tabela honorarios medicos Unimed BH by Leandro Azevedo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

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Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

1 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

10000003 10100008 10101004 10101012 10101039 10101993

PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS Consultas Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 0.00 70.00 70.00 Consulta em pronto socorro 0.00 48.20 48.20 Observação: 1) Consulta eletiva e aquela previamente agendada para um determinado medico cooperado, portanto com data e horário definidos. O não comparecimento do beneficiário invalida a cobrança da consulta. 2) A consulta em pronto socorro deve ser cobrada pelo hospital no qual o serviço foi prestado através do faturamento eletrônico. 3) A consulta padrão em oftalmologia inclui: anamnese, refração, inspeção, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumario da motilidade ocular e do senso cromático. Consulta ambulatorial em fisioterapia 0.00 14.15 14.15 Código novo Consulta hospitalar em fisioterapia 0.00 13.32 13.32 Código novo VISITAS Visita hospitalar (paciente internado) 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 Observação: 1) Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3 e 11 das instruções gerais. 2) Quando o médico assistente solicitar interconsulta e/ou acompanhamento de especialista esta deve constar no prontuário do beneficiário com a justificativa o médico convidado também deverá registrar sua atuação em prontuário. 3) Para fazer jus ao recebimento dos honorários médicos referentes aos procedimentos realizados em regime de internação hospitalar por médicos residentes ou especializados, são necessários os dados de identificação do cooperado assistente: nome (extenso e CRM) ou carimbo e assinatura identificando-se como titular e responsável pelas condutas adotadas. Quanto às evoluções médicas, além dos registros do residente, deve constar registro do cooperado, mesmo que sucinto, e seus dados de identificação. RECEM-NASCIDO Atendimento ao recém-nascido em berçário 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 Código novo Atendimento ao recém-nascido em sala de parto(parto normal ou operatório de 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 alto risco) Observação: 1) Será obedecido o que consta no item 11 das instruções gerais, servindo como referência a acomodação hospitalar utilizada pela parturiente.2) Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nascido, para fins de fixação dos honorários profissionais, deve ser considerado individualmente.3) Os honorários médicos para atendimento ao recém-nascido em berçário serão remunerados por dia de internação, conforme 3.a das instruções gerais. UTI Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 0.00 37.55 37.55 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 0.00 119.04 119.04 horas - por paciente) Observação: 1) Protocolo de classificação das indicações de internação e permanência em CTI em três grandes grupos: i - indicações absolutas de internação e permanência em CTI. Ii - indicações relativas de internação e permanência em CTI. Iii - sem indicação de internação em CTI. Os critérios utilizados e suas devidas justificativas devem ser registrados em prontuário médico, levando em consideração as condições clínicas apresentadas e o grau de cuidado requerido pelo beneficiário no momento da internação. No decorrer da internação poderá haver reclassificação de acordo com os parâmetros estabelecidos na circular. 2) Nos honorários do plantonista da UTI não estão incluídos e deverão ser remunerados à parte, de acordo com a tabela : Diálise e acesso vascular para hemodiálise em casos agudos Implante de marca-passo Traqueostomia Punção intra-arterial 3) Estão incluídos nos honorários do plantonista e não devem ser remunerados à parte : Entubação Monitorizarão cardioscópica Monitorizarão hemodinâmica invasiva e não-invasiva Cardioversão Desfibrilação Punção venosa periférica e central Assistência ventilatória mecânica 4) Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão remunerados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. Obs. Para efeitos desta tabela entende-se monitorizarão como o registro, interpretação e conduta. Outros procedimentos gerais Aconselhamento genético 0.00 149.23 149.23 Atendimento pediátrico a gestantes (terceiro trimestre) 0.00 70.00 70.00 Observação: 1) Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do beneficiário e núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do aconselhamento genético. 2) Os honorários médicos para o procedimento do rol ANS RN 211 "Estimulação e mobilização de células CD34 positivas" deve ser cobrado no código 4.04.03.91-2 (Estimulação e mobilização de células CD34 positivas ou administração ambulatorial de medicação especial. PROCEDIMENTOS CLINICOS PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 0.00 49.00 49.00 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 0.00 70.00 70.00 Código novo Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou 23.37 16.36 39.73 sincronizador ou desfibrilador Observação: 1) As sessões de pulso terapia necessitam de autorização prévia e as informações necessárias para análise da auditoria médica são: CID medicamento a ser utilizado dose número de sessões programação do tratamento. Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação 0.00 49.00 49.00 do 11º ao 30º dia até 3 avaliações Consulta ambulatorial por nutricionista PROCEDIMENTOS CLINICOS (AMBULATORIAIS) MONITORIZACOES Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 62.52 25.60 88.12 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 62.52 25.60 88.12 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 65.71 24.50 90.21 Tilt teste 56.00 80.00 136.00 REABILITACOES - SESSOES Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por 0.00 12.80 12.80 sessão) (binocular) Amputação bilateral (preparação do coto) 3.05 12.00 15.05 Amputação bilateral (treinamento protético) 3.38 14.77 18.15 Amputação unilateral (preparação do coto) 1.94 7.69 9.63 Amputação unilateral (treinamento protético) 3.12 11.89 15.01 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições 1.28 7.94 9.22 cirúrgicas Ataxias 0.67 8.11 8.78 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de 0.00 13.11 13.11 seqüelas Biofeedback com EMG 2.11 29.33 31.44 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por grupo muscular- para 14.62 33.60 48.22 espasticidade Desvios posturais da coluna vertebral 2.99 8.85 11.84 Disfunção vésico-uretral 1.04 12.11 13.15 Distrofia simpático-reflexa 1.70 10.58 12.28 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 2.97 5.04 8.01 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 1.85 7.83 9.68 Exercícios de ortóptica (por sessão) 0.00 9.30 9.30 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 0.00 4.82 4.82 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 0.00 9.65 9.65 Hemiparesia 0.79 11.80 12.59 Hemiplegia 0.79 11.80 12.59 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 0.79 11.80 12.59 Hipo ou agenesia de membros 2.23 9.88 12.11 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 1.61 17.14 18.75 0 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas 1.24 8.64 9.88 e/ou motoras

50000144 50000349 10102000 10102019 10102990

10103007 10103015 10103023 10103031 10103996 10104003 10104011 10104020 10104992

10106006 10106014 10106049 10106995

20000006 20100000 20101007 20101015 20101171 20101201 20101996 20101210 50000560 20102003 20102011 20102020 20102038 20102070 20103000 20103018 20103026 20103034 20103042 20103050 20103069 20103077 20103093 20103131 20103140 20103182 20103190 20103204 20103212 20103220 20103239 20103247 20103255 20103263 20103271 20103280 20103298 20103301 20103310

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Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou 0.96 6.75 7.71 motoras 20103344 Miopatias 1.81 13.66 15.47 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação 1.58 8.18 9.76 e reabilitação respiratória 20103379 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas 3.63 6.39 10.02 a três vezes por semana 20103387 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 0.00 12.00 12.00 24 semanas 20103395 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 3.63 6.39 10.02 semanas de programa 20103409 Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento 0.00 6.00 6.00 tegumentar 20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de 1.62 4.26 5.88 alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 20103425 Paralisia cerebral 2.10 13.27 15.37 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 2.00 16.61 18.61 20103441 Paraparesia/tetraparesia 3.46 14.66 18.12 20103450 Paraplegia e tetraplegia 2.87 15.45 18.32 20103468 Parkinson 0.73 11.88 12.61 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 4.94 15.89 20.83 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 1.63 7.22 8.85 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 3.13 14.51 17.64 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 0.18 8.76 8.94 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 5.60 9.98 15.58 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 4.94 15.89 20.83 20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 1.67 6.77 8.44 20103565 Processos inflamatórios pélvicos 0.90 3.63 4.53 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas 1.51 14.06 15.57 (independente do número de segmentos) 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 5.75 12.00 17.75 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 27.07 28.37 55.44 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 1.32 7.24 8.56 20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia 2.73 10.82 13.55 osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia 4.42 11.77 16.19 osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 4.17 9.36 13.53 20103697 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 1.19 7.41 8.60 20103700 Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 12.69 12.80 25.49 20103719 Sinusites 0.64 3.97 4.61 20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três 0.00 12.00 12.00 sessões por semana (por sessão) 20103999 Observação: 1) Os valores acima se referem a sessão de tratamento. Entende-se por sessão todas as medidas físicas necessárias ao tratamento do beneficiário, sob supervisão do médico fisiatra. 2) Sobre o tratamento das incontinências esfincterianas anais e urinária serão liberadas inicialmente, 10 sessões no código 2.01.03.64-6, individualmente. Para a prorrogação do tratamento por mais 10 sessões, faz-se necessária a apresentação de justificativa médica. Na ausência de resultados após 20 sessões, sugere-se a avaliação de outras alternativas terapêuticas. Para a solicitação do procedimento 2.01.03.14-0 deverão ser enviados à Unimed-BH o relatório médico de solicitação, o termo de consentimento informado e a receita do medicamento com o nome completo do beneficiário e a posologia prescrita da droga. O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a terapia ocupacional, o treino da atividade de vida diária e terapia de linguagem. 20103743 Exercícios de pleóptica 0.00 9.30 9.30 Código novo 20104006 PROCEDIMENTOS CLINICOS (AMBULATORIAIS) TERAPEUTICA 20104014 Actinoterapia (por sessão) 0.00 7.68 7.68 20104022 Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC) exclusive o alérgeno 0.00 1.29 1.29 planejamento técnico para 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 0.00 19.20 19.20 0 S 20104057 Cauterização química vesical 0.00 33.60 33.60 0 S 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 0.00 14.03 14.03 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 0.00 32.00 32.00 0 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 0.00 7.11 7.11 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 0.00 37.20 37.20 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 0.00 7.11 7.11 20104111 Dilatação uretral (sessão) 0.00 59.52 59.52 0 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) Psoríase ou Vitiligo 0.00 16.63 16.63 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 0.00 33.60 33.60 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 0.00 33.60 33.60 20104154 Instilação vesical ou uretral 0.00 34.67 34.67 0 S 20104170 Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de 0.00 108.46 108.46 ECG, EEG), sob anestesia 20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) Código novo 20104219 Sessão de psicoterapia individual 0.00 38.59 38.59 20104235 Terapia inalatória - por nebulização 0.00 3.86 3.86 20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e primeiro dia de tratamento 0.00 125.48 125.48 20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento 0.00 20.10 20.10 20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou 0.00 43.42 43.42 86.84 99.87 intratecal - por procedimento 20104278 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de 0.00 120.60 120.60 241.20 277.38 medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e primeiro dia de tratamento 20104286 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de 0.00 16.08 16.08 32.16 36.98 medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento 20104294 Terapia oncológica - planejamento e primeiro dia de tratamento 0.00 66.57 66.57 20104308 Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento 0.00 11.10 11.10 20104995 Observação: 1) Os prontuários dos prestadores em quimioterapia precisam conter as seguintes informações consideradas obrigatórias: a) Diagnóstico do sitio primário do câncer e CID 10 b) Estadiamento (TNM ou outro, quando for o caso) c) Local de metástases avaliáveis (quando for o caso) d) Cirurgias prévias, tratamentos radioterápicos e quimioterápicos anteriores e) História pregressa (co-morbidades que possam influenciar as escolhas terapêuticas) f) Anátomo-patológico da peca cirúrgica ou biopsia g) Anátomo-patológico dos linfonodos regionais (quando for o caso) h) Exames complementares de estadiamento e seguimento do beneficiário i) Peso, altura, superfície corporal e os dados relevantes do exame físico j) Identificação completa e legível do médico assistente e assinatura em todas as evoluções e prescrições médicas e da enfermagem nas evoluções de enfermagem. Para fins de cobrança de honorários médicos, a presença de evolução e identificação completa do médico na data da cobrança será obrigatória k) Registro em prontuário do tratamento global proposto: esquema, doses e n° de ciclos previstos l) Registro em prontuário das mudanças do esquema terapêutico e das intercorrencias durante a quimioterapia m) Prescrições diárias com identificação completa do médico assistente n) Evoluções e checagens de enfermagem. 2) A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. 3) A fototerapia ultravioleta, a Puva, está indicada para o tratamento da micose fungoide estadios i b e ii a, tratamento do vitiligo e psoríase, conforme abaixo: a) Vitiligo: o beneficiário deverá ser encaminhado para perícia antes do início do tratamento. Após perícia, serão liberadas até três sessões por semana no primeiro mês de

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

20104383 20104316 20104324 20104391 50000128 50000489 50000640 20104332 20104430 20104421 20105002 50000616 50000470 50000080 50000632 20200005 20201001 20201010 20201052 20201060 20201087 20201095 20201109 20201117 20201125 20202008 20202016 20202024 20202032 20202040 20202059 20202067 20203004 20203012 20203020 20203047 20203063 20203071 20204000 20204027 20204035 20204043 20204086 20204159 20204167 20204175 30000009 30100003 30101000 30101018 30101050 30101069 30101077 30101085 30101093 30101107 30101115 30101140 30101158 30101166 30101174 30101182 30101204 30101212 30101220 30101239 30101247 30101255 30101263

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Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

tratamento, seguidas de duas sessões por semana por até 6 meses de tratamento. Caso haja necessidade de tratamento mais prolongado, o médico assistente devera enviar, para o setor de autorização, relatório circunstanciado com descrição do quadro clínico e proposta terapêutica (tempo de tratamento, número de sessões) e o beneficiário deverá comparecer à Unimed BH para nova perícia b) Psoríase: o beneficiário deverá ser encaminhado para perícia antes do inicio do tratamento. Após perícia prévia, serão liberadas até três sessões por semana, por ate três meses. Apos esse período, será liberada uma sessão por semana c) Micose fungoide (linfoma cutâneo de células T): após perícia prévia, serão liberadas três sessões por semana, por 6 meses (ou até a remissão das lesões se houver remissão em período menor). Dose de manutenção: uma sessão por mês (liberação pela préauditoria com relatório circunstanciado do médico assistente). Dose cumulativa recomendada, menor que 200 sessões. Pulsoterapia Intravenosa por sessão ambulatorial 0.00 46.23 46.23 Curativo de ouvido (cada) S 0.00 16.47 16.47 32.94 32.94 Curativo oftalmológico Código novo 0.00 14.40 14.40 Terapia imunobiológica Intravenosa (por sessão) - ambulatorial 0.00 40.20 40.20 Sessão de terapia ocupacional em grupo Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo Sessão de fonoaudiologia em grupo Bota de Unna - confecção 0.00 7.11 7.11 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer Código novo 0.00 0.00 0.00 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz de Código novo 0.00 40.20 40.20 utilização definida pela ANS) PROCEDIMENTOS CLINICOS (AMBULATORIAIS) OUTROS Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia Sessão de psicoterapia individual por psicólogo Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES PROCEDIMENTOS CLINICOS (HOSPITALARES) AVALIACOES/ACOMPANHAMENTOS Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do 0.00 34.00 34.00 68.00 68.00 receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, 0.00 50.00 50.00 indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 visita Código novo 0 Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 intracraniana e hemorragia (por dia) Código novo Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 UTI) Avaliação clínica diária enteral 0.00 32.16 32.16 64.32 64.32 Avaliação clínica diária parenteral 0.00 55.20 55.20 110.40 110.40 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 0.00 70.40 70.40 140.80 140.80 PROCEDIMENTOS CLINICOS (HOSPITALARES) MONITORIZACOES Cardiotocografia anteparto 13.34 15.36 28.70 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 0.00 40.00 40.00 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 0.00 32.00 32.00 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 16.96 326.40 343.36 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 69.40 40.32 109.72 0 100.44 100.44 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 0.00 50.22 50.22 PROCEDIMENTOS CLINICOS (HOSPITALARES) REABILITACOES/SESSOES Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação 1.85 7.83 9.68 mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 0.00 12.00 12.00 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 1.28 7.94 9.22 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de 3.63 6.39 10.02 programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas 3.63 6.39 10.02 de programa PROCEDIMENTOS CLINICOS (HOSPITALARES) TERAPIAS 100.00 100.00 Cardioversão elétrica de emergência 0.00 50.00 50.00 100.00 100.00 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 0.00 50.00 50.00 0 163.68 163.68 Priapismo - tratamento não cirúrgico 0.00 81.84 81.84 0 192.96 192.96 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime 0.00 96.48 96.48 de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea Pulsoterapia Intravenosa por sessão hospitalar 0.00 46.23 46.23 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hopitalar 0.00 40.20 40.20 Código novo Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz de 0.00 40.20 40.20 utilização definida pela ANS) PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS) PROCEDIMENTOS Código novo S Abrasão cirúrgica (por sessão) 0.00 100.00 100.00 200.00 200.00 0 S Apêndice pré-auricular - ressecção 0.00 142.29 142.29 284.58 327.27 1 4 Porte 1 2 S Autonomização de retalho - por estágio 0.00 78.97 78.97 157.94 157.94 0 S Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 superficial, etc S Biópsia de unha 0.00 35.95 35.95 71.90 71.90 S 0 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por grupo de até 5 lesões) 0.00 24.00 24.00 48.00 48.00 S 0 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 S 217.94 217.94 1 3 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 0.00 108.97 108.97 S 2 4 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 0.00 592.39 592.39 1,184.78 1,184.78 S 400.00 400.00 1 5 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos 0.00 200.00 200.00 pilosos (por região) 6 S 2 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 0.00 514.25 514.25 1,028.50 1,028.50 5 S 838.36 838.36 1 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos 0.00 419.18 419.18 com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) 1 4 S Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, 0.00 442.09 442.09 884.18 884.18 com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 0 S Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 0 S Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 0.00 27.42 27.42 54.84 54.84 Porte 114.24 114.24 1 S Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 0.00 57.12 57.12 1 S Porte Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 0.00 57.12 57.12 114.24 114.24 S 163.68 163.68 0 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 0.00 81.84 81.84 74.40 85.56 0 S Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 0.00 37.20 37.20 3 S Dermoabrasão de lesões cutâneas 0.00 147.36 147.36 294.72 294.72

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

4 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental 0.00 526.59 526.59 1,053.18 1,053.18 2 4 S 30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 0.00 119.04 119.04 238.08 252.96 2 S 30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por 0.00 43.41 43.41 86.82 96.47 0 S grupo de até 5 lesões) 30101301 Enxerto cartilaginoso 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 2 S 30101310 Enxerto composto 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 3 S 30101328 Enxerto de mucosa 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 2 S 30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 2 2 S 30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 0.00 204.60 204.60 409.20 470.58 1 2 S 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 S 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 4 S 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 0.00 466.07 466.07 932.14 932.14 2 4 S 30101387 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade 0.00 79.92 79.92 159.84 159.84 0 S topográfica (UT) 30101425 Exérese de higroma cístico 0.00 263.29 263.29 526.58 526.58 1 3 S 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 0.00 855.67 855.67 1,711.34 1,711.34 2 5 S 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 0.00 217.62 217.62 435.24 435.24 2 2 S 30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos 0.00 189.72 189.72 379.44 402.70 1 2 S cutâneos 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 0 S 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 0.00 305.52 305.52 611.04 702.70 2 4 S 30101484 Exérese de unha 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S 30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões 0.00 97.46 97.46 194.92 194.92 0 S 30101506 Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 0.00 22.51 22.51 45.02 45.02 0 S Código novo 30101514 Expansão tissular (por sessão) 0.00 27.90 27.90 55.80 55.80 0 S 30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da 0.00 375.57 375.57 751.14 751.14 2 3 S região 30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 2 4 S cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) 30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à 0.00 400.46 400.46 800.92 800.92 1 3 S distância 30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho 0.00 380.36 380.36 760.72 760.72 4 S fasciocutâneo ou axial 30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 3 S miocutâneos 30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 2 4 S musculares 30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 0.00 329.11 329.11 658.22 658.22 2 3 S 30101590 Face - biópsia 0.00 37.75 37.75 75.50 75.50 0 S 30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 0.00 120.00 120.00 240.00 276.00 2 S 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 0.00 120.00 120.00 240.00 276.00 2 S 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 Porte S 30101638 Incisão e drenagem de flegmão 0.00 65.81 65.81 131.62 131.62 0 Porte S 30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 0.00 19.31 19.31 38.62 38.62 0 S 30101662 Matricectomia por dobra ungueal 0.00 81.84 81.84 163.68 163.68 0 S 30101670 Plástica em Z ou W 0.00 142.29 142.29 284.58 327.27 1 2 S 30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 0.00 260.82 260.82 521.64 521.64 2 3 S 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 0.00 469.20 469.20 938.40 938.40 2 5 S 30101700 Retalho local ou regional 0.00 294.40 294.40 588.80 588.80 2 3 S 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 0.00 59.52 59.52 119.04 119.04 1 1 S 30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 0.00 228.00 228.00 456.00 524.40 2 4 S 30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e 0.00 204.60 204.60 409.20 470.58 2 4 S inferiores - tratamento cirúrgico 30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 0.00 197.80 197.80 395.60 395.60 1 3 S 30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 204.60 409.20 467.47 1 3 S 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 0.00 197.47 197.47 394.94 394.94 1 3 Porte S 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S 30101808 Transecção de retalho 0.00 164.57 164.57 329.14 329.14 1 3 Porte S 30101816 Transferência intermediária de retalho 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 3 Porte S 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 0.00 362.02 362.02 724.04 724.04 1 3 S 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por grupo de até 5 lesões) 0.00 59.52 59.52 119.04 119.04 0 S 30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 0.00 394.93 394.93 789.86 789.86 1 3 S 30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 0.00 289.80 289.80 579.60 579.60 1 4 S 30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 4 S 30101891 Tratamento de fístula cutânea 0.00 58.25 58.25 116.50 116.50 2 S 30101913 TU partes moles - exérese 0.00 142.29 142.29 284.58 284.58 1 1 S 30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 0 S lesões) 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 0.00 36.41 36.41 72.82 72.82 0 S 30101948 Cantoplastia ungueal 0.00 78.97 78.97 157.94 157.94 0 S 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 0.00 50.22 50.22 100.44 115.51 0 S 30150981 Observações referentes as queimaduras Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (1%). Face, pescoço, mão, axila, região inguinais, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 2) O primeiro atendimento ambulatorial de um beneficiário queimado é um procedimento de urgência e poderá ser realizado por medico cooperado ou não, dentro das especialidades de cirurgia plástica ou cirurgia geral. 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 0.00 345.60 345.60 691.20 767.99 2 5 S 30200008 CABECA E PESCOCO 30201004 LABIO 30201012 Biópsia de lábio 0.00 36.41 36.41 72.82 72.82 0 S 30201020 Excisão com plástica de vermelhão 0.00 204.60 204.60 409.20 470.58 2 3 S 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 0.00 402.69 402.69 805.38 805.38 2 3 S 30201047 Excisão com reconstrução total 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 5 S 30201055 Excisão em cunha 0.00 60.00 60.00 120.00 120.00 0 S 30201063 Frenotomia labial 0.00 59.52 59.52 119.04 133.56 0 S 30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 0.00 526.59 526.59 1,053.18 1,053.18 1 4 S 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 S

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

30201098 30201101 30201110 30201128 30202000 30202019 30202027 30202035 30202043 30202051 30202060 30202078 30202086 30202094 30202108 30202116 30202124 30202132 30202140 30203007 30203015 30203023 30203031 30204003 30204011 30204020 30204038 30204046 30204054 30204062 30204070 30204089 30204097 30204100 30205000 30205018 30205026 30205034 30205042 30205050 30205069 30205077 30205085 30205093 30205107 30205115 30205140 30205158 30205166 30205174 30205182

Reconstrução total do lábio Tratamento cirúrgico da macrostomia Tratamento cirúrgico da microstomia Reconstrução parcial do lábio BOCA Alongamento cirúrgico do palato mole Biópsia de boca Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais Excisão de tumor de boca com mandibulectomia Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso Fístula orofacial - tratamento cirúrgico Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia Palato-queiloplastia unilateral Palatoplastia com enxerto ósseo Palatoplastia com retalho faríngeo Palatoplastia com retalho miomucoso Palatoplastia parcial Palatoplastia total Plástica do ducto parotídeo LINGUA Frenotomia lingual Tumor de língua - tratamento cirúrgico Biópsia de língua GLANDULAS SALIVARES Biópsia de glândula salivar Excisão de glândula submandibular Exérese de rânula ou mucocele Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação do nervo facial Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Ressecção de tumor de glândula sublingual FARINGE Abscesso faríngeo - qualquer área Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica Adeno-amigdalectomia Adenoidectomia Amigdalectomia das palatinas Amigdalectomia lingual Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe Cauterização (qualquer técnica) por sessão Corpo estranho de faringe - retirada em consultório Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral Criptólise amigdaliana Faringolaringectomia Faringolaringoesofagectomia total Ressecção de nasoangiofibroma Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica Tumor de boca ou faringe - ressecção Uvulopalatofaringoplastia Adenoidectomia por videoendoscopia LARINGE Alargamento de traqueostomia Aritenoidectomia microcirúrgica Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea Exérese de tumor por via endoscópica Injeção intralaríngea de toxina botulínica Laringectomia parcial Laringectomia total Laringofissura (inclusive com cordectomia) Laringotraqueoplastia Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal Microcirurgia para ressecção de papiloma Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) Reconstrução para fonação após laringectomia Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide Tiroplastia tipo 1 simples Tiroplastia tipo 2 ou 3 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)

30205190 30205204 30205212 30205239 30205247 30205271 30206006 30206014 30206022 30206030 30206049 30206065 30206103 30206120 30206138 30206170 30206200 30206219 30206227 30206235 30206243 30206251 30206260 30206278 30206294 30206308 30206316 30206324 30206359 30206367

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

5 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00

720.75 187.00 204.60 237.15

1,441.50 374.00 409.20 474.30

1,441.50 374.00 467.47 474.30

2 1 1 1

5 3 3 3

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

442.70 36.41 455.70 664.95 204.60 237.15 496.20 463.14 664.95 664.95 442.46 516.15 619.38 307.83

885.40 72.82 911.40 1,329.90 409.20 474.30 992.40 926.28 1,329.90 1,329.90 884.92 1,032.30 1,238.76 615.66

885.40 72.82 1,048.11 1,329.90 470.58 474.30 992.40 926.28 1,329.90 1,329.90 884.92 1,032.30 1,238.76 615.66

4 0 4 5 3 3 4 4 5 5 5 4 5 3

S S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00

59.52 116.50 29.13

119.04 233.00 58.26

133.56 233.00 58.26

0 3 0

S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

72.81 402.69 142.29 516.15 589.46 619.38 846.30 340.00 142.29 175.77

145.62 805.38 284.58 1,032.30 1,178.92 1,238.76 1,692.60 680.00 284.58 351.54

145.62 805.38 327.27 1,166.45 1,178.92 1,238.76 1,692.60 680.00 284.58 404.27

0 3 3 5 5 5 6 5 3 3

S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

104.16 204.60 307.83 204.60 204.60 204.60 83.67 27.90 85.58 131.64 156.24 789.87 1,061.00 619.38 394.93 483.60

208.32 409.20 615.66 409.20 409.20 409.20 167.34 55.80 171.16 263.28 312.48 1,579.74 2,122.00 1,238.76 789.86 967.20

0 4 3 2 2 3 0 0 1 3 5 7 6 4 6

S S S S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

566.10 799.80 204.60 223.65 516.15 218.07

1,132.20 1,599.60 409.20 447.30 1,032.30 436.14

1,132.20 1,599.60 470.58 447.30 1,032.30 436.14

3 2 2 1 1

6 5 4 4 5 3

S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00

175.77 216.75 397.80 435.24

351.54 433.50 795.60 870.48

404.27 433.50 795.60 870.48

3 3 4 6

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

237.15 132.00 600.13 789.87 307.83 516.15 237.15 204.60 237.15 237.15 237.15 204.60 237.15

474.30 264.00 1,200.26 1,579.74 615.66 1,032.30 474.30 409.20 474.30 474.30 474.30 409.20 474.30

474.30 300.00 1,200.26 1,579.74 615.66 1,032.30 545.45 470.58 474.30 474.30 474.30 409.20 474.30

1 1 2 2 2 2 1

4 1 4 5 4 4 4 3 3 4 3 3 3

S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

164.57 455.70 216.75 240.00 516.15 368.05

329.14 911.40 433.50 480.00 1,032.30 736.10

2 1 1 1 3 2

4 4 4 4 6 3

S S S S S S

2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2 2 2 2 2 1 2

1 2 3 2 2 2

1 2

Código novo

Porte

Porte Porte

Porte Porte Porte

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

Código

Descrição

30207002 30207010 30207029 30207037 30207045 30207061 30207070 30207088 30207096

TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL Redução de fratura do malar (sem fixação) 0.00 Redução de fratura do malar (com fixação) 0.00 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 0.00 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 0.00 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 0.00 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 0.00 Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 0.00 Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio 0.00 intermaxilar eventual Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 0.00 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e 0.00 bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e 0.00 eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 0.00 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento 0.00 zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento 0.00 crâniomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio 0.00 intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio 0.00 intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento 0.00 crâniomaxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, 0.00 levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, 0.00 levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual Retirada dos meios de fixação (na face) 0.00 Tratamento conservador de fratura de ossos 0.00 Observação: 1) Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia. Redução de luxação do ATM 0.00 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento 0.00 conservador sem gesso Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador 0.00 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 0.00 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 0.00 Osteotomias alvéolo palatinas 0.00 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 0.00 Osteotomia tipo Lefort I 0.00 Osteotomia tipo Lefort II 0.00 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 0.00 Osteotomia crânio-maxilares complexas 0.00 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação 0.00 intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 0.00 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 0.00 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular 0.00 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE Osteoplastias etmóido orbitais 0.00 Osteoplastias de mandíbula 0.00 Osteoplastias do arco zigomático 0.00 Osteoplastias da órbita 0.00 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 0.00 FACE Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 0.00 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de 0.00 tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem 0.00 neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem 0.00 neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com 0.00 neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) 0.00 com neurotização Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 0.00 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 0.00 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 0.00 Reconstrução com rotação do músculo temporal 0.00 Exérese de tumor maligno de pele 0.00 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 0.00 Cirurgia Micrográfica de Mohs 0.00 MANDIBULA Biópsia de mandíbula 0.00 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 0.00 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 0.00 Mandibulectomia total 0.00 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 0.00 PESCOCO Cervicotomia exploradora 0.00 Drenagem de abscesso cervical profundo 0.00 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 0.00 Esvaziamento cervical radical ampliado 0.00 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 0.00 Exérese de cisto branquial 0.00 Exérese de cisto tireoglosso 0.00 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 0.00

30207100 30207118 30207126 30207134 30207142 30207150 30207169 30207177 30207185 30207193 30207207 30207215 30207223 30207991 30207231 30725186 30725208 30208009 30208017 30208025 30208033 30208041 30208050 30208068 30208076 30208084 30208092 30208106 30208114 30208122 30209005 30209013 30209021 30209030 30209048 30209056 30210003 30210011 30210020 30210038 30210046 30210054 30210062 30210070 30210089 30210097 30210100 30210119 30210127 30101123 30211000 30211018 30211034 30211042 30211050 30211069 30212006 30212014 30212022 30212030 30212049 30212057 30212065 30212073 30212081

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

6 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

230.38 327.67 173.66 278.51 164.57 327.67 299.58 407.73

460.76 655.34 347.32 557.02 329.14 655.34 599.16 815.46

1 1 1 1 1 1 2

1 3 3 3 2 3 3 4

S S S S S S S S

562.65 449.35

1,125.30 898.70

1 2

5 5

S S

720.75

1,441.50

113.40 347.76

226.80 695.52

1 2

2 3

S S

271.69

543.38

380.36

760.72

442.09

884.18

364.50

729.00

597.71

1,195.42

799.80

1,599.60

58.25 29.59

116.50 59.18

0 0

48.00 69.00

96.00

1 0

S S

29.59

562.65 562.65 364.07 460.74 460.74 560.00 607.82 675.99 197.47

1,125.30 1,125.30 728.14 921.48 921.48 1,120.00 1,215.64 1,351.98 394.94

2 2 1 1 1 2 2 3 1

5 5 3 4 4 5 5 6 2

S S S S S S S S S

625.30 799.80 443.19

1,250.60 1,599.60 886.38

2 3 1

5 6 4

S S S

664.95 619.38 394.93 720.75 407.74

1,329.90 1,238.76 789.86 1,441.50 815.48

2 2 1 2 2

5 5 3 5 5

S S S S S

298.86 162.00

597.72 324.00

1 1

5 4

S S

434.16

868.32

366.12

732.24

586.12

1,172.24

628.76

1,257.52

353.97 399.98 372.60 384.75 142.29 119.04 110.38

707.94 799.96 745.20 769.50 284.58 238.08

1 1 1 1

5 5 5 5 2 0 2

S S S S S S S

131.64 562.65 562.65 599.14 312.00

263.28 1,125.30 1,125.30 1,198.28 624.00

1 2 2 2 2

1 4 4 4 5

S S S S S

340.57 168.85 516.15 619.38 394.93 362.02 362.02 340.38

681.14 337.70 1,032.30 1,238.76 789.86 724.04 724.04 680.76

2 1 2 2 2 1 1 2

4 2 4 5 3 3 3 3

S S S S S S S S

Porte Porte Porte Porte Porte

Código novo Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

7 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

30212090 30212103 30212111 30212120 30212138 30212146 30212154 30212162

Linfadenectomia profunda 0.00 230.38 230.38 460.76 460.76 1 2 S Porte Linfadenectomia superficial 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 1 S Neuroblastoma cervical - exérese 0.00 733.45 733.45 1,466.90 1,466.90 2 5 S Punção-biópsia de pescoço 0.00 40.94 40.94 0 S Reconstrução de esôfago cervical 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 1 5 S Ressecção de tumor de corpo carotídeo 0.00 687.70 687.70 1,375.40 1,375.40 2 5 S Retração cicatricial cervical - por estágio 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 5 S Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por 0.00 409.86 409.86 819.72 819.72 1 4 S estágio Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 0.00 405.22 405.22 810.44 810.44 1 3 S Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 0.00 245.61 245.61 491.22 491.22 2 3 S Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 0.00 197.80 197.80 395.60 445.21 1 3 S PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (CABECA E PESCOCO) TIREOIDE Biópsia de tireóide 0.00 81.84 81.84 163.68 163.68 1 0 S Porte Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 3 5 S Istmectomia ou nodulectomia 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 2 3 S Tireoidectomia parcial 0.00 362.02 362.02 724.04 724.04 2 3 S Tireoidectomia total 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 5 S PARATIREOIDE Biópsia de paratireóide 0.00 196.24 196.24 392.48 392.48 1 1 S Paratireoidectomia com toracotomia 0.00 637.78 637.78 1,275.56 1,275.56 2 5 S Reimplante de paratireóide previamente preservada 0.00 204.60 204.60 409.20 445.41 2 4 S Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 0.00 442.09 442.09 884.18 884.18 2 4 S Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 0.00 567.82 567.82 1,135.64 1,135.64 2 4 S CRANIO Cranioplastia 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 4 S Craniotomia descompressiva 0.00 564.19 564.19 1,128.38 1,128.38 2 4 S Craniotomia para tumores ósseos 0.00 317.92 317.92 635.84 635.84 1 4 S Reconstrução craniana ou craniofacial 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 2 7 S Retirada de cranioplastia 0.00 291.25 291.25 582.50 582.50 1 3 S Porte Tratamento cirúrgico da craniossinostose 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 5 S Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 0.00 432.92 432.92 865.84 865.84 2 4 S Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 0.00 362.02 362.02 724.04 724.04 1 3 S Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 0.00 490.60 490.60 981.20 981.20 2 4 S Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico 0.00 276.45 276.45 552.90 552.90 1 4 S OLHOS PALPEBRA Abscesso de pálpebra - drenagem 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S Biópsia de pálpebra 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S Blefarorrafia 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 S Calázio - exérese 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S Cantoplastia lateral 0.00 156.24 156.24 312.48 312.48 1 2 S Cantoplastia medial 0.00 156.24 156.24 312.48 312.48 1 2 S Coloboma - com plástica 0.00 176.88 176.88 353.76 353.76 1 3 S Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 0.00 263.29 263.29 526.58 526.58 1 2 S Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 0.00 307.83 307.83 615.66 615.66 1 2 S Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 0.00 228.95 228.95 457.90 457.90 1 2 S Fissura palpebral - correção cirúrgica 0.00 149.04 149.04 298.08 298.08 1 3 S Lagoftalmo - correção cirúrgica 0.00 260.40 260.40 520.80 520.80 1 2 S Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 0.00 260.40 260.40 520.80 520.80 1 3 S Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 0.00 307.83 307.83 615.66 708.01 1 4 S Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 0.00 296.21 296.21 592.42 592.42 1 2 S Ressecção de tumores palpebrais 0.00 156.24 156.24 312.48 312.48 3 Porte S Retração palpebral - correção cirúrgica 0.00 307.83 307.83 615.66 615.66 1 3 S Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 0.00 260.40 260.40 520.80 520.80 1 2 S Supercílio - reconstrução total 0.00 307.83 307.83 615.66 667.81 1 4 S Sutura de pálpebra 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 0 S Tarsorrafia 0.00 87.35 87.35 174.70 174.70 3 Porte S Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 0.00 253.00 253.00 506.00 506.00 1 3 S Triquíase com ou sem enxerto 0.00 109.20 109.20 218.40 218.40 0 S Observação: A Unimed-BH autoriza o procedimento 3.03.01.18-1 (ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral) nas seguintes situações após perícia pré-operatório: a) Ptose mecânica (dermatocalaze intensa com prejuízo da função visual) b) Ptose miogênica c) Ptose neurogênica d) Ptose aponeurotica (por desinserção) não é necessária a perícia para beneficiários com idade igual ou superior a cinquenta anos. CAVIDADE ORBITARIA Correção da enoftalmia 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 4 S Descompressão de órbita ou nervo ótico 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 5 S Exenteração com osteotomia 0.00 344.47 344.47 688.94 688.94 1 5 S Exenteração de órbita 0.00 521.64 521.64 1,043.28 1,043.28 1 5 S Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) 0.00 633.57 633.57 1,267.14 1,267.14 1 5 S pálpebra, cavidade orbitária e olhos Fratura de órbita - redução cirúrgica 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 3 S Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 0.00 592.39 592.39 1,184.78 1,184.78 1 4 S Implante secundário de órbita 0.00 240.00 240.00 480.00 552.00 1 5 S Microcirurgia para tumores orbitários 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 1 7 S Reconstituição de paredes orbitárias 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 5 S Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio 0.00 387.88 387.88 775.76 775.76 1 3 S Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 0.00 540.33 540.33 1,080.66 1,080.66 1 5 S Tumor de órbita - exérese 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 1 5 S CONJUNTIVA Autotransplante conjuntival 0.00 156.24 156.24 312.48 333.90 1 5 S Biópsia de conjuntiva 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 0 S Infiltração subconjuntival 0.00 18.60 18.60 37.20 37.20 0 S Pterígio - exérese 0.00 119.04 119.04 238.08 267.13 0 S Reconstituição de fundo de saco 0.00 260.40 260.40 520.80 598.92 1 3 S Sutura de conjuntiva 0.00 81.84 81.84 163.68 163.68 0 S

30212170 30212189 30212197 30213002 30213010 30213029 30213037 30213045 30213053 30214009 30214017 30214025 30214033 30214041 30214050 30215005 30215013 30215021 30215030 30215048 30215056 30215072 30215080 30215099 31401376 31401406 30300002 30301009 30301017 30301025 30301033 30301041 30301050 30301068 30301076 30301084 30301106 30301114 30301149 30301157 30301165 30301173 30301181 30301190 30301203 30301211 30301220 30301238 30301246 30301254 30301262 30301998 30302005 30302013 30302021 30302030 30302048 30302056 30302064 30302072 30302080 30302099 30302102 30302110 30302129 30302137 30303001 30303010 30303028 30303044 30303060 30303079 30303087

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

30303109 30304008 30304016 30304024 30304032 30304040 30304059 30304067 30304075 30304083 30304091 30304105 30305004 30305012 30305020 30305039 30305047 30306000 30306019 30306027 30306035 30306043 30306051

Tumor de conjuntiva - exérese PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (OLHOS) CORNEA Cauterização de córnea Ceratectomia superficial - monocular Corpo estranho da córnea - retirada PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular Recobrimento conjuntival Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) Tarsoconjuntivoceratoplastia Implante de anel intra-estromal Fotoablação de superfície convencional - PRK Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK CAMARA ANTERIOR Paracentese da câmara anterior Reconstrução da câmara anterior Remoção de hifema Retirada de corpo estranho da câmara anterior CRISTALINO Capsulotomia YAG ou cirúrgica Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Facectomia sem implante Fixação iriana de lente intra-ocular (exceto para coreção isoldada de distúrbios de refração) Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser CORPO VITREO Biópsia de tumor via pars plana Biópsia de vítreo via pars plana Endolaser/Endodiatermia Implante de silicone intravítreo Infusão de perfluocarbono Membranectomia EPI ou sub-retiniana Retirada de corpo estranho do corpo vítreo Retirada de óleo de silicone via pars plana Troca fluido gasosa Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese Vitrectomia anterior Vitrectomia vias pars plana Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) ESCLERA Biópsia de esclera Enxerto de esclera (qualquer técnica) Sutura de esclera BULBO OCULAR Enucleação ou evisceração com ou sem implante Injeção retrobulbar Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares IRIS E CORPO CILIAR Biópsia de íris e corpo ciliar Cicloterapia - qualquer técnica Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares Drenagem de descolamento de coróide Fototrabeculoplastia (laser) Goniotomia ou trabeculotomia Iridectomia (laser ou cirúrgica) Iridociclectomia Sinequiotomia (cirúrgica) Sinequiotomia (laser) MUSCULOS Biópsia de músculos Cirurgia com sutura ajustável Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico Injeção de toxina botulínica - monocular RETINA Aplicação de placa radiativa episcleral Biópsia de retina Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular Pancrioterapia periférica Remoção de implante episcleral Retinopexia com introflexão escleral Retinopexia pneumática Retinopexia profilática (criopexia) VIAS LACRIMAIS Cirurgia da glândula lacrimal Dacriocistectomia - unilateral Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral Fechamento dos pontos lacrimais Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem

30306060 30306078 30307007 30307015 30307023 30307031 30307040 30307058 30307066 30307074 30307082 30307090 30307104 30307112 30307120 30307147 30308003 30308011 30308020 30308038 30309000 30309018 30309026 30309034 30310008 30310016 30310024 30310032 30310040 30310059 30310067 30310075 30310083 30310091 30310105 30310113 30311004 30311012 30311020 30311039 30311047 30311055 30312000 30312019 30312027 30312035 30312043 30312060 30312078 30312086 30312094 30312108 30313007 30313015 30313023 30313031 30313040 30313058 30313066

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

8 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00

119.04

238.08

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 148.17 124.04

37.20 119.04 37.20 340.00 119.04 217.62 340.00 540.00 139.83 163.96

37.20 119.04 37.20 340.00 119.04 217.62 340.00 540.00 288.00 288.00

74.40 238.08 74.40 680.00 238.08 435.24 680.00

74.40 238.08 74.40 680.00 238.08 467.47 680.00

0 3 0 0 0 3 3 3 0 0

S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00

81.84 548.29 263.29 402.69

163.68 1,096.58 526.58 805.38

0 4 0 0

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

168.00 664.95 562.65 402.69 402.69

336.00 1,329.90 1,125.30 805.38 805.38

386.40 1,329.90 1,246.55 805.38 805.38

1 1 1

3 5 5 5 3

S S S S S

0.00 0.00

402.69 189.72

805.38

5 3

S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

184.09 119.04 189.72 240.00 189.72 402.69 402.69 483.60 189.72 606.26 402.69 619.38 340.00

368.18 238.08 379.44 480.00 379.44 805.38 805.38 967.20 379.44 1,212.52 805.38 1,238.76

368.18 238.08 379.44 552.00 436.36 805.38 805.38 967.20 436.36 1,212.52 805.38 1,238.76

3 2 3 7 3 3 3 3 3 5 4 5 2

S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00

38.59 548.29 263.29

77.18 1,096.58 526.58

1 4 1

S S S

0.00 0.00 0.00

402.69 37.20 562.65

805.38 74.40 1,125.30

3 0 5

S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

149.04 189.72 435.24 483.60 223.92 189.72 562.65 189.72 523.99 189.72 189.72

298.08 379.44 870.48 967.20 447.84 379.44 1,125.30 379.44 1,047.98 379.44 379.44

298.08 436.36 870.48 967.20 515.02 379.44 1,125.30 379.44 1,047.98 379.44 379.44

1 1 1 1 1

1 2 4 4 4 0 5 2 5 3 3

S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

81.84 326.40 435.24 402.69 57.86

163.68 652.80 870.48 805.38

1 1 1

0 4 3 3 0

S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

325.62 199.92 470.20 189.72 307.83 156.24 562.65 307.83 156.24

651.24 399.84 940.40 379.44 615.66 312.48 1,125.30 615.66 312.48

1 1 1

3 4 4

S S S

1 1 1

2 3 5 0 2

S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

307.83 263.29 483.60 37.20 295.56 50.22

615.66 526.58 967.20 74.40 591.12 100.44

1 1 1

4 2 4 0 4 0

S S S S S S

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

Porte

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Pag.

9 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

30313996 Observação: A consulta padrão em oftalmologia inclui: anamnese, refração, inspeção, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 0.00 110.95 110.95 221.90 221.90 S 30400007 ORELHA 30401003 PAVILHAO AURICULAR 30401011 Biópsia de pavilhão auricular 0.00 27.22 27.22 54.44 54.44 0 S 30401020 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular 0.00 901.60 901.60 1,803.20 1,803.20 4 7 S (tempo facial) 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 0.00 148.05 148.05 296.10 340.52 2 3 S 30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 0.00 228.00 228.00 456.00 456.00 2 4 S Código novo 30401054 Reconstrução de orelha - retoques 0.00 98.24 98.24 196.48 196.48 1 2 S 30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 0.00 335.27 335.27 670.54 670.54 2 2 S 30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio) 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 3 5 S 30401089 Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 0.00 607.75 607.75 1,215.50 1,215.50 3 7 S 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 0.00 204.60 204.60 409.20 470.58 2 3 S 30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 0.00 197.47 197.47 394.94 394.94 1 1 S 30402000 ORELHA EXTERNA 30402018 Aspiração auricular 0.00 27.90 27.90 S 30402026 Biópsia (orelha externa) 0.00 69.55 69.55 139.10 139.10 0 S 30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 0.00 245.61 245.61 491.22 491.22 1 1 S 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 0.00 72.81 72.81 145.62 145.62 0 S 30402050 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 0.00 131.64 131.64 263.28 263.28 1 S 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 3 S Porte 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S 30402085 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 0.00 196.49 196.49 392.98 392.98 1 1 S 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 0.00 142.29 142.29 284.58 284.58 1 S 30403006 ORELHA MEDIA 30403014 Cauterização de membrana timpânica 0.00 18.60 18.60 37.20 37.20 1 S 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 4 S 30403049 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 1 4 S 30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 0.00 237.15 237.15 474.30 534.25 1 3 S 30403065 Glomus jugular - ressecção 0.00 656.64 656.64 1,313.28 1,313.28 2 5 S 30403073 Glomus timpânicus - ressecção 0.00 436.00 436.00 872.00 872.00 1 4 S 30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 4 S 30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 0.00 607.75 607.75 1,215.50 1,215.50 2 4 S 30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 0 S 30403111 Tímpano-mastoidectomia 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 5 S 30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 4 S 30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 1 3 S 30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 0.00 142.29 142.29 284.58 284.58 2 S 30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 0.00 242.33 242.33 484.66 484.66 2 S Porte 30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital sob anestesia geral 0.00 37.20 37.20 74.40 74.40 1 S 30404002 ORELHA INTERNA 30404010 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 4 S endolinfático ou shunt 30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao 0.00 823.39 823.39 1,646.78 1,646.78 2 4 S gânglio geniculado 30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato 0.00 784.00 784.00 1,568.00 1,568.00 2 5 S acústico interno 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 0.00 716.00 716.00 1,432.00 1,432.00 2 5 S 30404053 Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 2 6 S translabiríntico, fossa média) 30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 2 6 S 30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 0.00 624.11 624.11 1,248.22 1,248.22 1 4 S 30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 0.00 651.24 651.24 1,302.48 1,302.48 2 6 S 30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 0.00 564.41 564.41 1,128.82 1,128.82 2 4 S 30404126 Ressecção do osso temporal 0.00 783.99 783.99 1,567.98 1,567.98 3 6 S 30404134 Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 0.00 901.59 901.59 1,803.18 1,803.18 2 6 S 30500001 NARIZ E SEIOS PARANASAIS 30501008 NARIZ 30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 0.00 98.73 98.73 197.46 197.46 0 S 30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 0.00 109.20 109.20 218.40 218.40 3 S Porte 30501040 Alongamento de columela 0.00 298.86 298.86 597.72 597.72 1 3 S 30501059 Biópsia de nariz 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S 30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 S 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 0.00 32.91 32.91 65.82 65.82 0 S 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 0.00 59.52 59.52 S 30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 1 S 30501113 Epistaxe - cauterização 0.00 50.22 50.22 0 S 30501121 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 3 S 30501130 Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 3 S 30501148 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 0.00 471.75 471.75 943.50 943.50 1 4 S 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 0.00 175.77 175.77 0 S 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 0.00 104.16 104.16 0 S 30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 3 S 30501180 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 4 7 S pirâmide nasal 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 0.00 129.38 129.38 258.76 258.76 1 3 S 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 5 S 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 1 5 S 30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 3 S 30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 0.00 145.62 145.62 291.24 291.24 0 S 30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 1 3 S Porte 30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 0.00 501.40 501.40 1,002.80 1,002.80 1 3 S 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 0.00 394.93 394.93 789.86 789.86 1 2 S 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 0.00 364.07 364.07 728.14 728.14 1 3 S Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

Código

Descrição

30501288 30501296 30501300 30501318 30501326 30501334 30501342 30501350 30501369 30501377 30501385 30501393 30501407 30501415 30501423 30501431 30501440 30501458 30501474

Polipectomia - unilateral (nariz) Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio Reconstrução total de nariz - por estágio Ressecção de tumores malignos transnasais Rinectomia parcial Rinectomia total Rinoplastia reparadora Rinosseptoplastia funcional Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) Sinéquia nasal - ressecção unilateral Tratamento cirúrgico da atresia narinária Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita Tratamento cirúrgico do rinofima Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela Tratamento de deformidade traumática nasal Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral Tumor intranasal - exérese por via transnasal Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador SEIOS PARANASAIS Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina Antrostomia maxilar intranasal Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar Cisto naso-alveolar e globular - exérese Descompressão transetmoidal do canal óptico Etmoidectomia externa Etmoidectomia intranasal Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico Fístula oronasal - tratamento cirúrgico Maxilectomia incluindo exenteração de órbita Maxilectomia parcial Maxilectomia total Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese Punção maxilar transmeática ou via fossa canina Ressecção de tumor benigno Biópsia de seios paranasais Sinusectomia maxilar - via endonasal Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) Sinusotomia esfenoidal Sinusotomia frontal intranasal Sinusotomia frontal via externa Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc (abertura de todas as cavidades paranasais) Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia PAREDE TORACICA PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (PAREDE TORACICA) PAREDE TORACICA Correção de deformidades da parede torácica Costectomia Esternectomia subtotal Esternectomia total Fechamento de pleurostomia Mobilização de retalhos musculares ou do omento Plumbagem extrafascial Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução Retirada de corpo estranho da parede torácica Toracectomia Toracoplastia Toracotomia com biópsia Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Toracotomia para procedimentos ortopédicos e neurocirúrgicos sobre a coluna vertebral Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal Biópsia cirúrgica de costela ou esterno Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico

30501482 30501490 30501547 30502004 30502012 30502020 30502039 30502047 30502063 30502071 30502080 30502098 30502101 30502110 30502128 30502136 30502144 30502152 30502160 30502179 30502187 30502195 30502209 30502217 30502225 30502233 30502241 30502250 30502268 30502276 30502284 30502292 30502314 30502322 30502349 30502357 30600006 30601002 30601010 30601029 30601037 30601045 30601053 30601070 30601088 30601096 30601100 30601118 30601126 30601134 30601142 30601150 30601169 30601177 30601185 30601193 30601207 30601215 30601223 30601231 30601240 30601258

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

10 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

119.04 526.59 562.65 413.22 228.00 391.00 455.70 664.95 343.85 50.22 237.15 362.25 204.60 343.85 516.15 307.83 197.47 104.16 80.40

238.08 1,053.18 1,125.30 826.44 456.00 782.00 911.40 1,329.90 687.70 100.44 474.30 724.50 409.20 687.70 1,032.30 615.66 394.94 208.32 160.80

238.08 1,053.18 1,125.30 826.44 456.00 782.00 911.40 1,329.90 687.70 100.44 474.30 724.50 409.20 687.70 1,187.15 615.66 394.94 208.32 160.80

0.00

460.74

921.48

0.00 0.00

526.59 64.32

1,053.18 128.64

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

619.38 197.47 516.15 204.60 607.75 427.83 263.29 901.59 135.85 427.83 213.23 621.00 455.70 619.38 237.15 104.16 268.54 50.65 435.24 455.70 455.70 329.11 394.93 435.24 329.11 362.02 290.67

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

164.55 219.41 399.21 399.21 376.13

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 5 4 5 4 4 4 5 3 1 3 3 3 3 5 3 3 1 2

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

1,053.18 128.64

S S

1,238.76 394.94 1,032.30 409.20 1,215.50 855.66 526.58 1,803.18 271.70 855.66 426.46 1,242.00 911.40 1,238.76 474.30 208.32 537.08 101.30 870.48 911.40 911.40 658.22 789.86 870.48 658.22 724.04 581.34

2 1 2 1 2 1 1 4 1 1 1 3 2 3 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

4 2 4 2 4 2 2 7 3 3 2 5 3 6 2 0 4 1 5 3 3 2 3 2 2 2 5

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

164.55 219.41 399.21 399.21 376.13

329.10

798.42 798.42 752.26

1 1 2 2 1

4 3 4 3 3

S S S S S

712.24 254.84 566.10 520.99 197.80 510.86 361.66 510.86 638.57 638.57 607.75 452.63 271.69 664.95 658.23 493.65 455.70 619.38

1,424.48 509.68 1,132.20 1,041.98 395.60 1,021.72 723.32 1,021.72 1,277.14 1,277.14 1,215.50 905.26 543.38 1,329.90 1,316.46 987.30 911.40 1,238.76

1,424.48 509.68 1,132.20 1,041.98 445.21 1,021.72 723.32 1,021.72 1,277.14 1,277.14 1,215.50 905.26 543.38 1,329.90 1,316.46 987.30 911.40 1,238.76

2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2

5 2 5 5 3 6 4 5 4 5 4 6 2 6 5 4 4 5

S S S S S S S S S S S S S S S S S S

180.61 361.66 119.04 50.22 189.95 130.25

361.22 723.32 238.08 100.44 379.90 260.50

1 2 1

2 4 2 0 3 4

S S S S S S

1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2

1 2

Código novo

Porte Porte

Porte

Porte Porte

Porte

Porte Porte Porte Porte Porte

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

Código

Descrição

30601266 30601304 30601290 30601312 30602009 30602017 30602025 30602041 30602050 30602068 30602076 30602084 30602092 30602106 30602114 30602130 30602149 30602157 30602165

Punção biópsia de costela ou esterno Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador Ressutura de parede torácica Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador MAMAS Biópsia incisional de mama Coleta de fluxo papilar de mama Correção de inversão papilar - unilateral Drenagem de abscesso de mama Drenagem e/ou aspiração de seroma Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll Exérese de mama supra-numerária - unilateral Exérese de nódulo Fistulectomia de mama Ginecomastia - unilateral Linfadenectomia axilar Mastectomia radical ou radical modificada Mastectomia simples Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese - EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral- Em caso de lesões traumáticas e tumores Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - lesão palpável Quadrantectomia e linfadenectomia axilar Quadrantectomia - Ressecção segmentar Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral- Em caso de lesões traumáticas e tumores Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais- Em caso de lesões traumáticas e tumores Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor-Em caso de lesões traumáticas e tumores Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Retirada da válvula após colocação de expansor permanente Substituição de prótese-Em caso de lesões traumáticas e tumores Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia-Em caso de lesões traumáticas e tumores Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório Linfadenectomia por incisão extra-axilar SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos Antebraço - transplantes cutâneos Axilar - transplantes cutâneos Couro cabeludo - transplantes cutâneos Deltopeitoral - transplantes cutâneos Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) transplantes cutâneos Digital do hallux - transplantes cutâneos Dorsal do pé - transplantes cutâneos Escapular - transplantes cutâneos Femoral - transplantes cutâneos Fossa poplítea - transplantes cutâneos Inguino-cural - transplantes cutâneos Intercostal - transplantes cutâneos Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos Outros transplantes cutâneos Paraescapular Retroauricular Temporal Transplante cutâneo com microanastomose Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular Transplante miocutâneo com microanastomose TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Grande dorsal (latissimus dorsi) - (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Grande glúteo (gluteus maximus) Outros transplantes músculo-cutâneos Reto abdominal (rectus abdominis) Reto interno (gracilis) - (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Serrato maior (serratus) - (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Tensor da fascia lata (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Trapézio (trapezius) TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Bíceps femoral (biceps femoris) Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) Grande dorsal (latissimus dorsi) - (transplantes musculares com microanastomoses vasculares) Grande peitoral (pectoralis major) Músculo pédio (extensor digitorum brevis) Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a

30602173 30602181 30602190 30602203 30602211 30602238 30602246 30602262 30602289 30602297 30602300 30602319 30602327 30602254 30602335 30602343 30700000 30701007 30701015 30701023 30701031 30701040 30701058 30701066 30701074 30701082 30701090 30701104 30701112 30701120 30701139 30701147 30701155 30701163 30701171 30701180 30701198 30701201 30701210 30702003 30702011 30702020 30702038 30702046 30702054 30702062 30702070 30702089 30703000 30703018 30703026 30703034 30703042 30703050 30703069 30703077 30703085

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

11 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00

56.51 24.84 471.60 42.00

113.02

943.20

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

96.06 12.00 104.16 81.84 19.20 402.69 189.72 119.04 192.00 371.14 455.70 664.95 435.24 600.98

192.12 24.00 208.32 163.68 38.40 805.38 379.44 238.08 384.00 742.28 911.40 1,329.90 870.48 1,201.96

192.12 24.00 208.32 163.68 44.16 805.38 379.44 238.08 441.60 742.28 911.40 1,329.90 870.48 1,201.96

0.00

435.24

870.48

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

75.31 562.65 307.83 189.72 664.95

150.62 1,125.30 615.66 379.44 1,329.90

0.00

619.38

1,238.76

0.00

619.38

1,238.76

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

284.58 284.58 204.60 161.55 163.61 401.71

0.00 0.00

55.55 455.70

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1 1 1 1 1 2 2 1 1

0 0 2 0 0 3 2 2 3 2 4 5 3 5

S S S S S S S S S S S S S S

2 1 1 2

0 4 3 3 6

S S S S S

1,238.76

569.16 569.16 409.20 323.10 327.22 803.42

569.16 569.16 470.58 323.10 327.22 803.42

2 2 1 1 1

4 4 3 0 3 3

S S S S S S

55.55 455.70

111.10 911.40

0 4

S S

868.32 1,013.04 868.32 694.66 868.32 564.41

1,736.64 2,026.08 1,736.64 1,389.32 1,736.64 1,128.82

2 2 2 2 2 2

6 6 6 6 6 5

S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

564.41 694.66 868.32 694.66 694.66 868.32 868.32 694.66 564.41 759.78 694.66 694.66 759.78 455.70 824.90

1,128.82 1,389.32 1,736.64 1,389.32 1,389.32 1,736.64 1,736.64 1,389.32 1,128.82 1,519.56 1,389.32 1,389.32 1,519.56 911.40 1,649.80

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1

5 6 6 6 6 6 6 6 5 6 6 6 6 4 3

S S S S S S S S S S S S S S S

0.00

962.38

1,924.76

0.00 0.00 0.00 0.00

694.66 798.86 1,128.38 868.32

1,389.32 1,597.72 2,256.76 1,736.64

2 2 2 2

6 6 6 6

S S S S

0.00

868.32

1,736.64

0.00

868.32

1,736.64

0.00

694.66

1,389.32

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

694.66 560.00 524.00 694.66 998.57

1,389.32 1,120.00 1,048.00 1,389.32 1,997.14

2 2 2 2 2

6 6 5 6 6

S S S S S

0.00 0.00 0.00

981.20 564.41 86.83

1,962.40 1,128.82 173.66

2 2

6 5 1

S S S

Código novo

Porte Porte

Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

30703107 30703115 30703123 30703131 30703140 30703158 30703166 30703174 30703182 30704006 30704014 30704022 30704030 30704049 30704057 30704065 30704073 30704081 30705002 30705010 30705029 30705037 30705045 30705053 30705061 30705070 30705100 30706009 30706017 30706025 30706033 30707005 30707013 30707021 30707030 30707048 30707056 30707064 30709008 30709016 30709024 30709032 30710006 30710014 30710022 30710030 30710049 30710057 30711002 30711010 30711029 30711037 30712009 30712017 30712025 30712033 30712041 30712050 30712068 30712076 30712084 30712092 30712106 30712114 30712122 30712130 30712149 30713005 30713021 30713030 30713048 30713064 30713072

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

12 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e serão considerados por este código Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 0.00 564.41 564.41 1,128.82 1,128.82 2 5 S Reto anterior (rectus femoris) 0.00 694.66 694.66 1,389.32 1,389.32 2 6 S Reto interno (gracilis) - (transplantes musculares com microanastomoses 0.00 694.66 694.66 1,389.32 1,389.32 2 6 S vasculares) Sartório (sartorius) 0.00 694.66 694.66 1,389.32 1,389.32 2 6 S Semimembranoso (semimembranosus) 0.00 694.66 694.66 1,389.32 1,389.32 2 6 S Semitendinoso (semitendinosus) 0.00 694.66 694.66 1,389.32 1,389.32 2 6 S Serrato maior (serratus) - (transplantes musculares com microanastomoses 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S vasculares) Supinador longo (brachioradialis) 0.00 564.41 564.41 1,128.82 1,128.82 2 5 S Tensor da fascia lata (transplantes musculares com microanastomoses 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S vasculares) TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTANEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Costela 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S Ilíaco 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S Osteocutâneo de ilíaco 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S Osteocutâneos de costela 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S Osteomusculocutâneo de costela 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 0.00 824.90 824.90 1,649.80 1,649.80 2 6 S Perônio ou fíbula 0.00 1,164.98 1,164.98 2,329.96 2,329.96 2 6 S Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 0.00 932.14 932.14 1,864.28 1,864.28 1 6 S MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados 0.00 998.57 998.57 1,997.14 1,997.14 2 7 S entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 7 S entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 7 S isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho 0.00 955.15 955.15 1,910.30 1,910.30 2 7 S osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de epiplon 0.00 651.24 651.24 1,302.48 1,302.48 2 7 S Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 7 S único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois 0.00 1,041.98 1,041.98 2,083.96 2,083.96 2 7 S retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior ou inferior, com 0.00 1,013.03 1,013.03 2,026.06 2,026.06 2 7 S ressecção segmentar REIMPLANTES E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa 0.00 1,085.40 1,085.40 2,170.80 2,170.80 3 6 S Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 0.00 1,085.40 1,085.40 2,170.80 2,170.80 3 6 S Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro 0.00 1,085.40 1,085.40 2,170.80 2,170.80 3 6 S TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 0.00 781.49 781.49 1,562.98 1,562.98 2 6 S Transplante de segundo pododáctilo para mão 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 3 6 S Transplante de dedos do pé para a mão 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 3 6 S Transplante do segundo pododáctilo para o polegar 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S Transplante do hallux para polegar 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 3 6 S Transplante de dois pododáctilos para a mão 0.00 868.32 868.32 1,736.64 1,736.64 2 6 S TRACAO ORTOPEDICA Instalação de halo craniano 0.00 69.00 69.00 138.00 138.00 0 S Tração cutânea 0.00 19.20 19.20 38.40 38.40 0 S Tração transesquelética (por membro) 0.00 116.31 116.31 232.62 232.62 1 S RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ORTOPEDICA Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 0.00 78.97 78.97 157.94 157.94 0 S Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 2 Porte S Retirada de placas 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 1 2 S Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 S Retirada de fixadores externos 0.00 69.90 69.90 139.80 139.80 2 S IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 0.00 9.30 9.30 0 S Imobilização de membro inferior 0.00 18.60 18.60 37.20 37.20 0 S Imobilização de membro superior 0.00 9.30 9.30 18.60 20.03 S APARELHOS GESSADOS Áxilo-palmar ou pendente 0.00 18.60 18.60 37.20 37.20 S Bota com ou sem salto 0.00 18.60 18.60 0 S Colar 0.00 18.60 18.60 S Colete 0.00 27.90 27.90 S Cruro-podálico 0.00 27.90 27.90 55.80 55.80 S Dupla abdução ou Ducroquet 0.00 24.00 24.00 48.00 48.00 S Halo-gesso 0.00 130.05 130.05 S Inguino-maleolar 0.00 27.90 27.90 S Luva 0.00 18.60 18.60 0 S Minerva ou Risser para escoliose 0.00 50.00 50.00 100.00 100.00 S Pelvipodálico 0.00 59.52 59.52 119.04 133.56 S Spica-gessada 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 S Tipo Velpeau 0.00 27.90 27.90 55.80 55.80 S Tóraco-braquial 0.00 59.52 59.52 119.04 119.04 S OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES Biópsia óssea 0.00 120.00 120.00 240.00 276.00 0 S Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 0.00 50.22 50.22 2 S Enxertos em outras pseudartroses 0.00 402.69 402.69 805.38 805.38 2 4 S Manipulação articular sob anestesia geral 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 1 S Retirada de enxerto ósseo 0.00 104.16 104.16 208.32 239.57 1 1 S

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

13 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por 0.00 32.81 32.81 método de imagem 30713145 Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) 0.00 32.81 32.81 - orientada ou não por método de imagem 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 0.00 123.15 123.15 30714001 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 30715008 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) COLUNA VERTEBRAL 30715016 Artrodese da coluna com instrumentação via anterior ou posterior 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 30715032 Biópsia da coluna 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 30715067 Cordotomia - mielotomia 0.00 649.07 649.07 1,298.14 1,298.14 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 0.00 416.50 416.50 833.00 833.00 30715083 Derivação lombar externa 0.00 240.00 240.00 480.00 552.00 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 0.00 81.84 81.84 163.68 163.68 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 0.00 205.51 205.51 411.02 411.02 30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 30715199 Laminectomia ou laminotomia 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 0.00 820.64 820.64 1,641.28 1,887.48 30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 30715253 Punção liquórica 0.00 33.47 33.47 66.94 66.94 30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 0.00 394.93 394.93 789.86 789.86 30715288 Substituição de corpo vertebral 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 30715296 Tração cervical transesquelética 0.00 202.60 202.60 405.20 405.20 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 0.00 593.89 593.89 1,187.78 1,187.78 30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 0.00 921.52 921.52 1,843.04 1,843.04 30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 0.00 599.73 599.73 1,199.46 1,199.46 30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 0.00 33.77 33.77 67.54 67.54 30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações 0.00 1,244.86 1,244.86 2,489.72 2,489.72 arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,391.00 30715385 Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 instrumentação - tratamento cirúrgico 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 0.00 789.87 789.87 1,579.74 1,579.74 30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 0.00 51.75 51.75 30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 0.00 51.75 51.75 30717000 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 0.00 400.64 400.64 801.28 801.28 30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 0.00 230.38 230.38 460.76 460.76 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 0.00 368.00 368.00 736.00 736.00 30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 0.00 341.71 341.71 683.42 683.42 30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 0.00 187.85 187.85 375.70 375.70 30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação 0.00 81.84 81.84 163.68 163.68 escápulo-umeral e cintura escapular 30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação 0.00 337.66 337.66 675.32 675.32 escápulo-umeral e cintura escapular 30717116 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 articulação escápulo-umeral e cintura escapular 30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 0.00 263.29 263.29 526.58 526.58 30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 0.00 324.10 324.10 648.20 648.20 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 30717167 Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 0.00 329.11 329.11 658.22 658.22 30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador 0.00 43.47 43.47 30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 0.00 43.47 43.47 30718007 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) BRACO 30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 0.00 326.03 326.03 652.06 652.06 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 0.00 197.47 197.47 394.94 394.94 30718031 Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico 0.00 434.70 434.70 869.40 869.40 30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico 0.00 307.83 307.83 615.66 667.81 30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 cirúrgico 30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 0.00 43.47 43.47 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 0.00 42.00 42.00 30719003 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) COTOVELO 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 0.00 264.60 264.60 529.20 529.20 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 911.40 1,001.72 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30

1 1 1

2 2 2

S S S

2 2 2 1 2 2 2 2 2 2

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

6 6 2 2 4 3 3 5 6 5 0 2 2 5 4 5 4 7 4 5 0 4 0 4 3 7 0 6 4 5 5 0 6

2 2

6 5

S S

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

Porte Porte

Porte

S 2 2 1 1 2 2 1 1

3 4 2 1 5 3 2 2

S S S S S S S S

1 2 1 2 1

3 3 2 5 3

S S S S S

Porte

S 2

2 2 2 2

3 1 4 2 3 4 3 3

S S S S S S S S

2 2 1

3 5 3

S S S

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Código

Descrição

30719046 30719054 30719062 30719089

Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 0.00 197.47 Biópsia cirúrgica de cotovelo 0.00 88.00 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 0.00 349.50 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento 0.00 307.83 cirúrgico em cotovelo Fraturas e ou luxações - redução incruenta 0.00 142.29 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 0.00 386.53 Lesões ligamentares - redução incruenta 0.00 81.84 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 0.00 156.24 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 0.00 192.00 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 0.00 33.12 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador 0.00 81.84 ANTEBRACO Abaixamento miotendinoso no antebraço 0.00 237.15 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento 0.00 322.67 cirúrgico Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 0.00 194.40 Biópsia cirúrgica do antebraço 0.00 104.16 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 0.00 142.08 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese 0.00 237.15 tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) 0.00 284.58 tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 0.00 142.29 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico 0.00 402.69 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 0.00 402.69 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento 0.00 175.77 cirúrgico Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 0.00 164.57 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 0.00 225.68 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço 0.00 149.18 Fratura do antebraço - tratamento conservador 0.00 33.12 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) PUNHO Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 0.00 471.75 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 0.00 416.50 Artrodese entre os ossos do carpo 0.00 175.77 Artrodese - fixador externo 0.00 142.08 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 0.00 346.45 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 0.00 483.60 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 0.00 119.04 Biópsia cirúrgica de punho 0.00 94.51 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 0.00 108.80 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 0.00 217.08 Encurtamento rádio/ulnar 0.00 394.93 Fratura de punho - tratamento conservador 0.00 59.39 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 0.00 175.77 Fratura do carpo - redução incruenta 0.00 72.00 Fraturas - fixador externo 0.00 240.00 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 0.00 142.29 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 0.00 230.38 Luxação do carpo - redução incruenta 0.00 50.22 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 0.00 329.11 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 0.00 197.47 Reparação ligamentar do carpo 0.00 204.60 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 Transposição do rádio para ulna 0.00 424.40 Fraturas do carpo - tratamento conservador 0.00 51.75 MAO Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e 0.00 92.08 comissurais - tratamento cirúrgico Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 0.00 60.00 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 0.00 157.86 Alongamentos tendinosos de mão 0.00 169.26 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 0.00 171.93 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 0.00 104.16 Amputação transmetacarpiana 0.00 197.47 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 0.00 237.15 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 0.00 175.77 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 0.00 562.65 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 0.00 394.93 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 0.00 394.93 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 0.00 81.84 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 0.00 104.16 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 0.00 187.00 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 0.00 197.47 Capsulectomias única MF e IF 0.00 119.04 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 0.00 416.50 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 Coto de amputação digital - revisão 0.00 104.16 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 0.00 119.04

30719097 30719100 30719119 30719127 30719135 30719070 30730163 30720001 30720010 30720028 30720036 30720044 30720052 30720060 30720079 30720095 30720109 30720117 30720125 30720133 30720141 30720150 30720168 30720176 30720087 30721008 30721016 30721024 30721032 30721040 30721059 30721067 30721075 30721083 30721091 30721105 30721113 30721121 30721130 30721148 30721156 30721164 30721180 30721199 30721202 30721210 30721229 30721237 30721245 30721253 30721172 30722004 30722012 30722039 30722047 30722055 30722063 30722071 30722080 30722098 30722101 30722110 30722128 30722136 30722144 30722152 30722160 30722179 30722209 30722217 30722225 30722233 30722241 30722250 30722268 30722276

Pag.

14 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

197.47 88.00 349.50 307.83

394.94 176.00 699.00 615.66

142.29 386.53 81.84 156.24 192.00 33.12 81.84

284.58 773.06 163.68 312.48 384.00

237.15 322.67

474.30 645.34

194.40 104.16 435.24 142.08 237.15

388.80 208.32 870.48 284.16 474.30

284.58 142.29 402.69 204.60 402.69 175.77

1 1 3 4

S S S S

2 3 2 2 3

S S S S S

Porte Porte Porte

Código novo

1 2

3 4

S S

388.80 208.32 870.48 284.16 474.30

2 1 2 2 2

3 1 4 4 3

S S S S S

Porte

569.16

Porte

284.58 805.38 409.20 805.38 351.54

1 2 2 2 1

2 3 2 4 2

S S S S S

Porte

164.57 225.68 149.18 33.12

329.14 451.36 298.36

1 1 1

2 2 4

S S S

Porte

471.75 416.50 175.77 142.08 346.45 483.60 455.70 119.04 94.51 108.80 217.08 394.93 59.39 175.77 72.00 240.00 142.29 230.38 50.22 329.11 197.47 204.60 204.60 424.40 51.75

943.50 833.00 351.54 284.16 692.90 967.20 911.40 238.08 189.01 217.60 434.16 789.86 118.78 351.54 144.00 480.00 284.58 460.76 100.44 658.22 394.94 409.20 409.20 848.80

943.50 833.00 351.54 284.16 692.90 967.20 911.40 238.08 189.01 217.60 434.16 789.86 118.78 351.54 165.60 552.00 284.58 460.76 100.44 658.22 394.94 467.47 409.20 848.80

2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2

S S S S S S S S S S S S

1 1 1 1 1 1 2

4 4 1 3 3 5 3 1 1 1 3 3 2 2 1 4 2 2 1 3 2 3 2 3

92.08

184.16

211.79

60.00 157.86 169.26 171.93 104.16 197.47 237.15 204.60 175.77 562.65 394.93 394.93 81.84 104.16 187.00 197.47 119.04 416.50 237.15 104.16 204.60 204.60 119.04

120.00 315.72 338.52 343.86 208.32 394.94 474.30 409.20 351.54 1,125.30 789.86 789.86 163.68 208.32 374.00 394.94 238.08 833.00 474.30 208.32 409.20 409.20 238.08

120.00 315.72 338.52 343.86 208.32 394.94 474.30 467.47 351.54 1,125.30 789.86 789.86 163.68 208.32 374.00 394.94 238.08 833.00 545.45 208.32 409.20 409.20 238.08

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1

1 3 2 3 1 3 4 3 1 4 3 3 2 1 3 2 1 4 3 1 2 2 1

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

2 2 1 1 1

1 1 2

S S S S S S S S S S S

Porte Porte

Porte

Porte Porte

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

30722284 30722292 30722306 30722314 30722322 30722330 30722357 30722365 30722381 30722390 30722403 30722411 30722420 30722438 30722446 30722454 30722462 30722470 30722489 30722497 30722500 30722519 30722527 30722535 30722543 30722551 30722560 30722578 30722586 30722594 30722608 30722616 30722624 30722632 30722640 30722659 30722667 30722675

Dedo em martelo - tratamento cirúrgico Dedo em martelo - tratamento conservador Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica de tendão de mão Falangização Fixador externo em cirurgia da mão Fratura de Bennett - redução incruenta Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico Fratura de metacarpiano - tratamento conservador Fratura/artrodese com fixador externo Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica Ligamentoplastia com âncora Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico Plástica ungueal Policização ou transferência digital Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico Prótese (implante) para ossos do carpo Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico Reconstrução da falange com retalho homodigital Reconstrução de leito ungueal Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial Reimplante de dois dedos da mão Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço Reimplante do polegar Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido Ressecção primeira fileira dos ossos do carpo Ressecção de cisto sinovial Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso tratamento cirúrgico Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico Revascularização do polegar ou outro dedo Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico Sequestrectomias Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico Sinovectomia da mão (1 articulação) Sinovectomia da mão (múltiplas) Transposição de dedo - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso Fratura de falanges - tratamento conservador Fratura de osso da mão - tratamento conservador Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico CINTURA PELVICA Biópsia cirúrgica de cintura pélvica Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador ARTICULACAO COXO-FEMORAL Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico Artrodiastase de quadril

30722683 30722691 30722705 30722713 30722721 30722730 30722748 30722756 30722764 30722772 30722780 30722799 30722802 30722810 30722829 30722845 30722853 30722861 30722870 30722888 30722349 30722373 30722900 30722918 30723000 30723019 30723027 30723043 30723051 30723060 30723078 30723086 30723094 30723108 30723116 30723124 30723035 30724007 30724015 30724023 30724031 30724040

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

15 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

175.77 64.32 237.15 50.22 238.79 115.92 60.00 164.57 38.64 115.00 36.00 175.77 50.22 175.77 50.22 434.16 164.57 204.60 157.18 60.00 119.04 104.16 204.60 155.11 120.72 40.20 516.15 175.77 65.81 216.00 237.15 329.11 144.00 431.08 116.50 592.39 931.50 810.00

351.54 128.64 474.30 100.44 477.58 231.84 120.00 329.14 77.28 230.00 72.00 351.54 100.44 351.54 100.44 868.32 329.14 409.20 314.36 120.00 238.08 208.32 409.20 310.22 241.44 80.40 1,032.30 351.54 131.62 432.00 474.30 658.22 288.00 862.16 233.00 1,184.78 1,863.00 1,620.00

351.54 128.64 534.25 115.51 477.58 231.84 120.00 329.14 77.28 230.00 82.80 351.54 110.26 351.54 100.44 868.32 329.14 409.20 314.36 120.00 238.08 208.32 409.20 310.22 241.44 80.40 1,032.30 351.54 131.62 432.00 474.30 658.22 331.20 862.16 233.00 1,184.78 1,863.00 1,620.00

1 1 2 1 1 1 1 1

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1,128.38 399.98 230.38 104.16 184.00

2,256.76 799.96 460.76 208.32 368.00

0.00

119.04

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

204.60 1,130.22 36.00 119.04 72.00 204.60 455.70 81.84 204.60 516.15 367.63 307.80

0.00 0.00

204.60 443.21

0.00 0.00 0.00 0.00

1 3 3

2 0 3 1 3 2 1 2 0 3 0 1 1 2 0 3 1 2 4 1 1 2 3 3 2 0 5 2 1 3 3 3 3 3 0 4 6 6

2,256.76 799.96 460.76 208.32 368.00

3 1 1 1 1

6 4 1 1 2

S S S S S

238.08

409.20 2,260.44 72.00 238.08 144.00 409.20 911.40 163.68 409.20 1,032.30 735.26 615.60

409.20 2,260.44 72.00 238.08 165.60 409.20 911.40 181.78 409.20 1,032.30 735.26 615.60

1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1

3 6 0 1 2 3 4 1 3 4 4 5

S S S S S S S S S S S S

204.60 443.21

409.20 886.42

2 2

5 5

S S

50.22 28.80 36.00 237.15

0 474.30

474.30

S S

0.00 0.00 0.00 0.00

104.16 698.99 423.20 503.92

208.32 1,397.98 846.40 1,007.84

1 2 2 2

1 4 4 4

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

79.00 394.93 516.15 28.80 28.80 28.80 33.12 33.12

158.00 789.86 1,032.30

1 1 2

3 3 3

S S S

0.00 0.00 0.00 0.00

307.83 368.83 492.66 402.69

615.66 737.66 985.32 805.38

1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

S 615.66 737.66 985.32 805.38

2 1 2 1

4 5 4 5

S S S S

Porte

Código novo Código novo

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

30724058 Artroplastia (versão de quadril) - tratamento cirúrgico em articulação coxo0.00 1,018.35 1,018.35 femoral 30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento 0.00 538.15 538.15 cirúrgico 30724074 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico 0.00 329.11 329.11 30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento 0.00 483.60 483.60 cirúrgico 30724090 Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem 0.00 329.11 329.11 retirada de componente - tratamento cirúrgico 30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 0.00 263.29 263.29 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 0.00 263.29 263.29 30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 0.00 516.15 516.15 30724139 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico 0.00 210.93 210.93 30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação in situ) - tratamento cirúrgico 0.00 383.74 383.74 30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 0.00 799.80 799.80 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 0.00 175.77 175.77 30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 0.00 120.00 120.00 30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico 0.00 516.15 516.15 30724198 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento 0.00 562.65 562.65 cirúrgico 30724201 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 30724210 Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de 0.00 402.69 402.69 adutores) 30724228 Osteotomia - fixador externo 0.00 402.69 402.69 30724236 Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli 0.00 516.15 516.15 etc) - tratamento cirúrgico 30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - tratamento 0.00 483.60 483.60 cirúrgico 30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 0.00 119.04 119.04 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 0.00 391.00 391.00 30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de 0.00 1,055.55 1,055.55 prótese 30724287 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à 0.00 455.70 455.70 necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico 30725003 COXA / FEMUR 30725011 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo 0.00 455.70 455.70 coxa/fêmur 30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 435.24 30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 0.00 119.04 119.04 30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 0.00 424.15 424.15 30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta 0.00 81.84 81.84 30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico 0.00 516.15 516.15 30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 435.24 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 0.00 175.77 175.77 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 0.00 175.77 175.77 30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 30725135 Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador 0.00 455.70 455.70 externo dinâmico - tratamento cirúrgico 30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 0.00 592.39 592.39 30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 0.00 558.01 558.01 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur 0.00 435.24 435.24 30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento 0.00 71.42 71.42 conservador com gesso 30725178 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento 0.00 69.00 69.00 conservador com gesso 30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 0.00 71.42 71.42 30726000 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) JOELHO 30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 0.00 296.21 296.21 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 435.24 30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 0.00 720.75 720.75 30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 0.00 230.38 230.38 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 0.00 119.04 119.04 30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 0.00 399.43 399.43 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 0.00 315.31 315.31 30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta 0.00 81.84 81.84 30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 0.00 340.38 340.38 30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 0.00 67.88 67.88 30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 30726131 Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco 0.00 455.70 455.70 tratamento cirúrgico 30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico 0.00 306.35 306.35 30726158 Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) 0.00 435.24 435.24 tratamento cirúrgico 30726166 Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica 0.00 235.30 235.30 patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 0.00 60.00 60.00 30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 0.00 329.11 329.11 30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico 0.00 493.65 493.65 30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 0.00 315.31 315.31 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 0.00 282.10 282.10 30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 0.00 438.36 438.36 30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 0.00 340.38 340.38 30726247 Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico 0.00 516.15 516.15 30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 0.00 606.20 606.20 30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 0.00 368.41 368.41 30726271 Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico 0.00 368.41 368.41 30726280 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico 0.00 340.38 340.38 30726298 Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 0.00 315.31 315.31 30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo 0.00 435.24 435.24 30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 0.00 51.75 51.75

Pag.

16 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações 2,036.70

2,036.70

1,076.30

658.22 967.20

2 2

3 5

S S

658.22

526.58 526.58 1,032.30 421.86 767.48 1,599.60 351.54 240.00 1,032.30 1,125.30

526.58 526.58 1,032.30 421.86 767.48 1,599.60 351.54 276.00 1,032.30 1,125.30

2 1 2 1 1 2 1 1 2 2

2 2 4 3 3 4 2 2 5 5

S S S S S S S S S S

911.40 805.38

2 1

4 3

S S

805.38 1,032.30

2 2

5 5

S S

967.20

238.08 782.00 2,111.10

2 2

1 6 6

S S S

911.40

870.48 911.40 238.08 848.30 163.68 1,032.30 870.48 351.54 351.54 911.40 911.40

870.48 911.40 267.13 848.30 163.68 1,032.30 870.48 351.54 351.54 911.40 911.40

2 2 1 2 2 2 1 1 2 2

4 3 1 4 1 4 3 2 2 5 4

S S S S S S S S S S S

1,184.78 1,116.02 870.48

2 2 2

4 3 4

S S S

138.00

592.42 870.48 1,441.50 460.76 238.08 798.86 630.62 163.68 680.76 135.76 911.40 911.40

592.42 870.48 1,441.50 460.76 238.08 798.86 630.62 172.29 680.76 135.76 911.40 911.40

1 2 2 1 1 2 1

612.70 870.48

Porte

1 1 2 2

3 4 5 2 2 3 3 1 3 2 3 3

S S S S S S S S S S S S

612.70 934.94

1 2

3 5

S S

470.60

120.00 658.22 987.30 630.62 564.20 876.72 680.76 1,032.30 1,212.40 736.82 736.82 680.76 630.62 870.48

138.00 658.22 987.30 630.62 564.20 876.72 680.76 1,032.30 1,212.40 736.82 736.82 680.76 630.62 870.48

1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2

0 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 3 4

S S S S S S S S S S S S S S

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Código

Descrição

30727006 30727014 30727022 30727030 30727049 30727057 30727065 30727073 30727081 30727090 30727111 30727120 30727138

PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) PERNA Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna 0.00 402.69 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 0.00 402.69 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 0.00 115.00 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 0.00 435.24 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo 0.00 368.83 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 0.00 392.48 Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 0.00 356.76 Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 0.00 81.84 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) 0.00 516.15 tratamento cirúrgico Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 0.00 81.84 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 0.00 516.15 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 0.00 483.60 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 0.00 237.15 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador 0.00 69.00 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 0.00 34.50 TORNOZELO Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 394.93 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 0.00 219.19 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo 0.00 368.62 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 460.74 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 0.00 562.65 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 173.88 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 218.44 Biópsia cirúrgica do tornozelo 0.00 115.00 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo 0.00 372.83 dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta 0.00 84.00 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 360.12 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento 0.00 81.84 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 291.25 Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 327.15 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 329.11 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 0.00 33.12 PE Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 0.00 394.93 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento 0.00 164.57 cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento 0.00 119.04 cirúrgico Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 0.00 329.11 Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 0.00 230.38 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 0.00 104.16 Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento 0.00 237.15 cirúrgico Correção de pé torto congênito com fixador externo 0.00 237.15 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 Exérese ungueal 0.00 50.22 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 0.00 175.77 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 0.00 59.52 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 0.00 230.38 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 0.00 60.00 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 0.00 189.72 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 0.00 307.83 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 0.00 204.83 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 0.00 260.40 Osteotomias / fraturas com fixador externo 0.00 169.57 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 0.00 217.62 Retração cicatricial dos dedos 0.00 204.60 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 0.00 59.52 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 0.00 516.15 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 0.00 237.15 Tratamento cirúrgico de gigantismo 0.00 507.77 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 0.00 434.16 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 0.00 347.76 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 0.00 98.73 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 0.00 304.29 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 0.00 46.00 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 0.00 59.52 MUSCULOS E FASCIAS Alongamento 0.00 84.00 Biópsia de músculo 0.00 60.00 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 0.00 104.16 Desinserção ou miotomia 0.00 119.04 Dissecção muscular 0.00 119.04 Drenagem cirúrgica do psoas 0.00 149.50

30727146 30727154 30727162 30727170 30727189 30727197 30727103 30728002 30728010 30728029 30728037 30728045 30728053 30728061 30728070 30728088 30728100 30728118 30728126 30728134 30728142 30728150 30728169 30728177 30728096 30729009 30729017 30729025 30729033 30729041 30729050 30729068 30729084 30729092 30729106 30729114 30729122 30729149 30729157 30729165 30729173 30729181 30729190 30729203 30729211 30729220 30729238 30729246 30729254 30729262 30729270 30729289 30729297 30729300 30729319 30729327 30729335 30729343 30729130 30731259 30730007 30730015 30730023 30730031 30730040 30730058 30730066

Pag.

17 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

402.69 435.24 435.24 402.69 115.00 435.24 368.83 392.48 237.15 356.76 81.84 516.15

805.38 870.48 870.48 805.38 230.00 870.48 737.66 784.96 474.30 713.52 163.68 1,032.30

81.84 237.15 516.15 483.60 237.15 69.00 34.50

163.68 474.30 1,032.30 967.20 474.30 138.00 69.00

188.23 534.25 1,032.30 967.20 474.30 138.00 69.00

394.93 219.19 368.62 460.74 562.65 173.88 218.44 115.00 372.83

789.86 438.38 737.24 921.48 1,125.30 347.76 436.88 230.00 745.66

84.00 360.12 81.84 291.25 327.15 329.11 455.70 33.12

2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2

5 4 4 3 1 4 4 3 2 3 0 4

S S S S S S S S S S S S

2 2 2 2

0 2 3 4 4

S S S S S S S

789.86 438.38 737.24 921.48 1,125.30 347.76 436.88 230.00 745.66

2 1 2 2 2 1 1 1 2

3 2 4 3 5 3 2 1 4

S S S S S S S S S

168.00 720.24 163.68 582.50 654.30 658.22 911.40

193.20 720.24 172.29 582.50 654.30 658.22 911.40

1 2 1 1 1 1

1 3 1 3 3 3 3

S S S S S S S

394.93 164.57

789.86 329.14

1 1

3 1

S S

119.04

238.08

329.11 230.38 104.16 237.15

658.22 460.76 208.32 474.30

658.22 460.76 208.32 545.45

2 1 1 1

3 2 1 4

S S S S

237.15 119.04 50.22 175.77 59.52 230.38 60.00 189.72 307.83 204.83 260.40 169.57 435.24 455.70 217.62 204.60 59.52 237.15 516.15 237.15 507.77 434.16 347.76 98.73 304.29 46.00 59.52

474.30 238.08 100.44 351.54 119.04 460.76 120.00 379.44 615.66 409.66 520.80 339.14 870.48 911.40 435.24 409.20 119.04 474.30 1,032.30 474.30 1,015.54 868.32 695.52 197.46 608.58 92.00

474.30 273.79 100.44 351.54 119.04 460.76 138.00 379.44 615.66 409.66 520.80 339.14 870.48 911.40 435.24 409.20 136.90 474.30 1,032.30 474.30 1,015.54 868.32 695.52 197.46 608.58 92.00

2 1

3 2 0 1 0 2 1 2 2 2 2 3 4 4 2 2 1 2 3 3 3 3 3 2 3

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

84.00 60.00 104.16 119.04 119.04 149.50

168.00 120.00 208.32 238.08 238.08 299.00

2 1 2 1 1 2

S S S S S S

193.20 138.00 227.28 238.08 238.08 299.00

1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

Código novo

Porte Porte

Porte

Porte Porte Porte

Porte

Porte Porte Porte Código novo

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

18 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

30730074 30730082 30730090 30730104 30730112 30730155 30730171 30731003 30731011 30731020 30731038 30731046 30731054 30731062 30731070 30731089 30731097 30731100 30731119 30731127 30731135 30731143 30731151 30731160 30731178 30731186 30731194 30731208 30731216 30731224 30731232 30731240 30726310 30732000 30732018

Fasciotomia 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 2 S Fasciotomia - por compartimento 0.00 168.00 168.00 336.00 386.40 1 3 S Fasciotomias (descompressivas) 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 3 S Fasciotomias acima do punho 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 2 S Miorrafias 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 1 1 S Transposição muscular 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 3 S Porte Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento 0.00 61.92 61.92 123.84 123.84 1 S TENDOES, BURSAS E SINOVIAS Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 0.00 108.80 108.80 217.60 217.60 1 1 S Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 1 S Bursectomia - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 119.04 238.08 273.79 2 1 S Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 0.00 104.16 104.16 208.32 239.57 1 1 S Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 1 2 S Sinovectomia - tratamento cirúrgico 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 2 S Tenoartroplastia para ossos do carpo 0.00 237.15 237.15 474.30 534.25 1 3 S Tenodese 0.00 204.60 204.60 409.20 409.20 1 1 S Tenólise no túnel osteofibroso 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 S Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 2 S Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 2 3 S Tenoplastia de tendão em outras regiões 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 4 S Tenorrafia múltipla em outras regiões 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 3 S Porte Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 0.00 240.00 240.00 480.00 552.00 1 3 S Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 0.00 175.77 175.77 351.54 404.27 1 2 S Tenorrafia única em outras regiões 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 1 2 S Tenossinovectomia de mão ou punho 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 2 S Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 0.00 59.52 59.52 119.04 119.04 1 1 S Tenossinovites infecciosas - drenagem 0.00 104.16 104.16 208.32 208.32 1 1 S Tenotomia 0.00 151.92 151.92 303.84 303.84 1 1 S Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 0.00 237.15 237.15 474.30 534.25 2 4 S Transposição única de tendão 0.00 175.77 175.77 351.54 394.41 2 3 S Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 0.00 119.04 119.04 238.08 267.13 1 1 S Alongamento de tendões - tratamento cruento 0.00 84.00 84.00 168.00 168.00 1 2 S Bolsa pré-patelar - ressecção 0.00 108.80 108.80 2 1 S PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO E ARTICULACOES) OSSOS Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 3 5 S vascularizado Enxerto ósseo para tumor 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 2 S Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 4 S Tumor ósseo (ressecção com substituição) 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,187.15 2 5 S Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 4 S Tumor ósseo (ressecção e cimento) 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 4 S Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S Tumor ósseo (ressecção segmentar) 0.00 219.19 219.19 438.38 438.38 1 3 S Porte Tumor ósseo (ressecção simples) ou tratamento cirúrgico de tumores e 0.00 328.81 328.81 657.62 657.62 2 3 S Porte exostoses Observação: 1) Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluído o valor da primeira imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento das entorses, contusões e distensões musculares, onde será cobrada a consulta mais a imobilização realizada. Será permitido ao médico cobrar o aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela. PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE JOELHO Sinovectomia total (procedimento videoartroscópico de joelho) 0.00 502.99 502.99 1,005.98 1,005.98 1 3 S Sinovectomia parcial ou subtotal (procedimento videoartroscópico de joelho) 0.00 238.65 238.65 477.30 477.30 1 3 S Condroplastia (com remoção de corpos livres) (procedimento 0.00 238.65 238.65 477.30 477.30 1 3 S videoartroscópico de joelho) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento 0.00 502.99 502.99 1,005.98 1,005.98 1 3 S videoartroscópico de joelho Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço 0.00 502.99 502.99 1,005.98 1,005.98 1 3 S ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial (procedimento videoartroscópico de joelho) Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico em joelho 0.00 363.86 363.86 727.72 727.72 1 3 S Reparo ou sutura de um menisco (procedimento videoartroscópico de joelho) 0.00 622.32 622.32 1,244.64 1,244.64 1 3 S Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou 0.00 755.02 755.02 1,510.04 1,510.04 1 3 S posterior (procedimento videoartroscópico de joelho) Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,332.41 1 3 S compartimento (procedimento videoartroscópico de joelho) Tratamento cirúrgico da artrofibrose (procedimento videoartroscópico de joelho) 0.00 363.86 363.86 727.72 727.72 1 3 S PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE OMBRO Sinovectomia parcial ou subtotal (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 238.65 238.65 477.30 477.30 1 3 S Acromioplastia (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 503.53 503.53 1,007.06 1,007.06 1 3 S Ressecção lateral da clavícula (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 503.53 503.53 1,007.06 1,007.06 1 3 S Sinovectomia total (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 433.90 433.90 867.80 867.80 1 3 S Lesão labral (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 433.90 433.90 867.80 867.80 1 3 S Luxação gleno-umeral (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 720.49 720.49 1,440.98 1,440.98 1 3 S Ruptura do manguito rotador (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 755.30 755.30 1,510.60 1,510.60 1 3 S Instabilidade multidirecional (procedimento videoartroscópico de ombro) 0.00 720.49 720.49 1,440.98 1,440.98 1 3 S Tenotomia da porção longa do bíceps (procedimento videoartroscópico de 0.00 433.90 433.90 867.80 867.80 1 3 S ombro) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE TORNOZELO Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 0.00 502.99 502.99 1,005.98 1,005.98 1 3 S Sinovectomia parcial ou subtotal (procedimento videoartroscópico de tornozelo) 0.00 238.65 238.65 477.30 477.30 1 3 S Condroplastia (com remoção de corpos livres) (procedimento 0.00 238.65 238.65 477.30 477.30 1 3 S videoartroscópico de tornozelo) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) 0.00 363.86 363.86 727.72 727.72 1 3 S (procedimento videoartroscópico de tornozelo) Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento (procedimento 0.00 238.65 238.65 477.30 477.30 1 3 S videoartroscópico de tornozelo) Fraturas redução e estabilização de cada superfície (procedimento 0.00 363.86 363.86 727.72 727.72 1 3 S videoartroscópico de tornozelo) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE COTOVELO Sinovectomia total (procedimento videoartroscópico de cotovelo) 0.00 502.99 502.99 1,005.98 1,005.98 1 3 S

30732026 30732034 30732085 30732093 30732107 30732115 30732123 30732131 30732999 30733006 30733014 30733022 30733030 30733049 30733103 30733057 30733065 30733073 30733081 30733090 30735009 30735025 30735033 30735084 30735017 30735041 30735050 30735068 30735076 30735092 30734002 30734010 30734029 30734037 30734045 30734053 30734061 30736005 30736013

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal (procedimento videoartroscópico de cotovelo) 30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) (procedimento videoartroscópico de cotovelo) 30736048 Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) (procedimento videoartroscópico de cotovelo) 30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento (procedimento videoartroscópico de cotovelo) 30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície (procedimento videoartroscópico de cotovelo) 30737001 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO 30737010 Sinovectomia total (procedimento artroscópico de punho e túnel do carpo) 30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal (procedimento artroscópico de punho e túnel do carpo) 30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 30737044 Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) (procedimento artroscópico de punho e túnel do carpo) 30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular (procedimento artroscópico de punho e túnel do carpo) 30737060 Fraturas -redução e estabilização de cada superfície (procedimento artroscópico de punho e túnel do carpo) 30737079 Túnel do carpo-descompressão (procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo) 30738008 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE COXOFEMORAL 30738016 Sinovectomia total (procedimento videoartroscópico de coxofemoral) 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres (procedimento videoartroscópico de coxofemoral) 30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia (procedimento videoartroscópico de coxofemoral) 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular (procedimento videoartroscópico de coxofemoral) 30738059 Condroplastia com sutura labral (procedimento videoartroscópico de coxofemoral) 30800005 SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO 30801001 TRAQUEIA 30801010 Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) 30801028 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica 30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 30801044 Punção traqueal 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 30801060 Ressecção de tumor traqueal 30801079 Traqueoplastia 30801087 Traqueorrafia 30801095 Traqueostomia 30801109 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 30801117 Traqueostomia mediastinal 30801133 Plastia de traqueostoma 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 30802008 BRONQUIOS 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 30803004 PULMAO 30803012 Bulectomia unilateral 30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral 30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 30803047 Correção de fístula bronco-pleural 30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 30803063 Embolectomia pulmonar 30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 30803080 Lobectomia pulmonar 30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral 30803101 Pneumonectomia 30803110 Pneumonectomia de totalização 30803128 Pneumorrafia 30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário 30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 30803152 Segmentectomia em pulmão 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 30804000 PLEURA 30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 30804027 Descorticação pulmonar 30804035 Pleurectomia 30804043 Pleurodese 30804051 Pleuroscopia 30804060 Pleurostomia (aberta) 30804086 Punção pleural

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

0.00 0.00

238.65 238.65

0.00

238.65

0.00

503.53

0.00

316.40

0.00 0.00

502.99 183.65

0.00 0.00

Pag.

19 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações 477.30 477.30

477.30 477.30

1 1

3 3

S S

477.30

1,007.06

632.80

502.99 183.65

1,005.98 367.30

1 1

3 3

S S

483.60

967.20

280.00

560.00

0.00

363.86

727.72

0.00

322.00

644.00

0.00

503.53

1,007.06

0.00 0.00

433.90 207.52

867.80 415.04

1 1

3 3

S S

0.00

238.65

477.30

0.00

433.90

867.80

0.00

650.84

1,301.68

0.00

217.35

434.70

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

783.99 302.91 99.85 1,040.01 989.00 732.04 187.00 156.24 156.24

1,567.98 605.82 199.70 2,080.02 1,978.00 1,464.08 374.00 312.48 312.48

1,567.98 605.82 199.70 2,080.02 1,978.00 1,464.08 374.00 344.38 312.48

2 1

5 2 0 6 6 5 4 2 3

S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

789.87 155.70 138.00 84.10 860.00 197.80 156.24

1,579.74 311.40 276.00 168.20 1,720.00 395.60 312.48

2 1 1 1 2 2

5 5 3 4 6 4 1

S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

928.14 374.46 229.39 873.74 325.62

1,856.28 748.92 458.78 1,747.48 651.24

2 2 2 2 2

6 4 5 6 4

S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

724.03 721.20 564.41 846.29 438.40 629.53 733.45 855.67 684.55 706.39 989.00 483.60 407.73 361.66 562.65 2,069.25 724.03 381.22 855.67 702.77 618.56

1,448.06 1,442.40 1,128.82 1,692.58 876.80 1,259.06 1,466.90 1,711.34 1,369.10 1,412.78 1,978.00 967.20 815.46 723.32 1,125.30 4,138.50 1,448.06 762.44 1,711.34 1,405.54 1,237.12

2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2

4 7 6 6 3 6 6 4 5 5 6 4 3 4 5 6 4 3 4 5 5

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

119.04 674.31 562.65 232.99 404.85 284.58 104.16

238.08 1,348.62 1,125.30 465.98 809.70 569.16 208.32

0 4 4 4 3 3 0

S S S S S S S

2 2 2 2 1 1

2 1 1 1

Porte

Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

20 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de 0.00 237.15 237.15 474.30 534.25 1 1 S empiema 30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 1 4 S 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 0.00 50.22 50.22 100.44 100.44 0 S 30804124 Tenda pleural 0.00 340.00 340.00 680.00 680.00 1 5 S 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 0.00 260.40 260.40 520.80 520.80 1 3 S 30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 0.00 301.46 301.46 602.92 602.92 1 3 S 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 0.00 674.31 674.31 1,348.62 1,348.62 2 4 S 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 0.00 618.56 618.56 1,237.12 1,237.12 1 4 S 30804175 Pleurodese por video 0.00 131.64 131.64 263.28 263.28 4 S 30804183 Pleuroscopia por vídeo 0.00 404.85 404.85 809.70 809.70 1 3 S 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 0.00 640.73 640.73 1,281.46 1,281.46 1 4 S 30804205 Tenda pleural por vídeo 0.00 340.00 340.00 680.00 680.00 1 5 S 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 0.00 266.78 266.78 533.56 533.56 1 3 S 30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha 0.00 108.80 108.80 0 S 30805007 MEDIASTINO 30805015 Ressecção de bócio intratorácico 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 1 5 S 30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 0.00 121.60 121.60 243.20 243.20 1 2 S 30805031 Biópsia de tumor do mediastino 0.00 61.85 61.85 123.70 123.70 0 S 30805040 Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico 0.00 412.45 412.45 824.90 824.90 2 6 S 30805074 Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise 0.00 572.04 572.04 1,144.08 1,144.08 2 4 S 30805082 Ligadura do ducto torácico 0.00 548.56 548.56 1,097.12 1,097.12 2 4 S 30805090 Linfadenectomia mediastinal 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 6 S 30805104 Mediastinoscopia, via cervical 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 3 S 30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 4 S 30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 5 S 30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica 0.00 668.05 668.05 1,336.10 1,336.10 2 4 S 30805147 Ressecção de tumor de mediastino 0.00 921.52 921.52 1,843.04 1,843.04 2 6 S 30805155 Timectomia 0.00 638.57 638.57 1,277.14 1,277.14 2 5 S 30805163 Tratamento da mediastinite 0.00 695.52 695.52 1,391.04 1,391.04 1 4 S 30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 0.00 548.56 548.56 1,097.12 1,097.12 2 4 S 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 0.00 26.89 26.89 53.78 53.78 0 S 30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica ¿ tratamento cirúrgico por vídeo 0.00 412.45 412.45 824.90 824.90 2 6 S 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 0.00 710.00 710.00 1,420.00 1,420.00 2 6 S 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 3 S 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 0.00 476.00 476.00 952.00 952.00 1 5 S 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 0.00 668.05 668.05 1,336.10 1,336.10 2 4 S 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 0.00 921.52 921.52 1,843.04 1,843.04 2 6 S 30805279 Timectomia por vídeo 0.00 565.11 565.11 1,130.22 1,130.22 2 5 S 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 0.00 139.92 139.92 279.84 279.84 2 4 S 30806003 DIAFRAGMA 30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 4 S 30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 0.00 724.03 724.03 1,448.06 1,448.06 2 5 S 30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico 0.00 813.61 813.61 1,627.22 1,627.22 2 3 S 30806992 observação: 1) Os grampeadores a serem utilizados na sutura mecânica em cirurgia torácica devem ser solicitados com o procedimento e deverão seguir os critérios definidos pelo conselho técnico e administrativo da Unimed-BH. 30900000 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO 30901006 DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS 30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 0.00 1,018.35 1,018.35 2,036.70 2,036.70 2 6 S 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 5 S 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 5 S 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 6 S 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 2 6 S 30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 0.00 1,018.35 1,018.35 2,036.70 2,036.70 3 6 S 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 0.00 1,678.65 1,678.65 3,357.30 3,357.30 3 8 S 30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio 0.00 1,350.72 1,350.72 2,701.44 2,701.44 3 8 S 30901090 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) 0.00 2,069.25 2,069.25 4,138.50 4,138.50 2 6 S em defeitos cardíacos congenitos 30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 2 6 S congenitos 30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos 0.00 2,250.60 2,250.60 4,501.20 4,501.20 2 6 S 30902002 VALVOPLASTIAS 30902010 Ampliação do anel valvar 0.00 1,856.28 1,856.28 3,712.56 3,712.56 2 6 S 30902029 Cirurgia multivalvar 0.00 2,069.25 2,069.25 4,138.50 4,138.50 3 8 S 30902037 Comissurotomia valvar 0.00 1,529.85 1,529.85 3,059.70 3,059.70 2 6 S 30902045 Plastia valvar 0.00 1,856.28 1,856.28 3,712.56 3,712.56 2 6 S 30902053 Troca valvar 0.00 1,678.65 1,678.65 3,357.30 3,357.30 3 6 S 30903009 CORONARIOPATIAS 30903017 Aneurismectomia de VE 0.00 1,856.28 1,856.28 3,712.56 3,712.56 2 6 S 30903025 Revascularização do miocárdio 0.00 1,856.28 1,856.28 3,712.56 3,712.56 3 6 S 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 0.00 2,069.25 2,069.25 4,138.50 4,138.50 3 8 S 30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 0.00 1,507.20 1,507.20 3,014.40 3,014.40 3 7 S 30904005 MARCA-PASSO 30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 0.00 72.00 72.00 S 30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 0.00 701.73 701.73 1,403.46 1,403.46 2 5 S 30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio 0.00 1,055.55 1,055.55 2,111.10 2,111.10 1 3 S 30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 0.00 147.36 147.36 294.72 294.72 1 4 S 30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 0.00 176.31 176.31 1 3 S 30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 0.00 392.97 392.97 785.94 785.94 1 3 S 30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 0.00 329.11 329.11 658.22 658.22 1 3 S 30904129 Troca de gerador 0.00 237.15 237.15 474.30 534.25 1 3 S 30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou 0.00 334.03 334.03 668.06 668.06 1 3 S ventricular) 30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) 0.00 451.92 451.92 903.84 903.84 1 3 S 30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável 0.00 211.05 211.05 422.10 422.10 1 3 S com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

21 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

30905001 30905010 30905028 30905036 30905044

OUTROS PROCEDIMENTOS Colocação de balão intra-aórtico 0.00 228.00 228.00 456.00 524.40 1 4 S Colocação de stent na aorta sem CEC 0.00 560.00 560.00 1,120.00 1,120.00 2 5 S Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 6 S Porte Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso 0.00 435.24 435.24 870.48 968.32 2 7 S (10 kg) Derivação cavo-atrial 0.00 748.93 748.93 1,497.86 1,497.86 2 6 S Perfusionista - em procedimentos cardíacos 0.00 294.40 294.40 588.80 677.12 S CIRURGIA ARTERIAL Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 0.00 783.99 783.99 1,567.98 1,567.98 3 7 S Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 0.00 1,018.35 1,018.35 2,036.70 2,036.70 4 7 S Aneurisma de aorta-torácica 0.00 1,856.28 1,856.28 3,712.56 3,712.56 3 6 S Aneurisma de artérias viscerais 0.00 600.00 600.00 1,200.00 1,200.00 3 6 S Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 3 5 S Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 3 5 S Aneurismas - outros 0.00 789.87 789.87 1,579.74 1,579.74 3 4 S Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 0.00 2,069.25 2,069.25 4,138.50 4,138.50 4 7 S Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 0.00 402.69 402.69 805.38 926.19 2 5 S Artéria hipogástrica - unilateral 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 3 5 S Artéria mesentérica inferior 0.00 523.99 523.99 1,047.98 1,047.98 3 5 S Artéria mesentérica superior 0.00 989.00 989.00 1,978.00 1,978.00 3 5 S Artéria renal bilateral revascularização 0.00 783.99 783.99 1,567.98 1,567.98 3 6 S Cateterismo da artéria radial - para PAM 0.00 58.48 58.48 116.96 116.96 0 S Correção das dissecções da aorta 0.00 2,069.25 2,069.25 4,138.50 4,138.50 2 7 S Endarterectomia aorto-ilíaca 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,187.15 3 6 S Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 0.00 848.30 848.30 1,696.60 1,696.60 3 5 S Endarterectomia ilíaco-femoral 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 3 5 S Ligadura de carótida ou ramos 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 3 S Ponte aorto-bifemoral 0.00 1,018.35 1,018.35 2,036.70 2,036.70 3 6 S Ponte aorto-biilíaca 0.00 901.59 901.59 1,803.18 1,803.18 3 6 S Ponte aorto-femoral - unilateral 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 3 4 S Ponte aorto-ilíaca - unilateral 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 3 5 S Ponte axilo-bifemoral 0.00 523.99 523.99 1,047.98 1,047.98 3 6 S Ponte axilo-femoral 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 3 5 S Ponte distal 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 3 5 S Ponte fêmoro poplítea proximal 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 3 5 S Ponte fêmoro-femoral cruzada 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 3 5 S Ponte subclávio bifemoral 0.00 560.00 560.00 1,120.00 1,120.00 3 6 S Ponte subclávio femoral 0.00 607.75 607.75 1,215.50 1,215.50 3 5 S Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos 0.00 891.99 891.99 1,783.98 1,783.98 3 5 S Pontes transcervicais - qualquer tipo 0.00 675.99 675.99 1,351.98 1,351.98 3 3 S Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 0.00 435.24 435.24 870.48 934.94 2 5 S Reoperação de aorta abdominal 0.00 989.00 989.00 1,978.00 1,978.00 4 7 S Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 3 6 S Revascularização aorto-femoral-unilateral 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 3 4 S Revascularização arterial de membro superior 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 3 4 S Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 0.00 748.93 748.93 1,497.86 1,497.86 2 6 S Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 0.00 716.00 716.00 1,432.00 1,432.00 3 5 S Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 0.00 698.99 698.99 1,397.98 1,397.98 3 4 S Tronco celíaco - cirurgia arterial 0.00 989.00 989.00 1,978.00 1,978.00 3 5 S CIRURGIA VENOSA Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 0.00 921.52 921.52 1,843.04 1,843.04 3 3 S Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 0.00 698.99 698.99 1,397.98 1,397.98 3 3 S Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 0.00 560.00 560.00 1,120.00 1,120.00 2 5 S Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 3 5 S Fulguração de telangiectasias (por grupo de até 5 lesões) 0.00 24.00 24.00 48.00 48.00 0 S Implante de filtro de veia cava 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 4 S Interrupção cirúrgica veia cava inferior 0.00 391.00 391.00 782.00 890.39 3 4 S Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um 0.00 368.05 368.05 2 4 S membro) Trombectomia venosa 0.00 894.77 894.77 1,789.54 1,789.54 2 3 S Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 0.00 784.00 784.00 1,568.00 1,568.00 3 4 S Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 5 S Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 0.00 402.69 402.69 805.38 805.38 1 3 S Observação: 1) Varicectomia conforme classificação e graduação das doenças venosas baseadas na classificação CEAP clinica (c), etiológica (e), anatômica (a) e patológica (p), proposta e realizada no fórum americano de doenças Venosas : são indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clinica "CEAP" 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1. classe 0 - não apresenta doença venosa - classe 1 - telangiectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm) - classe 2 - veias varicosas (> 4 mm) classe 3 - classe 2 + edema classe 4 - classe 3 + pigmentação, eczema e lipodermoesclerose classe 5 - classe 4 + ulcera varicosa cicatrizada classe 6 úlcera varicosa aberta. FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 0.00 848.30 848.30 1,696.60 1,696.60 4 7 S Fístula arteriovenosa - com enxerto 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 4 S Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 0.00 716.00 716.00 1,432.00 1,432.00 3 6 S Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 0.00 397.80 397.80 795.60 795.60 2 4 S Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 3 7 S Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 0.00 524.00 524.00 1,048.00 1,048.00 3 6 S Fístula arteriovenosa direta 0.00 175.77 175.77 351.54 351.54 1 2 S Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 0.00 784.00 784.00 1,568.00 1,568.00 4 7 S Fístula arteriovenosa dos membros 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 0.00 264.00 264.00 528.00 586.66 2 S HEMODIALISE DE CURTA E LONGA PERMANENCIA Hemodiálise contínua (12h) 0.00 132.00 132.00 Hemodiálise crônica (por sessão) 0.00 45.87 45.87

30905052 30905060 30906008 30906016 30906024 30906032 30906040 30906059 30906067 30906075 30906083 30906113 30906121 30906130 30906148 30906156 30906164 30906172 30906180 30906199 30906202 30906210 30906229 30906237 30906245 30906253 30906261 30906270 30906288 30906296 30906300 30906318 30906326 30906334 30906342 30906350 30906385 30906393 30906407 30906415 30906423 30906431 30906440 30906458 30906466 30907004 30907012 30907020 30907039 30907047 30907071 30907080 30907098 30907101 30907110 30907128 30907136 30907144 30907993

30908000 30908019 30908027 30908035 30908043 30908051 30908060 30908078 30908086 30908094 30908108 30909007 30909023 30909031

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

22 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

30909139 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, 0.00 110.95 110.95 hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração 30909147 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, 0.00 110.95 110.95 hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - acima de 4 h, até 12 horas 30910005 CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA 30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 0.00 1,018.35 1,018.35 2,036.70 2,342.21 4 7 S 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 0.00 964.80 964.80 1,929.60 2,219.04 3 7 S 30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 0.00 1,134.60 1,134.60 2,269.20 2,269.20 4 7 S 30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 0.00 607.99 607.99 1,215.98 1,215.98 3 7 S 30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 3 6 S 30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 3 7 S 30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 0.00 2,069.25 2,069.25 4,138.50 4,138.50 4 7 S 30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 0.00 783.99 783.99 1,567.98 1,567.98 3 7 S 30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas 0.00 855.67 855.67 1,711.34 1,711.34 3 5 S 30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 0.00 783.99 783.99 1,567.98 1,567.98 3 6 S 30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 0.00 859.99 859.99 1,719.98 1,719.98 4 7 S 30911001 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS) 30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) 0.00 173.40 173.40 1 4 S 30911036 Biópsia endomiocárdica 0.00 192.00 192.00 384.00 441.60 1 3 S 30911044 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / 0.00 256.28 256.28 512.56 512.56 1 3 S cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica 30911052 Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de 0.00 408.00 408.00 816.00 816.00 1 4 S revascularização cirúrgica do miocárdio 30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 0.00 340.00 340.00 680.00 680.00 1 3 S 30911087 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e 0.00 397.80 397.80 795.60 795.60 1 4 S estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros 30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos 0.00 204.00 204.00 408.00 469.20 1 4 S 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 0.00 189.72 189.72 379.44 419.24 1 3 S 30911117 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do 0.00 232.33 232.33 464.66 464.66 1 3 S sistema de condução com ou sem ação farmacológica 30911125 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas 0.00 368.05 368.05 736.10 736.10 1 4 S (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) 30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem 0.00 297.68 297.68 595.35 595.35 1 4 S cinecoronariografia ou oximetria 30911141 Estudo ultra-sonográfico intravascular 0.00 368.05 368.05 736.10 736.10 1 4 S 30911150 Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 1 3 S intracavitária, com provas 30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar 0.00 257.28 257.28 514.56 591.74 1 3 S 30912008 HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS) 30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência 0.00 987.32 987.32 1,974.64 1,974.64 1 5 S 30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos 0.00 442.00 442.00 884.00 884.00 2 4 S (por vaso) 30912032 Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent 0.00 964.75 964.75 1,929.50 1,929.50 2 4 S 30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 0.00 408.00 408.00 816.00 816.00 2 3 S 30912059 Atriosseptostomia por balão 0.00 192.00 192.00 384.00 384.00 1 4 S 30912067 Atriosseptostomia por lâmina 0.00 259.20 259.20 518.40 518.40 1 4 S 30912075 Emboloterapia 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 5 S 30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 0.00 164.57 Porte 164.57 329.14 329.14 3 S 30912091 Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem 0.00 600.98 600.98 1,201.96 1,201.96 1 4 S angioplastia 30912105 Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 0.00 731.00 731.00 1,462.00 1,462.00 2 4 S vaso) 30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 0.00 442.00 442.00 884.00 884.00 0 S 30912121 Oclusão percutânea de shunts intracardíacos 0.00 619.34 619.34 1,238.68 1,238.68 4 S 2 30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares 0.00 419.91 419.91 839.82 839.82 0 S 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 0.00 619.34 619.34 1,238.68 1,238.68 2 4 S 30912164 Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas 0.00 137.60 137.60 2 5 S e/ou veias pulmonares 30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent 0.00 929.37 929.37 1,858.74 1,858.74 6 S 2 com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) 30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 4 S 2 30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 0.00 402.69 402.69 805.38 868.12 4 S 1 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 0.00 675.99 675.99 1,351.98 1,351.98 5 S 2 30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 4 S 2 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 4 S 30912261 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de 0.00 858.54 858.54 1,717.08 1,717.08 2 4 S stent 30912997 Observação: 1) Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos / terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 3 das instruções gerais. 30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço 0.00 160.00 160.00 320.00 320.00 5 S Código novo 2 pericárdico 30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia 0.00 326.40 326.40 652.80 652.80 4 S 2 30913004 ACESSOS VASCULARES 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 0.00 300.00 300.00 2 S 1 30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração 0.00 113.40 113.40 226.80 226.80 0 S 0 ou para infusão de soros/drogas 30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan0.00 96.00 96.00 192.00 220.80 0 S Ganz) 30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada 0.00 607.75 607.75 1,215.50 1,215.50 2 5 S (toracotomia) 30913055 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada 0.00 160.00 160.00 320.00 320.00 0 S período de 6 horas 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 0.00 59.52 59.52 119.04 119.04 0 S 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 0.00 128.64 128.64 257.28 295.87 1 3 S 30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso ou punção venosa profunda 0.00 81.84 81.84 163.68 163.68 0 S 30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para 0.00 264.00 264.00 S Hemodepuração 30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para 0.00 137.23 137.23 274.46 293.84 S

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código 30913144 30914000 30914019 30914027 30914043 30914051 30914060 30914078 30914086 30914094 30914108 30914116 30914124 30914132 30914140 30914159 30914167 30915007 30915015 30915023 30915031 30915040 30915058 30915066 30916003 30916011 30917000 30917018 30917034 30917042 30917999 31000002 31001009 31001017 31001025 31001033 31001041 31001050 31001068 31001076 31001084 31001092 31001106 31001114 31001149 31001157 31001165 31001173 31001181 31001190 31001203 31001211 31001220 31001238 31001246 31001254 31001262 31001270 31001289 31001297 31001319 31001335 31001343 31001360 31002005 31002013 31002021 31002030 31002048 31002056 31002064 31002072 31002080 31002099 31002102 31002110 31002129 31002137 31002145 31002153 31002161

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Inc.

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Versão: Jan/2014

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23 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Hemodepuração Confecção de fístula AV para hemodiálise 0.00 300.00 300.00 1 2 CIRURGIA LINFATICA Anastomose linfovenosa 0.00 566.10 566.10 1,132.20 1,132.20 2 4 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 0.00 298.08 298.08 596.16 596.16 1 4 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 1 4 Linfadenectomia cervical 0.00 733.54 733.54 1,467.08 1,467.08 2 4 Linfadenectomia pélvica 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 4 Linfadenectomia retroperitoneal 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 6 Linfangioplastia 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 Linfedema - ressecção total 0.00 698.99 698.99 1,397.98 1,397.98 3 5 Linfedema genital - ressecção 0.00 368.00 368.00 736.00 736.00 2 4 Marsupialização de linfocele 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 4 Punção biópsia ganglionar 0.00 18.60 18.60 37.20 37.20 0 Linfedema - ressecção parcial 0.00 592.39 592.39 1,184.78 1,184.78 1 4 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 0.00 928.14 928.14 1,856.28 2,003.39 2 7 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 0.00 1,134.60 1,134.60 2,269.20 2,559.66 2 8 Marsupialização laparoscópica de linfocele 0.00 401.83 401.83 803.66 803.66 1 4 PERICARDIO Correção cirúrgica das arritmias 0.00 607.99 607.99 1,215.98 1,215.98 3 5 Drenagem do pericárdio 0.00 237.15 237.15 474.30 534.25 2 4 Pericardiocentese 0.00 164.57 164.57 329.14 329.14 2 Pericardiotomia / Pericardiectomia 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 4 Drenagem do pericárdio por vídeo 0.00 259.90 259.90 519.80 519.80 2 4 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 0.00 517.29 517.29 1,034.58 1,034.58 2 4 HIPOTERMIA Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 0.00 643.99 643.99 1,287.98 1,287.98 2 6 MIOCARDIO Biópsia do miocárdio 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 4 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 4 Retirada de tumores intracardíacos 0.00 1,529.85 1,529.85 3,059.70 3,059.70 3 6 Observação: 1) As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea devem ser acrescidas do código 3.09.05.03-6 ou 3.09.05.04-4, conforme a indicação especifica. SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS) ESOFAGO Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 0.00 675.34 675.34 1,350.68 1,350.68 2 6 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico 0.00 442.46 442.46 884.92 884.92 2 4 Autotransplante com microcirurgia 0.00 1,037.00 1,037.00 2,074.00 2,074.00 2 7 Esofagectomia distal com toracotomia 0.00 608.00 608.00 1,216.00 1,216.00 2 7 Esofagectomia distal sem toracotomia 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 6 Esofagoplastia (coloplastia) 0.00 728.11 728.11 1,456.22 1,456.22 2 5 Esofagoplastia (gastroplastia) 0.00 822.77 822.77 1,645.54 1,645.54 2 5 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 6 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 0.00 960.00 960.00 1,920.00 1,920.00 2 7 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 0.00 621.00 621.00 1,242.00 1,242.00 2 5 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 6 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 6 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia 0.00 960.00 960.00 1,920.00 1,920.00 3 7 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 0.00 987.32 987.32 1,974.64 1,974.64 2 6 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 5 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 2 4 Tunelização esofágica 0.00 416.50 416.50 833.00 833.00 2 3 Esofagorrafia cervical 0.00 526.59 526.59 1,053.18 1,053.18 2 3 Esofagorrafia torácica 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 4 Esofagostomia 0.00 460.74 460.74 921.48 921.48 1 4 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 4 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 0.00 436.87 436.87 873.74 873.74 1 3 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 0.00 1,023.19 1,023.19 2,046.38 2,046.38 2 6 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 2 4 Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de 0.00 998.57 998.57 1,997.14 1,997.14 2 7 intestino Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino 0.00 651.24 651.24 1,302.48 1,302.48 2 7 Dissecção do esôfago torácico 0.00 559.99 559.99 1,119.98 1,119.98 2 6 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 0.00 727.72 727.72 1,455.44 1,455.44 2 6 Tratamento cirúrgico conservador do megaesôfago por videolaparoscopia 0.00 476.00 476.00 952.00 952.00 2 4 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 0.00 599.14 599.14 1,198.28 1,198.28 2 4 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (hérnia de hiato) por 0.00 595.54 595.54 1,191.08 1,191.08 2 4 videolaparoscopia ESTOMAGO Colocação de banda gástrica 0.00 476.00 476.00 952.00 952.00 1 5 Conversão de anastomose gastrojejunal 0.00 562.65 562.65 1,125.30 1,125.30 2 4 Degastrogastrectomia com vagotomia 0.00 658.75 658.75 1,317.50 1,317.50 2 4 Degastrogastrectomia sem vagotomia 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 6 Gastrostomia confecção / fechamento 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 4 Gastrectomia parcial com vagotomia 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 4 Gastrectomia parcial sem vagotomia 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 4 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia 0.00 716.00 716.00 1,432.00 1,432.00 2 5 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 6 Gastrectomia total com linfadenectomia 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 2 6 Gastrectomia total via abdominal 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 6 Gastroenteroanastomose 0.00 402.69 402.69 805.38 805.38 2 3 Gastrorrafia 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 Gastrotomia com sutura de varizes 0.00 610.50 610.50 1,221.00 1,221.00 2 4 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 0.00 217.35 217.35 434.70 434.70 1 4

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

S S S

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

Porte

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

24 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

31002170 31002188 31002196 31002218 31002242 31002250 31002269

Gastrotomia para qualquer finalidade 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 S Membrana antral - tratamento cirúrgico 0.00 399.43 399.43 798.86 798.86 2 4 S Piloroplastia 0.00 402.69 402.69 805.38 805.38 1 3 S Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 6 S Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 5 S Vagotomia com operação de drenagem 0.00 368.64 368.64 737.28 737.28 2 3 S Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de 0.00 368.64 368.64 737.28 737.28 1 5 S drenagem) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 0.00 441.60 441.60 883.20 883.20 2 4 S Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia 0.00 476.00 476.00 952.00 952.00 1 6 S Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 0.00 770.86 770.86 1,541.72 1,541.72 2 4 S Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 0.00 501.40 501.40 1,002.80 1,002.80 2 4 S Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 0.00 501.40 501.40 1,002.80 1,002.80 2 4 S Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 0.00 716.00 716.00 1,432.00 1,432.00 2 6 S Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 0.00 607.99 607.99 1,215.98 1,215.98 2 6 S Piloroplastia por videolaparoscopia 0.00 402.69 402.69 805.38 805.38 2 3 S Código novo Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 0.00 1,134.60 1,134.60 2,269.20 2,269.20 2 7 S Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia 0.00 384.00 384.00 768.00 768.00 2 4 S Observação: 1) A autorização dos tratamentos 3.10.02.01-3 (Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida ver diretriz de utilização definida pela ANS) e 3 10 02 21 8 (Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) ver diretriz de utilização definida pela ANS) se fará mediante solicitação do médico cirurgião geral cooperado através do autorizador web e após perícia programada realizada por cirurgião geral auditor através da qual serão avaliados conforme diretrizes definidas pela ANS. INTESTINOS Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,839.54 2 6 S Amputação do reto por procidência 0.00 307.83 307.83 615.66 708.01 2 3 S Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 5 S Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 5 S Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 0.00 602.60 602.60 1,205.20 1,205.20 2 4 S Anorretomiomectomia 0.00 291.25 291.25 582.50 582.50 1 5 S Porte Apendicectomia 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 3 S Apple-Peel - tratamento cirúrgico 0.00 683.80 683.80 1,367.60 1,367.60 2 3 S Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 0.00 307.80 307.80 615.60 615.60 2 4 S Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 0.00 521.64 521.64 1,043.28 1,043.28 1 4 S Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 0.00 349.50 349.50 699.00 699.00 1 4 S Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 0.00 399.43 399.43 798.86 798.86 1 4 S Cirurgia de abaixamento em intestino 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 6 S Cirurgia de acesso posterior 0.00 437.92 437.92 875.84 1,007.22 2 6 S Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 1 4 S Colectomia parcial com colostomia 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 6 S Colectomia parcial sem colostomia 0.00 619.38 619.38 1,238.76 1,238.76 2 4 S Colectomia total com íleo-reto-anastomose 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 6 S Colectomia total com ileostomia 0.00 720.75 720.75 1,441.50 1,441.50 2 5 S Colocação de sonda enteral 0.00 36.18 36.18 S Colostomia ou enterostomia 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 3 S Colotomia e colorrafia 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 4 S Distorção de volvo por laparotomia 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 3 S Distorção de volvo por via endoscópica 0.00 321.60 321.60 643.20 643.20 2 S Divertículo de Meckel - exérese 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 1 4 S Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 0.00 483.60 483.60 967.20 967.20 2 4 S Enterectomia segmentar 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 4 S Entero-anastomose (qualquer segmento) 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 2 3 S Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 2 5 S Enteropexia (qualquer segmento) 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 2 3 S Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 2 3 S Esporão retal - ressecção 0.00 172.00 172.00 344.00 344.00 1 4 S Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico 0.00 664.95 664.95 1,329.90 1,329.90 3 5 S Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 3 6 S Fecaloma - remoção manual 0.00 60.00 60.00 120.00 138.00 0 S Fechamento de colostomia ou enterostomia 0.00 364.58 364.58 729.16 729.16 1 3 S Fixação do reto por via abdominal 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 3 S Íleo meconial - tratamento cirúrgico 0.00 412.45 412.45 824.90 824.90 2 4 S Invaginação intestinal - ressecção 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 2 5 S Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 0.00 435.24 435.24 870.48 870.48 1 3 S Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 0.00 509.67 509.67 1,019.34 1,019.34 1 4 S Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 0.00 799.80 799.80 1,599.60 1,599.60 2 5 S Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 2 4 S Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 0.00 394.93 394.93 789.86 789.86 1 4 S Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70 911.40 911.40 1 4 S Piloromiotomia 0.00 362.02 362.02 724.04 724.04 1 3 S Procidência do reto - redução manual 0.00 45.90 45.90 91.80 91.80 0 S Proctocolectomia total 0.00 1,055.55 1,055.55 2,111.10 2,111.10 2 5 S Proctocolectomia total com reservatório ileal 0.00 1,134.60 1,134.60 2,269.20 2,269.20 3 6 S Ressecção total de intestino delgado 0.00 516.15 516.15 1,032.30 1,032.30 2 4 S Retossigmoidectomia abdominal 0.00 777.39 777.39 1,554.78 1,554.78 2 4 S Tumor anorretal - ressecção endo-anal 0.00 197.47 197.47 394.94 394.94 1 1 S Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia 0.00 828.00 828.00 1,656.00 1,656.00 2 6 S Apendicectomia por videolaparoscopia 0.00 478.22 478.22 956.44 956.44 2 5 S Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 0.00 1,192.46 1,192.46 2,384.92 2,649.89 2 6 S Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 0.00 384.00 384.00 768.00 768.00 1 4 S Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 0.00 1,055.55 1,055.55 2,111.10 2,111.10 2 7 S Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 0.00 928.14 928.14 1,856.28 1,856.28 2 6 S Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 0.00 1,134.60 1,134.60 2,269.20 2,269.20 2 7 S Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 0.00 1,027.82 1,027.82 2,055.64 2,055.64 2 7 S Destorção de volvo por videolaparoscopia 0.00 368.00 368.00 736.00 736.00 1 3 S Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 0.00 441.60 441.60 883.20 883.20 1 4 S

31002277 31002285 31002307 31002315 31002323 31002331 31002340 31002374 31002390 31002412 31002994 31003001 31003010 31003028 31003036 31003044 31003052 31003060 31003079 31003087 31003095 31003109 31003117 31003125 31003133 31003141 31003150 31003168 31003176 31003184 31003192 31003206 31003214 31003230 31003249 31003257 31003265 31003273 31003281 31003290 31003303 31003311 31003320 31003338 31003346 31003354 31003362 31003370 31003389 31003397 31003427 31003435 31003451 31003460 31003478 31003486 31003494 31003508 31003516 31003524 31003532 31003540 31003559 31003567 31003575 31003583 31003591 31003605 31003613 31003621 31003630 31003648 31003656 31003664

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

31003672 31003680 31003699 31003702 31003710 31003729 31003770 31003788 31003796 31004008 31004016 31004024 31004032 31004040 31004059 31004067 31004075 31004083 31004091 31004105 31004113

Enterectomia segmentar por videolaparoscopia Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia Proctocolectomia total por videolaparoscopia Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia ANUS Abscesso anorretal - drenagem Abscesso isquio-retal - drenagem Cerclagem anal Corpo estranho do reto - retirada Criptectomia (única ou múltipla) Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) Estenose anal - tratamento cirúrgico Excisão de plicoma Fissurectomia com ou sem esfincterotomia Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal Fistulectomia anal em dois tempos Fistulectomia anal em ferradura Fistulectomia anal em um tempo Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso Fistulectomia perineal Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal Lesão anal - eletrocauterização (por grupo de até 5 lesões) Papilectomia (única ou múltipla) Pólipo retal - ressecção endoanal Prolapso retal - esclerose (por sessão) Prolapso retal - tratamento cirúrgico Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular Reconstrução total anoperineal Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) Trombose hemorroidária - exérese Prurido anal - tratamento cirúrgico Esfincterotomia - ânus FIGADO E VIAS BILIARES Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático Anastomose biliodigestiva intra-hepática Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico Colecistectomia com colangiografia Colecistectomia com fístula biliodigestiva Colecistectomia sem colangiografia Colecistojejunostomia Colecistostomia Colédoco ou hepático-jejunostomia Colédoco ou hepaticoplastia Colédoco-duodenostomia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia Coledocoscopia intra-operatória Derivação porto sistêmica Desconexão ázigos-portal com esplenectomia Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia Desvascularização hepática Drenagem biliar trans-hepática Enucleação de metástases hepáticas Enucleação de metástases, por metástase Hepatorrafia Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares Lobectomia hepática direita Lobectomia hepática esquerda Papilotomia transduodenal Punção hepática para drenagem de abscessos Radioablação / termoablação de tumores hepáticos Ressecção de cisto hepático com hepatectomia Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia Segmentectomia hepática Sequestrectomia hepática Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares Trissegmentectomias

31004121 31004130 31004148 31004156 31004164 31004180 31004199 31004202 31004210 31004229 31004237 31004245 31004253 31004261 31004270 31004288 31004300 31004318 31004326 31004334 31005004 31005012 31005020 31005039 31005047 31005063 31005071 31005080 31005098 31005101 31005110 31005128 31005136 31005144 31005152 31005160 31005179 31005187 31005195 31005209 31005217 31005225 31005233 31005241 31005250 31005268 31005276 31005284 31005292 31005306 31005314 31005322 31005330 31005357 31005365 31005373 31005381 31005390 31005403 31005420 31005438

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

25 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

466.58 423.20 423.20 644.00 777.40 423.20 1,104.00 1,390.35 857.07

933.16 846.40 846.40 1,288.00 1,554.80 846.40 2,208.00 2,780.70 1,714.14

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

104.16 136.88 108.80 85.85 42.00 44.32 307.83 237.15 96.48 237.15 394.93

208.32 273.76 217.60 171.70 84.00 88.64 615.66 474.30 192.96 474.30 789.86

208.32 273.76 217.60 171.70 84.00 88.64 615.66 474.30 221.90 474.30 789.86

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

237.15 402.69 237.15 392.97 175.77 44.32 48.30 237.15 237.15 50.22 50.22 98.73 96.00 237.15 799.80 799.80 217.35 50.22 108.54 50.22

474.30 805.38 474.30 785.94 351.54 88.64 96.60 474.30 474.30 100.44 100.44 197.46 192.00 474.30 1,599.60 1,599.60 434.70 100.44 217.08 100.44

534.25 805.38 474.30 785.94 400.67 88.64 96.60 474.30 474.30 115.51 100.44 197.46 220.80 474.30 1,599.60 1,599.60 434.70 100.44 217.08 100.44

1 1 1 1 1

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

340.38 308.70 928.14 629.53 136.88 119.04 226.80

680.76 617.40 1,856.28 1,259.06 273.76 238.08 453.60

680.76 617.40 2,003.39 1,259.06 273.76 238.08 453.60

1 1 2 2

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

424.15 516.15 619.38 483.60 516.15 394.93 516.15 664.95 516.15 455.70 100.00 784.00 720.75 524.00 483.60 455.70 455.70 307.20 340.38 928.14 846.30 528.00 562.65 237.15 272.00 516.15 455.70 1,055.55 600.00 799.80 564.19 720.00 959.99

848.30 1,032.30 1,238.76 967.20 1,032.30 789.86 1,032.30 1,329.90 1,032.30 911.40 200.00 1,568.00 1,441.50 1,048.00 967.20 911.40 911.40 614.40 680.76 1,856.28 1,692.60 1,056.00 1,125.30 474.30 544.00 1,032.30 911.40 2,111.10 1,200.00 1,599.60 1,128.38 1,440.00 1,919.98

848.30 1,032.30 1,238.76 967.20 1,032.30 789.86 1,032.30 1,329.90 1,032.30 911.40 200.00 1,568.00 1,441.50 1,048.00 967.20 911.40 911.40 706.56 680.76 1,856.28 1,692.60 1,214.40 1,125.30 500.84 544.00 1,168.67 911.40 2,111.10 1,200.00 1,599.60 1,128.38 1,656.00 1,919.98

2 2 2 2 2 1 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2

4 3 3 5 6 3 7 7 4

S S S S S S S S S S S S S S

1 1 1 1 1

0 0 0 0 1 0 2 1 1 1 4 2 2 2 1 2 0 0 3 2 0 1 2 2 3 5 6 2 0 1

S S S S S

3 3 6 6 0 0 3

S S S S S S S

5 5 5 4 5 3 5 5 4 4 4 6 4 5 3 4 4 4 4 6 6 6 4 3 3 6 5 6 5 5 6 6 6

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

1 1

1 1 1 2 2 2 1

2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 3 3 2 2 2 2

S S S S S

Porte

S S S S S S S S S S S S S S

Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

31005446 31005454 31005470 31005489 31005497 31005500 31005519 31005527 31005535 31005543 31005551 31005560 31005578 31005586 31005632 31005659 31005667 31005675 31005683 31005691 31006000 31006019 31006027 31006035 31006043 31006051 31006060 31006078 31006086 31006094 31006108 31006116 31006167 31006175 31006183 31007007 31007015 31007023 31007031 31007040 31007058 31007066 31008003 31008011 31008020 31008038 31008046 31008054 31008062 31008070 31008097 31008119 31009000 31009018 31009026 31009042 31009050 31009069 31009077 31009085 31009093 31009107 31009115 31009123 31009131 31009140 31009158 31009166 31009174

Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia Colecistojejunostomia por videolaparoscopia Colecistostomia por videolaparoscopia Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia Biópsia hepática por videolaparoscopia Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) PANCREAS Biópsia de pâncreas por laparotomia Biópsia de pâncreas por punção dirigida Enucleação de tumores pancreáticos Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia Pancreato-enterostomia Pancreatorrafia Pseudocisto pâncreas - drenagem externa Pseudocisto pâncreas - drenagem interna Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia BACO Biópsia esplênica Esplenectomia parcial Esplenectomia total Esplenorrafia Esplenectomia parcial por videolaparoscopia Esplenectomia total por videolaparoscopia PERITONIO Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) Epiploplastia Implante de cateter peritoneal Instalação de cateter Tenckhoff Retirada de cateter Tenckhoff Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) ABDOME, PAREDE E CAVIDADE Abscesso perineal - drenagem cirúrgica Biópsia de parede abdominal Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada Herniorrafia crural - unilateral Herniorrafia epigástrica Herniorrafia incisional Herniorrafia inguinal - unilateral Herniorrafia inguinal no RN ou lactente Herniorrafia lombar Herniorrafia recidivante Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada Herniorrafia umbilical Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão Neuroblastoma abdominal - exérese Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico Paracentese abdominal Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) Ressecção de cisto ou fístula de úraco Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) Teratoma sacro-coccígeo - exérese Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia

31009204 31009220 31009239 31009247 31009255 31009263 31009271 31009280 31009298 31009301 31009310 31009328 31009336

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

26 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

516.15 322.00 566.58 592.12 530.20 516.15 394.93 436.00 501.40 516.15 455.70 608.00 524.00 455.70 237.15 516.15 455.70 136.88 136.88 115.00

1,032.30 644.00 1,133.16 1,184.24 1,060.40 1,032.30 789.86 872.00 1,002.80 1,032.30 911.40 1,216.00 1,048.00 911.40 474.30 1,032.30 911.40 273.76 273.76

2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

4 3 5 5 4 5 3 5 4 4 4 4 5 4 3 6 5 0 0 0

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

435.24 240.00 449.88 567.00 658.23 720.75 1,055.55 501.40 435.24 455.70 516.15 457.84 436.86 436.00

870.48 480.00 899.76 1,134.00 1,316.46 1,441.50 2,111.10 1,002.80 870.48 911.40 1,032.30 915.68 873.72 872.00

1 1 1 2 2 2 3 3 2 1 2 1 1 2

5 5 4 6 3 4 7 4 4 3 4 4 3 4

S S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

141.05 720.75 455.70 340.38 608.00 441.60

1,441.50 911.40 680.76 1,216.00 883.20

1,441.50 1,001.72 680.76 1,216.00 954.03

2 2 2 2 2

0 4 4 4 4 4

S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

130.25 237.15 376.60 130.25 204.60 119.04 156.24 156.24 425.56

260.50

260.50 409.20 238.08 312.48 312.48

1 1

2 2

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

132.00 78.97 175.77 204.60 392.97 435.24 435.24 204.60 307.83 284.58 392.97 307.83 402.69 402.69 189.72 307.83

264.00 157.94 351.54 409.20 785.94 870.48 870.48 409.20 615.66 569.16 785.94 615.66 805.38 805.38 379.44 615.66

303.60 157.94 351.54 409.20 785.94 870.48 870.48 467.47 615.66 569.16 785.94 615.66 805.38 805.38 434.08 615.66

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

2 0 2 2 4 4 3 2 3 2 4 3 3 3 2 3

S S S S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00

954.42 686.53

1,908.84 1,373.06

2 2

5 5

S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

535.98 98.73 664.95 204.60 237.15 326.03 237.15 691.71 368.00 435.24 284.58

1,071.96 197.46 1,329.90 409.20 474.30 652.06 474.30 1,383.42 736.00 870.48 569.16

1,071.96 197.46 1,329.90 470.58 474.30 652.06 534.25 1,383.42 736.00 870.48 569.16

3 0 5 2 3 2 3 4 4 5 5

S S S S S S S S S S S

2 1 1 1 1 2 1 1 1

Código novo Código novo

Código novo Código novo Código novo Código novo Código novo Código novo Código novo

Porte Porte

Porte

Código novo Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 31009352 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 31100007 SISTEMA URINARIO 31101003 Rim, Bacinete e Supra-Renal 31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 31101038 Adrenalectomia unilateral 31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 31101062 Autotransplante renal unilateral 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 31101127 Lombotomia exploradora 31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 31101160 Nefrectomia parcial unilateral 31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 31101186 Nefrectomia radical unilateral 31101194 Nefrectomia total unilateral 31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 31101283 Nefropexia unilateral 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 31101356 Pielolitotomia unilateral 31101364 Pieloplastia 31101372 Pielostomia unilateral 31101380 Pielotomia exploradora unilateral 31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 31101402 Punção biópsia renal percutânea 31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 31101437 Transuretero anastomose 31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 31101496 Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral 31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral 31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral 31101542 Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral 31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral 31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 31102000 URETER 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J - unilateral 31102085 Dilatação endoscópica unilateral 31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral 31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral 31102239 Transureterostomia 31102247 Ureterectomia unilateral 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

27 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00

431.08 329.65

0.00

289.80

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 187.83 79.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

237.15 182.05 664.95 501.40 402.69 1,477.51 228.95 131.64 664.95 483.60 204.60 307.83 343.26 846.30 625.30 1,228.02 928.14 526.59 651.24 846.30 664.95 562.65 151.01 40.43 731.00 278.58 469.20 427.83 291.25 789.87 516.15 466.07 435.24 619.38 197.80 441.60 86.83 131.64 797.03 347.33 312.00 399.43 405.22 818.08 987.32 1,018.35 238.79 202.61 320.37 928.14 368.00 928.14 1,390.35 1,390.35 607.75 526.59

237.15 182.05 664.95 501.40 402.69 1,477.51 228.95 131.64 664.95 483.60 204.60 307.83 343.26 846.30 625.30 1,228.02 928.14 526.59 651.24 846.30 664.95 562.65 338.84 119.48 731.00 278.58 469.20 427.83 291.25 789.87 516.15 466.07 435.24 619.38 197.80 441.60 86.83 131.64 797.03 347.33 312.00 399.43 405.22 818.08 987.32 1,018.35 238.79 202.61 320.37 928.14 368.00 928.14 1,390.35 1,390.35 607.75 526.59

474.30 364.10 1,329.90 1,002.80 805.38 2,955.02 457.90 263.28 1,329.90 967.20 409.20 615.66 686.52 1,692.60 1,250.60 2,456.04 1,856.28 1,053.18 1,302.48 1,692.60 1,329.90 1,125.30 489.85 159.91 1,462.00 557.16 938.40 855.66 582.50 1,579.74 1,032.30 932.14 870.48 1,238.76 395.60 883.20 173.66 263.28 1,594.06 694.66 624.00 798.86 810.44 1,636.16 1,974.64 2,036.70 477.58 405.22 640.74 1,856.28 736.00 1,856.28 2,780.70 2,780.70 1,215.50 1,053.18

0.00 0.00 13.04 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

130.25 204.60 84.87 237.15 204.60 280.08 259.92 175.77 483.60 274.61 514.25 379.89 160.65 619.38 619.38 619.38 260.40 310.66 435.24 263.29

130.25 204.60 97.91 237.15 204.60 280.08 259.92 175.77 483.60 274.61 514.25 379.89 160.65 619.38 619.38 619.38 260.40 310.66 435.24 263.29

862.16 659.30

1 2

3 3

S S

474.30 364.10 1,329.90 1,002.80 926.19 2,955.02 457.90 263.28 1,329.90 967.20 409.20 615.66 686.52 1,692.60 1,250.60 2,456.04 1,856.28 1,053.18 1,302.48 1,692.60 1,329.90 1,125.30 523.41 159.91 1,577.36 557.16 938.40 855.66 582.50 1,579.74 1,032.30 932.14 870.48 1,238.76 395.60 883.20 173.66 263.28 1,594.06 694.66 624.00 798.86 810.44 1,636.16 1,974.64 2,036.70 477.58 405.22 640.74 1,856.28 736.00 1,856.28 2,780.70 2,780.70 1,215.50 1,053.18

1 1 2 2 1 2 1

3 3 6 5 4 7 3 1 5 4 3 3 3 5 4 4 5 4 5 5 6 4 3 3 7 3 4 3 3 5 5 4 3 4 3 3 0 0 5 4 4 4 4 6 5 6 3 5 3 4 3 5 6 4 6 4

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

260.50 409.20

474.30 409.20 560.16 519.84 351.54 967.20 549.22 1,028.50 759.78 321.30 1,238.76 1,238.76 1,238.76 520.80 621.32 870.48 526.58

474.30 470.58 644.18 597.82 351.54 967.20 549.22 1,028.50 759.78 321.30 1,238.76 1,238.76 1,238.76 520.80 621.32 870.48 526.58

1 1 2 3 2 4 4 1 5 3 3 3 1 5 4 4 3 3 3 3

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1

2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1

Porte Porte

Porte

Código novo

Porte Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

31102263 31102271 31102280 31102298 31102301 31102310 31102328 31102344 31102352 31102360 31102379 31102409 31102417 31102425 31102433 31102441 31102450 31102468 31102476 31102492 31102506 31102514 31102522 31102530 31102549 31102557 31102565 31103006 31103014 31103022 31103030 31103049 31103057 31103065 31103073 31103081 31103090 31103103 31103111 31103138 31103146 31103154 31103162 31103170 31103189 31103197 31103200 31103219 31103227 31103235 31103243 31103251 31103260 31103278 31103286 31103294 31103308 31103316 31103324 31103332 31103340 31103359 31103367 31103375

Ureteroceles - tratamento endoscópico Ureteroileocistostomia unilateral Ureteroileostomia cutânea unilateral Ureterólise unilateral Ureterolitotomia unilateral Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Ureteroplastia unilateral Ureterorrenolitotomia unilateral Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral Ureterossigmoidoplastia unilateral Ureterossigmoidostomia unilateral Ureterostomia cutânea unilateral Ureterotomia interna percutânea unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral Ureteroureterocistoneostomia Ureteroureterostomia unilateral Ureterolitotomia laparoscópica unilateral Ureterólise laparoscópica unilateral Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral Ureteroplastia laparoscópica unilateral Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA URINARIO) BEXIGA Ampliação vesical Bexiga psóica - tratamento cirúrgico Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Biópsia vesical a céu aberto Cálculo vesical - extração endoscópica Cistectomia parcial Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) Cistectomia total Cistolitotomia Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) Cistoplastia redutora Cistorrafia (trauma) Cistostomia cirúrgica Cistostomia com procedimento endoscópico Cistostomia por punção com trocater Colo de divertículo - ressecção endoscópica Colo vesical - ressecção endoscópica Corpo estranho - extração cirúrgica Corpo estranho - extração endoscópica Diverticulectomia vesical Enterocistoplastia (ampliação vesical) Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico Extrofia vesical - tratamento cirúrgico Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico Incontinência urinária - sling vaginal ou abdominal Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica Pólipos vesicais - ressecção endoscópica Punção e aspiração vesical Reimplante uretero-vesical à Boari Retenção por coágulo - aspiração vesical Tumor vesical - fotocoagulação a laser Tumor vesical - ressecção endoscópica Vesicostomia cutânea Retirada endoscópica de duplo J Neobexiga cutânea continente Neobexiga retal continente Neobexiga uretral continente Correção laparoscópica de incontinência urinária Cistectomia parcial laparoscópica Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) Neobexiga laparoscópica Diverticulectomia vesical laparoscópica Cistolitotripsia a laser

31103383 31103391 31103405 31103413 31103430 31103448 31103456 31103464 31103472 31103480 31103499 31103502 31103510 31103529 31103537 31103545 31103553 31103561

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

28 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 172.17 79.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

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392.97 664.95 720.75 260.40 322.06 359.89 119.48 619.38 516.15 758.08 608.00 560.00 664.95 435.24 516.15 319.92 319.92 664.95 562.65 402.69 402.69 476.00 481.19 486.00 523.99 523.99 658.75

785.94 1,329.90 1,441.50 520.80 644.12 547.61 159.91 1,238.76 1,032.30 1,516.16 1,216.00 1,120.00 1,329.90 870.48 1,032.30 639.84 639.84 1,329.90 1,125.30 805.38 805.38 952.00 962.38 972.00 1,047.98 1,047.98 1,317.50

785.94 1,329.90 1,441.50 520.80 740.74 547.61 159.91 1,238.76 1,187.15 1,516.16 1,375.18 1,120.00 1,329.90 870.48 1,032.30 639.84 735.82 1,329.90 1,125.30 890.23 926.19 952.00 1,106.74 972.00 1,164.42 1,047.98 1,317.50

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 133.04 158.09 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

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744.06 483.60 119.04 128.14 217.62 460.74 721.46 720.75 237.15 278.09 219.43 260.10 300.00 343.26 329.11 197.47 204.60 109.20 362.02 237.15 197.47 197.47 455.70 846.30 868.32 641.44 362.02 619.38 566.10 399.43 526.59 402.69 307.83 455.70 168.00 516.15

1,488.12 967.20 238.08 256.28 435.24 921.48 1,442.92 1,441.50 474.30 423.14 280.77 520.20 600.00 686.52 658.22 394.94 409.20 218.40 724.04 474.30 394.94 394.94 911.40 1,692.60 1,736.64 1,282.88 724.04 1,238.76 1,132.20 798.86 1,053.18 805.38 615.66 911.40 336.00 1,032.30

1,488.12 967.20 238.08 256.28 435.24 921.48 1,442.92 1,441.50 474.30 423.14 280.77 560.00 690.00 686.52 658.22 394.94 470.58 218.40 724.04 534.25 394.94 394.94 911.40 1,692.60 1,736.64 1,282.88 724.04 1,238.76 1,132.20 798.86 1,053.18 805.38 708.01 911.40 386.40 1,032.30

2 2

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 127.28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 133.04

320.37 204.60 59.52 619.38 50.22 249.84 237.15 204.60 90.45 846.30 959.99 846.30 384.00 407.73 578.88 823.40 354.55 128.93

320.37 204.60 59.52 619.38 50.22 249.84 364.43 204.60 90.45 846.30 959.99 846.30 384.00 407.73 578.88 823.40 354.55 261.97

640.74 409.20 119.04 1,238.76 100.44 499.68 601.58 409.20 180.90 1,692.60 1,919.98 1,692.60 768.00 815.46 1,157.76 1,646.80 709.10 390.90

640.74 409.20 119.04 1,238.76 100.44 499.68 601.58 445.64 201.00 1,692.60 1,919.98 1,692.60 768.00 815.46 1,157.76 1,646.80 709.10 390.90

1 1

2 2 1 1

2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1

1 1 2 2 1

1 1 2 1 1 1 1 1

1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2

1 1 3 3 3 1 2 2 2 2 1

3 7 5 4 3 3 3 4 6 6 6 5 5 3 4 4 4 5 4 5 5 4 4 5 5 6 6

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

5 3 2 2 5 3 6 4 3 3 3 4 3 3 3 2 3 0 3 3 2 2 3 5 6 6 3 4 4 4 4 5 4 4 4 4

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

3 2 0 5 1 5 3 4 2 7 7 7 4 3 6 7 3 5

S S S S S S S S S S S S S S S S S S

Porte

Porte Porte

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Código

Descrição

31104002 31104010 31104029 31104037 31104045 31104053 31104061 31104070 31104088 31104096 31104100 31104118

URETRA Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 0.00 78.97 78.97 Biópsia endoscópica de uretra 0.00 104.16 104.16 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 0.00 197.47 197.47 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 0.00 175.77 175.77 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 0.00 291.25 291.25 Eletrocoagulação endoscópica 0.00 144.72 144.72 Esfincterotomia - uretra 0.00 142.29 142.29 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 0.00 362.02 362.02 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 0.00 619.38 619.38 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 0.00 619.38 619.38 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de 0.00 619.38 619.38 esfincter artificial) Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 42.91 95.63 138.54 Meatoplastia (retalho cutâneo) 0.00 197.47 197.47 Meatotomia uretral 0.00 78.97 78.97 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 0.00 619.38 619.38 Ressecção de carúncula 0.00 98.73 98.73 Ressecção de válvula uretral posterior 0.00 526.59 526.59 Tumor uretral - excisão 0.00 204.60 204.60 Uretroplastia anterior 0.00 435.24 435.24 Uretroplastia posterior 0.00 619.38 619.38 Uretrostomia 0.00 187.00 187.00 Uretrotomia interna 0.00 156.24 156.24 Uretrotomia interna com prótese endouretral 0.00 202.61 202.61 Uretrectomia total 0.00 355.05 355.05 Incontinência urinária masculina - "sling" ou esfincter artificial(com diretriz de 0.00 402.69 402.69 utilização definida pela ANS) Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz de utilização 0.00 402.69 402.69 definida pela ANS) SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS Abscesso de próstata - drenagem 0.00 230.00 230.00 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 0.00 95.20 95.20 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 0.00 108.80 108.80 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 0.00 132.00 132.00 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 0.00 260.40 260.40 Hipertrofia prostática - implante de prótese 0.00 96.48 96.48 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 0.00 59.90 59.90 Prostatavesiculectomia radical 0.00 846.30 846.30 Prostatectomia a céu aberto 0.00 664.95 664.95 Ressecção endoscópica da próstata 109.09 562.65 671.74 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 0.00 1,134.60 1,134.60 ESCROTO Drenagem de abscesso - escroto 0.00 50.22 50.22 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 0.00 466.00 466.00 Exérese de cisto escrotal (por grupo de até 5 lesões) 0.00 98.73 98.73 Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio 0.00 547.35 547.35 Ressecção parcial da bolsa escrotal 0.00 237.15 237.15 Biópsia escrotal 0.00 79.20 79.20 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO) TESTICULO Autotransplante de um testículo 0.00 694.66 694.66 Biópsia unilateral de testículo 0.00 98.73 98.73 Escroto agudo - exploração cirúrgica 0.00 298.86 298.86 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 0.00 119.04 119.04 Implante de prótese testicular unilateral 0.00 197.47 197.47 Orquidopexia unilateral 0.00 362.02 362.02 Orquiectomia unilateral 0.00 197.47 197.47 Punção da vaginal 0.00 50.22 50.22 Reparação plástica (trauma) 0.00 368.05 368.05 Torção de testículo - cura cirúrgica 0.00 435.24 435.24 Tumor de testículo - ressecção 0.00 240.00 240.00 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 0.00 197.47 197.47 Orquidopexia laparoscópica unilateral 0.00 278.58 278.58 Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral 0.00 278.33 278.33 Correção laparoscópica de varicocele unilateral 0.00 340.38 340.38 EPIDIDIMO Biópsia de epidídimo 0.00 52.09 52.09 Drenagem de abscesso - epidídimo 0.00 78.97 78.97 Epididimectomia unilateral 0.00 119.04 119.04 Epididimovasoplastia unilateral 0.00 311.10 311.10 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 0.00 423.20 423.20 Exérese de cisto unilateral 0.00 119.04 119.04 CORDAO ESPERMATICO Espermatocelectomia unilateral 0.00 119.04 119.04 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 0.00 119.04 119.04 Vasectomia unilateral 0.00 108.80 108.80 Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos 0.00 392.97 392.97 deferentes) - exceto para reversão de vasectomia) Cirurgia esterilizadora masculina 0.00 184.96 184.96 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO) PENIS Amputação parcial 0.00 310.30 310.30 Amputação total 0.00 407.73 407.73 Biópsia peniana 0.00 72.81 72.81 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 0.00 455.70 455.70

31104126 31104134 31104142 31104150 31104169 31104177 31104185 31104193 31104207 31104215 31104223 31104231 31104240 31104274 31104282 31200001 31201008 31201024 31201032 31201040 31201067 31201075 31201091 31201105 31201113 31201121 31201130 31201148 31202004 31202020 31202039 31202047 31202063 31202071 31202012 31203000 31203019 31203027 31203035 31203043 31203051 31203060 31203078 31203086 31203094 31203108 31203116 31203124 31203132 31203140 31203159 31204007 31204015 31204023 31204031 31204040 31204058 31204066 31205003 31205011 31205020 31205046 31205054 31205070 31206000 31206018 31206026 31206034 31206042

Pag.

29 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações 157.94 208.32 394.94 351.54 582.50 289.44 284.58 724.04 1,238.76 1,238.76 1,238.76

157.94 208.32 394.94 351.54 582.50 289.44 284.58 724.04 1,238.76 1,238.76 1,238.76

234.17 394.94 157.94 1,238.76 197.46 1,053.18 409.20 870.48 1,238.76 374.00 312.48 405.22 710.10 805.38

234.17 394.94 157.94 1,238.76 197.46 1,053.18 467.47 870.48 1,238.76 374.00 312.48 405.22 710.10 805.38

1 1

0 1 2 1 2 2 2 4 4 3 4

S S S S S S S S S S S

1 1 1 2 1 1 1 1 1

3 3 0 4 0 3 3 3 3 1 1 3 3 5

S S S S S S S S S S S S S S

805.38

460.00 190.40 217.60 264.00 520.80 192.96 119.80 1,692.60 1,329.90 1,234.39 2,269.20

460.00 190.40 217.60 303.60 520.80 192.96 119.80 1,692.60 1,329.90 1,234.39 2,269.20

2 1 2 2 4 3 3 6 4 4 6

S S S S S S S S S S S

100.44 932.00 197.46 1,094.70 474.30

0 4 0 4 3 1

S S S S S S

1,389.32 197.46 597.72 238.08 394.94 724.04 394.94 100.44 736.10 870.48 480.00 394.94 557.16 556.66 680.76

1,389.32 197.46 597.72 238.08 394.94 724.04 394.94 100.44 736.10 870.48 552.00 394.94 557.16 556.66 732.80

1 1 2 1 1 1 2

6 2 3 2 2 3 2 0 3 3 5 2 3 5 5

S S S S S S S S S S S S S S S

104.18 157.94 238.08 622.20 846.40 238.08

104.18 157.94 267.13 622.20 846.40 238.08

1 1 1 1

0 0 2 3 5 1

S S S S S S

238.08 238.08 217.60 785.94

1 1 1 1

1 1 1 5

S S S S

369.92

620.60 815.46 145.62 911.40

1 1

2 4 0 3

S S S S

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 2 2 1 2

2 2 1

2 1 1 1 1 1 1

Porte

Porte Porte

Código novo Código novo

Porte

Porte Porte

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

31206050 31206069 31206077 31206085 31206093 31206107 31206115 31206123 31206140 31206158 31206166

Eletrocoagulação de lesões cutâneas em pênis (por grupo de até 5 lesões) Emasculação Epispadia - reconstrução por etapa Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico Fratura de pênis - tratamento cirúrgico Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) Neofaloplastia - por estágio Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio Parafimose - redução manual ou cirúrgica Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico Plástica - retalho cutâneo à distância Plástica de corpo cavernoso Plástica do freio bálano-prepucial Postectomia Priapismo - tratamento cirúrgico Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total Reimplante do pênis Revascularização peniana SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA Bartolinectomia unilateral Biópsia de vulva Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) Clitorectomia (parcial ou total) Clitoroplastia Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) Exérese de glândula de Skene Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene Marsupialização da glândula de Bartholin Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) Vulvectomia simples VAGINA Biópsia de vagina Colpectomia Colpocleise (Lefort) Colpoplastia anterior Colpoplastia posterior com perineorrafia Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal Colpotomia ou culdocentese Exérese de cisto vaginal Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico Himenotomia Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) UTERO Aspiração manual intra-uterina (AMIU) Biópsia do colo uterino Biópsia do endométrio Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino Dilatação do colo uterino Excisão de pólipo cervical Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) Histerectomia total (qualquer via) Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) Miomectomia uterina Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) Histerectomia total laparoscópica Histerectomia total laparoscópica ampliada Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral Metroplastia laparoscópica Miomectomia uterina laparoscópica Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal Curetagem uterina pós-parto

31206174 31206182 31206190 31206204 31206212 31206220 31206239 31206247 31206255 31206263 31300006 31301002 31301010 31301029 31301037 31301045 31301053 31301061 31301070 31301088 31301096 31301100 31301118 31301126 31301134 31302009 31302017 31302025 31302033 31302041 31302050 31302068 31302076 31302084 31302092 31302106 31302114 31302122 31302130 31303005 31303013 31303021 31303030 31303056 31303064 31303072 31303080 31303102 31303110 31303129 31303137 31303145 31303153 31303161 31303170 31303188 31303196 31303200 31303218 31303226 31303234 31303242 31303250 31303293 31303269 31303315

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

30 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

50.22 305.52 336.84 564.41 237.15 516.15 298.86 638.57 237.15 393.30 453.60

100.44 611.04 673.68 1,128.82 474.30 1,032.30 597.72 1,277.14 474.30 786.60 907.20

107.37 611.04 673.68 1,128.82 474.30 1,032.30 597.72 1,277.14 545.45 786.60 907.20

1 2 2 1 1 1 1 1 2 2

0 3 4 4 3 4 4 4 4 4 5

S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

72.81 562.65 455.70 362.02 78.97 164.57 435.24 455.70 1,302.48 542.70

145.62 1,125.30 911.40 724.04 157.94 329.14 870.48 911.40 2,604.96 1,085.40

1 1 1 1 1 1 2 2 2

0 4 4 4 1 2 3 5 6 6

S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00

131.64 50.22 50.22

263.28 100.44 100.44

1 0 0

S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

158.30 260.40 516.15 98.73 59.52 77.32 50.22 98.73 928.14 526.59

316.60 520.80 1,032.30 197.46 119.04 154.64 100.44 197.46 1,856.28 1,053.18

316.60 520.80 1,187.15 197.46 119.04 154.64 100.44 197.46 1,856.28 1,053.18

1 2 2 1

1 2 2

1 4 4 1 0 1 1 1 4 3

S S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

50.22 526.59 291.25 291.25 263.29 291.25

100.44 1,053.18 582.50 582.50 526.58 582.50

2 2 2 2 2

0 3 2 2 3 3

S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

104.16 174.73 98.73 562.65 98.73 720.75 50.22

208.32 349.46 197.46 1,125.30 197.46 1,441.50 100.44

1 1 1 4 1 5 0

S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00

108.68 50.22 50.22 131.64

217.36 100.44 100.44 263.28

0 0 1

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

37.20 81.84 460.74 658.23 928.14

74.40 163.68 921.48 1,316.46 1,856.28

85.56 163.68 921.48 1,316.46 1,856.28

1 1 3 4 5

S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00

720.75 374.47 460.74 260.40

1,441.50 748.94 921.48 520.80

4 4 3 3

S S S S

0.00 0.00

746.30 283.05

1,492.60 566.10

4 3

S S

0.00

394.93

789.86

0.00

50.22

100.44

0.00

407.73

815.46

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

582.50 901.60 699.20 260.50 460.74 135.36 135.36 114.47

1,165.00 1,803.20 1,398.40 521.00 921.48

2 2 2 2 1

4 5 4 5 3

S S S S S

2 1 1 2 1 2

2 2 2

2 2

Porte Porte

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

31303323 31303285 31303307 31304001 31304010 31304028 31304036

Histerectomia pós-parto HISTERECTOMIA PUERPERAL Retirada de DIU por histeroscopia TUBAS Esterilização tubária Neossalpingostomia distal Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa), exceto para reversão de laqueadura tubária Salpingectomia uni ou bilateral Laqueadura tubária laparoscópica Neossalpingostomia distal laparoscópica Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral, exceto para reversão de laqueadura tubária Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica OVARIOS Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral Translocação de ovários Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral PERINEO Correção de defeito lateral Correção de enterocele Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos Ressecção de tumor do septo reto-vaginal Seio urogenital - plástica CAVIDADE E PAREDES PELVICAS Câncer de ovário (Debulking) Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise Ligadura de veia ovariana Ligamentopexia pélvica Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral Omentectomia Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas Secção de ligamentos útero-sacros Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise Ligadura de veia ovariana laparoscópica Ligamentopexia pélvica laparoscópica Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral Omentectomia laparoscópica Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS Amniorredução ou amnioinfusão Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) Cesariana Curetagem pós-abortamento Derivações em cirurgia fetal Gravidez ectópica - cirurgia Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto Inversão uterina aguda - redução manual Inversão uterina - tratamento cirúrgico Parto (via vaginal) Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) Versão cefálica externa Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico Cesariana com histerectomia SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO ENCEFALO Biópsia estereotáxica de encéfalo Cirurgia intracraniana por via endoscópica Craniotomia para remoção de corpo estranho Derivação ventricular externa Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos Hipofisectomia (inclui a cirurgia de acesso quando realizada pelo neurocirurgião)

31304044 31304052 31304060 31304079 31304087 31305008 31305016 31305024 31305032 31306004 31306012 31306020 31306039 31306047 31306055 31306063 31306071 31307000 31307019 31307027 31307035 31307043 31307051 31307060 31307078 31307086 31307094 31307108 31307116 31307124 31307132 31307140 31307159 31307167 31307175 31307183 31307205 31307213 31307221 31307230 31307248 31307256 31307264 31307272 31307280 31309003 31309011 31309020 31309046 31309054 31309062 31309070 31309089 31309097 31309100 31309119 31309127 31309135 31309151 31309178 31309186 31309194 31309208 31400000 31401007 31401015 31401031 31401040 31401058 31401066 31401074

Filme (m2)

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

31 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00

572.37 572.37 89.60

1,144.74 1,144.74

0.00 0.00 0.00

307.83 516.15 516.15

615.66 1,032.30 1,032.30

0.00 0.00 0.00 0.00

402.69 329.65 436.00 501.40

805.38 659.30 872.00 1,002.80

0.00

438.82

0.00 0.00 0.00

402.69 469.20 438.82

0.00 0.00 0.00

1,144.74 1,144.74

2 2

4 4 0

S S

1 1 1

3 5 4

S S S

805.38 659.30 872.00 1,002.80

1 1 1 1

3 3 6 5

S S S S

877.64

402.69 469.20 438.82

805.38 938.40 877.64

1 1 1

3 5 3

S S S

460.58 466.00 592.39

921.16 932.00 1,184.78

2 2 2

4 4 3

S S S

0.00 0.00 0.00 0.00

145.62 562.65 412.97 483.60

291.24 1,125.30 825.94 967.20

1 2 2

1 6 5 4

S S S S

0.00 0.00

987.32 526.59

1,974.64 1,053.18

2 2

4 3

S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

460.58 435.24 268.21 394.93 237.15

921.16 870.48 536.42 789.86 474.30

921.16 870.48 536.42 789.86 545.45

2 1 1 1 1

3 4 3 4 4

S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

204.60 362.02 204.60 402.69 304.29 360.00 204.60 873.74 405.22

409.20 724.04 409.20 805.38 608.58 720.00 409.20 1,747.48 810.44

409.20 724.04 409.20 805.38 608.58 720.00 470.58 1,747.48 810.44

1 1 1 2 1 1 1 2 2

3 3 4 3 4 3 4 4 3

S S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00

320.40 466.58 307.83

640.80 933.16 615.66

2 1 1

5 4 4

S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

259.92 278.58 216.00 391.00 243.43 360.00 260.40 466.58

519.84 557.16 432.00 782.00 486.86 720.00 520.80

519.84 557.16 432.00 782.00 486.86 720.00 520.80 933.16

1 1 1 2 1 1 1 1

3 3 5 3 4 3 5 4

S S S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

95.20 142.29 175.77 455.70 142.29 418.56 435.24 175.77 88.00 303.91 483.60 164.57 145.62

190.40 284.58 351.54 911.40 284.58 837.12 870.48 351.54 176.00 607.82 967.20 329.14 291.24

2 5 2 6 4 5 3 3 5 3 2

S S S S S S S S S S S S S

0.00 0.00 23.64 0.00

118.40 478.22 486.40 780.62

118.40 478.22 510.04 780.62

236.80 956.44 996.44 1,561.24

1 1 1

4 3 5

S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

664.95 846.30 720.75 240.00 607.75 928.14

1,329.90 1,692.60 1,441.50 480.00 1,215.50 1,856.28

1,329.90 1,692.60 1,441.50 552.00 1,215.50 1,856.28

2 1 1 2 2 2

5 7 5 5 6 5

S S S S S S

1 1

2 1 2 1 1

Código novo

Porte Porte

Porte

Código novo

Porte

Porte Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

Código

Descrição

31401082 31401090 31401104 31401112 31401120 31401139 31401147 31401155 31401163 31401171 31401198 31401201 31401228 31401236 31401244 31401252 31401260 31401279 31401287 31401295 31401309 31401333 31401341 31401350 31401368 31401384 31402003 31402011 31402020 31402038

Implante de cateter intracraniano Implante de eletrodo cerebral profundo Implante de eletrodos cerebral ou medular Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção Microcirurgia para tumores intracranianos Microcirurgia por via transesfenoidal Microcirurgia vascular intracraniana Punção subdural ou ventricular transfontanela Ressecção de mucocele frontal Revisão de sistema de neuroestimulação Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões Terceiro ventriculostomia Tratamento cirúrgico da epilepsia Tratamento cirúrgico da fístula liquórica Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar Implantação de halo para radiocirurgia Craniectomia para tumores cerebelares Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico MEDULA Cordotomia-mielotomias por radiofrequência Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) NERVOS PERIFERICOS Biópsia de nervo Bloqueio de nervo periférico Denervação percutânea de faceta articular - por segmento Enxerto de nervo Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) Enxerto interfascicular de nervo vascularizado Enxerto interfascicular Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular Excisão de tumores dos nervos periféricos Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) Extirpação de neuroma Implante de gerador para neuroestimulação Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo Microneurólise múltiplas Microneurólise única Microneurorrafia de dedos da mão Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) Microneurorrafia única Neurotripsia (cada extremidade) Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas Ressecção de neuroma Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos Rizotomia percutânea por segmento Simpatectomia Transposição de nervo Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) Simpatectomia por videotoracoscopia Neurólise das síndromes compressivas Neurotomia Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos NERVOS CRANIANOS Descompressão vascular de nervos cranianos Neurotomia seletiva do trigêmio SISTEMA NERVOSO AUTONOMO Bloqueio do sistema nervoso autônomo Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico TRANSPLANTES DE ORGAOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS (TRANSPLANTES DE ORGAOS) CORNEA Transplante de córnea Retirada para transplante de córnea RENAL Transplante renal (receptor) Nefrectomia em doador vivo - para transplante

31403000 31403018 31403026 31403034 31403042 31403050 31403069 31403077 31403085 31403093 31403107 31403115 31403123 31403131 31403140 31403158 31403166 31403174 31403182 31403204 31403220 31403239 31403255 31403263 31403271 31403298 31403301 31403310 31403328 31403336 31403344 31403352 31403360 31403379 31403280 31403387 31403212 31404006 31404014 31404022 31405002 31405010 31405029 31405037 31500005 31501001 31501010 31501028 31506003 31506011 31506038

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

32 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

435.24 435.24 664.95 699.84 483.60 664.95 664.95 1,678.65 846.30 1,678.65 50.22 399.43 80.00 720.75 619.38 720.75 619.38 526.59 720.75 720.75 639.98 436.00 435.24 664.95 658.75 376.45

870.48 870.48 1,329.90 1,399.68 967.20 1,329.90 1,329.90 3,357.30 1,692.60 3,357.30 100.44 798.86 160.00 1,441.50 1,238.76 1,441.50 1,238.76 1,053.18 1,441.50 1,441.50 1,279.96 872.00 870.48 1,329.90 1,317.50

870.48 870.48 1,529.39 1,609.63 1,112.28 1,329.90 1,329.90 3,357.30 1,692.60 3,357.30 100.44 798.86 177.78 1,441.50 1,238.76 1,441.50 1,238.76 1,053.18 1,441.50 1,441.50 1,279.96 872.00 870.48 1,329.90 1,317.50

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2

0.00 0.00 0.00

559.99 720.75 70.17

1,119.98 1,441.50

2 2

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

119.04 81.84 298.08 455.70 804.39 629.53 987.32 516.15 504.00 562.65 402.69 204.60 131.64 435.24 483.60 720.75

238.08 163.68 596.16 911.40 1,608.78 1,259.06 1,974.64 1,032.30 1,008.00 1,125.30 805.38 409.20 263.28 870.48 967.20 1,441.50

238.08 163.68 596.16 911.40 1,608.78 1,259.06 1,974.64 1,032.30 1,008.00 1,125.30 805.38 470.58 263.28 870.48 967.20 1,657.73

1 2 2 2 3 1 3 2 1 1 1 1 1 2

0.00

1,118.35

2,236.70

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1,118.96 334.34 376.13 218.32 455.70 738.99 435.24 144.00 18.60 83.58 237.15 458.00 495.41 342.10 373.54

2,237.92 668.68 752.26 436.64 911.40 1,477.98 870.48 288.00 37.20 167.16 474.30 916.00 990.82 684.20 747.08

2,237.92 715.89 805.37 467.47 911.40 1,477.98 870.48 288.00 37.20 178.97 474.30 916.00 990.82 684.20 747.08

0.00 0.00 0.00 0.00

559.81 266.81 159.84 449.11

1,119.62 533.62 319.68 898.22

0.00 0.00

846.30 664.95

0.00 0.00 0.00

40.52 199.92 326.03

0.00 0.00 0.00 0.00

5 4 7 7 5 5 5 6 6 7 3 4 3 6 3 5 5 4 6 5 5 6 4 5 6 5

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

6 7 2

S S

1 4 4 6 6 6 5 5 5 3 3 2 2 3 7

S S S S S S S S S S S S S S S S

2 2 2 2 2 2 2 1

2 1 2

5 4 4 3 4 5 4 2 3 3 3 5 4 2 3

S S S S S S S S S S S S S S S

1,119.62 533.62 319.68 898.22

2 2 1 1

4 3 3 4

S S S S

1,692.60 1,329.90

2 2

6 4

S S

40.52 199.92 326.03

81.04 399.84 652.06

1 2

0 2 3

S S S

720.75 217.62

1,441.50 435.24

5 0

S S

2,069.25 846.30

4,138.50 1,692.60

2 2

7 5

S S

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Porte

Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

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CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

33 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

31506046 31600000 31601006 31601014 31602002 31602029

Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante 0.00 846.30 846.30 1,692.60 1,692.60 2 5 S Código novo OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS ACUPUNTURA Acupuntura por sessão 0.00 43.67 43.67 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCULARES Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de analgesia por cateter 0.00 69.00 69.00 138.00 138.00 1 peridural Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico 0.00 201.00 201.00 402.00 402.00 4 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 0.00 89.91 89.91 179.82 179.82 2 S Bloqueio anestésico de plexo celíaco 0.00 89.91 89.91 179.82 179.82 2 S Bloqueio anestésico de simpático lombar 0.00 89.91 89.91 179.82 199.80 2 S Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 0.00 89.91 89.91 179.82 179.82 2 S Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 0.00 119.04 119.04 238.08 238.08 2 S Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 0.00 180.90 180.90 361.80 361.80 4 S Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos 0.00 0.00 0.00 1 S neurovasculares Bloqueio facetário para-espinhoso 0.00 133.11 133.11 266.22 295.80 3 S Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 0.00 180.90 180.90 361.80 402.00 4 S Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico 0.00 180.90 180.90 361.80 402.00 4 S Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 0.00 180.90 180.90 361.80 402.00 4 S Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 0.00 89.91 89.91 179.82 199.80 2 S Bloqueio simpático regional venoso (técnica de Bier) 0.00 34.39 34.39 Estimulação elétrica transcutânea 0.00 62.10 62.10 124.20 124.20 1 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por 0.00 147.90 147.90 295.80 295.80 3 S qualquer via Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 0.00 99.90 99.90 199.80 199.80 2 S Bloqueio anestésico simpático 0.00 47.25 47.25 S Observação: 1) Nesta tabela, os atos anestésicos estão classificados em porte de 0 a 8.2) O porte com algarismo "0" significa "não participação do anestesiologista".3) O ato anestésico se inicia com a avaliação do beneficiário e aplicação de drogas pré-anestésicas, prossegue na sala de cirurgia com a administração de agentes anestésicos, vigilância clinica e terapia do beneficiário e se encerra com a recuperação total da consciência e da estabilidade dos seus parâmetros vitais, exceto nos casos onde haja indicação de seguimento em UTI. 4) A passagem de cateter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova (3.16.02.22-3) para fins de controle de dor no pós-operatório não poderá ser cobrada quando associada à cobrança de honorários do ato anestésico (ou seja, mesmo anestesiologista), uma vez que aquele e parte integrante deste. 5) Nos atos cirúrgicos onde haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, com equipes múltiplas ou não, a remuneração do anestesiologista será a que corresponder, por aquela via, ao maior valor, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 6) Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquele complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, a remuneração do anestesiologista será equivalente a de maior porte acrescida de 70% dos valores dos procedimentos de menores portes. 7) Para os atos de porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada circulação extracorpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista) para o qual a remuneração prevista e de 30% dos honorários da especialidade. 8) Os honorários constantes desta tabela incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, tanto em regime de internamento ou como ambulatorial. Anestesia para endoscopia intervencionista 3 S Anestesia para exames de tomografia computadorizada 2 S Anestesia para exames de ressonância magnética 3 S Anestesia para procedimentos de radioterapia 1 S Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros 1 S procedimentos Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 1 S Anestesia para exames de ultrassonografia 2 S Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 1 S Anestesia para endoscopia diagnóstica 1 S Anestesisa para procedimentos de medicina nuclear 2 S 0.00 89.91 89.91 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para 2 S tratamento de dor PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS ELETROFISIOLOGICOS / MECANICOS E FUNCIONAIS ECG - TE 5.04 12.54 17.58 ECG convencional de até 12 derivações 14.21 12.80 27.01 ECG de alta resolução 47.13 22.78 69.91 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui 38.02 22.77 60.79 ECG basal convencional) Variabilidade da frequência cardíaca 10.97 5.56 16.53 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria 67.98 80.17 148.15 forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) TUBO DIGESTIVO 38.84 94.36 133.20 Manometria computadorizada anorretal 0 38.84 94.36 133.20 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - primeira sessão 0 38.84 94.36 133.20 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões 0 38.84 98.77 137.61 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 0 38.84 98.77 137.61 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 0 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria 38.84 98.77 137.61 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 123.96 80.18 204.14 123.96 80.18 204.14 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 123.96 80.18 204.14 pH-metria esofágica computadorizada com três canais 0 Código novo 123.96 80.18 204.14 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais SISTEMA NERVOSO 22.43 21.00 43.43 Potencial evocado steady state Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 29.24 140.80 170.04 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 4.73 22.61 27.34 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 9.66 32.08 41.74 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 3.80 7.78 11.58 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 3.80 7.78 11.58 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 5.23 16.00 21.23 Campimetria computadorizada - monocular 0.00 28.80 28.80 EEG de rotina 13.34 23.83 37.17 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de 23.66 62.20 85.86 monitorização EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 110.87 57.13 168.00 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG 34.36 31.14 65.50 prolongado (até 2 horas)

31602037 31602045 31602053 31602061 31602088 31602096 31602100 31602118 31602126 31602134 31602142 31602150 31602169 31602177 31602185 31602207 31602223 31602070 31602991

31602240 31602274 31602282 31602290 31602304 31602312 31602266 31602258 31602231 31602320 31602339 40000001 40100006 40101002 40101010 40101029 40101037 40101045 40101053 40101061 40102009 40102025 40102033 40102041 40102050 40102068 40102076 40102084 40102092 40102106 40102130 40103005 40103056 40103064 40103072 40103080 40103099 40103102 40103110 40103137 40103170 40103188 40103196 40103200

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

34 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

40103234 40103242 40103250 40103269 40103277 40103285 40103307

Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 32.49 25.60 58.09 Eletro-oculografia - monocular 0.00 43.20 43.20 Eletro-retinografia - monocular 0.00 43.20 43.20 Eletrococleografia (Ecochg) 53.37 40.00 93.37 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização 51.85 55.20 107.05 Eletroglotografia 19.61 25.60 45.21 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para 40.48 122.54 163.02 paralisia facial Eletroneuromiografia de MMII 65.58 120.84 186.42 Eletroneuromiografia de MMSS 65.58 120.84 186.42 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 103.02 165.08 268.10 Eletroneuromiografia de segmento complementar 18.22 11.26 29.48 Eletroneuromiografia de segmento especial 20.24 53.28 73.52 Eletroneuromiografia genitoperineal 68.01 60.55 128.56 EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita estudo 38.46 27.44 65.90 funcional de tremores) EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 74.15 48.71 122.86 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 194.32 121.09 315.41 Espectrografia vocal 26.25 25.60 51.85 Gustometria 0.32 9.22 9.54 Impedanciometria 3.80 23.85 27.65 Método de Proetz (por sessão) 0.30 6.05 6.35 Otoemissões acústicas produto de distorção 0.78 33.60 34.38 Otoemissões evocadas transientes 8.58 28.72 37.30 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 6.23 23.81 30.04 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 29.24 140.80 170.04 Pesquisa do fenômeno de Tullio 0.73 8.66 9.39 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 47.41 55.20 102.61 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 0.00 309.39 309.39 Polissonograma com EEG de noite inteira 0.00 309.39 309.39 Polissonograma com teste de CPAP nasal 0.00 309.39 309.39 Potencial evocado - P300 93.40 146.60 240.00 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 55.12 64.88 120.00 Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central 47.44 170.00 217.44 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 40.61 25.98 66.59 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 61.66 78.18 139.84 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) 53.40 65.60 119.00 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 53.40 65.60 119.00 Potencial evocado visual (PEV) - binocular 65.64 88.72 154.36 Provas de função tubária 0.86 8.00 8.86 Registro do nistagmo pendular 1.98 33.60 35.58 Rinomanometria computadorizada 13.77 35.26 49.03 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 1.55 55.20 56.75 Código novo Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 53.28 35.70 88.98 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 28.03 34.50 62.53 Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) 52.86 147.06 199.92 Observação: 1) Indicações de mapeamento cerebral: a) Epilepsias. b) Monitoramento continuo de ECG no bloco cirúrgico ou centro de tratamento intensivo para detecção precoce de crises convulsivas em beneficiários de alto risco. c) Análise topográfica e temporal de voltagens e dipolos de espículas na avaliação pré-cirúrgica de alguns tipos de epilepsia. d) Doenças cerebrovasculares quando outros testes como os exames de imagem e o ECG convencional se mostram inconclusivos. e) Para avaliação de demência e encefalopatia quando o diagnóstico permanece obscuro após avaliação clínica. 2) A Eletroneuromiografia inclui Eletromiografia velocidade de condução e teste de estímulos. Triagem auditiva neonatal/infantil 8.58 28.72 37.30 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) 13.79 122.41 136.20 Processamento auditivo central infantil (a partir dos 7 anos e adultos) 13.79 168.01 181.80 Pesquisa do nistagmo optocinético 0.00 62.53 62.53 Código novo EXAMES OSTEO - MUSCULO - ARTICULARES Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por 41.76 19.20 60.96 articulação Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 10.36 6.40 16.76 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à 187.87 33.60 221.47 plataforma da força e eletromiografia FUNCAO RESPIRATORIA Determinação das pressões respiratórias máximas 8.49 6.40 14.89 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 10.27 8.93 19.20 Valor Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 10.27 8.93 19.20 Valor Medida da difusão do monóxido de carbono 25.48 23.76 49.24 Medida de pico de fluxo expiratório 0.00 2.57 2.57 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 7.08 6.40 13.48 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 39.63 31.71 71.34 Resistência das vias aéreas por oscilometria 25.09 30.70 55.79 Resistência das vias aéreas por pletismografia 25.09 30.70 55.79 Espirometria 39.63 27.57 67.20 ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Amnioscopia 0.00 9.65 9.65 Anuscopia (interna e externa) 0.00 19.20 19.20 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 0.00 165.60 165.60 331.20 331.20 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral 0.00 151.20 151.20 Cistoscopia e/ou uretroscopia 0.00 44.38 44.38 0 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 0.00 325.98 325.98 3 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 0.00 179.40 179.40 Colonoscopia com magnificação 0.00 179.40 179.40 Código novo Ecoendoscopia alta 0.00 312.71 312.71 Ecoendoscopia baixa 0.00 312.71 312.71 Endoscopia digestiva alta 0.00 117.94 117.94 Endoscopia digestiva alta com magnificação 0.00 117.94 117.94 Código novo Enteroscopia 0.00 130.00 130.00 1

40103315 40103323 40103331 40103340 40103358 40103366 40103374 40103382 40103390 40103404 40103412 40103439 40103447 40103455 40103463 40103480 40103498 40103501 40103510 40103528 40103536 40103544 40103560 40103579 40103587 40103595 40103609 40103617 40103625 40103633 40103641 40103650 40103668 40103722 40103730 40103749 40103757 40103994

41301463 40103889 40103897 40103820 40104001 40104010 40104036 40104125 40105008 40105016 40105024 40105032 40105040 40105059 40105067 40105075 40105083 40105091 40105148 40200000 40201007 40201015 40201023 40201031 40201058 40201066 40201074 40201082 40201090 40201104 40201112 40201120 40201139 40201147

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

35 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

40201155 40201163 40201171 40201180 40201198 40201201 40201210 40201228 40201236 40201244 40201252 40201260 40201279 40201287 40201309 40201333 40202003 40202011 40202038 40202046 40202054 40202062 40202089 40202097 40202100 40202119 40202127 40202135 40202143 40202151 40202160 40202178 40202186 40202194 40202208 40202216 40202240 40202259 40202267 40202283 40202291 40202305 40202313 40202330 40202348 40202356 40202364 40202372 40202399 40202429 40202437 40202445 40202453 40202470 40202488 40202496 40202500 40202518

Histeroscopia diagnóstica com biópsia 0.00 89.60 89.60 0 Laparoscopia 0.00 115.78 115.78 231.56 231.56 1 0 Porte Retossigmoidoscopia flexível 0.00 64.32 64.32 0 Retossigmoidoscopia rígida 0.00 36.00 36.00 0 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 28.35 64.30 92.65 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 28.35 55.91 84.26 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 23.31 72.07 95.38 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 23.31 62.67 85.98 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 63.00 57.14 120.14 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 63.00 49.69 112.69 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 32.01 58.66 90.67 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 32.01 51.01 83.02 Ureteroscopia flexível unilateral 0.00 199.92 199.92 0 S Ureteroscopia rígida unilateral 0.00 64.32 64.32 0 S Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 0.00 126.25 126.25 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 0.00 117.94 117.94 S Código novo ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 0.00 192.10 192.10 384.20 384.20 3 S Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 0.00 117.94 117.94 Biópsias por laparoscopia 0.00 69.47 69.47 138.94 138.94 S Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 42.50 101.09 143.59 S Cecostomia 64.22 231.67 295.89 1 S Colagem de fístula por via endoscópica 5.21 147.20 152.41 S Código novo Colocação de cânula sob orientação endoscópica 0.00 138.00 138.00 276.00 317.40 0 S Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 0.00 144.00 144.00 288.00 288.00 0 S Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 0.00 418.08 418.08 836.16 961.58 S Colocação de prótese traqueal ou brônquica 0.00 273.23 273.23 546.46 546.46 0 S Colonoscopia com magnificação e tatuagem 0.00 197.89 197.89 S Código novo Descompressão colônica por colonoscopia 0.00 192.96 192.96 385.92 443.81 S Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 0.00 268.80 268.80 537.60 537.60 0 S Desobstrução brônquica por broncoaspiração 0.00 118.40 118.40 236.80 236.80 S Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 0.00 184.63 184.63 369.26 369.26 0 S Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 0.00 155.22 155.22 310.44 357.01 S Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia 0.00 134.97 134.97 S Diverticulotomia - aparelho digestivo 0.00 223.84 223.84 447.68 447.68 S Drenagem cavitária por laparoscopia 0.00 142.08 142.08 284.16 284.16 S Ecoendoscopia com punção por agulha 0.00 566.10 566.10 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 0.00 141.33 141.33 282.66 325.06 S Estenostomia endoscópica 0.00 186.53 186.53 373.06 429.02 S Gastrostomia endoscópica 0.00 237.15 237.15 474.30 474.30 1 3 S Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 0.00 199.51 199.51 399.02 458.88 S Hemostasia térmica ou química por endoscopia 0.00 122.21 122.21 244.42 281.08 S Hemostasias de cólon 0.00 122.21 122.21 244.42 281.08 S Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 5.21 147.20 152.41 S Introdução de prótese no esôfago 0.00 186.53 186.53 373.06 429.02 S Jejunostomia endoscópica 0.00 331.20 331.20 662.40 761.76 S Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 0.00 176.00 176.00 352.00 352.00 0 S Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) 0.00 102.91 102.91 205.82 205.82 0 S Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 0.00 142.01 142.01 284.02 284.02 0 S Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 0.00 88.76 88.76 0 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 0.00 46.37 46.37 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal 34.53 102.56 137.09 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 0.00 243.89 243.89 487.78 560.95 S Mucosectomia 85.13 273.70 358.83 S Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 0.00 38.64 38.64 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 161.61 263.03 424.64 1 S Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 161.61 263.03 424.64 1 S Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem 0.00 437.92 437.92 875.84 1,007.22 0 S biliar) Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático 139.36 333.19 472.55 1 S Passagem de sonda naso-enteral 0.00 81.60 81.60 163.20 187.68 S Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 0.00 401.35 401.35 802.70 923.11 S Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de 0.00 177.53 177.53 355.06 408.32 S pólipos) Retirada de corpo estranho do cólon 0.00 138.29 138.29 276.58 276.58 S Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 0.00 157.41 157.41 314.82 362.05 S Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 0.00 204.00 204.00 408.00 408.00 0 S Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 0.00 292.80 292.80 585.60 585.60 0 S Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 0.00 64.32 64.32 128.64 128.64 S Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter 0.00 117.94 117.94 pylori) Traqueostomia por punção percutânea 0.00 148.03 148.03 296.06 296.06 0 S Porte Tratamento endoscópico de hemoptise 0.00 227.69 227.69 455.38 523.69 0 S Uretrotomia endoscópica 0.00 132.00 132.00 264.00 264.00 0 S Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 0.00 197.89 197.89 Colonoscopia com dilatação segmentar 100.10 130.00 230.10 S Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 0.00 115.20 115.20 230.40 264.96 1 0 S Porte Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 25.59 54.81 80.40 0 Colonoscopia com estenostomia 100.10 304.00 404.10 1 S Colonoscopia com mucosectomia 9.23 437.93 447.16 S Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 0.00 64.32 64.32 128.64 147.94 0 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 0.00 115.20 115.20 230.40 230.40 1 0 S Porte Observação:1) A visita pré procedimento de endoscopia será remunerada para atendimento a beneficiário internado cuja endoscopia não possa ser realizada no mesmo dia quando o procedimento for feito no mesmo dia o médico fará jus apenas a remuneração pela endoscopia a cobrança de visita não se refere a procedimentos eletivos realizados fora da internação hospitalar . 2) Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. 3) Quando forem realizados dois ou mais

40202526 40202534 40202542 40202550 40202569 40202577 40202585 40202593 40202607 40202615 40202623 40202631 40202640 40202666 40202674 40202682 40202690 40202704 40202712 40202720 40202739 40202992

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

Código

Descrição

40202747 40202410 40202763 40300005 40301001 40301010 40301028 40301036 40301044 40301060 40301087 40301109 40301117 40301125 40301133 40301141 40301150 40301168 40301184 40301192 40301206 40301214 40301222 40301230 40301249 40301257 40301265 40301273 40301281 40301290 40301303 40301311 40301320 40301346 40301354 40301362 40301370 40301389 40301397 40301400 40301419 40301427 40301435 40301460 40301478 40301486 40301494 40301508 40301516 40301524 40301559 40301567 40301583 40301591 40301605 40301621 40301630 40301648 40301656 40301664 40301672 40301680 40301699 40301702 40301729 40301737 40301745 40301753 40301761 40301770 40301788 40301796 40301800 40301818 40301826 40301834 40301842 40301850 40301869 40301877 40301885 40301893

procedimentos intervencionistas a valoração destes atos obedecerá ao item 7 das instruções gerais. Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia 0.00 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) 0.00 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor 0.00 MEDICINA LABORATORIAL BIOQUIMICA 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 3.53 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 4.62 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 18.79 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 4.66 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 3.25 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 19.63 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 7.13 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 19.69 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 6.97 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 6.93 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 7.02 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 3.30 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 35.25 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 3.53 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 201.25 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 172.33 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 258.49 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 2.23 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 6.42 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 9.54 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 9.54 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 9.54 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 33.12 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 3.33 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 7.02 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 77.37 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem 18.79 Amônia - pesquisa e/ou dosagem 6.97 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 23.50 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 19.13 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 19.13 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem 15.46 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 3.72 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 3.54 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 3.30 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 9.35 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 3.32 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 35.25 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 4.74 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 9.54 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 69.48 Clearance de ácido úrico 5.85 Clearance de creatinina 5.85 Clearance de fosfato 5.85 Clearance de uréia 5.85 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 0.30 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 7.61 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 7.11 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 9.51 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 3.30 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 4.75 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 3.30 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 11.69 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem 18.79 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 23.23 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 23.24 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 15.01 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 9.51 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 9.51 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 7.13 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem 23.50 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem 35.25 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 16.45 Eletroforese de proteínas 9.48 Eletroforese de glicoproteínas 9.24 Eletroforese de lipoproteínas 9.24 Enolase - pesquisa e/ou dosagem 38.68 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 35.25 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 11.92 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 35.25 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 35.25 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 4.26 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 4.65 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 11.62 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 4.28 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 4.28 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 12.92

CH (R$)

Total(R$)

117.94 147.40 160.00

0.07 0.18 0.40 0.14 0.11 0.77 0.07 0.31 0.23 0.27 0.18 0.06 0.75 0.07 3.00 3.00 3.00 0.04 0.06 0.06 0.06 0.06 2.88 0.03 0.18 1.00 0.40 0.23 0.50 0.07 0.07 1.34 0.36 0.06 0.06 0.25 0.04 0.75 0.06 0.06 2.52 0.15 0.15 0.15 0.15 0.06 0.16 0.09 0.09 0.06 0.05 0.06 0.31 0.40 0.77 0.49 0.59 0.09 0.09 0.07 0.50 0.75 0.35 0.12 0.36 0.36 1.40 0.75 0.08 0.75 0.75 0.06 0.15 0.11 0.04 0.04 0.28

3.60 4.80 19.19 4.80 3.36 20.40 7.20 20.00 7.20 7.20 7.20 3.36 36.00 3.60 204.25 175.33 261.49 2.27 6.48 9.60 9.60 9.60 36.00 3.36 7.20 78.37 19.19 7.20 24.00 19.20 19.20 16.80 4.08 3.60 3.36 9.60 3.36 36.00 4.80 9.60 72.00 6.00 6.00 6.00 6.00 0.36 7.77 7.20 9.60 3.36 4.80 3.36 12.00 19.19 24.00 23.73 15.60 9.60 9.60 7.20 24.00 36.00 16.80 9.60 9.60 9.60 40.08 36.00 12.00 36.00 36.00 4.32 4.80 11.73 4.32 4.32 13.20

Pag.

36 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

320.00

0 0

S S S

Código novo

Valor

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40301907 40301915 40301923 40301931 40301940 40301958 40301966 40301974 40301982 40301990 40302016 40302032 40302040 40302059 40302067 40302075 40302083 40302091 40302105 40302113 40302130 40302164 40302199 40302229 40302237 40302245 40302270 40302288 40302296 40302300 40302318 40302326 40302334 40302377 40302385 40302393 40302407 40302415 40302423 40302431 40302458 40302474 40302482 40302490 40302504

Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem Fósforo - pesquisa e/ou dosagem Fósforo, prova de reabsorção tubular Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem Frutose - pesquisa e/ou dosagem Galactose - pesquisa e/ou dosagem Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Lactose, teste de tolerância Lipase - pesquisa e/ou dosagem Lítio - pesquisa e/ou dosagem Magnésio - pesquisa e/ou dosagem Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem Potássio - pesquisa e/ou dosagem Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem Primidona - pesquisa e/ou dosagem Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem Quinidina - pesquisa e/ou dosagem Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem Sacarose, teste de tolerância Sódio - pesquisa e/ou dosagem Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem Teofilina - pesquisa e/ou dosagem Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Tirosina - pesquisa e/ou dosagem Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem Transferrina - pesquisa e/ou dosagem Triazolam - pesquisa e/ou dosagem Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem Troponina - pesquisa e/ou dosagem Uréia - pesquisa e/ou dosagem Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem Xilose, teste de absorção à Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem Maltose, teste de tolerância Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens Eletroforese de proteínas de alta resolução Imunofixação - cada fração Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem Porfirinas fracionadas plasmáticas Vitamina D 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) Topiramato, dosagem (sangue) Sirolimus, dosagem Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano Cefalexina dosagem Ceftriaxona dosagem Clindamicina, dosagem Clobazam dosagem Clonazepan, dosagem Flunitrazepam, dosagem Lorazepam, dosagem Midazolam, dosagem

40302512 40302520 40302539 40302547 40302555 40302563 40302571 40302580 40302598 40302601 40302628 40302636 40302644 40302652 40302679 40302695 40302709 40302717 40302725 40302733 40302741 40302750 40302768 40302776 40321509 40302830 40321614 40321568 40309266 40321690 40321703 40321711 40321720 40321738 40321800 40321916 40321983

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

32.90 4.75 3.55 3.30 4.75 10.70 3.33 11.77 33.12 4.75 15.47 6.85 3.30 7.16 9.54 10.39 4.68 182.28 9.29 47.00 23.50 18.58 3.57 4.74 3.77 13.63 7.15 37.60 51.70 4.18 3.30 12.06 35.25 3.30 3.55 1.73 3.30 18.58 3.30 163.74 144.29 35.25 16.22 13.63 3.33

0.70 0.05 0.05 0.06 0.05 0.10 0.03 0.23 1.29 0.05 0.61 0.35 0.06 0.04 0.06 0.41 0.12 3.72 0.31 1.00 0.50 0.62 0.03 0.06 0.07 0.29 0.05 0.80 0.04 0.14 0.06 0.40 0.75 0.06 0.05 0.64 0.06 0.62 0.06 3.00 3.07 0.75 5.38 0.39 0.03

33.60 4.80 3.60 3.36 4.80 10.80 3.36 12.00 34.41 4.80 16.08 7.20 3.36 7.20 9.60 10.80 4.80 186.00 9.60 48.00 24.00 19.20 3.60 4.80 3.84 13.92 7.20 38.40 51.74 4.32 3.36 12.46 36.00 3.36 3.60 2.37 3.36 19.20 3.36 166.74 147.36 36.00 21.60 14.02 3.36

3.33 14.33 27.58 4.74 1.73 13.85 30.31 3.30 2.36 17.03 18.58 2.38 18.58 4.42 6.93 7.07 8.66 18.79 18.79 10.39 35.25 16.39

0.03 0.07 1.00 0.06 0.64 0.07 0.65 0.06 0.04 0.01 0.62 0.02 0.62 0.38 0.27 0.13 0.40 0.40 0.40 0.41 0.75 0.41

3.36 14.40 28.58 4.80 2.37 13.92 30.96 3.36 2.40 17.04 19.20 2.40 19.20 4.80 7.20 7.20 9.06 19.19 19.19 10.80 36.00 16.80

42.75 0.00 4.18 0.00 35.25 35.25 23.24 23.50 23.50 23.50 35.25 35.25 35.25 35.25 35.25

12.00 75.08 0.14 16.59 0.75 0.75 0.49 0.50 0.50 0.50 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75

54.75 75.08 4.32 16.59 36.00 36.00 23.73 24.00 24.00 24.00 36.00 36.00 36.00 36.00 36.00

Pag.

37 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Valor

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40322041 40322050 40322068 40322076 40322114 40322378 40302903 40502180

Sulfadiazina, dosagem Sulfametoxazol, dosagem Sulfapiridina, dosagem Sulfisoxazol, dosagem Vancomicina, dosagem Albumina, líquor Ácidos graxos cadeia muito longa Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) COPROLOGIA Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem Anal Swab, pesquisa de oxiúrus Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Gordura fecal, dosagem Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários - nas fezes Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes Larvas (fezes), pesquisa Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes Leveduras, pesquisa - nas fezes Parasitológico - nas fezes Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante - nas fezes Sangue oculto, pesquisa - nas fezes Schistosoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa Tripsina, prova de (digestão da gelatina) Esteatócrito, triagem para gordura fecal Estercobilinogênio fecal, dosagem Ameba, pesquisa Oograma nas fezes HEMATOLOGIA LABORATORIAL Anticoagulante lúpico, pesquisa Anticorpo anti A e B- pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) Antitrombina III, dosagem Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Coombs direto Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation) - pesquisa e/ou dosagem Falcização, teste de Fator 4 plaquetário, dosagens Fator II, dosagem Fator IX, dosagem Fator V, dosagem Fator VIII, dosagem Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) Fator VIII, dosagem do inibidor Fator X, dosagem Fator XI, dosagem Fator XII, dosagem Fator XIII, pesquisa Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Fibrinogênio, teste funcional, dosagem Filária, pesquisa Grupo ABO, classificação reversa - determinação Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação Ham, teste de (hemólise ácida) Heinz, corpúsculos, pesquisa Hematócrito, determinação do Hemoglobina, dosagem Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem Leucócitos, contagem Meta-hemoglobina, determinação da Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada Plasminogênio, dosagem Plasmódio, pesquisa Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico Proteína C - pesquisa e/ou dosagem Proteína S, teste funcional Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem Resistência globular, curva de Reticulócitos, contagem

40502236 40303004 40303012 40303020 40303039 40303055 40303063 40303071 40303080 40303098 40303101 40303110 40303128 40303136 40303144 40303152 40303160 40303179 40303187 40308421 40303268 40304000 40304019 40304027 40304035 40304043 40304051 40304060 40304078 40304086 40304094 40304108 40304116

40304132 40304140 40304159 40304167 40304175 40304183 40304191 40304205 40304213 40304221 40304230 40304248 40304256 40304264 40304272 40304280 40304299 40304302 40304310 40304337 40304345 40304353 40304361 40304370 40304388 40304418 40304434 40304450 40304469 40304477 40304485 40304507 40304515 40304523 40304540 40304558

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

23.50 23.50 23.50 23.50 23.50 2.23 201.25 201.25

0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.04 3.00 3.00

24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 2.27 204.25 204.25

201.25

3.00

204.25

8.27 3.38 11.79

6.13 0.22 0.21

14.40 3.60 12.00

4.75 3.22 2.25 2.30 2.25 2.25 4.66 4.66

0.05 0.14 0.15 0.10 0.15 0.15 0.14 0.14

4.80 3.36 2.40 2.40 2.40 2.40 4.80 4.80

6.60 2.76 2.25 3.15 2.38 3.15 3.22 4.66

0.21 2.04 0.15 0.21 0.02 0.21 0.14 0.14

6.81 4.80 2.40 3.36 2.40 3.36 3.36 4.80

20.34 9.55 19.53 31.71 9.29

0.30 0.05 2.79 0.69 0.31

20.64 9.60 22.32 32.40 9.60

19.06 23.45 44.16 11.41

0.14 0.55 3.84 0.59

19.20 24.00 48.00 12.00

4.75 6.16

0.05 0.32

4.80 6.48

2.24 12.54 7.10 9.47 7.10 9.47 12.64 12.64 12.54 9.47 9.47 9.46 14.79 4.74 3.13 4.66 3.57 4.75 2.24 2.37 2.37 9.29 7.14

0.16 0.18 0.10 0.13 0.10 0.13 0.08 0.08 0.18 0.13 0.13 0.14 1.29 0.06 0.23 0.04 0.03 0.05 0.16 0.03 0.03 0.31 0.06

2.40 12.72 7.20 9.60 7.20 9.60 12.72 12.72 12.72 9.60 9.60 9.60 16.08 4.80 3.36 4.70 3.60 4.80 2.40 2.40 2.40 9.60 7.20

2.36 2.39 2.37 7.14 15.64 6.42 3.13 0.00 35.08 43.07 14.13 3.32 2.37

0.04 0.01 0.03 0.06 0.20 0.06 0.23 45.00 0.44 0.37 0.27 0.04 0.03

2.40 2.40 2.40 7.20 15.84 6.48 3.36 45.00 35.52 43.44 14.40 3.36 2.40

Pag.

38 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código novo

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40304566 40304574 40304582 40304590 40304612 40304620 40304639 40304647 40304655 40304671 40304680 40304698 40304701 40304710 40304728 40304736 40304752 40304760 40304787 40304795 40304809 40304817 40304825 40304850

Retração do coágulo - pesquisa Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Tempo de coagulação - determinação Tempo de protrombina - determinação Tempo de sangramento de IVY - deteminação Tempo de trombina - determinação Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação Tripanossoma, pesquisa Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem Fator VII - pesquisa e/ou dosagem Fator XIII, dosagem, teste funcional Imunofenotipagem para doença residual mínima Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica Inibidor do fator IX, dosagem Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem Proteína S livre, dosagem Células LE - pesquisa e/ou dosagem Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência Esplenograma (citologia) Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) Sulfo-hemoglobina, determinação da Coombs indireto Mielograma Dímero D - pesquisa e/ou dosagem Tempo de sangramento (Duke) - determinação Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) pesquisa e/ou dosagem Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Baço, exame de esfregaço de aspirado Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado Teste cruzado de grupos sanguíneos Fibrinogênio quantitativo, nefelometria Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico Fator X ativado Hemólise Microesferócitos, pesquisa de Hemácias, contagem ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem Glucagon, dosagem Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento insulin-like) - pesquisa e/ou dosagem N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) Insulina livre Insulina total e livre 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem

40304876 40304884 40304892 40304906 40304914 40304922 40306267 40304930 40304949 40319288 40319466 40319474 40319091 40319148 40319172 40319113 40305007 40305015 40305066 40305074 40305082 40305090 40305112 40305120 40305163 40305210 40305228 40305236 40305279 40305287 40305295 40305341 40305368 40305384 40305406 40305449 40305465 40305503 40305546 40305554 40305562 40305570 40305589 40305627 40305740 40305759 40305767 40305775 40316599 40316602 40316955 40316963 40305783 40316017 40316025 40316033 40316041

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

2.34 15.78 2.34 3.56 7.29 4.76 3.56 3.13 22.13 86.16 12.54 28.77 138.38 122.34 257.15 252.16 65.46 64.69 0.00 4.69 7.16 6.44 16.47 19.44

0.06 0.30 0.06 0.04 0.63 0.04 0.04 0.23 0.19 2.00 0.18 0.40 3.00 2.00 2.77 5.71 2.00 2.00 30.00 0.11 0.04 0.04 0.33 0.48

2.40 16.08 2.40 3.60 7.92 4.80 3.60 3.36 22.32 88.16 12.72 29.17 141.38 124.34 259.92 257.87 67.46 66.69 30.00 4.80 7.20 6.48 16.80 19.92

3.31 9.41 0.00 42.37 1.78 8.55

0.05 0.19 29.18 0.59 0.62 1.05

3.36 9.60 29.18 42.96 2.40 9.60

9.41 0.00 0.00 4.66 4.74 9.29 12.54 4.75 2.37 2.37

0.19 82.48 82.48 0.04 0.06 0.31 0.18 0.05 0.03 0.03

9.60 82.48 82.48 4.70 4.80 9.60 12.72 4.80 2.40 2.40

41.46 12.57 8.26 9.44 32.91 14.23 21.82 23.30 35.89 17.32 66.54 141.37 23.69 74.15 47.04 33.03 23.59 39.56

0.54 0.15 0.14 0.16 0.21 0.17 0.26 0.70 0.11 0.68 19.86 2.63 0.31 0.97 0.96 0.57 0.41 0.52

42.00 12.72 8.40 9.60 33.12 14.40 22.08 24.00 36.00 18.00 86.40 144.00 24.00 75.12 48.00 33.60 24.00 40.08

56.60 46.78 14.16 4.90 4.90 6.40 6.13 15.67 51.54 3.18 15.54 15.54 0.00 2.26 2.26 13.16 13.16 9.44 39.51 23.59 23.30 50.17

1.48 1.22 0.24 10.70 10.70 14.00 14.27 0.41 0.06 1.61 0.06 0.06 64.40 0.14 0.14 0.04 0.04 0.16 0.09 0.41 0.70 0.23

58.08 48.00 14.40 15.60 15.60 20.40 20.40 16.08 51.60 4.79 15.60 15.60 64.40 2.40 2.40 13.20 13.20 9.60 39.60 24.00 24.00 50.40

Pag.

39 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40316050 40316068 40316076 40316157 40316084 40316092 40316106 40316114 40316122 40316149 40316130 40316165 40316173 40316181 40316190 40316203 40316211 40316220 40316238

Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem Composto S (11 - desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem Cortisol - pesquisa e/ou dosagem Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Estradiol - pesquisa e/ou dosagem Estriol - pesquisa e/ou dosagem Estrona - pesquisa e/ou dosagem Ferritina - pesquisa e/ou dosagem Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem Gastrina - pesquisa e/ou dosagem Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem Insulina - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada pesquisa e/ou dosagem Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem Progesterona - pesquisa e/ou dosagem Prolactina - pesquisa e/ou dosagem PTH - pesquisa e/ou dosagem Renina - pesquisa e/ou dosagem Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem T3 livre - pesquisa e/ou dosagem T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem T4 livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem Deoxicorticosterona, dosagem Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex Clozapina, dosagem Disopiramida, dosagem Doxepina, dosagem Fluoxetina, dosagem Maprotilina, dosagem Pirimetamina, dosagem Everolimus, dosagem Alfa fetoproteína L3, líquor Prozac, dosagem (sangue Vigabatrina, dosagem IMUNOLOGIA Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem

40316246 40316254 40316262 40316270 40316289 40316297 40316300 40316319 40316327 40316335 40316343 40316351 40316360 40316378 40316386 40316394 40316408 40316416 40316424 40316432 40316440 40316459 40316467 40316475 40316483 40316491 40316505 40316513 40316521 40316530 40316548 40316556 40316564 40316572 40316769 40316866 40321754 40321770 40321797 40321819 40321975 40322025 40322319 40322360 40321517 40321681 40306003 40306011 40306020 40306046 40306054 40306062 40306070 40306089 40306097 40306100 40306119 40306127 40306135 40306143 40306151 40306160 40306194

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

29.79 29.71 38.18 19.74 48.65 18.99 25.02 16.62 44.66 35.59 42.82 53.46 23.18 35.39 17.96 21.54 25.02 38.18 35.25

0.21 0.29 0.22 0.18 1.27 0.21 0.18 0.24 0.94 0.41 0.38 0.54 0.82 0.61 0.04 0.06 0.18 0.22 0.75

30.00 30.00 38.40 19.92 49.92 19.20 25.20 16.86 45.60 36.00 43.20 54.00 24.00 36.00 18.00 21.60 25.20 38.40 36.00

23.94 26.21 23.83 29.90 15.55 23.83 49.28 42.46 15.54 15.55 16.57 18.38 13.16 58.76

0.06 0.19 0.17 0.10 0.05 0.17 0.64 0.74 0.06 0.05 0.26 0.05 0.04 1.24

24.00 26.40 24.00 30.00 15.60 24.00 49.92 43.20 15.60 15.60 16.83 18.43 13.20 60.00

35.54 25.69 25.13 20.35 46.78 26.06 47.38 26.16 20.34 13.15 46.33 20.34 35.39 25.14 20.33 33.36 15.55 15.55 23.59 20.32 3.18 15.54 35.25 35.25 35.25 35.25 15.46 23.50 35.25 29.71 35.25 35.25

0.46 0.31 0.07 0.05 1.60 0.34 0.62 0.24 0.06 0.05 0.47 0.06 0.61 0.06 0.07 0.24 0.05 0.05 0.41 0.08 1.61 0.06 0.75 0.75 0.75 0.75 1.34 0.50 0.75 0.29 0.75 0.75

36.00 26.00 25.20 20.40 48.38 26.40 48.00 26.40 20.40 13.20 46.80 20.40 36.00 25.20 20.40 33.60 15.60 15.60 24.00 20.40 4.79 15.60 36.00 36.00 36.00 36.00 16.80 24.00 36.00 30.00 36.00 36.00

15.90 15.90 15.90 15.63 9.26 17.73 18.90 7.73 19.13 20.70 18.91 15.96 18.91 21.60 15.71 45.60

0.18 0.18 0.18 0.21 0.18 0.27 0.29 0.19 0.30 0.32 0.29 0.84 0.29 0.24 0.37 2.40

16.08 16.08 16.08 15.84 9.44 18.00 19.19 7.92 19.43 21.02 19.20 16.80 19.20 21.84 16.08 48.00

Pag.

40 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40306208 40306259 40306283 40306291 40306305 40306313 40306330 40306348 40306356 40306364 40306372 40306380 40306399 40306402 40306410 40306429 40306437 40306445 40306453 40306461

Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem Aslo - pesquisa e/ou dosagem Aspergilus, reação sorológica Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada pesquisa e/ou dosagem Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Blastomicose, reação sorológica Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem C1q - pesquisa e/ou dosagem C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulação dos linfócitos in vitro por concanavalina, PHA ou pokweed Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Echovírus (painel) sorologia para Equinococose (Hidatidose), reação sorológica Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem Genotipagem do sistema HLA Giardia, reação sorológica Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAG (antígeno E) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta . antigeno Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem Histona - pesquisa e/ou dosagem Histoplasmose, reação sorológica HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem

40306470 40306488 40306496 40306500 40306518 40306534 40306542 40306550 40306593 40306607 40306615 40306623 40306631 40306640 40306658 40306666 40306674 40306682 40306690 40306704 40306712 40306739 40306747 40306755 40306763 40306771 40306780 40306798 40306801 40306810 40306852 40306860 40306879 40306887 40306895 40306909 40306917 40306925 40306933 40306941 40306950 40306968 40306976 40306984 40306992 40307018 40307026 40307034 40307042 40307050 40307069 40307077 40307085 40307093 40307107 40307115 40307140 40307158 40307166 40307174 40307182 40307190

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

18.74 144.32 16.52 14.26 16.61 16.61 20.65 24.92 9.42 17.77 15.60 18.91 9.45 21.60 21.60 9.45 19.74 4.75 18.96 18.94

0.46 7.60 0.28 0.22 0.19 0.19 0.23 0.28 0.18 0.23 0.24 0.29 0.15 0.24 0.24 0.15 0.18 0.11 0.24 0.40

19.20 151.92 16.80 14.48 16.80 16.80 20.88 25.20 9.60 18.00 15.84 19.20 9.60 21.84 21.84 9.60 19.92 4.86 19.20 19.34

70.51 18.24 7.09 7.80 12.58 15.75 18.94 9.87 15.85 15.86 7.09 7.09 21.33 21.33 18.96 14.65 23.15 27.53 21.55 11.94 11.94 0.00 9.54 11.72 3.33 34.02 32.42

1.49 0.96 0.11 0.12 0.16 0.33 0.40 0.21 0.23 0.22 0.11 0.11 0.27 0.27 0.24 0.06 0.07 0.31 0.46 0.06 0.06 13.26 0.06 0.28 0.03 1.98 1.18

72.00 19.20 7.20 7.92 12.74 16.08 19.34 10.08 16.08 16.08 7.20 7.20 21.60 21.60 19.20 14.71 23.22 27.84 22.01 12.00 12.00 13.26 9.60 12.00 3.36 36.00 33.60

23.43 79.75 6.16 9.25 13.84 15.60 66.56 18.91 72.40 23.43 23.43 23.64 28.44 23.64 28.44 23.64 23.64 18.91 16.62 47.47 47.47 88.75 47.19 47.19 36.22 23.70 28.36 23.64 28.44 18.73 6.38 46.32 35.14 47.01 34.54

0.57 1.85 0.32 0.22 0.08 0.24 0.64 0.29 1.00 0.57 0.57 0.36 0.36 0.36 0.36 0.36 0.36 0.29 0.18 0.53 0.53 2.50 0.81 0.81 0.74 0.30 0.44 0.36 0.36 0.47 0.10 1.68 0.86 0.99 93.38

24.00 81.60 6.48 9.47 13.92 15.84 67.20 19.20 73.40 24.00 24.00 24.00 28.80 24.00 28.80 24.00 24.00 19.20 16.80 48.00 48.00 91.25 48.00 48.00 36.96 24.00 28.80 24.00 28.80 19.20 6.48 48.00 36.00 48.00 127.92

Pag.

41 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código novo

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40307204 40307212 40307220 40307247 40307255 40307263 40307271 40307280 40307298 40307301 40307336 40307344 40307352 40307387 40307395 40307409 40307417 40307425 40307433 40307441 40307450 40307468 40307476 40307484 40307492 40307522 40307530 40307565 40307573 40307581 40307611 40307620 40307638 40307689 40307697 40307700 40307719 40307727 40307735 40307743 40307751 40307760 40307786 40307794 40307808 40307824 40307832 40307840 40307859 40307867 40307875 40307883

HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) IgA - pesquisa e/ou dosagem IgD - pesquisa e/ou dosagem IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem IgE, por alérgeno, cada (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgE, total - pesquisa e/ou dosagem IgG - pesquisa e/ou dosagem IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgM - pesquisa e/ou dosagem Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose, aglutinação - pesquisa Linfócitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Listeriose, reação sorológica Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Peptídio intestinal vasoativo, dosagem PPD (tuberculina), IDeR Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem Esquistossomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Esquistossomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa Sífilis - TPHA - pesquisa Sífilis - VDRL Teste respiratório para H. pylori Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem Urease, teste rápido para helicobacter pylori Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-HTLVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem Chagas, hemoaglutinação Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese DNCB - teste de contato Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa NBT (nitroblue tetrazolium) estimulado Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor Tempo de lise de euglobulina Hemoglobina fetal, dosagem Hepatite E - IgM/IgG Hemácias, tempo de sobrevida das Cadeia Kappa-Lambda leve livre Anticorpos antipneumococco Anti transglutaminase tecidual - IgA Protrombina, pesquisa de mutação Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand Anticorpos antitétano Anticorpos antidifteria Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAULBUNNEL), CADA Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem

40307905 40307948 40307964 40307999 40308014 40308022 40308030 40308090 40308120 40308138 40308154 40308162 40308170 40308286 40308901 40319270 40319130 40323404 40319121 40319040 40308529 40308553 40319326 40319318 40323900 40323897 40308308 40308340 40308359 40308367

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

43.22 29.49 11.93 19.70 17.77 20.98 16.74 11.93 28.95 11.93 28.00 23.53 3.98 55.17 8.69 15.64 19.70 7.80 47.09 47.09 9.45 42.31 42.31 7.11 7.11 15.52 23.16 14.18 35.55 35.55 2.96 94.08 4.62 14.51 14.34 28.71 6.44 6.44 8.24 9.58 6.44 4.62 56.15 14.22 14.22 19.13 19.13 5.77 45.60 4.62 164.33 0.00

116.86 0.51 0.07 0.22 0.23 1.10 0.06 0.07 1.05 0.07 0.80 0.26 0.16 0.75 0.13 0.20 0.22 0.12 0.91 0.91 0.15 0.89 0.89 0.09 0.09 0.56 0.84 0.22 0.45 0.45 1.60 1.92 0.18 0.37 0.06 0.09 0.04 0.04 0.16 0.50 0.04 0.18 1.45 0.18 0.18 0.07 0.07 0.23 2.40 0.18 3.67 139.92

160.08 30.00 12.00 19.92 18.00 22.08 16.80 12.00 30.00 12.00 28.80 23.79 4.14 55.92 8.82 15.84 19.92 7.92 48.00 48.00 9.60 43.20 43.20 7.20 7.20 16.08 24.00 14.40 36.00 36.00 4.56 96.00 4.80 14.88 14.40 28.80 6.48 6.48 8.40 10.08 6.48 4.80 57.60 14.40 14.40 19.20 19.20 6.00 48.00 4.80 168.00 139.92

159.60 16.74 7.09 13.85 23.64 6.35 4.77 11.90 47.20 47.20 19.67 15.41 19.65 10.35 273.09 3.32 3.09 45.60 11.04 4.64 47.47 16.61 182.78 12.64 27.53 47.47 0.00 4.69

8.40 0.06 0.11 0.07 0.36 0.13 0.03 0.10 2.48 2.48 0.25 0.22 0.27 0.04 5.57 0.04 0.27 2.40 0.96 0.16 0.53 0.19 19.20 0.08 0.31 0.53 16.82 0.11

168.00 16.80 7.20 13.92 24.00 6.48 4.80 12.00 49.68 49.68 19.92 15.63 19.92 10.39 278.66 3.36 3.36 48.00 12.00 4.80 48.00 16.80 201.98 12.72 27.84 48.00 16.82 4.80

0.00 0.00

47.50 60.35

Pag.

42 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código novo

Valor

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

Código

Descrição

40308383 40308391 40308405 40308413 40308294 40323919 40323030 40323048 40304973 40323978 40324052 40324060 40324281 40324362 40324370 40309002 40309010 40309029

Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 0.00 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 15.05 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 0.00 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem 0.00 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 9.58 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 39.28 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 106.27 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 282.63 Alfa talassemia anal molecular sangue 182.78 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem 4.56 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 45.60 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 45.60 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina 4.64 Hepatite E - anticorpos IgG 45.60 Hepatite E - anticorpos, IgM 114.00 LIQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LIQUOR), SEMINAL, AMNIOTICO, SINOVIAL E OUTROS) Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 17.33 Bioquímica LCR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem 2.34 em líquidos orgânicos Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos 4.38 orgânicos Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou 13.15 dosagem em líquidos orgânicos Criptococose, cândida, aspergilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos 28.36 orgânicos Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem 18.96 em líquidos orgânicos H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa 8.30 e/ou dosagem em líquidos orgânicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou 18.96 dosagem em líquidos orgânicos Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou 17.29 dosagem LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e 21.18 específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e 21.18 específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e 21.18 específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem 131.95 em líquidos orgânicos Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos 51.77 orgânicos Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido 21.07 cefalorraqueano Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 0.00 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 7.11 Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, 9.39 contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetração in vitro, velocidade penetração vertical, 15.27 colocação vital, teste de revitalização Clements, teste 3.30 Espectrofotometria de líquido amniótico 4.72 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em 9.42 líquidos orgânicos Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 24.55 Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, 13.94 creatinina e teste de clements) Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 2.32 Ragócitos, pesquisa 2.24 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex 15.56 p/ F.R., BACT. Swelling test 0.00 MICROBIOLOGIA A fresco, exame 3.23 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 17.95 Antígenos fúngicos, pesquisa 23.35 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) 6.92 pesquisa Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 3.46 Chlamydia, cultura 21.14 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 35.39 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 3.63 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 3.92 Criptosporidium, pesquisa 11.54 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 11.64 Cultura para bactérias anaeróbicas 11.74 Cultura para fungos 10.06 Cultura para mycobacterium 14.08 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento 30.53 prévio c/ N.C.A. Cultura, fezes: Salmonella, Shigella e Escherichia coli enteropatogênicas, 11.75 enteroinvasora (sorologia incluída) + Campylobacter sp. + Escherichia coli enterohemorrágica Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas 14.09 (sorologia incluída) Cultura, herpesvírus ou outro 41.92 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 15.73 Cultura, urina com contagem de colônias 11.82 Estreptococos - A, teste rápido 15.84

40309037 40309045 40309053 40309061 40309070 40309088 40309096 40309100

40309118

40309126 40309134 40309142 40309150 40309169 40309304 40309312 40309320 40309401 40309410 40309428 40309436 40309444 40309509 40309517 40309525 40322084 40310000 40310019 40310035 40310043 40310051 40310060 40310078 40310086 40310094 40310108 40310116 40310124 40310132 40310140 40310159 40310167 40310175 40310183 40310191 40310205 40310213 40310221

CH (R$)

Total(R$)

10.83 0.09 20.18 52.00 0.50 0.80 2.17 5.77 19.20 0.24 2.40 2.40 0.16 2.40 6.00

10.83 15.14 20.18 52.00 10.08 40.08 108.44 288.40 201.98 4.80 48.00 48.00 4.80 48.00 120.00

0.67 0.06

18.00 2.40

0.04

4.42

6.77

19.92

0.44

28.80

0.24

19.20

0.10

8.40

0.24

19.20

8.91

26.20

0.42

21.60

0.42

21.60

0.42

21.60

67.97

199.92

1.03

52.80

10.85

31.92

33.47 0.09 0.21

33.47 7.20 9.60

0.33

15.60

0.06 0.08 0.18

3.36 4.80 9.60

1.85 0.46

26.40 14.40

0.08 0.16 0.52

2.40 2.40 16.08

4.00

0.13 0.39 0.65 0.28

3.36 18.34 24.00 7.20

0.14 0.46 0.61 0.45 0.16 0.46 0.36 0.26 1.94 2.72 0.67

3.60 21.60 36.00 4.08 4.08 12.00 12.00 12.00 12.00 16.80 31.20

0.25

12.00

0.31

14.40

1.28 0.35 0.18 0.24

43.20 16.08 12.00 16.08

Pag.

43 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Valor Valor Código novo Código novo Código novo Código novo Código novo

S 0

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Código

Descrição

40310230 40310248 40310256 40310264 40310272 40310280 40310299 40310302 40310310 40310329 40310337 40310345 40310361 40310370 40310388 40310400 40310426 40310434 40310418

Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Hemocultura (por amostra) Hemocultura automatizada (por amostra) Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa Hansen, pesquisa de (por material) Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Paracoccidioides, pesquisa de Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Rotavírus, pesquisa, Elisa Treponema (campo escuro) - pesquisa Citomegalovírus - shell vial - pesquisa Microsporídia, pesquisa nas fezes Sarcoptes scabei, pesquisa Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA Antibiograma automatizado Leishmania, pesquisa Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Antifungigrama Chlamydia - PCR, amplificação de DNA Cultura quantitativa queimados (pele) Cultura em leite materno Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias Protozoários, cultura para URINALISE Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina Cálculos urinários - análise Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) pesquisa e/ou dosagem na urina Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina Corpos cetônicos, pesquisa - na urina Cromatografia de açúcares - na urina Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) Frutosúria, pesquisa Galactosúria, pesquisa Lipóides, pesquisa - na urina Melanina, pesquisa - na urina Metanefrinas urinárias, dosagem Microalbuminúria Porfobilinogênio, pesquisa - na urina Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Uroporfirinas, dosagem 2,5-hexanodiona, dosagem na urina Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Porfobilinogênio - na urina Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração Fenilcetonúria, pesquisa Histidina, pesquisa - na urina Mioglobina, pesquisa - na urina Osmolalidade, determinação - na urina Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina Teste de concentração urinária após DDAVP Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma Bicarbonato na urina, amostra isolada DIVERSOS Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos Gastroacidograma - secreção basal para 60 e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína C reativa) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO TERAPEUTICA Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem Procainamida - pesquisa e/ou dosagem

40310604 40314537 40310647 40310671 40310620 40310566 40310540 40311007 40311015 40311023 40311040 40311058 40311074 40311082 40311090 40311104 40311112 40311120 40311139 40311147 40311155 40311163 40311171 40311198 40311201 40311210 40311228 40311236 40311244 40311252 40311309 40311317 40311325 40311341 40311350 40311368 40311473 40311503 40311430 40322270 40322289 40322408 40312003 40312046 40312054 40312070 40312097 40312100 40312127 40312143 40312151 40312160 40312178 40313000 40301540 40302121 40302156 40302180 40302342

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

4.62 11.64 18.08 11.74 12.55 4.27 4.62 44.43 4.62 16.54 11.82 4.62 210.42 3.98 2.43 14.20 0.00 0.00 8.58

0.18 0.36 0.40 0.26 0.17 0.53 0.18 5.49 0.18 0.26 0.18 0.18 2.00 0.16 0.16 0.20 21.60 48.05 0.24

4.80 12.00 18.48 12.00 12.72 4.80 4.80 49.92 4.80 16.80 12.00 4.80 212.42 4.14 2.59 14.40 21.60 48.05 8.82

8.58 0.00 11.64 11.64 11.64 8.58 11.75

0.24 46.08 0.36 0.36 0.36 0.24 0.25

8.82 46.08 12.00 12.00 12.00 8.82 12.00

3.25 4.18 7.06 45.31

0.11 0.62 0.14 6.77

3.36 4.80 7.20 52.08

4.71 1.89 23.77 4.64 7.08

0.09 0.03 0.23 0.16 0.84

4.80 1.92 24.00 4.80 7.92

3.56 3.56 3.39 3.56 18.80 23.09 3.25 4.64 4.64 45.61 12.06 4.70 3.25 11.85 3.13 3.53 5.88 7.15 2.88 2.26 3.70 2.37 3.25 3.25 7.06

0.04 0.04 0.21 0.04 0.40 0.91 0.11 0.16 0.16 0.71 0.40 0.10 0.11 0.15 0.47 0.07 0.12 0.05 0.48 0.14 0.14 0.03 0.11 0.11 0.14

3.60 3.60 3.60 3.60 19.20 24.00 3.36 4.80 4.80 46.32 12.46 4.80 3.36 12.00 3.60 3.60 6.00 7.20 3.36 2.40 3.84 2.40 3.36 3.36 7.20

17.16 6.95 18.75

0.36 0.25 0.45

17.52 7.20 19.20

23.42 23.46

0.58 0.54

24.00 24.00

23.78

0.22

24.00

29.67

0.33

30.00

32.90

0.46

33.36

42.10

0.10

42.20

78.61

0.10

78.71

15.46 15.46 23.50 35.25 35.25

1.34 1.34 0.50 0.75 0.75

16.80 16.80 24.00 36.00 36.00

Pag.

44 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código novo

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 40313174 Formoldeído - pesquisa e/ou dosagem 40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) pesquisa e/ou dosagem 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) pesquisa e/ou dosagem 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 40313336 Salicilatos, pesquisa 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 40321479 Penicilina, dosagem 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro 40321142 Efexor, dosagem 40321223 Imipenem, dosagem 40321312 Itraconazol 40321347 Levetiracetam, dosagem 40321410 Neurontin 40321460 Paroxetina, dosagem 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina 40321967 Manganes sérico, dosagem 40322505 Zinco eritrocitário, dosagem 40314006 BIOLOGIA MOLECULAR 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa 40314057 Fator V de Leiden por PCR - pesquisa 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 40314146 HIV, genotipagem - pesquisa 40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR pesquisa 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa 40314235 X frágil por PCR - pesquisa 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós-transplante 40501248 Citogenética de medula óssea 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 40400000 MEDICINA TRANSFUSIONAL 40401006 TRANSFUSAO 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell 40402002 PROCESSAMENTO 40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória 40402029 Material Descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese 40402037 Sangria terapêutica 40402045 Unidade de concentrado de hemácias 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 40402096 Unidade de plasma 40402100 Unidade de sangue total

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

45 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

35.25 7.02 13.82

0.75 0.18 0.58

36.00 7.20 14.40

13.82 14.13 14.13 13.82 3.25 6.98

0.58 0.27 0.27 0.58 0.11 0.22

14.40 14.40 14.40 14.40 3.36 7.20

18.72 4.66 5.89 11.61 13.82 14.13 11.61 6.98 28.08

0.48 0.14 0.11 0.39 0.58 0.27 0.39 0.22 0.72

19.20 4.80 6.00 12.00 14.40 14.40 12.00 7.20 28.80

11.51 8.45 4.71 3.70 6.91

0.49 1.15 0.09 0.14 0.29

12.00 9.60 4.80 3.84 7.20

102.78 25.34 25.34 2.62 31.68 23.50 35.25 35.25 23.50 23.50 35.25 35.25 35.25 14.13 28.08 25.34

1.80 3.46 3.46 0.02 4.32 0.50 0.75 0.75 0.50 0.50 0.75 0.75 0.75 0.27 0.72 3.46

104.58 28.80 28.80 2.64 36.00 24.00 36.00 36.00 24.00 24.00 36.00 36.00 36.00 14.40 28.80 28.80

36.74 39.46 210.70 42.12 53.98 72.38 178.96 72.38 551.43 221.20 221.20 551.43 30.78

99.34 106.70 1.22 113.88 145.94 195.70 1.04 195.70 3.22 1.28 1.28 3.22 83.22

136.08 146.16 211.92 156.00 199.92 268.08 180.00 268.08 554.65 222.48 222.48 554.65 114.00

34.20 108.87 75.62 45.81 39.46 179.57 195.43 30.78 221.20 108.87

1.80 1.77 204.46 0.27 106.70 2.00 26.65 83.22 1.28 1.77

36.00 110.64 280.08 46.08 146.16 181.57 222.08 114.00 222.48 110.64

Código novo

0.00 0.00 0.00

7.20 7.20 16.08

Código novo

55.11

0.64

55.75

587.51

0.49

588.00

13.21 13.78 17.39 13.11 5.52 6.11 9.11 24.12

6.40 2.43 2.42 4.00 2.25 1.46 2.28 3.06

19.61 16.21 19.81 17.11 7.77 7.57 11.39 27.18

Código novo

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

Código

Descrição

40402118 40402126 40402134 40402142 40402169 40402150 40403009 40306275 40403017

Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades Irradiação de componentes hemoterápicos Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Unidade de concentrado de granulócitos PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS (MEDICINA TRANSFUSIONAL) Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem Aplicação de medula óssea ou células tronco Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea Coleta de biópsia de medula óssea por agulha Coleta de medula óssea para transplante Determinação de células CD34 CD 45 positivas - Citômetro de Fluxo Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Exsanguíneo transfusão Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo Operação de processadora automática de sangue em aférese Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intraoperatória Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pré-transfusional completa Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. HIV - EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. HIV - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Malária - IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Malária - IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Teste de Coombs direto Teste de Coombs direto - gel teste Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) gel teste Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) gel teste TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas TMO - cultura de linfócitos doador e receptor

40403025 40403033 40403050 40403068 40403076 40403084 40403092 40403106 40403114 40403122 40403130 40403149 40403157 40403165 40403173 40403181 40403190 40403203 40403211 40403220 40403238 40403246 40403254 40403300 40403319 40403327 40403335 40403343 40403351 40403360 40403378 40403386 40403394 40403408 40403416 40403424 40403432 40403440 40403459 40403467 40403475 40403483 40403491 40403505 40403513 40403521 40403530 40403548 40403556 40403564 40403572 40403580 40403599 40403602 40403610 40403629 40403637 40403645 40403653 40403661 40403670 40403688 40403696 40403700 40403718 40403726 40403734

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

35.85 35.85 16.43 35.85 0.00 0.00

0.20 0.20 0.50 0.20 46.42 7.20

36.05 36.05 16.93 36.05 46.42 7.20

11.46 0.00

0.65 0.00

12.11 0.00

13.34 0.00 0.00

0.64 96.72 100.08

13.98 96.72 100.08

0.00 0.00 0.00 0.00 3.00 5.97 0.00 5.78 8.91 0.00 19.61 6.70 8.94 27.83

45.00 300.00 130.08 79.92 0.48 0.64 96.48 0.30 0.28 19.92 0.41 0.64 0.26 0.40

45.00 300.00 130.08 79.92 3.48 6.61 96.48 6.08 9.19 19.92 20.02 7.34 9.20 28.23

27.52

0.46

27.98

0.00

26.64

27.42

0.56

27.98

35.56

0.59

36.15

147.27 253.34 0.00 0.00

12.81 8.82 96.48 160.00

160.08 262.16 96.48 160.00

11.46 6.77 9.18 11.54 26.29 7.29 2.80 5.88 6.72 8.72 23.46

0.65 1.15 0.58 0.62 0.64 0.65 0.11 0.16 0.64 0.54 0.64

12.11 7.92 9.76 12.16 26.93 7.94 2.91 6.04 7.36 9.26 24.10

47.24 6.86 13.92 6.85 13.92 23.47 47.25 17.57 35.32 3.29 6.88 5.72 11.60 3.40 6.92 3.12 6.18 0.91 2.11 2.40 4.93 3.38 6.88 5.69

0.76 0.46 0.65 0.47 0.64 0.64 0.75 0.58 0.68 0.41 0.43 0.38 0.54 0.27 0.38 0.32 0.40 0.39 0.39 0.32 0.47 0.30 0.43 0.42

48.00 7.32 14.57 7.32 14.56 24.11 48.00 18.15 36.00 3.70 7.31 6.10 12.14 3.67 7.30 3.44 6.58 1.30 2.50 2.72 5.40 3.68 7.31 6.11

11.56

0.60

12.16

4.42 5.30 29.41

0.52 0.70 0.64

4.94 6.00 30.05

37.81

0.76

38.57

0.00 0.00

199.92 319.92

Pag.

46 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) 40403769 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B 40403777 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 40403807 TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) 40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 40403831 TMO - tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) 40403866 Transfusão fetal intra-uterina 40403980 Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica 40403998 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) 40404013 TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor 40403963 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta 40403971 Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica 40403955 Doação autóloga pré-operatória 40500004 GENETICA 40501000 CITOGENETICA 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a 40501205 Estudo de alterações cromossomicas em leucemias por fish (fluorescence in situ hybridization) 40502007 GENETICA BIOQUIMICA 40502015 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra 40502040 Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) 40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)(Ver diretriz de utilização) 40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) 40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) 40502104 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) 40502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) 40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 40502139 Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 40502163 Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem 40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica 40503003 GENETICA MOLECULAR 40503011 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

0.00 0.00

49.92 190.08

0.00 0.00

190.08 190.08

0.00 0.00 0.00

199.92 40.08 199.92

0.00 0.00 0.00

100.08 90.00 100.08

0.00 0.00

96.48 9.60

0.00

4.80

0.00 0.00 39.46 0.00

49.92 32.16 106.70 5.77

49.92 32.16 146.16 5.77

0.00

17.20

0.00

59.33

0.00 0.00 0.00

32.16 291.84 291.84

215.28 167.51 202.80 98.31 98.31 134.62 169.15 168.67 220.25 154.21 206.53 335.14 55.02 220.25 54.63

33.14 55.20 55.20 55.20 55.20 70.40 55.20 55.20 70.40 55.20 18.16 24.86 21.00 70.40 7.19

248.42 222.71 258.00 153.51 153.51 205.02 224.35 223.87 290.65 209.41 224.69 360.00 76.02 290.65 61.82

0.00 0.00

220.08 60.00

22.88

0.22

23.10

4.35

0.69

5.04

14.25 201.25

11.67 21.00

25.92 222.25

17.88

0.12

18.00

17.95

2.64

20.59

54.14

21.00

75.14

0.00

34.08

0.00

30.00

37.93

2.88

40.81

37.93

2.88

40.81

61.74

3.13

64.87

0.00 0.00 0.00 0.00

7.92 34.08 34.08 34.08

24.28 27.74

10.51 50.00

34.79 77.74

127.97 7.05 182.78

34.50 4.08 19.20

162.47 11.13 201.98

Pag.

47 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Descrição

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

48 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 182.78 19.20 201.98 40503097 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) por 19.25 6.37 25.62 amostra 40503100 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base 9.20 25.60 34.80 sequenciadas, por amostra 40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra(com 182.78 19.20 201.98 Código novo diretriz de utilização definida pela ANS) 40600009 ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA 40601005 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS (ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA) PROCEDIMENTOS 40601013 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista 39.89 89.34 129.23 40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica 33.35 38.47 71.82 40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 55.86 112.19 168.05 40601064 Microscopia Eletrônica 144.14 90.46 234.60 Código novo 40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento 17.32 15.38 32.70 do patologista 40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do 28.68 32.32 61.00 patologista 40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento 17.32 15.38 32.70 do patologista 40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do 8.85 70.40 79.25 patologista 40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples imprint e cell block 14.29 28.16 42.45 40601129 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados 14.37 25.73 40.10 cutâneos 40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 7.15 12.80 19.95 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 14.05 19.55 33.60 40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos 45.21 74.67 119.88 seriados 40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 8.69 6.91 15.60 40601170 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco 223.56 132.97 356.53 reações) 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 34.96 42.82 77.78 40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo 19.19 75.54 94.73 órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 15.23 59.95 75.18 40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 19.19 75.54 94.73 40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e 23.69 32.00 55.69 margens de peças anatômicas simples ou complexas (por grupo de 3 margem) 40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica 49.92 21.27 71.19 40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 48.90 22.41 71.31 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 14.29 28.54 42.83 40601269 Coloração especial por coloração 8.53 11.52 20.05 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 155.25 74.00 229.25 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização in situ 203.16 118.40 321.56 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 176.70 1.86 178.56 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 7.15 12.80 19.95 40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material 7.15 12.80 19.95 40601340 Citológico em líquido ascítico 7.15 12.80 19.95 40601358 Citológico em líquido pericárdio 7.15 12.80 19.95 40601366 Citológico em líquido sinovial 7.15 12.80 19.95 40601374 Citológico em outros materiais 7.15 12.80 19.95 40601390 Imprint de gânglio 14.29 29.44 43.73 40601404 Imprint de medula óssea 14.29 29.44 43.73 40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais 46.29 4.00 50.29 40312267 Líquido pleural citológico 7.15 12.80 19.95 40700003 MEDICINA NUCLEAR 40701000 CARDIOVASCULAR - IN VIVO 40701018 Angiografia radioisotópica 0.3600 58.51 27.89 86.40 40701034 Cintilografia do Miocárdio com duplo ISOTOPO (PERFUSAO + VIABILIDADE) 0.5700 99.37 34.08 133.45 40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 0.3800 304.84 50.00 354.84 40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 0.3800 99.37 34.08 133.45 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 0.5700 205.32 80.88 286.20 40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 0.7600 148.50 55.20 203.70 40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 0.3800 109.72 33.60 143.32 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 0.4800 37.10 21.04 58.14 40701107 Quantificação de shunt da direita para a esquerda 0.5700 63.39 27.62 91.01 40701115 Quantificação de shunt periférico 0.5700 87.06 34.49 121.55 40701123 Venografia radioisotópica 0.5700 82.96 36.78 119.74 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 0.5700 205.32 80.88 286.20 40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 0.5700 205.32 80.88 286.20 40701999 OBSERVACAO 1) O PROCEDIMENTO 4 07 01 14 0 NAO INCLUI TESTE ERGOMETRICO QUE DEVE SER REMUNERADO A PARTE CONSIDERANDO PARA O CALCULO O CODIGO 4 01 01 04 5 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina 0.5700 190.97 75.23 266.20 Código novo 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 0.9500 138.72 42.20 180.92 Código novo 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m 0.9500 138.72 42.20 180.92 Código novo 40702006 DIGESTIVO - IN VIVO 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 0.4800 67.16 25.78 92.94 40702022 Cintilografia do fígado e do baço 0.5700 82.80 24.12 106.92 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 0.9500 130.70 40.00 170.70 40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 0.5700 52.80 24.00 76.80 40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 0.9500 136.80 24.00 160.80 40702065 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 0.7600 91.49 45.31 136.80 40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 0.7600 77.22 59.58 136.80 40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 0.7600 77.37 59.43 136.80 40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 0.5700 98.55 40.00 138.55 40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 0.7600 88.48 48.32 136.80 40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 0.4800 60.98 26.62 87.60 40703002 ENDOCRINO - IN VIVO 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 0.1900 72.55 21.00 93.55

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

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CO (R$)

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Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

49 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

40703029 40703037 40703045 40703053 40703061 40703070 40703088 40704009 40704017 40704025 40704033 40704041 40704050 40704068 40704076 40704084 40705005 40705013 40705021 40705030 40705048 40705056 40705064 40706001 40706010 40706028 40707008 40707016 40707032 40707040 40707059 40707067 40707075 40707083 40708004 40708012 40708020 40708039 40708047 40708063 40708071 40708080 40708098 40708101 40708110 40708128 40709000 40709019 40709027 40709035 40710009 40710025 40710033 40710041 40710050 40710068 40710076 40710084 40710092 40711005 40711021 40800008 40801004 40801012 40801020 40801039 40801047 40801055 40801063 40801071 40801080 40801098 40801101 40801110 40801128 40801136 40801195 40801209 40802000 40802019 40802027 40802035 40802043

Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 0.1900 65.14 25.27 90.41 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 0.1900 59.61 32.68 92.29 Cintilografia das paratireóides 0.5700 83.62 16.59 100.21 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 0.9500 148.95 31.97 180.92 Teste de estímulo com TSH recombinante 0.1900 51.68 33.60 85.28 Teste de supressão da tireóide com T3 0.1900 36.65 33.60 70.25 Teste do perclorato 34.22 33.60 67.82 GENITURINARIO - IN VIVO Cintilografia renal dinâmica 0.5700 83.05 36.65 119.70 Cintilografia renal dinâmica com diurético 0.7600 115.50 31.75 147.25 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 0.5700 84.08 40.00 124.08 Cintilografia testicular (escrotal) 0.7700 64.60 40.00 104.60 Cistocintilografia direta 0.7600 78.90 39.00 117.90 Cistocintilografia indireta 0.7600 83.56 33.60 117.16 Determinação da filtração glomerular 23.71 19.49 43.20 Determinação do fluxo plasmático renal 18.44 19.20 37.64 HEMATOLOGICO - IN VIVO Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 0.5700 51.13 42.47 93.60 Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço 0.5700 27.54 24.20 51.74 Determinação da sobrevida de hemácias 33.60 12.00 45.60 Determinação do volume eritrocitário 13.69 31.91 45.60 Determinação do volume plasmático 13.69 31.91 45.60 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 79.24 184.76 264.00 MUSCULO - ESQUELETICO - IN VIVO Cintilografia óssea (corpo total) 0.9500 81.90 34.97 116.87 Fluxo sangüíneo ósseo 0.3800 48.43 29.57 78.00 NERVOSO - IN VIVO Cintilografia cerebral 0.5700 55.33 22.34 77.67 Cintilografia de perfusão cerebral 0.5700 178.44 97.56 276.00 Cisternocintilografia 0.9500 125.92 39.68 165.60 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 0.9500 85.49 26.94 112.43 Fluxo sangüíneo cerebral 0.3800 35.54 19.20 54.74 Mielocintilografia 0.9500 68.43 49.81 118.24 Ventrículo-cintilografia 0.9500 68.43 49.81 118.24 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO Cintilografia com análogo de somatostatina 0.9500 106.26 34.50 140.76 Cintilografia com gálio-67 0.9500 163.42 55.20 218.62 Cintilografia com leucócitos marcados 130.64 52.63 183.27 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 0.9500 150.60 45.82 196.42 Cintilografia de mama (bilateral) 118.92 28.16 147.08 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 82.50 25.00 107.50 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 82.50 100.00 182.50 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 86.79 140.98 227.77 Linfocintilografia 0.5700 83.51 46.09 129.60 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 0.5700 113.53 33.60 147.13 PET dedicado oncológico RESPIRATORIO - IN VIVO Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 0.5700 81.98 47.62 129.60 Cintilografia pulmonar (inalação) 0.5700 57.96 31.68 89.64 Cintilografia pulmonar (perfusão) 0.5700 64.38 40.00 104.38 TERAPIA - IN VIVO Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 80.69 93.52 174.21 Tratamento da policitemia vera 14.33 67.63 81.96 Tratamento de câncer da tireóide 109.76 94.14 203.90 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 16.24 42.56 58.80 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) 16.24 42.56 58.80 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 99.39 80.61 180.00 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 54.25 44.00 98.25 Tratamento de tumores neuroendócrinos 64.89 71.63 136.52 OUTROS - IN VIVO Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0.9500 194.06 55.20 249.26 METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM CRANIO E FACE RX - Crânio - 2 incidências 2 0.1440 7.96 12.51 20.47 RX - Crânio - 3 incidências 3 0.2160 8.55 12.48 21.03 RX - Crânio - 4 incidências 4 0.2880 7.57 15.57 23.14 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 8 0.2592 10.71 18.80 29.51 RX - Órbitas - bilateral 4 0.1728 9.35 12.39 21.74 RX - Seios da face 3 0.1296 8.55 11.92 20.47 RX - Sela túrcica 3 0.1296 8.16 12.45 20.61 RX - Maxilar inferior 3 0.1296 8.16 12.45 20.61 4 0.1728 RX - Ossos da face 9.35 12.39 21.74 3 0.1296 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 8.55 11.92 20.47 4 0.1728 RX - Articulação temporomandibular - bilateral 9.35 12.39 21.74 RX - Adenóides ou cavum 2 0.0864 7.66 12.56 20.22 1 0.2592 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 7.77 13.83 21.60 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 12 0.6912 15.28 22.76 38.04 RX - Incidência adicional de crânio ou face PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS (METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) RADIOGRAFIAS COLUNA VERTEBRAL RX - Coluna cervical - 3 incidências 3 0.1296 7.96 12.41 20.37 RX - Coluna cervical - 5 incidências 5 0.2160 7.57 15.11 22.68 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 2 0.2400 8.23 12.75 20.98 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 4 0.4560 6.86 15.04 21.90

Código novo

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

50 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

40802051 40802060 40802078 40802086 40802094 40802108 40802116 40803007 40803015 40803023 40803031 40803040 40803058 40803066 40803074 40803082 40803090 40803104 40803112 40803120 40803139 40803147 40804003 40804011 40804020 40804038 40804046 40804054 40804062 40804070 40804089 40804097 40804100 40804119 40804127 40804135 40804984

RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 3 0.3120 8.58 13.69 22.27 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 5 0.4560 8.09 17.21 25.30 RX - Sacro-coccix 4 0.1728 8.58 12.80 21.38 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 2 0.3080 8.66 14.27 22.93 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 2 0.6160 15.94 20.01 35.95 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 12 0.5184 48.94 22.52 71.46 RX - Incidência adicional de coluna ESQUELETO TORACICO E MEMBROS SUPERIORES RX - Esterno 3 0.2160 7.96 12.97 20.93 RX - Articulação esternoclavicular 3 0.1296 7.96 12.41 20.37 RX - Costelas - por hemitórax 2 0.2400 7.96 13.12 21.08 RX - Clavícula 2 0.1440 7.96 12.51 20.47 RX - Omoplata ou escápula 3 0.2160 7.96 12.97 20.93 RX - Articulação acromioclavicular 2 0.0864 7.96 12.15 20.11 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 2 0.0864 7.96 12.15 20.11 RX - Braço 2 0.1440 7.96 12.51 20.47 RX - Cotovelo 2 0.0864 6.46 10.67 17.13 RX - Antebraço 2 0.1440 6.46 11.03 17.49 RX - Punho 2 0.1728 6.46 11.21 17.67 RX - Mão ou quirodáctilo 2 0.0864 6.46 10.67 17.13 RX - Mãos e punhos para idade óssea 1 0.0720 6.46 10.57 17.03 RX - Incidência adicional de membro superior BACIA E MEMBROS INFERIORES RX - Bacia 1 0.1540 6.68 11.43 18.11 RX - Articulações sacroilíacas 3 0.1296 8.23 12.04 20.27 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 2 0.1920 7.96 12.82 20.78 RX - Coxa 2 0.2400 7.96 13.12 21.08 RX - Joelho 2 0.1440 6.57 11.20 17.77 RX - Patela 3 0.1872 7.27 11.80 19.07 RX - Perna 2 0.2400 6.57 11.81 18.38 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 2 0.0864 6.46 10.67 17.13 RX - Pé ou pododáctilo 2 0.1440 6.46 11.03 17.49 RX - Calcâneo 2 0.0864 6.46 10.67 17.13 RX - Escanometria 3 0.1540 7.96 12.57 20.53 RX - Panorâmica dos membros inferiores 1 0.3185 14.92 14.36 29.28 RX - Incidência adicional de membro inferior Observação: 1) Os códigos 4.08.01.20-9, 4.08.02.11-6, 4.08.03.14-7 e 4.08.04.13-5 referentes à incidência adicional - acréscimo de 20% ao valor programado do exame + m2 de filme consumido é de cobertura de todos os beneficiários, não necessita autorização prévia e, para efeito de cobrança, cada exame radiológico que necessitar de incidência adicional deverá ser apresentado em guia separada, constando o código original do exame e o acima descrito. TORAX RX - Tórax - 1 incidência 1 0.1540 4.03 10.25 14.28 RX - Tórax - 2 incidências 2 0.3080 5.48 10.85 16.33 RX - Tórax - 3 incidências 3 0.4620 6.02 12.37 18.39 RX - Tórax - 4 incidências 4 0.6160 5.41 15.50 20.91 RX - Coração e vasos da base 4 0.6160 4.67 13.93 18.60 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 9 0.5760 23.85 12.43 36.28 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 4 0.1728 13.99 15.93 29.92 SISTEMA DIGESTIVO RX - Deglutograma 8 0.2300 13.80 26.47 40.27 RX - Videodeglutograma 8 0.2300 44.06 71.47 115.53 RX - Esôfago 8 0.2304 11.07 19.09 30.16 RX - Estômago e duodeno 20 0.3888 16.64 29.17 45.81 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 24 0.5760 15.62 37.25 52.87 RX - Trânsito e morfologia do delgado 6 0.5970 17.34 30.82 48.16 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 6 0.7620 18.02 30.97 48.99 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 6 0.7620 17.98 36.49 54.47 RX - Defecograma 0.4320 0.00 38.02 38.02 RX - Colangiografia intra-operatória 4 0.2880 13.29 23.81 37.10 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 4 0.2880 13.29 23.81 37.10 RX trânsito colônico 6 0.5970 17.34 30.82 48.16 RX - Colangiografia pré-operatória 0.2880 13.29 23.81 37.10 Código novo PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS (METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) RADIOGRAFIAS SISTEMA URINARIO RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 7 0.6104 20.03 34.94 54.97 RX - Pielografia ascendente 4 0.4800 16.16 23.99 40.15 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 10 0.8744 20.25 36.97 57.22 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 11 1.0184 28.34 40.95 69.29 RX - Uretrocistografia de adulto 6 0.4320 18.49 29.80 48.29 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 6 0.4320 18.49 29.80 48.29 RX - Tomografia renal sem contraste 6 0.4320 17.42 21.95 39.37 RX - Uretrocistografia retrógada 0.4320 18.49 29.80 48.29 Código novo OUTROS EXAMES RX - Abdome simples 1 0.1540 7.45 12.63 20.08 RX - Abdome agudo 4 0.4280 16.40 14.79 31.19 Mamografia convencional bilateral 4 1.2000 62.92 34.31 97.23 Mamografia digital bilateral 4 1.2000 62.92 34.31 97.23 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 2 0.6000 7.13 11.83 18.96 Densitometria óssea (um segmento) 44.72 30.88 75.60 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) 44.72 30.88 75.60 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de 49.13 34.76 83.89 composição corporal) RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 60.00 19.92 79.92 Planigrafia de osso 5 0.3600 16.20 20.29 36.49 Biópsia Percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (CORE BIOPSY) 6 1.2000 81.60 76.55 158.15 orientada por estereotaxia(não inclui o exame de base) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa(CORE BIOPSY) 6 1.2000 81.60 76.55 158.15

40805000 40805018 40805026 40805034 40805042 40805050 40805069 40805077 40806006 40806014 40806022 40806030 40806049 40806057 40806065 40806073 40806081 40806090 40806103 40806111 40806189 40806120 40807002 40807010 40807029 40807037 40807045 40807053 40807061 40807070 40807096 40808009 40808017 40808025 40808033 40808041 40808050 40808122 40808130 40808149 40808157 40808165 40808254 40808262

Versão: Jan/2014

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código 40808289 40808297 40808190 40808211 40808203 40808220 40808238 40808246 40809005 40809013 40809021 40809030 40809048 40809056 40809064 40809072 40809080 40809102 40809188 40809153 40809170 40809161 40810003 40810011 40810020 40810046 40811000 40811018 40811026 40812006 40812014 40812022 40812030 40812049 40812057 40812065 40812081 40812090 40812103 40812111 40812120 40812138 40812146 40813002 40813029 40813061 40813070 40813088 40813100 40813118 40813126 40813134 40813142 40813150 40813169 40813177 40813185 40813193 40813207 40813215 40813223 40813231 40813240 40813258 40813266 40813274 40813282 40813290 40813304 40813312 40813320 40813339 40813347

Descrição

Inc.

orientada por us(não inclui o exame de base) Mamotomia por esterotaxia(não inclui o exame de imagem) Mamotomia por US(não inclui o exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por 12 estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM 12 (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US 12 (não inclui exame de imagem) PUNÇÃO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) PUNÇÃO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) PUNÇÃO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Ductografia (por mama) 4 Sialografia (por glândula) 6 Histerossalpingografia 6 Artrografia ou pneumoartrografia 16 Fistulografia 4 Colangiografia transcutânea 6 Colangiopancreatografia retrógrada 6 Dacriocistografia 5 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Punção Biópsia/Aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) Punção Biópsia/Aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX(Não inclui o exame de base) Punção Biópsia/Aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC(Não inclui o exame de base) Punção Biópsia/Aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US(Não inclui o exame de base) NEURORRADIOLOGIA Mielografia segmentar (por segmento) 6 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 16 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) RADIOSCOPIA Radioscopia diagnóstica Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico ANGIORRADIOLOGIA Aortografia abdominal por punção translombar 5 Angiografia por punção 5 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 12 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 12 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por 12 vaso Angiografia transoperatória de posicionamento 12 Flebografia por punção venosa unilateral 10 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Portografia trans-hepática 10 Esplenoportografia percutânea 10 Linfangioadenografia unilateral 8 Cavernosografia 5 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 5 METODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM Ablação Percutânea de tumor hepático qualquer método - método intervencionista terapêutico por imagem Angioplastia de ramo intracraniano Angioplastia de tronco supra-aórtico Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação Angioplastia de artéria visceral - por vaso Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência Angioplastia de tronco venoso Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI Angioplastia transluminal percutânea Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial Colocação de stent em ramo intracraniano Colocação de stent em tronco supra-aórtico Colocação de stent aórtico Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI Colocação de cateter venoso central ou portocath Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP Colocação de stent em artéria visceral - por vaso Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado Colocação de stent em traquéia ou brônquio Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico Colocação de stent biliar Colocação de stent renal Colocação percutânea de cateter pielovesical

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Total(R$)

Pag.

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

1.2000

126.04 126.04 79.48

86.00 86.00 55.59

212.04 212.04 135.07

1.2000

79.48

55.59

135.07

1.2000

79.48

55.59

135.07

0.6000

0.00

112.80

0.6000

0.00

112.80

0.6000

0.00

112.80

0.6000 0.2592 0.2592 0.2592 0.2880 0.4320 0.4320 0.2160

31.96 15.19 21.06 20.84 13.83 25.58 22.68 14.35 0.00 0.00

28.94 33.24 40.43 34.81 23.39 54.50 32.75 31.21 80.00 112.80

60.90 48.43 61.49 55.65 37.22 80.08 55.43 45.56 80.00 112.80

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00

112.80

0.00

112.80

0.00

112.80

66.37 67.55 83.43

55.20 164.60 74.00

121.57 232.15 157.43

12.71 21.53

25.00 33.60

37.71 55.13

0.6350 0.6350 1.5240 1.5240 1.5240

25.32 61.03 134.14 94.65 146.50

37.78 89.37 136.85 80.73 142.26

63.10 150.40 270.99 175.38 288.76

0.5000 1.2700 1.2700 1.2700 1.2700 1.2320 0.6350 0.6350

207.60 63.20 0.00 88.32 64.75 71.95 60.06 62.60

153.93 80.96 123.10 141.88 87.07 118.40 57.60 80.00

361.53 144.16 123.10 230.20 151.82 190.35 117.66 142.60

0.00

307.20

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

465.22 664.95 430.30 332.67 572.80 424.15

2 1 1

5 4 5 5 5 4

S S S S S S

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

506.24 326.40 389.85 448.00 374.40 382.57 438.82 572.00 337.68 337.68 77.97 374.26 438.82 438.82 506.24

2 2 2

5 4 3 5 5 3 5 5 5 5 2 5 5 5 5

S S S S S S S S S S S S S S S

0.00

515.20

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

403.20 294.40 294.40 444.00 455.62 374.80

0.4320 1.1520

51 de

Porte

0 0

0 100.88

100.88

407.84 256.11 431.02

448.90 280.33 473.70

225.12 246.20

249.41 246.20

308.75 175.26 222.60

0 0 0 0 0

S S

0 0 0 0 0 0 0 0

1,329.90

1,145.60

2 2

1,012.48

2 2 1 1

1 2 1 1

806.40

911.24

5 5 5 3 5 5

S S S S S S

Código novo

Porte

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

52 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

40813355 40813363 40813371 40813380 40813398 40813401 40813410 40813428 40813436 40813444 40813452 40813460 40813479 40813487 40813495 40813509 40813517 40813525 40813533 40813541 40813550 40813568 40813576 40813584 40813592 40813606 40813614

Colocação percutânea de stent vascular 0.00 416.00 416.00 832.00 832.00 1 5 S Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 0.00 147.20 147.20 5 S Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 0.00 374.40 374.40 5 S Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 0.00 294.40 294.40 5 S Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 0.00 294.40 294.40 5 S ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX 0.00 288.00 288.00 576.00 576.00 3 S Código novo Drenagem percutânea de coleção pleural 0.00 171.36 171.36 2 S Porte Drenagem percutânea de pneumotórax ou pneumotórax artificial 0.00 78.80 78.80 157.60 157.60 0 S Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 0.00 171.36 171.36 3 S Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 0.00 80.00 80.00 3 S Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 0.00 187.00 187.00 3 S Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 0.00 198.90 198.90 397.80 397.80 1 3 S Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 0.00 171.36 171.36 3 S Porte Drenagem percutânea de via biliar 0.00 204.00 204.00 1 3 S Porte Drenagem percutânea de cisto renal 0.00 171.36 171.36 3 S Porte Drenagem percutânea de abscesso renal 0.00 171.36 171.36 3 S Porte Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 0.00 222.69 222.69 3 S Porte Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 0.00 193.64 193.64 3 S Porte Drenagem percutânea não especificada 0.00 222.69 222.69 S Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso 0.00 622.53 622.53 1,245.06 1,332.96 1 6 S Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso 0.00 482.40 482.40 6 S Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 0.00 620.00 620.00 6 S Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 0.00 572.00 572.00 1,144.00 1,310.23 1 6 S Embolização para tratamento de epistaxe 0.00 374.80 374.80 749.60 749.60 1 6 S Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 0.00 557.08 557.08 S Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 0.00 294.40 294.40 588.80 588.80 1 5 S Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra 0.00 231.84 231.84 463.68 463.68 0 S situação Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 0.00 374.64 374.64 2 S Embolização de hemorragia digestiva 0.00 332.67 332.67 S Embolização de ramo portal 0.00 620.00 620.00 1 5 S Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação 0.00 374.40 374.40 S Embolização arterial para tratamento de priapismo 0.00 280.00 280.00 1 5 S Embolização para tratamento de impotência 0.00 294.40 294.40 588.80 588.80 1 5 S Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento 0.00 230.52 230.52 1 5 S ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de 0.00 257.67 257.67 515.34 515.34 0 S hematúria Embolização de artéria renal para nefrectomia 0.00 374.40 374.40 S Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso 0.00 444.00 444.00 888.00 1,007.70 1 4 S Embolização de malformação vascular - por vaso 0.00 393.24 393.24 786.48 904.45 1 5 S Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 0.00 484.42 484.42 S Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações 0.00 204.00 204.00 1 5 S Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele 0.00 186.53 186.53 S Embolização de tumor de cabeça e pescoço 0.00 416.00 416.00 832.00 922.90 1 4 S Embolização de tumor do aparelho digestivo 0.00 306.27 306.27 S Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 0.00 266.32 266.32 532.64 532.64 1 4 S Embolização de tumor não especificado 0.00 241.20 241.20 482.40 482.40 1 4 S Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 0.00 74.00 74.00 2 S Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 0.00 180.00 180.00 S Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 0.00 192.00 192.00 S Esclerose percutânea de cisto pancreático 0.00 192.00 192.00 1 3 S Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 0.00 208.00 208.00 1 3 S Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 0.00 284.58 284.58 5 S Porte Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 0.00 96.24 96.24 S Via de Acesso Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 0.00 204.00 204.00 1 3 S Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 0.00 254.39 254.39 S Via de Acesso Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 0.00 292.55 292.55 5 S Quimioterapia por cateter intra-arterial 0.00 346.40 346.40 692.80 756.85 1 5 S Via de Acesso TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 0.00 448.00 448.00 7 S Porte Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com 0.00 572.00 572.00 2 5 S stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com 0.00 542.40 542.40 1,084.80 1,247.52 2 5 S stent revestido (stent-graft) Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 0.00 348.80 348.80 5 S Porte, Via de Acesso Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 0.00 611.10 611.10 1 5 S Trombectomia mecânica venosa 0.00 688.00 688.00 1 3 S Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 0.00 448.00 448.00 896.00 896.00 1 4 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 0.00 532.80 532.80 1,065.60 1,065.60 1 4 S Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia 0.00 448.00 448.00 896.00 896.00 1 4 S mesentérica Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos 0.00 572.00 572.00 1,144.00 1,144.00 1 4 S Repermeabilização / recanalização tubária exceto para reversão de laqueadura 0.00 448.00 448.00 1 4 S tubária Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 0.00 312.80 312.80 S Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 0.00 272.00 272.00 S Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 0.00 405.75 405.75 811.50 811.50 1 5 S Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) 0.00 483.60 483.60 3 S Discografia 0.00 60.00 60.00 3 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 0.00 192.00 192.00 4 S Sinusografia (abscessografia) 0.00 50.00 50.00 3 Paracentese orientada por RX ou US 0.00 71.88 71.88 S Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 0.00 73.92 73.92 Observação: 1) Aos procedimentos de radiologia intervencionista do sub grupo 4 08 13 00 2 além do procedimento 4 08 09 09 9 quando orientados por RX, US, TC ou RM devem ser acrescidos os valores dos filmes insumos e custos operacionais referentes ao exame realizado na região ou órgão. 2) para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos em metros quadrados. Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC, RM 0.00 192.00 192.00 1 3 S

40813622 40813630 40813649 40813657 40813665 40813673 40813681 40813690 40813703 40813711 40813720 40813738 40813746 40813754 40813789 40813797 40813800 40813819 40813827 40813835 40813843 40813851 40813860 40813878 40813886 40813894 40813908 40813916 40813924 40813932 40813940 40813959 40813975 40813983 40813991 40814017 40814025 40814033 40814041 40814050 40814068 40814076 40814084 40814092 40814106 40814114 40814130 40814149 40814157 40899004 40814165

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

53 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

40900002 40901009 40901017 40901025 40901033 40901041 40901050 40901068 40901076 40901084 40901092 40901106 40901114 40901122

ULTRA-SONOGRAFIA ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - globo ocular - bilateral 1 0.3400 20.78 32.90 53.68 US - globo ocular com doppler colorido - bilateral 1 0.3400 35.80 28.18 63.98 US - glândulas salivares (todas) 1 0.3400 20.22 32.06 52.28 US torácico extracardíaco 1 0.1700 11.42 20.65 32.07 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 2 0.3400 100.97 16.00 116.97 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso 2 0.3400 149.76 42.24 192.00 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 2 0.3400 143.25 52.46 195.71 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores-por feto 3 0.5100 163.56 28.44 192.00 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 2 0.3400 207.34 70.40 277.74 Ecodopplercardiograma transtorácico 2 0.3400 103.59 14.41 118.00 US - mamas 1 0.3400 20.22 36.87 57.09 Abdome total(Inclui abdome superior e inferior masculino ou feminino, rins, 4 0.6800 38.42 70.96 109.38 adrenais e vasos) US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) 3 0.5100 24.03 40.74 64.77 US - retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 2 0.3400 22.74 51.11 73.85 US - abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 1 0.5100 17.90 26.71 44.61 US - abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 1 0.5100 12.53 22.63 35.16 US dermatológico - pele e subcutâneo 1 0.3400 20.22 32.06 52.28 US - órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 1 0.3400 20.22 32.06 52.28 US - estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 1 0.3400 20.22 32.06 52.28 US - articular (por articulação) 2 0.3400 20.22 36.87 57.09 US - obstétrica 1 0.1700 15.86 27.77 43.63 US - Obstétrica com Doppler colorido 1 0.5100 72.11 72.26 144.37 US obstétrica com translucência nucal 2 0.3400 29.84 42.17 72.01 US obstétrica morfológica 2 0.5100 19.78 61.77 81.55 US obstétrica gestação múltipla: cada feto 2 0.1700 21.84 23.33 45.17 US obstétrica gestação múltipla com doppler colorido: cada feto 2 0.3400 37.38 44.17 81.55 US obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 1 0.3400 23.75 38.65 62.40 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 1 0.1700 23.75 37.41 61.16 US transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) 3 0.5100 53.87 54.11 107.98 US de próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) 2 0.3400 37.07 61.99 99.06 Doppler colorido transfontanela 2 0.3400 26.05 38.42 64.47 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 4 0.6800 94.99 120.00 214.99 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 3 0.6800 94.99 120.00 214.99 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 3 0.1700 63.33 38.55 101.88 Doppler colorido de aorta e artérias renais 4 0.3400 83.16 80.00 163.16 Doppler colorido de aorta e ilíacas 4 0.3400 83.16 80.00 163.16 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco 4 0.3400 83.16 80.00 163.16 celíaco) Doppler colorido de hemangioma 3 0.3400 63.33 38.55 101.88 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 2 0.5100 27.95 65.18 93.13 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 3 0.1700 43.47 100.00 143.47 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 3 0.5100 44.88 77.40 122.28 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 3 0.5100 44.88 77.40 122.28 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 3 0.5100 44.88 77.40 122.28 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 3 0.5100 44.88 77.40 122.28 US obstétrica: perfil biofísico fetal 2 0.5100 19.04 59.60 78.64 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 2 0.5100 63.33 38.55 101.88 Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular 0.00 48.00 48.00 Ultra-sonografia diagnóstica - monocular 0.00 48.24 48.24 Observação: 1) Os procedimentos de ultrasonografia são considerados exames semi-controlados na Unimed BH como conseqüência os beneficiários com planos regulamentados pela lei 9656/98 podem procurar diretamente o prestador de posse do pedido do médico cooperado sem necessidade de solicitar autorização prévia pelo unidisk para os beneficiários com planos anteriores a lei permanece a exigência de autorização dos exames pela Unimed BH que pode ser solicitada pelo telefone 08000 303003. Ecocardiografia fetal gestação múltipla 2 0.1700 21.84 19.20 41.04 Abdome Total(Inclui abdome superior e inferior masculino ou feminino, rins, 4 0.6800 38.42 70.96 109.38 adrenais e doppler) Doppler transcraniano 2 0.3400 26.05 38.42 64.47 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 2 0.3400 26.25 36.26 62.51 US - Próstata (via abdominal) 1 0.5100 15.35 22.90 38.25 US - Peça cirúgica 0.1900 13.60 21.56 Código novo 35.16 US - Transretal Radial 2 0.3400 37.07 53.90 90.97 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste 0.3400 143.25 52.46 Código novo 195.71 US - Crânio para criança 0.3400 20.22 32.06 Código novo 52.28 US - Ecodoppler de carótidas 0.6800 47.50 60.00 Código novo 107.50 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 0.3400 143.25 52.46 Código novo 195.71 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA US obstétrica: com amniocentese 2 0.3400 34.22 83.46 117.68 US obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 3 0.5100 31.44 132.26 163.70 US - próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 2 0.8500 56.10 109.24 165.34 US - próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 2 0.3400 78.38 160.74 239.12 Doppler colorido intra-operatório 2 0.3400 47.50 86.00 133.50 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)2 0.3400 0.00 528.00 528.00 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 0.00 92.00 92.00 S Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o 0.00 34.50 34.50 S exame de base) Observação: 1) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de todos os órgãos examinados. 2) Aos procedimentos de ultrasonografia intervencionista devem ser acrescidos os valores dos filmes insumos e custos operacionais referentes ao exame realizado na região ou órgão. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA TC - crânio ou sela túrsica ou órbitas 1.0000 88.16 69.45 157.61 TC - mastóides ou orelhas 1.5000 124.07 55.20 179.27 TC - face ou seios da face 1.0000 94.14 61.87 156.01 TC - articulações temporomandibulares 1.0000 94.14 61.87 156.01 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) 1.5000 113.59 70.40 183.99

40901130 40901149 40901173 40901181 40901190 40901203 40901211 40901220 40901238 40901246 40901254 40901262 40901270 40901289 40901297 40901300 40901319 40901335 40901351 40901360 40901378 40901386 40901394 40901408 40901416 40901424 40901432 40901440 40901459 40901467 40901475 40901483 40901505 40901513 40901521 40901530 40901998 40901556 40901572 40901602 40901769 40901750 40901734 40901742 40901700 40901610 40901661 40901696 40902005 40902013 40902021 40902030 40902048 40902064 40902072 40902110 40902129 40902994 41000005 41001001 41001010 41001028 41001036 41001044 41001060

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

54 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

41001079 41001095 41001109 41001117 41001125 41001133 41001141

TC - tórax 1.5000 113.59 70.40 183.99 TC - abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 2.5000 162.27 50.00 212.27 TC - abdome superior 1.5000 113.59 70.40 183.99 TC - pelve ou bacia 1.5000 124.07 55.20 179.27 TC de coluna cervical ou dorsal ou lombosacra (até 3 segmentos) 1.0000 96.46 55.20 151.66 TC de coluna - segmento adicional 0.5000 16.57 16.44 33.01 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou 1.5000 124.07 55.20 179.27 sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou 1.5000 124.07 55.20 179.27 pé) - unilateral Angiotomografia de aorta torácica 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia de aorta abdominal 1.5000 161.90 80.00 241.90 TC - Angiotomografia coronariana 1.5000 159.59 70.40 229.99 Angiotomografia arterial de crânio 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia venosa de crânio 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia arterial de pescoço 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia venosa de pescoço 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia arterial de tórax 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia venosa de tórax 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia arterial de abdome superior 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia venosa de abdome superior 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia arterial de pelve 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia venosa de pelve 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia arterial pulmonar 1.5000 161.90 80.00 241.90 Angiotomografia venosa pulmonar 1.5000 161.90 80.00 241.90 TC - Mandíbula 1.0000 94.14 61.87 156.01 TC - Maxilar 1.0000 94.14 61.87 156.01 TC - Radiocirurgia esterotáxica 1.0000 94.14 61.87 156.01 Código novo TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a 0.00 23.16 23.16 punção Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 0.00 80.00 80.00 S Observação: 1) Quando solicitados exames de duas áreas ou mais a partir da segunda serão remunerados 70 % do valor total do custo honorário e custo operacional.2) Aos procedimentos de tomografia computadorizada intervencionista devem ser acrescidos os valores dos filmes insumos e custos operacionais referentes ao exame realizado na região ou órgão.3) O código 4 10 02 02 4 (punção aspirativa orientada por TC acrescentar o exame de base) quando utilizado para punção de cistos mamários correspondera a cada grupo de 5 cistos puncionados independente de sua topografia na mama. Artro-TC 1.5000 124.07 55.20 179.27 Código novo RESSONANCIA MAGNETICA RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RM - crânio (encéfalo) 4.0000 233.55 80.00 313.55 RM - sela túrcica (hipófise) 4.0000 233.55 80.00 313.55 RM - base do crânio 4.0000 233.55 80.00 313.55 Perfusão cerebral por RM 1.0000 4.43 49.28 53.71 Espectroscopia por RM 1.0000 90.88 74.36 Código novo 165.24 RM - órbita bilateral 4.0000 233.55 80.00 313.55 RM - ossos temporais bilateral 4.0000 233.55 80.00 313.55 RM - face (inclui seios da face) 4.0000 233.55 80.00 313.55 RM - articulação temporomandibular (bilateral) 4.0000 243.00 70.40 313.40 RM - pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) 4.0000 233.03 80.00 313.03 RM - tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 4.0000 242.79 80.00 322.79 RM - coração - morfológico e funcional 4.0000 302.20 80.00 382.20 RM - coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 5.0000 321.48 80.00 401.48 RM - coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica 5.0000 359.01 80.00 439.01 RM - abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, 4.0000 242.90 80.00 322.90 retroperitônio) RM - pelve (não inclui articulações coxofemorais) 4.0000 244.31 80.00 324.31 RM - fetal 4.0000 189.39 50.00 239.39 RM - pênis 4.0000 176.94 44.00 220.94 RM de bolsa escrotal 4.0000 176.94 44.00 220.94 RM de coluna cervical ou dorsal ou lombar 4.0000 248.00 70.80 318.80 RM de fluxo liquórico (como complementar) 0.5000 68.71 25.00 93.71 RM de plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna 4.0000 238.89 80.00 318.89 cervical ou lombar) RM de membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 4.0000 239.31 80.00 319.31 RM de mão (não inclui punho) 4.0000 239.31 80.00 319.31 RM de bacia (articulações sacroilíacas) 4.0000 244.31 80.00 324.31 RM de coxa (unilateral) 4.0000 239.31 80.00 319.31 RM - perna (unilateral) 4.0000 239.31 80.00 319.31 RM - pé (antepé) - não inclui tornozelo 4.0000 238.12 80.00 318.12 RM articular (por articulação) 4.0000 247.37 70.62 317.99 Angio-RM de aorta torácica 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM de aorta abdominal 4.0000 234.19 80.00 314.19 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia 4.0000 175.14 50.00 225.14 por RM) RM - Mama (bilateral) 4.0000 315.25 90.00 405.25 Angio-RM arterial pulmonar 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM venosa pulmonar 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM arterial de abdome superior 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM venosa de abdome superior 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM arterial de crânio 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM venosa de crânio 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM arterial de pelve 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM venosa de pelve 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM arterial de pescoço 4.0000 234.19 80.00 314.19 Angio-RM venosa de pescoço 4.0000 234.19 80.00 314.19 RESSONANCIA MAGNETICA INTERVENCIONISTA Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 4.0000 247.37 70.62 317.99

41001150 41001176 41001184 41001230 41001370 41001389 41001397 41001400 41001419 41001427 41001435 41001443 41001451 41001460 41001516 41001524 41001273 41001281 41001338 41002008 41002016 41002032 41002997

41002059 41100000 41101006 41101014 41101022 41101030 41101057 41101065 41101073 41101081 41101090 41101103 41101111 41101120 41101138 41101146 41101154 41101170 41101189 41101197 41101200 41101219 41101227 41101235 41101243 41101251 41101260 41101278 41101286 41101294 41101308 41101316 41101332 41101340 41101359 41101480 41101499 41101502 41101510 41101529 41101537 41101545 41101596 41101600 41101618 41101626 41102002 41102010

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

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Descrição

Inc.

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CO (R$)

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Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

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Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

41102991 Observação: 1) Os valores correspondentes a contrastes serão remunerados segundo as normas vigentes. 2) Quando solicitado exame de dois segmentos a serem realizados no mesmo ato, o segundo será cobrado com 80% do valor total do custo honorário e custo operacional do 1º. 3) Estudo dinâmico de RM: acrescentar 50% ao valor total do custo honorário e custo operacional.4) Angiografia por RM quando solicitada conjuntamente com outro exame, segue a regra do ítem 2. 5) O meio de contraste não iônico iso-osmolar tem recomendada sua utilização em exames de imagem somente nas seguintes situações: a) beneficiários com comprometimento prévio da função renal b) beneficiários portadores de diabetes tipo 1 e 2, usuários de insulina ou hipoglicemiantes orais, com creatinina sérica estável entre 1,5 a 3,5 mg/dl (em homens) e 1,3 e 3,5 mg/dl (em mulheres) ou clearance de creatinina > 60 ml/ min, de acordo com a fórmula de Cockcroft e Gault 6) Aos procedimentos de ressonância magnética intervencionista devem ser acrescidos os valores dos filmes, insumos e custos operacionais referentes ao exame realizado na região ou órgão. 41200004 RADIOTERAPIA 41203003 PROCEDIMENTOS / TECNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA 41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento 8,488.21 1,335.00 9,823.21 Código novo 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com 19.15 17.25 36.40 Fótons - por campo 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 154.97 102.14 257.11 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 761.96 165.78 927.74 41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento ( EXCLUSIVAMENTE PARA CANCER DE MAMA ) 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por 15.04 5.69 20.73 campo 41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com 20.76 17.25 38.01 Fótons e Elétrons - por campo 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 47.86 2.14 50.00 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo 47.86 2.46 50.32 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 4,068.38 1,646.36 5,714.74 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 184.30 114.30 298.60 41203020 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento 5,557.77 1,451.46 7,009.23 41203038 Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por 6,784.46 1,609.34 8,393.80 tratamento 41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros 7,996.86 1,783.67 9,780.53 por tratamento 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 162.54 94.57 257.11 41203062 Radioterapia conformada tridimensional - para cabeça e pescoço, sistema 4,721.54 1,181.35 5,902.89 nervoso central (SNC), mama, pulmão e pelve 41204000 PROCEDIMENTOS SECUNDARIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA 117.99 73.60 191.59 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado 415.50 299.00 714.50 41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado 2.66 1.47 4.13 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte 52.35 31.71 84.06 41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado 118.61 70.40 189.01 41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado 137.36 102.40 239.76 41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado 76.31 53.64 129.95 41204050 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado 114.55 33.87 148.42 41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento 146.54 107.46 254.00 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento 39.54 40.69 80.23 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 41205006 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA 406.66 267.42 674.08 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 406.66 267.42 674.08 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção 4,319.98 1,391.50 5,711.48 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento 764.98 610.00 1,374.98 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 406.66 267.42 674.08 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 519.97 357.50 877.47 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 406.66 267.42 674.08 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 4,319.98 1,210.00 5,529.98 41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por 676.45 504.24 1,180.69 inserção 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 1,074.03 504.24 1,578.27 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 676.45 504.24 1,180.69 676.45 438.47 1,114.92 41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 41206002 PROCEDIMENTOS SECUNDARIOS DE BRAQUITERAPIA 41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por 159.97 102.00 261.97 tratamento 64.48 47.29 111.77 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção 125.06 78.02 203.08 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção 415.50 299.00 714.50 41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à 2.66 1.47 4.13 parte 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 53.19 41.57 94.76 41206061 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 76.31 46.64 122.95 41300009 EXAMES ESPECIFICOS 41301005 PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS (EXAMES ESPECIFICOS) PROCEDIMENTOS 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 0.00 32.16 32.16 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 86.77 34.50 121.27 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 0.00 16.00 16.00 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 0.00 16.08 16.08 41301056 Biópsia do vilo corial 0.00 89.60 89.60 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 10.04 13.96 24.00 41301072 Campimetria manual - monocular 0.00 19.20 19.20 41301080 Ceratoscopia computadorizada -monocular 0.00 40.00 40.00 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 0.00 19.20 19.20 41301110 Cordocentese 0.00 40.20 40.20 41301129 Curva tensional diária - binocular 0.00 36.00 36.00 41301137 Dermatoscopia (por lesão) 0.00 6.40 6.40 Código novo 41301145 Ereção fármaco-induzida 0.00 22.85 22.85 0 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular 0.00 19.20 19.20

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Inc.

Filme (m2)

CO (R$)

CH (R$)

Versão: Jan/2014

Total(R$)

Pag.

56 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações

Código

Descrição

41301161 41301170 41301200 41301218 41301226 41301234 41301242 41301250 41301269 41301277 41301285 41301307 41301315 41301323 41301331 41301340 41301358 41301366 41301374 41301382 41301390

Estesiometria (por membro) 1.50 4.01 5.51 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 0.00 22.91 22.91 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 0.00 12.80 12.80 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 0.00 7.20 7.20 Exame micológico direto (por local) 0.00 7.20 7.20 Fotodermatoscopia (por lesão) 0.00 6.40 6.40 Código novo Gonioscopia - binocular 0.00 19.20 19.20 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 0.00 19.20 19.20 Microscopia especular de córnea - monocular 0.00 84.00 84.00 Oftalmodinamometria - monocular 0.00 12.80 12.80 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 0.00 19.20 19.20 0 Potencial de acuidade visual - monocular 0.00 12.80 12.80 Retinografia (só honorário) monocular 0.00 16.00 16.00 Tonometria - binocular 0.00 8.04 8.04 Tricograma 0.00 16.08 16.08 Urodinâmica completa 52.35 58.49 110.84 0 Urofluxometria 16.05 10.65 26.70 0 Visão subnormal - monocular 0.00 40.00 40.00 Vulvoscopia (vulva e períneo) 0.00 19.20 19.20 Capilaroscopia periungueal 0.00 60.00 60.00 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia 0.00 2.00 2.00 (por sítio) Observação 1) a bioimpedanciometria está indicada nos beneficiários com desnutrição grave, em suporte nutricional e deverá ser informado o índice de massa corporal (IMC) pelo cooperado quando da solicitação. Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho) 0.00 20.00 20.00 Biomicroscopia de fundo 0.00 21.55 21.55 Código novo Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino 0.00 96.00 96.00 Código novo Colposcopia anal 0.00 19.20 19.20 Código novo TESTES PARA DIAGNOSTICO PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) PROCEDIMENTOS Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 0.66 18.41 19.07 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 0.66 18.41 19.07 Teste da histamina (duas áreas testadas) 0.00 4.00 4.00 Teste de broncoprovocação 10.62 34.02 44.64 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 0.00 25.60 25.60 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 0.00 25.60 25.60 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma 5.41 16.00 21.41 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste 0.00 25.00 25.00 cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 6.88 29.37 36.25 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 98.90 70.40 169.30 Teste de Hilger para paralisia facial 5.68 13.52 19.20 Teste de Huhner 0.00 12.00 12.00 Teste de Mitsuda 4.62 0.18 4.80 Teste de prótese auditiva 11.15 33.30 44.45 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 0.00 16.08 16.08 Teste para broncoespasmo de exercício 18.40 44.00 62.40 Teste provocativo para glaucoma - binocular 0.00 19.20 19.20 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 0.00 25.24 25.24 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 1.20 18.65 19.85 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 1.20 18.65 19.85 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 1.20 18.65 19.85 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 1.20 18.65 19.85 Testes de contato - até 30 substâncias 1.66 31.46 33.12 Testes de contato - por substância, acima de 30 0.24 1.75 1.99 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 0.00 33.12 33.12 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 0.00 1.99 1.99 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 15.73 43.24 58.97 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 9.48 25.60 35.08 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 32.20 53.34 85.54 Oximetria não invasiva 4.67 3.39 8.06 Teste cutâneo-alérgicos para látex 1.20 18.65 19.85 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 0.00 19.20 Código novo 19.20 OBSERVACAO 1) A REMUNERACAO DO CODIGO 41401514 (OXIMETRIA NAO INVASIVA) E PERMITIDA EM CONSULTORIO MEDICO DOS COOPERADOS CADASTRADOS NA ESPECIALIDADE DE PNEUMOLOGIA E SEGUE AS REGRAS VIGENTES DE PAGAMENTO Teste de Heald 0.00 9.60 9.60 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e 0.00 25.60 25.60 eletrocardiograma Testes cutâneos de contato (patch tests) 1.66 27.14 28.80 Teste do fluxo salivar 0.00 33.60 33.60 Glare (BAT) - binocular 0.00 4.00 4.00 OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS Biometria ultra-sônica - monocular 0.00 48.00 48.00 Cavernosometria 5 0.6350 24.50 23.50 48.00 0 Dopplermetria dos cordões espermáticos 0.00 19.30 19.30 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 0.00 28.80 28.80 Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico 0.00 36.00 36.00 Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico 0.00 24.00 24.00 Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 0.00 48.00 48.00 Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 0.00 14.40 14.40 Paquimetria ultra-sônica - monocular 0.00 36.00 36.00 Tomografia de coerência óptica - monocular 34.50 50.60 85.10 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 0.00 38.40 38.40 0 Pressão arterial peniana 0.00 14.40 14.40

41301994 41301471 41301420 41301528 41301536 41400003 41401000 41401069 41401077 41401085 41401107 41401131 41401166 41401182 41401190 41401212 41401220 41401239 41401247 41401255 41401263 41401271 41401298 41401301 41401360 41401379 41401387 41401395 41401409 41401425 41401433 41401441 41401450 41401476 41401484 41401492 41401514 41401522 41401530 41401999 41401581 41401204 41401646 41401654 41301447 41500008 41501004 41501012 41501020 41501047 41501063 41501071 41501080 41501098 41501101 41501128 41501144 41501195 41501268

Tabela de Honorários Médicos Unimed BH

Código

Inc.

Descrição

Filme (m2)

41501209 Medida de pressão hepática

CO (R$)

Versão: Jan/2014

CH (R$)

85.92

Total(R$)

106.08

192.00

Pag.

57 de

Valor Hospital Valor Dia Hospital Aux Porte Via de Apto(R$) Apto(R$) Cir. Anest acesso Alterações 0

Códigos Inativos 40308278 30710065 40314260 40310612 40813053 40311066 30732042 41501233 40308316 40322491 40319199 41501225 30703093 40310590

Esquistossomose, pesquisa Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais Alcoolização percutânea de angioma Cistinúria, pesquisa Revisão de endoprótese Oximetria venosa, perfil Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Tripsina, dosagem Neutrófilos, pesquisa de Oximetria arterial, perfil Outros transplantes musculares Antígenos bacterianos / vários materiais

Inc. Via de acesso Alterações Filme CO (R$) CH (R$) Total Valor Hospital Dia Apartamento Valor hospital Apartamento Aux. Cir. Porte Anest.

Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído Código excluído

INSTRUÇÕES Incidência Indica quando o procedimento exige via de acesso Informa as alterações da Tabela em comparação a versão anterior Quantidade do filme em M2 Valor do Custo Operacional Valor do Custo Honorário Somatório do Custo Operacional + Custo Honorário Valor pago na acomodação Hospital Dia para clientes com contratos apartamento Valor pago na internação para clientes Unimed-BH com contratos apartamento. Obs: Para internação de clientes intercâmbio (apartamento) remunera-se o mesmo valor da coluna anterior Indica a quantidade de auxiliares cirúrgicos permitidos Indica o porte anestésico do procedimento LEGENDA Código novo em relação à versão anterior desta tabela. Alteração na descrição do procedimento. Alteração na quantidade parametrizada de incidência do procedimento. Alteração no filme. Alteração nos valores pratiacdos do código. Alteração na quantidade de auxílio. Alteração no porte anestésico. Alteração na necessidade de informar a Via de Acesso para o faturamento do procedimento. Código excluído da tabela. Este código foi excluído da tabela e substituido pelo código informado neste campo. Este código substituiu o código mencionado neste campo.

Código novo Descrição Incidência Filme Valor Auxílio Porte Via de Acesso Código excluído Código substituido por ... Código novo, substituiu o ...

Porte

1 2 3 4 5 6 7 8

Valor

81.84 119.04 175.77 260.40 402.69 562.65 799.80 1,055.55

Valor Hospital Dia Apto(R$)

Valor Hospital Apto (R$)

163.68 238.08 351.54 520.80 805.38 1,125.30 1,599.60 2,111.10