HERIDAS by Lucio Fondón Robledo

LUCIO FONDÓN ROBLEDO

HERIDAS 1. INTRODUCCIÓN 2. DEFINICIÓN 3. ETIOLOGÍA 4. CLÍNICA 5. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS 6. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS 7. OBJETIVOS DEL CIERRE DE LA HERIDA 8. EXPLORACIÓN DE LA HERIDA 9. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 10. FASES DE LA CICATRIZACIÓN 11. CICATRIZACIÓN NORMAL DE LA HERIDA 12. TIPOS DE CICATRIZACIÓN 13. FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA 14. MARCAS DE SUTURA 15. QUELOIDES Y CICATRIZ HIPERTRÓFICA

HERIDAS 1. INTRODUCCIÓN Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo de un humano o animal. Puede ser producida por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia médica.

Las heridas superficiales como cortes, mordeduras, quemaduras y punciones suponen uno de los problemas más frecuentes a los que se enfrentan los sanitarios de urgencias. Dada año se tratan 12,2 millones de pacientes con heridas en los servicios de urgencias. La mayoría de estas heridas pueden tratarse sin grandes dificultades ni complicaciones. Las fuerzas reparadoras naturales de la piel y del cuerpo son más determinantes sobre el resultado final y el aspecto de la cicatriz de la herida que cualquier intervención. Sin embargo, hay cortes y heridas que requieren un conocimiento de la anatomía de la herida y de la fisiología de la cicatrización, así como una habilidad técnica para lograr el mejor resultado. De los 1000 pacientes incluidos en un registro de heridas, el 74% eran varones con un promedio de edad de 23 años. La longitud media del corte fue de 1 cm a 3 cm y se consideró que había una contaminación relevante en el 13%. La mayoría se localizan en cara y cuero cabelludo (51%), seguidos por la extremidad superior (34%) e inferior (13%). El resto se localizan en tronco y cintura. La complicación más frecuente de una herida es la infección. Aproximadamente el 3,5% al 6,3% de los cortes en adultos tratados en el servicio de urgencias desarrollan una infección. La infección es más probable en mordeduras, en la extremidad superior y cuando queda material extraño en la herida.

2. DEFINICIÓN Es toda lesión traumática de la piel y mucosas con una solución de continuidad de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes. Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismos, intervenciones quirúrgicas o trastorno médico subyacente. 3. ETIOLOGÍA Las causas de las heridas son múltiples. Las más frecuentes son las ocasionadas por caída casual o accidentes de tráfico, laboral, deportivo, arma blanca y arma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que las ocasionan orientan si los tejidos han sido arrancados o contusionados, perforados y si puede haber cuerpos extraños. Las heridas por mordeduras humanas y animales se caracterizan por arrancamientos parciales o totales, bordes contusionados, contaminación polimicrobiana aerobia y anaerobia y necesitar reconstrucción posterior con frecuencia. Las heridas por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes irregulares, imprecisos y tatuados, gran atricción y pérdida de tejidos, presencia de cuerpos extraños y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si éste se realiza a corta distancia. 4. CLÍNICA Las principales señales que nos indican que estamos ante una herida son: Dolor: más o menos intenso. Ejem: en zonas ricas en terminaciones nerviosas el dolor es más intenso (manos y cara). Hemorragia: arterial con sangre roja y expulsión sistólica; venosa sangre más oscura, sale continuamente; capilar hemorragia en sabana, numerosos puntitos pequeños sangrando a la vez.

Destrucción. Daño de los tejidos blandos. 5. CLASIFICACIÓN Heridas Abiertas: se observa la separación de los tejidos blandos. Son las más susceptibles a la contaminación.

Heridas Cerradas: son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en vísceras. Deben tratarse rápidamente porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea. Heridas Simples: son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en órganos importantes. Ejem: arañazo o cortadura superficial. Heridas Complicadas: son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no presentarse perforación visceral.

Clasificación según el elemento que las produce: Heridas Incisas o Cortantes: producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos sanguíneos seccionados.

Heridas Punzantes: producidas por objetos puntiagudos como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpiente. La lesión es dolorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infección es mayor debido a que no hay acción de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El tétanos, es una de las complicaciones de éste tipo de heridas.

Heridas Contusas: producidas por piedras, palos, golpes de puños o con objetos duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos.

Heridas Mixtas: heridas que reúnen características de más de uno de los tipos mencionados anteriormente: Herida Cortopunzante: producidas por objetos agudos y afilados, como tijeras, puñales, cuchillos o huesos fracturados.

Herida Lacerada: producida por objetos de bordes dentados (serruchos o latas). Hay desgarramiento de tejidos y los bordes de las heridas son irregulares.

Herida por Arma de Fuego: producidas por proyectiles; generalmente el orificio de entrada es pequeño, redondeado y limpio y el orifico de salida es de mayor tamaño, la hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado; puede haber fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.

Raspaduras, Excoriaciones o Abrasiones: producida por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras, hay pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis), dolor tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.

Heridas Avulsivas: son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, Ejem: mordedura de perro.

Magulladuras: son heridas cerradas producidas por golpes. Se presenta como una mancha de color morado.

Amputación: es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad.

Aplastamiento: cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos internos y a veces hemorragias externas e internas abundantes.

Clasificación según el riesgo de infección: Herida no infectada: herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas. Cierre por primera intención. Tiempo de producción de la herida inferior a 6 horas (10 horas si la zona está ampliamente vascularizada como el cuello y la cara). Herida infectada: bordes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños y zonas necróticas. No cierre primario de la piel, la evolución es lenta y cicatriza peor. Ejem: herida por asta de toro o armas de fuego, mordeduras, y picaduras. Clasificación según la profundidad: Abrasión: afecta solo a la epidermis. Penetrantes: penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen). Perforantes: rompe la pared de vísceras huecas presentes en estas cavidades. Clasificación según la complejidad de la herida: Herida Simple o Superficial: lesión hasta el tejido celular subcutáneo, buen pronóstico. Suelen curar y cicatrizar bien. Herida Compleja o Profunda: lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos). Son más extensas y con material contaminante en su interior. Peor evolución y pronóstico. Clasificación topográfica de las heridas: es decir según el lugar afectado. Cuero Cabelludo (Scalp). Cara. Cuello. Tronco. Miembros. 6. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS a) INFECCIÓN DE LA HERIDA: los gérmenes habitualmente implicados en las infecciones de las heridas son el Stafilococus Aureus y el Streptococus Gram+. Los primeros signos de infección son el dolor a nivel de la herida pulsátil, acompañado de edema, calor y rubor. Puede haber sensación de peso y fluctuación. La fiebre aparece más tarde con escalofríos, malestar general y taquicardia. La infección de una herida retrasa la cicatrización, por lo que ante la sospecha de la misma debemos retirar unos puntos de la zona más declive, limpiando con suero y drenando el contenido purulento. Si es necesario se dejara un drenaje en la cavidad. b) HEMATOMA: se produce por un acumulo de sangre generalmente por una hemostasia inadecuada. la clínica cursa con tumefacción fluctuante de color rojizo oscuro o violáceo. Un factor de riesgo en la formación de un hematoma es el tratamiento concomitante con AAS (acido acetil salicílico) o con Anticoagulantes. El tratamiento será el drenaje del hematoma si es grande, los pequeños pueden reabsorberse, retirando

algún punto de sutura. También podemos hacer una punción evacuadora con jeringa. Si existe un vaso sangrante se realizará una correcta hemostasia, drenaje o vendaje elástico. c) SEROMA: es una acumulación de líquidos seroso en una herida debido a una necrosis grasa o a una insuficiencia circulatoria linfática. Ocurre en heridas que se encuentran en zonas con abundante panículo adiposo. El tratamiento es igual que el hematoma. Tanto el hematoma como el seroma favorecen la infección y la dehiscencia de la herida. d) HEMORRAGIA: producida por rotura de pequeños vasos sanguíneos subcutáneos. El tratamiento consiste en la elevación y compresión de la zona. Si no cede ligadura de vasos o electrocoagulación. e) DEHISCENCIA: es la apertura espontánea de la herida, suele ocurrir por necrosis de los bordes de la herida (por apretar excesivamente los nudos, hematoma, seroma o herida a tensión). El tratamiento consiste en la realización de un Friedrich, eliminar tejidos desvitalizados o necrosados y regularización de los bordes de la herida. f) NECROSIS: se produce por compromiso vascular a nivel de la herida causado por excesiva tensión de herida, serohematoma aumenta la tensión local, vendaje excesivamente compresivo, sutura de colgajos cutáneos con escasa viabilidad. Cursa con olor desagradable, secreción líquida de aspecto sucio y piel negruzca acartonada (escara). 7. OBJETIVOS DEL CIERRE DE LA HERIDA La producción de una herida es un fenómeno incontrolado y existen limitaciones biológicas a la cicatrización, la piel y las estructuras relacionadas lesionadas no se recuperan a la perfección. A pesar del mejor tratamiento, algunas heridas suturadas desarrollan una infección. Todas las heridas curan mediante cicatrización. Los tres objetivos principales del tratamiento de la herida son:  Eliminar las complicaciones.  Restablecer la función.  Reducir la fibrosis lo más posible. Cada uno de los pasos del tratamiento de la herida va dirigido a conseguir estos objetivos. Una atención precisa a cada paso proporciona los mejores resultados. Hemostasia: antes del cierre de la herida hay que controlar el sangrado por la herida excepto un leve rezumado, por lo general mediante presión suave y mantenida. Anestesia: una anestesia local efectiva antes de la limpieza de la herida permite lavar la herida de forma exhaustiva sin miedo a causa dolor innecesario. Lavado de la herida: el lavado o irrigación de la herida es el paso más importante para reducir la contaminación bacteriana y la probabilidad de la infección de la herida.

Exploración de la herida: las heridas producidas por cristal o con riesgo de lesión de una estructura profunda deben explorarse. Las radiografías y las pruebas funcionales no siempre identifican los cuerpos extraños o las lesiones tendinosas. Extirpación del tejido desvitalizado y contaminado: hay que realizar un desbridamiento completo y juicioso del tejido visiblemente desvitalizado y contaminado que no puede eliminarse mediante lavado y limpieza. Conservación del tejido: en el momento del cierre primario hay que conservar la mayor cantidad posible de tejido. Es mejor proteger lo que queda de tejido viable, sobre todo en heridas complejas. Debido a la contracción natural de las heridas, las revisiones estéticas ulteriores son más sencillas si queda suficiente tejido. La extirpación innecesaria de tejido puede provocar una cicatriz permanente incorregible y desagradable. Tensión de cierre: cuando se unen los bordes de un corte, estos deben tocarse levemente. Una constricción excesiva al anudar la sutura estrangula el tejido, con un mal resultado. Si es necesario hay que emplear técnicas para reducir la tensión, como el uso de suturas profundas o el socavado. Suturas profundas: en todas las heridas conviene utilizar el menor número posible de suturas profundas porque todas las suturas actúan como cuerpos extraños. Manipulación de los tejidos: una manipulación poco cuidadosa de los tejidos, sobre todo cuando se emplean pinzas, puede provocar necrosis tisular y aumentar la probabilidad de infección y fibrosis de la herida. Infección de la herida: los antibióticos no sustituyen a la preparación y lavado de la herida. Si se decide emplear antibióticos, la dosis inicial es más efectiva por vía intravenosa lo antes posible. Apósitos: las heridas cicatrizan mejor en un ambiente húmedo como el creado por un apósito bien colocado. Seguimiento: para completar el tratamiento es esencial dar instrucciones verbales y escritas claras, para la inspección o retirada de la sutura. 8. EXPLORACIÓN DE LA HERIDA Un hecho fehaciente de la asistencia al paciente en EE.UU. es el riesgo de reclamación. Las heridas tratadas en los servicios de urgencias se consideran “menores” con frecuencia. Pero en un estudio sobre reclamaciones de mala praxis contra personal de urgencias en Massachusetts, las heridas fueron la causa más frecuente de dichas reclamaciones. De las 109 reclamaciones, el 32% estaban relacionadas con la retención de cuerpos extraños y otro 34% por lesiones de tendón o nervio supuestamente ignoradas. Por lo que antes de comenzar la reparación de un corte o herida hay que llevar a cabo una evaluación minuciosa del paciente. Todas las heridas, con independencia de su gravedad, pueden ser la consecuencia de un trastorno subyacente serio o la manifestación de una lesión con amenaza vital o para una extremidad. La combinación de características de la herida, lugares anatómicos y circunstancias del huésped subyacentes. Todo paciente es único y requiere un tratamiento individualizado. La anamnesis básica, exploración física general y exploración de la región de la herida (tipo de herida y localización, tiempo transcurrido, estructuras afectadas) ayudan a definir la estrategia de reparación y a identificar lesiones o problemas más graves que podrían precisar una asistencia más especializada o intensiva. Pasos a seguir: Comodidad y seguridad del paciente: lo normal es colocar al paciente en decúbito supino sobre una camilla, ya que la pérdida de sangre, deformidad y dolor son

suficientes para provocar un síncope vasovagal (desmayo) que pueden ocasionar una lesión adicional por caída inesperada. Otro dato a tener en cuenta, es que el tratamiento de la herida mediante sutura puede producir cansancio, por lo que el sanitario debe estar cómodo y relajado antes de comenzar. Los familiares o amigos que acompañan al paciente, como norma general, se recomienda que esperen en la sala de espera, a menos que la estancia junto al paciente pueda resultar beneficiosa (tranquilizar niños pequeños), preguntando al padre o la madre si están cómodos en dicha situación (esto es importante, ya que a veces la persona que entra con el niño puede sufrir un síncope vasovagal, al ver sangre, etc, y caerse al suelo y hay que dejar de atender al herido y atender al familiar). Hemostasia inicial: hay que detener toda hemorragia con una simple presión y vendaje compresivo. No es necesario pinzar a ciegas los vasos sangrantes, la colocación de pinzas de hemostasia a ciegas en una herida con hemorragia activa puede lesionar nervios, tendones u otras estructuras importantes. Retirada de adornos: anillos y otros adornos deben retirarse de las manos o dedos lesionados lo antes posible. El edema de la mano o dedo puede avanzar muy rápido tras la herida, lo que convierte a los anillos en bandas de constricción. El dedo puede quedar isquémico y las consecuencias desastrosas Alivio del dolor: el alivio del dolor comienza con un trato amable, colaborador y profesional. En algunos casos es necesario administrar analgésicos o sedantes a los pacientes con heridas. Exploración de cuerpos extraños: el cuerpo extraño retenido con más frecuencia es el cristal. Los pacientes con lesiones por cristal no pueden precisar si este permanece en la herida. Por lo que haremos una exploración concienzuda de la herida y también se recomienda realizar radiografías, ya que más del 95% de los cristales de todo tipo, con un tamaño desde 0,5 mm, podían verse en las radiografías. En la fotografía se muestra un trozo de cristal que estaba en una herida en el párpado inferior debido a un accidente de tráfico con rotura de cristales, ese paciente nos fue remitido de otro hospital para suturar la herida, no se hizo una exploración exhaustiva de la herida para ver si había un cuerpo extraño (cristal), si nosotros tampoco hubiésemos hecho un examen concienzudo de la herida, debido a las características de cómo se produjo, el cristal hubiese quedado dentro de la herida una vez suturada.

Exploración de lesiones tendinosas: otras zonas donde se producen heridas en las que hay que realizar una exploración exhaustiva son la zona de la muñeca(sobre todo por intentos de autolisis), cara dorsal de la mano y dedos debido a los tendones. Las lesiones tendinosas de la mano no son siempre evidentes. Puede parecer que el paciente tiene una función normal a pesar de tener una sección en uno o más tendones. La lesión que pasa desapercibida con más frecuencia es la del tendón extensor, estos están interconectados a la altura de los metacarpianos. Haremos una exploración de muñeca y dedos, realizando maniobras de extensión y flexión de muñeca y dedos, generalmente si el tendón está seccionado no se verá ya que estará retraído, también puede estar seccionado parcialmente, y ante cualquier duda, nuca suturaremos, se derivara al traumatólogo para que suture el tendón; si por el contrario no está seccionado veremos el tendón de un color blanco nacarado (procederemos a la sutura).

Retraso en el tratamiento: si se va a producir un retraso desde la evaluación inicial de la herida hasta su reparación, debemos cubrir la herida con un apósito humedecido en suero fisiológico para evitar la desecación. 9. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS La cicatrización de las heridas comprende 4 aspectos:  Celulares.  Bioquímicos.  Locales.  Temporales.

10. FASES DE LA CICATRIZACIÓN Tiene 3 fases: inflamatoria/exudativa, proliferativa y fase de maduración/reparadora.

a. Fase Inflamatoria/Exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. La fase inflamatoria / exudativa se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten en la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos. Por medio de la dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular se consigue intensificar la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Con ello se fomenta la migración de los leucocitos hacia la zona de la herida, sobre todo de granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya función prioritaria consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a través de la fagocitosis. Al mismo tiempo liberan mediadores bioquímicamente activos, que activan y estimulan células de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo de la herida. Los macrófagos juegan un papel clave en esta fase. Comprende 3 fases de actividad casi paralelas: Fase Trombocítica: se activa la cascada de la coagulación, hay formación de trombo y agregación plaquetaria.

Fase Granulocítica: hay un desbridamiento de la herida y defensa de la infección.

Fase Macrofágica: continúa el desbridamiento de la herida y función de control central de la cicatrización de la herida.

b. Fase Proliferativa:

En la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa: los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden migrar al coágulo y a la retícula de fibrina que ha sido formado mediante la coagulación sanguínea y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución

de tejidos y vasos. Se caracteriza por la formación de un nuevo tejido, que es el: Tejido de Granulación formado por: capilares, colágeno y proteoglicanos. Los principales agentes encargados de la elaboración de estas sustancias son diversas células como:  Células endoteliales.  Fibroblastos.  Queratinocitos.

c. Fase Maduración/Reparación: Aproximadamente entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. La herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma finalmente en el tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Este proceso incluye la reconstitución de las células epidermales a través de la mitosis y la migración celular, principalmente desde los bordes de la herida. Las principales prioridades en esta fase son:  Formación de nuevo tejido conjuntivo.  Epitelización.

11. CICATRIZACIÓN NORMAL DE LA HERIDA Cuando se ha producido la lesión, cualquiera que sea el mecanismo, comienza la cicatrización normal de la herida a menos que haya interferencias por infección, desvitalización de los tejidos, técnicas de reparación inadecuada o circunstancias subyacentes como diabetes o medicación inhibidora de la cicatrización Aunque la cicatrización de la herida se describe por lo general como una sucesión de fenómenos independientes, en realidad se trata de un continuo de fases solapadas, y estas fases son:  Respuesta inmediata a la lesión: hemostasia.  Fase inflamatoria.  Epitelización.  Neovascularización.  Síntesis de colágeno.  Contracción y remodelación de la herida. 12. TIPOS DE CICATRIZACIÓN La cicatrización de la herida se caracteriza a menudo en tres tipos de cierre o intenciones de cierre: primario, secundario y terciario. Según el tiempo transcurrido desde la lesión, grado de contaminación y desvitalización tisular, esta clasificación dirige la elección del método de cierre. a. Cierre Primario (primera intención): El cierre primario es aconsejable en los cortes relativamente limpios con mínima contaminación y mínima pérdida o desvitalización tisular. Estas heridas están causadas con más frecuencia por fuerzas de corte. Pueden cerrarse con suturas, cintas adhesivas o grapas.

La reparación de la herida es óptima cuando se lleva a cabo en el plazo de 6 a 8 horas (denominado con frecuencia el “periodo de oro”) desde la lesión. En la práctica este periodo puede variar entre 6 y 24 horas según la región corporal, grado de

contaminación y grado de desvitalización tisular. El riego de infección en la mano o el pie aumenta significativamente después de 4 a 6 horas, mientras que las heridas faciales no complicadas pueden diferirse de 24 a 36 horas después de la lesión. Por lo que podemos decir que toda herida que pueda convertirse en una herida con aspecto reciente, hemorragia leve,, no desvitalizada, sin contaminación o restos visibles tras una limpieza, lavado y desbridamiento agresivos es candidata al cierre primario. b. Cierre Secundario (segunda intención): Este tipo de cierre es aconsejable en heridas que cursan con alguna complicación, como infecciones, compresión de los bordes y en heridas como úlceras cutáneas, mordeduras de animales pequeñas sin relevancia estética, ya que cicatrizan mejor por segunda intención. No se cierran con suturas y se permite su cicatrización gradual por granulación y finalmente repitelización. Después de un tratamiento apropiado de la herida, pueden convertirse en candidatas a cobertura cutánea diferida, si es necesario con injertos.

c. Cierre Terciario (cierre primario diferido): Ciertas heridas son candidatas al cierre tras limpieza, desbridamiento y observación durante 4 a 6 días. Se trata de heridas demasiado contaminadas para un cierre primario, pero que no presentan una pérdida o desvitalización tisular relevante. Las heridas de este tipo suelen ser antiguas, con contaminación excesiva por tierra, heces, saliva o secreciones vaginales, causadas por mordedura de animal o humana o como

consecuencia de proyectiles de alta velocidad, como las balas. Las heridas creadas tras la exploración para localizar y extraer cuerpos extraños también son candidatas.

13. FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA

Características de la herida Mecanismo de lesión Heridas anchas o superficie extensa Heridas profundas Factores Técnicos Reparación inadecuada de la herida Tensión excesiva en la sutura Material de sutura reactivo Anestésicos locales Factores Anatómicos Tensión cutánea estática Tensión cutánea dinámica Piel pigmentada Piel grasa Región corporal Circunstancias y trastornos asociados Edad avanzada Alcoholismo Uremia aguda Diabetes Síndrome de Ehlers-Danlos Hipoxia Anemia grave Vasculopatía periférica Malnutrición

Medicamentos Corticoides Antiinflamatorios no esteroideos Penicilamina Colchicina Anticoagulantes Antineoplásicos

14. MARCAS DE SUTURA Las marcas de sutura en la piel pueden ser una complicación innecesaria y desagradable tras la reparación de un corte. Existen varias causas para la formación de estas marcas de sutura, algunas de las cuales están bajo el control del sanitario y otras se escapan a éste. Son las siguientes: Tipo de piel: algunas zonas de la piel como la espalda, pecho, zona superior del brazo y extremidad inferior son más propensas a presentar marcas de sutura que otras. En la cara, la piel del tercio inferior de la nariz y mejillas adyacentes a las alas nasales también es vulnerable. Estas marcas de suturas son inusuales en los párpados, palmas de las manos y plantas de los pies. Tendencia queloide: los formadores de queloides son tienen mayor riesgo de formación de marcas de sutura.

Tensión en la sutura: una tensión excesiva en la sutura durante el anudado puede producir constricción del tejido que aumenta el riesgo de una marca de sutura más llamativa y de mayor tamaño. Absceso en el punto: en ocasiones se forma un pequeño absceso adyacente a la propia sutura. Dado que el material de sutura es un cuerpo extraño, el riesgo de formación de un absceso, aunque pequeño, existe. La seda y las suturas trenzadas son más propensas a producir una respuesta inflamatoria a su alrededor que el nailon monofilamento o las grapas metálicas. Tiempo que se mantiene la sutura: las suturas que se mantienen durante 14 días o más producen marcas de sutura. Hacia los 14 días se produce la epitelización del trayecto de la sutura y queda un “tapón” epitelial permanente. Por el contrario si la sutura se retira antes de los 7 días no quedan marcas de sutura. El periodo entre 7 y 14 días es menos previsible respecto a la formación de marcas de sutura. Estos hallazgos son independientes del tipo de aguja o calibre de la sutura. 15. QUELOIDES Y CICATRIZ HIPERTRÓFICA A. QUELOIDES Un queloide es una cicatriz marcadamente elevada, de forma irregular, de crecimiento progresivo, resultante de la formación de cantidades excesivas de tejido cicatrizal (colágeno) en la dermis durante la reparación del tejido conectivo y que se extiende más allá de sus límites originales. Un queloide es una cicatriz hipertrófica, se diferencia de ésta porque el queloide se extiende fuera de los límites originales de la herida, fibrosa y benigna que se presenta por diferentes causas durante el proceso de cicatrización de una herida. Para que se forme un queloide, es necesario tener una herida que esté en proceso de cicatrización. Esta herida puede ser causada por acné, una infección, incisiones quirúrgicas, heridas traumáticas, sitios de vacunación, quemaduras, varicela, radiación, piercins o incluso pequeñas lesiones o raspaduras. Los queloides son más frecuentes en personas de raza negra, pero también en zonas de la piel con pigmentación oscura en personas en personas de otras razas. Estas cicatrices se localizan con más frecuencia en los oídos, extremidades superiores, xona baja del abdomen y esternón. Un queloide se inicia cuando la piel tratada o herida segrega, en exceso, sustancias que se llaman “factor de crecimiento”. Esto provoca el crecimiento tumoral de la cicatriz. Al mismo tiempo el tejido conjuntivo que está bajo la epidermis empieza a reproducirse, para tapar la herida. En una persona normal, el tejido sólo tapa la herida, sin excesos; pero el queloide indica que el tejido fibroso se produce en exceso. Entonces, comienza a levantar la piel para crear un tumor fibroso, duro, antiestético y muy doloroso cuando está creciendo. El queloide se diferencia también de una cicatriz hipertrófica, que son menos gruesas u deformes. En tanto, el queloide es un tumor, grande, rojo, que duele cuando se forma y, posteriormente, toma el color de la piel; nunca es precanceroso, pero es antiestético.

La mayoría de los queloides se aplanan y se hacen menos visibles con los años. Los queloides extensos pueden limitar la movilidad de las manos, pies o extremidades, además de causar problemas estéticos. B. CICATRIZ HIPERTRÓFICA Son elevadas, eritematosas y habitualmente dan comezón, pero a diferencia de los queloides, están limitadas a los límites originales de la herida. Son más frecuentes en las zonas de tensión cutáneas como los pliegues de flexión de una articulación.