Fotkirurgisk Tidskrift nr 1 2020

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2020 Tema: Barnfoten

Barnfoten: • Plattfothet • Klumpfot • Cerebral Pares

Rapport från Riksfot

UTBLIC K : EFAS i He ls Fotens bio ingfors & mekanik i Lissabon

Handled Fot

Komplett CDS-system för barn Hos JHInova hittar ni Albrechts högkvalitativa CDS-produkter.

Albrecht CDS är kompletta behandlingssystem för kontrakturbehandling efter kirurgi, före/efter ledbyte, efter brännskador, efter ryggmärgsskador, vid förlamning och för CP. Knä Armbåge

www.jhinova.se

LEDARE

Maj 2020 – en tid av overklighet Vi befinner oss i en samhälls- och sjukvårdssituation som vi knappast kunnat föreställa oss, även om vi nog någon gång funderat över vad en riktig viruspandemi skulle kunna få för effekter i vårt samhälle nationellt och internationellt. Många har uttryckt upplevelsen som en ond dröm som man hoppas att vakna upp ifrån, där allt igen är som vanligt.

I

nom sjukvården mobiliseras det och ställs om för att klara omhändertagandet av en strid ström av svårt virussjuka patienter i behov av vårdplatser. I många fall med ett intensivvårdsbehov som vi med befintliga IVA-platser i normalfallet inte har resurser till.

För oss inom ortopedin har det på de flesta sjukhus inneburit att all planerad verksamhet helt har ställts in tills vidare. Både mottagningar och operativ aktivitet har fått begränsas till det rent akuta och medicinskt absolut mest nödvändiga. Personal och sängplatser behövs nu till Covid-19-sjuka patienter. Ortopedavdelningar, kirurgavdelningar, gynekologavdelningar och medicinavdelningar har förvandlats till infektionsavdelningar där vi bland andra som ortopeder har fått helt andra patienter att vårda och ansvara för än vi är vana vid.

I en situation där vi har svårhanterliga vårdköer till ortopedisk sjukvård vågar man nu knappast tänka på tiden som kommer efter coronapandemin, för den kommer naturligtvis.

Finns det några ljuspunkter?

Kan detta engagemang och intresse för sjukvården på ett klokt och bra sätt tas till vara efter pandemin? Kan möjligen vår hittills personalmässigt ansträngda sjukvård gå en starkare framtid till mötes?

Har fotkirurgin och vårt fotsällskap en framtid?

Den medicinska utvecklingen kommer att rulla på givande oss möjligheter till att kunna göra mer och mer för allt fler. Detta tillsammans med insikter och erfarenheter av innevarande pandemi kommer säkerligen att resa nya kunskaps- och beredskapskrav där det kommer att bli allt viktigare med resursprioritering. Att vi inom sjukvården gör de rätta satsningarna och rätta prioriteringarna. Att vi behandlar rätt patienter på rätt sätt, i rätt tid och på rätt nivå, i enlighet med temat för förra 2019 års Ortopedivecka i Norrköping.

I denna oundvikliga utveckling har våra olika delföreningar inom ortopedin en oerhört central roll för kvalitetsutveckling inom våra olika områden. Fotkirurgin är det vårt ansvar som fotkirurger att lyfta fram. Att genom samarbete kvalitetsutveckla det vi gör kliniskt genom bl a registeruppföljning och vidareutveckling av behandlingsrekommendationer. Att bidra till ökad kunskap och ett ökat intresse för fotkirurgi genom möten och utbildningar samt stötta till en ökad forskningsaktivitet.

Detta kommer inga andra än vi själva som aktiva fotkirurger att samlat engagera sig för, så låt oss tillsammans fortsätta att ta vårt ansvar för Svensk Fotkirurgi också efter vårt sällskaps första stolta 25 år!

Mitt i den uppkomna vårdkris vi har hamnat i finns hos kollegor och hos all personal för övrigt ett fantastiskt engagemang och en villighet att ställa upp och samarbeta för att vi inom sjukvården ska klara situationen. Klinikgränser suddas ut, man anmäler sig till extra arbetspass, tidigare medarbetare återvänder för att göra en insats mm. Till detta har också intresset för sjukvårdsutbildning redan ökat markant.

Bengt-Erik Larsson Överläkare Ort klin Falun Ordförande Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

Innehåll:

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

4 Kurser och möten samt Studier på gång 5 Info om Fotmötet i Visby 8 Tema: Barnfoten – inledning - 10 Flexibel plattforthet hos barn - 14 Medfödd klumpfot (PEVA) - 18 PEVA hos det äldre barnet och vuxna

- 20 Barnfoten vid Cerebral Pares 25 Rapport från Riksfot 28 Hammartåkirurgi 29 Akralt fibrokeratom 32 Fotavlastande gånghjälpmedel 35 Kurs i Lissabon: Fotens biomekanik 36 EFAS i Helsingfors 37 Kurs: Foot & Ankle Academy FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Mälarhöjdsvägen 44, 129 40 Hägersten

Nr 1-2020. Årgång 12.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ regiondalarna.se Redaktör: Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Redaktionsråd: Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@fotcenter.nu Redaktionellt material skickas till: linda@lrop.se Grafisk form, layout samt annonser och annonspriser: Linda Linnskog Rudh, linda@lrop.se, 0707-467047 Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2020 Omslagsbild: Ann-Charlott Söderpalm

3

KURSER, MÖTEN & STIPENDIER

eller ta bladet från munnen och skriv några rader

Skicka gärna info om kurser, möten och stipendier till: linda@lrop.se

KURSER OCH MÖTEN 2020 COVID-19-utbrottet världen över gör att kursoch mötesutbudet har minskat drastiskt. Här samlar vi de evenemang som kommer att ges, fysiskt och digitalt.

ESMAC (European Society of Movement Analysis for Adults and Children) ESMAC har beslutat att hålla sin konferens för 2020 virtuellt. Datumet är satt till den 17 september, 2020. Det fysiska mötet har man flyttat fram till 11-16 oktober, 2021, i Odense, Danmark.

Gå in på www.esmac.org för mer info.

EFAS (European Foot & Ancle Society) Än så länge ser det ut som om den stora EFAS-kongressen kommer att bli ett fysiskt möte som planerat i Marseille, Frankrike den 22-24 oktober, 2020.

•

EFAS Hindfoot Specimen Lab Course: fysiskt möte, 12-13 november, 2020 i Augsburg, Tyskland.

• EFAS Instructional Course: fysiskt möte, 2-4 december, 2020 i Aten, Grekland.

Gå in på www.efas.com för mer info.

Fotsmärta–Fotkirurgi–Fotrehabilitering Kursen är framflyttad till 8-9 oktober 2020 i Göteborg.

Gå in på www.fotkurs.se för mer info.

Studier på gång Redaktionen för Fotkirurgisk Tidskrift vill vi rapportera om de studier som pågår inom fotkirurgi i Sverige. Vi hoppas på detta sätt lyfta fram den forskning som finns – litet som stort – och inspirera till mer forskning och att vi börjar stötta varandra. ”Studier på gång” kommer att finnas med i varje nummer framöver.

Skicka gärna info om pågående studier till: linda@lrop.se

Förvärvad vuxenplattfot

Prospektiv icke-randomiserad studie Ledd av Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Charcots sjukdom

Prospektiv studie med polikliniska diabetespatienter Ledd av Jean Cassuto, Anestesikliniken, SU/Mölndal, Mölndal.

CEFIX – Externfixation av calcaneusfrakturer Ledd av Mattias Callréus, SUS Malmö

Bristol Advanced Foot and Ankle Arthroscopy Course

Kirurgisk behandling av hallux valgus i Sverige

Kursen vänder sig till etablerade konsulter och seniora trainees och kommer att hållas 28-29 september 2020 i Bristol. Endast 22 platser.

Gå in på www.bofas.org.uk för mer info.

DFOSS DroppFOtStudie Stroke

EPOS Paediatric Trauma Course Kursen är framflyttad ett år till 17-19 juni 2021 i Thessaloniki, Grekland.

Gå in på: www.eposcourse.gr för mer info.

Ledd av Emil Kilander, Eksjö

Ledd av Maria Cöster, SUS Malmö

Utvärdering av underbensfunktion och biomekanik före och efter uttröttning hos patienter med akut hälseneruptur Ledd av Unnur Jónsdóttir, Roy Tranberg, Annelie Brorsson, Kristín Briem och Karin Grävare Silbernagel

Rättelse:

Vi heter Svenska Fotkirurgiska Sällskapet och inget annat I Fotkirurgisk Tidskrift nummer 2, 2019, smög sig en felskrivning in på omslaget och stannade kvar hela vägen till tryck.

Det var tidningens redaktionschef som fick hjärnsläpp och döpte om Svenska Fotkirurgiska Sällskapet till Svensk Fotkirurgisk Förening – i jubiléumsnumret och allt!

Så om du stilla undrade om sällskapet ändrat namn, kan du vara lugn, vi heter fortfarande Svenska Fotkirurgiska Sällskapet och ber här om ursäkt för den lilla fadäsen!

4

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

AVISERINGAR

Välkomna till Visby i maj 2021!

Att det inte skulle gå att genomföra ett Fotkirurgiskt årsmöte i Visby i maj år framstod tidigt ganska klart, när det mesta av kurser och möten på löpande band började ställas in till följd av Coronapandemin.

Med hjälp av vår fantastiska mötesarrangör Ulrica Edström vid Resia har vi dock lyckats att på ett ekonomiskt mycket fördelaktigt sätt bara flytta vårt Visbymöte till nästkommande år – 19-21 maj 2021. Meddelande om detta och vad som gäller för anmälningsavgifter, hotellbokningar etc. har gått ut till alla som har anmält sig till årets möte.

Beträffande program för det nya mötet, som kommer att behöva justeras, återkommer styrelsen med annonsering, men boka redan nu av tiden i era agendor för ett nytt intressant årsmöte för SFS i Visby 2021!

Formellt administrativt Årsmöte 2020 På samma sätt som flera föreningar har fått göra detta år så kommer det formella årsmötet att ske digitalt, vilket juridiskt är helt godtagbart. Det formella digitala årsmötesdatumet flyttas fram till 1 juni 2020. Årsmöteshandlingar inkluderande verksamhetsberättelse, ekonomisk redogörelse, revisionsberättelse, budgetförslag och förslag till val från valberedningen kommer att skickas ut till alla medlemmar med möjlighet att svara och lämna synpunkter via en enkät innan 29 maj 2020. Styrelsen kommer sedan att innan 30 juni 2020 direkt till alla medlemmar återkoppla resultat av detta.

Styrelsen 2020

Redaktionen 2020

Bengt-Erik Larsson Ordförande Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Arne Lundberg Vetenskaplig sekreterare Överläkare, docent Ortopedkliniken, Visby lasarett

Anna Sprinchorn Huvudredaktör Biträdande överläkare Akademiska Sjukhuset Uppsala

Mats Billsten Kassör Överläkare, ortopedkliniken, HässleholmKristianstad-Ystad

Ilka Kamrad Utbildningsansvarig Biträdande överläkare Skånes universitetssjukhus Malmö

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef

Anna Mellberg-Henriksson Sekreterare Överläkare, ortopedkliniken Sundsvalls Sjukhus

Anna Östberg-Elmlund Hemsideansvarig Överläkare, Medicine doktor Danderyds Sjukhus

Hans Wahlström Vice sekreterare Överläkare Fotcenter AB, Stockholm FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Maria Cöster Redaktionsråd Överläkare, Medicine doktor Ortopedkliniken Skåne Universitetssjukhus Malmö

Lars Erik Lindahl Redaktionsråd Överläkare Aleris specialistvård Nacka Bengt-Erik Larsson Ordförande Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Liliane Helger Redaktionsråd Specialist i Ortopedi fot och fotledskirurgi Fotcenter Göteborg 5

www.vacoped.com

VACOped är den moderna behandlingen av alla fotoch fotledsskador.

Studier har visat utmärkta resultat vid användning med VACOped.

Patienten återfår ännu tidigare hela sin förmåga att belasta sin kroppsvikt, vilket gör att återgången till ett normalt liv sker snabbare.

VACOped kan användas och passar olika skador, vilket i sin tur innebär nöjda patienter.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Den kompletta och perfekta behandlingen • Enkel att anpassa – sparar därför både tid och pengar • Bekväm för patienten • Hygienisk tack vare utbytbara foder

Typer av skador • • • • • •

Fotledsfrakturer Mellanfotsfrakturer Bristning i akillessenan Hälbensfraktur Protesanvändning Steloperationer

Keeps you going.

TEMA: BARNFOTEN

Barnfoten

Såväl vuxna som barn har ofta ont i fötterna. Vanligtvis är besvären snabbt övergående och relateras inte sällan till något mindre trauma eller överansträngning.

Någon anledning till ortopedisk bedömning/intervention föreligger då sällan eller aldrig.

O

m besvären inte klingar av eller till och med förvärras kan tillståndet dock kräva bedömning av ortoped och kanske vidare utredning och åtgärd. Barn som remitteras till våra mottagningar kan ha en rad olika diagnoser. Det kan vara grannlaga att sortera ut de patienter som behöver vår hjälp nu eller som kan komma att behöva vår hjälp framöver och där det således finns ett behov av uppföljning.

Inför detta temanummer av Fotkirurgisk tidskrift med barnfoten i fokus, har bland annat frågan ”när ska man inte operera en barnfot?” väckts. Det korta svaret kan lyda ”en barnfot ska i princip aldrig opereras”, men ett sådant svar kan måhända upplevas lite torftigt och nonchalant och är inte heller sant.

Cerebral Pares, flexibel plattfothet och PEVA är några av många diagnoser som kan vara aktuella hos barn, där man inte sällan överväger kirurgisk åtgärd. Dessa tillstånd diskuteras mer ingående i följande artiklar. Detta kåseri får ses som en inledning på temat.

8

Extremiteterna utvecklas tidigt under fosterlivet. Genetiken ger förutsättning för form och funktion. Förmågan och möjligheten att mobilisera är likaså nödvändig för skelettets, ledernas och mjukdelarnas utveckling. Fötterna, liksom kroppen i övrigt, utvecklas kontinuerligt under uppväxten och svarar på stimuli som belastning, tryck och drag och formas och stärks utifrån detta.

Det finns en rad medfödda missbildningar i fötterna med varierande prevalens. Inte sällan ses dessa ihop med diverse syndrom, såsom Aperts syndrom med ofta omfattande coalitioformationer eller tillstånd med olika grad av dysmeli i nedre extremiteten, till exempel fyrtåfot. Diskussion kring eventuell kirurgisk korrektion kommer då alltid främst att handla om möjligheten att förbättra funktion och fortsatt utveckling samt förhindra smärta. I vissa fall diskuteras även åtgärder av estetisk karaktär. Sådana åtgärder kommer dock alltid att vara sekundära och utförs inte om risk för försämrad funktion eller ökad smärta föreligger.

Att föräldrar söker med oro för att barnet ska ha något fel på sina fötter är vanligt. Gångrubbning kan vara en frågeställning där orsaken långt ifrån alltid står att finna i fötterna. En noggrann anamnes och undersökning av barnet leder fram till diagnos. En god dialog och ett förklarande samtal med föräldrar eller vårdnadshavare får ligga till grund för hur man går vidare. Om det finns indikation för röntgenundersökning, kan det ibland vara en god idé att röntga bägge fötterna. Tillväxtzoner och benkärnor kan av och till ge upphov till tveksamhet vid bedömningen.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Spetsfot hos tonåring med muskeldystrofi.

Förutom kort hälsena noteras cavusställning.

Fyrtåfot hos patient med dysmeli nedre extrimitet.

Ett barn med tågång kan förorsaka en del huvudbry. I de allra flesta fall möter vi ett barn, som i stillastående klarar att stå på hela foten och till och med gå ner på huk. Dessa barn har en så kallad habituell tågång, som kommer att normaliseras med tiden. Ibland är hälsenan dock definitivt kort eller mycket stram.

Vår undersökning måste då differentiera om här föreligger någon spasticitet eller tecken på annan neurologisk påverkan eller om hälsenan helt enkelt bara är kongenitalt kort. Om det samtidigt skulle föreligga en cavusställning eller annan felställning måste detta också vägas in, dels utifrån ett diagnosperspektiv, dels utifrån tankar om vidare eventuell kirurgisk åtgärd. Vi får aldrig förledas att ”bara förlänga” en hälsena. I fallet med cavusfoten också med risk att förvärra cavusställningen.

Det finns tillstånd, såsom Köhler typ 1, där det goda naturalförloppet innebär att det är direkt felaktigt att intervenera med mer än symptomatisk behandling. Hallux valgus hos barn kan å andra sidan mycket väl behöva åtgärdas kirurgiskt om patienten har stora besvär. Os tibiale externum ska inte opereras om det inte är så att patienten har stora kvarstående besvär när icke-kirurgisk åtgärd såsom skojustering och inlägg har provats. Likaså bör en noggrann bedömning av status gjorts. Om samtidig pes planovalgus och/eller kort hälsena föreligger bör även åtgärd av detta övervägas för att patienten ska bli besvärsfri efter kirurgi.

För att våra insatser ska ha så god omedelbar och framtida effekt som möjligt, krävs förståelse för skelettets förmåga till remodulering och anpassning under barnets tillväxt. Kunskap FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Polydaktyli och hallux varus kommer att innebära bekymmer för patienten framöver. Därför finns indikation för kirurgisk åtgärd.

om en rad tillstånd och syndrom, som i detta fall kan påverka barnets fötter, utveckling och även gångförmåga är likaså nödvändigt. Beslut om flera samtidiga åtgärder kan behöva tas. Att vi därför försöker ha ett helhetsperspektiv när vi bedömer barn är av stor vikt.

Ann-Charlott Söderpalm Ortoped GHP Orthocenter Göteborg Ordförande i Svensk Barnortopedisk Förening 9

TEMA: BARNFOTEN

Flexibel plattfothet hos barn

Plattfothet är en av de vanligaste remissorsakerna till en barnortopedisk mottagning. Majoriteten av dessa barn har inga besvär av sina platta fötter, men ofta finns en oro och uppfattning hos medföljande föräldrar att detta tillstånd ändå behöver behandlas för att fotvalvet ska utvecklas normalt och framtida besvär ska kunna undvikas.

V

i vet inte med säkerhet hur vanligt det är med plattfothet i samhället eftersom en allmänt vedertagen definition av vad en plattfot egentligen är idag saknas.

Utifrån tidigare studier har det dock uppskattats att de flesta barn (1, 2) och minst 20 % av den vuxna (3) befolkningen är plattfotade och då vanligtvis har en plattfot av flexibel typ (4). När Staheli undersökte fotavtrycken av 441 personer i åldrarna 1-80 år fann han att de flesta spädbarn var plattfotade och att fotvalvet sedan spontant utvecklades under den fortsatta uppväxten (1). När Vanderwilde undersökte normalvärden för olika radiologiska parametrar, bl. a. Mearys vinkel, i fötterna hos barn i åldrarna 6 månader till 10 år fann man att dessa normalvärden varierade stort i olika åldrar och att dessa normalvärden med stigande ålder hos barnet närmade sig vuxnas normalvärden (2). Det har senare även påvisats en god korrelation mellan fotavtryck och olika radiologiska parametrar vid plattfothet (5), vilket talar för att enbart klinisk undersökning är tillräckligt om man vill följa fotvalvets utveckling över tid.

I enlighet med Harris och Beats studie från 1947 kan plattfothet hos barn indelas i tre olika typer: 1) Flexibel plattfot utan hälsenekontraktur, 2) Flexibel plattfot med hälsenekontraktur och 3) Rigid plattfot.

10

I deras studie undersöktes 3600 kanadensiska rekryters fötter och de fann att ungefär 23 % av rekryterna var plattfotade.

Författarna indelade sedan plattfötterna i de tre ovanstående typerna. Flexiblel plattfot utan hälsenekontraktur var vanligast (66 %), karakteriserades av ett normalt rörelseomfång i fotled och de subtalära lederna och orsakade endast i sällsynta fall smärta. Flexibel plattfot med hälsenekontraktur var ovanligare (25 %), karakteriserades av inskränkt dorsalextension i fotleden med normalt rörelseomfång i de subtalära lederna och orsakade ofta smärta. Den rigida plattfoten var ovanligast (6 %), karakteriserades av inskränkt subtalär rörlighet och orsakade ibland smärta. Utifrån resultatet i studien drogs slutsatsen att rörligheten i fotled och fot är en viktigare faktor än fotens statiska form (3).

Hos barn med rigid plattfot misstänks som bakomliggande orsak i första hand vertikal talus hos det yngre barnet och coalitio hos det äldre barnet. Den fortsatta handläggningen av rigid plattfothet och dess bakomliggande orsaker kommer dock inte avhandlas ytterligare i denna text.

Klinisk undersökning Vid såväl flexibel som rigid plattfot är fotvalvet nedsjunket och hälen valgusställd i belastning. En flexibel plattfot kan dock skiljas från en rigid plattfot genom att låta patienten ställa sig på tå. Hos en flexibel plattfot kommer då fotvalvet höjas och hälen variseras, medan det hos en rigid plattfot kommer kvarstå ett nedsjunket fotvalv och valgusställd häl. Hos det yngre barnet som inte klarar tåstående kan istället stortån dorsalextenderas med s.k. Jack toe rise-test. Vid såväl tåstående som Jack toe rise-test höjs fotvalvet genom plantarfascians windlass-effekt (6).

Den passiva subtalära rörligheten undersöks därefter och vid en rigid plattfot är denna åtminstone delvis inskränkt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Genom att passivt korrigera hälen neutralt avseende valgus – varus kan även graden av supination i framfoten uppskattas.

Bedömning avseende eventuell kontraktur i hälsenan är väsentlig då detta skiljer den vanligtvis symtomlösa flexibla plattfoten utan hälsenekontraktur ifrån den ofta symtomgivande flexibla plattfoten med hälsenekontraktur. En eventuell kontraktur i hälsenan bedöms med Silverskölds test där foten passivt dorsalextenderas under samtidig flexion och extension av knäleden.

Dorsalextensionsförmågan i fotleden mäts som en vinkel mellan underbenets längsaxel och laterala fotranden. En uppmätt vinkel under 10 grader dorsalt om neutralplanet med knäleden samtidigt flekterad tyder på en förkortning i såväl gastrocnemius som soleus, medan en uppmätt vinkel över 10 grader dorsalt om neutralplanet med knäleden flekterad och som minskar till under 10 grader när knäleden extenderas istället tyder på en förkortning i enbart gastrocnemius. Vid bedömning fotledens dorsalextensionsförmåga är det viktigt att hälen positioneras neutralt till lätt inverterad för att isolera rörelsen till fotleden och inte ta ut en del av denna rörlighet i de subtalära lederna.

Radiologisk utredning Radiologisk utredning för diagnostik av icke symtomgivande plattfothet är i normalfallet ej nödvändigt. Däremot kan radiologisk utredning vara indicerad vid flexibel plattfothet med okarakteristisk smärta, vid rigid plattfothet för bedömning av eventuell bakomliggande coalitio och vid båda formerna för planering av kirurgisk åtgärd.

Den radiologiska utredningen innefattar vid flexibel plattfot belastad slätröntgen frontal och sida (Bild 1a och 1b) och sida och kan vid rigid plattfot med samtidig misstänkt calcaneo-navikulär coalitio (vanligare formen) kompletteras med vridbild av foten. Vid rigid plattfot och samtidig misstänkt talo-calcaneär coalitio (ovanligare formen) är datortomografi av foten ett bättre alternativ.

Bild 1a. Flexibel plattfot preoperativt.

Bild 1. Flexibel plattfot preoperativt

Bild 1b. Flexibel plattfot preoperativt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

11

TEMA: BARNFOTEN

Bild 2. Perop bild förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

Bild 2. Perop bild förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

Bild 3a (till höger). Post op röntgen 4 mån. Förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

Bild 3. Post op bild 3 mån. Förlängningsosteotomi calcaneus med ben

Bild 3b. Post op röntgen 4 mån. Förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

12

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Behandling Konservativ behandling Wenger påvisade i sin prospektiva, randomiserade studie av 129 barn som följdes under 3-5 år ingen skillnad i fotvalvets utveckling mellan de barn som behandlats med skor eller inlägg och de obehandlade barnen i kontrollgruppen (7). Det finns idag inte heller någon kontrollerad prospektiv studie som visar att eventuella framtida symtom hos en idag asymtomatisk flexibel plattfot går att förhindra genom profylaktisk behandling (4).

Det finns därmed idag ingen indikation för att behandla en asymtomatisk flexibel plattfot med speciella skor eller inlägg.

Vissa barn med flexibel plattfot klagar dock på en diffust lokaliserad, ofta aktivitetsrelaterad, smärta i underbenen eller fötterna. Oftast rör det sig då om en flexibel plattfot utan hälsenekontraktur. Hos dessa barn kan behandling med inlägg ofta minska besvären. I de flesta fall är prefabricerade inlägg tillräckliga och avgjutna inlägg kan reserveras till de barn som ej svarar på behandlingen med prefabricerade inlägg (8).

Vid symtomgivande flexibel plattfot med hälsenekontraktur är ofta smärtan tydligare lokaliserad plantart. Hos dessa barn kan behandling med inlägg ibland t.o.m. förvärra smärtan. Stretchövningar för att minska hälsenekontrakturen och därmed omvandla den ofta symtomgivande flexibla plattfoten med hälsenekontraktur till den sällan symtomgivande flexibla plattfoten utan hälsenekontraktur känns rimligt, trots att det mig veterligen inte finns några studier som styrker effekten av detta.

Kirurgisk behandling

idag är troligtvis förlängningsosteotomi i calcaneus med bengraft från crista (bild 2 och 3a och 3b).

Genom förlängningsosteotomin korrigeras valgusställningen i hälen och felställningen talonavikulärt samtidigt. Förlängningsosteotomin korrigerar dock inte supinationen av framfoten. Hos det yngre barnet är supinationen av framfoten ofta flexibel och korrigeras då spontant, medan den hos det äldre barnet kan vara rigid. Detta behöver identifieras peroperativt och i sådana fall kombineras med en plantarflekterande osteotomi i cuneiforme mediale. Efter att skelettingreppen är utförda undersöks peroperativt också att ingen hälsenekontraktur nu föreligger och om så är fallet utförs samtidig en förlängning av gastrocnemius eller hälsenan.

Thomas Schönberg Specialist i ortopedi Barnortopedsektionen, ortopedkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala

Kirurgisk behandling av flexibel plattfot hos barn är sällan indicerad. Endast då ett längre konservativt behandlingsförsök med inlägg och/eller stretchövningar inte medfört symtomregress kan kirurgisk behandling övervägas.

Många olika kirurgiska ingrepp har beskrivits genom åren.

Det vanligaste kirurgiska ingreppet för flexibel plattfot i Sverige

Besök gärna vår webshop!

REFERENSER 1. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 426-428.

2. Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 407-415.

3. Harris RI, Beath T. Army Foot Survey: An investigation of foot alignment in Canadian Soldiers. Ottawa, Ontario, National Research Council of Canada, 1947, vol 1, pp 1-268.

4. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop 2010; 4: 107-121.

5. Kanatli U, Yetkin H, Cila E. Footprint and radiographic analysis of the feet. J Pediatr Orthop 2001; 21: 225-228.

6. Hicks JH. The mechanics of the foot II. Plantar aponeurosis and the arch. J Anat 1954; 88: 25-30.

7. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am 1989; 71(6): 800-810.

8. Jane MacKenzie A, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: A critical review.

J Pediatr Orthop 2012; 32(8): 830-34

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

TeamOlmed är Sveriges största ortopedtekniska företag www.teamolmed.se

för ett rörligare liv

13

TEMA: BARNFOTEN

Fig. 1. Fem successiva gipsar vid redression av nyfödd med Peva.

Medfödd klumpfot (PEVA)

Sedan första halvan av 90-talet, när min dåvarande mentor doc. Bo Lundberg introducerade mig för problemet att handlägga barn med Pes Equinovarus Adductus (medfödd klumpfot, Peva), har ett närmast totalt paradigmskifte skett.

Vi diskuterade på den tiden i huvudsak den kirurgiska tekniken att korrigera fotens felställningar.

V

ägen fram dessa frågeställningar hade först gått via några initiala gipsningar och sen vidare med ”Plexidurskena” som successivt värmdes och formades om, till en dedikerad sjukgymnast som träffade barnet varannan dag. Denna metod med täta redressioner fick namnet Köpenhamnsmetoden och var en variant av den franska, lanserad av Henri Bensahel och Alain Dimeglio (1); behandling ”à la carte”. Denna term antyder att ta ett steg i taget, utvärdera och därefter ta nästa. Målet var att intensivt behandla mjukdelarna men att ändå vara beredd att operera, ofta redan vid 3–4 mån ålder, men så skonsamt så möjligt.

Kirurgisk korrektion Andra halvan av 90-talet blev höjdpunkten för kirurgisk korrektion och något anmärkningsvärt fick snittföringen; ”Cincinnati-incision” ge namn åt hela tekniken: ”C-teknik” där målet ar ”Complete Subtalar Release”, CSTR (2), där operationen gjordes något senare, vid 6–12 mån ålder. Tanken var 14

då att göra en omfattande och ”total” mjukdelslösning vid ett tillfälle, och därigenom förebygga risken för recidiv samt minska behov av ytterligare operation.

Tyvärr visade sig även denna extensiva kirurgi uppvisa recidiv (3) i upp till 25% och detta dessutom till priset av ibland betydande stelhet framför allt i subtalusleden. Några blev dessutom överkorrigerade vilket blev ett ännu svårare problem att hantera.

Genes och patonanatomi Vad är då genesen till Peva, och vilka avgörande faktorer styr utvecklingen av denna ortopedins vanligaste medfödda missbildning? Histologiska preparat (4) har påvisat ökat kollageninnehåll i muskulatur, ligament, senor och ledkapsel medialt och posteriort i foten vilket ger ökad stramhet och minskad elasticitet i vävnaden. Förändringarna uppträder under graviditetens 2:a trimester (5) och orsaken är okänd. Det finns en ärftlig komponent tillsammans med ytterligare någon utlösande faktor, och cirkulationsstörning har föreslagits som förklaring. Med ultraljud ser man medialt en mjukdelsförtjockning (”medial tie”(6)) som bidrar till mellanfotens patoanatomi med cavus och medial dislokation av naviculare.

Talus (7) position och utseende har ägnats stor uppmärksamhet och allmänna uppfattningen är numera att (det mesta av) skelettförändringarna är sekundära. Med MRT (8) har det gått att följa talus ”upprätning” under redressionsperioden.

Nuvarande teknik Sedan ca 15 år tillbaka i Sverige används generellt den s.k.

Ponseti-metoden (Fig. 1) (9) som tar hjälp av mjukvävnadens FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

TEMA: BARNFOTEN och skelettets svar på veckovisa töjningar och som gjort det möjligt att minska operationsfrekvensen till ca 10%, undantaget den närmast obligatoriska percutana hälsenedelningen. Recidiv finns fortfarande men istället för att, som tidigare, tillgripa kirurgisk korrektion väljs ofta att upprepa gipsredressioner ytterligare någon gång. Stor vikt läggs vid efterföljande orthosbehandling (10) så länge man räknar med att kollagenet är förändrat vilket i normalfallet är upp till ca 4 års ålder. Detta kräver uthållighet från föräldrar och kontroller hos barnortopedisk kompetens för att stötta och upptäcka tecken på recidiv.

Fig. 2. PBS-score: Supination där MTP I saknar kontakt med underlaget.

Peva hos vuxna

Vilka restfynd i fotfunktion kan man räkna med, även vid till synes framgångsrik behandling, under tillväxtens senare del och upp i vuxen ålder? En illustration till detta är de parametrar som ingår i PBS-score (11) och som är en ny kvalitetsindikator som ingår i det nationella barnortopediska kvalitetsregistret SPOQ vid utvärdering av Peva. I korthet värderas fotens utseende och funktion vid stående, gående och sittande. Störst avdrag från normal funktion görs om foten vid passiv dorsalflexion endast når 0-planet och om subtalär stelhet finns. I stående görs avdrag för hälvarus och om MTP-I-leden saknar golvkontakt (Fig.2).

I gående värderas tidigt hällyft (Fig. 3) och supination av framfoten som negativa fynd.

REFERENSER 1. Dimeglio, A., et al., Orthopaedic treatment and passive motion machine: consequences for the surgical treatment of clubfoot. J Pediatr Orthop B, 1996. 5(3): p. 173-80.

2. Simons, G.W., Complete subtalar release in club feet. Part II--Comparison with less extensive procedures. J Bone Joint Surg Am, 1985. 67(7): p. 1056-65.

3 Lehman, W.B., et al., Re-do clubfoot: surgical approach and long-term results. Bull N Y Acad Med, 1990. 66(6): p. 601-17.

4. Ippolito, E., Update on pathologic anatomy of clubfoot. J Pediatr Orthop B, 1995. 4(1): p. 17-24.

5. Nikkila, A., et al., Early amniocentesis and congenital foot defor-mities. Fetal Diagn Ther, 2002. 17(3): p. 129-32.

6. Howard, C.B. and Benson M.K., Clubfoot: its pathological anatomy. J Pediatr Orthop, 1993. 13(5): p. 654-9.

7. Aurell, Y., et al., Ultrasound assessment of early clubfoot treatment: a comparison of the Ponseti method and a modified Copenhagen method. J Pediatr Orthop B, 2005. 14(5): p. 347-57.

8. Pirani, S., Zeznik, L., and Hodges, D., Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method. J Pediatr Orthop, 2001. 21(6): p. 719-26.

9. Ponseti, I.V., Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am, 1992. 74(3): p. 448-54.

10. Dobbs, M.B., et al., Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg Am, 2004. 86-A(1): p. 22-7.

11. Böhm S. and Sinclair M. F., The PBS Score – a clinical assess-ment tool for the ambulatory and recurrent clubfoot. Journal of Children’s Orthopaedics 2019. 13:3, 282-292 12. Hutchins PM et al. Long-term results of early surgical release in club feet. J Bone Joint Surg Br 1985; 67(5): 791-9.

13. Wallander H., Larsson S., Bjönness T., Hansson G., Patient-re-ported outcome at 62-67 years of age in 83 patients treated for congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Br. 2009 Oct;91(10):1316-21. Erratum in: J Bone Joint Surg Br. 2009 Dec;91(12):1641.

Fig. 3. PBS-score: Tidigt hällyft där hälen lämnar underlaget innan tibia står vinkelrätt mot underlaget.

Livskvalitet Det finns studier (12,13) som indikerar tydliga genus-skillnader i vuxen ålder; kvinnor rapporterade mer missnöje med sin fots utseende än män (12) och kvinnor hade sämre utfall både enligt EQ-5D, SF-36 och AAOS Foot score än män (13).

Det är ovanligt med artrosutveckling i fotled och fot (14) och de flesta problem med ökad punktbelastning eller stelhet brukar gå att lösa med fotbäddar och skoanpassning. Även om många vuxna med Peva idag upplever en viss påverkan på sin fotfunktion har de flesta, i synnerhet män, en god livskvalitet vilket sannolikt till viss del kan hänföras till att handikappet är medfött. Det är ett fåtal som i vuxen ålder har nytta av ytterligare fotkirurgi. Förhoppningsvis kan Ponseti-tekniken i ett längre perspektiv ge mindre av kvarstående besvär.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

14. Wallander H., Saebö M., Jonsson K., Bjönness T, Hansson G. Low prevalence of osteoarthritis in patients with congenital clubfoot at more than 60 years follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2012 Nov;94(11):1522-8.

Henrik Wallander MD, tidigare sektionsledare (barn/rygg) och Öl, Ort.klin, Gävle sjukhus Ansvarig för delregistret PEVA tillsammans med Öl Arne Johansson, Skaraborgs sjukhus, Skövde och FT, MD Anna-Clara Esbjörnsson, SUS, Lund 15

www.oped.de

Produktinformation Produkter och användningsområden ●

● ●

VACOped Diabetic

Standard för skötsel av sår, amputationer i framfoten, samt Charcots fot VACOped Diabetic Plus Kort axel för mer rörlighet, vård av små sår och tåsår Replacement set Rekommended efter 3 månaders användning Innehåller: ny vakuumdyna, 2 skydd, ny sula och ny innersula

Storlekar Det finns tre storlekar för varje modell och de kan användas på både höger och vänster fot.

OPED – vi hjälper patienter läka fortare OPED är specialiserat på medicinsk teknik som snabbt får skadade människor på fötterna. Vi erbjuder en hel rad ortopediska rehabiliteringsprodukter. Alla ortoser tillverkas i Tyskland och kan återanvändas.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

VACOped D Fördelarna i korthet ●

●

Många användningsom med bara ett sys Utmärkt tryckfördelning tryckavlastning

Diabetic

mråden stem och

ped DIABETIC

Det bästa för diabetesfoten

Keeps you going.

TEMA: BARNFOTEN

PEVA hos det äldre barnet och den vuxne – kirurgiska tips Fotkirurgisk tidskrift nummer 1, 2012 hade PEVA som tema och en del av den texten har Bertil Romanus delat med sig av här.

Bild 1 och 2. Lateralt baserad förkortande kil i cuboideum.

Kvarstående felställningar eller recidiv I första hand bör man tillgripa en ny omgång med redressioner och gipsning enligt Ponseti. Om det inte ger fullt avsedd verkan och bra fot så blir åtminstone ett eventuellt operativt ingrepp mindre omfattande.

Stora mjukdels- och ledlösningar avråder jag ifrån då de ofta leder till betydande stelhet. Riktade korrigerande skelettingrepp ger ofta bättre resultat med bevarad rörlighet och snabbare läkning. Här några exempel. Börja alltid bakifrån, dvs calcaneus, mellanfot och sist eventuell felställning i framfoten.

två korsade stift eller någon platta. Eventuell supinationsfelställning kan då också korrigeras, förutsatt att alla metatarsalhuvuden ligger i samma plan. Om första strålen inte når ner får man göra en basal kil och fixera med platta.

Häl varus Lateralförskjutningsosteotomi av tuber calcanei. Görs enklast från medialsidan eftersom man då bevarar periostet lateralt vilket ger snabb läkning. Själv har jag de senaste åren fixerat med ett resorberbart stift och tillåtit full belastning i gips under 4 veckor.

Mellanfotsadduktion Naviculare ligger kvar nära mediala malleolen. Lateralt baserad förkortande kil i cuboideum. Spetsen på kilen ska vara mot mediala fotranden även om man bara går igenom cuboideum (se bild 1 och 2, notera hur naviculare förskjutits i förhållande till collum/caput tali). Hos barn fungerar detta utmärkt, men hos äldre bör man gå igenom till medialsidan i cuneiformeraden eller eventuellt genom att recessera naviculo-cuneiformelederna.

Vid ordenlig cavus bör kilen även vara större dorsalt. Fixation 18

Bild 3. Dorsal bunion.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Hyperflekterad stortå med dorsal bunion Orsaken är oftast svag triceps pga överförlängd hälsena eller myelomeningocele med S-rot-påverkan. Patienten aktiverar då flexor hallucis longus vid frånskjutet av steget och har detta stått länge under uppväxten så tvingas stortån i flexion och metatarsale 1 i dorsalflexion i TMT-leden (bild 3).

Detta kan med framgång åtgärdas med sk ”Omvänd Jones”, vilket innebär en fexionsosteotomi på basen av metatarse 1 eller korrigerande TMT-artrodes. Man måste kombinera med distal åtgärd annars fortsätter mekanismen och ger recidiv. Stortåns grundled måste lösas plantart, dvs kapselförbindelse mellan sesamben och collum metatarsale delas skarpt så leden kan passivt dorsalflekteras. Flexor hallucis longus delas distalt och fästes genom borrkanal till plantarsidan av collum metatarsale.

Stortåns IP-led behöver inte röras. De korta flexorerna stödjer tån tillräckligt under stegavvecklingen.

Vi är ett företag under expansion och söker nu läkare, specialister i ortopedi med vidareutbildning i fotkirurgi till Stockholm, Göteborg och Malmö på hel- eller deltid.

För mer info se www.fotcenter.nu eller kontakta enhetschef Anne Skoog anne.skoog@fotcenter.nu eller 0705 53 43 86.

Bertil Romanus Docent, Seniorkonsult Göteborg

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

19

TEMA: BARNFOTEN

Barnfoten vid Cerebral Pares – vad ska man tänka på?

Barn med Cerebral Pares (CP) blir ofta vuxna liksom deras fötter. Men är det egentligen något speciellt med deras fötter? Det som är speciellt med barn med CP är att det ofta handlar om nedsatt kontroll, spasticitet och felställningar på flera nivåer; höft, knä och fot.

N

är är en lämplig tidpunkt för åtgärd och hur mycket ska man göra? Vad är det man måste tänka på som händer senare med tillväxten och vilket är det slutgiltiga realistiska målet för individens rörelseförmåga och därmed också självständighet i vuxen ålder?

Vi går direkt på problematiken med några patientfall.

Bild 1A

Patientfall 1 13-årig flicka med hemiplegisk CP höger som är duktig gångare och idrottar.

Tilltagande pes planovalgus felställning. Bild 1A o 1B. Hon haltar en del, tycker att foten är stel och snubblar av och till.

Vid den kliniska undersökningen finner man att hamstrings är något kort och spastisk, liksom vadmuskulaturen. Hon opereras med en calcaneus- och vadmuskelförlängning som korrigerar fotfelställningen. Bild 1C, 1D o 1E. Dessutom med medial hamstringsförlängning för att få ett längre steg och en bättre fotisättning.

Hon är nästan färdigvuxen och högfungerande. Operationen återställer fotens hävarm för vadmuskulaturen. Bild 1F. Vi förväntar oss ett gott resultat och inget behov av vidare åtgärd framöver, mao färdigbehandlad ortopediskt.

20

Bild 1B FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Bild 1E

Bild 1C

Bild 1D

Bild 1F

Patientfall 2 14-årig pojke med diplegisk CP som opererats med selektiv dorsal rizotomi (delar en del av nervrötter i ryggen) som liten. Pojken går långsamt oftast med kryckor och upplever ostadighet. Det har blivit svårare att gå sista året, fötterna blivit sneda och han orkar inte stå länge. Han har fått ledade ortoser över fotlederna, men han får en del skav.

Stående noterar man pes planovalgus felställning, fötterna pekar ut och patella inåt och han går med lätt böjda knän. Bild 2A. Det finns en felställning och instabilitet medialt i mellanfoten, sk midfoot break. Bild 2B. Vid undersökning finner man delvis korrigerbara fötter, men när man försöker ställa hälen rätt från valgus dvs under tibia, supinerar fotbladet och han har nedsatt dorsalflexion med rakt knä. Bild 2C. Liggande på mage roterar han 80 grader in i höftlederna och 30 ut bilateralt. Han är något stram i hamstringsmuskulaturen med en antydd sträckdefekt i knälederna.

Bild 2A FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Bild 2B

Bild 2C 21

TEMA: BARNFOTEN

Patientfall 2 fortsättning

Frågan är nu hur det kommer utvecklas över tid och i vilken omfattning? Kommer han som vuxen kunna gå självständigt hemma, på jobbet och ute i samhället?

Vad behöver vi hjälpa honom med för att nå detta? När? Hur mycket? Vad? Sannolikt operation nu eftersom han blir sämre i sin gångfunktion och har tydliga felställningar. Inget av detta blir bättre av att vänta. Felställningarna på flera nivåer behöver åtgärdas på samma gång, för att han ska kunna ha någon vinst av dem. Tre ortopeder utförde i ryggläge vid samma tillfälle bilateralt i följande ordning: • • •

Bild 2D

•

Bild 2E

Vad bör man tänka på?

Försämrad gångförmåga blir ofta resultatet av längd- och viktökning i samband med tillväxtspurten. Pojken har utvecklat felställningar i fötter, knän och höfter, och verkar nu hamna allt mer i crouch, dvs går med böjda knän. Han har en viss svaghet efter rizotomin.

Hamstringsförlängning för mindre knäflexion i stödfasen och ett längre steg i svängfasen.

Proximala deroterande femur osteotomier så knäaxeln är rakt fram när han står och går. Bild 2D. Subtalusartrodes med ben från crista samt medial mellanfotskorrektion, genom flexions-artrodes mellan navikulare och cuneiforme mediale för stabila fötter. Bild 2E. På en sida distal tibia rotation inåt, så att den raka foten pekar framåt. Bild 2E.

Mid foot break och att fotbladet supinerar när man korrigerar hälen ur valgus till under tibia tyder på att det finns en instabilitet och felställning i mellanfoten som behöver korrigeras som komplement till bakfotskorrektionen. Om det inte blir gjort så fungerar inte bakfotskorrektionen och foten driver i valgus igen vid belastning.

Postoperativt epiduralkateter i 5 dagar och därefter fri tidig mobilisering och mycket träning, vilket denna pojke klarade fint. Han fortsätter nu drygt ett år efter operation göra framsteg, men har viss ostadighet kvar och använder helst ledade ortoser som passar bra nu efter fotkorrektionen. Sannolikt kommer han fortsätta förbättras successivt de närmaste åren.

Vi tror att en förutsättning för att han ska kunna vara så självständig som möjligt som vuxen, med tanke på hans tidigare rizotomi, är att just få sina felställningar/hävarmar korrigerade.

Pojken genomgick en sk single event multi level surgery (SEMLS), vilket inte är något som görs varje vecka på vårat sjukhus.

Patientfall 3 7-årig pojke med hemiplegisk CP vä. Utvecklar cavovarusfot med övervikt av tibialis anterior i svängfasen med samtidigt spastisk vadmuskulatur.

Nedsatt dorsalflexion i fotleden utan skillnad vid undersökning med rakt eller böjt knä. Mao kort i både gastrocnemius och soleus, vilket är det vanliga vid hemiplegisk CP. Öppen z-hälseneförlängning utfördes med transferering av halva tibilai anterior till peroneus brevis. Gipsstövel att gå på omedelbart.

Här får man vara försikBild 3A tig och inte operera för tidigt med risk för en överkorrektion och foten kantrar i valgus.

Bild 3A och 3B. 22

Bild 3B FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Häseneförlängning kontraindicerat vid dipelgisk CP

Patientfall 4 5-årig pojke med diplegisk CP med mycket spasticitet och går med översträckning av knälederna (plantar flexion knee extension couple).

Han fick ledade ortoser som ställs i lite dorsalflexion. På det sättet kan han inte översträcka knät och samtidigt går han inte upp på tå. Detta fungerar eftersom man till del bryter spasticiteten och det finns ingen bakomliggande kontraktur i vadmuskulaturen. I detta fall kompletterade vi med botulinumtoxin i gastrocnemius för att underlätta användningen av ortoser i nuläget. Bild 4.

Med kort vadmuskulatur och/eller när fötterna korrigerats bedömer man om gastrocnemius behöver förlängas vilket ofta är fallet. Soleusmuskeln är sgs aldrig kort vid diplegisk CP och det är direkt kontraindicerat att göra en hälseneförlängning för då blir soleus (som inte är kort) onödigt lång och iatrogen crouch (knäande gång) utvecklas vilken är synnerligen svårt att behandla. Bild 2C. Gör en gastrocnemiusförlängning istället.

Bild 1E.

Temporär fyseodes

Bild 4

Innan operationen har du tagit inte bara belastade röntgenbilder fötter, frontal och sida, utan också belastad frontal fotled. Det senare för att se om det finns en fotledsvalgus i tillägg till en subtalar felställning, vilket förekommer.

Om öppna tillvästzoner kan en temporär fyseodes medialt vara indicerad. Bild 6.

Bild 6

Sammanfattningsvis Försök uppskatta förutsättningar som kan styra gång och rörelseförmågan som vuxen och fundera om du kan påverka det med ortopediska åtgärder. Ofta är det av värde att träffa patienten ett par gånger innan beslut fattas.

Om fötterna inte är mkt felställda och det går hyggligt att försörja med ortoser kan man vänta med operation tills det blivit lite klarare vad som mer kan behövas. Operera gärna fötterna när de är så gott som färdigvuxna för att undvika störning av tillväxt.

Bedöm om det bara är gastrocnemius som är kort eller också soleus.

Hög funktion calcaneus-förlängning. Begränsad funktion subtalusartrodes. Glöm inte mellanfoten.

Se till att vara ett team och se patienten tillsammans med sjukgymnast från habiliteringen och gärna med en kollega med barnortopedisk inriktning.

Bild 5

Foten styr knät Fötterna behöver bli raka och stabila, så vadmuskulaturen får en lång hävarm med en effektiv plantarflexion knee extension couple mekanism, dvs att med foten i golvet kan plantarflexionskraften av gastrocnemius ha effekt över knäleden (denna muskel går ju över två leder) och hjälpa till att sträcka i knäleden. Bild 5.

Ortoser kan ha liknande effekt men det kräver en korrigerbar fotfelställning vid belastning.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Jaques Riad Överläkare, ortopedi Skaraborgs Sjukhus Skövde Astrid Lindgrens Barnsjukhus Stockholm 23

Revolutionary vision.

Revolutionary Evolutionaryvision. design.

Evolutionary design.

Anchorage 2 CP Anchorage 2 CP Plating System Plating System ®

®

SOMA design

Anchorage 2 CP plates

SOMA is Stryker’s proprietary population1 2,4 and technologies basedPatented orthopaedicCP design andSmartLock development Universal CP plate system that applies actual data from over Population-based design fit 15,000 CT images people for2,4enhanced Patented CPof1bones and from SmartLock technologies around the world. The result is an implant Type II anodized Ti plates designed for enhanced fit across a range Population-based design forof enhanced fit Lapiduslocking CP plate patients.

Low profile design with variable angle

MTP CP plate

Type II anodized Ti plates

Low profile construct

Enhanced low profile plate design comprised Low profile design with variable of Type II anodized pure titanium.3

angle locking

Revolutionary vision.

Evolutionary design.

CP screws

The new partially threaded solid Anchorage 2 CP screws come in two diameter sizes offering a true cancellous pitch for enhanced bone purchase.

CP screw

Midfoot CP plate

CP screw diameter

Lengths

Hole size

Corresponding plates

Ø3.6mm screws

20-44mm

Universal and MTP plates

Ø4.1mm screws

20-70mm

Lapidus and Midfoot plates

Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com CP technology CP screw angulation SmartLock2,4 technology ® Cross-joint fixation with compression Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com to simplify the surgical procedure Locking screws 30˚ 15˚ Total | Nitinol Plating systems | Intramedullary and| minimize the need for a separate, nails | External fixation systems | Biologics canankle be angled 15° implants | Screw systems independent transverse screw in each direction for a total range of 30°

Total ankle | Nitinol implants | Screw systems | Plating systems | Intramedullary nails | External fixation systems | Biologics

Anchorage 2 CP Plating System

Patented CP1 and SmartLock2,4 technologies -15˚

30˚ 25˚

+15˚

Population-based design for enhanced fit Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com

Type II anodized Ti plates

References 1.

US Patent #8, 556, 946 and #9, 078, 713.

2.

VariAx Hand Locking Plate System Strength of SmartLock Screw Locking Mechanism Treppenhauer, Max; v. Oldenburg, Geert.

3.

Stryker Trauma Kiel Test Report nos. 180399AG1 and 071099MG1, 1999 and 2000.

4.

Licensed from Prof. D. Wolter, Hamburg, Germany.

Low profile design with variable angle locking

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product.

Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SmartLock, Anchorage 2, Stryker. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.

AN-AD-1, 05-2016 Copyright © 2016 Stryker

Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com Total ankle | Nitinol implants | Screw systems | Plating systems | Intramedullary nails | External fixation systems | Biologics

RIKSFOT

Riksfot Uppdatering april 2020 Tyvärr har vi på grund av Covid 19 fått ställa in Riksfots användarmöte den 29 maj. Planen var att på detta möte informera våra användare om förändringar i registret, resultat, men också arrangera en workshop i ”Hur man enkelt registrerar i Riksfot”. Workshopen får vi återkomma med den 4 december, då vi planerar för att arrangera ett nytt användarmöte.

S

FS årsmöte har ju också blivit inställt och den här uppdateringen får nu till viss del ersätta den information jag tänkt ge er på båda dessa möten. Dela gärna med er information till kontaktsekreterare och andra som arbetar med registret på er enhet.

Registreringar och registrerande enheter Antalet registreringar ökar årligen; år 2016 gjordes 1 799, år 2017 2 919, år 2018 3 865 och år 2019 4 692 registreringar.

Fram till april i år har 1 642 registreringar gjorts, men pga Covid-19 kommer vi säkert tyvärr få en nedgång i år. Sammanlagda antalet registreringar sedan registret startade är 16 745.

Glädjande är att för varje år så ansluter sig nya enheter till registret. Det finns nu 55 anslutna enheter, varav 44 fram till nu registrerar aktivt. Välkommen säger jag till Specialistcenter Scandinavia AB och Ortopedspecialisterna i Falkenberg som nyligen anslutit sig, och jag ser också med glädje att man kommit igång med registreringarna på Aleris Elisabethsjukhuset i Uppsala. Vi saknar ju fortfarande flera stora sjukhus som registrerande enheter, vilket är beklagligt. Vår täckningsgrad är således fortsatt låg även om de enskilda registrerande enheterna i sig har hög täckningsgrad, dvs har man väl börjat registrera så kommer de flesta patienterna som opereras att bli registrerade. Täckningsgrad är av stor betydelse både när man ansöker om medel, men också för certifieringsnivå (se nästa sida). Vi har i år fått 650 000 kronor i anslag från SKR, vilket i princip täcker driftskostnaderna.

Förändringar i registret, fotledsartroskopi ny åtgärd Under hösten 2019 gjordes en del uppdateringar och förändringar i registret. Vi har från användare och även själva noterat brister i operationsregistreringarna, och har nu på flera diagnoser gjort justeringar som jag hoppas kommer underlätta för FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

er alla och förbättra utdata. Har ni funderingar avseende någon specifik diagnos och fråga får ni gärna höra av er. Fotledsartroskopi har lagts till som ”diagnos/åtgärd”. Denna modul kommer under året utvecklas för att täcka så mycket som möjligt av den vanliga artroskopiska kirurgin i fotleden, och även här är ni välkomna med synpunkter.

Registrets certifieringsnivå Vårt register har certifieringsnivå 3. Man börjar som registerkandidat, sedan följer nivå 3 till 1. För att nå certifieringsnivå 2, vilket innebär högre anslag med bättre möjlighet för utveckling krävs högre täckningsgrad, aktivt datakvalitetsarbete, redovisning av förbättrade resultat-och eller processindikatorer. Man kräver också att registret är involverat i aktiv forskning och att det är kopplat till relevanta evidensbaserade riktlinjer och deltar i eventuellt riktlinjearbete och uppföljning av riktlinjer.

Högsta nivån är certifieringsgrad 1 där kravet bland annat är att täckningsgraden måste vara mer än 85%, att registret bidrar till förbättrade medicinska resultat och att särskild information om registret och dess resultat finns publikt publicerade på internet för patienter att ta del av och förstå. Vi hoppas kunna nå certifieringsgrad 2 inom en rimlig framtid.

Utdata/statistik På hemsidan uppdaterar vi olika typer av utdata 4 ggr per år, och fram till nu har vi tagit fram samma statistiska variabler. Under våren kommer vi jobba vidare och förbättra vår utdata. Vi kommer också sträva efter att förenkla för användarna att använda sin egen enhets data till verksamhetsuppföljning, kvalitetsarbete mm. Hoppas detta kommer förstärka motivationen till att registrera. Tyvärr har vi fortfarande för lite PROM-data för att vara 25

RIKSFOT

Medelvärde SEFAS summascore inför respektive 1 år efter operation på några utvalda diagnoser − riksnivå.

Medelvärde EQ5D-index inför respektive 1 år efter operation på några utvalda diagnoser − riksnivå.

Hallux valgus – Medelvärde SEFAS summascore inför respektive 1 år efter operation i riket och per enhet.

Antal registrerade operationer i riket och per enhet och andel av dessa där PROM registrerats inför operation

26

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

riktigt nöjda. Här är också något vi ska jobba med framöver.

75.9 % av patienterna har fyllt i PROMs före kirurgi, 54.2% 1 år efter kirurgi och endast 44.3% både före och efter kirurgi. På bilderna kan ni studera lite olika utdata från registret.

Forskning/datauttag Tre olika datauttag har beviljats under senaste året. Samtliga har jag själv varit involverad i. Jag hoppas att andra forskare framöver också kommer använda data från vårt unika register.

Det första gäller hallux valgus, och är data till ett doktorandprojekt vid Lunds universitet. I doktorandprojektet ingår ett arbete, där registret kommer beskrivas, både avseende uppbyggnad, registrering och utfallsvariabler. Utöver detta kommer doktoranden Emil Kilander försöka svara på en del frågor, som många av oss har när det gäller hallux valgus; Vilka metoder

används vid hallux valgus-kirurgi och hur skiljer de sig mellan enheter i Sverige? Vilka förbättringar ser vi efter hallux valgus-kirugi? Skiljer sig resultat? Förbättrar skruvfixation utfallet? Är det en fördel vid hallux valgus-kirurgi att kombinera sin Chevronosteotomi med en Akinosteotomi?

Det andra datauttaget rör hallux rigidus. Från detta material har vi alldeles nyss skickat in 2 manuskript till 2 olika internationella tidskrifter. I den ena studien beskriver vi baslinjedata hos drygt 1800 patienter med hallux rigidus och i den andra jämför vi cheilectomi och Youngswickosteotomi som operationsmetod hos patienter med måttlig artros i MTP I. Båda studierna skulle ha presenterats i Chile på IFFAS mötet samt under Ortopediveckan, men jag hoppas nu kunna presentera dem på EFAS-kongressen i höst istället. En del intressanta resultat har framkommit, som jag inte ännu kan delge er. Under hösten kommer vi fortsätta att använda detta material till ett T10-arbete på läkarlinjen i Lund/Malmö, och då kommer vi utvärdera artrodeskirurgi vid hallux rigidus.

Det tredje datauttaget innefattar EQ-5D-data från patienter med artros, plattfot och cavovarusfot, där vi kommer använda data och jämföra med andra ortopediska register.

Ta väl hand om er och registrera mera!

Ett råd till er från mig är att om ni har neddragen verksamhet just nu så passa på att bygga upp enkla registreringsrutiner på er enhet. Vill ni ha stöd och hjälp kontakta oss på registret.

Maria Cöster Registerhållare Riksfot

THE BIOABSORBABLE SMALL JOINT SPACER

• Excellent paint relief and cosmetic appearance • No weight or function restrictions after rehabilitation period • The porous structure is completely degraded in 2-3 years and replaced by fibrous tissue • Over 10 years of clinical experience • Safe, widely used material

HyProCure Mycket enkel och snabb korrigering av plattfot Kadaverutbildning i Berlin 17 oktober 2020.

Anmäl er på ronny@baringen.se Välkomna!

Contact for more information and distribution in Sweden:

Nova Life Medical AB Tel. +46 40 291312 barbro.hadwiger@telia.com

Bäringen AB FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

www.baringen.se 27

HISTORISK TILLBAKABLICK

Hammartåkirurgi för snart ett sekel sedan

Vid Nordisk Ortopedisk Förenings (NOF) möte i Köpenhamn 1930 hölls ett symposium om hammartåbehandling.

V

iktor Bulow-Hansen från Oslo inledde med att konstatera att rådande praxis i Norge var att antingen amputera eller exartikulera berörda tår. Han menade att resultaten av dessa ingrepp inte alltid var tillfyllest och presenterade sin mer radikala metod – resektion av metatarsalhuvudena. ”Jag har aldrig ångrat min övergång till denna metod!” Foten blir snyggare och fotvalvet bibehålles, patienterna blir smärtfria och kan börja arbeta igen. Han presenterade ett material på hela 8 patienter! Sven Johansson, Göteborg, mest känd för sin avgörande insats med spiknng av collumfrakturer 1932 och för att han alltid hade lackskor, gjorde samma ingrepp med strålande resultat. Man insåg uppenbarligen att hammartår hade samband med nedsjunka metatarsalhuvuden, men ansåg att detta var primärorsaken, vilket underströks av Fabian Langenskiöld i Helsingfors, som själv vid hammartår gjorde transposition av extensorsenorna till caput metatarsale med ”goda resultat”.

falangerna så att leden blev rak och stabil. Peder Egeberg Giertsen, Oslo, hade tidigare gjort extra-artikulära operationer, men efter att ha sett patienterna efter ett år slutade han med detta ingrepp. Han gjorde nu samma ingrepp som Bergman – förkortning och ankylos – men med lateral tillgång. Han meddelade också det sensationella att han gjorde operationen polikliniskt.

Gipsplattor dorsalt och plantart och efter några veckor avgipsning och vid behov reponering till rak tå. Och allt detta utan en enda dag i sängläge!

Så gjorde man då Detta symposium är ett axplock från flera av den tidens storheter. Det mest iögonfallande är förstås att några redan för ett sekel sedan gjorde artrodeser. Man hade ingen intern fixation utan sydde mjukdelar och hud stramt så att man på det viset fick en ”splint” och anlade sedan gips.

Tån blev rak!

Erik Jensen, som var ende ortopeden på Jylland, tyckte att den rådande praxis i Danmark gav dåliga resultat med en tå utan funktion. Man gjorde falangresektion med plantar tillgång och delade då flexorsenorna. Han pläderade för en extra-artikulär operation (Tierny 1926) , där man dorsalt ifrån resecerade distala epifysen på grundfalangen, skulpterade änden på diafysen till en kon och tryckte in den i caputfragmentet. Och se – tån blev rak! Suturtagning efter 1 vecka och patienten fick stiga upp efter 2 veckor (sic!). Han hade hela 4 fall och medgav att längre uppföljning än 3-5 månader kanske vore önskvärt.

Kjell Bergman (chef för Sveriges första egentliga ortopedavdelning i Malmö 1914-1940) ansåg att ett sådant ingrepp inte kunde korrigera större felställningar och förstod inte varför man till varje pris måste bibehålla rörlighet i PIP-leden. Han hade sedan flera år resecerat broskytorna på både grund- och mellan28

REFERENS: Acta Orthop Scand 1930;1(1-4):263-270, dvs den första Acta-volumen

Anders Henricson Överläkare, Ortopediska kliniken Falu lasarett FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Vid klinisk undersökning ser man en förändring (som tre minidigit) lateralt om nageln d PATIENTFALL Förändringen sitter på övre hälften av nageln samt lateralt mot köttet och proximalt om Förändringen ömmar. I övrigt har hon tjock nagel. Kapillär återfyllnad u a.

Bedömdes som oklar förändring, möjligen fibrom, teratom eller något annat. Beslutas n 61-årig kvinna som remitteras från VC till ortopedmottagningen pga en utväxt på förändringen och PAD. Beställer röntgen med belastning, som inte visat någon förändr r fot sedan 2 år tillbaka. Utväxten ömmar och blöder lite. Ingen känd utlösande orsak, Peroperativt: Ledningsanestesi med Xylocain 10 ml. Tåstas. Man kan lätt lyfta förändrin Den uppkom plötsligt. Patienten är tidigare frisk, frånsett hypotyreos. Hon är rökare som ser deformerad ut. Därefter skarp incision i normala huden lateralt och proximalt evassistent. med 2 mm marginal. excision förändring som inte sitter fast mot nageln. B Fallet beskriver en 61-årig kvinna som Komplett remitteras frånavVC till ortopedmottagningen nagelanlaget. och linda. skickas för PAD. på grund av en utväxt på Jelonet, nagelnMepore dig 3 höger fotFörändringen sedan två år tillbaka.

t fibrokeratom

Akralt fibrokeratom

Tre minidigitt nagelförändring preoperativt.

U

Komplett excision av nagelförändring.

tväxten ömmar och blöder lite. Ingen känd utlösande tätpackade kollagenbuntar med fina elastiska fibrer. orsak, inget nageltrång. Den uppkom plötsligt. Patienten Typ II är en huvudsakligen hög och hyperkeratotisk tumör.

PAD-svar från nagelförändringen visar att den borttagna förändringen utgöres av ett ak är tidigare frisk, frånsett hypotyreos. Hon är rökare Den visar fler fibroblaster anordnade i cutis än den första typen ökning ser manoch en jobbar förändring (som tre minidigit) lateralt om nageln dig 3 hypergranulos. höger fot. fibrer.Radikalt exciderat.

Kraftig hyperkeratos och varierande som elevassistent. med reducerade elastiska kliniskav undersökning ser lateralt man en förändring (som tre proximalt er på övreVid hälften nageln samt mot köttet och om Typ IIInagelgränsen. är den minst vanliga varianten. Den presenteras som minidigit) lateralt om nageln dig 3 höger fot.

Förändringen en platt till den kupolformade lesionen med dåligt cellulär mar. I övrigt har hon tjock nagel. Kapillär återfyllnad u a. sitter på övre hälften av nageln samt lateralt mot köttet och dermal kärna, ödematösa strukturer och frånvarande elastiska klar förändring, fibrom,Förändringen teratom eller något annat. proximaltmöjligen om nagelgränsen. ömmar.

I övrigt har Beslutas fibrer.för excision av hon tjockröntgen nagel. Kapillär u a.som inte visat någon förändring PAD. Beställer med återfyllnad belastning, i skelettetär bland annat supernumerary digit, Differentialdiagnos Bedömdes som oklar förändring, möjligen fibrom, teratom Verrucae vulgaris cutaneous horn, neurofibrom och pyogenic ningsanestesi med Xylocain 10 ml. Tåstas. Man kan lätt lyfta förändringen från nageln eller något annat. Beslutas för excision av förändringen och granuloma. Behandling med total excision ger god prognos. ad ut. Därefter skarpröntgen incision i normala lateralt och proximalt om förändringar PAD. Beställer med belastning,huden som inte visat någon förändring i skelettet nal. Komplett excision av förändring som inte sitter fast mot nageln. Behåller Peroperativt: Ledningsanestesi med Xylocain ml. Tåstas. net, Mepore och linda. Förändringen skickas för10PAD. Man kan lätt lyfta förändringen från nageln som ser deformerad ut. Därefter skarp incision i normala huden lateralt och proximalt om förändringar med 2 mm marginal. Komplett excision av förändring som inte sitter fast mot nageln. Behåller nagelanlaget. Jelonet, Mepore och linda. Förändringen skickas för PAD. PAD-svar från nagelförändringen visar att den borttagna förändringen utgöres av ett akralt fibrokeratom. Kraftig hyperkeratos och varierande hypergranulos. Radikalt exciderat.

I litteraturen finns inte mycket beskrivet av sådana fall, men det finns några case report.

Akralt fibrokeratom - Acquired Digital Fibrokeratoma (ADFK) – Förvärvad periungual fibrokeratom är en relativt sällsynt, bening, fibrös tumour i fingrarna och tårna. Oklar orsak. ADFK visas hos patienter i alla raser. Vanligare hos män än hos kvinnor. Denna tumör förekommer oftare hos medelPeroperativt bilder innan och efter excisionen. Man ser att det är ålders vuxna. Det finns ibland en historia av trauma. Klinisk lätt att lyfta upp förändringen från nageln. är det ensam papule, välavgränsad hudförändring som finner finns inte mycket beskrivet av sådana fall, men det finns några case repo elförändringen visar att den borttagna förändringen utgöres av ett akraltI litteraturen fibrokeratom. sig i näsan, armbågen, prepatellärt eller i periungual region.

Akralt fibrokeratom - Acquired Digital Fibrokeratoma (ADFK) – Förvärvad periungual tos och varierande hypergranulos.

Radikaltinte exciderat. relativt sällsynt, bening, fibrös tumour i fingrarna och tårna. Oklar orsak. ADFK visas h Köttfärgad eller rosa och växer vanligtvis större än 1,5 cm.

VIDARE LÄSNING: raser. Vanligare hos män än hos kvinnor. Denna tumör förekommer oftare hos mede Mekanismerna som ger upphov till ADFK är fortfarande okänibland en historia av trauma. Klinisk är det ensam papule, välavgränsad hudförä Acquired finns Digital Fibrokeratoma da och förmodligen är de heterogena. I de flesta fall presenteras sig i näsan, armbågen,Litaiem. prepatellärt eller i periungual region. Köttfärgad eller rosa och Mariem Tabka; Noureddine förvärvat digitalt fibrokeratom som ett asymptomatisk utsprång större än 1,5 cm. Mekanismerna som ger upphov till ADFK är fortfarande okända och University of Tunis El Manar,Last som inte visar spontan regression.

Histologi: Det finns tre varianter Typ I är den vanligaste varianten. Den presenteras som en kupolformad skada och består av en dermal kärna av tjocka, FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Update: August 13, 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK545146/

Saad Noori Specialistläkare i ortopedi Aleris, Nacka sjukhus 29

www.oped.de

Modern behandling av kärlsjukdomar VADOplex är en modern behandling av bl.a kroniska och akuta perifera ödem och svullna ben.

Till skillnad från stödstrumpor har VADOplex en kliniskt bevisad impulsteknik som imiterar de naturliga impulserna vid gång och ger en kontinuerlig normal belastning av foten.

Används med fördel vid: • Sårläkning • Diabetesfot • Arteriella och venösa sjukdomar

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Fördelar • Högeffektiv DVT-profylax • Liten risk för biverkningar • Operation 1,7 dagar tidigare, och utskrivning 3,6 dagar tidigare • Signifikant färre komplikationer (mindre svullnad och mindre risk för kompartment-syndrom) • Förbättrad cirkulation, vilket ger bättre och snabbare sårläkning

För se reultat av studier som har gjorts på VADOplex, gå in på www.oped.de/produkte/ product-vadoplex och klicka på ”Studien”.

Där hittar du Clinical Review I och II.

Keeps you going.

GÅNGHJÄLPMEDEL

1916 1916

THE FIRST FIRST THE CERTIFIED „ORTHOPEDIC „ORTHOPEDIC SCOOTER“ SCOOTER“ ORTHOSCOOT ORTHOSCOOT

KNEEWALKER „KNEE-WALKER“ & & Co. CO.

GEHRAD GEHRAD

1986 1986

1994 1994

THE FIRST THE „FIRST“ „K9“ K9

2007 2007

2012 2012

SOPHIAHEMMET SOPHIAHEMMET AS THETHE FIRSTFIRST USER AS USER

Bild 1 Tidsskala fot-avlastande gånghjälpmedel med hjul.

Fotavlastande gånghjälpmedel – 15 år talar för sig själv

Fotkirurgi är ju till för att man ska skapa en smärtfri plantigrad fot. Vägen dit omfattar ibland rekonstruktioner för avlastning under en längre eller kortare tid.

Detta drabbar också de som bryter eller skadar vävnaderna med sår, senskador och frakturer, liksom exempelvis diabetespatienter med långvariga sår eller skador förvärvade i samband med neuropatier.

H

ar man själv testat att hoppa på kryckor så vet man att räckvidden inte är så stor. Likadant är det för många av våra patienter som om de är armsvaga eller har dålig balans ofta hänvisas till rullstol. Men detta är ju ingen idealisk lösning. Det finns faktiskt alternativ.

När kom den första fotavlastande uppfinningen?

I Tyskland finns dokumenterat att man 1916 hade försök med en gåställning, se bild 1.

32

1986 gjorde en engelsk kollega en slags knäskoter, kal�lad K9, då han själv var skadad i foten, se bild 2. Den första kommersiella produkten gjordes i USA 1994. Knee-walker Co lanserade ett fotavlastande gånghjälpmedel som kom att kallas Roll-A-Bout. Den första modellen hade fyra hjul och en fällbar konstruktion och broms på det ena av bakhjulen. Riktningsändring skedde genom att man stödd på det friska benet lyfte lätt på de främre hjulen.

Produkten kom att användas bl a av patienter på de fotkirurgiska mottagningar jag besökte i USA och det var detta som gjorde att jag tog kontakt och inskaffade ett par stycken. Modellen vi skaffade kallas QA250 (Quick Adjust). Ungefär som på en krycka kan man ändra höjden med knappar. 250 står för antalet pounds som den är lämpad för: -113 kg, se bild 3.

Bild 2. Den engelska modell K9.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Bild 3 Roll-A-Bout QA250

Bild 4 Roll-A-Bout ATV SW500

Med styre börjar det svänga

knäöverdrag och dessa tvättades efter varje patient. En hel del pyssel alltså men totalt sett var det mödan värt och uppskattat.

De allra flesta patienterna var vanliga bakfotsingrepp det vill säga artrodeser och plattfotsrekonstruktioner.

När man har två opdagar per vecka kommer man med våra erfarenheter att hålla igång drygt 20-28 Roll-A-Bout i ett rullande system per doktor. Några patienter hade man inte klarat att göra det planerade ingreppet på, och än mindre skött eftervården med, om hjälpmedlet inte funnits.

Efterhand kom också en större modell med styre. Efter att ha provat den styrbara med samma små hjul som QA och konstaterat att det inte funkade på Stockholms trottoarer, bland annat på grund av betongstenarna och regnvattenrännorna, med så små hjul på den modellen.

Vi bytte vi till SW-ATV 500 (All Terrain Styrbar), lämpad för den som väger upp til 500 pounds – ca 225 kg, se bild 4.

Denna modell gick det att fälla styret på men den var också betydligt större att få in i en bil. Bromsen var en enkel friktionsbroms på bakhjulen. Precis som för QA-modellen inget som man kan stanna i en backe med utan en hjälp om man vill att den ska rulla lite trögt. För att stanna i en något brantare backe krävs att man är förhållandevis frisk och kan bromsa med den friska foten.

För att byta mellan höger och vänster på dessa gånghjälpmedel måste man på QA-modellen vända hjulen 180 grader genom att ta av både fram- och bakhjul och montera om dem på stativet. Hjulen är nämligen lite off-set på sidan för det skadade benet för stabilitetens skull. På den styrbara modellen flyttar man styret från vänster till höger framhjul och benstödplattan likaså fram och tillbaka mellan två lägen.

Dessa två hjälpmedel som jag har berättat om kom att revolutionera den postoperativa vården för klinikens patienter. Det var enkelt att avlasta sex veckor eller mer och det var mycket ovanligt att man hade några fallskador, vilket många av mina kryckpatienter brukar rapportera om. Emellertid hade det vid ett par tillfällen hänt att man med den styrbara modellen hade kört omkull och vält över skotern. Detta speciellt om styret var inställt högt. Man körde utför och svängde tvärt – då är den ganska ostadig.

Alla de som tycker att det är svårt att avlasta med kryckor så lång tid som 6-8 veckor klarade avlastningen galant och det gällde också frakturfall. Problemet var förflyttningar på höjden mellan nivåer. Då hade man med sig kryckor och lämnade knäskotern.

Service, hygien och underhåll Som leverantör var detta inte en enkel dans. Den styrbara skotern kräver en del service och på kvällarna efter mottagningen agerade man cykelverkstad, skruvade hjul och fettade och smörjde. Vid rengöringen som genomfördes mellan olika patienters användning försvann nämligen smörjningen. Även hår och smuts fastnade på hjulaxlarna. Knästöden skyddades med FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Patientgrupper Jag träffade häromdagen patienten C av en annan anledning.

Hon opererades för mer än tio år sedan för en mellanfotsinstabilitet på sin vänstra fot med smärta och metatarsalgi. Planen var att göra en Lapidus (som jag avlastar sex veckor). Problemet var att hon var svag i höger sidan sedan barnsben efter en CP-skada. Den högra foten funkar men hon kan inte stödja endast på den. Den högra handen kan inte bära en krycka. Hon hade behövt sitta i rullstol på ett rehabboende om inte ...

Det visade sig att hon med QA250 kunde skutta upp från sittande och stödja på den opererade foten och hon klarade sig hemma utan missöden och kunde till och med jobba hemifrån efter någon vecka. Toabesök och annat klarades utan extern hjälp. Foten läkte fint och funkar än idag bra.

Andra man minns speciellt är sådana som varit underbensamputerade efter skador och man velat operera den kvarvarande foten på ett sådant sätt att patienten behöver avlasta. Hos en av dessa patienter var dessutom den kontralaterala armen borta och förflyttningar utan belastning således mycket svårt att göra. Den patienten kunde återgå i arbete innan sex veckor med knäskotern.

Generellt är den grupp som har störst glädje av knäskoter de som är så armsvaga i förhållande till sin vikt, att de inte klarar att göra förflyttningar. Detta inberäknar också dem som har koordinations- och balansproblem, till exempel CMT-patienter.

De allra flesta patienterna har föredragit den styrbara modellen med stora hjul. Den är ganska smidig att köra på Stockholms trottoarer och även på grusväg. Jag har haft tillgång till knäskoter i verksamheten i snart 15 år.

Mer genomtänkta, säkrare och bekvämare Genom åren har jag gjort reklam för knäskoter när jag kunnat.

Som produkttyp och utomlands, framförallt i Tyskland, har in33

GÅNGHJÄLPMEDEL

Bild 5 Den första Iwalk-Handsfree kryckan

Bild 6 Iwalk-free 2.0

tresset varit ganska stort. Det är också därifrån den knäskoter vi idag föredrar kommer. Den heter ORTHOSCOOT NH1, se bild 7, och är utvecklad i Augsburg i Bayern och byggs även i Tyskland.

Man har från början inriktat sig på säkerhet-stabilitet-ergonomi-broms-hanterbarhet. Resultatet är en helt annan produkt, i princip uppbyggd som en trekantig pyramid och med tre hjul. Den har avsiktligt större svängradie för att inte välta.

Den har skivbroms på bakhjulet. Den har ett skålat knästöd och ergonomiska låg-allergena handtag med en broms som verkligen bromsar (det gör inte de jag tidigare skrivit om). Styret är fällbart, och hjulen kan tas av med en knapptryckning. Känslan i denna tyska kvalitetsprodukt, som bär 120 kg, är väldigt annorlunda. Styrningen är exakt och passform och kvalitet känns modernare, som en tysk modern bil jämfört med en från 1960-talet.

Den hyrs av patienten i allmänhet.

Skillnaden på en knäskoter och en vanlig rollator är att man på knäskotern lägger hela sin tyngd. Den ska alltså bära brukaren, inte bara stödja honom eller henne. Detta gör att chassits konstruktion och hållfasthetskraven är mycket högre. Det finns exempel på enklare modeller som gått av i chassit vid belastning.

Vid uthyrning eller liknande verksamhet, inte bara en användningsomgång, är givetvis de kraven än viktigare att uppfylla.

Mer genomtänkta, säkrare och bekvämare Innan vi började med ORTHOSCOOT la vi till en helt annan produkt till sortimentet. Även denna uppfinning kommer från USA. Iwalk-free är en krycka som spänns fast på den skadade kroppsdelens sida och som har ett stöd för underbenet så att foten hänger i luften. Det är alltså en hands-free-krycka. Den första som jag såg med en dylik bodde fyra trappor utan hiss och klarade att bära kassar med mat dit redan från början efter operationen – den säljer sig själv med andra ord. Produkten var från början ett stort sammanhängande vinklat stöd och ganska dyr, se bild 5.

Nu har man lyckats att med samma funktion skapa ett ”montera det själv”-paket, Iwalk-free 2.0, och komma ner i pris och ändå behålla den smarta funktionen, bild 6.

Vi har haft Iwalk-free 2.0 sedan den introducerades och det är olika typer av patienter som väljer de olika hjälpmedlen. Enstaka väljer faktiskt båda. Att gå med Iwalk är lika jobbigt som att vara exartikulerad i knät, man blir lite andfådd, får puls om man går några hundra meter.

Det är faktiskt ett av argumenten för dessa produkter. Att kunna klara sig själv, handla, hämta barn, motionera hunden, 34

Bild 7 ORTHOSCOOT NH1

och ta sig till och från jobbet är aspekter som sjukvården inte alltid räknar med men som är en del av det vi kallar livskvalitet.

Om sjukskrivning och arbetsfrånvaro ingick i våra kostnader är det sannolikt att man sparat pengar med något av dessa hjälpmedel. Det är det ingen som studerat – ännu.

Andra grupper är diabetiker med fotkomplikationer. Man kan på goda grunder anta att compliance skulle vara mycket bättre med ett smidigt hjälpmedel och att såren skulle läka snabbare.

Var och en som testar kan komma på fler användningsområden.

Iwalk används exempevis för amputerade utomlands. Man kan träna gående stående före och alldeles efter operation mycket enklare, eller ha den som reservprotes om man exempelvis har sår på stumpen.

Ett hjälpmedel som inte finns Åter då till frågan varför dessa hjälpmedel inte har en större spridning. Det är faktiskt först de senaste 2-3 åren som en möjlig förklaring av orsaken uppdagats för mig: Hjälpmedelscentralerna köper inte in dessa produkter eftersom det inte finns några hjälpmedel som stämmer på den beskrivning som dessa hjälpmedel innebär.

En knäskoter är ju inte en rollator eller ett betastöd. Det är en fotavlastningsrollator kanske? I hjälpmedelsförteckningen är det hart när omöjligt att lägga in produkterna på något av de hjälpmedelsslag som existerar. Således finns inte knäskotrar.

Samma gäller för handsfree-kryckor. Kryckor manövreras med en eller två händer inte inga. Alltså finns de inte i förteckningen.

Den andra anledningen till att de inte finns är att de inte efterfrågas. Ordinatörerna som skulle kunna var läkare, sjukgymnaster eller arbetsterapeuter efterfrågar dem inte (eftersom de inte finns) och därför görs inga inköp eller förändringar av hjälpmedelsförteckningen så att de kan tillhandahållas. Att de inte efterfrågas är anledningen att de inte tillhandahålles ...

Per-Henrik Ågren Ortoped med fokus på fotkirurgi, Med dr.

Verksam sedan 20 år vid Stockholms Fotkirurgklinik Sophiahemmet FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

UTBLICK

En av de bästa kurser jag varit på under de senare åren var en endagars kurs i Lissabon om fotens biomekanik den 28 september 2019.

F

öreläsarna var både ortopeder och experter inom biomekanik. Kursen ges varje år med olika teman, 2019 var det “den neurologiska foten”. Kursen är definitivt inte för den som just börjat sin bana inom fotkirurgin, men för den mer erfarne fotkirurgen har den mycket att ge. Martin Ålund från Mölndal och jag var där från Sverige, men det fanns deltagare från hela Europa.

Kursen berörde CP hos barn och följdsymptom hos vuxna. Vidare tog man upp effekter på foten vid centrala och perifera skador på nervsystemet. Cavovarus foten hade en egen föreläsning. Man gick också igenom hur fotkirurgen kan få hjälp av gånganalys och neurografi i den pre-operativa utredningen.

Med tanke på temat av detta nummer av Fotkirurgisk tidskrift kommer jag här att nämna något som sas om barn och vuxna med CP.

Barn med CP Om barnet inte kan gå utan är rullstolsburet är målet med behandling att minska smärta – och att underlätta för vårdaren.

För ett barn som kan gå skall man försöka avstå från kirurgi före 6-7 års ålder. Särskilt varnades för hälseneförlängning på yngre barn, då denna åtgärd hos en diplegiker kan leda till att barnet utvecklar en ”crouch” gång. Ett uttryck som användes var ”Decision is more important than the incision!” Kirurgin på barn bestod oftast av förlängning av gastrocnemius, eller om så behövs akillessenan och/eller tibialis posterior senan. Det betonades hur viktigt det är med den postoperativa planeringen.

Föredraget avslutades med ”Failing to plan is planning to fail.”

samt equinovalgus. Vid undersökning skall man komma ihåg att kontrollera hamstrings-kontraktur och inte bara se på foten. Det finns inga studier som visar att en AFO på fotleden hjälper. Botox injektioner ges främst till barn.

Förlängning av akillessenan är en vanlig åtgärd. Öppen hälseneförlängning rekommenderades om man önskade uppnå en ökning i dorsalextension på mer än 10 grader.

Vid sentransferering så avlägsna åtminstone ”the deforming force”. Vid sentransfereringar är en ”split transfer” att föredra. Split anterior tendon transfer (SPLATT) kan användas vid framfots-supination med flexibel varus, men behöver ofta kombineras med förlängning av akillessenan och eventuellt också förlängning av tibialis posterior senan. Flexor hallucis longus och flexor digitorum longus-transfer kan användas för att förstärka styrkan i dorsalextensionen.

Transfer av tibialis posterior till laterala cuneiforme nämndes också som ett sätt att ge kraft åt dorsalextensionen.

Föreläsaren slog ett slag för ”Bridle procedure” (se bild) – särskilt om det saknades kraft i peroneus-muskulaturen. Alla sentransfereringar bör göras med tenodes-skruvar, alternativt ”side to side” med fortlöpande suturer.

Med anledning av svag tibialis anterior drar ofta extensor hallucis longus och extensor digitorum longus upp tårna i en klotåfelställning. Jones’ sentransferering kan användas, samt tenotomier i tårna. Equinovalgus felställningar är mer vanligt hos CT, främst vie diplegi. Här nämndes förlängning av calcaneus (Evans) samt transfer av peroneus brevis (som är ”deforming force”). Fixerad felställning kräver subtalusartrodes.

Sammanfattningsvis är detta en kurs jag varmt rekommenderar. Nästa gång går den i september 2020 med temat ”degenerativa skador”.

Vuxna med CP För den vuxna patienten med CP sas följande: CP är en ”non-progessive neuromuscular disease – but a pogressive muscular disease”. Det vanligaste problemet är equinus i fotleden, men felställningarna kan vara equinus, equinovarus, valgus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Anna Sprinchorn Biträdande överläkare Akademiska Sjukhuset Uppsala 35

UTBLICK

EFAS i Helsingfors 5-7 december 2019 Den svenska representationen bestod av SFS styrelse och ytterligare knappt tio personer. Sammanlagt besöktes mötet av ett par hundra deltagare.

E

ftermiddagen före det stora mötet anordnades ett nordiskt förmöte där den första sessionen handlade om pågående studier. Från Finland presenterades flera frakturstudier.

Flera studier belyste Lis Franc-skador där man räknat fram nya incidenssiffror baserat på DT-undersökningar på alla mellanfotsskador. Man kom då fram till att lågenergiskador är betydligt vanligare än tidigare trott vilket ger en sammanlagd incidens på 9,2/100 000 (jämfört med ca 2/100 000 i tidigare studier).

Med DT hittade man 25% fler skador jämfört med slätröntgen.

Ett par reliabilitetsstudier avseende röntgenundersökningar visade ingen fördel med belastade bilder jämfört med icke belastade och en dålig samstämmighet mellan bedömare avseende subtila skador (<2 mm dislokation).

Enligt den Finska behandlingsalgoritmen behöver skador med <2 mm dislokation inte opereras utan kan gipsbehandlas.

I en randomiserad non-inferioritystudie mellan 0, 3 och 6 veckors gipstid på stabila Weber B-fotledsfrakturer hittades ingen skillnad mellan 3 och 6 veckor. Rekommenderades att fall med 36

oklar stabilitet skulle röntgas med belastning efter en vecka. Med hänvisning till studieresultatet behandlas numer fall med medialt status 6 veckor med gips övriga 3 veckor.

Från Norge redovisades en studie på patienter med kronisk plantarfasciit (besvär >1 år). 83% av dessa hade inskränkt dorsalextension och behandlades med proximal gastroc release, goda resultat.

Rekommenderades som operativ behandling av kronisk plantar fascit.

Från Norge kom också en presentation av en pågående studie om Perkutant Assisterad Calcaneus Osteosyntes (PACO).

Kohort med kroniska hälsenerupturer behandlade med artroskopisk FHL transfer. Tidigare studier på öppen FHL-transfer har visat goda funktionella resultat men en del katastrofala sårkomplikationer. Nu ett 20 tal patienter opererade artroskopiskt med hittills lovande resultat.

Från Danmark redovisades en studie på Hemicap vid Hallux Rigidus som fick en del mothugg på grund av implantatets mycket höga kostnad och inte överlägsna resultat jämfört med billigare behandlingsmetoder.

Vidare presenterades en biologisk studie på histologi i Charcot-fötter där benbiopsier togs vid operationer vanligen i stadie 1-2. Omfattande kärlnybildning både i på MR oaffekterade och affekterade delar. I övrigt oorganiserade benlameller och ökad benomsättning och osteoklastaktivitet.

Från Sverige presenterade Ilka Kamrad och Maria Cöster en pågående studie av exfixbehandling vid kalkaneusfrakturer samt en pågående studie om sentransfereringar vid droppfot pga stroke.

Eftermiddagen ägnades åt PROM-studier i olika länder där SEFAS föll ut som ett mycket bra och välstuderat alternativ även om danskarna påbörjat validering av den i EFAS-genomdrivna EFASscoren.

Huvudmötet Själva huvudmötet hade temat komplikationer och inledningen ägnades åt att definiera problemet samt mer allmänna komplikationer som sårproblem och tromboembolism.

Följande session handlade om komplikationer efter Hallux valgus och småtåkirurgi varefter kom en session FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

om Hallux rigidus gällande pseudartros och malunion samt katastrofer efter MTP I-ledsproteser.

Fredagen avslutades med en session om akillessenor gällande rerupturer, förlängning och förkortning samt sårproblematik. En kort intressant passus om ökande kunskap om ”vasculotomes” (i analogi med dermatom) som skulle tala emot det medialiserade snittet och för medellinjesnitt. Det gavs även tid för delegaternas egna fall.

På kvällen gavs en networking/galamiddag i det gamla studenthuset i centrala Helsingfors som bjöd på både manskör, illusionist och tomtebesök.

Lördagen ägnades åt bak- och mellanfot samt en reserapport från årets Fellows.

Första sessionen avhandlade felläkta kalkaneusfrakturer med Per-Henrik Ågren varefter kom en session om förkortning av talushalsen efter osteonekros/felläkning och behandling med vaskulariserat fibulagraft av Dr Beat Hinterman. Sedan kom kvarstående plattfot efter kirurgi och felläkning av bakfotsartrodeser.

KURS

Ny kursomgång av Foot & Ankle Academy Hösten 2020 startar en ny omgång av Foot & Ankle Academy. Startdatumet är satt till 6-7 oktober i Malmö, förutsatt att Covid-19-rekommendationerna inte medför planändringar.

Första delmomentet blir framfotskirurgi och biomekanik.

Upplägget är samma som förra omgången. Man möts vid fem tillfällen under en 2-2,5-årsperiod, i snitt ett kurstillfälle per halvår. Deltagarna läser in sig på olika områden inför varje träff och tar även med sina egna case, som underlag för diskussion. Delkurserna hålls i Malmö, Stockholm och Göteborg. och deltagarantalet blir drygt 20. Mer information om kursen ges av Mia Lindroth, DePuy Synthes: mlindrot@its.jnj.com

Fotkirurgisk Tidskrift pratar med en av lärarna på kursen, Johan Fintland, Mölndal, liksom med en av deltagarna vid förra kursomgången, Christina Ama, specialistläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Styrelsen Andra sessionen handlade om fotleden, både felläkning efter frakturer, recidiv efter ligamentrekonstruktioner och pseudartros efter artrodes.

På generalförsamlingen omvaldes till styrelsen Oliver Michaelsson från Finland för ännu en tvåårsperiod.

EFTERLYSES: medlem som är intresserad av att försöka väljas in om två år för att behålla god skandinavisk representation samt inval av en kandidat från Nederländerna.

Vidare beviljades Israels och Rysslands fotsällskap inträde i EFAS. Den avslutande sessionen handlade om fotledsproteser där ett antal kirurgiskt heroiska revisioner uppvisades men med en uppfriskande kommentar från P. Rippstein att det kanske inte spelar någon roll om det ser fantastiskt ut på röntgen efter en första-, andra-, tredje- eller fjärderevision om patienten har kronisk smärta och att artrodesen även om den inte heller är enkel kanske har sin plats.

Anna Elmlund Överläkare, MD Danderyds sjukhus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20

Johan Fintland

– Det har saknats en fotkirurgkurs på högre nivå efter att man gått SK-kursen i fotkirurgi i Malmö som ST-läkare och den praktiska fotkirurgkursen i Göteborg lite senare.

Foot & Ankle Academy siktar på att vara nästa nivå.

J

ohan Fintland tror att balansen mellan katedrala föreläsningar och praktiska moment har varit ganska bra.

– Jag tror framför allt att deltagarna har uppskattat casediskussionerna i både större och mindre grupp.

Spannet erfarenhetsmässigt var stort bland deltagarna – vilket förstås gör det till en utmaning att sätta ihop en kurs som passar alla.

– Det var ett jättejobb, men när man möts av sådan stor entusiasm är det mödan värt. Vi vill ju lyfta fram fotkirurgin i Sverige med mer utbildning och kunskap.

Till hösten byts en tredjedel av lärarteamet ut. Hans Wahlström, överläkare vid Fotcentrum i Stockholm, tackar för sig och lämnar över till Lars-Erik Lindahl, överläkare på Aleris specialistvård Nacka.

– Det är klart att det blir en inkörningsperiod för oss alla, med en ny fakultet som är inblandad. Men det innebär också ny input till kursen, vilket är kul.

DePuy Synthes står även denna omgång för kostnader och det praktiska arbetet med kursen.

– Det är en förutsättning för att det ska funka, så att vi som är lärare kan fokusera på det innehållsmässiga.

Christina Ama

– Jag tror att den viktigaste insikten från kursen är att man tror att alla andra vet exakt hur det ska vara, men så är det ju inte. Det finns alltid flera olika sätt att lösa uppgiften på.

C

hristina Ama berättar att hennes syn på framfotskirurgi blivit en annan.

– Den är inte så enkel som man kan förledas att tro, och är inte något man lättvindigt kan överlåta på semesterläkarna. Det är många gånger de svåraste operationerna, och något man ska ha respekt för.

Hon berättar hur det kom sig att hon gick kursen: – I mitt förra jobb på St Görans sjukhus började jag göra bakfotskirurgi med en kollega. Men jag kände att jag behövde mer kunskap och lyckades komma med på kursen. Tyvärr slutade kollegan och då stod jag ensam som fotkirurg på kliniken.

Så småningom bytte även jag klinik, till Uppsala, och gick färdigt kursen under tiden som jag började jobba där.

Christina Amas omdöme om kursen är mycket gott. Det enda hon gärna hade sett ännu mer av är tid till diskussion.

– Diskussion kan man nästan inte få för mycket av.

I övrigt tyckte hon att det var givande att att lära känna andra fotkirurger i landet.

– Jag har fortfarande kontakt med några av dem.

37

fuss.oped.de

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

fuss.oped.de

1

Elastiska band för optimal användarkomfort

2

Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus

3

Fotens naturliga rörelse bibehålls tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibel vid fotryggen

4

Anatomiskt utformat stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt

5

Integrerade - Dynor för optimal anpassning till vristen

Funktioner:

• Flexibla band hindrar lutning framåt och bakåt • Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus (kan ställas in i 3 olika lägen, eller tas bort) • Anatomiskt utformad stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt • VACO12-Dynor för extra stöd och optimal anpassning till vristen och för god ventilation • Foder: Tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibiliteten vid fotryggen möjliggörs naturlig rörelse • Slimmad design – passar i de flesta skor

4

1

2

5

3

Keeps you going.

Vår bästa walker, ännu en gång.

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

TM

www.jhinova.se