Manual do clinico geral materno infantil

ASSISTÊNCIA À MULHER E À CRIANÇA: * GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA * PEDIATRIA

GINECOLOGIA ANTICONCEPCIONAIS, Métodos: a) Métodos Naturais: 1) Temperatura Basal: paciente não deve ter relação três dias antes e três dias depois de uma temperatura com aumento de 0,5 ºC. 2) Tabela: Evitar contato sexual na época fértil.Observar últimos doze

ciclos; anotando o mais curto e o mais longo. Cálculo: 1º dia de restrição => ciclo mais curto do ano (-) 18 e o último dia de restrição => ciclo mais longo do ano (-) 11. Ex:Ciclos regulares de 28 dias teremos= 28 menos 18 igual a 10; 28 menos 11 igual a 17.Restrição:do 10º ao 17º dia do ciclo.3) Muco cervical : evitar relação com muco límpido, filante. 4) Sintotérmico: combinação de temperatura com rítmo ou muco. 5) Coito interrompido. Falha dos métodos naturais: 10 a 30%. O grande número de dias de abstinência sexual e a alta taxa de gravidez são causas da pouca aceitação. b) Métodos de barreira: 1) Métodos químicos: cremes, geléias,espuma de aerosol,supositórios; principalmente cremes e geléias espermicidas aplicar uma hora antes do coito recobrindo todo o colo. 2) Métodos mecânicos: condom, importante porque: previne DST; falha de 3 a 15% e diafragma: colocada a borda anterior atrás do pube a borda posterior no fundo de saco posterior, recobrindo o colo uterino; usada com espermicidas. Falha: 4 a 25%.

Menor incidência de câncer cervical e pode causar ITU. c) DIU: Mais usados:’ T’ de cobre, ‘7’ de cobre e o multiload; aplicados no período menstrual. Atua por 10 anos.

Falha de 0,5 a 2,0%. Muito eficiente - Efeitos indesejáveis: perdas sanguíneas acíclicas, menstruação prolongada, corrimento, dispareunia, salpingite, cólicas uterinas, expulsão parcial/total do DIU e perda do fio. Se houve expulsão, novo DIU pode ser aplicado, mas só há sucesso em 2/3 dos casos. Complicações: gestação; gravidez ectópica; perfuração, salpingite. Se ocorrer gravidez com DIU, retirá-lo no 1º trimestre, pelo risco de abortamento (50%).

Maior indicação: multíparas, relação monogâmica e genitalmente sadias.Contra-indicações:Gestação confirmada/suspeita;Ca de colo,endométrio e ovário;tb pélvica;coriocarcinoma;DIP com 1 ou mais crises;alterações anatômicas do útero. Risco > benefício:AIDS,fatores de risco DST/AIDS,hipermenorréia,doença trofoblástica benigna e pós-parto entre 3 e 28 dias. d) Método Hormonal: 1) Via oral (ACO= anticoncepcional ou pílula): falha= 0,3-0,7:100 mulheres/ano - Dados por 21 dias, iniciando no 5º dia do ciclo, parar por sete dias para a menstruação. Reiniciar no 8º dia de pausa mesmo com fluxo menstrual. Os estrógenos mais usados são o etinil-estradiol e o mestranol. O progestágeno mais usado é o Levonorgestrel; mais recentemente o Gestodene - Há o progestógeno contínuo: Noretindrone (MICRONOR,NORESTIN); Desogestrel (CERAZETTE); Levonorgestrel (MINIPIL, NORTREL) e Linestrenol (EXLUTON)= dão maior falha, sangramento intermenstrual e amenorréia; indicado nas pacientes com contra-indicação de estrógenos, e com idade acima de 35 anos, durante a lactação, hipertensão e diabetes.

Vantagens adicionais dos ACO: regularização do ciclo menstrual, alívio da dismenorréia, mastodínia e da tensão pré-menstrual, diminuição da incidência de endometriose, aterosclerose, acne, gestação ectópica, câncer de ovário e endométrio; cistos ovarianos, miomas e DIP. Efeitos colaterais dos ACO: náuseas, irritabilidade, nervosismo, aumento de peso, da TA e da coagulabilida de sanguínea, retenção hídrica, perdas sanguíneas irregulares, amenorréia pós-pílula, aumento de depres são, cefaléia, acne, fadiga e enxaqueca.

Contra-indicações absolutas: icterícia, cólica biliar, hepatopatia aguda/crônica, pancreatite, trombose venosa profunda, porfiria, insuficiência cardíaca e renal graves, hipertensão grave, Ca mamário, epilepsia, embolia pulmonar, miomatose,LES,sangramento vaginal atípico; diabetes graves; doença coronariana, cerebrovascular ou ocular; dislipidemias graves, na lactação e gravidez e fumante >35 anos.

Orientações : Prescrever mínima dose de estrógenos, os com menos de 50 mcg (MICROVLAR, NORDETTE, GYNERA e MINULET). Nas pacientes com “escape” usar 3 ciclos de anticoncepcional > 50 mcg de estrógenos (EVANOR,ANFERTIL,PRIMOVLAR,NEOVLAR); voltando depois a menor dosagem - Nas pacientes com acne e hirsutismo usar DIANE (com Ciproterona : antiandrógeno) - Esquecendo de tomar 1 pílula: tomar 2 no dia seguinte ou usar método de barreira associado x 3 dd na falha de mais de 12 hs - Suspender o anticoncepcional seis semanas antes de grandes cirurgias e reiniciar um mês após - Na falta de sangramento => pílula de alta dosagem x 3 ciclos; na depressão => aumento do estrógeno, Adermina 40 mg (1 comprimido x dia); assistência psiquiátrica.

Nas adolescentes, bom iniciar 2 anos após a menarca.

Anticoncepção de emergência: Indicações: ato sexual não planejado sem uso de método anticoncepcional, falha do método em uso (rutura do condon, esquecimento do ACO >48 hs; estupro). Anticoncepcional: se de média dosagem (ver abaixo): 2 doses de 2 cp de 12/12 hs e se de baixa dosagem: 2 doses de 4 cp cada 12 hs; o Levonorgestrel 0,75 mg (POSTINOR-2, POZATO, PILEM) 1 cp de 12/12 hs é o esquema mais usado, tomados em até 72 hs após o coito.

Controle médico cada 6 meses, avaliação de efeitos colaterais; citologia bianual e anual no uso por mais de 5 anos. Após aborto, iniciar anticoncepcional 5 dias após.

2) Via injetável: Principalmente os contendo somente prosgestágenos:Medroxiprogesterona e Nore tisterona. Mensal: intra-muscular do 1º-5º dia do ciclo,a cada 30 dias (PERLUTAN,UNO-CICLO, MESIGYNA, CYCLO-

FEMINA, CICLOVULAR); dão irregularidades menstruais e amenorréia com frequência. Falha de 0,3:100 mulheres/ano.

Não protege contra DSTs. Os trimestrais:Acetato de Medroxiprogesterona-AMPD (DEPOPROVERA=CONTRACEP=TRICILON amp 150 mg) IM até o 5º dia do ciclo e as seguintes a cada 90 dias. No pósparto:sem amamentar: imediato. Se amamentar:uso 6 semanas pós-parto. Evitar na gravidez,sangramento vaginal atípico, doença trofoblástica e adolescência (teor hormonal alto).

3)Implantes (IMPLANON): Contém o progestágeno Levonorgestrel,implante subcutâneo no antebraço, mecanismo semelhante à minipílula; altamente eficaz (falha 0,2:100), uso na lactação, reversível, causam irregularidades menstruais em 80%; alto custo.

4) Anticoncepcional vaginal monofásico: LOVELLE 21 cp vaginal contendo Etinilestradiol 50 mcg + Levonorgestrel 0,25 mg.

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS: Nome Comercial 1) ACO Monofásicos com doses de 50 mcg de Estrógenos: - ANACYCLIN - ANFERTIL - EVANOR, NEOVLAR e NORMAMOR - PRIMOVLAR - CICLOVU LON - DIANE-35 e SELENE 2) Com doses menores de 50 mcg de Estrógenos: - OVORESTA - MICROVLAR,NORDETTE,NOCICLIN, GESTRELAN e CICLON - MICRODIOL e NEOCICLO - GYNERA,GESTINOL, CICLO 21, TÂMISA 30 e MINULET - MERCILON,FEMINA,MINIAN e PRIMERA - DIMINUT,FEMIANE,GINESSE,HAR MONET,MICROPIL R21 e TÂMISA 20 -MINESSE e MIRELLE 3) ACO Trifásicos: Etinil-Estradiol + Levonorgestrel: - TRIQUILAR = TRINORDIOL= LE VORDIOL e TRINOVUM. 4) ACO bifásico com GRACIAL

Estrógeno (mcg)

Progestágeno (mg)

50 50 50 50 50 35

+ + + + + +

mcg mcg mcg mcg mcg mcg

de de de de de de

Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol

1 mg de Linestrenol 0,5 mg Norgestrel 0,25 mg de Norgestrel 0,5 mg de Norgestrel 0,25 mg de Noretisterona 2,0 mg de Ciproterona

37,5 mcg de Etinilestradiol

+ 0,75 mg de Linestrenol

30 mcg de Etinilestradiol 30 mcg de Etinilestradiol

+ 0,15 mg Norgestrel + 0,15 mg de Desogestrel

30 mcg de Etinilestradiol

+ 0,075 mg de Gestodene

20 mcg de Etinilestradiol

+ 0,15 mg de Desogestrel

20 mcg de Etinilestradiol 15 mcg de Etinilestradiol Etinil-Estradiol + Levonorgestrel

+ 0,075 mg de Gestodene + 0,060 mg de Gestodene 3 fases de 7 dias cada, aumento da dose de progestágeno em cada fase. Pausa 7 dias para reinício.

Etinilestradiol + Desogestrel

21 dias toma o hormônio e 7 dias o placebo.

Obs: ACO com baixa dose hormonal são iniciados no 1º dia do ciclo. e) Método cirúrgico = Vasectomia/laqueadura tubária - Falha: 0,08 x 100 mulheres/ano. Método irreversível.

AMENORRÉIAS: Ausência de menstruação. Podem ser primárias (ausência da menstruação até os 16 anos com desenvolvimento sexual normal ou até os 14 anos na ausência desse) e secundárias (falta por 3-6 ciclos consecutivos); ainda fisiológica (gravidez, lactação, pós-menopausa) e patológica (causa orgânica).

Causas: As amenorréiras patológicas segundo o local da lesão se dividem em: 1. Hipotalâmicas (deficiência do PIF= fator inibidor da Prolactina; amenorréia-galactorréia funcional; amenorréia pós-pílula; psíquicas: stress, anorexia nervosa, pseudociese,traumas físicos,atividde física intensa e alteração do meio ambiente; neoplasias, traumas e infecções; Síndrome de Frohlich ou adiposogenital; síndrome de Kallman = Hipogonadismo + ausência de olfato); 2. Hipofisárias (adenoma, prolactinoma; Sheeham, Hipogonadismo hipogonadotrópico e S.da sela vazia); 3.

Gonadais (ovários policísticos, hipoplasia ovárica, ausência de ovários; tumor funcionante de ovário; S.de Turner;

ovário hiper ou hipofuncionante; climatério precoce; intersexo e feminização testicular); 4. Útero-vaginais: anomalias congênitas (ausência de útero e vagina; sinéquias;septo vaginal,hímen imperfurado; tuberculose do endométrio; útero infantil; infecção do endométrio; destruição do endométrio por radioterapia ou curetagens frequentes); 5.

Tireóide e supra-renais (hipo/hipertireoidismo; Addison, hiperplasia de supra-renais; Cushing; neoplasias); 6. Causas gerais: diabetes, obesidade; perda excessiva de gorduras, desnutrição grave; queimaduras extensas e hepato/pneumo/cardiopatias graves.

Roteiro Diagnóstico: I- Amenorréia Primária: É fundamental a pesquisa do cariotipo, dosagens hormonais (FSH, S-DHEA, 17 OH-P), avaliação anatômica do canal e exames especializados (ultrassono grafia,TC, ressonância para tumores).

1) Com caracteres sexuais secundários femininos : 1.1)Sem pêlos: S. dos testículos feminizantes (insensibilidade androgênica; testículo presente região inguinal/crural, testosterona aumentada; cariótipo XY; agenesia vaginal e uterina; mamas normais).

1.2)Com pêlos: Agenesia uterovaginal (avaliar com ecografia/urografia associação a malformação urinária); hímen imperfurado, septo vaginal e outras causas: ovários policísticos e tb genital.

- Outra avaliação:Pelo cariotipo: XX (Mal-formação congênita canalicular) e XY (insensibilidade androgênica).

2) Sem caracteres sexuais secundários femininos: 2.1)Hipogonadismo Hipergonadotrópico: altos níveis de FSH e LH;USG:gônada ausente; temos a disgenesia gonadal (principalmente S. de Turner: cariotipo 45 X, a ausência do segundo cromossomo X leva às alterações fenotípicas: pescoço alado, estatura baixa, afastamento dos mamilos, gônadas em fita, e ausência de desenvolvimento mamário). Toda paciente com amenorréia primária e FSH aumentado, deve ser feito cariotipo para confirmar a falha ovariana por cromossomos incompetentes e a presença ou não do cromossomo Y, presente na disgenesia gonadal mista (45 X/ 46 XY); sua presença requer a retirada da gônada pelo risco de malignização. A disgenesia gonadal pura 46 XY ou S. de Swyer’s consiste em: alta estatura, testículo disgenético em fita, crescimento eunucóide, trompas/úteros normais ou rudimentares, aus. de caracteres sexuais secundários e infantilismo genital.

Outra causa: Falência ovariana ou Ovários resistentes (USG:gônadas presentes, mas não possuem receptores para as gonadotrofinas; FSH e LH aumentados e Estradiol < 30 pg/ml).

2.2) Hipogonadismo Hipogonadotrópico: Baixos níveis de FSH, LH e estrógenos. Fazer TC ou RM, se normal: S. de Kallman.Alteradas: tumores (de hipófise, principalmente o prolactinoma; tumor cerebral: craniofaringioma) e traumatismos. Outras causas: doenças granulomatosas (tb, sarcoidose, sífilis) e hipotireoidismo com hiperprolactinemia.

3) Com características heterossexuais secundárias : Exame da genitália externa. Se ambígua, fazer cariotipo => se XX: Pseudohermafrodita feminino ou hermafrodita verdadeiro. Se XY: Pseudohermafrodita maculino ou hermafrodita verdadeiro. Se X/XY: Disgenesia gonadal mista. Se genitália normal com hirsutismo:SOP e se virilismo: Tumores produtores de andrógenos.

Conduta na Amenorréia Primária: Na presença de pêlos e desenvolvimento sexual secundário com canal genital normal, adiar a investigação para após os 16 anos. Se não houver desenvolvimento sexual secundário até os 14 anos, iniciar de imediato a pesquisa da causa.

Na imperfuração do hímen: incisão em cruz da membrana.

No testículo feminizante: Fazer cromatina sexual e cariotipo. Exérese dos testículos (no canal inguinal, crural ou retroperitoneal) entre 18-20 anos; Reposição hormonal com CICLOPRIMOGYNA=POSTOVAL; neovagina SN. Na agenesia uterovaginal ou S. de Rokitansky: Pedir ecografia e/ou urografia excretora. Neovagina em época adequada.

Ovários Policísticos e tb genital: ver capítulos correspondentes. Nas disgenesias: hormonioterapia de reposição. Iniciar com estrógenos conjugados (PREMARIN cp 1,25) 1,25 mg ao dia, durante 6 a 12 semanas, depois, dependendo do desenvolvimento sexual secundário, substituímos por E + P cíclico (CICLOPRIMOGYNA). Na presença de cromossomo Y, exérese das gônadas.

Ovários resistentes: E + P cíclico ou gonadotrofinas.

S. de Kallman: E + P cíclico e gonadotrofina (HMG) para se obter gestação.

Nos tumores do eixo hipotálamo-hipofisário: cirurgia.

Na hiperprolactinemia: Bromocriptina (PARLODEL cp 2,5mg) 2,5 mg 3 x ao dia por 4 semanas e após; 2,5 mg 2 x dia até remissão dos sintomas. No hipotireoidismo, o hormônio tireoidiano corrige. Na amenorréia por hiperandrogenismo: DIANE 35 do 5º ao 14º dia do ciclo. Se tumor ovariano: cirúrgico. Nas sinéquias: dilatação com velas + uso do DIU por 3 meses. Na síndrome de Sheeham: terapia hormonal substitutiva.

II - Amenorréia Secundária: Excluir sempre gravidez. Depois, fazer o Teste da Progesterona: Usar Medroxiprogesterona (PROVERA cp 10 mg) 1 cp x dia x 5 dias. Positivo: sangramento após 2-7 dias. Negativo: ausência de sangramento após 2 semanas. Fazer também dosagens: Prolactina(PRL),FSH,LH, TSH, T3 e T4.

- Grupo I: Teste Positivo —>Vias genitais permeáveis; estrógenos suficientes, ovário funcionante,produção suficiente de gonadotrofinas e hipotálamo funcionante.Diagnostica anovulação. a) S. dos Ovários Policísticos: relação LH/FSH de 3:1; ecografia com microcistos; sinais androgênicos e instabilidade emocional. b) Disfunções hipotalâmicas (stress, tumores, anorexia nervosa, pseudo-ciese, pós-pílula, pós-exercícios intensos, desnutrição acentuada e drogas).

- Grupo II: PRL elevada, com ou sem sangramento após uso de PROVERA. a) Tumores hipofisários (Prolactinoma; adenomas): 50 % dos casos de hiperprolactinemia. Outros exames: TC, RX da sela turca (para a S. da sela vazia). Outras causas: drogas, hipotireoidismo, etc.

- Grupo III: Teste de PROVERA negativo. Indica: falha nos órgãos efetores (endométrio); falha no canal genital (atresias, septos) ou o nível estrogênico não adequado. Fazer PREMARIN 1,25mg por 21 dias e PROVERA 10 mg nos últimos 5 dias.Pode ocorrer fluxo menstrual após sua suspensão: hipoestrogenismo.

Grupo III.a) Não há sangramento: lesão no endométrio ou via canalicular (causa anatômica). Mais comuns: sinéquias uterinas pós-curetagem —>S. de Asherman; tb genital; ginatresias e S. de feminização testicular.Exames complementares: cromatina, PPD, histerossalpingografia e histeroscopia.

Grupo III.b) Ocorre sangramento: Fazer dosagens plasmáticas de FSH e LH, ocorrendo 3 situações: III.b.1) Gonadotrofinas altas: Causa ovariana: Falência ovariana por: disgenesia gonadal, menopausa precoce, ovário resistente e S. de Biglieri (falência ovariana folicular). Fazer exame físico e cariotipo: Disgenesia gonadal pura; S. de Turner, ovário resistentes e S. da deficiência da 17-alfa-hidroxilase (hipertensão, progesterona e DOCA aumentadas).

III.b.2 e 3) Níveis baixos ou normais de gonadotrofinas: Alterações hipotálamo-hipofisárias (tumores, disfunções: anorexia nervosa,Sheehan, anticoncepcionais, atletas) e com virilização (tumores androgênicos de ovário ou adrenal). Fazer estímulo com GnRH:administrar este ou análogo, observar FSH e LH. Se aumento:causa hipotalâmica. Se baixo:causa hipofisária.

Conduta na Amenorréia Secundária: Na pós-pílula ou por drogas: suspensão das mesmas, se não voltar a menstruação em 6 meses: CLOMID 50 mg x dia x 5 dias do 5º ao 9º dia do ciclo. Se por tensão emocional: psicoterapia + uso de CICLO-PRIMOGYNA por quatro ciclos. Na pseudociese: psicoterapia, conscientização. Nos atletas e anorexia nervosa: psicoterapia, ganho ponderal, redução da perda de energia. Nos do grupo IIIa, corrigir a anomalia: lise de aderências com histeroscopia, uso de DIU por 3 meses, estrógenos conjugados 2,5 mgxd x 6 meses. Na menopausa precoce: hormonios cíclicos. Na S. de Biglieri: Dexametazona, estrógeno e progestágeno.

Cirurgia nos tumores virilizantes.

AGLUTINAÇÃO DAS NINFAS ou SINÉQUIA DOS PEQUENOS LÁBIOS: Acolamento dos pequenos lábios na infância; causas: estado hipoestrogênico,vulvovaginites e manipulação genital por abuso sexual.

Tratamento: se fácil: descolamento com dedos + vaselina líquida. Usar Vit A (HIPOGLÓS) à noite x 1-2 meses. Se mais aderido: PREMARIN creme massagem ao deitar x 15 dias.

Obs: Ectrópio da uretra: também decorre de hipoestrogenismo, causa sangramento uretral, mucosa uretral fica evertida. Conduta: Banhos de assento, antissépticos,Estrógenos creme 2 x dia x 2 semanas.Se persiste:cirurgia.

BARTOLINITE : Causada comumente por bacteroides fragilis, estreptococos anaeróbios, E.coli, proteus e microaerófilos. Raro pelo gonococo. Com as recidivas, leva ao cisto de Bartolini.

Tratamento: Drenagem ampla; Azitromicina 1 g DU casal ou Doxiciclina 100 mg 12/12hs x 14 dd (mulher) e 7 dd (parceiro). No cisto: remoção ou marsupialização, bolsa de gelo 2 hs após, Cefalotina 2 g EV intra-operatório, analgésicos ou AINEs e Higiene local com sabonete líquido.

CONDILOMA ACUMINADO ou INFECÇÃO POR HPV: Causado pelo Papilomavírus humano (HPV). Incubação de 2 semanas a 8 meses (média de 3 meses). A infecção por HPV ocupa o 1º lugar entre as DST.Incide em 30-40% abaixo de 20 anos e 10% após 35 anos.Presente em 97% dos casos de Ca de colo uterino.

Fatores predisponentes:vaginites,má-higiene,gravidez(aumenta em 30% o índice de infecção), ACO,baixa imunidade,tabagismo e alteração da umidade vaginal.

Clínica: Pode-se apresentar sob três formas: latente (portadora assintomática); subclínica (sintomático/assintomático, lesões planas macro/micropapilares visíveis ao colposcópio, comum,60% da forma anogenital e 95% do HPV cervical; pode levar à NIC e carcinoma de colo) e forma condilomatosa (aspecto verrucoso, a olho nu, somente 2-3% dos casos).

Diagnóstico: Exame clínico; colpo-vagina-vulvo-perineoscopia (na colposcopia o mais comum é o epitélio branco no colo e a colpite micropapilar na vagina); citologia (coilocitose, disceratose, multinucleação) e histopatológico (hiperplasia epitelial, acantose, papilomatose). Teste com ácido acético a 5% (lesões ficam esbranquiçadas).Pesquisar outras DSTs e penioscopia do parceiro.

Tratamento: Nas microlesões: Ácido tricloroacético 80 a 90 % tópico(com palito) 1 x semana x até 10 semanas, podendo-se usar em gestantes. Nas lesões múltiplas, pequenas e separadas,em períneo, vulva e intróito vaginal: anterior ou Podofilina 25% local; antes, ao redor, aplicar vaselina ou pasta dágua cada 5 dd;2 hs após,lavar com água e sabão neutro.Não usar na vagina nem em gestantes. Nas lesões maiores se poucas: Ácido tricloroacético 60% 2 a 3 x semana; se extensas e múltiplas: eletrocautério/crioterapia sob anestesia geral.

No tratamento do colo afetado:crio/eletrocautério, acompanhamento. Nas lesões difusas de vagina: ATA, Interferon ou BCG intralesional ou Fitoterápico (Thuya ocidentalis gel 30%:1 x diax30dd). Complementar com: higiene local, tratar infecções secundárias, evitar imunossupressão, abolir fumo e ACO, exame do parceiro, condon x 6 meses e pesquisar outras DST. Condutas conforme variantes subclínica x clínica: a) Subclínica:Perineal,perianal e anal=1ª escolha:E2; 2ª escolha:E3.

- Subclínica: Vulvar e vaginal= 1ª escolha:E1 e 2ª escolha:E2.

- Subclínica: Colo= 1ª escolha:E4 e 2ª escolha:E4+E2. b)Clínica: Perineal,perianal e anal=1ª escolha:E4; 2ª escolha:E3+E4.

- Clínica: Vulvar e vaginal= 1ª escolha:E3 e 2ª escolha:E3+E4.

- Clínica: Colo= 1ª escolha:E4+E2 e 2ª escolha:E4+E3.

Esquemas Terapêuticos: E1 - Observação clínica, citologia e colposcopia seriadas com intervalos de 3 meses até negativação dos exames em três avaliações consecutivas. Não havendo resolução espontânea iniciar esquema de segunda escolha de acordo com a localização e extensão da lesão.

E2 - Aplicação de Fluoracil (5-FU) em forma de ungüento de 2,5mg através de aplicadores vaginais por cinco noites consecutivas a cada duas semanas.

E3 - Aplicação de ácido tricloroacético a 98% com cotonete em duas aplicações semanais 4 a 8 semanas.

As lesões de colo e vagina devem ser tratadas no ambulatório por profissionais de saúde habilitados.

E4 - Diatermocoagulação ou exérese com LEEP das lesões detectadas após aplicação do ácido acético.

Obs: - Em pacientes grávidas utilizar somente os esquemas 3 ou 4 de acordo com extensão da lesão.

- Nos casos de infecções por HPV associada com lesões pré-invasivas ou invasivas, seguir protocolo específico.

CISTO DE GARTNER: Tumor benigno de vagina, originário de restos embrionários.

Tratamento: cirúrgico (exérese).

CISTO DE NABOTH: Cistos glandulares, formados no colo do útero pelo tamponamento das glândulas (zona de transformação).

Tratamento: Não necessário. Pode ser feito cauterização com agulha.

CERVICITES: Inflamação da porção vaginal do colo do útero; patologia comum, 30 % das mulheres com corrimento vaginal apresentam infecção da mucosa endocervical; sendo as DST os grandes responsáveis. Podem ser ecto e endocervivite; aguda ou crônica.

Causas: gonocócica, clamídias (principais agentes da cervicite aguda), herpes, tricomonas,mycoplasma, papilomavírus, germes sépticos.

Diagnóstico: Corrimento mucopurulento ou sangramento pós-coital, dispaurenia, com vulva e vagina não inflamadas. Suspeitar quando mucosa cervical inflamada, com hemorragias focais, muco espesso e vulva/vagina normais. Suspeita-se de Clamídia quando:ectopia cervical + muco turvo, ectopia com aspecto polipóide, sangra fácil ao contato. O exame do fluxo mostrará abundância de muco com polimorfonucleados (+ de 30 x campo diagnostica cervicite aguda). Colo com erosão (mácula rubra); óvulos de Naboth. Realizar Schiller; investigar NIC, cultura para gonococos, clamídia, etc; colposcopia; citologia e biópsia para afastar Ca de colo.

Entre as pacientes com corrimento vaginal, existem as de maior risco para terem cervicite: Parceiro com secreção genital/úlceras genitais ou apresentar 2 ou mais dos fatores seguintes: idade < 21 anos; solteira/separada/divorciada/viúva; relacionamento com o parceiro há menos de 3 meses e mais de 1 companheiro sexual nas últimas 4 semanas.

Tratamento: Visa atacar ambos os agentes mais comuns (gonococos e clamídia): Doxiciclina (VIBRAMICINA) 12/12 h x 7 dias ou Azitromicina (ZITROMAX cps 500 mg) 1 g DU + Ceftriaxona (ROCEFIN) 250 mg IM DU ou Cefixima 400 mg DU ou Ciprofloxacina (CIPRO cp 500 mg) DU ou Tianfenicol (GLITISOL G env) 2,5 mg DU ou Ofloxacin (OFLOXAN cp 200mg) 400 mg DU. Na gravidez, usar Amoxicilina ou Eritromicina 500mg de 6/6 hs x 10 dias. Para herpes, não há tratamento satisfatório. Se tricomonas, ver referências. Na forma inespecífica: Tetraciclina ou Eritomicina de 6/6 hs durante 10 dias.

Na forma aguda: pouca manipulação; VAGI-SULFA ou TALSUTIN 2 x ao dia. Forma crônica: após tratar o agente causal fazer eletrocautério: feito logo após menstruação; após o ato, prescrever Albocresil óvulos em dias alternados (3 doses). Prescrever para casa TROFODERMIN = GYNO-CAUTEREX = TALSUTIN = NOVADERM num total de 2 tubos. Abstinência sexual por 2 semanas. Atualmente 10 óvulos vaginais de KRONEL (cicatrizante vegetal: aroeira). Cura total em 40 dias. A criocauterização com CO2 é o mais indicado. Na Endocervicite: aplicação com cotonete contendo Albocresil solução no canal endocervical por 2 minutos, intervalos de 3 dias, num total de 6 a 8 aplicações.

CISTOS DO OVÁRIO : Os tumores benignos do ovário podem ser císticos ou sólidos; os mais frequentes são os cistoadenomas que atingem grandes volumes. Podem ser serosos (líquido seroso, mais comum) e mucinosos (líquido mucinoso). Apresenta no seu interior várias lojas; o mucinoso atinge grandes volumes; contém uma substância xaroposa que se lançado à cavidade leva ao Pseudomixoma peritoneal; daí ter-se cuidado em não romper nem fazer punções. Os serosos são mais malignizantes (25%),mu cinosos (5%).

Outros tumores benignos: fibromas (sólidos, 3% do total; áreas de calcificação e baixa malignidade); tumor de Brenner (mais raros, parecido ao fibroma); cisto dermóide ou teratoma: (Tecidos de várias naturezas:ossos, dentes, pelos, etc; frequência de 5 a 10%; quando tem tecido tireóideo que leva ao hipertireoidismo —> Struma Ovarii; idade mais jovem; sujeitos à transformação maligna).

- Há os cistos não-neoplásicos: cistos (folicular, luteínico); ovários policísticos; endometriomas e infecciosos (abscesso tubo-ovariano).

Diagnóstico: clínico (tumor de tamanho variável, em geral unilateral; sensação de peso; dor no baixo ventre, distensão abdominal, alterações menstruais; sintomas compressivos em bexiga, reto e ureter; debilitação, ao exame: ovário aumentado com útero normal; ver local, consistência e mobilidade; cuidado em bexigoma: esvaziar a bexiga antes do exame) - Ultra-sononografia (tamanho, cístico/sólido e relação com estruturas vizinhas) - RX simples de abdome em caso de teratoma - laparoscopia (tumores pequenos de difícil identificação), urografia (desvio do ureter nos grandes tumores) - dosagens hormonais(suspeita de tumores funcionantes) e biópsia.

Complicações: torção do pedículo—>abdome agudo; rotura do tumor—>hemoperitônio; malignização, pseudomixoma peritoneal (grave, focos de mucina no abdome), abscessos e Síndrome de Meigs (tumor sólido + hidrotórax + ascite).

Tratamento: Nos tumores pequenos não-neoplásicos císticos de até 8-10 cm de diâmetro (cistos foliculares e luteínicos) devem ter seguimento com ecografia a cada 3-6 meses. Usar ACO (MINULET, GYNERA,DIANE-35) x 90 dias com acompanhamento ecográfico. Se não desaparecer: cirurgia (tumorectomia). Na grávida o cisto luteínico deve ser acompanhado, pois até a 12a. semana pode ser fisiológico.

Como regra geral para os tumores ovarianos: não romper ou puncionar - Cirurgia: todo tumor sólido e misto, císticos em pré-púberes e na pós-menopausa e os císticos com mais de 10 cm de diâmetro refratários ao

tratamento clínico;cístico de qualquer tamanho com septos e papilas -incisão a maior possível - tumorectomia (paciente com menos de 40 anos de idade; tem ovário não funcionante contralateral; a fim de manter algo funcionante) - anexectomia unilateral (mais utilizado, extirpação do ovário + tuba) - ooforectomia unilateral (tumor unilateral que impede a conservação do ovário afetado) e ooforectomia bilateral + histerectomia (quando ambos os ovários comprometidos; ou tumor unilateral em idade acima de 50 anos): Obs: Tumores sólidos são + suspeitos de malignidade.

CÂNCER DO OVÁRIO : Compreende 30-40% dos tumores do ovário; incidência de 6,5 : 100 mil; mais em mulheres idosas (após os 50 anos), ascite de líquido hemorrágico. Podem ser primário ou secundário à malignização do cistoadenoma (cistoadenocarcinoma).Há o metastático: tumor de Krukenberg (metástase de Ca gastrintestinal); podem ser também de Ca mamário ou de coriocarcinoma. O sarcoma é raro e o teratoma imaturo é tumor de alta malignidade, sólido, com tecidos dos três folhetos embrionários.

Classificação: Conforme origem histológica: a)Derivados do epitélio celômico (85% dos malignos e 65% de todos os tumores ovarianos:tumores serosos,mucinosos, endometrióides,tumor de Brenner); b)Derivados das células germinativas (20-25% dos tumores ovarianos;mais comum o teratoma cístico benigno;disgerminoma é o tumor maligno mais frequente); c)Derivados do estroma gonadal especializado(6% do total;tumor da granulosa,arrenoblastoma,etc. São ativos hormonalmente causando virilização);e d)Derivados do mesênquima não-específico (fibroma,linfoma,leiomioma).

Fatores de risco: mulheres acima de 50 anos que não gestaram nem usaram ACO; alto nível sócio-econômico; história familiar; obesidade,ingestão alimentar de carne e gordura animal, exposição a elementos químicos(asbesto e silicatos: uso de talco perineal) e antecedentes de câncer em outro órgão.

Diagnóstico : Clínico (início assintomático; depois dor, aumento do volume abdominal, ascite , sangramento uterino anormal, dispepsia, constipação;queixas urinárias,emagrecimento; ovários palpáveis em pós-menopausadas e sintomas compressivos). Citologia do líquido ascítico; ultrassom (septos,papilas, suspeitas de malignidade); dopplerfluxometria transvaginal (estuda vascularização ovariana:neovascularização e padrões bizarros na malignidade);RX do tórax (metástases); urografia excretora; laparoscopia, biópsia; dosagem hormonal e dosagem de marcadores tumorais(Ca 125 > 35 U/ml; antígeno carcino-embriogênico e alfafeto proteína nos teratomas).

A ultra-sonografia pélvica transvaginal é o principal método para o diagnóstico diferencial dos tumores ovarianos, com importância na decisão cirúrgica: Em tumor sólido —> cirurgia em qualquer idade. Em tumor cístico: cirurgia na pós-menopausa e infância. Tumores císticos de 10 cm ou mais na menacme sem involuir após observação de 8 semanas: cirurgia.

Propagação: contiguidade (peritônio, omento,mesentério), e linfática (linfonodos paraaórticos,retroperitoneais e subdiafragmáticos); hematogênica (tardia, para pulmão, fígado,rins e ossos).

Tratamento: Fazer de rotina pré-operatória: citologia cérvico-vaginal; coagulograma, hemograma, função hepática/renal, RX de tórax (derrame pleural), ECG; ecografia ou TC abdominal total, urografia excretora, cistoscopia, retossigmoidoscopia, citologia do líquido ascítico, enema opaco e dosagem de CA 125.

Estadiamento e condutas: Estádio I: Tumor limitado aos ovários.

IA: Um ovário, cápsula íntegra IB: Ambos ovários acometidos;cápsula íntegra.

IC: IA ou IB com cápsula rota,tumor na superfície ou ascite com células malignas.

Estádio II:

nas.

Tumor envolve um ou ambos ovários e se extende à pelve.

IIA: Extensão ou metástase ao útero e/ou trompas.

IIB: Extensão a outras estruturas pélvicas.

IIC: IIA ou IIB com tumor na superfície do ovário ou cápsula rota ou ascite com células malig

Estádio III: Tumor em um ou ambos ovários; implantes peritoneais fora da pelve e/ou linfonodos retroperi toneais ou inguinais positivos, metástases hepáticas superficiais. Tumor limitado à pelve, mas com extensão confirmada ao intestino delgado ou omento.

IIIA: Tumor aparentemente limitado à pelve verdadeira; linfonodos negativos; mas com implantes peritoneais microscópicos (histologicamente confirmados).

IIIB: Tumor em um ou ambos ovários; implantes peritoneais confirmados nenhum > de 2 cm de diâmetro e linfonodos negativos.

IIIC: Implantes peritoneais > 2 cm em diâmetro e/ou linfonodos retroperitoneais positivos.

Estádio IV: Tumor envolvendo 1 ou ambos ovários com metástases à distância. Se derrame pleural, citológico positivo classifica no estádio IV. Conduta: Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + omentectomia. Fazer colheita do líquido ascítico.

Apendicectomia se tumor próximo ao apêndice. Em lesões extensas:biopsiar lesões suspeitas e reintervir depois.

Pode ser reduzida para anexectomia unilateral quando: tumor de baixo potencial de malignidade e histologicamente bem diferenciado (G1), no estádio IA, com ascite e biópsias em busca de metástases negativas e em jovens desejosas de procriar. Complementar com radioterapia (exceto estádio IA G1) e quimioterapia (exceto em tumores epiteliais estádios IA,IB graus G1 e G2): esquema mais usado: Cisplatina 50-70 mg/m2 no dia 1; Ciclofosfamida 300600 mg/m2 EV no dia 1. Repetir cada 21 dias por 6 ciclos.

- Nos tumores de células germinativas e do estroma gonadal :salpingooforectomia unilateral com estadiamento da cavidade abdominal; nos gonadoblastomas:ooforectomia bilateral.

- Seguimento clínico: Cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a seguir a cada 6 meses definitivo. Realizar: ex. ginecológico, ecografia pélvica e abdominal; RX de Tórax,CA125 (seu nível baixo acompanha regressão) e TC de abdome SN. - Prognóstico: Melhora a sobrevida de 3 anos; inalterada a de 5 anos (30-35%).

CORRIMENTO GENITAL: Podem ocorrer fluxo fisiológico como mucorréia resultante de secreção endocervical, em geral associada à ectopia cervical (ao exame: ausência de inflamação vaginal, endocérvix secretando muco claro, mucosa vaginal rosa-pálida) e hidrorréia (originada de transudação vaginal). É patológico quando suja as vestes. Em geral se originam da vagina e colo.

Agentes: gardnerela, tricomonas (25%) e monília (90 %), gonococos, clamídia, bactérias outras, papilomavirus, corpos estranhos, oxiúros, DIU, herpes e hipoestrogenismo. Vaginose bacteriana caracteriza-se por infecção polimicrobiana de bactérias anaeróbias (micoplasma, bacteróides, peptoestreptococo, etc) ou pela Gardnerella vaginalis; sendo a causa mais frequente de corrimento.

Diagnóstico: aspecto da secreção (escasso, cremoso,odor fétido e branco-acinzentado na gardnerela; branco, grumoso, prurido intenso na monilíase e amarelo-esverdeado, bolhoso, abundante, purulento na tricomoníase) exame do fluxo (aumento de 10 x —> parasitas móveis e piócitos na tricomoníase; hifas e esporos na monilíase; células guia ou “clue cells”no aumento de 40 x na gardnerela) - Hidróxido de Potássio a 10% (1 gt de KOH associado à lâmina anterior: identifica hifas na monília e causa odor amoniacal ou de peixe cru na gardnerela) - pH vaginal (> 4,5 na gardnerela; < 4,5 na monilíase e > 5 na tricomoníase. Entre 5 e 5,5 associa-se em geral à vaginose e tricomoníase) - Cultura (inadequada) - Citologia oncótica.

Tratamento: O da cervicite, ver no capítulo referente. Na vaginite, ataque ao agente causal: - Tricomoníase: Sistêmico: Metronidazol (FLAGYL 250, 400 mg) 2 gr DU ou 500 mg 12/12 h x 7 dias;Tinidazol (PLETIL,AMPLIUM) 4 cp em dose única à noite (casal) ou Secnidazol 2 g DU(casal). Se intensa: 2 dias de PLETIL. Via vaginal: FLAGYL=GINO-PLETIL=COLPISTATIN=AMPLIUM G por 5-7 noites. Associação usada no ataque

a tricomonas e monília: Tioconazol 100mg+Tinidazol 150 mg (CARTRAX creme): 1 x deitar x 7 noites.

Abstinência sexual e alcoólica; tratar parceiro. Asseio vulvar com 01 colher de sopa de vinagre + 01 lt d ´água fervida ou FLOGO-ROSA - Alternativa: GINOFLORAX:regulador da flora vaginal. Em 7

aplicações noturnas da suspensão com saccharomyces para uso vaginal. . Na gravidez, tratar via oral dose única no 2º ou 3º trimestre.

- Monília: são predisponentes: uso de antibióticos e corticóides, gravidez, ACO,HIV, vestiário e diabetes. Iniciar com tratamento local: Nistatina (MICOSTATIN creme)14 noites. Imidazólicos (GYNO-DAKTARIN, GINEDAK x 5-7 noites, GYNO-FUNGIX=GYNO-FUNGISTAT: 5 noites, GYNO-MICEL,GYNO-ICADEN, cremes x 7 noites. O Tioconazol (GYNO-TRALEN cre me) pode ser usado em DU. Se há hiperemia e irritação intensa:Hidrocortisona creme 1%(BERLISON,STIEFCORTIL).

Nas recidivas e recorrências: VO: Cetoconazol (NIZORAL cp 200mg) 1/2 cp x dia x 6 meses (resistentes) ou

Fluconazol (FLUCONAL, FLUNAZOL, ZOLTEC cp 150mg) dose única semanal x 6 meses. Tratar parceiro sintomático com cremes idênticos; na gravidez só agente tópico. Higiene vulvar com 2 colheres de sopa de bicarbonato para 01 lt d´água. Evitar roupas de material sintético, duchas vaginais e desodorantes íntimos.O prurido vulvar é tratado com corticóide + antimicótico (OMCILOM AM,CANDICORT).

- Vaginose Bacteriana: Metronidazol (FLAGYL cp 250mg) 2 cp 2 x ao dia x 7 dd ou 2 gr DU ou Secnidazol (SECNI-PLUS) 2 g DU ou Tinidazol (PLETIL) 4 cp DU. Desnecessário tratar parceiro, exceto em recidivas. Na gestação usar Ampicilina no 1º trimestre e Metronidazol creme no 2º e 3º trimestres. Tratamento vaginal é pouco usado, exceto em recorrências, reinfecções e na gravidez (Metronidazol geléia x 10 dd ou Clindamicina creme:DALACIN V x 7 dd). Opção: Ampicilina 500 mg 6/6 h x 7 dd;Amoxicilina 500 mg 8/8 h x 7 dd; Tianfenicol (GLITISOL G) 1 env DU casal ou Clindamicina 300 mg VO 12/12 h x 7 dd. Abstinência sexual ou uso de condom. Em 84% houve cura com o gel de aroeira (KRONEL gel ginecológico) uso 10 noites.

- Hipoestrogenismo: PREMARIN ou HORMOCERVIX creme ou COLPOTROFINE óvulos (ver assunto menopausa) x 14 dias.

- Herpes: DST ulcerativa mais comum, pelo HSV 2; dá irritação vaginal, dor local,vesículas múltiplas. TTO: Aciclovir (ZOVIRAX cp 200 mg) 1 cp 8,11,14,17 e 20 hs x 7-10 dias ou 2 cp 8/8 hs x 7-10dd ou Valaciclovir (VALTREX) 500mg 12/12 hs x 5 dd ou Fanciclovir 125 mg x dia x 5 dias.Antiviral tópico está em desuso. Outros: analgésicos e uso de condom. Local: compressas com água boricada, banho de luz, romper vesículas. Na recorrência: Aciclovir 400 mg 2 x d x 6m-1 ano.

-Gonococos: Ver Cervicite.

CÂNCER DE COLO UTERINO E NIC: É o terceiro mais comum entre as mulheres. Mais encontrado em mulheres de 48 a 55 anos.

Formas: exofítica (couve-flor), infiltrante e ulcerado. Ao micro: Ca epidermóide (75-90%) e adenocarcinoma (1025%). O tempo que leva uma displasia leve chegar a Ca in situ é de 58 meses; da moderada a Ca in situ é de 38 meses. Evolução de uma displasia leve: 53% regridem, 16,6 %—> Displasia moderada e 1,4% —> Ca in situ. Esta teoria de contínuo biológico, onde toda NIC 3 ou LIE(lesão intraepitelial) de alto grau teria evoluído de NIC 1 e 2 ou LIE de baixo grau, é excepcional ocorrer, atualmente o mais aceito é considerar lesões distintas. Os locais do câncer de colo são: 85 % na zona de transformação(JEC); 10 % na mucosa escamosa original e 5% na mucosa glandular.

Fatores de risco: Precocidade de relações sexuais; DST; infecções virais (herpes, HPV); multiplicidade de parceiros (ou parceiro com múltiplas parceiras); tabagismo; anticoncepcionais; imunodepressão; multiparidade; etilismo, baixo nível sócio-econômico, gravidez muito jovem, prostitutas e pouca higiene genital.

Prevenção : Pela citologia oncótica ou Papanicolaou; Schiller e Colposcopia. Toda mulher com vida sexual ativa, o colo deve ser examinado 1 vez ao ano. 55% das alterações ocorrem na JEC. 1) Inspeção macro: aspecto, forma; presença de lesões ou tumores (pólipos, condilomas, ectrópio, etc.); aspecto das secreções cérvico-vaginais.

2) Coleta de material: Condições: não menstruada, evitar ato sexual e cremes vaginais 3 dias antes.

Primeiro colher material do fundo de saco posterior e colocar em lâmina com soro fisiológico para visão de tricomonas, monílias, etc. Depois com espátula de Ayre colher material do ectocérvix e endocérvix e depositar em lâmina para fixar. Fixar o material de imediato (10 seg).

Resultados da Citologia - Condutas: - Sistema de Bethesda - Revisão 2001: Análise morfológica: A - Em células escamosas: 1) Negativo para lesões intraepiteliais (LIE) e malignidade: Inclui dentro dos limites da normalidade e alterações reacionais benignas (inflamação, metaplasia escamosa, regeneração, atrofia c/ e s/ inflamação,efeitos da radioterapia e alterações pelo DIU. Se normal: repetir com um ano. Se persistir, trienal.

- Se Inflamatório: tratamento do processo inflamatório e repetir com 90 dias.

- Tricomonas, Vaginose Bacteriana e Monília: Ver Corrimentos genitais.

- Clamydia tracomatis: Escolha: Azitromicina (AZITRAX GU) 1 gr DU casal. Outros: Doxiciclina (VIBRAMICINA) 100 mg 12/12hs x 7 dd; Ofloxacina 300 mg 12/12 h x 7 dd; Tianfenicol (GLITISOL cp 500 mg) de 8/8 hs x 10 dd,

GLITISOL G 2 dias DU ou Minociclina (MINOMAX) 100 mg de 12/12 hs x 7 dias. Cremes de Tetraciclina (TALSUTIN) x 15 dias. Eritromicina/Amoxicilina na gestante.

- Micoplasma: Doxiciclina 100 mg 12/12 h; Tetraciclina 500 mg 6/6 hs; Minociclina (MINOMAX) 100 mg 12/12 hs ou Tianfenicol 250 mg 8/8 hs x 10-15 dias.

- Leptotrix: Amoxicilina 500 VO 8/8 hs x 3 dd; antifúngico tópico.

- Actinomyces sp:Ampicilina 500 VO 6/6hs x 7dd; Clindamicina 1 aplicador vaginal x dia x 3 dias.

- Flora bacilar/mista/cocóide: Tetraciclina(21 dias) / Ampicilina 500mg 6/6h x 15 dias;Doxiciclina 100 mg 12/12 h x 21 dias associado tópico (TALSUTIN) x 14 dias. Atualmente bastante usado a Azitromicina DU 1 gr para o casal.

2) ASC:(Células escamosas atípicas), antes chamada ASCUS, atipias em células escamosas que ultrapassam as encontradas nos processos inflamatórios,mas não atingem as achadas nas neoplasias.Em 5% dos citopatológicos (CP), populações com risco de LIE, há aumento na prevalência do ASC. Conduta: Sempre fazer Colposcopia. Se negativa:coleta endocervical com escova. Controle cada 6 meses com CP e colposcopia até obter 3 CPs negativos. Se infecção presente, tratar e avaliar cada 3 meses.

3)LIE (Lesões intraepiteliais) de baixo grau:Correspondem a NIC 1 e ao efeito citopático HPVinduzido. 60% regridem espontaneamente e 10% desenvolvem LIE de alto grau.

Conduta:Se a lesão e a ZT visualizada, fazer diatermocoagulação ou acompanhar sem tto, cada 6 meses por 2 anos:CP ecto e endocervical e colposcopia.Se lesão inteira não visualizada: conização.

4)LIE (Lesões intraepiteliais) de alto grau: precursoras do câncer da cérvix, correspondem às NICs 2 e 3.

Conduta: Realizar colposcopia e biopsia dirigida.

- Na JEC visível, com invasão do canal endocervical < 0,5 cm:LEEP (conização por alta freqüência).O LEEP está contra-indicado: curetagem endocervical positiva, JEC não visível,aparência de Ca invasor, discrasias,gestação,cervicite aguda e pós-parto (< 3 meses).

- Em lesões extensas, JEC não visível, limite endocervical da lesão > 0,5 cm,curetagem endocervical positiva,CP alterado de repetição com colposcopia negativa, colposcopia insatisfatória,colo atrófico/volumoso: Conização a frio.

- Seguimento:Se na biopsia der margens livres:controle semestral.

Se margens comprometidas na ectocérvix:excisão com margens. Se margens comprometidas na endocérvix:reconizar ou controle trimestral.

- Se os controles acima gerarem: 2 CPs (citopatológicos) positivos trimestrais: novo cone ou histerectomia (colo inadequado). Se 2 CPs negativos: CP semestral até 2 anos, após anual.

- A Histerectomia permanece aceita principalmente: pacientes sem desejo de engravidar e aquelas com mau seguimento clínico.

5) LIE de alto grau não podendo excluir invasão: Atipias celulares compatíveis com LIE de alto grau, com áreas no esfregaço sugerindo invasão (pequenos focos de necrose e hemólise).

6) Carcinoma de células escamosas.

B - Em células glandulares: 1) Células endometriais na menopausa e fora do período menstrual em mulheres > 40 anos : Indicativo de estudo da cavidade endometrial, com pesquisa de patologia do endométrio (pólipo, hiperplasia, carcinoma).Importante achado após 12º dia do ciclo em pacientes sem terapia de reposição hormonal.

2)AGC: Compreende desde atipias indeterminadas em células glandulares (antigo AGUS) até adenocarcinoma endocervical in situ.

Conduta: Avaliar bem canal endocervical com escova endocervical, curetagem endocervical e biopsia endometrial caso necessário. Se persiste AGC além de 2 anos indicar conização.

C - Outras neoplasias:Incluem melanoma, leio e rabdomiossarcoma, linfoma e tumores metastáticos.

- Colposcopia: Limpeza do colo antes com SF, aplicar ácido acético a 5% várias vezes. Deve ser realizada nas seguintes situações: Citologia oncótica suspeita ou positiva (ASC; AGC; LIE de baixo e alto grau;Ca in situ, CA invasor,adenocarcinoma); e Papilomavírus (HPV) na citologia oncótica. Diferencia lesões benignas (ectrópio extenso,pólipos,úlceras, Schiller positivo, papilas, colo friável,verrugas,prurido vulvar crônico,sinusorragia) de malignas, orienta local correto de biópsia, e faz o seguimento trimestral de pacientes com LIE. Não são indicações: leucorréia, metaplasia e ectrópio gravídico. Só realizar o exame após tratar vaginites infecciosas ou atróficas. Evitar

relações sexuais/cremes 3 dias antes; ter resultado da citologia oncótica há mínimo 6 meses e não estar menstruada.

A zona de transformação (ZT) é a parte do colo antes coberto por epitélio cilíndrico colunar que rolou para fora do orifício externo e por metaplasia escamosa, o epitélio glandular é substituído por epitélio escamoso e é limitada no centro pela junção escamocolunar (JEC) e perifericamente pela última glândula (cisto de retenção de Naboth, orifício glandular, etc). Nesta faixa ocorrem 85 % dos Ca de colo.

Achados normais: epitélio escamoso, epitélio colunar e zona de transformação típica.

Achados anormais: ZTA (leucoplasia, pontilhado, mosaico, área iodo-negativa, vasos atípicos e epitélio acetobranco; estas imagens exigem biópsia do local); Miscelânia (processo inflamatório; erosão, epitélio atrófico, pólipos, papilomas, condilomas, úlcera,etc). Importante saber que tipo de imagem colposcópica existe nesta área.

- ZTA de baixo grau: leucoplasia tênue, mosaico regular, pontilhado fino, epitélio acetobranco tênue, orifícios glandulares com halo fino sem relevo.

- ZTA de alto grau: leucoplasia densa, mosaico irregular, pontilhado grosseiro, epitélio acetobranco acentuado, orifícios glandulares com halo grosso com relevo.

- Teste de Schiller: Feito após a colposcopia. Limpeza do colo com Ácido acético 2%, secagem com gaze. Após, aplicação de solução de Lugol 2%, teremos a seguinte interpretação: A- Normal e reações benignas (Schiller negativo): A.1: Iodo positivo: marrom escuro, referindo-se a epitélio com glicogênio normal.

A.2: Iodo negativo: cor ausente, referindo-se a epitélio colunar, zona de transformação ou lesões inflamatórias.

A.3: Iodo claro: coloração fraca; correspondendo a epitélio com hipoestrogenismo ou zona de transformação madura.

B- Anormal e reações suspeitas (Schiller positivo): B.1: Iodo amarelado: descoloração amarelo-canário, correspondendo a mosaico, pontilhado ou zona de transformação anormal.

B.2: Iodo amarelado colposcopicamente negativo.

No resultado clássico: negativo se marron escuro, e positivo quando não corar uma ou mais áreas. O importante é identificar o tipo de imagem colposcópica presente na área não-corada. Para descorar e repetir a colposcopia, usar solução de hipossulfito de sódio a 1%.

- Histopatologia: biópsia de toda zona ZTA; para diagnóstico de LIEs, Ca in situ e Ca invasivo. Pode ser guiada pela colposcopia e Schiller.

- Curetagem do canal cervical: Quando não visualizar a ZTA na colposcopia, concomitante com conização do colo uterino e na exérese de pólipos endocervicais.

Clínica: Nas formas de LIE ou microcarcinoma, sem sintomas específicos. Na forma invasora: sangramento de contato e pós-coital, corrimento fétido, sintomas urinários/digestivos na invasão de bexiga ou reto, sintomas compressivos, fístulas,dor no baixo ventre,lombalgia, etc.

Diagnóstico: citologia - colposcopia - histologia.

Propagação: para vasos linfáticos paracervicais, linfonodos hipogástricos, ilíacos externos e periaórticos; paramétrios; órgãos vizinhos (mucosa vaginal e segmento inferior do corpo uterino) e distantes (formas tardias, para ossos, pulmões e cérebro).

Estadiamento e Condutas: Estádio 0 = Ca in situ —> Conização. Se há desejo de gestação: preservar o orifício interno do colo com seguimento clínico e citológico de 6/6 meses. Sem desejo de gestação e sem possibilidade de controle clínico e citológico: histerectomia total com anexectomia bilateral.

Estádio I = Ca só no colo

Ia1 = Microinvasão: < 3,0 mm —>Amputação de colo ou Histerectomia total+ressecção 1/3 sup.da vagina em casos de prole constituída.

Ia2 = Ca Microinvasivo: de 3-5 mm —> Piver II (Histerectomia radical modificada + linfadenectomia pélvica).Rt exclusiva quando sem condições

cirúrgicas.

Ib1 = Ca Macroinvasivo: < 4cm —> Wertheim ou Rt exclusiva caso de impossibilidade cirúrgica.

Ib2 =Ca Macroinvasivo: > 4cm —> Braquiterapia seguida de Wertheim.

Estádio II = Ca além do colo sem atingir parede pélvica.

Atinge só 2/3 super. da vagina.

IIa = Sem invadir paramétrios—> Rt pré-operatória + Wertheim.

Estádio III = Estende à parede

IIIa = até 1/3 inferior da vagina—> Rt. pélvica e 1/3 inferior da vagina IIIb = Atinge parede pélvica dando obstrução uretral, hidronefrose—> Rt. IVa = Invasão da bexiga e/ou reto—> Rt.

IIb = Paramétrio infiltrado—> Radioterapia exclusiva.

Estádio IV =Propaga-se além da pelve.IVb = metástases à distância—> Rt. Obs: A cirurgia de Wertheim-Meigs consiste em: extirpação total do útero e anexos, hemicolpectomia, parametrectomia e linfadenectomia pélvica.

- Associado com gravidez —>Ca in situ —> no 2º e 3º trimestres: conduta conservadora com seguimento mensal com colposcopia, colpocitologia e eventual biópsia. Contra-indicado o parto via vaginal. Após o parto, repetir a propedêutica. Continuando o diagnóstico, indicar cirurgia. No câncer invasivo até 20 semanas de gravidez : cirurgia ampla ou radioterapia. Se completou 28 semanas, aguardar viabilidade fetal —>cesária, tratandose depois o carcinoma.

- Considera-se curado quando não apresenta recidivas por 5 anos pós-tratamento. Cura nos estágios I e II variam de 60-80%. Mau prognóstico nos estágios III e IV. Prognóstico: Sobrevida após cinco anos: Estádio I= 81,6 % “ II= 61,3 % “ III= 36,7 % “ IV= 12,1 % CÂNCER DE VULVA : Raro, 6% dos tumores ginecológicos; faixa de 60 a 70 anos; 86% epidermóide - Mais na região lábio-clitoridiana. O principal sintoma é o prurido vulvar.Pequena lesão ulcerada,margens elevadas, recoberta por crostas pode ser observada.

Diagnóstico: teste de Collins: Azul de toluidina a 1% depois descorada com ácido acético 1%, cora de azul-rei a lesão; colposcopia vulvar(lesões vegetantes,ulceradas, leucoplasia e hiperemia) e biópsia.

A Neoplasia intraepitelial da vulva (NIV) é fator de risco, sendo infrequente (1% das patologias vulvares); recebe a mesma classificação das NICs: NIV I, II e III,de acordo com a invasão das atipias celulares à espessura epitelial. Lesões únicas ou múltiplas, levemente elevadas e papulares, de cor variando de rósea,branca, cinza ou avermelhada,prurido variável. Seu diagnóstico é comprovado por biópsia orientada por vulvoscopia (lesões acetobrancas,vermelhas ou hiperpigmentadas;anormalidades vasculares) e teste de Collins. O tratamento vai desde a incisão local à vulvectomia simples, havendo indicação ainda do 5-fluorouracil (EFURIX) ou laserterapia com CO2.

Estádios e condutas: Estádio 0: Ca in situ, carcinoma intra-epitelial, NIV III —> Vulvectomia simples/ressecção ampla margem de 1 cm.

Estádio I : Tumor < 2 cm, confinado à vulva —> vulvectomia radical com ou sem esvaziamento ganglionar ínguinoilíaco, dependendo da biópsia de congelação.Se lesão >1 mm de invasão:linfadenectomia inguinal unilateral.

Estádio II : Tumor de mais de 2 cm, limitado à vulva ou períneo—> Idem do I com linfadenectomia inguinal bilateral.

Estádio III : Tumor qualquer tamanho, mas próximo à uretra, vagina e ânus ou metástase unilateral em linfonodos regionais —> idem.

Estádio IV-A : Tumor invade uretra superior, bexiga, reto, tecido ósseo pélvico ou com metástase bilateral em linfonodos. A conduta é exenteração pélvica anterior e/ou posterior + vulvectomia radical +linfadenectomia ínguinopélvica.

O IV-B: metástase à distância, incluindo linfonodos pélvicos —> Radioterapia exclusiva, Qt com Bleomicina ou Cisplatina. Crioterapia paliativa.

Obs: A cirurgia do câncer de vulva tem alta morbidade(infecções, necrose, linfedema, linfocele e incontinência urinária).Fator de importância no prognóstico é o acometimento linfonodal.

CÂNCER DE VAGINA : Raro; 1-3% das neoplasias ginecológicas; na grande maioria metastáticos, mais após os 60 anos. O tipo histológico mais encontrado é o carcinoma escamoso; e os locais: 56% no terço superior, 31% terço inferior e 13% terço médio (predomina o câncer primário de vagina) .

Clínica: metrorragia, corrimento fétido e sanguinolento. Pode ser usado o Schiller; inspeção com espéculo - toque vaginal (tumorações) - Colposcopia vaginal (Neoplasia intraepitelial vaginal: NIVA) - Biópsia. Para ser primário de vagina, cérvix, vulva e uretra devem estar livres. Evolui rápido com propagação para paramétrios e linfonodos pélvicos.

Estádios e Condutas : Estádio 0: Tumor in-situ (NIVA III) —> Ressecção da lesão ou 5-Fluorouracil(EFURIX).

Estádio I : Limitado às paredes vaginais—>Se na metade superior da vagina: colpectomia parcial com histerectomia radical e linfadenectomia pélvica. Se na metade inferior: colpectomia parcial com vulvectomia radical e linfadenectomia inguinocrural. Sem indicação cirúrgica: Rt ou 5-fluorouracil.

Estádio II : Extende-se aos tecidos adjacentes, sem chegar à parede pélvica —>Rt interna e externa.

Estádio III: Extende-se à parede pélvica —> Rt ou exenteração pélvica no radiorresistente.

Estádio IV-A: Extensão a órgãos adjacentes (reto ou bexiga). “

IV-B: Metástases à distância —> Conduta: idem do III.

Prognóstico: Bom nos estádios O e I se acomete 1/3 superior. Nos demais, mau prognóstico.

CÂNCER DE TROMPAS : último lugar nas neoplasias, não atingindo 1%; faixa etária média de 50 anos; + na ampola e infundíbulo; + secundário a metástases(85%) - Comum dor pélvica em cólica,sangramento/corrimento intenso.Tipo histológico mais encontrado:adenocarcinoma. Ultrassom: tumor anexial. Diagnóstico final pela cirurgia + biópsia. Prognóstico reservado.

Tratamento: cirúrgico (pan-histerectomia + omentectomia + linfadenectomia pélvica) + radioterapia + quimioterapia).

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO : mais dos 50 aos 69 anos, estrógeno-dependente, mais na menopausa, nulíparas e obesidade - 95% adenocarcinoma - 3º lugar dos tumores genitais; 5º lugar no geral após colo uterino, pele, mama, cólon e estômago - 7% de todas as neoplasias na mulher - antecedentes de hiperplasia endometrial, nuliparidade, anovulação prolongada, uso de estrógenos exógenos (associação com TRH na menopausa), obesidade, hipertensão, diabetes e menopausa tardia são predisponentes.

Clínica: Sangramento vaginal anormal pós-menopausa,dor e fluxo vaginal purulento, podendo haver estenose cervical e piometra. À medida que se passa os anos pós-menopausa aumenta a sua incidência. Deve sempre ser excluído em: Síndrome pré-menstrual, Sangramento pós-menopáusico; pós-menopausa com piometra; pósmenopausa assintomática com Papanicolaou apresentando células endometriais; perimenopáusica com sangramento irregular, principalmente se há antecedente de anovulação.Tipos histológicos comuns:Adenocarcinoma(59%) e adenoacantoma (21%).

Diagnóstico: Clínica -Obesidade - Toque (útero aumentado e amolecido); curetagem/biópsia endometrial; citologia endocervical, histeroscopia e ultrassonografia transvaginal (Eco >5 mm).

Propagação: disseminação intraperitoneal; via linfática para anexos,endocérvix, miométrio e linfonodos lombares e pré-aórticos. Disseminação hemática principalmente para pulmão.

Estádios e Condutas: Solicitar para o estadiamento: RX de tórax, ecografia hepática, paraórtica e pélvica; retossigmoidoscopia, cistoscopia em casos avançados e RX ósseo na suspeita de metástases.

Estádio I: Limitado ao corpo (endométrio e miométrio).

I-A: Tumor restrito ao endométrio.

I-B: Invasão de menos de 50% do miométrio.

I-C: Invasão de mais de 50% do miométrio.

Conduta: Histerectomia total + anexectomia bilateral nos tumores Ia, Ib, tipo endometrióide, bem ou moderadamente diferenciados(G1 e G2). Só seguimento clínico em casos de lavado peritoneal e biópsia de gânglios negativas. Rt complementar e linfadenectomia pélvica: no histopatológico G3 (indiferenciado) e no estádio I-C e em linfonodos comprometidos.

Estádio II: Tumor invade o colo uterino: II-A: Invasão só do endocérvix glandular.

II-B: Invasão do estroma cervical.

Conduta: Cirurgia de Wertheim-Meigs + irradiação pré-operatória e cirúrgica.

Estádio III: Extensão além do útero mas restrito à pelve: III-A: Tumor invade a serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva; III-B: Metástase vaginal.

III-C: Metástase pélvica e/ou em linfonodos para-aórticos.

Conduta: Wertheim-Meigs se possível; Rt complementar (braquiterapia de cúpula vaginal e Rt externa).

Estádio IV: Extensão além da pelve ou metástases à distância: IV-A: Invasão da bexiga e/ou mucosa do intestino.

IV-B: Metástases à distância.

Conduta: Rt ou cirurgia paliativa. Nos estágios avançados (III e IV) ou recidivas, acrescentar Acetato de Medroxiprogesterona (DEPO-PROVERA FA 50mg) 500 mg IM x semana ou acetato de Megestrol (MEGESTAT cp 40 e 160) 160 mg/dia por tempo indefinido.

- Variáveis prognósticas:perfil clínico (jovens e obesas com anovulia); Tipo histológico (adenoescamoso e adenocarcinoma papilar têm piores prognósticos);grau de diferenciação histológica(se perde sua diferenciação,reduz sobrevida); Tamanho do tumor e invasão endometrial; citologia peritoneal;acometimento linfonodal;metástases em anexos e receptores hormonais (Quanto < a presença de receptores estrógeno/progestágeno pior o prognóstico).

DISMENORRÉIA : Dor no período menstrual;52% das adolescentes; pode ser primária (início na menarca,mais comum,sem causa definida,mais cólica no hipogástrio,50% associada à TPM; cede com os anos, relacionado com os ciclos ovulatórios; sem causa associada) e secundária (início aos 20-30 anos, progressiva, dor mais severa, causa comum é a endometriose; ainda DIP crônica, congestão pélvica; tumores ovarianos; sinéquias uterinas, varizes pélvicas, DIU, aderências, retroversão uterina, miomas, pólipos endometriais, malformação genital, estenose cervical, etc).

Propedêutica: Ex. ginecológico completo,hemograma c/ VSH;exame do psiquismo,dosagens hormonais (Estrógeno, Progesterona, Prolactina); Colpocitologia hormonal seriada; testes de alergia endócrina; EEG; ultrassonografia e laparoscopia.

Tratamento: Na crise: repouso no leito; AINE: Ácido Mefenâmico (PONSTAN cp 500 mg) 1 cp 8/8 h ou Meloxicam 15 mg(INICOX DMP, MOVATEC) 1 cps x dia 2 dias antes e manter 3 dias após o período menstrual; Associação Ibuprofeno + Fenoterol (FYMNAL) 1cp de 8/8 hs no início dos sintomas ou ACO de baixa dosagem (GYNERA).

Também específico: Cinamedrina + Cafeína (SANACOL) 1 cp 3-4 x dia. Nas crises intensas: associação Piroxicam +

Ciclodextrina (CICLADOL,FLOGENE,BREXIN) 1 x dia. Fora da crise = tratamento da causa. Na funcional = 4 a 6 ciclos com CICLO-PRIMOGYNA. Dilatação na estenose cervical. Psicoterapia. Tranquilizantes se necessário.

DERMATOSE DA VULVA : compreende: 1)Infecções bacterianas: por estáfilo, estrepto, gonococos, clamídia, etc. Pode ser impetigo, furúnculos, foliculites, hidradenite. Dão edema, eritema, prurido vulvar.

Tratamento: compressas de Permanganato de potássio, pomada antibiótica (GENTAMICINA,NEBACETIN). Pode ser necessário antibiótico VO (Cefalexina, Eritromicina).Drenagen SN. 2) Afecções micóticas, venéreas e tricomonas: ver capítulos. Nas micoses: Nistatina ou Imidazólicos (DAKTARIN, TRALEN,TOLMICOL local).

3) Por vírus: herpes simples (ver corrimento), condiloma e molusco contagioso.

4) Dermatite de contato: uso de perfumes, tecidos, produtos químicos.

Tratamento: Compressas de ácido bórico, creme corticóide não-fluorado (BERLISON,DESONOL pom) - afastar causa - antihistamínico (Lo ratadine).

5) Outros: Cancro mole e duro (sífilis); miíase (Oxicianureto de mercúrio 0,01 g EV nas graves ou éter + retirada das larvas nas leves).

6) Distrofia vulvar : agrupa lesões hiperceratósicas, atróficas e escleroatróficas; etiologia desconhecida; em geral brancas com pru rido e evolução crônica; e em 8% leva a neoplasias. A Classificação da Sociedade Internacional de Ginecologia é a seguinte: a) Hiperplasia epitelial: antiga distrofia hiperplásica com lesões hiperplásicas,pruriginosas e esbranquiçadas (leucoplasias) bem delimitadas, superfície rugosa e consistência endurada, mais em pré-menopausadas.

Tratamento: Cremes corticóides fluorados (DECADRON, BETNOVATE, DIPROSONE) 2 x dia x 10 dias. Na manutenção, usar não-fluorados (BERLISON, STIEFCORTIL). Anti-histamínico VO. Nas leucoplasias: eletrocautério.

Em casos de lesões hiperplásicas graves com atipias celulares: vulvectomia simples. b) Líquen escleroso atrófico: Mais comum; áreas de cor branco-acinzentadas, brilhantes, atróficas, confluem em placas formando lesão única; que evoluem para atrofia ou craurose vulvar com apagamento do relevo vulvar. São fatores predisponentes: fatores hormonais, irritação, traumas, estados carenciais, alergia, diabetes e infecção subclínica pelo HPV. Principal sintoma é o prurido vulvar e mais na pós-menopausada. Importante inspeção da vulva, vulvoscopia e o Teste de Collins, além de biópsia orientada pelo teste (tinge-se com azul de toluidina a 1%, descora-se 2 min. após, com ácido acético a 1%. As que não se descoram são suspeitas).

Tratamento: sintomático: cuidados higiênicos,creme antipruriginoso, evitar roupas justas/sintéticas;combate ao purido (não coçar, usar cotonete com azul de metileno a 1%), tratamento das infecções secundárias existentes, controle do diabetes, etc. Cremes corticóides: Clobetasol 0,05%(PSOREX) 2 xdia; só ou associado ao seguinte.

Testosterona tópica a 2%(02 ampolas de DURATESTON + 20 gr. de Creme universal) uso local ou creme vaselinado de Testosterona a 2% 2 x dia. Pode-se usar de forma cíclica corticóide/Testosterona semanal x 3-6 meses. Na atrofia senil: HORMOCERVIX creme e cremes hidratantes. c) Outras dermatoses:dermatite seborréica,psoríase,líquen plano, pênfigo,doença de Behcet, etc.

DISTOPIAS GENITAIS: Resulta do desequilíbrio das forças que confinam o útero e demais órgãos ao interior da pelve.

Prolapso do útero: Se o colo não ultrapassa a vulva:1º grau; se o colo chega à vulva: 2º grau ; se ultrapassa: 3º grau; Se todo corpo uterino se exterioriza:4º grau. Nas de 2º e 3º graus há colporretocele e colpo-cistocele associadas. Elitrocele é o prolapso de paredes vaginais em histerectomizadas.Em mulheres idosas e multíparas.

Clínica: incontinência urinária, bola na vagina,dor no hipogástrio irradiada à região lombar; peso e úlcera no colo na de 3º grau (úlcera de decúbito).

Tratamento: Em cistocele grau 2 e 3:Cirurgia de Kelly-Kennedy. A redução da cistocele e retocele, pexia do útero, colpoperineorrafia é a cirurgia mais usada nas jovens; e histerectomia vaginal nas idosas, principalmente nos prolapsos de 2 a 4. A colpocleise(fechamento total da vagina) indica-se em idosas > 85 anos de alto risco cirúrgico.

Prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia: Ocorre 10m-20a pós-histerectomia.Mais após os 70 anos.

Correção cirúrgica via vaginal ou abdominal.

DOR PÉLVICA CRÔNICA: Dor no baixo ventre, não-cíclica, de 6 ou mais meses, sem causa explicada; considerada de caráter somático,afetivo e comportamental e ocupa 2-10 % das consultas ginecológicas.Atinge mais dos 27-29 anos.

Causas: ginecológicas (endometriose, adenomiose, dor intermenstrual: no meio do ciclo, dismenorréia, ovários encarcerados e aderências pélvicas); g.i. (cólon irritável, constipação crônica, diverticulite e Crohn); urinárias (cistite crônica, obstrução ureteral, divertículo e cistite intersticial); músculo-esqueléticas (síndrome miofascial, encarceramento do nervo inguinal e lombalgia crônica) e fisiopatológicas (congestão venosa).

Diagnóstico: Anamnese (local da dor, início e intensidade, irradiação, melhora/piora, relação com atividade sexual, estado hormonal, ciclos menstruais; antecedentes cirúrgicos; sintomas simultâneos, modificações comportamentais, etc); Ex. físico (da parede abdominal,palpação abdominal com paciente semi-sentado, áreas hipersensíveis; massas abdominais, palpação vertebral); Ex. ginecológico (completo de mamas e genitais); Ex.complementares: Hemograma, P.fezes, Urina I, urocultura, sangue oculto nas fezes, colposcopia, citologia, biópsia endometrial e cultura; ultra-sonografia (ovários remanescentes, veias pélvicas dilatadas) e laparoscopia (dor incapacitante, endometriose, infertilidade, aderências,imagens anormais no US). Avaliação g.i (retossigmoidoscopia/enema opaco), urinária (cistoscopia, urografia) e coluna vertebral (RX, TC).

Tratamento: Da dismenorréia e endometriose: ver capítulos. Da dor miofascial (dor na parede abdominal de origem músculo-aponeurótica): aplicação local de anestésico tipo Bupivacaína 0,25%(MARCAÍNA,NEOCAÍNA) 5-10 ml em 3-4 aplicações. Nas infecções genitais: tratamento destas, Doxiciclina na por clamídia ou micoplasma; em portadoras de DIU: retirada, dilatação e curetagem, Doxiciclina x 7 dias.

Na congestão pélvica: Medroxiprogesterona (PROVERA) 30 mg x dia x 6 meses. Da síndrome uretral (polaciúria, disúria): dilatação da uretra e Doxiciclina. Da cistite intersticial: dor supra-púbica com noctúria e polaciúria que alivia com a micção: aumentar intervalo entre micções e antidepressivos tricíclicos. Tem-se usado na DPC a Amitriptilina 25-150 mg x deitar. Também são usadas:Fluoxetina e Nortriptilina - Terapia comportamental. O tratamento cirúrgico da DPC sem patologia determinada com exceção da laparoscopia, não tem benefício comprovado.Histerectomia como último recurso.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA:DIP : Resultante de infecção aguda polimicrobiana ascendente iniciando na vagina e colo uterino e acometendo o trato genital superior: endométrio, anexos, peritônio pélvico e paramétrios.

Agentes : gonococos, clamídia, mycoplasma; estáfilo, estrepto, anaeróbios, actinomices, etc. As DSTs contribuem em até 70% na etiologia (clamídias são as mais comuns). Pode ser aguda, subaguda e crônica.

Fatores predisponentes: DSTs; DIP prévia;múltiplos parceiros, uso do DIU;nulíparas,solteiras,fumantes, manipulação do trato genital e idade (mais até os 25 anos).

Critérios diagnósticos: Básicos: Dor no baixo ventre; defesa abdominal; dor à descompressão; mobilização cervical dolorosa e hipersensibilidade anexial. Complementares: Temperatura > 38ºC; tumor palpável; leucocitose > 10.500; diplococos gram negativos intracelulares no material endocervical e bactérias no fluido peritoneal colhido por culdocentese e secreção vaginal purulenta. Diagnóstico: 3 ítens básicos + 1 complementar.

Laboratório: Além da leucocitose, VSH elevado; exame a fresco, gram e cultura da secreção cérvico-vaginal (colher com swab o material da JEC e endocérvix após remoção do muco e secreção vaginal); VDRL; ecografia (suspeita de abscesso pélvico); laparoscopia e laparotomia em casos de dúvida diagnóstica. Culdocentese (punção do fundo de saco em irritação peritoneal).

Complicações: Gestação ectópica, abscesso pélvico, complexo tubo-ovariano; infertilidade, DIP recorrente; aderências, dor pélvica crônica, bartolinite; histerectomia prematura, artrite, etc.

Estadiamento e Condutas: - Estádio 0= Infecção ginecológica baixa associada à endometrite (bartolinite,colpite,cervicite) - Estádio 1= Salpingite aguda sem peritonite - Estádio 2 = Salpingite aguda com peritonite - Estádio 3= Salpingite aguda com ooforite A-oclusão tubária

O e I: Regime ambulatorial + antibiótico de manutenção.

A-infecção monoetiológica Hospitalizar.

B-infecção polimicrobiana Esquema tríplice.

B-complexo tubo-ovariano - Estádio 4= Ruptura do complexo tubo-ovariano

Cirurgia + esquema tríplice.

Esquemas de antibioticoterapia : Regime ambulatorial: De primeira escolha: Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h + Ofloxacino 400 mg VO 12/12 h +Metronidazol 500 mg VO 12/12hs x 14 dd. Outra opção: Ceftriaxona (ROCEFIN) dose única 250mg IM +Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs x14 dd ou Cefoxitina 2g IM +Probenecide 1gVO DU +Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs x14 dd ou Tianfenicol (GLITISOL G env 2,5 g) 01 env. DU associado à Doxiciclina(VIBRAMICINA)100 mg 12/12hs x 10 dd ou P.G. Procaína 4,8 milhões IM+Probenecide 1gVO 1 h antes DU +Metronidazol 400mg 8/8 h VO +Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs x14 dd.

Tratamento hospitalar: Esquema tríplice: Penicilina G cristalina 5 milhões U.I EV de 4/4 hs diluída em SG + Gentamicina 80 mg EV 8/8 hs + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg EV 8/8 hs ou Gentamicina 80 mg EV 8/8 hs + Clindamicina 900 mg EV 8/8 hs + P.G.Cristalina 5 milhões cada 4 hs EV ou Clindamicina + Amicacina 0,5 g EV 12/12 h. Nos casos graves: Imipenem (TIENAM amp 500 mg) 500 mg EV 6/6 h. Na alta, prescrever Ofloxacin 400 mg VO 12/12 hs x 14 dd.

Tratamento cirúrgico: presença de abscessos ou suspeita de sua ruptura, falta de resposta ao tratamento clínico.

Indicação de hospitalização: diagnóstico duvidoso; suspeita de abscesso, peritonismo, DIP associado ao uso de DIU;náuseas e vômitos impedindo tto VO; estado geral acometido; gravidez; dificuldade de controle clínico.

Formas Clínicas: - ENDOMETRITE: Inflamação do endométrio, dá dor no hipogástrio, febre, secreção purulenta, útero doloroso, etc.

- SALPINGITE: Dá dor pélvica aguda, corrimento purulento; náuseas, vômitos; dor à mobilização do colo; febre; Blumberg positivo. Sinais físicos: empastamento anexial ao toque; sinal de Halban (+): dor aumentada em direção à pube. Tratamento cirúrgico na hidrossalpinge, abscesso (colpotomia).

- PARAMETRITE: Tecido conjuntivo que circunda o istmo uterino - dá frequentemente tenesmo, dor à micção e defecação. Toque: paramétrios de consistência lenhosa. Tratamento: antibióticos, analgésicos; drenagem de abscessos.

Obs: Na DIP é importante o tratamento do parceiro com Azitromicina 1 gr VO DU ou VIBRAMICINA 12/12 hs x 7 dias.

ENDOMETRIOSE : Mucosa uterina ectópica, quando no miométrio (adenomiose); + na quarta década, frequência de 5-15 %; + em nulíparas; familiar;é causa frequente de infertilidade (30%).

Etiologia: A teoria mais aceita é a da menstruação retrógrada (sangue menstrual com células endometriais que se implantam e crescem no peritônio); metaplasia celômica (irritação crônica como infecção no epitélio celômico transformaria células pluripotentes —> tecido endometrial e teoria do transplante endometrial via hemática, linfática ou transtubal. Outras causas: alteração imunológica e implantes cirúrgicos (cesária).

Localização: intraperitoneal (ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco posterior, tubas, bexiga, alças, reto) e extra-peritoneal (parede abdominal, umbigo, cicatrizes cirúrgicas, vagina, vulva, períneo,etc).

Classificação: Pela laparoscopia:Estágios I,II,III e IV ou mínima,leve,moderada e severa.

Diagnóstico: Clínico: Sintomas: dor pélvica cíclica e progressiva, piorando no período pré-menstrual e menstrual sob forma de dismenorréia e dispareunia progressivas. Há menstruações nos focos, mais comum nos ovários Outras queixas: lombalgia, infertilidade (por aderência e obstrução tubária, alteração da motilidade tubária,fatores imunológicos,hiperprolactinemia, alterações do líquido peritoneal e aumento de prostaglandinas pelo endométrio ectópico), tenesmo e hematúria. Ao exame físico: motilidade uterina diminuída, nódulos parauterinos ou do fundo de saco de Douglas, lesões violáceas no colo e parede vaginal; exame da cicatriz umbilical e cirúrgica; gânglios inguinais, etc. Outros exames: ultrassonografia (endometrioma, adenomiose); laparoscopia e biopsia (diagnóstico de certeza e avalia extensão, cistos superficiais ou profundos de ovários com material sanguinolento ou áreas

violáceas). Cistoscopia (na lesão vesical) ,pesquisa de sangue nas fezes e retossigmoidoscopia nas lesões intestinais.

O Ca125 entre 1º-5º dia do ciclo está aumentado,útil no seguimento.

Tratamento: Pacientes jovens requerem medidas conservadoras ao contrário das menopausadas. O tratamento conservador é a hormonioterapia: 1) ACO média dosagem (EVANOR,NEOVLAR): 2 cp x dia sem intervalo; 2) Progestógenos sintéticos: Medroxiprogesterona inj (DEPO-PROVERA amp 150mg) 1 amp IM cada 2 mes x 6 meses ou Danazol (LADOGAL cp 50 e 100 mg): anti-estrogênico, leva à menopausa. Dá bons resultados, levando à atrofia das lesões; causa efeito androgênico; dose: 400-800 x dia em 4 doses ou Gestrinona (DIMETROSE cp 2,5 mg): efeito anti-estrogênico e anti-progestágeno. Dose:1 cp 2 x sem. Leva à amenorréia e anovulação. 3) Agonistas do GnRh: NEO DECAPEPTYL,LUPRON DEPOT 01 FA 3,75 mg IM x mês ou Goserrelina (ZOLADEX 3,6mg) SC x mês ou Buserrelina (SUPREFACT spray) via nasal diária. Realizar em quaisquer opção, tratamento por 6 meses. Tratamento cirúrgico: há a conservadora com exérese dos focos, lise de aderências, conservando ovários e útero. Em casos de pacientes idosas: ooforectomia bilateral + histerectomia. Indicada: persistência de dor após tratamento clínico, endometriomas, estágio avançado, localizado em cicatriz cirúrgica, etc. O tratamento hormonal deve ser feito antes e depois da cirurgia.

ESTADOS INTERSEXUAIS : Expressão clínica é a genitália ambigua - Temos o sexo genético, o gonádico, somático, civil e psico-social. O genético pelos cromossomos, gonádico pelo ovário ou testículo; somático (fenótipo), civil (registro), e psico-social (tendência do indivíduo na adolescência).

Diagnóstico: Anamnese (antecedentes familiares, menstruais, obstétricos e sexuais, desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e sintomas urinários) - história da gravidez (drogas usadas) - Ex. físico (fenótipo, biometria, pilificação, mamas, palpar região inguinal: gônadas, vericar PA e aspecto genital ) - Exames laboratoriais: cariótipo, dosagens: 17-OH-Progesterona (na hiperplasia virilizante de Suprarenal), Precursores da Testosterona (identifica defeitos de síntese em certas formas de pseudo-hermafroditismo masculino), FSH, LH (na disgenesia gonadal) - Ultra-sonografia pélvica e abdominal - Urografia excretora (máformação do aparelho genital associada) - Laparoscopia.

Classificação: 1. Alterações cromossômicas:São afecções que ocorrem na fase de conjugação dos gametas ou logo após. a) Agenesia gonadal, 46xy. b) Disgenesia gonadal, 45x0, 46xy, mosaico com y. c) S. de Klinefelter, 47xy d) Trissomia x, 47xxx.

2) Hermafroditismo verdadeiro: Modificações surgem no estádio de diferenciação da gônada primordial.

3) Pseudo-hermafroditismo masculino e feminino:Anomalias ocorrem no período de diferenciação dos genitais internos e externos.

4) Alterações do sexo hormonal:a)S. de androgenização na mulher e b)S. de feminização no homem.

Iniciam-se após o nascimento.

5) Anomalias na esfera psicossexual: a)homossexualismo; b)transvestismo e c)transexualismo.

Formas Clínicas: 1) Disgenesia gonadal: gônadas em fita, fenótipo feminino, e hipodesenvolvimento da genitália. O principal exemplo é a Síndrome de Turner e a forma disgenésica pura. No Turner encontramos estatura baixa, pescoço alado, hipertelorismo, cabelos baixos, etc. Na forma pura:amenorréia primária,infantilismo sexual, estatura elevada e ausência de estigmas somáticos. Nas formas atípicas: estigmas somáticos presentes (pescoço alado,linfedema de mmii), mas pode haver fertilidade.

2) Pseudo-hermafroditismo feminino: geneticamente feminino, genitália masculina/ambigua. Órgãos genitais internos normais. A causa mais frequente é a S. adrenogenital ou hiperplasia congênita da supra-renal. Há fusão labial, clitoromegalia importante, deficiência da 21-OHlase e da 11-Beta-hidroxilase com inadequada produção de cortisol, aumento da produção de andrógenos, perda de sal (morte neonatal por desidratação) e hipertensão.O aumento de andrógenos causará masculinização do feto e aumento de estatura.

3) Pseudo-hermafroditismo masculino: geneticamente masculino, genitália ambígua. Principalmente a S. de feminização testicular: gônada masculina, total insensibilidade dos receptores à testosterona; genitália externa feminina com ausência do 1/3 superior da vagina. São homens fenotipicamente femininos com ausência de pelos

pubianos e axilares, há crescimento de mamas. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico, níveis elevados de Testosterona, cariotipo XY e ecografia pélvica.

4) Hermafroditismo verdadeiro : no mesmo indivíduo presença de tecido ovariano e testicular funcionantes, havendo ambiguidade no fenótipo e nos genitais externos. Pode haver testículo de um lado, ovário do outro ou bilateral: ovoteste. Útero em 90% dos casos. Na grande maioria genitália ambigua, sendo o sexo definido baseandose no que a paciente apresentar de genitais.

Tratamento: Não definir sexo do RN antes dos exames e do parecer da equipe - Se possível adotar o sexo genético correspondente, se a genitália é rudimentar, optar pelo feminino - Na disgenesia: ciclo artificial até a puberdade, quando se indica extirpação do testículo (risco de se malignizar). No hermafroditismo verdadeiro, ver a cromatina e parte psíquica da tendência sexual, para extirpar a gônada do sexo oposto. No pseudo-hermafroditismo masculino: realizar a orquidectomia após a puberdade,plástica redutora do clítoris, repor estrógenos, efetuar uma neovagina se necessário. No feminino: corticóides no HVSR, correção anatômica dos genitais e formação de neovagina. No hermafroditismo verdadeiro: se criado como mulher, retirar testículo e criar neovagina.

ESTERILIDADE CONJUGAL : Casal estéril quando não consegue procriação após 1 ano de vida comum; pode ser primária (nunca houve concepção) e secundária (após 1 ou + concepções).Atinge 15-30% dos casais.

Investigação diagnóstica: o Homem responde por 18,3 % e a mulher por 66,6%. Anamnese: para o casal (idade,ocupação, tempo de infertilidade, característica da vida sexual, tipo de ciclo menstrual, uso de medicamentos, gestações anteriores/cirurgias; infecções, fumo, drogas,obesidade,exposição a RX e agrotóxicos). Laboratório: para a mulher: Hemograma, glicemia, HBsAg, Sumário de urina,Clamídia, Gonococo,VDRL,anti-HIV,antiHCV,Prolactina,TSH,Progesterona, IgG e IgM para Rubéola. Para o homem: Hemograma, glicemia, VDRL, HBsAg, anti-HIV e Clamídia no soro. Específicos rotineiros: espermograma, HSG e biópsia do endométrio.

1)Causa masculina : Anamnese: uso de fármacos,ocupação, cirurgia pélvica anterior,infecção, DM,trauma testicular e doenças da infância(parotidite anterior). Ex. físico: observar presença de varicocele, fimose,hidrocele, prostatites, criptorquidia, endocrinopatias e hipospádia. Varicocele é causa comum. Fazer espermograma: em número de dois com intervalos de 15 dias: normal de 60 a 200 milhões x ml (concentração < 20 milhões), 50 % de motilidade e 30 % de formas normais. Ainda dosagem de frutose,carnitina,fosfatase ácida,zinco e ácido cítrico do esperma. Outros: teste pós-coital (revela presença de espermatozóides no canal vaginal); dosagem de FSH ,LH,testosterona e prolactina em pacientes com azoospermia. A biopsia de testículo e testes de seleção espermática (seleção da população espermática de > potencial reprodutivo) são importantes.

Tratamento: cirúrgico na varicocele,patologias obstrutivas e fimose, vida salutar sem fumo ou álcool, coitos em dias alternados do 10º ao 20º dia do ciclo x 3 meses. Na oligospermia sem achado anatômico usar Clomifene (CLOMID) 50 mg/dia x 20 dias com pausa de 10 dias x 3 meses ou Testosterona (DURATESTON amp) 01 amp IM cada 45 dias.

Na azoospermia: reprodução assistida.

2) Causas anatômicas : A Histerossalpingografia (HSG) visualiza a anatomia interna do útero e canal cervical, identifica a permeabilidade tubária e existência de fator peritoneal pelo derramamento do contraste na cavidade.

Deve ser efetuado na primeira fase do ciclo. Complementar com Histeroscopia e laparoscopia, principalmente na suspeita de fator tubo-peritoneal. Fazer imunologia para Clamidia. Se positivo:fazer laparoscopia.

- Fator tubário : 35% de causa - importante a permeabilidade da luz tubária. Pode haver obstrução: por endometriose, tuberculose, DIP, laqueadura, salpingites, etc.

- Fator peritoneal : qualquer patologia no peritônio pélvico que interfira na aproximação da trompa ao ovário. Por tumores pélvicos, inflamações, endometriose, aderências. Ecografia pélvica na suspeita de tumores.

- Fator uterino : 22,5% das causas femininas - Patologias: S. de Asherman (sinéquias uterinas por curetagem, infecções); miomas, malformações (útero uni e bicórneo, hipoplásico), endometrites. Diagnóstico por HSG, biópsia endometrial, laparoscopia, ultra-sonografia.

- Fator cervical : 15% da causa feminina - Patologias: cervicites, estreitamento do canal, pólipos, sequelas de conização. Diagnóstico: a) avaliação do muco cervical: avaliar o escore cervical pela filância, cristalização, etc, se o muco é ou não favorável à penetração dos espermatozóides; b) Teste pós-coital: coleta do muco na fase ovulatória 6-12 hs pós-coito e avaliar a quantidade e mobilização dos espermatozóides. c) Teste in vitro: uma gota de cada (sêmen e muco) em lâmina e ver a capacidade de penetração dos espermatozóides.

Tratamento : O fator peritoneal é resolvido através da laparoscopia (lise de aderências, cauteriza focos de endometriose,sequela de DIP, exérese de pólipos, etc). Pela histeroscopia visualiza e resolve problemas nos óstios tubários, remoção de tumores, pólipos, lise de sinéquias e tratamento da endometriose.

Do fator tubário: em geral por microcirurgia: salpingostomia, anastomose término-terminal, secção de aderências. Ainda a hidrotubação (insuflação com corticóide, antibiótico) e a dilatação do canal cervical por vela de Hegar.

Do fator uterino: S.de Asherman: dilatação + curetagem + DIU x 3 ciclos. Antibióticos x 7 - 10 dias.

PREMARIN +PROVERA em ciclos artificiais. Para o mioma e malformações: cirúrgico.

Do fator cervical: cirúrgico nas alterações anatômicas, antibiótico nas endocervicites. Se o muco é hostil: PREMARIN 0,625 mg x dia do 10º dia ao 14º dia. Se continua hostil, associar CLOMID 1 cp x dia do 5º ao 10º dia.

3) Causas Hormonais : 10 a 15%. A disfunção ovariana leva a ciclos anovulatórios e estes à esterilidade. Ainda insuficiência do corpo lúteo (Progesterona em níveis baixos prejudica os fatores tubário e endometrial); endometriose; Hiperprolactinemia (aumento da Prolactina baixa o FSH-LH não havendo ovulação); hiperandrogenismo; hiper/hipotireoidismo e obesidade.

Testes: a) Biópsia de Endométrio: é essencial para avaliar a parte endócrina, é realizada a partir do 23º dia do ciclo; possibilita a qualidade da fase lútea. Se endométrio secretor, indica ovulação e luteinização. Se endométrio for não-ovulatório: pedir FSH, LH, Prolactina, TSH, T4 e S-DHEA; b) Temperatura basal: registrar mínimo de três ciclos, ao acordar, iniciar no primeiro dia da menstruação, anotar dia do coito e menstruação. Ocorre aumento na temperatura basal de 0,5º C 24-48 hs pós-ovulação. c) Dosagem de LH: o pico na ovulação é 3 x maior que o valor basal (30 - 90 ng/ml). Tem-se usado a detecção urinária de LH. d) Dosagem de Progesterona: dosar no 21º dia, se valores maiores que 10 ng/ml há ovulação. Valores inferiores: insuficiência lútea. e) Muco cervical: ver em fator cervical. O muco passa a ser secretado a partir do 8º dia do ciclo e tem seu fluxo máximo no dia da ovulação, em aspecto filante (pico de estradiol)e arboriforme. f)Ecografia seriada: Para observar o crescimento folicular, prediz a maturidade folicular e o período da ovulação. g) Outros: dosagens: Prolactina, Estrógeno, perfil androgênico, função tireoidiana; colpocitologia hormonal seriada; biópsia de ovários; TC do crânio e abdome; ultrassonografia pélvica e transvaginal.

Tratamento: Anovulação de origem ovariana na maioria associada à SOP. Induzir ovulação com Citrato de Clomifene (CLOMID cp 50 mg) 01 cp x dia x 5 dd a partir do 3º dia do ciclo acompanhado de Temperatura Basal e aumentar a dose 1 cp x dia a cada ciclo anovulatório até 3 cp x d. Na resistente: associar Dexametazona 0,5 mxd ou Prednisona 5 mxd. Se ovular: manter por 6 meses. Bom na disfunção hipotálamo-hipófise e nos ovários policísticos.

Se não ocorrer ovulação : associar CLOMID no 8º dia com 02 amp IM de HMG (HUMEGON amp 75 UI).

Acompanhar com ecografia: se aparecem folículos pelo menos dois com diâmetro de 18-20 mm, fazer HCG (PREGNYL amp 1,5 e 5 mil UI) 5 mil UI IM. Na falha do CLOMID, usar só gonadotrofinas: HMG (HUMEGON) 150 UI x dia entre o 1º e 3º dia do ciclo até os folículos conseguirem maturação depois HCG (PREGNYL amp 1500 e 5000 UI) dose 5000 UI em dias alternados (3 doses) até obter a ruptura folicular. Agonista do GnRH: Leuprolina (LUPRON DEPOT amp 0,2 ml/1 mg) na fase lútea do ciclo anterior. Após 14 dd, fazer controle ecográfico e iniciar HMG e se presentes até dois folículos > 20 mm, fazer HCG. A via intranasal com a Buserelina (SUPREFACT E) é alternativa.

Se houver hiperprolactinemia (80% se associa microprolactinoma): PARLODEL (cp 2,5 mg) 1/2 cp 2 x dia,controle por dosagem da prolactina, quando da diminuição,reduzir para metade da dose. Havendo gestação, continuar até 14 semanas de gravidez.

Insuficiência lútea: Progesterona óvulos 25 mg 2 x dia via intravaginal, da ovulação à menstruação seguinte.

Na falência ovariana precoce: superdosagem de Gonadotrofinas ou E + P. 4) Causas desconhecidas : Compreendem 10-30%. Quando após 2 anos de exames normais com coito regular, três espermogramas normais; HSG, laparoscopia e investigação endocrinológica normal, caracterizar como causa desconhecida. Se há anticorpos antiespermatozóides no muco (fator imunológico) usar condom 6 meses. No fator imunológico: inseminação artificial ou fertilização in vitro.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Proliferação anormal do endométrio por excesso de estrógenos, endógeno ou exógeno, é precursora do câncer endometrial. São predisponentes: ciclos anovulatórios, uso abusivo de estrógenos na menopausa.

Classificação: a) Hiperplasia simples e císticas: resultantes de estímulo hormonal inadequado. b) Hiperplasia adenomatosa:Pode ser complexa (sem atipia) e atípica(com atipias). A forma atípica tem risco de 5-12% de câncer invasivo.

Diagnóstico: Sangramento vaginal anormal com ou sem cólicas, ciclos anovulatórios, útero aumentado de volume, períodos prolongados de amenorréia e uso de estrógenos. Fazer curetagem diagnóstica. Ecografia transvaginal (endométrio com eco > 5 mm exige avaliação) e histeroscopia. A curetagem uterina é soberana.

Tratamento: Na hiperplasia adenomatosa sem atipia e na adolescente: Hidroxi-Progesterona (PRIMOLUT-DEPOT) 1 amp 250 mg IM na 2a. fase ou Medroxiprogesterona (DEPO-PROVERA amp 50 mg) 02 amp. IM 15/15 dias x 30 dd,seguir 100 mg mensal x 6 meses; ou acetato de Medroxiprogesterona VO (FARLUTAL cp 10mg) ou acetato de noretindrona VO (PRIMOLUT NOR cp 10mg)10 mg/d x 10 dias na segunda fase do ciclo x 6 meses. Repetir biópsia endometrial um mês após o término do tratamento. No caso de hiperplasia adenomatosa atípica e em mulheres acima de 40 anos: histerectomia total. Nas pós-menopáusicas: sempre fazer histerectomia total.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL= H.U.D : Sangramento anormal é queixa comum em clínica, 25% é de causa orgânica. A HUD ocorre no sangramento agudo e excessivo sem patologia subjacente. Ocorre 50% aos 45 anos; 20% adolescentes e o restante idade variável.

Classificação: hipo/hipermenorréia (alteração da quantidade do fluxo); polimenorréia (ciclo curto de até 21 dias), oligomenorréia (+ de 35 dias); menorragia (sangramento por + de 7 dias) e metrorragia (perda acíclica). Considerase normal o ciclo que dura 2-7 dias, intervalo: 21-35 dias, quantidade: 25-70 ml.

1) Na adolescente: É comum H.U.D. na pós-menarca, em geral por ciclos anovulatários (75% das causas).

Diagnóstico: Todas as possíveis causas de sangramento por patologia orgânica devem ser afastadas. Iniciar com anamnese, exame geral e ginecológico, Laboratório (hemograma, KTPP, TC, Plaquetas), Ecografia, citologia hormonal, muco cervical, histeroscopia e biópsia do endométrio.

Causas a afastar: Sistêmicas (coagulopatias, doenças hepática/renal); doença do trato reprodutor por lesão macroscópica (mioma, adenomiose, endometriose, pólipos, DIP, tumor ovariano produtor de estrógeno e câncer do colo/ corpo uterino); traumáticas (estupro, corpos estranhos); endocrinológicas (disfunção tireóidea, diabetes, doença supra-renal, hiperprolactinemia); gestacionais (aborto, gravidez ectópica, doença trofoblástica); disfunção de hormônios reprodutores (anovulação, insuficiência de corpo lúteo, sangramento de ovulação, síndrome de ovário policístico) e iatrogênicas (uso inadequado de ACO, anticoagulantes e DIU).

2) Na paciente adulta : Afastar causas orgânicas já referidas acima. As mais comuns formam CAFÉ (carcinoma; abortamento; fibroma e ectópica).

Exames: Hemograma; Coagulograma,Urina I; Pregnosticon; HSG; dosagens hormonais (FSH,LH,Prolactina); biopsia de endométrio, ultrassom; função tireóidea e hepática; histeroscopia; citologia oncótica.

Tipos de sangramento e Condutas: 1) Anovulatório: Na adolescente: Se de pequena monta: expectante, dieta rica em ferro, proteí nas e vitaminas.

Piroxicam 10 mg 12/12 hs. Se persistir o sangramento, tratamento hormonal, como abaixo:

Meno ou Metrorragia: FASE AGUDA: Ataque :Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) 150 mg IM DU ou Estrógenos conjugados (PREMARIN 20 mg inj) 1 amp. EV 6/6 hs x24 hs, seguido de PRIMOSISTON 1 cp 3 x dia x 10 dias. Se continuar após 72 hs:coagulo grama e SN: reposição volêmica. Pode-se iniciar 2 cp de ACO x 5 dd, depois 1 cp x dia x 3-6 meses.

MANUTENÇÃO: Progestágeno (PRIMOLUT-NOR, PROVERA)1 cp x d do 10º-25º dia x 4-6 meses logo que volte a menstruar ou AINE: Piroxicam (FELDENE,INFLAMENE) 20 mg 2 x dia nos dias de menstruação, reduzem o fluxo. Nas com atividade sexual: ACO de baixa dosagem. Curetagem ou nos extremos: Histerectomia.

- Na menacme: Fase aguda: igual conduta. Manutenção: na anovulação crônica: progesterona cíclica ou ACO x 3-6 meses. Nas desejosas de engravidar: CLOMID 1 cp 50 mg do 5º-9º dia do ciclo.

- No climatério: Curetagem de prova obrigatória. Após biópsia: se endométrio proliferativo sem atipia: Progestágeno x 12 dd até cessar sangramento. Na presença de endométrio com atipia: histerectomia total.

2) Ovulatórios: a) Sangramento na ovulação: Spotting por 2 a 3 dias.

Tratamento: tranquilizar; anticoncepcional ou PREMARIN 0,625 mg x 5 dias antes da data ou Estradiol transdérmico 50 mcg x 1 semana. b) Polimenorréia: ACO 5 dd antes do fluxo ou Reguladores (CICLO-PRIMOGYNA) ou PREMARIN 0,625 do 3º ao 10º dia do ciclo ou Progestágeno na 2a. fase do ciclo (16º- 25º dia). c) Hipermenorréia: Por insuficiência do corpo lúteo ou maturação irregular do endométrio: ACO ou Progestágeno na 2a. fase. d) Oligomenorréia: ACO ou PROVERA=FARLUTAL=PRIMOLUT-NOR 10 mg/d do 16º-25º dia. e) Hipomenorréia: ACO ou PREMARIN 0,625 do 16º-25º dia ou Regulador (CICLO-PRIMOGYNA) ou Não tratar. f) ligadura tubária: por deficiência de corpo lúteo: tranquilizar; ciclo artificial ou CICLO-PRIMOGYNA x 3 meses. g) Spotting pré-menstrual: anticoncepcional durante 3 a 4 meses ou PRIMOLUT-NOR 10 mg do 20º ao 25º dia, durante 3 a 4 meses. h) Uso inadequado de anticoncepcional.

HIPERANDROGENISMO/HIRSUTISMO : Aumento nos andrógenos circulantes e sua ação sobre tecidos-alvo.

Clínica: Alterações na pele (Hirsutismo e/ou acne, seborréia e alopécia); virilização (aumento do clítoris e da massa muscular, mudança da voz); distúrbio menstrual (oligo e amenorréia); hiperprolactinemia; infertilidade; obesidade, hiperinsulinemia, etc.

Causas: Hiperplasia de supra-renal (5-10% dos casos de hirsutismo; defeito enzimático com desvio de rota para produção de andrógenos); Cushing; Acromegalia; hipotireoidismo; tumor de virilização de adrenal (aumento de 17 KS); Ovários policísticos (mais comum; em 80% dos casos de hirsutismo; há anovulação e aumento de andrógenos); hipertecose (confunde com ovários policísticos; há mais virilização com aumento do clítoris); tumor do ovário (arrenoblastoma; gonadoblastoma, tumor de células hilares, etc. Diagnóstico por ecografia e TC); hiperprolactinemias, obesidade, medicamentos (corticóides, progestógenos, andrógenos) e idiopático.

Diagnóstico: Anamnese (idade, época de início dos sintomas/sinais; uso de drogas; casos familiares; história menstrual; progressão dos pelos, etc.); Exame físico (Peso, altura, PA, tireóide, massa muscular; classificar grau de hirsutismo em função dos locais e tipos de pêlos em discreto, moderado e acentuado); ginecológico (galactorréia, virilização). Medidas antropométricas:IMC e relação cintura-quadril. Há associação com hiperinsulinismo.

Dosagem de hormônios: SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona); 17-OH-Progesterona, Testosterona;Prolactina, Androstenediona; FSH e LH. Ainda ecografia, TC e ressonância magnética.

- Teste de supressão adrenal com Dexametazona : Uso de 0,5 mg 4 x dia por 01 semana. Há redução do SDHEA e cortisol. Se os níveis não caem —> Cushing, stress intenso.

Possibilidade diagnóstica: a) Causa ovariana (80%): relação LH/FSH = 3:1 e ecografia —> S.de Ovários Policísticos. Se relação LH/FSH normal—> Síndrome dos ovários androgênicos (tumores virilizantes). b) Causa adrenal: 17-OH-Progesterona aumentada com teste de supressão alterado, Ecografia ou TC. c) Causa indefinida com predominância clínica do hirsutismo: Fazer SDHEA, Testosterona e Androstenediona.

Interpretação: SDHEA elevado: causa adrenal; SDHEA normal com Testosterona e Androstenediona muito elevado: causa ovariana; Três hormônios normais: causa constitucional.

Tratamento: 1) Dieta hipocalórica; 2) Associação Ciproterona 2 mg + Etinilestradiol 35 mcg (DIANE-35) ciclicamente do 5º ao 25º dia. Pausa de 7 dias e reiniciar o tratamento; 3) Espironolactona (ALDACTONE cp 100 mg) 100 mg/d do 5º ao 25º dia por 6 meses; pausa 7 dias entre os ciclos. 4) Acetato de Ciproterona (ANDROCUR cp 50 mg) principalmente na SOP: 50 mg do 5º ao 24º dia,mantendo com 25 mg/d 20 dias x mês e intervalo de 7 dias.Associar estrógenos conjugados 0,625 mg/d últimos 10 dd de tratamento. 5) Na hiperplasia virilizante da suprarenal: Prednisona (METICORTEN cp 5 e 20mg) 5-7,5 mg/d ou 0,5 mg/d de Dexametazona (DECADRON cp 0,5mg) continuamente. 6)Finasterida: atua inibindo a 5-a-redutase, dose 5 mg/d, uso no hirsutismo ainda não autorizado pelo FDA. 7) Medidas cosméticas: descoloração dos pelos com água oxigenada 20 volumes + depilação por eletrólise feita 6 meses após uso de antiandrógenos.

Obs: O tratamento clínico do Hirsutismo leva no mínimo um ano, devendo ser prolongado por mais 1-2 anos, conforme a resposta terapêutica.Controle trimestral:peso, grau de acne/hirsutismo, ciclo menstrual,efeitos colaterais, dosagem de K (risco de hipercalemia com a Espironolactona),etc.

HIPERPROLACTINEMIA : A Prolactina é secretada pela hipófise anterior; não sofre retroalimentação de hormônios periféricos, exceto o PIF (hipotálamo) e a dopamina (hipotálamo). A principal função da Prolactina é

promover a síntese do leite pelas células alveolares das mamas. O aumento da PRL (Prolactina) eleva a dopamina e esta aumentada, reduz a liberação do PRL por feed-back negativo. O aumento da dopamina leva à diminuição do LHRF (hormônio liberador de gonadotropina) levando à diminuição do LH sérico —> amenorréia.

Causas: drogas (interferem com a dopamina —> psicotrópicos, metoclopramida,anfetamina,fluoxetina, tricíclicos, metildopa,verapamil, ACO, cimetidine, etc.); hipotireoidismo, ovários policísticos; tumores hipofisários (adenomas principalmente o prolactinoma: 60%; Microadenoma se tem < 1 cm de diâmetro e macroadenoma se > 1 cm); lesões hipotalâmicas; traumas da parede torácica;cirrose hepática, IRC, idiopática, etc.

Diagnóstico: Dosagem do PRL por radioimunoensaio (N até 20 ng/ml) é solicitada na presença de galactorréia, amenorréia (na associação da hiperprolactinemia + galactorréia: 50% é prolactinoma); oligomenorréia; infertilidade; hirsutismo, osteoporose; acromegalia;hipogonadismo, estados anovulatórios.

PRL entre 25-150 ng/ml: excluir causas não-hipotalãmico-hipofisárias: anamnese (drogas, lesão de parede torácica), bócio, laboratório (Função tireoidiana/hepática, Creatinina,cortisol, relação LH/FSH).

Prolactina entre 151-200 ng/ml é sugestiva de microprolactinoma; os superiores a 200 ng/ml sugestivos de macroprolactinoma. Embora podemos ter o efeito gancho: Macroprolactinoma volumoso com PRL com níveis falsos <100. Confirmar com TC e RM. Importante diferenciar Pseudoprolactinoma (mais comum o adenoma hipofisário não-produtores de PRL) do macroprolactinoma (primeiro conduta cirúrgica, segundo clínica).

Tratamento: Na causa por drogas: suspensão da mesma. Nas por doenças endócrinas e não-endócrinas:tto da doença básica. Nas causadas por tumores da hipófise:definir se é secretor ou não de PRL:prolactinoma. Se >10 mm:macroadenoma e se < 10: microadenoma.

Para o microprolactinoma: Tratar se:infertilidade,galactorréia,alterações menstruais,osteoporose,hirsutismo, hipoestrogenismo.

Cabergolina (DOSTINEX cp0,5 mg) é a droga de escolha:iniciar 0,25 mg 2 x semana, até dose usual de 0,5 mg 2 x semana.

Superior a Bromocriptina em efeito clínico e menos efeitos colaterais. O controle é feito pela dosagem de PRL,com dose mínima de manutenção e TC anual nos primeiros dois anos. Após 1-2 anos, tentar sua retirada progressiva.

Para o macroprolactinoma sem sintomas neurológicos, Cabergolina em doses acima citadas. Cirúrgico via transesfenoidal se:intolerância às drogas,complicações (hemorragia,fístula liquórica com rinoliquorréia),tumores invasivos que comprometem a visão. Radioterapia está indicada em tumores refratários a medicamentos e cirurgia.

Importante efeito colateral da Rt hipofisária é o hipopituitarismo.

Durante a gestação, medicamentos devem ser interrompidos em microprolactinoma, fazer RM após o parto.

Continuar o medicamento em macroprolactinoma com crescimento tumoral e compressão do quiasma óptico. Na gravidez melhor usar Bromocriptina (PARLODEL cp 2,5 e 5mg) iniciar 1,25 mg à noite aumento gradual até dose ideal de 5-7,5 mg/d.

Na forma idiopática: tratamento medicamentoso se:infertilidade,galactorréia,distúrbio menstrual,hirsutismo, controle do hipoestrogenismo e manifestações.

MENOPAUSA: Corresponde à última menstruação, em média aos 50 anos. Climatério é o período de transição entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo indo até os 65 anos.Há declínio de níveis de estrógenos com alterações somáticas e psíquicas. Menopausa precoce quando antes dos 40 anos. Tardia se após os 55 anos.

Quadro clínico: alterações genitourinárias (irregularidade menstrual, atrofia urogenital, prurido vulvar, dispareunia, sinusiorragia, prolapso genital, urgência e incontinência urinária, redução das mamas, diminuição da libido); alterações gerais (tensão pré-menstrual, calorões, fogachos, aumento de incidência de doenças cardiovasculares, sudorese, e alterações emocionais: ansiedade, insônia, irritabilidade, cansaço, cefaléia e depressão) e alterações metabólicas (atrofia de cabelos e pele; osteoporose, aterosclerose:aumento do colesterol e LDL e redução do HDL).

Diagnóstico: Anamnese; exame físico (trofismo vaginal,avaliação uterina, massa anexial), Colpocitologia oncológica; avaliação do psiquismo; hemograma; glicemia, uréia e creatinina; triglicérides, colesterol total e HDL; dosagens hormonais (FSH,LH,Estradiol), RX de coluna e ossos longos, colposcopia, ultra-sonografia transvaginal, histeroscopia, biópsia do endométrio, densitometria óssea e mamografia.

Avaliação endometrial: Importante realizar antes da Terapia Hormonal, pois qualquer sangramento irregular existente, deve-se à própria reposição e não à causa orgânica. Os métodos mais usados são: Teste da Progesterona: PROVERA 10 mg/d x 7 dd e observar sangramento: positivo (há sangramento, endométrio é proliferativo, associar ecografia) e negativo (não sangra, endométrio atrófico). A ecografia transvaginal investiga a espessura endometrial: eco endometrial > 8 mm, deve ser investigado. Índice de Kupperman: Coeficiente de 1 a 4:

Fenômenos vasomotores (4) - Parestesia (2) - Insônia (2) - Nervosismo (2) - Melancolia (1) - Vertigem (1) - Astenia (1) - Artralgia (1) -cefaléia (1) - palpitação (1) - formigamento (1).

Grau de intensidade: ausente(zero) - leve (1) - moderado (2) - grave (3).

Avaliação: Multiplicar o coeficiente do sintoma pelo do grau de intensidade. Ex: Fenômenos vasomotores moderados: 4x2=8 Avaliação final: Destes produtos somados, classificar em: casos leves: < 20; moderados: de 20 a 34 e graves: > 34.

Osteoporose pós-menopáusica: em 1/3 das pacientes pós-menopausadas; ocorre uma desestruturação da microarquitetura óssea com redução da massa óssea, maior predomínio da reabsorção óssea sobre a formação do tecido ósseo e maior fragilidade do osso com maior risco de fraturas. São mais comuns as fraturas de rádio, coluna e fêmur proximal. Determina-se a massa óssea pela densitometria óssea. Pacientes sem risco: massa óssea até -1 DP(desvio-padrão): hábito alimentar, exercícios e repetir exame anual. Se ocorre osteopenia: escore T entre -1 e -2,5: estrógenos,cálcio, Vit D, repetir anual. Na osteoporose: T> -2,5: Cálcio, exercícios, estrógenos,alendronatos e outros (Ver Osteoporose); repetir anual x 5 anos.

São fatores de risco para a osteoporose: idade avançada, menopausa precoce, imobilidade, sedentarismo,baixa ingesta de cálcio,hipertireoidismo, álcool em excesso, fumantes crônicos e uso de corticóides.

Tratamento : Dieta hipolipídica, hipoglicídica e rica em fibras, cálcio,peixe e vegetais - Suplementar Cálcio: 1-1,5 g/d (CALCIUM SANDOZ, leite e derivados) - Exercícios físicos 1 h/dia, 3 x semana - Psicoterapia de apoio LEXOTAN 1,5 mg 2 VD nos distúrbios psíquicos - Terapia de reposição hormonal (TRH): indicada na presença de: menopausa precoce, osteopenia/osteoporose, atrofia urogenital, risco cardiovascular aumentado e síndrome climatérica.

- Tipos de TRH: a) Estrógeno isolado: Estrógenos conjugados (PREMARIN cp 0,625) 01cp x dia por 25 dias, pausa de 5 dias. Hoje se usa somente nas histerectomizadas por aumento no risco de hiperplasia e câncer endometrial. b) Estrógeno contínuo associado a Progestágeno cíclico: Nas pacientes ainda com ciclo menstrual.O progestá geno é adicionado nas últimas 14 drágeas (MENOSEDAN CICLO,PREMELLE CICLO,CLIMENE,DILENA) iniciar 5º dia, ciclo de 21 dias,pausa de 7 dias. c) Estrógeno contínuo associado a Progestágeno contínuo: Na paciente com amenorréia, uso contínuo 28 dias (MENOSEDAN FASE, PRMELLE,CLIANE,KLIOGEST,PREFEST,PREMARIN MPA 14/10 e 14/5). d) Progestágeno cíclico: Na pré-menopausa: Se há só irregularidade menstrual: Progestágeno (PROVERA, PRIMOLUT-NOR) do 14º ao 26º dia. e) Outras vias de administração:Estradiol percutâneo (GINEDISC,LINDISC 50,ESTRADERM TTS e MATRIX) dose de 25-50 mcg em adesivos 2 x por semana (segundas e quintas) x 3 semanas, pausa de 1 semana (indicado nas hipertensas e fenômenos tromboembólicos);Estradiol associado a Progestágeno (ESTRACOMB TTS, ESTALIS SQ,ESTRAGEST TTS,GINEDISC 50 PLUS,LINDISC DUO) usado 2 x semana; 2 primeiras o disco 1 e 2 últimas o disco 2; ou Estrógenos via vaginal (HORMOCERVIX,PREMARINcreme) toda noite x 20 dias, intervalo de 10 dias ou Promestriene: COLPOTROFINE cáps vaginais x 20-40 dias. Principalmente na vaginite senil e disfunções urogenitais.

Mais recentemente introduziu-se a forma Estradiol gel (SANDRENA, ESTREVA) dá menos reações cutâneas.

Riscos da TRH: Colecistopatia, Ca de Endométrio e de Mama,tromboembolismo.

Contra-indicações da TRH: Hepatopatia aguda,Ca de mama/endométrio, Sangramento genital anormal, doença tromboembólica.

Precauções: história familiar de Ca de Mama, doenças auto-imunes, meningioma, litíase biliar (evitar via oral), hipertensão, dislipidemias,DM de difícil controle, depressão, endometriose e miomas.

Na contra-indicação absoluta para uso de estrógenos: Medroxiprogesterona (PROVERA, FARLUTAL) 5 mg/d ou Noretindrone (MICRONOR) 0,35 mg/d continuamente. Na contra-indicação de qualquer esquema hormonal: Veralipride (AGREAL cp 100 mg); 01 x dia x 20 dias, pausa de 10 dias; Tibolona (LIVIAL cp 2,5mg) 1 cp x dia contínuo; ou Clonidina (ATENSINA) 0,1 mg 2 x dia. O Raloxifeno (EVISTA) é modulador seletivo do receptor estrogênico, opção para tto e prevenção da osteoporose. Também os fitoestrógenos: Isoflavona de soja 50 mg x dia.

MIOMA UTERINO ou FIBROMA: mais frequente tumor benigno;50% das mulheres,2/3 das indicações de histerectomia; mais de 30 a 45 anos; mais em mulheres negras; tipos: subseroso (recoberto pelo peritônio

visceral); submucoso (saliência para a luz do útero) e intramural (na espessura do miométrio). Relaciona-se com a produção de estrógenos, reduzindo seu crescimento na menopausa. Transformação maligna em 0,5 % dos miomas.

A nuliparidade e a obesidade são fatores predisponentes.

Clínica: alterações menstruais (hipermenorragia, metrorragia); tumor abdominal; dor lombar ou baixo ventre;dismenorréia,sintomas gi e urinários, abortamento, infertilidade, anemia, compressões sobre estruturas vizinhas.

Diagnóstico: toque bimanual (massa sólida, irregular e firme, movimento no colo transmite-se ao tumor); ultrassonografia; outros (anemia, HSG,RM (diferencia miomas subserosos de tumores ovarianos sólidos), curetagem uterina para coibir hemorragia profusa ou afastar câncer endometrial) Complicações: degeneração vermelha; sarcoma; mioma parido(exterioriza-se pelo orifício cervical); torção; calcificação e infecção.

Tratamento:Paciente jovem com tumor pequeno e assintomático —> expectante. Paciente com infertilidade e desejo de preservar o útero —> miomectomia. Na menacme com prole definida—> Histerectomia. Indicar histerectomia em tumor de qualquer tamanho, de crescimento rápido,dor pélvica, menometrorragia,sintomas compressivos e na pós-menopausa.Na gravidez, a conduta é protelada em 5-6 meses após a cesária (comum abortos). A histerectomia total é a mais usada, principalmente em maiores de 40 anos; sem procriação desejada.

Sempre é necessário remoção do mioma quando este atinge tamanho > à gestação de 16 semanas. O mioma parido deve ser retirado via vaginal.

Bom para coibir hemorragias antes da cirurgia —>ACO parando 2 dias antes da cirurgia; ou análogos do GnRH:Goserelina (ZOLADEX amp 3,6 mg)1 amp SC mensal x 3 meses, ou Medroxiprogesterona 1 amp 50/100 mg IM mensal; suplementando ferro. No pós-operatório da histerectomia total, usar E + P substitutivo (ver menopausa).

Outros tumores benignos do corpo uterino: Pólipo Endometrial (causa sangramento, dependência estrogênica, único ou múltiplos, histeroscopia é o melhor método diagnóstico e terapêutico com exérese e curetagem a seguir) e Adenomiose (presença de endométrio dentro do miométrio, há dismenorréia e hiper-menorragia, ecografia e HSG fazem a suspeita, só a biópsia pós-histerectomia confirma. A histerectomia é a conduta ideal).

MALFORMAÇÃO GENITAL : Nos órgãos genitais externos: hipertrofia das ninfas, do clítoris; pólipo do hímen, imperfuração himenal (retenção do mênstruo—> hematocolpo, hematometra, hemoperitônio) e imperfuração anal.

Nos órgãos internos: septos vaginais (diagnóstico por exame local, tratamento por ressecção); agenesia úterovaginal ou S. de Rokitanski; útero bicórnio (pode ter 2 colos e 2 vaginas; tratamento com metroplastia fúndica); útero didelfo (com vagina dupla septada, útero duplo); útero hipoplástico, arqueado.

Diagnóstico: colpovirgoscopia, HSG, laparoscopia; cromatina sexual e urografia.

Tratamento: da maioria por cirurgia. Na imperfuração himenal: incisão em cruz principalmente no período da menarca com ampla ressecção de bordas e hemostasia. Na agenesia da vagina —> construção de uma neovagina. Útero bicórnio: metroplastia fúndica com técnica de Strassmann.

OVÁRIOS POLICISTICOS=S.O.P.: Mais dos 35 - 40 anos; ocorre múltiplos microcistos nos ovários.

Etiologia:Não muito clara. Fatores importantes são:obesidade, hiperinsulinemia, alterações na supra-renal(estímulo excessivo da supra-renal na puberdade), hereditariedade.

Clinica: distúrbios menstruais (principalmente amenorréias); anovulação, infertilidade, obesidade, hirsutismo, acne, hiperprolactinemia e ovários aumentados de volume. São pacientes de risco para Ca de endométrio,DM,dislipidemia, displasia mamária e Ca de mama.

Diagnóstico: anamnese (falha de menstruação + infertilidade). Exame físico (hirsutismo,acne,obesidade); toque (ovário aumentado de volume); dosagem de hormônios (PRL; FSH, LH, TSH,Estrógenos, Progesterona, Testosterona, etc); ultrassonografia e laparoscopia. Relação LH/FSH 2-3 vezes maior que normal.

Tratamento: Psicoterapia - Dieta para diminuição da obesidade.

1) Na adolescência ou paciente sem vida sexual ativa, com distúrbios menstruais e pouco hirsutismo: PROVERA 10 mg ou FARLUTAL 1 x dia do 15º - 24º dia, repetido mensalmente.

2) Paciente com vida sexual ativa: Anticoncepcional oral. Na presença de hirsutismo, optar por DIANE 35 (ver Hirsutismo). Outra opção: Acetato de Ciproterona (ANDROCUR cp 50 mg): 50 mg do 5º ao 24º dia,mantendo com 25 mg/d 20 dias x mês e intervalo de 7 dias.

3) No caso de S.O.P. com ovário de tamanho normal; LH normal; e deseja gravidez —> CLOMID 2 x dia do 5º - 9º dia do ciclo.

4)Metformina: Alguns autores recomendam como de 1ª linha; dose: iniciar 500 mg/d, aumento até 2 g/d.

5) Se ocorre hiperprolactinemia —> PARLODEL .

5) Cirúrgico: ressecção cuneiforme; tem indicações reduzidas, usada para diminuir o volume ovariano.

PRURIDO VULVAR: Pode ser idiopático (origem emocional) e orgânico. Presente em 6 % das consultas ginecológicas.

Causas: vulvites, eczema, proctite, cervicite, corrimento, fístulas urogenitais, distrofia vulvar, carcinoma de vulva; hipoestrogenismo, diabetes, oxiuríase, hemorróidas; incontinência fecal/urinária; neuroses, alergias (roupas de nylon), irritantes (sabonetes, desodorantes, condon e produtos de higiene feminina); pediculose, hepatopatias e hemopatias (leucose, Hodgkin). As mais comuns são vulvites por cândida e tricomonas. Nas climatéricas atentar para a distrofia vulvar.

Diagnóstico: inspeção da vulva; exame do corrimento; P. fezes; biópsia da vulva, glicemia, testes alérgicos, citologia hormonal e cultura do fluxo.

Tratamento: de acordo com a etiologia - Na por oxiúros: Pamoato de Pirvínio (PYRPAM ) 01 dg/10 kg em dose única - Pediculose: Lindano (ESCABIN creme) 1 x dia pós-banho - Fatores alérgicos: remover agente, antihistamínico (POLARAMINE, HISMANAL) - SYNALAR creme no local - Fatores tróficos: HORMOCERVIX creme Dermatoses locais: LOCOID loção ou creme - Tratamento do líquen e distrofias com Testosterona local a 2% Correção cirúrgica de fístula - No idiopático: higiene local; evitar roupas quentes, apertadas e de nylon; embrocação com nitrato de prata a 2%; NUPERCAINAL pomada; infiltração de anestésico ou álcool; sedativos e psicoterapia.

PUBERDADE PRECOCE : Quando ocorre antes dos 8 anos na menina e 9,5 anos no menino. Suspeita-se na presença precoce de mamas e pêlos, aceleração na velocidade de crescimento e maturidade esquelética.

Classificação: 1)PP Central: também chamada completa ou verdadeira, por ativação prematura do eixo hipotálamohipófise-gônadas (HHG); 50% entre 6-7 anos; mais em meninas, prejuízo maior é a redução de estatura de adulto.

Causas: idiopática(mais comum); familiar;exposição prolongada a esteróides sexuais; em 10% por lesões do SNC (sequela de processo inflamatório, tuberculose; toxoplasmose; tumores como faringioma, astrocitoma e hamartoma; hidrocefalia, TCE e abscesso cerebral).

2) PP Periférica: também chamada Pseudopuberdade precoce. Ocorre por secreção de esteróides sexuais de origem gonadal ou adrenal, na ausência de maturação do eixo HHG. Pode ser: Isossexual (caracteres sexuais de acordo com o sexo genético) e heterossexual (com caracteres sexuais do sexo oposto).Causas: Cistos ovarianos, neoplasia de supra-renal, iatrogênica (exposição a estrógenos), Síndrome de Silver (puberdade precoce + hipotireoidismo), S. de McCu ne-Albright (displasia óssea, manchas café com leite e PP); hiperplasia adrenal congênita e tumores testiculares.

3)Desenvolvimento sexual precoce isolado:Aparecimento prematuro de telarca e pubarca sem alterações na idade óssea ou outros efeitos estrogênicos; de caráter benigno.

Diagnóstico: Anamnese (história de traumas de parto, encefalite, sintomas visuais, convulsões, uso de medicamentos, casos semelhantes na família). Exame físico: altura e peso, curva de crescimento, palpar tireóide, tumores abdominais,tumor testicular, presenças de manchas na pele; distribuição de pelos, desenvolvimento mamário, sinais de virilização, fundo de olho, campimetria, exame neurológico; sinais de hipotireoidismo e toque retal. Exames complementares: RX de mãos e punhos (idade óssea), Citologia hormonal (nível estrogênico); ultrasonografia (tumores ovariano e adrenal); dosagem de hormônios (FSH, LH, Estradiol). Se gonadotrofinas altas e estradiol baixo:tumor/cisto secretor de estrógeno. Níveis altos de LH(tumor produtor de gonadotrofina ou coriocarcinoma), tomografia cerebral e/ou supra-renal, ressonância magnética; RX de sela turca; provas tireoidianas e laparoscopia. O Teste de GnRH (100 mcg EV,antes dosar FSH e LH, depois dosagens 30, 60 90 e 120 minutos após) se positivo ou seja, aumento de LH de 2-5 vezes o normal —> PP central e se não ocorre:PP periférica. Na presença de virilização incluir: Sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), 17-OH-Progesterona, Testosterona, androstenediona e cortisol livre. Se o teste do ACTH positivo(continua elevação de andrógenos): hiperplasia adrenal.

Tratamento: Pseudo-puberdade precoce: nos tumores ovarianos sólidos —> cirurgia. Nos císticos—> observação ou punção ou cirurgia. No tumor de supra-renal —>cirúrgico. Na hiperplasia congênita de supra-renal —> tratamento clínico: METICORTEN 5 mg x dia. No hipotireoidismo: reposição de levotiroxina.

Puberdade precoce verdadeira: Agonistas do GnRH: Leuprolide (LUPRON depot) 7,5-15 mg IM x mês e Triptorelina (NEO DECAPEPTYL amp 3,75mg) —>3,75 mg IM 30/30 dias (crianças > 35 kg) e 1,5 mg IM 30/30 dias (crianças < 35 kg) por 1-2 anos. Atuam suprimindo o FSH e LH, levando as taxas de estradiol a níveis pré-puberais. Outra opção: Medroxiprogesterona (DEPO-PROVERA Fa 50 mg) 02 amp IM de 10/10 dias ou Ciproterona (ANDROCUR cp 50 mg) 75-100 mg/m2/dia div. 2 tomadas até 9-10 anos. Controle 90/90 dias da altura, peso, estradiol (< 20 pg/ml) e RX das mãos e punhos. Assistência psicológica aos pais e à criança.

PUBERDADE TARDIA : Quando não ocorre caracteres sexuais secundários até os 14 anos para meninas (até 13 anos meninos) ou menarca até os 16 anos.

Causas: Após dosar FSH e LH teremos: 1)Hioogonadismo hipogonadotrófico: FSH e LH baixos, com defeito nível de hipófise e hipotálamo. Fazer o teste de GnRH abaixo,se aumento de 200% nos níveis:positivo e causa no hipotálamo, Se negativo:causa na hipófise.

- Causas hipotalâmicas:retardo constitucional (familiar);S.de Kallman (amenorréia + anosmia);S.de obesidade com imaturidade sexual; S de Lawrence-Moon-Biedl (obesidade,déficit mental e de crescimento,imaturidade sexual,polidactilia);histiocitose X,neoplasia hipotalâmica e irradiação craniana para tto de tumores;desnutrição; anorexia nervosa,stress, exercícios físicos intensos e doenças crônicas (renais e cardiovasculares).

Causas hipofisárias: pan-hipopituitarismo; nanismo hipofisário; tumor da hipófise (craniofaringioma,prolactinoma); S.da sela turca vazia e radioterapia.

2) Hioogonadismo hipergonadotrófico:FSH e LH elevados; defeito nas gônadas. Causa mais frequente: disgenesia gonadal(ver Estados interssexuais). Fazer cariotipo, detecção precoce do cromossomo Y, indicação de gonadectomia (risco de malignizar). Outras causas: orquite da parotidite epidêmica,doenças auto-imunes e radiações.

Diagnóstico: Anamnese; antecedente familiar; estado nutricional; altura; peso; distribuição das características sexuais; RX sela turca; tomografia;RM; RX mãos e punhos; campimetria; cromatina sexual; cariótipo;biopsia de gônadas; ultrassonografia; provas tireoideanas, laparoscopia, colpocitologia hormonal e dosagens hormonais.

- Teste com CLOMID —>O2 cp x dia x 5 dias . Dosar FSH e LH na véspera, 3º e 5º dia após. Se elevar, causa é funcional. Se não elevar: fazer teste com GnRH: 100 mcg deGnRH em SG,gt a gt na veia por 8 hs,ao final mais 25 mcg da droga; realizar dosagens de FSH e LH na véspera e de meia em meia hora por 2 horas. Se no final se elevam —> causa hipotalâmica e se não se elevam —> hipofisária.

Tratamento : Corrigir estado nutricional, suporte psicológico; tto da causa.Nas meninas: Estrógenos conjugados (PREMARIN) 0,15mg x dia x 2-3 anos. Duplicar cada 6-12 meses.Surgindo menstruação: associar Medroxiprogesterona (FARLUTAL,PROVERA cp 10 mg) 01 cp x dia a partir do 18º dia x 5 dias ou usar ACO de baixa dosagem.

Nos meninos: Enantato de Testosterona(DURATESTON amp 200 mg/ml) 100 mg IM cada 4 semanas,aumento 50 mg cada 6 meses,até dose ideal de 200-300mgxmês.

TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL (TPM) : Conjunto de sinais e sintomas, inclusive psicossomáticos, que aparecem ciclicamente na semana que antecede e durante a menstruação. Mais comuns: mastalgia, distensão abdominal; ansiedade,depressão, acne,enxaqueca, insônia, fadiga,tonturas, náuseas, vômitos, edema, prurido, etc. Ocorre em 40% das mulheres e mais após os 30 anos.

Causas: Secundária à atividade cíclica ovariana. Teorias: Hormonais (estrógenos, progesterona, andrógenos); Prostaglandinas; Neurotransmissores (catecolaminas, serotonina); opióides (endorfinas baixas); nutricionais (alteram níveis de vitaminas, esteróides e lipídios) e causas psicossociais.

Tratamento: dieta pobre em sal e gorduras,restrição hídrica, abolir chás, café, álcool, chocolates e coca-cola; prática regular de esportes; diuréticos:Espironolactona (ALDACTONE cp 50 e 100 mg)50-100mg x dia no aumento do volume abdominal/edema.

Outros: Diclofenaco ou Piroxicam ou Meloxicam ou Ibuprofen de 12/12 h ou Ácido Mefenâmico (PONSTAN 500 mg) 3 x dia; PRIMOLUT - NOR 01 x dia do 15º ao 25º dias;Vitamínicos (ESCLEROVITAM, VITA E) 1 cp 2 x dia na segunda metade do ciclo na mastodínia; PARLODEL (casos de mastodínia,hiperprolactinemia) início 1/2 cp x dia no

14º dia; aumentar 1/2 x dia até 1 cp de 12/12 hs pelo resto do ciclo - ACO - psicoterapia e uso de benzodiazepínicos (Diazepam, Alprazolam) ou antidepressivos (Fluoxetina 20 mg/d partir 15º dia).Pode-se manipular 2,5 mg de Bendroflumetiazida+1 mg de Flufenazina. Na presença de enxaqueca, há bons resultados com Estradiol transdérmico (ESTRADERM TTS 100 mcg): 01 adesivo no 26º ou 27º dia do ciclo.

TUBERCULOSE GENITAL : mais rara que outras infecções genitais - propagação sanguínea da tuberculose primária - 90% nas trompas.

Clínica: similar à salpingite; suspeita na anexite rebelde ao tratamento; dor no hipogástrio + anorexia + febre vespertina; esterilidade e antecedentes de tuberculose.

Diagnóstico: PPD; RX de tórax (só 10% anormal); curetagem de prova, biópsia do material do endométrio, cultura do sangue menstrual, laparoscopia, etc.

Tratamento: dieta rica em proteína e vitaminas - Esquema tríplice: 2 meses com: RMP 600 mg + INH 400 + PZA 2 gr depois 4 meses com: RMP 600 mg + INH 400 mg. Cirúrgico: caso de tumor e abscesso pélvico ou obstrução tubária. Antes de cirurgia, usar Estreptomicina 1 gr IM x dia, 1 semana antes e 2 semanas após a cirurgia, seguir com 1 gr 2 x semana x 3 meses.

PATOLOGIA MAMÁRIA 1)ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO: a) Quanto ao volume: hipomastia (pequeno volume. Tratamento: cirúrgico com silicone). Hipertrofia (mamas de grande volume causam danos psicológicos e de coluna; tto com mamoplastia redutora); Ginecomastia (hipertrofia unilateral ou bilateral no homem; na puberdade, aguardar 2 anos para desenvolvimento; afastada causa endócrina ou iatrogênica, fazer cirurgia). b) quanto ao número: amastia parcial/total (ausência de mamas uni ou bilateral, rara, plástica de silicone); polimastia (principalmente mama axilar, deverá ser extirpada, risco de malignização). c) outros:Atelia (ausência de mamilo) e politelia (vários mamilos).

2)PROCESSOS INFLAMATÓRIOS: MASTITE AGUDA : mais no puerpério (3ª semana); mais por estáfilo penicilinase resistente (70%).

Clínica: febre, engurgitamento mamário; dor + calor +rubor+ tumor.

Diagnóstico: clínica, punção (pus).

Tratamento: analgésicos, antitérmicos, suspensão das mamas, higiene dos mamilos e esvaziamento manual do leite - Cefalexina 500 mg 6/6 hs x 7 dias. Pode-se usar PARLODEL 2,5-5 mg/d x 3 dd ou Cabergolina (DOSTINEX) DU 0,5 mg para sustar leite. Havendo abscesso mamário (flutuação): drenagem arciforme, exploração da cavidade com dedo/pinças; dreno de Penrose por 72 hs com mobilização cada 24 hs.

MASTITE CRÔNICA : Há dor, nodulação periareolar, abscessos recidivados e fístulas. Pode se associar com carcinoma, daí sua importância - Suspender fumo, associar Metronidazol (FLAGYL 400) em suspeita de anaeróbios.

Tratamento etiológico das mastites específicas (tb, lues, fungos), cirúrgico (fistulectomia).

ECTASIA DUCTAL : dilatação de ductos terminais —>acúmulo de restos de tecidos—> secreção papilar. Pode haver atrofia e retração do mamilo. Comum na menopausa, confunde com carcinoma. Apresenta-se sob duas formas: derrame papilar(secreção amarelo-esverdeada,purulenta) e tumoral (massa endurecida, retração do mamilo).

Tratamento: retirada do ducto dilatado; biópsia e higiene local.

ECZEMA AREOLAR : Dermatite da aréola, em geral bilateral, com prurido e descamação.

Tratamento: solução de Thiersch na fase aguda + corticóide tópico (SYNALAR,BERLISON,DRENISON). Nas crônicas:corticóide tópico. Se não regredir—>biópsia.

Abscesso de paredes espessas: Forma especial de abscesso simulando carcinoma, com cápsula espessa sem sinais de flogose. Após tto inadequado de mastites ou abscessos.

Tratamento: Drenagem e biopsia da parede (excluir carcinoma).

ABSCESSO SUBAREOLAR CRÔNICO RECIDIVANTE: formação de abscessos de repetição, de difícil resolução; drenagem constante de pus e há abscesso superficial subareolar que drena espontâneo. Muito presente em fumantes.

Clínica: abscesso subareolar, superficial; com flutuação, às vezes drenagem espontânea; forma-se trajeto fistuloso.

Tratamento: fase aguda—> drenagem simples;pacientes jovens sem desejo de procriar ou com intervenções anteriores—> ressecção do sistema ductal + areoloplastia. Nas jovens com primeira abordagem—> fistulectomia com cicatrização por segunda intenção. Suspender o fumo. Alta recidiva (50 %).Outra conduta:injeção na fístula de solução de lugol e Ácido metacresolsulfônico (ALBOCRESIL) semanal x 2 meses e evoluir.

NECROSE GORDUROSA: ou granuloma lipofágico, ocorre por trauma local dando formação endurecida local.

Comum apresentar-se como calcificações na mamografia.

Obs: A Doença de Mondor é rara, por trauma—> tromboflebite de veias mamárias superficiais. Dor e cordão doloroso local. Auto-limitada, desaparece com analgésicos e antiinflamatórios.

GALACTOCELE: há obstrução canalicular —> acúmulo de leite; massa palpável durante o aleitamento, amolecida; punção com agulha grossa confirma o diagnóstico. Pode-se nas recidivas fazer ressecção e marsupialização da pseudo-cápsula.

FISSURA MAMILAR e INGURGITAMENTO MAMÁRIO: Ver Obstetrícia.

3) TUMORES BENIGNOS: FIBROADENOMA: Nódulo delimitado, indolor,móvel,consistência fibrocística à palpação,forma arredondada ou lobulada, frequente, por proliferação do tecido conjuntivo do estroma e multiplicação dos ductos e ácinos; único ou múltiplos; crescimento influenciado pelos estrógenos;+ na 2ª-3ª décadas e em jovens e negras.

Diagnóstico: clínica, punção aspirativa; ecografia (diferenciar dos císticos);mamografia se + de 35 anos ou se suspeito.

Tratamento: cirúrgico nos nódulos maiores de 2 cm. Os menores de 2 cm em pacientes com menos de 25 anos, observar 3 a 6 meses. Mas acima de 25 anos, retirar sempre. Fazer biópsia.

Obs: O tumor filodes ou fibroadenoma gigante representa 1% do total de tumores mamários; mais em jovens de 20 - 49 anos - 10% evolui para malignidade - Suspeitar de nódulos de crescimento rápido de grandes dimensões e aspecto bocelado - Resulta de hipercelularidade do conjuntivo do estroma, algumas vezes com atipias.

Tratamento : cirúrgico (tumores pequenos:tumorectomia com margem e mastectomia simples se grandes)Acompanhamento.

PAPILOMA INTRADUCTAL: tumor de pequenas dimensões por proliferação do epitélio ductal, resulta da dilatação ductal entre 30-50 anos - dá derrame papilar sanguinolento e nódulo subareolar.

Diagnóstico : mamografia, ductografia.

Tratamento: cirúrgico com exérese do tumor + ducto.

LIPOMA: Nódulo semelhante aos outros lipomas. Conduta:exérese e biópsia.

4) ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA ou DIS PLASIAS: em 50% das mulheres, durante o menacme - Conjunto de alterações benignas não neoplásicas (dor mamária aumentada no pré-mênstruo e nodularidade difusa ou localizada mais nos quadrantes laterais,fluxo papilar aspecto seroso marrom/esverdeado) e não inflamatórias. Importante a influência hormonal (déficit de progesterona e excesso de estrógenos, prolactina e andrógenos). Relação mínima com o câncer de mama. Difícil sua conduta; muitas vezes mamas displásicas ao RX são normais ao exame físico - O objetivo é avaliar sintomatologia, tranquilizar (só 4 % do câncer de mama cursa com este sintoma), orientar quanto ao código de risco, diagnóstico precoce do câncer.

Principais Quadros Clínicos: a) MASTALGIA : Dor na mama, mais no pré-mênstruo, + dos 20 - 30 anos;presença de micronódulos difusos, sem relação com carcinoma. A mastalgia pode ser cíclica (2-3 dias antes da menstruação); acíclica (não ligada ao ciclo, principalmente por: ectasia ductal, necrose gordurosa e adenose esclerosante); e não-mamária (nevralgia intercostal, S.de Tietze, espondilose cervical, angina, colelitíase).

b)Adensamentos: achados bidimensionais com endurecimento local com/sem dor e nodularidade. c) MACROCISTOS: presença de macrocistos (em 60% são únicos), tumor firme-elástico móvel,indolor, mais na pré-menopausa e de crescimento rápido - diferenciar com o Ca pela punção.

Diagnóstico: Anamnese (piora na 2ª fase do ciclo); palpação (normal, espessada ou nódulo dominante); mamografia (não se faz para menores de 35 anos, indicada na suspeita de câncer, há nodulações e parênquima denso); Punção com agulha fina + exame citológico do líquido (no conteúdo hemotrrágico) ; ecografia (diferencia lesões sólidas das císticas); biópsia da mama (diagnóstico duvidoso).

Tratamento: Orientação e tranquilização - Evitar café, chá, chocolates e coca-cola - Dieta hipossódica e hiperprotéica no pré-mênstruo - Iniciar com 1)Óleo de Prímula: (GAMALINE-V)ou manipulado:Óleo de Prímula cps 500 mg 1 cps x dia x 60 dd. 2) Vitaminoterapia: Ass. Vit. A,B6 e E Vitamina E (ESCLEROVITAN PLUS) 2 vezes ao dia x 2-6 meses e Vit. E (VITA-E 400, EPHYNAL) 1 dg x dia x 2-3 meses. 3) Nos macrocistos: punção. Acompanhamento: exames comparativos a cada 3 meses, punção aspirativa de eventuais nódulos em jovens, mamografia uni ou bianual nas com antecedentes familiares de câncer ou > 35 anos.

Outras: Bromocriptina (PARLODEL cp 2,5) nas mastalgias rebeldes: 1,25-2,5 mg x dia x 3 -6 meses ou Cabergolina Danazol (LADOGAL cáps. 100 mg) é outra opção: 200 mg x dia x 3 - 6 meses. Último recurso, nas mastalgias graves: Tamoxifen (NOLVADEX cp 10 mg): 1 cp x dia do 13º - 26º dia do ciclo. Controle de funções hepática e renal.

- Cistos mamários em jovens podem ser puncionados. A presença de líquido cor amarelo-palha ao verdegarrafa alivia a paciente.Exérese do cisto se: ficar nódulo residual, múltiplas recidivas da mesma lesão, antecedentes de Ca e líquido hemorrágico. Mamografia para avaliar restante da glândula.

- Classificação pela histologia do risco para câncer de condições benignas: a) Risco não-aumentado:adenose, metaplasia apócrina,ectasia ductal,macro e microcistos,hiperplasia simples. b) Risco levemente aumentado (1,5-2 x) - alterações proliferativas sem atipias: hiperplasia moderada/florida,adenose esclerosante,papiloma, cicatriz radial (lesão esclerosante complexa). c) Risco moderadamente aumentado (5 x) - alterações proliferativas com atipias: hiperplasia ductal ou lobular atípicas. d) Alto risco (10 x) - carcinoma in situ: carcinoma lobular ou ductal in situ.

Obs:Esses riscos duplicam se história familiar de Ca de mama.

5) CÂNCER DE MAMA : O mais frequente da mulher - mais após os 40 anos -No Brasil 40 mil novos casos anuais e 4 mil mortes x ano - em geral paciente procura em fase avançada - tumor da mama mata pelas suas metástases: pele adjacente, linfonodo axilar; pulmões, ossos, fígado, SNC, ovário, etc.

Fatores de risco: Idade > 40 anos; antecedentes familiares; doença cística, nuliparidade; 1º parto após 30 anos; menarca precoce <11 anos, menopausa tardia >55 anos, uso de estrógenos; dieta rica em gorduras,uso crônico de álcool,raça branca, obesidade, irradiação, não lactação, Carcinoma in situ e hiperplasia ductal/lobular atípica na histologia. Todo alto risco deve ser seguido: exame clínico de 6/6 meses; mamografia aos 35 anos e anualmente; auto-exame das mamas mensal.

- Em 5-10% hereditário, portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 têm 85% de risco de desenvolver Ca de mama.

- Leva em média 8 anos até atingir 1 cm de diâmetro (detecção clínica), com longo período pré-clínico.

Considera-se Ca inicial os tumores in situ e aqueles com até 3cm sem acometimento linfonodal.

Clínica: Mais na mama esquerda e no QSE; principalmente nódulo de limites indefinidos,endurecido, indolor, escoamento sanguinolento em 3%. Mais tarde adenopatia axilar, retração mamilar, dores ósseas (metástases) e edema de braço (acometimento linfático). A forma histológica mais comum é o Carcinoma intraductal. Há a forma clínica inflamatória com pele edematosa em casca de laranja, hiperemia, aspecto de erisipela: evolução rápida e grave embora pouco frequente (2-4%). No tipo esquirroso, há retração da papila. A doença de Paget é extensão para a pele de carcinoma ductal em forma de eczema na aréola,tendo bom prognóstico se detecção precoce (diferenciar do eczema areolar: sem prurido, não responde a corticóide,ocorre destruição da papila; evolução lenta, unilateral). A forma bilateral incide em 6% dos casos.

Classificação Histológica: I- Carcinoma: Lobular in situ invasor:5-10% Ductal In situ: achado pouco frequente, aumentando com o rastreamento rotineiro de, mamografias.

Invasor (CDI):70-80% dos casos.

Tipo não-especial (+ comum);Medular (5%,melhor prognóstico);Papilar; Colóide; Tubular (2%, prognóstico bom, raro metástases axilares);Secretor;Adenocístico e Paget.

II - Sarcomas: raros, compreendem: Linfangiossarcoma,lipossarcoma,angiossarcoma,etc.

Prevenção e Diagnóstico Precoce : Anamnese: saber de nódulo (início, velocidade do crescimento, localização, traumas); derrame papilar; antecedente mastológicos (cirurgia,punção,mamografia); história familiar; hábitos (fumo,álcool e drogas) - Exame Físico: Inspeção estática (volume, simetria, retrações, rede vascular) e dinâmica (mãos na cabeça: retrações, abaulamentos). Palpação: sentada e com apoio no braço do médico, palpar axila e região supraclavicular. Depois em decúbito dorsal, início palpação da mama: início num quadrante superior, ir no sentido horário com polpas digitais; porção central e mamilo, por último a expressão do mamilo. Nódulos são tridimensionais, enquanto os espessamentos têm duas dimensões. Convém fazer a palpação na 1a. fase do ciclo. Em geral as alterações suspeitas são as isoladas, solitárias, pois em geral, tudo que se repete, tranquiliza.

- Importante fazer mensalmente (uma semana após início da menstruação) o Auto-exame das mamas: Inspeção (diante de um espelho: confrontar e examinar contornos das mamas em 3 poses: de pé e de frente com braços ao longo do corpo; mãos em cima da cabeça e mãos na cintura com ombros pouco inclinados para frente.

Anotar assimetria, veias, discromias, retrações, crostas ou lesões na pele). Palpação (deitada, um braço atrás da cabeça: palpar cada mama com a outra mão, sentido circular da periferia para o centro. Atentar para o quadrante superior externo onde 50% do câncer se situa. Exame de axilas e clavículas:nódulos. Anotar qualquer nódulo mamário, nodularidade, espessamento, dor, qualquer mudança em relação ao exame anterior). Pode ser feita durante o banho.

- Mulheres sem risco devem ser examinadas anualmente. As de risco de 6/6 meses. Mulheres de 20 - 40 anos:de 2/2 anos.

- Sinais sugestivos de malignidade: nódulo duro único; ingurgitamento venoso unilateral, desvio e erosão da papila, retração; casca de laranja; nódulos axilares, etc.

- Mamografia: detecta na fase pré-clínica; em pacientes com mais de 35 anos de alto risco fazer 1 por ano. Nas restantes, indica-se 1 de base > 35 anos; bianual dos 40-50 anos e anual após os 50 anos. Indicações: alto risco, nódu lo suspeito, mamas volumosas e mamas sintomáticas, evolução de tratamento de carcinoma, orientar e dirigir biópsias e controle pós-punção em doença cística.

Sinais suspeitos: hiperdensidade,densidade assimétrica, alteração do calibre dos vasos,microcalcificações (irregulares,lineares, tamanho/densidade variáveis), edema,retração, massa irregular.

- Ecografia: mais em mulheres jovens; diferenciar tumor sólido do cístico. Não serve de screening, pois não detecta microcalcificações agrupadas. Importante na orientação de punção.

- Punção: Em todo nódulo de mama em > 20 anos. Uso de agulha fina (25 x 8 ). É o Papanicolaou na mama.

- Biópsia: Indicado nos casos suspeitos, derrame sanguinolento, achados no RX suspeitos, nódulo dominante. Pode ser: Percutânea e cirúrgicas (excisional e congelação). A biópsia de congelação sendo positiva para malignidade, ampliar para cirurgia maior (setorectomia ou mastectomia.

Conduta no Nódulo de Mama: Primeiro diferenciar se é nódulo ou pseudonódulos (junção costo-esternal, prolongamento axilar, tecido adiposo aprisionado entre ligamentos de Cooper). Depois, executar punção aspirativa.

Se sai líquido amarelo-esverdeado típico: cisto, pedir Mamografia e ecografia e deixar em observação. Se nódulo sólido ou líquido sanguinolento, houver massa residual: esfregaço para citologia, pedir MMG/ECO e na maioria, biópsia percutânea. Se todos parâmetros negativos: exérese do nódulo. Se positivo para malignidade, partir para o tratamento. Na inconclusão, fazer biópsia de congelação.

Conduta no Derrame Papilar: Confirmar se é derrame (pode ser galactorréia por fármacos/hiper prolactinemia); se é espontânea ou provocada (só tem valor a espontânea); se há nódulo ou não associado (predomina a investigação do nódulo). As cores suspeitas de câncer são: aquosa (água de rocha); serosa e sanguinolenta.

Principais causas de derrame papilar: ectasia ductal, papiloma intraductal, papilomatose, carcinoma intraductal e carcinoma papilar.

Estadiamentos e Condutas: Realizar para classificar o estadiamento: Rx de tórax e esqueleto; cintilografia óssea; ecografia abdominal total, mamografia bilateral e ecografia mamária, TC de crânio, dosagens de fosfatase alcalina, transaminases, bilirrubina e cálcio. Marcadores tumorais (CA 15-3 e CEA).

- ESTÁDIO O: TIS (Ca in situ, ou Paget sem tumor palpável) No (sem linfonodos) Mo (sem metástases).

Tratamento : mastectomia simples + esvaziamento axilar do grupo de linfonodo inferior.Embora o tto ideal na presença de bom seguimento clínico é o conservador:tumorectomia com margens amplas e livres., complementada com Rt..

- ESTÁDIO I : T1 (tumor < 2 cm); No e Mo —> Quadrantectomia + esvaziamento axilar total + irradiação nas pacientes de bom seguimento; ou mastectomia radical com conservação do grande peitoral (operação de Patey).

Quimioterapia adjuvante (CMF:Ciclofosfamida,Metotrexate e 5-Fluorouracil).

- ESTÁDIO IIA : To N1 (metástase dos linfonodos axilares ipsilaterais móveis), Mo e T1 N1 Mo e T2 (tumor entre 2 e 5 cm) No Mo —> operação de Patey na axila negativa (No); se axila for positiva: mastectomia radical (operação de Halsted). Na pré-menopausa: quimioterapia (CMF) e pós-menopausa: NOLVADEX 2 cp x dia - radioterapia adjuvante.

- ESTÁDIO IIB : T2 N1 Mo; T3 (tumores maiores de 5 cm) No Mo. O tratamento deste estádio, é semelhante ao IIA. - ESTÁDIO IIIA: To N2 (linfonodos fixos com metástases) Mo; T1 N2 Mo; T2 N2 Mo; T3 N1 e N2 Mo. - ESTÁDIO IIIB: T4 (tumor de qualquer tamanho com acometimento de pele/parede torácica), qualquer N e Mo; ou qualquer T, N3 (linfonodos metastáticos mamários internos) Mo. Tratamento do estádio III: mau prognóstico - mastectomia radical + quimioterapia (CMF) + radioterapia - É inoperável, quando há edema de + de 50% da pele da mama e seguir o IV. - ESTÁDIO IV: qualquer T; qualquer N; M1 (metástase à distância).

Tratamento: Castração cirúrgica em menacme; NOLVADEX 2 cp x dia pela manhã - Mastectomia higiênica quimioterapia paliativa (CMF) - LINORAL cp 1 mg 1-3 x dia ou MEGESTAT cp 160 mgxd ou FARLUTAL AD 500: 1 amp IM x dia por 30 dias; depois 2 x por semana) - corticóides (METICORTEN 20/60 mg x dia) —> pacientes terminais, metástases cerebrais, hipercalcemia, etc.

Obs: Esquema CMF = Ciclofosfamida (ENDUXAN FA 200 mg e 1 g com 10ml) = 500 mg/m2 EV + METHOTREXATE (injetável 500 mg) = 50 mg/m2 EV + 5-Fluorouracil(FLUOROURACIL FA 10 ml/250 mg)=dose 500 mg/m2 EV. Usa-se 500 ml de SF antes, associado à Dexametazona 10 mg EV. Fazer Metoclopramida 10 mg EV antes e depois do quimioterápico. Após, fazer SF 500 ml 100 gts/min para o acesso venoso. Ondansetron 4 mg EV antes e após a Qt. Total de 08 ciclos de 21 dias.

OBSTETRÍCIA I - GESTAÇÃO NORMAL: A) DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ: - SINAIS DE PROBABILIDADE = Amenorréia, náuseas, polaciúria, congestão mamária. Ao toque, útero com ístmo de consistência cística, elástica (amolecimento cervical), com fundo de saco ocupado e vulva com mucosa violácea. Ainda aumento do volume abdominal e uterino.

- SINAIS DE CERTEZA = Presença do concepto ao toque - percepção dos movimentos fetais - Ausculta fetal a partir de 18-22 semanas - PREGNOSTICON na urina e Beta-HCG no soro, a partir de 12 dias de atraso menstrual (baseado na produção do HCG) - ultrassonografia a partir da 5ª semana de gravidez.

B) IDADE GESTACIONAL E DPP = (DATA PROVÁVEL DO PARTO): - Conhecida a data da última menstruação; a idade gestacional em semana é feita somando-se os dias contados a partir do último dia da menstruação e depois dividido por 7. Se a paciente informa que sua menstruação foi no inicio, meado ou fim do mês, considerar os dias 05, 15 e 25.

- Medida da AFU (altura do fundo uterino): o útero pode ser palpado a partir de 12 semanas; ausculta do feto com 22 semanas; percebe movimentos fetais com 18 semanas. Achando-se a altura uterina; baseia-se a IG

(idade gestacional) em meses = IG = altura uterina dividida por 4; em semanas = altura x 8 dividida por 7.

Importante saber que com 20 semanas; a AFU está na cicatriz umbilical; com 16 semanas está entre o umbigo e a sínfise púbica.

- A ultrassonografia seriada trouxe contribuição importante: a partir de 1 semana de atraso da menstruação; vê-se o saco gestacional - com 7 semanas: coração fetal.

- D.P.P. (data provável do parto) = regra de Nagele = somar 7 ao último dia menstrual e subtrai-se 3 do mês.

C) ESTÁTICA FETAL: ATITUDE = Relação das diversas partes fetais entre si. O feto fica no útero em flexão generalizada. O ovóide fetal tem 2 polos: cefálico e pélvico.

O maior eixo do polo cefálico é o do occipício à fronte, mede 12 cm. O menor, corresponde à apresentação de vértice é o subocciptobregmático, mede 9,5 cm.

SITUAÇÃO= relação entre o maior eixo do feto e o útero. Pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua.

APRESENTAÇÃO = região fetal que se insinua no estreito superior da pelve. Até o 6º mês a cabeça está no fundo uterino, depois everte a sua posição ficando para baixo. Temos: - Apresentação Cefálica

- Apresentação Pélvica

Fletida = de Vértice Defletida de 1º grau = Bregmática Defletida de 2º grau = Fronte Defletida de 3º grau = face Completa: Coxas e Pernas Fletidas Incompleta: Pernas Estendidas.

- Apresentação córmica: ombros.

Obs: Se a ausculta fetal é percebida no alto, acima do umbigo; pode-se tratar de pélvico.

- As modalidades de apresentação de vértice, consegue-se com dedo ao longo da sutura; notando a fontanela maior e a menor. Pela localização da menor; situar a apresentação. 60% em OEA; 35% em OEP. Outros: ODP, ODA. A maioria das apresentações ao término da rotação ficam em OP (occípito-pública).

- A apresentação está alta e móvel quando não entra em contato com o estreito superior. Insinuada quando a maior circunferência da apresentação transpõe o estreito superior. Assinclitismo é a inclinação lateral da cabeça fetal ao passar no estreito superior.

- Pontos de referência = É o que se encontra no toque = pequena fontanela (vértice) - Bregma (bregma); nariz (fronte); mento (face); sacro (pélvica); e acrômio (transversa).

POSIÇÃO = relação dorso fetal/lado direito ou esquerdo maternos.

D) A BACIA: 1) Estreito superior = formado pelo promontório, linhas inominadas e bordo superior da sínfise.

2) Escavação = sacro, paredes ilíacas e sínfise.

3) Estreito inferior = Tuberosidade isquiática, borda inferior da sínfise e sacro.

- No exame da pelve, é importante que o ângulo abaixo da sínfise não seja inferior a 35º; o promontório não é palpável normalmente. Se for, a conjugata diagonal está menor, e o parto normal é inviável.

Diâmetro biisquiático (distância entre 2 espinhas isquiáticas) . Se se toca as 2 espinhas, parto normal inviável.

- PLANOS DE APRESENTAÇÕES: Plano I = Cabeça fetal no estreito superior. Na prática, cabe um dedo até tocar o polo + 8 cm).

Plano II = Borda inferior do pube; cabe 1/2 dedo ou + 5 cm até o polo.

Plano III = Nas espinhas isquiáticas (cabeça coroada).

• Segundo DE LEE = plano 0 na linha biespinha; se apresentação estiver acima de 1cm (-1); 2 cm (-2) até 5. Se estiver abaixo de 1cm (+1) e assim por diante.

• Há vários tipos de bacia: ginecóide (normal); antropóide (dos macacos); andróide (masculina) e platipelóide (achatada).

• Conjugata diagonalis = medida da distância do índice (ponta) à sua base; quando se coloca o índice na tentativa de tocar o promontório. Esta é inatingível na pelve normal.

E) PRÉ - NATAL: A primeira consulta deve ser feita a partir do atraso menstrual. As subsequentes com intervalo de 4 semanas, com análise de exames complementares, controle ponderal e exame obstétrico. Até a 28ª semana, consultas com intervalos mensais; depois quinzenais até a 36ª e depois semanais até o parto.

O Ministério da Saúde recomenda um calendário mínimo de 5 consultas.

- Na primeira consulta,fazer anamnese geral (dados sócio-econômicos; antecedentes familiares e pessoais, motivo da consulta, antecedente ginecológico e obstétrico); exame físico geral (peso, altura, estado nutricinal, sinais vitais, pele, tireóide, mamas, mucosas, abdome, TA, mmii, etc). Anotar edema e varizes.

Exame local: o toque é feito na 1ª consulta e no 1º trimestre (estimar a IG, dimensões, orifício e consistência do colo; e pesquisa no 3º trimestre de incontinência ístmo-cervical) - Registrar a D.U.M. (data da última menstruação) e cálculo da DPP - paciente em geral traz o Pregnosticon (+) - registrar peso e PA. Exame especular: colher material para citologia - determinar altura uterina - ausculta fetal a partir da 12ª semana com sonar e da 20ª semana com Pinard.

- Solicitar exames complementares: São obrigatórios: tipagem sanguínea (Se Rh negativo, Coombs indireto); VDRL; glicemia de jejum; SU (traços de proteinúria: repetir em 15 dias; maciça ou associado à hipertensão: alto risco; se piúria: urocultura com antibiograma);hemograma completo(anemia:Hb<10 e Hto < 32%) e Sorologia para HIV. São opcionais: P.fezes (se Hb <10); Rubéola, toxoplasmose e HIV; US: 11-13 sem;24-28 e 3436 semanas. Na possibilidade de único US preferir 24ª-28ª semana.

• Se Rh (-) pedir Rh do pai. Se Rh do pai é positivo ou se realizou transfusões, pedir COOMBS indireto, se negativo repetí-lo na 12ª, 20ª, 28ª, 32ª semana e 15 dias antes da DPP. Se positivo, referir ao Pré-natal de alto risco.

• Se VDRL (-) repetir o exame no 3º trimestre. Se (+) —> ver DST (doenças sexualmente transmissíveis).

• HB (hemoglobina) > 11 g/d1 = ausência de anemia; suplementação a partir da 20ª semana com 1 dg de sulfato ferroso x dia.

• HB entre 8 e 11 g/dl = Tratar verminoses no 2º trimestre; 3 dg x dia de sulfato ferroso + ácido fólico 5 mg; repetir Hb 30 - 60 dias após. Manter dose até Hb chegar a 11 e suplementar (1 dg x dia). Repetir Hb no 3º trimestre.

- Exames orientados pela clínica: Preventivo com exame há mais de 1 ano; urocultura quando SU der piúria; parasitológico de fezes; glicemia e curva glicêmica em gestantes com macrossomia fetal nos antecedentes, aumento de peso, etc.

- Nas consultas subsequentes: IG; PA; peso; altura; edema; BCF; AFU; movimento fetal; apresentação fetal; queixas atuais; interpretação dos exames, orientações higieno-dietéticas e controle da vacina antitetânica.

- Exames subsequentes: Teste oral de tolerância à glicose:TOTG (rastreamento de diabetes entre 26ª e 30ª sem: valores < 90 com antecedentes: repetir no 3º trimestre ou > 90 ver Diabetes); US na 19ª semana; pesquisa de Hepatite B (pesquisa de HbsAg no 3º trimestre). Repetir entre 26ª e 30ª semanas:Hemograma,VDRL,glicemia, SU e P.fezes. Entre a 32ª e 36ª semanas: US, repetir Hto e Hb próximo ao termo.

- Vitaminas só a partir do 2º trimestre. Alimentos mais indicados: carnes, fígado, cenoura, frutas, ovos, verduras, legumes, leite e derivados. Evitar álcool, fumo e café.

- Síntese do atendimento subsequente: cálculo de IG e DPP; avaliação do estado nutricional; controle da PA; edema; relação altura do útero/crescimento fetal; BCF. • Avaliação do estado nutricional: ganho de peso total da gravidez em média 10-12 kg ou 20% a mais do peso inicial. Até a 10ª semana, aumenta 400 g x semana, depois 300-400 g x semana no 2º e 3º trimestres .

Importante avaliar pelo NOMOGRAMA = peso e altura, cálculo do percentual ideal peso/altura e colocar em gráfico.

Há peso insuficiente para altura se abaixo do percentil 95 ou acima de 115%. Considera-se aumento súbito de peso, quando há aumento de 500g x semana (sinal de edema patológico).

• Níveis de TA com PS (pressão sistólica) > 140 e PD (pressão diastólica) > 90 e aumento da P.S. > a 30 e PD > 15 mm acima de pressão anterior é considerada paciente de alto risco = DHEG. • Edema é valorizado com presença de hipertensão. O edema sem hipertensão, deve ser orientado repouso em DLE. (decúbito lateral esquerdo).

• Altura uterina e crescimento uterino = levando a gráfico; o normal é ficar entre o percentil 90 e percentil 10. Se está acima da curva superior: erro da IG, polidrâmnio, gemelar, mola, obesidade, etc. Se abaixo da curva inferior: feto morto, oligâmnio.

- Altura uterina com: 12 Semanas = Na sínfise púbica. 16 Semanas= entre a sínfise e cicatriz umbilical 20 Semanas = Na cicatriz umbilical= 18,5 cm.

26 Semanas = 25 cm 28 Semanas = 27 cm 30 Semanas = 29 cm 32 Semanas = 30 cm 34 Semanas = 32 cm 36 Semanas = 33 cm 38 Semanas = 34 cm 40 Semanas = 34 cm • Tentar ausculta após o 3º mês.

• VDRL (+) tratar a a partir de 18 semanas.

VACINAÇÃO = conforme o passado vacinal : 3 doses de TT (vacina dupla) a partir do 5º mês (intervalo de 2 meses) em casos de não vacinados. Se não houver tempo, fazer a 3ª dose no puerpério ou reduzir intervalo de 30 dd; se está incompleta: completar as 3 doses iniciando no 5º mês e se última dose há mais de 5 anos, mas com esquema completo: dose de reforço.

- Orientações higiênico-dietéticas : banho diário (evitar banhos de imersão), proibido duchas vaginais e saunas; tratamento dentário com xilocaína sem vasoconstrictor; roupas folgadas; podem ser usadas meia-calça; calçados salto bai xo; caminhadas curtas e natação; abstinência sexual a partir da 37ª semana; proibir fumo; limitar viagens a partir do 8º mês; evitar pimenta, álcool e frituras; dieta em geral hiperprotéica, hipoglicídica e hipolipídica.

- Queixas comuns e condutas: 1) Náuseas, vômitos e tonturas = são transitórios, refeições poucas e intervaladas ( 6 x dia ), alimentos secos, chá ou leite quente ao levantar-se; evitar líquidos às refeições e frituras. Uso eventual de Bromoprida 20 mg à noite e SN 10 mg pela manhã ou DRAMIN B6 1 h antes refeições. Se continuar: Metoclopramida 5-10 mg inj ou supos. até 3 x dia.

2) Pirose = cabeceira elevada, leite gelado, evitar frituras, refrigerantes, café, massas, doces, etc.

Hidróxido de Alumínio 1h após refeições. Se usar antagonista H2, preferir Ranitidina.

3) Obstipação = alimentação com resíduo (mamão, laranja); Fibras pela manhã; Óleo Mineral ao deitar ou supositório de glicerina.

4) Cefaléia - lombalgia - dores no baixo ventre (BV) = afastar trabalho de parto - Repouso - analgésico (DIPIRONA) - Antiespasmódicos (BUSCOPAN) - evitar salicilatos - afastar hipertensão.

5) Cãibras = flexão do pé sobre a perna na crise; massagem no local. Reduzir leite. Uso de Hidróxido de Alumínio pós-refeições e Carbonato de Cálcio.

6) Hemorróidas= dieta laxante; banho de assento; PROCTIUM= ULTRAPROCT pomada.

7) Varizes = meia-calça, evitar ficar muito de pé; pernas elevadas, caminhadas curtas, natação.

8) Leucorréia = de preferência, tratamento com cremes. Na monilíase: banho de assento com Bicarbonato, evitar roupas molhadas e de nylon; cremes a partir do 2º trimestre (Nistatina, Miconazol). Na tricomoníase: 1º trimestre: banho de assento com 1-2 colheres de vinagre em 1 litro dágua. No 2º e 3º trimestres: cremes (GINO -PLETIL, FLAGL) além de acidificar o meio vaginal. Tratamento do parceiro - Abolir atividade sexual e álcool.

9) Edema = evitar ficar muito de pé, dieta normossódica. Repouso com mmii elevados,DLE, uso de meia elástica. Evitar diuréticos.

10) Gengivite = suspender escovas - CEPACOL. Se grave = REDOXON 1 gr x dia x 2 semanas.

USO DE DROGAS NA GESTAÇÃO: Ver tabela no final de OBSTETRÍCIA.

Deve ser restrito e criterioso - desestimular a auto-medicação - Saber se os benefícios superam os riscos.

Iniciar a medicação sempre a partir do 2º trimestre.

- São teratógenos definidos: álcool,anticonvulsivantes, ácido valpróico, estrógeno, anticoncepcional, progestágenos, aminoglicosídeos, isotretinoína, iodetos, tetraciclinas, antineoplásicos, lítio, antagonistas do ácido fólico, antitireoidianos, diazepínicos, cocaína, anticoagulantes, hidantoína.

- Menos Teratogênicos : analgésicos (AAS, acetaminofen, dipirona) e AINEs são seguros, antialérgicos, anestésicos gerais, antibióticos (ampicilina, cefalosporinas, lincomicina, penicilinas); fenotiazínicos; fumo, clorpropamida; haldol; metronidazol, SMX + TM; fenobarbital; antidepressivos, metoclopramida, ranitidine, ácido fólico, vitamínicos, insulina, etc A dose máxima de exposição permitida a mulheres em idade reprodutiva em exames radiológicos, é de 5 mil mRAD, o equivalente a 6 enemas baritados. A exposição de gestante a doses abaixo de 2 mil mRAD não causa riscos.

- São de alto risco durante a amamentação: Tetraciclinas, Metronidazol, Benzodiazepínicos, Tricíclicos, Lítio, Cimetidina, anticancerígenos e iodetos.

GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: Aquela em que a mãe e o feto têm maior chance de morte ou morbidade, comparada com gestações normais. Está presente um ou vários fatores que comprometem o desenvolvimento do concepto levando-o a prematuridade e ao óbito fetal. No Brasil a mortalidade materna está em torno de 141/100.000 e a mortalidade perinatal de 30/1.000.

Fatores de risco gestacional: 1) Sócio-econômicos: baixa renda, moradia e educação precárias, má nutrição, mães solteiras, adolescentes (maior número de óbitos por hipertensão, infecção puerperal, hemorragia e aborto), pais em atividade braçal.

2) Demográficos: idade < 16 e > 35 anos, estatura < 1,50 m; peso < 50 gr antes da gravidez, história familiar de doenças hereditárias.

3) Toco-ginecológicos: história de infertilidade, prenhez ectópica, aborto espontâneo, natimorto, anomalias uterinas, parto prematuro anterior, feto grande, grande multípara, malformações ou RN de baixo peso, mola ou coriocarcinoma prévios. Pacientes com complicações obstétricas tendem a repetir em outra gravidez.

4) Doenças maternas prévias: cardiopatia, pneumopatia, diabetes, tireopatias, doenças gastrointestinais, renais ou neurológicas; hemoglobinopatias, DST, doença maligna, retardo mental ou psicoses.

5) Situação obstétrica atual: pré-natal ausente/tardio, hemorragia anteparto, gestação múltipla/prolongada, hipertensão induzida pela gestação, roprema, isoimunização, RCIU, polidrâmnio, anemia e apresentação anômala.

6) Hábitos: fumo (principalmente o RCIU, aborto, prenhez ectópica e pré-termos), alcoolismo (síndrome alcoólica fetal: desde baixo peso até malformações diversas) e uso de drogas (principalmente a maconha: anemia, baixo peso, diminuição na duração da gestação, trabalho de parto demorado, PIG).

Diagnóstico: Gestação associada aos fatores acima; AFU incompatível com a IG; ultrassonografia (oligoâmnio, edema placentário); redução dos movimentos fetais; mecônio, hipertonia uterina; etc.

Normas gerais de atendimento à gestante de alto risco: - Estimar bem a IG; consultas quinzenais até a 28ª semana, depois semanais; exames de acordo com a patologia associada: parecer de outro especialista.

- Até a 20ª semana (todas as consultas): anamnese, exame físico geral/especializado, avaliar idade gestacional, interpretar exames laboratoriais, solicitar outros exames necessários, orientação higieno-dietética, avaliar ganho ponderal, orientar risco de uso de drogas, álcool e fumo; retorno imediato havendo intercorrência.

- Entre a 20ª e 30ª semana: Ítens acima acrescidos de: avaliar crescimento uterino (gráfico), imunização anti-tetânica, agendar consultas com intervalos de 2 semanas.

- Após a 30ª semana: Acrescido de: avaliar vitalidade/maturidade fetal, decidir se necessário sobre internação, para observação/exames, consultas com intervalos < 2 semanas.

- As gestações de alto risco quando em trabalho de parto, devem ser admitidas no hospital ainda em fase de latência pelo risco de hipoxia fetal.

F) O PARTO: Trabalho de parto = processo pelo qual o útero expulsa os produtos da concepção após a 22ª semana.

Caracteriza-se por contrações rítmicas, intensidade regular e frequência crescente eficazes para produzir

apagamento e dilatação do colo, 02 contrações válidas com espaço mínimo de 10 minutos; colo apagado e dilatação 2cm nas primigestas e 3 cm nas multíparas, formação de bolsa; perda do tampão mucoso.

- O falso trabalho de parto tem contrações irregulares com duração, intervalo e intensidade sem alterações; colo sem alterações; a parte apresentada não evolui na descida, desaparece com o uso de Dolantina; bolsa não se forma.

- Condições para internar a paciente: multípara com contração e dilatação > 4 cm (fase ativa); bolsa rota independente da dilatação; perda sanguínea; primigesta com TA normal, sem edema, feto bem, internar com mais de 5 cm.

- PERÍODOS DO PARTO: 1º PERÍODO = DILATAÇÃO : Desde o início das contrações regulares até a completa dilatação do colo (10 cm), ritmo de 1 cm/h na primigesta ou mais na multípara. Na primigesta primeiro apaga o colo, depois dilata. Na multípara acontecem por igual.

- Pode ter 2 fases: fase latente = duração variável, com lenta dilatação do colo até 3 cm e fase ativa = dilatação rápida, inicia com 3 cm.

- Assistência: fazer tricotomia vulvoperineal; banho e supositório de glicerina retal, história médica, cirúrgica e obstétrica, ver exames complementares - saber da intensidade das contrações; presença de sangramento; perda ou não de líquido amniótico e cor do mesmo.

• Avaliação materna : sinais vitais de 4/4 hs; dieta líquida no início do TP em pequenas quantidades até 6 cm. Até romper a bolsa pode andar, depois ficar deitada em D.L.E. (decúbido lateral esquerdo). Orientar para relatar cefaléia, distúrbio visual, etc. Sondagem vesical se necessário.

• Avaliação fetal: O feto deve ser auscultado a cada 30 minutos; com avaliação antes, durante e após a contração. BCF (batimentos cárdio-fetais) deve ficar entre 120 e 160 bpm (média de 140 bpm). A presença de mecônio ou sangue deve ser alertada.

• AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA DO TRABALHO DE PARTO = Feita pelo toque vaginal após assepsia vaginal de 2/2 hs: avalia a característica do colo; a altura da apresentação, dilatação do colo; avalia a pelve, presença de bolsa, etc. A dinâmica uterina é avaliada a cada hora e contada as contrações em 10 min; além de observar duração e característica. Amniotomia feita acima de 7 cm, com apresentação encaixada, durante as contrações e com dedo para evitar escoamento rápido com prolapsos. Contra-indicada na apresentação pélvica defletida, parto prematuro, apresentação anômala ou alta e móvel.

• OCITÓCICOS = Quando a velocidade de dilatação for abaixo de 1cm/h ou no partograma, ultrapassar a linha de alerta está havendo fase ativa retardada. Afastar antes a DCP (Desproporção céfalo-pélvica). Uso de 01 amp de SYNTOCINON (2 ml) em cada 500 ml de SG iniciando com 10 gts/min, podendo-se dobrar a cada 20 min, dependendo da resposta.

• DOLANTINA = Se não há progresso 4hs após internação na fase latente e o parto está previsto até 2 hs após, fazer DOLANTINA IM. Relaxa as estruturas e regulariza as contrações (eliminando o TP falso). Usar de 1/2-1 ampola IM. Na depressão do RN, usar Naloxone.

2º PERÍODO = EXPULSÃO : Desde a dilatação completa do colo até a saída do feto. As metrossístoles aumentam para 5 em 10 minutos.

• ASSISTÊNCIA : Há esforço espontâneo da mulher. Posição obstétrica, assepsia vulvar com PVPI; verificação do BCF cada 5 min e progresso da apresentação. Fazer anestesia para episiotomia, feita quando a cabeça abaula as partes moles; deve ser médio-lateral. O fórceps de alívio pode ser usado quando o feto rodou para OP e o trabalho de parto está prolongado. O Kristeller é manobra perigosa para a mãe e feto. Após a expulsão da cabeça, observar circular de cordão, tração para baixo, depois para cima para desprender ombros. Cordão duplamente pinçado e seccionado a 4 - 5 cm da pele do RN. 3º PERÍODO = DEQUITAÇÃO/DELIVRAMENTO: Expulsão da placenta. Sinais: O útero fica globular; alongamento do cordão, esguicho do sangue pela vagina e elevação do fundo uterino. Procede-se nos 1ºs 10 min. após o parto. Pode se desprender em guarda-chuva (Schultze) ou primeiro sangue depois as membranas (Duncan).

A curagem é feita se a placenta não descolou após período de uma hora. Após expulsão da placenta, verificar integridade, revisão do trajeto e episiorrafia com catgut simples 2-0; constata-se o útero contraído (globo de Pinard). Assepsia final com Povidine.O uso rotineiro de derivados do ergot ou Oxitocina via IM é controverso, dispensando-se seu uso na presença de boa contratilidade e pouco sangramento.

4º PERÍODO =

PÓS-PARTO IMEDIATO : terminado o parto, permanece a paciente 1 hora no centro obstétrico, observar sinais vitais; presença de hemorragia vaginal. Pode ser feito crioterapia abdominal e na presença de hipotonia uterina: massagem uterina + Ocitócico (01 amp de SYNTOCINON em 500 ml SG, 20 - 40 gts x min). Se a hemorragia não reverter, fazer revisão (restos placentários? lacerações do trajeto?) por curagem.

G) PUERPÉRIO E LACTAÇÃO: Dura de 6 - 8 semanas, até plena recuperação orgânica e funcional da mulher; podendo ser imediato (até 24 hs pós-parto) e tardio (até a 6ª semana).

- EVOLUÇÃO: O útero involui rápido + 1cm x dia, o lóquios passa de hemorrágico para sero-hemorrágico, no 4º dia e seroso no 12º dia; o cervix e genitália se recuperam em 48 hs do edema; a menstruação volta em 1 mês e meio nas que não amamentam e ovulação após 10ª semana. Se amamentam, é improvável antes da 20ª semana. Há aumento da prolactina a partir do 2º dia com ingurgitamento mamário e o aleitamento é estabelecido em torno do 7º dia.

- CUIDADOS DE ROTINA: Imediato após o parto, revisão sistemática; de rotina: verificar sinais vitais e sangramento, uso de medicamentos (analgésico: Acetaminofen 500 mg de 6/6 hs se necessário); bolsa de gelo no períneo x 12 hs; dieta e deambulação livres. No pós-operatório de cesária: Soros enquanto há silêncio abdominal; o uso de Diclofenaco IM de 12/12 hs diminui uso de entorpecentes (apesar de ser abolido por uns como prejudicial ao aleitamento materno). Antibiótico = Ampicilina 2 g x dia x 5 dias em casos de : Amniorrexis prematura, sinais de infecção intra-uterina, excesso de manuseio do canal do parto - Deambulação precoce - se constipação: FRUTARINE = TAMARINE - uso de sutiã, exposição da mama ao ar livre, não fumar, dar de mamar sentada; limpeza cuidadosa das mamas com água e sabonete; absorvente para secreção mamilar - higiene genital: manhã e noite após micção e evacuação com água morna e sabão; Permanganato na episiorrafia - alta hospitalar após 24 - 72 hs e uso de Sulfato Ferroso x 30 dias.

- EXAME CLÍNICO : Avaliação das mucosas, pulso e temperatura 3 x dia - afastar temperatura alta da lactação níveis de 37,8º C ou mais por 48 hs constitui morbilidade puerperal - exame das mamas (engurgitamento, fissura e mastite) - exame do abdome - períneo; característica do lóquios (aspecto, volume, odor) e característica do epísio (hematomas, abscessos, etc). O odor fétido do lóquios e a parada do fluxo prenunciam infecção. Observar membros inferiores: sinais de tromboflebite.

- Orientações para a alta: Ocorre em 48 hs no parto normal e 72 hs cesariana - alimentação (má influência das gorduras, muito líquido); higiene diária; mamas (uso de soutiens, esvaziamento dos seios iniciando pelo seio anterior) evitar longas viagens e carregar pesos - cintas nas cesariadas - relação sexual após 15-30 dias na cesariada, voltar no 7º dia para retiradas de pontos.

- Anticoncepção no puerpério : Na amamentação integral com amenorréia, 98% está protegida de gravidez por 6 meses. Mas se menstruar, mesmo integral , possível em 27 % de engravidar.Iniciar método contraceptivo na 3ª semana se não houver amamentação ou se esta for parcial.Na amamentação exclusiva iniciar na 6ª semana pós-parto. Preferência pelo condom nas primeiras relações, em puérpera com amamentação exclusiva (810 mamadas x dia). Pode ser usado o DIU (pós-dequitação ou na 6ª-8ª semana) e diafragma. - Métodos hormonais: Só com progestógeno: Minipílula (MICRONOR,EXLUTON): uso contínuo 1 cp x dia início 6ª semana até 6 meses. A Medroxiprogesterona (DEPO-PROVERA 150 mg injetável IM trimestral é mais eficaz que a minipílula.

- PUERPÉRIO PATOLÓGICO: 1) Aumento da temperatura: temperatura de 38ºC em duas medidas —> Infecção do trato genitourinário; examinar períneo, epísio, ferida cirúrgica e material da cavidade uterina. Alguns casos devido à mastite.

2) Sangramento vaginal pós-parto: Toda perda sanguínea acima de 350 ml. O tempo que a placenta leva para ser expulsa é de 15 a 30 min. Principalmente por hipotonia uterina. São fatores de risco: grandes multíparas, TP prolongado, parto induzido, gestação múltipla, macrossomia fetal e polidrâmnio. Outras causas: restos de placenta ou de membranas, lacerações do trajeto.

- Desprendimento anômalo da placenta: demora por mais de 30 minutos da expulsão. Verificar se não está ocorrendo placenta acreta (cotilédones se implantam além da camada basal); increta (penetram em pleno miométrio) e percreta (atingem a serosa). Placentas de inserção cornual; as achatadas ou membranáceas são mais aderentes e também dificultam o descolamento. Mais raro o encarceramento (placenta descola mas não sai).

Conduta: se decorre 15 - 30 min., fazer extração manual da placenta pelo plano de clivagem e curagem cuidadosa.

Se não ocorre o descolamento, pensar em acretismo. Se total: histerectomia total. No parcial, retirar o máximo de tecido placentário, curagem e após, curetagem, uso de ocitócico (como adiante), massagem, bolsa de gelo; tamponamento por 8 hs. Acompanhar sangramento (se aumenta) e condições gerais. Se piora: histerectomia. Não esquecer da dissecção venosa e transfusão sanguínea. . Na retenção de cotilédones ou restos: igual conduta com revisão da cavidade com curagem (gaze entre os dedos raspando as paredes uterinas)ou curetagem (restos), retirada de coágulos; massagens, SYNTOCINON 01 amp. em 500 ml de SG + METERGIN IM; avaliação clínico-laboratorial e condições gerais: Transfusão se necessário, revisão e sutura de lacerações; antibiótico pelo manuseio: Ampicilina 500 mg VO de 6/6 horas.

- Atonia Uterina: Falta de contração e retração uterina após dequitação.

Causas: multiparidade, gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio, partos laboriosos,corioamnionite, indiscriminado de ocitócicos.

Diagnóstico: Fundo uterino acima do umbigo, mole; sangramento e coágulos à expressão.

uso

Conduta: massagens (mão na cavidade do útero e outra no fundo do útero);sonda vesical;bolsa de gelo no baixo ventre;venóclise, iniciar SF;04 amp. de SYNTOCINON 5 UI em 500 ml de SF gt a gt EV em outra veia; METERGIN IM 12/12 h - Retirada de coágulos e restos - Curetagem - correção da hipovolemia - pode ser feito tamponamento útero-cérvico-vaginal com tiras de gaze iodoformada removidas 12 hs após; revisão e sutura de lacerações existentes. Em casos graves: ligadura das ilíacas internas ou histerectomia.

- Rutura de Colo uterino: ocorre em feto grande, partos rápidos, fórceps; colos com cicatrizes.

Diagnóstico: Suspeita pelo sangramento vivo com útero contraído, quando após dequitação; expor o colo com válvulas e fazer sua revisão.

Conduta: sutura com cromado “ O “ pontos separados.Se no segmento supravaginal: laparotomia.

- Lesões do trajeto: Diagnóstico: pela inspeção. Tratamento pela sutura com catgut simples “O” ou cromado “2-O”. Importante a prevenção pela episiotomia.

- Inversão Uterina: descida do fundo do útero pelo colo e vagina. Comum no delivramento após manuseio para retirada da placenta.

Diagnóstico: Dor, hemorragia, choque, toque (massa na cavidade vaginal à revisão).

Conduta: manobra de taxe manual com sedação com DOLANTINA (com a mão, reverter o útero); correção da hipovolemia, ocitócicos. Em casos rebeldes: cirurgia de Huntington (correção da inversão via abdominal) - Outros: massagem, ocitócicos e tamponamento por 12 horas.

Obs: Lembrar das coagulopatias na ausência das causas citadas para o sangramento.

- Sangramento tardio: restos ovulares (ecografia) —> curetagem. Pode ocorrer sangramento súbito 10-15 dias pós-parto por lise de trombos de artérias espiraladas. Requer somente repouso transitório.

3) Lóquios fétidos: Alertar para gaze esquecida na vagina e para infecção puerperal.

4) Dor na episorrafia: Causas: fios inadequados, grossos, pontos apertados. Luva c/ 3 cubos de gelo dentro, no períneo; diminuem a dor e o edema. Paracetamol pode ser usado. Se há aumento de volume: hematomas ou abscessos (drenagem cirúrgica).

• LACTAÇÃO = Importante deixar o recém-nascido junto da mãe enquanto sai a placenta. Evitar sedativos na mãe.

Todo recém-nascido saudável acompanha a mãe no alojamento conjunto. Amamentar sob livre demanda, iniciando pela mama mais cheia - banho diário com sabonete com higiene das mamas e mamilos.

- Para prevenir dor nos mamilos e fissuras: Início pelo lado menos afetado; enquanto outra mama exposta ao ar; ordenha manual para extrair excesso de leite; exposição dos mamilos ao sol da manhã; uso de sutiã. Como prevenção de fissuras: MASSÊ creme.Na presença de fissura:suspender amamentação na mama acometida 48/72 hs, com ordenha manual.

- Ingurgitamento mamário: crescimento súbito e doloroso das mamas 2 a 3 dias após parto, pelo fluxo sanguíneo aumentado, dá edema pela retenção do leite, mais em primigestas.

Tratamento: Sutiã elevando os seios, massagear com dedos, a mama debaixo da ducha do chuveiro e ordenha manual; compressas frias cada 2 hs; analgésicos(Paraceta mol) 500-750 mg 6/6 hs e AINEs se necessário; cuidados de assepsia.

- Mastite: O tratamento consiste em suspensão temporária da amamentação na mama acometida, esvaziamento 3/3 hs, hidratação oral abundante; calor úmido, suspensão das mamas, Oxacilina cps. 250 mg ou Eritromicina 500 mg ou Cefalexina 500 mg de 6/6 hs x 7 dias, Acetaminofen (TYLENOL) 6/6 hs. Drenagem cirúrgica na presença de abscesso.

- Ablactação: abolir lactação em: mastites, natimortalidade, doenças sistêmicas maternas, drogas que contra-indiquem a lactação. Conduta: Proibir mamadas, ordenha; mamas comprimidas com faixas,bolsa de gelo 4xdia; Bromocriptinacp 2,5mg VO 12/12 hs x 14 dd ou Cabergolina(DOSTINEX cp 0,5 mg)0,25 mg 2 x dia x 2 dias.

Outra opção: Estrógenos (BENZOGINOESTRIL) via IM dose única.

Obs: O álcool e o fumo passam para o leite, e atingem o recém-nascido, causando cólicas e irritação no RN; daí se deve evitar o seu consumo. Café, chocolate, chás, vegetais (repolho, couves), sucos (abacaxi, laranja), leite de vaca consumidos pela mãe causam cólicas no lactente.

II - GESTAÇÃO PATOLÓGICA ABORTAMENTO: Expulsão do ovo antes da sua viabilidade, com no mínimo 22 semanas, 500 gramas ou 16,5 cm.

Pode ser espontâneo ou provocado.

Formas clínicas: 1) Abortamento evitável: atraso menstrual, hemorragia discreta, dores fugazes no hipogástrio e lombares, colo fechado, Pregnosticon (+); ultrassonografia: sinais de vitalidade fetal. Se embrião invisível:repetir com 1 semana.

Tratamento: repouso relativo, proibir coito até 15 dias após cessar sangramento, antiespasmódico oral de 6/6 hs.

2)Abortamento inevitável: Há aumento do sangramento e da dor; o colo está permeável com concepto sem vitabilidade, tocando-se restos ovulares. Pode ser completo quando o ovo é expulso por completo; e incompleto quando há eliminação parcial do ovo ficando restos, paciente relata perda de fragmentos, colo aberto, havendo cólicas e sangramento, pregnosticon negativo,ultrassom: restos ovulares. O incompleto pode ser ainda: afebril (sem sinais de infecção) e febril (com infecção local/generalizada).

Tratamento: Internação, punção venosa para reposição volêmica; Esvaziamento uterino: Se o feto tiver menos de 12 semanas ou AFU estiver abaixo de 6 cm: curetagem uterina,mantendo-se durante e até contração uterina adequada: 1 amp de Oxitocina 5 UI em 500 ml de SG. Se o feto estiver acima de 12 semanas e AFU acima de 06 cm: indução com Misoprostol (CYTOTEC) 1 cp via vaginal de 8/8 hs,até eliminação do concepto,com posterior curetagem.

Quando for completo, só acompanhamento clínico com ERGOTRATE cp VO de 12/12 hs x 3 dias.

De rotina pós-curetagem, fazer METERGIN ou Oxitocina IM e profilaxia com Ampicilina 1 gr EV DU em presença de sinais de infecção.

3) Abortamento infectado : em geral provocado.

Diagnóstico: anamnese (insistir na tentativa de interrupção da gravidez), há febre acima de 38ºC, calafrios,dor abdominal, hemorragia, fluxo fétido, dores constantes podendo haver peritonite, vômitos, colo dilatado, útero mole, toque doloroso. A presença de odor fecalóide sugere anaeróbios. Germes principais: estrepto, estáfilo, anaeróbios, E. coli e clostridium. A infecção pode ser local ou ascender para anexos, paramétrios, etc.

Exames complementares: hemograma, coagulograma, ultrassom, hemocultura com antibiograma, uréia, creatinina, gasometria, função hepática, punção do fundo de saco, cultura de material do canal cervical; RX simples do abdome, ultrassom (abscessos).

Complicações: Ins. renal aguda, sepsis, abscesso de fundo de saco ou retroperitonial, etc.

Tratamento : Hidratação com soro glicosado + soro fisiológico; esquema antibiótico: Penicilina G cristalina (MEGAPEN 1, 5 e 10 milhões UI) dose 5 milhões EV de 6/6 hs diluído em 100 ml de Soro Fisiológico e fazer 60 gts x min + Metronidazol 500 mg EV de 8/8 hs. Em caso de peritonite: associar P.G. Cristalina + Gentamicina 80 mg EV 8/8 hs + Metronidazol (FLAGYL 100 ml/500 mg) EV de 8/8 hs. Com a melhora, em 24 - 48 hs, passar para via oral: Ampicilina 500 mg de 6/6 hs + Cloranfenicol dg 500 mg 6/6 hs +Metronidazol cp 500 mg 8/8 hs x 7 a 10 dias.

A curetagem deve ser no máximo 6 hs após o início do tratamento. Usar antes e durante a curetagem: 02 amp. de SYNTOCINON em 500 ml de SG 20 gts x min.

Após a curetagem: METERGIN IM de 8/8 hs x 24 h, depois VO 8/8 h x 3 - 5 dias. Drenagem de abscessos por colpotomia. Indicação de laparotomia/histerectomia: perfuração uterina, presença de clostridium, uso de substâncias cáusticas, deteriorização do quadro clínico, peritonite, etc.

Tratamento do choque séptico: vias aéreas livres, oxigênio, Ringer lactato + soro fisiológico segundo diurese e medida da PVC; Dopamina (REVIVAN) cinco amp. em 200 ml de SG (1 mcgt = 16,6 mcg ), uso de 10 mcg x min; AMPLICTIL amp. 5 ml com 25 mg; usar 1-2 ml cada 30 minutos. Esquema antibiótico; SOLU-CORTEF FA 500 mg, 01 FA EV 6/6 hs ou DECADRON 4 mg/ml, 3 mg/kg de 6/6 hs por 2 - 3 dias; LASIX em caso de oligúria; Digoxina (CEDILANIDE) se há taquicardia e PVC acima de 15 cm H2O. 4) Abortamento retido:sem expulsão até 30 dias após morte do concepto.

Diagnóstico: parada do crescimento da AFU, colo fechado, AFU não compatível com idade gestacional, ausência de BCF, ultrassonografia (ovo cego, feto morto). Sangramento ausente ou discreto. Pode haver CIVD com sangramento generalizado e abundante. Importante dosagem de fibrinogênio e plaquetas semanalmente (risco de discrasias).

Tratamento: Útero até 14 semanas: dilatação com velas e curetagem; útero acima de 14 semanas: esvaziamento uterino com: SYNTOCINON 3 - 4 amp. em 500 ml de SG e aumento do gotejamento conforme a resposta; uso de Misoprostol (CYTOTEC) associado via vaginal de 4/4 hs. Amniotomia na fase final da dilatação do colo. Profilaxia antibiótica + curetagem se necessário.

5) Abortamento habitual: repete-se três ou mais abortos espontâneos e consecutivos.

Causas: ginecopatias (malformações, distopias uterinas, miomas, pólipos, sinéquias uterinas, hipoplasia, incompetência istmo-cervical: dilatação do orifício interno com herniação do ovo a partir de 16 semanas e é indolor), anomalias cromossômicas, infecções (toxoplasmose, listeria, micoplasma, sífilis: abortamentos tardios; brucelose); metabólicas (diabetes, hipertensão); hormonais (insuficiência do corpo lúteo, hipo/hipertireoidismo,hiperprolactinemia); tóxicos (fumo, álcool, drogas), imunológicas(S. de anticorpos antifosfolípides;LES;mecanismo de rejeição), nutricionais e psíquicas.

Investigação diagnóstica: anamnese, espermograma, exame ginecológico, exame citológico vaginal, cariótipo do casal, hematócrito, leucograma, classificação sanguínea, VDRL, T3 e T4, glicemia, temperatura basal, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia, ecografia, biópsia do endométrio, exames para brucelose e listeriose, células LE e dosagens de prolactina e progesterona. Teste com vela de Hegar nº 8 passando fácil no canal em perdas no segundo trimestre sugere: incompetência ístmo-cervical.

Tratamento: etiológico (metroplastia nas malformações, miomectomia nos miomas, controle da infecção específica: clamídia, toxoplasmose,sífilis,herpes,etc); na insuficiência do corpo lúteo (Progesterona sérica < 10 ng/ml no 4º,7º e 10º dia pós-ovulação): GESTADINONA 01amp IM x semana, iniciando quatro dias após o período ovulatório indo até a 18ª semana da gestação ou Progesterona natural óvulo vaginal 100 mg/d do período ovulatório até a 12ª semana em dias alternados ou Diidrogesterona (DUPHASTON 10 mg) 1 cp VO de 8/8 hs. Inibidores da contração: Salbutamol (AEROLIN); PARLODEL ½ cp de 12/12 hs na hiperprolactinemia; outras condutas: repouso relativo, evitar fumo, álcool, drogas e relações sexuais, psicoterapia de apoio e controle das disfunções tireoidianas.

Cerclagem na insuficiência ístmo-cervical: na 14ª semana, dilatação < 3 cm, membranas não abauladas; usar fio mersilene nº 2, fazer três pontos no sentido anteroposterior em “ U “; usar Salbutamol inj. (5 mg em 500 ml de SG 20 gtsxmin) antes e VO depois, até o termo; repouso no leito por 24 hs e abstinência sexual.

Secção dos fios na 37ª semana.

APRESENTAÇÃO PÉLVICA: 3-4% de todos os partos; ponto de referência é o sacro. Tipos: simples (apenas polo pelviano), completa (polo pelviano + membros inferiores fletidos); e incompleta (modos de nádegas, de joelhos e de pés). A mais comum é a incompleta de nádegas.

Diagnóstico: polo pélvico na escava é irregular, consistente mas redutível, ao contrário do cefálico que é rígido; ausculta fetal no quadrante superior, não confundir com cefálico com bossa. Pode-se tocar na nádega, sulco interglúteo, ânus, pés e sacro.

Riscos ao feto: Baixo peso ao nascer; malformações; anoxia neonatal e trauma ao nascimento.

Conduta: manter íntegras as membranas; importante boa avaliação da pelve (espinhas proeminentes, promontório palpável, etc). Estimativa do peso fetal: fetos entre 2 e 3,6 kg nascem bem via pélvica. Amniotomia deve ser feita com 8 cm de dilatação; episiotomia ampla, vigilância fetal. Parto espontâneo com saída das nádegas e liberação dos

ombros. Para expulsão da cabeça usar a manobra de Bracht (levar a criança para o abdome da mãe) ou de Mauriceau (dois dedos na boca para fletir a cabeça). Pode-se usar também o fórceps na cabeça derradeira.

Indicações de Cesariana: Fetos de baixo peso (de 750g a 2 kg) e fetos muito grandes (acima de 3,6 kg); vício pélvico; cabeça fetal defletida;cesária prévia;hiperextensão da coluna fetal, rutura prematura de membranas; sofrimento fetal; gemelar; na D.C.P., trabalho de parto prolongado, prolapso de cordão, placenta prévia, modalidade de pés (risco de prolapso de cordão) e primigestas. Ocorre alto índice de mortalidade fetal.

APRESENTAÇÕES ANÔMALAS: São as posteriores, de face, de fronte e córmica. Dão alta incidência de distócia.

- Occípito-posteriores: cabeça insinuada em posterior; sutura sagital em obliqua, pequena fontanela na parte posterior; cabeça com flexão incompleta. Parto lento e distócico.

Conduta: expectante de início; se não houver desproporção, tentar com 2 dedos na pequena fontanela rodar cabeça para anterior.Se necessário:ocitocina na inércia uterina. Se há parada de progressão ou dilatação do colo não se completar, indicar cesária.

- Bregmática:cefálica defletida de 1º grau; ponto de referência:fontanela bregmática no centro do canal do parto.Leva a parto moroso.

Conduta:Avaliadas as condições materno-fetais, possível parto vaginal auxiliado por fórceps eventual.

- Face: apresentação defletida de 3º grau, pela palpação há depressão entre o dorso e o occipital; ao toque, linhas da face (nariz no centro). Ponto de referência: mento.

Conduta : Só via vaginal quando já chega em período expulsivo e nas mento-anteriores. Fora disto sempre cesariana.

- Fronte: Mais rara, ponto de referência o nariz; é uma defletida de 2º grau, altamente distócica.

Conduta: feito o diagnóstico, indicar cesariana.

- Córmica: predomina o diâmetro transverso; ausência do polo fetal no hipogástrio; ao toque bolsa tensa ou se bolsa rota, acrômio e gradeado costal. Comum prolapso de cordão, braço e hipertonia uterina.

Conduta: cesariana: AMNIORREXE PREMATURA: (RUPREME) = Rotura das membranas antes de iniciar o trabalho de parto acima da 20ª semana; em 10% das gestações; responsáveis por 1/3 dos prematuros.

Fatores predisponentes: polidrâmnio, feto macrossômico, gemelar, apresentações anômalas, placenta prévia,incompetência ístmo-cervical, prematuro,tabagismo,desnutrição, amnionite, etc. Período de latência é o que vai da amniorrexe ao início do trabalho de parto.

Diagnóstico: clínico (anamnese com escoamento de líquido pela vagina, saber momento da rotura, cor,quantidade; etc); não é aconselhável toque - usar espéculo: elevar com a mão a apresentação via abdominal e observar o orifício do colo, enquanto se faz prensa no fundo uterino. Importante ver cor e odor do L.A.(líquido amniótico). Diferencial com incontinência urinária, perda do tampão mucoso e corrimento.

Exame de laboratório: pH do LA (pH 6 sugere LA); cristalização do LA (na gravidez o muco cervical não cristaliza; se ocorrer, há LA);Teste de Ianneta (aquecer esfregaço em lâmina:cor marrom exclui, branca indica presença de LA); pesquisa de células da epiderme fetal (citologia); pesquisa de lípides (aumento no L.A. a partir da 34ª semana). . Alertar para a presença de infecção (corioamnionite) pois esta ensombrece o prognóstico fetal; aumentando o risco materno. Sinais clínicos: hipertermia acima de 37,5º C, taquicardia materno - fetal, L.A. fétido.

No laboratório: leucograma (desvio à esquerda); proteína C reativa acima de 2 mg/d1 e VSH aumentado.

Gram e cultura do L.A (por amniocentese com controle ecográfico) = presença de bactéria indica infecção ovular. A dosagem de glicose do LA é outro parâmetro: glicose < 10 mg/dl sugere amnionite.

O perfil biofísico fetal (PBF) diário é a avaliação de movimentos fetais e respiratórios; sendo sabedor que a ausência de movimentos fetais ou de movimentos respiratórios durando mais de 50 segundos sugere a presença de amnionite. Num escore de 0-8, se PBF > 6: conduta conservadora. Se PBF < 6, repetir o exame 12 hs após ou interromper a gravidez. . Importante a maturidade pulmonar = pelo índice L/E (Lecitina/Esfingomielina) > 1,8; presença de fosfatidilglicerol (FG) por via vaginal no LA indica maturidade pulmonar. Identifica fetos de menos de 34 semanas.

. Alertar para o sofrimento fetal: há maior incidência nos pré-termos com rupreme; óbito fetal de 1-6%; causados por prolapso de cordão, sofrimento fetal e corioamnionite. Daí a importância de monitorização fetal na amniorrexe.

Conduta: 1) Rupreme entre 26 - 36 semanas de gravidez: - Conduta ativa:O parto deve ser realizado quando:Corioamnionite (LA meconial,fétido, febre); franco TP; sofrimento fetal;maturidade pulmonar comprovada.

- Conduta conservadora, até feto atingir maturidade pulmonar:ausência de dinâmica uterina; ausência de corioamnionite;boa vitalidade fetal e maturidade pulmonar fetal ausente. Ao primeiro sinal de infecção: inter romper gravidez (indução ou se necessário cesária).

A conduta conservadora visa: repouso relativo; hidratação; forro vaginal para observar características do LA; avaliação periódica da temperatura e pulso materno, não fazer toques. Na presença de infecção:Cefalotina 1 gr EVde 6/6 hs + Metronidazol 500 mg EV 8/8 hs. Na ausência de infecção; período de latência de 24 h; gestação entre 24-34 semanas e presença de imaturidade pulmonar (L/E < 1,8): Corticóides : Betametasona 12 mg, repetir com 24 h. Mesma dosagem com 7 dias.

- Dosagem diária: hemograma completo com VSH, proteína C reativa, PG no LA. Paciente com LA claro, não fétido, L/E < 1,8; gram e cultura negativos—> conservadora até 36ª semana.

2) Rupreme após 36 semanas: parto deve ser interrompido em 16-24 hs; defendendo-se a indução com SYNTOCINON ou Misoprostol intravaginal 1/4 cp 200 mcg cada 12 hs, caso não entre em TP 6 hs após amniorrexe. Evitar toques ao máximo. Em período de latência > 6 h:Cefalotina 1 g EV de 6/6h (profilaxia).

Prognóstico: Quanto maior o período de latência; maior a morbilidade perinatal; a Rupreme é a maior causa de infecção puerperal .O prognóstico fetal piora com a prematuridade e infecção perinatal.

AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL: 1) Maturidade pulmonar: objetiva diminuir incidência de dificuldade respiratória do recém-nascido. A maturidade pulmonar ocorre pela 35ª semana. As gestantes diabéticas apresentam fetos com retardo da maturação pulmonar com relação L/E até > 2 daí se necessitar de identificar no LA outro fosfolipídio, o fosfatidilglicerol (PG).

Os corticóides induzem a produção de surfactantes, acelerando a maturação pulmonar. Usa-se a Betametasona (CELESTONE) 12 mg IM repetir em 24 hs, depois a cada 7 dias da 28ª-34ª semana em risco de parto prematuro.

Avaliar a maturidade pulmonar pela presença de surfactantes no LA, através de: - Relação Lecitina/Esfingomielina (L/E): Esses fosfolipídios estão em igual quantidade no LA até a 34ª-35ª semana; momento em que aumenta a Lecitina mais do que a Esfingomielina. A relação L/E > 1,8 indica maturidade pulmonar.

- Fosfatidilglicerol (FG): Aparece no LA quando a relação L/E está de 3 : 1.

- Teste de Clements(da espuma): Usar 2 tubos de ensaio: no 1º tubo, colocar 1 ml de LA + 1 ml de Etanol a 95%; no 2º tubo, 0,5 ml de LA + 0,5 ml de SF + 1 ml de Etanol a 95%. Fechar com rolha de borracha, agitar por 60 segundos. Após, deixar em descanso por 15 minutos. Resultados: positivo (persiste anel de bolhas na interface ar-líquido após 15 min), intermediário (se o anel de bolhas só permanece no 1º tubo) e negativo (nem formação/persistência do anel de bolhas em nenhum tubo).

- Tap-teste: Misturar 1 ml de LA + 1 gota de ácido hidroclórico + 1,5 ml de éter dietil. Bater 3-4 vezes no tubo, criando 200-300 bolhas na superfície do éter. Resultados: feto maduro (bolhas sobem rápido à superfície e precipitam); feto imaturo (bolhas estáveis e se precipitam lentamente). Até 5 bolhas permanecendo na camada de éter, o resultado é positivo (maturidade). Mais de 5 bolhas: imaturidade.

2) Maturidade da pele: - Presença de grumos no LA indica maturidade.

- Células fetais maduras se coram de laranja quando se junta LA ao sulfato de Nilo, e as imaturas, de azul.

Valores maiores de 20% de células orangiófilas determinam maturidade fetal.

3) Maturidade hepática: avaliada pela concentração de bilirrubina total no LA; quanto mais maduro o feto menor a bilirrubina total.

4) Maturidade Renal: Há aumento da creatinina com o evoluir da gestação. Valor acima de 1,8 mg % indica feto maduro.

5) Pela ultrassonografia: avalia a maturidade placentária, medida do diâmetro bi-parietal e do fêmur.

AVALIAÇÃO DA SAÚDE FETAL:

1) Análise do mecônio no LA: presença de mecônio obtido de amniocentese associado à alteração de batimentos cardio-fetais (BCF), dá maior mortalidade perinatal. Quando o mecônio é espesso, aumenta mais este risco. O mecônio é investigado por amnioscopia e amniocentese.

2) Análise dos movimentos fetais: paciente anota número de movimentos percebidos em 3 momentos, exame das 8 - 9 hs, 15 - 16 hs e das 20 - 21 hs. O feto é inativo, quando realiza 3 - 4 movimentos ou menos por hora em dois dias consecutivos. Reflete sinal de alerta para o óbito fetal.

3) Oligoâmnio: pela palpação e ultrassonografia a diminuição acentuada do LA é sinal de alerta.

4) Perfil Biofísico fetal (PBF): Pela ultrassonografia avaliar: - Movimentos corporais fetais (MCF): Normal a cada 30 min, 3 movimentos tipo corpo/membro.

- Movimentos respiratórios fetais (MRF): Em 30 min, um MRF de 30 segundos.

- Tônus fetal (TF): Em 30 min, 1 ou + episódio de flexão-extensão de membros.

- Volume de líquido amniótico: Ao menos um lago de LA de 2 x 2 cm em 2 planos perpendiculares.

4) Cardiotocografia basal anteparto: Importante na avaliação da reserva respiratória feto-placentária, avaliando o risco na gestação e no TP. É o estudo das alterações sofridas pelos BCF. A FC do feto varia de 120-160 bpm. - Taquicardia: moderada (de 160-180) e grave (acima de 180). Causas: hipertermia, ansiedade, tireotoxicose e diabetes materna; infecção intra-uterina, hipoxemia fetal, drogas (atropina), arritmias fetais, estimulação fetal.

- Bradicardia: moderada (de 100-119) e grave (abaixo de 100 bpm). Causas: hipoxia, drogas (propranolol); hipocalemia e constitucional.

A presença de desaceleração e maior variação nos BCF significa hipoatividade fetal.

- Pode ser por: estímulo sonoro (resposta dos BCF a estímulo sonoro de uma buzina no abdome. A não reatividade denota hipoxia fetal e pode indicar interrupção da gravidez); e de Sobrecarga à oxitocina (SYNTOCINON) em S.G. até chegar a 3 contrações x 10 min. A presença de 3 desacelerações indica risco na vitalidade; a sua ausência indica boa vitalidade.

ANEMIA NA GRAVIDEZ: A anemia nutricional é 20 vezes mais frequente na gravidez.

Tipos de Anemia Nutricional: ferropriva; megaloblástica (deficiência de ácido fólico) e perniciosa (deficiência de vitamina B12). A mais comum é a ferropriva. A menor prevalência é a de B12.

Causas: dieta inadequada, doenças intercorrentes, multiparidade, tabus alimentares, verminoses.

- Se Hb > 11g/dl —> ausência de anemia; suplementar 01 dg de sulfato ferroso x dia (300 mg ou 60 mg de Fe++) a partir da 20ª semana. . Se Hb entre 8 e 11 g/d1—> Sulfato ferroso 3 dg x dia (180 mg de Fe++). Repetir a Hb após 30 a 60 dias. Manter o tratamento até Hb atingir 11 g/dl; depois 01 dg x dia. Quando a via oral intolerável:Ferro injetável (NORIPURUM 2 ml=100mg) 250 mg de Fe para cada deficit de 1 g% de Hb a cada 4-7 dias. . Fazer suplementação dietética:carne,legumes,vegetais,ovos,fruta,trigo; planejamento familiar (espaço de 2 anos interpartos). Se há deficiência de ácido fólico: Ácido Fólico cp 5 mg 1 cp x dia.

CESARIANA: Indicações: sofrimento fetal; cesária prévia (limitar TP a pacientes só com uma cicatriz transversa, peso fetal estimado > 4 kg, partograma normal, e sem outra indicação de cesárea); DCP (Desproporção céfalo-pélvica); discinesias; apresentações anômalas, PP; DPP, apresentação pélvica (temor da cabeça derradeira); falha de indução; macrossomia; toxemia tardia; prolapso do cordão; DHRN; primípara idosa; perineoplastia anterior; condilomatose vulvar; herpes genital ativo, tumores prévios; eclâmpsia, pós-datismo, etc.

Complicações Maternas: 1) Hemorragia: há perda de 400 - 600 ml a mais que no parto normal. Aumenta na PP, DPP; e no pósoperatório, pode ser devido a restos ovulares (curetagem delicada) ou infecção.

2) Danos das vias urinárias : principalmente bexiga.

3) Infecções (principal fator de risco na endometrite puerperal): antibiótico profilático: uso de Cefazolina (KEFAZOL 1 gr) = 01 FA EV na indução anestésica e 01 amp. EV 8 hs após. Em caso de bolsa rota há mais de 12 hs, TP com duração > 24 hs: fazer uma terceira dose 8 hs após a segunda. Uma alternativa mais barata é o uso de 04 (quatro) doses de Ampicilina 1 g EV de 6/6 hs, sendo a primeira até 1 hora antes da cirurgia.

4) Embolia pulmonar: prevenir com deambulação precoce.

5) Íleo paralítico: deambulação precoce; curto jejum pré-operatório.

6) Outras: abscesso de parede, deiscência, tromboflebite, acidentes anestésicos; pelviperitonite.

Indicações de histerectomia pós-cesárea: infecção intra-útero grave; rutura/laceração uterina de difícil controle; hipotonia uterina grave; grandes miomas; displasia grave/Ca in situ da cérvix e placenta acreta.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO = (RCIU): Entidade clínica que acomete crianças intra-útero causando redução do peso ao nascer. Recém-nascido de baixo peso é aquele com (-) de 2.500 g. Quanto menos desenvolvido um país maior a população de recém-nascidos de baixo peso. Em geral RCIU ocorre quando as crianças ao nascer pesam abaixo do percentil 10 para a IG. Causas: fetais (alterações cromossômicas, drogas, radiações, infecções pré-natais) e maternas (insuficiência placentária, PP; desnutrição acentuada, álcool, fumo, tóxico, gemelaridade). A desnutrição é a causa mais frequente de RCIU em países subdesenvolvidos.

Diagnóstico: clínico: anamnese e no pré-natal (medida seriada da AFU, diminuição do peso materno; presença de oligodrâmnio à palpação, curva gráfico abaixo do percentil 10; antecedentes de RN com RCIU), ultrassonografia entre a 8ª e 12ª semana (conhecimento correto da IG; Estudo seriado do DBP: diâmetro bi-parietal ; medida da CA: circunferência abdominal; relação DBP/CA para o peso fetal; relação circunferên cia cefálica/CA. Se o peso fetal calculado estiver abaixo do percentil 10 —> RCIU; pesquisa de malforma ções).

Classificação: a) RCIU simétrico: pior prognóstico; 20% dos casos - feto cresce menos, mas cresce por igual (proporcional em suas partes). Pode ser tipo I ou intrínseco (agente agressor depende do feto) e o tipo II ou extrínseco (vem da mãe). b) RCIU assimétrico: 80% dos casos - a cabeça cresce normal e o resto do corpo cresce menos do esperado - agente agressor é materno e atua no 3º trimestre (DHEG; diabetes, desnutrição, etc). O PA (perímetro abdominal) é o que menos cresce.

Conduta : tratamento da causa básica (quando intrínseco é impossível) por exemplo: da sífilis, toxoplasmose, rubéola; combate ao fumo, drogas, desnutrição, álcool - corrigir ganho de peso materno (maior número de nutrientes, dieta de 2100 a 2300 calorias por dia com 1,5 g de proteínas, Sulfato ferroso, etc), deambulação limitada, repouso em DLE por 1 hora 2 - 3 vezes ao dia; avaliar vitalidade fetal e a maturidade. Nos casos de parada de crescimento à ultrassonografia; hipertensão, oligoâmnio, hemorragia, anóxia fetal: deve ser antecipado o parto.

Corticóide em gestação de 26-34 semanas: Betametasona 12 mg IM 24/24 hs (2 doses) ou Dexametazo na 6 mg IM 12/12 hs (4 doses). . Tipo de parto: acompanhamento por monitorização fetal para detectar sinais precoces de sofrimento fetal. Se não há alteração na vitalidade fetal ou malformações incompatíveis com a vida: parto via vaginal; cesariana se parto normal contra-indicado, se aparece sinais de sofrimento fetal ou peso fetal < 1.500 g. Evitar analgésicos e sedativos no trabalho de parto. . Complicações fetais comuns: malformações, infecções, pré-maturidade, hipoglicemia, hipotermia, asfixia, óbito perinatal, etc.

COAGULOPATIAS: Incluem as hemorragias surgidas nas complicações obstétricas que produzem mudanças na hemostasia, causando a síndrome de desfibrinação ou CIVD. Consiste na aceleração do processo de coagulação com consumo excessivo de todos os fatores da coagulação, com paradoxal hemorragia. Há consumo de plaquetas, fatores (I, II, V, VIII, XIII) —> deposição de fibrina na microcirculação —> lesão isquêmica (principalmente no rim) - A hemorragia e a necrose tecidual levam ao choque.

Diagnóstico: sangramento genital sem causa aparente; às vezes epistaxe, gengivorragia, hemorragias digestivas,púrpuras, etc.

Laboratório: A principal é a dosagem de fibrinogênio (N = 300 - 600 mg %); uma taxa abaixo de 100 altera o quadro; plaquetopenia (abaixo de 50 mil); TS e TT aumentados; tempo de protrombina e TTPa aumentados, etc.

- Obs:Plaquetas,prova do laço e TS:avaliam alterações vasculo-plaquetárias.

TTPa:via intrínseca(fatores 7,9,11 e 12)e via comum(fatores 1,2,5 e 10) e o TP:via extrínseca (fator 7) e a comum. . Teste de Weiner: 5 -10 ml de sangue põe-se em um tubo; levar ao banho-maria ou estufa, se não coagula em 10 minutos, há hipofribrinogenemia séria.

Patologias obstétricas causadoras: DPP (a mais frequente; sequestração de sangue para o espaço retroplacentário com consumo dos fatores de coagulação); retenção de feto morto (acima de 15 dd; entrada de substâncias tromboplásticas para circulação materna levando ao consumo de fibrinogênio e diminuição de plaquetas); embolia do LA (raro; alta mortalidade); toxemia gravídica (necrose hemorrágica; formação de trombos e

hemólise intravascular em vários órgãos); abortamento infectado (presença de endotoxinas; entrada de substâncias tromboplásticas na circulação materna);Síndrome HELLP;esteatose hepática aguda da gravidez.

Conduta: Correção da hipovolemia com cristalóides e concentrado de hemácias; expulsão apressada do concepto ou aborto; controle da diurese em 60 ml/h e Hematócrito de 30%; se hipofibrinogenemia fazer Fibrinogênio 4-6g; tratamento vigoroso do choque e sepsis e até histerectomia no aborto séptico - Plaquetas; Crioprecipitado = 02 doses de 12/12 hs ou Plasma Fresco 02 unidades de 6/6 h. Heparina (LIQUEMINE amp. de 1 ml com 5 mil U): indicado no aborta mento retido e contra indicado na DPP e toxemia. Dose de 5-10 U/kg/h em infusão contínua via EV ou 5 mil UI cada 6-8 hs; acertar dosagem pelo TC que deve estar em 20 - 30 min, após 3 ½ h de aplicação da heparina. O Sulfato de Protamina (PROTAMINA 1000 amp 1 ml): 01 ml inativa 1000 U de Heparina. . Outras drogas: Fibrinogênio humano F.A 2 g = dose de 4- 6 gr; Ácido Tranexâmico(TRANSAMIN) EV:raro seu uso.

A) Embolia do LA:rara, LA passa a circulação materna —> insuficiência respiratória e choque, estes decorrentes da atividade anticoagulante e dos microêmbolos que caem na circulação. 80% de mortalidade materna.

- Fatores de risco:LA meconial;feto macrossômico;óbito fetal;DPP;multiparidade; idade materna avançada.

- Diagnóstico:Dispnéia,inquietação,cianose,náuseas,vômitos,estado mental alterado,hipotensão,taquicardia e parada cardiorrespiratória.

- Conduta:Ressuscitação cardiovascular;suporte respiratório; entubação SN;Plasma fresco 02 unidades de 6/6 h; Crioprecipitado 02 doses de 12/12 h; Concentrado de Hemácias (até estabilidade hemodinâmica).

B) Síndrome de HELLP:H (hemólise);EL (elevação das enzimas hepáticas); LP (plaquetopenia).

- Diagnóstico: Clínico: Hiertensão arterial,edema,dor epigástrica e/ou dor no quadrante superior direito,náusea e/ou vômito,icterícia,mal estar geral e petéquias. Outros sintomas tardios:convulsão,gengivorragia,hematúria,distúrbios visuais, hemorragia vítrea,hipoglicemia e hiponatremia.

Laboratório:Esfregaço de sangue periférico anormal (esquizócitos);Plaquetas <100 mil;BT >1,2 mg/dl;TGO>70U/l e Desidrogenase láctica(DHL) >600U/l.

- Conduta:Estabilidade hemodinâmica materna e bem estar fetal; Hidratação: SG 2000 ml e Ringer Simples 1000 ml; interromper gravidez;Plasma fresco 02 unidades de 6/6h; Crioprecipitado 02 unidades de 12/12 h;Concentrado de hemácias (até Hb 10); Albumina 20% 01 FA de 8/8 hs; Controle:TA,pulso,diurese e freqüência respiratória;Controle rigoroso da diurese (mínimo 30 ml/h), podendo-se usar Furosemida para normalizar a diurese.

CARDIOPATIA NA GRAVIDEZ: Indicadores de cardiopatia durante a gestação: - Sintomas: dispnéia severa/progressiva; ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, hemoptise, dor torácica ao esforço e síncope ao esforço.

- Sinais: cianose, baqueteamento de dedos, turgência jugular, sopro, cardiomegalia, desdobramento de B2, arritmia permanente, hiperfonese de B2.

Mortalidade materna: de 5-15 % em: coarctação da aorta não-complicada, Fallot, Marfan c/ aorta normal, estenose aórtica, estenose mitral complicada, valva artificial, antecedente de IAM e cardiomiopatia hipertrófica, de 25-50% em: coarctação da aorta não-complicada, S. de Eisenmenger, hipertensão pulmonar primária, Marfan com envolvimento aórtico e miocardipatia periparto.

Cardiopatias congênitas: Em geral a maioria dos pacientes tolera bem a gravidez e o parto normal. Seus filhos podem herdarem a lesão congênita. A CC acianótica mais frequente é a Comunicação interatrial (CIA): sem complicação por embolia ou hipertensão pulmonar, toleram bem a gravidez. Nas CC cianóticas se hematócrito > 65%, ocorre aborto em 80-100%. Gestantes com Tetralogia de Fallot não-corrigida apresentam mortalidade de 10% e óbito fetal de 30%. Se possível, fazer correção cirúrgica antes de tentar engravidar. Mesmo cirurgiadas deverão ser avaliadas quanto: presença de hipertensão pulmonar; função ventricular e arritmias.

- Lembrar que na gravidez pela maior sobrecarga, a principal complicação é a descompensação cardíaca (insuficiência cardíaca). Períodos de > risco:2ª metade da gestação, parto e puerpério.

Cardiopatias reumáticas: avaliar grau funcional (podem engravidar graus I e II); menos risco entre 18 -35 anos.

A estenose mitral é a lesão mais comum, importante restingir sal e atividade física, Propranolol 40-80 mg/d,

Digoxina e Furosemida. O perigo é no puerpério, pelo aumento no retorno venoso e da pressão capilar pulmonar com > incidência de fibrilação atrial.

Podem engravidar as comissurotomizadas com mais de 6 meses e menos de 10 anos; prótese metálica pode engravidar se fizer há mais de 1 ano e menos de 10 anos.

Arritmias: avaliar o tempo de aparecimento (quanto mais recente há maior risco). A maioria das arritmias da gestação é benigna; não causando sintomatologia. Manejo conservador com repouso, evitar fumo e álcool.

Antiarrítmicos somente se persistir a arritmia, quer seja grave ou muito sintomática. . Quanto maior o tamanho do átrio esquerdo, maior o risco de gestação. . Risco proporcional ao grau de déficit da função contrátil ventricular. . Paciente em uso de anticoagulante oral: Usar Heparina EV no 1º trimestre e após a 34ª semana. O anticoagulante oral se usa nos intervalos e pode ser reiniciado 24 hs pós-parto.

Prolapso de válvula mitral: gravidez pouco influencia.Uso de betabloqueadores na taquiarritmia; profilaxia de endocardite se:insuficiência mitral ou espessamento valvar.

- Nas valvulopatias, prevenção da endocardite: Benzetacil de 21/21 dias. Dose de reforço no TP. Complicações cardiológicas na gravidez: I.C.C., EAP (edema agudo de pulmão), arritmias, tromboembolismo, endocardite, etc.

- O TP em geral é normal; exceto na coarctação da aorta e S. de Marfan (cesária) - decúbito elevado, O2, LASIX IM antes de dequitação, Vitamina K logo ao nascer em pacientes anticoagulados.Controle da volemia: solutos a 75 ml/h e evitar ergotamínicos. Abreviar período expulsivo com forceps de alívio. No puerpério:restriçâo de líquidos, decúbito elevado; meias elásticas e deambulação precoce.

CÂNCER GENITAL E GRAVIDEZ: Ca de colo: O tripé básico para diagnóstico precoce:citologia, colposcopia e histopatológico. De rotina citologia na 1ª consulta pré-natal; na citologia suspeita fazer biópsia.Encaminhar se NIC para colposcopia.

- NICs 1 e 2:nenhum tratamento. Se associada ao HPV:ATA. Parto de acordo com indicação obstétrica. No puerpério:repetir propedêutica, se necessário, nova biópsia.

- NIC 3 e carcinoma in situ:Sem tratamento e controle colposcópico.Se possibilidade de invasão é provável:conização.No puerpério:conização nas jovens ou histerectomia com/sem retirada da cúpula vaginal.

- No Ca invasivo: Estádio IA1=conduta do carcinoma in situ. No IA2 e IB: No 1º trimestre: Whertheimmeigs sem anexectomia. 3º trimestre: cesária +Whertheim-Meigs sem anexectomia.

Ca de mama: Representa 25% de todas as neoplasias da gravidez.Toda paciente con nódulo na gestação/lactação:punção com PAAF, se profundo, orientado por US. Em 75% de casos de carcinoma de mama na gravidez,há acometimento de linfonodos axilares.

- Nos estádios I,II e III operável: Mastectomia +linfadenectomia axilar. Radioterapia pós-parto.

Nos estádios III inoperável e IV: No início da gestação, interromper gravidez. Na fase final, iniciar tratamento logo após o parto. As condutas são as mesmas das não-grávidas, usando-se os esquemas FAC ou AC (ver capítulo).

Contra-indicado a amamentação pela paciente operada ou em uso de quimioterapia. Em caso de quimioterapia, necessita de aborto terapêutico.Uso sistemático do DIU em casos de quimioterapia na menacme.

Tumores de Ovário:A associação com a gravidez é incomum. Mais os benignos, principalmente o teraroma cístico.

Diagnóstico pelo US. Conduta:laparotomia no 2º trimestre.

Leiomioma uterino:Ocorre mais em gestantes idosas; 95% no corpo. Pode causar:abortos, gestação ectópica,PP,prematuro,Ruprema,torção axial do útero. No parto:apresentações anômalas,distocias, rotura uterina,atonia, retenção de placenta. No puerpério:coagulopatias,infecção,restos placentários,etc.O leiomioma pode sofrer aumento na gravidez, processos degenerativos, torção e involução no puerpério.

Conduta:Conservadora. Se complicações:cirurgia.Cesária em apresentações anômalas,distocias,tumor prévio. Cesária e histerectomia se:idosas,multíparas,tumores grandes, múltiplos ou com alterações degenerativas. Miomectomia na cesária só se:mioma subseroso pediculado, localizado na linha de incisão.

DST NA GRAVIDEZ = Algumas DST quando atingem a mulher são capazes de causar prenhez ectópica, abortos espontâneos; prematuros, natimortos, infecções, etc.

1) Gonorréia : incide 0,5% na gravidez; transmissão sexual e contaminação fetal, no canal do parto. Há propagação para o trato superior por contiguidade e ascenção. A infecção se associa ao abortamento; morte fetal, amnionite; Ruprema; prenhez ectópica, parto prematuro, oftalmia e sépsis neonatal.

Diagnóstico: Clínico: (limitando-se ao trato baixo: cervicite com pus; uretrite; manifestações urinárias:disúria; bartolinite); laboratório (cultura em meio de Thayer-Martin na 1ª visita em suspeitas em material cervical; Gram).

Tratamento: Ampicilina 3,5 g VO ou Amoxicilina 3 g VO precedidos de 1 g de Probenecide (GONOCILIN DU) ou Espectinomicina (TROBICIN) 2 g IM ou Ceftriaxona (ROCEFIN) 125 mg IM ou Cefixima 400 mg VO DU. - Profilaxia da oftalmia neonatal com Vitelinato de Prata (ARGIROL colírio). RN de mãe com doença comprovada tratar com P.G. cristalina 50.000 UI em DU. 2) Sífilis : uma das DST mais frequente na gravidez; daí a pesquisa obrigatória no pré-natal pedindo VDRL no 1º e 3º trimestre da gestação. Na fase secundária, os exames laboratoriais são positivos. A passagem transplacentária pode ocorrer no 1º trimestre de gestação; entretanto o acometimento fetal é mais comum após o 2º trimestre dando abortamento tardio ou nascimento de recém-nascido com sífilis congênita.

Fatores de risco: comportamento sexual de risco, solteiras, uso de drogas, ausência de pré-natal e perdas fetais anteriores inexplicáveis Diagnóstico: clínico, laboratorial (VDRL seriado 1ª consulta e final da gravidez; FTA - Abs). Qualquer lesão genital ou cutâneo-mucosa bizarra é suspeita.

Tratamento: na sífilis primária:P.G. Benzatina, dose 2,4 milhões:1,2 milhões UI IM cada glúteo. Na sífilis recente secundária e latente: P.G.Benzatina: 2,4 milhões UI I M repetir com 7 dias. Na sífilis tardia (latente e terciária): P.G.Benzatina 2,4 milhões UI IM semanal x 3 semanas. Abstenção de relações sexuais durante o tratamento.

Seguimento sorológico quantitativo mensal:retratar no aumento de 2 diluições no VDRL. 3) Clamídia: Parasitas intracelulares, muito frequentes; mulher pode ser portadora assintomática; pode causar aborto, Ruprema, prematuro, RCIU, endometrite, etc.

Diagnostico: cervicite mucopurulenta, leucorréia, uretrite e assintomáticas. No RN = conjuntivite e pneumonite.

Laboratório: cultura, citologia cervico - vaginal;pesquisa de antígenos das clamídias (imunofluorescência direta, Elisa e pesquisa por PCR).

Tratamento: Eritromicina 500 mg 6/6 hs x 7 dias ou Azitromicina 1 g VO DU ou Amoxicilina 500 mg VO 8/8 hs x 710 dd.

4)HPV : causado pelo papiloma vírus -4-6,7%- prolifera mais rápido nas gestantes, assim como torna-se mais difícil o tratamento pelas constantes recidivas. Clinicamente se apresenta: lesões papilares, únicas ou múltiplas, lesões planas ou endofíticas.A forma subclínica visível só ao colposcópio é a mais comum. Diagnóstico: citologia, colposcopia e peniscopia.

Tratamento: Ácido tricloroacético(ATA) a 90% (semanal até desaparecer).Nas formas extensas:eletrocoagulação e laser. Na associação com NICs I eII:ATA, repetir propedêutica no puerpério, se necessário:cauterização do colo ou alça diatérmica + ATA. A cesária está indicada nas grandes massas condilomatosas, provocando distocias do trajeto.

5) Cancro Mole: não apresenta risco para o feto - ulceração dolorosa, múltiplas, adenopatia - diferencial com herpes e sífilis.

Tratamento: higiene local com Povidine degermante - na gestante usar Eritromicina 2 gr/dia x 10 dias ou Ceftriaxona 250 mg IM DU ou Azitromicina 1 g VO DU. 6) Linfogranuloma Venéreo: causado pela clamídia trachomatis - não relatado riscos para o feto. Dá adenopatia inguinal com ulceração e fístula.

Tratamento: Eritromicina 2 g x dia por 21 dias ou GLITISOL 500 mg 3 x dia x 5-10 dias.

7) Micoplasma: Importante o M.hominis e o Ureaplasma urealyticum - pode causar endometrite, natimorto; aborto espontâneo; Ruprema, etc. - Dá alterações urinárias (uretrite,cistite), leucorréias ou assintomáticos.

Tratamento: Eritromicina 500 mg cada 6 hs, VO, por 10-14 dias.

8) Gardnerela vaginalis ver em ginecologia.

Pode associar-se com:corioamnionite,prematuro,endometrite, salpingite,etc.

Tratamento: na gestante: Ampicilina 500 mg 6/6 hs ou Amoxicilina 500 mg 8/8hs por 7 dias.Tratar parceiro.

9) Candidíase vaginal: aumentada incidência na gestação em 15-40% pelo aumento de estrógenos circulantes aumentando o glicogênio nas paredes vagniais, além do meio vaginal ácido ser propício - o RN pode adquirir durante o parto ( candidíase oral, cutânea ou gastro-intestinal.

Tratamento: somente com cremes vaginais: NISTATINA x 14 dd; Miconazol ou Isoconazol x 7 dd; Tioconazol DU. 10) Tricomonas - dão mais sintomas na gestação,atingindo principalmente o trígono vesical - sem evidências de alterações no concepto.

Tratamento: uso de Miconazol tópico (GINO-PLETIL, AMPLIUM-G, GYNO-DAKTARIN), Clotrimazol (GINOCLOTRIMIX, TRICOSTEN) ou FLAGYL ginecológico por 7 dias com tratamento de parceiro com Secnidazol 2 g DU. Após o parto, fazer PLETIL ou FLAGYL VO na paciente, com amamentação suspensa por 24 hs.

11) Herpes Simples: 1-2% nas gestantes -Leva a abortos espontâneos, parto prematuro e infecção neonatal - lesões vesículo-ulcerativas na vulva (grandes e pequenos lábios com dor, desconforto e disúria), vagina ou colo.O modo de transmissão mais comum é a passagem pelo canal do parto.

Diagnóstico:clínico, laboratório:isolamento do vírus por cultura,testes sorológicos(PCR); citologia com células de Tzanck.

Tratamento: manter lesões limpas e secas. Cesariana nas lesões ativas no parto; surto herpético nas 4 semanas anteriores, evidência de infecção primária nas últimas 20 semanas de gestação - Paciente com parceiros com lesões ativas no 3º trimestre devem ser consideradas contaminadas.

Sistêmico: Valaciclovir 1 g 2xd na primária x 7-14 dd e 500 mg 2 xd x 5 dd na recorrência. Pode ser usado Aciclovir tópico (ZOVIRAX creme) - Lidocaína gel em caso de dor intensa.

12) Citomegalovírus: infecção assintomática ou semelhante à mononucleose - dá abortamento, morte fetal,malformação(microcefalia, coriorretinite), retardo mental,perda auditiva, púrpura trombocitopênica, baixo peso e prematuro. Não existe tratamento satisfatório. Não se indica interrupção da gestação. Solicitar IgG e IgM para citomegalovírus no Pré-natal.

Se ambos positivos: infecção aguda. Fazer após a 14ª semana pesquisa do agente pela reação em cadeia da polimerase (PCR).Se +: US cada 2 semanas e ECO fetal. Se -: US cada 4 semanas. Achados no US a partir da 20ª semana.

13) AIDS : Nos últimos 2 anos, aumentou em 40% a incidência nas mulheres (transmissão heterossexual por solução de continuidade de mucosas). Realizar teste de detecção do HIV(Elisa) em toda gestante. A transmissão perinatal ou vertical pela placenta corresponde a 90% da AIDS em Pediatria. São fatores de risco para esta transmissão: DST associada, quadro clínico de AIDS, CD4 baixo, parto pré-termo, fatores genéticos e infecção primária na gestação.

Conduta: Uso de AZT 100 mg VO 5 x dia pode ser iniciado na 14ª semana.No intraparto: AZT 2 mg/kg EV em 1 h, seguir com 1 mg/kg/h até o nascimento. Se o parenteral não disponível, usar intraparto: 400 mg VO no início do TP, seguir: 200 mg VO 4/4 hs. O RN pode receber 2 mg/kg/d por 6 semanas.

Cuidados no centro obstétrico: sangue e secreções são infectantes; cesária se indicada, embora no > risco de infecções e condições favoráveis:via vaginal. Evitar o aleitamento materno.

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP): Separação de placenta normalmente inserida antes do parto, a partir da 20ª semana. Ocorre em 1% dos partos com 1 - 2% de mortalidade materna e 20 - 80% perinatal.

Etiologia: Pode estar associado em muito às hipertensas, tabagismo, DHEG, desnutrição, DPP anterior,multiparidade, trauma abdominal, infarto placentário, aborto provocado anterior, etc.

Patologia: Hemorragia na decídua basal atinge plano de clivagem decíduo-placentário; os vasos maternos se abrem levando sangue ao espaço retroplacentário —> hematoma retroplacentário. O útero reage com hipertonia e mais sangramento. O sangue se coagula mais atrás da placenta e outra parte descola as membranas e flui para o exterior. Em 10 -20 % dos casos o sangue infiltra no miométrio e serosa tornando o útero escuro com equimoses e hipotonia (útero de Couvelaire) - em 30 % há CIVD. Classificação: 1) Grau O: assintomático; sem acometimento materno-fetal, achado pós-parto.

2) Grau 1: Hemorragia vaginal discreta; aumento da sensibilidade e irritabilidade do miométrio, sem tetania e sem comprometimento materno-fetal.

3) Grau 2: Sangramento vaginal pode ou não estar presente, dor uterina e tetania moderada; há sofrimento fetal; não há choque materno.

4) Grau 3: Sangramento moderado a intenso; hipertonia e hipersensibilidade uterinas; às vezes útero lenhoso (“em pedra”); dor abdominal; choque; discrasia e morte fetal. Pode ser: 3a= sem coagulopatia e 3b= com coagulopatia.

Diagnóstico: clínico: dor abdominal súbita; anemia desproporcional ao sangramento vaginal (choque paradoxal), útero lenhoso; sofrimento fetal; L.A. hemorrágico em pacientes multíparas, mais no 3º trimestre. Hemorragia externa em 80% e interna em 20%. Toque:tensão aumentada na bolsa, apresentação forçando o colo. Suspeitar em grávida hipertensa ou fumante, apresentando qualquer grau de sangramento ou dor abdominal.

Laboratório: anemia, tempo de coagulação aumentado; fibrinogênio baixo; ultrassonografia (hematoma retroplacentário); outros: plaquetas; classificação ABO - RH; hemograma completo; uréia e creatinina.

Condutas: Controle do estado geral: Reposição da volemia (dissecção venosa); cateterismo vesical e medida da diurese; sinais vitais de 15/15 min. Amostra de sangue para exames (eritrograma, coagulograma, função renal e classificação). Iniciar com Ringer - lactato (500 ml) e depois no mínimo 1.000 ml de sangue fresco (ou plasma fresco congelado + concentrado de glóbulos) de acordo com a necessidade. Realizar o teste de coágulo (Weiner): 5 - 10 ml de sangue em tubo de ensaio, invertido x 5 min; a incapacidade de formar coágulo sugere coagulopatia. Fazer o teste a cada 2 hs. Também a reduzida taxa de plaquetas < 100 mil, fibrinogênio < 150, KTTP e TP prolongados sugerem CIVD (petéquias, equimoses, sangramento vaginal copioso).

- Feto vivo = Amniotomia: se Trabalho de Parto adiantado, aguardar via baixa. Mas sempre cesariana não usar Heparina - no pós-parto imediato usar 4-6 amp. de SYNTOCINON em 500 ml de SG, correr 10 gts x min, aumentando progressivamente. Ainda bolsa de gelo, massagem vigorosa e tamponamento.

Obs: com 3 - 6 hs de bolsa rota, sem progressão do TP far-se-á cesária.

- Feto Morto = Amniotomia; Meperidina (DOLANTINA); parto pode ser vaginal até 4-6 hs após a amniotomia (com o passar do tempo as complicações aumentam), tempo de cuidar do estado geral e se necessário indução lenta. Raro necessidade de cesariana (passados 4-6 h de amniotomia sem evoluir,hemorragia pronunciada,coagulopatia) - tratamento da CIVD se presente, com HEPARINA e reposição volêmica.

- Histerectomia= indicada quando falha massagem, ocitócicos, líquidos, etc. Ainda no grave útero de Couvelaire.

- Pós - parto: manter hemostasia uterina (SYNTOCINON citado acima) associar Ampicilina (2 g x dia) a Cloranfenicol (2 g x dia). Vigilância da função renal (diurese de 30 ml por hora ( risco de necrose renal).

- Complicações da DPP : IRA por necrose cortical; coagulopatias; hemorragia pós-parto; infecção puerperal.

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG): surge após a 20ª semana. Caracteriza-se pela tríade: hipertensão + edema + proteinúria, que pode terminar em convulsão (eclâmpsia). Quando a hipertensão ocorre antes da 20ª semana ou que persiste após a 6ª semana de puerpério —> hipertensão crônica. Temos como base a TA máxima acima de 140 e a mínima acima de 90 mmHg ou todo aumento na máxima de 30 ou na mínima de 15 mm, conhecida a TA da paciente antes. O edema é importante quando há edema pré-tibial ou aumento de peso > 1.000 g x semana e proteinúria > 0,3 g/l na urina de 24h ou ++ no sumário de urina).

Incidência: Em 10 % das gestantes.

Fatores predisponentes: história familiar ou história pregressa; mais na raça negra, baixo nível sócio-econômico; obesidade; hipertensão prévia; idade entre 15 e 35 anos; diabetes, mola; primigestas, gemelar; DHRN; polidrâmnio, etc.

Teste de Gant: Com 26 semanas: positivo se TA da grávida em decúbito dorsal for maior que em decúbito lateral.

Aumentos no mínimo de 30 mmHg na PS e 15 na PD. Profilaxia: Doses diárias de 2 g de cálcio.

Fisiopatologia:A vasoconstrição leva ao vasoespasmo com aumento na TA.Alterações da permeabilidade capilar — > edema. A vasoconstricção nos órgãos (rins, cérebro e fígado) —> insuficiência de suas funções.Ativação do sistema de coagulação —> coagulopatia.

Critérios de gravidade: PA > 160 x 110; proteinúria > 3 gr por dia; creatinina aumentada; oligúria, coma; insuficiência cardíaca/edema pulmonar; RCIU;disfunção hepática, plaquetopenia, sofrimento fetal agudo e/ou crônico e sinais premonitórios de eclâmpsia: cefaleia, distúrbios visuais (escotoma, borramento) e dor abdominal.

Classificação: 1) PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE: Hipertensão induzida pela gestação, surge em geral após a 20ª semana, não > 160 x 105 em 2 tiradas com diferença de 6 horas ou PAM > 106 mm Hg associada a edema e proteinúria(até 1,9 g/l) leves; com boa diurese.

P.A.M = (Pressão Arterial Média)

PS + 2PD —————— 3

Tratamento: ambulatorial; repouso em D.L.E (decúbito lateral esquerdo) 2 hs x dia; dieta normossódica e hiperprotéica, hipoglicídica e hipolipídica; sedativo se necessário (VALIUM 5 -10 mg cp 12/12 hs); acompanhar, avaliando: proteinúria cada 5 dd, hemograma, plaquetas, uréia, creatinina, proteínas, fundo de olho; ácido úrico, transaminases, bilirrubinas. Não fazer diuréticos e hipotensores só se P.A acima de 160/110 mm, preferir Metildopa 250 mg VO 8/8 hs. Vigiar aparecimento de cefaléia, transtornos visuais, aumento de peso brusco. Alcançando 37-38 semanas, o tratamento visa encerrar a gravidez, por via baixa (depende das condições do colo) ou cesária.

2) PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE: PA > 160 x 110; PAM > 126 mmHg + oligúria + proteinúria > 2 g/l ou 3+ x dia; edema generalizado; trombocitopenia, distúrbios do SNC (obnubilação); distúrbios visuais + sintomas gastrointestinais (dor epigástrica; náuseas, vômitos). Há eclâmpsia iminente.Ainda:Dor no hipocôndrio direito(distensão da cápsula hepática);disfunção hepática, icterícia e RCIU. Tratamento: Internar; repouso em D.L.E - Instalar SG a 5% e Ringer: 2 - 3 lts x dia velocidade de 60 mlxh - dieta normossódica, hipolipídica e hipoglicídica; controle da diurese; Sedação com NEOZINE 3 gts VO de 8/8 hs - Controle da PD entre 90-100: Nifedipina (ADALAT) 1 cps 10mg=10 gts: fazer 5 gts sublingual de 15/15 min. até total 15 mg na crise hipertensiva. Outra opção: Hidralazina (NEPRESOL amp 1 ml/20 mg) diluir 1 amp em 3 ml de ABD (cada ml = 5 mg de Hidralazina). Fazer inicialmente 1 ml (5 mg) e a cada 30 min até manter PA em 140 x 90 (máximo 4 doses). Após controle da diastólica, fazer Metildopa iniciar com 250 mg 8/8 hs, aumentando 250-500 mg cada 24 hs com dose máxima de 2 g/dia. Se continuar sem resposta: associar Pindolol (VISKEN) 5 mg de 12/12h máximo 30 mg/d.

Vigiar sintomas: cefaléia, transtornos visuais e epigastralgia.

Prevenção das convulsões: Sulfato de Magnésio: Ataque: 5 gr EV (10 ml de MgSO4 a 50% + 10 ml de SG) em 10 min.

Manutenção: 1-2 gr EV x hora por 24 hs ou até 24 hs após última convulsão ou resolução da gestação (o que ocorrer por último).

- Preparo da solução de MgSO4: 02 amp de 10 ml a 50%(10 gr) em 500 ml de SG. Equivalentes:1 gr x h=16 gts desta solução x min;2 gr x h=33 gts x min.

- Avaliar de h/h: reflexos patelares, frequencia respiratória > 14 x min, diurese > 100 ml/4 hs.Controle da TA de 5/5 min por 20 min pós-medicação; avaliar os BCFs. - Se houver depressão respiratória: Gluconato de cálcio 10%:10 ml EV em 3 minutos.

- Havendo oligúria:aumento da HP (1000-1500 ml EV rápido);Furosemida:1 amp EV no fim da hidratação;reduzir dose:2 para 1 g;de 1g p/ nada.

Se ocorre epigastralgia intensa: distensão da cápsula hepática (ultrassom, TC) —> controle rigoroso da PA, funções hepática e renal; e cesariana (risco de rutura hepática no período expulsivo).

Se não há resposta ao tratamento clínico, devemos interromper a gravidez de preferência com cesária.

Estando em pleno TP, iniciamos o tratamento médico e apressamos o parto e se houver possibilidade via baixa (fórceps de alívio). Não fazer indução. Em fetos imaturos e se interrupção indicada, fazer corticóide (esquema Zuspan - ver parto prematuro). Se a gestação for < 32 semanas, interrompê-la se: sofrimento fetal; síndrome de Hellp (bilirrubinas > 1,2; LDH > 600; TGO > 70; plaquetas < 100 mil e esquisocitose); CIVD;eclâmpsia, hipertensão arterial grave ( 160 x 110 incontrolável. . Acompanhamento clínico-laboratorial: PA, diurese, ganho ponderal (peso de 3/3 dias);Hemograma, tipagem ABO-Rh; glicemia, Uréia, Plaquetas, EAS, ácido úrico; TGO/TGP, LDH; Bilirrubinas; Proteinúria cada 2 dias; creatinina semanal; avaliação da vitalidade e maturidade fetal; altura uterina; ECG; RX de tórax, ecografia, fundo de olho; fibrinogênio,TP e TTPA, etc.

3) ECLÂMPSIA: Presença de convulsões ou coma.

Tratamento: Oxigênio úmido por cateter nasal; nada via oral, abrigo da luz e ruídos; proteção das convulsões; aspiração das vias aéreas; boa via aérea; sonda vesical permanente, SNG; boa punção venosa com SG; Hidralazina:ver pré-eclâmpsia grave; decúbito lateral esquerdo (mudado cada 4 horas), controle da diurese; Hidratação: de 3,0 a 3,5 lts de SG e Ringer-lactato - Correção da acidose metabólica (gasometria)- Furosemida na presença de EAP e oligúria. Cefalotina 1 g EV 6/6 hs na profilaxia antibiótica (3 g no total).

Na insuficiência respiratória:O2 úmido 5 l/min; entubação traqueal e ventilação mecânica SN. Nutrição parenteral no coma prolongado.

- Controle das convulsões: 1) Sulfato de magnésio:Ver em Pré-eclâmpsia.

2) VALIUM 10 mg EV direto: em raros casos quando o anterior não controla.

3) Coquetel: 1 amp de cada (DOLANTINA + AMPLICTIL + FENERGAN) em cada 500 ml de SG gota a gota EV lento (25 gotas x min). Manter no puerpério. Atualmente em desuso (pode causar convulsões e morbiletalidade perinatal).

- Conduta obstétrica: Interromper gravidez (cesária) - Antes disso, aguardar recuperação da mãe e feto dos efeitos das convulsões, cerca de 6 hs - não usar METERGIN - Usar 03 amp de SYNTOCINON em 500 ml de SG a 25 gts por min nas 1ªs 12 hs pós-parto ou pós-cesária.

DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS NA GRAVIDEZ: - Ansiedade generalizada: Psicoterapia, Clonazepam 4-6 mxd VO x 1-3 sem. Após melhora, retirada gradativa e substituir por um dos seguintes: Nortriptilina 25-150mxd ou Imipramina 25-200 mxd x 3 meses.

Suspender ou reduzir a dose 2 sem. antes do parto.

- S. do Pânico: Psicoterapia, esquema anterior.

- Disforia do pós-parto: transtorno depressivo benigno do pós-parto, regride em 5 dd. Conduta: apoio.

- Depressão maior: Psicoterapia, Nortriptilina/Imipramina nas doses acima, reduzir após 2 meses sem sintomas para 2/3 da dose. Suspender ou reduzir a dose 2 sem. antes do parto.

- Mania: Evitar separar filho-mãe; tranquilizar família; Haloperidol 10-20 mxd, assoc. Prometazina 25-75 mxd; após melhora da fase aguda: Carbamazepina 400-1000 mgxd VO. Evitar Lítio. Reduzir dose 2 sem. antes do parto, reiniciar no pós-parto imediato.

- Esquizofrenia: Evitar separação mãe-filho; Haloperidol 5-15 mxd VO, assoc. Biperideno 2-6 mxd VO. Após melhora, reduzir dose e manter por 6 meses. Reduzir dose 2 sem. antes do parto, reiniciar no pós-parto imediato.

DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS NA GESTAÇÃO: Responsáveis por 50% de morbimortalidade materna; em 1:70 gestações - importante a prevenção - Na gravidez, vários fatores facilitam a ocorrência de tromboembolismo venoso: aumento da estase venosa (mais ainda no trabalho de parto), aumento de fatores II, VII, VIII e IX. É representada na gravidez por: 1) Tromboflebite superficial: clinicamente veia superficial eritematosa; dor e sensibilidade à palpação.

Tratamento: calor úmido local e elevação da extremidade, diminuir deambulação (sem repouso absoluto); antiinflamatórios e analgésicos. Acompanhar evolução.

- Resolução em 1-3 semanas.

2) Trombose venosa profunda (TVP): formação aguda de trombos em veias profundas mais à esquerda; a maioria é assintomático; diagnóstico difícil; comum dor, edema unilateral, aumento da sensibilidade; sinal de Homan (palpação dolorosa da paturrilha); e em obstruções graves causa cianose (flegmasia cerulens).

Diagnóstico: a) Mapeamento dúplex: de escolha;não invasivo e rápida avaliação do sistema venoso profundo. b) Flebografia: Método padrão, estando contra-indicada no 1º trimestre devido às radiações. c) Dosagem de D-dímeros:nível baixo pelo Elisa afasta TVP. Tratamento: Heparina (LIQUEMINE 1 ml com 5 mil U)= infusão contínua de 2ml em 500 ml SG a seguir 1-2 ml cada 4-6 hs, controlado pela TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativado) mantido de 1,5 a 2 x o normal e pelo TC. A dose diária varia de 22 a 28 mil UI de Heparina - tratamento mantido por 5-10 dias. Manter com 1-1,5 ml SC cada 12 hs; controle do TTPa até o TP. Se usada até o parto, suspender no início do TP ou 12 hs antes do parto; voltando logo que possível (6 hs pós-parto ou 12 hs pós-cesária).

No puerpério, idem com Heparina SC x 5-10 dias; depois Warfarina (MAREVAN cp 5mg) 5-10 mg/dia x 6 semanas ou até 3 meses após quadro inicial. Pode ser excretado no leite e tem mais complicações hemorrágicas.Em hemorragia importante:5-10 mg Vit K EV. O lactente pode receber 1-2 mg Vit K semanal.

Obs: O Sulfato de Protamina: 1 ml neutraliza 1.000 U de Heparina (amp. com 5ml). Profilaxia:Além da mobilização precoce,elevar mmii,meias elásticas; em casos de alto risco: Heparina 5 mil UI no 1º, 7.5 mil no 2º e 10 mil UI no 3º trimestre; via SC 2 x dia.

3) Embolia pulmonar : principalmente dispnéia, dor pleurítica e hemoptise - em geral associada a TVP (Trombose Venosa Profunda) de membros inferiores, pélvica, etc. Em 1:2 mil cesárias.

Diagnóstico: pelo RX de tórax, ECG, mapeamento pulmonar ventilação-perfusão (de escolha; normal exclui EP,alta iniciar anticoagulação; baixa ou moderada probabilidade:fazer mapeamento dúplex. Se +:anticoagulação. Se -:arterio grafia pulmonar).Arteriografia pulmonar é padrão; indicada quando mapeamento inconclusivo.

DHRN = DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO : Incompatibilidade do sangue da mãe e feto -mãe Rh (-), pai (+) e filho Rh (+).

Etiopatogenia: O feto possui fator hemático paterno ausente na mãe—>fabricação de anticorpos com isoimunização materna. O complexo antígeno-anticorpo atravessa a placenta, passa para o feto levando à hemólise (anemia por destruição das hemácias). A transfusão feto-materna decorre de pequenas lesões que ocorrem durante a gravidez ou parto. As principais causas de sensibilização são: transfusões, parto a termo, aborto, amniocentese, prenhez ectópica, etc. O contato com sangue incompatível causa resposta primária que é lenta, através da IgM (8 sem - 6 meses), enquanto a secundária é rápida pela IgG (por nova exposição de sangue incompatível).

Incidência: A possibilidade da mãe Rh (-) sensibilizar-se na 1ª gravidez é de 1-2 %, aumentando em 10-11% nas subsequentes.

Clínica: No 1º filho não aparece. Suspeita de antecedentes de 1-2 filhos normais seguidos de RN ictéricos, anemia e morte com mãe Rh (-). No RN há hidropsia, íctero-anêmicos, hepatoesplenomegalia, etc.

Formas Clínicas: anêmica (mais amena, anemia discreta e icterícia leve); ictérica (hiperbilirrubinemia pode levar ao kernicterus: impregnação dos núcleos da base); e hidrópica (grave, anasarca, icterícia, hepatoesplenomegalia,etc).

Rotina Pré-natal: Toda gestante Rh (-) deverá ser solicitado: 1) Fator DU: se DU (+) = risco desprezível; 2) Tipagem do sangue do pai: só com pai Rh (+); 3) Anamnese: Transfusões, gestações anteriores e evolução, tóxicos; usou vacina no parto anterior, feto hidrópico, etc.

4) Coombs indireto: Se negativo ou positivo com valores < 1 : 16 não há doença ou mãe não está sensibilizada; se positivo e > 1 : 16 a paciente está sensibilizada ou isoimunizada e poderá ocorrer a doença.

5) Outros exames: estudo do líquido amniótico por amniocentese (avalia grau de acometimento fetal pelo nível de bilirrubina no LA: hemólise); cordocentese (dosagem do Hto e Hb fetais, avalia anemia);ultrassonografia (hidropsia fetal); pesquisa de células fetais na circulação materna.

Profilaxia: com Imunoglobulina anti-RH (PARTOGAMA = MATERGAN FA 2 ml de 250 e 300 mcg) aplicada via IM. - Para profilaxia em gestante Rh negativa: 1) Primeira consulta Pré-natal: triagem de anticorpos antiglobulina (Teste de Coombs indireto):é um teste de rastreamento que determina se a mãe está isoimunizada e o grau de formação de anticorpos. Se negativo: não há imunização e se positivo: há isoimunização e o feto poderá ser atingido se for Rh (+). No pré-natal deverá ser feito na primeira consulta, e caso for negativo, repetir na 28ª, 30ª e entre a 34ª e 36ª semanas.

2) Após o parto repetir Coombs indireto, fazer tipagem sanguínea e Coombs direto no sangue do cordão umbilical. Se Rh fetal positivo, Coombs direto e indireto negativos ou título de até 1:4 (se usado Ig na 28ª semana) => fazer 300 mcg de Ig anti-Rh dentro de 2-72 hs pós-parto.

3) Em toda gestante Rh negativa,DU negativo: diante de aborto, gestação ectópica, mola, após transfusão de sangue Rh (+): usar 300 mg de Ig para cada 30 ml de sangue total; submetidas à amniocentese; sangramento decorrente de PP ou DPP e em parto gemelar onde um dos fetos é Rh positivo.

Conduta Obstétrica: Em pacientes não sensibilizadas: o parto poderá ser vaginal. Nas sensibilizadas: via abdominal. Em casos de hemólise moderada a grave com maturidade fetal: cesária. Se imaturo: fazer cordocentese,

análise do sangue fetal; ultrassom em série para detectar hidropsia fetal, etc; e tratamento intra-útero (transfusão intra-vascular a partir da 20ª semana). Na sala de parto: pinçar o cordão a 5 cm do umbigo tão logo faça o parto e colher sangue para dosagens de Tipagem Rh; Coombs direto, etc - evitar dequitação artificial - evitar ocitócicos Contra-indicado a ordenha do cordão e manobras como Kristeler e Credê.

DISTÓCIAS: O parto depende da correta coordenação de três sistemas mecânicos: A contração uterina (sistema motor); a bacia(canal do parto) e o objeto do parto (feto). Parto distócico é aquele que não respeita estes princípios. É o parto desviado do normal.

I - Distócia motora ou Discinesia : distócia consequente de contração uterina alterada e ineficiente para dilatar o colo e progredir o parto.

- Tônus Basal: Pressão intra-uterina mínima entre as contrações ( de 8 -12 mmHg). Há hipotonia quando esta pressão é abaixo de 8, raro, dá progressão lenta do parto e hipoatividade. Na hipertonia, frequente, acima de 12 mm Hg; causada pelo relaxamento incompleto entre as contrações. Pode ser: a) hipertonia por sobredistensão: quando ocorre aumento anormal do volume do útero, não acompanhado do crescimento da massa miometrial, por exemplo no polidrâmnio. b) Hipertonia por incoordenação: diferentes partes do útero se contraem e relaxam independentes; c) Hipertonia por taquissistolia: quando frequentes contrações acima de 5 em 10 min e o útero não tem tempo de relaxar, em geral por uso inadequado de ocitócicos.

- Intensidade: pressão máxima alcançada pelo útero menos o tônus basal - Hiperssistolia: quando as contrações têm intensidade acima de 50 mmHg, principalmente por uso de ocitócico. Hipossistolia: quando esta intensidade é abaixo de 25 mm Hg. - Frequência: número de contrações em 10 min. Taquissistolia: acima de 05 contrações em 10 minutos principalmente de causa iatrogênica e Bradissistolia: frequência abaixo de 2 em 10 minutos, causando partos prolongados.

- Coordenação: regularidade entre as contrações; e Incoordenação quando há mais de um marca-passo e partes distintas se contraem assincrônico. Pode ser de I grau (incoordenação entre 2 marca-passos normais do útero) e II grau (múltiplas zonas de contração desordenada e assincrônica). . Classificação clínica do parto disfuncional: 1) Fase latente prolongada (mais de 12 hs nas nulíparas e mais de 14 hs nas multíparas).

2) Distúrbios de retardo na dilatação e descida (dilatação < 1,2 cm/h nas primíparas e < 1,5 cm/h nas multíparas).

3) Distúrbios de parada da dilatação e descida: principalmente na DCP. Condutas: na hipertonia por sobredistensão: extração do L.A. por amniocentese/amniotomia (ver polidrâmnio); nas por taquissistolia: amniotomia, decúbito lateral esquerdo e betamiméticos (SALBUTAMOL), suspender o ocitócico.

Nas incoordenações: decúbito lateral; perfusão contínua de ocitócico; amniotomia.

- Na fase latente prolongada: evitar internar paciente com menos de 3 contrações por minuto; decúbito lateral; se com 4 hs não há progressão, 01 amp. de DOLANTINA IM para afastar o falso trabalho do parto (TP); se confirmado falso TP: dar alta, orientando o retorno se contração aumentar para 3 em 10 segundos; se após 12 hs de internação continuar em fase latente, usar SYNTOCINON - 01 amp. em 500 ml de SG, início com 4 gts x min, aumentando 4 gts cada 15 min. até chegar a 3 contrações em 10 min (máximo de 32 gts/min).

- No distúrbio de retardo da dilatação e descida: diagnóstico correto da posição fetal, atentar para sinais de DCP ( se presente fazer cesária); se não, indução como acima. Encerra-se a indução quando: sofrimento fetal, progressão menor que 1 cm/h e aumento na moldagem cefálica.

- No distúrbio de parada: Idem para o anterior.

II - Desproporção céfalo-pélvica (DCP): quando a cabeça não insinua, em pleno TP. Causas: Pelve estreita; feto grande, hidrocefalia; occipitoposteriores.

Diagnóstico: aumento da moldagem cefálica, conjugata vera < 10 cm; ausência de descida do polo cefálico, principalmente após prova de TP com ocitócico.

Conduta: Cesariana.

III - DISTOCIAS DO TRAJETO: 1) Partes moles: do colo (aglutinação do orifício, hipoplasia, atresia cervical, distopias); da vagina (septos, sinéquias, vaginismo); da vulva (septos, varizes, cistos de Bartholin, condilomas, rigidez perineal); tumores prévios (principalmente o mioma quando se coloca frente à apresentação).

Conduta: corrigir causas; dilatação manual ou traquelotomia nas do colo; secção de septo vaginal; drenagem de cistos/abscessos; cesária nos tumores prévios. No restante: cesariana.

2) Partes duras (ósseas): quando há vícios pélvicos, com pelves estreitada. Ver no estudo da pelve.

Conduta : Na prova de TP de 2 hs sem evolução, com moldagem cefálica, pouca descida da apresentação => cesariana.

IV - DISTOCIAS DO OBJETO: feto e anexos.

1) Distocia fetal : Macrossomia (pelo exame físico e pela ecografia, parto distócico).Suspeita clínica na AFU >36 cm.A complicação maior é a distocia de ombros.

Tratamento: cesariana na maioria das vezes (anomalias com aumento localizado:hidrocefalia,higroma cístico,meningocele,monstruosidades,etc).

2) Distocia do cordão: - Prolapso de cordão: seria procúbito quando a bolsa está íntegra - Se rota: prolapso. Diagnóstico pelo toque. Prognóstico fetal grave. Comum se associar a apresentações anômalas.

Conduta: se membranas íntegras = posição de Trendelemburg ou genupeitoral - elevação da apresentação fetal por toque. Enquanto isso indicar cesária o mais breve. Manter membranas intactas no possível - Se feto morto: via baixa.

DIABETES E GRAVIDEZ: Importante saber que o diabetes gestacional pode ocorrer somente durante a gravidez; 60% destas desenvolve Diabetes mellitus dentro de 8-16 anos após diagnóstico. Presente em 7,6 % das gestações.

O diabetes gestacional define-se como intolerância a carboidratos de intensidade variável, de início ou com primeiro diagnóstico na gravidez, e que desaparece no puerpério.

Investigação: principalmente em pacientes de risco: glicosúria presente; antecedentes familiares; mãe com crianças com mais de 4 kg; obesas; polidrâmnio; natimortos; toxemia de repetição; hipertensas e idade materna > 35 anos, coronariopatia.

- Mais simplificado é o teste de rastreamento feito entre a 24ª-28ª semana, onde se dosa a glicemia 1 h após ingesta de 50 g de glicose. É considerado positivo, com indicação de fazer TTG pacientes com mais de 130 mg%. Se < 130 e houver fator de risco, repetir com 32 semanas, se der > 130 —>TTG. Se < 130: afasta DMG. Diagnóstico: a gravidez é uma condição diabetogênica; pedir na 1ª visita do pré-natal, de rotina, glicemia de jejum. Se a glicemia de jejum for < 105 mg%, afastar possibilidade.

- Se glicemia de jejum for > 120; repetí-la associada à pós-prandial; se esta continua > 120 e a pósprandial > 140 —> D.M.G.(diabetes mellitus gestacional). Caso contrário e se há fatores de risco (obesidade, idade > 30 anos, história familiar de DM, história obstétrica suspeita, intolerância prévia aos carboidratos): teste de tolerância à glicose (T.T.G): consiste na ingesta de 100 g de glicose em 200 - 400 ml de água ingeridos em 5 min, após 12 hs de jejum;antecedidos de 3 dias de dieta livre em carboidratos. Valores positivos: quando 2 ou mais valores for > aos citados abaixo, diagnostica a DMG: . Jejum = 105 mg%; 1hora = 195 mg%; 2 hs = 165 mg% e 3 hs = 145 mg%.

- Simplificando:O diagnóstico do diabetes gestacional pode também ser feito pela glicemia de jejum > 105 ou glicemia de 2 hs após sobrecarga de 75 g de glicose > 130 mg/dl.

Classificação : A (só na gravidez, sem complicação); B (DM início após 20 anos, duração < 10 anos, sem complicação); C (início de 10-19 anos, duração > 10 anos, sem complicação); D (início menos de 10 anos, duração > 20 anos ou com retinopatia/hipertensão); F (com nefropatia); R (Retinopatia proliferativa); FR (as duas juntas) e T (com transplante renal).

Sinais de mau prognóstico: pielonefrite, cetoacidose; hipertensão na gravidez e negligência ao tratamento.

Complicações materno - fetais: cetoacidose (pielonefrite é o que mais desencadeia), hipoglicemia materna (um copo de leite desnatado é melhor que doces, depois pão), pielonefrite, nefropatia; DHEG; vulvovaginites, infecção puerperal, polidrâmnio, retinopatia (tratar com fotocoagulação com laser); macrossomia, prematuridade (substituir o

Salbutamol pela Nifedipina 10 mg SL cada 20 min); SARI; hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia neonatal; trombose da veia renal; SARI; RCIU; anomalias congênitas; óbito fetal; aborto e aumento da mortalidade perinatal.

Condutas no DMG: dieta de 1.600 - 2000 calorias em seis refeições: café (20%); merenda (10%); almoço (35%); lanche (10%); jantar (20%) e ceia (5%). Na não-obesa, basear em 30 cal/kg/d no 1º trimestre, atingindo 38 cal/kg/d no 2º e 3º trimestres. Na obesa: 25 cal/kg/d.

- Deve conter 50 % de carboidratos por dia; 20 % proteína/dia e 30% de gordura/dia. Após 10 dias de dieta, repetir glicemia de jejum e pós-prandial, se > 120 mg% (2 hs após café) ou > 105 mg % (jejum) usar Insulina - não se usa hipoglicemiante oral - Calcular a quantidade de Insulina: 0,7 U/kg/d início, 0,8 na 26ª semana e até 1 próximo a 36ª semana. Associar a NPH e a simples em 2 administrações, antes do café e antes do jantar, sendo 2/3 no 1º e 1/3 no 2º.

Exemplo: Num total de 25 U, dividir: - Antes do café (AC) = 10U NPH + 5U simples ( 2: 1) - Antes do jantar (AJ) = 5U NPH + 5U simples (1: 1) Ajuste da dose 3/3 dias após controle da glicemia de jejum acima de 105 e pós-prandial (2 h após almoço) acima de 120 mg%; ajustes não acima de 20% da dose prévia. . Acompanhamento: -1º trimestre: Rotina pré-natal, perfil lipídico,Hb glicosilada, ultra-sonografia(detectar IG, translucência nucal),glicemia de jejum e pós-prandial.

- 2º trimestre:US 18-20 sem (malformações principalmente defeitos do tubo neural e cardíacos);US 24-26 sem (acompanhar crescimento fetal, relação CC/CA),ecocardiografia fetal. Proteinúria, creatinina, uréia e ácido úrico.

- 3º trimestre: US medidas seriadas do crescimento fetal; cardiotocografia fetal; perfil biofísico fetal (se imaturidade pulmonar:corticóide).

- Parto:Se bom controle:parto vaginal com 38 semanas. No mau controle ou complicações materno-fetais: antecipar parto cesário. . Critérios de internação: Pacientes de controle glicêmico difícil; início ou ajuste de doses de insulina; complicações clínicas/obstétricas; com 34 semanas se altas doses de insulina.

Conduta no parto: gestação deve evoluir até o termo, exceto nas classes B, C, D, quando deve ser interrompida logo que haja maturidade pulmonar. Pode ser vaginal ou cesária quando há sofrimento fetal, falha de indução, DCP, macrossomia, etc. Entre 60 - 85% é cesária (em geral pela macrossomia). Nunca ultrapassar 40 semanas. . No dia do parto: Pode ser usado: SG a 5%= 1000 ml + 50 ml de Glicose a 50% em 8 hs; a dose de insulina deve ser reduzida a 1/3 da dose em uso. Glicemia capilar cada 3 hs (manter entre 60 e 120 mg %).

Glicose capilar < 60 mg/dL 60-100 mg/dL 100-140 mg/dL > 140 mg/dL

Ajuste SG 10 % 100 ml/h SG 5 % 100 ml/h SF 100 ml/h SF 250 ml + Ins Regular 25 UI(10 mcgtsxmin= 1 U insulina/h)

Na indicação de cesária, fazê-la no início da manhã, não fazer dose matinal de insulina; hidratação com SF; HGT a cada 3 hs.Controle pelo hemoglicoteste (HGT) para seguimento: HGT de 60 a 100: hidratação com SF; valor < 60: SG a 40 gts/min. e se > 120: SG + Insulina simples acrescentar 1 UI (EV) para cada aumento de 20 mg no HGT. . Pós-parto imediato (10 primeiros dias) = suspender insulina e infusões de glicose. Glicemia diária antes de reiniciar insulina; só se a glicemia > 200 (2/3 da dose pré-gestacional). Em 70% abandona-se uso de insulina pós-parto. . A contracepção deve ser feita com DIU e condom; esterilização tubária (nas complicações); ACO: pode ser usado só progestágeno (MICRONOR).

FÓRCEPS = O mais usado é o de Simpson.

Condições de aplicação: dilatação completa;diagnóstico correto da apresentação; bolsa rota; feto vivo ou morte recente; ausência de impedimento no canal de parto; cabeça bem insinuada (+3).Hoje a indicação principal é o fórceps baixo ou de alívio.

Indicações: maternas (expulsão prolongada, eclâmpsia; exaustão materna; doenças que contra-indicam a prensa abdominal). Fetais (sofrimento fetal, prolapso do cordão; falha de progressão, cabeça derradeira nos pélvicos e período expulsivo prolongado).

Prognóstico: Pode causar: céfalo-hematoma, danos físicos e no SNC do RN; fratura do crânio; laceração do trajeto; infecção genital, lesão de reto ou bexiga.

Cuidados Prévios: sondagem vesical; SG a 5%; assepsia com Povidine; anestesia loco-regional; avaliação correta da apresentação e altura; episiotomia obrigatória.

FETO MORTO: Nas primeiras 20 semanas: aborto retido. Após essa fase: óbito intra-uterino.

Diagnóstico: pela parada de crescimento do abdome; parada de movimentos fetais; AFU menor que a idade gestacional; BCF inaudíveis ao sonar; ultrassonografia; amniocentese.

Conduta: Nunca esperar mais de 4 semanas de óbito fetal para esvaziar o útero (risco de CIVD em 25 %). Na gestação a termo e colo favorável —> indução. Se membrana rota com sangramento —> esvaziamento da cavidade uterina. Se gestação de 20 - 28 semanas, colo imaturo: expectante, pois em geral em 2 semanas ocorre expulsão espontânea. Fazer dosagem semanal de Fibrinogênio e plaquetas. Se no período não houver expulsão: indução.

- Para a indução, veja o assunto correspondente; valendo salientar na morte fetal a macro-infusão: a) No 2º trimestre: iniciar com 05 amp. de SYNTOCINON (25 UI) em 250 ml de SF,iniciar a infusão com 50 mU/min (10 gts/min) aumentando-se a dose de 20 em 20 min até 200 mU/min(40 gts/min). Na falha: diluir 10 amp (50 UI) em 250 ml de SF, iniciar com 200 mU/min (20 gts/min) aumentando-se de 20 em 20 min até máximo de 400 mU/min (40 gts/min). Deixar com 400 mU/min por 5-6 hs; se não houver TP, suspender e repetir no dia seguinte. Pode-se usar ainda no 2º trimestre, a macroinfusão: 04 amp de Ocitocina em 500 ml de SF; devendo ser colocadas 2 amp a cada 100 ml infundidos (risco de rutura uterina, DPP e intoxicação hídrica). b) No 3º trimestre: diluir 02 amp (10 UI) em 250 ml de SF, iniciar com 20 gts/min, dobrando a cada 30 min até desencadear o TP, por um período de até 24 hs. Evitar associar o Misoprostol (CYTOTEC), pelo risco de rutura uterina.

- Pode ser usado no 2º trimestre o Misoprostol (CYTOTEC cp 200mg) 01 cp intravaginal de 4/4 hs. Em caso de cesária anterior: 01 amp de SYNTOCINON em 500 ml de SG, 20 gts x min. e aumentando de acordo com as contrações.

Obs: Recentemente lançado no mercado o Misoprostol cp vaginal (PROSTOKOS cp 25 mcg). Uso: Deve ser administrado um comprimido na vagina (profundamente) ou a critério médico. Nos casos em que esteja indicado interromper a gestação, em torno das 30 semanas, a dose de 25mcg contidas em cada comprimido pode não ser suficiente e haver necessidade de utilizar 50mcg (2 comprimidos) em uma só aplicação.

Na indução de parto com feto morto, antes das 30 semanas, já iniciar com 50mcg (2 comprimidos), aguardar 6 horas e, caso não haja resposta, aumentar a dose para 100mcg (4 comprimidos).

- A maioria das mulheres elimina o feto morto espontaneamente nas duas semanas após morte fetal,daí a conduta expectante. Os riscos são a coagulopatia (controle semanal das provas de coagulação)e o trauma emocional da paciente.

GEMELARIDADE=Em 1:80 dos partos. Diagnóstico clínico (AFU >IG,2 focos na ausculta,toque:apresentação pequena em contraste com o ventre) e pelo ultrassom.

- Assistência pré-natal: Suplemento de 60-100 mg de Ferro x dia acrescido de 1 mg de ácido fólico.Dieta balanceada principalmente proteínas. Prematuridade (10%) é a principal complicação.Repouso no último trimestre:DLE 2 hs manhã e 10 hs noite.

- Conduta obstétrica: a) fetos <1000 g=via vaginal. b) Peso de 1000-2000 g e os 2 cefálicos=via vaginal. Se o 1º ou o 2º não-cefálico=cesariana.

Peso > 2000 g e os 2 cefálicos=via vaginal. Se o 1º não-cefálico=cesariana.Se o 1º cefálico e o 2º nãocefálico=vaginal.

- Primíparas e cesária anterior =cesariana.

- Trigêmeos:cesariana.

GRAVIDEZ PROLONGADA=PÓS-DATISMO: gravidez com duração > 42 semanas ou quando passa de 14 dias da data do parto; incide em 10% das gestações,mais em primíparas; aumenta a morbiletalidade perinatal por insuficiência placentária progressiva. A maioria das gestações pós-termo não é verdadeira, principalmente pela ignorância da DUM.

Causas de óbito fetal : compressão funicular; macrossomia, anomalias; insuficiência placentária; aspiração maciça de mecônio, sofrimento fetal, policitemia e instabilidade térmica.Cerca de 1/4 relacionados com anencefalia e hipoplasia adrenal fetal.

Criança pós-matura = pele pregueada, descamação das palmas e plantas, mecônio amarelado; ausência de vérnix caseoso; RN “velho”.

Diagnóstico: distinguir da gravidez prolongada fisiológica: cálculo da IG (época do Pregnosticon positivo; ausculta do BCF; AFU seriada; data da percepção dos movimentos fetais: 20ª semana em primíparas e 17ª -19ª semanas em multíparas; ultrassom entre 7-14 semanas).

- Ao internar a paciente, realizar: ultrassonografia (presença de oligodrâmnio); estriol (diminui na insuficiência placentária); amnioscopia; amniocentese (relação L/E > 7,LA meconial): doppler e CTG(Car diotocografia).

Conduta: No pós-datismo confirmado, analisar via ultrassom o peso fetal. Se >4.500 g= cesárea. Se < 4.500 g=avaliar o índice de Bishop e bem-estar fetal. Se colo favorável:induzir. Se desfavorável: amadurecer o colo e induzir. Caso falhe: cesárea. . Intervir com cesariana quando: presentes sinais de sofrimento fetal (oligodrâmnio, desacelerações na CTG; mecônio); maus antecedentes obstétricos; falha de indução,doenças associadas, etc.

GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE): Pode ser tubária (97,7 %, sendo 81% na ampola); abdominal (1,4 %) e ovariana (0,1%) - frequência de 1:300 gestações.

Principais causas:DIP,cirurgia tubária prévia, PE prévia, falha de métodos contraceptivos (ligadura tubária, DIU), uso de hormônios, tumores anexiais, endometriose.

Diagnóstico: atraso menstrual, massa palpável, seguido de metrorragia, dor abdominal (baixo ventre), sinais de hipovolemia. Exames: dor à pressão do fundo de saco; Blumberg (+). Laboratório: Beta - HCG (+ acima de 6.500 mUI/ml) com útero vazio à ultrassonografia; massa anexial e líquido no fundo de saco, diagnostica a maioria das P.E. Outros: culdocentese (sangue aspirado não coagula); hemograma; VSH;EAS, TC e TS. Conduta: internar - tipagem sanguínea - SF com venóclise - sonda foley vesical - Transfusão sanguínea - Para o centro cirúrgico: Laparotomia exploradora com salpingectomia simples unilateral, aspiração e limpeza da cavidade.

Na GE íntegra: - Na US transvaginal: massa anexial > 5 cm —> Laparotomia. Se < 5: Fazer 2 dosagens de Beta-hCG em 24-48 hs. Se houver queda dos títulos —> expectante. Se títulos em ascenção e massa anexial > 3,5 cm —> videolaparoscopia. Se < 3,5 cm —> hemodinâmica estável, Beta-hCG < 1500,imagem de hematossalpinge,massa anexial < 2,5 cm —> Metotrexate (1amp=50 Mg +2 ml de ABD) 50 mg/m² ou 1 mkd IM DU. HEMOTERAPIA EM OBSTETRÍCIA: - Critérios p/ indicação de transfusão: 1) Em pacientes admitidas p/o parto com:Expectativa de parto normal e Hb<7g e Hto<20%; expectativa de cesária e Hb<9 e Hto<28%;expectativa de cesária e Hb<10 e Hto<30% em gestantes com intercorrência clínica ou perspectiva de maiores perdas sanguíneas.

2) Em pacientes no pré-termo:Com placenta prévia e Hb<9 e Hto<28%;com doença clínica relevante (cardiopatia,leucemia)e Hb<9;presença de anemia refratária severa (Hb<6) e sintomática.

3) No pós-parto:anemia sintomática e Hb <7g; celulite pélvica extensa e Hb<8g;preparo pré-anestésico p/ reoperação e Hb<9 g.

4) Pacientes na vigência de hemorragia:Choque hipovolêmico; sangramento >1000ml e quando mais hemorragia é esperada.

- Principais derivados usados: 1) Sangue total:1 un=500 ml; uso na hemorragia grave(>25% da volemia) e na exsanguineo-transfusão.

2) Concentrado de glóbulos:1 un=250-300 ml aumenta em 3% o Hto. Indicado na hemorragia moderada e na anemia refratária. Mais utilizado.

3)Plasma fresco congelado:Contém todos os fatores de coagulação e fibrinogênio. Dose:10-15 ml/kg.

Usado em coagulopatias.

Obs: Enquanto o sangue não chega, pode-se tentar: SF: 100 ml + 9 amp de Cloreto de Sódio a 20% + 60 ml de ABD. HIPERÊMESE GRAVÍDICA: Quadro de toxemia no início da gestação com vômitos incoercíveis com desequilíbrio hidro-eletrolítico; comum nas primigestas, gemelares e na mola - mais na 5ª e 6ª semana até a 16ª semana.

Vômitos persistentes após esta data, pensar em outra patologia.

Diagnóstico: vômitos repetitivos, impede a alimentação, sinais de desidratação, oligúria; emagrecimento, delírio, etc.

Exames:eletrólitos(Na,K,Cl);enzimas hepáticas,proteínas e frações,cetonúria;T3,T4 e TSH;hematócrito alto, plaquetas baixas;gasometria arterial.

Etiopatogenia: Há três componentes que concorrem: psicossomático, hormonal (na mola e gemelar por hipergonadotropinemia) e fator alérgico.Outros fatores:Presença de H.pilorii em 90%;deficiência de tiamina e metabólicos:diabetes, infecções,DHEG,etc).

Prognóstico: Bom na maioria, a taquicardia acima de 100 piora o prognóstico.

Conduta: Nas formas leves: Dieta fracionada (6 refeições por dia; mais sólida, evitando líquidos, gorduras e frituras); antieméticos VO 8/8 hs ou injetável (PLASIL,PRIDECIL). Atualmente tem sido usada a Meclizina (MECLIN cp 25 mg) dose de 25-50 mg/d. Estudos comprovam que não ocorre aparecimento de máformações. Em ratos ocorreu fenda palatina em doses 25-50 vezes a do humano.

Nas formas graves: Internar. Suspender dieta VO por 24 - 48 hs; Diazepam IM 8/8 hs; Hidratação venosa (2500/500 ml de SG/SF) colocando 4 amp. de glicose a 50%. Nos 2 dois primeiros soros glicosados, 01 amp. de complexo B mais 01 amp de vitamina C x dia no Soro; PLASIL=DIGESAN EV de 6/6hs. Se resistente:associar Prometazina 50 mg IM 12/12 hs ou Clorpromazina inj 25 mg EV 8/8 hs.Ainda:Ondansetron (ZOFRAN) cp 4 mg dose total:24 mg/d. Corticóides em casos rebeldes:Dexametazona EV 16 mg/d e manter VO 4-8 mg/d x 7 dd. A dieta de início líquida, depois pastosa a normal. Usar se necessário Cloreto de potássio EV ou potássio VO (suco de laranja) Psicoterapia - Controle cuidadoso da PA, pulso (filiforme); diurese, temperatura.

- Pedir: hemograma completo;transaminases, bilirrubina, uréia, creatinina; SU; perfil eletrolítico.

HIPERTENSÃO PRÉVIA E GRAVIDEZ : Hipertensão crônica, surge antes da gestação; TA >140x90 diagnosticada antes da 20ª semana e/ou que permanece por mais de 42 dias pós-parto.

P.A.M. = PS X 2PD —————— 3 PAM =Pressão arterial média PS = Pressão sistólica PD = Pressão diastólica Classificação: hipertensas leves (PD < 100), moderadas (100 < PD < 110) e graves (PD > 110). Nas graves, a mortalidade perinatal se aproxima de 50%.

Diagnóstico: ver antecedentes familiares; história de hipertensão prévia, exame físico (edema, fundo de olho; ausculta cardio-vascular, etc).

- Suspeita-se de DHEG superposta:hipertensa crônica com aumento de 30 mm na PS e 15 mm na PD com proteinúria durante o 2º e 3º trimestres. Ocorre: aumento rápido de peso e edema; escotomas,cefaléia“RollOvertest” a partir da 28ª semana: aferir 3 x a PS e PD intervalos de 5 min. na posição DLE; depois em decúbito dorsal. O teste é (+) quando há aumento > 20mmHg na mudança de posição.

Laboratório: hemograma, EAS (proteinúria); uréia, glicemia e creatinina; ECG,fundo de olho e RX de tórax; ultrassonografia (estimar a IG e RCIU presente).

Conduta: dieta hiperproteica e hipossódica, repouso em DLE 2 hs x dia; avaliar vitalidade e maturidade fetal; hipotensores quando P.A.M. (Pressão arterial média) for > 120 ou PD > 100: ALDOMET 250 mg VO 8/8 hs; não usar diuréticos; VALIUM 10 mg VO 12/12 hs ou NEOZINE 3-5 gts até de 8/8 hs.

- Critérios para uso de anti-hipertensivos: PD > 100; idade materna > 40 anos; HAS há mais de 10 anos; HAS secundária e HAS com acometimento de órgãos-alvo.

- Drogas que podem ser continuadas:Metildopa,Pindolol,Atenolol,Hidralazina e Prazosin.

- Devem ser retiradas:diuréticos e inibidores do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

- O uso de AAS 100 mgxdia após 12 semanas se faz quando:antecedentes de pré-eclâmpsia;RCIU relacionado à prematuridade e/ou natimortalidade e óbito fetal pregresso relacionado à hipertensão.

- Critérios para internação: PA >160/110 persistente; Pré ou eclâmpsia sobreposta (avaliar proteinúria e ácido úrico > 4 mg/100 ml após a 20ª semana); retardo de crescimento fetal;sinais de insuficiência placentária,oligodrâmnio e HAS secundária descompensada. . Para o parto: hipertensão leve: Se não há RCIU; boa vitalidade fetal —> parto normal. Formas severas; presença de RCIU, alteração da vitalidade —> cesária. . Fetos entre 24-34 semanas: 2 doses de Betametasona 12 mg cada 24 hs.

Prognóstico: adverso, depende de: DHEG superposta, DPP, encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca, piora da insuf. renal, RCIU e morte fetal intra-útero.

Complicações da HAS na gravidez: Insuf. renal, edema pulmonar, S.de Hellp (hemólise,aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia) e CIVD. INFECÇÃO PUERPERAL: causa importante de morbidade materna - O risco de infecção é maior e mais grave no pós-cesária.

Fatores predisponentes: Desnutrição,anemia, o trabalho de parto prolongado, baixo nível sócioeconômico,cesariana, amniorrexis + de 12 hs; múltiplos toques e sinais de infecção antes do parto.

Formas: A partir da implantação placentária ou lacerações do canal dando endometrite ou se propagar dando parametrite, salpingite, abcesso pélvico, peritonite e septicemia. Germes mais comuns: E.coli, estreptococo grupo A, Gardnerella e anaeróbios.

Diagnóstico: presença de hipertermia (acima de 38ºC) por dois dias consecutivos; lóquios fétidos, subinvolução uterina, dor abdominal; leucocitose com desvio à esquerda. Cultura com antibiograma; gram da secreção. A infecção da ferida operatória ocorre em geral do 4º ao 8º dia de pós-operatório.

Tratamento: Internar - Dieta hiperprotéica, Hidratação - Correção da anemia -Ocitócicos -Analgésicos (Paracetamol), anti-inflamatórios (Diclofenaco/Piroxicam) - curetagem uterina na suspeita de restos - Na endometrite pós-parto vaginal: Cefalotina 1 gr EVde 6/6 hs por 48 hs e após, Cefalexina 500 VO de 6/6 hs até completar 7 dias. Na endometrite pós-cesariana: P.G. Cristalina 5 milhões UI IV de 6/6 hs associado a Gentamicina 80 mg IV de 8/8 hs por 7-10 dias. Na suspeita de anaeróbios: associar Metronidazol (FLAGYL 500 mg) 01 FA EV cada 8 hs ou Clindamicina 900 mg IV de 8/8 hs. Curativo da ferida infectada (uso de açucar na incisão ou mel de abelha). Colpotomia no abscesso pélvico - Laparotomia com drenagem dos abscessos internos na peritonite.

INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO : Frequente, em 10% das gestantes.

Agentes comuns: E. Coli, Klebsiela e Proteus. Importante a coleta após higiene vulvar com sabão neutro.

Formas clínicas: - Bacteriúria assintomática : Há bacteriúria sem sintomas - EAS com mais de 8 piócitos por campo com proteinúria - detectá-la através de cultura na 1ª visita do pré-natal e no início do 3º trimestre (contagem > 100 mil bactérias). Se não tratada, 40 % progridem para pielonefrite aguda.Pode estar associada à prematuridade, anemia e RCIU. Rastrear com urocultura na 1ª visita e no 3º trimestre.

Conduta: Aumento da ingestão hídrica; Ampicilina 500 mg de 6/6 hs ou Amoxicilina 500 mg de 8/8 hs ou Cefalexina 1 g VO 6/6 hs x 10 dd. Em recorrentes: Nitrofurantoína (MACRODANTINA 100 mg) 01 caps de 6/6 hs por 10 dias. Em casos resistentes: fazer profilaxia com MACRODANTINA 01 cáps. ao deitar até 2 semanas após o parto. Controle com urocultura 14 dd após término do tratamento.

- Cistite: Sintomas urinários (disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica) sem sinais sistêmicos (febre, dor lombar, etc). Completa o diagnóstico: presença de mais de 15 piócitos por campo, nitritos e Urocultura > 100 mil colônias.

Conduta : antiespasmódicos ( BUSCOPAN gts); PYRIDIUM 100 VO de 8/8 h; antibióticos (ver acima). Na uretrite por Clamídia: Eritromicina 500 mg 6/6 hs x 14 dd; gonococos: Gentamicina 280 mg IM DU. Controle com urocultura 14 dd após término do tratamento.

- Pielonefrite aguda : febre, dor lombar, Giordano (+), sintomas urinários - Forma mais grave, em 1-2 % das gestantes, 30% em bacteriúria assintomática - Mais na 2ª metade da gravidez - Mais à direita - Via ascendente é forma mais comum de infecção - cilindros leucocitários é característico -cultura > 100 mil colônias, leucocitose e desvio à esquerda, hemocultura positiva e aumento da creatinina.

Conduta : Internar - hidratação adequada com SF ou Ringer - analgésicos (BUSCOPAN, BARALGIN); Antitérmicos (Dipirona) e antieméticos (PLASIL); Cefalotina (KEFLIN FA 1 gr) 1 g EV de 6/6 hs ou Cefazolina (KEFAZOL FA 1 gr) EV de 8/8h. Se com 24 hs afebril e sem dor lombar : Cefalexina 1 g VO de 6/6 h por 10 dias, completando 14 dd de tratamento. Se continuar os sintomas por 48 hs, trocar antibiótico segundo antibiograma ou associar Gentamicina 80 mg de 8/8 horas.

- Urocultura de controle 1 semana após o tratamento e de 2/2 meses até o parto.Acompanhar função renal e hemograma.

- Casos recorrentes: profilaxia com Cefaclor 250 mgxd ou Nitrofurantoina 100 mg x deitar até o parto.

- Complicações: choque séptico, disfunção renal e hepática, parto pré-termo e SARA. INFECÇÕES VIRÓTICAS NA GRAVIDEZ: Importante pelos riscos em atingir o feto levando a malformações.

- Rubéola : No 1º mês a infecção leva a 50% de lesão fetal; no 2º mês leva a 14 - 25% ; no 3 º mês leva a 10 17% e no 4º mês leva a 6%.

Efeitos sobre o feto: aborto espontâneo; natimorto; RN normal que depois é acometido; anomalias congênitas (defeitos oculares: catarata, glaucoma; microftalmia; defeitos cardíacos, surdez; microcefalia, retardo psicomotor, hepatomegalia, etc).

Conduta: Frente a uma gestante em contato com rubéola: - Sorologia para anticorpos: a) IgG +,IgM -: imune. b) IgG -, IgM -:suscetível. Se contato ou quadro clínico:nova sorologia 3-4 sem.Havendo soroconversão ou aumento 4 x dos títulos:Pesquisa de infecção fetal e US seriado 4/4 sem. Se continuar mesmos valores:vacina no puerpério. c) IgG e IgM positivos:Se infecção aguda confirmada: pesquisa de infecção fetal e US seriado.

Profilaxia: Evitar contato de gestantes com doentes; vacinar mulheres suscetíveis a partir de 48 hs pós-parto. Não engravidar até 3 meses após a vacina.

- Sarampo: aumenta a incidência de abortos ou prematuros.

- Hepatites: Os sintomas são os mesmos da não-grávida. Atentar para a forma fulminante. Diferenciar com:esteatose aguda, hepatite por drogas, colestase da gravidez, HELLP, mononucleose, etc. A Hepatite B é a forma comprovada de transmissão vertical. Ao adquirir hepatite na gravidez; a transmissão para o feto é maior no 3º trimestre ou pós-parto - Na portadora crônica do vírus e HBeAg +, risco de transmissão aumenta em 85%. Possível efeito teratogênico: fenda palatina, hidrocefalia, prematuro,cardiopatia, etc.Ocorre evolução para formas crônicas.

Profilaxia: Vacinar população de risco (médicos, pacientes com transfusões periódicas, crianças de mães com hepatite crônica); Pesquisa do HBsAg; Gamaglobulina hiperimune para hepatite B(HBIG) em recém-nascidos de mães portadoras crônicas do HBs Ag dose 0,5 ml IM e vacina a 0, 1 e 6 meses.

- Varicela: dá anomalias oculares, retardo mental, etc.

- Herpes Simples : ver em DST. -Toxoplasmose : Anomalias mais frequentes: Coriorretinite, hidro/microcefalia, retardo mental; calcificação intracraniana e convulsões. A toxoplasmose congênita é mais grave na infecção ocorrida no 1º trimestre, sendo porém mais frequente a infecção no 3º trimestre, embora menos grave.

Diagnóstico: A maioria assintomáticos; Imunofluorescência(IgG/IgM para toxoplasmose: Sabin-Feldman).

Profilaxia: Cuidados com cozimentos de carnes; luvas grossas no manuseio com fezes de gato; higiene das mãos, cuidado no manuseio com carnes cruas e verduras/frutas bem lavadas.

Conduta: Na 1ª metade da gravidez, se há infecção: aborto terapêutico. Espiramicina 1g cada 8 hs por toda a gestação reduz a transmissão vertical em 50-75%. Na confirmação de infecção fetal(US,isolamento do T. gondii no LA)a partir 2º trimestre: alternar 3/3 semanas com a associação Pirimetamina 50 mg/dia VO + Sulfadiazina 1,5 mg VO 12/12 hs + ácido folínico 10-20 mg VO 3 x semana. Alternar com Espiramicina 3 g/d a cada 3 semanas até o parto. Monitorar hemograma e plaquetas.

INDUÇÃO DO PARTO : Interrupção artificial da gestação.

Pré-requisitos: Apresentação cefálica fletida; quanto mais perto do termo possível; cabeça encaixada e fletida; colo maduro (central, apagado, alguma dilatação). ÍNDICE DE BISHOP MODIFICADO: FATOR

0

1

Dilatação do co lo (cm) < 1cm 1cm Apagamento do colo (%) grosso médio Altura da apre sent. (De Lee) -2 -1 -0 Consistência do colo rígido médio Posição do colo posterior médio Interpretação: Soma dos pontos: Se > 5 (favorável com a indução); se 7 (80% de nascer por (trabalho de parto de 4 hs na multípara). Se for < 3 há falha na indução.

2 > 1cm fino +1 amolecido anterior via vaginal) e se 9

Indicações: maternas (Rupreme, DHEG, diabetes, Ca; ; patologia com risco materno,DPOC, insuficiência renal;pósdatismo, crises repetidas de anemia falciforme); fetais (RCIU,malformações,óbito fetal;DHRN, alterações discretas da vitalidade fetal).

Na condução do TP em: distúrbios da atividade uterina (hipoatividade, hipotonia, hipo/bradissistolia e incoordenação de I e II graus).

Contra-indicações: DCP; gestação múltipla; apresentações anômalas, cesária prévia; multiparidade; tumores uterinos; placenta prévia central, gemelidade/isoimunização, baixo peso, insufic. placentária, sofrimento fetal, macrossomia, Bishop < 9.

- Relativas: Cesária prévia,grande multípara,apresentação pélvica,sobredistensão uterina(polidrâmnio,gemelar,etc). . Métodos de indução: 1) Ocitocina= SYNTOCINON (amp. de 1 ml= 5UI): de 38 - 40 semanas: 01 amp;de 31 - 37 semanas: 4 amp; de 20 - 30 semanas: 08 ampolas.

- Próximo ao termo e com Bishop > 7: Adicionar 01 amp em 500 ml de SG iniciar 8 gts/min, dobrar a cada 20-30 min na ausência de contrações eficientes. Não ultrapassar 40 gts/min.

Antes de aumentar o gotejamento, fazer ausculta fetal e dinâmica uterina a cada 30 min.

Falha na indução: Após 6 hs de indução contínua sem contrações efetivas, suspender, e após reavaliação, se favorável, voltar a reinduzir após 8 hs. Sem resposta na segunda tentativa = cesária.

2) Prostaglandinas= Misoprostol (CYTOTEC) para preparo do colo (colo duro, grosso) para indução com Oxitocina - 1 cp no fundo de saco vaginal de 12/12 hs.C.i:cesária prévia. Quando colo amadurecer: Ocitocina.

Para feto morto, ver capítulo.

3) Métodos Operatórios: Amniotomia (feita com o colo maduro, cefálica fletida; dedo na frente para evitar prolapso de cordão), descolamento das membranas (com toque, descola o polo inferior e precede a amniotomia) e injeção de Hialuronidase no colo.

NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS GESTACIONAIS (NTG = CORIOMA) = Blastomas originados do cito e sinciciotrofoblasto (vilosidades coriais) com capacidade de elaborar gonadotrofina coriônica, estrógeno, progesterona,etc e incide em 1: 1000 gestações; mais abaixo dos 20 e acima dos 40 anos. . Formas Clínicas: 1) MOLA HIDATIFORME=M.H: Forma benigna, mais frequente: 85%; confinada à cavidade uterina e há remissão espontânea após esvaziamento uterino; pode ser completa ou incompleta/parcial (ausência ou presença de embrião).

Clínica: Sangramento abundante no 1º trimestre, eliminação de vesículas; sintomas de hiperêmese e eclâmpsia; volume uterino aumentado para IG; ausência de BCF.

pré-

Laboratório: Beta-HCG (> 200 mil, indica presença de trofoblasto em atividade, serve para diagnóstico e acompanhamento); ultrassonografia (imagens císticas, na parcial: degeneração molar da placenta + feto). Outros: Hemograma, coagulograma, tipagem e prova cruzada, RX de tórax, ECG > 40 anos ou hipertensas, função renal, tireodiana e hepática.

Conduta: Indução com Oxitocina ou Misoprostol 1 cp intracervical de 6/6 hs, dilatação do colo com velas de Hegar, curetagem uterina ou vácuo-aspiração -Na indução e durante o esvaziamento:3 amp. de SYNTOCINON em 500 ml de SG 30 gtsxmin. Encaminhar material para patologia. Histerectomia profilática em multíparas com mais de 40 anos. Se necessário, persistindo o sangramento, nova curetagem, com uma semana.

- Seguimento pós-molar: Cada 15 dias:Ex. físico geral e ginecológico (queixas pulmonares,sangramento); Beta-HCG(queda progressiva) até chegar a <5 mUI/ml em 8-10 semanas.Após negativar:retorno quinzenal mais 2 vezes, depois mensal até 1 ano. O uso de Anticoncepcional deve ser iniciado na 1ª menstruação pós-curetagem; preferir os de baixo estrógeno (MICROVLAR, NORDETTE e TRIQUILAR).Entre a curetagem e esta, usar preservativo. . Se os níveis do Beta-HGG se elevarem ou positivarem durante seguimento: malignização. . Sinais de remissão espontânea: 80% dos casos. Melhora do estado geral; queda progressiva do HCG ou negativação em 6-8 semanas; involução uterina e parada do sangramento; ausência de infiltração ou metástases.

2) MOLA INVASORA: Invade a parede uterina, perfurando(invasão miometrial) e sendo raro metástases, 5 - 10% das NTG. Clínica: antecedente de mola, sangramento, metástase vaginal; sintomas urinários, hemoptise, etc. Laboratório: ultrassom de abdome total; RX de tórax e TC cerebral.

3) CORIOCARCINOMA: Francamente maligno; surge após qualquer tipo de gestação (50% de gestação molar), perde a estrutura vilositária e seu prognóstico depende das metastáses (pulmões, vagina, cérebro e fígado).

A NTG seguindo uma gestação normal é sempre coriocarcinoma.

Diagnóstico: sangramento persistente, alterações das metástases; Beta-HCG alto, curetagens repetidas não cessam a hemorragia. Ultrassonografia (lesão expansiva uterina sem vesículas), investigar metástases por RX de Tórax, TC e ressonância. Diagnóstico de certeza: Histopatológico do raspado.

Planejamento terapêutico da DTG:Se há prole constituida,>40 anos: histerectomia total abdominal.Na mola invasora sem metástases:controle igual a MH. Havendo metástases: Qt complementar.Se coriocarcinoma: Qt.Se metástases cerebral/hepática:Qt +Rt. Na NTG de alto risco (hCG>100 mil,AFU >IG,cistos teca-luteínicos > 6 cm,idade >40 anos):sempre histerectomia total.

Estadiamento e Quimioterapia: I. Não-metastático: I.A. Mola Hidatiforme (parcial/completa) Mola Invasora I.B. Coriocarcinoma II. Metastático: II.A. Baixo Risco: metástases só em pulmões e pelve; Beta-HCG < 40 mil UI/ml de plasma, doença inferior à 4 meses, antes da quimioterapia.

II.B. Médio Risco: metástases em pelve e pulmões, Beta-HCG > 40 mil, doença com mais de 4 meses.MAC Ie MAC III. Conduta: De NTG não-metastático; II.A e II.B: METHOTREXATE (FA 2 ml/50 mg) dose 0,4 mg/kg/d IM por 5 dias, intervalo de dez dias. Repetir nova série de 5 dias.Pode-se fazer novas séries até negativar Beta-hCG, medido no 1º dia da série. Após negativar,fazemos mais uma série.

II.C. Alto Risco: metástases cerebrais e/ou hepáticas e quimioterapia anterior sem sucesso.

Conduta: Histerectomia total abdominal; - Poliquimioterapia:EMA-CO:

- Primeiro dia:Etoposida 100 mg/m2 EV em 30 minutos +Metotrexate 100 mg/m² EV e 200 mg/m² em 1000 ml de SG em 12 hs +Actinomicina D 0,5 mg EV. - Segundo dia:Etoposida 100 mg/m² em 30 minutos +Actinomicina D 0,5 mg EV+Ácido Folínico 15 mg IM ou VO a cada 12 h,por 4 doses, início 24 h após uso do Metotrexate.

- Oitavo dia:Ciclofosfamida 600 mg/m² EV+Vincristina 1 mg/m².

- Repetir as séries alternadas até negativar o BetahCG. Controle da toxicidade:Interromper a Qt se:plaquetas<100 mil; leucócitos<2.500;uréia>50 mg e TGO >50 UI. OLIGOÂMNIO=Redução do LA <300 ml,em 0,5-5,5% das gestações.

Etiologia:RCIU,Pós-datismo, malformação fetal e Rupreme.

Diagnóstico:AFU a menor; quadro da patologia causal; usg (> bolsão < 20 mm).

Conduta: Se feto maduro:intervir. Se imaturo: corticóide e controlar vitabilidade fetal.Se malformação fetal do trato urinário incompatível com vida extra-uterina: aborto terapêutico. Em alguns casos (sem malformação, prevenir compressão funicular,fluidificar mecônio): amnioinfusão por amniocentese de SF ou Ringer lactato aquecido a 37ºC quando o ILA(índice do LA) < percentil 5; elevando o ILA ao percentil 50. Riscos: Rupreme e infecções PARTO EM CESÁRIA PRÉVIA= Uma cicatriz transversa tem risco de 0,2-1,8 % de rotura uterina.

Contra-indica-se o trabalho de parto quando:2 ou mais cesárias;incisão uterina longitudinal ou desconhecida;Rupreme; macrossomia;gemelar; apresentações anômalas e antecedente de endometrite. É prudente não ultrapassar 6 hs de TP. O uso de Ocitócico deve ser feito com cautela,evitando-se no antecedente de cesária clássica. Deve ser estimulado o fórceps de alívio.

PLACENTA PRÉVIA: Inserção baixa da placenta; 1: 200 dos partos; todo sangramento indolor deve ser suspeito no 3º trimestre.

Tipos: Total (placenta ocupa todo o colo); Marginal (borda placentária toca o orifício); Parcial (ocupa parcialmente o colo).

Etiologia: idade avançada (> 40 anos); multiparidade, dano miometrial/endometrial, endometrites anteriores, placentas grandes, gemelaridade,cesária,leiomioma, curetagens repetidas. A vascularização deficiente da decídua é fator determinante da placenta prévia.

Diagnóstico: clínico (sangramento indolor do último trimestre, súbito e profuso; evitar toques, fazer exame especular. Apresentação anômala e pélvica são comuns). Ultrassonografia (localiza a placenta no 3º trimestre).

Conduta: depende da quantidade de sangramento (> 800 ml é severo), da IG; do tipo de PP, da apresentação fetal e da presença de TP. - Conservadora: gravidez com menos de 36 semanas; feto com menos de 2.500 gr, ausência de TP e bom estado geral com pouco sangramento. Placenta parcial: indicar repouso;evitar relações sexuais;boa higiene vulvar;exame só especular; vigilância de sangramentos e vitalidade fetal; fluidos, preparar sala de cirurgia; pedir hematócrito e Hb (transfusão se Hto < 20%), TC, plaquetas, fibrinogênio, tipagem; Corticóide na faixa de 28 - 34 semanas: Betametazona 12 mg IM 24/24 hs (2 doses).

- Tratamento ativo: Cesária: Atinge 80% das placentas baixas. Fazer se: sangramento intenso; gestação com mais de 36 semanas;placenta prévia total(mesmo se feto morto);apresentação anômala; rutura de bolsa e sofrimento fetal. Incisão uterina deve ser longitudinal segmentar, mão entre placenta e face interna do útero com extração rápida da placenta e feto.

- Casos de placenta lateral ou marginal: pode ser feito amniotomia e parto via baixa. Ainda por via baixa em TP avançado e feto morto.

- Importante: Reposição volêmica, tipagem sanguínea, veia de grosso calibre e sinais vitais.

Complicações: hemorragia grave, choque e morte materna; fetal (prematuridade, traumatismos, anóxia , RCIU; óbito fetal em até 37%).

PARTO PREMATURO: Trabalho de parto surge entre 20 e 37 semanas; 10 % dos partos.

Fatores predisponentes: Baixo nível sócio-econômico; extremos da vida procriadora (< 15 e > 35 anos); mães solteiras; aborto anterior; fumo; álcool; desnutrição; uso do DIU; drogas; casos anteriores; natimortos anteriores.

Doenças maternas intercorrentes: Ruprema; DHEG;DPP;PP;gemelar, polidrâmnio; DHRN, Hiperêmese, malformações genitais; tumores genitais; anomalias fetais,cardiopatias, diabetes, anemia, etc. Evitar cesária eletiva sem certeza da maturidade fetal. Tem importância fundamental na prevenção do parto prematuro, o ínico precoce do pré-natal, data correta da gestação, rastreamento de patologias associadas e toque vaginal em todas as consultas(avaliar mudanças do colo).

Diagnóstico: Anamnese (toda paciente entre 20-37 semanas com cólica, dor lombossacra, pressão suprapúbica com dinâmica uterina e modificações plásticas do colo); Exame físico (AFU;contrações 2 em 10 min, colo com dilatação > 2 cm, colo apagado em menos de 50%; ultrassonografia se há erro da IG; avaliação da vitalidade fetal e acompanhamento com EAS, cultura de secreção cervicovaginal, hemograma e CTG (cardiotocografia).

- Ultrassom transvaginal entre 22-24 semanas:comprimento do colo <20 mm em paciente de risco.

Conduta: Inibir o TP ou deixar evoluir.

Contra-indicação para inibir: Ruprema, sangramento genital; DHEG grave; DPP; anomalias fetais; morte fetal; infecções; cardiopatias; nefropatias; sofrimento fetal; gestação > 36 semanas; com dilatação do colo > 4 cm; hipertireoidismo; diabetes não-controlado, oligoâmnio;DHRN; RCIU, etc.

BISHOP MODIFICADO Escore

0

1

2

3

Dilatação (cm) Apagamento(%) De Lee

0 0-30 -3

1-2 40-50 -2

3-4 60-70 -1-0

>5 80 +1

BISHOP < 3 (dilatação < 2 cm e apagamento < 80%) = repouso absoluto no leito em DLE; SG = 1000 ml EV em 1 hora, Diazepam 10-20 mg VO x d. Se não sedar o TP em 60 minutos: AEROLIN EV. Exames laboratoriais: SU; Hemograma; urocultura, monitorização fetal. Se boa resposta: AEROLIN cp 4 mg VO 6/6 h até a 36ª semana.

BISHOP > 3 (dilatação > 2 cm e apagamento > 80%) = AEROLIN(1 amp/0,5mg): 10 amp em 500 ml de SF, início 20 gts por minuto e aumentar 10 gts a cada 15 minutos até cessar contrações ou FC (Frequência Cardíaca) materna chegar a 120 bpm. Manter EV 24 hs após cessar as contrações.Outra opção:Terbutalina 5 amp em 500 ml de SG iniciar 20-40 gts/min, máximo 100 gts/min até cessar contrações ou por 12-18 hs, manter via SC 1/2 amp cada 6 hs x 3 dias, nesse caso não se usa a via oral.

Se boa resposta = AEROLIN=SUXAR (cp 2 e 4mg;xpe 2mg/5ml; SUXAR AP 4 e 8mg) iniciar 30 min. antes de suspender o EV: 01 cp 4 mg de 6/6 horas ou 10 ml até a 36ª semana. Se falhar ou na contra-indicação: Indometacina ( INDOCID cáps 25 e 50 mg; supositório 100 mg) iniciar com 01 supositório retal de 12/12hs x 72 hs.

Outra opção: Ritodrina (MIODRINA amp 15 mg/ml,cp 10 mg) 30 mg em 500 ml de SG 20 gtsxmin, aum. 30 mg no soro cada 15 min.até cessar as contrações ou até 180 mg em 500 ml de SG. Manutenção: 10-20 mg VO cada 4-6 hs.

- Contra-indicações aos beta-adrenérgicos: cardiopatia, glaucoma ângulo agudo, HAS. anemia falciforme, uso de IMAO; miotonia distrófica e história anterior de edema pulmonar. São relativas: hipertireoidismo, diabetes insulinodependente, sangramento ativo, gemelar, polidrâmnio, asma tratada com beta-adrenérgico.

- Outra indicação emergencial do Beta-adrenérgico: Na iminência de rotura uterina ou sofrimento fetal grave e enquanto se prepara a cesárea, inibir diluindo 01 ampola de Salbutamol em 20 ml de SG e fazer EV lento em 2 minutos.

- Alta da paciente para tratamento VO: sem contrações por 48 hs, proibir esforços físicos; relações sexuais suspensas na presença de cólicas, pré-natal semanal, etc.

- Corticóides: indicado entre 24 - 34 semanas, para acelerar a maturidade pulmonar: Betametasona (CELESTONE SOLUSPAN amp 6 mg) 2 amp IM 24/24 hs (2 doses) repetir com 7 dias até 34ª semana ou Dexametasona (DECADRON FA 4 mg/ml) fazer 1,5 ml IM de 12/12 hs: 4 doses e depois 1,5 ml 1 x semana (IM) até 34ª semana.

Estão contra-indicados quando há infecção, úlcera; diabetes; hipertensão e catarata.

- Assistência ao TP prematuro: Equipe de obstetra e neonatologista - amniotomia só após dilatação de 7-8 cm; vigilância dos BCF e das contrações; evitar analgesia por inalação ou sedativos; evitar ocitócicos, toques frequentes, Kristeller e fórceps (só de alívio em feto > 1500 gr). Fazer episiotomia ampla; laqueadura do cordão não pode demorar. Evitar parto prolongado; vitamina K no recém-nascido, reanimação e limpeza das vias aéreas, controle da temperatura e incubadora. Cesariana só se houver indicação absoluta. A apresentação pélvica tem indicação de cesária.

POLIDRÂMNIO : Acúmulo do LA com volume superior a 1.500-2.000 ml próximo ao termo, por alteração nas trocas entre mãe, feto e o âmnio.

Etiologia: diabetes (em 15-30% das gestantes diabéticas); anomalias fetais (frequência de malformações principalmente anencefalia e atresias no tubo digestivo); infecções (sífilis,toxoplasmose, citomegalovirus); gestação múltipla e idiopático (68%).

Diagnóstico: Inspeção (aumento do útero desproporcional à IG; presença de muito líquido; partes fetais não palpáveis, útero tenso ou hipertônico; BCF abafados; piparote (+); ultrassonografia (bolsão do LA > 8 cm em 2 medidas perpendiculares, malformações).

Classificação: Pode ser: crônico (96% dos casos, entre 30-34 semanas, evolução lenta, pressão do LA normal e quadro de hipertonia pouco saliente) e agudo ( mais raro, início súbito, quadro mais forte, hipertonia e hiperexcitabilidade acentuadas com TP prematuro frequente e sintomas compressivos maternos).

Conduta: Nas formas agudas (no início da gestação) há quase sempre abortamento. Na crônica, importante avaliar a presença de malformações pelo usg. Se não há malformações: internar, repouso em DLE;controle:peso,AFU,circun ferência abdominal e edema; dieta hipossódica e hiperproteica, restrição de líquidos, diurético (Hidroclorotiazida); amniocentese (punção de 1,5 a 2 lt. na velocidade de 500 ml x hora), usa-se uterolítico (Salbutamol) durante o processo.

- Indometacina 25 mg cada 6 hs entre 21-35 semanas, com objetivo de normalizar o volume do LA. - Na presença de malformação: Punção evacuadora, depois indução com SYNTOCINON, e a seguir, amniotomia.

Complicações: fetos malformados,hemorragia pós parto (atonia),prematuridade, prolapso de cordão, apresentação anômala, DPP, rupreme, etc.

ROTURA UTERINA : Toda solução de continuidade no útero; prognóstico sombrio; pode ser espontânea ou traumática, pode ocorrer durante a gestação ou no TP. Durante a gestação, são fatores agravantes: contrações persistentes e intensas, ocitócico; traumatismo externo, gestação em corno uterino;adenomiose,infecção puerperal, cesária prévia; aborto provocado;multiparidade, rotura uterina anteriormente suturada. No pós-parto: versão interna; parto difícil com fórceps, extração de nádega; anomalia fetal e placenta percreta.

Diagnóstico: clínico: dor hipogástrica progressiva; contrações fortes; separação entre corpo e segmento inferior (sinal de Bandl); hemorragia vaginal; parada do TP; BCF ausentes; Sinais de hemorragia interna; choque hipovolêmico.

Conduta: profilática: Acompanhamento constante de paciente de risco (fetos grandes, cesária anterior, etc); ultrassonografia; não realizar versões e realizar cesária na iminência de rotura.

- Medidas imediatas: Reposição volêmica: Ringer/ sangue total; laparotomia imediata com histerorrafia (lesões de bordas regulares e fácil localização; laqueadura tubária); ou histerectomia. Antibiotico de largo espectro.

SOFRIMENTO FETAL : Distúrbio causado pela diminuição das trocas feto-mãe, alterando sua homeostase, levando à lesão e morte fetal. Pode ser agudo (no intra-parto) e crônico (no 3º trimestre, por insuficiência placentária).

1) Insuficiência placentária: causada por diabetes; DHEG, nefropatia, pós-maturidade, DHRN e infecções. Clinicamente: diminuição dos movimentos fetais; diminuição da AFU para a IG (idade gestacional).

Exames: dosagem de estriol e pregnandiol urinários baixos, amnioscopia; amniocentese, ultrassom.

2) Sofrimento fetal intra-parto: durante a contração há redução do fluxo útero-placentário e na descontração há fluxo máximo. O feto usa mecanismo de defesa contra a redução do fluxo (glicólise, taquicardia e bradicardia).

Causas que levam à insuficiência da circulação útero-placentária causando sofrimento fetal: a) Redução do fluxo sanguíneo materno: hipotensão, choque, anemias, cardiopatias; hipersistolia, hipertonia uterina. b) Condições placentárias (insuficiência placentária por DHEG, diabetes; gestação prolongada). c) Feto (circular de cordão, procidência, partos prolongados e hipercinéticos); d) DPP. Diagnóstico: I - Frequência cardíaca fetal: deve ficar na faixa normal de 120-160 batimentos por minuto. Taquicardia (acima de 160 - 180) e Bradicardia (abaixo de 120-100).

- DIP: Queda da FC pela contração uterina. Contar antes do início de uma contração até 2 min pósrelaxamento uterino e fazer um gráfico com vários períodos de 15 segundos, anotar com intervalo de 5 segundos de início até 2 min pós-relaxamento. . DIP 1: Desaceleração precoce; é a queda da FC junto do início da contração e termina com ela. . DIP 2: Desaceleração tardia = A diminuição da FC (frequência cardíaca) ocorre na fase final da contração uterina. Frequente se associar com insuficiência vascular placentária.

Obs:A taquicardia acima de 180 significa sofrimento fetal principalmente se associada a DIP 2. Bradicardia ídem, se junto a DIP 2.

A presença de DIP 2 é sinal de hipóxia fetal, também a associação de alteração da FC com líquido meconial sela o diagnóstico de sofrimento fetal.

II - Bioquímica do sangue fetal : determinação do pH (acidose). Valores < 7,20: sugestivo de anóxia. No pH < 7,15,indica-se interrupção do parto.

Conduta: 1) Profilática: pesquisar sofrimento fetal crônico no pré-natal, não romper bolsa prematuramente, nem acelerar partos com boa progressão, evitar indução eletiva, monitorizar partos induzidos.

2) Durante o TP: paciente em decúbito lateral - corrigir hipotensão materna com adequada hidratação corrigir hiperatividade uterina com uterolíticos - na compressão do cordão: alterar posição de lado para lado. Outra tentativa é a administração de Bicarbonato no saco amniótico para reduzir a acidose fetal - A glicose hipertônica EV é útil em fetos em recuperação de anóxia e na prevenção da hipoglicemia materna no jejum durante o parto ou SG a 10 % em ritmo de 150 ml/hora. O oxigênio por máscara (8-10 l/min) à mãe pode ser útil ao feto hipóxico.

3) Reanimação fetal: o mais rápido possível; cabeça mais baixa que a mãe; aquecimento; APGAR. Bom estado geral: só aspiração orotraqueal. Nos deprimidos: aspiração + oxigênio e com morte aparente: aspiração oronaso-faringo-gástrica, ventilação pulmonar, entubação se necessário; massagem cardíaca. Na parada cardíaca: Adrenalina. Se acidose: Bicarbonato de sódio. Na hipoglicemia: 50 ml/k/d de Glicose (Ver em Neonatologia).

ANEXO Drogas na Gravidez e Lactação: RISCO NA GRAVIDEZ: CLASSIFICAÇÃO AMERICANA (FDA): GR1 - Estudos adequados em grávidas não demonstraram risco para o feto em qualquer fase da gestação.

GR2 - Estudos em animais não demostraram risco para o feto, mas não existem estudos suficientes em grávidas ou estudos em animais mostraram efeitos adversos mas estudos adequados em mulheres grávidas não demonstraram risco para o feto.

GR3 - Estudos em animais demonstraram risco para o feto, estudo insuficiente em mulheres grávidas.

GR4 - Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício claramente justificar o risco.

GRX - Estudos reveleram riscos definidos para o feto. Os benefícios não justificam o risco. Não usar em hipótese alguma.

GR 2/3 – Significa que o risco depende da fase da gestação ou da dose usada (consulte informação do fabricante).

RISCO NA AMAMENTAÇÃO: LM? – Segurança não estabelecida LM1 - Pode amamentar LM2 – Uso com cautela na amamentação LM3 – Desconhecido, mas há indícios de problemas.

LMX – Contra-indicado, não usar.

DROGA ABACAVIR ACETAMINOFEN ACETAZOLAMIDA ACETILCISTEINA ACICLOVIR AC.AMINOCAPROICO AC. FÓLICO ACTH ADENOSINA ALBUMINA ALOPURINOL AMANTADINA AMICACINA AMINOFILINA AMIODARONA AMITRIPTILINA AMOXICILINA AMOXIC+CLAVULANATO AMPICILINA AMPICILINA+SULBACTAM AMRINONA ANFOTERICINA B AMLODIPINA ASPIRINA ASTEMIZOL ATENOLOL ATROPINA AZATIOPRINA AZELASTINA AZITROMICINA AZTREONAM BACLOFENO BECLOMETAZONA BISACODIL BUDESONIDA BUMETANIDA CAFEÍNA CALCITONINA CÁLCIO CARBONATO CAPTOPRIL CARBAMAZEPINA CARBENICILINA CARNITINA CEFACLOR CEFADROXIL CEFALEXINA CEFALOTINA CEFAZOLINA CEFEPIMA CEFIXIMA CEFOPERAZONA CEFOTAXIME CEFOTAZIDIMA CEFOXITINA CEFOPODOXIMA

Amamentação LM3 LM1 LM1 LM? LM1 LM? LM1 LM? LM? LM? LM1 LM2 LM? LM1 LM3 LM3 LM1 LM1 LM1 LM1 LM? LM? LM? LM2 LM? LM2 LM1 LM? LM? LM? LM1 LM1 LM? LM? LM? LM? LM1 LM? LM? LM1 LM1 LM? LM? LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1 LM1

Gravidez GR3 GR2 GR2 GR2 GR3 GR3 GR1 GR1 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR4 GR4 GR2 GR2 GR2 GR2 GR3 GR2 GR3 GR3/4 GR3 GR3 GR3 GR4 GR3 GR2 GR2 GR3 GR3 GR2 GR3 GR3 GR2 GR2 GR3 GR3/4 GR3 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR2

Droga GRISEOFULVINA HALOPERIDOL HIDANTOINA HIDRALAZINA HIDROCLOROTIAZ HIDROCORTISONA HIDRÓX.DE ALUM. HIDROXIZINA ESCOPOLAMINA IBUPROFENO IMIPENEM INDINAVIR INDOMETACINA INSULINA IPATRÓPIO ISONIAZIDA ISOPROTERENOL ITRACONAZOL IVERMECTINA KANAMICINA KETAMINA LABETALOL LACTULOSE LAMIVUDINA LAMOTRIGINA LIDOCAÍNA LINDANO LÍTIO LOPERAMIDA LORATADINA LORAZEPAM MAGNÉSIO MANITOL MEBENDAZOL MEFLOQUINA MEPERIDINA MEROPENEM METADONA METIMAZOL METILDOPA METILFENIDATO METILPREDNISONA METOCLOPRAMIDA METRONIDAZOL MICONAZOL MIDAZOLAM MILRINONA ÓLEO MINERAL MINOCICLINA MINOXIDIL MONTELUCASTE MORFINA NALOXONA NAPROXENO NEDOCROMIL

Amamentação LM? LM3 LM1 LM1 LM1 LM? LM? LM? LM1 LM1 LM? LM3 LM1 LM1 LM1 LM1 LM? LM3 LM? LM1 LM3 LM1 LM? LM3 LM? LM1 LM? LMX LM1 LM? LM3 LM1 LM? LM1 LM? LM2 LM? LM1 LM1 LM1 LM? LM? LM3 LM3 LM1 LM3 LM? LM? LM2 LM1 LM? LM2 LM? LM1 LM?

Gravidez GR3 GR3 GR4 GR3 GR4 GR3 GR3 GR3 GR3 GR2/4* GR3 GR3 GR2/4* GR2 GR2 GR3 GR3 GR3 GR3 GR4 GR2 GR3/4* GR2 GR3 GR3 GR3 GR2 GR4 GR2 GR2 GR4 GR2 GR3 GR3 GR3 GR2/4 GR2 GR2/4 GR4 GR3 GR3 GR3 GR2 GR2 GR3 GR4 GR3 GR3 GR4 GR3 GR2 GR2/4 GR2 GR2/4 GR2

CEFPROZIL CEFRADIMA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA CETIRIZINE CETOCONAZOL CICLOSPORINA CIMETIDINA CIPROFLOXACINO CIPROEPTADINE CISAPRIDA CLARITROMICINA CLEMASTINA CLINDAMICINA CLONAZEPAM CLONIDINA CLORANFENICOL CLORETO DE AMONIA CLORFENIRAMINA CLORPROMAZINA CLOROQUINA CLOTRIMAZOL CODEÍNA COLESTIRAMINA CLOMOGLICATO DANTROLENO DAPSONA DESFEROXAMINA DESMOPRESSINA DEXAMETAZONA DIAZEPAM DIAZÓXIDO DICLOXACILINA DIDANOSINA DIFENIDRAMINA DIGOXINA DILTIAZEM DIMENIDRINATO DIMETICONA DISOPIRAMIDA DOBUTAMINA DOPAMINA DORNASE ALFA DOXAPRAM DOXICICLINA DOMPERIDONA ENALAPRIL ERGOTAMINA ERITROMICINA ERITROPOETINA ESMOLOL ESPIRONOLACTONA ESTAVUDINA ESTREPTOQUINASE ETAMBUTOL ETOSUXIMIDA FAMCICLOVIR FAMOTIDINE

LM1 LM1 LM1 LM1 LM? LM? LMX LM1 LM3 LM? LM1 LM2 LM2 LM1 LM3 LM? LM3 LM? LM? LM3 LM1 LM? LM1 LM? LM? LM? LM1 LM? LM2 LM? LM3 LM? LM? LM3 LM? LM1 LM1 LM? LM? LM1 LM? LM? LM? LM? LM2 LM? LM1 LMX LM1 LM? LM? LM1 LM3 LM? LM1 LM1 LM? LM1

GR2 GR2 GR2 GR2 GR2 GR3 GR3 GR2 GR3 GR2 GR3 GR3 GR2 GR2 GR3 GR3 GR3 GR2 GR2 GR3 GR3 GR2 GR3/4 GR2 GR2 GR3 GR3 GR3 GR2 GR3 GR4 GR3 GR2 GR2 GR2 GR3 GR3 GR2 GR3 GR3 GR3 GR3 GR2 GR2 GR4 GR3 GR4 GRX GR2 GR3 GR3 GR4 GR3 GR3 GR2 GR3 GR2 GR2

NELFINAVIR NEVIRAPINA NICARDIPINA NIFEDIPINA NISTATINA NITROFURANTOINA NITROPRUSSIATO NORFLOXACINO NORTRIPTILINA OCTREOTIDE OFLOXACINO OMEPRAZOL ONDASETRONA OXACILINA OXIMETAZOLINA PAROXETINA PENICILAMINA PENICILINA G PENICILINA V PENTAMIDINA PERMETRINA PIPERACILINA PIPERAZINA PRALIDOXIMA PRAZIQUANTEL PRAZOSINA PREDNISOLONA PREDNISONA PRIMIDONA PROBENECIDE PROCAINAMIDA PROMETAZINA PROPRANOLOL PROPILTIOURACIL PROTAMINA PIRANTEL PIRAZINAMIDA PIRIMETAMINA QUINIDINA RANITIDINA RIBAVIRINA RIFAMPICINA RITONAVIR SAQUINAVIR SERTRALINA SUCCINILCOLINA SUCRALFATO SULFADIAZINA SULFAMETOX+TRIM SULFASSALAZINA SULFISSOXAZOL SUMATRIPTANO TERBUTALINA TETRACICLINA TEOFILINA TIABENDAZOL TICARCILINA TIONEMBUTAL

LM3 LM3 LM3 LM1 LM1 LM1 LM? LM3 LM3 LM? LM3 LM3 LM? LM? LM? LM3 LM? LM? LM? LM? LM? LM? LM2 LM? LM? LM? LM1 LM1 LM2 LM? LM1 LM? LM1 LM? LM? LM? LM? LM1 LM1 LM1 LM? LM1 LM3 LM3 LM3 LM? LM? LM2 LM1 LM2 LM2 LM? LM1 LM2 LM1 LM? LM1 LM?

GR2 GR3 GR3 GR3 GR2 GR2 GR3 GR3 GR4 GR2 GR3 GR3 GR2 GR2 GR3 GR2 GR4 GR2 GR2 GR3 GR2 GR2 GR2 GR3 GR2 GR3 GR2 GR2 GR4 GR2 GR3 GR3 GR3/4 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR2 GRX GR3 GR2 GR2 GR2 GR3 GR2 GR2/4 GR3 GR2/4 GR2/4 GR3 GR2 GR4 GR3 GR3 GR2 GR4

FENOBARBITAL FENTANIL FENTOLAMINA FERRO FEXOFENADINA FLUCONAZOL FLUCITOSINA FLUDROCORTISONA FLUMAZENIL FLUNISOLIDA FLUOXETINA FLUTICASONA FLUVOXAMINA FOSCARNET FUROSEMIDA GABAPENTINA GANCICLOVIR GENTAMICINA GRANISETRONA

LM2 LM1 LM? LM? LMN1 LM? LM3 LM? LM? LM? LM3 LM? LM3 LM3 LM? LM? LM? LM? LM?

GR4 GR2/3/4 GR3 GR1 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR2 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR3 GR2

TIORIDAZINA TOBRAMICINA TRAZODONA VALCICLOVIR VANCOMICINA VENCURÔNIO VERAPAMIL VITAMINA A VITAMINA B1 VITAMINA B2 VITAMINA B3 VITAMINA B6 VITAMINA B12 VITAMINA C VITAMINA D VITAMINA E VITAMINA K ZIDOVUDINA

LM? LM? LM3 LM1 LM? LM? LM1 LM? LM1 LM1 LM? LM1 LM1 LM1 LM2 LM? LM1 LM3

PEDIATRIA - CAPÍTULO I -

PUERICULTUTRA 01 - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 02 - ASSISTÊNCIA EVOLUTIVA À CRIANÇA 03 - ALIMENTAÇÃO NATURAL 04 - ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL 05 - VACINAÇÃO 06 - DISTÚRBIOS DE CONDUTA NA INFÂNCIA. 01 - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: CRESCIMENTO: - Dados Básicos: - Etapas de crescimento: . Intra-uterina: embrionária, fetal precoce, fetal tardia. . 1ª infância: do nascimento até os 2 anos (crescimento rápido desacelerado). . 2ª infância: de 2-10 anos (crescimento constante, lento). . Adolescência: dos 10 aos 20 anos (crescimento rápido até 15 anos, declínio até os 20).

- Períodos de crescimento: . Recém-nascido: do nascimento ao 28º dia . Infância:

Lactente: 29 dias a 02 anos.

Pré-escolar: 2 aos 7 anos Escolar: 7 a 10 anos

GR3 GR3 GR3 GR4 GR3/4 GR3 GR3 GR1/X GR1/3* GR1/3* GR1/3* GR1/3* GR1/3* GR1/3* GR1/4* GR1/3 GR3 GR3

. Adolescência:

Pré-puberal: 10 a 12-14 anos Puberal: 12-14 a 14-16 anos Pós-puberal: 14-16 a 18-20 anos.

- Avaliação do crescimento: a) PESO: Nasce em torno de 3,3 kg. Perde 10% do peso até 10 dias de nascido. Importante o peso do nascimento, pois o RN de peso infe rior a 2,5 kg tem menor sobrevida. O peso dobra no 4º mês, triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos. . No 1º trimestre: aumenta 700 gr x mês. . No 2º trimestre: aumenta 500 gr x mês. . No 3º trimestre: aumenta 400 gr x mês. . No 4º trimestre: aumenta 350 gr x mês. . Fórmula para lactentes de 3 a 12 meses: P =(idade em meses) x 0,5 + 4,5 . Crianças de 2 a 8 anos: P= 2 x idade + 8,5 Obs: Percentil representado por P seguido do número correspondente. Ex: P50 significa que 50% das crianças estão acima desta cifra e 50% estão abaixo; P30: 30% das crianças de mesma idade estão abaixo e 70% acima. O ideal de crescimento é a faixa entre P90 e P100. Normal entre P25 e P75. Sinal de alarme: P25 e P10 b) ESTATURA : Nasce com 50 cm. . 1º semestre cresce 15 cm; no 2º semestre aumenta 10 cm. No fim do 1º ano: 75 cm. . Entre 1 e 3 anos, cresce 10 cm x ano.Aos 4 anos média de 1 m. . Fórmula dos 3 aos 12 anos => E = (id - 3) x 6 + 95 Obs: No 1º ano,avaliar mensalmente peso/altura. Há risco nutricional quando: não ganhar peso em duas medidas sucessivas; curva descendente cruzando as linhas de percentis mais de uma vez. c) PERÍMETRO CEFÁLICO (PC): O RN nasce com 34 - 36 cm; 6 meses = 43 cm e 1 ano = 45 cm. . 1º ano cresce 10 cm; e + 10 cm nos 20 anos. . Pode refletir crescimento patológico (tumor, hidrocefalia) ou microcefalia (congênita, soldadura precoce das fantanelas). d) PERÍMETROS TORÁCICO E ABDOMINAL (PT e PA): Até 2 anos: PC = PT = PA. . Até 6 meses: PC > PT; depois PT aumenta + que PC. . A partir de 2 anos PT predomina. e) FONTANELAS: A anterior fecha entre 9º e 18º mês e a posterior aos 2 meses. f) DENTIÇÃO: Fórmula: Nº de dentes: (idade em meses - 6). Completa os 20 dentes de leite aos 30 meses. Aos 67 anos, começa a queda dos dentes de leite. g) IDADE ÓSSEA: RX de punho e mão esquerdos (pelos núcleos de ossificação).

- Fases do Crescimento: - Repleção: de 0 a 2 anos; peso maior que altura; também no início da puberdade (‘gorducho’).

- Estirão: de 2 a 5 anos e na puberdade instalada; com esta tura maior que o peso (‘espigada’).

DESENVOLVIMENTO: Aumento da capacidade do indivíduo realizar funções cada vez mais complexas.

O ambiente e a hereditariedade influenciam.

- Fases: Cervical = 3 meses Reptação = 8 meses Troncular = 6 meses Deambulação = 12 meses - Libido: Fase oral = 1 ano

-

Latência = escolar

Fase anal = 2 anos

-

Genital = adolescente

- Pré-escolar: Imitação dos adultos, idade dos “porquês”.

02 - ASSISTÊNCIA EVOLUTIVA À CRIANÇA 1º MÊS (0-30 dias): - Alimentação: LM exclusivo livre demanda, não dar chá nem água, não dar mamadeira. Na ausência de LM, usar na ordem: a) Leite de ama; b)Leite humano ordenhado; c)Leite em pó modificado (NESTOGENO 1º semestre,NAN 1: 1:30 ml); d) LP integral (NINHO,GLÓRIA) diluído a 10 %: 02 colheres sopa rasa p/ 100 g água fervida + 3% de amido + 5% açúcar; e) LV in natura diluído a 2/3 + 3% de amido + 5% açúcar ; f) Outros leites: Pro Sobee, Sobee,etc. Total de 6 refeições de Leite 50 ml 3/3 hs e 1 de suco de frutas (Vit. C).

- Desenvolvimento: Capaz de erguer a cabeça quando de bruços?

Olha para um rosto na sua linha de visão?

Segue o olhar com objeto móvel ?

Fixa vista em objetos brilhosos?

- Vacina: BCG i.d. (em crianças que vivem em ambientes contaminados).Hepatite B. - Orientação: Estimular amamentação - ambiente calmo - banho de sol e ar livre - deixar a criança de bruços -sinais de distonia do aparelho digestivo (cólicas noturnas, soluços, prisão de ventre) desaparecem aos 3 meses Não fumar no ambiente - Fazer arrotar pós-mamadas.

01 MÊS : - Alimentação: natural igual ao anterior - LP modificado, LP integral e LV igual ao anterior cada 3 hs - GADUOL 2 gts.

- Orientação : Estimular amamentação - banho de sol matutino - dar mamadeira com criança no colo, agradar Não beijá-la muito, nem falar muito alto - Prevenir quedas - Quarto com móveis coloridos, chocalho,musiquinha.

02 MESES: - Alimentação: Natural igual a de 1 mês (no trabalho fora, fazer ordenha,dado em colher) - Artificial igual ao anterior. Total de 6 refeições de leite 100-150 mlxvez e 2 de suco de frutas - REDOXON 5 gts ou 60 g de suco de laranja -Ferro: FER-IN-SOL,SULFATO FERROSO gts = 1 gota/kg/dia.

- Desenvolvimento: Sorri e emite ruídos guturais (ah! eh! uh! ) ?

Presta atenção aos sons?

- Vacina: DPT e SABIN (1ªdose).

- Orientação: Febres com abatimento exige pesquisa atenciosa (meningite, ITU, PN) - Nas diarréias por LM nada fazer, nas em uso de LP: pausa alimentar de 4 hs e dar SRO - IVAS: usar pouco remédio, evitar Nafazolina - Em convulsão + febre: LCR (não rotular como convulsão febril).

03 MESES: - Alimentação: 100-150 ml x vez cada 4 hs de: a)Leite em pó modificado (NESTOGENO 1º semestre,NAN 1:1:30 ml); b) LP integral (NINHO,GLÓRIA) diluído a 15 %: 03 colheres sopa rasa p/ 100 g água fervida + 3% de farinha + 5% açú car; c) LV integral + 3% de farinha + 5% açúcar ; d) Outros leites: Pro Sobee, Sobee, etc. Total 5 refeições de leite,2 de suco de frutas e 1 de papa de frutas.

- Desenvolvimento: Acompanha com olhar objeto em movimento?

Mantém cabeça erguida?

A um ruído: desperta, para de mamar?

- Vacina: Vacina contra H. influenzae 3 doses de 2/2 meses, iniciando com 2 ou 3 meses.

- Orientação: Pendurar chocalho no berço - andar em carro em cadeiras especiais.

04 MESES: - Alimentação: a)Leite em pó modificado (NESTOGENO 1º semestre,NAN 1: 1:30 ml); b) LP integral (NINHO,GLÓRIA) diluído a 15 %: 03 colheres sopa rasa p/ 100 g água fervida + 3% de farinha + 10% açúcar; c) LV

integral + 3% de farinha + 10% açúcar ; d) Outros leites: Pro Sobee, Sobee, etc. Total 4 refeições de leite 150-250 ml x vez; 2 de suco de frutas, 1 de papa de frutas,1 sopa de legumes + carne(almoço) e 1/4 gema de ovo.

- Desenvolvimento: Segura um chocalho? Ri alto?Junta as mãos? reconhece fácil a mãe?Interesse por brinquedos?

- Vacinas: DPT e SABIN (2ª dose), hemófilos - BCG i.d (se não tomou quando RN).

- Orientação: Dobra o peso do nascimento - Dar nas mãos do bebê: chocalho, bola, argolas, etc.

05 MESES: - Alimentação: 4 refeições de leite igual a anterior; 2 sucos de frutas, 1 papa de frutas, 1 sopa (almoço) e 1/2 gema de ovo.

- Desenvolvimento: Alcança e segura objetos? Balbucia?

- Orientação: a mesma - Sentar com apoio em quadrado ou móvel adaptado.

06 MESES: - Alimentação: Continuar o desmame, ou seja, suplementação do leite, oferecer aos poucos alimento novo e aguardar dias para introduzir um novo, usar colher ou copo; não forçar a criança a comer; entrar em contato com sabores salgados, cores, consistência, etc.

Total de 3 refeições de leite igual ao anterior; 2 sucos de frutas,1 papa de frutas,1 almoço(cereais,legumes,verduras,carne/vísceras); 1 jantar (sopa) e 1 gema de ovo. Horário:7-11-15-19-23 h.

Estimular o uso de panela de ferro ou pedaço de ferro na panela,água fluoretada. Em leites modificados não acrescentar Vit. A,D ou Ferro, nos outros, sim.

- Vacinas:DPT e SABIN (3ª dose), hemófilos. BCG i.d. se não feito anteriormente.

- Desenvolvimento: Capaz de se virar? volta-se aos sons?

Senta-se com apoio de 1 mão?

- Orientação: Mudar o nenê de quarto - cuidado não rolar na cama - Não fumar - Brinquedos: cubos, bola. brinquedos sonoros - Não confundir Exantema súbito com rubéola.

07 MESES: - Alimentação: 2 refeições de leite=4º mês exceto o NAN que é o NAN 2; 2 SF, 1 papa de frutas,1 almoço,1 sobremesa (geléia,doce,iogurte) 1 jantar(sopa) e 1 gema.

- Desenvolvimento: Capaz de transferir objeto entre as mãos?

Senta-se por pouco sem auxílio?Alcança e segura objetos? Balbucia?Início da dentição.

- Orientação: Criança sentada e recostada, com brinquedo perto - Dar torrada, crosta de pão ou cenoura para mastigar - Não fumar.

08 MESES: - Alimentação: igual a 7 meses.

- Desenvolvimento: Capaz de ficar sentado por 5 minutos?

Come bolacha com a própria mão.

- Orientação: Usar cercado - Brinquedos de borracha, plástico e madeira.

09 e 10 MESES: - Alimentação: Igual a anterior exceto 1 ovo inteiro em lugar da gema. Começa a reduzir o apetite e a diminuir o panículo adiposo. Estimular uso do copo.

- Vacina: Sarampo.

- Desenvolvimento: Fica de pé na grade do berço? diz mama e dada?

Faz pinça com polegar e indicador? localiza sons?

Engatinha? Estranha pessoas ? Fica de pé sem apoio?

- Orientação: Soltar pela casa para engatinhar - prevenir acidentes - Brinquedos: ursos, bonecas de pano.

11 MESES: - Alimentação: a mesma, papa de verduras amassadas com garfo; “comidinha”, leite no copo.

- Desenvolvimento: Consegue andar à volta do seu berço? Imita sons de fala?

Anda apoiado em móveis? senta-se só?

- Orientação: Brinquedos de puxar e empurrar - coisas que fazem barulho.

01 ANO:

- Alimentação: Total de 6 refeições:1 desjejum (leite, pão, ovo,biscoito);1 lanche da manhã (fruta,iogurte); 1 almoço; 1 lanche da tarde(suco,papa de frutas, vitamina); 1 jantar (sopa ou igual ao almoço) e 1 leite após o jantar - GADUOL e FER-IN-SOL - Redução do apetite fisiológica - Necessidade de comer sozinha - suprimir mamadeira das 22 hs.

- Durante todo o período: banho de sol pela manhã; cozer em panela de ferro; água fluoretada; alternativas: GADUOL = 02 gts; FER-IN-SOL 0,6 ml = 12 gts; fluoreto de sódio a 1% (gt) ou TRI-VI-FLÚOR (vit. A + D + C +Flúor).

- Observações: Em caso de obstipação: usar açúcar ou mel de abelha para adoçar o suco de fruta ou aumentar o suco. Em caso de diarréia: usar NIDEX para adoçar; aumentar frutas (banana, maçã); engrossar a mamadeira com creme de arroz ou maizena.

- Desenvolvimento: Acena adeus? bate palmas? anda segurado pela mão?

Vocabulário de 2 palavras?

Põe um bloco no outro?

- Orientação: Não insistir para comer - dormir cedo - não dormir na cama dos pais - ar livre - brincar com água, areia, brinquedos de empurrar e puxar - caixas de papelão, instrumentos musicais, etc - treinar o urinol - chupeta só para dormir - prevenir acidentes - afastar remédios - cuidado com piscinas - Comuns: convulsão febril, IVAS, exantemas, sarampo, diarréia e estrófulo.

15 MESES: - Alimentação: igual a de 1 ano ou a mesma da família em pedacinhos pequenos. Evitar doces e guloseimas.

- Vacinas: MMR (sarampo, rubéola e caxumba). Reforço contra hemófilos.

- Desenvolvimento: Capaz de andar sozinho? comunica seus desejos, apontando e emitindo sons? Idade do desequilíbrio, corre para todo lado.

- Orientação: Brinquedos de escorregar, blocos de construção, livros com figuras, animais em madeira ou plástico, massa de modelar, avião, bichinos de pano e pelúcia, etc - Uso do urinol (quando avisa que evacuou: entre 15 e 24 meses).

18 MESES: - Alimentação:comidinhas - cardápio variado, ambiente agradável, sempre em horas certas, evitar doces, balas, refrigerantes, etc.

- Desenvolvimento: Sobe escadas, segura pela mão?Capaz de formar torre de 3 blocos? Fala três a seis palavras?

Imita trabalho de casa, bebe em 1 copo?

- Vacinas:reforço DPT e hemófilos.

- Orientação:Ignorar crises de birra - Proporcionar atividades de trepar, escorregar, triciclo - Evitar brincar com talco - segurar mão ao atravessar rua -Iniciar treinamento dos esfíncteres aos 21 meses.

02 ANOS: - Alimentação: a mesma.

- Desenvolvimento: Capaz de correr? chuta uma bola? Sobe e desce escadas seguro no corrimão?Ajuda nas tarefas domésticas? Capaz de usar sentenças com 2 palavras? Diz seu nome?

- Orientação: Fase de negativismo e rebeldia: um vagabundo a soltas - jogos solitários ou do tipo paralelo - Não bater nem castigar - Não assustar com injeção, etc - Não forçar a fazer o que não quer - suspender mamadeira escovação dos dentes - cuidado com piscina - banco de trás do carro - bicicleta em local seguro - grades em janelas -treinamento esfincteriano - Frequentes IVAS, verminoses, anorexia psicogênica, ITU, estomatite, etc.

02 ANOS E MEIO: - Alimentação: a mesma.

- Desenvolvimento: Há negativismo, criança impetuosa, imprevisível, ora dócil ora agressiva. Consegue pular? constroi torre de 6 blocos? Aponta para partes de seu corpo?

- Orientação: a mesma.

03 ANOS: - Alimentação: alimentação completa, liberalidade, evitar doces e guloseimas.

- Desenvolvimento: Anda de triciclo? controi torre de 9 blocos?

Sabe seu 1º nome? copia um círculo? Põe sapatos?

- Orientação: Aparente emagrecimento (altura > peso); parques, responder todas as perguntas da criança; idade deliciosa, assume compromisso em troca de recompensa; primeira visita ao dentista; prevenir acidentes. Comum sopros inocentes (até 7 anos); IVAS e gagueira fisiológica. Fazer teste de acuidade visual.

04 ANOS: - Vacinas: DPT e SABIN podem ser dadas até os 7 anos.

- Desenvolvimento: Mantém-se sobre um só pé?Segura e usa lápis ?escova dentes e controla evacuações? Capaz de copiar uma cruz? Sabe o nome inteiro? reconhece mais de 2 cores?

- Orientação: Crescimento atinge 1 metro - teste de acuidade visual - Perguntador - intensa atividade física comum anorexia - prevenir acidentes - Brinquedos: blocos, papel e cola, bichinhos de estimação, ferramentas, etc -Frequentes IVAS das escolas.

05 ANOS: - Desenvolvimento: Capaz de executar 3 ordens? Capaz de copiar um quadrado? indica o mais pesado de 2 pesos? Consegue saltar? Conhece cores? Desenhar um homem? veste-se só?

- Orientação: Preparo para a escola - testes de audição e visão - Tratar de parasitoses e anemia- elogios (reforço positivo) - adulto em miniatura: deseja saber das coisas, responsável, sensato, etc.

SINAIS DE ALARME NO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA: . 1º Trimestre: Olhar apagado; não há sorriso social; não segura a cabeça aos 3 meses; ao menor ruído dá grande sobressalto. . 2º Trimestre: Conserva as mãos sempre fechadas; rigidez dos membros inferiores; criança muito lenta e sem interesse. . 3º Trimestre: Rigidez nas pernas, hipotonia do tronco e falta de preensão em pinça.

- Idades Críticas para avaliar o desenvolvimento: 3, 8 e 10 meses.

03 - ALIMENTAÇÃO NATURAL: . Vantagens: melhor alimento nutricional, mais econômico; reforço da imunidade, maior ligação mãe-filho, redução de internações e alergias; espaçamento de gestações; barato; baixa a morbiletalidade infantil principalmente por diarréia/infecção respiratória; menor incidência de Ca de mama na mãe. . Preparo: No pré-natal, explicar fisiologia da lactação (estímulo pela sucção de mamilos); vantagens; dificuldades que vão surgir e como superá-las; preparo do bico do seio (massagem delicada: com 3 dedos puxar bico do seio para fora 10-20 vezes ao dia, banho de sol, janelinha no sutiã; desfazer tabus: leite fraco, etc).Na pega correta, bebê abocanha mamilo e parte da aréola e incorreta se pega só o bico. . Quando iniciar: logo após o parto, na própria sala ou no alojamento conjunto. . Técnica: ambiente calmo, boa temperatura; posição mais confortável para a mãe; cada seio por 10 a 15 minutos; começar no seio que mamou por último ou pelo seio mais cheio, não puxar o mamilo da boca (com o dedo mínimo na boca do RN ele solta suave); não dar água, nem chá ou mamadeira. Se necessário mais leite, usar leite materno de outra mãe e dar às colheradas. . Quando amamentar: sempre que o bebê chorar, média de 2/2 h ou 3/3 hs; respeitando o sono.

Até 4 - 6 meses como alimento único, depois introduzir alimentos sólidos. Desmame lento e progressivo até 1 ano. Na mãe que trabalha fora, início mais cedo do complemento sólido, papa ou sopa na hora que estiver trabalhando. Pode fazer ordenha e manter o leite em geladeira. Às fumantes, não se aconselha amamentar. . Alimentação da Nutriz: Alimentação equilibrada com carnes, queijos, frutas, etc; líquidos à vontade. Precisa de + 500 calorias e 20 gr. de proteína por dia. Tirar soneca de 1 hora por 2-3 vezes ao dia. Caminhada de ½ hora x dia. Não usar sabonete ou álcool no bico do seio. Crianças amamentando com eczema ou sintomas g.i., sugerir retirada por 2 semanas de leite de vaca e de ovos da dieta da nutriz. . Anticoncepcional: O LM (Leite Materno) é método anticoncepcional confiável até 6 meses, se amenorréia e LM exclusivo; se não cumpridos, início do método anticoncepcional 4 -6 semanas pós-parto: condom, DIU ou MICRONOR.

. Conselhos à Nutriz: exercícios moderados; banho diário, repouso no dia; não comer muito; evitar contrariedades; fumar o mínimo; álcool é tóxico e se necessário alimento complementar, usar colher, copo ou seringa (nunca mamadeira).

Uso de SINTOCYNON Spray na narina da mãe 5 minutos antes da mamada x 7 - 10 dias; Metoclopramida (PLASIL cp 10 mg) 01 cp. 3 x dia ou Sulpiride (EQUILID,DOGMATIL cp50mg) 3 cp x dia x 10-14 dias,redução gradual, na pouca produção de leite. . Causas de interrupção: leite secou; introdução de água e chás; trabalho fora; leite fraco, fissura e mastite; criança no hospital; mamadeira; berçário tradicional, horário fixo das mamadas. . Fatores que prejudicam a produção de leite: Fadiga, ansiedade e insegurança; excesso de chá, café e fumo; medicamentos (anticoncepcionais orais, ergotamina, diuréticos, sedativos e anti-histamínicos). . Contra-indicações: Psicopatias graves da mãe; uso de drogas que contra-indiquem o seio; doenças graves: icc desconpensada, neoplasias malignas,endocardites, eclâmpsia, febre tifóide, hanseníase virchowniana (caso de Tb materna, pode mamar desde que o recém-nascido use tuberculostático: ISONIAZIDA 15 mg/kg/d em 2 - 3 x dia) e mães HIV- positivas. A mastite não contra-indica. Doença da criança: galactosemia. . Problemas comuns na Lactação: a) Ingurgitamento mamário: mamas cheias, inconfortáveis, podendo surgir febre; por excesso de leite e aumento de sangue e fluido no tecido de sustentação. Conduta: compressas mornas antes da mamada e fria em intervalos, massagens e ordenha manual ou pelo RN. Iniciar mamada pelo seio ingurgitado. b) Mamilos dolorosos: evitar lavar mamilos com água ou sabão; apenas higienização durante o banho com água corrente. Se continuarem dolorosos mesmo após medidas preventivas: investigar cândidas, usando Nistatina no mamilo/aréola e na boca da criança. c) Fissura e mastite: início lactação no seio sadio, expor mamas ao sol ou banho de luz 40 W por 20 min. e analgésico. Passar LM no peito e deixar secar. Pode-se usar pomada de lanolina (MASSÊ).Na presença de mastite: antibióticos (ampicilina/eritromicina x 10 dias), analgésicos, compressas mornas, na formação de abscesso: drenagem.

04 - ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL: . Na impossibilidade absoluta do LM (leite materno) ou no desmame a partir de 4-6 meses. De 1ª escolha: LV (leite de vaca) pasteurizado; depois industrializados. . Iniciar com 50 a 100 ml x mamadeira e aumentar gradualmente conforme tolerância e saciedade.

TIPO DE LEITE / IDADE LV Integral

0-3 meses Diluir:2/3 LV+1/3 água Adição: (1)+(4)

3º ao 6° mês Integral Adição: (2)+(3)

Idem

Após 6º mês

LV em pó integral: Ninho,Glória ou Mococa.

Diluir: 10 % (01 colher sopa rasa em 50 ml água de água).

Adição:(1)+(3).

15% (1 1/2colher de sopa rasa p/ 50 ml de agua fervida).Adição:

15% (3 colher de (2)+(3).pó para 100 ml de agua + (3).

- Leites modificados: Diluição comum a todas as idades = 1 : 30 ml . .Nestogeno 1º e 2º: não precisam de farinha/açúcar (exceto Semilko) .Nan 1 e 2 (maternizado) .Nan H.A. (hipoalergênico) .Pelargon= Semilko .Similac Advance 1 e 2 (fórmula infantil com ferro). .Bio-Nan (fórmula para o 1º ano com ferro, vitaminas e minerais).

- Leite de soja (Alsoy, Isomil, Nursoy, Isolac, Nestogeno Soy, Pro Sobee: isentos de lactose): diluição = 1 medida para 30 ou 60 ml.

- PEDIASURE: suplemento alimentar líquido para crianças de 1-10 anos. ______________________________________________________________________________________________ Adição: (1) Mucilagem de cereal a 3%: (01 colher de chá rasa para 100 ml): Mucilon,Cremogema,Arrozina.

(2) Cozimento de farinha a 3%: Maizena, Neston; Farinha láctea; aveia; Mucilon de milho.

(3) Açúcar a 5% (01 colher de chá cheia para 100 ml) - Se fezes moles/numerosas usar NIDEX (1 medida para 100 ml de líquido).

(4) Açúcar a 7% (1 1/2 colher de chá em 100 ml). ______________________________________________________________________________________________ 05 - VACINAÇÃO: CALENDÁRIO : Ao Nascer = Até 12 hs pós-nascer:BCG intradérmica + 1ª Hepatite B. 1 mês = 2ª Hepatite B. 2 meses = 1ª Tetra (DPT+Hib ifteria,tétano,coqueluche e hemófilos) + 1ª SABIN. 4 meses = 2ª Tetra + 2ª SABIN. 6 meses = 3ª Tetra + 3ª SABIN + 3ª Hepatite B. 9 meses = Febre Amarela (Se residem ou viajam para áreas endêmicas (Regiões Norte e Centro-Oeste).

12 meses = SRC (tríplice viral: sarampo, caxumba e rubéola).

15 meses = tríplice DTP (1º reforço) + SABIN (1º reforço) e todos os dias de campanhas.

4-6 anos = DTP (2º reforço) + SRC (reforço).

6-10 anos = BCG (reforço).

10 anos = Vac. contra Febre Amarela (reforço): Se residem ou viajam para áreas endêmicas Obs: Apesar de abordar tema de adulto:Vacina contra rubéola em mães após nascer o bebê; Vacinar contra gripe idosos > 65 anos anual; Dupla (D+T) cada 10 anos;Pneumocócica adultos de risco e > 60 anos.

NOTA: Em acompanhamento em consultório particular, pode ser sugerido o seguinte calendário: 2 meses = DPT + Hemófilus (pode ser mesma seringa) + SABIN 3 meses = BCG i.d + Hepatite B (0,5 ml IM) 4 meses = DPT + Hemófilus + SABIN 5 meses = Hepatite B (0,5 ml IM) 6 meses = DPT + Hemófilus + SABIN 9 meses = Sarampo 12 meses = Hepatite B (0,5 ml) 15 meses = MMR (Sarampo, rubéola, caxumba) 15-18 meses = DPT + Hemófilus + SABIN 5 anos = DPT + SABIN 6 anos = BCG 10 anos = DT + MMR A cada 10 anos = DT Problemas: - Quando a vacinação básica é interrompida, prosseguir com a dose de interrupção.

- Crianças que não receberam na idade (1º ano): . 1ª Consulta: Tríplice (menores de 7 anos) e DT (dupla; após os 7 anos); Sabin; Sarampo ou MMR; BCG intradérmico e Hemófilus (abaixo dos 5 anos). . 2 meses após: Tríplice ou DT; Sabin (2ª dose) . 4 meses após: Tríplice ou DT; Sabin (3ª dose) . 1 ano depois: reforço da Tríplice e SABIN. - Podem ser dadas juntas: Tríplice + SABIN + BCG; Tríplice + SABIN + Sarampo e Sarampo + Rubéola + Caxumba.

Contra-indicações: gerais: doenças febris (> 38ºC); com vômito ou diarréia, tratamento com imunossupressores, quimioterápicos ou radioterápicos; doenças imunossupressoras; não adiar por resfriado, rinite ou coriza sem febre;

não dar BCG i.d. em casos de queimaduras, doenças eruptivas, dermatoses extensas, piodermites ou convalescença de sarampo e em crianças com peso abaixo de 2 kg.

As vacinas podem ser aplicadas se:doença febril aguda leve,febre baixa,convalescente de doença aguda,paciente exposto a doenças infecciosas,reações leves/moderadas a doses anteriores,uso atual de antibióticos,prematuridade, desnutrição,alergia a antibióticos,gravidez na mãe da criança que vai tomar vacina (exceto varicela).

Não fazer anti-sarampo na Tb ativa; anti-sarampo, anti-caxumba e antirubéola na gravidez. A SABIN não se recomenda a crianças com diarréia/vômitos. Contra-indicada a Anti-sarampo: sensíveis ao ovo, carne de galinha, leucoses, uso de imunossupressores e gestantes. A Tríplice está contra-indicada também em casos de reação grave anterior à vacina e doença neurológica em evolução.

Após os 7 anos, a vacina pertussis não deve ser usada (dá reações graves).

Reações vacinais: . Tríplice = . Sarampo = . BCG i.d =

/ \ / \ / \

Febre (Dipirona 4-6 gts após aplicação);dor, eritema e calor local.

Convulsão (continuar só com a DT).

Reação febril do 5º ao 12º dia pós-vacina Exantema Úlceras, abscessos, adenites Complicações severas: HIDRAZIDA 10 mg/kg/d por 3 meses

. Sabin: criança amamentando, tomar a vacina 2h após a mamada e voltar a mamar só 1 hora após a vacina.

Outras Vacinas: - MMR (sarampo, caxumba e rubéola): Administração subcutânea; aplicação de uma dose a partir de 1 ano até a puberdade; contra-indicado em reações pós-ingestão de ovo; uso de imunossupressores e gravidez; reações: reação febril, exantema e artralgias.

- Anti-rubéola: subcutânea, 1 dose de 1 ano até a puberdade; contra-indicado na gravidez, reações febris e uso de imunossupressores; reações: febre, hipertrofia gangionar, rush, artralgia e dor de garganta.

- Hemófilos: a mais usada é a PRP-T(polissacarídeo da cápsula do Hemófilos tipo B + proteína tetânica) aplicada a partir dos 2 meses, via intramuscular; contra-indicações gerais e efeitos colaterais: reações locais e febre.

Doses: de 2-6 meses: 3 doses intervalos de 1-2 meses; de 6-12 meses: 2 doses igual intervalo e de 1-5 anos: 1 dose. Reforço 1 ano após exceto no caso de 1-5 anos.

- O Toxóide Tetânico (TT), antitifóidica, anti-rábica e antimeningocócica serão abordados nos capítulos referentes.

05 - DISTÚRBIOS DE CONDUTA NA INFÂNCIA: - Características dos grupos etários: 1º ano (angelical); 2º ano (diabinho); 2 1/2 ano (contraditório); 3 anos (conformista); 4 anos (intensa atividade; pouco apetite); calma e equilibrada aos 5, 6 1/2, 8, 10, 12, 14 e 16 anos. Interiorizada aos 7 e 9 anos e pertubada aos 11, 13 e 15 anos.

- Bater é um modo ruim de punição; melhor retirar a criança por 2 - 5 minutos do local das atividades (quadrado, banheiro,etc). Em caso de birra; basta os pais saírem do local, ignorando a criança.

- Idade melhor para entrar na escola: 3 anos.

- Etiologia dos distúrbios: hereditariedade, pré-natal (infecção materna); perinatais (anóxia); pós-natais (desnutrição, separação mãe-filho); desarmonia conjugal; cuidado excessivo dos pais com a criança e fatores sócioculturais. a) Inapetência: entre 1 e 5 anos pode ser normal - Associada à ansiedade dos pais. Aumenta quando o pai obriga a criança a comer e ela aumenta o negativismo.

Conduta: seria oferecer comida balanceada, gostosa; a cada hora da refeição, evitar angústia ou desespero dos pais no horário das refeições; comer em horas certas; aceitar deixar sobras e não comentar; e ao invés de brigar e forçar, dá um tempo suficiente para se alimentar; e a sobremesa só será servida após alimentação. Elogios e reforço positivo. Não dá nada entre as refeições (guloseimas); explicar à criança, a rotina alimentar. Nunca force, nem agrade nem insista para a criança comer. Evitar vitaminas e orexígenos. Perversões do apetite (comer terra, fezes,

etc): São normais entre 4 e 10 meses (fase oral). Importante avaliar a criança que come terra => carência de ferro.Um polivitamínico (CLUSIVOL,TERAGRAN,PEDIASURE) ou orexígeno (PROFOL,PERIATIN) pode ser usado máximo 3 semanas. b) Distúrbios do sono: verificar se a insônia do bebê não é causada por problemas ambientais (luz, temperatura, roupas apertadas); presença de cólica e otalgia. Entre 3 meses e 1 ano a erupção dentária pode ser causa. A insônia psicológica é mais comum em escolares. São ainda causas comuns: atitude dos pais de querer fazer a criança dormir, superproteção, superexcitação (festas, viagens, filmes de terror, etc).

Conduta: de rotina lanche ou banho quente antes de dormir,a uma hora certa, relaxamento,contar ou ler histórias.

Recomendável a criança não dormir no quarto dos pais. Em casos extremos: Pimetixeno (MURICALM, SONIN) 1 gt/kg ou 5 ml 2 x dia. No sonambulismo, explicar que é uma alteração passageira, evitar acidentes. No terror noturno grave, usar NEULEPTIL ped. 4 gts pós-jantar aumentando 1 gt x noite SN. c) Sucção dos dedos : Principalmente o polegar, onicofagia (roer unhas); são reações automáticas em situação de stress, fadiga. A preocupação excessiva dos pais às vezes exacerba. Boa época para retirar a chupeta é dos 2 -3 anos; de forma gradual. Bom permutar a retirada da chupeta por algo que a criança deseje usar (gratificações) e ocupar as mãos da criança na onicofagia. Usar técnicas comportamentais (premiar a criança à medida que for abandonando o hábito). d) Enurese: O controle diurno de urina ocorre aos 2 1/2 anos e o noturno entre 3 1/2 e 4 anos. Em geral a criança tem enurese a partir dos 5-6 anos. A maioria desaparece na puberdade.

Causas: ITU (infecções do trato urinário), parasitose, anomalias do trato urinário, bexiga neurogênica, epilepsia, diabetes, fatores psicológicos, etc. Em geral no sexo feminino é de causa orgânica.

Conduta: aconselhamento (tranquilizar criança e família, remover a culpa e vergonha); retreinamento (pouco líquido à noite, exercícios vesicais: acordar a criança à noite e fazê-la urinar, micção fracionada, exercício de treinamento da bexiga, recompensa quando a criança deixa de molhar a cama). Em criança acima de 6 anos e nos casos severos: Imipramina (TOFRANIL cp 10mg) dose de 1 mg/kg às 20 hs x 6-8 semanas.Na enurese diurna: Oxibutina(RETEMIC cp 5 mg) até 3 x dia. e) Crises de perda de fôlego: diferencial com epilepsia. Orientar rotina de vida adequada às suas necessidades (recreação e socialização). Evitar atender a todos os desejos com medo de ter a crise. Tranquilizar os pais - fazer 3 compressões firmes no tórax e pano úmido na testa. Na birra moderada, os pais devem ignorar a criança; nas graves: retirar da cena da crise para outro aposento. Quase todas as crianças têm birra entre 1 e 3 anos. f) Dificuldade de aprendizado: ver anemia, alimentação, sono; outros sintomas de angústia; situação familiar, audição/visão; deficiência mental.

CAPÍTULO II

NEONATOLOGIA 1 - ASSISTÊNCIA NA SALA DE PARTO 2 - CARACTERÍSTICAS E CLASSIFICAÇÃO DO RN NORMAL 3 - TRAUMAS DE PARTO 4 - PREMATURIDADE 5 - ICTERÍCIA NO RN 6 - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RN 7 - SANGRAMENTOS NEONATAIS 8 - CONVULSÕES NO RN 9 - VÔMITOS DO RN 10- RN DE MÃE DIABÉTICA 11 - INFECÇÕES NEONATAIS.

01 - ASSISTÊNCIA NA SALA DE PARTO: - Saiba das condições materno-fetais antes do parto para o bom atendimento do RN.

- Situações de risco:TP demorado, apres. pélvica,Forceps,rupreme,mecônio, drogas usadas(diazepam,morfina);anestesia geral, sangramento,circular apertada,prolapso de cordão,PP,DPP,taquicardia/bradicardia fetal.

- Material sempre pronto na Sala de Parto: Berço aquecido de calor radiante, incubadora, campos aquecidos, cronômetro, estetoscópio pediátrico, material de aspiração (pera, aspirador, SNG N° 4-8),material de ventilação

(0xigênio umidificado, ambu com máscaras, laringoscópio, cânula traqueal N° 3.5 ou 4), material para cateterização e medicamentos (SG, SF, água destilada, sol. de Nitrato de prata a 1%, albumina humana, adrenalina, bicarbonato de sódio, atropina, naloxone, gluconato de cálcio, dopamina e furosemida), equipo de micro-gotas, material para laqueadura, credeização, identificação (pulseiras) e colheita sanguínea.

- Na sala de parto:Lave as mãos; verificar funcionamento do equipamento (02, aspiração, luz, máscara, laringoscópio). Usar luvas estéreis, gorro, máscara, etc.

CLASSIFICAÇÃO DO RN PELO APGAR: SINAL

0

1

2

Frequência Cardíaca Respiração Tônus muscular Irritação reflexa Cor da pele

Ausente Ausente Flácido Sem resposta Pálida/cianótica

< 100 bpm Choro fraco Semiflexão Algum movimento Cianose só de extremidades

> 100 bpm Choro forte Movimentos ativos Tosse/espirro Todo rosado

RN de APGAR > 7: RN em boas condições (respiração espontânea,FC>100 e cor rósea ou só cianose de extremidades); recebê-lo em campo aquecido e estéril; enxugue-o, coloque-o na mesa com a cabeça um pouco baixa, aqueça a mesa com 2 lâmpadas de 250 W. Só ligue o ar condicionado após o RN sair da sala. Iniciar aspiração de boca e narinas, com sonda 6 ou 8 (começar pela cavidade oral). Será oronasogástrica se presença de mecônio; APGAR com 1 min. Clampeamento do cordão em 30-60 seg (secção a 3 cm do abdome) sendo imediato na isoimunização, primeiro gemelar, hipoxia crônica e depressores usados na mãe; em 75 seg em prematuros, PP

com hemorragia, DPP, prolapso/compressão do cordão -

PVPI no 1º curativo e álcool nos seguintes.

Verifique a presença de 2 artérias e 1 veia no cordão umbilical - Credeização (ARGIROL a1% colírio 1 gt em cada olho e 2 gts na vagina) - Identificação (pulseira e impressão digital/plantar) - Exame simplificado do RN: peso, estatura, perímetros (cefálico, abdominal e torácico) - Mostrar o RN à mãe e encaminhar à Unidade Neonatal.

Na Unidade Neonatal: RN em calor radiante, manter em decúbito horizontal - Vitamina K (KANAKION MM ped amp 2 mg=0,2 ml) 0,1 ml IM pode ser usada (não de rotina) - No 5° minuto, novo APGAR - Com 6 hs de vida apenas limpar o excesso de mecônio com água fervida e aquecida com sabonete neutro, evitando-se retirar o vérnix das dobras. Iniciar exame minucioso, avaliar idade gestacional, testar sucção com água destilada, se nenhuma anormalidade, encami nhar para o alojamento conjunto. A amamentação deve ser iniciada na 1ª hora. Quando a mãe não pode ficar com o filho: com 6 hs de vida dá 10 ml de SG e com 3 hs dá 20 ml. Iniciar Leite Nan 10 ml, aumentando 10 ml a cada 3 horas até 50 ml.Aplicar 1ª dose de Hepatite B até 12 hs e BCG i.d antes da alta.

RN de APGAR 5-7: Está em hipoxia perinatal leve (redução dos níveis de oxigênio nos tecidos ( acidose respiratória e metabólica). Anoxia seria a hipoxia acompanhada de acidose.

- Sinais de anoxia: arritmia respiratória e apnéia, tremores, irritabilidade, hipertonia, bradicardia, sinais neurológicos focais, etc.

No caso de hipoxia leve ou apnéia primária, estimular planta dos pés(2 piparotes nos pés), enxugar delicadamente o RN com compressas. Oxigênio sob máscara 5 l/min se necessário. Continuar as recomendações do RN normal.

RN de APGAR entre 3-4: RN com hipoxia moderada. Apnéia torna-se secundária, com reanimação prolongada, desenvolve gasping, bradicardia (FC < 100bpm) e hipotensão.

Conduta: Usar ventilação com pressão positiva usando ambu conectado ao oxigênio, adaptando a máscara e fazer pressão inspiratória positiva de 20-25 cmH20.

RN de APGAR entre 0 e 3: hipoxia grave.

Conduta: Campo aquecido + desobstrução das vias aéreas

ambu e pressão positiva. Se com 1 min continuar FC<100 ou apnéia: entubação traqueal (cânulas 14, 16 ou 18); introduzir o tubo 2,5 cm a partir da glote; insuflar o pulmão e oxigenar 3 l/min com pressão positiva de 20-30 cmH2O segundos, com massagem cardíaca caso a FC < 60 bpm (dois polegares terço médio do esterno 100 vezes por minuto, na proporção 3

massagens : 1 respiração). Interromper se FC>60. Em caso de parada cardíaca ou persistindo a bradicardia após

30

seg de

ventilação e massagem cardíaca: Adrenalina (diluir 1 ml em 9 ml de água destilada) e fazer 1ml/kg e repetir a cada 5 minutos se necessário.Expansores de volume: SF 10 ml/kg em 5-10 min. Na PCR prolongada,Bicarbonato de Sódio a 4,2%(amp de 8,4% +10 ml ABD) 4 ml/kg.

Tentar ainda Gluconato de cálcio a 10% 1-2 ml/kg/dose lenta.

Se a mãe usou Dolantina nas últimas 4 hs anteparto, prescrever Naloxona (NARCAN amp 1 ml=0,4 mg) 0,25 ml/kg IM/EV. Repetir 2-3 vezes se necessário.

- Após recuperação parcial do RN, transferí-lo para unidade de observação (berçário): incubadora + 02 (2 lt por minuto)com aquecimento.

- Manutenção da HP (Hidratação Parenteral): 65-100 ml/kg/d (1 parte de soro fisiológico em 5 partes de soro glicosado) - Bicarbonato de sódio 3 mEq/kg/dia - Ampicilina dose 50 mg/kg/d ou Cefalosporinas como profilático, de 12/12 horas. Controle da temperatura; respiração; frequência cardíaca; cianose; convulsões, icterícia, etc - Glicemia de 6/6 horas - Dexametazona (DECADRON amp. 2 mg/ml) = 0,5 ml EV de 6/6 horas (2 dias); 0,5 ml de 12/12 horas (3º e 4º dias); 0,25 ml de 12/12 horas (5º ao 8º dia) e 0,25 ml EV por dia (9º e 10º dia) Realimentar como o prematuro.

Obs: As condições para reanimação do RN são avaliadas por 3 sinais: Respiração, FC e Cor. 02 - CARACTERÍSTICAS E CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM- NASCIDO NORMAL: Aspecto Geral: Aparência da pele (rósea/cianosada, se só de extremidade não tem importância). A icterícia que surge nas primeiras 24 horas lembra DHRN (Doença hemolítica do recém-nascido), pois a fisiológica surge após 4872 horas. Equimoses podem significar infecções. Edema generalizado pode significar DHRN, excesso de líquido dado à mãe e filho de mãe diabética. Nas apresentações de nádegas, o edema é genital; nas de face, edema dos olhos.

- Recém-nascido nasce com camada de gordura: Vérnix caseoso. Sua ausência ou pouca quantidade denota pós-maturidade. Nos RN a termo presente só nas dobras dos membros.

São normais: descamação da pele, lanugem (pêlos finos), mílio sebáceo (pequenos pontos brancos na face), mancha mongólica (áreas azul-esverdeadas no dorso e região glútea), eritema tóxico (reação alérgica ao ambiente tipo impetigo); etc.

Cabeça: ver acavalgamento ósseo; bossa (líquido plasmático no subcutâneo do couro cabeludo no local da apresentação); céfaloematoma (sangue entre osso e periósteo) sem importância patológica. Pode-se palpar pequena depressão tipo bola de pinge-pongue (craniotabes) que fecha com 3 meses, se continuar pensar em raquitismo.

Palpar suturas, detectar fusão precoce (craniossinostose).

Olhos: estrabismo (fisiológico até o 1º semestre); sinal do sol epicanto,microftalmia, catarata, glaucoma, etc.

poente (hidrocefalia); hemorragia conjuntival;

Nariz: coriza mucopiossanguinolenta na Sífilis congênita, obstrução nasal intensa (atresia das coanas).

Boca: salivação excessiva (atresia de esôfago); pérolas de Epstein (pontos brancos no palato, desaparece espontâneo); dentes ao nascer. Ainda macroglossia (hipotireoidismo), desvio da comissura labial, fenda palatins, micrognatia, etc.

Ouvido: Forma, tamanho, implantação, fístulas e apêndices do pavilhão. Uma anomalia do pavilhão pode se associar a defeitos renais e anomalias cromossômicas.

Tórax: palpar clavículas (fratura), respiração tipo abdominal, ingurgitamento das mamas. Ausculta: extrassístole e sopro pode ser normal, FC (frequência cardíaca) média de 120 bpm; palpação dos pulsos femorais (ausência sugere coartação da aorta). A presença de tiragem intercostal é anormal mesmo em prematuros.

Abdome: globoso; mecônio eliminado nas primeiras 24-36 horas; cordão cai no 10º dia (na formação de granuloma tratar com bastão de nitrato de prata); fígado e baço podem ser palpáveis; imperfuração anal (pesquisa com termômetro); A urina pode não ser eliminada nas primeiras 48 horas sem problemas; crise pubertária do RN (hipertricose vulvar e perda sanguínea). Observar orifício uretral/vulvar (epi/hipospádia, imperfuração himenal).

Bolsa escrotal rugosa no RN a termo, ver posição dos testículos, genitália ambigua, máformações anorretais, etc.

Abdome escavado com dificuldade respiratória lembra hérnia diafragmática.

Membros inferiores: pesquisa do sinal de Ortolani (abdução das coxas em flexão) para a luxação congênita do quadril; paralisias obstétricas.Ver presença de sindactilia, polidactilia, pé torto, tumorações (meningocele).

Reflexos:preensão palmar e plantar -tônus do pescoço - cutâneoplantar - reflexo de Moro (abraço no ar)- reflexo de sucção - apoio plantar e da marcha reflexa (devem ser julgados em conjunto.

- CLASSIFICAÇÃO DO RN: a) Quanto à idade gestacional:

- Pré-termo: 28 a 37 semanas - Termo: 38 a 41 semanas - Pós-termo: mais de 42 semanas.

b) Quanto ao peso:

- Adequado à IG - Pequeno para a IG (PIG) => baixo peso:abaixo de 2,5kg - Grande para a IG (GIG) => acima de 4 kg.

. Quanto mais maduro o RN, maior o número de pregas plantares, pavilhão auricular mais encurvado, pele mais grossa/enrugada; mamilo com aréola de maior diâmetro, saliente e mais pigmentada.

03 - TRAUMAS DE PARTO ou TOCOTRAUMATISMOS: Traumas leves: Lesões de pele: erosões, eritemas, equimoses e petéquias. A marca de Beaudeloque (local da pega do fórcipe), adiponecrose (lesões endurecidas, avermelhadas/purpúricas), hemorragia/ petéquias faciais e hemorragia conjuntival podem ocorrer.

Bossa serossanguínea (caput sucedaneum): expectante, regressão em alguns dias.

Fratura de clavícula: Velpeau por 7 - 10 dias.

Traumas moderados: Cefalematoma: coleção sanguínea subperióstea em ossos do crânio. Conduta expectante, regressão em semanas.

Torcicolo congênito ou trauma esternocleidomastóideo: há tumoração fibrosa em oliva ou endurecimento local .

Conduta: fisioterapia (inclinar cabeça lado oposto e girar queixo lado da lesão) e se não resolver em 6-12 meses: cirurgia.

Estrabismo: Regride espontâneo até sexto mês. Se continuar: cirurgia.

Traumas graves: Paralisia facial: expectante; proteção da córnea com soro fisiológico. Se não melhorar em 7 - 10 dias => degeneração nervosa: cirurgia.

Paralisia Braquial: Imobilização do braço em abdução a 90º; supinação do antebraço e extensão da palma por 5-10 dias - fisioterapia por 3-6 meses.

Fratura de ossos longos: geralmente em galho verde; na do úmero: Velpeau por 2-4 semanas. Na do Fêmur: aparelho gessado por 30 dias e tração.

Ruturas viscerais: raras, principalmente do fígado e baço: reposição sanguínea; medidas de sustentação e se necessário, cirurgia.

Paralisia diafragmática: por lesão do nervo frênico, acompanhando a paralisia braquial. Medidas de suporte (oxigênio) e decúbito lateral para o lado oposto.

Fratura de crânio: linear (expectante) e afundamento (neurocirurgia).

Hemorragia intra-craniana (HIC): mais em prematuros com anoxia, podendo ser subdural, subaracnóidea, periintraventricular e intracerebelar.Exames:LCR hemorrágico,TC e US de crânio. Conduta: posição semi-sentado; manusear o mínimo; vias aéreas permeáveis; 02; aporte hídrico; para o edema cerebral: Dexametasona (DECADRON amp. 2 mg/ml) 1 mg IM 8/8 h por 3 dias, nos graves iniciar 1-2 mg via EV. Esvaziar coleções subdurais ou extradurais (neurocirurgião); controle das convulsões (Diazepam ou Fenitoina) e da curva térmica.

PESO (kg) Menos de 1 kg de 1 - 1,5 kg

TEMPERATURA DA INCUBADORA 35 - 36º 34 - 35º

de 1,5 - 2,5 kg de 2,5 - 3,5 kg acima de 3,5 kg

33 - 34º 32 - 34º 31 - 33º

04 - PREMATURIDADE: . Interrupção da gravidez antes da 37ª semana - Quanto menor a idade gestacional, maior a mortalidade do recém-nascido. 7-15% dos nascimentos.

Características: peso abaixo de 2,5 kg; estatura abaixo de 45 cm; fácies envelhecida, pele coberta por vérnix; abdome globoso; genitália pouco desenvolvida; ausência de sulcos nas plantas. Há precário controle térmico; maior risco às infecções e hemorragias; maior frequência de icterícias,distúrbios respiratórios, metabólicos (hipoglicemia); e desnutrição.

Assistência: . Antes do nascimento: 02 à parturiente; evitar amniorrexe cedo; evitar drogas depressoras ou manobras intempestivas. . Cuidados imediatos: desobstrução das vias aéreas; compressas aquecidas no corpo; ligadura do cordão; credeização; higiene em região de fraldas e áreas sujas com agua destilada ou agua morna, banho após 1ª semana; observar anomalias; APGAR; reanimação na apnéia.Transporte para o berçário em incubadora de transporte, berço aquecido ou campos aquecidos. . No Berçário: - Manter temperatura corpórea seguindo tabela abaixo: RN com peso inferior a 2 kg ou que apresentem alguma patologia, são mantidos em incubadora. Os RN de bom estado geral, controle térmico eficiente e peso ³ 2 kg: passar ao berço aquecido e 4-6 hs ao berço comum.

- 02 nos casos de distúrbios respiratórios - Vias aéreas pérvias (coxim sob os ombros, em decúbito dorsal) - CPAP nasal - Colher sangue do cordão para gasometria arterial.

- Assepsia rigorosa das mãos - Vitamina K (KANAKION amp 1 ml = 10 mg) 0,05 ml IM. - Controle da temperatura de 2/2 h - Peso diário - manuseio mínimo - limpeza da pele com algodão e óleo neutro Dextrostix 6/6 h 1ªs 24 hs, depois 12/12h - Mudar decúbito de 3/3 hs.

- Alimentação: testar a sucção com o dedo. . Seio materno: peso acima de 1,5 kg, boa sucção e deglutição; idade gestacional maior de 34 semanas. . Copinho de remédio ou xícara: peso entre 1,250 e 1,5 kg, idade gestacional entre 32 - 35 semanas, sem sucção e boa deglutição.Início 4 ml x vez de 2/2 hs,aumento 3ml/d. Passar ao seio materno logo que possível. . Gavagem: peso abaixo de 1,250 kg; idade gestacional menor que 30 semanas; sem sucção. SNG (sonda nasogástrica nº 4 ou 5); localizada no estômago (injeta-se ar e ausculta-se na região do estômago); aspirar o conteúdo antes de cada alimentação. Não usar SNG se o RN deglute bem (conta-gota, medida de remédio).

- Iniciar com 1 ml p/ peso < 1 kg; 2 ml p/ peso entre 1 - 1,5 kg e 4 ml de LM (leite materno) em peso > 1,5 kg; e

5-10 ml se >2 kg;

aumentando 1-3 ml no 2º dia conforme peso acima até chegar a mais ou menos 10 ml, conforme tolerância (deglutição fica lenta). A seguir, calcular pelas calorias: 1º dia: 50 cal/k/dia;2º dia: 65 cal/k/dia;Após 3º dia: 75 cal/k/dia;Fim da 1ª semana: 100 cal/k/dia. A partir da 2ª semana: 120-150 cal/k/dia. . Exemplo: criança com 1,8 kg e 20 dias de nascido: 1,8 x 150 cal/k/d = 270 cal. . Como 100 ml de leite fornece 70 calorias; este RN precisa de 385 ml x dia de leite. . Se o RN está em venóclise, diminuir o volume parenteral à medida que aumenta a ingesta do leite.

Substituir no fim da 1ª semana por via oral.

- Leite ideal: materno, leite de outras mães (banco de leite) e última alternativa: industrializados (ENFALAC PREMATURO,PRÉ NAN pó). Há um suplemento ao leite materno para prematuros (FM 85) usa-se 5 g do preparado em 100 ml de leite materno. . HP (hidratação parenteral): Peso abaixo de 1,2 kg, com maformações do aparelho digestivo ou com desconforto respiratório ou menos de 31 semanas. Fazer soro glicosado a 10%: 60 ml/kg/d. A partir do 2º dia, para cada 100 ml de solução: 0,5 ml de NaCl a 20% e 0,5 ml de ClK a 19,1 %. Exemplo de HP no RN com peso

de 3,75kg: SG 225 ml+20 ml Glicose 50% +NaCl 2,5 ml+ KCl 3 ml +Gluc de Ca 6 ml; correr 10 mcgxmin.

- Todo RN abaixo de 1,5 kg deve receber venóclise suplementar com Soro Glicosado a 10% (60 - 70 ml/k/dia, no 1º dia); (80 - 90, no 2º dia); (100 a 110, no 3º dia);(120 a 140, no 4º dia);(125 a 150, no 5º dia); (150, no 7º dia) e (150 - 200 ml/k/dia, no final da 2ª semana). A partir do 2º dia: Sódio (1 - 2 mEq/100 ml de soro); Potássio (1mEq/100 ml de soro) e Cálcio (1 ml de Gliconato de Cálcio=9 mg de cálcio; dose:60-120 mkd).Há serviços que introduzem cálcio e fósforo a partir 15º dia na forma de xarope de fosfato tricálcio até idade corrigida de 40 semanas. Os RN de < peso necessitam de maior cota hídrica: iniciar com 100-140 ml/k/d e 140-150 pós

72 hs (< 1 kg); 80-130 ml/kg/d e 130-140 pós 72 hs hs (de 1,5 - 2,5 kg).

(entre 1-1,5 kg) e 70-110 ml/kg/d

e 120-130 pós 72

Aos 7 dias iniciar polivitamínico (PROTOVIT, PRIMAVIT,VI TA-PED: 1gt x dia, aumentar 1 gt x dia até 6 gts); FER-IN-SOL a partir do 28º dia e até os seis meses: início 1 gt; aumentar 1 gt de 2/2 dias até chegar a 10 gts.

Se Hb 7-8g% e sintomático:concentrado de hemácias.

- Controle: Glicemia e eletrólitos (Ca,K,P,Na,Mg); uréia e creatinina 3 vezes por semana; Hto (microhematócrito) semanal; Hb,oximetria, gasometria, etc.

- Acompanhamento: vitalidade, deglutição; temperatura;FC (Frequência Cardíaca);FR; quantidade de leite ingerido, peso de 2/2 dias; PC (Perímetro cefálico) e estatura de 7/7 dias; glicosúria de 12/12 hs se venóclise; glicemia (DEXTROTIX) cada 6 hs no 1º dia. Fazer exame neurológico e avaliação fonoaudióloga.

- Critério de alta: o mais precoce possível, com boa evolução, controle térmico, capacidade para se alimentar por via oral, sem necessidade de oxigênio e peso acima de 2,0 kg.

Obs: Se for feito cateterismo, fazer P.G.Cristalina + Amicacina como profilático.

Total de líquido —————————— x 3 3 x nº de horas - Se usar glicose na HP;fazer10% do total de SG a 5%.Ex: 120 ml de SG => 12 ml de glicose- Método MãeCanguru:contato precoce mãe-filho, complementa a terapia intensiva. Melhora a oxigenação, reduz apnéias,hipotermia e infecções e aumenta a duração do aleitamento materno. O RN tem de estar com estabilidade clínica,nutrição enteral plena, peso mínimo 1,250 kg e ganho ponderal 15 g/d.

- Cálculo de Microgotas =

05 - ICTERÍCIAS NO RN: Alta frequência (50% no termo e 70% no pré-termo); a BI (Bilirrubina indireta) pode impregnar o tecido cerebral => Kernicterus (encefalopatia bilirrubínica).

- Suspeite de Kernicterus quando:RN muito ictérico 1ª semana de vida, com letargia, hipotonia, depois gritos e hipertonia, sequelas tardias:encefalopatia crônica (surdez,espasticidade,coreoatetose,atraso mental). Seu risco aumenta em:prematuros,anoxia,acidose,hipoxia,sepse,jejum,drogas (cefalotina,oxacilina),hemólise e frio.

- A icterícia é perigosa quando aparece nas primeiras 24 hs; quando a BI aumenta mais do que 5 mg% x dia e valores de 20 mg % de BI, BD > 1,5-2 mg% e icterícia >1 semana no termo e 2 semanas no PT. - Solicitar em todos os casos de icterícia precoce: grupo sanguíneo (Rh da mãe e RN); Coombs direto (RN) e indireto (mãe); BT (Bilirrubina total) e frações; Eritrograma. a) Icterícia Fisiológica : Tardia, no 3º dia; e vai até o 10º dia; presente em 65% dos RN a termo. Há aumento da BI. RN saudável, suga bem e curva ponderal satisfatória. Há no RN sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito; deficiência na captação, conjugação e excreção hepática da Bilirrubina.

- Há a forma exagerada: inadequado ganho ponderal,relacionada a início tardio da amamentação,mamadas ineficientes. Orientar mãe: amamentação precoce e frequente, fototerapia auxiliar.

Conduta: fototerapia (7 lâmpadas fluorescentes a uma distância do RN de 35 cm) em níveis de BI acima de 12 mg%, não suspender amamentação, proteger olhos. Até BT < 15 mg%. Evitar em BD > 2 mg%. b) Doença Hemolítica Perinatal (DHRN): Frequente em 0,7% dos nascimentos, por ação de AC (anticorpos) maternos às hemácias fetais (principalmente por incompatibilidade ABO-Rh). Mecanismo básico: Hemácias do feto com antígenos inexistentes no sangue da mãe, passam da circulação fetal => materna. Há produção de AC maternos(na maioria IgG) que voltam à circulação fetal => aderem à membrana eritrocitária => Hemólise.

- Incompatibilidade Rh : pai Rh (+) e mãe Rh (-) com filho Rh (+);

ou em RN Rh-, Du+ e mãe Rh- Du-. A

isoimunização da mãe é rara na 1ª gravidez Há > risco em gestações posteriores.

Clínica : icterícia nas primeiras 24 hs;aumento rápido da bilirrubinemia; anemia, petéquias e púrpuras;edema e hepatoesplenomegalia.

Formas clínicas: hidrópica (anemia intensa com anasarca); anêmica e ictérica.

Laboratório: No pré-natal: Class. ABO-Rh mãe e marido; Coombs indireto: mais precoce

possível. Negativo:repetir 28ª,35ª e época do parto. Positivo: Repetir quinzenal/mensal, observando a titulagem de anticorpos. Títulos mais altos, > risco. USG e cardiotocografia avaliam o feto. Pós-nascimento: Coombs direto no RN e indireto na mãe positivos; aumento da BI; diminuição da Hb e aumento de reticulócitos.

Na gestação se a análise conjunta USG+cardiotocografia e espectrofotometria do líquido amniótico (esta indicada se AC títulos > 1/16) com resultado na zona 1B e 1A:feto grave com interrupção da gravidez com 34 semanas. Na zona 2B com doença leve:interrupção com 38 semanas. Pós-nascimento: Exsanguíneotransfusão (com sangue fresco e Rh o Conduta:

mesmo do RN): indicado logo após o nascimento na BI > 4 mg/dl e/ou Hb < 13 mg% em sangue do cordão) Indicada após 24 hs se:piora estado geral,BI >20 (termos) eBI>18 em PT - Fototerapia (proteção ocular, controle da temperatura e mudar decúbito cada 4 hs) Albumina a 25% 1 g/kg EV lenta. Transfusão sanguínea na

forma anêmica e Hb<7g%.

Profilaxia: Imunoglobulina anti-Rh (PARTOGAMA 250 e 300 mcg) nas primeiras 72 hs pós-parto - Ver em Obstetrícia.

- Incompatibilidade pelo Sistema ABO:Hiperbilirrubinemia em RN sangue A ou B e mãe tipo O; mais benigno, icterícia e anemia leves e Coombs direto negativo ou pouco positivo e pesquisa de AC anti-A ou anti-B no soro do RN. Em geral:corrigir anemia e fototerapia.

- Outras: Icterícia por deficiência de G6PD (decorre de déficit enzimático desencadeado por drogas oxidantes, infecções e acidose; mais na raça negra; icterícia precoce ou tardia, anemia discreta); filho de mãe diabética,céfalohematoma,sepse e galactosemia.

- Icterícia causada pelo Leite Materno: Tardia, a partir do 3º dia podendo permanecer por 2-3 meses; menos de 1 % de incidência; cede espontâneo.

Conduta: Expectante - banho de sol ou fototerapia se BI >20 - não parar de mamar (caso interrompa por 48 hs, usar leite da própria mãe pasteurizado ou aquecido em banho-maria).

6 - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM - NASCIDO: Suspeitar: cianose, retração costal, taquipnéia; gemência, crises de apnéia, choque periférico.

Incidência: 33 % dos RN apresentam algum grau de desconforto respiratório.

- Avaliação clínica do desconforto respiratório: Pelo B S A (Boletim de Silverman - Andersen): SINAL Mov. tórax e abdome Retração costal inferior Batimento asa do nariz Gemido expiratório

0 sincronismo ausente/mínima ausente ausente

1 declínio inspiratório leve/moderada discreto audível c/ estetoscópio

2 balancim intensa intenso audível s/ estetoscópio

A soma das notas quando acima de 4 traduzem dificuldade respiratória de moderada a grave.

- Valorizar ainda: cianose, palidez; bradi/taquicardia, convulsão, etc.

- Exames subsidiários: Gasometria, Hemograma com plaquetas; Dextrostix,Proteína C reativa, RX de tórax e eletrólitos.

- Assistência respiratória ao recém-nascido: Aquecimento: temperatura cutânea a 36,5ºC (Incubadora); almofada na região cervical; não alimentar o RN com BSA acima de 4; 1º dia:SG 10%: 60 -70 ml/kg/d EV; 2º dia: aumento para

80-100 adicionar Sódio (3mEq/kg/dia) e Cálcio (100-200 mg/kg/d); 3º dia: aumento para 100-120 adicionar Potássio (2 mEq/kg/dia); 4º dia em diante:150-180 ml/kg/d; manter glicemia, Hto e Hb em níveis normais; Se acidose acentuada: Bicarbonato de Sódio 8,4% até 8 mEq/kg/d; BSA de 4/4 hs; controle da diurese (N = 1 - 3 ml/kg/h). Oxigenioterapia através de: incubadora; capacete e pressão positiva contínua. CPAP nasal (pressão positiva contínua de distensão das vias aéreas) indicado:BSA >5,casos leves e moderados de desconforto respiratório principalmente PT. Controle da FC, FR e PA. - Complicações da oxigenioterapia: displasia broncopulmonar e fibroplasia retrolental (Retina).

- Ventilação mecânica: pelo Baby-Bird; há fluxo contínuo de gases com válvula, que limita a pressão liberada. a) Taquipnéia transitória do recém- nascido: ou pulmão úmido (retardo na absorção do líquido pulmonar fetal); desconforto respiratório leve. Há aumento da F.R; ausência de cianose, discreta retração costal, principalmente em nascidos de cesária, sedação com Meperidina e parto prolongado; cura espontânea,raro passar de 72 h. O RX de tórax apresenta congestão peri-hilar radiada e simétrica.

Tratamento: Decúbito elevado, manuseio mínimo,ambiente térmico em torno de 36,5ºC. Na grande maioria somente oxigenioterapia e líquidos parenterais, graves:CPAP nasal.

este último se FR>80 e BSA >4.

Mais

b) Doença da Membrana Hialina (DMH) ou S. do Desconforto Respiratório(SDR): principal causa do desconforto e morte (0,5- 1%) em RN com idade gestacional menor que 37 semanas (prematuro).

Incidência inversamente proporcional à idade gestacional.

- Fatores de risco:prematuros <35 semanas, sexo masculino,cesária eletiva,anoxia perinatal,filho de mãe diabética,isoimunizados, segundo gemelar, etc.

Causa: A deficiência de surfactante que ajuda a maturidade pulmonar, leva à formação de fibrina em torno do alvéolo, havendo elevada tensão superficial na expiração dificultando a difusão gasosa e causando colapso alveolar.

Clínica: desconforto respiratório progressivo logo após o nascimento; gemência, batimento de asa do nariz, palidez,cianose,hipotermia,choque, etc. Quanto mais alto o BSA mais grave o quadro. Progressivo com pico entre 48-72 hs, podendo ocorrer o óbito ou recuperação.

Laboratório: relação lecitina/esfingomielina (L/E) no L.A. < 2; dosagem de fosfatidilglicerol (ausente no LA da Membrana Hialina); gasometria (início hipoxemia com acidose respiratória). RX: infiltrado retículogranular difuso em “vidro moído” com broncograma aéreo.

Complicações: pode evoluir após 72 hs para melhora; pode haver infecção; H.i.c (Hemorragia intra-craniana), persistência do canal arterial,infecções, choque hipovolêmico, pneumotórax, etc.

Tratamento: importante evitar parto prematuro, cesárias eletivas;controle do diabetes materno e fazer corticóides nas gestantes entre 26 e 34 semanas. Reanimação do recém-nascido; decúbito elevado,pescoço com

discreta hiperextensão;

aquecimento (temperatura média de 36,5°C); restringir oferta de líquidos (50-70 ml/kg/d nas 1as. 48 hs e 100-150 nos próximos dias);jejum oral com glicose 4-6 mg/kg/min, introduzindo alimentação enteral ou nutrição parenteral;CPAP nasal; oxigênio adequado (campânula=8 lts xmin); ventilação

mecânica SN;

controle do choque (sangue/plasma/dopamina); SF: 10 ml/kg/h; controle da acidose respiratória.

Reposição de Surfactante exógeno (ALVEOFACT, CUROSURF, EXOSURF, SURVANTA) na dose de 1,2 ml/kg de ALVEOFACT por via intratraqueal nas primeiras 3 hs de vida. Repetir 2ª dose 12 hs após. Outros:

antibióticos(Penicilina+Gentamicina); Furosemida e Aminofilina. c) S. de Aspiração de mecônio(SAM) : Mais em recém-nascido pós-termo ou termo com APGAR < 6 ou asfixia intra-útero; raro em prematuros; resulta da aspiração de líquido amniótico com meconial. O líquido com mecônio está presente em 10-20% das gestações, destes 10-30% aspiram o mecônio.

Clínica: logo após o nascimento há desconforto respiratório progressivo;história pregressa de LA meconial; mecônio na faringe, ausculta(estertores,diminuição do murmúrio vesicular). RX: áreas de hiperinsuflação alternadas com áreas de atelectasia, derrame pleural.

Complicações:Hipertensão pulmonar, pneumotórax, pneumonia aspirativa, hemorragia pulmonar, etc.

Tratamento: aspirar o mecônio da boca antes da respiração principalmente em parto com líquido meconial; medidas gerais para o desconforto respiratório; entubação SN; aspiração direta endotraqueal;aquecimento, manuseio

mínimo, decúbito lateral, NBZ com SF cada 4 hs;

hidratação, corrigir hipoglicemia, hipocalcemia e acidose; incubadora; associar P.G. Cristalina (MEGAPEN) 50-100 mil UI EV de 12/12 horas + Amicacina (15 mg/kg/d cada 12 horas); vasopressores(Dopamina 2-5 mcg/kg/min) SN - Oxigenioterapia e se necessário, CPAP nasal ou

ventilação mecânica. Pedir RX de tórax para avaliar extensão do quadro pulmonar.

Se apgar >7:somente boa

aspiração e desobstrução das vias aéreas. d)Apnéia Neonatal: Muito comum. Ocorre parada respiratória > 20 segundos associada a:cianose,palidez, bradicardia e hipotonia. Exame físico normal nos intervalos. Freqüência inversamente proporcional à idade gestacional.

Conduta:Ambiente térmico adequado; estímulo tátil (luva oscilante); vias aéreas livres; técnica alimentar

correta;Aspirar bem vias aéreas; Oxigênio;

Aminofilina: ataque com 5 mg/kg infusão contínua 30 minutos.

Passar para VO diluindo a apresentação EV em ABD.Apnéias recorrentes: CPAP nasal e ventilação mecânica.

Manter:2 mg/kg/dose 12/12 ou 8/8 hs se persiste apnéia. Retirada gradual 10 dd após última apnéia.

07 - SANGRAMENTOS NEONATAIS: - Os recém-nascidos que estão bem apesar da hemorragia são causadas principalmente por: Deficiência de vitamina K (prova terapêutica com 2 mg de Vit. K); plaquetopenia medicamentosa,distúrbio transitório da coagulação, hemorragia traumática, etc.

- Os RN “doentes”: por CIVD , hepatopatias,infecções, alterações plaquetárias,incompatibilidade Rh, etc.

- Exames:APT-teste (exclui deglutição de sangue materno); Plaquetas, TP,TS e TTPA. a) Doença hemorrágica do recém-nascido: causada por deficiência de vitamina K e dos seus fatores dependentes: II, VII, IX e X. Em 0,3 - 1,7 % dos RN que não tomam Vit. K no nascimento.

Clínica: Início entre 2°-4° dia; sangramento gastro-intestinal comum; do coto umbilical ou epistaxe e equimoses. Há elevação no TP, TC e no Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA);plaquetas normais.

Tratamento:Vit. K (KANAKION amp 1 ml=10 mg) fazer 2 mg = 0,2 ml IM,pode ser repetido após 6 hs até completar 5 e até 10 mg no prematuro. Se não melhora: sangue fresco (20 ml/kg).

08 - CONVULSÕES E DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RN: Incide em 0,8% dos RN e 20% nos RN baixo peso. Podem resultar de defeitos anatômicos do cérebro (necrose, hemorragia) ou funcionais (hipoglicemia, hipoxia, etc). Pode ser tônica generalizada ou clônica focal,mioclônica e sutis (mais comuns,desvio de olhos, movimentos de nadar,bicicletear,sucção; suspeita-se de todo movimento estereotipado repetido principalmente em PT). Jamais crise generalizada tônico-clônica.

Principais causas: hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, infecções (meningites,sepse,TORCH), distúrbios metabólicos, malformações, trauma e hemorragia intra-craniana.

- Causa mais comum: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (convulsões surgem primeiras 24 hs,resposta do cérebro à hipoxia ou agravos ocorridos na gestação/parto; acometimento multissistêmico:neuro lógico, CV,respiratórias,metabólicas, renais,etc). Causa frequente no período neonatal é a asfixia neonatal.

Diagnóstico: US transfontanela,TC e EEG. A conduta visa:Suporte em UTI, hidratação,oxigênio,manter glicemia, corrigir distúrbios metabólicos, controle de convulsões,etc. Sequela frequente:paralisia cerebral.

Exames: hemograma,Proteína C Reativa, Dextrostix; eletrólitos (glicose,Ca,Mg,NaK); hemocultura e LCR.Ainda:gasometria,amônia, cetonas,Urina (aminoácidos,cloreto férrico,Benedict). USG transfontanela e TC. Conduta: Suporte em UTI, hidratação,oxigênio,decúbito elevado, vias aéreas livres,aquecer, colher sangue para exames - Dextrostix - SG 10% lento - Na hipoglicemia, ver a seguir - Fenobarbital (ampola 1 ml=200 mg) fazer 20 mg/kg/dose EV lento repetir com 30 min 10 mkdose e com 15 min mais 10; ou

manter 15 mkd de 8/8 hs 24 hs após ataque Midazolam (DORMONID amp 15 mg/3 ml) 0,1-0,2 mg/kg/d EV em bolo. Manter 1 mcg/kg/min aumento a cada 15 min de 1 mcg até média de 3 mcg/kg/min.

Fenitoína (HIDANTAL amp 5 ml=200 mg) 20 mg/kg EV lento ou

Manter com GARDENAL gts (1 gt = 1 mg) 3-5 mg/kg/d, dividido em 12/12 hs. a) Hipoglicemia neonatal: glicemia abaixo de 40 mg/d1.

Fatores predisponentes: filho de mãe diabética;prematuros, P.I.G (pequeno para idade gestacional);RCIU, menor dos gêmeos,RN de mães com disfunção placentária; M.H (membrana hialina); RN submetido à exsanguíneotransfusão, isoimunizados, drogas feitas à mãe (clorpropamida, diuréticos, beta-bloqueadores, etc).

Suspeitar: tremores; abalos musculares,instabilidade térmica,acrocianose, convulsões, choro fraco, hipotonia, recusa alimentar - Dextrostix (níveis abaixo de 45 mg/dl) por punção capilar à nível de calcanhar em 1,2,4,6,9,12 e 24 h de vida, principalmente na presença de fator predisponente.

Tratamento : Oferta alimentar (LM e glicose 10% VO principalmente); SG a 10% (2 ml/kg) EV lento em 20 min; depois 85 ml/kg/d por 12 a 24 hs; controle da glicemia cada hora (até haver 2 glicemias normais ou >50, manter o SG). Se persiste a hipoglicemia por mais de 24 horas: Hidrocortisona (SOLU - CORTEF FA 100 e 500 mg/5 ml) dose 5 mg/kg/d EV de 12/12 h x 1 semana. Na persistência da hipoglicemia, associar Glucagon 0,3 mg/kg IM ou

ainda

diazóxido (PRESSUREN,TENSURIL amp 20 ml/300mg) dose de 10-15 mg/kg/d EV de 8/8 hs. Manter glicemia entre 40-100 mg%.

OBS: Preparo de uma solução de gliocose em concentração não disponivel.

Ex: Volume a ser administrado: 70ml Glicose disponível: 50% e 10% Gliocose a administrar: 5% 50 10 - 5 = 5 5 50 - 10 = 40 40 + 5 = 45 ml Em 45ml temos 40ml de gliocose a 5%.

Em 70ml teremos Xml de glicose a 5%; onde X = 62ml. b) Hipocalcemia: dá tremores, abalos musculares,hipertonia,vômitos,cianose, convulsão, tetania com cálcio abaixo de 8 mg% e ECG:aumento intervalo QT. Em 1-2% dos RN e 58% dos PT gravemente deprimidos.

Fatores predisponentes: prematuros, filho de mãe diabética, asfixia grave, uso de furosemida,mãe em uso de anticonvulsivantes; exsanguíneo-transfusão efototerapia.

Tratamento: Gluconato de cálcio a 10 % = 1-2 ml/kg EV lento em 5 min (diluir em 20 ml de SG) não passando de 6 ml (pré-termo) e 10 ml (termo). Interrromper caso haja bradicardia. Manter com Gluconato de cálcio a 10% 8 ml/kg/d dividido em 4 doses VO diuído em glicose 5%. Reduzir dose para 4 e 2 ml/kg/d em 4 doses VO cada 24 hs, caso calcemia volte ao normal. c) Hipomagnesemia: Magnésio < 1,5 mg %; sendo de risco: PIG, filho de mãe diabética (FMD), com hipocalcemia,asfixia,uso de furosemida e após exsanguíneotransfusão. Suspeitar na hipocalcemia resistente. Ocorre hiperexcitabilidade, tremores, hipertonia e convulsões.

Tratamento: Sulfato de Magnésio a 50% - 0,2 ml/kg/dose IM 8/8 hs x 1 dia. Dosar o Mg sérico:se normal, suspender. Se baixo:mesmo esquema até normalizar. Alternativa:droga anterior na dose inicial de 0,2

ml/kg/d podendo elevar-se até 1,2 ml/kg/d VO (diluir antes para solução a 10%).

09 - VÔMITOS DO RN: - O RN que vomita pouco leite pós-mamadas e está bem, ganhando peso => normal.

- Sugerem obstrução digestiva: Vômitos persistentes, vômitos biliosos (sempre obstrução intestinal); distensão abdominal; retardo de eliminação de mecônio e massa abdominal palpável.

- Localização da obstrução: O vômito é tanto mais precoce quanto mais alta a obstrução; bile no vômito: obstrução abaixo da ampola; falta de eliminação de mecônio nas primeiras 24 - 48 hs: megacólon congênito/ íleo meconial; vômito + asfixia na 1ª mamada: atresia de esôfago.

- Vômitos (causas não obstrutivas): inapetência,abatimento, febre, desidratação: infecção (sepse,ITU,meningite,gastroenterite).A presença de convulsões e fontanela abaulada sugerem lesão do sistema nervoso central (Hemorragia intra-craniana, meningite).

A presença de micção retardada e bexiga palpável => obstrução uretral. a) Recém-nascido que vomita Bile : importante porque denuncia obstrução intestinal.

Tríade da obstrução: vômito bilioso + distensão abdominal (quanto mais baixa maior) + ausência de eliminação meconial.

Condutas de Urgência no RN com obstrução: SNG nº 8 a 12; RX simples do abdome de pé e deitado (diferenças no calibre das alças; níveis líquidos; parada do trânsito gasoso); incubadora a 32ºC; corrigir distúrbio hidro-eletrolítico (não operar RN desidratado); laboratório (Hto: 60% e densidade urinária ≤ 1010 indica boa hidratação); vitamina K; corrigir hipoglicemia; nutrição parenteral quando indicada.

- Causas comuns de obstrução intestinal: a.1) Atresia duodenal: frequentemente associada a outras anomalias; RX: sinal de dupla bolha.

Conduta: cirurgia (duodenoanastomose).

a.2) Atresia de jejuno e íleo: consequente à necrose intestinal intra-útero. Rx: poucos níveis líquidos na de jejuno e numerosos na de íleo.

Conduta: cirúrgico (Ressecção do segmento dilatado e anastomose término-terminal). a.3) Íleo meconial : obstrução do íleo terminal por mecônio espesso; dá obstrução baixa; RX: ausência de níveis líquidos, calcificação intraperitonial, sinal do vidro moído. Patologia grave, associada à Mucoviscidose; mecônio vira cola e dificulta a cirurgia. É reservado o prognóstico; comum perfuração de alça.

Tratamento: De início conservador com enemas repetidos e lavagem do mecônio com solução de N-acetilcisteína diluída a 3-4 % (FLUIMUCIL amp 300 mg/3 ml) aplicada por SNG. Se há obstrução total:ressecção da porção dilatada + ileostomia em duas bocas + lavagem com a mesma solução. a.4) Imperfuração anal : pela inspeção do períneo ou pelo toque retal.

Conduta: Quase sempre cirúrgica (só raros casos de estenose anal podem se curar só com dilatação). Aguardar até 24 hs de vida para correta avaliação da anomalia. Cirurgia corretiva (proctoplastia e colostomia neonatal,seguida de abaixamento do reto em torno de 1 ano).

Prognóstico : mortalidade é baixa, dependendo das malformações associadas. O aspecto principal do prognóstico refere-se à continência fecal. Nas altas: mais reservado.

10 - RECÉM-NASCIDO DE MÃE DIABÉTICA: - Elevado índice de mortalidade e malformações.

Suspeitar: mãe diabética - feto gigante - fácies cushingóide - hipoglicemia precoce - prematuridade.

- Problemas relacionados:anoxia perinatal,desconforto respiratório,icterícia,hipocalcemia,infecções,membrana hialina, hemorragia intra-craniana (HIC), malformações congênitas,tocotraumatismos,miocardiopatia

hipertrófica,

etc.

- Controle evolutivo: glicemia (Dextrostix) a partir da 1ª hora de vida, depois de 3/3 hs nas primeiras 12 hs; a seguir, 8/8 hs nos primeiros 3 dias de vida - dosagem de Cálcio 1 x dia - Bilirrubina aumentada - RX de tórax (desconforto respiratório) - Gasometria - Hemograma (infecções, hematócrito) -Urina tipo I (hematúria com massa palpável em flancos:trombose de veia renal); US de crânio (HIC) - Pesquisa de anomalias congênitas.

Conduta: Cuidado e vigilância - Aquecer-lavagem gástrica SN - alimentação precoce (LM) na 1ª hora de vida complementar SN com água + Glicose a 10%.

- Controles:Dextrostix 30 min,1,2,3 e 4 hs de vida, a seguir 8/8 hs até completar 48 hs; calcemia em 12 e 24 hs.

- Na hipoglicemia: Glicose a 10% (2 ml de glicose 50%+8 ml ABD=glicose a 10%) dose de ataque:2 ml/kg EV lento em 5-10 minutos e manter com 80-100 ml/k/dia (casos sintomáticos). Controle da glicemia de 6/6 hs. Na forma assintomática:SG 10% 60-80 ml/kg/d no 1º dia - Hidrocortisona (FLEBOCORTID,SOLU-CORTEF) 5 mg/kg EV 12/12 h ou Glucagon 0,3 mg/kg IM DU nos casos refratários de hipoglicemia. Nunca suspender o SG abruptamente.

Após o 2º dia de infusão de Glicose acrescentar Sódio 1-2 mEq/100 cal e 3º dia:Potássio 1-2 mEq/100 cal- correção dos distúrbios respiratórios - corrigir hipocalcemia;manter temperatura corpórea (evitar hipotermia) correção da acidose metabólica com Bicarbonato de sódio - corrigir hiperbilirrubinemia: fototerapia ou exsanguíneotransfusão em formas graves - corrigir hipocalcemia com Gluconato de cálcio a 10%. Na disfunção

miocárdica usar o Propranolol.

11 - INFECÇÕES NEONATAIS: - Podem ser adquiridas intra-útero; durante e após o parto.

Principais agentes: bactérias (E. coli; estreptococos beta-hemolíticos);vírus (rubéola;ECHO,herpes,citomegalovirus); protozoários (toxoplasmose) e fungos (cândida).

Suspeitar: RN que não vai bem; infecção materna; Ruprema; baixo peso; sofrimento fetal; secreção sanguinolenta nasal, precário controle da temperatura; desconforto respiratório, icterícia, convulsão, etc.

Exames úteis: Hemograma (leucócitos < 5 mil e > 30 mil); VSH > 15 na 1ª hora; hemocultura; líquor; proteína C reativa > 20 mg/l;IgM >20 mg%; RX de tórax; sorologia da mãe; cultura de secreções, fezes, líquor,urina, etc.

Conduta Geral: a) RN de mães Rupreme há mais de 24 horas sem febre: Isolamento - avaliação laboratorial - se houver alteração clínico-laboratorial => fazer antibiótico por 10 dias.

- Se apresentar febre: isolamento - antibiótico por 10 dias.

- Se há infecção clínica ou sinais laboratoriais sugestivos: Isolamento - iniciar antibiótico: Penicilina G Cristalina (50 - 100 mil U/k/d dividido de 6/6 horas) ou Ampicilina (50 - 100 mg/kg/d dividido de 6/6 horas) associado a aminoglicosídeos: Gentamicina (GARAMICINA) 5 -7,5 mg/kg/d de 12/12 horas ou Amicacina (NOVAMIN) 15 - 30 mg/kg/d 12/12 hs. Cefalosporinas (ROCEFIN,CLAFORAN) são alternativas. Após cultura, se necessário, mudar o esquema - manter temperatura corpórea - corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos - 0xigênio Plasma/sangue fresco (20 ml/kg) - Gamaglobulina (Sandoglobulina) 750 mg/kg EV 6-18 hs após 1ª dose do antibiótico - combate ao choque e complicações cardio-vasculares - SNG aberta (se distensão) - manipular com assepsia - jejum oral.

- Principais infecções do RN: a) Impetigo : causado pelo estáfilo; lesões vesiculosas na face, pescoço e tórax.

Tratamento: casos leves: Permanganato de potássio (1 cp para 4 lts d´água); Povidine e pomadas antibióticas: NEBACETIN ou ácido fucsídico (VERUTEX) ou mupirocina (BACTROBAN). Nas extensas, Cefalexina (KEFLEX gts 5 mg/gt ou líquido 250 mg/5 ml) dose 25 a 50 mg/kg/d dividido em 12/12 hs. b) Septicemia : Síndrome neonatal com sinais sistêmicos de infecção, acompanhada de bacteriemia e vários focos infecciosos; 50% se acompanha de meningite. Em 70 % causa: Estafilo, E.coli e estreptococo beta-hemolítico do grupo B. - Classificação:Precoce (Quadro surge até 72 hs de vida,ligada a fatores obstétricos e perinatais); tardia (Após 72 hs de vida,por germes de origem materna ou hospitalar) e hospitalar (ligados a procedimentos invasivos,manuseio excessivo do RN, etc).

Diagnóstico: Sintomas mais frequentes:desconforto respiratório,taquicardia,dispnéia abdominal, cianose, hipotermia, hipotonia, convulsões, petéquias, vômitos, intolerância alimentar, icterícia, hepatoesple nomegalia,sangramentos.

- Laboratório: Leucopenia <5 mil ou leucocitose >25 mil;neutropenia <2mil;Proteína C reativa >1 mg/dl; Hemocultura(positividade baixa), LCR,urocultura,etc . Atentar para CIVD: plaquetopenia e alterações na forma das hemácias.

Conduta: Aporte hídrico e calórico adequados - Manter temperatura entre 36,5 e 37,5° - Oxigenioterapia -Corrigir choque - Plasma/sangue total 10 ml/kg - Vasopressores- Na forma sem meningite: de início precoce: P.G.Cristalina 200 mil U/Kg/d EV de 6/6 hs ou Ampicilina (200 mg/kg/d de 6/6 hs) + Gentamicina (7,5 mg/kg/d de 12/12hs) EV. De início tardio: Cefalotina 100 mg/kg/d EV 6/6 h ou Cefotaxima 100 mkd 12/12 h+ Amicacina 20 mg/kg/d 12/12 h.

Forma com meningite: início precoce: Ampicilina 300-400 mg/kg/d EV 6/6 h + Gentamicina dose anterior.

De início tardio: Cefotaxima ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d de 12/12 h + Ampicilina ou Oxacilina 25 mg/kg/dose. O tempo de tratamento varia: sem meningite => 8-14 dias. Com meningite =>14-21 dias. Modificar o esquema de acordo com a cultura.

DOSES DE ANTIBIÓTICOS NO RN: (mg ou U/kg/dose/nº de vezes ao dia)

Tabela de Antibióticos Antibiótico

Via

Amicacina IV,IM Ampicilina IV,IM Meningite Outras doenças Aztreonam IV,IM Cefazolina IV,IM Cefotaxime IV,IM Ceftazidime IV,IM Ceftriaxone IV,IM Cefalotina IV

Para o RecémNascido Peso até 1.200 g 0-4 sem 7,5/18-24 50/12 25/12 30/12 20/12 50/12 50/12 50/24 20/12

Peso: 1200 a 0-7 dd

2000 g > 7 dd

Peso >

2000 g > 7dd

0- 7 dd

7,5/12-18

7,5/8-12

10/12

10/8

50/12 25/12 30/12 20/12 50/12 50/12 50/24 20/12

50/8 25/8 30/8 20/12 50/8 50/8 50/24 20/8

50/8 25/ 30/8 20/12 50/12 50/12 50/24 20/8

50/8 25/6 30/6 20/8 50/8 50/8 75/24 20/6

Cloranfenicol IV,VO ClindamicinaIV,IM,VO Eritromicina VO Gentamicina IV,IM Imipenem IV,IM Kanamicina IV,IM Meticilina IV,IM Meningite Outras doenças Metronidazol IV,VO Mezlocilin IV,IM Oxacilina IV,IM Nafcilina IV Netilmicina IV,IM Penicilina G IV Meningite Outras doenças Penicilina G IM Benzatina

25/24 5/12 10/12 2,5/18-24 20/18-24 7,5/18-24 50/12 25/12 7,5/48 75/12 25/12 25/12 2,5/18-24 50.000 U/12 25.000

Procaína

Ticarcilina IV,IM Tobramicina IV,IM Vancomicina IV

75/12 2,5/18-24 15/24

25/24 5/12 10/12 2,5/12-18 20/12 7,5/12-18

25/24 5/8 10/8 2,5/8-12 20/12 7,5/8-12

25/24 5/8 10/12 2,5/12 20/12 10/12

25/12 5/6 10/8 2,5/8 20/8 10/8

50/12 25/12 7,5/24 75/12 25/12 25/12 2,5/12-18

50/8 25/8 7,5/12 75/8 25/8 25/8 2,5/8-12

50/8 25/8 7,5/12 75/12 25/8 25/8 2,5/12

50/6 25/6 7,5/12 75/8 25/6 25/6 2,5/8

50.000 U/12 25.000

75.000 U/12 25.000

50.000 U/12 25.000

50.000 U/12 25.000

50.000 U (1 dose) 50.000 U/24

50.000 U (1 dose) 50.000 U/24

50.000 U (1 dose) 50.000 U/24

50.000 U (1 dose) 50.000

75/12 2,5/12-18 15/12-18

75/8 2,5/8-12 15/8-12

75/8 2,5/12 15/12

U/24 75/6 2,5/8 15/8

c) Herpes simples : raro - presença de herpes genital materno - Pode apresentar forma disseminada:sepse (5070%) e localizada (30-50% no SNC, pele, olhos e cavidade oral).

Diagnóstico: Exame da mãe (pesquisa de lesões ano-genitais). Elevada mortalidade -. Cultura de lesões de pele e mucosas, líquor, sorologia da mãe (Elisa),raspado das lesões e PCR no sangue ou LCR. Conduta : manutenção - Aciclovir (ZOVIRAX FA 250 mg) 10 mg/kg/dose EV cada 8 hs x 14 dias na encefalite. IDU colírio nos olhos. d) Citomegalia congênita: causada pelo citomegalovírus. Pode ser subclínico em 95% dos casos.

Suspeitar: RN grave, icterícia, visceromegalia, RCIU; hipotonia, microcefalia;fenômenos hemorrágicos, prétermo;coriorretinite, hepato-esplenomegalia; retardo mental,anemia, etc. Cultura do vírus na urina. RX de crânio: calcificações cerebrais; PCR; Imunofluorescência:IgG e IgM positivos confirmam CMV. Tratamento: Tem-se usado o Ganciclovir: 10 mg/kg/d EV 12/12 hs. e)Candidíase sistêmica : grave, causada pelo Cândida albicans, desencadeado pelo uso de antibiótico/corticóide prolongados. Presença de “sapinho”;glossite, esofagite, diarréia,meningite, endocardite, pneumonia, etc.

Tratamento: Anfotericina B (FUNGIZON FA 50 mg) EV 3 mg/kg/d (iniciando com 1 mg/kg/d) aumento 0,25 mg/kg/d; com controle da uréia (níveis acima de 50 mg%: suspender). f) Rubéola congênita: Em 85% há defeitos múltiplos, principalmente: defeitos oculares (retinopatia, catarata, microftalmia),cardiopatia congênita e surdez - Outros: PCA (Persistência do canal arterial), icterícia, hepatoesplenomegalia, microcefalia, retardo mental; etc.

90% são contagiantes até um ano.

Diagnóstico : Contato da mãe com rubéola; exantema na gestação;vacinação. Reação sorológica: Inibição da hemaglutinação (+); Elisa IgG e IgM. O tratamento é sintomático e com acompanhamento. Prevenção com a vacinação de mulheres suscetíveis. g) Toxoplasmose congênita : pode ser quadro de septicemia ou tétrade de Sabin (hidro ou microce

falia, coriorretinite, calcificação intracerebral, retardo mental). Pode haver hepato-esplenomegalia, anemia,petéquias e icterícia.

Diagnóstico: Hemograma (anemia), plaquetopenia, LCR, hiperbilirrubinemia, F.O. (fundo de olho): coriorretinite; Sabin-Feldman acima de 1: 4 mil; Elisa IgM e IgG; RX crânio (calcificações).TC:calcificações,dilatação ventricular e atrofia cortical.PCR no sangue ou líquido amniótico.

Tratamento: a)RN sadio com mães com toxoplasmose na gravidez: Sulfadiazina 100 mg/kg/d VO dividido de 12/12 hs + Pirimetamina (DARAPRIM) 1 mg/kg VO DU 1 xdia e PT de 48/48 hs + ácido folínico (LEUCOVORIN cp 15 mg): 5 mg 3/3 dd IM enquanto usar DARAPRIM - O esquema tríplice por 30 dias. b)Toxoplasmose congênita subclínica: Fazer 1 ano com ciclos alternados de 6 semanas cada: Pirimetamina+Ácido folínico+Sulfadiazina +Espiramicina (ROVAMICINA cps 250 mg) 100 mg/kg/d VO dividido 12/12 hs - Controle dos leucócitos. c)Toxoplasmose congênita sintomática: 1 ano: Pirimetamina+Sulfadiazina no 1º semestre; Ciclos alternados no 2º semestre:30 dias cada com:Pirimetamina+Ácido folínico+Sulfadiazina ou com Espiramicina sozinha.Corticóides se processo inflamatório (coriorretinite, icterícia,proteinorraquia). h) Sífilis congênita : mãe com sífilis após o 4º mês; dor à manipulação dos membros; septicemia; lesões cutâneas (pênfigo palmo-plantar;roséola sifilítica);coriza sifilítica, lesões ósseas (osteocondrite, periostite,rarefação óssea,impotência funcional); viscerais (hepato-esplenomegalia:50-90%,pneumonia, hepatite; anemia, linfadenopatia, meningite, coriorretinite, etc).

Lesões tardias: Tíbia em sabre; nariz em sela,fronte olímpica, deformidade dentária, deficiência visual e surdez.

Laboratório: Pesquisa do treponema em campo escuro;VDRL e FTA-ABS-IgM (positivos); exame do líquor(pleocitose por linfomononucleares e hiperproteinorraquia); estudo radiológico (bandas translúcidas em metáfise de ossos longos).

Conduta: 1)Filho de mãe VDRL positivo, não-tratada ou tratamento inadequado: a)Assintomático e sem alterações laboratoriais: P.G. Benzatina 50 mil U/kg DU. b)Reator positivo, com alterações clínicas ou laboratoriais: P.G. Cristalina 100 mil UI/kg 12/12 hs EV x 10 dd ou P.G. Procaína 50 mil U/kg/d cada 24 hs IM x 10 dias. c) no LCR anormal: P.G. Cristalina 150 mil UI/kg/d 12/12 ou 8/8 hs EV x 14 dd. Na sífilis congênita tardia: Benzatina 50 mil U/kg 3 doses.

Na sífilis do lactente: P.G. Procaína 01 aplicação diária IM x 15 dias ou Benzatina 300 mil a 6 milhões UI em DU. Tratar também a mãe, e pesquisar sífilis no pai e irmãos. i) Oftalmia Neonatal: conjuntivite precoce; secreção purulenta + edema palpebral. Bacterioscopia com cultura: gonococo.

Tratamento: P.G Cristalina EV, depois Procaína IM x 10 dias ou Ceftriaxona 50 mg/kg/d x 7 dias; associar com colírio Penicilina de ho ra/hora. j) Síndrome TORCH (cegonha em inglês): Quadro grave, inclui toxoplasmose,CMV, rubéola, herpes, sífilis,Chagas, varicela, etc. Quadro de Septicemia,RCIU, icterícia + sangramento, anemia, hepatoesplenomegalia,encefalite. l) Onfalite: Sinal inflamatório periumbilical ou sistêmico. Hemocultura: estafilococos.

Tratamento: Oxacilina ( STAFICILIN) asociada a GARAMICINA x 2 semanas. m) Tétano Neonatal: chama aatenção o trisma; hipertonia e espasmos dolorosos. Ver em Doenças Infecciosas.

CAPÍTULO III

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 01 - OTITES 02 - AFECÇÕES AGUDAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES 03 - RINITE ALÉRGICA 04 - EPISTAXE 05 - ESTOMATITES 06 - ANOMALIAS CERVICAIS CIRÚRGICAS 07 - LARINGITES E EPIGLOTITES 08 - TOSSE 09 - COQUELUCHE 10 - BRONQUIOLITE 11 - ASMA BRÔNQUICA 12 - PNEUMONIAS 13 - AFECÇÕES CRÔNICAS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

01 - OTITES: a) Otite Externa : Inflamação da pele que forra o conduto. Pode ser eczematosa (presença de eczema seborréico noutras áreas; tentativa de coçagem do ouvido, gosta quando mexe no ouvido) e forma inflamatória (difusa, com dor local + prurido + dor à compressão do tragus; forma de furúnculo e celulite aguda).

Conduta : da eczematosa: Corticóides: OTOSYNALAR em gotas no conduto ou cremes (DRENISON, EMECORT); evitar entrar água e sabão no ouvido, dar mamadeira em posição sentada; evitar cotonetes; tratamento da dermatite seborréica (cap. de pele).

Da inflamatória: irrigação do ouvido com solução de Burow ou solução morna de vinagre branco diluído ao meio; OTOSYNALAR,OTOSPORIN 4 x dia (2 gts x vez); introduzindo mecha embebida com o mesmo; analgésicos

se necessário; Eritromicina (ERITREX= ILOSONE) 30 - 50 mg/kg/d dividido de 6/6 hs ou Amoxicilina 50 m/k/d 8/8 hs x 10 dias - Se furúnculo: NEBACETIN,VERUTEX; quando amadurecer, furar com agulha.

Nota: Nas crianças com problemas de ouvido ao nadar: retire água do conduto (cabeça lateral); instilar 2-3 gts de solução de vinagre branco 1:1 álcool etílico a 70%, deixar por 5 minutos,antes e depois de nadar.

- Cera no ouvido: 2 gts de óleo mineral 2 x ao dia por dois dias; lavagem com SF morno várias vezes.

- Otorragia: Pode ser por esgarçamento da pele do meato ou fratura de base. Conduta: Aspirar coágulos. b) Otite Média: - Otite Média Aguda Supurativa (OMA): Em geral sucede IVAS; em menores de 5 anos.

Principais agentes: pneumococos, hemophilus e a moraxella catarrhalis.

Clínica: choro constante, febre, irritação, coriza; otalgia. Otoscópio: membrana timpânica congesta, abaulada, com perda do triângulo luminoso; secreção purulenta; não confundir com cólicas do lactente ou otite externa.Pode haver bolhas na superfície timpânica.

Tratamento : antibiótico: Na febre baixa, pouca toxemia,episódio isolado, cura espontânea sem antibiótico. Na OMA potencial ou moderadamente graves em lactentes ou crianças maiores: usar antibiótico.

- 1ª) escolha: Amoxicilina (NOVOCILIN) 90 mg/kg/d dividido 12/12 hs por 10 dias ou se resistente: Amoxicilina-Clavulanato BD. - 2ª) escolha: Cefuroxima (ZINNAT) 30 mg/k/d 12/12 hs por 10 dias.

- 3ª) escolha: Ceftriaxona 50 mg/kg IM x 1-3 dd.

Tratamento auxiliar: calor seco nos ouvidos 3 vezes ao dia; secar os ouvidos com mecha de algodão e substituí-lo 3 x dia até ouvido ficar seco; analgésicos se necessário (Paracetamol, Dipirona); descongestionantes orais.

Paracentese se necessário. . Reavaliar o paciente 10 dias após e 2 meses, com exame dos tímpanos.

Complicação: Mastoidite (vermelhidão + dor pós-auricular): Oxacilina (STAFICILIN inj) + Cloranfenicol EV; após melhora, completar VO por 4 -6 semanas.

- Otite Média Aguda Não-supurativa (Viral): Na dúvida de uso de antibiótico, prescrever sintomáticos, ver evolução e o tímpano após 24-48 hs. Caso se agrave: antibiótico como acima.

- Otite média aguda recorrente: 3 ou mais crises de otite média aguda purulenta num período de 6 meses.

Tratamento: controle de fatores predisponentes (alergia respiratória; afastar alérgenos, controle ambiental, ZADITEN=ASMEN); tratar surtos agudos; hipertrofia de adenóides; proteção auricular na natação. Quimioprofilaxia: Amoxicilina (NOVOCILIN) dose diária 20 mg/k/d uma dose x noite por 3 - 6 meses ou sulfametoxazol 10 mg/k sulfa 1 x dia. Principalmente no inverno. 2º método:usar SMX=Sulfametoxazol ou Amoxicilina em dose plena aos principais sinais de res friado, por 5 dias. Se não resolver: miringotomia com tubos de aeração.

- OMC (Otite média crônica): efusão de exsudato por mais de 2 meses; com prejuízo da audição; presença de fatores predisponentes. Pode ser supurativa drenando por perfuração timpânica, causado principalmente por pseudomonas e proteus; ou não-supurativa (serosa).

Clínica: ouvido cheio, hipoacusia, sem febre/otalgia.

Conduta: Amoxicilina ou assoc. Amoxicilina + Ácido Clavulânico (CLAVULIN: 250 mg/5 ml de Amoxicilina e 62,5 mg de Clavulanato) ou Cefuroxima x 7 dd, associar Prednisolona sol (PRELONE)1 mkd DU manhã;completar 30 dd de antibiótico com SMX; adenoidectomia (na presença de adenóide hipertrofiada); mascar goma (chiclete); encher balão com nariz fechado; DESCON gts. Se falhar: miringotomia com tubo de aeração. Proibido natação.Controle de alérgenos.

- Perfuração crônica dos tímpanos: Otorréia persistente, membrana perfurada,surdez de condução; complicação comum o colesteatoma (otorréia odor fétido). TTO: Otosporin=Gentamicina=OFLOX até 1 semana após a otorréia; Em reagudização:CLAVULIN ou Cefuroxima;proteger ouvido do banho com algodão embebido em vaselina líquida; evitar natação e cotonetes e timpanoplastia entre 9 e 12 anos.

02 - AFECÇÕES AGUDAS DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: a) IVAS: 60-70% das consultas; grande maioria virais (rinovírus); pode infectar, difícil etiologia (vírus/bactéria); mais frequentes nos meses de chuva (pelo confinamento), menor de 1-4 anos pode ter de 8-10 IVAS x ano.

Sugere infecção viral: coriza serosa clara; espirros, conjuntivas congestas, lacrimejamento; lesões vesículoulcerosas, exsudato em pontilhado branco (em lactentes), faringite em lactente até 2anos.

Obs: Presença de exsudato branco em amígdalas de lactentes exclui a etiologia estreptocócica; o que sugere na criança maior.

Sugere complicação bacteriana de IVAS : febre acima de 39ºC; calafrios; febre de mais de 3 dias completos. Secreção nasal muda para amarelo-esverdeada; tosse diurna/noturna de mais de 10 dias de duração; conjuntivite, otite, assadura nasal e/ou impetigo nasal.

Conduta: líquido à vontade(água, chá, sucos naturais); controle da febre: Dipirona ou Acetaminofen (TYLENOL) 1 gt/kg/dose cada 6 hs (AAS deve ser evitado pelo risco da S.de Reye); na coriza usar SORINE infantil 2 gts cada narina 4 -6 vezes ao dia ou na intensa obstrução nasal : ATURGYL, AFRIN pediátrico 2 gts 2 - 3 vezes ao dia, sem ultrapassar 5 dias (cuidado em derivado da Nafazolina: HIDROCIN, NARICIN,PRIVINA => reação grave => colapso e arritmias). Pode ser feito caseiro: 1 colher café de sal para 1 copo d’água fervida ou filtrada (1/2 a 1 conta-gota de 6/6 hs). Caso de secreção espessa, mu copurulenta => RINOFLUIMUCIL 3 gts 3 vezes ao dia por 5 dias. Descongestionantes sistêmicos: DESCON gts 1 gt/k/dose 3 - 4 vezes ao dia ou NALDECON gts (não associar aos nasais, não associar a outro antigripal ou xaropes). Controle da tosse se muito incomodativa: SILOMAT,TOPLEXIL xpe pediátrico - Vapor dágua.

- Orientação da OMS :Chá de alho, mel e limão (01 dente de alho descascado e picado em 01 copo d´agua - ferver - colocar no liquidificador, coar, acrescentar 4 colheres de sopa de mel ou açúcar queimado; e espremer metade de um limão). Dar 01 colher de hora em hora ou 01 colher de sobremesa de mel com gts de limão várias vezes ao dia.

Ou ainda caldo de frango bem temperado. Se peito cheio fazer tapotagem (criança de bruços dar tapas nas costas por 5 minutos 3 vezes ao dia).

- Uso de antibióticos: Se constatado otite/amgdalite purulentas; crianças desnutridas e outras indicações de presença bacteriana.

- Em lactentes : Antibióticos: Amoxicilina 50 mg/kg/d ou 1 ml/kg/d div. 2 x dia x 7 dias. Casos mais graves:90 mg/kg/d ou 1,8 ml/kg/d div. 3 x dia x 10 dias. Nos casos resistentes ou de repetição: CLAVULIN 5ml/125 ou 250 mg, dose 50 mg/kg/d em 2 vezes x 10 dias ou 0,3 ml/k/dose 12/12 hs ou Cefaclor (CECLOR susp 5 ml= 125 ou 250 mg) dose: 40 mg/kg/d div. 2 vezes x 10 dias ou 0,4 ml/kg/dose 12/12 h ou Cefuroxima. Na nasofaringite estreptocócica: BENZETACIL 300mil U+P.G Procaína IM ou PEN-VÊ-ORAL x 10 dias ou Amoxicilina 50 mg/kg/d de 12/12 hs ou Azitromicina x 5 dias.

- Em Pré-escolares e escolares : 1ª escolha: P. G. Benzatina dose única ou Amoxicilina x 7 dias ou Azitromicina x 3 dias. b) Faringoamigdalites: 85% de causa viral e 15 % estreptocócica. As faringoamigdalites em lactentes até 3 anos, com exsudato e aftas => VIRAL. Amigdalite com exsudato, adenite retromandibular => es treptococos.

- A favor de amigdalite estreptocócica: início agudo; intensa reação geral, amígdalas congestas; febre, cefaléia, dor abdominal; vômitos, toxemia; exsudato amigdaliano serofibrinoso ou purulento; voz de batata quente, mau hálito, adenite retromandibular; mais após os 3 anos. A adenoidite estreptocócica ocorre em portadores de hipertrofia crônica das adenóides, com quadro agudo infeccioso, agravamento da obstrução respiratória e voz anasalada. Na rinoscopia posterior: exsudato cobrindo as adenóides.

- A favor da forma viral : menor de 3 anos, acomete outras estruturas respiratórias; coriza aquosa, conjuntivite, tosse, rouquidão; aftas; exsudato branco em lactentes, exantema, orofaringe com vermelhidão difusa, gânglios cervicais; casos semelhantes na família; não melhora com Penicilina.Nunca estreptococos antes dos 18 meses.

Conduta: Nas formas viróticas: gargarejo com água morna e sal 6 x dia (1 medida chá de sal + 1/2 copo d´agua); uso moderado de descongestionantes nasais ou SF em gotas nasais na obstrução nasal, por 2-4 dias; antitérmicos: AAS 50-70 mg/kg/d em 4 tomadas. O mel de abelha com uma gota de limão também alivia.

Na amigdalite aguda estreptocócica: de escolha: Penicilina. Opções: BENZETACIL (600 mil escolares e 1.200 mil adolescentes em dose única). Importante a associaçao num frasco único: Benzatina + Procaína.

Alternativas: Amoxicilina 40 mkd 8/8 hs (1 ml/4 kg dose susp 250 mg) x 10 dd ou Cefadroxil (CEFAMOX) 30 mg/kg/d em 1 dose x 10 dias ou Azitromicina 12 mkd DU x 5 dias. Não usar sulfas. Os AINEs são contra-indicados por não terem base científica para o uso, além de caros e ricos em efeitos colaterais.

- IVAS de repetição: pode apresentar normalmente até 6-8 IVAS por ano. Mais de 8-10 é anormal. A frequência aumenta devido vários fatores: 2º ano de vida, entrada na escola; condições ambientais desfavoráveis, moradia, exposição > a alérgenos, deficiências nutricionais, alergia respiratória, hipertrofia de adenóides. Pode se enquadrar

em dois tipos clínicos:resfriados virais frequentes e rinite alérgica (espirros em salva, antecedentealérgico,chiado,desaparece em 24 hs).

Conduta : Melhora das condições ambientais: melhorar ventilação, fumaça de cigarro; Corrigir deficiências nutricionais: Ferro, Vit. C, Vitaminas A (200 mil DU) e D (200 mil DU ou máximo 3 doses) =ADEROGYL D 3 (1 amp 13.200 UI de Vit. A e 66 mil de Vit. D) - Tratamento das rinossinusites alérgicas - Identificar fatores etiológicos Tirar da escola por algum tempo - expor paciente ao campo, praça e praia (vida ao ar livre).

- Amigdalites de repetição: Frequência mais de 3 crises em 6 meses ou 4 em um ano; um dos motivos é o tratamento inadequado (uso em poucos dias); muitas vezes as crises são viróticas (resfriados, faringites virais).

Conduta: tratamento da infecção aguda com Amoxicilina-Clavulanato BD45 mkd em 2 tomadas x10 dd.Completar 30 dd com metade da dose 2 x dia.Pode ser tentado Benzatina IM mensal x 6 meses.

- Amigdalectomia: se mesmo com tratamento houver 5-7 crises em 1 ano ou 5 x ano em 2 anos seguidos; quando a criança tem respiração bucal dificultosa, prejuízo da audição e ronco forte. Amígdalas grandes ou de repetição não é indicação.

- Hipertrofia das adenóides: Crianças de 2-5 anos, respira pela boca, várias IVAS, otites, boca aberta dia e noite, baba o travesseiro,voz anasalada, mau hálito, ronca e irritada. Importante é a obstrução da respiração nasal.

Diagnóstico: Rx do cavum (redução do canal aéreo da rinofaringe) e rinoscopia posterior.

Conduta : adenoidectomia indicada em casos em que existe OMA de repetição ou otite média serosa, redução da acuidade auditiva; alterações circulatória/cardíaca; ou retardo do crescimento e clínica de hipertrofia adenoidiana. A idade deve ser a mais tardia possível, entre 4-7 anos quando o tecido adenoidiano atinge o ponto máximo do crescimento com obstrução importante.

- Adenoamigdalectomia: na S. de apnéia do sono (obstrução das vias aéreas superiores+hipertrofia de amígdalas e adenóides+hipoxemia). c) Sinusite : Em geral secundária à IVAS; em 0,5-5% dos resfriados. Agentes principais:pneumo,hemófilos e moraxella catarrhalis.

Clínica: Rinorréia amarelo-esverdeada e tosse diurna/noturna por mais de 10 dias após resfriado; cefaléia e febre.Ainda edema periorbitário e conjuntivite. Há mucosa nasal hiperemiada e o RX de seios da face: opacificação, nível líquido e espessamento mucoso. Afeta mais os maxilares (96%). Quando evolui por mais de 90 dias: Sinusite crônica. Recorrente: repete-se 3 ou mais episódios em 6 meses ou 4 ou mais em um ano.

Tratamento: Afastar todo fator irritante/alérgico -inalar vapor d´agua (PENETRO inalante 01 colher de chá em 1/2 xícara d´agua fervendo 3 vezes ao dia); assoar forte o nariz após lavagem com SF morno; AFRIN pediátrico 3 gts em cada na rina ou RINOFLUIMUCIL se secreção espessa - descongestionantes orais - analgésico se necessário - Antibióticos:Ver uso de antibióticos em IVAS. Na forma toxemiada:iniciar Ceftriaxona 50 mkd IM DU, depois VO amoxiclinaclavulanato x10dd - Broncodilatador se houver broncoespasmo.

Na forma crônica ou recorrente: melhorar a ventilação e drenagem -Lavagem nasal com solução salina:250 ml de água fervida+1 colher chá de sal+1 colher de chá de bicarbonato;CLAVULIN x 14 dias, completar Sulfa-trimetropim x 4-6 semanas - Após 1ª semana de antibiótico,iniciar corticóide tópico nasal x 1-2 meses Descongestionantes orais na segunda semana de TTO - proibir fumo no ambiente, alérgenos e mergulhos em piscinas - Cromoglicato - Adenoidectomia se indicado.

03 - RINITE ALÉRGICA: Suspeite: Início em torno dos 2 anos, obstrução nasal recorrente, piora com alérgenos, rinorréia seromucosa, espirros frequentes; edema/palidez da mucosa nasal, prurido nasal;antecedentes alérgicos; eosinofilia na citologia nasal e testes intradérmicos.RX seios paranasais na forma crônica.

- Complicações:decprrem de:obstrução nasal (roncos,palato ogival,voz anasalada);aumento das secreções (tosse, fungadora); prurido nasal (escoriação nasal,assoar constante);oculares (prurido,congestão,olheiras), polipose, desvio de septo e hipertrofia de adenóides.

Conduta: afastar alérgenos (inalantes, alimentos, drogas, poeira, pêlo, fumaça,etc) - dormir com cabeça elevada -Cuidados ambientais (limpeza com pano úmido); Anti-histamínicos: Loratadine, AGASTEN,POLARAMINE elixir- Se predomina obstrução nasal:CLARITIN-D,ALLEGRA-D, NALDECON gts,DECONGEX plus 2 gts/k/d em 3 doses e tópicos: Azelastina (RINO-LASTIN spray nasal,LIVOSTIN) - Beclometasona (BECLOSOL spray) 2 inalações ao dia x 1 1/2 mês ou Mometasona (NASONEX) 1 spray cada narina x manhã, seguido de Cromoglicato x 6 meses -

Cromoglicato (INTAL,RILAN nasal) 2 aplicações cada narina 2-3 x dia x 60-90 dias - Lavagem nasal com SF 4xdia.

Prevenção: Cetotifeno (ZADITEN) até 3 anos= 2,5 ml; > 3 anos=5 ml.

04 - EPISTAXE: - Mais na criança maior.

Causas: Criança alérgica, traumas,discrasias, doenças infecciosas (sarampo, coqueluche, estados gripais).

Corrimento sanguíneo purulento unilateral => corpo estranho. Corrimento serossanguíneo => sífilis/difteria.

Conduta: posição sentada - assoar nariz e retirar coágulos - compressão do nariz por 5 minutos - introduzir algodão molhado com AFRIN pediátrico e pressionar 5 min - se falhar:tamponamento anterior com gaze sanfonada. Usar pomada (ONCILOM, QUADRIDERM) dentro das fossas nasais, para evitar crostas.

05 - ESTOMATITES: Formas clínicas: - Gengivoestomatite aguda ou herpética: comum, pelo herpes, mais dos 2 a 3 anos, febre, dor local, aftas ou pequenas vesículas/úlceras e gengivite; exsudato nas amígdalas; em crianças bem nutridas.

Conduta: tranquilizar os pais; cura completa com 10-14 dias; analgésicos-antitérmicos (TYLENOL, NOVALGINA) de 8/8 hs; tratamento local com FLOGORAL spray 3 vezes ao dia; ou CEPACAÍNA spray (cuidado anestesia da faringe); dieta líquida ou pastosa fracionada após aplicação do anestésico. Não usar antibiótico. Excepcional hidratação parenteral; alimentação por gavagem. Pode-se associar em partes iguais Violeta de Genciana + anestésico aplicada em lingua e gengiva antes dos alimentos.

- Herpangina : pré-escolar com febre; aftas no palato mole e amígdalas; não há gengivite.

- Síndrome boca-mão-pé: vírus Coxsackie; pré-escolar com febre, úlceras na boca e língua; vesículas nas palmas e plantas.

- Estomatite aftosa recorrente: Aftas dolorosas, constituição alérgica; recidivante, criança maior sem estado infeccioso.

Conduta: aplicar água oxigenada, deixar borbulhar por 3 minutos; OMCILON A Orabase 4 vezes ao dia, XILOCAÍNA geléia ou CEPACAÍNA spray antes das refeições; evitar alimentos ácidos; afastar alimentos causadores (chocolate, nozes, amendoim,tomates, frutas ácidas).

- Angina de Vincent: Úlceras e pseudo-membrana cinzenta nas gengivas com febre; associados a odor fétido. É raro.

Conduta: lavagens bucais com água oxigenada ao meio de h/h; P.G.Benzatina (BENZETACIL); remoção do tecido necrótico.

- Estomatite cremosa ou Sapinho: placas semelhantes a coágulos de leite,aderentes, sem febre; mais em RN e lactentes; causada pela cândida albicans.

Tratamento: local com MICOSTATIN,NISTATINA solução: 1 - 2 ml no conta-gota na boca 4 x dia x 10 dias e ferver bicos e chupetas com água bicarbonatada. Miconazol (DAKTARIN) gel oral: aplicar 4 x dia x 7 dias. Passar também no bico do seio materno.

- Perleche : maceração e fissuras na comissura labial.

Tratamento: tocar com violeta e/ou OMCILON AM creme 2 vezes ao dia durante 1 semana.

06 - ANOMALIAS CERVICAIS CIRÚRGICAS: - Cistos e fístulas branquiais : decorre da incompleta fusão dos arcos branquiais; elimina material seromucoso e é sempre lateral.

- Cistos e fístulas do Tireoglosso: não reabsoção do ducto tireoglosso;mais comum que os branquiais; sempre na linha média, móvel com deglutição. Infecta-se fácil.

- Higroma Cístico : Malformação de origem linfática; tumoração cística no triângulo posterior do pescoço com crescimento rápido.

Conduta : em geral cirúrgica no momento do diagnóstico; inclusive do trajeto fistuloso.Avaliar com TC e RX de tórax a extensão das lesões.

07- LARINGITES E EPIGLOTITES: Fazem parte da Síndrome do Crupe: estridor inspiratório, tosse ‘de cachorro’,dispnéia e rouquidão.

Caracterizada por certo grau de obstrução; mais entre 1 e 6 anos. 85% são de causa viral. Primeiro excluir Difteria (+ dos 2-7 anos, dados epidemiológicos e de vacina, rouquidão e dispnéia progressivas, placa esbranquiçada na orofaringe e adenopatia cervical). Principais bactérias causadoras: hemófilos influenzae, C. diphteriae e M. pneumoniae. Pode ser ainda mecânica (corpo estranho) e alérgico (edema angioneurótico). a) Epiglotite aguda : mais entre 2 e 6 anos; emergência; causada pelo H. influenzae; aparecimento súbito de disfagia, sialorréia, estridor inspiratório; rouquidão, dispnéia; febre alta e toxemia. Ao exame: muita secreção; epiglote vermelha e edemaciada, edema das pregas aritenoepiglóticas. Colher sangue para hemocultura.

Cuidado ao forçar a língua => risco de vida (obstrução respiratória). Ao RX de perfil: epiglote aumentada.Leucocitose com neutrofilia.

Tratamento: Internar; constante vigilância; se necesário entubação endotraqueal ou traqueostomia; tenda úmida de 02; jejum nas primeiras horas, depois hidratação parenteral (80 ml/kg/d); ambiente calmo; Inalação com 3 ml de SF + 10-20 gts AFRIN ped; Cloranfenicol:100 mg/kg/d EV 6/6 hs ou Ceftriaxona 50 mkd via EV 7 dd e Dexametasona (DECADRON) 0,3 mg/kg x dose, repetida 2 - 4 horas após, EV ou IM. b) Laringites e Laringotraqueobronquites virais: A mais frequente; de 6 meses a 3 anos; início gradual após IVAS; voz rouca, febre discreta, sinais de coriza; disfonia, tosse de cachorro; dispnéia e estridor inspiratório piorando à noite e com pico em 3-4 dias. Excluir em 1º lugar Difteria (dados epidêmicos; vacinação, mais nos 2 a 7 anos, placa branca na orofaringe). Na laringite, AP normal; laringotraqueobronquite:subcreptos na AP, toxemia mais acentuada.

Conduta: vapor d´agua no banheiro por 15 a 30 minutos ou vaporizadores; nebulização com SF 3 ml+ ATURGYL ou AFRIN 10 gts; hidratação adequada VO ou EV; ambiente calmo; tenda úmida de oxigênio ou por máscara; Dexametasona (DECADRON 4 mg/ml; 2 mg/ml) 0,2 mg/kg IM DU, manter VO 1 ml/k/dose 6/6 h x 2-5 dd; Inalação com Adrenalina 2 1/2-5 amp sem diluir em 5-10 min; preparo para traqueostomia (introduzir agulha calibre 15 pode melhorar). Sinais de bronquite: broncodilatadores, expectorantes. Se há evidência de infecção por bactéria: Ampicilina 100 mg/k/d dividido em 6/6 horas VO, EV ou IM. Se estafilocócica: STAFICILIN e se Micoplasma: Eritromicina. Evitar: anti-histamínico, sedativo de tosse, descongestionante, etc. c) Laringite espasmódica : Mais de 1 a 4 anos; mais em crianças alérgicas; súbito à noite com tosse rouca, estridor inspiratório e dispnéia, remissão durante o dia. Não há febre; é recidivante e crise curta.

Conduta: Nebulização com 2 ml de SF + 20 gts de ATURGYL ou AFRIN ou com 2 5 ml de Epinefrina; Dexametasona 0,15 mg/kg IM; ambiente úmido (vapor); e compressas de álcool + água no pescoço. Pode-se usar Dexametasona elixir (DECADRON) 1 ml/kg/dose nos 2 primeiros dias, depois 0,5 ml/kg/dose mais 2 dias div. 3 x dia.

Se infecção:Ampicilina. d) Traqueíte bacteriana: emergência médica (obstrução respiratória), há estridor, tosse rouca, febre alta,dispnéia, toxemia, edema subglótico,pus na traquéia. Cultura de secreção traqueal (estáfilo, hemófilo e pneumococo).

Conduta: Internar em UTI; entubação e aspirar secreções; Oxacilina 100-200 mg/kg/d + Cloranfenicol 100 mg/kg/d ou Ceftriaxona.

Complicações: edema pulmonar, pneumotórax pós-traqueostomia, estenose/granuloma subglótica pós-entubação e encefalopatia hipóxico-isquêmica.

08 - TOSSE: - Lembrar que a tosse contínua, mesmo emetizante, não é coqueluche (esta dá em acesso).

- Tosse noturna intensa, coqueluchóide ou só de manhã logo ao levantar pela secreção acumulada; pode ser resfriado, rinossinusite ou adenóides. Suspeitar de sinusite em tosses persistentes de mais de 10 dias diurnonoturnas. Criança alérgica com tosse crônica, piora à noite; se não melhora com xarope, pode ser asma.

- Há o equivalente asmático : tosse crônica desencadeada por exercícios, piora à noite e de manhã; exposição ao frio, etc; e melhora com broncodilatadores.No PS tenta-se 3 nebulizações; corticóide (DECADRON) e anti-histamínico (Dexclorfeniramina) para casa.

- Não esquecer de corpo estranho: pode localizar-se na laringe (sufocação, sinais de infecção, rouquidão)ou brônquios (tosse repetida, atelectasia).

- Tosse constante início 3 semanas de vida: pneumonite intersticial por clamídia.

- Outras causas: refluxo gastro-esofágico (vomita ou regurgita; constante leite na boca e nariz, cintilografia);corpo estranho, tuberculose (tosse crônica, causa obscura, Mantoux e RX de tórax); Mucoviscidose (tosse intensa, rebelde, coqueluchóide, lactente; atelectasia no 1º ano); Síndrome de Loeffler (tosse seca, hipereosinofilia, RX: infiltrado pulmonar)por medicamentos (AAS, penicilina, sulfa, etc) ou parasitas com ciclo pulmonar; cardiopatia congênita, laringite, asma; tabagismo (pais fumantes); pneumonia intersticial por micoplasma ou viral e bronquectasia.

Conduta: Nunca prescrever béquico em criança até 1 ano; não suprimir tosse produtiva.

- Na tosse seca improdutiva: xarope de mel e limão (1/2 xícara de chá de mel +1/2 de água + suco de um limão+ 1 colher de chá de Whisky ou Vodka) ou qualquer tipo de chá com mel e limão com ou sem alho..

- Para tosse noturna ,com congestão nasal: lavagem nasal com soso fisiológico ou solução caseira; vapor d ´agua por 15 minutos; RINOFLUIMUCIL na secreção espessa - dormir de bruços - na tosse persistente mais à noite, antecedentes alérgicos: teste com salbutamol (AEROLIN) de 8/8 horas.

- Nunca usar codeínicos (BELACODID,SETUX). Usar: SELVIGON,SILOMAT,VIBRAL,BESEDAN, ZYPLO,ANTUX. Todos na dose média de : Pré-escolar: 10 gts ou 5 ml 3 x dia e Escolar: 15 gts ou 10 ml 3 x dia.

- Tosse produtiva: líquido à vontade(a água é o expectorante mais barato e eficaz que se conhece),xarope de alho com mel; caldo de frango bem temperado com alho - MUCOLIN,MUCOSOLVAN, MUCOLITIC na secreção espessa abundante - Iodetos são contra - indicados. Bromexina é duvidoso. Antibiótico na secreção mucopurulenta (Sulfametoxazol; Amoxicilina); tapotagem.

09 - COQUELUCHE: Dados chamativos: mais abaixo de 5 anos; contagiosa, causada pela Bordetella pertussis, transmitida por tosse, espirros e gotículas de Flugger; início com fase catarral (contágio, resfriado que piora a tosse, dura de 7 a 14 dias); depois paroxística (por 4 a 6 semanas; tosse em guincho, vômitos, apirético; crise surge com compressão da língua e traquéia, alta leucocitose de 20 - 50 mil com linfocitose) e convalescença (dura 4 semanas, desaparece guincho e vômito, tosse diminui).

Laboratório:Cultura em meio de Bordet-Gengou de secreção de nasofaringe, Imunofluorescência, PCR e Sorologia por ELISA. Lembrar: tosse + à noite; sem tosse nos intervalos; pouco cede aos antitussígenos; sem febre; única tosse que escarra e é emetizante.

Complicações : Pneumonias (mais comum); epistaxe, hemorragia conjuntival; otite média aguda; laringotraqueobronquite; bronquiectasia, pneumotórax, enfisema, atelectasia, convulsões, doença anergizante (Tb); hérnia, desnutrição grave, etc.

Tratamento: Eritromicina 10 mg/kg/dose de 6/6 h x 7 dias ou Claritromicina ou Azitromicina x5 dias na fase catarral e até 3 semanas de início do paroxismo. 2ª escolha: Cloranfenicol. Globulina hiperimune - Isolar o doente Medidas gerais (ambiente agradável, ventilado, aspirar secreções se necessário, alimentos em pequenos volumes após a tosse, drenagem postural,tapotagem, 02 se necessário) - Hidratação adequada - Sedação SN: Fenobarbital.

Salbutamol (AEROLIN susp 2 mg/5ml) dose 0,3 - 0,5 mg/kg/d dividido em 6/6 horas pode reduzir paroxismo da tosse.

Contactantes: Menores de 7 anos: dose de reforço DPT + Eritromicina x 10 dias. Maiores de 7 anos: Eritromicina x 7 dias.

10 - BRONQUIOLITE: Suspeite: lactente (2 - 6 meses) com resfriado, depois 2-3 dias com tosse mais intensa, dispnéia acentuada, sem toxemia, bom estado geral, maioria (70%) causado pelo vírus respiratório sincicial (VSR);30 - 50% depois são acometidos de asma. RX: hipertransparência. Chama atenção a desproporção dispnéia intensa com ausculta normal. Em 5-10 % evolui de forma mais grave com cianose e anoxia.Pode evoluir em 20% para chiado recorrente (bebê chiador); pode ou não evoluir para asma em 1/3 após os 3 anos.

Exames:Gasometria:hipoxemia, hipercapnia, acidose respiratória,Sat. O2 baixa no oxímetro.

Tratamento: dieta líquida (água é o mais eficaz; leite em pequenas quantidades); Oxigênio úmido; hidratação EV se necessário: 20 ml/kg (1 de soro fisiológico: 2 de soro glicosado) em 2 horas e manter 130 ml/kg (1 de soro fisiológico : 5 de soro glicosado) em 24 horas + Cloreto de potássio a 19,1% (0,5 ml/100 ml de solução) correr em

24 hs 2 gts/kg/min ;Antibiótico só nas complicações: otite (Ampicilina, Cefalosporina) e bronco-pneumonia (idem) Nebulização com BEROTEC. Pode ser usado Dexametasona (DECADRON amp 2 mg/ml) = 0,3 mg/kg inicial; depois 0,1 mg/kg de 8/8 horas IM x 24-48 h (uso duvidoso). Atualmente a Beclometasona (CLENIL,BECLOSOL) está em uso para evitar sequelas futuras relacionadas à infecção pelo VRS. Complicações: Otite; BPN (Bronco-pneumonia); i.c.c. e insuficiência respiratória aguda.

11 - ASMA BRÔNQUICA: Suspeite: chiado e cansaço recorrente e reversível aos broncodilatadores; tosses persistentes que não melhoram com xarope.Reconhecer agravantes:alérgenos inaláveis e digestivos, IVAS,mudança climática,poluentes ambientais, exercícios físicos e problemas emocionais.Eosinofilia nasal e sanguínea.Testes cutâneos.

Classificação:Segundo a gravidade: intermitente(≤ 1xsemana,crises espaçadas) pode ser leve (crises não interferem na vida habitual) e grave (crises graves embora espaçadas);persistente leve (≥ 1xsemana,limite a grandes esforços); persistente moderada (diários, não contínuos);persistente grave (diários e contínuos,crises frequentes e graves).

Plano terapêutico segundo a classificação: - Intermitente leve: grande maioria (70%); prevenir crises se expostos a fator identificado ou primeiros sinais com Beta-2 inalado de ação prolongada:Formoterol (FORADIL) e Salmeterol (SEREVENT) acima de 6 anos:2 doses x dia.

Na crise instalada:Salbutamol spray, BEROTEC acima de 5 anos usar 1-3 jatos, repetir 2 vesez intervalo de 20 min. ou nebulização SF = 4 ml + BEROTEC 1 gt/3 kg, até 10 gts, por 5-10 min). Se lactente, acrescentar ATROVENT 2 gts/3 kg ou o dobro da dose de BEROTEC.Evolui bem: Salbutamol xarope (AEROLIN susp 2mg/5 ml) 0,1 mg/kg/dose VO cada 6 hs ou BEROTEC (xpe 2,5 mg/5 ml) dose 0,1-0,2 mg/kg/dose cada 8 hs ou BRONDILAT xpe ped 25 mg/5 ml dose 1 mg/kg cada 12 hs.Total de 5 dias. Melhora parcial:associar corticóide oral:Prednisolona 1 mkd div. 12/12hs ou Prednisona DU às 15 hs x 3-5 dd- Intermitente grave: asma sazonal, mas grave, usar Formoterol associado a Budesonida(PULMICORT 100) ou Fluticasona (FLIXONASE 50). Existe associação: Formoterol+Budesonida (SYMBICORT turbuhaler) 12/12 hs ou Salbutamol spray 6/6 hs+corticóide oral.

- Persistente leve: Tto precoce da crise com Salbutamol/BEROTEC spray ou nebulizado; Beclometasona 50 mcg 1 jato 2 x dia x 4-6 semanas. Após estabilizar:antileucotrienos: Montelucaste (SINGULAIR): 2-5 a:4 mg à noite; >6a:5 mg à noite; >15a:10 mg. Zafirlucast (ACCOLATE) >12a:1 cp 2xdia.Alternativa: Teofilina retard (TEOLONG). Outra: Prednisolona 1mg/ml ou PRELONE 3 mg/ml: 0,14-2 mkd div. 4 x dis + Brycanil ou BRONDILAT xpe - Broncoten (Cetotifeno) na profilaxia.

Persistente moderada: 20%; nas crises:Beta 2 spray ou nebulizado; ou Beclometasona associada ao Formoterol. Se favorável:antileucotrienos ou Teofilina retard.

Persistente grave: 5%; Nebulização 3 x em 1 h; Corticóide sistêmico:Dexametasona 0,2 mg/kg IM, seguir BEROTEC spray 1 jato cada 6 hs e corticóide oral:Prednisolona 1 mkd div. 12/12hs ou Prednisona DU às 15 hs x 5 dd.A seguir:reduzir gradativo corticóide via oral, passar Beclometasona 250 mcg spray dose alta 2-4 x dia.Associar Formoterol e antileucotrienos(ou teofilina retard).

Crise asmática grave: Oxigênio por máscara, Epinefrina 0,01 ml/kg SC; 3 Nebulizações intervalo 20 min; hidratação parenteral com 20 ml/kg da SG:SF 1:1 em 1-2 hs. Corticóide: DECADRON início com 0,3 mg/kg, depois 0,1 mg/kg/dose EV de 6/6 hs ou Hidrocortisona (SOLU-CORTEF) iniciar com 7 mg/kg/dose EV de 6/6 hs ou Metilprednisolona(SOLU-MEDROL 62,5 mg/ml) 1 mg/kg/dose EV 6/6 hs.

Se após o soro ocorrer melhora, fazer 1-3 aerossóis e para casa: Salbutamol; e em casos severos com hospitalizações frequentes, fazer METICORTEN (cp 5 e 20 mg) dose 1 mg/kg/d dividido de 8/8 hs (reduzir em 4-5 dias).

- Estado de mal asmático: Internar; hidratação parenteral: 20 ml/kg (SG/SF 1:1) correr em 2 hs 6 gts/kg/min; depois 80-100 ml/k/d (SG/SF 3:1) correr em 3 etapas de 8 hs, adicionando Cloreto de potássio (1 ml/100 ml da solução). Oxigênio: 5-6 lts x min. Se ocorrer acidose grave: Bicarbonato de sódio a 8,4% (1 ml=1 mEq) dose de 1,52 mEq/Kg EV em 20 min. Aminofilina 1 ml x cada 4-5 kg EV diluído em 2 ou 3 volumes de SG em 15 minutos de 6/6 hs. Corticóide: DECADRON início com 0,3 mg/kg, depois 0,1 mg/kg/dose EV de 6/6 hs ou Hidrocortisona (SOLUCORTEF) iniciar com 7 mg/kg/dose EV de 6/6 hs. Fazer 3 Nebulizações intervalo 20 min, depois a cada 6 hs. Se há fortes sinais de infecção: Ampicilina ou Amoxicilina ou Cefalosporina. Sedar se necessário com AMPLICTIL 1 gt x

cada 2 kg. Se continuar: BRICANYL (1 amp/1 ml) diluir 1 ml em 100 ml de SG: dose de ataque (0,4 ml/kg) correr em 5 min e manter 1 microgota/kg/min. Em casos muito graves: Quetamina EV gota-a-gota contínuo.

Se houve melhora em 48 horas: dieta branda e hidratação oral - AMINOFILINA (2 gt/k/d dividido de 6/6 hs) ou AEROLIN xarope - METICORTEN 1 mg/kg/d VO dividido de 6/6 hs ou DECADRON 10 ml VO de 6/6 hs.

Nebulização de 6/6 hs.

Para casa, após alta: AEROLIN xarope 5 ml de 8/8 hs x uma semana + Prednisona (METICORTEN cp 5 e 20 mg) dose única de 1 mg/kg/d às 8 hs, com redução progressiva, em uma semana. Exemplo para uma criança de 10 kg=10 mg=2 cp de METICORTEN 5 mg; sequência: 2 cp - 1 1/2 - 1 1/4 - 1 3/4 - 1/2 - 1/4 cp.

Tratamento da intercrise: Evitar alérgenos (quarto sem poeira, afastar cães e gatos, evitar agasalhos de lã; proibido fumar perto, retirada de tapetes, limpeza com pano úmido); natação, caminhadas, exercícios respiratórios (polichinelo, saltitar, abraça-joelho, respiração abdominal, soprar bolas por 10-15 min. pela manhã e à noite); Cetotifeno (ASMEN,ZADITEN 1mg/5 ml) dose 1 mg de 12/12 h ou Cromoglicato (INTAL aerossol) 2 inalações 4 x ao dia x 4 semanas ou em casos resistentes: Corticóides: Beclometasona (BECLOSOL,CLENIL FORTE) spray 01 inalação 4 x ao dia ou METICORTEN em dias alternados 1 mg/kg/d x 3-6 meses. O Brometo de Ipratrópio (ATROVENT aerossol) 2 inalações cada 8 hs ou < 2 anos: nebulização com 8-20 gts; tem sido usado em certos tipos de asma que não respondem bem aos beta-adrenérgicos. A imunoterapia com administração subcutânea de quantidades crescentes de extratos de alérgenos ou antígenos específicos como para o Dermatophagoides sp pode ser medida auxiliar na presença simultânea de rinite alérgica. Alternativa para o Cromoglicato: Nedocromil (TILADE aerossol) em maiores de 12 anos: 2 inalações 2 x dia.

12 - PNEUMONIAS: Constituem 2ª causa de morte no 1º ano e 1ª causa em >1ano.

Diagnóstico: Quadro infeccioso geral (febre, astenia, leucocitose, toxemia), dor torácica, dispnéia,tiragem subcostal,prostração, gemência (“impando”), taquipnéia. Ausculta pulmonar: creptos, redução do murmúrio vesicular, sibilos e roncos; RX de tórax: consolidações, lesões arredondadas e envolvimento pleural (bacteriana); infiltrado intersticial e alterações difusas (viral). Em crianças de menor idade a clínica é mais atípica. a) Casos leves a moderados, sem fatores de risco: Clínica + RX + leucograma + investigação para BK se indicado. b) Casos graves ou com fatores de risco: Clínica + RX + leucograma + hemocultura + epidemiologia para BK + outros procedimentos (punção pleural, etc).

Sinais de gravidade: No lactente de menos de 2 anos: recusa alimentar, convulsões, sonolência anormal, estridor em repouso, febre ou hipotermia, abdome distendido, gemência, cianose e sibilância. No exame físico, se há tiragem persistente, gemência e F.R. > 60 rpm = pneumonia grave. Sem respiração rápida e sem tiragem, não é Pneumonia.

Na criança de 2 a 4 anos: recusa de líquidos, convulsões, sonolência anormal, estridor em repouso,tiragem,batimento de asa de nariz e desnutrição grave. No exame físico: se há tiragem: pneumonia grave; se a F.R. > 50 entre 2-11 meses ou > 40 rpm entre 1-4 anos e sem tiragem : Pneumonia.

Em geral a criança com tosse ou resfriado que evolui com: dificuldade de respirar, taquipnéia, não consegue beber ou clinicamente pior = pode ser pneumonia.

Complicações:derrame pleural, pneumotórax, pneumatoceles.

Laboratório: Hemograma (leucocitose de 15-40 mil, neutrofilia e eosinopenia); V S H > 30 e proteína C reativa (+) nas bacterianas. A toxemia, leucopenia com desvio à esquerda e anaeosinofila caracterizam uma pneumonia bacteriana grave.

Fatores agravantes: idade < 1 ano; baixo peso ao nascer, desnutrido, desmame precoce, vacinação deficiente, cardiopatias,anemia, leucopenia; pneumatoceles e derrame (estafilocócica); pobreza extrema, poluição ambiental,infecção hospitalar e imunodeprimidos.

Diagnóstico etiológico: Primeiro se é viral ou bacteriana (60% bacterianas). Os vírus acometem mais entre os 6 meses e 5 anos. As virais podem em 20% se complicar com uma bacteriana.

ACHADO Febre Toxemia Chiado,rouquidão,estridor

PNEUMONIA VIRAL Baixa Ausente Não

BACTERIANA Elevada Acentuada Sim

RX Leucócitos

Infiltrado peri-hilar < 10 mil

Infiltrado lobar > 20mi

- Considerações:O pneumococo é o mais frequente nas pneumonias da comunidade, no lactente do 2º semestre-2º ano; o estafilococo mais dos 6m-2a, na pneumonia grave com derrame pleural e pneumatocele; micoplasma em >3 anos,adolescentes e adultos jovens, início faringite, tosse persistente,febre remitente. Em <2 meses,lembrar enterobactérias.

- Pelo RX: infiltrado intersticial difuso (vírus,clamidia,micoplasma); Condensações homo/heterogêneas (pneumococo, hemófilos); lesões multifocais (pneumococo,hemófilos e estafilo);derrame pleural (pneumo,hemófilos,estafilo) e padrão retículo-nodular difuso bilateral (estafilo). a) Criança hospitalizada antes ou em uso de antibiótico, imunodeprimidos, idade tenra = estáfilo, Klebsiela; pseudomonas; Tb; fungos. b) Infecção extra-pulmonar = a presença de impetigo, abscesso, fala a favor de estafilococo (comum em menores de 2 anos); diarréia sugere enterobactérias no desnutrido grave. c) Lactente, 1º trimestre, quadro afebril; conjuntivite, tosse coqueluchóide, padrão intersticial => Clamídia. Em geral no lactente, os germes mais comuns são: pneumococo, clamídia,hemófilos, estáfilo e vírus. d) RN e lactente até 2-3 meses com desnutrição grave, diarréia protraída, toxemia grave: mais comuns enterobactérias (E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, etc). e) Idade de 2-3 meses até 4-5 anos = predominam pneumococos e hemophilus (73% dos aspirados).

Após 4-5 anos = pneumococos e micoplasma predominam. No micoplasma, idade após 8-10 anos, estado geral bom, RX:pneumonia intersticial, tosse arrastada, coqueluchóide e presença em outro familiar. f) Informar-se da contaminação intrafamiliar: possibilidade de pneumococo. A cicatriz de BCG e o PPD são importantes na investigação de Tb. Tratamento: medidas gerais: deixe em jejum 12 a 36 horas se criança muito dispnéica, depois liberar líquidos à vontade; antitérmicos (Paracetamol de 6/6 hs); manter seco e bem agasalhado; 02 úmido;decúbito dorsal com ombros elevados no paciente dispnéico; incentivar a amamentação; limpeza de secreções: aspirar com seringa e usar SF no nariz; hidratação adequada oral abundante (a água é o melhor expectorante); acrescentando se necessário HP (Hidratação parenteral) com fase rápida SG: SF (1:1) 20 ml/kg em 1 hora, depois manutenção com SF 1 : SG 4; volume de 80-100 ml/kg em 23 hs adicionar ClK 1 ml/100 ml da solução; na evidência de bronco-espasmo: Salbutamol; nebulização - drenagem postural e tapotagem - Papa de hemácias se hemoglobina < 8 g % - não usar antitussígenos ou sedativos.

- ANTIBIÓTICOS: a) Crianças de 3 meses até 5 anos: - Casos leves e moderados:No ambulatório:Amoxicilina (NOVOCILIN) 90 mg/kg/d VO dividido 8/8 hs x 7 dias. Outra alternativa: P.G. Procaína 50 mil UI/k DUxd. Observar 72 hs: se melhora, completar 7-10 dd. Se não melhorar em 48-72 hs: pensar em hemófilos (Substituir Penicilina por Cefaclor 40 mkd de 8/8hs ou Cefuroxima ou Ceftriaxona 100 mkd DU x dia e Amoxicilina por Amoxicilina + Clavulanato).

- Casos severos: Internar - P.G. Cristalina 100 mil U/k/d EV dividido 6/6 hs ou Ampicilina 100mg/kg/d EV dividido 6/6 horas. Após 3-4 dias, se não melhorar,e se há evidência de estafilococos: associar Oxacilina + Cloranfenicol (QUEMICETINA FA250mg e1g) 100 mg/kg/d dividido 6/6 horas ou Ceftriaxona +Oxacilina (STAFICILLIN-N FA 500 mg) dose 200 mg/kg/d div. 6/6 hs por 14 dias sem complicações e 21 dias se há derrame/abscesso. Opções à Oxacilina: Cefalotina ou Vancomicina ou Ceftriaxona ou Cefoxitina. b) Criança de pouca idade (RN e lactentes até 3 meses), infecção hospitalar; em geral pneumonia grave: Internar associar P.G. Cristalina 100 mil UI/kg/d de 6/6 hs ou Ampicilina 100 mg/kg/d de 6/6 hs + Gentamicina (GARAMICINA) 7 mg/kg/d dividido 12/12 horas ou Amicacina (NOVAMIN) 15 mg/kg/d dividido 12/12 horas ou nos resistentes:Vancomicina+Ceftriaxona. Na suspeita de estafilococo: Oxacilina (STAFICILIN) 100 -200 mg/kg/d dividido 6/6 horas + Aminoglicosídeo ou Oxacilina + Aminoglicosídeo. Manter por 14-21 dias. c) Crianças maiores de 5 anos: - Casos leves a moderados: P.G. Procaína (WYCILLIN) IM 12/12 hs, após melhora nítida = BENZETACIL ou Amoxicilina 90 mg/kg/d VO em 3 doses x 7-10 dias.

- Casos graves: Internar - P.G. Cristalina 50 mil U/kg/d dividido 6/6 horas ou Ampicilina EV e após melhora, passar ao esquema moderado. Se não há melhora em 48 - 72 horas, Amoxicilina + Clavulanato ou Cefalosporina de 2ª geração. Se há forte suspeita de estafilococo: Oxacilina + aminoglicosídeo.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES:

- Na infecção por clamídia (ver texto): Eritromicina (ERITREX= ILOSONE) 10 mg/kg/dose 6/6 horas por 10 dias.

- Quando o uso de Amoxicilina ou Ampicilina não está atuando sobre o hemófilus influenzae; associar Cloranfenicol ou mudar para Cefaclor (CECLOR 250 mg/5 ml) dose de 20 mg/kg/d dividido 8/8 horas.

- Na por Enterobactérias: Cefoxitina (MEFOXIN FA 1 e 2 g): 80-160 mg/kg/d EV div. 6/6 hs. Opção: Cefotaxima (CLAFORAN) ou Ceftriaxona (ROCEFIN). Reforço de defesas com colostro VO. - Na por micoplasma : Eritromicina ou Claritromicina por 10 dias - Azitromicina por 5 dias. d) Duração do tratamento : Pneumonias não complicadas: 7 - 10 dias (5 dias após resolução da febre).

Nas graves: 2 - 8 semanas. e) No agravamento súbito ou evolução arrastada de uma pneumonia com toxemia, submacicez e diminuição do murmúrio vesicular (mais por estáfilo e hemophilus nos lactentes; pneumococos e estafilococos nos maiores) => Derrame pleural. Presente em 5-10% das Pneumonias em crianças. A USG é exame importante no derrame pleural da criança, define presença, volume e localização para drenagem.

Conduta: drenagem pleural; antibiótico por 2 a 4 semanas (no lactente até 6 meses: Oxacilina + Cloranfenicol ou Ampicilina ou Ceftriaxona, e de 6-24 meses: P.G. Cristalina + Cloranfenicol e em pré e escolares: P.G. Cristalina.

13 - AFECÇÕES CRÔNICAS DE VIAS AÉREAS INFERIORES: Diagnóstico: Presença de tosse contínua ou renitente por tempo prolongado, acompanhado ou não de outros sintomas. Afastar sinusopatias e adenóides; pneumonias de repetição: mais de 3 pneumonias por ano; tosse seca mais de 3 meses; bronquite de repetição. Pode haver mais de uma afecção concomitante, por exemplo, o refluxo gastro-esofágico ocorre em associação a asmático e fibrose cística.

Fatores predisponentes: Infecções, fumo, poluentes ambientais, agravos no trato respiratório (membrana hialina, prematuro, S. de aspiração meconial, etc).

Exames básicos: hemograma (síndromes eosinofílicas e infecções), RX de Tórax, Provas de função pulmonar, PPD, broncografia, broncoscopia, tomografia, etc.

Diagnóstico etiológico: baseado em achados radiológicos: a) Localizado numa só área do parênquima: - Tuberculose: mais frequente; abatimento; febrícula; anorexia; acometimento ganglionar (principalmente cervical), derrame pleural, lesões cavitárias - inquérito epidemiológico (contágio, desnutrição, condições de vida precárias, não tomou BCG) - Em febre prolongada e pneumonia arrastada, pesquisar Tb. - Exames: RX de tórax (imagem: ganglio para-hilar,cavidade); PPD (se acima de 10: sinal de infecção ou que recebeu PPD e não indica doença tuberculosa. Pode dar reação fraca e infecção quando: produto inativo, erro de aplicação do PPD, doenças ou medicamentos imunossupressores); pesquisa de BK no escarro em 3 amostras e no lavado gástrico. Hemograma (anemia, discreta leucocitose, monocitose), VSH aumentado.

Diagnóstico: Pelo menos 2 dos critérios: a)PPD + em criança não vacinada ou BCG há + de 2 anos ou PPD > 15 mesmo em vacinados; b) História de contágio com adulto tuberculoso ou com AIDS; c) História e Ex. clínico suspeito; d) Escarro/lavado gástrico positivo; e) RX: adenomegalia hilar; f) biópsia: gânglio,pleura, sinóvia, etc.

- Afastada Tb, fazer broncoscopia: pensar em corpo estranho, malformação do trato digestivo e traqueobrônquico; sindromes compressivas.

- Bronquiectasia: tosse crônica, expectoração purulenta ou vômica. Exame de escolha: Broncografia. b) Processo não localizado ou Difuso: - Identificar asma e sinusopatia alérgica.

- Excluir tuberculose - pesquisar raquitismo e hipovitaminose A. - Refluxo gastroesofágico (vômito/regurgitamento; RX contrastado).

- Mucoviscidose ou Fibrose Cística: é doença genética, recessiva, suspeitar de tosse crônica, esteatorréia, desnutrição (ausência de enzima pancreática); aumento de eletrólitos no suor; irmãos ou primos com igual patologia, baixa estatura, prolapso retal, cirrose, edema, hepatomegalia, etc.

Diagnóstico: teste do suor: Sódio acima de 70 e Cloro acima de 60 mEq/1; função hepática e pancreática.

- Imunodeficiências: adquirida pós - sarampo; deficiência de IgA e alergia ao leite de vaca.

- Cardiopatias congênitas e síndrome da imobilidade ciliar.

Conduta: controle do ambiente (poluentes, fumo); hidratação oral adequada; inaloterapia; Salbutamol VO; fisioterapia respiratória (estimular a tosse, exercícios aeróbicos, tapotagem, não usar antitussígenos).

- Nas bronquiectasias: Tratamento de infecção à distância (sinusite, otite); da desnutrição; boa associação: Oxacilina + Amicacina ou Ampicilina + Gentacicina - Nebulização com soro fisiológico e FLUIMUCIL (1/2 ampola para 1,5 ml de soro fisiológico) 3 a 4 vezes ao dia - FLUIBRON xarope pediátrico. . Tratamento cirúrgico entre 8-12 anos: hemoptises; bronquectasias císticas extensas; doença progressiva e má qualidade de vida (halitose,tosse persistente).

- Na mucoviscidose: relacionamento médico - paciente; dieta hipercalórica, hiperproteica e hipolipídica gordura de coco - Polivitamínicos e Complexo B - Vit. E (EPHYNAL cáps 400 mg) 10 mg/kg/d - Vitamina K (KANAKION) 2,5 mg/dia (abaixo de 1 ano) - Pancreatina (PANKREON inf. 250 mg/5 ml: 300-600 mg pós-refeição conforme idade) - nutrição parenteral se grave - transplantes.

Tratamento da doença pulmonar: exercício, fisioterapia; Salbutamol; antibiótico (Oxacilina + Gentamicina/Amicacina) ou após cultura - oxigênio na hipóxia.

- Na tuberculose pulmonar: . 1ª Fase = 2 meses: Rifampicina (RIFALDIN xarope ou CEME 100 mg/5 ml) dose 10mg/kg até o máximo de 600 mg + Isoniazida (cp 100 mg) dose 10 mg/kg até o máximo de 400 mg + Pirazinamida (susp a 3%: 150 mg/5 ml) dose 35 mg/kg máximo 2 gr. . 2ª Fase = 4 meses : Rifampicina + Isoniazida.

Quimioprofilaxia: a) RN convivendo com tuberculoso bacilífero: Hidrazida 10 mkd, 3 meses. A seguir PPD:se +, fazer H mais 3 meses; se negativo:BCG. b) Criança de até 5 anos, assintomática, RX de tórax normal, PPD reator forte:H x 6 meses ou 2 x semana, 9 meses.

CAPÍTULO

IV

DOENÇAS DIGESTIVAS 1 - VÔMITOS NA INFÂNCIA 2 - DIARRÉIA AGUDA 3 - DESIDRATAÇÃO 4 - DIARRÉIA AGUDA PROLONGADA 5 - DIARRÉIA CRÔNICA 6 - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA INFÂNCIA 7 - DOR ABDOMINAL 8 - ABDOME AGUDO NA INFÂNCIA 9 - HEMORRAGIA DIGESTIVA 10 - PARASITOSES INTESTINAIS 11 - PATOLOGIAS HERNIÁRIAS E UMBILICAIS 12 - ICTERÍCIAS NA INFÂNCIA 13 - HEPATOMEGALIA NA INFÂNCIA 14 - CIRROSE HEPÁTICA 15 - TUMORES ABDOMINAIS.

01 - VÔMITOS NA INFÂNCIA a) No recém-nascido: vômitos persistentes e verdes + distensão abdominal + retardo de eliminação de mecônio + massa palpável => íleo meconial.

- Vômitos e crises de asfíxia logo na 1ª mamada => atresia de esôfago.

- Vômitos sanguinolentos: fissura do seio materno, doença hemorrágica do RN. - Vômitos biliosos: atresia intestinal, septicemia, enterocolite necrosante.

- Vômitos associados a sintomas neurológicos: letargia,convulsões: distúrbios metabólicos.

- Outras causas : Ver capítulo correspondente. b) No lactente e pré-escolar: o lactente pode vomitar um pouco após mamada.

- Sugere vômitos funcionais: lactente normal, deglutição excessiva de ar, alimentação forçada, choro, alergia ao leite de vaca.

- Sugere causa orgânica : prejuízo de peso; início súbito de vômito em lactente normal; sangue nos vômitos e/ou anemia e outros sintomas além dos vômitos. Causas: refluxo gastroesofágico, estenose hipertrófica do piloro (início entre 3-6 semanas, mais em meninos, primogênito; vômito pós-mamada, em jato, não-biliosos; apetite voraz, tumor palpável e peristalse no epigástrio. RX contrastado: sinal do fio ou cordão; u.s.: piloro hipertrofiado;canal pilórico >16mm);piloroespasmo, intolerância à lactose (vômito, diarréia fermentada); à frutose (vômitos, coincide com a introdução do açúcar); fenilcetonúria (vômito e urina com ‘cheiro de rato’); Hiperplasia de supra-renais (vômito, diarréia, desidratação + genitália ambígua).

- Caso agudo em lactente antes sadio: infecções (gastroenterite, otite média aguda; ITU; meningite, coqueluche), drogas e tóxicos.

- Abdome agudo = principalmente por invaginação intestinal, má rotação do colo; megacolo congênito e hérnia inguinal encarcerada.

- Hepatite, alergia ao leite de vaca, calculose renal e ligados ao SNC (trauma craniano, hipertensão intracraniana, tumor cerebral, intoxicação por chumbo e enxaqueca).

- Crises recorrentes de vômitos: vômitos cíclicos: vômitos repetidos,normal em intervalo; antecedente familiar de enxaqueca;início antes dos 6 anos; surto desencadeado por stress,infecções; acompanhados de dor abdominal + cefaléia e febre;SU: cetonúria. Pode ser substituida na adolescência por enxaqueca. Complicações:esofagite e desidratação, Conduta:Nos pródromos:SRO, DRAMIN,Ranitidine, analgésicos. Na crise:HP, Ranitidine EV; antiemético EV (Metoclopramida, Ondansetron).Intercrise:Psicoterapia, Ciproeptadine (PERIATIN) ou Amitriptilina.

Doença do Refluxo gastro-esofágico: disfunção do esôfago distal, causando retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. Pode ocorrer casos fisiológicos de episódios de RGE funcional , desaparecendo entre 6 e 10 meses de vida.

Clínica: regurgitação postural + queimor retroesternal +vômitos frequentes; prejuízo de peso + anemia + choro +sangramento digestivo, bronquite de repetição, tosse crônica; pedir RX contrastado(estuda anatomia esôfagoestômago, diagnostica 70%);Cintilografia (medir esvaziamento gástrico) e endoscopia (em crianças maiores, detecta esofagite,eosinó filos na biopsia sugerem DRGE). O mais específico é a monitoração prolongada do pH esofágico.

Conduta: posição deitada de bruços,cabeceira elevada a 30º, fazer arrotar, evitar manipulação brusca;dieta fracionada, engrossar a mamadeira,sopa espessa em volumes menores; evitar chocolate, gorduras,frutas ácidas, chás, refrigerantes,pimenta,café e tomate; Cisapride (PREPULSID,ENTEROPRIDE) 0,3 ml/kg 3-4 xd, causa arritmias em prematuros e associação a Cetoconazol,Cimetiidine e Eritromicina; menos eficazes: Bromopride (DIGESAN, PLAMET, EMEPRIDE)1 gt/kg/vez 3-4xd ou Domperidona (MOTILIUM) 0,25ml/kg/vez 4 vezes ao dia antes das refeições; Antiácidos (ANDURSIL,SIMECO PLUS) de 0,5 a 1,0 ml/kg/dose nos intervalos das refeições e ao deitar. Bloqueqdores H2:Ranitidine (LOGAT) 0,4 ml/kg/dose 2 x dia. IBP:Omeprazol 0,7 mkd DU manhã. Após controle 6 a 8 semanas, se negativo: cirurgia (principalmente se há complicações respiratórias, desnutrição severa,fracasso terapêutico, esofagite intensa e interferência no peso e crescimento). Indica-se a fundoplicatura de Nissen.

- Estenose Pilórica: clínica citada no ítem B; RX contrastado revela sinal do fio ou sinal do bico do seio. Ainda ultrassonografia, hemograma e ionograma.

Conduta: cirúrgica (piloromiotomia) após preparo pré-operatório com SNG (sonda naso-gástrica); hidratação e Potássio.

- O Piloroespasmo é funcional e importante diferenciar da Estenose pilórica.

Conduta: No aleitamento materno, fracionar a quantidade e tempo das mamadas e no artificial: LV ao meio ou em pó a 7,5% com 50-100% a mais de farinha de arroz; Metoclopramida (PLASIL) 1 gt/k/d 10 minutos antes das mamadas; papa de Epstein (água:120g + farinha de arroz:2-3 colheres de chá + açúcar:1-2 colheres de chá; ferver até ficar grosso e esfriar): 01 colher de chá antes das mamadas. Se continuar os vômitos, suspeite de Estenose.

- No lactente com vômitos biliosos pós-alimentares na 1ª semana,sem ganho de peso, distensão epigástrica discreta, peristalse e obstipação: lembrar das Semi-oclusões duodenais. . Diagnóstico radiológico: sinal da dupla bolha; trânsito intestinal e enema opaco (para vícios de rotação); conduta sempre cirúrgica. c) Na criança maior :A causa mais comum é infecção (gastroenterite, amigdalite, I T U, hepatite).

- Vômito + dor abdominal sugere abdome agudo: causas: inflamatória (apendicite, adenite mesentérica); obstrutiva (áscaris, hérnia, etc); perfuração, hemorragia interna, torção testicular.

Conduta Geral: Na urgência: Metoclopramida (PLASIL inj 2 ml/10 mg) dose 0,5 mg/k/dia. Fazer 1/3 da dose inicial IM ou 1 gt/k/dose de 8/8 hs. Se grave: AMPLICTIL (amp. 5 ml /25 mg e 1 gt/1 mg) dose 0,1 ml/k/dose IM ou 2 gts/k/d. Ambiente calmo.

- Medidas gerais: reintroduzir líquido (água, chás, refrigerantes) 5-15 ml cada 15 minutos - Hidratação parenteral se necessário.

- Na cinetose, prevenir com DRAMIN gts (1 gt/kg) meia hora antes da viagem, depois de 6/6 horas.

02 - DIARRÉIA AGUDA DIARRÉIA: quando ocorre 3 ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em 12 horas ou 1 evacuação semi-líquida com muco e sangue.

Classificação: aguda (até 10 dias); aguda prolongada (10 - 30 dias); persistente (mais de 15 dias) e crônica (mais de 30 dias).

- Na grande maioria a diarréia aguda é auto-limitada (cura em 7-10 dd) e de causa toxi-infecciosa: bactérias (E. coli,Shigela), vírus e protozoários (Giardia, ameba).

- Apresenta 3 ítens: mudança súbita no tráfego intestinal (fezes amolecidas e > nº de evacuações); estado infeccioso (abatimento,anorexia) e distúrbios digestivos associados (dor/desconforto abdominal,náuseas/vômitos).

- Lembrar que o lactente que mama pode ter 5 evacuações líquidas por dia estando bem (diarréia fisiológica) logo após o amamentar.

TIPOS DE DIARRÉIA: a) Diarréia aguda não infecciosa: Osmótica, por excesso de carboidratos, fezes líquidas fermentadas; com o jejum, cede. b) Diarréia secretora : Fezes líquidas em água de arroz, fétidas, sem muco/sangue, sem dor na evacuação.

Causas: enterotoxina (E. coli; pós-antibiótico, raro giardíase). c) Diarréia viral : fezes líquidas; vômitos frequentes; febre baixa; idade 6m-5anos, mais no inverno, presença de IVAS; linfocitose; evolui para cura em 1 semana.Principalmente rotavírus. d) Diarréia exsudativa (disenteria): Fezes com muco, sangue e pus (leucócitos); tenesmo; febre alta.Leucocitose, neutrofilia com desvio à esquerda.

Causas: bactérias invasoras (E. coli, shigela, ameba). e) Diarréia relacionada com antibióticos: Ocorre após uso de antibiótico.

Laboratório: grande maioria não necessita exames. Nos hospitalizados: pesquisa de leucócitos nas fezes; parasitológico de fezes; leucograma (leucocitose sugere bactéria invasora:shigela); e coprocultura (pouco valor prático).

Conduta: Não suspender a alimentação: leite de peito ideal para lactente; ou leite de vaca diluído + 5% de farinha e 5% de açúcar. Não usar sintomáticos, exceto anti-emético DU (PLASIL) IM 0,3 mg/kg - Só Soro oral.

Exemplos de preparo de mamadeira:

a) b) Leite 100 ml 150 ml

Leite de Vaca: Água 100 ml 100 ml

Farinha 1 colher chá cheia 2 colheres chá cheia

Açúcar 2 colh.chá cheias 2 colh.chá cheias

Ferver 6 minutos 150 ml 200 ml

b) Leite em pó: Leite 3 c.sop.ou med.rasas

Água 200 ml

Farinha 1 colher chá cheia

Açúcar Ferver 6 min.

2 colh. chá cheias 150 ml

4 c.sop.ou med.rasas

250 ml

2 colheres chá cheia

2 colh. chá cheias

200 ml

- Diarréia aguda não desidratada : não suspender leite de peito; cozimento de arroz (50 g de arroz + 50 g de açúcar + 1 litro água ou leite) ou mucilagem de arroz a 5% + Soro oral 30 ml para lactente 1º semestre e 60 ml para 2º semestre, 90-120 ml (criança maior) sempre que evacuar. Acrescentar gotas de suco de limão para o gosto. Dar Potássio através de banana amassada ou água de coco (pode complementar).

Nas não-amamentadas, preferir alimentos como: pão, bolacha água e sal, biscoito de polvilho, banana bem madura, maçã, gelatina,iogurte,gelatina,batata,cenoura, papa de arroz com frango (sem pele). Líquidos: limonada, la ranjada, suco de caju, chás (hortelã, camomila, erva-doce, erva-cidreira) e água de coco. * Papa de arroz com frango: 1 lt de água, 02 colheres de sopa de arroz cru, 150 gr de peito de frango sem pele, 02 colheres de sopa de óleo de milho ou soja, 02 colheres de sopa de dextrose ou sacarose ou ainda se quiser salgada: 02 colheres de chá rasas de sal.

Cozinhar em panela de pressão por meia hora; bater em liquidificador, depois ferver por mais 5 min em panela aberta. Guardar em geladeira, aquecendo apenas o que a criança irá consumir.

- Diarréia aguda com desidratação I grau : Administrar Soro oral (ver desidratação) - Realimentar após 2 a 3 hs: Leite de vaca (diluído a 2/3 no 1º semestre e puro a seguir) + 5% farinha + 5% açúcar (principalmente NIDEX = 01 medida para 100 ml). Nas crianças acima de 6 meses: papa de arroz, fubá, frango com sal e óleo ; banana bem madura; gema cozida, coalhada, gelatina e queijo. Acima de 1 ano: dieta livre sem doces, coca-cola diluída ao meio pode ser usada em diarréia leve.

Na disenteria aguda com fezes mucossanguinolentas e febre alta, usar Ácido Nalidíxico (WYNTOMILON susp 250mg/5ml) 50 m/k/d 6/6 hs x 5 dias ou SMX 12/12 h x 5 dd: lactentes (Ceftriaxona amp 500mg) 50 m/k IM/IV 2 doses intervalo 24 hs;casos graves:Ciprofloxacino 250 mg cada 12 hs x 5 dd; analgésicos e antitérmicos. No caso comprovado de giardíase/amebíase: Metronidazol: 30 m/k/d 3 doses x 7 dd (amebíase) e 15 m/k/d 3 doses (giardíase) x 5-7 dd. Na colite pseudomembranosa por antibióticos:Vancomicina VO 20-40 mkd div 6/6hs x 7-10 dd.

Moderados:Metronidazol.

Sinais de alarme: diarréia muito intensa; vômitos seguidos; sede intensa, olhos fundos ou sem urinar mais de 8 hs, fezes com sangue e febre alta e diarréia sem melhora após 5 dias.

03 - DESIDRATAÇÃO: Sinais clássicos: fontanela deprimida - olhos encovados - turgor subcutâneo diminuído - mucosas secas, oligúria e sede.

- No desnutrido grave o diagnóstico de desidratação pode ser difícil, pelos sinais se confundirem.

- Podem se associar a quadros de acidose metabólica, choque, hipocalemia e hipocalcemia.

- Na maioria são isotônicas (65% com osmolaridade e natremia normais); 30% hipotônica (osmolaridade baixa e sódio baixo) e 5% hipertônica (osmolaridade e sódio aumentados).

CLASSIFICAÇÃO DAS DESIDRATAÇÕES

CRITÉRIOS

LEVE (1º GRAU)

MODERADA (2º GRAU)

GRAVE(3º GRAU)

Perda de Peso

< 5%

de 5 a 10%

> 10%

Aspecto

Alerta

Irritada, com sede

Deprimida, comatosa, débil, pele fria

Elasticidade pele

Sinal da prega discreto

Sinal presente

Muito acentuado

Mucosas

Normal/pouco secas

Seca/pouco úmida

Muito secas

Olhos

Normal/pouco fundos

Fundos

Muito fundos

Fontanela

Normal ou pouco funda

Funda

Muito funda

Diurese

Norm./pouco diminuída

Diminuída

Escassa/ausente

Pulso radial

Presente, forte

Presente, fraco, com taquicardia

Débil/ausente

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL = TRO: a) Cálculo do Volume a repor = 2 x % de Perda de Peso (5% para 1º grau, 10 % para 2º grau e 15% para 3º grau) x Peso da criança x 10.

Exemplo: criança com desidratação de 1º grau (5% de perda de peso) com peso atual de 4 kg = 2 x 5 x 4 x 10 = 400 ml.

- Fase de reposição : pegamos o total de líquido de soro oral por exemplo 600 ml, vamos dar, em 6 horas ou seja 100 ml em cada hora; oferecendo conforme a capacidade gástrica = 30 ml/k/hora. Se houver distensão, suspender soro oral por 5 a 20 minutos e reinício lento. No desnutrido grave: preparar 1 lt de SRO batendo no liquidificador com 50 g de arroz e dar 30 ml/kg/h.

- Na prática fazer 5 ml/kg cada 30 minutos por 2 hs. A quantidade vai depender da aceitação da criança.

A gastróclise se indica: diarréia severa, má aceitação do SRO, vômitos seguidos, sedação, distensão abdominal ou dificuldade de deglutir. Administrar por SNG de início 5 gts/kg/min, aumento após 10 min para 10 gts/kg/min e após 30 minutos 15-20 gts/kg/min.

- Fase de manutenção = dá 02 env. de soro oral à mãe e orientar para cada 6 meses de idade oferecer 6-10 ml/kg de soro oral após cada evacuação líquida/vômito. Não suspender amamentação.

Obs: Alternativa para o SRO: Soro caseiro= 1 lt água fervida + 1 colher de café cheia de sal + 2 colheres de sopa cheias de açúcar + gotas de limão a gosto.Outra:1 lt de caldo de carne +3 colheres sopa creme de arroz ou Mucilon + 1 tampinha das de cerveja rasa de sal (3g).No comércio: PEDIALYTE, BABYDRAX, GOLAC, HIDRADANSK, HYDROPLUS, WASSERTRAT. - Cuidado com pseudo-hidratantes: refrigerantes(cola), sucos industriais, água de coco, etc.

REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA: . Soluções Usadas : - Solução de Cloreto de sódio a 20% = 4,5 ml corresponde a 100 ml de Soro fisiológico a 0,9 %.

- Glicose a 50% = 8 ml para cada 100 ml da solução.

- Cloreto de potássio a 19,1 % = 1 ml para cada 100 da solução - Cloreto de K a 10% = 1 ml = 1,3 mEq. - Gluconato de cálcio a 10% = 1ml com 100 mg de cálcio ou 2 ml = 1 mEq de Ca++.

- Bicarbonato de sódio 8,4% = 1ml = 1 mEq - Bicarbonato de sódio a 3% = 2,8 ml=1 mEq - Bicarbonato de sódio a 5% = 1,7 ml = 1 mEq. . DOSES :

Bicarbonato de sódio = 2 m Eq/kg/d Potássio = 3 m Eq/k/d Cálcio = 1ml/kg/d

. PRIMEIRA FASE =

Rápida = 1 hora

=

Soro glicosado = 25 ml/k Soro fisiológico = 25 ml/k

Correr EV 16 gts/kg/min.

- Após o término, rever a criança: se continua com sinais de desidratação, repetir etapa rápida.

Se diurese franca (2 micções claras) e desaparecimento dos sinais de desidratação, passar para a 2ª fase.

- No desnutrido grave: Soro glicofisiológico: 40 ml/k + C1K a 19,1% = 0,5 ml/100 ml da solução e correr em 2 horas (6 gt/k/min). . SEGUNDA FASE = fase lenta = 24 hs: - Volume (ml/k/dia) = Lactente = 150 ml/k/d Criança = 120 ml/k/d - Usar solução salina glicosada a 1/4 (1 parte de soro fisiológico e 3 de soro glicosado) + ClK a 19,1% (1 ml/100 da solução) se já urinou. Velocidade (gts/k/min) = lactente (2) e crianças (1,5).

- Esta solução deverá correr em 8 hs; repetir 3 etapas iguais a esta (após revisão médica).

- Exemplo :lactente de 5 kg = 750 ml x dia ou SG = 600 ml e SF = 150 ml + ClK a 19,1% = 7,5 ml correr EV 10 gts x min. Os 750 ml podem ser divididos de 8/8 horas.

SG = 200 ml SF = 50 ml C1K = 2,5 ml

EV 10 gts x min. ou

SG = 200 ml C1Na a 20% = 2,5 ml C1K a 19,1 % = 3,5

. No desnutrido grave : volume/24 h = 120 ml/k e C1K (2 ml/100 ml da solução); acrescentar Cálcio e se necessário Magnésio (0,5 mEq/1 da solução de Sulfato de magnésio a 10% 1,6 m Eq/m1 de Mg). . Em todos os casos, associar realimentação e Soro oral. . Se não ocorrer diurese após este esquema, conferir se líquidos foram suficientes, fazer EV Furosemida 2 mg/kg + Manitol a 20 % = 12,5 ml/kg em ½ hora.

- O que observar:intensidade da diarréia, aspecto/freqüência das micções; estado da hidratação, aceitação de SRO e alimentação. volume . Cálculo de gotejamento: nº de gts/min = —————— 3 x nº h. . Nº de microgotas = 3 x nº gts/min. . Não usar juntos Bicarbonato de sódio com Gluconato de cálcio.

04 - DIARRÉIA AGUDA PROLONGADA: . Não se cura em 10 dias, evolução não é auto-limitada, em geral de causa infecciosa.

Conceitos: Se diarréia aguda não melhora em 15 dias:persistente. Quando ultrapassa 30 dd: crônica.

Lembrar que a persistente tem origem na aguda infecciosa e a crônica é insidiosa sem estado infeccioso inicial.

Fatores de risco: baixa idade, desnutrição, desmame precoce, infecções prévias, más condições ambientais, manuseio inadequado da fase aguda. . Formas Clínicas: Pode evoluir com quadros leves, moderados e graves.

- Sugerem intolerância alimentar: quadro diarréico persiste/agrava,pH ácido e substâncias redutoras nas fezes, anorexia persiste e dificuldade de estabilizar hidratação.

- Casos leves: disfunção intestinal,cólon irritável, 6m-3a, diarréia pela manhã, sem desnutrição,fezes com muco+restos alimentares, assadura. Excluir:giárdia; pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes; intolerância à lactose (pH e substâncias redutoras nas fezes).

Conduta: Fibras vegetais solúveis(cereais,legumes,polpa de fruta); dieta rica em gorduras(óleo,azeite, manteiga, margarina); fracionar o leite em volumes menores e acrescentar cereais,substituindo parte do leite por iogurte; diminuir frutas e sucos, proibir sucos industriais.Reduzir fibras insolúveis:bagaço, casca de frutas,talos de

verduras).Nas crises e casos rebeldes: Hidróxido de Alumínio 5 ml 4 xdia x 5 dd. Nos graves:Colestiramina (QUESTRAN light) 1/4-1/2 env 2-3 x dia.

- Casos moderados: desnutrição leve,diarréia ácida,fezes com muco e alimentos vegetais mal digeridos; medidas anteriores não resolvem.

Causas:intolerância à lactose, sacarose e proteína do LV. Conduta: Na intolerância à lactose: fórmula sem lactose(NAN sem lactose,AL 110: 1: 30 ml); dieta com leite de soja: PRO SOBEE 1 medida: 60 ml ou leite albuminoso (Moll). Na intolerância à sacarose: substituir o açúcar por dextrinomaltose (NIDEX). Na intolerância à proteína total do leite de vaca: Leite de Moll ou fórmula de frango.

Dieta básica: arroz,feijão sem casca ou lentilha, cenoura cozida,batata,sal e óleo;gelatina,iogurte, banana cozida e leite Moll.

- Na fase aguda:Hidróxido de alumínio 5 ml 4xd ou Colestiramina 1/2 env 3xdia.

- Casos graves: Compreende a Diarréia protaída por intolerâncias múltiplas; lactente desnutrido (marasmo);com diarréia secretora de + de 10 dias,acidose, desnutrição; estado geral comprometido.

Conduta: Iniciar com fórmula de frango 100 ml/kg/d div. 3/3 hs dia e noite.Se desfavorável: fórmula semielementar:ALFARÉ=PREGESTIMIL pó:início 1 medida em 90 gr de água; depois 1 medida em 60 gr de água; a seguir: 1 med/45 e 1:30 g de água. Se necessário, por gavagem. Na evolução desfavorável após 48 hs:Gentamicina VO 30 mkd div. 6/6 hs e Metronidazol 30 mkd div. 6/6 hs. Associar Colestiramina 1/2-1 env. 4 x dia. Se desfavorável: nutrição parenteral total.

Suspeite de infecção sistêmica se: toxemia, leucocitose com desvio à esquerda e granulações tóxicas.

Conduta: Ceftriaxona (ROCEFIN) dose 20-25 mg/kg/d 12/12 horas + Amicacina (NOVAMIN); Sangue/plasma; colostro. . Apêndice: leites de soja (PRO SOBEE, ALSOY, ISOLAC, ISOMIL, NURSOY).

- Leites à base de Caseinato de cálcio (PROTENAC 1: 50): na realimentação pós-diarréia e intolerância aos dissacarídeos.

- Leite de Moll = Ferver 1 lt de leite e amornar; adicionar suco de 2 limões coados, mexendo lentamente; abafar com cobertor ou outro tecido por 30 min; coar em pano fino (fralda); lavar o coalho em água corrente; colocar o coalho em copo de liquidificador graduado, completando com SRO até 1 lt; acrescentar 2 colher de sopa de creme de arroz; bater bem e ferver por 5 minutos. Água em boa quantidade nos intervalos. Conservar em geladeira.

- Mamadeira de frango = 200 gr ou 2 porções médias de carne fresca (vaca ou peito de frango) + 50g ou 10 c. de chá cheias de farinha de arroz/milho + 50g ou 10 c.chá cheias de NIDEX + 1,5 lt de água: Picar a carne em pedaços pequenos ou passada no liquidificador, cozinhar por 1 hora. Levar a carne cozida em banho-maria juntando aos poucos a farinha diluída em pouco dágua; acrescentar ½ c. café de sal, 10 c.chá cheias de açúcar (NIDEX) e 1 c. café cheia de Carbonato de cálcio. Pingar algumas gotas de gema de ovo. Cozinhar por mais 15 min.

Acrescentar 4 c. de sopa de óleo de milho. Coar e completar o volume para 1 lt.

05 - DIARRÉIA CRÔNICA: Diarréia de mais de 03 semanas de duração, não sendo auto-limitada, necessitando de tratamento.

- Considerar: época de aparecimento (idade, modificação alimentar). Tipo de fezes e prejuízo do estado nutricional (má absorção); sinais e sintomas associados (vômitos, alergia respiratória/cutânea, hepato-esplenomegalia; problema broncopulmonar, etc); antecedentes pessoais (cólicas intensas, infecções repetidas), familiares (colite, alergia, doenças hereditárias) e condições ambientais (miséria). . Excluída a desnutrição severa, infecções e as parasitoses, são causas principais: 80% intolerância aos açúcares da dieta, alergia alimentar; síndrome diarréica pós-enterite e cólon irritável; 10 % Doença celíaca, 1% Fibrose cística e 9% outras causas. . Tipos de fezes: gordurosas (fezes pálidas, oleosas, volumosas; pesquisa de gorduras nas fezes pelo Sudan III= esteatorréia, indicam má-absorção); líquidas; líquidas/semi-líquidas por ingestão de leite (diarréia fermentativa,fezes ácidas e assadura perineal por intolerância à lactose); líquidas e mucossanguinolentas, dor + tenesmo (colopatia parasitária, alérgica ou inflamatória); semi-líquidas com muco e restos alimentares (cólon irritável).

- Nas fezes aquosas,2 tipos podem ser distintos: Diarréia osmótica (hiperosmolaridade do líquido intraluminal com eliminação exagerada de água e eletrólitos para a luz intestinal, pH <5.5, substâncias redutoras presentes,por

intolerância à lactose e sacarose, uso de laxantes e melhora com jejum) e Diarréia secretora (aumento de secreção de água e eletrólitos pelos enterócitos, nas enterobactérias, tb, linfoma, alergia,colopatias inflamatórias,não melhora com jejum). . Classificação da diarréia crônica

Com síndrome de má absorção (SMA) Sem síndrome de má absorção (SMA)

- A má absorção se caracteriza pela desnutrição, emagrecimento e prejuízo do crescimento.

- Sem SMA: afastar erros dietéticos, cólon irritável, intolerância à lactose, alergia ao LV e leite de soja; e giardíase. Fazer 3 protoparasitológicos seriados; pesquisa de leucócitos nas fezes; pH e substâncias redutoras nas fezes.

- Com SMA: Afastar primeiro a Enteropatia tropical ou ambiental(ambiente de miséria, desnutrida crônica,parasitoses múltiplas, infecções repetidas,intolerância láctea,etc).

- Excluida a anterior, classificar as diarréias com SMA em: . Com fezes líquidas não ácidas= 3 parasitológicos (valorizar giardia e estrongilóide); pH e substâncias redutoras; prova de sobrecarga à lactose, Ig A secretora (soro e saliva).

Causas: parasitoses, alergia ao leite de vaca, alergia à soja, imunodeficiência e desnutrição. . Com fezes líquidas ácidas = Exames anteriores.

Causas: intolerância à lactose consequente a: síndrome pós-enterite; parasitoses, desnutrição; alergia ao LV; imunodeficiência e tumores. . Com fezes gordurosas = 3 parasitológicos; Sudan III; D-xilosemia; prova do suor; anticorpos antigliadina e biópsia intestinal.

Causas: enteropatia tropical (miséria); doença celíaca (emagrecimento + abdome globoso); Mucoviscidose. . Se fezes sanguinolentas: 3 parasitológicos de fezes; pesquisa de piócitos e sangue nas fezes, coprocultura, VSH e mucoproteínas,enema opaco, retossigmoidoscopia com biópsia e prova terapêutica.

Causas: infecções e alergia ao leite de vaca e soja (lactentes); parasitoses e infecção por bactéria invasora (préescolar) e colopatias inflamatórias (escolar). Toda diarréia crônica com emagrecimento no escolar/adolescente, principalmente com sangue, dor abdominal e/ou sintomas extra-intestinais (artrite, lesões de pele, olhos, etc), suspeitar de Colopatia crônica (Crohn e RCUI).

- Principais Causas de Diarréia Crônica: a) Síndrome do cólon irritável = 75% dos casos; início no 2º semestre, diarréia (3 a 6 evacuações líquidas com muco e alimentos vegetais mal digeridos); bom estado nutricional, evolui em surtos, antecedentes familiares, cura espontânea com 2 anos de evolução.

Conduta: afastar giardíase e intolerância à lactose - suspender leite de vaca, trigo e sucos- evitar açúcar - dieta pobre em resíduos vegetais: Leite de Moll adicionado de óleo vegetal, papa de arroz, tapioca, ovo cozido, gelatina, queijo, etc - Hidróxido de alumínio (ALDROX) 5 ml 4-6 vezes ao dia por 5- 7 dias. Após 1 semana, com a melhora, liberar alimentação, evitando excesso de leite, açúcar e sucos; estimular fibras e gorduras. b) Intolerância aos açúcares da dieta : apresenta após ingesta de açúcares (lactose do leite e sacarose do açúcar comum e das frutas) => diarréia aquosa;fezes ácidas, dor abdominal; flatus, distensão abdominal. Mais comum a por lactose, depois por sacarose.

Laboratório : medida do pH (valores < 6 => má absorção); pesquisa de amido (adicionar fezes com lugol); sacarose (com HCl); lactose, glicose e outros (fezes + Clinitest ou Benedict);prova de tolerância aos açúcares (sintomas surgem 48 hs após uso da solução teste).

Tratamento: excluir o açúcar da dieta - para a lactose, usar leite de Moll; AL 110, NAN sem lactose ou soja; evitar leite completo ou desnatado, iogurte e queijos podem ser usados. Na associação de ambas (lactose e sacarose): AL 110, NAN sem lactose, carne de frango ou leite albuminoso sem lactose com Nidex. c) Enteropatia ambiental (Tropical): diarréia crônica + desnutrição, miséria, desmame precoce, déficit de crescimento, parasitoses. Consequências: intolerância a CHO, SMA, anemia, alergia ao LV, etc.

Tratamento: Dieta própria de diarréias crônicas: dieta hipoalergênica, hipofermentativa como arroz,tapioca,ncarne (vaca, frango); óleo (milho, girassol), sal, gelatina e complemento vitamínico - Hidróxido de alumínio - Colestiramina

(QUESTRAN) na 1ª semana - Tratar infecções e parasitoses - Tratar anemia: ferro, ácido fólico e sangue.Orientação aos pais. d) Intolerância ou Alergia Alimentar:Reações adversas a alimentos (digestivas, pele,etc) podendo ser imediatas ou tardias. 93% causadas por:ovo,amendoim, peixe, LV, soja,nozes,frutos do mar e trigo.

Clínica: digestivas (refluxo gastroesofágico, diarréia com SMA, gastroenterite eosinofílica, colite,cólicas), extradigestivas (urticária, eczema atópico,asma). Testes alérgicos: cutâneos e provocados pela ingestão do alérgeno.

- Alergia ao leite de vaca: mais frequente, principalmente no 1º semestre.

Quadro: antecedentes alérgicos - na 1ª semana da 1ª mamadeira com diarréia recorrente, fezes mucossanguinolentas, aftas; vômitos; cólicas, desnutrição, eczema,asma/bronquite associada, urticária, anemia.

Evolui para a cura aos 2 anos.

Diagnóstico: pela terapêutica de prova (sintomas surgem após 48 hs de introdução do leite de vaca).

Tratamento: substituir o leite de vaca por: leite matterno; leite PRO SOBEE; leite de cabra e mamadeira de frango.

Em casos de alergia imediata ou diarréia crônica: Nan HA,ALFARÉ e PREGESTIMIL. - Alergia ao leite de soja: Menor prevalência que o LV, indicados em alergia a proteínas do LV. e) Enteropatias exsudativas: Há perda excessiva de proteínas pelo tubo digestivo com edema permanente, mole, generalizado, acompanhado de diarréia, vômitos, déficit de crescimento, infecções repetidas, tetania, ascite, etc.

Entidades principais: Linfangiectasia primitiva(D. de Waldmann);adenopatias tumorais, D. de Whipple; com alterações circulatórias (pericardite, miocardites) e alergia ao LV. Laboratório: hipoproteinemia e hipoalbuminemia; esteatorréia, hipocalcemia, dosagem de alfa-antitripsina nas fezes,cintilografia abdominal e biópsia intestinal.

Tratamento: Etiológico - dieta pobre em gorduras: óleo de coco, TECEEME - Plasma/albumina - Gamaglobulina Cirúrgico de anomalias linfáticas. f) Doença celíaca : doença genética por inclusão do glúten do trigo ou aveia na dieta; suspeita-se entre 8 meses a 2 anos, presença de diarréia crônica com distensão abdominal em criança de boa condição econômica. Há emagrecimento; fezes gordurosas (esteatorréia); volumosas, mal cheirosas; hipotrofia das nádegas; anorexia, anemia, edema, vômitos e DPC (Desnutrição protéico-calórica) progressiva.Formas tardias:baixa estatura,alterações decorrentes da desnutrição crônica, artrite, alopecia,etc.

Laboratório: Solicitar anticorpos antigliadina (AGA) se positivo 97% de diagnóstico; complementar se necessário com biópsia intestinal peroral (atrofia subtotal da mucosa).

Tratamento: nos casos graves (crise celíaca) = pausa alimentar de 24 a 48 h - SNG (Sonda nasogástrica) se distensão - Reidratação EV: Incluir glicose a 10%; KC1 a 19,1% dose dupla 2 ml/100 ml da solução, Gluconato de cálcio (2ml/100 da solução). Vitamina K (KANAKION) 2 - 5 mg/kg/d IM nas hemorragias - Hidrocortisona (FLEBOCORTID,SOLU-CORTEF) 7 mg/kg/d EV;continuar com Prednisona (METICORTEN) 2 mg/kg/d com redução progressiva - Dieta elementar.

Nos casos moderados: 1º) Leite Moll ou leite de vaca a 1/3 ou 1/2 + 5-7% de glicose + 2% de caseinato (CASEC) - caldo de carne, tapioca, carne cozida, papa de arroz, etc. Adicionar polivitaminas (PROTOVIT); Ferro (FER-IN-SOL) por 2 meses e ácido fólico 5 mg/d x 4 semanas.

Prosseguir com dieta sem glúten ou seja, que não contenha trigo, centeio ou aveia, mantida até o fim da adolescência.

- São proibidos: bolos, bolachas, pães, torta, macarrão, chocolates, Nescafé, Neston, flocos de cereais, balas, sorvetes, cerveja, sopas industriais, Neston; aveia, enlatados; temperos comerciais; salsicha; ketchup; maionese e Ovomaltine.

- São permitidos: leite e derivados, carnes frescas, peixes e ovos; margarina, hortaliças e frutas; farinha e grãos: milho, arroz, tapioca, feijão, amendoim, soja, etc; açúcar, mel; chá, café e refrigerantes; condimentos caseiros: sal, pimenta, vinagre, limão, mostarda; sobremesa: gelatina, geléia de mocotó, sorvetes, pudins, bolos preparados com farinhas permitidas.

06 - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA INFÂNCIA: Caracterizada por dificuldade e dor à defecação, por fezes duras e em frequência inferior a 3 x semana.

Atinge até 36% dos atendimentos.

As crianças acima de 01 ano apresentam desde 3 evacuações x dia até uma a cada 3 dias. Nos lactentes, até 4 a 6 evacuações x dia pode ser normal; principalmente nos que amamentam.

a) No lactente: pseudoconstipação (difícil para evacuar, encolhem as pernas e evacuam fezes moles; a conduta visa ajudar à evacuação, supositório de Glicerina); dos leites artificiais (leite de vaca ou industrial : substituir por leite NAN adici nado a ameixa-preta (creme no liquidificador), açúcar ou mel, suco de laranja após 4 meses); fissura anal (estrias de sangue nas fezes duras)=> dieta laxante, NUJOL 1,5 ml/k/d, banhos mornos de assento, Leite de Magnésia e anestésico local pomada - Estenose retal (raro) - Megacólon congênito (distensão abdominal, curva ponderal insuficiente; surtos de constipação/diarréia).

- Megacólon congênito (doença de Hisrchsprung) : desordem da motilidade intrínseca por ausência dos gânglios dos plexos reguladores com perda da coordenação peristáltica motora.

Suspeitar: No recém-nascido, pelo retardo na eliminação do mecônio, associado a vômitos e distensão abdominal.

Importante o toque retal (saída de mecônio) e RX contrastado (dilatação das alças).

No lactente: pela tríade: Crescimento insuficiente + vômitos + distensão abdominal. Surtos graves de enterocolite com alta taxa de mortalidade.

Na criança: dificuldade de ganhar peso; constipação; inapetência, distensão abdominal. Ao toque retal (canal estreito e ao retirar o dedo explosão de gazes e fezes líquidas: fecaloma); enema opaco (sinal do funil: modificação brusca do calibre da transição sigma-reto); manometria anorretal e Biópsia retal. b)Constipação no pré-escolar: principalmente a constipação disfuncional (início após 1 ano, ansiedade ou pavor ao defecar associado à pequena eliminação fecal, bom estado geral e toque retal com ampola ampla e cheia de fezes). c) Constipação no escolar e adolescente : por hábitos dietéticos deficientes (sanduíches); hipotireidismo; megacólon chagásico.

Conduta : Na disfuncional : dieta laxante rica em resíduos (vegetais de folhas verde-escuras: couve, espinafre, agrião, principalmente o talo; frutas: laranja, mamão, manga, abacate, ameixas; legumes: pepinos, tomates verdes, berinjela, cenoura e beterraba cruas; farelos de trigo, aveia, arroz e gergelim), aumento de líquidos (água e sucos),reduzir leite a 200-500mlxdia; complementar fibras com METAMUCIL pó 1 colher de chá 2 x dia.Mais graves: Óleo mineral (NUJOL) 5 ml 2xdia, aumento até 15 ml até normalizar trânsito; ou FRUTARINE,TAMARINE 2,5-5 ml ao deitar;Leite de Magnésia: 5 ml/d (<1 ano) e 10-30 ml/d (> 1 ano); reeducação do hábito de defecar colocando-a no vaso 5 min por dia. Pode-se associar Cisaprida (PREPULSID) 0,2 mg/kg 3 x d x 3 meses.

No fecaloma : à noite instilação retal de 50 a 120 ml de NUJOL; na manhã seguinte 2 enemas a intervalo de 1 h:FLEET-ENEMA (3 ml/kg). A seguir MINILAX em miniclister.

No megacólon congênito: tratamento cirúrgico em 2 estágios: colostomia de imediato; com 1 ano, definitivo: ressecção ou derivação do segmento agangliônico.

07 - DOR ABDOMINAL: Pergunte: idade, sexo, início; tipo de dor, intensidade e recorrência; associação da dor com trauma/vômitos ou fatores emocionais; fatores que aliviam ou pioram; medicamentos em uso; tipo alimentar; Tb na família.

Examine: localização e palpação (massas, visceromegalias, irritação peritoneal), distensão, RHA (Ruídos hidroaéreos), postura no leito, orifício herniário; operação anterior; toque retal.

Laboratório: hemograma, VSH; SU; RX simples de abdome; P. de fezes;sangue oculto (3 amostras); PPD; estudo radiológico gastro-intestinal e ecografia abdominal. a) Dor abdominal com febre com ou sem vômitos: - Quadro agudo com defesa de parede: apendicite, adenite mesentérica, peritonite, psoíte.

- Hepatite, ITU; gastroenterite, pneumonia, febre reumática, etc.

- Obs: íleo infeccioso: abdome parado e distendido nas infecções respiratórias, por atonia reflexa do delgado. b) Dor abdominal + vômitos intensos : invaginação intestinal; parasitoses (valorizar áscaris e giardia), hérnia inguinal encarcerada, trauma abdominal; apendicite, cálculo urinário; obstrução intestinal; gastrite e úlcera péptica; cetose diabética; pancreatite e estenose pilórica. c) Dor abdominal + anemia e/ou sangramento : Pólipos (sangue vivo nas fezes); anemia falciforme (negros); púrpura; tumor renal ou intestinal; trauma; doença de Crohn (dor recorrente + febre + emagrecimento),diverticulite e alergia ao leite de vaca. d) Dor abdominal + tumor palpável : bexigoma, fecaloma; tumor de Wilms, neuroblastoma. e) Dor abdominal recorrente : Diferença orgânica da funcional: 90% com estado geral bom,pico 7-9 anos;suprapúbica ou periumbilical; é psicogênica (a conduta visa relaxamento, placebo:água + açúcar + complexo B

gts; Cisapride, Amitriptilina 0,2-0,4 mg/kg ao deitar, psicoterapia). A orgânica interrompe o sono, é mais localizada e estado geral comprometido. Outros sinais de alerta para causa orgânica:antes de 4 ou após 13 anos;perda de peso,dor noturna,fora da região periumbilical, vômitos constantes,diarréia crônica e sangue oculto positivo.

Laboratório: Hemograma, VSH, 3 protoparasitológicos; sangue oculto nas fezes, SU, RX simples de abdome e ultra-sonografia.

Outras causas: epilepsia abdominal; colecistite e coledocolitíase (raro, principalmente em portadores de anemia hemolítica); má-rotação do intestino (dor abdominal crônica, vômitos biliosos, enema: jejuno à direita); úlcera péptica, intolerância ao leite de vaca; cólon irritável (dieta rica em fibras, METAMUCIL ou Colestiramina se constipação/diarréia,Cisapride, controle do stress); uropatia; intolerância à lactose e outros; hérnias; uso crônico de medicamento (AAS, corticóides) e aerofagia.

08 - ABDOME AGUDO NA INFÂNCIA: Suspeite : dor abdominal súbita + vômitos + parada de eliminação de gases e fezes.

Procure enquadrar: a) OBSTRUTIVO : cólicas; vômitos frequentes; massa palpável; parada de eliminação fecal, peristalse.RX simples:alterações de calibre,níveis líquidos e gases em quadrantes diferentes. b) INFLAMATÓRIO: Dor abdominal + irritação peritonial + febre + vômitos.RX:fecalitos, níveis hidroaéreos,alça parética, etc. c) PERFURATIVO: Dor abdominal + vômitos + distensão + irritação peritonial + RX = pneumoperitônio. d) HEMORRÁGICO: Dor, irritação peritonial, choque, RX = líquido na cavidade.

No recém-nascido valorize: vômitos biliosos (sua presença é igual à obstrução intestinal) + distensão do abdome + ausência de eliminação meconial. . Causas mais comuns conforme a idade: - Lactente : Obstrutivas (estenose pilórica, hérnia inguinal encarcerada e invaginação intestinal); perfurativo (enterocolite necrosante: RN prematuro com patologia respiratória apresentando distensão, vômitos biliosos,melena, peritonite,necrose intestinal e hiperemia periumbilical.RX: pneumatose intestinal. Tríade:distensão +sangramento intestinal+pneumatose) e inflamatório (enterite necrotizante; apendicite).

- Pré-escolar: Obstrutivo (oclusão por áscaris; hérnia inguinal, bridas;torção de alças; invaginação, linfomas de delgado) e inflamatório (apendicite).

- Escolar:perfurativo (rotura de vísceras); hemorrágico (traumas,cisto ovariano) e inflamatório (apendicite, pancreatite,colecistite, diverticulite).

- INVAGINAÇÃO INTESTINAL OU INTUSSUSCEPÇÃO: Quadro agudo, penetração de uma víscera em outra; levando à obstrução intestinal. Seu ponto de início em geral é o íleo terminal.A mais comum é a invaginação íleoceco-cólica e afeta mais lactentes (3 a 12 meses).

Tríade clássica: dor em cólica intermitente + vômitos + eliminação mucossanguinolenta misturada com fezes. Ainda: tumor palpável na região dos colos. Sinal de Dance (fossa ilíaca direita vazia).

Ao toque retal: sangue gelatinoso. RX constrastado: imagem em “casca de cebola”; ultra-som (importante, imagens características “em alvo” ou “em pseudo-rim”.

Conduta: método de eleição é o tratamento cirúrgico; antes SNG (Sonda naso-gástrica); reposição H-E (Hidroeletrolítica). Administração por sonda retal Soro fisiológico + glicerina facilita a redução. Pode-se tentar enema opaco com bário:sonda de foley no reto, acoplada a coluna de bário de 1 m de altura.

- OBSTRUÇÃO INTESTINAL : Chama a atenção: vômitos; distensão, cólicas e parada de eliminação de gases e fezes.

Classificação de vômitos pelo nível: esofagiano (no momento da ingestão,leite sai íntegro; junto com disfagia, cianose); gástrico (leite talhado,gosto azedo, volume maior); duodenal (cor verde e surge nas obstruções duodenais e jejunais altas); e jejuno-ileal (odor fecalóide).

Diagnóstico: inspeção (distensão local ou geral); palpação (edema e tensão da parede, tumor); ainda timpanismo e RHA (ruídos hidroaéreos). Toque retal: se ampola cheia ou vazia de fezes.

Importante: hemograma; SU; amilase; RX simples de abdome (níveis hidroaéreos, alças dilatadas,alça sentinela,etc).

- Principais causas:bridas,torção de alças,hérnias,volvo,tumores,obstruções funcionais(megacólon,reações de hipersensibilidade a alimentos), áscaris, etc.

- OBSTRUÇÃO POR ÁSCARIS: De início semi-oclusão, depois oclusão.

Suspeite: criança de 2 a 5 anos, baixo nível social com dor em cólica, tumor palpável no abdome, vômitos, parada de evacuação; vômito com áscaris. Exame: tumor palpável na região periumbilical, peristalse e RHA aumentados.

Há leucocitose com desvio à esquerda e ás vezes eosinofilia, RX simples: imagem em “miolo de pão”.

Conduta: Hidratação venosa: jejum e SNG (sonda naso-gástrica) com aspiração gástrica por 12 hs. Se não estiver com vômitos: dieta líquida. Após aspiração 12 hs: Óleo mineral (NUJOL) por SNG, 30 ml de 2/2hs até eliminar óleo pelo ânus; Piperazina (ORTOVERMIN 1 g/10 ml ou PIPERCREAM 500 mg/5 ml, OXIURAZINA, VERMIFRAN, AS CARIN, VERMILEN,VERMIBEL) dose de 50 mg/kg/dose via SNG cada 12 hs. Se após 8 hs não houver eliminação dos vermes e a criança encontra-se em bom estado geral e sem peritonite: lavagem intestinal com 10 ml/kg de Glicerina (10%) + ABD (90%). Se suspeita de peritonite: GARAMICINA 5/mg/kg/d EV de 12/12 hs; hidratação adequada; pode ser feito Dipirona em caso de dor. Após eliminação dos áscaris: retire a SNG; suspenda jejum e óleo mineral; completar Piperazina por 3 dias; após o término, fazer ASCARIDIL dose única.

Indicação cirúrgica: presença de complicações, piora clínica, falha do tratamento clínico em 24 - 48 hs.

- ADENITE MESENTÉRICA : Peritonismo que acompanha à distância infecções, principalmente de vias aéreas superiores (pneumonia,gastroenterite,ITU,perda de K). Há irritação peritonial leve + sintomas do foco infeccioso. É uma obstrução funcional paralítica. A US mostra adenomegalia mesentérica. O tratamento é o do foco infeccioso. A adenite regride espontânea com tratamento da infecção de base e repouso do tubo digestivo.

09 - HEMORRAGIA DIGESTIVA: Excluir falsos sangramentos - saber se não comeu beterraba ou gelatina vermelha.Chocolate, ameixa-preta e uso de ferro podem confundir.

As H.D (Hemorragias Digestivas) podem ser altas ou baixas (pelo ângulo de Treitz). Pode ser hematêmese (vômito de sangue); melena (fezes pretas) e enterorragia (sangue vivo pelo ânus). A forma mais comum é a enterorragia.

Causas conforme idade: . Recém-nascido: ingestão de sangue materno (fissura de seio); deficiência de vitamina K; diarréia infecciosa, enterocolite necrotizante; etc. . Lactente até 2 anos: fissura anal, diarréia infecciosa, invaginação intestinal; alergia ao leite de vaca; pólipo, divertículo de Meckel, etc. . Pré-escolar e adolescente : divertículo de Meckel; duplicação intestinal; diarréia infecciosa; UP;pólipo; varizes esofágicas; colopatia crônica, hiperplasia linfóide benigna do colo; etc.

Principais causas de: a) ENTERORRAGIA como dado único ou predominante: - FISSURA ANAL: dor ao defecar + constipação. O sangue sai após as fezes.

Tratamento: corrigir constipação (dieta laxante, óleo mineral) + anestésico local (XYLOPROCT pomada).

- Pólipo retal: causa mais frequente no P.E. (pré-escolar); sangramento indolor. Toque retal e retossigmoidoscopia.

Tratamento: polipectomia endoscópica.

- Prolapso retal: acompanha diarréia crônica ou verminose e desnutrição.

Tratamento: das parasitoses e da diarréia/constipação; melhora do estado nutricional; reduzir após limpeza com soro ou água morna e contenção com esparadrapo. Evitar posições agachadas, abandonar urinol, cuidados higiênicos. Se persiste: esclerose com injeção de glicose a 50% pararretal ou cerclagem cirúrgica anal.

- Divertículo de Meckel sangrante (sangramento importante sem fezes, eliminação de coágulos, com cólicas, cintilografia; remoção cirúrgica) e corpo estranho. b) ENTERORRAGIA no contexto de um quadro clínico mais complexo: Invaginação intestinal (massa palpável:salsichão; enema opaco) - colite infecciosa - parasitoses - alergia ao leite de vaca ou soja - enterite necrotizante (prematuro/lactente com diarréia, distensão abdominal e

sangramento. RX com pneumatose intestinal) - volvo do intestino médio - púrpura - colopatias crônicas (Chron e RCUI). c) HEMATÊMESE E MELENA PREDOMINANTE: - GASTRITE AGUDA: Pesquisar o uso de AAS e drogas, úlcera péptica (dor abdominal em criança acima de 5 anos; antecedentes familiares de UP), pesquisa de sangue oculto nas fezes. Endoscopia. d) HEMATÊMESE E MELENA junto a outros sintomas: sangue deglutido - esofagite de refluxo esofagite/gastrite hemorrágica - discrasias - hemangioma intestinal.

Conduta geral das H.D: Jejum; Instalar venóclise (hidratação:SF/Ringer 20 ml/kg, plasma/sangue 20 ml/kg; papa de hemácias 10 ml/kg); colher sangue para hemograma, classificação, coagulação - Introduzir SNG: se sair sangue vivo/coagulado => lavagem gástrica com soro fisiológico até sair limpo; endoscopia - Se não sair sangue pela sonda => proctoscopia (obtém fezes para exame e cultura); Endoscopia; trânsito,cintilografia e se necessário: laparotomia.

Vit. K: 1 mg/ano, máx. 10 mg IM. Omeprazol 1 mg/kg/dose EV 12/12 hs. Anti-ácidos 0,5 ml/kg cada h. Manter: Cimetidine à noite (TAGAMET solução 5 ml/ 200 mg) 20 mg/kg ou Ranitidine (LOGAT, LABEL, ANTAK) 7-8 m/k/d divididio de 12/12 horas- Hipertensão porta: manter volemia,Somatostatina 3,5 mg/kg/h (STILAMIN amp 2ml/250mcg), antiácidos, Omeprazol, e por último: balão de Sengstaken-Blakemore ou esclerose endoscópica das varizes.

10 - PARASITOSES INTESTINAIS: Suspeitar: anorexia; irritabilidade, dor abdominal; cólicas, náuseas/vômitos; diarréia. História de eliminação de vermes(áscaris, oxiuros); anemia e melena (ancilóstomo); prolapso retal e edema de mucosa (tricocéfalo); prurido anal/vulvar, vulvovaginite (enterobius); diarréia prolongada (giárdia); disenteria com dor, tenesmo e evacuação sanguinolenta (ameba); manifestações respiratórias intensas com tosse, sibilos(áscaris e estrongilóide); oclusão intestinal, vermes pe la boca, vômitos (áscaris).

- Fazer 3 amostras em dias alternados com Parasitológico de fezes, leucograma com eosinofilia (acentuada por estrongilóide, tricocéfalo e ancilóstomo).Swab anal (oxiúro) e tamização (tênias).

Tratamento das Parasitoses Intestinais: a) ÁSCARIS : 1ª escolha = Levamisol (ASCARIDIL ped. = 80 mg e adulto = 150 mg) dose única ; até 1 ano = 1/2 cp; de 1 a 6 anos = 01 cp e acima de 6 anos = 2 cp de 80 ou 1 cp de 150 mg.

2ª escolha = Mebendazole (PANTELMIN, VERMIRAX, NECAMIN, PANFUGAN, PLURIVERM) cp de 100 mg ou suspensão 100 mg/5 ml) dose 100 mg 2 x dia por 1 dia. Repetir o tratamento após 10 dias. Pamoato de Pirantel (PIRANVER, ASCARICAL cp 250 mg ou susp. 250 mg/5 ml) dose 10 mg/k DU. Albendazol (ZENTEL, BENTIAMIN cx 2 cp de 200 mg e susp. 10 ml = 400 mg) dose única. b) OXIÚROS : 1ª escolha = Pamoato de pirvínio (PYR-PAM susp. 50 mg/5 ml e cp caixa com 6 dg de 100 mg) dose única á noite de 10 mg/kg. Repetir após 20 dias. . Mebendazole 200 mg dose única noturna e 100 mg outras crianças da casa e o Albendazol DU. c) ANCILÓSTOMO : 1ª escolha= Mebendazole 2 x dia x 3 dias ou Albendazol DU - repetir 2 séries com intervalos de 7 dias - tratamento da anemia. d) TRICOCÉFALOS OU TRÍCHURIS : Oxipirantel (TRICOCEL susp 11mg/ml;4 cp de 107mg) 20 mg/kg dose única e Mebendazol 100 mg 2 x dia por 3 (ou 6 casos graves) dias. Albendazol DU x 3 dias. Repetir após 7 dias.

Obs: O Mebendazol em dose única de 600 mg apresenta bons índices de cura nas 4 parasitoses citadas acima. e) ESTRONGILÓIDES : 1ª escolha= Cambendazol (CAMBEM cp 180 mg e susp. 6 mg/ml) dose de 5 mg/kg dose única. Tiabendazol (THIABEN cp cx com 6 de 500 mg e suspensão 250 mg/5 ml); Associação Mebendazol + Tiabendazol (HELMIBEN, OCTELMIN, PROFIUM, ZOLES) polivalente, ataca também estrongilóides - Dose = 01 cp 2 vezes ao dia durante 3 dias ou dose de 25 mg/kg/dose VO 2 vezes ao dia por 3 dias, repetir após 21 dias.

Albendazol DU x 3 dias consecutivos.

Obs:Múltiplas: a)Tricocéfalos +1 ou mais:Áscaris,oxiúro e ancilostomo: Mebendazol 100 mg 2xd x 6 dd. b)Estrongiloides + 1 ou mais:Áscaris,oxiúro e ancilostomo:Tiabendazol 25 mkd x 5 dd. f)TENÍASE : . 1ª escolha: Praziquantel (CESTOX cp 150 mg) dose única de 10 mg/kg. Repetir com 10 dias. . 2ª escolha = Niclosamida (ATENASE cp 500 mg).

Dose: De 0 a 1 ano = 1 cp; de 2 a 8 anos = 2 cp e de 8 anos acima = 4 cp mastigado após principal refeição - Repetir com 10 dias. . Mebendazol= 2 cp 2 x ao dia x 4 dias. . Albendazol (ZENTEL = BENTIAMIN cx 2 cp de 200 mg e susp. 10 ml = 400 mg) 400 mg x dia x 3 dias.

Obs: A semente de jerimum tem sido usada com boa eficácia. g) HIMENOLEPÍASE : Praziquantel (CESTOX cp 150 mg) dose única 20 mg/kg. Repetir com 10 dias. h) AMEBÍASE : Metronidazol (FLAGYL ped = 200 mg/5 ml) dose 40 mg/kg/d dividido em 3 doses por 10 dias.Podese usar ainda: Secnidazol (SECNIDAL, SECNI-PLUS susp 30 mg/ml) dose 1 ml/kg em tomada única; Etofamida (KITNOS cp 500 mg e susp. 10 ml/ 200 mg); dose 200 mg 3 x dia x 3 dias; ou 25 mg/kg/d dividido 3 vezes ao dia por 3 dias; Teclosan (FALMONOX) de 1 a 3 anos = 2,5 ml 3 x dia por 5 dias; de 4 a 7 anos = 5 ml 3 x dia; de 8 a 12 anos = 10 ml 3 x dia por 5 dias; o Tinidazol (PLETIL dg infantil = 200 mg; susp. 100 mg/ml) dose 1 ml por cada 2 kg 1 x dia x 2 dias. i) GIARDÍASE: Metronidazol (FLAGIL ped = 200 mg/5 ml) dose 20 mg/kg/d dividido 2 vezes ao dia durante 7 dias;Secnidazol susp 30 mg/ml dose 1 ml/kg DU; Tinidazol (PLETIL infantil dg 200 mg e suspensão 100 mg/ml) dose única 40 mg/kg; Furazolidona (GIARLAN susp. 50 mg/5ml) dose de 10 mg/kg/d dividido 2 vezes ao dia por 7 dias.

Controle de cura: consta de 3 exames de fezes negativos com intervalos de 7 dias, com 1º exame 1 semana após terminado o tratamento.

11 - PATOLOGIAS HERNIÁRIAS, UMBILICAIS E DOS TESTÍCULOS: a) Hérnias inguinais : Quase sempre são indiretas, mais nos meninos e à direita. O perigo do encarceramento é tanto maior quanto menor a criança. Tratamento cirúrgico no momento do diagnóstico (não usar fundas). Na forma encarcerada há aprisionamento e sofrimento da alça => necrose.

Tratamento: Tentativa de redução pós-sedação e trendelemburg. Se não, cirurgia. b) Hidroceles congênita: Surge no neonatal; são não comunicantes; sendo que as comunicantes surgem após e podem ser redutíveis. Transiluminação é método diagnóstico.

Conduta: Na não comunicante= observar por 1 ano (pode desaparecer). Na comunicante = cirúrgico no diagnóstico (predispõe hérnias). c) Cisto do cordão: Tumoração cística, inguinal, pouco móvel; irredutível, indolor. Tratamento cirúrgico após os 6 meses ou antes, nos comunicantes ou se associado à hérnia. No não-comunicante, aguardar até 1 ano. d) Torção de Testículos e anexos: Rotação axial do cordão => infarto hemorrágico e necrose testicular. Dor escrotal intensa + edema e vermelhidão da bolsa; antecedente de trauma local. Há aumento súbito da bolsa escrotal - Sinal de rehn (elevação do testículo aumenta a dor).Não confundir com orquite.

Conduta: cirurgia precoce. Cirurgia após 24 hs não encontra mais testículo viável. e) Escroto vazio : pode ser um sinal de: - Criptorquidia: testículo intra-abdominal; nunca palpável.

Tratamento: em torno de 1 ano. Se unilateral: cirurgia. Se bilateral: gonadotrofina coriônica (PREGNYL amp 1.500 e 5 mil U.I); dose: Idade Dose Intervalo Duração < 1 ano 250 unidades 2 vezes x semana 5 semanas 1- 6 anos 500 unidades 2 vezes x semana 5 semanas > 6 anos 1000 unidades 2 vezes x semana 5 semanas Outra forma é GnRH em spray nasal. Também a Gonadorrelina (PARLIB FA 0,1 e 0,5 mg) dose de 0,050,1 mg/d. Se ineficaz: cirurgia.

- Testículo retrátil : palpa-se o testículo no canal e é possível levar até a bolsa. Não necessita tratamento.

- Testículo retido : palpa-se no canal, mas não se leva à bolsa - Conduta semelhante à criptorqui dia.

Obs: Testículos ectópicos na região perineal (trauma): cirurgia aos 6 meses. Os demais aos 2 anos.

f) Granuloma umbilical: Aparece após queda do coto, tumor avermelhado, pode sangrar.

Tratamento: cauterização com Nitrato de prata (bastão gel ou solução a 2%) 3 x dia. g) Onfalocele: Tumor transparente onde se vê alças, acompanhado de outras malformações.

Tratamento: nas pequenas: cirurgias (correção cirúrgica, tela de silicone). Nas grandes (acima de 10 cm de diâmetro), tratamento conservador com Iodopovidine ou álcool iodado diário + NPP - Quando epitelizar, fechar a parede. h) Hérnia umbilical : Aguardar até os 2 anos para cirurgia, se anel >3 cm:evitar aguardar - Não usar adesivos.

- Outros: Persistência do úraco (sai urina pelo umbigo - Tratamento = cirúrgico).

12 - ICTERÍCIA NA INFÂNCIA: Pode ser :

Não colestática = com aumento de B.I. (Bilirrubina Indireta) Colestática = com aumento de B.D. (Bilirrubina Direta) com colúria e acolia.

. Muito mais frequente em lactentes. a) Icterícia não colestática no lactente: - Icterícia fisiológica : surge no 2º e 3º dias e finda no 5º ao 8º dia.

- Icterícia patológica : surge antes das 36 hs de vida; persiste além do 8º dia; BT (Bilirrubina total) acima de 12 mg % e BD (Bilirrubina Direta) acima de 1,5 mg%.

- Hemólise precoce: investigar incompatibilidade ABO-Rh, septicemia.

- Icterícia do leite de peito: início 6º - 8º dia, desaparece com suspensão do leite.

- Drogas: uso de AAS, Sulfas, Cloranfenicol.

- Outras: obstrução alta (estenose pilórica) ou baixa (atresia ileal); hipotireoidismo, mucoviscidose; Kernicterus, S. de Criggler-Najjar. b) Icterícia colestática no lactente : dá intensa colestase.

Classificar a colestase: . Intra - hepática (infecção, metabólica, familiar) : aparência toxêmica, início precoce,pré-termo, envolvimento de múltiplos órgãos, hepato-esplenomegalia, baixo peso ao nascer e crescimento deficiente. . Extra-hepática (obstrutiva):colestase persistente, RN a termo;início tardio (2 sem), fezes acólicas após 10 dias; bom estado geral; nenhum sintoma associado.

- Pesquisar : infecções (importante causa, hemograma, hemocultura, sorologia): sífilis, toxoplasmose; chagas agudo; ITU, septicemia, rubéola congênita; hepatite; citomegalia e mononucleose.

- Causas metabólicas: deficiência de alfa-1-antitripsina (mais comum); galactosemia (fórmula sem lactose), frutosemia (suprimir sacarose); tirosinemia (retirar fenilalanina e tirosina), mucoviscidose, doença de Gaucher (HE, adenopatia, dist. pulmonares e do SNC).

- Drogas : esteróides, cloranfenicol; clorpromazina, diazepam; tiazidas, eritromicina, fenilbutazona, etc.

Obs: 90% das crianças com icterícia colestática nos primeiros meses de vida têm atresia de vias biliares extrahepáticas ou hepatite neonatal idiopática.

Diagnóstico: é obtido pelos dados clínicos (icterícia, colúria, acolia) com RX simples abdominal, função hepática, investigar doenças infecciosas, colangiografia; cintilografia, tubagem duodenal e punção-biópsia. A Laparotomia é o último recurso.

Tratamento clínico das colestases : Controle das infecções, nos erros inatos do metabolismo: tratamento dietético; Fenobarbital (GARDENAL 1 gt /1 mg) dose de 5-10mg/kg DU e Colestiramina (QUESTRAN 1 env= 4g/250 ml) de 2-8 g por dia misturado a suco ou leite são indicados quando há permeabilidade biliar e têm pequeno valor - TRIVI-SOL=VI-SY-NERAL (vit. A, D e C) doses altas (2-4 x a normal) - Vit. K (KANAKION amp 1 ml/10 mg)IM 5 mg/d se aumento de TP - Vit. E 50-100 U/dia VO - dieta (óleo de coco, TECEEME) rica em ácidos graxos - No prurido: ácido ursodesoxicólico (URSACOL cp 50 mg) 15 mg/kg/d div. 2/12 hs. . Icterícias cirúrgicas: são as extra - hepáticas.

- Atresia de vias biliares: surge com 2 a 3 semanas, dá acolia fecal, icterícia progressiva, prurido intenso, hipertensão porta,hepatomegalia, hiperesplenismo. GamaGT aumentada, US e biopsia hepática percutânea.

Suspeitar em toda icterícia de mais de 2 semanas com acolia fecal persistente em lactente em geral normal.

Tratamento : porto-enterostomia hepática antes de 8 semanas de vida.

- Cisto do colédoco : Início 2º semestre de vida - Tríade: icterícia + tumor no HD + dor.

Diagnóstico: ultrassonografia, cintilografia e laparotomia.

Tratamento: exérese do cisto com bilioenteroanastomose em Y de Roux.

- Icterícia na criança maior: de longe a causa mais comum é a hepatite viral (início agudo,anorexia,náuseas,vômitos,colúria, icterícia,fezes claras,hepatomegalia dolorosa). Outras: anemia hemolítica, drogas, leptospirose, neoplasias, colagenoses, etc.

13 - HEPATOMEGALIA NA INFÂNCIA : Fígado palpável nem sempre é hepatomegalia. Considerar limites normais : No RN prematuro (até 2 cm do rebordo costal); RN normais (3 cm); crianças até 2 a 4 anos (até 2 cm).

Tipos de Hepatomegalia: - Sem icterícia: na insuficiência cardíaca, desnutrição, mucoviscidose, diabetes, leucemia, glicogenoses e doenças virais. Se é assimétrica: Tumor ou trauma.

- Com icterícia: na hemólise, anomalias das vias biliares, infecção, doenças metabólicas e intoxicação por drogas.

Obs: Todos, menos a por drogas, podem ser acompanhados de esplenomegalia.

Sinais clínicos que ajudam no diagnóstico: Facies grotesca (mucopolissacaridose); pele amarelo - avermelhada (Hipervitaminose A); icterícia (hepatite); coceira (obstrução biliar); microcefalia (rubéola e toxoplasmose congênita); gengivite, glossite e estomatite (desnutrição); anormalidades na ausculta (insuficiência cardíaca); tremores, distonia e disartria (doença de Wilson, lipidoses). Essencial ultra-sonografia;se necessário cintilografia.

CAUSAS POR IDADE: - No RN e lactente até 3 meses : DHRN, sepsis, obstrução das vias biliares, hepatite neonatal, sífilis, deficiência de anti-tripsina, tumor, insuficiência cardíaca e citomegalovírus.Ainda:intolerância à frutose/galactose, distúrbios metabólicos,nutrição parenteral.

- Lactente com mais de 3 meses: hepatite,glicogenose, histiocitose x; hepatotóxicos.

- Pré-escolares : mucoviscidose, doenças metabólicas, hepatotóxicos, cirrose, hepatite, esquistossomose, desnutrição, abscesso hepático por ascaris e tumor metastático.

- Escolares: esquistossomose, ascaridíase, larva migrans visceral, leucose,nutrição parenteral e cirrose.

- Adolescentes : tóxicos, drogas, álcool,hepatites, amiloidose,doença de Wilson, linfomas e porfirias hepáticas.

-Orientação diagnóstica em hepatomegalia em crianças > 1 ano: - Com icterícia e aumento de BD:transaminases altas indicam doença hepatocelular. Fosfatase alcalina muito altas: doença obstrutiva (US).

- Sem icterícia: Com esplenomegalia:hemograma e US abdominal.

Sem esplenomegalia:US abdominal, sorologia para hepatite, se negativos:biopsia (doença de depósito, tumor).

14 - CIRROSE HEPÁTICA: Doença crônica, evolutiva, com lesão hepática: necrose hepatocelular, nódulos de regeneração e fibrose. A forma mais comum é pós-necrótica.

Quando suspeitar: icterícia prolongada, hepato/esplenomegalia; ascite, circulação colateral, spiders, eritema palmar, etc.

Causas: Mais frequentes:Atresia de vias biliares, hepatite crônica, D.de Wilson, evolução de hepatite neonatal e mucoviscidose. Cirrose pós-necrótica (hepatite viral, hepatite crônica, doenças metabólicas, cardiovasculares, Kwashiorkor, drogas) e Cirrose biliar (atresia biliar, cisto do colédoco, colestase familiar, mucoviscidose, hipoplasia das vias biliares).

Exames úteis: hemograma (anemia); Bilirrubinas (aumento da bilirrubina total); transaminases, eletroforese das proteínas,fosfatase alcalina e gamaGT, colesterol, gasometria, TP e coagulograma; ultra-sonografia; cintilografia,endos copia (varizes esofágicas) e biópsia hepática. Ceruloplasmina e cobre urinário na D. de Wilson.

Conduta: tratamento etiológico se possível; dieta de acordo com a patologia de origem (em geral hipercalórica, hiperprotéica e hipolipídica) - Na ascite: repouso, dieta hipossódica, restrição de líquidos (até 30 ml/k/d); diuréticos (CLORANA cp 50 mg = 3-5 mg/k/d + ALDACTONE cp 25 mg = 2,5 mg/kg/d), suplementar com Cloreto de Potássio

(Xpe 500 mg/10 ml) dose 1- 3 g x dia - Se eficaz, repetir em dias alternados. Se resistente: Manitol 20% 2 kg EV em 2-6 hs. Associar ALBUMINA (FA de 50 ml) 4 ml/k EV em 30 minutos. Paracentese só para alívio. Tto da colestase na cirrose biliar.

Obs: Doença de Wilson: distúrbio do metabolismo do cobre, com acúmulo do cobre no fígado, cérebro, rins e córnea. Há doença hepática, icterícia prolongada,hemólise, cirrose e distúrbios neurológicos.Há incidência > em consanguinidade, hepatopatia na família.

- Diagnóstico: Anéis corneanos de Kayser-Fleischer (cor marrom-esverdeado);Ceruloplasmina sérica reduzida e excreção urinária de cobre aumentada. Biopsia hepática.

- Conduta:Penicilamina (CUPRIMINE cp 500mg) doses: 20 mkd 1 h antes refeições em <12a e 1 g/d div 2 doses diárias em > 12a. Transplante hepático. Evitar alimentos ricos em cobre:fígado,amêndoas,nozes, chocolate,frutos do mar, cerveja, cogumelos, etc.

Síndrome de Reye: encefalopatia com acúmulo de gordura no fígado 1 semana após IVAS ou varicela tratados com AAS. Há vômitos + encefalopatia + hepatomegalia + estupor e coma. TGO aumentado (2 x normal), tempo de protrombina prolongado, bilirrubina (aumento de BD).

15 - TUMORES ABDOMINAIS: Maior incidência de linfomas, leucoses, Ca de supra - renal, tumor de Wilms e neuroblastomas.

Predominam as massas retroperitoneais (Wilms e neuroblastoma) excluindo a hidronefrose (não é tumor).

- Na maioria são descobertas por acaso à palpação ou podem dar quadro de puberdade precoce.

- Tumor de Wilms : mais de 1-5 anos, tumor renal maligno mais comum na infância, sendo após o linfoma, o tumor abdominal mais frequente. Grande massa abdominal, firme, lisa, no flanco e loja renal,hipertensão,dor abdominal - Urografia (distorção dos cálices) - Ultra-sonografia (massa intra-renal) e TC- No pulmão são comuns as metástases .

Tratamento: nefrectomia radical, quimioterapia e radioterapia. Cura em até 90% dos casos.

- Neuroblastoma:surge em qualquer local com tecido ganglionar simpático;2º tumor sólido mais comum na infância; 70% no abdome superior, mais em < 4 anos - tumor retroperitoneal, irregular, nodular, anorexia, dor abdominal e diarréia crônica - Criança irritada chorando com o manipular dos membros + equimose periorbital + proptose + massa abdominal: neuroblastoma metastático.

Exames: Hemograma,mielograma, funções hepática/renal; RX de tórax,abdome e esqueleto. Urografia (Rim deslocado, calcificação), ultra-sonografia, TC e aumento das catecolaminas (Ácido Vanilmandélico:VMA e ácido homovanílico:HVA) . Metástases: ossos, fígado, medula óssea e linfonodos.

Tratamento: cirúrgico, seguido conforme o estágio, de quimioterapia. Cura em 70-90% dos casos.

- Linfoma abdominal: crianças < 6 anos,3º mais frequente na infância, pode ser intestinal (íleo terminal e ceco) ou extra-intestinal.

Clínica: aumento do volume abdominal, massa palpável, ascite, dor, vômitos e perda de peso.

Exames: urografia, trânsito, ultra-sonografia e TC, DHL, PPD, RX de tórax,abdome e esqueleto; punção pleural,mielograma, etc.

Tratamento: visa a quimioterapia. Ciirurgia só para biopsia de linfonodos. Cura em 70% dos casos.

CAPÍTULO V

DERMATOLOGIA 01 - DERMATOVIROSES 02 - URTICÁRIA 03 - ESTRÓFULO 04 - PTIRÍASE ALBA 05 - GRANULOMA PIOGÊNICO 06 - MILIÁRIA 07 - SÍNDROME DE STEVENS - JOHNSON 08 - DERMATITES/ECZEMAS 09 - PIODERMITES 10 - DERMATOZOONOSES 11 - DERMATOMICOSES 12 - HEMANGIOMAS

01 - DERMATOVIROSES: - VERRUGAS: Tratamento: melhor opção: DUOFILM (aplicar ao deitar, secar e cobrir com Band-aid, remover na manhã seguinte, repetir todas as noites) ou fórmula: Ác. Salicílico 30% + colodio elástico qsp 10 ml; se fracasso: eletrocoagulação/curetagem. Outras opções: Ácido nítrico fumegante 2 x semana ou ATA a 30-50%. Em verrugas generalizadas: ácido retinóico (RETIN-A creme ao deitar x 4-6 semanas ou Fluouracil:EFURIX pom). Evitar incisão e sutura.

- MOLUSCO CONTAGIOSO: Curetagem das lesões antes (2h) aplicar EMLA pom. Após a retirada, antissepsia (PVPI). Nas lesões menores pode-se pincelar diariamente as lesões com DUOFILM x 2-3 semanas.

- HERPES SIMPLES: Há dois tipos de vírus causador: Herpesvírus hominis tipo 1 e 2, respectivamente nas lesões acima e abaixo da cintura. Não há tratamento específico, romper vesículas e esfregar álcool a 70%, Aciclovir (ZOVIRAX) pomada. Filtro solar para proteger pele sensível.

02 - URTICÁRIA: Conduta: afastar possíveis causas (drogas, plantas,inalantes, insetos, alimentos). Em situações de emergência: Adrenalina 0,01 ml/kg via SC de 15 em 15 min. se necessário; SOLU - CORTEF 50 - 100 mg EV; Prometazina (amp 2 ml/ 50 mg) dose 0,5 mg/kg/dia ou meia ampola IM. Na forma moderada: anti-histamínicos (POLARAMINE, AGASTEN,CLARITIN,ALLEGRA). Evitar medicamentos tópicos. No dermografismo:Hidroxizine 0,6 mg/kg/dose 6/6hs (HIXIZINE=PRURIZIN liq 5ml/10mg). Urticária ao frio:Ciproheptadine (PERIATIN)+ Cimetidine. Na urticária crônica:Hidroxizine 1 mg/kg/dose 2xdia ou Loratadine + Cimetidine 20-40 mkd div 2xdia. Tempo de uso de antihistamínicos:3 semanas.

03 - ESTRÓFULO: - Pápulas pruriginosas por picadas de inseto, característica das lesões: pápula - eritema - vesícula.

Conduta: Proteção contra insetos - anti-histamínicos - Anti-histamínicos - pasta dágua mentolada 1 % - corticóide pomada: BETNOVATE, SYNALAR, EMECORT, BERLISON ou pasta d´agua 2 x ao dia -Na infecção secundária: banhos de permanganato de potássio e NEBACETIN pomada.

04 - PITIRÍASE ALBA ou DARTRO VOLANTE: - Manchas brancas na face, pescoço e membros superiores; principalmente após exposição solar; sem sintomas.Provável ligação com atopia.

Tratamento: evitar sol e excesso de sabonete, usar fotoprotetores; Creme universal=NUTRADERM ou óleo de cozinha após o banho; cura em tempo variável.Na fase inicial pode-se usar corticóide tópico associado (ViofórmioHidrocortisona) por poucos dias.

05 - GRANULOMA PIOGÊNICO: Tumor vascular por proliferação de capilares em local de traumatismo; muito frequente; sangra fácil; mais na face,gengivas, lábios, dedos e pés.

Tratamento : curetagem/eletrocautério.

06 - MILIÁRIA: Erupção pela retenção de suor na epiderme => vesícula; mais na região frontal, pescoço,dobras da pele e dorso.

Tratamento : local ventilado, roupas leves; evitar muito sol, excesso de agasalhos, sabonetes em excesso e banhos quentes - Banho com maisena ou aveia - Talco (CUTISANOL) ou pasta d´agua ou Hidrocortisona 1% - compressas de Permanganato de potássio 1: 10 mil (1 cp em 1 lt dágua) em caso de periporite (infecção das glândulas sudoríparas).

07 - SÍNDROME DE STEVENS - JOHNSON:

- Início súbito de eritema multiforme (forma grave), simétrico, por hipersensibilidade a vários agentes medicamentosos; com pápulas, vesículas e bolhas; afetando mucosas e dando manifestações sistêmicas (febre,artralgia, toxemia,etc). Há graves complicações (disfagia, obstrução respiratória, oculares).Dura de 2-6 semanas.

Tratamento: hospitalizar, cuidados com a pele: compressas de SF ou sol. de Burrow 1:40 de 4/4 horas + desbridamento do tecido necrótico - Banhos com aveia - hidratação (eletrólitos, plasma) - sedação se necessário na boca: XYLOCAÍNA spray, FLOGORAL spray - antibiótico ocular (GENTAMICINA colírio) -Antibiótico sistêmico - nas formas graves: SOLU - CORTEF 25 a 50 mg/kg/d dividido em 6/6 hs EV; depois passar para METICORTEN VO 2 a 4 mg/k/d dividido em 6/6hs; reduzindo gradualmente a dose em até 10 dias.

Obs:A Síndrome de Lyell ou Síndrome da pele escaldada: parte do corpo torna-se eritematosa, inflamada, depois se descola (grande queimado). Causa: estafilocócica.Foco:otite,conjuntivite, piodermite. Diagnóstico: cultura e biópsia de pele.

Tratamento: cuidados gerais e locais com a pele - Oxacilina (STAFICILIN) ou Vancomicina.

08 - DERMATITES ou ECZEMAS: - Lesões de eritema, vesículas, exsudato, crostas, escamas e liquenificação conforme a fase (aguda, subaguda e crônica) cujo principal sintoma é o purido. a) ECZEMA DE CONTATO: Resposta da pele a substâncias não desejadas (drogas, calçados, sabão, perfumes, metais, plantas, etc). Mais em pálpebras,face, genitália,dorso de mãos e pés.Forma variante é a fitodermatite (limão,cenoura, etc) em contato com o sol.

Tratamento : afastar agente causal; na fase aguda: compressas de Permanganato de potássio 1: 20 mil (1 cp em 2 lts dágua), ou solução de Burow 2 x ao dia + creme corticóide de baixa potência (BERLISON,STIEFCORTIL) x 7 - 10 dias; Anti-histamínico oral - Na hiperceratose palmar/plantar: creme salicilado 3-4%. Casos severos: METICORTEN 2 mg/ kg/d no 1º dia; depois 1 mg/kg/d x 5 dias e a seguir, redução gradual até fazer 10 a 14 dias. Na fase crônica usar corticóide tópico em pomada. Eritromicina na presença de infecção. b) ECZEMA ATÓPICO : Crônico, familiar,períodos de acalmia/exacerbação, início entre 3º e 6º mês (se começar no 1º mês não é atópico); lesões se iniciam pela face (região malar) são: eritema, pápula, vesícula, escoriações (prurido intenso). Alta incidência de asma e rinite - Outros locais: membros e dobras dos joelhos e cotovelos,couro cabeludo, tórax e pescoço. Principal complicação é a infecção. Quando nos pés é confundido com micose, saber que é raro a presença de tínea pedis no pré-adolescente.

Tratamento : Orientar os pais para o controle e não a cura - Afastar fatores agravantes (sabão, lã, talco, banho quente/frio; leite de vaca e ovos no 1º ano); roupas de algodão; cortar unhas rentes. Na fase aguda: banho/compressass com sol. de Burow 1:20 ou água d‘alibour 10% 15 min 4xd; Corticóide de baixa potência: BERLISON, STIEFCORTIL cremes. Nas lesões extensas: Anti-histamínico (AGASTEN, POLARAMINE,CLARITIN) - Se infecção: Eritromicina VO por 7 dias - Em casos severos: METICORTEN 2 mg/k/d (dose única matinal) por 3 dias, depois 1mg/kg/d x 3 dias. Na fase crônica: pomada corticóide em geral Hidrocortisona - No couro cabeludo, usar loção (BETNOVATE, HALOG capilar) -Antihistamínicos:Ce tirizina ou hidroxizine - Cetotifeno (ZADITEN, ASMEN) 5 ml 12/12 hs - Banho morno por 15 minutos com cremes hidrofóbicos (Cetaphyl);corticóide até 3 min após sair do banHo; a seguir aplicar óleo de milho ou creme hidratante NÍVEA ou NUTRAPLUS. Evitar contato com portadores de herpes simples ou varicela.

Ultimamente tem-se usado com sucesso o Pimecrolimus tópico (ELIDEL creme 1%) imunomodulador tópico aplicado 2 x ao dia x 21 dias. c) DESIDROSE : Vesículas nas palmas e plantas, forma eczematosa recidivante, rara na infância.

Tratamento: Água boricada na fase aguda; corticóides tópicos, cremes bactericidas se infecção presente.Tratar a causa se possível. d) DERMATITE DAS FRALDAS : Mais do 2º ao 4º mês; pelo contato de fezes/urina; limpeza excessiva da pele, etc. Dá eritema e descamação.

Conduta : retirar fraldas (expor à luz do sol; ar). Evitar fraldas plásticas,troque sempre as fraldas (usar de pano) e lavar o local com água morna e sabonete de glicerina; secar ao sol - lavar a fralda com vinagre (01 colher de sopa/1 litro d´agua). Se só eritema : HIPOGLÓS, KAMILLOSAN ou Pasta dágua - Compressas de Permanganato 1 : 20 mil (1 cp em 2 lts dágua). Se eritema + vesículas: BERLISON,STIEFCORTIL ou Viofórmio-hidrocortisona. Se presença de cândida: DERMODEX,CANDIDERM. Nas lesões exsudativas: pós secantes (CUTISANOL, SENOPÓ). Tratar

infecções secundárias se houver.

Alternativa: Probenks creme: usar após cada troca de fraldas e

banho e ao deitar. e) DERMATITE SEBORRÉICA : Erupção eritêmato - escamosa e/ou crostosa - mais no couro cabeludo, face,orelhas, tronco e dobras - Início nos primeiros meses (mais cedo que a atópica) como crosta láctea no couro cabeludo.No lactente, tende à cura espontânea entre 8º-10º mês.

Complicações: infecções, candidíase.

Tratamento: se há secreção: compressas de Permanganato de potássio (1 cp para 2-4 lts dágua) - Escamas da crosta láctea: remover com óleo aquecido/vaselina e pente fino - A seguir:lavar com sabonete suave (OILATUM,DOVE Baby) ou xampu com salicilato+enxofre (SASTID). Casos rebeldes:xampu de Cetoconazol seguido de loção capilar (BETNOVATE). No intertrigo:limpeza com água d‘alibour 20% ou sol. de Burow 1/20, seguido de corticóide associado (CANDICORT,OMCILON AM).Em lesões de superfície:corticóide creme;moderados:SASTID,Coaltar (IONIL) associado a Cetoconazol.Crônicos:corticóide associado (DIPROSALIC). Na infecção: Eritromicina ou Amoxicilina 50 mg/kg/ dia. No adolescente:xampu anti-caspa, Cetoconazol xampu e corticóide sol capilar(BETNOVATE).

09 - PIODERMITES : a) IMPETIGO : Causado por estrepto/estafilo - aparecimento súbito de lesões bolhosas e/ou crostosas - evolui por auto-inoculação. As bolhas são mais íntegras na estafilocócica,lesões menores, conteúdo purulento. Forma-se crostas melicéricas.

Tratamento: rutura das bolhas e remover crostas, cortar rente as unhas - compressas de Permanganato de potássio 1:20 mil (1 cp em 2 lts dágua) ou sol. de Burow ou água d‘alibour 1:20; 3xd NEBACETIN/GENTAMINCINA/MUPIROCINA/VERUTEX 3 x dia. Se extensas ou na face ou outras crianças afetadas: BENZETACIL dose única IM ou PEN-VÊ-ORAL por 10 dias. Se for estafilocócica: Cefalexina (KEFLEX) 30 a 50 mg/k/d de 6/6 hs por 7 dias ou Eritromicina. b) FURÚNCULO E ANTRAZ : Infecções do folículo pilossebáceo e antraz é o conjunto de funrúnculos. Causado pelo estafilococo.Principalmente em nuca,axila,dorso e nádegas.

Tratamento : antes da drenagem: compressas quentes por 20 minutos 3 x dia; drenagem quando flutua. Nunca espremer furúnculo na face - Cefalexina VO (KEFLEX susp 250 mg/5 ml) 30 a 50 mg/k/d de 6/6 hs x 10 dd com Mupirocina (BACTROBAN creme) 3 x dia. . Na furunculose de repetição: Cefalexina VO por 14 dias todos os membros da família - banho diário com SOAPEX+ BACTROBAN 4 vezes ao dia nas fossas nasais por 1 mês. Lavar roupas e toalhas contaminadas com solução antisséptica.

- Outras: erisipela, ectima e escarlatina (estrepto), foliculite (estáfilo). A Celulite é inflamação da pele e subcutâneo, a periorbital tem como causas estafilo ou hemofilo, usar Oxacilina + Cloranfenicol ou Ceftria xona.

Considerar tomografia.

- Alternativas no couro cabeludo: Fórmulas: acido salicilico 4% + enxofre 4% em oleo de coco 100 ml em piodermite do couro cabeludo. Outra: Linimento de óleo calcário em enxofre a 3%. Ainda: Soapex xampu 2 x semana ou vinagre branco diluído ½ a ½ em água 10 - DERMATOZOONOSES : a) ESCABIOSE : Bastante pruriginosa, causado pelo Sarcoptes scabiei.Pode complicar com impetigo ou eczema.

Suspeitar: prurido mais noturno, vários familiares acometidos; locais mais frequentes: espaços interdigitais, axilas, punhos, cintura, nádegas, mamas e pênis. Lesões comuns: túnel e pápulo-vesículas.

Tratamento : de todos os contactantes: antihistamínico - No lactente: Enxofre 8 % (enxofre 8g+ vaselina qsp 100g) 2 x dia em duas sequências de 3 dd com pausa de 7 dd. Outra fórmula: Enxofre a 5% + Pasta dágua 100g: aplicar 1 x dia deixando 4-6 hs; usar 3 dias e repetir com 1 semana.

Nas crianças maiores: TETMOSOL diluir 1 medida para 3 de água aplicar à noite (2 noites) e repetir com 10 dias ou Benzoato de Benzila (ACARSAN) só nos maiores de 7 anos, aplicar 3 noites seguidas sem diluir. Não usar Lindane -Permetrina a 5%(NEDAX PLUS,TOPPYC) aplicado 5 noites é o ideal - não usar sabonetes - Na resistência: Revectina cx 2 cp 6 mg: 200 mcgxkg DU. 1 cp x cada 30 kg

Na presença de eczema, fazer tratamento com corticóide antes 2 a 3 dias - Na infecção secundária: Eritromicina 50 mkd de 6/6 hs + Gentamicina creme ouBENZETACIL + NEBACETIN 2 a 3 dias, depois escabicida trocar, lavar, ferver ou expor ao sol todas as roupas. No eczema pós-tratamento escabicida, usar corticóide creme/pomada. Profilaxia dos familiares aparentemente sadios com escabicida sabonete por 3 noites. b) PEDICULOSE :Xampu: ESCABIN,DELTACID plus,NEDAX,KWELLno cabelo, deixar 4 hs 2 noites seguidas, retirando-se pela manhã e repetir com 7 dd. Para retirar lêndeas: embeber o cabelo com vinagre diluído a 50% e usar pente fino.Oral:REVECTINA cp DU. - Nos cílios: retirar com pinça de depilação e pomada de óxido amarelo de mercúrio a 1% x vários dias. c) LARVA MIGRANS : Lesão linear serpeante pruriginosa.Locais: nádegas,palmas e plantas.

Tratamento: nas formas leves (até 5 lesões): THIABENA, FOLDAN 3 x dia x 2 semanas. Nas severas (mais de cinco lesões): associar Tiabendazol líquido (THIABEN susp 250 mg/5ml) dose 25 mg/kg/dia 2 vezes por dia durante 5 dias ou REVECTINA cp DU. Na infecção, associar antibiótico. d) MIÍASE : pingar éter no orifício e retirar larvas com pinça - Colocar iodofórmio na lesão e ocluir. Nunca es premer a lesão. Na forma cavitária (bicheira), usar pomada de óxido amarelo de mercúrio a 2 %. Na presença de infecção: P.G. Benzatina + Procaína;ver vacinação anti-tetânica. e) BICHO-DE-PÉ ou Tungiíase: Extração de parasita com agulha estéril e aplicar PVPI. Em lesões numerosas:Tiabendazol VO. Se infecção: antibiótico. Reforço de Anatox tetânico.

11 - DERMATOMICOSES: Chama a atenção: placas marginadas com crescimento centrífugo. São chamadas Tinhas. A mais comum na infância é a do couro cabeludo, depois a t. corporis. Toda lesão do couro cabeludo onde haja cabelo quebrado + descamação, é Tinha.

A tínea pedis é pouco comum na infância (só na adolescência).

Tratamento: Sistêmico: em lesões disseminadas ou de couro cabeludo e unhas. Griseofulvina (FULCIN,SPOROSTATIN cp de 500 mg) dose de 10 mg/kg/d dose única com leite ou após refeições durante 4 a 8 semana (tínea corporis: 2 a 4 semanas; couro cabeludo: 4 a 6 semanas; pé: 4 a 8 semanas; unhas: 8 meses) ou Cetoconazol (NIZORAL: cp 200 mg) dose: até 20 kg: 1/4 de cp x dia; de 20 a 40 Kg: 1/2 cp x dia e acima de 40: 1 cp x dia, em dose única diária junto a uma refeição. Tempo de uso: corpo (4 semanas); cabeça (4 - 8 semanas); unhas (6 meses); ptiríase versicolor (2 - 4 semanas); candidíase oral (1 - 2 semanas).

Tratamento local: em lesões pequenas e localizadas: Miconazol (VODOL, DAKTARIN,MICOFIM); Clotrimazol (CANESTEN, TRICOSTEN, CLOMAZEN); Tioconazol (TRALEN). Nas do couro cabeludo:Cetoconazol xampu todas as noites. Na tínea cruris preferir loção (DAKTARIN) - Na tinea pedis: compressas de Permanganato de potássio 1:20 mil, 3-4 vezes ao dia; depois loção VODOL e polvilhar com VODOL pó; meias de algodão e sandálias - na Ptiríase versicolor: esfregar lesões 2 x dia com escova, água e sabão; passar Hipossulfito de sódio a 25% longe do banho até 2 semanas ou antifúngicos spray (CANESTEN,ICADEN) 2 x d x 7dd ou SELSUN OURO em dias alternados. Lavar 10 minutos após (15 dias). Associar Cetoconazol 1 cp x dia x 10 dd. . Se estiver eczematada optar por:LOCORTEN-VIOFÓRMIO, DRENIFÓRMIO,NOVACORT creme.

- Candidíase: são predisponentes: uso de corticóide, antibiótico prolongado, diabetes, estado carencial, etc.

Formas: intertriginosa (dobras); paroníquia, estomatite e balanopostite.

Conduta:Corrigir agravantes,antifúngicos tópicos citados; evitar corticóide tópico ou Nistatina sistêmica.

12 - HEMANGIOMAS: São malformações vasculares resultando em massas tumorais.

- Hemangioma plano :Temos a mancha vinho-do-porto que aparece como mácula vermelho-escuro ao nascimento, sem tendência à regressão. Temos a forma estelar (semelhante ao spiders da cirrose) e as manchas salmão (eritema da nuca e fronte, que desaparece em 5- 6 anos).

Tratamento: lesões muito pequenas: excisão - maquiagem, tatuagem, criocirurgia e laser são usados no hemangioma vinho- do- porto. Cosméticos camuflantes nos adolescentes.

- Hemangioma cavernoso: massa mal definida que cresce; invadindo estruturas profundas. Na face, lábios, língua, fígado; cresce rápido 1ºs 3-6 meses, involução inicia no 6º-12º mês e se completa aos 09 anos.

Tratamento: Expectante. Indicações de conduta ativa: lesões envolvendo estruturas vitais, crescimento rápido, sangramento excessivo e forma gigante. Corticóide: Prednisona 2-4 mg/kg/d x 4 semanas. Cirurgia, radioterapia; injeções esclerosantes,interferon-alfa, maquiagem, laser são tentadas.

- Tipo morango : mancha avermelhada ao nascimento, cresce como nódulos vermelhos e cresce até 6 meses.

Conduta: expectante.

CAPÍTULO VI

DOENÇAS RENAIS 01 - ENURESE 02 - INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) 03 - G.N.D.A. 04 - SÍNDROME NEFRÓTICA 05 - INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 06 - UROPATIAS DE IMPORTÂNCIA 07 - VULVOVAGINITES

01 - ENURESE :

Emissão involuntária de urina além da idade estabelecida para controle. Na prática, enurese diurna além dos 2 1/2 anos e noturna, além de 5 anos (menina) e 6 anos (meninos).

Verificar : problema emocional, padrão cultural da família, profundidade do sono; na menina a enurese é mais orgânica (pesquisar jato forçado, em gotas, surtos febrís, anomalias dos genitais externos; bexiga palpável; poliúria pensar em diabetes). Solicitar SU + Urografia (anomalias são responsáveis por 5%). Na grande maioria se deve a atraso no ritmo de maturação.

Conduta : na grande maioria é enurese noturna (80%); solicitar sumário de urina tipo I.Nas meninas: bacterioscopia + cultura.Evolui para cura espontânea a partir de 6 anos com taxa de 15-20% anual até a adolescência.

Treinamento: evitar líquidos pós-jantar, adiar o ato de urinar, interromper jato, urinar antes de dormir, reforço com elogios e prêmios,condicionamento:método do alarme (detector de xixi:Wet-stop) - medicamento: Imipramina (TOFRANIL cp 25 mg):1 mg/kg às 20 hs aumento gradual até 2,5mg/kg, manter por 2 a 3 meses, redução progressiva.Na diurese diurna,após afastar causas orgânicas (5%): aumento da ingesta de líquidos nodia, correr ao banheiro logo que sentir vontade de urinar; adiamento do ato de urinar e exercício de interrupção do ato de urinar.

Medicamento:Oxibutina (RETEMIC, INCONTINOL cp 5 mg)até 3 x dia.

02 - INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) : Agentes mais comuns: E. coli (90%); Proteus (mais nos meninos); Klebsiela; estafilococos e pseudomonas.

Há um nítido predomínio no sexo feminino (uretra curta) exceto no período neonatal (malformação).

Vias de propagação: no RN (hematogênica); outras crianças (ascendente).

Fatores favorecedores:esvaziamento vesical incompleto,refluxo vesicouretral,obstrução do trato urinário,litíase urinária,déficit imunológico e cateterismo.

Quando suspeitar: RN que não vai bem; lactente com febre de causa desconhecida, crescimento deficiente, criança com sintomas urinários. Pedir SU de urgência.

- No recém-nascido: incaracterístico, mascarado pelo quadro septicêmico: perda de peso, febre, distensão abdominal; irritabilidade; icterícia,convulsões, vômitos, etc.

- Nos lactentes: suspeitar em febre prolongada (mais de 3 dias); mais de 39,5ºC com calafrios, icterícia; dor abdominal; choro à micção, urina mal cheirosa, polaciúria, etc.

- No pré-escolar e escolar: sintomas urinários são mais frequentes: disúria, polaciúria, urgência para urinar; dor lombar/hipogástrica, enurese, febre, etc.

Diagnóstico: Laboratório: sumário de urina (importante a coleta de urina por saco coletor ou jato intermediário; leucocitúria, bacteriúria; piúria => acima de 10); melhor exame é o bacterioscópio de urina (1 ou mais bactérias x campo); urocultura (mais acima de 100 mil colônias; entre mil e cem mil: duvidoso e repetir).

Localização : sugere infecção alta (pielonefrite): lactente, sexo masculino; surtos frequentes, febre, diminuição da capacidade de concentração, RX sugestivo; etc. Para infecção baixa (cistite): meninas > 3 anos, pouco recidiva, ausência de febre/sintomas gerais, mais sintomas urinários.

Conduta: Normas gerais: dieta livre (bastante líquido); urinar com frequência (cada 3-4 hs); limpeza dos genitais com água e sabão nas meninas (da vulva para o ânus); corrigir constipação,vulvovaginites e oxiuríase; evitar roupas de baixo muito apertadas. a) ITU sem febre e sem acometimento sistêmico : Sulfametoxazol (INFECTRIN, BACTRIM susp. 5 ml/ 200 mg sulfa e 01 cp 400 mg sulfa) dose: 40 mg/kg/d de sulfa dividido 12/12 hs ou Nitrofurantoína (MACRODANTINAcps 100 mg;UROFEN dg 50 mg;HANTINA susp 5ml/250mg) dose 3-5 mg/kg/d dividido 8/8 hs Cefadroxil 25-50 mkd div 12/12 h ou Ácido nalidíxico (WINTOMYLON líquido 250 mg/5 ml,cp 500 mg) dose 50 mg/kg/d dividido 6/6 horas.

Preferir Nitrofurantoína nos meninos ou tratamento anterior resistente a sulfa e Ácido Nalidíxico nas meninas. A Amoxicilina 30-50 mg/kg/d em 3 vezes e Cefalexina 100 mg/kg/d 6/6 h são alternativas nas resistências. Tempo de uso:7-10 dias. Associar: higiene perineal e banhos de assento com Permanganato de Potássio (1 cp em 4 lts dágua) 3 x dia x 7 dias.

Controle: bacterioscópico 3 dias após início do tratamento; 3 dias após término do tratamento e 3 semanas após (recaídas); mensal nos 3 primeiros meses; cada 3 meses até 1 ano. b) ITU com febre e/ou estado geral comprometido: 1)Ceftriaxona (ROCEFIN IM amp 250,500 mg) dose única 20-80 mg/kg via IM 2)Aminoglicosídeos:associados ao 1 em casos toxêmicos. Gentamicina (5 mg/kg/d) ou Amicacina 15

mkd de 12/12 hs x 2 dias. A partir do 2º dia: Cefalexina VO ou CLAVULIN. Alternativa:Cefixima (PLENAX susp 100 mg) 8 mg/kg/d dose única ou de 12/12 hs.

Controle com 48-72 hs: bacterioscópico negativo, completar 10 dias; se falha: substituir o antibiótico. A seguir, quimioprofilaxia. . Investigação por imagem: Recomendado em toda criança após 1ª ITU, exceto em meninas > 3 anos com quadro típico de cistite sem história familiar de ITU de repetição.

- Menores de 2 anos:uretrocistografia miccional,urografia excretora ou cintilografia com DMSA. - Pré-escolares de 2-5 anos:Uretrocistografia miccional (UCM). Se normal:US renal e cintilografia com DMSA. Se anormal:urografia excretora.

- Maiores de 5 anos:US renal. Se normal:cintilografia com DMSA. Se anormal:UCM e urografia ou cintilografia com DMSA. . Refluxo vésico-uretral: retorno da urina da bexiga para o ureter e pelve renal.Mais sexo feminino e lado esquerdo.Suspeitar: ITU repetidas,hidronefrose intra-útero. Exame principal:UCM. Tipos: grau I (não atinge a pelve renal) e II (atinge mas não a deforma): tratamento clínico com quimioterapia profilática até 5 anos e controle anual com US e cintilografia. Graus III e IV(deforma a pelve): cistoscopia e se necessário cirurgia. c) Nas recidivas frequentes (3 ou + ITU x ano); refluxo vésico-uretral e cicatriz renal na DMSA: Quimioterapia profilática: Nitrofurantoína 1-2 mg/kg DU noite ou SMX 10-15 mg/kg da sulfa ou Cefadroxil 6-12 m/kg DU ou Ac. Nalidíxico 30 m/k DU por 3-6 meses,podendo se prorrogar por 12, 18 ou 24 meses caso reapareça ou bacterioscópico trimestral positivo.

- Indicação cirúrgica:anomalias obstrutivas,refluxo vésico-uretral grave sem erradicar infecção e litíase renal.

3 - G.N.D.A.: Suspeitar: aparecimento súbito de edema, criança entre 3-7 anos, urina vermelha ou cor de coca-cola, hipertensão, antecedentes de estreptococcia. Outro sinal importante é a congestão circulatória no RX de tórax. Mais no escolar e sexo masculino.

Laboratório: urina (hematúria, leucocitúria, cilindros hemáticos, hialinos e granulosos; proteinúria não > 3 gr); complemento sérico C3 diminuído; ASLO aumentado; VSH aumentada; hemograma (anemia); albumina diminuída e alfa 2 globulina aumentada.

Complicações: congestão circulatória, encefalopatia hipertensiva e IRA (Insuficiência renal aguda).

Tratamento : Repouso no leito enquanto existir edema e hipertensão - restrição de líquidos (20 ml/k/d + diurese do dia anterior através de refrigerantes, etc), peso diário em jejum,diurese diária e monitorar PA. Restrição de sal dieta de arroz, frutas e doces até o 3º dia, depois passar para dieta hipossódica e comum se TA normal BENZETACIL dose única 600 mil para < 30 kg e 1.200 para > 30 kg. Se alérgico: Eritromicina 50 mg/kg/d x 10 dias - Se edema intenso: Furosemida (LASIX cp 40 mg e amp 20 mg) dose de 1-2 mg/kg/dose 8/8 h EV, depois VO 1 m/k/dose 12/12 hs.

- Congestão circulatória: restrição hidrossalina - Furosemida EV 4 mg/kg. Caso de EAP (Edema agudo de pulmão): 02, posição ortostática; Morfina (1 mg/5 kg ) SC/IM; Garroteamento - Raro uso de digitálico.

- Encefalopatia hipertensiva: restrição hidrossalina - Furosemida (LASIX amp 2 ml/20 mg) dose 4 mg/kg EV dose inicial + Nifedipina (ADALAT cps 10 mg=1 cps=10 gts - 1 gt=1 mg) 0,3 mg/kg sublingual - Manter com Captopril (CAPOTEN) 0,1-0,3 mg/kg/dose VO 8/8 h - Nos casos agudos, graves: Diazóxido (TENSURIL amp de 20 ml, 15 mg/ml) dose 2-5 mg/k EV lento; repetir SN 30 minutos após ou Hidralazina EV 0,1-0,5 mg/kg/dose; manter com Nifedipina retard 0,25-1 mkd div 2 doses. Outra opção é associar Furosemida 1-2 mg/kg/EV 6/6 hs + Metildopa (ALDOMET cp 250 e 500 mg)20-40 mg/kg/d div. em 2-4 doses VO. Na oligúria acentuada: Furosemida IM 1 mg/kg ou VO 2-4 mg/kg, podendo ser repetido 4 hs após. Nas convulsões: DIAZEPAM EV. Prognóstico: Bom; só 5-10% evolui para a crônica.

Controle ambulatorial: semanal primeiros 15 dd; mensal até 6 meses e trimestral por dois anos.

- Indicações de biopsia renal: oligoanúria por 48-72 hs,persistência de proteinúria maciça > 4 semanas e hipocomplementemia >8 semanas.

04 - SÍNDROME NEFRÓTICA : Suspeite: Edema generalizado com proteinúria acentuada, colesterol aumentado; albumina diminuída;freqüência maior de processos infecciosos e alérgicos de vias aéreas;desnutrição e mais nos meninos de 2-6anos.

Laboratório: Proteinúria (4 +); proteinúria de 24 hs >50 mkd; albumina < 2,5 g %; pouca hematúria; cilindrúria: cilindros hialinos e granulosos Eletroforese de proteínas (diminuição da albumina; aumento de alfa 2 e redução da gama-globulina); colesterol e VSH aumentados; complemento normal. Biopsia renal: em criança de 2-6 anos; complemento baixo; corticodependentes, recidivantes frequentes e hipertensão persistente. Na maioria: lesões glomerulares mínimas (80-90%).

Tratamento: dieta hipossódica - Controle diário: PA, peso, perímetro abdominal, ingestão de líquidos e diurese cuidados com a pele - repouso auto-regulado - METICORTEN (cp 5 e 20 mg) dose na criança córtico-sensível: Iniciar contínuo Prednisona 2 mg/kg pela manhã por 28 dias; depois descontínuo: 2 mg/kg pela manhã em dias alternados, por 60 dias. Após: 1,5 mg/kg em dose única pela manhã em dias alternados por 15 dias - Após: 1,0 mg/kg, pela manhã, em dias alternados por 15 dias; a seguir: 0,5 mg/kg pela manhã em dias alternados x 15 dias.

Total do tratamento: 4 1/2 meses. Se a proteinúria desaparecer, usar somente as 2 primeiras fases. Se não desaparecer, continuar com o esquema descontínuo.

- Caso de edema acentuado: Furosemida (LASIX) 2-4 mg/kg/dose repetida cada 6 hs VO ou associar espirolonolactona (ALDACTONE cp 25 mg)10 mg/kg/d; na hipovolemia: Albumina humana 4 ml/kg EV lenta em 1/2 h. Compressas de Soro fisiológico nos olhos e de bicarbonato de sódio nos genitais.

- Nas recidivas frequentes e nos córtico-resistentes, associar: Ciclofosfamida (ENDUXAN dg 50 mg) dose 2,5 mg/kg/dia pela manhã por 60-90 dias.

- Se não responder: biópsia renal.

- Na presença de infecções: antibióticos (P.G. Cristalina/Cefalotina/Cefalexina).

- Na proteinúria maciça: Captopril 25-50 mg 3xd ou Enalapril 20-40 mg 3xd ou AINES: Indometacina.

Complicações: infecções (pulmonar, pele, peritonite); tromboembolismo; dores abdominais (peritonite asséptica).

05 - INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA): . Parada súbita da função renal com oligoanúria.

- Anúria: diurese < 50 ml x dia.

- Oligúria:diurese < 0,8 ml/kg/h. . Importante o aumento da Creatinina e Uréia séricas. Na prática, na criança, o valor normal da Creatinina: 0,004 x altura (cm).

Causas: no recém-nascido: desidratação grave, sepsis, hipotensão; malformação do trato genital (obstruções), anoxia perinatal e síndrome do desconforto respiratório. No lactente: necrose tubular aguda, síndrome hemolíticourêmica, doenças parenquimatosas; uropatias obstrutivas,desidratação grave e sepse. Em crianças maiores: GNDA, síndrome nefrótica, queimaduras,intoxicações,drogas,uropatias obstrutivas e queimaduras.

Clínica : há uma 1ª fase de oligoanúria (dura de 5- 7 dias) e 2ª fase de poliúria. Pode-se acompanhar de sintomas gastrointestinais; neurológicos; cardiovasculares e hematológicos.

Laboratório:Uréia e Creatinina elevadas; Sódio sérico baixo,K elevado,Cálcio baixo e acidose metabólica.

Classificação: a) Pré-renal: causa funcional por diminuição da perfusão por hipovolemia, hipotensão, etc. b) Renal : há lesão do parênquima (lesões tubulares, glomerulares e vasculares). c) Pós-renais: secundárias a processos obstrutivos.

Tratamento:medidas gerais:controle rigoroso da diurese (sonda Foley), peso; oferta líquida (20 ml/kg/d ou 400 ml/m² + eventual diurese; em forma de Soro glicosado ou soluções de Lipofundin). Para diferenciar IRA funcional da orgânica: Início: fazer Soro fisiológico 20 ml/kg e observar em 30-60 min se retorna a diurese (funcional) - depois fazer LASIX 1 mg/kg EV ou Teste do Manitol: Manitol a 12,5% 2 ml/kg EV. Na resposta de menos de 60 ml/h em 1 hora, considere orgânica - Restrição protéica inicial 0,5 g/kg/d - Calorias: oferta de 100 Kcal/Kg/dia na forma de carboidratos e lipídios.

Controle das complicações:

. Super- hidratação: pode levar à insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo de pulmão, hipertensão.

Tratamento: diálise peritonial - controle da hipertensão arterial sistêmica (Hidralazina). . Acidose metabólica: Compensada por mecanismos respiratórios. Na acidose grave:Bicarbonato calculado em mEq: (15-Bic atual). Metade do valor em 30 min, outra metade em 4 hs. . Hipercalemia: K de 6,5-8: Gluconato de cálcio 10% 0,5-1 ml/kg EV em 5-10 min - Administrar EV Glicose a 50% (1 ml/kg) + Insulina simples (1 Un /4 g de glicose) - K de 5-6,5: SORCAL (env. 30g) 1 g/k/dose diluido em SG (1g/4ml) VO/retal. Se K > 8: diálise. . Hiponatremia:Restrição hídrica. Se grave Na<120 mEq/l e convulsões: NaCl a 3% calculado em mEq: (125-Na atual) x peso x 0,6. Fazer em 12-24 hs. . Fósforo e cálcio: Hiperfosfatemia:Carbonato de cálcio 100 mkd. Hipocalcemia:na tetania,convulsão e coma: Gluconato de cálcio EV 50 mg/kg/h se hipocalcemia presente, só ou associado à diálise. . Infecções: maior causa de óbito - antibiótico segundo a dose para a IRA (Insuficiência renal aguda). O Cloranfenicol e Eritromicina tem doses normais. . Anemia (papa de hemácias se hematócrito abaixo de 18%); hipoglicemia (glicose VO ou EV); etc.

- Indicação da diálise: Estado geral comprometido - aumento do potássio sérico - presença de sinais neurológicos - sobrecarga hídrica (ICC,EAP,HAS severa) - oligoanúria prolongada, pericardite urêmica - uréia > 200 mg % acidose intensa e reserva alcalina < 10 mEq/l.

06 - UROPATIAS DE IMPORTÂNCIA: a) Hidronefrose: dilatação da pelve e cálices com diminuição do parênquima renal. A US no pré-natal pode detectar.

Causas:obstrutivas(obstrução da junção ureteropiélica ou da junção vesicoureteral,válvula de uretra posterior) e não-obstrutivas(RVU).

Suspeite: tumor palpável na fossa renal, dor abdominal/ lombar, febre decorrente de ITU e hipertensão(rara).

Diagnóstico: ultrassonografia (massa cística); urografia (obstrução/dilatação);UCM (detectar RVU) e cintilografia com DMSA. Tratamento: cirúrgico imediato (ressecção da pelve dilatada). Nos casos graves: nefrectomia. b) Megaureter : ureter dilatado por obstruções. Frequentes infecções urinárias em meninos. Pode ser primário ou secundário(válvula de uretra posterior,ureterocele, bexiga neurogênica,déficit de hormônio antidiurético).

Diagnóstico: urografia, US, UCM e cintilografia.

Tratamento: cirúrgico (resseção do ureter dilatado e anastomose) na criança maior. Tratar a causa se secundário. c) Refluxo vesicoureteral (RVU): suspeitar em todos os casos de ITU repetidas - O refluxo leva à estase urinária => infecção.

Diagnóstico: urografia (sinais de pielonefrite, dilatação ureteral); cisto-uretrografia miccional(CUM) e cintilografia renal com DMSA. Tratamento: clínico (tratamento profilático da ITU até 5 anos e controle com US,urocultura e cistografia ) e cirúrgico (no fracasso clínico criando-se um novo trajeto). d) Epis e hipospadia : Epispadia: uretra se abre na face dorsal do pênis,muito rara. Hipospadia:abre-se na face ventral.

Tratamento: cirúrgico; na hipospádia entre 6-12 meses. e) Fimose : no recém-nascido e lactentes o diagnóstico pode ser incorreto, daí se indicar cirurgia (postectomia) entre 2-3 anos de idade. Em qualquer idade operar se:ITU frequente no lactente, balanites repetidas,hidronefrose intra-útero e RVU. f) Parafimose: estrangulamento da glande pelo orifício prepucial - Tentar redução manual e postectomia 1-2 meses após. g) Balanopostites: Inflamação da glande e prepúcio.

Conduta:Sintomáticos - higiene local com Permanganato de Potássio 1:30 mil (1 cp em 3 lts dágua) ou água d‘alibour 5-10%. Eventual pomada antibiótica. Corrigir fimose se presente, após o episódio inflamatório.

07 - VULVOVAGINITES: Ginecopatia mais frequente na infância. A grande maioria decorre da vulvite inespecífica por má higiene local.

Investigar: hábitos de higiene; ver roupas justas, sintoma igual na pessoa que cuida da criança; presença de corpo estranho na vagina. Pesquisar tricomonas, gonococos, monília e oxiúros (3 parasitológicos).

Tratamento: banho de assento com vinagre branco (1/2 copo em água morna) 15 minutos 2 x dia ou Benzidamina (FLOGO-ROSA) 1 env em 2 lts dágua fervida 2 x dia x 15 min x 10 dd ou uso de sabonetes neutros(SOAPEX,PRODERM).

Tratar verminoses:Albendazol Se irritação intensa: Hidrocortisona (BERLISON,STIEFCORTIL) local.

Se continua: Cremes de VAGI-SULFA,TALSUTIN usando seringa e 10 cm de equipo de soro x 7-10 dd- evitar sabão e talco - limpeza local com bola de algodão e óleo vegetal - Creme com estrógenos (PREMARIN) aplicar à noite x 2 semanas, depois noites alternadas por mais 2 semanas, quando a vaginite não responde ao tratamento geral. . Cuidados gerais: vulva limpa e seca - enxugar com papel higiênico após cada micção, evitar detergentes e antissépticos -limpeza da frente para trás - no banho, remover secreção no clítoris - Usar calcinha de algodão cortar unhas. Sistêmico: Astemizol (HISMANAL) 2 mg/10 kg 1 x dia x 5 dd; Metronidazol 15 mg/kg/d 3 x dia, x 7 dd.

Tratamento com antibiótico em casos persistentes: Amoxicilina 40 mkd 8/8 hs x 7 dd.Afastar corpo estranho.

Tratamento específico: . Gonococos: Ampicilina + Probenecide (GONOL,GONORREL’S, GONOPAC) 50 mg/kg VO D.U.- PROBECILIN IM ROCEFIN 125 ou 250 mg IM DU. . Monília: Banhos de Permanganato de potássio - instilação de Violeta com conta-gotas; Se necessário: Tioconazol DU ou NISTATINA, CANDIX, GYNO-DAKTARIN 3-7 dd. Casos severos: NIZORAL cp 200 mg: Até 20 kg: 50 mg x dia; de 20-40 kg: 100 mg x dia e acima de 40 kg: 200 mg x dia VO por 5 dias.

Alternativa:Fluconazol:>10 a,>40 kg:1 cp 150 mg DU.Crianças menores:3-6 mg/kg DU (cp 50 mg). . Tricomonas : Metronidazol (FLAGYL ped. 5 ml/250 mg): 30 m/k/d 3 x dia x 7 dias. Se necessário 1/2 de um óvulo de metronidazol. . Vaginose bacteriana: Por gardnerela vaginal. Fazer Metronidazol 15 mg/kg/d 2 x dia x 7 dd. . Oxiuríase : Mebendazol (PANTELMIN) 2 x dia x 3 dias; repetir com 21 dias. Tratamento das demais crianças x 1 dia (2 doses). Albendazol 400 mg DU. . Herpes genital: Aciclovir 2 cps x dia x 3 dd; Aciclovir pomada 2 x dia x 5-7 dias; banhos de assento com Permanganato e assepsia com PVPI.

CAPÍTULO VII

CARDIOLOGIA 01 - CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 02 - ENDOCARDITE INFECCIOSA 03 - PERICARDITE 04 - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 05 - ARRITMIAS CARDÍACAS 06 - HIPERTENSÃO NA INFÂNCIA 07 - CHOQUE 08 - PARADA CARDIORREPIRATÓRIA

01 - CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: - A incidência de cardiopatias congênitas no geral é de 8-10 por 1000 nascidos vivos. a) CIANÓTICAS: cianose pode ser ao nascer ou tardia, acentuação progressiva da cianose; taquipnéia; crises de hipóxia aos esforços, choro, alimentação e defecação; além de sopro. Mortalidade de 30-40%. . A mais frequente cardiopatia cianótica no 1º mês de vida é a transposição dos grandes vasos da base (cianose ao nascer, não melhora com O2, sinais de i.c.c e aus. de sopro). Ecocardiograma (vaso único saindo do coração) e cateterismo.. . A cianose tardia deve-se mais à Tetralogia de Fallot (CIV comunicação interventricular + EP - estenose pulmonar). O sopro diminui na crise de hipóxia. ECG: sobrecarga atrial e ventricular direitas; RX: hipofluxo pulmonar e Eco: estenoses,aspecto funcional das câmaras.

Tratamento: cirúrgico na transposição (cirurgia corretiva:alto risco) e TF: correção dos defeitos a partir do 6º mês. Na crise hipoxêmica: posição genupeitoral; 0xigênio 1 - 3 lt/min; morfina (DOLANTINA) diluir 1 ml em 9 ml de ABD e fazer 1 ml/5 kg - Corrigir acidose metabólica, anemia, infecções.

b) ACIANÓTICAS : Com fluxo pulmonar aumentado: suspeite em criança com redução progressiva da capacidade de sugar, sudorese profusa, dificuldade em ganhar peso e bronquites. Há hiperpulsatilidade precordial e taquipnéia.

1) CIV - Comunicação interventricular: do VE para o VD. Pode ser pequena, moderada e grande. RX: aumento da circulação pulmonar e coração pouco aumentado. ECG: hipertrofia de VD ou biventricular. Sopro sistólico suave, P2 normo/hiperfonética, icc (insuficiência cardíaca congestiva) breve, pulso fino. Eco:local da CIV,hiperfluxo pulmonar.

2) P C A - Persistência do canal arterial: não fechamento do canal arterial (normal se fechar nas primeiras horas de vida). Há pulsos amplos nas 4 extremidades, PA divergente, sopro contínuo em máquina. RX: hiperfluxo pulmonar. ECG: hipertrofia de AE e VE.Eco: Confirma diagnóstico.

Tratamento: da Insuficiência cardíaca se presente - cirurgia na CIV moderada a grande até os 4 anos e na PCA no diagnóstico - A CIV pequena pode fechar espontaneamente.

Com obstrução: quando há obstrução na via de saída do VD ou VE sem defeitos dos septos. Suspeitar de sopro em criança com bom desenvolvimento físico.

1)EP - Estenose pulmonar: sopro cardíaco em área pulmonar, B2 desdobrada, taquipnéia, fadiga, lipotimia, instalação tardia de insuficiência cardíaca. ECG: sobrecarga de cavidades direitas. Eco: detalhes anatômicos e tipo de obstrução.

2) EAo - Estenose aórtica: pode ser assintomática ou nas formas graves: fadiga, dispnéia, dor precordial, tontura, perda de consciência aos esforços. Há sopro sistólico na ponta irradiado para o pescoço;ictus visível, B2 com componente aórtico aumentado. RX: hipertrofia de VE (concêntrica). Eco: determina gravidade, espessura do

septo,gradiente de pressão VE/Aorta. Recomendar estudo hemodinâmico: avaliar gradiente entre VE e aorta, se acima de 50 mm Hg: indicar cirurgia.

3) CoAo= Coarctação da aorta: estreitamento na aorta descendente. O pulso radial é menos intenso que o femoral. A PA aumenta nos membros superiores e diminui nos membros inferiores. Aparecimento tardio de insuficiência cardíaca e hipertensão. Sopro sistólico suave a extenso, há circulação colateral e corrosão das costelas.

RX: sinal do 3 invertido (pelas áreas dilatadas da aorta),corrosão costal. ECG: sobrecarga esquerda. Eco:situação da valva aórtica, morfologia das câmaras cardíacas esquerdas.

Conduta: não restringir atividade física - cirurgia entre os 8 -14 anos ou antes se apresentar sintomas: hipertensão grave, i.c.c, endocardite, etc.

Obs:Sopro inocente:Ocorre em criança sem cardiopatia. Características:sem outra evidência de cardiopatia,sistólicos, pouco intensos, sem frêmito,sem irradiação,timbre suave, aumento em estados hiperdinâmicos (febre, anemia,exercícios,medo). Ver história clínica, familiar, exame CV completo e ausculta cardíaca demorada.

Principais sopros inocentes: S. de Still (mesossistólico,mais em ponta);SS de fluxo pulmonar(área pulmonar,alta freqüência);SS ejetivo aórtico (área aórtica,alta frequência);SS supraclavicular (ejetivo,sobre as carótidas,alta freqüência). Na dúvida, solicitar Ecocardiograma.

02 - ENDOCARDITE INFECCIOSA : Infecção do endocárdio, cuja lesão característica é uma vegetação infectada acometendo mais as valvas cardíacas.Atinge mais >6 anos com cardiopatia reumática/congênita.

Suspeite: febre (90%)contínua/intermitente; emagrecimento; acometimento do estado geral, principalmente em portadores de cardiopatia congênita ou reumática; palidez, mialgias, calafrios. Há ainda sopro, sinais de insuficiência cardíaca, fenômenos hemorrágicos (petéquias) e embólicos (sinais neurológicos focais); anemia em 70% e esplenomegalia. Antecedentes de manipulação dentária, orofaríngea, queimadura, cirurgia, etc.

Agentes: gram positivos (90%): estreptococos viridans, estafilococos, enterococos ou estreptococos fecalis.

Diagnóstico: hemograma (leucocitose com neutrofilia; anemia); VSH, Proteína C reativa e mucoproteínas aumentados; SU (hematúria); hemocultura (detecta o agente);hipergamaglobulinemia; ecocardiograma (demonstra presença e local das vegetações).

- Via de entrada: entrada de microrganismos na circulação por manipulação de focos sépticos (extrações dentárias; queimaduras, piodermites, intracath) principalmente em paciente predisposto (cardiopatia congênita/reumática).

Tratamento: Antibiótico conforme o agente: a) Por streptococos viridans: P.G Cristalina (MEGAPEN) 300 mil U/kg/d dividido em 6/6 hs x 4-6 semanas +Gentamicina 6m/k/d EV dividido em 8/8 hs x 2 semanas. b) Por estafilococos: Oxacilina (STAFICILIN) 200 m/k/d EV de 4/4 hs x 4-6 semanas + Gentamicina 5 mg/kg/d de 8/8 hs x 2 semanas. c) Outros: Enterococos (Ampicilina 300 mkd de 6/6 hs x 6-8 sem + Gentamicina 7,5 mg/kg/d de 8/8 hs x 4-6 semanas); Estafilococos epidermidis resistente à meticilina: Vancomicina 40-60 mkd de 8/8 h x 4-6 semanas; Pseudomonas (Gentamicina 6 mg/kg/d de 8/8 hs + Carbenicilina 500-800 mg/kg/d de 4/4 hs x 4 sem); Fungos(Anfotericina B 1 mg/kg EV gt-gt x 4-8sem).

Em usuários de drogas EV usar Vancomicina + Aminoglicosídeo.

Obs: Monitorar evolução EV para VO e duração do tratamento com Proteína C Reativa.

- Cirurgia: se falha do tratamento, insuficiência cardíaca rebelde; embolização, infecção por fungos; bloqueio átrioventricular.

Profilaxia: para portadores de valvopatias, próteses, usuários de drogas EV,hemodiálise,intracath,etc. Nos procedimentos dentários e das vias áreas superiores: Amoxicilina 50 mg/kg 1 h antes. Na impossibilidade VO:Ampicilina 50 mg/kg EV/IM 1/2 h antes e 25 mg/kg 6 hs após a primeira dose. Na alergia à penicilina: Clindamicina 20 m/k VO 1 h antes do procedimento e depois 10mg/kg 6 hs após;ou Cefazolina 25 mg/kg EV 1/2 h antes. Nos procedimentos do trato g.u. e g.i: Ampicilina 50 mg/kg EV/IM + Gentamicina 2 mg/kg EV/IM 30 min. antes da intervenção. Fazer Amoxicilina 25 mg/kg 6 hs após o procedimento. Na alergia à penicilina:Vancomicina 20 mg/kg x 1h, início 1 h antes do ato.

03 - PERICARDITE: Todo processo inflamatório agudo/crônico; de natureza infecciosa ou não que atinge os folhetos do pericárdio. Em geral faz parte de uma doença sistêmica.

Principais causas: doença reumática, artrite reumatóide; infecção por bactérias, vírus; uremia; neoplasias; Tb; LES(Lupus); infecções por fungos e radioterapia.

Clínica: principais sintomas é a dor compressiva + náuseas, podendo se localizar no HTE (Hemitórax esquerdo) e ombro esquerdo; dispnéia, tosse seca. Sinal típico: atrito pericárdio + frêmito. Há bulhas abafadas. No tamponamento cardíaco (por derrame pericárdico) há pulso paradoxal (diminuição da PA em mais de 10 mmHg no fim da inspiração profunda); distensão das jugulares; hepatomegalia e edema periférico.

Diagnóstico: RX: aumento da área cardíaca (coração em moringa); Ecocardiografia; ECG (baixa voltagem de QRS, isquemia subepicárdica).

Tratamento: Repouso no leito - dieta hipercalórica e hipolipídica. AAS 100 mg/kg/d ou Indometacina (INDOCID) 75 mg x dia até opiáceos (DOLANTINA) - Pericardiocentese nos derrames compressivos.

Casos especiais: - Pericardite Reumática: Mais comum; uso de METICORTEN 1 - 2 mg/kg/d x 1 - 2 semanas.

- Pericardite aguda benigna (Viral): Frequente, secundária a infecções virais respiratórias; há febre; dor; dispnéia e atrito pericárdio.

Tratamento : repouso - AAS - Indometacina (75-150 mg/d) - METICORTEN 1 -2 mg/kg/d.

- Pericardite purulenta: Geralmente leva ao tamponamento, principalmente por estafilo - complicação importante é a forma constrictiva - Pericardiocentese e cultura do líquido - antibiótico EV (Oxacilina + Amicacina).

- Pericardite Tuberculosa: esquema tríplice (ver. Tb).

- Pericardite crônica constrictiva: Pericardiectomia. Etiologia mais frequente é a Tb. 04 - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: Principais sinais e sintomas: dispnéia, taquicardia, taquipnéia (dificuldade de sugar e de mamar), ritmo de galope, hepatomegalia, cardiomegalia, edema (raro na criança).

Principais causas de i.c.c. na criança: até 2 anos: cardiopatias congênitas e miocardites. Acima de 2 anos: GNDA e doença reumática.

Exames: RX de tórax (cardiomegalia); ECG(arritmias,sobrecargas); ecocardiograma(diagnóstico etiológico e evolutivo),cintilografia miocárdica (função ventricular,miocardites); estudo hemodinâmico (alterações anatômicas,dimensões e efeitos em outros órgãos); hemograma (anemia); SU (hematúria, cilindrúria); gasometria (acidose metabólica); glicemia (pode dar hipoglicemia).

Tratamento: Repouso semi-sentado - oxigênio - dieta hipossódica (leite com < sódio:Nan);restrição hídrica; corrigir anemia (papa de hemácias - 5 ml/kg EV na Hb < 7 g%) e controle de infecções.

- Digitálicos: na insuficiência cardíaca grave = dose total de digitalização (DTD - Dose Total Diária): . Digoxina (LANOXIN amp. 2 ml= 0,5 mg) - DTD (mg/kg/d): Prematuros: 0,02 Recém-nascido= 0,03 Lactentes até 2 a = 0,04 2 - 5 a = 0,03 acima de 5 a = 0,025 Obs:Prematuros (0,02) e adolescentes (0,5-1mg) - Casos agudos e graves:EV ou IM. - Na prática diluir 01 amp. em 10 ml de ABD (12 ml); 1 ml da nova solução = 0,04 mg; exemplo no lactente a DTD = 1 ml/Kg - dividir esta dose total em 3 de 8/8 hs = 1/2 - 1/4 - 1/4 da DTD. Ex: criança com 10 Kg; DTD = 10 ml.

1ª Dose = 5 ml

2ª Dose = 2,5 ml 3ª Dose = 2,5 ml - Casos moderadamente graves: Fazer a DTD por VO div. 3 doses conforme percentual acima. Manutenção 12 h após última dose.

- Casos leves a moderados:Iniciar logo com dose de manutenção. . Manutenção: VO (DIGOXINA elixir:1 ml = 0,05 mg),dose:0,01 mkd div 12/12 h. Na prática: peso (em kg) x 0,1 = dose de manutenção (0,1 ml/kg 12/12 hs de DIGOXINA elixir).Ex:8 kg=0,8 ml cada 12 hs.

- Diuréticos: Furosemida (LASIX amp. 2 ml/ 20 mg; suspensão 50 mg/5 ml; cp 40 mg) dose na grave: 1-2 mg/kg/dose EV repetir SN 6/6hs; em dose única diária pela manhã. Manter VO 1-4 m/k/d em 2-3 tomadas.Alternativa: Espirono lactona (ALDACTONE cp 25mg) 2-3 mg/kg DU às 16 hs.

- Cloreto de potássio: uso prolongado de digitálico e diuréticos. Dose de 3-5 g/dia (xarope 500 mg/15 ml) em 2 doses.

- Vasodilatadores: Captopril (CAPOTEN cp 12,5-25 e 50 mg) no lactente:0,5 mg/kg/dose cada 8/12 hs e crianças maiores: 6,25-12,5 mg cada 12 hs. Na UTI casos graves: Nitroprussiato 0,5-8 mcg/min EV contínuo.

- Sedação nos casos graves com DOLANTINA (1mg/kg) via IM ou 1 amp de 1 ml + 9 ml de soro fisiológico e fazer 1 ml da solução/5 kg.

- Agentes inotrópicos parenterais: Em casos graves de UTI: Dopamina 2-10 mcg/kg/min ou Dobutamina 2-20 e no extremo:Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min.

- Cuidado na intoxicação digitálica: alteração gastro-intestinal; arritmias; alterações neurológicas.

05 - ARRITMIAS CARDÍACAS : a) Taquiarritmias: Realizar o ECG e distinguir: - TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR: Início e cessar rápido, FC de 180-350.

Tratamento: estimulação vagal (manobra de Valsava, pressionar carótidas; beber água gelada; bolsa de gelo na face cobrindo o nariz,prender respiração); se falhar: . Adenosina: (ADENOCARD 3 mg/ml) 0,1-0,2 mg/kg(máximo 6 mg) EV rápido,seguido de 3-5 ml de SF. . Verapamil (DILACORON amp 2 ml/5 mg): 0,15 mg/k EV. Repetir se necessário até máximo de 5 mg. Evitar:icc, < 1ano.

- Taquicardia ventricular: rara, grave emergência. ECG:QRS largos e aberrantes.

Tratamento: imediato - cardioversão:1-1,5 J/kg - Lidocaína (XYLOCAÍNA a 2%) ataque: 1 mg EV rápido,repetir 3 vezes cada 5 min com controle ECG. - Fibrilação e Flutter atrial: variantes de freqüência atrial alta, sendo o flutter regular,aspecto dente de serote, e a fibrilação:atividade atrial desordenada,sem ondas P e R-R irregulares.

Tratamento:Cardioversão 1-1,5 J/kg para ambas - Digitalizar no flutter e manter com Procainamida 15-50 mkd 6/6 hs;refratários:Amiodarona início 10 mkd,reduzir gradual até 2,5 mkd 5 x semana.Na fibrilação:Procainamida ou em resposta ventricular alta, digitalizar e manter com Quinidina 20-60 mkd em 2-3 tomadas. b) BRADICARDIAS: Temos a taquicardia sinusal e os bloqueios AV. Síndrome de Stokes-Adams: tonturas e perda de sentido por bloqueio AV total.

Tratamento: Atropina (1ml/ 0,25 mg): 0,02 mg/kg IM (até máximo 0,5 mg).Adrenalina 0,1 ml/kg diluida 1:10 milvEV lenta. Na síndrome de Stokes-Adams: marcapasso.

06 - HIPERTENSÃO NA INFÂNCIA : Usar manguito adequado - Considerar os valores normais: . Recém-nascido até 2 anos (100 x 70); 3 - 5 anos (110 x 74); 6 -9 anos (116 x 76) e 10 - 13 anos (120 x 80).

Roteiro diagnóstico: Suspeitar de causa secundária: HAS muito sintomática, história familiar de doença renal,crescimento prejudicado, tumor em flancos, sopro abdominal. Verificar PA baixa nos membros inferiores com pulso femoral ausente e sopro no tórax => Coarctação da aorta.

Causas renais: GNDA, nefroses, pielonefrites crônicas; anomalias vasculares; obstruções, IRA, tumores renais, síndrome hemolítico-urêmico;rins policísticos, hipoplasia e agenesia da artéria renal (hipertensão renovascular).

Causas extra-renais: feocromocitoma, queimadura; endocardite; intoxicação pelo mercúrio; hipertireodismo; Cushing; coarctação da aorta; diabetes;hiperaldosteronismo, colagenoses, drogas(esteróides,ACO); Síndrome de Stevens - Johnson,neurofibromatose, hiper/hipotireoidismo e arterites.

Essencial: principal causa de hipertensão. Verificar obesidade e casos na família.

Exames a solicitar: SU; urografia excretora; glicemia; ECG; urocultura; ionograma; uretrocistografia miccional; fundo de olho. Excluir massa abdominal: Tumor de Wilms, neuroblastoma, etc.

- Pesquisa de causa renal: SU; bacteriológico de urina; urografia; US e cintilografia renal, uréia, creatinina,ácido úrico, complemento sérico.

Conduta: Medidas gerais (peso ideal; dieta pouco sal; vida saudável; exercícios aeróbicos; proibir fumo, evitar anticoncepcional, corticóide e gotas nasais); iniciar com Hidroclorotiazida (CLORANA cp 25 mg) 1-4 mg/kg; 2ª etapa: associar Propranolol (INDERAL cp 10, 40 mg) 0,5 mg/kg/dose 2 xdiaou Atenolol 25-100 mg/d ou Captopril 0,1-0,5 mg/kg em 2-3 tomadas ou Enalapril (RENITEC cp 20 mg) iniciar com 5 mg/d.

- Outras drogas mais potentes: Nifedipina (ADALAT RETARD dg 10,20 mg) 0,2-0,5 mg/kg/dose ou 1 cp 10 mgxdia Nitrendipino (CALTREN 10,20mg) dose 10-20 mg/d.

- Na hipertensão renal: de 1ª escolha o Captopril.

- Na crise hipertensiva: ver GNDA. 07 - CHOQUE: Falência do sistema cárdio-vascular com fluxo sanguíneo deficiente para órgãos vitais. . Sinais e sintomas comuns: extremidades frias, pulso filiforme, palidez, taquicardia, taquipnéia, sudorese, hipotensão, oligo ou anúria.

TIPOS DE CHOQUE : a) Hipovolêmico : por hemorragia, queimadura,perdas gastrointestinais;perdas renais (diabetes mellitus) e terceiro espaço (peritonite,obstrução intestinal).

Conduta: medidas gerais: manter vias aéreas livres, sonda nasogástrica aberta, aquecimento, oxigênio: 2 - 4 1t x min, cateterismo de veia central (para permitir medir a P.V.C.).

Em geral iniciar com SF ou Ringer lactato cada etapa 20 ml/kg EV em 20 minutos correr livre. A partir da 3ª etapa Plasma ou Albumina 20%(5 ml/kg diluida em 15 ml/kg de SF correr em 30-60 minuto ou Sangue total (20 ml/kg EV em 30 min) manter Hb >11. Se necessário continuar a expansão com Solução glicofisiológica 10 ml/kg/hora, observar a recuperação dos sinais (principalmente TA, diurese, FC, etc). Considera-se hipovolemia uma PVC <6 mmHg e >12 inexiste hipovolemia. Se há falha do débito urinário tentar LASIX (amp. 2 ml/20 mg) dose 2mg/kg/dose EV. Correção da acidose metabólica se presente: Bicarbonato < 10 mEq/L ou pH < 7,1 = Bicarbonato de sódio 1-2mEq/Kg. Na prática:2 ml/kg de Bicarbonato 8,4% em uma das etapas da reposição. b) Cardiogênico : incomum na infância; por falência da bomba: cardiopatia congênita, tamponamento cardíaco, miocardite, etc.

Conduta : usar drogas vasoativas: Dopamina (REVIVAN amp 10 ml/50 mg): 01 amp em 250 ml SG (1 ml/200mcg) e fazer 5 mcg/kg/min, aumento progressivo máximo 40 mcg/kg/min com controle da perfusão e da FC < 200 bpm Não suspender abruptamente estas drogas - digitálico se há sinais de i.c.c - Na parada cardíaca: Adrenalina (1 ml/1 mcg) diluída em SG= 0,1 mcg/kg/min. c) Por diminuição da resistência periférica: - Anafilaxia: tratamento: Adrenalina 0,01 ml/ kg SC máximo 0,3 ml; repetir 15 min após se necessário - 0xigênio; manter vias aéreas livres e se necessário:intubar/traqueostomia -Acesso venoso rápido - Adrenalina EV 0,6 ml em 100 ml de SF a 0,1 mcg/kg/min. Prometazina (FENERGAN amp.2ml/50 mg)dose 0,5 mg/kg/dose IM, repetir 30 min SN (máx. 25 mg).Pode-se associar Cimetidine 4 mg/kg EV - SF 20 ml/kg EV,repetir SN - Hidrocortisona (SOLUCORTEF) dose 5 mg/kg EV 6/6 hs ou Dexametazona (DECADRON) dose 3-5 mg/kg/dose. Para a hipotensão severa: Metaraminol (ARAMIN amp 1 ml/10 mg): 1 amp. diluída em 250ml de SF/SG dá 1 mg/25 ml da solução; dose: 0,4 mg/kg e fazer gotejamento contínuo. Se bronco espasmo: AMINOFILINA (amp 24 mg/ml) dose 4 mg/kg/dose diluída em 20 ml SG EV em 20 min e nebulização.

- Choque séptico: pela liberação de toxinas na circulação. Principalmente por bactérias gram (-).

Tratamento: Albumina a 20%,(5 ml/kg diluida em 15 ml/kg de SF) EV em 30 min ou Plasma 10 - 20 ml/kg em 1 hora - Antibióticos EV (Ver capítulo Sepse) -Dopamina (REVIVAN) 5-10 mcg/kg/min - ventilação mecânica. Se necessário: Hidrocortisona 1 mg/kg/dose EV 12/12 h ou Metilprednisolona 30 mg/kg - Controle de distúrbios hidroeletrolíticos; tratamento da CIVD (Plaquetas, plasma fresco congelado) - Antiácidos.

Complicações do choque: insuficiência respiratória - IRA - acidose grave - CIVD - hipovolemia - hiponatremia severa.

Exames complementares: hemocultura; cultura de líquor, urina e fezes ou secreções; RX de tórax; ECG;Hemograma,plaquetas,proteínas totais, gasometria, uréia, glicemia e coagulograma.

08 - PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: - Observe:se consciente,se respira, se há cianose, pulso, sinais de choque.

- Manter vias aéreas livres (entubar SN), oxigênio ,acesso venoso, Adrenalina 1:1000 fazer 0,1 ml/kg diluida na 1ª dose(1 ml em 9 de ABD) nas seguintes sem diluir;massagem cardíaca; desfibrilação 2 J/kg dobrar dose na 2ª tentativa;Bicarbonato 8,4% 1 ml/kg; Dopamina 1,2ml/kg diluir até chegar 100 ml de SG correr 5 mcgt/kg/min; Dobutamina 0,5ml/kg diluir até chegar 100 ml SG correr 5 mcgt/kg/min; Lidocaína a 1% 0,1 ml/kg ou infusão contínua de 20-50 mcg/kg/mim,diluir 12 amp em 100 ml de SG e correr 1-2,5mcgts/kg/min.

CAPÍTULO VIII

NEUROLOGIA 01 - CEFALÉIA 02 - CONVULSÕES NA INFÂNCIA 03 - DISTÚRBIOS EXTRAPIRAMIDAIS 04 - CRIANÇAS COM FRAQUEZA MUSCULAR 05 - DISTÚRBIOS DA MARCHA E EQUILÍBRIO 06 - COMAS NA INFÂNCIA.

01 - CEFALÉIA: Principais causas: intracraniana (irritação meníngea: hemorragia e meningite; tumores, aumento da pressão intracraniana; pós-convulsão, infecções sistêmicas, hipoglicemia); extracraniana vascular (enxaqueca); cefaléia tensional; esforço visual; reflexa (oculares, otorrino e dentárias); cefaléia pós-traumática.

- Cefaléia matutina + vômitos: sinal alerta para H.I.C (Hipertensão intra-craniana).

- Grande parte das causas (90%) de cefaléias são enxaqueca e cefaléia tensional. Cefaléia isolada nunca é sintoma de tumor (alerta:associada a vômitos,piora com tosse e espirros);vício de refração ou sinusite (na criança dá tosse).

- Indicações de neuroimagem(TC/RM): Sinais neurológicos associados; acorda à noite ou matutina que vai piorando; sinais focais persistentes de aura na crise; enxaquecas em salva; associadas a mudança do comportamento ou convulsões.

Principais entidades causadoras: a) H.I.C.: Pela tríade clássica: cefaléia + vômitos em jato + edema de papila.

Quadro clínico: cefáleia mais matutina; vômitos em jato acompanha a cefaléia; vertigens, diplopia, convulsões, sonolência. Solicitar: fundo de olho, TC ou RM. Causas: Hidrocefalia (aumento de cavidades ventriculares por aumento do líquor principalmente por bloqueio dos canais interventriculares. Dá macrocrania, fontanela tensa, sinal do pote rachado, do sol poente, sinais de H.I.C. (RX:disjunção de suturas,sinal da prata batida); fundo de olho (atrofia de papila,coriorretinites) e US transfontanela.

Quando associado meningomielocele, temos a S. de Arnold-Chiari).

Tratamento: derivação liquórica ventrículo-peritonial.

- Tumores (frequentes:2ª em <15a, mais dos 5-9 anos, mais na fossa posterior, mais os astrocitomas, de mau prognóstico); coleções e hematomas subdurais. Alerta:sinais de HIC;alterações da personalidade,convulsão afebril,incoor denação motora,diplopia,cefaléia progressiva,vômitos persistentes, etc.

- Pseudo-tumor cerebral: sintomas de H.I.C. com ventrículo normal, por uso de drogas,Guillain-Barré, corticóides, trauma, mucoviscidose,hipo/hipervitaminose A, etc. Fazer exame do líquor(normal) e TC. Conduta: Furosemida e/ou corticóides; vômitos rebeldes (remoção do LCR); tratamento dos fatores causais.

- Nas crianças maiores predominam como causas de H.I.C. a meningite e os tumores cerebrais.

Tratamento da H.I.C.: combate às causas, decúbito dorsal, mobilização mínima, cabeça pouco elevada,hidratação de manutenção; MANITOL a 20% 1 ml/kg EV rápido(30 min) repetir SN cada 4-6 hs, evitando uso > 24-48 hs; DECADRON dose de ataque 0,5 - 1,0 mg/kg EV e manter com 1 mg/kg/d EV/IM dividido de 6/6 hs. Na hiperventilação: 0xigênio ou ambu se necessário. Tratamento cirúrgico se necessário. Furosemida se necessário. b) Cefaléia tensional: contratura dos músculos do pescoço, em aperto, mais frequente que enxaqueca.

Tratamento: Analgésicos, tranquilizar,relaxamento,massagem local. c) Cefaléia pós-traumática: Após trauma; pode aparecer logo ou tardio. d) Cefaléia comicial:Durante crises convulsivas ou como único sintoma da crise, dist. da consciência - EEG. Tratamento: anticonvulsivantes. e) Cefaléia de causa reflexa: Por vícios de refração, infecções/alergia nasais e paranasais; má-oclusão dentária, otites e mastoidites. f) Enxaqueca: na idade pré-puberal, a partir de 7 anos. Na prática: história familiar + caráter pulsátil + hemicrânia + aura visual. Pode haver crises de dor abdominal, náuseas e vômitos. A forma mais comum é a comum ou sem aura. São variantes: enxaqueca complicada (com alterações neurológicas principalmente déficit motor e alterações da consciência); vômitos cíclicos,estados confusionais agudos e Vertigem paroxística aguda.

Tratamento: tranquilizar; afastar stress,sono insuficiente, tensão escolar e excesso de exercícios físicos. Na crise: repouso em quarto calmo; analgésicos (Acetaminofen ou Dipirona e associados:EXCEDRIN,NEOSALDINA); ou AINEs se necessário. Para maiores de 10 anos:Ergotamina + Cafeína:CAFERGOT,CEFALIUM, ORMIGREIN 1 cp na aura e repetir 01 cp de 30-60 min. depois se necessário ou 1 cp sublingual de ENXAK. Sumatriptano via SL ou SC em adolescentes.

Profilático: Escolha:Propranolol cp 40 mg: 1/2 cp criança e 1 cp adolescente 2 x dia x 4-6 meses, retirada gradual.

Outras: Ciproheptadine (PERIATIN 2 mg/5ml) dose 0,5-1 ml/kg/d dividido 2 x ao dia em crianças menores ou Pizotifeno (SANDOMIGRAN) 1-2 cp x dia nas crianças maiores e adolescentes ou Flunarizina (VERTIX) 1/2-1 cp x deitar.

02 - CONVULSÕES NA INFÂNCIA:

Mais frequente que nos adultos; é um sintoma indicador de uma disfunção cerebral. Não confundir com perda de fôlego, tremores das bacteriemias e síncope. Epilepsia: crises espontâneas e recorrentes. Não é epilepsia se: crises provocadas (hipoglicemia,meningite);se teve crise única;que só teve na vigência de uma doença e sumiu; se convulsão segue um choro emocional.

Formas clinícas: a) Crises generalizadas: - Grande mal:70%; perda súbita da consciência; queda ao solo, fase tônica, trismo depois clônica. -Pequeno mal: principalmente na idade escolar; ausências simples, criança “desliga” por mais de 30 segundos várias vezes ao dia,acentuado por hiperpnéia.

-Ausência atípica: associada a movimentos mioclônicos de face e corpo,podendo cair,não influenciada por hiperpnéia.

-Mioclônicas: contrações musculares simétricas, violentas,curtas e repetidas.

-Atônicas: perda súbita do tônus muscular, queda brusca da cabeça ou do corpo,dura 1-4 segundos. b)Crises Parciais:epilepsias sintomáticas a um foco eliptógeno.

- Simples: Mais comuns na infância; crises curtas, sem perda de consciência. Sintomas dependem do foco: frontal(desvio de olhos e cabeça para um lado,movimentos clônicos), parietal (alterações da sensibilidade:parestesias) e occipital(sensações luminosas).

- Complexas: dura 1-3 minutos; há distúrbios isolados da consciência; aura; automatismos oroalimentares,mímicos,gestuais,verbais e/ou deambulatório.Pode haver distúrbios psíquicos e alucinações visuais,auditivas,etc.

Síndromes epilépticas: Quadros bem definidos clinicamente e pelo EEG. - Espasmos infantis ou Síndrome de West: entre 3 e 10 meses, sexo masculino; espasmos (bruscos movimentos de flexão de cabeça e tronco e adução e flexão de membros como reflexo de Moro, em salva, ao despertar);parada do desenvolvimento psicomotor e hipsarritmia no EEG. - Lennox-Gastaut:forma mais severa; mais de 3-5 anos; crises mistas,retardo mental e EEG:descargas difusas de espícula-onda lenta.

- Landau-Kleffner:perda progressiva da linguagem, crises epilépticas,distúrbios do comportamento, EEG:descargas bitemporais,multifocais ou generalizadas.

- Epilepsia rolândica:Mais comum das parciais, início 5-9 anos, durante o sono;benigna, desaparece na adolescência; crises motoras da face e região bucofaringolaríngea com afasia. EEG:surtos de pontas confinadas à área temporal.

-Epilepsia mioclônica juvenil:início 12-16 anos; abalos mioclônicos bilaterais principalmente mmss; prognóstico bom; EEG:surtos bilaterais,difusos,irregulares de polipontas-ondas desescadeados pela fotoestimulação.

- Convulsão febril benigna: crises generalizadas; curtas (menos de 10 min); associadas com febre de causa extra-neurológica; surge nas primeiras 24 hs de febre;aumento súbito da febre; entre 6 m-5 a; desenvolvimento normal; EEG normal (15 dias após a crise).Em 70% é único na vida e 90% só 2 crises.

Segundo a faixa etária: a) No RN (1º mês): são multifocais, erráticas.

Causas: trauma obstétrico, anóxia, máformações e infecções do SNC; metabólicas e Kernicterus. b) No lactente: em geral crises clônicas generalizadas ou hemi-generalizadas ou tônicas, também espasmos infantis.

Causas: infecções (meningites); anóxia neonatal, malformações cerebrais; convulsões febris benignas (acima de 6 meses); epilepsia idiopática (acima de 6 meses) e doenças degenerativas do SNC. Obs: Não há convulsão febril benigna antes dos seis meses. c) No pré-escolar e escolar: Na maioria crises generalizadas: convulsões febris (mais de 1- 2 anos e desaparecem aos 5 anos); crises motoras menores (início 2-5 anos); grande mal (início 2-8 anos) e pequeno mal (5 - 10 anos).

Causas: foco epileptógeno; epilepsia idiopática; convulsões febris benignas (até 5 anos); afecções do SNC (inflamação, tumores, traumas ou doenças degenerativas).

Diagnóstico: Anamnese (tipo de crise, distúrbio do comportamento e queda do rendimento escolar por processo degenerativo); observar manchas café-com-leite (Neurofibromatose); manchas acrômicas + adenoma sebáceo (Esclerose tuberosa) e angioma planofacial (S. de Sturge-Weber).

Exame neurológico: detectar déficits neurológicos focais.

- Laboratório:glicemia e Calcemia. Menos comum: Mg, Na e fosfato.

- Pedir de rotina nas convulsões: EEG O EEG normal não exclui a existência de crises, e se alterado, não afirma a sua presença. O LCR é indicado na suspeita de inflamação/infecção do SNC e na primeira crise antes do 1º ano de vida. RX de crânio:relacionado com TCE ou HIC. Indicações de TC: déficit neurológico focal,convulsões focaisEEG:focos de ondas lentas; piora do padrão das convulsões;suspeita de citomegalovirus ou cisticercose.

RM: crises parciais complexas,déficit neurológico focal,aumento de freqüência/gravidade,1ª convulsão do adolescente.

- Interpretar o EEG: Alterações do EEG Lentificação focal (ondas lentas) Espículas focais Lentificação generalizada Padrão espícula-onda ritmada 3/s Padrão mais lento

Significado Dist. focal (trauma, tu, encefalite,etc). Exige TC. Processo focal estacionário (menos preocupante) Dist. agudo (encefalopatia) ou esta cionário.

Ausência (pequeno mal) Ausência atípica

Conduta: Iniciar com uma única droga, aumentando a dose com a resposta; pode ser dado em duas tomadas. Na falta de controle com uma droga, associar. Cessar o tratamento 2 anos após o controle das crises (suspensão gradual em 2-3 meses).

Na primeira convulsão com exame neurológico normal: observar (recorre só em 30%), se houver uma segunda em curto espaço de tempo, convém tratar.

-Quando tratar: < 4 anos,1ª crise > 20 min,ausência,convulsões parciais complexas e convulsão focal com exame neurológico anormal.

No tratamento da crise: usar Diazepam (VALIUM amp 10 mg) dose 0,3 mg/kg EV lento até crise cessar.

Intervalo de 20-30 minutos pode repetir se necessário. O Diazepam pode ser feito ½ amp. via retal na dificuldade de venóclise. Ainda: decúbito lateral; aspirar secreções. Fenobarbital (GARDENAL amp 1ml/200 mg) 10-15 m/k/dose IM. - Tonicoclônicas ou Grande mal:1ª escolha: Fenobarbital 3 mkd ou Ácido Valpróico 10-30 mkd em 3 tomadas ou Carbamazepina 10-30 mkd em 2 tomadas.2ª escolha: Fenitoína, Primidona e Clonazepam.

- Parciais simples: Carbamazepina (TEGRETOL cp 200 mg, Xpe 100 mg/5 ml); 2ª escolha:Fenitoína (EPELIN líquido 100 mg/5 ml) dose 6-10 mg/kg/d em 2 tomadas; Fenobarbital, Primidona e Clonazepam.

- Parciais complexas: 1ª escolha:Carbamazepina. 2ª escolha:Fenitoína, Primidona e Ácido Valpróico.

- Ausências (pequeno mal) e mioclonias: 1ª escolha:Ácido Valpróico (DEPAKENE cps 250,500 mg e Xpe 5ml/250 mg) 10-30 mg/kg/d em 3 tomadas. 2ª escolha: Clonazepam (RIVOTRIL gts 2,5 mg/ml) dose: iniciar com 0,5 gt/kg/dia, aumentar 0,5 gt/kg/d cada semana até 2 gt/kg/d em 2 tomadas; Primidona e Lamotrigina (LAMICTAL cp 25,50 e 100mg) início 1 mkd aumento até 5-15 mkd em 2 tomadas.

- S. de West: ACTH 20 U IM x dia x 2 semanas. Na recidiva: Clonazepan (RIVOTRIL).

- Drogas novas: usadas em associação exceto a Lamotrigina (uso em monoterapia), não superiores às antigas. a)Lamotrigina:epilepsia generalizada de difícil controle, Lenox-Gastaut. Pode-se associar ao Valproato. b)Vigabatrina (SABRIL cp 500mg): epilepsia parcial e espasmos infantis.Dose:30-100 mkd em 2 tomadas. c)Oxcarbazepina (TRILEPTAL liq 60 mg/ml; cp 300,600 mg):Em crises parciais e tonicoclônicas; dose 10-30 mkd em 2-3 tomadas. Melhor tolerância que Carbamazepina. d)Gabapentina (NEURONTIN cps 100,300,400 mg):terapia associada em crises refratárias parciais; dose 10-45 mkd em 3 tomadas.

- Estado de mal convulsivo: 10 % de óbito - Crises convulsivas repetidas sem intervalos - Diazepam EV 0,3 mg/kg; acima dos 5 anos: 5-10 mg (não diluir) - DECADRON 0,5 mg/kg EV - Venóclise; oxigênio; hidratação de manutenção com SF:SG= 1: 4.

- Convulsão febril: Conduta controversa. Há 25 % de chance de uma 2ª crise e em 75 % é unico na vida, não aumenta o risco de epilepsia, não produz dist. mentais/neurológicos. Controle imediato da febre: antitérmico (Dipirona) de 4/4 hs e no início da febre; se há alto risco de recorrência:Diazepam 1/2 amp via retal usando capa protetora do scalp; repetir 6 e 14 hs após (3 doses) - Fazer profilaxia com GARDENAL 3 mg/kg/d só se: distúrbios neurológicos presentes antes da 1ª crise; convulsão complexa, de mais de 15 min. e focal; antecedentes de epilepsia na família; convulsões febris muito repetidas; em lactente abaixo de 1 ano. Reduz o risco de novas convulsões febris.

- Tempo de uso: mantê-lo por 1 ano; suspensão lenta e gradual em 1 mês.

03 - DISTÚRBIOS EXTRA - PIRAMIDAIS: Características dos movimentos: discinesias (movimentos bruscos e involuntários); atetose (movimentos lentos e contorcionados); balismo (movimentos desordenados e violentos); distonia (dist. da postura); tremores e rigidez.

Síndrome parkinsoniana: postura anormal + tremor de repouso + rigidez.

Causas: congênitos (atetose familiar, paralisia cerebral); adquiridos: drogas (PLASIL, HALDOL); coréia pósreumática, tiques; e progressivos (coréia de Hutington e distonia musculorum deformans).

TIQUES: movimentos involuntários, súbitos, rápidos e repetitivos; envolvendo principalmente músculos da face, pescoço e extremidades superiores. Há a forma simples (único, inicia aos 7 anos, não há tique vocal,cura em 6 meses) e a complexa (mais de um tique ao mesmo tempo, tiques vocais, crônica). A S. de Tourette constitui-se de: tiques múltiplos, vocalizações, compulsões,início após 6 anos,déficit de atenção,atos obsessivo-compulsivos, etc.

Conduta: Nos tiques simples: reforço positivo. Complexos: Clonazepam início 0,1 gt/kg/d aumento até 0,5-1 gt/kg/d, máximo 30 gts x dia.

- S. de Tourette: psicoterapia- Metilfenidato no déficit de atenção - Controle dos tiques:início com Clonidina (ATENSINA cp 0,15-0,20 mg) 1/8-1 cp 0,20 mg ao deitar aumento gradual.Severos: Pimozida (ORAP cp 1e4mg) início 0,5-4 mgxdia em 2-3 tomadas, associar Biperideno 1/4-1 cp ao deitar.

- Controle do Parkinsonismo por drogas: Biperideno (AKINETON cp 2 mg; amp 1 ml/5 mg) nos moderados: 1-3 mg x dia e graves: até 6 mg x dia.

04 - CRIANÇA COM FRAQUEZA MUSCULAR : a) Hipotonia desde o nascimento ou das primeiras semanas: Característica: postura bizarra, aumento dos movimentos; redução dos movimentos ativos.

Causas: centrais (afecções do sistema nervoso central, paralisia cerebral, Kernicterus, mongolismo) e neuromusculares (Amiotrofia espinhal,distrofia muscular congênita, distrofia miotônica, miopatias estruturais,miastenia neonatal, glicogenoses).

- Doença de Werdnig- Hoffmann ou Amiotrofia espinhal infantil: doença familiar; com início rápido de hipotonia e paralisias (fraqueza de mmii,fibrilação da lingua sem acometer musculatura facial, tremor fino de mãos); morte por broncopneumonia nos 10 primeiros anos.Diagnóstico:Eletromiografia e biopsia muscular. b) Na criança maior : Poliomielite (paralisia flácida assimétrica); Guillain-Barré (paralisia flácida simétrica dos mmii,infecção viral precede, há paralisia ascendente com risco de paralisia respiratória; LCR com dissociação albuminocitológica: redução de células e aumento de proteínas; Conduta:internar,hidratação,fisioterapia respiratória e motora, necessidade de assistência ventilatória, Ig Humana 2 g/kg EV em 10 hs div em 2-4 dd); mielite transversa, paralisias periódicas, glicogenoses; amiotrofia espinhal; distrofia muscular progressiva; miastenia grave, etc. Na DPM (Distrofia muscular progressiva) tipo Duchenne; início 2 anos, há caráter hereditário; dificuldade de se levantar e marcha anserina.

Escolar ou adolescente com fraqueza muscular proximal: Polimiosite aguda (dores e fraqueza de cinturas escapular e pélvica progressiva associada a lesões de pele). Se fraqueza muscular piora no fim do dia e associa-se à ptose palpebral (Miastenia grave).

05 - DISTÚRBIOS DA MARCHA E EQUILÍBRIO: a) Ataxia Cerebelar aguda : Início súbito; marcha ebriosa, antes sadia; dificuldade de andar, tremores,hipotonia,andar com base larga. Em crianças de 1-3 anos.

Causas: cerebelites por invasão viral, pós-doença exantemática (varicela), intoxicação (álcool, hidantoína); Guillain Barré, tumor do cerebelo, etc.

Diagnóstico: Ex. neurológico rigoroso, Dextrostix (hipoglicemia?);RX de crânio(HIC);LCR (normal ou pleiocitose linfomononuclear e hiperproteinorraquia);Sabin-Feldman (Toxoplasmose);TC/RM (suspeita de tumor).

Conduta:de prognóstico excelente. - Afastar o agente quando presente; conduta expectante.Recuperação sem sequela em 1-2 meses. b) Vertigem paroxística benigna: dist. da função vestibular, início de 1-4 anos; de súbito tonturas, agarra-se aos pais. Tenta-se o Deminidrinato (DRAMIN) ou Flunarizine. Pode recidivar, melhorando após 2-3 anos.

06 - COMAS NA INFÂNCIA: Causas: endócrinas e metabólicas (diabetes; distúrbios hidro-eletrolíticos; erros do metabolismo, hipoglicemia; insolação e insuficiência adrenal aguda); hepática (cirrose, necrose hepática); intoxicação (álcool; barbitúricos, tranquilizantes); neurológicos (hemorragia intracraniana, trauma craniano; trombose/ embolia; infecção cerebral, estado de mal epiléptico, síndrome de Reye, pós-vacinal, tumor cerebral); renais (IRA,IRC); respiratória (insuficiência respiratória).

Diagnóstico:Ver história cuidadosa (modo de instalação; duração, drogas, traumas, etc).

- Exame físico: sinais vitais, nível da consciência, hálito, pele e mucosas, TA, hidratação; edema, lesões, perfusão.

No exame neurológico: ver reflexos superficiais e profundos, sensibilidade, reflexo fotomotor, pupilas e esfíncteres.

Classificar o coma pela Escala de Glasgow.

- Exames complementares: hemograma; glicemia, SU, ionograma, gasometria, fundo de olho; PPD; RX de tórax; exame otológico, líquor; testes toxicológicos, EEG, transaminases, bilirrubina, uréia, creatinina, RX de crânio, tomografia, etc.

Conduta: retirar vestes; vias aéreas permeáveis (entubar no Glasgow <8); oxigênio;decúbito lateral; aspirar secreções, posição anti-vômito; SNG (Sonda naso-gástrica); obter venóclise - Tratamento de convulsões (HIDANTAL), choque, HIC. - Ainda: cateterismo vesical, cuidados de enfermagem: Higiene das cavidades; SF nos olhos; prevenção de escaras (mudança de decúbito); fisioterapia respiratória. Administrar antiácido (ALDROX, SILUDROX) por SNG 15 ml 2/2 hs; hidratação parenteral, etc. Na suspeita de edema cerebral: DECADRON EV 1mg/kg/d .

- Tratamento específico: Caso de gotas nasais com Nafazolina: suspensão da droga; Piracetam (NOOTROPIL) se necessário; coma diabético (hidratação e insulinoterapia); no coma hipoglicêmico ( dosagem de glicemia e fazer EV Glicose a 50% 1-2 ml/kg). Na insolação (retirar vestes; baixar temperatura; hidratação; lugar fresco). No hematoma subdural (neurocirurgião).

- No estado de mal epiléptico, encefalopatia hipertensiva; crises de hipoxia nas cardiopatias congênitas; meningite Ver capítulos correspondentes.

CAPÍTULO IX

OFTALMOLOGIA 01 - DOENÇAS DAS VIAS LACRIMAIS 02 - CONJUNTIVITES E OLHO VERMELHO 03 - BLEFARITE E GLAUCOMA CONGÊNITO 04 - PUPILA BRANCA

01 - DOENÇAS DAS VIAS LACRIMAIS : a) Obstrução: lacrimejamento unilateral no 1º ano.

Tratamento: pressão sobre o canal lacrimal 3 x dia se necessário, descongestionantes nasais. Reexame cada 15 dd.

Cura espontânea em 6-12 meses.

b)Dacriocistites: lacrimejamento, refluxo de material purulento, inflamação.

Tratamento: dígito-pressão; colírio antibiótico (Gentamicina); AINE, sondagem lacrimal se necessário.

02 - CONJUNTIVITES E OLHO VERMELHO: a) No Recém-Nascido: - Conjuntivite gonocócica do RN: com secreção purulenta intensa. Prevenir com colírio(ARGIROL) 1 gt na sala de parto cada olho.

Tratamento: lavagem contínua, da conjuntiva com SF de h/h; colírio Penicilina (diluir 100 mil UI de P.G. Cristalina em 10 ml de soro fisiológico) instilado de 10 em 10 min. na primeira hora; reduzindo com a melhora.Pomada de Ciprofloxacino. Pode-se fazer Ceftriaxona 125 mg DU IM no início da doença.

- Conjuntivite de inclusão: pela Clamídia. É venérea.

Tratamento com Eritromicina ou Sulfacetamida pomada oftálmica 2 x dia x 2 semanas associada à Eritromicina VO x 2-3 semanas.

- Conjuntivite química: dada pelo uso do Nitrato de prata vencido. Se se iniciar após o 3º dia, não é química.

Tratamento: limpeza com soro fisiológico 2/2 horas. b) Na Infância: - Conjuntivite bacteriana aguda: olhos grudados ao acordar, secreção mucopurulenta. Principais agentes: estafilos, pneumococos e hemofilus.

Tratamento: Limpeza com SF, Colírio antibiótico (Cloranfenicol,Gentamicina,Tobramicina,quinolonas) de 2/2 hs reduzindo 4/4 h com a melhora; à noite pomada antibiótica (Cloranfenicol). Tempo de uso:7 dias.

- Ceratoconjuntivite viral aguda: acompanha viroses:adenovírus, enterovírus, herpes, sarampo.

Tratamento: limpeza com soro fisiológico ou antisséptico tópico (ÁGUA BORICADA a 3%); colírio de vasoconstrictores (LERIN,VISODIN).

- Conjuntivites alérgicas: conduta com anti-histamínicos colírio (LIVOSTIN,ZADITEN) 1 gt 2-4 xdia. Em uso prolongado: CROMOLERG 4% ou Olopatadina (PATANOL) 1 gt 2 x dia.

Obs: A dor e fotofobia, processo unilateral,lacrimejamento, halo roxo ao redor do limbo e miose, falam a favor de uveíte anterior ou iridociclite. A uveíte posterior ou coriorretinite é mais comum (+ por toxoplasmose) que a anterior.

Queixa inicial: estrabismo convergente, fundo de olho: áreas brancas e exsudação no humor vítreo.

03 - BLEFARITE E GLAUCOMA CONGÊNITO : Blefarite: crosta no pé dos cílios (caspa) + seborréia.

Tratamento: retirada das crostas com compressas quentes + cotonete com xampu infantil neutro, massagem palpebral; pomada antibiótica (Gentamicina,TOBREX) 2 x dia.

Hordéolo ou terçol :compressas quentes; não incisar (dissemina estafilococos); colírio antibiótico.

Glaucoma congênito: comum levar à cegueira;80% bilateral,há olho grande; córnea opaca, fotofobia e lacrimejamento.Ao exame: diâmetro corneano > 12 mm,pressão ocular > 18 mmHg;fundoscopia: aumento da escavação do nervo óptico.

Tratamento: cirúrgico precoce.

04 - PUPILA BRANCA ou LEUCOCORIA: Significa doença intra-ocular grave. a) Catarata congênita: principalmente pela rubéola (20%).Outras causas:hereditária,prematuridade,erros inatos do metabolismo,S. de Down,idiopáticas - tratamento cirúrgico. b) Retinoblastoma:É a causa mais importante e nunca deve ser negligenciada. Tumor maligno da retina, suspeite no estrabismo e “olho de gato” (reflexo brilhante amarelado).Diagn. pelo F.O. Tto: cirurgia (enucleação),radioterapia e quimioterapia. Leva à cegueira. c) Fibroplasia retrolenticular: pelo uso excessivo de 0xigênio principalmente em prematuros. Há proliferação fibrótica intraocular com leucocoria bilateral e como sequela => cegueira. Prevenir: Monitorizar incubadoras, exame ocular nos berçários.

Obs: O exame de refração e a visita ao oculista é ideal aos 3 anos.

A diplopia e o nistagmo são sinais precoces de doença neurológica.

Tratar o estrabismo o mais cedo possível, principalmente se associado a fotofobia e lacrimejamento: oclusão de um olho, óculos, exercícios ortópticos e cirurgia.

- O estrabismo fisiológico só dos 2-5 meses. Se persiste, nunca é fisiológico.

CAPÍTULO X

NUTRIÇÃO E METABOLISMO 01 - INSUFICIÊNCIA DO CRESCIMENTO OU FTT 02 - ATRASOS NO CRESCIMENTO 03 - MONGOLISMO 04 - HIPOVITAMINOSES 05- DESNUTRIÇÃO PROTÉICO - CALÓRICA 06 - DIABETES JUVENIL

01 - INSUFICIÊNCIA DO CRESCIMENTO OU FTT: Conceito: Crianças (lactentes ou pré-escolares) com crescimento e desenvolvimento insatisfatórios. “Failure to thrive” na literatura americana ou FTT.

Roteiro Diagnóstico:Afastar origem constitucional (criança sadia, ativa, bem desenvolvida, familiares miúdos); desnutrição fetal (Peso e estatura baixos ao nascer, patologias neonatais); déficit alimentar (causa comum, sinais de fome, ver técnicas de alimentação);infecções crônicas (ITU, Tb, AIDS, deficiências imunológicas); diarréia prolongada (protraída, parasitária,alergia ao leite de vaca/soja, doença celíaca, mucoviscidose, etc); vômitos persistentes (estenose hipertrófica de piloro,refluxo gastroesofágico,HIC, diabetes, etc); constipação (megacólon congênito, hipotireoidismo, etc); dispnéia e/ou tosse crônica (icc, asma crônica, bronquiectasia, Tb e mucoviscidose); icterícia e/ou hepatoesplenomegalia (ITU, infecções crônicas: sífilis, toxoplasmose; galactosemia, frutosemia, cirrose); Poliúria (diabetes mellitus ou insipidus, IRC); Problemas neurológicos (paralisia cerebral, hematoma subdural, síndrome diencefálica), Alterações esqueléticas (raquitismo, S. de Fanconi: raquitismo associado a defeitos nos túbulos renais; acondroplasia: estatura baixa com membros curtos; osteogênese imperfecta,D.de Morquio: cifose, esterno saliente, articulações hiperdistensíveis,etc); anomalias congênitas e facies características (Hipotireoidismo, Down, Turner, S. de Cri-du-Chat: miado de gato, hipotonia, retardo mental, microcefalia; S.de Cornélia de Lange: hipertricose de sobrancelhas, ptose palpebral, déficit mental e estatura baixa; S. de Silver: face triangular, micrognatismo, menarca precoce;S.de Smith-Lemli-Opitz: hipertonia,déficit mental e ptose palpebral; hiperplasia adrenal, e outras síndromes) e privação psicossocial (crescimento deficiente, dieta inadequada, problemas de relacionamento mãe-filho; quase não sorri, vocalização infrequente, na mãe ausente, deprimida, etc).

Conduta: Recuperação nutricional, reabilitação psicossocial (dedicação maior da mãe principalmente nos horários fora das refeições e atitude indiferente no horário dessas).

02 - ATRASOS NO CRESCIMENTO: Conduta diagnóstica : história familiar (estatura familiar; consanguinidade, doenças hereditárias); dados da gestação; história alimentar, maturação sexual; desenvolvimento neuromotor e mental; inspeção geral da criança; antropometria (peso, estatura, perímetro cefálico).

Sinais de alarme: Estatura atual inferior ao percentil 2,5; Velocidade de crescimento inferiores aos valores abaixo: 14 cm entre o nascer e 6 meses; 8 cm dos 6 m-1 ano; 11 cm entre 1-2 anos; 6 cm x ano dos 2-5 anos e 5 cm x ano dos 5 anos até o pré-púbere.

Obs: / Segmento superior (SS) - da cabeça ao pubis. \ Segmento inferior (SI) - do pubis ao chão.

- Relação SS/SI normal: patologia do esqueleto ausente.

- Na relação SS/SI e diferença envergadura-estatura anormais => patologia do esqueleto presente: - Relação SS/SI diminuída: encurtamento da coluna. Na relação SS/SI aumentada => encurtamento dos membros inferiores (micromelia).

- Auxograma: I.C.= Idade cronológica; IA = idade-altura; IP= idade-peso, IM = idade mental, IO = idade óssea => nos lactentes até 6 meses (RX do joelho) e acima desta idade (RX do punho E).

Dados sugestivos: se IA= IO e ambos < IC=> baixa estatura constitucional. Se IA = IO e ambos muito < IC=>doenças sistêmicas.

- Baixa estatura com retardo mental =>Hipotireoidismo até prova em contrário. Pode ser congênito e adquirido.

No congênito há peso > 4 kg ao nascer, icterícia, choro débil, língua para fora, dificuldade de alimentação e de ganhar peso, dificuldade respiratória, sopro, anemia, hérnias, abdome globoso, etc. No adquirido há desaceleração do crescimento; intolerância ao frio, bócio, letargia, anemia, atraso do desenvolvimento puberal, pele seca,macroglossia, fraqueza muscular, constipação, etc. Há IO atrasada,com T4 baixo e TSH aumentado, CPK elevado, Prolactina elevada e ECG: PR longo, onda T achatada ou invertida e complexos de baixa voltagem. A causa mais frequente do adquirido é a Tireoidite de Hashimoto.

Obs: IO normal, criança de baixa estatura mas crescendo bem com desenvolvimento normal e crianças obesas com altura normal e bom desenvolvimento intelectual não têm hipotireoidismo.

Tratamento: reposição hormonal com Levotiroxina (TETROID cp 50 e 100 mcg e PURAN T4 cp 25 e 100 mcg) iniciando com ¼ da dose calculada, aumentando ¼ cada 5 dias ou iniciar com 25 mcg e aumentar 25 mcg x semana até a dose total.

Dose diária conforme a idade: - 1º Trimestre de vida : 10 mcg/kg; 2º Trimestre: 7-10 mcg/kg.

- 2º Semestre: 6 - 8 mcg/kg; 1 a 5 anos: 4 - 6 mcg/kg e após 5 anos :3 - 5 mcg/kg.

Controle: melhora clínica; Peso e altura mensal; manter T4 e TSH normais(medida anual) e IO a cada 6-12 meses.

- Baixa estatura com obesidade: Pesquisa de endocrinopatia. Se mixedema (falsa obesidade) + IO atrasada => Hipotireoidismo.

- Na obesidade de tórax e abdome + fácies de boneca + IO atrasada => deficiência do hormônio de crescimento. Se fácies de lua cheia + obesidade de tronco e abdome + IO atrasada => excesso de corticóides ou Cushing. Outra causa: Acondroplasia (membros curtos e gordos, cabeça grande, lordose e cifose torácica, abdome protruso e inteligência normal) .

- Baixa estatura com puberdade retardada em menina = investigar hipotireoidismo (T4 e TSH); cariograma (Turner); deficiência do hormônio de crescimento e tumor supra-selar.

- Baixa estatura em doenças crônicas: cardiopatias congênitas; pneumopatias crônicas, insuficiência renal crônica; diarréia crônica com desnutrição; hepatopatia e lesões do SNC. - Baixa estatura distorcida: nas doenças esqueléticas constitucionais (disostoses: alteração morfológica de um ou mais ossos; osteocondrodisplasia; raquitismo, hiperparatireoidismo; acondroplasia, osteogênese imperfeita, etc).

- Baixa estatura + anomalias múltiplas: mucopolissacaridose, mongolismo, anomalias cromossômicas; Turner; Progeria (a partir de 2 anos: aspecto de pássaro depenado, alopecia generalizada, voz fina, etc).

- Baixa estatura em criança normal: a) Retardo constitucional do crescimento:causa mais frequente; mais nos meninos, história semelhante nos pais; baixa estatura na infância, estirão tardio e prolongado além dos 18 anos parando aos 20 anos; exames de tireóide; HC(hormônio de crescimento) normais e RX de crânio normais.

Tratamento: explicar que a IO está atrasada; mas esta deve ser relacionada à altura e não à IC; exercícios e alimentação equilibrada. Controle da IO cada 6 meses. Alguns autores indicam Oxandrolona 0,1-0,25 mkd em 2 tomadas, quando a IC=12 a e IO pelo menos 2 anos a menos. b) Nanismo primário ou familiar: Causa genética, história familiar de baixa estatura, velocidade de crescimento normal e IO normal (não atrasada).

Tratamento: psicoterapia de apoio, alimentação adequada, exercícios programados. c) RCIU = Retardo de crescimento intra-uterino: história familiar negativa, recém-nascido de pequena idade gestacional (PIG), hipoglicemia neonatal; depois podem crescer normais. IO normal ou atrasada.

Tratamento: anabolizantes: Oxandrolona (LIPIDEX cp 2,5) dose 0,1 - 0,25 mg/kg/d VO e controle de IO a cada 6 meses. d) Deficiência de hormônio do crescimento: raro; microgenitália, hipoglicemia, crescimento deficiente notado entre 18-24 meses; aspecto de boneca,inteligência normal e puberdade atrasada. Pode ser adquirido (por tumor intracraniano: craniofaringioma; tumor supra-selar, diabetes insípido, trauma craniano, radioterapia, etc).

Diagnóstico: RX de sela, IO paralela à IA; IP > IA; dosagem de HC, T4, TSH. Se nível de HC (hormônio do crescimento) for > 10 ng/ml => afasta deficiência de HC. Mais recente dosa-se a Somatomedina (IGF1/IGF3), se normal descarta a suspeita.

Tratamento: Somatotrofina (GENO0TROPIN amp 4, 12 e 16 UI; HUMATROPE amp 4 UI) dose inicial 0,1 U/kg/dia SC diário. Se a resposta diminui, aumentar a dose para 0,2 U/kg/dia.Avaliação a cada 6-12 meses.Psicoterapia.Tratamen to de outras deficiências hormonais. e) Baixa estatura por privação psicossocial: por distúrbios emocionais, distúrbios na dinâmica familiar, abandono e distúrbios de comportamento.

Tratamento: modificar ambiente, psicoterapia. f) Baixa estatura por desnutrição protéico-calórica : muito importante no nosso meio.

Exames na Baixa estatura: IO; RX de crânio, SU; T4 e TSH; Hemograma; VSH; proteínas; colesterol; gonadotrofinas, HC, biópsia jejunal (Doença celíaca); Cálcio; fósforo; uréia, cariotipo, etc.

03 - MONGOLISMO=SÍNDROME DE DOWN: Suspeite: fácies típica (fenda palpebral oblíqua); hipotonia; retardo de crescimento e mental;desenvolvimento motor e sexual atrasados; prega palmar única; encurtamento das extremidades; dentição atrasada, abdome protruso, baixa estatura; cardiopatia congênita, anomalias do trato gi (ânus imperfurado, megacólon,etc),problemas do trato gu,ortopédicos,ORL (perda da acuidade auditiva) dentários,oftálmicos (catarata), etc.

Diagnóstico de certeza: pelo cariograma (Trissomia do 21). . Suscetíveis a :infecções respiratórias, conjuntivites e leucemia. Sobrevida média próxima dos 50 anos.

Conduta: Cuidados médicos-problemas associados; estimulação precoce e bem orientada; maior atenção por parte dos pais e família.

04 - HIPOVITAMINOSES: - Hipovitaminose A : Comum associar-se à DPC= Desnutrição protéico-calórica; mais no lactente e pré-escolar; causa principal: dietas insuficientes principalmente as lácteas.

Diagnóstico: Manifestações oculares (cegueira noturna, xerose conjuntival; mancha de Bitot: placas brancoacinzentadas na conjuntiva bulbar, xerose corneal: córnea seca, úlcera corneal; ceratomalácia: opacificação da córnea) e da pele (seca, luzídia, frinoderma).Outros:detenção do crescimento,retardo mental e déficit de imunidade.

Tratamento: imediato no diagnóstico: formas leves: 100 mil UI de vitamina A oral DU e nas graves: 100 mil UI de vitamina A IM (AROVIT dg 50 mil UI; gts com 150 mil U/ml e amp. 1 ml/300 mil UI) x 2 dias seguidos.

- Alimentos:gorduras animais; vísceras e vegetais amarelos.

- Prevenção: crianças < 6 meses não amamentadas: 100 mil UI de Vitamina A oral. Acima de 1 ano: 200 mil UI VO de 6/6 meses; entre 6m - 1 ano: 100 mil UI de 6/6 meses.

- Hipovitaminose C =ESCORBUTO: mais em criança de 6 - 24 meses; fontes:frutas cítricas e hortaliças verdes.

Clínica: início com anorexia, dores difusas; depois, alterações hemorrágicas (petéquias,equimoses, epistaxes, etc); anemia, dores ósseas.Quadro álgico mais intenso em mmii.

Tratamento: Vitamina C (REDOXON cp 1 e 2 g; gts 200 mg/ml) doses diárias de 200 - 500 mg em 2-3 dosesxdia x 2 semanas. Prevenção com frutas cítricas, verduras cruas. Antes dos 4 -6 meses: não necessita, pela sua presença no leite materno.

- Hipovitaminose D= RAQUITISMO: Aparece entre 1 - 2 anos; causada por dieta deficiente; falta de exposição solar; distúrbio de absorção. Há repercussão na calcificação óssea tornando o osso frágil e facilmente deformado.

Pode ser carencial, dependente (hereditário) ou secundário à nefropatia (acidose tubular renal, S. de Fanconi); hepatopatia ou drogas.

Clínica: sinais de hipocalcemia (convulsões, tetania, etc), rosário costal, fronte olímpica,craniotabes, tórax de pombo, dores ósseas e sudorese aumentada.

Exames: cálcio e fósforo diminuídos; aumento da fostatase alcalina; RX de punho (alargamento de epífises com aspecto em taça de champanhe,encurvamento de ossos longos), distúrbios renais.

- Complicação frequente: infecções respiratórias.

Tratamento: No carencial: Vitamina D (ADEROGYL D3: 3 amp=200 mil UI; GADUOL 2 gts=600 UI) dose única de 09 ampolas de ADEROGYL VO e manter após cura, 4 gts x dia até 2 anos. Controle pelo fósforo sérico: se continua baixo, repetir a dose inicial ou continuar o tratamento. No dependente: 1/2-1 ampola VO diária de ADEROGYL até o fim da puberdade.

Obs: Quando não há resposta clínico-radiológica com a Vit. D após 1 mês de uso, associar o Xarope de Fosfato (136 g de Fosfato secundário + 58,8 ml de Ácido Fosfórico a 85% + Veículo qsp 1.000 ml) dose:5 ml cada 4 hs 5 x dia.

05 - DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA (DPC): É a consequência para o organismo, do déficit de nutrientes. São 10 milhões de crianças no Brasil.

Classificação: específica (falta de determinado nutriente) ou global; primária (oferta inadequada de alimentos) ou secundária (aproveitamento inadequado de alimentos fornecidos devido a vômitos; má absorção, etc).

Quanto à intensidade: 1º grau (déficit de peso de 10 - 25%); 2º grau (de 25 - 40%) e 3º grau(mais de 40%; neste grau se enquadram o Kwashiorkor e Marasmo).

Diagnóstico: manifestações gerais (atraso do crescimento e desenvolvimento; hipotrofia muscular; manifestações neuropsicomotoras) e circunstanciais (lesões de pele e mucosas, de fâneros, oculares; alterações ósseas, hepatomegalia, etc) e agregados (processos infecciosos; distúrbios hidro-eletrolíticos; alterações emocionais).

- Ver condições sócio-econômicas; antecedentes alimentares; apetite; diarréia crônica. No exame físico: peso, estatura; alterações de pele, cabelos, unhas, circunferência do braço,hepatomegalia, etc. No laboratório: anemia, hipoglicemia, diminuição do Potássio e diminuição da albuminemia.

Diferenciação: a) MARASMO: Mais no lactente; desaparecimento do tecido subcutâneo; inquieto, emagrecimento “seco”, aspecto faminto, irrequieto; não há lesões de pele, cabelos ou unhas; sem hepatomegalia e sem edema. b) KWASHIORKOR: Mais no 2º e 3º anos; extrema miséria, apatia mental, emagrecimento do tórax e edema distal; facies de lua cheia; pele com xerose, pelagra, queratose; cabelos finos e quebradiços (sinal da bandeira: faixas claras e escuras no cabelo); unhas quebradiças; hepatomegalia e presença de edema.Há hipoalbuminemia intensa.

Conduta: internar todo desnutrido de 3º grau, tratamento da desidratação (preferir TRO). Pode-se fazer HP com SG:SF 1:1 40 ml/kg correr em 2 h.Manter 120 ml/kg/d div. 3 etapas. ClK usar 2 ml/100 ml da solução (ver Desidratação). Toda infecção é grave e piora o prognóstico; antibiótico bem escolhido: principalmente em infecções respiratórias e gastro-intestinais (maior frequência de enterobactérias) de 1ª escolha:Ampicilina + Gentamicina Cuidar de hipoglicemia: crises de apnéia, palidez e hipotermia, fazer glicose a 50% 5 ml/kg EV e refeições repetidas - Hipotermia: aquecer com roupas,cobertores e foco para aquecimento.

- Dieta: deve ser de mais ou menos 150 cal/kg/d; iniciar com 20 cal/kg/d e aumentar progressivamente conforme aceitação.

Início com leite materno ou leite de vaca a 1/2 ou pó a 7,5% mais 8% de açúcar (no lactente) 30-50 gr cada 3hs, dia e noite (8 mamadas); aumentando 30 - 50 g x dia. Após 1 semana, se aceitação boa, passar para 4/4 hs (6 refeições);água dextrosada/SRO nos intervalos. Na diarréia fermentativa, substituir por PRO SOBEE,NAN sem lactose;leite de MOLL ou carne de frango; testando de novo o leite de vaca após 3 semanas de tratamento. Na diarréia prolongada: iniciar logo com os leites citados. Se tudo for inútil, alimentação por gavagem (gota a gota intragástrica).

Introduzir novos alimentos: No 7º dia: sopa de legumes ou de carne + 1/2 a 1 gema de ovo + papa de frutas. Na 2ª semana: leite a 2/3 + 5% de óleo vegetal + suco + papa de banana. No 10º dia: clara de ovos; carne e vísceras. Na 3ª semana: leite integral a 15%. Na 4ª semana: carne moída,vísceras,queijo,”comidinha”. . Administração de Vit..A + Vit. D(AD-TIL) 8 gt x dia, Vit. C(REDOXON) 20 gtxd, Complexo B 5 gts 2 x dia e de Ferro (FER-IN-SOL gts 125 mg/ml) dose 4,5 mg/kg/d + Ácido fólico (ACFOL 20gts/5mg) dose 1 mg x dia. Ainda: Vit K 1 x sem, Sulfato de Zinco: fórmula Sulfato de Zinco (10g) + agua de anis (100 ml) 1 gt/k/d. Só em casos de falência cardio- respiratória fazer transfusão. . Fazer Potássio VO (C1oreto de Potássio Xpe 900 mg/15ml) dose 4mEq/kg x 2 dias; reduzindo nos dias seguintes.

Se edema intenso usar Albumina 1 g/kg. . Anemia grave(na associação com ancilóstomos): papa de hemácias: 10 mg/kg. . Tratamento das verminoses. . Lesões de pele: Permanganato 1: 20 mil; Violeta nas lesões (se extensas: Nistatina creme); cobrir lesões com HIPOGLÓS; nas escaras (FURACIN pomada; coxins de borracha); fraldas secas e limpas, trocas frequentes.

Prognóstico: mortalidade global de 28% na fase aguda, dependen do da idade e das complicações.

- Síndrome da recuperação funcional: 20 a 40 dias após início do tratamento e regride 2-3 meses depois.

Quadro: hepatomegalia, distensão abdominal; ascite; fácies de lua cheia, circulação colateral; mudança da cor dos cabelos, hipertricose. À longo prazo, há recuperação completa do peso. . Sequela mais lamentável da DPC => Retardo Mental.

06 - DIABETES JUVENIL:

Suspeite: poliúria + polidipsia + polifagia + emagrecimento progressivo. Pode apresentar desidratação acentuada, choque e/ou coma súbito. Antecedentes familiares.

Na infância o diabetes característico é o tipo I ou insulino-dependente. Prevalece mais entre 5-15 anos.

Diagnóstico: Glicemia aleatória (qualquer hora do dia) > 200 mg/dl; glicemia de jejum de 8 h > 126 mg/dl ou glicemia > 180 mh/dl 2hs após 2 g/kg de glicose VO. Na cetoacidose há desidratação acentuada, acidose (fome de ar => Kusmaull); hálito cetônico, vômito, distúrbio da consciência e até coma. Há hiperglicemia >300, glicosúria, corpos cetônicos no sangue e urina; acidose metabólica (Bicarbonato e pH baixos) e desidratação.

Tratamento: relação médico-paciente (educação do paciente e família com a doença, aplicação de insulina, controle da glicosúria e glicemia); suporte psicológico.

- Medidas gerais: consulta ambulatorial mensal no início, depois espaçar; glicosúria 4 vezes ao dia: ao levantar, antes do almoço, jantar e deitar (GLICO-FITA, DIASTIX); controle da curva ponderal e crescimento; cartão de identificação do diabético.

- Dieta: necessárias 1.000 calorias + 100 para cada ano de idade; distribuídas em 5 refeições:3 grandes (desjejum,almoço e jantar) e 2 lanches; dieta rica em fibras (saladas, frutas), evitar carnes gordas,vísceras; aumentar gorduras insaturadas (azeite, óleos vegetais); reduzir gema de ovo (5 x semana), mínimo possível de açúcar refinado - sacarose e glicose totalmente abolidos - Permitir refrigerantes e doces (sem abuso) em domingos e festas - Usar ADOCYL C=DIETIL. Exemplo de dieta de 1500 calorias: - Desjejum: mingau de aveia (01 copo de leite + 4 colheres de sopa de aveia) + 01 fatia de queijo (30g) + 02 biscoitos cream-craker. Ás 10hs: 01 copo de suco de laranja.

- Almoço: 100 g de carne (galinha ou peixe); 04 colheres sopa de feijão cozido, 03 colheres sopa de macarrão cozido; suco de limão. Às 15 hs: 01 copo de leite.

- Jantar: sopa de carne magra (30 g) + 100 g de legumes + desjejum. Às 22 hs: 01 fruta (100 g). . Exercícios (marcha, corrida , natação, bicicleta) nos diabéticos bem controlados,30-60 min. 5 dias na semana pode dar aumento da glicemia ou hipoglicemia no exercício - no exercício muito forte: carboidratos antes/depois.

- INSULINA: temos a de ação curta (Insulina simples) e a de ação intermediária (NPH). Iniciar com dose total diária de 0,8-1 U/Kg/dia via SC;div. em 2 aplicações, sendo 2/3 da dose pela manhã antes do desjejum e 1/3 antes do jantar.A proporção NPH:Simples é de 2/3:1/3.Controle mínimo:glicemia 2 x dia (desjejum e jantar) e/ou glicosúria 4 x dia: antes do desjejum,almoço,jantar e deitar. Se a glicosúria permanecer 3 a 4 + por 2 dias seguidos, aumentar a dose em 5 U de cada vez.

- O que fazer na persistência de hiperglicemia ou glicosúria: - Antes do desjejum: diminuição de carboidratos antes de dormir; exercícios à noite,ceia dada mais cedo, aumentar NPH da noite em 10-15 %.

- Antes do almoço: aumentar a Simples da manhã em 10-15% e redução dos carboidratos da tarde.

- Ao deitar: redução de carboidratos no jantar; exercícios após o jantar e aumentar Ins. Simples da noite em 10-15 %.

- Antes do jantar: exercício antes do jantar, aumentar NPH de manhã em 10-15 %.

Obs: Pode haver fase de remissão relativa (“lua de mel” do diabético - cuidado) ou a necessidade de insulina começa a aumentar 6-18 meses após o início do tratamento, estabilizando em 0,7 a 1U/kg; na adolescência aumenta para 1,2 U/kg - locais de aplicação da insulina subcutânea: face anterior da coxa, nádegas, face lateral do braço e abdome (rodízio). . Parâmetros de controle: glicosúria 4 x dia (GLICO-FITA); cetonúria (KETO-DIASTIX), detecta corpos cetônicos da cetoacidose; glicemia capilar (DEXTROSTIX) para o paciente monitorizar a glicemia: no tratamento intensivo:antes e/ou depois de cada refeição e ao deitar com uma medição semanal pela madrugada (2-3 hs). No convencional:3 x dia: antes do uso da insulina e das grandes refeições.Se estabilizar: 3-4 x dia em 2 dias na semana. Hemoglobina glicosilada: média glicemias últimos 3 mses.

Pedir a cada 6 meses e manter <10%. Fundo de olho e microalbuminúria: anual,após 5 anos de doença.Verificar PA cada consulta.

Anticorpos anti-tireóide anual. Verificar mobilidade articular.

Conduta nas complicações: a) Cetoacidose diabética : situação de emergência. O edema cerebral é a complicação mais grave.

Exames no leito: glicosúria, cetonúria, glicemia (DEXTROSTIX) e cetonemia (ACETEST); outros: glicemia, hemograma, Na, K, gasometria e uréia - ECG (detectar hipocalemia).

Conduta: Hospitalizar - venóclise - controle de TA, FC, FR, peso e diurese. . Hora 0: SF 20 ml/kg em ½ hora + jejum. . Hora 1: Usar 2 frascos:1º) SF 80-100 ml/kg+ KCl 19,1%:1,5 ml/100 ml da solução - Correr 3 gt/kg/min em 8-10 h - 2º) SF 500 ml + Insulina simples 50 U correr 50 ml a 1 ml/kg/h e desprezar ou então colocar em bureta 1 ml/kg de sol. SF+IR correr em 1 h: Ex: 18 kg = 18 ml de sol. SF +IR em1h=18:3 = 6 gts/min. Terminando, nova bureta igual - controle de glicemia, glicosúria e cetonúria h/h.

Fim do tratamento da CAD:Ao atingir 250 mg/dl, reduzir insulina à metade da infusão, dieta antiacetose:leite desnatado,sopa de legumes, suco e caldo de carne, 200 ml x vez cada 2 hs. IR 0,25 U/kg via SC. 30 min após essa dose, desligar o soro IV e fazer SRO. Se continuar instável,manter HP com SG:SF 3:1 +ClK 1,5 ml/100 ml - 1 gt/kg/min. e manter infusão de IR à metade. Continuar com IR 0,25 U/kg via SC cada 4 hs. Ao atingir glicemia de 180; controle dos parâmetros de 3/3 hs. . 2º dia: 5 refeições iguais 4/4 hs:7-11-15-19-23 h - canja de arroz,frango+óleo;leite,iogurte,frutas,suco e gelatina + Insulina simples 0,2 U/kg via SC antes de cada refeição com controle prévio da glicemia. Glicemia antes de cada refeição: aumentar ou diminuir dose de insulina em 20% conforme resultado. . 3º dia: 6 refeições: 8 hs (café); 10 hs (lanche); 12 hs (almoço); 15 hs (lanche); 18 hs (jantar) e 22 hs (ceia) + Insulina mista 1U/kg/d dividido 2/3 pela manhã e 1/3 à noite; mistura 3:1 de NPH + simples.Glicemia 4-5 x dia, antes das refeições,manter /diminuir Insullina em 10-15% conforme resultado. . 4º dia em diante: passar para dose única de Insulina: 0,5 U/kg (2/3 de NPH e 1/3 de Insulina simples) pela manhã antes do desjejum.

- Método alternativo para Insulina: Doses repetidas de IR IM profundas:1ª dose:hora 1:0,25 U/kg , seguir com 0,1 U/kg de h/h IM profundo. Se glicemia <250, iniciar IR via SC de 4/4 hs.

- Pesquisa de fator causal, principalmente infecção (antibiótico pós-cultura de secreção). b) Efeito Somogyi : causa: dose excessiva de insulina.

Suspeitar: aumento de peso, necessidades de altas doses de insulina; sintomas de hipoglicemia; depois há hiperglicemia, cetonúria e glicosúria.

Tratamento: reduzir a NPH da noite em 10-5 % e observar por 3 dias. c) Crise hipoglicêmica : fome súbita, inquietação, sudorese, tremores, convulsões,coma, etc. Tratamento: suco bem doce ou mel; Na inconsciência: glicose 25% EV 2 ml/kg ou GLUCAGON (amp 1 e 10 mg): 0,5 ml IM/SC. Criança deve conduzir doces. d) Complicações tardias : retinopatias, catarata, glomerulo-esclerose, hipertensão, neuropatia.

- Causas de morte : microangiopatia renal, cardiopatia secundária a doenças dos grandes vasos.

CAPÍTULO XI

ORTOPEDIA/REUMATOLOGIA 01 - CRIANÇA COM DOR NAS PERNAS 02 - DOENÇA REUMÁTICA 03 - ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL 04 - PRINCIPAIS PROBLEMAS DOS MEMBROS SUPERIORES 05 - PRINCIPAIS PROBLEMAS DOS MEMBROS INFERIORES 06 - DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA ANTERIOR

01 - CRIANÇA COM DOR NAS PERNAS:

Pergunte: início da dor, intensidade, localização, medicamentos em uso, atividades físicas, outros sintomas; ver marcha, sapatos, atividade física que executa; sinais de trauma e inflamação, mobilização, estado geral, fraqueza muscular, febre, peso, etc.

Podemos classificar: a) Sem alterações evidentes e com bom estado geral : exercícios físicos intensos, escoriações, unhas encravadas, sapatos apertados,reações locais por injeções IM; defeitos ortopédicos (pé plano) e escoliose, comprimento desigual das pernas (dá dor após exercícios ou ao acordar, dor muscular); tumores benignos; cistos de Baker (fossa poplítea);tumores malignos (osteossarcoma);dor na tíbia em atletas, granuloma eosinófilo; psicogênica. b) Dor à mobilização das pernas : sífilis congênita, hiperostose cortical infantil (lactente ou criança maior com dor óssea, tumefação dura de partes moles, febre baixa, mandíbula quase sempre acometida, há espessamento da cortical, compromete a diáfise e respeita a epífise, Tto com AAS e corticóides em casos severos, normalizando logo), hipervitaminose A, escorbuto. c) Com fraqueza muscular ou paralisia : poliomielite, Guillain-Barré, paralisia cerebral (paralisia espástica com ou sem déficit mental); hiperostose cortical infantil; hipervitaminose A; dermatomiosite (após 3 anos com eritema de face e tórax: fraqueza muscular, dor muscular, emagrecimento) - Doença de Addison, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica. d) Com marcha mancando: Luxação congênita do quadril (suspeite em criança do sexo feminino; pelo sinal de Ortolani no RN e ao iniciar a marcha,andar gingando).RX ou US dos quadris. Importante o diagnóstico nos

1ºs dias de vida.

Tratamento: do 1º dia ao 4º mês (aparelho de abdução) ou usar fraldas em abdução. De 4 meses a 2 anos: tração cutânea, redução incruenta/ cruenta, imobilização gessada. De 2- 6 anos:operação de Salter. Importante o diagnóstico rápido, pois até o 4º mês o prognóstico é melhor.

- Sinovite transitória do quadril : comum de 3-8 anos, mais à direita; dor, claudicação e limitação dos movimentos, antecedentes de IVAS; doença leve, de curta duração. RX normal.Pode recorrer.

Tratamento: repouso e AINEs. Reavaliar após 3-5 dd. Acompanhamento por 6-12 meses.

- Moléstia de Legg-Calvê-Perthes: necrose avascular da cabeça do fêmur; mais comum osteocondrose, mais em meninos de 4 - 10 anos; claudicação indolor, dor referida ao joelho após exercícios, limite da mobilização da perna,desvio da bacia para lado afetado. RX (fases de necrose, fragmentação e reconstituição).

Conduta: tração e repouso no leito; exercício de movimentos do quadril; aparelhos gessados.

- Doença de Osgood-Schlatter: (necrose asséptica tubérculo tibial, dor e inchação local logo abaixo do joelho;em meninos de 8-15 anos, melhora com repouso).

Tratamento: repouso e gesso em extensão x 3 - 8 semanas.

- Outras: osteocondrites, coarctação da aorta, anemia falciforme, sapatos apertados, unha encravada, psoíte, “ínguas”, discite; psicogênica. e) Com sinais articulares inflamatórios : Febre reumática; ARJ (Artrite Reumatóide Juvenil); Dermatomiosite, LES; artrite séptica; anemia falciforme; leucoses, hemofilia, Tb; doença do soro,doença inflamatória intestinal, rubéola ou reação vacinal. f) Sinais inflamatórios que não se limitam à articulação: Erisipela, celulite, abscesso, contusão, Osteomielite (mais pelo estáfilo; sexo masculino de 3-12 anos; mais no fêmur, tíbia e úmero; via hematogênica e direta por fraturas. Dá dor intensa à compressão da região, sinais flogísticos, limitação funcional, febre alta, toxemia, história de trauma - leucocitose com desvio à esquerda, VSH aumentada; hemocultura positiva; Cintilografia:diagnóstico precoce. RX: osteoporose, rarefação óssea, sequestro ósseo: osso morto).

Tratamento da Osteomielite: Hidratação, sangue, imobilização do membro com tala; antibióticos: STAFICILIN 200 mg/kg/d, dividido 6/6 h EV x 7 - 10 dias; depois Cefalexina VO 100 mg/kg/d 6/6 hs completar 3-6 semanas; associar drenagem cirúrgica aberta com drenos.

- Outros: Osteossarcoma, doença de Gaucher; tumor de Ewing; tumor gigantocelular, fibrossarcoma; metástase de neuroblastoma,exostose osteocartilaginosa, miosite, osteoma osteóide,viroses,micoses profundas, hipervitaminose A e Hodgkin. g) Com abatimento e palidez acentuada: leucemia, Hodgkin (acima de 7 anos, sexo masculino, dores ósseas, hepatoesplenomegalia, adenopatia generalizada); metástases de tumor ósseo,anemia falciforme e Tb. h) Com hepato-esplenomegalia:leucemia, Hodgkin; Gaucher; ARJ e Tb. i) Com tumor abdominal: linfossarcoma, Hodgkin e neuroblastoma. j) Com alteração hemorrágica : Púrpura de Henoch-Schöenlein, leucemia, escorbuto e hemofilia.

- Outras: drogas (rifampicina, sulfas, barbitúricos, penicilina); desidratação e artrite reativa (segue diarréia infecciosa)..

Lembre-se: Criança com dores articulares; muito bem e feliz, não tem Febre reumática. Nos pardos e negros lembrar da anemia falciforme. Inflamações que se estendem para o membro além da dor articular não é febre reumática - leucocitose e neutrofilia elevadas falam contra febre reumática.Dor óssea intensa pode antecipar quadro hemático de leucemia (leucopenia,células atípicas,anemia acentuada,plaquetopenia,VSH bem aumentada).

- Dores de crescimento:ocorrem no período de crescimento, nas pernas e coxas, tipo cãimbras; bilaterais, mais no fim do dia; piora com os exercícios, melhora com fricção.

Conduta: tranquilizar; massagem, fricção, calor local,AINEs.Exercícios (natação, hidroginástica).

- Dores nos pés : sapatos mal ajustados, unhas encravadas, corpo estranho; pé chato, pé escavado, osteocondrose e osteomielite do calcâneo, fratura de stress; tendinite de Aquiles e tumor.

- Tb osteo-articular: suspeite da monoartrite persistente, evolução lenta, febre vespertina; sinovite significativa; atrofia muscular na ordem: 1ª coluna; 2ª quadril, 3ª joelho. Pedir PPD , RX de tórax e joelho; punção articular.Na coluna:Mal de Pott; mais últimas vértebras dorsais,movimentos limitados, PPD positivo.

02 - DOENÇA REUMÁTICA : Conceito: Complicação tardia (1-3 semanas após) de infecção da orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield; mais frequente dos 5-15 anos.

Suspeite: criança maior de 4 anos; artrite + cardite + ASLO aumentada ou artrite ou cardite + ASLO aumentada + 2 manifestações menores.

- CRITÉRIOS DE JONES: MAIORES. Artrite (80 % dos casos, poliartrite migratória assimétrica, dores intensas de grandes articulações,dura 1-5 dd, respondem ao AAS). Pode haver quadros atípicos de mono/oligoartrite em 30%,dura 1-3 sema nas e fraca resposta aos AINEs. .Cardite (50% dos casos,mais grave, taquicardia, sopro, atinge mais a válvula mitral, cardiomegalia, in suficiência cardíaca, atrito pericárdico;Eco:acometimento valvular). . Coréia (10-30% dos casos,1-6 meses após estreptococcia; movimentos espontâneos incoordenados, fraqueza muscular e alterações psíquicas). . Eritema marginado (5-13 % dos casos, lesão circular, vermelha, fugaz, raro). . Nódulos Subcutâneos (raros: 5%, pequenos, indolores e móveis;na face extensora das articulações e saliências ósseas).

MENORES: . História de Febre Reumática anterior. Febre - Artralgias - VSH > 70 e Proteína C reativa positiva. . Aumento de intervalo P-R no ECG, aumento de mucoproteínas. . Infecção estreptocócica prévia com ASLO acima de 333 unid.

Obs: A presença de 2 sinais maiores ou 1 maior e 2 menores com infecção estreptocócica prévia (diagnóstico provável).

Laboratório: hemograma (não está muito alterado;leucocitose de 12 mil com neutrofilia, sua intensa alteração sugere afastar febre reumática); VSH acima de 50-100; Proteína C reativa (eleva-se nas duas primeiras semanas): 2 exames negativos na fase incial afasta febre reumática; Mucoproteínas (elevadas, não > 12 mg% ,valor médio: 7); Eletroforese de proteínas (diminuição de albumina; aumento de alfa-2 > 0,90 g/dl; aumento de gama-globulina);

ASLO (criança até 5 anos: acima de 333 UT e acima de 5 anos: acima de 500 UT), anti DNA, etc.Cultura de orofaringe positiva em 20-30%, baixa sensibilidade.

Lembrar para o diagnóstico: A Febre Reumática é doença que acama a criança, não há bom estado geral - só artralgia não é sinal maior, precisa haver artrite - não afeta partes moles - não confundir com artrite séptica - O aumento isolado de ASLO não é indicativo - não valorizar VSH de 15 - 20 mm (pode ser normal) - Os exames são moderadamente positivos (valores altos afastam) - A presença de cardite na primeira lesão em geral leva à cardiopatia no futuro. A coréia sozinha se presente, confirma o diagnóstico.

Conduta: Esquema para erradicação do estreptococo: BENZETACIL 600 mil UI se abaixo de 25kg e 1200 acima de 25 kg: fazer dose única ou se alérgico: Eritromicina 40 mg/kg/d div. 6/6 h x 10 dias - Repouso absoluto na fase aguda sintomática, prolongado por 3 semanas (cardite mínima) e 4-6 semanas (cardite moderada) e retomada gradual das atividades - AAS (cp 100 e 500 mg) dose 80-100 mg/kg/d dividido de 6/6 hs com leite ou próximo às refeições, máximo 3-4 g/dia; manter 6 semanas com redução gradual: 60 mg/kg/d por mais 2 semanas - Prednisona (MERTICORTEN cp 5 e 20 mg) 2mg/kg/d (máximo 60 mxd), div. 3 tomadas nas 2 primeiras semanas; 1-2 mkd DU x manhã nas 2 semanas seguintes; redução gradual até 20% semanal completando 12 semanas de tratamento. Na presença de cardite, a Prednisona é obrigatória.

- Pode ser usado combinado em cardite leve: Prednisona x 3 semanas, iniciando retirada gradual e iniciar AAS no dia do início da redução: 100 mg/kg/d manter x 3-4 semanas após cessar o corticóide - Tratamento da insuficiência cardíaca se presente.

- Tratamento da coréia: repouso absoluto, ambiente calmo -Ácido Valpróico 20-40 mg/kg/d em 2-3 tomadas por 8-12 semanas, se necessário associar diazepínico. Clássico: HALDOL (10 gts/1mg) 0,5 mg 2 vezes ao dia e aumentar se necessário até 1 mg cada 6 hs; redução gradual (total:8-12 semanas). Pode-se associar Prednisona 1 mkd x 4-8 semanas.O Biperideno (AKINETON) ou Prometazina podem ser usados para reduzir efeitos colaterais do Haloperidol.

Profilaxia : BENZETACIL de 21/21 dias ou PEN-VÊ-ORAL 250 mil U 2 vezes ao dia ou Eritromicina 250 mg 2 vezes ao dia ou Sulfadiazina 250 mg 12/12 h até 25 kg e 500 mg 12/12 h se >25 kg - Se não há lesão cardíaca residual ou cardite: fazer por 05 anos após último surto ou até os 18 anos. Se cardite leve: até 25 anos. Se há cardite com sequelas: toda vida. Contactantes familiares em idade de risco de 5-15 anos: BENZETACIL DU. 03 - ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL (ARJ): Suspeite: poliartrite de mais de 6 semanas de duração, crônica e progressiva, comprometimento articular difuso com rigidez matutina; não é rara; dois picos de incidência (2 e 10 anos); mais nas meninas; mais nas grandes articulações, principalmente nos membros inferiores; com edema, calor e rubor; de caráter recidivante. A dor e rigidez cervical é importante para diferenciar da doença reumática. Há rash cutâneo que coincide com febre alta. . Pode cursar com monoartrite de grandes articulações antes dos 5 anos.

Critérios diagnósticos: Idade < 16 anos; artrite em 1 ou + articulações; mais de 6 semanas de duração e exclusão de outras doenças reumáticas (artrites infecciosas, colagenoses, etc).

Diferenças da Febre reumática: SINAIS Idade antes 4 anos Febre Artrite Cardite ASLO (+) Leucocitose

F.R Muito rara Moderada e contínua Assimétrica migratória Frequente 80 - 90 % Moderada (até 12 mil)

A.R.J. Frequente Oscilante, em surtos altos Assim.ou Simétrica Persistente Rara 10 - 15 % Acentuada

Laboratório: anemia, leucocitose com neutrofilia,plaquetose, VSH aumentada, Proteína C reativa positiva (negativa-se rápido); Mucoproteína aumentada; Eletroforese (diminuição de albumina; beta-2 e gama aumentadas ); Fator reumatóide positivo 15-20%; FAN positivo 5-10%,principalmente em casos pauciarticulares com uveíte; RX de mão e punhos (edema de parte moles, aposição periostal e mais tardiamente: destruição articular, pinçamento, erosão e anquilose); RX de coluna cervical (anquilose); punção e biópsia articular.TC e RM em monoartrites não-responsiva à terapêutica convencional.

Formas Clínicas: Sistêmica (20-30%; mais antes dos 5 anos; manisfestações extra-articulares exuberantes: febre, rash, adenopatia,pericardite,pleurite, hepatoesplenomegalia,uveíte, dor abdominal,leucocitose acentuada, etc); Poliarticular (25-30 %; cinco ou mais articulações envolvidas;artrite erosiva, acometimento das interfalangianas proximais e da coluna cervical,podem ser fator reumatóide positivo e negativo, pior prognóstico no positivo); Pauciarticular (mais de 50%; manifestações sistêmicas discretas; acomete até 4 articulações;joelhos e tornozelos mais acometidos;às vezes monoartrite, pode ocorrer uveíte).

Conduta: repouso absoluto na fase aguda às vezes com talas e goteiras; e leves repousos diários 2-3 hs; evitar repouso prolongado - evitar esportes que traumatizam as articulações - Importantes: natação, pedalar, marcha moderada, jogos, etc. Fisioterapia (banhos quentes de imersão por 10 min. na rigidez matinal,terapia ocupacional, banhos de parafina; compressas úmidas quentes) - AINEs: de escolha: Naproxeno (NAPROSYN susp. 25 mg/ml e cp 250 e 500 mg) dose 10-20 mg/kg/d dividido 2 vezes ao dia. Alternativas: Indometacina (INDOCID cp 25 mg) dose 1-3 mg/kg/d dividido 3 vezes ao dia e Ibuprofeno 30-40 mkd div. 2-3 tomadas; infiltração articular com corticóides em formas monoarticulares (0,75 - 3 mg de Dexametazona associada a Xilocaína a 1-2 %). Prednisona (METICORTEN) indicada na pericardite, miocardite, iridociclite, doença aguda não controlada; anemia aguda e estridor laríngeo agudo. Dose de 0,5-1,0 mg/kg/d x 2-4 semanas; passar gradualmente para dias alternados, com redução gradual da dose diária.Na monoartrite:corticóide intraarticular (Triancinolona 20-40 mg x articulação). . Outras drogas: antimaláricos (Hidroxicloroquina 5-7 mg/kg/d em 1-2 tomadaw);Sulfassalazina 40-60 mkd em 2 tomadas; Penicilamina (CUPRIMINE cps 250 mg) dose 5-10 mg/kg/d em 1-2 tomadas e citostáticos (Metotrexate cp 2,5 mg) dose 0,5-1 mg/kg/semana dose única VO semanal. Agentes biológicos:Etanercept (ENBREL amp 25 mg) via SC 25 mg 2 x semana.

Complicações: uveíte, infecções, amiloidose (a mais temível, suspeitada pela proteinúria + diarréia + hepatoesplenomegalia + poliúria); cardite,distúrbio do crescimento, osteoporose, deformações articulares.

04 - PRINCIPAIS PROBLEMAS DOS MEMBROS SUPERIORES: a) Pronação dolorosa do cotovelo: por tração brusca do braço, causando subluxação da cabeça do rádio com braço inerte.

Tratamento: manobra rápida de supinação do antebraço com flexão sobre o braço, fixando o polegar na cabeça do rádio do paciente. Não necessita imobilização. b) Anomalias dos dedos das mãos: - Polidactilia: Um ou mais dedos supranumerários. Exérese aos 3 - 6 meses; apêndices cutâneos: quando recémnascido.

- Sindactilia: fusão de 2 ou mais dedos adjacentes, podendo se associar outras anomalias.

Tratamento: cirurgia aos 3-4 anos.

05 - PRINCIPAIS PROBLEMAS DOS MEMBROS INFERIORES: a) No Quadril: Luxação congênita do quadril (estalo + rigidez, sinal de Ortolani: ressalto palpável na abdução gradual do quadril fletido); Sinovite transitória do quadril (quadril doloroso, criança manca); Moléstia de Perthes (claudicação dolorosa, ver Osteocondrites em Clínica Médica); Epifisiólise proximal do fêmur (deslizamento da epífise femoral proximal sobre a metáfise dando dor e claudicação; necessita fixação com parafuso da cabeça do fêmur no colo). b) No Joelho: Cisto poplíteo de Baker (cisto gelatinoso na fossa poplítea); Condromalácia patelar (dor ao dobrar o joelho, adolescentes, crepitação patelofemoral, tto conservador com AINE e exercícios); Moléstia de OsgoodSchlatter (dor no tubérculo tibial, claudicação). c) Nas Pernas: Geno-varo (mmii em arco, fisiológico até 2 anos; cura espontânea); Geno-valgo (mmii em X; cura espontânea na maioria); Marcha de periquito (marcha com pés para dentro, torção tibial, em geral cura espontânea 90%, podendo ser necessário aparelhos tutores noturnos). d) Nos Pés: Pé Torto Congênito: - Equino-Varo : mais comum, pé inclinado para baixo, para trás e para dentro; pé rígido.

Tratamento: precoce, após o nascimento, com botas de gesso e cunhas trocadas semanalmente. Dura de 2-4 anos.

Se não resolve: cirurgia.

- Metatarso-Varo : só antepé desviado para dentro. O retropé é normal.

Tratamento: gessos e cunhas trocados semanalmente; após obter correção: gesso x 1 mês e a seguir botas ortopédicas.

- Calcâneo-Valgo ou Talo-valgo: flexão dorsal do pé com seu dorso tocando a perna.

Tratamento: exercício de estiramento; se não resolver: aparelho gessado.

- Plano-Valgo ou Pé Chato: muito comum - ausência do arco longitudinal medial do pé.

Tratamento:Na forma flexível (maioria cura espontânea); palmilhas e calçados próprios em casos graves,rígidos e dolorosos, exercícios de estiramento de tendão de Aquiles - casos rebeldes: cirurgia.

- Pé- Cavo : equinismo do antepé em relação ao retropé, dá dedos em garra.

Tratamento: precoce, com exercícios de estiramento e palmilhas. Cirurgia nos casos graves. e) Nos dedos dos Pés: Sindactilia (cirurgia como efeito cosmético); Polidactilia (dedos supra-numerários; excisar o mais lateral após os 3 anos); artelhos superpostos (em geral do 2º sobre o 3º artelho;cura espontânea; tira de esparadrapo passa por baixo do 1º; por cima do 2º e por baixo do 3º dedo).

06 - DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA ANTERIOR: Divididas em 2 grandes grupos: a) Peito carinado: existe protrusão anterior do esterno. b) Peito escavado ou pectus excavatum: depressão do esterno para dentro da caixa torácica. Com frequência são portadores de asma brônquica, o que aumenta a evolução do processo.

Diagnóstico: clínico e por RX de tórax em AP e perfil.

Tratamento: Através do uso de compressor dinâmico do tórax - CDT. Uso x até 23 hs x dia. Período nunca inferior a 6 meses.

CAPÍTULO XII

DOENÇAS DO SANGUE 01 - ANEMIAS CARENCIAIS 02 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS 03 - LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA 04 - DOENÇAS HEMORRÁGICAS DA CRIANÇA 05 - ADENOPATIAS 06 - ADENITE CERVICAL TUBERCULOSA 07 - HEPATO-ESPLENOMEGALIAS

01 - ANEMIAS CARENCIAIS: Dados básicos sobre anemia: É produzida por 3 mecanismos básicos: falta de produção de hemácias; excesso de destruição de hemácias e perdas hemorrágicas.

Valores normais de Hb e Hto: 6 meses a 6 anos= Hb 11 e Hto 33%, de 6 a 14 anos= Hb 12 e Hto 35%.

Classificação das anemias: segundo VCM (volume corpuscular médio) e CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média): NORMOCÍTICA / CHCM > 30 (Anemia Hemolítica, Aplásica) \ VCM= 75-90 MICROCÍTICA

/ \

MACROCÍTICA / (falta de B12,folatos) \

CHCM > 30 VCM < 75 CHCM > 30 VCM > 94

HIPOCRÔMICA / CHCM < 27 MICROCÍTICA \ VCM < 70 (FERROPRIVA) Obs: No estudo dos esfregaços, observar forma dos eritrócitos (esferócitos na esferocitose, hemácias em foice na falciforme), etc.

Nas formas graves: solicitar reticulócitos (aumento na anemia hemolítica,hemorragias e diminuído na aplásica)e mielograma. a) Anemias Ferroprivas : mais frequente; mais dos 6 meses-3 a; há palidez cutâneo-mucosa, anorexia, geofagia, fatores predisponentes (mãe anêmica,prematuros, lactentes,verminose, intolerância ao LV, baixo nível sócioeconômico).

Laboratório: toda anemia (Hb < 11; Hto < 35 %) microcítica e hipocrômica é ferropriva; Ferro sérico < 30 mcg/ml e Ferritina sérica < 10 mcg/l. Reticulócitos: se aumentado, bom indicador de resposta terapêutica.

Conduta: Alimentos: reduzir leite e sempre bem fervido; vísceras (fígado, moela, miúdos, rins), músculos, ovos e hortaliças, beterraba,uva,maçã, soja e feijão - usar panela de ferro - Suco de laranja - Ferro oral: dose 3-5 mg/kg/d dividido 2 vezes ao dia dado antes do almoço e jantar ou dose única antes do desjejum até nomalizar a Hb em 1-3 meses, depois prolongar pelo mesmo período na dose de 4 mg/kg/d: RARICAL (5 ml/25 mg); FER-IN-SOL (gts; 1 gt=1 mg); IBEROL=COMBIRON (5 ml=25 mg); NORIPURUM (1 gt = 2,5 mg ou xpe 5 ml = 50 mg); SULFATO FERROSO CEME (cp 40 mg; gts 25 mg/ml, Xpe 5 ml/25 mg) - Fazer 1 - 2 meses após cura clínica (total 3-4 meses); dosagem de Hb após 1 mês e reticulócitos após 7 dias de tratamento. Na Hb < 7 g, sinais de descompensação cárdio-respiratória:fazer transfusão de papa de hemácias 2-3 ml/kg EVlento.

Profilaxia: Termo: 1 mg/k/d após 4° mes até 2 anos. Pré-termo: 2 m/k/d,a partir de 2° mês. b) Anemia Megaloblástica: deficiência de ácido fólico.

Diagnóstico: clínica (palidez progressiva; história alimentar, antecedente de má-absorção; drogas; fadiga, esplenomegalia, mais de 6 meses a 1 ano); laboratório (Hb < 11; VCM aumentado; CHCM > 30).

Tratamento: Ácido fólico (ACFOL cp 5 mg; gts 20 gts=5 mg), 5-10 mg x dia x 14 - 20 dias. Pedir reticulócitos após 7 dias (ocorre aumento) - dieta rica em folatos (hortaliças, carnes) e Vit. C 200 mg x dia. . Se não há resposta, lembrar da anemia perniciosa juvenil por déficit de B 12, rara, com quadro anterior + glosite e manifestações do SNC: parestesias, Babinski positivo, etc. Prova terapêutica com Vit. B12 (RUBRANOVA amp. 5 e 15 mil mcg; CRONOBÊ = 01 amp. de 5.000 mcg IM x semana; DROXOFOR amp. 5 e 15 mil mcg; FOLSANG B12 1.000 mcg) dose inicial de 50 mcg 3 - 5 vezes por semana x 2 -4 semanas. A seguir: 100 mcg x mês via IM. 02 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS: Dados chamativos: anemia + icterícia;anemia + esplenomegalia; negro com dor articular,febre,crise aplástica, etc.

A mais comum é a forma hereditária.

Laboratório:Hemograma; morfologia das hemácias; reticulócitos muito aumentados; bilirrubina aumentada. Para esclarecer tipo:provas de falcização e fragilidade osmótica,eletroforese de Hb, dosagens enzimáticas e RX de ossos. . Em nosso meio, a forma mais comum é a Anemia Falciforme: criança negra; sinais de anemia hemolítica + dores articulares e abdominais,dor torácica, esplenomegalia, hematúria, icterícia,febre frequente (fica mais suscetível às infecções). Forma-se uma HbS (anormal). O baço diminui com a idade de 5 a 6 anos.

Crises: dolorosas(vasoclusivas,mais comuns,formas clínicas:síndrome mão-pé, dor abdominal/torácica,AVC,priapismo); aplástica (aplasia medular,queda de reticulócitos e bilirrubina); sequestração (hepatoesplenomegalia, acúmulo de san gue no baço,queda súbita da Hb, causa frequente de morte).

Laboratório: anemia normocítica normocrômica;anisocitose,reticulocitose, teste de falcização positiva (hemácias em foice); eletroforese da Hb: HbS e HbF. Complicações: úlcera de perna, dores torácicas intensas, colecistite, mão e pé dolorosos; nefropatias,crises de aplasia medular, infecções(importante causa de morte) , dores ósseas fortes, AVC, priapismo, etc.

Tratamento: Nos casos leves: repouso, aumento de líquidos, Acetaminofen ou Dipirona ou AINEs. Se necessário, associar Codeína (TYLEX cp 7,5mg) - Nos casos severos: hospitalizar, hidratar 80-100 ml/kg/d SG/SF 4:1; Dipirona EV associada a TYLEX ou AINE IV/IM ou Meperidina (DOLANTINA:1 amp em 8 ml de ABD, 1ml=10 mg) dose 1-1,5 mg/kg/dose de 4/4 hs - Crises muito severas: Oxigênio; papa de hemácias (10 ml/kg 12/12 hs); Hidratação 2 lts x dia; DOLANTINA - Nas crises aplásticas: Papa de hemácias 20 ml/kg e Oxigênio. - Na crise de sequestração:Sangue total,Albumina ou Plasma até estabilizar, esplenectomia. Nas infecções: antibiótico; 02 ; papa de hemácias.

- Indicação de esplenectomia: após resolução da 1ª ou 2ª crise de sequestro; hiper-hemólise severa, hiperesplenismo acentuado, evitar em criança < 5 anos.

- Manutenção : Ácido fólico 5 mg VO 1 x dia, uso de anabolizante (DECA-DURABOLIN) 1 amp 5 mg IM 1 vez ao mês - controle periódico de hemograma. Profilaxia de infecções: P.G. Benzatina 21/21 dd até 10 anos.

- Vacinação: além da oficial: Anti-pneumocócica aos 2 anos; anti-hemófilos 2,4,6 e 18 meses e contra Hepatite B aos 6,7 e 12 meses. . A Esferocitose se caracteriza por anemia + icterícia + esplenomegalia + esferócitos no sangue + caráter familiar.

Há aumento de reticulócitos, aumento da bilirrubina indireta, microesferócitos no sangue, fragilidade osmótica aumentada.

Tratamento: Na crise de hemólise: papa de hemácias; Ácido fólico 1 mg/d VO; esplenectomia acima de 4-6 anos (não fazer antes, pode dar sepse fulminante).

03 - LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA: Tipo mais frequente de câncer infantil;mais entre 3-5anos; 75 % de todas as leucemias. Em 80% atualmente têm chance real de cura.

Chama atenção: febre prolongada, fraqueza, cansaço, palidez progressiva, dores ósseas, sangramento de pele e mucosa, petéquias, hepato-esplenomegalia, adenopatias; infecções de repetição,aumento do volume abdominal.

Laboratório: hemograma (anemia,plaquetopenia, leucócitos podem estar normais/aumentados, células blásticas, hiato leucêmico); mielograma (presença aumentada de linfoblastos).Estudo do LCR (5% acomete o SNC), RX de tórax e ossos longos; US abdominal.

Conduta: antes classificar: em alto risco (leucocitose >100 mil e infiltração do SNC) e risco-padrão (sem os sinais anteriores, idade: 2-10 anos; 85%).

- Tratamento de suporte: transfusão (sangue total ou hemácias ou plaquetas); hidratação 2-3 lts/m² /dia - infecções são de alto risco (antibiótico : associação Cefalosporina + aminoglicosídio EV).

- Tratamento específico: Prednisona 40 mg/kg/d + Vincristina 1,5 mg/m²/semana EV + Daunomicina 25 mg/m²/semana EV (4-6 semanas) + Asparaginase 10 mil U/ m² 2 vezes x semana IM.

Profilaxia do SNC: 2 e 1/2 semanas:irradiação do crânio com Cobalto 2400 rad + Metotrexate intratecal 12 mg/m² 2 vezes por semana x 6 doses.

- Manutenção: Mercaptopurina (PURI-NETHOL cp 50mg) 50 mg/ m² /d + Metotrexate (cp 2,5 mg) 20 mg/m²/semana VO, durante 30 meses. Nas recaídas: mesmas drogas + Ciclofosfamida (ENDUXAN dg 50 mg).

- O transplante de medula é uma alternativa nas recaídas, desfavorecendo as infecções oportunísticas e a rejeição.

04 - DOENÇAS HEMORRÁGICAS DA CRIANÇA: Moléstia hemorrágica: é o extravasamento do sangue do interior dos vasos; ocorrendo por distúrbio de um dos mecanismos da hemostasia: o vaso, a plaqueta e os fatores da coagulação com a fibrinólise e a anti-coagulação.

Sequência diagnóstica: anamnese (história familiar, drogas na gravidez, sangramento do RN; sangramento gengival, equimoses e hematomas, doença febril anemiante) - linfadenopatia e esplenomegalia sugere processo hemorrágico secundário. . Se o defeito de hemostasia é nos vasos de pequeno calibre => púrpura: por transtorno das plaqueta ou anomalia vascular. Se vasos de médio calibre => coagulopatia por deficiência dos fatores de coagulação dando grandes sangramentos.

Laboratório: TS (Estuda pequenos vasos e plaquetas; aumentado na púrpura); TC (Se aumentado sugere coagulopatias, hemofilia); Prova do laço (petéquias após manguito no braço: indica fragilidade vascular, púrpura);Retração do coágulo: estuda as plaquetas; diminuido na P T I; Contagem de plaquetas (plaquetopenias sem explicação, fazer mielograma: leucemia, aplasia); Tempo de protrombina (na investigação geral das coagulopatias,avalia sistema extrínseco:V,VII e X; alterado nas por deficiência de vitamina K, doença hepática); TTPA (tempo de tromboplastina ativado= diagnóstico das hemorragias, hemofilia; avalia sistema intrínseco:de VIII a XII); fibrinogênio (CIVD), etc.

- O Coagulograma compreende: TC,TS,TTPA,Plaquetas, Retração do coágulo e prova do laço. a) PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (PTI): Sinal chamativo: púrpura (petéquias, equimoses); hematomas, epistaxes, gengivorragias, início súbito, pico de 25 anos, bom estado geral, antecedente de virose (IVAS) - 80% leva à cura espontânea.

Complicação mais temível: hemorragia do SNC (risco maior no 1° mês da doença,muito rara).

Laboratório: hemograma (anemia); plaquetas < 30 mil/mm³; TS aumentado/normal; laço positivo; TC normal. O mielograma deve ser solicitado em qualquer suspeita de leucemia; quando vai se fazer corticóides.

- Na existência de esplenomegalia acentuada, anemia desproporcional à hemorragia, leucopenia e VSH aumentada => sugere plaquetopenia secundária (pedir mielograma).

Conduta: Casos leves: repouso relativo; evitar traumas,injeções IM, AAS ou outro AINE. Casos moderados (petéquias,equimose, epistaxe): repouso; Prednisona 2 mkd x 3 dias.

- Em hemorragia acentuada: Gamaglobulina EV 2 g/kg DU; Pulsoterapia: Metilprednisolona 30 mkd 3 dias, seguir com Prednisona 2 mkd com redução semanal; Transfusão de Plaquetas 1 U/5kg, repetir SN após 12 hs. Em casos extremos, fazer esplenectomia. b) Púrpura Anafilactóide ou D. de Henoch-Schöenlein: Púrpura não-plaquetopênica, com inflamação de pequenos vasos (vasculite) causando rash purpúrico principalmente em nádegas e pernas, com dor articular/dor abdominal, com bom estado geral e plaquetas normais. O acometimento renal é o mais grave pois pode levar à nefropatia crônica. Mais de 2-8 anos, precedido de IVAS. Laboratório: Hemograma (leucocitose, eosinofilia, plaquetas normais); VSH pouco elevada, Testes de coagulação normais,SU (acompanhar sinais de nefrite).

Conduta: Nos casos leves: AINEs - nos casos severos: Prednisona 1-2 mg/kg/d por 5-7 dias.

05 - ADENOPATIAS: - Frequentes na infância, principalmente em reação à IVAS e infecção da pele. As localizações pós-auriculares, epitrocleares, poplíteos, mediastínicos e abdominais são sempre anormais. Podem ser: regionais (localizadas) ou generalizadas (mais de 2 cadeias ganglionares).

Causas por região: - Cervicais: drena língua, cabeça, ouvido, parede torácica, pescoço, etc. Comum nas piodermites;IVAS; adenite inflamatória aguda (estreptos, estafilo);HODGKIN(unilateral), linfoma, leucemia, toxoplasmose, Tb ganglionar; mononucleose.

- Occipitais:rubéola, pediculose e seborréia do couro cabeludo.

- Pré-auriculares: conjuntivites, rubéola, adenoviroses, etc.

- Submaxilar e submentonianos: abscesso dentário, gengivoestomatite.

- Axilares: inflamações e infecções das extremidades superiores, BCG intradérmico.

- Inguinais: infecções dos membros inferiores, linfogranuloma venéreo.

- Supraclaviculares: O direito indica inflamações ou tumor intratorácico. O esquerdo por tumor intra-abdominal. Se bilateral: adenopatia mediastinal.

- Abdominais: adenite mesentérica, linfomas e tuberculose.

- Generalizada: mais associada à H.E.(Hepato-esplenomegalia); por infecção sistêmica; colagenoses; anemia hemolítica;lipidoses; neoplasias, mononucleose, leucemias, linfomas; histiocitose X; calazar, ARJ, AIDS, etc.

Obs: Gânglio < 3 mm de diâmetro é normal; gânglios cervicais e inguinais de menos de 1 cm são normais até 12 anos. Gânglios palpáveis no RN são sempre anormais.

Exames: hemograma (linfócitos atípicos na mononucleose, blastos na leucemia, tipo supurativo);punção-aspiração (punção do gânglio, introduzir 2 ml de SF e aspirar) em linfoadenite aguda com antibiótico ineficaz; PPD; RX de tórax; hemocultura; VSH; Sabin-Feldman; mielograma; biópsia ganglionar (não-redução após 8 semanas de tto ou antes, na suspeita de doença séria. Espera-se: hiperplasia reativa em 50%; granulomatoses: tb, toxoplasmose, neoplasia, linfadenite crônica, etc).

06 - ADENITE CERVICAL TUBERCULOSA: Há aumento de um ou + gânglios (quase nunca isolados); bilateral,cervical médio profundo, firmes, móveis, indolores. Evolui para resolução, calcificação e fistulização.

Exames: PPD fortemente positivo; RX de tórax (sinais de Tuberculose Pulmonar); contágio; biópsia de gânglio característico - Definitivo pela cultura: positiva para M. tuberculosis.

Conduta: Se gânglios móveis: Hidrazida (10-20 mg/kg/d) + Rifampicina/Etambutol x 6 meses; depois só com Hidrazida por + 6 meses.

Se aderidos à pele ou com fístulas => extirpação cirúrgica e quimioterapia.

07 - HEPATO-ESPLENOMEGALIA: Uma ponta de baço pode ser palpada até os 3-4 anos.

Causas da hepatoesplenomegalia aguda ou subaguda febril: a) DOENÇAS INFECCIOSAS FREQUENTES: Sepse - mononucleose - toxoplasmose - febre tifóide - Tb miliar endocardite - hepatite - leptospirose. b) INFECÇÕES MAIS RARAS: malária, esquistossomose, salmonelose septicêmica; brucelose, febre amarela, Chagas, Citomegalovírus, candidíase sistêmica, etc. b) DOENÇAS NÃO-INFECCIOSAS: ARJ; Leucemia aguda; L E S. Exames: hemograma (neutrofilia nas septicemias; linfócitos atípicos na mononucleose, blastos na leucemia); mucoproteínas; hemocultura; reação de Paul-Bunnell (mononucleose); Sabin-Feldman (toxoplasmose);Widal;mielograma, biópsia de gânglio, PPD, RX de tórax, transaminases, P. de fezes, etc.

- Formas de HE crônicas: . 1ª infância : anemias - sífilis congênita - Tb miliar - D. de Gaucher - Cistinose - Histiocitose X (lesões osteolíticas com áreas de depressão no crânio, diabetes insipido, lactente com eczema hemorrágico, mau estado e HE. RX de ossos suspeitos, biopsia de lesões e mielograma. Rt nas lesões ósseas localizadas, Qt nas generalizadas ou com acometimento visceral).

. Crianças maiores: esquistossomose - calazar- brucelose - histoplasmose - chagas - anemias hemolíticas - leucemia - Hodgkin - ARJ - LES - amiloidose - mucopolissacaridose - hipertensão porta - candidíase sistêmica, etc.

Exames: hemograma completo (morfologia das hemácias, contagem de plaquetas e leucócitos, células anômalas, etc.); mielograma; biópsias:fígado, gânglios, baço, ossos,sinovial; RX de ossos e tórax; células LE;HIV e fundo de olho.

CAPÍTULO XIII

DOENÇAS INFECCIOSAS 01 - A CRIANÇA FEBRIL 02 - DOENÇAS EXANTEMÁTICAS PRINCIPAIS 03 - MENINGITES BACTERIANAS 04 - HEPATITE 05 - FEBRE TIFÓIDE 06 - DIFTERIA 07 - TÉTANO

01 - A CRIANÇA FEBRIL: Conduta diagnóstica nos processos febrís agudos: a grande maioria é de etiologia viral. Crianças mais vulneráveis a causas mais sérias: RN e lactente até 2 meses, desnutridos graves, imunodeprimidos.

São sinais de alerta: febre acima de 39,4 ºC com calafrios, gemência,abatimento, sinal de bacteriemia; mais de 3 dias completos ou recorrências,leucocitose >15 mil;VSH >30; aparecimento de outros sintomas.

- Considera-se hipertermia a temperatura axilar acima de 37,8 ºC. a) Processo febril agudo, intensidade moderada, não parece doença grave, sem sinais de localização: - Febre desaparece após 3 dias; não chega a 39,5 ºC, sem leucocitose => viral.

- Surge um exantema no tronco após 3 dias de febre, choro, irritabilidade: Exantema súbito.

- Febre se prolonga por mais de 3 dias => complicações bacterianas de IVAS; ITU. b) Processo agudo, febre >39,5ºC, com calafrios, abatimento, gemência, etc: Pedir leucograma e bacterioscopia de urina.

- Se leucócitos acima de 15 mil: infecção bacteriana (principalmente se neutrofilia).

- Se bacteriológico de urina positivo => ITU - Iniciar Gentamicina IM. Afastada ITU, pensar em bacteriemia por pneumococos, hemophilus ou estáfilos. Entrar com P.G. Cristalina EV; depois Procaína IM associada a Sulfametoxazol oral. Alternativa: Ampicilina ou Amoxicilina. c) Processo febril agudo, estado grave, sinal de choque séptico => Septicemia.

- Criança antes normal ( Meningococcemia (principalmente se presente petéquias). Colher LCR e sangue para hemocultura. Entrar de imediato com P.G. Cristalina 200 mil U/kg ou Ampicilina 100 mg/kg EV lento.

- Sepsis por estáfilo => foco na pele.

- Criança com déficit imunológico: leucemia, aplasia, etc; dão infecções graves por germes não habituais. d) Febre aguda com sinais de localização: - Amigdalite estreptocócica (exsudato e petéquia no palato só com 24 hs de evolução); laringite (rouquidão); gengivoestomatite; otite; bronquite; pneumonia; se há sopro => endocardite; exantemas virais; artrite; osteomielite. Na presença de icterícia: hepatite; leptospirose; hepatite transinfecciosa - abscesso subfrênico.

- Sinais abdominais: íleo infeccioso; apendicite; pielonefrite aguda; abscesso subfrênico.

- Cefaléia com sinais meníngeos => Meningite; - Exantema facial em asa de borboleta => L E S. - Diarréia + emagrecimento + artrite => Ileíte regional. e) Febre prolongada de causa obscura : Anamnese completa (contágio de Tb, transfusão, zona endêmica,contato cães e gatos); exame físico, observar articulação, hepatoesplenomegalia,sopro, adenomegalia, rash cutâneo, etc.

Exames: Hemograma,VSH, hemocultura,SU e urocultura, PPD, RX de tórax, mucoproteínas; Proteína C reativa,eletroforese de proteínas, mielograma; LCR, Paul - Bunnel; Widal, biopsia de fígado ou gânglios .

Causas: Se estado geral satisfatório com VSH e mucoproteínas normais: benigno, investigar mononucleose. Se VSH e alfa-1-glicoproteína ou mucoproteína aumentados: intensificar pesquisa.

- RN e lactentes até 2 meses: boa aparência,leucócitos <15 mil,VSH <30 e bacterioscópico de urina negativo:infecção viral. Se estado toxêmico, hospitalizar,além dos exames acima:LCR e hemocultura.Após coleta:fazer Ceftriaxona IM. - Criança de 3-36 meses: Febre >39,5°C, toxemia,calafrios, leucocitose;VSH >30: bacteriemia. Pedir bacterioscópico +SU. Se alterações do sensório:LCR. Criança + de 3 dias de febre sem causa,com exames anteriores normais e com sintomas de IVAS considerar sinusite e RX de tórax se evidências de pneumonia.

-Crianças de 3-6 anos: Considerar: a)Causas infecciosas: pós-resfriado:sinusite; ITU; mononucleose(linfocitose e linfócitos atípicos); localizada (ponto doloroso no osso:osteomielite; abscesso). b)Causas não-infecciosas:VSH aumentada; ARJ, leucemias, sarcoma.

- Exames:além dos anteriores: bacterioscópico de urina,SU,RX seios da face;sorologia Epstein-Barr; FAN, mielograma.

- Crianças > 6 anos:viral, endocardite, mononucleose, toxoplasmose, Tb; febre tifóide, pneumonias; colopatia inflamatória, ARJ,LES,linfoma, leucemias, etc. ARJ é a principal doença não-infecciosa causadora de febre prolongada.

Exames: transaminases, RX ossos longos, US abdome/pelve,mielograma, cintilografia, oftalmológico, retossigmoidoscopia; TC, biopsia:fígado,linfonodo,m.o.

-Adolescentes:Tb, calazar,malária,esquistossomose,brucelose,febre tifóide,leptospirose,doença da arranhadura do gato,infecção biliar, abscesso abdominal,colopatia inflamatória,linfoma,LES,carcinomatose. f) Febre intermitente : ITU, exclua Tb; importante IVAS, ARJ, neutropenia cíclica, Crohn, imunodeficiências, alergia a drogas. g) Febre “intrigante” no RN e lactente: desidratação - hematoma subdural - hiperostose cortical, agamaglobulinemia,diabetes insipidus, etc.

Manejo da febre: lembrar que a febre é a manifestação do organismo a uma doença, e um pouco de febre é útil ao organismo.

Alerta para: febre acima de 39,5ºC, calafrios, mais de 72 horas; recorrente; abatimento ou gemência, exantema.

- Tratamento antitérmico: . Meios físicos: despir a criança; ambiente ventilado; aumento de líquidos; enrolar a criança com toalha úmida e morna; Banho de imersão por 10 minutos em água morna, fricção com esponja molhada com água morna e compressa fria na fronte - Não usar álcool - não colocar em água gelada. . Antitérmicos: AAS (cp 100 mg); dose 10 - 15 mg/kg/dose ou 1/2 cp x cada 5 kg x vez ou 1 gt/kg/vez (ENDOSPRIN gts 1gt/10mg) repetido cada 4 hs; Acetaminofen (TYLENOL 1 gt/5 mg)1 gt/ kg/vez; dose:10 - 15 mg/kg/dose ou Dipirona (NOVALGINA 1 gt /25 mg; susp. 5 ml/250 mg; cp 500 mg e inj. 2 ml com 500 mg/ml).É a mais eficaz, principalmente nas convulsões febris. Dose de Dipirona: 15 mg/kg/dose. Na prática: ¾ do peso em gts x vez. Ex: Criança de 20 kg: 20 x ¾ = 15 gts x vez. Susp= 0,3 ml/kg/dose. Repetir cada 4 horas. Dose prática de Dipirona injetável: Peso x 0,05 ou Peso : 20. Ex: 10 kg=0,5 ml IM/EV. . AINEs:Ibuprofeno (DALSY sol 5 ml=100mg) 0,5 ml/kg/vez 8/8 hs; Nimesulida (NISULID gts, susp) 1 gt/kg/vez ou 0,25 ml/kg/vez 12/12 hs; Naproxeno (FLANAX susp 25 mg/ml) 0,2 mg/kg/vez 8/8 hs.

02 - DOENÇAS EXANTEMÁTICAS PRINCIPAIS:

S A R A M P O

Período de incubação (PI) Período prodrômico (PP) e infectividade

Dados Clínicos

Tratamento

Complicações

PI: 12-19 dias PP: 3-5 dias, febre alta,conjuntivite, tosse, coriza.

Contagioso até o 4º dia.Com as eficazes

Exantema máculopapular vermelhoacastanhado;sentido crânio- caudal; surge no caudal; surge no 4º dia e dura 6-7 dd manchas de Koplik- Lab: inibição da

Repouso relativoantitérmicos-Não usar AAS –Higiene de olhos e pele Hi dratação adequada -evitar luz nos olhosvaporizadorIsolamento- Vit A 200

OMALaringotraqueo bron quite – pneumo niaTb e encefalite.

Na infecção assoc.: Ampicilina 100

R U B É O L A

campanhas de vacinação o sarampo está como erradicado no Brasil.

PI:14-21 dias PP: 12-24 hs com febre, + mal-estar.

Contagioso do fim do PI até 5 dd após exantema.Mais de 5-14 anos.

Não é rubéola:febre alta,no verão e < 5 anos.

hemaglutinação

mil UI x 2 dd.

m/k/d 6/6 h ou P.G Procaí na IM12/12 hs

Exantema róseo fugaz.

Início na face, senti do crânio caudal.Desa parece 3º dia.Linfade nite retroauricular febre baixa,atralgias.

Lab:inibição da hema glutinação e isola mento do vírus na faringe.

Analgésicos –Antitér micos - Repouso, Iso lamento de mulher grávida até 1 semana pós- exante ma .

ArtriteArtralgia.

Trombocitopenia Encefalite:rara.

E S C A R L A

T I N A

PI:2-4 dias PP: 12-24 hs com febre, dor de gar ganta,malestar, vômitos.Contagio so até 24 h pós-início do antibiótico

Eritema puntiforme,em branquece à pressãopalidez peribucal-Língua em framboesa-Cul tura(estrepto)-ASLO aumentado.

BENZETACIL 2 doses de 4/4 dias. Isola mento 48 hs após início do tratamento.

Febre reumática Endocardite

E X A N T E M A

S Ú B I T O

Máculo-pápula rosa avermelhado discreta início tronco, depois face e extremidades por 2 dd.Febre alta, irritabilidade, edema palpebral.

Sintomático

Convulsões Febris.

M O N O N U C L E V A R I C E L A

O S E

PI: 5-15 dias PP: 3-4 dd.Febre alta, irritabilidadeedema palpebralcontagiosi dade pequena.Mais dos 6-18 meses.

PI: 10-50 dias.

PP: não há. transmissão:orof aringe, beijo.

Vírus Epste in-Barr

Máculo-pápulas semelhantes a rubéo latríade febre+ farin gite+linfadenomegalia+ esplenome galia- Lab:linfócitos atí picos;Monoteste,Reação de Paul Bunnellinfocitose > de 50%.

Rash mácula – pápula – vesícula – crosta.

Distribuição centrípeta (1º tronco)- Lab:isolamento do vírus e detecção de anticorpos.Ocorre forte prurido.

Evitar beijos e uso de utensílios ali mentares – sinto máti cos -Evitar exercícios x1 mês Na obstrução das vias aéreas: DECADRON 10 mg EV+entuba ção SN. Higiene c/Per manganato.P/o prurido:POLA RAMINE+CA LADRYL local- Antibiótico se infecção- Evitar AAS (S.de Reye)

Obstrução respi ratóriarutura baço-,miocardite, púrpura, meningo encefalite,etc.

E R

I N

Afebril com erupção: bochechas vermelhas,

Sintomáticos

Recorrências com sol, exer cícios e

PI: 14-16 dias PP: febre 24 hs antes da erupção.Contagi o so do 1º dia ao último dia da existência de vesículas(1 semana).

PI: 6-14 dias.

PP: sem

Infecções secundáriasEncefalite- S.de Reye- Trombocitopenia.

Aciclovir 20 m/ k/dose VO 6/6 h x 5dd.

I F T E E C M C A I O S O

pródromos.

Contágio pequeno.

Parvovirus.

aspecto de criança es bofeteada, máculopapulas em tronco e membros;aspecto rendilhado.

banho quente.

Obs: No Sarampo, o uso de Vit. A em 2 doses de 200 mil UI x dia após início do exantema, reduz mortalidade, complicações, etc.

03 - MENINGITES BACTERIANAS: Suspeite: Tríade clássica: febre alta + cefaléia intensa + vômitos em jato; sinais meníngeos (rigidez de nuca, sinais de Kernig e Laségue). No lactente é atípico: febre, vômitos, irritabilidade, convulsões, toxemia com lesões purpúricas, torpor, etc.

Diagnóstico: LCR (purulento/turvo, aumento de neutrófilos;glicose diminuída; cloretos diminuídos; proteínas aumentadas), bacterioscopia, gram e cultura do LCR; dosagem da DHL(desidrogenase láctica) no LCR (aumentado na bacteriana) diferenciando-a da viral.

Agentes comuns: meningococos; H. influenzae; pneumococos; etc.

Conduta: Hospitalizar; vias aéreas livres, 0xigênio adequado; manter temperatura em 36-37ºC; hidratação venosa: total= lactente (60); pré-escolar (50) e escolar (40) ml/kg/dia de solução de glicose a 5% + soro fisiológico (1:3) + ClK a 19,1%= 1 ml/100 ml da solução - Dexametazona 0,15 mg/k/vez 6/6 h x 4 dd. Fazer antibiótico 30 min. após o corticóide. Vigiar convulsões, choque, edema cerebral; apnéia; retenção hídrica, etc.

ANTIBIÓTICOS: a) Crianças de 0-5 anos: Idade

Droga

Dose (mg/kg/d)

0-2 meses

Ampicilina + Ceftriaxona ou Gentamicina Ampicilina + Cloranfenicol ou Ceftriaxona só

200 80 -100 7,5 300 100 80-100

3m – 5anos

Via EV EV EV EV EV EV

Doses (Dia) 3 2 3 4 4 2

Duração (semana) 3 3 3 3 2 2

b) Crianças de 5-9 anos: Ampicilina EV 300 mg/kg/d dividido 6/6 hs ou 4/4 h. c) Crianças > 10 anos:P.G.Cristalina 400 mil UI/kg/d EV 4/4 ou 6/6 hs.

Obs:Na suspeita de pneumococo resistente à Penicilina: Ceftriaxona 80-100 mkd 12/12 h + Vancomicina 60 mkd 6/6 hs.

Evolução: tratamento por 10 dias; LCR de controle (se melhora evidente) fazer + 1 semana de antibiótico.Repetir LCR com 48 hs em:todo RN,sem melhora em 24-48 hs,febre recorrente,agente pneumococo resistente ou enterococo e imunodeprimidos.

Complicações: coleção subdural, abscesso cerebral; artropatia; acometimento dos nervos cranianos; convulsões; choque séptico, déficit motor, surdez, paralisia facial, retardo psicomotor e epilepsia.

No choque endotóxico (S. de Waterhouse-Friderechsen): corrigir hipovolemia (SF,plasma); Dexametasona 3-5 mg/kg, repetir 12 hs após SN. No edema cerebral: restrição de líquidos,hiperventilação,Manitol a 20 %: 10-20 ml/kg EV em 30 min.; Dexametasona 1 mg/kg EV; depois 0,4 mg/kg de 6/6 hs x 5 dias; elevar cabeça 30º.

Nas convulsões: Diazepam 0,25-0,5 mg/kg IV, repetindo 10 min após SN. Alternativa: Fenitoína (HIDANTAL).

Obs: As meningites virais se caracterizam por quadro neurológico infeccioso agudo com alterações do sensório e antecedentes epidemiológicos sugestivos, sem evolução para choque/coma. Principais agentes:enterovirus, caxumba, coxsackie e varicela. LCR: padrão linfomonocitário, proteínas pouco aumentadas, com glicose e cloretos normais. A conduta visa: analgésicos e antitérmicos - hidratação - cuidado com escaras - diazepínicos ou Clorpromazina (sedação) - Hidantoína ou Diazepam no controle das convulsões - entubação SN - Prognóstico bom ou deixa sequelas (paralisias, convulsões, retardo mental,etc).

Profilaxia: Nas por hemófilos e meningococos em casos de: pessoas que convivem no ambiente,instituição fechada, contato íntimo, pessoal médico e de apoio que assistiu sem proteção, para o paciente na alta. Útil até 10 dias pós-contato com o paciente.

Usar Rifampicina: Idade

Dose

Tempo se Hemófilos

Tempo se Meningo

0-1 mês

5 mg/kg/dose 2 x d (VO)

04 dias

02 dias

1m - 12 anos

10 mg/kg/dose 12/12 h

04 dias

02 dias

Acima de 12 anos

600 mg 12/12 hs (VO)

04 dias

02 dias

04 - HEPATITE: Principalmente por vírus tipo A. Pode ser ainda causada pelos vírus B (transmissão parenteral), C, D e E. Suspeite: Período de incubação de 2-6 semanas; início súbito com febre, anorexia,dor abdominal, náuseas e vômitos. Depois colúria (urina escura) e icterícia. Transmissão fecal-oral. Pode ser anictérica. Evolui para cura em 1560 dd.

Laboratório: TGO aumentado (solicitar cada 10 dias); BD pouco aumentado; hemograma (leucopenia com linfocitose); SU (pigmentos biliares). AC de Hep A: anti-HVA IgM (indica infecção atual) e anti-HVA IgG (infecção pregressa,imunidade).

Tratamento: isolamento (1 semana); dieta livre respeitando a anorexia (evitar gorduras); repouso relativo (evitando esforços intensos); sem medicamentos; volta à escola em 2 semanas.

Prevenção:para os contactantes: Imunoglobulina (FA=320 mg) dose 0,02 ml/kg IM no máximo 2 semanas póscontágio. Indicado:contato domiciliar,sexual, creches e instituições. Sem indicação: escola,contato profissional.

05 - FEBRE TIFÓIDE: Suspeitar: condições ambientais sugestivas(transmissão fecal-oral); período de incubação: 8-14 dias; doença febril aguda prolongada (febre + de 1 semana) com queda do estado geral (desconforto, náuseas); obstipação, tosse, confusão mental,abdome doloroso, esplenomegalia e delírios.

Laboratório: hemograma (anemia, leucopenia com linfocitose), hemocultura na 1ª semana; coprocultura da 3ª 5ª semana e Widal (positivo: ³ 1/160) no fim da 2ª semana. Repetir com 10 dias, se negativo. O antígeno “O” aparece no fim da 1ª semana, sendo o mais importante.

Complicações: hemorragia e perfuração intestinal; recaídas.

Tratamento: isolamento; Cloranfenicol (QUEMICETINA susp. 150 mg/5 ml) dose 100 mg/kg/d VO 6/6 h x 15 dias.

Na resistência ao Cloranfenicol: Sulfametoxazol ou Amoxicilina -Controle da febre só por meios físicos (sensíveis aos antitérmicos) - não usar laxantes ou enemas (risco de perfuração).

- Tratamento do portadorsão: criança é rara, feito com Ampicilina.

06 - DIFTERIA: Suspeitar: Amigdalite com exsudato amarelo-esbranquiçado (pseudo-membrana), sangrante à sua retirada; com acentuado acometimento do estado geral, febre; toxemia; adenopatia cervical importante, contágio e falta de vacinação. Causada pela exotoxina produzida pela Corynebacterium diphteriae.

Mais dos 6 meses - 4 anos (80% antes dos 10 anos). Transmissão por gotículas de FLUGGER ; típica dos meses chuvosos.

Outras formas: rinite diftérica (secreção nasal serossanguinolenta, respiração difícil); laringite diftérica (secundária à angina com dispnéia, rouquidão, tiragem e asfixia). Mais raros: difteria maligna (pescoço de touro, grave, membrana se dissemina por todas as vias aéreas), difteria cutânea, ocular, otite, vulvovaginite, etc.

Diagnóstico: mais clínico; hemograma (desvio à esquerda; leucocitose discreta); EAS, Coagulograma (forma com hemorragia); RX de Tórax se necessário; diagnóstico de certeza pelo exame bacteriológico; cultura de raspado da orofaringe (cultura em meio de LOEFLER, cultura negativa não afasta). Não esperar pela cultura para usar antitoxina.

Tratamento: Isolamento; repouso no leito 10-14 dd;dieta líquido-pastosa; analgésicos/antitérmicos; irrigação da faringe com SF e aspirar; 02 se necessário; hidratação EV;Cimetidine 20 m/k/d IV 8/8 h. . Antitoxina: Soro anti-diftérico (amp.10 ml com 10 e 20 mil U) - Instalar venóclise - Doses: formas leves com menos de 48 hs, rinite diftérica, pequeno grau de toxemia: 40 mil U; laringite diftérica: 60-80 mil U; formas graves com mais de 72 hs, placa faríngea, toxemia importante: 80 mil U; e na Difteria maligna: 100 mil U. - Fazer metade da dose IM, aguardar 30-60 minutos, se não houve reação, aplicar restante via EV:diluir em 200 ml de SF e fazer15 gts/min em 2-3 hs após teste de sensibilidade.

Prova intradérmica (0,1 ml SC do SAD diluído 1:1000 em soro fisiológico antes de aplicar) ou no saco conjuntival SAD diluído 1:10 em SF. Aplicar só SF no outro braço ou olho para controle. Leitura com 20 minutos. Se sensibilidade positiva: método de dessensibilização - solução SAD/SF 1: 20 => 0,05 ml SC; solução 1: 10 => 0,1 SC; não diluída em seguida: 0,1 SC - 0,2 SC - 0,3 IM - 0,5 IM. Depois injetar resto da dose IM (coxa); não fazer EVPerigo de reação anafilática, sempre à mão seringa com Adrenalina (SN 0,1-0,3 ml SC), corticóide(Hidrocortisona 50 mg/kg/dose 30 min antes da infusão EV) e FENERGAN (0,5 mg/kg/dose IM). . Antibiótico: P.G. Cristalina 100 mil UI/kg/d IV 4/4 h ou Penicilina Procaína 50 mil U/kg/d 12/12 hs IM x 7 dias, continuar com PEN-VÊ-ORAL 50 mil U/kg/dia. Alternativa: Eritromicina 40 mg/kg/d VO 6/6 h x 10 dias. . Nos casos de laringite forte: DECADRON ataque:0,6 mg/kg manter 0,2-0,4 mg/kg/dose EV 6/6hs. . Traqueostomia na obstrução das vias aéreas - Ausculta pulmonar frequente; tapotagem de 4/4 hs; aspirar secreção da cânula, tentar retirar a cânula no 3º dia pós-traqueostomia.

Complicações: insuficiência respiratória alta (obstrução laríngea) - miocardite - ins. renal - polineurite. Óbito em 10-20% dos casos.

Critérios de alta: cura clínica; 2 culturas negativas com intervalo de 48 hs (a primeira feita 48 hs após o fim da antibioticoterapia).

- Após alta (8 semanas após uso do SAD), submeter à prova de Schick (injeção intradérmica de dose-padrão de toxina diftérica: positiva se nódulo de 10 mm indicando que é suscetível e se negativo: imunidade). Na ausência de imunidade, fazer vacina DPT.

Conduta com os contactantes: criança até 6 anos (imunizadas: reforço da vacina DPT ou iniciar vacinação se não imunizada). Nos maiores de 7 anos: dT (dupla adulto). Em todas: Eritromicina 30 m/k/d x 7 dias ou BENZETACIL dose única. Na criança não imunizada sem acompanhamento: Acrescentar 10 mil U de SAD IM. 07 - TÉTANO: Suspeitar: presença de foco tetanogênico, ausência de vacinação, zona geográfica favorável (presença dos esporos tetânicos); trismo, riso sardônico, hipertonia muscular generalizada, espasmos musculares tônicos; opistótono, etc. . Período de incubação: do ferimento aos primeiros sintomas: 1-2 semanas; maior mortalidade no recém-nascido.

- Tétano neonatal: parto domiciliar (tto do coto), mãe sem ser vacinada, PI: 7 dias; trismo, dificuldade de sugar, protrusão dos lábios, opistótono, hipertonia generalizada (posição de boxeador), onfalite, cianose,abdome em tábua; irritabilidade e choro constante.

Diferencial de: processo inflamatório buco-maxilo-facial; meningites, tetania (hipocalcemia); raiva; histeria, epilepsia.

Tratamento: Cuidados: observar respiração, frequência cardíaca, aspirar; 02 se necessário; mudança de decúbito 6/6 horas, evitar estímulos sonoros e luminosos, manuseio mínimo; traqueostomia se acúmulo de secreção das vias aéreas com paroxismos frequentes. a) Tétano Neonatal: assistência diuturna - Diazepam EV 10 mg dose única, mantendo veia - sonda naso - gástrica - SAT (amp 3 e 5 mil U) 10 mil unid. em 100 ml de SG em 2 - 3 hs - limpeza do coto umbilical com água oxigenada ou Permanganato 1:5 mil - infiltrar ao redor com 5 mil U de SAT, curativo diário com álcool iodado - manter sedação com DIAZEPAM via sonda nasogástrica (de 40 a 240 mg) cada 2, 4 ou 6 horas se necessário - Pode-se associar AMPLICTIL (1 gt=1 mg) dose 1mg/kg/dose 6/6 horas - Mefenesina (TOLSEROL) 1-2 ml EV sem diluir - BENZETACIL 300 mil U via IM 2 doses de 3/3 dias - alimentação por gavagem: leite em pó NESTOGENO 20 ml de 2/2 hs (até 100 ml/kg/d) associado à NIDEX nos intervalos. Hidratação oral com 40 ml de água + 40 ml de SF + 40 ml de chá x dia na 1ª semana - Aspirar secreção e oxigenar se necessário - modificação de decúbito de 6/6 horas.Principal causa de morte: infecção secundária. b) Na criança maior : assistência diuturna - sedação com DIAZEPAM 10-20 mg EV 6/6 hs e manter venóclise dieta zero no 1º dia - Hidratação venosa - SAT (10 mil U em casos leves IM e 20 mil em casos mais graves: 1/2 via IM e 1/2 EV - A dose EV deve ser diluída em 200 ml SG para correr em 2-3 hs). Fazer antes FENERGAN 0,5-1,0 mg/kg/dose IM e acrescentar ao Soro 0,2-0,3 mg de Adrenalina. . Conhecido o ferimento: limpeza com água oxigenada ou permanganato de potássio; retirar corpos estranhos; fazer 5 mil U de SAT ao redor; debridamento amplo.

- Manter a sedação com DIAZEPAM EV (40-60 mg/dia dividido cada 2, 4 ou 6 hs); podendo associar AMPLICTIL (amp. 25 mg/ml): 0,5 a 1 mg/kg/dose EV de 6/6 horas se necessário - Na forma leve, a sedação pode ser oral - Nos casos graves: TOLSEROL 3-5 ml EV - P.G. Cristalina 100 mil U/kg/d EV de 4/4 ou 6/6 hs x 10-14 dias ou BENZETACIL 600 mil U IM 3 doses de 3/3 dd casos de menor gravidade - Assistência respiratória (traqueostomia; ventilação mecânica se necessário) - Na prática, manter uma hidratação adequada para uma diurese clara e abundante.

Complicações: infecção pulmonar, insuficiência respiratória, alteração tromboembólica, flebite, distúrbios hidroeletrolíticos, sedação excessiva, hemorragias gi; escara de decúbito; fraturas ósseas (principalmente vértebras),choque anafilático.

Imunização ativa: na alta, administrar 1ª dose de anatox tetânico, 2ª dose após 30 dias e outra após 6 meses, com reforços a cada 10 anos.

Obs: Os assuntos CALAZAR, CAXUMBA,LEPTOSPIROSE, RAIVA médica.

e outros, serão abordados em textos de clínica

DROGAS DE USO EM PEDIATRIA ACICLOVIR (ZOVIRAX cp 200 mg, creme, pom oft): Acima de 2 anos: 200 mg/dose 5 x dia cada 4 hs. ÁCIDO FÓLICO: ENDOFOLIN=FOLACIN: 2,5 ml x dia x 1 mês.

ADRENALINA (Epinefrina amp 1mg/ml): até 6 meses: 0,01 ml/kg SC; de 6 m-2 1/2 anos: 0,1 ml SC; de2 1/2 7 anos: 0,2 ml SC e acima de 7 anos: 0,3 ml SC. ALBUMINA HUMANA : dose 1 g/kg em infusão lenta.

AMINOFILINA (amp 10 ml/240mg;gts 10mg/gt): 6 mg/kg/dose de 6/6 hs EV lenta com Glicose ou 1 ml/5-6 kg.

Menores de 1 ano: 0,3 x idade em semanas +8= dose total diária.

AMOXICILINA (NOVOCILIN=AMOXIL=LAROCIN=HICONCIL susp 125 e 250 mg/5ml) dose de 50 mg/kg/d dividido de 8/8 hs. Cálculo prático: 1 ml/kg/d div. 3 doses. Acima de 20 kg: 250 mg de 8/8 hs.

Amoxicilina + Sulbactam (TRIFAMOX IBL susp 50 ou 100 mg/ml; FA 750 e 1,5 g): VO: 50 mkd de 8/8 h ou EV: 6075 mkd div 2-3 tomadas.

AMPICILINAS (AMPLACILINA=AMPICIL=BINOTAL=AMPIFAR Xpe. 125 e 250 mg/5ml; FA 250, 500 mg e 1gr) dose: VO: 50-100 mg/kg/d de 6/6 hs ou IM/IV: 100-200 mg/kg/d de 6/6 hs.

AMPICILINA BENZATÍNICA(BENZOTAL=OPTACILIN=BINOTINE=AMPLOTAL=DURAPEN amp 250 mg) dose de 01 FA IM x dia.

AAS=ACETIN cp 100 e 500 mg; RONAL e ECASIL cp 500 mg: dose: Analgésico: 30-65 mg/kg/d dividido em 46 doses; antiinflamatório 80-100 mkd div. 3-4 doses. ENDOSPRIN gts: 10 mg/gt ACETAMINOFEN (DORICO=TYLENOL gts 200 mg/ml, cp 500 mg) dose de 15 mg/kg/dose ou 4 gts/kg ou 1 gt/kg do TYLENOL gts. TYLENOL bebê 0,1-0,15 ml/kg e TYLENOL criança: 0,4 ml/kg.

ADNAX INF=RINOSORO=SORINE=ARGYROPHEDRINE inf: 02 gts cada narina 3 x ao dia.

ADEROGYL D3 (amp 13.200 UI de Vit. A + 66 mil UI Vit. D; gts com 55 mil UI Vit. A e 22 mil UI Vit D/10 ml): 01 amp VO dias alternados.

AD-TIL

(gts com 2 mil UI Vit A + 400 UI Vit. D)= 2 gts 1 x dia x 6 meses.

ALDACTONE (Espironolactona cp 25 mg): 2-3 mkd div 12/12 hs.

ALIZAPRIDA (SUPERAN gts 0,5 mg/gt; cp 50 mg): antiemético: 5 mg/kg/d de 8/8 hs.

ALLEGRA (Fexofenadina cps 60 mg): antihistamínico: > 12 a: 60 mg de 12/12 hs.

AROVIT (gts com 150 mil UI/ml; dg 50 mil UI Vit. A;amp 300 mil U): Ver hipovitaminoses.

ATROPINA (amp 1 ml/0,25 mg): dose de 0,01 mg/kg/dose IM até máximo de 0,4 mg.

ASCARIDIL (cp pediátrico 80mg; adulto 150 mg): lactente até 2 anos= 20 mg; de 2-8 anos=40 mg e acima de 8 anos: 80 mg.

ASMEN=ZADITEN (Cetotifeno xpe 1mg/5ml e cp 1 mg): abaixo de 14 kg= 2,5 ml x dia; de 14-20 kg= 2,5 ml 2 x ao dia; de 20 a 30 kg=2,5 pela manhã e 5 ml à noite; e acima de 30 kg=5 ml ou 01 cp de 12/12 h. Usado como preventivo da asma.

ANTIÁCIDOS:

Em geral: 1 ml/kg 1 e 3 hs pós-refeições.

ATENASE (Niclosamida cp 500 mg = tênias) ver texto.

AMPLICTIL (Clorpromazina gts 1 mg=1gt; cp 25 mg e amp 5 ml/25mg) dose de 1 gt/2 kg ou 0,5 mg/kg IM/VO. AZELASTINA (RINO-AZETIN ou RINO-LASTIN spray): tópico nasal spray 1 dose cada narina 12/12 hs.

AZTREONAM (AZACTAM FA 0,5 e 1 g): 50 mg/kg de 6/6 ou 8/8 hs.

BENZETACIL (FA de 600, 1200 mil U) doses: de 0-3 anos=300 mil U de 3/3dd; de 3-7 anos= 600 mil de 4/4 dd e de 7-12 anos=1200 mil U de 4/4 dias via IM. Ou até 25 kg: 50 mil UI/kg. Acima de 25 kg:1,2 mil UI . Uma alternativa menos dolorosa: LONGACILIN amp 300, 600 e 1200 mil U. BENTYLgts 20 mg/ml(antiespasmódico:10 mg 6/6 ou 8/8 hs):NOVATROPINA=BARALGIN=BUSCOPAN=LISA DOR gts. Injetável: ¼ amp lactentes e crianças pequenas. Em idade escolar: 1 ampola. Em gts: 3-6 mg/dose de 4/4 ou 6/6 hs.

BENFLOGIN

(Benzidamina): até 6 anos: 1 gt/kg 3 x ao dia; acima de 6 anos: 30 gts 3 x ao dia: PANFLOGIN: BENZITRAT.

BRYCANIL=AEROLIN=REVENIL: Broncodilatadores usados: até 7 anos=2,5 ml 3 x ao dia; acima de 7 anos=5 ml 3 x ao dia; acima de 12 anos=10 ml 3 x ao dia.

BRONDILAT ped (Acebrofilina susp 25 mg/5 ml): de 1-3 anos: 2mg/kg/d de 12/12 hs; 3-6 anos: 5 ml e de 6-12 anos: 10 ml de 12/12 hs. Broncodilatador.

BEROTEC=RESPILAC gts (nebulização: 1 gt/3 kg).

BISOLVON=MUCOLITIC=AMBROXOL=MUCIBRON=MUCOLIN=MUCOSOLVAN=FLUIBRON: São mucolíticos usados como os broncodilatadores acima. Em gts: 1 gt/kg 8/8 hs. Xpe: 2,5 a 5 ml de 8/8 h com idade base 5 anos.

BENTIAMIN=ZENTEL=AMPLOZOL (albendazol cp 200 mg ou susp. 200 mg/10 ml): dose única 400 mg ou 10 ml (um vidro).

BUSCOPAN gts= 1 gt/kg de 8/8 hs.

CALADRYL=KAMILOSAN creme= assaduras: 3 x dia CAMBEN (Cambendazol susp 6 mg/ml; cp 180 mg): 5 mg/kg DU ou 2-4 colheres de cha DU. CARBENICILINA(FA 1 gr) dose de 50 a 200 mg/kg/d divididos de 4/4 hs.

CETOPROFENO (PROFENID gts 20 gts/ml e cps 50 mg): dose 1 gt/kg de 6/6 ou 8/8 hs.

CLORANFENICOL(SINTOMICETINA= QUEMICETINA susp 150 mg/5 ml; cáps 250 mg; FA de 250 mg e 1 gr; CEME susp 125 mg/5 ml) dose de 50-100 mg/kg/d dividido de 6/6 hs.

CECLOR (Cefaclor líq. 250 e 375 mg/5 ml; cáps 250 mg) dose de 20-40 mg/kg/d de 8/8 ou 12/12 hs.

CEFALOTINA

(KEFLIN NEUTRO FA 1 gr) dose 75-125 mg/kg/d div. 4/4 ou de 6/6 hs IM/EV.

CEFALEXINA (KEFLEX gts 5 mg/gt; xpe 250 e 500 mg/5 ml; dg de 250 e 500 mg): 30-60 mg/kg/d dividido de 6/6 hs via oral ou 100 mkd infecções graves.

CEFAZOLINA

(KEFAZOL FA 250, 500 mg e 1 gr): 30-100 mg/kg/d div. 8/8h ou de 6/6 hs IM/EV.

CEFADROXIL

(CEFAMOX xpe 250 e 500mg/5 ml; cáps 500 mg) dose 25-50 mg/kg/d div. de 12/12 hs VO.

Cefepima (MAXCEF FA 0,5; 1 e 2 g): 50 mg/kg de 8/8 ou 12/12 hs.

CEFIXIMA (PLENAX susp 100 mg/5 ml, cp 400 mg): 8 mg/kg dose única diária. Cp: 400 mg DU. CEFOBID (Cefoperazona FA 1 e 2 g): 50-200 mkd EV de 12/12; 8/8 h ou 6/6 hs.

CEFOPERAZONA (CEFOBID FA 1 e 2 g): 50-200 mg/kg/d de 6/6, 8/8 ou 12/12 h IM/IV. CEFOTAXIMA (CLAFORAN FA 0,5 e 1 g): 50-100 mg/kg/d de 6/6 ou 12/12 hs IV/IM .

CEFOXITINA (MEFOXIN FA 1 e 2 g): 20-40 mg/kg/d de 6/6 ou 8/8 hs IV/IM. CEFPODOXIMA (ORELOX susp 8 mg/ml): 8 mkd div 12/12 hs máximo 200 mg/d.

CEFTAZIDIMA (FORTAZ, KEFADIM FA 1 e 2 g): 100 mg/kg/d 8/8 hs IM/IV. CEFUROXIMA (ZINACEF FA 750 mg; ZINNATsusp 125 mg/5ml, cp 250 mg): 125 mg/dose VO 12/12 hs. Via parenteral: 30-100 mg/kg/d IV/IM de 6/6 ou 8/8 hs. Média: 60 mg/kg/d.

CEFZIL (Cefprozil susp 250 mg/5 ml): VO 30 mkd div 12/12 hs.

CENALFAN= Vits. A,C e E: 10 gts 1xdia x 2 meses CETIPRIN(cp 100 mg): incontinência urinária: 1/2 a 1 1/2 cp x dia.

CETIRIZINA (ZETIR gts 1 mg/ml): anti-alérgico: 5 mg/dose 1 x dia. Acima de 6 anos: 10 mg/dose.

CINTILAN ped= NOOTROPIL=NOOTRON(Piracetam 60 mg/ml): 1 ml/kg/dia dividido de 8/8 hs.

CLORETO DE POTÁSSIO xpe: 500 mg e 900 mg/15 ml.

CATAFLAM gts (1 gt= 0,5 mg de Diclofenaco; BIOFENAC gts 15 mg/ml): 0,5 - 2 mg/kg/dose 8/8 hs. Acima de 12 anos: 50 mg de 8/8 ou 12/12 hs.

CLARITIN (Loratadine susp 5 mg/5 ml): anti-alérgico: Até 30 kg: 5 mg/dia. Acima de 30 kg: 10 mg/d.

CLARITROMICINA (CLARICID susp 125 e 150 mg/5 ml, cp 250 e 500mg, FA 500mg): 7,5 mg/kg/dose 12/12 hs.

Máximo 1000 mg/dia.

CLAVULIN (Amoxicilina 125 e 250 mg/5 ml + ácido clavulânico; NOVAMOX 2X 400 mg/5 ml): Nas infecções resistentes à beta- lactamase: dose de 25-50 mg/kg/d divididos de 8/8 hs.

CLENIL spray (Beclometasona): 1 spray cada narina cada 6 hs.

CLINDAMICINA (DALACIN C FA 150 mg): 10-25 mg/kg/d 6/6 ou 8/8 hs IM/IV. CLOBAZAM (FRISIUM cp 10 mg): 0,5-1,5 mkd em 2-3 tomadas.

CLORANFENICOL colírio= conjuntivites: 2 gts 3/3 hs.

CORTICÓIDES: METICORTEN (Prednisona cp 5 e 20 mg: 0,14-2 mg/kg/d DU); Dexametasona: DECADRON (elixir 5 ml/0,5 mg; cp 0,5 e 0,75 mg: 0,5-1,5 mg/k/dia 6/6 ou 12/12 hs; IM até 16mg/d); Betametasona: CELESTONE (elixir 5ml/0,5 mg; gts 1ml= 0,5 mg; cp 0,5e 2 mg: dose 0,1- 0,25mg/k/d); Hidrocortisona (SOLUCORTEF FA 100, 500 mg;1 g):100-200 mg EV 6/6 h. . Equivalentes: 5 mg de Prednisona=20 mg de Hidrocortisona=4 mg de Triamcinolona Dexametazona= 0,5 mg de Betametazona.

(OMCILON)= 0,5 mg de

. Fazer desmame: de 6/6 h x 3 dias; de 8/8 h x 2 dias; de 12/12 h x 2 dias e 1 x ao dia por mais 3 dias.

COMBIRON gts= anemias: 2 gts/kg/dose 12/12 hs.

COMPLEXO B: 10-20 gts x dia.

DEFLAZACORT: (CALCORT=DEFLANIL gts 1mg=1 gt; cp 6 e 30 mg): 1,2 a 2,5 mkd div 2 x dia.

DERMACYD íntimo= 2-4 colher sopa em 1-2 lts dágua 2xdia x 7 dd.

DIPIRONA (NOVALGINA amp 500 mg/ml; gts 20 gts/500 mg; xpe 250 mg/5 ml e MAGNOPYROL gts 400 mg/ml) dose de 15 mg/kg/dose ou em número de gts x vez: 3/4 do peso em kg ou em solução: 0,5 ml/kg/vez.

DIAZEPAM (DIEMPAX=VALIUM amp 10 mg/2 ml;susp 2 mg/5ml): dose de 0,3 mg/kg/dose.

DESCON gts: 1 gt/kg/dose de 8/8 hs.

DORFLEX gts: Miorrelaxante e analgésico: não recomendado para menores de 12 anos.

DIFENIL-HIDANTOÍNA( EPELIN=HIDANTAL: Xpe 100 mg/5 ml e cp 100 mg) dose de 5 mg/kg/d máximo 300 mg/d cada 8 ou 12 hs.

DOLANTINA (Meperidina amp 50 mg/ml): dose de 1-1,5 mg/kg/dose IM. DORMONID (Midazolam amp 5 mg/5 ml): 0,15-0,20 mg/kg IM antes de procedimentos anestésicos.

DOXICICLINA (VIBRAMICINA cp 100 mg): dose < 45 kg: 5 mkd 1º dia e 2,5 mkd VO após. > 45 kg:100 mg/dose de 12/12 hs. 1º dia e 100 mg/d VO após.

DAKTARIN gel oral: Na candidíase: local 4 x ao dia.

DICLOXACILINA=DICLOCIL pó 125 mg;caps 250,500 mg): dose de 50 mg/kg/d.

DAPTA 12: Vitamínico: lactente=14 gts x dia; até 6 anos= 28 gts x dia; acima de 6 anos=28 gts 2 x ao dia.O mesmo que TRI-VI-FLÙOR, PROTOVIT,RUBIFORT, GADUOL,VITA-PED. Vitamínicos líq: até 5 a: 2,5-5 ml e 6-12 a: 10 ml DU. DIMORF (Morfina amp 2 mg/2 ml): 0,1-0,2 m/k/dose SC. DRAMIN (Dramamine gts 25 mg/ml): dose 1 gt/k/dose até 4 x dia.

EBASTEL (Ebastina susp 1 mg/ml; cp 10 mg): dose 2-6anos: 2,5 ml; 6-12 a: 5 ml. Acima 12 a: 1 cp.

EMLA creme (anestésico tópico): Antes de pequenos procedimentos: 1-3 hs antes aplicar sobre o local.

ERITROMICINA(ERITREX=ILOSONE susp 125 e 250 mg/5 ml; cp 250 e 500 mg) dose de 10 mg/kg/dose VO de 6/6 hs.

ERITÓS=TUSSIFLEX=SILOMAT PLUS=VIBRAL=TOPLEXIL ped.: antitussígenos: No lactente= 5 ml 2 x ao dia; de 2 a 4 anos=5 ml 3 x ao dia; de 4-6 anos=10 ml 3 x ao dia e acima de 6 anos= 15 ml 3 x ao dia.

ESPASMO-SILIDRON ped=ESPASMO-LUFTAL: No lactente= 3-8 gts 3-4 x ao dia; de 1 a 10 anos=20 gts 3 x ao dia.

ELIXIR PAREGÓRICO: 0,25 ml/kg/dose até 4 x ao dia.

EMEPRIDE=DIGESAN=PRIDECIL gts (Bromopride gts) dose de 3 gts/kg/d dividido 3 x ao dia. Usado nas náuseas e vômitos.

EXELMIN: (Cambendazol + Mebendazol cp 275 mg, susp 550 mg/30 ml): Na Himenolepíase: De 2-5 anos: 5 ml 2 x dia x 3-4 dd. De 6-10 anos: 7,5 ml 2 x d x 3 dd. Acima de 11 anos: 15 ml ou 1 cp 2 x d x 3-4 dd FER-IN-SOL (gts com 125 mg/ml de Fe++ ou 1 gt/1 mg); SULFATO FERROSO (susp 5 ml=25 mg; gts 25mg/ml);RARICAL com vit. (líq 25 mg/5 ml), COMBIRON, UNICAP ped; GEVRAL SUPER, NUTRIMAIZ-SM; FERROTRAT ( 165 mg/15 ml); NOVOFER; RUBROBION (500 mg Fe/15 ml);ANEMOFER. . Todos são vitaminas e sais minerais, com ferro adicionado ou não. . Dose de Ferro x dia: 3-4 mg/kg/d.

FIBRAPUR= Na constipação: 1 colher de café nas mamadeiras.

FRADEMICINA

(Lincomicina amp 300 e 600 mg; susp 250 mg/5 ml); dose de 10-20 mg/kg/d cada 24 hs.

FLEBOCORTID=SOLU-CORTEF (FA 100, 500 mg e 1 gr): Hidrocortisona: dose de 30-40 mg/kg/d dividido de 6/6 hs.

FLAGYL=METRONIX(Metronidazol susp200 mg/5ml, cp 250 mg): dose de 40 mg/kg/d dividido em 3 doses por 8 dias na amebíase e 20 mg/kg/d dividido 2 x ao dia x 7 dias na giardíase.

FLOGENE 10 mg gts (Beta-ciclodextrina + Piroxicam): analgésico e antiinflamatório: dose única de 1 gt/kg/d.

FLOGORAL=HEXOMEDINE spray: na boca 3 x dia.

FALMONOX susp (Teclozan 500 mg/5 ml): na amebíase. Até 40 kg: 2 ml/dose de 8/8 h e acima de 40 kg: 100 mg/dose de 8/8 hs.

FENERGAN (Prometazina xpe 5 mg/5 ml): dose 2-5anos:10-15 mg em 2-3 tomadas;5-10anos:15-30 mg idem.

FLUCONAZOL (TRIAZOL cp 50, 100 e 150 mg): dose 3 mkd VO. FULCIN cp 500 mg ( Griseofulvina: SPOROSTATIN cp 250 e 500 mg) dose de 10 mg/kg/d 12/12 hs x 4-8 semanas.

FRUTARINE=TAMARINE geléia é um laxante usado na dose de 01 colher de café após última refeição.

FLORATIL Pediátrico: 01 envelope diluído 2 x ao dia - Antidiarréico.

FORMOTEROL (FORADIL spray e cps p/ inalar): de 5-12 a:1 jato ou 1 cps 12/12 hs.

FURAZOLIDONA (GIARLAN susp 50 mg/5 ml; cp 200 mg): dose até 6 a: 5 ml 12/12 h x 7 dd. De 7-12 a:1/2 cp 2xd x 7dd.

GARDENAL (gts: 1 mg/gt; cp 50 e 100 mg; FA 1 ml/200 mg) dose 3 mg/kg/d ou 3 gts/kg/d. Via retal: 3-5 mkd.

GARAMICINA (Gentamicina amp 10, 20, 40, 60, 80, 120, 160 e 280 mg): antibiótico aminoglicosídeo. Dose de 7,5 mg/kg/d IM de 8/8 hs.

GAMAGLOBULINA HUMANA (FA 320 mg): dose de 50 mg/kg em dose única IM. GLOBOCEF (Cefetamet Pivoxil susp 250 mg/5 ml): dose 10 mg/kg de 12/12 hs. Não passar de 500 mg/dose.

GUTALAX gts: laxante na dose de 2-5 gts x dia.

HELMIBEN

(associação Tiabendazol + Mebendazol) 01 cp 2 x ao dia x 3 dd.

HELIFENICOL:

(Helicidina+Dextrometorfano): antitussígeno.

HIDROCLOROTIAZIDA (cp 25 e 50 mg): dose 2-3 mkd div 12/12 hs.

HIDROXIZINE: (HIXIZINE susp 2 mg/ml): dose até 12 a: 0,3-0,5 ml DU. Acima 12 anos:50-100 mg DU. HISMANAL=HISTAMIZOL=CILERGIL:Antialérgico: 2 ml x cada 10 kg x dia em dose única.

IMIPENEM/CISLATINA (TIENAM FA 500 mg): dose 15 m/k/dose de 6/6 hs máximo 2 g.

IMOSEC gts:

Antidiarréico: 1 gt/kg/dose de 6/6 hs.

INFLAMENE=PIROXENE=INFLANAN=FELDENE (gts 10 mg/ml e cp 20 mg): dose única de 1 gt/kg/d.

INDOCID:(Indometacina cp 25 mg): 2-4 mg/kg/d divididos de 8/8 hs: anti-inflamatório e anti-reumático.

KALYAMON= 2,5 ml 2 x dia x 1 mês.

KANAKION

(vit. K amp 1 ml/10 mg): 0,5-1 mg IM.

KITNOS (Etofamida susp 100 mg/5 ml) dose 25 mg/kg/d dividido 3 x ao dia x 3 dias. É um amebicida.

KAOMAGMA=PECTIMAX (Caulim + pectina): 5 ml se tiver diarréia. Foram retirados de circulação.

LAMICTAL (Lamotrigina cps 50 mg): dose 50-100 mg/d 1-2 x dia.

LASIX

(amp 20 mg, cp 40 mg, susp 10 mg/ml) dose 1-3 mg/kg/d de 1-2 x dia.

LERIN colírio= conjuntivite alérgica: 1 gt no olho 3xdia x 3 dias.

LINEZOLIDA (ZYVOX susp 100 mg/5 ml): dose 10 mg/k/dose de 12/12 hs.

LIVOSTIN spray: 1 dose de spray nasal cada narina de 12/12 hs.

LUFTAL gts: No lactente=4-5 gts 3 x ao dia; criança de 1-12 anos= 6-12 gts 3 x ao dia; acima de 12 anos: 16 gts 3 x ao dia.

LEUCOGEN: Imunoestimulante (Timomodulina): No lactente até 1 ano=5 ml x dia; de 1 a 6 anos= 7,5 ml e acima de 6 anos: 10 ml x dia.

LEGALON:

Hepatoprotetor: 1/2 a 1 colher de chá 3 x ao dia.

MACRODANTINA cáps 100 mg: HANTINA susp 25 mg/5 ml (Nitrofurantoína):anti-infeccioso urinário, na dose de 5 a 7 mg/kg/d dividido de 6/6 hs.

MOTRIN=DANILON (Ibuprofeno dg 600 mg; DALSY gts 100 mg/5 ml) anti-reumático: dose 40 mg/kg/d .

MICOSTATIN:

(Nistatina susp) 01 conta-gota de 1 ml de 6/6 hs na cavidade oral.

MANITOL: a 20% (100 ml=20 gramas) dose de 0,2-0,5 gr/kg/dose de 8/8 hs.

MOTILIUM susp (Domperidona 1 mg/ml): anti-emético na dose de 2,5 ml/10 kg 3 x ao dia.

MEBENDAZOL: (PANTELMIN, SIRBEN, NECAMIN cp e susp 100 mg): na dose de 01 cp ou 01 medida 2 x ao dia x 3 dias. É um antihelmíntico polivalente.

MECACIN (Miocamicina susp 200 mg/5 ml): dose VO 30-45 m/k/dose cada 8 ou 12 hs.

MEROPENEM (MERONEM FA 0,5 e 1 g): EV 10-40 m/k/dose cada 8 hs.

MURICALM: 1 gt/kg cada 8 hs ou 1-5 a: 5-7,5 ml cada 8 hs e 5-10anos: 7,5-10 ml e > 10 a: 10-15 ml cada 8 hs.

NAXOGIN (Nimorazol cp 500mg;xpe 25 mg/ml): Na amebíase e giardíase: 15-20 mg/kg/d 12/12 x 5-7 dd.

NAPROSYN: FLANAX (cp 250 e 500 mg; susp 25 mg/ml) antiinflamatório e anti-reumático: dose de mg/kg/d em 3 tomadas x dia Depois 2,5-5 mkd. Susp: de 1-3 a:2,5 ml; 4-7a: 5 ml; 8-12a: 5-10 ml de 8/8hs

10

NETILMICINA (NETROMICINA FA 150 mg): aminoglicosídeo: dose EV 7,5-9 mkd div cada 8 ou 12 hs.

NUJOL:

Laxante (Óleo mineral): 05 ml x dia.

NORIPURUM:

(gts 20 gts=50 mg ferro ou xpe 5 ml/50 mg e cp 100 mg Fe): 2 gts/kg 1 x dia x 1 mês.

NOVATROPINA:( Homatropina): 2 mg/20 gts: anti-espasmódico.

NIZORAL=CANDORAL (cp 200 mg): até 20 kg: ¼ cp; de 20-40 kg: ½ cp; acima de 40 kg: 1 cp.

NEOZINE (gts ped 1 gt=0,25 mg) dose de 0,5 - 1 mg/kg/d. É um antipsicótico.

NEULEPTIL gts

ped. (1 gt=0,25 mg) neurolético: dose de 4-8 gts x dia.

NALDECON xpe e gts: de 3-6 meses=0,25 ml ou 7 gts; de 6m-1 ano=0,5 ml ou 14 gts; de 1-6 anos=1 ml ou 20 gts 3 x ao dia; de 6 a 12 anos=1/2 colher de chá 4 x ao dia. Descongestionante oral.

NOVAMIN=BRICLIN (Amicacina amp 100, 250 e 500 mg/2 ml) dose 15 mg/kg/d dividido de 8/8 ou12/12h.

NOVATREX=ZITROMAX=AZITROMIN (Azitromicina susp 200 mg/5 ml) : 10 mg/kg/d mg/kg). Antibiótico macrolídeo.

por

3 dias (total de 30

OTOSPORIN=LIDOSPORIN=PANOTIL=OTOSYNALAR: Nas otites, 3 gts cada ouvido 3 x ao dia.

PENICILINA G CRISTALINA (MEGAPEN 1, 5 e 10 milhões UI) dose de 50-100 até 250 mil U/kg/d dividido de 4/4 hs EV. Na existência de PG Cristalina 5 milhões: 1 amp. Diluir para 10 ml de ABD, ficando 500 mil UI x ml.

PYRIDIUM: Antisséptico urinário.

PLASIL (Metoclopramida inj. 2 ml/10 mg; gts 4 mg/ml): dose de 0,5 mg/kg/dia, ou 1 gt/kg/dose de 8/8 hs.

Com menos de 6 anos: não ultrapassar 0,1 mg/kg/dose. Ver vômitos.

PEN-VÊ-ORAL (líq 400 mil U/5 ml; cp 500 mil U): dose de 25-50 mil U/kg/d div 8/8 ou 6/6 h x 10 dias.

PERMANGANATO= 1 cp em 4 lts dágua, fazer 3 aplic. x dia x 15 min.

PYR-PAM:Na oxiuríase (líq 50 mg/5 ml): 01 medida de 5 ml/cada 5 kg ou 10 mg/kg/dose única.

PLETIL infantil (Tinidazol susp 100 mg/ml e dg 200 mg) dose 50 mg/kg/d uma vez ao dia x 3 dias.

POLARAMINE=TELDANE=AGASTEN=CLOREVAN=CELESTAMINE(+corticóide): São anti-alérgicos; usados em geral: até 6 anos 2,5 ml 3 x dia; acima de 6 anos= 5 ml 3 x dia.

PONSTAN (Ac. Mefenâmico cp 500 mg): dose 19,5-25 mkd div de 6/6 hs.

PRELONE (Prednisolona susp 1 e 3 mg/ml): 1-2 mkd div. 12/12 hs.

PROFOL= orexígeno: 1 colher de café 2 x dia.

RANITIDINA (ANTAK, RADAN susp 15 mg/ml): 2-4 mg/kg de 12/12 hs. Máximo: 300 mg/d.

REVECTINA (cp 6 mg= Ivermectina): dose 15-24 kg:1/2 cp; 25-35k:1cp; 36-50k: 1 ½ cp.

RIFOCINA M

amp 75 mg: Rifamicina (antibiótico): 10-30 mg/kg/d dividido de 8/8 h IM.

REDOXON=CEWIN=CEBION gts: 05 gts até 4 x dia. Profilaxia: 10 gts 1 x d x 3 meses.

RIVOTRIL(Clonazepan gts 1 gt=0,1mg;cp 0,5e 2 mg):anticonvulsivante; dose de 0,03 mg/kg/d div 2-3 x dia.

ROCEFIN (Ceftriaxona FA 0,25; 0,5 e 1 g): 20-80 mg/kg/d DU diária IM/IV. RULID D=ROTRAN (Roxitromicina cp dissolúvel 50 mg) : 5-10 mg/kg/d 1 x dia x 7 dias.

SECNIDAZOL (SECNIDAL, SECNI-PLUS susp 15 e 30 mg): giárdia e ameba: DU: 1 ml/kg.

SALBUTAMOL= broncodilatador: 0,25 ml/kg 6/6 hs.

SEREVENT spray: antiasmático. Dose 2 jatos 2 x dia SCAFLAM=NISULID=SINTALGIN (Nimesulide gts 2,5 mg/gt)= 1 gt/kg cada 12 hs.

SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM (INFECTRIN, SELECTRIN,DUOCTRIN,BACTRIM, SUSS, TRIMEXAZOL susp. 200 mg(S)e 40(T) e cp 400 (S) e 80 (T) mg: dose de 40 mg/kg/d de Sulfametoxazol e 8 mg/kg/d de Trimetropim(T) ou 1/4 cp x cada 5 kg e 2,5 ml x cada 5 kg.

STAFICILIN N FA 500 mg (Oxacilina): dose de 100-200 mg/kg/d dividido de 6/6 hs.

SULFADIAZINA cp 500 mg: 1/4 cp cada 4 kg de 6/6 hs.

TAGAMET=ULCIMET susp (200 mg/5 ml de Cimetidine) : 20-40 mg/kg/d div. 2/4 vezes x dia.

TALERC (Epinastina susp 10 mg/5 ml; cp 10 mg): dose 5-10 mg 1 x dia.

TEGRETOL (Carbamazepina xpe 100 mg/5 ml, cp 200 mg): 10-20 mg/kg/d dividido 2-3 x ao dia. É um anticonvulsivante.

TELDANE (Terfenadina susp 30 mg/5 ml): Anti-alérgico: 1 mg/kg/dose de 12/12 hs.

TELITROMICINA (KETEK cp 400 mg): antibiótico VO > 13 a: 2 cp DU x dia.

TEOLONG (Teofilina susp 100 mg/15 ml): dose 5 mkdose de 6/6 hs.

TEMGESIC (Buprenorfina: analgésico opióide: cp SL 0,2 mg e amp 0,3 mg/ml): dose > 12 anos: 0,2-0,4 mg 6/6 ou 8/8 hs e IM/EV lenta 0,3=0,6 mg 6/6 ou 8/8 hs.

TIABENDAZOL: THIABEN=FOLDAN cp 500 mg (Tiabendazol susp 250 mg/ 5 ml): dose de 25 mg/kg 2 x dia x 3 dias.

TARGIFOR C infantil: nas astenias, 1 cp 2 vezes ao dia.

TARGOCID (Teicoplanina FA 200 e 400 mg): Antibiótico, dose 10 mg/kg/dose cada 12 hs EV. TOBRAMINA (Tobramicina amp 75 e 150 mg): dose IM 6-7,5 mg/kg/d de 8/8 hs.

TRAMADOL (TRAMAL;SYLADOR gts 50 mg/ml, FA 50 e 100 mg): analgésico central. Dose: 5 mg/kg/d VO/IM. TRILEPTAL (Oxicarbazepina susp 6% e cps 300 e 600 mg): dose 10-30 mkd cada 8 ou 12 hs.

UNASYN (Ampicilina + Sulbactam FA 1,5 e 3 mg): 150 mkd cada 6 ou 8 hs.

VALPAKINE=DEPAKENE (Ácido valpróico cp 250 e 500 mg; susp 250 mg/5 ml): anticonvulsivante, dose de 20-30 até 60 mg/kg/d dividido 2-3 x ao dia.

VANCOMICINA (VANCOCINA FA 0,5 e 1 g): 10 mg/kg/dose de 6/6 hs EV. VIGABATRINA (SABRIL cp 500 mg): anticonvulsivante: dose de 40-80 mkd.

VONTROL (Difenidol cp 25 mg): dose 0,9 mg/kg/dose de 4/4 hs.

WYCILLIN 400 (P.G. Procaína FA 400 mil U) dose de 300-600 mil U IM de 12/12 hs.

WINTOMYLON (Ácido nalidíxico susp 250 mg/5 ml): Nas infecções urinárias e intestinais, na dose de 55 mg/kg/d dividido de 6/6 hs.

ZEPELAN (Feprazona cp 200 mg): dose de 400 mg/d div. 12/12 hs.

PRODUTOS DERMATOLÓGICOS: 01) Antipruriginosos: CALADRYL loção; PRURIX loção, CUTISANOL gel e pó; CREMEFENERGAN e NESTOSYL pomada.

02) Pós secantes: CUTISANOL pó; SENOPHILE pó e pomada.

03) Antiparasitários: TETMOSOL solução; THIABENA pomada: FOLDAN pomada, loção- ACARSAN-ESCABINMITICOÇAN-DELTACID. 04) Antimicóticos locais:CETONAX,LOPROX, BATRAFEN, CANESTEN, DAKTARIN, LOTRAMINA, TOLMICOL, VODOL, NIZORAL creme; ICADEN,MICOSTYL, OCERAL, TRALEN nas formas de solução, pomada e creme.

05) Antissépticos, antibióticos tópicos e cicatrizantes: NEBACETIN, GENTAMICINA, BACTROBAN, VERUTEX e ILOSONE tópicos são antibióticos em pomada. TROFODERMIN, FIBRASE, NOVADERM,PASTA GRANÚGENA,IRUXOL,

CICATRIZAN e CICATRENE são cicatrizantes. BABYX, JOHNSON’S BABY, VERSUS, PASTA D´AGUA, DRAPOLENE, DERMODEX, HIPOGLÓS com ou sem Hidrocortisona e DERMIL; são antissépticos, usados em assaduras.

06) Corticóides tópicos: . Baixa potência: BERLISON, EMECORT, STIEFCORTIL, LOCOID ,NUTRACORT. . Potência intermediária: OMCILON AM, LOCORTEN, BETNOVATE(N), BETADERME, SYNALAR, DRENISON(N), STERONIDE, BEBEN, DRENIFÓRMIO, CELESTODERM, DESONOL, HALOG, NOVACORT, ALDERM, QUADRIDERM, EUMOVATE. . Alta potência: DIPROSONE, DIPROGENTA, TEMETEX, ESPERSON(N), PSOREX, NERISONA, TOPSYN. Obs: São cremes não-fluorados: BERLISON, STIEFCORTIL, LOCOID, STERONIDE, PSOREX e EUMOVATE.

- O Ministério da Saúde em seu novo Cartão da Criança, orienta: SUPLEMENTO DE FERRO E VIT. A: - Ferro dos 6-18 meses: Sulfato Ferroso Xpe 25 mg/ml: 5 ml 1 x semana.

- Vit. A: de 6 meses a 11meses: 1 cáps. De Vit. A 100 mil UI (amarelas) a cada 6 meses De 12 meses a 4 anos 11 meses: 1 cáps. De Vit. A 200 mil UI (vermelhas) a cada 6 meses.

TESTE DO PEZINHO: Realizado até o 5º dia de nascido. Importante no diagnóstico de várias doenças congênitas principalmente: hipotireoidismo, fenilcetonúria, anemia falciforme e fibrose cística.

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