MODULO DI ISCRIZIONE AUT 2017 MSP ITALIA
ATLETA (SCRIVERE IN STAMPATELLO) COGNOME________________________________________
Per gli ACCOMPAGNATORI è previsto: Il servizio trasporto A/R da Stintino per Cala Reale (Asinara)- COSTO 20,00€ Ticket per lunch buffet -COSTO 10,00€
NOME____________________________________________ DATA DI NASCIATA_____________LUOGO_______________ VIA________________________________N°_____________ CITTA’________________PROV_________CAP___________ E-MAIL___________________________________________ CELL.PERSONALE___________________________________
CLAUSULE CONTRATTUALI ISCRIZIONE L’iscrizione si effettua con il pagamento della quota di partecipazione ad una delle gare e l’invio del presente modulo, compilato in ogni sua parte e sottoscritto dall’intestatario al numero di fax 079 0972084 o via e-mail all’indirizzo INFOAUT2017@GMAIL.COM, sia per atleti che accompagnatori. Per convalidare l’iscrizione, ogni atleta deve: 1.
TEL. EMERGENZA___________________________________ 2. NOME SOCIETA’____________________________________
DESTINATARIO FATTURA INTESTATARIO_____________________________________ VIA______________________________________________
3.
Fornire un certificato medico specifico. Ogni partecipante può inviarlo alla nostra mail e sarà la segreteria organizzativa ad inserire la vostra iscrizione nel sito WeDoSport. Compilare una specifica dichiarazione sull’onore(liberatoria) utilizzando il formulario on line disponibile nello spazio corridore. In ancanza di certificato medico di tipo “agonistico” o di “dichiarazione sull’onore”(liberatoria), il pettorale non verrà distribuito. ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E DELL’ ETICA DELLA CORSA N.B.: La partecipazione all’Asinara Ultra Trail implica l’accettazione senza riserve del regolamento e dell’etica di gara, consultabili su www.ultratrailasinara.it e allegati..
CITTA’________________PROV.______CAP______________ C.F. e/o P.IVA______________________________________
CHIEDE
MODALITA’ DI PAGAMENTO Il pagamento dovrà essere effettuato o brevi manu (previa telefonata al 3495262969) presso la sede di Msp Italia- via Enzo n°10 Sassari o mediante bonifico bancario sul conto corrente di seguito indicato:
La partecipazione ad una delle tre gare della Ultra Trail Asinara del 27 maggio 2017 con partenza dal porto di Stintino:
BANCO DI SARDEGNA a favore MOVIMENTO SPORTIVO POPOLARE COMITATO SASSARI
N.B. Le pre-iscrizioni, per motivi logistici relativi ai trasporti sull’Isola dell’Asinara, devono pervenire sia per gli atleti che per gli accompagnatori ENTRO E NON OLTRE IL 5 MAGGIO.
ASINARA ULTRA TRAIL - KM 52 , 2000M D+ COSTO : 80,00€ TROFEO COMUNE DI PORTO TORRES - KM 35 1500M D+ COSTO: 60,00€ TROFEO COMUNE DI STINTINO - KM 18 , 800M D+ COSTO: 50,00€
ACCOMPAGNATORE (SCRIVERE IN STAMPATELLO)
CODICE IBAN: IT58X0101517211000070318252
PRIVACY Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs M°196/2003, la informiamo che i dati personali acquisiti saranno trattati per uso interno di comunicazioni di msp e della segreteria organizzativa.
1) COGNOME______________________________________ NOME____________________________________________ 2) COGNOME______________________________________ NOME____________________________________________ LUOGO E DATA
FIRMA
1) COGNOME______________________________________ NOME____________________________________________
di:
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SEGRETERIA ORGANIZZATIVA MSP ITALIA -SASSARI E-mail: infoaut2017@gmail.com | Cell: 3495262969
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