TARANTO, 31 marzo 2017
Prevenzione e controllo della legionellosi: l’esperienza della Regione Puglia
Osvalda De Giglio Centro di Riferimento per la Legionellosi in Puglia Dip. di Scienze Biomediche e Oncologia Umana Università degli Studi di Bari“Aldo Moro”
Legionella in Puglia Tra le Regioni del Sud, la Puglia è al 2° posto per notifica casi
Distribuzione dei casi notificati per regione e per esposizione, 2014
Puglia = N° 20 casi nel 2014
Notiziario ISS, 2015
Laboratorio di Riferimento Regionale per la legionellosi in Puglia, 2015
Casi di legionellosi di origine nosocomiale notificati per regione
• Non ci si ammala di legionellosi?? • Mancata notifica?? • Difficoltà nella diagnosi??
Notiziario ISS, 2015
Strutture Comunitarie (N°=285) • alberghi • campeggi • villaggi turistici • scuole • abitazioni private • mezzi di trasporto • caserme • ... …
negative 45,6%
positive 54,4%
Laboratorio di Riferimento Regionale per la legionellosi in Puglia, 2015
> 10.000 CFU/L 100-1000 CFU/L 18,1%
31,6%
1.000-10.000 CFU/L 50,3%
Distribuzione cariche dei campioni positivi per Legionella spp. Laboratorio di Riferimento Regionale per la legionellosi in Puglia, 2015
50%
48,4%
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%
8,8% 6,6% 5,6%
12,0% 2,3% 1,9% 1,5% 1,4%
0%
Distribuzione (%) dei ceppi di Legionella isolati
9,7% 1,1% 0,7%
negative 4,8%
positive 95,2%
• ospedali • case di cura • studi odontoiatrici
Laboratorio di Riferimento Regionale per la legionellosi in Puglia, 2016
Campioni negativi 39,9%
Risultati per Legionella spp. (%)
Campioni positivi 60,1%
>10000 UFC/L 35,95%
< 1000 UFC/L 29,19%
1000-10000 UFC/L 34,86%
RANGE : 100 â&#x20AC;&#x201C; 406.400 UFC/L
Distribuzione cariche dei campioni positivi per Legionella spp.
35%
31,32%
29,56%
30% 25%
22,75%
20% 15%
11,49%
10% 5%
2,65%
0,57% 0,47% 0,47% 0,24% 0,19% 0,14% 0,05% 0,05% 0,05%
0%
Distribuzione (%) dei ceppi di Legionella spp. isolati
Sono emerse alcune criticità disomogeneità nelle procedure di campionamento difformità nelle procedure per la bonifica scarsa esperienza nella gestione del rischio Legionella comportamenti differenti nei processi valutazione e riduzione del rischio
…altre criticità malattia non diagnosticata a livello etiologico flusso informativo inadeguato scarsa affidabilità dei dati epidemiologici …………
â&#x20AC;Śquesti dati hanno fortemente richiesto lâ&#x20AC;&#x2122;adozione di
soluzioni organizzative a livello regionale
Necessità di …
… armonizzare tutti gli organismi coinvolti:
Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Regioni, ASL, ARPA,
Centri di riferimento regionali … e stabilire corrette procedure da attuare uniformemente
NORMATIVA REGIONALE DGR n. 2261/2012
Sistema regionale di sorveglianza e controllo della legionellosi
Obiettivo Contenere il rischio e ridurre il numero di casi di legionellosi agendo prioritariamente sulle situazioni piĂš critiche
Livello organizzativo centrale
Livello organizzativo periferico
Nucleo di Riferimento Regionale
Nucleo Operativo Territoriale (NOT)
ď&#x192;&#x2DC; in stretta collaborazione con A.R.P.A. Puglia e con lâ&#x20AC;&#x2122;OER
Il livello organizzativo centrale - Nucleo di Riferimento Regionale ď&#x192;&#x2DC; Elaborazione di norme e indicazioni operative per il miglioramento del sistema di monitoraggio e controllo delle infezioni da Legionella in modo uniforme su tutto il territorio regionale ď&#x192;&#x2DC; promozione e supervisione di attivitĂ di informazione, formazione e comunicazione attraverso eventi destinati agli operatori dei settori pubblici e privati coinvolti (personale di vigilanza, personale sanitario, gestori e addetti del settore alberghiero, ecc.)
Il livello organizzativo centrale
Il Nucleo di Riferimento Regionale è costituito da: Funzionario Responsabile Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport per tutti
Dirigente Sezione PATP1 con funzione di Coordinatore regionale Dirigente Servizio Sanità Pubblica, Igiene degli Alimenti e Sicurezza del Lavoro
Referente regionale per la legionellosi in Puglia (Università degli Studi di Bari)
Referente per la sorveglianza epidemiologica
Coordinatori dei NOT
Tecnico della Prevenzione
Referente per i flussi informativi
Referente dell’ARPA Puglia Referente per la comunicazione e la formazione
1PATP
= Programmazione Assistenza Territoriale e Prevenzione
10
Il livello organizzativo periferico - Nucleo Operativo Territoriale (NOT) -
Raccordo tra ASL ed il Nucleo di Riferimento Regionale
Controllo della corretta applicazione del piano di monitoraggio sul territorio Presa in carico della notifica e verifica della correttezza del flusso
informativo
Il livello organizzativo periferico
Il Nucleo Operativo Territoriale è costituito da:
Referente per il Dipartimento di Prevenzione Dirigente Medico del S.I.S.P. Coordinatore dei NOT Referente della ASL per la Direzione Sanitaria
Tecnici della Prevenzione addetti alla vigilanza e al controllo
Referente provinciale per lâ&#x20AC;&#x2122;ARPA Puglia Referente della ASL per lâ&#x20AC;&#x2122;Area Gestione Tecnica
Assistenti Sanitari o Infermieri Professionali che assistono indagini epidemiologiche
Referente della ASL per i Servizi laboratoristici
Strategie: 5 linee di intervento 1.
Sorveglianza clinica e ambientale secondo un monitoraggio stabilito per scala di prioritĂ
2. Standardizzazione dei campionamenti e condivisione di un protocollo operativo per le prestazioni laboratoristiche 3. Correttezza dei flussi informativi 4. AttivitĂ di formazione, informazione e comunicazione del rischio 5. Promozione di una attivitĂ diagnostica accurata (DGR n. 2261/2012)
Sistema regionale di controllo e sorveglianza della legionellosi nelle Strutture turistico-ricettive
Criterio di priorità individuato Strutture turistico-ricettive con carattere di stagionalità in quanto più a
rischio di contaminazione da Legionella per ridotto uso dell’impianto idrico e conseguente ristagno di acqua
(DGR n. 2261/2012)
Cosa accade in caso di cluster? La struttura ricettiva, se non provvede alla bonifica della rete contaminata e alla trasmissione dei risultati (efficacia del trattamento) entro 60 gg, viene inserita nel sito di un Sistema di Sorveglianza Europeo (ELDsnet, con sede a Stoccolma), accessibile a tutti. Questo comporta lâ&#x20AC;&#x2122;esclusione della struttura dai circuiti turistici con conseguente danno di immagine sia per la struttura sia per la Regione.
Distribuzione e raccolta di un questionario
riportante informazioni sulla tipologia della struttura, periodo di attivitĂ , presenza di saune, idromassaggi, piscine, periodicitĂ degli
interventi di bonifica ......
Valutazione dei risultati
Dei 5000 questionari inviati via mail solo ~250 strutture turistico ricettive hanno aderito allâ&#x20AC;&#x2122;indagine
Tipologia delle strutture turistico-ricettive sottoposte a valutazione del rischio
Campionamenti programmati sulla rete idrica turistico-ricettiva, incrementando i prelievi da 800 a 2000
Nuove strategie di sensibilizzazione Somministrare il questionario agli operatori turistici in sede di verifica da parte delle ASL
Sono stati organizzati Corsi di formazione
CONTENUTI DEL CORSO Aspetti generali e medico legali Aspetti sanzionatori
Gestione degli impianti idrici e aeraulici
DESTINATARI: i “formatori” Figure coinvolte: medici, biologi, tecnici della prevenzione
Nel frattempo ... ...
23
A chi sono rivoltiâ&#x20AC;Ś???? Scuole, teatri, cinema, centri commerciali, mezzi di trasporto, condomini, caserme, centri benessere, fontane pubblicheâ&#x20AC;Ś
Strutture abitative condominiali
Gli indirizzi operativi regionali
PREMESSA
Si ispirano alle Linee Guida vigenti (Italiane ed Europee) Forniscono un insieme di suggerimenti tecnico-pratici Non costituiscono obbligo, ma rientrano nella tutela del diritto alla salute del paziente
Aspetti medico-legali Gli obblighi che l'albergatore assume sono definiti obblighi di protezione, che fanno riferimento agli articoli 1175 c.c. (comportamento secondo correttezza) e 1375 c.c. (buona
fede contrattuale).
ANALISI DEL RISCHIO…
…l’individuazione dei fattori che condizionano la capacità di Legionella di colonizzare le diverse matrici ambientali, in particolare le reti idriche DGR 6 maggio 2015, n. 920. BU Regione Puglia n.79 del 9 giugno 2015
Analisi del Rischio
Ogni struttura deve
Nominare un Responsabile per lâ&#x20AC;&#x2122;identificazione e la valutazione del rischio
Istituire un Registro per la documentazione degli interventi
DGR 6 maggio 2015, n. 920. BU Regione Puglia n.79 del 9 giugno 2015
Lâ&#x20AC;&#x2122;analisi del rischio in 3 fasi principali :
FASE I Valutazione del rischio
E’ importante considerare … 1. fonte di approvvigionamento dell’acqua dell’impianto; 2. possibili punti di contaminazione dell’acqua; 3. caratteristiche di funzionamento normale e non usuali (es. rotture) dell’impianto; 4. prese d’aria vicine a torri di raffreddamento;
5. emissione discontinua di Legionella spp
A proposito di fonte di approvvigionamento …
Water Safety Plan
Il Water Safety Plan è uno strumento efficace per la prevenzione della Legionellosi…
Legionella e Water Safety Plan
2011
WSP in Italiaâ&#x20AC;¦
WSP: VALUTAZIONE DEL RISCHIO approccio PREVENTIVO
basato sulla valutazione e gestione dei rischi
basato sul controllo a valle approccio RETROSPETTIVO
captazione
trattamento
distribuzione
consumatore
FASE II Gestione del rischio (1) a) eliminati Una volta identificati, i punti critici possono essere: b) ridimensionati c) monitorati
FASE III Comunicazione del rischio
Corsi di aggiornamento per il personale lavoratore sulle precauzioni da adottare Seminari e incontri con un team multidisciplinare per la valutazione del rischio di legionellosi
DGR 6 maggio 2015, n. 920. BU Regione Puglia n.79 del 9 giugno 2015
Sorveglianza attiva tra strutture sanitarie, socio-sanitarie e stabilimenti termaliâ&#x20AC;Ś
Elaborazione di indirizzi operativi regionali per le strutture sanitarie
Sorveglianza nelle strutture sanitarie e assistenziali
Promuovere unâ&#x20AC;&#x2122;indagine volta a conoscere le misure di prevenzione adottate dalle strutture ospedaliere regionali nei confronti del rischio legionellosi... 26
Questionario
Controllo legionellosi nelle strutture sanitarie e assistenziali: indagine regionale
• Caratteristiche dell’ospedale • Sorveglianza clinica e microbiologica • Sorveglianza ambientale • Prevenzione e controllo • Impianto idrico • Impianto di condizionamento dell’aria
Indagine multicentrica italiana sulla prevenzione della legionellosi nelle strutture ospedaliere
Coordinamento: Prof.ssa M.T. Montagna e dott. M. Moro
Sorveglianza nelle strutture sanitarie e assistenziali
Le informazioni raccolte con il questionario saranno utili per la promozione di iniziative di miglioramento e per lâ&#x20AC;&#x2122;organizzazione di Corsi di alta formazione rivolti agli operatori sanitari 28
Sorveglianza nelle strutture sanitarie e assistenziali
Stesura degli indirizzi operativi regionali nelle strutture sanitarie e assistenziali
29
CriticitĂ
STRUTTURE TERMALI
Gli indirizzi operativi regionali prevedono il coinvolgimento delle Associazioni di Categoria per la condivisione di procedure preventive da adottare a tutela della salute degli utenti
33
Settore odontoiatrico Presidenti CAO (Commissione Albo Odontoiatri) delle province della Regione
DELEGATO
32
Lâ&#x20AC;&#x2122;adempimento delle norme per la prevenzione ed il controllo della legionellosi, mentre da un lato non costituisce obbligo per i responsabili delle strutture turistico-ricettive, sanitarie e assistenziali, dallâ&#x20AC;&#x2122;altro non li esime dalle ripercussioni medico-legali e di immagine che ne derivano per la nostra Regione 34
Maria Teresa Montagna, Referente Regionale per sorveglianza clinica e ambientale della legionellosi in Puglia, e-mail: mariateresa.montagna@uniba.it
Osvalda De Giglio e-mail: osvalda.degiglio@uniba.it 35