Tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores

Ortodontia & Estética

Tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores

A ausência desses dentes pode gerar uma alteração Coordenação de conteúdo: Alexander Macedo Colaboração na matéria: Andréia Cotrim-Ferreira Daniela Gamba Garib Renato Rodrigues de Almeida

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entre os arcos dentários, comprometendo a estética e a função do sistema estomatognático.

tratamento ortodôntico, alguns apresentam agenesias, principalmente de incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela diminuição numérica,

Departamento de Odontopediatria,

Dos pacientes que procuram o tratamento

no caso específico de determinados

ortodôntico, alguns

elementos dentários ou conforme a

apresentam agenesias,

origem grega deste termo, a própria

principalmente de

geração. A agenesia dentária também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes.

Segundo Daniela G. Garib, professora associada de Ortodontia da USP, a etiologia das agenesias dentárias apresenta um caráter predominantemente

incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela

- Mestrado, da Universidade Norte do Paraná - Unopar.

Conforme ele, ainda, as agenesias podem também estar associadas a outros fatores, como deformidades congênitas - incluindo a displasia ectodérmica - radiação e distúrbios nutricionais. “O diagnóstico desta condição consta do exame clínico associado, principalmente

no caso específico

ao exame radiográfico e, mais recente-

de determinados elementos dentários ou conforme a

logia das agenesias foi evidenciada me-

origem grega deste

diante estudos em famílias, em gêmeos

termo, a própria

homozigóticos, e em pacientes com

geração. A agenesia

mais recentes, em Biologia Molecular,

professor do curso de Pós-graduação

diminuição numérica,

genético. “O papel da Genética na etio-

certas síndromes genéticas. Estudos

Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e

dentária também

mente, ao exame tomográfico de feixe cônico – Cone-Beam”, orienta Renato.

Freqüência A agenesia dentária constitui anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da popu-

já identificaram alguns genes envolvidos

pode ser denominada

lação. O terceiro molar representa o

na determinação das agenesias como o

de anodontia

dente mais afetado por esta anomalia,

parcial, hipodontia

exibindo uma prevalência de 20%.

ou oligodontia,

“Excluindo os terceiros molares, a

MSX1 do cromossomo 4”, informa.

De fato, a etiologia da agenesia dental tem na hereditariedade seu principal fator de origem, mas apresenta caráter

caracterizando-se

prevalência de agenesia equivale a aproximadamente de 4% a 7,8% e os

multifatorial. “Disfunções endócrinas,

pela ausência de um

segundos pré-molares inferiores re-

problemas dietéticos e virais, além de

ou mais dentes.

presentam os dentes mais comumente

traumas, são citados na literatura como

ausentes, com uma prevalência de 2,2%

principais causas da agenesia”, afirma

a 4,1%”, aponta Daniela.

Andréia Cotrim Ferreira, mestre em

todos os dentes e, conseqüentemente,

Por outro lado, Renato observa que

Ortodontia pela Universidade Cidade de

o último dente de cada série tende

há uma divergência entre os pesquisadores

São Paulo e especialista em Ortodontia e

a desaparecer (terceiros molares,

em relação aos dentes com a segunda

Ortopedia Funcional dos Maxilares.

segundos pré-molares e incisivos

maior prevalência de agenesia. “Alguns

A ausência congênita de um ou

laterais). “Isto não ocorre repenti-

autores (Graber, 1978; Müller et al, 1970)

mais dentes na espécie humana tem

namente, é um processo delongo, de

acreditam que os incisivos laterais supe-

sido observada desde o período Pale-

caráter hereditário: uma geração que

riores representam a segunda maior preva-

olítico. Com a evolução da espécie, a

apresenta um dente com forma anô-

lência desta anomalia, enquanto outros,

face e os maxilares tendem a diminuir

mala (microdontia/conóide) irá gerar

discordando, afirmam ser os segundos

no sentido ântero-posterior. Esta ten-

descendentes que não mais possuirão

pré-molares inferiores os segundos den-

dência retrognata acaba por limitar

este dente”, explica Renato Rodrigues

tes mais ausentes7,28,31, descreve.

o espaço necessário para acomodar

de Almeida, professor associado do

No entanto, na dentição permanenOrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24 | 419

ortoinformação

Dos pacientes que procuram o

Ortodontia & Estética

A

B

D

E

A

C

Figuras 1a, 1b, 1c, 1d e 1e Caso clínico de fechamento dos espaços dos dentes ausentes.

B

D

E

G

H

A

D

Imagens cedidas pelo professor Renato Rodrigues de Almeida.

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C

F

Figuras 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g e 2h Caso clínico de abertura dos espaços para a colocação de implantes.

B

E

Figuras 3a, 3b, 3c, 3d e 3e Caso clínico de fechamento dos espaços: cuidados na fase de finalização garantem um resultado estético mais próximo do “natural”.

C

movimento para mesial dos dentes

ortodôntica, ou a manutenção destes

comum e sua prevalência varia de 1,1%

posteriores.

para futura reabilitação protética, de-

a 14,26%, quando são excluídas as age-

A terapia, no entanto, varia em

vem ser discutidas com o paciente e/ou

nesias dos terceiros molares (Oliveira,

função da idade do paciente, topo-

responsáveis. Nas primeiras consultas,

1988; Vastardis, 2000). Esta anomalia

grafia dos caninos superiores e espaço

o profissional deve expor as vantagens

ocorre mais freqüentemente em pacien-

disponível para colocação de prótese.

e desvantagens do tratamento escolhido

tes do gênero feminino (Dermaut et al,

“Atualmente, com o advento dos mi-

como tempo total e custo biológico.

1986; Müller et al, 1970), na proporção

niimplantes, a abertura de espaço tem

Obviamente, há de se considerar

de 3;2 e interfere diretamente na oclusão

sido preferível devido ao não compro-

questões como relação molar, relação

do portador, podendo ocasionar uma

metimento da oclusão funcional do

interarcos, margem e contorno gengival

oclusão traumática, inclinação dos den-

canino. Todavia, naqueles casos em

e a estética do sorriso para definir qual

tes adjacentes, diastemas e problemas

que o canino se apresenta em situação

a melhor estratégia para cada paciente”,

periodontais, além de uma estética inde-

tal que permita sua erupção natural

pondera Renato.

sejável e prováveis problemas fonéticos

no espaço do incisivo lateral ausente,

(Oliveira, 1988).

necessitando apenas de pequenos ajus-

Indicações

“As agenesias dentárias geralmente

tes em seu longo eixo, indicamos esta

apresentam-se simétricas, ocorrendo,

prática complementada por estética

Convém ressaltar que, em ciência,

portanto, bilateralmente. Observa-se uma

na morfologia deste dente”, adverte

não há uma única forma de tratamento

exceção em relação aos incisivos laterais

Andréia.

para todos os casos. Assim sendo, o

superiores que, freqüentemente, estão

Para Daniela, a seleção da moda-

planejamento ortodôntico deve ser

ausentes unilateralmente, sendo que o

lidade de tratamento deve considerar,

individualizado para cada paciente,

do lado esquerdo é mais afetado que o

ainda, a relação sagital entre os arcos

considerando alguns fatores como a

direito (Bailit, 1975). Ainda em relação

dentários, a discrepância dente-osso

necessidade de extrações, a relação

à agenesia destes dentes, verifica-se

(apinhamento versus espaçamento),

sagital dos arcos dentários, a relação

que, quando somente um incisivo lateral

a posição de irrupção dos caninos

oclusal dos dentes posteriores, a posi-

encontra-se ausente, o seu homólogo

adjacentes à agenesia, assim como a

ção, forma, tamanho e cor dos caninos,

geralmente apresenta anomalia de forma

expectativa do paciente e de sua famí-

a quantidade de espaço remanescente,

(conóide) ou de tamanho - microdontia

lia. “A utilização de miniimplantes de

a idade, a análise do padrão facial do

(Almeida et al, 2000; Bailit, 1975;

ancoragem tem auxiliado na prevenção

paciente e uma análise cuidadosa da

Dermaut et al, 1986; Montagu, 1940).

de efeitos colaterais da mecânica de

estética do sorriso.

Pode-se evidenciar também alterações no

fechamento de espaço que limitavam

“Quando a agenesia é unilateral

tamanho mesiodistal da coroa dos demais

a indicação dessa opção antigamente,

e o incisivo lateral oposto é conóide,

dentes permanentes” (Oliveira, 1988;

como desvio de linha média nos casos

o tratamento preferencial é a extração

Vastardis, 2000), destaca Renato.

de agenesias unilaterais, assim como

do dente anômalo e o fechamento dos

a alteração do trespasse horizontal”,

espaços remanescentes para posterior

complementa.

transformação de caninos em incisivos

Alternativas de tratamento

Dessa forma, o tratamento de

laterais, com melhor simetria de tama-

pacientes com agenesia de incisivos

nho, cor e estabilidade. Nos casos de

Em caso de ausência de incisivos

laterais superiores, uni ou bilateral

agenesias bilaterais com relação interar-

laterais superiores, a conduta terapêutica

deve ser multidisciplinar, envolvendo

cos de Classe II, perfil facial de Classe I,

pode seguir duas formas básicas:

as áreas da Ortodontia, Dentística, Im-

pouco overjet, pequena sobra de espaço

1. A manutenção do espaço para reabi-

plantodontia e Prótese. “As opções de

intrarco, alinhamento inferior e sorriso

litação com prótese/implante, ou

tratamento, que podem ser o fechamen-

gengival, a preferência é o fechamento

2. O fechamento do espaço mediante o

to dos espaços, utilizando a mecânica

de espaços e a transformação dos dentes

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ortoinformação

te, a agenesia dentária é relativamente

Ortodontia & Estética

adjacentes. Por outro lado, se há relação

caso, o ortodontista tem recursos mecâ-

dos caninos posicionados mesialmente

inter-arcos de Classe I, perfil facial de

nicos para implementar o fechamento de

para forma e tamanho de um incisivo

Classe I (reto), ausência de overjet,

espaço, sem ocasionar efeitos colaterais,

lateral, usando técnicas de desgastes

sobra significativa de espaço intra-arco,

como os miniimplantes ortodônticos”,

e restaurações de resina composta ou

arco inferior bem alinhado e sorriso

reforça Daniela.

facetas laminadas de porcelana; o clare-

médio/baixo, a preferência é a abertura de espaços para posterior colocação

amento dos caninos, pois normalmente

Problemas clínicos

de implante de comum acordo com o paciente”, enumera Renato.

estes dentes são mais amarelados do que os incisivos; a relação fechamento

Quando do fechamento de espaço,

de espaço x tempo de tratamento, que

A idade do paciente, posicionamen-

na falta do incisivo lateral, existem

geralmente pode ser aumentada; a difi-

to do canino, disponibilidade de espaço,

alguns problemas clínicos que podem

culdade na mecânica ortodôntica, como

fatores oclusais e estética são fatores

ocorrer, como estéticos, periodontais e

giroversão de dentes posteriores durante

destacados, também, por Andréia para

funcionais (guia canino). “Os primeiros

a mesialização dos mesmos, inclinação

a indicação do tratamento. “Preferen-

referem-se à cor, dimensões e forma

radicular descontrolada dos primeiros

cialmente mantemos o espaço ou procu-

da coroa e posicionamento final do

pré-molares que possuem duas raízes,

ramos recuperá-lo em casos de Classe

canino (torque). Daí a necessidade de

colagem diferenciada de braquetes, nos

III, intercuspidação normal dos dentes

um tratamento integrado ortodontista-

quais os caninos receberão os braquetes

posteriores e naqueles pacientes com

dentista clínico (Dentística). Os proble-

de incisivos laterais”, orienta.

diastemas generalizados”, comenta.

mas periodontais estão relacionados à

Segundo ele, ainda, haverá a ne-

Como foi descrito, o fechamento

correta posição do longo eixo radicular

cessidade de ajustes de off set para os

de espaço é favorecido pelas seguintes

do canino e o ponto de contato, e o

caninos e primeiros pré-molares, além

características: quando o canino adja-

terceiro diz respeito à desoclusão em

da necessidade de extrusão dos caninos

cente à agenesia irrompe numa posição

grupo. Quando da abertura de espaço,

e intrusão dos pré-molares para acertar o

mesializada, fechando total ou parcial-

não vemos maiores problemas clínicos

nível g engival. O detalhamento da me-

mente o espaço destinado ao incisivo

caso o tratamento ortodôntico seja bem

cânica também se faz presente quanto ao

lateral; relação sagital entre os arcos

conduzido”, esclarece Andréia.

torque que os caninos deverão receber, a

dentários de Classe II; e discrepância

Os problemas clínicos no fecha-

saber, torque lingual de raiz. Os primei-

dente-osso negativa (apinhamento). A

mento de espaços, contudo, acontecia

ros pré-molares, por sua vez, deverão

manutenção do espaço pode ser uma

com maior freqüência anteriormente,

receber braquetes de caninos para que

opção na presença das seguintes carac-

em razão dos efeitos adversos da movi-

ocupem uma posição vestíbulolingual

terísticas: relação sagital de Classe I ou

mentação mesial dos dentes posteriores,

e mesiodistal adequadas, assim como

III; discrepância dente-osso positiva

como desvio da linha média e a retração

poderão ser intruídos e torqueados para

(espaçamentos generalizados); quando o

dos incisivos superiores que alterava as

aumentar a margem gengival e a bossa,

canino irrompe em sua posição normal,

relações interincisais. “Atualmente, a

semelhantemente aos dos caninos.

distante dos incisivos centrais.

utilização dos miniimplantes suplantam

Posteriormente, haverá a necessidade de

“Para fazer a opção do plano

esses efeitos colaterais, permitindo a

transformá-los em caninos com auxílio

de tratamento adequado, no entanto,

mesialização dos caninos, pré-molares

da Dentística.

mais importante que as características

superiores”, informa Daniela.

“Em casos de abertura de espaços

oclusais, é o desejo ou a expectativa do

Renato reforça essa afirmação,

para colocação de implantes, devem-se

paciente e de sua família. Por exemplo,

lembrando que os problemas clínicos

considerar: dificuldade para obtenção

um paciente com todas as características

ocorrem somente quando o “iniciante”

do paralelismo radicular dos dentes ad-

oclusais favoráveis para a manutenção

optou por uma outra decisão. “Nos

jacentes ao espaço; quantidade de osso

do espaço pode não aceitar receber

casos de fechamento dos espaços,

presente para colocação de implante;

implante ao final do crescimento. Neste

devem-se considerar a reanatomização

idade quando da finalização ortodôn-

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tica, pois se esta for precoce, deve-se

tética da reabilitação em longo prazo”,

rigirá o contorno gengival dos dentes

aguardar um período muito longo

comenta Daniela.

anteriores caso a extrusão de canino e a

para colocação do implante; estética

Estética satisfatória

principalmente em relação à margem

clinicamente satisfatórias”, informa.

Devido ao fechamento de espaço

gengival; e problemas relacionados à

A finalização do tratamento nos

e a nova posição do canino no lugar do

infra-oclusão dos implantes em longo-

casos de fechamento de espaços deve ser

lateral, a desoclusão se efetuará em gru-

prazo”, acrescenta Renato.

feita com o máximo de cuidado, visando

po, permanecendo estável a condição

A grande vantagem, conforme ele,

obter um resultado estético mais próxi-

periodontal se a distribuição da carga

na abertura de espaço, está no tempo de

mo do “natural”. A experiência mostra

mastigatória foi equânime em todos

tratamento ortodôntico que é significan-

que um bom resultado clínico depende

os dentes. “Por razões de segurança e

temente menor. “A literatura mostra que

de uma somatória de fatores, tais como

a fim de se evitar a abertura de espaço,

a irrupção dentária pode continuar até

conhecimento e habilidade dos profis-

deve-se usar a contenção fixa colada

os 30 anos de idade ou mais. Assim,

sionais envolvidos com o tratamento,

de segundo pré a segundo pré-molar

torna-se difícil estabelecer uma idade

bem como a combinação das técnicas

por, no mínimo, cinco anos, após os

ideal para a instalação dos implantes.

ortodôntica e da Odontologia Estética;

quais devemos passar à contenção fixa

Nossa experiência clínica indica que os

cooperação do paciente e a idade.

permanente dos incisivos centrais e o

tratamentos realizados com implantes

“O ortodontista deve, por meio de

não apresentam estabilidade adequada

sua aparelhagem, movimentar os dentes

em longo prazo, mesmo em pacientes

mesialmente caracterizando o canino

Dessa forma, ao final, a oclusão de

adultos”, adverte Renato.

em incisivo lateral de acordo com a

um paciente com agenesia de incisivos

Se de uma parte a idade ideal é a

inclinação, torque e extrusão e, da mes-

laterais tratados ortodonticamente com

adulta, em razão da atividade eruptiva

ma forma, o pré-molar, aproximando

mesialização dos dentes posteriores é

dos dentes ser de menor intensidade,

suas características às de um canino,

satisfatória do ponto de vista estético e

de outra a abertura de espaço para a

aumentando a intrusão e o torque, para

funcional. Estudos de longo prazo ava-

colocação de uma prótese torna-se

aumentar o nível gengival e a bossa,

liaram a condição periodontal e a função

mais trabalhosa e difícil. “Além disto,

como já comentado anteriormente.

oclusal desde dois até 25 anos pós-tra-

outro ponto que merece destaque diz

O cirurgião-dentista que executará a

tamento (Rosa, Zachrisson, 2002), con-

respeito à altura da papila interdental,

reanatomização dos caninos deve aten-

cluindo que não há sobrecarga funcional

a qual varia de modo proporcional com

tar-se para a forma, cor e tamanho dos

no pré-molar. Porém, alguns pacientes,

o espaço existente entre o implante e o

dentes. A eventual participação de um

devido à discrepância no tamanho dos

dente adjacente”, ressalta Andréia.

periodontista pode ser necessária para

dentes (Bolton), a finalização do caso

a obtenção de um adequado contorno e

pode ser com um pouco de sobres-

nível gengival”, explica Renato.

saliência e sobremordida. “Quanto à

Conforme Daniela, minimizar a mecânica e o tempo de tratamento or-

canino movimentado para o espaço do incisivo lateral”, ressalta Andréia.

todôntico nos casos em que o paciente

Segundo Andréia, nos casos de

contenção, normalmente utilizamos a

apresenta relação ântero-posterior nor-

fechamento de espaços os resultados

placa de Hawley para o arco superior e

mal entre os arcos dentários é a única

estéticos mais harmoniosos são con-

o 3 x 3 no arco inferior, uso contínuo”,

vantagem da opção pela reabertura de

seguidos, na fase de finalização, aplai-

sugere Renato.

espaço. “Por outro lado, essa opção

nando-se a face vestibular do canino,

Daniela, por fim, completa afir-

apresenta desvantagens como a neces-

promovendo-se ligeiro clareamento do

mando que nos casos de fechamento de

sidade de prótese/implante, além de ter

mesmo, aumentando-se o torque lingual

espaço de agenesias de incisivos laterais

de esperar o término do crescimento

de raiz do canino e posicionando-se a

superiores, “o ortodontista deve privi-

para realizar a reabilitação definitiva,

coroa do pré-molar praticamente sem

legiar uma oclusão funcional com uma

assim como o risco de degradação es-

torque. “Uma plástica gengival cor-

função em grupo na lateralidade”.

OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24 | 423

ortoinformação

nos pacientes com sorriso gengival,

intrusão de pré-molar não tenham sido

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