Uci mod6

UIDADOS I CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERIA

MODULO VI

GENERANDO COMPETENCIAS

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERIA

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN: ALTERACIONES NUTRICIONALES  Objetivo  Evaluación del estado nutricional  Nutrición y alteraciones cardiovasculares  Intervención nutricional NUTRICIÓN Y ALTERACIONES PULMONARE NUTRICIÓN Y ALTERACIONES NEUROLÓGICAS  Intervención nutricional NUTRICIÓN Y ALTERACIONES RENALES  Evaluación de la nutrición  Proteínas  Líquidos  Calorías NUTRICIÓN Y ALTERACIONES GASTROINTESTINALES  

Evaluación de la nutrición Intervención nutricional  Insuficiencia hepática NUTRICIÓN Y ALTERACIONES ENDOCRINAS   

Evaluación de la nutrición Intervención nutricional Sobrepeso

NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS  

Evaluación de la nutrición Intervención nutricional

ADMINISTRACIÓN DE APOYO NUTRICIONAL     

Apoyo nutricional enteral Suplementos orales Alimentación con sonda enteral Vías para la NPT Tratamiento de enfermería

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ALTERACIONES NUTRICIONALES Objetivo

 Describir los efectos adversos de las alteraciones nutricionales en los pacientes críticos.  Evaluar el estado nutricional de los pacientes en situación crítica, con alteraciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, renales, gastrointestinales y endocrinas.  Reconocer las alteraciones nutricionales que suelen asociarse con las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, renales, gastrointestinales y endocrinas.  Colaborar con el equipo multidisciplinario en el diseño del programa de nutrición para los pacientes críticos.  Identificar las complicaciones del apoyo nutricional y describir las intervenciones de enfermería para prevenirlas y tratarlas.

Respuesta metabólica frente a la privación de aumentos y el estrés Para comprender cómo se desarrolla la desnutrición en el paciente hospitalizado, los enfermeros deben conocer la respuesta metabólica frente a la privación de alimentos y el estrés fisiológico. Los cambios en el estado endocrino y el metabolismo colaboran para determinar el comienzo y la intensidad de la desnutrición. El desequilibrio nutricional se produce cuando la demanda de nutrientes supera el suministro de material exógeno.

La principal diferencia entre el ayuno solo o el combinado con lesión es que, en el segundo caso, el paciente se basa más en el catabolismo de las proteínas endógenas para obtener los precursores destinados a producir la glucosa, con el fin de cubrir las mayores demandas energéticas. (El término glucogénesis se refiere al proceso que permite obtener glucosa a partir de aminoácidos y otras sustancias distintas a los carbohidratos.) Así pues, aunque también se afecta el metabolismo de los carbohidratos y de las grasas, el principal problema radica en el metabolismo proteínico y la homeostasia.

En el ayuno prolongado no acompañado de estrés descienden los niveles de glucosa e insulina y aumentan los de glucagón. Este último favorece la utilización de las reservas de glucógeno, que se agotan con rapidez. El glucagón estimula también la gluconeogénesis, para la cual el músculo esquelético proporciona grandes cantidades del sustrato necesario. Al mantenerse el ayuno, los triglicéridos son movilizados desde los depósitos de grasa, y los ácidos grasos libres y las cetonas, procedentes de los triglicéridos, Módulo VI

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se convierten en la fuente primaria de combustible. Como consecuencia, comienzan a elevarse los niveles sanguíneos de cetonas. Una vez que aumenta la concentración de cetonas en la circulación, el encéfalo puede utilizar estas sustancias para obtener el 70% de la energía que necesita, con lo cual disminuye la importancia de la glucosa como principal fuente de energía.

Al disminuir la gluconeogériesis desde precursores proteínicos, también se frena el catabolismo de las proteínas y la excreción de nitrógeno.

Los usuarios obligados de glucosa, como las células sanguíneas, la médula renal y el 30% de las células encefálicas, siguen requiriendo una pequeña cantidad de aminoácidos, ya que continúan basándose en la glucosa como fuente preferida de combustible. Sin embargo, las reservas de proteínas endógenas se ahorran, con el fin de utilizarlas en mayor cuantía para la gluconeogénesis, restaurándose en parte la homeostasia proteínica.

La combinación de ayuno y estrés fisiológico, debido a lesión, traumatismo, cirugía mayor y/o sepsis, plantea un problema más grave. El estrés fisiológico induce alteraciones metabólicas profundas, que persisten desde el momento en que se produce el evento estresante hasta que se completan el proceso de cicatrización de las heridas y la curación. Por lo general, el estrés provoca un aumento de la tasa metabólica (hipermetabolismo) que exige elevar el consumo de oxígeno y el gasto de energía.

Los cambios hormonales derivados del evento estresante inician el proceso hipermetabólico. Con la estimulación del sistema nervioso simpático, la médula adrenal libera catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Estas catecolaminas estimulan a su vez la respuesta metabólica del cuerpo frente al estrés. Como respuesta al estrés se liberan también hormona adrenocorticotrófica (ACTH) y hormona antidiurética (ADH), así como glucocorticoides y meneralocorticoides.

Estos cambios hormonales tienden a estimular la liberación de sustratos nutrientes, sobre todo aminoácidos, desde los tejidos periféricos (p. ej., el músculo esquelético) hacia el hígado, para permitir la gluconeogénesis. Por desgracia, la movilización de sustratos se produce a expensas del tejido y la función corporales, en un período durante el cual las necesidades de síntesis de proteínas también sonelevadas (p. ej., para cicatrizar las heridas y aumentar los niveles de proteínas de fase aguda). El resultado de los niveles aumentados de catecol aminas, glucocorticoides y glucagón es la hipergiuccmia.

También en este caso el cuerpo se basa en sus reservas de proteínas para obtener sustratos destinados a la gluconeogénesis, dado que la glucosa se ha convertido en la principal fuente de combustible. La pérdida de proteínas origina un balance de nitrógeno negativo y un descenso del peso corporal. La respuesta clásica frente al estrés metabólico se caracteriza por el uso de proteínas para obtener energía.

Consecuencias de la subnutrición en el individuo enfermo o estresado La desnutrición es frecuente entre los pacientes hospitalizados. Por ejemplo, se indica en comunicaciones recientes que hasta la tercera parte de los pacientes hospitalizados por cirugía abdominal mayor, y la mitad de los pacientes

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médicos, muestran evidencia de desnutrición. Aunque la enfermedad o la lesión es el principal factor contribuyente al desarrollo de desnutrición, entre los demás factores se incluyen la falta de comunicación entre enfermeros, médicos y dietistas responsables del cuidado de esos pacientes; la frecuencia de pruebas diagnósticas, que obligan a saltarse comidas o hacen que los pacientes estén demasiado agotados para comer; los medicamentos y otras formas de tratamiento que causan anorexia, náuseas o vómitos, interfiriendo así en la ingesta de alimentos, o el empleo inadecuado de la alimentación por sonda o la nutrición parenteral total para mantener el estado nutricional de los pacientes.

El estado de nutrición tiende a deteriorarse durante la hospitalización, a no ser que un soporte nutricional correcto se inicie pronto y se reevalúe continuamente.

La desnutrición supone un signo de mal augurio en los pacientes con enfermedad grave. La dehiscencia de suturas, las úlceras por decúbito, la sepsis y las infecciones pulmonares son más habituales entre los pacientes subnutridos. Los enfermos médicos con evidencia de subnutrición al ingreso permanecen más tiempo en el hospital y tienden a sufrir mayor mortalidad.

Evaluación del estado nutricional Hay que evaluar la nutrición de todos los pacientes que ingresan en un hospital. Un cuestionario breve, completado por el paciente o por un acompañante cualificado, el formulario de admisión de enfermería o la nota de ingreso del médico suelen proporcionar información suficiente para aclarar si el paciente presenta riesgo de anomalías nutricionales (recuadro 5-1). Cualquier paciente con este tipo de riesgo requiere una evaluación nutricional más a fondo.

Datos bioquímicos Una amplia gama de pruebas de laboratorio pueden proporcionar información sobre el estado nutricional. Las más utilizadas en el contexto clínico se describen en la tabla 5-1. Como se resalta en la tabla, no existen pruebas diagnósticas perfectas para evaluar la nutrición y hay que tener cuidado al interpretar los resultados de las pruebas realizadas.

Manifestaciones clínicas o físicas La exploración física concienzuda es parte esencial de la eva luación nutricional. En el recuadro 5-2 se enumeran algunos de los hallazgos más habituales que pueden indicar alteración del estado de nutrición. Especialmente importante para el enfermero o la erifermera es comprobar las manifestaciones de atrofia muscular, pérdida de grasa subcutánea, cambios en la piel y el pelo y trastorno de la cicatrización de las heridas.

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RECUADRO 5-1 Pacientes en riesgo de mala nutrición Adultos con cualquiera de los siguientes datos: 

        

Pérdida o aumento involuntarios de peso en cuantía significativa (>10% del peso corporal habitual en seis meses; >5% en un mes), aunque el peso actual sea apropiado para la altura.

Peso superior al 20% por encima o por debajo del peso corporal ideal, o índice de masa corporal <19o>27*.

Enfermedad crónica.

Uso a largo plazo de una dieta modificada.

Requerimientos metabólicos aumentados.

Enfermedad o cirugía capaces de interferir en la ingesta de alimentos.

Necesidad de alimentación por sonda enteral o de nutrición parenteral.

Ingesta de alimentos inadecuada durante >7 días.

Uso habitual de tres o más medicamentos.

Pobreza.

Lactantes y niños con siguientes:        

cualquiera

de los

datos

Peso bajo al nacer.

Pequeño para la edad gestacional.

Pérdida del 10% o más del peso corporal.

Peso en función de la longitud o de la altura <10° percentil o >90° percentil.

Requerimientos metabólicos aumentados.

Trastorno de la capacidad para ingerir o tolerar alimentos orales, Aumento de peso insuficiente o disminución significativa en el perfil de crecimiento usual del individuo.

Pobreza.

* Índice de masa corporal (IMC) = peso en kg - (altura en m)2.

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RECUADRO 5-2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ALTERACIONES NUTRICIONALES

DE

LAS

Manifestaciones que pueden indicar desnutrición de proteínascalorías:                   

Pérdida de peso; pelo mate, seco, frágil; pérdida de pigmentación del pelo.

Pérdida de tejido subcutáneo; atrofia muscular.

Mala cicatrización de las heridas.

Hepatomegalia.

Edema.

Manifestaciones frecuentes en las deficiencias de vitaminas: Sequedad conjuntival y corneal (vitamina A).

Piel seca escamosa; hiperqueratosis folicular, con aspecto continuo de «piel de gallina» (vitamina A).

Gingivitis; mala cicatrización de las heridas (vitamina C).

Petequias: equimosis (vitaminas C o K).

Lengua inflamada; fisuras en las comisuras de la boca (riboflavina [vitamina B2], niacina, ácido fólico, vitamina B12 u otras vitaminas del grupo B).

Edema; insuficiencia cardíaca congestiva (tiamina [vitamina B1]).

Confusión; confabulación (tiamina [vitamina B1]).

Manifestaciones frecuentes en las deficiencias de minerales: Escleróticas azuladas; mucosas pálidas; uñas en forma de cucharilla (hierro).

Hipogeusia o pérdida del sentido del gusto; disgeusia o mal sabor; eccema; mala cicatrización de las heridas (cinc).

Manifestaciones frecuentes en la ingesta excesiva de vitaminas: Pérdida de pelo; piel seca; hepatomegalia (vitamina A).

Historia dietética y sanitaria relevante La información sobre la ingesta dietética y las variaciones significativas del peso son una parte vital de la historia. La ingesta dietética puede evaluarse de varias formas, entre ellas un registro de dieta, una rememoración de 24 horas y una historia de dieta. La información a incluir en la historia de nutrición se enumera en la tabla 5-2.

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Evaluación de los hallazgos realizados en la valoración nutricional Es raro hallar defectos de sólo un nutriente. Por lo general, las deficiencias nutricionales son combinadas, con defectos de proteínas, calorías y, posiblemente, vitaminas y minerales. Una forma frecuente de déficit nutricional combinado en los pacientes hospitalizados es la desnutrición de proteínas y calorías (DPC). El kwashiorkor y el marasmo son dos tipos de DPC. El kwashiorkor se caracteriza por niveles séricos bajos de albúmina, transferrina y prealbúmina; descenso del recuento total de linfocitos; inmunidad alterada; pérdida de pelo o de pigmento capilar; edema por descenso de la presión oncótica plasmática a causa de la pérdida de proteínas plasmáticas, e hígado graso aumentado de tamaño.

El individuo con kwashiorkor puede experimentar pérdida de peso escasa o nula. El marasmo se reconoce por la pérdida de peso, la disminución del grosor del pliegue cutáneo, la pérdida de grasa subcutánea, la atrofia muscular y los bajos niveles de excreción de creatinina (un indicador de pérdida de masa muscular).

Dado que la DPC debilita la musculatura, aumenta la vulnerabilidad a la infección y puede prolongar la es tancia hospitalaria, el equipo sanitario debe diagnosticar este grave trastorno lo antes posible, de modo que se puedan aplicar las intervenciones nutricionales adecuadas.

NUTRICIÓN Y ALTERACIONES CARDIOVASCULARES La dieta y la enfermedad cardiovascular pueden interactuar de diversas formas.

En ocasiones, la excesiva ingesta de nutrientes (manifestada por sobrepeso u obesidad y una dieta rica en colesterol y grasas saturadas) representa un factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardíaca arteriosclerótica. A la inversa, las consecuencias de la insuficiencia miocárdica crónica pueden incluir desnutrición.

Evaluación de la nutrición La evaluación de la nutrición proporciona al personal de enfermería y a los otros miembros del equipo sanitario la información necesaria para planificar el cuidado y la instrucción del paciente. En la tabla 5-3 se resumen los puntos clave de la evaluación nutricional del paciente cardiovascular. Los principales aspectos de la nutrición guardan relación con la adecuación del peso corporal y de los niveles de lípidos séricos y de la presión arterial.

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TABLA 5-1 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS UTILIZADAS RARA EVALUAR LA NUTRICIÓN Área de interés

PROTEÍNAS SÉRICAS Disminución de la albúmina sérica, la transferrina (proteína de transporte del hierro) o la prealbúmina, que se une a la tirosina.

VALORES HEMATOLÓGICOS Anemia (disminución del Hct, Hgb) Normocítica (MCV y MCHC normales)

Posible deficiencia

Comentarios

Proteínas

Estas proteínas son producidas en el hígado y disminuyen en la insuficiencia hepática; aparecen falsamente bajas en pacientes con exceso de líquido, y falsamente altas en el déficit de volumen. La albúmina tiene una semivida larga (14-20 días), y varía lentamente con la desnutrición y la repleción; la transferrina tiene una semivida de 7-8 días, pero los niveles aumentan en la deficiencia de hierro, y la frecuencia de esa deficiencia limita la utilidad de la prueba para diagnosticar los defectos de las proteínas; la prealbúmina tiene una semivida de 2-3 días, y sus niveles descienden en casos de traumatismo e infección.

Proteína

El Hct y la Hgb están falsamente bajos en el exceso de líquido, y falsamente altos en el déficit de volumen.

Microcítica (disminución de MCV, MCH, MCHC)

Hierro, Cobre

Macrocítica (MCV aumentado) Recuento total de linfocitos (RTL = leucocitos totales x % linfocitos) <1.200/mm3

Folato,vitamina B12 , Proteínas

CREATININA URINARIA Excreción de creatinina <17 mg/kg/día (mujeres), <23 mg/kg/día (hombres)

Proteínas Es difícil recoger con exactitud la orina de (refleja la masa 24 horas; la excreción de creatinina varía corporal magra) ampliamente en los diferentes días; los niveles disminuyen con la edad, al descender el porcentaje de masa corporal magra.

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El RTL disminuye en casos de enfermedad debilitante grave.

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BALANCE DE NITRÓGENOt Valores negativos

Proteínas, calorías (durante el déficit de calorías se metabolizan proteínas para obtener calorías)

Los valores se hacen negativos cuando la excreción supera a la ingesta (por ingesta insuficiente o aumento de las necesidades); los valores son positivos cuando la ingestión es superior a la pérdida (p. ej., repleción de la nutrición, crecimiento o embarazo); los adultos sanos excretan exactamente lo que consumen. Limitaciones: es difícil recoger con exactitud la orina de 24 horas; la retención de nitrógeno no significa necesariamente que esa sustancia se esté utilizando para la síntesis tisular.

*A1 menos una de estas pruebas forma parte de casi todas las evaluaciones nutricionales.

Las proteínas contienen un 16'%. de nitrógeno. Así pues, balance de nitrógeno = [ingesta de proteínas en 24 h (g) x 0,16] - [nitrógeno ureico en orina de 24 h (g) + 4 g].

La cantidad de 4 g es una estimación de las pérdidas fecales y cutáneas, y de otras pérdidas menores.

Hct, hematócrito; Hgb, hemoglobina; MCV, volumen corpuscular medio; MCtíC, concentración de hemoglobina corpuscular media; MCH, hemoglobina corpuscular inedia.

Intervención nutricional Infarto de miocardio Las siguientes normas ayudarán a los enfermeros a suministrar la nutrición apropiada en el período inmediatamente posterior al infarto de miocardio (IM):   

Limitar el volumen de comida en el paciente con compromiso miocárdico grave angina posprandial.

Controlar el efecto de la cafeína sobre el paciente, si es que la dieta incluye cafeína.

No suministrar los alimentos a temperaturas extremas.

Hipertensión Un número sustancial de hipertensos son «sensibles a la, sal» y la hipertensión mejora cuando se limita la ingesta de sodio. Como consecuencia, se suele aconsejar restringir la ingesta de sodio, por lo general a 2,5 g o menos al día, para contribuir al control de la hipertensión. La fuente primaria de sodio en la dieta occidental es la sal (cloruro sódico), añadida durante el procesado y preparación de los alimentos o en la mesa. Una cucharilla de sal contiene alrededor de 2,3 g de sodio. La mayoría de los sustitutos de la sal contienen cloruro potásico y el paciente los puede utilizar, con la aprobación de su médico, si no sufre insuficiencia renal. Algunos preparados contienen una mitad de cloruro sódico y otra mitad de cloruro potásico. Si se utilizan, hay que hacerlo en poca cantidad y restringiendo otras fuentes de sodio.

Insuficiencia cardíaca

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La intervención nutricional en la insuficiencia cardíaca (IC) está diseñada para reducir los líquidos retenidos en el cuerpo y disminuir así la precarga. Dado que el líquido acompaña al sodio, es necesario limitar la ingesta de sodio para reducir la retención de líquido. Las intervenciones específicas incluyen: 1) limitar la ingesta de sodio, por lo general a 2 g/día o menos, y 2) limitar la ingesta de líquidos, si se considera apropiada. Si estos últimos se limitan, suelen administrarse 1,5-2 I/día, tanto con la dieta como con los medicamentos o para otros fines.

Caquexia cardíaca El paciente cardíaco con desnutrición intensa suele sufrir insuficiencia cardíaca congestiva (TCC). Por tanto, es apropiado restringir el sodio y los líquidos, según lo descrito más arriba. Es importante concentrar los nutrientes en el menor volumen posible, suministrando cantidades pequeñas y frecuentes, en vez de tres comidas grandes al día, lo que podría sobrepasar la capacidad del paciente. También pueden administrarse alimentos y suplementos muy ricos en calorías.

Dado que es probable que el paciente se canse con rapidez y sufra anorexia, puede ser necesaria la alimentación enteral con sonda. Las fórmulas para alimentación con sonda más utilizadas suministran 1 caloría/mi, pero existen productos más concentrados (1,5-2 calorías/mi) para proporcionar nutrientes adecuados en un volumen menor.

El enfermero o enfermera debe controlar con mucho cuidado el estado de líquidos de estos pacientes cuando están recibiendo apoyo nutricional. Una vez al día, o más, se evalúan los sonidos respiratorios, la presencia y la intensidad del edema periférico y los cambios en el peso corporal. Un aumento de peso consistente, superior a 0,11-0,22 kg al día, suele indicar retención de líquidos, en vez de aumento de grasa y de masa muscular.

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TABLA 5-2 INFORMACIÓN DE LA HISTORIA DE NUTRICIÓN Posibles problemas

Ingesta inadecuada de nutrientes

Absorción o utilización inadecuadas de los nutrientes

Hallazgos significativos

Evitación de grupos de alimentos específicos, a causa de pobreza o mala dentadura Abuso de alcohol Anorexia, náuseas, vómitos

Confusión, coma Cirugía gastrointestinal previa: Gastrectomía Resección ileal

Nutrientes con interés especial Proteínas, hierro Proteínas, vitamina B1, niacina, folato.

La mayoría de nutrientes, en particular, proteínas, electrólitos. Todos los nutrientes Vitamina B12, minerales, calorías (en caso de síndrome de vaciamiento gástrico rápido) Vitaminas B12, A, E; minerales; calorías (en las resecciones extensas del intestino delgado)

Ciertos medicamentos: Antiácidos, cimetidina (reducen la actividad del duodeno superior) Minerales Colestiramina (se une a los nutrientes liposolubles)

Aumento de las pérdidas de nutrientes

Aumento de las necesidades de nutrientes

Corticosteroides Anticonvulsivantes

Vitaminas A, D, E, K

Hemorragia aguda o crónica Diarrea intensa, Fístulas, drenaje de abscesos, heridas, Síndrome nefrósico Diálisis peritoneal o hemodiálisis

Proteínas Calcio

Fiebre* Cirugía, traumatismo, quemaduras, infección Neoplasias (algunos tipos) Demandas fisiológicas (embarazo, lactancia, crecimiento)

Proteínas, cinc Proteínas, cinc, vitaminas hidrosolubles

Hierro Líquido, electrólitos Proteínas, cinc

Calorías Calorías, proteínas, cinc, vitamina C Calorías, proteínas Calorías, proteínas, hierro *Cada 1 °C de aumento de la temperatura eleva las necesidades calóricas en aproximadamente un 13%.

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TABLA 5-3 EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CARDIOVASCULAR Hallazgos significativos Posibles Datos de laboratorio problemas Historia Exploración física Sobrepeso/ obesidad

Desnutrición de proteínas y calorías (caquexia cardíaca)

Ingesta exceso de kcal.

Estilo de vida sedentaria

Peso >120% deseable o IMC >27

Enfermedad cardiopulmonar crónica con: Disminución de la ingesta de alimentos por angina, dificultad respiratoria o fatiga durante las comidas

Peso <85% del deseable o IMC<19 Atrofia muscular

del Albúmina sérica <3,5 g/dl (o nivel bajo de transferrina o prealbúmina)

Pérdida de grasa subcutánea

Balance de nitrógeno negativo Excreción de creatinina <17 mg/kg/día (mujeres) o <23 mg/kg/día (hombres)

Xantomas o placas amarillentas en la piel (infrecuentes)

Colesterol sérico >200 mg/dl Colesterol en las lipoproteínas de baja densidad >100 mg/dl Colesterol en las lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dl

Malabsorción de nutrientes por hipoxia del intestino Medicamentos que alteran el apetito (p. ej., digital, quinidina)

Alteración de los niveles séricos de Lipidos

Presión arterial Elevada

Consumo frecuente o diario de alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas Estilo de vida sedentaria Historia familiar Hiperlipidemia Sobrepeso u obesidad Uso diario de alimentos ricos en sodio y de sal en la mesa Consumo de >2 raciones de bebidas alcohóicas/día

Modificado de Moore MC; Pocket guide to nutritional cure, 3."' ed., St. Louis, 1996, Mosby.

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NUTRICIÓN Y ALTERACIONES PULMONARES La desnutrición ejerce efectos muy adversos sobre la función respiratoria, al reducirse la producción de surfactante, la masa diafragmática y la capacidad vital. A los pacientes con trastornos respiratorios agudos les resulta difícil consumir una cantidad adecuada de nutrientes orales y pueden desarrollar desnutrición con rapidez. La dependencia del ventilador no sólo interfiere en la ingesta de nutrientes, sino que también puede aumentar el gasto de energía.

Evaluación de la nutrición La evaluación de la nutrición se resume en la tabla 5-4. El paciente con compromiso respiratorio se muestra especialmente vulnerable a los efectos de la sobrecarga de volumen y al exceso de carbohidratos, y requiere evaluación continuada para detectar el posible desarrollo de complicaciones.

Intervención nutricional Prevención o corrección de la desnutrición y de la pérdida de peso El enfermero o enfermera y el dietista colaboran para animar la ingesta oral del paciente desnutrido o del que tiene riesgo de desnutrición, pero que es capaz de comer. Las comidas pequeñas y frecuentes tienen una importancia especial, ya que un estómago muy lleno puede interferir en los movimientos diafragmáticos. Antes de las comidas se suministrará cuidado oral para limpiar el paladar y eliminar el mal sabor de los esputos y los medicamentos. La administración de los broncodilatadores con las comidas puede ayudar a reducir la irritación gástrica que causan estos fármacos.

Evitar el exceso de alimentación La administración de un exceso de calorías o de carbohidratos, o el suministro de sólo lípidos, pueden alterar la función pulmonar. Esta anomalía no es probable en los pacientes con ingesta oral, pero puede constituir una complicación de la NPT cuando se utiliza como fuente principal de calorías, o de la alimentación por sonda. La excesiva ingesta de calorías puede elevar lo suficiente la Paco;, como para dificultar la supresión de la ventilación mecánica.

Un régimen equilibrado, que contenga lípidos y carbohidratos, y que proporcione calorías suficientes de fuentes distintas de las proteínas, se considera óptimo para el paciente con compromiso respiratorio. Estos pacientes requieren evaluación continuada, para comprobar que la ingesta de calorías no es excesiva.

La ingesta excesiva de lípidos puede alterar el intercambio gaseoso capilar en los pulmones, aunque la anomalía no suele ser suficiente para aumentar la Paco, o disminuir la PaO29-10. Sin embargo, el exceso de lípidos puede ser suficiente para comprometer aún más al paciente con insuficiencia respiratoria grave. Si la ingesta de lípidos no supera los 2 g/kg/día, rara vez se plantean problemas. Los lípidos están disponibles a concentraciones de 10 g/100 ml (emulsión de lípidos al 20%) y 10 g/100 ml (emulsión al 10%). Los niveles séricos de triglicéridos superiores a 150 mg/dl pueden indicar eliminación anormal de los lípidos y necesidad de reducir la dosis de estos nutrientes.

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Prevenir el exceso de líquido El edema pulmonar y la insuficiencia del lado derecho del corazón, que pueden ser precipitados por el exceso de líquidos, empeoran aún más la situación del paciente con compromiso respiratorio. Se debe llevar un registro exacto de la ingesta para permitir un control estricto de la cantidad total de líquidos administrados. Por lo general, los pacientes no requieren más de 35-40 mg/kg/día de líquido. Si se está aportando apoyo nutricional, es posible reducir la ingesta de líquidos mediante la administración de emulsiones de lípidos al 20% como una fuente de calorías, el empleo de fórmulas para alimentación con sonda que suministren al menos 2 calorías/mi (el especialista en dietética podrá recomendar las fórmulas adecuadas) y la elección de suplementos orales que contengan poco líquido. Como ejemplos cabe citar el aceite de semilla de algodón, un suplemento oral que suministra 6 calorías/ml, y los polímeros de glucosa en polvo, que elevan la ingesta de calorías sin aumentar el volumen. Los enfermeros desempeñan un papel valioso en la evaluación continua del estado de hidratación del paciente, y pueden alertar a otros miembros del equipo para que aumenten o disminuyan la ingesta de líquidos.

TABLA 5-4 EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMUNAR Hallazgos significativos Posibles problemas

Desnutrición de proteínas y calorías

Historia

Enfermedad pulmonar crónica: ingesta insuficiente de proteínas y calorías a causa de: Dificultad respiratoria por presión del estómago lleno contra el diafragma Sabor desagradable por producción crónica de esputos Irritación gástrica por Tratamiento broncodilatador Aumento del gasto de energía por elevación del trabajo de la respiración Alteraciones respiratorias

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Exploración física

Atrofia muscular Pérdida de grasa subcutánea Pérdida reciente de peso, pero <85% del deseable o IMC<19

Datos de laboratorio

Albúmina sérica <3,5 g/dl o niveles bajos de transferrina o prealbúmina Recuento total de linfocitos <1.200/ mm3 Excrecion de creatinina <17 mg/kg (mujeres) o <23 mg/kg (hombres)

Igual que en la Pág. 15

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agudas: ingesta inadecuada Igual que en la de proteínas y enfermedad calorías a crónica causa de: Intubación de la vía aérea superior.

Alteración del estado de conciencia Disnea Aumento de los requerimientos de proteínas y calorías por elevación del trabajo de la respiración o infección pulmonar aguda Catabolismo por administración de corticosteroides

enfermedad crónica

Sobrepeso/ obesidad (en pacientes con enfermedad pulmonar crónica)

Disminución de las Peso >120% del necesidades calóricas deseable o por IMC >27 descenso de la tasa metabólica con la edad (la tasa metabólica disminuye un 2% por década a partir de los 30 años), o disminución de la actividad para compensar el trastorno de la función respiratoria

Cociente respiratorio (RQ) elevado*

Exceso alimentación, relacionado de modo habitual con nutrición parenteral total o alimentación con sonda

Taquipnea, disnea

RQ>1 Aumento de Vo2 y Vco2 Aumento de Paco2 (no siempre)

Exceso de liquido

Administración de más de 35-50 mi líquido/kg/día Aumento de la liberación de hormona antidiurética

Edema de las regiones pendientes

Sodio sérico <135 mEq/l Disminución de BUN, hematócrito y albúmina en suero,

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Estertores pulmonares Pulso saltón

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(ADH), por estrés y dependencia del ventilador Ingesta excesiva de Lípidos

Administración de lípidos intravenosos (i.v.)

Disnea

respecto a valores previos Triglicéridos séricos >150 mg/dl t VAQ bajo

Modificado de Moore MC: Pockef guidc to nlítrttional cure, 3.a ed., St. Louis, 1996, Mosby.

BUN, nitrógeno ureico sanguíneo. *RQ o CO2 producido ÷ O2 consumido se mide mediante calorimetría indirecta, que no se encuentra disponible en todas las instituciones.

T El defecto no suele ser suficiente para alterar la Pao; o la Paco;, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar muy grave.

NUTRICIÓN Y ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Dado que las enfermedades neurológicas tienden a ser crónicas, los afectados requieren un buen cuidado nutricional para prevenir los defectos de nutrición y mejorar la sensación de bienestar.

Evaluar la nutrición Los hallazgos que proporciona la evaluación nutricional varían ampliamente en los pacientes con alteraciones neurológicas, dependiendo del tipo de trastorno existente. En la tabla 5-5 se resumen algunos hallazgos habituales.

Intervención nutricional Prevención o corrección de las deficiencias nutricionales Alimentación oral. Los pacientes con disfagia o debilidad de los músculos de la deglución suelen tener especial dificultad para deglutir los alimentos secos o los líquidos muy fluidos, como el agua, que son difíciles de controlar.

Alimentación con sonda o NPT. Los pacientes inconscientes o incapaces de comer debido a disfagia intensa, debilidad, íleo u otras razones, necesitarán alimentación por sonda o TPN. La iniciación precoz del apoyo nutricional debe considerarse una prioridad en el enfermo con alteraciones neurológicas. La infección y la fiebre aumentan las necesidades de proteínas, por ejemplo en pacientes con encefalitis o meningitis. Los requerimientos de proteínas, calorías, cinc y vitamina C aumentan durante la cicatrización de las heridas, por ejemplo en caso de traumatismo y en pacientes con úlceras por decúbito.

Los pacientes con defectos neurológicos presentan un mayor riesgo de desarrollar ciertas complicaciones, sobre todo aspiración pulmonar, durante la alimentación por sonda. Así pues, precisan una atención de enfermería especialmente cuidadosa. Los problemas son habituales sobre todo en Módulo VI

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pacientes con: 1) alteración del reflejo nauseoso, por ejemplo tras un accidente cerebrovascular; 2) retraso del vaciamiento gástrico, por ejemplo durante la fase precoz después de lesiones de la médula espinal, y en el traumatismo craneal tratado mediante coma barbitúrico, y 3) convulsiones. Para contribuir a prevenir la aspiración pulmonar hay que mantener la cabeza del paciente elevada, a no ser que exista alguna contraindicación. Cuando no es posible elevar la cabeza, la administración de alimentos en posición prona o lateral permitirá la fácil salida de los vómitos desde la boca y disminuirá el riesgo de aspiración.

Aunque las descripciones de casos publicadas en la literatura sugieren que las fórmulas para alimentación enteral pueden interferir en la absorción de fenitoína, en una investigación controlada no se observó ningún efecto sobre la absorción global de este fármaco. Hasta que se haya resuelto este tema, los niveles de fenitoína deben controlarse cuidadosamente en los pacientes que reciben alimentación enteral. La hipergiucemia es una complicación frecuente en los pacientes tratados con corticosteroides. En estos casos es necesario controlar con regularidad los niveles de glucosa; la administración de insulina suele ser necesaria para evitar la pérdida sustancial de glucosa con la orina, así como la diuresis osmótica, la eliminación de cantidades excesivas de potasio y otras anomalías de los líquidos y los electrólitos. La pronta instauración del apoyo nutricional tiene especial importancia en los pacientes con traumatismo craneal, dado que esas lesiones causan un marcado catabolismo, incluso en pacientes que reciben barbitúricos, que en teoría disminuyen las demandas metabólicas". Los pacientes con lesiones cefálicas agotan rápidamente las reservas de glucógeno y comienzan a utilizar las proteínas corporales para cubrir las necesidades energéticas, un proceso que puede causar DPC en poco tiempo. La respuesta catabólica a la lesión craneal se debe en parte a los corticosteroides, utilizados con frecuencia en el tratamiento. Sin embargo, el hipermetabolismo y el hipercatabolismo también se deben a las espectaculares respuestas hormonales a este tipo de lesión.

Aumentan los niveles de cortisol, adrenalina y noradrenalina; específicamente, los niveles de adrenalina pueden elevarse hasta siete veces sobre las cifras normales. Esas hormonas aumentan la tasa metabolica y las demandas calóricas, con lo que inducen movilización de las grasas y proteínas corporales para cubrir las mayores demandas de energía. Además, los pacientes con traumatismo craneal experimentan una respuesta inflamatoria y pueden presentar fiebre, con el consiguiente aumento de las necesidades de proteínas y calorías. Se ha observado mejora de la supervivencia en pacientes con lesiones cefálicas con la rápida iniciación del apoyo nutricional adecuado durante la hospitalización".

Módulo VI

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NUTRICIÓN Y ALTERACIONES RENALES El suministro de nutrición adecuada al paciente con enfermedad renal puede resultar extremadamente difícil. Aunque los trastornos renales y sus tratamientos pueden aumentar de forma marcada las necesidades nutrientes, las restricciones necesarias en la ingesta de líquido, proteínas, fósforo y potasio pueden dificultar mucho el adecuado suministro de calorías, vitaminas y minerales. La evaluación concienzuda de la nutrición es la base del éxito en el tratamiento nutricional de los pacientes con enfermedad renal.

Evaluación de la nutrición La evaluación se resume en la tabla 5-6.

Intervención nutricional El objetivo de la intervención nutricional en estos pacientes consiste en administrar nutrientes adecuados, incluyendo calorías, proteínas, vitaminas y minerales, y al mismo tiempo evitar el exceso de proteínas, líquidos, electrólitos y otras sustancias potencialmente tóxicas.

Proteínas Los datos disponibles sugieren que una dieta baja en proteínas retrasa la progresión del daño renal en pacientes seleccionados. Se cree que la elevada ingesta de proteínas aumenta el flujo y las presiones glomerulares, ya que el riñon intenta excretar la urea y otros productos nitrogenados procedentes de las proteínas. El aumento de las presiones glomerulares puede acelerar la muerte de los glomérulos. En consecuencia, se recomienda una menor ingesta proteínica (0,6-0,8 g/kg/día, en vez de los 0,8 g/kg/día recomendados actualmente para el adulto medio) en algunos pacientes con insuficiencia renal que todavía no necesitan diálisis. Al parecer, las mujeres y los pacientes con insuficiencia renal por diabetes o hipertensión se benefician menos de la restricción de proteínas que los varones y los pacientes con glomerulonefritis o nefritis intersticial12. La situación nutricional de los pacientes con dieta baja en proteínas debe controlarse cuidadosamente, dada la posibilidad de desnutrición proteínica.

TABLA5-Tabla 5.55 EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Hallazgos Significativos Posibles Problemas

Historia

Exploración física

Datos de laboratorios

TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN PROTEÍNICA Y CALÓRICA Desnutrición de proteínas y calorías

Módulo VI

Disminución de la ingesta a causa de:

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coma o confunsión.

Dificutades para la alimentación/ deglución, como fuga de alimentos solidos y líquidos desde la boca disfagia, debilidad de los músculos participantes de la masticación y la deglución.

Atrofia muscular Pérdida de grasa subcutánea Peso <85% del deseable o IMX<19 Pérdida de pelo o cambio de su textura

Íleo por la lesión de la médula espinal o uso de pentobartibal

Albúmina sérica <3,5 g/dl (o caida de la transferrina o la prealbúmina) Balance de nitrógeno negativo recuento total de linfocitos <1,200/mm3 Excreción de creatinina <17 mg/kg/día (mujeres) o<23 mg/kg/día (hombre)

Anorexia por depresión Aumento de las necesidades por: Hipermetabolismo y catabolismo después de traumatismos cefálicos Catabolismo por corticosteroides Traumatismo y heridas quirúrgicas Pérdida de proteínas a causa de úlceras por decúbito

Sobrepeso/ Obesidad

Módulo VI

Disminución necePeso >120% del sidades calóricas por deseable o inactividad IMC >27 Consumo de purés, que suelen contener más calorías que ricos en fibra Aumento de la ingesta por depresión/ aburrimiento

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DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES

Hierro (Fe)

Ingesta escasa de carne por dificultades para la masticación (p. ej., miastenia grave) Pérdida de sangre en casos de traumatismos

Palidez, escleróticas azuladas

Cinc (Zn)

Ingesta escasa de carne por dificultades para la masticación (p. ej., miastenia grave) Aumento de las necesidades para cicatrizaciones de úlceras por decúbito, traumatismo o heridas quirúrgicas

Hipogeusia, disgeusia Diarrea Dermatitis soborreica Alopecia

Anemia microcítica (disminución de Hct, Hbg, MCV, MCH, MCHC) Fe sérico <50 % µg/ml Zn sérico <60 µg/m

ALTERACIONES DE LOS LÍQUIDOS Déficit del volumen de Líquido

Ingesta escasa por dificultades para la deglución (p. ej., accidente cerebrovascular) Imposibilidad de expresar la sed Restricción de los líquidos, en un esfuerzo para reducir el edema intracraneal

Disminución de la turgencia cutánea Disminución de la diuresis Mucosas secas y pegajosas

Sodio sérico <145 m Eq/l Osmolidad sérica > 300 mOsm/kg Niveles aumentados de BUN yHct Densidad de la orina >1,030

Modificado de Moore MC: Pocket guide to niltritional care, 3.a ed., St. Louis, 1996, Mosby.

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Aunque la uremia requiere control de la ingesta de proteínas, el paciente con insuficiencia renal suele experimentar otras formas de estrés fisiológico, lo que de hecho eleva las necesidades de proteínas y aminoácidos: pérdidas por diálisis, heridas y fístulas; administración de corticosteroides, que ejercen un efecto catabólico; aumento de la secreción endógena de catecolaminas, corticosteroides, glucagón y hormona paratiroidea, sustancias que tienden a elevar el catabolismo, y procesos catabólicos, como traumatismo, cirugía y sepsis, relacionados o coincidentes con los disturbios renales.

Durante la hemodiálisis y la hemofiltración arteriovenosa (A-V), los aminoácidos son filtrados y se pierden, cosa que no sucede con las proteínas, como la albúmina y las inmunoglobulinas. La diálisis peritoneal elimina proteínas y aminoácidos, con el consiguiente aumento de los requerimientos proteínicos.

Se estima que las necesidades de proteínas rondan los 1,2 g/kg/día en los pacientes sometidos a hemodiálisis o hemofiltración, y entre 1,2-1,5 g/kg/día en los tratados con diálisis peritoneal. Aunque estas cantidades son mayores que las recomendadas para los adultos sanos, de hecho son inferiores a las presentes en la dieta de la mayoría de las personas, por lo que muchos pacientes deben restringirlas.

Se recomienda por lo general que al menos el 50% de las proteínas se encuentren en forma de «proteínas de alto valor biológico». Los alimentos que los contienen (huevos, leche, vaca, pollo, pescado) son más ricos en aminoácidos esenciales que aquellos con proteínas de valor biológico más bajo (cereales, legumbres y verduras).

La estrategia aconsejada pretende reducir la formación de urea mediante el suministro de una dieta en la que las proteínas consistan sobre todo en aminoácidos esenciales, que el cuerpo no puede sintetizar, con la esperanza de que el paciente sintetice cantidades adecuadas de aminoácidos no esenciales mediante el proceso de transaminación (transferencia de grupos amino desde un esqueleto de carbonos, o cetoácido, a otro).

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TABLA 5-6 EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL Posibles Historia Exploración física Datos de problemas laboratorio Desnutrición de proteínas y calorías

Ingesta dietética pobre a causa de: Restricción de alimentos con proteínas Anorexia por deficiencia de cinc (por pérdida con la diálisis o disminución de la ingesta, a causa de la restricción de carne, cereales completos, legumbres)

Atrofia muscular Pérdida de tejido subcutáneo Peso <85% del deseable o IMC <19 (la pérdida de peso y grasa subcutánea puede ser enmascarada por el edema) Pérdida de pelo o cambio de su textura

Albúmina sérica <3,5 g/dl, descenso del nivel de transferrina o prealbúmina Recuento total de linfocitos <1.200/mm3 Balance de nitrógeno negativo

Aumento de las pérdidas de proteínas y aminoácidos por: Diálisis (hemodiálisis "10-13 g/sesión; DPAC"515g/día)* Catabolismo tisular por administración corticosteroides Proteinuria (p. ej., síndrome nefrósico) Aumento de las necesidades de proteínas y calorías en pacientes con peritonitis y otras infecciones Módulo VI

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Alteración del metabolismo de los lípidos

Síndrome nefrósico con aumento de los niveles de colesterol

Colesterol sérico >250 mg/dl Triglicéridos séricos >180 mg/dl

Consumo excesivo de carbohidratos (CHO) por: Dieta a base de CHO para sustituir parte de las calorías suministradas normalmente por las proteínas Uso de la glucosa como sustancia osmótica en la diálisis Posible exceso de líquidos

Falta de instrucción del paciente o incumplimiento de la restricción de líquidos

Edema Hipertensión

Aumento agudo de peso (>1 -2% del peso corporal)

Disminución del hematócrito en comparación con los niveles previos

Trasntornos de los Minerales/ Electrolitos P sérico >4,5 mg/dl Producto Ca x P (en mg/dl) >70 Modificado de Moore, MC: Pocket guide tú tiutritional cafe, 3a ed./ St. Louis, 1996, Mosby.

DPAC, diálisis peritoneal ambulatoria continua.

Exceso de Fósforo (P)

Módulo VI

Oliguria o anuria

Tetania

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*Aumenta un 50-100% en caso de peritonitis.

Existen productos especiales, en los que casi todos los aminoácidos son esenciales, para la alimentación con sonda enteral y para NPT. Sin embargo, no se ha demostrado que el empleo de estos productos mejore la evolución o la situación nutricional de los pacientes, en comparación con los que contienen una mezcla equilibrada de aminoácidos. Durante el crecimiento y en las fases de estrés intenso o enfermedad crítica se requieren mayores cantidades de algunos aminoácidos «no esenciales». Estos aminoácidos se han denominado «condicionalmente esenciales», y entre ellos se incluyen arginina, glutamina, histidina, serina, taurina, cisterna y tirosina. Las soluciones de aminoácidos habituales, que contienen aminoácidos esenciales y no esenciales, son más eficaces para promocionar la cicatrización, la función inmunitaria y la función óptima de los órganos, que soluciones que contienen aminoácidos esenciales.

Líquidos El paciente con insuficiencia renal no suele requerir restricción de líquidos hasta que comienza a disminuir la diuresis. La ingesta de líquidos suele limitarse en los pacientes en hemodiálisis para que el peso no aumente más de 0,45 kg diarios entre las sesiones. Ello da lugar a una ingesta diaria de 500-750 mg más el volumen de orina. La ingesta de líquidos puede liberalizarse con la diálisis peritoneal continua, la hemofiltración o la hemodiálisis arteriovenosa. La mayoría de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal pueden tolerar 2.000 ml de líquidos al día. Esta mayor aportación de líquidos permite un suministro más adecuado de nutrientes, por boca mediante sonda o por vía parenteral.

Las fórmulas entérales que contienen 1,5-2 calorías/mi o más proporcionan una fuente concentrada de calorías para los pacientes con alimentación por sonda que requieren restricción de líquidos. Los lípidos intravenosos, en particular las emulsiones al 20%, pueden emplearse para suministrar calorías concentradas a los pacientes bajo NPT. TABLA 5-7 EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL (cont.)

Posibles Historia Explosición física Datos de problemas laboratorio TRASTORNOS DE LOS MINERALES/ELECTRÓLITOS (cont)

Déficit de cinc (Zn)

Ingesta pobre por restricción de los alimentos ricos en proteínas Pérdida con la diálisis

Hipogeusia, disgeusia Alopecia Dermatitis seborreica Diarrea

Zn sérico <60 u.g/ml

Déficit de hierro (Fe)

Disminución de la ingesta por restricción de alimentos ricos en proteínas Pérdida de

Cansancio Palidez, escleróticas azuladas

Hematócrito <37% (mujeres) o <42% (hombres);

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sangre en los tubos de diálisis

Exceso de sodio

Oliguria o nuria

hemoglobina <12 g/dl (mujeres) o 14 g/dl (hombres); descenso de MCV, MCH, MCHC Edema Hipertensión

Sodio sérico >145 mEq/l

Exceso de Oliguria o nuria potasio (K+)

Debilidad, pérdida de tono muscular

Kt sérico >5 mEq/l Elevación de la onda T y depresión del segmento ST en el ECG

Exceso de aluminio (Al)

Ataxia, Al plasmático convulsiones >100 µ/l Demencia Osteodistrofia renal,deformidades y dolores óseos

Uso de quelantes del fosfato contienen Al Contaminación con Al de los constituyentes de la NPT

TRASTORNOS DE LAS VITAMINAS

Exceso de vitamina A

Oliguria o anuria Administración diaria de alimentos por sonda, NPT, suplementos orales con vitamina A

Defecto de vitamina C

Pérdida en la diálisis Gingivitis Disminución de la ingesta Petequias, por restricción de frutas y equimosis verduras ricas en K+

Ascorbato sérico <0,4 mg/dl

B6

Falta de activación de la vitamina Bg por el riñon enfermo Pérdida con diálisis

Dermatitis Ataxia Irritabilidad, convulsiones

Fosfato de piridoxal plasmático <34 nmol

Glositis (inflamación de la lengua) Palidez

Hematócrito <37% (mujeres) o <42% (hombres), aumento del MVC. Folato sérico <6 ng/ml

Ácido fólico Pérdida con diálisis Disminución de la ingesta por restricción de carnes, frutas y vegetales

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Anorexia.Alopecia, Nivel sérico piel seca. Hepato- de retinol megalia. Fatiga, >80 ug/dl irritabilidad

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Calorías Es esencial que el paciente con insuficiencia renal reciba un número adecuado de calorías para prevenir el catabolismo de los tejidos corporales destinado a cubrir las necesidades de energía. El catabolismo no sólo reduce la masa de músculo y otros tejidos corporales, también libera nitrógeno, que deberá ser excretado por el riñon. Los adultos con insuficiencia renal necesitan alrededor de 35-40 calorias/kg/día, en comparación con las 25-30 calorías/kg/día recomendadas para los adultos sanos, con el fin de prevenir el catabolismo y conseguir que las proteínas consumidas se utilicen para el anabolismo, en vez de para cubrir las necesidades energéticas. Tras el trasplante renal, cuando el paciente suele recibir grandes dosis de corticosteroides, tiene especial importancia asegurar una ingesta calórica adecuada (de modo habitual, 25-35 calorías/kg/día) para prevenir el catabolismo excesivo.

Los alimentos ricos en carbohidratos, como caramelos duros, azúcar, miel, gelatina y caramelos de goma, suelen utilizarse para suministrar calorías al paciente con insuficiencia renal, ya que esos alimentos son pobres en sodio y potasio, sustancias que aumentan en la insuficiencia renal. Sin embargo, un número sustancial de pacientes con enfermedad renal presentan hipertrigliceridemia. Esa anomalía empeora con la excesiva ingesta de azúcares refinados simples, como la sucrosa (azúcar de mesa) o la glucosa. La glucosa presente en el dializado peritoneal puede ser una fuente de calorías significativa y un factor que contribuya a la hipertrigliceridemia. Alrededor del 70% de la glucosa instilada durante la diálisis peritoneal como sustancia osmótica puede ser absorbida, entendiéndose como parte de la ingesta de carbohidratos del paciente. El monohidrato de glucosa utilizado en las soluciones intravenosas y para diálisis suministra 3,4 calorías /g. Si se emplea glucosa al 4,25% en el dializado (4,25 de glucosa/100 nú de solución), el paciente recibe: 4,25 g/1 x 70% x 3,4 calorías/g = 101 calorías/I de dializado.

Para contribuir al control de la hipertrigliceridemia y suministrar calorías concentradas con un mínimo de líquido, tal vez se necesiten grasas para aportar hasta el 40% de las calorías requeridas por el paciente. La hipercolesterolemia es habitual en los enfermos con insuficiencia renal, de modo que las grasas insaturadas y los aceites (maíz, soja, girasol, cártamo, semilla de algodón, cañóla y oliva) son preferibles a las grasas saturadas (principalmente de las carnes y los productos lácteos), que tienden a elevar los niveles de colesterol. La restricción necesaria de la carne, la leche y otros alimentos proteínicos en la dieta ayudará a descender la ingesta de colesterol y grasas saturadas. En los pacientes que necesitan un suplemento calórico, el lipomul es un suplemento lipídico oral con buen sabor, que proporciona 6 calorías/ml, con cantidades mínimas de sodio y potasio. Los lípidos intravenosos y las grasas de cadena larga presentes en la mayoría de las fórmulas entérales son sobre todo poliinsaturados.

Otros nutrientes En la tabla 5-7 se resume la ingesta de nutrientes recomendada para los pacientes con enfermedad renal. Como comparación, se incluyen las recomendaciones para los adultos sanos.

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NUTRICIÓN Y ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Dado que el tracto gastrointestinal (GI) está intrínsecamente relacionado con la nutrición, no es sorprendente que los eventos catastróficos en ese tracto (hemorragia, perforación, infarto o fracaso de órganos relacionados) ejerzan efectos agudos y graves sobre el estado nutricional.

Evaluación de la nutrición La evaluación se resume en la tabla 6-8. El área y la longitud del tracto GI afectado determinan en gran parte la probabilidad y la intensidad de los defectos nutricionales, dado que cada porción del intestino desempeña un papel específico en la absorción. El íleon es una de las áreas más importantes para la nutrición. La absorción de sales biliares, necesarias para la digestión y absorción óptimas de las grasas, se produce en esta zona, al igual que la absorción de la vitamina B12. Los pacientes con enfermedad o resección del íleon suelen desarrollar desnutrición, como consecuencia de la pérdida significativa de calorías (grasas) con las heces y por la pérdida de minerales y vitaminas liposolubles atrapadas en las grasas.

De modo específico, la válvula ileocecal tiene una importancia fundamental en el mantenimiento de un estado de nutrición adecuado. No sólo frena la entrada del contenido GI en el intestino grueso, con lo que aumenta el tiempo disponible para la absorción en el intestino delgado, sino que también ayuda a prevenir la migración de microorganismos desde el intestino grueso hacia el delgado. La proliferación de microorganismos en el intestino delgado desconjuga las sales biliares, lo que altera aún más la absorción de las grasas.

Además, las sales biliares desconjugadas irritan la mucosa intestinal y elevan el nivel de osmolalidad dentro de la luz intestinal, lo que favorece la diarrea. El íleon puede absorber la mayoría de los nutrientes que se absorben normalmente en la mitad superior del intestino delgado, pero el duodeno y el yeyuno son incapaces de compensar la pérdida de función del íleon.

Intervención nutricional El tracto GI es la ruta preferida para suministrar nutrientes en casos de enfermedad gastrointestinal, al igual que en todos los demás estados patológicos. Dado que la insuficiencia hepática y la disfunción intestinal, incluyendo los casos de enfermedad intestinal inflamatoria o resección de intestino, son dos de las alteraciones GI con mayor repercusión sobre la nutrición, la mayoría de los comentarios siguientes se de dican a esos trastornos.

Insuficiencia hepática La insuficiencia hepática se asocia con una amplia gama de alteraciones metabólicas. El hígado afectado experimenta una alteración de su capacidad para desactivar las hormonas, con lo que aumentan los niveles de glucagón, adrenalina y cortisol en la circulación. Esas hormonas favorecen el catabolismo de los tejidos corporales y hacen que se agoten las reservas de glucógeno. Se acelera la liberación de lípidos desde sus depósitos de almacenamiento, pero el hígado tiene menor capacidad para metabolizarlos y obtener energía a partir

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de ellos. Además, hasta el 50% de los pacientes con insuficiencia hepática pueden experimentar malabsorción de las grasas, debido a la producción inadecuada de sales biliares por el hígado. Por tanto, aumenta el consumo de las proteínas corporales como fuentes de energía, lo que induce atrofia tisular.

Los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) (leucina, isoleucina y valina) son especialmente adecuados para obtener energía, y descienden sus niveles en sangre. A la inversa, aumentan los niveles de aminoácidos aromáticos (AAA) (fenilalanina, tirosina y triptófano) como consecuencia del catabolismo tisular y de la capacidad alterada del hígado para eliminarlos desde la sangre.

La hiperamoniemia es un dato característico de la insuficiencia hepática, aunque tal vez no represente el factor causal de la encefalopatía. La hipótesis del «neurotransmisor falso» sugiere que los AAA son responsables de la encefalopatía. De acuerdo con esa hipótesis, los AAA son transportados a través de la barrera hematoencefálica, se convierten en neurotransmisores falsos y compiten con los neurotransmisores normales por los sitios de unión.

Como consecuencia, impiden la neurotransmisión normal y producen encefalopatía hepática.

Estado de líquidos y electrólitos. La ascitis y el edema se deben a que el hígado enfermo produce menos albúmina y otras proteínas plasmáticas; además, disminuye la presión osmótica coloidal del plasma, aumenta la presión portal debido a la obstrucción y el hiperaldosteronismo secundario produce retención de sodio por el riñon. Con el fin de controlar la retención de líquido, suele ser necesario restringir la ingesta de sodio (de modo habitual, 500-1.500 mg [20 a 65 mEq] diarios), junto con la administración de diuréticos.

Los pacientes deben ser pesados cada día para evaluar el éxito del tratamiento. Además, hay que observar cuidadosamente los datos de laboratorio y la situación física para detectar posibles defectos de potasio debido al tratamiento diurético y al hiperaldosteronismo.

Dieta nutritiva y respuesta a las proteínas de la dieta. La intervención nutricional para la insuficiencia hepática se basará en las alteraciones metabólicas existentes. Una dieta con proteínas suficientes ayuda a suprimir el catabolismo y favorece la regeneración hepática. Los pacientes estables con cirrosis suelen tolerar 0,8-1 g de proteínas/kg/día. Las necesidades aumentan hasta 1-1,5 g/kg/día en los pacientes con estrés intenso o defectos nutricionales. Sin embargo, cuando la encefalopatía aparece o es inminente, baja la tolerancia a las proteínas y la ingesta de esos nutrientes se debe reducir a 0,5 g/kg/día o menor.

Se suministra una dieta con calorías suficientes (al menos 30 calorías/kg/día) para contribuir a evitar el catabolismo y la utilización de todas las proteínas de la dieta para cubrir las necesidades energéticas. Se administran cantidades moderadas de grasas, a menos que exista esteatorrea, en cuyo caso es necesario recurrir sobre todo a los carbohidratos y a los triglicéridos de cadena media (TCM) para cubrir las necesidades calóricas. Se prefieren los alimentos blandos, dado que estos pacientes pueden tener varices esofágicas que podrían irritarse por los alimentos ricos en fibra. Habida cuenta de que el

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alcoholismo es la causa más frecuente de insuficiencia hepática y que las dietas de los alcohólicos suelen contener poco cinc, vitaminas del complejo B, folato y magnesio, suelen administrarse suplementos diarios de estos nutrientes. La anorexia, el malestar general y la confusión pueden interferir en la ingesta oral, y la enfermera o el enfermero tal vez tenga que animar mucho al paciente para conseguir que ingiera una dieta adecuada. Las comidas pequeñas y frecuentes, en vez de tres comidas grandes al día, suelen ser mejor aceptadas por el paciente anoréxico. Los enfermeros deben evaluar a diario la situación neurológica del paciente para controlar la tolerancia a las proteínas de la dieta. El aumento de la letargía, la confusión o la asterixis pueden indicar necesidad de una ingesta menor de proteínas. La anorexia, junto con el sabor poco agradable de la dieta muy baja en sodio y proteínas requerida en casos de coma inminente, puede obligar a establecer la alimentación por sonda.

TABLA 6-7 CANTIDADES DIARIAS DE NUTRIENTES RECOMENDADAS PARA LOS ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL Ingesta diaria recomendada Nutriente Adultos sanos Adultos con insuficiencia renal Proteína o aminoácidos (g/kg)

Energía (calorías/kg)

0,8

0,6-0,8 (insuficiencia renal)* 1,2-1,4 (hemodiálisis)* 1.2-1,5 (diálisis peritoneal)* 1.3-1,5 (inmediatamente después trasplante) 1,0 (estable después del trasplante)

25-30

Electrólitos y Deseable: mineralesT mg Sodio (mg; 1 mEq = 23 mg)

del

30-35 (insuficiencia renal, diálisis: incluye calorías procedentes del dializado peritoneal)* 25-35 (después del trasplante; no más del 30% de las calorías procedentes de grasas) <2.400 1.000-3.000 (insuficiencia renal) 2.000-3.000 (hemodiálisis) 2.000-4.000 (diálisis peritoneal, después del trasplante)

Potasio (mg/kg)

No especificado

No restringido (insuficiencia renal, a menos que tasa de filtración glomerular [TFG] <10 ml/min - diálisis peritoneal, después del trasplante) 40 (hemodiálisis)*

Fósforo (mg)

800-1.200

8-12/kg (insuficiencia renal)* <17/kg (diálisis)*

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No restringido, vigilar (después del trasplante) Calcio (mg)

800-1.200

1.200-1.600 (insuficiencia renal) Usualmenté >1.000, depende del nivel sérico (diálisis)

Hierro (mg)

10-15

15+, según sea necesario para prevenir la anemia (todos los grupos)

Cinc (mg)

12-15

Vitaminas‡ C(mg) B6(mg) Acido fólico (mg)

15+, según sea necesario para prevenir la deficiencia (todos los grupos)

60 1,6-2,0 0,18-0,2

60-100 5,0-10 0,8-1,0

Datos modificados de Beto JA: J Am Dietet Assoc 95:898,1995; Kopple JD: Am J Kidney Dis 24:1002,1994; Coats KG y cois.: J Am Dietet Assoc 93:637,1993; National Research Council: Reconimended dietary aUowances l0.a ed., Washington, DC, 1989, National Academy of Sciences-National Research Council; y National Research Council: Nittrition and your health: dietary guidelines for Americana, 4.a ed., Washington, DC, 1995, USDA y USDHHS. *Basado en el peso seco estimado o en el peso corporal ideal. † No complementar con magnesio; vigilar los niveles de magnesio. ‡ Es apropiado un suplemento diario que proporcione la ración recomendada de vitaminas del complejo B y de vitamina C, pero no suministrar suplementos de vitamina A.

TABLA 6-8 EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN LOS PACIENTES CON TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Problemas posibles Desnutrición de proteínas y calorias

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Historia Disminución de la ingesta oral por: Temor a los síntomas dolor, retortijones,

Exploración Física Atrofia muscular Pérdida de grasa

Datos de laboratorio Albúmina sérica <3,5 g/dl o nivel bajo de

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diarrea-asociados con la comida (p. ej., en casos de úlcera péptica, síndrome de vaciamiento gástrico rápido) Abuso de alcohol Náuseas, vómitos, anorexia

subcutánea Peso <85% del deseable, pérdida de peso reciente o IMC<19 Pérdida o cambio de la textura del pelo

transferrina Recuento total de linfocitos <1.200/mm3 Excreción de creatinina <17 mg/kg/día (mujeres) o <23 mg/kg/día (hombres) Balance de nitrógeno negativo Grasa en heces >5 g/día o >5% de la ingesta

Pérdida de turgencia cutánea Mucosas secas y pegajosa Quejas de sed Pérdida de S0.23 kg en 24 h

Hct >52% (hombres) o >47% (mujeres) BUN >20 mg/dl Sodio sérico >145 mEq/l Osmolalidad sérica >300 mOsm/kg Densidad de la orina >1.030

Aumento de las pérdidas por: Mala disgestión o malabsorción (p. ej., en casos de producción inadecuada de sales bilares, aumento de la pérdidda de sales biliares, aumento en el síndrome de intestino corto, diarrea, área de absorción intestino corto) Hemorragía Gl Drenaje por fístulas Aumento de las necesidades para la cicratización (p. ej., heridas quirúrgicas, fístulas) Posible déficit de volumen de líquido

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Pérdidas causadas por diarrea o vómitos intensos (p. ej., en casos de obstrucción Gl, síndrome de intestino corto)

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TRANSTORNOS DE LOS MINERALES/ELECTRÓLITOS Calcio (Ca) Pérdidas aumentadas por esteatorrea (el Ca forma jabones con la grasa en las heces y por tanto no se absorbe)

Magnesio (Mg)

Hierro (Mg)

Cinc (Zn)

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Ingesta insuficiente por dieta pobre en alcoholismo Aumento de las pérdidas por: Diarrea o esteatorrea Pérdida de líquido en el intestino delgado (p. ej., en casos de síndrome de intestino corto, fístulas) Pérdida de sangre Trastorno de la absorción por disminución de la acidez Gl alta, en casos de gastrectomía o uso de alcalinos y cimetidina Ingesta inadecuada (p. ej., restricción de las proteínas en la insuficiencia hepática)

Aumento de las pérdidas por: Diarrea, esteatorrea Pérdida de líquido a través del intestino delgado Uso de diuréticos (en la insuficiencia hepática) Aumento de las pérdidas urinarias (en el alcoholismo) Ingesta inadecuada por: Restricción de proteínas (en la insuficiencia hepática) Dieta pobre (en el alcoholismo)

Hormigueo en los dedos Tetania y calambres musculares Espasmo carpopedal Convulsiones Temblor Reflejos hiperactivos profundos Convulsiones

Nivel sérico de Ca <8,5 mg/dl (sólo defectos intensos)

Palidez, escleróticas azuladas Cansancio

Hct >42% (hombres) o <37% (mujeres); Hgb <14 g/dl (hombres) o <12 g/dl (mujeres); descenso de MCV, MCH, MCHC Fe sérico <60 ^ig/dl Zn sérico <60 (ig/dl

Anorexia Hipogeusia, disgeusia Dermatitis seborreica

Mg sérico <1,5 mEq/l

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Potasio (K+)

Aumento de las pérdidas por: Diarrea Uso de diuréticos Hiperaldosteronismo (en la insuficiencia hepática) Succión Gl

Debilidad K+ sérico <3,5 muscular, íleo mEq/l Disminución de los reflejos

TRANSTORNOS DE LAS VITAMINAS A

Pérdidas aumentadas en la esteatorrea (la vitamina A se disuelve en las heces grasas) Trastorno de la liberación de vitamina A desde los depósitos hepáticos, por producción inadecuada de proteína de unión al retinol, la proteína de transporte, en casos de desnutrición o insuficiencia hepática Trastorno de la absorción en la esteatorrea

Sequedad de la piel y la córnea Mala cicatrización de las heridas Hiperqueratosis folicular (recuerda a la «piel de gallina»)

Retinol sérico <20 ^g/dl

K

Disminución de la producción por destrucción de las bacterias intestinales, a causa de la administración de Antibióticos

Petequias, equimosis Hemorragia prolongada

Tiempo de protrombina >12,5 seg (no siempre exacto en la insuficiencia hepática)

Modificado de Moore MC: Poetó guide to nuiritional cure, 3.a ed., St. Louis, 1996, Mosby.

El paciente sometido a trasplante hepático con éxito suele ser capaz de tolerar una dieta regular, con escasas restricciones. Durante el postoperatorio, la ingesta debe ser adecuada para permitir la repleción nutricional y la cicatrización; quizá se necesiten 1,52 g de proteínas/kg/día en el postoperatorio inmediato y durante los episodios de rechazo, en los cuales se administran dosis elevadas de corticosteroides. En los pacientes estables suele ser suficiente con 1-1,2 g de proteínas/kg/día y aproximadamente 30 calorías/kg/día. Es frecuente que el tratamiento inmunosupresor (corticosteroides y/o ciclosporina) contribuya a la intolerancia a la glucosa. Las medidas dietéticas para controlar esta intolerancia comprenden:

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1. suministro de aproximadamente el 30% de las calorías en forma de grasas, 2. utilizar fuentes de carbohidratos complejos y 3. ingerir varias comidas pequeñas al día, cada una de ellas con una parte de los carbohidratos totales. El ejercicio moderado suele ayudar a mejorar la tolerancia a la glucosa.

Síndrome del intestino corto Los principales problemas nutricionales relacionados con la resección intestinal incluyen pérdida de área para la absorción, con aumento de las pérdidas fecales de líquidos, electrólitos, grasas, proteínas y otros nutrientes; aumento de las pérdidas de sales biliares, sobre todo si se ha resecado el íleon terminal, con malabsorción más intensa de las grasas, y deficiencias de micronutrientes, debido al atrapamiento de los minerales y las vitaminas liposolubles dentro de la grasa excretada. Tras la resección intestinal, el resto del intestino experimenta una marcada hiperplasia, con aumento de longitud de las vellosidades, lo que incrementa el área disponible para la absorción. El resultado es la mejora de la absorción de agua, electrólitos y glucosa. La respuesta adaptativa puede tardar hasta 1 año en completarse y no se produce sin el estímulo que proporciona la presencia de nutrientes dentro del intestino.

Administración de líquidos y electrólitos. La resección intestinal extensa se asocia con marcada hipersecreción gástrica. El aumento del jugo gástrico, combinado con la pérdida súbita de área de absorción, da lugar a la eliminación de varios litros diarios de líquido, junto con potasio, magnesio y cinc. El papel de la enfermera o el enfermero en la atención de estos pacientes durante el período inmediatamente posterior a la resección intestinal extensa comprende: 1) llevar un registro exacto de las entradas y las pérdidas, incluyendo volumen o peso de las heces, si son frecuentes o sueltas; 2) evaluación continua del estado de hidratación del paciente, y 3) administrar líquidos y electrólitos, y evaluar la respuesta del paciente (incluyendo peso diario) para valorar la adecuación de la sustitución de líquidos.

Administración de apoyo nutricional. La extensión de la resección determina la cantidad y el tipo del apoyo nutricional necesario. Si queda más del 50% del intestino delgado, tal vez se necesiten pocos cambios en la dieta. Si la resección es más extensa, que sólo deja 120-150 cm de intestino delgado, la NPT suele iniciarse durante el postoperatorio precoz. Se administran lo antes posible pequeñas cantidades de alimentos entérales para estimular la adaptación intestinal. Los alimentos entérales pueden consistir en una dieta elemental o predigerida administrada a través de una sonda. La grasa es el nutriente más difícil de absorber y la fórmula suele ser muy pobre en grasa o rica en TCM, que se absorben con mayor facilidad que los triglicéridos de cadena larga, predominantes en la mayoría de los alimentos. Como alternativa puede administrarse por boca una dieta pobre en grasa y rica en almidón. La lactosa, o azúcar de la leche, suele ser mal tolerada por los pacientes con resección intestinal, pero el queso pobre en grasa y el yogurt, que contienen

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relativamente poca lactosa, tal vez se toleren. Los TCM pueden suministrarse en forma de jugo o utilizarlos para preparar los alimentos con el fin de aumentar la ingesta calórica. El alcohol y la cafeína estimulan la motilidad intestinal, por lo que tal vez sea necesario evitarlos durante al menos 1 año después de la cirugía. Los pacientes que toman alimentación oral suelen necesitar que se les anime mucho para comer, ya que la comida puede asociarse con un empeoramiento de la diarrea.

La NPT se suspende de modo gradual, en la medida en que el paciente va tolerando mejor la ingesta oral. Algunos pacientes con resección del 70-80% del intestino delgado acaban por mantenerse sólo con alimentos orales, sobre todo si se han conservado el íleon terminal y la válvula ileocecal. En contraste, los pacientes con yeyunostomía y menos de 100 cm de yeyuno, y aquellos con colon intacto, pero con menos de 50 cm de yeyuno e íleon, suelen requerir NPT durante tiempo indefinido. Muchos pacientes muestran un extraordinario grado de adaptación, incluso con resecciones muy extensas; así pues, la tolerancia gastrointestinal debe ser objeto de evaluación continuada. Hay que llevar un registro riguroso de toda la ingesta parenteral y enteral para determinar cuándo se puede disminuir o suspender la NPT. Algunos pacientes experimentan dificultad para mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos. Pueden utilizarse soluciones de rehidratación oral para cubrir sus necesidades.

Administración de medicamentos. Algunos pacientes con síndrome de intestino corto, cuya diarrea es prolongada o especialmente intensa y causa excoriación anal o salida copiosa de residuos por la osteotomía, pueden beneficiarse de los antidiarreicos, como el difenoxilato con atropina o codeína. También se pueden administrar anticolinérgicos, como el glucopirrolato, para contrarrestar la hipersecreción gástrica.

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NUTRICIÓN Y ALTERACIONES ENDOCRINAS Las alteraciones endocrinas tienen efectos de largo alcance sobre todos los sistemas corporales, por lo que afectan de muchas formas al estado nutricional.

Evaluación de la nutrición El proceso de evaluación de la nutrición se resume en la tabla 5-9. Dada la prevalencia de diabetes mellitus no dependiente de la insulina (DMNDI) entre la población hospitalizada, los problemas nutricionales más habituales en los pacientes con alteraciones endocrinas son el sobrepeso y la obesidad.

Intervención nutricional Adelgazamiento y desnutrición Los pacientes con desnutrición más intensa suelen ser los que presentan pancreatitis, debido a la pérdida de función exocrina del páncreas. La insuficiencia pancreática (con liberación insuficiente de tripsina, quimotripsina, lipasa y amilasa pancreáticas) da lugar a un trastorno de la digestión y a la consiguiente pérdida de nutrientes con las heces. La malabsorción de las grasas constituye el efecto más marcado de la insuficiencia pancreática. La grasa perdida con las heces va acompañada de calcio, cinc y otros minerales, junto con vitaminas liposolubles.

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Tabla 6-9

Posibles probemas

Delgadez o desnutrición de proteínas y calorías

EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON ALTERACIONES ENDOCRIMAS Historia Exploración física

Aumento de las pérdidas de calorías con las heces o la orina, debido a: Trastorno del metabolismo de la glucosa y glucosuria en la diabetes mellitus tipo I Esteatorrea (en la pancreatitis)

Peso <:85% del deseable o IMC<19 Pérdida de peso reciente Atrofia de los músculos y el tejido subcutáneo.

Disminución de la ingesta por: Intensificación de las molestias al comer (en la pancreatitis)

DMNDI Vida sedentaria

Riesgo de déficit de volumen líquido

Diuresis (por diabetes insípida, o diuresis osmótica en casos De CHGHONC o cetoacidosis)

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Glucosuria >0,5% Grasa fecal >5 g/24 h o >95% de la ingesta Albúmina sérica <3,5 g/dl, o niveles bajos de transferrina o prealbúmina Recuento total de linfocitos <1.200/mm3 Excreción de creatinina <17 mg/kg/día (mujeres) o <23 mg/kg/día (hombres)

Alcoholismo (una causa frecuente de pancreatitis) Sobrepeso

Datos de laboratorios

Peso >120% del deseable o IMC >27 Pérdida de turgencia cutánea Mucosas secas y pegajosas Sed Pérdida de >0,25 kg en 24 h Aumento de la diuresis

Glucemia >250 mg/dl Glucosuria >0,5% Sodio sérico >145 mEq/l Aumento del Hct BUN >20 mg/dl

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Riesgo de exceso de volumen liquido

Retención de líquido causada por SSIADH

Deficiencia Trastorno de la potencial de absorción (en la cinc esteatorrea asociada con pancreatitis) Aumento de las pérdidas urinarias (diuresis, diabetes mellitus y alcoholismo) Ingesta escasa (en el alcoholismo)

Edema (periférico y/o pulmonar) Aumento de >0,23 kg en 24 h

Sodio sérico <135 mEq/l Disminución del Hct

Hipogeusia, disgeusia Alopecia Dermatitis seborreica Trastorno de la cicatrización de las heridas

Cinc sérico <60 µg/ml

Modificado de Moore MC: Pocket f;uide to nutritional cure, 3." ed., St. Louis, 1996, Mosby.

DMNDI: diabetes mellitus no dependiente de la insulina; CHGHONC, coma hipergiucémico hiperosmolar no cetásico; SSMDH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Los pacientes con diabetes mellitus dependiente de la insulina (DMDI) o disfunción endocrina causada por pancreatitis suelen presentar pérdida de peso y desnutrición como resultado del catabolismo, dado que no pueden utilizar los carbohidratos de la dieta para cubrir sus necesidades energéticas.

Aunque en los pacientes con DMNDI es más frecuente el sobrepeso que la delgadez, muchos desarrollan también desnutrición por infecciones agudas o crónicas, traumatismo, cirugía mayor u otras enfermedades. El apoyo nutricional de estos pacientes, sobre todo el control de la glucemia, puede resultar difícil. La glucemia se controla con regularidad, por lo general varias veces al día hasta que la situación se estabiliza. La adición de insulina regular a la solución es el método más habitual para controlar la hipergiucemia en los pacientes que reciben NPT. La dosis necesaria puede ser mayor que la dosis subcutánea usual del paciente, debido a que parte de la insulina se adhiere a los frascos de cristal y a las bolsas de plástico o a los sistemas de administración.

En los pacientes que reciben alimentación enteral con sonda, la ruta más eficaz puede ser la transpilórica (a través de una sonda nasoduodenal, nasoyeyunal o de yeyunostomía), dado que la gastroparesia puede hacer que la alimentación mediante sonda intragástrica resulte imposible o sea inadecuada. La alimentación transpilórica se administra de forma continua o mediante infusión intermitente lenta, ya que el síndrome de dumping y la absorción escasa son complicaciones habituales cuando los alimentos se introducen con y demasiada rapidez en el intestino delgado. En el paciente diabético en alimentación continua con sonda, el control de la glucemia puede mejorarse con la infusión continuada e insulina o mediante el uso de una fórmula que

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contenga fibra, siempre que no existan contraindicaciones para ese tipo de fórmulas. La fibra frena la absorción de los carbohidratos presentes en la fórmula, con lo cual proporciona una respuesta de la glucemia más tardía y mantenida.

Sobrepeso Las medidas agresivas para inducir pérdida de peso rara vez están justificadas en los pacientes muy enfermos, aunque la pérdida de peso mejora la tolerancia a la glucosa de los pacientes obesos con DMNDI. En vez de sugerir una dieta hipocalórica, los enfermeros deben animar al paciente para que seleccione alimentos ricos en fibra y almidones. Se ha afirmado que las dietas ricas en carbohidratos complejos disminuyen las necesidades de insulina, aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina y reducen los niveles séricos de colesterol.

El soporte nutricional no debe descuidarse aunque el paciente sea obeso; la DPC es posible incluso en estas personas. Cuando no se espera que un paciente pueda comer durante 5-7 días, o la ingesta inadecuada persiste a lo largo del tiempo, la enfermera o el enfermero debe consultar con el médico sobre la posible iniciación de la alimentación con sonda o la NPT, si es que no se han tomado ya medidas en ese sentido. La desnutrición no es beneficiosa para ninguna enfermedad y la aparición de defectos nutricionales o su empeoramiento pueden contribuir a las complicaciones (p. ej., úlceras por decúbito, infecciones pulmonares o del tracto urinario y sepsis, que prolongan la hospitalización, aumentan el costo de la atención suministrada), pudiendo incluso resultar mortales.

Diarrea o vómitos intensos en paciente diabético insulinodependiente Cuando los pacientes con diabetes mellitus dependiente de la insulina experimentan vómitos y diarrea de intensidad suficiente para interferir en la ingesta oral o causar pérdidas significativas de líquidos y electrólitos, hay que suministrar carbohidratos y líquidos adecuados. Si el paciente está recibiendo alimentación oral, tal vez sea incapaz de ingerir la dieta habitual, pero en general podrá consumir 10-20 g de carbohidratos cada 1-2 horas, el médico se encargará de indicar la cantidad necesaria. Los pequeños volúmenes de líquido ingeridos cada 15-20 minutos suelen tolerarse mejor cuando existen náuseas o vómitos. Se controlarán con frecuencia los niveles de glucosa en sangre y de cetonas en orina, y se notificará al médico el aumento de la hipergiucemia, la cetonuria, la dificultad para retener los líquidos o los signos de deshidratación.

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS La desnutrición ejerce efectos adversos bien conocidos sobre la función inmunitaria. La DPC generalizada, por ejemplo, deprime la inmunidad mediada por células, la inmunidad secretoria, los niveles de complemento y la actividad fagocítica. Las deficiencias de nutrientes únicos (sobre todo de hierro, cinc, selenio, ácido fólico y vitaminas B12, B6, C y A) también alteran la función inmunológica. Así pues, en el paciente con un trastorno hematoinmunitario previo, el mantenimiento de una nutrición adecuada es esencial para evitar otros defectos inmunológicos.

Evaluación de la nutrición La evaluación del paciente con un trastorno hematoinmunitario se resume en la tabla 5-10. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es el trastorno inmunológico que suele tener consecuencias nutricionales profundas. Por desgracia, la DPC generalizada es una secuela habitual del SIDA. Existen múltiples factores etiológicos para la desnutrición. El SIDA en sí mismo puede asociarse con una enteropatía de mecanismo mal conocido que provoca diarrea y malabsorción. Además, las infecciones GI oportunistas por diversos hongos, virus, bacterias y protozoos pueden inducir diarrea. Cryptosporídiiim, un protozoo particularmente resistente, puede causar diarrea profusa, acuosa y refractaria, que persiste durante meses.

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TABLA 6-10 EVALUCIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRANSTORNO Posibles Exploración Datos de problemas Historia física laboratorio Desnutrición de proteínas y calorías

Pérdida de nutrientes por malabsorción y diarrea Aumento de las necesidades por infección y fiebre Ingesta insuficiente por: Anorexia (relacionada con infecciones respiratorias o de otro tipo, estrés emocional, efectos secundarios de la medicación) Dolor al comer (p. ej., Candida, esofagitis y sarcoma de Kaposi endotraqueal) Demencia o infecciones del SNC Disfagia

Peso <85% del deseable o IMC<19 Pérdida de peso reciente Atrofia de los músculos y el tejido subcutáneo

ANOMALÍAS DE LOS MINERALES Y LAS VITAMINAS Hierro Ingesta escasa de carnes, pan y Palidez, (Fe) cereales integrales o escleróticas enriquecidos y azuladas legumbres, debido a: Cansancio Anorexia Taquicardia Dolor al comer

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Albúmina sérica <3,5 g/dl o niveles bajos de transferrina o prealbúmina Balance de nitrógeno negativo Excreción de creatinina <17 mg/kg/día (mujeres) o <23 mg/kg/día (hombres)

Hct <37% (mujeres) o <42% (hombres); Hgb <12 g/dl (mujeres) o <14 g/dl (hombres); MCV, MCH, MCHC bajos

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Cinc (Zn)

Ingesta escasa de carnes, pan y cereales integrales o enriquecidos y legumbres, debido a: Anorexia Dolor al comer

Hipogeusia, disgeusia Alopecia Dermatitis Trastorno de la cicatrización de las heridas Diarrea

Vitamin a12

Enfermedad del intestino delgado con malabsorción Dieta macrobiótica u otras dietas vegetarianas que no incluyen fuentes de vitamina B12

Palidez Glositis Neuropatía Síntomas psiquiátricos

Zn sérico <60 ug/dl

Hct <37% (mujeres) o <42% (hombres); Hgb <12 g/dl (mujeres) o <14 g/dl (hombres); MCV aumentado Modificado de Moore MC: Pockei guide to nutritional care, 3.a ed., St. LOUÍS, 1996, Mosby.

Las necesidades de calorías y proteínas aumentan en las personas con SIDA, debido a la elevación de la tasa metabólica y el catabolismo, como consecuencia de las infecciones, la fiebre y los procesos malignos, como el linfoma y el sarcoma de Kaposi. Al mismo tiempo, la ingesta oral suele reducirse por las reacciones emocionales frente al estrés personal, familiar y económico impuesto por el SIDA; el dolor oral y esofágico producido por las lesiones de sarcoma de Kaposi, herpes, candidiasis y/o quimioterapia; las náuseas, los vómitos y la anorexia relacionados con los antibióticos, la quimioterapia para procesos malignos o los fármacos antivíricos utilizados para tratar el SIDA, y el trastorno de la capacidad motora, la confusión y la demencia debidos a encefalitis del SIDA o a infecciones oportunistas del sistema nervioso central. Una gran parte de los pacientes con SIDA presentan marcada pérdida de peso, hipoalbuminemia y niveles bajos de cinc, selenio y otros minerales.

Intervención nutricional Las necesidades de nutrición pueden ser muy grandes en algunos pacientes con SIDA, sobre todo en los afectados por sepsis. Se estima que el SIDA aumenta las necesidades de calorías en un 20-60%5, y estos pacientes pueden necesitar 1,2 1,8 g de aminoácidos/kg/día para mantener un balance de nitrógeno positivo, o al menos equilibrado. Desde un punto de vista ideal, la intervención nutricional en los pacientes con SIDA debe conseguirse a través del tracto GI. La alimentación enteral (oral o por sonda) conserva la integridad de la mucosa intestinal, es menos costosa y constituye el método más fisiológico para el aporte nutricional. Como ya se ha mencionado, son innumerables los factores que pueden interferir en la ingesta oral adecuada del paciente con SIDA. Módulo VI

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Sin embargo, si se aplican una evaluación concienzuda y un planeamiento cuidadoso para cubrir las necesidades del paciente, suele ser posible aumentar la ingesta oral de un modo significativo. Si hay que suministrar suplementos para mejorar la ingesta, suelen ser preferibles los preparados sin lactosa. Los pacientes con enfermedad del intestino delgado suelen presentar intolerancia a la lactosa, que causa diarrea cuando el alimento contiene ese azúcar. El conocimiento de los efectos de los fármacos sobre la ingesta de nutrientes ayudará al personal de enfermería a planificar las intervenciones y la instrucción del paciente para incrementar la ingesta oral al máximo posible. El acetato de megesterol y el dronabinol son fármacos que estimulan el apetito y que se utilizan con frecuencia para tratar el SIDA. La administración diaria de un suplemento con vitaminas y minerales (100% de la ingesta dietética recomendada) ayuda a conseguir una ingesta adecuada de micronutrientes.

A pesar de las modificaciones de la dieta y de los ánimos, a ciertos pacientes les resulta imposible consumir una dieta adecuada. Las anomalías orales o esofágicas temporales (p. ej., la candidiasis, que produce lesiones dolorosas) pueden dificultar transitoriamente la ingesta oral. Otros pacientes sufren diarrea o malabsorción tan intensas que son incapaces de conservar su estado de nutrición sólo con alimentos orales. La alimentación con sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal puede emplearse para suministrar nutrientes, siempre que no existan graves lesiones orales o esofágicas. Las sondas de gastrostomía o yeyunostomía se utilizan cuando se requiere alimentación con sonda a largo plazo, o cuando las lesiones orales y/o esofágicas impiden la intubación nasal. La alimentación continua (las 24 horas del día o sólo por la noche) puede mejorar la absorción en individuos con enfermedad del intestino delgado. Si existe malabsorción, suelen utilizarse fórmulas elementales.

Estos preparados no contienen lactosa y las grasas se encuentran en pequeña cantidad o en forma sobre todo de TCM, lo que facilita la absorción por parte del paciente con anomalías de la función digestiva.

La nutrición parenteral se reserva para cuando la alimentación enteral no es posible o no tiene eficacia suficiente. Se mantendrá una asepsia estricta para reducir el riesgo de infección relacionada con el catéter. Es frecuente que los pacientes con sepsis toleren mal la glucosa, de modo que en ellos el control repetido de los niveles de glucemia tiene una importancia especial.

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ADMINISTRACIÓN DE APOYO NUTRICIONAL Apoyo nutricional enteral La ruta enteral es el método de alimentación preferido, siempre que sea posible, ya que suele resultar más segura, más aceptable desde el punto de vista fisiológico y mucho menos costosa que la parenteral. Se comercializan diversos productos para alimentación enteral, algunos diseñados con el fin de cubrir las necesidades especiales de los pacientes muy enfermos. Algunos productos pueden consumirse por vía oral, pero resulta difícil que el paciente en situación crítica sea capaz de ingerir cantidades suficientes para cubrir unas necesidades que han aumentado a causa del estrés. En la tabla 5-11 se ofrece más información sobre las principales categorías de productos.

Suplementos orales Los suplementos orales pueden ser necesarios en los pacientes capaces de comer y cuya digestión y absorción son normales, pero que simplemente no pueden ingerir una cantidad de comida suficiente para cubrir sus necesidades de proteínas y calorías. A esta categoría pertenecen algunos pacientes con anorexia de leve a moderada, quemaduras o traumatismos.

Alimentación con sonda enteral La alimentación con sonda se utiliza en pacientes que conservan al menos una cierta capacidad de digestión y absorción, pero que no pueden o no quieren consumir suficientes alimentos por boca. Muchos pacientes con anorexia profunda y estrés intenso, que aumenta mucho sus necesidades de nutrición (p. ej., en casos de quemaduras o traumatismos mayores), se benefician de la alimentación por sonda. Los que necesitan fórmulas elementales, debido a trastorno de la digestión o la absorción, o fórmulas especiales para procesos metabólicos concretos (v. tabla 5-11), suelen requerir alimentación por sonda, dado que es difícil enmascarar el sabor poco agradable de los componentes que se utilizan en esas fórmulas.

Localización y tipo de sonda para alimentación. La intubación nasal es la ruta más sencilla y la más utilizada para acceder al tracto GI; este método proporciona acceso al estómago, al duodeno o al yeyuno. El empleo de una sonda blanda y de pequeño calibre (p. ej., de poliuretano o de silicona) disminuye las molestias. La enterostomía (gastrostomía o yeyunostomía) se emplea sobre todo para la alimentación a largo plazo (6-12 semanas o más) y cuando la obstrucción convierte en inutilizable la vía nasoenteral. La enterostomía también se puede utilizar en pacientes con riesgo de desalojo de la sonda por agitación o confusión intensas. La gastrostomía o yeyunostomía se realiza con frecuencia en el momento de la cirugía abdominal para otros fines. El tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) se ha hecho muy popular, dado que puede insertarse sin necesidad de anestesia general. Es posible insertar una sonda de yeyunostomía a través de la GEP, e introducirla después a través del píloro y el duodeno.

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La alimentación transpilórica, a través de una sonda nasoduodenal, nasoyeyunal o de yeyunostomía, suele administrarse cuando existe riesgo de aspiración pulmonar, dado que, en teoría, el esfínter pilórico proporciona una barrera que disminuye el peligro de regurgitación y aspiración.

Dado que la alimentación transpilórica puede administrarse con independencia de la rapidez del vaciamiento gástrico, muchas veces es preferible a la alimentación intragástrica en pacientes con atonía del estómago, por ejemplo en casos de traumatismo craneal, gastroparesia relacionada con uremia o diabetes, o íleo postoperatorio. La motilidad del intestino delgado se recupera después de la cirugía antes que la del estómago, lo cual permite muchas veces iniciar la alimentación transpilórica 1-2 días después del traumatismo o la intervención quirúrgica.

Tratamiento de enfermería. La función de los enfermeros en la alimentación por sonda suele incluir la inserción del tubo cuando se utiliza una sonda temporal, el mantenimiento de la sonda, la administración de los alimentos, la prevención y detección de las complicaciones asociadas con esta terapéutica, y la participación en la evaluación de la respuesta del paciente a la alimentación con sonda.

Colocación del tubo. Los enfermeros de cuidados intensivos suele estar familiarizados con la inserción de la sonda, de modo que ese tema no se comentará con detalle. Sin embargo, el paso de la sonda a través del píloro merece mención especial. Muchas veces se utilizan tubos con un peso de mercurio, acero inoxidable o tungsteno en el extremo cuando se desea la colocación transpilórica. Esta práctica se basa en la creencia de que el peso facilita el paso de la sonda a través del píloro, o ayuda a mantener la sonda en posición una vez que ha llegado al intestino. Sin embargo, la probabilidad de migración a través del píloro es igual para los tubos con pesos o sin ellos. Dado que el peso puede causar molestias al insertarlo a través del orificio nasal, tal vez sean preferibles los tubos sin pesos. La administración de metoclopramida o cisaprida antes de insertar el tubo facilita su paso hasta más allá del píloro.

La correcta colocación de la sonda debe confirmarse antes de iniciar la alimentación, y la comprobación se repetirá más adelante con regularidad. La radiografía es el método más exacto para evaluar la posición del tubo, pero las radiografías repetidas son costosas y conllevan exposición significativa a la radiación. El pH del líquido extraído a través de la sonda permite confirmar la posición del tubo; existen sondas con un sistema incorporado para medir el pH. Si el pH es inferior a 4 en los pacientes no tratados con inhibidores de la secreción acida del estómago, o inferior a 5,5 en los que reciben estos fármacos, es probable que la punta de la sonda se encuentre en el estómago.

Las secreciones intestinales suelen tener un pH superior a 6, y el pH de los líquidos del tracto respiratorio suele ser mayor de 5,5. El esófago puede tener un pH ácido, lo que a veces causa confusión entre la colocación esofágica y la gástrica. Sin embargo, hay otros indicios que ayudan a confirmar si la punta distal del tubo se encuentra en el esófago.

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Puede resultar especialmente difícil aspirar líquido a través del tubo, gran parte de la sonda puede extenderse fuera de cuerpo (aunque un tubo insertado en longitud apropiada se puede encontrar enrollado en el esófago) y es frecuente que se produzcan eructos inmediatamente después de inyectar aire en la sonda. Es posible añadir a la fórmula sustancias coloreadas (por lo general azules, que no se prestan a confusión con ninguna secreción corporal) para facilitar la detección de alimentos en el sistema respiratorio.

HOJA 5-11 FÓRMULAS ENTERALES Tipos de fórmulas

Usos

Ejemplos clínicos

Fórmulas utilizadas cuando está conservada la función del tracto GI Poliméricas (estándar): contienen proteínas completas (1015% de las calorías), triglicéridos de cadena larga (25-40% de las calorías) y polímeros de glucosa U oligosacáridos (50-60% de las calorías); la mayoría proporcionan 1 caloría/ml Ricas en nitrógeno: igual que poliméricas, excepto en que las proteínas suministran >15% de las calorías

Imposibilidad de ingerir alimentos Imposibilidad de ingerir lo suficiente para cubrir las necesidades

Cáncer oral o esofágico Coma, ictus Anorexia por enfermedad crónica Quemaduras o traumatismos

Igual que las poliméricas, más defectos de proteínas y catabolismo leves

Traumatismo o quemaduras Sepsis

Concentradas: Igual que poliméricas, pero con igual que poliméricas, pero necesidad de restringir los concentradas a 2 líquidos calorías/mi

Insuficiencia cardíaca congestiva Neurocirugía EPOC Enfermedad hepática

Fórmulas utilizadas cuando existe alteración de la función GI

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Grasas modificadas: ricas en TCM, proteínas intactas

Trastorno de la digestión y la absorción de las grasas

Elementales o predigeridas: contienen proteínas hidrolizadas (parcialmente digeridas), péptidos (cadenas cortas de aminoácidos) y/o aminoácidos, pocas grasas (<10% de las calorías) o muchos TCM, Y polímeros de glucosa u oligosacáridos

Trastorno (intenso) de la digestión y/o la absorción

Infección por VIH Enfermedad intestinal inflamatoria Fibrosis quística Síndrome de intestino corto Pancreatitis Infección por VIH Enfermedad intestinal inflamatoria Fibrosis quística Síndrome de intestino corto Pancreatitis

Dietas para estados patológicos específicos Insuficiencia renal: concentradas en calorías; bajas en sodio, potasio, magnesio, fósforo y vitaminas A y D; bajas en proteínas para la insuficiencia renal; con más proteínas para los pacientes dializados Insuficiencia hepática: enriquecidas en AACR; bajas en sodio Disfunción pulmonar: pobres en hidratos de carbono; ricas en grasas

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Insuficiencia renal Diálisis

Prediálisis Hemodiálisis o diálisis peritoneal

Intolerancia a las proteínas

Encefalopatía hepática

Insuficiencia respiratoria

Dependencia del ventilador EPOC

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Intolerancia a la Intolerancia a la glucosa Diabetes glucosa: mellitus, moderadamente ricas cuando la en grasas, pobres en glucemia se hidratos de carbono; controla mal ricas en grasas con las monosaturadas, fórmulas fortificadas con estándar antioxidantes; contienen fibra Cuidado crítico: Enfermedad crítica Traumatismos o ricas en proteínas; la quemaduras mayoría contienen TCM graves para mejorar la Sepsis absorción de las Grasas; algunas contienen suplementos de cinc y vitamina C para favorecer la cicatrización de las heridas; algunas son ricas en antioxidantes (vitamina E, pcaroteno); algunas están enriquecidas con arginina, glutamina y/o ácidos grasos omega-3 *Estas dietas pueden ser beneficiosas para pacientes seleccionados, pero no existen pruebas de su necesidad en todos los pacientes con esos procesos patológicos.

Suministro de la fórmula. La atención cuidadosa a la administración de los alimentos por sonda puede prevenir numerosas complicaciones. Una técnica muy limpia o aséptica para manipular y administrar la fórmula puede evitar la contaminación bacteriana y la subsiguiente infección. También es importante aplicar una pauta óptima para administrar la alimentación. Los alimentos por sonda pueden administrarse de forma intermitente o continua. La alimentación en forma de bolos intermitentes, suministrados con rapidez en el estómago o en el intestino delgado, puede causar distensión, vómitos y síndrome de dumping con diarrea. En vez de utilizar bolos, la enfermera o el enfermero pueden administrar los alimentos en forma de goteo durante 20-30 minutos o más para favorecer una asimilación óptima. Sigue sin respuesta la pregunta de cuál es la pauta de alimentación (continua o intermitente) preferible para los pacientes en situación crítica.

Prevención y corrección de las complicaciones. Las complicaciones más habituales de la alimentación con sonda comprenden aspiración pulmonar,

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diarrea, estreñimiento, oclusión del tubo y retraso del vaciamiento gástrico. El tratamiento de enfermería de estos problemas se detalla en la tabla 6-12.

Nutrición parenteral total La nutrición parenteral total (NPT) consiste en suministrar todos los nutrientes por vía intravenosa. Se emplea cuando el tracto GI ha perdido su capacidad funcional, o cuando las necesidades nutricionales no pueden cubrirse sólo a través de la vía GI. Entre los candidatos probables a NPT se incluyen los pacientes con trastorno grave de la absorción (síndrome de intestino corto, enfermedades colágeno vasculares o enteritis por radiación), obstrucción intestinal, peritonitis o íleo prolongado. También puede ser útil en pacientes seleccionados que quizás se beneficien con un período de reposo intestinal para favorecer la curación, por ejemplo de las fístulas gastrointestinales.

Además, la NPT temporal puede ser necesaria en el postoperatorio de algunos pacientes, así como en casos de traumatismo o quemaduras.

Vías para la NPT La NPT puede suministrarse a través de vías centrales o periféricas. Dado que requiere un catéter permanente, el empleo de venas centrales conlleva un mayor riesgo de sepsis y de posibles complicaciones relacionadas con la inserción, como neumotorax y hemotórax. El embolismo aéreo también es más probable con la NPT a través de una vía central. Sin embargo, un catéter venoso central proporciona acceso i.v. muy seguro y permite el suministro de soluciones más hiperosmolares que con una vía periférica. Las soluciones para NPT con 25-35% de dextrosa suelen emplearse con una vía central y proporcionan una fuente relativamente económica de calorías. Los pacientes que necesitan múltiples fármacos intravenosos y extracción frecuente de muestras de sangre suelen tener un catéter venoso central con múltiples luces, y la NPT se infunde con frecuencia a través de esos catéteres.

Según algunos estudios clínicos, el riesgo de sepsis relacionada con el catéter aumenta cuando se emplean catéteres de múltiples luces; otros investigadores no han observado diferencias en comparación con los catéteres de una sola luz. Está claro que los pacientes que necesitan catéteres con múltiples luces suelen sufrir enfermedades graves e inmuno compromiso, lo que obliga a una escrupulosa técnica aséptica. La manipulación necesaria para los frecuentes cambios de líquido i.v. y para la obtención de muestras de sangre a través de esos catéteres incrementa el riesgo de contaminación. Los catéteres insertados desde la periferia permiten el acceso venoso central a través de catéteres insertados en lugares periféricos. Ello reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con la canulación percutánea de la vena subclavia (p. ej., laceración de la vena, neumotorax y quilotórax).

La NPT periférica rara vez se asocia con infecciones graves o complicaciones mecánicas, pero requiere un buen acceso venoso periférico. Por tanto, puede no ser apropiada para el apoyo nutricional a largo plazo, ni para los pacientes que reciben múltiples fármacos intravenosos.

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Tratamiento de enfermería La atención de enfermería para el paciente que recibe NPT incluye el cuidado del catéter, administrar las soluciones, prevenir o corregir las complicaciones y evaluar las respuestas a la alimentación i.v. El catéter venoso central permanente constituye un nido excelente para la infección. Los enfermeros desempeñan un papel fundamental a la hora de prevenir esta complicación de la NPT. El cuidado del catéter incluye mantener un apósito intacto en el punto de inserción y manipular el catéter y el tubo de administración con técnica aséptica. Los apósitos para catéteres de NPT pueden consistir en una película transparente, gasa y cinta adhesiva o hidrocoloide.

Las soluciones para NPT suelen contener aminoácidos, dextrosa, electrólitos, vitaminas, minerales y elementos vestigiales. Aunque se suele creer que las soluciones de dextrosa-aminoácidos proporcionan un buen medio de cultivo para los microorganismos, en realidad suprimen el crecimiento de la mayoría de los gérmenes causantes de sepsis relacionada con el catéter, excepto las levaduras. Sin embargo, dado que las muchas manipulaciones necesarias para preparar las soluciones aumentan la posibilidad de contaminación, es preferible utilizar esas soluciones con precaución.

Deben prepararse en la farmacia, bajo condiciones de flujo laminar, y se evitará la adición de componentes en la unidad de enfermería. Los contenedores deben inspeccionarse para buscar posibles fisuras o fugas, antes de colgarlos en el pie del sistema de administración, y las soluciones deben desecharse antes de 24 horas desde que comienzan a utilizarse.

Estas últimas pueden administrarse a través de un filtro en línea de 0,22 (im, que elimina todos los microorganismos, aunque no las endotoxinas. Sin embargo, el empleo de un filtro no puede sustituir a una escrupulosa técnica aséptica, y no existe evidencia concluyente de que los filtros disminuyan la frecuencia de sepsis.

En contraste con las soluciones de dextrosa-aminoácidos, las emulsiones de lípidos permiten la proliferación de muchos microorganismos. Además, estas emulsiones no pueden emplearse con un filtro en línea de 0,22 um, dado que algunas de sus partículas tienen un diámetro mayor. Las emulsiones lipídicas requieren manipulación con asepsia estricta y deben desecharse 12-24 horas después de colgarlas.

Existe una tendencia a mezclar las emulsiones de lípidos con las de dextrosaaminoácidos para la NPT. Aunque esta práctica ahorra tiempo a los enfermeros, es necesario actuar con extremo cuidado cuando se administran soluciones con lípidos, que no pueden filtrarse mediante un filtro de 0,22 (J.m y que permiten el crecimiento de la mayoría de las bacterias y de Candida albicans, con mayor facilidad que las soluciones con sólo dextrosa y aminoácidos.

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TABLA 6-12 Tratamiento de enfermería de las complicaciones de la alimentación con sonda enteral Complicación Aspiración Pulmonar

Factores

Prevención/correción

Sonda de alimentación colocada en el esófago o el tracto respiratorio.

Confirmar la colocación de la sonda antes de la alimentación intermitente, y cada 4-6 h durante la alimentación continua, comprobando el pH del líquido aspirado desde el tubo (habitualmente, el pH del jugo gástrico es <3,5); a veces, se ausculta un ruido de entrada de aire sobre el hipocondrio derecho, aunque la punta distal de la sonda se encuentre en el esófago o el tracto respiratorio; considerar la alimentación intermitente para pacientes desorientados o combativos.

Regurgitación de la fórmula

Elevar la cabeza a 45° durante la alimentación, a menos que esté contraindicado; si no se puede elevar la cabeza, colocar al paciente en posición lateral (especialmente, en decúbito lateral derecho, que facilita el vaciamiento gástrico) o prona, para mejorar el drenaje del vómito a través de la boca; si la cabeza debe permanecer en posición pendiente, interrumpir las alimentaciones 30-60 min, y reanudarlas sólo cuando se pueda elevar la cabeza Mantener inflamado el manguito de la sonda endotraqueal o de traqueostomía durante la alimentación, si es posible.

La cisaprida o la metoclopramida pueden mejorar el vaciamiento gástrico y disminuir el riesgo de regurgitación.

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Añadir un colorante a la fórmula para facilitar el diagnóstico de la aspiración Evaluar la tolerancia de la alimentación, cada 2 h nicialmente y después con menor frecuencia, conforme se sitúe la estabilización; la intolerancia puede manifestarse por meteorismo, distensión y dolor del abdomen, ausencia de heces y flatos, disminución o ausencia de sonidos intestinales, abdomen tenso, timpanismo aumentado, náuseas y vómitos; si se sospecha intolerancia, se deben hacer radiografías de abdomen para burbuja gástrica distendida/asas de intestino.

Diarrea

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Fármacos con efectos secundarios Gl antibióticos, digital, laxantes, antiácidos con magnesio, quinidina, cafeína, etc.)

Evaluar la medicación del paciente para determinar si puede causar diarrea; consultar con el farmacéutico si es necesario

Fórmula o medicamentos hipertónicos (suspensiones orales de antibióticos, potasio u otros electrólitos), que causan síndrome de dumping

Evaluar los procedimientos de administración de la fórmula para comprobar que los alimentos no se están suministrando mediante infusión de bolos; administrar la fórmula continuamente o mediante infusión intermitente lenta.

Contaminación bacteriana de la fórmula Impactación fecal, con fuga de heces líquidas alrededor de la impactación

Utilizar técnica limpia escrupulosa para la administración de los alimentos con sonda; preparar la fórmula con agua estéril, si existe algún temor sobre la seguridad del suministro de agua, o si el paciente sufre inmunocompromiso grave; mantener refrigerados los contenedores de fórmula abiertos y desecharlos antes de 24 h; mantener la fórmula colgada durante no más de 4-8 h, a menos que se presente en forma de sistema de administración estéril;

Diluir también los medicamentos entérales

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tener cuidado especial en caso de alimentación transpilórica o en los pacientes que reciben cimetidina o antiácidos, debido a que en esos casos disminuye la barrera antibacteriana de la acidez gástrica normal Realizar un examen rectal digital, para descartar impactación; véanse guías para prevenir el estreñimiento, en el apartado siguiente Estreñimiento

Fórmula pobre en residuos, que crea poco volumen fecal

Consultar con el médico la posibilidad de usar una fórmula con fibra

Oclusión de la sonda

Fármacos administrados a través de la sonda (que la taponan físicamente, o que coagulan la fórmula y hacen que se atasque en el tubo)

Si es necesario, administrar los fármacos por la sonda, no usar tabletas machacadas; irrigar el tubo con agua antes de administrar cualquier medicamento; no añadir nunca ningún fármaco a la fórmula, a menos que se sepa que es compatible.

Sedimentación Irrigar el tubo después de cada alimentación de la fórmula intermitente, y cada 4-6 h en caso de alimentación continua; o utilizar una bomba para alimentación enteral con sistema de enjuague automático Aspiración del contenido gástrico para medir el volumen residual (las proteínas de la fórmula acidificadas se coagulan en la sonda)

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Se ha sugerido evitar la aspiración de residuos gástricos con una sonda de calibre pequeño (8 French), y evaluar la tolerancia del paciente mediante exploración física; si se miden los residuos, enjuagar a conciencia el tubo después de devolver la fórmula al estómago, y usar un tubo tan grande como permita la comodidad del paciente (habitualmente, 10 French)

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Datos adaptados de McCIave SA y cois.: ] Parenter Enteral Nutr 16:99,1992; Poweil KS y cois.: J Parenter Enteral Nutr 17:243, 1993, y Spapen HD y cois.: Crit Cure Med 23:481,1995.

TABLA 6-12 Tratamiento de enfermería de las complicaciones de la alimentación con sonda enteral (cont.)

Complicación Retención Gástrica

Factores contribuyentes Retraso del vaciamiento gástrico en casos de traumatismo cefálico, sepsis, gastroparesia diabética o urémica, desequilibrios electrolíticos u otras enfermedades

Prevención/corrección Corregir la causa, si es posible; consultar con el médico sobre posible uso de alimentación transpilórica, o de metoclopramida o cisaprida, para estimular el vaciamiento gástrico; aconsejar al paciente que se coloque con frecuencia en decúbito lateral derecho, a menos que esa postura esté contraindicada.

Prevención y corrección de las complicaciones Entre las complicaciones más habituales y graves de la NPT se incluyen sepsis relacionada con el catéter, embolismo aéreo, neumotorax, trombosis venosa central, oclusión del catéter y desequilibrios metabólicos, como hipoglucemia e hipergiucemia. Estas complicaciones, junto con las intervenciones de enfermería para tratarlas, se describen en la tabla 6-13.

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TABLA 6-13 TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA DE LAS COMPLICACIONES DE LA NPT Complicaciones Manifestaciones clínicas Prevención/corrección Sepsis relacionada con el catéter

Fiebre, escalofríos, intolerancia a la glucosa, hemocultivo positivo

Embolismo Aéreo

Disnea, cianosis, apnea, taquicardia, hipotensión, soplo cardíaco «en rueda de molino»; mortalidad estimada del 50% (depende de la cantidad de aire)

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Mantener el aposito intacto; cambiar si está contaminado por vómito, esputos, etc.; usar técnica aséptica para la manipulación del catéter, los tubos i.v. y las soluciones de NPT; no mantener colgado el vial de NPT durante más de 24 h, ni la emulsión de lípidos durante más de 12-24 h; usar un filtro en línea de 0,22 |-im, para eliminar los microorganismos; evitar la extracción de sangre, la infusión de sangre o productos hematológicos y otras soluciones i.v., a través de tubo destinado a NPT i.v., o la colocación de manómetros o transductores a través de la línea de infusión de la NPT, si es posible. Si se sospecha sepsis relacionada con el catéter, eliminar el catéter o ayudar a cambiar el catéter sobre un alambre guía, y administrar antibióticos según lo ordenado Utilizar jeringuillas Lüer-Lok o asegurar bien todas las conexiones; usar un filtro en línea de 0,22 \vm para eliminar el aire; pedir al paciente que realice maniobra de Valsalva durante el cambio de tubos; si el paciente está conectado a un ventilador, cambiar el tubo con rapidez al final de la espiración; mantener aposito oclusivo sobre el sitio del catéter durante al menos 24 h después de extraer el catéter para prevenir la entrada de aire a través del tracto del catéter Si se sospecha embolismo aéreo, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg (para retener el

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Neumotorax

Dolor torácico, disnea, hipoxemia, hipotensión, evidencia radiográfica, aspiración con aguja de aire desde el espacio pleural

Trombosis venosa central

Edema del cuello, el hombro y el brazo en el lado del catéter; desarrollo de circulación colateral en el tórax; dolor en el punto de inserción; drenaje de solución de NPT desde el sitio de inserción; hallazgos positivos en el venograma

Oclusión o semioclusión del catéter

Ausencia de flujo o flujo lento a través del catéter

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aire en el ápex del ventrículo derecho, lejos del tracto de salida), y administrar oxígeno y RCP, si es necesario; avisar inmediatamente al médico, que puede intentar la aspiración del aire desde el corazón, Explicar de forma concienzuda al paciente el procedimiento de inserción del catéter, puesto que el daño pleural es más probable si el paciente se mueve o respira de modo errático; realizar una radiografía después de la inserción o el intento de inserción.

Cuando se sospecha neumotorax, ayudar a la aspiración con aguja o la inserción de un tubo torácico, si es necesario; los tubos torácicos se suelen emplear para el neumotorax >25% Aplicar medidas para prevención de la sepsis; la trombosis es más probable en casos de cateterismo repetido o traumático Si se sospecha trombosis, eliminar el catéter y administrar anticoagulantes y antibióticos, según lo ordenado

Si la infusión se interrumpe temporalmente, enjuagar el catéter con solución salina, con o sin heparina Si el catéter parece estar ocluido, intentar la aspiración del coágulo; si esta medida no resulta eficaz, el médico puede ordenar un fármaco trombolítico, como instilación de urocinasa en el catéter

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Hipoglucemia

Diaforesis, agitación, confusión, pérdida de conciencia

Hipergiucemia

Sed, cefalea, letargía, aumento de la diuresis

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Infundir la NPT dentro del 10% de la velocidad ordenada; observar cuidadosamente al paciente, para detectar posibles signos de hipoglucemia después de interrumpir la NPT Si se sospecha hipoglucemia, administrar carbohidratos orales; si el paciente ha perdido la conciencia, o si está contraindicada la ingesta oral, el médico puede ordenar un bolo de dextrosa i.v.

Infundir la NPT dentro del 10% de la velocidad ordenada; controlar el nivel de glucosa en sangre por lo menos una vez al día, hasta que se estabilice; puede ser necesario añadir insulina a la NPT si la hipergiucemia es persistente; la aparición súbita de hipergiucemia en un paciente que previamente toleraba la misma carga de glucosa puede indicar el comienzo de sepsis

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO VI 1.Cuáles son las prioridades de enfermería en el tratamiento de pacientes con determinados trastornos digestivos?.

2.¿Cuál es el significado clínico de las pruebas de laboratorio que se utilizan para valorar las enfermedades endocrinas?.

3.¿Cuáles son los procedimientos diagnósticos con especial importancia para detectar determinadas enfermedades endocrinas?.

4. Comente el tratamiento de enfermedades endocrinas seleccionadas.

5. Comente las prioridades de enfermería para el cuidado de pacientes con enfermedades endocrinas seleccionadas?

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