Uci mod8

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

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MÓDULO VIII

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PÁG. 1 GENERANDO COMPETENCIAS

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INDICE INTRODUCCION ......................................................................................................................... 3 CAPITULO I ................................................................................................................................. 4 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ............................................................................... 4 HISTORIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................... 4 OBJETIVO: .................................................................................................................................................. 5 CARACTERÍSTICAS: .................................................................................................................................... 5 HABILIDADES NECESARIAS PARA APLICAR EL PAE: ............................................................................ 6 VENTAJAS DEL PAE: .................................................................................................................................. 7 ETAPAS: ....................................................................................................................................................... 8 1.

VALORACIÓN: ............................................................................................................................... 8

2.

DIAGNOSTICO: ........................................................................................................................... 26

3.

PLANIFICACION: ......................................................................................................................... 30

4.

EJECUCION:................................................................................................................................. 31

5.

EVALUACION: .............................................................................................................................. 31

CAPATITULO II .......................................................................................................................... 33 CUIDADOS DE ENFERMERIA .................................................................................................... 33 1.

SHOCK SEPTICO ......................................................................................................................... 33

2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: .............................................................................................. 45

3.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ........................................................................................... 52

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................................. 59

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INTRODUCCION La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y las taxonomías, como estrategia metodológica y lenguajes disciplinares, que permiten brindar un cuidado científico y humanístico, se fundamentan en la interacción humana y los elementos de la filosofía de Enfermería, cuyo fin último es la transformación interactiva y recíproca de los actores del cuidado en el proceso de satisfacción de necesidades; toda vez que como indicadores empíricos, evidencian y miden los conceptos que representan los fenómenos de las experiencias del cuidado, y se articulan con otros componentes de la estructura jerárquica del conocimiento en Enfermería para orientar el objeto de estudio y promover el desarrollo disciplinar.

El análisis de la utilización del PAE sugiere, además de la revisión de los fundamentos filosóficos y epistemológicos, la consideración de elementos y factores contextuales que afectan el funcionamiento de las instituciones y los relacionados con los conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales, que favorecen o no la realización de un cuidado con perspectiva disciplinar que les brinde satisfacción y permita obtener resultados óptimos en los pacientes.

El objetivo del presente modulo es orientaar a la descripción de los factores relacionados con la aplicación del PAE y las taxonomías en las UCI, y a partir de esto determinar su pertinencia social y académica para el desarrollo de la Enfermería.

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CAPITULO I PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) consiste en la aplicación del método científico

en

la

práctica

asistencial

enfermera, también es conocido como Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de Cuidados de Enfermería.

Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

HISTORIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA En un principio, el ejercicio de la enfermería abarcaba numerosos papeles. El profesional de enfermería se centraba en las medidas de consuelo y en el mantenimiento de un entorno higiénico, desempeñar los papeles del farmacéutico, dietista, fisioterapeuta y asistente social formaban parte de la práctica de la enfermería. Además de realizar actividades médico delegadas.

Este término aparece en los escritos de enfermería a mediados de 1955, cuando Lidia Hall describía a la enfermería como un proceso; sin embargo, su descripción tardó varios años en tener aceptación como parte del cuidado integral de enfermería.

Posteriormente en 1967, Yura y Walsh crearon un primer texto que describía un proceso con cuatro fases: valoración, planeación, ejecución y evaluación.

Blodi en 1974 y Roy en 1975 añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar a un proceso de cinco fases. Éste como instrumento, herramienta o método para la práctica, ha sido el modelo predominante en la clínica en enfermería desde hace MÓDULO VIII

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veinticinco años y es uno de los temas por considerar en el análisis de teorías y modelos teóricos de enfermería.

OBJETIVO: El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También: 

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.



Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.



Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

CARACTERÍSTICAS: El proceso de atención de enfermería es: Sistemático. - Como el método de solución de problemas, consta de cinco fases que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para obtener los resultados esperados.

Dinámico. - A medida que adquiera más experiencia, podrá moverse hacia atrás y hacia delante entre las distintas fases del proceso, combinando en ocasiones distintas actividades para conseguir el mismo resultado final. Por ejemplo, las enfermeras principiantes con frecuencia necesitan valorar metódicamente a un usuario antes de llegar a formular un diagnóstico, mientras que las enfermeras expertas con frecuencia sospechan de inmediato la presencia de un determinado diagnóstico y luego valoran más estrechamente a la persona para determinar si es correcto o no.

Humanístico.- Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la persona, familia o comunidad. Como enfermeras debemos considerar la mente, el cuerpo y el espíritu, ver el ser humano de una manera holística. Nos esforzaremos por comprender los problemas de salud de cada individuo y el correspondiente impacto del mismo en MÓDULO VIII

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la percepción de bienestar de la persona y en su capacidad para las actividades de la vida diaria. Centrado en los objetivos (resultados). Las fases del proceso enfermero están diseñados para centrar la atención en si la persona que demanda los cuidados de salud

obtiene

los

mejores

resultados de la manera más eficiente. Los requerimientos más específicos

de

documentación

proporcionan los datos clave que pueden estudiarse para optimizar los resultados en otras personas en situación similar.

HABILIDADES NECESARIAS PARA APLICAR EL PAE: El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud del paciente, incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud. 

Habilidades Cognitivas o Intelectuales, tales como el análisis del problema, resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a las necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades están las de identificar y diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a través de la observación y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de enfermería previamente adquirido.



Habilidades Interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, así como la obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la cual será luego empleada en la formulación de problemas de salud y su análisis.

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

Habilidades Técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado necesitado por el cliente al realizar procedimientos médicos o diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la administración de medicamentos.

VENTAJAS DEL PAE: La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el paciente, y sobre la enfermera. Profesionalmente define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad, el paciente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería y para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.

Para la Profesión: 

Mayor rigor científico.



Define el campo del ejercicio profesional.



Mayor organización para proporcionar los cuidados.

Para el Paciente: 

Participación en su propio cuidado.



Continuidad en la atención.



Mejora la calidad de la atención.

Para el Profesional de Enfermería: 

Se convierte en experta.



Satisfacción en el trabajo.



Crecimiento profesional.

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ETAPAS: Las

5

etapas

del

PAE

o

"Proceso

de

atención

de

enfermería"

son: Valoración, Diagnóstico, Planeación, Ejecución, Evaluación.

1. VALORACIÓN: Es la primera fase del Proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. La valoración consiste en recolectar y organizar los datos con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una Teoría de Enfermería o en la Escala de Glasgow. En dicha valoración se contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son: - Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la

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salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.

- Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.

- Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.

- Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.

- Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.

- Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería inadecuados.

La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:  Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.  Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas. Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud.

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Tipos de Datos: Durante la valoración, la enfermera reúne cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta.  Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos.

Esta

información

no

puede

estar

determinada

por

la

enfermera

independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad, frustración, náuseas o turbación. Ej., "el corazón me brinca muy rápido", "siento el estómago revuelto". La información aportada por fuentes distintas de la persona cuidada, esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo de salud- puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos.  Los datos objetivos son observables y mensurables. Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos vista, olfato, oído y tactodurante la exploración física del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min, regular y fuerte.  Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. Ej. antecedentes de enfermedades, cirugías, hábitos de alimentación o de eliminación.

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 Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento.

Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información

actual

con

los

datos previos y determinar el progreso

de

la

persona

cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia, balance de líquidos administrados y eliminados.

Fuentes De Datos: Las fuentes se clasifican como primarias y secundarias.

El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista. La observación consiste en el uso sistemático de la vista, el oído y el olfato para reunir información sobre el usuario, la familia y personas allegadas; igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio.

Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. Éstas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos, como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiológicos y otros especiales.

Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.

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Métodos para obtener datos: a) Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. 

Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.



El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre i. Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. ii. Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas.

Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente. iii. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.

Las técnicas verbales son:  El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos.

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 La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la información.  Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.

Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son:  Expresiones faciales  La forma de estar y la posición corporal  Los gestos  El contacto físico  La forma de hablar Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción, y respeto. o Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende. o Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal. o Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.

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o Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989). o Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador: La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos». b) La observación: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente.

Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. c) La exploración física: La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de La enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.

- Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).

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- Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración - Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos.

Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.

- Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos.

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de Enfermería.  Patrones funcionales de salud de Gordon La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas (o patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes.

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: - Patrón 1: Percepción - manejo de la salud MÓDULO VIII

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- Patrón 2: Nutricional - metabólico - Patrón 3: Eliminación - Patrón 4: Actividad - ejercicio - Patrón 5: Sueño - descanso - Patrón 6: Cognitivo - perceptual - Patrón 7: Autopercepción - auto concepto - Patrón 8: Rol - relaciones - Patrón 9: Sexualidad - reproducción - Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés - Patrón 11: Valores – creencias  Modelo de adaptación de ROY Valoración se organiza los datos según los 4 modos de adaptación presentes: Función fisiológica: Implica las necesidades básicas del organismo y las formas de adaptación (basado en el modelo de Henderson) 1. Nutrición 2. Eliminación 3. Líquidos y electrolitos 4. Oxígeno y circulación 5. Integridad cutánea 6. Ejercicio y descanso 7. Regulación: Función neurológica y Función endocrina Autoconcepto: 1. Identidad física 2. Identidad personal 3. Identidad moral y ética Función de rol: 1. Rol primario 2. Rol secundario 3. Rol terciario Interdependencia 1. Conductas dependientes 2. Conductas independientes MÓDULO VIII

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 Modelos de sistemas corporales  Modelo de Necesidades de Virginia Henderson Henderson define al ser humano como un todo complejo, presentando catorce necesidades fundamentales de orden biopsicosocial: 1. Necesidad de respirar.

2. Necesidad de beber y comer.

3. Necesidad de eliminar.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

5. Necesidad de dormir y descansar.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

9. Necesidad de evitar los peligros.

10. Necesidad de comunicarse.

11. Necesidad según sus creencias y sus valores.

12. Necesidad de ocuparse para realizarse.

13. Necesidad de recrearse.

14. Necesidad de aprender.  Jerarquía de necesidades de Maslow La pirámide de Maslow tiene 5 niveles de necesidades: 1. Necesidades fisiológicas 2. Necesidades de seguridad 3. Necesidades de afiliación 4. Necesidades de reconocimiento 5. Necesidades de autorrealización

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 Por Dominios DOMINIO 1 Promoción De La SaludClases: Toma de conciencia y manejo de la salud Conocimiento

sobre

actividades

para

mantener

su

salud

____________________ Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_____________________ Actividades que realiza para mantener su salud__________________________ Consume: Alcohol Cigarrillos Desde cuando__________________________Con que frecuencia

______________

Conocimiento

_________________________________

del

Hábitos

daño

que

higiénicos

________________________________________

ocasiona personales

Inmunizaciones

______________________________________________________ Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada Como es el entorno donde se encuentra__________________________________ Convive con algún animal ___________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación Hábitos

alimenticios

_________________________Dieta

especial

______________ Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día_____ Apetito ___________________________Aumento /perdida

de

peso

___________

Estado

de

la

mucosa

oral_______________________________________________ Estado dental MÓDULO VIII

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___________________

Dentadura

________________________

Encías__________________________________ _____________________

Lengua

Labios_______________________________

Piel_____________________________________ Presencia de: Anorexia Vómitos Nauseas Polifagia Disfagia Polidipsia Dolor gastrointestinal _____________________________________________ cutáneos

(descripción

___________________________ ___________________________

y Heridas

Problemas localización)Edema

_______________

Drenajes

Apósitos

_______________

Vías

intravenosas_________________________ Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________

DOMINIO 3 Eliminación Clase 1 Sistema Urinario Características

de

la

orina:

Color______________________

Olor

______________ Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria

____________

Medidas

para

facilitar

la

micción

_____________________________________ Presencia de: Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria Infección de V.Urin.Nicturia Goteo Clase 2 Sistema Gastrointestinal Características

de

las

evacuaciones.

Olor___________________

Color__________ Consistencia________________________ Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________ Medidas para facilitar la defecación ______________________________________ Presencia de: Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides

Halitosis

Ostomias

Actividad

insuficiente___________________________________________

física Debilidad

de los músculos abdominales___________________________________ Malos

hábitos

alimenticios_______________________________________________ MÓDULO VIII

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Clase 3 Sistema Tegumentario Temperatura

____________

Perdidas

insensibles

(sudoración)

_______________ Clase 4 Sistema Pulmonar Presencia de: Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo Clase 1 Reposo y sueño Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___ Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________

Como

se

encuentra

_________________________________________

al

despertar

Acostumbra

algún

método para conciliar el sueño ________________________ Presencia de: Insomnio

Bostezos

Hipersomnio

Pesadillas

Alucinaciones

Ojeras

Sonambulismo Ronquidos Terrores nocturnos Enuresis Factores interrumpan su descanso y sueño ____________________________ Clase 2 Actividad / ejercicio Hábitos de actividad y ejercicio_____________________________________ Realiza

algún

ejercicio

________________________________________________ recreativas

Actividades

_____________________________________________

Limitaciones

para

el

movimiento

______________________________________ Actividades que realiza para su

auto

cuidado

____________________________

Presencia

de

reflejos___________Cuales?_________________________________ Clase 3 Equilibrio de la energía Presencia de: Disnea Estertores Arritmias Cianosis Fatiga Espasmos Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Cifras Características Frecuencia

cardiaca

___________________________________________________ Frecuencia Respir.

___________________________________________________

Pulso _____________________________________________________________ MÓDULO VIII

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_

Llenado

capilar

_______________________________________________________ Tensión

arterial

_______________________________________________________ Pulsos periféricos _______________________________________________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición Clase 1 Atención Falta

de

atención

a

los

estímulos

_____________________________________ Alteración de las capacidades perceptuales_______________________________ Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral Enf. Neurológica Traumatismos Clase 2 Orientación Interpretación

del

entorno

______________________________________________

Falta

de

orientación respecto a: Tiempo Espacio Persona Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________ Presencia de: Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración

en

la

atención_____________________________________________ Clase 3 Sensación / percepción Presencia de problemas: Ojos/

Visuales

________________________________

_______________

Ayuda Oídos/

Auditivos______________________________Ayuda_______________ Nariz/

Olfatorios

______________________________Ayuda

_______________

Lengua/

Gustativos_____________________________Ayuda Piel/

Tacto

________________

____________________________________Ayuda

_________________ Entumecimiento________________________________Ayuda___________ ____

Observar

si

presenta:

Falta

de

concentración

________________________ Agitación _______________ Cambios en el patrón MÓDULO VIII

de

conductas

_____________________

Irritabilidad_______ PÁG. 21

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Alteración

de

los

patrones

de

comunicación_____________________________ Clase 4 Cognición Observar si existen: Confusión

aguda

___________________Cambios

transitorios_________________

Actitud

psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________ Incapacidad

para

aprender____________Retener_____________Recordar_______ Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ___________________ Seguimiento

inexacto

de

las

instrucciones

________________________________ Interpretación inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______ Clase 5 Comunicación Atención

a

mensajes

verbales

___________________________________________ Percepción correcta de mensajes verbales _________________________________ Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____ Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción Auto

descripción

__________________________________________________ Opinión

de

si

mismo

________________________________________________ afecten

su

autoestima

Factores

que

______________________________________

Alteraciones

sensoperceptivas

________________________________________

Estado

___________________________________________________

de

ánimo

Como

se

siente en el ambiente hospitalario ______________________________ Conocimientos

de

sus

________________________

necesidades Habilidad

Tristeza__________Emoción____

de

emocional:

Conductas

de

auto

cuidado

Llanto_________

evitación,

control

reconocimiento del propio cuerpo ________ DOMINIO 7 Rol/ Relaciones MÓDULO VIII

PÁG. 22

o

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Personas

con

las

que

convive

diariamente

_________________________________ Descripción del ambiente familiar _____________________________________ Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos ______ Características de la relación del niño con sus familiares_____________________ Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________ Ocupación (rol) ___________________________________________________ Coherencia entre actitud cronológica: Edad Si No Escolaridad Si No Sexo Si No Comportamiento Si No Peso Si No Talla Si No Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones Personas

con

las

que

convive

diariamente

_________________________________ Descripción del ambiente familiar _____________________________________ Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos ______ Características de la relación del niño con sus familiares_____________________ Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________ Ocupación (rol) ___________________________________________________ Coherencia entre actitud cronológica: Edad Si No Escolaridad Si No Sexo Si No Comportamiento Si No Peso Si No Talla Si No Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8 Sexualidad Mujer

Menarquia

__________

Días

por

ciclo__________

FUM________________

Telarquia

___________________________Pubarquia

___________________

Prácticas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______

Practica

algún

método

de

Planificación

familiar

___________Cual?____________ Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________

Autoexploración

__________________________ Partos

_______________

_____________________ MÓDULO VIII

de

mamas

No. de Embarazos _______________

Cesáreas Presencia

de

______

No.

de

hijos

dismenorrea______________ PÁG. 23

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Hombre

Desarrollo

de

los

genitales

externos

____________________________________ Pubarquia_______________________ voz________

Cambios

en

el

timbre

Practicas

de

sexuales

_____________________________________________________ Problemas

de

identidad

sexual

_______________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 1 Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza Culpa Temor Negatividad Respuesta Física: Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño Cambio del rol social Cansancio Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo Negación Ansiedad Familiar: Aceptación familiar Integración familiar Clase 3 Estrés neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados Contracciones Movimientos descoordinados Bradicardia Taquicardia Arritmias Bradipnea Taquipnea Apnea Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales Sus

prácticas

religiosas

o

ideas

culturales

interfieren

con

su

enfermedad_______ Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________ Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________ DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: MÓDULO VIII

PÁG. 24

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Mucosa

oral____________________

Integridad

cutánea__________________________ Dentición______________________ Integridad tisular _____________ Presencia de

riesgos de

Limpieza

sufrir:

de

Asfixia_________________________ vías

aéreas____________

Caída__________________________Traumatismo____________________ __________ Protección: Efectiva________________________Inefectiva_______________________ __

DOMINIO 12 Confort Clase 1 Confort físico Dolor:

Agudo

Crónico

Localización__________________________

características____________________________ Presencia de: Diaforesis Agitación Gemidos Llantos Palidez Aumento de la salivación Taquicardia Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar Clase 2 Confort ambiental Características Opinión

del

usuario

Opinión

del

entrevistador

Ventilación____________________________________________________ __ Iluminación____________________________________________________ __Amplitud____________________________________________________ ____Privacidad_________________________________________________ ______ Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo Clase 1 Crecimiento Peso

_______________Talla

_________________Edad____________

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No Trastornos congénitos o genéticos Si No MÓDULO VIII

PÁG. 25

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Obesidad Si No Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No Prematuridad Si No Clase 2 Desarrollo Alteración del crecimiento físico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No Edo. Nutricional: Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______% Presencia de: Violencia Malos tratos Enfermedad mental 2. DIAGNOSTICO: Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

Otras definiciones: “El diagnóstico enfermero es un juicio clínico acerca del individuo, familia o comunidad que deriva de un proceso deliberado sistemático de recogida de datos y análisis. Proporciona la base de las prescripciones para la terapia definitiva, de la cual la enfermera es responsable”. (NANDA 1990) “Es una declaración de un estado de alteración de la salud real o potencial que se deriva de la valoración de Enfermería y el cual requiere de intervenciones del campo de enfermería”. Carpenito Lynda “Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad del profesional de Enfermería Shoemaker, 1984”.

Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:

MÓDULO VIII

PÁG. 26

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA 

La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito.



La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo.



Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)

En la actualidad la principal organización para la definición estandarizada de los diagnósticos sigue siendo la North American Nursing Diagnosis Association, también conocida como NANDA-Internacional. Para los profesionales de la enfermería, la utilización de la taxonomía NANDA es imprescindible en la práctica habitual de su profesión.

Entre las ventajas del uso de la Taxonomía, están: 

El uso de un lenguaje común.



La implantación del PAE (Proceso de Atención de Enfermería) como método de trabajo.



La participación dinámica dentro de los diferentes equipos de salud.

La NANDA-I ha incorporado 25 nuevas etiquetas a su clasificación de diagnósticos enfermeros (D.E.), existiendo en la actualidad 235 diagnósticos enfermeros vigentes, correspondiente al período 2015-2017.

MÓDULO VIII

PÁG. 27

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Características esenciales de un diagnóstico: Según Shoemaker 1984. Un diagnóstico de enfermería: 1. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.

2. Puede referirse a problemas potenciales de salud.

3. Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y síntomas que puedan confirmarse.

4. Es el enunciado de un juicio de enfermería.

5. Se refiere a una condición que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.

6. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas independientemente por Enfermería.

7. Se refiere a condiciones físicas, psicológicas, socioculturales y espirituales.

8. Es un enunciado de dos partes.

Los pasos de esta fase son: 1. Identificación de problemas: o

Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento de alterativas como hipótesis

o

Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

2. Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.

Formato PES: Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el formato PES: P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de salud.

S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del problema.

Tipos de diagnóstico y su formulación: Los diagnósticos enfermeros se clasifican en reales, de riesgo, posibles, y diagnósticos de salud.

MÓDULO VIII

PÁG. 28

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

- Diagnóstico real: Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una situación de salud/ proceso vital. Se debe formular en tres partes: problema + causa + datos objetivos y subjetivos. El problema se une a la causa mediante la fórmula <relacionado con> (r/c) y esta se une a las características definitorias (datos objetivos y subjetivos) mediante la fórmula <manifestado por> (m/p) por ejemplo:

Problema de salud + causa + sintomatología

Alteración de la nutrición por exceso r/c consumo excesivo de hidratos de grasas y falta de ejercicio físico m/p un sobrepeso de 15kg.

- Diagnóstico de riesgo: Describe respuestas humanas a situaciones de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, una familia o una comunidad vulnerables. La formulación es este caso sólo consta de dos partes: problema y causa. Al formular el diagnostico debe incluirse la palabra <riesgo de>. por ejemplo: Problema + causa

Riesgo de traumatismo r/c marcha inestable y pérdida de la agudeza visual.

- Diagnóstico de salud o bienestar: Es un diagnostico real que se formula cuando la persona, la familia o la comunidad goza ya de un nivel aceptable de salud o bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor. Se formulan en una sola parte:

etiqueta

diagnostica

(problema)

anteponiendo

<potencial

aumento/mejora de> Ejemplo: Problema

Potencial de mejora del autocuidado, baño/higiene.

Potencial de aumento de las actividades recreativas.

MÓDULO VIII

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de

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

- Diagnósticos de síndrome: Es aquel que agrupa un conjunto de diagnósticos (ejemplo: síndrome de desuso) su enunciado consta sólo de la primera parte: problema de salud. Ejemplo: Problema Síndrome de estrés por traslado.

3. PLANIFICACION: Esta tercera etapa se inicia con los diagnósticos de Enfermería y concluye cuando se registra las intervenciones del cuidado de Enfermería.

Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la salud. La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de Enfermería.

Objetivos del plan de cuidados: 1. Promover la comunicación entre los cuidadores.

2. Dirigir los cuidados y la documentación.

3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación, investigación y propósitos legales.

4. Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidado de la salud para determinar su coste exacto.

Componentes del plan de cuidados: El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de cuatro etapas: 1. Establecimiento de prioridades.

2. Elaboración de objetivos.

3. Desarrollo de intervenciones de enfermería.

4. Asegurarse de que el plan está adecuadamente anotado (documentación del plan).

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Taxonomía del NOC: Organización sistemática de resultados en grupos o categorías basadas en semejanzas, diferencias y relaciones entre resultados.

La estructura tiene 5 niveles: dominio, clase, resultados, indicadores y medidas.

Indicador de un resultado: Un estado, conducta o percepción más concreta de un individuo, familia o comunidad que sirve como indicación para medir un resultado.

Medición: Escala tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el estado del resultado o indicador de un paciente desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un momento dado.

4. EJECUCION: La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado.

La ejecución del plan se inicia generalmente tan pronto se tiene elaborado el plan, en algunas unidades como Urgencias, UCI; Salas de Parto hay protocolos preestablecidos como planes y una vez que se identifica los problemas se procede a actuar con base en los protocolos.

La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:  Continuar con la recogida y valoración de datos.  Realizar las actividades de enfermería.  Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas  Dar los informes verbales de enfermería,  Mantener el plan de cuidados actualizado.

5. EVALUACION: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.

Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).

El proceso de evaluación consta de dos partes: o Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar. o Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

CAPATITULO II CUIDADOS DE ENFERMERIA El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se puede definir como: una actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación terapéutica enfermera-paciente.

Intervenciones de Enfermería Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisión, que le permitirá alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atención de enfermería.

Guía de intervención en enfermería Documento que orienta la atención de enfermería en base al proceso de enfermería, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atención. Esta guía no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones.

A continuación, se detallan los cuidados de enfermería en las patologías más comunes en una unidad de cuidados intensivos.

1. SHOCK SEPTICO

La sepsis es una infección acompañada de una reacción inflamatoria aguda con manifestaciones sistémicas asociadas con la liberación de mediadores endógenos de inflamación al torrente sanguíneo. Una pancreatitis aguda y un traumatismo grave, incluidas las quemaduras, pueden presentar signos de sepsis. La reacción inflamatoria típica se manifiesta con ≥ 2 de los siguientes signos: 

Temperatura > 38°C o < 36°C



Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min



Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2< 32 mm Hg

MÓDULO VIII

PÁG. 33

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA 

Recuento leucocitario > 12.000 células/μL o < 4.000 células/μL o > 10% formas inmaduras.

Sin embargo, en la actualidad estos criterios se consideran sugestivos pero no lo suficientemente precisos para el diagnóstico.

La sepsis grave se acompaña de signos de insuficiencia en al menos un órgano.

La insuficiencia cardiovascular se manifiesta con hipotensión, la insuficiencia respiratoria con hipoxemia, la insuficiencia renal con oliguria y la insuficiencia hemática con una coagulopatía.

El shock séptico es una sepsis grave con hipoperfusión orgánica e hipotensión que no responde bien a la reposición de líquidos inicial.

Causas: El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes.

También puede ocurrir en personas que

tienen

otras

enfermedades,

especialmente si tienen un sistema inmunitario debilitado.

Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por hongos y, en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular y llevar a que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos. Algunos investigadores creen MÓDULO VIII

PÁG. 34

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

que los coágulos sanguíneos anormales en pequeñas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de órganos.

El cuerpo igualmente produce una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas.

Esta inflamación puede contribuir a que se presente daño a órganos.

Los factores de riesgo para el shock séptico son, entre otros: 

Diabetes



Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo



Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA



Sondas permanentes: las que se mantienen en su lugar por períodos extensos, especialmente vías intravenosas y sondas vesicales, al igual que endoprótesis vasculares (stents) de metal o plástico usadas para el drenaje



Leucemia



Uso prolongado de antibióticos



Linfoma



Infección reciente



Cirugía o procedimiento médico reciente



Uso reciente de esteroides

Síntomas: El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, como el corazón, el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar: 

Extremidades frías y pálidas



Temperatura alta o muy baja, escalofríos



Sensación de mareo



Disminución o ausencia del gasto urinario

MÓDULO VIII

PÁG. 35

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA



Presión arterial baja, en especial al estar parado



Palpitaciones



Frecuencia cardíaca rápida



Inquietud, agitación, letargo o confusión



Dificultad para respirar



Salpullido o cambio de color de la piel

Diagnostico: El diagnóstico se basa en la presencia de criterios, es por ello que el estudio de Shankar-Hari M et al 2 compara y evalúa la validez de cuatro sistemas para identificar pacientes adultos con sospecha de infección en riesgo de sepsis (SOFA, LODS, SRIS y qSOFA), es decir la validez predictiva del riesgo de muerte.

Encontró que el que más se adecuaba es el SOFA (sepsis-related organ failure assessment score) para pacientes en UCI y para pacientes que no se encontraban en UCI el qSOFA (quick SOFA).

MÓDULO VIII

PÁG. 36

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Considera una puntuación basal de 0 a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfunción orgánica previamente a la aparición de la infección. Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.

La escala, denominada qSOFA (quick SOFA), incluye exclusivamente criterios clínicos fácil y rápidamente mensurables a pie de cama.

Los criterios del qSOFA son: 

Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 13



Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg



Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Pruebas y exámenes:  Se pueden hacer exámenes de sangre para verificar la presencia de infección, nivel bajo de oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también disfunción orgánica o insuficiencia de un órgano.  Una radiografía del tórax puede revelar neumonía o líquido en los pulmones (edema pulmonar).  Una muestra de orina puede revelar infección.  Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no resultar positivos durante varios días después de haberse sacado la sangre o durante algunos días después de haberse presentado el shock.

Tratamiento: El shock séptico es una emergencia médica y los pacientes generalmente ingresan a la unidad de cuidados intensivos del hospital. El tratamiento puede abarcar: o Respirador (ventilación mecánica) o Diálisis o Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación de la sangre o Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa) o Oxígeno o Sedantes o Cirugía o Existen nuevos fármacos que actúan en contra de la respuesta hiperinflamatoria que se observa en el shock séptico, los cuales pueden ayudar a reducir el daño a órganos. o Se pueden revisar las presiones en el corazón y los pulmones, lo cual se denomina monitoreo hemodinámico. Esto sólo puede hacerse con equipo especializado y cuidados de enfermería intensivos.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

NOC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NIC

INTERVENCIONES

 Deterioro del

0403 Estado

3350

intercambio

Respiratorio:

Monitorización

gaseoso R/C

Ventilación

desequilibrio ventilo perfusión



pH arterial



Ritmo

anormal, color

respiratorio ERE

anormal de la piel

Profundidad de

(pálida cenizo),

la respiración

hipercapnea, hipoxemia



Ausencia de

aéreas de disminución/ ausencia de ventilación y



335001 Determinar la necesidad de aspiración.



335018 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.



335011 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.

3300 Ventilación



por ERE

335013 Controlar las lecturas del VM, anotando las variaciones.

mecánica 

335022 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

ruidos Hallazgos en la RX Tórax

335009 Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las presencia de sonidos adventicios.

RPM

arteria anormal,



Indicadores: respiratoria 16-2

gasometría

esfuerzo de las respiraciones.

respiratoria

Frecuencia

Evidenciado por

335001 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y



330003 Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación.



330008 Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA



330006 Asegurarse que las alarmas del VM estén activadas.



330011 Adm. agentes paralizantes musculares, sedantes y análisis narcóticos prescritos, según proceda.



330015 Vigilar la eficacia de la VM sobre el estado fisiológico del paciente. Vigilar regularmente las conexiones del ventilador.



330022 Vigilar las lecturas del ventilador y los sonidos respiratorios. Observar si se producen efectos adversos de la VM: infección, barotrauma, ↓ GC. Colaborar con el medico el uso de PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar.



330038 Monitorizar los efectos de los cambios del VM en la oxigenación: AGA, SaO2

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

NOC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NIC

Disminución del

0400 Efectividad

4040 Cuidados

gasto cardiaco

de la bomba

cardiacos

R/C alteración de

cardiaca

la poscarga

Indicadores:

evidenciado por

INTERVENCIONES



404002Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.



404003 Registrar disritmias cardiacas.



404004 Tomar nota de los signos y síntomas de descenso

piel fría y pálida,



PAM>90mmhg

llenado capilar >



F.C.70-90lpm



404024 Controlar el equilibrio de líquidos.



Pulsos



404010 Controlar si los valores de laboratorio son

3”, disminución de los pulsos

del gasto cardiaco

periféricos

periféricos

correctos

fuertes 





Coloración de la

404025Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.

piel adecuado

2380 Manejo

Piel tibia

de la medicación



238001 Determinar los fármacos necesarios y adm. de acuerdo a prescripción médica y/o protocolo.



238005 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si hay signos de toxicidad de la medicación.



238009 Observar si se produce interacciones no terapéuticas por la medicación.

MÓDULO VIII

PÁG. 41

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

4150



Regulación hemodinámica

415001 Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.



415002 Auscultar los pulmones en busca de ruidos adventicios.



415004 Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos.



415005 Vigilar los niveles de electrolitos.



415007 Monitorizar gasto cardiaco e índice cardiaco.



415008 Administrar medicamentos inotrópicos.



415009 Evaluar efectos secundarios de los fármacos inotrópicos.



415010 Observar los pulsos periféricos, llenado capilar, Tº, color de las extremidades



415013 Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular. Mantener el equilibrio de líquidos.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Exceso de volumen de líquidos R/C disminución de la capacidad renal para regular la excreción de líquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE

MÓDULO VIII

NOC

0600 Equilibrio electrolítico y Ac. Básico Indicadores: 

F.C. 60-90 lat/min



Ritmo cardiaco sinusal

NIC

2080 Manejo de líquidos/ electrolitos

INTERVENCIONES



208001 Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales.



208005 Administrar líquidos si está prescrito.



208013 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el para el equilibrio de líquidos Htco, albumina, proteínas totales, osmolaridad del suero.



208015 Monitorizar el estado hemodinámico.



208016 Llevar un registro de preciso de ingestas y eliminaciones.



F.R. 16-20 rpm



R.Resp. ERE



Sodio sérico 135-145 meq/l



208018 Proceder a la restricción de líquidos de ser necesario.



K sérico 3.54.5meq/lt



208019 Vigilar los signos vitales.



208023 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.



208024 Proporcionar la dieta prescrita.



Cl sérico 90-110



Ca sérico 8.510.2mg/dl

PÁG. 43

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA



Magnesio sérico 1.7-2.2ng/dl



P.H Sérico 7.357.45



Abúmina sérica 3.9-5.0mg/dl



Creatinina sérica

2100 Terapia de hemodiálisis



210001 Extraer muestras de sangre para realizar un análisis bioquímico: urea, creatinina, Na, K.



210002Registrar los signos vitales de referencia antes de la diálisis.



210005 Utilizar técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y las conexiones de los catéteres



210006 Utilizar guantes, protección ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre.



210009 Comprobar los monitores del sistema: frecuencia del flujo, presión, Tº, nivel de pH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor sanguíneo; para garantizar la seguridad del paciente.



210010 Vigilar los signos vitales durante la diálisis.

0602Hidratación Indicadores: 

Hidratación cutánea



Membranas mucosas húmedas



210014 Poner en práctica el protocolo correspondiente si baja la presión del paciente.



Ausencia de edema periférico



210015 Suspender diálisis según protocolo.



210016 Comparar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posterior a la diálisis



MÓDULO VIII

Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

PÁG. 44

CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, ésta debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se encuentra el paciente.

Clasificación: Se puede clasificar de varias formas:  Según criterio clínico evolutivo: -

Insuficiencia respiratoria aguda.

-

Insuficiencia respiratoria crónica.

-

Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.

 Según mecanismo fisiopatológico subyacente: - Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2 ).

- Hipoventilación alveolar.

- Alteración de la difusión.

- Alteración de la relación ventilación perfusión.

- Efecto del shunt derecho izquierdo.  Según características gasométricas: - Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxémica - Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercarbica - Insuficiencia respiratoria TIPO III: Perioperatoria - Insuficiencia respiratoria TIPO IV: Shock o hipoperfusión

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

Causas:

Signos y síntomas: Son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un paciente a otro, y pueden comprometer tanto la esfera respiratoria como el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central. 

La disnea



Las sibilancias



Cianosis

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA



Tos



Alteraciones en la saturación de oxígeno



Alteraciones del sistema cardiovascular



Alteraciones neurológicas

Exámenes auxiliares: Básicamente al paciente con IRA se le debe practicar un examen de gases arteriales para definir el diagnóstico, colocar un pulsioxímetro para seguimiento y tomar un rayos X tórax.

Laboratorio clínico: -

Gases arteriales

-

Hemograma

-

Creatinina y Urea

-

Electrolitos

-

Exámenes Bacteriológicos

Imágenes: -

Radiografía tórax

-

TAC tórax

Tratamiento: El objetivo del tratamiento es suministrar soporte respiratorio y tratar la causa subyacente del SDRA. Esto puede consistir en medicamentos para tratar infecciones, reducir la inflamación y extraer el líquido de los pulmones.

Se emplea un respirador para suministrar dosis altas de oxígeno y presión positiva a los pulmones lesionados. Con frecuencia, es necesario sedar profundamente a las personas con medicamentos. Durante el tratamiento, los proveedores de atención médica hacen todo lo posible para proteger a los pulmones de daño adicional. El tratamiento es principalmente de soporte hasta que los pulmones se recuperen.

MÓDULO VIII

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

NOC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 00030

Deterioro

del 0402 estado

intercambio gaseoso

respiratorio:

NIC

ACTIVIDADES

3230 FISIOTERAPIA

323002 Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado

respiratoria

323005 Practicar palmo percusión con drenaje postural

intercambio

r/c

Gaseoso Desequilibrio ventilación

de

323007 Utilizar nebulizador

la

323013 Observar tolerancia del paciente por medio de la SO2, ritmo y frecuencia respiratorios.

perfusión,

aumento

de

la

permeabilidad, membrana capilar

cortocircuito intrapulmonar evidenciado alterado,

316001 Determinar la necesidad de la aspiración oral y /o traqueal.

pulmonar,

por

alteración

AGA

3160 aspiración de las vías aéreas

del

316009 Hiperoxigenar al 100% mediante la utilización del ventilador o ambu.

estado de conciencia.

3320 oxigenoterapia

MÓDULO VIII

316002 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración

316016 Observar el estado de oxigeno del paciente y estado hemodinámico.

332004 Preparar el equipo de oxígeno y administrar

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CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERÍA

332005 adm, O2 según prescripción.

332010 controlar la eficacia de la oxigenoterapia ( Saturación, AGA) 332014 observar signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

332019 proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente.

Proporcionar descanso efectivo.

Colocar posición optima

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 00033

deterioro

de

ventilación espontanea R/c

NOC la 411 respuesta de la

NIC

ACTIVIDADES

3300 manejo de la

330002 valorar si hay insuficiencia respiratoria inminente.

ventilación

ventilación

mecánica: adulto

mecánica: invasiva

330005 iniciar la preparación y la aplicación del respirador.

330008 valorar cada hora ajustes del ventilador, incluida la T° y la humidificación del aire inspirado.

Fatiga de músculos respiratorios,

330011 administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos.

Factores metabólicos.

330013 controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del pcte.

3350

330015 vigilar la eficacia de la ventilación mecánica.

Monitorización

330017 proporcionar cuidados para aliviar el distres (posición, aspiración, terapia broncodilatadora, sedación, analgesia y comprobaciones frecuentes del equipo).

respiratoria

330022 vigilar las lecturas de presión del ventilador..

335001 vigilar signos vitales

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335004 controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de kussmaul…

335009 auscultar los sonidos respiratorios anotando las aéreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

335022 seguimiento radiológico.

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3. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Es una enfermedad grave que ocurre cuando el suministro de sangre de una zona del cerebro se interrumpe, causada por cualquier anomalía en el cerebro como

resultado

de

un

proceso

patológico de los vasos sanguíneos, incluyendo la oclusión de la luz por embolia o trombosis, ruptura de un vaso, una alteración de la permeabilidad de la pared del vaso, o aumento de la viscosidad u otro cambio en la calidad de la sangre que fluye a través de los vasos cerebrales.

Tipos:  Isquémico: es el más común, representa más del 80% de los casos, el suministro de sangre se detiene debido a un coagulo de sangre.  Hemorrágico: un vaso sanguíneo debilitado se rompe y produce daños cerebrales, provocando hemorragia.

Síntomas: Los síntomas comunes de un ACV incluyen los siguientes:  Hemiparesia o hemiplejia aguda.  Perdida aguda hemisensitiva.  Total, o parcial hemianopsia, perdida visual monocular o binocular o diplopía.

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 Disartria o afasia.  Ataxia, vértigo o nistagmo.  Disminución repentina de la conciencia.

Consideraciones diagnosticas: Los imitadores del ACV son comúnmente confundidos al hacer el diagnóstico de ACV. Un estudio informo que el 19% de los pacientes con ACV Isquémico agudo por neurólogos antes de la TC craneal en realidad tenía causas no cerebelosa para sus síntomas.

Los imitadores más frecuentes son las siguientes: 

Convulsiones 17%.



Infección sistémica 17%.



Tumor cerebral 15%.



Causas toxicas-metabólicas, como hiponatremia e hipoglucemia 13%.



Vértigo posicional 6%.



Hipoglucemia

Diferenciales: 

Síndrome coronario agudo.



Fibrilación auricular.



Parálisis de Bell.

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

Vértigo postural benigno.



Abscesos cerebrales.



Hematoma epidural.



ACV hemorrágico.



Laberintitis del oído interno.



IAM.



Neoplasias del cerebro.



Hemorragia subaracnoidea.



Sincope.



AIT

Tratamiento: El tratamiento de un accidente cerebrovascular depende de la causa que lo provocó. Existen varios medicamentos que se pueden usar para reducir la probabilidad de que vuelvan a formarse coágulos de sangre.

También existen medicamentos para bajar la tensión arterial y el nivel de colesterol en la sangre. La causa de algunas isquemias cerebrales es un bloqueo de la arteria carótida, que es la arteria principal del cuello. Puede ser necesaria una operación quirúrgica para desbloquear la arteria.

El cirujano realiza una incisión en el cuello para abrir la arteria carótida y eliminar la causa del bloqueo.

La cirugía de emergencia suele ser necesaria para tratar las hemorragias cerebrales y limpiar la sangre perdida y reparar la rotura (reventón) de los vasos sanguíneos. Esto suele hacerse mediante un procedimiento quirúrgico denominado craneotomía.

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NOC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración de la perfusión tisular 0909 cerebral ( 00024 )

neurológico

NIC

ACTIVIDADES

Estado 2620 Monitorización 262001 valorar simetría y reacción pupilar.

Neurológica

262002 vigilar el nivel de conciencia

Relacionado Con

262004 vigilar las tendencias en la escala Glasgow

Insuficiencia del flujo sanguíneo

262006 vigilar los signos vitales: temperatura,

cerebral,

presión sanguínea, Pulso y respiración

edema, isquemia

EV por escala de Glasgow menor

262007 Comprobar el estado respiratorio: Niveles

de 13 pts. Cambios comporta

de gases en sangre, Pulsioximetro, frecuencia,

mentales, cambios en la reacción pupilar,

Cambios

corporal.

en

la

Tº

profundidad, forma y esfuerzo.

2590 Monitorización de

la

intracraneal

presión

259005 ajustar las alarmas 259006 obtener muestras del drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) si procede.

259010 observar la respuesta neurológica y de la PIC, a las actividades de cuidados y estímulos ambientales.

259021 colocar al Pcte. Con la cabeza y con el cuello en posición neutra evitando flexión extrema de la cadera/ rodilla.

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259023 espaciar los cuidados para minimizar la elevación de la PIC. 254004 monitorizar características del drenaje CSF: 2540

Manejo

edema Cerebral

del Color, claridad y consistencia.

254006 monitorizar PVC, PAWP Y PAP, si procede.

254012 disminuir los estímulos ambientales del Pcte.

254014 suministrar sedación, si es necesario.

254019 evitar maniobras de valsalva.

254021 colocar la cama con el cabecero levantado a 30° o más.

254023 administrar Agentes bloqueadores neuromusculares, según proceda.

254026 evitar la administración de líquidos hipotónicos IV. 254028 limitar la frecuencia del respirador a menos de 15 segundos.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NOC

NIC

ACTIVIDADES

respiratorio

0403 Estado 3390 Ayuda a la 339001 mantener una vía aérea permeable. ventilación respiratorio: 339003 colocar al pcte. De forma tal que facilite ventilación la concordia ventilación/ perfusión, si procede.

Disfunción neuromuscular EV por alteración en la profundidad respiratoria, disnea, aleteo nasal, taquipnea, uso de músculos accesorios. Disminución de saturación

339006 monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación : niveles de gases de la sangre arterial, SaO2, Svo2, CO2 …

00032 ineficaz

Patrón

Relacionado Con

339009 ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.

339010 auscultar sonidos respiratorios.

339012 iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.

314001 abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.

3140 manejo de las 314003 administrar aire u oxigeno humidificados, vías aéreas si procede.

314004 Adm. de broncodilatadores.

314005 Adm. Tratamiento aerosol, si está indicado.

335002 Anotar aparición, duración de la tos.

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características

y

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3350 Monitorización 335003 anotar el movimiento torácico, mirando respiración simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

335016 observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

335018 observar si se producen crepitantes, si es el caso.

335024 vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERIA Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

Cuestionario VIII 1. Son características del proceso de atención de enfermería, excepto: a) Sistemático b) Cíclico c) Dinámico d) Humanístico 2. Completar: El Proceso de Atención de Enfermería consiste en la aplicación del método…………………..

En la práctica asistencial enfermera, también es conocido como……………………………………. o Proceso de Cuidados de Enfermería.

3. Son ventajas del PAE para la profesión, excepto: a) Mayor rigor científico. b) Define el campo del ejercicio profesional. c) Participación en su propio cuidado. d) Mayor organización para proporcionar los cuidados.

4. Relacionar: ( ) Es el juicio o conclusión que se produce como resultado a) Valoración b) Diagnósticos c) Evaluación

la valoración de Enfermería. ( ) Comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. ( ) Consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno.

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5. Son tipos de datos, excepto: a) Objetivos b) Subjetivos c) Primarios d) Históricos 6. De cuantas partes consta la entrevista: a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 7. El formato PES pertenece a: a) Valoración b) Ejecución c) Evaluación d) Diagnósticos 8. El diagnóstico de enfermería de Síndrome se formula de la siguiente manera: a) Problema – causa b) Problema c) Problema – causa – sintomatología d) Problema - sintomatologia 9. Son objetivos del plan de cuidados: Marque V o F a) Promover la comunicación entre los cuidadores. b) Dirigir los cuidados y la documentación. c) Dar los informes verbales de enfermería.

( ) ( ) ( )

d) Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidado de la salud para determinar su coste exacto. ( )

10. Completar: El cuidado de los pacientes es la………………….. de la profesión de enfermería, el cual se puede definir como: una actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación terapéutica ………………….. - ……………….

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