuir la incidencia del cáncer en personas con alto riesgo por medio de terapia farmacológica. Por ejemplo, la eficacia del antiestrógeno tamoxifeno como agente quimiopreventivo en el cáncer de mama se ha estudiado en tres ensayos controlados randomizados, que han
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proporcionado resultados diversos. Los investigadores del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) Breast Cáncer Prevention Trial descubrieron que el tamoxifeno reducía la incidencia del cáncer de mama casi a la mitad, mientras que los ensayos británico e italiano no descubrieron ningún beneficio significativo. Esta disparidad se debe en parte a las diferencias en las características de línea de base del riesgo de cáncer de mama entre las poblaciones del estudio, tamaños distintos de cohorte, uso variable de la terapia de sustitución hormonal y otros factores. Un estudio en progreso de la NSABP compara la eficacia del raloxifeno con la del tamoxifeno en mujeres postmenopáusicas con riesgo aumentado (basado en la edad, número de parientes de primer grado con cáncer de mama, número de hijos y edad de la mujer en el primer embarazo, hallazgos anormales en la biopsia de mama y edad de la primera menstruación) para desarrollar cáncer de mama. El valor de la profilaxis con tamoxifeno sigue siendo controvertido y debido al potencial de efectos secundarios vasculares y en el endometrio, las mujeres candidatas a un curso preventivo de tamoxifeno deben ser aconsejadas respecto a los riesgos relativos y beneficios. Los beneficios de las mastectomía profiláctica relativa a la quimio prevención no se conocen actualmente ya que no existen estudios aleatorizados prospectivos que comparen estas dos estrategias.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER: PERSPECTIVA HISTÓRICA Las elecciones para el tratamiento oncológico dependen del estadio del tumor, de su tamaño, hasta qué grado se ha extendido a tejidos circundantes, y si se ha extendido a tejidos distantes (metástasis). Las opciones de tratamiento pueden clasificarse de forma amplia en: cirugía radioterapia terapia hormonal (endocrina) quimioterapia terapia biológica (también llamada inmunoterapia).
Cirugía La cirugía es la forma más antigua de tratar el cáncer. Antes de descubrir la anestesia y la antísepsis (métodos como la esterilización de instrumentos para evitar infecciones), la cirugía se realizaba con gran riesgo e incomodidad para MODULO I
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el paciente. Hoy en día, la cirugía ofrece la mayor posibilidad de curación para muchos tipos de cáncer y alrededor del 60% de las personas con cáncer se someterán a algún tipo de cirugía. La cirugía puede recomendarse para alcanzar uno o varios objetivos. Preventiva Para extirpar un tumor que no es maligno, pero que se sabe está asociado con el desarrollo de una neoplasia, por ejemplo pólipos en el colon, o para extirpar un órgano, por ejemplo mastectomía profiláctica en pacientes con mutación en los genes de susceptibilidad al cáncer de mama y colectomía en pacientes con riesgo de cáncer de colon debido a mutaciones en el gen FAP. Diagnóstica. Para obtener muestras de tejidos para pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico y la identificación del cáncer. Estadiaje. Para determinar la extensión de la enfermedad usando procedimientos como la laparoscopia o la laparotomía. Curativa. Para extirpar el tumor cuando está localizado con la esperanza de extirpar todo el tejido canceroso. Se considera tratamiento oncológico “primario”. Paliativa. Para tratar las complicaciones de la enfermedad avanzada, por ejemplo control del dolor y mejor calidad de vida. La cirugía paliativa no intenta curar el cáncer, sino prolongar la vida. De apoyo. Para ayudar en el tratamiento, por ejemplo colocar una línea vascular para administrar el tratamiento con quimioterapia
RADIOTERAPIA La radioterapia usa partículas de alta energía u ondas como los rayos X o los rayos gamma para destruir o dañar células cancerosas. Es una de las terapias oncológicas más antiguas y rentables y se estima que el 50-60% de todas las personas con cáncer recibirán radiación en algún momento del tratamiento. La radiación se considera un tratamiento local porque sólo afecta a las células en el área tratada. Puede usarse en distintas fases de la enfermedad. En el cáncer de estadios precoces, la radioterapia puede utilizarse para intentar curar o controlar la enfermedad. También puede emplearse antes de la cirugía para hacer disminuir el tumor o después de la cirugía para minimizar el riesgo de recidiva. En estadios avanzados, puede usarse para tratar los síntomas, como el dolor. La forma más habitual de radioterapia es la externa, cuando se administra mediante una máquina que dirige la radiación al lecho tumoral. Pero también es posible administrar radioterapia interna, colocando partículas radioactivas en tumores (braquiterapia) o mediante inyección de líquidos radioactivos (terapia de radioisótopos). En ciertos tipos de cáncer la radioterapia puede usarse en combinación con
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cirugía y/o quimioterapia. La cirugía ofrece la mayor posibilidad de curación para muchos tipos de cáncer. 60% de las personas con cáncer se someterán a algún tipo de cirugía. La radioterapia usa partículas de alta energía u ondas como los rayos X o los rayos gamma para destruir o dañar células cancerosas. 50-60% de todas las personas con cáncer recibirán radiación en algún momento del tratamiento. Si bien la radioterapia puede destruir células cancerosas, también puede afectar algunas de las células circundantes normales. Estos efectos no específicos pueden causar algunos efectos secundarios que varían en incidencia según la zona irradiada y la dosis de radiación, y que difieren de una persona a otra. Estos efectos incluyen: • fatiga • toxicidad hematológica • estomatitis • pérdida de apetito • radiodermitis cutáneas • ronquera • alopecia • dificultades de la deglución • náuseas y vómitos • diarrea.
TERAPIA HORMONAL (ENDOCRINA) La terapia hormonal es el tratamiento con fármacos que interfieren la producción de hormonas o su acción, o la extirpación quirúrgica de glándulas secretoras de hormonas para eliminar células cancerosas o moderar su crecimiento, por ejemplo la ablación de ovarios en el cáncer de mama. La terapia farmacológica a menudo implica agentes que alteran la acción o producción de hormonas masculinas o femeninas y se usa para disminuir la velocidad de crecimiento del cáncer de mama, próstata y endometrio. Entre los ejemplos de terapia hormonal se incluyen estrógenos (estilbestrol, etinilestradiol), antiestrógenos (tamoxifeno), inhibidores de la aromatasa (fadrozol, anastrozol), progesteronas (acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol), andrógenos (nandrolona) y antiandrógenos (aminoglutetimida, acetato de ciproterona). Las terapias hormonales se asocian con menos efectos secundarios que las quimioterapias citotóxicas, lo que las hace apropiadas como tratamiento preventivo. Sin embargo, algunas mujeres experimentan efectos secundarios:
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sofocos y sudoraciones náuseas, diarreas e indigestión aumento de peso cambios en el ciclo menstrual calambres musculares cambios de humor reacciones alérgicas cefalea trombosis
Tabla 1.5 Tipos de fármacos quimioterápicos Clase de quimioterapia Agentes alquilantes
Mecanismo de acción y cánceres tratados Actúan directamente sobre el DNA para evitar la reproducción de células cancerosas, Se usa en la leucemia crónica, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple y ciertos cánceres de mama, pulmón y ovario
Busulfán, carboplatino. Cisplatino, ciclofosfamida, dacarbazina, ifosfamida
Antimetabolitos
Interfieren con el crecimiento de DNA y RNA. Usados para tratar leucemias crónicas y tumores de ovario y tracto gastrointestinal
5-fluorouracilo, metotrexato, gemcitabina, citarabina, fludarabina
Antibióticos antitumorales
Interfieren con el metabolismo del DNA y a mitosis o alteran las membranas celulares. Usados en una gran variedad de cánceres
Bleomicina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina
Inhibidores mitóticos
Inhiben la mitosis o inhiben las enzimas implicadas en la síntesis de proteínas necesaria para la reproducción celular. Usados en una gran variedad de cánceres
Paclitaxel, docetaxel, etopósido, vinblastina, vincristina, vinorelbina
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Ejemplos
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Nitrosoureas
Actúan de manera similar a los agentes alquilantes, inhibiendo las enzimas implicadas en la reparación de DNA. Usados para tratar tumores cerebrales, linfoma no Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple y melanoma maligno
Corticoesteroides Hormonas naturales o fármacos similares a hormonas que pueden usarse para tratar ciertos cánceres (linfoma, leucemia, mieloma múltiple). A menudo se usan para potenciar el efecto de otros tipos de fármacos quimioterápicos Otros
Varios mecanismos de acción
Nitrosourea, carmustina, lomustina
Prednisona, dexametasona
L-asparaginasa, amsacrina, tretinoina
Debería observarse que la terapia a largo plazo con tamoxifeno se ha asociado con una mayor incidencia del cáncer de endometrio. Sin embargo, este tipo de cáncer se cura más fácilmente que el cáncer de mama y suele considerarse que los beneficios tienen más valor que los riesgos de la terapia con tamoxifeno a largo plazo.
QUIMIOTERAPIA La quimioterapia es el uso de fármacos para tratar el cáncer. Los fármacos quimoterapéuticos a menudo se describen como antineoplásicos (anticáncer) y citotóxicos (que eliminan células). La quimioterapia actúa eliminando aquellas células que se reproducen con rapidez. Sin embargo, no existe una diferencia absoluta en términos de reproducción entre las células cancerosas y las normales. Por lo tanto, cada vez que se administra quimioterapia hay que encontrar un equilibro para destruir células cancerosas para curar o controlar la enfermedad, sin afectar las células normales y minimizar así los efectos indeseados. Es importante comprender que la quimioterapia con citotóxicos no es específica para células cancerosas. Se dispone de una gran variedad de agentes quimioterápicos que en términos MODULO I
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generales pueden clasificarse como se muestra en la tabla 1.5. Cada clase actúa de formas distintas en estadios distintos del ciclo celular (véase el módulo 2 para detalles sobre el ciclo celular). Por lo tanto pueden emplearse en combinaciones diferentes y en distinto orden para maximizar sus efectos citotóxicos, lo que explica la complejidad de muchos de los regímenes quimioterápicos estándar usados en la práctica clínica, que a menudo emplean tres o cuatro fármacos secuencialmente o en combinación. La quimioterapia tiene cuatro objetivos principales: • reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía • curar el cáncer • controlar la enfermedad (detener su diseminación) • paliación (aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, habitualmente sin prolongar la vida). En general, la quimioterapia puede administrarse en distintas situaciones/entornos:
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neoadyuvante, es decir antes de la cirugía para la enfermedad primaria, para reducir el tamaño de un tumor grande para que pueda ser extirpado de forma más segura con cirugía menos extensiva adyuvante, después de la cirugía o radioterapia para la enfermedad primaria, para evitar la reproducción de las células cancerosas que hayan quedado en el cuerpo después de la cirugía o la radiación y para eliminarlas. El tratamiento principal para enfermedades como linfoma o leucemias en que la cirugía no es una opción metastásica, cuando la quimioterapia se utiliza para curar la enfermedad, evitar su diseminación o para paliar los síntomas, según el tipo de cáncer y la extensión de la metástasis. Pueden administrarse varios ciclos de terapia a los pacientes con enfermedad metastásica, con terapia de primera línea como opción inicial y habitualmente la terapia que se considera más activa, y terapia posterior y de segunda línea administrada cuando falla la de primera línea o la enfermedad recidiva.
La quimioterapia puede ser administrada por distintas rutas según el agente y la localización del cáncer:
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intravenosa oral tópica intramuscular
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• • • • • • •
subcutánea intraarterial intrapleural intraperitoneal intravesical intrarraquídea intralesional.
De todas ellas, la intravenosa es la más frecuente. Los agentes quimioterápicos administrados por esta vía habitualmente actúan sobre todo el cuerpo, eliminando células cancerosas pero también células normales dividiéndose de forma activa. Por lo tanto, un objetivo del desarrollo de fármacos es producir métodos más aceptables de administración, por ejemplo oral, o limitar la actividad de un fármaco a la parte del cuerpo que contiene un tumor, por ejemplo administración intraarterial en cáncer de hígado e intrarraquídea en tumores del sistema nervioso central (SNC). LIMITACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA Ya que los agentes quimioterápicos actúan sobre todas las células de división rápida y no sólo sobre las cancerosas, también pueden afectar las células normales que se dividen con rapidez, sobre todo las epiteliales. Las células normales que se dividen rápidamente incluyen células de los folículos pilosos, las del aparato reproductor y gastrointestinal, y las de la médula ósea (figura 1.4). Ello explica algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia:
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• • •
supresión de médula ósea (descenso en los recuentos de leucocitos, eritrocitos y plaquetas), que implica efectos hematológicos adversos e infección alopecia pérdida de peso y apetito estomatitis y esofagiris.
Los agentes quimoterapéuticos provocan otros efectos secundarios, entre ellos:
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alteración del gusto náuseas y vómitos estreñimiento diarrea fatiga daños cardíacos
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cambios en el SNC daños pulmonares daños al tejido reproductor daños hepáticos daños renales y al sistema urinario.
Es importante comprender que la quimioterapia con citotóxicos no es específica para células cancerosas. La quimioterapia puede ser administrada por distintas rutas según el agente y la localización del cáncer... La quimioterapia actúa eliminando aquellas células que se reproducen con rapidez… Un objetivo del desarrollo de fármacos es producir métodos más aceptables de administración, por ejemplo oral. A menudo es la combinación de uno o más de estos efectos secundarios lo que limita la dosis individual o cumulativa de quimioterapia que se puede administrar.
Figura 1.4. Diagrama que ilustra las diversas células sanas normales proliferando activamente que son afectadas por la quimioterapia,
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causando efectos secundarios.
A menudo es la combinación de uno o más de estos efectos secundarios lo que limita la dosis individual o cumulativa de quimioterapia que se puede administrar. Se han empleado varias estrategias para maximizar o intensificar la cantidad de agentes quimioterápicos que pueden administrarse para aumentar la posibilidad de un efecto terapéutico favorable sobre el cáncer. La toxicidad puede limitarse con intervenciones como la administración de fármacos contra las náuseas y con el uso de citocinas para estimular la producción de eritrocitos y leucocitos. Sin embargo, la toxicidad sigue siendo el principal obstáculo para la cantidad de fármaco a administrar. Consideraciones similares son válidas para la radioterapia. Debido a la necesidad de un tratamiento intensivo de los pacientes para intentar asegurar que la toxicidad se mantiene en límites aceptables, la quimioterapia emplea un valioso tiempo enfermero y consume recursos económicos finitos. Así pues, es posible que una terapia antineoplásica más específica dirigida únicamente a las células cancerosas que no afecte las células normales sanas sea menos tóxica para el paciente y por lo tanto emplee menos recursos. Una terapia antineoplásica más específica dirigida únicamente a las células cancerosas que no afecte las células normales sanas sea menos tóxica para el paciente y por lo tanto emplee menos recursos.
TERAPIA BIOLÓGICA (INMUNOTERAPIA) La terapia biológica, o inmunoterapia, hace referencia a cualquier terapia basada en componentes del sistema inmunitario, el mecanismo de defensa natural del cuerpo frente a las enfermedades. Está diseñado para hacer diana en células cancerosas de forma más específica que los agentes quimioterápicos y otros agentes, que generalmente tienden a afectar tanto el tejido sano como el canceroso. Por lo tanto la terapia biológica es el uso de tratamientos que promueven o refuerzan la respuesta del sistema inmunitario del cuerpo o que usa componentes del sistema inmunitario como base para eliminar células tumorales o reprimir el crecimiento de la enfermedad. Resumen Queda claro que las medidas preventivas han tenido un impacto importante sobre las tasas de supervivencia del cáncer. Tanto la prevención primaria como la detección precoz (prevención secundaria) han tenido efectos importantes en las tasas de supervivencia a 5 años durante las últimas décadas. También se han dedicado considerables recursos económicos y sanitarios al tratamiento del cáncer avanzado, que puede tener éxito en pacientes individuales. Sin embargo,
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existen pocos indicios de algún impacto importante de regímenes quimioterápicos primarios no específicos en las tasas de supervivencia globales. Por esta razón se dedican tantos estudios e investigaciones a hacer diana específicamente en el cáncer con terapias que puedan ser más eficaces y menos tóxicas. A este progreso han contribuido en gran medida los grandes avances que se han dado en el campo de la genética y la biología molecular en las últimas décadas. Estos avances han permitido que la terapia oncológica sea direccionada a los errores moleculares específicos de las células cancerosas.
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VALORACIÓN ENFERMERA DEL PACIENTE ONCOLOGICO
Es importante recordar que la valoración que se debe realizar con el paciente antes de llevar a cabo una Técnica o Procedimiento es el primer paso del Proceso de Atención de Enfermería. Esto le permite hacer una intervención de Enfermería EFICAZ y EFICIENTE. Actualmente la disciplina de enfermería reconoce la necesidad de aplicar y desarrollar en su práctica teorías y modelos científicamente fundamentados, reconocidos empíricamente por su adecuada operativización en la promoción y la recuperación de la salud, en los procesos de manejo y terapéuticas, tanto en pacientes sanos como en aquellos que padecen enfermedades crónicodegenerativas como el cáncer.
TEORÍA DEL AUTOCUIDADO Dorothea Orem, enfermera creadora de esta teoría, la presentó por primera vez en la década de los cincuenta y se publicó en 1972. La define como déficit de autocuidado, compuesta por tres teorías relacionadas: El autocuidado: consiste en la práctica de actividades que las personas maduras o que están madurando, inician y llevan a cabo en determinados periodos de tiempo, por sus propios medios y con el interés de mantener un funcionamiento vivo y sano, y continuar con el desarrollo personal y el bienestar (1). El déficit de autocuidado descrito por Orem se da cuando la relación entre las propiedades humanas de necesidad terapéutica y la capacidad de autocuidado desarrollada no son operativas o adecuadas para conocer y cubrir algunos o todos los componentes de la necesidad terapéutica de autocuidado existente (1). Aquí actúan los sistemas de enfermería. Sistemas de enfermería: son las acciones que realiza la enfermera de acuerdo con las necesidades terapéuticas de autocuidado de sus pacientes para proteger y regular el ejercicio o desarrollo de la actividad de autocuidado de los mismos (1). El autocuidado podría considerarse como la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir con bienestar. Esta autora considera el concepto “auto” como la totalidad de un
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individuo, donde no sólo incluye sus necesidades físicas, sino también las necesidades psicológicas y espirituales, y el concepto “cuidado” como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para él. Así, el autocuidado es la práctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la salud, la vida y el bienestar. Las capacidades de autocuidado están directamente influenciadas por la cultura, el grupo social en el que está inserta la persona, el conocimiento de habilidades de autocuidado y el repertorio para mantenerlas, así como por la capacidad para hacer frente a las dificultades con las que se encuentra a lo largo de su historia (2). En las variadas aplicaciones prácticas de esta teoría, entre las que se destaca el área de la promoción y el cuidado de la salud, está la oncología, donde la enfermera realiza actividades educativas para la detección precoz del cáncer, observando los factores de riesgo, y para mantener el autocuidado del paciente después de haberse diagnosticado. Se ha encontrado el efecto de la consultoría en enfermería en ansiedad y, por otro lado, el efecto del autocuidado de los pacientes que están recibiendo terapia de irradiación, y el autocuidado en el manejo paliativo del dolor. Aquí el sistema de enfermería apoya al paciente oncológico, y opera brindando cuidados a los pacientes cuando éstos pierden transitoriamente la capacidad física, psicológica y espiritual de autocuidarse. Esta teoría de enfermería aporta la enseñanza de manejo de signos y síntomas al paciente oncológico buscando conductas de independencia y bienestar. La enfermera tendrá en cuenta la cultura y habilidad de los pacientes al enseñarles y proporcionarles el cuidado. La independencia del paciente le genera mejor calidad de vida.
TEORÍA DE INCERTIDUMBRE Teoría desarrollada por Mishel Merle, quien la define como la inhabilidad del sujeto para determinar el significado de los eventos relacionados con una enfermedad, y ocurre en situaciones donde debe tomar decisiones, siendo incapaz de asignar valores definitivos a objetos y eventos; y de predecir consecuencias con exactitud debido a la escasez de información y conocimiento (3). La incertidumbre, como un estado cognitivo, aparece cuando un evento no es adecuadamente estructurado o categorizado debido a que la información del paciente sobre el suceso en cuestión es escasa. Estos eventos que causan incertidumbre pueden ser la mayor fuente de estrés, provocando reactividad fisiológica y aumentando la emocionalidad del paciente. El estudio de la incertidumbre representa un área inquisitiva de fenómenos conceptuales. El aporte técnico de enfermería junto a disciplinas relacionadas proveerá conceptos como cuidado y apoyo, probando la teoría y confirmando su
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generalización en los problemas de la práctica clínica de enfermería (4). La teoría de incertidumbre tiene su más fuerte apoyo entre los sujetos que están experimentando la fase aguda de una enfermedad, o están en una fase crónica con deterioro lento y progresivo de su cuerpo. Esta teoría no ha sido aplicada en pacientes que viven con una incertidumbre específica en una enfermedad, con una fase aguda tratable y con una eventual recurrencia (4). Los estudios sobre la incertidumbre como fenómeno o problema psicológico que influye en los pacientes como productora de síntomas psicológicos son escasos, la mayoría se refiere a estudios efectuados en pacientes con cáncer y solamente uno a enfermedades crónicas en general realizados en Estados Unidos. Mishel desarrolló una escala de 29 ítems, midiendo en cien pacientes la incertidumbre en relación con el diagnóstico, la sintomatología, el tratamiento, la relación con proveedores de cuidado y el planteamiento para el futuro del paciente (5). En los acontecimientos de la vida real parece ser que la incertidumbre máxima suele ser estresante, pudiendo tener un efecto inmovilizador sobre procesos anticipatorios de afrontamiento, y puede provocar también confusión mental. La teoría de la incertidumbre es reconocida por la enfermera en su práctica para discutir una nueva probabilidad de afrontamiento con los pacientes con cáncer, a fin de tratar de evitar el efecto inmovilizador en el mismo. Dado que la incertidumbre produce estrés, la habilidad de la enfermera podría disminuir este grado de incertidumbre, en la medida en que provea información periódica y cierta sobre su estado al paciente oncológico y a su familia. Es importante que la enfermera propicie la manifestación de emociones del paciente para identificar situaciones de estrés, desadaptabilidad, crisis, temores, para trabajar en equipo un plan individual con el paciente. El afrontamiento le permite al paciente oncológico aceptar, manejar y sobreponerse a su proceso salud/ enfermedad, lo cual puede llegar a constituir avances en su mejor calidad de vida.
TEORÍA DE AFRONTAMIENTO, ESTRÉS Y PROCESOS COGNITIVOS Estrés. Lazarus y Folkman (6) hicieron su contribución a la investigación de los factores cognitivos implicados en el estrés y en la emoción. A partir de esta premisa comenzaron a tener gran importancia la apreciación de los estímulos, la naturaleza del estrés y los procesos de afrontamiento. Lazarus sugirió que el estrés fuera tratado como un concepto organizador, y utilizado para entender un amplio grupo de fenómenos de gran importancia en la adaptación humana y animal. Para el autor, el individuo enfrenta el estrés a través del enjuiciamiento funcional de la actividad psíquica, y depende de fuerzas conscientes que se configuran como producto de una apreciación intuitiva de las demandas, los recursos y los resultados predecibles de la interacción con el medio, de acuerdo con modos peculiares de procesar la información y de integrar las experiencias. La teoría de Lazarus dice que el estrés psicológico es una
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relación particular entre el individuo y su entorno, evaluado por éste como agravando o desbordando sus recursos, y que pone en peligro su bienestar (6). Esta definición considera como fundamental la relación individuo- entorno. Así, cuando un individuo ha tenido alguna experiencia con algún agente estresante, el enfrentarse a una situación similar sea quizá menos estresante que la primera vez. Ello porque en su conciencia tiene la evaluación primaria de la situación y los procesos de afrontamiento serán más eficientes, con grandes posibilidades de que no se produzca un trastorno. La evaluación cognitiva es el proceso evaluativo que determina el porqué y hasta qué punto una relación o una serie de relaciones entre el individuo y el entorno es estresante. Esta evaluación es el proceso que determina las consecuencias que un acontecimiento dado provocará en el individuo (6). La respuesta emocional y conductual desarrollada por un sujeto ante un acontecimiento depende de la forma en que éste lo analice.
FACTORES PERSONALES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN COGNITIVA Al abordar el tema de los factores personales que influyen en la evaluación cognitiva es importante tener en cuenta dos características: los compromisos y las creencias. Los compromisos son expresiones de aquello que es importante para la persona y determinan sus decisiones, también las alternativas que el individuo elige para conservar sus ideas y/o conseguir determinados objetivos. Tiene que ver con algo o con alguien, por lo tanto, depende de una relación específica entre el individuo y el entorno. Las creencias son configuraciones cognitivas formadas individualmente o compartidas culturalmente, son nociones preexistenciales de la realidad, que sirven de lente perceptual. En la evaluación, las creencias determinan la realidad de como son las cosas en el entorno, y modelan el entendimiento de su significado. Las creencias existenciales, como la fe en Dios o en otro orden natural del universo, son creencias generales que ayudan a la gente a conservar la esperanza y a buscar significado a la vida, a pesar de sus experiencias dolorosas (7).
FACTORES SITUACIONALES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN COGNITIVA Al analizar estos factores es importante tener en cuenta tres características: la novedad, la predictibilidad y la incertidumbre del acontecimiento. Una situación nueva, la novedad, es capaz de provocar amenaza si algún aspecto de ella se ha relacionado alguna vez con el daño. La predictibilidad de un acontecimiento ha sido estudiada, pero los hallazgos no han sido adecuados para explicar el estrés psicológico de los seres humanos, en parte porque no considera las
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diferencias individuales en la evaluación y el afrontamiento. En los acontecimientos de la vida real parece ser que la incertidumbre máxima suele ser estresante, pudiendo tener un efecto inmovilizador sobre procesos anticipatorios de afrontamiento, y puede provocar también confusión mental.
TEORÍA DE AFRONTAMIENTO Tal como lo define Lipowsky, el afrontamiento serían las estrategias que pone en juego el individuo ante un problema para mantener su integridad física y psicológica (8). La capacidad de afrontamiento de una persona depende de su trayectoria personal y de los valores y las creencias que ha ido incorporando con los años. Hablar de un proceso de afrontamiento significa hablar de un cambio en los pensamientos y actos a medida que la interacción va desarrollándose; por lo tanto, el afrontamiento es un proceso cambiante en el que el individuo en determinados momentos debe contar principalmente con estrategias, ya sean defensivas o con otras que sirvan para resolver el problema, todo a medida que vaya cambiando su relación con el entorno (9). El afrontamiento o coping planteado por Lazarus se define como esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que el individuo desarrolla para manejar las demandas externas y/o internas, las cuales evalúa como excedentes o desbordantes de sus propias capacidades de manejo (10). Modos de afrontamiento. Existen dos tipos. Por un lado el afrontamiento de problemas, que son estrategias dirigidas a la definición del problema, a la búsqueda de soluciones alternativas, y a la consideración de tales alternativas con base en su costo, beneficio, elección y aplicación. Implica también un objetivo, un proceso analítico dirigido principalmente al entorno, y también las estrategias dirigidas al interior del sujeto. Por otra parte, el afrontamiento de emoción está constituido por los procesos cognitivos encargados de disminuir el grado de trastorno emocional, e incluyen estrategias como la evitación, la atención selectiva, las comparaciones positivas y la extracción de valores positivos a los acontecimientos negativos; otras estrategias están dirigidas a aumentar el grado de trastorno emocional (algunas personas necesitan sentirse realmente mal para encontrar consuelo). Utilizamos el afrontamiento para conservar la esperanza y el optimismo, para negar tanto el hecho como su implicación, para no tener que aceptar lo peor, para actuar como si lo ocurrido no nos importara. Cuando se dice que una persona tiene muchos recursos no sólo significa que dispone de un gran número de ellos, sino que también tiene habilidad para aplicarlos ante las distintas demandas del entorno. Los recursos pueden ser físicos, bioquímicos, materiales, cognitivos, emocionales, de actitud, interpersonales y macrosocioculturales. Lazarus describe los recursos como la salud y la energía (recursos físicos), las creencias positivas (recursos
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psicológicos), las técnicas sociales (aptitudes) y de resolución de problemas, recursos sociales y materiales (recursos ambientales) (7). La salud y la energía facilitan el afrontamiento, es más fácil afrontar una situación cuando uno se encuentra bien que cuando se encuentra mal, pero las personas débiles y/o enfermas pueden movilizarse lo suficiente como para afrontar una situación cuando lo que está en juego es suficientemente importante para ellas. Las creencias positivas, la esperanza, pueden ser alentadoras por la convicción de que la situación puede ser controlable, de que uno tiene la fuerza suficiente para cambiarla, de que una persona, o un programa resultarán eficaces, o bien por el hecho de tener fe en la justicia, la voluntad de Dios. Las técnicas sociales constituyen la capacidad de comunicarse y de actuar con los demás en forma adecuada y efectiva. Este tipo de habilidad facilita la resolución de problemas, se coordina con otras personas, aumenta la capacidad de atraer su cooperación o apoyo y, en general, aporta al individuo un control más amplio sobre las interacciones sociales. La enfermera podría apoyar la resolución de problemas mediante la utilización de habilidades para conseguir información, analizar las situaciones, examinar alternativas, predecir opciones útiles para obtener los resultados deseados y elegir un plan de acción apropiado, con participación del paciente. Estas técnicas derivan de otros recursos, como experiencias previas, almacenamiento de información, habilidades cognitivas para aplicar esa información y capacidades de autocontrol. Los recursos ambientales son el dinero, y los bienes y servicios que pueden adquirirse con él. La esencia del afrontamiento dirigido a plantear alternativas previo conocimiento del problema, permite a la enfermera utilizar como herramienta la espiritualidad, la creencia del paciente oncológico en su dios u otras formas de energía para abordar con mayor propiedad y esperanza sus cuidados y un cambio de conducta. Otra visión de cómo la enfermera relaciona este afrontamiento en el paciente oncológico es impartiendo educación sobre el proceso salud/enfermedad, explicando los aspectos relacionados con su enfermedad, con el cumplimiento de su terapia y algunos cambios en su estilo de vida, con información veraz sobre los signos y síntomas. La teoría nos indica la importancia de los procesos cognitivos, esto tiene que ver con el conocimiento de su estado, que le permite disminuir la tensión, el temor, el estrés, permitiendo el afrontamiento eficaz. La enfermera, entonces, apoya no sólo las respuestas biológicas sino también humanas. Disminuir el estrés, la tensión y el temor mejora la condición inmunológica o las defensas del paciente oncológico, actuando positivamente en su calidad de vida.
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TEORÍA DE LA CRISIS Una crisis surge cuando una persona enfrenta un obstáculo importante en relación con los objetivos de vida, y le es imposible superarlo mediante los métodos habituales de solución de problemas. No todas las circunstancias adversas provocan una crisis o una enfermedad, pero sí desestabilizan a la persona (11). Las crisis se producen como una respuesta emocional a una situación peligrosa. Históricamente esta teoría remite a Freud y sus hipótesis originales que establecían la relación entre situaciones vitales conscientes o inconscientes y una respuesta emocional. En los años sesenta Ericsson y su descripción de las crisis del desarrollo colaboró con una perspectiva evolutiva y de crecimiento a la “teoría de la crisis”. Lindemann también aportó a esta teoría, pero más desde una perspectiva de atención comunitaria, con un especial énfasis en la atención clínica a personas que habían sufrido una situación de pérdida traumática de un ser querido. Lindemann, en colaboración con Kaplan, desarrolló esta teoría como un marco referencial para el tratamiento de situaciones de duelo. Una crisis se define como una respuesta a eventos conflictivos, internos o externos, y experimentada como un estado doloroso. Para defenderse de esta situación la persona utiliza mecanismos que le ayudan a aliviar su molestia y así volver a restablecer su equilibrio previo. Estos mecanismos pueden ser adaptativos o desadaptativos (12). En ambos casos el dolor intenso puede ser superado, pero en el segundo el dolor puede ser intercambiado por síntomas psiquiátricos que en algunas personas pueden cristalizar en un estilo neurótico de conducta que restringe sus habilidades para funcionar libremente, en el peor de los casos la situación de crisis no logra ser estabilizada y puede llevar a la persona a reacciones aún menos adaptativas como el suicidio, el homicidio o ambos. La teoría de la crisis describe tres fases de la respuesta: 1) fase previa a la crisis. El individuo busca mantener el equilibrio haciendo cambios físicos y psicosociales en el contexto de los sucesos normales de vida. El problema no constituye en sí mismo la crisis, ésta se produce como respuesta a aquél. En el contexto del cáncer, el grado de amenaza percibido por el descubrimiento de un tumor en la mama, por ejemplo, puede desencadenar una crisis si la mujer tiene antecedentes familiares de cáncer de mama. El factor importante es la percepción individual del peligro. Las expectativas y los temores se derivan de los antecedentes familiares de cáncer. La crisis no surge de la confirmación del diagnóstico sino de la amenaza percibida. 2) La fase de crisis se caracteriza por la desorganización; se hacen intentos para resolver el problema, que puedan resultar o no. En el ejemplo anterior surgen diferentes posibilidades, la paciente puede responder tratando de ignorar el crecimiento mamario, pero se
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verá perseguida por la ansiedad que le produce la evolución de la enfermedad debido al retraso en la búsqueda de atención. La otra opción es aliviar la angustia mediante la evaluación médica inmediata y la participación activa en el plan de tratamiento. 3) En la fase posterior a la crisis también surgen varias posibilidades. Este fundamento teórico lleva a la enfermera a posibilitar la manifestación de emociones al paciente para articularlo en su plan de intervención en equipo.
MODELO DE CREENCIAS EN SALUD Uno de los modelos más utilizados en promoción de la salud y que incluye un importante componente cognitivoperceptivo es el Modelo de Creencias de Salud (MCS). El MCS fue originalmente desarrollado en los años cincuenta por un grupo de especialistas en psicología social del Departamento de Salud Pública norteamericano, encabezados por Hochbaum, en su búsqueda por una explicación a la falta de participación pública en programas de detección precoz y prevención de enfermedades. Posteriormente se adapta para tratar de explicar una variedad de conductas, como la respuesta individual ante ciertos síntomas de enfermedad, el cumplimiento del paciente con los tratamientos y las recomendaciones médicas, la práctica de autoexámenes exploratorios o el uso de tabaco (13). En su origen, el MCS se basa en otras clásicas y populares teorías del aprendizaje, en particular la conductista, que defiende que todo tipo de comportamiento puede ser reducido a relaciones estímulo-respuesta elementales y justificado por sus inmediatas consecuencias; y en la cognitiva, que justifica el comportamiento como el resultado de procesos mentales en los que el sujeto otorga cierto valor a las consecuencias de su acción y sopesa la probabilidad de que ésta produzca el resultado deseado (13). Aunque los defensores de ambas teorías consideran que el reforzamiento es un importante factor condicionante del comportamiento, los teóricos cognitivos lo sitúan influenciando las expectativas, o hipótesis, en lugar del comportamiento en sí. El MCS es una teoría construida en la valoración subjetiva de una determinada expectativa. En términos de salud, el valor será el deseo de evitar la enfermedad o el padecimiento, y la expectativa será la creencia en que una acción posible de realizar prevendrá o mejorará el proceso. Con los años se han hecho adaptaciones del modelo para explicar conductas frente a una enfermedad ya diagnosticada, y se creó un paradigma que modela la adopción del rol de la enfermera y que agrupa diferentes factores motivacionales, subjetivos, elementos habilitantes o modificantes de la conducta, que influencian las decisiones que debe tomar el individuo frente a una enfermedad que se le ha diagnosticado y, dependiendo de estos factores, las personas tendrán mayor o menor probabilidad de tener una conducta en salud esperable,
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es decir, adherente o no a las prescripciones que se le dan para tratar su enfermedad (14). El MCS se basa en tres premisas: 1) la creencia –o percepción– de que un determinado problema es importante o suficientemente grave como para tenerlo en consideración; 2) la creencia –o percepción– de que uno es vulnerable a ese problema; 3) la creencia –o percepción– de que la acción a tomar producirá un beneficio a un costo personal aceptable. De acuerdo con el MCS, la concurrencia simultánea de estos tres factores favorece la adopción de determinados patrones de conducta, que serían en nuestro caso conducentes a conservar y mejorar la salud, evitar situaciones de riesgo y prevenir enfermedades. La aceptación de esto implica que es la percepción individual la que determina el comportamiento, y no el ambiente en el que vive y se desarrolla el individuo (15). En la investigación de Sanhueza, los factores del modelo que determinan la conducta de salud son de dos tipos: la percepción de amenazas sobre la propia salud, y las creencias de los individuos sobre la posibilidad de reducir esas amenazas. Una variable que completa el modelo es la presencia de estímulos internos o externos que se constituyen en claves para actuar. Una clave interna puede ser el síntoma de una enfermedad, mientras que una clave externa puede ser una campaña acerca de la promoción en salud o las interacciones sociales con amigos afectados por alguna enfermedad. En el caso de la conducta autoexaminadora de mama las claves para la acción las dio una mujer que relata su historia de cáncer de mama a las profesoras (16). Esta conducta amenazadora permitió que las mujeres se realizaran su autoexamen de mama, posibilitando un diagnóstico temprano y, por lo tanto, mejor calidad de vida. Adicionalmente, el concepto de autoeficacia es útil para entender comportamientos relacionados con el cuidado de la enfermedad crónica que requiere cambios comportamentales en un largo periodo. De acuerdo con el modelo, las creencias sobre la importancia o gravedad de un determinado problema, la vulnerabilidad frente a ese problema y el que la acción que se debe implementar produzca más beneficios que costos personales, favorecen la conservación y el mejoramiento de la salud, la evitación de conductas de riesgo, la prevención de las enfermedades, y lo que en general puede denominarse la adopción de estilos de vida saludables. De acuerdo con lo anterior, la enfermera podría apoyarse en la percepción de amenazas y las creencias en la reducción de las mismas, para que las personas interioricen que el cáncer es grave, que están en gran riesgo, presentar indicadores de ese riesgo, dar a conocer factores de prevención del cáncer, reconocer el significado del cáncer en los pacientes para reconocer su motivación en realizar los esfuerzos, y ubicar recursos para desarrollar las conductas seguras.
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RELACIÓN CALIDAD DE VIDA - TEORÍAS EXPUESTAS Y ENFERMERÍA Por calidad de vida se recoge la definición de Font, quien la entiende como la valoración subjetiva que el paciente hace de diferentes aspectos de su vida en relación con su estado de salud. Estos diferentes aspectos serían los del funcionamiento físico, psicológico, social y los síntomas de la enfermedad y efectos secundarios de los tratamientos (17). La calidad de vida, en un sentido general, puede definirse como el equilibrio entre estados de bienestar y malestar. Si la promoción apunta hacia la vida vale la pena reflexionar que en una discapacidad por cáncer, la persona está con vida limitada y la reflexión sería qué promoción se debe llevar a cabo en este tipo de vida para que sea de calidad. En esencia, las teorías mencionadas se relacionan con la calidad de vida en el paciente oncológico, complementándose para brindar herramientas en el manejo terapéutico, multidimensional del paciente oncológico, interactuando en la calidad de vida como un todo integral, físico, biológico, social y espiritual; este factor multidimensional en el enfoque hacia la calidad de vida permite manejar el equilibrio entre sus estados de bienestar y malestar a consecuencia de los síntomas de la enfermedad. Así, la persona con cáncer hará uso de su multidimensionalidad, con factores internos para determinar el significado de los eventos relacionados con su enfermedad, habilitándose para decidir, asignar valores definitivos a objetos y eventos, capaz de predecir consecuencias y factores externos, basadas en recursos que pueden ser físicos, bioquímicos, materiales, cognitivos, emocionales, de actitud, interpersonales y macrosocioculturales. Para la enfermera, por su parte, dentro de un equipo multidisciplinario, el reto es ser cuidadora y facilitadora de dichos recursos para contribuir a esa mayor calidad de vida del paciente oncológico. La enfermera también relaciona los fundamentos de las teorías de afrontamiento, crisis, creencias y autocuidado para un mejor abordaje en el cambio de conductas y reducción de emociones negativas del paciente oncológico. Los estilos de vida involucran la manera como la gente piensa, siente y actúa, lo cual va más allá del conocimiento individual que se tenga, y refleja valores y tradiciones. Para algunos son el conjunto de hábitos, consumos y costumbres insertos en la vida cotidiana, que a la vez que se transmiten históricamente, son susceptibles de ser cambiados por medio de intervenciones ya sean positivas o negativas a través de la comunicación y la educación social (18) La adaptación a una vida con cáncer o el mantenimiento de un nivel razonable de calidad de vida puede considerarse como relativo a la reducción de las emociones negativas y a la creación de una situación vital con fuentes adecuadas de gratificación personal y satisfacciones diarias (20). Las teorías expuestas apoyan la práctica del cuidado en la disciplina de MODULO I
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enfermería desde el referente de los procesos cognitivos, conductuales, preceptuales y significativos, cambiantes en el individuo en relación con su entorno; estos aspectos involucran la dimensión física, biológica, emocional y espiritual del individuo. Estas teorías, originadas desde la psicosociología y la enfermería, aportan al surgimiento de nuevos modelos y teorías que generen el bienestar, el desarrollo humano, en beneficio de la persona y, por lo tanto, mejoren indicadores de dicha calidad de vida. Los aspectos psicosociales hacen parte de los cuidados que brinda la enfermería en cáncer, y que surgen de las respuestas individuales de los pacientes, las familias o las personas que integran el mundo del paciente y del diagnóstico confirmado. De acuerdo con lo mencionado, la calidad de vida incluye múltiples dimensiones: físicas, sociales, psicológicas y espirituales, que la enfermera tiene en cuenta en su plan de cuidados. Específicamente para el paciente con cáncer, las medidas de bienestar son actividades funcionales de manejo del dolor, la fatiga, el cansancio, el sueño, las náuseas, los vómitos y otros síntomas como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar social son actividades funcionales de afecto, apariencia y relación con sus familiares, amigos, preocupaciones del trabajo, aceptación y apoyo familiar, y estar atenta a otros síntomas como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar psicológico se relacionan con el apoyo en el control de la ansiedad, el estrés, la desadaptabilidad, la cognición y la angustia que generan la enfermedad como respuestas individuales del paciente. El bienestar espiritual se relaciona con la fe, las creencias y los significados interiores de cada paciente; sólo escuchando al paciente y observando sus respuestas la enfermera comparte confianza y buena terapéutica hacia mejor calidad de vida del paciente oncológico.
Algunos instrumentos de medición de calidad de vida en pacientes oncológicos En 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la salud como el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; este concepto ha evolucionado hasta métodos objetivos los cuales, mediante cuestionarios o instrumentos, generan escalas e índices que permiten medir las dimensiones que conforman el estado de salud. Actualmente la salud de una persona se mide más allá de su capacidad física, teniendo en cuenta el contexto social y su salud mental. Considerando que las expectativas de salud, el soporte social, la autoestima y la habilidad para competir con limitaciones y discapacidad, pueden afectar la calidad de vida, dos personas con el mismo estado de salud tienen diferente percepción personal de su salud. La consideración del factor multidimensional muestra un enfoque hacia la calidad de vida, otro puede ser la efectividad del tratamiento oncológico. Las mediciones de calidad de vida van aumentando rápidamente, MODULO I
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siendo obligatoria en algunos países como Canadá. Estas mediciones pueden ser útiles entre otras razones porque los métodos de valoración tradicionales no miden los efectos que el cáncer y su tratamiento ejercen en las dimensiones emocionales, espirituales y sociales, porque la calidad de vida puede estar afectada aunque el paciente esté curado, porque la calidad de vida puede mejorar aunque no se produzcan efectos en la supervivencia, o porque puede ayudar a conocer preferencias de los pacientes. Se han observado diferentes interpretaciones en evaluaciones de calidad de vida entre el paciente, la familia y el equipo de salud. Es el paciente quien debe emitir el juicio perceptivo de su calidad de vida. Se ha evaluado la calidad de vida en diversos grupos con diferentes padecimientos y con distintos instrumentos (21). La opinión de muy diversos autores lleva a decir que hay un consenso en que la calidad de vida es un fenómeno subjetivo y debe ser el propio paciente quien la valore. Las percepciones que el paciente tiene de su enfermedad son muy variables, y diversos factores, además de los físicos, entran en juego al medir la calidad de vida. Por ejemplo, dos pacientes pueden entender de manera muy distinta el mismo alivio del dolor, si uno de ellos considera que es un signo de esperanza y el otro no. Además, puede que las valoraciones de los pacientes sean diferentes de las de los médicos, y también de las de los familiares (17). Históricamente, en los ensayos de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) y de otros grupos, ha sido el médico el que ha medido los niveles de funcionamiento físico y de toxicidad. Actualmente, sin embargo, hay una corriente que cree que debe ser el paciente quien mida su calidad de vida. La posición desde esta perspectiva apoya la participación del paciente en la medición de su calidad de vida, dado que él visualizará sus significados realmente. En cuanto a los instrumentos, tal vez la primera escala desarrollada con el propó sito de definir en una forma consistente el estado funcional de los pacientes con padecimientos crónicos fue la de Karnosfky (KPS); esta escala presentó 10 puntos para pacientes con cáncer pero por ser genérica se aplica a otras enfermedades crónicas; se consideró una escala confiable para predecir el estado funcional del paciente. Es simple y de rápida aplicación, y ha demostrado su excelente reproductibilidad y validez (21).
ESCALA KARNOFSKY También llamada KPS, es la forma típica de medir la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar tareas rutinarias.
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Los puntajes de la escala de rendimiento de Karnofsky oscilan entre 0 y 100. Un puntaje más alto significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas. La KPS se puede usar para determinar el pronóstico del paciente, medir los cambios en la capacidad del paciente para funcionar o decidir si un paciente puede ser incluido en un estudio clínico. Objetivos de la escala de valoración funcional de Karnofsky
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas. Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologías oncológicas y no oncológicas. Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente. Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
100
Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
90
Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad.
80
Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad.
70
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo.
60
Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.
50
Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día.
40
Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día.
30
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Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
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20
Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo.
10
Moribundo.
0
Fallecido.
La calidad de vida es un concepto relativamente nuevo en la evaluación de la salud, pero los instrumentos genéricos permiten evaluar diversos grupos y poblaciones, y los instrumentos específicos permiten medir el impacto de un diagnóstico específico en condiciones crónicas. La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) ha trabajado dos generaciones del cuestionario: El QLQ-C36 y el QLQ-C30. La primera generación del cuestionario, el QLQC36, constaba de 36 ítems, que se organizaban en cuatro escalas funcionales, dos escalas de síntomas y una escala global de salud/calidad de vida. Unos ítems adicionales evaluaban otros síntomas comunes y el impacto financiero. El de Gorgono-Woodgate para abordar la exigencia multidimensional (esferas económica, física, somática y psicosocial), que incluye la evaluación cuantitativa, y se agregó la estimación subjetiva del paciente sobre el grado de satisfacción alcanzado.
Conclusiones Tanto las personas sanas como aquellas que se encuentran en desequilibrio de su salud, necesitan observar conductas saludables que les permitan afrontar situaciones de estrés, de crisis, de desadaptabilidad a través de manejos adecuados de autocuidado, afrontamiento, adaptabilidad, a fin de aproximarse a una vida más sana y con mejor calidad. Las teorías expuestas en este trabajo apoyan la práctica del cuidado en la disciplina de enfermería desde el referente de los procesos cognitivos, conductuales, preceptuales y significativos, cambiantes en el individuo en relación con su entorno; estos aspectos involucran las esferas física, biológica, emocional y espiritual del individuo. Estas teorías, originadas desde la psicosociología y la propia enfermería, son importantes para el soporte de ellas
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y de otras, dando origen al surgimiento de nuevos modelos y teorías que generen bienestar y desarrollo humano en beneficio del hombre y, por lo tanto, mejores indicadores de calidad de vida. Se considera una excelente aproximación de calidad de vida, la descrita por Font, entendida como la valoración subjetiva que el paciente hace de diferentes aspectos de su vida en relación con su estado de salud. Estos diferentes aspectos serían los del funcionamiento físico, psicológico y social, y los síntomas de la enfermedad y efectos secundarios de los tratamientos. La calidad de vida incluye múltiples dimensiones: físicas, sociales, psicológicas y espirituales, que la enfermera tendrá en cuenta en su plan de cuidados; específicamente para el paciente con cáncer, las medidas de bienestar serán actividades funcionales de manejo del dolor, la fatiga, el cansancio, sueño, náuseas, vómitos y otros síntomas como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar social serán actividades funcionales de afecto, apariencia y relación con sus familiares, amigos, preocupaciones del trabajo, aceptación y apoyo familiar, y estar atenta a otros factores como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar psicológico se relacionan con el apoyo en el control de la ansiedad, el estrés, la desadaptabilidad, la cognición y la angustia que genera la enfermedad como respuestas individuales del paciente. El bienestar espiritual se relaciona con la fe, las creencias y los significados interiores de cada paciente; sólo escuchando y observando sus respuestas se podrá compartir confianza y buena terapéutica hacia mejor calidad de vida del paciente oncológico.
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13. Soto F, Lacaste J, Papenfess R y cols. El modelo de creencias en salud. Un enfoque teórico para la prevención de Sida. Rev Esp Salud Pública 1997;71(4):335-341. 14. Mendoza S, Figueroa M. Creencias en salud y adherencias en pacientes hipertensos controlados en centros de salud de la Comuna de Concepción Chile. Ciencia y Enfermería 1998;4(1):63-76. 15. Arrivillaga M, Salazar IC, Correa D. Creencias sobre la salud y su relación con las prácticas de riesgo o de protección en jóvenes universitarios. Colomb Med 2003;(34):186-195. 16. Sanhueza O. Efecto de un programa educativo reforzado en la conducta autoexaminadora de mama de profesoras del liceo de niñas de Concepción. Ciencia y Enfermería 1995;I(1):53-59. 17. Arrarás J, Dueñas T, Meiriño E, Prujá E, Villafranca J, Valerdi J. La calidad de vida en el paciente oncológico: estudio del Servicio de Oncológia del Hospital de Navarra en el grupo de calidad de vida de la EORTC [en línea]. Con acceso en 04/10/2004. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/ vol21/n1/revista2a.htm 18. Espinosa de R. La epidemiología, las políticas públicas saludables. Rev. Facultad de Salud Pública. Universidad de Antioquia, Medellín 1995;12(2):63-76. 19. Consejo Internacional de Enfermeras. El CIE y la movilización de las enfermeras para la promoción de la salud [en línea]. Con acceso en 04/10/2004. Disponible en: www.icn.ch 20. Lugo J, Bacallao J, Rodríguez G. Validez de contenido de un cuestionario para medir calidad de vida en pacientes con cáncer de mama. Rev Cubana Oncol 2000;2(16):100-106. 21. Velarde E, Ávila C. Evaluación de la calidad de vida. Rev. Salud Pública de México 2002;44(4):349-361
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO I 1.- ¿Describa la variedad deOncogenes, técnicas de comparacióny su evoluciónMolecular? 2.- Dentro de los agentes físicos que causan el cáncer que efectos tienen las radiaciones ultravioletas, diga sus principales características. 3.- El Papiloma Virus (PVH) es uno de los virus más estudiados diga Ud. cuáles serían las recomendaciones que se puedan dar para poder conducir unmejor tratamientoy prevención? 4.- ¿Cómo debieran ser las coordinaciones y comunicación entre los profesionales sanitarios para dar un mejor servicioa los pacientes diagnosticados con cáncer? De Ud. algunos aportes respecto al tema de mejorar el servicio al paciente, desde el ámbito a la enfermería. 5.- ¿Cuál debiera ser el paradigma a seguir para identificar el rol principal que juega la enfermera oncológica en el tratamiento del paciente?
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