Revista Anfarmag ed.113 by Fontpress Comunicação

revista REVISTA DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS - ANO 25 - MAI/JUN/JUL/AGO - Nº 113

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS - ANO 25 - MAI/JUN/JUL/AGO/ 2018 - Nº 113

Tempo amigo A terceira idade pode ser ótima quando vivida com saúde O corpo maduro pede terapias e medicamentos individualizados

EDITORIAL

revista

CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO GESTÃO 2018-2019 Presidente: Adolfo Moacir Cabral Filho (SC) Vice-presidentes: Ademir Valério da Silva (SP) e Augusto César Queiroz de Carvalho (PE/AL/PB) Secretário: Carlos Alberto Pinto de Oliveira (DF) Andrea Kamizaki Lima (MG) Claudia Cristina Silva Aguiar (BA/SE) Cybele Moniz Figueira Farias Santos (MT/AC/RO) Denise de Almeida Martins Oliveira (ES) Elpidio Nereu Zanchet (SP) Evandro Tokarski (GO) Gelza Rúbia Rigue de Araújo (RJ) José Elizaine Borges (GO/TO) Marcelo Brasil do Couto (PA/AP/AM/MA/RR) Márcia Paula Ribeiro Arão (MS) Marco Antônio Perino (SP) Marina Sayuri Mizutani Hashimoto (PR) Rogério Tokarski (DF) Sílvia Muxfeldt Chagas (RS) DIRETOR EXECUTIVO Marco Fiaschetti

REVISTA ANFARMAG

Rua Vergueiro, 1855 - 12o andar 04101-000 - São Paulo - SP contato@anfarmag.org.br www.anfarmag.org.br 11 2199-3499 CONSELHO EDITORIAL TÉCNICO Ana Lúcia Povreslo Ivan da Gama Teixeira Paula Renata Carazzato CONTATO COMERCIAL Simone Tavares relacionamento@anfarmag.org.br GERENTE TÉCNICO E DE ASSUNTOS REGULATÓRIOS Vagner Miguel EQUIPE DE FARMACÊUTICOS Jaqueline Watanabe, Lúcia Gonzaga, Luciane Bresciani, Maria Aparecida Soares e Valéria Faggion COORDENAÇÃO DE COMUNICAÇÃO Taís Ahouagi

REPORTAGEM E REDAÇÃO Clara Guimarães, Juliana Soares, Lucas Creek, Marcos dos Anjos e Núdia Fusco REVISÃO Melissa Gonçalves

ARTE E DIAGRAMAÇÃO Caio Cesar, Camila Cogo e Daniela Fogaça FOTOS Shutterstock.com e Divulgação IMAGEM DA CAPA: Shutterstock IMPRESSÃO: Meltingcolor Revista da Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (Anfarmag) destinada aos farmacêuticos magistrais, dirigentes e funcionários de farmácias de manipulação e de laboratórios; prestadores de serviços e fornecedores do segmento; médicos e outros profissionais de saúde; entidades de classe de todo o território nacional; parlamentares e autoridades da área de saúde dos governos federal, estadual e municipal. Artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da Anfarmag. A revista não se responsabiliza pelo conteúdo dos artigos assinados. É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL DO CONTEÚDO DA REVISTA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Periocidade: Quadrimestral Circulação: Nacional Tiragem: 6.000 exemplares Distribuição dirigida

Adolfo Cabral Filho Presidente do Conselho de Administração da Anfarmag

Queremos muito, mas queremos bem Os dados sobre longevidade da população do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) são bem conhecidos, mas continuam chamando atenção sempre que os revisitamos. Em 1940 a expectativa de vida ficava na casa dos 40 anos, contra 73 em 2008. Para 2050, a expectativa é de que chegue a 81. Junto com a chance de estar por aqui por mais tempo, nossa geração sentirá na pele – e nos ossos, nos músculos, nas articulações, na mente, nos dentes – as transformações inerentes ao passar dos anos. Mais importante que viver muito é viver bem: ter vitalidade para exercer as atividades do dia a dia, força e equilíbrio para manter a autonomia de movimentos, imunidade para resistir às doenças e saúde mental para encarar com alegria cada novo dia. Mais do que nunca os cuidados de saúde e bem-estar serão primordiais. O organismo do idoso tem funcionamento próprio, pede doses e quantidades específicas. Além disso, a polifarmácia exige fórmulas e formas farmacêuticas que facilitem a adesão, evitem esquecimentos e reduzam os efeitos colaterais. Nesse ponto, você já deve ter adivinhado minha conclusão. Pois é, o cuidado com o idoso é um campo e tanto para a farmácia de manipulação. Somos o único setor capaz de oferecer o tratamento personalizado que é tão importante nessa faixa etária. Boa leitura! Adolfo Cabral Filho N113 - MAI/JUN/JUL/AGO 2018 3

20 44 28 03 Editorial 06 Quem disse Na estante

40 Dermatologia

08 Imunidade

48 Odontogeriatria

12 Circulação

52 Inapropriados

Quando a defesa sai de campo Fluxos livres

16 Depressão Depressão é coisa séria

20 Declínio cognitivo Por mais qualidade de vida

24 Queda

Atenção: risco de queda

28 Osteoartrite

Prevenção é o melhor remédio

32 Linha de frente

Informação que transforma o futuro

36 Aterosclerose Perigo silencioso

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Proteção delicada

44 Disfagia

Quando engolir se torna um desafio Da boca pra dentro

No limiar entre o risco e o benefício

56 Polifarmácia

Quando muito é demais

58 Encarte Técnico

• Aspectos farmacológicos • Medicamentos potencialmente inadequados • Peculiaridades da pele do idoso • Prescrição de gotas • Atenção farmacêutica • Boas práticas de higienização e sanitização de laboratórios • Prescrição por profissional habilitado

71 Fluxograma

QUEM DISSE

O resultado [da suplementação preparada nas farmácias de manipulação] é muito interessante, porque há uma orientação específica, deixando de fora nutrientes que podem não ser bem absorvidos ou podem até interagir com outros medicamentos. É importante que a suplementação leve em conta apenas o que o paciente necessita.” Simone Pinto Presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Seção Paraná

Com a manipulação, podemos nos valer de formas farmacêuticas para facilitar a ingestão, como xaropes. A individualização de doses respeita o efeito terapêutico e diminui efeitos adversos, possibilitando maior adesão a tratamentos com medicamentos de uso contínuo." Flora Marcolino Reumatologista do Hospital Sírio-Libanês

HOMENAGEM Homenageados pelo Conselho Federal de Farmácia A diretora da Anfarmag – Regional Rio de Janeiro, Aline Copola Napp, e o presidente da Galena, Agenor Giuliette, foram homenageados com a Comenda do Mérito Farmacêutico em evento no dia 16 de março, em Brasília. Ambos com históricos importantes de contribuição para o avanço da farmácia magistral brasileira, Aline e Agenor receberam a maior honraria concedida pelo Conselho Federal de Farmácia. A homenagem é entregue anualmente a profissionais de todo o Brasil para marcar o Dia Nacional do Farmacêutico, celebrado em 20 de janeiro. Os homenageados receberam a medalha das mãos do conselheiro federal responsável pela indicação e do presidente ou representante do Conselho Regional de Farmácia do estado correspondente.

NA ESTANTE Farmacologia Aplicada – 6ª edição Autor: Antônio Carlos Zanini, Seizi Oga e José Antônio Batistuzzo Preço sugerido: R$ 297

Em 1979 foi lançada a primeira edição de “Farmacologia Aplicada” – obra que se tornaria referência na formação de farmacêuticos de todo o Brasil. Agora a publicação chega à sexta edição com o objetivo de resumir e simplificar o estado da arte da Farmacologia, levando conhecimento a ainda mais estudantes e profissionais da saúde.

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IMUNIDADE

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Quando a defesa sai de campo Inúmeros fatores influenciam na queda de nossa imunidade

O corpo humano passa, ao longo da vida, por alterações que culminam na queda progressiva de várias funções. Uma delas é o sistema imune, que também envelhece. O declínio da função imune – ou imunossenescência – aumenta a suscetibilidade a infecções, tumores e fenômenos autoimunes. Essas alterações se relacionam ao comportamento do organismo diante de uma infecção ou no caso de uma vacina. Também são importantes em pacientes idosos que apresentam doenças relacionadas ao sistema imune, como artrite reumatoide, diabetes melito tipo I, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla, doenças hematológicas malignas, asma e condições alérgicas. Quem explica é Flora Marcolino, médica reumatologista do Hospital Sírio-Libanês: “A principal função do sistema imunológico é combater os agentes infecciosos e eliminar células malignas. Alterações progressivas da idade atingem em particular a imunidade adquirida, que é regida por mecanismos complexos que pressionam o sistema imunológico para procurar o equilíbrio entre a manutenção da homeostase e a adaptação às agressões externas”. O sistema imune é regulado por hormônios, incluindo esteroides adrenais, hormônios sexuais, adipocinas, hormônio do crescimento e neurotransmissores. “O envelhecimento é acompanhado de modificações profundas no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o que é denominado de adrenopausa. A partir dos 30 anos, os níveis séricos de sulfato de deidropiandrosterona diminuem, mantendo apenas de 10% a 20% dos níveis máximos em idosos. Em contraste, os níveis de cortisol (imunossupressor) se mantêm elevados”, detalha. Déficits dos hormônios de crescimento (somatopausa) e sexuais (menopausa e andropausa) também estão implicados na imunossenescência. N113 - MAI/JUN/JUL/AGO 2018 9

SAÚDE MENTAL IMUNIDADE

Suplementação e imunidade

Vitaminas, minerais e proteínas são essenciais para o bom funcionamento do organismo – e muitas vezes evitam que adoeçamos. Nos idosos, as mudanças fisiológicas naturais da senescência interferem no apetite, no consumo e na absorção de nutrientes, criando situações em que a suplementação pode trazer de volta a saúde. São exemplos o selênio e, especialmente, o zinco elementar, cuja deficiência afeta a imunidade celular e humoral. O zinco ajuda a garantir o bom funcionamento de linfócitos e fibroblastos e ainda está relacionado à albumina no organismo, sendo necessário para e equilíbrio proteico. De acordo com a presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Seção Paraná, a nutricionista Simone Pinto, é importante avaliar a necessidade de suplementar aminoácidos como albumina, L-arginina e L-lisina, que são fundamentais em processos de cicatrização, usados para a síntese de anticorpos e a reparação tecidual. “Com dificuldade de mastigação e digestão, os idosos muitas vezes deixam as proteínas de lado”, lembra. As vitaminas A, C e E, por sua vez, têm importante papel antioxidante. Elas agem protegendo as células da ação dos radicais livres. A vitamina D (colecalciferol e ergocalciferol) é outro nutriente que tem impacto direto sobre a imunidade e a manutenção de músculos e ossos. A nutricionista, que também atua na Fundação de Apoio e Valorização do Idoso do Paraná, ressalta que a suplementação pode trazer vantagens inclusive em situações pré e pós-cirúrgicas. Ela cita os imunoestimuladores, como timomodulina, astragalus, Echinacea angustifólia, levamisol e unha de gato (Uncaria tomentosa). “Ao usar esses produtos, é preciso prever interações com medicamentos de uso contínuo ou mesmo chás e outras substâncias que o paciente esteja usando por conta própria, evitando assim o risco de efeitos tóxicos, uma vez que o organismo do idoso tem um funcionamento particular”, ressalta. Simone destaca o benefício da suplementação preparada nas farmácias de manipulação por individualizar a composição e as doses: “O resultado é muito interessante, porque há uma orientação específica, deixando de fora nutrientes que podem não ser bem absorvidos ou podem até interagir com outros medicamentos. É importante que a suplementação leve em conta apenas o que o paciente necessita". 10

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O QUE FORMULAR? L-arginina........................................................100mg DL-metionina................................................100mg L-cisteína.............................................................100mg L-triptofano..........................................................100mg L-lisina.................................................................100mg Excipiente qsp...........................................1 cápsula Posologia: a critério do profissional habilitado, de acordo com triagem nutricional. Indicação: suplementação de aminoácidos para imunoestimulação. Fonte: BATISTUZZO, J. A. O; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

O QUE FORMULAR? Lactobacillus delbrueckii....................1 bilhão UFC Lactobacillus jonhsonii.......................1 bilhão UFC Streptococcus termofillus…….......….1 bilhão UFC Excipiente para lactobacilos qsp…......1 sachê (pó para reconstituição oral) Excipiente qsp.........................................1 cápsula Posologia: a critério do profissional habilitado, de acordo com triagem nutricional. Indicação: suplementação de lactobacilos para imunoestimulação.

Fonte: JARDIM, M.; SOUZA, V. M.; e JUNIOR, D. A. A Farmacologia do Suplemento. 2ª ed. São Paulo: Daniel Antunes Junior, 2017.

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CIRCULAÇÃO

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Fluxos livres A idade avançada aumenta o risco de doenças vasculares, como varizes e trombose, mas cuidados podem ajudar a revertê-las

Entre as funções corporais que mais ficam compromeFrancisco Lozano Lara, a ocorrência das varizes é multifatorial. tidas com o avanço da idade está a circulação sanguínea. “Suas origens estão relacionadas a fatores como genética, A partir dos 50 anos, com o processo de envelhecimento, obesidade, sedentarismo e alterações hormonais; por isso os vasos começam a perder a elasticidade natural, além de as mulheres em uso de anticoncepcionais e gestantes têm sofrerem as consequências de alterações hormonais ocoralta incidência da doença, entretanto os homens não estão ridas ao longo da vida – sobretudo no caso das mulheres, isentos”, explica. com o uso de anticoncepcionais, períodos de gestação e Segundo ele, a despeito da predisposição genética, a menopausa. Entre os problemas mais incidentes ligados à prevenção se dá no cuidado com os fatores de risco, como circulação estão as varizes. De acordo com dados da Socieobesidade, sedentarismo, uso prolongado de anticoncepdade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 38% da cionais e gestações numerosas. população geral brasileira têm varizes – sendo identificadas em 30% dos homens e em 45% das mulheres. Já na faixa Tratamento acima dos 70 anos, a prevalência do problema sobe para Além das intervenções cirúrgicas, as varizes podem ser 70% da população geral. tratadas com o uso de meias elásticas de alta compressão Quando falham as válvulas das veias, que deveriam e fármacos. “Os medicamentos antivaricosos são muito bombear o sangue de volta para o coração depois de ele ter importantes para a redução dos sintomas. Podem ser asirrigado as pernas e pés, criam-se deformações, alterações sociados a analgésicos quando a queixa de dor for muito na sensibilidade e inchaço. As veias ficam dilatadas, de grande”, afirma Lozano. Entre os antivaricosos mais utilizados estão coloração azul escurecida. Em estágios mais diosmina, hesperidina, rutina, troxerrutina, Na faixa graves, tanto veias mais profundas quanto as cumarina, escina e Melilotus officinalis. O superficiais podem se dilatar; além disso, é acima dos 70 angiologista explica que os princípios ativos possível que apareçam edemas, úlceras, dores anos, 70% da desses fármacos podem também ser úteis fortes, inchaço, ardor, cansaço e alterações na em medicamentos para uso tópico: “São população geral coloração da pele. importantes para minimizar sintomas como De acordo com o médico angiologista tem varizes N 1 1 3 - M A I / J U N / J U L / A G O 2 0 1 8 13

CIRCULAÇÃO

cansaço, peso e câimbras nas pernas, podendo ser associados a veículos hidratantes”. Empregam-se também cremes e géis com cumarina, escina, heparina sódica, extratos glicólicos de Arnica montana, Hamamelis virginiana e castanha da índia (Aesculus hippocastanum). O angiologista pontua que cabe ao médico avaliar o melhor plano para lidar com a doença. “A operação, quando bem indicada, pode ser uma arma importante e duradoura na gênese dos sintomas”, afirma. Em caso de intervenções cirúrgicas, o acompanhamento pós-operatório geralmente é feito com os mesmos fármacos usados no tratamento, associados a analgésicos e anti-inflamatórios.

Trombose venosa profunda

Outra doença vascular que tem a idade como fator de risco é a trombose venosa profunda. Ela se dá pela formação dos trombos – ou coágulos – no interior das veias, geralmente dos membros inferiores. O primeiro grande risco é que esse coágulo pode se desprender e viajar pelos vasos até o pulmão (embolia pulmonar), onde obstrui uma artéria, provocando uma área de infarto pulmonar, que pode levar à morte. Outra complicação é conhecida como síndrome pós-trombótica (insuficiência venosa crônica), quando estabelece-se uma dificuldade do retorno do sangue das pernas para o coração, gerando uma espécie de represamento sanguíneo. Com isso, pode ocorrer o escurecimento das pernas, inchaço, dores e até o surgimento de feridas próximas aos tornozelos. Esses sintomas costumam piorar no fim do dia e melhoram temporariamente após deitar-se à noite.

Uma série de fatores está relacionada ao surgimento da trombose venosa profunda, como a idade acima de 40 anos, predisposição genética, ter passado por cirurgias recentes (sobretudo as de longa duração), longo período de inativação (pacientes acamados), ocorrência de câncer, traumas, fraturas, hospitalização, gravidez e pós-parto, além de grandes períodos de pouco movimento, como em viagens de avião.

O QUE FORMULAR? Uso interno: Diosmina.............................................................450mg Hesperidina...........................................................50mg Excipiente qsp................................................1 cápsula Posologia: a critério médico, uma dose via oral ao dia. Indicações: fragilidade capilar, insuficiência venosa crônica, síndrome pré-varicosa (pernas pesadas, edema, telangiectasias), varizes e hemorroidas. Uso tópico externo: Extrato glicólico de arnica.........................................2% Escina..............................................................0,3% Heparina................................................10.000 UI% Creme não iônico qsp.....................................100g Modo de usar: a critério médico, aplicar 1 a 2 vezes ao dia, nos locais acometidos, com fricção branda e contínua. Indicação: microvarizes, varizes, contusões, hematomas, dores musculares e articulares.

Fonte: BATISTUZZO, J. A. O; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

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DEPRESSÃO

Depressão

é coisa séria Fatores relacionados ao envelhecimento estão entre as causas de quadros depressivos na população idosa

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A depressão é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um transtorno mental que afeta pessoas de todas as idades e cuja incidência teve aumento de 18% entre 2005 e 2015. Especificamente entre os idosos, o problema afeta 10% de toda a população, sendo que o número sobe para 30% quando consideradas as queixas subsindrômicas, ou seja, os sintomas menos severos. Para explicar esse quadro, o psiquiatra e psicoterapeuta Paulo Toledo Machado Filho, de São Paulo, cita a dificuldade de elaborar o processo de envelhecimento. “O paciente vivencia situações como o declínio das capacidades físicas e cognitivas, a redução da atividade sexual por perda da libido ou impotência e a redução nos rendimentos financeiros, relacionada à aposentadoria. Existe também em nossa cultura uma desvalorização social do idoso, o que pode gerar solidão e sentimento de frustração. Além disso, é uma fase da vida em que são frequentes as perdas afetivas e o luto”, explica Paulo. Devido aos vários níveis de gravidade, o médico destaca a importância de buscar a solução mais adequada para cada pessoa, de acordo com sua história de vida, sintomas e limitações. “Apesar de haver semelhanças nos métodos usados entre pacientes de outras faixas etárias, a necessidade primordial é a avaliação das condições físicas do idoso com depressão, bem como a presença de outros medicamentos de uso contínuo e as possíveis interações”, destaca o médico.

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DEPRESSÃO

A prescrição de abordagens complementares também deve considerar a autonomia e as condições cognitivas do paciente com idade avançada. “A psicoterapia associada ao tratamento medicamentoso pode ser uma forma eficiente, dependendo dessas condições e considerando-se a necessidade que o idoso tem de ser ouvido”, complementa Paulo.

Medicamentos: uso e interações

Se a opção do tratamento envolver o uso de antidepressivos, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como cloridrato de sertralina, cloridrato de venlafaxina, bromidrato de citalopram e cloridrato de venlafaxina, são os mais indicados para o início do tratamento. O uso de antidepressivos tricíclicos não é aconselhável, em especial o uso de cloridrato de amitriptilina, cloridrato de imipramina e cloridrato de clomipramina, uma vez que são altamente anticolinérgicos, sedativos e causam hipotensão ortostática. Há também a possibilidade de uso do Hypericum perforatum (ou erva de São João), um fitoterápico utilizado no tratamento de estados depressivos e de distúrbios psicovegetativos acompanhados de ansiedade; contudo, é necessário ter cautela no que diz respeito a possíveis interações com outros fármacos (omeprazol, lanzoprazol, piroxicam, cloridrato de amitriptilina, cafeína, carbamazepina) e seus efeitos colaterais. Já entre os pacientes que apresentam prejuízos na memória, pode ser recomendado o cloridrato de memantina, um estimulante do sistema nervoso central com ação neuroprotetora, usado também para casos da doença de Alzheimer. “É importante verificar que depressões secundárias são mais comuns em idosos, sendo necessário avaliar se foi provocada ou agravada por uso de medicamentos que podem causar sintomas depressivos”, alerta o médico. Antes de prescrever um tratamento, é essencial avaliar se a ação de algum fármaco pode ser a causa da depressão do paciente e qual a melhor medida diante dessa conclusão.

É possível prevenir?

A resposta, de acordo com Paulo Toledo Machado Filho, é positiva. Há diversas orientações, que conside-

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ram acolhimento familiar, atividades físicas, interações sociais, estímulo à manutenção da atividade cognitiva e alimentação adequada. O médico também destaca que a suplementação de componentes vitamínicos e minerais pode ser importante. “É possível pontuar duas principais ações nesse sentido: melhoria dos estados depressivos e aumento de antioxidantes no organismo”, comenta. Para o primeiro caso, ele recomenda a ingestão de vitaminas do complexo B (vitamina B12 e vitamina B6), ácido fólico, magnésio, selênio, triptofano, 5-hidroxitriptofano e Griffonia simplicifolia. Entre os antioxidantes, os indicados são o composto SAMe (S-adenosilmetionina), ômega 3 (EPA/DHA) e zinco. A prescrição deve considerar sempre a condição e a necessidade individual do paciente.

O QUE FORMULAR? SAM-e (S-adenosil L-metionina) como coadjuvante nos estados depressivos S-Adenosilmetionina*........................200mg a 400mg Excipiente qsp...............................................1 cápsula *Administrado na forma de S-adenosilmetionina dissulfato tosilato, em doses equivalentes à base (aplicar fator de correção de acordo com o teor do laudo).

Posologia: a critério do profissional habilitado com dose inicial de 400mg, 2 a 3 vezes ao dia, por 15 a 30 dias, e manutenção de 200mg, 2 a 3 vezes ao dia. Indicações: suplemento alimentar utilizado como coadjuvante nos estados depressivos. Exerce um papel importante nos processos de metilação, como os que ocorrem com hormônios e neurotransmissores cerebrais, além de atuar na manutenção das membranas celulares. Fonte: BATISTUZZO, J. A. O; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015. FETROW, C. W; ÁVILA, J. R. Efficacy of the Dietary Supplement S-Adenosyl-L-Methionine. The Annals of Pharmacotherapy. 2001; 35 (11): 1414-25. MISCHOULON, D.; FAVA, M. Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment of depression: a review of the evidence. Am J Clin Nutr. 2002 Nov; 76(5): 1158S-61S.

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DECLÍNIO COGNITIVO

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POR MAIS

QUALIDADE DE VIDA Uso de nutracêuticos aliados a fármacos tradicionais é caminho para pacientes de doenças neurodegenerativas sem cura

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DECLÍNIO COGNITIVO Se, por um lado, o aumento da expectativa de vida demonstra os avanços da medicina e dos cuidados com a saúde de maneira geral, o fenômeno também traz preocupações quanto à saúde do cérebro da população envelhecida, ameaçada pela alta prevalência das doenças neurológicas. Dada sua relevância social, o tema foi escolhido há dois anos para guiar uma campanha realizada pela World Federation of Neurology no Dia Mundial do Cérebro (22 de julho). De acordo com a instituição, mais de 30% das pessoas acima dos 80 anos de idade sofrem de doenças neurológicas. Atualmente, a população com faixa etária superior a 60 anos já equivale a 12% do total mundial – ou 800 milhões de pessoas –, sendo que a expectativa é de que em 2050 esse número chegue a 2 bilhões. Nesse contexto, um dos grandes desafios é a incidência do declínio cognitivo, que provoca a redução de habilidades intelectivas como memória, capacidade de comunicação, atenção, orientação no tempo e no espaço, e percepção visual. “Pode afetar o ser humano em qualquer idade, mas estatisticamente o risco é maior entre o mais velhos”, afirma o médico Henrique Ballalai Ferraz, membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e professor do departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo. As doenças de Alzheimer e Parkinson figuram entre os quadros neurodegenerativos que apresentam o declínio cognitivo como consequência. No caso do Alzheimer, é a principal característica. Normalmente, começa em um setor e progride afetando as demais funções da cognição: diminuição da memória, dificuldade de raciocínio e pensamento e alterações comportamentais. “Já a doença de Parkinson tem manifestações motoras predominantes (tremor involuntário, alteração da marcha, enrijecimento muscular e lentidão de movimentos), e só em quadros mais avançados afeta a cognição”, comenta o médico.

Prevenir ou remediar?

Não há prevenção ou cura. Portanto, os tratamentos buscam amenizar os sintomas mais graves. “O uso de fármacos e os tratamentos coadjuvantes baseados em nutracêuticos e fitoterápicos reduzem o avanço da doença. Essas patologias estão associadas a uma mudança brusca no ritmo de vida e à alta morbimortalidade”, afirma a farmacêutica Karina Ruiz, responsável técnica da Magistral Consultoria Farmacêutica. De acordo com Karina, a farmácia magistral contribui para tratamentos personalizados. “Respeita-se não somente a dose específica para aquele paciente, mas também fornecem-se opções de vias de administração mais coerentes para o público geriátrico, que apresenta limitações”, completa.

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A homocisteína

Estudos abordam a relação entre o aumento dos níveis de homocisteína no sangue e a incidência de doenças neurodegenerativas. Há indícios de que o composto seja responsável pelo processo inflamatório e oxidativo em pacientes com Alzheimer ou Parkinson, e o aumento de sua concentração está associado à redução dos níveis de ácido fólico e das vitaminas B6 e B12. “A reposição dessas vitaminas em doses adequadas pode reduzir a progressão da doença”, diz Karina.

Alterações nutricionais

Um dos motivos relacionados à menor absorção de vitaminas como a B12, que impacta nos níveis séricos de homocisteína, são as alterações fisiológicas do envelhecimento. “As mudanças interferem principalmente no sistema digestivo, com atrofia da mucosa gástrica, maior tempo de esvaziamento, menor produção de ácido clorídrico e fator intrínseco, colaborando para a menor absorção”, explica Flávia de Sanctis, nutricionista especializada em gerontologia e terapia nutricional enteral e parenteral que atende em São Paulo. Por isso, segundo Flávia, as correções nutricionais são de extrema importância. Os nutracêuticos são aliados para ajudar na recuperação. “São produtos que unem a tecnologia da farmácia com o que há de melhor da nutrição científica, e que têm como base o alimento e sua funcionalidade benéfica. São muito recomendados para idosos que já apresentam declínio cognitivo e que possam ter menor aceitação alimentar, já que nesses casos a oferta calórica acaba sendo reduzida, bem como a de vitaminas e minerais”, avalia Flávia. A versatilidade dos nutracêuticos é um ponto positivo. “Substâncias como vitamina E, selênio e coenzima Q10, além de contribuírem como antioxidantes e anti-inflamatórios, apresentam mecanismos que favorecem o controle das doenças de Alzheimer e Parkinson”, afirma a farmacêutica Karina. De acordo com ela, a coenzima Q10 está associada à melhora da função mitocondrial, comprometida nos casos de Alzheimer e, principalmente, nos casos de Parkinson, e promove aumento dos níveis energéticos no cérebro de pacientes acometidos. Já a associação de vitamina E e selênio aumenta a eficácia da coenzima Q10, segundo a especialista. O magnésio e outros minerais, como zinco e selênio, que atuam no sistema antioxidante enzimático do organismo, e os ácidos graxos ômega-3, que são moduladores do processo inflamatório, também trazem melhora em aspectos cognitivos relevantes. “Fitoterápicos vasodilatadores e antioxidantes, como Ginkgo biloba, Polypodium leucotomos e Mucuna pruriens também têm resultados interessantes. Diversos fitoquímicos encontrados em alimentos já demonstraram resultados, especialmente na redução do processo inflamatório e oxidativo.

É o caso dos polifenóis em geral, encontrados em alimentos, temperos e plantas, como cranberry, mirtilo, chá verde e cúrcuma”, lembra Karina.

Fármacos tradicionais

Segundo o médico Henrique Ferraz, existem medicamentos que melhoram parcialmente algumas funções cognitivas e motoras. “Nos quadros de Alzheimer são usados aqueles que aumentam a estimulação colinérgica cerebral; já para os pacientes de Parkinson, a opção é pela dopamina cerebral. Em ambos os casos, outros medicamentos são usados para os sintomas que podem vir associados”, diz. Os inibidores da acetilcolinesterase são os fármacos indicados para pacientes com Alzheimer, com exemplos como cloridrato de memantina, donepezila, rivastigmina, bromidrato de galantamina. No caso do manejo da doença de Parkinson, os tratamentos tradicionais incluem o uso de levodopa, carbidopa e cloridrato de selegilina.

O QUE FORMULAR? Suplementação com ácido fólico e vitamina B12 como coadjuvantes nos estados de declínio cognitivo. Ácido fólico..............................400mcg (microgramas) Vitamina B12...........................100mcg (microgramas) Posologia: a critério do profissional habilitado, 1 cápsula via oral ao dia. Indicação: deterioração da função cognitiva em idosos. A suplementação de ácido fólico e vitamina B12 pode auxiliar na melhora da recuperação da memória, podendo reduzir o risco de declínio cognitivo. Fonte: BATISTUZZO, J. A. O; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2015. WALKER, J.G. et al. Oral folic acid and vitamin B-12 supplementation to prevent cognitive decline in communitydwelling older adults with depressive symptoms – the Beyond Ageing Project: a randomized control trial. Am J Clin Nutr. 95(1): 194-203.

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QUEDA

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ATENÇÃO:

RISCO DE QUEDA Fraturas podem ter sérias consequências em pacientes idosos; evitar acidentes é questão de saúde No meio da noite, o idoso se levantou da cama e, ainda sonolento, desequilibrou-se no tapete. Foi ao chão. A mesma pessoa poderia também ter escorregado no box durante o banho. Há ainda aquele que, há meses, usava os óculos antigos e, ao subir a escada, tropeçou e caiu também. Os acidentes – principalmente domésticos – sofridos por idosos podem trazer sérias complicações à saúde e, por isso, todo cuidado é pouco. “Pacientes de idade avançada apresentam alterações morfológicas nas articulações, deficiência articular nos joelhos e no quadril, estrutura óssea debilitada e, o que é muito comum, sobrepeso. Uma queda pode levar a fraturas sérias, principalmente no fêmur, punho ou ombro. Sempre há sequelas, pois não é possível uma recuperação total nessa faixa etária, mesmo com tratamento cirúrgico”, alerta o ortopedista especializado em coluna vertebral, metabolismo ósseo e no atendimento a idosos, Sérgio Gevaerd, que atua em São Paulo. A prevenção envolve não apenas adequação do ambiente, mas o cuidado com todos os fatores de risco, incluindo uso adequado de óculos, paciência ao mudar de posição para não sentir tontura, uso de calçados com aderência e firmeza, e análise de todos os medicamentos usados pelo idoso, pois podem causar sonolência, tontura e fraqueza. De acordo com o Consenso de Tratamento em Osteoporose, entre os fatores modificáveis que podem contribuir para a redução do risco de fraturas estão as mudanças no estilo de vida: “como a prática regular

de exercícios físicos, controle de peso, abandono do tabagismo, redução na ingestão de álcool e cafeína, suspensão do uso de glicocorticoides ou drogas que possam determinar a perda de massa óssea em longo prazo, tudo isso no seu conjunto podendo determinar modificações sensíveis na qualidade de vida”.

Cálcio: aliado estratégico

Um dos desafios, principalmente entre as idosas, é a osteoporose, quadro clínico responsável pela diminuição da massa óssea. A deficiência estrogênica é considerada como o principal fator determinante da perda óssea na mulher, na pós-menopausa. De acordo com Sérgio, a suplementação de cálcio é aliada no tratamento da osteoporose e pode ser feita nas diversas variações do composto, como carbonato de cálcio, sulfato de cálcio ou cálcio trifásico. Recentemente passou-se também a associar o uso da vitamina K ao cálcio, já que essa vitamina favorece o uso do cálcio para formação de massa óssea. Sérgio destaca também o uso de medicamentos de reabsorção de cálcio, como alendronato de sódio e risendronato de sódio. Entre os fármacos empregados para a prevenção e o tratamento da osteoporose, temos o uso, de acordo com a avaliação clínica, de terapia de reposição hormonal (estrogênios), moduladores seletivos do receptor estrogênios (cloridrato de raloxifeno), fitoestrogênios, bisfosfonatos, calcitonina e ranelato de estrôncio.

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QUEDA

Fator vitamina D

A suplementação do cálcio só será bem sucedida se o nível de vitamina D do paciente estiver alto. “É essa vitamina que impede a excreção do cálcio pela urina, evitando a descompensação”, explica Sérgio. Quando há carência de vitamina D, o osso perde rigidez e se torna mais frágil. Por isso, a suplementação da vitamina D é um dos fatores mais importantes no tratamento da osteoporose, principalmente entre os idosos. “A vitamina D pode ser manipulada de acordo com a necessidade de cada paciente e isso também é um fator de correção do risco de queda”, completa o médico.

Processos articulares

Na lista de fatores que apresentam riscos diretos para quedas está a artrose, quadro relacionado a dificuldades nos processos articulares. Quando o paciente ainda possui um grau de mobilidade adequado, é recomendado o tratamento clínico. De acordo com Sérgio, condroprotetores como glucosamina e colágeno agem no alívio da dor e na melhora dos movimentos, com atuação na qualidade da cartilagem óssea. Quando o quadro evolui, as cirurgias são necessárias para realinhamento do membro.

Tratamentos abrangentes

Uma questão que envolve os pacientes de idade avançada é a perda de massa muscular pela imobilidade. Quanto mais inerte, maior é esse déficit. Portanto, o médico recomenda a prática de atividades físicas de acordo com a morfologia de cada um e considerando o quadro clínico individual. Além disso, é preciso compreender o contexto geral do paciente. “Idosos normalmente apresentam mais dificuldade em absorver vitaminas, minerais e aminoácidos, de modo que a suplementação por via oral pode estimular a melhora da função muscular”, destaca. Entre as recomendações, ele cita aminoácidos como glutamina, arginina e leucina, e também suplementos energéticos, como ginseng coreano (Panax ginseng) e guaraná em pó (Paullinia cupana). Para além das questões musculoesqueléticas, é essencial considerar os outros problemas que o idoso já tem, como doenças crônicas que exigem o uso de medicamentos diversos. “Nesse sentido, a manipulação é muito eficaz, pois garante que a melhor prescrição possa ser feita, além de ter um custo-benefício interessante”, avalia o médico.

O QUE FORMULAR? Risendronato sódico*...........................................35mg Excipiente qsp................................................1 cápsula *Risendronato: administrado na forma sódica, em doses equivalentes à forma sódica (Feq=1). Corrigir apenas hidratação, quando houver.

Posologia: a critério médico na prevenção ou tratamento da osteoporose – 35mg uma vez por semana. Para evitar riscos de efeitos gastrintestinais, o paciente deve ser orientado a ingerir a cápsula com um copo de água, 30 minutos antes do café da manhã, em posição ereta (em pé ou sentando). Indicação: tratamento da osteoporose como um bifosfonato que atua como inibidor específico da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos.

Fonte: CRESPO, M. S.; e CRESPO, J. M. R. e S. Formularium: compêndio de fórmulas magistrais. V. 1. São Paulo: LCM Livraria, 2002.

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OSTEOARTRITE

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Prevenção

é o melhor remédio Engana-se quem pensa que a artrose é causada exclusivamente pelo envelhecimento Osteoartrose, artrose ou doença articular degenerativa: todos estes são nomes populares para uma única doença, a osteoartrite, como é denominada no meio científico. Trata-se de uma afecção das articulações por insuficiência de cartilagem, que está ligada a fatores como carga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e da membrana sinovial, e genética. O problema pode afetar até 12% da população adulta e mais de um terço dos indivíduos acima de 65 anos de idade. É também responsável por entre 30% e 40% das consultas em ambulatórios de reumatologia e, ao contrário do que muitos pensam, não está associada unicamente ao envelhecimento. De acordo com levantamento da Previdência Social, a osteoartrite é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho no Brasil, sendo a segunda doença entre as que justificam o auxílio-inicial e a quarta a determinar aposentadoria. Apesar disso, muitos desses casos poderiam ser evitados com cuidados simples.

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OSTEOARTRITE

Osteoartrite afeta 12% da população adulta e mais de um terço dos indivíduos acima de 65 anos

“A prevenção da osteoartrite implica o controle de hábitos de vida para garantir que tecido, cartilagem, ossos, ligamentos e músculos funcionem corretamente”, explica Ricardo Fuller, médico-chefe do Ambulatório da Reumatologia e coordenador do Grupo de Anti-inflamatórios da Comissão de Farmacologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Entre os sintomas mais comuns da doença estão dor nos joelhos, quadris, dedos das mãos, na região lombar e cervical; sensação de dolorimento e enrijecimento quando se levanta de uma cadeira ou inicia um movimento (dor do começo do movimento); ranger das articulações; aumento de tamanho das articulações dos dedos das mãos formando nódulos rígidos; dor ciática (que irradia pela região da nádega, coxa e perna); e aumento do volume de joelhos e tornozelos.

Tratamento

Por ser uma doença crônica e de desenvolvimento lento, “mesmo que discretas, as alterações articulares alteram o movimento e a estrutura da articulação, provocando dor intensa e persistente que pode piorar com os anos, levando à perda progressiva da função articular. Por isso, é importante orientação e tratamento médico desde os primeiros sintomas”, como afirma Fuller. 30

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Existem três tipos de tratamento – clínico, físico ou cirúrgico –, que são analgésicos indicados conforme o caso. “Alguns pacientes com dor de intensidade leve apresentam desaparecimento dos sintomas dolorosos com o uso de ou anti-inflamatórios e repouso. Outros necessitam de fisioterapia”, diz.

Ação medicamentosa

Os analgésicos aliviam a dor e os anti-inflamatórios reduzem a inflamação, embora um bom número desses medicamentos produzam ambos os efeitos. Já os corticosteroides não devem ser usados rotineiramente, em virtude dos efeitos colaterais graves que provocam. Eventualmente, afirma o médico, em situações especiais podem ser indicados sob a forma de infiltração articular. Ricardo Fuller destaca o uso de substâncias capazes de atuar sobre a cartilagem articular. São fármacos de ação lenta na osteoartrite, sendo os mais utilizados o sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, diacereína e extratos insaponificados de soja e abacate. “O tratamento é longo e requer paciência. Mesmo que na fase inicial o paciente não note melhora, deve-se persistir, pois as medidas adotadas irão auxiliá-lo a movimentar-se e a aliviar as dores”, alerta o reumatologista.

Obesidade é agravante

Quem sofre de osteoartrite deve ter cuidado especial com o peso, que impõe uma carga adicional às articulações, desgastando os joelhos, os pés, os quadris e a coluna. Para se ter ideia, as chances de uma mulher ter osteoartrite de joelho aumentam em 60% para cada 5kg a mais. Dessa forma, o acompanhamento nutricional pode ser crucial para o sucesso do tratamento, como afirma a nutricionista Damaris Braga, membro da Associação Paulista de Fitoterapia. O profissional cuidará de inserir nutrientes que contribuam para reduzir a inflamação e promover a melhora geral. “A ingestão de probióticos é recomendada, pois a ligação entre excesso de peso e os desequilíbrios na microbiota intestinal está relacionada à melhora da imunidade do organismo e prevenção da obesidade”, afirma. Os probióticos podem ser administrados em cápsulas ou sachês, sendo os mais utilizados: Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus rhamnosusútil, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus gasseri e Lactobacillus breve, que melhora a absorção de minerais, como ferro, cálcio, magnésio e zinco. Ainda de acordo com a nutricionista, a ingestão de vitaminas C e de betacaroteno reduz a progressão da doença, devido aos micronutrientes antioxidantes. Já vitamina D, vitamina B6, ácido fólico, cálcio e ômega-3 fornecem defesa contra a lesão tecidual, reduzindo a inflamação. Ela ressalva que suplementos devem ser prescritos considerando todas as substâncias de que o idoso faça uso. “Os efeitos terapêuticos e colaterais de um medicamento podem afetar a ingestão, o metabolismo e as necessidades nutricionais de um indivíduo. Além de agir como terapêutica dietética, a suplementação atua como veículo para que o fármaco tenha sua ação mais rápida ou não, minimizando ou evitando interações negativas”, esclarece. Os suplementos mais usados nos tratamentos são de vitaminas A, C, E, B2 e B6, e selênio. No caso de fitoterápicos, a nutricionista cita Boswellia serrata, utilizada pelas propriedades anti-inflamatórias; Ashwagandha, que possui ação antitumoral e imunomoduladora, influenciando no sistema endócrino, nervoso e cardiopulmonar; e Pinus pinaster, que inibe a inflamação. Ela lembra que muitos benefícios podem ser encontrados na própria alimentação. “Sugiro sempre uma receita culinária de creme de abóbora (curcubita) com gengibre (Zingiber officinale) e açafrão da terra (cúrcuma longa). Juntos, esses ingredientes oferecem betacaroteno e vitamina C, têm potente efeito antioxidante, anti-inflamatório e

antitumoral, além de ação hipolipemiante com propriedades preventivas e terapêuticas”, diz. A profissional sugere também o chá de Camellia sinensis, que pode ser usado de forma preventiva por ser antioxidante.

O QUE FORMULAR? Diacereína.......................................................50mg Excipiente qsp.......................................1 cápsula Posologia: a critério médico, de 50mg a 100mg ao dia, em períodos não inferiores a 6 meses. O tratamento poderá estender-se por ciclos mais longos. Deve ser tomado juntamente às refeições, para facilitar a absorção. Indicação: tratamento sintomático da osteoartrose e de enfermidades articulares degenerativas. Fonte: BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

O QUE FORMULAR? Sulfato de condroitina................................200mg Sulfato de glucosamina*............................200mg Metilsulfonilmetano (MSM)........................300mg Excipiente qsp...................................1 sachê (pó para reconstituição oral) *Glucosamina: administrado na forma de sulfato dipotássico, em doses equivalentes ao sulfato (Feq= 1,33).

Posologia: a critério médico, 2 cápsulas VO, 2 vezes ao dia, às refeições. Indicação: tratamento auxiliar da osteoartrose e de enfermidades articulares degenerativas.

Fonte: BATISTUZZO, J. A. O.; ITAYA, M.; ETO, Y. Formulário Médico Farmacêutico. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

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LINHA DE FRENTE

Informação que

TRANSFORMA O FUTURO Anfarmag lidera setor magistral no desenvolvimento de estudos e soluções para o desenvolvimento dos profissionais e empresas do segmento

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ICOS DAS DADOS SOCIOECONÔM AÇÃO FARMÁCIAS DE MANIPUL

Daqui a dez anos, qual será o papel do farmacêutico magistral? Qual será o tamanho da sua farmácia? E como terá evoluído o setor magistral? Ainda não é possível prever o futuro, mas a Anfarmag acredita que é plenamente viável começar agora a construir os próximos anos. Por isso, a associação vem trabalhando na produção de informação que contribui para pavimentar esse caminho. Apenas neste ano estão sendo lançadas três grandes novidades que são fruto desse olhar para a frente: o Formulário Magistral Anfarmag, o Panorama Setorial Anfarmag 2018 e o Painel de Indicadores de Desempenho, serviço que integra a nova fase do Movimento Farmacêutico Empresário.

perfil das farmácias magistrais, do empresário do segmento e de seus principais desafios. Agora, a Anfarmag lança mais um estudo setorial. Desta vez, o panorama foca em dados econômicos do setor. Com a adoção de nova metodologia para levantamento de dados e um enfoque sobre o tamanho do mercado magistral e suas características, esse estudo complementa a abordagem da pesquisa anterior e permite uma visão estratégica a todos os profissionais que atuam na cadeia do medicamento e do produto manipulado.

Formulário Magistral Anfarmag

Todo o setor magistral já conhece o Movimento Farmacêutico Empresário – projeto lançado há dois anos com o objetivo de sensibilizar os empreendedores da cadeia magistral sobre a importância de profissionalizar as práticas de gestão para garantir um desempenho sustentável dos negócios. Em 2018 o movimento toma um rumo mais ousado. Está sendo lançado o Painel de Indicadores de Desempenho – um serviço gratuito e exclusivo para empresas associadas à Anfarmag, que permite que o gestor realize um diagnóstico sobre a saúde financeira da farmácia. Em uma ferramenta on-line criada por profissionais da Universidade de São Paulo e desenvolvida com segurança e sigilo de dados, o empresário tem condições de ter uma visão ampla sobre o próprio desempenho e sua relação com a média do mercado nacional e local. Os associados ainda contam com o auxílio de um consultor para tirar dúvidas na realização do diagnóstico.

Ao longo dos últimos 12 meses foi realizado um estudo inédito com a colaboração inicial de cerca de 400 farmácias de todo o Brasil. Nesse projeto, a Anfarmag propõe demonstrar a possibilidade de padronização de determinadas preparações magistrais e de seus processos relacionados, por meio de evidências e de estudos de farmacotécnica e estabilidade físico-química. O Formulário Magistral Anfarmag traz o resultado das primeiras dez formulações estudadas, com orientações sobre preparo, armazenamento e embalagem. É uma publicação gratuita e essencial para todos os farmacêutico que atuam em farmácias de manipulação. Acesse: www.anfarmag.org.br

Panorama Setorial Anfarmag 2018

Em 2016 o mercado magistral teve acesso, pela primeira vez, a uma publicação setorial com dados detalhados sobre o

Acesse: www.anfarmag.org.br

PID e Movimento Farmacêutico Empresário

Acesse: www.farmaceuticoempresario.com.br N 1 1 3 - M A I / J U N / J U L / A G O 2 0 1 8 33

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ATEROSCLEROSE

Perigo

silencioso

Nos idosos, vários fatores contribuem para a deterioração das veias e artérias, cujos sintomas demoram a aparecer

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As doenças cardiovasculares de origem aterosclerótica seguem sendo a primeira causa de mortalidade mundial, e surgem de um processo inflamatório dentro dos vasos sanguíneos. Os chamados ateromas – placas formadas por lipoproteínas de baixa densidade (LDL), células musculares lisas, tecido fibroso e cálcio – acumulam-se na parede de veias e artérias, levando ao entupimento e trazendo o risco de ruptura. É um problema sistêmico e silencioso, explica o médico cardiologista Bruno Barbosa Alencar, dos hospitais Albert Einstein e A. C. Camargo, em São Paulo: “A partir dos dez anos de idade, há uma progressão da formação de ateromas, mas em alguns indivíduos é potencializada por hábitos ruins, como tabagismo, sedentarismo, alimentação rica em gordura, ou pela associação com outras doenças, entre elas hipertensão, obesidade e diabetes melito, ou mesmo por fatores genéticos, por um histórico familiar de doenças cardiovasculares”. Na terceira idade, diversos aspectos favorecem o espessamento da parede do vaso e o acúmulo de substâncias que alteram as estruturas das células, trazendo aumento no risco de acidentes vasculares cerebrais e de doenças periféricas e coronarianas. “O envelhecimento por si só é um fator de risco”, avalia o cardiologista Paulo Magno Martins Dourado, médico do corpo clínico do Instituto do Coração e diretor da Clínica Pro-Coração, ambos em São Paulo.

Prevenção

Ainda assim, entre os aspectos que aceleram o aparecimento da doença, apenas os genéticos não podem ser evitados. As dislipidemias (aumento dos lipídios no sangue) são um dos fatores mais importantes de atenção. O colesterol tem função em diversos processos, como a absorção de vitaminas e a produção de hormônios. O problema é quando há acúmulo do LDL-colesterol, que influencia na morbimortalidade relacionada à aterosclerose coronariana. Na busca por uma vida mais saudável, pode-se lançar mão de alguns suplementos. É o caso dos fitoesteróis, proteínas de soja e fibras solúveis, que contribuem para o controle do colesterol. O psyllium e o farelo de aveia são as fibras solúveis mais estudadas com essa indicação. As mudanças no estilo de vida também são fundamentais no controle da hipertrigliceridemia, passando pela substituição de ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados. Entre as indicações então os ácidos graxos da série ômega 3 – principalmente os ácidos EPA e DHA provenientes de peixes e crustáceos de águas frias, responsáveis pela redução de marcadores inflamatórios e da agregação plaquetária, melhora da função endotelial, redução da pressão arterial e da trigliceridemia. Quando apenas hábitos saudáveis não são suficientes, medicamentos são indicados. Como explica Dourado, as estatinas, em especial a rosuvastatina cálcica, são as substâncias que mais têm demonstrado efeitos benéficos. Outra droga, a ezetimiba, também é interessante, mas sempre em associação com as estatinas, de acordo com o especialista.

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OBESIDADE ATEROSCLEROSE

Bruno Alencar, por sua vez, reforça que essas substâncias têm efeito pleiotrópicos, indo além da diminuição do colesterol e atuando com propriedades anti-inflamatórias e de melhora da disfunção do endotélio. “Elas diminuem não só o colesterol, mas o grau de inflamação, deixando os ateromas menos suscetíveis a se romperem”, explica. A opção pelo tratamento farmacológico em idosos sempre depende do nível de risco e da eficácia ou não das modificações do estilo de vida. Pacientes com doenças cardiológicas ou cerebrovasculares, doença aterosclerótica generalizada ou múltiplos fatores de ricos são considerados mais propensos a tratamento medicamentosos. Para Paulo Dourado, a manipulação garante um tratamento individualizado do paciente, permitindo associar drogas e tratar doenças manifestas e secundárias. Além disso, facilita a adesão ao tratamento. “Pacientes que foram submetidos a procedimentos cardíacos podem receber em uma mesma pílula substâncias voltadas para a circulação e também para a redução do colesterol, por exemplo. Há ainda aqueles que precisam de um protetor gástrico, que pode ser adicionado nesse mesmo recipiente”, avalia.

O QUE FORMULAR? Vitamina B6 (piridoxina)..................................................................................................................................................50mg Vitamina B12 (cianocobalamina)......................................................................................................250mcg (microgramas) Ácido fólico.....................................................................................................................................................................1mg Vitamina E (alfa tocoferol)..........................................................................................................................................200Ui Vitamina C (ácido ascórbico).....................................................................................................................................500mg Posologia: a critério do profissional habilitado, 1 dose via oral, 2 vezes ao dia. Indicação: suplemento nutricional auxiliar no tratamento da aterosclerose. Fonte: JARDIM, M.; SOUZA, V. M.; e JUNIOR, D. A. A Farmacologia do Suplemento. 2ª ed. São Paulo: Daniel Antunes Junior, 2017.

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DERMATOLOGIA

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Proteção

delicada

Envelhecer afeta a pele do idoso, mas há formas de cuidar e promover a saúde desse órgão Os sinais do envelhecimento aparecem primeiro e de forma mais evidente no maior órgão humano: a pele. Respondendo por cerca de 16% do peso corporal, é a fronteira entre o corpo e o ambiente externo, e desempenha funções sensoriais – calor, frio, dor, ardência, pressão –, de controle dos fluxos sanguíneos, de regulação térmica e proteção. É também por meio da pele que muitas pessoas começam a perceber os sinais do envelhecimento. Com a idade, a pele reduz sua capacidade de renovação celular – de 30% a 50% entre a terceira e a oitava década de vida –, perde hidratação, fica mais fina, enrijecida, frágil e suscetível a traumas. Segundo a dermatologista e coordenadora do Departamento de Medicina Geriátrica da Sociedade Brasileira de Dermatologia, Silvia Marcondes Pereira, ocorre menor produção e maior degradação de colágeno, elastina e ácido hialurônico. “O resultado são as rugas e a redução da elasticidade da pele”, comenta. Além disso, as glândulas sebáceas, responsáveis por criar uma camada lipídica protetora, passam a funcionar menos, assim como as glândulas sudoríparas, resultando em uma pele mais seca e com menor capacidade de regulação térmica. Essa fragilização cutânea demanda cuidados, sendo os hidratantes os maiores aliados. Podem ser preparados na forma de emulsões (creme e loções), sendo que a fase lipídica promove a oclusão e a fase aquosa possui ingredientes hidroscópicos que propiciam a umectação da epiderme. Eles ajudam a aliviar sintomas como coceira, risco de laceração e lesões por trauma, que estão associados ao ressecamento. “O ideal é aplicar após o banho, quando a absorção é maior”, lembra Silvia.

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DERMATOLOGIA

De acordo com a dermatologista de São Paulo Samantha Kelmann, membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Academia Americana de Dermatologia, a hidratação da pele delicada conta com importantes reforços por meio da manipulação: “Ácido hialurônico, drieline (Saccharmomyces cerevisiae), PCA-Na (pidolato de sódio) e madecassoside (derivado da centella asiática), se incluídos em uma fórmula, auxiliam muito a pele do idoso”, comenta. A especialista afirma que tratamentos suplementares também podem ser úteis. “Usamos, por via oral, vitaminas C e E, resveratrol e coenzima Q10, e, para aplicação tópica, o ácido salicílico. São antioxidantes muito potentes”, diz. A escolha do fotoprotetor também deve atender a necessidades específicas: “Com fator de proteção acima de 50, filtros espessos e hidratantes promovem mais conforto”. Segundo a especialista, os filtros solares podem ajudar no tratamento da aspereza da pele dos idosos – a chamada queratose actínica – e ser enriquecidos com substâncias calmantes, antioxidantes e emolientes.

Permeabilidade pede atenção

Além de reduzir a espessura e provocar ressecamento, o envelhecimento altera a capacidade de absorção. Isso porque a pele ressecada tem a capacidade de regeneração

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celular debilitada, comprometendo a função fisiológica e química da barreira cutânea e tornando-a vulnerável. Isso exige uma atenção muito maior quanto a produtos tópicos. “As doses sempre devem ser ajustadas. Há ativos para cada faixa etária. Dependendo do composto, pode haver risco de toxidade”, afirma Samantha Kelmann. Ela pontua, no entanto, que o maior risco é de reações alérgicas, sensibilização e dermatite. A alta sensibilidade também deve ser considerada quanto ao uso de corticoides tópicos. “A pele do idoso já é delicada; o uso de corticoides por tempo prolongado causa afinamento cutâneo, aumentando a fragilidade e predispondo o surgimento de hematomas ao mínimo trauma”, afirma. O mesmo cuidado vale para o tratamento de sardas e manchas senis. Causadas pela exposição à radiação solar ao longo da vida, elas devem ser prevenidas com o uso constante de protetor solar. A depender da intensidade das manchas, Samantha afirma que podem ser usadas substâncias clareadoras e ácidas, como alpha arbutin, skin whitening complex, vitamina C lipossomada, ácidos kójico, glicólico, retinoico e mandélico. “Quando as manchas estão muito intensas, é preciso fazer tratamentos mais fortes, como lasers e peelings. Nas pessoas idosas, os ácidos têm de ser específicos, e os lasers, calibrados de acordo com a sensibilidade”, explica.

Prevenção e cuidado de feridas

Entre os problemas de pele mais comuns na terceira idade estão as úlceras. Elas podem indicar diferentes doenças como diabetes, hipertensão e problemas circulatórios. Podem ser também resultado de quedas, pequenas batidas na pele ou pressão, quando o idoso passa longos períodos deitado. Esse tipo de lesão gera dor e desconforto. No caso das úlceras de pressão, ou escaras, a melhor forma de prevenção é hidratação contínua aliada à mobilidade do idoso. “É importante mudá-lo de posição a cada duas horas. Almofadas, protetores e colchões especiais também ajudam a proteger. Deve-se evitar arrastar o idoso na cama, deixar dobras no lençol ou migalhas que podem machucar sua pele frágil”, orienta Sílvia Marcondes. Ela também alerta para cuidados com a incontinência urinária: “As trocas de fraldas devem ser feitas sempre que necessário, para manter a pele seca, hidratada e sem umidade pelo contato com urina ou fezes. Cremes protetores que ajudam a refazer a barreira cutânea são de grande valia”.

Unhas e cabelos

O envelhecimento também fica aparente nos cabelos e nas unhas. Além de embranquecer, os fios se tornam mais finos e caem. Já as unhas têm a espessura, coloração, consistência e adesão ao leito ungueal modificadas após os 70 anos. Muitas vezes essas características naturais são confundidas com infecção fúngica. Vale prestar atenção, pois traumas repetidos ou alterações ortopédicas agravadas com a idade podem fazer com que a unha adquira formato de garra, o que dificulta o uso de calçados e predispõe o idoso a um maior risco de queda.

O QUE FORMULAR? Ácido hialurônico............................................................................................................................................................5,0% Óleo de argan...............................................................................................................................................................2,0% Óleo de framboesa.......................................................................................................................................................2,5% Manteiga de karité.........................................................................................................................................................5,0% Vitamina C lipossomada................................................................................................................................................0,5% Madecassoside..............................................................................................................................................................0,5% Creme hidratante qsp......................................................................................................................................................30g Posologia: a critério médico, aplicar no pescoço e colo após limpeza. Indicação: hidratação do pescoço e colo. Hidratantes que agem na manutenção da elasticidade e firmeza da pele, com efeitos antioxidantes, regenerantes. Fonte: SOUZA, V. M.; JUNIOR, D. A. Formulário Ativos Dermatológicos. São Paulo: Daniel Antunes Junior, 2017.

Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line

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DISFAGIA

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Quando engolir

se torna um

desafio Dificuldade de engolir prejudica tratamentos e pode gerar desnutrição, pneumonias e até levar a óbito

Engolir pode parecer um ato simples, mas é um processo complexo que envolve quatro fases distintas: a preparatória, a oral, a faríngea e a esofágica. Para que tudo ocorra bem e que o alimento seja conduzido de forma segura da boca até o estômago, é preciso haver a integração de ações mecânicas e reflexas, de caráter neuromuscular. Quando há alguma alteração, gerando tosses e engasgos frequentes ou a sensação de que algo está preso na boca ou garganta, está caracterizada a disfagia, um problema que afeta seis a cada dez idosos. A disfunção também pode surgir como consequência de doenças neurológicas, como mal de Parkinson, acidente vascular encefálico ou Alzheimer e outras situações, como radioterapia de cabeça e pescoço e pacientes com AIDS.

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DISFAGIA

As principais consequências são desnutrição, desidratação, complicações respiratórias e pneumonia aspirativa. Por isso, a busca por tratamento é fundamental. No caso dos pacientes que aspiram líquidos, um recurso é o uso de espessantes, que sempre deve ser orientado por um profissional. São usados três tipos de substância com essa finalidade: amido pré-gelatinizado (amido modificado), gomas naturais (goma xantana, goma guar, pupulan, goma carragena) e espessantes artificiais (carboximetilcelulose sódixa, metilcelulose, carbômeros e poloxâmeros). Na opinião do consultor farmacêutico e professor Luis Paludetti, de São Paulo, o amido pré-gelatinizado é a primeira opção, pois apresenta poucas incompatibilidades, é um agente natural e possui boa capacidade espessante, embora possa perder a viscosidade se for necessário utilizar em produtos com muitos eletrólitos. De acordo com ele, as gomas naturais são interessantes também, sendo mais eficientes que o amido modificado e com capacidade de espessamento com baixa concentração. Entretanto, disso decorre sua principal desvantagem: a tendência a formar grumos. Também podem perder viscosidade em valores de pH um pouco mais ácidos. Já os espessantes artificiais, explica Paludetti, são eficientes, mas não gelificam bem a frio, necessitando aquecimento e tempo. Em geral, adotar dois agentes (um sintético e um natural ou goma) pode trazer resultados mais eficientes.

Tratamento

“Na senescência, o organismo perde força, estabilidade, coordenação e resistência, o que interfere na biomecânica da deglutição. Exemplo é a diminuição lenta e progressiva de cerca de 20% da massa muscular corpórea e das fibras musculares, bem como a redução de unidades motoras. Isso altera a capacidade respiratória e compromete o equilíbrio fisiológico das estruturas envolvidas no processo da deglutição”, explica Neyller Montoni, fonoaudióloga com atuação em São Paulo, especialista em Disfagia, doutora em Oncologia e vice-coordenadora do Departamento de Disfagia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. O tratamento fonoaudiológico para a disfagia pode se dar em duas esferas. “Na primeira, temos a chamada terapia indireta, que dá ênfase na estimulação da sensibilidade, mobili-

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dade e força das estruturas envolvidas no processo da deglutição. A segunda diz respeito à terapia direta, com a realização de exercícios, associada à reintrodução da alimentação por via oral de forma segura, utilizando como estratégia a adaptação de consistências e uso de manobras de proteção de vias aéreas quando necessário”, esclarece Neyller. A dificuldade de deglutição compromete tratamentos. Por isso, sempre que a forma farmacêutica for desconfortável, como no caso de comprimidos muito grandes ou de formato inadequado, em vez de o paciente triturar o medicamento ou abrir cápsulas, as farmácias podem manipular líquidos orais, pastilhas, comprimidos sublinguais ou géis de uso oral. A forma farmacêutica mais adequada pode ser discutida em

conjunto com o fonoaudiólogo. “Para diminuir a dificuldade de deglutição é possível considerar o uso de toxina botulínica (injetada por via gastroesofágica), diltiazem por via oral, cisteamina e, em alguns casos, nitratos. Para reduzir as complicações, os anti-histamínicos H2 e os inibidores da bomba de prótons podem ser bastante úteis. Alguns desses fármacos podem ser manipulados, assim como formulações contendo nutrientes, no caso de pacientes disfágicos que apresentarem deficiências nutricionais”, orienta Paludetti.

DICA

Veículos viscosos também melhoram o sabor de preparações líquidas por meio da redução do contato dos fármacos com as papilas gustativas da língua.

O QUE FORMULAR? Agentes suspensores e ou indutores de viscosidade listados na Farmacopeia Americana. Substância Amido pré-gelatinizado

Carboximetilcelulose sódica

Goma guar

Goma xantana

pH de estabilidade

Concentração usual

Entre 6,5 a 8,5

5% a 10%, avaliar a dose de acordo com a viscosidade desejada

Entre 5,0 a 7,5

Entre 7,5 a 9,0

Entre 4,0 a 10,0

Em géis, é usado na quantidade de 3% a 6% p/v, e como suspensor em concentrações de 0,1% a 1% Como agente suspensor em concentrações acima de 2,5%, avaliar a dose de acordo com a viscosidade desejada Agente de suspensão nas concentrações de 0,2% a 0,5%, e em concentração maior que 1% produz um gel viscoso

Fontes: HANDBOOK of Pharmaceutical Excipients. 5ª ed. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2006. UNITED STATES PHARMACOPEIA – National Formulary. USP40/NF35. Washington: The United States Pharmacopeial Convention, 2017. VILLANOVA, J. C. O; SÁ, V. R. Excipientes: Guia Prático para padronização de formas farmacêuticas orais e sólidas e líquidas. 2ª ed. São Paulo: Pharmabooks, 2009.

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ODONTOGERIATRIA

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DaBOCA para dentro Cuidados com saúde bucal para quadros específicos de idosos em idade avançada podem ser facilitados pelo uso de produtos manipulados A expressão “a saúde começa pela boca” reforça a importância de manter a cavidade bucal saudável. Afinal, para além da estética, é preciso garantir que dentes e toda mucosa oral (língua, gengiva, palato e bochechas) não sejam a porta de entrada para complicações e doenças sistêmicas. Esses cuidados merecem mais atenção à medida que a idade avança. Entre os idosos, destaca-se o uso de medicamentos para doenças crônicas cujos efeitos colaterais muitas vezes se manifestam na boca. Outra particularidade é a dificuldade que muitos desses pacientes têm de tolerar alguns sabores fortes, como o mentol em soluções de bochecho fluoretadas.

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ODONTOGERIATRIA Por isso, a contribuição das farmácias magistrais tem grande relevância quando o assunto é odontogeriatria. “Os manipulados podem ser usados na prescrição para os pacientes e para uso no consultório. A principal vantagem é a possibilidade de adequar as formulações de acordo com cada demanda”, explica o farmacêutico Gerson Appel, especialista em manipulação magistral alopática. Não é à toa que no consultório da dentista Adriana Fugres Pagliari Vazquez, mestre e especialista em Dentística Restauradora pela Universidade de São Paulo, os manipulados ganharam destaque nos últimos anos. “Em parceria com uma farmácia, desenvolvi um protocolo que contempla formulações para tratar quadros que vão desde aftas e úlceras bucais a homeopatia e antroposofia, passando também pelo uso de florais”, conta. A dentista também é adepta do uso de produtos magistrais no local de trabalho. “Para a higienização, opto por fórmulas com Tea tree (Melaleuca alternifólia), que tem ação antifúngica, antisséptica e cicatrizante. Manipulo também medicações para tratamentos de canal, flúor para aplicações e antissépticos como o digluconato de clorexidina”, completa.

Conjunção de fatores

De acordo com as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, do Ministério da Saúde, a saúde bucal configura fator decisivo para a qualidade de vida dos idosos. Entre os desconfortos odontológicos mais comuns nos idosos podemos destacar a gengivite, geralmente causada ou piorada pela

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má escovação devido à falta de coordenação motora; e a mucosite, que provoca dor e ardência na gengiva e atrapalha a alimentação. Há também o risco de endocardite bacteriana entre pacientes que apresentam quadros cardíacos. “A farmácia magistral ajuda o dentista a resolver problemas de indisponibilidade de formas adequadas no mercado e garante a adesão do paciente idoso ao tratamento, já que muitos desistem pelas dificuldades encontradas”, relata Gerson.

Próteses

Por muitas décadas, o edentulismo (falta total de dentes) apresentou níveis elevados no Brasil. Com isso, era alta também a necessidade de uso de prótese total, a famosa dentadura. Apesar de ainda ser comum, o número de idosos que usam prótese total vem diminuindo desde 2003. Os dados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal SB Brasil, realizada em 2010 pelo Ministério da Saúde, mostram que o uso de prótese total dupla (inferior e superior) caiu de 23% para 15%, entre 2003 e 2010. “Hoje as pessoas optam por outras soluções, como implantes, mesmo porque a capacidade mastigatória com próteses totais é reduzida em cerca de 30% em comparação com dentes naturais, além da perda de paladar, uma vez que o acrílico da prótese cobre o palato”, explica Adriana. A maioria dos idosos que utilizam esse modelo normalmente já possui a dentadura há cerca de 20 anos. E a falta de manutenção é uma fonte de problemas: quando a prótese afrouxa, é comum que a gengiva fique machucada, inflamada

e ferida. “Se não é lavado corretamente, o acrílico gera tártaro e causa gengivite. O controle de pH da saliva é importante entre esses pacientes, por isso indico recursos simples como o uso de bicarbonato de sódio”, comenta Adriana. Na lista de produtos que podem ajudar nesses casos, Gerson destaca aqueles para aplicação direta na gengiva, que evitam o impacto e a pressão do molde da prótese, enxaguatórios bucais antissépticos, além de géis dentais específicos para dentaduras, que não arranham o acrílico e garantem a higienização.

Saliva para que te quero

Idosos também enfrentam a xerostomia, caracterizada pela diminuição da produção de saliva. É uma alteração fisiológica comum (uma pessoa de 60 anos tem metade da saliva que produzia aos 30 anos), mas que pode ser piorada

com alguns medicamentos. “A saliva é fundamental para a saúde da boca, possui minerais importantes para os dentes, além de garantir a digestão de alimentos e limpar a boca”, ressalta Gerson. Por isso, uma formulação muito usada em pacientes com idade avançada é a saliva sintética. “Trata-se de um gel fluido, que hidrata a boca e é composto por minerais. Normalmente é apresentada em um frasco de spray, para borrifadas frequentes”, destaca. A saliva também pode ser disponibilizada em outras formas farmacêuticas, como pastilha, chicletes e bochechos. Pacientes oncológicos que passam por tratamentos de radio e quimioterapia costumam usar a saliva artificial com frequência. O produto também é indicado para aqueles que sofrem com rachaduras e fissuras labiais, devido ao ressecamento da boca.

O QUE FORMULAR? Saliva artificial, solução Cloreto de potássio....................................................................................................................................................0,096g Cloreto de sódio.........................................................................................................................................................0,067g Cloreto de magnésio hexahidratado.........................................................................................................................0,004g Cloreto de cálcio di-hidratado....................................................................................................................................0,012g Fosfato de potássio monobásico..............................................................................................................................0,027g Carmelose sódica............................................................................................................................................................0,8g Solução de sorbitol a 70% (p/p).......................................................................................................................................2,4g Solução conservante de parabenos*..............................................................................................................................2g Flavorizante de menta.......................................................................................................................................................qs Solução de ácido cítrico (25% a 50%)* qs.............................................................................................................pH 6,0-7,0 Água purificada qsp....................................................................................................................................................100ml Posologia: uso externo, a critério do profissional habilitado. Bochechar ou borrifar a mucosa oral com uma pequena quantidade do produto, várias vezes ao dia, de acordo com a necessidade. Indicação: no tratamento da hipossalivação ou xerostomia (síndrome da boca seca). Fonte: BRASIL. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário Nacional da Farmacopeia Brasileira. 2ª ed. Rev. 02. Brasília: Anvisa, 2012.

O QUE FORMULAR? Digluconato de clorexidina*.............................................................................................................................................2% Metilparabeno.............................................................................................................................................................0,18% Água purificada qsp...................................................................................................................................................100ml *Corrigir diluição de acordo com o certificado de análise

Posologia: a critério do dentista. Uso externo. Indicação: limpeza e higienização das próteses em odontogeriatria. Fonte: APPEL, G.; RÉUS, M. Formulação Aplicada à Odontologia. 2ª ed. São Paulo: RCN Editora, 2005.

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INAPROPRIADOS

No limiar entre o

risco

benefício Alguns medicamentos são potencialmente perigosos para idosos

A idade avançada traz alterações metabólicas, redução do percentual de água no corpo, aumento na proporção de gordura, mudanças no trato gastrointestinal, redução de massa muscular, redução nas atividades do sistema nervoso central, assim como de órgãos como fígado e rins, além de alterações no fluxo sanguíneo. Essas mudanças podem interferir na ação dos fármacos no organismo, acarretando efeitos colaterais. Nesse contexto, diferentes metodologias foram desenvolvidas para prevenir riscos, incluindo listar medicamentos potencialmente perigosos para idosos. A primeira delas foi proposta em 1991 pelo médico geriatra norte-americano Mark Beers, em conjunto com farmacêuticos e clínicos em geriatria, e foi chamada de Critério de Beers. A última atualização foi lançada em 2015 pela Sociedade Americana de Geriatria e estabelece cinco categorias de medicamentos: os que são inapropriados para idosos; os que devem ser evitados em determinadas doenças ou síndromes; os que devem ser empregados com precaução na pessoa idosa; os que demandam ajuste da dose de acordo com a função renal; e aqueles com potencial poder de interação.

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INAPROPRIADOS

Outro critério foi proposto por farmacêuticos clínicos, farmacologistas e médicos geriatras da Irlanda e é chamado de Stopp (Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions) e Start (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), com o propósito de suprir as possíveis deficiências dos critérios de Beers. O critério de Stopp, que foi expandido em sua última versão publicada em 2015, é composto por medicamentos considerados potencialmente inapropriados. Nesses critérios, os medicamentos e classes farmacológicas foram agrupados por sistemas fisiológicos, incluindo casos de interações fármaco-fármaco, fármaco-doença e de prescrição duplicada de medicamentos da mesma classe. Já o critério Start ajuda a identificar os fármacos que poderiam ter sido prescritos, mas que por alguma razão não foram – os chamados medicamentos potencialmente omissos.

Vantagens e limitações

Segundo o coordenador do Grupo Técnico de Cuidados Farmacêuticos ao Idoso do Conselho Regional de Farmácia de São Paulo, Gustavo Alves, essas listas ajudam 54

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a evitar transtornos já conhecidos. “A vantagem é organizar o tratamento com medicamentos para reduzir os inconvenientes”, afirma. É o que também pontua a médica geriatra da Universidade Aberta da Terceira Idade da UERJ, Núbia Burgos: “Os critérios são ainda mais importantes para os profissionais não especializados em saúde do idoso, mas que lidam com pacientes nessa faixa etária no dia a dia”. Núbia afirma que essas listas, entretanto, não dão conta de todas as situações pelas quais passa o paciente idoso. “No geral deve-se considerar as particularidades do idoso com suas alterações fisiológicas, pois o envelhecimento altera a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos”, diz. Gustavo Alves concorda: “Em muitas situações os medicamentos acabam sendo necessários, porque a eficácia supera os perigos”. O mesmo vale quando se buscam substituições ou a suspensão do medicamento. Núbia cita o exemplo dos benzodiazepínicos, que são sabidamente arriscados em idosos. “A substituição depende do motivo para o qual houve a prescrição. Se for insônia, o desmame lento e progressivo pode ser feito junto a medidas comportamentais, como

higiene do sono e psicoterapia”, diz. Gustavo Alves afirma que a substituição nem sempre é uma alternativa: “Ao analisarmos a prescrição percebemos que alguns medicamentos, em vez de ser trocados, podem ser anulados. Muitas vezes a polifarmácia é um exagero. Em outros, há medicamentos que são omissos na prescrição”. Em casos em que retirar ou substituir os medicamentos potencialmente arriscados para idosos não é possível, a solução é o monitoramento do idoso e de possíveis reações. “É o que chamamos de risco-benefício em farmacoterapia. Se o idoso tem de tomar um digitálico, que melhora a força de contração do miocárdio, mas que pode promover distúrbios gastrintestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, ou ainda distúrbios visuais, alucinações, agitação e até convulsão, a orientação é fazer o monitoramento do uso”, ressalta o farmacêutico. Ele chama a atenção para o papel do profissional de farmácia junto aos pacientes idosos e aos cuidadores. “A orientação é muito importante para promover adesão ao tratamento: ser objetivo, sempre perguntar se o paciente entendeu, pedir para repetir o que foi orientado e, se necessário, orientar também o cuidador”, destaca. Saiba mais on-line: Encontre sugestões de formulações e dicas farmacotécnicas em www.anfarmag.org.br/revistas-anfarmag > Conteúdo on-line TESTE 2.pdf 1 07/12/2017 15:04:19

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A LIVRARIA DO FARMACÊUTICO

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POLIFARMÁCIA

Quando muito é demais Evitar os riscos da polifarmácia em idosos e tornar o tratamento farmacológico mais eficaz é um desafio

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Muitas pessoas tomam um ou dois medicamentos todos os dias, mas, com o envelhecimento, a quantidade de fármacos administrados pode crescer substancialmente. É a polifarmácia. Uma pesquisa realizada com 5 mil pessoas com mais de 65 anos, pelo Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva, ligado à Universidade Estadual do Rio de Janeiro, apontou que 43% da amostra faz uso de cinco ou mais medicamentos diariamente. Não por acaso, é entre os idosos polimedicados que o número de ocorrências relacionadas a medicamentos é mais frequente: 13% com o uso de duas drogas; 58% com cinco; e até 82% com sete ou mais – segundo outro estudo, o Saúde, Bem-estar e Envelhecimento, realizado pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo junto a um grupo de 2.000 idosos da capital paulista. “Quanto mais medicamentos, maior a chance de efeitos colaterais associados e de prejuízos não por causa da doença, mas por conta da prescrição intensa”, afirma o geriatra e secretário-geral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Daniel Lima Azevedo. Segundo o geriatra, há ainda o risco de um fármaco inibir ou potencializar o efeito do outro. “Podemos mencionar os inibidores de bombas de próton (esomeprazol e omeprazol), que são largamente utilizados pelos idosos, muitas vezes sem prescição, e interferem muito na absorção de outros medicamentos”, diz. Outro exemplo é o uso simultâneo de diuréticos e antidepressivos, que pode levar à queda dos níveis de sódio no organismo.

Contornando os riscos

Daniel Azevedo pondera que é preciso ter um olhar crítico: “Há situações em que a polifamárcia é justificada”. Como, então, contornar os riscos e garantir um tratamento farmacológico eficaz? Segundo o geriatra, antes de tudo é preciso fazer uma avaliação criteriosa das condições cognitivas do paciente, para verificar o quanto ele entende e se vai seguir a prescrição. Além disso, sempre que possível, tentar uma estratégia não farmacológica. No tratamento farmacológico, o primeiro ponto de atenção é a dose. “Começamos com a menor possível e aumentamos progressivamente, com cautela em relação aos efeitos colaterais”, explica. Além disso, a prescrição deve ser o mais fácil possível

de ser seguida, ajustando medicamentos que possam ser tomados juntos sem que haja interferência na absorção. É importante que, a cada nova consulta ou a cada vez que o paciente mudar de ambiente – de casa para uma clínica geriátrica ou mesmo para uma internação hospitalar –, seja feita uma reavaliação. “A situação da pessoa muda. Não existe medicamento que a pessoa tenha de tomar pelo resto da vida. Além disso, jamais devemos prescrever uma substância para o efeito colateral de outra”, enfatiza.

Solução na farmácia magistral

Todo profissional de saúde que atende a idosos precisa estar atento ao conjunto de alterações que afetam o uso de medicamentos nessa faixa etária: características dos fármacos prescritos, possíveis interações medicamentosas, reações adversas, além das dificuldades que o idoso pode ter para aderir ao tratamento quanto à quantidade, horários e formas de apresentação dos medicamentos. “A farmácia de manipulação pode trazer algumas soluções práticas mais convenientes, como a combinação de mais de um fármaco em uma única formulação”, explica o farmacêutico magistral Anderson de Oliveira Ferreira, de Belo Horizonte. Ele observa que o número de ativos a serem associados em um mesmo medicamento depende da dose de cada fármaco: quanto mais baixa, mais ativos podem ser combinados. “Grande parte dos fármacos é entregue em doses baixas, tornando a associação tecnicamente viável, o que não necessariamente significa que é farmacologicamente possível. O farmacêutico deve avaliar essa questão com critério”, destaca. A farmácia magistral ainda pode contribuir de outras maneiras para amenizar os riscos da polifarmácia em idosos. Uma delas é buscar formas alternativas de apresentação. Cápsulas podem ser diferenciadas por cores. Se deglutir for uma dificuldade, pode-se pensar em formulações líquidas de alta viscosidade, em pó, ou medicações que possam ser administradas por via transdérmica ou retal. “A farmácia possui uma versatilidade muito grande nesse sentido”, ressalta Anderson. “Para além de tudo isso, é fundamental levar mais tempo para explicar a esse tipo de paciente como utilizar racionalmente os medicamentos. São vários detalhes que a farmácia pode oferecer como serviço individualizado”, pontua.

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PROBIÓTICOS

ENCARTE TÉCNICO 59

Aspectos farmacológicos

Medicamentos potencialmente inadequados

Peculiaridades da pele do idoso 62

Prescrição de gotas

Atenção farmacêutica

Boas práticas de higienização e sanitização de laboratórios

Prescrição por profissional habilitado

Fluxograma: Sistema de rastreabilidade em um processo e manipulação

NOTAS TÉCNICAS

AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO

Aspectos farmacológicos

na terceira idade

Mudanças fisiológicas relativas ao envelhecimento tendem a alterar significativamente a farmacocinética e a farmacodinâmica de diversos medicamentos, o que aumenta a suscetibilidade de indivíduos idosos a efeitos adversos ou terapêuticos mais intensos. Durante a avaliação das prescrições para o atendimento ao público geriátrico, o profissional farmacêutico deve se atentar às seguintes informações:

Mudanças fisiológicas

Alterações na função

Impacto

Modificação da composição corporal

Diminuição da massa muscular. Diminuição da água corporal. Aumento de tecido adiposo. Diminuição dos níveis de albumina sérica.

Distribuição dos medicamentos no organismo sofre alterações: menor volume de distribuição de fármacos hidrossolúveis e maior concentração sérica; maior volume de distribuição de fármacos lipossolúveis e menor nível sérico; aumento de meia-vida de eliminação.

Alterações gastrointestinais

Diminuição da saliva. Alterações no peristaltismo do estômago. pH do estômago menos ácido e sucos gástricos menos abundantes. Diminuição da perfusão do trato gastrointestinal. Diminuição do transporte ativo da membrana.

Absorção do medicamento sofre alterações.

Redução da função hepática

Diminuição da massa hepática. Diminuição de fluxo sanguíneo hepático. Alterações nas fases I e II do metabolismo de fármacos. Há consequências clínicas quando o metabolismo de fase II resulta em metabólitos ativos que se acumulam, como o diazepam.

Alterações no metabolismo acarretando prolongamento da meia-vida de alguns fármacos e podendo alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de primeira passagem.

Diminuição da função renal. Diminuição da massa renal. Diminuição do fluxo renal. Declínio da filtração glomerular e função tubular.

Deficiência na eliminação renal de alguns fármacos. Acúmulo de alguns fármacos que produzem metabólitos ativos, provocando toxicidade. Aumento de meia-vida de fármacos com excreção renal preponderante, o que pode resultar em acúmulo e toxicidade.

Redução da função renal

Referências: 1. FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 2. BISSON, M. P. Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica, 2 ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. Pacientes idosos 326. 3. SILVA, R; SCHMIDT, O. F. e SILVA, S. Polifarmácia em geriatria. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 56(2): 164-174, abr-jun.2012. Disponível em: http://www.amrigs.org.br/revista/56-02/revis.pdf. Acesso em 03 abr. 18. 4. SOUZA, P. M.; SANTOS, L. L.; SILVEIRA, C. A. N. Fármacos em idosos. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário terapêutico nacional 2008: Rename 2006. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. p. 26-29. Disponível em: http://repositorio.unb.br/handle/10482/12970. Acesso em: 03. abr. 2018.

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NOTAS TÉCNICAS

FARMACOTERAPIA

Medicamentos potencialmente

inadequados para idosos Existem medicamentos que são potencialmente prejudiciais quando prescritos para pacientes idosos por apresentarem características farmacológicas que são modificadas ou potencializadas diante de algumas situações clínicas ou fisiológicas. Nesses casos os riscos associados superam os benefícios: normalmente há risco elevado de reações adversas graves, evidência insuficiente de benefícios e a possibilidade de opções terapêuticas tão ou mais efetivas com menos risco. Critérios estabelecidos para definir esses medicamentos têm sido publicados no formato de consensos e listas com embasamento clínico. As listas de medicamentos inapropriados para idosos mais citadas e utilizadas são os Critérios de Beers, desenvolvidos nos Estados Unidos, e o Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions (Stopp), elaborado na Irlanda. Descrição dos critérios de alguns medicamentos que devem ser evitados em idosos, independente de condição clínica:

Fármaco

Por que evitar

Quando usar

Antipsicóticos de primeira geração e de segunda geração

Aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade.

O uso deve ser restrito aos casos nos quais estratégias não farmacológicas tenham falhado ou quando o paciente representa ameaça a si ou a outros.

Anti-histamínicos de primeira geração

Risco de sedação e efeitos anticolinérgicos (confusão, boca seca, constipação). Há desenvolvimento de tolerância quando utilizados com hipnóticos.

O uso de difenidramina, em situações como reação alérgica grave pode ser apropriado.

Benzodiazepínicos

Aumenta o risco de comprometimento cognitivo, delírio, quedas, fraturas e acidentes automobilísticos. Evitar todos os benzodiazepínicos para tratar insônia, agitação e delírio.

Podem ser apropriados para tratar crises convulsivas, distúrbios do sono REM, síndrome de abstinência a benzodiazepínicos e etanol, transtorno de ansiedade generalizada grave, em anestesia perioperatória e cuidados paliativos.

Antidepressivos tricíclicos terciários sozinhos ou em combinação.

Altamente anticolinérgicos, sedativos e causam hipotensão ortostática.

Podem ser apropriados para tratamento da dor ou depressão grave. Pode ser apropriado o uso da nortriptilina para tratamento da depressão associada à doença de Parkinson em idosos jovens.

Indometacina

Aumenta o risco de hemorragia gastrointestinal e úlcera péptica em grupos de alto risco. Entre os anti-inflamatórios não esteroides (Aines), é o agente que causa mais efeitos adversos.

Fonte: Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos. 60

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O uso de medicamentos inapropriados em idosos também está relacionado ao comprometimento de sua capacidade funcional. Mudanças na mobilidade e riscos de quedas podem ser precipitados por medicamentos que causam hipotensão ortostática, depressão do sistema nervoso central ou desordens dos movimentos. Alguns fármacos que causam prejuízo funcional:

Fármacos

Prejuízo funcional

Metildopa, betabloqueadores, corticóides.

Depressão.

Betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, neurolépticos, vasodilatadores, antidepressivos, levodopa, benzodiazepínicos, metoclopramida.

Hipotensão.

Ácido acetilsalicílico, furosemida.

Vertigem.

Metildopa, betabloqueadores, corticoides.

Depressão.

Diuréticos.

Desquilíbrio eletrolítico.

Fonte: Bisson, M.P.

Referências: 1. FREITAS, E.V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 2. TODD, P.S. et al. Geriatric Dosage Handbook, Lexi-Comp´s Geriatric Dosage Handbook: Including Clinical Recommendations and Monitoring Guidelines. 21nd ed., 2016. 3. BISSON, M.P. Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica, 2ª ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. 4. OLIVEIRA, M.G; AMORIM, W.W; OLIVEIRA, C.R.B; et al. Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos. Geriatrics, Gerontology and Aging, Rio de Janeiro, v.10, n.4, p. 1-14, 2016. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5327/Z2447-211520161600054. Acesso em: 03. abr. 2018. 5. American Geriatrics Society. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012; 60(4): 616-31. 6. American Geriatrics Society. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015; 63(11): 2227-46.

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NOTAS TÉCNICAS

USO TÓPICO

Peculiaridades da pele do idoso

O processo fisiológico de envelhecimento da pele pode ser influenciado por vários fatores, causando alterações morfológicas e funcionais. Os fatores intrínsecos ocorrem por senescências geneticamente controladas enquanto os extrínsecos relacionam-se com a ação sobre a pele de fatores externos como exposição solar, agentes químicos e tabagismo.

Envelhecimento intrínseco

Clinicamente se expressa como uma pele seca, áspera, enrugada e flácida com uma variedade de lesões que podem ser de origem benigna ou maligna.

Envelhecimento extrínseco

Por penetrar mais profundamente na pele, interagindo tanto com queratinócitos da epiderme quanto com fibroblastos dérmicos, o raio UV do tipo A (UVA) é o principal responsável pelo fotoenvelhecimento. Por outro lado, o raio UV tipo B (UVB) é mais absorvido na epiderme, sendo o responsável pelo bronzeamento, pela queimadura solar e pela fotocarcinogênese. Enquanto as alterações da pele inerentes ao envelhecimento intrínseco são sutis (flacidez, rugas finas, palidez cutânea), a pele fotoenvelhecida caracteriza-se pela espessura aumentada, rugas mais profundas, pigmentação irregular com tonalidade amarelada, telangiectasias, além de uma variedade de lesões benignas, pré-malignas e neoplásicas. Para prevenir o acometimento de ressecamento e lesões na pele de quem está na terceira idade é importante não descuidar da hidratação cutânea. A fotoproteção também é essencial.

R E V I S TA A N FA R M AG

Alterações no sistema tegumentar e vascular

Consequências

Fatores naturais de hidratação reduzidos.

Xerose (ressecamento da pele).

Aumento do pH cutâneo.

Xerose, prurido, aumento de infecções cutâneas e susceptibilidade a alergias de contato.

Concentração de lipídeos (colesterol, ácidos graxos livres e ceramidas) reduzidos.

Xerose, prurido.

Ruptura da função barreira epidermal.

Aumento da perda transepidermal de água.

Espessura da epiderme e derme atrofiada e reduzida.

Pele transparente na aparência e vulnerabilidade ao aparecimento de lesões.

Tecido de gordura subcutâneo mais fino.

Perda das funções mecânicas protetoras da pele.

Menor junção entre a epiderme e a derme.

Predisposição à formação de bolhas e lesões.

Fibras de elastina e colágeno reduzidas.

Vulnerabilidade ao aparecimento de lesões, formação de rugas e capacidade de cicatrização diminuída.

Rede vascular enfraquecida e fragilizada. Vasos sanguíneos de menor calibre e espessura.

Palidez e redução da temperatura da pele. Aumento da frequência de dermatites. Fibrose e atrofia progressiva dos anexos cutâneos.

Secreção de sebo reduzido pelas glândulas sebáceas.

Vulnerabilidade ao aparecimento de lesões.

Células de Langerhans (células efetoras do sistema imune da pele) reduzidas.

Capacidade de cicatrização diminuída.

Número de glândulas sudoríparas reduzidas (suor).

Redução da capacidade de transpiração espontânea frente ao aumento da temperatura ambiente.

Redução no número de melanócitos.

Menor proteção contra os raios ultravioletas.

Redução no número de fibroblastos e mastócitos.

Diminuição da resposta inflamatória da pele após exposição solar.

Referências: 1. RIBEIRO, C. Cosmetologia Aplicada a Dermoestética, 2ª ed. São Paulo: Pharmabooks, 2010. 2. FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 3. GOMES, R. K. Cosmetologia: descomplicando os princípios ativos, 4ª ed. São Paulo: Livraria Médica Paulista Editora, 2013. 4. SCOTTI, L e VELASCO, M. V. R. Envelhecimento Cutâneo à Luz da Cosmetologia. São Paulo: Tecnopress, 2003. 5. ACCURSIO, C. S. C. Como diagnosticar e tratar: alterações de pele na terceira idade. Grupo Editorial Moreira Junior, São Paulo. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1658. Acesso em: 03. abr. 2018.

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NOTAS TÉCNICAS

CÁLCULO PASSO A PASSO

Prescrição de gotas oleosas de vitamina D

A concentração de vitamina D no organismo tem correlação positiva com a densidade mineral óssea (DMO) e a suplementação associada ao cálcio mostra-se positiva no aumento da DMO em inúmeros estudos. Suplementação adequada de cálcio e vitamina D é indicada para a prevenção e terapia complementar da osteoporose. Normalmente a vitamina D3 (colecalciferol) é prescrita na forma de solução oral oleosa (gotas) devido ao caráter lipossolúvel da vitamina D. Independentemente da forma farmacêutica utilizada, é importante atentar para a correlação entre a dose em UI e as unidades de massa correspondentes (mg, g). Vamos supor a seguinte prescrição: Colecalciferol (vitamina D3) 400 UI/gota em veículo oleoso. Mande 10ml. Posologia: Tomar 1 gota (1 dose) duas vezes ao dia.

1º) Passo: calibrar o conta-gotas e verificar o volume da gota. Usando o veículo escolhido e o conta-gotas que vai liberar a formulação, faça o seguinte procedimento. Lembre-se de fazer a calibração lote a lote. • Em uma proveta graduada de 10ml, conte o número de gotas até preencher o volume de 2ml. • Vamos supor que você contou 60 gotas para preencher 2ml da proveta. Em 1ml haverá 30 gotas. • Se fizer uma regra de três, terá: 30 gotas__________________________________________________________1ml 1 gota_________________________________________________________x(ml) X=0,033ml. Ou seja, nesse exemplo, 1 gota é igual a 0,033ml.

R E V I S TA A N FA R M AG

2º) Passo: De acordo com as informações da prescrição e do certificado de análise do fornecedor, calcular a quantidade em gramas de vitamina D pura que deverá ser pesada. Nesse exemplo, temos um volume total de preparação magistral a ser dispensado de 10ml. As farmacopeias consideram que 1mg de colecalciferol equivalem a 40.000 UI de vitamina D ou 1g de colecalciferol equivalem a 40.000 000 UI. É importante avaliar no certificado de análise qual é o valor de conversão do lote adquirido. • Número de gotas em 10ml de preparação magistral 1 gota_______________________________________________________0,033ml (1º Passo) X (gotas)___________________________________________10ml (volume a ser dispensado) X= temos aproximadamente 303 gotas em 10ml. • Quantos UI de colecalciferol temos em 303 gotas (10ml)? 400 UI de colecalciferol_________________________________________1 gota (prescrição) x (UI de colecalciferol)________________________________________________303 gotas x= 121.200 UI de colecalciferol em 303 gotas (10ml). • Quantos gramas(g) de colecalciferol há em 303 gotas (10ml)? 40.000 UI____________________________________1mg (certificado de análise - exemplo) 121.200 UI_____________________________________________________________x (g) X= 3,03mg ou aproximadamente 0,003g. Nesse exemplo de prescrição teríamos que pesar 0,003g de vitamina D pura, levando em consideração um valor unitário de gota de 0,033ml. Atenção! Uma vez que as doses posológicas em unidades de massa da vitamina D são muito pequenas, o processo requer a realização de uma pré-diluição da vitamina D, a fim de possibilitar a pesagem segura e adequada.

Referências: 1. FERREIRA, A.O; SOUZA, G.F. Preparações Orais Líquidas, 3ª ed. São Paulo: Pharmabooks, 2011. 2. MARTINDALE: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press, 2014. 38 ed. 3. Manual de Equivalência e correção. Conselho Federal de Farmácia. Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2017. 72p. Disponível em: http://www. cff.org.br/userfiles/file/manual%20de%20equival%C3%AAncia%20e%20corre%C3%A7%C3%A3o_WEB.pdf. Acesso em 03 abr.18.

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NOTAS TÉCNICAS

NO BALCÃO

Atenção farmacêutica

na prescrição de fármacos para idosos A prevalência de múltiplas doenças crônicas coexistentes em idosos expõe essa população ao uso de vários medicamentos, tornando-a mais propícia a erros de administração. Ingestão de doses elevadas por descuido e esquecimento, identificação confusa do medicamento, via incorreta de administração e armazenamento impróprio podem ocasionar em intoxicação não intencional. A interação farmacêutica com o usuário ou o cuidador durante a recepção da prescrição e a dispensação do produto formulado favorece a adesão ao tratamento e o uso racional. Essa prática engloba a dispensação e a orientação do uso correto do medicamento, a identificação e a intervenção de problemas relativos aos medicamentos (efeitos colaterais, interações medicamentosas, medicamentos inapropriados, entre outros), a

avaliação e o acompanhamento da terapia medicamentosa e a educação em saúde. Idosos podem apresentar dificuldades visuais, perda de memória, perda de força muscular nas mãos e dificuldade de deglutição em alguns casos. Medidas simples podem ser adotadas. Por exemplo, orientações sobre o uso e horários de administração das fórmulas manipuladas podem ser expressas na forma de tabelas; podem-se padronizar embalagens com tampas fáceis de abrir, bem como criar um padrão de cores para cápsulas e tampas conforme a classe de fármacos, especialmente no caso de medicamentos de uso contínuo. Adotar rótulos com letras maiores também facilita a leitura do paciente.

Tabela de Orientação Farmacêutica Café da manhã

Jejum

Horários

Manhã

Almoço

10 11

Tarde

Jantar

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ao deitar

Medicamentos

Fonte: Adaptado de SANTOS, S. L. F.; ALMEIDA, R. O., PAIVA, C. E. Q., et. al.

Referências: 1. VILLANOVA, J. C. O. e SÁ, V. R. Excipientes: Guia Prático para padronização de formas farmacêuticas orais e sólidas e líquidas, 2 ed. São Paulo: Pharmabooks, 2009. 2. BISSON, M. P. Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica, 2ª ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. Pacientes idosos 326. 3. MENESES A. L. L.; SÁ, M. L. B. Atenção farmacêutica ao idoso: fundamentos e propostas. Geriatria % Gerontologia. 2010;4(3): 154-161. Disponível em: http://crfce.org.br/novo/images/stories/artigos/Dr.Andre_Meneses.SBGG.2010.2011.revistas_13_indices_104.pdf Acesso em: 03. abr. 2018. 4. SANTOS, S. L. F.; ALMEIDA, R. O., PAIVA, C.E.Q, et. al. Serviço de Atendimento Farmacêutico ao Idoso: relato de experiência de educação em saúde. Saúde (Santa Maia), Vol. 42, nº 2, p. 225-231, Jul/Dez, 2016. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/revistasaude. Acesso em: 03. abr. 2018.

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SEGURANÇA

Limpeza e sanitização de áreas, instalações, equipamentos e materiais Durante o processo de manipulação, balanças, bancadas, equipamentos e utensílios devem ser submetidos a um rigoroso procedimento de limpeza e sanitização antes e após cada pesagem. Essa prática evita que resíduos da manipulação anterior contaminem a manipulação posterior. Atenção especial deve ser dada nos casos de fármacos potencialmente perigosos e de substâncias proibidas para atletas profissionais. A listagem dessas substâncias é atualizada regularmente pela Agência Mundial Antidoping (World Anti-Doping Agency – Wada) e fica disponível no site da Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem (www.abcd.gov.br). O procedimento de limpeza inclui remoção de resíduos e sujidades que podem ser gerados durante os processos de manipulação. Já a sanitização reduz os microrganismos viáveis a níveis aceitáveis em uma superfície limpa.

A prática da limpeza e da sanitização deve ser adotada frequentemente, com periodicidade determinada pelo farmacêutico para áreas, instalações, equipamentos e materiais dos laboratórios. Horários, frequências, aquisição de produtos de limpeza adequados e técnicas apropriadas são parâmetros importantes que devem ser padronizados, descritos e aprovados pelo farmacêutico em procedimento operacional padrão (POP). O treinamento dos manipuladores e do pessoal da limpeza é essencial e está sob a responsabilidade do farmacêutico, que também deve assegurar que a equipe envolvida utilize equipamentos de proteção individual adequados. Quaisquer alterações nos processos de manipulação, sejam pela introdução de novos ativos na manipulação, materiais de limpeza e sanitização, novos manipuladores ou até mesmo novos equipamentos e materiais, requerem reavaliação dos POP, treinamento do pessoal envolvido e verificação da efetividade do processo de limpeza e sanitização.

Referências: 1. BRASIL. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispões sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficiais para Uso Humano em Farmácias. 2. BRASIL. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies. Brasília: Anvisa, 2012. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-do-paciente-em-servicos-de-saude-limpeza-e-desinfeccao-de-superficies. Acesso em: 03. abr. 2018. 3. Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais. Guia de Boas Práticas de Manipulação em Farmácias, 2ª ed. São Paulo: Anfarmag, 2012. 4. MORAES, E.M.; CAPUTO, L.F. e AMENDOEIRA, M.R.R. Conceitos e métodos para a formação de profissionais em laboratórios, Volume 1. Rio de Janeiro, EPSJV; IOC, 2009. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ioc/media/Livropoli.pdf. Acesso em: 03. abr. 2018. 5. The World Anti-doping Code International Standard. Phohibited List. Janeiro, 2018. Disponível em: http://www.abcd.gov.br/arquivos/prohibited_list_2018_en_1. pdf. Acesso em: 24.abr.2018.

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NOTAS TÉCNICAS

BOAS PRÁTICAS DE HIGIENIZAÇÃO E SANITIZAÇÃO DE LABORATÓRIOS

O quê?

• Limpeza e sanitização de pisos, ambientes, superfícies, equipamentos e materiais.

Por quê?

• Cumprir as boas práticas de manipulação de preparações magistrais e oficinais e evitar a contaminação cruzada.

Quando?

• Bancadas, balanças, equipamentos e materiais: durante o processo, antes e após cada pesagem. • Áreas de manipulação e almoxarifado (pisos, bancadas, ambiente de trabalho): diariamente e sempre que necessário, em horários distintos da manipulação. • Paredes, tetos, equipamentos, prateleiras, ralos, sifão da pia, lixeiras, geladeiras, entre outros: frequência de acordo com cronograma do procedimento operacional levando em consideração a demanda e a necessidade.

Onde?

• Áreas externas: banheiros, administração, recepção, quintal, estacionamento, vestiário, depósito de material de limpeza. • Áreas internas (laboratórios de manipulação, almoxarifados, controle de qualidade), com dimensões e critérios (pisos, paredes e tetos de superfície lisa e impermeável, sem rachaduras, resistentes aos agentes sanitizantes e facilmente laváveis) que facilitem ao máximo a limpeza.

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Como?

• A técnica de limpeza deve ser estipulada em POP, adotando critérios de criticidade das áreas. • Para limpeza de áreas internas de manipulação, adotar técnica de varredura úmida, evitando a dispersão de partículas e microorganismos. • Na limpeza de pisos com panos e rodos, adotar técnica de limpeza com dois baldes (utilização de dois baldes de cores diferentes – um com água suja e outro com água limpa). • Materiais e utensílios de manipulação devem ser lavados em área ou local destinado para essa finalidade, podendo ser dentro do próprio laboratório, desde que em horários distintos das atividades de manipulação. • Bancadas de trabalho e materiais de manipulação devem ser limpos com solução hidroalcoólica a 70% (p/p). • Lixo e resíduos da manipulação devem ser depositados em recipientes tampados e identificados e ser esvaziados fora da área de manipulação, com descarte apropriado, de acordo com as boas práticas de gerenciamento de resíduos de serviço de saúde (RDC nº 222/18). • Identificar e segregar material de limpeza (rodo, panos, esponjas, baldes) para cada área, levando em consideração a criticidade.

Quem?

• Auxiliar de limpeza e pessoal da manipulação envolvido no processo de produção sob supervisão farmacêutica. • Todo o pessoal, inclusive de limpeza e manutenção, deve ser motivado e receber treinamento inicial e continuado, incluindo instruções de higiene, saúde. • Todo pessoal que for efetuar a limpeza e higienização deverá utilizar EPI adequado e compatível com os produtos.

Materiais e produtos de limpeza:

• Devem ser mantidos limpos e conservados no depósito de material de limpeza e acondicionados em recipientes próprios, com identificação. • Sanitizantes e sabões detergentes devem ser padronizados pelo farmacêutico, de acordo com a área e a freqüência de uso. Devem ser diluídos e manipulados de acordo com o POP e sob supervisão farmacêutica seguindo as orientações de segurança contidas na Ficha Informação de Produtos Químicos. • Sabões detergentes e sanitizantes não devem ser tóxicos, voláteis, corrosivos, deixar resíduos ou possuir odor forte, devendo estar registrados ou notificados junto à Anvisa. Preferencialmente usar sabão e detergente neutro e soluções sanitizantes ou desinfetantes como álcool etílico 70% e soluções de hipoclorito de sódio de 0,02% a 2%, dependendo do local e área de aplicação. Concentrações a 2% normalmente são aplicadas na sanitização de pisos.

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NOTAS TÉCNICAS

É LEGAL SABER

Prescrição por profissional habilitado Os profissionais legalmente habilitados são os responsáveis pela prescrição dos medicamentos, preparações magistrais, oficinais e outros produtos para a saúde. Todos os profissionais devem estar inscritos nos conselhos regionais correspondentes para que possam prescrever, sempre dentro do âmbito profissional e de acordo com a ética profissional.

Médicos

A Lei 3.268/1957 regulamenta a profissão médica. Dentre as atribuições do médico, a Resolução CFM nº 1.931/2009 estabelece o direito de exercer a medicina indicando o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação vigente. Todo médico regularmente habilitado em sua jurisdição pode exercer a medicina no ramo que conscientemente se julgar capaz, exercendo quaisquer atividades na área de diagnóstico e tratamento.

Farmacêuticos

Dentre as atribuições do farmacêutico, a Resolução do CFF nº 586/13 estabelece o direito de realizar a prescrição de medicamentos e produtos com finalidade terapêutica cuja dispensação não exija prescrição médica, sendo fundamental nessa prática conhecimento e habilidades clínicas que abranjam boas práticas de prescrição, fisiopatologia, semiologia, comunicação interpessoal, farmacologia clínica e terapêutica.

Dentistas

Dentre as atribuições dos cirurgiões-dentistas, a Lei Federal nº 5.081/66 estabelece o direito de prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas, de uso interno e externo, indicadas em odontologia.

Nutricionistas

Dentre as atribuições do nutricionista, a Lei Federal nº 8.234/91 estabelece o direito de prescrever suplementos nutricionais necessários à complementação da dieta. De acordo com a Resolução CFN nº 402/07, a prescrição dietética também pode contemplar os fitoterápicos quando as indicações terapêuticas forem relacionadas ao campo de conhecimento específico, não podendo ser prescritos aqueles que exigem prescrição médica.

Outros profissionais

Os conselhos federais regulam e organizam o âmbito da atividade de cada profissão. Todas as atividades permitidas e competências estão descritas em legislação específica e disponíveis nos sites dos respectivos conselhos.

Referências: 1. Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais. Guia Prático de Prescritores Habilitados e Prescrições. São Paulo: Anfarmag, 2017. 2. BRASIL. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispões sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficiais para Uso Humano em Farmácias. 3. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 3.268, de 30 de setembro de 1957. Dispõe sobre os Conselhos de Medicina, e dá outras providências. 4. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.931, de 24 de setembro de 2009. Aprova o Código de Ética Médica. 5. BRASIL. Conselho Federal de Farmacia. Resolução nº 586, de 29 de agosto de 2013. Regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências. 6. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 5.081, de 24 de agosto de 1996. Regula o Exercício da Odontologia. 7. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 8.234, de 17 de setembro de 1991. Regulamente a profissão de nutricionista e determina outras providências. 8. BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução nº402, de 30 de julho de 2007. Regulamente a Prescrição Fitoterápica pelo Nutricionista de planta in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas, e dá outras providências.

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SISTEMA DE RASTREABILIDADE EM UM PROCESSO DE MANIPULAÇÃO Matérias-primas e materiais de embalagem

Instalações, equipamentos e materiais de manipulação

Prescrição por profissional habilitado

Especificações técnicas

Esclarecimentos e contato

Farmácia de manipulação

Sim

Aquisição de fornecedores qualificados

Qualificados?

Avaliação farmacêutica da prescrição

Não

Treinamento/ Procedimentos operacionais padrão (POP) e Registros

Não Recebimento/ Alimentação dos lotes no sistema.

Ordem de manipulação

Registro de não – conformidade e Manutenção/Ação Corretiva

Conforme?

Sim Processo de manipulação de acordo com a ordem de manipulação com registros

Controle de qualidade.

Sim Armazenamento com lote de identificação.

Aprovado?

Controle de qualidade em processo (registros)

Não Registro de não – conformidade e Investigação/Ação Corretiva

Conferência final (ordem de manipulação, formulação e prescrição)

Não

Sim Dispensação

Aprovado?

Sim Acondicionamento/ envase e rotulagem

Aprovado?

Não Registro de não – conformidade e Investigação/Ação Corretiva

Obs.: A partir desse fluxograma o farmacêutico poderá elaborar seu procedimento operacional para o rastreamento do processo magistral.

Referência: 1. Brasil. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispões sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficiais para Uso Humano em Farmácias.

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NUTRIFARM (11) 3922 2222 www.nutrifarm.com.br

ORTOFARMA LAB DE CONTROLE DE QUALIDADE (32) 3273-3560 www.ortofarma.com.br

PHARMA SHARE (19) 3090-1617 www.pharmashare.com.br

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EMPRESAS SÓCIOS COLABORADORES

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PHD IMPORT (11) 5542-4000 www.phdimport.com.br

PRISMA FIVE INFORMÁTICA (11) 3266-4769 www.prismafive.com.br

PROQUIMO LABORATÓRIO (11) 5594-7055 www.proquimo.com.br

QUALLITÁ (32) 3333-2484 www.quallitacontrole.com.br

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RECI COMERCIO DE EMBALAGENS PLÁSTICAS E VIDROS (11) 5018-2020 www.reci.com.br

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VALDEQUÍMICA (11) 3721-6407 www.valdequimica.com.br

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VEPAKUM EMBALAGENS (11) 4409-0000 | 0800-771-4441 www.vepakum.com.br

WELEDA 0800 55 32 66 www.weleda.com.br

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WNF ESSENTIAL OILS (11) 3060-8816 | (11) 3857-7790 www.wnf.com.br

ENDEREÇOS DAS REGIONAIS DA ANFARMAG REGIONAIS REGIONAL BAHIA / SERGIPE Presidente: Claudia Cristina Silva Aguiar Av. Tancredo Neves, 2227, sala 1006 – Edif. Salvador Prime Caminho das Árvores Salvador - BA – 41820-021 (71) 3270-3881 regional.base@anfarmag.org.br

REGIONAL PARÁ/ AMAZONAS/ AMAPÁ/ RORAIMA/ MARANHÃO Presidente: Marcelo Brasil do Couto Av. Senador Lemos, 2965, Centro Belém - PA - 66120-000 (91) 3244-2625 regional.norte@anfarmg.org.br

REGIONAL DISTRITO FEDERAL

REGIONAL PARANÁ

Presidente: Carlos Alberto Pinto de Oliveira SIG - Quadra 04 - Lote 25 Brasília – DF - 70.610-440 (61) 3051-2137 regional.df@anfarmag.org.br

Presidente: Marina Sayuri Mizutami Hashimoto R. Silveira Peixoto, 1040, 9° andar, sala 901 Curitiba - PR - 80240-120 (41) 3343-0893 / Fax (41) 3343-7659 regional.pr@anfarmag.org.br

REGIONAL ESPÍRITO SANTO

REGIONAL PERNAMBUCO/ ALAGOAS/ PARAÍBA

Presidente: Denise de Almeida Martins Oliveira Av. Nossa Senhora da Penha, 1495 -Sala 608 Torre BT Edifício Corporate Center Vitória – ES - 29056-245 (27) 3235-7401 regional.es@anfarmag.org.br

Presidente: Augusto César Queiroz de Carvalho R. Bernardino Soares da Silva, 70, sala 101, Espinheiro Recife – PE – 52020-080 (81) 3301-7680 regional.pe@anfarmag.org.br

REGIONAL GOIÁS/TOCANTINS,

REGIONAL RIO DE JANEIRO

Avenida R - 11, nº870, Sala 206, quadra L-17, lote 02/04 Setor Oeste - Goiânia - GO Tel (62) 3225-5582

Presidente: Gelza Rúbia Rigue Araújo R. Conde do Bonfim, 211, sala 401, Tijuca Rio de Janeiro - RJ - 20520-050 (21) 2569-3897 / Fax (21) 3592-1765 regional.rj@anfarmag.org.br

REGIONAL MATO GROSSO/ ACRE/ RONDÔNIA Presidente: Cybele Monis Figueira Farias Santos R. Antônio Maria Coelho, 130 sala 21 – Ed. Ana Paula Cuiabá - MT - 78005-420 (65) 3027-6321 regional.mt@anfarmag.org.br

REGIONAL MATO GROSSO DO SUL Presidente: Márcia Paula Ribeiro Arão R. Antônio Maria Coelho, 1715 - Centro Campo Grande - MS - 79002-221 (67) 3026-4655 regional.ms@anfarmag.org.br

REGIONAL MINAS GERAIS Presidente: Andrea Kamizaki Lima Av. do Contorno, 2646, sala 1104, Floresta Belo Horizonte - MG - 30110-080 (31) 2555-6875 / (31) 2555-2955 regional.mg@anfarmag.org.br

REGIONAL RIO GRANDE DO SUL Presidente: Sílvia Muxfeldt Chagas Av. Mauá, 2011, sala 607, Centro Porto Alegre - RS - 90030-080 (51) 3225-9709 / (51) 3224-5602 regional.rs@anfarmag.org.br

REGIONAL SANTA CATARINA Presidente: Adolfo Moacir Cabral Filho R. Lédio João Martins, 435, sala 409, Kobrasol São José - SC - 88102-000 (48) 3247-3631 regional.sc@anfarmg.org.br

REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Ademir Valério da Silva R. Vergueiro, 1855, 12º andar, Vila Mariana São Paulo - SP - 04101-000 (11) 2199-3499 regional.sp@anfarmag.org.br N 1 1 3 - M A I / J U N / J U L / A G O 2 0 1 8 75

Conselho de Administração 2018 - 2019 Marcelo Brasil do Couto

CE PI

Cybele Moniz Figueira Farias Santos

Cláudia Cristina Silva Aguiar

Andrea Kamizaki Lima

José Elizaine Borges

GO MG

Carlos Alberto Pinto de Oliveira

Rogério Tokarski

PB SE

Evandro Tokarski

Augusto César Queiroz de Carvalho

MS SP

Márcia Paula Ribeiro Arão

Denise de Almeida Martins Oliveira

Gelza Rúbia Rigue de Araújo

PR SC

Marina Sayuri Mizutami Hashimoto

Marco Antônio Perino

Ademir Valério da Silva

Elpídio Nereu Zanchet

RS Adolfo Moacir Cabral Filho

Silvia Muxfeldt Chagas

Diretoria Presidente

Vice Presidente

Adolfo Moacir Cabral Filho SC

Ademir Valério da Silva SP

Vice Presidente

Conselho fiscal Secretário

Augusto César Carlos Queiroz de Alberto Pinto Carvalho de Oliveira PE DF

Membros efetivos

Eduardo Aranovich de Abreu RS

Rejane Alves Gue Hoffmann PR

Membros suplentes

Rodrigo Michels Rocha SC

Eduardo Célio Fernandes Carlos Tavares Colombo SP MT

Rebecka Bueno Abrahão SP

Compõem o Conselho de administração 18 farmacêuticos, entre atuais presidentes de regionais e ex-presidentes da Anfarmag