PatiĂŤntveiligheid Brengt een open deur schade toe?
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Voorwoord
Met veel plezier presenteer ik u deze brochure met als onderwerp ‘patiëntveiligheid’. Mijn naam is Lidy Bergervoet, ik ben operatiekamerassistent en tevens medeoprichter van Learning Support. De ondertitel ‘Brengt een open deur schade toe?’ refereert aan een situatie uit de dagelijkse OK praktijk. Op 11 september 2012 werd dit onderwerp onder ieders aandacht gebracht in het NOS journaal. De uitkomsten die in dit nieuwsitem genoemd werden, namelijk dat het aantal deuropening tijdens een operatie in rechtstreeks verband staat met het ontstaan van postoperatieve wondinfectie, waren mij onbekend. Dit heeft mij ertoe gebracht dit onderwerp verder te onderzoeken. Met vriendelijke groet, Lidy Bergervoet
Brengt een open deur schade toe?
3
4
Brengt een open deur schade toe?
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid
Vanaf het moment dat de patiënt het ziekenhuis binnenkomt tot het moment van vertrek is patiëntveiligheid aan de orde. Niet elke patiënt is in het gelukkige bezit van een persoonlijke bewaker, dat betekent dus dat iedere zorgverlener een stukje van deze rol op zich moet nemen. Hoe kunnen we patiëntveiligheid definiëren. Hieronder volgt een definitie opgesteld door het NIVEL. Patiëntveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk en/of psychisch) ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. Het uitgangspunt is het streven naar het ontwerpen van veilige systemen, waardoor fouten worden voorkomen of niet meer leiden tot (onherstelbare) schade. (BRON: NIVEL)
Brengt een open deur schade toe?
5
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Wie houden zich met patiëntveiligheid bezig? Voor alle zorgverleners is patiëntveiligheid de basis van al het handelen. Over deze veiligheid wordt veel gesproken en geschreven. Hieronder volgt een kort overzicht van organisaties, instituten en werkgroepen die zich landelijk met het onderwerp patiëntveiligheid bezig houden. IGZ: Inspectie voor de gezondheidszorg. Orgaan dat toezicht houdt op en adviseert over de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg in Nederland. VMS: Veiligheidsmanagementsysteem. Het VMS is een kenniscentrum en biedt een totaal overzicht van alles wat er is ontwikkeld om de patiëntveiligheid in een ziekenhuis te verbeteren. CBO: Centraal Begeleidings Orgaan. Referentie- en kennisinstituut en implementatiecentrum. CBO richtlijnen zijn landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor een patiënt NIVEL: Nederland instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. EMGO: Onderzoeksinstituut van het VU medisch centrum, Amsterdam PREZIES: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance, POWI ( PostOperatieve WondInfecties) is hier een onderdeel van. Het doel is op landelijk niveau inzicht te krijgen in infectiepercentages.. De resultaten kunnen richtinggevend zijn bij het starten van interventies of aanvullend onderzoek. SWAB: Stichting werkgroep antibioticabeleid. De SWAB beoogt de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren. WIP: Stichting werkgroep Infectie Preventie. Het doel van deze stichting is het maken richtlijnen op het gebied van infectiepreventie voor de gezondheidszorg, om hiermee een bijdrage te leveren aan het infectiepreventiebeleid in Nederland. Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten. Dit is het samenwerkingsverband van de 29 medisch specialistische wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten met als doel het bevorderen van de kwaliteit van de medisch-specialistische zorg in Nederland. Brengt een open deur schade toe?
7
LearningSupport.Patiëntveiligheid
De cijfers
Rapport Monitor Zorggerelateerde schade 2008 Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen Ziekenhuispatiënten/jaar
1.300.000
100%
Potentieel vermijdbare schade gevallen/jaar
37.000
2,846%
Overlijden
1.960
0,150%
Er is in 2004 gestart met een onderzoek naar het aantal vermijdbare schadegevallen in Nederlandse ziekenhuizen met een vervolgmeting in 2008. Wat blijkt is dat de cijfers, ondanks de toenemende aandacht niet gedaald zijn. In de praktijk betekent dit dat 3 op de honderd patiënten te maken krijgt met potentieel vermijdbare schade. Dit is schade die tijdens de behandeling is ontstaan en die mogelijk voorkomen had kunnen worden. Het kan leiden tot tijdelijke of blijvende beperkingen, verlengde opname duur of zelfs overlijden. (BRON: Monitor Zorggerealteerde schade 2008).
Rapport Monitor Zorggerelateerde schade 2008 In 2008 is het landelijk veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig in Nederlandse ziekenhuizen’ van start gegaan met als doel de omvang van vermijdbare schade te halveren. De cijfers geven aan dat de bewaking van de veiligheid van de patiënt niet in alle gevallen optimaal is. Voeren wij onze rol als bewaker wel goed uit en wat kunnen wij doen om de veiligheid te verbeteren? Een eerste vereiste is te weten wat veilig is. Door wie of wat wordt dat bepaald? Zijn de argumenten die ons richting geven wel steekhoudend en toegesneden op de praktijk? De vele wijzigingen in de wet- en regelgeving illustreren de complexiteit van deze vragen.
Brengt een open deur schade toe?
9
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid in de media Patiënten sterven onnodig door infecties na operatie Een uitzending van het NOS Journaal van 11 september 2012, met als titel “Patiënten sterven onnodig door infecties na operatie” behandeld het onstaan van, een voor de patiënt zeer ingrijpende complicatie namelijk; postoperatieve wondinfectie. In het nieuwsitem wordt een aantal hygiënemaatregelen op de operatiekamer getoond waaronder een registratiemethode voor het aantal deurbewegingen. Het item sluit af met de opmerking dat er een causaal verband zou bestaat tussen het aantal deurbewegingen en het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie (POWI). Dit mediabericht geeft mij een onbehaaglijk gevoel. Het schets een beeld dat ik als zorgprofessional door mijn nonchalant gedrag, het zomaar openen van deuren, het sterven van patiënten op mijn geweten heb.
Brengt een open deur schade toe?
11
De 4 POWI aandachtsgebieden 1. HygiĂŤnediscipline 2. Antibioticaprofylaxe 3. Niet preoperatief scheren 4. Perioperatieve normothermie De 4 POWI deelgebieden hygiĂŤnediscipline 1. Handdesinfectie 2. Kledingvoorschriften 3. Sieradenbeleid 4. Deurbewegingen
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Regelgeving
Regels Er zijn verbetertrajecten gestart om grip te krijgen op het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie. POWI POWI staat voor Postoperatieve WondInfectie, een verbetertraject voor het voorkomen van wondinfecties na een operatie. Samengesteld door een expertteam namens het VMS Veiligheidsprogramma. Er zijn vier aandachtsgebieden, waarbij het aantal deurbewegingen een onderdeel is van het aandachtsgebied hygiënemaatregelen. Luchtkwaliteit operatiekamer Met het woord deurbewegingen wordt niet simpel en alleen gedoeld op een open deur, maar wordt verwezen naar een gebouwbeheersysteem zoals beschreven in het rapport ‘Walenkamp’. Het bevat een veelheid aan regels betreffende hygiënemaatregelen, eisen met betrekking tot de luchtkwaliteit en gedragsregels voor operatiekamermedewerkers en -bezoekers.
Brengt een open deur schade toe?
13
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Grip door regels?
Patiëntveiligheid bevorderen Zoals op pagina 11 beschreven is wordt het pakket van maatregelen steeds verder uitgebreid. Maar…. gaan deze regels ook de gewenste uitkomst, namelijk: de patiëntveiligheid, bevorderen?
• Zijn de acties die genomen worden wel de meest effectieve om het aantal postoperatieve wondinfecties
te doen dalen.
• Zijn de grote investeringen die gedaan zijn door ziekenhuizen (zoals; het gebouwbeheersysteem) wel zinvol?
• Is er nog ruimte voor een open blik?
Interessante artikelen in dit kader zijn: Artikel: Ned Tijdschr Geneeskunde 2012:156:A4768 Een halvering van vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen is niet haalbaar en aantoonbaar. Waarin o.a. de wetenschappelijke bewijsvoering ten aanzien van de patiëntveiligheid in ziekenhuizen wordt beoordeeld. Artikel: Annals of Surgery, Volume 248, Nr. 5 Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protective Effect on the Surgical Site Infection Rate in Orthopedic and Abdominal Surgery Beschrijft een in Duitsland uitgevoerd onderzoek tussen 2000 en 2004. De gevonden uitkomsten wijzen juist op een ongunstig effect van het Laminaire downflow, een onderdeel van het gebouwbeheersysteem.
Brengt een open deur schade toe?
15
LearningSupport.Patiëntveiligheid
Hoe nu verder?
Onderzoek De informatie die naar voren komt in de genoemde artikelen maken misschien wel vooral duidelijk dat patiëntveiligheid een complex onderwerp is. Er is geen eenduidige oplossing voor het voorkomen van vermijdbare schade bij patiënt. Dit maakt duidelijk dat er nog veel onderzoek nodig is om deze problematiek het hoofd te kunnen bieden. Een kritische blik komt de patiëntveiligheid ten goede.
1. Verspilling van tijd en geld kan voorkomen worden door alleen veiligheidsmaatregelen in te voeren
waarvan effectiviteit bewezen is.
2. Alleen grip op onveilige situaties door het creëren begrip voor oorzaak en gevolg.
3. Alleen grip op onveilige situaties door begrip voor de mogelijkheden en de onmogelijkheden
op de werkvloer.
4. Een operatiekamer is geen cleanroom. In een cleanroom zijn de omstandigheden altijd gelijk. De omstandigheden en het gewenste eindresultaat zijn vooraf bepaald. Tijdens een operatie kunnen de omstandigheden onverwacht wijzigen. Daarmee kan een operatiekamer niet vergeleken worden met een cleanroom. Indien er zich een wijziging in de omstandigheden voordoet reageert het operatiekamerpersoneel op een professioneel wijze, wat niet kan is door de muren gaan zonder het verplaatsen van lucht.
Brengt een open deur schade toe?
17
Learning Support b.v. info@learningsupport.nl www.learningsupport.nl