Ortodontia & Estética
Tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores
A ausência desses dentes pode gerar uma alteração Coordenação de conteúdo: Alexander Macedo Colaboração na matéria: Andréia Cotrim-Ferreira Daniela Gamba Garib Renato Rodrigues de Almeida
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entre os arcos dentários, comprometendo a estética e a função do sistema estomatognático.
tratamento ortodôntico, alguns apresentam agenesias, principalmente de incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela diminuição numérica,
Departamento de Odontopediatria,
Dos pacientes que procuram o tratamento
no caso específico de determinados
ortodôntico, alguns
elementos dentários ou conforme a
apresentam agenesias,
origem grega deste termo, a própria
principalmente de
geração. A agenesia dentária também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes. Segundo Daniela G. Garib, professora associada de Ortodontia da USP, a etiologia das agenesias dentárias apresenta um caráter predominantemente
incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela
- Mestrado, da Universidade Norte do Paraná - Unopar. Conforme ele, ainda, as agenesias podem também estar associadas a outros fatores, como deformidades congênitas - incluindo a displasia ectodérmica - radiação e distúrbios nutricionais. “O diagnóstico desta condição consta do exame clínico associado, principalmente
no caso específico
ao exame radiográfico e, mais recente-
de determinados elementos dentários ou conforme a
logia das agenesias foi evidenciada me-
origem grega deste
diante estudos em famílias, em gêmeos
termo, a própria
homozigóticos, e em pacientes com
geração. A agenesia
mais recentes, em Biologia Molecular,
professor do curso de Pós-graduação
diminuição numérica,
genético. “O papel da Genética na etio-
certas síndromes genéticas. Estudos
Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e
dentária também
mente, ao exame tomográfico de feixe cônico – Cone-Beam”, orienta Renato.
Freqüência A agenesia dentária constitui anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da popu-
já identificaram alguns genes envolvidos
pode ser denominada
lação. O terceiro molar representa o
na determinação das agenesias como o
de anodontia
dente mais afetado por esta anomalia,
parcial, hipodontia
exibindo uma prevalência de 20%.
ou oligodontia,
“Excluindo os terceiros molares, a
MSX1 do cromossomo 4”, informa. De fato, a etiologia da agenesia dental tem na hereditariedade seu principal fator de origem, mas apresenta caráter
caracterizando-se
prevalência de agenesia equivale a aproximadamente de 4% a 7,8% e os
multifatorial. “Disfunções endócrinas,
pela ausência de um
segundos pré-molares inferiores re-
problemas dietéticos e virais, além de
ou mais dentes.
presentam os dentes mais comumente
traumas, são citados na literatura como
ausentes, com uma prevalência de 2,2%
principais causas da agenesia”, afirma
a 4,1%”, aponta Daniela.
Andréia Cotrim Ferreira, mestre em
todos os dentes e, conseqüentemente,
Por outro lado, Renato observa que
Ortodontia pela Universidade Cidade de
o último dente de cada série tende
há uma divergência entre os pesquisadores
São Paulo e especialista em Ortodontia e
a desaparecer (terceiros molares,
em relação aos dentes com a segunda
Ortopedia Funcional dos Maxilares.
segundos pré-molares e incisivos
maior prevalência de agenesia. “Alguns
A ausência congênita de um ou
laterais). “Isto não ocorre repenti-
autores (Graber, 1978; Müller et al, 1970)
mais dentes na espécie humana tem
namente, é um processo delongo, de
acreditam que os incisivos laterais supe-
sido observada desde o período Pale-
caráter hereditário: uma geração que
riores representam a segunda maior preva-
olítico. Com a evolução da espécie, a
apresenta um dente com forma anô-
lência desta anomalia, enquanto outros,
face e os maxilares tendem a diminuir
mala (microdontia/conóide) irá gerar
discordando, afirmam ser os segundos
no sentido ântero-posterior. Esta ten-
descendentes que não mais possuirão
pré-molares inferiores os segundos den-
dência retrognata acaba por limitar
este dente”, explica Renato Rodrigues
tes mais ausentes7,28,31, descreve.
o espaço necessário para acomodar
de Almeida, professor associado do
No entanto, na dentição permanenOrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24 | 419
ortoinformação
Dos pacientes que procuram o
Ortodontia & Estética
A
B
D
E
A
C
Figuras 1a, 1b, 1c, 1d e 1e Caso clínico de fechamento dos espaços dos dentes ausentes.
B
D
E
G
H
A
D
Imagens cedidas pelo professor Renato Rodrigues de Almeida. 420 | OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24
C
F
Figuras 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g e 2h Caso clínico de abertura dos espaços para a colocação de implantes.
B
E
Figuras 3a, 3b, 3c, 3d e 3e Caso clínico de fechamento dos espaços: cuidados na fase de finalização garantem um resultado estético mais próximo do “natural”.
C
movimento para mesial dos dentes
ortodôntica, ou a manutenção destes
comum e sua prevalência varia de 1,1%
posteriores.
para futura reabilitação protética, de-
a 14,26%, quando são excluídas as age-
A terapia, no entanto, varia em
vem ser discutidas com o paciente e/ou
nesias dos terceiros molares (Oliveira,
função da idade do paciente, topo-
responsáveis. Nas primeiras consultas,
1988; Vastardis, 2000). Esta anomalia
grafia dos caninos superiores e espaço
o profissional deve expor as vantagens
ocorre mais freqüentemente em pacien-
disponível para colocação de prótese.
e desvantagens do tratamento escolhido
tes do gênero feminino (Dermaut et al,
“Atualmente, com o advento dos mi-
como tempo total e custo biológico.
1986; Müller et al, 1970), na proporção
niimplantes, a abertura de espaço tem
Obviamente, há de se considerar
de 3;2 e interfere diretamente na oclusão
sido preferível devido ao não compro-
questões como relação molar, relação
do portador, podendo ocasionar uma
metimento da oclusão funcional do
interarcos, margem e contorno gengival
oclusão traumática, inclinação dos den-
canino. Todavia, naqueles casos em
e a estética do sorriso para definir qual
tes adjacentes, diastemas e problemas
que o canino se apresenta em situação
a melhor estratégia para cada paciente”,
periodontais, além de uma estética inde-
tal que permita sua erupção natural
pondera Renato.
sejável e prováveis problemas fonéticos
no espaço do incisivo lateral ausente,
(Oliveira, 1988).
necessitando apenas de pequenos ajus-
Indicações
“As agenesias dentárias geralmente
tes em seu longo eixo, indicamos esta
apresentam-se simétricas, ocorrendo,
prática complementada por estética
Convém ressaltar que, em ciência,
portanto, bilateralmente. Observa-se uma
na morfologia deste dente”, adverte
não há uma única forma de tratamento
exceção em relação aos incisivos laterais
Andréia.
para todos os casos. Assim sendo, o
superiores que, freqüentemente, estão
Para Daniela, a seleção da moda-
planejamento ortodôntico deve ser
ausentes unilateralmente, sendo que o
lidade de tratamento deve considerar,
individualizado para cada paciente,
do lado esquerdo é mais afetado que o
ainda, a relação sagital entre os arcos
considerando alguns fatores como a
direito (Bailit, 1975). Ainda em relação
dentários, a discrepância dente-osso
necessidade de extrações, a relação
à agenesia destes dentes, verifica-se
(apinhamento versus espaçamento),
sagital dos arcos dentários, a relação
que, quando somente um incisivo lateral
a posição de irrupção dos caninos
oclusal dos dentes posteriores, a posi-
encontra-se ausente, o seu homólogo
adjacentes à agenesia, assim como a
ção, forma, tamanho e cor dos caninos,
geralmente apresenta anomalia de forma
expectativa do paciente e de sua famí-
a quantidade de espaço remanescente,
(conóide) ou de tamanho - microdontia
lia. “A utilização de miniimplantes de
a idade, a análise do padrão facial do
(Almeida et al, 2000; Bailit, 1975;
ancoragem tem auxiliado na prevenção
paciente e uma análise cuidadosa da
Dermaut et al, 1986; Montagu, 1940).
de efeitos colaterais da mecânica de
estética do sorriso.
Pode-se evidenciar também alterações no
fechamento de espaço que limitavam
“Quando a agenesia é unilateral
tamanho mesiodistal da coroa dos demais
a indicação dessa opção antigamente,
e o incisivo lateral oposto é conóide,
dentes permanentes” (Oliveira, 1988;
como desvio de linha média nos casos
o tratamento preferencial é a extração
Vastardis, 2000), destaca Renato.
de agenesias unilaterais, assim como
do dente anômalo e o fechamento dos
a alteração do trespasse horizontal”,
espaços remanescentes para posterior
complementa.
transformação de caninos em incisivos
Alternativas de tratamento
Dessa forma, o tratamento de
laterais, com melhor simetria de tama-
pacientes com agenesia de incisivos
nho, cor e estabilidade. Nos casos de
Em caso de ausência de incisivos
laterais superiores, uni ou bilateral
agenesias bilaterais com relação interar-
laterais superiores, a conduta terapêutica
deve ser multidisciplinar, envolvendo
cos de Classe II, perfil facial de Classe I,
pode seguir duas formas básicas:
as áreas da Ortodontia, Dentística, Im-
pouco overjet, pequena sobra de espaço
1. A manutenção do espaço para reabi-
plantodontia e Prótese. “As opções de
intrarco, alinhamento inferior e sorriso
litação com prótese/implante, ou
tratamento, que podem ser o fechamen-
gengival, a preferência é o fechamento
2. O fechamento do espaço mediante o
to dos espaços, utilizando a mecânica
de espaços e a transformação dos dentes
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ortoinformação
te, a agenesia dentária é relativamente
Ortodontia & Estética
adjacentes. Por outro lado, se há relação
caso, o ortodontista tem recursos mecâ-
dos caninos posicionados mesialmente
inter-arcos de Classe I, perfil facial de
nicos para implementar o fechamento de
para forma e tamanho de um incisivo
Classe I (reto), ausência de overjet,
espaço, sem ocasionar efeitos colaterais,
lateral, usando técnicas de desgastes
sobra significativa de espaço intra-arco,
como os miniimplantes ortodônticos”,
e restaurações de resina composta ou
arco inferior bem alinhado e sorriso
reforça Daniela.
facetas laminadas de porcelana; o clare-
médio/baixo, a preferência é a abertura de espaços para posterior colocação
amento dos caninos, pois normalmente
Problemas clínicos
de implante de comum acordo com o paciente”, enumera Renato.
estes dentes são mais amarelados do que os incisivos; a relação fechamento
Quando do fechamento de espaço,
de espaço x tempo de tratamento, que
A idade do paciente, posicionamen-
na falta do incisivo lateral, existem
geralmente pode ser aumentada; a difi-
to do canino, disponibilidade de espaço,
alguns problemas clínicos que podem
culdade na mecânica ortodôntica, como
fatores oclusais e estética são fatores
ocorrer, como estéticos, periodontais e
giroversão de dentes posteriores durante
destacados, também, por Andréia para
funcionais (guia canino). “Os primeiros
a mesialização dos mesmos, inclinação
a indicação do tratamento. “Preferen-
referem-se à cor, dimensões e forma
radicular descontrolada dos primeiros
cialmente mantemos o espaço ou procu-
da coroa e posicionamento final do
pré-molares que possuem duas raízes,
ramos recuperá-lo em casos de Classe
canino (torque). Daí a necessidade de
colagem diferenciada de braquetes, nos
III, intercuspidação normal dos dentes
um tratamento integrado ortodontista-
quais os caninos receberão os braquetes
posteriores e naqueles pacientes com
dentista clínico (Dentística). Os proble-
de incisivos laterais”, orienta.
diastemas generalizados”, comenta.
mas periodontais estão relacionados à
Segundo ele, ainda, haverá a ne-
Como foi descrito, o fechamento
correta posição do longo eixo radicular
cessidade de ajustes de off set para os
de espaço é favorecido pelas seguintes
do canino e o ponto de contato, e o
caninos e primeiros pré-molares, além
características: quando o canino adja-
terceiro diz respeito à desoclusão em
da necessidade de extrusão dos caninos
cente à agenesia irrompe numa posição
grupo. Quando da abertura de espaço,
e intrusão dos pré-molares para acertar o
mesializada, fechando total ou parcial-
não vemos maiores problemas clínicos
nível g engival. O detalhamento da me-
mente o espaço destinado ao incisivo
caso o tratamento ortodôntico seja bem
cânica também se faz presente quanto ao
lateral; relação sagital entre os arcos
conduzido”, esclarece Andréia.
torque que os caninos deverão receber, a
dentários de Classe II; e discrepância
Os problemas clínicos no fecha-
saber, torque lingual de raiz. Os primei-
dente-osso negativa (apinhamento). A
mento de espaços, contudo, acontecia
ros pré-molares, por sua vez, deverão
manutenção do espaço pode ser uma
com maior freqüência anteriormente,
receber braquetes de caninos para que
opção na presença das seguintes carac-
em razão dos efeitos adversos da movi-
ocupem uma posição vestíbulolingual
terísticas: relação sagital de Classe I ou
mentação mesial dos dentes posteriores,
e mesiodistal adequadas, assim como
III; discrepância dente-osso positiva
como desvio da linha média e a retração
poderão ser intruídos e torqueados para
(espaçamentos generalizados); quando o
dos incisivos superiores que alterava as
aumentar a margem gengival e a bossa,
canino irrompe em sua posição normal,
relações interincisais. “Atualmente, a
semelhantemente aos dos caninos.
distante dos incisivos centrais.
utilização dos miniimplantes suplantam
Posteriormente, haverá a necessidade de
“Para fazer a opção do plano
esses efeitos colaterais, permitindo a
transformá-los em caninos com auxílio
de tratamento adequado, no entanto,
mesialização dos caninos, pré-molares
da Dentística.
mais importante que as características
superiores”, informa Daniela.
“Em casos de abertura de espaços
oclusais, é o desejo ou a expectativa do
Renato reforça essa afirmação,
para colocação de implantes, devem-se
paciente e de sua família. Por exemplo,
lembrando que os problemas clínicos
considerar: dificuldade para obtenção
um paciente com todas as características
ocorrem somente quando o “iniciante”
do paralelismo radicular dos dentes ad-
oclusais favoráveis para a manutenção
optou por uma outra decisão. “Nos
jacentes ao espaço; quantidade de osso
do espaço pode não aceitar receber
casos de fechamento dos espaços,
presente para colocação de implante;
implante ao final do crescimento. Neste
devem-se considerar a reanatomização
idade quando da finalização ortodôn-
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tica, pois se esta for precoce, deve-se
tética da reabilitação em longo prazo”,
rigirá o contorno gengival dos dentes
aguardar um período muito longo
comenta Daniela.
anteriores caso a extrusão de canino e a
para colocação do implante; estética
Estética satisfatória
principalmente em relação à margem
clinicamente satisfatórias”, informa. Devido ao fechamento de espaço
gengival; e problemas relacionados à
A finalização do tratamento nos
e a nova posição do canino no lugar do
infra-oclusão dos implantes em longo-
casos de fechamento de espaços deve ser
lateral, a desoclusão se efetuará em gru-
prazo”, acrescenta Renato.
feita com o máximo de cuidado, visando
po, permanecendo estável a condição
A grande vantagem, conforme ele,
obter um resultado estético mais próxi-
periodontal se a distribuição da carga
na abertura de espaço, está no tempo de
mo do “natural”. A experiência mostra
mastigatória foi equânime em todos
tratamento ortodôntico que é significan-
que um bom resultado clínico depende
os dentes. “Por razões de segurança e
temente menor. “A literatura mostra que
de uma somatória de fatores, tais como
a fim de se evitar a abertura de espaço,
a irrupção dentária pode continuar até
conhecimento e habilidade dos profis-
deve-se usar a contenção fixa colada
os 30 anos de idade ou mais. Assim,
sionais envolvidos com o tratamento,
de segundo pré a segundo pré-molar
torna-se difícil estabelecer uma idade
bem como a combinação das técnicas
por, no mínimo, cinco anos, após os
ideal para a instalação dos implantes.
ortodôntica e da Odontologia Estética;
quais devemos passar à contenção fixa
Nossa experiência clínica indica que os
cooperação do paciente e a idade.
permanente dos incisivos centrais e o
tratamentos realizados com implantes
“O ortodontista deve, por meio de
não apresentam estabilidade adequada
sua aparelhagem, movimentar os dentes
em longo prazo, mesmo em pacientes
mesialmente caracterizando o canino
Dessa forma, ao final, a oclusão de
adultos”, adverte Renato.
em incisivo lateral de acordo com a
um paciente com agenesia de incisivos
Se de uma parte a idade ideal é a
inclinação, torque e extrusão e, da mes-
laterais tratados ortodonticamente com
adulta, em razão da atividade eruptiva
ma forma, o pré-molar, aproximando
mesialização dos dentes posteriores é
dos dentes ser de menor intensidade,
suas características às de um canino,
satisfatória do ponto de vista estético e
de outra a abertura de espaço para a
aumentando a intrusão e o torque, para
funcional. Estudos de longo prazo ava-
colocação de uma prótese torna-se
aumentar o nível gengival e a bossa,
liaram a condição periodontal e a função
mais trabalhosa e difícil. “Além disto,
como já comentado anteriormente.
oclusal desde dois até 25 anos pós-tra-
outro ponto que merece destaque diz
O cirurgião-dentista que executará a
tamento (Rosa, Zachrisson, 2002), con-
respeito à altura da papila interdental,
reanatomização dos caninos deve aten-
cluindo que não há sobrecarga funcional
a qual varia de modo proporcional com
tar-se para a forma, cor e tamanho dos
no pré-molar. Porém, alguns pacientes,
o espaço existente entre o implante e o
dentes. A eventual participação de um
devido à discrepância no tamanho dos
dente adjacente”, ressalta Andréia.
periodontista pode ser necessária para
dentes (Bolton), a finalização do caso
a obtenção de um adequado contorno e
pode ser com um pouco de sobres-
nível gengival”, explica Renato.
saliência e sobremordida. “Quanto à
Conforme Daniela, minimizar a mecânica e o tempo de tratamento or-
canino movimentado para o espaço do incisivo lateral”, ressalta Andréia.
todôntico nos casos em que o paciente
Segundo Andréia, nos casos de
contenção, normalmente utilizamos a
apresenta relação ântero-posterior nor-
fechamento de espaços os resultados
placa de Hawley para o arco superior e
mal entre os arcos dentários é a única
estéticos mais harmoniosos são con-
o 3 x 3 no arco inferior, uso contínuo”,
vantagem da opção pela reabertura de
seguidos, na fase de finalização, aplai-
sugere Renato.
espaço. “Por outro lado, essa opção
nando-se a face vestibular do canino,
Daniela, por fim, completa afir-
apresenta desvantagens como a neces-
promovendo-se ligeiro clareamento do
mando que nos casos de fechamento de
sidade de prótese/implante, além de ter
mesmo, aumentando-se o torque lingual
espaço de agenesias de incisivos laterais
de esperar o término do crescimento
de raiz do canino e posicionando-se a
superiores, “o ortodontista deve privi-
para realizar a reabilitação definitiva,
coroa do pré-molar praticamente sem
legiar uma oclusão funcional com uma
assim como o risco de degradação es-
torque. “Uma plástica gengival cor-
função em grupo na lateralidade”.
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ortoinformação
nos pacientes com sorriso gengival,
intrusão de pré-molar não tenham sido
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