Anales de la Facultad de Medicina

Contenido Anales de la Facultad de Medicina

Editorial artículos originales Efecto terapéutico del extracto etanólico de Erythroxylum coca spp. en anemia ferropénica inducida en ratas Holtzman macho Evelyn F. Gonzales-Carazas, Giannina C. Melgarejo-García, Lizeth K. Chávez-Conde, Luis J. Arellán-Bravo, Elena Carbajal-Lázaro, Yasmine A. Cabrera-Gómez, Gilmer M. Quiróz-Sáenz, Isis N. García-Antúnez, Miguel Llanto-Aguirre, Franchesca G. Choque-Nolasco Diagnóstico genético preimplantacional: análisis de aneuploidías únicas Paul W. López, Rosmary López, Luis G. Noriega, Soledad Sepúlveda Comparación de la ingesta de energía y nutrientes en adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad Jaime Pajuelo R, Ivonne Bernui L, Alicia Castillo S, Sandra Cabrera B, Jhon Cuba J Influencia de la publicidad televisiva peruana en el consumo de alimentos no saludables en escolares de 4º a 6º primaria Evelin C. Rojas-Huayllani, Doris H. Delgado-Pérez Relación entre colesterol dietario, consumo de huevo y perfil lipídico en adultos aparentemente sanos, según grupos de edad Rosa Lorenza Oriondo Gates, Ivonne Bernui Leo, Lázaro Rubén Valdivieso Izquierdo, Enriqueta Estrada Menacho Perfil cognitivo en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana neurológicamente asintomáticos Erik Guevara-Silva Variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios de cesáreas realizadas en una clínica particular de Lima, Perú, 2011 Manuel André Virú-Loza, Carlos Enrique León-Torres, Sergio José Flores-Castañeda, Gerardo Arnaldo TrellesBustamante, Juan José Montenegro-Idrogo artículo de opinión Ejercicio de la función de regulación de la autoridad de salud nacional: eje de la rectoría sectorial en salud Luis Ricardo Robles Guerrero artículos de revisión Silicosis Augusto V. Ramírez Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad: aspectos epidemiológicos y moleculares Daniel Angel Luján Roca Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal Jorge Enciso Nano

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CASO CLÍNICO Hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario Oscar Castillo, Milena Cárdenas, Lida Tello, Ricardo Florián

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Instrucciones para los autores Information for authors Instruções para autores Lista de verificación

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Contents Anales de la Facultad de Medicina

Editorial original ARTICLES Therapeutic effect of Erythroxylum coca spp. ethanol extract in experimental iron-deficiency anemia in male Holtzman rats Evelyn F. Gonzales-Carazas, Giannina C. Melgarejo-García, Lizeth K. Chávez-Conde, Luis J. Arellán-Bravo, Elena Carbajal-Lázaro, Yasmine A. Cabrera-Gómez, Gilmer M. Quiróz-Sáenz, Isis N. García-Antúnez, Miguel Llanto-Aguirre, Franchesca G. Choque-Nolasco Preimplantational genetic diagnosis: single aneuploidies analysis Paul W. López, Rosmary López, Luis G. Noriega, Soledad Sepúlveda Comparison of energy and nutrients intake in female adolescents with overweight and obesity Jaime Pajuelo R, Ivonne Bernui L, Alicia Castillo S, Sandra Cabrera B, Jhon Cuba J Influence of Peruvian television advertising in unhealthy food consumption in 4th to 6th grade elementary scholars Evelin C. Rojas-Huayllani, Doris H. Delgado-Pérez Relationship between dietary cholesterol, egg consumption and lipid profile in apparently healthy adults according to age group Rosa Lorenza Oriondo Gates, Ivonne Bernui Leo, Lázaro Rubén Valdivieso Izquierdo, Enriqueta Estrada Menacho Cognitive profile in human immunodeficiency virus-infected neurologically asymptomatic patients Erik Guevara-Silva Variability and reliability of times registered for cesarean delivery surgical processes at a private clinic, Lima, Peru, 2011 Manuel André Virú-Loza, Carlos Enrique León-Torres, Sergio José Flores-Castañeda, Gerardo Arnaldo TrellesBustamante, Juan José Montenegro-Idrogo opiniON PAPER Exercise on national health authority regulation: health sectorial rectory core Luis Ricardo Robles Guerrero REVIEW artIcLES Silicosis Augusto V. Ramírez Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: molecular and epidemiological aspects Daniel Angel Luján Roca Anesthesia in abdominal laparoscopic surgery Jorge Enciso Nano

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CASE REPORT Pituitary hyperplasia secondary to primary hipothyroidism Oscar Castillo, Milena Cárdenas, Lida Tello, Ricardo Florián

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Instrucciones para los autores Information for authors Instruções para autores CHECK LIST

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Editorial Dr. José Pacheco Romero jpachecoperu@yahoo.com La coca (Erythroxylum coca) es un arbusto sudamericano que se halla en las estribaciones de los Andes amazónicos.

Desde épocas remotas, ha sido utilizada en el Perú como estimulante (1). Se dice que la primera descripción del empleo de la cocaína se encuentra en las memorias del viajero florentino Américo Vespucci (1451-1512) y que los primeros estudios experimentales en animales fueron realizados por el cirujano peruano Moréno y Maïz (2). En 1880, Basil von Anrep (18521925) se refirió a la aplicación de la cocaína en humanos, recomendando su empleo en la anestesia quirúrgica. William Stewart Halsted (1852-1922) y Richard John Hall (1856-1897) desarrollaron técnicas de bloqueo nervioso y regional (3).

Además, la coca ha sido empleada en la analgesia y en el mal de altura (4), una infusión de la cual nos espera a los costeños a nuestro arribo a la sierra. Presentamos el artículo Efecto terapéutico del extracto etanólico de Erythroxylum coca spp. en anemia ferropénica inducida en ratas Holtzman macho, en donde se le haya a la coca una nueva propiedad a nivel experimental, en la anemia ferropénica inducida por dieta deficiente en hierro, lo cual es sustentado por la variación de los niveles de hemoglobina.

El diagnóstico genético preimplantación (PGD, por sus siglas en inglés) se realiza en los procedimientos de reproducción asistida en parejas con infertilidad, con el fin de transferir solo los embriones ‘normales’ y evitar aquellos con fallas genéticas o cromosómicas. Así, es empleado en casos de talasemia (5), de enfermedad de Huntington (6), portadores de translocaciones robertsonianas (7), mujeres portadoras de enfermedades mitocondriales (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica, episodios parecidos a apoplejía) (8) y en el futuro se prevé su uso para descartar el autismo (9). Su utilidad ha quedado demostrada al disminuir en 25 a 81% el número de embriones disponibles para transferir, lo que permite disminuir los embarazos múltiples al hacer posible la transferencia de un solo embrión, así como la criopreservación de blastocistos.

Su empleo es aún controversial, entre otros, por las consideraciones éticas (10) y porque añade una ‘cuarta dimensión’ –el aspecto emocional- al tratamiento con tecnología de reproducción asistida (11).

El artículo Diagnóstico genético preimplantacional: análisis de aneuploidías únicas, presenta la experiencia con esta técnica en la detección de aneuploidías únicas en embriones de buena calidad en el día 3 de desarrollo hasta llegar a blastocisto. El 63% de 355 embriones estudiados que presentaron monosomías únicas al tercer día de desarrollo embrionario tenía 8 células. Pero, al día cinco, 42,3% resultó anormal, y de estos 37,5% perteneció al estadio de 8 células. Esto lleva a concluir a los autores que los embriones de 8 células en el tercer día de desarrollo embrionario tienen más probabilidad de llegar al estadio de blastocisto, así como de presentar

aneuploidías únicas; la buena calidad morfológica no asegura una normalidad cromosómica.

Los siguientes tres artículos tienen relación entre sí, desde el punto de vista metabólico. La Comparación de la ingesta de energía y nutrientes en adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad, en un centro educativo, encontró que el consumo de energía de ambos grupos fue menor al requerimiento, con deficiencia en la ingesta de fibra dietaria, grasa y de folatos. Según los autores, el sobrepeso y obesidad en la muestra estudiada podría relacionarse a muy poca actividad física. La revisión de la literatura nos llevó al hallazgo de un artículo que acaba de aparecer en JAMA, proveniente del National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, sobre la asociación de mortalidad de toda causa con el sobrepeso y la obesidad, y que ha causado gran revuelo (12). Flegal y colaboradores revisaron las bases electrónicas PubMed y EMBASE, hasta el 30 de setiembre de 2012, de todos los artículos que comunicaron la mortalidad en la población general por toda causa para las personas con sobrepeso y obesidad, según IMC, en relación a personas con peso normal. Descartaron los estudios realizados en adolescentes o con condiciones médicas específicas. Se eligió 97 estudios (de 7 036 estudios; 2%), que representaban 2’88 millones de personas y más de 270 000 muertes. Los riesgos (hazard ratio) de muerte fueron 0,94 para sobrepeso y 1,17 para obesidad. Pero al desdoblar la obesidad según IMC, los HR fueron 0,95 para obesidad grado 1 (IMC 30 a <35) y 1,29 para obesidad grados 2 y 3 (IMC >35). Las conclusiones de los autores de esta extensa revisión -y que han causado sorpresa, por decir lo menos- son que la obesidad grado 1 no se asoció con mayor mortalidad y que el sobrepeso –contrariamente a lo esperado- se asoció de manera significativa con menor mortalidad de toda causa.

El artículo Influencia de la publicidad televisiva peruana en el consumo de alimentos no saludables en escolares de 4º a 6º primaria, encontró que este grupo etario veía televisión más de 7 horas diarias. Y que existió relación entre la publicidad televisiva y el consumo de alimentos no saludables por estos escolares. Es decir, los niños no hacían mayor ejercicio y eran influenciados por la televisión a consumir alimentos no saludables.

Hasta la década pasada, se relacionó el consumo de huevo a la ingesta perjudicial de colesterol. Esto ya ha sido descartado y más bien ahora se conoce que el huevo completo (clara más yema) mejora el perfil aterogénico lipoproteico y la resistencia a la insulina en personas con síndrome metabólico (13). Aún más, en años recientes un número importante de estudios epidemiológicos no respaldan la relación entre la ingesta de colesterol y la enfermedad cardiovascular. Los ensayos que observaron los efectos a largo plazo del consumo de huevo (como vehículo del colesterol de la dieta) no encontraron impacto negativo 5

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en la salud cardiovascular (14). Y, el consumo de huevo como parte de una dieta alta en proteínas y restringida en calorías mejora los perfiles de lípidos y glucosa en individuos con diabetes tipo 2 (15). En el trabajo que publicamos -Relación entre colesterol dietario, consumo de huevo y perfil lipídico en adultos aparentemente sanos, según grupos de edad-, el consumo de colesterol dietario y huevo no tuvo relación con el perfil lipídico, en la muestra estudiada.

La incidencia de infección por el virus de inmunodeficiencia humana - VIH en la población adulta entre 15 y 49 años, para el 2010, ha sido estimada en 0,03%, con 4 346 nuevas infecciones (16). Existen pocas comunicaciones sobre trastornos neurocognitivos asociados al VIH (17). De allí el interés del artículo Perfil cognitivo en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana neurológicamente asintomáticos, que publicamos, en el que en una muestra de pacientes se halló que 47,6% de los pacientes presentó deterioro cognitivo significativo, de manera similar a lo encontrado en otras publicaciones foráneas. La aplicación de pruebas cognitivas en pacientes con VIH –aún desde fases tempranas- toma un lugar importante en el estudio de dichos pacientes.

El artículo Variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios de cesáreas realizadas en una clínica particular de Lima, Perú, 2011, está dirigido a la evaluación de la eficiencia en la toma de decisiones en los centros de salud. Busca determinar la variabilidad y confiabilidad de los tiempos de procedimientos médicos y quirúrgicos en una institución de salud. Los resultados permitirán a otras instituciones semejantes a interesarse en estudiar variables similares, de manera de mejorar los tiempos de atención, que redundará en beneficio a la institución y a los recursos humanos involucrados.

El artículo Ejercicio de la función de regulación de la autoridad de salud nacional: eje de la rectoría sectorial en salud, hace un análisis de la Rectoría Sectorial de Salud, función propia del Estado y ejercida por la Autoridad de Salud Nacional (ASN), el Ministerio de Salud. El autor se refiere a las funciones exclusivas y compartidas de la ASN, de manera de asumir la responsabilidad por la salud de la población y la defensa del bien público en salud.

Se continúa con tres artículos de revisión sobre silicosis –sus riesgos de adquirirla, el diagnóstico y la prevención, al no haber tratamiento-, el Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad: aspectos epidemiológicos y moleculares, y la Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal, anestesia que ha sufrido variaciones tecnológicas debido a que el procedimiento y los gases usados durante la laparoscopia son diferentes a los de la anestesia convencional usada previamente al ingreso de la laparoscopia.

Cierra esta edición el caso clínico Hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario, que ocurrió en una adolescente referida por diagnóstico de hipotiroidismo e hiperprolactinemia y a quien encontraron por resonancia magnética (RM) de cerebro una imagen tumoral hipofisaria que desplazaba el quiasma óptico. Con el diagnóstico de hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario, se 6

le indicó tratamiento con levotiroxina. Los controles hormonales posteriores mostraron normalización de la paciente; la RM de control evidenció disminución del tamaño de la imagen tumoral en aproximadamente 3 mm, sin repercusión en las estructuras supraselares o paraselares, con mejoría del cuadro clínico. La paciente ha tenido seguimiento de 16 años.

Al finalizar el presente Editorial, el Comité Editorial de Anales comunica a sus lectores que a partir del presente número, la revista Anales, que aparecía en la página de SISBIB http:// sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/anales/anales.htm, por disposición de las autoridades de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos variará a la dirección http://revistasinvestigacion. unmsm.edu.pe/index.php/anales/index, de la UNMSM, a la cual invitamos a nuestros lectores a continuar visitándonos.

Dr. José Pacheco Romero

Presidente y Director, Anales de la Facultad de Medicina

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artículos originales

Efecto terapéutico del extracto etanólico de Erythroxylum coca spp. en anemia ferropénica inducida en ratas Holtzman macho Therapeutic effect of Erythroxylum coca spp. ethanol extract in experimental iron-deficiency anemia in male Holtzman rats

Evelyn F. Gonzales-Carazas1,3, Giannina C. Melgarejo-García1,3, Lizeth K. Chávez-Conde1,3, Luis J. Arellán-Bravo1, Elena Carbajal-Lázaro1,2, Yasmine A. Cabrera-Gómez1, Gilmer M. Quiróz-Sáenz1, Isis N. García-Antúnez1, Miguel Llanto-Aguirre1, Franchesca G. Choque-Nolasco1 Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

2 Miembro, Sociedad Científica San Fernando (SCSF), Lima, Perú.

3 Miembro, Asociación para el Desarrollo de la Investigación Estudiantil en Ciencias de la Salud (ADIECS-UNMSM), Lima, Perú.

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Resumen Introducción: La hoja de coca ha sido usada tradicionalmente con fines medicinales y contiene altos niveles de hierro. Objetivos: Determinar el efecto del extracto etanólico de Erythroxylum coca spp. frente a anemia ferropénica inducida por dieta deficiente en hierro, en ratas Holtzman macho. Diseño: Experimental. Lugar: Laboratorio del Instituto de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Material biológico: Dieciocho ratas Holtzman macho de 16 días de edad recién destetadas.

Intervenciones: Se formó tres grupos de seis ratas cada uno: a) grupo hierro suficiente (HS), recibió 25 g/d de alimento balanceado durante 7 semanas; b) grupo hierro deficiente (HD), recibió 25 g/d de dieta ferropénica durante 7 semanas; y, c) el grupo hierro deficiente – extracto E. coca (HD-EC), recibió 25 g/d de dieta ferropénica durante 7 semanas y a partir de la semana 5 se agregó 18 g/d de extracto de E. coca. Principales medidas de resultados: Nivel sérico de hemoglobina, peso y talla. Resultados: Al finalizar el tratamiento, se observó aumento significativo de la hemoglobina en el grupo HD-EC (p=0,04). Se encontró diferencia significativa en los niveles séricos de hemoglobina entre los grupos HD-EC y HD (p=0,0062). No se encontró diferencia significativa en los valores de hemoglobina entre los grupos HD-EC y HS (p= 0,06). No se evidenció diferencia en el peso y la talla entre los grupos HD y HD–EC (p=0,20 y p=0,23, respectivamente). Conclusiones: E. coca presenta efecto antianémico experimental, sustentado en los resultados de los niveles de hemoglobina.

Palabras clave: Coca, anemia ferropénica, hemoglobina, ratas Holtzman.

Abstract Introduction: Coca leaf has been traditionally used for medical purposes and contains high iron levels. Objective: To determine the effect of Erythroxylum coca spp. ethanol extract in iron-deficiency anemia induced by iron-deficient diet in male Holtzman rats. Design: Experimental. Setting: Institute of Pathology Laboratory, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Biologic material: Eighteen weaned male Holtzman rats 16 days old. Interventions: Rats were allocated to three groups of six rats each: a) iron-sufficient group (IS) received 25 g/d of balanced diet for 7 weeks; b) iron-deficient group (ID) received 25 g/d of iron-deficient diet for 7 weeks; and, c) irondeficient/E. coca extract group (ID-CE) received 25 g/d of iron-deficient diet for 7 weeks, and in the fifth week 18 g/d of E. coca extract were added. Main outcome measures: Serum hemoglobin level, weight and height. Results: At the end of the treatment, there was significant difference of hemoglobin in the ID-CE group (p=0.04). There was significant difference in serum hemoglobin levels between ID-CE and ID groups (p=0.0062). No significant difference was found in serum hemoglobin levels between ID-CE and IS groups (p=0.06). No significant difference was found in weight and height between ID and ID-CE groups (p=0.20 and p=0.23, respectively).

Conclusions: E. coca had experimental antianemic effect supported by findings in the serum hemoglobin levels.

Key words: Coca; anemia, iron-deficiency; hemoglobin; rats, Holtzman.

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Introducción La anemia es la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo del umbral establecido según edad y género (1,2).

Constituye uno de los problemas de salud con gran impacto a nivel mundial (3). La población más vulnerable es la de niños preescolares y las madres gestantes de países en vías de desarrollo (4-6). La prevalencia de anemia en el Perú en niños y niñas menores de cinco años es 30,7% (ENDES 2011) (7). Es una enfermedad de etiología multifactorial, la ingesta insuficiente de hierro es la causa principal en el Perú (MINSA, Perú) (8).

Reviste importancia las consecuencias deletéreas en el ser humano; principalmente en la población infantil.

Ocasiona lesiones irreversibles a nivel neurológico, conductual, inmunológico, endocrino y somático, provocando menor crecimiento y puede predisponer a enfermedades infecciosas (9).

Diversas medidas de prevención y tratamiento han sido planteadas en base al conocimiento de la fisiopatología de la anemia ferropénica (10,11). No obstante, algunos tratamientos convencionales pueden producir efectos colaterales, lo cual disminuye la adherencia al tratamiento y el fracaso terapéutico (12).

Por ello, la búsqueda de alternativas terapéuticas de origen natural (13).

La hoja de coca (Erythroxylum coca spp.) es una planta nativa de América del Sur, considerada sagrada en las ceremonias incas. Es utilizada tradicionalmente desde la época precolombina por su significado religioso y medicinal (14). Estudios realizados por Duke y Plowman revelan que la hoja de coca contiene nutrientes, como proteínas, carbohidratos, fibra, calcio, hierro, fósforo, vitamina A y riboflavina, que satisfarían los requerimientos dietéticos del ser humano (15,16). Además, Collazos y col. y Duke J y col. señalan concentraciones de aproximadamente 7 mg de hierro y 6,47 mg de vitamina C por cada 100 g de hoja de coca (16,17).

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Sobre la base de sus altas concentraciones de hierro y vitamina C, el objetivo del presente trabajo fue evaluar el efecto del extracto etanólico de Erythroxylum coca spp. frente a anemia ferropénica inducida por dieta deficiente en hierro en ratas Holtzman macho.

Métodos Se realizó un estudio experimental con una muestra de 18 ratas Holtzman macho (18) de 16 días de edad, recién destetadas (19), con un peso promedio de 27 ± 1,46 g, adquiridas en el Instituto Nacional de Salud, Lima-Perú (INS). Fueron mantenidas en jaulas individuales a temperatura ambiente de 22 ± 2°C, con ciclo luz/oscuridad de 12 horas y agua ad líbitum.

La aclimatación duró 5 días, el periodo de inducción 4 semanas y el periodo de tratamiento 3 semanas. Posterior a la aclimatación, fueron distribuidas aleatoriamente en tres grupos de seis ratas cada uno: grupo hierro suficiente (HS), grupo hierro deficiente (HD) y el grupo hierro deficiente – extracto E. coca (HD-EC). El grupo HS recibió 25 g/d de alimento balanceado (10 mg/d de hierro elemental), durante 7 semanas. Al grupo HD se le administró 25 g/d de dieta ferropénica (3,41 mg/d de hierro elemental), durante 7 semanas.

El grupo HD-EC recibió 25 g/d de dieta ferropénica (3,41 mg/d de hierro elemental) durante 7 semanas y, a partir de la semana 5, se agregó 18 g/d de extracto etanólico de E. coca (30,27 mg/d de hierro elemental).

La dieta balanceada fue adquirida en el Instituto Nacional de Salud. Para la preparación de la dieta ferropénica, se utilizó 100 g de leche en polvo, 4 g de maicena y 2 g de celulosa, según Carbajal y col (20). Para la preparación del extracto etanólico de E. coca, las hojas de coca fueron adquiridas como micropulverizado en la Empresa Nacional de la Coca (Enaco S.A., Lima-Perú). Doce kilogramos del material vegetal fueron macerados con 56 L de etanol, a temperatura ambiente. Se decantó, filtró

y evaporó el solvente para obtener el extracto. Se realizó la determinación cuantitativa del contenido de hierro a las tres dietas descritas, en el Laboratorio de Análisis Químicos USAQ de la Facultad de Química de la UNMSM, mediante el método de espectrofotometría de absorción atómica.

La anemia ferropénica fue medida en función de las variables peso, talla y Hb (6). El peso fue registrado diariamente con una balanza electrónica EK5055 de 5 kg de capacidad. Se midió la talla diariamente con un tallímetro para rata, desde el hocico hasta la cola, con la rata en posición de decúbito ventral.

La muestra de sangre para el análisis de la Hb se obtuvo mediante punción intracardiaca, según el protocolo de The laboratory rat (21). Se consideró anemia ferropénica a los niveles de Hb inferiores de 11 g/dL (21).

Se siguió la guía de ética para animales de experimentación Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (22).

Se resumió los datos en medias y desviaciones estándar y se utilizó el gráfico de cajas como representación gráfica.

Se realizó el análisis con estadística no paramétrica (prueba U de Mann Whitney) y se aceptó como nivel de significancia un valor p < 0,05. Se analizó los valores de Hb al término del periodo de inducción entre los grupos HD con HD-EC, y al término del periodo de tratamiento entre los grupos HD con HDEC, y HD-EC con HS. Para el análisis de las variables peso y talla se analizó el grupo HD con HD-EC al término del periodo de inducción y al término del periodo de tratamiento.

Resultados Al final del periodo de inducción, los valores de Hb fueron 13,4 + 0,1 g/dL en el grupo HS, 7,4 + 1,4 g/dL en el grupo HD, y 7,6 + 0,6 g/dL en el grupo HDEC. Al final del periodo de inducción, no se encontró diferencia significativa en los niveles de Hb entre los grupos HD y HD-EC (prueba de U de Mann Whitney; p=1,00). En ambos grupos

Efecto terapéutico del extracto etanólico de Erythroxylum coca spp. en anemia ferropénica Evelyn F. Gonzales-Carazas y col. por su actividad quelante. Sin embargo, se plantea que la presencia de vitamina C en E. coca favorecería la absorción de hierro. La vitamina C promueve la transformación de Fe3+ a Fe2+ y mejora su absorción (23). Además, interfiere en la actividad quelante de hierro de los fitatos (24).

Figura 1. Niveles de hemoglobina al final del periodo de inducción y tratamiento.

Semana 4: Al final del periodo de inducción. Semana 7: Al final del periodo de tratamiento. (*) y (§) indican diferencia significativa. se obtuvo valores de Hb menores de 11 g/dL, con un valor máximo de 8,7 g/ dL y mínimo de 5,7 g/dL (figura 1).

rencia significativa entre el grupo HD y HD-EC (prueba de U Mann Whitney; p=0,20).

Al término del periodo de tratamiento, los valores de Hb fueron 14,6 + 0,9 g/dL en el grupo HS, 7,8 + 2,5 g/dL en el grupo HD, y 12,8 + 0,8 g/dL en el grupo HD-EC. Se encontró diferencia significativa entre los valores de Hb en los grupos HD y HD-EC (prueba de U de Mann Whitney; p= 0,0062). No se encontró diferencia significativa entre el grupo HD-EC y HS (prueba de U de Mann Whitney; p= 0,06) (figura 1).

En el análisis de la talla, después de la inducción, no se encontró diferencia significativa entre el grupo HD y HDEC (prueba de U de Mann Whitney; p=0,40). Posterior al periodo de tratamiento, no se halló diferencia significativa entre ambos grupos (prueba de U de Mann Whitney; p=0,23).

Al comparar los niveles de Hb antes y después del tratamiento en cada grupo, se observó diferencia significativa solo en el grupo HD-EC (prueba de Wilcoxon; p=0,04 para el grupo HD-EC; p=0,09 para el grupo HS; y, p=0,92 para el grupo HD).

Se encontró que la administración de 18 g/d de E. coca añadido a la dieta ferropénica incrementó los niveles de hemoglobina hasta alcanzar valores normales. El preparado de E. coca presenta alto contenido de hierro elemental (30,27 mg/d), el cual es necesario para la síntesis de hemoglobina. Se conoce que el hierro no hem, encontrado en los vegetales, es de menor biodisponibilidad que el hierro hem. Además los fitatos, presentes en los vegetales, inhiben la absorción intestinal de hierro

Con respecto al peso, al final del periodo de inducción no se evidenció diferencia significativa entre el grupo HD y HD-EC (prueba de U de Mann Whitney; p=0,92). Al término del periodo de tratamiento no se halló dife-

Discusión

Siendo E. coca un producto vegetal, presenta alto contenido de fibra. Se considera que la fibra impide la absorción de hierro a nivel intestinal (25). Sin embargo, Feltrin señala que la fibra soluble de pectina no impide la absorción intestinal de hierro (26). Además, Weber informa que la administración de una mixtura de fibras (polisacárido de soya, inulina, almidón resistente, goma arábica, fruto-oligosacárido y celulosa) en ratas inducidas a anemia ferropénica que recibieron tratamiento con citrato férrico (30 mg de hierro elemental), no interfirió en la absorción intestinal de hierro, no habiendo diferencia significativa con los resultados del grupo que no recibió fibras (27).

Al finalizar el tratamiento, los pesos del grupo tratado con E. coca no difirieron significativamente con los pesos del grupo no tratado, a diferencia de García y col., quienes evaluaron la recuperación de la desnutrición moderada en ratas y encontraron que el peso del grupo tratado superó significativamente al peso del grupo desnutrido luego del tratamiento (28).

No hubo diferencia entre la talla del grupo tratado con E. coca y el grupo no tratado. Similar resultado informan García y col., quienes no encontraron diferencias de la talla entre el grupo tratado y el grupo control (28).

La talla y el peso del grupo tratado fueron inferiores a los valores del grupo no inducido a anemia ferropénica. Se propone que los estados nutricionales deficientes de hierro en edades tempranas pueden producir daño irreversible en el crecimiento y desarrollo, evidenciado en alteraciones de peso y talla, pese a recuperar los niveles normales de hemoglobina (29).

9

An Fac med. 2013;74(1):7-10

Si bien no se realizó análisis bioquímicos que determinaran el carácter ferropénico de la anemia inducida, Kamei y col. (23) demostraron que la anemia inducida por dieta deficiente de hierro producía anemia ferropénica, sustentados por los niveles séricos de hemoglobina, niveles séricos de hierro y niveles de hierro hepático. Además, Catani y col. indujeron anemia ferropénica con una dieta libre de hierro y demostraron el carácter ferropénico de la anemia mediante los niveles de hemoglobina, hematocrito y hierro hepático (25).

No se realizó medición basal de la hemoglobina para evitar el riesgo de muerte que representa el método de extracción en los animales de experimentación por su corta edad. Además, según The Merck Veterinary Manual, la cantidad de sangre a recolectar debería ser menor al 1% del peso corporal del animal, por lo que 0,27 mL de sangre hubiera sido insuficiente para el análisis sanguíneo (30).

El presente estudio propone un producto vegetal que contiene hierro y vitamina C, a diferencia de Tillán-Capó y col., quienes utilizaron Cassia grandis como suplemento nutricional para la absorción de hierro (31).

En este estudio, la administración del extracto etanólico de E. coca spp. tuvo un efecto terapéutico sobre la anemia ferropénica inducida en ratas macho Holtzman, sustentado por el incremento en los niveles de hemoglobina mas no por el peso y la talla.

Se sugiere realizar más estudios sobre el potencial rol terapéutico de E. coca en la anemia ferropénica.

Agradecimientos Al Sr. Alberto Cabezas Gutiérrez y Sr. Ernesto Sonco, técnicos en Laboratorio del Departamento Académico de Ciencias Dinámicas de la Facultad de Medicina de la UNMSM, por las instrucciones brindadas en el manejo de técnicas en animales.

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Artículo recibido el 31 de marzo de 2012 y aceptado para publicación el 10 de diciembre de 2012.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo.

Correspondencia: Elena Carbajal Lázaro Correo electrónico: minelena3c@hotmail.com

Diagnóstico genético preimplantacional: análisis de aneuploidías únicas Preimplantational genetic diagnosis: single aneuploidies analysis

Paul W. López1, Rosmary López1, Luis G. Noriega2, Soledad Sepúlveda2 2

1 Laboratorio Reprogenetics Latinoamérica, Lima, Perú.

Laboratorio de Reproducción asistida, Grupo PRANOR, Lima, Perú.

Resumen Introducción: De las causas más conocidas en cuanto a la falta del éxito en el embarazo con tratamientos de reproducción asistida son aquellas relacionadas a las aneuploidías cromosómicas presentes en los embriones. El diagnóstico genético preimplantacional (PGD) es una técnica empleada en reproducción asistida para detectar estas anomalías, seleccionando aquellos que sean cromosómicamente normales, para luego transferirlos al útero de la paciente. Los embriones con aneuploidías únicas podrían tener la capacidad de sobrevivir y lograr la implantación, y por lo tanto, sin diagnóstico previo, estas podrían pasar desapercibidas. Objetivos: Determinar la incidencia de aneuploidías únicas en embriones de buena calidad embrionaria en el día 3 de desarrollo hasta blastocisto. Diseño: Estadístico y experimental. Instituciones: Reprogenetics Latinoamérica y Centro de Reproducción asistida, de la Clínica Concebir.

Material Biológico: Muestras de biopsia embrionaria. Metodología: Análisis comparativo de resultados a partir de la evaluación de cada muestra obtenida por biopsia en el día tercero y día quinto de desarrollo embrionario, realizando el PGD por hibridación in situ (FISH) y genómica comparada (aCGH), respectivamente. Resultados: El 62,9% de embriones que presentaron monosomías únicas al tercer día de desarrollo embrionario resultaron ser de 8 células. Pero cuando se evaluó por aCGH en día cinco, 42,3% resultó anormal, y de estos 37,5% perteneció al estadio de 8 células. El índice de monosomías únicas en blastocisto resultó ser 57,9% de un total de 84,2% de aneuploidías únicas. Conclusiones: Los embriones de 8 células en el tercer día de desarrollo embrionario son los más probables de llegar al estadio de blastocisto, así como presentar aneuploidías únicas.

Palabras clave: Diagnóstico genético preimplantacional-PGD, genómica comparada - aCGH, hibridización in situ - FISH, aneuploidía, monosomía, trisomía, blastocisto.

Abstract Background: Known causes of unsuccessful pregnancy in couples undergoing assisted reproduction treatment include embryo aneuploidies. Preimplantation genetic diagnosis (PGD) is a technique used in assisted reproduction in order to detect these abnormalities, select embryos chromosomally normal and subsequently transfer to the patients’ uterus. Embryos with single aneuploidies may have the ability to survive and achieve unnoticed implantation. Objectives: To determine incidence of single aneuploidies in good quality embryos in third day of development to blastocyst. Design: Statistical and experimental study. Setting: Reprogenetics Latin-America and Assisted Reproduction Center - Concebir. Biologic material: Samples of embryo biopsies. Methods: Comparative analysis of results from evaluation of each sample obtained by embryo biopsy on the third and fifth days of embryonic development, performing PGD by respectively in situ hybridization (FISH) and comparative genomics (aCGH). Results: On third day of embryonic development 62.9% of embryos with single monosomy had 8-cell morphology. Though when evaluated by aCGH in the blastocyst stage 42.3% were abnormal and 37.5% of these belonged to the 8-cell stage. Single monosomies index in the blastocyst stage was 57.9% in 84.2% of single aneuploidies. Conclusions: Eight-cell embryos on the third day of embryonic development are most likely to reach blastocyst stage and have single aneuploidies.

Key words: Preimplantation genetic diagnosis-PGD, comparative genomics - aCGH, in situ hybridization - FISH, aneuploidy, monosomy, trisomy, blastocyst.

An Fac med. 2013;74(1):11-4

Introducción Se conoce que más de la mitad de embriones obtenidos en los ciclos de fecundación in vitro (FIV) presenta células con aneuploidías (1-3), lo cual se ve reflejado en fallas de implantación, abortos espontáneos y el nacimiento de niños con trisomías (4-8).

Tratando de seleccionar los mejores embriones para transferirlos al útero de la paciente, se ha desarrollado técnicas

de tamizaje genético preimplantacional (PGS, por sus siglas en inglés), que permiten analizar el contenido cromosómico de cada embrión.

la realizada en base a polimorfismos de nucleótido único (SNP, por sus siglas en inglés) (18-23), técnicas que permiten evaluar el total de cromosomas.

Existen diferentes metodologías para el PGS. La primera técnica desarrollada fue la hibridización fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en inglés), con la cual se puede analizar 5, 9 o 12 cromosomas (9-12). Luego, aparecieron la hibridación genómica comparada por microarreglos (array) (aCGH) (13-17) y

Se ha visto que todas estas metodologías tienen un efecto positivo en las tasas de implantación y en el progreso del embarazo, en pacientes con problemas de fertilidad (24-26).

La biopsia para el PGS puede ser hecha en el día 3 o 5 del desarrollo em11

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brionario, analizándose una blástomera o un trozo de trofoectodermo (4 a 8 células), respectivamente (2,14,27,28).

La ventaja de realizar la biopsia en el día 3, es que la transferencia embrionaria puede realizarse en el mismo ciclo de estimulación ovárica. Pero, ello no asegura por completo un diagnóstico correcto, ya que al analizar solo una célula y de tenerse mosaisismo en el embrión, este no podría ser detectable. Por el contrario, cuando se biopsia en día 5, donde se analiza un grupo de células procedentes del trofoblasto, este riesgo disminuye (21). En el año 2011 (14), se encontró que con FISH, 75% de los embriones era informado como anormal, siendo 44% de estos mosaico y 56% presentaba uniformemente anomalías en todas sus células; por aCGH se detectó también que 60% de los eventos de aneuploidías tiende a la pérdida de cromosomas y el 40% restante a la ganancia de algún cromosoma. De este grupo, la FISH pudo detectar 41,2% de los eventos con un análisis de 9 cromosomas y 54,1% con el examen de 12 cromosomas. En general, la FISH apenas detecta 81% y 87% de los embriones anormales, con las pruebas de 9 y 12 cromosomas. Se ha demostrado también que la aCGH es robusta en cuanto a detección de aneuploidías, llegando a 2,9% de análisis sin resultado y 1,9% de tasa de error.

Así mismo, se sabe que una buena morfología embrionaria no garantiza una constitución cromosómica normal (30-31). Al llevar el cultivo de embriones al día 5 de desarrollo, la activación del genoma embrionaria ya ha ocurrido (32-33), pero ello no asegura que todos los embriones que llegan al estadio de blastocisto sean cromosómicamente normales (34-36). Por lo tanto, se recomienda realizar análisis de aneuploidías.

El objetivo de este estudio ha sido correlacionar los datos de embriones obtenidos mediante fecundación in vitro (FIV) según su estado celular en el día 3 de cultivo, respecto a su normalidad cromosómica analizada en día 3 por FISH o en día 5 por aCGH. 12

Métodos Los procedimientos de fecundación in vitro fueron desarrollados en el laboratorio de Reproducción Asistida de la Clínica Concebir en Lima, de acuerdo a protocolos ya publicados (37). Se registró en una base de datos la información de clivaje de los embriones tempranos en día de 3 de cultivo, de parejas cuyos médicos indicaron que se realizara PGS, en donde los pacientes firmaron un consentimiento informado de manera voluntaria para la participación en el estudio. Al azar se seleccionó muestras de parejas para ser analizados por FISH de una blastómera en día 3 de desarrollo, así como muestras para biopsia de trofoectodermo en día 5 por aCGH. Todos los procedimientos de PGS fueron realizados por Reprogenetics Latinoamérica, Lima - Perú.

Para los casos de evaluación por FISH, luego de la biopsia embrionaria en día 3, la blastómera fue expuesta a una solución hipotónica [0,075 mol/L KCl suplementada con 0,6% BSA (p/v)] y luego fijada con solución Carnoy (38,39) sobre una lámina portaobjeto, para luego ser sometida al análisis por FISH para nueve (13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X e Y) o doce cromosomas (8,13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, X e Y) (9).

Para el análisis de aCGH, la biopsia fue realizada con láser en día 5, en estadio de blastocisto. Se tomó una muestra de células del trofoectodermo mural y se la procesó de acuerdo a lo descrito por Gutiérrez y col., 2011. En breve, se la colectó en tubos de PCR estériles, libre de ADNsas y ARNsas.

Para la amplificación genómica de cada muestra se empleó el Kit SurePlex, de acuerdo a las indicaciones de fabricante (BlueGnome). En cada amplificación se empleó como control positivo 1 ng de ADN genómico de una mujer y como control negativo se usó 2 μL del buffer NWB, en el que se realiza la biopsia (PBS 1X con PVA 0,1%). Las muestras fueron procesadas de acuerdo al protocolo Cytochip 2.0 de BlueGenome (disponible en www.cytochip.

com). Las imágenes fueron analizadas con el software BlueFuse de acuerdo al algoritmo Cytochip 2.0.

Entraron al análisis de datos para el PGS en día 3 los resultados de 355 embriones diagnosticados como anormales, tomándose de este grupo aquellos resultados en donde como máximo se tuvo dos monosomías únicas, bajo el supuesto de que al menos una de estas monosomías fuera producto de una hibridación poco clara, como es la sobreposición de señales por la cercanía de los cromosomas evaluados. Para el caso de las muestras para el análisis de PGS en día 5, se evaluó 52 muestras de trofoectodermo que resultaron tener un perfil genético analizable, lográndose obtener información de su estado embrionario en día 3 solo en 49 de estas muestras.

Resultados Se encontró, por el método de FISH que, de 355 embriones diagnosticados como anormales, 7,6% presentó hasta dos monosomías y 62,9% de estos pertenecía al estadio de 8 células (figura 1).

Para el caso en donde se realizó el PGS por aCGH, se encontró que 44,9% de los embriones que fueron biopsiados en el quinto día de desarrollo fue clasificado en día 3 como perteneciente al grupo de 8 células; de este grupo, 37,5% resultó anormal luego del aCGH (figura 2).

Al evaluar el total de embriones que resultaron anormales (42,3%) luego del aCGH, encontramos que 84,2% resultó tener aneuploidías únicas, distribuyéndose en 26,3% de trisomías únicas y 57,9% de monosomías únicas (figura 3).

Discusión Entre los embriones anormales cromosómicamente, aquellos que presentaron monosomías únicas con la prueba de FISH en día 3, 62,9% estuvo en

Diagnóstico genético preimplantacional: análisis de aneuploidías únicas Paul W. López y col. grado de 8 células, coincidiendo con lo publicado anteriormente (14), donde se estima un 60%. De la misma manera, cuando evaluamos nuestros resultados por aCGH encontramos que cerca de la mitad (44,9%) de los embriones que llegaron a blastocisto correspondía a aquellos que fueron clasificados al tercer día de desarrollo como de buena calidad (8 células), lo que incluía a 57,9% de los embriones que presentó pérdidas cromosómicas.

Figura 1. Relación entre el estadio celular embrionario y la frecuencia de anormalidad evaluada por FISH como monosomías únicas.

Figura 2. Resultados de normalidad y anormalidad por subgrupo de muestras que alcanzaron el quinto día y que fueron analizadas por aCGH.

Por lo tanto, aunque el embrión ya cuente con una propia activación genómica y una buena calidad morfológica, esto no asegura normalidad cromosómica, pudiendo pasar desapercibidas estas anomalías que conllevarían a fallos en el embarazo (32,33). Esto confirma la necesidad del PGS para evitar la transferencia de embriones aparentemente buenos, pero que son cromosómicamente anormales.

Los embriones en su tercer día de desarrollo embrionario en reproducción asistida, presentan un alto número de aneuploidías y mosaicismo (1-3,10,11) y quizás la morfología (en día 3) mejora la predicción para los embriones que tienen mayor posibilidad de seguir avanzando hasta llegar a blastocisto (día 5); pero, esto no ha de suponer normalidad cromosómica. Por otro lado, es también de esperar que se encuentre una mayor diversidad de anormalidades cromosómicas antes de que se llegue al estadio de blastocisto, tal como muestran nuestros primeros resultados, en donde solo un tipo anomalía única representa cerca del 8%.

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Figura 3. Resultados de aneuploidías únicas en muestras que alcanzaron el quinto día y fueron analizadas por aCGH.

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Artículo recibido el 17 de julio de 2012 y aceptado para publicación el 24 de octubre de 2012.

Correspondencia: Paul W. López Correo electrónico: plopez@reprogenetics.com

Comparación de la ingesta de energía y nutrientes en adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad Comparison of energy and nutrients intake in female adolescents with overweight and obesity

Jaime Pajuelo R1,2,3, Ivonne Bernui L1,4, Alicia Castillo S5, Sandra Cabrera B5, Jhon Cuba J5 2

1 Profesor Principal, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Miembro Permanente, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, UNMSM. 3 Médico Asistente, Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Dos de Mayo.

4 Centro de Investigación en Bioquímica y Nutrición Facultad de Medicina, UNMSM. 5 Licenciado en Nutrición, Escuela Académico Profesional de Nutrición, UNMSM.

Resumen Introducción: El sobrepeso y la obesidad son consecuencia de una modificación de los patrones dietarios y de una actitud cada vez más sedentaria. Objetivos: Comparar la ingesta de energía y nutrientes de adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad. Diseño: Estudio transversal, observacional y analítico. Lugar: Centro Educativo de la zona urbana de Lima. Participantes: Adolescentes entre 10 a 18 años. Intervención: Se estudió 100 adolescentes con sobrepeso y 87 con obesidad. El diagnóstico se hizo mediante el índice de masa corporal (IMC), con la población de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y con los niveles de corte entre 85 y 95 percentil para sobrepeso y más de 95 para obesidad. La evaluación de la cantidad de energía y de nutrientes se realizó mediante un cuestionario de frecuencia semicuantitativo, utilizando la Tabla Peruana de Composición de Alimentos y la del Departamento de Agricultura de los EE UU. Para el porcentaje de adecuación de la energía y para la identificación cuantitativa de la ingesta de vitaminas y mineral se utilizó las recomendaciones de la FAO. El análisis estadístico se hizo con la prueba t-Student para comparación de medias. Principales medidas de resultados: Energía ingerida, adecuación de los nutrientes, cantidad de vitaminas y minerales ingeridos, de acuerdo a los grupos estudiados. Resultados: No hubo diferencia de la ingesta de energía entre los grupos estudiados, y estos valores fueron menores que los requerimientos. La adecuación porcentual mostró que el consumo de las grasas estuvo por debajo del requerimiento; lo mismo sucedió con las grasas saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas; sin embargo, lo que más se consumió fue la grasa saturada. En cuanto a las vitaminas y minerales, fueron ingeridas en cantidades que cubrían los requerimientos, a excepción de los folatos. La ingesta de fibra fue muy pobre. Conclusiones: Se puede afirmar que el consumo de energía en ambos grupos fue por debajo de su requerimiento, por lo que se podría asumir que la causa de la presencia de estas enfermedades responda a una muy poca actividad física. Por otro lado, el principal problema en la alimentación de este grupo fue la deficiencia en la ingesta de fibra dietaria, de grasa y de folatos.

Palabras clave: Mujeres adolescentes, sobrepeso, obesidad, requerimientos energéticos, requerimientos alimentarios.

Abstract Introduction: Overweight and obesity result from change in dietary patterns and increasingly sedentary attitude. Objectives: To compare the energy and nutrient intake in female adolescents with overweight and obesity. Design: Cross-sectional, observational and analytical study. Location: Lima’s urban area Education Center. Participants: Adolescents aged 10 to 18 years. Interventions: One hundred overweight adolescents and 87 obese adolescents were studied. Diagnosis was done by body mass index (BMI) with the World Health Organization (WHO) reference population and cutoff levels between 85 and 95 percentile for overweight and over 95 for obesity.

Amount of energy and nutrients was determined by a semi quantitative food frequency questionnaire using the Peruvian Table for Food Composition and the Table of the USA Department of Agriculture. FAO recommendations were used to determine the adequate percentage of energy and the quantitative identification of vitamin and mineral intake. Statistical analysis used Student t-test to compare measures. Main outcome measures: Energy intake, ingested nutrients, vitamins and minerals adequacy according to the study groups.

Results: There was no difference in energy intake between the groups studied, and these values ​​were lower than requirements.

Adequacy of fat consumption, saturated, monounsaturated and polyunsaturated fats was below requirements; however saturated fat was more consumed. The amount of vitamins and minerals ingested covered requirements except for folates. Fiber intake was very poor. Conclusions: Neither group exceeded energy requirements, so it could be assumed that cause of these conditions was very little physical activity. On the other hand the main problem was dietary fiber, fat and folate intake deficiency.

Key words: Female adolescents, overweight, obesity, energy requirements, nutrition requirements.

An Fac med. 2013;74(1):15-20

15

An Fac med. 2013;74(1):15-20

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido muy clara en identificar que los cambios en los patrones dietarios y en la actitud cada vez más sedentaria son los elementos principales en las modificaciones que se están dando en los estilos de vida, y que esto a su vez ha devenido en la aparición de la obesidad y consecuentemente de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias y ciertos tipos de cánceres (1).

En lo que se refiere a los patrones dietarios, dicho estudio analiza los cambios que se han dado, a través del tiempo, desde la época de los cazadores pasando por la de los agricultores hasta la actualidad, que es considerada como la época moderna. En todo este tiempo, los cambios de mayor trascendencia han sido la disminución importante de la ingesta de fibra y el incremento en el consumo de azúcar, sal y grasas a predomino de las saturadas, dieta conocida como ‘afluente’ y que conjuntamente con el sedentarismo han sido reconocidos como responsables del aumento de las prevalencias de las enfermedades mencionadas (1).

El sobrepeso y la obesidad ya son consideradas como entidades patológicas, cuyas implicaciones están dadas en la esfera de la salud, en lo social e incluso en lo económico. El tener estas patologías implica la posibilidad de tener riesgo cardiovascular y este riesgo se hace mucho más dramático y peligroso cuando se presenta a temprana edad (2).

Diferentes estudios realizados en el país muestran una presencia importante de sobrepeso y obesidad en los niños escolares y adolescentes de clases sociales consideradas como medias y bajas (3).

Pero, lo más llamativo por su magnitud, es la prevalencia de estas enfermedades en la clase alta (4).

La relación que existe entre la alimentación, el sobrepeso, la obesidad y sus comorbilidades ha sido muy bien demostrada en Corea, Polonia y Japón.

16

En Corea, en base a la comparación de tres grandes estudios (1998, 2001, 2005), en adolescentes, se ha demostrado el incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, la disminución de los patrones de alimentación tradicional y el incremento en los patrones de alimentación occidentales, que de alguna manera se refleja en el aumento de la ingesta energética y en el porcentaje de grasa, y que esto último puede afectar negativamente la salud para cuando lleguen a la adultez (5).

En Polonia, como consecuencia de las transformaciones políticas y económicas, producidas a partir de los 80, disminuyó la compra de alimentos como mantequilla, manteca y aceites, lo que llevó a un mayor consumo de grasas vegetales. Este cambio forzado en la alimentación se vio reflejado en una disminución de las tasas de enfermedades crónicas no transmisibles y esto respondió a que grasas poliinsaturadas desplazaron a las saturadas (6).

En el Japón han observado que una dieta ‘saludable’ fue asociada con un menor riesgo de obesidad. Esta dieta se caracteriza por un elevado consumo de vegetales, hongos, algas, pescado, soya, frutas, pescados procesados. En contraste, la dieta tradicional japonesa (rica en arroz, miso y productos de soya) y las dietas occidentalizadas (ingestas altas de carne, grasas, aceites, condimentos, huevos), ambas fueron significativamente asociadas con un incremento en el riesgo de la obesidad (7).

recomendaciones internacionalmente aceptadas (8). Se determinó el índice de masa corporal (IMC) (peso/talla2) expresado en kilogramos por metro cuadrado (kg/m2).

La identificación del sobrepeso y obesidad fue en base a la población de referencia dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (9) y con los siguientes criterios diagnósticos, valores de 85 a 95 percentil para el sobrepeso y mayores del 95 percentil para la obesidad.

Para evaluar la ingesta alimentaria de los adolescentes se aplicó un cuestionario de frecuencia de consumo semicuantitativa. Mediante dicho instrumento se preguntó a la madre y/o tutor de la adolescente con qué frecuencia (diaria, semanal o mensual) se consumía los alimentos incluidos en una lista de 53 alimentos. Este cuestionario fue aplicado a 197 adolescentes. Se eliminó las encuestas con datos incompletos (n=10), siendo válidas 187; 100 de ellas correspondió a las que presentaron sobrepeso y el resto a las obesas El cálculo del contenido de energía y nutrientes, a partir de los alimentos ingeridos fue hecho utilizando la Tabla Peruana de Composición de Alimentos (10). La Tabla de Composición de Alimentos del INCAP (11) y las Tablas del Departamento de Agricultura de los EE UU (12) fueron usadas en el caso de aquellos nutrientes no encontrados en la Tabla Peruana.

La población estuvo conformada por 1 185 escolares de género femenino, entre 10 y 17 años, de un Centro Educativo ubicado en el cercado de Lima.

Para el cálculo del porcentaje de adecuación de energía se utilizó como referencia las recomendaciones de la FAO (2001) (13) y se tomó el peso ideal para cada año de edad de las encuestadas (tabla 1). En lo referente a la adecuación de proteínas, se tuvo en cuenta las recomendaciones de la FAO (2004) (14), utilizando el peso corporal ideal antes mencionado. La cantidad requerida es de 0,85 g/kg PC/d, pero se corrigió a 1 g/kg PC/d por la calidad de la proteína de la dieta.

El estudio, en una primera etapa, pesó y talló a toda la población. Las medidas fueron hechas siguiendo las

En lo que respecta al cálculo de la adecuación de minerales y vitaminas, se utilizó el documento de la FAO

El objetivo del presente estudio fue comparar la ingesta de energía y nutrientes en adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad.

Métodos

Comparación de la ingesta de energía y nutrientes en adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad Jaime Pajuelo R y col.

Tabla 1. Requerimiento de energía y proteínas de las adolescentes según el peso ideal.

Edad, años

Peso

kcal/kg/día

Requerim. energía, kcal/d

Requerim. proteína, g/d

9

30,5

60,8

1 854

30,5

10

34,7

57,8

2 006

34,7

11

39,2

54,8

2 148

39,2

12

43,8

52,0

2 278

43,8

13

48,3

49,3

2 381

48,3

14

52,1

47,0

2 449

52,1

15

55,0

45,3

2 492

55,0

16

56,4

44,4

2 504

56,4

17

56,7

44,1

2 500

56,7

Las encuestas fueron digitadas en una plantilla en MS EXCEL, que proporcionaba la cantidad de energía y nutrientes por raciones de alimento consumido. El análisis de datos se llevó a cabo con el programa SPSS versión 15 y son presentadas como promedio y desvío estándar. Se utilizó la prueba t de Student para la significación estadística.

Tabla 2. Promedio y desviación estándar de energía, macronutrientes y fibra en adolescentes con sobrepeso y obesidad.

Sobrepeso, n=100 Promedio DE

Obesidad, n=87 Promedio DE

Energía, kcal

2 062

498

2 047

479

Proteína, g

79,2

17,2

80,2

19,7

Grasa, g

46,9

14,7

44,7

13,2

Hidratos de carbono, g

339,0

94,1

337,8

91,1

Fibra, g

7,1

3,2

6,9

2,6

Tabla 3. Promedio y desviación estándar de grasa animal, vegetal, total, saturada, mono insaturada, poliinsaturada y colesterol, en adolescentes con sobrepeso y obesidad.

Sobrepeso, n=100 Promedio DE

Obesidad, n=87 Promedio DE

Grasa total, g

46,9

14,7

44,7

13,2

Grasa animal, g

32,0

11,1

30,4

10,3

Grasa vegetal, g

14,9

6,5

14,3

6

Grasa saturada, g

18,2

6,1

16,9

5,6

G. Monoinsaturada, g

13,4

4,9

12,3

4,6

G. Poliinsaturada, g

12,6

4,2

12,4

4,3

Colesterol, mg

268,5

98,2

275,9

114,8

Tabla 4. Promedio y desviación estándar de la ingesta de vitaminas en adolescentes, según estado nutricional.

Sobrepeso Promedio DE

Obesidad Promedio

(2002) (15). En el caso de minerales, como el fósforo, sodio y potasio, se tomó el DRI, de 1997 (16), para el primero y el DRI del 2005 para los dos últimos (17).

Vitaminas

Requerimiento

Retinol, µg

600

1 306,4

921,9

1 243,1

924,1

Tiamina, mg

1,1

1,6

1,1

1,7

1,2

Riboflavina, mg

1,0

2,0

0,6

1,9

0,6

DE

Niacina, mg

16,0

17,9

5,0

18,3

5,8

Vitamina C, mg

40,0

156,9

114,4

138,7

88,3

Piridoxina, mg

1,2

2,2

0,7

2,2

0,7

Folatos, µg

400,0

331,0

142,1

319,1

131,2

Cobalamina, µg

2,4

10,3

7,5

10,1

7,6

Resultados En la tabla 2 se observa que los que tenían sobrepeso ingirieron 2 062 kcal, mientras que los obesos 2 047 kcal; estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En lo que se refiere a los macronutrientes, que son los responsables del aporte de energía, no existió diferencia estadística; lo mismo sucedió con la ingesta de fibra dietaria.

La tabla 3 muestra que el consumo de grasa fue muy similar entre las adolescentes con sobrepeso y con obesidad.

En cuanto a los orígenes de la grasa, fue mayor de las que provenían del reino animal en relación al vegetal, tanto para los con sobrepeso y obesidad. En cuanto a la composición, se ingirió más grasa saturada que mono y poliinsaturada, en ambas categorías nutricionales.

La ingesta de colesterol fue más o menos parecida. Ninguna de las diferencias mencionadas fue estadísticamente significativa.

La distribución porcentual de los macronutrientes en relación al valor calórico total mostró que 64,5% de la energía provino de los hidratos de carbono, 20,2% de la grasa y 15,2% de las proteínas, en las adolescentes con sobrepeso; y 64,8%, 19,6 y 15,5% en las obesas, respectivamente. Las diferencias entre los grupos no presentaron significación estadística (figura 1).

Respecto al consumo de vitaminas, se observa que las ingestas de todas las 17

An Fac med. 2013;74(1):15-20

Figura 1. Distribución porcentual de la energía que aportaron los macronutrientes en adolescentes, según estado nutricional. vitaminas, a excepción de los folatos, superaron los requerimientos, tanto en los adolescentes con sobrepeso como en los que presentaban obesidad. Las diferencias entre las ingestas en ambos grupos no fueron estadísticamente significativas (tabla 4).

En cuanto al consumo de los diferentes minerales, no se observó diferencia estadística entre las adolescentes con sobrepeso y las que tenían obesidad. A excepción del calcio, fósforo y potasio, cuyas ingestas fueron menores que el requerimiento, las ingestas de zinc y el magnesio cubrían sus requerimientos.

En el caso del hierro, solo cubrieron sus requerimientos las adolescentes comprendidas entre los 10 a 14 años.

El sodio fue consumido en cantidades menores a lo recomendado, pero para

este caso no se ha considerado la sal (tabla 5).

Discusión El sobrepeso y la obesidad son el resultado de un desequilibrio energético que responde a un balance positivo de energía y esto puede deberse a que existe una mayor ingesta o un menor gasto de la misma.

En el presente estudio, y en lo que se refiere a la ingesta de energía, existen dos hechos que llaman la atención; uno es que la ingesta de las adolescentes con obesidad no presentó diferencia estadística con las que tenían sobrepeso; y el otro es que estos valores de ingesta fueron menores que los requerimientos.

Tabla 5. Promedio y desviación estándar de la ingesta de la ingesta de minerales en adolescentes con sobrepeso y obesidad, en relación a su requerimiento.

18

Sobrepeso Promedio DE

Obesidad Promedio DE

Minerales

Requerimiento

Calcio, mg

1 300,0

638,8

236,5

597,0

204,7

Fósforo, mg

1 250,0

1 069,1

281,5

1 072,6

272,7

Hierro, mg

12,0

12,5

3,5

12,6

3,7

Zinc, mg

7,8

7,8

1,9

7,9

2,3

Magnesio, mg

230,0

316,5

98,8

313,1

84,8

Sodio, mg

2 300,0

1 708,8

729,6

1 668,2

699,2

Potasio, mg

4 700,0

3 307,5

1105,7

3 248,2

947,5

En el Perú se han realizado algunos estudios de consumo en el grupo de niños y adolescentes que presentan sobrepeso u obesidad; en uno se muestra mayor ingesta de energía en los obesos en relación a los que tienen sobrepeso (18), en otro se observa lo mismo a favor de los obesos pero en relación a los normales (19), mientras que en un tercero se encuentra una mayor ingesta de los normales frente a los obesos (20).

En este sentido, los estudios realizados no son coincidentes; pero, lo llamativo es que la ingesta de energía de los obesos no es mayor que los requerimientos de energía.

Es de esperar que exista una mayor ingesta de energía en aquellos que presentan obesidad en relación a los que tienen sobrepeso; en algunos estudios realizados en el Perú se ha dado esta premisa, pero no en todos. Estas contradicciones también han sido encontradas por Jackson, en un trabajo que realizaron en 4 poblaciones de origen africano, en las que en alguna hubo una asociación positiva entre la ingesta y la obesidad, mientras que en otra la asociación fue negativa; y esto pudiese deberse a un posible sub-reporte (21).

De la misma manera, se comunica en España que las mujeres con sobrepeso y obesidad consumen un promedio de 1 606 kcal en relación a las normales, que ingieren 2 135 kcal (22). Tampoco Lima y col., trabajando con un grupo de adolescentes de Brasil, encontraron diferencias en la ingesta energética de adolescentes mujeres con sobrepeso y con obesidad (23). El estudio de DeBar comunicó que la ingesta de energía en adolescentes obesas era menor que lo recomendado para esa edad (24).

La explicación de esta situación podría deberse a que los requerimientos de energía han sido revisados recientemente basado en los estudios hechos con el agua doblemente marcada. En función a esto, las recomendaciones actuales de la Food and Agriculture Organization of the United Nations, comparando con la anterior muestra, son entre 5 a 20% más bajas para los niños

Comparación de la ingesta de energía y nutrientes en adolescentes mujeres con sobrepeso y obesidad Jaime Pajuelo R y col. y niñas menores de 12 años y 12% más altas para los mayores de 12 años (25).

También, habría que tener en cuenta que toda encuesta de consumo de alimentos no puede ser estimada sin considerar el error. Beaton se refería a que estos errores eran clasificados en dos grandes categorías, el sesgo y el azar, y que ambos se pueden dar tanto en el informante como en el acopiador de esa información (26). Collins hace una revisión de estos errores y recomienda estrategias para minimizarlos (27). Pero, la mejor recomendación, que evita por completo los errores, es usar marcadores, como por ejemplo, el agua doblemente marcada, que es un método no invasivo y permite medir el gasto energético.

En lo que concierne a la distribución porcentual de los macronutrientes de la energía ingerida, los carbohidratos y proteínas aportan un porcentaje más o menos similar a los requerimientos, lo que no sucede con la grasa. Existe una creencia popular de que la ingesta de grasa es la culpable de la obesidad y nada hay más alejado de la realidad.

En una dieta equilibrada se encuentra cubriendo el 30% de la energía que se consume y, por lo que se puede apreciar en el presente estudio, la grasa solo alcanza al 20%, tanto en las adolescentes con sobrepeso como en las obesas. En ninguno de los estudios antes mencionados, el consumo de grasa llega al 30% (18-20). Lo que sí sería preocupante, y donde estos estudios llegan a la misma conclusión, es que esa grasa es a predominio de la saturada, en función de la mono y poliinsaturada. Sin embargo, es menester tomar en cuenta que estos tipos de grasa deben guardar cierta armonía entre ellas o sea cada una participa con un 10% dentro de toda la energía ingerida. En este estudio, ninguna de ellas cumplió con esa recomendación, pero la que predominó fue la saturada. En cuanto al colesterol, su ingesta estuvo por debajo de lo recomendado (300 mg). Estudios realizados en México también encuentran en adolescentes obesos una ingesta menor al 30% de grasas (28).

La única característica, encontrada en nuestro estudio, en común a las dietas ‘afluentes’ es la ingesta pobre de fibra dietaria. Otros estudios también informan lo mismo (18-20). La fibra dietaria se encuentra en la cascarilla de los cereales, menestras, alimentos integrales; pero, principalmente en las verduras y frutas. Estas últimas, por su composición química, no solo aportan fibra sino también flavonoides, vitaminas antioxidantes, y representan un gran aporte a la buena salud; por lo contrario, una deficiencia de las mismas ha sido relacionada con la enfermedad.

Yoo encontró que el consumo bajo de estos alimentos acompañado de un consumo alto de bebidas azucaradas está independientemente asociado con la prevalencia de síndrome metabólico (SM) (29). Así mismo, una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadas protege de una serie de enfermedades cardiovasculares y de ciertos cánceres (30). En un estudio realizado en 20 069 personas durante 10 años, se determinó que el consumo de frutas y hortalizas disminuyó la incidencia de enfermedades cardiovasculares (31).

Esto puede deberse a un efecto positivo sobre la función endotelial (32).

Pero no solo se recomienda cantidad, sino fundamentalmente variedad, dado que así se puede asegurar que todas las substancias de cada alimento se potencialicen (33). En Puerto Rico, se ha encontrado una asociación entre la mayor variedad en la ingesta de frutas y verduras con una disminución de la proteína-C-reactiva (PCR), que es un indicador inflamatorio; y que, por este mecanismo, se observa la respuesta a una mayor ingesta de antioxidantes (34).

En otro estudio llevado a cabo en ancianos, se observó que un mayor consumo de frutas y hortalizas se asoció a niveles bajos de PCR y homocisteína (35). Togo ha comunicado que dietas ricas en verduras y frutas son asociadas negativamente con altos IMC (36).

La validación del reporte de los informantes sobre el consumo debería ser refrendada con marcadores; para el

caso de las frutas y verduras, lo mejor es dosar carotenoides del plasma. En ese sentido, los trabajos de Burrow y col. mostraron que el consumo de la ingesta de frutas y verduras convertida en carotenos (alfa, beta, criptoxantina y luteína) tiene ligeras diferencias entre niños normales, con sobrepeso y obesos, pero que no son estadísticamente significativas; lo que sí muestra significación estadística son los valores de caroteno en el plasma, que van disminuyendo conforme se incrementa el IMC (37).

En lo que respecta al azúcar, lamentablemente es el alimento más consumido, seguido por la leche y los cereales; entre ellos, el pan y el arroz fueron los preferidos. Esta preferencia por el azúcar refleja de alguna manera la mala costumbre de empezar a agregarlo en el biberón, lo que crea un hábito considerado nocivo.

El otro elemento de la dieta ‘afluente’ es la sal, vehículo del sodio, que cuando se consume en grandes cantidades es negativo para la salud. Además, se ingiere sodio con los alimentos.

En este estudio se ha evaluado solo lo que se refiere al alimento y el consumo se encontró por debajo de la recomendación. Esto de ninguna manera nos garantiza que el consumo del sodio sea lo conveniente. Sin embargo, la OMS ha recomendado que el consumo de sal disminuya a 5 gramos por persona y día, con la finalidad de prevenir problemas cardíacos y/o renales (38).

Dentro de las vitaminas estudiadas, las diferencias encontradas entre los grupos no fueron estadísticamente significativas. Todas, a excepción de los folatos, son ingeridas en cantidades que cubren los requerimientos. Dos situaciones preocupantes genera esta deficiencia; una es referente a que la población estudiada es del género femenino y en edad fértil, debiendo mejorar su ingesta para un posible embarazo y así prevenir un posible defecto en el tubo neural; y el otro aspecto es el que tiene que ver con su relación con la homocisteína, ya que esta deficiencia, conjuntamente con la de B12, podría ser

19

An Fac med. 2013;74(1):15-20

causa de una hiperhomocisteinemia.

El consumo de folatos y de cianocobalamina fue más alto que los promedios encontrados en una sub-muestra de escolares de 10 a 19 años con sobrepeso y obesidad (135,6 µg de folatos y 3,3 µg de cianocobalamina) (39).

En conclusión, se puede afirmar que tanto el sobrepeso como la obesidad no responden a un desequilibrio energético, o sea a un mayor consumo de energía, por lo que se podría asumir que la causa de la presencia de estas enfermedades responda a una muy poca actividad física. Por otro lado, el principal problema en la alimentación de este grupo fue la deficiencia en la ingesta de fibra dietaria.

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Artículo recibido el 9 de julio de 2012 y aceptado para publicación el 18 de octubre de 2012.

Correspondencia: Dr. Jaime Pajuelo Ramírez Correo electrónico: japara18@yahoo.com

Influencia de la publicidad televisiva peruana en el consumo de alimentos no saludables en escolares de 4º a 6º primaria Influence of Peruvian television advertising in unhealthy food consumption in 4th to 6th grade elementary scholars

Evelin C. Rojas-Huayllani1, Doris H. Delgado-Pérez2 1

Escuela Académico Profesional de Nutrición, Facultad de Medicina, UNMSM. Lima, Perú.

2 Docente, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, UNMSM. Lima, Perú.

Resumen Introducción: La exposición a la publicidad televisiva promueve el consumo de alimentos no saludables, constituyendo un riesgo para el aumento del sobrepeso y obesidad. Objetivo: Determinar la influencia de la publicidad televisiva peruana en el consumo de alimentos no saludables en escolares de 4º a 6º de primaria. Diseño: Descriptivo de asociación cruzada. Lugar: Institución Educativa Nº 7072, Villa El Salvador, Lima, Perú. Participantes: Escolares entre 9 y 12 años de edad. Intervenciones: Se aplicó dos encuestas previamente validadas y probadas en prueba piloto, a 120 escolares de ambos sexos que asistieron a clases y que tuvieron consentimiento informado firmado por sus padres. Principales medidas de resultados: Tiempo de ver televisión y consumo de alimentos no saludables.

Resultados: Los estudiantes en promedio vieron televisión más de 7 horas diarias (DS 1,17). Los programas más vistos fueron los que estaban dirigidos a público mayor de 14 años. Los alimentos no saludables más publicitados y comprados fueron galletas y bebidas azucaradas. Se encontró asociación significativa entre alimentos no saludables más vistos en TV y consumo de alimentos no saludables. Conclusiones: Existió relación entre la publicidad televisiva y el consumo de alimentos no saludables en escolares del nivel primario.

Palabras clave: Publicidad televisiva; consumo de alimentos no saludables; escolares.

Abstract Background: Exposure to television advertising promoting unhealthy food consumption may increase overweight and obesity risk in children. Objectives: To determine the influence of Peruvian television advertising and consumption of unhealthy foods in 4th to 6th grade children. Design: Descriptive cross-association. Setting: Educational Institution No. 7072, Villa El Salvador, Lima, Peru.

Participants: Schoolchildren aged 9 to 12 years. Interventions: Two previously validated tests were applied to 120 students of both sexes who attended classes and whose parents had signed informed consent. Main outcome measures: Time watching TV and unhealthy food consumption. Results: Students watched TV more than 7 hours per day (DS 1.17) average. Most popular programs were those directed to over 14 year-old public. Most unhealthy foods advertised and purchased were biscuits and sugary drinks.

Significant association was found between unhealthy foods most watched by TV and unhealthy food consumption. Conclusions: There was relationship between television advertising and consumption of unhealthy foods in elementary level scholars.

Key words: Television advertising; consumption of unhealthy foods; school.

An Fac med. 2013;74(1):21-6

Introducción Uno de los grandes problemas emergentes en la población escolar a nivel mundial es el sobrepeso y obesidad, trayendo consigo el aumento de las morbilidades asociadas, como diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, hipertensión arterial (1-3) y algunos tipos de cáncer (4). En el Perú, entre 1996 y el 2000, el sobrepeso y obesidad en niños menores de 5 años de edad pasaron de 17% y 5% a 19% y 7%, respectivamente (5). Los factores que contribuyen a este problema son los estilos de vida no saludables, como el incremento de

la ingesta de energía y disminución de la actividad física diaria (6). Uno de los pasatiempos favoritos de escolares es mirar televisión y el número de horas frente al televisor se correlaciona positivamente con alimentación no saludable (7). La televisión es el mejor medio para publicitar mensajes dirigido a este grupo etario y como un medio potente para promocionar productos a los consumidores (8-9).

La exposición a la publicidad televisiva de alimentos en los niños y adolescentes, principalmente alimentos no saludables –que generalmente se promueve en horarios de mayor audiencia

infantil- constituye un riesgo para el aumento del sobrepeso/obesidad y para reforzar hábitos alimentarios no saludables (10). Los alimentos no saludables son aquellos que por lo general contienen densidad energética alta, debido a los elevados contenidos de grasas, provenientes de aceites vegetales parcialmente hidrogenados, los cuales son ricos en ácidos grasos trans, o bien con grandes contenidos de carbohidratos simples o azúcares.

En México, se evaluó los comerciales transmitidos en canales de señal abierta (gratuitos), encontrándose que el tiempo dedicado a publicidad de ali21

An Fac med. 2013;74(1):21-6

mentos durante los programas infantiles es mayor comparado con el tiempo que se dedica a los programas dirigidos a la audiencia general (11). En otro estudio, en niños mexicanos, se encontró un mayor consumo de cereales con azúcar, seguido de galletas y caramelos, todos publicitados en televisión; además, se encontró un consumo significativo en zonas rurales (12). En niños ecuatorianos, la influencia de la televisión en niños y niñas entre 8 y 13 años de edad, les hace tender a mayor peso corporal, acumulación de grasa e índices de masa corporal por encima del percentil 85, especialmente entre los niños que ven televisión más de cuatro horas diarias (13).

En Europa, se realizó un estudio con niños (5 a 11 años de edad), encontrándose que más de 90% reconoció a los alimentos saludables, pero solo la tercera parte prefiere estos alimentos; esto demuestra cómo la publicidad afecta en el conocimiento, las preferencias y la elección de alimentos en los niños (14).

En México, González-Castell evidenció que los alimentos industrializados (no saludables) tienen mayor contenido de carbohidratos, grasas y sodio en la dieta que regularmente necesitan los preescolares, trayendo como consecuencia el sobrepeso y/u obesidad infantil. Oliveira (16) encontró que menos de 15% de los adolescentes de 13 a 18 años de edad tiene un consumo frecuente de alimentos saludables (frutas, verduras, alimentos de origen animal, entre otros), mientras que el resto tiene un consumo moderado de alimentos no saludables. Powell (17) examinó el contenido nutricional de alimentos publicitados en televisión por niños y adolescentes americanos, mostrando que gran cantidad de los anuncios de alimentos al alcance de niños y adolescentes son altos en grasa, azúcar y sodio. Además, la gran mayoría de anuncios de cereales vistos por los niños son cereales con alto contenido de azúcar.

(15)

Por otro lado, un reciente estudio en Europa comparó el consumo de alimentos en adolescentes, mientras 22

veían televisión. Se observó que ver televisión más de dos horas diarias se relacionó con el consumo simultáneo de alimentos de alta densidad energética y bebidas muy azucaradas (18).

Olivares (19) observó un elevado consumo de alimentos de densidad energética alta y bebidas con elevado contenido de azúcar, que contribuyen en forma importante a la ingesta energética total y a la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil en alumnos chilenos.

Por otro lado, Robinson (20) estudió las preferencias alimentarias de un grupo de niños californianos de 3 a 5 años de edad, en el que se agrupó los diferentes alimentos en porciones idénticas que tuvieron dos tipos de envolturas, uno con la marca McDonald's y otro que no mostraba ningún logo; dieron a probar a los niños los alimentos procedentes de ambos tipos de paquetes y les preguntaron cuáles les gustaba más. En la mayoría de los casos, los pequeños prefirieron la comida que creyeron que procedía de la cadena de comida rápida. Este resultado indica que incluso los niños de muy corta edad muestran preferencia de una marca a consecuencia de la publicidad televisiva.

En la ciudad de México se encontró que los niños y adolescentes pasan muchas horas viendo televisión y en consecuencia están expuestos a la publicidad de alimentos con densidad energética alta y bebidas muy azucaradas, de manera constante y creciente, lo que lo convierte en un factor de riesgo para el aumento de la obesidad infantil (21). Tanto Vasanti (22) como Rossi (23) demostraron que existe una asociación positiva entre una mayor ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, tanto en niños y adultos. Asimismo, que a mayor tiempo de ver televisión es menor el consumo de frutas y verduras, pero mayor el consumo de alimentos con densidad energética alta o bebidas azucaradas.

La regulación de la publicidad de alimentos no saludables en nuestro país

es muy baja (24,25). En otros países, como España, existen leyes que regulan la publicidad, pero los estudios demostraron no ser efectivas (26,27); y en Estados Unidos y Reino Unido se demostró que en la publicidad televisiva de alimentos no saludables, el horario influye en el consumo de los alimentos no saludables (8,28-32).

En el Perú, existen escasos estudios acerca de este tema. Además, se desconoce qué alimentos no saludables son los que más son publicitados en televisión y cuáles tienen influencia en el consumo de los estudiantes.

El objetivo del presente estudio fue determinar la influencia de la publicidad televisiva sobre el consumo de alimentos no saludables, en estudiantes del 4o y 6o grados de nivel primario de la Institución Educativa Nº 7072, San Martín de Porres, del Distrito de Villa el Salvador, Lima, Perú.

Métodos El diseño del estudio fue descriptivo, de asociación cruzada, observacional, de corte transversal. La población consistió en 140 escolares del nivel primario, de ambos sexos, del turno mañana, de la Institución Educativa Nº 7072 San Martín de Porres, Distrito de Villa el Salvador, Lima, y que veían televisión.

Para determinar el tamaño de la muestra, se empleó una fórmula para estimación por proporción, con 95% de nivel de confianza, obteniéndose 120 estudiantes, de 9 a 12 años de edad, del 4º, 5º y 6º grado, del turno mañana de dicha institución educativa, durante el período lectivo 2010. El muestreo fue no probabilístico.

Todos los participantes de la investigación tuvieron que presentar el formato de consentimiento informado con la firma de sus padres y además haber asistido a clases el día de recojo de información.

La técnica utilizada para la recolección de datos fue la encuesta. Para esto, se elaboró dos instrumentos, uno

Influencia de la publicidad televisiva peruana en el consumo de alimentos no saludables Evelin C. Rojas-Huayllani y col. para determinar el tiempo dedicado a ver televisión y el otro para medir el consumo de alimentos no saludables.

El primer instrumento consideró dos secciones: 1) datos demográficos (edad, sexo) y 2) cantidad de horas de ver TV, programas más vistos de señal abierta y el horario de exposición a la TV. Esta segunda sección indagó sobre sus preferencias televisivas, tanto los días de clase (lunes a viernes), de 13 a 22 horas, así como los fines de semana (sábado y domingo) de 7 a 22 horas, de la semana anterior a la recolección de datos; registraron la cantidad de horas diarias de los programas más vistos y el horario de exposición a la televisión de los canales de señal abierta; solo una pregunta tuvo dos opciones (sí o no). Los canales de cable no fueron considerados, debido a que los alimentos publicitados por este medio no son tan comercializados en la localidad del estudio. Con esta información se determinó los alimentos no saludables publicitados, en los programas más vistos. Para esto se observó cada programa con su respectiva publicidad, anotándose los nombres de los alimentos no saludables. Con estos datos se creó el segundo instrumento, que recogió la ‘Frecuencia de consumo de alimentos no saludables’, por medio de una tabla de doble entrada.

Los estudiantes tenían la posibilidad de observar las marcas de los alimentos no saludables, reconocer si las habían visto o no en televisión, y reconocer si los habían consumido la semana anterior a la recolección de datos.

Se aplicó una prueba piloto (20 estudiantes) de otra institución educativa con característica similar a la muestra, la cual sirvió para mejorar la forma de preguntar sobre los programas más vistos.

Los instrumentos fueron validados mediante juicio de expertos, nutricionistas docentes de una universidad pública. Entre los expertos no hubo concordancia sobre los reactivos de dar respuesta al problema de investigación (prueba binomial) (p = 0,109375), lo concerniente a la operacionalización de las variables (p = 0,109375) y los aspectos de construcción de los reactivos (claros y entendibles) (p = 0,21875); este último ítem se volvió a repetir en la validación de la encuesta de consumo de alimentos (p = 0,21875). Las observaciones fueron revisadas y corregidas.

La muestra final quedó conformada por 120 estudiantes, de uno u otro sexo, cuyas edades oscilaron entre los 9 y 12

Previamente a la toma de datos, se realizó coordinaciones con la Institución Educativa Nº 7072 San Martín, del distrito de Villa El Salvador. La recolección de datos se efectuó en dos sesiones; primero se aplicó la encuesta de tiempo dedicado a ver televisión y, luego de dos semanas, se aplicó la encuesta de consumo de alimentos. Las encuestas fueron autocomplementadas en un tiempo promedio de 30 minutos.

La información fue procesada en Microsoft Excel versión 2003. Para facilitar el procesamiento de alimentos, se agrupó a los alimentos no saludables por sus características en cinco grupos: misceláneos (Chi chiste, Lays, Helados D’Onofrio), caramelos (Globo pop, Halls, Fruna), galletas (Caritas, Glacitas, Morochas, Llantitas, Soda V, Cua cua, Casino, Ritz), bebidas azucaradas (Pulp, Coca Cola, Kola Real (KR), Inca Kola, Cifrut, Frugos, Tampico) y chocolates (Sublime, Cañonazo, Beso de moza, Lentejas, Triángulo, Fochis).

Se utilizó el software SPSS para determinar la asociación o independencia mediante la prueba chi2, con un nivel de confianza de 95%.

Resultados

años de edad, del 4°, 5° y 6° grado de nivel primario, del turno mañana, durante el período lectivo 2010. Un poco más de la mitad de la muestra correspondió al sexo femenino (53,3%).

El 100% de los estudiantes veía televisión todos los días. El número de horas que los estudiantes dedicaban a ver televisión fue muy alto. El promedio de horas más alto estuvo el día sábado, con 10 horas (± 1,4) de ver televisión, mientras que la diferencia del promedio de horas que veían televisión entre ambos sexos fue relativamente mayor en el sexo femenino de lunes a viernes y sábado; esta diferencia cambiaba los días domingos, ya que el sexo masculino tuvo ligeramente un promedio mayor ese día. Además, se observó que solo el día domingo tuvo una diferencia significativa (p=0,02) entre ambos sexos (tabla 1). Todos los estudiantes veían como mínimo más de tres horas diarias, tanto los días que asistía al colegio (lunes a viernes), así como también el sábado y domingo.

Los programas de televisión más vistos por los estudiantes fueron los dirigidos a mayores de 14 años, seguidos por programas aptos para todo público. El programa más visto de lunes a viernes fue ‘Al fondo hay sitio’ (96,7%), dirigido a público mayor de 14 años; mientras que, los días sábado y domingo fueron ‘Recargados de risa’ y ‘Santo convento’ (85% y 87,5%, respectivamente), ambos programas también dirigidos a público mayor de 14 años. De estos programas más vistos se encontró una diversidad de alimentos no saludables publicitados, 27 alimentos, los cuales formaron cinco grupos:

Tabla 1. Promedio y desviación estándar del número de horas diarias dedicadas a ver televisión según sexo de estudiantes del nivel primario.

Femenino (n=56) x DE

Sexo Masculino (n=64) x DE

Lunes a viernes

7,08

6,82

Sábado

10,07

1,40

Domingo

7,33

2,01

Horas diarias

1,18

Total (n=120) DE

x

1,17

p*

1,14

6,96

0,20

9,96

1,42

10,02

1,4

0,60

8,09

1,77

7,68

1,93

0,02

*p: prueba t (p < 0,05).

23

An Fac med. 2013;74(1):21-6

que en los últimos años ha ido incrementándose de manera alarmante.

Pero, no solo se considera un problema nutricional por su incremento constante, sino por el aumento de las enfermedades nutricionales crónicas no transmisibles, como diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, hipertensión arterial (1) y algunos tipos de cánceres (4).

Figura 1. Número de alimentos no saludables consumidos en la última semana por estudiantes del nivel primario. misceláneas (Chi chiste, Lays, Helados D’Onofrio), caramelos (Globo pop, Halls, Fruna), galletas (Caritas, Glacitas, Morochas, Llantitas, Soda V, Cua cua, Casino, Ritz), bebidas azucaradas (Pulp, Coca Cola, Kola Real, Inca Kola, Cifrut, Frugos, Tampico) y chocolates (Sublime, Cañonazo, Beso de moza, Lentejas, Triángulo, Fochis). El grupo de alimentos no saludables con mayor publicidad televisiva fueron las galletas, 31,5%, seguido por las bebidas azucaradas 30,4%, chocolates 17,3%; mientras que, los de menor publicidad televisiva fueron los caramelos, con 9,2%.

El consumo de alimentos no saludables en la última semana, publicitados en los programas más vistos, fue muy alta; 30 estudiantes consumieron entre 24 y 27 tipos de alimentos; además, 23 alumnos consumieron entre 21 y 23 tipos de alimentos, mientras que solo 7 alumnos consumieron entre 6 a 8 tipos de alimentos no saludables (figura 1).

La mediana de consumo de galletas y bebidas azucaradas fue de 6 alimentos no saludables por cada grupo, respectivamente, mientras que los caramelos y misceláneas tuvieron una mediana de dos alimentos no saludables, respectivamente, en una semana. Así, como también, se muestra que como mínimo se consumió una bebida azucarada; además, la cantidad máxima y mínima 24

consumida varió de acuerdo al tipo de alimentos no saludables (tabla 2).

Los alimentos no saludables consumidos y vistos, comparados con los alimentos no saludables no consumidos y no vistos, tuvieron el estadístico de chi cuadrado significativo (p < 0,05), para todos los grupos de alimentos no saludables (tabla 3). Además, se aprecia que en cada grupo de alimento varía la cantidad, esto debido a que cada grupo de alimentos no saludables contiene diferentes cantidades: misceláneas y caramelos 3 alimentos cada uno, galletas 8 alimentos, bebidas azucaradas 7 alimentos y chocolates 6 alimentos no saludables.

Discusión Actualmente, el sobrepeso y obesidad constituyen problemas nutricionales

Entre los factores que contribuyen a este problema de salud, está el aumento en la ingesta de alimentos con densidad energética alta y bebidas muy azucaradas, además del sedentarismo (6). Y una manera de sedentarismo es el ver televisión, ya que limita el ejercicio físico, además de estar expuesto a una gran variedad de publicidad de alimentos no saludables, lo que favorecería su consumo mientras ven televisión (7), siendo los más afectados la población infantil y adolescente.

En este estudio solo se consideró trabajar con canales de señal abierta y no con canales de cable, por las razones expuestas.

La totalidad de estudiantes veía televisión todos los días, lo que representa el alto grado de exposición a la publicidad de alimentos no saludables; en otros estudios realizados en Chile, se encontró que sus resultados eran ligeramente menores, 91,9% (19) y 97% (21), comparados con nuestro estudio.

Y no solamente veían TV todos los días, sino que el promedio de horas de ver TV en un día fue alto, especialmente los días sábados. Olivares (19) encontró valores similares a nuestro estudio. En cambio, en otros estudios realizados en México se halló que el

Tabla 2. Mediana de consumo por grupo de alimentos no saludables en una semana de estudiantes del nivel primario (n= 120 alumnos).

Grupo de alimentos no saludables

Mediana

Mínimo

Máximo

Miscelánea

2

0

3

Caramelos

2

0

3

Galletas

6

0

8

Bebidas azucaradas

6

1

7

Chocolates

4

0

6

Influencia de la publicidad televisiva peruana en el consumo de alimentos no saludables Evelin C. Rojas-Huayllani y col.

Tabla 3. Comparación del número de alimentos consumidos y vistos y los no consumidos y no vistos por alumnos del nivel primario (n= 120 alumnos).

Grupo de alimentos no saludables

Consumidos y vistos

No consumidos y no vistos

p*

Miscelánea

259

27

0,000

Caramelos

172

64

0,000

Galletas

606

57

0,000

Bebidas azucaradas

590

62

0,000

Chocolates

451

72

0,000

*p: prueba chi2 (p < 0,05).

tiempo promedio de ver televisión fue tres horas y 30 minutos los días de semana (lunes a viernes) y 3 horas y 28 minutos los fines de semana (sábado y domingo) (12); en otro estudio en Chile se encontró que solo 29% veía más de 3 horas diarias (21). En el análisis estadístico de la comparación de números de horas de ver televisión según sexo se encontró diferencia significativa en el sexo masculino solo los días domingos (p < 0,05). Esto podría ser explicado en que las mujeres realizan mayores tareas de casa que los varones, aunque la diferencia no fue tan alta. Lamentablemente, no hay estudios en donde se relacione las horas de ver televisión con el sexo. En nuestro estudio, no se tomó en cuenta la hora en que veían televisión; esto no se podría deducir por el programa que estaban viendo; siendo esta una información relevante para los padres de familias, debería ser estudiado.

Por otro lado, los alimentos no saludables más publicitados en los programas más vistos, según el grupo de alimentos no saludables fueron las galletas 31,5%, bebidas azucaradas 30,4%, mientras que los de menor publicidad televisiva fueron los caramelos 9,2%.

Tanto Pérez- Salgado (11) como Menéndez (27) encontraron valores similares a nuestro estudio.

Otros estudios realizados en países como Estados Unidos de Norteamérica (10, 17, 20) y México (12) encontraron que los alimentos más publicitados fueron los cereales con azúcar. Además, Morgan (8) concluye en su estudio que

actualmente se promueve menos golosinas pero más cereales y lácteos muy azucarados. Esto podría darse debido a que en esos países existe mayor disponibilidad económica, ya que estos alimentos (cereales azucarados) tienen un costo mayor en comparación con otros alimentos no saludables. En nuestro país, estos alimentos (cereales azucarados) son de costo más elevado; además, hay otros alimentos no saludables publicitados (galletas, chocolates, caramelos, entre otros) y de menor costo.

Actualmente, existe mayor exposición a la publicidad de alimentos no saludables. Por ello se requiere establecer normas y leyes que regulen la frecuencia y el horario de mensajes publicitarios de alimentos no saludables. En otros países se ha elaborado numerosas normas, leyes, códigos gubernamentales, acuerdos de autorregulación entre las principales empresas de alimentos. Por ejemplo, en el Reino Unido (8) se estableció normas y restricciones en el contenido de la publicidad, pero solo para programas en horario infantil, donde el 16,4% del tiempo dedicado a la publicidad fue para alimentos y bebidas, de las cuales 6,3% fueron alimentos y bebidas con contenido alto de azúcar. Asimismo, en Estados Unidos de Norteamérica (28), previo acuerdo con diez de las empresas principales de alimentos, se encontró que la exposición a la publicidad de alimentos se redujo de 13,7% a 3,7% en programas infantiles, la exposición a dulces se redujo en 35% y de bebidas azucaradas en 27%. De similar manera ocurrió en Australia (30), encontrándose que hubo una disminución de 31% a

26% del total de anuncios de alimentos entre el 2002 y 2006. La publicidad de alimentos con contenido alto de azúcar fue 49% y con contenido alto en grasas fue 34%.

Pero, a pesar de la existencia de numerosas normativas, leyes y códigos gubernamentales, no es suficiente. En España, previa aprobación del Código de autorregulación de la publicidad de alimentos dirigida a menores, se concluye que no tuvo la repercusión sobre la calidad y cantidad de anuncios. En 2005, del total de publicidad emitida, 32% era para alimentos; en 2007, solo disminuyó a 31%. La publicidad de alimentos no saludables aumentó en 48%.

No había anuncios de frutas o verduras o alguna recomendación dietética (27).

En el Perú existe el código de ética publicitaria, que establece en el artículo 20°: “La publicidad deberá tener en cuenta el nivel de conocimiento, madurez, motivaciones e intereses de la población a la cual se dirige. Por tanto, no se deberá aprovechar de la natural credibilidad infantil ni de la inexperiencia de los adolescentes, ni de formar el sentido de lealtad de los mismos” (25).

Pero, al parecer no tiene el efecto esperado que es mejorar la calidad y cantidad de los anuncios televisivos, en especial la publicidad de alimentos no saludables.

La publicidad televisiva influye en el consumo de alimentos no saludables, principalmente en niños y adolescentes, debido a que son susceptibles a influencias del medio externo que pueden marcar sus preferencias alimentarías. Por otro lado, Robinson (20) encontró que incluso los niños de muy corta edad muestran preferencia de una marca a consecuencia de la publicidad.

Es por ello considerado como un factor de riesgo para el sobrepeso u obesidad infantil. González-Castell (15) evidenció que los alimentos industrializados (no saludables) tienen mayor contenido de carbohidratos, grasas y sodio en la dieta habitual de los preescolares, trayendo como consecuencia el sobrepeso y obesidad infantil. Vasanti (22) demos25

An Fac med. 2013;74(1):21-6

tró que existe asociación positiva entre una mayor ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, tanto en niños como en adultos. Powell (17) encontró que 97,8% y 89,4% de los anuncios publicitados en televisión fueron alimentos con contenido alto de grasa, azúcar y sodio; estos estaban dirigidos a niños y adolescentes, respectivamente.

En nuestro estudio, se halló que 30 alumnos consumieron entre 24 y 27 tipos de alimentos no saludables en una semana, lo cual es altamente preocupante, ya que esto contribuye al aumento del sobrepeso y obesidad tanto en niños como en adolescentes. Además, la mediana de consumo de galletas y bebidas azucaradas fue de seis alimentos no saludables, respectivamente, en la última semana; pero, en los estudios revisados no se tomó en cuenta la cantidad de alimento no saludable consumida.

Comparando entre los alimentos no saludables consumidos y vistos, y los alimentos no saludables no consumidos y no vistos, resultó altamente significativo con la prueba chi2 (p < 0,05), para todos los grupos de alimentos (miscelánea, caramelo, galleta, bebidas azucaradas y chocolates). Galcheva (32) encontró que existe asociación significativa (p = 0,001) entre la publicidad de alimentos y el día que fue emitida la publicidad (día de semana o fin de semana). Además, Liyan (33) halló que la mayor cantidad de anuncios de alimentos no saludables fue observada los fines de semana en comparación con los días de semana. Valdez (12) encontró que la frecuencia de consumo fue 48% cereales con azúcar, 18% galletas y 19% caramelos.

Asimismo, en Europa, se comunicó que ver televisión más de 2 horas diarias se relaciona con el consumo simultáneo de alimentos con densidad energética alta y bebidas muy azucaradas (18).

Se concluye que, el número de horas que los estudiantes estuvieron expuestos a la publicidad televisiva fue muy alta, tanto de lunes a viernes como los 26

fines de semana, encontrándose una relación significativa entre la publicidad de alimentos no saludables y el consumo de estos.

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Artículo recibido el 15 de junio de 2012 y aceptado para publicación el 6 de setiembre de 2012.

Correspondencia: Evelin Cristina Rojas Huayllani Av. Alfonso Ugarte 2028 Mz 175 Lote 15 – José Gálvez Villa María Del Triunfo.

Teléfono: 2937117 - 993310055 Correo electrónico: crisell@hotmail.com

Relación entre colesterol dietario, consumo de huevo y perfil lipídico en adultos aparentemente sanos, según grupos de edad Relationship between dietary cholesterol, egg consumption and lipid profile in apparently healthy adults according to age group

Rosa Lorenza Oriondo Gates1, Ivonne Bernui Leo1, Lázaro Rubén Valdivieso Izquierdo1, Enriqueta Estrada Menacho2 1

Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición (CIBN), Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

2 Departamento Académico de Nutrición, Facultad Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Resumen Objetivos: Evaluar la relación entre el colesterol dietario, consumo de huevo y el perfíl lipídico en adultos aparentemente sanos, según grupo etario. Diseño: Estudio descriptivo, de asociación cruzada. Institución: Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Participantes: Adultos aparentemente sanos.

Intervenciones: En 50 adultos aparentemente sanos se determinó el consumo de colesterol dietario, huevo y perfil lipídico. Resultados: Trece participantes consumían menos de 3 huevos/semana, 19 de 3 a 4 huevos/semana y 18 más de 4 huevos/semana. En relación al consumo de colesterol dietario, el grupo de 20 a 29 años presentó un promedio de ingesta (358,9±152,5 mg/dL) significativamente superior (p<0,05) al grupo de 30 a 39 años (223 ± 82,8 mg/dL). El colesterol (col) total de los tres grupos según consumo de huevo fue 179,8 ± 52, 168,8 ± 44 y 164,3 ± 62 mg/dL, respectivamente; para el HDL-col se obtuvo 38,9 ± 15, 28,0 ± 15 y 35,2 ± 14 mg/dL, respectivamente; para el LDL-col, 118,1±41, 112,5 ± 39 y 100,4 ± 47,9 mg/dL, respectivamente; para los triglicéridos, 199,2 ± 169, 152,8 ± 108 y 124,2 ± 92 mg/dL, respectivamente. Conclusiones: El consumo de colesterol dietario y huevo en la muestra estudiada no tuvo relación con el perfil lipídico.

Palabras clave: Huevos, lípidos, colesterol en la dieta.

Abstract Objectives: To determine the relationship between dietary cholesterol, egg consumption and lipid profile in apparently healthy adults according to age group. Design: Descriptive cross-association study. Setting: Biochemistry and Nutrition Research Center, Faculty of Medicine, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Participants: Apparently healthy adults. Interventions: In 50 apparently healthy adults dietary cholesterol consumption, egg and lipid profile were determined. Results: Thirteen participants consumed less than 3 eggs / week, 19 consumed from 3-4 eggs / week and 18 consumed more than 4 eggs / week. The 20-29 year-old group had an average intake of dietary cholesterol (358,9 ± 152,5 mg / dL) significantly higher (p <0,05) than the group 30-39 year-old (223 ± 82, 8 mg / dL). Total cholesterol (chol) of the three groups according to egg consumption was respectively 179,8 ± 52, 168,8 ± 44, and 164,3 ± 62 mg / dL; for HDL-chol 38,9 ± 15 , 28,0 ± 15, and 35,2 ± 14 mg / dL; for LDL-chol 118,1 ± 41, 112,5 ± 39, and 100,4 ± 47,9 mg / dL; for triglycerides 199, 2 ± 169, 152,8 ± 108, 124,2 ± 92 mg / dL. Conclusions: The consumption of dietary cholesterol and eggs in the sample was not related to the lipid profile.

Key words: Eggs, lipids, dietary cholesterol.

An Fac med. 2013;74(1):27-30

Introducción La historia señala que la esperanza de vida ha ido en aumento, pero las causas de muerte han ido cambiando. En 1900, la primera causa de muerte era la neumonía y las enfermedades cardiovasculares estaban en cuarto lugar; en 1950, las enfermedades cardiovasculares pasaron al primer lugar como causa de muerte, manteniéndose así hasta el año 2000 (1).

Desde 1940, se comenzó las mediciones de colesterol plasmático en

pacientes y aquellos que lo tenían alto según las estadísticas de la época, se les aconsejaba disminuir en la dieta el consumo de colesterol, particularmente el consumo de huevos de gallina (2).

En los últimos 40 años, el público ha sido aconsejado en contra del consumo de huevo por la preocupación acerca del riesgo de padecer de enfermedad coronaria, basado en que el huevo es una fuente rica en colesterol dietario (3,4).

La contribución del colesterol dietario al riesgo de las enfermedades cardiovasculares permanece controversial.

Aún más, la literatura epidemiológica no demuestra que el consumo de huevo sea un factor de riesgo para la enfermedad coronaria (5).

Según la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socio-económicos y Culturales Relacionados con las Enfermedades Crónicas Degenerativas, realizado por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (6), se encontró que la prevalencia de hipercolesterolemia se elevaba de 6% en el grupo de 20 a 30 años hasta 33,6% en el grupo mayor de 60 27

An Fac med. 2013;74(1):27-30

años. Así mismo, se ha encontrado una prevalencia de síndrome metabólico de 16,8%, en base a la información de esa misma encuesta (7). Teniendo en consideración la recomendación de reducir el consumo de huevo a tres veces por semana, es que nos preocupa que esta restricción podría ser para quienes tengan problemas de hipercolesterolemia, y no sea aplicable al resto de la población.

El huevo como alimento es económico y bajo en calorías, fuente de nutrientes tales como folato, riboflavina, selenio, colina y vitaminas B12 y A. También, es una de las pocas fuentes exógenas de vitaminas K y D. Así mismo, proporciona proteínas de alto valor biológico (8,9). Aunque el huevo es rico en colesterol, tiene grasas insaturadas que favorecen la salud cardíaca y vascular (10). Estos beneficios nutricionales del huevo son para las diferentes etapas de la vida y a un precio menor que otras fuentes igualmente nutritivas. La matriz lipídica de la yema sirve para mejorar la biodisponibilidad de carotenoides, como la luteína y la zeaxantina, que previenen la degeneración macular relacionada con la edad (pérdida de visión que ocurre con el transcurso de los años) e intervienen disminuyendo la incidencia de cataratas (11,12).

La información obtenida de individuos de vida libre muestra que el consumo de huevos no está asociado con niveles más altos de colesterol. Song y Kerver (13) examinaron la asociación entre el consumo de huevo y el colesterol sérico en más de 20 000 participantes, en la 3ª Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos (NHANES III), y hallaron que quienes consumieron un huevo o menos a la semana tuvieron un promedio de colesterol ligeramente alto en comparación con aquellos que consumieron 4 o más huevos por semana (197 versus 193 mg/ dL, p<0,01). Un estudio que examinó la ingesta de alimentos en 117 000 enfermeras y profesionales de la salud, durante un periodo de 14 años, no encontró diferencia en el riesgo relativo para la enfermedad cardiovascular entre 28

aquellos que consumían menos de un huevo a la semana y los que consumían más de un huevo al día (14).

Conocer si el consumo de huevo no afecta el nivel del perfil lipídico, ayudaría a flexibilizar las recomendaciones respecto al consumo de huevo, alimento altamente nutritivo y económico en las poblaciones que más lo necesitan.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la relación entre el colesterol dietario, consumo de huevo y el perfíl lipídico (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos), en adultos aparentemente sanos y según grupo etario.

Métodos El presente fue un estudio descriptivo de asociación cruzada. La población estuvo constituida por adultos de 20 a 59 años, de uno y otro sexo. El tamaño de muestra fue de 50 adultos aparentemente sanos, libre de enfermedades conocidas, capaces de responder la encuesta de consumo y que no tomaban medicamentos.

El método de selección de la muestra fue de tipo no probabilístico.

La convocatoria fue a través de avisos dentro de la Facultad de Medicina. A los participantes se les explicó acerca del estudio y se absolvieron las dudas que hubieron. Luego, se les citó para una fecha posterior en la que se les indicó que acudieran en ayunas (de 8 a 12 horas). Previa firma de consentimiento informado, se procedió a la toma de muestra de sangre. Luego, se hizo la encuesta de frecuencia de consumo semicuantitativa de alimentos, para poder determinar el consumo de huevo y aporte de colesterol.

Se separó el suero de las muestras de sangre obtenidas, y se analizó los parámetros bioquímicos colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos, mediante el método enzimático (kit Valtek Lab), en los laboratorios del CIBN (15).

Los valores de referencia de las pruebas bioquímicas fueron: colesterol total <200 mg/dL, HDL-colesterol (hombres) >35 mg/dL, HDL-colesterol (mujeres) >45 mg/dL; LDL-colesterol <130 mg/dL; triglicéridos <150 mg/ dL, según el Manual de diagnóstico clínico de Valtek (15).

Los datos, después de su revisión y limpieza, fueron digitados en una base en el programa MS EXCEL. Se formó tres grupos de personas, según la cantidad de huevos consumidos: menos de 3 por semana, de 3 a 4 por semana y más de 4 por semana.

Al aplicar la prueba de Kolmogorov– Smirnov, se encontró que solo el colesterol total y la fracción LDL seguían una distribución normal, mientras que la fracción HDL, los triglicéridos y el número de huevos consumidos por semana no seguían dicha distribución.

Para la estadistica descriptiva, se calculó los valores promedio y desviación de las variables numéricas por cada grupo etario. Para conocer la relación entre el consumo de huevos y el perfil lipídico, se comparó el promedio de colesterol total, HDL-col y LDL-col y triglicéridos entre los tres grupos formados, según consumo de huevos, con la prueba Kruskall-Wallis, con un nivel de confianza de 95%. Las pruebas fueron realizadas en el programa SPSS versión 15.

Resultados La muestra estuvo constituida por 50 personas, 29 hombres y 21 mujeres, con edad promedio de 40,6±14 años.

La muestra fue separada en dos grupos de edad y se comparó el número de huevos consumidos por semana, encontrándose que el grupo de 20 a 29 años (n= 16) tuvo un consumo promedio de 5,1 ± 3,0 huevos/ semana y el de 30 a 59 años (n= 34), un consumo promedio de 3,5 ± 2,1 huevo/semana.

Aunque se observó la tendencia a consumir más huevos entre los más jóvenes, esta diferencia no fue significativa (p=0,051).

Relación entre colesterol dietario, consumo de huevo y perfil lipídico en adultos aparentemente sanos Rosa Oriondo y col.

Tabla 1. Distribución de los participantes según grupo de edad y consumo de huevos por semana.

Grupo de edad (años)

Menos de 3 huevos n %

De 3 a 4 huevos n %

Más de 4 huevos n %

Total n

%

20 a 29

1

6,3

7

43,8

8

50,0

16

100

30 a 59

12

35,3

12

35,3

10

29,4

34

100

Total

13

26,0

19

38,0

18

36,0

50

100

Así mismo, se comparó el promedio de los lípidos en sangre, según el consumo semanal de huevo. Llama la atención que el promedio de los triglicéridos en las personas que consumían menos de 3 huevos/semana estaba por encima de lo normal (199,2 mg/dL). No se encontró diferencia significativa entre los grupos (p>0,05; tabla 3).

Se encontró valores por encima de los límites ‘deseados’ de colesterol total en 13 personas, HDL disminuidos en 27 personas, LDL aumentado en 16 personas y triglicéridos incrementados en 20 de los encuestados. Así mismo, se halló un mayor número de personas en el grupo de mayor edad (30 a 59 años) con niveles de perfil lipídico por encima de los límites deseables (15,16).

Discusión Figura 1. Promedio e intervalo de confianza del colesterol dietario (mg), según consumo de huevo/ semana.

La mitad de las personas entre 20 y 29 años consumía más de 4 huevos/ semana (tabla 1), mientras que las personas de 30 a 59 años estaban distribuidas de manera proporcional en los tres grupos. No obstante, esta diferencia de proporciones del consumo de huevo según grupo de edad no fue significativa (p>0,05).

En cuanto al consumo de huevo y colesterol dietario, se halló que aquellos que consumieron más de 4 huevos por semana presentaron (gráfica 1) una mayor ingesta de colesterol en comparación a los que consumieron menos de tres huevos por semana, con diferencia significativa (p<0,05).

El consumo de colesterol dietario de las personas de 20 a 29 años tuvo un promedio de ingesta (358,9±152,5 mg/ dL) significativamente mayor (p<0,05) que las personas entre 30 a 39 años (223 ± 82,8 mg/dL).

Los promedios de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos, según grupos de edad, fueron mayores para las personas de mayor edad (tabla 2) y esta diferencia fue significativa en todos los casos (p<0,05).

El promedio de colesterol dietario fue mayor en el grupo de menor edad y sorprende que dicho promedio (358,9 mg/día) fuera mayor a lo recomendado por la American Heart Association -Sociedad Americana de Cardiología (300 mg/d) (16).

También, se encontró que aquellos que consumían más huevo, tenían una mayor ingesta de colesterol; pero, esta mayor ingesta no se vio reflejada en un perfil lipídico elevado. Keys y Parlin (17) calcularon que el consumo de un huevo diario solo aumenta el colesterol en sangre en 4% en sujetos normocolesterolémicos. De manera semejante, en diferentes estudios se informa que el consumo de huevo no está relacionado con un mayor nivel de colesterol (13); tampoco está relacionado con la aparición de la enfermedad cardiovascular (14).

Tabla 2. Promedio y desviación estándar del colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos, según grupo de edad.

Grupo de edad (años)

n

Colesterol total (mg/dL) Media DE

HDL-col (mg/dL) Media DE

LDL-col (mg/dL) Media DE

Triglicéridos (mg/dL) Media DE

20 a 29

16

135,6

48,8

24,7

14,6

86,9

46,1

135,6

48,8

30 a 59

34

185,9

48,6

37,5

14,1

120,3

37,1

185,9

48,6

29

An Fac med. 2013;74(1):27-30

Tabla 3. Promedio y desviación estándar del HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos por grupos, según consumo semanal de huevos.

Huevos / semana

n

Col-total (mg/dL) Media Desv. típ.

Menos de 3

13

179,8

51,5

38,9

De 3 a 4

19

168,8

44,3

Más de 4

18

164,3

61,7

La aparición de las enfermedades cardiovasculares involucra otros factores modificables, como lo son la actividad física, consumo de tabaco, consumo de alcohol, entre otros (14).

Se ha observado la tendencia de un mayor consumo de huevos entre los más jóvenes, probablemente porque había varios deportistas que lo consumían, tanto la clara como la yema.

Se encontró que 26% de los sujetos encuestados tenía el colesterol sérico elevado. Este hallazgo es ligeramente mayor a la prevalencia de hipercolesterolemia (18,5%) en sujetos de 20 a 60 años encontrada por la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales y Bioquímicos relacionados con enfermedades crónicas degenerativas (ENIN) (6). Así mismo se halló en el presente estudio un aumento de los lípidos sanguíneos con la edad; tendencia similar ha sido encontrada en la encuesta nacional antes mencionada (6).

Los huevos hacen contribuciones a las ingestas dietarias de muchos otros nutrientes, incluyendo proteína, grasa monoinsaturada, ácido linoleico, retinol, vitamina D, α-tocoferol, folato, vitamina B2, vitamina B12, que por sí solos podrían tener un efecto protector sobre las enfermedades cardiovasculares.

Entre las limitaciones del presente estudio debe mencionarse el hecho de no haber podido contar con una muestra aleatoria y que por lo tanto nuestros

30

HDL-col (mg/dL) Media Desv. típ.

LDL-col (mg/dL) Media Desv. típ.

Triglicéridos (mg/dL) Media Desv. típ.

15,4

118,1

41,1

199,2

169,8

28,0

15,3

112,5

39,1

152,8

108,1

35,2

14,4

100,4

47,9

124,2

92,0

hallazgos son válidos solamente para la muestra estudiada.

11. Ribaya-Mercado JD, Blumberg JB. Lutein and zeaxanthin and their potential roles in disease prevention. J Am Coll Nutr. 2004;23(90006):567S587S. Se concluye que el consumo de colesterol dietario y huevo en la muestra 12. Greene C, Waters D, Clark R, Contois J, Fernandez ML. Plasma LDL and HDL characteristics and caestudiada no tuvo relación con el perfil rotenoid content are positively influenced by egg lipídico. consumption in an elderly population. Nutrit Metab.

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Correo electrónico: rosa.oriondo@gmail.com

Perfil cognitivo en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana neurológicamente asintomáticos Cognitive profile in human immunodeficiency virus-infected neurologically asymptomatic patients

Erik Guevara-Silva1,a

Médico Neurólogo, Departamento de Medicina, Hospital Regional de Huacho, Perú.

Maestría en Neurociencias, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

1 a

Resumen Introducción: Diversos estudios han comunicado la presencia de deterioro cognitivo asociado al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, aún en estadios tempranos de la infección. Las principales funciones comprometidas son la memoria a corto plazo, velocidad psicomotriz, atención y función ejecutiva. Objetivos: Describir el perfil cognitivo en pacientes con VIH neurológicamente asintomáticos, antes de iniciar terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), y determinar posibles factores asociados. Diseño: Estudio transversal-analítico. Lugar: Hospital Regional de Huacho. Participantes: Pacientes con VIH y con criterios para ingresar a TARGA. Intervenciones: Veintiún pacientes con VIH, que fueron atendidos desde de abril a julio de 2011, fueron evaluados clínicamente y se les administró una batería neuropsicológica estandarizada. Principales medidas de resultados: Puntajes alcanzados en las pruebas de velocidad psicomotriz, función ejecutiva, memoria inmediata, atención y habilidades visuoespaciales. Resultados: El 47,6% de pacientes presentó un deterioro cognitivo significativo. Los pacientes fallaron principalmente en las pruebas de velocidad psicomotriz y función ejecutiva. Con excepción de un paciente, todos fracasaron en al menos un test. La edad, tiempo de enfermedad, grado de instrucción y depresión no influyeron significativamente sobre el perfil cognitivo. Conclusiones: Estos hallazgos sugieren que el compromiso cognitivo en algún grado puede presentarse desde las fases tempranas y asintomáticas de la infección por el VIH; estos hallazgos coinciden con la literatura.

Palabras clave: Deterioro cognitivo, perfil cognitivo, virus de inmunodeficiencia humana, test neuropsicológico.

Abstract Background: Several studies have reported cognitive impairment in HIV-1 infected individuals even at early stages of the infection.

Short-term memory, psychomotor speed, attention and executive functions are mainly affected. Objectives: To determine the cognitive profile in neurologically asymptomatic HIV-infected patients before starting highly active antiretroviral therapy (HAART), and possible associated factors. Design: Analytic and cross-sectional study. Setting: Hospital Regional de Huacho, Peru. Participants: HIV patients with criteria to start HAART. Interventions: Twenty-one asymptomatic HIV patients attended from April to July 2011 had a detailed clinical history and a battery of standardized neuropsychological tests. Main outcomes measures: Scores in psychomotor speed, executive function, immediate memory, attention, and visuospatial performance evaluations. Results: Significant cognitive impairment was determined in 47.6% of patients. Patients performed worse in psychomotor speed and executive function tests. All but one patient failed at least in one test. Age, level of instruction, time of disease, and depression were not statistically associated. Conclusions: In accordance with the literature, these findings suggest cognitive decline may occur in early asymptomatic stages of HIV infection.

Key words: Cognitive impairment, cognitive profile, human immunodeficiency virus, neuropsychological test.

An Fac med. 2013;74(1):31-6

Introducción Una de las complicaciones bien conocidas en los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es el deterioro cognitivo, que puede llegar a la demencia, la cual se presenta generalmente en fases avanzadas de la enfermedad, y es de causa multifactorial (1-3). En la década pasada se discutía si este problema se puede presentar tempranamente. Al respecto varios estudios, aunque en poblaciones pequeñas, han encontrado que el dete-

rioro cognitivo se puede presentar en pacientes con VIH asintomáticos (4,5).

Además, la falta de anormalidades cognitivas encontrada mediante estudios transversales no excluye la posibilidad que existan algunos cambios en el aspecto cognitivo en las fases iniciales o estadio asintomático de la infección (6).

Muchos de estos estudios fueron realizados antes de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), época en la cual el tiempo promedio de muerte en los pacientes con diferentes grados de severidad del

complejo demencia sida era aproximadamente 6 meses (7).

La disfunción cognitiva en los pacientes con VIH está asociada a la cantidad de virus en sangre y al ingreso al sistema nervioso desde los primeros días de la infección. Esta disfunción puede llegar a la demencia progresiva, caracterizada por cambios motores, cognitivos y conductuales. Comparado con grupos controles, estos pacientes también pueden presentar anormalidades cognitivas menos severas demostradas 31

An Fac med. 2013;74(1):31-6

Tabla 1. Clasificación de los signos y síntomas de la encefalitis por VIH (14).

Signos de la encefalitis por VIH Hallazgos neurológicos

Fase temprana: trastorno de la marcha, lentitud motora, hipomimia, tremor.

Fase tardía: hiperreflexia, Babinski, lentitud de los movimientos sacádicos, trastorno esfinteriano. Reflejos palmomentoniano, glabelar y de prehensión.

Fase terminal: cuadriplejia espástica y compromiso de ambos esfínteres.

Hallazgos neuropsicológicos

Lentitud psicomotora, deterioro de memoria a corto plazo.

Hallazgos psicológicos

Fase temprana: aplanamiento emocional, falta de iniciativa, distraibilidad.

Fase tardía: problemas para recordar eventos en el correcto orden temporal, desorientación en tiempo y espacio. Finalmente la presencia de mutismo.

por evaluaciones neuropsicológicas; a esto se ha denominado disfunción cognitivo-motora mínima (8). Sin embargo, existen otros factores, como patologías psiquiátricas, drogas y el abuso de alcohol, que parecen afectar las capacidades cognitivas en mayor grado que el VIH (9). Dentro de las funciones cognitivas principalmente comprometidas en esta población tenemos a la velocidad psicomotora, memoria, función ejecutiva, atención y habilidades visuoespaciales (10-13).

Las complicaciones neurológicas están íntimamente relacionadas al tiempo de infección. Dentro de las manifestaciones producidas por invasión del VIH al sistema nervioso central están la encefalopatía por VIH, que puede ir de un deterioro cognitivo leve hasta una demencia de tipo subcortical (complejo demencia-sida), y la presencia de síntomas neuropsiquiátricos. Estos síntomas pueden ser agrupados como se muestra en la tabla 1 (14). La severidad del complejo demencia-sida puede ser clasificada de acuerdo a los criterios de la esca-

la del Memorial Sloan Kettering (15), la cual en esencia viene a ser una escala de Karnofsky modificada (tabla 2).

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos ha clasificado a los pacientes con VIH en base a criterios clínicos y el conteo de linfocitos T-CD4 para precisar mejor la progresión y la morbilidad relacionada al VIH y guiar el tratamiento antirretroviral (16).

Existen pruebas cognitivas estandarizadas y ampliamente utilizadas recomendadas por la OMS (13,17), muchas de ellas validadas al idioma castellano, para evaluar el perfil cognitivo de los pacientes con VIH (12,18-20). Algunas de estas pruebas son tomadas del test conocidos en nuestro medio como la Batería Neuropsicológica Breve (Neuropsi) y el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) (21, 22).

El objetivo de la presente investigación fue describir el componente cognitivo de un grupo de pacientes neurológicamente asintomáticos con infección

por VIH, pero con compromiso del sistema inmune suficiente para el inicio de TARGA, y determinar posibles factores asociados.

Métodos Esta investigación ha sido aprobada por la dirección general del Hospital Regional de Huacho. Todos los pacientes aceptaron su participación por escrito.

Se realizó un análisis transversal de la evaluación cognitiva de los pacientes adultos con VIH que acudieron a PROCETSS entre los meses de abril a julio de 2011 (seleccionados de forma no aleatoria), pertenecientes al estadio A o B de la clasificación de la CDC. Estos pacientes recibieron un examen neurológico exhaustivo por parte del investigador. Cumplían los criterios inmunológicos (células T CD4 menor a 200 cel/mL) o virológicos (carga viral mayor a 55 000 copias/mL o su logaritmo 4,74), según el Ministerio de Salud (23), para iniciar TARGA. Fueron excluidos los pacientes con anteceden-

Tabla 2. Estadios del complejo demencia-sida.

32

Estadio 0

Función mental y motora normales.

Estadio 0,5 (subclínico)

Síntomas mínimos o equívocos que no alteran el trabajo o las actividades de la vida diaria.

Estadio 1 (leve)

Déficit cognitivo que compromete la realización de los aspectos más demandantes del trabajo o de las actividades de la vida diaria. Puede caminar sin ayuda.

Estadio 2 (moderado)

Déficit cognitivo que impide al paciente trabajar o realizar las actividades de la vida diaria más importantes.

Puede caminar pero requiere algún apoyo.

Estadio 3 (severo)

Déficit cognitivo que solo permite realizar tareas muy básicas; se requiere asistencia para caminar.

Estadio 4 (fase terminal)

El paciente no comprende lo que ocurre a su alrededor, mutismo. Paraparesia con compromiso esfinteriano doble.

Perfil cognitivo en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana neurológicamente asintomáticos Erik Guevara-Silva tes de enfermedades neurológicas o psiquiátricas, abuso de alcohol o drogas, consumo de fármacos (benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos), estar en TARGA o haberlo recibido anteriormente. Los datos epidemiológicos (edad, sexo, educación, procedencia) y clínicos (tiempo de infección por VIH, enfermedades previas) y conteo de CD4 en el momento de la evaluación neuropsicológica, fueron recolectados directamente de los pacientes o tomados de las historias clínicas; luego fueron anotados en formatos estandarizados. El tiempo de infección por el VIH fue determinado en base a la fecha del examen de ELISA positivo confirmado por western blot, que figuraba en las historias clínicas.

La función cognitiva es una variable multidimensional, la cual ha sido dividida en seis dimensiones para su mejor análisis: función ejecutiva, velocidad psicomotriz, memoria visual inmediata, memoria auditiva inmediata, atención y habilidad visuoespacial. Estas fueron evaluadas mediante el test del Trazo A (trail making test, TMT), test del Trazo B, codificación de dígitos y símbolos, test de aprendizaje audioverbal de Rey, prueba de retención de dígitos y dibujo de una figura semicompleja, respectivamente. Algunas de estas pruebas han sido tomadas del WAIS y Neuropsi, y todas ellas han sido ampliamente utilizadas en la evaluación de pacientes con VIH en publicaciones previas, y validadas al idioma castellano. Los puntajes alcanzados por cada paciente fueron estandarizados utilizando medias ajustadas según datos demográficos (edad, grado de instrucción) (18,21,22). Además, se aplicó la escala de Beck para determinar la presencia de síntomas depresivos.

En el análisis estadístico, la variable dependiente (función cognitiva) fue medida como una variable de tipo semicontinua (expresada por el puntaje o valor absoluto del resultado de cada una de las seis pruebas). Así, cada uno de los individuos de estudio tuvo un set de seis resultados. Para resumir cada uno de estos seis resultados (velo-

cidad psicomotora, atención, memoria inmediata visual, memoria inmediata auditiva, función ejecutiva y habilidad visuoespacial), se utilizó medidas de tendencia central (media y mediana) así como de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). Este indicador resume lo que sucede en la población de estudio por cada una de las seis dimensiones de estudio. Las variables categóricas fueron resumidas usando frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas mediante el uso de medidas de tendencia central (media y mediana), así como de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). Se aplicó la prueba de correlación de Pearson para buscar asociaciones con las variables edad, tiempo de enfermedad y grado de instrucción.

Se creó una nueva categoría ‘deterioro cognitivo’, definida como el fracaso en

tres o más de las pruebas aplicadas; esta variable fue comparada con la presencia de depresión, sexo, edad y tiempo de enfermedad, mediante las pruebas no paramétricas de chi cuadrado o Wilcoxon, por tratarse de una muestra no aleatoria. Se consideró un valor de p < 0,05 como criterio para establecer una significancia estadística. Los análisis fueron ejecutados utilizando el paquete estadístico SPSS para Windows versión 18.

Resultados Este trabajo descriptivo incluyó a 21 pacientes, 16 varones y 5 mujeres. La edad promedio fue 33 años; la mayoría había completado los estudios primarios y el tiempo de enfermedad varió de 1 a 240 meses (tabla 3). El promedio de

Tabla 3. Características epidemiológicas de los pacientes con VIH. Variable Sexo Años de estudio*

Edad

Tiempo de infección por el VIH

Número

Porcentaje

Varones Mujeres 0a5 6 a 11 Más de 11 Promedio (DE) Q1 Q2 Q3

16 5 2 11 8 33,1 (7,0) 28 32 35

76,1 23,9 9,5 52,3 38,2 -

Promedio (DE) Q1 Q2 Q3

38,5 (60,1) 2 8 52

-

* Indica el grado de instrucción de cada paciente medido en años culminados durante el colegio y estudios técnicos y/o universitarios.

DE: desviación estándar. Q1: primer cuartil. Q2: segundo cuartil. Q3: tercer cuartil.

Tabla 4. Puntaje alcanzado en la evaluación de las funciones cognitivas de los pacientes con VIH. Función cognitiva

Media

DE*

Mediana

IQR**

Función ejecutiva

76,5

25,1

77

36

Velocidad psicomotriz

165,6

78,3

144

135

Memoria inmediata visual

66,1

11,8

70

21

Memoria inmediata verbal

12,7

2,4

14

4

Atención

13

2,4

14

5

Habilidad visuoespacial

11,9

0,2

12

0

* DE: desviación estándar. ** IQR: rango intercuartil.

33

An Fac med. 2013;74(1):31-6

Tabla 5. Número de pacientes que fracasaron en las pruebas de evaluación cognitiva.

Nº pacientes que fallaron el test

%

Test del Trazo A

15

71

Función ejecutiva

Herramienta

1. Función ejecutiva 2. Velocidad psicomotriz

Test del Trazo B

16

76

3. Memoria visual inmediata

Codificación de símbolos y dígitos

8

38

4. Memoria verbal inmediata

Test audioverbal de Rey

3

14,2

5. Atención

Retención de dígitos

10

47,6

6. Habilidad visuoespacial

Dibujo de figura

1

4,7

CD4 fue 147,3 (DE = 122) y de carga viral (Log10), 4,9 (DE=1,1). Ningún paciente indicó síntomas neurológicos.

Según la evaluación neurológica somática, ningún paciente presentó signos de compromiso del sistema nervioso central o periférico. Sin embargo, en la evaluación de las funciones superiores, en base a las pruebas mencionadas anteriormente, se encontró resultados diversos que son detallados en la tabla 4.

En las pruebas de memoria inmediata, atención y habilidad visuoespacial, los puntajes más altos corresponden a un mejor rendimiento de la prueba; por el contrario, en las pruebas de función ejecutiva y velocidad psicomotriz, los puntajes más elevados (tiempo en segundos para ejecutar el test) corresponden a un menor rendimiento.

Se encontró que la mayoría de errores fue cometida a la hora de ejecutar las pruebas de función ejecutiva y velocidad psicomotriz (tabla 5). De los 21 pacientes evaluados, solo un paciente realizó correctamente todas las evaluaciones, tres pacientes fracasaron en al menos una prueba, 7 fracasaron en al menos dos pruebas, 5 fracasaron en al menos 3 pruebas, 3 pacientes fracasaron en al menos 4 pruebas y 2 pacientes fracasaron en al menos 5 de las 6 pruebas neuropsicológicas. Diez pacientes (47,6%) presentaron un deterioro cognitivo significativo (fracaso en tres o más pruebas neuropsicológicas).

No existió asociación significativa cuando se evaluó los puntajes de cada test en función de la edad, tiempo de infección y grado de instrucción (p 34

>0,05). La presencia de síntomas depresivos no afectó significativamente la presencia de deterioro cognitivo (p = 0,1, mediante la prueba de chi al cuadrado).

Discusión Las manifestaciones neuropsiquiátricas debidas a la infección del virus de inmunodeficiencia humana han sido reconocidas cada vez con mayor frecuencia desde que aparecieron las primeras descripciones sobre el VIH, en 1981, y pueden iniciarse incluso como un deterioro cognitivo leve en las fases tempranas y en personas por lo demás asintomáticas, cuando se utiliza evaluaciones neuropsicológicas apropiadas (4,5,24). De acuerdo a esto, nosotros hemos encontrado algún grado de déficit cognitivo en todos excepto uno de los 21 pacientes evaluados, y 10 pacientes mostraron un deterioro cognitivo significativo, pero sin llegar al grado de demencia.

Sin embargo, no todos los estudios muestran los mismos resultados. Selnes siguió por un año y medio a una cohorte de 238 pacientes con sus respectivos controles, sin encontrar que el deterioro gradual cognitivo ocurriera en las fases asintomáticas de la infección por VIH (25); lo mismo ocurrió con otros dos estudios realizados en Italia, en 328 y 165 pacientes (6,26). Esta disparidad de resultados podría deberse a factores distintos al VIH, como el consumo de drogas (27) o el estado de ánimo (28), grado de instrucción y la reserva cognitiva como factores protectores (29), y también a la

presencia de factores genéticos (30). En este estudio, no se evidenció que la presencia de síntomas depresivos, edad, el grado de instrucción o tiempo de enfermedad influyeran significativamente en el rendimiento en las pruebas neuropsicológicas, probablemente debido a que la muestra fue pequeña. A diferencia de los trabajos mencionados, nosotros evaluamos solo a aquellos pacientes asintomáticos que ya habían sido seleccionados para recibir TARGA; es decir, presentaban un compromiso inmunológico y /o virológico significativo; esto podría explicar en parte el compromiso cognitivo encontrado en la mayoría de ellos.

El compromiso cognitivo es más evidente en las áreas de velocidad psicomotriz, resolución de problemas y habilidades visuoespaciales, los cuales más adelante van a caracterizar a una demencia de tipo subcortical (1). El deterioro cognitivo en estadios tempranos de la infección también ha sido encontrado ampliamente por diversos investigadores (3-6), utilizando pruebas como el test del Trazo A y B (función ejecutiva y velocidad psicomotriz) y algunos subtests tomados del WAIS; es decir, con las mismas herramientas utilizadas en este estudio, validadas al idioma castellano. En esta investigación se describe el perfil cognitivo de 21 pacientes neurológicamente asintomáticos al momento del estudio. Todos ellos recibieron una batería de pruebas neuropsicológicas, encontrándose que la mayoría fracasaba en las pruebas de función ejecutiva y velocidad psicomotriz, principalmente, así como también se evidenció afectación de la memoria visual inmediata y atención.

La mayor información sobre VIH y compromiso cognitivo se obtiene de estudios extranjeros; sin embargo, la diversidad cultural y la diferencia de idiomas hace difícil poder extrapolar estos resultados. En consecuencia, se hace necesario diseñar estudios en nuestras poblaciones con herramientas de evaluación cognitiva validadas al español.

Considerando que el idioma español es la primera lengua en casi el 10% de la

Perfil cognitivo en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana neurológicamente asintomáticos Erik Guevara-Silva población mundial, un grupo de investigadores validaron el Neuropsi en una población mexicana (21) y otro grupo de expertos crearon el HUMANS para pacientes con VIH de habla castellana (19).

Por otro lado, la elevada incidencia y prevalencia de VIH en América Latina y particularmente en el Perú, donde tenemos 28 948 casos de sida y 46 749 casos de infección por VIH, notificados hasta abril de 2012 (31), nos obliga a los neurólogos conocer y realizar investigaciones en nuestra propia población para contrastarla con otros resultados y poder plantear medidas preventivas y terapéuticas oportunas. Sin embargo, es poco lo que se ha escrito en relación al compromiso cognitivo en estos pacientes (32). En la ciudad de Huacho existe una importante población de pacientes con VIH que asisten a EsSalud o al hospital Regional de Huacho (entre 4 a 6 pacientes ingresan a TARGA cada mes), pero en ninguno de ellos se ha realizado investigaciones en relación a este tema.

En esta investigación se puede encontrar algunas limitaciones propias de un estudio descriptivo transversal; la falta de un grupo control, así como el tamaño de la muestra y la selección no aleatoria de la misma. Sin embargo, se puede evidenciar que el compromiso cognitivo se presenta en pacientes neurológicamente asintomáticos y esto justificaría que todos los pacientes sean evaluados en consultorio de neurología antes de iniciar TARGA, tal como lo recomienda el Ministerio de Salud (23).

La detección temprana de este problema es importante para conocer mejor el curso de la enfermedad, ofrecer tempranamente terapias cognitivas-conductuales y tener potenciales candidatos para ensayos con futuros fármacos dirigidos a tratar el deterioro cognitivo asociado al VIH. Básicamente, los resultados de este estudio nos demuestran la existencia de deterioro de las funciones cognitivas en pacientes sin sintomatología neurológica evidente. Estos resultados coinciden con lo encontrado por otros autores en la literatura extranjera; sin embargo,

el tamaño de la población no nos permite hacer conclusiones respecto a la asociación con otros factores de riesgo.

Todo paciente debe recibir una evaluación neuropsicológica antes de iniciar TARGA para conocer el estado basal del perfil cognitivo y determinar, mediante posteriores evaluaciones, en qué momento estas capacidades empiezan a declinar. Estos resultados deben ser corroborados por otras investigaciones nacionales en poblaciones más grandes y con grupos control. Se hace necesaria la estandarización de una batería neuropsicológica en pacientes con VIH en el Perú.

AGRADECIMIENTOS

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Dr. Miguel Angel Estela. Infectólogo del Hospital Regional de Huacho.

15.

Lic. Nila Pajuelo. Psicóloga del Hospital Regional de Huacho.

16.

Dr. Eddy Segura. Epidemiólogo, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

17.

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Artículo recibido el 2 de agosto de 2012 y aceptado para publicación el 10 de octubre de 2012.

Correspondencia: Dr. Erik Guevara Silva Teléfono: (511) 998 895 959 – Telefax: (511) 5680279 Correo electrónico: erikguevara@hotmail.com

Variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios de cesáreas realizadas en una clínica particular de Lima, Perú, 2011 Variability and reliability of times registered for cesarean delivery surgical processes at a private clinic, Lima, Peru, 2011

Manuel André Virú-Loza1,2,a, Carlos Enrique León-Torres1,a, Sergio José FloresCastañeda1,a, Gerardo Arnaldo Trelles-Bustamante1,a, Juan José Montenegro-Idrogo1,3,a 2

1 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Asociación para el Desarrollo de la Investigación Estudiantil en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (ADIECSUNMSM), Lima, Perú.

3 Sociedad Científica San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. a Estudiante de medicina.

Resumen Introducción: La evaluación de la eficiencia es una herramienta útil para una correcta toma de decisiones en los centros de salud.

Esta incluye conocer la variabilidad y confiabilidad de los tiempos de procedimientos médicos y quirúrgicos registrados. Objetivos: Determinar la variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios de cesáreas. Diseño: Estudio transversal.

Institución: Clínica Centenario Peruano Japonesa. Participantes: Registros de pacientes con cesáreas. Intervenciones: A partir del registro operatorio y del registro de las historias clínicas se obtuvo datos médicos y de tiempos operatorios, durante el año 2011.

Principales medidas de resultados: Medidas de dispersión de todos los indicadores y coeficientes de correlación intraclases (CCIs) entre los registros evaluados. Resultados: El tiempo de traslado del paciente a sala de operaciones presentó la mayor variabilidad y los CCIs entre los registros utilizados con respecto al tiempo de inicio y finalización de las cesáreas fueron 0,902 y 0,901, respectivamente.

Conclusiones: En la clínica estudiada, el tiempo de traslado del paciente a sala de operaciones fue el más variable, existiendo un buen grado de confiabilidad entre los registros estudiados. Los análisis de eficiencia y productividad para mejorar procesos quirúrgicos en nuestro medio deben ser publicados para que sirvan de utilidad en otros centros de salud.

Palabras clave: Variabilidad, confiabilidad, tiempos operatorios, cesárea.

Abstract Introduction: Efficiency evaluation is a useful tool for making right decisions at health care institutions. This includes knowing the variability and reliability of registered medical and surgical procedures times. Objectives: To determine variability and confidence of registered cesarean deliveries surgical processes times. Design: Cross-sectional study. Institution: Clinica Centenario Peruano Japonesa. Participants: Patients’ cesarean deliveries registries. Interventions: Medical and surgical times data were obtained from the surgical registry and clinical records' registry, 2011. Main outcome measures: Dispersion measures of all indicators and intraclass correlation coefficients (ICCs) from the studied registries. Results: Operating room patient transfer time showed the greatest variability and the ICCs between studied registries for starting and ending time of cesarean delivery were 0.902 and 0.901, respectively.

Conclusions: At the private clinic studied patient transfer to the operating room was the most varied, and there was good reliability between operatory registries and clinical records' registries. Efficiency and productivity analyses to improve surgical processes need to be published in order to be useful to other health care centers.

Key words: Variability, reliability, surgical times, cesarean delivery.

An Fac med. 2013;74(1):37-41

Introducción Según las “Normas técnicas para proyectos de arquitectura y equipamiento de las unidades de centro quirúrgico” del Ministerio de Salud del Perú MINSA, un centro quirúrgico es definido como un conjunto de ambientes cuya función gira alrededor de las salas de operaciones y que proporciona al equipo quirúrgico las facilidades ne-

cesarias para efectuar procedimientos quirúrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de máxima seguridad con respecto a contaminaciones (1).

La evaluación de la calidad de los servicios de operaciones reflejada en la eficiencia del uso de sala es una herramienta útil para mantener parámetros respecto a tiempos útiles y seguros que permitan una correcta toma de deci-

siones en la gestión de recursos y programaciones realizadas en estos centros hospitalarios, la cual es aplicada a establecimientos públicos y privados (2).

Ello supone un proceso continuo y asociado a diversos factores, como son los recursos humanos (personal calificado, disponible y suficiente), insumos o materiales y la complejidad y factibilidad de los procesos que requieren y justifican una intervención oportuna (3).

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An Fac med. 2013;74(1):37-41

La evaluación de la eficiencia se hace en relación a un mayor rendimiento en producción de servicios de salud obtenidos a un menor costo social posible (4), además de la importancia de los tiempos efectivos de uso de sala de operaciones, como otros indicadores efectivos en relación a los procesos pre, peri y postoperatorios (5-7).

Sin embargo, el proceso de control se encuentra limitado al subregistro en la mayoría de centros, y se menciona que el personal, la falta de apoyo logístico, el ambiente inadecuado de abordaje al paciente y la información familiar insuficiente se convierten en factores importantes del mal registro de historias clínicas en la evaluación de calidad (8).

Estos aspectos se asocian a complicaciones que generan costos mayores, en los cuales el manejo puede estar limitado a la cobertura de atención que presente el paciente (asegurado o particular), situaciones que difieren entre centros de referencia públicos y privados (9,10), siendo necesaria la búsqueda de soluciones ante esta problemática (11).

Algunos autores proponen indicadores, como exceso de costo del recursos humanos, tardanza de hora de inicio, tasa de reprogramaciones, tiempos de admisión en la Unidad de Cuidados Postanestésicos, margen de contribución promedio por hora de sala de cirugía, tiempo de rotación o recambio, predicción de sesgo y/o prolongación de tiempos quirúrgicos (12), así como oportunidad para urgencias y rentabilidad bruta (5,13). Uno de estos parámetros es conocido como gap time, el que se operacionaliza como el intervalo desde el tiempo de programación y el inicio real de la operación. Esto permite evaluar la capacidad de acomodación de un evento no planificado (emergencia) y se asocia directamente a tiempos prolongados de estancia postoperatoria (6,7).

En este escenario, uno de los aspectos que cobra importancia evaluar debido a su frecuencia e implicancias en cuidados y consecuencias que forman parte de los lineamientos en salud de los Objetivos del Desarrollo del Mile-

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nio (mortalidad materna e infantil), son los procesos ginecoobstétricos y en particular las cesáreas. Se menciona que estas han ido en aumento, siendo ascendente el número de cesáreas electivas. No obstante, se señala factores asociados a este tipo de presentación, como determinantes socioeconómicos, culturales y de difusión de información, la autonomía del paciente en la toma de decisiones, procesos tecnológicos, así también otros de tipo ético-legal y de posibles complicaciones asociadas; además, el tipo de seguro (14).

Para lograr un panorama general de los tiempos en que se realiza procedimientos relacionados a cesáreas, el presente estudio tuvo por objetivo evaluar la variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios correspondientes a cesáreas realizadas en una clínica particular en Lima, Perú, durante el año 2011.

Métodos Se realizó un estudio transversal, entre los meses de enero y diciembre de 2011.

Para esto, previamente se obtuvo aprobación de la dirección de la clínica en la que se realizó el estudio, para la revisión de los libros de registro operatorio e historias clínicas.

Nuestra población objetivo consistió en todos los registros de cesárea consignados en los registros operatorios de la Clínica Centenario Peruano Japonesa, en el período enero a diciembre de 2011.

Trabajamos con una muestra aleatoria simple correspondiente a 40% de los casos de nuestra población objetivo, constituyendo esto un total de 85 casos analizados. Este porcentaje se debe al número máximo que logísticamente se nos permitió analizar en el plazo que teníamos establecido.

Se realizó la revisión del registro operatorio y de las historias clínicas en búsqueda de los siguientes indicadores: edad de la gestante, edad gestacional, gestación previa, cesárea previa, diag-

nósticos preoperatorios, tiempo entre el inicio de la anestesia y el inicio de la cesárea en minutos, tiempo entre el inicio y la finalización de cesárea según registro operatorio en minutos, tiempo entre el inicio y la finalización de cesárea según historia clínica en minutos y, finalmente, el tiempo entre la finalización de la cesárea y la finalización del periodo anestésico en minutos.

En el análisis estadístico, primero se calculó medidas de resumen de todos los indicadores mencionados: se obtuvo las frecuencias para variables categóricas, y medidas de tendencia central y dispersión para las numéricas. Luego, se utilizó la prueba de KolmogorovSmirnov para verificar la normalidad de los distintos datos obtenidos. Posterior a esto se calculó el coeficiente de correlación intraclases utilizando los tiempos de inicio y fin de la cesárea que se encontraban consignados en las fuentes de información mencionadas, con la finalidad de evaluar la confiabilidad de los tiempos de procesos operatorios consignados en los dos registros señalados.

Se realizó los análisis estadísticos con el paquete estadístico SPSS v.20.0.

Resultados Las medidas de resumen correspondientes a las variables estudiadas están descritas en la tabla 1.

En cuanto a los tiempos de los procesos operatorios, podemos observar a través de gráficos box-plot en la figura 1 la existencia de varios casos en los que se excede demasiado el tiempo en que normalmente se realizan dichos procesos.

A partir de los resultados mostrados en la tabla 1 y figura 1, podemos observar que el tiempo de traslado del paciente a sala de operaciones tuvo la mayor variabilidad.

Previo a la realización de las pruebas de confiabilidad, primero se analizó la normalidad de los datos a utilizar para

Variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios de cesáreas Manuel André Virú-Loza y col.

Tabla 1. Datos descriptivos de las cesáreas realizadas en la Clínica Centenario Peruano Japonesa, 2011.

Variables

Medidas de resumen

Edad de la gestante

31,2 ± 5,2*

Edad gestacional

38,1 ± 1,9*

Gestación previa

41 (48,2)**

Cesárea previa

21 (24,7)**

Diagnósticos CIE10 Edema, proteinuria e hipertensión en embarazo, parto y puerperio (O10 - O16) Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madre (O30 - O48)

6 (7,1)** 60 (70,6)**

Complicaciones del embarazo y el parto (O82.0)

34 (40)**

Parto por cesárea electiva

1 (1,2)**

Otras enfermedades (O95 - O99)

6 (7,1)**

Tiempos de procesos operatorios (minutos) Tiempo de traslado del paciente a sala de operaciones

20 [15 - 35]***

Tiempo entre inicio de anestesia e inicio de la cesárea

15 [10 - 20]***

Tiempo entre inicio y finalización de cesárea según registro operatorio

42,89 ± 15,39*

Tiempo entre inicio y finalización de cesárea según historia clínica

43,01 ± 12,13*

Tiempo entre finalización de cesárea y finalización de periodo anestésico

9 [5 - 10]***

* Media ± Desviación estándar (DE). ** Frecuencia (porcentaje del total). *** Mediana [percentil 25 – percentil 75].

Figura 1. Duración registrada en minutos de procesos operatorios de cesáreas.

estos fines. Todos los indicadores cuantitativos de inicio y finalización de cesárea en ambas fuentes de información demostraron tener distribución normal, al utilizar la prueba de KolmogorovSmirnov (resultados no mostrados).

Teniendo en cuenta la distribución normal de los datos, se utilizó el coeficiente de correlación intraclases (CCI) para medidas promedio, utilizando un modelo de efectos aleatorios de dos vías. Esta prueba estadística fue aplicada en los datos de tiempo de inicio de cesáreas registrados en el libro de registro operatorio y en las historias clínicas, resultando un valor de CCI= 0,902; el mismo análisis estadístico aplicado a los datos de tiempo de finalización de cesáreas provenientes de los registros mencionados produjo un CCI= 0,901.

Discusión El tiempo de traslado a sala de operaciones tuvo la mayor variabilidad comparado con los demás indicadores. Por otro lado, si observamos los gráficos boxplot, igualmente podemos evidenciar que este tiempo de traslado presentó la mayor cantidad de datos atípicos. Esto nos indica que la mayor disparidad en cuanto a tiempos de ejecución de actos protocolares en cesáreas programadas la tiene el indicador mencionado. Esta desviación estándar es importante si se la compara con las medidas descriptivas de los otros indicadores de procesos descritos, principalmente el tiempo de realización de las cesáreas, ya que visto como una serie de procesos llevados a cabo uno tras otro a lo largo de un día, una reducción de la cantidad de procesos de traslado lejanos del promedio significaría una oportunidad de programar más cesáreas (o al menos una sola más) durante el transcurso del día. Entonces, al ser 22,48 minutos una desviación considerable como para tener una repercusión en la capacidad operativa diaria de la clínica -en lo que concierne a cesáreas programadas- es importante abordar los problemas logísticos en este punto.

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An Fac med. 2013;74(1):37-41

La reducción del tiempo de determinados procesos factibles de ser reducidos es algo que constituye una estrategia para mejorar la eficiencia de un centro de salud. Ejemplo de esta premisa son los estudios en los que se demuestra una mejor eficiencia y mejores ganancias cuando el tiempo de estadía de los pacientes es el mínimo posible (15) y cuando el tiempo en que las salas de operaciones se encuentran sin actividad se reduce al mínimo (7).

La variación propiamente dicha de los tiempos operatorios puede deberse a distintas clases de problemas logísticos, entre los que puede incluirse interrupciones, fallas de comunicación entre el personal involucrado, familiaridad entre miembros del equipo y el factor de variación impredecible propio de cada cirugía realizada (16). Además, otro de los factores que en otros estudios influye en la variación de los tiempos operatorios es el tipo de anestesia utilizada en distintos tipos de procedimientos quirúrgicos (17); sin embargo, en nuestro estudio todos los procedimientos fueron del mismo tipo, utilizando el mismo tipo de anestesia. Por otro lado, un factor que se menciona como hipotético es el hecho de tener planificado un procedimiento quirúrgico y finalmente realizar otro en vez del programado (18).

Además, se ha demostrado que los factores relacionados al cirujano -como son la edad, experiencia y génerocontribuyen a mejorar los modelos de predicción de tiempos operatorios (19).

Igualmente, las características del paciente ayudan a mejorar estos modelos de predicción (20).

Tal y como se ha mencionado previamente, estudios anteriores demuestran la importancia de mejorar los procesos que consumen tiempo potencialmente utilizable en más procedimientos en el transcurso del día, favoreciendo la eficiencia general del establecimiento de salud.

Si bien la mayor información que se tiene sobre la optimización de tiempos de procesos o procedimientos médicos proviene de estudios en establecimientos 40

de salud estatales, esto también es aplicable a establecimientos privados, con ciertas salvedades de interpretación.

En el caso de los establecimientos estatales, nosotros nos enfrentamos a la necesidad imperiosa de realizar la mayor cantidad de procesos y/o procedimientos médicos, con la finalidad de alcanzar a atender la mayor parte de la población; por otro lado, también tenemos al mismo tiempo que abordar asuntos de administración de recursos (11). Sin embargo, en cuanto a materia de obtención de recursos financieros existe un alto grado de dependencia –al menos en nuestro medio- de instancias gubernamentales responsables de la administración de recursos del estado.

Para los establecimientos privados está presente la intención de atender la mayor cantidad de pacientes con la finalidad de obtener recursos financieros, ya que son instituciones con un mecanismo de conseguir recursos totalmente independientes del estado.

Estas diferencias mencionadas entre establecimientos estatales y privados, en lo que respecta a la optimización de tiempos, se refleja en el hecho de tener: (a) establecimientos de salud estatales que con una cantidad estable definida de recursos suministrados por el gobierno deben atender la mayor cantidad de población; y, (b) establecimientos de salud privados cuya cantidad de recursos, estabilidad institucional, economía, oportunidad de crecimiento y permanencia en el tiempo pueden variar considerablemente de acuerdo a cuántos pacientes se logre atender.

Habiendo dicho esto, podemos decir que, en este caso particular, la optimización de los tiempos de traslado a sala de operaciones de pacientes que son sometidas a cesárea contribuiría a mejorar la eficiencia y manejo financiero de la clínica, al menos en cuanto a lo que concierne a las cesáreas.

En cuanto a la confiabilidad, podemos evidenciar que el tiempo de inicio y finalización de cesárea registrados por el personal de salud tiene un buen grado de confiabilidad, tanto para el caso

del registro de inicio de cesárea como el registro de finalización de cesárea. Probablemente esto se deba a que, si bien no son los mismos profesionales los que registran los datos en los registros analizados, trabajan en una institución que está bajo constante auditoría, lo que implica un continuo control del rendimiento de los trabajadores.

En conclusión, en la clínica particular estudiada, el tiempo de traslado a sala de operaciones es el indicador con mayor variación con respecto al promedio. Por otro lado, existe un óptimo grado de confiabilidad entre el registro operatorio y las historias clínicas con respecto a las horas de inicio y finalización de las cesáreas.

Debido a la llamativa variación de los valores de tiempo de traslado a sala de operaciones y a la magnitud de esta variación con respecto a los tiempos de otros procesos, debe analizarse más de cerca este proceso. Además, debe estudiarse de igual manera otros procesos más específicos que forman parte de los protocolos de cesárea propios de la clínica, que no han sido analizados en este estudio.

También, es necesario evaluar en la clínica la concordancia de los tiempos en que se programa las cirugías con respecto a los tiempos en que realmente son realizadas y de esta manera mejorar la evaluación de indicadores de eficiencia.

Finalmente, los análisis de eficiencia y productividad para mejorar los procesos quirúrgicos que puedan ser realizados a futuro en esta clínica particular y en otros centros de salud de nuestro medio, privados o estatales, deben ser efectuados y publicados para que dicha experiencia sirva de utilidad en la realización de este tipo de análisis y formulación de estrategias en otros centros de salud.

Agradecimientos Al Dr. Juan Matzumura Kasano y al Mg. Hugo Gutiérrez Crespo.

Variabilidad y confiabilidad de los tiempos registrados de procesos operatorios de cesáreas Manuel André Virú-Loza y col.

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Artículo recibido el 29 de setiembre de 2012 y aceptado para publicación el 30 de noviembre de 2012.

Financiamiento: Autofinanciado.

Correspondencia: Manuel André Virú-Loza Dirección: Jr. Piedra Bigua 2241-A, San Juan de Lurigancho Teléfono: 3043417 / 993774567 Correo electrónico: andreviru@hotmail.com

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artículo de opinión

Ejercicio de la función de regulación de la autoridad de salud nacional: eje de la rectoría sectorial en salud Exercise on national health authority regulation: health sectorial rectory core

Luis Ricardo Robles Guerrero1,2,a

Médico Cirujano, Asesor de Secretaría General del Ministerio de Salud, Responsable de la Unidad de Coordinación Normativa del Ministerio de Salud.

2 Docente invitado, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

1

Resumen La Rectoría Sectorial de Salud es una función propia del Estado, y que se ejerce a través del Ministerio de Salud, que es la Autoridad de Salud Nacional (ASN). La Rectoría tiene tres funciones que son exclusivas de la ASN: (a) conducción sectorial, (b) regulación y fiscalización, y (c) medición de la funciones esenciales de la Salud Pública; y tres funciones que son compartidas con la Autoridad de Salud de nivel regional: (d) armonización de la provisión de servicios, (e) modulación del financiamiento y (f) garantía del aseguramiento en Salud. La Rectoría en Salud es un medio para poder asumir responsabilidad por la salud de la población y la defensa del bien público en salud. Para ello la función de Regulación tiene especial importancia para el adecuado y eficiente desempeño de la rectoría de parte de la ASN, porque tiene el rol cimentador de políticas públicas sanitarias y el rol articulador de las demás funciones de la Rectoría en Salud. Para el Ministerio de Salud, en tanto ASN, la función de Regulación y Fiscalización es un valioso e importante recurso para cumplir con su responsabilidad de velar por la salud de la población y de mejorar las condiciones sanitarias con equidad.

Palabras clave: Rectoría; regulación; autoridad de Salud.

Abstract Health Sector Stewardship is an eigenfunction of the state, and is exercised in Peru and in most Latin countries through a Ministry of Health, which embodies the National Health Authority (NHA). Stewardship has three functions that are unique to the NHA: (a) steering, (b) regulation and enforcement, and (c) measurement of Public Health essential functions; and three functions which are shared with the regional Health Authority: (d) harmonization of service provision, (e) financing modulation, and (f) Health insurance guarantee. Stewardship in Health is a state power for taking responsibility for both population health and defense of health public good.

Regulation and Enforcement become particularly important for proper and efficient performance of the authority because it has the role of cementing public health policies and coordinating the other functions of Stewardship. In view of this, the Ministry of Health, as the NHA, has the Regulation and Enforcement function as a valuable and important resource to meet its responsibility for population health safeguard and to improve sanitary conditions with equity.

Key words: Stewardship; regulation; Health authority.

An Fac med. 2013;74(1):43-8

RECTORÍA Y AUTORIDAD DE SALUD NACIONAL La Rectoría Sectorial en Salud es una función indelegable e ineludible del Estado, ejercida a través de la Autoridad de Salud Nacional (ASN) (1,2,3). Es la capacidad del Estado para conducir el Sector Salud y asumir responsabilidad por la salud y el bienestar de la población (4). El Ministerio de Salud ejerce

dicha rectoría en el Sector Salud y vela por el bien público en materia de salud.

El marco legal en el Perú, incluye la Ley N° 26842, Ley General de Salud (5), que establece que “la Autoridad de Salud de nivel nacional es el órgano especializado del Poder Ejecutivo”, es decir, el Ministerio de Salud (LGS Art. 123); la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud (6) que precisa que “es

el ente rector del Sector Salud” (LMS Art. 2°) y que dedica el Capítulo II a las Competencias de Rectoría Sectorial del Ministerio de Salud; y la Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (7), que señala que los “Ministerios asumen la rectoría” y diseñan, establecen, ejecutan y supervisan las políticas nacionales y sectoriales (LOPE, Art. 22°; 2.2.). Esto aclara que la rectoría solo es ejercida por la ASN; por tanto, no se 43

An Fac med. 2013;74(1):43-8

puede afirmar que la rectoría también corresponda a los niveles subnacionales (gobierno regional o local). En el marco legal de la descentralización y de los gobiernos regionales y locales no existe artículo alguno que afirme lo contrario.

FUNCIONES DE LA RECTORÍA EN SALUD El ejercicio de la Rectoría en Salud se expresa en seis dimensiones o funciones, debidamente identificadas por la Organización Mundial de la Salud (8,9) (OMS): 1. La Conducción Sectorial es la capacidad y responsabilidad de la ASN para fijar políticas, definir objetivos y establecer estrategias, orientar el derrotero y el desempeño sectorial, así como fijar los logros sanitarios a favor de la Salud Pública.

2. La Regulación y Fiscalización es la capacidad y responsabilidad de la ASN para proponer, definir y establecer el marco legal y normativo, así como las políticas públicas en salud, necesarias para aplicar lo que se establece desde la Conducción Sectorial.

3. La Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud significa la capacidad y responsabilidad de organizar la oferta de salud, de los diferentes prestadores que brindan atenciones, para que en conjunto sean integrales, complementarias, de calidad, y que dé cobertura de manera equitativa y eficiente a las necesidades de atención de toda la población.

4. La Garantía del Aseguramiento en Salud es la responsabilidad de la Autoridad de Salud para garantizar que la población acceda a la atención de salud que necesita, a través de un paquete de prestaciones que satisfaga las necesidades sanitarias de la población, independiente de las posibilidades económicas, sociales, geográficas o de cualquier otro tipo de barrera.

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5. La Modulación del Financiamiento es la capacidad y responsabilidad de la Autoridad de Salud para definir las prioridades para asignar los recursos financieros necesarios para la atención de la población con equidad, respondiendo a las prioridades sanitarias, garantizando y vigilando la complementariedad de los recursos de diferentes fuentes.

6. La Medición de la Ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) implica la responsabilidad de la ASN para evaluar de qué manera se está cumpliendo cada una de las 11 FESP (10), lo cual permite valorar cuánto es el desarrollo de la Salud Pública en el país.

FUNCIONES EXCLUSIVAS Y FUNCIONES COMPARTIDAS De las seis funciones de la rectoría de la ASN, tres son consideradas ‘funciones exclusivas’ de ella (la Conducción Sectorial, la Regulación y Fiscalización, y la Medición de la Ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública); y las otras 3 son ‘funciones compartidas’ (la Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud, la Garantía del Aseguramiento en Salud, y la Modulación del Financiamiento).

Así, el Ministerio de Salud, tiene funciones que no puede eludir ni incumplir por su propia condición de órgano especializado del Poder Ejecutivo, aunque hay otras funciones que puede compartir con otras instancias de gobierno si el marco legal y político del país así lo define. De lo que no se puede desligar es de la ‘conducción’ y de la ‘regulación’ (que es inherente a la ‘fiscalización’, porque normar sin controlar puede ser equivalente a nada).

El actual proceso de descentralización política ha determinado que se transfiera los establecimientos de salud a los gobiernos regionales, incluido el personal, el equipamiento y el financiamiento respectivo. La transferencia de la Función Salud a los Gobiernos Regionales es en términos prácticos

compartir con dicho nivel de gobierno la responsabilidad respecto a la Salud y la atención de la misma según las necesidades de la población.

Así, los niveles regionales, e incluso los locales, pueden actuar en la Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud, la Garantía del Aseguramiento en Salud, y la Modulación del Financiamiento, dentro del marco de las políticas nacionales y sectoriales de salud.

Eso es en buena cuenta la Descentralización en Salud, compartir la responsabilidad de la Autoridad Nacional con las Autoridades Regionales y las Autoridades Locales, en la protección del bien público en materia de salud, según corresponda.

Las funciones compartidas no pueden ser percibidas como funciones de las cuales la ASN se desprende o abdica; en un Estado unitario, como es el que constitucionalmente tiene el Perú, las responsabilidades que tiene el Poder Ejecutivo son claras y precisas, en todo el territorio nacional. De hecho, cuando han ocurrido problemas de salud pública en diferentes departamentos, y los gobiernos regionales no podían resolverlos con los recursos que disponen, ha sido la ASN la que interviene en salvaguarda de la Salud Pública, para apoyar y sumar a los esfuerzos que hace el nivel regional y/o local, hasta que se supere el momento crítico. Eso es expresión de que son ‘funciones compartidas’. En tanto el nivel regional o local puede abordar sus responsabilidades a cabalidad, el nivel nacional, por el ‘principio de subsidiaridad’ no interviene en el marco de la descentralización.

Cuando las circunstancias se presentan y lo justifican, la ASN interviene, en aplicación del ‘principio de eficacia’.

Allí radica la rectoría sectorial, que es responsabilidad de la ASN, y su mayor o menor cumplimiento se expresa usualmente en resultados sanitarios, y cuando estos no son satisfactorios, se suele escuchar que hay ‘una débil rectoría en salud’.

Ejercicio de la función de regulación de la autoridad de salud nacional: eje de la rectoría sectorial en salud Luis Ricardo Robles Guerrero

IMPORTANCIA DE LA RECTORÍA SECTORIAL EN SALUD

LA FUNCIÓN DE REGULACIÓN Y LA RECTORÍA SECTORIAL EN SALUD

Los niveles de salud de la población son el resultado de la influencia de múltiples factores. Enfocarlo simplemente como la capacidad de ofertar una red (o sistema) de servicios de salud, sería tener una mirada del proceso salud - enfermedad como un modelo unicausal de fines del siglo XIX y principios del siglo XX.

La función de Regulación de la ASN implica establecer las reglas y estándares oficiales (que son el referente del marco jurídico sanitario) y el marco jurídico y normativo de obligatorio cumplimiento (que aplica en personas naturales y jurídicas, bienes y servicios, de naturaleza pública o privada, según corresponda), así como asegurar los mecanismos legales de control y fiscalización, con la finalidad de proteger la salud de la población y de lograr la equidad y universalidad en su acceso a la atención.

La OMS presentó, en el 2009, el informe de los resultados de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (11) (DSS), que señala que estas son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan, enferman y mueren, y de las cuales depende el nivel de salud que ellas tengan.

Es evidente que esos factores no dependen únicamente de un Ministerio de Salud, y si el Estado quiere cumplir con su rol de proteger la vida y dar bienestar a la población a la que se debe, es necesario abordarlos eficientemente. En ese contexto corresponde a los Ministerios de Salud de los países poner en la agenda política de los gobiernos, la necesidad de abordar esas determinantes sociales de la salud, y las formas eficaces y eficientes de afrontarlas, independientemente de que la intervención dependa o no de su ámbito de acción. La lucha contra la pobreza, la desocupación, las condiciones laborales, el acceso a la educación, el acceso a vivienda digna, a servicios de saneamiento básicos, a servicios y atención de salud, entre otras, son parte de las DSS, y la gran mayoría no depende del accionar de la ASN; pero, sí es su responsabilidad hacer que desde el Estado se fije la mirada y el interés político en resolverlos. No hacerlo así es creer que solo previniendo enfermedades y curando enfermos se logra mejorar el nivel de salud de la población.

Allí radica la importancia de la Rectoría Sectorial en Salud, para que la ASN en el ejercicio de ese rol, pueda contribuir decisivamente a resolver los problemas de Salud Pública (12) y revertir la situación de salud de la población de su país.

Esta función exclusiva de la ASN tiene una especial connotación, porque permite en definitiva plasmar en blanco y negro lo que la ASN y el Estado quieren y se proponen hacer en relación a la Salud Pública en el país. Implica la formulación y diseño de políticas públicas en salud, y que se traducen por lo general en leyes, reglamentos, normas, directivas y otros instrumentos legales, que plasmen de manera escrita las decisiones que han sido tomadas en el nivel político del Estado. La regulación se ejerce al pasar del diseño estratégico de una posible respuesta ante una necesidad o problema sanitario, a la decisión política de darle viabilidad a dicha alternativa, y se necesita plasmarla en ideas y mandatos concretos y comunicables, que trasmitan a los diferentes niveles del Estado y de la organización lo que se debe hacer para alcanzar la respuesta a la necesidad o la solución al problema iniciales. Luego vendrá la etapa de verificar el cumplimiento de lo dispuesto y tomar las medidas correctivas que correspondan.

La Regulación en Salud debe tener la perspectiva integradora de la Salud Pública, el rol del Estado (en la relación Estado – Sociedad – Mercado) respecto a la salud de la población, el marco legal vigente, el marco legal necesario y las alternativas efectivas, viables, adecuadas y oportunas.

La Regulación de la ASN asume un ‘rol cimentador de políticas públicas

sanitarias’ y, por tanto, deviene en elemento clave para relacionar el diseño, con la acción y los logros esperados en el campo sanitario y en los niveles de salud de la población. Esto implica que los policymakers no están solamente en los niveles políticos de la organización, sino principalmente en sus niveles técnicos, e incluso operativos al momento de su implementación; por tanto, es pertinente comprender que los ‘formuladores’ de las políticas o los ‘decisores’ de las políticas no están restringidos exclusivamente a los niveles políticos altos del Estado y de la organización.

Son los niveles técnicos los que –debieran ser conscientes de ello– formulan y ponen en blanco y negro la política a aprobarse y aplicarse (e incluso no se debe olvidar que, por lo general, son los niveles operativos los que en cada contacto con el usuario dan vigencia o extravían el sentido de la política aprobada).

Si el ejercicio de esa función se traduce en políticas deficientes, leyes impracticables o que no se cumplen, normas inaplicables o intrascendentes, entonces los resultados serán pobres, nulos e insatisfactorios. Eso debilita el ejercicio de la Rectoría en Salud de la ASN. Adicionalmente, la Regulación de la ASN cobra importancia mayor, en la medida que debe ser entendida como la portadora de un ‘rol articulador de las demás funciones de Rectoría Sectorial’, ya que es la que permite conectar y trasmitir -se espera- con claridad y adecuadamente a las otras 5 funciones.

Así, la Conducción Sectorial, función fundamental de la ASN, se expresa a través de la función de Regulación, mediante la formulación de políticas, leyes, reglamentos, normas, directivas, planes y otros documentos formales, en los que se precisa el accionar del sector según corresponda. Son esos documentos los que determinan lo que habrá que hacerse en el ejercicio de las otras funciones de la rectoría sectorial. Así mismo, la ‘Medición de la Ejecución de las Funciones Esenciales de Salud

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An Fac med. 2013;74(1):43-8

Pública (FESP)’, no hará otra cosa que evaluar lo que se haya hecho en torno a las once FESP, y que en gran medida debe haber sido dispuesto con la intervención de la función de Regulación de la ASN. La figura 1 muestra la relación descrita.

A su vez, todas las funciones, al ser ejecutadas, van a generar información que retroalimentará a la función de Conducción Sectorial (figura 2), en relación a si se alcanzó los objetivos que se propuso la ASN o no, y en todo caso disponer las acciones necesarias, sean para darle sostenibilidad a los logros o para corregir cuando no haya habido éxito. En ambas situaciones, nuevamente la ASN lo hará a través de la función de Regulación.

Se puede decir que la capacidad de ejercer la rectoría sectorial de parte de la ASN es directamente proporcional al ejercicio de la función de Regulación (y de Fiscalización).

Figura 1. Interrelación de las funciones de la rectoría sectorial.

ENTENDIENDO LA IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN DE REGULACIÓN PARA EL EJERCICIO DE LA RECTORÍA SECTORIAL

Figura 2. Retroalimentación dada por la ejecución de la función de Conducción Sectorial por la Autoridad de Salud Nacional.

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La función de Regulación de la ASN es muy relevante para el logro de los objetivos sanitarios nacionales. Si la Regulación (y Fiscalización) de la ASN funciona bien, la rectoría sectorial del Ministerio de Salud es adecuada. Si la Regulación, por el contrario, es débil, deficitaria e insuficiente, entonces la Rectoría Sectorial es débil e insatisfactoria, y ello implica que el Estado no alcanza a cumplir con las responsabilidades que tiene respecto a la salud de la población; tiene menos probabilidades de mejorar la situación de salud del país y de disminuir las brechas e inequidades sanitarias imperantes. La Rectoría Sectorial es una condición indispensable para poder mejorar los niveles de salud, que va más allá de solamente pretender mejorar el sistema de salud.

Ejercicio de la función de regulación de la autoridad de salud nacional: eje de la rectoría sectorial en salud Luis Ricardo Robles Guerrero La Rectoría Sectorial sólida permite afrontar con mejores posibilidades la realidad sanitaria, para mejorarla, partiendo de la aplicación de un modelo del proceso de salud enfermedad que comprenda a las DSS, y no solo la relación agente - huésped – entorno (modelo multicausal o modelo epidemiológico).

Por ello es muy importante para la ASN desarrollar las capacidades necesarias para un desempeño adecuado de la función regulatoria en salud.

La Regulación, en su real complejidad y amplitud, no se limita a la aprobación de documentos legales o documentos normativos. Exige de la ASN el abordaje integral desde la perspectiva de la Salud Pública, y la capacidad de ir desde una exhaustiva y adecuada reflexión hasta una prolija y correcta redacción, que trasmita con precisión la decisión y sea el punto crucial inicial para la aplicación de lo regulado o normado.

Implica identificar de manera precisa un determinado problema de salud pública o una determinada situación sanitaria que requiere ser afrontada y ser solucionada, pues es responsabilidad del Estado hacerlo; obliga a realizar un análisis profundo e integral del mismo, identificar las posibles alternativas de solución, seleccionar la mejor alternativa o la más recomendable, decidir su aplicación, que significa convertir la alternativa en un texto formal que requiere cuidadosa conceptualización y redacción que la haga viable y aplicable; luego, su aprobación oficial y la posterior fiscalización de su cumplimiento cuando haya sido implementado.

La Regulación también incluye definir los mecanismos de control que permitan la ejecución del componente de Fiscalización; tales mecanismos abarcan la identificación clara de objetivos a alcanzar, de los indicadores pertinentes, de los flujos de información destacada, y quiénes son responsables de su verificación, entre otros.

Desde esa perspectiva, es relevante pensar en la necesidad de hablar de

una función de regulación basada en evidencias, es decir, de una práctica regulatoria que se sustente en evaluaciones de la efectividad en experiencias previas de las medidas a tomarse, pero también en evaluaciones de la efectividad de las medidas tomadas. De esa manera se puede hacer posible la práctica evaluatoria previa a la generalización u oficialización de determinados dispositivos legales o normativos, y también posterior a ella, lo que daría mayor fundamento y solidez al ejercicio de regulación de la Rectoría en Salud.

¿QUÉ SE DEBE TENER EN CUENTA PARA UN BUEN DESEMPEÑO / EJERCICIO DE LA REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN DE LA ASN? El ejercicio de la Regulación y Fiscalización de la ASN está influenciado por factores internos o institucionales y factores externos.

Dentro de los factores internos se puede identificar dos aspectos fundamentales: a) la propia percepción y entendimiento del Ministerio de Salud en relación a la responsabilidad que tiene de ejercer a cabalidad la Función de Regulación; y, b) la capacidad de la entidad para poder ejercer esa función en términos de competencias reales de sus equipos técnicos.

Respecto a los factores externos, se debe incluir al marco legal vigente que faculta y limita la capacidad de intervención efectiva de la ASN, el modelo de desarrollo (dentro del marco de la relación del Estado - mercado - sociedad), el comercio internacional y la diplomacia internacional. Estos últimos considerados como fuerzas motoras de la Salud Internacional (13), y que merecen un análisis amplio que no es objeto del presente texto. En relación al marco legal vigente, alude a las leyes y reglamentos que rigen al Estado y al país en general, y que abarca los aspectos relativos a la Salud y que no siempre han sido o son establecidos teniendo en cuenta la opinión del Ministerio de Salud, o no son establecidos teniendo en

cuenta la repercusión de las decisiones sobre la Rectoría Sectorial en Salud y el ejercicio de la misma.

Sin embargo, los factores internos y lo relativo al marco legal dentro de los factores externos involucra la participación de equipos técnicos, los cuales deben tener un alto nivel jurídico sanitario necesario para la formulación de los diversos proyectos de políticas públicas, documentos legales y normativos necesarios. La función de Regulación y Fiscalización es la piedra angular de la Rectoría Sectorial de la ASN, y tiene en sus cuadros técnicos a los baluartes fundamentales en los que supedita y condiciona el ejercicio de la Rectoría de manera efectiva y fortalecida.

Esos cuadros técnicos deben tener alta competencia jurídico sanitaria, con capacidades en el ámbito legal y en el de la Salud Pública. Sería un error considerar que la función de Regulación es solamente un tema del Derecho y de los profesionales del derecho; demanda la participación de un sólido equipo técnico con profesionales de la Salud Pública y del Derecho, que trabajen coordinada e integradamente, para asegurar la consistencia de la labor que realicen.

Ello implica la participación de profesionales de la Salud Pública (lo cual no debe entenderse necesariamente como sinónimo de profesionales de la salud), con amplia solvencia técnico sanitaria, una perspectiva integradora y holística del campo de la salud pública, y con dominio del campo jurídico sanitario y del rol del Estado en la salud.

De otro lado, implica la participación de profesionales del Derecho (esto no debe entenderse como cualquier profesional del Derecho), los cuales deben contar con una amplia solvencia en el marco jurídico sanitario, con conocimiento mínimo indispensable de la Salud Pública, y entendimiento de la Rectoría de la ASN y del rol del Estado en la salud.

Para tener equipos técnicos de calidad, no se puede soslayar los aspectos laborales, como una adecuada y efecti47

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va línea de carrera; los aspectos remunerativos, como los de una política que estimule la identificación y compromiso institucional; y los aspectos relativos a la promoción de una cultura de calidad en la regulación en los responsables de efectivizarla.

El buen ejercicio de la función de Regulación de la ASN debe evitar con firmeza: la improvisación para la definición de políticas y de la normatividad vigente; el hacer por cumplir, solo para atender la contingencia o la coyuntura (incluida la presión ‘política’); el mantener una mirada cortoplacista del derrotero sanitario; y ser ajeno a la perspectiva en Salud Pública que debe tener un enfoque integrador y global.

La Regulación como función de la Rectoría Sectorial de la ASN debe ser expresión de la elevada y comprometedora responsabilidad del Estado respecto a la salud de la población, y de cómo debe intervenir para crear las condiciones de equidad en salud y de la salud como derecho de todas las personas, pero prioritariamente para los que menos tienen.

CONCLUSIONES

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de Salud, garantía del aseguramiento en Salud, modulación del financiamiento.

• La función de Regulación y Fiscalización tiene especial trascendencia, por su rol cimentador de las políticas públicas en salud y su rol articulador de las otras funciones de la rectoría, desde la Conducción Sectorial.

• El adecuado ejercicio de la Regulación y Fiscalización, depende fundamentalmente de la capacidad para desarrollarla eficiente y oportunamente, lo cual está ligado a factores internos, como es la capacidad de sus propios equipos técnicos para formular los proyectos de documentos legales y normativos necesarios, y de asegurar su aplicación.

• La Regulación Fiscalización de la ASN también es influenciada por factores externos, entre los que se puede identificar el marco legal vigente, y -los que la Salud Internacional denomina como fuerzas motorasel modelo de desarrollo, el comercio internacional y la diplomacia en salud, y que merecen por sí mismos un análisis amplio en otro espacio.

• El Ministerio de Salud tiene la necesidad, la obligación y el compromiso de fortalecer su capacidad de Regulación en Salud, como elemento clave para un cabal ejercicio de la Rectoría Sectorial, que contribuya decidida y evidentemente a mejorar el nivel de salud de la población.

• La Rectoría Sectorial en Salud es un medio, no es un fin; es la facultad y responsabilidad que tiene el Estado, a través de la Autoridad de Salud Nacional, para proteger el bien público en salud; este es el fin. Su ejercicio sólido y cabal contribuye decisivamente a mejorar el nivel de salud de la población.

Referencias bibliográficas

• La Rectoría Sectorial de la ASN, el Ministerio de Salud, se expresa en seis funciones, de las cuales tres son exclusivas: conducción sectorial, regulación y fiscalización, y medición de la ejecución de las funciones esenciales de Salud Pública (FESP); y tres son compartidas: armonización de la provisión de los servicios

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10. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción. Cap. 6. Washington, D.C.: OPS, © 2002.

11. Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre las determinantes sociales de la salud; Informe final de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud. OMS, 2009. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/.

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13. Organización Panamericana de la Salud. Abordaje de Temas de Salud bajo la Perspectiva de Salud Internacional y la Construcción de un Modelo Conceptual para su Comprensión. Programa de Líderes en Salud Internacional “Edmundo Granda Ugalde”.

Washington, D.C. 2010.

Artículo recibido el 5 de agosto de 2012 y aceptado para publicación el 3 de setiembre de 2012.

Financiamiento: El artículo presentado no ha requerido financiamiento de terceros para su elaboración.

Conflictos de Interés: El autor declara que no hay conflicto de interés alguno, en el artículo presentado.

Correspondencia: Luis Ricardo Robles Guerrero Celular: 999 655 005 Correo electrónico: lroblesguerrero@gmail.com

artículos de revisión

Silicosis Silicosis 1

Augusto V. Ramírez1

Augusto V. Ramírez, MD. OH. American College of Occupational and Environmental Medicine.

“La enfermedad de los mineros resulta de inhalar el vapor de los metales.

No es una venganza de los espíritus de las montañas”.

Paracelso, 1493-1541

Resumen La silicosis es una neumoconiosis producida por inhalación repetida de polvo de sílice, caracterizada por fibrosis pulmonar y acompañada de problemas bronquíticos. Es factor predisponente para cáncer pulmonar y determina incapacidades laborales temporales o permanentes. De acuerdo a su forma de presentación, la silicosis puede ser clásica, aguda, complicada o acelerada. El Perú es un país minero con más de 197 mil trabajadores directos en esta actividad considerada de riesgo alto para contraer silicosis.

El examen clínico, los antecedentes laborales, la radiografía de pulmones y la espirometría son la base del diagnóstico. Para la silicosis no existe tratamiento, por lo que la prevención es la única forma conocida de evitarla. La principal medida preventiva es la educación del trabajador y del empleador para hacerles conocer el riesgo de exposición a polvo de sílice y las medidas de protección colectiva y personal.

Palabras clave: Silicosis, patología, diagnóstico, prevención, tratamiento.

Abstract Silicosis is a pneumoconiosis caused by repeated inhalation of silica dust, characterized by pulmonary fibrosis and a bronchitis component. It is predisposing factor for lung cancer and cause of temporary or permanent work disability. According to its presentation it may be classical, acute, complicated or accelerated. Peru is a mining country with more than 197 000 direct workers in this activity considered at high risk for developing silicosis. Clinical examination, labor history, lung X-rays and spirometry are basic in diagnosis.

There is no treatment for silicosis. Prevention is the only known way to avoid it. In addition to collective and personal protection, main preventive action is education of workers and employers on risk of exposure to silica dust.

Key words: Silicosis, pathology, diagnosis, prevention, treatment.

An Fac med. 2013;74(1):49-56

INTRODUCCIÓN Desde Aristóteles y Galeno, los médicos asocian ciertas enfermedades con la ocupación. Ramazzini va más allá y recomienda realizar una anamnesis dirigida, averiguando siempre en qué actividad trabaja el enfermo que se examina. Desde hace ya algunos años, el médico comienza a ingresar y, mejor aún, a trabajar dentro de la fábrica o planta industrial para conocer in situ las condiciones de labor del trabajador

y establecer relación causa efecto en patología ocupacional.

naturales, como arenisca, granito o pizarra, varía entre 20 y 100% (1).

La composición elemental de la corteza terrestre es en promedio 98,6% de sílice más silicatos y 1,4% de otros elementos. De los compuestos de sílice, el dióxido de silicio, comúnmente llamado sílice, predomina y existe bajo diversas formas cristalinas; de ellas las más importantes son tridimita, cuarzo y cristobalita, a las que se conoce como ‘sílice libre’ para diferenciarlas de los silicatos. El contenido de sílice en rocas

Neumoconiosis es una antigua palabra minera derivada del griego neumo=pulmón y konios=polvo, introducida formalmente en el s XIX para describir las enfermedades del pulmón derivadas de exposición e inhalación de polvos minerales. Con el tiempo, el vocablo evoluciona y se le adopta para indicar la naturaleza del polvo, por ejemplo, en trabajadores del carbón, ‘su’ neumoconiosis se llama antracosis 49

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y para polvos orgánicos la enfermedad causada por inhalar ‘polvo’ de algodón es la bisinosis (1-3).

La silicosis, neumoconiosis ‘pionera’ en el Perú, aún es frecuente. Se caracteriza por fibrosis pulmonar difusa secundaria a la inhalación repetida de polvo que contiene sílice en forma cristalina; generalmente se acompaña de problemas bronquíticos; es un factor predisponente para el cáncer de pulmón y la culpable de incapacidades laborales temporales o permanentes.

Factores que influyen en su desarrollo son, entre otros, condiciones ambientales deficientes en el sitio de trabajo, protección colectiva y personal inadecuada o nula, humedad del aire y susceptibilidad individual (1-6).

En el Perú, no se tiene valores actualizados de prevalencia de la enfermedad, pero sí más de 197 mil trabajadores directos y 600 mil indirectos laboran en ocupaciones minero-metalúrgicas, actividad de riesgo alto para el desarrollo de la silicosis (7,8).

PATOGENIA La silicosis es una enfermedad fibrótica del pulmón causada por inhalación de partículas de sílice, incapacitante, progresiva, carece de tratamiento y por tanto es potencialmente mortal. Aún es prevalente a pesar que conocemos su causa: exposición a polvo que contiene sílice (3-5).

La presencia de partículas de sílice en el ambiente de labor es variable; su tamaño va desde muy pequeñas, 1 a 3 µm, tamaño mediano de alrededor de 5 µm, hasta las de gran tamaño ≥ 10 µm, todas ellas con propiedades aerodinámicas, concentración y densidad muy variables (figura 1), características que condicionan su inhalación en mayor o menor cantidad y tiempo. De acuerdo a estos factores, el sistema respiratorio las va controlando mecánicamente.

Así, las de gran tamaño se quedan en ese filtro natural que son las vibrisas nasales o en cornetes y nasofaringe.

Las medianas y pequeñas logran pasar y 50

Figura 1. Factores aerodinámicos que influencian el depósito regional de las partículas de sílice. alcanzan el tracto respiratorio medio e inferior. Pero, las muy pequeñas, las más numerosas, llegan el tracto respiratorio inferior. Del balance entrada/salida de estas últimas depende el desarrollo de la silicosis (1,2,9,11).

Sin embargo, existen partículas menores a 1 µm que, por su ínfimo tamaño, no son atrapadas ni retenidas; entran con la inspiración y salen en la espiración; por eso se les llama ‘partículas respirables’, aunque en determinadas circunstancias también podrían ser atrapadas (1,11-13).

El organismo humano carece de vías metabólicas para manejar las partículas sólidas de sílice que ingresan a la vía respiratoria, debido a que la solubilidad de estas para formar ácidos salicílicos es muy reducida o solo lo hacen en el largo plazo, razón por la cual ellas no pueden ser totalmente eliminadas, contenidas o movilizadas química ni mecánicamente del alveolo pulmonar o de los ganglios linfáticos traqueo-bronquiales donde se hallan relativamente fijas (11).

No se ha determinado en forma exacta el mecanismo patogénico de la silicosis. Sí se ha establecido la acción directa de las partículas de sílice sobre los macrófagos alveolares pulmonares.

En ellos, la sílice actúa como irritante primario, haciendo que liberen factores quimiotácticos y mediadores de la inflamación, lo que genera mayor respuesta celular, produciendo leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos adicionales. A su vez, estimula a factores fibroblásticos, con liberación de sustancia hialina y el consiguiente depósito de colágeno, cuyo resultado final es la formación de un nódulo hialino llamado ‘nódulo silicótico’, lesión patognomónica de la silicosis. Este nódulo tiene la apariencia de cáscara de cebolla, con una zona central acelular en cuya diana se halla la partícula de sílice libre rodeada de espirales de colágeno, fibroblastos y una zona periférica activa compuesta por macrófagos, fibroblastos, células plasmáticas y sílice libre adicional. Se ha determinado que estos macrófagos son disfuncionales y tienen un rol favorecedor en la sobre-

SILICOSIS Augusto V. Ramírez susceptibilidad a los agentes infecciosos tales como M. tuberculosus o Nocardia asteroides (1,11,13-15).

La superficie cortante de los cristales de sílice recién fracturada daña directamente a la membrana celular penetrándola y, por esta vía o por vía paracelular, viajan centrípetamente por los canales linfáticos periarteriales y en forma centrífuga por los linfáticos perivenosos (subpleurales) hasta llegar a los ganglios hiliares. Esta sílice recién fracturada -también llamada sílice ‘naciente’- es más tóxica que la sílice libre ‘antigua’, debido a que en su superficie de corte posee bordes muy filosos y radicales más reactivos, características que explican el rápido avance de la enfermedad en los arenadores -sand blasters o limpiadores de superficies metálicas con ‘chorros de arena’- y en perforistas mineros, pues en ellos la exposición a este tipo de sílice es muy alta (4,11,12).

pormenorizada y cronológica que conlleve a investigar exposición a polvo, tipo de polvo, tiempo de exposición y protección ambiental/personal del trabajador. También, debe indagar por datos epidemiológicos del centro laboral: su rubro, antigüedad y ‘producción’ de silicosos (3,5,17).

Entre las ocupaciones con alta exposición a partículas silicógenas, cuentan: minas metálicas de socavón y a tajo; concentradoras y fundiciones metalúrgicas; perforación y excavación de túneles; explotación de canteras de minería no metálica; arenadores; fábricas de cemento, de cerámica y refractarios; picapedreros, artesanos de piedra y, en menor grado, exposición secundaria al polvo ambiental en cualquiera de esos trabajos, como caminos muy polvorientos y secos o en tempestades de arena (4,5,8,9).

2. Clínica EL DIAGNÓSTICO DE LA SILICOSIS En la silicosis, los signos y síntomas de enfermedad aparecen tardíamente, igual que la alteración funcional respiratoria; por ello, el ocupacionista debe sospechar el diagnóstico cuando exista antecedente ocupacional positivo acompañado de cambios radiográficos tempranos respecto al examen inmediato anterior. En general, los síntomas se pueden iniciar como una ‘bronquitis’, para la que el médico indica una placa de tórax, apareciendo como ‘hallazgo’ las opacidades que caracterizan a la silicosis (2,9,16).

Sin embargo, la clínica suele ser mínima o nula. No obstante, su diagnóstico se basa en tres pilares complementarios: antecedentes de exposición, cuadro clínico y recursos de ayuda diagnóstica.

1. Antecedente ocupacional En el diagnóstico de silicosis, el antecedente ocupacional es fundamental y cuasi de causa-efecto; es decir, sin antecedente de exposición a polvo no hay silicosis. El ocupacionista debe realizar una historia ocupacional exhaustiva,

Es la otra variable para el diagnóstico.

En su forma simple, lo común es que la silicosis curse asintomática y se le detecte por una radiografía de pulmones. Entre el inicio de exposición y el comienzo de las manifestaciones de enfermedad existe un lapso más o menos amplio que depende del grado y tipo de silicógenicidad de la ocupación. A este periodo se le denomina índice lesional (IL). En la forma aguda, el índice lesional es muy breve pero la exposición muy intensa; el trabajador puede presentar disnea progresiva de aparición brusca y en pocas semanas progresar hacia insuficiencia respiratoria. Sin embargo, lo más frecuente es la exposición moderada pero más prolongada con IL entre 10 y 15 años y presencia de síntomas respiratorios crónicos, como tos, expectoración y tardíamente disnea o expectoración sanguinolenta. Se reconoce cuatro formas clínicas: clásica, aguda, acelerada y complicada.

Si además del cuadro clínico hay antecedente de exposición positivo, el ocupacionista debe recurrir a criterios de ayuda diagnóstica para confirmar silicosis (3,4,9).

3. Ayuda diagnóstica 3.1. Radiografías y laboratorio de función respiratoria La ayuda diagnóstica se puede establecer en el trabajador y en el ambiente de trabajo. En el trabajador cuenta la radiología de pulmones y las pruebas de función respiratoria (PFR). La radiografía de pulmones se toma siguiendo la Norma OIT, que determina su técnica y metodología estandarizada. La placa debe ser examinada por un lector inicial, releída por un segundo lector y para consolidar el diagnóstico podría intervenir un tercer lector. A este método desarrollado inicialmente para estudios epidemiológicos se le utiliza también para interpretación clínica.

El avance tecnológico ha mejorado el apoyo diagnóstico en casos individuales: las nuevas técnicas de tomografía axial computarizada (TAC), tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) y los estudios gammagráficos son capaces de caracterizar tamaño, ubicación y características de las lesiones pulmonares y pleurales con mucha mayor sensibilidad y precisión que la radiografía simple (18-20).

Como apoyo al médico, también cuenta la evaluación ambiental realizada por el higienista, quien maneja los valores límite umbral permisibles para los aerosoles sólidos, criterios que evidencian la concentración del contaminante en el sitio de labor y cuyos montos deben ser normados por la legislación (1,4).

3.2. Pruebas de función respiratoria En la silicosis, las pruebas de función respiratoria (PFR) sirven para evaluar el grado de deterioro funcional del pulmón causado por la enfermedad. Las mediciones deben ser practicadas tanto en reposo como en ejercicio. Cuando se requiera evaluación funcional complementaria -sea para diagnóstico, evaluar nivel de compromiso respiratorio, progresión de enfermedad, determinar la capacidad laboral del trabajador o para estudios epidemiológicos-, se puede utilizar espirometría y capacidad de 51

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difusión de CO. Existen otras pruebas, como lavado bronqueoalveolar, prueba de elasticidad pulmonar e incluso estudios invasivos con fibrobroncoscopia y biopsia abierta o transbronquial. Pero estas últimas, que pueden ser métodos de confirmación diagnóstica, no se justifican por el riesgo y por no aportar a la presunción inicial (21-25).

En la década de los 50’s, se introdujo por primera vez las PFR en la práctica clínica; su objetivo fue cuantificar el tipo de deterioro funcional; y de allí viene la nomenclatura aún en uso de obstrucción, que se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF con normalidad de CVF, mas en algunos casos puede existir disminución absoluta de VEF1 y, en otros, cuando la CVF es muy grande, el VEF1 puede ser normal.

Restricción es otra denominación usada; está determinada por disminución neta de la CVF con caída proporcional del VEF1, lo que se traduce en relación VEF1/CVF normal. Un tercer tipo de deterioro funcional es el mixto, cuando coexiste obstrucción y restricción con CPT disminuida. Estos términos aún son válidos, pero en la silicosis el compromiso respiratorio solo es objetivado tardíamente (21,23,25).

La interpretación de las pruebas funcionales se hace aplicando ‘valores previstos de referencia’, teniendo en cuenta los conceptos actualizados de normalidad. Aquí una atingencia; existen tantos criterios para establecer esos valores de ‘referencia normales’, que los investigadores han optado por llamarlos ‘valores previstos de confusión’, variaciones explicables por las diferencias somáticas de los sujetos estudiados para confeccionar esas tablas de predicción, a tal punto que la American Thoracic Society ha dictaminado que es probable que ninguna predicción sea aplicable en todos los estudios, en todas las circunstancias, y para todas las poblaciones (1,21,23,25).

Cualquier alternativa al uso de los valores previstos también se complica por la variabilidad de las técnicas usadas y es probable no se encuentre una manera fiable de detectar pequeñas desviaciones precoces de esos valores al compararlos con un trabajador ‘normal’, salvo que se tenga amplios estudios de la función ventilatoria pulmonar para el grupo humano al que pertenezca el estudiado y aún así existiría otro distractor, cual es la evidencia que el trabajador que labora expuesto a polvo, y

tan solo por este hecho, tiene ya mayor volumen pulmonar que la población general, cuyas cifras se usan para hallar los valores de normalidad. Además, hay que considerar que en la silicosis cualquier cambio en la función pulmonar tiene el sesgo de la autoselección, pues cuando el trabajador consulta, lo hace porque ya presenta algún síntoma u otros problemas de salud, incluido el temor a la enfermedad, sin obviar que es indispensable tener en cuenta otros distractores como edad, tabaquismo e idiosincrasia, amén de considerar el estudio del ambiente de labor (9,21,25).

Por estas limitantes, hoy las PFR se las usa más para ayudar al pronóstico que al diagnóstico de la enfermedad, pues alteración funcional restrictiva pura rara vez es demostrable en la silicosis incipiente. En etapas tardías, pruebas relativamente simples como CVF, capacidad pulmonar total o capacidad de difusión puede ser todo lo que necesite el ocupacionista para conocer la función respiratoria del silicoso (1,9,22).

Con técnicas magnéticas o radiactivas se ha desarrollado modelos matemáticos para medir la cantidad de polvo presente en el pulmón, como

Tabla 1. Comparación esquemática de los tipos clínicos de silicosis.

Tipo

Índice lesional

Clásica

Socavón: 8 a 10 años Tajo:15 años

Complicada

Acelerada

Aguda

52

5 a 10 años

4 a 6 años

6 m a 2 años

Aparición

Síntomas iniciales

Pruebas función respiratoria

Tipo opacidad

Complicación

Lenta

Asintomática o disnea mínima

Controversiales: restricción u obstrucción leves Leve disminución de la difusión CO

Pequeñas: 0,5 a 5 mm de poca a mediana cantidad

20 a 30% deriva a silicosis complicada

Tos productiva o disnea mínima

Restricción marcada y disminución de la saturación O2 y de difusión de CO

Grandes ≥10 mm

Infección bacteriana, micobacterias o por N. asteroide.

Neumotórax.

Termina en insuficiencia respiratoria o en cor pulmonale.

Disnea intensa

Rápido deterioro hacia la restricción

Pequeñas 0,5 a 5 mm Abundante cantidad

Sobre infección o asociación a enfermedad autoinmune: esclerodermia o AR en el de síndrome Caplan Collinete

Restricción marcada

Pequeñas de 1 a 5 mm, pero muy abundantes

Proteinosis alveolar correlacionada al cuadro clínico.

Micobacterias.

Nódulos ‘silicosos’ extra pulmonares.

Lenta

Brusca

Violenta

Disnea

SILICOSIS Augusto V. Ramírez gammagrafía con galio. Sin embargo, la radiografía de tórax y la espirometría siguen siendo la ayuda diagnóstica más usada en silicosis (1,9,21,25).

FORMAS CLÍNICAS DE LA SILICOSIS Clínicamente, a la silicosis se le clasifica en clásica, aguda, acelerada y complicada. Tabla 1.

a. Silicosis clásica También llamada silicosis crónica, a menudo cursa asintomática en sus primeros estadios y se inicia casi siempre como anormalidad radiográfica por la presencia de pequeñas opacidades redondeadas, entre 0,5 y 5 mm, predominantes en el trabajador del llano, en los lóbulos superiores. En el trabajador andino se distribuyen uniformemente en ambos campos, pero con alguna predilección por las zonas externas de bases y tercios medios del pulmón, debido a la gran capacidad vital del andino en quien, además, su radiografía muestra refuerzo de la imagen hiliar y de la trama. El índice lesional, dependiendo de la calidad del ambiente laboral, varía de 15 años a más. Sin embargo, en la antigua minería de socavón ha sido frecuente encontrarlo entre 8 y 10 años y en minería a tajo abierto 15 años, en promedio. En los estadios iniciales, las PFR son muy controversiales; pueden ser normales o simplemente mostrar restricción u obstrucción muy leves, con reducción de la capacidad de difusión de CO. Si la exposición continúa, y aún sin exposición, la evolución de la enfermedad se complica y de 20 a 30% de casos de silicosis clásica progresa a enfermedad compleja (1-5,9,16,25).

b. Silicosis complicada Cuando se presenta como tal, el cuadro se inicia con tos productiva, cansancio o mínima disnea que puede progresar a disnea de esfuerzo. Sin embargo, puede derivar de una silicosis clásica, inclusive con el mismo IL. La radiografía de tórax, correlacionada con el cuadro clíni-

co, muestra marcada distorsión del árbol bronquial. Se puede complicar con infección bacteriana recurrente semejante a la observada en bronquiectasias.

Las lesiones pulmonares predominantes son opacidades nodulares grandes de alrededor de 10 mm. En la espirometría resalta marcada restricción; además, reducción de la capacidad de difusión de CO y saturación baja de oxígeno en reposo o en ejercicio, lo que condiciona insuficiencia respiratoria hipoxémica, cuyo final es el cor pulmonale. Si el cuadro se acompaña de pérdida de peso y la radiografía muestra cavitaciones de las opacidades, considerar el diagnóstico de tuberculosis o infección por otras micobacterias; si presenta neumotórax, es de mal pronóstico, pues la fibrosis pulmonar impide la expansión compensatoria del tejido remanente (1-3,16,25).

c. Silicosis acelerada La silicosis acelerada aparece entre cuatro y seis años de exposición intensa en ambientes muy contaminados o con protección colectiva o personal nula o deficiente. El cuadro clínico radiológico y la espirometría son similares a los observados en la forma clásica y de la que solamente se diferencia por el menor IL y el deterioro de la función pulmonar progresa hacia la restricción. El cuadro es grave, porque hasta el 25% desarrolla sobre-infección. Otro agravante es su asociación con enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide [síndrome de Caplan Collinete] o esclerodermia. Lo característico es el rápido deterioro de la función pulmonar que acompaña a la proliferación de las anormalidades radiográficas (1,3,9,26).

d. Silicosis aguda Se caracteriza por su desarrollo violento y agresivo, en un lapso de seis meses a dos años, determinado por exposición masiva al tóxico. Es más frecuente en los trabajadores que laboran con chorros de arena. Clínicamente, existe disnea intensa y restricción mediana, pero de muy rápida progresión a insuficiencia ventilatoria hipoxémica. La radiografía muestra alveolitis difusa, generalizada,

y predominan las pequeñas opacidades mucho más numerosas que en la forma clásica. Su correlato histológico es proteinosis alveolar pulmonar y son frecuentes las infecciones sobreagregadas por micobacterias. En este tipo de silicosis se ha descrito nódulos hialinos (silicosos?) extra pulmonares en riñón e hígado (1-3,5,9,10).

LECTURA NORMALIZADA DE RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS CON LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OIT La Clasificación Internacional de la OIT para Radiografías de Neumoconiosis tiene como finalidad describir y registrar sistemáticamente las anormalidades radiográficas de los pulmones halladas en las radiografías de tórax.

Sin embargo, es consenso entre los ocupacionistas que la radiografía de tórax sigue siendo determinante para la vigilancia de las neumoconiosis, con las siguientes atingencias: la radiografía de tórax por sí sola no define enfermedad, estado anatomopatológico ni capacidad para el trabajo; tampoco determina niveles de compensación legal y, lo más importante, ninguna característica en ella es patognomónica de exposición a polvo. Así, el uso de la radiografía de pulmones en neumoconiosis se limita a codificar, describir e investigar con fines epidemiológicos y cada vez se la usa menos para el ejercicio diagnóstico individual (27-30).

En neumoconiosis, la lectura de una placa de tórax presupone un negatoscopio normalizado mínimo de tres cuerpos, iluminado interiormente con luz blanca mate, homogéneamente distribuida en la pantalla, colocado sobre una mesa amplia y a una distancia tal que permita al lector observar imágenes de 1 mm de diámetro, sin descuidar su posición cómoda y ergonómica.

Por la variación considerable entre lecturas múltiples de uno a otro lector, e inclusive en un mismo lector, la metodología OIT establece por lo menos 53

An Fac med. 2013;74(1):49-56

dos tipos de ‘lectores’: considera lector A aquel profesional médico que ha recibido entrenamiento OIT asistiendo a seminarios o que terminaron una maestría o diplomado con ejercicio efectivo en la lectura de placas de neumoconiosis; y lector B a quien ha llevado estudios de posgrado con capacitación exhaustiva y aprobación del examen de lectura de las 120 placas de entrenamiento de OIT. En caso de duda, considera un tercer lector, lector C, con las mismas características del B. Para leer la placa se debe utilizar el formato ad hoc normalizado (1,27-31).

La lectura en sí se inicia estableciendo la calidad de la placa radiográfica que ha debido ser tomada de acuerdo al estándar. Luego, el lector decide si la radiografía es completamente normal, en cuyo caso termina la lectura. De no ser así, pasa a evaluar las pequeñas opacidades presentes en el parénquima, estableciendo profusión, forma, tamaño y zona afectada del pulmón. Igual, de existir, evalúa y registra las opacidades grandes, las anormalidades pleurales en cuanto engrosamiento o calcificaciones y los ángulos costofrénicos; finalmente, coloca los símbolos y hace los comentarios a que hubiere lugar. El núcleo de la lectura es catalogar las opacidades radiográficas en: opacidades pequeñas (de 1,5 a 3 mm), clasificables, a su vez, en cuatro categorías y doce subcategorías: de 0/- a 3+; las opacidades grandes (opacidad mayor a 10 mm) son catalogadas en A, B o C (27).

EL ROL DEL OCUPACIONISTA FRENTE AL DIAGNÓSTICO DE SILICOSIS ¿Qué hacer frente a una posible silicosis? Lo primero es contar con la historia ocupacional y el examen clínico, que informan del estado físico en general y principalmente del aparato respiratorio, lo que debe ser apoyado en una buena radiografía de pulmones tomada y leída de acuerdo a la norma OIT, y en el estudio espirométrico. Esta lectura debe incluir al lector B y, de ser el

54

caso, un lector C. Si la radiografía no es determinante o solo existe sospecha, se indica TAC o TACAR y de ser factible realizar gammagrafía con galio (1,10,26).

Luego, para consolidar el diagnóstico de la enfermedad, se debe incluir la valoración exhaustiva del sitio de labor por el higienista, quien proveerá datos sobre tipo/cantidad de polvo, tiempo/ calidad de protección y tiempo de trabajo día/semana (1,4).

En la resolución diagnóstica, el ocupacionista debe establecer en qué punto se halla la enfermedad y la conducta laboral a seguir con el trabajador: en las primeras fases podría indicar reubicación laboral en zonas ‘limpias’. Si existiese otra enfermedad asociada, considerar su tratamiento y concomitantemente iniciar la búsqueda de casos nuevos dentro del área de labor. La silicosis, en cualquier estadio, es una enfermedad de notificación obligatoria. Concomitante a la notificación, la primera acción del médico ocupacionista debe ser la separación del trabajador de la exposición.

Muchas empresas no aceptan esta alternativa, conociendo que la enfermedad puede progresar incluso sin que el trabajador continúe expuesto a sílice. De confirmar el diagnóstico, debe alertar a la empresa para que evalué o reevalúe el ambiente de trabajo y así proteger al resto de trabajadores que laboran junto al diagnosticado (1-4,9,10,18).

De acuerdo a la legislación, cuando se detecte una neumoconiosis se debe referir al trabajador a la autoridad de Salud, donde una Comisión Evaluadora procede a un rediagnóstico, que decide el estadio de la enfermedad y hace la recomendación médico legal (32,33).

TRATAMIENTO Para curar la silicosis, los investigadores han intentado varias alternativas, hasta la fecha infructuosas. Una sustancia que creó muchas expectativas fue el polímero polivinil-piridin-N-óxido, que protege los pulmones en animales de experimentación; pero, nunca probó su eficacia e inocuidad en humanos, por

lo que no se dispensó su uso. Luego, tuvimos tetrandrina (alcaloide de la bis-benzil-isoquinolina); demostró su utilidad in vivo reduciendo la fibrosis y disminuyendo la síntesis del colágeno pulmonar en animales de experimentación expuestos a sílice; pero, igual, no se tuvo evidencia de su eficacia en humanos y tampoco está disponible.

Los glucocorticoides en el tratamiento de la silicosis aguda no han demostrado utilidad (1,34-36).

Por este motivo y porque el concepto básico en silicosis es su catalogación como enfermedad incapacitante, progresiva y sin tratamiento actual, la prevención es el medio inicial, básico y único para impedir su aparición. Cuando esta falla y se desarrolla la enfermedad, la terapia solo está dirigida a tratar sus posibles complicaciones, cuyas medidas terapéuticas son las mismas del neumólogo para tratar las complicaciones más frecuentes: obstrucción, bronco-espasmo, infección sobreagregada, neumotórax, hipoxemia e insuficiencia respiratoria (37).

Los pacientes silicosos jóvenes en fase terminal deberían ser considerados para trasplante de pulmón. En esta recomendación terapéutica agresiva se destaca la naturaleza grave y potencialmente mortal de la silicosis y el papel crucial y decisorio de la prevención primaria (1).

TRATAMIENTO EN SILICOTUBERCULOSIS En la silicosis, la tuberculosis es complicación frecuente y grave. Si aparece sobreinfección y no mejora con tratamiento usual, iniciar búsqueda de BK en esputo más cultivo y pruebas de sensibilidad. Diagnosticar TBC activa en el silicoso suele ser difícil, pero se puede inferir por sintomatología, como pérdida de peso, febrícula, sudoración o malestar general, complementada con la búsqueda de imágenes radiográficas o esputo positivo. Signo radiográfico pulmonar de alerta y sospecha de sílicotuberculosis es la cavitación de las opa-

SILICOSIS Augusto V. Ramírez cidades nodulares o conglomeradas. En estos cuadros, los estudios bacteriológicos negativos de esputo no son fiables, aún más desde la aparición de cepas resistentes o multidrogorresistentes, y de ser el caso se debería tomar la muestra bacteriológica con broncoscopia. En pacientes silicosos con signos clínicos compatibles con tuberculosis activa es prudente el inicio del tratamiento antes de la confirmación bacteriológica (1-3,9,10,30).

Para el tratamiento de la silicotuberculosis con tuberculosis activa demostrada clínicamente, se debería considerar el apoyo de un neumólogo o un infectólogo, a fin de dar consistencia al manejo. De no ser posible, aplicar el algoritmo conocido -isoniazida y rifampicina más etambutol y/o pirazinamida-. La terapia antituberculosa debe ser guiada con estudios de sensibilidad y, como en toda tuberculosis, vigilar el tratamiento para evitar su interrupción. Este seguimiento debe ser a largo plazo con radiografía de tórax y cultivos (38,39).

Los pacientes silicosos tuberculinopositivos, pero sin evidencia clínica o bacteriológica, deberían ser tratados preventivamente con isoniazida oral, 300 mg diarios, mínimo por un año, aunque existen recomendaciones de mantener el tratamiento preventivo por toda la vida. La misma indicación es válida para el silicoso que por algún motivo recibe glucocorticoides. Otra medida preventiva es vacunarlos contra neumococo e influenza (1,39).

MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL LUGAR DE TRABAJO Al no existir tratamiento para la silicosis, la prevención es la única manera de evitarla. La principal medida preventiva es la educación del trabajador, y de los empleadores, en el conocimiento del peligro de exposición al polvo de sílice y las medidas de control existentes. Actualmente, tenemos medidas de protección colectiva efectivas, como la perforación en húmedo y la ventilación

exhaustiva local. Si ellas no fuesen posibles de aplicar, entonces se debería indicar sustitución de la sílice por otro método menos peligroso (p.e. en arenadores cambiar a métodos químicos de limpieza) o tomar medidas administrativas, como reducción del tiempo de trabajo en la labor tóxica. La norma, y la razón, indican que para reducir la exposición se debe usar en primera instancia métodos de protección colectiva, y solo como última alternativa aplicar medidas de protección personal: uso de ropa protectora y ‘respirador’ [mascarilla de protección respiratoria individual] adecuado, seleccionado y probado individualmente (4,37).

El higienista debe aplicar medidas de protección colectiva para reducir al máximo el polvo silicógeno en el lugar de trabajo, tales: • Humidificar el proceso de perforación indicando el uso de herramientas provistas de inyección de agua para regar los materiales o utilizar sales higroscópicas para mantener la humedad e impedir la suspensión del polvo.

• Ventilar adecuada y eficientemente los puestos de trabajo.

• Emplear mecanismos efectivos de aspiración del polvo.

• Cambio del método o proceso industrial por otro de menor toxicidad.

• Aislar las cabinas de los vehículos y de los puestos de mando de las máquinas en las operaciones.

• Como medida administrativa, alejar al trabajador del foco de producción del polvo utilizando mandos a distancia, por ejemplo.

• Disminuir el tiempo de labor en áreas silicógenas y completar el turno en áreas ‘limpias’.

• Usar tecnología adecuada en las plantas de procesamiento de mineral, con el objetivo de reducir al mínimo la emisión de contaminantes pulverizados hacia el puesto de trabajo (1,4,5,8,9,37).

En conclusión, la silicosis es una enfermedad ocupacional incapacitante y progresiva que carece de tratamiento y por tanto es potencialmente mortal.

Aún es prevalente, a pesar que conocemos en extenso su causa: exposición a polvo que contiene sílice. La prevención, labor conjunta del ocupacionista y del higienista, es la única forma conocida de evitar su aparición.

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Artículo recibido el 28 de mayo de 2012 y aceptado para publicación el 25 de setiembre de 2012.

Correspondencia: Augusto V. Ramírez, MD. OH. Director Salud Ocupacional Clínica Los Fresnos. Los Nogales 179, Cajamarca, Perú Teléfono: 051 076 364 046 Ext. 108 Correo electrónico: augustovram@yahoo.es

Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad: aspectos epidemiológicos y moleculares Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: molecular and epidemiological aspects

1

Daniel Angel Luján Roca1

Programa de Post-Grado en Infectología y Medicina Tropical. Facultad de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, Brasil.

Resumen El Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad (SARM-AC) está ampliamente diseminado en el mundo.

Es epidémico en algunos países y posee dos marcadores moleculares característicos: el SCCmec IV y la leucocidina de PantonValentine, ambos escasamente encontrados en el SARM asociado a la asistencia médica.

Palabras clave: Staphylococcus aureus, SARM, SCCmec.

Abstract Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) is broadly disseminated in the world, is epidemic in some countries and possesses two characteristic molecular markers: SCCmec IV and Panton-Valentine leukocidin, both scarcely found in healthcare-associated MRSA. Key words: Staphylococcus aureus, MRSA, SCCmec.

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Introducción Entre 1880 y 1882, sir Alexander Ogston describió la enfermedad por estafilococos y su rol en la sepsis y formación de abscesos (1). Más de 130 años han pasado y Staphylococcus aureus continúa siendo uno de los patógenos más peligrosos que afecta a los humanos (2).

El S. aureus es la principal causa de infecciones bacterianas que involucra el torrente circulatorio, el tracto respiratorio, la piel y los tejidos blandos (3). Es una de las causas más comunes de infecciones nosocomiales y comunitarias, manifestando una carga alta de morbilidad y mortalidad (4).

La penicilina demostró inicialmente una alta efectividad contra las infecciones estafilocócicas; pero, cepas de S. aureus productoras de penicilinasa emergieron a mediados de la década de 1940 y su prevalencia se incrementó dramáticamente en unos pocos años (5).

Para afrontar este problema, en 1959, fue liberado el β-lactámico semisintético meticilina. Sin embargo, en 1961,

se detectó la emergencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) (6). El mecanismo de resistencia a meticilina desarrollado por S. aureus se basa en la producción de una proteína de unión a la penicilina (PUP) adicional, la PUP2a, la cual es completamente funcional y no tiene afinidad por los antibióticos β-lactámicos (7). Esta proteína es codificada por el gen meca (8), que está localizado en un elemento genético móvil denominado casete cromosómico estafilocócico mec (SCCmec) (9).

Desde entonces, la prevalencia de SARM se ha incrementado (10-14). En los Estados Unidos se indica que en las unidades de cuidados intensivos el 59,5% de los S. aureus aislados son SARM (15) y que la tasa de mortalidad asociada con las infecciones por SARM invasivas es de aproximadamente 20% (5). Así, claramente se confirma la importancia de este patógeno, que se ha convertido en un problema mayor para los centros de asistencia médica.

En los últimos años, un cambio sorprendente en la epidemiología de

SARM ha ocurrido con la emergencia en diversas partes del mundo de SARM asociado a la comunidad (SARMAC) (16-20), con el agravante de que estos SARM-AC pueden ocasionar infecciones severas o fatales (21).

En la presente revisión, brevemente, se aborda aspectos epidemiológicos y moleculares de SARM-AC, con el fin de informar al lector sobre este patógeno emergente.

Epidemiología En el año 2000, los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) definieron una infección por SARM-AC como el aislamiento de una cepa SARM en un paciente externo o dentro de las 48 horas de hospitalización sin que existieran los factores de riesgo de los SARM nosocomiales: hemodiálisis, cirugía, residencia en centros de cuidados de largo plazo, hospitalización durante el año previo, presencia de un catéter intravenoso permanente, dispo57

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sitivos transcutáneos o un aislamiento previo de SARM en el paciente (22). Todas las otras infecciones por SARM deben ser consideradas como ocasionadas por el SARM asociado a la asistencia médica (SARM-AH) (23).

El primer caso auténtico de SARMAC fue relatado en poblaciones indígenas, sin hospitalización previa, que habitaban en comunidades alejadas en Australia, a inicios de la década de 1990 (24). Posteriormente, en este mismo país, otros estudios han comunicado la presencia de SARM-AC (25,26), indicándose, además, que la frecuencia de estos aislados se ha incrementado de 4,7% en el 2000 a 7,3% en el 2004 (27).

En los Estados Unidos, el año de 1999 se notificó 4 casos de SARMAC en niños residentes en Minnesota y North Dakota, los cuales fallecieron, acontecimiento que reveló la potencial severidad de las infecciones por SARMAC (8). Seguidamente, ha sido referida la amplia presencia de SARM-AC en el territorio de la unión americana. En Nueva York, SARM-AC representó el 21,3% de todos los aislados SARM recuperados durante 3 meses en 15 hospitales participantes, resaltándose que en la región de más alta prevalencia hubo 4,6 casos por 100 000 habitantes, afectando principalmente a la población de las etnias negra e hispana, al sexo femenino y a los menores de 18 años (29). En Carolina del Norte, un estudio retrospectivo de 7 meses y medio en un centro de cuidados terciarios en pacientes menores de 18 años identificó como SARM-AC al 76% de los SARM aislados y resaltó que la frecuencia de SARM-AC entre la etnia negra fue mayor que la etnia blanca (OR=1,09) (30) . En Hawái, un estudio retrospectivo entre 2001 y 2003 en 4 instituciones de asistencia médica concluyó que SARMAC representó el 28% de todos los aislados SARM, indicándose, además, que los residentes nativos hawaianos y con ancestros polinesios, micronesios y melanesios fueron los más afectados (31). En Rhode Island, un análisis retrospectivo entre 1997 y 2001 en un hospital de tercer nivel verificó que 40% de los ais58

lados SARM en pacientes pediátricos fueron SARM-AC y que su frecuencia gradualmente se incrementó durante el período de investigación (32). Asimismo, en estados como Kansas (33), Alaska (34), Alabama (35), Ohio (36) y California (37) también ha sido registrada la presencia de SARM-AC. En el continente europeo se ha constatado la diseminación de SARMAC. En España, un estudio prospectivo de un año en niños menores de 15 años atendidos en el departamento de emergencia de un hospital universitario determinó que el 13% de los participantes en la investigación presentaron SARM-AC (38). En Portugal, un amplio seguimiento de niños menores de 6 años en los que se aisló SARM durante los tres primeros meses de 2006, 2007 y 2009 encontró que <1% eran SARMAC, sugiriéndose que este grupo etario puede ser excluido como reservorio de tales aislados en la región estudiada (39).

En Alemania se indicó la presencia de 5 casos de SARM-AC en un centro de solicitantes de asilo, recomendándose el uso de protocolos de descolonización para limitar su diseminación (40). En Suecia, una amplia vigilancia prospectiva en 2 hospitales, 35 clínicas de atención primaria y 2 locales para pacientes externos señaló que, entre 2004 y 2006, se aisló 58 casos por SARM-AC y que de estos 22 fueron infectados domiciliariamente y 36 fueron adquiridos en el exterior (41). En Finlandia, un estudio retrospectivo informó que entre 1997 y 1999 el 21% de los aislados SARM fueron SARM-AC y que la cuarta parte de estos provenían de niños menores de 15 años (42). En Francia, entre 1999 y 2003, un estudio prospectivo manifestó el incremento de SARM-AC de 0% a 6,8% en pacientes con edades de 3 meses a 100 años (43).

Entre los países asiáticos también existen datos de la presencia de SARMAC. En la China, en un hospital universitario se encontró que, en el período de un año, 1,5% de todos los aislados de S. aureus correspondió a SARM-AC (44).

En Filipinas, en un centro médico renal terciario SARM-AC representó el

43% de los SARM aislados durante el año de estudio (45). En la India, un estudio prospectivo de 7 meses determinó que 28% de los SARM aislados fueron SARM-AC (46). En Camboya, en un hospital pediátrico se aisló 17 casos por SARM-AC en pacientes con edades de 8 meses a 14 años, entre 2006 y 2007 (47).

Algunos países africanos también han indicado la presencia de SARMAC. En Egipto, un estudio en adictos a drogas aisló SARM-AC en 51% de los participantes, informándose además, que a mayor tiempo de adicción mayor colonización por SARM-AC (48). En Costa de Marfil, un estudio prospectivo de corte transversal en escolares de 5 a 15 años en un período de 9 meses mostró que 14,8% de los aislados de S. aureus correspondía a SARM-AC (49); en Tunisia, un estudio retrospectivo en una unidad de cuidados intensivos pediátrica que abarcó de 2000 a 2009 encontró que SARM-AC representó el 14% de todos los S. aureus aislados (50).

Otros países de América han encontrado la emergencia de SARM-AC. En Canadá, un estudio prospectivo de 1999 al 2001 concluyó que SARM-AC representó el 60% de los SARM aislados (51). En Brasil, un análisis en individuos no hospitalizados encontró la presencia de SARM-AC en 7,5% de todos los aislados de S. aureus (52). En Argentina se informó que 42% de las infecciones por SARM en pacientes pediátricos entre 2004 y 2005 fueron por SARM-AC y que los infectados presentaban un alto índice de aglomeración en sus domicilios (53). En Chile se diagnosticó cinco casos que tuvieron como causante a SARM-AC, cuatro de los cuales probablemente fueron adquiridos en el extranjero (54). En Colombia se ha informado 12 casos de SARMAC en pacientes adultos y pediátricos, con una edad promedio de 32 años (55).

En Uruguay, una investigación entre 2002 y 2004 en una institución de asistencia médica informó que los aislados SARM-AC se incrementaron de 4 a 23% durante el período de análisis (56).

En el Perú, un estudio descriptivo mul-

Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad: aspectos epidemiológicos y moleculares Daniel Angel Luján Roca ticéntrico entre 2005 y 2006 halló que 5,6% del total de aislados SARM fueron SARM-AC (57) y, en 2011, se ha publicado 3 casos más de pacientes infectados con SARM-AC (58).

Con respecto a los factores de riesgo para la adquisición de SARM-AC, estos han sido poco explorados. Algunos de los referidos en la literatura son: edad joven, ciertos grupos étnicos, aglomeración domiciliar, internos de centros penitenciarios, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres, atletas que practican deportes de contacto, personal militar, personas expuestas a uso frecuente de antibióticos y personas expuestas a un contacto directo con SARM (22,59,60,61).

Características moleculares Los SARM contienen el elemento SCCmec (10). SCCmec es un elemento genético móvil (21-67 kb) que se integra en el cromosoma de SARM en un sitio único (attBscc) localizado cerca al origen de replicación de S. aureus (62). El attBscc se encuentra ubicado al final del extremo 3´ de un marco de lectura abierta (ORF) de función desconocida, designado orfX (63). SCCmec transporta a los genes mecA, mecI (represor) y mecR1 (transductor de señal); estos dos últimos regulan la expresión de meca (64,65). Además, SCCmec transporta al complejo del gen ccr (ccrAB y ccrC), responsable por la movilidad de SCCmec en el cromosoma de S. aureus mediante eventos de integración y escisión (8,66).

La organización genética de los componentes adyacentes al mecA define al complejo del gen mec (10). Se ha definido tres principales clases de complejos mec: la clase A contiene al complejo mec completo (mecI-mecR1-mecA), las clases B y C tienen a los genes reguladores de mecA interrumpidos debido a la presencia de secuencias de inserción, ΨIS1272-ΔmecR1-mecA e IS431ΔmecR1-mecA, respectivamente (67).

Los tipos de SCCmec son definidos por la combinación del complejo del gen mec con el complejo del gen ccr (66). A la fecha, ocho tipos de SCCmec, designados del I al VIII, han sido descritos (63,68-75). Los genes ccrAB están presentes en SCCmec I-IV, VI y VIII, y el gen ccrC en SCCmec V y VII (76).

Los SCCmec I, IV, V, VI y VII codifican exclusivamente resistencia a los β-lactámicos, en tanto que los SCCmec II, III y VIII contienen genes adicionales que les confieren resistencia a múltiples clases de antibióticos diferentes de los β-lactámicos, así como a metales pesados; esta resistencia es mediada por plásmidos (pUB110, pT181, pI258) y transposones (Tn554, ΨTn554) que se encuentran en las regiones J (joining), las cuales no son parte de los complejos mec y ccr (68,73,75).

Los SCCmec I, II y III son predominantemente encontrados en SARMAH (68,77,78), mientras que los SCCmec IV y V son principalmente observados en los SARM-AC (79-81) circulantes en el mundo entero. Los SCCmec IV y V son elementos más pequeños y mucho

Figura 1. Diseño esquemático mostrando el SCCmec IV (21 -24 kb), elemento principal encontrado en las cepas SARM-AC.

más móviles que los SCCmec I-III, lo que parece ser esencial para la emergencia y diseminación del SARM-AC (figura 1) (60,82).

Frecuentemente, los SARM-AC presentan genes que codifican para la producción de la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) (83-86), la cual puede ser en parte responsable de la incrementada virulencia de SARMAC (87-89). La LPV es codificada por lukF-PV y lukS-PV, dos genes contiguos y cotranscritos, los cuales producen proteínas de 32 y 38 kDa, respectivamente (90). Estos genes están localizados en cuatro fagos diferentes: φ108PVL, φPVL, φSLT y φSa2mw (90).

Actualmente, cinco clonas de SARM-AC se encuentran circulando mundialmente: ST1-IV (USA400), ST8-IV (USA300), ST30-IV (Pacífico/ Oceanía), ST59-IV y V (USA1000, Taiwán) y ST80 (Europea) (17,91). La clona ST8-IV es encontrada ampliamente en Estados Unidos (92-96) y una variante de esta se ha establecido en la región septentrional de Sudamérica (97).

La clona ST80 es la más común en Europa (98-102) y esta puede haber surgido en el mediterráneo, oriente medio o el norte de África, ya que, muchos de los primeros infectados tuvieron historias de viajes a dichas regiones (103).

En cuanto al origen de las cepas SARM-AC, se debate dos posibilidades. La primera es que estas sean descendientes silvestres de cepas SARMAH (104); los estudios comparativos entre estos dos tipos de cepas son divergentes, ya que, han encontrado tanto similitud (105,106) como diferencias (107,108) entre las mismas. La segunda, es que, las cepas SARM-AC surgieron como una consecuencia de la transferencia horizontal del determinante de la resistencia a meticilina a un antecesor inicialmente susceptible (104); un estudio registró una alta prevalencia de SCCmec IV en cepas SARM-AC con diversos antecedentes genéticos, lo que sugeriría que este elemento se puede diseminar de una manera ‘promiscua’ entre el S. aureus (109). Otro halló similitud 59

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entre cepas SARM-AC y cepas S. aureus sensible a meticilina asociado a la comunidad (SASM-AC), con la única diferencia de que en los SARM-AC se encontraba el SCCmec IV, infiriéndose que el SARM-AC surgió probablemente de la inserción de este elemento en un SASM-AC (110). Por otra parte, recientemente se confirmó que la clona de S. aureus resistente a la penicilina PT80/81, la cual estuvo ampliamente diseminada durante los años de 1950, es positiva para la LPV y que, entre las clonas actuales de SARM-AC, la conocida como ST30-IV pertenece al linaje de esta PT80/81. Así, los descendientes de la PT80/81 habrían adquirido resistencia a meticilina (111) y estarían reemergiendo en el mundo entero como sus ancestros lo hicieron en la década de 1950 (112).

En conclusión, indudablemente que S. aureus demuestra una versatilidad genómica excepcional. A través de varias décadas se ha adaptado a la diferente terapéutica enviada por la industria farmacéutica. Una prueba más de la plasticidad de su genoma es su actual diseminación al ambiente comunitario.

La presencia de SARM-AC se encuentra ampliamente diseminada en el orbe, llegando a constituirse en un preocupante problema de salud pública. Se hace necesario entender la epidemiología de SARM-AC para poder implementar medidas de control adecuadas.

Aumentar tecnologías para el estudio molecular del SARM-AC nos permitirá conocer su evolución. Según Chambers y de Leo (75), esta sería la cuarta ‘ola’ de resistencia a los antibióticos de S. aureus, tal vez, la de mayor desafío para médicos y microbiólogos involucrados en una labor clínica diaria.

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Artículo recibido el 14 de mayo de 2012 y aceptado para publicación el 16 de octubre de 2012.

Conflictos de interés: ninguno.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Correspondencia: Daniel Angel Luján Roca Rua Pedra Bonita, 1.131/ 33 - Alto Barroca, CEP 30.431-065, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Teléfono: (55) (31) 97943495 Correo electrónico: d_lujan@starmedia.com

Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal Anesthesia in abdominal laparoscopic surgery

Jorge Enciso Nano1,2

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1 Medico Anestesiólogo, Doctor en Medicina.

Profesor Principal de Anestesiología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú.

Resumen El desarrollo tecnológico alcanzado permite realizar cirugía de acceso mínimo que con anterioridad requerían grandes incisiones, con elevada morbilidad y traumatismo para el paciente. Junto con la evolución de los medios técnicos e instrumental para este tipo de cirugía, también la anestesiología ha tenido que enfrentar nuevos retos. La monitorización, drogas y el manejo anestésico del paciente han sufrido modificaciones, pues las nuevas variaciones fisiológicas y de complicaciones quirúrgicas han traído consigo cambios importantes en los parámetros hemodinámicos y respiratorios, debidos a la insuflación de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presión intraabdominal y los cambios de posición durante el procedimiento.

Palabras clave: Morbilidad; parámetros hemodinámicos; insuflación de cavidad peritoneal.

Abstract Current technological development allows minimum access surgeries previously requiring big incisions resulting in high patient’s morbidity and trauma. Along with the development of technology and instruments for this type of surgery, anesthesiology also faced new challenges. Patient’s monitoring, drug and anesthetic management changed because new physiological variations and surgery complications have produced changes in hemodynamic and respiratory parameters, due to CO2 peritoneal cavity insuflation, increased intra-abdominal pressure and changes of position during the procedure.

Key words: Morbidity; hemodynamic parameters; peritoneal cavity insuflation.

An Fac med. 2013;74(1):63-70

Introducción El creciente y rápido avance de la tecnología quirúrgica en las últimas décadas ha permitido la introducción de la cirugía laparoscópica, una revolución quirúrgica muy significativa en la medicina moderna. El espectro de la cirugía laparoscópica es muy amplio, abarcando a la cirugía abdominal, ginecológica, urológica, torácica, ortopédica, entre otras. Ello ha creado nuevos desafíos para la anestesiología moderna que condiciona a una permanente actualización.

En la cirugía laparoscópica se realiza la insuflación de la cavidad abdominal con el gas CO2 (neumoperitoneo), lo cual conlleva a una serie de cambios fisiológicos y complicaciones que no se presentan en la cirugía abierta. El aumento de la presión intraabdominal afecta la fisiología normal de distintos aparatos y sistemas; en su conjunto, a

los efectos adversos de la hipertensión intraabdominal en el sistema cardiovascular, respiratorio y renal se les denomina síndrome compartamental abdominal (1,2).

El aumento de la presión intraabdominal trae como consecuencia el incremento de la resistencia vascular periférica, incremento de la presión venosa central, incremento de la presión arterial, aumento de la presión intratorácica, estimulación del sistema nervioso simpático; además, el incremento de la circulación esplácnica se manifiesta con una disminución del flujo arterial hepático, gástrico, renal y mesentérico(1,3). También, el estrés peritoneal libera proteínas de fase aguda en el líquido peritoneal; así, se ha determinado que existe una reacción inflamatoria del fluido peritoneal con el incremento de niveles de interleuquinas IL-1β, IL-6, PCR. Estos mediadores son

los que inician el proceso inflamatorio, e intervienen en la percepción del dolor y en la posterior formación de adherencias (4,5). Se ha propuesto, a su vez, que la disminución del flujo arterial esplácnico y los cambios hemodinámicos antes descritos son resultado de la afectación del sistema nervioso central, relacionado con un incremento de la presión intracraneal y consecuente liberación de hormonas vasoactivas, con la finalidad de proteger de la isquemia al sistema nervioso (3).

Es así que el neumoperitoneo crea una compleja dinámica de cambio de las condiciones fisiológicas normales, que tienen consecuencias fisiopatológicas durante la laparoscopia. Es fundamental para el anestesiólogo el entendimiento de las consecuencias fisiológicas que se producen en estas condiciones, para evitar o minimizar los efectos deletéreos del CO2 en el paciente.

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En el presente artículo, se hace una revisión de los efectos fisiológicos del neumoperitoneo y sus implicancias en la anestesiología, tanto en la evaluación preanestésica, como en el monitoreo y el postoperatorio.

Cambios fisiológicos durante la anestesia Durante la anestesia, en cirugía laparoscópica se desarrollan una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones (6).

El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad, gran capacidad de difusión y ser fisiológica y farmacológicamente inerte (7). La cavidad peritoneal está cubierta por una lámina continua intacta de células mesoteliales que tiene una superficie aproximada de 1,5 m2 y se encuentra cubierto por una delgada película de líquido peritoneal a 37°C; existe una condición fisiológica normal con un estado de equilibrio homeostático, bioquímico y físico cuando existe una presión intraabdominal de hasta 3 mmHg. Crear y mantener un neumoperitoneo altera esas circunstancias, con los consecuentes efectos físicos, químicos y biológicos (8-11). Entre otros efectos, el aumento de la presión intraabdominal induce respuesta de estrés hemodinámico, altera el retorno venoso de las extremidades inferiores, disminuye el gasto cardiaco y hay un aumento de la presión arterial media así como de la resistencia vascular sistémica (6,12,13).

Un neumoperitoneo que mantiene la temperatura corporal, la hidratación del tejido y la integridad durante la cirugía laparoscópica, mejora el resultado clínico.

Una presión abdominal de hasta 12 mmHg ha demostrado ser la adecuada para la mayoría de procedimientos qui-

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rúrgicos, minimizando los efectos adversos; con dicha presión, en pacientes jóvenes y sin comorbilidad, la retención de CO2 es mínima. Se ha observado cambios hemodinámicos significativos cuando la presión intraabdominal se eleva por encima de 12 mmHg; así, en un estudio observacional prospectivo se observó los siguientes cambios hemodinámicos: disminución del volumen de eyección, disminución del gasto cardiaco, así como un aumento de la resistencia vascular sistémica (14).

En una revisión Cochrane se evaluó los daños y beneficios de la baja presión del neumoperitoneo (<12 mmHg) en comparación con la presión estándar (12 mmHg) en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica; no se halló diferencias significativas en cuanto a mortalidad, complicaciones pulmonares, complicaciones postoperatorias o conversión a colecistectomía abierta. Debido a sesgos de estudio de algunos ensayos de la revisión y dado que solo se estudió a pacientes sometidos a colecistectomía, es incierta aún la seguridad de utilizar presiones intraabdominales bajas (<12 mmHg) (15).

En la cirugía laparoscópica, la anestesia general es el método de elección, ya que permite al anestesiólogo un control preciso de la ventilación y modificar los parámetros ventilatorios, en base en las alteraciones que puedan presentarse.

Supone algunas ventajas, como el adecuado control de la respiración, óptima protección de la vía aérea, excelente relajación muscular, monitoreo del dióxido de carbono al final de la espiración con el capnógrafo, entre otras (16-18).

Algunas complicaciones con el método de anestesia general, así como algunas características individuales del paciente (comorbilidad), posibilitan el empleo de la anestesia regional para ciertos casos (19,20). En los pacientes con riesgo anestésico III – IV ASA (Sociedad Americana de Anestesiología), no solo serán necesarias la oximetría de pulso, capnografía, cardioscopia y la tensión arterial, sino además se requiere de monitorización invasiva (ecocardiografía transesofágica, presión venosa central,

entre otras) para tener un control adecuado de las variaciones fisiológicas o complicaciones (21).

Alteraciones hemodinámicas Los cambios hemodinámicos observados durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la comprensión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. Estos cambios son debidos probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores, como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente (22). Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial, tanto sistémica como pulmonar, lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. También se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intrabdominal por hiperinsuflación. Como consecuencia hay disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares (figura 1). Otros estudios han demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo habrá un aumento del trabajo cardíaco y consumo miocárdico de oxígeno (23-25).

Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal Jorge Enciso Nano

Alteraciones respiratorias

Figura 1. Alteraciones hemodinámicos durante la anestesia.

Figura 2. Alteraciones respiratorias durante la anestesia

La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intrabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la complacencia (compliance) pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria (26). Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muerto. También, se ha observado un aumento en la gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH. Esta alteración puede ser corregida aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H2O. Existe también un aumento de la presión pico y la presión meseta, que luego se estabilizarán. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, la presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma, dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia (27).

Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal (28). Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este.

Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografía (figura 2).

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Alteraciones de la función renal El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera incremento de la presión capilar intraglomerular.

En consecuencia, disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del flujo plasmático renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular (figura 3).

En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre (29,30).

Figura 3. Alteraciones de la función renal durante la anestesia.

Reflujo gástrico El incremento de la presión intraabdominal que se produce con el neumoperitoneo puede ser suficiente para elevar el riesgo de reflujo pasivo del contenido gástrico (31) (figura 4).

Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algún tipo de obstrucción de la salida gástrica son los más propensos al aspirado de contenido gástrico.

Figura 4. Cambios fisiológicos durante la anestesia: reflujo gástrico.

Efectos del carboperitoneo en la fisiología del sistema nervioso central EL neuroperitoneo va a producir elevación de la presión intrabdominal y elevación diafragmática; esto conlleva a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir vasodilatación cerebral, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y por ende aumento de la presión intracraneal (32) (figura 5).

Efectos del carboperitoneo en el hígado El neumoperitoneo provocado va a producir una reducción del flujo venoso portal, trayendo como consecuencia hipoperfusión hepática, que puede producir lesión aguda del hepatocito si el tiempo que dura el acto operatorio es muy prolongado (33).

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Figura 5. Efectos del carbioperitoneo en la fisiologia del sistema nervioso central.

Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal Jorge Enciso Nano

Manejo anestésico de la cirugía laparoscópica Evaluación pre anestésica • Permite evaluar el estado físico clínico anestesiológico del paciente (ASA).

Se debe advertir de la incidencia elevada de la morbilidad postoperatoria (dolor, náusea, vómito).

• La evaluación preanestésica permitirá poner en evidencia las patologías cardiorrespiratorias, que constituyen una contraindicación absoluta o relativa, según el grado de insuficiencia.

• Los estados de shock séptico o hipovolémico son considerados como contraindicaciones absolutas.

• La obesidad no es contraindicación absoluta, pero los anestesiólogos recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluación cardiovascular y respiratoria previa al acto anestésico.

• Los antecedentes quirúrgicos abdominales que limiten la realización del acto deben ser apreciados por el cirujano.

• Las contraindicaciones de la posición de Trendelemburg, principalmente los estados de hipertensión endocraneana e intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el glaucoma agudo deben ser respetados.

• La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la necesidad de una evaluación especializada que incluya AGA y prueba de función pulmonar previa a la operación, que permitan evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o hipoxemia severa descritos en estos pacientes.

• Se debe también investigar patologías gastrointestinales susceptibles de aumentar el residuo gástrico o el riesgo de reflujo, lo cual haría necesaria la administración de medicamentos que aumenten el tono del esfínter esofágico.

• Una consideración especial debe tenerse en el segundo y tercer trimestre del embarazo, donde las repercusiones hemodinámicas de la hiperinflación abdominal serían de mayor consecuencia en estas etapas de gestación, por lo cual no se recomienda este tipo de procedimiento.

Medicación preanestésica Teniendo en cuenta que la cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje mínimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación y el reintegro a las actividades diarias del paciente, debemos entonces utilizar la medicación preanestésica adecuada que no prolongue la recuperación del paciente. Por lo tanto, drogas que puedan prolongar la estadía del paciente en recuperación están relativamente contraindicadas, como por ejemplo los opiáceos de larga duración tipo fentanyl, ya que además de prolongar el efecto anestésico puede producir prurito y náuseas en el postoperatorio. Sin embargo, queda a criterio del anestesiólogo su utilización.

Para la ansiólisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el midazolam (34), por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Referente a las náuseas y vómitos postoperatorios, se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El droperidol sigue siendo un potente antiemético, teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El ondancetron, que es un antagonista específico de los receptores serotoninérgicos tipo III, ha demostrado su eficacia antiemética (35) en cirugía laparoscópica.

Recientemente, se ha demostrado que el empleo de un glucocorticoide tipo dexametasona tiene acción antiemética y está siendo empleando en algunos hospitales y clínicas (36).

Monitoreo El monitoreo durante la cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemen-

te efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones.

El monitoreo debe incluir cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial con esfigmomanómetro electrónico, con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio, es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las máquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico; nos sirve como monitoreo de desconexión y, lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica, debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una máquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el capnógrafo. Otros monitores que podemos emplear serán la oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.

• Estimulador de nervio periférico: nos permite evaluar el grado de relajación muscular, para mantenerla en niveles adecuados durante el procedimiento, y así poder ventilar mejor al paciente y permitir un mejor campo quirúrgico.

• Manómetro de presión de vía aérea: es importante monitorizar la presión de la vía aérea, para detectar aumentos exagerados, lo que apuntaría a una probable complicación pulmonar. En general, el cambio de presión pre y postinsuflación no debe ir más allá de 5 a 10 centímetros de agua.

• Sondas orogástrica o nasogástrica: una vez garantizada la permeabilidad de las vías respiratorias mediante la intubación orotraqueal, se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago al extraer 67

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su contenido, con lo que se reducirá el riesgo de punción visceral durante el neumoperitoneo, mejorará la visualización laparoscópica y se volverá mínimo el riesgo de aspiración.

• También será de importancia la presión arterial no invasiva y el control de la temperatura.

Técnica anestésica La técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del anestesiólogo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO2 para realización del neumoperitoneo (37). Para la colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefiere la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO2 respiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para ‘barrer’ el CO2. Sin embargo, algunos autores tienen experiencia con la máscara laríngea y la ventilación espontánea; en estos casos se sopesará el riesgo de broncoaspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías; sin embargo, las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipoventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frénica. Otras indicaciones de anestesia regional serían en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis y otros. En estos procedimientos, el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente. Actualmente, se considera que, en cirugía laparoscópica, es mandatorio y correcto administrar anestesia general inhalatoria con el paciente intubado y suministrándole ventilación controlada, utilizando un ventilador mecánico.

La anestesia general con intubación y ventilación controlada previenen el riesgo de hipoventilacion y. regurgitación ligada a la presión intradominal incrementada y a la postura.

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La ventilación controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia. Un FiO2 de 0,3 a 0,5 permite la prevención de hipoxia.

Una hiperventilación moderada (volúmenes tidales mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria en 50% superior a las necesidades básicas) previene la hipercapnea. Los anestésicos con acción básico dilatadora pueden ser utilizados para minimizar los efectos hemodinamicos, así como también evitar los agentes depresores miocárdicos.

Referente a las drogas inductoras, no existe alguna preferencia, ya que se puede utilizar el tiopental sódico como el propofol, siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos (38). Se puede utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta, como el bromuro de vecuronio, besilato de atracurio o bromuro de rocuronio. Sin embargo, hay que tener cuidado con el atracurio, por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, se debe usar los de acción corta, como el alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia, se puede utilizar los halogenados recomendables para la cirugía ambulatoria, como el isoflurano, sevoflurano o desflurano.

Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta visualizar las vísceras abdominales.

En relación al óxido nitroso (N2O), su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial, aunque no está contraindicado (39). Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión abdominal; otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible, se tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxígeno y aire para evitar complicaciones.

Fin de la laparoscopia La exsuflación del neumoperitoneo debe ser lenta; un aflujo brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circu-

lación central, realiza una verdadera embolia ácida. El retorno a la posición horizontal debe ser progresivo para asegurar reperfusión homogénea y prevenir hipotensión.

Repercusión Se debe buscar el retorno progresivo a una situación hemodinámica y ventilación anteriores. La prevención y tratamiento de morbilidad postoperatoria (dolor, náuseas, vómitos), deben ser tenidos en cuenta. Se recomienda metoclorpropamida (Primperán) 10 a 20 mg EV, diclofenaco 75 mg IM, poco antes del fin de la laparoscopia.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% en los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden ser divididas en aquellas debidas a la técnica anestésica, a la insuflación de CO2 o a error en las técnicas e instrumental quirúrgico (40-44).

Náuseas y vómitos La manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales luego del neumoperitoneo puede producir una estimulación vagal que desencadenará los reflejos de náuseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicación con ondancetron, droperidol y bloqueantes H2 previo a la cirugía.

Dolor Aunque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmáticos irritando el nervio frénico; este, por metámeras, provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontáneamente luego

Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal Jorge Enciso Nano de varias horas, mientras se absorbe el CO2. Sin embargo, para aliviar la queja del paciente se ha empleado analgésicos no esteroideos, como el ketoprofeno, el ketorolaco, entre otros. Una técnica preconizada por algunos anestesiólogos es la de dar oxígeno 100% media hora después de haberse retirado el neumoperitoneo, para así estar seguros que no quede gas carbónico en la cavidad peritoneal.

Algunos autores recomiendan hacer instilaciones subdiafragmáticas de bupivacaína 0,25%. Un buen esquema terapéutico para el dolor puede ser aplicar 75 mg de diclofenaco IM o EV después de la inducción anestésica, posteriormente diclofenaco cada 12 horas IM; también, 50 mg de tramadol.

Traumatismos Los traumatismos a los cuales nos referimos depende de la técnica del cirujano: traumatismos viscerales, hemorragias, punciones de vasos o vísceras sólidas, que ocasionan enfisema subcutáneo, neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio.

Embolismo gaseoso El CO2 generalmente es absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso sanguíneo (45). De esta manera se produce un embolismo gaseoso, cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rápidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica. El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos en la capnografía; inicialmente hay un aumento de CO2, porque se está excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente, se observa una disminución del mismo, debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clínicos del embolismo aéreo durante la laparosco-

pia incluyen una repentina y profunda hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos, los cuales se hacen tipo fonéticos, además de conseguirse el signo de ‘rueda de molino’ a la auscultación mediante estetoscopio esofágico.

Enfisema subcutáneo Esto se observará en el abdomen, tórax, cuello y cara y hacia abajo a la región inguinal y aun genitales. Se debe a filtración de CO2 a través de las punciones, lo que diseca y difunde hacia territorios más laxos (46). Al existir enfisema subcutáneo habitualmente se produce un aumento de los niveles sanguíneos de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Por lo general, el enfisema desaparece en corto tiempo, por la alta difusibilidad del CO2.

Neumotórax Se debe sospechar los pacientes portadores de enfisema pulmonar o con bulas enfisematosas y en aquellos con defectos congénitos diafragmáticos, como el hiatus pleuroperitoneal, hiatus esofágico y otros, que permitieron el paso del dióxido de carbono a la pleura.

En el cuadro clínico se puede encontrar caída de la presión arterial, cianosis, taquicardia o bradicardia, enfisema subcutáneo, dificultad en la ventilación, hiperresonancia a la percusión del tórax y ruidos respiratorios aumentados o disminuidos a la auscultación. Para prevenir el neumotórax se recomienda que la presión intrabdominal no sobrepase los 20 mmHg y utilizar como gas a difundir el CO2 ya que es altamente difusible.

Colapso cardiovascular Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensión severa seguida de paro cardíaco. En general, se podría explicar por hemorragias estimulación del vago por tracción del peritoneo al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que ingresaron por canales venosos abiertos.

A pesar de lo anteriormente descrito, la mortalidad debido a la laparoscopia es baja y continua disminuyendo hasta cifras de 1/100 000.

Entonces, cuando el anestesiólogo informa que el paciente presenta un colapso cardiovascular o respiratorio es recomendable evacuar inmediatamente el neumoperitoneo, hasta que se pueda estabilizar el estado hemodinámico del paciente y luego continuar con la cirugía laparoscópica o proceder a la conversión del procedimiento en laparotomía abierta.

Arritmias Existen reportes que indican que el 17% de las laparoscopias presenta arritmias cardíacas cuando se usa CO2 para el neumoperitoneo, como bradicardia, taquicardia, extrasístoles supraventriculares y ventriculares. La bradicardia es la arritmia más frecuente en relación al inicio del neumoperitoneo y se explica por la reacción vagal ocasional por la distensión del peritoneo. Las otras arritmias se explican por la producción de hipercarbia.

Cambios de temperatura: hipotermia El descenso de la temperatura corporal se debe a la anestesia general y a la insuflación del gas (CO2). El CO2 se vuelve más frío cuando es liberado en la cavidad abdominal. La expansión súbita del CO2 baja la temperatura corporal, por esta razón el monitoreo de la temperatura es recomendado en los procedimientos laparoscópicos de larga duración.

Agradecimientos Al Dr. José Ramos, por su colaboración en el perfeccionamiento del manuscrito.

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Artículo recibido el 7 de julio de 2012 y aceptado para publicación el 1 de octubre de 2012.

Correspondencia: Dr. Jorge Enciso Nano Celular: 999 305 608 Correo electrónico: jorgeencisonano@gmail.com

CASO CLÍNICO

Hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario Pituitary hyperplasia secondary to primary hipothyroidism

Oscar Castillo1,4, Milena Cárdenas2, Lida Tello3, Ricardo Florián4 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú.

Residente de Endocrinología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

3 Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

4 Clínica Stella Maris, Lima, Perú.

1

2

Resumen Paciente mujer de 15 años referida por diagnóstico de hipotiroidismo e hiperprolactinemia, con tratamiento irregular para ambas patologías, quien presentó pérdida de conocimiento en dos oportunidades, motivo por el cual se le indicó resonancia magnética (RM) de cerebro, en la cual se evidenció imagen tumoral hipofisaria que desplazaba el quiasma óptico. Se le indicó tratamiento con levotiroxina 50 ug por 1 semana, luego 100 ug diario. Los controles hormonales posteriores mostraron normalización, la RM de control evidenció disminución de tamaño de la imagen tumoral en aproximadamente 3 mm, sin repercusión en las estructuras supraselares o paraselares, con mejoría de cuadro clínico luego del tratamiento de sustitución con hormona tiroidea.

Palabras clave: Hiperplasia hipofisaria, hipotiroidismo, hiperprolactinemia.

Summary A 15 year-old woman with diagnosis of hypothyroidism and hyperprolactinemia had irregular treatment. She lost conscience twice and magnetic resonance (MR) was indicated. It showed image of pituitary tumor that displaced optic chiasm. She was prescribed levothyroxin 50 ug for one week and then 100 ug daily. Hormonal treatment produced normalization of hormonal values and magnetic resonance evidenced 3 mm tumor reduction without supraselar extension.

Key words: Pituitary hyperplasia, hypothyroidism, hyperprolactinemia.

An Fac med. 2013;74(1):71-5

Introducción Existen diversas causas de masas selares y paraselares. El hipotiroidismo primario está relacionado dentro de estas posibilidades con la presencia de ‘masas’ selares debidas a hiperplasia hipofisaria, en ocasiones con extensión supraselar (1-5).

Se producen como resultado de la falta de inhibición hipotálamo hipofisaria por la tiroxina, lo que origina sobreproducción de hormona liberadora de tirotropina (TRH) y consecuentemente incremento de tirotropina (TSH), la cual puede generar hiperplasia hipofisaria.

Los adenomas hipofisarios son lesiones intraselares, autónomos, más comunes

en adultos. El hipotiroidismo primario no tratado por largo tiempo puede generar injuria hipofisaria irreversible, la cual puede conducir a una deficiencia en una o más hormonas hipofisarias (5).

La incidencia de hiperplasia hipofisaria en paciente con hipotiroidismo varía entre 25 y 81%; la alta incidencia (70%) se da en pacientes con niveles de TSH ≥ 50 uUI/mL (5).

A pesar de los recientes avances en técnicas de imagen, utilizando tomografía o resonancia magnética (RM) de hipófisis no es posible distinguir entre los macroadenomas productores de TSH y la hiperplasia de los tirotrofos de la

hipófisis. En estos casos, repetir la RM después del tratamiento con levotiroxina puede proporcionar un diagnóstico definitivo y descartar la cirugía, ya que, a diferencia del adenoma hipofisario, la hiperplasia se resuelve con la terapia de reemplazo de hormona tiroidea (3-5).

La escasa frecuencia de presentación y el tiempo de seguimiento del presente caso nos motiva a reportarlo.

Caso Clínico Paciente mujer de 15 años, natural y procedente de Lima, referida del servicio de medicina interna el día 20/03/95 71

An Fac med. 2013;74(1):71-5

por haber presentado dos episodios de pérdida de conocimiento, visión borrosa, cefalea y antecedente de hiperprolactinemia. A los 12 años de edad fue diagnosticada de hipotiroidismo, recibiendo tratamiento con tiroglobulina 65 mg/día (Proloid) por tres meses, y bromocriptina 1,25 mg/día durante un mes, para controlar la hiperprolactinemia. A los 13 años presentó episodio de lipotimia y se diagnosticó hipoglicemia.

Nació de parto eutócico, a término, con un peso de 3 320 kg, talla 49 cm.

Tuvo menarquia a los 11 años, régimen catamenial 5/30, última menstruación en marzo de 1995. La abuela materna sufría de diabetes mellitus tipo 2, madre aparentemente sana, padre con hipertensión arterial y dislipidemia, hermano sano. Al examen físico, la presión arterial era 110/60 mmHg, pulso 68 por minuto, peso 54,2 kg, talla 1,53 m. La paciente tenía aparente buen estado general, regular estado nutricional y de hidratación. El cuello era central, se palpaba bocio difuso, de consistencia firme, de aproximadamente 60 g, no doloroso. En mamas se evidenció galactorrea bilateral, una gota de secreción serosa. El aparato respiratorio, cardiovascular y abdomen estaban dentro de límites normales. La paciente estaba despierta, lúcida, orientada en tiempo espacio y persona, reflejo aquiliano normal.

Figura 1. Gammagrafía de tiroides con tecnecio.

La siguiente fue la secuencia de exámenes auxiliares: • 14/3/95: Prueba de tolerancia a la glucosa basal 92 mg/dL, a los 30’ 119 mg/dL, a los 60’ 82 mg/dL, a los 90’ 77 mg/dL y a los 120’ 70 mg/dL. Hemoglobina 10,2 g%.

• 25/3/95: Glicemia 87 mg/dL, insulina 10,5 mIU/mL, relación I/G 0,12 (normal menor de 0,3).

• 17/5/95: Captación de I-131 a las 2 h 12,9%, a las 24 h 66%, a las 48 h 65,8%; captación tiroidea Tc-99m a los 20 minutos 47,5%; gammagrafía de tiroides con Tc-99m, bocio difuso hipercaptador, glándula de 60 a 70 g (figura 1).

72

Figura 2. Resonancia magnética cerebral antes del tratamiento con levotiroxina.

Hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario Oscar Castillo y col.

Figura 3. Resonancia magnética luego de 3 meses de iniciado el tratamiento con levotiroxina (100 ug/día).

• 20/05/95: RM cerebral: se informa como macroadenoma hipofisario de 12x21x12 mm, que desplaza el quiasma óptico (figura 2); 10/06/95: campimetría: normal.

• 23/9/95: RM cerebral: formación tumoral selar en adenohipófisis de 9 mm de diámetro, luego de tres meses de tratamiento con levotiroxina en dosis de 100 ug diarios (figura 3).

• 16/11/95: Radiografia de manos: edad ósea de 17 años.

• 4/05/96 RM: microadenoma hipofisario 9x8 mm.

Figura 4. Resonancia magnética luego de dos años y cuatro meses de tratamiento.

• 22/06/96: Prueba de perclorato a las 2 horas 32%, a los 60 minutos 29,9%, a los 120 minutos 13,2%.

• 5/03/97: Anticuerpos antitiroideos antimicrosomales 1/40: anticuerpo antitiroglobulina negativo.

• 13/9/97: RM cerebral: hipofisis 7x9x17 mm, 2 años y 4 meses postratamiento (figura 4).

Los valores hormonales de T4, T3, TSH y PRL (tabla 1) estuvieron dentro de límites normales.

Discusión Se presenta el caso de una adolescente que fue diagnosticada de hipotiroidismo primario e hiperprolactinemia secundaria al hipotiroidismo, quien recibió tratamiento irregular. Tuvo cefalea y pérdida de conocimiento, por lo que se decidió solicitar una resonancia magnética cerebral, en la que se encontró imagen sugestiva de ‘macroadenoma hipofisiario’. En los casos de hiperplasia hipofisaria, el diagnóstico diferencial debe establecerse con prolactinoma o los raros adenomas productores de TSH (5,6). Se ha descrito casos de cre73

An Fac med. 2013;74(1):71-5

Tabla 1. Valores hormonales de PRL, TSH, T4 y T3 durante el periodo 1995 a 2011.

Año

Fecha

PRL ng/ml

TSH uU/ml

T4 ug/dl

1995

26.01

32

25.03

18

4

9

15.04

40

3,7

5

15.05

28,6 27

4,6

03.06

1996

22.08

29

0,4

11.11

8

0,15

24.01

11

1,4

9,5

1,9

10,2

30.03 1997

1998 2000

13.07

13

3,4

7,5

12,5

64

4,2

16.06

0,32

12

15.11

0,3

11

21.09

0,57

8,6

07.02

2003

02.01

2007

29.01

2011

20.09

17

0,54

10

11

6,6

110

135

1,6

10

0,8

10,5

17.05

24,2

9,9

143

08.08

25

7,4

78

1,8

9,7

123

9

cimiento hipofisiario y pseudotumor debido a hipotiroidismo, tanto en población adulta como en pediátrica (7,8).

Normalmente, las hormonas tiroideas actúan por medio de un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la secreción hipotalámica de TRH; si la glándula tiroidea secreta una cantidad insuficiente de hormonas tiroideas, los niveles de TRH se incrementan. Esta elevación podría eventualmente resultar en hiperplasia de las células productoras de TSH y el crecimiento de la glándula pituitaria (5,9,10).

La hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo puede manifestarse clínicamente de diversas formas: irregularidades menstruales, cefalea frontal de uno a dos meses de evolución, nocturna, progresiva, no asociada a vómitos, galactorrea o hipotiroidismo, generalmente asintomática (5,11).

74

110

8

05.01

24.07

T3 ng/ml

Los niños con hiperplasia e hipotiroidismo primario rara vez presentan síntomas neurológicos secundarios a la expansión selar (3%) (5). Después de largo tiempo de evolución, la hiperplasia hipofisaria puede producir lesiones irreversibles en la pituitaria, lo que puede llevar a deficiencia de una o más hormonas hipofisarias (hipopituitarismo) (5).

En el hipotiroidismo primario, debido a la disminución de las hormonas tiroideas se incrementan los niveles de TRH, generando aumento de TSH; además, se produce hiperplasia de las células lactotrofas y como consecuencia hiperprolactinemia (9); esto es debido al efecto estimulador de TRH sobre las células lactotrofas o por reducción del contenido de dopamina hipotalámica secundaria a la compresión del tallo hipofisario (12). Generalmente, la clínica en estos pacientes es de hipotiroidismo

severo y en algunos casos no es excesivamente sintomática. Los síntomas van a depender de la compresión mecánica local y son comúnmente deterioro del campo visual, hipertensión intracraneal, síntomas derivados de déficits hormonales, del tamaño de la porción tirotropa, que justifica el efecto compresivo mencionado; además, confiere a la hipófisis dimensiones variables, desde pocos milímetros hasta dimensiones de un macroadenoma, que a veces puede presentar extensión supraselar (9-11).

Esta hiperplasia hipofisaria asociada a hipotiroidismo responde bien al tratamiento con levotiroxina, permitiendo no solo la resolución del hipotiroidismo, sino también de los signos clínicos asociados a esta (13). La regresión de la tumoración hipofisaria puede producirse en corto plazo, aproximadamente luego de 4 semanas de iniciado el tratamiento (10,13). En 81% de estos pacientes se ha encontrado hiperplasia de la glándula pituitaria, tanto en la TAC como en la RM, la cual se hace difícil de distinguir si es o no un adenoma hipofisario y, sin la interpretación endocrina adecuada, en muchos casos se ha realizado cirugías innecesarias (10,12). En el caso de nuestra paciente, se evidenció inicialmente una imagen informada como ‘macroadenoma hipofisario’ de 12x21x12 mm (figura 2), con desplazamiento del quiasma óptico. Según la campimetría, no hubo compromiso de los campos visuales. Además, luego de recibir tratamiento con levotiroxina, se evidenció disminución del tamaño hipofisario, con mejoría clínica y bioquímica de la paciente, según controles tanto de resonancia magnética como de sus perfiles hormonales, desde el comienzo de su evaluación en 1995 hasta setiembre de 2011.

Las variaciones de las concentraciones de las hormonas tiroideas y TSH observadas durante todo el tiempo de seguimiento de esta paciente son debidas al abandono y reinicio temporal del tratamiento con levotiroxina (ver tabla 1). Desde agosto 2011, recibe una dosis de 175 ug/día.

Hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario Oscar Castillo y col.

Se recomienda vigilar la evolución clínica desde el inicio del tratamiento para confirmar la regresión de la hiperplasia, la cual nos permite diferenciar entre hiperplasia y adenoma (12). La reducción del tamaño hipofisario con ayuda de la RM nos demuestra la presencia de la hiperplasia hipofisaria, pero hay que tener en cuenta que el intervalo de tiempo necesario para la regresión de la hiperplasia en respuesta a la terapia de hormona tiroidea aún no ha sido definida (4). Luego de tres meses de iniciado el tratamiento con levotiroxina, se observó una disminución del volumen hipofisario (figura 3). Otro aspecto a tomar en cuenta en la evolución clínica es la respuesta a la terapia hormonal, la cual debe ser estrechamente vigilada ante la rara posibilidad de presentar manifestaciones neurológicas agudas, tales como desarrollo de pseudotumor cerebral y falla visual paradojal inducida por la terapia hormonal tiroidea, o la posibilidad de un tumor hipofisario no tirotropo que no regresiona con el tratamiento adecuado (4).

Nuestra paciente tiene un diagnóstico de hipotiroidismo primario, sin ninguna etiología precisada. La causa de hiperplasia tirotropa más frecuentemente detectada, tanto en niños como en adultos, ha sido la tiroiditis crónica autoinmune, y congénita (agenesia/ hipoplasia tiroidea o dishormonogénesis) (11). En la paciente se determinó los títulos de anticuerpos antitiroideos, los cuales no mostraron valores muy elevados. Cuando la captación de I-13I es normal o alta, como en el caso de nuestra paciente, debe procederse a la realización de una prueba de descarga con perclorato (14), que es una prueba diagnóstica que evalúa la capacidad del perclorato para reducir la permanencia de iodo radiactivo en la tiroides. Para

hacer la prueba, se administra yodo marcado y 2 horas después se indica perclorato (10 mg/kg de perclorato potásico vía oral), para posteriormente medir la cantidad de yodo marcado en la tiroides. El perclorato bloquea o inhibe rápidamente el atrapamiento del yoduro, con el resultado de que la captación del yodo radiactivo alcanza un valor meseta a los 5 a 10 minutos.

Normalmente, el yodo intracelular se oxida y se organifica rápidamente; sin embargo, si existe un defecto de organificación, el yodo intracelular no organificado (inorgánico) se escapa de la glándula, es decir, se produce una descarga de perclorato. La prueba es considerada positiva cuando se produce una descarga mayor de 20% del yodo radiactivo total de la glándula medida luego de la administración del perclorato (14). En nuestra paciente, la prueba de perclorato fue negativa, lo cual descartó un defecto de organificación.

La cirugía debe reservarse para la descompresión del quiasma óptico o para obtener un diagnóstico patológico, en el caso de una tumoración de la pituitaria que no responde o empeora a pesar del reemplazo con hormona tiroidea. En tal caso, debería reevaluarse la posibilidad diagnóstica.

mass in a case of primary hypothyroidism after a week of acute thyroid hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(3):808-11.

5. Franceschi R, Rozzanigo U, Failo R, Bellizzi M, Di Palma A. Pituitary hyperplasia secondary to acquired hypothyroidism: case report. Ital J Pediatr.

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11. Guerrero-Fernandez J, Benzanilla C, Orio M, Carceller F, Heredero JJ, Gracia R. Tumoración hipofisiaria secundaria a hipotiroidismo primario: un caso de hiperplasia tirotropa que estimula un adenoma hipofisiario. An Pediatr( Barc). 2008;69(2):189-90.

12. Simsek E, Simsek T, Savas-Erdeve S, Erdogmus B, Dôsoglu M. Pituitary hyperplasia mimicking pituitary macroadenoma in two adolescent patients with long-standing primary hypothyroidism: case reports and review of literature. Turk J Pediatr. 2009;51:62430.

13. García J, Polanía DL, Builes CA. Hiperplasia hipofisiaria secundaria a hipotiroidismo primario. Acta Med Colomb. 2005;30(2):65-7.

14. Mayayo E, Ferrández Longás A, Labarta JI. Interpretación de las pruebas tiroideas. An Esp Pediatr.

2002;56[Supl 4]:42-52.

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4. Sarlis NJ, Brucker-Davis F, Doppman JL, Skarulis MC. MRI-demonstrable regression of a pituitary

Trabajo presentado en parte y publicado como resumen en el XIV Congreso Panamericano de Endocrinología, Cancún, México, noviembre 1997.

Artículo recibido el 14 de agosto de 2012 y aceptado para publicación el 14 de octubre de 2012.

Correspondencia: Oscar Alejandro Castillo Sayán Dirección: Instituto Nacional de Biología Andina, UNMSM Av. Alfonso Ugarte 848, Lima 1.

Telefax: 431 3355.

Correo electrónico: oscar.oculm@gmail.com

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Instrucciones para los autores

I. DE LA REVISTA Anales de la Facultad de Medicina es una publicación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos destinada a la difusión de asuntos de educación, investigación y temas relacionados a la práctica médica, a la enseñanza universitaria y al mejoramiento de la Salud Pública.

II. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA Anales de la Facultad de Medicina cuenta con las siguientes secciones: • Editorial.- Destinado a aspectos doctrinarios de la Facultad de Medicina San Fernando, a temas que por su trascendencia y actualidad requieran de la opinión institucional como organismo colegiado, a artículos o temas publicados en Anales. Esta sección es de exclusiva responsabilidad del Editor de la revista o sus invitados.

• Artículos Originales.- Corresponde a la sección de trabajos originales e inéditos de diversas especialidades.

En caso de Ensayos Clínicos, estos deberán ajustarse al Reglamento de Ensayos Clínicos en el Perú, aprobado por DS N°017-2006-SA. Para considerar la publicación de estos trabajos se debe cumplir con los siguientes requisitos: Resumen El resumen, en no más de 250 palabras, proveerá el contexto o antecedentes para el estudio, los propósitos, procedimientos básicos, hallazgos principales y las conclusiones principales.

Introducción: Contexto o antecedentes para el estudio, la naturaleza del problema y su significado.

Objetivos: Razón de ser o finalidad(es) del estudio.

Diseño: Tipo(s) de investigación, ej. aleatorio o no, doble ciego, tipo de controles, asignación de grupo.

Lugar: Institución o instituciones en donde se realizó la investigación, indicando si es hospital docente.

Participantes: Sujetos de estudio o animales de laboratorio u otros materiales.

Intervenciones: Procedimientos realizados, selección de los sujetos de estudio o animales de laboratorio; métodos de observación e intervención, duración, análisis estadístico.

Principales medidas de resultados: Resultados primarios para evaluar el estudio diseñado.

Resultados: Hallazgos principales, efectos específicos y su magnitud, así como su significancia estadística.

Conclusiones: A las que se ha llegado en el estudio, harán énfasis en aspectos u observaciones nuevas e importantes del estudio.

Palabras clave: Tres a 10 palabras o frases que ayuden a clasificar el artículo.

Utilice los términos de encabezamiento de materia médica del Índex Médico (MeSH).

Abstract: Resumen en inglés, con los mismos acápites que en español.

Key words: Palabras clave en inglés.

Introducción

Establece el propósito del artículo y resume la justificación para el estudio.

Asimismo, proporciona los antecedentes pertinentes y no incluye datos o conclusiones del trabajo que se está informando.

Esta sección deberá incluir una breve referencia de la literatura pertinente.

Métodos

Que comprenderá: Material: Se describirá brevemente las características del material estudiado o empleado en el trabajo.

Métodos: Se identificará la metodología empleada, y se indicará en detalle los datos solamente cuando tengan características originales o poco conocidas.

Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle que permita la verificación de resultados a un lector que conozca y tenga acceso a los datos originales.

Cuando sea posible, cuantificar y presentar los hallazgos con los indicadores apropiados de medida de error o certeza, tales como los intervalos de confianza.

Señalar los procedimientos éticos y deontológicos realizados para la investigación.

Resultados

Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal. Deberán ser presentados sus resultados en una secuencia lógica en el texto, cuadros e ilustraciones; enfatice o resuma solo las informaciones importantes. Las tablas y figuras deben ser utilizadas en el número estrictamente necesario para explicar el material y para valorar su respaldo, sin que repitan lo expuesto en el escrito.

Utilizar gráficos como alternativa para tablas con numerosas entradas.

Discusión Comprenderá la interpretación de los resultados, su concordancia o discordancia con los objetivos del estudio o con los trabajos realizados por otros autores sobre la misma materia y la sugerencia o postulados pertinentes.

Además, relacionará las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evitará frases no calificadas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos.

Agradecimientos

En un lugar adecuado del artículo se especificará y agradecerá la colaboración clínica o asistencial, ayuda técnica, o apoyo financiero o material, especificando la índole del mismo.

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Referencias bibliográficas

Deben ser numeradas por primera vez en números arábigos entre paréntesis, en el orden en el cual están mencionados en el texto, tablas y leyendas. Serán presentadas ordenadamente al final del escrito. El estilo usado será tal como se muestra en los ejemplos dados, basados en los formatos usados por el Índex Medicus (para mayor detalle revisar Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

Para artículos: apellido paterno del autor o autores, seguido de las iniciales del nombre sin punto, punto, título del trabajo punto, nombre abreviado de la revista punto, año; volumen: páginas entre las que se encuentra.

Para textos: apellido del autor o autores, seguidos de las iniciales del nombre, punto, título en el idioma original, punto, número de la edición, ciudad: casa editora y año de publicación: páginas.

• Comunicación Corta.- Escrito breve sobre un tema determinado que el autor presenta a la Revista para su conocimiento y discusión.

• Casos Clínicos.- Serán considerados para su publicación únicamente aquellos casos que por su interés diagnóstico, rareza de observación o evidente interés, lo merezcan. Comprenderán las siguientes partes: Introducción, Caso clínico y Discusión.

• Revisión de temas.- Revisión nosológica de un aspecto científico determinado. Su objeto será resumir, analizar, sintetizar y actualizar información sobre el tema.

• Temas de Debate.- Destinada a presentar y sustentar opinión que enriquezca el debate en áreas de interés en el campo de la medicina y la salud pública.

• Historia.- Revisa un pasaje histórico en relación con hecho anecdótico o biográfico relacionado a la Facultad o a la Medicina.

• Semblanza.- Destinada a destacar la biografía de un profesional de salud contemporáneo, cuya labor haya tenido trascendental influencia en la vida médica del país. Esta sección será encargada 78

se ajusten a los requerimientos del prepor el Comité Editorial a algún profesional sente reglamento, en idiomas español e colegiado. inglés.

• Crónicas.- Se publicará hechos ocurridos en el campo administrativo, acuerdos del • Los trabajos presentados para su publicación en Anales de la Facultad de Medicina Consejo de Facultad y del Consejo Unide San Fernando serán revisados medianversitario, Resoluciones Rectorales que te un arbitraje por pares, profesionales tengan vinculación con la Facultad. especializados que calificarán los traNOTA.- Las secciones de Anales de la bajos a solicitud del Comité mediante un Facultad de Medicina de San Fernando aninforme acerca del mismo. En el caso de teriormente indicadas, no implican necesariacontribuciones de miembros del Comité mente obligatoriedad de ser incluidas en esta Editorial, serán revisadas y calificadas por publicación, ni excluyen otros tópicos que otros profesionales de la especialidad, por su calidad merezcan ser considerados. designados por el Editor.

El Editor responsable, en un plazo no maIII. DE LAS TABLAS E ILUSTRACIONES yor de 15 días, acusará nota de recepción del trabajo, con indicación precisa de la Se refiere a tablas, gráficos, fotografías y otros fecha de recibo. documentos similares: • Las tablas (cuadros) e ilustraciones serán • Anales de la Facultad de Medicina se reservará el derecho de aceptar los trabajos consideradas cuando sean estrictamente que sean presentados y de solicitar las útiles para el entendimiento del texto. No modificaciones que considere necesarias deberán ser reiterativas entre sí o con para cumplir con las exigencias de la relación al texto. publicación.

• Las ilustraciones pueden ser enviadas en páginas separadas, indicando claramente También se reserva el derecho de uniformizar el manuscrito de acuerdo al estilo su numeración y orientación y el lugar del de la revista. texto donde deben ser ubicadas.

• Las fotografías o reproducciones de ra- • Los trabajos deberán ser enviados en original y una copia, en páginas numeradiografías pueden ser a color o en blanco das, escritos a máquina, a doble espacio y negro y de muy buena calidad técnica, y con margen de 4 cm, en papel ISO A4 a fin de facilitar la obtención de clisés de 212x297 mm. Además de las copias aceptables. Si es necesario, en el reverso del manuscrito, deberá enviarse un disco se indicará la posición que tendrán en la compacto debidamente grabado en Word publicación. La publicación de más de para Windows y los gráficos o tablas en tres reproducciones a color deberá ser Word o Excel. O alternativamente a los consultada al Editor responsable. correos electrónicos señalados anteriormente. Los ‘Trabajos Originales’ no exceIV.NORMAS DE PUBLICACIÓN derán de 15 páginas. Los ‘Resúmenes de libros’ no excederán de 500 palabras.

Se refiere a aspectos generales de los trabajos: El numerado de páginas seguirá las recomendaciones del Comité Internacional de • Todo artículo para su publicación será Editores de Revistas Médicas. La página enviado al Decanato de la Facultad inicial deberá tener el título del trabajo, de Medicina San Fernando, sito en Av. título abreviado, nombre o nombres Grau 755 Lima 1 - Perú, o a los correos de los autores, lugar de trabajo de los electrónicos jpachecoperu@yahoo.com autores, instituciones u organismos que o analesfm@yahoo.com, y estará acomapoyaron la investigación, conflictos de pañado de la Declaración Jurada y la intereses, nombre y dirección del autor, Lista de Verificación que encontrará en a quien puede enviarse correspondencia la dirección http://medicina.unmsm.edu. respecto al artículo. pe/anales/instrucciones.asp.

• Anales de la Facultad de Medicina de • La publicación de trabajos por Anales de la Facultad de Medicina de San Fernando San Fernando acepta la solicitud de en sus diferentes secciones no involucra publicación de artículos que sean nacionecesariamente solidarizarse con las nales o extranjeros originales e inéditos, opiniones vertidas por el o los autores. de cualquier especialidad médica, que

Information for authors

I. Anales de la facultad de medicina Anales is the Faculty of Human Medicine, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, official publication aimed to diffusion of education, research and matters related to medical practice, university teaching and Public Health improvement.

II. Editorial policy • Editorial.- Addressed to doctrinal aspects of San Fernando Faculty of Medicine, transcendent and current themes requiring collegiate institutional opinion to papers and articles published in Anales. The Journal's Editor and guests are responsible of this section.

• Articles.- Corresponds to the various specialties' original and unpublished papers.

In case of Clinical Trials, these will adjust to the Peruvian Clinical Trials Regulations, approved by DS N°0172006-SA. Requisites for publishing these papers are as follows:

Abstract

In no more than 250 words, the Abstract will provide the study context or background, objectives, basic procedures, main findings and main conclusions.

Introduction: Context or background for the study, problem nature and significance.

Objectives: Reasons or aims of the study.

Design: Type(s) of research, randomized or not, blind, controls, group assignation.

Setting: Institution or institutions where the study was done, indicating if it was a teaching hospital.

Participants: Study subjects or laboratory animals or other materials.

Interventions: Procedures done, study subjects or laboratory animals selection; observation and intervention methods, duration, statistical analysis.

Main outcome measures: Primary results for design study evaluation.

Results: Main findings, specific effects and magnitude, and statistical significance.

Conclusions: Endpoints reached in the study, with emphasis in new important aspects or observations.

Key words: Three to ten words or phrases that allow the article classification.

Use Index Medicus (MeSH) medical material heading terms.

Abstract: Resumen in English.

Key words: Palabras clave in English.

Introduction

Establishes the purpose of the article and resumes study justification. It also provides pertinent background but does not include current paper’s data or conclusions. This section should include brief pertinent literature references.

Methods

Will include: Materials: Brief description of the material studied characteristics.

Methods: Methodology employed and detailed only when original method or characteristics are little known.

Describe statistical methods in detail so that the reader may be able to verify results accessing original data.

Whenever possible, quantify and present findings with appropriate indicators of miscalculation or certainty, such as confidence intervals.

Include ethical and deontological procedures for the investigation.

Results

Should be objective, with statistical analysis when pertinent, without personal interpretation. Results should be presented in logical sequence in the text, charts and illustrations; emphasize or resume only important information.

Number of tables and figures should be reduced to those strictly necessary to explain material and its value, and should not repeat data already exposed.

Use graphics as an alternative to tables with various entries.

Discussion

Will include results interpretations, concordance or discordance with study objectives or with other authors’ papers on the same matter, and give pertinent suggestions or postulates.

Relate conclusions with study objectives, but avoid non qualified phrases and conclusions not supported by data.

Acknowledgements

Specify and appreciate clinical or healthcare collaboration, technical assistance, or financial and material support, specifying nature of the same.

Bibliography

Should be numbered in Arabic numerals in parenthesis, in order of appearance, as mentioned in the text, tables and legends. Will be presented in order at the end of the paper. Style used will be that of Index Medicus (for more detail go through Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at: http://www.nlm. nih.gov/bsd/uniform_requirements. html).

For articles: author or authors last name followed by first name(s) without period, period, paper’s title, period, journal’s abbreviate name, period, year; volume: pages where located.

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For texts: author or authors’ last name, followed by name(s) initials, period, title in the original language, period, edition number, city, editorial and year of publication: pages.

Short Communication.- Brief paper on an interesting theme that the author presents to the Journal for information and discussion.

Case Reports.- Will be considered for publication only those cases merited by diagnostic interest, rarity of presentation or evident interest. Will include Introduction, Case report and Discussion.

Review.- Scientific review of an aspect of medicine with the objective of summarizing, analyzing, synthesizing and updating information.

Debate.- Presents and sustains opinion enriching debate in medicine and public health.

History.- Historic, anecdotic or biographic review related to Medicine or the the Faculty or to Medicine.

Biographical sketch.- Biography emphasizing a contemporary Peruvian health professional with influence on the country’s medical life. This section is entrusted by the Editorial Committee.

Chronicles.- The Journal will publish events occurred in the administrative field, Faculty and University Councils, Rector’s Resolutions linked to the Faculty.

NOTE.- Anales de la Facultad de Medicina´s specified sections do not necessarily establish obligation to be included in this publication or excludes other topics that might be considered because of their quality.

Color or black and white photographs or X-ray reproductions should be of excellent quality, in order to obtain acceptable plates. Publication of more than three color reproductions should be consulted with the Editor.

III. Presentation of manuscripts

IV. Paper remission

Articles should be sent in original and one • All papers should be accompanied by copy, pages numbered, double space and the Sworn Declaration format duly sig4 cm margins, 212x297 mm ISO A4 paper. ned by each author and the Check List A compact disk duly taped in Word for both obtained at http://medicina.unmsm.

Windows and graphics or tables in Word or edu.pe/anales/instrucciones.asp.

Excel should be sent along. The article may be alternatively e-mailed. Original papers • Papers will be submitted original and should not exceed 15 pages. Book summacopy, along with a CD containing the ries would not exceed 500 words. Pages nuarticle with graphics and photographs, merals will follow Medical Journals Editors as well as the Sworn Declaration and the International Committee recommendations.

Check List to the following address: First page should show the paper’s title, shortened title, authors name or names, Universidad Nacional Mayor de San authors’ institution, institutions or organisms Marcos that supported the investigation, conflicts of Facultad de Medicina San Fernando interests, author's name and address where Av. Grau 755, Lima 1, Peru, correspondence should be sent. or to the e-mails listed at the end.

Tables (charts) and illustrations will be considered when strictly useful for text • For more information please contact: understanding. Should not be reiterative among them or in relation to the text.

Phone: 511 - 6197000 Extension 4672.

Mobile phone: 511 - 999481979.

Each illustration may be sent separately, E-mail: jpachecoperu@yahoo.com; clearly indicating its number and orientation analesfm@yahoo.com and place to be located in the text.

Instruções para autores

I. da revista Anales de la Facultad de Medicina é uma publicação oficial da faculdade de Medicina da Universidade Nacional Mayor de San Marcos, visando a divulgação de assuntos de ensino, investigação e questões relacionadas com a prática médica, ensino universitário e a melhoria da saúde pública.

II. Alcance e política editorial

Lugar: Instituição ou instituições onde foi realizado o inquérito, indicando se é hospital docente.

Participantes: Temas de estudo ou de animais de laboratório ou de outros materiais.

Intervençoes: Procedimentos executados, seleção de sujeitos de estudo ou animais de laboratório, métodos de observação e intervenção, duração, análise estatística Principais medidas do resultado: Resultados primários para avaliar os resultados do estudo desenvolvido.

Resultados: As principais conclusões, efeitos específicos e sua magnitude, bem como seu significado estatístico.

Concluçoes: Qual tem sido no Studio, será uma ênfase em questões ou comentários novos e importantes do estudo.

Palavras clave: Três a 10 palavras ou frases que ajudem a categorizar o artigo. Use os termos de materia medica index (MeSH).

Abstract: Resumen em inglês.

Key words: Palavras-clave em inglês.

• Editorial.- Destinado a aspectos doutrinais da Facultad de Medicina San Fernando, a questões que exigem por sua importância e actualidade a opinião institucional como órgão colegial,a artigos ou tópicos publicados em Anales.

Esta seção é da exclusiva responsabilidade do editor da revista ou seus convidados.

• Artigos originais.- Corresponde à seção de trabalho original e inéditos de várias especialidades.

No caso de Ensaios Clínicos, estes devem respeitar o Regulamento dos Ensaios Clínicos no Peru, aprovado pelo DS N ° 017-2006-SA. Para considerar a publicação desses trabalhos deve atender aos seguintes requisitos: Introdução Define o objecto do artigo e resume a Resumen justificação para o estudo. Ele também fornece antecedentes relevantes e não O resumen, em não mais de 250 palainclue dados ou conclusões do trabalho vras, fornecerá o contexto ou plano de que está sendo relatado. Esta seção fundo para o estudo, efeitos, procediinclui uma breve referência da literatura mentos básicos, principais resultados relevante. e conclusões principais.

Introdução: Contexto ou plano de fundo para o estudo, a natureza do problema Métodos Composto por: e seu significado.

Objetivos: Razão ou finalidade (s) do Material: Você descreva resumidamente as características do material estudado estudo. ou utilizados no trabalho.

Desenho: Tipo (s) de investigação, por exemplo, aleatório ou não, duplo-cego, Métodos: Ele irá identificar a metodologia utilizada e indique, em pormenor, controles, atribuição do grupo.

os dados apenas quando eles têm características originais ou pouco conhecidos.

Descreva os métodos estatísticos com detalhes suficientes para permitir a verificação dos resultados um leitor que conhece e tem acesso aos dados originais. Sempre que possível, quantificar e apresentar conclusões à medida adequada de segurança, tais como intervalos de confiança ou indicadores de erro.

Observe os procedimentos éticos e deontológicos realizados para a investigação.

Resultados

Devem ser objectivas, natureza, com análise estatística, sempre que adequado, sem interpretação pessoal. Os resultados devem ser apresentados em uma seqüência lógica no texto, tabelas e ilustrações; enfatizam ou resumem apenas informações importantes. Tabelas e figuras devem ser usadas no estritamente necessário para explicar o material e a avaliar o número de suporte. Use gráficos como uma alternativa para tabelas com muitas entradas. Correspondente de figuras e tabelas serão acompanhadas em folha separadamente de acordo com a especificado no III.

Discussão

Inclui a interpretação dos resultados, sua concordância ou discordância com os objectivos do estudo ou trabalho feito por outros autores sobre o mesmo assunto e a ponta ou postulou relevantes.

Além disso, se relacionam com as conclusões com os objetivos do estudo, mas evitar frases não qualificados e conclusões não suportados pelos dados.

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Obrigado

Um local conveniente no artigo deve especificar e apreciar colaboração clínica ou médica, assistência técnica ou apoio financeiro ou material, especificando a natureza dele.

Referências bibliográficas

Eles devem ser numerados em algarismos arábicos entre parênteses, na ordem em que eles são mencionados no texto, tabelas e legendas em primeiro lugar. Eles serão apresentados na planilha separadamente. O estilo usado será conforme mostrado nos exemplos dados nos formatos utilizados pelo Index Medicus (para uma nova revisão requisitos uniformes para manuscritos submetidos aos jornais biomédicos, disponível em: http://www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html) Para artigos: sobrenome do autor ou autores, seguidos das iniciais do nome sem ponto, ponto, o título do trabalho, ponto, nome abreviado de revista, ponto, ano; volume: páginas que incluem.

Para os textos: sobrenome do autor ou autores, seguidos das iniciais do nome, título na língua original, número da edição, cidade: Editor de casa e ano de publicação: páginas.

• Comunicação curto.- Escrever sobre um assunto que o autor apresenta a revista para seu conhecimento e discussão.

• Casos clínicos.- Serão consideradas para publicação apenas aos casos que interesses de seu diagnóstico, raridade observação ou aparente interesse, seja mérito. Compreende as seguintes peças: introdução, caso clínico e discussão.

• Revisão de tópicos.- Será uma revisão da doença de um determinado aspecto científico. O seu objectivo deve ser

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resumir, analisar, sintetizar e atualizar informações sobre o assunto.

• Tópicos de discussão.- Destinados a apresentar, apoiar e enriquecer o debate sobre áreas de interesse no domínio da medicina e saúde pública.

• História.- Procure uma passagem histórica anedótica ou biográfica relacionada para a faculdade ou a medicina.

• Esboço biográfico.- Destinada a destacar a biografia de um médico peruano contemporâneo, cujo trabalho teve profunda influência na vida médica do país.

Esta seção irá ser encomendada pelo Comitê Editorial para qualquer colegial profissional.

• Crônicas.- Eventos que ocorrem no campo administrativo, a faculdade e o Conselho Universitário, resoluções Rectorales que estão relacionadas com os acordos do Conselho da faculdade.

Nota.- Seções das Anales da Facultad de Medicina de San Fernando indicadas anteriormente, não implica necessariamente obrigatório a ser incluído nesta publicação, nem excluir outros tópicos de qualidade que merecem ser considerados.

III. Formulário e a preparação dos manuscritos Os documentos devem ser enviados em original com uma cópia, páginas escritas em máquina, engrossadas, numeradas e com margem de 4 cm, ISO A4 papel 212 x 297 mm. Além de cópias do manuscrito, deve enviar um disco compacto é devidamente registrado no Word para Windows e gráficos ou tabelas no Word ou Excel. Ou por e-mail. O trabalho original não deve ultrapassar 15 páginas. Os 'resumos de livros' não devem exceder 500 palavras.

As páginas numeradas seguirao as recomendações do Comitê Internacional de editores do jornal médico. Home page deve

ter o título da obra, título abreviado, nome ou nomes de autores, autores, instituições ou organismos que suporte a investigação, o nome e o endereço do autor, que pode enviar correspondência sobre o artigo no local de trabalho.

Tabelas (tabelas) e ilustrações serão consideradas estritamente úteis para a compreensão do texto. Não devem existir repetições com respeito ao texto.

Todas as ilustrações devem ser enviadas em separado, indicando claramente sua numeração e orientação e o lugar do texto que deve ser localizado nas páginas.

Fotografias ou reproduções de raios-x devem ser preto e branco e de excelente qualidade técnica, a fim de facilitar o acesso aos clichês aceitável. Na reverso a posição a publicação deve ser indicada. Publicações de reproduções de cor devem ser consultadas para o editor responsável.

iV. Submissão de manuscritos • Todos os trabalhos devem anexar a declaração sob juramento, devidamente assinada por todos os autores format e a listagem inspeção: http://medicina.unmsm.edu.pe/anales/ instrucciones.asp • Trabalhos devem ser apresentados em original e copia, acompanhado de um CD com o artigo, incluindo gráficos e imagens; e a declaração sob juramento, para o endereço: Universidade Nacional de San Marcos Facultad de Medicina de San Fernando Avenida Grau 755, Lima 1, Peru.

• Para mais informações contacte a: Telefone: 511-6197000 Anexo 4672 E-mail: anales@unmsm.edu.pe; analesfm@yahoo.com.

Lista de verificación que debe acompañar a todo trabajo remitido a la Revista Anales de la Facultad de Medicina General

 Enviar fotocopia de esta página

El trabajo se presenta de acuerdo a las Instrucciones para Publicación de la Revista Anales.

Se envía dos juegos completos del manuscrito y un disco compacto que contiene el trabajo completo, con tablas, figuras y gráficas. O se remite por correo electrónico.

El manuscrito está escrito a doble espacio, con márgenes amplios.

Se ha numerado las páginas consecutivamente, el apellido del autor está escrito en la esquina derecha de cada página.

Se ha incluido solo abreviaciones estándar.

Primera página En la primera página se ha escrito el título, nombre(s) del autor(es), afiliación(es), fuente de financiamiento del estudio y conflicto de intereses.

Se indica el nombre completo, dirección, teléfono y correo-e del autor a quien se debe enviar la correspondencia.

El título del trabajo no tiene más de 20 palabras y no contiene abreviaturas.

Resumen El resumen no excede las 250 palabras. Al final, se ha escrito las palabras clave (key words) en número no mayor de cinco.

Acompaña el Abstract en inglés, con las key words.

No se coloca notas al pie de la página o referencias en el resumen.

Referencias bibliográficas Cumplen con los requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas (Estilo de Vancouver).

Las referencias están indicadas en el texto por números entre paréntesis con efecto superíndice, ej. Pérez (3).

Cada referencia bibliográfica es citada en el texto.

Se enumera las referencias consecutivamente, de acuerdo al orden en que aparecen en el texto.

No se lista en las referencias bibliográficas los datos no publicados ni las comunicaciones personales.

Las abreviaturas de los títulos de las revistas médicas están en conformidad con las empleadas en el Index Medicus.

No se utiliza punto luego de las iniciales de los autores o después de las abreviaciones de la revista médica. Se utiliza punto al final de cada referencia.

Tablas Se presenta cada tabla con su título.

Se enumera las tablas con números arábicos.

Cada tabla contiene la información necesaria, resumiendo y graficando lo explicado en el texto.

Las tablas son cortas y no incluyen información expresada con más detalle en el texto.

No se utiliza líneas verticales.

No se envía más de seis tablas.

Figuras Cada figura es citada en el texto.

Se envía sonografías, fotomicrografías, radiografías, ilustraciones a color u otras figuras de muy buena calidad, para lograr una buena reproducción.

Las letras y marcas de identificación de las áreas críticas de las radiografías y microfotografías son claras.

Las leyendas y material explicatorio aparecen acompañando a la figura y no escritas en la figura.

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