PRIMER CASO CLINICO DE EINA II by leycester arias

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

PRESENTACION DE CASO CLINICO OPERADOR :

ARIAS OTOYA, Leycester Omar

CODIGO

09050065

CICLO

7mo ciclo

TURNO

VIERNES 2-6PM

UNIDAD

TUTOR

CD. Carmen Quintana Del Solar

2012 Estomatología Integral del Niño y el Adolescente II

CASO CLINICO

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses

HISTORIA CLINICA I.

FILIACION Y ANAMNESIS 1. Datos Personales: -

Nombre del paciente

Alejandro Nilupu Rojas

Fecha de Nacimiento

21/ feb /2003

Edad

8ª 8m

Género

Número de Hermanos

Grado de instrucción

Primaria

Lugar de nacimiento

Lima

Dirección actual

Jr Jose Olaya 680

Distrito

Comas

Teléfono

Nombre de la madre

Maria

Nombre del padre

Jose

En caso de urgencia llamar a:

2. MOTIVO DE CONSULTA “Vengo a que a mi hijito le saquen un dientecito que esta muy picado” 3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA Madre de paciente niño refiere que su hijo requiere un tratamiento de exodoncia con destrucción coronaria por caries dental. 4. ANTECEDENTES DE SALUD 4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES Algún familiar sufrió o sufre de (específica grado de parentesco): - Diabetes

(Si) abuelo

- Asma

(No)

- Corazon

(No)

- Alergias

(No)

- Hepatitis

(No)

- VIH

(No)

- Cáncer

(No)

- Epilepsias (No)

- TBC

(No)

- Otra enfermedad: (No)

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CASO CLINICO

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses 4.2 ANTECEDENTES PERSONALES 4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niño 4.2.2 PRENATALES: Edad de la madre durante la gestación: La madre tomo: - vitaminas (no)

- calcio (no)

- acido fólico (no)

- fierro (no)

- ATB (no) En que momento de la gestación (semanas) : El paciente sufrio: - traumatismos físicos (no) - rubeola (no)

- hemorragias (no )

-ETS (no )

- otros: no

En que momento de la gestación (semanas) : 4.2.3 TRANSNATALES El parto fue: - Eutosico (si)

- distosico (-)

-A termino (si)

-Post termino (-)

- Programado (si) APGAR N0:

- Emergencia (-)

- Cesarea (-)

presento alguna anomalía: no reporta

4.2.4 POSTNATALES a. Alimentación Lactancia:

- Diurna ()

- Nocturna () - Ambas ()

Tipo:

- Materna ( ) desde: meses

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hasta: meses

CASO CLINICO

- Artificial ( )

desde: meses

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses hasta: meses

- Mixta ( X )

desde: 0 meses

hasta: 12 meses

Uso endulzantes:

Otro: N0cucharadas:

Azucar (no ) Miel (no)

Alimentación mixta prefiere: Solidos (no)

Blandos (si)

Mastica bien: Si (x) No () Ingiere alimentos licuados:

Si ()

No (x)

Necesita agua para pasar los alimentos:

Si ()

No (x)

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA - respiratorias (no)

- anemia (no) - cardiacas (no)

- virales (no) -fiebre reumática (no)

-convulsiones (no)

- alergias (no)

- hematológicas (no)

- dermatológicas (no) Ha recibido medicamentos para alguna enfermedad? Cuál? resfriado

Cuánto tiempo? 2sem.

Ha sido hospitalizado alguna vez? Si ()

No (x)

Tiempo:

Por qué? Algun medicamento le ha generado alergias?

Si ()

No (x)

Cuál? Ha recibido tratamientos especializados? Psicológico (no)

Neurológico (no)

Otro:

Duración:---Vacunas completas: Si (x)

No ()

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL

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CASO CLINICO

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses 4.3.1 DEL NIÑO: colaborador introvertido 4.3.2 DE LOS PADRES -Determinan límites 4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO 4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES El paciente ha recibido tratamientos de: Recibio: No

Anestesia (no)

Flúor (no) Tipo:

La experiencia fue: no hubo experiencia OBS: no se ha realizado tto anteriores 4.4.2 HABITOS a. De higiene oral Se cepilla 2 vcs por dia usando pasta dental con supervisión al hacerlo b. Nocivos Tipo de respiración:

Nasal () Bucal () Mixta (x)

Interpone la lengua:

Si ()

No(x)

Rechina los dientes (no)

Succión Labial (no)

Queilofagia (no)

Onicofagia (no)

Succión digital (no) Usa chupón (no)

Especificar (inicio, frecuencia, duración e intensidad): -----------------------------------INTERPRETACION Y RESUMEN Relato indirecto de madre refiere que su hijo de 9ª requiere un tratamiento de exodoncia con antecedente familiar de diabetes y sin antecedentes patológicos, respiración mixta y sin hábitos nocivos.

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II.

EXAMEN CLINICO

II. EXAMEN CLINICO 1. ECTOSCOPIA: 

PESO: 42kg



TALLA: 1.32cm



TEMPERATURA: 37.5C



PRESION: --



FC: 70x´



FR: 18x´



LOCOMOCION: No presenta trastorno de locomoción



PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña sin lesiones, cabello bien implantado 2. EXAMEN REGIONAL 2.1.

EXTRAORAL



CRANEO: braquicéfalo



CARA: braquifacial



PERFIL (A-P): Convexo



FACIES: simétrico



RESPIRACION: mixta



GANGLIOS: sin adenopatía aparente



ATM: apertura normal

OBS: 2.2.

INTRAORAL



LABIOS: hidratados, flexibles, rosáceos



CARRILLO: rosáceos, normo tónicos, petequias, carúncula permeable



FRENILOS: frenillo labial superior aberrante



PALADAR DURO: ojival y profundo, papila incisal eritematosa,



PALADAR BLANDO: eritematoso, depresible



OROFARINGE: congestionado con amígdalas normotroficas



LENGUA: papilas conservadas, saburra tercio posterior

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CASO CLINICO



N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses PISO DE BOCA: depresible carúnculas permeables sin calcificaciones ni dolor



GINGIVA: lisa tumefacta eritematosa con recesión localizada



ENCIA LIBRE: lisa, eritematosa, inflamada, presencia de placa blanda



ENCIA ADHERIDA: melánica mayor a 3mm



SALIVA: abundante seromucosa

DIENTES: Pza. 16 en proceso de erupción, cavidad en surco oclusal y fosa vestibular retentiva pigmentada solo en esmalte sin desprendimiento de tejido Pza. 55 con desgaste fisiológico cavitación y pigmentación surco distopalatino con desprendimiento dentinario asintomatico Pza. 54 cavitada en fosa mesioclusal con cambio de coloración asintomático Pza. 53 desgaste fisiológico con movilidad grado 1 Pza. 11,12, 21, 22 surcopalatomarginal retentivo Pza 22 mancha blanca en vestibular Pza. 64 Surco oclusocentral profundo retentivo y cambio de coloración en fosa oclusodistal que involucra dentina Pza. 65 cavidad redonda en fosa central media con compromiso dentinario asintomático, surco distopalatino cavitado con coloración negruzca Pza. 26 surco oclusal cavitado sin coloración en esmalte Pza. 36 surcos centrales cavitados en esmalte con pigmentación Pza. 75 desgaste fisiologico. Fosa oclusal cavitada con cambio de coloración negruzca que involucra ½ corona y desprendimiento de tejido dentario y molestia a la excavacion Pza. 74 Fosa oclusodistal cavitada en dentina con coloración negruzca y desgaste fisiológico con movilidad tipo 1 Pza. 73 con movilidad tipo 1

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N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses Pza. 84 fosa oclusodistal cavitada en esmalte y dentina sin molestia a la exploracion Pza. 85 remanente coronario Pza. 45 en erupción Pza. 46 Surco oclusal y fosa vestibular cavitado en esmalte sin reacción ni desprendimiento de estructura dental con pigmentación negruzca 3. OCLUSION RELACIONES INTERMAXILARES DENTICION TEMPORAL -

Arco superior

: BAUME tipo: I

FORMA: Ovoide

Arco inferior

: BAUME tipo: I

FORMA: ovoide

Planos terminales



PTD : NR



PTI : ER

Relación canina 

RCD: NR



RCI : CLASE I

Relación incisal 

Over jet: 3mm



Over bite: 15%

Línea media

: Desviado derecha

DENTICION MIXTA / PERMANENTE Relación molar Angle RMD : CLASE II RMI

: CLASE II

Relación canina RCD

: NR

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N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses RCI

: NR

4. INDICE DE HIGIENE ORAL INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION Superior M

inferior M

TOTAL

PROMEDIO

1.8

RESULTADO: regular BUENO (0-0.6)

REGULAR (0.7-1.8)

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MALO (1.9–3)

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5. ODONTOGRAMA DE ENTRADA

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III.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Sistémico. Niño de 9ª aparentemente sano 2. Estomatológico a. Tejidos blandos i. Gingivitis marginal generalizada inducida por placa ii. Condiciones y/o deformaciones del desarrollo o adquiridas 1. Condiciones y deformaciones mucogingivales adyacentes a los dientes a. Frenillo labial superior de inserción alta b. Recesión gingival b. Tejidos duros c. Fosas y fisuras profundas sanas pzas 12(p),11(p),21(p),22(p) d. Fisuras pigmentadas en pzas 16(o) 46(o) e. Caries dental i. Lesión cariosa reversible: pieza 22 (v) ii. Lesion cariosa irreversible a. leve 26(o) 36(o) b. moderada 55(o) 54(o) 64(od) 65(o) 74(od) iii. Pulpitis reversible: 75 f.

Pieza con reabsorción radicular fisiológica 3/3 85,73,84

g. Oclusión i. Maloclusion clase II h. Actividad de caries i. Con actividad i.

Conducta i. receptiva

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IV.

EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTARIOS EXAMEN FOTOGRAFICO EXTAORAL FOTOGRAFIA FRONTAL

10 26.3% 13 34.2%

15 39.4%

4.5 5.5 4 4 5.5 3 15%20.7%14.8%14.8%20.7%11.1%

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FOTOGRAFIA FRONTAL CON SONRISA

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FOTOGRAFIA LATERAL

24%

36%

40%

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FOTOGRAFIA 450

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FOTOGRAFIA TERCIO INFERIOR

33%

67% 3

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EXAMEN FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA FRONTAL

TEJIDOS BLANDOS  Frenillo labial superior aberrante.  Encía marginal lisa, tumefacta y eritematosa.  Tinción melánica en encía adherida. TEJIDOS DUROS  Mancha blanca en pieza 22 en borde incisal OCLUSION  Desviación de la línea media hacia la derecha  Over bite: 5%

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FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

TEJIDOS BLANDOS  Encia marginal eritematosa, tumefacta, lisa con presencia de recesión a nivel de la pieza 54  Frenillo labial lateral conservado TEJIDOS DUROS  Remanente coronario pieza 85, ausencia de pieza 83 OCLUSION  Relacion canina no registrable  Plano terminal: NR  Over jet: 3mm

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FOTOGRAFIA LATERAL IZQUIERDA

TEJIDOS BLANDOS  Encía eritematosa, lisa y tumefacta  Frenillo lateral conservado TEJIDOS DUROS  Surco ocluso vestibular de la pieza 75 cavitado OCLUSION  RCI: clase II  Over jet: 3mm

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OCLUSAL SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS  Paladar profundo trapezoidal con rugas palatinas prominentes y papila incisal eritematosa  Presencia de recesión a nivel de la pieza 55 por palatino y vestibular TEJIDOS DUROS  Surco distooclusal de la pieza 55 cavitada y pigmentada  Fosa oclusomesial de la pieza 54 cavitada con cambio de coloración por mesial  Fosas y surco palatomarginal profundos y retentivos en las piezas 11,12,21,22  Fosa central de la pieza 65 cavitada con pigmentación negruzca en sus contornos y surco oclusodistal cavitado con pigmentación

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OCLUSAL INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS  Frenillo lingual fibromuscular corto, carúnculas permeables y piso de boca eritematoso con carúnculas prominentes. TEJIDOS DUROS  Remanente coronario en pieza 85, fosa distooclusal de la pieza 84 cavitada con coloración negruzca.  Ausencia de pieza 83  Pieza 74 fosa ocluso distal cavitada y fondo pigmentado  Pieza 75 fosa central cavitada con cambio de coloración.

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EXAMEN DIETÉTICO ALIMENTO

1DIA

2DIA

3DIA

4DIA

DESAYUNO

1Tz de leche +

1tz de kuaquer

100 gr de arroz

1 taza de leche

1 pan con

+ 1 pan de atun

+ 100 gr de aji

+ 1 pan con

de gallina + 1

queso

vaso de leche EXTRAS (AM)

1 vaso de

100 gr de

1 vaso de

yogurt + 250 gr

cancha + 1

naranjada

limonada + 1

de manzana

vaso de

galleta

limonada ALMUERZO

150 arroz +

100gr de arroz

150 gr talarin +

250 gr arroz +

100gr de pollo

+100gr de

50 gr de pollo +

150 pollo + 3

+´1 plato de

menestra+ 1

1 vaso de fresa

vasos de agua

sopa+ 2 vasos

porcion de

de refresco

pescado

EXTRAS (PM)

CENA

100gr arroz +

100gr de arroz+

100gr de tallarin 100 gr de arroz

50gr pollo+ 1 tz

50gr de papa +

+ 50 gr de pollo

+ 100 gr de

de leche

porción de

+ 1tz de leche

pollo + 1 vaso

de manzana

2 mandarinas

pescado EXTRAS

de leche

(NICHE) TOTAL GENERAL

FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA: 23 / 04 /2012 FECHA DE RECEPCION DE LA MUESTRA: 26 / 04 /2012 Estomatología Integral del Niño y el Adolescente II

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CONSEJO DIETETICO Paciente varón de 9años y m con talla 1.32cm y peso 42kg, con consumo elevado de carbohidratos y sobrepeso, con percentil de talla inferior por 2cm a P50 y peso elevado por 10kg sobre el P50 e IMC 24.13. Se recomienda disminuir la frecuencia de consumo de carbohidratos y reducción de entrecomidas y reducción de la cantidad de alimentos en las noches.

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EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO OCLUSAL SUPERIOR



Forma de la arcada: 



Ovoidea o parabólica

Forma del paladar 

ovalada



Facetas de desgaste: en piezas 55,65



Giroversiones 



Apiñamiento 



Distoversiones en pieza 22

ausente

Espacio de primates

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Arco de Baume

OCLUSAL INFERIOR



Forma de la arcada: 



Cuadrática

Forma del paladar 

Ovalada



Inserción del frenillo labial, lingual y laterales



Facetas de desgaste



Diastemas



Giroversiones 



mesioversiones en pieza 45

Apiñamiento 

Ausente



Espacio de primate



Arco de Baume

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LATERALIDAD DERECHA

Plano Sagital: 

Overjet (3mm)



Relación molar derecha clase II y plano terminal NR.



Relación canina derecha:



Curva de Spee conservada

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LATERALIDAD IZQUIERDA

Plano Sagital: 

Overjet (3mm)



Relación molar izquierda clase II y plano terminal con escalón mesial



Relación canina izquierda clase II



Plano de oclusión conservado

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FRONTAL EN OCLUSION

Plano Vertical: 

Overbite: 15%

Plano transversal: 

Desviación dela línea media hacia el lado derecho

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ANALISIS DE MOYERS TAMAÑO SUPERIOR 10

INFERIOR

10.5

7.5

9.5

8.5

10.5 -

5.5

MAXILAR SUPERIOR Espacio que queda

26.5

23.7

+2.8

+1.3

23.5

25.5

23.4

+0.1

+2.1

despues de alinear 1 y 2 Tamaño calculado de 3+4+5 Espacio que queda para el ajuste

MANDIBULA Espacio que queda despues de alinear 1 y 2 Tamaño calculado de 3+4+5 Espacio que queda para el ajuste

Diferencia total:

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N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses +2.8

+1.3

+0.1

+2.1

METODO DE TANAKA JHONSTON TAMAÑO SUPERIOR 10

INFERIOR

10.5

7.5

9.5

8.5

10.5 -

5.5

DIFERENCIA TOTAL +3.5 +2.5 +1.0 +3.0

EXAMENES RADIOGRAFICOS RADIOGRAFIA PANORAMICA

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PATOLOGIA ORAL SIN PRESENCIA DE PATOLOGIAS ORALES DENTICION PERMANENTE 28 DIENTES SECUENCIA DE ERUPCION CUADRANTE I: 14,15,13 CUADRANTE II: 24,25,23 CUADRANTE III: 37,34,35,33 CUADRANTE IV: 45,44,47,43 NOLLA O

---

NOLLA 1

---

NOLLA 2

---

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NOLLA 3 NOLLA 4

---

NOLLA 5

---

NOLLA 6

PZAS 17 27 37 47

NOLLA 7

PZA 44

NOLLA 8

PZAS 14, 15, 13, 23, 24, 25, 33, 34, 35, 45, 43

NOLLA 9

PZAS 16,12,11,21,22,26,36,32,31,41, 42, 46

NOLLA 10

----

REABSORCION RADICULAR

PIEZA

1/3

53,63,75,74,54,55,64,65

2/3

73,

REMANENTE CORONARIO (3/3)

84,85

DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Informe radiologico: Pza 64 IRL(O) con compromiso dentinario sin reaccion apical y RR 1/3 en raices DV y MV Pza 65: IRL(O) con compromiso de esmalte sin reaccion apical en raices MV(2/3RR) DV (2/3RR)

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N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses

Informe radiologico: pza 85 con reabsorcion radicular completa y pieza 45 en proceso eruptivo Pza 84 IRL en oclusal que afecta solo tejido de esmate con 2/3 RR y pza 44

proceso eruptivo

Informe radiologico Pza 75 IRL(o) compatible con lesion cariosa en 2/3 dentinarios con reduccion de cuerno pulpar mesial sin RR Pza 74 IRL en distal en esmalte compatible con lesion cariosa y camara pulpar amplia

RIESGO ESTOMATOLOGICO 1. ANTECEDENTE DE CARIES ALTO 2. DIETA ALTO 3. IHO

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N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses MODERADO RIESGO GENERAL: ALTO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

SISTEMICO  Paciente varón de 9años con leve sobrepeso ABEGS, LOTEP. ESTOMATOLOGICO  TEJIDOS BLANDOS o

Gingivitis marginal generalizada inducida por placa

Deformaciones y/o condiciones adquiridas en el desarrollo 

Frenillo labial fibroso



Frenillo lingual corto -

Recesión gingival en pieza 55(v)

 TEJIDOS DUROS o

Fosas y fisuras profundas sanas pzas 12(p),11(p),21(p),22(p)

Fisuras pigmentadas en pzas 16(o) 46(o)

Caries dental 

Lesión cariosa reversible: pieza 22 (v)



Lesion cariosa irreversible

 o

leve 26(o) 36(o)

moderada 55(o) 54(o) 64(od) 65(o) 74(od)

Pulpitis reversible: 75

Pieza con reabsorción radicular fisiológica 3/3 85,73,84

 OCLUSION: Maloclusion clase II  ACTIVIDAD DE CARIES: Activa  CONDUCTA: Receptiva

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CASO CLINICO

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses VI.

TRATAMIENTO 

FASE EDUCATIVA o



Motivacion, educación y fisioterapia

FASE PREVENTIVA o

Fluor fosfato acidulado 1.23% 1 aplicación semanal a intervalos de 2 semanas

o 



PASE REHABILITADORA o

Sellantes invasivos 36(o) 26(o)

Restauración con resina 16(o) 46(o)

Recubrimiento pulpar indirecto 75 , 64

Exodoncia de piezas 85, 73, 84

FASE DE MANTENIMIENTO o

VII.

Sellantes no invasivos piezas 22,21,11,12

Controles cada 2 meses

CRONOGRAMA DE CITAS 1 cita: Exodoncia 85 + IHO y fisioterapia 2 cita: Aplicación de sellantes no invasivos piezas 22(p), 21(p), 11(p), 12(p) 3 cita: Sellante invasivo piezas 16(o) + restauración con resina pieza 55 (o) y 54(o) 4 cita: sellante invasivo pza. 46(ov) + restauración con resina pza. + exodoncia de 44 5 cita: restauración con resina de 26(o)+ 64(o) y 65 (o) + IHO y fisioterapia +fluorización con fosfato acidulado 1.23% 6ta cita restauración con resina restauración con resina 74 (od) + recubrimiento pulpar indirecto pza. 75 7ma cita: IHO + profilaxis + exodoncia de pza. 73 y restauración con resina de pieza 36

Estomatología Integral del Niño y el Adolescente II

CASO CLINICO

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses 8va cita: IHO + Profilaxis + fluorización con fosfato acidulado 1.23% + instalación de aparato ortodontico fijo 9na cita: alta VIII.

PRONOSTICO Pza. 75: se realizara un tratamiento de restauración con recubrimiento pulpar indirecto a considerar que profunidad de cavidad puede requerir cambio de tratamiento a pulpotomia Pza. 64 se realizara tratamiento de operatoria con restauración con resina pudiendo ser necesario un recubrimiento pulpar indirecto

IX.

ANEXOS

Estomatología Integral del Niño y el Adolescente II

CASO CLINICO

N0 Historia clínica: 25288 Operador: Arias Otoya, Leycester Paciente: Alejandro Nilupu Rojas Edad: 8años 8 meses

‡ Grafico 1. Cuadro de percentiles en relación edad-peso-talla para pacientes varones de 2 a 20 años ‡

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