UIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
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MODULO VII
GENERANDO COMPETENCIAS
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INDICE INTRODUCCIÓN.................................................................................................................. 2 CAPITULO I......................................................................................................................... 3 ACCESOS VASCULARES .................................................................................................. 3 ACCESOS VENOSOS ........................................................................................................ 3 1. 2.
Catéter venoso Periférico: ........................................................................................................... 3 Catéter Venoso Central ............................................................................................................. 11
CATETER ARTERIAL ..................................................................................................... 20 CAPITULO II ..................................................................................................................... 27 MONITOREO HEMODINAMICO ................................................................................... 27 1. MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO ...................................... 29 1.1 Examen físico .................................................................................................. 29 1.2. ECG ................................................................................................................ 32 1.3 Tensión arterial ............................................................................................... 33 1.4 Gasto urinario ................................................................................................. 34 1.5 Oximetría de pulso ........................................................................................... 34 1.6 Temperatura ...................................................................................................... 35 1.7 Llenado capilar ................................................................................................. 35 2. MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO ............................................ 36 2.1 Presión Venosa Central (PVC) ......................................................................... 36 2.2 Catéter de arteria pulmonar (Swan- Ganz) ...................................................... 38 3. MONITOREO HEMODINAMICO MINIMAMENTE INVASIVO ............. 40 3.1 Monitoreo Intra-Arterial - VPP ........................................................................ 40 3.2 Sistema PiCCO.................................................................................................. 41 3.3 Sistema Vigileo-FloTrac ................................................................................... 43 3.4 Sistema LiDCO.................................................................................................. 45 3.5 Doppler Esofágico............................................................................................. 46 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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INTRODUCCIÓN La Unidad de Cuidados Intensivos es un área de hospitalización, altamente especializada, destinada a la atención y tratamiento de pacientes en situación grave o crítica, pero con posibilidad de recuperación. Para responder a las exigencias que esta Unidad demanda, es fundamental que el personal de Enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y procedimientos que sean acordes a las necesidades de cada servicio. Los pacientes que ingresan en nuestra Unidad se encuentran en situación de compromiso vital, requiriendo tratamiento endovenoso que cuente con un sistema fiable de administración, que dé seguridad y confort al enfermo y facilidad a los profesionales que tienen que manejarlo. La enfermera, como ningún otro profesional sanitario, está en condiciones de percibir que detrás de cada sistema implantado hay un ser humano y normalmente una familia, con todas las connotaciones que esto pueda conllevar. Es muy importante que los profesionales enfermeros se formen en los requerimientos de cuidados de cada uno de los sistemas y tomen conciencia de que muchos de los problemas potenciales desaparecerán con la aplicación de los distintos protocolos basados en la evidencia científica. Asimismo, la monitorización es esencial durante la vigilancia del paciente críticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiológicos o la implementación y seguimiento de medidas terapéuticas. Por tal motivo se elabora el presente modulo con el fin de contribuir a elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario que hace uso de este servicio.
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CAPITULO I ACCESOS VASCULARES Un acceso vascular consiste en un dispositivo que permite una comunicación directa con la circulación sanguínea de manera repetitiva, que no causa dolor o es mínimo, por un periodo de semanas meses o años. Estos pueden ser: Venosos: Centrales Periféricos Arteriales: Por punción Por canalización ACCESOS VENOSOS La perfusión intravenosa es una de las formas terapéuticas más usadas en la práctica clínica hospitalaria. Consiste en administrar por vía endovenosa la medicación o fluidos que no pueden ser administrados por vía oral, tanto por la imposibilidad física del enfermo para recibirlo como por necesidades del tratamiento que precise ser administrado a través del sistema vascular. 1. Catéter venoso Periférico: La canalización de un catéter venoso periférico es la introducción de un catéter en un vaso sanguíneo periférico para la administración de fluidos y la realización de pruebas diagnósticas. Los vasos más adecuados para la punción son: el plexo venoso dorsal y venas metacarpianas dorsales de la mano, vena cefálica, vena basílica y vena mediana del brazo.
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Indicaciones: Reposición de líquidos y electrolitos. Administración de medicamentos intravenosos. Transfusión de sangre y hemoderivados. Obtención de muestras de sangre Mantenimiento de acceso venoso permeable para casos de emergencia. Realización de estudios diagnósticos.
Precauciones: Verificar la identidad del paciente y comprobar que necesita la canalización de una vía venosa periférica. Planificar la elección de la vía y el tipo de catéter a utilizar basado en las características del tratamiento, la duración del mismo y el estado del paciente o tener en cuenta el tipo de solución a administrar (quimioterapia, concentrados de hematíes, soluciones irritantes, etc.) para la elección de la vía y el calibre del catéter. Como norma general debe seleccionarse el catéter de calibre más pequeño, según el tipo de terapia a administrar, para evitar la flebitis mecánica. Deben seleccionarse venas con buen flujo sanguíneo cuando vayan a infundirse soluciones hipertónicas o soluciones que contengan fármacos irritantes;
estos
fármacos
incluyen
antibióticos
cómo
anfotericina,
cefalosporinas, metronidazol, vancomicina y eritromicina. Valorar la actividad del paciente, movilidad, agitación, alteración del nivel de conciencia, eligiendo la zona más adecuada.
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Realizar la inserción del catéter preferentemente en las extremidades superiores, evitando zonas de flexión y si es posible en el brazo no dominante. Si es posible, elegir para la inserción las venas distales. Evitar la inserción en extremidades edematosas o incapacitadas, en zonas con heridas, quemaduras, inflamaciones, infiltraciones previas o en venas esclerosadas. En pacientes en los que esté previsto realizar una fístula arteriovenosa evitar la punción en dicha extremidad excepto en el dorso de la mano. Comprobar las posibles alergias a los materiales a utilizar.
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Información al paciente: Comunicar al paciente la necesidad de la realización del procedimiento y su finalidad. Explicarle el procedimiento y el tiempo aproximado que va a ser necesario mantener el catéter intravenoso. Preparación del entorno y de materiales: Revisar y confirmar que el entorno es el adecuado para la realización de la técnica. Material necesario: Antiséptico; preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, aunque puede utilizarse povidona yodada al 10% o alcohol de 70%. Banda elástica de goma plana (compresor). Gasas estériles. Catéteres venosos periféricos de distinto calibre. Llave de triple vía o extensor de 2 lúmenes. Etiquetas identificativas de color azul rotuladas con la leyenda “intravenosa”. Guantes limpios. Tiras adhesivas estériles. Apósito adhesivo estéril, semipermeable transparente o de gasa. Suero fisiológico en monodosis. Jeringa estéril de uso parenteral. Contenedor de objetos punzantes. Si la vía venosa periférica va a ser utilizada de forma continua (sueroterapia) añadir al material anterior: Solución intravenosa prescrita. Equipo de venoclisis. Preparación del paciente: • Comprobar la identidad del paciente. • Colocarle confortablemente. • Si el paciente refiere antecedentes de reacción vagal por punción venosa, colocarle en decúbito supino lo más horizontal posible. • No rasurar la piel del punto de inserción, en caso necesario cortar el vello limitándose a la zona prevista para la fijación del catéter. • Extender y apoyar el brazo elegido. Módulo VII
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Realización de la técnica: Realizar higiene de manos. Comprobar inmediatamente antes de la punción, que el paciente y la vía de administración son los establecidos en la prescripción médica. Seleccionar el punto de punción, a ser posible en el brazo no dominante. Colocar el compresor (Ligadura) unos 5-10 cm por encima de la zona de elección. Si la vena no se dilata lo suficiente golpear ligeramente el vaso con los dedos y colocar la extremidad en declive, pidiendo al paciente que abra y cierre la mano. Colocarse los guantes (limpios si no se va a tocar el punto de inserción una vez aplicado el antiséptico y estériles si es preciso volver a palpar la zona). Aplicar el antiséptico comenzando en el centro haciendo movimientos circulares hacia fuera. Esperar el tiempo de secado recomendado. Coger la cánula con la mano dominante y el bisel hacia arriba. Tensar la piel por debajo del sitio de punción con el pulgar de la mano opuesta, para estabilizar la vena y reducir el dolor. Sujetar la cánula en un ángulo aproximado de 30º y pinchar la piel por debajo del lugar seleccionado. Una vez que el catéter ha atravesado la piel reducir el ángulo de manera que el catéter quede prácticamente paralelo con el vaso, abordando la vena de forma lateral. Avanzar levemente el catéter y cuando se observa salida de sangre, retirar ligeramente el fiador y avanzar la cánula en el interior de la vena.
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Retirar el compresor. Retirar el fiador y conectar a la alargadera con doble luz o equipo de venoclisis, purgada previamente con suero fisiológico. Conectar la infusión. Fijar el catéter con tiras adhesivas estériles sin tapar el punto de inserción. Colocar apósito adhesivo estéril en la zona y asegurar una correcta fijación del catéter para evitar su movilización. Identificar el acceso al catéter con una etiqueta azul rotulada con la leyenda “intravenosa”. Recoger el material utilizado y desechar la aguja en el contenedor de objetos punzantes. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Acomodar al paciente.
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Registro del procedimiento:
Registrar en el plan de cuidados:
La fecha de inserción, el turno, el tipo de catéter, el calibre y la zona de inserción.
Registrar en las observaciones de Enfermería los problemas surgidos en el procedimiento.
En cuanto a los cuidados en el mantenimiento y la retirada del catéter registrar:
La fecha de retirada del catéter en el plan de cuidados y el motivo de la retirada en las observaciones de enfermería.
Cuidados posteriores: Cuidados del punto de inserción Vigilar la zona de inserción del catéter cada 24 horas, mediante palpación a través de la cura intacta en el caso de apósito de gasa y por inspección directa en el caso de apósito transparente. Cada unidad establecerá el turno de revisión. Si el paciente presenta sudoración intensa, o se observa sangrado en la zona de inserción utilizar apósitos de gasa en vez de transparentes. No es necesario levantar el apósito de la zona de inserción si el paciente no tiene signos clínicos de infección. Si el paciente tiene sensibilidad local, dolor y/o fiebre no filiada, levantar la cura para ver la zona de inserción. Cambiar el apósito cuando esté despegado, mojado o sucio. Aplicar antiséptico, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2% en el punto de inserción cuando se cambie el apósito. No utilizar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de inserción ya que pueden provocar resistencias microbianas e infecciones por hongos. Módulo VII
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No mojar ni sumergir la zona de inserción del catéter. El paciente puede ducharse si se toman precauciones, por ejemplo protegiendo la zona con un recubrimiento impermeable. Cuidados en el mantenimiento del catéter: Mantener identificado el catéter con la etiqueta de color azul con la leyenda de “intravenosa”. Evaluar la permeabilidad del catéter cada vez que se acceda al mismo. Inspeccionar regularmente la permeabilidad del catéter periférico y la colocación correcta del mismo, ya que el reconocimiento temprano de la extravasación es fundamental para limitar la cantidad de fluido que se extiende por el tejido subcutáneo y el daño potencial que puede producir en los tejidos. En los catéteres que se utilizan de forma intermitente o vayan a ser utilizados para obtener muestras de sangre lavar la cánula al menos cada 8 horas con suero salino al 0,9%. Lavar con suero salino al 0,9% la luz del catéter cada vez que se administre una medicación o se suspenda (excepto con fármacos vasoactivos). Minimizar el riesgo de contaminación mediante la limpieza de los conectores con solución antiséptica (clorhexidina alcohólica al 2%, povidona yodada al 10% o alcohol de 70%) antes de acceder al sistema y hacerlo solo con dispositivos estériles. Cuando se conecta una alargadera intercalada entre el catéter y el sistema de infusión, la alargadera se considera como parte del catéter para facilitar el cambio aséptico del sistema.
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2. Catéter Venoso Central La canalización de una vía central es hoy en día un procedimiento de frecuente ejecución en los Centros Hospitalarios, debido al incremento de pacientes graves o que requieren terapéutica intravenosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr son mínimos si se guardan rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones. Requisitos del catéter venoso Central: Blando y flexible. Radio paco para su control radiológico. Los materiales más usados en la confección de catéteres son: Cloruro de Polivinilo (PVC). Polietileno. Teflón Politetraflouretileno (PTFE). Silicona Poliuretano
Indicaciones: La decisión de colocar un acceso venoso central debe realizarse después de considerar el riesgo y beneficio en cada paciente, si bien, la mayor parte de las contraindicaciones puedan ser subsanadas o tratadas. En aquellos pacientes donde no pueda ser posible eliminarlas, podría continuar encontrándose indicadas si el riego es inferior al beneficio de la colocación.
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NDICACIONES TERAPEÚTICAS Administración de quimioterapia. Administración de nutrición parenteral. Administración de productos sanguíneos. Administración de medicación intravenosa. Administración de fluidoterapia. Plasmaféresis Hemodiálisis. INDICACIONES DIAGNÓSTICAS: Establecer o confirmar un diagnóstico. Establecer un pronóstico. Monitorizar respuestas al tratamiento. Obtención de muestras sanguíneas repetidas.
Contraindicaciones:
Absolutas La única es la imposibilidad de colocación del catéter central por oclusión de todos los troncos venosos centrales supra e infra cardiacos e imposibilidad de recanalización. Relativas Coagulopatía Sepsis Estenosis venosas Trombosis Aguda Infección local de la piel en el sitio de inserción
Consentimiento informado:
El paciente debe ser informado de en qué consiste el procedimiento, el motivo del mismo, los resultados esperados, las posibles alternativas y los riesgos. Se debe obtener su consentimiento escrito o en caso de menores de edad o adultos con incapacidad legal para la toma de decisiones, por su tutor.
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Complicaciones:
Tempranas Ocurridas dentro de los 30 días que siguen al procedimiento. Pueden ser subdivididas entre las que se encuentran íntimamente relacionadas con el procedimiento o inmediatas, definiéndose como aquellas que tienen lugar en las 24 horas siguientes a la intervención y en las que ocurren transcurrido este periodo de tiempo. Las complicaciones derivadas del procedimiento suelen consistir en daños a las estructuras vitales subyacentes y a mal posicionamientos del catéter. La incidencia de complicaciones inmediatas es inferior en los procedimientos guiados por imagen que los que son realizados con técnicas guiadas por marcas externas. Las complicaciones más frecuentemente asociadas son: Mal posicionamiento Neumotórax Embolismo aéreo Perforación cardiaca o de los grandes vasos Punción arterial Sepsis
relacionada
con
el
procedimiento. Infección
de
la
herida
quirúrgica. Hematoma
en
el punto
de
punción venoso. Sangrado por herida quirúrgica.
Tardías Agrupa al conjunto de complicaciones que tienen lugar pasados 30 días de la realización del procedimiento. Entre las complicaciones más frecuentemente mencionadas en la literatura encontramos: Infección. Es la complicación más frecuente de los catéteres venosos centrales. Los gérmenes implicados suelen ser Estafilococos coagulasa negativos y Estafilococos aureus.
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Trombosis venosa central relacionada con el catéter Formación de vaina de fibrina Ruptura del catéter. Mal funcionamiento del catéter.
Cuidados de enfermería en la inserción del catéter:
MATERIAL: Mascarilla facial y gorro quirúrgico Bata y guantes estériles Solución
antiséptica:
Povidona
yodada,
Clorhexidina
acuosa
2%,
Clorhexidina alcohólica al 0,5% o Alcohol al 70% 3 Paños estériles o más (para disponer de un gran campo) Sistemas de suero Gasas estériles 2 agujas intramusculares 2 jeringas de 10 cc 1 suero fisiológico 50 – 100 ml.. 1 ampolla de 10 ml de Lidocaina al 2% Set de vía venosa central. Hoja de bisturí Nº 15 Seda trenzada de 0/00 con aguja recta. Llaves de tres pasos. Apósitos
estériles
de
gasa
o
apósitos
estériles
transparente
semipermeable. Transductores de presión purgados (si se va a monitorizar alguna presión) Contenedor de objetos punzantes y .cortantes. Mesa auxiliar para colocar el material.
EJECUCIÓN: Informar al paciente. Colocar al paciente en decúbito supino Módulo VII
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Lavarse las manos según recomendaciones generales. No rasurar; si se precisa retirar el vello, cortar con las tijeras. Lavar la zona de punción con agua y jabón. Aplicar solución antiséptica desde el centro de la zona de inserción con movimientos circulares hacia la periferia, dejándola actuar hasta que seque. Proceder por parte del facultativo a la inserción del catéter. Fijar la vía y tapar con apósitos estériles de gasa o transparentes semipermeables. Anotar fecha y hora de inserción en lugar visible. Retirar todo el material utilizado. Petición urgente de Rx. de tórax.
CUIDADOS GENERALES: Higiene de manos: con agua y jabón y posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos (Daroxidina). Manipular lo mínimo indispensable el catéter. Ponerse guantes estériles para cada manipulación. Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.
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RECOMENDACIONES: Vigilar presencia de arritmias, sería deseable la monitorización del paciente con ECG. Vigilar presencia de hemorragia o hematoma. Evitar rotura del catéter, embolia gaseosa y hemorragia. Controlar constantes y estado general del paciente por posible producción de neumotórax-Hemotórax. Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario, cualquier cambio notado en la zona de inserción de su catéter o cualquier molestia.
VIGILANCIA POST-IMPLANTACIÓN: Monitorización de tensión arterial cada 2 horas durante las primeras 8 horas. Control de la zona de inserción por si existen hematomas. Si se presentan, poner apósito compresivo y frío local. Vigilar frecuentemente la aparición de sangrado. Elevar la cabecera de la cama si lo tolera el enfermo durante las primeras 6 horas. Administrar analgesia prescrita si lo precisa el paciente. Cura estéril a las 24 horas. Revisión del estado y permeabilidad de los lúmenes del catéter y heparinización con preparado comercial en monodosis. Cada luz se debe Heparinizar con una jeringa distinta. Registro de control y seguimiento. Cuidados de enfermería en el mantenimiento del catéter Venoso – central:
CAMBIO DE SETS DE ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS Y CONEXIONES: Aplicar medidas estériles en el manejo de fluidos. Se recomienda distribuir las luces: Luz distal: Preservar para la Nutrición parenteral. Luz media: sueroterapia y drogas Luz proximal: Medicación intermitente. Módulo VII
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Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de infección. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas. Cambiar los sistemas de la Nutrición Parenteral a las 24 horas del inicio de la perfusión. Cambiar los sistemas de las emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la perfusión. Si la solución sólo contiene glucosa o aminoácidos se cambiarán cada 72 horas. Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez que se administra una medicación o se suspende (siempre que no sea un fármaco vasoactivo). Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catéter. Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía hasta que salga sangre y después lavar con solución salina para impedir que se administra un bolo de dicho fármaco al torrente sanguíneo.
PUERTOS DE INYECCIÓN INTRAVENOSA: Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70% ó povidona yodada antes de pinchar. Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones, plástico protector, válvulas de seguridad etc.) Tapar todos los accesos que no se utilicen. Conservar siempre las pinzas de clampado. Cambiar los componentes de los sistemas sin aguja al menos con tanta frecuencia como los sistemas de administración. El número de llaves de tres pasos y/o alargaderas será el mínimo posible. Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves de tres pasos cada 4 horas. Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar los riesgos y roturas del sistema. Minimizar el riesgo de infección limpiando con antiséptico el acceso del sistema y usar sólo equipo estéril. Módulo VII
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CURACIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN Utilizar ya sea gasa estéril o apósito transparente semipermeable estéril, para cubrir el sitio de inserción del catéter. La antisepsia de la piel se realizara con Clorhexidina al >0.5% o 2% en la curación. Curación con apósitos transparentes semipermeables: El apósito transparente puede ser utilizado hasta 7 días y/o cada vez que sea necesario, SIEMPRE que el sitio de inserción pueda visualizarse para su evaluación, exceptuando a algunos pacientes pediátricos y neonatos en los que el riesgo de desprendimiento del catéter puede pesar más que el beneficio de cambiar el apósito. En curaciones tradicionales de CVC: cubierto con gasa tejida estéril se debe realizar curación cada 48 hrs, para evaluar el sitio de inserción y comprobar puntos de fijación. Registrar en la hoja de enfermería la curación efectuada
Retirada Del Catéter: MATERIAL: Guantes estériles Bisturí Solución salina y antiséptica Gasas estériles Apósito semi-adhesivo
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EJECUCIÓN: Informar al paciente Cerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catéter. Higiene de manos según recomendaciones generales. Colocarse guantes estériles. Retirar punto de sutura.
Retirar catéter lentamente para evitar rotura; si existiese resistencia avisar al médico. Tener en cuenta la posibilidad de aparición de arritmias. Ejercer presión con una gasa en el punto de inserción hasta que deje de sangrar (aproximadamente cinco minutos). Comprobar que el catéter está integro Cambiar los guantes por otros estériles para realizar la cura. Limpiar la zona y aplicar solución antiséptica. Colocar apósito semioclusivo. Observar la herida cada 24 horas y registrar en los documentos de enfermería: el día de la retirada del catéter y el seguimiento diario de la cura, y si existiese aumento de temperatura. El cultivo del catéter se hará sólo en caso de sospecha de infección.
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VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=szZZ-U2wmus
CATETER ARTERIAL La cateterización arterial es una técnica invasiva, no exenta de complicaciones, que nos permite mantener un acceso directo y permanente con el sistema arterial del enfermo. Gracias a ello, y previa colocación de un mecanismo de medición, disponemos de un control continuo de la presión arterial. También nos brinda la posibilidad de extraer muestras para la determinación de gases.
Es casi imprescindible en enfermos con acusada inestabilidad hemodinámica o con crisis hipertensivas sometidas a tratamiento con hipotensores potentes por vía IV. Objetivos: Monitorización continua de la presión arterial (PA) sistémica. Análisis seriado de gasometrías en sangre arterial. Extracción de muestras frecuentes de sangre. Realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (cateterismo cardíaco, hemodiafiltración, etc.)
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Contraindicaciones: Absolutas: infecciones o lesiones cutáneas (quemaduras, abrasión) en el lugar de inserción del catéter. Relativas: riesgo elevado de insuficiencia circulatoria (isquemia) o trastornos de la hemostasia (riesgo de hemorragia). Localización: Para la selección de la arteria a canalizar, tener en cuenta que: El calibre vascular sea el adecuado para el catéter elegido. La arteria tenga una buena circulación colateral. Se produzca el menor daño tisular posible. La arteria esté situada en una zona de baja contaminación. Se produzca en el paciente la mínima limitación funcional. Tenga reducidos cuidados de mantenimiento. Si hay hemorragia, la hemostasia sea fácil de realizar.
La arteria de primera elección es la RADIAL, aunque si su canulación es Traumática, puede ocasionar disfunción del nervio mediano y, debido a su localización distal, la onda de presión, puede ser imprecisa. La arteria HUMERAL es la de segunda elección, ya que, por ser grande y muy próxima al hueso, se puede estabilizar muy bien, pero tiene una circulación colateral de escasa suplencia. La arteria FEMORAL tiene: Mayor riesgo de hemorragias y hematomas. Posibilidad de contaminación venosa (en caso de extracción de muestras para gases) por estar muy próxima a la vena femoral. Riesgo de isquemia si se lesiona la arteria. Riesgo de infección, pues está cercana a la zona púbica, lo que dificulta la asepsia. La arteria AXILAR, se utiliza cuando no se dispone de otros accesos. La arteria UMBILICAL, de elección en recién nacidos.
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Elección del catéter: Lactantes y preescolares: 22/24G. Escolares: 20/22G. Adolescentes y adultos: 18/20G. Técnicas de inserción y fijación: Informar al paciente de su indicación y de la técnica a realizar. Posición en decúbito supino, salvo contraindicaciones. Preparar el material necesario: Mesa auxiliar (todo ello estéril): Campo estéril Catéter arterial elegido. Gasas. Solución antiséptica. Anestésico local, sin vasoconstrictor. Apósito transparente semipermeable y apósito de gasa. Puntos de sutura. Hoja de bisturí. Tiras adhesivas. Jeringas de 5-10 cc. Módulo de presión para el monitor. Cápsula o transductor de presión. Soporte para la cápsula.
TRANSDUCTOR DE PRESION
Sistema de presión: Compresor de fluidos. Bolsa de suero salino 0,9%. Sistema de gotero cerrado (sin toma de aire). Alargadera y llave de tres pasos (identificada en rojo). Esparadrapo. Soporte de gotero. Contenedor de bioseguridad. Medidas de asepsia rigurosas: lavado de manos con jabón antiséptico y colocación de mascarilla, gorro, bata y guantes estériles. Lavar la zona de
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inserción con agua y jabón y dejar secar. Desinfectar con antiséptico y dejar secar DOS MINUTOS (si abundante vello, no rasurarlo sino cortarlo). Infiltrar con anestésico la zona de punción (con el bisel de la aguja hacia abajo). Abordaje estéril. Inserción mediante técnica de Seldinger o punción directa.
Fijación preferentemente con sutura o con tira adhesiva estéril (lazo de corbata). Colocar el apósito transparente semipermeable y si sangra, uno de gasa. Registrar la colocación del catéter, fecha, hora y localización.
Calibración y purgado de la cápsula: Colocar el sistema de presión: Colocar el compresor de fluidos en la bolsa de suero salino fisiológico y purgar el sistema de gotero cerrado (sin toma de aire) conectado a la cápsula que, por el otro lado, está conectada a la alargadera y a la llave de tres vías. Poner especial cuidado para que no quede ninguna burbuja y conectar al catéter arterial.
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Calibrar la cápsula: Hacer el cero en el monitor. Situar la cápsula a la altura del eje flebostático del paciente y conectar al monitor.
Mantener la bolsa de suero fisiológico en el sistema de presión para asegurar que el dispositivo de lavado funcione correctamente y salga continuamente la onda de presión arterial. Abrir la cápsula al aire y cerrarla hacia el paciente. Cuando en la pantalla salga el cero, cerrar la cápsula al aire y abrirla hacia el paciente. Cuando salga la onda de PA en el monitor escoger la escala adecuada.
Mantenimiento del Catéter, Apósito y Zona Vigilar visualmente (apósito transparente) o al tacto (apósito de gasa), la zona de inserción una vez por turno en busca de dolor, eritema, calor, edema y hematoma. Usar guantes estériles siempre que se manipule la vía o los tapones de la llave de tres vías, para evitar contaminaciones. Cambiar el apósito cada 48h si es de gasa, cada siete días si es transparente semipermeable o siempre que esté mojado, sucio o despegado. Evitar desconexiones del equipo de infusión para evitar contaminaciones y entrada de aire en el sistema. Evitar desconexiones fortuitas del catéter, sistema o apertura de alguna llave de tres pasos para evitar el reflujo sanguíneo y pérdida de sangre.
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Mantener la permeabilidad del catéter para obtener datos exactos de las medidas de PA. Usar medidas de contención si se precisan, para prevenir acodamientos, o pérdida fortuita. Evitar tracciones del catéter. Vigilar que la circulación en la extremidad distal al punto de inserción sea adecuada, para que no se produzcan alteraciones irreversibles en la perfusión tisular. Sólo usar ésta vía para medición de la PA y para la toma de muestras sanguíneas. Asegurar que los cuidados que se realizan en la zona del catéter sean compatibles con la composición del mismo. Comprobar la piel de la zona de punción en busca de signos de palidez, cianosis o induración. No administrar soluciones que contengan dextrosa o fluidos de nutrición parenteral a través del circuito de monitorización de la PA.
Retirada de Catéter: Material necesario: Guantes estériles. Bisturí. Apósito de gasa estéril o gasas estériles. Solución antiséptica. Sistema de compresión mecánico o Peso. Técnica: Lavado de manos. Retirar el apósito. Colocación de guantes estériles. Impregnar con antiséptico y dejar secar 2 min. Retirar la sutura. Retirar catéter: Si es en arteria radial colocar un manguito de presión e insuflar hasta que supere en tres o cuatro puntos la PA del paciente.
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Retirar el catéter comprimiendo con fuerza el punto de punción unos 5 min. mientras se desinfla el manguito, dejando una compresión fuerte, durante aprox. 15 min, sin comprometer la circulación, vigilando que el apósito no se manche de sangre y retirar la compresión. Aplicar antiséptico y colocar apósito de gasa estéril. Si es en arteria femoral la compresión debe hacerse más tiempo, pues es de mayor calibre. Se realiza una compresión local durante 30-45 min. por encima de la punción, que puede ser mecánica o manual. VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=nEoiczdGPwU
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CAPITULO II MONITOREO HEMODINAMICO Es el control sistemático de las variables fisiológicas, para el hallazgo, el reconocimiento y la detección temprana de alteraciones fisiológicas de órganos y sistemas que eventualmente pueden provocar complicaciones. La monitorización del paciente crítico debe ser global; multiparamétrica, que combine los parámetros hemodinámicos y los datos metabólicos del transporte y consumo de oxígeno celular, para optimizar la PERFUSIÓN TISULAR: MICROCIRCULACION y aumentar la supervivencia de los enfermos críticos.
Objetivos: Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de la medida terapéuticas implementadas.
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Indicaciones: A. Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
Cirugía abdominal mayor.
Variables hemodinámicas: Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente Frecuencia cardiaca Presiones sanguíneas: Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.
Presión arterial media
Índice cardiaco
Volumen sistólico / IVS
Resistencia vascular 1. Resistencia vascular sistémica / IRVS
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2. Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico 1. Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
Tipos: No Invasivo: Examen físico ECG PA (aparatos de registro automatizado) Gasto urinario Oximetría de pulso Temperatura Llenado capilar Invasivo: Presión Venosa Central (PVC) Catéter de arteria pulmonar (Swan- Ganz) Mínimamente Invasivo: Monitoreo Intra-Arterial - VPP Sistema PiCCO Sistema Vigileo-FloTrac Sistema LiDCO Doppler Esofágico
1. MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO 1.1Examen físico El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones
o
signos
producidos
por
la
enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico,
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estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados. Objetivos: Reunir datos basales sobre la salud del cliente. Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos Confirmar e identificar Diagnósticos Realizar Diagnósticos de enfermería sobre la evolución. Evaluar los resultados. Técnicas: Inspección: Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos; considerar factores como edad, sexo. Principios: Iluminación o adicional, zona bien expuesta, comparar zonas, tiempo.
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos. El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
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La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.
Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.
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1.2. ECG El electrocardiograma es una forma de tener un registro de la actividad eléctrica del corazón, en uci los monitores permiten tener un registro continuo, los cuales alertaran en base de una buena programación acerca de arritmias, y de los cambios importantes en las cifras de frecuencia. Para obtener una señal de monitorización buena y fiable, se deberá disponer del material adecuado, llevar a cabo una correcta colocación de esta y tener preparada la piel del paciente previamente. Los materiales que se usan para la realización de ECG son: Monitor de electrocardiografía con conexión a electrodos Electrodos Tijeras o rasuradora para eliminar el vello torácicoPA (aparatos de registro automatizado) Una vez preparado los materiales, le será explicado el procedimiento al paciente (si este se encuentra consciente). Y a continuación:
Conectaremos el monitor y elegiremos la derivación de referencia que nos mostrará este, siendo VII la de elección debido a su localización anatómica a la altura de la aurícula derecha, donde se lleva a cabo el inicio de la despolarización cardíaca y que nos permitirá obtener una buena señal de onda P y complejo QRS.
Conectar el cable que une monitor y derivaciones.
Colocar los electrodos: formando un triángulo y evitando las prominencias óseas para que no se alteren las ondas y el vello, por lo que se recortará el pelo de la zona para evitar alteraciones en la lectura del ECG. También se tendrá en cuenta que la piel esté seca, sin sudor, sangre y otros líquidos. Si no es así, se limpiará primero la zona con alcohol y se dejará secar.
Enganchar los cables de derivación a los electrodos
En caso de tratarse de un ECG de tres derivaciones, la derivación de color ROJO corresponderá con el electrodo situado en el extremo superior derecho del tórax del paciente (aproximadamente en la línea media por debajo de la clavícula derecha), el de color AMARILLO con el electrodo de
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la clavícula izquierda y el VERDE con el situado en la parte media del tórax tendiendo hacia la parte izquierda.
Si tenemos 5 derivaciones: ROJO, AMARILLO y VERDE, tendrán las mismas localizaciones, mientras que colocaremos el NEGRO en la parte media del tórax hacia la parte derecha, y el BLANCO en la parte central torácica, encima del corazón o sobre una de las derivaciones precordiales, como puede ser V5, que registra una buena onda QRS.
1.3Tensión arterial La tensión arterial se puede medir de manera indirecta a través de brazaletes inflables en las extremidades. Las presiones sistólica y diastólica se obtienen por auscultación de los ruidos de Korotkoff. La presión media puede ser calculada por una fórmula: TAM: PAD + 1/3 (PAS-PAD). Existen ya tensiómetros automáticos controlados por microprocesador que miden las ondas oscilantes del flujo sanguíneo durante la inflación y deflación del brazalete, midiendo la presión arterial sistólica, diastólica y media. En general se correlaciona bien con las técnicas invasivas pero pueden subestimar la presión sistólica entre 7 y 9 mm de Hg. El brazalete adecuado es el que tenga un ancho del 40 % de la circunferencia del brazo y de largo que sea suficiente para rodear el 60 % de la extremidad.
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1.4 Gasto urinario Para la evaluación del gasto urinario tomaremos en cuanta que depende de manera directa de la tasa de filtración glomerular, es una situación que es altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico y que muestra de manera directa el estado de perfusión tisular, su valor mínimo admisible debe estar por encima de 1 Ml/Kg/Hr. 1.5 Oximetría de pulso La oximetría del pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. La oximetría valora la saturación de oxígeno, expresando la cantidad de oxígeno que se combina en sentido químico, con la hemoglobina para formar oxihemoglobina, que es la molécula encargada de transportar el oxígeno hacia los tejidos. Principios e Indicaciones: Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente La transmisión de los rayos rojos e infrarrojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO 2 SaO2 ≠ PaO2 (curva de disociación de la Hb); la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua. Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura) Fuentes de Error: Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 % Módulo VII
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Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO 2) deben de ser iguales Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina Manguito de TA
1.6 Temperatura La temperatura de ser posible se debe tomar de manera rectal y de las extremidades cuya diferencia no debe superar los 2 grados centígrados, y que ante mayores diferencias se debe pensar de inmediato mala perfusión distal y / o síndrome de bajo gasto cardiaco. La hipertermia genera un mayor aumento del consumo de oxígeno, con una mayor pérdida insensible de líquidos, aumenta el consumo metabólico calórico, produce un importante incremento de CO2, produce incremento en la frecuencia cardiaca, causa una gran vasodilatación periférica y produce vasoconstricción pulmonar. 1.7 Llenado capilar El llenado capilar se examina para evaluar la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la sangre al sistema capilar. Cuando se evalúa una extremidad no lesionada, el llenado capilar puede reflejar la profusión del paciente.
Sin
embargo, debe tenerse presente que el tiempo de llenado capilar puede ser afectado por la temperatura corporal, posición, trastornos médicos preexistentes, y medicamentos del paciente.
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Para probar el llenado capilar, presione suavemente colocando su pulgar sobre la uña del paciente, y sus dedos debajo del dedo del paciente. La sangre será forzada fuera de los capilares en el lecho ungueal. Cuando retire la presión aplicada contra la punta del dedo del paciente, el lecho ungueal permanecerá pálido y blanco por un breve periodo. Al llenarse de nuevo los capilares subyacentes con sangre, el lecho de ungueal será restaurado a su color rosado normal. El llenado capilar debe aparecer pronto con una perfusión adecuada, y el color del lecho ungueal debe ser restaurado a su color rosado normal, dentro de un lapso de dos segundos o en el tiempo que toma decir “llenado capilar” a una velocidad normal del habla. Debe informar y documentar el llenado capilar con normal, <2. 2. MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO 2.1 Presión Venosa Central (PVC) La presión venosa central (PVC) es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha (AD). La cifra normal de PVC proporciona información acerca del estado de la volemia y sobre la función ventricular derecha. La PVC está influida y es influible por el retorno venoso y por la función cardiaca. Desde el punto de vista fisiológico, la PVC representa la precarga cardiaca derecha, o bien al volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho al final de la diástole. Al medir la PVC a través de un manómetro de agua, los resultados se informan en centímetros de agua (cm de H2O). Los valores normales 5 a 8 mmHg en Vent. Espontanea 8-12 en Vent. Mecánica. Objetivos: Vigilar la presión en la aurícula derecha. Señalar las relaciones entre el volumen de sangre circulante y la capacidad cardiaca. Indicar el estado del paciente con hipovolemia y su respuesta al tratamiento
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Sirve como guía en la identificación temprana de insuficiencia cardiaca congestiva. Calcular el volumen circulante para conservar el equilibrio hemodinámico La curva; tiene 3 componentes: Onda “A” : contracción auricular Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular Pendiente “y” : Inicio de la diástole, relajación ventricular
Posibles complicaciones Embolia pulmonar. Embolia gaseosa. Sobrecarga de líquidos. Infección del catéter.
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2.2 Catéter de arteria pulmonar (Swan- Ganz) Cateterismo cardíaco derecho de Swan-Ganz. Es el paso de una sonda delgada (catéter) hasta el lado derecho del corazón y las arterias que van a los pulmones. Esto se hace para vigilar el flujo sanguíneo y la actividad cardíaca. Características del catéter: Largo 110cm Diámetro externo 2,3mm (7 French) Conductos internos:distal, proximal y medial balón de 1,5 ml de capacidad : punta del catéter Termistor : a 4 cm de la punta del catéter (sensible a los cambios de temperatura)
Indicaciones:
Shock que no responde al tratamiento o en el que haya duda en el diagnóstico.
Trauma mayor como guía para reemplazo de volumen y uso de apoyo
hemodinámico.
Infarto
de
miocardio
con
inestabilidad
hemodinámica.
Para
diferenciar
hipovolemia de shock cardiogénico.
Edema pulmonar, para diferenciar si es cardiogénico o no cardiogénico
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(SDRA) y guiar su manejo.
Cirugía de alto riesgo hemodinámico que involucre recambio alto de volemia.
Pre-eclampsia severa con edema pulmonar y oliguria
Cirugía cardíaca en pacientes con fracción de expulsión menor al 40 %,
disquinesia ventricular izquierda, infarto miocárdico reciente o angina inestable,
complicaciones post-infarto o reparaciones.
VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=C0ZqFtBMGb4
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3. MONITOREO HEMODINAMICO MINIMAMENTE INVASIVO 3.1 Monitoreo Intra-Arterial - VPP Variabilidad de la Presión de Pulso Parámetro dinámico. Cambios cíclicos en la precarga de V.D. en VM y Grandes cambios en el volumen latido de V.I. Predice respuesta a fluidos si VPP > 12%
Análisis del Contorno del pulso
A mayor volumen latido, mayor volumen en el árbol arterial y mayor presión de pulso
Inversamente proporcional al compliance arterial
Reporta dinámicamente la hemodinamia.
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3.2 Sistema PiCCO El sistema PiCCO es un método de monitorización hemodinámica, capaz de medir el GC por termodilución transpulmonar (TDTP) y estimar la precarga por medio del volumen sanguíneo intratorácico (ITBV). Este método requiere: a) catéter venoso central convencional al que se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada. b) catéter arterial, habitualmente femoral, el cual además de permitir la medición de la presión arterial, posee un sensor de temperatura en su extremo distal.
NOS DA LAS SIGUIENTES MEDICIONES A)
DE FLUJO
B)
DE VOLUMEN
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Mediciones de Flujo sanguíneo: GASTO CARDIACO
Análisis de la porción sistólica del contorno de la onda de pulso arterial, mediante la cual se determina la distensibiidad aórtica (ecuación de Stewart-Hamilton). • •
VOLUMEN SISTOLICO (VS) VARIABILIDAD DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS)
•
VARIABILIDAD DE PRESION
DE PULSO (VPP)
Al utilizar el análisis de la onda de presión de pulso para el análisis del VS, calcula el porcentaje de variación en la PP (VPP) o en el área (VVS). Dirigir fluidoterapia y analizar la respuesta a la misma en pacientes ventilados.
Mediciones de Volumen sanguíneo: PRECARGA
Grado de estiramiento máximo o tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio de la contracción ventricular
VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV)
Suma de volumen de las cuatro cavidades cardiacas al final de la diástole. INDICE DE VOLUMEN SANGUINEO INTRATORAXICO (ITBV)
Suma de volumen de las cuatro cavidades cardiacas y en el lecho vascular.
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OTROS PARÁMETROS: -ELWI: medida de cuantificación del volumen extravascular pulmonar. -PVPI: índice de permeabilidad vascular pulmonar.
Este sistema puede dar medidas inexactas en: shunts intracardíacos. estenosis aórtica. aneurismas de aorta. tratamientos de circulación extracorpórea. Las complicaciones están relacionadas con el catéter: infección, trombosis, sangrado, y el daño vascular por isquemia del miembro, o seudoaneurisma.
3.3 Sistema Vigileo-FloTrac El monitor Vigileo permite la monitorización continua de la información hemodinámica esencial, lo que proporciona información rápida en una plataforma fácil de usar y mínimamente invasiva. Si se utiliza con el sensor FloTrac, el monitor Vigileo mide y muestra los parámetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS. Se basa en el principio de que la Presión de Pulso (P sistólica – P diastólica) es proporcional al VS e inversamente proporcional a la distensibilidad aórtica.
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Pero la onda de PA no sólo depende del VS, sino también de la distensibilidad arterial, el tono vascular y el fenómeno de ondas de reflexión. Si se utiliza con los catéteres de oximetría PreSep y PediaSat, el monitor Vigileo mide y muestra el valor de ScvO2 continuo (saturación de oxígeno venoso central).
Modo de uso:
Se conecta a un catéter arterial existente.
Realiza una autocalibración continua a través de su ajuste de tono vascular automático.
Calcula los parámetros de flujo clave cada 20 segundos.
Monitoriza de forma continuada los cambios en el tono vascular del paciente (ajuste y resistencia).
Validado para el catéter de arteria pulmonar de referencia clínica SwanGanz
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3.4 Sistema LiDCO El sistema LiDCO plus® mide el GC a partir de una onda de dilución con cloruro de litio y un sensor periférico del indicador litio, creando una curva similar a la de la termodilución, la cual será utilizada para la calibración continua del GC, latido a latido, basado en el análisis de la fuerza de pulso. Para su calibración, se inyecta un bolo del trazador cloruro de litio (0,002-0,004M/kg) en una vía venosa, central o periférica. Un electrodo situado en una vía arterial, central o periférica, detecta la concentración de litio en sangre arterial y el tiempo transcurrido desde la administración, calculando el gasto cardíaco usando el área bajo la curva de concentración-tiempo. El volumen sistólico es calculado a partir de la potencia de pulso tras la calibración con la solución de litio. Del período medio de paso (MTt) del litio se obtiene el volumen sanguíneo intratorácico (ITBV), como indicador de precarga. Al utilizar el análisis de la onda de presión de pulso para el análisis del VS, como el sistema PiCCO, permite también el cálculo del porcentaje de variación en la presión (VPP) o en el área (VVS), para predecir la respuesta a la fluidoterapia. Con la introducción manual de determinadas variables obtenemos el índice o la resistencia vascular periférica (IRVS/RVS) y el índice de transporte de oxígeno (IDO2). Este último permitiría maximizar el aporte de oxígeno a los tejidos, consiguiendo optimizar la hemodinámica en pacientes de riesgo. En pacientes que presenten shunts intracardíacos, la curva de dilución puede verse alterada, al igual que ocurre con el PiCCO. El uso de relajantes musculares no despolarizantes y el tratamiento con sales de litio también determinarían errores en la determinación del GC.
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La técnica del LiDCO muestra una exactitud aceptable si se recalibra de forma frecuente y es menos invasiva que el PiCCO, al no requerir de un acceso venoso central y siendo suficiente la cateterización de la arteria radial. Por otro lado, su calibración es rápida y con pocas complicaciones y ofrece información de forma continua sobre múltiples variables. La medida de GC obtenida mediante litiodilución ha sido validada en comparación con la termodilución por catéter de arteria pulmonar. De igual forma, la medida de gasto cardíaco continuo obtenido mediante onda de pulso ha sido validad, así como su estabilidad sin necesidad de recalibración hasta 24 h. Aun así, se recomienda la recalibración siempre que se produzca un cambio sustancial en la situación hemodinámica del paciente, especialmente tras cambios en las medidas de soporte hemodinámico. Para el más reciente LiDCO rapid®, la dilución de litio se ha sustituido por un normograma que deriva de los datos in vivo para estimar el GC de manera continua. Utiliza el mismo algoritmo de la presión de pulso que el LiDCO plus (PulseCO®). Este sistema cuenta con la simplicidad y la facilidad de uso. Fue diseñado para proporcionar parámetros que fueran fiables y útiles para la terapia con fluidos guiada por objetivos. Múltiples estudios están utilizando el LiDCO rapid como guía para la administración de líquidos y para medir la respuesta tensional a los mismos. 3.5 Doppler Esofágico El Doppler esofágico es una técnica que empezó a utilizarse en la década de los 1990 en pacientes críticos, con el fin de permitir una monitorización hemodinámica precisa, rápida, continua y, sobre todo, mínimamente invasiva del GC y otros parámetros de demostrada utilidad clínica, proporcionando una visión suficientemente amplia del estado hemodinámico del paciente. Mide la velocidad del flujo sanguíneo a nivel de la aorta descendente. El gasto cardiaco lo mide basado en el diámetro de la aorta, distribución del volumen y la velocidad del flujo.Se puede usar en pacientes con ventilación mecánica, sedados y despiertos.
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Parámetros: Parámetros derivados: - Volumen latido. - Gasto cardiaco. - Índice cardiaco. Agregando PAM y PVC mide RVS
DOPPLER TRANSESOFAGICO: PARAMETROS CLINICOS FTc (tiempo de flujo corregido): Tiempo de eyección sistólico en cada ciclo. AM (Aceleracion media): pendiente de la curva. Varia con la edad. DS (Distancia Sistolica): área bajo la curva que representa la distancia aortica recorrida pot una columna de sangre durante la sístole. Aria con la edad y la talla. A partir de DS se calcula el VS. VP(Velocidad Pico): Velocidad pico del flujo de sangre en la sístole (cm/s).
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DOPPLER TRANSESOFAGICO: INTERPRETACION DE RESULTADOS
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®. A. Martín Vivas, S. Saboya Sánchez, M. Patiño Rodríguez, J.A. Silva Obregón , S. Gómez Rosado, J.J. Blanco García. Enferm Intensiva 2008;19:132-40 Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva con eco-doppler esofágico.
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERIA Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe
Cuestionario VII 1. Completar: Un ……………………………… consiste en un dispositivo que permite una comunicación directa con la ……………………………….. De manera repetitiva, que no causa dolor o es mínimo, por un periodo de semanas meses o años. 2. Son indicaciones del catéter venoso periférico, excepto: a) Reposición de líquidos y electrolitos. b) Administración de medicamentos intravenosos. c) Transfusión de sangre y hemoderivados. d) Administración de Inotrópicos e) Obtención de muestras de sangre 3. Requisitos del catéter venoso Central, excepto: a) Blando b) Cíclico c) flexible d) Radio paco
4. Las contraindicaciones del catéter ser:……………….. y……………………..
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central
pueden
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5. Las complicaciones tempranas del catéter venoso central pueden ocurrir dentro de los…. días que siguen al procedimiento. a) b) c) d)
1 7 15 30
6. Es un tipo de monitoreo hemodinámico Invasivo: a) Sistema PiCCO b) Sistema Vigileo-FloTrac c) Swan Ganz d) Doppler Esofágico 7. Relacionar: a) Humeral b) Radial c) FEMOR AL
( ) La arteria de primera elección es la, aunque si su canulación es traumática. ( ) Es la de segunda elección, por ser grande y muy próxima al hueso. ( ) Tiene mayor riesgo de hemorragias y hematomas.
8. Valor normal de PVC en pacientes con ventilación mecánica: a) 1-5 mmHg b) 6-12 mmHg c) 8-12 mmHg d) 10-15 mmHg 9. El sistema PiCCO es un método de monitorización hemodinámica que requiere de…………………… y……………………… a) catéter venoso central b) catéter venoso periférico c) catéter arterial d) Doppler esofágico 10. En el Doppler Esofágico el gasto cardiaco lo mide basado en el diámetro de: a) La vena cava superior b) La arteria aorta c) La arteria pulmonar d) La vena cava inferior
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