FORMALIZACIÓN MATRÍCULA CURSO 2.013-14 Curso/ Nivel: ________________
Etapa: ESO
en el que se matricula
NIA : __________________
Datos del Alumno:
Nombre:__________________________________________________________________________ Apellidos:_________________________________________________________________________ Sexo (H/M):_______ Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______ DNI(¹): _______________________ Población: ___________________________________ Provincia: ___________________________ País: ____________________ Nacionalidad: ____________________________________________ Nº Seguridad Social ________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ Código Postal: __________ Población: _______________________________________________ Provincia: __________________________ Teléfono Fijo: _________________________________ Teléfono Móvil (1) ___________________ Teléfono Móvil (2): _____________________________
Datos Familiares: Datos Familiares Padre/Tutor
Datos Familiares Madre/Tutora
Apellidos:_________________________________ Nombre: __________________________________ Fecha Nacimiento: ___ / ___ / ______ D.N.I. : ___________________________________ Teléfono Móvil: ____________________________ E-mail: ___________________________________ Dirección :_________________________________ Población/ CP______________________________ Provincia: ________________________________
Apellidos:_________________________________ Nombre: __________________________________ Fecha Nacimiento: ___ / ___ / ______ D.N.I. : ___________________________________ Teléfono Móvil: ____________________________ E-mail: ___________________________________ Dirección :_________________________________ Población/ CP______________________________ Provincia: _________________________________
Otros datos: Centro de Procedencia: ____________________________________________________________ Dirección del Centro: _______________________________________ CP: ___________________ Sí ✔
No
Ha repetido en Primaria: Sí
No
Adaptación curricular: Sí ✔
No
Acnee:
No
Sí ✔
No
Nº Título_________________________________________
Repite curso:
Familia numerosa:
(1) Indicarlo si se tiene el DNI o documento similar.
Sí
Curso_________