مؤرشات جسدية متعلقة بالطفل
• جروح • رضبات • كسور • حروق • إصابات عىل مستوى البطن • تقاطيع • إصابات داخلية • اختناق • تسمم
مؤرشات متعلقة بسلوك الطفل
• اتصال جسدي حذر مع األشخاص. • يبدي انزعاجا عندما يبيك أطفال آخرون. • يبدي سلوكات متطرفة (عدوانية ،رفض). • يبدي خوفا من والديه، من العودة للمنزل ،أو يبيك بعد الحصص. • يحيك بأن والديه تسببا له باإلصابة.
سلوك املسؤول عن الطفل
• متت إساءة معاملته خالل طفولته. • هو جدي بشكل كبري واالنضباط املطبق عىل الطفل ليس مناسبا لسنه ومشكلته. • ال يعطي تفسريات منطقية عن اإلصابات الالحقة بالطفل. • يفرط يف استهالك الكحول أو املخدرات األخرى. • يحاول إخفاء إصابات الطفل.
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مؤرشات الجنني
سلوك األم
• نقص الوزن عند الوالدة أو أثناء الحمل. • مشاكل مرتبطة بتطور منو الجنني (تشوهات). • متالزمة االمتناع عند الوالدة.
• غياب املراقبة الصحية خالل فرتة الحمل. • غياب العادات الصحية عىل مستوى التغذية والنشاط البدين و النظافة ،إلخ. • زوجني شابني أو عالقة غري ناضجة. • تعاطي املخدرات و الكحول. • عدم التعاطف مع الطفل القادم أو عدم الرغبة يف هذا الحمل. • نية التنازل عن الطفل للتبني أو التخيل عنه عند الوالدة.
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OBJECTIVE DE L’INTERVENTION Continuation de l’évaluation Sensibilisation du problème Préservation familiale Appui au mineur Accompagnement et suivi PROPOSITION Domaine ☐ Social ☐ Assistance familiale _____________________ ☐ Autres
Date
☐ Educatif ☐ Sanitaire
Besoins de la cellule familiale
Ressources proposées à la famille pour l’intervention
Engagement de la famille ☐ Inexistant ☐ Limité
☐ Ferme
CADRE TEMPOREL ☐ Moins de 6 mois ☐ Entre 12 et 18 mois ☐ Autre durée ___________________
☐ Entre 6 et 12 mois ☐ Jusqu’à les 18 ans
PROJET D’INTERVENTION FAMILIAL – MINEURS EN RISQUE UPE (ville)
MINEUR Nom N. dossier RESPONSABLE Nom Charge
Date
Date de naissance Lieu de naissance
DESCRIPTION DE LA SITUATION DE VULNERABILITÉ DU MINEUR Existence de Projet d’Intervention Familial ☐ Oui ☐ Non Incident déclenchant l’intervention
Antécédents
TYPE DE VULNERABILITÉ ☐ Violence physique ☐ Abuse sexuelle
☐ Violence psychologique ☐ Abandon
☐ Négligence physique
☐ Négligence psychologique
☐ Exploitation
☐ Maltraitance prénatale
Confirmation de la situation de vulnérabilité
Actions de confirmation:
☐ Oui ☐ Non
Responsable du dossier
Coordinateur de l’UPE
IDENTIFICATION DES MEMBRES DE LA FAMILLE Parenté Nom
Niveau d’engagement
Décision
Décision
Décision
Représentant de l’Entraide Nationale
Assistants
Réunions d’évaluation Date
Adresse
Assistants
Communication avec des autres institutions étatiques Date Contenu
Contenu
Assistants
COMMUNICATION, ÉVALUATION ET SUIVI Communication avec l’Entraide Nationale Date Contenu
Ressource – Objective
DOMAINE ÉDUCATIF Entité
Responsable
Ressource – Objective
Ressource – Objective
DOMAINE LOISIR / SPORTS Entité Date
AUTRES DOMAINES Entité
Responsable
Responsable
DOMAINE SANITAIRE (assistance physique et psychologique) Entité Date Ressource – Objective
Date
Responsable
Responsable
Responsable
Ressource – Objective
DOMAINE ASSISTANCE FAMILIALE Entité Date
Date
Ressource – Objective
PROPOSITION D’INTERVENTION – COORDINATION DOMAINE SOCIAL Entité Date
Révision
Révision
Révision
Révision
Révision
Révision
PROPOSITION Accueil Famille élargie Famille d’accueil Nom Adresse Responsable
Résidence étatique Résidence non-étatique
Contact avec la famille d’origine Pas recommandable Recommandable Fréquence Point de rencontre Membres de la famille autorisés
Date Date
Besoins de la cellule familiale
Ressources proposées à la famille pour l’intervention
Engagement de la famille ☐ Inexistant ☐ Limité
☐ Ferme
CADRE TEMPOREL ☐ Moins de 6 mois ☐ Entre 12 et 18 mois ☐ Autre durée ___________________
☐ Entre 6 et 12 mois ☐ Jusqu’à les 18 ans
PROJET D’INTERVENTION FAMILIAL – SÉPARATION DU MINEUR UPE (ville)
Date
MINEUR Nom N. dossier RESPONSABLE Nom Charge
Date de naissance Lieu de naissance
DESCRIPTION DE LA SITUATION DE VULNERABILITÉ DU MINEUR Existence de Projet d’Intervention Familial ☐ Oui ☐ Non Motif de séparation du mineur
Séparation ☐ Volontaire Actions précédentes à la séparation
☐ Non volontaire
PROCEDURE D’INTERVENTION ☐ Procédure d’urgence
☐ Procédure normale
TYPE DE VULNERABILITÉ ☐ Violence physique ☐ Abuse sexuelle ☐ Négligence physique
☐ Violence psychologique ☐ Abandon ☐ Négligence psychologique
☐ Exploitation
☐ Maltraitance prénatale
OBJECTIVE DE L’INTERVENTION Regroupement de la cellule familiale Intégration du mineur dans une nouvelle cellule familiale Préparation du mineur pour l’émancipation
Date
Responsable du dossier
Coordinateur de l’UPE
IDENTIFICATION DES MEMBRES DE LA FAMILLE Parenté Nom
Niveau d’engagement
Décision
Décision
Décision
Représentant de l’Entraide Nationale
Assistants
Réunions d’évaluation Date
Adresse
Assistants
Communication avec des autres institutions étatiques Date Contenu
Contenu
Assistants
COMMUNICATION, ÉVALUATION ET SUIVI Communication avec l’Entraide Nationale Date Contenu
Ressource – Objective
DOMAINE ÉDUCATIF Entité
Responsable
Ressource – Objective
Ressource – Objective
DOMAINE LOISIR / SPORTS Entité Date
AUTRES DOMAINES Entité
Responsable
Responsable
DOMAINE SANITAIRE (assistance physique et psychologique) Entité Date Ressource – Objective
Date
Responsable
Responsable
Responsable
Ressource – Objective
DOMAINE ASSISTANCE FAMILIALE Entité Date
Date
Ressource – Objective
PROPOSITION D’INTERVENTION – COORDINATION DOMAINE SOCIAL Entité Date
Révision
Révision
Révision
Révision
Révision
Révision
COMMENTAIRES
PERSONE QUI SIGNALE Nom Charge Adresse Date
☐ Anonyme
SIGNALEMENT DE MINEUR EN SITUATION VULNERABLE DOMAINE SOCIOSANITAIRE MINEUR Nom Adresse Père/mère
Date de naissance Lieu de naissance
SIGNALMENTE ADRESSE A l’entité Actions sollicitées
DESCRIPTION DE LA SITUATION DE VULNERABILITE DU MINEUR Indicateurs de risque observes (selon la liste ci-jointe) Suspicion : Confirmation : Autres : ACTIONS PRECEDENTES La famille a été informée de ce signalement
☐ Oui
☐ Non
Commentaires
ORIGINE DU SIGNALEMENT ☐ Hôpital ☐ Ressource social étatique
☐ Autre centre sanitaire ☐ Ressource social non-étatique
Professionnel ☐ Médecin ☐ Assistant social ☐ Autres ________________________
☐ Infirmière ☐ Psychologue
SIGNALEMENT DE MINEUR EN SITUATION VULNERABLE DOMAINE EDUCATIF MINEUR Nom Adresse Père/mère
Date de naissance Lieu de naissance
RESPONSABLE DU SIGNALEMENT Centre Nom Charge SIGNALMENTE ADRESSE A l’entité Actions sollicitées
DESCRIPTION DE LA SITUATION DE VULNERABILITE DU MINEUR Indicateurs de risque observes (selon la liste ci-jointe) Suspicion : Confirmation : Autres : ACTIONS PRECEDENTES La famille a été informée de ce signalement Commentaires
☐ Oui
☐ Non
LISTE D’INDICATEURS CODE INDICATEUR PHYSIQUES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Blessures Coups Fractures Brûlure Lésions abdominales Coupures Lésions internes Asphyxie Empoisonnement Retard de développement cognitif ou physique Difficulté pour marcher ou s’assoir Sous-vêtements avec des signes de violence Lésions dans la zone génitale Souffre une maladie sexuellement transmissible Grossesse d’une mineure sans une relation stable Aspect sale souvent L’enfant a faim souvent Manque d’assistance médicale évidente
COMPORTEMENT DE L’ENFANT Prudent du contact physique avec des adultes 19 Se montre gêné quand des autres enfants pleurent 20 Comportement effrayant, agressif ou passif 21 Il semble d’avoir peur à ses parents, à aller chez lui, ou pleure après les classes 22 Raconte que les parents ont causé une lésion 23 Rejet d’établir des relations avec les autres 24 Retard de développement émotionnel. 25 Comportement non collaborative, refusant d’aide 26 Connait des pratiques sexuelles qui ne correspondent pas à son âge 27 Reconnaît les relations sexuelles avec un adulte 28 L’enfant vole nourriture 29 Reconnaît qu’aucun adulte ne s’occupe de lui 30 Manque de confiance par rapport autres adultes (comme professionnel éducatifs ou des services sociaux) 31 Manque d’intérêt pour jouer 32 COMPORTEMENT DES PARENTS OU TUTEURS Il/elle a été maltraité/e dans son enfance 33 Il/elle est très sévère et la discipline appliquée à l’enfant n’est pas appropriée pour son âge et problème 34 Il/elle ne donne pas des explications logiques pour les lésions de l’enfant 35 Il/elle abuse de l’alcool ou d’autres drogues 36 Il/elle essaye d’occulter les lésions de l’enfant 37 Mépris de l’enfant 38 Comportement sans empathie 39 N’impose pas des limites à l’enfant 40 Il ne se préoccupe pas des problèmes de l’enfant 41 Excessivement protecteur par rapport l’enfant 42 Victime de violence sexuelle dans son enfance 43 Ses capacités pour élever un enfant sont douteuses 44 Il/elle a une maladie chronique ou grave 45
LISTE D’INDICATEURS CODE INDICATEUR PHYSIQUES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Blessures Coups Fractures Brûlure Lésions abdominales Coupures Lésions internes Asphyxie Empoisonnement Retard de développement cognitif ou physique Difficulté pour marcher ou s’assoir Sous-vêtements avec des signes de violence Lésions dans la zone génitale Souffre une maladie sexuellement transmissible Grossesse d’une mineure sans une relation stable Aspect sale souvent L’enfant a faim souvent Manque d’assistance médicale évidente
COMPORTEMENT DE L’ENFANT Prudent du contact physique avec des adultes 19 Se montre gêné quand des autres enfants pleurent 20 Comportement effrayant, agressif ou passif 21 Il semble d’avoir peur à ses parents, à aller chez lui, ou pleure après les classes 22 Raconte que les parents ont causé une lésion 23 Rejet d’établir des relations avec les autres 24 Retard de développement émotionnel 25 Comportement non collaborative, refusant d’aide 26 Connait des pratiques sexuelles qui ne correspondent pas à son âge 27 Reconnaît les relations sexuelles avec un adulte 28 L’enfant vole nourriture. 29 Reconnaît qu’aucun adulte ne s’occupe de lui 30 Manque de confiance par rapport autres adultes (comme professionnel éducatifs ou des services sociaux) 31 Manque d’intérêt pour jouer 32 INDICATEURS LIÉS AUX RÉSULTATS SCOLAIRE Absentéisme scolaire 33 Ne respecte pas les horaires (arrivée en retard ou prise avant) 34 Dégradation des résultats scolaires 35 Participation limitée ou inexistante aux activités de l’école 36
COMMENTAIRES
PERSONE QUI SIGNALE Nom Charge Adresse Date
☐ Anonyme