Low threshold journal, vol 2, n 1, 2014 by Low Threshold Journal

2014. Vol 2, nº 1, 1-20

Low Threshold Journal

Low Threshold Journal Sumario Recomendaciones dirigidas a la prevención y abordaje del VIH y del sida en personas usuarias de drogas en situación de exclusión social. Documento de consenso Valencia 2011…. Pg 2 Presencia de adulterantes en el análisis de muestras de cocaína y heroína preparadas para ser consumidas. Revisión de la bibliografía.......................................................................Pg.14

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Recomendaciones dirigidas a la prevención y abordaje del VIH y del sida en personas usuarias de drogas en situación de exclusión social. Documento de consenso Valencia 2011. Autores: Julio C. Gómez Caballero1,

MJ Oltra Navarro1,

Jordi Delás

Amat2,3 y Olga Díaz Grau2 en representación del Grupo de Consenso. 1

Comité Ciudadano Anti-SIDA de la Comunidad Valenciana

SAPS. Creu Roja Barcelona

Hospital del Sagrat Cor. Departamento de Medicina. Universitat de

Barcelona.

Coautores y miembros del grupo de consenso: Ainara Muñoz Landeta4, Alessandro Bua5, Alexandra Pérez6, Ana Altabás Reñe7, Ana Ángeles Gutierrez8, Ana Isabel Calleja Crespin9, Ángel Delicado Torres, Beatriz Bernal Moya10, Begoña Gonzalvo Cirac11, Belén Amoraga Bosch1, Carmen Martín8, Carme Fortea Busquets12, Carmen Ripoll Alandés13, Cosme Sánchez Alber4, Eider Arroyo Martínez de la Cuadra5, Esther Moral Ardid14, Eva Gutiérrez10, Francisca Fernández Fernández9, Gloria Chumillas García15, Gloria Pérez Herrera16, Inma Galmés17,18, Isabel Alarcón Piqueras19, Isabel Rodríguez García20, Isolina Garrido Novoa21, Jaime Álvarez22, Javier Martínez Lombarte23, Javier Romero Guasch10, Joan Carles March Cerdá24, Jorge Fernández López1, José Vicente Palomares Alcoriza25, José Vicente Sanmartín Guerricabeytia19, Juan Pedro Rodríguez García19, Leticia Gonzales Gonzales21, Lilián La Font Cantavella1, Loli Herrera9, Luís Pradas Arnal26, Luz Egidos Tolosa27, María Segador5, María José Calero28, Marta Giner Alventosa29, Marta Pastor de la Cal4, Marta Requena Pozo10, Mª Dolores Herrera9, Montserrat Moledo Domínguez16, Nati Delgado30, Nel.lo Monfort Lázaro19, Pau Blas Martínez1,

Pablo Cabrera

García31, Patricia Torrado Silva32, Raquel Álvarez García19, Xavier S. Pretel33, Xelo Vidal Alcaraz1 y Yolanda Polo Martínez1. 4

Comisión Ciudadana Anti-SIDA de Bizkaia.

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Munduko Medikuak / Médicos del Mundo País Vasco

Comité Anti-SIDA Campo de Gibraltar

Ambit Prevenció Barcelona

Colectivo La Huertecica

ADEAT. Centro de Encuentro y Acogida de Córdoba.

Fundación Atenea

CAS Vall d´Hebron. Hospital Universitari Vall d´Hebron

Departament Atenció Persones Vulnerables. Ajuntament de Barcelona

Unidad de Conductas Adictivas Campanar (Valencia)

CARD Las Barranquillas (Madrid). Fundación Salud y Comunidad

Hospital Dr. Peset de Valencia

Centro de Encuentro y Acogida La Línea de la Concepción

Fundación PATIM

ASECEDI (Asociación de Entidades de Centros de Día)

CIBE València. Fundació Salut i Comunitat.

Servicio Extremeño de Salud

Adoratrices Valencia

Univer-SIDA

AVANT

Escuela Andaluza de Salud Pública – Junta de Andalucía

Asociación Horta Sud de Prevención y Ayuda al Toxicómano

Comisión Ciudadana Anti-SIDA de Aragón

Ayuntamiento de Alboraya (Valencia)

CASDA

Fundación AEPA

Centro de Encuentro y Acogida ANTARIS. Sevilla

CEA Málaga

Médicos Do Mundo Galicia

ASAUPAM

Adhesiones institucionales ADEAT (Centro de Encuentro y Acogida de Córdoba); ASAUPAM; CEA La Línea de la Concepción; CASDA; Comisión Ciudadana Anti-SIDA de Bizkaia; Comisión Ciudadana Anti-SIDA de Aragón; Comité Anti-SIDA Campo de 3

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Gibraltar; Comité Ciudadano Anti-sida de la Comunidad Valenciana; CRUZ ROJA ESPAÑOLA; FUNDACIÓN ATENEA; UNIVER-SIDA.

Dirección para correspondencia Julio C. Gómez Caballero Correo electrónico: juliocomitevalencia@yahoo.es Teléfono: 91-472 56 48

Fax: 96-315 59 04

Agradecimientos A la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad) por la subvención otorgada para la celebración de las “Jornadas Nacionales de información sobre la prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach”, marco en el que se trabajaron las presentes recomendaciones. Al Plan Nacional sobre Drogas (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad), a la Dirección General de Drogodependencias (Consellería de Sanitat – Generalitat Valenciana) y al Plan Municipal de Drogodependencias (Consejería de Sanitat – Ayuntamiento de Valencia) por su colaboración con la celebración de dichas Jornadas.

Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses

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Recomendaciones dirigidas a la prevención y abordaje del VIH y del sida en personas usuarias de drogas en situación de exclusión social. Documento de consenso Valencia 2011.

Resumen Del 28 de Febrero al 2 de Marzo de 2011 se celebraron en Valencia las “Jornadas Nacionales de información sobre la prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach” con un doble objetivo: por un lado, favorecer el encuentro e intercambio de experiencias entre diferentes agentes implicados en este tema y, por otro, concienciar a éstos sobre las repercusiones positivas que suponen la implantación de experiencias basadas en la evidencia y por el contrario las limitaciones en su retraso, con el objetivo de motivarles y capacitarles para su aplicación en sus respectivos ámbitos de actuación”. El programa se dividió en 13 apartados, con dinámicas diferentes en las que se alternaron ponencias (4), mesas redondas (6) y grupos de trabajo (1 sesión de 4 grupos), además del acto de inauguración y el acto de clausura. Se contó con la participación de 125 personas en calidad de expertas en el ámbito del VIH y las drogodependencias. Las Jornadas pusieron de relieve la necesidad de incorporar la evidencia científica en las políticas de drogas ilícitas así como partir de un enfoque multidisciplinar, coordinado y que incluya la reducción de daños en las acciones de prevención del VIH con el colectivo de personas drogodependientes, con el objeto de disminuir la transmisión de la infección, la morbi-mortalidad asociada y minimizar el deterioro y la vulnerabilidad psico-social que afecta a este colectivo.

Palabras clave: VIH, heroína, cocaína, áreas deprimidas, salas de consumo

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Recommendations aimed at preventing and tackling HIV and AIDS in drug users in social exclusion. Valencia 2011, consensus document.

Abstract From February 28th until March 2th 2011 in Valencia (Spain) took place the celebrations of ´National Seminar on preventing and addressing HIV in drug users, outreach´ with the purpose to achieve a double objective: on one side, stimulate the exchange and the meeting of experiences between different experts involved in this subject, and on the other side, to push the awareness related to the positive impact which is the implementation of this evidencebased experiences and on the contrary the limitations on its delay, in order to motivate and enable them for its implementation in their respective areas. The program was divided into 13 sections, with different dynamics in which alternated presentations (4), round tables (6) and working groups (1 session of 4 groups), plus the opening and the closing ceremony. It was attended by 125 people as experts in the field of HIV and drug addiction. The Conference emphasised the need to incorporate scientific evidence into illicit drug policy and from a multidisciplinary, coordinated, and that includes harm reduction in HIV prevention efforts with the group of drug addicts, with the objective in reducing transmission of the infection, the associated morbiditymortality minimise deterioration and psychosocial vulnerability affecting this group.

Keywords, HIV, heroin, cocaine, deprived areas, consumption rooms.

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I NTRODUCCIÓN Este Documento de Consenso recoge recomendaciones para la prevención y el abordaje del VIH y el sida en personas drogodependientes a partir de la evidencia científica y de la experiencia de 125 personas expertas en el ámbito del VIH y las drogodependencias. Se dirigen a administraciones públicas con competencias en políticas de Salud Pública y a profesionales sanitarios en situación de atender a consumidores de drogas. Las recomendaciones se nutren de la Declaración de Viena1 en la que numerosos expertos solicitaron a gobiernos y organizaciones internacionales la incorporación de la evidencia científica y reforma de las políticas de drogas ilícitas para eliminar barreras, lograr una efectiva prevención del VIH y mejorar los tratamientos y cuidados. Aunque en dicha Declaración se reconocen las dificultades para eliminar el consumo de drogas o los problemas de su uso inyectado, se defiende que una reorientación podría reducir las limitaciones y perjuicios de las políticas prohibicionistas y redirigir los recursos financieros a donde son más necesarios y de manera más respetuosa con los derechos humanos. MÉTODO En Valencia, del 28 de Febrero al 2 de Marzo de 2011, tuvieron lugar las “Jornadas Nacionales de información sobre la prevención y el abordaje del VIH en personas usuarias de drogas outreach”, donde 125 expertas propusieron recomendaciones que, revisadas y consensuadas posteriormente, han dado lugar al presente documento. A no ser que en el texto se exprese de manera diferente, con los términos “personas drogodependientes” o “personas consumidoras de drogas” se hace referencia a personas consumidoras de drogas no legales ‐fundamentalmente heroína, cocaína o crack‐, que se encuentran en situación de vulnerabilidad social. RECOMENDACIONES El objetivo principal de la prevención del VIH entre consumidores de drogas es disminuir la transmisión de la infección, la morbi‐mortalidad asociada y minimizar el deterioro y la vulnerabilidad psico‐social2. La prevención y la atención a las personas con VIH precisa de amplia cobertura de servicios y un enfoque multidisciplinar y coordinado. Es necesario que el abordaje del consumo de drogas trascienda el modelo prohibicionista y de la abstención mantenida, de manera que integre perspectivas de reducción de daños y riesgos y no se excluya a quienes no quieren o no se han planteado abandonar el consumo de drogas. Facilitar a las personas drogodependientes el acceso al sistema socio‐sanitario en igualdad de condiciones que el resto de ciudadanos. La situación deprimida de las personas drogodependientes limita el acceso a los servicios y prestaciones sanitarias, sociales y económicas. Sus necesidades no son tratadas de manera igual al conjunto de la ciudadanía, llegando a producirse prácticas discriminatorias convenientes de erradicar3.

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Se hace necesario eliminar diferencias que no estén motivadas por las distintas necesidades de las personas, una labor de sensibilización hacia los profesionales sanitarios y sociales y preparar a las personas drogodependientes para que incorporen habilidades y actitudes normalizadas. Hay que promover la coordinación entre los profesionales de los recursos sanitarios, sociales e institucionales (red de drogodependencias, salud mental, atención primaria, hospitales y servicios sociales entre otros) a través de protocolos que optimicen recursos y eviten duplicidades en las intervenciones. Completar la atención sanitaria con talleres de educación sanitaria y promoción de la salud Cabe potenciar la realización de talleres sobre cuestiones sanitarias, psicológicas, sociales, culturales, legales y de género. Pueden planificarse de forma estructurada y continuada o puntualmente, cuando se detectan hábitos, prácticas o deficiencias de información en un grupo concreto de consumidores de drogas. Los talleres individuales permiten mejores resultados en el cambio de hábitos y de prácticas de consumo, mientras que los grupales favorecen la comunicación y las relaciones sociales. La utilización de refuerzos aumenta la participación y efectividad de estos talleres, siendo el refuerzo económico el más eficaz aunque, si no es posible, puede recurrirse a refuerzos materiales o sociales. Hay que favorecer la formación de agentes de salud comunitarios entre las personas drogodependientes, que pueden intervenir donde los equipos profesionales tienen más difícil acceso. Sin olvidar que la eficacia de la educación entre iguales está ya suficientemente acreditada. Se hacen necesarias investigaciones científicas dirigidas a la creación y validación de instrumentos de evaluación específicos de la eficacia e impacto de estos talleres. Promover los programas de distribución de material para el consumo de drogas y sexo más seguro. Los programas de distribución de material para el consumo y sexo más seguro tienen un importante papel en la prevención de enfermedades relacionadas con el consumo de drogas por vía intravenosa.4 Su éxito se relaciona con el alcance de su cobertura, accesibilidad, aplicación de programas según los patrones locales de consumo y el trabajo coordinado con instituciones y las instancias encargadas de la eliminación de residuos5. Es conveniente conseguir que no haya interferencia en la dispensación de material preventivo por parte de las fuerzas de seguridad y la negociación con el conjunto de la comunidad 6. La distribución de este material se ha de realizar a través de dispositivos diversos como unidades móviles, programas de actuación en la calle, farmacias, hospitales, centros de atención primaria, máquinas expendedoras o personas consumidoras en su papel de agentes de salud. Ha de conseguirse el acceso a este material en todo momento, con especial énfasis en el horario nocturno, fines de semanas y festivos. Ha de procurarse que estos programas se apliquen también en centros penitenciarios, donde personas consumidoras o que realizan tatuajes, tienen dificultades para acceder a material estéril. 8

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Favorecer el diagnóstico precoz del VIH, VHB, VHC e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) entre la población consumidora de drogas. Los centros de atención a la drogodependencia han de contribuir a la prevención y diagnóstico de infecciones por vía parenteral y sexual7. Es recomendable que estén en disposición de realizar pruebas de detección de VIH, hepatitis C y sífilis con pruebas rápidas a cargo de personal debidamente entrenado, ya que implican una extraordinaria accesibilidad y la posibilidad de obtener el resultado en pocos minutos7. Hay que protocolizar la asesoría tras la prueba y, en el caso de resultados positivos, cómo realizar la confirmación y el seguimiento por equipos especializados. Promover el acceso de personas drogodependientes al tratamiento antirretroviral para el VIH y el VHC y favorecer estrategias que permitan mantener una adecuada adherencia terapéutica Un importante porcentaje de consumidores de drogas carecen de domicilio fijo, entre otras necesidades básicas no cubiertas. Además del importante deterioro social que supone, dificulta realizar tratamiento frente al VIH o hepatitis C.8 Como consecuencia, muchas de estas personas no se benefician de los avances de los tratamientos y el pronóstico es peor que en el resto de pacientes. Sería conveniente asegurar que todas las personas con VIH o con hepatitis C sin techo puedan también acceder al tratamiento antirretroviral. Medidas que mejoran la adherencia son las becas para alojamiento, alimentación y otras necesidades básicas9,10; la accesibilidad a los recursos; depósitos de medicación en centros asistenciales que habitualmente atienden consumidores de drogas; los Tratamientos Directamente Observados11,12; los acompañamientos a visitas médico‐sanitarias y sociales y la dispensación del tratamiento junto a fármacos sustitutivos opiáceos13,14,15. Así mismo, es de gran apoyo establecer protocolos de seguimiento y coordinación entre las Unidades Hospitalarias y los recursos que trabajan directamente con consumidores de drogas. Potenciar que el consumo de heroína y cocaína se realice en salas supervisadas por personal entrenado. Las salas de consumo supervisado por vía fumada, inhalada o inyectada han permitido el contacto con población consumidora muy marginalizada16. Hay notable experiencia en otros países europeos 17,18, como Suiza (salas en 8 ciudades), Países Bajos (37 salas)19 o Alemania (26 salas en 16 ciudades). Favorecen la disminución de conductas de riesgo y la morbilidad y mortalidad asociada al consumo 20, 21, 22, 23,24,25. Han mejorado el acceso a los cuidados de salud y al tratamiento de la dependencia26 y han reducido situaciones de conflicto asociadas con el consumo de drogas en la calle16. Las evaluaciones de las salas de consumo supervisado muestran que son recursos coste‐efectivos 27,28,29. Por ello, la implementación de nuevas salas de consumo no ha de ser un motivo de alarma social, ya que no incrementan el consumo, ni atraen a nuevos vendedores, ni causan inseguridad en el entorno30, 31, 32, 33. En las poblaciones donde hay consumo habría que potenciar su implantación y en las cuatro ciudades donde ya existen salas ‐Madrid, Bilbao, Barcelona y Lleida‐ ha de ampliarse el número de dispositivos y de plazas de consumo (especialmente fumado) para evitar aglomeraciones difíciles de manejar. 9

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Expandir y diversificar los tratamientos sustitutivos y alternativos al consumo garantizando el acceso a cualquier persona que lo pueda necesitar. Es necesario procurar el rápido acceso a tratamiento cuando una persona consumidora de drogas lo requiere34. Es particularmente importante que no exista demora para acceder a una primera visita ante la demanda de tratamiento. En la actualidad es particularmente importante ampliar las plazas de desintoxicación hospitalaria o en centros de media y larga estancia. En nuestro país, la metadona es casi la única alternativa como tratamiento sustitutivo al consumo de heroína. Cabe diversificar la oferta con otros tratamientos como buprenorfina, buprenorfina‐naloxona, heroína sintética o morfina, para lo que sería necesaria la colaboración de las administraciones públicas, una ampliación del marco legal así como potenciar los tratamientos no farmacológicos. Es necesario simplificar los requisitos administrativos y legales para que personas inmigrantes accedan a los tratamientos. La actual exigencia de NIE/pasaporte, tarjeta sanitaria o certificado de empadronamiento limita el acceso. Complementar la intervención médico‐sanitaria con una intervención psico‐social integral. Las intervenciones psicológicas son fundamentales para una adecuada intervención y favorecen la adherencia al tratamiento. Se ha de procurar el seguimiento médico, psicológico y social, así como el acceso a un domicilio y la integración socio‐laboral, dentro del proceso de normalización. Se hace necesaria una mayor inversión en recursos nocturnos y centros de atención integral. Incluir la perspectiva de género en el diseño, ejecución y evaluación de las intervenciones. La perspectiva de género debería estar presente en todas las etapas de planificación de programas socio‐sanitarios (desde la fase de identificación de las necesidades a la fase de evaluación). Su inclusión supone la adaptación de las actividades a hombres y mujeres para la igualdad de oportunidades y de resultados. Hay que ampliar recursos destinados a mujeres consumidoras ya que en la actualidad no son admitidas, por ejemplo, en pisos de acogida para mujeres víctimas de violencia de género. Garantizar, de forma específica, la atención e intervención con personas inmigrantes usuarias de drogas. En los últimos años, ha aumentado el número de personas inmigrantes en los dispositivos de atención a personas usuarias de drogas. Muchas de ellas, reciben únicamente atención sanitaria urgente que no permite abordar global y específicamente la situación de la persona. Para la cobertura de necesidades básicas como higiene o alimentación, el idioma no supone una barrera importante pero sí lo es para las intervenciones sociales, psicológicas y personales. Algunas estrategias para resolver la barrera del idioma son: ‐ acceso a cursos de aprendizaje de alguno de los idiomas oficiales del estado español. ‐ contar con intérpretes como mediadores. 10

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‐ fomentar que otros consumidores actúen como mediadores o agentes de salud, de forma remunerada. ‐ servicios de mediación cultural dentro de los programas. ‐ información disponible en varios idiomas a través de fichas o programas informáticos de traducción. Facilitar el acceso de personas con co‐morbilidad psiquiátrica a la red de recursos socio‐sanitarios. Las personas consumidoras de drogas suelen presentar complicaciones psiquiátricas, relacionadas con los ejes I y II de DSM‐IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales).35 Las dificultades en el diagnóstico y la falta de una coordinación efectiva entre las redes asistenciales provocan una desatención de estos casos, por las derivaciones en ambos sentidos o la falta de una intervención conjunta. Así, sería necesario que estos casos fueran abordados de forma integrada, mediante programas específicos desarrollados desde la red pública y los servicios específicos de primera línea36 y mediante la formación de los profesionales de la red de salud mental sobre las necesidades de las personas consumidoras de drogas, los factores de riesgo del VIH, el tratamiento del consumo de sustancias y estrategias de reducción de daños.37,38 Garantizar el alcance de las intervenciones a las personas con privación de libertad. Los centros penitenciarios tienen especial importancia en el control y la prevención del VIH en personas drogodependientes. Las intervenciones en salud en personas privadas de libertad revierten en la salud pública. Resulta prioritario generalizar los programas de intercambio de jeringuillas, de distribución de material de sexo más seguro y de consumo de sustancias por vía inhalada en todos los centros penitenciarios. Y también clarificar los circuitos de atención entre los servicios médicos y sociales de los centros penitenciarios y los dispositivos de atención a drogas, para garantizar la continuidad del tratamiento en el ingreso o la salida de prisión. Mejorar la repercusión pública de la labor realizada por los programas de prevención del VIH en personas drogodependientes. Existe escaso reconocimiento social del trabajo de los dispositivos de atención a personas drogodependientes. Esto repercute en la visión que tiene la sociedad, crea alarma social allí donde se ubican estos dispositivos e influye en los recursos económicos disponibles, cada vez más reducidos, provocando la disminución de plantillas o la saturación de recursos. Por ello, es fundamental desarrollar acciones de información a la población general.

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Presencia de adulterantes en el análisis de muestras de cocaína y heroína preparadas para ser consumidas. Revisión de la bibliografía. Adulterants in the analysis of cocaine and heroin samples ready for consumption. Literature review. Sara Serraa; Noelia Furqueta; María José Sánchezb; Davide Iannelloc, Jordi Delásd a Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. b Biblioteca. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. c Antropólogo d Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Sagrat Cor. Departamento de Medicina Universitat de Barcelona. SAPS, Creu Roja de Barcelona. Para correspondencia: Jordi Delás Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Sagrat Cor c/ Viladomat 288 08029 Barcelona jdelas@ub.edu

Resumen El presente estudio plantea una revisión de la bibliografía existente sobre adulterantes en muestras de heroína y cocaína preparadas para el consumo. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos de Pubmed, Medline y CINAHL sobre cocaína, heroína y adulterantes, limitada a humanos, entre 1995 y 2011 inclusive, y a originales en inglés, francés, italiano, español y catalán. Los criterios de elegibilidad exigían que los estudios hubiesen obtenido muestras de heroína o cocaína del consumidor final y las hubiesen analizado con el fin de identificar los adulterantes que contenían. Se obtuvieron 295 registros que, tras aplicar los criterios de elegibilidad quedaron reducidos a 10 estudios. Los adulterantes más frecuentes son analgésicos (paracetamol y fenacetina), anestésicos (lidocaína y procaína) y un grupo heterogéneo de fármacos. Muchos usuarios de drogas desconocen los efectos, consecuencias y riesgos reales de las sustancias que consumen. Ello provoca una exposición innecesaria a riesgos que se podrían evitar. La compleja interacción entre suministro, demanda y control de substancias ilícitas tiene un impacto tangible en su adulteración. La obtención y difusión de información objetiva debe ser considerada como parte fundamental de la política preventiva, incluyendo todas las sustancias y todos los patrones y contextos de consumo. Como parte de esta estrategia deben potenciarse las intervenciones de análisis de substancias que, actualmente, representan escasas actuaciones. Palabras clave: heroína, cocaína, drogas ilícitas, impurezas en drogas

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Abstract The present study is a systematic review of literature about the study of adulterants in samples of street heroin and cocaine prepared for consumption. We performed a search in Pubmed, Medline and CINAHL about cocaine, heroin and adulterants, limited to humans, 1995-2011 inclusive, and English, French, Italian, Spanish or catalan as original language. Eligibility criteria required that studies had obtained samples of street heroin or cocaine from the consumer and that they analysed those samples in order to detect the adulterants. 295 studies were returned and 10 studies met all inclusion criteria. The most frequent adulterants were analgesics (paracetamol and fenacetin), anaesthetics (lidocaine and procaine) and a heterogeneous group of different drugs. The majority of drug consumers did not know the effects, consequences and real health risks of the substances they consumed. That causes an unnecessary exposition to preventable risks. The complex interactions of supply, demand and control of illicit drugs have a tangible impact on their adulteration. Provide and disseminate objective information should be considered as fundamental part of any preventive policy, and it should include all substances and all patterns and ways of consumption. As part of that strategy, analyses performed for adulterants needs to be encouraged, which are considerably limited in number and scope at the moment.

Keywords: heroine, cocaine, street drugs, drug contamination

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Introducción En España, al igual que sucede en la mayor parte de países europeos, el consumo de drogas ilegales se ha visto incrementado de forma significativa en los últimos años (Observatorio Español de la Droga, 2011). La extensión del consumo se refleja en las urgencias hospitalarias, donde se identifican no sólo reacciones y efectos provocados por las propias drogas, sino también por las sustancias que se añaden a ellas (Brunt et al., 2009; Risser et al., 2000; Risser et al., 2007). Los efectos que produce una droga varían en función de las características personales, pero no menos importante es la composición y riqueza del producto. La adulteración de las drogas ilegales es un fenómeno habitual y conocido desde el inicio de los programas de fiscalización de drogas, si bien su finalidad es controvertida. Lo que denominamos alteración incluye: la sustitución de un fármaco por otro con un efecto similar, la dilución de sustancias inertes que permiten reducir el contenido activo de droga sin provocar efecto alguno en el organismo, la contaminación o inclusión no intencional de una sustancia extraña y la adulteración propiamente dicha, que sería aquella sustancia añadida, por su efecto farmacológico similar o por sus propiedades, para aumentar la cantidad del producto, producir un efecto más potente y/o hacer el producto más atractivo a los ojos del consumidor. De hecho, dadas las características farmacológicas de las sustancias más habituales y la enorme extensión del fenómeno de la adulteración, la misma se hallaría en el origen de una gran parte, si no la mayoría, de riesgos sanitarios a los que se enfrentan la mayoría de personas usuarias (Barriuso, 2000). En los últimos años (Hung, Tien y Truong, 2005) y sobretodo en Europa, se han afianzado los programas de reducción de daños, a la vez que se ha redefinido y ampliado dicho concepto (Cesoni, 2005; Romaní, 2005). Muchos usuarios de drogas desconocen los efectos, consecuencias y riesgos reales de las sustancias que consumen. Ello provoca una exposición innecesaria a riesgos que se podrían evitar. La obtención y difusión de información objetiva debe ser considerada como parte fundamental de la política preventiva, incluyendo todas las sustancias y todos los patrones y contextos de consumo. El conocimiento de los posibles adulterantes y de sus efectos es fundamental para el tratamiento de las posibles reacciones adversas que producen en los consumidores finales. Para poder actuar desde una perspectiva preventiva en relación a drogas, con objetividad y rigurosidad, resulta imprescindible conocer la realidad del mercado ilícito de sustancias psicoestimulantes y una de las mejores vías es conseguir acceso a muestras preparadas para el consumo a fin de proceder al análisis de las mismas. Además el testado de sustancias permite entrar en contacto con poblaciones difíciles de contactar y atraer su interés hacia los mensajes preventivos y de reducción de daños (Barriuso, 2003; Kriener, 2001). Las intervenciones de análisis de sustancias e información personalizada in situ constituyen una herramienta privilegiada cuya extensión podría suponer, a medio y largo plazo, una sensible disminución de ciertos factores de riesgo asociados con el consumo y una progresiva modificación de los patrones de consumo actualmente existentes (Barat y Abdel-Rahman, 1996; Bedingfield, King y Holloway, 1998; Bernardo, Siqueira, de Paiva y Maia, 2003; Dams, Benijits, Lambert, Massart y Leenheer, 2001).

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Con este propósito, en el centro SAPS Creu Roja de Barcelona se llevó a cabo un estudio piloto durante el periodo comprendido entre el 17 de enero y el 31 de mayo de 2011 (Iannello et al., 2012), en el que se recogieron muestras de heroína y cocaína preparadas para su inmediato consumo por el usuario, se analizó su contenido y se identificaron los adulterantes presentes. El presente estudio plantea una revisión de la bibliografía existente sobre adulterantes en muestras de heroína y cocaína preparadas para el consumo, con el objetivo de conocer los principales adulterantes de heroína y cocaína descritos por la bibliografía científica, identificar los posibles efectos y reacciones adversas que puede ocasionar su utilización y comparar los resultados con los obtenidos en nuestro estudio piloto. Método Criterios de elegibilidad Los criterios de elegibilidad se basaron en el objetivo del trabajo y por lo tanto la revisión se restringió a los estudios que habían obtenido muestras de heroína y cocaína del consumidor final y las habían analizado con la finalidad de conocer las sustancias adulterantes que contenían. Fuentes de información y estrategia de búsqueda En febrero de 2012 se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Medline y CINAHL, utilizando los siguientes descriptores normalizados (Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) http://decs.bvs.br ): “cocaína” [cocaine], o “heroína” [heroine], o “diamorfina” [diamorphine] o “diacetilmorfina” [diacetylmorphine] o “drogas ilícitas” [street drugs] todos ellos combinados con los descriptores: “impurezas en drogas” [drug impurity], o “contaminación de medicamentos” [drug contamination] o “adulteración de medicamentos” [drug alteration]. La búsqueda se limitó a humanos [Species: humans], por año de publicación –desde 1995 a 2011 inclusive- a fin de que la revisión fuera reciente, y por idioma: artículos cuyo original estuviera en inglés, francés, italiano, español y catalán, que eran los de conocimiento de los autores del estudio. Los dos primeros autores del estudio, Sara Serra y Noelia Furquet, fueron los que revisaron los estudios recuperados a través de la inspección de los resúmenes. También se comprobó la bibliografía de los artículos seleccionados para cualquier publicación adicional que pudiera considerarse dentro de los criterios de elegibilidad. Resultados En total, se obtuvieron 295 registros de publicaciones que cumplían con los criterios de elegibilidad para ser revisados. Tras la inspección de los estudios, se desestimaron 252 por las razones que se especifican en la figura 1 y se consideraron 43 para su inclusión en la revisión sistemática. Finalmente, y tras la atenta lectura de los trabajos originales, se desestimaron 34 debido a que los mismos se centraban en los efectos adversos de los diferentes adulterantes sobre el organismo. Finalmente, 9 17

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estudios fueron seleccionados para la revisión sistemática por cumplir con todos los criterios de elegibilidad. Figura 1. Los trabajos seleccionados se centran el análisis de una sola droga: heroína (Brunt et al., 2009; De la Fuente, Saavedra, Barrio, Royuela y Vicente, 1996; Hung et al., 2008; Risser et al., 2000; Risser et al., 2007) o cocaína (Evrard, Legleye y CadetTaïrou, 2010; Fucci y Giovanni, 1998; Fucci, 2007), a excepción del de Schneider y Meys (2011), en el que se analizan simultáneamente las dos y el de Iannello et al. (2012) que no distingue entre ellas. La Tabla I nos muestra el tipo de substancia analizada, la cantidad de droga sobre la que se ha realizado el trabajo, el origen de las muestras y el porcentaje de substancias, efectivamente encontrado en las muestras analizadas. Las muestras de las drogas provenían básicamente de dos fuentes: de los propios usuarios o consumidores de drogas o de decomisos efectuados por la policía. Las diferencias entre el origen de la droga analizada resulta acorde con los objetivos que pretende cada estudio. En unos, el objetivo es el conocimiento de las sustancias adulterantes con la finalidad de estudiar su repercusión en la salud de los consumidores y en las políticas de salud pública, mientras que en el caso de los estudios que buscan las muestras a partir de los propios consumidores (Brunt et al., 2009; Evrard et al., 2010; Iannello et al., 2012) lo que se pretende es evaluar el conocimiento de los propios consumidores sobre la pureza de la droga. Estos estudios se inscriben en la política de los programas de reducción de daños e introducen como nuevo objetivo conocer qué saben los consumidores acerca de la composición de la droga que consumen, a fin de que este conocimiento pueda utilizarse como una nueva estrategia de prevención de la drogadicción. Adulterantes encontrados Con el fin de comparar los adulterantes encontrados presentamos dos tablas resumen, una de la cocaína (Tabla II) y otra de la heroína (Tabla III), que muestran los adulterantes identificados. Se observan dos grupos importantes de adulterantes que serían los analgésicos – sobretodo paracetamol y fenacetina- y los anestésicos –lidocaína y procaína-, junto con un grupo heterogéneo de fármacos entre los que encontramos, principalmente, anticolinérgicos, simpaticomiméticos y barbitúricos. El uso de paracetamol y cafeína como adulterantes de la heroína es generalizado y constante a lo largo de los años, mientras que el resto de los adulterantes varía en el tiempo y espacio. A diferencia de la heroína, los adulterantes de la cocaína son muchos y diversos y cambian significativamente con el tiempo, si bien se ha mantenido de forma estable la presencia de fenacetina, lidocaína, cafeína y, más recientemente, levamisol. Se observa un aumento de muestras que contienen levamisol y, correlativamente, una disminución de la concentración de fenatecina. Se observa, asimismo, la tendencia a que la cocaína consumida en los últimos años esté cada vez más adulterada en comparación con la de los años 90. Ello se aprecia claramente en el estudio de los Países Bajos que abarca un periodo de 8 años (Brunt et al., 2009).

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Discusión El objetivo principal del estudio del SAPS Barcelona de Ionnello et al. (2012), del cual parte la presente revisión, era identificar los adulterantes que contienen la cocaína y heroína preparada para su consumo y recabar información sobre distribución, precio y adulterantes en función de los diferentes barrios de compra. Este objetivo es compartido por algunos de los estudios revisados (Brunt et al., 2009; Evrard et al., 2010) mientras que otros pretenden conocer, además, las principales vías de tráfico de las drogas (Scheneider et al., 2011), establecer la relación existente entre la calidad de la droga y las muertes producidas por ésta (Brunt et al., 2009, Risser et al., 2007), así como observar la evolución de la adulteración durante un período de tiempo en un mismo territorio a fin de señalar las nuevas tendencias y actualizar los datos (Brunt et al., 2009; De la Fuente et al., 1996; Fucci et al., 1998; Fucci, 2007). Los resultados obtenidos en nuestro estudio de Barcelona (Ionnello et al., 2012) coinciden con los hallazgos recogidos en la bibliografía, si bien debe indicarse que en el caso de la cocaína se encontraron únicamente lidocaína, procaína, fenacetina, tetracaína y levamisol, lo cual puede explicarse por el menor número de muestras que fueron recogidas respecto el resto de estudios analizados. En la bibliografía analizada se apuntan posibles explicaciones al uso de adulterantes. Una de ellas es hacer frente al incremento de demanda de cocaína en Europa, diluyendo el producto original para obtener mayores beneficios (Brunt et al., 2009). Por otro lado, los adulterantes constituyen una firma o marca del proceso de producción, de manera que la presencia de adulterantes en los distintos países en años parecidos nos permite deducir el origen de su corte y establecer las “rutas comerciales” de la fabricación y distribución de la cocaína (Fucci, 2007). Lo mismo ocurre en el caso de la heroína, en la que debido a su proceso de síntesis, la concentración y sus derivados cambian significativamente según su proveniencia geográfica y la presencia de diluyentes y adulterantes proporciona una fuente de información relevante para conocer su origen (Dams et al., 2001). Por otro lado, algunos adulterantes son conocidos por sus propiedades concretas y así, al parecer, el paracetamol potencia el sabor amargo de la heroína y permite mimetizar los efectos analgésicos de la heroína (Fucci et al., 1998); la cafeína tiene propiedades estimulantes similares a la cocaína y se añade con este fin. En la heroína la cafeína permite disminuir la temperatura de vaporización y por lo tanto facilita que sea fumada (Fucci et al., 1998). La fenacetina se añade como adulterante para potenciar el sabor amargo de la cocaína y mejorar su aspecto. La fenacetina hace que la coca brille y simula el aspecto de "alita de mosca". Su utilización como adulterante puede provocar un aumento de los efectos cardiacos, así como de alucinaciones (Brunt et al., 2009) y puede producir la muerte del consumidor (Fucci, 2004). En la última década, la fenacetina se ha visto desplazada por el levamisol, detectado en 2003 por la DEA (Drug Enforcement Administration) en la cocaína (Valentino y Fuentecilla, 2005). Entre julio y setiembre de 2008 contaminaba el 30% de las muestras analizadas por la DEA en Estados Unidos (Zhu, LeGatt y Turner, 2009), porcentaje que aumentó al 69% en julio de 2009 (Karch, Mari, Bartolini y Bertol, 2012) y hasta el 79% en octubre de 2010 (Bertol et al., 2011). Los afectos adversos de los anestésicos locales son proporcionales a la concentración alcanzada en sangre. Sobre el sistema nervioso central pueden causar náuseas, 19

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vómitos, vértigo, temblores y convulsiones. Las convulsiones son el efecto tóxico más común resultante de la ingestión conjunta de cocaína y otros anestésicos locales (Barat et al., 1996; Bernardo et al., 2003). La presencia de lidocaína aumenta la cardiotoxicidad de la cocaína de forma sinérgica cuando se administran conjuntamente, lo que representa un riesgo adicional para el usuario (Bernardo et al., 2003). Los resultados de esta revisión apuntan a la importancia de conocer de primera mano la composición de la droga que se consume, con el objetivo de poder aplicar políticas preventivas tanto en cuanto a los posibles efectos adversos y como en campañas educativas de prevención de la drogadicción. Esta revisión sistemática plantea una serie de desafíos y refleja serias limitaciones. En primer lugar, el escaso número de estudios que analizan las muestras preparadas para el consumo. Ello se debe sobretodo a la dificultad para conseguir muestras de los consumidores finales. Otra limitación es que la calidad de los trabajos recopilados no es alta, aunque ello es una característica típica en el campo del tratamiento de las dependencias (Prendergast, Podus, Chang y Urada, 2002) y que, además, casi todos los estudios analizan cantidades pequeñas, lo cual dificulta la obtención de datos cualitativos extrapolables. Sería deseable la elaboración de estudios de mayor calidad, con un diseño más riguroso y supervisados a fin de disponer de información relevante y precisa que sirva de referente en las programas de prevención y rehabilitación de la drogadicción. La bibliografía encontrada sugiere que el uso de los adulterantes en la cocaína y heroína está en aumento, no sólo en cuanto al número utilizado, sino también en su proporción, de manera que la droga consumida está cada vez más adulterada. Las sustancias utilizadas como adulterantes son fármacos, algunos legales en España e incluso fácilmente disponibles, que no resultan tóxicos para el organismo a dosis pequeñas, si bien, asociados con las drogas, provocan efectos altamente peligrosos para la salud de los consumidores sobre los que es preciso alertar. El uso de diferentes adulterantes a lo largo de los años parece estar relacionado con la época de la adulteración, introduciéndose nuevos fármacos a medida que han ido apareciendo en el uso clínico general y desapareciendo según han ido cayendo en desuso, como por ejemplo, el levamisol. A pesar del aumento del consumo de drogas y su importancia en los efectos de la salud, son pocos los estudios efectuados sobre detección de adulterantes en cocaína y heroína, probablemente por las dificultades para la obtención de muestras preparada para el consumo. Entre los estudios analizados, destaca los relativos a Francia y Países Bajos que, como objetivo novedoso, intentan evaluar qué saben los consumidores acerca de la composición de la droga que consumen y ponen de manifiesto la ignorancia que tienen los consumidores acerca de la pureza de la heroína y cocaína que consumen, lo que se traduce en un aumento de las prácticas de riesgo, que bien podría prevenirse facilitándoles una adecuada información. Conflicto de intereses Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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