Miguel Angel Jimenez Arriero
Instituto de Psiquiatría Martinez Campos
Doctor en Medicina Especialista en Psiquiatría Colegiado. 21292, Madrid.
C/ General Martinez Campos 17, 1º, Drcha. 28010 Madrid Tf: 914480667 - Fx: 914460665 - Mv: 666142141 C-e: correo@jimenezarriero.com
INFORME PSIQUIÁTRICO
FECHA DEL INFORME: 25 de enero de 2012. REALIZADO POR: Dº MIGUEL ANGEL JIMENEZ ARRIERO, médico colegiado en Madrid con el número 21.292, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Psiquiatría, Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid. SOBRE EL PACIENTE: Dº PABLO PLA-FONT CASTILLEJOS. Fecha nacimiento: 28 de diciembre de 1983. DNI: 51470943W, actualmente domiciliado en Madrid, Centro Hospitalario de San Juan de Dios, Ciempozuelos. FUENTES DE INFORMACIÓN: El informe se realiza con los datos obtenidos de la entrevista y exploración psiquiátrica del paciente; del análisis de la documentación clínica aportada por el paciente y su madre (Dª Pilar Castillejo); de la información obtenida de la madre del paciente; y de la información aportada por el propio paciente. MOTIVACIÓN: El estudio tiene la finalidad de informar y poder concluir desde el punto de vista médico psiquiátrico y psicológico sobre la situación actual del paciente.
ANTECEDENTES El paciente es un varón, de 28 años de edad, soltero, el menor de dos hermanos. Refiere relaciones familiares casi exclusivamente con su madre, no relación con su padre (separados desde hace años) ni con un hermano que tiene y que es dos años mayor.
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EL paciente presenta clínicamente un síndrome patológico muy complejo debido a la presencia de un panhipopituitarismo secundario al tratamiento quirúrgico radioterápico que recibió a la edad de 7 años por un craneofaringioma supraselar. Debido a ello sigue desde hace muchos años tratamiento hormonal sustitutivo multiple. Además presenta, o ha presentado, en probable relación causal con la enfermedad inicial: obesidad mórbida, alteraciones biomecánicas del aparato locomotor con limitación funcional apreciable, deficiencia cognitiva moderada, y diversos factores de riesgo metabólico y cardiorrespiratorio. En un estudio PET, realizado en 1996, se confirma un patrón de hipometabolismo en amplias zonas corticales bilaterales y tálamo basal derecho, y de hipermetabolismo en ganglios basales (más intenso en los izquierdos) y posiblemente en amígdala e ínsula posterior izquierda. Igualmente, y de forma secundariamente relacionada con la patología médica de base, presenta problemas conductuales derivados de un déficit en el control de los impulsos en relación a la conducta alimentaria. El origen de estos problemas se relaciona más con la base orgánica anteriormente señalada que con un problema psiquiátrico primario (cuya presencia no se objetiva). En un estudio psicométrico, realizado en 2011, se confirma la presencia de alteraciones cognitivas, fallos perceptivos, psicoinfantilismo, mal control de impulsos y de afectos. Sobre el trastorno conductual referido y dada la evolución hasta el momento presente se puede insistir en que dicho trastorno es de base orgánica y refractario al tratamiento farmacológico convencional. Los problemas conductuales asociados a su hiperfagia se manifiestan de forma clara e intensa desde la edad aproximada de 9 años. Siempre ha predominado la pérdida del control impulsivo de ingesta alimentaria y la falta de sensación de saciedad que le permitiera tomas la decisión de dejar de
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comer. De forma reactiva a la persistencia de la sensación de hambre y al no poder acceder a la ingesta continúa ha presentado episodios de importante irritabilidad y un claro funcionamiento disruptivo y desadaptativo que ha oscilado en el tiempo y cursado de forma muy reactiva a las características del ambiente. Debido a su falta de control impulsivo, a la hiperfagia y a la conducta disruptiva secundaria ha terminado ingresando por largos periodos en diversos centros residenciales psiquiátricos (“Los Delfines”, “Gonzalo Lafora”, “C.O. Barajas”, C.H. San Juan de Dios”) con la finalidad de probar medidas contenedoras y rehabilitadoras. En ellos ha sido tratado con todo el arsenal psicofarmacológico posible sin obtener mejoría. Igualmente ha sido sometido a diversos tratamientos conductuales en un intento de desarrollar una capacidad de control impulsivo y de alcanzar un funcionamiento adaptativo mínimo necesario para su autonomía. Tanto con los psicofármacos como con el tratamiento conductual los resultados han sido parciales, erráticos, inestables, etc. No es de extrañar esta evolución dada la ausencia de causalidad psiquiátrica y la más que probable etiología neuropsicobiológica refractaria al tratamiento. La consecuencia final ha sido que en los diferentes centros en los que ha residido han terminado dándole el alta por falta de respuesta positiva y por agotamiento de los recursos terapéuticos disponibles (ver informes del Centro Los Delfines). Los repetidos fracasos terapéuticos y los problemas de conducta y salud del paciente han terminado por complicar la dinámica familiar hasta el punto de que la madre se vio sometida y afectada por un proceso de incapacitación y tutela que se puso en marcha respecto a su hijo; al parecer sin que lo hubiera solicitado, con gran sorpresa por su parte, y sin que finalmente ella pudiera controlar o prever la evolución de los hechos. El paciente fue declarado incapaz
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civil el 5 de marzo de 2009 y siendo señalado como tutor legal a la agencia madrileña de tutela del adulto. Ante dicho resultado tanto la madre como el paciente presentan un total rechazo y manifiestan el deseo de poder mantener una relación más próxima. La madre piensa que ha sido engañada en la tramitación y está peleando por recibir ella la tutela de su hijo. Este hecho ha terminado por provocar durante estos años una situación de falta de colaboración, e incluso de enfrentamiento abierto y directo entre la madre y la institución que tutela e ingresa a su hijo, con acusaciones mutuas de negligencia e incluso de maltrato. Esta situación no facilita nada la evolución positiva del paciente ni la integración e implicación de la madre en el tratamiento. Hasta el momento en el que se ha producido la incapacitación y tutela siempre ha sido la madre quien ha actuado como cuidadora con un nivel de calidad suficiente (ver informe de su médico de familia, de 17 de octubre de 2011). En este momento, tanto el paciente como la madre piden un cambio en la situación en la que ambos se encuentran. Reivindican el que la madre pueda estar más pendiente de la evolución y necesidades del hijo y que el paciente pueda compartir un mayor tiempo de relación con la madre. Hay que considerar que en el estado psicoafectivo en el que se encuentra el paciente esa reivindicación es de las pocas gratificaciones emocionales que puede obtener para satisfacer la frustración permanente que le produce su pérdida de capacidad de control implusivo. Por otra parte la ausencia de respuesta terapéutica con los tratamientos aplicados hasta este momento y el carácter permanente e irreversible de su deterioro clínico no justificaría el rechazar esa petición con el argumento de mantener o alcanzar una respuesta terapéutica próxima.
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Debemos
considerar
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que
el
soporte
conductual
específico
(no
necesariamente en un hospital psiquiátrico, e incluso contraproducente si así tuviese que ser por falta de otro recurso rehabilitador) debe plantearse y contemplarse de forma estable y permanente a lo largo de todos los años futuros de su vida. Conseguir que eso se pudiese hacer en un entorno lo más normalizado posible y cerca de la residencia y tutela de la madre podría tener un importante efecto estimulador para el paciente. CONCLUSIONES De los antecedentes clínicos presentados documentalmente y de la exploración-entrevista mantenida con paciente puede deducirse claramente que la enfermedad del paciente tiene una base orgánica, neurológica y no psiquiátrica. Que los problemas conductuales relacionados con la comida (hiperfagia, búsqueda y abordaje obsesivo de alimentos, etc) son consecuencia de su lesión neurológica y no dependientes de un trastorno psiquiátrico subsidiario de tratamiento. Igualmente las reacciones conductuales reactivas de irritabilidad o de disfunción socioconductual. Que dicha enfermedad es crónica, progresiva e irreversible, siendo previsible el que con el paso del tiempo el deterioro sea mayor, por lo que su tratamiento y manejo debe plantearse como permanente y a largo plazo. Que no es necesario que ese tratamiento sea realizado mediante internamiento psiquiátrico. Especialmente si tienen accesibilidad a instituciones rehabilitadoras neurológicas o conductuales no psiquiátricas. Que el tratamiento psicofarmacológico que le están dando al paciente tiene una finalidad de “contención” de síntomas, pero no de resolución de causas o de tratamiento etiológico. Su importancia es totalmente secundaria y puede llegar a ser innecesario si el tratamiento “ambiental terapéutico” es
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exitoso y contenedor. Que el manejo conductual que requiere su comportamiento debe ser proporcionado en un contexto terapéutico ambiental contenedor y lo menos segregador o marginador posible. Que no es bueno para el manejo del paciente etiquetar su enfermedad neurológica como una enfermedad psiquiátrica por la mera presencia de síntomas secundarios de esta naturaleza, si con ello se olvida la auténtica causa orgánica y con ello se pierde el acceso a posibles recursos terapéuticos específicos
neurológicos
(frecuentemente
son
redes
asistenciales
y
rehabilitadoras independientes). Que la proximidad residencial del paciente y de la madre puede facilitar la evolución si existe una buena coordinación y colaboración entre la madre y la institución que trate al paciente. Por el contrario un enfrentamiento instituciónmadre puede ser muy contraproducente, especialmente si entendemos que la madre es para este paciente la única fuente emocionalmente aceptable de gratificación y estímulo. Que en este momento no es de extrañar que la madre también presente un cierto nivel de disfunción y de afectación emocional ante la situación generada durante estos años por la evolución de la enfermedad de su hijo, por los conflictos surgidos en los últimos años dirigidos a recuperar la tutela de su hijo, etc,.
Ello hace aconsejable que para el manejo de los
problemas del paciente se deba considerar, en paralelo, el manejo integrado de la relación madre-hijo. Dicho manejo familiar integrado será imprescindible y positivo para intentar sacar el máximo de rendimiento del esfuerzo terapéutico que se realice. Rechazar o negar esta necesidad de manejo dual incrementará la probabilidad de mala evolución global y la persistencia de un conflicto irresoluble.
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RECOMENDACIONES 1.- Coincido con el planteamiento realizado por el CERMI (ver escrito de 12 de septiembre de 2011) en el que aboga por la recomendación de que esta persona viva incluida en un entorno familiar y social normalizado y con los apoyos necesarios para llevar una vida lo más autónoma e independiente posible. 2.- Igualmente apoyo su afirmación de que no permanezca en entornos residenciales psiquiátricos que lo segregan de la comunidad a la que pertenece. En esa dirección es recomendable que busquen (como parece que está intentando la madre) una institución terapéutica adecuada y próxima al mismo lugar de residencia de ambos y en donde se pueda tratar el problema de forma integral y rehabilitadora. 3.- Debe realizarse un tratamiento de la enfermedad con una visión amplia que incluya además de los problemas personales del paciente también la dinámica de relación con su madre para intentar incorporar a esta como parte de la solución y no como parte del problema. Puede ser una excelente coterapéuta si se consigue su alianza en el manejo de las dificultades del paciente en lugar de colocar en ella la causa de la mala evolución del caso, dando lugar con ello a que ella haga lo propio y coloque en las instituciones, ante el fracaso de estas, la causa de la mala evolución de la enfermedad de su hijo Pablo.
Fdo: Dr. Miguel Angel Jimenez Arriero