Paciente pediåtrico febril Icesi Medicina –Comfandi san Nicolas
Temas a Tratar: • Definición. • Fisiopatología. • Causas. • Actitud en Urgencias. • Pautas de Manejo. • Tratamiento. • Fiebre según AIEPI.
Contexto Respuesta inflamatoria sistémica: -Patología subyacente VÍRICA -No px ejercicio intenso, ↑temperatura ambiental, reacciones vacunales
Principal motivo de consulta en urgencias ↑ a ↓edad 20-30% ambulatorias
< 36 meses 20% sin foco
Ansiedad en Padres
DEFINICIONES Hiperpirexia T° >41,1°C
ETIOLOGÍA +común infecciosas: • Virales • Pensar otras etiologías • EF Y Anamnesis
ETIOLOGÍAS DE LA FIEBRE
Etiología infecciosa según la edad
Tip o
de
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Fisiopatologia: Concepto de Termoregulacion
Sustancias inductoras de PE
Fisiopatologia: Concepto de Termoregulacion
Pirogenos Endogenos: Son sustancias bioactivas ( Citoquinas). Son sintetizadas por el sistema monocitomacrofago. Son moléculas relativamente grandes entre 1500030000 daltons.
Antipireticos endogenos â&#x20AC;˘ Hormona estimulante de melanocitos. â&#x20AC;˘ Somatostatina. â&#x20AC;˘ Arginina Vasopresina
ACTITUD EN URGENCIAS En todos los niños con fiebre debe realizarse una anamnesis y EF completos para valorar la afectación del estado general y la posible etiología de la fiebre
in m
E
ed iat UR a GE NT
Ate nc ión
• Lactantes <3 meses
• Hiperpirexia (Tº > 41ºC)
• Exantema petequial
• Signos neurológicos
• Alteración del nivel de conciencia
• Actividad convulsiva
• Aspecto séptico
• Obstrucción de vía aérea
Aunque no son propiamente cuadros de fiebre sin foco
Anamnesis •
Edad
•
Temperatura: entre mas alta sea mayor riesgo de bacteriemia. En los neonatos puede tener una infección grave con escasa elevación de la Tº e incluso sin fiebre
•
RN: Antecedentes perinatales (RPM >18h, RNPT, necesidad de hospitalización)
•
Enfermedades anteriores (infección urinaria)
•
Calendario vacunal e inmunizaciones recientes
•
Tratamiento antibiótico previo
•
Reactividad del niño con los padres
•
Alteración del sueño o la alimentación
•
Síntomas: vomito, diarrea, dificultad respiratoria
Fiebre postvacunación DPT
MMR
◦ Difteria + Tos ferina + Tétano
◦ Parotiditis + Sarampión + Rubeola
◦ Fiebre en las 24-48 h siguientes
◦ Fiebre a los 7-10 días siguientes
Examen Físico • Completo y sistematizado • Objetivar los hallazgos físicos • Utilizar escalas de puntuación
Lactantes
>7 Riesgo alto de infecci贸n bacteriana grave
3 – 36 meses ≤ 10 Bajo riesgo de IBG ≥ 16 Alto riesgo de IBG
Pruebas complementarias Indicadas en funci贸n del estado general, edad y magnitud de la fiebre
Leucocitos
ProteĂna C Reactiva
Procalcitonina (PCT)
Análisis de orina • ITU es la infección mas frecuente en los lactantes febriles • Es mas probable en: -
Niños < 1 año no circuncidados
-
Niñas > 2 años con Tº > 39ºC
-
Antecedentes de ITU o alteraciones de las vías urinarias
Análisis de orina Tira Reactiva • Método mas útil y barato para detección de ITU • Nitritos: parámetro mas especifico • Leucocitos: mayor sensibilidad • Puede ser normal en < 6 meses
Urocultivo • Dx definitivo de ITU • Es fundamental la técnica de recolección de orina para que sea lo mas estéril posible
Radiograf铆a de t贸rax
Liquido cefalorraquĂdeo
Pautas de actuaci贸n en funci贸n a la edad
Niños < 15 días 1. Hospitalizar 2. Indicado estudio completo de sepsis: -
Hemograma
-
PCR
-
Hemocultivos
-
Urocultivó
-
Uroanálisis
-
Cultivo de LCR
2. Tratamiento antibiótico empírico (E.V) Ampicilina 200mg/kg/d + Amikacina o gentamicina 5mg/kg/d
Niños entre 15 días – 3 meses Examen físico alterado (YIOS > 7) y/o Paraclínicos alterados.
1.Hospitalizar 2.Antibióticoterapia empírica
Niños entre 15 días – 3 meses Examen físico normal (YIOS < 7) y Paraclínicos sin alteraciones Niño < 30 días 1. Dejar en observación 2. Sin Antibióticoterapia
Niño > 30 días 1. ambulatorio 2. Cita control en 24 hrs
Niños entre 15 días – 3 meses Niño con: - Examen físico normal (YIOS < 7) - Paraclínicos alterados
1. Hospitalizar 2. Antibióticoterapia empírica 3. Si no se encuentra foco de fiebre punción lumbar
Paraclínicos Criterios analíticos de bajo riesgo de IBG en niños < 3 meses Leucocitos
5.000 – 15.000 /mm3
Neutrófilos inmaduros
< 1.500 /mm3
PCR
< 3 mg/dl
Índice neutrófilos maduros/totales
< 0,12 en el 1er mes y 0,2 en el 2do mes.
Sedimento urinario
< 5 leucos x campo
Niños entre 3 meses – 3 años SEGÚN ESTADO GENERAL (ESCALA DE YALE) Mal estado general (YALE >16) Realizar: hospitalización Paraclínicos de sepsis Antibióticoterapia empírica Cefotaxima 200-300mg/kg/d en 3-4 dosis o ceftriaxona 100mg/kg/d, 1 dosis diaria.
Niños entre 15 días – 3 meses Regular estado general (YALE 11-15) Realizar:
Alteraciones - Hospitalizar - Antibióticoterapia empírica
Paraclínicos: (hemograma,PCR,hemocultivo, urocultivo, uroanalisis) Valorar posibilidad de punción lumbar sobretodo < 12 meses.
Normales - Observación 12hr - Se manda a casa con Sx de alarma
Niños entre 15 días – 3 meses Niños con: leucos > 20.000, N: > 10.000 sx respiratorios o fiebre > 5 días Realizar: Rx tórax por alto riesgo de neumonía.
Niños entre 15 días – 3 meses Buen estado general (YALE <10) Pauta de actuación según la fiebre T° < 39 mandar a casa –
Tto. Antipirético
–
Sx. De alarma
Niños entre 15 días – 3 meses Buen estado general (YALE <10) T° >39 uroanálisis Alterado: - Antibióticoterapia ambulatoria
Normal + T°<40 o T°> 40 + vacuna neumológica heptavalente (al menos 2 dosis) Realizar: ● Manejo ambulatorio ● Tto. Antipirético ● Sx de alarma
Niños entre 15 días – 3 meses Buen estado general (YALE <10) T° >40 , uroanálisis normal y No inmunizados Realizar: •
Hemocultivos
• paraclínicos Sin alto riesgo de IBG - Ambulatorio - Sin Antibióticoterapia
Con alto riesgo de IBG Ambulatorio Antibióticoterapia: amoxicilina 90mg/kg/d en 3 dosis VO o Ceftriaxona 50mg/kg/d 1 dosis IM Valoración por pediatría en 24 hrs
Paraclínicos Criterios analíticos de bajo riesgo de IBG en niños > 3 meses hasta 3 años de edad. Leucocitos
> 15.000 /mm3 (sobretodo > 20.000)
Neutrófilos inmaduros
> 500 /mm3
PCR
> 7 mg/dl
Sedimento urinario
> 5 leucos x campo
Niños > 3 años Sin antecedentes de riesgo Examen físico normal Realizar: Observación Manejo de la fiebre
MANEJO • Mantener bien hidratado . • Medios físicos producen una disminución transitoria y leve. • Farmacos: acetaminofem 10-15 mg/kg/dosis o ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis. Vía oral cada 6-8 horas. Ibuprofeno no en <12meses Tasa Filtrado Glomerular
Ma ne jo
• Neonatos (28 días). M.O mas frecuentes SGB, E. coli, Listeria monocytogenes, etc. Se recomienda el uso empírico de ampiciliniacefotaxime o ampicilina-gentamicina. Aciclovir no se usa de rutina, sin embargo se usa: niños mas enfermos, lesiones vesiculares en cavidad oral, historia materna de herpes genital o convulsiones. ( 60 mg/kg/dia)
• Niños (29 a 90 días): niños muy enfermo, llanto anormal, temperatura >38.5, tienen mayor riesgo de IBG 1. hemocultivo, urocultivo y Pl. 2. Iniciar tto empírico con ceftriaxona o cefotaxime), pero orientarlo hacia el m.o: •. Ampicilina •. Vancomicina
Antibi贸tico
ENFOQUE SEGÚN AIEPI
多C坦mo evaluar al ni単o con fiebre? Evaluar a todos los ni単os con fiebre. Referida por padres o actual
Verificar signos generales de peligro. Disnea? Diarrea?
SE DEBE REFERIR AL PACIENTE PARA ESTUDIAR, A UN CENTRO DE SALUD DE NIVEL SUPERIOR HOSPITALIZAR A NIÑO CON FIEBRE >7 DÍAS
Manejo de enfermedad febril
Específico según patología