PINOS DE FIBRA ESCOLHA CORRETAMENTE FIBER POST CHOOSE CORRECTLY Lizette Feuser 1 Élito Araújo 2 Mauro Amaral Caldeira de Andrada3
RESUMO Existem situações clínicas em que um elemento dental tratado endodonticamente requer o uso de um retentor intracanal. A evolução científica trouxe. além dos núcleos metálicos, os pinos de fibra como uma alternativa promissora e a última evolução nesse campo. A necessidade de acompanhar conceitos de estética, a possibilidade de reconstrução do elemento dental de forma mais natural, o baixo custo, a facilidade da técnica e a fácil obtenção comercial são alguns dos fatores que fazem a escolha recair sobre os pinos de fibra, os quais oferecem também resiliência e são altamente retentivos, apresentando adesão ininterrupta entre dente e sistema pino e núcleo. Porém, a rápida evolução desses sistemas dificulta muitas vezes a escolha correta do sistema de pinos. Este trabalho se propõe a fazer uma revisão da literatura sobre pinos de fibra, suas indicações, vantagens e desvantagens. Palavras-chave : Pinos de fibra, reconstrução dental, retentor intracanal.
INTRODUÇÃO O objetivo principal do uso de pino ou de núcleo é a reposição previsível da estrutura dental perdida, facilitando o suporte e retenção da coroa. Considerações importantes sobre esse procedimento incluem prognóstico em longo prazo, habilidade do pino em suportar estresses, facilidade de colocação e remoção, compatibilidade do pino com outros materiais restauradores e saúde dos tecidos de suporte. O pino ideal deve fornecer retenção ao núcleo de preenchimento, suportandoo de tal maneira que a coroa cimentada ou reconstruída não perca sua adesão e transferindo forças de uma maneira estratégica para o dente, de forma a não provocar suscetibilidade à fratura de raiz.2,9 Durante muito tempo, houve unanimidade entre pesquisadores e clínicos no sentido de que os núcleos metálicos fundidos eram capazes de reforçar dentes tratados endodonticamente.13 Porém, a literatura apresenta importantes trabalhos de avaliação clínica, das reconstruções com núcleos fundidos, os quais ressaltam seus elevados percentuais de fracasso irreversível: a fratura radicular 12. São também relatados problemas como enfraquecimento da estrutura radicular devido à remoção de tecido dentinário para obtenção do comprimento adequado, falta de retenção do agente cimentante; possibilidade de corrosão; elevada transmissão de estresse à estrutura dental, que pode levar à fratura de raiz; dificuldade de remoção; longo tempo de trabalho e custos laboratoriais; módulo de elasticidade maior que o da estrutura dentinária.9,14,15,19,20,21 Com a vantagem da rapidez da execução e do baixo custo, a Odontologia empregou para reconstruir dentes tratados endodonticamente pinos auto-rosqueáveis, pinos aderentes e parafusos intra-radiculares, cimentados com cimento de fosfato Aluna do Programa de Pós-Graduação, doutoranda em Dentística pela UFSC 2 Professor titular da disciplina de Clínica Integrada da UFSC 3 Professor titular da disciplina de Dentística da UFSC
1
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
255
de zinco. Porém, permaneceram o problema clínico de fraturas radiculares em curto e médio prazos, a estética afetada pela corrosão e coloração do metal e a maior remoção de tecido. Foram determinantes os trabalhos de Sorensen e Martinoff18 que demonstraram que núcleos cimentados com cimento de fosfato de zinco apresentavam percentuais de insucesso superiores aos das reconstruções, que utilizavam pinos cilíndricos pré-fabricados. O extraordinário desenvolvimento dos procedimentos adesivos possibilitou significativas mudanças nos parâmetros e nas condutas operatórias para o restabelecimento de dentes tratados endodonticamente. O desenvolvimento de materiais com características mecânicas próximas da dentina, como os chamados pinos de fibra, têm merecido atenção e prioridade na escolha pela capacidade de reduzir o estresse transmitido ao dente e minimizar o risco de fratura radicular.7 Procedimentos padronizados permitem a limitação de erros, uma economia de tempo e de custos em relação a técnicas que prevêem a intervenção do laboratório. O tempo menor reduz a possibilidade de contaminação do canal preparado e obturado. 6 Recentemente a pesquisa concentra-se em pinos em matriz epóxica reforçados por fibra. Evidências científicas têm demonstrado que dentes restaurados com pinos de fibra e fixados com cimentos resinosos apresentaram bons resultados.13,15 O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão sobre pinos de fibra, a fim de facilitar a compreensão sobre eles e ter para a segurança no momento da escolha de pinos para a reconstrução de dentes tratados endodonticamente.
CLASSIFICAÇÃO DOS PINOS SEGUNDO SCOTTI e FERRARI17 Para a reconstrução do dente tratado endodonticamente, a classificação mais clara parece aquela que divide retentores intra-radiculares em dois grupos, quais sejam: 1. Núcleos fundidos cimentados passivamente 2. Pinos pré-fabricados cimentados passivamente 2.1 Pinos metálicos 2.2 Pinos cerâmicos 2.3 Pinos reforçados por fibra
256
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
1. Núcleos Fundidos cimentados passivamente
Os núcleos fundidos ainda são recomendados e usados na Odontologia. Mesmo com o advento de novas técnicas os núcleos passivos representam um meio de restauração extremamente difundido. Um estudo epidemiológico conduzido nos países escandinavos ressalta que os dentistas têm dificuldade para definir o real papel de qualquer meio de retenção radicular, mostrando que um grande percentual de clínicos ainda utiliza núcleos fundidos em ouro como reforço da estrutura radicular remanescente.1 Também a Academy of Prosthodontics, a American Prosthodontic Dentistry, a American Academy of Estthetic Dentristry, a American College of Prosthodontic e a Association of Prosthodontics of Canada definem o pino cimentado no canal de um dente natural como o que fornece retenção e resistência à restauração. (American Academy of Prosthodontics)3
2. Pinos Pré-fabricados cimentados passivamente 2.1 Pinos metálicos São representados por sistemas intra-radiculares de vários tipos de ligas metálicas, entre as quais latão, aço, ligas áuricas, sendo as mais recentes em titânio. Tais pinos podem apresentar superfície lisa ou com ranhuras e são fixados com cimento. A corrosão, as alergias e o comprometimento estético são as desvantagens desse tipo de pino. 22 2.2 Pinos cerâmicos Pertencem a esse grupo os pinos em materiais cerâmicos e os fabricados à base de dióxido de zircônio. Tais pinos resolveram os problemas de estética e corrosão, mas não eliminaram problemas estruturais devido à sua rigidez. 2.3 Pinos reforçados por fibra Os pinos de fibra representam, cronologicamente, a última solução proposta para a reconstrução dos dentes tratados endodonticamente. Introduziram um novo conceito de sistema restaurador, com os vários componentes: pino, cimento, material para reconstrução e dentina. Constituem um complexo estrutural e mecanicamente homogêneo. As cargas funcionais através das próteses são absorvidas de forma similar à que se realiza no dente íntegro.11
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
257
Composição dos pinos de fibra O primeiro pino de fibra de carbono comercializado foi o sistema Composipost , introduzido nos EUA como sistema C-Post . Era composto de fibras de carbono de 8 microns, totalizando 64% do peso do pino, fibras estas estiradas paralelas e solidamente unidas dentro de uma matriz de resina epóxica. Posteriormente foram introduzidos pinos denominados híbridos, com características estéticas constituídas por um núcleo de fibra de carbono recoberta por fibras brancas de quartzo. Foram ainda disponibilizados pinos brancos compostos integralmente por fibras de quartzo ou de vidro e, ultimamente, por fibras de quartzo de aspecto translúcido, os quais permitem a transmissão da luz. Os pinos translúcidos estão disponíveis com morfologia protética, endodôntica e conicidade variável definidos como DT (Doublé Tapered). 17 Mesmo com a pesquisa em constante evolução, a composição e a morfologia dos pinos reforçados por fibra são padronizadas, tendo como característica peculiar o módulo de elasticidade, que é muito próximo ao da dentina. Os pinos são constituídos por uma matriz resinosa na qual são imersos vários tipos de fibras de reforço. O comportamento mecânico dos pinos de fibra é definido como anisódropo, uma vez que estes mostram propriedades físicas diversas quando submetidos a cargas advindas de diferentes direções. Isso permite que o módulo de elasticidade dos pinos seja de valor variável em relação à direção das cargas.8 A microestrutura de cada pino em fibra é baseada no diâmetro de cada uma das fibras, na sua densidade, qualidade de adesão (entre elas matriz resinosa) e qualidade da superfície externa do pino, controlados pelo Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). A matriz resinosa epóxica que envolve as fibras apresenta a peculiaridade de ligar-se, através de radicais livres comuns, à resina BIS-GMA, que também constitui os sistemas de cimentação adesiva. A atual matriz não é conhecida e resguardada por segredo industrial. Conhecese a matriz que é composta por um poliepóxido formulado através de policondensação de uma resina diepóxica digliciletílica do bis-fenol A (DGEBA) e por um endurecedor diaminodifenil-metano (DDM), nas proporções de 26,22gm de DDM para 100g de DGEBA. Fibras de vidro possuem como base sílica, cálcio, boro, sódio, alumínio, ferro etc., e, junto com as fibras de polietileno, são as mais estéticas. Em grande parte dos pinos, as fibras são dispostas paralelamente ao longo de seu eixo com objetivo de reduzir
258
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
a transferência de tensões para a matriz. Existem fibras de vidro entrelaçadas, como uma malha estreita. Dentinpost ER, Komet Brasseler,Lemgo, Alemanha) .17 O tipo de ligação que existe entre as fibras e a matriz não é conhecido, mas a ligação não é elevada, pois permite que se remova o pino do conduto radicular, o que é possível porque as fibras se destacam da matriz. As formas dos pinos também têm evoluído. Os primeiros foram propostos com uma parte apical do diâmetro reduzida, estabilizadora do pino, determinados pela forma protética.7 São comercializados os pinos reforçados tanto por fibra de carbono como por quartzo ou sílica. Membros da Universidade de Montreal (UM) propuseram os pinos denominados endodônticos, que têm morfologia cônica, disponíveis em fibra de carbono ou de quartzo. Semelhantes aos instrumentos endodônticos, são mais conser vadores porque não necessitam de preparos radiculares. Os pinos de fibra são cimentados com sistemas adesivos de cimentação. A finalidade da cimentação de um pino de fibra no espaço endodôntico é essencialmente, a estabilização do pino no interior da estrutura radicular e o selamento do espaço endodôntico.13 Quando da seleção do sistema adesivo e agente de cimentação, deve-se levar em conta a polimerização dos materiais fotopolimerizáveis na parte apical do pino. Apesar de ser realidade a transmissão de luz pelos pinos translúcidos, a preferência ainda é pelo emprego dos sistemas adesivos duais ou quimicamente ativados. A última proposta morfológica é o pino anatômico, que permite reproduzir a morfologia endodôntica do conduto graças ao reembasamento de pinos pré-fabricados específicos. O pino anatômico proposto pela indústria RTD (St Egrève, França) é constituído por um pino de última geração, translúcido, em fibras de quartzo pré-tensionadas, com morfologia de dupla conicidade, denominado DT Light Post e recoberto por uma quantidade de resina fotopolimerizável com viscosidade modificada (Lumiglass, RTD, St Egrève, França). O pino e a resina são unidos por um agente de união. A resina composta colocada sobre a superfície do pino serve de material reembasador e faz com que o conjunto pino e resina, assuma a forma do canal tratado, sem posterior sacrifício da dentina, além de reduzir a quantidade de cimento necessária para a sucessiva cimentação. Obtém-se então um pino anatômico, que, mais do que adaptar-se, tende a reproduzir a morfologia do canal do elemento a ser reconstruído. Isso vem ao encontro da
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
259
atual tendência da dentística minimamente invasiva , e sua eficácia terapêutica está sendo validada em estudos clínicos longitudinais.17
INDICAÇÕES A indicação de pinos intra-radicular baseia-se em parâmetros que incluem principalmente a posição do dente na arcada, a oclusão do paciente, a função do dente, a quantidade de estrutura dental remanescente e a configuração do canal. Segundo Baratieri et al.4, as características ideais de um pino intracanal são: ser biocompatível e de fácil uso, preservar a dentina radicular, evitar tensões demasiadas à raiz, prover união química e mecânica com material restaurador e/ou para preenchimento, ser resistente à corrosão, ser estético, e possuir boa relação custo-benefício. Quando a metade da estrutura coronária estiver presente, a utilização de pinos intra-radiculares não é necessária, exceto quando os esforços oclusais forem intensos ou quando o dente for retentor de prótese fixa ou removível. 5 Dentes anteriores que tenham sido pouco destruídos por cárie e com abertura endodôntica conservadora podem dispensar o uso de um pino intra-radicular.(Saito, 1999) Quando necessitam de coroa total ou atuem como retentor de prótese fixa ou removível, o emprego do pino está indicado.16 Dentes posteriores endodonticamente tratados, com três paredes axiais remanescentes, podem ser preenchidos com material restaurador plástico, sem a utilização de pinos, desde que a restauração definitiva apresente cobertura oclusal completa. 17 Em molares com grande destruição coronal, a utilização de pinos nos canais radiculares pode estabilizar as raízes desprotegidas e prevenir fraturas através da bifurcação. Pela dificuldade de preparar o conduto para receber um retentor intra-radicular, levando-se em consideração o risco de perfuração e o enfraquecimento radicular, o pino só deverá ser indicado se outras formas de retenção e resistência não forem suficientes para suportar a restauração final do elemento dental.10
CONCLUSÃO Conceitos biológicos básicos devem ser respeitados e considerados para a reconstrução de elementos dentais tratados endodonticamente. A importante decisão de empregar pinos que permitem a restauração desses
260
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
elementos e não seu reforço passa por critérios e cuidados na seleção do sistema de pinos. Com o enfoque da Odontologia Restauradora centrada na estética, os pinos de fibra estéticos contemplam a idéia, e os trabalhos científicos reforçam o sucesso do emprego desses pinos. O critério na escolha deve levar em consideração a situação clínica, que é peculiar a cada caso. A indicação de pinos intraradiculares baseia-se em parâmetros que incluem principalmente a posição do dente na arcada, a oclusão do paciente, a função do dente, a quantidade de estrutura dental remanescente e a configuração do canal.
ABSTRACT There are clinical situations when an endodontically treated tooth needs an intra-radicular post. Scientific revolution has presented metallic posts and cores, and currently fiber posts as a promising alternative and the latest development in this area. The need of following esthetic concepts, the possibility of a more natural dental restoration, the low cost, the ease of the technique, and the commercial availability are some of the factors that make fiber posts the first choice. These posts present flexible structure and adhesion between the tooth structure and the post and core system. However, it is a hard task choosing a post system because of the rapid evolution of these materials. The purpose of this work is to review the literature on the fiber posts, describing its indications, advantages and disadvantages. Keywords: fiber posts, dental restoration, intra-radicular post.
REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Aquaviva SF, Gauri SD. Factors affecting the fracture resistance of post-core reconstructed teeth: a review. Int J. Prosthod. 2001;14:355-63. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, Elastic Limit, and Strength of Newer Types Endodontic Posts. Journal of Dentistry.1999;27:275-8. American Academy of prosthodontics Glossary os prostodontics terms. J prosthet Dent. 1994; 71: 50-111. Baratieri LN. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. 1 ed São Paulo: Santos, 2001:739. Christensen, G. Post and cores: state of the art. J Am Dent Assoc 1983; 129:96-7. Dagostin A. Ferrari M. In vivo bonding mechanism of an experimental dual-cure enamel-dentin bonding system. Am J Dent. 2001;14:105-8. Duret PB, Reynaud M, Duret F. Un nouveau concept de reconstruction coronoradiculare: Le Composiposte. Le Chirurgien-Dentiste Franc. 1990; 540:13141. Ferrari M, Grandini S, Bertelli E Stato attuale e prospettive future nellüso dei perni in fibra. Atti Simpósio Inter. Odontoiatria Adesiva e Ricostruttiva, 2001, 5:2-9. Fredriksson M. A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts. J. Prosth. Dent. St. Louis.1998; 80:151-7. Gomes JC. Reabilitação Estética na Dentística Uso de pinos não metálicos e ceramicas puras. JBC. Maio/jun 2000; 21:20-4. Kroll RG. The Reinforced Composite post and core. JADA. 2000; 131: 667. Lewis R, Smith BG. A clinical survey of failed post retained crows. Br Dent J. 1988;165:95-7. Manocci F. Microtensile bond strength and confocal microscopy of dental adhesives bonded to root canal dentin. Am. J. Dent. 2001;14:200-4. Mason PN. Contributo sperimentalle alla ricerca sul legame Compossipost endodonto. Atti Simposio Int. Odontoiatria Adesiva e Recostruttiva. 1997;1:18-24.
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005
261
15. Nicholls JL. An engineering approach to the rebuilding of endodontically treated teeth. J Clin Dent 1988; 1:41. 16. Schwartz RS, Summit JB, Robbins JW. Fundamentals Operative Dentistry. Quintessence publishing 1996; 424. 17. Scotti R, Ferrari M. Pinos de Fibra: considerações teóricas e aplicações clínicas. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas: 2003. 18. Sorensen JA, Martinoff JF. Intracoronal reinforcement ando coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. J. prosthet Dent 1984;71:780-4. 19. Standlee JP, Caputo AA Retention of endodontic dowels; effects of cement, dowel lengt, diameter and design.J Prosthet Dent 1978, 39; 401-4. 20. Standlee JP, Caputo AA, Collard EW, Pollack MH. Analysis of stress distribution by endodontics posts. Oral Surg oral Med Oral Pathol 1972; 33: 952-60. 21. Standle JP, Caputo AA, Hanson EC. Retention of endodonttic dowels: effects of cement, dowel length, diameter and design. J prosthet Dent 1978; 39:401-4. 22. Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys: a review. J Prosthet Dent. 2000;83:223-34.
262
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.41, n.3, p.193-272, jul./set. 2005