Caso Clínico
Técnica ¡novadora para o manejo estético de freio labial superior hipertrófico: relato de caso Roberta Santos DOMINGUES' Maria Lucia Rubo de REZENOE", Adriana Campos Passanezi SANT'ANA", Sebastiäo Luiz AguiarGREGHI"*, Samira S A L M E R Ó N " " , Euloir P A S S A N E Z I - " -
Palavras-chave
Resumo
E •
, tema. Freio labial.
O freio labial superior hipertrófico ou de inserçào anómala pode causar trans-
Hi'
J. Frenectomia,
tornos funcionáis - como a limitaçâo da movimentaçao do labio, dificuldade de higiene bucal, retraçao da margem gengival - e também estéticos, quando associado com linha de sorriso alta e diastemas, O procedimento comumente utilizado para tratar o freio labiai anómalo é a frenectomia, Embora tenha sofrido modificaçôes ao longo do tempo, nenhuma das técnicas conhecidas de frenectomia considera a faixa de gengiva inserida, e nao sao indicadas em casos em que a remoçâo do freio pode comprometer a estética, Este relato de caso demonstra uma técnica para manuseio estético de freio labial superior hipertrófico e de inserçào transpapiiar associado com diastema ampio, na qual a gengiva inserida foi preservada, a cicatrizaçao se deu por primeira intençao. obtendo-se ótimo resultado estético com minimo desconforto pós-operatório.
Mesire em Reabllira^âo Oral, opiSo Periodontia, pela Faculdade óe Odontología de Saum-iJSP Doulora e professora associada, Dlsciplir« de Periodofitia Ö0 Departamenlo de Prótese. Faculdada de Odontología de Bauru-USP. Doutor B professor öa Disciplina de PeflotJontia do Departamenlo de Prótese. Faculdade de Odonlaiogla de Bauru-USP Aluna do curso de mestfado em Reabiilla^âo Oral, opçao Penodontia. da faculdade de Octontdogia de Bauru-USP Doulor, professor titular e chefe da Disciplina de Penodontia do Departamento de Prùtese. Faculdade de Odontologia de Bauru-LJSP
Rev DentalPtessPeiioüonliaImplanloi..V.4.r 1.p. 101-11D.)an./tBu./tnai.2010
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Técnica inovadota para o manejo eslMIcotíe(leio labial superior tiipertrútiro: télalo úe caso
INTRODUÇAO
bissecdonado por sutura intermaxilar; tipo 4 -
O freio labial é uma estrutura anatómica
osso em forma de W. com abertura profunda da
normal na cavidade bucal que pode, entretanto,
sutura intermaxilar. Os autores concluiram que as
apresentar-se como uma inserçào fibrosa espes-
suturas do tipos 3 e 4 ocorrem mais frequente-
sa que percorre a crista alveolar entre os incisi-
mente em casos de diastema persistente.
vos centrais. Varios estudos consideram o freio
Certas características do freio como sua in-
um problema quando sua inserçâo se aproxima
serçào e sua influencia sobre as estruturas adja-
da margem gengival. pois, ao promover tensâo
centes, devem ser avaliadas antes de se determi-
direta nessa regiâo, favorece o acumulo de placa,
nar a conduta apropriada para cada caso^-^"'•'^•' ^
exacerba boisas periodontais existentes, dificulta
objetivando restaurar e manter a saúde dos te-
a higiene bucal, interfere no processo natural de
cidos bucais do paciente, Dessa forma, a frenec-
reparaçâo tecidual, na movimentaçào labial, no
tomia tem sido indicada na maioria dos casos
posicionamento dentario, na oclusâo, na estabi-
de freio labial superior anormal^''" '^^''•'^, Desde
lidade de próteses. na mímica facial e na fona-
que œse procedimento foi proposto, varias mo-
çgQ2.ii.15,25.2-/ preios labiais hipertróficos podem
dificaçôes foram desenvolvidas, porém. grande
também causar diastemas, espaços entre dois
parte délas desconsidera a estética gengival no
ou mais dentés consecutivos^, os quais também
que se refere á coioraçâo da faixa de gengiva
podem estar reladonados a mesiodens (obs-
inserida resultante^'•^^•^'•^^.
táculo físico), hábitos vidosos, hereditariedade. agenesias ou ausênda de alguns dentés, entre outras causas • • • •
Este relato de caso clínico demonstra uma nova técnica de frenectomia, taseada na que foi sugerida por Bagga et al,^ que consistiu em um
Kraut e Payne^^ sugeriram que a persistênda
retalho dividido bilateral após excisâo do freio la-
de diastemas da linha média após a erupçâo dos
bial, o que permitiu a obtençào de uma faixa de
caninos é resultante de força compressiva insufi-
gengiva inserida com coloraçào equivalente à da
ciente para promover a fusâo completa da sutura
área correspondente e reduçao do desconforto
intermaxilar Popovich, Thompson e Mainí^*^ rela-
pós-operatório.
cionaram o tipo de sutura intermaxilar à ocorrência de diastemas da linha média e classificaram
CASO CLÍNICO
as suturas em quatro tipos, de acordó com sua
Uma paciente do género feminino de 21
apresentaçào em cefalog ramas pôstero-anterio-
anos de idade apresentou-se ao Departamento
res: tipo 1 - osso normai em forma de V bissec-
de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odon-
donado pela sutura intermaxiiar; tipo 2 - sutura
tologia de Bauru/Universidade de Sâo Paulo,
com abertura mais larga e mais profunda do que
queixando-se de freio labial superior anormal.
o normal, de aproximadamente 2mm; tipo 3 -
Relatou também estar insatisfeita com um dias-
osso em forma de pá entre os incisivos centrais,
tema ampio entre os Incisivos centrais superiores
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flev
Denial Press Periodonlia Impiantoi., v, 'I, n. 1, p. 10M10, ian./lev./nia(. 2D10
Roberta Sanios Domingues, Maria Lucia Rubotieflezende,Adriana Campos Passaneii Sanf Ana, Sebasliao lo\i Aguiar fireghi. Samira Salmerón, Eulolr Passanetl
Figura 1 - A) Aspecto clínico do treio labial superior, espesso e hipertrofiado. Verifica-se a isquemia produzida pela traçao do labio superior, B) Radiografía periapical na qual se verifica que a sutura intermaxilar se classifica como sendo do tipo 4 de Popovich et al.^^ C) Esquema ilustrativo da sutura tipo 4 de Popovich et al.^^
e questionou sobre a possibiiidade desse estar
radiografia periapicat {Fig. 1B, C).
relacionado com a inserçào anómala de seu
A preocupaçâo da paciente com o resultado
freio labial, Além dissa relatou que a higieniza-
estético do tratamento e as características des-
çào dessa área estava prejudicada pela ocurren-
critas do freio labial levaram à opçao por uma
cia de traumas mecánicos no freio, produzidos
técnica de frenectomia baseada na de Bagga et
pela escovaçâo, razäo pela qual, passou a nao
al,"', já que, nesse caso, a frenectomia convendo-
higienizá-la, A avaiiaçâo clínica revelou freio labial
nal poderia resultar em exposiçào óssea, forma-
hipertrofiado e ampio, com inserçâo transpapi-
çâo de cicatrizes e desconforto postoperatorio,
lar segundo a classificaçào de Mirko et al." de 1974. Além disso, um ampio diastema maxilar
TÉCNICA CIRÚRGICA
da linha média estava prœente (Fig, 1A), O
A área maxilar anterior foi anestesiada por in-
teste de Bowers^^^'^-^' foi positivo, pois foi ob-
filtraçâo local nas faces vestibular e palatina com
servada isquemia ao tradonar o labio superior
articaína hidroclorídrica 1:100,000 com epine-
e retraçâo da margem gengival interproximal.
frina (Articaine4%. DFL, RiodeJaneira Brasil),
Foi observada uma faixa adequada de gengiva
Uma indsâo em forma de V, empregando
inserida (9mm} na regiao maxilar anterior, sem
lamina de bisturi n" 1 5C (Hu-Friedy, Chicago
nenhum comprometimento mucogengival, Tam-
IL, EUA) foi iniciada na mucosa alveolar, lateral-
bém foi observada a ausencia do canino superior
mente ao freio, passando em bisei externo pela
esquerda o que provavelmente contribuiu para
base gengival da inserçâo do freio, respeitando
tal amplitude do diastema. em associaçâo com o
a gengiva marginal mesial dos indsivos centrais,
freio labial superior e a sutura intermaxilar do tipo
em direçâo à inserçâo palatina do freio (Fig. 2),
4 de Popovich et al,^^, conforme evidenciado em
Tecido e periósteo foram descolados do
Rev Denial Press Periotlontia Implanlol,, « i i , 1, D, 101-110, iar,/lev,/mar, 2010
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Ticnica Inovadcira para o nwie¡a estético de fr^o labial superior hiperMficD: relato de caso
Figura 2 - A) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al,- e B) aspecto clinico da incisao biselada em V na base gengivai da ir>serçào do freio labial superior. C) Extensao palatina e descolamento da inserçâo do freio.
Figura 3 - A) Seccionamento do freio após descolamento em direçâo vestibular B) Fenestraçao do periósteo após excisao do trcio labial superior,
OSSO subjacente em direçao vestibular e o freio
labio foi dissecado e todo o freio foi removido.
foi seccionado (Fig. 3A). Em seguida, foi reali-
A seguir, uma disseccäo de espessura par-
zada uma fenestraçao no periósteo no nivel do
cial foi realizada inidando-se na mucosa alveolar
fundo de vestíbulo, com o objetivo de favorecer
em direçâo à gengiva inserida (Fig. 5A, B) até a
a reinserçâo apical das fibras durante a fase de
distânda iimite de 2mm em reiaçâo à margem
cicatrizaçâo (Fig, 3B),
gengivai (Fig. 5C, D).
Essas indsöes iniciáis resuitaram em um
incisoes bilaterais de espessura pardal fo-
defeito em V na vestibular (Fig. 4A, B) e outro
ram reaiizadas, iniciando na regiao medial em
defeito na área correspondente à porçao palatina
direçâo coronoapical e foram estendidas além
do freio (Fig. 4C), O tecido fibroso inserido no
da junçâo mucogengival, resultando em dois
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Rev. Oflntal Press PariodorWla Implanto!., v. 4, n. 1, p 101-110, jan./fev./mar. 2OíO
Roberta Santos DominQues. Maria Lucia Rubo de Rezsnae. Adriana Campos Passaneii Sant'Ana, SebastiSo Luiz Agular Greghl. Svnira Salnufon. Eutoir PassanezI
Figura 4 - A) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al. ' e B) aspecto clinico do defeito em V resultante da exci&áo do freio por vestibular. C) Defeito palatino resultante da remoçao da papila incisiva.
urn Figura 5 - A, B) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.^ e aspecto ctinico da incisao parcial obliqua na gengiva inserida adjacente, iniciando além da junçào mucogengival. C, D) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga eí al.^ e aspecto clínico da incisao parcial obliqua na gengiva inserida adjacente até a distancia limite de 2mm em relaçao á margem gengival.
Rev Dentai Press Periodontia Impiantoi., K. 4. n. 1, p 101-110. iar./lev./mar. 2010
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Técnica inovadota para o manejo estético de treio labial superior hipertröfico: relato de caso
Figura 6 - A} Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al,^ da iinha de incisao (tracejada) empregada para produzir retalhos pediculados bilaterais triangulares de gengiva ceratinizada. B) Retalho pediculado executado do lado direito.
retalhos pediculados triangulares de gengiva in-
pós-operatórias convendonais quanto à ali-
serida com base continua com a mucosa alveo-
mentaçào e higiene e prescriçao de analgésicos
lar (Fig. 6). Esses dois retalhos foram suturados
(Novalgina® 500 mg, Sanofi Aventis, Suzano, SR
um ao outro na margem medial (Fig. 7A) e logo
Brasil) pelo período de 5 dias. Após 10 dias, as
foram suturados apicalmente, sem tensao, ao
suturas foram removidas; e a paciente retornou
periósteo com fio de sutura reabsorvivel 5-0 (Vi-
para manutençâo e documentaçâo após 2 sema-
cryl, Ethicon, Johnson & Johnson, Sao Paulo, SR
nas, 3 semanas e mensalmente pelos 8 meses
Brasil) (Fig. 7B). Com o objetivo de obter maior
seguintes, A figura 9 expoe a aparênda clínica
estabilidade e melhor posicionamento dos reta-
aos 7 e 15 dias e aos 8 meses.
lhos. uma sutura adicional foi realizada na gen-
Nas consultas de manutençâo, foi evidencia-
giva ceratinizada do retalho em direçâo coronal
da uma extensa faixa de gengiva inserida e me-
na gengiva inserida marginal (Fig. 7C), Dessa
Ihora progressiva na coloraçâo teddual. Os resul-
forma, todo o defeito resultante da exdsao inicial
tados se estabilizaram depois de dois meses. A
do freio ficou coberto por tecido conjuntivo, sem
paciente reiatou nâo ter apresentado desconfor-
áreas expostas de tecido ósseo (Fig. 8),
to pós-operatório. Além disso, foi observada au-
A área cirúrgica foi protegida por cimen-
sencia de cicatrizes na área previamente coberta
to cirúrgico (Coe-Pak, GC América, Sao Paulo,
pelo freio hipertrófico e a paciente reiatou estar
Brasil), Foram dadas, à paciente, instruçôes
multo satisfeita com os resultados.
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. Dental Press Periodonlla Jmplanlol,, v. 4, r. 1, p. 101-110, jan,flev./mar. 2010
Roberta Santos Domingues. María Lucia Rubo de Revende, Adriana Campos Passanszl Sant'Ana, SebastlSo LuIz Agular GreoM, Samira Salmerón, Euloir Passane;!
F i g u r a 7 - A) S u t u r a d a m u c o s a labial c o r r e s p o n d e n t e à área d o freio excisado (seta) e s u t u r a u n i n d o os reíalhos p e d i c u l a d o s d e g e n g i v a c e r a t i nizada n o a s p e c t o medial d o s m e s m o s . B) Sutura d o s retalhos no p e r i ó s t e o subjacente. C) Sutura adicional e m direçâo c o r o n a l .
F i g u r a 8 - A s p e c t o final da área cirürgica; A ) e s q u e m a ilustrativo a d a p t a d o d e B a g g a et al.^ e B ) a s p e c t o clinico d o total r e c o b r i m e n t o d a ferida vista por vestibular.
F i g u r a 9 • A r p é e l a s clínicos p ó s - o p e r a t ó r i o s : A ) u m a semana, B) duas semanas e C) 8 meses, m o s t r a n d o ó t i m a cicatrizaçâo, de g e n g i v a inserida e c o l o r a ç à o t e c i d u a l estética.
Rev Denial Press Periodorlia Implanlol, V. 4, n. l . p . 101-110, jan./lBv./mai 201(1
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Técnica inovadora para o maneia asIÉtico de trein labial supetiot hipertrófico: relato de caso
DISCUSSÄO
Quando a frenectomia é associada ao deslize
A frenectomia é um procedimento que tem
lateraí^^'^^ a ferida pode ficar parcialmente co-
sido indicado quando a inserçâo do freio labial
berta, especialmente em casos de freios hiper-
promove mcvimentaçao e/ou isquemia do perio-
trofiados e extensos. Por outro lado a associa-
donto marginal, por essa condiçâo representar
çâo da frenectomia com o enxerto gengival livre
risco potencial ao desenvolvimento de proble-
removido do palato' e com o retalho semilunar
mas mucogengivais e periodontais^"'^^'^^'^^.
reposidonado coronalmente^^ ainda que resulte
Quando hipertrófico e de inserçâo atípica, os
em total recobrimento da ferida, acarreta colora-
freios labiais superiores podem dificultar a higie-
çâo tecidual antiestética^ ',
nizaçâo peio paciente, contribuir para impacçâo
A técnica de frenectomia proposta por Bagga
alimentar e, consequentemente, acarretar em
et al.^ foi a primeira a apresentar uma alternati-
infiamaçâo crónica dos tecidos, aumentando o
va estética para o manejo do freio hipertrófico,
risco de deslocamento da margem gengival ou
ao mesmo tempo em que proporciona cobertura
recessâo gengival",
para o osso subjacente, facilitando a cicatrizaçâo
O tratamento cirúrgico dos casos que en-
por primeira intençâo. Nesse relato de caso, foi
volvem a correçâo de um freio labial superior
introduzída uma modificaçâo á técnica de Bagga
anómalo é considerado simples, por meio das
et al.^ que se constituiu no envolvimento da pa-
técnicas de frenectomia convencionaís, confor-
pila incisiva no desenho da indsâo, por se tratar
me proposto por Archer'. Entretanto, em aiguns
de um freio de inserçâo transpapilar, segundo a
casos, essa técnica apresenta resultados insatis-
classificaçào de Mirko et al.^' O diagnóstico do
fatórios. com a formaçâo de cicatrizes e estética
tipo de inserçâo é um momento importante do
prejudicada, especialmente em casos que envol-
plano de tratamento. Nesse caso clínico^ o teste
vem um freio muito extenso com inserçâo trans-
de traçâo labial deixava claro que a inserçâo mus-
papilar^, Provavelmente, esses resultados se de-
cular do freio causava intensa isquemia da gengi-
vem â inabilidade de promover a cicatrizaçâo por
va marginal dos indsivos centrais, que se estendia
primeira intençâo na área do defeito resultante
em direçâo â face palatina. As consequências da
da excisâo do freio. o que pode deixar uma área
manutençâo do freio em casos como esse podem
de osso exposto e, consequentemente, desen-
se constituir nâo apenas na manutençâo do dias-
cadear cicatrizaçâo por segunda intençâo.
tema após a terapia ortodóntica, como também
AssociacÓes de procedimentos á frenectomia
no comprometimento do suporte periodonta! dos
têm sido propostas, como o deslize lateral, enxer-
dentés adjacentes, caso um mínimo acumulo de
to gengival livre, retalho semilunar reposicionado
placa venha a ocorrer no sulco gengival. Por esse
coronalmente ou enxerto de papila dupla, Porém,
motivo a modificaçâo da técnica envoivendo toda
essas assodaçôes ainda nâo contemplam to-
a inserçâo palatina do freio objetivou prevenir que
dos os requisitos estéticos e
fibras residuais de sua inserçâo viessem nâo só
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Robería Sartlos Domirgues. María Lucia f\uùa de Rezende, Adriana Campos Passanezi Sant'Ana, Sebastiao Lui; Aguiar Gregtii, Samira Salmerón, EuIoir Passaneii
a se constituir um fator de risco para o apareci-
CONCLUSÄO
mento de problemas periodontais. como também
Essa técnica inovadora de manejo de freto
a prejudicar o futuro fechamento do diastema por
iabial superior anormal confirmou-se como al-
meios ortodônticos,
ternativa vantajosa em casos associados a dias-
A técnica original relata, como vantagens do
tema ampio de linha média, por promover dca-
procedimentQ o ganho de gengiva inserida, óti-
trizaçâo por primeira intençâo, preservar ou au-
mo mascaramento de cor. dcatrizaçâo por primei-
mentar a faixa de gengiva inserida, nâo resultar
ra intençâo, minima formaçâo de cicatriz e pre-
em alteraçâo de cor ou formaçâo de cicatrizes,
vençâo da reinserçâo corona!. Todas essas vanta-
além de reduzir o desconforto pós-operatório
gens foram confirmadas nesse caso clínico além
fréquente em situaçoes onde há exposiçâo ós-
de minimizaçâo do desconforto pós-operatório.
sea ao meio bucai.
A novel technique for esthetic management of atrophie upper labial frenum: Case report ABSTRACT The hypertrophied upper labial frenum or abnormally inserted frenum may cause functional disorders such as limited movement of the lip, impaired oral hygiene, retraction of the gingival margin, as well as lack of aesthetic when assodated with high smiie line and diastema. The most commonly used procedure to treat anomalous labial frenum is frenectomy Although it has undergone to several modifications ever time, none of them considers the attached gingiva zone and are not indicated in cases where the removal of the frenum can compromise aesthetics. This case report demonstrates a technique for aesthetic management of a hypertrophie upper labial frenum with transpapillary insertion associated to wide diastema in which the attached gingiva was preserved. Healing occurred by first intention, resulting in excellent aesthetic results with minimai postoperative discomfort. KEYWORDS: Esthetics, Diastema, Labial frenum. Oral hygiene, Frenectomy
RBV. Dental Press Pwfodontia Implanlol.« A.n i,p.10i-110.ian./le¥./ma! 2010 I 1 0 9
Tâcnioa inovadors oara o manejo estético de Ireio labial Superior hipertrdtico' leialo de caso
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Endereço para correspondencia Roberta Santos Domingues W, Octavio Pinheiro Brisóla, 9-75 - Departamento de Prótese CEP: 17.012-901 - Bau ru/S P E-mail: rdomingues@uspbr
Rev. Denial Pfess Perlodontia Implartol,. v. 4, n. 1, p. 101-110, iati /lev,/mai 2010
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