Unidad quemados hsb

UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR Grupo de Rotación Urgencias Universidad de La Sabana Enfermería VII Semestre 2014-2

LEYES Resolución 5261 de 1994 ARTÍCULO 26. El tratamiento de las quemaduras, se reconocerá como sigue: a. Fase inicial, que comprende: Lavado, desbridamiento y aplicación de apósitos, más las curaciones siguientes que no requieran anestesia general, de acuerdo con el grupo en el cual esté clasificada. b. Las intervenciones posteriores requeridas para complementar el tratamiento, que se realicen bajo anestesia general, se reconocerán independientemente según la clasificación de las mismas.

Para quemaduras con ácido Ley 1639 de 2013: Fortalecer las medidas de prevención, protección y atención integral a las víctimas de crímenes con ácidos, álcalis o sustancias corrosivas que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano.

Decreto 1033: Por medio de la cual se fortalecen las medidas de protección a la integridad de las víctimas de crímenes con ácido.

UNIDADES DE QUEMADOS EN BOGOTÁ HEROT UNIDAD DE QUEMADOS CL 58 19-12 Hospital de la Misericordia Unidad pediátrica Av. Caracas No. 1-13

PABELLÓN DE QUEMADOS HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR CL 165 7-06 Bogotá, Colombia.

Teléfono: (57) (1) 6767940

ESTRUCTURA

Unidad de quemados cuenta con dos pisos

Cuarto piso

Servicio de cirugía plástica

Séptimo piso

Destinado para quemaduras que requieren vigilancia estricta y cuidados especializados.

Cuenta con 14 camas para niños y 7 para adultos, baño y espacio para curación.

El sĂŠptimo piso estĂĄ dividido de la siguiente forma:

EPIDEMIOLOGÍA Promedio de hospitalización ● El promedio de estancia hospitalaria es de 20 - 28 días ● El paciente puede durar hasta máximo 6 meses. ● Esta dado por la situación clínica del paciente (tipo de quemadura, comorbilidades, respuesta al proceso de cicatrización).

Quemaduras Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos producidas por agentes físicos, químicos, eléctricos o por radiaciones.

(Cruz roja)

Clasificación de quemaduras en función del agente productor Tipo de quemadura

Térmicas

Eléctricas

Químicas

Radiactivas

Agente productor ● ● ● ● ●

Líquidos calientes.

Sólidos calientes (planchas, estufas, parrillas) Fuego directo (llama).

Gases inflamables.

Congelación.

Electricidad: ● Atmosférica (tormentas eléctricas, rayos) ● Industrial (cables, corriente eléctrica)

Productos químicos: ● Ácidos ● Gases ● Inflamables (gasolina, alcohol) ● ● ●

Radiaciones ultravioleta Sol Rayos x

Quemaduras por ácido Prevalencia en mujeres de 20 a 30 años (51,4%)

23 Casos se han reportado 2014.

Más frecuentes Cara

Miembros superiores

Agente causal: ● ● ● ● ●

Ácido sulfúrico 12% Ácido muriático 3% Hidróxido de sodio 2% Ácido nítrico 1% otros 8%

Cuello

Sitios más frecuentes

Miembros inferiores

Menos frecuentes

Agente causal en ni単os

Porcentaje de infecci贸n Microorganismos m谩s frecuente en la unidad de quemados

Acinetobacter Baumannii

Pseudomona

Candida

Staphylococcus Aureus

Serratia Marcescens Ocasion贸 la muerte de dos ni帽os.

Aislamiento por contacto

Este tipo de aislamiento se utiliza en el servicio Ăşnicamente para microorganismos multirresistentes, como la pseudomona y el acinetobacter

CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD

Tipo y grado

Características microscópicas

Características Macroscópicas

Sensibilidad De la zona

Curación

Epidérmica (1er. Grado)

Destrucción de la epidermis

Eritematosa No exudativa No flictenas o ampollas

Muy dolorosa (hiperestesia)

Espontánea 4-5 días No secuelas

Dérmico superficial (2º Grado superficial)

Destrucción de la epidermis más la dermis superficial

Presenta flictenas.

Al retirarlas su base es: Roja brillante Exceso de exudado Conserva folículos pilosebáceos

Muy dolorosa (hiperestesia)

Espontánea 7-10 días No secuelas (si no presenta infección)

Dérmico profunda (2º Grado profundo)

Destrucción de la epidermis más la dermis

Presenta flictenas.

Al retirarlas su base es: Blanca o gris Menor exudado No conserva folículos pilosebáceos

No dolor (hipoestesia)

Tratamiento Quirúrgico presenta secuelas

Subdérmica (3er. Grado)

Destrucción de todo el espesor de la piel y zonas profundas

Necrosis Vasos sanguíneos trombosados

Pérdida de sensibilidad y anestesia

Tto QX Secuelas importantes

Regla de los 9 贸 Wallace Superficie corporal quemada

SCQ <15%

Quemado leve

SCQ >15%

Quemado cr铆tico

FORMATOS UTILIZADOS

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO El tratamiento de la quemadura tiene como fin favorecer la reparación del tejido afectado y prevenir la infección.

Acciones administrativas y asistenciales.

¿Cómo?

Conocimiento científico.

Identificando para satisfacer necesidades

BRINDAR CUIDADO INTEGRAL AL PACIENTE QUEMADO.

La urgencia es: Estabilizaciรณn hemodinรกmica, manejo del dolor, control de la temperatura, trato humanizado.

Disminuir estancia hospitalaria

OBJETIVO

Disminuir costos hospitalarios

Reintegrar al paciente a su vida social, laboral y familiar de manera rรกpida.

1

VALORACIร N

Tipo interdisciplinaria, donde se define el tipo de curaciรณn inicial del paciente.

Manejo del dolor Valoraci贸n del dolor en ni帽os:

Valoraci贸n del dolor en Adultos:

MANEJO DOLOR EN ADULTOS 1

2

Acetaminofen ó acetaminofen + codeina, Morfina (rescate)

3

4

5

Acetaminofen ó acetaminofen + codeina, morfina por horario.

6

7

Acetaminofen, acetaminofen + codeina.

Morfina c/4 h.

Analgésicos AINES; ciclos 3-5 días.

PACIENTE QUEMADO POR ELECTRICIDAD

8

9

10

Acetaminofen + acetaminofen + codeina. Morfina c/4 h. Analgésico AINES, pregabalina.

INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERÍA

Valorar el estado del paciente; consciencia y anímico.

Monitorizar: FC, FR, TA y T°, además dolor, control de líquidos, signos de dificultad respiratoria, perfusión distal y llenado capilar.

Asegurar el acceso venoso, observar signos de infección existentes.

Iniciar manejo hidroelectrolítico.

INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERÍA

Administrar el analgésico, sea en infusión continua o en el horario indicado.

Retira la ropa del área quemada.

Retirar elementos personales del paciente como: anillos, cadenas, reloj, pulseras, dinero, etc. y entregar al familiar ó acompañante. NO: Cadena de custodia.

Pesar al paciente: dosis de los medicamentos y el soporte nutricional.

Si la zona quemada es cara ó pabellón auricular: rasurar cuero cabelludo, tórax: rasurar axilas y genitales: rasurar pubis.

MANEJO INICIAL Hidrataci贸n:

Primeras 24 horas se administran 4 ml/kg/% SCQ de lactato de Ringer

En los adultos se utiliza la f贸rmula de Parkland:

La mitad se administra en las primeras 8 horas post quemadura el resto en las siguientes 16 horas

Manejo inicial Hidratación:

Primeras 24 horas: 5000 mL x SCQ (líquidos de sustitución) + 2000 mL * ASC (Líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio

En pediatría se utiliza la fórmula de Carvajal modificada:

Segundo día: 4000 mL * SCQ (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio

Tercer día: 3000 mL x SCQ (líquidos de mantenimiento). Empezar la administración de potasio: 30 mEq/ ASC/día.

Quemadura >10%

Posee comorbilidades

Criterios de hospitalización

Quemadura de tercer grado

Niños y ancianos

Areas especiales (Palmas, pies, cuello, cara. genitales) Lesión de vía aérea y componente social

Manejo inicial CH, Química Sanguínea y tiempos de coagulación

Laboratorios

CPK: En pacientes que sufrieron quemadura por electricidad, se usa como marcador de lesión muscular y de tejidos

Hemocultivo: Después de 5 días de la quemadura

BAÑO TERAPÉUTICO

Actividad de enfermería que se programa con el fin de realizar limpieza y desinfección en el área quemada retirando el tejido necrótico. ● ● ● ● ● ●

No se desconectan equipos.

No se suspende la infusión de medicamentos.

No se suspende el oxígeno.

La analgesia se administra 20 min antes de la curación.

Graduar la temperatura del agua.

Evitar al máximo el sangrado.

BAÑO TERAPÉUTICO

● ● ● ● ●

● ● ● ●

●

Evitar el jabón en los ojos.

Evitar corrientes de aire, mantener el calentador prendido.

Explicar al paciente el procedimiento.

Usar guantes estériles.

Realizar primero limpieza de las áreas quemadas.

Asistir la higiene oral.

Cortar vendajes protegiendo la piel quemada.

Cambio de guantes.

Retirar el vendaje de manera suave y progresiva, mojando este para que no haya mayor lesión en piel.

Mantener técnica aséptica.

BAÑO TERAPÉUTICO

Con gasas estériles húmedas de solución salina normal aplicar el jabón antiséptico (clorhexidina) sobre la piel quemada y zonas periféricas frotando suavemente. ● ● ● ● ●

Enjuague con abundante agua asegurándose de retirar todo el jabón.

Irrigar las áreas quemadas con solución salina normal.

Secar con compresas estériles el área quemada.

Aplicar la solución desinfectante (Neutroderm) sobre el área quemada.

Llevar al paciente a la sala de curación.

EQUIPO DE CURACIONES

1.

2.

3.

Camilla adecuada para curaci贸n de pacientes quemados.

4.

B谩scula

5.

Lavamanos

Mesa con campos y material est茅ril. (vendajes, gasas, etc.)

6.

Guardianes corto punzantes

7.

Caneca con bolsa roja

8.

Elementos de protecci贸n.

Carro de curaciones.

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO AL INGRESO

● ● ● ●

Cubrir con plástico y gasa vaselinada para proveer ambiente húmedo.

Cubrir con gasa furacinada (antibiótico tópico).

Si después de la cirugía hay escara se aplica colagenasa y se cubre con gasa seca, al retirar se administra abundante agua.

Si la lesión es en cara o pabellón auricular se debe rasurar la cabeza del paciente.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN OCLUSIVA

Consiste en colocar una cubierta sobre el área lesionada para aislar del medio externo.

● ●

Técnica aséptica.

Drenar flictenas retirando la piel rota.

Curación: ●

● ● ● ●

Seleccionar el tópico según el área de lesión, profundidad, extensión, evolución y localización de la quemadura.

Aplicar colagenasa en escara.

En quemaduras de segundo grado con tejido de granulación aplicar aquacel.

Retirar hasta que se elimine espontáneamente.

No mojarlo y cambiarlo en caso de abundante secreción.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN OCLUSIVA

● ● ●

Cubrir las heridas con apósitos largos.

Sostener los apósitos con vendajes de gasa y/o elástica favoreciendo la circulación y el retorno.

Verificar pulsos distales, temperatura, color y sensibilidad.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN TABLA ÓSEA

Fenitoína tópica: Cubre y permite la granulación del tejido para cubrir luego esta tabla ósea.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN EXPUESTA

Método consiste en aplicar una sustancia tópica (Procicar ó Cicaderm) a las heridas de 1er y 2do grado superficial, hasta formar pseudo-costra, que permita dejar aislada la herida del medio ambiente.

Ventajas: ● Favorece la epitelización. ● Evita la contaminación. ● Facilita la visualización del área quemada.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN INJERTOS

Procedimiento mediante el cual se hace limpieza y desinfección del área injertada retirando restos de injertos no viables, excesos de exudado, tejido necrótico y licuado y drenaje de hematomas y seromas.

● ● ● ●

Valorar viabilidad del injerto Drenar serohematomas Hidratar con solución salina.

Se realiza curación de este aproximadamente después del 5 día de su implantación.

Precauciones: ● Reposo hasta la tercera semana. ● Traslado de paciente en camilla.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN INJERTOS

● ● ● ● ● ● ●

Humedezca con abundante solución salina los vendajes antes de retirar.

Mantener técnica aséptica.

Para tratar de posicionar injertos usar gasas húmedas de solución salina.

Cubrir injertos con gasa furacinada.

Si son zonas de flexión inmovilizar.

Si se fijan injertos con puntos, retirarlos en la tercera curación.

Si el área esta epitelizada deje curación expuesta y humecte la zona.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN QUEMADURAS POR QUÍMICOS

Es la actividad urgente y prioritaria que se debe realizar de manera oportuna, eficiente, removiendo los restos del agente tóxico para minimizar el daño del tejido promoviendo la cicatrización.

Si el tejido está bastante comprometido se traslada de inmediato al pte a cirugía plástica.

● ● ● ● ●

● ●

Administrar analgesia.

Medidas de protección (Gafas, bata y guantes de nitrilo).

Minimizar el daño del tejido al diluir el químico con el lavado exhaustivo.

Retirar los restos de la solución química del tejido.

Lavar con lactato de ringer (produce leve vasoconstricción): irrigación por 30 min. Gasas húmedas con lactato y se cambian cada 4 h.

Lavar con clorhexidina.

Guardar ropa y elementos del paciente bajo custodia para traslado a medicina legal.

MANEJO DEL PACIENTE: CURACIÓN QUEMADURAS POR QUÍMICOS

COMPROMISO OCULAR: ● Irrigar con lactato de ringer de 30 min a 2 horas. ● Equipo de infusión, NO presión.

● ●

No usar plástico ni vaselina.

No ocluir el área.

Medicamentos ● Modulación de la respuesta inflamatoria Se realiza con N-acetilcisteína (Fluimucil) 100-300 mg/kg/día; la mezcla se hace con 21 ampollas de fluimucil y 87 cc de SSN 0.9%, agua destilada o DAD 5%.

Medicamentos Fitoestimuline: Extracto de triticum vulgare. Estimulante de procesos reepitelizantes y cicatrizantes.

Colagenasa: Agente debridante enzimático, hidroliza enlaces peptídicos de colágeno.

Vaselina: Hidrata y humecta la lesión favoreciendo el desprendimiento de flictena.

Aquacel: Apósito absorbente antimicrobiano con impregnación argéntica.

Antibióticos ● ● ● ●

Amikacina Piperacilina Tazobactam Claritromicina Oxacilina

Medicamentos Otros: ● Sulfato de zinc: Protector gástrico ● Pentoxifilina: Mejora el flujo sanguíneo a través de los vasos de la circulación periférica y por lo tanto ayuda la circulación de la sangre de MMII y MMSS.

● Tiamina: Vitamina B1 esta vitamina permite que los carbohidratos se transformen en energía. ● Vitamina Whey: (50g) es un suplemento alimenticio que proporciona todos los aminoácidos esenciales.

Desinfecci贸n de la Unidad Reducci贸n al m谩ximo la carga microbiana presentes en equipos y en las de las superficies ambientales de la unidad.

¿CON QUÉ SE REALIZA? ● Quinotrin ● Steriline ● Hipoclorito

CASOS CLÍNICOS

SITUACIÓN DE ENFERMERÍA V.A.G. Es una niña con los ojos azules más grandes y hermosos que haya visto antes. A pesar de presentar quemaduras en su cabeza, brazo izquierdo y piernas no se queda quieta, se mueve como si no tuviese nada; y lo más llamativo de V.A.G. es que no para de sonreír ni por un instante. Además a la hora de administrarle la analgesia

CASO CLÍNICO PEDIATRÍA V.A.G de 2 años de edad, con peso de 12 Kg se encuentra en el servicio de hospitalización del área de quemados del Hospital Simón Bolívar por presentar una quemadura del 10% SCQ del dia 04 de octubre de 2014 a las 8+40 am ocasionada con llama al prender unas brasas en el espacio público de un colegio de la ciudad de Bogotá, presentando lesiones en piel. Fue atendida en la UPA porvenir y trasladada (primario) al pabellón de quemados después de estabilizarla hemodinámicamente. Las lesiones encontradas fueron en toda la extensión del brazo izquierdo, miembros inferiores y orejas.

Laboratorios: Linfocitos de 33,10%, Monocitos de 16,40%, Hb de 10,60 mg/dl, HTCO de 33,30% V.A.G vive con sus padres en una casa en bosa. Durante el incidente de la brasa la madre también salió afectada dejando el cuidado de ambas a cargo de su padre quien todos los días iba a visitarlas ya que se encontraban hospitalizadas en el mismo piso.

CASO CLÍNICO El 08/10/2014 a la valoración la paciente se encuentra alerta y orientada, se comunica y colabora. Con vendaje y férula en miembros inferiores y vendaje elástico en la cabeza y el cuello; piel seca, mucosa nasal y oral húmeda; sonrisa social, cuello móvil sin adenopatías palpables. Signos vitales: TA:79/50 mmHg, FC: 104 lxm, FR: 22 rxm, SpO2: 93% T°: 36,2°C, llenado capilar menor de 2 segundos en sus cuatro extremidades, con pulsos rítmicos y regulares en miembros superiores y pulsos de tonalidad baja pero rítmicos en miembros inferiores, a la auscultación cardíaca sin ruidos agregados y a la auscultación pulmonar murmullo vesicular presente sin ruidos sobreagregados, abdomen blando y depresible a la palpación no doloroso, deposición positiva de 120 mg semiblanda sin presencia de moco o sangre, diuresis positiva de 250cc, orina inolora, color colombiana, movilidad limitada en miembros superiores.

INJERTO

CASO CLÍNICO ADULTO J.F.G.B paciente de 35 años, ingresa a la Unidad de quemados, del Hospital Simón Bolívar el día 23/10/14 a las 22+00 remitido de la clínica Santa Ana del municipio de Facatativá - Cundinamarca, por haber presentado cerca de las 7+30 una quemadura del 14% de SC, con gas propano, involucrando cara, cuello, pabellón auricular y antebrazos.

VALORACIÓN El 29-10/14 el paciente se encuentra alerta, orientado, colaborador.Se observa vendaje en la extencion total de su cara y en los antebrazos. Luego, durante el baño terapéutico se observa que sus heridas se encuentran en fase de epitelización y su MSI mostraba mayor afectación. El paciente refería un dolor de 5/10.

Cuero cabelludo afectado por quemaduras, escleras pálidas,pestañas quemadas y sin presencia de cejas, mucosa nasales y oral seca, el movimiento de músculos faciales y cervicales se encontraba disminuido, así como también la movilidad de sus codos.

Ruidos cardiacos y pulmonares sin sobreagregados con oxígeno por cánula a 2 litros. En la monitorización de sus signos vitales se obtienen los siguientes resultados TA:140/90 mmHg, PAM: 104 mmHg, FC: 90 lat/min, FR:21 res/min, T°: 36.8°. Llenado capilar de 2 seg.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación y ruidos intestinales presentes. Dieta hiperproteica e hipercalórica. Diuresis de 900 cc durante el turno, clara e inolora.

Infusiones de: piperacilina tazobactam 22.5 gr en infusión continua para 24 horas, cloruro de K 20 cc/h, SSN normal 87 cc + N acetil cisteina 6300 mg pasando a a 20 cc/h.

MEDICAMENTOS Morfina 3 mg SC previa curaci贸n HBPM 60 mg C/24h Tiamina 300 mg VO d铆a Omeprazol 20 mg en ayunas Sulfato de zinc 10 cc VO C/8h Acetaminofen+codeina 1 tab VO C/12 Gluconato de K 10cc VO d铆a Colagenasa 2 tubos para curaci贸n

RECOMENDACIONES Sería bueno que el programa de enfermería de la Universidad de la Sabana, viera la posibilidad de incluir oficialmente, dentro de la práctica de séptimo semestre (urgencias) la rotación por la unidad de quemados ya que gracias a la enfermera Rosalba pudimos tener una experiencia en esta área, y evidenciamos muchas oportunidades de adquirir nuevo conocimiento relacionado con el cuidado y manejo de pacientes en una situación crítica como es quemados.

Debería estar incluido en el programa de urgencias una sección donde se trate la temática de quemaduras, pues como pudimos apreciar es una necesidad en esta rotación, debido a que la población afectada por dicha situación ha aumentado.

RECOMENDACIONES ●

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Al ser una rotación que se presta para el aprendizaje de nuevos elementos en enfermería, se debería hacer mayor promoción sobre este servicio para ser escogido como profundización.

Este campo de práctica es óptimo para articularlo con salud mental ya que, en el caso de las quemaduras en cara, por ejemplo, una enfermera de salud mental es clave para la rehabilitación de las personas.