Guía Módulo II
Alimentación Temprana del Lactante Menor
Módulo II Alimentación Temprana del Lactante Menor
“La práctica debe siempre ser edificada sobre la buena teoría”
Leonardo Da Vinci Coordinador académico y del módulo: Liliana Ladino Meléndez ND.
Temario Opciones de la Alimentación Láctea en la Primera Etapa de Vida Indicaciones para el Uso de Fórmulas Lácteas Infantiles Indicaciones para el Uso de Formulas Lácteas Infantiles Especiales Preparación de Fórmulas Lácteas Guías para el Incremento de la Densidad Energética en las Fórmulas Infantiles
Objetivos Al finalizar el módulo usted deberá estar en la capacidad de: Reconocer las diferencias en cuanto a la composición de la leche materna, la leche entera de vaca y las formulas lácteas infantiles Clasificar las formulas lácteas infantiles y reconocer las principales indicaciones para su uso Identificar la forma correcta de preparar una fórmula láctea infantil y de adaptarla a las necesidades individuales de cada niño Describir como incrementar la densidad energética de las fórmulas infantiles
Leche Materna La leche materna (LM) es el alimento primordial en la mayoría de los niños. Sin embargo existen algunas indicaciones donde la lactancia debe ser suspendida, entre éstas se encuentran: Galactosemia, infecciones como VIH/SIDA, hepatitis B y C, tuberculosis, uso de antibióticos, quimioterapia, radioterapia, y otras situaciones específicas: muerte materna, adopción, sociales, económicas, culturales, políticas, etc. Para ello, la industria nos provee de un sinnúmero de fórmulas lácteas infantiles que podemos utilizar bajo algunas consideraciones clínicas y teniendo claro a pesar de todos los adelantos de la industria, ningún 1
alimento ha logrado reemplazar, ni igualar a la LM. Las fórmulas para la alimentación de los lactantes en su composición de macro y micronutrientes tratan de parecerse a la LM y adaptarse al máximo a la fisiología de digestión y absorción de nutrientes del lactante, para que le permita alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos; sin embargo, a pesar de la continua mejora en los últimos años, aun no se ha logrado reproducirla. ¹ http://www.radiobayamo.icrt.cu/noticia.php?id=8881
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Leche de Vaca Se debe recomendar el uso de la leche de vaca (LV) hasta después de los 12 meses de edad², debido a que su ingesta prematura puede ocasionar hemorragia gastrointestinal oculta, anemia ferropénica asociada a una disminución del déficit de hierro y del déficit motor y cognoscitivo, alta carga renal de solutos (CRS) con ingestas superiores a 720 ml/día a partir de esta edad³ , lo que impide que el crecimiento ponderal y lineal del niño continúe, y riesgo de alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV). http://madampatapuff.wordpress.com/2011/12/31/noel-baba-patapufftan-mektubun-var/
Proteina
Formula
Kcal
Leche Humana Madura
20
1.1 80% Suero 6
22
20% Caseina 1.7 80% Suero 9
20
3.4 20% Suero 21
Leche Humana Prematura
g
Tipo
% cal
20% Caseina
Carbohidrato g
Tipo
%Cal
7.2 Lactosa 42 8
Lactosa 44
Grasa
Grasas de
Leche 3.9 Grasa 52 0.8 1.3 28 14 0.03 Humana
290
g
3.9
Tipo
Grasa Leche Humana
%Cal Na K Ca P Fe Solutos Gastrointestinales
48 1.3 1.4 28 16 0.1
290
3.4 Mantequilla 49 2.1 3.9 123 96 0.05
260
Fórmulas Leche de Vaca Leche de Vaca Entera
80% Caseina
4.8 Lactosa 30
Grasa de
Zeiter DK. En: Wyllie R, Hyams JS, eds. Gastroenterología pediátrica 2001: 785‐798
Fórmulas Lácteas Infantiles Una de las primeras fórmulas fue hecha a base de una mezcla de harina de trigo, cebada, leche de vaca y bicarbonato de potasio, en el siglo XIX Von Bunge publicó el primer análisis de la composición tanto de la leche humana como la de vaca y de esta manera se conocieron las diferencias existentes entre ambas, con lo cual se comenzaron a efectuar desde entonces las modificaciones en esta leche para aproximarla lo más posible a la humana; siendo uno de los primeros cambios diluir la leche de vaca para reducir el contenido de proteínas y electrolitos, añadiendo azúcar para incrementar el contenido de hidratos de carbono. Posteriormente en el siglo X X se conoció la composición de la leche humana lo que le permitió a la industria realizar modificaciones cualitativas y cuantitativas a la leche de vaca ⁴,⁵,. Sin embargo, dichas modificaciones eran realizadas muy heterogéneamente por la industria lo cual motivó con el paso del tiempo a la implementación de normas reguladoras en la fabricación de las fórmulas lácteas emanadas por organismos científicos. 2
En 1977 el Comité de la ESPGHAN (The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) publicó las recomendaciones para la composición de una fórmula adaptada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF (The United Nations Children's Fund) en 1980 propusieron un código para la comercialización de las fórmulas para lactantes con el fin de promocionar la lactancia materna, dicho código fue aceptado por la mayoría de los países miembros de la OMS; en 1986 se presentó por medio de la FAO (Food and Agriculture Organization) y la OMS, el “Codex Alimentarius Commision” donde se establecen los límites mínimos y niveles máximos permisibles de algunos nutrientes de las fórmulas. En este mismo año la Academia Americana de Pediatría (AAP) por medio de la FDA (Food and Drug Administration) revisó los estatutos con la finalidad de conferir más autoridad normativa. En esta época también se publicaron las recomendaciones de las fórmulas de continuación y se dio la definición de éstas tanto por el Codex
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Alimentación Temprana del Lactante Menor Alimentarius así como por la Comisión de la Comunidad Europea 6. Posteriormente en 1990 la ESPGHAN revisó nuevamente las recomendaciones anteriormente publicadas para la composición de fórmulas de continuación, así como los límites permitidos; y ya finalmente en el 2005 se publicaron las recomendaciones de los estándares globales de las
fórmulas por la ESPGHAN quien para esta publicación reunió a un comité internacional de expertos quienes propusieron los límites mínimos y máximos, y emitieron los valores de seguridad en la adición de otros componentes ⁷.
Nutriente
Formula de Inicio
Formula de Continuación
Energía (kcal)
60‐75
60‐80
Hidratos de Carbono (g)
4,9‐9,5 (7‐14)
5‐10 (7‐14)
Lactosa (g)
>2,38(>3,5)
>1,26 (>1,8)
Proteínas (g)
1,2‐2, 04 (1,8‐3 g/100 kcal)
1,6‐3, 24 (2,25‐4,5 g/100 kCal)
Seroproteína / Caseína
60/40
20/80
Grasas (g)
2,72‐4, 42 (4‐6,5)
2,37‐4,68 (3,3‐6,5)
Ácido Linoleico (g)
0,2‐0, 82 (0,3‐1,2)
>0,21 (>0,3)
Sodio (mg)
13,6‐41 (20‐609
16,1‐57,5 (23‐85)*
Potasio (mg)
41‐98,6 (60‐145)
54,6‐132 (80‐208)*
Calcio (mg)
>34 (>50)
>63 (>90)*
Fósforo (mg)
17‐61,2 (25‐90)
>40(>60)*
Hierro (mg)
Suplementradas 0,3‐1 (0,5‐1,5)
0,72‐1,44 (1‐2)
por 100mL (por 100 kcal)
por 100mL (por 100 kcal)
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 584‐599
Energía: El Comité de Expertos de la ESPGHAN en su más reciente publicación revisó y reestructuró las recomendaciones en las que se propuso reducir los límites máximos tanto en las fórmulas de inicio como en las de continuación⁷. Esta modificación se realizó con la finalidad de que el contenido energético sea lo más similar a la leche humana y debido a que es bien conocido que el patrón de crecimiento difiere entre los lactantes alimentados al seno materno y los alimentados con fórmula, ya que los primeros presentan su propio mecanismo de autorregulación a diferencia de los alimentados con fórmula en los cuales el riesgo de sobrealimentación es mayor. La mayoría de las fórmulas lácteas infantiles aportan 67 Kcal/100ml 3
reconstituidos, que es lo mismo que decir: 67 Kcal/dl, 0.67 Kcal/ml, 20 Kcal/onza ó 22 Kcal/medida; salvo en algunas excepciones como las de prematuros que aportan 80 Kcal/100ml, y las poliméricas y algunas de crecimiento que pueden llegar aportar hasta 100Kcal/100ml, lo que corresponde a una densidad energética (DE) de 1 Kcal/ml. Es necesario considerar la forma en la cual se presenta la información nutricional porque puede ser de diferentes formas: por 100 ml reconstituidos, por 100 Kcal, por 100 gramos de polvo, por medida la cual cambia dependiendo de la casa comercial, etc. De no considerarse esto, se puede cometer un cálculo erróneo que daría lugar a un aporte sobrestimado o subestimado de energía y nutrientes.
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Alimentación Temprana del Lactante Menor Proteínas: El contenido de proteína debe ser lo más similar posible al de la LM y a su perfil de aminoácidos. La leche humana y la leche de vaca difieren sustancialmente en la concentración y composición de proteínas. El rango entre las proteínas del suero y la caseína de la leche de vaca es en promedio 20:80 con predominio de β‐lactoglobulina en el suero y en la leche humana en promedio 60:40 siendo la α‐lactoalbúmina la proteína dominante, además de ser una proteína rica en triptófano, el cual es precursor de la serotonina y se encuentra aproximadamente en un 50% menos en la leche de vaca, por lo tanto está limitado en las fórmulas; razón por la cual la industria encargada de la elaboración y comercialización de las fórmulas lácteas invierte la relación del suero y la caseína de la leche de vaca. Como resultado las fórmulas han sido desarrolladas con una menor cantidad de proteína pero elevando las concentraciones de α‐lactoalbúmina y por lo tanto también de triptófano, disminuyendo así, el contenido de la β‐lactoglobulina (proteína que se ha asociado con procesos alérgicos), además de mejorar la carga renal de solutos con dicho cambio 8,9 ,. El contenido de la proteína debe ser por lo menos 80% con respecto a la leche humana, incluso la ESPGHAN recomienda que por valores energéticos tanto los aminoácidos indispensables como los condicionalmente indispensables deben contener al menos los valores correspondientes a la leche humana . Lípidos: Los lípidos son la fuente energética predominante, tanto en los lactantes alimentados con L M como en los alimentados con fórmula, proporcionando en promedio entre el 40 y el 55% del valor energético total (VET), además son el vehículo para la absorción de vitaminas liposolubles. El 70% de los triglicéridos de la leche humana es proveniente del ácido palmítico, el cual se encuentra esterificado en la posición β. La mayor parte de los ácidos grasos son mejor absorbidos como monoglicéridos que como ácidos grasos libres, dado que los monoglicéridos forman micelas mixtas impidiendo la formación de jabones insolubles de calcio ¹⁰. Durante el proceso de 4
elaboración de las fórmulas lácteas se sustituyen los lípidos de la LV por una mezcla de aceites vegetales (aceite de palma, de maíz, soya, cártamo), debido a que con este cambio se logra mejorar la digestibilidad y absorción ¹ . La recomendación emitida por la E S P G H A N para el aporte de ácidos grasos poliinsaturados necesarios para la optimización en el desarrollo mental y visual del lactante, es en promedio de no más del 2% de w6 y 1% de w3 del total de ácidos grasos y la recomendación de la relación es de 5‐15:1 respectivamente¹¹. Hidratos de carbono: La lactosa es el principal hidrato de carbono presente en la leche humana, proporciona en promedio el 40% del VET y también en las fórmulas lácteas, ya que se adiciona hasta alcanzar aproximadamente 7g/100ml puesto que en la LV está presente en menor cantidad. Además están permitidos otros tipos de hidratos de carbono como: maltodextrinas, sólidos de jarabe de maíz, almidones pregelatinizados. Sin embargo, la opinión del comité de expertos de la ESPGHAN es que la lactosa debe ser el hidrato de carbono principal de las fórmulas lácteas, debido a que cierta cantidad de lactosa se fermenta a nivel intestinal permitiendo la proliferación de la flora bacteriana y creando un medio ácido que suprime el crecimiento de microorganismos patógenos al mismo tiempo que estimula la absorción de calcio y de fósforo. Con respecto a la sacarosa la recomendación es la no adición a las fórmulas lácteas destinadas a la alimentación del lactante durante los primeros 4‐6 meses⁷. Vitaminas y Minerales: Los niveles de vitaminas y minerales deben ser adecuados. Se recomienda un rango de adición de 0.3‐1.7mg por cada 100kcal de hierro, debido a que la biodisponibilidad de éste en la LV es menor que en la leche humana ¹². Otros minerales importantes son el calcio y el fósforo y deben tener un valor mínimo en las formulas lácteas de 40 mg/100 ml y 20 mg/100 ml respectivamente, además se recomienda que su relación no sea menor a 1:1 pero tampoco mayor
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Alimentación Temprana del Lactante Menor a 2:1. Se aconseja un aporte de zinc de 0,2‐0,6 mg/100 ml y un aporte de cobre y manganeso similar al que tiene la LM. Con relación a vitaminas, los distintos comités de nutrición asumen las recomendaciones del Codex Alimentarius. Adicionalmente, se debe realizar una modificación en la cantidad de sodio y potasio para disminuir la CRS, de la misma manera se adicionan vitaminas con la finalidad de que sean cantidades muy similares a las presentes en la LM. Otros Componentes: Es prioritario mencionar que existen otros componentes que han sido agregados por la industria con previo sustento científico y ausencia de efectos adversos, y con el único fin de brindar mayores beneficios al lactante. Es el caso de los nucleótidos ¹³, taurina, inositol, colina, ácidos grasos poliinsaturados PUFAs, glutamina, prebióticos y probióticos, entre otros 1. De igual manera cabe aclarar, que estos componentes han sido aprobados por el comité de expertos de la ESPGHAN así como también por la legislación de fórmulas infantiles. Las principales indicaciones para el uso de fórmulas lácteas para lactantes son: 1) Sustituto de la LM en aquellos en quienes la lactancia materna se contraindicada por alguna razón médica; 2) Complemento en aquellos lactantes alimentados con LM que no incrementan de peso adecuadamente, y 3) Sustituto o complemento de la LM, en lactantes cuyas madres eligen no amamantar o no hacerlo de forma exclusiva.
Clasificación de las Fórmulas Lácteas Infantiles: Las fórmulas infantiles se han dividido en fórmulas estándares y especiales. Las Fórmulas Estándares son aquellas que no tienen ninguna modificación en sus nutrientes y están diseñadas lo más parecido posible a LM, son consideradas como la alimentación de elección en aquellos lactantes que no son alimentados con LM o bien en quienes se interrumpe la lactancia materna antes del primer año de edad, entre éstas se encuentran las fórmulas de inicio F1, continuación o seguimiento F2 y crecimiento F3 ¹ . Por otro lado, las Fórmulas Especiales, están diseñadas para situaciones específicas donde el lactante tiene unos requerimientos de nutrientes diferentes a los de un lactante normal, bien sea por alguna patología específica o bien, por su estado nutricional. Éstas fórmulas especiales incluyen las fórmulas para prematuros, las recientes fórmulas de transición, fórmulas sin lactosa, fórmulas con proteína de origen vegetal (soya, arroz), fórmulas antiestreñimiento AE, anticólico AC, “Confort”, fórmulas antiregurgitación AR, fórmulas para errores innatos del metabolismo, fórmulas poliméricas conocidas como complementos o suplementos nutricionales, fórmulas peptídicas‐ oligoméricas con proteína hidrolizada, ya sean parcialmente hidrolizadas (mal conocidas como hipoalergénicas HA) o extensamente hidrolizadas, semielementales y fórmulas elementales‐ monoméricas o de aminoácidos (AA) libres ¹⁴,¹⁵,¹⁶.
Fórmulas Estándares
Fórmulas Especiales
Fórmulas Especiales
Inicio
Prematuros
Poliméricas
Continuación o Seguimiento
Transición (PDF)
Peptídicas ‐Oligoméricas:
Crecimiento
Sin Lactosa
Parcialmente hidrolizadas (PH)
Proteína de Origen Vegetal: Soya, Arroz.
Extensamente hidrolizadas (EH)
Antiestreñimiento AE, Anticólico AC, Confort
Semielementales (SE)
Antirregurgitación AR
Monoméricas: Elementales (AA libres)
Errores Innatos del Metabolismo 5
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Alimentación Temprana del Lactante Menor Fórmulas de Inicio: Se definen como sucedáneo de la LM*, que satisfacen las necesidades nutricionales normales de los lactantes hasta los primeros 6 meses de vida, siempre y cuando esté adaptado a sus características fisiológicas, es decir, que sea coherente con el peso normal de un niño con la misma edad. *Un sucedáneo de la LM es un producto alimenticio que se presenta como sustituto parcial o total de la LM, sea o no adecuado para ese fin, que debe estar preparado industrialmente según normas aplicables del Codex Alimentarius ¹⁷,¹⁸. Fórmulas de Continuación o Seguimiento: Es un alimento pensado para utilizarse como porción líquida de la dieta en el proceso de introducción de la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad hasta el año. Estos productos no son sucedáneos de la LM y no deben ser presentados como tal³. Fórmulas de Crecimiento: Después del primer año de edad los lactantes pueden ingerir leche entera de vaca, bajo esta recomendación existen las fórmulas de crecimiento que están fortificadas con hierro, contienen ácidos grasos poliinsaturados y están adicionadas con diferentes vitaminas y minerales para enriquecerlas, como fuente de hidratos de carbono pueden contener sólidos de jarabe de maíz, lactosa y sacarosa ¹⁹.
http://bebesblog.com/2011/11/12/¿hasta-cuando-el-biberon-para-tomar-leche/
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Fórmulas para Prematuros: Están diseñadas para lograr una tasa similar al patrón de crecimiento intrauterino, por esto contienen un mayor aporte de macronutrientes, lo que hace que tengan una mayor DE, permitiendo conseguir una mayor ingesta energética en un volumen menor. Sus proteínas alcanzan un grado de hidrólisis, adicional a la suplementación con taurina que hace que el aminograma sea más parecido al de la LM. Contienen en promedio 50% de lactosa y el resto puede ser maltodextrinas y sólidos de jarabe de maíz. Contienen lípidos como aceites de origen vegetal y están adicionadas con triglicéridos de cadena media (TCM), además de contener ácidos grasos esenciales ²⁰. Son fórmulas destinadas para lactantes prematuros o incluso recién nacidos a término que hayan tenido bajo peso al nacer (< 2.500 gramos). Antiguamente se mantenían hasta que el lactante alcanzaba la semana 38 de edad corregida o un peso mínimo entre 2.500 a 3.000 gramos¹⁶. Sin embargo desde que existen las fórmulas de transición esta práctica puede cambiar. Las Fórmulas de Transición son conocidas como fórmulas para el prematuro después del alta hospitalaria ó PDF (Post Discharge Formula por sus siglas en inglés). Aportan menor aporte energético que las fórmulas para prematuros pero mayor aporte que las de inicio, al igual que el contenido de proteínas. Tienen mayor aporte de calcio y fósforo que las fórmulas de inicio26. La ESPGHAN recomienda su uso hasta la semana 52 postconcepcional y la AAP hasta los 9 a 12 meses de edad corregida o hasta que el peso para la talla este por arriba del percentil 25th²¹. Fórmulas Sin Lactosa: Las fuentes de hidratos de carbono con las que se sustituye la lactosa pueden ser: maltodextrinas, sacarosa y sólidos de jarabe de maíz, por esto su baja osmolalidad y mejor digestión y absorción. Sin embargo, pueden llegar a presentar un contenido residual mínimo de lactosa de aproximadamente 6 mg/100ml. Es necesario hacer énfasis en que la lactosa es indispensable para la absorción de calcio y que por ello, estas fórmulas deben
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Alimentación Temprana del Lactante Menor ser destinadas solo cuando existe una intolerancia secundaria a la misma o en el déficit primario de lactasa. Eliminar la lactosa de la dieta de forma prolongada no es un hecho sin importancia y debe estar justificado clínicamente. Se ha demostrado que la eliminación de la lactosa en el tratamiento inicial de la diarrea infecciosa no está justificada, por lo que la ESPGHAN no lo recomienda ⁷. Contienen lípidos como aceites de origen vegetal. Fórmulas con Proteína de Origen Vegetal: ‐Soya: Las fórmulas infantiles de soya cumplen las recomendaciones de la ESPGHAN y de la AAP para las fórmulas de inicio y continuación. Tienen un mayor contenido en proteínas que las de la LV (2,25 g/100Kcal versus 1,8 g/100Kcal). Están suplementadas con metionina, taurina y carnitina. Son libres de lactosa, pero se agregan polímeros de glucosa y sacarosa, la cual se sugiere que no sobrepase el 20% e incluso pueden contener almidón. Los lípidos son aceites vegetales de soya, maíz o coco. Están suplementadas con hierro, zinc, calcio y fósforo debido a la alta cantidad de fitatos que puede inhibir su absorción, y la relación calcio fósforo debe estar entre 1.2:1 y 2:1. Las indicaciones que la AAP ha establecido para su uso son: 1. Necesidad de una dieta exenta de lactosa: intolerancia comprobada a la lactosa (primaria o secundaria) y galactosemia. 2. Lactantes de familias vegetarianas que no pueden recibir lactancia materna y los padres desean evitar fórmulas derivadas de proteínas animales. 3. Niños mayores de 6 meses con APLV mediada por IgE que no están sensibilizados a la proteína de la soya. No está indicado su uso en la enteropatía sensible a la proteína de leche de vaca ni en la alergia no mediada por IgE. Tampoco se indica su uso en la prevención de enfermedades atópicas en niños de alto riesgo, ni en la prevención ni en el manejo del cólico del lactante, ni en las regurgitaciones o en los cuadros de llanto prolongado. Las fórmulas de soya son una opción terapéutica frente a los hidrolizados de proteína de la LV por su mejor sabor y, por ende, mejor aceptación, al igual que por su menor costo ²²,²³,²⁴,²⁵. 7
Fórmulas Antiestreñimiento (AE), Anticólico (AC) y Confort: Las fórmulas “Confort” reúnen las características de las fórmulas AE y las fórmulas AC, es decir que son AE y AC. Estas fórmulas están destinadas para solucionar problemas digestivos menores. A las fórmulas antiestreñimiento se les modifican los lípidos logrando el ácido palmítico en posición beta, igual que en la LM. Tienen magnesio como efecto laxante e inducen la motilidad intestinal por el estímulo de la colecistoquinina, de forma adicional tienen una relación calcio fósforo de 2:1 lo que evita los jabones de calcio. Las fórmulas anticólico tienen las proteínas parcialmente hidrolizadas, lo cual hace más fácil su digestión y algunas tienen hidratos de carbono como maltodextrinas con un menor contenido de lactosa, lo que hace que se disminuya los gases abdominales¹⁶. Fórmulas Antirregurgitación (AR): Contienen como espesante harina de semilla de algarrobo, almidón de m a í z o a r r o z p r e g e l a t i n i z a d o e n u n 25 ‐ 3 0 % aproximadamente. La fermentación de la harina de algarrobo en el colon da lugar a unas heces más blandas y acelera el tránsito intestinal pero en algunos casos puede producir dolor abdominal y diarrea. Los almidones tienen una mejor digestibilidad y no producen los efectos secundarios de la harina de algarrobo aunque aumentan ligeramente el valor energético de la fórmula. Además contienen lactosa y polímeros de glucosa. En este tipo de fórmulas se utiliza caseína como la principal fuente proteica, siendo la relación suero caseína de 30:70, muy similar a la de la LV. La precipitación de la caseína en el estómago por su mayor viscosidad puede retardar el vaciamiento gástrico y tener un efecto tampón, ya que se flocula con el pH gástrico del estómago formando una mezcla viscosa. Algunas de estas fórmulas tienen menor contenido de lípidos para acelerar el vaciamiento gástrico, sin embargo siguen siendo mezcla de aceites vegetales con ácidos grasos poliinsaturados. Están indicadas en el tratamiento del lactante regurgitador, más no en el tratamiento para el reflujo gastroesofágico. La ESPGHAN recomienda su uso sólo en niños con fallo de medro debido a las pérdidas de
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Alimentación Temprana del Lactante Menor nutrientes asociadas a las regurgitaciones junto con un tratamiento médico adecuado y bajo supervisión médica ¹, ⁷,¹⁵ Fórmulas para Errores Innatos del Metabolismo: Existe una gran variedad de estas fórmulas, ya que se encuentran modificadas en cuanto al contenido de aminoácidos según el error innato de proteínas al que correspondan. Sin embargo, también se consiguen algunas especiales para errores innatos del metabolismo de lípidos. Fórmulas Poliméricas: Son aquellas fórmulas donde se encuentra la proteína intacta, con polipéptidos de alto peso molecular. Los lípidos principalmente se encuentran como mezcla de aceites vegetales pero algunas pueden contener TCM. Estan exentas de lactosa por lo que sus hidratos de carbono pueden estar como almidones hidrolizados y maltodextrinas. Tienen una DE que varia entre 1 Kcal/ml hasta 1.5 Kcal/ml. ²⁶ Estan indicadas para situaciones específicas, que se abordarán en módulos posteriores. Fórmulas Peptídicas ‐ Oligoméricas: En este tipo de fórmulas las proteínas de la LV del suero o la caseína son procesadas por diversos métodos para obtener péptidos de diferentes tamaños. Pueden ser parcial o extensamente hidrolizadas. Fórmulas Parcialmente Hidrolizadas (FPH): Las fórmulas parcialmente hidrolizadas contienen en su composición péptidos con peso molecular de 5000‐ 10000kDa, pero no son estrictamente fórmulas hipoalergénicas (HA) debido a que no cumplen los criterios establecidos ya que el porcentaje de proteína hidrolizada que contienen es bajo ²⁷. Contienen lactosa, maltodextrinas, y sus lípidos son una mezcla de aceites vegetales. Están contraindicadas en el tratamiento de la APLV pero por su contenido mínimo de péptidos hidrolizados pueden tener efectos preventivos en el caso de niños con antecedentes de atopia familiar, de alto riesgo alérgico cuando existe un padre y/o madre y/o un hermano con historia de alergia demostrada. 8
Fórmulas Extensamente Hidrolizadas (FEH): Estas fórmulas tienen en su composición proteínas que han sido sometidas a diversos grados de hidrólisis con altas temperaturas, obteniendo un porcentaje pequeño de aminoácidos libres y péptidos de diferentes tamaños en promedio <1500 kDa, y pueden ser hidrolizados de caseína o de suero. El contenido de lactosa es casi nulo en los hidrolizados de caseína, los de suero en cambio contienen lactosa y maltodextrinas, el resto de la composición es similar al de una fórmula adaptada. Están indicadas en el tratamiento de la APLV de los niños que no tienen problemas de malabsorción ni de desnutrición y por lo tanto, no es necesario modificar el contenido de hidratos de carbono ni lípidos ¹⁶. Fórmulas Semielementales (FSE): Este tipo de fórmulas contienen proteínas extensamente hidrolizadas y difieren de éstas porque el tipo de hidratos de carbono y lípidos que contienen son diferentes. Las FSE no contienen lactosa y sus hidratos de carbono están dados por maltodextrinas y algunas contienen almidones; en cuanto a lípidos, contienen TCM y ácidos grasos esenciales. Están indicadas en el tratamiento de problemas mayores de malabsorción o grados avanzados de desnutrición ²⁸. Fórmulas Elementales o Monoméricas: En este tipo de fórmulas todo el contenido proteico se encuentra en forma de aminoácidos libres, y debido a que la hidrólisis es muy extensa la osmolalidad se incrementa. Los hidratos de carbono se encuentran como sólidos de jarabe de maíz o maltodextrinas, además contienen TCM en un 40% aproximadamente1.Según las últimas guías DRACMA éstos tipos de fórmulas están indicadas como fórmula de primera elección en tres situaciones específicas: 1. Esofagitis eosinofílica, 2. Anafilaxia, 3. Hemosiderosis pulmonar. De forma adicional, cuando el tratamiento de la APLV con FEH lleve dos semanas sin mejoría de la sintomatología se puede utilizar una formula elemental, al igual que en una alergia no mediada por IgE como gastroenteritis o proctocolitis eosinofilica o en un niño con malnutrición grave ¹,²⁹.
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Proteína Intacta 15.000 ‐ 70.000 daltons
Extensamente Hidrolizada y Semielementales >80% <1.500 daltons Hipoalergenica
Parcialmente Hidrolizada >20% >1.500 daltons
Aminoácidos Libres
American Academy of Pediatrics: United States of America 2009.
Criterios para la Selección de una Fórmula Láctea: Para la adecuada elección de una fórmula láctea se deben tener en cuenta unos criterios mínimos: Edad, estado nutricional, enfermedad de base, condición clínica, aporte hídrico tolerado, capacidad de digestión y absorción de nutrientes, costo y disponibilidad
Preparación ml que equivale 1 onza= 0,143 X 100%) y si en cambio, la medida pesa 8.3 gramos (para 2 onzas), el porcentaje es de 13.8%, (8.3 gramos / 60 ml que equivale a 2 onzas= 0,138 X 100%), todo depende de la medida en gramos y la preparación indicada por la casa comercial. Es prioritario mencionar que la preparación adecuada es agregar primero el agua hervida y después la fórmula láctea en polvo, ya que de este modo se garantiza cubrir el aporte hídrico con agua y no con volumen.
http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=6839&idsec=182
En cuanto a su preparación la mayoría se preparan 1 medida por 1 onza de agua, sin embargo algunas casas comerciales tienen en su preparación 1 medida por cada 2 onzas, para lo cual se debe tener especial cuidado en el momento exacto de indicarle la preparación a la madre, ya que se puede dar una recomendación equivoca y ocasionar que la fórmula se concentre o se diluya sin ser necesario. En general la mayoría de las fórmulas comerciales se encuentran a un porcentaje que oscila entre el 13% y 17.5%. Esto quiere decir por ejemplo, que si una medida pesa 4.3 gramos (para 1 onza), el porcentaje es de 14.3%, (4.3 gramos / 30 9
Incremento de la Densidad Energética: Para realizar un correcto incremento de la densidad energética es necesario establecer como primera instancia, el requerimiento energético del paciente, su ingesta y patología actual. De este modo se podrá estimar cual es el incremento que se necesita hacer y de qué forma poderlo alcanzar, puesto que algunos módulos energéticos incrementan la osmolalidad y si se hace con la misma fórmula se podría incrementar la carga proteína y con esto la CRS. Entre los módulos energéticos disponibles en Colombia tenemos: aceite vegetal cuyo aporte energético es de 9 Kcal/ml y se recomienda en un porcentaje máximo del 5%; cereales infantiles cuyo aporte energético es de 4
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Alimentación Temprana del Lactante Menor Kcal/g y se recomienda en un porcentaje entre el 8% y 12%, éste último con el objetivo de espesar la fórmula de niños con regurgitación y bajo peso; y maltodextrinas cuyo aporte energético es igual al de todos los hidratos de carbono y se recomienda en un porcentaje del 5%, aunque se puede utilizar hasta el 8‐ 15% con excepciones para algunas patologías ³⁰. Sin
embargo las fórmulas para recuperación nutricional de la OMS ³¹ F75 y F100 utilizan otros tipos de módulos energéticos, más comunes y menos costosos. A continuación se enlistan algunas de las consideraciones para el incremento de energía a través de módulos de macronutrientes.
Indicaciones para el uso de Módulos Energéticos Hidratos de Carbono
Lípidos de Cadena Larga
Trigliceridos de Cadena Media
Cardiopatía congénita
Displasia Broncopulmonar
Quilotórax
Vaciamiento gástrico retardado
Malabsorción de hidratos de carbono
Malabsorción de grasas
Retraso en el crecimiento
Diarrea
Linfagiectasia
Regurgitación
Retraso en el crecimiento
Prematurez
Glucogenosis
Estados hipermetabólicos
Traumatismo del conducto torácico
Estados hipermetabólicos
Hepatopatías
Adaptada de Davis A, Baker S. The use of modular nutrients in pediatrics. JPEN 1996; 20: 228‐236
Evaluación de Conocimientos 1. Mini Caso: Lactante menor masculino de 8 meses con peso de 4770 gramos, con diagnóstico médico de derrame pericárdico y desnutrición aguda grave, quien recibe 8 tomas de 3 ½ onzas de agua + 4 medidas de FEH + 1 ½ medida* de cereal de avena. Calcule el aporte de Kcal/Kg/día y g de proteína/Kg/día que el lactante esta recibiendo, al igual que los gramos de polvo de la fórmula y del módulo energético por toma y al día que la mamá utiliza. *Los cereales infantiles no incluyen cuchara medidora, pero es usual que las mamás utilicen la misma de la fórmula láctea. 2. ¿Cuál de las siguientes expresiones no corresponde al aporte energético de una formula estándar? a) b) c) d)
20 Kcal/onza 22 Kcal/medida 0.67 Kcal/ml 0.67 Kcal/dL 10
3. Un preescolar con diagnósticos de síndrome de intestino corto, malabsorción intestinal, postoperatorio de ileostomía de 2 bocas, quien tiene una desnutrición severa tipo marasmo y a quien lo alimentan por SYT, debería recibir una fórmula elemental. a). b).
Verdadero Falso
4. Alimento considerado sucedáneo de la leche humana: a) b) c) d)
Formula de prematuros Formula de inicio Formula sin lactosa Formula de inicio y continuación
Guía Módulo II
Alimentación Temprana del Lactante Menor 5. ¿Le ofreceria una formula polimérica a un lactante menor con diagnóstico de ácidemia isovalérica, quien tiene retardo en el crecimiento y se alimenta por SOG?
8. ¿Cuál de las siguientes, es la mejor opción para alimentar a un recién nacido a término con peso de 3000 gramos?
a) b)
a) b) c) d)
Si No
6. El contenido de lactosa en esta fórmula es nulo: a) b) c) d)
Hidrolizada de prematuros Formula sin lactosa Formula de continuación sin lactosa Hidrolizada de caseína
9. Identifique 3 diferencias entre las fórmulas F75 y F100 de la OMS.
7. ¿Qué tipo de fórmula le ofreceria a un lactante hijo de padre con rinitis alérgica, quien se alimenta por via oral y su madre no lo puede lactar? a) b) c) d)
Lactancia materna exclusiva Fórmula de inicio Fórmula de transición Fórmula para prematuros
Parcialmente hidrolizada Extensamente hidrolizada Semielemental Elemental
10. Ejercicio: ¿Cómo le indicaría a la madre adoptiva de una lactante femenina de 4 meses de edad con peso de 6.5 Kg, que le prepare una fórmula de inicio a dilución normal para que cubra su requerimiento energético?.
Respuestas Guía Módulo 1: 1E / 2DE / 3C / 4B / 5C / 6D / 7.1F.2V.3F.4F.5V / 8D /
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