9 minute read
Barnfoten vid Cerebral Pares
Barnfoten vid Cerebral Pares – vad ska man tänka på?
Barn med Cerebral Pares (CP) blir ofta vuxna liksom deras fötter. Men är det egentligen något speciellt med deras fötter? Det som är speciellt med barn med CP är att det ofta handlar om nedsatt kontroll, spasticitet och felställningar på flera nivåer; höft, knä och fot. N är är en lämplig tidpunkt för åtgärd och hur mycket ska man göra? Vad är det man måste tänka på som händer senare med tillväxten och vilket är det slutgiltiga realistiska målet för individens rörelseförmåga och därmed också självständighet i vuxen ålder?
Vi går direkt på problematiken med några patientfall.
Bild 1A
Patientfall 1
13-årig flicka med hemiplegisk CP höger som är duktig gångare och idrottar.
Tilltagande pes planovalgus felställning. Bild 1A o 1B. Hon haltar en del, tycker att foten är stel och snubblar av och till. Vid den kliniska undersökningen finner man att hamstrings är något kort och spastisk, liksom vadmuskulaturen. Hon opereras med en calcaneus- och vadmuskelförlängning som korrigerar fotfelställningen. Bild 1C, 1D o 1E. Dessutom med medial hamstringsförlängning för att få ett längre steg och en bättre fotisättning.
Hon är nästan färdigvuxen och högfungerande. Operationen återställer fotens hävarm för vadmuskulaturen. Bild 1F. Vi förväntar oss ett gott resultat och inget behov av vidare åtgärd framöver, mao färdigbehandlad ortopediskt.
Bild 1E
Bild 1C
Patientfall 2
Bild 1D
Bild 1F
14-årig pojke med diplegisk CP som opererats med selektiv dorsal rizotomi (delar en del av nervrötter i ryggen) som liten. Pojken går långsamt oftast med kryckor och upplever ostadighet. Det har blivit svårare att gå sista året, fötterna blivit sneda och han orkar inte stå länge. Han har fått ledade ortoser över fotlederna, men han får en del skav.
Stående noterar man pes planovalgus felställning, fötterna pekar ut och patella inåt och han går med lätt böjda knän. Bild 2A. Det finns en felställning och instabilitet medialt i mellanfoten, sk midfoot break. Bild 2B. Vid undersökning finner man delvis korrigerbara fötter, men när man försöker ställa hälen rätt från valgus dvs under tibia, supinerar fotbladet och han har nedsatt dorsalflexion med rakt knä. Bild 2C. Liggande på mage roterar han 80 grader in i höftlederna och 30 ut bilateralt. Han är något stram i hamstringsmuskulaturen med en antydd sträckdefekt i knälederna.
Vad bör man tänka på?
Bild 2D
Bild 2E
Försämrad gångförmåga blir ofta resultatet av längd- och viktökning i samband med tillväxtspurten. Pojken har utvecklat felställningar i fötter, knän och höfter, och verkar nu hamna allt mer i crouch, dvs går med böjda knän. Han har en viss svaghet efter rizotomin. Hamstringsförlängning för mindre knäflexion i stödfasen och ett längre steg i svängfasen. Proximala deroterande femur osteotomier så knäaxeln är rakt fram när han står och går. Bild 2D. Subtalusartrodes med ben från crista samt medial mellanfotskorrektion, genom flexions-artrodes mellan navikulare och cuneiforme mediale för stabila fötter. Bild 2E. På en sida distal tibia rotation inåt, så att den raka foten pekar framåt. Bild 2E.
Frågan är nu hur det kommer utvecklas över tid och i vilken omfattning? Kommer han som vuxen kunna gå självständigt hemma, på jobbet och ute i samhället?
Vad behöver vi hjälpa honom med för att nå detta? När? Hur mycket? Vad?
Sannolikt operation nu eftersom han blir sämre i sin gångfunktion och har tydliga felställningar. Inget av detta blir bättre av att vänta. Felställningarna på flera nivåer behöver åtgärdas på samma gång, för att han ska kunna ha någon vinst av dem. Tre ortopeder utförde i ryggläge vid samma tillfälle bilateralt i följande ordning:
Patientfall 3
7-årig pojke med hemiplegisk CP vä. Utvecklar cavovarusfot med övervikt av tibialis anterior i svängfasen med samtidigt spastisk vadmuskulatur.
Mid foot break och att fotbladet supinerar när man korrigerar hälen ur valgus till under tibia tyder på att det finns en instabilitet och felställning i mellanfoten som behöver korrigeras som komplement till bakfotskorrektionen. Om det inte blir gjort så fungerar inte bakfotskorrektionen och foten driver i valgus igen vid belastning.
Postoperativt epiduralkateter i 5 dagar och därefter fri tidig mobilisering och mycket träning, vilket denna pojke klarade fint. Han fortsätter nu drygt ett år efter operation göra framsteg, men har viss ostadighet kvar och använder helst ledade ortoser som passar bra nu efter fotkorrektionen. Sannolikt kommer han fortsätta förbättras successivt de närmaste åren. Vi tror att en förutsättning för att han ska kunna vara så självständig som möjligt som vuxen, med tanke på hans tidigare rizotomi, är att just få sina felställningar/hävarmar korrigerade.
Pojken genomgick en sk single event multi level surgery (SEMLS), vilket inte är något som görs varje vecka på vårat sjukhus.
Nedsatt dorsalflexion i fotleden utan skillnad vid undersökning med rakt eller böjt knä. Mao kort i både gastrocnemius och soleus, vilket är det vanliga vid hemiplegisk CP. Öppen z-hälseneförlängning utfördes med transferering av halva tibilai anterior till peroneus brevis. Gipsstövel att gå på omedelbart. Här får man vara försiktig och inte operera för tidigt med risk för en överkorrektion och foten kantrar i valgus. Bild 3A och 3B. Bild 3A
5-årig pojke med diplegisk CP med mycket spasticitet och går med översträckning av knälederna (plantar flexion knee extension couple).
Han fick ledade ortoser som ställs i lite dorsalflexion. På det sättet kan han inte översträcka knät och samtidigt går han inte upp på tå. Detta fungerar eftersom man till del bryter spasticiteten och det finns ingen bakomliggande kontraktur i vadmuskulaturen. I detta fall kompletterade vi med botulinumtoxin i gastrocnemius för att underlätta användningen av ortoser i nuläget. Bild 4.
Bild 4
Med kort vadmuskulatur och/eller när fötterna korrigerats bedömer man om gastrocnemius behöver förlängas vilket ofta är fallet. Soleusmuskeln är sgs aldrig kort vid diplegisk CP och det är direkt kontraindicerat att göra en hälseneförlängning för då blir soleus (som inte är kort) onödigt lång och iatrogen crouch (knäande gång) utvecklas vilken är synnerligen svårt att behandla. Bild 2C. Gör en gastrocnemiusförlängning istället. Bild 1E.
Temporär fyseodes
Innan operationen har du tagit inte bara belastade röntgenbilder fötter, frontal och sida, utan också belastad frontal fotled. Det senare för att se om det finns en fotledsvalgus i tillägg till en subtalar felställning, vilket förekommer. Om öppna tillvästzoner kan en temporär fyseodes medialt vara indicerad. Bild 6.
Bild 6
Sammanfattningsvis
Foten styr knät
Försök uppskatta förutsättningar som kan styra gång och rörelseförmågan som vuxen och fundera om du kan påverka det med ortopediska åtgärder. Ofta är det av värde att träffa patienten ett par gånger innan beslut fattas.
Om fötterna inte är mkt felställda och det går hyggligt att försörja med ortoser kan man vänta med operation tills det blivit lite klarare vad som mer kan behövas. Operera gärna fötterna när de är så gott som färdigvuxna för att undvika störning av tillväxt.
Bedöm om det bara är gastrocnemius som är kort eller också soleus.
Hög funktion calcaneus-förlängning. Begränsad funktion subtalusartrodes. Glöm inte mellanfoten.
Se till att vara ett team och se patienten tillsammans med sjukgymnast från habiliteringen och gärna med en kollega med barnortopedisk inriktning.
Fötterna behöver bli raka och stabila, så vadmuskulaturen får en lång hävarm med en effektiv plantarflexion knee extension couple mekanism, dvs att med foten i golvet kan plantarflexionskraften av gastrocnemius ha effekt över knäleden (denna muskel går ju över två leder) och hjälpa till att sträcka i knäleden. Bild 5.
Ortoser kan ha liknande effekt men det kräver en korrigerbar fotfelställning vid belastning.
Revolutionary vision. Evolutionary design. Revolutionary vision. Evolutionary design.
Anchorage ® 2 CP
Anchorage ® 2 CP
SOMA is Stryker’s proprietary populationbased orthopaedic design and development system that applies actual data from over 15,000 CT images of bones from people around the world. The result is an implant designed for enhanced fit across a range of patients. Low profile construct
Enhanced low profile plate design comprised of Type II anodized pure titanium. 3 CP screws
The new partially threaded solid Anchorage 2 CP screws come in two diameter sizes offering a true cancellous pitch for enhanced bone purchase.
Anchorage 2 CP plates
CP screw CP screw diameter Lengths Hole size Corresponding plates Ø3.6mm screws 20-44mm Universal and MTP plates Ø4.1mm screws 20-70mm Lapidus and Midfoot plates Universal CP plate Lapidus CP plate MTP CP plate Midfoot CP plate Revolutionary vision. Evolutionary design.
Total ankle | Nitinol implants | Screw systems | Plating systems | Intramedullary nails | External fixation systems | Biologics
Total ankle | Nitinol implants | Screw systems | Plating systems | Intramedullary nails | External fixation systems | Biologics
CP technology Cross-joint fixation with compression to simplify the surgical procedure and minimize the need for a separate, independent transverse screw SmartLock 2,4 technology Locking screws can be angled 15° in each direction for a total range of 30° CP screw angulation 30˚ 15˚ Anchorage ® 2 CP Plating System
References 1. US Patent #8, 556, 946 and #9, 078, 713. 2. VariAx Hand Locking Plate System Strength of SmartLock Screw Locking Mechanism Treppenhauer, Max; v. Oldenburg, Geert. 3. Stryker Trauma Kiel Test Report nos. 180399AG1 and 071099MG1, 1999 and 2000. 4. Licensed from Prof. D. Wolter, Hamburg, Germany. Visit footankle.stryker.com or email footandankle@stryker.com -15˚ +15˚ 25˚ Patented CP 1 and SmartLock 2,4 technologies Population-based design for enhanced fit Type II anodized Ti plates Low profile design with variable angle locking
30˚
A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SmartLock, Anchorage 2, Stryker. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.
AN-AD-1, 05-2016 Copyright © 2016 Stryker
