Fotkirurgisk Tidskrift Nr 1 / 2019 by lrop

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2019 Tema: trauma

SFS-pristagarna 2018 och 2019

Calcaneusfrakturer Naviculare- och cuboideumfrakturer Kompartmentsyndrom

SFS รฅrsmรถte i Falun 2019

FibuLock® Nail

Den första All-Inside-lösningen för fotledsfrakturer

■ Innovativ proximal fixering ■ Kompatibel med Syndesmosis TightRope® ■ Miniinvasiv åtgärd

Kontakta oss för mer information! info@arthrex.se | Tel: 08 – 556 810 00

www.arthrex.com © Arthrex GmbH, 2019. Alla rättigheter förbehållna.

LEDARE

Vårkänslor VÅREN ÄR HÄR! Vinterskorna ställs undan och snart kan vi gå barfota och återigen bli medvetna om våra ack så fula fötter. En liten knöl här, en liten felställning där, men i stort sett väl fungerande och utan behov av att göra nåt åt. Som ny styrelsemedlem i SFS har jag fått ett uppdrag: utbildningsansvarig – så spännande! Jag har utbildat förut genom att föreläsa bl a för sjukgymnaster, kandidater, gipstekniker och ST-läkare. Men även på dagis och i skolan, och det var minsann roligt! Tänk er om alla hade så öppna sinnen som barn. Tänk er patienter som lyssnar fängslade på det vi säger och nickar instämmande på det vi förklarar. Som är entusiastiska gentemot behandlingen vi föreslår. Självfallet är ett sunt ifrågasättande viktigt. Men ibland är det rätt jobbigt när patienten redan i förväg vet allt om sin sjukdomsbild och behandling. Som ifrågasätter vår bedömning om den skiljer sig från dr. Google. Som representerar patientkategorin: ”jag kan inte ha det såhär, du måste göra nåt”. Hört denna förut? ”Nåt” utlöser då nästan en allergisk reaktion hos mig. Hur ofta har vi inte försökt att förklara för patienten nyttan och syftet med fysioterapi, viktnedgång, bra skor, innan en operation kan/ska övervägas. Då önskar jag mig tillbaka till skolan eller dagis, till barnen som förstår att kroppen kan trä-

nas upp, som tycker det är jätteläskigt att ens tänka på en operation och sövning. Men för andra patienter kan ”nåt” vara lika med ”allt”, eller ”ett litet steg åt ett bättre liv”. De som bara fått höra att ”det går ändå inte att göra nåt”. Hur ofta har vi inte hört denna också. Tåliga patienter med rätt så grava felställningar, där okunniga husläkare eller fysioterapeuter förmedlar att de får leva med detta. Som yrkesskadad tittar jag ju alltid först på folks fötter. Ibland vill jag nästan fråga personen som går framför mig om hen vet att man kan ställa foten rak? Sådana patienter blir ju överlyckliga om man bara gör ”nåt” som kan hjälpa dem. En liten ortos, ett inlägg, rätt fysioterapi. Operation? Detta förslag möts inte sällan av ödmjukt ifrågasättande, eftersom patienten har ju alltid hört att det inte går att ställa foten rätt. Tillbaks till mitt uppdrag som utbildningsansvarig. Utöver vår egen fortbildning och fördjupning inom den avancerade fotkirurgin kan SFS kanske även driva frågan ännu mer än vi redan gör även på lägre nivå, med målsättningen att höja kunskapen bland husläkarna, fysioterapeuter och därmed även bland patienterna. Gå nu ut i värmen, barfota, och älska era fötter, hur fula de än må vara!

Ilka Kamrad Skånes universitetssjukhus Ilka.kamrad@skane.se

Innehåll: 4 6 8 10 14 16 18 22 23 24 26 32 35 37

Kurser, styrelsen och redaktionen SFS årsmöte i Falun 2019 Fotmötets huvudföreläsare Ett mini-fellowship i Dresden Calcaneusfrakturer Naviculare- och cuboideumfrakturer Kompartmentsyndrom Sammanfattning av årsmötet SFS-pristagare 2018 SFS-pristagare 2019 Historiska perspektiv Studier på gång Studier på gång: Pedobarografi Utblick: AO-Trauma Course

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Mälarhöjdsvägen 44, 129 40 Hägersten Nr 1-2019. Årgång 11.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Redaktionsråd: Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@fotcenter.nu Redaktionellt material skickas till: linda@lrop.se Grafisk form, layout samt annonser och annonspriser: Linda Linnskog Rudh, linda@lrop.se, 0707-467047 Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november. Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2019 Omslagsbild, det här numret: pexels.com

fotbladet

eller ta bladet från munnen och skriv några rader

linda@lrop.se

KURSER OCH MÖTEN 2019 30 maj, 2019 11th EFAS Advanced Ankle Arthritis Specimen Lab Course Köpenhamn, Danmark

Oktober, 2019 HyProCure kadaverträning Berlin, Tyskland

21-22 november, 2019 EFAS Instructional Course Krakow, Polen

7-5 juni, 2019 EFAS Specialty Day at the 20th EFORT Congress Lissabon, Portugal

3 oktober, 2019 12th EFAS Advanced Specimen Lab Course in Post-Traumatic Deformities: Surgery of the Next Level Maastricht, Nederländerna

6-7 december, 2019 EFAS Advanced Symposium Helsingfors, Finland

24-25 juni, 2019 The multidisciplinary, ortopaedic and vascular reconstruction of the charcot foot London, Storbritannien

15-18 oktober 2019 Den SK-liknande ”Fotkirurgikursen” (32 platser) Malmö, Sverige

STYRELSEN 2019

Dessutom: SOF:s bakjoursskola har rullat igång och under hösten 2019 kommer foten att aktualiseras.

REDAKTIONEN 2019

Under 2019 ingår dessa sju personer i styrelsen för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet. Mattias Callréus plats som utbildningsansvarig har tagits över av Ilka Kamrad sedan förra året.

Redaktionen och redaktionsrådet för Fotkirurgisk Tidkskrift består av följande personer: Bengt-Erik Larsson Ordförande

Anna Sprinchorn Huvudredaktör

Överläkare och bitr. verksamhetschef vid ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Tf Överläkare, specialist ortopedi, fotkirurgi Uppsala Akademiska Sjukhus

Mats Billsten Kassör

Anna Mellberg-Henriksson Sekreterare

Hans Wahlström Vice sekreterare

Överläkare, ortopedkliniken, Hässleholm-Kristianstad-Ystad

Överläkare, ortopedkliniken Sundsvalls Sjukhus

Överläkare Fotcenter AB, Stockholm

Arne Lundberg Vetenskaplig sekreterare

Ilka Kamrad Utbildningsansvarig

Anna Östberg-Elmlund Hemsideansvarig

Liliane Helger Redaktionsråd

Lars Erik Lindahl Redaktionsråd

Överläkare, docent Ortopedkliniken, Visby lasarett

Biträdande överläkare Skånes universitetssjukhus Malmö

Överläkare, Medicine doktor Danderyds Sjukhus

Specialist i Ortopedi fot och fotledskirurgi Fotcenter Göteborg

Överläkare Aleris specialistvård Nacka

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef

Maria Cöster Redaktionsråd Överläkare, Medicine doktor Ortopedkliniken Skåne Universitetssjukhus Malmö

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

DJO – din leverantör av ortoser till foten! DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information. AirSelect

Dorsal Night Splint

Stabilizing Speed Pro Ancle Brace

XP Diabetic Walker

Surround Ankle

Podalight

BRACIN G & SUPP ORTS

BRACI

2018 – 2 NG & SUPPO RT 019

2018 – 20 19 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Årsmötet i Falun

Ned på djupet inom fottrauma såväl som i Falu Gruva Föreningens årsmöte ägde rum i Falun, hemort för SFS:s ordförande Bengt-Erik Larsson. Hotellet och konferenslokalen Lugnetkyrkan var beläget i det för skidåkare välbekanta Lugnet, med hoppbackarna i fonden.

Lisfrancsledsskadan till mycket avancerade rekonstruktioner med skräddarsydda benblock. En devis att hålla sig till som han förmedlade var följande: ”Om det ser bra ut fungerar det vanligen bra”.

DET VAR ETT vintrigt Falun som mötte oss men på själva konferensen rådde en varm atmosfär! Många deltagare kom redan på kvällen före för att kunna delta i en av de två workshops som erbjöds på torsdagsmorgonen. Det ena var Mediqas om mellanfotsartrodeser där man presenterade sitt implantat IO-fix och det fanns möjlighet till att öva på plastben. I den andra salen huserade Zimmer med TM-ankle fotledsprotes, också givande med tekniska tips.

Förra årets pristagare Ulla Tang kunde tyvärr inte medverka på årsmötet då utan talade istället i år om sin avhandling ”The Diabetic Foot – assessment and assistive devices”. Målet var att beskriva förekomster av riskfaktorer för att utveckla fotsår och även ett elektroniskt hjälpmedel ”D-foot” för att bedöma dessa. Läs ett sammandrag av hennes avhandling på sidan 19 i tidningen.

Professor Stefan Rammelt

Mötets huvudföreläsare var professor Stefan Rammelt från Dresden, en hårt arbetande och mycket erfaren traumaortoped med fottrauma som sitt huvudsakliga fokus. Vi fick lära oss mycket om både den akuta handläggningen såväl som posttraumatiska problem och möjliga åtgärder. Inledningsvis pratade han om allmänna aspekter kring fottrauma såsom den begränsade mängden mjukdelar som bl a gör det nödvändigt med en tidig reposition för att undvika ytterligare skador. På eftermiddagen fick vi höra om posttraumatiska problem i mellan- och bakfot. Det rörde alltifrån den relativt vanliga 6

Pristagare

2019 års pris delades mellan Åse Hautau och Maria Cöster. Hautau som är fysioterapeut i Mölndal redovisade sin magisteruppsats ”Patienters levda erfarenheter och upplevelser i samband med fotledsproteskirurgi”, en kvalitativ intervjustudie. Hon har följt patienter som opererats med fotledsprotes 201415. Många vittnade om svåra besvär före operationen och att detta var ”en livsomvälvande upplevelse” där många var mycket nöjda med resultatet. På gång är en uppföljning med patienternas upplevelse av själva sjukvården i samband med ingreppet – mycket spännande! Maria Cöster har fortsatt utvecklingen av SEFAS (The Self-Reported Foot and Ankle Score) genom att ta fram normalvärden för befolkningen sorterat utifrån åldersgrupper och kön. Max-scoren (”en helt perfekt fot”) är 48 medan normal-

värdet för kvinnor är 43 och för män 45, med lägre värden ju högre ålder. Falu Gruva

Kvällens sociala program inleddes med bussresa till Falu Gruva, och en mycket intressant guidad tur där. Vi var rörande överens om att vi i dagens arbetsliv har lite att beklaga oss över jämfört med den hårda tillvaron som gruvdräng, där det kunde vara förenat med livsfara bara att ta sig till arbetet på hala, branta stegar alternativt att åka ståendes på kanten av malmtunnan. Sedan var det dags för fördrink och mingel samtidigt som vi fick njuta av vacker spelmansmusik av Falu Suzukiförening. Därefter avnjöt vi en dignande buffé i trevligt sällskap. Under fredagen fortsatte mötet med bl a intressanta falldiskussioner. Fullmatade med ny kunskap och insikter begav vi oss hemåt och ser redan fram emot mötet i Visby 14-15 maj 2020!

Kristina Aule Wallerman Fotkirurg Fotcenter, Stockholm FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Malmspannen fungerade som hiss. När man skulle av på en nivå gungade man spannen så att den svängde in mot avsatsen och man kunde hoppa av. En felbedömning kunde betyda att man störtade ner i det 208 meter djupa hisschaktet.

Falu Gruva

Redan på 800-talet bröts koppar och flera andra metaller i Falu Gruva. Gruvdriften växte och med tiden blev detta världens största koppargruva.

På guidad tur i Falu Gruva. Årets SFS-pris delade Maria Cöster (bilden) och Åse Hautau.

På 1600-talet, då 800 man arbetade i gruvan, finansierade den de ändlösa krigen. På den tiden var de två farligaste jobben det som soldat och det som gruvarbetare. Här har gruvväggen blivit gästbok för kungliga besökare.

Fram till 1500-talet bröt man malmen genom att elda på stenen och sedan hacka loss malmen med spett. När tyska bergsmän kom till Falun under 1500-talet tog de med sig krutet som underlättade brytningen avsevärt. Nere i gruvan råder en sur miljö, metall rostar snabbt, så istället för kedjor användes läder från oxar. En väldig mängd oxar slaktades varje år, så kött led man inte brist på. Tyskarna gjorde Lübeckerkorv av det rökta köttet, och på 1800-talet förvandlades den till Falukorv.

Lars Erik Lindahl och Christer Lindh Falu Suzukiförening.

Bengt Erik Larsson och Stefan Rammelt.

Trots att arbetarna andades in svaveldioxid och brandrök dagligen blev de äldre än folk i gemen under 1600-1700-talet. Medellivslängden för gruvarbetarna var 52 år. Jobbet var fysiskt krävande men de åt mycket kött och fick bra betalt för jobbet de utförde. På gruvväggarna fälls den gula järnockran ut. Den torkas och bränns till det röda pigmentet i Falu rödfärg. Kung Johan III var under 1500-talet väldigt förtjust i den röda färgen och lät måla både Åbo slott och slottet Tre kronor i Stockholm med den. Den 25 juni 1687 rasade de tre största dagbrotten samman och förenades till den jättelika Stora stöten som är 1,6 kilometer i omkrets. Det hände på en helgdag så ingen befann sig ingen nere i gruvan och således dog ingen. Sedan år 1970, då gruvan öppnades för allmänheten, har nära två miljoner människor besökt den. Vid en ceremoni 8 december 1992 sköts den sista salvan i gruvan och 2001 blev Falu Gruva utsedd till ett av Unescos världsarv.

TEMA: TRAUMA

Fotmötets huvudföreläsare

Stefan Rammelt Professor Stefan Rammelt från Dresden var huvudföreläsare på årets fotmöte i Falun. Under totalt 3,5 timmar guidade han oss genom hur man behandlar den akut traumatiserade foten och posttraumatiska problem. STEFAN RAMMELT gav många exempel ur sin rika erfarenhet av dessa patienter. Det var väldigt intressant att se vad man kan göra med en svårt skadad fot. Mycket var förstås sådant som kräver stor erfarenhet och som vi inte kommer att göra på ett mindre sjukhus i Sverige. Många av de centrala budskapen i hans framförande är dock väldigt viktiga att ha i åtanke i handläggandet av den traumatiserade foten. Ett sådant var att vid stort fottrauma värdera om foten är värd att rädda eller om en primär amputation kan vara ett bättre alternativ. Ibland kanske vi skapar mer problem genom att försöka rädda foten till varje pris. Några kriterier för att amputera primärt var skada på tibialis posterior nerven, förlust av talus eller dess leder, förlust av den viktbärande fotsulan samt krosskada på framfoten. Ett ytterligare huvudbudskap var att försöka korrigera felställningarna primärt. Små felställningar i leden kan innebära till stora bekymmer, så man har väldigt mycket att vinna på att återställa ledytan så bra som möjligt vid primäroperationen. Ta adekvata röntgenprojektioner och var frikostig med CT då det är lätt att missa en del fotfrakturer på vanlig röntgen. Men även om man missat i första skedet och frakturen läkt med ett hak och patienten har smärta, så kan man förbättra det genom en osteotomi genom gamla frakturen och därmed upphäva haket. Detta är förstås något som kräver stor erfarenhet och känslan man fick vara att man kan ställa till det ännu mer om man inte gör det helt korrekt. Betydligt lättare då att göra det så bra som möjligt från början. Rammelt diskuterade kring flera olika specifika frakturer i foten såsom Lisfrancsskador, talusfrakturer och calcaneusfrakturer. De sistnämnda ska ju oftast opereras subakut när foten svullnat av men undantaget är så kallade ”beak fractures” som kräver omedelbar reponering och fixering. Vad gäller Lisfrancsskador, var vaksam på plantar echymos som är patogomont för Lisfrancsskada. Ett ”take-home-message” var att kompartmentsyndrom i foten finns! Irreversibla skador sker redan inom 5-6 timmar. Kan bland annat ses vid komplexa trauman, dislocerade Lisfrancsskador och calcaneusfrakturer. Var observant på oproportionerlig smärta vid fotskada. Var frikostig med att klyva kompartment, olika approacher före detta visades. Sequele i form av klotår, pes cavus och pes equinus kan ses. Han visade hur man kan korrigera detta också, men bäst är förstås att det aldrig utvecklas. Det var väldigt mycket patientfall med svåra frakturer som man lagat antingen primärt eller sekundärt. Många hade missats på andra sjukhus och kom till Dr Rammelt för korrektion i efterhand. Om man ska säga något kritiskt om hans föreläsningar så hade man velat se lite mer sammanställningar och studier kring hur det går för dessa patienter. Även om han 8

Professor Stefan Rammelt gav en rad värdefulla tips på hur man bör tänka vid handläggandet av den traumatiserade foten.

visade en del evidens var mycket hans egna fall där han visade de som blivit mycket bättre efter hans operationer. Men blir alla verkligen bättre efter sena korrektioner som i de fall han visade, eller finns det de som blir sämre? Här hade man velat se en mer nyanserad bild med mer forskningsdata. En annan invändning är att mycket av det han visade är ju inget som de flesta av oss gör och man hade kunnat önska lite mer ”vanliga” traumafall också. Sammanfattningsvis var det dock mycket inspirerande föreläsningar som gav en god inblick i att man kan gör mycket för patienternas fotfunktion även vid mycket svåra skador. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

FUSE OR REPLACE FUSE OR REPLACE

ORTHOLOC® 3Di ANKLE PLATING SYSTEM

VALOR® HINDFOOT FUSION SYSTEM

ORTHOLOC® 3Di ANKLE PLATING SYSTEM

VALOR® HINDFOOT FUSION SYSTEM

INFINITY® TOTAL ANKLE SYSTEM

INBONE® TOTAL REVISION SYSTEM

FOOT & ANKLE INFINITY® TOTAL ANKLE SYSTEM

INBONE® TOTAL REVISION SYSTEM

www.ortotech.com

Tel. +45 7632 1900

Fax +45 7632 1909

www.ortotech.com

Tel. +45 7632 1900

Fax +45 7632 1909

FOOT & ANKLE

Björn Alkner Överläkare, Med. Dr. Ortopedkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

TEMA: TRAUMA

Ett mini-fellowship i Dresden I december besökte jag under två veckor professor Stephan Rammelt på hans klinik på universitetssjukhuset i Dresden. Till vardags jobbar jag på traumasektionen på Akademiska sjukhuset, och har under senare åren utvecklat ett intresse för fottrauma. FÖRRA VÅREN DELTOG jag vid AO:s foot and ankle kurs i Bristol där Stephan var en av föreläsarna. Han utmärkte sig som en lugn och lättförståelig föreläsare och hans syn på behandlingsalternativ för patienter med fotskador var i samklang med de jag är van med. Jag bestämde mig för att kontakta honom och fråga om möjlighet fanns att komma och besöka honom för att dels få se hur han jobbar, dels få en period med hög koncentration av fottraumafall. Jag fick svar på min förfrågan med vändande mail! Jag bokade in två veckor i december som var den lucka som fanns ledig i ett annars fullspäckat besöksschema. Många fellows (ffa från Asien) stannar flera månader medan ortopeder från andra EU-länder oftast stannar en eller ett par veckor. Jag inkvarterades i ett spartanskt men rent och fräscht rum i en gammal studentkorridor i anslutning till sjukhuset. Huset var ett klassiskt östtyskt bygge och många av de som bodde i huset verkar ha bott där sedan innan murens fall. Om man ville använda tvättstugan var man tvungen att ansöka om tillstånd hos husmor och väntetiden för en tvättid var därefter cirka 2 veckor. Så mina svettiga joggingkläder fick sköljas upp i handfatet! Dagen började för mig 7.45 med röntgenrond. Dessförinnan hade ST-läkarna rondat avdelningen. Cirka 8.30 startade första operationen. Oftast var sex ortopedisalar igång dagligen, varav en sal var avsedd för elektiv och akut fotkirurgi. Det gjordes 3-6 ingrepp per sal dagligen. Operationstiden upplevde jag inte kortare än hemma, däremot var bytestiden minimal då man utnyttjade förberedelserummet till att söva eller lägga popliteablockad på nästa patient. Under mina två veckor fick jag se ett smörgåsbord av posttraumatiska tillstånd i bakfot och fotled, akuta skelett- och senskador samt kroniska tendiniter. Jag assisterade på fem kalkaneusfrakturer, samtliga Sanders 2 och 3, som gjordes miniinvasivt via en sinus tarsi inscision och ett antal korrigeringar av bakfot och fotled. Jag reagerade på att det aldrig användes kannulerade skruvar och väldigt sällan plattor vid artrodeser. Det var solida skruvar som gällde. Enligt Stephan är ”cannulated screws like rental cars, you always end up returning them and the person who is driving does not know where they are going”. I princip alla ingrepp gjordes öppet. 10

Stefan Rammelt och Greta Snellman.

Det bästa med min vistelse i Dresden var att jag fick chansen att se många olika ingrepp, och att jag insåg att det inte är vare sig komplicerat eller speciellt otäckt att försätta sig i den speciella situation det ändå är att komma kortvarigt till en främmande klinik i ett främmande land. Det var en klar nackdel att jag inte kan tyska. Jag hängde inte med i diskussionerna på röntgenronderna och kunde heller inte ha något verbalt utbyte med de flesta patienterna eftersom engelskakunskapen hos den äldre generationen i fd DDR inte är den bästa. Jag rekommenderar verkligen att ge sig iväg! Det var minimalt med byråkrati och som kirurg från ett annat EU-land har du i alla fall i Tyskland rätt att ha en aktiv roll under operationerna.

Greta Snellman Överläkare, Med Dr Traumasektionen, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

APTUS® SpeedTip® CCS 5.0, 7.0 Cannulated self-drilling and self-tapping compression screws of the next generation

INDIKERING * Behandling och uppföljningsbehandling av ligamentskador i fotledens kapsel som måste behandlas kirurgiskt eller konservativt * Vissa benskador i fotleden och foten, som t.ex. stress frakturer * Stukningar av fotleden, artrit i fotleden * Förhindrar vrickning * Immobilisering av vristen och mellanfotsområdet Vår beprövade ORTHOTECH Stabil finns nu även som SANDAL med samma egenskaper och välkända fördelar.

Distributed by

www.medartis.com

erimed

www.anatomica.se

Tel +46 8 449 56 50

Operio är patientens skydd mot luftens bakterier perio är patientens skydd motskydd luftens bakterier Operio är patientens mot luftens bakterier Fotkirurgisk Tidskrift 90x135.indd 1

2019-01-21 13:11

skapar steril zonsårområde kring sårområde och instrument - skapar-en steril-en zon kring ochsårområde instrument skapar en steril zon kring och instrument

Operio är patientens skydd mot luftens bakterier Operio ¡ Ǧ Operio ¡ Ǧ Operio ¡ Ǧ

Operio är patientens skydd mot luftens bakterier ǡ Ú

- skapar en steril zon kring sårområde och instrument ǡ Ú ǡ Ú ¡ - skapar en steril zon kring ¡ sårområde och instrument ¡ Ǥ

Ǥ Ǥ Operio är ett ȗ Ú mobilt sterilzonsaggregat med integrerat eller avtag ȗ Ú

bart assistansbord, avsett för ȗ Ú användning i den sterila operationszonen. ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ Operio ¡ Ǧ ¤ ¤ ¤ ¤ ¡ ¤ ¡ ¤ ¡ Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och Ǧ Ǧ Ǧ ǡ Ú sårnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande ¡ Ǥ ¡ Ǥ ¡ Ǥ ¡ partiklar. Ǥ Ett optimalt hjälpmedel vid fotkirurgi och för Ett optimalt hjälpmedel ȗ Ú vid fotkirurgi för såväl operationssalar Ett optimalt hjälpmedel vid fotkirurgi för vid fotkirurgi för Ett optimalt hjälpmedel såväl operationssalar och ¤ ¤ ¤ behandlingsrum. såväl operationssalar och såväl operationssalar och ¤ ¡ behandlingsrum. behandlingsrum. behandlingsrum. Ǧ ¡ Ǥ

Besök gärna vår hemsida för att se den senaste studien

Besök gärna vår hemsida för att se den senaste från bland annat Karolinska Universitetssjukhusets Neuroklinik Besök vårsenaste hemsida för att se Besök gärna vår hemsida för bland attgärna se den den senaste studien från annat Karolinska samt videon som beskriver Ett tekniken i sin helhet. optimalt hjälpmedel vid studien från bland annat Karolinska studien från bland annat Karolinska Universitetssjukhusets Neuroklinik samt videon som Universitetssjukhusets Neuroklinik samt videon som och såväl operationssalar Universitetssjukhusetsbeskriver Neuroklinik samt ivideon som tekniken sin helhet. i sin helhet. beskriver tekniken i sin beskriver helhet. tekniken behandlingsrum.

Ǥ ͵ͳ Ǥ ͹ʹͳ ͵͹ ¡ ¤ Toul Meditech AB • Tunbytorpgatan 31 • 721 37 Västerås Ǥ Ǥ ͹ʹͳ ͵͹ ¡ ¤ • info@toulmeditech.com Ǥ Ǥ Tel: 021-135000 ͵ͳ ͵ͳ ͹ʹͳ ͵͹ ¡ ¤ • www.toulmeditech.com ǣ ͲʹͳǦͳ͵ ͷͲ ͲͲ Ǥ ̷ Ǥ Ǥ Ǥ Ǥ ̷ Ǥ Ǥ ǣ ͲʹͳǦͳ͵ ͷͲ ͲͲ Ǥ ̷ Ǥ ǣ ͲʹͳǦͳ͵ ͷͲ ͲͲ Ǥ Ǥ Besök gärna vår hemsida för att se den senaste Ǥ Ǥ Ǥ Ǥ

fotkirurgi för

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 TÃ¤by Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

TEMA: TRAUMA

Calcaneusfrakturer Gör man statistiksökning i Svenska Frakturregistret finner man att calcaneusfrakturer, med intaartikulärt engagemang är strax utanför tio-i-topplistan, över de vanligast förekommande frakturerna.

OM CALCANEUSFRAKTURER SKA opereras eller inte är omdiskuterat och jag tänkte inte ge mig in i den debatten. I litteraturen verkar man dock överens om att odislocerade frakturer behöver inte opereras och vad gäller svårt komminuta (Sanders 4) anser en del att operation inte heller ska göras på grund av stor risk för mjukdelskomplikationer. Vid operation är målet med kirurgin framförallt att undvika subtalär artros, formförändrad häl och inklämning av peroneussenorna.

foten). En bra liknelse att ha med sig när man planerar sin kirurgi. Normalt kräver sällan calcaneusfrakturer akut operation. Undantaget är kraftigt felställda tungfrakturer, som bör åtgärdas akut, när tungfragmentet tältar under huden och det finns stor risk för hudnekros (bild 4-6). Tack och lov är denna fraktur enkel att åtgärda. Med perkutant satt webertång reponeras tungfragmentet och säkras med skruvar.

Den vanligaste kirurgiska tillgången med utvidgad lateral incision är lämpligast för friska individer utan komplicerande faktorer som rökning, missbruk, diabetes eller liknande, då risken för mjukdelsproblem ökar hos patienter med dessa komorbiditeter. Hos dessa kan perkutan tillgång vara ett alternativ.

Förutom kraftigt felställda tungfrakturer är det vanligast att invänta mjukdelsavsvullnad på 10-14 dagar innan operation kan utföras, på de frakturer som man bedömer vara lämplig för kirurgi. Utvidgad lateral incision ger bra tillgång, men tyvärr är mjukdelsproblem vanligt. Med perkutan teknik kan man operera relativt direkt, vilket oftast även är att föredra då den perkutana reponeringen blir lättare då.

Klassifikation

Perkutan teknik

Vid klassifikation används ofta både Essex-Lopresti och Sanders. EssexLopresti utgår från sidoprojektion på slätröntgen, som hjälper att skilja mellan nedpressad ledytefraktur (bild 1) eller tungfraktur (bild 2). Sanders klassifikation (bild 3) är användbar för bedömning av bakre facettleden. Man får bra förståelse av frakturtypen och kan även, till viss del, förutsäga slutresultatet då prognosen blir sämre vid mer fragment. Man utgår ifrån den bredaste delen av facettleden i koronära CT-snitt och bedömer antalet intraartikulära frakturlinjer. Siffran anger antal fragment och bokstäverna anger om frakturförloppet är lateralt-a, centralt- b eller medialt-c. Exempelvis 3ac betyder att bakre facettleden är i 3 bitar, med en fraktturlinje lateralt och en medialt.

Vid perkutan teknik använder man sig av både indirekt och direkt reposition. Indirekt reponering med Schantz-skruv i tuber calcanei för att återskapa formen på bakfoten, med att återfå längden och häva varusfelställningen. Via sinus tarsi incision kan man öppet reponera bakre facettleden och vid behov sätta tvärgående skruv ut i sustentaculum. Olika metoder finns beskrivet för att sedan säkra hela läget på calcaneus med längsgående skruvar eller stift.

Sveriges nestor inom calcaneusfrakturer, Ingemar Allvin, brukar likna frakturen med ett hus vars tak tryckts in och väggarna tryckts ut. Målet med kirurgin är att lyfta upp taket (bakre facettleden) och räta upp väggarna (återskapa formen på bak14

Jag föredrar att använda perkutan teknik om operation kan göras inom sex dagar. Det är då oftast lätt att reponera med minimal invasiv teknik. Om det har gått mer än sex dagar, väljer jag fortfarande utvidgad lateral incision och inväntar då avsvullnad. Hos patienter med komplicerande faktorer kan perkutan teknik övervägas mot icke kirurgisk behandling. Innan man börjar med perkutan teknik bör man vara förtrogen med öppen

teknik och rekommenderar jag att man börjar med enklare frakturer för att bygga upp vana och självförtroende. Stort tack till Michel Möller, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, för bidrag med bilder och synpunkter!

FÖRDJUPNING Kikuchi et al. Limited Sinus Tarsi Approach for Intra-articular Calcaneus Fractures. Foot & Ankle International 34(12) 1689–1694 Arastu et al. Minimally invasive reduction and fixation of displaced calcaneal fractures: surgical technique and radiographic analysis. International Orthopaedics (SICOT) (2014) 38:539–545 Hsu et al. Advances in Surgical Management of Intra-articular Calcaneus Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2015 23: 399-407 Schepers. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures: a systematic review. International Orthopaedics (SICOT) (2011) 35:697–703 Gonzalez et al. Sinus Tarsi Approach for Calcaneus Fractures. Oper Tech Orthop 25: 235-241 Razik et al. Calcaneal fractures: Where are we now? Strat Traum Limb Recon (2018) 13:1–11

Peter Ström Överläkare i ortopedi Traumasektionen, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Nedpressningstyp

Tungfragmenttyp

Bild 1 och 2: Essex-Lopresti klassifikation.

Bild 3: Sanders klassifikation.

Bild 4: Tungfraktur – med stor felställning.

Bild 5: Tungfraktur – ansträngda mjukdelar.

Bild 6: Tungfraktur – akut opererad.

Patientfall: 20 årig man, frisk, fall 3 m. Sanders 3AC, tungfragmenttyp. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Samma patient som t.v. Opererad två dagar efter skadetillfället med kannulerade skruvar (röntgenbilderna från 8 veckorskontrollen). 15

TEMA: TRAUMA

Naviculare- och cuboideumfrakturer Chopartluxationens hörnstenar

Traumatiska naviculare- och cuboideumfrakturer är sällan en isolerad skada i mellanfoten utan är ofta en del av ett större skadepanorama, Chopartluxationen. Luxationen kan även frakturera calcaneus och talus även om dessa två vanligtvis är engagerade. EJ BEHANDLADE NAVICULAREFRAKTURER kan få allvarliga konsekvenser för funktionen då en efterföljande fusion på talonaviculär (TN) kan reducera den subtalära rörligheten till 90%. Naviculare betraktas även som en hörnsten i det mediala fotvalvet. Gällande cuboideum så är dess huvudfunktion att hålla längden på den laterala kolumnen samt bidra till rörligheten i den laterala kolumnen. Missade eller ej behandlade cuboideumfrakturer kan resultera i en pes planus men även en lateral instabilitetsproblematik. Akuta navicularefrakturer

Akuta navicularefrakturer delas in i tre typer; avulsions-, tuberositas- samt corpusfraktur. Avulsionsfrakturerna kan oftast behandlas konservativt. En odislocerad corpusfraktur kan i vissa fall behandlas konservativt, dock viktigt att följa frakturläkningen radiologiskt. Vid felställning i frakturen så ökar indikationen för kirurgi där riktvärden är en

Figur 1a. 16

ledinkongruens i TN-leden på mer än 1 mm, dislokation i leden eller vid samtidig skada på laterala kolumnen. Målet med kirurgi är rekonstruktion av TN-leden där det krävs att 60% av ledytan återskapas för att hindra talonaviculär luxation. Om detta ej uppnås vid exempelvis kraftig komminution kan detta kräva att man fixerar med externfixation, överbryggande platta eller transfixation av TN-leden (fig 1a+1b). Primär artrodes av TN-leden bör i det längsta undvikas. De flesta navicularefrakturerna nås via en central incision men anpassas till den exakta lokalisationen av frakturen. Exempel på incisioner är medialt om TA, mellan TA och EHL samt mellan EHL och EDL. Observera är att den djupa peroneusgrenen och ADP hålles lateralt tillsammans med EDL. För att visualisera TN-leden och för att få ut längden på mediala kolumnen används gärna en distraktor med pinnarna i collum tali respektive cuneiforme mediale. Efter urspolning av frakturhematom är det av

stor betydelse att identifiera det plantara/ laterala fragmentet. Anledningen är att detta fragment mycket sällan dislocerar, även i komminuta frakturer, och ligger således på plats. Därifrån utföres en stegvis reposition med elevatorer och temporär K-stiftfixation med början lateralt och i medial riktning. Förutom K-stift är frakturhållartång lämplig för att låsa tuberositasfragmentet mot corpus. Slutfixationen göres antingen med enbart skruvar i dimensionen 2.7-4.0 mm (fig 1a+1b), men om frakturen är mer komminut finns anatomiska plattor (fig 2) att tillgå. När man använder plattorna bör man undvika att lösa det dorsala periostet vilket annars kan äventyra naviculares blodcirkulation. Gips 12 veckor varav helt avlastat de första 6-8 veckorna. Akuta cuboideumfrakturer

Cuboideumfrakturerna är inte sällan samtidigt förekommande med navicularefrakturerna där skadan ofta uppkommer genom att cuboideum kläms mellan

Figur 1b FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Precision Made Simple. Introducing:

Hall® MicroFree™

Cordless Small Bone Power System Cordless handpiece is designed to improve hand positioning and maneuverability. • Well-balanced ergonomic handpieces are designed to perform comfortably in surgeons’ hands. • Adjustable pencil grip designed for precise cutting. •

Vi söker en ortoped till vår klinik i Stockholm med fot- och fotledskirurgisk kompetens. För mer info se www.fotcenter.nu eller kontakta:

Engineered specifically for small joint procedures. TruShot™ with Y-Knot® All-In-One Soft Tissue Fixation System and MicroFree™ Cordless Small Bone Power System are designed to help simplify podiatry procedures for an easier day in the OR.

Medicinskt ledningsansvarig läkare Anne Skoog, anne.skoog@fotcenter.nu eller Enhetschef Anna Zeipel, anna.zeipel@handcenter.se

Introducing:

TruShot with Y-Knot ™

All-In-One Soft Tissue Fixation System Drill guide, drill bit and anchor are combined into one, easy-to-use delivery system designed to reduce the risk of misalignment during drilling and anchor insertion. • Y-Knot® Shallow anchor requires only 10mm tunnel depth. • Strong all-suture construct provides excellent fixation strength while leaving no hard anchors in the joint. •

calcaneus och metatarsalerna. Då uppträder den sk ”nutcracker” frakturen. Den kan ibland vara svår att upptäcka på sedvanlig röntgen varför CT rekommenderas, dock finns här ingen universell klassifikation av frakturen. Icke-operativ behandling kan övervägas i de fall där ingen förkortning ses lateralt samt icke dislocerade frakturer. Kan

då behandlas i avlastat gips i 6-8 veckor. Vid en förkortning av laterala kolumnen eller ett ledytehak överstigande 2 mm så är rekommendationen kirurgisk. Behandlingsalternativ är antingen enbart en externfixation i fall med extensiv komminution eller externfixation i kombination med en plattosteosyntes med anatomisk platta

(fig 3) alternativt sedvanlig låsbar platta (fig 1a+1b). Efter reposition av cuboideumfrakturen kvarstår ofta ett tomrum i benet som behöver fyllas ut med bentransplantat. Primär artrodes av calcaneocuboidalleden är ett alternativ, men bör undvikas. Gips 12 veckor varav helt avlastat de första 6-8 veckorna.

Figur 2

Figur 3 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Mattias Callréus Överläkare, PhD Fotteamet, Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö 17

TEMA: TRAUMA

Bild 1

Bild 2

Bild 3

Kompartmentsyndrom Akut kompartmentsyndrom i foten är ett ovanligt tillstånd, men det bör ägnas en tanke vid högenergitrauma och ”crush injuries”, eftersom obehandlat kan tillståndet resultera i tråkiga resttillstånd såsom kronisk smärta, felställningar som klo- eller hammartår, pes cavus och i värsta fall kan det leda till en underbensamputation. TILLSTÅNDET UPPSTÅR NÄR trycket inom ett slutet anatomisk rum (kompartment) blir så pass förhöjt att den kapillära perfusionen påverkas och vävnadsischemi utvecklas. Ischemiska skador i nerv och muskler uppstår redan efter fyra timmars syrebrist. Fallpresentation

Patienten är en manlig 59-årig snickare som behandlas för hypertoni och nyupptäckt typ 2-diabetes. Tidigare etylöverkonsumtion framkommer under behandlingens gång. Patienten inkommer kvällstid akut efter att ha fått en tung järnbalk över höger fot, traumat resulterar i en komminut fraktur i basen av proximala falangen dig1 med engagemang mot MTP 1-leden med kraftigt dislocerade och omlottställda fragment samt en komminut fraktur vid basen av distala falangen på dig 3 (Bild 1). Han inlägges pga svåra smärtor under misstanke om uppseglande kompartmentsyndrom. En popliteablockad läggs p g a de svårhanterade smärtorna. Patienten bedöms dagen efter av erfaren fotkirurg som bedömer att ett kompartmentsyndrom föreligger och beslutar om akut operation för kompartmentklyvning. Tryck i kompartment i foten tas och visar på 54 mmHg. En fasciotomi genomförs med 2 st dorsala snitt samt temporär fixation av frakturen i basfalangen dig 1, nöjaktigt läge (Bild 2 och 3). Second look görs två dagar senare och det mest laterala av såren kan slutas. Frakturen plattfixeras en vecka därefter. Under vårdtiden är det stora svårigheter med att hantera smärtsituationen där sedvanlig paracetamol och oxykodon inte är tillräckliga. Smärta och rädsla för smärta kommer att vara ett stort problem under den fortsatta behandlingen av patienten. En smärtkonsult kopplas in ganska snart och behandling med Ami18

triptylin initieras. Blockad i form av popliteablockad med PainBuster ges de första fyra dagarna. Patienten utskrives till hemmet efter frakturfixation med en Combicast och belastning tillåtes. Två veckor efter fasciotomin genomförs ytterligare en revision, här ser man en tydlig försämring av huden i form av spridda nekroser över dig 1 samt mellan fasciotomi-incisionerna på fotryggen (Bild 4). Det är ett hematom i fotsulan. Efter revisionen initieras peroral antibiotikabehandling, antitrombotiskt profylax återinsätts och en kärlutredning i form av CT-angiografi på kärlkirurgens rekommendation utföres, denna utfaller utan anmärkning. Gips och fullständig avlastning ordineras. Ytterligare en sårrevision utförs ca fyra veckor efter det första traumat, då har dig 1 hunnit bli mumifierad och nekroserna bli mer definierade, nu är EHL samt osteosyntesmaterial alltmer framträdande i såret (Bild 5). Plastikkirurg tillkallas för sambedömning, vilket landar i att det förefaller utsiktslöst med delhudstransplantat, främst med tanke på den instabila frakturen som skulle äventyra transplantatets viabilitet. Tio dagar senare görs en amputation av dig 1 samt extirpation av sesambenen och EHL. Sårrevision görs tillsammans med plastikkirurg och beslut tas om att anlägga VAC. Ytterligare reoperation görs 2 veckor och 4 veckor senare och den fortsatta VAC-behandling har god effekt på det plantara såret samt såren dorsalt över fotryggen. VAC behandlingen pågår i ytterligare 2 veckor. Under besöken för VAC-byten framkommer svårigheterna att trappa ned på smärtlindringen och patienten efterfrågar kontakt med beroendevården för att få hjälp att trappa ned och avsluta oxykodon behandlingen. Remiss skrivs till till beroendeenheten, 12 veckor efter det ursprungliga traumat. Belastning börjar tillåtas kortare sträckor inomhus i Combicast och samtidigt noteras tilltagande rigid hammartåfelställning på dig 2. Två veckor senare fattas beslutet om att amputera dig 2 p g a kraftig rigiditet samt nytillkommen nekrotisk tå. Amputation FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Bild 4

Bild 6

Bild 5

sker närmare 5 veckor efter beslutet, främst beroende på patientens egna önskemål, och under tiden har kontakt med beroendevården etablerats. Såromläggningar har därefter visat på fin sårläkning, patienten tillåts belastning och har i skrivande stund börjat belasta i sko (Bild 6). Alla opioider är utsatta efter fem veckor på beroendekliniken. Diskussion

Inför den akuta kirurgin av patienten gicks det hastigt igenom det som fanns i litteraturen, och man kunde konstatera att de antal kompartment som anges i foten varierar mellan 4 och 10. Generellt rekommenderas i litteraturen dels en generös kompartment-tryckmätning vid hög-energitrauma mot foten med samtidig svullnad, och dels att vid ett tryck på >30 mm Hg bör man akut utföra en kompartmentklyvning. Samtidigt finns det inga studier ännu som kan jämföra tidig dekompression kontra fördröjd hantering/missat kompartmentsyndrom i foten. Dessutom är de komplikationer som beskrivs för dels operativt och dels icke-operativt behandlingar dåligt beskrivna och gör det svårt att jämföra utfallen. Vid en fasciotomi har man dessutom en överhängande risk för sårinfektion samt på grund av svullnaden svårt att få mjukdelstäckning i såret.

REFERENSER 1. Myerson M: Diagnoss and treatment of compartment syndrome of the foot.Orthopedics 1990;13(7) 711-717 2. Dodd A,Le I. Foot compartment syndrome:diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg.2013 Nov;21(11):657-64 3. SantiMD et al. Volkmann´s ischemic contracure of the foot and ankle: Evaluation and treatment of establshed deformity. Foot Ankle Int 1995;16(6)368-377 4. Botte MJ et al Ischemic contracture o the foot and ankle:Principles of management and prevention. Orthopedics 1996;19 3(3); 235-244 5. Kamel R, Sakla FB:Anatomical compartments of the sole of the human foot. Anat Rec 1961;140:57-60 6. Myerson MS: Experimental decompression of the fascial compartments of the foot: The basis for fasciotomy in the acute compartment syndromes. FootAnkle 1988;8(6):308-314 7. Fulkersson E, et a.Review:Acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle Int 2003;24(2):180-187 8. Bedigrew K, et al. Effectiveness of the foot fasciotomies in foot and ankle trauma J R Army Med Corps 2017;163:324-328 9. Nwakile I, et al Foot compartment syndrome: A sysematic review of the literature. Acta Orthop. Belg,2009,75;573-580

I det specifika fallet opererades patienten akut under 24 timmar men utvecklade nekroser och infektion som ledde till att amputation av dig 1 och 2 blev nödvändiga. En lärdom av detta fall var att det var svårt att nå de djupa compartment via enbart dorsala incisioner och en medial incision mot de plantara kompartment hade varit att rekommendera. VAC-behandling borde troligen ha satts in tidigare. En annan aspekt i det specifika fallet var följderna av nyinsättande av morfinliknande preparat och svårigheterna att sedan trappa ut dem. Med andra ord behövs det fler studier för att dels jämföra tidig dekompression kontra sen åtgärd samt hur komplikationsprofilen ser ut i båda grupperna. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Christina Ama Läkare på ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsal 19

SWEDEN: LIMEDIC AB Box 3035 3034 S-183 03 TÃ¤by Sweden Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 TÃ¤by Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

ÅRSMÖTET I FALUN

Årsmötet året som gick och året som kommer Svenskt Fotkirurgiskt Sällskap kan återigen summera ett händelserikt fotkirurgiskt år. Många uppgifter och utmaningar finns som tidigare att jobba vidare med, och vi får därför nu blicka framåt och med engagemang i styrelse och från sällskapets medlemmar hoppas på en fortsatt intressant utveckling av fotkirurgin i Sverige. Medlemmar

Sällskapet har idag 86 betalande medlemmar, varav 49 också är medlemmar i EFAS. Tre hedersmedlemmar.

möten och övrig information. Hemsideansvarig i styrelsen har varit Anna Östberg-Elmlund. Tips och nyheter mottages tacksamt. Gå in på www.ortopedi.se, klicka på ”Delföreningar” och därefter Svensk Fotkirurgisk Förening. EFAS

Kartläggning av svensk fotkirurgi

Det har de senaste åren alltmer uppmärksammats att fotkirurgin har en oförtjänt undanskymd plats inom ortopedin när det gäller planering av verksamhet, prioritering av resurser och ersättningsnivåer för olika ingrepp. En orsak till detta är sannolikt bl a att de fotkirurgiska ingreppen försvinner i olika jämförande sifferunderlag som ligger till grund för planering och beslut rörande ortopedisk verksamhet. Styrelsen har utifrån ovanstående under året börjat med en kartläggning av hur fotkirurgi idag registreras och presenteras samt hur ersättningsnivåerna ser ut runt om i landet. Ett inte alldeles lätt arbete som kommer att ta sin tid men som vi bedömer vara mycket viktigt. SOF:s ortopedivecka 2019

Då placeringen av delföreningarnas program redan fr o m nästkommande Ortopedivecka i Norrköping kommer att ändras så att de sprids över veckan, blir det naturligtvis aktuellt att igen delta med program. Tre fotsymposier är inlagda med temana – Fotledsartros, Plattfot och Metatarsalfrakturer. SFS årsmöten

2018 års Luleåmöte kunde summeras som ännu ett välarrangerat SFS-årsmöte med mycket goda omdömen i gjord utvärdering. Ett stort tack till Klas Edin och Anders Sundelin som var värdar för mötet. Årsmötet 2019 arrangerades i Falun och 2020 års möte kommer att hållas i Visby 14-15 maj 2020. Fotkirurgisk Tidkskrift

Sällskapets tidskrift har det gångna året utkommit med två nummer. Båda med ett blandat innehåll i form av olika artiklar, mötesreferat, och kurs-möteskalender mm. Sommaren 2018 lämnade Anna Bondesson över uppdraget som tidningens redaktör till Anna Sprinchorn, liksom Börje Ohlsson valde att lämna över uppdraget som tidningsmakare till Linda Linnskog Rudh. Tidskriften fortsätter att utkomma två gånger per år; i maj och i november. SFS hemsida

Hemsidan är en viktig kontaktyta mot föreningens medlemmar och andra intresserade. Den har uppdaterats löpande med kurser, 22

Maria Cöster och Per-Henrik Ågren har under 2018 fortsatt som svenska representanter i ”EFAS score group”, och EFASscoren är nu publicerad i Foot and Ankle Surgery. Flera nya länder har anslutit sig till arbetet. Utbildning

Utbud och efterfrågan när det gäller platser till SK-kurser i fotkirurgi följes noga för att se till att behovet för landets ST-läkare i ortopedi ska kunna tillgodoses. För närvarande täcks behovet av kursplatser. SFS har varit inblandat i följande kurser under året: - Fotkirurgikursen i Malmö - Fotkirurgiska tekniker i Göteborg - Foot and Ankle Academy - SOF:s bakjoursutbildning Nationella rekommendationer för fotkirurgi

Arbetet med Nationella rekommendationer för svensk fotkirurgi slutfördes under 2017 varefter den sedan skulle distribueras till berörda. Den har delats ut i anslutning till kurser och utbildningar och vid årsskiftet 2018/2019 skickades den ut till Sveriges ortopeder tillsammans med Ortopediskt Magasin. Detta med ekonomiskt stöd av LÖF som också från början stöttat rekommendationsarbetet. Skriften har mottagits mycket positivt av SOF centralt och av många medarbetare runt om i landet. Nästa viktiga steg i arbetet blir att se till att rekommendationerna hålls uppdaterade och även kompletteras med ytterligare diagnoser. Anna Östberg-Elmlund och Mats Billsten är ansvariga. Fotregister

SFS står också bakom arbetet med de svenska kvalitetsregistren för fotkirurgi, ”Swedankle” och ”Riksfot”. Vid Ortopediveckan i Karlstad var båda registren representerade med information i egen monter tillsammans med några av övriga ortopediska kvalitetsregister. Båda registren arbetar hela tiden med att öka registreringen och dessutom har ett antal projekt som de jobbar med. För mer info, besök: www.swedankle.se och fot.registercentrum.se Bengt-Erik Larsson Ordförande Svenskt Fotkirurgiskt Sällskap FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

SFS-pristagare 2018

The Diabetic Foot – assessments and assistive devices Fotsår är en vanlig orsak till amputation hos patienter med diabetes. Enlig Socialstyrelsens rekommendationer bör Sveriges 500.000 personer med diabetes årligen genomgå en grundlig fotundersökning för att fastställa om personen har risk att utveckla fotsår.

LÄMPLIGA SKOR, TILLGÅNG till fotvård samt remiss till medicinska specialister är insatser som bör erbjuds patienter med förhöjd/akut risk att utveckla fotsår. Regionala skillnader föreligger i vad mån patienter erhåller rekommenderad prevention. En av orsakerna till att patienter i riskzonen inte upptäcks i tid är avsaknaden av enhetlig rutin för fotundersökning i landet, vilket leder till att riskgraderingen blir subjektiv. D-Foot

Avhandlingen riktar sig primärt till personal inom ortopedteknisk verksamhet och en ny metod för objektiv riskgradering av fötterna presenteras. Vidare har ortopedtekniska hjälpmedel (fotinlägg och skor) för prevention av fotsår studerats. Riskfaktorer för att utveckla fotsår registrerades i den studerade patientgruppen och egenskaper hos inlägg och skor undersöktes. Patienter med diabetes (n = 216) remitterade till någon av de ortopedtekniska avdelningarna i Västra Götalandsregionen ingick i studierna. Kliniska test, frågeformulär och mätning av trycket under fotsulan användes för att fastställa typ och förekomst av riskfaktorer. Ett flertal riskfaktorer t.ex. fotdeformiteter, förhårdnader och nervskador identifierades i den studerade populationen. Ett eHälsoverktyg, D-Foot, avsett att bidra till en enhetlig och objektiv sårriskgradering skapades och dess tillförlitlighet utvärderades. Webbprogrammet D-Foot innehåller en serie strukturerade fotundersökningar. Efter att undersökningarna slutförts visades patientens riskgrad på dataskärmen. Även behandlingsrekommendationer, i enlighet med riktlinjer för prevention av fotsår vid diabetes, visades på samma sätt. I en studie jämfördes trycket under fotsulan när patienter använde endera FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

prefabricerade eller individuella inlägg (hårda eller mjuka). Inläggen var anpassade till promenadskor. Trycket på utvalda områden under foten låg runt 200 kPa. Den individuella variationen av plantart tryck var dock stor. Beslutsstöd

Sammanfattningsvis är D-Foot ett användbart och tillförlitligt kliniskt beslutsstöd. Kvantitativ mätning av fotlängd, fotbredd, tåhöjd och plantart tryck ger information av betydelse vid utprovning av ortopedtekniska hjälpmedel. För att minska antalet sår och amputationer bör patienter i riskzonen fotundersökas, riskgraderas och erbjudas de rekommenderade insatserna vilka inkluderar regelbundna fotkontroller, råd om egenvård, tillgång till hjälpmedel och fotvård. Vidare bör konsultation i egenvård erbjudas samt, vid behov, multidisciplinär service. Varje sår som förhindras ger positiva effekter för både individ och samhälle.

FAKTA • 500 000 personer har diabetes i Sverige. • Var man bor i landet avgör i om personer med diabetes får sina fötter undersökta och erbjuds prevention och vård. • Digital fotkoll med webbprogrammet D-Foot ger en objektiv och tillförlitlig riskgradering. • En kombination av bra skor och inlägg (individuella eller prefabricerade) minkar höga punkttryck under fotsula. • Prefabricerade inlägg är användbara. Vinsten är att patienten är färdigbehandlad efter ett besök och inte behöver komma tillbaka två-tre veckor senare.

Ulla Hellstrand Tang Leg. överortopedingenjör, Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och avdelningen för Ortopedi, Institutionen för Kliniska vetenskaper, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet 23

SFS-pristagare 2019

Patienternas upplevda

Smärta och funktion i samband med fotledsproteskirurgi Sedan många år har jag i mitt yrke som fysioterapeut ett särskilt intresse för rehabilitering vid sjukdomstillstånd och skador i fot och fotled. Kliniskt arbetar jag med ortopedisk öppenvård på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) i Mölndal. Majoriteten av de patienter jag möter har olika grader av besvär med fötterna, såväl akuta som kroniska. Många av dem har genomgått kirurgi. Sedan november 2018 är jag också en del av styrgruppen för Nationella Fotledsregistret. LÄS MER • •

https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/33253/ Fot%20-%20Fotledsproteskirurgi%20-%20FYS.pdf?a=false&guest=true http://www.swedankle.se/

Åse Hautau.

INFÖR UPPSTARTEN AV fotledsproteskirurgi på SU 2015 fördjupade jag mig inom ämnet och engagerade mig i hur vi skulle ta hand om patienterna postoperativt. För att samla erfarenhet var jag i möjligaste mån behandlande fysioterapeut. Senare också drivande i att skapa SU:s ”Rutin och fysioterapeutiska behandlingsplan efter fotledsproteskirurgi”. Fotledsprotes är ett mindre vanligt ingrepp i Sverige. Av den anledningen finns det inte heller så stor efterfarenhet bland fysioterapeuter runt om i landet. Att ha fått följa ett så stort antal patienter under deras rehabilitering som jag har gjort har därför varit en stor förmån. Det har gett värdefulla insikter och erfarenheter. Patienterna har på så vis också getts möjlighet att träffa på andra patienter i träningssalen som genomgått samma operation och har kunnat dela erfarenheter och upplevelser. Positivt har varit att ha operatören och behandlande fysioterapeut under samma tak. Dels i enskilda patientfall då olika frågor har kunnat lösas snabbt. Dels för generella diskussioner och kunskapsutbyte som kan förbättra omhändertagandet. Utöver det kliniska arbetet har jag de senaste åren parallellt studerat på avancerad nivå på Göteborgs Universitet. Inspirerad av mitt kliniska arbete inledde jag 2016 arbetet med den magisterstudien ”Patienters levda erfarenheter av smärta och funktion i samband med fotledsproteskirurgi”. Studien är kvalitativ och grundar sig i livsvärldsteorin och fenomenologi. Den metodologiska ansatsen är inspirerad av hermeneutisk fenoenologi. Avgränsning nödvändig

Våren 2017 genomfördes halvstrukturerade intervjuer med tio patienter som genomgått fotledsproteskirurgi. Urvalet består av patienter registrerade i Svenska Nationella Fotledsregistret. Heterogenitet eftersöktes vid urvalet utifrån aspekterna kön, ålder, 24

orsak till artrosutveckling och nöjdhet. Målet var att genomföra en beskrivande innebördsanalys. Under analysen av materialet blev det tydligt att det insamlade materialet var för stort för att rymmas i en studie. Beslutet fattades att avgränsa studien varvid det ursprungliga syftet, att utforska patienters levda erfarenheter efter fotledsproteskirurgi ändrades till syftet: ”Att utforska patienters levda erfarenheter av smärta och funktion i samband med fotledsproteskirurgi”. Studien färdigställdes i juni 2018 och i samband med det tog jag min magisterexamen. Det framkom flertalet intressanta resultat i studien. Studieresultaten planeras att skickas till en vetenskaplig tidskrift för publikation och jag ber därför att få återkomma för redovisning av dessa. Självreflektion bland patienter

En fördel med intervjuformen som användes i studien var att den gav patienterna en möjlighet till självreflektion över sina upplevelser och innebörden av dessa. Till skillnad från utvärdering genom enkäter där förutbestämda frågor och svarsalternativ används kan patienterna vid en intervju använda sig av egna ord och uttryck. För att utveckla och förbättra vården vid fotledsproteskirurgi är det viktigt att skifta perspektiv och lyfta fram patienternas erfarenheter och upplevelser. Även om kvantitativa studier ger vissa svar på resultatet efter operationen ger de inte svar på vad resultaten har haft för innebörd för patienterna och hur det har påverkat deras liv. Vid utvärdering är det viktiga aspekter. På Fysioterapin SU/Mölndal är vi en grupp fysioterapeuter med stort intresse för fötter och som är drivande i att utveckla och förbättra omhändertagandet av patienterna med fotbesvär. Vår verksamhet står bakom att ”fötter” är ett område i behov att uppmärksamhet och utveckling. Vår förhoppning är att inspirera och väcka intresse bland fysioterapeuter för fotrehabilitering. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Mycket enkel och snabb korrigering av plattfot - Överlägset kliniskt resultat väldokumenterat i Sverige. - Operation görs i dagkirurgi på ca 30 minuter. - Mobilisering dagen efter. - Fler än 20 vetenskapliga artiklar finns. - Mer än 70.000 HyProCure i fler än 50 länder.

Balansträning på mjukt underlag. Förberedelse för att i det dagliga livet klara gå på t.ex. en gräsmatta eller skogsstig.

Bäringen AB

www.baringen.se

Vi önskar också bilda nätverk där vi kan utbyta erfarenheter och kunskap samt förbättra vårdkedjan. Vår önskan är att fler patienter ska få hjälp tidigt och att läkare i primärvården direkt remitterar patienterna till fysioterapeut och inte enbart vidare till specialistläkare inom fotkirurgi. Då väntetiderna många gånger är långa för att få träffa en fotkirurg, går tid förlorad där en fysioterapeut möjligen kunde ha hjälpt patienten. Fötterna bär oss genom livet

Att arbeta med fotrehabilitering är väldigt roligt och inspirerande. Fötterna är finurligt konstruerade och ska klara av att bära oss hela livet. De är vår grund och det som sker i foten påverkar resten av kroppen. Vid fotrehabilitering kan vi inte enbart titta på foten utan vi måste se till helheten och beakta hela rörelsekedjan. För likväl som foten påverkar vad som händer högre upp i rörelsekedjan, påverkar funktionen högre upp vad som händer med fötterna. Kommer vi åt helheten kan det ske spännande saker!

Verity Verity är ett perfekt verktyg för alla hand- och fotortopeder. • Oslagbar detaljskärpa med 0,2 mm upplösning • Helt unik funktion för 3D-bildtagning med naturlig belastning • Automatiska AI-verktyg som förenklar arbetet

Åse Hautau MSc, leg. fysioterapeut Sahlgrenska Universitetssjukhuset FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

mediel.se 25

Historiska perspektiv på fotskador och ortopedi Edwin Smiths papyrus, världens äldsta bevarade kirurgiska dokument. Skriven med hieroglyfer i det gamla Egypten runt 1600 f.Kr.

Ända sedan Lucy tog sina första steg för ca 3,5 miljoner år sedan har våra förfäder drabbats av diverse fotskador. Kunskaperna om hur de sköttes är det svårt att få reda på. Den första kända dokumentationen är klippmålningar av skadade jägare ca 15 000 år f.Kr. DE ÄLDSTA KÄNDA skrifterna går tillbaka till Mesopotanien, tvåflodslandet som låg mellan Eufrat och Tigris. De äldsta kända är ifrån 3200 f.Kr och gjordes på lertavlor. Kilskriften var uppfunnen. Mycket av skrifterna har försvunnit. Den äldsta kända medicinska handboken är ifrån 2200 f.Kr och är en samling med empiriskt grundade ordinationer. Så det fanns annan läkekonst att tillgå än den som byggde på magi och religion. Man har också funnit olika kirurgiska instrument som visar att kirurgi sannolikt utövades flitigt. Det fanns prästläkare i olika kategorier som praktiserade medicin och var duktiga på olika saker, ungefär som våra specialiseringar. Det var lukrativt men inte riskfritt att utöva kirurgi. Verksamheten styrdes av Kung Hammurabi (1792-1750 f.Kr), ifrån början en småkung i stadsstaden Babylon Han byggde upp ett stort kungadöme längs floden Eufrat. För att styra sitt växande rike, Babylonien införde han hårda lagar. Dödsstraff var vanligt. 26

Öga för öga

Läkekonsten reglerades av 282 bestämmelser där ersättningar och konsekvenser av lyckade och misslyckade behandlingar reglerades. Ett par av lagparagraferna lyder: 221: Om en läkare läker ett brutet ben ska patienten betala 5 Shekel. 218: Om en läkare har behandlat en man för ett allvarligt sår och orsakat mannens död, eller öppnat en mans svulst och förstört mannens öga ska läkarens hand skäras av. Alternativet för ögat om det tillhörde en patrician var att läkaren blev av med sitt eget öga … Om han däremot botade mannen fick han 10 shekel silver (genomsnittlig årslön för okvalificerat arbete var ca 10 shekel). Man fick olika ersättningar och straff beroende på om man behandlade fria män eller slavar. Det handlade mycket om öga för öga principen. Fallskador på pyramidbyggen

Ett annat rike med stor kunskap i traumatologi var det egyptiska. Pyramidbyggena orsakade många skador.

1862 köpte amerikanen Edwin Smith en papyrusrulle. Det är den nu äldsta bevarade skriften om kirurgi. Skriven ca 1600 f.Kr. Den är upplagd som fallbeskrivningar av arbetare som skadats under byggena. Den är uppställd i topografisk ordning med början ifrån skallen och nedåt. Det finns 27 skallskador och sex ryggmärgsskador. Alla skador är uppdelade i om prognoserna är gynnsamma ovissa eller ogynnsamma. Man dokumenterar undersökningsfynd, diagnos och behandling. En genomgång av principerna för behandling har studerats av en neurokirurg som konstaterade att de byggde på god kunskap och erfarenhet. Tyvärr saknas allt nedom ryggraden så vi vet inte hur de behandlade fotskador. Dessa var troligen mycket vanliga efter fall ifrån olika höjder. Om inte övriga delar av papyrusen återfinns någon gång får vi nog aldrig veta hur fotskadorna sköttes. Studier av mumier och olika hieroglyfer visar att man kunde dränera djupa infektioner bl a genom att borra upp hål i ben, och att man använde olika typer av FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Överdelen av Hammurabis tertavla ca 1780 f.kr.

formade spjälor eller buntar av växtfibrer för att stabilisera frakturer. Olika typer av infektioner och tandproblem var dessutom vanliga. Tuberkulosangrepp på skelettet har man hittat hos flera mumier. De gamla grekerna

Grekiska mytologins största gudalika hjälte Akilles, havsnymfens Thetis son, beskrivs i Iliaden ca 700 år f.kr. Akilles var krigare och läkekonstutövare i Trojanska kriget ca 1250 f.Kr Enligt legenden försökte Thetis göra Akilles osårbar genom att, som liten doppa honom i den underjordiska floden, mellan livet och dödens rike, Styx. Hon höll då i hälen. Akilles dog efter att ha blivit träffad av en sannolik giftpil i hälen, under det Trojanska kriget. ”Medicinens fader” Hippokrates, föddes på Kos 460 år f.Kr. Han var under en period, lärare på medicinska skolan. Han var samtida med Sokrates. Under denna tid omformades medicinen till en systematisk vetenskap. 72 medicinska skrifter, som man tror författats av en läkarkrets på Kos, finns samlade under FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Walter Herman Ryffs stora kirurgibok, Grosz Chirurgei (1559) har på titelbladet ett av 1500-talets mest realistiska träsnitt av en amputation, där patientens ben sågas av, en blodig scen, och en av de tidigaste tryckt i två färger, rött och svart.

Corpus Hippocraticum, sannolikt är ca 10-12 av dessa texter författade av Hippokrates, bla ”Om Kirurgin”. Här beskrivs utövandet av kirurgi som ett hantverk, med behov av optimala förutsättningar, en färdighet som kräver övning av kirurgen och renlighet, för patientens bästa. Man beskrev även delar av anatomin med regler för frakturbehandling och ledrepositioner. Den Hippokratiska Läkareden som ligger till grund för vård och etik än idag, finns att läsa på Svenska Läkaresällskapets hemsida. Galenos 130-180 e.Kr, en annan av antikens mästare, skolades i Pergamon, då hans far var mån om hans bildning, fick han innan 17 års ålder följa föreläsningar av fyra filosofer med olika inriktning, innan han påbörjade läkarutbildningen i Hippokratiska skolan i Straconicus och och Satyrus. Han fick en gedigen läkarutbildning som slutfördes i Smyrna, Korint och Alexandria. Vid återkomsten till Pergamon blev han gladiatorernas läkare och lärde sig praktisk kirurgi, genom de många skadetyperna han fick se. Efter fyra år åkte Galenos till Rom, där föreläste han, deltog i offentliga diskussioner

Den grekiske hjälten Akilles, från en antik vasmålning. 27

REFERENSER Livets tjänare, Alf Sagner, 1980 Kirurgins historia , Knut Haeger, 1988 Människors Undran; Ronny Ambjörnsson, 1997 Antikens medicin, Irene Lind, 2001 Tankens Pilgrimer, Ronny Ambjörnsson, 2002 Medicine an illustrated History A.S Lyons M.D, R.J Petrucelli M.D Läkartidningen nr 35, 2011 vol 108

Karl XII:s sönderskjutna fot med amputerad tå. Bild: Läkartidningen.

och påbörjade sitt medicinska författarskap. Då obduktion inte var tillåtet fick han grunda en del av sina observationer på djurstudier. Galenos fick rykte om sin skicklighet och blev kejsar Marcus Aurelius livläkare. Galenos producerade ca 400 skrifter och dominerade den europeiska medicinen ända fram till mitten av 1500-talet, då anatomin kunde klarläggas i sju böcker om människokroppens uppbyggnad av Andreas Vesalius.

och tyg. Han drabbas av en infektion får feber svullnad och lymfangitstrimmor. Man fruktar för kungens liv och fältskären Melchior Neumann tillkallas. Behandlingen fortsätter med omläggningar bestående av kopparsulfat, som är vätskesugande, svettkurer och åderlåtning. Grundprinciperna var att avlägsna främmande material nekroser och benbitar. Oskadade kärl bibehölls. Inte olikt dagens behandlingar.

Vi vet från antikens skrifter att Pedanios gett recept på en mandragorarot och vindekokt, som kunde ge känslolöshet hos dem som skulle skäras eller kauteriseras (brännas med brännjärn). Från den romerska medicinen år 200 bekräftas att en amputation kunde föregås av ett uns dekokt –” då kan han sova till hans lem blivit avtagen utan smärta”.

Efter tio dagar är kungen så pigg att han bestämmer sig för att leverera batalj. Hen leder striden ifrån sin bår buren av två hästar. Bandagen går upp och såret vätskar och behöver läggas om. Trupperna utsätts för intensiv beskjutning, män och bårhästar dödas runt kungen och båren faller samman. Två tredjedelar av armén dödas, eller tillfångatas. Kungen lyckas fly men armén är kraftigt reducerad. Man anser att skottskadan i hans fot bidrog till förlusten av striden och kriget.

Fotskador som påverkat historien

En mycket betydelsefull fotskada drabbade Karl XII och bidrog sannolikt till förlorat krig och storhetstid. Det finns god dokumentation av skadans uppkomst och behandling genom fältskären Melchior Neumann som följde kungen i många år. Han förde en sorts journal och var den läkare som så småningom balsamerade Kungen. Vid Poltava sommaren 1709, på sin födelsedag, träffas kungen av en rysk gevärskula. Den går in i vänstra fotbladet och frakturerar metatarsale 3 och 4. Kungen fortsatte att rida en hel dag innan han till slut fick behandling. Kulan låg då kvar i skon, var av järn och hade en diameter av 2 cm. Såret snittas och rensas på nekroser och benflisor och tygrester. Kungen är själv med och plockar ut benbitar 28

Melchior lyckas med ytterligare revisioner och avlägsnande av ytterligare döda vävnader och ben så småningom få skadan att läka. Skadan sköttes med tre omläggningar om dagen. Distala biten av metatarsale 3 förvaras i separat tygpåse i hans grav.

På 1900-talet hittar Pasteur mikroorganismer och 1920 finner Flemming Pencillinet. Det i kombination med anestesiframsteg, samt röntgenupptäckt i slutet på 1890-talet öppnas möjligheterna till att utveckla kirurgin. Ortopedin fick ett uppsving i och med AO (Arbeitsgemeinshaft fur Ostheosynthese-frage) som bildades av en grupp Schweizsiska ortopeder 1958. Vi avslutar med en av Hippokrates aforismer: ”Livet är kort, konsten är lång, rätta tillfället flyktigt, erfarenheten bedräglig, omdömet svårt.”

Lars Erik Lindahl Överläkare Aleris specialistvård Nacka

I modern tid

Aseptiken var okänd under 1700-talet och i princip blev alla öppna skador och ingrepp infekterade. Det fanns plattosteosynteser men samtliga infekterades, varbildning betraktades som en renande process. Först på 1800-talet, i och med Dr Semmelweiss, kunde man minska antalet infektioner med tvättning före ingrepp. Infektionsfrekvensen kunde minskas ifrån 100 till 10 procent.

Liliane Helger Specialist ortopedi, fot och fotledskirurgi Fotcenter Göteborg FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

erimed DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

GOAL : Off-loading the ulcerated area

“ACUTE PHASE”

PROBLEM DIGITAL ULCERS

SOLUTIONS TERAPES Sizes: 35-47

DORSAL

WPS

Sizes: 35-47

PLANTAR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Gold standard: TCC

WITH STABILITY

MODUS INSOLE

Sizes: 35-47

Sizes: 35-46

STABIL-D

WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

MIDFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Sizes: 35-47

WALKER

Gold standard: TCC

WITHOUT INFECTION

WITH INFECTION AND ISCHEMY

Sizes: 35-46

Sizes: 35-47

WALKER

TCC

or CUSTOM MADE INSOLE

STABIL-D

REARFOOT ULCERS

Sizes: 35-48

WITH STABILITY

WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION

TERAHEEL Sizes: S-M-L-XL

HEEL BOOT

DECUBITUS/ WHEELCHAIR Sizes: S-M-L-XL

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

fuss.oped.de

Keeps you going.

fuss.oped.de

Elastiska band för optimal användarkomfort

Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus

Fotens naturliga rörelse bibehålls tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibel vid fotryggen

Anatomiskt utformat stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt

Integrerade - Dynor för optimal anpassning till vristen

Funktioner:

• Flexibla band hindrar lutning framåt och bakåt • Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus (kan ställas in i 3 olika lägen, eller tas bort) • Anatomiskt utformad stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt • VACO12-Dynor för extra stöd och optimal anpassning till vristen och för god ventilation • Foder: Tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibiliteten vid fotryggen möjliggörs naturlig rörelse • Slimmad design – passar i de flesta skor

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

STUDIER PÅ GÅNG

Studier på gång Redaktionen för Fotkirurgisk Tidskrift vill vi rapportera om de studier som pågår inom fotkirurgi i Sverige. Vi hoppas på detta sätt lyfta fram den forskning som finns – litet som stort – och inspirera till mer forskning och att vi börjar stötta varandra. ”Studier på gång” kommer att finnas med i varje nummer framöver. Skriv gärna till oss om ni har något som ni forskar på!

CEFIX – Externfixation av calcaneusfrakturer

Kirurgisk behandling av hallux valgus i Sverige Hallux valgus är den diagnos inom fotkirurgin som genererar flest operationer. Trots många studier har det varit svårt att presentera en evidensbaserad behandling på området. SEDAN 2016 NÄR Riksfot startade har det ackumulerats ca 4400 registreringar rörande hallux valgus. Detta stora antal registreringar ger möjligheter man inte haft i tidigare mindre kohortstudier. Nu är det dags att ge alla uthålliga ortopeder något tillbaka genom att använda våra data. I ett doktorandprojekt kommer vi undersöka preoperativt symptomspektrum, vilka operationer som används i Sverige och om det finns stora skillnader över landet. I flera delstudier kommer vi studera hur resultaten påverkas av kön, ålder, kirurgisk metod, kirurgens vana, graden av hallux valgus, skruvfixation/ej fixation av chevron och tillägg av akin-osteotomi. Alla klinikers data kommer vara viktiga, så fortsätt registrera och glöm inte PROM! Emil Kilander Överläkare, ortopedkliniken Eksjö och doktorand vid Lunds Universitet

Calcaneusfrakturer är en komplex fraktur och utgör kring 2% av alla frakturer varav 75% är intraartikulära. Sekundära komplikationer såsom utveckling av posttraumatisk artros, stelhet och smärta är vanliga och kan ge påverkan på arbetsliv och fritid. BEHANDLINGSMÄSSIGT ÄR OFTA valet mellan kirurgi och konservativ hållning, där ett icke kirurgiskt förhållningssätt vanligtvis resulterar i en deformerad calcaneus med inkongruens i den talocalcaneara leden. Detta kan i längden öka risken för artrosutveckling. Förutom sedvanliga risker med kirurgi är den postoperativa risken med infektion klart förhöjd (16-25%) vid den traditionella calcaneusfrakturkirurgin som är öppen reposition och plattfixation. För att undvika den traditionella kirurgins nackdelar med infektion och sårläkningsproblematik men samtidigt sträva efter dess fördelar, har mini-invasiva tekniker fått allt större utrymme. En av dessa tekniker är den percutana repositionen och externfixationen av calcaneusfrakturen. Externfixation anses vara ett jämbördigt alternativ till traditionell öppen kirurgi (ORIF). Finns dock inga långtidsresultat efter sluten eller percutant reponerade calcaneusfrakturer som är externfixerade. Syftet med denna deskriptiva studie är att utvärdera utfallet av de patienter som är opererade med och som konsekutivt opereras med externfixation av calcaneusfrakturer vid Skånes Universitetssjukhus. Vi kommer även då i samma studie följa upp de patienter som är opererade med plattfixation Patienterna kommer att tidigast 12 månader efter kirurgi besvara enkäterna SEFAS, EQ-5D, SF-36 samt Maryland Foot Score (MFS). Radiologiskt kommer slätröntgen och datortomografi (CT) vid traumatillfället att användas samt även tidigast 12 månader posttrauma göres en bilateralt belastad slätröntgen och/eller CBCT. Inkludering har påbörjats och de första radiologiska kontrollerna kommer att utföras under våren 2019.

Hallux Valgus. Foto: MAnna Sprinchorn 32

Mattias Callréus Överläkare, PhD Ortopedkliniken SUS Malmö FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Utvärdering av underbensfunktion och biomekanik före och efter uttröttning hos patienter med akut hälseneruptur Akut hälseneruptur drabbar allt fler män och kvinnor, incidensen är hos män 55,2 och hos kvinnor 14,7/100 000 invånare. Rehabiliteringen är lång och krävande och ändå uppges ca 20% av de skadade inte kunna återgå till samma fysiska aktivitetsnivå som innan skadan. Droppfot. Foto: Maria Cöster.

DFOSS DroppFOtStudie Stroke Cirka 30 000 personer får årligen stroke i Sverige. Patienter som drabbas av stroke får i många fall en droppfot, som inte sällan kvarstår trots sedvanlig rehabilitering. Droppfoten leder till försämrad gångförmåga, balans och ökad risk för fall. MÅNGA ÄR BEROENDE av en dorsalskena och/eller assistenter för att klara sitt dagliga liv. Individer med droppfot opereras idag runt om i världen med senförflyttningar för att förbättra funktion och livskvalitet. Vid operationen utnyttjas tibialis posterior (TP), som före senförflyttningen dragit foten inåt och nedåt och efteråt lyfter foten uppåt och utåt. Dessutom balanseras de olika krafterna kring fotleden och felställningen av foten minskar vilket ger patienten en funktionellt förbättrad gång utan behov av en skena. Erfarenhetsmässigt vet vi att dessa individer förbättras efter kirurgi, men vi har ej vetenskapligt stöd för detta. Vår studie syftar till att klargöra om patienter med droppfot efter stroke kan erhålla bättre livskvalitet och funktion genom en operation. Resultatmått kommer vara PROMs, specifika frågor och funktionella tester utförda av fysioterapeut. De PROMs vi kommer att använda är EQ-5D och SEFAS, vilka båda är validerade för denna patientgrupp. De funktionella testerna består av ”Functional Ambulation Categories”, TUG, 10-meter gångtest och ”Dynamic Gait Index”. Vi kommer jämföra resultat från före operation till 1 och 2 år efter operationen. Patienter kommer att inkluderas på 4 enheter (SUS Malmö, Capio Movement Halmstad, Akademiska sjukhuset Uppsala och NUS Umeå) i samband med att de sätts upp för operation pga. sin droppfot. Sammanfattningsvis genomför vi vår studie för att kunna visa om kirurgisk behandling av droppfot hos strokepatienter med gångsvårigheter Med hjälp av resultat från studien kan vi förhoppningsvis bättre uttala oss om den här typen av kirurgi har ett berättigande hos en stor patientgrupp med ett uppenbart handikapp som kräver stora resurser för samhället och den enskilde. Vi har sedan 1 mars 2019 börjat inkludera patienter i studien. Vi är tacksamma för att få dessa patienter remitterade till de enheter som är involverade, för att så snabbt som möjligt kunna slutföra studien. Maria Cöster Överläkare, PhD Ortopedkliniken SUS Malmö Projektledare för studien FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

TIDIG RÖRELSETRÄNING OCH belastning har betydelse för att minska senans förlängning och förbättra återhämtning av underbensfunktionen men om detta påverkar förmågan att återgå till tidigare fysiska aktivitetsnivå är inte känt. Vidare saknas konsensus för hur behandlingen och rehabiliteringen ska bedrivas för den enskilde patienten för att kunna återgå till önskad aktivitetsnivå. Syftet med detta projekt var att undersöka hur skadan påverkar patienten biomekaniskt och funktionellt under mer krävande aktiviteter före och efter uttröttning. Resultatet skulle bidra med helt ny och viktig kunskap om hur rehabiliteringen ska designas för den enskilde patienten samt hur nya skador kan förebyggas. Metod:

Trettio patienter som fått en hälseneruptur 1-3 år tidigare, rekryterades från fysioterapiavdelningar i Göteborg och Kungsbacka. Kinematiska och kinetiska variabler (biomekanik) utvärderades före och efter uttröttning under aktiviteterna gående i uppförsbacke och drop countermovement jump (nedhopp/upphopp från en 20 cm hög låda). Patientrapporterade symptom, senlängd, Achilles Tendon Resting Angle samt enbensstående tåhävningstest utvärderades. Data från 30 patienter är insamlad men ännu inte färdiganalyserad. Preliminära resultat:

Preliminära beräkningar visar att vid nedhopp från låda hade uttröttning en större effekt på den friska foten jämfört med den skadade, både när det gällde landnings- (skadad: -0.83 W/kg; frisk: -1.44 W/kg, p<0.001) och upphoppsfasen (skadad: -0.20 W/kg; frisk: -0.71 W/kg, p<0.001). Det var också skillnad i hur uttröttning fördröjde tiden för att kunna maximera kraften i foten vid upphoppet; även här var den friska foten mer påverkad än den skadade (skadad: 15ms; frisk: 29ms, p<0.001). Dessa preliminära resultat kan tolkas som att det friska benet kompenserar för det skadade benets funktionsnedsättning och eventuellt på grund av detta kan vara mer utsatt för skaderisk efter en hälseneruptur. Unnur Jónsdóttir, Roy Tranberg och Annelie Brorsson Avdelningen för ortopedi, Institutet för kliniska veternskaper vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige Kristín Briem Department of Physical Therapy, Faculty of Medicine, University of Iceland, Reykjavík, Iceland Karin Grävare Silbernagel Department of Physical Therapy, University of Delaware, Newark DE, United States 33

Nu lanserar vi två helt nya typer av droppfotsortoser; StepOn och Push AFO.

StepOn med sin unika fjäderbelastade led finns i enkel led (lateral eller medial) och i dubbelled beronde på patientens behov.

Push AFO med sin bandkonstruktion gör det möjligt för användaren att gå utan sko eller med en öppen sko.

StepOn och Push AFO är mycket lätta att bära och fungerar utmärkt i de flesta typer av skor. Framförallt får användaren en normal funktion i fotleden.

JHInova AB . Flötviksvägen 17 . 165 72 Hässelby Sverige Tlf: +46 (0) 8 564 441 20 . Fax: +46 (0) 8 739 25 33 . info@jhinova.com . www.jhinova.se

STUDIER PÅ GÅNG

Pedobarografi och patientens rapporterade nöjdhet efter hallux valguskirurgi Hallux valgus är en vanlig deformitet på första metatarsalbenet och stortån, vilken ofta leder till smärtor och svårigheter att finna passande skor. Kirurgisk behandling består vanligen av en osteotomi av första metatarsalbenet för att korrigera derformiteten och minska fotens bredd. EN AV KOMPLIKATIONERNA till operationen är att patienten kan utveckla smärta under andra metatarsalhuvudet, så kallad transfer-metatarsalgi. När osteotomin utförs kan en förkortning av första metatarsalbenet med elevation av första metatarsalhuvudet uppstå, vilket skapar en imbalans i tryck-distribueringen under framfoten (Nakagawa 2016). Denna komplikation är svår att behandla och den är inte klart definierad eller kvantifierad. Frågeställning:

Finns det ökat tryck under första metatarsalhuvudet efter kirurgi av hallux valgus, och är detta korrelerat till bredden på framfoten och till patientens nöjdhet i Patient Reported Outcome Measures (PROM)?

Pedobarograf pre och post op.

Metod

Patienter med hallux valgus fick gå barfota på en pedobarograf-platta (Novel) och tre avtryck registrerades. De olika fotsegementen lokaliserades och utlinjerades. Vertikal kraft, tryck och kontaktyta för andra metatarsalhuvudet beräknades före och efter operationen. Bredden på framfoten mättes med ett mät-block och Self-reported foot and ankle score (SEFAS) användes för att bedöma funktion och smärta (Cöster 2014).

Preoperative Second metatarsal head

mean (SD)

range

mean (SD)

range

p-value

Force-time integral (normalized to BW)

7,2 (2-2)

2,9-11,4

7,8 (2,4)

4,7-13,1

0,057

Maximum force (normalized to BW)

21,1 (6.0)

9,9-32,4

23,7 (6,0)

12,5-31,8

0,003

Peak pressure (kPa)

464 (213)

142-1035

525 (266)

215-1252 0,015

Contact area (cm2)

9,7 (1,5)

7,5-13,8

10,2 (1,5)

8,3-13,5

0,003

Tabell 1.

Resultat

Diskussion

I studien deltog 21 patienter med medelåldern 59,1 (34,9-75,9) år, 21 kvinnor och 4 män. Av dessa opererades 18 med Chevron ostoeomi och tre med Ludloff osteotomi. Tiden mellan kirurgi och de postoperativa mätningarna var 11 (8-21) månader. Pedobarograf-mätningarna visade ökad kraft, tryck och kontaktyta för andra metatarsalhuvudet efter kirurgi (Tabell 1). Framfotens bredd minskade från 101,6 (90-116, SD 6,2) mm till postoperativt 97,8 (88-106, SD 5,4) mm, p=0.001. SEFAS förbättrades från 24,4 (624, SD 8,7) till postoperativt 33,7 (16-48, SD 8,6), p=0.003. Det fanns ingen korrelation mellan mätningarna från pedobarografin med framfotens bredd eller resultatet av SEFAS.

Även om det inte var signifikant, så var en minskad bredd av framfoten korrelerad till rapporterad ökad nöjdhet i hos patienterna, vilket visar på vikten av att minska framfotens bredd vid hallux valgus-kirurgi. Det kan vara svårt att förstå mekanismen och orsaken till kvarstående eller ny smärta efter kirurgi hos den enskilda patienten. Transfer-metatarsalgi till andra metatarsalhuvudet kan definieras som smärta och/eller kallositeter under andra metatarsalhuvudet, som inte fanns före operationen (Ahn 2016). I vår studie kunde vi kvantifiera ökat tryck under andra metatarsalhuvudet efter kirurgi och vi drar slutsatsen att pedobarografi kan visa sig vara ett värdefullt instrument i evalueringen av halllus valgus-kirurgi.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

Postoperative

Mohanad AL-Bayati Specialist i Ortopedi Skaraborgs sjukhus Handledare: Jacques Riad Överläkare och docent i ortopedi 35

Revolutionary vision. Revolutionary Evolutionaryvision. design. Evolutionary design. Anchorage 2 CP Anchorage 2 CP Plating System Plating System ®

SOMA design

Anchorage 2 CP plates

SOMA is Stryker’s proprietary population1 2,4 and technologies basedPatented orthopaedicCP design andSmartLock development Universal CP plate system that applies actual data from over Population-based design fit 15,000 CT images people for2,4enhanced Patented CPof1bones and from SmartLock technologies around the world. The result is an implant Type II anodized Ti plates designed for enhanced fit across a range Population-based design forof enhanced fit Lapiduslocking CP plate patients. Low profile design with variable angle

MTP CP plate

Type II anodized Ti plates

Low profile construct

Enhanced low profile plate design comprised Low profile design with variable of Type II anodized pure titanium.3

angle locking

Revolutionary vision. Evolutionary design.

CP screws

The new partially threaded solid Anchorage 2 CP screws come in two diameter sizes offering a true cancellous pitch for enhanced bone purchase.

CP screw

Midfoot CP plate

CP screw diameter

Lengths

Hole size

Corresponding plates

Ø3.6mm screws

20-44mm

Universal and MTP plates

Ø4.1mm screws

20-70mm

Lapidus and Midfoot plates

Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com CP technology CP screw angulation SmartLock2,4 technology ® Cross-joint fixation with compression Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com to simplify the surgical procedure Locking screws 30˚ 15˚ Total | Nitinol Plating systems | Intramedullary and| minimize the need for a separate, nails | External fixation systems | Biologics canankle be angled 15° implants | Screw systems independent transverse screw in each direction for a total range of 30°

Anchorage 2 CP Plating System

Patented CP1 and SmartLock2,4 technologies -15˚

30˚ 25˚

+15˚

Population-based design for enhanced fit Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com

Type II anodized Ti plates

References 1. US Patent #8, 556, 946 and #9, 078, 713. 2. VariAx Hand Locking Plate System Strength of SmartLock Screw Locking Mechanism Treppenhauer, Max; v. Oldenburg, Geert. 3. Stryker Trauma Kiel Test Report nos. 180399AG1 and 071099MG1, 1999 and 2000. 4. Licensed from Prof. D. Wolter, Hamburg, Germany.

Low profile design with variable angle locking

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SmartLock, Anchorage 2, Stryker. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. AN-AD-1, 05-2016 Copyright © 2016 Stryker

UTBLICK

AO-Trauma Course Foot and Ankle Reconstructionn London, 2–3 april 2019 Denna vår hölls kursen för första gången i lokaler tillhörande London King’s College. En pampig röd tegelbyggnad som var svår att beskåda i sin helhet då den knappt syntes bakom blommande magnolior och körsbärsträd. Vädret i London bjöd växelvis på vårvärme och snöblandat regn. Lyckligtvis tillbringade vi båda dagarna inomhus, inklusive lunchuppehållet med de sedvanliga triangelmackorna. KURSENS DELTAGARE VAR en blandning av traumakirurger med fotintresse och ”kalla” fotkirurger vilket gav bra djup och perspektiv i diskussionerna. Av 24 deltagare var vi fyra kvinnor. Kursen började med att vi, med hjälp av en C-båge, kreativt konstruerad av en bensindunk, en tio-litershink, ett plaströr och silvertejp, fick gå igenom och diskutera positionering av patienten. Ett bra tips för mellanfotskirurgi var ryggläge med böjt knä och foten plantegrad på bordet. Den friska foten hänger ner över bordssidan. Detta underlättar både för kirurgi och genomlysning där man får en frontalbild utan inlet-outled vinklar. Efter övningen upptäckte vi att de flesta ritade ungefär samma bild i sina anteckningar. Som av ett sammanträffande fick jag testa detta upplägg redan andra dagen jag kom hem från kursen då jag fick reponera och externfixera en komminut mellanfotsfraktur. Det var mycket behändigt och kan rekommenderas! Se bilden intill. En intressant föreläsning om osteoporosfrakturer hölls av dr Nima Hejdari från Royal London Hospital. De föreslår spikartrodes som behandlingsalternativ till ORIF vid instabila fotledsfrakturer hos äldre. Fördelen är att man slipper en lång period av avlastning och patienterna kan mobiliseras direkt. För närvarande planeras en stor multicenterstudie(ref) för att utvärdera eventuella fördelar. Det som dock väckte tveksamhet hos de mer renodlade fotkirurger var att spikningen sker genom en opreparerad subtalusled. Det finns en uppenbar risk att patienten kommer tillbaka med smärtor från subtalusleden och behöver genomgå en reartrodes. Ett givet ämne som återkommer är fotkompartment: klyva eller inte klyva. Temat presenterades av dr Stefan Rammelt från Dresdens Universitetsjukhus. De av oss som var med få SFS-mötet i Falun, minns Stefans fantastiska föreläsningar. Stefan tycker definitivt att man bör klyva foten vid kompartmenthot och att det är lika självklart som vid underbenskompartment. Kruxet är att tidsfönstret är begränsat till 5–6 timmar och i vår verksamhet är det i stort sett omöjligt att få patienten på operationsbordet inom denna tidsram. Fotkompartment upplevs inte heller som lika allvarligt, FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/19

vilket bidrar till fördröjd behandling. Klyvningen görs genom två eller tre dorsala och dorsomediala incisioner. Foten kan vid behov först externfixeras i 90 grader och öppna ytor täcks med hudsubstitut. Enligt dr Rammelt går det fint att få ihop sårkanterna efter några dagar. Han förordar tålamod inför definitiv fixation av skadorna, detta kan göras när mjukdelar är någorlunda återställda. Även vid andra komplicerade fotfrakturer rekommenderas externfixation som primär åtgärd, ORIF görs med rätt kompentens och efter noggrann planering. Den anrika Hodgkin Building som kursen hölls i, innehåller The Gordon Museum of Pathology, det största medicinska museet i UK. Museet är inte öppet för allmänheten, men används flitigt av medicinstuderande. Är man medicinhistorie-nörd har man hamnat i sjunde himlen. En oöverskådlig och obeskrivlig samling av preparat, vaxmodeller och gamla instrument, bl.a. originalpreparat av binjurar och lymfkörtlar som egenhändigt preparerats av Tomas Addisson och Thomas Hodgkin när de studerade tillstånd som sedermera fick deras namn. Insamlingen av preparat startades 1802 och exponerades redan från början i Medical School’s Museum som invigdes 1826. 1905 flyttade museet till de nuvarande lokalerna. De äldsta preparat är från 1608. Tyvärr var fotografering strikt förbjuden, men från King’s College hemsida kcl.ac.uk hittar du lätt till Gordon’s Museum, där finns det både bilder och berättelser om detta fascinerande ställe.

REFERENSER 1. Tuckett P, Hope M, Tetsworth K, Van De Pol J McDougall C. Transarticular tibiotalocalcaneal nailing versus open reduction and internal fixation for treatment of the elderly ankle fracture: protocol for a multicentre, prospective, randomised controlled trial. BMJ Open. 2019 Jan 21;9(1)

Natalia Stern Fotkirurgiska sektionen Ortopedkliniken UAS 37

Indikationer • Akuta ligamentskador i vristen • Eftervård av frakturer i fotleden • Förebyggande av ligamentlesioner i fotleden • Kompensation för instabilitet i fotleden Kontraindikation • Instabila frakturer Funktion • Begränsning av lutning framåt och bakåt • Begränsning av framåtglidning av talus • Komprimering av vristområdet för att förebygga svullnad och hematom Användning • Bör bäras över en strumpa Talusband • Kan fästas i tre olika lägen, eller tas bort helt • Kan vid behov kortas till önskad längd Storlekar

Storlek EU UK USA (M) USA (K

Small ≤ 40 < 6,5 < 7,5 < 8,5

Standard ≥ 40 > 6,5 > 7,5 > 8,5

Finns i 2 storlekar: Standard och Small för vänster och höger fot

Keeps you going.

För mer information, kontakta: LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

IO FiX

Ulrica Davidsson, ud@mediqa.se, 070-980 35 50 Jens Weiland, jw@mediqa.se, 070-980 39 39