Fotkirurgisk Tidskrift Nr 2 / 2018 by lrop

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 2/2018

tema reumafoten

Röster om reumafoten då och nu Stainsbys operation

Rapport från SOF i Karlstad EFAS i Geneve

DynaNite® Continuous Compression Märlor med dynamisk kompression

■ Nitinolmärla med dynamisk kompression ■ Lågprofil, höjd 1 mm ■ Bättre kompression än konkurrerande märlor1 ■ Märlan kommer förladdad på införare. Kan även laddas om på nytt för enkel införing.

■ Engångskit med alla nödvändiga instrument

Konkurrerande märla

DynaNite ® -märla

Anpassningsbar kompression 1

Arthrex Research and Development. APT 3322. 2017.

info@arthrex.se Tel: 08 – 556 810 00

www.arthrex.com © Arthrex GmbH, 2018. Alla rättigheter förbehållna.

LEDARE

Tillsammans är vi starka FOTVÄNNER, Jag vill börja med att tacka för förtroendet att få ingå i styrelsen för vårt sällskap. Det är intressant på många sätt och ger bland annat lite djupare inblick i fotverksamheten på olika ställen i vårt avlånga land. Ett annat forum som skapar närmare kontakter med fotkirurger över hela landet och som jag också har förmånen att få delta i är den första omgången av Foot & Ankle Academy. Jag lovordar verkligen denna utvecklande flerstegskurs och hoppas att fler ska få tillfälle att delta i framtiden. Det största lyftet för mig inom fotkirurgi var ett halvårs Fellowship inom Foot & Ankle i Bristol, Storbritannien. Att åka iväg på det sättet är ett utbildningssätt som jag verkligen kan rekommendera trots att det krävs en del administration för att komma iväg. Som tur är måste man inte åka utomlands även om det ger en extra dimension. Det finns också duktiga fotkirurger i Sverige som kan dela med sig av kunskap och erfarenhet. Det är tyvärr inte så många ställen i Sverige som kan glädjas åt en hel fotkirurgisk sektion att dela erfarenheter med utan många är ganska ensamma på sin klinik inom vårt område. Desto viktigare med landsomfattande nätverk! I Stockholm där jag verkar är fotkirurgin, som på så många andra håll, i flera fall lägre prioriterad och också lågt ersatt i till exempel vårdvalet. För att ändra på det

överallt där det förekommer tror jag att vi måste verka ihop, tillsammans är vi starka. Ett skarpt vapen för att visa på vad vi gör och att våra resultat är fullt jämförbara med andra stora områden inom ortopedin är de intressanta data som nu börjar komma från våra register Riksfot och Swedankle. Därför är det ytterst viktigt både för oss och för våra patienter att vi fortsätter registrera, och ni som inte registrerar ännu ska förstås börja göra det! Ju fler som registrerar desto tyngre väger det och desto tydligare blir det, vilket banar väg till att föra fram fotkirurgin till den plats inom ortopedin i Sverige som den förtjänar. Jag vill också slå ett slag för kodlathunden, för om alla kodar lika blir det lättare att ta fram rätt data på vad vi egentligen gör eftersom vårt område är så varierat. Varierat och spännande! Nu när kylan och mörkret börjar sänka sig över landet närmar sig också årets fotkirurgiska höjdpunkt, årsmötet. Jag är övertygad om att det som vanligt blir ett intressant och trevligt möte. Jag hoppas att vi ses i Falun! Anna Östberg Elmlund, Danderyd anna.elmlund@gmail.com

Innehåll: Kurser och möten Inledning av tema ”Den reumatiska foten” Röster om reumafoten Intervju med David Stainsby Rapport från fotsession på SOF i Karlstad Stainsbys operation En betraktelse över begreppet bakfoten Nytt från Riskfot Besök på Foot & Ankle Academy EFAS i Geneve 2018 Vad är EFAS? Nytt på Fotkirurgisk Tidskrift Välkommen till årsmötet i Falun 2019 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Mälarhöjdsvägen 44, 129 40 Hägersten Nr 2-2018. Årgång 10.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Redaktionsråd: Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@fotcenter.nu Redaktionellt material skickas till: linda@lrop.se Grafisk form, layout samt annonser och annonspriser: Linda Linnskog Rudh, linda@lrop.se, 0707-467047 Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november. Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2018

fotbladet

eller ta bladet från munnen och skriv några rader

linda@lrop.se

KURSER OCH MÖTEN 2018

24-25 januari, 2019 Svenskt Fotkirurgiskt Sällskaps Årsmöte, Falun Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering 7-8 februari, 2019 EFAS Basic Cadaver Course – Barcelona, Spain Kurs för sjukgymnaster, fysioterapeuter, 7-8 mars, 2019 ortopedingenjörer, naprapater m.fl. EFAS Advanced Cadaver Course – Cambridge, United Kingdom När: 12-16 mars, 2019 4-5 april, 2019 AAOS 2019, Las Vegas, Nevada Var: 21-22 mars, 2019 Hotel Waterfront, Göteborg Fotkirurgikursen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal, se annons på s 11 4-5 april, 2019 Föreläsare: Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering, Göteborg, se annons här till höger Liliane Helger, Överläkare, MD Maria Cöster, Överläkare, PhD. fotkirurgi, Sjukgymnast Maj ,2019 HyProCure kadaverträning i Budapest Annelie Brorsson, Leg. fysioterapeut, PhD Ann-Charlott Söderpalm, Överläkare, PhD 7-5 juni, 2019 Katarina Nilsson Helander, Överläkare, PhD EFAS Specialty Day at the 20th EFORT Congress – Lisbon, Portugal Kurs för sjukgymnaster, fysioterapeuter, ortopedingenjörer, naprapater m fl. Oktober, 2019 Göteborg, 12–13 april 2018. Anmälan senast 1 mars på fotkurs.se. HyProCure kadaverträning i Berlin Föreläsare: Fysioterapeut, MSc Annelie Brorsson. 21-22 november, 2019 www.fotkurs.se Överläkare Liliane Helger. Bengt-Erik Larss EFAS Instructional Course Krakow, Poland ede Frihagen, David Stainsby, Bertil–Romanus och Dick Lansson. on, ordförande för Överläkare, Med Dr Katarina Nilsson Helander. Svenska Fotkiru rgiska Sällskape 6-7 december, 2019 t. Överläkare, Med Dr Ann-Charlott Söderpalm. www.fotkurs.se EFAS Advanced Symposium – Helsinki, Finland, se annons nedan.

OTSESSION

ska Fotkirurgiska Sällskapet i år att inte ha något eget am under SOF-mötet i tad.

ånga åker hem under fredagen då specialistföreningarnas program brukar vara förlagt och det blir då väldigt få are. Ortopediskt Magasin pratade engt-Erik Larsson, Svenska Fotska Sällskapets ordförande och rksamhetschef vid ortopeden i och Ludvika.

erkommer dock med nya friska orrköping 2019. Då kommer speöreningarnas program att ligga ngt i det ordinarie programmet, et tror vi kan vara en framgång, han.

Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering

redovisade en studie man gjort beträffande användande av ställskruv alternativt ”tightrope” vid fotledsfrakturer. Bengt-Erik Larsson menar att fotkirurgin är en specialitet där det idag händer mycket, och att det finns ett växande intresse för fotkirurgi, men att specialiteten ofta behandlas styvmoderligt inom många klinker och landsting. – Remisser för fot- och fotledsproblem finns det gott om, men vi får på många håll väldigt lite operationstid, säger Bengt-Erik Larsson och förklarar att foten ofta får stå tillbaka för annan ortopedisk kirurgi, som fr a proteskirurgi, i besparingstider.

Ett annat bekymmer är att kunskapen om fotkirurgi på beslutsnivå är tunn. Fotkirurgi är för de flesta på central nivå görerna i Karlstad bjöd på en Hallux Valgus medan andra viktiga fotökt fotsession under rubriken diagnoser hamnar i en övrigt-pott där Kadaverträning i Ungern i maj 2019. BOKA NU! skador och fotens biomekanik, de försvinner i mängden. David Stainsby, Newcastle, som Mycket enkel och snabb korrigering av plattfot åster. I fotkirurgiska samman– Det finns en generell kunskapsbrist är han en internationellt känd resultatpå beslutandenivå som helt klart - Överlägset kliniskt väldokumenterat i Sverige. rg med stort kunnande om fotens bidrar till att fotkirurgi inte blir priorit- Operation görs i dagkirurgi på ca 30 minuter. kanik med bl a en egen operaerad som den borde, säger Bengt-Erik - Mobilisering dagen efter. Larsson. En effekt av detta är också att metod för reumafötter, StainsbyFler än 20 vetenskapliga artiklar finns. idag ofta läggs ut till privata en. Till samma session var Bertil fotkirurgin nus, docent vid Sahlgrenska i - Mer än 70.000 HyProCurevårdgivare, i fler än 50 länder. vilket leder till att många org och Dick Larsson, bland annat kliniker tappar möjligheten att skapa kare och rehabläkare på Centralintresse för, och ge kunskap till, yngre set i Karlstad, inbjudna. Romanus kollegor och ST-läkare om kirurgisk om Calcaneusfrakturer, uppkomstbehandling av fot-och fotledsproblem. nismen av collum talifrakturer, orner”-problematik och coalitio. Svenska Fotkirurgiska Sällskapet har arsson om senskador och bedärför bestämt att börja titta på hur ng av plattfot. Frede Frihagen, statusen för och kunskapen om fotkirurgi kare vid Oslo universitetssjukhus ska kunna höjas.

Bäringen AB

ediskt Magasin 4 3/2018

www.baringen.se

SFS STIPENDIUM FÖR INSATSER INOM FOTKIRURGI OCH FOTVETENSKAP 40 000 kr till bästa fotarbetet! Välkommen att söka Svenska Fotkirurgiska Sällskapets stipendium för förtjänstfulla insatser för fotkirurgi och fotvetenskap! Svenska Fotkirurgiska Sällskapet har inrättat ett årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset i form av ett stipendium ska premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/eller fotvetenskapen framåt. Stipendiet kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om t ex utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot). Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, t ex icke publicerade förbättringsarbeten eller vetenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc. 2018 års prissumma uppgår till 40 000 SEK och får fritt disponeras av mottagaren utan redovisning till SFS. Priset delas ut i samband med SFS årskonferens i januari 2019. Känner du till ett publicerat vetenskapligt arbete eller har sammanställt annat arbete som gagnar kunskapen om fotled och fot? Sänd ett ex till sällskapets vetenskaplige sekreterare senast 30 nov. Någon speciell ansökan behövs ej. Arne Lundberg Sjukvårdsledningen Visby lasarett 621 84 Visby arne.lundberg@ki.se FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

TEMA: REUMAFOTEN

Den reumatiska foten En av de vanligaste formerna av reumatism i Sverige är reumatoid artrit (RA). Patienter med RA insjuknar oftast i 40- till 65-årsåldern och sjukdomen är symmetrisk – båda fötterna angrips på liknande sätt. DUBBELT SÅ MÅNGA kvinnor som män drabbas. RA drabbar främst småleder i händer och fötter, och i foten börjar sjukdomen i MTP-lederna med hallux valgus och hammartår som följd. Senare drabbas mellanfoten, men patienten har inte alltid så stora besvär härifrån. Förändringar i TN-leden kan dock leda till kollaps och plattfothet. En tredjedel av patienterna har också förändringar i fotleden och subtalusleden. RA-patienter har utöver sitt ledengagemang ökad risk

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

för hälsporre och insertalgi vid hälsenans infästning. Andra reumatiska sjukdomar där fötternas leder är engagerade är juvenil kronisk artrit och psoriasisartrit. Juvenil kronisk artrit drabbar patienter i 16-årsåldern och varje år insjuknar 200-250 barn i Sverige, dubbelt så många flickor som pojkar. Psoriasisartrit debuterar vanligen i 35 till 55-årsåldern och är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Patienter med psoriasisartrit har i regel diskreta hudutslag och i fötterna är det små leder som drabbas, främst DIP- och PIP-lederna. Muskelfästesinflammationer är också vanligt.

Ur senaste rapporten från Svenska Fotledsregistret för 2017 kan man på nytt notera att protesöverlevnaden vid diagnosen RA ligger bättre jämfört med patienter med primär artros och posttraumatisk artros Rapporten visar också tydligt att andelen patienter med RA minskar hos dem som får en protes och är nu så låg som 7% jämfört med 27% 2008.

(Fakta från Reumatikerförbundet samt Psoriasisförbundet)

TEMA: REUMAFOTEN

Röster om reumafoten...

Det är helt tydligt att reumatikerfoten inte är vad den var för endast 10-15 år sedan. Fotkirurgisk Tidskrift ringde upp och pratade lite reumafot med några erfarna kirurger som fick ge sina tankar kring då och nu, och även ge ett och annat tips.

Krister Angel

Något som man alltid ska tänka på när man opererar på RA-patienter är en varsam mjukdelshantering. De har ofta skör hud, många gånger kortisonhud. Det är risker med ortopedi på en svullen och skör hud och det kan vara svåra överväganden att t.ex. sätta en protes på den här typen av patient. Man måste tänka till när man sätter hakar, tänger och vara noga med att inte skikta vävnad för mycket. Överdriven trubbig dissektion kan ofta traumatisera vävnaden för mycket.

Krister Angel är överläkare och specialist i fotkirurgi vid Capio Movement i Halmstad. Tidigare tillhörde han läkarteamet på reumasjukhuset Spenshult i Halland. Sedan Spenshult stängde ner för fyra år sedan suger Movement upp ett antal av södra Sveriges reumapatienter via riksavtal. Vi ber Krister Angel resonera kring reumafoten då och nu. VI GÖR I mångt och mycket som vi gjorde innan men i mindre volym, säger Krister Angel. Detta på grund av nya effektiva biologiska mediciner. Numera gör vi mer ledbevarande kirurgi, t.ex. mindre metatarsalhuvudsresektioner och framfotskirurgin har med åren gått från att man resecerade ett eller flera metatarsalhuvuden till att istället använda bland annat Steinsbys mer skonsamma operation. Idag, liksom tidigare, är det vanligt att steloperera mellanfoten och subtalära leder, men ofta sätts numera en protes i fotleden. Däremot tror jag inte att läkemedlen helt kommer att ta bort behovet av kirurgi på reumafötter. Behovet minskar helt klart, och läkemedlen är idag bra på att ta bort smärta, men vi ser fortfarande relativt många artriter och framfotsdeformiteter. Och så finns patienterna med kvarstående bekymmer från tidigare kirurgi. Ibland blir jag överraskad över att vissa patienter är helt obehandlade, trots ganska grava deformiteter. Det handlar ofta om rädsla för kirurgi, både från patienter 6

Krister Angel.

och faktiskt även en del reumatologer som avrått dem från operation. Man är rädd för komplikationer, och otillfredsställande resultat. Jag tycker dock generellt inte att man ska vara överdrivet orolig vid kirurgi på reumapatienter. De har samma rätt att få den kirurgi de behöver. Det går att få bra resultat och med bra fixationsmetoder och skonsam vävnadshantering kan vi faktiskt lösa det mesta. Vi vet att reumatiker har lite sämre mjukdelar och förr stelopererade man till exempel ofta en reumatisk hallux valgus i hög grad. Men har jag en välbehandlad reumapatient så väljer jag ofta att göra en sedvanlig hallux valgus op med förskjutningsosteotomi. Om patienten skulle få återfall i sin felställning så stelopererar jag i ett senare skede.

Infektioner är förstås något man alltid oroar sig för, speciellt på patienter som får immunmodulerande läkemedel. Skälen till uppehåll med antireumatisk terapi i samband med kirurgi är främst risker för postoperativ infektion och försämrad läkningsprocess. Men det ska vägas mot risken för ökad sjukdomsaktivitet, vilket i sig kan medföra ökad infektionsrisk och försämrad sårläkning. Det är olika skolor, och inte ens i Sverige är man enig. Tidigare sattes i stort sett alla immunmodulerande läkemedel ut inför kirurgi, men så är det inte längre. Trenden går åt att man behåller läkemedel vid kirurgi, men man är som sagt inte färdigforskad på den biten. Till syvende och sist ska man komma ihåg att hur man väljer behandla beror på patienten man har framför sig; hur aktiv sjukdomen är, hur välmedicinerad patienten är, hur det ser ut på röntgen, vilken hudkostym vi har att arbeta med och så vidare. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Mats Billsten

Lars-Erik Lindahl

Anna Stefánsdóttir

Mats Billsten är överläkare på ortopedkliniken, Hässleholm-KristianstadYstad.

Lars-Erik Lindahl är överläkare Aleris Specialistvård Nacka.

Anna Stefánsdóttir är sektionschef ledplastik/reuma, Skånes universitetssjukvård.

JAG KAN KONSTATERA att det är mycket som har ändrat sig under de 12 år som har gått sedan jag skötte fotkirurgin på Akademiska i Uppsala. Då gick jag en reumafotsrond i månaden och kollegorna hade samlat ihop de fall som de bedömde kunde behöva operation. Då, på 90-talet och i början av 2000-talet, hade vi fortfarande rätt många patienter med gravt destruerade leder. Många av dem var mycket förstörda och felställda efter mångåriga inflammationer, och ibland efter mindre lyckad kirurgi.

DET ÄR VIKTIGt att lyfta fram att dagens reumatiker är så olika. Tack vare de biologiska läkemedlen, som kom i början av 2000-talet, kan många leva med reumatism och ha en hög funktionsnivå medan andra är svårt präglade av sin sjukdom. Denna variation i sjukdomsbild gör att ortopeden måste behärska olika metoder och välja den som bäst lämpar sig för varje patient.

JAG VILL PASSA på att understryka vikten av att INTE använda Stainsbys operation på en eller ett par tår. Det ger sällan ett lyckat resultat eftersom man riskerar en fot i obalans. Och dessutom ska man komma ihåg att Stainsbys operation endast är förbehållen reumapatienter.

Bengt-Erik Larsson Bengt-Erik Larsson är överläkare och bitr. verksamhetschef vid ortopedkliniken i Falun.

JAG HÅLLER HELT med om att patienter med reumatisk sjukdom och fot-fotledsbesvär idag i stort sett kan ses som vanliga fotpatienter, med de ställningstaganden vi där gör. De biologiska läkemedlen har ju definitivt revolutionerat behandlingen av reumapatienterna. Via barnkliniken och reumatologen får vi dock en mindre grupp av barn och ungdomar med juvenil RA. Deras sjukdomsutveckling är i regel mer aggressiv och kräver i många fall därför en tätare uppföljning av reumatolog i samarbete med ortoped. Man försöker där naturligtvis skjuta fram kirurgi så länge det går och helst tills skelettet är färdigvuxet. Dock kan det sedan redan i unga år bli aktuellt med både artrodeser av leder i foten och i enstaka fall även protesförsörjning av fotleden. När vi väl opererar reumapatienterna kan vi ju också generellt med tacksamhet konstatera att det är en patientgrupp som läker fr a sina beningrepp väldigt bra. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Man kan väl säga att enligt den gamla skolan så gjorde man ofta stora ingrepp på reumatiker från början. Man visste att de skulle bli sämre och att de snart skulle vara tillbaka för ännu ett ingrepp om man inte gjorde exempelvis en trippelartrodes direkt, och inte alltför sällan metatarsalhuvudresektioner på ganska fina leder. Jag gjorde också ganska mycket synovectomier på leder som inte hunnit destrueras. Det gör jag inte ofta numera. I och med att de biologiska läkemedlen kom, så ser vi sällan de riktigt desolata fallen. Många av de gamla reumapatienterna är nu borta och på de nya, som inte hunnit bli så destruerade, kan vi göra mer ledbevarande kirurgi. Idag skulle jag säga att jag betraktar reumafoten mer som vilken fot som helst. Man tillämpar smärta och felställning som kriterier för vilken typ av kirurgi som ska användas. Vi har även fått en annan kirurgisk arsenal med nya tekniker som är mer ledbevarande och även fotledsproteser som fungerar hyggligt.

Överlag har behovet av reumakirurgi minskat men det finns patienter som insjuknade innan de nya medicinerna kom eller som inte svarar på medicinering och vi ser fortfarande patienter med grava felställningar i fötterna till följ av reumatisk sjukdom. En grupp som man däremot nästan aldrig opererar längre är barn. Den barnreumaavdelning som fanns i Lund när jag började jobba där i början av 2000-talet finns inte längre. De barn som fortfarande behöver operation är tack och lov försvinnande få. Något som vi i Lund har legat i framkant med är hur vi hanterar medicin och kirurgi. Biologiska läkemedel påverkar immunsystemet och man kan befara att risken för infektioner är större. Men sedan 2006 har vi opererat under pågående behandling med TNF-hämmare utan att ha sett fler infektioner. Vår filosofi har varit att en välbehandlad patient lättare tar sig igenom en operation och den efterföljande rehabiliteringen.

Samtliga intervjuer: Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Fotkirurgisk Tidskrift 7

SWEDEN: LIMEDIC AB Box 3035 3034 S-183 03 TÃ¤by Sweden Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

TEMA: REUMAFOTEN

Intervju

David Stainsby

David Stainsby. Foto: Kristoffer Domanski

George David Stainsby är född 1933. Att prata med Dr Stainsby ger en känsla av att förflyttas i tiden. Här är hans egen berättelse (med min översättning). “UNDER KRIGET EVAKUERADES jag till en “boarding school” då mitt dåvarande hem låg nära en fabrik som kunde vara mål för bombattacker. Jag trivdes bra på skolan, som erbjöd en mycket bra musikutbildning, främst i sång och piano. Jag fortsatte min utbildning i Oundle, Northamptonshire. Jag tänkte först bli pianist, men då jag skadade min vänstra hand vid en rugby-match fick jag ge upp de tankarna, så jag började istället studera medicin. Min far var mycket besviken över detta – han var arkitekt, men jag har aldrig kunnat rita. Jag gick min utbildning som “registrar” (motsvarande AT) i Sheffield och gjorde många typer av kirugi, som det var på den tiden. Min träning till ortoped fick jag vid Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital i Owestry på gränsen till Wales. 10

Slutenvård

Det var fantastiskt att arbeta i gamla militärbaracker som byggts om till sjukhus (bild 1). Jag trivdes verkligen i North Wales, men flyttade tillbaka till Newcastle för att vara närmre min mor, som då var änka. Där träffade jag min fru. Efter hand blev jag mer intresserad av fötter och särskilt den reumatiska foten. Jag började arbeta med Christine Harkness, tekniker vid University School for Anatomy, för att kunna göra dissektioner. Mycket av forskningen där handlade om biomekaniska frågor. Nödvändigt med team

Operationen som fick namnet “Stainsbys debasering” kom jag fram till när jag

gjorde dissektioner på framfoten. Jag var upplärd till att göra metatarsalhuvudsresektioner, men när jag noterade den starka plantara plattan och de transversala metatarsala ligamenten ändrade jag hela min inställning till hur framfoten stabiliseras. På en reumatisk fot kunde jag notera att metatarsalhuvudet hade gått igenom den plantara plattan i MTPleden och låg i direkt kontakt med huden. Den plantara plattan var helt eroderad. De vävnader som borde ta vikten när man stiger på foten låg ovanpå metatarsalhuvudet. För mig är det helt fel att avlägsna den struktur som ska ta upp vikt: metatarsalhuvudet. Målet borde vara att återförankra de plantara strukturerna: plantara plattan och fettkudden. Mina resultat publicerades första gången 1997 (bild 2). FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Bild 1. Då och nu: Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital, i bruk sedan år 1900. Sir Robert Jones, ortoped från Wales och mannen bakom “Jones-frakturen”, har gett namn åt sjukhuset tillsammans med Dame Agnes Hunt, Englands första sköterska inom ortopedi.

Bild 2. Illustration med schematisk framställning av operationen som föreslås. Ur “Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar”.

Anna Sprinchorn Fotkirurg, ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala

Åttonde praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker Datum: 21-22 mars 2019 Plats: Färdighetslabbet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal. Som vid de tidigare kurserna varvas vid varje avsnitt korta instruktiva föreläsningar med praktisk handledning och dissektionsövning. Standardingrepp såsom osteotomier, artrodeser och sentransfereringar gås igenom. Tid för fria dissektioner och valfria övningar finns. Målgruppen är ST-läkare som närmar sig slutet på utbildningen samt specialister med särskilt intresse för fotkirurgi. Kursinnehållet och mer information finns på www.fotkirurgikursen.se där du också anmäler ditt intresse att gå kursen.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

TEMA: REUMAFOTEN

Foto: iStock.

Foto: Mostphotos. Fotvalvet ska inte ses som analogt med ett romerskt valv t.v utan som en s.k. bunden bågbro t.h.

En förgrundsfigur inom reumakirurgin Årets SOF gästades av Mr G David Stainsby, främst känd för den inom reumakirurgi använda operationsmetoden som bär hans namn samt även för sin forskning om den omvända windlassmekanismen och plantarfascians roll vid utvecklingen av framfotsfelställningar. MR. STAINSBY ÄR numera till åren kommen men fortfarande aktiv i att utveckla förståelsen av fotens biomekanik. I sin föreläsning fokuserade han främst på fotens komplexa rörelsemönster i stegets olika faser och korrelationen till olika patologier. En viktig punkt i föreläsningen var att fotvalvet inte ska ses som analogt med ett romerskt valv utan som en s.k. bunden bågbro där spänningen i plantarfascian håller ihop och reglerar fotvalvets höjd och position. Han framförde även att Metatarsale III utgör den stabila mittpunkten vid supina12

tion och pronation i framfoten och att de laterala samt mediala metatarsalparen roterar runt Metatarsale III samtidigt som hälbenet utför den motsatta rörelsen för att behålla fotens plantigrada position. Mr. Stainsby är även upphovsman till teorin hur hallux valgus och hammartår orsakas av att caput metatarsale I förlorar sin position och medialiseras i förhållande till plantarfascian och sesamoiderna. Normalt utgör första metatarsalen en hävstång över vilken stortån balanserar under huvudsakligt inflytande av plantarfascian. Redan vid en liten lateralisering av sesamoiderna går denna effekt förlorad, istället kommer plantarfascian då dra stortåns grundfalang lateralt och valgiserar denna relativt första metatarsalen. I ett senare skede så överförs majoriteten av dragkraften till de övriga metatarsalhuvudena som är underdimensionerade för ändamålet. Detta i sin tur orsakar skador och uttänjning i plantarfascians förbindelse till respektive tår och leder till elongation och ruptur av plantara plattan med hammartår som följd. För ytterligare

beskrivning av patologisk anatomi och biomekanik i framfoten, v.g. se referens. Undertecknad fick efter föreläsningen möjlighet till ett samtal med Mr Stainsby och vi fann då gemensam mark i vår övertygelse att traumiterativa mekanismer är ansvariga för mycket av den framfotspatologi som observeras i den kliniska vardagen. REFERENS https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2502622/pdf/annrcse01605-0068.pdf

Kristoffer Domanski Konsult, Fot- och ankelkirurg FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

DePuy Synthes Continuous Compression Implants Designed to provide continuous, active compression throughout the healing process

 Easy to Use  Various Strengths  Procedure Specific CCI_2018_10_SE

Shapes

TEMA: REUMAFOTEN

Stainsbys operationsmetod Stainsby operationsmetod är en salvagemetod för de rigida subluxerade eller dislocerade småtårna som oftast har en kombinerad hammartå- eller klotåfelställning. HUVUDSYFTET ÄR ATT reponera tårna i MTP-lederna och minska trycket under caput metatarsalia och därmed minska belastningssmärtan i främre trampdynan. Den vanligaste indikationen är reumafoten med multipla felställningar i småtårna. Metoden föreslogs som ett alternativ till den tidigare beskrivna metatarsalhuvudsresektionen som varit i bruk sedan den lanserades av Hoffman 1912. Operationen

Kort beskrivet går ingreppet till så att ett snitt genom huden över MTP-leden samt proximala falangen läggs så att extensorsenorna kan visualiseras. Extensor digitorum longus delas några cm proximalt om MTP leden. Den dorsala ledkapseln delas så att basen av grundfalangen kan identifieras och avsågas. Därefter mobiliseras det proximala metatarsalledhuvudet med ett skålat instrument (Mc Glamry). Den viktiga delen av operationen är lösgörandet av plantarplattan under metatarsalhuvudet som då automatiskt förflyttar den plantara fettkudden tillbaks i dess korrekta position. Med en kortare proximal falang blir tån kortare och tillåter därmed reposition in i MTP-leden utan att för den skull förkorta metatarsalbenet. EDL sys mot flexorsenan, tån fixeras därefter med ett längsgående stift. Stiftet behålls i 4 veckor. Resultaten

Resultaten publicerades av metodutvecklarna Stainsby och Briggs i en artikel där man följde upp 52 patienter som genomgick kirurgi i en tå och 29 patienter som genomgick operation av flera tår, flertalet RA-patienter. REFERENSER 1. Stainsby GD, Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar. Ann R Coll Sur Engl 1997;79: 58-68.

Felbelastning i fotsulan på basen av RA.

Artikelförfattarna rapporterade 83% gott till utmärkt resultat i en tå-gruppen och 93% i flera tår-gruppen. Samma goda resultat kunde Dodd et al. uppvisa i en studie från Western Sussex hospital där 16 patienter (24 tår) opererades mellan augusti 2006 till mars 2009 av en och samma kirurg: i inklussionsgruppen delades de upp efter om patienterna hade reumatoid artrit eller inte. Queally JM et al kunde i sin retrospektiva studie av patienter med reumatoid artrit visa en patientnöjdhet på 91%, antalet patienter i denna studie var 13 stycken. Det finns flertal studier med goda resultat, men dess svagheter är främst de små patientgrupperna. Det är svårt att jämföra Stainsbys operation med andra utan att genomföra en prospektiv randomiserad studie.

2. BriggsPJ, Stainsby GD. Metatarsal head preservation in forefoot arthroplasty and the correction in severe claw toe deformity. Foot Ankle Surg 2001;7:93-101. 3. Dodd L Attinga M, Foote J, Palmer S. Outcomes after the Stainsby procedure in the lesser toes:an alternative procedure for the correction of rigid claw toe deformity. J Foot Ankle Surg 2011:50(5) 522-524of rigid claw toe deformity. J Foot Ankle Surg 2011:50(5) 522-524. 4. Queally JM Zgraj OS, Walsch JC, Butt AJ, D´Sousa LG. Use of the modified Stainsby procedure in correcting.

Christina Ama Avdelningsläkare Ortopedkliniken St Görans sjukhus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Klassisk operation enligt Hoffman med metatarsalhuvudsresektioner i kombination med en artrodes av MTP-led 1.

Stainsbys operation med bevarande av metatarsalhuvuden.

Läkemedelsutsättning vid kirurgi av reumafoten Reumatiker löper en ökad risk för infektioner i allmänhet på grund av sin grundsjukdom. Många nya potenta läkemedel har kommit på senare år, vilka haft stora positiva effekter på reumafoten. Kan dessa nya mediciner ytterligare öka risken för en postoperativ infektion och vilka läkemedel bör i så fall sättas ut vid en elektiv operation? Man bör å andra sidan tänka på att det också finns en ökad risk för infektion om patienten får ett inflammatoriskt skov i sin grundsjukdom när mediciner sätts ut. Ett skov kan också försvåra mobiliseringen postoperativt. Än så länge finns inga studier som tydligt visar att man bör sätta ut dessa läkemedel och trenden verkar gå mot att låta patienten kvarstå på flertalet mediciner. Till vänster finns rekommendationer från Akademiska Sjukhuset från 2016. Rekommendationer från Akademiska Sjukhuset, 2016. De senaste medicinerna av typen JAKhämmare är ännu inte med på listan.

REFERENSER Berthold, E; Geborek P; Gülfe A: Continuation of TNF blockade in patients with inflammatory rheumatic disease. An observational study on surgical site infections in 1,596 elective orthopedic and hand surgery procedures. Acta Orthopaedica 2013; 84(5): 495-501.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

En betraktelse över begreppet bakfoten Det tycks råda osäkerhet bland ortopeder och fotkirurger om vad som egentligen avses med begreppet ”bakfoten”. Medicinska och allmänna lexika ger härvidlag ingen säker vägledning. NÄR SVENSKA FOTLEDSREGISTRET 2008 beslöt att inkludera ett frågeformulär, där patienterna värderade sin smärta och funktion i fotleden före och efter ett ingrepp (PROM), bestämde vi att översätta och adaptera det frågeformulär som baseras på Oxford 12 för höftleder och som använts för uppföljning av fotledsproteser i det Nya Zeeländska artroplastikregistret. (Hosman et al Acta Orthop 2007; 78: 584-591). Man hade dock i Nya Zeeland inte namngivit scoren vilket vi tyckte borde ske. Vårt första förslag var FAQ (Foot and Anke Questionaire) men det namnet avfärdades relativt omgående då det är den gängse beteckningen för ”Frequently Asked Questions”. Nästa förslag blev HFQ (Hind Foot Questionnaire), men när vi startade ett samarbetsprojekt med irländska kolleger uppstod för min del frågan om ”hindfoot” verkligen inkluderade ”the ankle”. Jag inledde en diskussion med framstående irländska och engelska fotkirurger för vilka svaret inte heller var självklart. Vi kom till slut fram till att fotleden inte räknas till bakfoten. Att foten indelas i fotrot (tarsus), mellanfot (metatarsus) och tår (phalanges el. digiti pedis) torde inte det inte råda några delade meningar om, men när det gäller fotroten uppstår ett problem; av de sju ben som tillhör fotroten (tarsus) räknas bara talus och calcaneus till bakfoten. Slutsatsen måste då bli att eftersom fotleden inte räknas till tarsus, räknas den inte heller till ”bakfoten”. Att så är fallet torde vid närmare eftertanke också framgå av titeln på så gott som alla fotkirurgiska tidskrifter och även av namnet på många av de scorer som används inom fotkirurgin. Om fotleden skulle ingå i begreppen fot och hindfoot skulle ju inte Ankle (eller Sprunggelenk och Tobillo) behöva skrivas ut. 18

Bild: www.ritbolaget.com

Här nedan några exempel på tidskrifter:

• • • • • • • •

Foot and Ankle International Foot and Ankle Clinics Foot and Ankle Surgery Journal of Foot and Ankle Surgery Am. Journal of Foot and Ankle Surgery Journal of Foot and Ankle Research Fuss und Sprunggelenk Revista del Pied and Tobillo Scorer

• • • •

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Visual Analogue Scale – Foot and Ankle (VAS-FA) SEFAS

Det slutliga namnet på Fotledsregistrets PROM-instrument fastställdes till SEFAS (Self-reported Foot and Ankle Score) vilket har visat sig vara ett adekvat och lättgooglat namn. SEFAS finns tillgängligt på svenska, engelska och tyska men för närvarande är bara den svenska och tyska varianten validerad. I SFS:s lathund, som reviderades 20152016 och som kan hittas på sällskapets hemsida, finns fotledsartrodes upptagen under rubriken ”Bakfotskirurgi”, vilket som sagt visar att det råder oklarheter om vad som avses med begreppet bakfot. Ar-

trodes och andra åtgärder i fotleden borde enligt min mening stå under en egen rubrik. Sammansfattningsvis talar allt för att fotleden inte ska räknas till bakfoten. Bakfotskirurgi omfattar sålunda (endast) ingrepp i de subtalära lederna samt skelettära ingrepp på talus och calcaneus. Ingrepp som omfattar Choparts led bör dock räknas som bakfotskirurgi och analogt bör ingrepp omfattande Lisfranc led räknas som mellanfotskirurgi, vilket också listas korrekt i SFS:s lathund. Fotnot

Enligt svenska akademins ordbok (SAOB) avser begreppet ”bakfot” fot å bakre extremitet (hos fyrfota djur). Jfr t. Hinterfuss och eng. hindfoot. ”Att ha fått något om bakfoten torde ursprungligen ha inneburit att en häst eller annat husdjur snärjt in sig t.ex. i tjudret och sålunda blivit redlöst”.

Åke Carlsson Registerhållare, Fotledsregistret FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

erimed DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

GOAL : Off-loading the ulcerated area

“ACUTE PHASE”

PROBLEM DIGITAL ULCERS

SOLUTIONS TERAPES Sizes: 35-47

DORSAL

WPS

Sizes: 35-47

PLANTAR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Gold standard: TCC

WITH STABILITY

MODUS INSOLE

Sizes: 35-47

Sizes: 35-46

STABIL-D

WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

MIDFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Sizes: 35-47

WALKER

Gold standard: TCC

WITHOUT INFECTION

WITH INFECTION AND ISCHEMY

Sizes: 35-46

Sizes: 35-47

WALKER

TCC

or CUSTOM MADE INSOLE

STABIL-D

REARFOOT ULCERS

Sizes: 35-48

WITH STABILITY

WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION

TERAHEEL Sizes: S-M-L-XL

HEEL BOOT

DECUBITUS/ WHEELCHAIR Sizes: S-M-L-XL

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

RIKSFOT

Figur 1. Antal registrerade operationer och antal registrerande enheter per kvartal.

Nytt från Riksfot

Riksfot, har nu varit ett nationellt register med certifieringsgrad 3 sedan 2016. I oktober 2018 fanns 8046 ingrepp registrerade, och 49 enheter, av sammanlagt 72 (68%) som sysslar med fotkirurgi anslutna. TYVÄRR REGISTRERAR BARA 29 av dessa enheter, med en tendens till minskning under sista halvåret (figur 1). Självklart är vi oroliga för denna utveckling, då vi vet att vi kommer att få svårare att motivera och få anslag om vi inte kan visa att vår anslutnings-och täckningsgrad ökar. Vi kommer att analysera orsaker till detta framöver. Vi kan också konstatera att flera enheter har låga andel ifyllda prePROMs i förhållande till registreringar. Förändringen mellan postPROM och prePROM är vårt huvudsakliga resultatmått, och utan prePROM minskar värdet av registreringen betydligt (figur 2) Styrgruppen

Figur 3. Geografisk spridning av anslutna enheter. Antal anslutna enheter anges inuti respektive län. Foto: Mostphotos. 20

Styrgruppen har förändrats under året och består för närvarande av åtta ledamöter; Fredrik Montgomery, Anders Sundelin, Lisbeth Brax-Olofsson, Bengt-Erik Larsson, Gunnar Ahlström, Maria Cöster, Eva Tengman (fysioterapeut verksam i Umeå) och Ann-Margret Andray (patientrepresentant). En stor del av styrgruppens och koordinatorns arbete går för närvarande ut på att öka anslutnings- och täckningsgraden i registret. Det finns områden i landet utan registrerande enhet, se figur 3. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Figur 2. Antal registrerade operationer andel registreringar med tillhörande prePROM.

Användarmöte 12 april 2019

I våras genomfördes ett första användarmöte, och sedan dess pågår ett arbete med att uppdatera dokument i registret, såväl prePROM, som postPROM, påminnelsebrev och information till patienterna (GDPR-anpassade). Nästa användarmöte är planerat till den 12/4, 2019. Lägg in detta datum i agendan redan nu och informera övrig personal på er enhet som är involverade. Resurs till registrering

Under hösten har vi sökt anslag från SKL, men också om höjning av certifieringsnivå till 2. Besked om detta kommer i december. Många enheter brottas idag med att få tillförd resurs till registrering, samtidigt som många enheter idag i Sverige ska använda kvalitetsindikatorer i sin verksamhet. Med hjälp av Riksfot kan man få fram kvalitetsindikatorer avseende fot- och fotledskirurgi. Analyser av data från registret

Verksamhetschefer har ju krav på sig att visa på kvalitet och med data från Riksfot kan vi ju visa på vad vi gör och jämföra oss med andra enheter. I figur 2 visas t ex FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

antal registreringar per enhet och andel ifyllda PROMs i procent per enhet. På SUS Malmö kommer vi t ex från 2019 att redovisa antal registreringar/antal operationer, antal ifyllda PROMs/antal registreringar och dessutom kommer vi redovisa pre- och postPROM-data från tre specifikt utvalda diagnoser. Med hjälp av Riksfotdata kan man också påbörja lokala förbättringsarbeten utifrån sina egna resultat, där man jämför sig med andra eller bara sig själv. PrePROM registreras med hjälp av pappersifyllda prePROM idag. Under 2019 kommer det bli möjligt för patienterna att själv registrera direkt i registret med hjälp av en webbadress och en pin-kod i samband med operationen. Under 2018 kommer vi att påbörja analyser av data från registret; dels beskrivande data, men också resultatanalyser avseende de diagnoser där vi har ett stort dataunderlag, tex hallux valgus och hallux rigidus.

Maria Cöster Överläkare på Skåne Universitetssjukhus i Malmö 21

KURSVERKSAMHET

Kursledarna Hans Wahlström, Maria Cöster och Johan Fintland.

En av kursdeltagarna, Georgios Chatziagorou, presenterar ett arthroereisisfall opererat av dr. Martin Ålund på Mölndals sjukhus.

Ett kurskoncept som håller hela vägen Fotkirurgisk Tidskrift gjorde i slutet av september ett studiebesök på kursen Foot & Ankle Academy som vänder sig till specialister som vill fördjupa sig inom fot- och ankelkirurgi. I ETT KLASSRUM på Akademiska sjukhuset i Uppsala är kursen Foot & Ancle Academy igång. De kring tjugo deltagarna får för dagen bland annat en duvning i hälseneproblem och rupturer. Det är Katarina Nilsson Helander som håller i passet. Tidigare under morgonen har tidningens huvudredaktör Anna Sprinchorn föreläst om peroneusseneskador och laterala ledbandsskador. När frågan släpps fri är engagemanget stort och man ställer frågor och resonerar. Längst bak i klassen sitter de kursansvariga; Maria Cöster, Johan Fintland och Hans Wahlström. För kursdeltagarna är deras diskussioner, tips och synsätt högintressanta. Hur resonerar landets mest erfarna fotkirurger kring olika patientfall. Vilka är de möjliga sätten att angripa riktigt kluriga fall i fråga om diagnostik och behandling? Till varje kurstillfälle tar deltagarna med sig egna fall som diskussionsunderlag, liksom de presenteras för sånt som de kursansvariga har tagit fram för att utmana de Hur det startade

Fotkirurgisk Tidskrift pratar med Maria Cöster, överläkare på Skåne universitetssjukhus i Malmö och ”mamma” till 24

Foot & Ankle Academy. Här berättar hon lite mer om hur det hela började och hur upplägget ser ut. – Jag hade hållit i en SK-kurs i fotkirurgi i en herrans massa år, men inför SOF i Visby 2016 började jag fundera över hur svårt det är för de som är specialiserade i ortopedi att komma vidare inom fot-och fotledskirurgi. Det finns allt för få seniora fotkirurger att fråga. Hon kände till att Shoulder- och Spineacademy var två etablerade kurser som fungerade väldigt bra, så med det som utgångspunkt hade hon och ledningen på Johnson & Johnson ett första möte i Visby där de skissade på hur ett kursupplägg skulle kunna se ut. Något Johnson & Johnson var noga med att påpeka som ett framgångskoncept var att kursen fördelades på tre universitetssjukhus, berättar Maria Cöster. Det är bra på många sätt, dels för att deltagarna i kursen skulle få insyn i verksamheten på flera ställen i landet och dels för nätverket det bygger upp. – Under veckan i Visby lyckades jag sedan intressera Johan Fintland på Sahlgrenska och Hans Wahlström på Akkis för idén. Johan Fintland är fortfarande

verksam i Göteborg men Hans är numera på Cityakuten i Stockholm. Fem tillfällen under två år

Efter veckan i Visby blev det bestämt att de skulle köra igång kursen, vilket skedde året därpå i november. Kursen löper över två år. Deltagarna har nu hunnit gå tre av de fem kurstillfällena. Första kurstillfället behandlade framfoten, andra artros och tredje plattfothet och senor. Det fjärde tillfället kommer att behandla neurofoten, samt diabetes och komplexa felställningar. Det femte och sista blir en dissektionskurs i Finland. Kursupplägget är en väl uttänkt mix av externa föreläsningar varvat med hela diskussionsblock och de olika kurstillfällena hålls på de tre olika sjukhusen. När kursen kommer till Malmö är till exempel Maria Cöster ansvarig. – Det är väldigt givande, men samtidigt mycket jobb. Vi letar upp fall som är lämpliga att diskutera och då gäller det att ta fram bilder och underlag. Trots allt jobb menar Maria Cöster att det är värt besväret. – Jag vill utveckla fotkirurgin i Sverige och höja både statusen och kunskapsFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Vid det tredje kurstillfället föreläste Katarina Nilsson Helander (t.v) om akuta hälsenerupturer samt Anna Sprinchorn om peroneusseneskador.

nivån. Men visst, ibland undrar man hur mycket tid sånt man gör får ta. Vidareutbildning

Vi pratar också om det märkliga i att Sverige är ett av få länder i Europa som inte har ett vidareutbildningskrav. Här kan du arbeta ett helt arbetsliv som specialist, utan att ha gått en enda kurs efter att specialistkompetensen tagits ut. – Det är förvånande att det fungerar på det här sättet. Och vi som är kurshållare får ta ut tjänstledigt för att hålla kurs – en kurs som är väldigt viktig för just fortbildningen av nya fotkirurger. Industrin gör det möjligt

Industrins plats i kursen är därför självklar. Maria Cöster menar att utan deras stöd skulle det bli omöjligt att hålla en kurs av den här kalibern. De sköter hela logistiken kring kursen, utan att ställa krav på att det ska pratas några plattor eller skruvar. Fakultetens och industrins respektive ansvar och skýldigheter är dessutom tydligt specificerade i avtal mellan parterna. Något som är svårt när man är kursgivare, enligt Maria Cöster, är att få tid till att förbereda presentationer och fall, liksom att hålla själva kursen i en tid då fokus ligger på att producera. – Utbildning är ju minst lika viktigt!

typen av problem i sin vardag, så det är inget för nybörjare eftersom den hålls på en rätt hög nivå. Maria Cöster berättar också att de fick göra ett urval, eftersom det är fler sökande än kursplatser. – Vi ser var i landet de arbetar och hur stort behov var och en har, samt tittar på CV:n för att hitta de personer som har bäst nytta av kursen helt enkelt. Kursupplägget håller

Samarbetet med Johan Fintland och Hans Wahlström blir allt mer strömlinjeformat för varje kurstillfälle som hålls, tycker Maria Cöster. De hade aldrig jobbat ihop tidigare, men upplägget ger det mersmak. Kursmodellen är i hennes ögon ett mycket bra sätt att vaska fram framtidens skickligaste fotkirurger i Sverige på.

Inget för den late

Inför varje kurstillfälle får deltagarna inläsningsmaterial som de sedan skriver ett test på vid inledningen av varje kurstillfälle. – Det här är alltså en kurs för ortopeder som har jobbat med fötter i ett par år, skulle jag säga. De ska ha stött på den här FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

ANNA MELLBERG HENRIKSSON, deltar i kursen. Hon jobbar elektivt med fötter på ortopedimottagningen i Sundsvall/Härnösand. Hon är för närvarande mammaledig och när vi träffas på kursen är lilla Alva 2,5 månader. Anna berättar att de som söker kusen lämnar in CV och beskriver behovet av att få gå kursen. – Jag är sekreterare i Svenskt Fotkirurgiskt Sällskap och tycker att kursen både ger en bra teoretisk genomgång och uppdatering, men nätverket med andra fotkirurger är minst lika viktigt. Man har kontaktuppgifterna till alla deltagare och kan enkelt sätta sig i kontakt med varandra.

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Fotkirurgisk Tidskrift

PER DELVERT ÄR en annan av deltagarna. Han arbetar på ortopeden på Västerviks sjukhus. Per vittnar om att det är en hel del att läsa in sig på mellan kurstillfällena. Från förra gången var till exempel hemläxan 14 artiklar, samt att förbereda ett patientfall för diskussion i gruppen. – Jag tycker att det är bra att komma förberedd, det ger så mycket mer. Att sedan få feedback och höra hur kirurger i andra delar av landet jobbar är en stor del av behållningen. Det är också tillfredställande att inse att vi verkligen arbetar vetenskapligt. Upplägget, med två intensiva kursdagar varje kurstillfälle tycker han också funkar riktigt bra, eftersom det går att planera in rent schemamässigt.

2525

UTBLICK

12th EFAS Congress Geneve 4-6 oktober 2018

Mötet i Geneve var trevligt ordnat, med flertal större sessioner med inbjudna föreläsare. ETT FLERTAL FÖRELÄSARE var från Schweiz, vilket inte på något sätt sänkte nivån. Ödmjukt framfört, välplanerat under rubriker som ex ”Plenary session: State of the art forefoot surgery” där Adrien Ray diskuterade kring Lesser toe deformities. Begreppet ”Stainsby” verkar vara okänt utanför Sverige och möjligen England, och Weil för att återställa MTPleds parabolen verkar viktig. Ray fick på pälsen av en yngre dam ur publiken som hävdade ihärdigt att tådeformiteterna ofta måste hanteras distalt ifrån. Till slut fick Adrien krypa till korset, och menade att ingreppet kan göras distalt ifrån, men tanken måste komma proximalt ifrån … Föreläsarna hade det inte lätt, inget fick vara oemotsagt! Riktningen i kirurgin omdebatterades även kring cavus-fotproblematiken. ”Fore-foot driven hindfoot varus”, kan utföras med en höjande MT1-osteotomi hävdade Dishan Singh som höll en fantastisk föreläsning i ”State of the art Hind26

foot surgery”. Att veta varifrån cavus/varus-fotsproblematiken kommer från är viktig för att angripa problemet rätt. Om felställningen kommer från mellanfoten (leder sällan till varus) eller från bakfoten (ofta svag triceps surae men stark TA) är essentiell, och här tror jag att alla som hanterar denna typ av fötter måste sätta sig in i vad det beror på. För min del blir det hemläxa för att läsa in mig på orsak och verkan kring detta. Dishan hävdade att plantarfascian inte behöver delas, ska inte delas, då den inte betyder något vid cavus. Jag hävdade efter föreläsningen att en relativ release av plantarfascian, som en Dwyer innebär, också relaxerar den plantara spänsten i MT1. Frågan togs emot med intresse av Dishan, vilket var känslan under hela mötet, att en stor portion ödmjukhet fanns. Ernst Orthner, inbjuden fotkirurg från Österrike, hävdade att felställningen vid cavovarus-fot, startar med att man skapar

rörlighet i Choparts led vilket ofta kräver medial mjukdelslösning i T-N. Vad man sedan behöver åtgärda, proximalt eller distalt därom, var inte givet, ej heller ordningen däremellan. Ödmjukheten kommer med åren, sägs det, vilket visade sig när Beat Hinterman hade en mycket uppskattad Presidential Instructional Lecture, där han redovisade 25 års erfarenhet kring deltoid- och springligamentskador. Att han syr gapet mellan TCL och TibSpring, som enda åtgärd, störde i alla fall mig som uppfattar att skadan är större än så vid de mediala ligamentskadorna. Pendeln slår mot mer pragmatisk inställning, allt eftersom kunskapen ökar, och vetenskapen visar motsägelsefulla uppgifter. Det verkar svårt att få konsensus i många frågor. Pendeln vid plattfotskirurgin går mot en mer aggressiv stabilisering medialt, vilket bl a Johannes Hamel presenterade, stödd av flera FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Fyra svenskar på "Get Together": Markus Henmalm, Anna Sprinchorn, Jonas Weidow och Zewar Aldabbagh. I minglet syntes också Monica Magnusson, Kristoffer Domanski och Johan Isaksson.

”State of the art foot and ankle surgery” Temat för EFAS kongress var “state of the art” och mötet bjöd på många gedigna föreläsningar med bra genomgång av var vi vetenskapligt står idag – och vad vi inte vet. Här är de “take home messages” jag antecknade vad gäller framfoten.

”Get Together” på Parc des Eaux Vives med utsikt över Genèvesjön.

vid podiet. Cotton och/eller NC-artrodes, snarare än artrodes av TMT1 som ansågs för vek. Stor möda hade lagts kring välplanerade föredrag som utgjorde majoriteten av tiden. De fria föredrag som förekom fick ta en liten del, och dessutom fanns 128 e-posters av jämn och hög kvalitet representerade på mötet.

Jonas Weidow Överläkare ortopedi, specialist i fotkirurgi Capio Movement i Varberg och Halmstad FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

1. Hallux valgus: I den pre-operativa utredningen ingår en belastad slätröntgen. Vid IMA (intermetatarsal angle) <16 grader: distal osteotomi, vid störe IMA: Scarf eller Lapidus. Vid stor DMAA (distal metatarsal articular angle) krävs distal biplanar osteotomi. Efter kirurgi återkommer felställningen i 3–8%. De vanligaste komplikationerna vid kirurgi berör inte första strålen utan är transfer-metatarsalgi till andra strålen. Ännu finns inga bra studier på MIS (mini-invasive surgery), tekniken verkar främst ha som fördel ett snyggare ärr. Lika lång läkning, lika smärtsamt. Möjligen mindre kostsamt. 2. Metatarsalgi: en stram gastrocnemius kan orsaka smärtor i framfoten som slår i marken med ökad kraft vid gång. Silfverskiölds test ger svaret här och en muskellösning av gastrocnemius ska då göras, ev med lyftande distal osteotomi av metatarsale 2 och/ eller 3. Om smärtan kommer just vid frånskjutet när tyngd förs över mot tårna beror det på för långt metatarsale 2 (ev 3) i relation till metatarsale 1. Smärtan förläggs strax framför metatarsalhuvudet. Man bör korta metatarsalbenen med Weil-osteotomier så det blir harmoni. Weil kan korrigera max 5 mm. Om andra och ev tredje tån divergerar vid belastning på grund av bristingar i ledkapseln görs “Akinette”–

små kilosteotomier. Ett speciellt fall är en cavo-varus-fot med samtliga tår kloande, vilket innebär att tibialis anteriormuskeln är svag och tårna subluxerar när EDL (extensor digitorum longus) substituerar som lyftare av foten. Gör inte Weil-osteotomier i dessa fall. EDL-transfer till mellanfoten bör göras. 3. Hammartår: Vid kirurgi av hammartår där det även finns en hallux valgus måste hallux valgus också opereras – även om patienten inte har symptom härifrån. Vid felställning på fler tår: glöm inte att det kan vara en cavo-varus-fot vilket kan kräva större kirurgi med lösning av gastrocnemius och sentransfereringar. PIP-ledsartrodes eller falangresektion med stift: metoderna har liknande resultat i studier. Kirurgi av hammartår ska vara proximalt till distalt: Gastrocnemius – MTP-leden – PIP-leden – DIP-leden. 4. Mortons neurom: PAD är onödigt – det är alltid en nerv i preparatet. 73% av neuromen är beskrivna i tredje interstitiet, men de 27% som finns i andra interstitiet är troligen inte ett neurom utan synovit från MTP-lederna. Mortons neurom är ej korrelerat till övervikt eller skoval. Diagnosen är klinisk. Om kliniken är oklar rekommenderas MRT före ultraljud i utredningen. Pelott ger förbättring i 41% av fallen, cortisoninjektion i 47%. Kirurgi ger förbättring i 95% av fallen. Dorsal och plantar incision har samma resultat, men rehab är snabbare vid dorsal incision. Anna Sprinchorn

27 2727

FOOT AND ANKLE UTBLICK

Vad är EFAS? SOCIETY

Vid EFAS 12:e “Congress” möttes flera stora namn inom europeisk fotkirurgi: Hakon Kofoed, Sandro Giannini, Yves Tourné, Jean Marc Meyer, Samuel Barouk, Marino Delmi och Eduardo Rabat.

European Foot and Ankle Society (EFAS) bildades i Köln 1998 då flera föreningar slogs samman till en gemensam förening för fotkirurgi i Europa. Idag har föreningen ca 2500 medlemmar. På deras hemsida står deras mål: “Promote the development of foot and ankle surgery and advance education, study and research in the speciality”.

FÖRENINGEN HÅLLER ÅRLIGEN flera kurser i fotkirurgi, symposer och möten. Det erbjuds också ett “Travelling fellowship” till olika fotkirurgiska kliniker i Europa för yngre fotkirurger samt stipendier för forskning. Föreningen ger fyra gånger per år ut tidskriften “Foot and Ankle Surgery” (impact factor 1,458). Deras “Congress” hålls numera vartannat år, första gången var år 2000 i Stockholm

med Per Henrik Ågren som ordförande. Han satt också i den första styreslen. De flesta europeiska fotsällskapen är anslutna och Svenska Fotkirurgiska Sällskapet är anslutet sedan december 2009. När man går med i SFS kan man välja om man även vill vara medlem i EFAS. EFAS styrelse har ledamöter från olika delar av Europa. Det brukar finnas plats för en delegat från de nordiska länderna. Vi i norden brukar därför taktikrösta så att vi alla röstar på samma kandidat. Maria Cöster har suttit i styrelsen, liksom Oliver Michelsson från Helsingfors. Vid årsmötet den 5 maj, 2018 valdes Johnny Froekjaer från Odense in i styrelsen för en tvåårsperiod. EFAS tog 2014 fram regler för en fotkirurgisk europeisk examen, kallad Certification. Nivån för denna examen är högt satt: kandidaten ska behärska allt inom fotkirurgi hos vuxna (vilket bevisas via en logg-bok), inklusive trauma och diabetesfoten och han/hon ska vara bevandrad inom kirugi på barnfoten. Kandidaten ska också ha publicerat två artiklar i vetenskapliga tidskrifter och deltagit vid tre möten eller kurser arrangerade av EFAS. Läs mer på: www.efas.co

Sågblad och fräsar till halva priset. Brett sortiment av osteotomimärlor. Bäringen AB www.baringen.se 28

Anna Sprinchorn

DJO – din leverantör av ortoser till foten! DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information. AirStirrup

AirSelect

MiniTrax – waller för barn

Square Toe Post op shoe

Podalib Dynamic AFO

Freemotion

BRACIN G & SUPP ORTS 20 18 – 2019 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

BRACI

2018 – 2 NG & SUPPO RT 019

NY KATALOG UTE NU! Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

3131

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT

En tidskrift vi kan vara stolta över lever vidare! Vi är som delförening i SOF mycket positivt unika i den bemärkelsen att vi har en egen tidskrift. Den har genom åren varit mycket uppskattad inom vår fotkirurgiska sfär, men också utanför denna. KOLLEGOR PÅ VÅRA kliniker har uttryckt sin uppskattning över en mycket informativ och lättillgänglig tidning som bl a gett en uppdatering av olika fotkirurgiska tillstånd genom sina temanummer. Med all säkerhet har den även bidragit till att skapa ett ökat intresse för fotkirurgi hos många av våra ST-läkare under utbildning. Tidskriften är ju också viktig som en informationskanal inom vårt Fotsällskap bidragande till sammanhållning och utveckling av vårt arbete inom sällskapet på olika områden. Tidningen har utkommit regelbundet med två nummer per år sedan 2007 och vi är glada för att det kan fortsätta så. I och med detta nummer har det blivit förändringar som ger oss anledning att uttrycka både tack- och välkomsthälsningar. Börje Ohlsson

Jag vill börja med att rikta ett Stort Tack till Börje Ohlsson som varit med från början i skapandet av vår tidning med dess populära ”layout”. Börje har som redaktionschef genom åren varit spindeln i nätet för att få arbetet med tidningen att fungera. Han har haft idéer och förslag, haft kontakt med skribenter och annonsörer och genom sin närvaro vid våra möten med kameran alltid tillgänglig, gett oss en fantastisk bilddokumentation av vårt Fotsällskap. Från styrelsen vill vi framföra ett Stort och Varmt Tack till Börje för hans fantastiska insats för vårt Fotkirurgiska Sällskap!

Anna Bondensson

Samtidigt som vi har bytt redaktionschef har vi också fått ett skifte när det gäller redaktör för tidningen. Anna Bondensson, från Falun, som har varit redaktör sedan årsmötet i Uppsala för tre år sedan tackar för sig, och från styrelsen riktar vi också till dig Anna ett Stort Tack för din insats för vår tidning under de gångna tre åren. Anna Sprinchorn

Även denna situation har löst sig på ett strålande sätt då Anna Sprinchorn från Uppsala direkt och entusiastiskt tackade ja på frågan om hon kunde tänka sig att gå in i denna uppgift. En närmare presentation av Anna kan ni också läsa på detta uppslag. Ett Varmt Välkommen till vår tidning också till dig Anna! Tidningen viktig för sällskapet

Vår tidskrift har således förutsättningar till en god framtid, vilket vi från styrelsen är mycket glada över då vi som sagt tror att denna har en mycket viktig funktion för vårt sällskap. Vi vill i detta sammanhang då också passa på att be er alla att komma med tips och uppslag för tidningen, liksom att gärna ta tillfället att bistå med referat från olika kurser och möten som alltid är intressant att ta del av. Det går bra att vända sig till Linda eller Anna, men också till någon av övriga i redaktionskommittén som väljs vid varje årsmöte. För närvarande består denna av Maria Cöster, Malmö, Liliane Helger, Göteborg, Lars-Erik Lindahl, Stockholm och undertecknad från Falun.

Linda Linnskog Rudh

När Börje Ohlsson signalerat att han ville dra sig tillbaka från tidningsarbetet frågade vi oss naturligtvis hur vi skulle kunna få fram en ersättare till denna för oss viktiga funktion. Vi fick efter lite sökande tipset att höra med Linda Linnskog Rudh som nu arbetar med Ortopediskt Magasin. Glädjande nog fick vi direkt ett positivt svar från Linda som gärna kunde tänka sig att hjälpa oss med vår tidning. En närmare presentation av vem hon är ger hon själv på sidan intill. Du är Varmt Välkommen till oss Linda! 32

Bent Erik Larsson Ordförande SFS FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Den nya given Linda Linnskog Rudh (t.v) och Anna Sprinchorn (t.h) är Fotkirurgisk Tidskrifts nya radarpar. Här på restaurangen på T-centralen där de snart nog är stammisar.

Redan då vi träffades vid ett första informellt redaktionsmöte på en restaurang på T-centralen i Stockholm kände vi att ”det här kommer vi att göra bra tillsammans”. Det var direkt en god energi och en samstämmighet i tänket runt tidningen. VI ÄR ALLTSÅ Anna Sprinchorn och Linda Linnskog Rudh, tidningens nya huvudredaktör och redaktionschef. Dessutom har vi ett kunnigt redaktionsråd bestående av Beng-Erik Larsson, Lars-Erik Lindahl, Maria Cöster och Liliane Helger i ryggen. Anna tar över efter Anna Bondensson som tidningens huvudredaktör och Linda tar Börje Ohlssons roll – Börje som i många år rattade tidningen med säker hand. Nu är det dags för oss att förvalta arvet och utveckla det varsamt. Vi vill passa på att uppmana var och en som känner sig manad att skriva något i Fotkirurgisk Tidskrift. Hör av er till oss i redaktionen! Det kan handla om en ny avhandling, en utbildning, en bok eller helt enkelt ett ämne man vill lyfta. Så länge det handlar om fotkirurgi är vi idel öra. Anna Sprinchorn

Pratglad ortoped som brinner för fotkirurgi. Jag blev färdig specialist i ortopedi 2001 och började med en gång arbeta med fotkirurgi. Min dåvarande chef tvingade in mig i det fältet, eftersom det saknades folk. Några år försökte jag göra knäartroskopier och fotkirurgi parallellt, men gav snart upp och valde att bara bli fotkirurg, något jag aldrig ångrat. För att förkovra mig i ämnet gjorde jag ett “fellowship” 20092010 vid Victorian Orthopaedic Foot and Ankle Clinic i Melbourne, Australien. Där lärde jag mig massor och har sedan dess arbetat med allt inom fotkirurgi vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Förutom att jobba som ortoped ägnar jag en hel del åt undervisning av kandidater, AT-läkare och ST-läkare. Genom att regelbundet undervisa måste man själv vara på topp och kunna det senaste. Det är nog det idag som jag tycker är mest roligt: att se unga människor växa. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Sedan några år tillbaka är jag också doktorand vid Uppsala Univeristet under ämnet “Peroneus brevis and longus tendon tears – anatomy, injuries and treatment”. På fritiden renoverar jag en stor “grosshandlarvilla” i Marielund utanför Uppsala. Där bor jag med min man Arnold och våra två tonårsbarn Fredrik, 16 och Kristina 14 år, samt tre katter. Linda Linnskog Rudh

Några av er känner kanske igen mig från Ortopediskt Magasin, där jag likaså är redaktionschef sedan 2016. Jag är inte skolad inom läkarvetenskapen, utan har min spets inom kommunikation och humaniora. Jag är egentligen utbildad till marinarkeolog, men svängde ganska snart in på journalistspåret. Dock hann jag jobba några år på både Sjöhistoriska museet och Vasamuseet. Det var faktiskt på vippen att jag vidareutbildade mig till osteolog, efter mötet med Ebba During som undersökte Vasaskeppets skelettmaterial. Spännande! Sedan snart 20 år har jag jobbat med tidningar; till en början på poptidningen OKEJ, därefter på båttidningen Praktiskt Båtägande och senare Classic Motor. Egen företagare inom kommunikation blev jag 2011. Det är den bästa av världar – det ger inblick i många intressanta områden – som till exempel fotkirurgi. När jag inte skriver, layoutar och hämtar in material för den här tidningen och för Ortopediskt Magasin sitter jag på LRF Media. Där jobbar jag som journalist för AGFO, en nätplattform som skriver om framtidens livsmedel, samt Grönt Väder, en vädertjänst med fokus på väder och klimat. Hemma i Mälarhöjden utanför Stockholm finns maken Christer, som jag driver företaget Linnskog Rudh och Partner tillsammans med, och våra två barn Oscar, 11 år och Maja, 9 år. Det ska bli ett sant nöje att få träffa er som kommer på årsmötet i Falun den 24-25 januari 2019. Vi ses då! 33

ÅRSMÖTET

Välkomna till Årsmöte i Falun 2019! Vi har det kommande årsmötet tänkt att aktualisera fotoch fotledstrauma och satt rubriken för mötet till "Den traumatiserade foten - aspekter på akut handläggning av fottrauma och handläggning av posttraumatiska problem med nonunions, malunions etc".

På fredagen blir det tid för fallpresentationer med diskussion där vi inbjuder deltagarna att ta med sig intressanta fall. I första hand utifrån årets aktuella tema. Presentationerna ska hållas till max fem powerpointbilder och tid för varje fall, inkluderande diskussion, ca 10 min.

SOM GÄSTFÖRELÄSARE VID mötet har vi bjudit in Prof Stefan Rammelt från Technische Universität Dresden, med stor erfarenhet av fottrauma.

Är man i Falun är naturligtvis ett besök i den världsarvscertifierade Falu gruva ett måste! Vi har därför tänkt oss ett guidat besök i gruvan innan torsdagskvällens middag. Guidningen kommer att ske gruppvis med start 17.30 där vi räknar att sista gruppen är klar ca 19.15, då vi samlas till middag.

För övrigt lyfter vi också igen fram våra Nationella rekommendationer för svensk fotkirurgi som vi vill hålla aktuella. Naturligtvis blir det också rapporter från våra kvalitetsregister ”Swedankle” och ”Riksfot”. Innan det formella årsmötet på torsdagen blir det prisutdelning av SFS pris för förtjänstfulla insatser inom fotkirurgi och fotvetenskap 2017 och 2018. Ulla Tang som tilldelades priset för 2017 hade inte möjlighet att närvara föregående år, varför hon välkomnas till årets möte.

Preliminärt program Torsdag 24 januari

09:00-09:30 Registrering och kaffe 09:30-10:30 Nationella rekommendationer för svensk fotkirurgi 10:30-11:45 Den akut traumatiserade foten, Prof. Stefan Rammelt 11.45-13:15 LUNCH OCH UTSTÄLLNING 13:15-14:30 Posttraumatiska problem 1, Prof. Stefan Rammelt 14:30-15:15 KAFFE OCH UTSTÄLLNING 15:15-16:00 SFS pris: Föreläsning av 2017 och 2018 års pristagare 16:00-17:00 SFS Årsmöte 17:30 -19:15 Möjlighet till guidad tur i den världs- arvscertifierade Falu gruva Busstransport 19:30 Kongressmiddag Fredag 25 januari

08:30-09:30 09:30-10:15 10:15-11:30 11:30-12:00 12:00

Posttraumatiska problem 2, Prof. Stefan Rammelt KAFFE OCH UTSTÄLLNING Fallpresentationer med diskussion Aktuellt om våra kvalitetsregister ”Grab and Go- lunch

Anmälan ligger nu ute på webben där mer information finns. Vi hoppas att vi åter får mötas till ett givande och trivsamt årsmöte och ni är alla Varmt välkomna till Falun! Bengt Erik Larsson, Ordförande SFS och tillsammans med kollegorna i fotteamet vid Ortopedklinken Falun värd för mötet

Professor, Med dr. Stefan Rammelt • • •

• •

Gjorde sin grundutbildning på universitet i Leipzig. Specialistutbildning på Universitetssjukhuset i Dresden under Prof. Hans Zwipp. Disputerade 1996 och har sedan dess gjort en imponerande klinisk och akademisk karriär. Kan uppvisa en diger publikationslista med fokus på fot och fotledstrauma samt biomaterial. Har haft och har också ett brett engagemang i ett flertal utbildnings- och forskningssammanhang. I urval:

2001 Fakultetsmedlem i AO 2008 Styrelsemedlem i tyska fotsällskapet 2012 Medlem i AO Trauma Foot and Ankle expert group 2013-16 Ordförande i German Society of Biomaterials 2013 Chef för fot och fotledssektionen Universitets- sjukhuset i Dresden 2016 Visisting professor University of Utah, Salt Lake City Och som grädde på moset – nu huvudföreläsare på Svenska Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte i Falun! FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

Falu Gruva. Foto: Visit Dalarna, Birgitta Wahlberg.

Kallelse till Årsmöte Torsdag 24 januari, 2019 Kl. 16:00 Falun

Anmäl dig innan 10 december! Konferensavgiften är SEK 2 600 exkl. moms. (ord.pris SEK 3 600). Kongressmiddagen hålls i historisk miljö vid Falu Gruva, SEK 500 exkl.moms. Boende

Konferensen kommer att äga rum i Lugnet kyrkan, som erbjuder en mycket välanpassad konferensanläggning. Resia är den officiella leverantören av hotellrum för besökare till SFS 2019. Ett antal rum har reserverats till ett fast pris för deltagare på SFS 2019. Samtliga rum med specialpris bokas i samband med registreringen. Gå in på www.sfsårsmöte.se för att se boende. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/18

1. Mötets öppnande 2. Val av mötesordförande, sekre terare samt två protokolljusterare 3. Mötets stadgeenliga utlysande 4. Fastställande av dagordning 5. Styrelsen årsberättelse 6. Ekonomisk redovisning för 2018 7. Revisionsberättelse 8. Beslut om styrelsens ansvarsfrihet 9. Val av delar av styrelsen 10. Val av revisor och revisorssuppleant 11. Val av valberedning 12. Fastställande av årsavgift 13. Utbildningsfrågor, SK-kurser, SOF, möten 14. Fotkirurgisk Tidskrift 15. Hemsida 16. EFAS 17. Nästa årsmöte 18. Övriga frågor 19. Mötets avslutning 35

Unleash Your Precision

The New MicroFree™ cordless small bone power system is designed to deliver comfort and simplicity with the performance and reliability you expect from Hall®. To experience an easier day in the OR visit CONMED.com/MicroFree. Call your representative today for a demonstration.