Enfoque del paciente con talla baja en pediatría E
n
f
t
a
l
o
l
q
u
a
e
d
b
e
a
l
j
p
a
a
c
i
e
n
e
n
t
e
p
e
c
o
n
d
i
a
t
r
í
a
Kenny Yelena del Toro Endocrinóloga pediatra Unidad de Medicina Especializada (Barranquilla)
Paola Durán Endocrinóloga pediatra Coordinadora del Servicio de Endocrinología Pediátrica Fundación Cardio-Infantil IC Centro de Endocrinología Pediátrica para Niños y Adolescentes (Endoped - Bogotá)
Mauricio Llano García Servicio de Endocrinología Pediátrica Universidad El Bosque Centro de Endocrinología Pediátrica para Niños y Adolescentes (Endoped - Bogotá)
Introducción El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenómeno continuo que se inicia en el momento de la concepción y culmina al final de la pubertad, período durante el cual se alcanza la madurez en sus aspectos físico, psicosocial y reproductivo. La evaluación del crecimiento de los niños representa un indicador sensible de su estado de salud y permite medir el impacto de las enfermedades y de otros factores psicosociales y medioambientales que afectan su desarrollo, permite, además, adecuadamente instaurada, una detección temprana de eventos prevenibles. Cualquier desviación de los parámetros normales constituye una alarma ante la aparición de algún trastorno, ya sea congénito o adquirido. Por este motivo es parte de la rutina pediátrica efectuar un seguimiento rutinario y concienzudo de las dinámicas de crecimiento y
28 Precop SCP
logros maduracionales en cada niño, debiendo estas quedar registradas para su seguimiento adecuado y oportuno. Los métodos para evaluar este crecimiento son sencillos, confiables y de bajo costo. Esta valoración requiere de la disponibilidad de normas de antropometría y de gráficos normales que puedan ser usados como referencia. Para valorar el crecimiento de un niño y observar si es adecuado, se realiza seguimiento en forma seriada. Ello pretende detectar tempranamente cualquier alteración en el crecimiento o desarrollo, ver si existe una causa responsable y si esta debe ser tratada. Según las características del trastorno estatural y su dinámica, se deberá decidir si se toma una conducta expectante o si se programa una valoración sistemática en un período de tiempo adecuado (generalmente no inferior a tres
Kenny Yelena del Toro - Paola Durán Luis Fernando - MauricioGómez Llano García Uribe
meses, usualmente de seis meses) o si, por el contrario, la clínica lo amerita, conviene solicitar exámenes o derivar directamente al especialista (endocrinólogo pediatra) para efectuar estudios en busca de patologías específicas. El objetivo de este artículo es revisar los criterios frente a los retrasos y trastornos de crecimiento que se puedan encontrar en la práctica diaria. Se hace un breve repaso de las características del crecimiento y de la valoración del mismo, así como la clasificación de la talla baja. Son tres los principales parámetros que se deben tener en cuenta para realizar la evaluación del crecimiento de un niño: el peso, la talla y velocidad del crecimiento. La información obtenida debe ser comparada con tablas de referencia, definiendo de esta manera la situación de normalidad o sus desviaciones anormales. Los valores normales de estas variables han sido reflejados en curvas especiales mediante las cuales puede realizarse un correcto seguimiento de los niños. Para ello, deben realizarse mediciones en forma seriada y graficar estos datos en las curvas. Esto es muy importante, ya que las mediciones aisladas de la estatura son de escaso valor.
Bases fisiológicas del crecimiento El crecimiento longitudinal es un proceso complejo, continuo pero no lineal, determinado por factores genéticos, modulado por factores permisivos y reguladores.
•
Factores genéticos: un gran número de factores genéticos determinan la capacidad y el potencial máximo de crecimiento. Usualmente el potencial genético es determinado aparentemente en igual medida por ambos padres. Dos tipos distintos de genes influyen en la talla del niño: los que modulan la maduración, el tiempo
de la pubertad y el momento de finalizar el crecimiento, y otro grupo que determina la talla definitiva. La talla es un carácter de herencia poligénica; en los cromosomas sexuales se encuentran genes que codifican la regulación del crecimiento y desarrollo y que explican las diferencias de crecimiento y maduración entre ambos sexos. También estos pueden explicar las diferencias de talla entre personas sanas, lo que permite establecer las variantes de la normalidad, siendo responsables de las diferencias de talla en los distintos grupos étnicos. Existen genes en todos los cromosomas que intervienen en el crecimiento, donde usualmente las alteraciones cromosómicas están asociadas a trastornos de crecimiento. Los genes del crecimiento localizados en el cromosoma X son especialmente importantes; estos se encuentran preferentemente en los brazos cortos ya que en la deleción de los mismos la afección de la talla es muy importante, en tanto que cuando la alteración es de los brazos largos la afección no es tan grave.
•
Factores permisivos: los cuales permiten que la información genética se exprese adecuadamente y se alcance la talla determinada genéticamente. Entre ellos destaca, por su importancia, el aporte de oxígeno y nutrientes y la normalidad de todas las estructuras que intervienen en el proceso de digestión-absorción y metabolismo. Además de la nutrición, también afectan al crecimiento el estado socioeconómico, los factores climáticos, culturales y la situación afectiva.
•
Factores reguladores por hormonas y factores de crecimiento: estos últimos actúan a nivel local por un mecanismo autocrinoparacrino siendo los más conocidos los IGF-I y II, el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), el derivado de las plaquetas (PDGF), el transformador b (TGF-b) y las proteínas morfógenas del hueso (BMP). Además, está regulado CCAP Volumen 7 Número 2
29
Enfoque del paciente con talla baja en pediatría
por diversas hormonas, principalmente la GH, el IGF-I, las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales y la insulina. Durante la etapa fetal la velocidad de crecimiento es verdaderamente asombrosa y no tiene comparación con la alcanzada en etapas posteriores. La más rápida durante la vida se alcanza durante el segundo trimestre de la gestación, momento a partir del cual el crecimiento tiende a disminuir uniformemente. Los mecanismos que regulan el crecimiento fetal son diferentes de los que intervienen en el período posnatal. La velocidad de crecimiento fetal está íntimamente relacionada con el flujo sanguíneo uterino, la nutrición proporcionada por la madre, el estado de salud materna, y en su regulación intervienen múltiples hormonas como la insulina, el lactógeno placentario, y otros factores en estudio. En esta etapa hay una menor correlación con factores genéticos y con otras hormonas que posteriormente son muy importantes en la regulación del crecimiento. En la primera etapa de la vida posnatal hasta aproximadamente los dos años de edad, la hormona de crecimiento (GH) y sus productos, las somatomedinas o factores similares de la insulina, conjuntamente con las hormonas tiroideas tienen menos relevancia que en edades posteriores; las fallas congénitas de estas hormonas se empiezan a observar pasadas estas edades. Las etapas preescolar y escolar se caracterizan por una desaceleración de la velocidad de crecimiento, encontrándose esta entre los 4 a 6 cm por año, y en ella los factores genéticos interactúan con la nutrición y factores hormonales, principalmente con la hormona de crecimiento y la hormona tiroidea. Durante la pubertad, la velocidad de crecimiento se vuelve a incrementar y ahora son las hormonas sexuales las que influyen decisivamente en su regulación.
30 Precop SCP
Manifestaciones clínicas Definición de talla baja. Se define como talla baja a aquella en que los niños se encuentran por debajo de la distribución de normalidad, es decir, el percentil 3-5, sin embargo, niños situados por debajo del percentil 10 deberán ser vigilados especialmente.
Clasificación de talla baja (TB): TB no patológica
• •
Familiar. Constitucional.
TB patológica
•
Proporcional – Prenatal: retardo en el crecimiento intrauterino, malformaciones genéticas. – Posnatal: factores endógenos. – Enfermedad orgánica (hormonal y no hormonal).
•
Desproporcional – Displasias esqueléticas. – Cromosomopatías.
Diagnóstico La Academia Americana de Pediatría recomienda que los niños asistan al pediatra cuando están recién nacidos, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 meses y a los 2 años. Luego una vez al año hasta que terminen su crecimiento y desarrollo.
Metodología diagnóstica en el hipocrecimiento Historia clínica Hay que hacer una anamnesis personal y familiar exhaustiva a fin de descartar toda incidencia referente al crecimiento. La toma de datos debe ser detallada, el pediatra cuenta con varias herramientas para la valoración del niño con talla baja.
Kenny Yelena del Toro - Paola Durán Luis Fernando - MauricioGómez Llano García Uribe
En la historia clínica se deben hacer preguntas básicas sobre: – El peso y talla del niño al nacer. Los niños que nacen pequeños para la edad gestacional tendrán una programación genética diferente. Esto hace que puedan o no recuperar la talla en la vida extrauterina. Aproximadamente el 10% de ellos no recuperan su talla a su carril genético y deben ser estudiados.
Otros niños parecen pequeños con respecto a los compañeros de su edad pero en realidad tienen menor maduración y crecerán en forma más tardía pero llegando a una talla adulta adecuada. Los niños con este patrón de crecimiento se denominan “maduradores lentos” y probablemente en su familia haya historia de varios “maduradores lentos”. Esta categoría es observada en varones más frecuentemente.
1. ¿Ha sido siempre el más pequeño de su salón?
Se pregunta acerca de cada uno de los sistemas del niño, ya que una falla en cualquiera puede verse reflejada en falla del crecimiento.
2. ¿Comparado con sus compañeros o hermanos pareciera no crecer a la misma velocidad?
Examen físico
3. ¿No ha cambiado de talla de zapatos en el último año?
Incluye exploración pediátrica completa, comenzando por una inspección general para percatarse del estado de higiene, presencia de hematomas o cicatrices que puedan hacer sospechar la posibilidad de una atención deficiente, malos tratos, etc., que orientaría hacia un diagnóstico de hipocrecimiento por deprivación afectiva.
– Cómo ha venido creciendo. Para esto se pueden formular los siguientes interrogantes:
4. ¿Le parece que no ha crecido más de 4 cm en el año? 5. ¿Aún le queda buena la ropa del año pasado? 6. ¿Alguna vez su pediatra le ha manifestado que no lo ve crecer adecuadamente, que se encuentra fuera de la curva de crecimiento o que de repente de detuvo y cambió de carril? 7. ¿Cree que su hijo tiene un desarrollo sexual prematuro (< 8 años en niñas y 9 años en niños) o tardío (> 13 años en niñas y 14 años en niños) además de su problema de talla?
– Talla y peso de los padres (si los padres están presentes es adecuado medirlos también) y abuelos. Se calcula la talla medio parental, que se obtiene con el promedio de la talla de los padres más 6,5 cm si es hombre, -6,5 cm si es mujer (de esta manera se corrige la talla del padre del sexo opuesto), el cual da al médico un rango hacia el cual se proyecta el paciente pero no su talla final. Igualmente se tiene en cuenta el desarrollo puberal de los padres y familiares en primer grado. Los niños con padres de baja estatura probablemente se encontrarán en la parte baja de la curva pero con una velocidad de crecimiento normal.
Considerar el estado de nutrición y la presencia de signos carenciales (craneotabes, color y aspecto de las mucosas, fragilidad de uñas y cabello, etc.). Observación del fenotipo. Búsqueda de signos de dismorfogénesis, aunque sean pequeñas anomalías en cara, orejas, manos y pies, que puedan orientar a veces a un síndrome concreto (síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Silver Russell). La presencia de anomalías en la línea media, como paladar hendido, labio leporino o incisivo central único, hacen sospechar la existencia de un hipopituitarismo.
Antropometría Los parámetros antropométricos son los indicadores de crecimiento más importantes en la práctica clínica.
CCAP Volumen 7 Número 2
31
Enfoque del paciente con talla baja en pediatría
El examen físico es esencial. Deberá ser completo. Se debe pesar y tallar el niño en cada una de las visitas. Es importante determinar las proporciones corporales en niños que así lo ameriten (acortamientos segmentarios visibles a la inspección) del paciente como también la evaluación del estadio puberal. Para evaluar el estado de desarrollo puberal, se utilizan las tablas diseñadas por Tanner, quien dividió en cinco grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal. La talla y el peso se grafican en las curvas de crecimiento y desarrollo. Hay curvas específicas para cada sexo y edad. Es importante hacer el seguimiento del crecimiento en el gráfico, ya que es un instrumento esencial en la valoración del mismo. Tener en cuenta que la talla de un niño acostado es superior a la talla de pie. La talla del paciente acostado se aproxima a dos centímetros de diferencia. En general los niños menores de dos años se medirán acostados y de ahí adelante parados. Los parámetros clínicos más importantes son el peso y la talla.
• •
• •
Peso. Es el parámetro que más tempranamente se altera en situaciones de nutrición inadecuada. Se valora en relación con la edad y talla del paciente. Índice de masa corporal/edad (IMC). Relación entre el peso expresado en kilogramos sobre el cuadrado de la talla expresada en metros. Sobrepeso. Niños con IMC mayor al 85° percentil. Obesidad. Niños con IMC mayor al 95° percentil.
Permite considerar tanto la edad cronológica como la talla alcanzada por el niño al analizar el comportamiento de su peso.
32 Precop SCP
Talla Técnicas de medición
•
Posición del sujeto por medir: los niños deben ser colocados en una postura adecuada. En el caso de los de mayor edad deben mantenerse en una posición estándar, que consiste en mantenerlos parados, con los talones unidos y las puntas de los pies en un ángulo de 45º aproximadamente, los brazos descansando relajados a los lados del cuerpo, el tronco erecto y la cabeza en el plano de Frankfort. Este plano queda determinado por una línea imaginaria que une el borde superior del orificio auricular con el borde inferior orbitario y que se mantiene paralela al piso, en un plano horizontal, estando el individuo de pie. Los niños desde el nacimiento hasta la edad de dos años deben medirse en decúbito supino (longitud) y a partir de entonces en bipedestación (talla); ya que es así como se han establecido las gráficas de referencia.8 La diferencia media entre ambas mediciones en un niño de más de 20 meses es de unos 1-2 cm a favor de la talla en decúbito. Un buen equipo antropométrico es importante para que la fiabilidad de la medición sea alta; no obstante, lo es más el cuidado y la técnica con la que se realiza la medición.
•
Talla acostado para niños < 36 meses: los aparatos para medir la longitud constan, en general, de una tabla horizontal graduada y dos soportes perpendiculares a ella, uno fijo para la cabeza y otro móvil para los pies. Para realizar una correcta medición es necesaria la colaboración de dos personas. Se coloca al niño en decúbito supino sobre la tabla, con el eje del cuerpo perpendicular a los soportes y las rodillas y caderas en extensión; uno de los exploradores sujeta la cabeza del niño al soporte de forma que el plano de Frankfurt quede perpendicular a la tabla, mientras, el otro explorador, con una mano extiende las rodillas del niño y con la otra desplaza el soporte móvil hasta ajustarlo a las plantas de los pies, efectuando entonces la lectura.
Kenny Yelena del Toro - Paola Durán Luis Fernando - MauricioGómez Llano García Uribe
Es muy importante tener en cuenta que cuando un niño se mide acostado debe ser graficado en las tablas para talla acostado de lo contrario aparecerá en percentiles superior a los reales. Los niños de 24 a 36 meses pueden ser graficados en curvas de mediciones acostadas o paradas, pero es importante que cada técnica se acople a la curva adecuada.
•
Talla parado para niños mayores a dos años: los instrumentos para medir la talla en bipedestación son similares, pero, en este caso, la tabla graduada es vertical y el soporte móvil es el que se desciende hasta la cabeza. Se coloca al sujeto de pie, con los talones, nalgas y espalda en contacto con la tabla y la cabeza con el plano de Frankfurt perpendicular a esta. Se ordena respirar profundamente al niño al tiempo que el explorador tracciona ligeramente de las apófisis mastoides para conseguir la talla máxima. En el soporte se coloca un peso de aproximadamente 1 kg para mantener el contacto con la cabeza y minimizar el grosor del pelo. Para incrementar la fiabilidad, tanto de la medición de la longitud, como de la talla, se puede utilizar la media de dos o más mediciones consecutivas, recolocando al paciente después de cada una de ellas. Algoritmo de la actuación que se debe seguir ante la talla baja:
Consideraciones finales Para hacer una buena valoración de la talla baja infantil, es necesario:
•
Recoger bien la talla, peso y tallas familiares en condiciones adecuadas, y referirlas a estándares propios.
• •
Conocer la talla del recién nacido y valorar sobre todo la existencia de retraso de crecimiento intrauterino para peso y talla. Valorar la velocidad de crecimiento. Si la velocidad de crecimiento es menor del P25, investigar
• •
causa y controlar la velocidad cada seis meses. Si persiste esta disminución, independientemente del percentil de talla, enviar a consulta especializada.
Establecer una vigilancia estricta en la pubertad.
•
Conocer el componente genético ya que es el más fuerte en la talla, pero no olvidar: nutrición, factores afectivos y pensar siempre en hipotiroidismo (a veces subclínico), descartar enfermedad celíaca oligosintomática y síndrome de Turner en mujeres (por su frecuencia elevada). Hacer un seguimiento en atención primaria con valoración del crecimiento cada seis meses en los niños con talla entre P3-P10 si existe baja talla familiar o RCCD (por antecedentes familiares, velocidad de crecimiento normal).
•
Valorar sin demora en consulta especializada (previa realización de analítica general en atención primaria y enfocar, si se puede, el problema) a los niños con talla < P3 y < P3 para la talla familiar, ya que probablemente tengan algún trastorno.
•
Valorar en consulta especializada los niños con una talla proyectada < talla medio parental y los que tengan una edad ósea retrasada o adelantada (± 1-2 años).
•
Valorar en niñas la talla al inicio de la pubertad, prestando especial atención a las que inicien la pubertad entre los 8-10 años, y que durante su infancia hayan ido por el P3-10-25 y antecedentes de baja talla fetal y menarquia precoz en la madre.
•
Valorar a los niños que a los 14 años no hayan iniciado un desarrollo puberal (diagnóstico diferencial: RCCD E hipogonadismo).
• • •
Identificar tan pronto como sea posible a aquellos que se beneficiarán del tratamiento. Explicar el pronóstico a aquellos que no necesitan tratamiento. Dar consejos prácticos a aquellos que son muy bajos y no pueden ser tratados (apoyo psicológico, ayudar al paciente a desarrollar la práctica de actividades deportivas, de aprendizaje, sociales, etc., que le satisfagan).
CCAP Volumen 7 Número 2
33
Enfoque del paciente con talla baja en pediatría
Criterios de remisión al especialista Los siguientes son los signos relevantes de alarma que el pediatra siempre debe tener en cuenta para remisión (criterios generales de remisión según el Children’s Hospital and Regional Medical Center (Seattle, WA) y guías alemanas de remisión indican que los niños deben ser medidos mínimo 3 veces, con 6 meses de intervalo para definir su remisión).
Criterios:
• •
Talla < percentil 3 o a -2 sds.
Talla inferior al potencial genético (usualmente se considera hasta 2 sds del promedio de tallas parentales).
• •
Velocidad de crecimiento anormal, menos de 4 cm en año real, pero dependiendo de la edad. Cruzar percentiles después de los 18-24 meses (caída centilar sostenida).
34 Precop SCP
• •
Cambios significativos del patrón de crecimiento y/o maduración.
Síntomas al examen físico como desproporción corporal o facies dismórficas. En crecimiento alterado asociado con malformaciones, defectos de la línea media o varones con hipospadias o criptorquidia.
•
Pequeños para la edad gestacional sin reatrapaje.
Los siguientes elementos siempre se deben tener en cuenta para la remisión:
• • • •
Datos previos de tallas y talla de los padres. Curvas de crecimiento. Edad ósea (la radiografía, no la lectura). Todos los exámenes de laboratorio hechos previamente.
Kenny Yelena del Toro - Paola Durán Luis Fernando - MauricioGómez Llano García Uribe
Algoritmo a seguir ante la baja talla BAJA TALLA (<2 DE) - Anamnesis - Explotación completa - Valoración auxológica - Edad ósea Talla entre -2 y-3 DE
Talla < 3 DE
Pruebas complementarias
Velocidad de crecimiento (VC)
> Percentil 25
< Percentil 25
Generales
Específicas
Probable variante normal de talla baja
Positivas
Negativas
Positivas
Controlar VC Cada 6-12 meses
Diagnóstico específico
IGF-1 IGFBP-3
Diagnóstico específico
Normales
Disminuidas
Déficit de GH improbable
Estudio de GH
Lecturas recomendadas 1.
Pombo M. (director Pediatric Endocrinology and Growth Unit. Hospital Clínico Universitario). Tratado de endocrinologia pediátrica. 3ª ed. Santiago de Compostela: Editorial McGraw-Hill.
2. National Health and Nutrition Examination Survey CDC Growth Charts. United States percentile data files with LMS values. In: www.cdc.gov/ 3. National Health and Nutrition Examination Survey. Clinical growth charts clinical growth charts. In: www.cdc.gov/ 4. Unicef. Strategy for improved nutrition of children and women in developing countries. New York: United Nations Children’s Fund; 1990. 5. Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años. Resolución 412 del 2000, Colombia. 6. Hall DM. Growth monitoring. Arch Dis Child 2000;82(1):10-5.
7. De Onis M, Wijnhoven TM, Onyango AW. Worldwide practices in child growth monitoring. J Pediatr 2004;144(4):461-5. 8. Hermanussen M, Geiger-Benoit K, Burmeister J, Sippell WG. Periodical changes of short term growth velocity (‘mini growth spurts’) in human growth. Ann Hum Biol 1998;15(2):103-9. 9. Wales JK. A brief history of the study of human growth dynamics. Ann Hum Biol 1998;25(2):175-84. 10. Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Linear growth in the early neonatal period. Arch Dis Child 1990;65(7 Spec Nº):707-8. 11. Pozo R, Argente O. Técnicas axiológicas. Madrid: Hospital Universitario Niño Jesús, Sección de Endocrinología. 12. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. British 1990 growth reference centiles for weight, height, body mass index and head circumference fitted by maximum penalized likelihood. Stat Med 1998;17(4):407-29.
CCAP Volumen 7 Número 2
35
examen consultado
Enfoque del paciente con talla baja en pediatría
17. Con respecto a los genes del crecimiento, ¿cuál de los siguientes enunciados es falso?:
B. los genes del crecimiento que están localizados en el cromosoma X son especialmente importantes C. dos tipos distintos de genes influyen en la talla del niño D. los genes del crecimiento de mayor importancia se encuentran en el brazo largo del cromosoma X E. en los cromosomas sexuales se encuentran genes que codifican la regulación del crecimiento
18. Con respecto a la dinámica del crecimiento, es cierto que:
A. la hormona de crecimiento define el crecimiento intrauterino B. las hormonas sexuales influyen en la regulación del crecimiento de forma decisiva C. en la etapa escolar hay una aceleración del crecimiento a 4-6 cm/año D. el crecimiento intrauterino está definido principalmente por factores genéticos
19. La hormona de crecimiento es el factor preponderante para un adecuado crecimiento los primeros dos años de la vida. En la valoración de un paciente con talla baja, ¿cuál de los siguientes es el factor de mayor importancia?:
36 Precop SCP
A. es un carácter de herencia poligénica
A. medida del paciente con estadiómetro B. medida con infantómetro C. medidas seriadas que permitan establecer la velocidad de crecimiento D. unas curvas de crecimiento propias de la población E. el peso
examen consultado
Kenny Yelena del Toro - Paola Durán Luis Fernando - MauricioGómez Llano García Uribe
20. El pediatra debe valorar el crecimiento de un niño con la siguiente frecuencia:
A. anual B. recién nacidos, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 meses, a los 2 años. Luego una vez al año hasta que terminen su crecimiento y desarrollo C. a partir del tercer mes pueden ser vistos por médicos generales D. a partir del tercer mes pueden ser vistos por jefes de enfermería especialistas en crecimiento y desarrollo E. cuando la madre sienta la necesidad
21. ¿Cuál de los siguientes pacientes considera usted prioritario remitir al endocrinólogo pediatra?
A. varón creciendo en el percentil 25, con adecuada velocidad de crecimiento, prepuberal B. varón creciendo en el percentil 25 con velocidad de crecimiento en el percentil 25 iniciando pubertad a los 10 años C. mujer creciendo persistentemente por debajo del percentil 3, que no ha iniciado pubertad a los 13 años D. mujer creciendo persistentemente en el percentil 10, con adecuada velocidad de crecimiento, iniciando pubertad a los 10 años E. mujer creciendo en el percentil 50 iniciando botón mamario a los 10 años
CCAP Volumen 7 Número 2
37