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Cuidados de Enfermería en Oncología

Cuidados de Enfermería en Oncología MODULO IV

GENERANDO COMPETENCIAS

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INDICE

QUIMIOTERAPIA .................................................................................................................................... 1 QUIMIOTERAPIA .................................................................................................................................... 4 SEGÚN LA FINALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN: ........................................................................ 6 SEGÚN EL MODO DE ADMINISTRACIÓN: ...................................................................................... 6 SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN: ............................................................................................ 6 SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN .............................................................................................. 7 HORMONOTERAPIA ............................................................................................................................. 12 A.- AQUELLAS QUE INHIBEN LA PRODUCCIÓN HORMONAL .................................................................... 13 B.- AQUELLAS QUE BLOQUEAN LA ACCIÓN DEL RECEPTOR HORMONAL ............................................... 13 EFECTOS SECUNDARIOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................ 14 Tamoxifeno ....................................................................................................................................... 14 Inhibidores de Aromatasa ............................................................................................................... 14 Fulvestrant ........................................................................................................................................ 15 Análogos LHRH ............................................................................................................................... 15 Progestágenos ................................................................................................................................. 15 ¿QUÉ VENTAJAS APORTAN LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS? ................................................................ 16 LA GENERACIÓN Y TRANSMISIÓN DE LA SEÑAL DE CRECIMIENTO. ........................................................ 16 NEOANGIOGÉNESIS ................................................................................................................................ 17 TRASTUZUMAB........................................................................................................................................ 18 CETUXIMAB ............................................................................................................................................. 19 PANITUMUMAB ........................................................................................................................................ 19 ERLOTINIB............................................................................................................................................... 20 GEFITINIB (IRESSA) ................................................................................................................................ 20 IMATINIB .................................................................................................................................................. 20 SUNITINIB................................................................................................................................................ 21 SORAFENIB ............................................................................................................................................. 21 LAPATINIB ............................................................................................................................................... 22 PAZOPANIB ............................................................................................................................................. 22 EVEROLIMUS Y TEMSIROLIMUS ............................................................................................................. 22 BEVACIZUMAB......................................................................................................................................... 23 SUNITINIB................................................................................................................................................ 23 PAZOPANIB ............................................................................................................................................. 23 TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA ................................................................ 28 ¿Cómo evaluar el cansancio? ....................................................................................................... 30 FACTORES ASOCIADOS AL CANSANCIO .................................................................................................. 30 TRATAMIENTO......................................................................................................................................... 30 CONSEJOS PARA PACIENTES: ................................................................................................................ 31 TOXICIDAD DIGESTIVA............................................................................................................................ 31 1. NAUSEAS Y VOMITOS .................................................................................................................. 31 Conceptos: ........................................................................................................................................ 32 2. MUCOSITIS...................................................................................................................................... 35 3. DIARREA .......................................................................................................................................... 37 4. ESTREÑIMIENTO ........................................................................................................................... 38 ES LA COMPLICACIÓN INTESTINAL MÁS FRECUENTE DE LOS PACIENTES CON CÁNCER Y TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO. CONSISTE EN LA DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE DEPOSICIONES (MENOS DE DOS VECES A LA SEMANA), ASOCIADO A MAYOR DUREZA DE LAS HECES. .................................................... 38 5. ESOFAGITIS .................................................................................................................................... 38 6. PERFORACIÓN INTESTINAL ................................................................................................... 39 7. HIPERTRANSAMINASEMIA ..................................................................................................... 39 1. FIEBRE ............................................................................................................................................. 39 MODULO IV

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Cuidados de Enfermería en Oncología 2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD ....................................................... 40 1. TOXICIDAD LOCAL ........................................................................................................................ 41 2. DERMATITIS.................................................................................................................................... 42 3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR .................................................................................... 42 4. TOXICIDAD UNGUEAL .................................................................................................................. 43 5. ALTERACIONES DEL CABELLO ................................................................................................. 43 6. FOTOSENSIBILIZACIÓN ............................................................................................................... 44 7. ERUPCIONES CUTÁNEAS ACNEIFORMES O RASH ............................................................. 44 8. XEROSIS ...................................................................................................................................... 46 9. TELANGIECTASIAS E HIPERPIGMENTACION ........................................................................ 47 1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA .............................................................................. 47 2. TOXICIDAD VESICAL .................................................................................................................... 48 3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO ......................................................................................... 48 4. PROTEINURIA ................................................................................................................................ 48 1. ENCEFALOPATIA AGUDA ............................................................................................................ 49 2. ENCEFALOPATIA CRONICA........................................................................................................ 50 3. TOXICIDAD CEREBELOSA .......................................................................................................... 50 4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES ............................................................................ 50 5. MIELOPATIA .................................................................................................................................... 50 6. NEUROPATIA PERIFERICA ......................................................................................................... 50 7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS) ............................................. 51 TOXICIDAD CARDIACA .................................................................................................................... 52 1. MIOCARDIOPATÍAS QUIMIOINDUCIDAS ................................................................................. 52 3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ......................................................................................... 55 1. TOXICIDAD AGUDA ....................................................................................................................... 56 2. TOXICIDAD TARDÍA....................................................................................................................... 56 3. OTRAS .............................................................................................................................................. 57 1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES .................................................................................... 57 2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES .................................................................................... 57 3. DISFUNCION SEXUAL .................................................................................................................. 58 ALTERACIONES DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS ......................................................................... 58 1. COJUNTIVITIS ................................................................................................................................ 58 2. PERDIDA DE VISION ..................................................................................................................... 58 3. ALTERACIONES AUDITIVAS ....................................................................................................... 59 4. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO ................................................................................... 59 TOXICIDAD HEMATOLÓGICA .................................................................................................................. 59 A.- ANEMIA ........................................................................................................................................... 60 B. NEUTROPENIA ............................................................................................................................... 61 C. TROMBOPENIA .............................................................................................................................. 62 D.HEMORRAGIA ...................................................................................................................................... 63 TRASTORNOS COGNITIVOS .................................................................................................................... 63 INFECCIÓN .............................................................................................................................................. 66 ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y DEL METABOLISMO .................................................. 66 1. EDEMAS ........................................................................................................................................... 66 2. HIPOTIROIDISMO .......................................................................................................................... 66 3. HIPOMAGNESEMIA ....................................................................................................................... 66 4. HIPERGLUCEMIA ........................................................................................................................... 67 5. HIPERLIPEMIA ................................................................................................................................ 67 6. OTRAS .............................................................................................................................................. 67 SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS .......................................................................... 68 TRATAMIENTO ORAL Y DENTAL PREVIO AL ONCOLÓGICO..................................................................... 69 CUESTIONARIO IV ................................................................................................................................ 77

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QUIMIOTERAPIA Lo más habitual, es que el término quimioterapia se reserve a los fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas o cancerígenas que tienen como función el impedir la reproducción de las células cancerosas. Durante las décadas de 1960 y 1970 se tendía a identificar todo tratamiento médico del cáncer con quimioterapia. El tratamiento hormonal u hormonoterapia, aunque con una historia mucho más larga, sólo se limitaba a algunos cánceres con células sensibles a hormonas, como el cáncer de mama y el de próstata; este tipo de tratamiento todavía tiene mucha utilidad en algunos casos. La inmunoterapia también ocupaba un lugar propio en las clasificaciones de los fármacos antineoplásicos, y aunque con resultados iniciales desalentadores, con grandes perspectivas en la actualidad debido al desarrollo de anticuerpos monoclonales con relevancia clínica. A partir de la década de los 90, el desarrollo de los fármacos diseñados contra dianas moleculares específicas (targeted therapy), anticuerpos moleculares específicos y pequeñas moléculas con acción intracelular, modificó el concepto de tratamiento del cáncer a lo que es ahora mismo.

La quimioterapia tiene una gran limitación, que es su escasa especificidad. El mecanismo de acción es provocar una alteración celular ya sea en la síntesis de ácidos nucleicos, división celular o síntesis de proteínas. La acción de los diferentes citostáticos varía según la dosis a la que se administre. Debido a su inespecificidad afecta a otras células y tejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en división activa. Por tanto, la quimioterapia es la utilización de diversos fármacos que tiene la propiedad de interferir con el ciclo celular, ocasionando la destrucción de células.

Hay más de 50 fármacos antineoplásicos distintos, que se pueden emplear solos o en combinación. La elección del tratamiento depende del tipo de tumor, de su localización, del estado general de paciente, de los tratamientos administrados previamente, etc.

Como Funciona: La quimioterapia, se distribuye de forma sistémica, y actúa tanto localmente como en todas las zonas del organismo, y puede destruir células malignas que estén a distancia.

La inhibición del crecimiento celular puede tener lugar a varios niveles:  Sobre la síntesis y función de las macromoléculas. Éste es el principal mecanismo

de acción de la gran mayoría de los antineoplásicos. Cuando se interfiere con la síntesis de grandes cantidades de macromoléculas en una célula tumoral, ésta muere.  Sobre la organización citoplasmática.  Sobre la síntesis y función de la membrana celular.  Sobre el entorno de la célula cancerosa en crecimiento.

El ciclo celular de las células cancerosas es similar al de las células normales. El crecimiento de cada célula se inicia en la denominada fase G1, en la que se producen las enzimas necesarias para la síntesis de ADN, ARN y otras proteínas. Tras esta fase, viene un periodo de síntesis de ADN (fase S), en el que tiene lugar la síntesis de ADN de cada ciclo.

Posteriormente, la célula tumoral entra en el periodo premitótico (fase G2), en el que se sintetiza ARN y proteínas, seguido por la mitosis (fase M), tras la cual, tiene lugar la división física, que lleva a la formación de dos células hijas que entran de nuevo en la fase

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G1. Esta última fase está en equilibrio con el estado de reposo, denominado G0. Las células en fase G0 son relativamente inactivas respecto a la síntesis de macromoléculas, por lo que son insensibles a muchos de los agentes quimioterápicos, en especial, a aquellos que afecten a la síntesis de macromoléculas.

La mayoría de los antineoplásicos se agrupan en función a si dependen o no de que la célula esté en una fase distinta a G0 o no, o si la actividad es mayor en alguna de las fases del ciclo citadas previamente.

Los fármacos específicos de ciclo celular más utilizados son cisplatino, carboplatino, doxorrubicina, dacarbacina y melfalán; por el contrario, algunos de los fármacos no específicos de ciclo celular son la carmustina y la lomustina.

Hoy en día no tenemos dudas de que la quimioterapia adyuvante (tras el tratamiento quirúrgico en enfermedad localizada extirpada por completo) es capaz de curar una fracción de pacientes, mientras que el mismo tipo de quimioterapia aplicada a pacientes con metástasis no suele resultar curativa. En general, los tumores que mejor responden a la quimioterapia y que ésta los puede curar, son los que tienen una fracción de crecimiento más elevada, como los tumores germinales, las leucemias agudas, linfomas de alto grado, etc.

Un aspecto importante relacionado con la cinética celular y la citotoxicidad se refiere a la toxicidad sobre los tejidos sanos. Los tejidos con mayores tasas de recambio celular, tales como la médula ósea y el epitelio de la mucosa digestiva resultan más dañados con la quimioterapia.

En función a su sensibilidad a la quimioterapia, se puede clasificar a los tumores en varios grupos. Se entiende por “quimiosensibles” a aquellos tumores en los que la quimioterapia consigue respuestas en más del 50% de los casos y respuestas completas en el 15-20% de los pacientes, como es el caso del cáncer de mama, el de ovario, el de próstata o el microcítico de pulmón. Existe, además, algunos tumores “quimiocurables”, en los que muchos de los pacientes pueden curarse con la quimioterapia, como el linfoma de Hodgkin, los linfomas no Hodgkin de alto grado, el carcinoma de testículo, o el carcinoma embrionario de ovario.

Hay otros tumores considerados “quimiorresistentes”, en los que en menos de la mitad de los enfermos se consigue una respuesta con la quimioterapia, y la supervivencia no aumenta significativamente con ésta, como el melanoma, el hepatocarcinoma y el cáncer de riñón.

Se han descrito muchos mecanismos de resistencia a la quimioterapia: insuficiente transporte al interior celular, metabolismo intracelular acelerado, rápida eliminación del compartimento intracelular, incremento de la capacidad de reparación del daño producido al ADN, activación de vías de señalización de supervivencia de la célula, inhibición de vías de señalización de muerte celular programada (apoptosis), etc.

La administración de varios fármacos (poliquimioterapia combinada y secuencial) con distintos mecanismos de acción se postuló que podría evitar las resistencias y mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, no siempre se debe utilizar poliquimioterapia para el tratamiento de todos los tipos tumorales y en todas las circunstancias. Muchos tumores sólidos con similar índice de proliferación presentan muy diferente quimiosensibilidad y resistencia. La poliquimioterapia puede aumentar el riesgo de toxicidad y en algunas ocasiones no se ha demostrado que la adición de un tercer o cuarto fármaco a las combinaciones añada un beneficio relevante, y sí una toxicidad considerable.

Por otra parte, existen otros dos conceptos importantes: “densidad de dosis” e “intensidad de dosis” de quimioterapia. Se requieren múltiples ciclos sucesivos de quimioterapia para reducir el volumen tumoral de manera progresiva. La densidad de

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dosis se refiere al máximo acortamiento posible de los intervalos entre ciclos, se dispone de datos de esta forma de administración en el tratamiento del cáncer de mama 6. La intensidad de dosis se refiere al incremento de dosis de quimioterapia de forma moderada con el soporte de factores de crecimiento hematopoyéticos; se ha relacionado con éxitos en algunas neoplasias hematológicas.

Tipos de Quimioterapia SEGÚN LA FINALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN:  Quimioterapia adyuvante: Es la quimioterapia que se administra generalmente

después de un tratamiento principal como es la cirugía, para disminuir la incidencia de diseminación a distancia del cáncer.  Quimioterapia neoadyuvante o de inducción: Es la quimioterapia que se inicia antes de cualquier tratamiento quirúrgico o de radioterapia con la finalidad de evaluar la efectividad in vivo del tratamiento. La quimioterapia neoadyuvante disminuye el estadio tumoral pudiendo mejorar los resultados de la cirugía y de la radioterapia y en algunas ocasiones la respuesta obtenida al llegar a la cirugía, es factor pronóstico.  Radioquimioterapia concomitante: También llamada quimioradioterapia, que se administra de forma concurrente o a la vez con la radioterapia con el fin de potenciar el efecto de la radiación o de actuar espacialmente con ella, es decir potenciar el efecto local de la radiación y actuar de forma sistémica con la quimioterapia.  Quimioterapia paliativa: en tumores que no se vayan a intervenir quirúrgicamente por existir metástasis a distancia y cuando la finalidad del tratamiento no sea curativa.

SEGÚN EL MODO DE ADMINISTRACIÓN:  Monoterapia: administración de un único fármaco antineoplásico.  Poliquimioterapia: Es la asociación de varios agentes antineoplásicos que actúan

con diferentes mecanismos de acción, sinérgicamente, con el fin de disminuir la dosis de cada fármaco individual y aumentar la potencia terapéutica de todas las sustancias juntas. Esta asociación de quimioterápicos suele estar definida según el tipo de fármacos que forman la asociación, dosis y tiempo en el que se administra, formando un esquema de quimioterapia.

SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La vía más habitual es la intravenosa. Frecuentemente se utiliza un catéter para la infusión, que en ocasiones se adhiere a un dispositivo pequeño, de plástico o de metal, que se coloca bajo la piel y evita pinchazos (port-a-cath); aunque hay múltiples dispositivos permanentes que permiten la administración de quimioterapia, como los catéteres centrales de inserción periférica (PICC), catéteres Hickman, etc.

En los últimos años, con la intención de facilitar la administración de quimioterapia, se han desarrollado y comercializado agentes de quimioterapia por vía oral; éste es el caso de capecitabina y temozolamida, entre otros. El tipo de administración por vía oral, no significa la ausencia de toxicidad Por otro lado, la administración de quimioterapia regional se utiliza para incrementar la perfusión de quimioterapia en determinadas localizaciones. Los principales tipos de quimioterapia regional son: la quimioterapia intracavitaria, bien sea intravesical, intraperitoneal, intrapleural, intradural, y la quimioterapia intraarterial. Habitualmente, estas vías sólo se utilizan en situaciones especiales, por ejemplo: quimioterapia intraperitoneal en el caso de carcinomatosis peritoneal por tumores de ovario o de origen digestivo; quimioterapia intratecal en el caso de linfomas de alto grado o carcinomatosis meníngea; quimioterapia intravesical en los tumores superficiales de vejiga.

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SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN Los fármacos quimioterápicos se dividen en dos categorías principales, citotóxicos y citostáticos. Aunque desde una perspectiva clínica, el principio fundamental es que los fármacos a emplear en el tratamiento del cáncer deben presentar un índice terapéutico adecuado, es decir, contar con evidencias de eficacia clínica que justifiquen su uso, tener un perfil de toxicidad aceptable (previsible, reversible y manejable), e idealmente contar con una explicación coherente sobre su mecanismo acción, desde el punto de vista del desarrollo clínico de nuevos fármacos.

Los modelos para los citostáticos frente a los citotóxicos son claramente diferenciados en sus fases iníciales. En el caso de los fármacos citotóxicos, los objetivos en estudios iníciales deben ser la toxicidad limitante de dosis y conocer la dosis recomendada, además de la tasa de respuestas. Por el contrario, los estudios iniciales de fármacos citostáticos principalmente se valorará la farmacodinámica o el efecto biológico de la saturación de la diana sobre la que actúa, además del tiempo a la progresión y la capacidad de estabilización de la enfermedad Principales Fármacos de Quimioterapia Algunas de las categorías más utilizadas son las siguientes: 1) AGENTES ALQUILANTES: Actúan directamente sobre el ADN al incorporar grupos alquilo que dan lugar a la formación de puentes inter o intra catenarios responsables de la alteración funcional del ADN y en último término, de la muerte celular.

A este grupo pertenecen: mecloretamina, ciclofosfosfamida, ifosfamida, melfalán, clorambucilo, alquilsulfonatos (busulfán), aziridinas (tiotepa), mitomicina C, nitrosureas (carmustina, lomustina, fotemustina, etc), hidracinas y derivados de tiazinas (dacarbazina, procarbazina, temozolamida) y agentes alquilantes no clásicos como hexametilmelamina (altretamina) Se emplean en las leucemias crónicas, el cáncer de pulmón, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma múltiple y cáncer de ovario, entre otros tumores.

Temozolamida es un análogo estructural de la dacarbazina. Se trata de una molécula lipfílica que tiene una rápida absorción gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Se indica en el tratamiento de tumores cerebrales y melanoma.

2) DERIVADOS DE PLATINO: Forman enlaces covalentes con la guanina y adenina del ADN. La mayoría de estas uniones son intracatenarias, aunque también pueden ser intercatenarias.

Los fármacos más importantes de este grupo son: cisplatino, carboplatino y oxaliplatino.

Se utilizan para el tratamiento del cáncer de pulmón, cáncer de vejiga, tumores germinales, cáncer de ovario, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de esófago, cáncer de estómago, etc.

Oxaliplatino es un análogo de tercera generación del cisplatino. Su mecanismo de acción es similar al de éste, pero además se une a proteínas nucleares y citoplasmáticas. Su principal indicación es el tratamiento del cáncer colorrectal.

3) ANTIMETABOLITOS: Estos fármacos inhiben la acción de las enzimas relacionadas con la síntesis de purinas y pirimidinas, lo que resulta en la depleción celular de éstas y en la alteración de la síntesis de los ácidos nucléicos.

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Entre estos se encuentran: antifolatos (metotrexate, raltitrexed, pemetrexed), análogos de pirimidinas (5-fluorouracilo, fluoropirimidinas orales, arabinósido de citosina, gemcitabina), análogos de las purinas (6-mercaptopurina, tioguanina), análogos de la adenosina (fludarabina, pentostatina, cladribina).

Se utilizan para el tratamiento del cáncer de mama, cáncer de cabeza y cuello, osteosarcoma, leucemias, linfomas, cáncer colorrectal, enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de pulmón no microcítico, mesotelioma, cáncer de páncreas, cáncer de vejiga, cáncer de ovario, entre otras indicaciones.

Metotrexate puede administrarse vía oral, pero presenta un perfil de absorción errático y saturable con dosis superiores a 25 mg/m2. También se puede administrar por inyección intramuscular.

Entre las fluoropirimidinas orales destacan capecitabina y UFT. Apecitabina es un profármaco de 5-fluorouracilo (5-FU), que se administra vía oral y se absorbe por las células intestinales. Por medio de varios pasos enzimáticos se transforma en 5-FU y alcanza concentraciones elevadas en el tejido tumoral respecto al tejido sano. Se utiliza principalmente para el tratamiento del cáncer colorrectal y del cáncer de mama, y tiene actividad también en cáncer gástrico.

Arabinósido de la citosina (ARA-C) es un antimetabolito con escasa biodisponibilidad oral (<20%). Cuando se administra intravenoso se aclara rápidamente del plasma. Atraviesa la barrera hematoencefálica (40%). Se administra por vía intravenosa para el tratamiento de leucemias agudas y linfomas; y por vía intratecal para el tratamiento de estas mismas enfermedades hematológicas y de la carcinomatosis meníngea. Metotrexate también se puede administrar por vía intratecal con esta misma finalidad.

4) AGENTES QUE INTERACCIONAN CON LAS TOPOISOMERASAS: Las topoisomerasas son enzimas que desempeñan un papel fundamental en los procesos de replicación, transcripción y reparación del ADN. Modifican la estructura terciaria de doble hélice del ADN sin alterar la secuencia de nucleótidos. En humanos se han identificado tres tipos de topoisomerasas (I, II y III).

Se incluyen en este grupo los siguientes fármacos: antraciclinas (adriamicina, daunorrubicina, análogos de adriamicina [4-epirrubicina, idarrubicina], doxorubicinas liposomales, mitoxantrona), epipodofilotoxinas (etopósido, tenipósido), derivados de la camptotecina (irinotecan, topotecan), actinomicina D, amsacranina.

Las antraciclinas son un grupo de compuestos antitumorales muy utilizados en la clínica, son antibióticos derivados de una actinobacteria. Se han propuesto varias opciones que justifican su acción antitumoral: intercalación entre las bases del ADN, inhibición de la topoisomerasa II, generación de radicales libres y alteración de las membranas celulares.

Se utilizan principalmente en el tratamiento de leucemias y linfomas, cáncer de mama, sarcomas, cáncer de ovario, cáncer de endometrio, cáncer microcítico de pulmón, cáncer de tiroides, cáncer gástrico y tumores pediátricos, entre otros. Entre las toxicidades limitante de dosis de las antraciclinas, destaca la cardiotoxicidad (la dosis acumulada de adriamicina a la que existe riesgo de cardiotoxicidad es por encima de 400 mg/m2; para epirrubicina es de 900 mg/m2), por lo que se aconseja monitorización periódica de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) cardíaco mediante ecocardiografía o radionúclidos (MUGA). Por otra parte, se trata de compuestos muy vesicantes si se extravasan durante la infusión.

Las doxorrubicinas liposomales se diseñaron con la finalidad de disminuir la toxicidad cardíaca de la adriamicina. En la actualidad disponemos de tres formulaciones: liposomas convencionale, liposomas circulantes de vida media larg, liposomas pegilados . Estos compuestos son además de menos cardiotóxicos que las antraciclinas, menos vesicantes y provocan menos alopecia. Por el contrario, pueden producir más mucositis y afectación

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cutánea en forma de eritrodisestesia palmoplantar.

El etopósido es una epopodofilotoxina, que se incluye como un componente importante de regímenes curativos de cáncer de células germinales; también se utiliza para el tratamiento del cáncer de pulmón microcítico y no microcítico, y en el cáncer gástrico, linfomas y sarcomas pediátricos. Se puede administrar por vía intravenosa y oral (al doble de dosis).

Los derivados de la camptotecina (irinotecan y topotecan) son inhibidores potentes de la topoisomerasa I. Irinotecan se emplea principalmente para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico; aunque también ha demostrado utilidad en el cáncer gástrico y en el cáncer de pulmón (microcítico y no microcítico).

La toxicidad limitante de dosis de irinotecan es la diarrea (hasta en el 80% de los pacientes, y en un 40% grave); la segunda toxicidad es la neutropenia, que se suele presentar a partir de 7-10 días de la administración del fármaco.

Topotecan se utiliza principalmente para el tratamiento del cáncer de ovario, cáncer de cérvix y cáncer microcítico de pulmón. Su principal toxicidad es hematológica (neutropenia).

5) AGENTES QUE INTERACCIONAN CON LOS MICROTÚBULOS: Los microtúbulos son polímeros proteicos que están presentes en el citoplasma de las células y son vitales para su viabilidad, ya que forman parte del huso mitótico que permite la migración de los cromosomas durante la mitosis, previamente a la división celular.

Además participan en otras acciones celulares como el transporte, la secreción, locomoción, adhesión, mantenimiento de la forma, etc.

Los agentes quimioterápicos que interaccionan con los microtúbulos son: alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), taxanos (paclitaxel, docetaxel y los nuevos taxanos), análogos de las epotilonas.

Los alcaloides de la vinca son compuestos naturales derivados del arbusto Vinca rosácea.

Su mecanismo de acción se caracteriza por su unión a la tubulina, induciendo la rotura del huso mitótico. Se utilizan para el tratamiento de neoplasias hematológicas, linfomas y mieloma múltiple; también para sarcomas de partes blandas, tumor de Wilms, neuroblastoma, carcinoma microcítico de pulmón, cáncer de vejiga, cáncer de testículo y sarcoma de Kaposi. La vinorelbina también se utiliza para el tratamiento del cáncer de mama y de cáncer de pulmón no microcítico. La vinorelbina se puede administrar por vía intravenosa (20-30 mg/m2) y por vía oral (60-80 mg/m2). Un efecto frecuente de los alcaloides de la vinca es la irritación en el lugar de la inyección, por lo que se requieren infusiones rápidas; también pueden provocar neurotoxicidad, incluido ileo paralítico.

Los taxanos derivan de la corteza del tejo y son fármacos de primer orden el tratamiento del cáncer. Se administran por vía intravenosa.

Paclitaxel tiene una actividad elevada en el cáncer de mama, cáncer de ovario y cáncer de pulmón no microcítico; además ha demostrado actividad en cáncer de endometrio, de cérvix, de testículo y de cabeza y cuello. Un efecto secundario poco frecuente pero muy relevante es la posibilidad de reacciones infusionales relacionadas con el disolvente cremofor (en el 40% sin premedicación y 1-3% si se utiliza ésta). Otro efecto secundario importante es la neurotoxicidad, principalmente en forma de parestesias en manos y pies, que es dosis dependiente.

Docetaxel es otro taxano semisintético que, al igual que paclitaxel, se utiliza para el tratamiento del cáncer de mama, cáncer de pulmón no microcítico, cáncer de próstata, cáncer gástrico y cáncer de cabeza y cuello; también tiene actividad en cáncer de ovario.

La toxicidad limitante de dosis de docetaxel suele ser la neutropenia.

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Las reacciones de hipersensibilidad ocurren en <3% de los casos.

Son frecuentes otras alteraciones como: alopecia, astenia, artralgias, mucositis, diarrea, retención de líquidos, lagrimeo, etc 6) MISCELÁNEA:  Bleomicina: se trata de dos antibóticos por propiedades citostáticas, obtenidos de

Streptomices verticillus. Provoca la formación de radicales libres que rompen el ADN. Se emplea en regímenes de combinación para el tratamiento de linfomas, tumores germinales, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de piel, cáncer de cérvix, cáncer de vulva y cáncer de pene. La toxicidad limitante de este fármaco es la fibrosis pulmonar. También puede provocar: fiebre en las 48 horas siguientes a la infusión, hiperpigmentación, descamación cutánea, mucosistis, etc.  L-asparaginasa:

es una enzima natural presente en muchas plantas y microorganismos. Su acción antitumoral se debe a que reduce los niveles plasmáticos de L-asparagina, que es un aminoácido esencial para la síntesis de proteínas y la viabilidad celular. Se emplea para el tratamiento de leucemia linfática aguda en niños.

 Hidroxiurea: actúa inhibiendo la enzima ribonucléotido reductasa, que interviene en

la conversión de ribonucleótidos en desoxirribonucleótidos, precursores imprescidibles de la síntesis y reparación del ADN. Se utiliza para el tratamiento de neoplasias hematológicas, aunque también tiene actividad en el cáncer de cabeza y cuello y en el cáncer epitelial de ovario refractari Tabla 1: Tipos de quimioterapia Grupos en función del mecanismo de acción

Agentes alquilantes

Antimetabolitos

Derivados del platino

Inhibidores de la topoisomerasa

Agentes antimicrotúbulos

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Principales citostáticos Mecloretamina Melfalán Clorambucil Busulfán Ciclofosfamida Ifosfamida Carmustina Estreptotozina Dacarbazina Temozolamida Tiotepa Mitomicina Procarbacina Metotrexate Raltitrexed Fluoracilo Ftorafur Citarabina Fludarabina Cisplatino Oxaliplatino Carboplatino Etopósido Doxorrubicina Epirrubicina Irinotecán Topotecán Vincristina Vinblastina Vindesina Vinorelbina

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Otros

Paclitaxel Docetaxel Estramustina Fludarabina Pentostatina Bleomicina L-asparaginasa

BIBLIOGRAFIA 1.

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HORMONOTERAPIA La hormonoterapia ha sido y es en la actualidad, una de las estrategias de tratamiento más importantes en algunos de los tumores más frecuentes en el hombre y en la mujer. Se estima que en Europa y Estados Unidos realizan esta modalidad terapéutica, en algún momento de su evolución, algo más de dos terceras partes de los tumores de mama y casi la totalidad de los carcinomas de próstata y en otros tumores como los de utero y los neuroendocrinos. Para entender mejor, qué es y en qué consiste la hormonoterapia puede ser de utilidad, antes de profundizar en el tema, desarrollar tres conceptos considerados importantes: a.- Hormonas: Estas son sustancias (fundamentalmente proteínas) sintetizadas en unos determinados órganos o tejidos y que tienen la capacidad de actuar modificando la función y/o el tamaño de otros órganos y tejidos. Así por ejemplo, sabemos de la capacidad de los ovarios para producir de forma cíclica estrógenos y como estos tienen la capacidad de modificar la función y el tamaño del útero y de las mamas. b.- Hormonodependencia es la característica que tienen algunos tejidos, órganos y algunos tumores por la cual necesitan, de determinadas hormonas para su correcto funcionamiento. En ausencia de estas hormonas estos tejidos se atrofian y dejan de funcionar. Por ejemplo en ausencia de tetosterona la glándula prostática se atrofia. c.- Receptor Hormonal: Suele ser una proteína más o menos compleja, a través de cual los tejidos y sus células reciben la señal de la presencia de las hormonas (Figura 1).

El cáncer de mama y el cáncer de próstata son tumores que con mucha frecuencia muestran tener una hormonodependencia. Es decir, precisa de determinadas hormonas, para su crecimiento y en ausencia de éstas, las células tumorales mueren. Estas hormonas son fundamentalmente los estrógenos para el cáncer de mama y la tetosterona para el cáncer de próstata si bien existen otras hormonas que también pueden tener su importancia como es el caso de la somatostatina en un porcentaje muy importante de los tumores neuroendocrinos. En el caso del cáncer de mama, la característica de hormonodependencia se conoce realizando una técnica disponible: inmunohistoquímica.

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En el caso del cáncer de próstata no se realiza normalmente estudios de expresión de receptores hormonales, se asume, ya que realmente ocurre así, que la mayoría de estos tumores son hormonodependientes.

Como actúa la hormonoterapia La hormonoterapia son un conjunto de medidas dirigidas a anular la función de las hormonas. Se clasifican en los siguientes grupos: A.- Aquellas que inhiben la producción hormonal El desarrollo tecnológico nos ha permitido emplear la radioterapia “castración física” sobre los ovarios o fármacos llamados análogos de LHRH (goserelina y triptorelina) que logran una anulación completa de la función de los ovarios y de los testículos.

En la mujer menopáusica, en la que los ovarios de forma natural dejan de funcionar, la producción de estrógenos se lleva a cabo en otros tejidos y como son la glándula suprarrenal y la grasa. En estos casos la actuación sobre los ovarios no es útil. Para esta situación, se emplean fármacos que bloquean la síntesis de los estrógenos. Estos fármacos se llaman Inhibidores de Aromatasa.

B.- Aquellas que bloquean la acción del receptor hormonal Para esta acción disponemos de fármacos muy útiles. Para el cáncer de próstata disponemos de la flutamida y bicalutamida. Para el cáncer de mama del tamoxifeno y más recientemente del fulvestrant.

La supresión de la función hormonal es un tratamiento eficaz. Estudios en cultivos celulares y en animales muestran como la reducción en los niveles de estrógenos o testosterona hace que disminuya el número de células tumorales y por tanto el tamaño de tumor.

En qué casos actúa la terapia hormonal A.- Para el caso del cáncer de próstata se emplea en las siguientes situaciones: Suele ser el tratamiento de inicio en todos aquellos tumores con enfermedad diseminada (con metástasis); En estos casos se logra que el paciente mejore de sus síntomas y que viva más. También se emplea en aquellos tumores locamente avanzados, irresecables, previo o conjuntamente con la radioterapia o con la cirugía. Para estos casos la hormonoterapia logra disminuir el tamaño del tumor y que la radioterapia o la cirugía consigan un mayor control local.

B.- Para el caso del cáncer de mama se emplea en las siguientes situaciones: Como condición fundamental es necesario que la paciente exprese receptores hormonales (receptor de progesterona, de estrógenos o ambos). Es muy poco probable que un tumor que no expresa receptores hormonales responda a tratamiento hormonal.

La hormonoterapia se puede emplear en aquellas mujeres que han sido intervenidas y eliminada la enfermedad visible (tratamiento adyuvante). En estos casos el tratamiento hormonal tiene el objetivo de tratar de evitar la reaparición de la enfermedad.

Se emplea de forma habitual un tratamiento durante al menos 5 años. Existen diferentes opciones. Será el oncólogo el que teniendo en cuenta las características del tumor y antecedentes previos, indique una u otra pauta de tratamiento.

Otra de las situaciones clínicas en la que se emplea, es para reducir el tamaño del tumor y permitir que tumores que eran inoperables por el tamaño, disminuyan lo suficiente para ser extirpados (tratamiento neoadyuvante).

El tratamiento hormonal también se puede emplear como remedio eficaz a los síntomas que produce la enfermedad metastásica (por ejemplo mejora los dolores óseos causados por la metástasis en dicha localización, o disminuye de tamaño de dichas metástasis

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aumentando la supervivencia de aquellos pacientes que las padecen (tratamiento paliativo) Por último algunos estudios han demostrado que los tratamientos hormonales se pueden emplear como tratamiento preventivo del cáncer de mama (quimioprofilaxis).

Efectos secundarios del tratamiento Existen una serie de efectos secundarios que son comunes y frecuentes a todas las modalidades de tratamiento hormonal y otros que son más específicos y dependientes del tipo de fármaco empleado.

Dentro de los Comunes tenemos,     

Sofocos, Trastornos genito-urinarios como la sequedad vaginal o las cistitis de repetición.

Disminución de la libido.

Astenia.

Trastornos en el estado de ánimo.

Efectos Secundarios Específicos: Tamoxifeno  Flebitis y Trombosis. Este es un efecto secundario muy poco frecuente pero importante. En los diferentes estudios realizados con este fármaco identificaron un grupo de mujeres con una mayor predisposición a tener estos efectos secundarios.

Estas mujeres fueron aquellas con una obesidad importante, vida sedentaria o inmovilizaciones prolongadas por alguna intervención quirúrgica. Por ello se recomienda que toda aquella mujer que esté tomando tamoxifeno y que por cualquier motivo vaya a estar inmovilizada debe consultar con su oncólogo la posibilidad de suspender el tratamiento con tamoxifeno durante este periodo.  Alteraciones Ginecológicas: Pueden aparecer sangrados vaginales o desarreglos

menstruales que se deben consultar con el ginecólogo. Estos se deben fundamentalmente a la presencia de una estimulación de endometrio (capa del útero que se descama durante la menstruación) el cual aumenta de tamaño.

Esta situación se controla bien mediante ecografía ginecológica. También son frecuentes la aparición de quistes ováricos sobre todo cuando se utiliza el tamoxifeno en la etapa premenopáusica.

La mayoría de estos quistes ováricos son pequeños y sólo precisan de un control ecográfico. Cuando son grandes o aumentan de tamaño, puede ser necesario suspender el tamoxifeno temporalmente.  Se sabe también que el tamoxifeno puede producir tumores ginecológicos,

localizados fundamentalmente en el útero. Esto es extremadamente infrecuente y este efecto no impide prescribir el fármaco debido a que los beneficios son mucho mayores.

Inhibidores de Aromatasa  Alteraciones óseas. El uso prolongado de este tipo de fármacos produce en un

grupo importante de mujeres pérdida de masa ósea, lo que puede determinar la aparición de una osteoporosis, o el agravamiento de la que se tenía y la aparición de fracturas. Como recomendación se aconseja, tomar suplementos de calcio y vitamina D y en el caso de osteoporosis añadir un bifosfonato (fármaco empleado en el tratamiento de la osteoporosis) Además de la pérdida de masa ósea pueden aparecer con cierta frecuencia dolores

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óseos, rigidez articular o tendinitis que se caracteriza por la aparición de dificultad para los movimientos de articulaciones predominantemente por las mañanas, que mejoran a lo largo del día y con los movimientos.  También pueden aumentar los niveles de colesterol en sangre  Molestias gástricas que suelen ser leves y no ocasionan la aparición de

enfermedades ulcerosas.

Fulvestrant El principal inconveniente es la administración intramuscular (mensual) aunque hay pacientes que prefieren esta forma de administración. Como efectos secundarios hay que destacar sensación de astenia, cefalea, epigastralgia o dolor en el lugar de la punción.

Análogos LHRH Los efectos secundarios que se producen son los propios de la menopausia (ausencia de menstruación, sofocos, disminución de la libido, etc). Se administran en inyecciones subcutáneas mensuales o trimestrales.

Progestágenos Este grupo de fármacos se emplea con menos frecuencia. Sus efectos secundarios son el aumento del apetito, ganancia de peso, o aumenta la frecuencia de que puedan aparecer fenómenos tromboembólicos.

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Tratamientos Biológicos Aunque cualquier tratamiento de reciente aparición en el espectro de la lucha contra el cáncer podría catalogarse de “nuevo”, en general, cuando utilizamos el término nuevos tratamientos o tratamientos biológicos o dirigidos lo hacemos para referirnos a un grupo de medicamentos que, dentro del tratamiento sistémico del cáncer, disponen de un mecanismo de acción con unas características comunes. Así, los tratamientos dirigidos (“targeted therapies” en inglés) se diferencian de la quimioterapia (tratamiento sistémico por excelencia) en que están diseñados para bloquear de forma específica aspectos concretos de la biología celular o tumoral en lugar de destruir, de manera más indiscriminada, todas aquellas células que se reproducen rápidamente, modo éste de actuar de la quimioterapia. ¿Qué ventajas aportan los tratamientos dirigidos?

Del hecho de que los tratamientos dirigidos tengan mayor selectividad por las células tumorales respecto al resto de las células del organismo, se deriva su capacidad para actuar contra el cáncer con menores efectos secundarios indeseables.

Frente al efecto “indiscriminado” de la quimioterapia, los tratamientos dirigidos actúan más selectivamente sobre células cancerosas con una característica determinada y esto les confiere un perfil de efectos secundarios en general mucho más tolerable. Del mismo modo, si los efectos secundarios son menores, las dosis que se puede administrar son también mayores.

Cuáles son las dianas de los tratamientos dirigidos La generación y transmisión de la señal de crecimiento.  Las células tumorales, al igual que todas las células del organismo, viven en

continua interacción con su medio. De este modo son estímulos exteriores a las células los que, en gran medida, dan lugar a que la célula comience los procesos que conducen a multiplicarse. Pensemos, por ejemplo, en nuestra piel. En condiciones normales las células de nuestra piel se van reproduciendo para sustituir a las células que se descaman naturalmente, sin embargo, si nos hacemos una herida, las células de nuestra piel en la zona en que nos hemos herido reciben la orden de reproducirse rápidamente para regenerar el tejido en ese punto. Esta “orden” se produce por la liberación de sustancias (factores de crecimiento) en el momento de la herida, las células de la zona tienen en su superficie (membrana celular) receptores que son estimulados por estos factores de crecimiento. Cada uno de estos receptores es selectivo, es decir, reacciona ante la presencia de unos factores de crecimiento concretos, no indiscriminadamente. A cada sustancia que se unen a su receptor particular le llamamos su ligando.  Estos receptores son moléculas que, a modo de “antenas”, están enclavados en la

membrana celular y tienen una zona (también llamada dominio) en la parte exterior de la célula y su base en la parte interior de la célula. Existen muchos tipos de receptores de membrana con ligando diversos. Cuando el domino extracelular de receptor de membrana se une a su ligando se produce un cambio químico en el dominio intracelular del receptor de tal modo que se desencadena una sucesión de interacciones entre diversas moléculas del interior de la célula, es lo que llamamos la cascada de señalización [ver dibujo 1]. A modo gráfico diremos que, al llegar el estímulo, la parte intracelular del receptor hace que una molécula A se active. Al activarse A hace que B cambie de forma y, a su vez, active a C y así sucesivamente.

Esta cascada de acontecimientos tiene una finalidad, la de que llegue al núcleo celular, que es el cerebro de la célula, donde está el ADN, la orden de activar la

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maquinaria que conducirá, en último término, a que la célula se reproduzca y, donde había una, haya dos.  Este proceso de crecimiento celular que debe existir para mantenernos con vida,

está alterado en las células tumorales de tal manera que, bien sea porque existe un número excesivo de receptores, porque estos están inadecuadamente activados o porque la cascada de señalización se activa independientemente de la llegada del ligando, la señal de crecimiento mantiene a las células reproduciéndose de modo inadecuado y así induciendo la formación de tumores.  Si conseguimos bloquear estos mecanismos de crecimiento celular impediremos el

crecimiento de los tumores. Este es el mecanismo de acción que utilizan algunos de los nuevos tratamientos como los anticuerpos monoclonales que se unen a los receptores de membrana bloqueándoles [trastuzumab (Herceptin), cetuximab (Erbitux)] o inactivadores del dominio intracelular del receptor [imatinib (Glivec), gefitinib (Iressa), erlotinib (Tarceva].

Neoangiogénesis  Todos los tejidos del organismo necesitan alimentarse para existir. Los nutrientes llegan a los tejidos principalmente a través del torrente sanguíneo de tal manera que de todos es sabido que, si se cortan el flujo sanguíneo a cualquier parte del cuerpo poco tiempo pasa antes de que esta zona muera.  Del mismo modo, los tumores necesitan nutrirse para existir. Un tumor es un tejido

“nuevo” para el que la anatomía normal del torrente sanguíneo no tiene previsto un suministro de sangre. Así, cuando un tumor es pequeño (pocos milímetros) podrá aprovecharse de la red de vasos que existe pero si el tumor “quiere” crecer deberá de procurarse nuevos vasos sanguíneos que le hagan llegar sangre sobre todo a sus zonas centrales en que más difícil es beneficiarse del suministro habitual de los tejidos de alrededor. El proceso mediante el cual el tumor induce la generación de nuevos vasos se ha denominado neoangiogénesis.  La neoangiogénesis es posible merced a la liberación por parte del tumor de

sustancias (llamadas proangiogénicas) que inducen la formación de nuevos vasos sanguíneos bien sea en base a la ramificación de los vasos ya existentes o a la generación de vasos nuevos a partir de células con capacidad para hacerlo. Una de las sustancias proangiogénicas más estudiadas y conocidas es el factor de crecimiento endotelial o VEGF (del inglés vascular endothelial growth factor). Esta proteína actúa como ligando de su receptor específico (el VEGFR) y, al unirse al mismo, desencadena los eventos moleculares que llevan a la proliferación y diferenciación de las células que generarán nuevos vasos.  Los fármacos que se dirigen a bloquear el proceso de neoangiogénesis se han denominado antiangiogénicos. Un antiangiogénico [bevacizumab (Avastin®)] ha alcanzado ya su inclusión como tratamiento estándar en determinadas indicaciones y otros están muy avanzados en su desarrollo clínico.  Existen un gran número de fármacos de los llamados biológicos o dirigidos, la

mayoría están en investigación y más o menos cerca de ser aprobados como parte del tratamiento habitual del cáncer. En esta página encontrará reseña de aquellos que han sido aprobados para su utilización fuera de ensayos clínicos en tumores sólidos (no tumores hematológicos o linfomas). Para información sobre tratamientos que se puedan administrar a modo investigacional habrá de dirigirse a su oncólogo.

Anticuerpos Monoclonales como receptores de la membrana Es desde hace tiempo conocido que, cuando introducimos en un organismo algún componente, ya sea una molécula o un germen etc. se produce una reacción del sistema inmunitario que, para destruir el agente extraño produce, entre otros, anticuerpos. Este

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fenómeno se utiliza para producir anticuerpos contra la diana elegida. Dado que el ser humano no puede producir anticuerpos contra moléculas que le son propias se inyectan estas moléculas purificadas de tumores humanos en animales como el ratón o el conejo que las reconocen como ajenas y, activado su sistema de defensa inmune, fabrican anticuerpos contra las mismas. Estos anticuerpos, debidamente purificados y modificados para su utilización en humanos, pueden ser reinyectados en pacientes con cáncer cuyas células presentan o necesitan de la actividad de la molécula diana (ver dibujo 2). Los anticuerpos se unirán a las células tumorales, que poseen en su membrana gran cantidad de los receptores a los que se dirige el tratamiento y conducirán a la destrucción de estas células o a una parada en el crecimiento del tumor. El término monoclonal hace referencia a que estos anticuerpos están producidos por un tipo de linfocitos en concreto.

Estos tratamientos sólo serán de utilidad en aquellos tipos particulares de cáncer que tengan gran dependencia de una vía de señalización en concreto para crecer.

Tradicionalmente estos fármacos tienen nombres científicos acabados en las letras “mab” en referencia a las iniciales de esta familia en inglés (monoclonal antibodies).

Trastuzumab Es un anticuerpo monoclonal con el nombre comercial de Herceptin. Se ha generado contra el receptor de membrana denominado Her- 2 ó Her-2 / neu ó erb-B2. Este receptor forma parte de la familia de proteínas Her que son receptores de superficie celular con la función de transmitir la señal de crecimiento. Her-2 está presente en células normales y en la mayoría de los tumores pero, entre un 20 y un 30% de los cánceres de mama lo expresan en gran cantidad mostrando una gran dependencia de esta molécula para crecer y son, por tanto, susceptibles de ser tratados con trastuzumab.

De cara a saber si un tumor expresa en gran cantidad Her-2 existen dos modos básicos de determinación. Un primer método se denomina inmunohistoquímica y consiste en tintar las membranas de la célula con tinciones que sólo revelan esta molécula y ver, bajo el microscopio, cuán intensa es la tinción. El resultado de la inmunohisto química se expresará como +, ++ ó +++ según sea más intenso el resultado.

Otra manera de determinar cuán importante es la producción de Her-2 por parte de una célula es teñir, dentro del núcleo celular, la zona del ADN encargada de regular la producción de esta proteína. Si existe un aumento en la cantidad de copias de la zona de los cromosomas encargada de la producción de Her-2, se dice que el gen está amplificado. El resultado de esta técnica de tinción (denominada FISH ó hibridación in situ fluorescente) se expresa diciendo que es FISH positivo si hay amplificación o FISH negativo si no la hay.

Estas consideraciones respecto a las técnicas de determinación son muy relevantes ya que definirán qué tumores son dependientes o no de Her-2 para crecer y, por tanto, en el tratamiento de los cuales merece la pena o no utilizar trastuzumab. Así, si un tumor es +++ en inmunohistoquímica o es FISH positivo se dice que “el tumor es Her-2 positivo” y las posibilidades de respuesta a trastuzumab son altas con lo que podrá ser utilizado ya sea en solitario o en combinación con quimioterapia. Sin embargo, si es + ó, siendo ++, la determinación por FISH es negativa, las posibilidades de respuesta a trastuzumab son muy bajas y no valdrá la pena intentar este tratamiento (son los tumores Her-2 negativos).

Trastuzumab ha entrado a formar parte de la primera línea de tratamiento para cáncer de mama Her-2 positivo (20-30% de los casos de cáncer de mama) en todas las situaciones de tratamiento, ya sea como tratamiento inicial antes de la cirugía (neoadyuvancia), o complementario al tratamiento local del cáncer de mama (adyuvancia) o en situación de enfermedad metastásica.

Asimismo, recientemente, trastuzumab está indicado en cáncer gástrico que expresa Her2, en combinación con quimioterapia.

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Los efectos secundarios de Herceptín (ya sea en regímenes de administración semanal o cada tres semanas) son escasos y la tolerancia es buena. Dos son los efectos secundarios más frecuentes. El primero es la reacción alérgica que, en algunos casos, puede producirse durante o poco después de su administración y que en general se previene con éxito usando la medicación adecuada. El otro efecto indeseable del trastuzumab es su efecto sobre el corazón. Este fármaco puede producir una disminución de la fuerza de contracción del músculo cardíaco en un porcentaje bajo de casos pero que exige la supervisión cuidadosa de la función cardiaca mediante ecocardiografías o determinaciones de medicina nuclear. Este efecto secundario supone que no se podrá utilizar Herceptín en pacientes con problemas de fuerza contráctil del corazón o en combinación con algunos fármacos quimioterápicos que pueden tener el mismo efecto.

Cetuximab Es un anticuerpo monoclonal con nombre comercial Erbitux dirigido contra otro miembro de la familia Her (ver más arriba en párrafo del trastuzumab). En concreto contra Her-1, más frecuente conocido como receptor del factor de crecimiento epidérmico o EGFR (del inglés epidermal growth factor receptor).

El EGFR, al igual que el Her-2, está presente en muchas células tanto normales como de tipos tumores diversos, sin embargo es en dos tipos de tumores donde se ha demostrado mayor utilidad de cetuximab: los tumores del área otorrinolaringológica (llamados tumores de cabeza y cuello) y el cáncer de colon.

En cuanto a los tumores de cabeza y cuello (carcinomas de boca, laringe, faringe), expresan en su inmensa mayoría EGFR en gran cantidad siempre que sean del tipo habitual (carcinomas escamosos). En estos tumores cetuximab ha alcanzado la aprobación como tratamiento combinado con radioterapia en caso de tumores que ya no son resecables (extirpables por técnicas quirúrgicas).

En cuanto a los adenocarcinomas de colon (que son el tipo de tumor más frecuente en esta localización), cetuximab ha demostrado tener eficacia en un número importante de casos y se ha incluido entre los tratamientos aprobados para el cáncer de colon metastásico o no resecable.

El cetuximab se administra por vía endovenosa y sus efectos secundarios se limitan, fuera de las posibles reacciones alérgicas que se pueden asociar a su administración, a reacciones cutáneas de tipo acné después de dosis repetidas.

Panitumumab Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de EGFR, al igual que Cetuximab.

La diferencia con este último es, simplemente, el tipo de inmunoglobulina que conforma el fármaco, sin embargo, la diana es la misma. Actualmente, panitumumab está aprobado para su uso en cáncer colorectal metastático, tras el fracaso de quimioterapia convencional, y siempre que su diana, EGFR, funcione con normalidad. En concreto, panitumumab, ha demostrado utilidad cuando el tumor tiene la proteína K-ras en su estado original, cuando no está mutada. Esta proteína, que es capaz de generar cánceres cuando está mutada, ha de funcionar con normalidad para facilitar la acción al fármaco.

Inhibidores de la Tirosina quinasa Bajo esta compleja denominación se agrupa una serie de moléculas dirigidas a bloquear los cambios químicos que ocurren en el dominio intracelular (ver dibujo 1) de los receptores de membrana desencadenando la cascada de transmisión de la señal de crecimiento hacia el núcleo.

Tal y como se ha descrito anteriormente, cuando el receptor de membrana, sea del tipo que sea, recibe la señal desde el exterior, experimenta un cambio en su parte o dominio

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intracelular que activa una reacción enzimática. En muchos casos la reacción enzimática asociada al dominio intracelular de los receptores de membrana es del tipo llamado tirosina quinasa. Sería demasiado complejo describir en detalle qué es la reacción tirosina quinasa, baste decir que es un tipo de interacción entre proteínas que permite que una proteína active o inactive a otra haciéndola pasar de un estado de reposo a otro de actividad o viceversa.

Los fármacos dirigidos a impedir esta reacción tirosina quinasa, con actividad en algunos tumores que son particularmente dependientes de este proceso enzimático, son los llamados inhibidores de la tirosina quinasa.

Erlotinib Con nombre comercial Tarceva se trata de un inhibidor de la tirosina quinasa de administración oral asociada al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) [ver cetuximab y panitumumab].Ha alcanzado su aprobación como tratamiento del cáncer de pulmón de célula no pequeña cuando han fallado la quimioterapia convencional de primera línea.

Existe un amplio debate en la comunidad científica sobre qué tipo de alteración molecular del EGFR se asocia a más eficacia de erlotinib. Es decir, existe evidencia de que, cuando el receptor de membrana en cuestión tiene una u otra alteración particular en su estructura molecular, erlotinib parece ser más o menos eficaz para acabar con el tumor. Sin embargo las investigaciones al respecto todavía no son definitivas.

De modo muy grosero parece que erlotinib es particularmente eficaz cuando el caso del cáncer de pulmón se produce en mujeres, sin antecedentes de hábito tabáquico y con el tipo de cáncer de pulmón denominado adenocarcinoma. Esto es, sin embargo, una observación muy general que admite muchos matices.

Otra situación clínica en que erlotinib ha obtenido indicación es el tratamiento del cáncer de páncreas no resecable, en combinación con quimioterapia. Aunque la respuesta a tratamientos de este tumor es muy tímida, la adición de erlotinib a la gencitabina (quimioterápico) aumenta la tasa de control de la enfermedad.

Gefitinib (Iressa) Es un fármaco con similar mecanismo de acción que el anterior. Tanto erlotinib como gefitinib son inhibores de la actividad titrosina quinasa del receptor de EGFR. Al igual que erlotinib, gefitinib está indicado en el tratamiento de carcinoma de pulmón no microcítico con mutaciones activadoras de EGFR. Imatinib Tiene el nombre comercial de Glivec. Se trata de un fármaco oral que ha supuesto, posiblemente junto a Herceptin, la mayor revolución terapéutica de los últimos años en el mundo de los tratamientos dirigidos.

Imatinib actúa inhibiendo la actividad tirosina quinasa de tres tipos de proteínas:  La proteína bcr-abl que es la que se produce en aquellos casos de leucemia del tipo

llamado mieloide crónica que se dice que tienen el cromosoma Filadelfia positivo [Ph+] (la inmensa mayoría).  El receptor c-kit. Es un receptor de la membrana celular cuya activación determina crecimiento celular. Cuando este receptor presenta un tipo de mutación que provoca que esté continuamente activado, imatinib puede bloquear esta activación.  El receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (receptor PDGFR) que es de la misma familia que c-kit.

Esta triple actividad de imatinib le ha supuesto una demostrada actividad en dos

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enfermedades cuyas células tumorales tienen gran dependencia de alguno de estos tres mecanismos: La leucemia mieloide crónica Ph+: el crecimiento de las células tumorales depende de la actividad tirosina quinasa de la proteína bcr-abl con lo cual imatinib es muy activo en esta enfermedad y está aprobado cuando no está indicada la realización de un transplante de médula ósea o tras fallo de tratamiento con interferón.

Los tumores del estroma gastrointestinal o GIST (del inglés Gastro-Intestinal Stromal Tumors). Este tipo de tumores malignos son poco frecuentes y se derivan del tejido que da consistencia a la pared del tubo digestivo (en contraposición al epitelio, ver más arriba, del que se derivan la mayoría de los tumores del tracto digestivo). Estos tumores se originan más frecuentemente en el estómago o en el intestino delgado y, cuando no pueden ser operados o ya han dado metástasis, prácticamente no disponían de ningún tratamiento efectivo hasta la aparición de imatinib. Son tumores en cuyas células se encuentra frecuentemente mutado c-kit y que dependen mucho de esta vía de activación para su crecimiento. De este modo, imatinib, está indicado en el tratamiento de los GIST no operables que presentan mutación de c-kit.

Asimismo, se utiliza como tratamiento complementario tras un cirugía completa, cuando el riesgo de que el tumor reaparezca es alto. Los efectos secundarios originados por el tratamiento con imatinib son, en general, moderados, siendo los más frecuentes la fatiga, calambres, diarreas, nauseas, dolor abdominal o erupción cutánea.

Sunitinib Nombre comercial Sutent. Se trata de un fármaco de administración oral con una potente capacidad de inhibir la actividad tirosina quinasa de tres tipos de receptores de membrana: PDGFR (ver arriba), c-kit (ver arriba) y VEGFR. Este último, el receptor del factor de crecimiento endotelial, tiene actividad tirosina quinasa en su dominio intracelular y su activación conduce a la neoangiogénesis.

Así pues, la doble actividad de sunitinib, a saber inhibidor de la proliferación de las células tumorales y de la neoangiogénesis, ha supuesto un rápido desarrollo de la investigación con el mismo sobre pacientes con cáncer de diversos tipos. Actualmente sunitinib tiene dos indicaciones aprobadas en Europa, aún no en nuestro país: Cáncer de riñón: es el tratamiento de elección para carcinoma renal de células claras no operable o metastásico.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST, ver párrafo de imatinib): en aquellos pacientes que presentan re-crecimiento del tumor tras tratamiento con imatinib o cuando este último medicamento no se tolera.

En cuanto a los efectos secundarios del sunitinib, los más frecuentes son la fatiga, la pigmentación de la piel, náuseas, diarreas e hipertensión. Otros efectos secundarios más graves como la disminución de la fuerza de contracción del corazón, la hemorragia o el descenso en el número de plaquetas en la sangre son más raros. Este fármaco se ha de administrar con mucho cuidado en pacientes con problemas cardíacos o con hipertensión arterial mal controlada.

Sorafenib Tiene el nombre comercial de Nexavar. Se trata de un fármaco que se administra oralmente y actúa inhibiendo la actividad tirosina quinasa dependiente de múltiples receptores de membrana (muy similar a Sunitinib, ver más arriba). Tiene, al igual que Sunitinib, actividad antiproliferativa y de disminución de la formación de nuevos vasos para el tumor (neoangiogénesis).

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Está aprobado para su uso en cáncer de riñón en estadios avanzados en el que ha demostrado mejorar la supervivencia.

Sunitinib es asimismo, el primer fármaco con eficacia probada en un tipo de tumores, los hepatocarcinomas, que, hasta la presente, no disponían de ningún tratamiento médico eficaz.

El perfil de efectos secundarios es también muy similar al del Sunitinib: fatiga, alteraciones de la piel (enrojecimiento, dolor e incluso formación de ampollas en las casos más extremos), alteraciones gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea) e hipertensión.

Asimismo se ha de ser precavido en su administración en pacientes con problemas cardiológico previos. En general, sin embargo, estos efectos secundarios no suelen ser graves y es un tratamiento muy bien tolerado.

Lapatinib Es una pequeña molécula inhibidora de la actividad tirosina cinasa del receptor Her-2 . De este modo, lapatinib es eficaz en tumores con sobre-expresión de Her-2, básicamente cáncer de mama. Actualmente lapatinib está indicado, bien sea en combinación con quimioterapia o con tratamiento hormonal, en cáncer de mama Her-2 positivo, cuando trastuzuamb ya no es eficaz. Sin embargo se estudia cual de los dos fármacos dirigidos, trastuzumab o lapatinib, es más eficaz. Lapatinib es un fármaco oral, como prácticamente todos los inhibidores de la tirosina cinasa.

Pazopanib Es un inhibidor de la actividad tirosina quinasa de los receptores de VEGFR, PDGFR y cKit. Estos receptores celulares están fuertemente involucrados en la angiogénesis (ver más arriba) por lo que pazopanib es un potente agente antiangiogénico. Asimismo, pazopanib inhibe directamente el crecimiento de las células tumorales que dependen de estos receptores para crecer. Actualmente pazopanib está indicado en carcinoma de células renales, tanto en primera línea como tras fallo de otros agentes.

Inhibidor de m Tor Son aquellos nuevos fármacos que se dirigen a inhibir la activación de la proteina mTor (mammalian target of rapamycin). Esta proteína está activada en múltiples tumores y se activación es capaz de generar proliferación y de evitar la muerte programada de las células lo que conduce a su crecimiento desordenado.

La activación de mTor es un paso biológico común a muchas vías de activación de la señal de proliferación. Es decir, si somos capaces de bloquear este paso clave son, potencialmente, muchos los pacientes que se podrían beneficiar de estos tratamientos antitumorales. Desgraciadamente la biología siempre es compleja y es difícil bloquear a la perfección a esta proteína o, incluso cuando se consigue, no es raro que la célula tumoral encuentre otras vías alternativas de señalización que hacen que estos fármacos dejen de ser útiles. Sin embargo, existen múltiples medicamentos que se dirigen a esta vía y los logros comienzan a ser palpables.

Hoy existen ya dos fármacos inhibidores de mTor que han logrado indicación para su uso clínico.

Everolimus y Temsirolimus Son medicamentos de administración oral, inhibidores de mTor, que son de utilidad en carcinoma de células renales cuando el tumor es resisitente a fármacos dirigidos a inactivar la angiogénesis dependiente de VEGFR (sunitinib, sorafenib, pazopanib, bevacizumab).

Everolimus y Temsirolimus pueden producir efectos secundarios, de manera similar a la mayor parte de los nuevos medicamentos dirigidos s inhibir la señalización intracelular: cansancio, pérdida de apetito, diarreas, erupciones cutáneas

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Fármacos antiangiogenicos Son aquellos fármacos que actúan inhibiendo la producción de nuevos vasos sanguíneos que el tumor requiere para seguir creciendo.

Bevacizumab Con nombre comercial Avastin, el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal (como indica su nombre acabado en mab) que, en este caso, no está dirigido contra el receptor de membrana sino contra un ligando (ver dibujo 1). En concreto bevacizumab se une al factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) e impide que se una a su receptor. De este modo se detiene la activación de la vía que conduciría a estimular la formación de nuevos vasos.

Bevacizumab es un fármaco de administración endovenosa que se ha aprobado para su utilización, junto con quimioterapia, en la primera línea de tratamiento del cáncer de colon irresecable o metastásico. Al igual que gran parte de los otros fármacos aquí presentados, ha demostrado su actividad en otros tipos de tumores pero el momento de desarrollo de la investigación al respecto no ha permitido todavía su utilización en otras indicaciones.

Respecto a los efectos secundarios de bevacizumab, se ha de tener en cuenta que puede favorecer el sangrado (por ejemplo el sangrado por la nariz) y el descontrol de la hipertensión arterial. También puede producir fatiga, diarrea, dolor abdominal, aumento de las proteínas en la orina y disminución de las defensas en la sangre. Sin embrago estos efectos secundarios son por lo general leves y de fácil manejo.

Sunitinib Pazopanib Tratamiento sistémico: se refiere a cualquier terapia que afecte a todo el organismo, eso se consigue, clásicamente, gracias a la distribución del tratamiento por el torrente sanguíneo tras su administración bien sea por vía oral o tras inyección intravenosa directa.

Los paradigmas de tratamientos sistémicos del cáncer son, tradicionalmente, la quimioterapia y la hormonoterapia. Se contrapone a tratamiento local que solo actúa sobre una parte concreta del cuerpo (como la cirugía o la radioterapia). La ventaja teórica de los tratamientos sistémicos es que afectan a cualquier célula cancerosa que haya bien sea en el lugar donde se origino el tumor o que haya podido escapar a cualquier otro punto del cuerpo.

Biología celular o tumoral: englobamos dentro de este término todos los procesos que regulan espontáneamente los procesos de generación, crecimiento, reproducción, metástasis y muerte tanto de las células cancerosas en sí como de los tumores que forman. Así, son parte de la biología celular la multiplicación de las células, su invasión de los tejidos circundantes, su muerte programada en algunas situaciones y, pertenecen a la biología tumoral la generación de nuevos vasos para nutrirse o la destrucción de estructuras normales del cuerpo.

Epitelio intestinal: fina membrana que recubre todo el tubo intestinal (desde la boca hasta el ano) por su interior y que se encarga, principalmente, de procesar los alimentos y absorber los nutrientes.

Anticuerpos: son proteínas generadas por los linfocitos (parte de las células blancas de defensa) al ponerse en contacto con alguna sustancia o germen ajeno al organismo (antígeno). Una vez producidos se unen al antígeno y lo marcan para el resto de células de defensa lo destruyan.

Reacción enzimática: reciben este nombre la actividad desempeñada por algunas proteínas que inician o facilitan una reacción química como puede ser la activación de otra proteína para que pase de una situación de “reposo” a otra de actividad o viceversa.

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ADMINISTRACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA Las dosis de los medicamentos son calculadas según la superficie corporal (SC) del niño, la que se calcula con una correlación de la talla con el peso. Su unidad de medida es miligramos por metro cuadrado.

Vías de administración y sus cuidados específicos Vía Oral: - Cumplir horarios prescritos.

- Tomar junto con alimentos si produce emesis.

- Si requieren hidratación tomar por la mañana.

Vía intracavitaria: - Se usan catéteres para administración dentro de vejiga.

- Se usan tubos torácicos para administración en cavidad pleural.

- Asegurar administración de dosis exacta para minimizar irritación local.

Vía intratecal: - Reconstituir medicamentos en SF, estéril y sin preservantes, o con agua estéril.

- Generalmente la cantidad del medicamento es menor 3 ml si es por punción lumbar - Inyectar lentamente y son técnica estéril.

- Monitorizar neurotoxicidad.

- En casos muy especiales se instala un depósito Ommaya (bomba implantable) para administrar mayor cantidad de QMT. Vía intravenosa: - CVC o acceso venoso periférico.

- Existe 4 métodos que son: • Inyección bolo directamente en vena con jeringa.

• Infusión conjunta con infusión primaria, con otro equipo de venoclisis.

• Inyectando una jeringa en el puerto lateral de una infusión ev. de flujo libre.

• Añadiendo el medicamento al volumen prescrito de líquido.

- Revisar retorno venoso antes, durante y después de infusión de medicamento.

- Cambiar sitios de venopunción cada 48 horas, para reducir riesgos de flebitis e infiltración, así como irritación de sitios adyacentes.

- Las venas más utilizadas son la basílica, cefálica y metacarpiana.

- No utilizar venas de fosa antecubital ni muñeca, pues la extravasación puede destruir nervios y tendones llevando a una pérdida de la función.

BIOSEGURIDAD Y QUIMIOTERAPIA El objetivo general de la bioseguridad en quimioterapia es entregar al paciente un preparado exclusivo de óptima calidad en relación a dosis, estabilidad, compatibilidad y esterilidad y seguro en su administración, optimizando los recursos disponibles y minimizando los riesgos de toxicidad para las personas que participan en la manipulación y la posible contaminación del medio ambiente, existiendo medidas tanto para el lugar físico, las drogas, el equipamiento y el transporte y administración de los citostáticos Son normas para el operador que prepara, administra y elimina citostáticos el uso de vestuario especial, que consiste en la utilización de delantal de baja permeabilidad, mangas largas, de frente cerrado con puños elásticos, guantes desechables, mascarilla, antiparras, junto con el lavado de manos antes y después de la utilización de estas drogas.

Para el traslado de los citostáticos es requisito fundamental que sea realizado por personal capacitado, que tenga conocimiento actualizado en el actuar en caso de derrame de las drogas. La quimioterapia debe llevarse en un contenedor hermético, de uso exclusivo para

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este tipo de medicamento, junto a una rotulación que especifique la droga que se está trasladando. Por otro lado, no se debe trasladar ninguna droga que no esté rotulada correctamente, sellada y envasada herméticamente.

La administración de la quimioterapia es de responsabilidad exclusiva de la enfermera especializada en oncología, quien debe utilizar de manera estricta todos los dispositivos de protección y que además debe gestionar a nivel local un protocolo o flujo grama de administración de cada quimioterápico y la forma de actuar frente a derrames o toxicidad de cada droga en específico.

La eliminación de quimioterapia no debe realizarse en desagües, ni deben ser enterrados, además no se debe permitir la mezcla de citostáticos, disminuyendo la toxicidad previo a la eliminación. Para el desecho final se debe contar con bolsas y contenedores herméticos, que deben estar perfectamente selladas, rotuladas, resistentes, en un lugar seguro y a prueba de volcamiento (bolsas rojas). La eliminación de pañales con orina o líquidos desechados por pacientes en quimioterapia deben seguir los mismos pasos anteriormente señalados. Los retretes usados por niños en quimioterapia deben ser limpiados con cloro después de cada utilización, procurando tirar la cadena dos veces.

Ningún individuo que haya recibido quimioterapia en algún momento de su vida, puede participar en la preparación, transporte y administración de citostáticos, ya que el efecto de estos es acumulativo en el cuerpo.

RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA La enfermera oncológica es un elemento clave en el éxito de los tratamientos oncológicos, ya que se involucra en todas el proceso del tratamiento del paciente, realizando acompañamiento antes, durante y después de la administración de la quimioterapia.

La quimioterapia es un tratamiento muy largo y puede resultar ser de difícil adhesión, debido a todos los efectos adversos antes presentados, lo que provoca un impacto tanto físico, emocional y socialmente, y que involucra de manera directa a su entorno más cercano, familia y amigos Algunas de las responsabilidades de la Enfermera son: • Administrar y supervisar el tratamiento.

• Contención emocional al paciente y familia.

• Educar al paciente y familia sobre los efectos secundarios y qué acciones realizar para disminuirlos o manejarlos correctamente.

• Orientar sobre signos de alarma y/o complicaciones al paciente y familia.

• Supervisar el cumplimiento de las citas.

• Realizar el seguimiento de los pacientes que se encuentran en el intervalo entre un ciclo y otro, permitiendo la continuidad del cuidado.

• Realizar seguimiento de quienes han terminado el tratamiento.

• Gestionar los recursos y promocionar la adherencia al tratamiento para asegurar el éxito terapéutico.

CONCLUSIONES La enfermera cumple un rol fundamental en el tratamiento del paciente en quimioterapia.

Debe prepararse de manera holística para poder acompañar de manera óptima a este tipo de pacientes y su familia.

La responsabilidad de la enfermera en la administración de la poliquimioterapia es esencial así como la relación con el paciente para proporcionar apoyo emocional, de educación y la complacencia.

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El conocimiento de todo tipo de terapia en el paciente con cáncer es de carácter especializado, por lo que es responsabilidad de cada enfermera prepararse en las competencias necesarias a nivel de postgrado para cumplir integralmente el cuidado de estos pacientes.

Hoy en día disponemos de un amplio arsenal de fármacos con actividad antineoplásica. En las páginas siguientes se exponen los efectos secundarios principales de los quimioterápicos clásicos así como de los nuevos fármacos, dirigidos contra las dianas moleculares.

Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. En la gran mayoría de los casos se trata de efectos citotóxicos, es decir efecto tóxico del fármaco sobre las células sanas.

Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor.

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El concepto agente biológico diana-específico, antidiana o target, hace referencia a fármacos que actúan directamente sobre proteínas o mecanismos implicados en la proliferación y crecimiento de las células tumorales. Estas dianas moleculares frente a las que se dirigen los nuevos agentes incluyen una gran variedad de moléculas, entre las que se encuentran: proteínas del ciclo celular, moduladores de apoptosis, moléculas de señalización intracelular, receptores de crecimiento y moléculas implicadas en la capacidad de invasión y en la angiogénesis. Todas ellas constituyen parte fundamental para el desarrollo de la célula tumoral.

Cuando los nuevos agentes diana-específicos se comparan con la quimioterapia tradicional y se estudia su perfil de seguridad, se observa una menor toxicidad debido a que presentan una mayor selectividad por el tejido tumoral que por el tejido sano. Este hecho unido a los resultados positivos de respuesta obtenidos en el tratamiento de los distintos tumores, ha propiciado el amplio desarrollo de estos agentes y su uso, cada vez más frecuente, en la práctica clínica diaria. Aún así, a pesar de la alta selectividad de los nuevos agentes biológicos diana-específicos por las células tumorales, su espectro de toxicidad, el rango de gravedad de ésta y los posibles efectos adversos derivados de un uso prolongado de los mismos aún permanece en estudio, y el manejo de éstos va a precisar, en ocasiones, un abordaje multidisciplinar.

La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias.

Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado.

Como se evalúa la toxicidad Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia.

La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas, debiendo ser valoradas exclusivamente en la visita médica. Es preciso informar a su doctor de la severidad y de la duración de la toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio.

La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Tabla 1 Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los más empleados: los del NCI, ECOG u OMS. Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor calidad de vida. (Tabla 1) Toxicidades más comunes Es importante señalar que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes.

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La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad.

La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes principalmente a nivel de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores (esterilidad).

Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz:           

Caída del cabello (Alopecia).

Náuseas y vómitos.

Cansancio.

Anemia.

Infección.

Dermatitis, Acné.

Aparición de moraduras.

Disminución del apetito y pérdida de peso.

Llagas en la boca (Mucositis).

Sequedad de piel.

Cansancio (Astenia).

TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA Como ya hemos comentado, se trata de fármacos que actúan directamente los mecanismos implicados en la proliferación y crecimiento de las células tumorales, conocidos como dianas moleculares. A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de efectos colaterales, a veces impredecibles.

Las toxicidades más comunes son:  Cutánea  Cardiovascular: -Hipertensión arterial -Insuficiencia Cardiaca  Cambios en el electrocardiograma  Gastrointestinal: Diarrea  Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial  Hepática  Alteraciones hidroelectrolítica

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En la tabla 1 aparecen los principales fármacos con la toxicidad más frecuente: Trastuzumab

Imatinib

Desatinib

Nilotinid

Sunitinib

Sorafenid

Cardiotoxicidad.

Reacciones en sito de infusión.

Neutropenia.

Cardiotoxicidad.

Edemas.

Nauseas.

Mielosupresión.

Cardiotoxicidad.

Mielosupresión.

Edemas.

Derrame pleural/pericárdico.

Prolongación QT. Sangrado.

Cardiotoxicidad.

Hiperbilirrubinemia.

Rash.

Prolongación QT. Cardiotoxicidad.

Hemorragias.

Hipertensión arterial.

Disfunción adrenal.

Hipotiroidismo.

Bevacizumab

Cardiotoxicidad.

Hemorragia.

Perforación intestinal.

Lapatinib

Rash.

Diarrea.

Gefinitib

Rash.

Diarrea.

Nauseas.

Patología pulmonar intersticial.

Erlotinib

Rash.

Patología pulmonar intersticial.

Cetuximab

Cardiotoxicidad.

Rash.

Hemorragia.

Síndromes coronarios.

Panitumumab

Rash.

Reacción en punto de infusión.

Patología pulmonar intersticial.

Hipomagnesemia.

Rash.

Cansancio (Astenia) El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Los pacientes lo describen como una falta de energía que les impide realizar lo que desean, una falta de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso.

Es considerado por los pacientes como uno de los efectos secundarios más molestos, no solo por su dimensión física, sino también psicológica: falta de motivación, desgana, irritabilidad frecuente, abandono de las relaciones sociales.

Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los pacientes.

El cansancio es un efecto secundario bien conocido de los quimioterápicos clásicos, pero también aparece en los nuevos tratamientos con agentes antidiana. Se considera unos de los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes tratados con Inhibidores de la Tirosin-Kinasa, con una frecuencia de aparición de hasta un 75% en el caso de astenia leve, siendo los casos de astenia severa menores de un 10%. En ocasiones la astenia está relacionada con la aparición de un hipotiroidismo, siendo una causa tratable de astenia (ocurre en más del 50 % de pacientes tratados con Sunitinib).

Por ello, en pacientes que presenten astenia y que además asocien cambios en la piel, cambios en la voz o estreñimiento es obligatorio realizar un adecuado estudio tiroideo.

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¿Cómo evaluar el cansancio?

Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un síntoma al que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ahí la necesidad de informar a su oncólogo de su presencia.

Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso).

Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son: 1.

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Cansancio que no disminuye pese a descanso.

Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana Presenta cansancio sin realizar actividades físicas El descaso no lo alivia Presenta dificultad para concentrarse El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el trabajo…

Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del necesario.

Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar estas preguntas: 1.

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¿Desde cuándo presenta cansancio? ¿Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos? ¿Mejora o empeora con el descanso? ¿Qué es lo que le alivia? ¿Cómo afecta a su vida cotidiana?

Factores asociados al cansancio El cansancio es subjetivo, por lo que cada paciente lo experimenta de una forma. Existen además situaciones concurrentes que pueden influir en la percepción del cansancio como la presencia de anemia, dolor, distrés emocional (depresión y/o ansiedad), insomnio, desnutrición, disminución del nivel de actividad, infecciones, insuficiencia renal, hepática o cardiaca asociada, enfermedad pulmonar, hipotiroidismo,…

Es de máxima importancia identificar estas situaciones al ser potencialmente tratables, ya que su tratamiento adecuado puede hacer disminuir el cansancio.

Tratamiento Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la corrección de los desequilibrios de líquidos y minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la situación de cada paciente.

A- Medidas farmacológicas: 1.

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Corticoides: Producen un beneficio rápido pero de corta duración (+/- 4 semanas), asocian sensación de euforia y aumento del apetito. No recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing).

Progestágenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la sensación de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses. Riesgo aumentado de aparición de fenómenos tromboembólicos.

Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento de apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos secundarios de los opiáceos. Presentan efectos

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secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales, alucinaciones.

Su uso sigue siendo controvertido por la escasez de estudios bien diseñados.

B. Ejercicio: Aunque la realización de un esfuerzo físico puede suponer un esfuerzo considerable, el aumento de la actividad física puede reducir realmente el cansancio. Los estudios realizados demuestran que los pacientes con cáncer que realizan ejercicio constante (30 minutos diarios o 3-4 horas semanales) presentan menos astenia y duermen mejor que los que no realizan ejercicio. Se recomienda la realización de ejercicios suaves, diarios, siendo los más adecuados los ejercicios aeróbicos ligeros: caminar (paseos al aire libre), bicicleta estática o natación. En función de la situación general, de la edad y de la presencia de otras patologías concomitantes se valorará el ejercicio más apropiado.

C. Control Nutricional adecuado: Muchos pacientes pierden peso, La ingesta de las calorías necesarias, así como los líquidos, proteínas y otros alimentos ayudan a prevenir la fatiga y a aumentar la energía.

D. Medidas psicosociales: La carga emocional asociada al cáncer puede agotar. Hay evidencia de que reduciendo la tensión, la ansiedad y la depresión se obtiene un efecto beneficioso sobre la fatiga. La consulta con el equipo de psico-oncólogos puede ayudar a disminuir la tensión acumulada y consecuentemente mejorar el cansancio.

Consejos para pacientes: La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para disminuir el cansancio: 1.

Es muy importante conservar la energía, emprendiendo solamente las actividades más importantes en los momentos en los que se encuentre con más energía. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo prioridades.

2.

Sea realista sobre sus limitaciones y no sea duro consigo mismo. No sea demasiado tímido o demasiado orgulloso para solicitar y aceptar ayuda de los demás. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos.

Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas.

Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación, meditación, oír música, oración, hablar con otras personas.

Mejore la calidad del sueño: reduciendo el consumo de estimulantes (cafeína).

Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso, limite el tiempo en la cama al del sueño.

Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio.

Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.

Intente llevar una vida lo más normal posible.

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Toxicidad Digestiva 1. NAUSEAS Y VOMITOS Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente.

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Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc.

Conceptos: Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones: 1.

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Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito.

Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca.

Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos.

Nauseas: GRADO 1 GRADO 2

GRADO 3

GRADO 4

Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV <24 hrs Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía TPN ≥24 hrs (PTN: nutrición parenteral total Consecuencias potencialmente mortales

Vómito: GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

1 episodio en 24 hrs 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos administrados vía IV <24 hrs ≥6 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos vía IV, o TPN ≥24 hrs Consecuencias potencialmente mortales

Causas La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos: 1.

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10.

Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas Alcoholismo (menor frecuencia) Edad (más frecuentes en jóvenes) Sexo (más frecuentes en mujeres) Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...)

Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro Estreñimiento Fármacos asociados (opioides) Infecciones concomitantes Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo

Mecanismo de producción

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Aunque el mecanismo de los vómitos no es bien conocido, participan estímulos de origen periférico y del sistema nervioso central, que confluyen en el centro del vómito que, a su vez, origina las aferencias (estímulos) necesarias para producir las nauseas y vómitos.

Los fármacos quimioterápicos llegan al tracto digestivo a través del torrente sanguíneo provocando irritación local y deteriorando la mucosa gástrica, esto hace que se liberen agentes que a través de la estimulación nerviosa envían señales al centro del vómito provocando nauseas y vómitos. Las investigaciones realizadas en este campo, indican la quimioterapia también puede provocar nauseas y vómitos por acción directa sobre la zona quimiorreceptora desencadenante (CQD) cercana al IV ventrículo cerebral (por fuera de la barrera hemato-encefálica, de modo que las sustancias emetógenas pueden alcanzar con facilidad esta zona a través del torrente circulatorio) que a su vez activa el centro del vómito del tronco cerebral. Cuando las toxinas sistémicas llegan la zona CQD provocan la liberación de múltiples neurotransmisores, que estimularán el centro del vómito situado en el tronco cerebral provocando así los síntomas de la nausea y el vómito.

Tipos de nauseas y vómitos 1.

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Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.

Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días.

Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo.

Riesgo emético de los quimioterápicos No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas o vómitos cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el tratamiento antiemético que se debe administrar.

Riesgo emético de la radioterapia Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico dependen de varios factores: 1.

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3.

Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50% de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 90 % padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente tratados Cantidad de radicación administrada Frecuencia del tratamiento.

Tratamiento

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El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicación antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vómitos.

Medidas farmacológicas Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control en la mayoría de los pacientes: 1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en la zona desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil), tietilperazina (Torecan), perfenacina (Decentan). b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol). c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan).

2. Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán, Yatrox), Granisetrón (Kytril), Palonosetrón (Aloxi).

3. Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos antieméticos, además producen una sensación subjetiva de bienestar en los pacientes.

Dexametasona 4. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos. Aprepitant (Emend) 5. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero se han demostrado útiles en combinación y especialmente como prevención en las nauseas anticipatorios.

A la hora de seleccionar los fármacos antieméticos debemos tener en cuenta: el esquema quimioterápico empleado (combinaciones de fármacos y días de tratamiento), la dosis, la frecuencia y la vía de administración, de manera que aseguremos los niveles de antieméticos en sangre para evitar las nauseas y los vómitos. La tabla siguiente indica las combinaciones de antieméticos recomendadas según el grado emetógeno del esquema quimioterápico.

Además de los tratamientos farmacológicos, se recomienda en casos resistentes, consultar con el equipo de psico-oncólogos para el aprendizaje de técnicas de relajación y conductuales que junto con la medicación ayude a controlar las nauseas y los vómitos.

Consejos para los pacientes: Mantener una adecuada nutrición durante el periodo de tratamiento es muy importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuación se dan unos consejos para la nutrición durante el tratamiento: 1.

Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia, aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia.

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2.

Los tratamientos quimioterápicos suelen administrarse en los hospitales de día, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios.

3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda descansar bastante, y hacer comidas nutritivas.

4. Intente comer con frecuencia pequeñas cantidades de comida en lugar de tres comidas abundantes. Es bueno añadir calorías o proteínas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios pueden ser útiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea más agradable.No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará comidas más adecuadas.

5. No coma a la fuerza, en los días siguientes se normalizará el apetito.

6. Hay momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más fácil comer mejor, aprovéchelos (frecuentemente durante el desayuno) 7. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas.

8. Las nauseas y la pérdida de apetito mejorará cuando finalice el tratamiento quimioterápico. Si persisten comuníquelo a su médico.

9. Se toleran mejor los alimentos fríos o a temperatura ambiente.

10. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vómito.

11. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosas, durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.

2. MUCOSITIS Metotrexate, 5-fluorouracilo (5FU), Capecitabina, Arabinósido de citosina (ARAC), Doxorrubicina (adriamicina), Actinomicina D, Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopósido, Interleukina

La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral.

Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia.

Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras).

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La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias (sobre todo en pacientes con neutropenia) así como dificultad para la alimentación.

Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de producción: 1.

2.

Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento.

Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (714 días postquimioterapia), se asocia a neutropenia y su recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos.

Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días. El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y nutrición.

La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute) expuestos en la Tabla.

GRADO O GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

No mucositis Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral.

No es posible la ingesta oral Requiere soporte enteral o parenteral

Tratamiento El tratamiento recomendado es: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Higiene bucal adecuada.

Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa, Benzocaína, solución de Difenhidramina).

Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas) Vitamina E: 200-400mg /día Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos.

Consejos para pacientes: 1.

2.

3.

Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).

Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar una revisión de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento.

Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.

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4.

Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes 5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas 6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados 7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).

8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia.

9. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia 10. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide ingesta.

3. DIARREA 5-fluorouracilo (5FU), Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Docetaxel Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto disminución de la calidad de vida del paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/ día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre en las heces.

Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea: GRADO O No diarrea GRADO 1 Aumento del número de deposiciones sin exceder 4 episodios/día GRADO 2 Aumento del número de deposiciones entre 4-6 episodios/día, presentación nocturna GRADO 3 Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de deshidratación, necesidad de hidratación intravenosa GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión hemodinámica.

Tratamiento El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea así como de la presencia de factores de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal moderado/severo, deshidratación.

Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarán tratamiento hospitalario.

Medidas farmacológicas: 1.

2.

Loperamida (Fortasec): El régimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción intestinal y prolongando el

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tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día.

Consejos para los pacientes: 1.

2.

3.

Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral, bebidas isotónicas) Dieta con manzana, plátano, arroz.

4. ESTREÑIMIENTO Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico. Consiste en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces.

Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes con tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de estreñimiento.

Tratamiento Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el oncólogo médico que pautará medidas terapéuticas con laxantes.

Medidas farmacológicas: 1.

Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata.

Primer tratamiento asociado a abundante agua.

2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único.

3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas 4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol.

5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo.

En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos).

Consejos para los pacientes: 1.

2.

3.

Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.

Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así aumenta el movimiento intestinal.

Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino.

5. ESOFAGITIS Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago (ver mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral (por administración endovenosa).

Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo más intensa y presentando un mayor riesgo de infección por hongos (cándidas)

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6. PERFORACIÓN INTESTINAL Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib Los inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab), aumentan el riesgo de perforación intestinal (gástrica, intestino delgado o colon).

Se manifiesta por dolor abdominal agudo, por lo que es imprescindible la exploración meticulosa y repetida del paciente con dolor abdominal que está siendo tratado con antiangiogénicos para descartar la presencia de un abdomen agudo.

Existen una serie de factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de que se produzca una perforación intestinal: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Uso de antiinflamatorios Enfermedad inflamatoria crónica Presencia de úlcera gastroduodenal Cirugía abdominal reciente Radioterapia abdominal previa Cuadro oclusivo secundario a crecimiento tumoral.

Tratamiento Ante la sospecha se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento, realizando una exploración física meticulosa, manteniendo al paciente en dieta absoluta con una correcta hidratación y analgesia. Valorar si hay indicación quirúrgica.

7. HIPERTRANSAMINASEMIA Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib, Imatinib Los antiangiogénicos (tanto los inhibidores de la Tirosin-Kinasa del VEGFR como los anticuerpos monoclonales anti-VEGF), pueden producir elevación de cifras de transaminasas, y a veces, hepatotoxicidad limitante de dosis.

El mecanismo fisiopatológico no está totalmente estudiado, pero ante cualquier grado 3 o 4 de hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre son hipertransaminasemias reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerirá reducción de dosis del fármaco causante.

FIEBRE Y REACCIONES ALÉRGICAS 1. FIEBRE Interleukinas, Interferon, Bleomicina.

Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab.

Trastuzumab La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los fármacos administrados, o asociada a una infección producida por el descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta la causa más frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia).

Habitualmente, la fiebre secundaria a fármacos ocurre en las primeras horas tras la administración y desaparece rápidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la administración del fármaco y dura varios días, lo que dificulta la distinción de otras causas, y conlleva la administración empírica de antibióticos, MODULO IV

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la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado.

En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce directamente la degranulación del mastocito (célula de la sangre) con la subsiguiente liberación de mediadores.

Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las reacciones alérgicas, con aparición posterior de manifestaciones cutáneas (exantema generalizado o exantema fijo).

La fiebre secundaria a fármacos, no responde al tratamiento con antibióticos, desapareciendo con la suspensión del tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su origen inmunológico/alérgico).

2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD Conocidas también como Reacciones infusionales, aparecen durante la infusión del tratamiento y consisten en la aparición de fiebre y escalofríos, asociándose en ocasiones a nauseas, vómitos, cefalea, dolor en la zona tumoral, rigidez, disnea, rash y astenia.

Frecuentes durante la infusión de Anticuerpos monoclonales, Rituximab Trastuzumab y Cetuximab. Suelen aparecer entre los 30 y los 120 minutos del inicio de la infusión y se resuelven disminuyendo la velocidad de la perfusión o interrumpiéndola, precisando en casos excepcionales (reacciones anafilácticas) medidas de soporte farmacológico.

Se producen por la sensibilización inmunológica frente al fármaco recibido previamente.

Aunque son muy frecuentes, sólo una pequeña proporción de individuos presenta manifestaciones clínicas. Generalmente existe un periodo de latencia, tras la exposición previa, aparecen los síntomas con la reexposición del fármaco inmediatamente (incluso con dosis mínimas), en forma de urticaria.

Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de frecuencia son: . Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van confluyendo hasta formar placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolución rápida.

Bleomicina, Metrotexate, Mmitomicina C, Raltitrexed, Citarabina . Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horas evoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentación violácea persistente.

Bleomicina, Vinorelbina, Etopósido . Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso.

En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciente dificultad respiratoria aguda.

Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopósido, Ciclofosfamida, Ifosfamida. Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab. Trastuzumab

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. Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad.

Tratamiento Inicialmente se procederá a la retirada del fármaco responsable, lo que produce mejoría del proceso. La supresión definitiva del fármaco dependerá de la gravedad y la evolución de la reacción. En caso de que sea necesario mantener el fármaco responsable, y siempre que la reacción no haya sido grave, se puede mantener, observando la evolución clínica durante 24-48 horas.

Tratamiento farmacológico: Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático, antihistamínicos y corticoides tópicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar la progresión hacia formas de mayor gravedad.

Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.

TOXICIDAD CUTÁNEA Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la percepción de la imagen corporal.

1. TOXICIDAD LOCAL 5-FU, Doxorrubicina (adriamicina), Daunorubicina, Mitomicina, Mecloretamina, Vinorelbina, Mitomicina, Bleomicina, Cisplatino, Antraciclinas, Vincristina…

Flebitis Consiste en la inflamación de la pared interna de una vena. Puede acompañarse o no de la trombosis de la misma.

Algunos agentes quimioterápicos predisponen a su aparición. Rápidamente se siente sobre la vena un dolor localizado, hinchazón y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la sangre de la vena está coagulada, ésta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensación puede abarcar toda la longitud de la vena. Por lo general, la flebitis desaparece por sí sola. La administración de un analgésico, como la aspirina o el ibuprofeno, alivia el dolor.

Aunque la flebitis mejora en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes de que las irregularidades de la vena y la sensación de dolor desaparezcan por completo. Se puede, (en los casos más dolorosos) inyectar un anestésico local.

En función de los fármacos administrados las medidas locales, como el calor o el frío pueden aliviar las molestias.

Extravasación Ocurre cuando los fármacos quimioterápicos entran en contacto directo con los tejidos circulantes durante su infusión intravenosa.

La gravedad el cuadro depende del fármaco y de su concentración. Así hay quimioterápicos que producen una reacción inflamatoria local o flebitis dolorosa, y otros pueden llegar a causar destrucción de los tejidos (necrosis tisular), con acúmulo del fármaco, lo que puede dar lugar a una lesión crónica que en ocasiones se ulcera llegando a dañar músculos y nervios.

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En los casos de extravasación hay que avisar inmediatamente al personal de enfermería que interrumpirá la administración de quimioterapia, aspirará la medicación que quede en el catéter y procederá a su retirada y a la elevación de la extremidad afectada. En la mayoría de los casos se aplicará frío local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor local) y los antídotos recomendados en función del fármaco extravasado. Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceración se recomienda consultar con los servicios de dermatología y cirugía plástica.

2. DERMATITIS En ocasiones aparecen fenómenos de fotosensibilización, descamación, hiperpigmentación (puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o síndrome mano-pie

Metotrexate, 5-FU, Capecitabina, Arabinósido de Citosina, Docetaxel, Doxorrubicina (adriamicina), Bleomicina.

3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR Doxorrubicina, Capecitabina, Citarabina, Docetaxel, 5-FU, Gemcitabina, Vinorelbina.

Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones sensitivas, hormigueos) seguido de edema y un eritema simétrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamación, ulceración, infección y pérdida de función. Afecta inicialmente a palmas de manos y pies.

Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, región inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el fármaco implicado.

También se pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento.

Recomendaciones para pacientes: 1. Mantenerse en lugares frescos.

2. Remojar pies y manos con agua fría.

3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.

4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo.

5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los días siguientes a la infusión.

6. Evitar el sol directo.

Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar:

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4. TOXICIDAD UNGUEAL Las uñas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteración del color y del crecimiento de las uñas) y onicolisis (destrucción de la uña), generalmente se relacionan con la dosis acumuladas de los fármacos así como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer también áreas de pigmentación en líneas o bandas.

5. ALTERACIONES DEL CABELLO Alopecia Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopósido, Tenipósido, Ifosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino…

La pérdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios más frecuentes. Se trata de un efecto tóxico generalmente reversible, pero con una gran repercusión psicológica.

Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento.

Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de características diferentes.

El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado, las dosis de los fármacos y la vía de administración.

No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios físicos como los gorros hipotérmicos que producen vasoconstricción superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia.

La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni secadores, y evitar la exposición solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes.

Otras alteraciones Los Inhibidores de la Tirosin-Kinasa, producen alteraciones en la cantidad y calidad del cabello. Las alteraciones del pelo se ven a los dos-cinco meses. Las anormalidades en el crecimiento del cabello dependen del tipo de pelo y de su ubicación, observándose alopecia, fragilidad y disminución del crecimiento en cuero cabelludo y piernas; en cambio, hipertricosis y aumento del grosor del pelo en cara.

Existen adelgazamiento, ondulación y fragilidad del pelo de la barba y cuero cabelludo.

Crecen las pestañas y también se ondulan (tricomegalia). Las cejas se vuelven gruesas y más rígidas No hay tratamiento adecuado. Para el aumento de vello facial puede realizarse depilación y, en el caso de tricome¬galia, pueden cortarse las pestañas. La tricomegalia se puede resolver al mes de terminada la terapia.

Puede aparecer decoloración del cabello en pacientes tratados con Imatinib, Sorafeniby Pazopanib.

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6. FOTOSENSIBILIZACIÓN Algunos fármacos quimioterápicos producen reacciones de fototoxicidad y fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposición solar). Se recomienda a los pacientes no exponerse a las radiaciones solares en las horas de máxima incidencia (mediodía) y emplear de forma generalizada la fotoprotección solar con filtros físicos (protectores pantalla) conteniendo óxido de titanio o zinc, talco o caolín.

7. ERUPCIONES CUTÁNEAS ACNEIFORMES O RASH Erlotinib, Gefitinib, Cetuximab, Panitumumab, Lapatinib Incidencia aumentada desde la introducción de nuevos tratamientos, principalmente los anticuerpos monoclonales como el Cetuximab y los inhibidores de la tirosinkinasa Gefitinib y Erlotinib. El espectro de toxicidad cutánea es variado, la forma más común de presentación es la llamada reacción papulopustular o rash acneiforme, definida como una erupción dermatológica confinada fundamentalmente a zonas ricas en glándulas sebáceas como son: cara, cuello, zona retroauricular, espalda, parte superior de tórax y cuero cabelludo, pudiendo afectar a otras zonas pero siempre respetando las palmas de las manos y las plantas de los pies. Puede haber lesiones hemorrágicas y costrosas, predominantemente en nariz.

La erupción es de características similares independientemente del mecanismo de acción del fármaco y es dosis dependiente, si bien es cierto que tiende a ser más severa, más frecuente y extensa con los anticuerpos monoclonales.

La cronología de esta toxicidad pasa por distintas fases: 1.

2.

3.

4.

Alteración sensitiva con eritema y edema (semana 0-1) en las zonas afectas.

Erupción papulopustular (semanas 1-3) Fase de costra (semanas 3-5) y, Zona de eritemato-telangiectasia.

Normalmente el rash se resuelve en unas 4-6 semanas desde la aparición, quedando en la zona afecta una evidente sequedad cutánea. Se ha establecido una correlación significativa entre la aparición de acné y la eficacia del tratamiento, con una mayor probabilidad de respuesta en los pacientes que lo presentan.

La escala empleada para categorizar esta toxicidad es la del NCI-CTC V3. Se ha graduado su severidad en:  Grado 0: no existe toxicidad.  Grado 1: cuando afecta la cara y no se acompaña de síntomas

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Grado 2: igual que en 1 pero asociado a prurito y afectando un área inferior al 50% de la superficie corporal.



Grado 3: cuando la erupción se extiende además de la cara, al tórax y la espalda o a más del 50% de la superficie corporal, o el desarrollo de lesiones confluentes, dolorosas, maculares, papulares, vesiculares descamativas



Grado 4: en forma de una dermatitis exfoliativa generalizada y/o con presencia de úlceras.

Tratamiento Los tratamientos de las complicaciones dermatológicas deberían cumplir los siguientes requisitos: no interferir con el efecto antitumoral de los EGFRI, pocos efectos secundarios, fácil administración y alcanzar un rápido efecto para asegurar que el paciente continúe su tratamiento quimioterapéutico.

Medidas farmacológicas Se aplicarán en función del grado de afectación cutánea:  Reacción acneiforme grado 1-2: lesiones locales, sin asociación con otros síntomas.

Puede incluso no requerir tratamiento Se recomienda lavado de las zonas afectadas con jabón antiséptico 2 veces al día (Sato detergente líquido; Germisdin gel, Bactopour, Effaclar).Se pueden asociar Corticoides tópicos (Peitel crema, Batmen crema) por la mañana y eritromicina tópica (Loderm gel (2%), Eridosis (toallitas 2%)) por la noche.

Continuar el tratamiento a dosis habitual. 

Reacción acneiforme grado 2: Además de los tratamientos anteriores se añadirá: 1. Antihistamínico tipo hidroxicina (Atarax) 25 mg /8 horas (si el picor es muy intenso 50 mg/8 horas y si es muy leve, 25 mg/noche).

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2. Doxiciclina 100 mg/24 horas o Minociclina 100 mg /24 h.

Valorar a las dos semanas. 

Reacción acneiforme grado 3: (generalizado, asociado con alteración de las actividades de la vida diaria, problemático para el paciente).

1. Doxiciclina 100 mg/12 horas o Minociclina 100 mg /12 h Considerar el uso de pulsos cortos de corticoides sistémicos (Metilprednisolona).

También se puede suspender el medicamento por unos siete a 10 días y en ese período usar corticoides tópicos y Tetraciclinas orales.

Además hay que considerar el uso de Isotretinoína en dosis bajas (10 a 20 mg diarios) en los pacientes que no responden a las medidas previamente mencionadas. Hay que tener en cuenta que se puede exacerbar la xerosis y paroniquia



Reacción acneiforme grado 4: Suspender el fármaco y trasladar a una unidad especializada.

Analgesia será útil en pacientes que refieren dolor. Es posible la sobreinfección estafilocócica, sugiriéndose cultivar y tratar.

Siempre hay que tener en cuenta que los efectos cutáneos secundarios a la administración de los inhibidores de la tirosin-kinasa son temporales y disminuyen en intensidad con las exposiciones posteriores.

Recomendaciones para pacientes: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Evitar el daño provocado por luz ultravioleta.

Empleo de maquillaje corrector idealmente hipoalergénico, remover maquillaje con lociones adecuadas.

Protector solar. Es conveniente utilizar el índice de protección máximo.

Emolientes para xerosis asociada.

Para la higiene diaria de la piel se recomienda el uso de geles de ducha o baño basados en aceites o preparados de avena y emplear agua tibia.

Se recomienda el uso de cremas hidratantes (sin alcohol) dos veces al día en toda la superficie corporal.

8. XEROSIS Capecitabina,. Erlotinib, Gefitinib, Cetuximab, Panitumumab, Lapatinib Aparece a las semanas del inicio del tratamiento y consiste en la sequedad de la piel o de la conjuntiva y otras membranas mucosas. Se localiza principalmente en brazos y piernas, comúnmente en áreas que han sido afectadas por la erupción acneiforme. En manos y pies se puede desarrollar una pulpitis seca con aparición de fisuras y dolor en dedo.

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Tratamiento  

El tratamiento es preventivo Empleo de Urea al 5-10%

Consejos para pacientes: 1.

2.

3.

Evitar jabones irritantes y duchas largas. Se recomienda utilizar productos de higiene suaves, tipo aquellos formulados con avena o con aceites, y seguidamente aplicarse una crema corporal emoliente.

Usar agua tibia.

Evitar cremas muy oleosas, por el riesgo de foliculitis.

9. TELANGIECTASIAS E HIPERPIGMENTACION Sunitinib, Erlotinib Las telangiectasias o arañas vasculares son dilataciones de capilares pequeños y de los vasos superficiales, lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de diámetro que palidecen a la presión. De predominio en la zona facial y en la zona superior del tórax. Se aconseja únicamente medidas de tipo maquillaje para disimular este tipo de lesión.

Puede empeorar con la exposición solar.

TOXICIDAD RENAL Y DE VÍAS URINARIAS Muchos de los fármacos quimioterápicos o sus metabolitos se eliminan total o parcialmente vía renal, y pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que componen esta vía, no solo al nivel renal sino también en las vías urinarias, especialmente en la vejiga.

Para la prevención de esta toxicidad es fundamental asegurar una correcta hidratación durante los tratamientos, y ajustar las dosis de los quimioterápicos según la función renal (se evalúa con una analítica previa al tratamiento) 1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA Sales de platino, Metrotexate, Ifosfamida, Nitrosureas.Trastuzumab.

El fármaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el Cisplatino.

Cerca del 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con cisplatino. La incidencia y severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se controla de forma adecuada y sobre todo si no se previene su aparición, puede desarrollarse una toxicidad severa que desencadene un fracaso renal agudo, requiriendo diálisis. Aunque suele recuperarse, puede quedar algún grado de disfunción renal.

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La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevención, para ello es necesaria la realización de analíticas previas que confirmen una buena función renal previa a la quimioterapia. En el caso concreto del cisplatino se recomienda hidratación forzada con suero salino previo y posteriormente al tratamiento, controlando además la diuresis de los pacientes durante el tratamiento (asegurando una diuresis mínima de 100mL/hora antes de darle el alta desde el hospital de día). Si el paciente ha orinado poco se podrá administrar diuréticos (furosemida). Es recomendable beber al menos 2 litros de líquidos durante los 2 días siguientes a la quimioterapia y más de 1 litro la semana posterior.

Otros fármacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos con hidratación forzada y alcalinización de la orina para impedir que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia renal severa y una vez administrado el fármaco monitorizar sus niveles en sangre.

Entre los nuevos fármacos, el Trastuzumab puede producir una glomerulopatía, en forma de Síndrome nefrótico, que aparece entre los 4 y 18 meses después de haber iniciado el tratamiento, aunque es poco frecuente.

2. TOXICIDAD VESICAL Ciclofosfamida, Ifosfamida

En ocasiones la quimioterapia puede producir daños en la vejiga urinaria, denominadas Cistitis, presentado los pacientes hematuria (orina con sangre), disuria (escozor o dolor al orinar). Son características las cistitis hemorrágicas asociadas a fármacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida. Su tratamiento es la suspensión de la quimioterapia, hidratación, analgésicos y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días.

Lo mejor, es una vez más la prevención, aportando una hidratación suficiente y asociando Mesna (Uromitexan®), antídoto específico que inactiva los metabolitos tóxicos de los quimioterápicos impidiendo que se acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis, una intravenosa antes de la quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las 6 horas de la quimioterapia.

3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO Mitomicina C Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica microangiopática (como consecuencia de la formación de los microtrombos, los glóbulos rojos ven dificultado su paso por los vasos sanguíneos y se destruyen) que aparece al menos 6 meses después de haber finalizado el tratamiento quimioterápico. Se detecta por el aumento progresivo de la cifra de creatinina sérica y la aparición de anemia.

Es un proceso dosis dependiente, por lo que se recomienda la prevención, no sobrepasando la dosis total acumulada de Mitomicina C de riesgo (50mg/m2). Cuando aparece se desaconsejan las transfusiones sanguíneas pues empeoran la anemia.

4. PROTEINURIA Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib De forma extraordinaria, el uso de inhibidores de angiogénesis puede desembocar en un síndrome nefrótico o necesitar de hemodiálisis, pero objetivar proteinuria asintomática en los pacientes tratados con estas nuevas drogas no es infrecuente, sobre todo asociado al uso de Bevacizumab.

Se considera:

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- Proteinuria grado 3: proteinuria mayor a 3.5 g/24 horas - Proteinuria grado 4: síndrome nefrótico En la práctica diaria, los pacientes que estén siendo tratados con Bevacizumab requieren monitorización mensual de su proteinuria en orina de 24 horas, de manera que ante aumento progresivo de la proteinuria es necesario la reducción de la dosis de tratamiento y si la proteinuria en orina es mayor a 2 g/24 horas, la interrupción del mismo.

Toxicidad Neurológica La frecuencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los últimos años, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la aparición de efectos tóxicos tardíos.

La relación temporal entre la administración de la quimioterapia y la aparición del problema neurológico, la exclusión de otras causas posible y el conocimiento de los efectos secundarios específicos de los agentes quimioterápicos permitirán establecerlos como causa de estos trastornos.

No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparición de neuropatía, y cuando aparece, no hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del tratamiento quimioterápico (aunque en ocasiones queda un daño irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que sea imprescindible la correcta valoración neurológica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar aquellas situaciones que pueden agravar este efecto tóxico.

Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clínicas que pueden ser señales de alarma de aparición de una neuropatía: 1. Ampliación de la base de sustentación al caminar.

2. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad) 3. Dolor al caminar 4. Debilidad en parte distal de las extremidades 5. Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran precisión 6. Debilidad al flexionar tobillos.

7. Pérdida de audición 8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica) 9. Alteraciones sensitivas como disestesias (percepción dolorosa de estímulos no dolorosos) o parestesias (hormigueo).

10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos 11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras largos periodos desde la finalización del tratamiento) El daño no solo depende del fármaco empleado, sino que también de la duración del tratamiento y la dosis acumulada del fármaco.

El diagnóstico es clínico, y los síntomas o síndromes (asociación de síntomas) que aparecen dependerán de la zona del sistema nervioso dañada, pudiendo dividirse en seis grandes grupos: 1. ENCEFALOPATIA AGUDA 5-Fluoruracilo, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Carmustina, Interferón, Interleukina-2, Procarbazina, Citarabina, metrotexate, Fludarabina.

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Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteración en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 días después de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles.

2. ENCEFALOPATIA CRONICA Citarabina, Metrotexate, Ifosfamida, Carmustina, Cisplatino Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos años del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente.

3. TOXICIDAD CEREBELOSA Citarabina, 5-Fluoruracilo.

Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia (inestabilidad a la marcha), dismetría, disartria (alteración en el habla al pronunciar las palabras), nistagmo (movimientos oculares espontáneos). Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daños irreversibles.

4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES Vincristina, Paclitaxel.

Aparición de parálisis facial, o movimientos oculares rápidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso variable.

5. MIELOPATIA Citarabina, Metrotexate.

La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harán pensar en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o días del tratamiento, siendo su curso progresivo.

6. NEUROPATIA PERIFERICA Sales de Platino (cisplatino u oxaliplatino), Vincristina, Vinorelbina, Paclitaxel, Docetaxel.

Se trata del daño neurológico más frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conducción nerviosa, lo que lleva a la pérdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o térmica) generalmente en las extremidades (característicamente distribución en guante y calcetín). Los pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias).

Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejoría lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de daño irreversible).

En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparición de síntomas de daño neurológico, proponiendo reducción de dosis de quimioterapia o suspensión del tratamiento cuando el daño produce algún grado de incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria.

El Oxaliplatino, provoca de manera característica una toxicidad aguda muy frecuente (8595% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal

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(extremidades).

En un pequeño porcentaje de pacientes (2%), durante la administración del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas faringolaríngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar.

Es importante informar al paciente que no se trata de una obstrucción de la vía aérea, ceden espontáneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fríos.

Tratamiento Tratamiento farmacológico: En ocasiones se realiza la suspensión o reducción de la dosis del quimioterápico neurotóxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen los síntomas.

El objetivo es el control de los síntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios fármacos: 1. Analgésicos: Se trata de un dolor de difícil control, denominado dolor neuropático, que precisa de la asociación de antiinflamatorios, opiáceos, antidepresivos y/o anticonvulsionantes.

2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol®) 3. Anticonvulsionantes: Gabapentina (Neurontín®) o Pregabalina (Lyrica®) 4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de agentes como la amifostina, glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de minimizar el daño neurológico.

Consejos para los pacientes: 1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).

2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras, 3. No usar agua muy caliente o fría para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.

4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo 7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS) Bevacizumab, Sorafenib

Trastorno neurológico que se puede manifestar clínicamente: cefalea, letargia, confusión, ceguera y otros trastornos neurológicos consecuencia de edematización de la sustancia blanca posterior. Frecuentemente se asocia a hipertensión moderada o severa pero no es preciso para el diagnóstico, el cual se hará mediante técnica de imagen con IRM. Aparece en pacientes en tratamiento con Bevacizumab, (poco frecuente <0.1%), por ello debe administrarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial mal controlada, administrándose tras un adecuado control de la misma.

Tratamiento Ante la aparición de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la angiogénesis, e iniciar el tratamiento antihipertensivo.

Los síntomas suelen mejorar y resolverse en unos días, aunque en algunos pacientes

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pueden quedar secuelas neurológicas. .

Hipertension Arterial Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiogénesis, tanto de los anticuerpos monoclonales como de los inhibidores de la Tirosin-Kinasa.

Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiogénesis, tanto de los anticuerpos monoclonales como de los inhibidores de la Tirosin-Kinasa.

La hipertensión grado 3-4 (según el criterio de toxicidad de la NCICTC), producida por Bevazucimab, se estima, en un 8-18 %, siendo la incidencia de hipertensión grado 4 secundaria a Bevacizumab menor al 1 %.

Consideramos: 

Hipertensión grado 3: aquella en que requiere de más de un fármaco antihipertensivo o tratamiento más intensificado que el que llevaba el paciente previamente, para la adecuada regulación de ésta.



Hipertensión grado 4: se define como aquellas situaciones amenazantes para la vida como la crisis hipertensiva.

Tratamiento El tratamiento de la hipertensión secundaria al uso de agentes antiangiogénicos, y teniendo en cuenta el mecanismo fisiopatológico de actuación de los mismos, la vasoconstricción, consiste fundamentalmente en drogas vasodilatadoras.

Se consideran fármacos de elección: los IECAs, ARA-II o los antagonistas del Calcio.

En el caso de que con la utilización de dos fármacos antihipertensivos a dosis máximas no sea suficiente para la normalización de cifras, o que la hipertensión se acompañe de signos y/o síntomas de daño orgánico, el tratamiento con inhibidores de angiogénesis deberá ser interrumpido.

TOXICIDAD CARDIACA Definimos cardiotoxicidad como el daño producido sobre el músculo cardíaco por los fármacos antineoplásicos utilizados en el tratamiento contra el cáncer. La forma de presentarse es generalmente como una miocardiopatía que evoluciona a una insuficiencia cardiaca, o como alteraciones en la contractilidad cardiaca que se manifiestan como arritmias.

1. MIOCARDIOPATÍAS QUIMIOINDUCIDAS

Antraciclinas, Trastuzumab, Ciclofosfamida, Sunitinib, Lapatinib Las antraciclinas son el ejemplo más claro de esta toxicidad. Producen un daño miocárdico que es dosis dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) con el incremento de dosis.

Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2, y dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis.

Hay tres formas de presentación de la toxicidad cardiaca asociada a antraciclinas:

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1. Cardiotoxicidad aguda. Ésta ocurre durante el tratamiento o pocas horas después de su administración y consiste principalmente en taquicardias supraventriculares. Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta un 40% de los pacientes; no son dependientes de la dosis ni están relacionados con el desarrollo de miocardiopatía posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un derrame pericárdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento.

2. Cardiotoxicidad crónica. Puede aparecer después de la administración de la última dosis hasta 30 meses más tarde, con un pico a los 3 meses de su última administración.

Es debida al desarrollo de una miocardiopatía degenerativa dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardíaco congestivo (ICC). Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardíaco:          

Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsaciones cardiacas) Taquipnea (aumento del número de respiraciones) Disnea (sensación de falta de aire o fatiga) Cardiomegalia (aumento del tamaño del corazón) Edema periférico (hinchazón de extremidades) Edema pulmonar (acumulo de líquido en pulmones) Hepatomegalia (aumento de tamaño del hígado) Congestión venosa Derrame pleural (presencia de líquido en pleura) Signos de bajo gasto (hipotensión, frialdad de extremidades, mareos).

La mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual la mayoría de los pacientes pueden ser estabilizados con un tratamiento farmacológico intenso.

En los pacientes a los que se les administra la dosis estándar de antraciclinas cada 3 semanas, sin otros factores de riesgo cardíaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta alcanzar una dosis total de 450 mg/m2 ; después de 550 mg/m2 el riesgo se incrementa rápidamente de forma más o menos lineal; así, pacientes que reciben un total de 1.000 mg/m 2 tienen cerca de un 50% de probabilidades de desarrollar ICC. 3. Cardiotoxicidad tardía.

Descompensaciones tardías de enfermos que se han recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardíacos de novo, pueden aparecer 6 a 20 años después del tratamiento. Pueden aparecer arritmias graves, incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer grados. El estado cardíaco, medido con métodos no invasivos (ECOcardiografía) al término del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar alteraciones tardías orientándonos así sobre la frecuencia de seguimiento a largo plazo.

Los resultados de los ensayos clínicos con Trastuzumab muestran que la combinación de éste con Taxanos administrados de forma secuencial tras la administración de quimioterapia con régimen de antraciclinas, aumenta el riesgo absoluto de insuficiencia cardíaca congestiva sintomática (grado III/IV de la NYHA) entre el 0.6-4.1% .

En contraste con la toxicidad cardíaca de las Antraciclinas (que es irreversible, dosisdependiente y asocia cambios ultraestructurales), la cardiotoxicidad asociada a Trastuzumab es reversible, idiosincrática y no se asocia con daño estructural.

Por lo que respecta al manejo de la toxicidad, se ha establecido: 1. Ante la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva se ha de interrumpir definitivamente el tratamiento.

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2. Se ha de interrumpir temporalmente el tratamiento cuando se detecte un descenso de la fracción de eyección del 15 % (respecto a nivel basal previo al inicio del tratamiento) o por debajo del 50 %.

3. Trastuzumab puede ser reiniciado a las 4-8 semanas si se comprueba que la FEVI retorna a límites normales y la disminución absoluta respecto a su nivel basal en menor al 15 %.

Hay datos que sugieren que en pacientes con enfermedad metastásica con un descenso significativo de la FEVI, el tratamiento con betabloqueantes o IECAs puede permitir la reintroducción del tratamiento con Trastuzumab, asumiendo por parte de la paciente y del médico responsable el equilibrio riesgo-beneficio.

Es muy importante:  

En pacientes que inicien un tratamiento con Trastuzumab realizar una correcta valoración de la función cardíaca previo al inicio del mismo y un seguimiento posterior de la misma.

Prestar especial atención a los pacientes en tratamiento adyuvante libres de enfermedad, que hayan recibido regímenes con Antraciclinas y Trastuzumab, ya que la cardiotoxicidad puede aparecer a largo plazo.

Tratamiento El mejor tratamiento, es una vez más la prevención. Es muy importante detectar precozmente aquellos pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al oncólogo la existencia de cualquier grado de disfunción cardiaca, así como la toma de medicación como diuréticos o antiarrítmicos.

La realización de una ecocardiografía previa al tratamiento y al finalizarlo detecta alteraciones en la contractilidad cardiaca y en su función. El principal método de prevención es limitar la dosis total acumulada de los fármacos.

Antraciclina Doxorubicina Daunorubicina Epirubicina Mitoxantrone

Dosis máxima recomendada (dosis por ciclo) 450-550 m2 (40-75 m2) 550 mg/m2 (20-120 mg/m2) 900 m2 (75-90 m2) 160 m2 (10-12 m2)

El empleo de agentes cardioprotectores (Dexrazoxano o Cardioxane) que protegen el miocardio del daño ocasionado por las antraciclinas, y las nuevas formulaciones de las antraciclinas ya disponibles en el mercado con una eficacia similar y menor incidencia de daño cardiaco.

El tratamiento farmacológico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo de fármacos como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina: enalapril, captopril), betabloqueantes (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) y diuréticos (furosemida, clortalidona, torasemida) e incluso trasplante cardíaco en enfermos refractarios al tratamiento y libres de enfermedad neoplásica.

2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS ISQUEMICOS Ifosfamida, 5-Fluoruracilo, Paclitaxel, Interleukina, Rituxima, Cisplatino Pueden aparecer cuadros electrocardiográficos.

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de

fibrilación

auricular,

bradicardias

y

cambios

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El 5-Fluoruracilo produce cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los pacientes, aunque de manera característica puede producir vasoespasmo de las arterias coronarias, con aparición de dolor torácico, taquicardia, disfunción cardiaca y de forma excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco. Aparece en las primeras doce horas del fin del ciclo de quimioterapia, siendo más frecuente en el segundo ciclo. Desaparece espontáneamente y responde a tratamiento farmacológico (nitritos y antagonistas del calcio).

3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Estramustina, Estrógenos Bevacizumab, Bortezomib La enfermedad tromboembólica venosa es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente con cáncer, y puede tener graves consecuencias como la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.

Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una trombosis venosa, por lo que debe informar a su oncólogo de la existencia previa de trombosis en extremidades, así como de los medicamentos que toma habitualmente, y del tipo de actividad física que realiza diariamente (mayor riesgo en pacientes con nula o mínima actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar tratamiento preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor, Clexane, Fagmin).

Existe un alta incidencia de accidentes isquémicos transitorios (AIT), accidentes cerebrovasculares (ACV), angina de pecho e infartos de miocardio en pacientes en tratamiento con inhibidores de la angiogénesis, a menudo asociado a hipertensión y daño microvascular largamente mantenido en el tiempo.

Los factores de riesgo más importantes asociados al desarrollo de estos eventos son: la edad superior a 65 años, presentar una historia previa de este tipo de patología y desde el punto de vista fisiopatológico parece ser que el daño endotelial es básico.

Aunque hay datos suficientes para afirmar que el tratamiento anticoagulante combinado con Bevacizumab es seguro, ante la aparición de cualquier evento tromboembólico atribuible a un inhibidor de angiogénesis, las recomendaciones actuales consisten en la interrupción inmediata del tratamiento.

Los catéteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los pacientes con cáncer para la administración de quimioterapia, nutrición parenteral, preparados hematológicos o la extracción de sangre. Su presencia se asocia con mayor riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los estudios recientes han demostrado que la prevención primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe instaurar en los pacientes con otros factores de riesgo asociados.

En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida, la bacteriemia o sepsis y la infección del túnel. Las del orificio de salida están causadas por gérmenes de la piel y se tratan con antisépticos o antibióticos tópicos. La infección del catéter esta mediada por gérmenes más agresivos como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y para su tratamiento será necesario la retirada del catéter y en ocasiones el desbridamiento quirúrgico. En cuanto a la bacteriemia (gérmenes presentes en sangre), será preciso administrar antibióticos a través del catéter y, si no hay mejoría retirada del mismo.

Toxicidad Pulmonar La quimioterapia puede también producir daño a nivel pulmonar, sobre todo si se administra conjuntamente con radioterapia sobre la región torácica. La toxicidad puede ser

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aguda, cuando aparece en el curso del tratamiento, o tardía, en relación con aparición de fibrosis pulmonar a los años de haber finalizado la quimioterapia.

Dentro de los efectos adversos producidos por las drogas inhibidoras de tirosin kinasa, la toxicidad pulmonar no es uno de los más frecuentes pero si uno de los más graves, por esta razón es imprescindible conocerlos, ya que suspender la terapéutica es la única manera estudiada hasta el momento.

1. TOXICIDAD AGUDA Metrotexate, Bleomicina, Procarbazina, BCNU, Mitoxantrone Gefitinib, Erlotinib. Trastuzumab, Temsirolimus Las manifestaciones más frecuentes son la aparición de tos, disnea (sensación de falta de aire) y febrícula que aparecen inmediatamente a la administración de quimioterapia hasta meses después de haber finalizado.

Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis intersticiales inflamatorias, presentando alteraciones radiográficas típicas (infiltrados pulmonares algodonosos). Se caracterizan por su buen pronóstico, resolviéndose con la suspensión del tratamiento y en los casos más persistentes con corticoides.

Este cuadro ha cobrado importancia al relacionarse con el tratamiento con inhibidores de la Tirosin-Kinasa, tanto Gefitinib como Erlotinib. En este caso, aparece típicamente dentro de los primeros 90 días de tratamiento, como una neumonía Intersticial de aparición aguda, siendo fatal en un tercio de los casos y cuya frecuencia aumenta en pacientes con antecedente de fibrosis pulmonar, historial de tabaquismo y/o radioterapia torácica previa.

Por todo ello, la indicación de estos fármacos debería ser cuidadosa, especialmente en pacientes con comorbilidades pulmonares, y en aquellos con sintomatología respiratoria o hallazgos radiológicos de fibrosis durante los 2 primeros meses de inicio de tratamiento. El tratamiento consiste en la interrupción del tratamiento y la corticoterapia sistémica. En casos severos, el paciente puede precisar del uso de ventilación mecánica.

El Trastuzumab, puede producir una pneumonitis con rápida progresión de los infiltrados pulmonares y fallo respiratorio tras la primera dosis o tras 6 semanas de tratamiento.

2. TOXICIDAD TARDÍA Bleomicina, Busulfan, BCNU, Mitomicina-C, Ciclofosfamida, Ifosfamida Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la sustitución progresiva de los alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido fribrótico (cicatricial), de forma que se impide poco a poco la capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno con el torrente circulatorio.

Los síntomas característicos son:      

Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer ejercicio.

Tos seca y crónica.

Debilidad y fatiga.

Molestias en el pecho.

Pérdida del apetito.

Rápida pérdida de peso.

El tratamiento, pasa por una correcta prevención. En las fases agudas los corticoides son

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eficaces, siendo necesaria una supresión paulatina para evitar los rebrotes. En los casos con fibrosis pulmonar severa instaurada, el único tratamiento eficaz es el trasplante pulmonar, en los pacientes con neoplasias curadas.

3. OTRAS Trastuzumab, Rituximab   

Alveolitis neutrofílica aguda Neumonía organizada.

Distrés respiratorio agudo

Disfunciones Sexuales La disfunción gonadal y la alteración de la actividad sexual también pueden ser debidas a los tratamientos quimioterápicos. Las causas más comunes de disfunción sexual tienen frecuentemente origen físico y psicológico.

Los problemas que aparecen más frecuentemente son la pérdida del deseo sexual en hombre y mujeres, en los hombres pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una erección, incapacidad para eyacular o, eyaculación retrógrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las mujeres aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor, falta de sensibilidad, capacidad disminuida para llegar al orgasmo.

Supone un problema muy importante en la población de adultos jóvenes con cáncer, que ven disminuida su fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los problemas sexuales, en ocasiones no se solucionan una vez han finalizado los tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante en la vuelta a una vida normal y por lo tanto en la calidad de vida.

1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES 1 - Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruación durante un periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duración variable (meses-años).

Esta alteración en la función ovárica está relacionada con múltiples factores además del tratamiento quimioterápico: estrés, malnutrición, pérdida de peso. Es independiente de la edad 2 - Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de menstruación durante un periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia aumenta con la edad de la paciente en el momento del tratamiento; y puede ir precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 días y 6 meses de duración).

Son muchos los quimioterápicos que inducen amenorrea transitoria, los que se asocian más frecuentemente a amenorrea permanente son Melfalán, Clorambucilo, Busulfán, Mitomicina, Cisplatino, Procarbacina, Etopósido, Ciclofosfamida; la hormonoterapia (Tamoxifeno, Anastrozol, Letrozol, Exemestano, Goserelina, Leuprolina) empleada en el tratamiento del cáncer de mama producen amenorrea y disfunción sexual.

2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan, Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina, Procarbazina, Adriamicina…

Los quimioterápicos producen una disminución de las células madre germinales, lo que hace que los espermatozoides detengan su maduración, pudiendo presentar alteraciones en su material genético.

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Estas alteraciones genéticas y las alteraciones funcionales pueden ser evidentes desde las primeras semanas, mientras que la oligospermia (disminución del número de espermatozoides) no se detecta hasta los 3 meses. Posteriormente aparece atrofia y disminución del tamaño testicular y secundariamente una disminución de la testosterona.

La recuperación de la función gonadal suele ocurrir en los tres primeros años del fin del tratamiento, aunque en algunos casos suele ser más prolongada e incluso permanente.

3. DISFUNCION SEXUAL Se trata de un problema infravalorado por los oncólogos, siendo su origen multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos psicológicos (reacciones de ansiedad y depresión adaptativas a la enfermedad y su tratamiento, pérdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados con el deterioro físico.

En los varones el problema principal es debido a la disfunción eréctil, secundaria generalmente a los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos. Los agentes quimioterápicos ocasionan disfunción sexual secundaria a la aparición de una disfunción gonadal, siendo las manifestaciones principales la reducción de la libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la disfunción eréctil, la alteración de la eyaculación y la disminución de la actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminución de la testosterona.

Los tratamientos farmacológicos (Viagra), pueden mejorar la disfunción eréctil, aunque su efectividad es limitada.

En la mujer, los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos sobre la zona genital, conllevan disfunciones sexuales importantes y persistentes. Los síntomas más frecuentes son la disminución o ausencia de deseo sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relación sexual), estenosis vaginales. En un porcentaje importante de pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales, siendo los factores psicológicos el origen de la mayoría de ellas (reducción del deseo sexual, frigidez). El apoyo psicológico y de las parejas supone la ayuda más importante en la adaptación de las mujeres.

Consejos para los pacientes:  Solicite información sobre las posibilidades de infertilidad secundarias a los tratamientos.  Solicite información sobre los efectos físicos y psicológicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual, la función eréctil.  Emplee durante el tratamiento métodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones genéticas y teratogénicas.  Los varones que deseen descendencia deben solicitar información sobre la criopreservación de semen previo al tratamiento quimioterápico. La criopreservación de tejido ovárico es una técnica experimental.

Alteraciones de los Órganos de los Sentidos 1. COJUNTIVITIS Citarabina, 5-FU Aparece por acción directa sobre la conjuntiva ocular, aunque también se ve favorecida por la caída de las pestañas. Cuando se cronifican pueden producir la estenosis (obstrucción) del conducto lacrimal. Se tratan con colirios con corticoides y antiinflamatorios.

2. PERDIDA DE VISION Cisplatino, BCNU

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Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepción de los colores, son las alteraciones que aparecen más frecuentemente.

3. ALTERACIONES AUDITIVAS Cisplatino Aparece inicialmente pérdida de audición en las frecuencias altas, como ya se ha comentado está relacionada con la neurotoxicidad. Es una toxicidad dosis acumulada.

4. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO Se desconocen los mecanismos de producción, siendo trastornos muy frecuentes, relacionados probablemente con la toxicidad sobre las mucosas como por daño nervioso.

Toxicidad Hematológica Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral, al actuar sobre los distintos mecanismos de la división celular, afectan también a las células sanas, especialmente a las que tiene una gran capacidad de replicación o renovación.

Las células hematopoyéticas (células progenitoras de las células sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce como mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la disminución de las células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y proliferación de sus células precursoras.

El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración) sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la médula, tratamientos previos.

Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células sanguíneas: - Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el oxígeno a todas las células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen.

- Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones: 1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las infecciones.

2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los gérmenes específicos y señalan a otros para destruirlos.

3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan citocinas que activan a otras células para participar en la respuesta defensiva.

4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras.

La toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que disminuyan, así tendremos: • Anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos o hematíes), • Leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o leucocitos), • Neutropenia (disminución de la cifra de neutrófilos, un tipo especial de leucocitos), y • Trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra de plaquetas), aplasia medular (cuando disminuyen todas las células sanguíneas).

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Aparece entre la primera y la tercera semana tras el tratamiento, y en función de su severidad, puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos.

En general, los fármacos antidiana, producen poca toxicidad hematológica, destacando entre ellos el Rituximab, con un 48% de citopenias grado 3-4, siendo principalmente linfopenias, el Imatinib, con neutropenia y Bortezomib, con plaquetopenias prolongadas.

Grados de toxicidad hematológica NCI

Hemoglobina (Anemia) Leucocitos (Leucopenia) Neutrófilos (Neutropenia) Plaquetas (Trombopenia)

Grado 1 Normal- 10 g/dl Normal3000/mm3

Grado 2

Grado 3

Grado 4

10-8 g/dl

8-6.5 g/dl

<6.5 g/dl

30002000/mm3

20001000/mm3

< 1000/mm3

Normal1500/mm3

15001000/mm3

1000500/mm3

< 500/mm3

Normal75000/mm3

7500050000/mm3

5000025000/mm3

< 25000/mm3

a.- ANEMIA Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl.

Aproximadamente un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.

La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales como el tipo y dosis de quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario, genitourinario), produciendo sintomatología diversa (astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad y la velocidad de instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor pronóstico independiente en la supervivencia del paciente oncológico.

La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo del grado de severidad y de las circunstancias clínicas, se utiliza la transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO). Las trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma rápida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no sea el tratamiento de elección.

La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón (10%) y cuya principal función es la estimulación de células progenitoras. En el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente. Su administración exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes de utilizar EPO es necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la presencia de sangrado, hemólisis y deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12.

Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente esquema:

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Cuidados de Enfermería en Oncología   



Iniciar tratamiento con EPO en alguna de sus formulaciones (3 veces por semana, semanal o cada 3 semanas).

Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se puede incrementar la dosis en algunas formulaciones.

La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina. Si ésta se incrementa en más de 1 g/dl en un período de dos semanas se debe reducir la dosis en un 25%. La administración de EPO se mantendrá hasta alcanzar una Hb de 12 g/dl.

Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar la existencia de déficit de hierro (ferrritina sérica <100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario corregirlo mediante la administración de hierro oral o parenteral.

La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensión, trombosis, cefalea. b. NEUTROPENIA La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia como severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).

Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal.

El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm3.

Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son:              

El tipo de cáncer (más frecuente en los tumores hematológicos).

Tipo e intensidad de la quimioterapia.

Edad ≥60 años.

Enfermedades concomitantes.

Sexo femenino.

Mal estado nutricional.

Pacientes hospitalizados.

Cáncer no controlado o en progresión.

Neutrófilos < 100/mm3.

Neumonía asociada u otras infecciones graves.

Transplante de células madre reciente.

Alteración hepática o renal.

Deshidratación y/o hipotensión.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos:   

Fiebre.

Cansancio.

Dolor de cabeza.

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Cuidados de Enfermería en Oncología            

Dolores musculares.

Sensación de calor o frío.

Escalofríos o tiritona.

Dolor de garganta.

Tos o dificultad para respirar.

Congestión nasal.

Escozor al orinar.

Enrojecimiento, hinchazón o dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o catéteres.

Dificultad para tragar.

Dolor en abdomen.

Diarrea.

Molestias en recto o ano al defecar.

Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia post-quimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos:  Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general).  La Profilaxis secundaria se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.  En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110 neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada, hipotensión, bacteriemia, comorbilidad).

Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan por vía subcutánea en una administración diaria, iniciando el tratamiento 24-72 horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³.

Consejos para pacientes con neutropenia: - Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere.

- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día.

- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros).

- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño.

- Evitar el contacto con heces de animales.

- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún órgano. c. TROMBOPENIA Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas (<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l .

Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades).

Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas.

Indicaciones de transfusión profiláctica de plaquetas: - Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y: - Plaquetas < 10 x 109/l - 10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.

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- En pacientes con tumores sólidos se transfunden profilácticamente con cifras <10.000/l pero en tumores de vejiga o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de <20.000/l - Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50.000/l.

Consejos para pacientes con trombopenia: 1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.

2. Precaución con las maquinillas de afeitar.

3. Evitar el estreñimiento.

4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación.

5. Emplear cepillos de dientes suaves.

6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.

7. Emplear protectores gástricos (sobre todo si tiene prescritos antiinflamatorios).

8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyéndolos por Paracetamol.

9. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias. d.Hemorragia Los antiangiogénicos actúan sobre el VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular) que tiene un papel fundamental en mantener la integridad de los tejidos y la reparación de las heridas, de modo que su inhibición puede interferir en estos procesos fisiológicos, facilitando un retraso en la cicatrización y favoreciendo complicaciones hemorrágicas, así como permitiendo que la integridad tisular se vea amenazada (mucositis).

Bevacizumab Los antiangiogénicos actúan sobre el VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular) que tiene un papel fundamental en mantener la integridad de los tejidos y la reparación de las heridas, de modo que su inhibición puede interferir en estos procesos fisiológicos, facilitando un retraso en la cicatrización y favoreciendo complicaciones hemorrágicas, así como permitiendo que la integridad tisular se vea amenazada (mucositis).

Debido al retraso producido por Bevacizumab en el proceso de cicatrización de las heridas, no debe usarse dentro de los siguientes 28 días de realización de cirugía mayor.

El tratamiento con Bevacizumab aumenta el riesgo de hemorragia, habitualmente se trata de episodios de hemorragia menor (grado 1) como epistaxis, que aparecen en un tercio de los pacientes tratados. Sin embargo, en determinados pacientes puede aparecer hemoptisis masiva. Por ello, Bevacizumab no debe administrarse nunca en pacientes con historia reciente de hemoptisis de más de media cucharada de sangre roja.

Otros eventos hemorrágicos menos frecuentes son: hemorragia gastrointestinal, subaracnoidea e ictus hemorrágico.

Evidentemente, en el manejo de estas hemorragias severas, una vez resuelto el proceso agudo, es obligatoria la interrupción del tratamiento.

Trastornos Cognitivos Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado de confusión mental.

Cisplatino, Ifosfamida, 5-FU, Metrotexate, Interferón, Interleukina Son los síndromes psiquiátricos que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, especialmente en aquellos con enfermedades en fases avanzadas: la tasa de MODULO IV

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incidencia oscila entre un 30 y un 45%, siendo mayor en las últimas fases de la enfermedad.

Las alteraciones psicopatológicas que aparecen son muy variadas, apareciendo desde trastornos cognitivos (demencia, déficit de memoria o incluso deliro) hasta alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, trastornos del sueño, alteraciones del sentido de la realidad (psicosis, alucinaciones) Se trata de una disfunción cerebral general que asocia trastornos del conocimiento, la atención y la capacidad cognitiva, presentando también alteraciones del comportamiento.

Se trata de un trastorno metal orgánico agudo. Los síntomas que lo definen son: - Disminución de la concentración.

- Pérdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas confabulatorias y delirantes.

- Trastornos de la percepción.

- Desorientación temporal e incluso espacial.

- Trastornos de la emoción.

- Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia previa.

- Inicio agudo (horas o días) y variabilidad a lo largo del día.

- Existencia de una causa subyacente: trastornos médicos, medicación…

- Alteración del ritmo sueño-vigilia (empeoramiento vespertino).

- Labilidad emocional.

Para el diagnóstico es necesario una anamnesis y exploración física completa, realización de exploraciones complementarais para descartar aquellas causas potencialmente tratables (hemograma, bioquímica, TAC…). Es además imprescindible la realización de test de valoración psicopatológica como: Mini-mental Test, test psicomotores, escalas de síntomas.

La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez se de mayor importancia al efecto perjudicial sobre la función cognitiva de los tratamientos quimioterápicos. Estos efectos son más evidentes en aquellos pacientes que reciben tratamientos adyuvantes, por lo que es necesario detectarlos en las fases iniciales para poder incluir a los pacientes en programas de rehabilitación psicológica.

Tratamiento: Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, medicación. Cuando la causa es debida a los tratamientos administrados (quimio y/o radioterapia), el daño puede ser irreversible, siendo necesarios terapias específicas: - Neurolépticos: Haloperidol a dosis bajas, de gran utilidad en los casos de agitación.

- Fármacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la colinesterasa (aricept), antidepresivos, antagonistas de los opioides (naltrexona).

- Terapias ocupacionales, rehabilitación cognitiva Consejos para pacientes: - Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades importantes - Anote la información nueva o importante - Utilice notas recordatorias (post-it) - Realce ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles…

- El ejercicio físico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga ejercicio al aire libre.

Trastornos del Sueño

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Hasta un 45% de los pacientes con cáncer padecen trastornos del sueño. El insomnio es el trastorno más común en los pacientes con cáncer y suele ser secundario a factores físicos y psicológicos relacionados con el cáncer y sus tratamientos.

Metrotexate, Dacarbacina, Fludarabina, 5-FU, Arabinósido de Citosina, Capecitabina, Gemcitabina

Los fármacos empleados en el tratamientos del cáncer pueden ocasionar insomnio, así como aquellos fármacos empleados en el tratamiento sintomático: estimulantes del SNC (metilfenidato), sedantes e hipnóticos (benzodiacepinas), antiepilépticos (fenitoina), corticoesteroides.

Para evaluar las alteraciones del sueño es preciso analizar los factores predisponentes, los patrones de sueño, el estado emocional del paciente, el grado de ejercicio y actividad diaria, la dieta, los síntomas acompañantes, los medicamentos concomitantes.

Los principales factores predisponentes son: - Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito…

- Relacionados con el tratamiento: cirugía (dolor, compresión), quimioterapia.

- Relacionados con los fármacos concomitantes: empleo de opioides, esteroides, sedantes/hipnóticos, antidepresivos, vitaminas.

- Trastornos psicológicos - Depresión - Ansiedad - Delirio Tratamiento Tratamiento psicológico: Mediante las intervenciones psicológicas el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la enfermedad, y el sueño puede mejorar. Se realizan ejercicios de relajación y autohipnosis al acostarse, facilitando la calma y el sueño. Mediante intervenciones cognoscitivas del comportamiento se disminuye la tensión asociada al insomnio disminuyendo la ansiedad y fomentando el sueño.

Consejos para pacientes: 1. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueño: disminuir el ruido, apagar las luces, regular la temperatura de la habitación, usar ropa holgada y suave.

2. Disminuir las interrupciones del sueño (evacuar y orinar antes de acostarse): evitar tomar líquidos antes de dormir, aumentar el consumo de líquidos y de fibra durante el día.

3. Consumir una merienda alta en proteína dos horas antes de acostarse.

4. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6 horas antes de acostarse.

5. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas o fumar cigarrillos de 4 a 6 horas antes de acostarse.

6. Evitar las bebidas con cafeína.

7. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas antes de acostarse).

8. Mantener el mismo horario para ir a dormir.

Tratamiento farmacológico: Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueño persisten, se recomienda el empleo de fármacos inductores del sueño.

- Benzodiacepinas (Diazepam, Loracepam): agentes seguros y eficaces en la producción de un sueño natural.

- Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina): muy útiles en pacientes con dolor

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neuropático o falta de apetito - Antihistamínicos (Hidroxicina) - Neurolépticos (Haloperidol): muy útiles en el insomnio asociado a delirium.

Infección Rituximab produce una disminución de células B en el 70 a 80 % de los pacientes con LNH, asociándose con una disminución de inmunoglobulinas séricas en un mínimo número de ellos. Es por eso, que el tratamiento con Rituximab, puede predisponer a infecciones.

Especial atención y cuidado se ha de tener en pacientes hepatitis B positivos, ya que se han registrado casos de reactivación de virus de hepatitis B, con hepatitis fulminante y fallo hepático, tras el tratamiento con Rituximab, siendo la mediana de tiempo de diagnóstico de hepatitis de 4 meses tras el inicio de Rituximab. Es por ello que los pacientes portadores de VHB (virus hepatitis B) deberían ser seguidos y monitorizados analíticamente durante el tratamiento y varios meses después de finalizarlo. Ante aparición de reactivación de VHB, el tratamiento con Rituximab deberá ser interrumpido inmediatamente e iniciarse la terapia antiviral correspondiente.

En pacientes tratados con Bortezomib, destacar la reactivación de la infección por virus herpes zoster y herpes simple, documentada en un 13 % de los pacientes que recibieron este tratamiento.

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y DEL METABOLISMO 1. EDEMAS Imatinib Aparición de edemas superficiales, generalmente periorbitarios, en hasta el 50% de los pacientes tratados con Imatinib.

2. HIPOTIROIDISMO Sunitinib Cuadro clínico caracterizado por astenia, cambios tróficos, estreñimiento y letargia, así como alteraciones bioquímicas como la elevación de TSH, secundario al tratamiento con Sunitinib. Se han encontrado niveles anormales de TSH en el 62 % de los pacientes, y un 36 % de hipotiroidismo primario y persistente.

El riesgo de hipotiroidismo aumenta con la duración del tratamiento con Sunitinib; hasta un 90 % de pacientes tratados durante más de 96 semanas desarrollaron hipotiroidismo Tratamiento Por lo que respecta al manejo de esta toxicidad, dada la alta frecuencia de hipotiroidismo y los síntomas inespecíficos acompañantes: 

 

Todos los pacientes deberían ser monitorizados (TSH y T4) antes del comienzo del tratamiento con Sunitinib y cada 2 o 3 meses, teniendo en cuenta que bajos niveles de TSH en pacientes con leves síntomas de tirotoxicosis puede preceder al establecimiento del hipotiroidismo.

Cuando la clínica del hipotiroidismo se ha establecido, ha de ser tratado; incluso debe ser considerado su tratamiento en aquellos casos con hipotiroidismo subclínico.

Debido a que esta patología es fácilmente tratable, no es indicación para interrumpir el tratamiento con Sunitinib, siendo muy recomendable derivar al paciente a la consulta de Endocrinología.

3. HIPOMAGNESEMIA Cetuximab, Panitumumab.

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Efecto secundario frecuente con los anticuerpos frente al receptor Tirosin-Kinasa: aparece en el 22% de los pacientes tratados con Cetuximab y en el 39%b de los tratados con Panitumumab.

Se produce una alteración en la absorción de magnesio a nivel renal.

Hay que sospecharla en pacientes que desarrollan debilidad muscular durante el tratamiento. Se recomiendan mediciones rutinarias del magnesio sérico en los pacientes que reciben estos fármacos.

4. HIPERGLUCEMIA Temsirolimus, Everolimus El uso de Temsirolimus se asocia con un 89%de elevación de la glucosa sérica.

Es Importante valorar las cifras de glucemia del paciente antes y durante el tratamiento y avisar al mismo de la probable necesidad de modificación de antidiabéticos orales o insulina, si se trata de un diabético conocido.

5. HIPERLIPEMIA Temsirolimus, Everolimus.

El Temsirolimus se asocia con elevación de las cifras de colesterol y triglicéridos.

Es importante valorar las cifras de colesterol y triglicéridos previo al comienzo del tratamiento y cada 3-4 semanas, durante el mismo.

6. OTRAS  

Hipofosfatemia: Sunitinib, Imatinib, Sorafenib, Dasatinib Hipoglucemia: Temsirolimus, Everolimus

Toxicidad Tardia En las últimas décadas se ha producido un aumento de la supervivencia global de algunas neoplasias, alcanzando tasas de curación impensables pocos años antes.

La existencia de pacientes largos supervivientes, ha permitido conocer la existencia de efectos tóxicos tardíos relacionados con los tratamientos antineoplásicos recibidos, fundamentalmente quimioterapia y radioterapia.

Los principales factores de riesgo de los efectos tardíos son: - Factores relacionados con el paciente:  Etapa del desarrollo (edad): mayor frecuencia de aparición en niños y jóvenes.  Predisposición genética  Sensibilidad del tejido y capacidad de reparación de tejidos dañados.  Funcionamiento del resto de órganos no afectados por los tratamientos  Estado general. 

- Factores relacionados con el tratamiento:  Radioterapia: dosis total, volumen irradiado…  Quimioterapia: Tipo de fármaco, dosis acumulativa..  Cirugía - Factores relacionados con el tumor:  Efectos que ejerce sobre los tejidos.  Alteraciones orgánicas que induce.  Efectos mecánicos.

En la siguiente tabla se enumeran los principales efectos tardíos asociados al tratamiento

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quimioterápico: De todas las complicaciones tardías del tratamiento quimioterápico, los segundos cánceres son las más graves, ya que se asocian con una mayor morbilidad y un elevado índice de mortalidad.

SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS Los factores que influyen en el desarrollo de segundas neoplasias están relacionados no sólo con el tipo de tratamiento recibido (tanto quimio como radioterápico), sino que se considera que existe una susceptibilidad en el paciente, principalmente debida a mutaciones genéticas.

Las células que se ven más afectadas son aquellas más sensibles a los efectos de la quimioterapia (las de recambio rápido), las células de la médula ósea, células epiteliales del tracto digestivo y los folículos pilosos. Todos los agentes quimioterápicos actúan sobre el ciclo de reproducción celular (interrumpiéndolo o deteniéndolo). Esto lleva a la producción de defectos en el material genético, que impiden la replicación y trascripción del ADN, siendo su consecuencia generalmente la muerte celular. Cuando las células, no pueden recuperarse de los efectos que sobre su ciclo reproductor producen los quimioterápicos, mediante los mecanismos de reparación del ADN, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de desarrollo de segundas neoplasias.

Los quimioterápicos con mayor riesgo de inducir segundas neoplasias son: 1.

2.

3.

Alquilantes: Nitrosureas (CCNU, BCNU), clorambucil, ciclofosfamida, melfalan y busulfan.

Inhibidores de la topoisomerasa II: Etopósido, irinotecan Antraciclinas: Doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, actinomicina D.

Los principales tumores relacionados con la aparición de segundas neoplasias, son aquellos que obtienen unas tasas de curación mayores y por lo tanto una supervivencia más prolongada. El riesgo es además inversamente proporcional a la edad al inicio de tratamiento (mayor riesgo los pacientes diagnosticados a edades tempranas).

En los primeros 10 años, es mayor el riesgo de desarrollar segundas neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas), aumentando posteriormente de forma exponencial el riesgo de aparición de tumores sólidos.

Los tumores con mayor frecuencia de segundas neoplasias son: Tumor primario Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Cáncer de testículo Cáncer de ovario Cáncer de mama Mieloma Tumores pediátricos

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Segunda neoplasia Leucemias agudas no linfocíticas, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide, cáncer de vejiga.

Cáncer de vejiga, leucemia mieloide aguda.

Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma no hodgkin, tumores sólidos.

Cáncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias.

Cáncer en mama contralateral, endometrio, leucemias (si trasplante de médula) Leucemias Linfomas, leucemias, cáncer de tiroides, tumores cerebrales

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Los seguimientos y controles de los pacientes largos supervivientes, permiten evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilita el diagnóstico precoz.

Tratamiento oral y dental previo al oncológico Pacientes de quimioterapia Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico con fines de lograr la estabilización oral antes del tratamiento. Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

No existe un protocolo universalmente aceptado para una preterapia dental debido a la carencia de ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un protocolo en específico. Un análisis sistemático de la literatura médica reveló dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento contra el cáncer. Un estudio examinó los beneficios de una intervención mínima con un protocolo dental antes del tratamiento contra el cáncer (generalmente quimioterapia), y el otro examinó la incidencia de un protocolo preventivo, intensivo sobre los pacientes sometidos a quimioterapia. Ambos estudios adolecen de varias fallas, como lo es una muestra pequeña o la carencia de grupos de comparación.

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento. Este examen permite que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes que se inicie el tratamiento y comenzar las intervenciones necesarias que podrían reducir las complicaciones orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento contra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que fuese necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.

Pacientes de quimioterapia La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación del tratamiento (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo.

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas 

Datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología: o Enfermedad subyacente:  Cáncer: tipo, estadio, prognosis.  Estado de anemia aplásica, recuento completo (RSC).  Otra. o Tipo de trasplante:  Autógeno.  Tipos de donantes alogénicos:  Histocompatible emparentado y no emparentado.  No histocompatible, emparentado.

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Cuidados de Enfermería en Oncología  No histocompatible, no emparentado.  Singénico. o

o

o o

o o o



Fuente de células madre hematopoyéticas:  Médula ósea.  Células madre periféricas.  Células madre del cordón umbilical.

Régimen de condicionamiento:  Mielosupresor.  Condicionamiento reductor de la intensidad (como los regímenes no mieloablativos).

Fecha programada para el trasplante.

Régimen de condicionamiento:  Quimioterapia.  Irradiación a todo el cuerpo.  Anticuerpos radioactivos.

Estado hematológico actual e inmunológico actual.

Medicamentos actuales.

Otras consideraciones médicas:  Enfermedad cardiaca (incluso soplos).  Enfermedad pulmonar.  Implantación de línea de acceso venosa.  Estado de coagulación.  Esplenectomía.

Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología: o

o

o o o o

Caries dentales (cantidad de dientes y gravedad, incluso la designación del número de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).

Enfermedad endodóntica:  Dientes con infección en la pulpa.  Dientes con infección periapical.

Estado de enfermedad periodontal.

Número de dientes que requieren extracción.

Necesidad de alguna otra atención urgente.

Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.

El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.

Es importante darse cuenta que los planes de tratamiento dental necesitan ser realistas con relación al tipo y extensión de la enfermedad dental y cuánto tiempo se tomará antes de reasumir el tratamiento dental rutinario. Por ejemplo, los dientes con caries menores podrían no necesitar una restauración antes de que comience el tratamiento contra el cáncer, sobretodo, si se pueden llevar a cabo estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellados dentales).

Las intervenciones específicas se dirigen a:  Lesiones de las mucosas.  Caries dental y enfermedad endodóntica.  Enfermedad periodontal.

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Cuidados de Enfermería en Oncología    

Dentaduras postizas mal ajustadas.

Dispositivos ortodónticos.

Disfunción temporomandibular.

Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (ver Cuadro 3) según sea apropiado. La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Cuadro 3. Pautas para el manejo de procedimientos dentales invasores Estado médico

Pauta

Comentarios

Pacientes con Recomendaciones antibióticas No hay una prueba científica líneas de acceso profilácticas (riesgo bajo). positiva que detalle el riesgo venosas de infección de estas líneas implantadas (por después de procedimientos ejemplo, dentales.

Esta es una Hickman). recomendación empírica.

Neutrófilos >2.000/mm3

Hacer una diferencial.

No se requieren profilácticos.

RSC

con

antibióticos

1.000–2.000/mm3 Recomendaciones antibióticas El juicio clínico es crítico. Si profilácticas (riesgo bajo). hay infección presente o no se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más intensiva. <1.000/mm3

150 mg/m2 de amicacina una hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la operación. Repítanse ambas, seis horas después de la operación.

Plaquetasa

Si se sabe o se sospecha que hay organismos, los ajustes se deben fundamentar en las sensibilidades.

Hacer un recuento plaquetas y examen coagulación.

de de

>60.000/mm3

No se necesita apoyo adicional.

30.000– 60.000/mm3

Transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considere su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción dental).

Transfusión adicional basándose en el curso clínico.

<30.000/mm3

Transfusión de plaquetas una hora Además de lo anterior, antes del procedimiento; obtener considere utilizar fármacos recuento inmediato de plaquetas, hemostáticos (por ejemplo,

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Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado (o sea, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

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Estado médico

Pauta

Comentarios

posinfusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30.000–40.000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requeriran recuentos de plaquetas >60,000/mm3.

colágeno microfibrilar, trombina tópica). Ácido aminocapróico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado.

RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso. a

Supone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de él hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.

Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el Cuadro 4). Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la gravedad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia crítica.

Se han usado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes han sido notorios en su generalidad por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del tratamiento, en especial en cuanto a la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Cuadro 4. Complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas Fase del trasplante

Complicación oral

EICH = enfermedad de injerto contra huésped.

Fase I. Precondicionamiento

Infecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana).

Infiltrados leucémicos gingivales.

Cáncer metastásico.

Sangrado oral.

Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme.

Disfunción temporomandibular.

Fase II. Condicionamiento; Mucositis orofaríngea. fase neutropénica Infecciones orales: infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana); infecciones periodontales.

Hemorragia.

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Fase del trasplante

Complicación oral Xerostomía.

Disfunción del sentido del gusto.

Neurotoxicidad: dolor dental; temblor ejemplo, mandíbula, lengua, etc.).

Disfunción temporomandibular (dolor cabeza, dolor de las articulaciones).

Fase III. Injerto recuperación hematopoyética

muscular mandibular,

(por de

y Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas).

EICH grave.

Xerostomía.

Hemorragia.

Neurotoxicidad: dolor dental, temblor ejemplo, mandíbula, lengua, etc.).

muscular

(por

Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, dolor de cabeza, dolor de las articulaciones).

Granulomas/papilomas.

Fase IV. inmunitaria; tardío

Reconstitución Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, postrasplante micóticas, bacterianas).

EICH crónica.

Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético y dental (pacientes pediátricos).

Xerostomía.

Lesiones orales relacionadas con la recaída.

Tumores secundarios.

Fase V. Supervivencia a Recaída o tumores secundarios. largo plazo Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético y dental.

Fase I: antes de la quimioterapia Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales del tratamiento reciente contra el cáncer u otra terapia médica. Durante este período, debe eliminarse el trauma oral y las infecciones de significación clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respecto a la variedad de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de su manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral básica. Resulta de primordial importancia notar si los pacientes han sido tratados con bisfosfonatos (por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple) y planificar su tratamiento de acuerdo con esto.

Fase II: fase neutropénica Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e

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indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis elevada o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta incidencia y gravedad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de cesar esa terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración y gravedad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y la regeneración de los neutrófilos. Este fenómeno parece tener una relación más temporal que causal, que se fundamente en lo predominante de las pruebas. A pesar de la recuperación medular inicial, el paciente puede permanecer en riesgo de infección según el estado de su reconstitución inmunitaria global.

La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía secundaria a las drogas anticolinérgicas y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve característicamente en 2 o 3 meses.

En los pacientes de trasplante alogénico, podrían presentarse la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hiperaguda aunque esto no suele ser común y puede resultar en un deterioro e inflamación significativa de la mucosa oral que puede complicar el curso oral del paciente. La presentación clínica por lo general no será suficientemente diferente al diagnóstico de la lesión. La evaluación clínica por lo general se fundamenta en que el paciente presenta una mucositis más grave de lo que esperaba que por lo general no se sana dentro del tiempo normal de recuperación para la mucositis oral ocasionada por la quimioterapia.

Fase III: recuperación hematopoyética La frecuencia y gravedad de las complicaciones orales agudas comienzan característicamente a disminuir aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de regeneración de la médula contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria se está desarrollando, las defensas inmunitarias de las mucosas orales pueden no encontrarse en su estado óptimo. Se ha establecido de manera general que la reconstitución inmunitaria tomará entre 6 y 9 meses en los pacientes de trasplante autógeno y entre 9 y12 meses entre los pacientes de trasplante alógeno que no desarrollan EICH crónica. Así, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, incluso infección de Candida y del virus herpes hominis.

La infección mucosítica bacteriana se presenta con menor frecuencia durante esta fase, a menos que se demore el injerto o el paciente presente EICH aguda, o este bajo tratamiento por EICH. La mayoría de los centros usarán profilaxis contra la infección sistémica durante este período (y muchas instancias, por mucho más tiempo) para reducir el riesgo de infección en general, una práctica que influye de manera positiva la tasa de gravedad tanto de la infección oral local como sistémica.

El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda surge característicamente durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV: reconstitución y recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica Las lesiones orales están relacionadas principalmente con un régimen de condicionamiento crónico (de quimioterapia con radioterapia o sin esta) a la toxicidad y en el paciente alogénico, EICH. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía.

Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a no ser que el paciente

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permanezca neutropénico o presente una EICH gravemente crónica.

Hay riesgo de que fracase el injerto, recurra el cáncer y aparezcan cánceres secundarios.

El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V: supervivencia a largo plazo Los pacientes que han sobrevivido el cáncer a largo plazo y han sido tratados con dosis elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales importantes permanentes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. Los regímenes que incorporan la irradiación total al cuerpo podrían ocasionar un hipofuncionamiento o xerostomía de las glándulas salivales, lo que constituye la complicación oral sobre la que se ha obtenido mayores informes. En los pacientes de trasplante autógeno además de los no autógenos, se puede presentar disfunción permanente de la glándula salival. Otras complicaciones significativas comprenden anomalías craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes pediátricos y la emergencia de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO IV 1.

¿En què consiste la quimioterapia oncológica?

2.

¿En què casos se utiliza la terapia hormonal?

3.

Comente sobre las responsabilidades de la enfermera en la aplicación de la quimioterapia.

4.

Describa los principales cuidados de enfermería durante la administrtacion de quimioterapia.la

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